Epicrisis Aleja - Exe

Fecha de Registro: 03/10/2022 08:16 AM
Fecha Actual: lunes, 03 octubre 2022
USS: ME – USS SIMON BOLIVAR

NIT: 900971006
CALLE 165 No. 7 - 06
INGRESO
CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS ADULTO
1007402717
Nº Historia Clínica: Nº Folio: 1 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARRIA ALEJANDRA VALBUENA BEDOYA Identificación: 1007402717 Sexo: Femenino
05/noviembre/1 Edad Actual: 22 Años\11 Meses\1 Estado Civil: Soltero/a
Fecha Nacimiento:
999 Días
Dirección: Simón Bolívar Teléfono: 3227196989
Procedencia: BOGOTÁ Ocupación: Trabajador/a
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COMPENSAR EPS S.A.S Régimen: Régimen Simplificado
Plan Beneficios: COMPENSAR EPS S.A.S CONTRIBUTIVO 2022 Nivel - CONTRIBUTIVO
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
1012534 03-10-2022
Dirección Resp: Nº Fecha:
Ingreso: 05:38
AM
Finalidad Consulta:
No_Aplica Causa Enfermedad General
Externa:
INGRESO
Detalle: PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIIAS POR SU PROPIOS MEDIOS ACOMPAÑADA DE
FAMILIAR LA CUAL REFIERE “ME DUELE MUCHO EN EL ESTOMAGO” CON UNA ESCALA DE DOLOR DE 8/10 ESCALA DE
GLASGOW 15/15, SE REALIZA EXPLORACION CEFALOCAUDAL EN LA CUAL SE EVIDENCIA: CABEZA NORMO CEFÁLICA ,CON UN
BUEN PATRÓN RESPIRATORIO FIO2 AL 21%, MUCOSA NASAL Y ORAL HÚMEDA E HIDRATADA, CUELLO MÓVIL SIN ME GALIAS,
TÓRAX NORMO EXPANSIBLE , ABDOMEN SIMÉTRICO CON PRESENCIA DE DOLOR AL TACTO EN EL HIPOCONDRIO IZQUIERDO,
MIEMBRO SUPERIORES E INFERIORES SIN ANOMALÍAS Y BUENA FLEXIÓN Y EXTENSIÓN, PIEL INTEGRA, CON DIFICULTAD
PARA LA MARCHA, SE ENTREGA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN, A LA ESPERA DE VALORACION POR EL MEDICO DE TURNO Y
ÓRDENES MÉDICAS.
Signos Vitales:
T/A 123/80 mmHg PAM 94 mmHg

FC 65 ppm
FR 19 rpm
T° 36.8
spO2 94%
CH1- TRIAGE N°3
Profesional 1110451432 – RAMIREZ CORTEZ CINDY TATIANA

