PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS.

26/08/20
Dr. L. Manrique

 el GRUPO alcanzará 48 horas antes

1. EPISIOTOMÍA
 Definición
 Objetivo
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Clasificación
 Procedimiento
 Complicaciones
 Criterios de alta LU
2. AMEU CI
 Definición AN
 Objetivo I
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Clasificación (¿?)
 Procedimiento
 Complicaciones
 Criterios de alta
DILATACION Y LEGRADO UTERINO
DEFINICIÓN
Procedimiento en el que se utilizan dilatadores cervicales para facilitar la introducción de
instrumentos en el útero, y la toma de muestra de la cavidad endometrial o su vaciamiento
con una cureta. D&C se puede usar para indicaciones terapéuticas y de diagnóstico y tanto en
el útero no gestante como en el gestante.

OBJETIVO

 Identificar las indicaciones y contraindicaciones del legrado uterino.

 Conocer la preparación de la paciente en el preoperatorio, operatorio y
postoperatorio.
 Conocer la técnica quirúrgica del legrado uterino.
 Identificar las complicaciones del legrado uterino.

INDICACIONES
D&C puede ser un procedimiento de diagnóstico y / o terapéutico.

INDICACIONES DIAGNÓSTICAS
 Intolerancia del paciente a la biopsia endometrial en el consultorio debido al dolor o la
ansiedad.
 Incapacidad para tomar muestras de endometrio en el consultorio debido a estenosis
cervical.
 Biopsia de endometrio en consultorio con tejido insuficiente para el diagnóstico.
 Resultados de la biopsia en el consultorio que no concuerdan con los hallazgos de las
imágenes (como el endometrio inactivo en una mujer con imágenes que sugieren una
masa o un pólipo).
 Sangrado uterino anormal persistente (SUA) o sangrado posmenopáusico después de
una biopsia benigna en el consultorio.
 Para excluir el carcinoma de endometrio en mujeres con un diagnóstico de hiperplasia
atípica (también conocida como neoplasia intraepitelial endometrial) en el muestreo
del consultorio.
 En lugar de una biopsia de endometrio en el consultorio cuando se planea un
procedimiento concomitante como una histeroscopia o laparoscopia.
 Examen de vellosidades en la evaluación de una paciente con un embarazo anormal de
ubicación desconocida.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Las indicaciones para la dilatación y legrado terapéuticas no asociadas con el embarazo
incluyen:
  Manejo temporal de mujeres con hemorragia prolongada o excesiva que no
responden a la terapia hormonal, tienen contraindicaciones para la terapia hormonal o
son hemodinámicamente inestables y necesitan tratamiento inmediato. 

Las indicaciones para la dilatación y legrado terapéuticos asociados con el embarazo

incluyen:

 Aborto provocado. 
 Tratamiento del fracaso temprano del embarazo: aborto espontáneo incompleto o
fallado. 
 Evacuación de sospecha de embarazo molar. 
 Sospecha de productos retenidos de la concepción posparto o después de la
evacuación del primer o segundo trimestre.

CONTRAINDICACIONES
Contraindicación absoluta: la única contraindicación absoluta para la dilatación y legrado es
un embarazo viable deseado.

Contraindicaciones relativas: infección pélvica

Debe evitarse en el paciente con una infección cervical o uterina conocida. La dilatación y
legrado realizado en presencia de infección puede resultar en una mayor infección
ascendente, enfermedad inflamatoria pélvica o desarrollo de adherencias intrauterinas. Si el
procedimiento se puede retrasar, la infección debe tratarse antes de cualquier
instrumentación.

Sin embargo, existen excepciones a esto:

 Aborto séptico o endometritis con sospecha de retención de productos de la

concepción: en estos casos, se cree que el tejido del embarazo retenido es el nido de la
infección, y la evacuación rápida es importante para la resolución de la infección.
 Pyometra: esto puede deberse a una obstrucción cervical con superinfección de la
sangre menstrual, secreciones normales y detritos celulares o a la necrosis de los
fibromas submucosos. D&C es apropiado para eliminar la fuente de infección.

ETAPA PREOPERATORIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se realiza debido a que este procedimiento conlleva un riesgo pequeño de complicaciones,
siendo las más frecuentes la infección y perforación del útero, y la preocupación de haber
dañado algún órgano.

PREPARACIÓN DE LA PACIENTE

VALORACION ECOGRAFICA PREVIA

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
No se necesita el uso de antibióticos con fin profiláctico. Sin embargo, en el caso de infección
pélvica y de órganos de la reproducción, se suele administrar doxiciclina VO en dosis de 100
mg dos veces/día durante 10 días.

