Tesina Clipaje de Aneurismas

Proceso Cuidado Enfermero en etapa postoperatoria al paciente sometido a clipaje de aneurisma por ruptura
I. INTRODUCCIÓN
El término enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a aquellos

trastornos en los cuales existe un área cerebral afectada por isquemia o
hemorragia y en la cual uno o más vasos sanguíneos cerebrales está
primariamente afectado por un proceso patológico, el cual se manifiesta de
manera súbita, es una de las principales causas de muerte y de discapacidad
en la población.
La incidencia de ECV aumenta con la edad, por eso aunque la mortalidad por
esta causa haya descendido en las últimas décadas, el envejecimiento
creciente de la población determina que la prevalencia de este padecimiento
y su carga social no disminuyan.
El descenso de la mortalidad se le atribuye a la creciente calidad de vida y a

un mejor control de los factores de riesgo como: la hipertensión, dislipidemia,
obesidad, tabaquismo y sedentarismo.
De las personas que sufren un accidente cerebrovascular la mayoría pueden

volver a llevar una vida normal. Sin embargo algunas personas enfrentan
incapacidades permanentes, como dificultades en el movimiento, el
equilibrio, coordinación, trastornos para caminar, deglutir, hablar, parálisis de
un lado del cuerpo y problemas de visión.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los mayores daños

intracraneanos que puede sufrir un individuo, la cual puede ser secundaria a
la ruptura de un aneurisma, el cual lleva al paciente a un estado crítico, con
alta probabilidad de morbimortalidad.
UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 1

Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas en la pared de un

vaso arterial y por lo general se encuentran en puntos de bifurcación o en
relación con el origen de uno. Se clasifican teniendo en cuenta el tamaño, la
forma, la localización y la etiología.
El cuidado y el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea es

vital para la evolución satisfactoria, muchos de los pacientes que sobreviven
sufren secuelas importantes que les limitan en sus actividades de la vida
diaria.
Debido al impacto que genera la patología, el tratamiento y las

complicaciones, el personal de enfermería requiere fortalecer sus
conocimientos y desarrollar habilidades que le permitan actuar con eficiencia
y rapidez.
La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a cabo una vez

que ha sido concluida su intervención, para ser trasladado de la sala de
operaciones a la sala de recuperación post-anestésica y posteriormente a
hospitalización, área en la cual continuara con su recuperación hasta el
egreso a casa. En esta etapa, la atención de enfermería se centra en torno a
la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de
identificar signos y síntomas que manifieste el paciente y anticiparse para
prevenir complicaciones post-operatorias.
En etapa posoperatoria los cuidados del paciente dependerán de: el tipo de

cirugía, tipo de anestesia, y de los factores propios de cada paciente. Se
debe de llevar a cabo:
- Valoración inicial
1. Valorar nivel de consciencia, coloración de piel y mucosas.
2. Valoración de Aldrete

3. Vigilar signos y síntomas de hemorragia.

4. Monitorizar signos vitales (TA, FC, FR, T°).
5. Aplicar oxigenoterapia si procede.
6. Consultar en la historia clínica: Tipo de intervención y hora de
finalización de la misma, tipo de anestesia, órdenes de
tratamiento y medidas especiales prescritas por el médico
- Cuidados relacionados con drenajes, catéteres y otros dispositivos

Valorar y registrar:
1. Drenajes: tipo, permeabilidad y fijación de los mismos, así como
la cantidad y el aspecto del líquido drenado.
2. Catéteres: permeabilidad, tipo, calibre, localización y fijación
3. Sondas: vesicales, catéteres de nefrostomía, sondas rectales y
nasogástricas, valorar y registrar la cantidad y el aspecto del
drenado.
4. Ostomías: tipo, localización, coloración y unión mucocutánea.
5. Vendajes y férulas de inmovilización: tipo, localización y
posición correcta del paciente en la cama, valorar coloración,
temperatura, movilidad y sensibilidad de las zonas dístales.
- Cuidados de la herida quirúrgica

1. Realizar la cura de la herida con suero fisiológico
2. No deben aplicarse antisépticos ni antibióticos tópicos en la
herida quirúrgica.
3. Si hubiera signos de sangrado, rotular el área del apósito que
esté impregnada de sangre para posteriores valoraciones.
4. Vigilar los posibles signos de infección de la herida quirúrgica.

- Control del dolor

1. Valorar y registrar la intensidad y localización del dolor por
turno.
2. Comprobar la analgesia administrada antes de instaurar el
tratamiento analgésico del paciente.
3. Valorar la efectividad de la analgesia.
4. Proporcionar y enseñar al paciente posturas antiálgicas.
- Otros cuidados Generales

1. Realizar fisioterapia respiratoria.
2. Fomentar la movilización precoz y progresiva si procede, para
prevenir las complicaciones respiratorias y reducir la incidencia
de náuseas y vómitos.
3. Comprobar que el paciente ha realizado micción espontánea.
4. Vigilar si existe retención urinaria.
5. Valorar la aparición de náuseas y vómitos.
6. Verificar ruidos intestinales.
Para el profesional de enfermería es de suma importancia la aplicación del

Proceso Cuidado Enfermero, el cual es un método de trabajo consistente que
permite identificar y satisfacer las necesidades afectadas y resolver
problemas de salud que aquejan al ser humano.
El presente caso clínico se llevó a cabo teniendo como finalidad aplicar el

proceso cuidado enfermero, los datos obtenidos se utilizaron para la
formulación de los diagnósticos de enfermería para de esta manera poder
planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al
mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas las cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no
es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

II. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General:
Construir un Proceso de Atención de Enfermería con el uso de la taxonomía

NANDA-NIC-NOC para el paciente en etapa postoperatoria sometido a
clipaje de aneurisma por ruptura.
2.2 Objetivos Específicos:
- Fundamentar las actividades de enfermería a través de un marco

teórico.
- Presentar la valoración del paciente postoperado de clipaje de
aneurisma por ruptura a través de patrones funcionales de M. Gordon.
- Identificar los diagnósticos de enfermería como resultado de la primera
etapa del proceso del cuidado.
- Presentar los Planes de Cuidado Enfermero que fueron aplicados en
el paciente sometido a clipaje de aneurisma por ruptura.
- Mostrar la evaluación del Proceso de Enfermería de acuerdo a las
dimensiones que señala Rosalinda Alfaro.

III. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una enfermedad que afecta a los

vasos sanguíneos que aportan sangre al cerebro, se considera un problema
de salud pública a nivel mundial, debido a su incidencia, mortalidad, carga
secuelar y costos económicos.1 A nivel mundial se encuentra entre las 5
primeras causas de muerte. En México ocupa la tercera causa de mortalidad
con más de 30,000 fallecimientos anualmente. Es el primer lugar en invalidez
y la segunda causa de muerte en el grupo etario mayor de 65 años.2,3,4, La
incidencia incrementa de forma paulatina con cada década de vida desde los
55 años.5
Se estima que la enfermedad cerebrovascular (ECV) contribuye con la mitad

de los problemas neurológicos atendidos en los hospitales generales.6 Las
fuentes de información sobre morbilidad y mortalidad en México no permitían
conocer la verdadera magnitud del problema, debido a que esta enfermedad
es enmascarada por otras patologías que son en general condicionantes de
la misma, como la hipertensión arterial, o la diabetes mellitus, entre otras.7
El término de "enfermedad cerebrovascular" se aplica al déficit neurológico

que tiene un inicio súbito que es causado por algún proceso patológico, por
ejemplo la lesión de la pared del vaso sanguíneo, la ruptura del vaso, la
oclusión por émbolos o trombos, la obstrucción progresiva del lumen y las
alteraciones de la viscosidad de la sangre o en la permeabilidad vascular. 8,9
Por naturaleza de la lesión, la enfermedad cerebrovascular (ECV) se

clasifican en dos grupos: las isquémicas y las hemorrágicas,5 estos grupos
solo tienen en común el daño vascular en el cerebro, ya que se manifiestan
de diferente manera en el organismo,10 sin embargo, la hemorragia
subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma cerebral, es
responsable del 22% al 29% de la mortalidad, ya que la mayoría de los

pacientes mueren sin poder recibir atención médica; el 25% muere en las
primeras 24 horas y el 40% al 60% en los primeros 30 días, debido a
complicaciones como el vasoespasmo arterial y con ello el déficit neurológico
asociado aumenta.11
La incidencia anual de los aneurismas cerebrales varía de 6 a 33 casos por

cada 100,000 habitantes, siendo más frecuentes en las mujeres que se
encuentran en el grupo de edad de 40 a 59 años.12
Según el INEGI, en el año 2015 el número de mortalidad a causa de EVC en

la República Mexicana fue de 34,106 habitantes, de estos 769 pertenecían al
estado de San Luis Potosí, de los cuales 382 hacen referencia al sexo
femenino y 387 a masculino.13
En análisis de mortalidad para las mujeres muestra un patrón donde

destacan en los primeros cinco lugares padecimientos como:
- la cardiopatía isquémica (13.8%),

- la diabetes mellitus (11.1%),
- la enfermedad renal crónica (8.7%),
- la enfermedad cerebrovascular (7.7%),
- la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4.3%),14
Cabe señalar que el total de los porcentajes anteriores es el 45.6% del total
de las defunciones en las mujeres, todo esto relacionado a factores de riesgo
nutricionales en los que destacan: el índice de masa corporal, la glucosa en
ayuno y los factores de dieta, seguido de los factores de estilos de vida no
saludables como: la presión arterial, el sedentarismo, el consumo de tabaco
y alcohol.14 La identificación y control de los factores implican una reducción
significativa de la enfermedad cerebro vascular, por lo que se deben de
implementar nuevas políticas de salud para identificar, prevenir y controlar
estos factores, con el fin de disminuir o prevenir el daño.

Una de las principales complicaciones de la ruptura aneurismática es la

hemorragia subaracnoidea la cual es una causa importante de discapacidad
y muerte en pacientes en edades productivas de la vida . El diagnóstico
oportuno de los aneurismas cerebrales puede ayudar a determinar el riesgo
de ruptura, morfología, tamaño y localización y así poder evitar secuelas
irreversibles, las cuales producen mayor tiempo de estancia hospitalaria y
cansancio físico del cuidador.15
El tratamiento definitivo y el más usado para la hemorragia subaracnoidea

secundaria a la ruptura aneurismática, consiste en la colocación de clips
metálicos en el cuello del aneurisma con técnica microquirúrgica para lograr
su oclusión y así poder evitar complicaciones como el resangrado.9
Diversos estudios demuestran que solo un tercio de los pacientes con

hemorragia subaracnoidea aneurismática recupera su independencia
funcional, ya que la mayoría que sobrevive egresa del hospital con
discapacidad y suelen presentar déficit neurológico, falta de iniciativa, fatiga,
irritabilidad, cambio de personalidad o alteraciones emocionales que afectan
negativamente su calidad de vida.16 Es por ello, que es imprescindible una
buena calidad de vida, una adecuada rehabilitación y terapia ocupacional, ya
que esta enfermedad se relaciona con un periodo largo de incapacidad
laboral, alto grado de invalidez y notable dificultad para la readaptación social
y laboral.17
Es importante mencionar que no solo son los factores anteriores, sino

también los gastos del tratamiento, el seguimiento, los efectos adversos y los
costos del cuidado de enfermería, ya que este contribuye a reducir los gastos
y a mejorar la calidad.18

La hemorragia subaracnoidea aneurismática sigue siendo una enfermedad

muy grave que conlleva a altas tasas de morbimortalidad a pesar de la
introducción de nuevas técnicas de tratamiento y para que este tenga un
impacto de manera más efectiva sobre los resultados globales, se deben
mejorar los cuidados generales.19
Cabe señalar, que esta enfermedad tiene un alto costo y afecta a la sociedad
en aspectos económicos y sociales, su incidencia representa un gran riesgo
para el equilibrio financiero de las empresas de salud.20 Se estima que cada
paciente representa un gasto aproximado de 468 mil pesos mexicanos, esta
cantidad incluye la hospitalización, estudios diagnósticos, honorarios de
médicos y enfermeras, laboratorios, medicamentos, incapacidad,
rehabilitación, complicaciones, uso de implementos ortopédicos o silla de
ruedas en caso de que el paciente lo requiera.21 Es justo decir, que el gasto y
el impacto podría ser menor en las unidades de salud, con actividades
basadas en educación para la salud acerca de estilos de vida saludables y el
apoyo de tratamientos preventivos con antihipertensivos e hipolipemiantes,
todo ello para evitar la aparición de los factores de riesgos y controlar o
eliminar los ya existentes.16
Es de vital importancia tomar en cuenta que los pacientes que presentan

esta enfermedad, tienen la necesidad de hacer cambios en su vida, debido a
la discapacidad que produce, los cuales para la familia implica complejos
estados emocionales y en algunas ocasiones provocan conflictos en el
funcionamiento familiar, o bien una redefinición de roles entre los miembros
de la familia. Estos factores provocan profundas contradicciones,
sentimientos de culpa, desorientación, frustración, fracaso, tristeza, baja
autoestima, aflicción, abatimiento, depresión; emociones que interfieren con
la recuperación y desempeño del paciente.22

Este tipo de enfermedad se observa con mayor frecuencia en servicios

donde se atienden a pacientes con afecciones más complejas. En la
actualidad, el personal de mayor interacción con el paciente es el personal
de enfermería, el cual cuenta con los conocimientos y la experiencia
necesaria para atender las necesidades asistenciales, elevar la atención
integral del paciente.
El rol o el papel que enfermería efectúa en este entorno, es clave tanto en los
cuidados especializados y en la detección precoz de posibles
complicaciones; además, busca satisfacer las necesidades del paciente, que
debido a la enfermedad no puede satisfacer por sí mismo.23
El personal de enfermería tiene que estar consciente de sus conocimientos,

deberes y sus principios teóricos, ya que esto le permitirá realizar y planificar
los cuidados que estarán orientados para atender a los pacientes
procedentes de cirugía con complejidades variadas y que necesitan de
cuidados específicos e individualizados. 24
En la etapa posoperatoria la atención de enfermería se centra en torno a la

valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de
identificar signos y síntomas que manifieste el paciente y anticiparse para
prevenir complicaciones post-operatorias.
El objetivo de los cuidados posoperatorios es recuperar el equilibrio

fisiológico del paciente, con el mínimo de complicaciones, con el fin de
ofrecer calidad en el servicio prestado.
De aquí parte la importancia del trabajo enfermero para establecer una serie
de cuidados encaminados a la prevención y detección de posibles

complicaciones que pudieran derivarse del manejo inadecuado del cuadro

clínico.
El interés de este trabajo es mostrar el fenómeno del impacto de los

cuidados posquirúrgicos de enfermería y ofrecer un conocimiento científico
argumentado en el Proceso Cuidado Enfermero.

