Uso adecuado de...

Tratamiento antibiótico empírico de las

principales infecciones comunitarias
atendidas por el médico de familia
José María Molero García
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Andrés. Madrid.

Manuel Gómez García

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Mirasierra. Madrid.

Puntos clave   La única indicación de tratamiento claramente esta-

blecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer
  El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamig- embarazada.
dalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemo-   Solo deben tratarse con ATB las infecciones sinto-
lítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clí- máticas en pacientes sondados, sin usarse profi-
nicos debe confirmarse siempre que sea posible laxis tras el cambio de sonda, en ausencia de sínto-
mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo. mas de infección urinaria.
  El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por   No se recomienda el uso de quinolonas por el eleva-
EBHGA es la penicilina. do nivel de resistencias del gonococo en el trata-
  La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de miento de uretritis/cervicitis.
un tratamiento con antibióticos (ATB).
La utilización adecuada de los ATB en la comunidad se fa-
  La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa
cilita conociendo las indicaciones y pautas correctas en
de resolución espontánea y el beneficio del trata-
las infecciones más frecuentes en Atención Primaria (AP).
miento ATB es pequeño.
  En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave,
sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una Infecciones del tracto respiratorio
actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar
una prescripción diferida. Faringoamigdalitis aguda
  No se recomienda prescribir ATB en los casos de
bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o La FAA es una de las enfermedades infecciosas más pre-
situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de valentes en la consulta de AP. El 70% de los casos es de
edad avanzada o con comorbilidad crónica impor- etiología vírica. El EBHGA o Streptococcus pyogenes cau-
tante) o sospecha de B. pertussis. sa el 20-30% de los casos en la población infantil y ado-
  Los antibióticos no están indicados para el tratamien- lescente y es menos frecuente en los adultos. Otras bac-
to de la colonización de las vías aéreas en la enferme- terias, como los estreptococos beta-hemolíticos de los
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La grupos C y G (S. dysgalactiae) o Fusobacterium son más
reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante frecuentes en adultos (, 20%)1. El diagnóstico es clínico.
un aumento de la purulencia del esputo y es muy Para diferenciar entre ambas etiologías se dispone de:
probable si además existe un incremento de disnea
y de producción de esputo. • Escalas de predicción clínica de infección por EBHGA
  En todos los casos de neumonía, el tratamiento em- (Centor, McIsaac, FeverPAIN). La más utilizada es la
pírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neu- de Centor (tabla 1). Aunque los criterios clínicos hacen
mococo resistente a penicilinas. Solo en casos gra- aumentar la sospecha etiológica, no son suficientemen­
ves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos te precisos para realizar un diagnóstico etiológico de
o Legionella spp. certeza. Se requiere confirmación bacteriológica (grado
  La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de de recomendación A).
elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) • Cultivo de exudado faríngeo. Es la técnica de referen-
no complicadas del tracto urinario inferior en mu- cia en el diagnóstico, pero los resultados se demoran
jeres. 24-72 horas.

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TABLA 1

Escalas de predicción clínica de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A

Criterios de Centor
Criterios Puntos
Temperatura axilar . 38 °C 1
Hipertrofia o exudado amigdalar 1
Adenopatías laterocervicales dolorosas 1
Ausencia de tos 1
Corrección de la escala de McIsaac por la edad
Edad Puntos
•   14 años 1
•  15-44 años 0
•   45 años –1
Escala 0 Puntos 1 Punto 2 Puntos 3 puntos 4 Puntos
Centor 2-3% 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%
McIsaac 1-2,5%a 5-10%a 11-17% 28-35%a 51-53%a
a
Probabilidad de etiología de faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes.

