Los 7 Olvidos

Edgar Gutiérrez Vélez

Título:
Los Siete Olvidos

Tribunal Nacional de Ética Profesional

Consejo Profesional de Medicina Veterinaria
y de Zootecnia de Colombia

Autor:
Magistrado Edgar Gutiérrez Vélez
Representante de la Asociación Colombiana de Médicos Veterinarios - AMEVEC

Primera edición, Bogotá 2015

1.000 ejemplares

Diseño, diagramación e impresión:

Charlie´s Impresores Limitada

Consejo Profesional de Medicina Veterinaria

y de Zootecnia de Colombia
Tribunal Nacional de Ética Profesional
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 Edgar Gutiérrez Vélez

a c a s o s quirúr gicos?
¿Por qué lo s f r

Los dichos populares están llenos de sabiduría ancestral; para no olvi-

darlos y en referencia al tema que nos atañe, evoco algunas de estas
sabias sentencias que más bien parecen axiomas:

“La confianza mató al gato”

“Eso le pasa por confiado”

“Entre más confianza, más respeto…”

“El mayor despeñadero, la confianza”

“El que en sí confía, yerra cada día”

“No hay necio, que no sea confiado”

“Seguro, mató a confianza”

Ahí, esos pocos, para el recuerdo; pensando en ellos me atrevo a ase-

gurar, que un gran porcentaje de los fracasos y los eventos adversos
en cirugía obedecen al exceso de confianza.

Como todo tiene un orden vamos por el principio.

Empiezo ahora, haciendo mención de la confianza que tenemos de

nuestra memoria; eso está bastante bien, pero no podemos dejar de
tener presente, que la memoria tiene dos grandes facultades: la de re-

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Los7Olvidos

cordar y la de olvidar; al parecer ésta última, es la que más ejercemos.

He aquí los más frecuentes conocimientos relegados al olvido.

Primer olvido: el examen clínico completo.

Segundo olvido: los principios quirúrgicos.

Tercer olvido: la anatomía y su variación individual.

Cuarto olvido: los medicamentos, sus acciones y sus interacciones.

Quinto olvido: la respuesta orgánica ante la agresión y su manejo.

Sexto olvido: la cuidadosa y responsable atención post-operatoria.

Séptimo olvido: volver a las fuentes, volver a los libros (actualización

permanente).

Muy bien citados de “memoria” estos olvidos, voy a desarrollar cada

uno de ellos y al final, si aún lo recuerdo, dejaré algunos consejos
para el caso de la ovario histerectomía y de la “pausa quirúrgica”,
abordada como un procedimiento de verificación bastante útil, que
nos evitará grandes dolores de cabeza.

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 Edgar Gutiérrez Vélez

Primer Olvido
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO

Una premisa importante es recordar que la condición clínica de un

paciente varía de manera constante, así que revaluar, antes de interve-
nir quirúrgicamente, es un acto ético y obligatorio. Como ejemplo, un
cuerpo extraño intestinal puede haber sido expulsado y ya no es nece-
sario intervenir; otro caso, evaluar nuevamente el miembro afectado y
no operar el contralateral, por confiados,… suele pasar. En esta última
situación es importante recordar la “pausa quirúrgica”, para ello invito
a revisar unas notas al final del texto.

Otra gran premisa es que el examen clínico es una EXPERIENCIA SEN-

SORIAL (sentir) y OBSERVACIONAL (ver, viendo) a través de una ob-
servación cuidadosa de actitudes, posturas, reacciones, acompañada de
una palpación suave, ligera y profunda, organizada, reconociendo y SIN-
TIENDO, lo palpado, diferenciando estructuras, percutiendo todo aque-
llo que creamos necesario y posible, escuchando la voz de cada órgano
y sistema, se asegura una aproximación diagnóstica, con alto valor de
probabilidad de certeza para tomar decisiones, concluir y proponer otros
planes diagnósticos de apoyo y/o definir una conducta médica final.

La escuela ortodoxa lo enseña, para un examen clínico adecuado y con

esperanzadores resultados de aproximarse a un diagnóstico, se requiere:

Reseña, anamnesis, inspección, examen físico, determinación de

las constantes fisiológicas, toma de muestras, dictamen presuntivo
y diagnósticos diferenciales, (pruebas especiales) y para el caso de
cirugía la clasificación ASA. Pregunto ¿Estamos cumpliendo?

La reseña: Juega un rol importante en la orientación del diagnóstico, ya

que existen enfermedades relacionadas con la edad, el género, la especie,
la raza, el lugar de origen, la vivienda, el peso, el género de servicio…

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Los7Olvidos

Anamnesis: Alimentación, estado reproductivo, enfermedades y/o ci-

rugías anteriores, enfermedad actual y su evolución, ¿cuál es el mayor
problema por el que se consulta?, siempre preguntar todo cuanto se
quiera, pero sin dirigir al interrogado.

Inspección: La actividad de inspeccionar, sin tocar, es muy enriquece-

dora en cuanto a aportes clínicos, para recordar vale la pena observar
la posición del paciente, su tipo de respiración, la simetría en los he-
mi-tórax, la posición de los miembros, su actitud ante el medio, su
temperamento frente a personas y animales, tipo de desplazamiento,
posición de las orejas, lesiones de piel,… con una mirada rápida, es-
crutadora y ordenada protocolariamente, podemos tener información
valiosa. Pondré tan sólo un ejemplo: si, estando nuestro paciente en
el piso del consultorio, empezamos a caminar a su alrededor y él nos
sigue con la mirada y si además le llamamos por su nombre y respon-
de, pues les tengo una gran noticia: esto significa así, a vuelo de pája-
ro, que los pares craneales II, III, IV , VI y VIII, aparentemente, están
en perfecto estado; como ven, en este simple ejercicio, la inspección
tiene un gran valor clínico; agreguemos otro detalle de simple inspec-
ción: si el paciente, al entrar al consultorio, muestra signos de olfatear
el ambiente, nos quedó revisado el primer (I) par craneal…. Insisto, la
inspección BIEN REALIZADA, es de un invaluable peso diagnóstico.

Examen físico: Un examen físico metódico, asociado a los datos de

anamnesis y de la inspección, asegura una muy buena aproximación
a un diagnóstico inicial; importante emplear todas las herramientas
disponibles: palpación, observación directa (abrir la boca), percusión
(últimamente la practican muy poco), auscultación, movimientos pasi-
vos y activos, reflejos, color de las membranas mucosas, permeabilidad
de conductos naturales (uretra, ductos lagrimales)..., todo aquello que
ustedes hacen tan a menudo y de manera adecuada.

