Si los signos son asimétricos o por lo demás anómalos, ¿reside la lesión causal en el sistema

nervioso central o en el sistema nervioso periférico?

En este apartado aprenderá las técnicas para una exploración práctica y suficientemente extensa del
sistema nervioso, de acuerdo con las recomendaciones de la American Academy of Neurology 74-76. Es
importante que domine las técnicas, que al principio pueden parecer tanto numerosas como
complicadas, para realizar una exploración exhaustiva. Con supervisión, práctica y dedicación se
sentirá cómodo explorando los síntomas y las enfermedades neurológicas. Aprenda de manera activa;
busque interacción con sus profesores y con los neurólogos para asegurarse de que está utilizando una
técnica idónea y apropiada. Saque provecho de los vídeos educativos disponibles en los sitios web de
la American Academy of Neurology y de la Wayne State University77,78.
La cantidad de detalles que precisa una exploración neurológica adecuada varía mucho. A medida que
adquiera experiencia se dará cuenta de que la exploración de las personas sanas es relativamente
breve. Cuando detecte alguna anomalía, tendrá que ampliar la exploración. Sepa que los neurólogos
pueden emplear muchas otras técnicas en situaciones concretas.
Véase la exploración neurológica de cribado recomendada por la American Academy of
Neurology que aparece a continuación.
Para aumentar la eficiencia, deberá integrar la evaluación neurológica en otros apartados de la
exploración general. Por ejemplo, puede reconocer el estado mental y el habla del paciente durante la
entrevista, aunque desee explorarlos con más atención en la evaluación neurológica. Cuando explore
la cabeza y el cuello, podrá evaluar algunos de los pares craneales; asimismo, cuando observe el
sistema vascular periférico o el musculoesquelético, podrá inspeccionar las anomalías neurológicas de
los miembros superiores e inferiores. En el capítulo 1 se ofrece un esquema para este tipo de
exploración integral. No obstante, reflexione y describa los signos de la exploración neurológica como
una totalidad.
Véase el capítulo 1 (pág. 17).
Directrices de la American Academy of Neurology para la detección neurológica

Los estudiantes deben aprender a realizar una exploración neurológica breve de detección que
sirva para reconocer una enfermedad neurológica importante, incluso si el paciente no refiere
ningún síntoma neurológico. A pesar de que la secuencia de esta detección puede variar, debe
incluir como mínimo cierta evaluación del estado mental, los pares craneales, la fuerza, la
marcha y la coordinación, la sensibilidad y los reflejos. Seguidamente se ofrece un ejemplo:
Estado mental: nivel de alerta, idoneidad de la respuesta, orientación en el tiempo y el espacio.
Pares craneales:
Agudeza visual.
Reflejo luminoso fotomotor pupilar.
Movimientos oculares.
Audición.
Fuerza facial: sonrisa, cierre ocular.
Sistema motor:
 Fuerza: abducción de los hombros, extensión del codo, extensión de la muñeca, abducción de los
dedos, flexión de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo.
Marcha: aleatoria, en tándem.
Coordinación: movimientos precisos de los dedos de la mano, dedo-nariz.
Sistema sensitivo: una modalidad en los dedos de los pies consiste en tacto superficial,
dolor/temperatura o propiocepción.
Reflejos:
Reflejos tendinosos profundos: bicipital, rotuliano, aquíleo.
Respuestas plantares.
Nota: si hay alguna razón para sospechar una enfermedad neurológica a partir de la anamnesis
del paciente o de los resultados de algún apartado de la exploración, puede estar indicada una
evaluación neurológica más completa.

Adaptado de: American Academy of Neurology. Disponible en: http//www.aan.com/globals/axon/assets/2770.pdg.

Consultado el 2 de enero de 2008.

Tanto si lleva a cabo una exploración amplia como selectiva (cribado), organice su esquema en cinco
categorías: 1) estado mental, habla y lenguaje; 2) pares craneales; 3) sistema motor; 4) sistema
sensitivo, y 5) reflejos. Si encuentra signos anómalos, trate de agruparlos en patrones de lesiones
centrales o periféricas.