• Pruebas diagnósticas rápidas para detectar una infec- por EBHGA, por su elevada sensibilidad (100%) (tabla 2)
ción por EBHGA. Se recomiendan en pacientes con ma- (grado de recomendación B)1,3. Los macrólidos de 16 áto-
yor probabilidad de infección por EBHGA ( 2 criterios mos de carbono o clindamicina deben reservarse exclusi-
de Centor) (grado de recomendación B)1. No detec- vamente para pacientes con alergia a la penicilina.
tan otras infecciones bacterianas distintas del EBHGA y
S. dysgalactiae, F. necrophorum, S. anginosus. En estos Sinusitis aguda bacteriana
casos de FAA que podrían beneficiarse de tratamiento
ATB, son útiles los criterios clínicos y el cultivo faríngeo. Se trata de una complicación de las rinosinusitis vírica,
característica del catarro de vías altas. Globalmente, re-
Los objetivos del tratamiento en la infección por EBHGA presenta el 0,5-2% de los casos de sinusitis aguda. Los
son mejorar los síntomas, evitar el contagio y prevenir las patógenos más frecuentes son S. pneumoniae (20-43%),
complicaciones. Las complicaciones supurativas (absce- Haemophilus influenzae (6-35%) y Moraxella catarrhalis
sos periamigdalinos o retrofaríngeo, sinusitis, otitis me- (2-10%). La afectación maxilar es la más común.
dia, adenitis cervical supurativa y mastoiditis) y no supu-
rativas (fiebre reumática) son poco frecuentes (1-2%), y El diagnóstico de sospecha suele ser clínico: rinosinusitis
aunque los ATB disminuyen la incidencia de complicacio- aguda prolongada (. 7-10 días) o que empeora tras una
nes, el número necesario de pacientes a tratar (NNT) es mejoría inicial, con rinorrea purulenta, dolor o hipersen-
muy elevado en países de alto nivel económico. Penicilina sibilidad maxilar facial o dentario unilateral (grado de re-
V oral durante 10 días es el único tratamiento que ha de- comendación A)4. En estos casos, un valor de proteína C
mostrado prevenir la fiebre reumática y el absceso peria- reactiva (PCR) capilar . 40 mg/l, se correlaciona con
migdalino1. Los ATB acortan la duración de los síntomas en etiología bacteriana (especificidad del 78%, sensibilidad
unas 16 horas y disminuyen el riesgo de contagio (. 95% del 52%)4. La radiografía simple de senos o el cultivo de
de cultivos negativos a las 24 horas)2. La antibioticoteraia moco nasal no son útiles para el diagnóstico.
estaría indicada en los casos de FAA por EBHGA confir-
mada mediante prueba rápida o cultivo y en infecciones El tratamiento antibiótico se reserva para pacientes
por Fusobacterium (penicilina, clindamicina o metronida- con sinusitis aguda bacteriana (SAB) y manifestaciones
zol) o por estreptococo de los grupos C y G. clínicas graves: temperatura . 39 °C, dolor facial grave de
3 días o más de duración o ante el empeoramiento pro-
La penicilina benzatina (penicilina V) o la amoxicilina son gresivo de un cuadro no grave al inicio (tabla 3) (grado de
el tratamiento de elección para el tratamiento de la FAA recomendación A) 5,6. La antibioticoterapia sistemática

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TABLA 2

Tratamiento específico de la faringoamigdalitis aguda por estreptococo beta-hemolítico

del grupo A
Situación clínica Elección Alternativa
Casos agudos Penicilina V: Penicilina G 1,2 M UI (im), dosis única en adultos,
• , 12 años (o , 27 kg: 50-100.000 U)/kg/día 0,6 M UI (im) en , 12 años y , 27 kg (GR: A)
o 250 mg/12 h (vo), 8-10 días o amoxicilina 500 mg/12 h (vo), 8-10 días (adultos)
o 40-50 mg/kg/día en 2 tomas (niños) (GR: A)
•  12 años: 2 M UI/12 h (500-800 mg/12 h) o cefadroxilo 500 mg/12 h oral 8-10 días (adultos)
(vo), 8-10 días (GR: A) o 30 mg/kg/día, 1 toma (niños) (GR: B)
Alergia a penicilina Diacetil midecamicina: 600/12 h (vo), 10 días Clindamicina 300 mg/8 h (vo), 10 días (adultos)
(adultos) o 20 mg/kg/día en 3 dosis (niños) (GR: B)
o 25-50 mg/kg/día, en 2 dosis (niños)
o josamicina 1 g/12 h (vo), 10 días (adultos)
o 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis (niños) (GR: B)
FAA de repetición Penicilina G 1,2 M UI (im), dosis única en adultos, Clindamicina 300 mg/8 h oral 10 días (GR: B)
( 5 episodios 0,6 M UI (im) en , 12 años y , 27 kg
FAA en 1 año) o amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg/8 h
(vo), 10 días (adultos)
o 40-50 mg/kg/día, en 3 dosis (niños)
FAA: faringoamigdalitis aguda; EBHGA: estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes); GR: grado de recomendación; im: intramuscular;
UI: unidades internacionales; vo: vía oral.
En adultos, además de infección por EBHGA también son frecuentes como causa bacterias, infecciones por estreptococos del grupo C y G o Fusobacterium.
a

El tratamiento de elección en estos casos es similar al EBHGA.

TABLA 3

Tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda bacteriana en adultos

Situación clínica Elección Alternativa
Casos con síntomas graves no Amoxicilina 500-1.000 mg /8 h (vo),
a
Claritromicina 500 mg /12 h (vo), durante 7-10 días
complicados, sin durante 7-10 días (GR: A) o azitromicina 500 mg/24 h (vo) durante 3 días
comorbilidad (incluida o cefuroxima 250-500/12 h (vo) durante 7-10 días
inmunosupresión). (GR: A)
Sin exposición frecuente a ATB
Si empeoramiento o poca/nula Amoxicilina/ácido clavulánico Cefuroxima 250-500/12 h (vo) durante 7-10 días
respuesta a las 72 h de 500-875/125 mga/8 h (VO), o levofloxacino 500 mg /24 h durante 10-14 días
iniciar el tratamiento ATB durante 7-10 días (GR: B) (adultos) oral (GR: B )
Casos con síntomas graves no Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 Cefditoreno 400 mg/12 h (vo), durante 5-7 días
complicados en pacientes mg/8 h (vo), durante 7-10 días (GR: C)
con comorbilidad o o levofloxacino 500 mg/24 h (vo),
exposición frecuente a ATB, durante 10-14 días (GR: B)
casos recurrentes
Sospecha de origen dental Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 Clindamicina 600 mg/8 h, (vo), durante 7-10 días
mg/8 h (vo), durante 7-10 días (GR: B)
(GR: B)
Utilizar dosis altas si se sospecha neumococo resistente a penicilinas.
a

ATB: antibióticos; GR: grado de recomendación; vo: vía oral.

no está justificada en los casos no graves de inicio, pues Los microrganismos más frecuentes son S. pneumoniae
un 60-75% de los casos de SAB leve o moderada se curan (32-45%), H. influenzae (23-26%) y virus (20-40%).
espontáneamente (grado de recomendación B)5,6. Los síntomas se caracterizan por otalgia, fiebre, malestar,
y en lactantes también irritabilidad e insomnio. La pre-
Otitis media aguda sencia de otorrea indica perforación timpánica, que suele
aminorar el dolor7.
La OMA afecta principalmente a niños y más raramente a
adultos. Suele estar asociada a un catarro de vías altas.