IV. METODOLOGÍA
Este trabajo se realizó con la finalidad de obtener un título en especialidad de

enfermería quirúrgica. La elección del tema específico tuvo relación al
énfasis y a la morbimortalidad en el país.
Durante el estudio en el programa de la especialidad se designan dos

periodos de estancia por semestre en la clínica de: Hospital Central “Dr.
Ignacio Morones Prieto”, Hospital General del IMSS Zona #50 y uno de
estancia clínica Nacional en el Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía “Dr. Manuel Velazco Suárez” cada uno de estos con una
duración de un mes.
Dentro la estancia nacional se realizó una rotación por los servicios de

Quirófano, Recuperación, CEyE y Neurocirugía (hospitalización). Al estar en
contacto con los pacientes de la Institución se observó que los diagnósticos
médicos de mayor prevalencia en los servicios era el de aneurisma. Por lo
cual se eligió para el desarrollo del caso clínico y con ello la aplicación del
Proceso Cuidado Enfermero, razón de esta tesina.
La etapa inicial consisto en la valoración por patrones funcionales de M.

Gordon con el fin de desarrollar el Proceso de Cuidado Enfermero, que es la
metodología esencial del personal de enfermería; para esto se aplicaron dos
técnicas: en primer lugar la recolección de datos (datos subjetivos aportados
por un familiar del usuario y la revisión de datos en el expediente clínico) y en
segundo lugar, se realizó un examen físico, esto se llevó a cabo en área de
Neurocirugía del 21 al 25 de Agosto, seguido de la revisión de literatura
científica exhaustiva acerca del tema en investigación en base de datos
como PubMed, Scielo, Redalyc, Medes, Scienciedirect, Revista de
neurocirugía, INEGI.

Para lo anterior, se realizaron varias revisiones en conjunto con el asesor de

la tesina a fin de construir el conocimiento desde los aspectos científicos que
permitan la justificación de cada una de las actividades que se desarrollan.
Fue realizado en un periodo del mes de Agosto a Diciembre, en la facultad
de enfermería en área de posgrado en el énfasis de cuidado quirúrgico, con
el fin de desarrollar un Proceso Cuidado Enfermero al paciente sometido a
clipaje de aneurisma por ruptura.

V. MARCO TEÓRICO
5.1 ANATOMÍA VASCULAR CEREBRAL
El cerebro se irriga principalmente por cuatro arterias:
- Dos arterias carótidas internas.- Se dividen en las arterias cerebrales,

anterior y media, estas irrigan a los dos tercios anteriores de los
hemisferios cerebrales, los ganglios basales y la cápsula interna. Esta
arteria irriga el ojo a través de la arteria oftálmica.
El sistema carotídeo de uno y otro lado está interconectado a través de la

arteria comunicante anterior. A su vez, el sistema carotídeo se anastomosa
con el territorio vertebrobasilar a través de las arterias comunicantes
posteriores, la suma de todo esto da como resultado el Polígono de Willis.25
- Dos arterias vertebrales.- Las arterias vertebrales se unen para formar

la arteria basilar, cuyas ramas irrigan el tronco cerebral y el cerebelo, y
que luego se divide en las dos arterias cerebrales posteriores que
irrigan el tercio posterior de los hemisferios cerebrales, incluida la
parte posterior del tálamo.25
Imagen No. 1 Irrigación arterial cerebral
Fuente: Rodríguez Solano K. Circulación arterial del cerebro incluidas las arterias carótidas [Internet]. 2011 [cited 11
December 2017]. Available from: http://sistemacirculatorio03.blogspot.mx/2011/08/las-arterias.html

5.2 ANEURISMAS
5.2.1 Definición de aneurisma
Los aneurismas son dilataciones anormales y permanentes de los vasos

sanguíneos que pueden producirse en cualquier parte del sistema arterial por
la debilidad de la pared vascular26 la cual se caracteriza por una disminución
del componente elástico en la túnica media y la adventicia14 puede ser de
origen congénita, como un defecto de la continuidad de la capa muscular de
la túnica media de la pared arterial o una condición adquirida por cambios
degenerativos del endotelio en localizaciones críticas, fundamentalmente en
bifurcaciones y acodaduras vasculares en donde se observa que hay mayor
degeneración de sus capas.23
Entonces se puede definir que los aneurismas cerebrales son protuberancias

que se encuentran en las arterias del espacio subaracnoideo, las cuales
cuentan con poco tejido conectivo de soporte,27 los cuales se desarrollan en
el polígono de Willis o en las bifurcaciones vasculares, luego de estrés
hemodinámico y flujo turbulento.26 Son la principal anormalidad
cerebrovascular y la cual se puede corregir quirúrgicamente.28
Estos pueden dividirse en: no rotos ya que sus hallazgos son incidentales y
se encuentran al realizar una angiografía cerebral, los rotos los cuales se
manifiestan con síntomas neurológicos, son una causa importante de
hemorragia subaracnoidea en la población adulta, debido al riesgo de
ruptura, trombo-embolias o compresión del tejido.29
Estos se crean a partir de la elevación del filtrado sanguíneo cerebral lo cual

produce una remodelación de las capas de los vasos modificando el grosor
de las paredes.30 Además, se encontró que la presión dentro de los

aneurismas es significativamente mayor que en el vaso del que surgió. Cerca

al cuello, la presión cambia rápidamente, mientras que dentro del aneurisma
está distribuida uniformemente. A medida que el diámetro del saco aumenta,
la presión dentro del aneurisma disminuye31 y provoca presión sobre el tejido
cerebral, pares craneales, el quiasma óptico o las cisternas, esta compresión
produce cefalea, problemas visuales, adormecimiento o debilidad en
miembros superiores e inferiores, alteraciones de la memoria, del habla o
producir convulsiones.
La ruptura de los aneurismas ocurre principalmente por la falla del tejido, ya

que el cuello de este se expandirá por el esfuerzo en la pared y excederá su
resistencia dando lugar a la dilatación del mismo,23 luego de la ruptura la
sangre arterial fluye libremente hacia el espacio subaracnoideo,
propagándose en el líquido cefalorraquídeo evitando la absorción de este, es
por ello que la presión intracerebral aumenta mientras que el volumen arterial
se ve disminuido lo cual provoca un aumento de la presión intracraneal14 y
una disminución de la presión de perfusión cerebral.
La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) primaria está causada con mayor

frecuencia por la rotura de un aneurisma cerebral y es fatal en > 25% de los
casos, y > 50% de los sobrevivientes presentan déficits neurológicos,14 este
tipo de ictus es el menos frecuente pero es el que cuantitativamente mayor
mortalidad produce.32
La gravedad y el pronóstico de la HSA se clasifican con base en los criterios

clínicos y radiológicos de las escala de Hunt-Hess y de Fisher, estas escalas
predicen la probabilidad de vasoespasmo y por consiguiente el porcentaje de
muerte, sin embargo, se deben de tomar en cuenta factores como: el nivel de
conciencia y grado neurológico en la exploración inicial y la edad.14

5.2.2 Fisiopatología de la formación de aneurismas
La fisiopatología del aneurisma es controvertida,16 sin embargo, se ha

encontrado que la elevación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) produce
cambios en la remodelación de los vasos, dilatación y cambios en el grosor
de la pared, remodelación excéntrica y remodelación asimétrica, con
aumento del flujo sanguíneo en el segmento distal del cuello del aneurisma,
a lo que se denomina “zona de Impacto”.30 Estos defectos estructurales
combinados con factores hemodinámicos hacen que los aneurismas
típicamente aparezcan en los puntos de ramificación, bifurcaciones y
fenestraciones de las arterias cerebrales.16
Esta alteración se presenta como recirculación dentro del saco

aneurismático, transformándolo de un flujo alto a un flujo bajo, con cambios
de dirección dentro del mismo. Los componentes sanguíneos permanecen
en las regiones de bajo flujo durante más tiempo, lo que favorece la adhesión
de leucocitos y plaquetas al endotelio.30 Estas moléculas atraen neutrófilos y
monocitos circulantes, que facilitan la infiltración de la pared del vaso por
polimorfonucleares, los que a su vez secretan metaloproteinasas y citocinas
lo que favorecen la remodelación excéntrica.30
Lo anterior provoca que las túnicas se adelgacen y por lo tanto lleguen a

reventar, existiendo una comunicación directa entre el espacio intraarterial y
el subaracnoideo, este efecto expansivo de la sangre, el edema y la
hidrocefalia contribuyen a aumentar la presión intracraneal (presión existente
al interior de la bóveda craneal) la cual se encuentra determinada por la
suma de las presiones de cada uno de sus componentes: encéfalo, líquido
cefalorraquídeo (LCR) y sangre.16
Todo esto hace que la Presión Intracraneal (PIC) aumente y la presión de

perfusión cerebral (PPC) disminuya, reduciéndose la disponibilidad de óxido

nítrico y favoreciendo la vasoconstricción aguda y la agregación plaquetaria

microvascular.
Imagen No. 2 Fisiopatología de la formación de aneurismas
Fuente: Abad N. Hemorragia subaracnoidea, etapa aguda, fisiopatología y manejo neurointensivo. Presentation
presented at; 2014.
5.2.3 Tipos de aneurismas cerebrales
Los aneurismas cerebrales varían de acuerdo al sitio, forma y tamaño, a

partir de esto se podrá intervenir adecuadamente para su tratamiento. 24
Localización más frecuente:
- Carotídeo.
- Arteria comunicante anterior.
- Arteria comunicante posterior.

- Arteria cerebral media.

- Circulación vertebrobasilar.33
Imagen No. 3 Localización más frecuente de aneurismas cerebrales en

pacientes con hemorragia subaracnoidea
Fuente: Hierro García D, de Jongh Cobo E, Miranda Hernández J, Pérez Nellar J, Scherle-Matamoros C, González
González J. Atención a pacientes con "grados buenos" de hemorragia subaracnoidea aneurismática en la unidad de
ictus [Internet]. Bvs.sld.cu. 2014 [cited 11 December 2017]. Available from:
http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol53_3_14/med02314.htm
Por su forma encontramos que pueden ser:
- Sacular: se caracteriza por tener la forma de un saco unido por el

cuello a la arteria de origen, generalmente en las bifurcaciones,
aunque se pueden encontrar en cualquier segmento de las arterias
intracraneales, son más anchos que profundos.
- Lateral o disecante: Aparece como un bulto sobre la pared del vaso
sanguíneo, suelen ser secundarios a trauma o hipertensión
- Fusiforme: Formado por el ensanchamiento circunferencial del vaso.34

Imagen No 4. Tipos de aneurismas
Fuente: Cuales son los tipos de aneurisma cerebral? Centro de Cirugía por Endoscopia en el Perú [Internet].
Cirugiaendoscopicaperu.com. 2017 [cited 11 December 2017]. Available from:
http://www.cirugiaendoscopicaperu.com/?q=node/253
En relación con la forma del aneurisma, éste tiene tres componentes,

descritos desde su origen en el vaso padre hasta su extremo distal:
- Cuello (base del aneurisma, que lo une con el vaso-padre)

- Cuerpo (el mayor volumen de la lesión)
- Domo o fundus (extremo distal de la lesión)23
Imagen No 5. Partes de un aneurisma
Fuente: Vanaclocha V. Generalidades Aneurismas – Clínica Neuros [Internet]. Neuros.net. 2016 [cited 11 December
2017]. Available from: http://neuros.net/es/generalidades_aneurismas/

Por su tamaño se clasifican en:
- Microaneurismas (<3mm)26.- Son malos candidatos para la

embolización con coils ya que no existe un coil de medidas adecuadas
y el riesgo de ruptura durante el procedimiento es alto. 33 (La
embolización con coil consiste en colocar espirales pequeños y
blandos de platino dentro de un aneurisma, para bloquear el flujo de
sangre y prevenir la ruptura del aneurisma)
- Pequeños (4 a 6 mm)26.- embolización simple, ya que generalmente
se asocian a un cuello pequeño.33
- Medianos (7 a 10 mm)26
- Grandes (11 a 24 mm)
- Gigantes (>25 mm)26.- Su historia natural conlleva morbimortalidad
elevada, por eso deben ser tratados a pesar de los riesgos.33
5.2.4 Factores de riesgo para un aneurisma
Entre los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cerebrovascular

en especial el aneurisma se encontró la siguiente clasificación:
1. Factores de riesgo no modificables: edad avanzada aunque se

puede presentar en cualquier etapa de la vida y antecedentes
heredofamiliares.
2. Factores de riesgo modificables: Hipertensión arterial, diabetes
mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, el aumento de
colesterol y el uso de drogas.35
 No modificables
- Edad y sexo: Es un factor de riesgo para el ictus tanto isquémico
como hemorrágico. La incidencia de ictus se incrementa más del doble
en cada década a partir de los 55 años. Alrededor del 75% de los ictus

se producen en personas mayores 65 años. Los varones tienen mayor

riesgo para cualquier tipo de ictus, excepto la hemorragia
subaracnoidea (HSA) que es más frecuente en la mujer debido a que
la esperanza de vida de los hombres no es tan alta como el de las
mujeres, por lo que los hombres son usualmente más jóvenes cuando
sufren un accidente cerebrovascular y por tanto, tienen una tasa de
supervivencia más elevada que las mujeres.5
- Antecedentes heredofamiliares: La historia familiar de ictus se asocia

a un mayor riesgo de padecerlo, lo que se ha vinculado con la
predisposición a presentar los factores de riesgo clásicos y compartir
factores culturales, sociales y ambientales. La influencia de un estilo
de vida común entre los miembros de la familia pudiera contribuir
también al accidente cerebrovascular familiar.5
 Modificables:
- Hipertensión: El riesgo de ictus crece de forma proporcional con el
aumento de la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y
en todos los grupos de edad, debido cambios estructurales en la
pared vascular que resultan de un aumento de la relación pared/luz,
que pueden no estar relacionados con un crecimiento neto sino con un
proceso de reacomodamiento del material de la pared, especialmente
de las células musculares lisas de la capa media. Es probable que la
mayor frecuencia de hemorragia intracraneal este en estrecha relación
con la prevalencia de esta, ya que se ha convertido en una de las
enfermedades crónicas más frecuentes en México.36
- Diabetes.- Los diabéticos, además de una mayor predisposición a

desarrollar aterosclerosis, tienen una prevalencia mayor de HTA,

dislipidemia y obesidad lo cual aumenta el riesgo de una persona de

sufrir un accidente cerebrovascular.5
- Tabaquismo.- Ya sea activo o pasivo provoca enfermedad

cardiovascular como consecuencia del efecto del monóxido de
carbono y nicotina a través de inducción de un estado de
hipercoagulación, aumento del trabajo cardíaco, vasoconstricción
coronaria, liberación de catecolaminas, alteración del metabolismo de
los lípidos y alteración de la función endotelial.
- El uso de anfetaminas, cocaína, heroína ya que producen elevación

brusca de la tensión arterial, tras la vasoconstricción producida por
esta sustancia la cual provoca cambios en la resistencia de los
vasos.16
- Sedentarismo.- Existe una relación inversa entre actividad física y

riesgo de ictus (isquémico y hemorrágico). El ejercicio físico aumenta
la sensibilidad a la insulina, reduce la agregación plaquetaria,
contribuye a la pérdida de peso y a reducir la presión arterial.5
5.2.5 Manifestaciones clínicas
Los síntomas característicos identificados son:
- La cefalea brusca es el síntoma más característico, pero no es la

intensidad lo que la caracteriza sino el inicio tan repentino.
- Depresión del nivel de conciencia, rigidez de nuca debido a la

respuesta inflamatoria de la sangre en el espacio subaracnoideo.

