I SIMPOSIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA – TEAM VILLAMEDIC

HEMORRAGIAS
DE LA SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
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INTRODUCCIÓN
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PLACENTA
PREVIA
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PLACENTA PREVIA
Definición Clínica
Es la inserción de la placenta en el segmento uterino inferior (SUI) que Sospecha : embarazada >20 semanas con sangrado vaginal ¡PP hasta demostrar lo contrario!
recubre el cérvix o está cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse la Triada clínica diagnóstica: sangrado rojo rutilante y abundante, indoloro e hipotonía uterina.
presentación fetal. Es la principal causa de H2ME (1/200-1000). Otras manifestaciones: anemia o shock (sangrado abundante), presentación podálica, prematuro.
Ojo: si no tiene ETV de 2T, pedir ETV antes de tacto vaginal ¡puede causar hemorragia severa!
Clasificación
No oclusiva: puede permitir parto vaginal (PP inserción baja y marginal).
- PP de inserción baja: borde placentario a <2 cm de OCI
- PP marginal: placenta al borde de OCI pero no lo sobrepasa

Oclusiva: no permite parto vaginal (PP previa parcial y total)

- PP parcial: OCI cubierto parcialmente por la placenta
- PP total: OCI cubierto totalmente por la placenta

Factores de riesgo
PP anterior, cesárea anterior, gestación múltiple promueven la
implantación del trofoblasto en SUI. Otros factores son: gestante
añosa, multiparidad, abortos previos, tabaco, cirugía previa, raza negra.
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PLACENTA PREVIA
Diagnóstico
• ETV: diagnóstico final: placenta que se extiende sobre OCI.
• Hallazgo asintomático: 90% resuelven antes de las 20 S. SUI
se alarga 0.5 cm a las 20S y 5 cm a término (tropotropismo).
• Presencia en el parto: si no resuelve en 3T. Si 15 a 25 mm:
20%. Si >25 mm: 40%.
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PLACENTA PREVIA
Manejo
Depende de: 1) estabilidad hemodinámica, 2) edad gestacional y 3) dinámica uterina.

Monitoreo materno: estado hemodinámico (CFV), recuento sanguíneo (Hb-Hto), tipo de sangre,
pruebas cruzadas. Y monitoreo fetal: FCF, bienestar fetal.

Objetivo
- Prevenir shock hipovolémico
- Prevenir parto pretérmino
- Mejores condiciones si se produce parto pretérmino

Situaciones
- Asintomática: reposo. determinar si PP se resuelve con aumento de EG. Seguimiento con ETV a
las 32 y 36 semanas si placenta se encuentra <2 cm de OCI. Evaluar espectro PP- acreta.
Cesárea electiva 36-37/6 semanas. (cuadro)
- Hemodinámicamente inestable: cesárea de emergencia independiente de EG
- Hemodinámicamente estable: evaluar madurez fetal
- Feto maduro y PP no oclusiva: parto vaginal
- Feto maduro y PP oclusiva: cesárea electiva. Si placenta ocluye <10% de OCI intentar
parto vaginal.
- Feto inmaduro: manejo expectante. Corticoterapia (24-34 s). Inmunoglobulina anti D y
cesárea de elección a las 36-37/6 semanas.
- Feto muerto: parto vaginal excepto PP total.
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DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Definición Clasificación
Es la separación completa o parcial de la Características Grado I o DPP leve Grado II o DPP moderado Grado III o DPP masivo
placenta de su sitio de implantación en el
útero antes del parto. Es la segunda causa Metrorragia Ligera (150-500 mL) Intensa (>500 mL) Muy intensa (>1000 mL)
de H2ME (1/300 partos). Tono uterino Normal Hipertonía Tetania uterina
Shock No Leve o moderado Grave
Factores de riesgo
Perdida de bienestar fetal Ausente o leve Moderado Óbito fetal
DDP previo, EHE (preeclampsia, HTA Coagulación Normal Coagulopatía IIIa: sin CID
crónica) y traumas son los más importantes. IIIb: con CID
Otros factores son: añosa, multiparidad,
distención uterina, miomas o tumores Útero de Couvelarie Ausente Ausente Presente
uterinos, tabaco, OH, embarazo múltiple.
Porcentaje de DPP <30% 30-50 % 50-100%
Frecuencia 60% 15% 25%
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Fisiopatología
Distinto factores pueden causar ruptura de vasos en la decidua
basal y formar un hematoma retroplacentario. Esta es una
“hemorragia oculta” que si es masiva terminará en shock. El
miometrio se contrae para reducir hemorragia y comprimir arterias
espirales lo que causa dolor. Hay hipoxia fetal por menor
circulación útero-placentaria.