Determinación de las constantes fisiológicas: Entre las constantes fi-

siológicas debemos determinar la frecuencia cardíaca (FC), frecuencia
respiratoria (FR), presión arterial, pulso y en su calidad y tipo (P),
temperatura (T°), tiempo de llenado capilar… eso sí haciéndolo profe-
sionalmente; ejemplo simple comparar simultáneamente la frecuencia
cardíaca con el pulso arterial, tener recuentos de un minuto, mejor
que de 15 segundos y ojalá varios para poderles comparar y tener una

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 Edgar Gutiérrez Vélez

media confiable, que el termómetro penetre lo suficiente en la mucosa

rectal y permanezca allí el tiempo adecuado, amén de comparar esta
temperatura interna con la externa… ¡Cuántas veces convertimos el
examen clínico, únicamente en una determinación de las constantes,
sin considerar las condiciones del lugar para realizar el examen físico,
ni las posibles contradicciones (turnos largos, ruido, incapacidad…)!

Toma de muestras: Antes es necesario evaluar la necesidad, y el posi-

ble aporte de las mismas al proceso diagnóstico que nos enfrentamos;
escribo esto porque en los últimos tiempos es frecuente ver cómo se
envían múltiples exámenes de apoyo, de los cuales un buen número,
ni son necesarios, ni aportan nada a la orientación de una conducta
médica. Lamentablemente el colega moderno se está acostumbrando
a breves exámenes físicos y a numerosos estudios complementa-
rios, y acá es necesario recalcar que cerca de un 70% solicita más es-
tudios de los indicados, esto se explica porque con esos estudios pre-
tenden apaciguar a sus clientes, o disponer de pruebas ante eventuales
demandas y lo más preocupante, pretendiendo obtener algún lucro
secundario. La invitación es a reflexionar sobre el uso real y racional
de la necesidad de estas pruebas paraclínicas. Insisto, un buen examen
clínico nos orienta sobre la necesidad y elección de las pruebas; como
me encantan los ejemplos, ¿por qué en nuestro examen clínico, para
un paciente probablemente quirúrgico, no incluir un tiempo de san-
grado y un tiempo de coagulación? Sus resultados pueden hablarnos
indirectamente de la función hepática, del número de plaquetas, y
por qué no de la médula ósea… ¿Ven la importancia del análisis en el
examen clínico completo?

Dictamen presuntivo: La impresión diagnóstica inicial, es necesaria y

obligatoria, ya que además de orientar una conducta terapéutica, per-
mite iniciar la confirmación o descarte de la misma, junto con el apoyo
de los diagnósticos diferenciales, y mal que bien, aporta tranquilidad
a los propietarios de la mascota, pues ya se tiene un indicio del mal
por el cual consultan.

Diagnósticos diferenciales: Es una importante práctica, ya que la vida

evoluciona a cada instante; el diagnóstico del momento, puede ser
otro en un abrir y cerrar de ojos. Para tener en cuenta: las enferme-
dades metabólicas, tóxicas y neurológicas requieren de una diferen-

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Los7Olvidos

ciación pronta y certera, las razones, bien las conocen. Además, es

necesario recordar que muchos de los signos y síntomas son comunes
para varias enfermedades… “decaimiento, inapetencia, alteraciones en
la piel, vómitos…” eso puede ser todo el libro de patología; por ello la
importancia de considerar otras alteraciones que puedan ser en algún
momento semejantes a la primera impresión diagnóstica o que bien
puedan ser concomitantes con la misma (pioderma y micosis cutánea)
o que lleven a su aparición posterior: deshidratación, puede llevar a
choque, para finalizar, el SDOM puede terminar en FOM (Síndrome de
disfunción orgánica múltiple – Falla orgánica múltiple). Para soportar
en algún momento la conclusión del diagnóstico, en frecuentes oca-
siones, es necesario el empleo de algunos test o pruebas específicas,
las mismas que permitan diferenciar claramente el proceso patológico.

Clasificación ASA: (Riesgo anestésico). Este sencillo ejercicio clínico

nos permite definir conductas médicas y terapéuticas frente a los pa-
cientes quirúrgicos. Para su recordación transcribo esta tabla:

CLASIFICACIÓN ASA
ASA INDICADORES
Pacientes sanos, mayores de seis (6) meses y que no han
ASA I
sufrido enfermedad.
Pacientes de edades extremas (muy jóvenes o muy viejos),
ASA II en la actualidad no tienen signos clínicos, pero en algún
momento estuvieron enfermos.
Paciente con signos clínicos actuales y que pueden ser auto
ASA III
limitados.
Paciente con signos clínicos y que requiere del apoyo médi-
ASA IV
co para recuperar su salud.
Paciente de URGENCIA, en estado crítico, y del cual no se
ASA V
espera su sobrevivencia a pesar de la intervención.
Paciente con muerte cerebral, destinado a la recuperación de
ASA VI
órganos, para trasplante.

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Segundo Olvido
LOS PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

• Asepsia: Es importante comenzar por entenderla y esto se logra

con cuatro palabras: Disminuir la Carga Bacteriana. Bueno, ¿y
en dónde disminuimos esta carga? Pues es igual de fácil, se debe
disminuir la carga bacteriana en las manos del cirujano y su equipo
humano, al igual que en la piel y mucosas del paciente, a esto es
lo que llaman antisepsia; se debe disminuir la carga bacteriana en
los quirófanos, los muebles y equipos que allí se encuentren, a esto
le llaman desinfección y finalmente, se deben destruir (eliminar)
todos los organismos (patógenos y no patógenos) de cualquier ma-
terial médico, instrumental, y/o elemento externo que vaya a tocar
al paciente quirúrgico, a esto se le conoce como esterilización. Ahí
están pues los componentes de la ASEPSIA: antisepsia (se realiza
en los tejidos), desinfección (se aplica a las salas, muebles y equi-
pos) y esterilización (se emplea en instrumental, ropa, guantes, je-
ringas…). Los tres componentes puestos en práctica durante el pre,
el tras y el post-operatorio, disminuyen la carga bacteriana durante
el acto operatorio y garantizan en buena medida la disminución y
prevención del riesgo de infección en el paciente quirúrgico.