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El diagnóstico es principalmente clínico, basado en el ini- afectación unilateral, sin otorrea, se recomienda una acti-
cio agudo (24-48 horas) de otalgia acompañada de ha- tud expectante (grado de recomendación A), sin anti-
llazgos de derrame en el oído medio (abombamiento de la biótico, o prescripción diferida (grado de recomenda-
membrana timpánica, secreción purulenta en el oído me- ción B)6,9.
dio, otorrea) o de inflación (tímpano enrojecido y deslus-
trado). Se aconseja el tratamiento con amoxicilina en dosis al-
tas por el elevado nivel de resistencias del neumococo
Los ATB aportan un beneficio pequeño. El 75-90% de los (tabla 4).
episodios se resuelve espontáneamente, sin antibiotico-
terapia8. Acortan ligeramente la duración del dolor entre Bronquitis aguda en pacientes
el segundo y el séptimo día (grado de recomendación A)9, sin enfermedad pulmonar obstructiva
sin diferencias significativas en las tasas de curación y re- crónica
caídas con el uso de ATB, y se asocian a más efectos se-
cundarios8,9. El 95% de las BA tiene etiología vírica. Chlamydia pneu-
moniae; Mycoplasma pneumoniae, neumococo o Borde-
Los ATB estarían indicados siempre que exista sospecha tella pertussis son menos frecuentes (10-30% de los
de OMA en , 6 meses, en niños entre 6 meses y 2 años adultos con tos prolongada . 3 semanas). No existen
con OMA confirmada (clínica/exploración) y en mayores pruebas para distinguir la etiología bacteriana o viral de la
de 2 años y adultos con OMA bilateral, perforación timpá- BA. La PCR capilar ha demostrado ser útil para identificar
nica, sintomatología grave (otalgia intensa, afectación infección respiratoria baja grave (niveles . 100 mg/l) y
grave del estado general, vómitos o fiebre . 39 °C), OMA distinguir una neumonía de una BA autolimitada (, 20-
de repetición o enfermedad grave de base (grado de reco- 50 mg/l), en combinación con los hallazgos clínicos/ex-
mendación A)8,9. Para . 2 años o adultos, con OMA leve, ploratorios (grado de recomendación C). Se reservaría

TABLA 4

Tratamiento antibiótico de la otitis media aguda

Situaciones clínicas Elección Alternativa (alergia a penicilina)

, 2 años

Sin signos de gravedad, otorrea ni Amoxicilina 90 mg/kg/día vo, en 3 Azitromicina 10 mg/kg/día, 1 toma (vo),
complicaciones dosis, 5-7 días (GR: A) 3 días
o claritromicina 15 mg/kg/ /12 h (vo), 7 días
, 6 meses: amoxicilina/ácido (GR: A)
clavulánico 80-90 mg/10 mg/kg/día,
en 2-3 tomas (vo), 7 días (GR: C)

OMA con síntomas graves Amoxicilina/ácido clavulánico 80-90 Ceftriaxona 50 mg/kg/día (IM), 3 dosis
Ausencia de respuesta a las 48-72 h mg/10 mg/kg/día, en 2-3 tomas (vo), (GR: A)
de tratamiento ATB de OMA 7-10 días (GR: A)
recurrentes (6 semanas siguientes)

 2 años o adultos

Cuadros no graves, sin mejoría en Amoxicilina 500-1.000 mg/8 h/día Azitromicina 500 mg/24 h (vo), durante
48-72 h de vigilancia expectante (vo), 5-7 días (GR: A) 3 días (GR: A)
o claritromicina 500 mg/12 h (vo), durante
7 días (GR: A)
o cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (vo),
durante 7 días (GR: A)

Afectación grave, bilateral, otorrea, Amoxicilina/ácido clavulánico 500-875 Cefditoreno 400 mg/12 h (vo), durante
comorbilidad importante (incluida mg/8 h (vo), durante 7 días (GR: A) 7 días (GR: B)
inmunodeficiencia) o levofloxacino 500 mg/24 h durante 7 días
Sin mejoría tras 48-72 h de (adultos) oral (GR: B)
tratamiento con amoxicilina
OMA recurrente
ATB: antibióticos; GR: grado de recomendación; OMA: otitis media aguda; vo: vía oral.

