TRABAJOS ORIGINALES

Ensayo clínico comparando propofol versus propofol más midazolam

en endoscopia diagnóstica en pacientes de bajo riesgo anestésico

Laura Julián-Gómez1, Ana Fuentes-Coronel1, Carmen López-Ramos1, Carlos Ochoa Sangrador2,

Paola Fradejas-Salazar1, Eva Martín-Garrido1, Pilar Conde-Gacho1, Carmen Bailador-Andrés1,
María García-Alvarado1, Gabriella Rascarachi1, Rocío Castillo-Trujillo1 y Santiago José Rodríguez-Gómez1
1
Servicio de Aparato Digestivo y 2Unidad de Investigación. Hospital Virgen de la Concha. Zamora

Recibido: 06/10/2017 · Aceptado: 13/03/2018

Correspondencia: Laura Julián Gómez. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Concha. Avda. Requejo,
35. 49022 Zamora. e-mail: [email protected]

RESUMEN tando la tolerancia y aceptación de la misma, además de

aumentar la satisfacción por parte del endoscopista ya que
Antecedentes y objetivos: propofol y midazolam son dos de disminuye los movimientos del paciente, lo que se traduce
los fármacos más utilizados en la endoscopia digestiva alta en una mejora de la visualización de la mucosa y dismi-
(EDA). El objetivo del estudio fue evaluar dos protocolos de nución de los riesgos en la terapéutica (1). Al no existir
sedación utilizando estos fármacos en pacientes sometidos un protocolo de sedación específico, son numerosos los
a una EDA en términos de seguridad, eficiencia, calidad de estudios realizados con los fármacos disponibles, además
la exploración y aceptación del paciente. de guías publicadas al respecto (1,2).

Pacientes y métodos: estudio prospectivo, randomizado y Las benzodiazepinas solas o en combinación con opioides
a doble ciego, en el que se incluyó a 83 pacientes de 18-80 se han usado desde hace décadas constituyendo el régi-
años, de bajo riesgo anestésico (ASA I-II) sometidos a EDA men de sedación tradicional en la práctica clínica (3,4). Más
diagnóstica, aleatorizados a recibir propofol más placebo recientemente el propofol ha ganado popularidad por sus
(grupo A) o midazolam más propofol (grupo B). características farmacocinéticas. A pesar del uso amplia-
mente extendido del propofol, existe cierta cautela en su
Resultados: en el grupo A, 42 pacientes recibieron un bolo administración por parte de personal no anestesista debido
de placebo (suero salino) y propofol en bolos de 20 mg has- a que no tiene antagonista y tiene el potencial de indu-
ta una media de 115 mg; en el grupo B, 41 pacientes recibie- cir anestesia general, si bien su seguridad, en manos de
ron 3 mg de midazolam y bolos de 20 mg de propofol hasta endoscopistas entrenados, ha sido demostrada en nume-
una media 83 mg. No hubo diferencias significativas en los rosos estudios (5-12).
efectos adversos en ambos grupos y los que se presenta-
ron se trataron de forma conservadora. Los pacientes en En nuestra experiencia, la realización de gastroscopias
el grupo B (midazolam más propofol) alcanzaron de forma diagnósticas con bajas dosis de midazolam en combinación
más rápida la sedación deseada sin variar el tiempo global con propofol puede tener ventajas en cuanto a la dismi-
de la exploración. La calidad en la evaluación endoscópica nución de la dosis de propofol requerida sin incrementar
fue similar en ambos grupos y los pacientes se sintieron los efectos adversos, además de mantener altos niveles de
igualmente satisfechos con ambos regímenes de sedación. satisfacción por el paciente. A partir de esta perspectiva,
se desarrolló este estudio comparando dos estrategias de
Conclusiones: la sedación con midazolam más propofol sedación intravenosa (IV) en la endoscopia digestiva alta
no afecta al tiempo global de la exploración, utiliza menos (EDA) diagnóstica.
dosis de propofol, es tan segura como la administración
del propofol en monoterapia, proporciona igual calidad de
exploración y similar aceptación por los pacientes.