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

La dilatación y legrado es un procedimiento menor con bajo riesgo de tromboembolismo
venoso. Por lo tanto, en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo, no se requiere
profilaxis farmacológica o mecánica más que la deambulación temprana. En pacientes de 40
años o más, para procedimientos de más de 30 minutos o con factores de riesgo, puede estar
indicada la profilaxis.

ETAPA TRANSOPERATORIA

ANESTESIA Y COLOCACIÓN DE LA PACIENTE EN POSICIÓN IDÓNEA

Anestesia: general, regional o con bloqueo nervioso local en combinación con sedación
intravenosa.
Posición: litotomía dorsal
Tacto ginecológico bimanual: conocer el tamaño y la inclinación del útero y evitar perforaciones.

SONDEO DEL ÚTERO

Sonda uterina de Sims, se introduce a través del orificio cervical hasta el fondo uterino para
determinar la distancia del fondo hasta el orificio externo del cérvix y conocer la profundidad a la
cual se pueden introducir los dilatadores y evitar perforaciones de víscera.
Se puede realizar junto a ECOTV o la administración previa de misoprostol.

DILATACION DEL ÚTERO

Instrumento: dilatador de Hegar, Hank o Pratt
Se introducen los dilatadores de forma seriada y de calibre cada vez mayor para abrir el conducto
endocervical y el orificio cervical interno y ésta se continúa hasta que sea posible la penetración de
la legra.
Sospechar de perforación: cuando el instrumento se desplaza más rápido de lo percibido (la
perforación lateral puede originar un hematoma en el ligamento ancho.

LEGRADO UTERINO
Instrumento: legras para útero
Se introduce por detrás del cuello uterino una hoja no adherente llamada cojincillo de Telfa.
Se introduce la legra hasta el fondo uterino en el eje longitudinal; la curva cóncava del asa de la
legra que tiene un borde cortante se pone en contacto con el endometrio y se ejerce presión y se
desplaza la legra hacia el orificio cervical interno y así se realizan varias pasadas depositando en el
cojincillo de Telfa el tejido acumulado. Esta muestra luego se envía para valoración histopatológica.

EXPLORACION DEL UTERO

COMPLICACIONES

Perforación uterina
Lesión cervical
Infección
Hemorragia
Procedimiento incompleto
Formación de adherencias intrauterinas.
Complicaciones relacionadas con la anestesia

CUIDADOS POSOPERATORIOS
Los pacientes pueden reanudar sus actividades normales tan pronto como los efectos de la
anestesia hayan desaparecido y se sientan cómodos.
CESÁREA
La operación cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto por
vía abdominal a través de una incisión en el útero. En sus inicios, fue indicada cuando el parto
por vía vaginal era imposible y con el fin último de proteger la vida de la madre aun cuando su
mortalidad era cercana al 100%. En la medida que su morbimortalidad ha disminuido sus
indicaciones han aumentado, tanto en el manejo de patología materna, así como fetal. En la
actualidad incluso es aceptada su realización a solicitud de la paciente; factor que ha sido
relevante en el aumento de su incidencia.

DEFINICIÓN
El parto por cesárea se define como el nacimiento de un feto por vía de la laparotomía y
después la histerotomía.

Esta definición no se aplica a la extracción del feto de la cavidad abdominal en el caso de

ruptura uterina o con embarazo abdominal.

OBJETIVO

 Identificar las indicaciones y contraindicaciones del parto por cesárea.

 Conocer la preparación de la paciente en el preoperatorio, operatorio y
postoperatorio.
 Conocer las técnicas quirúrgicas de cesárea e identificar sus indicaciones.
 Identificar las complicaciones del parto por cesárea.

INDICACIONES
El parto por cesárea se realiza cuando el médico y / o el paciente creen que es probable que el
parto abdominal proporcione un mejor resultado materno y / o fetal que el parto vaginal.  Por
lo tanto, las indicaciones para el parto por cesárea se dividen en dos categorías generales:

INDICADO MÉDICAMENTE / OBSTÉTRICAMENTE

Más de 85% de estas operaciones se realizan por 4 razones: cesárea previa, distocia, peligro
fetal o presentación anormal del feto.