- Hemorragias intraoculares, la fundoscopia es una prueba importante,

esta se produce por el aumento de la presión del LCR, con
obstrucción de la vena central de la retina en su paso por la vaina del
nervio óptico.16
5.2.6 Diagnóstico
La forma más común de presentación de esta patología es la cefalea intensa

la cual tiene un comienzo súbito, que alcanza su acmé en segundos o
minutos y es el resultado de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. 26
En un tercio de los casos es la única manifestación y en la que el diagnóstico
puede pasarse por alto, también pueden asociarse otros síntomas, como la
pérdida de conciencia, que predice hemorragia aneurismática, náuseas o
vómitos.32
La hemorragia subaracnoidea aneurismática es un proceso grave con un

amplio espectro en su presentación clínica. Esto lleva a que sea con
frecuencia mal diagnosticada. Por ello es preciso un buen conocimiento de
sus formas de presentación y un alto nivel de sospecha clínica ante toda
cefalea de inicio súbito con o sin otros síntomas.32
Entre los datos a tener en cuenta para el diagnóstico están:
- La valoración del nivel de conciencia, a través de la escala de coma

de Glasgow. (Apéndice A)
- El control de las pupilas (tamaño, simetría, forma, reflejo fotomotor,
corneal y oculovestibular). (Apéndice B)
- La presencia de focalidad sensitivo/motora: evaluar la respuesta
motora al dolor en casos de bajo nivel de conciencia, explorar la
sensibilidad, motricidad, la alteración de los reflejos

- La afectación de pares craneales (parálisis del III par craneal, parálisis

del VI par craneal por incremento de presión intracraneal).25
- El patrón respiratorio. (Apéndice C)
Lo anterior tiene que ir acompañado de exámenes diagnósticos como la

tomografía computarizada (TC) y/o la resonancia magnética (RM) para una
buena evaluación e identificación de factores derivados de la ruptura como la
hemorragia subaracnoidea (HSA), los hematomas intracraneales
(intraparenquimatosos, subdurales, epidurales), irrupción ventricular,
hidrocefalia, edema cerebral, y la severidad del vasospasmo con sus
consecuencias isquémicas.33
Si la TAC resulta negativa y la sospecha clínica persiste, se aconseja que se

practique una punción lumbar, ya que la presencia de hematíes y/o de
xantocromía confirma el diagnóstico.32
5.2.7 Tratamientos para los aneurismas cerebrales
El tratamiento de los aneurismas cerebrales debe ser realizado por un equipo

con experiencia constituido por neurocirujanos formados en el tratamiento de
patología vascular cerebral e intervencionistas con experiencia en la
realización de angiografías cerebrales y en el tratamiento de estas lesiones.37
Hasta el momento se han identificado dos tipos de tratamiento para la

exclusión del aneurisma cerebral,14 este se determina según la localización y
el tamaño del aneurisma, pero siempre encaminados al mismo objetivo, el de
evitar el aumento de la presión intracraneal, evitar del resangrado y el
tratamiento de la isquemia, y así poder prevenir complicaciones que
empeoran el daño cerebral por la falta de suministro de sangre y oxígeno al
tejido cerebral.38

Entre los tratamientos encontramos el clipado microvascular, que implica

cortar el flujo sanguíneo al aneurisma, se extrae una sección del cráneo
(colgajo óseo), se aísla el vaso sanguíneo que alimenta al aneurisma y se
coloca un clip métalico en el cuello deteniendo el suministro o fuga
sanguínea, este procedimiento se realiza bajo anestesia general. El clip
permanece en el paciente y evita el sangrado a futuro.18
Las indicaciones para procedimiento quirúrgico de aneurismas:

- Aneurismas con cuello anchos
- Aneurisma de la arteria cerebral media.- ya que la disposición y
localización del aneurisma hacen que el aneurisma sea más complejo
para el tratamiento endovascular.
- Aneurismas pequeños.37
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de aneurismas rotos:

- Hematomas intraparenquimatosos asociados a aneurismas.
- Aneurismas con anatomía compleja: cuello ancho (>5mm)
- Aneurismas de la arteria cerebral media en pacientes jóvenes y
adultos mayores.
- Pacientes jóvenes <40 años
- Aneurismas gigantes y grandes de fácil acceso neuroquirúrgico de
circulación anterior.39
En cuanto al tratamiento quirúrgico se debe de tener en cuenta el tiempo, ya

que el momento indicado para estas lesiones debe de realizarse lo antes
posible.
Según el tiempo de espera para el procedimiento se divide en:

- Cirugía temprana, aquella que se realiza hasta las primeras 96 hrs.

- Cirugía tardía entre los 10 y 14 días.39
El siguiente es la embolización endovascular la cual consiste en introducir un

catéter dentro de una arteria (generalmente en la ingle) y lo dirige hasta el
sitio del aneurisma, usando un alambre guía (espirales de alambre de
platino) o pequeños balones de látex a través del catéter y se liberan dentro
del aneurisma. Los espirales o balones llenan el aneurisma, lo bloquean de
la circulación, y hacen que la sangre se coagule, destruyendo eficazmente el
aneurisma, para esto se utiliza la angiografía. Este procedimiento es
mínimamente invasivo ya que no requiere de una incisión en el cráneo y se
puede realizar con anestesia general o local.40
La terapia endovascular ha sido la terapia de elección en los aneurismas de

circulación posterior, ya que los de la circulación anterior presentan
dificultades para dicho procedimiento por ser lesiones que poseen cuellos
anchos y anatomía compleja para la liberación de dispositivos
intravasculares, tiene un pronóstico favorable con menor discapacidad a un
año, menor riesgo de epilepsia y se prefiere en los pacientes ancianos o en
aneurismas de la circulación vertebrobasilar o de localización profunda.22
Sin embargo, la mayor desventaja de este tratamiento es que debido a su

alto costo no se encuentra disponible en la mayoría de las instituciones de
salud, por otro lado la craneotomía mantiene su disponibilidad porque es
económicamente más accesible.41
Como anteriormente se mencionó las características de algunos aneurismas

hacen que el manejo endovascular se torne más riesgoso y/o menos eficaz
en relación con el tratamiento quirúrgico.

Indicaciones para tratamiento endovascular:

- Fallo a la exploración quirúrgica.
- Aneurismas de la circulación posterior.
- Inoperabilidad por consideraciones anatómicas.
- Rechazo de la cirugía.37
Se considera que los tratamientos anteriormente mencionados son similares,
siendo el endovascular un tratamiento más costoso, pero también el menos
agresivo.42
Cualquiera que sea el tratamiento debe conseguir optimizar el flujo

sanguíneo cerebral, disminuir la demanda metabólica cerebral y prevenir el
daño cerebral secundario. Esto incluye evitar la hipotensión, la hipertermia,
hiperglucemia, hipovolemia, hiponatremia, el aumento de presión
intracraneal, las convulsiones, la hipercapnia y la hipoxia.14
Los resultados en cuanto a morbimortalidad obtenidos mediante los

tratamientos anteriores no son diferentes, pero cabe concluir que, el
tratamiento quirúrgico cuenta con mayor tasa de oclusión y menor necesidad
de retratamiento.42
Existen diversos factores que influyen en el pronóstico final de este tipo de

pacientes, destacando como uno de los principales la gravedad del sangrado
inicial, y por consiguiente, la situación clínica al ingreso, así como la edad del
paciente.43

Imagen No 6. Clipaje quirúrgico Imagen No 7. Embolización

Fuente: Fuente: Vanaclocha V. Generalidades Aneurismas – Clínica Neuros [Internet]. Neuros.net. 2016 [cited 11
December 2017]. Available from: http://neuros.net/es/generalidades_aneurismas/
5.2.8 Tratamiento quirúrgico
Hasta hoy día, la cirugía se ha considerado el tratamiento de elección en la

HSA, esta tiene como objetivo aislar el aneurisma de la circulación
intracraneal, mediante la adecuada colocación de clips metálicos a nivel del
cuello del aneurisma y preservar la arteria portadora todo esto con técnica
microneuroquirúrgica,41 con el fin de evitar el resangrado,14 ya que es una
complicación grave y devastadora para los pacientes con hemorragia
subaracnoidea aneurismática.44 Se utiliza esta técnica ya que los aneurismas
de la circulación anterior por lo general poseen cuellos muy anchos.24
(Apéndice D)
Durante la intervención se debe evitar la hipotensión (TA sistólica <60

mmHg), en la disección arterial puede ser necesario el clipaje temporal de
alguno de los vasos del aneurisma aunque todavía no están bien definidos
los tiempos de oclusión, sin embargo ofrece menos riesgo de isquemia,
siempre y cuando no sobrepasa los 20 min.37

La presencia o no de isquemia tras la oclusión puede ser predicha mediante

un test de oclusión. El test se realiza mediante el inflado durante la
angiografía de un balón que ocluye el vaso, durante este procedimiento se
monitoriza la función neurológica, mediante la exploración neurológica o
algún método electrofisiológico.37
Razones que sustentan la Cirugía Temprana
- Elimina el riesgo de resangrado si la cirugía se realiza con éxito.

- Una vez realizada la cirugía es mucho más fácil tratar el
vasoespasmo, cuyo pico de incidencia se ubica entre el sexto y octavo
día post HSA.
- Permite el lavado para remover los agentes potencialmente
vasoespasmogénicos en contacto con los vasos.
- A pesar de que la mortalidad quirúrgica es mayor, se observa que hay
una menor mortalidad en la atención global de los pacientes.
Factores que favorecen la realización de una Cirugía Temprana

- Buena condición médica del paciente (grado Hunt y Hess < 3).
(Apéndice E)
- Grandes cantidades de sangrado subaracnoideo.
5.2.9 Complicaciones
La mortalidad actual de la enfermedad depende de complicaciones

neurologicas derivadas del tratamiento, entre las cuales se encontraron el
resangrado, el vasospasmo y la hidrocefalia.14

- Resangrado
La incidencia de una nueva hemorragia es de aproximadamente el 8% y es

más alta en las primeras 72 h. El re-sangrado se asocia con una alta
morbimortalidad porque los coágulos y las adherencia impiden el libre flujo
de sangre a través del espacio subaracnoideo, produciendo hemorragia
intracerebral.37
- Vasoespasmo
El vasoespasmo es una respuesta arterial a los depósitos de sangre

subaracnoidea, probablemente secundaria a sustancias liberadas por la lisis
del coágulo; los pacientes con grandes coágulos cisternales están expuestos
a una mayor incidencia de déficits isquémicos.37 El período vulnerable del
vasoespasmo sintomático comienza el tercer día después de la hemorragia
subaracnoidea, alcanza su pico a los 7-10 días y termina el día 21. El
vasoepasmo puede llevar a isquemia cerebral retardada, que se presenta
como un cambio en el nivel de conciencia o nuevos déficits neurológicos
focales.26
Imagen No 8. Vasoespasmo arterial cerebral

Fuente: Mejía J, Niño de Mejía M, Ferrer L, Cohen D. Vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia
subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral [Internet]. Scielo.org.co. 2007 [cited 11 December 2017].
Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-33472007000200006

- Hidrocefalia
Puede presentarse hidrocefalia obstructiva por coágulos en el sistema

ventricular. La hidrocefalia no obstructiva se presenta cuando se impide la
reabsorción del líquido cefaloraquídeo por la sangre que se encuentre en el
espacio subaracnoideo. Puede ser necesario el drenaje ventricular externo
del líquido cefalorraquídeo en forma aguda o crónica con una derivación
ventrículo-peritoneal.26
- Hiponatremia
Se han identificado 2 causas principales de hiponatremia: síndrome de

pérdida de sal cerebral y síndrome de secreción inadecuada de ADH. El
primero se caracteriza por hipovolemia y el segundo se asocia a euvolemia o
ligera hipervolemia. El tratamiento usual para el síndrome de secreción
inadecuada de ADH es la restricción de líquidos, no se recomienda en casos
de hemorragia subaracnoidea.26
5.2.10 Fisiopatología de perfusión cerebral disminuida
La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la presión necesaria

para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico.
Una PPC menor de 50mmHg implica una disminución severa del flujo
sanguíneo cerebral (FSC), con el riesgo de isquemia cerebral. Las cifras
entre 60-70mmHg han sido determinados como seguros en adultos.45
Tras el cierre de las suturas y las fontanelas, el cerebro se convierte en una

estructura inextensible y por lo tanto mantiene un volumen constante
independientemente de su contenido. Este contenido se divide en 3

compartimentos: masa cerebral (1300 kg), el líquido cefalorraquídeo (65 ml) y

sangre (110 ml).45
Cuando aumenta el volumen de alguno de los 3 componentes, aumenta

también la presión que ejerce dicho compartimento sobre los otros 2. En
condiciones normales, estas variaciones se compensan de forma aguda a
través del desplazamiento del LCR hacia la cisterna lumbar. De forma más
tardía, existe una disminución del flujo cerebral.46
El aumento de la PIC puede suponer una disminución en el aporte sanguíneo

y secundariamente una reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC),
con lo que aumenta la probabilidad de lesiones isquémicas, pues la PPC
depende tanto de la presión arterial media (PAM) como de la PIC.
Entre el 15 y el 25% del gasto cardíaco está dirigido al cerebro, con un flujo
sanguíneo cerebral (FSC) de 40-50 ml/100 g de tejido cerebral/min. La
autorregulación cerebral se basa en la modificación de la RVC
(vasodilatación o vasoconstricción) con el fin de mantener un FSC acorde a
las necesidades metabólicas cerebrales de O2 de cada momento.46
5.2.11 Medidas postquirúrgica
Después del tratamiento quirúrgico o endovascular es fundamental tratar de

no empeorar el estado neurológico y evitar complicaciones, por lo tanto se
llevara a cabo la valoración de:
- Valoración del tamaño pupilar.
- Electrocardiograma (ECG).
- Frecuencia cardiaca (FC).
- Saturación de oxígeno.