Palabras clave: Endoscopia gastrointestinal. Propofol. Mida-

zolam. Estudios prospectivos. Julián-Gómez L, Fuentes-Coronel A, López-Ramos C, Ochoa Sangrador C,
Fradejas-Salazar P, Martín-Garrido E, Conde-Gacho P, Bailador-Andrés C, Gar-
cía-Alvarado M, Rascarachi G, Castillo-Trujillo R, Rodríguez-Gómez SJ. Ensayo
clínico comparando propofol versus propofol más midazolam en endoscopia
INTRODUCCIÓN diagnóstica en pacientes de bajo riesgo anestésico. Rev Esp Enferm Dig
2018;110(11):691-698.
Se sabe que la sedación en la endoscopia gastrointestinal
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disminuye el disconfort y la ansiedad del paciente, aumen-

REV ESP ENFERM DIG 2018:110(11):691-698 1130-0108/2018/110/11/691-698  •  REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
DOI: 10.17235/reed.2018.5289/2017 © Copyright 2018. SEPD y © ARÁN EDICIONES, S.L.
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PACIENTES Y MÉTODOS P14: retirada a través del esófago). Cada paso de la

endoscopia fue evaluado de forma subjetiva por los
Se desarrolló un estudio prospectivo, randomizado y a endoscopistas utilizando una escala de calidad que
doble ciego en el que se comparó el uso de propofol solo, variaba de 1 a 6 (siendo 6 excelente; 5 bueno; 4 mo-
con el de midazolam más propofol en la endoscopia diges- derado; 3 suficiente; 2 pobre; 1 inaceptable) con el
tiva alta (EDA) diagnóstica. Los objetivos primarios del mis- propósito de ver si la calidad de la endoscopia es-
mo fueron la valoración de la seguridad y la eficiencia y taba significativamente influenciada por el modo de
los objetivos secundarios, la valoración de la calidad de la sedación. Las puntuaciones globales para el examen
endoscopia y la satisfacción del paciente: completo y para los tres órganos diferentes (esófa-
go, estómago y duodeno) también se incluyeron en
• Seguridad (frecuencia de las siguientes complica- la evaluación (P15: valoración general completa del
ciones: hipoxemia, bradicardia e hipotensión). Una tracto gastrointestinal superior; P16: valoración gene-
presión sistólica menor de 80 o el descenso de 30% ral del esófago; P17: valoración general del estómago;
de su valor basal fue considerada hipotensión. Una P18: valoración general del duodeno).
caída mayor o igual al 20% de la frecuencia cardiaca • Satisfacción del paciente (opinión de los pacientes
de base se consideró bradicardia. La hipoxia fue defi- expresada en un cuestionario pre-alta hospitalaria).
nida como saturación de oxígeno por debajo del 90%. Previo al alta, con el objetivo de medir la satisfacción
• Eficiencia (tiempos transcurridos entre la administra- de los pacientes tras la prueba, se les pasó un cues-
ción inicial de cualquiera de los tipos de sedación IV tionario acerca de la calidad de la sedación y su ex-
a nuestros pacientes y su alta en el hospital). Para la periencia en general acerca de la prueba. Se usó una
evaluar el impacto de la sedación en la eficiencia en escala analógica visual que comprendía del cero (muy
nuestra Unidad de Endoscopias, durante la prueba insatisfecho) al 10 (completamente satisfecho). Este
fueron medidos y recogidos los siguientes paráme- cuestionario también evaluaba el grado de amnesia
tros: y la voluntad de someterse (si hubiera indicación) a
   – El tiempo de inducción, definido como el tiempo este procedimiento en el futuro (Fig. 1).
transcurrido desde el comienzo de la sedación hasta
el comienzo de la exploración.
   – El tiempo de sedación, el tiempo que transcurre des- Selección de pacientes
de la administración de la primera dosis de sedación
hasta la administración de la dosis final de la misma. Durante un periodo de dos meses fueron incluidos en el
   – La duración del procedimiento, definida como el tiem- estudio 83 pacientes con edades comprendidas entre 18
po transcurrido entre el paso del endoscopio a través y 80 años con una clasificación de riesgo anestésico en
de la boca de Killian hasta su completa retirada. niveles ASA I-II (American Society of Anesthesiologists),
   – La duración global de la EDA que abarca el espacio de que se iban a someter a una EDA diagnóstica. Los crite-
tiempo comprendido desde que se empieza a admi- rios de exclusión fueron: embarazo, pacientes con abuso
nistrar la sedación hasta la retirada del endoscopio. de alcohol y drogas, historia de enfermedad respiratoria
   – El tiempo de recuperación, tiempo entre el fin de la significativa, síndrome de apnea del sueño, fallo cardiaco,
endoscopia y el alta del paciente. pacientes que habían tomado alguna clase de medicamen-
   – La duración global del procedimiento, definido to con acción sedante 24 horas antes del procedimiento
como el tiempo transcurrido desde la administra- y aquellos que se negaron a firmar los consentimientos
ción de la primera dosis de la sedación hasta la informados.
recuperación y alta del paciente posprocedimiento.
• Calidad de la endoscopia (evaluación y puntuación de
la exploración por dos endoscopistas según la ade- Protocolos de sedación
cuada visualización de la misma). Dos facultativos
independientes, el endoscopista que desarrollaba la Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria y pros-
endoscopia y un segundo gastroenterólogo que esta- pectiva siguiendo una tabla de números aleatorios genera-
ba presente en la sala durante la misma, aunque no da por ordenador a recibir propofol (grupo A) o midazolam
involucrado en el procedimiento endoscópico, evalua- más propofol (grupo B). La aleatorización se realizó con
ban la exploración. Para ello se tomó como referencia el programa Epidat 3.0. En ningún paciente fue aplicada
una escala no validada pero ya utilizada para el mismo anestesia tópica orofaríngea ni fármacos antagonistas
fin en el artículo publicado por Meining y cols. (13) en como protocolo. Para garantizar el enmascaramiento de
el 2007. La endoscopia se dividió en pasos (P1: paso la secuencia de aleatorización, se trasladó la asignación de
del endoscopio a través de la garganta; P2: visualiza- grupo a sobres numerados que permanecieron cerrados
ción del esófago; P3: valoración de los pliegues del hasta el momento de la sedación. Se asignó un sobre al
cardias proximal; P4: paso a través del estómago ha- paciente una vez firmados los consentimientos (consenti-
cia píloro por la curvatura inferior; P5: paso a través miento de la gastroscopia, sedación y participación en el
del anillo pilórico; P6: valoración completa del bulbo estudio), que abrió la enfermera encargada de la adminis-
duodenal; P7: introducción y visualización de la se- tración de la sedación. Esta enfermera, presente durante
gunda porción duodenal; P8: valoración completa de todo el procedimiento, preparó y se encargó de adminis-
los pliegues duodenales; P9: visualización completa trar la medicación. El grupo A recibió un bolo IV de place-
del antro; P10: visualización del pliegue angular; P11: bo (suero salino); el grupo B recibió un bolo IV de 3 mg
realización de la maniobra de retrovisión; P12: visuali- de midazolam. Tras este bolo inicial (enmascarado para
zación del fundus y cardias en retrovisión; P13: visua- paciente y endoscopistas), se administró en ambos grupos
lización del cuerpo gástrico y de la curvatura inferior; un bolo de 20 mg de propofol. A partir de aquí, bolos de