• Hemostasia: Este principio quirúrgico hace referencia, a la con-

servación de los volúmenes sanguíneos ideales, en los pacientes
sometidos a intervenciones invasivas, las mismas que puedan ge-
nerar pérdidas de sangre. Por lo anterior, es importante recordar
que la sangre, entre otras funciones, tiene las siguientes:

- Ayuda a conservar la temperatura corporal

- Trasporta proteínas, minerales, oligoelementos...
- Equilibrio ácido-básico
- Equilibrio coloido-osmótico

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- Defensa
- Coagulación
- Es reserva alimentaria (albúminas)

Siendo conocedores de esas funciones, ¿cómo es posible que de-

mos tan poca importancia a este principio quirúrgico? y simple-
mente esperamos que las cosas pasen, o que una dosis de vitami-
na K, mágicamente solucione las hemorragias y su consecuente
pérdida de sangre. Aquí se hace necesario recordar que se consi-
deran en general dos tipos de hemostasia:

a) La espontánea o fisiológica: Esta se caracteriza por tres com-

ponentes:

- Vasoconstricción (en respuesta a la agresión)

- Agregación plaquetaria (a cargo de los trombocitos) y
- La formación del coágulo

b) La quirúrgica: La misma que a su vez puede ser de tres tipos:

preventiva, temporal y definitiva. Para conseguir la hemosta-
sia quirúrgica nos valemos de tres medios :

- Físicos: Compresión, pinzamiento, ligadura, termo-coagula-

ción, electro-coagulación, torniquetes, empaquetamientos…
- Químicos: Agentes vaso-constrictores, estimulantes de la
actividad plaquetaria, factores de la coagulación, crio-pre-
cipitados, vitamina K.
- Auxiliares o complementarios: Calcio, esponjas de celu-
losa, esponjas de gelatina, mallas de colágeno, matrices
hemostáticas…

Como puede verse, guardar un estricto cumplimiento de este prin-

cipio quirúrgico es posible y existen suficientes medios para ha-
cerlo, y retomando lo escrito unos párrafos atrás, es una buena
práctica realizar, antes del procedimiento, y dentro del examen
físico previo, una simple prueba de un tiempo de sangrado (TS) y

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 Edgar Gutiérrez Vélez

un tiempo de coagulación (TC). ¡Cuántos dolores de cabeza nos

estaríamos quitando de encima!

Una última acotación en la hemostasia: es factible y de mucha

ayuda, medir, durante el acto quirúrgico, las pérdidas permisibles
de sangre (PPS), sólo se requiere desarrollar la siguiente fórmula:

PPS= (Hto actual – Hto mínimo esperado/ Hto actual) X Volemia

Donde:

El hematocrito actual es el valor reportado por el laboratorio.

Volemia: corresponde a un valor calculado en 8,07 ml/Kg del peso

corporal.

El hematocrito mínimo esperado es calculado por el médico vete-

rinario de acuerdo a las condiciones clínicas de su paciente. Para
una claridad en la fórmula presento un ejemplo:

Paciente canino macho de 2 años de vida, clasificación ASA II,

peso: 50 Kg; que se presenta para castración selectiva; el cuadro
hemático reporta un hematocrito de 42%. Realizada la evaluación
prequirúrgica, a través de un examen físico muy satisfactorio para
el clínico y analizada la correlación con las pruebas de laboratorio,
el cirujano bien puede calcular un hematocrito mínimo compa-
tible con la vida de su paciente, cercano a un 30%. Ya con esos
datos se aplica la fórmula:

PPS= (42-30/42) X 400; de donde PPS= (12/42) X400,

entonces PPS=114 cc de sangre.

Conclusión: La pérdida de sangre permitida es igual a 114 cc, por

lo tanto, toda pérdida que se presente por encima de este volu-
men, se debe reponer.

La reposición de sangre se realiza teniendo en cuenta lo siguiente:

Si es con sangre se hace 1:1, si se realiza con Ringer lactato se
hace 2:1 (dos de Ringer por 1 de sangre).

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Los7Olvidos

• Suturas: “la vida pende de un hilo, pero de un hilo bien anu-

dado”. Iniciar hablando de las suturas, con ese enunciado entre
comillas, lo está diciendo todo. La sutura como técnica quirúrgi-
ca, es la que garantiza el cierre de vasos, la unión de tejidos que
fueron incididos, la realización de anastomosis tanto en órganos
huecos, como en tejidos neurales o vasculares, la oclusión de duc-
tos, la aproximación de tejidos subcutáneos, el cierre de espacios
muertos y finalmente el cierre de la piel, y en cada uno de los
procedimientos enunciados siempre terminamos con un nudo de
cirujano, ¡Ay de aquel pobre tejido que pierda el nudo o su ten-
sión!... Para todo este proceso se requiere de elementos externos
tanto instrumentales como materiales de insumo, pero gracias al
lector al que va dirigido este documento, no es necesario escribir
nada en lo referente a los materiales de sutura (naturales, sinté-
ticos, absorbibles, no absorbibles…) ni a los patrones de sutura
(continuos, discontinuos, invaginantes, evaginantes, traslape...);
sólo quiero recordar algunos puntos importantes:

Siempre suturar de adentro hacia afuera (de lo profundo a lo su-

perficial)

- No dejar “espacios muertos”.

- Respetar los planos anatómicos normales (blanco con blanco,
rojo con rojo).
- Los tejidos aproximados deben tener hemostasia correcta.
- No crear con las suturas zonas de isquemia que puedan ne-
crosar los tejidos.
- Tirar del hilo siempre con la mano, no con el porta-agujas
(recuerde no es un porta-hilos).
- Llevar el tejido hacia la aguja; no al revés.
- Seleccionar la aguja del tamaño apropiado; pues a mayor cur-
vatura, mayor profundidad del punto.