Las tres indicaciones más comunes para el parto por cesárea primaria:

 Falta de progreso durante el trabajo de parto (35%)

 Estado fetal no tranquilizador (24%)
 Mala presentación fetal (19%)

Aunque es poco frecuente, el parto por cesárea también está indicado en mujeres que tienen
un mayor riesgo de complicaciones / lesiones por dilatación cervical, descenso y expulsión del
feto o episiotomía. Algunos ejemplos incluyen mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo,
enfermedad intestinal inflamatoria perianal activa o antecedentes de reparación de una fístula
rectovaginal o prolapso de órganos pélvicos.
El parto por cesárea no está indicado de forma rutinaria para el bajo peso al nacer y la
mayoría de las anomalías congénitas.
POR SOLICITUD MATERNA
El parto por cesárea a pedido de la madre se refiere a un parto por cesárea primario realizado
porque la madre solicita este método de parto en ausencia de una indicación médica /
obstétrica estándar para evitar el parto vaginal. Si bien algunas mujeres son muy críticas con
la medicalización del parto, otras buscan firmemente evitar una experiencia de parto natural
y se sienten tranquilizadas por la seguridad de la cesárea contemporánea.

Se debe hacer todo lo posible para garantizar que la solicitud sea verdaderamente el deseo del
paciente y no el resultado de una presión indebida de los miembros de la familia. 

 Las inquietudes sobre el dolor pueden abordarse proporcionando información

detallada sobre analgesia y anestesia obstétrica, educación prenatal sobre el parto y
apoyo emocional durante el trabajo de parto, así como la consulta con un
anestesiólogo.
 También se deben abordar el miedo y la ansiedad que surgen de un trauma personal,
experiencias previas de parto o experiencias de parto de amigos y familiares. El miedo
también puede provenir del dolor catastrófico y la intolerancia a la incertidumbre. 
 La tocofobia, que puede definirse subjetivamente como ansiedad grave o miedo al
embarazo y al parto, parece ser relativamente común. Puede aliviarse con
intervenciones como la educación y la psicoterapia individual breve

Las razones para elegir el parto por cesárea a pedido incluyen:

 Conveniencia de la entrega programada

 Miedo al dolor, el proceso y / o las complicaciones del trabajo de parto y el parto
vaginal
 Experiencias laborales deficientes previas
  Preocupaciones sobre el daño fetal por el trabajo de parto y el parto vaginal
 Inquietudes sobre traumatismos en el suelo pélvico por el trabajo de parto y el parto
vaginal, y el desarrollo posterior de síntomas asociados con el prolapso de órganos
pélvicos
 Preocupaciones acerca de la necesidad y los riesgos de una cesárea de emergencia o
un parto vaginal asistido por instrumentos

La declaración de una paciente durante una conferencia de caso publicada en una revista,
resume acertadamente la opinión de muchas mujeres que eligen el parto por cesárea: "Siento
que hay muchas más cosas que pueden salir mal en un parto natural para el bebé de lo que
pueden salir mal en la C- sección para la mamá, y siento que estoy más dispuesta a aceptar
que algo me suceda a mí que algo que le suceda a mi bebé "

BENEFICIOS DEL PARTO POR CESAREA DESVENTAJAS Y RIESGOS DEL PARTO POR CESAREA
PLANIFICADO PLANIFICADO
Fecha conocidad del parto Riesgos de embarazos futuros: trastornos de
Evitar el embarazo postérmino: la cesáre se insercción de la placenta (pacenta previa, placenta
programa entre las 39 y 40 ss accreta e histerectomía grávida), ruptura uterina
Reducción de los riesgos asociados con la cirugía Complicaciones anestésicas
no planificada Periodo de recuperación más prolongado
Prevención de la muerte fetal tardía Mayor morbilidad materna
Reducción de los trastornos neonatales no Complicaciones relaciones con las adherencias y
respiratorios: distocia del hombro, trauma óseo las incisiones
(fractura de clavícula, cráneo, húmero) y asfixia Mayor riesgo de problemas respiratorios
relacionada con eventos intraparto (p. Ej., Prolapso neonatales: sindrome de dificultad respiratoria,
del cordón umbilical, desprendimiento de placenta, taquipnea transitoria del recién nacido, mayor
ruptura uterina, problemas fetales extracción riesgo de asma.
debido a distocia de hombros), infecciones por VHS
o VIH.
Reducción del riesgo de lesión del suelo pélvico
Reducción de la hemorragia postparto temprano

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan:

 No realizar una cesárea por solicitud de la madre antes de las 39 semanas de

gestación, a menos que la madurez de los pulmones del feto sea confirmada.

 Se debe desalentar el parto por cesárea a pedido de la madre para las mujeres que
desean tener más hijos, en particular más de tres hijos adicionales, dado que los
riesgos de placenta previa, espectro de placenta accreta e histerectomía grávida
aumentan con cada parto por cesárea.