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para pacientes con BA y factores de riesgo de complica-  4 reagudizaciones en el año previo, volumen espiratorio
ción bacteriana (edad . 65-75 años, comorbilidad cróni- máximo en el primer segundo (FEV1) , 30%, colonización
ca importante) (grado de recomendación C). bronquial o presencia de P. aeruginosa en una exacerba-
ción previa y uso concomitante de corticoides orales.
Los ATB no han demostrado beneficio clínico significativo
y la justificación de su uso sería evitar la posible evolución El uso de ATB ofrece beneficio significativo en las exacer-
a neumonía en personas frágiles o de edad muy avanzada baciones infecciosas más graves14,15 (grado de recomen-
con multimorbilidad10,11. La actitud expectante y el uso di- dación A). Se recomienda el tratamiento con ATB en
ferido son buenas opciones para limitar la utilización in- (grado de recomendación A):
adecuada de ATB en la mayoría de los casos de BA (grado
de recomendación A) 12. El tratamiento inicial con ATB • Presencia de los tres criterios de Anthonisen.
podría valorarse en12: • EPOC moderada (FEV1 40-60%) con dos criterios o gra­
ves (FEV1 , 40%) con un criterio, siempre que uno de
• BA clínicamente grave (disnea, taquipnea, dolor toráci- ellos sea la purulencia del esputo, o existan factores
co, afectación importante del estado general muy grave, de riesgo de mal pronóstico (fiebre, edad  70 años, FEV
cambios en signos vitales) o con comorbilidad crónica , 40%,  4 reagudizaciones al año, comorbilidad im-
importante (EPOC, insuficiencia cardiorrespiratoria, portante o antibioticoterapia o corticoides orales en los
diabetes tipos 1 o 2 insulinodependiente, insuficiencia 3 meses previos).
renal avanzada, cirrosis, inmunodepresión, afectación • Exacerbaciones graves que requieren hospitalización.
neuromuscular) y elevada sospecha de etología bacte-
riana (PCR . 100 mg/l) (grado de recomendación C). La elección del tratamiento ATB depende de la gravedad
• Edad . 65 años que presenten dos o más de los si- de la exacerbación, de la comorbilidad asociada o de la
guientes criterios o bien . 80 años que presenten uno sospecha de P. aeruginosa (grado de recomendación C)
o más: hospitalización en el año previo, diabetes insu- (tabla 5).
linodependiente, insuficiencia cardíaca congestiva o
uso concurrente de corticoides orales (duración supe- Neumonía adquirida en la comunidad
rior a 1 mes) (grado de recomendación C)
• Casos sospechosos de etiología por B. pertussis (tos de El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad
origen infeccioso de  2 semanas de duración, con al (NAC) es clínico y debe confirmarse radiológicamente. No
menos, uno de estos tres signos: tos paroxística, estri- existe ningún signo/síntoma clínico que permita deducir
dor inspiratorio o vómitos provocados por la tos) (gra- una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras
do de recomendación A). ITR16. El neumococo es el patógeno responsable de casi la
mitad de las neumonías bacterianas. La distribución de
Debe evitarse el tratamiento con ATB de amplio espectro patógenos se relaciona con las características de paciente
(grado de recomendación A). Se recomienda amoxicilina (edad, comorbilidad), gravedad o institucionalización (re-
en dosis normales o cualquier macrólido durante 5-7 días sidencia de ancianos o de convivientes jóvenes). Los pa-
(3 días para azitromicina) (grado de recomendación C) cientes más jóvenes, con menor comorbilidad, suelen pre-
que también sería de utilidad en la infección por B. per- sentar NAC menos graves, siendo neumococo y M.
tussis (grado de recomendación A). pneumoniae las causas más frecuentes. El riesgo de H.
influenzae aumenta en fumadores, comorbilidad y edad
Reagudización infecciosa de la enfermedad avanzada. En . 65 años o menores con comorbilidad im-
pulmonar obstructiva crónica portante (EPOC, insuficiencia cardíaca, renal o hepática,
accidente cerebrovascular agudo [ACVA], esplenectomía,
El 50-75% de las reagudizaciones son de origen infeccio- inmunodepresión grave, corticoterapia oral o quimiotera-
so. Se caracterizan por un aumento de la disnea, esputo pia/radioterapia), consumo excesivo de alcohol, residen-
basal y de la purulencia del esputo (Criterios de Anthoni- cias de ancianos y frecuentes exposiciones a ATB, aumen-
sen). La purulencia del esputo es el mejor predictor del ta el riesgo de cepas de neumococo resistentes e invasivas,
origen infeccioso y de fracaso terapéutico sin ATB (grado infecciones por enterobacterias gramnegativas y por Le-
de recomendación A)13. gionella spp, que suelen tener una evolución más grave17.

H. influenzae, M. catarrhalis y enterobacterias gramnegati- El 70-80% de los casos de NAC se puede tratar a nivel
vas (E. coli, Proteus spp, P. aeruginosa) son los patógenos ambulatorio. En todos los casos de NAC en adulto se re-
más prevalentes. La presencia de enterobacterias gramne- comienda iniciar el tratamiento con ATB, tan pronto como
gativas aumenta con la edad, el tiempo de evolución y la sea posible (grado de recomendación A)17. El tratamien-
gravedad de la EPOC. El riesgo de P. aeruginosa se incre- to se realiza de forma empírica, cubriendo adecuadamen-
menta con la hospitalización reciente (3 meses antes), te el neumococo resistente a penicilinas y macrólidos (gra-