- Tensión arterial.- óptima para mantener una buena perfusión cerebral

es de 90 110mmHg.
- Diuresis horaria (sondaje vesical).
- Presión venosa central (PVC).
- Control de la temperatura.
- Glicemias capilares.
- Presión intracraneal (PIC).
- Asegurar una ventilación y oxigenación adecuada (PO2 alrededor de
80-100mmHg o saturación de oxígeno igual o superior a 95%, y pCO2
alrededor de 35- 45mmHg)
- Profilaxis de la TVP.- Se deben colocar medias de compresión
neumática intermitente las primeras 48h. Si el tratamiento
aneurismático es quirúrgico se prolongará 48h más. Posteriormente se
iniciará profilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
- Tratamiento analgésico
- Tratamiento sedante.- Si procede se debe evitar la sedación profunda.
- Sueroterapia con líquidos isotónicos o hipertónicos.
- Controlar las glicemias.30
La recuperación neurológica varía de paciente a paciente. Si después de 2

semanas de producirse el accidente no se ha iniciado la recuperación de los
movimientos, la función neurológica que se logre será pobre, y puede
afirmarse que la parálisis que persiste durante 5 o 6 semanas casi con toda
seguridad será definitiva; aunque se aceptan hasta 2 años para recuperar la
función motora con una fisioterapia óptima.17

5.3 PROCESO CUIDADO ENFERMERO
5.3.1 Definición e historia de proceso cuidado enfermero
El proceso cuidado enfermero (PCE) es un método científico de la profesión,

el cual se caracteriza por ser sistemático, organizado, cíclico y dinámico, el
cual fundamenta toda intervención al brindar los cuidados de enfermería, es
decir47 es la herramienta fundamental en la práctica asistencial de la
enfermería.48
La disciplina profesional de Enfermería tiene sus orígenes a mediados del

siglo XIX, con la figura de Florence Nightingale, quien tenía el interés en
brindar cuidados de Enfermería, orientando así, indirectamente al proceso de
enfermería (PE).49
En esa época los cuidados no eran vistos como un proceso, sin embargo, la
observación aplicada a cada una de las actividades de enfermería, permitía
la identificación de problemas para brindar cuidado.49
La profesión de enfermería a través de la historia se ha caracterizado por su

capacidad de adaptarse a los cambios que se generan en la sociedad como
consecuencia de la aparición de nuevas enfermedades, sistemas de
saneamiento deficiente y políticas de salud que no responden a las
necesidades de la población.
Desde siempre, la enfermera ha proporcionado cuidado a las personas que

por algún motivo han visto afectada su salud, lo cual le impide realizar el
autocuidado; y a la persona sana mediante la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades.47

El esfuerzo de las enfermeras teóricas, docentes, asistenciales e

investigadoras por presentar los resultados y las evidencias de la labor
cotidiana, ha contribuido al desarrollo epistemológico, ético, estético y
personal que rodean a esta profesión.47
Por lo tanto, se convierte en un importante sustento metodológico elaborado

mediante el método científico47 el cual favorece la participación efectiva del
profesional de enfermería en el desarrollo de cada una de las etapas que lo
integran, como son: la valoración, los diagnósticos de enfermería (NANDA),
planificación de resultados (NOC), clasificación de intervenciones (NIC),
ejecución y evaluación (Esquema No. 1), con el fin de cubrir las necesidades
reales y potenciales de la persona, familia y comunidad.50 Cabe señalar que
dichas etapas permiten brindar cuidados lógicos, sistemáticos con calidad y
seguridad para el paciente, familia, grupos, comunidad, equipo de salud y el
entorno.51
Valoración
Evaluación Diagnostico
Ejeccución Planeación
Esquema No. 1. Etapas de Proceso Cuidado Enfermero

5.3.2 Etapas del proceso cuidado enfermero
5.3.2.1 Valoración
Esta etapa consiste en la recolección de información de diversas fuentes

entre las cuales se incluye:
- Fuentes primarias: el individuo, familia o comunidad.

- Fuentes secundarias: expediente clínico, la familia o cualquier otra
persona que brinde información del paciente.52
Esta etapa puede basarse en alguna teoría de enfermería como la de

Dorothea Orem o en un marco teórico como los patrones funcionales de
Marjory Gordon ya que esto permite que se lleve a cabo una clasificación de
la grande cantidad de datos que se obtuvieron a un número manejable.53
La sistemática que se emplea para llevar a cabo valoración puede ser:
- Cefalocaudal
- Por aparatos y sistemas
- Exploración física (Inspección, palpación, percusión y auscultación).
Los componentes de la valoración del paciente que se seleccionaron como

necesarios hoy en día son:
- Datos de identificación.
- Datos culturales y socioeconómicos.
- Historia de salud: diagnósticos médicos, problemas de salud;
resultados de pruebas diagnósticas y los tratamientos prescritos.
- Valoración física.
- Problemas identificados.52

Los profesionales de enfermería usan la valoración y el juicio clínico para

formular hipótesis o explicaciones sobre la presencia de problemas reales,
potenciales o de riesgo. Este proceso requiere de conocimiento, ya que con
esto, el personal reconocerá el malestar del paciente basándose en la
información recaudada.53
5.3.2.2 Diagnóstico
En esta etapa se realiza un juicio clínico en relación con una respuesta

humana, aquí es en donde se focaliza en el problema.54
El diagnóstico está compuesto de 3 elementos: la etiqueta diagnostica, las

características definitorias y los factores relacionados. Cabe mencionar que
no todos los diagnósticos deben de contener los tipos tres tipos de
indicadores, ya que estos se diferencian de acuerdo al tipo de diagnóstico ya
sean reales, de riesgo o de bienestar.52
Una vez que los diagnósticos se han identificado deben jerarquizarse con la
finalidad de identificar las prioridades de los cuidados ya que esto
proporciona las bases para la selección de intervenciones y conseguir los
resultados deseados.53
Ventajas del diagnóstico:
- Identificar los problemas de las personas.

- Centrar los cuidados en aspectos de enfermería.
- Ofrecer a la persona cuidados de calidad, personalizados,
humanizados.
- Facilitar la coordinación del trabajo en equipo.
- Dar mayor prevención.
- Proporcionar elementos de información.
- Establecer una base para la evaluación.

- Dar al trabajo de enfermería un carácter más científico y profesional.

- Acentuar la importancia del rol de la enfermera.
- Desarrollar el saber enfermero.54
5.3.2.3 Planificación
A partir de la jerarquización de diagnósticos se determinan las intervenciones

o actividades específicas, las cuales nos ayudaran a prevenir, reducir,
controlar o corregir los problemas identificados y así lograr el resultado que
deseamos para el usuario.53
Los resultados son una conducta medible en respuesta a una intervención.

Es aquí en donde se aplica la taxonomía NOC (Clasificación de los
resultados de enfermería), el cual es un sistema usado para medir los
resultados que esperamos de las intervenciones.58
Las intervenciones se definen como: un tratamiento basado en el juicio

clínico y el conocimiento para mejorar los resultados de los pacientes. La
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es una taxonomía
completa de intervenciones basadas en la evidencia, las cuales pueden ser
interdependiente o interdisciplinares.58
Entonces podemos decir que la planificación incluye lo siguiente:
- Determinar prioridades.
- Establecer los objetivos esperados.
- Determinar las intervenciones enfermeras.
- Asegurarse de que el plan esté adecuadamente anotado.55
La priorización de diagnósticos se puede llevar a cabo mediante la jerarquía

de necesidades de Maslow:
• Prioridad 1. Necesidades fisiológicas.- Problemas que representan

una amenaza para las necesidades fisiológicas. (Problemas

respiratorios, circulación, nutrición, hidratación, eliminación, regulación

de la temperatura, bienestar físico).
• Prioridad 2. Seguridad y protección.- Problemas que representan una
amenaza para la protección y seguridad. (Peligros ambientales,
miedo).
• Prioridad 3. Amor y pertenencia.- Problemas que representan una
amenaza para sentirse amado y como parte de algo (Sentirse aislado
o perder a un ser querido).
• Prioridad 4.- Problemas que representan una amenaza para la
autoestima (Incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales).
• Prioridad 5.- Problemas que representan una amenaza para la
habilidad de lograr los objetivos personales.
Lefebvre, menciona que para determinar el grado de gravedad de un

problema de cuidados de enfermería se utilizan los criterios de prioridad
basados en los valores profesionales. El orden de prioridad es un sistema de
clasificación dirigida a orientar la acción de manera siguiente:
1.- Protección a la vida.

2.- Prevención y alivio del sufrimiento.
3.- Prevención y corrección de las disfunciones.
4.- Búsqueda del bienestar.56
5.3.2.4 Ejecución
En esta etapa se lleva a cabo la ejecución del plan de cuidado, que se

desarrolla en tres criterios: preparación, ejecución y registro. Aquí es en
donde interviene la etapa de planificación, los participantes son el paciente,
la enfermera, los familiares y las redes de apoyo. Además, Informa qué
intervenciones se han realizado y cuáles están pendientes por ejecutar y
registra los cuidados realizados y las respuestas del paciente a estos. 54

5.3.2.5 Evaluación
La Eficacia de las intervenciones y la consecución de los resultados

identificados se evalúan de manera continua. La evaluación debe realizarse
finalmente de cada etapa del proceso. Determina si se han logrado los
objetivos establecidos en cada una de las etapas.54
La evaluación sirve para saber si:
• Continuar con el plan: si la persona no ha alcanzado los objetivos y el

personal no ha identificado ningún factor que dificulte o fomente los
cuidados y simplemente se requiere más tiempo.
• Modificar el plan: Cuando no se han logrado los objetivos, cuando
detecta nuevos problemas o factores de riesgo o cuando identifica
formas de que los cuidados sean más efectivos.
• Dar por terminado el plan: Si la persona ha conseguido los objetivos,
no hay nuevos problemas o factores de riesgo y demuestra habilidad
para cuidarse así misma.
Para asegurar el control completo de las prácticas de cuidados de la salud se

deben considerar tres tipos de evaluación:
1.- Evaluación de los resultados: Se centra en los resultados u objetivos de

los cuidados.
2.- Evaluación del proceso: Se centra en cómo se brindaron los cuidados.
3.- Evaluación de la estructura: Se centra en el entorno en el que tienen lugar

los cuidados.
Considerar los tres tipos de evaluación proporciona un examen general del

manejo de los casos.55

5.3.3 Interrelación NANDA-NIC-NOC
Las interrelaciones entre las etiquetas diagnosticas NANDA, los Criterios de

Resultados NOC y las Intervenciones NIC, no son más que la relación entre
el problema ya sea real o potencial que se ha detectado en el paciente y los
aspectos de ese problema que se intentan o esperan solucionar, mediante
una o varias intervenciones enfermeras de las que también se desplegarán
una o más actividades necesarias para la resolución del problema.57
El uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de

enfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje
estandarizado, así como un marco de análisis y reflexión en la toma de
decisiones. Su uso ha permitido a los profesionales una mejor descripción
del PCE para la elaboración de informes de casos clínicos.53
La taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) es un

método para clasificar y categorizar las áreas de responsabilidad enfermera,
contiene 235 diagnósticos enfermeros agrupados en 13 dominios y 47
clases.53
Los diagnósticos de enfermería se pueden focalizar en un problema, en un

estado de promoción de salud, en un riesgo potencial y en síndromes,
aunque estos últimos se encuentran limitados en número.53
La taxonomía NIC (Nursing Interventions Classification), está compuesta de

565 intervenciones la cual están organizadas en 7 campos, 30 clases y más
de 13,000 actividades. A cada una de las intervenciones se les ha asignado
un número único para facilitar su información.58
La taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification) tiene cinco niveles

entre los cuales encontramos: 7 dominios, 32 clases, 490 resultados,

indicadores y 17 escalas de medición tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el

resultado del paciente.59
En síntesis, la clarificación de los conceptos de los diagnósticos,

intervenciones y los resultados esperados, contribuyen significativamente al
desarrollo del conocimiento de enfermería.

