www.medigraphic.org.

mx

Perinatología y
Reproducción
Humana Caso clínico
Octubre-Diciembre, 2010 Volumen 24, Número 4 pp 242-247

Recibido: 26 de octubre de 2010

Aceptado: 14 de dicembre de 2010

Daño neonatal severo debido a toxoplasmosis congénita

Noemí Plazola-Camacho,* Henry N Pérez-Santiago,‡ Ricardo Figueroa-Damián*
* Médico Infectólogo. Departamento de Infectología e Inmunología.
‡ Residente de 2º año Infectología.

Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.

RESUMEN ABSTRACT

Se presenta el caso de un recién nacido, con diagnóstico de We present the case of a newborn with diagnosis of congenital
infección congénita por Toxoplasma gondii. Las manifesta- toxoplasmosis. There were no maternal history. The clini-
ciones clínicas fueron: hidrocefalia, dermatosis diseminada, cal manifestations were hydrocephalus, disseminated skin
microoftalmia, hepatomegalia y cicatrices coriorretinianas. disease, microphthalmia, hepatomegaly and chorioretinitis.
Los estudios de imagen mostraron hidrocefalia y calcifica- The image studies showed hydrocephalus and intracranial
ciones periventriculares, así como parenquimatosas. Hubo calcifications. There were eosinophilia and elevation of lactate
eosinofilia y elevación de deshidrogenasa láctica y fosfatasa dehydrogenase and alkaline phosphatase. The spinal fluid
alcalina. En el líquido cefalorraquídeo se encontró hiperpro- was abnormal. We indicate treatment for a year with sulfa-
teinorraquia. Se indicó manejo por un año con TMP/SMZ, methoxazole/trimethoprim, pirymethamine and folinic acid
pirimetamina y ácido folínico, el cual fue bien tolerado. Este which was well tolerated. This article shows the severity of
artículo muestra la severidad de la toxoplasmosis congénita the congenital toxoplasmosis and the necessity to establish
y la necesidad de establecer diagnósticos tempranos en la early diagnoses in the mother and the newborns.
madre y en los neonatos.

Palabras clave: Toxoplasmosis congénita, transmisión Key words: Congenital toxoplasmosis, Toxoplasma gondii,
vertical, Toxoplasma gondii, pirimetamina. vertical transmission, pirymethamine.

Introducción como diversas secuelas a largo plazo, como retraso

psicomotor, déficit en la función visual y alteracio-
nes auditivas.2,3
Toxoplasma gondii es un protozoario intracelular La seroprevalencia de infección por el Toxoplasma
obligado, del cual el humano es un hospedero oca- gondii en la población general de los Estados Uni-
sional. En individuos inmunocompetentes más del dos (EUA) se ha descrito del 22.5%, y del 15% entre
90% de las infecciones por este parásito son asinto- mujeres en edad reproductiva.4 En la Encuesta Na-
máticas;1 no obstante, las mujeres embarazadas, los cional Seroepidemiológica de México se reportó una
recién nacidos y los inmunocomprometidos pueden www.medigraphic.org.mx
desarrollar manifestaciones severas de la infección.2
seroprevalencia promedio de 32%; dicha cifra varió
de acuerdo a la región, siendo los estados de la costa
La infección primaria en mujeres embarazadas los de mayor prevalencia. En mujeres mexicanas en
puede transmitirse trasplacentariamente y ocasio- edad fértil, entre los 15 y 39 años, en la zona costera,
nar una toxoplasmosis congénita,1 la cual es una la seroprevalencia varió entre 43 y 50%.5
causa importante de lesión del recién nacido con La toxoplasmosis es considerada la infección con-
múltiples manifestaciones, como coriorretinitis, génita más importante, desde el punto de vista del
microcefalia, hidrocefalia y crisis convulsivas, así grado de afectación al feto.6,7

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/inper

 Daño neonatal severo debido a toxoplasmosis congénita Perinatol Reprod Hum 2010; 24 (4): 242-247 243