• Manipulación de Tejidos: Una gran respuesta inflamatoria post-ope-

ratoria es muy probable que esté asociada a una exagerada e
inadecuada manipulación de los tejidos. La razón es bastante sim-

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 Edgar Gutiérrez Vélez

ple, ya que durante el acto quirúrgico sometemos los diferentes

tejidos a:

- Incisiones
- Pinzamiento
- Tracción
- Deshidratación
- Separación
- Disección
- Aumento o disminución de temperatura de los tejidos

Con el único interés de obtener una mejor recuperación post-qui-

rúrgica y una mejor respuesta cicatrizal, es fundamental tener en
cuenta el listado de “traumas necesarios” que fueron anotados
arriba de este párrafo, para buscar la manera de minimizarlos.
Existen las propuestas para ello: usar la pinza indicada, ejercer
con ella únicamente la presión necesaria, no tomar más del tejido
absolutamente indispensable (evitar el pinzamiento en masa) con-
servar la temperatura y la humedad ideales del quirófano (22° a
25 ° y humedad relativa del 50%) hidratar los tejidos, hacer trac-
ción con la mano no dominante, emplear la técnica de disección
más adecuada, usar compresas empapadas en solución salina,
para cuando se separa y se hace retracción de la pared abdominal;
conservar la asepsia, usar relajantes musculares durante la cirugía,
dar un buen manejo del dolor de manera preventiva… en fin, hay
mucho por hacer y recordar en cada momento del acto quirúrgico,
en pro de la manipulación delicada de estos tejidos.

• Anestesia: Este principio quirúrgico sí que necesita ser recorda-

do en toda su merecida importancia, ya que algunas veces se
confunden sedación y anestesia y sus usos son bien diferentes,
tratándose de una intervención quirúrgica. Por lo tanto, para su
cabal cumplimiento requiere de:

- Evaluación pre-anestésica: Este examen clínico se rige por

los comentarios iniciales, del presente documento, ya que esta

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Los7Olvidos

práctica clínica permite, tanto al cirujano como al médico

anestesiólogo, obtener una visión completa del estado de sa-
lud de su paciente y facilita al anestesiólogo la clasificación
del riesgo anestésico para poder así definir la conducta anes-
tésica “particular para ese paciente”.

- Clasificación ASA, (Ver pp 8 tabla ASA).

- Premedicación: Este aporte que nos trae la medicina moder-

na, no es tan elemental como algunas veces se toma; no basta
con suministrar un tranquilizante y en muchas ocasiones un
anticolinérgico. La situación es un poco más amplia ya que
debemos poner en práctica los tres modos de premedicación:

a) Premedicación terapéutica (antibióticos, medicamentos

que deben administrarse, ej. levo-tiroxina)
b) Premedicación quirúrgica o preanestesia (ataráxicos, anti-
colinérgicos. Manejo preventivo del dolor…) y
c) Compensatoria (hidratación, sangre…)

Ventajas: Realizar la premedicación facilita de manera es-

pecial la inducción anestésica, disminuye la dosis de los fár-
macos anestésicos, facilita el manejo del paciente, previene
el vómito perioperatorio y disminuye la ansiedad. Después de
todas estas ventajas, creo que, vale la pena ponerla en prácti-
ca, de la manera adecuada.

- Inducción anestésica: Es un momento crucial del acto anes-

tésico; durante su ejecución el paciente y sus respuestas de
defensa quedan a merced del médico anestesiólogo, que es
quien mediante el empleo de algunos medicamentos consigue
un estado reversible de la pérdida de conciencia, caracterizada
por una marcada hipotensión que puede estar acompañada
de apnea y arritmias cardíacas. Es una “muerte controlada”.

- Intubación orotraqueal (IOT): Práctica de obligatoria aplica-

ción en la anestesia general. Hago esta aclaración ya que es
frecuente, que algunos colegas en su práctica quirúrgica obvien

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 Edgar Gutiérrez Vélez

este procedimiento, argumentando que no es necesario puesto

que han anestesiado con Ketamina y con ella no se presenta
depresión respiratoria. Yo pregunto: ¿Quién garantiza que no se
presente una bronco aspiración?, o ¿un atrapamiento epiglótico?
¿o un colapso traqueal?, apegados al protocolo anestésico no
queda otra opción más que intubar, y en algunos casos (no en
todos) la alternativa del empleo de máscaras laríngeas.

- Mantenimiento y monitoreo anestésico: Labor confiada al

médico anestesiólogo y que garantiza el bienestar del pacien-
te, además de su equilibrio orgánico; considero importante
contar con el monitoreo de la mayor cantidad de variables
posible, no es suficiente el pulso, las frecuencias cardíacas
y respiratoria, junto con la temperatura; me aferro a afirmar
que también son necesarias otras tan importantes como: pro-
ducción de orina, tiempo de llenado capilar, presión venosa
central (PVC), presión arterial (puede ser la presión arterial
media –PAM–), actividad ocular, estado de la pupila –miosis
midriasis–, reflejos protectores, entre otros.

- Atención de los accidentes anestésicos: El riesgo evaluado en

la clasificación ASA, no es, en ningún momento, garantía de
que nada vaya a suceder durante el acto anestésico, aunque
cumplamos a cabalidad cada una de las partes del protocolo y
llevemos un monitoreo exhaustivo, JAMÁS, se está exento del
riesgo de un accidente anestésico (aprovecho para recordar la
necesidad IMPERIOSA de realizar la intubación: orotraqueal
–IOT–). Estos engorrosos accidentes ya están clasificados y en
ellos se incluyen: – HIPOTENSIÓN – ARRITMIAS CARDÍACAS
Y RESPIRATORIAS – PARO CARDÍACO – PARO RESPIRATO-
RIO – BRONCO ASPIRACIÓN – e HIPERTERMIA MALIGNA –.

- Recuperación post-anestésica y manejo del dolor: El desper-

tar debe ser tan agradable como una suave sedación e induc-
ción anestésica, esto es, sin dolor, sin sobresaltos, sin frío, sin
ansiedad. Está demostrado que muchas de las muertes en anes-
tesia ocurren durante el despertar y recuperación del paciente,
de ahí que el manejo farmacológico del paciente, durante esta
etapa, es muy delicado e importante, así mismo, durante la

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Los7Olvidos

recuperación es necesario contar con: Temperatura medioam-

biental adecuada – cálida-, monitoreo de las constantes vitales,
y de la producción de orina, silencio, luz tenue, conservar la vía
venosa, ex-tubar a tiempo, cama cómoda, manejo del dolor,
protección de las heridas quirúrgicas y comunicación con los
propietarios, entre otras.

De no ofrecer esto a los pacientes post-quirúrgicos, estamos

expuestos a:

Reversión anestésica, choque adrenérgico, pérdida de vías ve-

nosas y/o arteriales, hemorragias secundarias, hemorragias tar-
días, dolor post-quirúrgico, dehiscencia de suturas, eventración,
evisceración, herniaciones, contaminación e infección – sepsis -,
inflamación descontrolada, ilio paralítico, anuria (globo vesical),
bradicardias, hipotermia, rotura sonda traqueal, atascamiento
sonda uretral, dolor quirúrgico refractario (atrapamiento filetes
nerviosos), automutilación, inercia física, vómito, tos, hipoten-
sión, hipovolemia, inapetencia, dilatación gástrica, formación
de seromas, hematomas, émbolos grasos.

