Infecciones Respiratorias en Pediatria PDF

INFECCIONES
RESPIRATORIAS
EN PEDIATRÍA
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INFECCIONES
RESPIRATORIAS
EN PEDIATRÍA
Dr. Francisco Javier Ávila Cortés
Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría

Profesor de la Cátedra de Microbiología en la Facultad de Medicina, UMSNH
Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Infantil de Morelia
Exjefe de Enseñanza del Hospital Infantil de Morelia
Expresidente de la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de Morelia
Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica
Miembro de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica
Delegado de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica
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Director editorial: Javier de León Fraga
Corrección de estilo: Ignacio Sánchez Herrera
Supervisor de edición: Héctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de producción: José Luis González Huerta
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la tera-
péutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medici-
na, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información
contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha
información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar
la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no
se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar
información sobre los valores normales.
INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor.
Educación
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Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón, C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736
ISBN13: 978-970-10-7343-8
1234567890 08765432109
Impreso en México Printed in Mexico
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Dedicatoria
A mi esposa María Miledi y a mis hijos Francisco, Ricardo y Aranza,

por el apoyo y estímulo para el diseño de este proyecto.
A mis padres, José de Jesús y María Magdalena, ya fallecidos.
Con especial reconocimiento, a todos los colaboradores de mi país

y del extranjero por dedicar su tiempo tan valioso
en el enriquecimiento de esta obra
que será de gran beneficio para la niñez.
Con cariño, a todos mis pacientes y a mis alumnos.
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Colaboradores
Dra. Jennia Joanna Acebo Arcentales Profesor de la Cátedra de Microbiología, Facultad de

Residente de Cuarto año de Infectología Pediátrica, Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH
Instituto Nacional de Pediatría Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Infantil de
Neumonía intrahospitalaria Morelia
Exjefe de Enseñanza del Hospital Infantil de Morelia
Dra. Nancy Alonso Pérez Expresidente de la Asociación de Médicos del Hospital
Pediatra Infectóloga Adscrita al Hospital Militar del Infantil de Morelia
Estado de México Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología
Neumonía por micobacterias atípicas Pediátrica
Dra. Azarell Anzures Gutiérrez Miembro de la Asociación Latinoamericana de
Infectóloga Pediatra Egresada del Instituto Nacional de Infectología Pediátrica
Pediatría Delegado de la Asociación Latinoamericana de
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Infectología Pediátrica
Pediátrica Faringoamigdalitis por adenovirus / Uvulitis / Neumonía
Miembro de la Asociación Mexicana para el Estudio de por bocavirus / Neumonía por varicela zoster /
las Infecciones Nosocomiales Neumonía atípica / Neumonía por Brucella /
Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatría Neumonía por herpes simple / Neumonía por
Infecciones respiratorias por Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum / Monitoreo no invasivo de las
infecciones respiratorias bajas / Terapia respiratoria en
Dra. Abril A. Arellano Llamas pacientes con infección
Residente de Pediatría del Hospital General de Zona 1A
Venados, Instituto Mexicano del Seguro Social QFB Juan Manuel Barajas Magallón
Laringotraqueítis / Epiglotitis aguda Licenciatura en Química y Farmacología
Adscrito al Laboratorio de Microbiología, Hospital
Dra. Rocío Arias Cruz Infantil de Morelia
Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de Jefe del Departamento de Calidad del Hospital Infantil de
Pediatría Morelia
Catedrática de la Facultad de Medicina, Universidad Diagnóstico de laboratorio de las infecciones respiratorias
Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Dr. Carlos Bravo Solórzano
Pediátrica Pediatra
Miembro de Estudios para el Estudio de VIH del Sur- Jefe de Servicio de la Coordinación de Pediatría del
Sureste, capítulo Oaxaca Hospital Regional “1o. de Octubre”, Instituto de
Delegada de la Asociación Mexicana de Infectología Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Pediátrica, capítulo Oaxaca Estado
El niño de guardería Profesor Titular de Pregrado en Pediatría, Universidad
Nacional Autónoma de México
Dr. Francisco Javier Ávila Cortés Profesor Adjunto, Clínica de Infectología, Escuela
Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional
Pediatría Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
vii
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viii | COLABORADORES
Dr. Rodolfo Calderón Gasca Dr. Javier Castellanos Martínez