VI. PROCESO CUIDADO ENFERMERO AL PACIENTE POSTOPERADO

DE CLIPAJE DE ANEURISMA
6.1 VALORACIÓN
6.1.1 Antecedentes
Paciente femenino de 68 años de edad la cual inicia el día 08 de Agosto con

cefalea holocraneana con EVA de 8/10 puntos (Anexo 6), acude a urgencias
en la cual se le brinda apoyo de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) sin alivio. El día 10 del mismo mes, es llevada por sus familiares
nuevamente a consulta de urgencias del Hospital General, al llegar refiere
cefalea acompañada de náuseas y vértigo, disminución de movimiento en
extremidad superior e inferior izquierdas, se sospecha de evento vascular
cerebral es referida al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
(INNN), por falta de recursos en la primer institución. Al ingreso al INNN se
realiza TAC, Angiotac y Angiografía con evidencia de hemorragia
subaracnoidea Fisher II (Apéndice F) + aneurisma sacular en arteria cerebral
media parasagital derecha de 8 mm. Se programa para clipaje de aneurisma
(11 de Agosto).
6.1.2 Valoración de enfermería por patrones funcionales de

Marjory Gordon
Datos Generales Paciente: HTMG

Edad: 68 años
Diagnóstico:
Hemorragia subaracnoidea Fisher II + Aneurisma
sacular en la arteria cerebral media
Cirugía: Clipaje de aneurisma
Especialidad: Neurocirugía

PATRÓN DATOS
1. Percepción- - Vive en la zona de Tlalpan en la ciudad de

manejo de la México.
salud - Familiar refiere que la paciente es ama de
casa
- Vivienda propia, cuenta con los servicios
básicos.
- Esquema de vacunación ignorado
- Hipertensa con 10 años de evolución,
tratada con Nifedipino comprimidos de
liberación prolongada 10mg
- Con deficiente adherencia al tratamiento
farmacológico.
- Hace 25 años se le realizó oclusión tubárica
bilateral por paridad satisfecha.
- Niega toxicomanías y alérgicos
- Refiere familiar que no había presentado
ningún problema agregado hasta ahora
- A su ingreso a urgencias presenta rigidez de
nuca, hemiparesia de lado izquierdo y ptosis
palpebral izquierda.
Actualmente con tratamiento farmacológico con:
-Fenitoina 125 mg IV c/12 hrs

-Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs
-Ketroprofeno 100 mg IV c/ 8 hrs
-Paracetamol 1 gr IV c/ 8 hrs
-Clindamicina 600 mg IV c/12 hrs
-Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs
-Dexametazona 8 mg IV c/12 hrs
-Soluciones 1000 mil sol fisiológica a 40
ml/hr
(Apéndice G)
2. Nutricional- Durante la valoración realizada se encuentra:

metabólico - Temperatura 36°C
- Somatometría:
 Peso actual 62 kg (Aproximado)
 Talla 1.50

 IMC 27.5 (sobrepeso).

- Laboratorios:
 Hemoglobina 10.8 g/dL (↓)
 Hematocrito 34.6% (↓)
 Plaquetas: 417 (↑)
 TP 13.3 s
 TTP 30.6 s
 INR: 1.0
 Glucosa 105 mg/dL
 Urea 30.0 mg/dl,
 Creatinina 0.34 mg/dl, (-)
 Na. 142 mMol/L,
 K. 3.41 mMol/L, (-)
 Cl. 109.1 mMol/L, (+)
- Llenado capilar de 4”
- Actualmente con apoyo de nutrición enteral
por sonda de gastrostomía.
- Piel con disminución de la turgencia, palidez
de tegumentos.
- Catéter venoso central de dos lúmenes
subclavio derecho colocado el 11 de agosto
(día de la Intervención Quirúrgica)
EXPLORACIÓN FÍSICA CEFALOCAUDAL:
Cabeza: Normocefálico, con presencia de herida

quirúrgica temporoparietal de lado derecho
actualmente sin datos de infección ni gasto, rigidez
de nuca y poco sostén con deviación hacia la
izquierda.
Cabello: Buena implantación, corto, negro, en mal

estado de higiene.
Cara: forma redonda.
Ojos: Simétricos, de color negro, no secreciones

oculares, pupilas mioticas, ptosis palpebral
izquierda.
Nariz: permeable sin secreciones.

Boca: Mucosa oral semihidratada, labios secos,

dentición incompleta, presencia de sialorrea, cierre
incompleto de la boca.
Garganta: Ligero edema e irritación como

consecuencia de la traqueostomía.
Cuello: simétrico, cilíndrico, corto, tráquea central

sin masas palpables, no presencia de
deformaciones.
Extremidades: ausencia de edema, con presencia

de medias compresivas.
3. Eliminación - Actualmente con sonda vesical tipo Foley

#16 Fr.
- Volumen Urinario de 1320 ml (en 7 hrs turno)
con una densidad de 1010
- Uresis con características normales.
- Evacuaciones semilíquidas, color café,
fétidas, peristalsis presente.
EXPLORACION FÍSICA: Abdomen blando,

depresible, no distensión y ruidos peristálticos de 6´.
4. Actividad- SIGNOS VITALES:

ejercicio  FC 90 x´
 FR 24 x´
 TA 140/75 mmHg
 Saturación 91%
 Llenado capilar 4”
- Hipotonía muscular
- Hemiparesia de lado izquierdo
- Traqueostomía
- Apoyo de O2 por Nebulizador al 60% con
tubo en T
EXPLORACION FÍSICA: se encuentra tórax

simétrico, normoexpansible, campos pulmonares
con ruidos adventicios estertores en bases,
presencia de secreciones de cantidad moderada,
sin masas palpables. Ruidos cardiacos rítmicos,
hipertensa, ausencia de cianosis y edema.

5. Sueño-
descanso - No valorable
6. Cognitivo- - Responde a reflejos dolorosos y estímulos

perceptual verbales, escala de Glasgow 10 pts, se
observan gesticulaciones de dolor.
Reflejos:
- Bicipital: Lado derecho normorreflexia, izquierdo
hiporreflexia
-Rotuliano: Lado derecho normorreflexia, izquierdo
hiporreflexia
- Aquiliano: Lado derecho normorreflexia, izquierdo
hiporreflexia
PAR CRANEAL RESULTADO

I.- Nervio Olfativo No valorable
II.- Nervio Óptico Fundoscopia no pudo

realizarse por miosis y
ptosis palpebral izq.
III.- Nervio Oculomotor/ Mirada primaria central

motor ocular común pupilas centrales,
IV.- Nervio Troclear/ mioticas. Fotomotor y
Patético consensual bilateral.
VI.- Nervio Abductor/
ocular externo
V.- Nervio Trigémino Corneal lateral
VII.- Nervio Facial Gesticulación

disminuida.
VIII.-Nervio Presente
Vestibuloclear/ Auditivo
IX.- Nervio Reflejo tusígeno

Glosofaríngeo disminuido
X.- Nervio Vago/
Neumogástrico

XI.- Nervio Accesorio No valorable
XII.- Nervio Hipogloso Reflejo de deglución

disminuido
7.- Autopercepción- - Apertura ocular a orden verbal, parpadeo y

Autoconcepto movimiento ocular tanto horizontal como
vertical.
8.- Rol-relaciones - Vive con su hija y un nieto, es divorciada,

ama de casa. (fuente secundaria)
9.-Sexualidad- - Gestas 5
reproducción - Partos 5
- Abortos 0
- Cesárea 0
- IVSA: No se sabe
- Genitales íntegros.
10.-Adaptación - No valorable
tolerancia al estrés
11.- Valores y - Religión católica (fuente secundaria)

creencias

6.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
RACIMOS ETIQUETA DIAGNÓSTICA
• Hemorragia • (00201) Riesgo de perfusión tisular

subaracnoidea cerebral ineficaz
secundaria a
ruptura
aneurismática.
• Disnea
• Apoyo de O2
• Hemiparesia de • (00085) Deterioro de movilidad física

lado izquierdo.
• No se mantiene en
posición al
movilizarla.
• Presencia de • (00031) Limpieza ineficaz de la vía aérea

secreciones.
• Ruidos adventicios
en bases.
• Disnea.
• Estertores francos
• Presencia de
secreciones en
boca.
• Taquipnea.
• Presencia de • (00103) Deterioro de la deglución

secreciones en
boca.
• Mantiene la boca
abierta.
• Disminución de la
función del nervio
craneal facial,
glosofaringeo e
hipogloso.
• Alimentación
asistida por medio
de gastrostomía.

• Hemiplejia de lado • (00123) Desatención unilateral

izquierdo.
• Poco sostén.
• Desviación a la
izquierda.
• Herida quirúrgica • (00004) Riesgo de infección

en área fronto-
temporal derecha.
• Presencia de
CVC.
• Traqueostomia.
• Traqueostomia. • (00051) Deterioro de la comunicación

• Hemiplejia de lado verbal
izquierdo.
• Dificultad para
articular palabras.
• Uso de relajantes • (00155) Riesgo de caídas

y sedantes.
• Hemiplejia de lado
izquierdo.
• No se mantiene en • (00047) Riesgo de deterioro de la

posición al integridad cutánea
movilizarla.
• Postración en
cama.
• Alteraciones del
sistema nervioso
central.
• Disminución del • (00039) Riesgo de aspiración

nivel de
conciencia.
• Afección a parea
craneales bajos
(hipogloso,
glosofaringeo).

6.3 PLANEACIÓN
6.3.1 Priorización de los diagnósticos de enfermería por jerarquía

de necesidades humanas de Maslow
1.- (00031) Limpieza ineficaz de la • Prioridad 1.- Problemas que

vía aérea r/c vía aérea artificial m/p representan una amenaza
sonidos respiratorios adventicios, para las necesidades
excesiva cantidad de esputo y fisiológicas. (Problemas
cambios en la frecuencia respiratoria. respiratorios, circulación,
nutrición, hidratación,
eliminación, regulación de la
temperatura, bienestar físico).
2.- (00201) Riesgo de perfusión • Prioridad 1.- Problemas que

tisular cerebral ineficaz r/c lesión representan una amenaza
cerebral (deterioro cerebrovascular). para las necesidades
fisiológicas. (Problemas
respiratorios, circulación,
3.- (00103) Deterioro de la deglución • Prioridad 1.- Problemas que

r/c deterioro neuromuscular m/p representan una amenaza
sialorrea, cierre incompleto de los para las necesidades
labios y dificultad en la deglución. fisiológicas. (Problemas
respiratorios, circulación,
4.- (00085) Deterioro de movilidad • Prioridad 1.- Problemas que

física r/c deterioro neuromuscular representan una amenaza
m/p inestabilidad postural, limitación para las necesidades
de la capacidad para las habilidades fisiológicas. (Problemas
motoras finas y gruesas. respiratorios, circulación,

5.- (00123) Desatención unilateral r/c • Prioridad 1.- Problemas que

lesión cerebral causada por representan una amenaza
problemas vasculares cerebrales m/p para las necesidades
marcada desviación de la cabeza fisiológicas. (Problemas
hacia el lado no desatendido ante respiratorios, circulación,
estímulos, no tener conciencia de la nutrición, hidratación,
posición de la extremidad eliminación, regulación de la
desatendida. temperatura, bienestar físico).
6.- (00039) Riesgo de aspiración r/c • Prioridad 2.- Seguridad y

traqueostomía. protección.- Problemas que
representan una amenaza
para la protección y
seguridad. (Peligros
ambientales, miedo).
7.- (00155) Riesgo de caídas r/c • Prioridad 2.- Seguridad y

condiciones postoperatorias. protección.- Problemas que
representan una amenaza
8.- (00047) Riesgo de deterioro de la • Prioridad 2. Seguridad y

integridad cutánea r/c inmovilización protección.- Problemas que
física. representan una amenaza
9.- (00004) Riesgo de infección r/c • Prioridad 2.- Seguridad y

defensas primarias inadecuadas: protección.- Problemas que
rotura de la piel (Procedimientos representan una amenaza
invasivos). para la protección y

• Prioridad 4.- Problemas que

10.- (00051) Deterioro de la representan una amenaza
comunicación verbal r/c alteración para la autoestima
del sistema nervioso central m/p no (Incapacidad para llevar a
hablar, incapacidad para usar cabo las actividades
expresiones faciales y falta de habituales).
contacto visual.

6.4 EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

NANDA ESCALA DE
RESULTADO INDICADORES PUNTUACION DIANA
MEDICION
Dominio 11: Seguridad / Protección Dominio 02: SALUD 1 Gravemente Mantener Aumentar
Clase 02: Lesión Física FISIOLÓGICA 41004 Frecuencia comprometido o 3 5
Etiqueta: (00031) Limpieza ineficaz de la vía aérea Clase E: respiratoria grave
Cardiopulmonar 41012 Capacidad 2 Sustancialmente 2 4
DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u comprometido o
Resultado de eliminar las
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las sustancial
0410.- Estado secreciones 3 Moderadamente 3 1
vías aéreas permeables. respiratorio: 41018 Uso de comprometido o
permeabilidad de las músculos moderado 2 5
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: vías respiratorias accesorios 4 Levemente
41020 Acumulación comprometido o T= 10 T= 15
- Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c vía aérea de esputo levente
artificial m/p sonidos respiratorios adventicios, Dominio 02: SALUD 5 No comprometido 4 4
excesiva cantidad de esputo y cambios en la FISIOLÓGICA 41501 Frecuencia
frecuencia respiratoria. 1 Desviación grave
Clase E: Respiratoria 3 5
del rango normal
Cardiopulmonar 41502 Ritmo 2 Desviación
Resultado Respiratorio sustancial del rango 3 5
0415: Estado 41504 Ruidos normal
Respiratorio respiratorios 3 Desviación 4 5
auscultados moderada del rango
41508 Saturación normal 2 4
de oxigeno 4 Desviación leve del
41522 Sonidos rango normal T= 16 T=23
5 Sin desviación del
respiratorios rango normal
adventicios

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCIÓN: 3160 Aspiración de las vías aéreas
CAMPO 02.- Fisiológico complejo FUNDAMENTACIÓN
CLASE I.- Control neurológico
ACTIVIDADES:
• La afección de los pares craneales bajos pueden
 Determinar la necesidad de aspiración de aspiración oral y/o traqueal. repercutir en la capacidad de deglución por disminución
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. de la función faríngea lo cual provoca acumulación
 Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración. de residuos y debilidad de los músculos. La
 Usar precauciones universales. prevalencia de la aspiración después de sufrir un ACV es
 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración del 25% al 30%.
traqueal. • La valoración precisa, evita riesgos y mayor compromiso
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2), estado respiratorio del paciente.
neurológico, estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) • La auscultación de campos pulmonares permite evaluar la
inmediatamente antes, durante y después a la aspiración. eficacia del procedimiento.
 Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la • Una información adecuada reduce al mínimo la angustia y
aspiración. el temor del paciente.
 Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el • Limitar el tiempo de aspiración ayuda a evitar la
paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles hipercapnia lo que puede aumentar la vasodilatación
ventriculares y/o desaturación. cerebral y así evitar la hipoxia que puede aumentar la
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones. isquemia cerebral.
• La pulsioxímetria ofrece datos continuos de la saturación
de oxígeno.
• Un registro de las características de las secreciones
permite identificar complicaciones infecciosas del árbol
bronquial.
• Las secreciones viscosas son difíciles de expectorar y
pueden ocasionar tapones de moco que a su vez pueden
provocar atelectasias.