Émbolos gaseosos, tromboembolias, fallo renal agudo, sín-

drome reperfusión, isquemias, reacciones alérgicas, irrita-
ción tejidos por cabos largos suturas, ruptura de materiales
de sutura o prótesis, flebitis, PIA (Presión Intra-abdominal
Aumentada o SCA, Síndrome Compartimental Abdominal),
agresividad, atelectasia pulmonar, neumonía bacteriana, neu-
monía por bronco aspiración, neumotórax, úlceras decúbito,
desequilibrios hidroelectrolíticos, ictericia (hemólisis, toxici-
dad, hepatopatías); reacciones inmunes y demandas.

El listado no es por asustar, ahí vemos que no basta con dejar

el paciente en un guacal, con alguna infusión para el dolor
y un poco de oxígeno, el cuidado post-operatorio (POP), es
más exigente que la intervención quirúrgica misma. ¡Ahí les
dejo esa reflexión!

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 Edgar Gutiérrez Vélez

Tercer Olvido
LA ANATOMÍA Y SU VARIACIÓN INDIVIDUAL

Que lo más constante en anatomía es la variación; lo afirma el texto

de Sisson y Grossman. Un Fallo memorístico bastante grande en la
práctica quirúrgica es el de la anatomía, esa materia tan “pesada” es la
piedra angular del cirujano, de ella depende en una muy buena parte
el éxito de la intervención, acá bien vale la pena recordar el principio
de Orzoni:“ No hay que atravesar los planos tisulares, a no ser,
que se tenga certeza absoluta de la identidad de los elementos que
tras ellos se encuentran o por lo menos los que no se encuentran”.
Hago una amable petición para todos nosotros, por la ética y el éxi-
to, antes de cualquier intervención quirúrgica, antes de que la filosa
hoja toque la piel, vayamos a los libros y revisemos el abordaje más
indicado y la anatomía que le compete al procedimiento: las fascias
superficiales y profundas, los músculos, los vasos, los nervios, los ór-
ganos, con su topografía regional, los ganglios, … y no olvidemos el
principio de Orzoni.

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Los7Olvidos

Cuarto Olvido
LOS MEDICAMENTOS, SUS ACCIONES E INTERACCIONES

No está prohibido, ni es una vergüenza confirmar una dosis, (aún, en-

frente del propietario de la mascota), buscar una interacción, o revisar
si existen otras moléculas.

Con demasiada frecuencia, la farmacología nos ofrece otras aprecia-

ciones, en lo referente a las dosis (recordemos la atropina, la acepro-
macina), así como de las indicaciones y otros usos de las moléculas
ya existentes.

Que el arsenal terapéutico no sea un límite, por el contrario, que sea

una herramienta, en la que cada día buscamos su actualización; el
mundo farmacológico es muy activo y cambiante, casi como la tec-
nología digital. Mas esta invitación, no implica que cada día estemos
experimentando con las nuevas moléculas, ya que existen unos princi-
pios farmacológicos de base, que son de nuestro trajinar permanente y
que nos aseguran éxito y salud con esa terapéutica; pero… no dejemos
de revisar ¿qué hay de nuevo en el mercado?

Es muy importante también recordar la respuesta individual a los me-

dicamentos, así como los múltiples usos que puede tener un mismo
medicamento (ver el Diazepan) y que son dependientes de la dosis.

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 Edgar Gutiérrez Vélez

Quinto Olvido
LA RESPUESTA ORGÁNICA ANTE LA AGRESIÓN: SIRS

Para hacerla fácil, SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémi-

ca) se define por la presencia de dos o más de las siguientes condi-
ciones clínicas:

a) Hipertermia o hipotermia,
b) Taquicardia o bradicardia,
c) Taquipnea
d) Una alteración patológica en el recuento de blancos.

Cuando el SIRS es el resultado de una infección probada o sospechada

se denomina sepsis; tiene múltiples causas entre las que se incluyen
las no infecciosas, como quemaduras, trauma, cirugía de páncreas,
etc.; pero también pueden desencadenar esta respuesta los siguientes
cuadros clínicos: peritonitis, infecciones intra-abdominales, necrosis
de tejidos, pancreatitis, isquemia, choque hipovolémico, enfermedades
autoinmunes, transfusión sanguínea, factores iatrogénicos, PIA, inju-
rias por ventilación mecánica… de donde se concluye que la aplica-
ción rigurosa de los cinco principios quirúrgicos, disminuye, en buena
parte, el riesgo de presentación, de esta respuesta, sin control, de la
inflamación primaria.

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Los7Olvidos

Sexto Olvido
LA RESPONSABLE Y CUIDADOSA ATENCIÓN
POST- OPERATORIA, (POP)
El acto operatorio no termina con la última puntada. Los cuidados
POP, juegan un papel importantísimo en el resultado final de un pro-
ceso quirúrgico. Para iniciar, además de otros comentarios, propongo
tener en cuenta el siguiente decálogo:

1. Velar por un agradable despertar y excelente retorno a la norma-

lidad fisiológica.
2. Manejo del dolor POP (ya el paciente no está bajo efectos anestésicos).
3. Vigilar la producción de orina y defecación (íleo paralítico y globo vesical).
4. Realizar la extubación a tiempo (al toser o posición decúbito-ester-
nal voluntaria).
5. Control de la T° (suelen estar hipotérmicos).
6. Vigilar y controlar el vómito POP (riesgo de bronco-aspiración).
7. Hidratar y aportar energía (dosis de mantenimiento son útiles).
8. Controlar el ruido y otros estímulos (especialmente si se usa Ke-
tamina).
9. Aportar oxígeno (durante todo el tiempo de recuperación anestésica.
10. Dar cuidado a las heridas.

El anterior manejo debe ser realizado en un área dedicada a la recu-

peración post-quirúrgica y ese salón como mínimo debe garantizar:

• Ventilación adecuada, en donde se realice unas 15 a 20 renova-

ciones de aire por hora.

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 Edgar Gutiérrez Vélez

• Temperatura de 25° a 27°.

• Humedad relativa de 50%.
• Iluminación tenue, sin cambios bruscos, que no titile.
• Aislamiento de ruidos y otros estímulos y
• Jaulas confortables y limpias.