Registro Profesional 1110451432
Especialidad JEFE DE ENFERMERIA
FIRMA Y SELLO
Nombre reporte: INRPRemisionEntrada xrPagina Usuario: 1033743146
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E.] NIT [900971006]
NIT: 900971006 Fecha de Registro: 17/10/2022 16:30 PM
CALLE 165 No. 7 - 06 Fecha Actual: martes, 17 octubre 2022
EPICRISIS
UNIDAD DE OBSERVACION ADULTO
1007402717
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento:
999 Días
Estrato:
DIAGNOSTICO
INTOXICACION COD. F10
Detalles: PACIENTE EN EL SERVICIO DE OBSERVACION EN CAMILLA #16 CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, EL
CUAL ESTA CONSIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CABEZA NORMO CEFÁLICA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO
FIO2 AL 21%, MUCOSA NASAL Y ORAL HÚMEDA E HIDRATADA, CUELLO MÓVIL SIN MEGALIAS, TÓRAX NORMA EXPANSIBLE ,
ABDOMEN SIMÉTRICO SIN ANOMALÍAS, CON ACCESO VENOSO #20 EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN ANTEBRAZO SOBRE
LA VENA RADIAL PERMEABLE PARA PASO DE MEDICAMENTOS Y LACTATO DE RINGUER A 60CC/HR, MIEMBROS INFERIORES
CON BUENA FLEXIÓN Y EXTENSIÓN, ELIMINACIÓN ESPONTANEA EN BAÑO, PIEL INTEGRA, SIN DIFICULTAD PARA LA MARCHA
CON MANILLA DE IDENTIFICACIÓN BLANCA POR BAJO RIESGO DE CAIDA.
Evolucion:
Paciente que el día 03 de octubre del 2022 ingresa por el servicio de urgencias refiriendo “ME DUELE MUCHO EL ESTOMAGO” y
que por órdenes medicas dada por el medico correspondiente del turno como lo son “exámenes sanguíneos, rx de abdomen y tac
abdominal” los cuales basados en estos hechos se sospecha de INTOXICACION, además de los antecedentes de la paciente
(obstrucción intestinal ya resuelta) se toma la decisión de reconfirmar con “exámenes sanguíneos, orina y coprológico” los
cuales dan la suficientes evidencia para dar un DIAGNOSTICO DE INTOXICACION CODÍGO F10.
Se toma como primera acción por el cuerpo medico el iniciar lactato de ringuer a 90 cc/hr, y tratamiento farmacológico via oral y
intravenoso tales como analgésicos, antibióticos, diuréticos, microorganismos antidiarreicos (todos estos administrados con los 10
momentos de la administración de los medicamentos) y una dieta alta en fibra y con probióticos.
durante la instancia se fueron modificando la posología de estos medicamentos todo en pro de la resolución y evolución de la
paciente.
En dicha instancia el paciente acepto y tolero todos los medicamentos, en los primeros dias por parte del área de enfermería se
identificó nauseas, emiesis y diarrea los cuales son esperados por parte de medicina interna ya que reflejan una actuación
adecuada de los medicamentos dados. Posteriormente en su evolución nota un mejoramiento, con constantes tomas de
exámenes médicos y rondas por medicina interna y enfermería se toma como decisión realizar un tratamiento farmacológico
prolongado basados en antecedentes de la paciente.
Con esto hecho el día 16 de octubre del 2022 se procede a tomar exámenes sanguíneos, orina y coprológico para hacer una
confirmación del estado del paciente los cuales dan a tener en cuenta su salida el día 17 de octubre del 2022 día que acaba su
tratamiento farmacológico.
Profesional 5784161541 – ORTIZ SANABRIA CESAR ANDRES

Especialidad MEDICO INTERNISTA
FIRMA Y SELLO
Nombre reporte: INRPRemisionEntrada xrPagina Usuario:
58796218 LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E.] NIT [900971006]
Fecha de Registro: 18/10/2022 16:30 PM

Fecha Actual: martes, 18 octubre 2022

NIT: 900971006
CALLE 165 No. 7 - 06
INCAPACIDAD
1007402717
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento:
999 Días
Estrato:
DIAGNOSTICO
INCAPACIDAD
Tipo de indicación: Incapacidad
Detalle: 3 (tres) dias.

FIRMA Y SELLO

Fecha de Registro: 18/10/2022 16:30 PM

Fecha Actual: martes, 18 octubre 2022

NIT: 900971006
CALLE 165 No. 7 - 06
EGRESO
Nº Historia Clínica: 1007402717 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
DATOSPaciente:
Nombre MARRIA
PERSONALES ALEJANDRA VALBUENA BEDOYA Identificación: 1007402717 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento:
999 Días
Estrato:
DIAGNOSTICO
EGRESO
Tipo de indicación: Egreso
Detalle: Salida por orden medica de medicina interna.

FIRMA Y SELLO


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Fecha Actual: lunes, 03 octubre 2022

USS: ME – USS SIMON BOLIVAR

T/A 123/80 mmHg PAM 94 mmHg

CH1- TRIAGE N°3

Profesional 1110451432 – RAMIREZ CORTEZ CINDY TATIANA

Profesional 5784161541 – ORTIZ SANABRIA CESAR ANDRES

Fecha de Registro: 18/10/2022 16:30 PM

USS: ME – USS SIMON BOLIVAR

Tipo de indicación: Incapacidad

Detalle: 3 (tres) dias.

Profesional 5784161541 – ORTIZ SANABRIA CESAR ANDRES

Nombre reporte: INRPRemisionEntrada xrPagina Usuario: 58796218

Fecha de Registro: 18/10/2022 16:30 PM

USS: ME – USS SIMON BOLIVAR

Tipo de indicación: Egreso

Detalle: Salida por orden medica de medicina interna.

Profesional 5784161541 – ORTIZ SANABRIA CESAR ANDRES

Nombre reporte: INRPRemisionEntrada xrPagina Usuario: 58796218

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