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SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

1. Exprese el grado de satisfacción con la prueba realizada mediante escala del 1 al 10, considerando:

   1- completamento insatisfecho  y  10- plenamente satisfecho

   Rodee con un círculo su respuesta:

  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

2. En caso de tener que repetirse la prueba, ¿se la volvería a realizar bajo la misma sedación?

   Rodee con un círculo su respuesta:

   Sí   No

3. ¿Recuerda algo de la prueba?

   Marque lo que considere afirmativo

    Toda la prueba en sí
      Parte de la endoscopia
      No recuerdo haberme realizado la prueba

      La introducción del endoscopio

      La salida del endoscopio

Fig. 1. Cuestionario a rellenar por los pacientes previamente al alta.

20 mg de propofol se administraron a demanda, a peti- recuperación tras el procedimiento fue medido usando la
ción del endoscopista, durante todo el procedimiento tanto escala de Aldrete (15), aplicando al paciente dicha escala a
para alcanzar como para mantener la sedación adecuada. intervalos de 10 minutos tras el procedimiento. Los pacien-
Se estableció la sedación deseada como nivel de sedación tes que alcanzaban una puntuación mayor o igual a 9 eran
2-3 de acuerdo a la escala de evaluación alerta/sedación considerados aptos para el alta.
[OAAS] (13).