 El parto por cesárea a pedido de la madre, no debe ser motivado por la no

disponibilidad para manejar efectivamente el dolor.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para el parto por cesárea. A diferencia de otros tipos
de cirugía, los riesgos y beneficios del procedimiento se consideran ya que se aplican a dos
pacientes (madre y feto). Sin embargo, muchas mujeres embarazadas tienen poca tolerancia a
aceptar cualquier riesgo fetal derivado del parto vaginal, independientemente de los riesgos
maternos asociados con el parto por cesárea.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE

DISPONIBILIDAD DEL PARTO

Frente a un deterioro agudo catastrófico de la condición del feto, comúnmente la cesárea se
indica tan rápido como sea posible y por tanto los retrasos de terminación son inapropiados.

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

recomiendan que las instalaciones que ofrecen el servicio de obstetricia deben tener la
habilidad de iniciar una cesárea en un marco de tiempo que incorpore mejor los riesgos y
beneficios para la madre y el feto.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es un proceso y no simplemente un documento médico-legal.

Durante este proceso:

- El paciente debe tener conocimiento y conciencia de su diagnóstico y contener una

discusión de las alternativas de atención médica y quirúrgicas, objetivos y limitaciones
del procedimiento y riesgos quirúrgicos.
- Pacientes que deseen la esterilización permanente o la inserción de un dispositivo
intrauterino, se debe de realizar un consentimiento informado adicional.
- Una paciente informada puede renunciar a una intervención, y la autonomía de la
toma de decisiones de la misma desde ser respetada.
- En la historia clínica, los médicos deben documentar sus razones para la negación y
deben hacer notar que han sido explicados el valor de la intervención y las
consecuencias para la salud de no proseguir con ella.

MOMENTO PARA LA CESAREA PROGRAMADA

PROCEDIMIENTOS INDICADOS POR RAZONES MÉDICAS U OBSTÉTRICAS

Cuando un parto por cesárea primaria se indica por razones materna o fetal, pero el parto
prematuro no se indica, hay consenso en que la cesárea planificada a término se debe
programar entre la 39 o 40 semana de gestación.

En los embarazos con fechas subóptimas, la programación debe basarse en la mejor

estimación clínica de la edad gestacional. No se recomienda realizar una amniocentesis para
evaluar la madurez pulmonar fetal como un componente de esta decisión.

Datos de grandes estudios observacionales y ensayos aleatorizados muestran

sistemáticamente que la morbilidad respiratoria neonatal y / o la morbilidad neonatal
compuesta es mayor después de una cesárea programada que después de un parto vaginal y
disminuye a medida que la edad gestacional aumenta de 37 a 40 semanas.

PARTO POR CESAREA A PETICION MATERNA

Parto por cesárea a petición materna está prevista para el 39 º o 40 º semana de gestación.
PARTO POR CESAREA CENTRADA EN LA FAMILIA
El enfoque de parto por cesárea natural, suave, o centrada en la familia fue desarrollado para
mejorar la experiencia del parto de las mujeres que tienen partos por cesárea sin
complicaciones. Intenta reproducir las características del parto vaginal tanto como sea posible
para que la cirugía por cesárea sea más familiar. Los componentes de este enfoque pueden
incluir:

- Reproducir música de fondo a elección de la madre y el padre durante el parto y

atenuar las luces, siempre que sea posible. Reducción de ruidos extraños.
- Usar cortinas transparentes o colocar las cortinas para permitir que la madre (y el
padre) observen el parto.
- Evitando la sedación materna.
- Permitir que el bebé dé a luz mediante una combinación de expulsión uterina y
asistencia médica activa para imitar la expulsión de la vagina.
- Liberar la mano / brazo dominante y el pecho / senos de la madre de las líneas y
monitores, cuando sea posible, para que pueda sostener y amamantar a su bebé.
- Promover el contacto piel a piel y la lactancia inmediatamente después del
nacimiento.

CESAREA INTRAPARTO
Se denomina a aquella cesárea que se realiza durante el parto y a veces se clasifica según el
grado de urgencia:

 existe una amenaza inmediata para la vida de la madre o el feto

 hay signos de compromiso materno o fetal, pero no son una amenaza inmediata para
la vida
 se necesita el parto, pero no hay evidencia de compromiso materno o fetal

En comparación con la cesárea programada, la cesárea intraparto se asocia con un mayor

riesgo de hemorragia posparto, complicaciones anestésicas por la administración rápida de
anestesia general y lesiones accidentales en el feto o en los órganos abdominopélvicos.

La capacidad de comenzar un parto por cesárea intraparto dentro de los 30 minutos

posteriores a la decisión de operar es un punto de referencia razonable para monitorear la
calidad del trabajo de parto y las unidades de parto, pero no un requisito de que todos los
partos por cesárea se realicen dentro de los 30 minutos posteriores a la decisión.