Pediatra Intensivista Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital del Instituto
Jefe de Terapia Intensiva del Hospital Infantil de Morelia Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional
Médico Adscrito al Hospital Regional del Instituto de León, Guanajuato
Mexicano del Seguro Social en Morelia Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infecciones / Pediátrica
Síndrome de disfunción respiratoria secundaria a Faringoamigdalitis por Arcanobacterium haemolitycum
infecciones graves
Dr. Javier Castro Baldovinos
Dr. José Luis Calderón Rodríguez Pediatra
Pediatra Egresado del Centro Médico de Occidente, Jefe del Servicio de Pediatría, Hospital de Ginecopediatría
Instituto Mexicano del Seguro Social 3A, Instituto Mexicano del Seguro Social
Expresidente del Colegio de Pediatras del Estado de Profesor Asociado, Curso de Posgrado en Pediatría
Michoacán Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Expresidente de la Confederación Nacional de Pediatría Autónoma de México
Centro-Occidente Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
Exjefe de Enseñanza del Hospital “Vasco de Quiroga”,
Dr. José Luis Contreras Chávez
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Pediatra
Trabajadores del Estado, Morelia, Michoacán
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma “Benito
Delegado de la Asociación Mexicana de Infectología
Juárez” de Oaxaca
Pediátrica por el Estado de Michoacán
Departamento de Investigación Clínica Diana de
Neumonía por varicela zoster
Especialidades de Oaxaca
Dr. Ramón Camacho Delgado Neumonía por bocavirus
Epidemiólogo
Dr. Erick Alfonso Contreras Valdovinos
Jefe del Servicio de Epidemiología del Hospital Infantil de
Pediatra Reumatólogo Egresado del Hospital Infantil de
Morelia
México “Federico Gómez”
Profesor de la Cátedra de Epidemiología, Facultad de
Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna del
Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH
Hospital Infantil de Morelia
Epidemiología
Profesor de la Cátedra de Reumatología, Facultad de
Dr. Gabriel Cardoso Hernández Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH
Pediatra Infectólogo Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
Departamento de Infectología, Hospital Infantil de
Dr. Primo Cruz Borja
Pediatra Oncólogo Egresado del Hospital Infantil de
Faringitis por virus Epstein-Barr (mononucleosis
infecciosa)
Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Infantil de
Dr. José Luis Castañeda Narváez Morelia
Pediatra Infectólogo Adscrito al Departamento de Neumonía en pacientes oncológicos
Infectología, Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Dr. Uriel Chávez Flores
Secretario del Comité de Infecciones Nosocomiales, INP
Médico Pediatra
Profesor Titular por oposición “A” y “B”, Cátedra de
Subjefe de Residentes de Alergia del Departamento de
Pediatría, Escuela Nacional de Enfermería y
Alergia e Inmunología del Hospital Infantil de México
Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de
“Federico Gómez”
México
Cuidados generales del paciente pediátrico con infección
Profesor de la Cátedra de Infectología, Instituto
respiratoria
Politécnico Nacional y Escuela Naval Militar
Miembro Fundador de la Sociedad Latinoamericana de Dra. Silvia Chávez Gallegos
Infectología Pediátrica Pediatra Oncóloga Egresada del Hospital Infantil de
Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología México “Federico Gómez”
Pediátrica Médica Adscrita al Servicio de Oncología del Hospital
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría Infantil de Morelia
Neumonía intrahospitalaria Neumonía en pacientes oncológicos
Dr. Carlos Castellanos González Dra. María del Carmen Chávez Yépez
Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital Civil de Pediatra Neumóloga Egresada del Instituto Nacional de
Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Enfermedades Respiratorias
Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Médica Adscrita al Hospital Infantil de Morelia
Infectología Pediátrica Neumonía recurrente / Fibrosis quística e infección
Faringoamigdalitis por enterovirus respiratoria
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COLABORADORES | ix
Dra. Blanca Estela del Río Navarro Profesora de Pediatría de la Universidad de La Habana
Alergóloga Pediatra Presidenta de la Sección de Infectología de la Sociedad
Jefa del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Cubana de Pediatría
Investigadora de los Institutos Nacionales de Salud SIN Jefa del Grupo Nacional de Infectología Pediátrica
Nivel II Presidenta de la filial cubana de la SLIPE
Profesora Titular de la Especialidad de Alergia e Neumonía por Listeria monocytogenes
Inmunología Clínica
Dr. Efrén González Arenas
Integrante del grupo Cochrane del Comité de Infecciones
Pediatra Infectólogo adscrito al Servicio de Infectología
Inmunoestimulantes y prevención de infecciones
Pediátrica, Centro Médico Nacional “20 de
respiratorias recurrentes
Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios
Dr. Luis Arturo Eguiza Salomón Sociales de los Trabajadores del Estado
Pediatra Infectólogo Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría
Jefe de Servicio de la Coordinación de Pediatría del Resfriado común / Influenza (gripe)
Hospital Regional “1o. de Octubre”, Instituto de
Dr. Napoleón González Saldaña
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Pediatra Infectólogo