LOS PARES CRANEALES

Generalidades
La exploración de los pares craneales puede resumirse de la siguiente manera:
Resumen: pares craneales I-XII

I Olfacción
II Agudeza visual, campos visuales y fondos de ojo
II, III Respuestas pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V Reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares
VII Movimientos faciales
VIII Audición
IX, X Deglución y ascenso del paladar, reflejo faríngeo
V, VII, X, XII Voz y habla
XI Movimientos del hombro y del cuello
XII Simetría y posición de la lengua

Par craneal I: olfatorio. Explore el sentido de la olfacción presentando al paciente olores familiares
no irritantes. Asegúrese de que cada fosa nasal está abierta, comprima un lado de la nariz y pida al
paciente que inhale por el otro. El paciente debe cerrar entonces ambos ojos. Obstruya una fosa nasal y
verifique la olfacción en la otra, presentando sustancias como clavo, café, jabón o vainilla. Evite los
estímulos nocivos, como el amoníaco, que pueden estimular el V par craneal. Pregunte al paciente si
huele algo y, en tal caso, de qué se trata. Explore el otro lado. Una persona sana debe percibir el olor a
cada lado, y a menudo lo reconoce.
La pérdida del olfato tiene lugar en las afecciones sinusales, el traumatismo craneoencefálico, el
tabaquismo, el envejecimiento, el consumo de cocaína y la enfermedad de Parkinson.
Par craneal II: óptico. Explore la agudeza visual.
Véanse en el capítulo 7 más detalles de las técnicas de exploración de la agudeza visual y los
campos visuales (págs. 221-223), de las pupilas (págs. 225-226) y de los fondos de ojo, incluido el
uso del oftalmoscopio (págs. 228-232).
Inspeccione los fondos de ojo con el oftalmoscopio, prestando especial atención a las papilas.
Explore cada papila con cuidado en busca de protrusión y márgenes borrosos (papiledema);
palidez (atrofia óptica) y aumento de tamaño de la excavación de la papila (glaucoma).
Explore los campos visuales por confrontación. A veces, por ejemplo en los pacientes con ictus, el
sujeto refiere una pérdida parcial de la visión y al explorar ambos ojos se aprecia un defecto
campimétrico o una anomalía de la visión periférica, como una hemianopsia homónima. Ese dato no se
confirmaría si sólo se examinara un ojo.
Véanse los defectos campimétricos en la tabla 7-6 (pág. 265). Busque defectos prequiasmáticos o
anteriores del glaucoma, de las embolias retinianas y de la neuritis óptica (mala agudeza visual);
hemianopsias bitemporales por defectos del quiasma óptico, habitualmente por un tumor
hipofisario; hemianopsias homónimas o cuadrantanopsia en las lesiones posquiasmáticas,
habitualmente del lóbulo parietal, con signos asociados de ictus (agudeza visual normal)80.
Pares craneales II y III: óptico y motor ocular común. Inspeccione el tamaño y la forma de las
pupilas y compare un lado con el otro. La anisocoria, o diferencia superior a 0,4 mm en el diámetro de
una pupila con respecto a la otra, se observa hasta en un 38 % de las personas sanas. Verifique las
reacciones pupilares a la luz.
Véanse las anomalías pupilares en la tabla 7-10 (pág. 269). Si la pupila grande reacciona poco a
la luz o la anisocoria empeora con la luz, hay una alteración de la contracción pupilar de la
pupila grande, característica de la parálisis del PC III. Si también hay ptosis y oftalmoplejía,
considere un aneurisma intracraneal si el paciente está despierto, y una hernia transtentorial si el
paciente está comatoso.
Verifique también el reflejo de acomodación (v. pág. 220), que mide la constricción pupilar (músculo
constrictor de la pupila), la convergencia (músculos rectos internos) y la acomodación del cristalino
(músculo ciliar).
Si ambas pupilas reaccionan a la luz y la anisocoria empeora con la oscuridad, la pupila pequeña
tiene una dilatación pupilar anómala, característica del síndrome de Horner y de la anisocoria
simple80.
Pares craneales III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abducens. Explore la motilidad
extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una pérdida de los
movimientos conjugados en alguna de ellas, que determine diplopía. Pregunte al paciente en qué
dirección empeora la diplopía e inspeccione de cerca el ojo por si ocurre una desviación asimétrica.
Averigüe si la diplopía es monocular o binocular, pidiendo al paciente que se tape uno de los ojos o
realizando la prueba de oclusión/desoclusión.
Véanse más detalles de las técnicas para determinar los movimientos extraoculares en el capítulo
7 (págs. 226-228).
Verifique la convergencia ocular.
Véase la desconjugación de la mirada en la tabla 7-11 (pág. 270). La diplopía monocular se
observa en problemas locales con gafas o lentes de contacto, cataratas, astigmatismo o ptosis. La
diplopía monocular ocurre en la neuropatía de los pares craneales III, IV y VI (40 % de los
pacientes), en la enfermedad motora ocular común por miastenia grave, en los traumatismos, en
la oftalmopatía tiroidea y en la oftalmoplejía internuclear80.
Identifique un posible nistagmo, sacudidas involuntarias de los ojos con un componente rápido y otro
lento. Observe la dirección de la mirada en la que aparece, el plano del nistagmo (horizontal, vertical,
rotatorio o mixto) y la dirección de los componentes rápido y lento. El nistagmo se denomina según la
dirección del componente rápido. Pida al paciente que fije la visión en un objeto lejano y observe si el
nistagmo aumenta o disminuye.
Véase el nistagmo en la tabla 17-7 (págs. 755-756). El nistagmo se observa en la enfermedad
cerebelosa, sobre todo con ataxia de la marcha y disartria (aumenta con la fijación retiniana), y
en los trastornos vestibulares (disminuye con la fijación retiniana); también en la oftalmoplejía
internuclear.
Busque si hay ptosis (caída de los párpados superiores). Una diferencia leve en la amplitud de las
hendiduras palpebrales puede constituir una variación normal (un tercio de toda la población).
La ptosis indica parálisis del PC III, síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) o miastenia
grave.
Par craneal V: trigémino
Motor. Al palpar los músculos temporal y masetero, pida al paciente que apriete los dientes.
Observe la fuerza de contracción muscular. Pida al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro.
La dificultad para cerrar la mandíbula o moverla en dirección contraria ocurre en la debilidad
de los músculos masetero y pterigoideo lateral, respectivamente.
Explore la debilidad unilateral en las lesiones pontinas del par craneal V; debilidad bilateral en
la enfermedad hemisférica cerebral.
Los patrones del sistema nerviosos central para el ictus incluyen pérdida de la sensibilidad facial
y corporal ipsolateral por lesión cortical o talámica contralateral; en las lesiones del tronco
encefálico se produce una pérdida de la sensibilidad facial ipsolateral y de la sensibilidad
corporal contralateral.
PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS TEMPORALES

PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS MASETEROS

Sensitivo. Después de explicar al paciente lo que va a hacer, explore la sensibilidad dolorosa en la

frente, los pómulos y la mandíbula. Las áreas propuestas se marcan con círculos. El paciente debe
cerrar los ojos. Utilice un objeto punzante adecuado y sustituya de vez en cuando el extremo romo por
la punta como estímulo. Pregunte al paciente si nota un objeto «punzante» o «romo», y si la sensación
es la misma en uno y otro lado.
La pérdida aislada de la sensibilidad facial ocurre en los trastornos del nervio periférico, como la
neuralgia del trigémino.
Para evitar transmitir infecciones, utilice un objeto nuevo para cada paciente. Puede fabricarse
un elemento de madera punzante rompiendo o torciendo un bastoncillo de algodón. El extremo
del algodón también puede utilizarse como estímulo amortiguado.
Si descubre alguna anomalía, confírmela verificando la sensibilidad térmica. Los estímulos
tradicionales consisten en dos tubos de ensayo llenos de agua caliente y helada. También sirve el
diapasón, que suele notarse frío. Si tiene cerca una fuente de agua corriente, puede hacer que el
diapasón esté más frío o más caliente. Séquelo antes de utilizarlo. Toque la piel y pida al paciente que
le diga si está «frío» o «caliente».
Explore después el tacto superficial con un trocito fino de algodón. Pida al paciente que le indique
cuándo siente que le toca la piel.
 Reflejo corneal. Explore el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y hacia el lado
opuesto. Aproximándose por el otro lado, fuera de la línea de visión del paciente y sin rozar las
pestañas, toque suavemente la córnea (no sólo la conjuntiva) con un trozo fino de algodón. No
obstante, si el paciente es aprensivo, puede disipar su miedo tocando primero la conjuntiva.
Explore el parpadeo ocular, la reacción normal a este estímulo. El ramo sensitivo de este arco reflejo
lo transporta el V par craneal y el motor el VII par craneal. El uso de lentillas suele disminuir o
suprimir el reflejo.
El parpadeo está ausente en las lesiones de los PC V o VII. La falta de parpadeo y la sordera
neurosensitiva se observan en el neurinoma del acústico.
Par craneal VII: facial. Inspeccione la cara en reposo y mientras habla con el paciente. Observe
cualquier asimetría (p. ej., de los pliegues nasolabiales) y tics u otros movimientos anormales.

El aplanamiento del pliegue nasolabial y la caída del párpado inferior indican debilidad facial.
La lesión periférica del PC VII, por ejemplo en la parálisis de Bell, afecta tanto a la parte
superior como inferior de la cara; la lesión central afecta principalmente a la mitad inferior. En
la parálisis de Bell también se observan pérdida del gusto, hiperacusia y aumento o disminución
del lagrimeo81. Véanse los tipos de parálisis faciales en la tabla 17-8 (pág. 757).
Pida al paciente que:
1. Levante las dos cejas.
2. Las frunza.
3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted no pueda abrirlos. Explore la fuerza muscular
tratando de abrirlos como indica la imagen.
4. Enseñe los dientes superiores e inferiores.
5. Sonría.
6. Hinche las mejillas.
En la parálisis facial unilateral, la boca pende del lado paralizado cuando el paciente sonríe o
gesticula.