CUIDADOS PREOPERATORIOS
- Se detiene el consumo de comida sólida al menos 6-8 h antes del procedimiento.
- Pacientes no complicadas pueden tomar cantidades moderadas de líquidos ligeros
hasta 2 h antes de la cirugía.
- Se prefiere la analgesia regional para la cesárea con la administración de un antiácido
previamente a la inducción de la anestesia. Sin embargo, la elección de anestesia
regional o general está influenciada por factores como la urgencia del procedimiento,
el estado materno y la preferencia del médico y la paciente.
 - Pruebas de laboratorio: hemograma completo, grupo sanguíneo, detección de
anticuerpos. Los factores de riesgo para requerir transfusión incluyen anomalías
placentarias (p. Ej., Previa, espectro de placenta accreta o desprendimiento de
placenta), eclampsia o síndrome HELLP (es decir, hemólisis, pruebas de función
hepática elevadas, plaquetas bajas), hematocrito preoperatorio <25 por ciento, uso de
anestesia general y antecedentes de ≥5 cesáreas.
- La eliminación del pelo en la región de la cirugía no baja los índices de infección de la
zona quirúrgina.
- El catéter vesical puede ser evitado en pacientes hemodinámicamente estables para
minimizar las infecciones urinarias.
- Medias de compresión neumática o vendaje antes de la cesárea para reducir el riesgo
de tromboembolismo venoso.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La cesárea se considera un caso limpio-contaminado y el riesgo febril postoperatorio es
común. Esta práctica incluye a las pacientes con cesárea programa y no programada.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda una dosis única de una
cefalosporina de primera generación: cefazolina 1 g IV para mujeres <80 kg, 2 g para mujeres
≥80 kg y 3 g para mujeres ≥120 kg.

Uptodate recomienda una dosis única de cefazolina en los 60 minutos antes de realizar la
incisión en la piel y agregar una dosis única de 500 mg de azitromicina por vía intravenosa
para aquellas en trabajo de parto o con membranas rotas. Dosificación de cefalozina:

- Mujeres <120 kg - 2 g por vía intravenosa

- Mujeres ≥120 kg - 3 g por vía intravenosa

Las dosis adicionales se consideran en casos con pérdidas de sangre > 1500 ml o con una
duración más larga de 3h.

En ausencia de profilaxis antimicrobiana, las mujeres que se someten a una cesárea tienen un
riesgo de infección de 5 a 20 veces mayor que las mujeres que dan a luz por vía vaginal. La
administración de antibióticos disminuye las tasas de infección posoperatorias sin efectos
neonatales adversos.

La terapia antimicrobiana debe administrarse dentro de los 60 minutos antes de realizar la

incisión en la piel para asegurar niveles adecuados del fármaco en el tejido. Para un parto
urgente, se dan antibióticos tan pronto como sea posible.

MUJERES CON ALERGIA A LA PENICILINA

Para las mujeres con antecedentes de formas graves de alergia a la penicilina que se someten
a cesárea antes del parto con membranas intactas, sugerimos una terapia combinada con una
dosis única de:

- Clindamicina 600 mg por vía intravenosa (900 mg para mujeres obesas)

- Gentamicina 5 mg / kg por vía intravenosa
 - Si la cesárea se realiza intraparto o tras rotura de membranas
añadimos azitromicina 500 mg por vía intravenosa.

MUJERES CON CORIOAMNIONITIS

La ampicilina más gentamicina es un régimen común para el tratamiento de la
corioamnionitis. Para las mujeres que ya están en este régimen, también administramos una
dosis de clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg antes de comenzar la cesárea. No
administramos azitromicina a estos pacientes.

En el posparto, es razonable continuar con ampicilina más gentamicina o cambiar a ampicilina-

sulbactam hasta que la paciente esté afebril durante al menos 24 horas.
TÉCNICAS DE CESÁREA
Como ocurre con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, no existe una técnica estándar
para el parto por cesárea.

Debe permitir garantizar una extracción fetal fácil, no ser traumática para los tejidos maternos
y ser satisfactoria desde el punto de vista estético.

LAPAROTOMIA
Para la laparotomía se puede escoger una incisión transversal suprapúbica (incisión de
Pfannenstiel, Maylard o Joel Cohen) o en la línea media vertical.