Aspectos éticos
Procedimiento endoscópico, monitorización del paciente
y recogida de datos El protocolo del estudio fue aprobado por el comité éti-
co de nuestro hospital (código 201). El ensayo se realizó
Los procedimientos endoscópicos fueron desarrollados por en condiciones de respeto a los derechos fundamentales
9 endoscopistas experimentados, facultativos del centro. de la persona y a los postulados éticos que afectan a la
En cada una de las endoscopias, un facultativo realizaba investigación biomédica con seres humanos, siguiéndose
la endoscopia mientras otro evaluaba la misma. Todas las a estos efectos los contenidos en la declaración de Helsinki
endoscopias fueron desarrolladas con endoscopio Olym- y sucesivas actualizaciones. Todos los pacientes firmaron
pus GIF 140® o GIF 160®. un consentimiento informado para la realización de la gas-
troscopia, otro para la administración de la sedación y un
Los pacientes recibieron oxígeno en gafas nasales desde tercero para la participación en el estudio.
los 5 minutos anteriores al comienzo de la sedación has-
ta la retirada del endoscopio. La monitorización incluyó la
medida no invasiva de la presión sanguínea (basal, tras Análisis estadístico
la retirada del endoscopio y antes de abandonar la sala
de recuperación), la frecuencia cardiaca y la saturación de Hemos calculado que con errores alfa y beta de 0,05 y 0,20
oxígeno que fueron medidas con pulsioxímetro de forma se necesitan 40 sujetos por grupo para detectar diferencias
continua. de 5 minutos en el tiempo total de procedimiento (desvia-
ción típica de 8 minutos). Asimismo este tamaño muestral
Un gastroenterólogo que no realizaba la endoscopia, pero permite detectar diferencias en tiempo de inducción de 1
sí la evaluación del procedimiento, era además el respon- minuto (desviación típica esperada 1,5 minutos) (16,17). 
sable de recoger los datos relativos a la sedación admi-
nistrada, los intervalos de tiempo descritos mencionados Nuestros datos fueron analizados usando SPSS 11.5.1 y
previamente y los parámetros fisiológicos del paciente. Epidat 3.0. Se desarrollaron estadísticos descriptivos de
todas las variables. Se compararon las variables de calidad
entre grupos con los test Chi-cuadrado de Pearson, t de
Recuperación del paciente Student y ANOVA para variables cualitativas y cuantitativas.
Las variables con medidas repetidas en el tiempo fueron
Inmediatamente después del procedimiento los pacientes analizadas con el test de ANOVA. Las variables cuantitati-
fueron trasladados a un área de recuperación. El tiempo de vas fueron evaluadas por el coeficiente de correlación de