Para dar por terminadas las recomendaciones del POP, invito también
a considerar lo siguiente:

• Estar atentos al envío de muestras biológicas del paciente inter-

venido (si es necesario).
• Programar y realizar los controles post-quirúrgicos.
• Dejar escritas las ordenes médicas, tales como:

- Restringir o no el ejercicio.
- Requerimientos o no de dietas especiales o de ayunos.
- Cuidado de los vendajes y/o inmovilizaciones.
- Manejo y atención de los drenes (si se usaron…).

• Retirar las cánulas venosas y la sonda urinaria (si está indicado).

• Realizar controles telefónicos (son excelente mercadeo).
• Diligenciar todos los documentos médicos que den testimonio del
actuar anestésico y quirúrgico y, por último,
• Practicar los C.T.A. (cuidados tiernos y amorosos); lo reporta la
literatura…

Como podemos darnos cuenta, eso del POP tiene bastante trabajo y
compromiso de todo el equipo, así que, no andemos despachando
para la casa al primero que se despierte. La sola rehidratación, el apor-
te de energía, el manejo del dolor y la vigilancia de la temperatura,
ameritan nuestro cuidado al paciente recién intervenido, por un pe-
riodo mínimo de unas 4 a 6 horas, hasta el momento en que estemos
satisfechos del metabolismo de fármacos y podamos identificar signos
de recuperación confiables en el paciente.

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Los7Olvidos

Séptimo Olvido
ACTUALIZACIÓN PERMANENTE

¡Cómo cambia el mundo! y con él la medicina: nuevas moléculas, otros

materiales de sutura, mejoría en los agentes antisépticos, desinfectan-
tes y de esterilización, variaciones en las técnicas quirúrgicas (menos
invasivas) o aparición de otras técnicas, innovadoras apreciaciones fisio-
lógicas acerca de los animales de compañía, instrumental re-diseñado,
más práctico y ergonómico, avances en los equipos de apoyo médico…

Creo que puedo cerrar este olvido con la siguiente realidad: “Un concep-
to médico cambia cada 5 años y la medicina en general (toda) cambia
cada 10 años.”

Basta con recordar los medicamentos que empleamos en anestesia hace

20 años, con las opciones terapéuticas para el tratamiento de ácaros, de
ecto y endoparásitos, de los abordajes quirúrgicos y el instrumental con
el que los realizamos, de las posibilidades diagnósticas de imágenes,
delegadas a unos simples Rx, de la disponibilidad de vacunas para otras
enfermedades diferentes al moquillo, la hepatitis y la leptospira, del
desarrollo de la medicina felina y de la aparición y evolución de las di-
ferentes especialidades médicas veterinarias (oncólogos, oftalmólogos,
internistas, ortopedistas, cardiólogos…)

Mejor no seguir… ¡EL MUNDO YA ES OTRO! y si no me actualizo, seré

tan arcaico como Melquiades, el gitano de cien años de soledad y sólo
haremos disparates médicos y diagnósticos evocando a José Arcadio
Buendía. Esto último como homenaje póstumo a nuestro Nobel Gar-
cía Márquez.

Edgar Gutiérrez Vélez

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 Edgar Gutiérrez Vélez

cordé M i Promesa:
Finalmente Re la
Apuntes sobre
is t e r e c t o m í a Lateral
Ovario-H

PRESENTACIÓN

La población canina que deambula por las calles se convierte en un

problema para la salud humana y la convivencia, situación que puede
ser manifestada por:

• Riesgo de zoonosis.
• Ataques y agresiones de estos animales callejeros capaces de pro-
ducir hasta la muerte.
• Perjuicios provocados a las mascotas.
• Contribución al desaseo de la ciudad y contaminación ambiental
al romper las bolsas de basura y realizar sus necesidades fisiológi-
cas en la vía pública.

Esta problemática ha venido aumentando de manera tal, que obliga

a autoridades y ciudadanos a reflexionar sobre el problema y buscar
propuestas de solución al mismo.

Dentro de las soluciones sugeridas se ha encontrado, como una de

las más viables, la realización de campañas de esterilización a través
de procedimientos quirúrgicos, tanto para los machos como para las

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Los7Olvidos

hembras, siendo la indicación quirúrgica para éstas últimas la ova-

rio-histerectomía (OVH), el método más acertado, ya que la ooforec-
tomía, como método único presenta el riesgo de una posible compli-
cación de piómetra.

Para el procedimiento quirúrgico de la OVH, se describen tres técnicas:

• Laparotomía medial pos-umbilical

• Laparoscopia y
• Laparotomía paracostal

A este último abordaje – laparotomía paracostal- será dedicado este

artículo.

INDICACIONES

Quirúrgicamente, el abordaje paracostal de la cavidad abdominal tie-

ne, entre otras, las siguientes aplicaciones:

• Nefrectomía
• Ooforectomía
• Exploración retro-peritoneo
• Esplenectomía
• Biopsias renales
• Biopsia hepática o esplénica
• Ovario-histerectomía (OVH)

REFERENTES ANATÓMICOS

Como puntos de referencia externa suelen indicarse:

• Uno a dos centímetros por detrás del borde caudal de la última

costilla y paralelo a la misma.
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 Edgar Gutiérrez Vélez

• Un centímetro por debajo del borde ventral de la masa de los

músculos lumbares y paralelo a los mismos.

Figura1. Referentes anatómicos para abordaje paracostal derecho.

Formando el encuentro de ambos puntos un ángulo de 90°. (Fig. 1). Se

prefiere el abordaje por la fosa del ijar derecha, gracias a que el ligamento
suspensorio del ovario izquierdo, es más elástico y pendulante, situación
anatómica que facilita su retracción y exposición en la incisión realizada en
el flanco derecho.

PROTOCOLO ANESTÉSICO

Siendo consecuentes con la clasificación ASA del paciente, y su condi-

ción clínica, se ordenara un ayuno de sólidos y líquidos, por un tiempo
de por lo menos 6 horas.

Se premedica la paciente con una mezcla de Xilacina al 2% y sulfato

de atropina al 0.1%, en dosis de 0,5 mg/Kg. y 0,022 mg/Kg. respecti-
vamente, aplicados por vía intravenosa. También debe suministrársele
una dosis de analgésico sistémico, del grupo de los opioides.

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Los7Olvidos

Para la inducción y mantenimiento pueden emplearse:

• Barbitúricos IV, en dosis de 6-8 mg/Kg.