Para la mayoría de los pacientes, se prefiere una incisión cutánea transversal, ya que se asocia
con una mejor apariencia estética y posiblemente menos dolor posoperatorio y formación de
hernias que la incisión cutánea en la línea media vertical. Aunque rara vez se realiza una
incisión vertical en la línea media, a menudo se selecciona cuando:

- El tiempo de la incisión al parto es fundamental. La entrada emergente es más rápida

con incisión vertical.
- Una incisión transversal puede no proporcionar una exposición adecuada
- El paciente tiene una diátesis hemorrágica y, por lo tanto, tiene un mayor riesgo de
formación de hematoma subcutáneo o subfascial (los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico y los vasos epigástricos inferiores y superficiales a menudo se
encuentran en las incisiones transversales)
- Si es necesario el acceso a la parte superior del abdomen
- Casos de alto riesgo de infección, ya que en las incisiones transversales durante la
incisión de la aponeurosis interna y oblicua externa, se puede recoger un líquido
purulento.
- Pacientes Obesas

INCISIONES TRANSVERSALES – PFANNENSTIEL

Se realiza una incisión baja, transversal, ligeramente curvilínea.

- Se hace a nivel de la línea del nacimiento del vello púbico, aproximadamente 3 cm (2

dedos) por encima del borde superior de la sínfisis del pubis.
- La incisión se extiende lateralmente aproximadamente 12 – 15 cm.

Los vasos epigástricos superficiales se pueden identificar entre la piel y la fascia (pueden
ligarse o coagulados con electrocauterio). La fascia anterior abdominal está compuesta por:

- Aponeurosis del músculo oblicuo externo

- Capa fusionada por la aponeurosis del músculo oblicuo interno y transverso

Los vasos epigástricos inferiores suelen encontrarse fuera del borde lateral del músculo recto
abdominal y debajo de la aponeurosis fusionada. Si se realiza una extensión lateral de la
incisión estos vasos pueden ser seccionados.
La abertura del peritoneo parietal se realiza lo más arriba posible después de sujetarlo con dos
pinzas planas, de realizar un pliegue transversal y de verificar con el dedo que la vejiga o las
asas digestivas no se encuentran en el pliegue.

INCISION TRANSVERSAL – JOEL COHEN ADAPTADA POR STARK

Fue descrita inicialmente por Joel-Cohen en las histerectomías y Stark la adaptó en 1984 para
la cesárea en el hospital Misgav Ladach en Jerusalén.

En una revisión Cochrane y un metaanálisis que englobó cuatro ensayos aleatorizados, se

observó una disminución de la pérdida de sangre, de las infecciones del posparto y del dolor
postoperatorio. Además, no se observó ninguna diferencia significativa respecto a la aparición
de una lesión vesical o de un evento mórbido postoperatorio.

- Se hace a 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores.
- La incisión se extiende lateralmente aproximadamente 13 – 15 cm.
INCISION VERTICAL DE LINEA MEDIA
En comparación con las incisiones transversales, una incisión vertical en la línea media
generalmente permite una entrada abdominal más rápida, causa menos sangrado y lesión
nerviosa superficial y se puede extender fácilmente en dirección cefálica si se requiere más
espacio para el acceso. 

En mujeres con obesidad severa, puede ser preferible una incisión supraumbilical a una
incisión subumbilical.

- Se realiza 2 o 3 cm sobre el margen superior de la sínfisis púbica con una longitud

entre 12 a 15 cm

HISTEROTOMIA
La incisión uterina suele ser transversal, pero puede ser vertical; ningún ensayo aleatorizado ha
comparado las dos técnicas. La consideración principal es que la incisión debe ser lo
suficientemente grande para permitir el parto atraumático del feto. 

Los factores a considerar incluyen la posición y el tamaño del feto, la ubicación de la placenta,
la presencia de leiomiomas, el desarrollo del segmento uterino inferior y los planes futuros de
embarazo. Antes de realizar una incisión de histerotomía, el cirujano debe conocer la ubicación
general de la placenta y la posición fetal. Esta información ayuda a evitar la laceración de la
placenta y al parto del feto.
INCISION BAJA TRANSVERSAL O DE MONRO KERR
Para la mayoría de los partos por cesárea, recomendamos realizar una incisión transversal a lo
largo del segmento uterino inferior (es decir, incisión de Monro Kerr o Kerr).

Sus ventajas sobre las incisiones verticales:

- Más fácil de reparar

- Causa menos sangrado
- Promueve menos adherencia de los intestinos o del omento a la incisión miometrial
- Menos probabilidades de ruptura durante un embarazo subsiguiente

Es la mejor incisión para las mujeres que están planeando otro embarazo y pueden intentar
una prueba de trabajo de parto en ese embarazo.