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Pearson. Si la distribución de la variable no era normal, se propofol fue de 115,90 mg (SD 40,57) en grupo A y 83 mg
empleaban test no paramétricos. Un valor de p menor de (SD 40,34) en el grupo B (Tabla 1).
0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Perfil de seguridad
RESULTADOS
La interrupción del procedimiento endoscópico fue necesa-
Pacientes y medicación utilizada rio solamente en cuatro casos, todos ellos pertenecientes
al grupo B; dos de ellos por extravasación accidental de la
Ochenta y tres pacientes fueron incluidos y aleatorizados. vía y en los otros dos pacientes por intolerancia y agita-
De ellos, 42 recibieron placebo más propofol (grupo A) y ción. Entonces se procedió a la retirada del endoscopio, se
41 pacientes recibieron midazolam más propofol (grupo B). reveló el grupo al que pertenecía y se inyectó flumazenilo.
Todos estos pacientes fueron incluidos en el análisis por
No hubo diferencias entre ambos grupos con respecto a intención de tratar, sin embargo, algunos de los datos no
la edad, peso, sexo y ASA (Tabla 1). Las indicaciones más pudieron ser completados debido a la retirada prematura
comunes por las que se solicitó la EDA fueron dolor epi- del endoscopio.
gástrico y dispepsia sin existir diferencias en los grupos
con respecto a las mismas. La dosis de propofol fue signi- No hubo diferencias estadísticamente significativas en
ficativamente menor (p < 0,01) en los pacientes del grupo B cuanto a la incidencia de complicaciones entre los dos
(midazolam más propofol) en comparación con los pacien- grupos (Tabla 1). Las complicaciones entre ambos grupos
tes del grupo A (propofol más placebo). La dosis media de fueron manejadas satisfactoriamente de forma conserva-
dora. El 7,3% (3 pacientes) pertenecientes del grupo A y el
9,8% (4 pacientes) del grupo B presentaron desaturación de
oxígeno transitoria menor o igual al 90%. La saturación de
Tabla 1. Características de los pacientes. Perfil de oxígeno más baja registrada fue del 79%. No hubo diferen-
seguridad cias entre ambos grupos en la incidencia de desaturaciones
transitorias (p = 0,15), siendo estas manejadas mediante
Grupo A Grupo B la maniobra de tracción mandibular y el incremento del
Placebo + Midazolam + flujo de oxígeno administrado. La incidencia de bradicar-
p dia fue más alta en el grupo A (17,1%; 7 pacientes) que
propofol propofol
en el grupo B (7,5%; 3 pacientes) sin presentar diferencias
Pacientes 42 41
significativas (p = 0,09). La hipotensión afectó al 7,3% y al
Sexo 10% (3 y 4 pacientes) en el grupo A y B respectivamente,
 Hombre 19 24 sin significación estadística (p = 0,18). Todos los episodios
ns de hipotensión y bradicardia se autolimitaron sin requerir
 Mujer 23 17 intervención terapéutica alguna.
ASA
 I 27 31
ns Análisis de los tiempos en relación con el procedimiento
 II 15 10
Edad La media de tiempo de inducción (tiempo desde el comien-
zo de la sedación hasta el comienzo de la exploración) en
 Media 50 50 el grupo placebo más propofol (grupo A) fue 4,07 minutos
 SD 16 17 ns (SD 1,65) y en el grupo midazolam más propofol (grupo B)
fue 3,00 minutos (SD 1,30), siendo la diferencia estadísti-
 Mediana 48 52
camente significativa (p = 0,001). Sin embargo, las diferen-
Peso cias en lo que respecta a la duración del procedimiento, el
 Media 70,02 70,38 tiempo de recuperación y la duración global de la EDA no
resultaron significativas (Fig. 2).
 SD 13,87 15,95 ns
 Mediana 69,50 68
Evaluación posprocedimiento: calidad de la prueba
Dosis propofol
y satisfacción del paciente
 Media 115,90 83,16
 SD 40,57 40,34 p = 0,001 La calidad de la exploración según la puntuación dada a la
evaluación endoscópica por los facultativos fue similar, sin
 Mediana 120 80 diferencias significativas en ambos grupos independiente-
Perfil de seguridad mente de la sedación administrada (Tabla 2).
 Desaturación 3 (7,3%) 4 (9,8%) ns (p = 0,15)
Los pacientes aceptaron por igual ambos métodos de seda-
 Bradicardia 7 (17,1%) 3 (7,5%) ns (p = 0,09) ción. El grado medio de satisfacción fue de 9,85 y 9,92 (SD
 Hipotensión 3 (7,3%) 4 (10%) ns (p = 0,18) 0,52 y 0,35) sobre 10 en los grupos A y B respectivamente.
En el grupo A, el 7,3% (3 pacientes) mostraba algún recuer-
Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos; la dosis de propofol
resultó mayor en el grupo A de forma significativa. No hubo diferencias en el perfil de
do de la prueba; uno de ellos recordaba la entrada y dos
seguridad. ns: no significativa; SD: desviación estándar. de ellos la salida. En el grupo B, ninguno de los pacientes

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recordaba la prueba. Aunque no era a priori un objetivo del

estudio, ambos grupos, mostraron similares propiedades
amnésicas.

El 97,6% (40 pacientes) en el grupo A y el 100% (39 pacientes)

en el grupo B, expresó su voluntad de repetir la exploración
en un futuro si ello fuera necesario, mostrando además
su conformidad con el método de sedación administrado.

DISCUSIÓN
En los últimos años, muchos estudios y metanálisis han
sido publicados comparando la sedación tradicional con la
Fig. 2. Duración media expresada en minutos de: tiempo sedación basada en la administración de propofol (18-20).
de inducción, definido como el tiempo transcurrido Por otro lado, algunas desventajas del propofol como la
desde el comienzo de la sedación hasta el comienzo sobresedación, la mayor depresión cardiorrespiratoria y el
de la exploración; tiempo de sedación, el tiempo que dolor en la zona de inyección, especialmente si se usa una
transcurre desde la administración de la primera dosis vena de pequeño calibre (21-24), han dado lugar al desarro-
de sedación hasta la administración de la última dosis; llo de estudios con propofol en asociación con pequeñas
duración del procedimiento, definida como el tiempo dosis de opioides o benzodiacepinas sugiriendo una acción
transcurrido entre el paso del endoscopio a través de sinérgica sin incremento de los efectos adversos y redu-
la boca de Killian hasta su completa retirada; duración ciendo la dosis total de propofol necesitada (25,26). Este
global del procedimiento: el tiempo transcurrido desde la protocolo, que tiene por objetivo el conseguir un nivel de
administración de la primera dosis de la sedación hasta sedación moderado-profundo, ha sido descrito en la lite-
la recuperación y alta del paciente posprocedimiento (m: ratura como sedación balanceada (SB) (27-29) y compara-
minutos; ns: no significativa). do con la administración de propofol como único fármaco
sedante (29-33).