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TABLA 5

Pautas de tratamiento empírico en reagudizaciones infecciosas de la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica
Definición Características Etiología Elección Alternativa
EPOC leve o , 65 años y sin H. influenzae Amoxicilina/ácido clavulánico Claritromicina 500 mg/12 h
moderada (FEV1 comorbilidad S. pneumoniae 500/125 mg/8 h (vo), (vo), [7-10 días] (GR: B)
. 40-50%) crónica M. catarrhalis [5-7 días] (GR: A) Cefditoreno 400 mg/12 h
significativa ni (vo), [5-7 días] (GR: B)
otros factores de o levofloxacino 500 mg/día
riesgo de mal (vo) [5-7 días] (GR: B)
pronóstico o moxifloxacino 400 mg/día
(vo), [5-7 días] (GR: B)
. 65 años, con H. influenzae, M. Amoxicilina/ácido clavulánico Cefditoreno 400 mg/12 h
comorbilidad catarrhalis y 500/125 mg/8 h (vo), (vo), [5-7 días] (GR: B)
crónica aumentan otros [5-7 días] (GR: A)
significativa bacilos entéricos o levofloxacino 500 mg/día
gramnegativos (vo) [5-7 días]
Grave o muy grave , 4 ciclos de
como E. coli, o moxifloxacino 400 mg/día
sin riesgo de tratamiento
Klebsiella (vo) [5-7 días] (GR: A)
infección por P. antibiótico en
pneumoniae, (Cambiar si exposición a ese
aeruginosaa el último año
Proteus spp antibiótico 3 meses previos)
Grave o muy grave  4 ciclos de H. influenzae, Ciprofloxacino 500-750 Betalactámicos específicos
con riesgo de tratamiento S. aureus, mg/12 h (vo), 7-10 días vía iv en hospital
infección por P. antibiótico en bacilos entéricos (GR: A) (cefepima, ceftazidima,
aeruginosaa el último año gramnegativos Levofloxacino 500 mg/12 h piperacilina-tazobactam,
Alto riesgo de (iv/vo en dosis altas) imipenem o meropenem)
P. aeruginosa [10-14 días] (GR: A) Aminoglucósidos (GR: A)
(Valorar hospitalización)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio máximo enel primer segundo; GR: grado de recomendación; iv: intrevenoso; vo: vía oral.
El riesgo de P. aeruginosa aumenta con la hospitalización reciente (3 meses antes),  4 reagudizaciones en el año previo, FEV1 , 30%, colonización bronquial o
a

presencia de P. aeruginosa en una exacerbación previa y uso concomitante de corticoides orales.

do de recomendación A). Las penicilinas en dosis eleva- urgencia, en ausencia de flujo o irritación vaginal, tiene un
das son la primera elección, evitando los macrólidos en elevado valor predictivo superior al 90% y es criterio para
monoterapia, excepto si se sospecha NAC por patógenos tratar empíricamente con ATB cuyas tasas de resistencias
atípicos en NAC de baja gravedad y pacientes jóvenes locales sean  20% (grado de recomendación C)23. La
(, 45-50 años). En los casos con elevada sospecha de asociación de disuria con nitritos o leucocitaria predice
etiología por gramnegativos, se puede considerar la ad- el diagnóstico de una ITU baja en el 80% de los casos24.
ministración de betalactámicos con inhibidores de beta- El urianálisis se recomienda en presentaciones clínicas
lactamasas o fluoroquinolonas (grado de recomenda- atípicas.
ción A)17,18 (tabla 6).
El urocultivo pretratamiento o postratamiento está indica-
Aunque se debe considerar la posibilidad de infección por do en ITU complicadas, recurrentes, hombres, pacientes
patógenos atípicos, no es necesario cubrirlos en todos los sondados, embarazadas, pielonefritis, fracaso terapéutico
casos no graves, mediante fluoroquinolonas o terapia o dudas diagnósticas (grado de recomendación C).
combinada de un betalactámico más macrólido (grado de
recomendación A)19-21. Solo en casos graves con factores
de riesgo para Legionella spp debe cubrirse adecuada- El objetivo del tratamiento en las ITU bajas no complica-
mente esta etiología con ATB específicos de atípicos das es controlar la sintomatología y erradicar la bacteria
(grado de recomendación A). del tracto urinario. La antibioticoterapia no evita compli-
caciones (ITU recurrentes, pielonefritis) a corto y medio
Infecciones del tracto urinario plazo25. Las resistencias bacterianas están aumentado
progresivamente en España, principalmente E. coli y Kle-
Más del 95% de los casos son monomicrobianas (tabla 7)22. bsiella spp resistentes a fluoroquinolonas, productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o multirre-
El diagnóstico es clínico. En las ITU bajas no complicadas, sistentes. En cistitis no complicadas en mujeres, se reco-
la presencia de síntomas típicos de disuria, frecuencia y miendan pautas cortas con ATB distintos de fluoroqui-

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TABLA 6

Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en comunidad no grave en adultos