La principal desventaja de la incisión transversal es que no es posible una extensión lateral

significativa sin riesgo de laceración de los principales vasos sanguíneos. A menudo se requiere
una extensión en "J" o en "T" invertida si se necesita una incisión más grande.

El borde fisiológico se encuentra entre el segmento del miometrio superior más firme y el
segmento inferior más flexible

Mujeres con dilatación cervical completa o avanzada la histerotomía se ubica relativamente

más alta para evitar la incisión del cuello uterino o de la vagina.
A. Alumbramiento del feto
Si el feto tiene presentación cefálica, se desliza una mano dentro de la cavidad uterina
y se eleva la cabeza suavemente con los dedos y la palma de la mano a través de la
incisión y la extracción puede ser ayudada por una presión moderada transabdominal
del fondo.

En el caso que haya desproporción cefalopélvica y la cabeza del feto esté impactada en
el canal del parto, se pueden optar por tres alternativas de extracción:
o Método de empuje a través de del canal vaginal
o Método de jalar: se puede optar por una incisión en J, T o U.
o Método de la almohadilla fetal: se usa un globo intravaginal, que cuando se
infla, eleva la cabeza del feto.

En el caso de mujeres sin trabajo de parto, la cabeza puede ser difícil de levantar por lo
que se puede hacer uso del Fórceps. Luego se determina si el feto presenta una o dos
circulares del cordón en el cuello y se procede a la extracción primero del hombro
anterior y luego el posterior. Durante la extracción se evita hacer fuerza abrupta para
evitar el daño del plexo braquial.
 Para la prevención de la hemorragia postparto la contracción uterina es el principal
mecanismo de reducción del sangrado uterino. Después del parto se procede a colocar
una infusión intravenosa que contiene 20 unidades de oxitocina / litro de cristaloides y
se infunde a 10 ml/min para promover la contracción y la involución uterinas.

B. Alumbramiento de la Placenta
Se realiza un masaje del fondo tan pronto como el feto es extraído para apresurar la
separación de la placenta y su extracción. Luego la cavidad uterina se succiona y se
limpia con gasas para sacar membranas en avulsión, sebo del feto y coágulos.
 C. Reparación Uterina
Se puede utilizar el hilo de sutura catgut crómico, pero se prefiere la poliglactina 910
sintética de absorción retardada (Vicryl) y generalmente se utiliza el cierre de capa
única.

INCISIONES VERTICALES

Hay dos tipos de incisiones verticales: la vertical baja (Kronig, DeLee o Cornell) y la vertical
clásica. 

La vertical baja se realiza en el segmento uterino inferior y parece ser tan fuerte como la
incisión transversal baja. La principal desventaja de la incisión vertical baja es la posibilidad de
extensión cefálica hacia el fondo uterino o caudalmente hacia la vejiga, el cuello uterino o la
vagina. También es difícil determinar si la incisión vertical baja es realmente baja, ya que la
separación entre los segmentos uterinos inferiores y superiores no es fácilmente identificable.

Una incisión vertical que se extiende hacia el fondo / segmento uterino superior se
denomina incisión clásica. Esta incisión rara vez se realiza a término o cerca del término
porque en embarazos posteriores se asocia con una mayor frecuencia de dehiscencia / ruptura
uterina y también se asocia con una mayor morbilidad materna.

Las indicaciones generalmente aceptadas para considerar una incisión uterina vertical son:

 Segmento uterino inferior poco desarrollado cuando se prevé una manipulación

intrauterina superior a la normal (p. Ej., Presentación de nalgas muy prematura,
retroceso en posición transversal).
 Patología del segmento uterino inferior que impide una incisión transversal (p.
Ej., Leiomioma grande, placenta previa anterior o acreta, cuello uterino invadido
por cáncer).
 Vejiga densamente adherente.
 Parto post mortem.
 Parto de un feto muy grande (p. Ej., Macrosomía extrema anómala) cuando
existe un alto riesgo de extensión de una incisión transversal a los vasos uterinos
o puede ser necesaria una extensión en T o J para extraer el feto.
 Múltiples fetos
PINZAMIENTO DEL CORDON
El pinzamiento del cordón se retrasa durante al menos 30 a 60 segundos en los bebés que no
requieren reanimación. Idealmente, el pinzamiento del cordón se aplica después del inicio de
la respiración. El pinzamiento tardío del cordón umbilical en recién nacidos vigorosos, en lugar
del pinzamiento inmediato, da como resultado niveles de hemoglobina neonatal y reservas de
hierro más altos y facilita la transición fetal a neonatal. Parece ser particularmente beneficioso
para los recién nacidos prematuros, pero también se recomienda para los recién nacidos a
término. La principal desventaja es una mayor necesidad de fototerapia para la ictericia. 