Tabla 2. Puntuación dada por cada facultativo en cada paso del desarrollo de la endoscopia

Endoscopista 1 Endoscopista 2
Placebo + propofol Midazolam + propofol Placebo + propofol Midazolam + propofol p
P1 4,55 4,50 5,78 4,76 ns
P2 5,48 5,24 5,76 5,53 ns
P3 5,50 5,35 5,68 5,57 ns
P4 5,55 5,51 5,80 5,78 ns
P5 5,48 5,57 5,83 5,81 ns
P6 5,53 5,68 5,71 5,73 ns
P7 5,30 5,54 5,61 5,70 ns
P8 5,60 5,73 5,73 5,92 ns
P9 5,75 5,81 5,95 5,97 ns
P10 5,63 5,59 5,78 5,97 ns
P11 5,55 5,70 5,80 5,95 ns
P12 5,48 5,65 5,76 5,84 ns
P13 5,48 5,51 5,85 5,92 ns
P14 5,50 5,46 5,66 5,76 ns
P15 5,45 5,50 5,80 5,81 ns
P16 5,57 5,57 5,78 5,81 ns
P17 5,53 5,62 5,88 5,95 ns
P18 5,50 5,62 5,80 5,92 ns
P1: paso del endoscopio a través de la garganta; P2: visualización del esófago; P3: valoración de los pliegues del cardias proximal; P4: paso a través del estómago hacia píloro por la curvatura
inferior; P5: paso a través del anillo pilórico; P6: valoración completa del bulbo duodenal; P7: introducción y visualización de la 2.ª porción duodenal; P8: valoración completa de los pliegues
duodenales; P9: visualización completa del antro; P10: visualización del pliegue angular; P11: realización de la maniobra de retrovisión; P12: visualización del fundus y cardias en retrovisión; P13:
visualización del cuerpo gástrico y de la curvatura inferior; P14: retirada a través del esófago; P15: valoración general completa del tracto gastrointestinal superior; P16: valoración general del
esófago; P17: valoración general del estómago; P18: valoración general del duodeno). Rango de puntuación: 1-6 (1 inaceptable- 6 excelente). ns: no significativa.