INTERVENCIÓN: 3140 Manejo de la vía aérea

CLASE K.- Control Respiratorio
ACTIVIDADES:
 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión. • La tos ayuda a movilizar, desprender y reducir las
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o secreciones y por lo tanto disminuye la intensidad de
ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. aspiración.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. • Los cambios en la respiración y en los ruidos de percusión
denotan un aumento en la densidad del tejido pulmonar
como consecuencia de una acumulación de secreciones o
líquidos, provoca que los bronquios de dilaten por la tanto
hay una disminución en la resistencia aérea lo cual
permite el flujo de aire.
INTERVENCIÓN: 3320 Oxigenoterapia
CLASE K.- Control Respiratorio
ACTIVIDADES:
 Eliminar las secreciones traqueales. • Mantener libre de secreciones la vía respiratoria en

 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. pacientes inconscientes, intubados o debilitados.
• Los conocimientos del personal de enfermería sobre el
 Verificar el flujo de litros de oxígeno.
funcionamiento del equipo de oxígeno, el abastecimiento
 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar
suficiente de este gas, un regulador que garantice el flujo
que se administra la concentración prescrita.
en cantidad fija y continua, un aparato en buenas
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), condiciones de uso, son requerimientos básicos para su
según corresponda. eficaz administración.

EVALUACIÓN
De proceso De estructura De resultado
Durante el desarrollo de las actividades de El personal de enfermería contó con las La paciente mostró evidencia de que las
enfermería señaladas en el apartado anterior, no competencias necesarias para la realización de las intervenciones de enfermería fueron efectivas
se presentaron situaciones adversas que actividades desarrolladas; así como los recursos ya que al iniciar la atención individualizada se
comprometieran la salud del paciente y que material para la realización de las mismas. encontraron 26 puntos y al término de esta la
limitaran la realización de las mismas; las puntuación llego de 38. La frecuencia
actividades se realizaron en su totalidad. respiratoria dentro de parámetros normales,
campos pulmonares limpios y bien ventilados,
coloración de tegumentos normal, saturación
de oxígeno dentro de los parámetros de
normalidad.


NANDA ESCALA DE
MEDICION
Dominio 04: Actividad / Reposo Dominio 02: Mantener Aumentar
Clase 04: Respuestas cardiovasculares / pulmonares SALUD 40603 Cefalea 3 4
Etiqueta: (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral FISIOLÓGICA 40605 Inquietud 1 Gravemente
ineficaz Clase E: 40613 Presión comprometido o grave 2 4
2 Sustancialmente
Cardiopulmonar sistólica comprometido o
DEFINICIÓN: Riesgo de disminución de la circulación Resultado 40614 Presión 2 4
sustancial
tisular cerebral que puede comprometer la salud. 406.- Perfusión diastólica 3 Moderadamente
tisular: cerebral 40618 Deterioro comprometido o 4 5
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: cognitivo moderado
40620 Reflejos 4 Levemente 2 4
- Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c neurológicos comprometido o
lesión cerebral (deterioro cerebrovascular). alterados levente 2 4
5 No comprometido T= 15 T= 25
Dominio 02:
SALUD
FISIOLÓGICA 3 2
Clase J: 90901 Conciencia 1 Gravemente
Neurocognitiva 90903 Función comprometido o grave 2 3
Resultado sensitiva/motora de 2 Sustancialmente
909:Estado pares craneales comprometido o 4 5
Neurológico 90908 Tamaño sustancial
pupilar 3 Moderadamente 3 4
comprometido o
90909 Reactividad moderado
pupilar 4 Levemente 3 5
90911 Patrón comprometido o
respiratorio levente 3 5
90917 Presión 5 No comprometido T= 18 T= 29
sanguínea


INTERVENCIÓN: 2550 Mejora de la perfusión cerebral
ACTIVIDADES:
 Monitorizar el tiempo de protrombina y tromboplastina parcial. • Los tiempos de coagulación sin un indicador de ausencia,
 Mantener la glicemia dentro del rango de referencia. deficiencia o alteraciones en los factores de coagulación,
 Consultar con el médico para determinar la posición óptima de la cabecera enfermedades hepáticas o el uso indiscriminado de
de la cama y controlar la respuesta del paciente. anticoagulantes.
 Administrar analgésicos según corresponda. • La glucosa es el combustible enérgico fundamental para
 Monitorizar el estado neurológico casi todos los tejidos.
 Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios • La elevación ligera de la cabeza puede facilitar el drenaje
de oxigenación o del equilibrio ácido-base, según corresponda. venoso para reducir la congestión cerebrovascular.
 Monitorizar las entradas y salidas. • El profesional de enfermería debe intentar todas las
medidas que minimicen el uso de analgésicos ya que
estos contraen las pupilas y pueden enmascarar los
cambios en los signos oculares.
• La alteración del estado neurológico puede ser secundario
a isquemia, traumatismo o aumento de la presión
intracraneal.
• El paciente con disfunción neurológica requiere de una
exhaustiva valoración clínica para identificar y tratar de
forma precoz los trastornos encontrados.
• Los pacientes con alcalosis o cifras bajas de CO 2
presentan oxigenación tisular inadecuada, aún con
valores altos de saturación.
• El control de líquidos y electrolitos debe ser muy
cuidadoso, evitando siempre la hipovolemia,
deshidratación y hemoconcentración. La administración
de líquidos puede reducir la viscosidad sanguínea y
mejorar la perfusión cerebral.

INTERVENCIÓN: 844 Cambio de posición: neurológico

CAMPO 02.- Fisiológico: complejo FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES:
 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada. • La alineación más cercana a las posiciones básicas
 Colocar en la posición terapéutica designada. ayudan a mantener el funcionamiento orgánico
 Mantener la alineación corporal correcta. • El esfuerzo o tensión muscular innecesarios alteran el
 Colocar con el cuello y la cabeza alineados. equilibrio de la alineación corporal
• Los pacientes con signos neurológicos pueden presentar
contracturas musculares y rigidez.
• El trastorno sensorial posterior al ictus puede afectar la
percepción que el paciente tiene de las lesiones.
• La lineación y elevación de la cabeza y cuello evita
compresión de las venas yugulares, que puede inhibir el
retorno venoso provocando como resultado un aumento
de la PIC por la disminución del flujo sanguíneo cerebral.
•
INTERVENCIÓN: 2620 Monitorización neurológica
CAMPO 02.- Fisiológico: complejo FUNDAMENTACIÓN
ACTIVIDADES:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las • Cualquier cambio en la pupila indica presión en el III par
pupilas. craneal o en el nervio óptico.
 Vigilar el nivel de consciencia. • Las constantes vitales pueden reflejar el aumento de la
 Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. presión intracraneal. Por ejemplo: Taquicardia pueden
 Monitorizar los signos vitales. indicar presión en el tronco cerebral o cambios de tensión
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos. arterial son signos tardíos de una hipoxia grave.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente. • Estos cambios pueden ser indicadores:
- La hipertermia aumenta el flujo y volumen sanguíneos
cerebrales, lo que provoca un aumento de la PIC.
- El control estricto de la TA, ya que una caída importante

de esta puede originar una disminución de la perfusión

cerebral y empeorar o precipitar la isquemia cerebral.
EVALUACIÓN

Durante la implementación de las intervenciones El personal de enfermería contó con las Las intervenciones de enfermería fueron
de enfermería, no se presentaron eventos que competencias necesarias para la realización de las efectivas; la puntuación inicial fue de 33 y está
comprometieran aún más la salud de la paciente, intervenciones planeadas; así como los recursos logro aumentar hasta 54 pts. Debido a que el
de tal manera que se llevaron a cabo las materiales necesarios para la realización de las tamaño pupilar mostro mejoría, el patrón
actividades planeadas. mismas. respiratorio sin alteraciones. Presión
sanguínea se mantuvo dentro de parámetros
normales


NANDA ESCALA DE
MEDICION
Dominio 02: Nutrición Dominio 02: SALUD 91306 Sensibilidad Mantener Aumentar
Clase 01: Ingestión FISIOLÓGICA facial 3 4
Etiqueta: (00103) Deterioro de la deglución Clase J: 91307 Movimiento 4 5
Neurocognitiva muscular facial 3 4
Resultado 91308 Deglución 3 4
DEFINICIÓN: Funcionamiento anormal del mecanismo 913.- Estado 91310 Movimiento 2 4
de la deglución asociado con déficit de la estructura o Neurológico: Función lingual T= 15 T= 15
función oral, faríngea o esofágica. sensitiva/motora de 91326 Parálisis facial
1 Gravemente
pares craneales unilateral
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: comprometido o
grave
101003 Producción 3 4
Deterioro de la deglución r/c deterioro 2 Sustancialmente
- Dominio 02: SALUD de saliva
neuromuscular m/p sialorrea, cierre incompleto comprometido o
FISIOLÓGICA 101004 Capacidad 2 4
de los labios y dificultad en la deglución. sustancial
Clase K: Digestión y de masticación
3 Moderadamente
nutrición 101010 Momento del 2 4
comprometido o
Resultado reflejo de deglución T= 7 T= 12
moderado
1010:Estado de
4 Levemente
deglución
comprometido o
101501 Tolerancia a 3 4
levente
Dominio 02: SALUD la alimentación
5 No comprometido
FISIOLÓGICA 101503 Frecuencia 3 4
Clase K: Digestión y de deposiciones
nutrición 101508 ruidos 3 4
Resultado abdominales
1015.- Función 101537 Pérdida de 3 5
gastrointestinal peso T= 12 T= 17


INTERVENCIÓN: 2620 Monitorización neurológica
ACTIVIDADES:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de la reacción de las  Cualquier cambio en la pupila indica presión en el III par
pupilas. craneal o en el nervio óptico.
 Vigilar el nivel de conciencia.  Determinar precozmente signos y síntomas de hipertensión
 Monitorizar los signos vitales. intracraneal como bradicardia, hipertensión arterial y
 Evitar actividades que aumenten la PIC. alteraciones respiratorias. (Triada de Cushing)
 La alteración del nivel de conciencia es secundario a la
disminución de la presión de perfusión cerebral y
disminución del FSC.
INTERVENCIÓN: Alimentación enteral por sonda
CAMPO 01.- Fisiológico: Básico FUNDAMENTACIÓN
CLASE D.- Apoyo nutricional
ACTIVIDADES:
 Los ruidos frecuentes y excesivamente fuertes o la
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 hrs, según ausencia de ruidos intestinales podrían indicar
corresponda. la presencia de una afección subyacente.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al  Al finalizar con la nutrición o con la administración de
paciente con la cabeza en declive. medicación deberá infundir 20-30 ml de agua para evitar
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continua y después obstrucciones de la sonda. Además se debe mantener
de cada alimentación intermitente. hidratado al paciente el aporte hídrico debe realizarse con
 Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras Sol. fisiológica, aportando las necesidades basales, y la
24 horas y después cada 8 horas durante la alimentación continua. glucosa necesaria para mantener la glucemia entre 100 y
 Observar si hay signos de edema o deshidratación. 120 mg/dl. Es de suma importancia el control de la natremia
y osmolaridad. Tanto la diabetes insípida como la secreción
inadecuada de ADH son complicaciones que pueden
empeorar el pronóstico.

EVALUACIÓN

En la realización de las actividades de enfermería El personal de enfermería involucrado durante la La paciente mostró evidencia de que las
no se presentaron eventos adversos los cuales recuperación del paciente contó con las intervenciones de enfermería fueron efectivas,
complicaran la salud de la paciente. Las competencias necesarias para la realización de las al inicio se encontró una puntuación de 34 la
actividades se efectuaron de manera satisfactoria. intervenciones; los recursos materiales fueron los cual al final del proceso aumento 10 puntos
suficientes para poder la realizar las mismas. dando como resultado 44 puntos.


NANDA ESCALA DE
MEDICION
Dominio 04: Actividad/ Reposo Dominio 01: SALUD Mantener Aumentar
Clase 02: Actividad/ Ejercicio FUNCIONAL
Etiqueta: (00085) Deterioro de movilidad física Clase C: Movilidad
Resultado 20802 2 4
0208.- Movilidad Mantenimiento de la 1 Gravemente
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento físico posición corporal comprometido o 2 2
independientemente, intencionado del cuerpo o de una 20803 Movimiento grave
o más extremidades. muscular 2 Sustancialmente 3 4
Dominio 01: SALUD 20804 Movimiento comprometido o T= 7 T= 10
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: FUNCIONAL articular sustancial
Clase C: Movilidad 3 Moderadamente
- Deterioro de movilidad física r/c deterioro Resultado 25501 Alerta comprometido o 3 4
neuromuscular m/p inestabilidad postural, 0205: Consecuencias disminuida moderado
limitación de la capacidad para las habilidades de la inmovilidad: 25502 Estado 4 Levemente 3 4
motoras finas y gruesas. Psicocognitivas cognitivo comprometido o
25503 Atención levente 3 4
disminuida 5 No comprometido T= 9 T= 12


INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado
CLASE F.- Facilitación del autocuidado
ACTIVIDADES:
 Independientemente de la discapacidad, las personas
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir deben tener intimidad y ser tratadas con dignidad durante
el autocuidado. las actividades del cuidado personal.
 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.  La limpieza es importante para tener comodidad y una
 Establecer una rutina de actividades de autocuidado. autoestima positiva y para las relaciones sociales con otras
 Considerar la edad del paciente al promover las actividades de personas.
autocuidado.  La discapacidad a menudo genera negación, ira y
 Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, frustración. Estas son emociones válidas que deben ser
relajante, privada y personalizada. identificadas y tratadas.
 Ofreciendo opciones e involucrando a la persona en la
planificación de su propio cuidado se disminuyen los
sentimientos de impotencia, se promueven los sentimientos
de libertad, control y dignidad personal, y se aumenta la
disposición del cliente para cumplir los tratamientos.
INTERVENCIÓN: 0844 Cambio de posición: neurológico
CAMPO 02.- Fisiológico: Complejo FUNDAMENTACIÓN
CLASE I.- Control Neurológico
ACTIVIDADES:
 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.  Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y prevenir
 Coloca en la posición terapéutica designada. úlceras por presión.
 Apoyar la parte corporal afectada.  Verifique que los tobillos, las rodillas y los codos del
 Mantener la alineación corporal correcta. paciente no estén descansando uno encima del otro.
 Realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento en las extremidades  Vigilar la posición correcta de las articulaciones para evitar
afectadas. contracturas, deformidades y rigidez.
 Instruir a los familiares sobre el modo de ayudar al paciente a girarse en la  Los cambios de posición contribuyen a conservar el tono

cama y a cómo realizar ejercicios de un modo apropiado. muscular y a evitar la fatiga.