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones no relacionadas con la anestesia relacionadas con el parto por
cesárea son la infección del sitio quirúrgico (ISQ), en particular las complicaciones superficiales
de la herida; hemorragia; lesión de los órganos pélvicos; y trastornos tromboembólicos. El
riesgo de morbilidad materna grave es generalmente mayor en las mujeres con un parto por
cesárea no planificado durante el trabajo de parto que en aquellas con un parto por cesárea
programado antes del parto.

COMPLICACIONES

Endometritis
Complicaciones de herida operatoria: Las infecciones tempranas de la
herida (en las primeras 24 a 48 horas) generalmente se deben
al estreptococo beta-hemolítico del grupo A o B y se caracterizan por
fiebre alta y celulitis. Es más probable que las infecciones posteriores se
deban a Staphylococcus epidermidis o aureus , Escherichia coli , Proteus
mirabilis o flora cervicovaginal.
Hemorragia: atonía uterina, espectro de placenta accreta, lesión
uterina extensa y extensión de la incisión a los vasos uterinos.
Lesión quirúrgica: hematoma de ligamento ancho, cistotomía, lesión
intestinal, lesión ureteral
Tromboembolismo venosos
Mortalidad Materna: hemorragia posparto
Complicaciones anestésicas
Íleo adinámico: sindrome de Ogilvie (íleo postcesárea)
Tromboflebitis pélvica séptica
Riesgos fetales y neonatales: Taquipnea transitoria del recién nacido
Largo plazo: placentación anormal en embarazos siguientes (placenta
previa, acreta o desprendimiento), rotura uterina, endometriosis,
CUIDADOS POSTOPERATORIOS

EVALUACION DE LA EUVOLEMIA
- Profilaxis contra la hemorragia: uso de oxitocina
- Monitorizar estrechamente los signos vitales, producción de orina y determinar el
hematocrito intra y posoperatorio.

CONTACTO PIEL A PIEL

La madre puede comenzar el contacto piel con piel y la lactancia durante o inmediatamente
después de la cesárea.

ANALGESIA
Se debe controlar el dolor posoperatorio después de una cesárea para promover una
recuperación rápida, permitir que la paciente cuide a su recién nacido y minimizar la necesidad
de opioides posoperatorios.

SONDA VESICAL
Quitar la sonda lo antes posible (es decir, inmediatamente después de cerrar la piel) minimiza
el riesgo de infección. 

AMBULACIÓN Y DIETA
Se recomienda la deambulación temprana (cuando los efectos de la anestesia han disminuido
(en general, dentro de las cuatro horas posteriores al parto) y la ingesta oral (dentro de las seis
horas posteriores al parto).

La reanudación temprana de la deambulación se ha asociado con una recuperación intestinal

más rápida y una reducción del íleo y la trombosis venosa. Sugerimos que los pacientes
deambulen durante al menos 5 a 10 minutos al menos cuatro veces al día.

LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna se puede iniciar en la sala de partos. Los medicamentos / procedimientos
habituales asociados con el parto por cesárea no son una contraindicación para la lactancia.
REFERENCIAS

Opinión del Comité ACOG No. 761: Parto por cesárea por solicitud materna.  Obstet Gynecol
2019; 133: e73.

Rondung E, Ekdahl J, Sundin Ö. Mecanismos potenciales en el miedo al nacimiento: el papel del

dolor catastrofista y la intolerancia a la incertidumbre. Nacimiento 2019; 46:61.

O'Connell MA, Leahy-Warren P, Khashan AS, et al. Prevalencia mundial de tocofobia en

mujeres embarazadas: revisión sistemática y metanálisis. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96:
907.

Stoll K, Swift EM, Fairbrother N y col. Una revisión sistemática de las intervenciones prenatales
no farmacológicas para la ansiedad específica del embarazo y el miedo al parto. Nacimiento
2018; 45: 7.

Petrou S, Khan K. Una descripción general de las implicaciones económicas para la salud de la
cesárea electiva. Appl Health Econ Health Policy 2013; 11: 561.

O'Donovan C, O'Donovan J. ¿Por qué las mujeres solicitan un parto por cesárea electiva por
razones no médicas? Una revisión sistemática de la literatura cualitativa. Nacimiento 2018; 45:
109.

Jenabi E, Khazaei S, Bashirian S, et al. Razones para la cesárea electiva por solicitud materna:
una revisión sistemática. J Matern Fetal Neonatal Med 2019; : 1.

Ecker J. Parto por cesárea electiva a pedido de la madre. JAMA 2013; 309: 1930.