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En nuestro estudio, la combinación de ambos fármacos, Aunque el tiempo recuperación total del paciente fue más
midazolam y propofol, disminuyó la dosis de propofol corto al utilizar solamente propofol, las diferencias no fue-
requerida de forma significativa, 115 mg fueron adminis- ron significativas. En otras series si se ha descrito la acción
trados en el grupo A, frente 83 mg en grupo B. Sin embar- sinérgica al combinar propofol con midazolam prolongán-
go, la dosis media de propofol en el grupo A (115 mg) dose la recuperación del paciente de forma significativa
parece ser menor que las descritas en otras series en las (30-33). En este sentido, en el estudio desarrollado por
que el propofol era el único agente sedante (13,29,34,35), Levitzky y cols., la SB ha mostrado ventaja de forma signi-
advirtiéndose que en estos estudios se alcanzó, en mayor ficativa sobre los sedantes tradicionales (27).
medida, la sedación profunda. Respecto al midazolam, en
la mayor parte de las series revisadas observamos una Una evaluación endoscópica de calidad es imprescindible
tendencia usar dosis más bajas que las utilizadas en este para realizar un diagnóstico preciso. De esta forma hemos
estudio en combinación con el propofol (12,29,30). La dosis querido ver si la adecuada visualización endoscópica, aso-
de midazolam en el presente estudio fue establecida en ciada a la tolerancia a la insuflación, pudiera verse influen-
base a la experiencia general en ese momento en nuestra ciada por el modo de sedación, concluyendo que no hubo
Unidad. Lo mismo podemos decir respecto a la dosis de diferencias entre ambos protocolos. Meining y cols. (13),
propofol. usando idéntica escala, al comparar la administración de
propofol en uno de los brazos con midazolam en otro,
Cuando comparamos ambos protocolos de sedación encontró que la sedación con propofol mejoraba de forma
encontramos que los efectos adversos fueron escasos, significativa la calidad de la endoscopia, produciendo el
poco relevantes y comparables entre ambos grupos. La midazolam, más eructos, náuseas y menor tolerancia a la
depresión respiratoria y los efectos adversos cardiovascu- insuflación gástrica.
lares como hipotensión o bradicardia han sido asociados
principalmente al propofol. La bradicardia constituyó el La satisfacción del paciente constituye una importante ven-
efecto adverso más frecuente en nuestra serie, sobre todo taja de la medicación. No hay validado ningún cuestionario
en el grupo del propofol, ocurriendo en 7 (17,1%) y 3 (7,5%) relacionado con la satisfacción del paciente posendosco-
pacientes en los grupos A y B respectivamente. Estos datos pia. El mGHAA-9 se ha usado para evaluar la satisfacción
demuestran la seguridad entre ambos regímenes ya des- de aspectos subjetivos de los centros de endoscopias y
crita en otros estudios que comparaban la administración sistemas hospitalarios pero se ha considerado insuficiente
de propofol con la SB (12,29-33). para evaluar la satisfacción de los pacientes con la sedación
(37,38). La satisfacción del paciente con la sedación admi-
Nuestros datos mostraron que el protocolo SB que combi- nistrada fue similar en ambos grupos. Por lo que podemos
nó bajas dosis de midazolam con propofol (grupo B) consi- concluir que el uso combinado del propofol con midazo-
guió una sedación más rápida que el propofol administrado lam no reduce la satisfacción entre los pacientes. Algunos
en monoterapia (grupo A). Esta diferencia en el tiempo de estudios muestran significativamente un nivel mayor de
inducción, aunque estadísticamente significativa, no deja satisfacción en los regímenes de sedación que incluyen
de ser algo aislado ya que no se encontró ninguna otra propofol (27,30,34).
significación estadística en la duración del procedimiento,
el tiempo de recuperación y la duración global de la EDA. La amnesia es un efecto altamente deseable por los endos-
El tiempo de inducción con propofol y midazolam (SB) en copistas. Ambos fármacos midazolam y propofol poseen
el grupo B, 3 minutos, se muestra similar (27,28) o menor efecto amnésico, aunque este último en menor grado (36).
(29,30,33) al descrito en otros estudios que emplean tam- Aun sin ser significativo, el recuerdo del procedimiento fue
bién SB. Cohen y cols. (36), sin embargo, encontraron que menor en el grupo de SB, viéndose estos mismos resulta-
la adición de narcótico y benzodiazepina al propofol no dos en la serie de Molina-Infante y cols. (30) en la que tam-
alteraba de forma apreciable el tiempo de inducción si se bién se comparó la sedación con propofol en monoterapia
comparaba con otros estudios donde se usó propofol en vs. propofol y midazolam.
monoterapia. En el grupo A (propofol más placebo) el tiem-
po de inducción de la sedación (4,07 minutos) fue muy simi- Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Una de ellas
lar al descrito en otros estudios (30,33,18) pero en general, es que solamente se incluyó a pacientes con ASA I y II y
se han recogido tiempos de inducción menores (2-3 minu- la edad fue limitada a los 80 años. Otras series, sin embar-
tos) con propofol en monoterapia (29,34). Actualmente la go, han incluido a pacientes de más alto riesgo y mayor
tendencia es comenzar con un bolo inicial de 0,5-1 mg/kg edad con similares resultados en cuanto a la seguridad
y probablemente, de esta forma, el tiempo de inducción (6,12,30,31).
hubiera sido menor en el grupo A. En este sentido también
se puede argumentar que al poner el midazolam se debería Otra limitación observada es que, aunque este ensayo tenía
haber esperado 2-3 minutos para que comenzara su efecto, por objetivo el mantener una sedación moderada, el nivel
lo cual provocaría un tiempo de inducción más prolongado de sedación no fue debidamente comprobado mediante la
en el grupo B, pero si tras el bolo inicial de placebo en un escala de evaluación alerta/sedación [OAAS] (14) de forma
grupo y 3 mg de midazolam en el otro se hubiera esperado reglada a intervalos de tiempo, por lo que no podemos
2-3 minutos, el enmascaramiento se pondría en peligro ya descartar la sedación profunda en algún momento del pro-
que el endoscopista podría intuir el efecto del midazolam cedimiento, sobre todo en el grupo A, ya que la SB permite
mediante un mayor nivel de sedación del paciente. De cual- más la sedación moderada que el propofol en monoterapia
quier forma, el tiempo que transcurre desde el comienzo de (18,29).
la sedación hasta la introducción del endoscopio, de 3 y 4
minutos en cada grupo respectivamente, para ese tiempo, Por otra parte, la utilización de cuestionarios de satisfac-
el efecto del midazolam ya ha comenzado. ción inmediatamente al finalizar los procedimientos ha