Características Etiología ATB 1.a elección ATB 2.a elección
, 65 años Neumococo, Amoxicilina 1 g/8 h (vo) 7 días Cefpodoxima 200-400 mg/12 h
Sin morbilidad crónica M. Pneumoniae, (GR: A) (vo), 7 días (GR: B)
importante Ch. Pneumoniae, Telitromicina 800 mg/24 h (vo)
Sin riesgo aumentado de Raros: H. influenzae Si existe elevada sospecha de (7-10 días) (GR: C)
infección por H. influenzae y otros atípicos (, 45 años, sin Levofloxacino 500 mg/24 h
(EPOC o fumadores) gramnegativos comorbilidades): azitromicina (vo) 7días (GR: B)
Sin factores de riesgo de 500 mg/24 h (vo), 3 días Moxifloxacino 400 mg/24 h
neumococo resistente o claritromicina 500 mg/12 h (vo), 7 días (GR: B)
o de otros gérmenes (vo), 7 días (GR: A)
gramnegativos menos
habituales
 65 años Aumenta: H. Amoxicilina/ácido clavulánico Cefpodoxima 200/12 h (vo),
Riesgo aumentado de infección influenzae y otros 875/125 mg/8 h o 2.000/125 7 días (GR: A)
por H. influenzae (EPOC o gérmenes menos mg/12 h, (vo) 7 días (GR: A) Telitromicina 800 (vo), 7días
fumadores) habituales (GR: C)
Importante multimorbilidad (enterobacterias Si se ha utilizado amoxicilina/
crónica Gram [-], ácido clavulánico en los
Institucionalizados Legionella). últimos 3 meses o alto riesgo
Factores de riesgo de patógenos Disminuyen atípicos de bacilos entéricos
resistentes o gramnegativos gramnegativos: levofloxacino
500 mg/día o moxifloxacino
400 mg/día (vo), 7 días
(GR: A)
ATB: antibióticos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GR: grado de recomendación; vo: vía ora.

TABLA 7

Causas de las infecciones urinarias

Uropatógenos Global Cistitis-PN no ITU complicada ITU en sondado Prostatitis
(%) complicada (%) (%) (%) (%)

E. coli 70-79 92 51 32 80

Klebsiella spp. 2,3-6,8 3 15 4

10
Proteus, Morganella 4,3-7,4 4 11 22

Serratia, Citrobacter, Enterobacter 2,9 ,1 9 15 1-5

P. aeruginosa 1,4 ,1 12 18 ,1

Acinetobacter spp. 1 ,1 1 6 –

Enterococo spp. 3,2-5,5 ,1 10 16 5-10

Estafilococos 2,1-4,4 3 1 6 ,1

Hongos ,5 ,1 4 12 –

Polimicrobiana , 10 ,1 5-10 20-39 –

ITU: infecciones del tracto urinario; PN: pielonefritis.

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nolonas y betalactámicos (grado de recomendación C) Los casos no graves, que toleran la vía oral, deben tratar-
(Asociación Española de Urología) (tabla 8). se ambulatoriamente. Se recomiendan fluoroquinolonas
orales o betalactámicos, en casos de resistencia . 10%
En casos dudosos de ITU no complicada, en mujeres de quinolonas (grado de recomendación C).
, 65 años, se puede usar prescripción diferida de ATB
(grado de recomendación C)26. Uretritis/cervicitis
Son factores de riesgo para ITU complicada la presencia
de catéter urinario o instrumentalización urológica en el
Uretritis
último mes, patología obstructiva, vejiga neurógena, re- Es el síndrome venéreo más frecuente en los varones. Los
flujo vesicoureteral, anomalías funcionales o metabólicas síntomas son la presencia de disuria y secreción uretral, y
(insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus [DM], em- en algunos casos síntomas irritativos (disuria-polaquiu-
barazo), inmunosupresión grave, trasplante renal, edades ria-urgencia miccional), que en el hombre no son siempre
extremas (, 5 años o . 65 años), hombres, ITU recu- indicativos de ITU. Muchas ITU pueden cursar de manera
rrente, infección tras hospitalización reciente (3 meses), subclínica o asintomática, sin perder por ello su potencial
uropatógenos inusuales o multirresistentes en ITU pre- de transmisibilidad.
via, actividad sexual de riesgo (diafragma, uso de esper-
micidas, coito anal)27. Se clasifican en gonocócicas (UG) y no gonocócicas
(UNG). Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es la causa