Complicaciones
CID y shock hipovolémico, IRA, atonía, síndrome de Sheehan,
sufrimiento fetal, óbito fetal (50-70%)
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Clínica y diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Sospecha: antecedente de EHE, DPP previo.
Triada: sangrado rojo oscuro y escaso, doloroso e hipertonía uterina.
Útero de Couvelarie: infiltración sanguínea del miometrio que impide contraerse.
Laboratorio: hemograma, tipo de sangre y Rh, perfil de coagulación, fibrinógeno.
Ecografía: diferencial de PP, vitalidad del feto, ver hematoma retroplacentario y
porcentaje de desprendimiento.

Manejo
Depende del compromiso fetal, edad gestacional y estabilidad hemodinámica:
A término y SFA: finalizar el embarazo por mejor vía.
Pretérmino y madre estable: manejo expectante. Cesárea elección 36-37/6 S.
Pretérmino y madre inestable: cesárea de emergencia, estabilizar hemodinamia.
Óbito fetal (50-70%): parto vaginal vs cesárea, estabilizar hemodinamia.
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RUPTURA
UTERINA
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RUPTURA UTERINA
Definición
Solución de continuidad de la pared uterina durante el embarazo o
trabajo de parto. Es la tercera causa más frecuente de H2ME.
(> causa de mortalidad materna).
La RU puede ocurrir hacia cavidad abdominal o ligamento ancho.

Factores de riesgo
Dehiscencia de cicatriza de cesárea previa,
histerotomía, miomectomia, traumas, sobredistensión
uterina, uso en exceso de oxitócicos o misoprostol,
legrados uterinos, etc.

Complicaciones
Shock hipovolémico, anemia aguda, peritonitis, síndrome
de Sheehan, óbito fetal, prematuridad.
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RUPTURA UTERINA
Clínica y diagnóstico
Periodo prodrómico: rotura uterina inminente

- Signos locales: hipertonía, dolor abdominal, tensión de

ligamentos redondos (signos de Frommel), feto no palpable
- Signos generales: inquietud, agitación.

Rotura uterina consumada

- Signos locales: triada: sangrado escaso, cesa dolor,

hipotonía. Feto fácilmente palpable “tumor”
- Signos generales: anemia aguda y shock hipovolémico.
- Fetales: bradicardia fetal o LFC ausentes, SFA.

Manejo
Estabilizar hemodinámicamente, CFV, solicitar hemograma, grupo sanguíneo y RH, perfil coagulación.
Realizar laparotomía inmediata con cesárea, y si es necesario, histerectomía (25%).
Reparación uterina depende de extensión, estabilidad hemodinámica, conservar fertilidad.
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VASA
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VASA PREVIA
Definición
Es una rara condición donde los vasos fetales no están protegidos por el tejido placentario ni por el
cordón umbilical (gelatina de Wharton) y atraviesan las membranas fetales por encima del cérvix y
por debajo de la presentación fetal.

Clasificación
Tipo 1: inserción velamentosa de cordón (80%).
Tipo 2: vasos fetales transcurren entre los lóbulos de la placenta bilobulada o succenturiata (20%).

Factores de riesgo
Inserción velamentosa del cordón, gestación por TRA, placenta previa, placenta succenturiata,
gestación múltiple, inserción umbilical en el 1/3 inferior uterino.

Presentación
La rotura espontánea o artificial de las membranas puede causar un desgarro de los vasos fetales,
ocasionando una exanguinación fetal. Si es >100 ml es suficiente para causar shock y muerte.
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VASA PREVIA
Diagnóstico
Identificación de los vasos fetales que atraviesan o están cerca del OCI mediante un Eco-Doppler
TV con una S: 100% E: 99%

Criterios ecográficos
a) Área sonoluscente lineal por encima de OCI con ausencia de gelatina de Wharton, que
mediante Doppler se demuestra que son vasos umbilicales.
b) los vasos fetales se sitúan a menos de 2 cm del OCI o por encima del mismo sin la protección
de la placenta o de la gelatina de Wharton
c) Los vasos no se desplazan con cambios de posición materna (Trendelenburg).

Manejo
Diagnóstico prenatal: cesárea electiva entre las 34-36 semanas, antes del trabajo de parto como
método más seguro para finalizar la gestación. Se puede considerar el ingreso hospitalario a partir de
las 30-32 semanas y administración de corticoides entre las 28-32 semanas.

Diagnóstico intraparto: cesárea de emergencia.

La tasa de supervivencia neonatal es de 97-100 % si se realizó un diagnóstico prenatal frente al 44-

30% en los que no se había diagnosticado previamente.