 Enseñar al paciente y/o familia las posturas adecuadas que
debe adoptar y la forma de conseguirlas
INTERVENCIÓN: 0740 Cuidados del paciente encamado
CLASE C.- Control de la movilidad
ACTIVIDADES:
 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.  Valorar el estado del paciente para programar la posición
 Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. adecuada y la frecuencia de los cambios posturales.
 Uso de barandales  Extremar las medidas de seguridad durante la movilización
 Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel. del paciente, ante el riesgo de caídas.
 Vigilar el estado de la piel.  Acelera el flujo de retorno de la sangre venosa reduciendo
 Aplicar medidas profilácticas antiembólicas (uso de medias compresivas). al mínimo el riesgo de coágulos sanguíneos y embolias
EVALUACIÓN

Mientras se llevaron a cabo las intervenciones de Los profesionales de enfermería involucrados en el Las intervenciones realizadas fueron efectivas
enfermería no existió ningún tipo de evento el cual cuidado a la paciente postoperada contaban con la para con la paciente, la puntuación inicial fue de
pusiera en riesgo la salud del paciente. experiencia y el conocimiento necesario por lo cual 16 puntos al final de las intervenciones la
Las intervenciones planeadas fueron llevadas a se pudieron llevar a cabo las intervenciones puntuación alcanzada fue de 22, se realizó de
cabo. planeadas. manera minuciosa el cambio de posición.


NANDA ESCALA DE
MEDICION
Dominio 11: Seguridad/Protección Dominio 02: SALUD 110201 Mantener Aumentar
Clase 01: Infección FISIOLÓGICA Aproximación
Etiqueta: (00004) Riesgo de infección Clase L: Integridad cutánea 1 Ninguno 4 5
tisular 1102110209 Edema 2 Escaso
DEFINICIÓN: Riesgo de ser invadido por organismos 3 Moderado
Resultado perilesional 2 1
patógenos. 4 Sustancial
1102.- Curación de la 110213 5 Extenso
herida: por primera Aproximación de los 4 5
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: intención bordes de la herida.
110214 Formación 4 5
- Riesgo de infección r/c defensas primarias de cicatriz T= 14 T= 16
inadecuadas: rotura de la piel (Procedimientos
invasivos). Dominio 02: SALUD 110101 Temperatura 1 Gravemente
FISIOLÓGICA de la piel comprometido o 4 5
Clase L: Integridad 110103 Elasticidad grave
tisular 110104 Hidratación 2 Sustancialmente 3 4
Resultado 110108 Textura comprometido o
1101: Integridad tisular: 110111 Perfusión sustancial 3 4
piel y membranas tisular 3 Moderadamente
comprometido o
mucosas 110113 Integridad moderado
3 5
de la piel 4 Levemente
110117 Tejido comprometido o 4 5
cicatricial levente
5 No comprometido 3 5
4 5
T= 24 T= 33


INTERVENCIÓN: 3440 Cuidados del sitio de incisión
CLASE L.- Control de la piel/heridas
ACTIVIDADES:
 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos  Tras haberse realizado la sutura de la herida, ésta es
de dehiscencia. susceptible a contaminación externa durante las primeras 24
 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica a 48 horas.
apropiada.  Las heridas quirúrgicas pueden infectarse por:
 Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia. - Microorganismos que ya se encuentran en la piel y que se
 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
propagan a la herida quirúrgica.
 Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluido los signos y
síntomas de infección. - Microorganismos que se encuentran en el ambiente.
- Manos infectadas de un cuidador o un proveedor de atención
médica
 Detectar precozmente la aparición de signos y síntomas de
infección como:
- Drenaje purulento
- Eritema
- Dolor
- Inflamación
INTERVENCIÓN: 3590 Vigilancia de la piel
CLASE L.- Control de la piel/heridas
ACTIVIDADES:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y  Las Infecciones son un problema frecuente potencialmente
las mucosas. letal que supone un aumento importante de la morbilidad, el
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda. coste y la estancia hospitalaria.

 Vigilar el color y temperatura de la piel.  Se debe realizar una vigilancia activa de las infecciones en
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas. etapa postoperatoria que permita un diagnóstico y
tratamiento tempranos de ésta.
 La prevención de las infecciones debe ser una actividad
activa, continua y primordial para todo el personal implicado
en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.
EVALUACIÓN

Durante el proceso de la aplicación de las El personal de enfermería contó con las Las Intervenciones de enfermería fueron las
actividades de enfermería no existió ningún evento competencias necesarias para la realización de las adecuadas para prevenir el riesgo de infección.
adverso el cual complicara la salud de la paciente. actividades desarrolladas. La puntuación inicial fue de 38 puntos al término
Los recursos materiales para la realización de las de las intervenciones se logró aumentar a 49
mismas fueron los adecuados y suficientes. puntos. La herida quirúrgica se muestro limpia,
CVC sin datos de edema o producción de
material purulento.

VII. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
El presente trabajo de investigación de tipo tesina no aplica ni incurre en los

criterios establecidos en los lineamientos del Reglamento de la Ley General
de Salud. Las consideraciones ético legales que se cuidaron durante la
elaboración de esta tesina son encaminadas al reconocimiento de los
autores e información consultada, mediante la cita de cada artículo, libro o
capitulo, evitando así la falsificación, manipulación de datos, plagio y/o
autoría ficticia
Además para la elaboración de este trabajo se tomó en cuenta la Ley de

Derechos del Paciente en su relación con los profesionales e instituciones de
salud, que menciona en su primer apartado en el artículo 1°, el ejercicio de
los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la
información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.
De acuerdo con lo anterior, se contó con el consentimiento informado por

escrito por parte de los familiares sin la intervención de ningún elemento de
fuerza, fraude o engaño y se informó sobre la utilización de la información
obtenida para la exposición de este trabajo considerando el aspecto de
confidencialidad, al omitir el nombre del usuario y manejarlo solo con las
siglas. (Apéndice H)
La correcta aplicación de los documentos antes mencionados, permite al

profesional de salud no tener problemas ético-legales en el momento de
realización del proyecto, ya que esto permite a la persona conocer lo que se
le va a practicar, si implica o no riesgos para que desde su punto de vista la
tome la decisión de participar o no.
Este proyecto no presento ningún tipo de riesgo para los participantes, en

cambio como beneficios se puede mencionar la participación de enfermería

con el uso del PCE, el cual se trabajó bajo una fundamentación teórica de
acuerdo a las necesidades del paciente postquirúrgico.

VIII. CONCLUSIONES
La importancia que adquiere el Accidente Cerebro Vascular en las últimas

décadas en la población mundial es de gran interés, debido a su recurrencia.
La hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma
cerebral, es una situación muy grave y devastadora; representa una alta
morbilidad y letalidad, debido a que constituye un gran desajuste económico
individual, familiar y para el Sistema Sanitario. En este último, causado por
las estancias prolongadas en las Unidades Hospitalarias, aunado a los altos
costos para la atención de esta patología.
Es necesario recordar que en la práctica clínica no hay enfermedades, sino

personas, es por ello que cada paciente debe recibir una atención de calidad
y personalizada en miras a resolver su problema de salud.
La enfermera quirúrgica desempeña un papel fundamental. La asistencia de

enfermería en el perioperatorio influye sobre la experiencia global del
usuario. Una adecuada preparación, mediante una completa valoración,
tratamiento e instrucción, permite una evaluación posoperatorio y una
recuperación más fácil.
Es por ello que en la etapa posoperatoria la atención de enfermería se centra

en torno a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua. El
objetivo de los cuidados posoperatorios es recuperar el equilibrio fisiológico
del paciente, con el mínimo de complicaciones, con el fin de ofrecer calidad
en el servicio prestado.
El PCE implementado al paciente postoperado de clipaje de aneurisma

cerebral, permite identificar los dominios de enfermería alterados y las
necesidades frecuentes en el proceso de salud-enfermedad de dicho
individuo; al igual que establecer los diagnósticos de enfermería que orientan

la implementación de los objetivos (NOC) y el desarrollo de actividades e

intervenciones de enfermería (NIC) que tienen como único fin brindar
cuidados integrales a la persona, conservar el funcionamiento neurológico y
prevenir el riesgo de complicaciones en el paciente que se encuentra al
cuidado de los profesionales de enfermería.
Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los

últimos años con el establecimiento de procedimientos, protocolos y en el
proceso cuidado enfermero. La práctica de estos cuidados ha ido cambiando
a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como un arte a
desarrollar un marco conceptual propio, lo que se traduce en una ciencia.
Es por ello que la aplicación del PCE con el uso de las taxonomías sirve
como estrategia metodológica, la cual permite brindar cuidado específico,
científico y humanístico, que fundamenta las intervenciones, actividades y
transforma la praxis de enfermería y así satisfacer las necesidades de los
individuos en el proceso de enfermedad.

IX. REFERENCIAS
1 Doussoulin A, Rivas R, Sabelle C. Egresos hospitalarios por enfermedad

cerebrovascular en el período 2001-2010 en el Servicio de Salud Araucanía
Sur. Revista médica de Chile [Internet]. 2016; 144(5):571-576. Available
from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872016000500003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872016000500003.
2 Instituto Nacional de Estadística y Geografía, INEGI. Defunciones generales

totales por principales causas de mortalidad, 2008. [Actualizado en 2010, abr
14; consultado en 2011, jun 10]. Disponible
enhttp://www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default.aspx?t=mdemo107&s=est
&c=23587. verificada
3 Estadísticas sobre mortalidad general. SINAIS, México, 2008.URL:

http://sinais.salud.gob.mx. [24.07.2010].
4 Pérez PR, Leyva RK. Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares.

Hospital Vladimir Ilich Lenin. Correo Científico Médico de Holguín. [internet].
2010[Consultado 25-11-13]; 14(2). Disponible
en: http://www.cocmed.sld.cu/no142/no142ori12.htm
5 Martínez BC. Ictus: incidencia, factores de riesgo y repercusión [Internet].

Academica-e.unavarra.es. 2014 [cited 20 October 2017]. Available from:
http://academica-e.unavarra.es/handle/2454/16253
6 F. Científicos y Técnicos No. 1 Manual de Normas Técnicas y Lineamientos

para la Prevención y Control de las Enfermedades Neurológicas en el Primer
Nivel de Atención, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, 2013: 65-
67
7 Fernández TJ. Incidencia actual de la obesidad en las enfermedades

cardiovasculares. Revista CENIC. Ciencias Biológicas 2016471-12.

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181244353001. Fecha

de consulta: 12 de octubre de 2017.
8 Robbins S, Cochran R, Kumar V. Pathological Basisof Disease, 4a. Edición,

Editorial, 1992. 4.
9 Taber's Cyclopedic Medical Dictionary, Editorial F. A. Davis Company, 17a

Edición, USA, 1993.
10 Claiborne W, Ridner M. El Manual de Terapéutica Médica, 7a Edición,

Editorial Salvat, México, 1993: 574-9.
11 Mejía CJ, Niño de MM, Ferrer ZL, Cohen MD. Vasoespasmo cerebral
secundario a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma
intracerebral [Internet]. Scielo.org.com. 2007 [cited 22 September 2017].
Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
33472007000200006&lng=en.
12 Prestigiacomo C. Historical Perspectives: The Microsurgical and

Endovascular Treatment of Aneurysms. Neurosurgery [Internet]. 2006;
59(suppl_5):S3-39-S3-47. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17053617
13 Tabulados básicos [Internet]. Inegi.org.mx. 2015 [cited 6 November 2017].

Available from:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/t
abulados/pc.asp?
14 Lozano R, Gómez DH, Garrido LF, Jiménez CA, Campuzano RJ, Franco
MF et al. La carga de enfermedad, lesiones, factores de riesgo y desafíos
para el sistema de salud en México. Salud Pública de México [Internet].
2013; 55(6):580. Available from:

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342013001000007&lng=es.
15 Bederson J, Connolly E, Batjer H, Dacey R, Dion J, Diringer M et al.

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A
Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the
Stroke Council, American Heart Association. Stroke [Internet]. 2009;
40(3):994-1025. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19164800
16 Argüeso GM. Pronóstico de la hemorragia subaracnoidea espontánea

aneurismática y su correlación con escalas de gravedad, escalas de calidad
de vida y tratamiento endovascular [tesis doctoral]. UNIVERSIDAD DE
VALENCIA; 2015.
17 Piloto GR, Herrera MG, Ramos ÁY, Mujica GD, Gutiérrez PM.
Caracterización clínica-epidemiológica de la enfermedad cerebrovascular en
el adulto mayor [Internet]. Scielo.sld.cu. 2015 [cited 19 October 2017].
Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
31942015000600005&lng=es.
18 Burgos MM, Sánchez AP, Sarmiento BJ. Embolización versus clipaje

microquirúrgico en aneurismas cerebrales de circulación anterior. Medicina
[Internet]. 2017; 19(2):85. Available from:
http://rmedicina.ucsg.edu.ec/index.php/ucsg-medicina/article/view/689
19 Miranda HJ, Pérez NJ, Scherle MC, González GJ, de Jongh CE, Hierro
GD. Atención a pacientes con "grados buenos" de hemorragia subaracnoidea
aneurismática en la unidad de ictus [Internet]. Scielo.sld.cu. 2014 [cited 9
October 2017]. Available from:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232014000300002&lng=es.