En el caso de las ITU recurrentes, cada episodio se trata-
más frecuente (30-40%). Chlamydia trachomatis (20-
rá como ITU aislada complicada. Valorar la profilaxis con-
50%) es la causa más común de UNG y está desplazando
tinua con ATB durante 6, 12 o 24 meses o poscoital, según
al gonococo en países desarrollados. Menos frecuentes
la frecuencia de los episodios. La tasa de recurrencias dis-
son Ureaplasma urealyticum (10-30%) o Mycoplasma
minuye durante el período de tratamiento, pero aumenta
genitalium31. Más rara es la uretritis por Trichomonas va-
al finalizarlo28. Se debe incidir en medidas preventi-
ginalis y por el virus herpes simple (VHS). Un 10-30% de
vas distintas de los ATB (aplicar estrógenos vaginales en
los hombres heterosexuales y un 40-60% de las mujeres
pacientes posmenopáusicas, evitar los diafragmas y es-
con criterios de cervicitis tienen una infección mixta (go-
permicidas como anticonceptivos). La evidencia sobre la
nococo y Chlamydia).
acidificación de la orina, lactobacilos orales, profilaxis in-
munológica o el zumo/extracto de arándanos es muy con- La afectación rectal se observa en el 25% de los casos, y
trovertida23. la afectación faríngea, en el 20% (asintomática).
La bacteriuria asintomática se define como . 105 UFC/ml Actualmente no se recomienda el uso de quinolonas por
(unidades formadoras de colonias por mililitro) del mismo el elevado nivel de resistencias del gonococo (grado de
germen en orina del chorro medio de la mujer asintomá- recomendación A)31-33. El manejo empírico del paciente
tica, en dos urocultivos consecutivos (24 h) o en uno en con uretritis actualmente coincide con el del paciente con
hombres. Se recomienda la detección y el tratamiento enfermedad gonocócica, ya que el tratamiento de la en-
en embarazadas (grado de recomendación A), antes de una fermedad gonocócica incluye el tratamiento de la enfer-
intervención genitourinaria invasiva en la que exista ries- medad no gonocócica, recomendándose terapia dual con
go de hemorragia mucosa (grado de recomendación B) o fármacos con mecanismos de acción distintos (grado de
en mujeres portadoras de sonda vesical de corta duración recomendación C) (tabla 9).
con bacteriuria persiste a las 48 horas del recambio de la
sonda (grado de recomendación C). En embarazadas Cervicitis
se requiere la realización de un urocultivo mensual hasta
el parto (grado de recomendación A)29. En el resto de los Hasta el 80% de los casos son asintomáticas o carecen
pacientes, el tratamiento de la bacteriuria asintomática de síntomas específicos, lo que dificulta su diagnóstico
no está indicado. precoz y retrasa el tratamiento, con mayor riesgo de com-
plicaciones y de transmisión.
En pacientes sondados solo se deberían tratar los epi-
sodios de infección sintomática, sin estar indicado el tra- Debe valorarse la presencia de cervicitis en caso de leuco-
tamiento ATB tras cada recambio. Sería necesario re- rrea, prurito, sangrado intermenstrual o poscoital, secre-
emplazar o retirar el catéter antes de iniciar el tratamiento ción cervical purulenta, dispareunia y clínica de cistitis con
ATB, siempre que haya estado en su lugar durante más de cultivo de orina negativo (piuria con urocultivo negati-
7 días (grado de recomendación B)30. Los catéteres per- vo)34. En caso de dolor abdominal, debe valorarse la posi-
manentes a largo plazo deben cambiarse periódicamente. bilidad de una enfermedad inflamatoria pélvica.
El diagnóstico de la pielonefritis aguda es clínico (fiebre, El tratamiento empírico de las cervicitis coincide con el de
escalofríos, dolor en la fosa renal, náuseas y vómitos). las uretritis35.

