Presentación de casos clínicos Arch Argent Pediatr 2016;114(2):e95-e99 / e95

Linfoma plasmablástico oral en un paciente pediátrico

con virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de
inmunodeficiencia adquirida: a propósito de un caso
Oral plasmablastic lymphoma in a human immunodeficiency virus positive
child: a case report

Méd. María F. Astolfoa, Méd. Federico D’Antonioa, Méd. Juan B. Dartiguelongueb, Méd. María N. Arabolazaa,
Méd. Ariel Cheistwerb, Méd. Elena De Matteoc, Méd. Lidia Torradod y Méd. Emilio Martínez Iriartb

RESUMEN http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.e95
El linfoma plasmablástico es un subtipo raro y agresivo de
linfoma no Hodgkin de células grandes B, descrito inicialmente
en la cavidad oral de adultos varones con enfermedad por virus INTRODUCCIÓN
de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia El linfoma plasmablástico (plasmablastic
adquirida. Se compone de una proliferación de células
neoplásicas que se asemejan a los inmunoblastos, pero presentan lymphoma; PBL, por sus siglas en inglés) es una
inmunofenotipo característico de célula plasmática e infección proliferación clonal maligna clasificada por
latente por el virus de Epstein-Barr. En la población pediátrica, la Organización Mundial de la Salud como
es una entidad excepcional. un subtipo de linfoma no Hodgkin de células
Presentamos el caso de una niña de 5 años de edad, con
enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana/síndrome grandes B. 1 Desde su descripción inicial en
de inmunodeficiencia adquirida de transmisión vertical con pacientes adultos con virus de inmunodeficiencia
linfoma plasmablástico de cavidad oral. humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia
Palabras clave: linfoma plasmablástico, virus de Epstein-Barr, adquirida (SIDA) como un tumor que afectaba
pediatría, infecciones por virus de inmunodeficiencia humana.
preferentemente la cavidad oral, se han reportado
ABSTRACT varios casos en pacientes inmunocomprometidos
Plasmablastic lymphoma is a rare and aggressive subtype por otras causas, con localización fuera
of diffuse large B cell non-Hodgkin lymphoma, originally de la cavidad oral, tanto ganglionar como
described in the oral cavity of male adults with acquired extraganglionar.2
immune deficiency syndrome. It is composed of neoplastic cells
which resemble immunoblasts but present immunophenotype Debido a sus características morfológicas,
distinctive of plasma cell and Epstein-Barr virus latent infection. inmunohistoquímicas y a su curso clínico agresivo
In children, it is an even rarer disease. y de rápido crecimiento, representa un verdadero
We present a case of oral plasmablastic lymphoma in a vertically desafío diagnóstico y terapéutico. Por lo general,
transmitted human immunodeficiency virus-positive five-
year-old child. se diagnostica en estadios clínicos avanzados y, a
Key words: plasmablastic lymphoma, Epstein-Barr virus, pediatrics, pesar de presentar una respuesta inicial favorable
human immunodeficiency virus infection. a la quimioterapia, la tasa de recaídas es alta y el
pronóstico desfavorable.3

CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 5 años de
a. Residencia de Clínica Pediátrica. edad con VIH/SIDA estadio C3 de transmisión
b. Departamento de Medicina.
c. Servicio de Anatomía Patológica.
vertical. Fue diagnosticada a los 6 meses de vida
d. Servicio de Infectología. y presentaba mala adherencia al tratamiento
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. antirretroviral de alta eficacia (HAART por sus
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
siglas en inglés), que consistía en zidovudina,
Correspondencia: lamivudina y lopinavir/ritonavir. Ambos padres
Méd. María F. Astolfo: [email protected] de la paciente habían fallecido. Consultó por
Financiamiento: Ninguno.
presentar una tumoración en la región maxilar
superior izquierda de 15 días de evolución, no
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. dolorosa, afebril.
Recibido: 14-5-2015
Al momento del ingreso se la evaluó
Aceptado: 23-9-2015 crónicamente enferma, hemodinámicamente
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estable, con una tumoración maxilar que leucocitario), positividad focal con vimentina y
comprometía la región gingival superior un índice de proliferación con Ki67 del 100%. Las
izquierda, cubierta por mucosa eritematosa, células tumorales fueron negativas con CD20,
de consistencia duroelástica, no fluctuante CD3, CD30 y citoqueratina. Con estos hallazgos,
e indolora, de alrededor de 5 x 7 cm, que se realizó el diagnóstico preliminar de linfoma de
provocaba una sustancial deformación células B no Burkitt.
facial (Figura 1). Se realizó una tomografía
computarizada de macizo facial, en la que se
observó una imagen con densidad de partes
blandas, en contacto íntimo con el borde anterior Figura 2. Tomografía computarizada del macizo facial, que
del maxilar superior y el ala izquierda de la muestra la lesión descrita. Esta provoca ligera erosión de la
cortical ósea del maxilar superior izquierdo (flecha)
nariz, que provocaba una erosión de la cortical
ósea del maxilar superior, de aproximadamente
2,5 x 3 x 1 cm de diámetro, con ligero refuerzo
con el contraste endovenoso (Figura 2). Se
realizaron tomografías del sistema nervioso, del
tórax y del abdomen, que resultaron normales.
El hemograma de ingreso evidenció
plaquetopenia (61 000/mm3) como único hallazgo
patológico. El coagulograma, la función renal y
hepática, la lactato deshidrogenasa (LDH) y la
proteína C reactiva fueron normales. El recuento
de linfocitos CD4 + fue de 244 cel./mm 3 y la
carga viral, de 340 000 copias/mL (Log 5,53). Se
tomó una biopsia incisional de la lesión, que
mostró infiltración submucosa difusa por células
neoplásicas de núcleos redondos, con cromatina
grumosa y escaso citoplasma, alto índice mitótico
y áreas de necrosis (Figura 3). Se realizó la técnica
de inmunohistoquímica y se halló positividad
intensa y difusa con CD45 (antígeno común

Figura 1. Fotografía de la paciente, que muestra

tumoración facial en la zona maxilar izquierda
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Por el rápido crecimiento tumoral, inició bien es más frecuente en adultos varones, el rango
quimioterapia de prefase con dexametasona etario en que se presenta es amplio.1,2
y ciclofosfamida. Se amplió el panel de En general, las localizaciones más comunes del
inmunomarcación y se halló positividad con PBL son las extraganglionares. En pacientes con
CD138 (antígeno asociado a célula plasmática) y VIH, la cavidad oral/nasal es el sitio principal
MUM1 (oncogen 1 de mieloma múltiple), por lo de compromiso. En receptores de trasplante
que se diagnosticó linfoma plasmablástico (Figura de órgano sólido, la piel es una localización
4). La hibridación in situ para ARN mensajero frecuente.4 Otros sitios de compromiso
de virus de Epstein-Barr (EBER ISH por sus primario extraorales frecuentes son el tracto
siglas en inglés) fue positiva. Para completar la gastrointestinal y los ganglios linfáticos. La
estadificación se realizaron punción y biopsia localización ganglionar se observa con mayor
de médula ósea (normales) y punción lumbar frecuencia en pacientes VIH negativos.1,3
con presencia de células neoplásicas (estadio Aunque su curso clínico es muy agresivo y la
IV). Comenzó quimioterapia de inducción supervivencia es, en general, menor a un año, se
con vincristina, dexametasona, etopósido y han reportado pacientes con seguimiento a largo
citarabina, asociada a tratamiento intratecal con plazo libres de enfermedad.4
dexametasona, metotrexato y citarabina. El PBL representa un desafío diagnóstico,
A pesar de haber presentado una marcada ya que otras entidades pueden presentarse con
disminución del tamaño de la lesión con el
tratamiento citostático, la paciente falleció por
shock séptico por Acinetobacter a las 2 semanas de
haberse realizado el diagnóstico. Figura 4. Microfotografía de la lesión, con técnica de
inmunohistoquímica positiva: A) para CD138 (40x); B)
Se ha obtenido autorización del Comité de Ética para MUM1 (400x)
del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” para A
la publicación de este caso clínico.