El objetivo de este artículo es describir el caso La exploración oftalmológica mostró microoftalmia

de un recién nacido, sin antecedentes maternos de bilateral de predominio en ojo derecho, microcórneas
riesgo, pero que cursó una toxoplasmosis congénita de 7 mm en cada ojo, cicatrices coriorretinianas en la
con múltiples manifestaciones y lesiones que ponen porción temporal y nasal del ojo izquierdo, vitreítis
de manifiesto la severidad de este tipo de infección en ojo derecho con sinequias pupilares. Los hallazgos
congénita. del ultrasonido transfontanelar fueron hidrocefalia
(Figura 2), con imagen quística con calcificaciones
Presentación del caso periféricas puntiformes, proyectadas hasta el lóbulo
parietal correspondiente con infarto parenquimatoso
(Figura 3) y presencia de infarto talámico con calci-
Recién nacido masculino de 38.2 semanas de gesta- ficaciones en su periferia (Figura 4).
ción calculada por Capurro, con los antecedentes de ser El electroencefalograma mostró alteración de la
hijo de la primera gesta de madre de 20 años de edad, actividad de base con paroxismos epileptiformes. La
sin antecedentes de interés, con un control prenatal resonancia magnética realizada una semana después
inicialmente en medio privado, enviada al Instituto del nacimiento mostró cavum septum pellucidum,
Nacional de Perinatología (INPer) a las 33 semanas hidrocefalia, con calcificaciones en la región frontal
de gestación debido al hallazgo ultrasonográfico de derecha y talámica izquierda. Los potenciales evoca-
hidrocefalia y calcificaciones intracraneales. dos auditivos fueron normales.
Al nacimiento presentó un peso de 2,360 g, talla: 45 cm, El primer estudio serológico se realizó a las 24 ho-
perímetro cefálico: 39 cm, Apgar 8/9 y un Silverman- ras de vida (Cuadro I), en donde se reportaron valores
Andersen de 2. Se observó dermatosis diseminada a incrementados de IgG para Toxoplasma. Se realizó
todos los segmentos corporales, con predominio en cara una segunda serología para toxoplasmosis a las tres
y espalda (piel reticular, lesiones circulares purpúricas), semanas de vida, la que se pareó con la de la madre,
fontanela anterior amplia, microoftalmia bilateral, y se realizaron las pruebas de avidez específica para
puente nasal ancho, filtrum aplanado, retrognatia, Toxoplasma y de Western-blot, estudios que fueron
teletelia, telangiectasias, hepatomegalia, criptorquidia positivos (Cuadro II). La reacción en cadena de la
derecha, extremidades con nódulos violáceos, poco polimerasa para Toxoplasma fue positiva tanto para
elevados, palpables, de 0.3 a 0.5 cm, los cuales no des- la madre como para el recién nacido.
aparecían a la digitopresión (Figura 1).

www.medigraphic.org.mx

Figura 1. Paciente con hidrocefalia, dilatación de vasos sanguí- Figura 2. Corte coronal, con presencia de hidrocefalia severa de
neos en región frontal. pared derecha.
244 Perinatol Reprod Hum 2010; 24 (4): 242-247 Plazola-Camacho N y cols.