• Disociativos IV en dosis de 6 – 10 mg/Kg.
• Alquilofenoles IV en dosis de 4 -6 mg/Kg.

Igualmente debe infiltrarse la zona de incisión con un anestésico local

tipo lidocaína, en un volumen de 2-3 ml. a lo largo de la bisectriz
trazada inicialmente. (Fig. 2).

Figura 2. Área de infiltración del anestésico local

TÉCNICA

Una vez la paciente ha sido premedicada, se rasura de manera amplia

en un área comprendida entre las dos últimas costillas y el pliegue
del ijar de craneal a caudal y de dorsal a ventral desde el limite de
las apófisis trasversas lumbares hasta dos tercios del abdomen ventral
(fig. 3). Luego se realiza una profunda antisepsia (embrocado) con so-
lución de povidona yodada, en forma de espiral, iniciando en la parte
central del sitio de incisión (fig. 4). Se viste la paciente con los campos

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 Edgar Gutiérrez Vélez

quirúrgicos, se fijan a la piel con las pinzas de campo y se cubre con

la sábana fenestrada.

Figura 3. Zona rasurado

Se coloca el cirujano del lado de la región ventral del paciente, y rea-

liza una incisión en la bisectriz del ángulo formado por los puntos de
referencia; (última costilla y borde ventral de la masa de los músculos
lumbares, fig. 4) con una longitud entre dos a cinco centímetros (2
a 5 cms.) – dependiendo de la talla del animal-, esta incisión abarca
la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del tronco. Se
descubre así el músculo oblicuo abdominal externo (MOAE), con sus
fibras dirigidas de craneal a caudal y de dorsal a ventral. Se realiza una
divulsión de sus fibras en su parte media, hasta alcanzar el músculo
Oblicuo Abdominal Interno (MOAI), con sus fibras dirigidas de dorsal
a ventral y de caudal a craneal, de igual manera se hace divulsión y
separación de sus fibras en la parte media que ha sido expuesta, para
alcanzar el músculo transverso abdominal (MTA), con sus fibras dirigi-
das de dorsal a ventral, siendo este último un músculo bastante delga-
do y lábil. De igual manera se separan sus fibras en toda la extensión
de la incisión cutánea, se aíslan y pinzan los vasos correspondientes a
las dos últimas intercostales y las ramas de circunfleja iliaca externa.

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Los7Olvidos

Figura 4. Embrocado y línea de incisión (bicectriz)

Luego se incide el peritoneo parietal, se realiza separación de los

bordes quirúrgicos y se hace evidente la grasa perirrenal, se desplaza
cranealmente esta estructura, para localizar la bolsa ovárica y el liga-
mento suspensorio del ovario derecho. Con los dedos índice y pulgar
se toma la bolsa ovárica, se retrae y expone por fuera de la herida
cutánea, quedando de esta forma muy asequible el ligamento sus-
pensorio del ovario, el cual es sometido a un punto transfictivo con
material de sutura absorbible del tipo PGA, calibre 2/0, consiguiendo
un anclaje de la misma, para luego rodear a partir del mismo y en su
parte craneal, la arteria y vena ovárica (complejo OVA). Se pinza un
centímetro distal a la sutura y se realiza el corte de este muñón dejan-
do un reparo, para su control e inspección posterior.

A continuación se desprende y rasga digitalmente y en sentido cau-

dal, el ligamento ancho del útero, hasta nivel del cuerpo del útero,
en este momento se localiza el cuerno contralateral, se toma con los
dedos índice y pulgar y se sigue cranealmente hasta alcanzar la bol-
sa ovárica izquierda, la cual se toma entre los mismos dedos índice
y pulgar, para traccionarla perpendicularmente hacia el cuerpo del
cirujano hasta lograr exponerla en la herida cutánea, labor que se
facilita gracias a la mayor elasticidad y longitud del ligamento sus-

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 Edgar Gutiérrez Vélez

pensorio del ovario del lado izquierdo. Se procede de igual manera

que en el lado derecho, realizando la sutura, pinzamiento y corte del
complejo OVA, para continuar con el desgarro del ligamento ancho
del útero.

Ya en este momento es posible visualizar el cuerpo del útero, junto

con la arteria uterina media, de la que se encuentra una a cada
lado del mismo, se realiza ligadura doble de cada arteria, a nivel del
cuello uterino, teniendo especial cuidado de no incluir los uréteres,
se pinza un centímetro por delante de las suturas con un clamp
intestinal, teniendo en cuenta que deben quedar incluidas en el
muñón uterino, se realiza un corte sagital y se retiran el útero, junto
con los ovarios.

El muñón uterino es una estructura tubular hueca que debe ser oblite-
rada, bien sea con un patrón en bolsa de tabaco o uno de parker kerr,
dependiendo del calibre del muñón uterino. Se toman los reparos, se
revisan los muñones y en ausencia de hemorragia activa, se procede al
cierre de la cavidad abdominal.

La reconstrucción de la pared abdominal, debe incluir por lo menos

la sutura de dos de los planos musculares, se propone el cierre del
transverso abdominal con un patrón de surgete continuo y el oblicuo
abdominal externo con puntos simples o puntos en X. Se continua
con el tejido subcutáneo realizando una reducción del espacio muerto
y finalmente se afronta la piel con puntos simples; para las suturas
musculares y subcutáneas se emplea material no absorbible tipo PGA
calibre 2/0 y para la piel nylon de calibre 3/0

MATERIALES

Instrumental de cirugía general, suturas de PGA de calibre 2/0, nylon

quirúrgico 3/0, yodopovidona.

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Los7Olvidos

EVALUACIÓN COMPARATIVA CON EL ABORDAJE POR

LÍNEA MEDIA
Es necesario considerar entre otras, las siguientes variables: tiempo
quirúrgico, hemorragia, manipulación de los tejidos, gastos de mate-
rial, complicaciones intraoperatorias, ubicación de estructuras anató-
micas, cierre de cavidad, riesgo de herniaciones.