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TABLA 8

Tratamiento empírico de las infecciones del tracto urinario en la comunidad

Pauta antibiótica empírica recomendada
Cuadro clínico
1. elección
a
Alternativa
Cistitis aguda no complicada Fosfomicina-trometamol 3 g/dosis única (vo) Nitrofurantoína macrocristalina 100 mg/12 h (vo), 5 días (GR: A)
en mujeres (GR: A)a TMP/SMX 160/800 mg/12 h (VO), 5 días (GR: B)
(, 3 episodios año) Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg, 5 días (GR: C)
Cistitis agudas complicadas Amoxicilina/ác. clavulánico Cefuroxima-axetilo 250-
Incluyendo las recurrentes 500 /125 mg/8 h (vo), 7 díasb (GR: A) 500 mg/12 h (vo), 7 días (GR: A)
agudas y varones ancianos Cefixima 200 mg/12 h (vo), 7 días (GR: A)
Cefalexina 500 mg/12 h (vo), 7 días (GR: A)
Fosfomicina cálcica 500 mg/8 h, (vo), 7 días (GR: B)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h (vo), 7 días (GR: B)
Cistitis recurrentec por Tratar nuevo episodio de ITU según urocultivob Si no se puede esperar: tratar de forma empírica un antibiótico distinto del
recidivad (GR: A) primer tratamiento (ineficaz), hasta resultado de antibiograma (GR: B)
Cistitis recurrentesc no Tratar cada episodio de ITU sintomática como Profilaxis continua con:
complicadas por una nueva infecciónb (GR: A) TMP/SMX 40-80 mg/200 mg/día (VO), durante 6-12 meses (GR: C) o
reinfeccionese Cefaclor 250 mg/día (vo), durante 6-12 meses (GR: C)
Valorar profilaxis continuaf:
Valorar autotratamiento de los episodios de cistitish (GR: C)
Fosfomicina-trometamol 3 g/dosis única 3 g/
10 días, durante 6-12 meses (GR: B) o
Cefalexina 125-250 mg/día (vo), durante 6-12
meses (GR: B)
Profilaxis intermitente en ITU poscoitalg: Cefalexina 125-250 mg (vo) (GR: C)
Fosfomicina-trometamol 3 g (vo) TMP/SMX 40/200 mg (vo) (GR: C)
ITU durante el embarazoi Bacteriuria asintomática: Cefuroxima-axetilo 250 mg/12 h. (vo), 5-7 días (GR: B)
Fosfomicina-trometamol 3 g/dosis única (vo) Cefalexina 500 mg/6 h (vo), 5-7 días (GR: B)
(GR: A) Cefixima 400 mg/día (vo), 7 días (GR: B)
Fosfomicina cálcica 500 mg/8 h, (vo), 7 días (GR: B)
Cistitis:
Nitrofurantoína 100 mg/12 h (vo), 5-7 días (GR: B)
Fosfomicina-trometamol 3 g/dosis única (vo)
(GR: A)
Amoxicilina/ác. clavulánico
500 /125 mg/8 h (vo), 5-7 días (GR: A)
ITU en sondado Tratar según antibiogramak. Si no puede esperarl Cefixima oral, 200 mg/12 h o 400 mg/24 h (vo), 5-7 días (GR: A)
(sintomática)j Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h, Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 h (vo), 7 días (GR: A)
7 díasb (GR: A) Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días (GR: A)
Pielonefritis no complicada Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (vo), 7-10 días Cefixima 400 mg/día (vo), 10-14 días (GR: A)
(si las resistencias a FQ , 10%)m,n (GR: A) Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (vo) 10-14 días (GR: A)
o amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg/8 h Cefpodoxima proxetilo 200 mg/12 h (vo), 10-14 días (GR: A)
(vo), 10-14 días (GR: A) Levofloxacino 750 mg/día (vo), 5-7 días (GR: A)
Iniciar intensificación con gentamicina 240 mg (im) o iv o tobramicina
200 mg/24 h (im), los primeros 2-3 días y luego pasar a vo (GR: C)
FQ: fluoroquinolonas; TMP/SMX: trimetoprim/sulfametoxazol; GR: grado de recomendación: ITU: infecciones del tracto uninario; vo: vía oral; iv: intravenosa;
im: intramuscular.
El tratamiento con antibióticos debe ajustarse según el patógeno y la sensibilidad con los resultados del urocultivo
a
No es preciso urocultivo pretratamiento ni postratamiento.
b
Urocultivo previo y posterior al tratamiento.
c
ITU recurrente: 2 infecciones en 6 meses o  3 infecciones/año. El 80% son reinfecciones y el 20% son recidivas.
d
Recidiva: infección en las primeras 2 semanas de finalizar el tratamiento antibiótico, suele deberse a la persistencia de la misma cepa.
e
Reinfecciones: infección después de 2 semanas tras la infección inicial, suele ser por germen distinto.
f
Si reinfección frecuente (. 3 episodios de cistitis/año) sin patología uroginecológica, ni relación con el coito. Si la ITU aparece durante la profilaxis continua:
interrumpirla y tratar con un antibiótico diferente al utilizado para la profilaxis. Si continúan las recurrencias, cambiar a la pauta de tratamiento antibiótico
preventivo.
g
Solo si existe clara relación con la actividad sexual, tras desaconsejar el uso de métodos como diafragma o espermicidas y otras medidas higiénicas y dar una
correcta información.
h
En mujeres motivadas y adecuadamente instruidas para reconocer el nuevo episodio de ITU. Recomendar tratamiento con las pautas utilizadas para las cistitis
agudas no complicadas.
i
Realizar urocultivo previo y postratamiento y, posteriormente, mensual hasta el parto.
j
No se recomienda tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados ni profilaxis en recambios de sonda, excepto en pacientes con riesgo de endocarditis
(uso de drogas por vía parenteral, colocación de vías de acceso permanente a venas, cirugía anterior de válvulas, cirugía dental reciente, válvulas debilitadas),
neutropénicos, inmunodeprimidos, trasplantados renales, diabéticos o cirrosis hepática.
k
Recambio de sonda y obtención de urocultivo posterior al sondaje, pero no realizar un urocultivo de control a las 2 semanas de finalizar el tratamiento.
l
Cuadro de infección con síntomas urinarios locales sin síntomas sistémicos, esperar al resultado del urocultivo.
m
Las fluoroquinolonas son más efectivas que los betalactámicos, pero el nivel de resistencia de E. coli y otras enterobacterias es mayor. Fosfomicina penetra peor en
el tejido renal. Guiar antibioticoterapia según el resultado del antibiograma.
n
Urocultivo previo al tratamiento y no es necesario al finalizarlo si existe respuesta clínica.

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TABLA 9

Tratamiento de las uretritis

Pautas de tratamiento de las uretritis/cervicitis según etiología
Infección Elección Alternativas
Ceftriaxona 500 mg im/dosis única Cuando no se disponga de ceftriaxona:
 cefixima 400 mg oral/dosis única
Azitromicina 1 g oral/dosis única (GR: A) 
Gonocócica Azitromicina 2 g oral/dosis única (GR: C)
En alérgicos:
Gentamicina 240 mg im MD  azitromicina 2 g vo MD
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Eritromicina etilsuccinato 800 mg/6 h/7 días
o Eritromicina 500 mg/6 h/7 días
Azitromicina 1 g/dosis única Ofloxacino 300 mg/12 h/7 días (GR: A)
(recomendable si se plantea tratamiento directamente
No gonocócica
observado) (GR: A)
Si se aísla M. genitalium:
Azitromicina 500 mg vo dosis única
 250 mg/24 h/4 días
Tratamiento empírico de las uretritis/cervicitis
Ceftriaxona 500 mg im/dosis única

Azitromicina 1 g vo/dosis única (GR: A)
GR: grado de recomendación; im: intramuscular; vo: vía oral.

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