Los hallazgos hematológicos mostraron eosinofilia, con sulfametoxazol a dosis de 10 mg/kg/día, ácido fo-
con cuenta hasta de 4,972 células por mm3. La deshi- línico a 10 mg/kg/día, y pirimetamina a 2 mg/kg/día.
drogenasa láctica y la fosfatasa alcalina se encontra- Se estableció la duración del mismo de un año. Hasta
ron aumentadas para la edad del paciente (Cuadro el momento no se han presentado efectos secundarios
III) y el estudio citoquímico del líquido cefalorraquí- con los fármacos indicados.
deo mostró hiperproteinorraquia (Cuadro IV). El Servicio de Oftalmología continúa la vigilancia
El paciente evolucionó con incremento del períme- sin identificar signos anormales. Un nuevo estudio
tro cefálico y aparición de crisis convulsivas clónicas. poligráfico mostró alteraciones subcorticales gene-
La valoración por neurocirugía indicó colocar una vál- ralizadas y actividad paroxística de focos múltiples.
vula de derivación ventriculoperitoneal; sin embargo, Infectología ha continuado la vigilancia y realizado
debido a la hiperproteinorraquia este procedimiento los ajustes de las dosis de los medicamentos según el
estuvo contraindicado en ese momento. crecimiento del paciente.
Durante el primer mes de vida presentó inestabili-
dad térmica, alteraciones del mecanismo de la deglu- Discusión
ción, ameritándose la alimentación mediante sonda
orogástrica. Se inició el tratamiento con trimetropim
La toxoplasmosis es una zoonosis con distribución en
prácticamente todo el mundo, infectando del 30 al 50%

Figura 3. Corte parasagital lateral izquierdo con imagen quística

con calcificaciones periféricas puntiformes, proyectadas hasta el Figura 4. Corte parasagital medial con presencia de infarto talá-
lóbulo parietal correspondiente con infarto parenquimatoso. mico y calcificaciones en su periferia.

www.medigraphic.org.mx
Cuadro I. Resultados de los estudios serológicos en el recién nacido y la madre.

Marcador serológico Primera prueba Segunda prueba Muestra materna pareada

IgG-Toxoplasmosis 3,660 UI/mL 4,325 UI/mL 4,600 UI/mL

IgM-Toxoplasmosis Negativo Negativo Negativo

IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M; UI/mL, unidades internacionales por mililitro.

 Daño neonatal severo debido a toxoplasmosis congénita Perinatol Reprod Hum 2010; 24 (4): 242-247 245

de la población mundial, siendo mayor su prevalencia (ACOG), la toxoplasmosis complica entre el 1 y 5% de

en regiones húmedas y calurosas.7 Distintas encuestas los embarazos en los EUA.7 En México no existen datos
seroepidemiológicas en población general describen pre- fidedignos sobre seroconversión en el embarazo.8
valencias de anticuerpos anti-toxoplasma muy diversas, La importancia de una toxoplasmosis aguda ma-
desde menos de 1% en Alaska, hasta 70% en Tahití y terna durante el transcurso del embarazo, es el riesgo
90% en mujeres francesas.6 En América Latina los va- de contagio fetal y la ocurrencia de una toxoplasmosis
lores informados van desde 9 hasta 98%.8 En México, congénita. En los EUA se calcula que cada año nacen
la Encuesta Nacional Seroepidemiológica reportó una de 400 a 4,000 niños con toxoplasmosis congénita;4
seroprevalencia en la población general del 32%.5 en Francia, la incidencia de esta infección congénita
Las cifras de seroconversión durante el embarazo, se calcula entre 1.9 y 3.2 en 1,000 nacimientos.9 En
que es una manera de medir la ocurrencia de infección México,
Este aunque se
documento esha reportado
elaborado una
por incidencia de
Medigraphic
aguda, varían en la literatura. En Francia, la incidencia toxoplasmosis congénita entre 1 a 2 por 1,000 nacidos
de seroconversión durante el embarazo fue de aproxi- vivos, estos datos no son confiables; es lógico suponer
madamente 19 embarazos en 1,000 por año de exposi- que la prevalencia en nuestro país sea mayor que en
ción; en Noruega, dicha incidencia de seroconversión países de primer mundo, dadas las características cli-
se ha informado de 2.6 en 1,000 por año de exposición.9 matológicas y geográficas, así como los distintos niveles
Según el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras educativos, socioeconómicos y de atención de salud.8

Cuadro II. Elisa, Western-blot y prueba de avidez contra toxoplasma.