DISCUSIÓN
El linfoma no Hodgkin representa el 65%
de las enfermedades malignas en niños con
VIH. El PBL es un subtipo raro de linfoma no
Hodgkin, originalmente descrito como una
variante de linfoma de células grandes B, con
fuerte asociación a infección latente por el EBV. Si

Figura 3. Biopsia maxilar; coloración con hematoxilina

y eosina (400x). Se observa una proliferación de células
medianas con rasgos plasmocitoides y marcada apoptosis

B
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histología y fenotipo similar, lo que implica la kinasa positivo (ALK+), linfoma primario de
presencia de células blásticas grandes con escasa cavidades positivo para virus herpes 8 (human
o ausente expresión de marcadores de linfocitos herpesvirus-8; HHV-8, por sus siglas en inglés)
B (CD20) y con positividad para antígenos y el linfoma HHV-8+ asociado a la enfermedad
relacionados con plasmocitos (CD138 y MUM1).5 de Castleman multicéntrica. La presencia de
Dentro del grupo de los linfomas de células infección latente por el EBV, la ausencia de
grandes B con diferenciación plasmoblástica, infección por HHV-8, la asociación a VIH, la
se describen dos subtipos principales: el PBL presentación extraganglionar, la ausencia de
con diferenciación plasmocítica y el PBL de tipo gammapatía monoclonal, la negatividad para
mucosa oral. Ambos difieren en características CD20 y otros marcadores de células B, así como
clínicas, epidemiológicas, morfológicas un inmunofenotipo característico de célula
e inmunofenotípicas, aunque con cierta plasmática, son las claves para diferenciar el PBL
superposición. de otras enfermedades oncohematológicas.3
El PBL con diferenciación plasmocítica se puede El PBL es extremadamente infrecuente en
presentar como una enfermedad ganglionar niños. De los pacientes publicados a la fecha,
o extraganglionar. Se observa principalmente 6 corresponden a reportes de casos. 6-11 Se
en pacientes inmunosuprimidos por causas describen, además, tres series de casos que
distintas al VIH. incluyen pacientes pediátricos y adultos,4,5,12 y dos
Al igual que el PBL de tipo mucosa oral, series de casos de PBL en pediatría.13,14 Aunque
esta variante está relacionada con infección el pronóstico es, por lo general, desfavorable,
latente por EBV y su pronóstico es ominoso. del total de los 25 pacientes publicados, 8 se
Histológicamente, está compuesto por una encontraban vivos al momento del último
población heterogénea de plasmoblastos seguimiento.4,8,11-14
e inmunoblastos, como también por células El reconocimiento de la enfermedad ha
pequeñas con diferenciación plasmocítica, con ido aumentando en los últimos años. Esto
una expresión variable de restricción de cadenas probablemente se deba a una mayor sospecha
livianas de inmunoglobulinas. de la entidad y a la búsqueda retrospectiva de
El PBL de tipo mucosa oral tiene predilección pacientes con cuadros compatibles en bases de
por la cavidad oral, el área nasal o paranasal datos de anatomía patológica.
y se asocia fuertemente a VIH/SIDA. Puede En pediatría no existe un tratamiento
presentarse también en pacientes con estandarizado debido a la escasez de datos.
inmunosupresión secundaria a corticoterapia En adultos, se ha utilizado por varios años
prolongada o trasplante de órganos sólidos y en como primera línea terapéutica ciclofosfamida,
la población anciana. Una pequeña proporción doxorrubicina, vincristina y prednisolona
de pacientes presenta PBL secundario a la (CHOP). Actualmente el CHOP se considera