20 Gallardo SK, Benavides AF, Rosales JR. Costos de la enfermedad crónica

no transmisible: la realidad colombiana. Ciencias de la Salud [Internet]. 2016;
http://www.scielo.org.co/pdf/recis/v14n1/v14n1a10.pdf
21 Ruíz SJ. Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, A.C.

[Internet]. 2014 [cited 12 October 2017]. Available from:
http://Amevasc.mx/costo-de-la-enfermedad-vascular-cerebral-en-méxico/
22 Hütter B, Kreitschmann Andermahr I, Gilsbach J. Health-related quality of

life after subarachnoid hemorrhage: impacts of bleeding severity,
computerized tomography findings, vasospasm, surgery, and neurological
grade. Journal of Neurosurgery [Internet]. 2001; 94(2):241-251. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11213961.
23 Vives MO, Quintana PR, Soto PN. Protocolo de actuación de Enfermería

para pacientes con enfermedad cerebrovascular [Internet]. Scielo.sld.cu.
2014 [cited 4 October 2017]. Available from:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
31942014000300006&lng=es.
24 León RC. Aplicación del método cubano de registro clínico del proceso de
atención de enfermería. Tesis presentada en opción al grado científico de
Doctor en Ciencias de la Salud. Ciudad de La Habana; 2008. [citado 4-5-
2013]. Disponible en: http://tesis.repo.sld.cu/42/1/Leon-Roman-CA.pdf
25 Chango CF. Hemorragia Subaracnoidea por Ruptura de Aneurisma

Sacular [Internet]. Repositorio.uta.edu.ec. 2017 [cited 26 October 2017].
Available from: http://repositorio.uta.edu.ec/jspui/handle/123456789/23896
26 Lecours M, Gelb A. Anesthesia for the surgical treatment of cerebral

aneurysms [Internet]. Scielo.org.co. 2015 [cited 3 October 2017]. Available

from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
33472015000500008&lng=en.
27 Poveda FJ. Anatomía básica cerebral para el cardiólogo intervencionista

[Internet]. Scielo.sa.cr. 2009 [cited 19 October 2017]. Available from:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
41422009000200010&lng=en.
28 Qiu T, Xing H. Morphological Distinguish of Rupture Status between

Sidewall and Bifurcation Cerebral Aneurysms. International Journal of
Morphology [Internet]. 2014 [cited 17 October 2017]; 32(3):1111-1119.
Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95022014000300059.
29 Ximénez CA, Vivancos MJ. Hemorragia subaracnoidea [Internet]. Scribd.

2015 [cited 12 October 2017]. Available from:
https://es.scribd.com/doc/292477962/Hemorragia-subaracnoidea
30 Arauz A, Ruíz Franco A. Enfermedad vascular cerebral [Internet].

Scielo.org.mx. 2012 [cited 6 October 2017]. Available from:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
17422012000300003&lng=es.
31 Duque OL, Correa VS, Jiménez YC. Computational fluid dynamics in

intracranial aneurysm [Internet]. Scielo.org.co. 2015 [cited 3 October 2017].
Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
87052015000200008&lng=en.
32 Vivancos J, Gilo F, Frutos R, Maestre J, García Pastor A, Quintana F et al.

Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática

diagnóstica y tratamiento [Internet]. Medes.com. 2014 [cited 3 October 2017].

Available from: https://medes.com/publication/94387
33 Zenteno M, Franco J, Lee A, Viñuela F, Freitas J, Montesinos S.

Perspectiva endovascular en el manejo de los aneurismas intracraneales.
Parte 2: Indicaciones y estrategia terapéutica [Internet].
New.medigraphic.com. 2017 [cited 27 October 2017]. Available from:
http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=34387
34 Moscoso AL. Características de los aneurismas intracraneales mediante

angiografía por sustracción digital con reconstrucción tridimensional. Hospital
Daniel Alcides Carrión, julio 2015 – mayo 2016 [Internet].
Cybertesis.unmsm.edu.pe. 2016 [cited 27 October 2017]. Available from:
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/handle/cybertesis/6169
35 Fuentes B, Gállego J, Gil Nuñez A, Morales A, Purroy F, Roquer J et al.

Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (I). Actuación
sobre los factores de riesgo y estilo de vida. Neurología [Internet]. 2012;
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485311002611
36 Romero T. Adherencia al tratamiento antihipertensivo: ¿por qué aún no

despega, y en qué medida influye en el control de la Presión Arterial?
[Internet]. Revista chilena de cardiología. 2014 [cited 26 October 2017].
Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
85602014000300007.
37 Lagares A, Gómez P, Alén J, Arikan F, Sarabia R, Horcajadas A, et al.

Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de
Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía [Internet].
Scielo.isciii.es. 2011 [cited 27 October 2017]. Available from:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
14732011000200001&lng=es.
38 Fuentes B, Martínez Sánchez P, Díez Tejedor E. Protocolo de tratamiento

del ictus isquémico agudo [Internet]. Elsevier. 2015 [cited 27 October 2017].
Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121530007X
39 Delgado J. Aneurismas cerebrales: Indicaciones neuroquirúrgicas en su

tratamiento • Neurocirugía del Hospital de la Princesa [Internet]. Neurocirugía
del Hospital de la Princesa. 2015 [cited 27 October 2017]. Available from:
https://neurocirugia-princesa.net/sesiones-residentes/patologia-vascular-
residentes/aneurismas-cerebrales-indicaciones-neuroquirurgicas-en-su-
tratamiento/
40 Changobalin MJ. Aneurisma cerebral y su influencia en la calidad de vida

[título licenciada en enfermería]. Universidad Técnica de Ambato; 2016.
41 Romano FL, Nieto A, Corti M, Salas D, Zumztein D, Almeida D, Vasconez

P. Experiencia quirúrgica en aneurismas cerebrales intervenidos en el
IAHULA, Mérida Venezuela, entre Enero de 2008 a Diciembre de 2015.
Avances en Biomedicina [Internet]. 2017; 6(1):37-47. Recuperado de:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=331351068006
42 Horcajadas AA, Jouma KM, Román CA, Jorques IA, Cordero TN. Costes
del tratamiento endovascular frente al quirúrgico en hemorragia
subaracnoidea aneurismática. Neurocirugía [Internet]. 2015 [cited 22 October
2017]; 26(1):13-22. Available from:
http://www.revistaneurocirugia.com/es/costes-del-tratamiento-endovascular-
frente/articulo/S1130147314000748/

43 Sosa PC, Morera MJ, Espino PC, Jiménez OA. Pacientes con hemorragia
subaracnoidea en mala situación neurológica, estudio de factores
pronósticos. Neurocirugía [Internet]. 2015 [cited 22 October 2017]; 26(1):32-
38. Available from: http://www.revistaneurocirugia.com/es/pacientes-con-
hemorragia-subaracnoidea-mala/articulo/S1130147314001407/
44 Rivero RD, Scherle MC, Fernández CL, Miranda HJ, Pernas SY, Pérez NJ.
Predictores de resangrado en pacientes con hemorragia subaracnoidea
aneurismática y retardo del tratamiento neuroquirúrgico. Neurocirugía
[Internet]. 2016 [cited 22 October 2017]; 27(2):51-56. Available from:
http://www.revistaneurocirugia.com/es/predictores-resangrado-pacientes-con-
hemorragia/articulo/S1130147315000706/
45 Sánchez CD. Monitoreo de la presión intracraneal en traumatismo

craneoencefálico severo [Especialista en medicina del enfermo en estado
crítico]. Universidad Autónoma de Aguascalientes; 2012.
46 Rodríguez BG, Rivero GM, Gutiérrez GR, Márquez RJ. Conceptos básicos
sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal.
Neurología [Internet]. 2015 [cited 26 October 2017]; 30(1):17-22. Available
from: http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-conceptos-
basicos-sobre-fisiopatologia-cerebral-S0213485312002691
47 Ángeles ÁG, Maciel VA, Cuevas PM, Díaz BB, Monroy MM. Proceso de
enfermería en Hospital de Ginecología y Obstetricia del Estado de México,
2016 [Internet]. Tecnosaludcmw2017.sld.cu. 2016 [cited 20 October 2017].
Available from:
http://www.tecnosaludcmw2017.sld.cu/index.php/socoenf/tecnosalud2017/pa
per/view/114
48 Gómez RM, Rodríguez DB. Situación de enfermería como herramienta

para enseñar el proceso de atención de enfermería. Revista Cuidarte

[Internet]. 2013; 4(1):544-549. Recuperado de:

49 Ángeles ÁG, Maciel VA, Cuevas PM, Díaz BB, Monroy MM. Sociedad
cubana de enfermería [Internet]. 2017 [cited 27 October 2017]. Available
from:
http://www.tecnosaludcmw2017.sld.cu/index.php/socoenf/tecnosalud2017/pa
per/viewFile/114/80
50 Acevedo AJ., Baracaldo CH., Padilla GC. Propuesta de Plan de Cuidado a

la persona con Aneurisma Cerebral. MedUNAB, Norteamérica, 15, aug.
2012. Disponible en
http://revistas.unab.edu.co/index.php?journal=medunab&page=article&op=vie
w&path%5B%5D=1567
51 Vega J. Cómo escribir y publicar un caso clínico: Guía práctica. Rev. méd.
Chile [Internet]. 2015 Abr [citado 2017 Oct 20] ; 143( 4 ): 499-505.
Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872015000400012.
52 Castillo HC. Conocimiento y aplicación del PAE con la taxonomía NANDA,

NIC y NOC en las Enfermeras del Hospital Manuel Ignacio Monteros
[Internet]. Dspace.unl.edu.ec. 2015 [cited 27 October 2017]. Available from:
http://dspace.unl.edu.ec/jspui/handle/123456789/12099
53 NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y

clasificación 2015-2017. Ed. Elsevier. 3ra Ed. ISBN 9788490229521.2016.
54 González SP, Chaves RA. Proceso de atención de enfermería desde la

perspectiva docente. Investigación en Enfermería:

Imagen y Desarrollo [Internet]. 2009; 11(2):47-76. Recuperado de:

55 Alfaro LR. Aplicación del proceso enfermero. Barcelona: Masson; 2005.
56 Andrade CR. Manual del proceso de cuidado en enfermería. San Luis

Potosí́, S.L.P., México: Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de
San Luis Potosí́; 2004.
57 Chozas J. Relación NANDA-NOC-NIC - [Internet]. Enfermeriaactual.com.

2017 [cited 23 November 2017]. Available from:
http://enfermeriaactual.com/relaccion-nanda-noc-nic/
58 Bulecheck GM, Butcher HM, Dochteman JM, Wagner C. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería NIC. 6ª Ed. Ed. Elsevier. ISBN edición original.
59 Moorhead S, Johnson ML, Mass M, Swanson E. Clasificación de

Resultados de Medición de resultados en salud. 5ª ed. Ed. Elsevier. ISBN
edición original: 978- 323- 10010-6. Madrid, España. 2014

Tesina Clipaje de Aneurismas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tesina Clipaje de Aneurismas

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tesina Clipaje de Aneurismas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Proceso Cuidado Enfermero en etapa postoperatoria al paciente sometido a clipaje de aneurisma por ruptura

El término enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a aquellos

El descenso de la mortalidad se le atribuye a la creciente calidad de vida y a

De las personas que sufren un accidente cerebrovascular la mayoría pueden

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los mayores daños

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 1

Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas en la pared de un

El cuidado y el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea es

Debido al impacto que genera la patología, el tratamiento y las

La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a cabo una vez

En etapa posoperatoria los cuidados del paciente dependerán de: el tipo de

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 2

3. Vigilar signos y síntomas de hemorragia.

- Cuidados relacionados con drenajes, catéteres y otros dispositivos

- Cuidados de la herida quirúrgica

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 3

- Control del dolor

- Otros cuidados Generales

Para el profesional de enfermería es de suma importancia la aplicación del

El presente caso clínico se llevó a cabo teniendo como finalidad aplicar el

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 4

2.1 Objetivo General:

Construir un Proceso de Atención de Enfermería con el uso de la taxonomía

2.2 Objetivos Específicos:

- Fundamentar las actividades de enfermería a través de un marco

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 5

III. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una enfermedad que afecta a los

Se estima que la enfermedad cerebrovascular (ECV) contribuye con la mitad

El término de "enfermedad cerebrovascular" se aplica al déficit neurológico

Por naturaleza de la lesión, la enfermedad cerebrovascular (ECV) se

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 6

La incidencia anual de los aneurismas cerebrales varía de 6 a 33 casos por

Según el INEGI, en el año 2015 el número de mortalidad a causa de EVC en

En análisis de mortalidad para las mujeres muestra un patrón donde

- la cardiopatía isquémica (13.8%),

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 7

Una de las principales complicaciones de la ruptura aneurismática es la

El tratamiento definitivo y el más usado para la hemorragia subaracnoidea

Diversos estudios demuestran que solo un tercio de los pacientes con

Es importante mencionar que no solo son los factores anteriores, sino

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 8

La hemorragia subaracnoidea aneurismática sigue siendo una enfermedad

Es de vital importancia tomar en cuenta que los pacientes que presentan

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 9

Este tipo de enfermedad se observa con mayor frecuencia en servicios

El personal de enfermería tiene que estar consciente de sus conocimientos,

En la etapa posoperatoria la atención de enfermería se centra en torno a la

El objetivo de los cuidados posoperatorios es recuperar el equilibrio

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 10

complicaciones que pudieran derivarse del manejo inadecuado del cuadro

El interés de este trabajo es mostrar el fenómeno del impacto de los

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 11

Este trabajo se realizó con la finalidad de obtener un título en especialidad de

Durante el estudio en el programa de la especialidad se designan dos

Dentro la estancia nacional se realizó una rotación por los servicios de

La etapa inicial consisto en la valoración por patrones funcionales de M.

UASLP-FAC ENF- EECA -2018 –111 12

Para lo anterior, se realizaron varias revisiones en conjunto con el asesor de