VARIABLES PARACOSTAL LÍNEA MEDIA

Tiempo Quirúrgico Menor Mayor
Hemorragias Disminuidas Aumentadas
Manipulación tejidos Menor Mayor
Consumo materiales Menor Mayor
Complicaciones intra operat. Disminuidas Aumentadas
Ubicación estructuras Menor tiempo Mayor tiempo
Cierre pared abdomen Menor tiempo Mayor tiempo
Riesgo herniación Disminuido Aumentado

CONSIDERACIONES CIERRE PARED ABDOMINAL

Ya en un párrafo anterior se describió un cierre quirúrgico recomenda-

do, pero dependiendo de la habilidad del cirujano y la seguridad de su
patrón de sutura, se puede optar por el cierre de un solo plano muscu-
lar, eligiendo para este caso el MOAE, un plano de sutura en el tejido
subcutáneo, y afrontamiento de los bordes dérmicos de la herida, sin
embargo, es de obligatoria declaración, que cuando se emplea esta
técnica, es común durante el post-operatorio (POP) la formación de
un edema en la herida, situación que puede retardar la cicatrización,
o favorecer una dehiscencia de la sutura, cuadro clínico que puede
ser considerado como una complicación POP, no obstante, también
es necesario aclarar que en gran parte está relacionada la aparición
del edema con la manipulación brusca de los tejidos o ruptura de la
norma aséptica.

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 Edgar Gutiérrez Vélez

MANEJO POST-QUIRÚRGICO
Está indicado de manera inmediata el manejo del dolor, emplean-
do para ello una infiltración peri-incisional con lidocaína simple, y la
formulación de ANALGÉSICO para uso ambulatorio; es también obli-
gatoria una cuidadosa atención de la herida, con limpieza dos o tres
veces al día, el empleo de medios restrictivos como collar isabelino,
una nutrición adecuada, y evitar la exposición a los rayos solares, y
otros factores extrínsecos que suelen alterar la cicatrización por pri-
mera intención.

CONCLUSIONES

• El abordaje quirúrgico paracostal, es muy seguro y confiable, pero

al igual que cualquier otra técnica quirúrgica, compromete sus
resultados a la destreza y habilidad del cirujano.
• El tiempo quirúrgico, se ve francamente disminuido.
• Las hemorragias son mucho menos profusas que por la línea
media.
• El consumo de materiales es sensiblemente menor, lo que puede
verse reflejado en una disminución de los costos para el propie-
tario o doliente.
• Por la fácil ubicación de los órganos a intervenir, hay una mínima
manipulación de los tejidos circunvecinos, situación que favorece
una pronta recuperación.
• El riesgo de herniación incisional y de eventración POP son mucho
menores.
• La ligadura del complejo OVA con hilos de sutura absorbibles es
definitiva para el éxito quirúrgico.
• No se recomienda el empleo de grapas o abrazaderas plásticas.
• En todo momento debe conservarse la norma aséptica.

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Los7Olvidos

REFERENCIAS DE LAS NOTAS DE LAPAROTOMÍA

Alfonso, Alexander. Técnica qui- Figueroa, M., L. Vits& R. Deppe.

rúrgica en animales. 6° edi- Comparación de dos técnicas
ción. Editorial Interamerica- de abordaje en la ovariecto-
na, 1986. mía de la perra. Instituto de
Ciencias Clínicas Veterinarias.
Fingland, R. Ovariohisterectomía, Universidad Austral de Chile.
en MJ, Bojrab. Técnicas ac- Casilla 567, Valdivia - Chile.
tuales en cirugía de animales (Sin fecha) publicado en In-
pequeños. 3° edición. Edito- ternet.
rial Interamericana, Buenos
Aires. Arg., 1993 Olson, P., S. Johnston. 1993.
New Developments in small
J.A., Rodríguez. Materiales de su- animal population control
tura en Cirugía. Edita: Scien- J.A.V.M.A 202: 904 -909.
tific Communication Manage-
ment, S.L. 2004 B .Braun.

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 Edgar Gutiérrez Vélez

una nota im portante:

Ya para cerrar, úr gica”
“La pausa quir

El 30 de junio del año 2008, un cirujano experimentado del Beth Israel

Deaconess Medical Center en Boston, Massachusetts, se equivocó al
intervenir quirúrgicamente el sitio erróneo a un paciente.

Aquí hay un extracto del artículo del Boston Globe sobre el incidente.

“Las autoridades estatales están investigando una cirugía incorrecta

llevada a cabo el lunes durante un procedimiento electivo. El admi-
nistrador del hospital se rehusó a proveer especificaciones sobre la
misma, sólo mencionó que se trataba de un paciente de edad media y
que no involucró remoción de órganos ni causó daño permanente. Se
espera que el paciente sólo sufra algo de incomodidad a corto plazo.
Un regulador de salud estatal describió la operación como un proce-
dimiento ortopédico.”

[El Dr Kennneth Sands, Vicepresidente Senior de Calidad asistencial en

Beth Israel Deaconess] dijo que el personal médico utilizó un marcador
para señalar el sitio quirúrgico correcto del paciente, a pesar de lo cual
de alguna manera, el cirujano no notó la marca.

“Pienso que empezó a preparar al paciente sin buscar la marca y, por

alguna razón, él creyó que estaba en el sitio correcto” dijo Sands.

Quizá lo más crucial es que el equipo quirúrgico en la sala de opera-

ciones omitió llevar a cabo lo que se conoce como “pausa quirúrgica”
previo a que el cirujano coloque su bisturí sobre el paciente.

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Los7Olvidos

Las pausas quirúrgicas son procedimientos de seguridad utilizados en

forma rutinaria que requieren que el equipo que opera diga en voz
alta, “paciente correcto, procedimiento correcto, ubicación correcta.”

No hay una única persona a la cual se culpe por el evento, dijo Sands,
y una vez que la cirugía comenzó, nada en el propio sitio quirúrgico
hizo notar al cirujano que estaba operando erróneamente.

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 Edgar Gutiérrez Vélez

GLOSARIO

IV: intravenoso
MOAE: músculo oblicuo abdominal externo
MOAI: músculo oblicuo abdominal interno
MTA: músculo transverso abdominal
OVA: arteria y vena ovárica
OVH: ovario-histerectomía
PGA: ácido poliglicólico (Dexón, Safil)
POP: post-operatorio

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Los7Olvidos

Edgar Gutiérrez Vélez

• Magistrado del Tribunal de Ética Profesional de Medi-

cina Veterinaria y Zootenia
• Médico Veterinario, Magister Docencia Universitaria
• Especialista en Medicina Interna
• Magister Ciencias veterinarias
• Director Clínica Veterinaria Universidad de La Salle
• Diplomado en Urgencias Toxicológicas
• Diplomado en Diseño Curricular
• Práctica particular en el área de Cirugía de Mascotas
(de ahí estas notas)

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