progresión de otra enfermedad hematológica, inadecuado y se proponen, tanto para pacientes
principalmente, leucemia linfática crónica y VIH positivos como negativos, esquemas
linfoma folicular. La EBER ISH es positiva en el terapéuticos más agresivos, como etopósido,
75% de los casos de PBL relacionados con VIH/ prednisona, vincristina, ciclofosfamida y
SIDA. 1,3,4 Desde el punto de vista histológico, doxorrubicina (EPOCH), aunque no existe
se observa una población relativamente evidencia de que ellos puedan ofrecer mejor
homogénea de células linfoides grandes supervivencia. En pacientes con VIH/SIDA, se
con características inmunoblásticas, figuras aconseja el uso de profilaxis intratecal. 3,15 En
mitóticas frecuentes y un índice alto de Ki-67. la paciente que presentamos, se optó por un
A pesar de una respuesta inicial favorable, su esquema citostático para linfoma no Hodgkin de
curso clínico está caracterizado por un índice alto grado similar al CHOP con el agregado de
alto de recaídas y muerte.5 citarabina y tratamiento intratecal.
Entre los diagnósticos diferenciales del Se ha propuesto además el uso de nuevos
PBL, se incluyen distintos tumores sólidos agentes antimieloma, como bortezomib, así
(carcinoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma) y como el trasplante autólogo de médula ósea en la
procesos linfoproliferativos con diferenciación primera remisión de pacientes con enfermedad
plasmoblástica: mieloma plasmablástico, quimiosensible.3
linfoma difuso de células B grandes con A pesar de la potencialidad de interacciones
diferenciación plasmocitoide, linfoma anaplásico con el tratamiento citostático, se sugiere
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comenzar o continuar con el HAART. 15 No 5. Colomo L, Loong F, Rives S, Pittaluga S, et al. Diffuse
se conoce, sin embargo, en qué medida el large B-cell lymphomas with plasmablastic differentiation
represent a heterogeneous group of disease entities. Am J
tratamiento antirretroviral puede ofrecer un Surg Pathol 2004;28(6):736-47.
pronóstico más favorable. 6. Radhakrishnan R, Suhas S, Kumar RV, Krishnanand G, et
al. Plasmablastic lymphoma of the oral cavity in an HIV-
CONCLUSIONES positive child. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2005;100(6):725-31.
Aunque el PBL es una enfermedad excepcional 7. Apichai S, Rogalska A, Tzvetanov I, Asma Z, et al. Multifocal
en pediatría, se lo debe sospechar frente a la cutaneous and systemic plasmablastic lymphoma in an
aparición de un tumor de rápido crecimiento en infant with combined living donor small bowel and liver
la zona oral-nasal en un paciente con VIH/SIDA. transplant. Pediatr Transplant 2009;13(5):628-31.
8. Chabay P, De Matteo E, Lorenzetti M, Gutierrez M, et al.
La falta de datos prospectivos dificulta el Vulvar plasmablastic lymphoma in a HIV-positive child: a
establecimiento de un tratamiento estandarizado. novel extraoral localisation. J Clin Pathol 2009;62(7):644-6.
Como ocurre en el adulto, sus características 9. Hernández C, Cetner AS, Wiley EL. Cutaneous presentation
morfológicas e inmunofenotípicas, su curso of plasmablastic post-transplant lymphoproliferative
disorder in a 14-month old. Pediatr Dermatol 2009;26(6):713-6.
clínico agresivo y su pronóstico desfavorable 10. Gogia A, Bakhshi S. Plasmablastic lymphoma of oral
hacen de su diagnóstico y tratamiento un cavity in a HIV-negative child. Pediatr Blood Cancer
desafío continuo. n 2010;55(2):390-1.
11. Sharma A, Tilak TV, Lodha R, Sharma MC, et al. Long-term
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