Elisa Western-blot Prueba de avidez

IgG IgM IgG

Antígeno (extracto crudo) RN: positivo RN: negativo RN: positivo RN: media/baja
de Toxoplasma gondii Madre: positivo Madre: positivo Madre: positivo Madre: media/alta
Antígeno (p30) de RN: positivo __ __ RN: media
Toxoplasma gondii Madre: positivo Madre: alta

RN, recién nacido; IgM, inmunoglobulina M, IgG, inmunoglobulina G.

Cuadro III. Pruebas de funcionamiento hepático.

Fechas (día-mes-año)
Parámetro 18-08-09 25-08-09 29-08-09 14-09-09

TGO (U/L)
TGP (U/L)
www.medigraphic.org.mx
110
31
72
30
67
32
83
45
Deshidrogenasa láctica (U/L) 365 258 207 203
Fosfatasa alcalina (U/L) 309 335 271 462
Bilirrubinas totales (mg/dL) 4.8 ___ 2.85 2.0
Bilirrubina directa (mg/dL) 3.0 ___ 1.65 1.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 1.8 ___ 1.17 0.8

TGO, transaminasa glutámico oxalacética; TGP, transaminasa glutámico pirúvica.

246 Perinatol Reprod Hum 2010; 24 (4): 242-247 Plazola-Camacho N y cols.

Cuadro IV. Valores del estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo.

Fechas (día-mes-año)
Parámetro 18-08-09 21-08-09 28-09-09 06-10-09

Aspecto Ligeramente hemático Xantocrómico Xantocrómico Xantocrómico

Glucosa (mg/dL) 46 49 17 30
Proteínas (mg/dL) 420 538 608 595
Eritrocitos (mm3) 78 3 3 2
Leucocitos (mm3) 8 5 1 0

La toxoplasmosis es considerada la infección feto se reduce a medida en que la infección ocurre en

congénita más importante, desde el punto de vista etapas más tardías de la gestación.7,11,16
del grado de afectación al feto. En México no se ha El caso que se presenta mostró que la toxoplas-
documentado su magnitud; el presente caso muestra mosis congénita presenta una amplia gama de afec-
la severidad de las consecuencias que puede traer taciones tanto estructurales como funcionales, lo
consigo la toxoplasmosis congénita. que condiciona un pronóstico muy sombrío para los
La Encuesta Nacional Seroepidemiológica de niños infectados. Las manifestaciones clínicas en el
nuestro país encontró que cerca de un 65% de las recién nacido fueron: hidrocefalia, dermatosis dise-
embarazadas son susceptibles a la infección aguda,5 minada, microoftalmia, hepatomegalia y cicatrices
y por tanto en riesgo para que sus hijos adquieran coriorretinianas. Los estudios de imagen corrobora-
la infección in utero con el desarrollo de una toxo- ron la hidrocefalia, mas detectaron la presencia de
plasmosis congénita. Un estudio llevado a cabo en calcificaciones periventriculares y parenquimatosas.
mujeres embarazadas del estado de Jalisco informó Los hallazgos de laboratorio mostraron eosinofilia
que en embarazo de alto riesgo el porcentaje de y elevación de deshidrogenasa láctica y fosfatasa
seropositivas a los anticuerpos IgG e IgM contra T. alcalina; además, el estudio citoquímico del líquido
gondii es del 34.9 y 20.7% respectivamente. Esta cefalorraquídeo identificó hiperproteinorraquia.
seroprevalencia fue de 44.9% para IgG y 33.3% para Durante su hospitalización, el neonato presentó
IgM en mujeres con abortos habituales, mientras incremento paulatino del perímetro cefálico y la
que en embarazadas sin antecedentes de morbilidad aparición de crisis convulsivas. No existe un cuadro
obstétrica estos anticuerpos se encontraron presen- clínico específico de la toxoplasmosis congénita, y
tes sólo en el 27 y 3%.10 una proporción alta de niños nacen asintomáticos,
Hay tres maneras principales de infección en hu- por lo que el diagnóstico sólo se puede establecer a
manos por T. gondii: la primera es por la ingesta de través de pruebas de laboratorio; es por ello que ante
carne mal cocida que contenga quistes del parásito, la la sospecha clínica se debe realizar una búsqueda
segunda es la ingesta de alimentos contaminados con exhaustiva de este tipo de infección.
ooquistes y la tercera es la infección congénita, que Considerando que más del 90% de los individuos
www.medigraphic.org.mx
ocurre cuando una embarazada presenta una infección
aguda, la cual cursa con una fase de parasitemia, y es
inmunocompetentes son asintomáticos, el diagnós-
tico de toxoplasmosis aguda en las embarazadas
a través del paso de los taquizoítos del T. gondii por no es fácil. En embarazadas asintomáticas el único
la placenta que el feto se infecta.7,11 signo para detectar la infección aguda es la serocon-
La infección congénita sólo ocurre cuando la emba- versión;11 no obstante, algunas pacientes pueden
razada presenta una infección aguda. El riesgo de toxo- mantener valores de IgM contra T. gondii positivos
plasmosis congénita varía de acuerdo al momento del hasta por dos años, lo que dificulta establecer el
embarazo en que se presenta la infección materna, del momento del cuadro agudo.11 El escrutinio de anti-
0 al 9% en el primer trimestre, de 35 al 60% en el tercer cuerpos contra el toxoplasma en etapas tempranas de
trimestre.7,11 Por el contrario, el grado de afectación al la gestación ha sido controversial, debido a una tasa
 Daño neonatal severo debido a toxoplasmosis congénita Perinatol Reprod Hum 2010; 24 (4): 242-247 247