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DOI: 10.17235/reed.2018.5289/2017
 Ensayo clínico comparando propofol versus propofol más midazolam en endoscopia diagnóstica en pacientes de bajo riesgo anestésico 697

demostrado que, a pesar de ser un método más simple, of sedation in endoscopic procedures. Rev Esp Enferm Dig 2006;98:25-35.
con más alta tasa de respuesta y probablemente más bara- DOI: 10.4321/S1130-01082006000100004
to, sobreestima la satisfacción percibida por los pacientes
7. Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, et al. A prospective safety study of a
ya que el grado de satisfacción decrece cuando los cues- low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol
tionarios son rellenados días después de la prueba endos- Hepatol 2007;5:563-6. DOI: 10.1016/j.cgh.2007.01.013
cópica. En este sentido, el estudio de Lin y cols. (39), que
comparaba ambos escenarios concluyó que, a pesar de la 8. Martínez J, Casellas JA, Aparicio JR, et al. Safety of propofol administra-
tion by the staff of a gastrointestinal endoscopy unit. Gastroenterol Hepa-
debilidad mostrada en las encuestas pre-alta hospitalaria, tol 2007;30(3):105-9.
la magnitud de las diferencias entre ambos era pequeña,
resultando valores significativos en 4 de las 11 preguntas 9. Morse JW, Fowler SA, Morse AL. Endoscopist-administered propofol:
del cuestionario. En nuestro caso, el cuestionario pasado a a retrospective safety study. Can J Gastroenterol 2008;22:617-20. DOI:
nuestros pacientes era anónimo (el desenmascaramiento 10.1155/2008/265465
puede llevar a los pacientes a sobreestimar la sedación), 10. Lucendo AJ, Olveira A, Friginal-Ruiz AB, et al. Nonanesthesiologist-admi-
pudiendo acortar las diferencias encontradas en el estudio nistered propofol sedation for colonoscopy is safe and effective: a pros-
anterior. Además el escenario para la evaluación de la satis- pective Spanish study over 1000 consecutive exams. Eur J of Gastroenterol
facción al comparar los dos protocolos de sedación ha sido and Hepatol 2012;24(7):787-92. DOI: 10.1097/MEG.0b013e328353fcbc
el mismo (pre-alta hospitalaria), por lo que aunque exista
11. Friedrich K, Stremmel W, Sieg A. Endoscopist-administered propofol se-
cierta sobrestimación en los resultados no habría sesgo al dation is safe a prospective evaluation of 10,000 patients in an outpatient
comparar ambos grupos. practice. J Gastrointestin Liver Dis 2012;21(3):259-63.

Otra cuestión diferente sería el posible estado de euforia 12. Sieg A, Beck S, Scholl SG, et al. Safety analysis of endoscopist-di-
rected propofol sedation: A prospective, national multicenter study of
causado por las benzodiazepinas pudiendo dar lugar a una 24441 patients in German outpatient practices. J Gastroenterol Hepatol
puntuación mayor en cuanto al grado de satisfacción en 2014;29:517-23. DOI: 10.1111/jgh.12458
el grupo B.
13. Meining A, Semmler V, Kassem AM, et al. The effect of sedation on
En resumen, y a pesar de las limitaciones, el protocolo de the quality of upper gastrointestinal endoscopy: an investigator-blin-
ded, randomized study comparing propofol with midazolam. Endoscopy
sedación utilizado en nuestro estudio de midazolam com- 2007;39(4):345-9. DOI: 10.1055/s-2006-945195
binado con propofol proporciona los beneficios logrados
de la monoterapia con propofol sin aumentar los efectos 14. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Ob-
adversos, proporcionando una rápida sedación y recupe- server’s Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intra-
ración, con similar calidad de la exploración e igual satis- venous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990;10(4):244-51. DOI:
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facción de los pacientes, ampliando así el cuerpo existente
en la literatura que muestra la seguridad en la sedación 15. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth
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A todos los compañeros de la unidad de endoscopia que
17. Thornley P, Al Beshir M, Gregor J, et al. Efficiency and patient experience
han hecho posible este trabajo. with propofol vs conventional sedation: A prospective study. World J Gas-
trointest Endosc 2016;8(4):232-8. DOI: 10.4253/wjge.v8.i4.232

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