alta de anticuerpos IgM falsos positivos y la existencia Referencias

de grupos de población con un riesgo bajo de contagio
durante el embarazo.7 No obstante, en poblaciones con 1. Kravetz JD, Federman D. Toxoplasmosis in pregnancy. Am J
riesgo alto de infección la utilidad del escrutinio diag- Med 2005; 118: 212-16.
2. Figueroa-Damián R. Infecciones en ginecoobstetricia. En:
nóstico ha mostrado una alta utilidad.7 Con la finalidad Arredondo JL, Figueroa R. Temas actuales en infectología.
de facilitar el escrutinio, se ha demostrado que el uso 2º Ed. México. Intersistemas 2007: 201-15.
de papel filtro para la toma de una cantidad mínima de 3. Moscatelli G, Altcheh J, Lapeña A, Ballering G, Freilij H.
Toxoplasmosis aguda: datos clínicos y de laboratorio en 11
sangre es adecuado para la captura y transporte de la pacientes. Ann Pediatr 2006; 65: 551-5.
muestra sanguínea.12 4. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M. Toxoplasma gondii
Las pruebas de diagnóstico principalmente están infection in the United States: seroprevalence and risk factors.
Am J Epidemiol 2001; 154: 357-65.
dirigidas a demostrar el contacto con el T. gondii y la 5. Velasco CO, Salvatierra IB, Valdespino JL, Sedano LAM, Galin-
respuesta inmune ocasionada por este contacto. Por do VS, Magos C et al. Seroepidemiología de la toxoplasmosis
mucho tiempo, la determinación de anticuerpos IgM e en México. Salud Pública Méx 1991; 34: 222-29.
6. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mentis A, Michalas
IgG contra el parásito en suero del recién nacido se ha S. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Prenat
utilizado como el método diagnóstico más frecuente. Diagn 2002; 22: 1107-11.
No obstante, actualmente se cuenta con pruebas de 7. Remington JS, MvLeod R, Thulliez P, Desmonts. Toxoplas-
mosis. In: Remington JS, Klein JO. Infectious diseases of the
mayor sensibilidad para el diagnóstico de la infección fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia. WB Saunders
congénita; debemos recordar que más de la mitad de 2001: 205-346.
los neonatos que nacen con una toxoplasmosis con- 8. Correa D, Coballase-Urrutia E, Cañedo I, Rico-Torres C. Toxo-
plasmosis. En: Flisser A, Pérez-Tamayo R (eds). Aprendizaje
génita se encuentran asintomáticos al momento del de Parasitología basado en problemas. Editores de Textos
nacimiento.7 Estas pruebas incluyen la determinación Mexicanos. México DF 2006: 355-3678.
sérica de IgA contra el toxoplasma, la reacción en 9. Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W. Sources of toxoplasma in-
fection in pregnant women: European multicentre case-control
cadena de la polimerasa (PCR) para la búsqueda del study. BMJ 2000; 321: 142-47.
DNA del parásito, las pruebas de avidez y absorbancia 10. Galván-Ramírez ML, Soto-Mancilla JL, Velasco-Castrejón O,
de los anticuerpos IgG contra toxoplasma y las prue- Pérez-Medina R. Incidence of anti-toxoplasma antibodies in
women with high-risk pregnancy and habitual abortions. Rev
bas biológicas que buscan el aislamiento del parásito Soc Bras Med Trop 1999; 28: 333-37.
a partir de líquidos corporales que se han inoculado 11. Boyer KM. Congenital toxoplasmosis: Current status of diagnosis,
en cultivos celulares o ratones.13,14 Actualmente se treatment, and prevention. Sem Pediat Infect Dis 2000; 11: 165-71.
12. Cañedo I, Ortiz LB, Figueroa R, Bustos ML, González H,
está estudiando la utilidad de las subclases de la IgG Calderón E, Luna H, Correa D. Toxoplasmosis in pregnancy:
contra el toxoplasma como marcadores pronósticos determination of IgM, IgG and avidity in filter paper-embedded
de la infección congénita.15 La predicción del riesgo blood. J Perinatol 2009; 29: 668-72.
13. Pinon JM, Dumon H, Franck J, Petersen E, Lebech M, Zufferey
de toxoplasmosis congénita deberá siempre combinar J et al. Strategy for diagnosis of congenital toxoplasmosis:
la exactitud de las pruebas diagnósticas y el riesgo de evaluation of methods comparing mothers and newborns and
transmisión materno-fetal.16 standard methods for postnatal detection of immunoglobulin
G, M and A antibodies. J Clin Microbiol 2001; 39: 2267-71.
Este artículo muestra la severidad de la toxoplasmo- 14. Araujo PR, Ferreira AW. Avidity of IgG antibodies against ex-
sis congénita y la necesidad de establecer diagnósticos creted/secreted antigens of Toxoplasma gondii: immunological
tempranos en la madre y en los neonatos, que permitan marker for acute recent toxoplasmosis. Rev Soc Bras Med Trop
2008; 41: 142-47.
reducir la posibilidad de la presentación de una infec- 15. Cañedo I, Galván ML, Luna H, Rodríguez LR, Ortiz BL, Rico
ción congénita por el T. gondii; por ello, alrededor del CP et al. Congenital toxoplasmosis specific IgG subclasses in
www.medigraphic.org.mx
mundo continúa siendo un reto para los equipos de
salud que atienden a mujeres embarazadas y sus niños. 16.
mother/newborn pairs. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 469-74.
Ruiz F, Dib D, Mitsuka-Bregano R, Lemus R, Teodorico I.
Toxoplasma gondii infection in Pregnancy. Braz J Infect Dis
2007; 11: 496-506.
Agradecimientos
Correspondencia:

Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Dra. Noemí Plazola-Camacho

Montes Urales Núm. 800, Lomas Virreyes
Alejandra García-Tinajero Pérez del Departamento México, D.F. 11000
de Diagnóstico por Imagen, por la realización e in- [email protected]
terpretación de los estudios de imagen. [email protected]