Estado
Jefe del Servicio de Infectología, Instituto Nacional de
Profesor Titular de Posgrado en Pediatría Médica,
Pediatría
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología
Autónoma de México
Pediátrica
Profesor Titular de Clínica de Infectología, Escuela
Expresidente de la Asociación Latinoamericana de
Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional
Infectología Pediátrica
Secretario de Acción Académica, Asociación Mexicana
Expresidente de la Asociación Mundial de Infectología
de Infectología Pediátrica, A. C.
Pediátrica
Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
Faringitis por virus Epstein-Barr (mononucleosis
Dra. Vianey Escobar López infecciosa)
Pediatra Infectóloga adscrita al Servicio de Pediatría del
Dr. Víctor Manuel Granja Bermúdez
Hospital Clínica núm. 196, Instituto Mexicano del
Médico Pediatra Infectólogo egresado del Instituto
Seguro Social
Nacional de Pediatría
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
Pediatra Diplomado en Alergia
Pediátrica
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Infectología
Resfriado común / Influenza (gripe)
Pediátrica
Dr. Luis Javier Gavidia López Miembro Delegado de la Sociedad Latinoamericana de
Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Infectología Pediátrica
Pediatría Miembro de la Sociedad Americana de Microbiología
Médico Adscrito al Servicio de Pediatría del Hospital (ASM)
General de México Miembro del Consejo Consultivo de la Sociedad
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Latinoamericana de Infectología Pediátrica
Pediátrica Miembro Corresponsal del Colegio Mexicano de
Neumonía por Haemophilus influenzae Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y
Alergia
Dra. Ireri García Juárez Miembro de la Sociedad Nicaragüense de Infectología
Pediatra Infectóloga Egresada del Hospital de Pediatría Neumonía por influenza
del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) Dr. Martín Guerrero Becerra
Maestra en Ciencias Médicas Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital Civil de
Profesora de la Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
Chávez”, UMSNH Maestro en Ciencias
Médica del IMSS de Morelia Neumonía por Chlamydia pneumoniae
Pediátrica
Dra. Francisca Hernández Hernández
Médica especialista en Micología
Síndrome respiratorio agudo grave / Neumonía por
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad
Mycoplasma pneumoniae
de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
Dra. Mabel González Alemán México
Pediatra Infectóloga Jefa del Laboratorio de Micología Médica Molecular
Master en Infectología Clínica y Enfermedades Profesora de tiempo completo Titular “A”
Tropicales. Servicio de Infectología, Hospital Asesora de Maestrías y Doctorados en Ciencias
Pediátrico Universitario “William Soler” Biomédicas
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x | COLABORADORES
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel I Jefe del Laboratorio de Micología Médica
Neumonía por hongos Profesor de tiempo completo Titular “C”
Asesor de Maestrías y Doctorados en Ciencias
Dr. Rafael Hernández Magaña
Biomédicas
Pediatra Infectólogo Egresado del Hospital Infantil de
México “Federico Gómez” Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel I
Jefe de Enseñanza del Hospital Aranda de la Parra, León, Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina,
Guanajuato México
Faringoamigdalitis por enterovirus / Faringoamigdalitis Neumonía por hongos
por Arcanobacterium haemolitycum Dr. Antonio Luévanos Velázquez
MC Hilda G. Hernández Orozco Infectólogo Pediatra Adscrito al Servicio de Infectología
Epidemióloga Pediátrica, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara
Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Nacional “Fray Antonio Alcalde”
Autónoma de México Profesor de Pregrado y Posgrado de la Universidad de
Especialista en Epidemiología Adscrita al Departamento Guadalajara
de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría Certificado por el CMCP y CMCI
Secretaria Técnica del Comité de Infecciones Miembro de la AMIP, SLIPE
Nosocomiales del Instituto Nacional de Pediatría Papilomatosis respiratoria recurrente
Neumonía intrahospitalaria
Dr. Eduardo Llausás Magaña
Dr. José Fernando Huerta Romano Pediatra Infectólogo y Microbiólogo
Pediatra Infectólogo Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Pediátrico de
Profesor Titular del Curso de Especialización en Sinaloa “Rigoberto Aguilar Pico”
Infectología, Adscrito al Servicio de Infectología Maestro Adjunto de Infectología, Escuela de Medicina,
Pediátrica del Centro Médico Nacional “20 de Universidad Autónoma de Sinaloa
Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios Mastoiditis
Sociales de los Trabajadores del Estado
Neumonía por Haemophilus influenzae Dra. Mercedes Macías Parra
Médica adscrita al Departamento de Infectología,
Dr. Ángel Rito León Martínez Instituto Nacional de Pediatría
Pediatra Infectólogo Adscrito al Servicio de Infectología Profesora Adjunta de Posgrado en la Especialidad de
del Hospital Pediátrico de Sinaloa Infectología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría
Mastoiditis Profesora Adjunta de Pregrado de Pediatría, Universidad
Dra. Fabiola López Camacho Autónoma Metropolitana
Residente del tercer año de Pediatría, Hospital Infantil de Miembro Numerario de la Academia Nacional de
Morelia Medicina
Faringoamigdalitis por adenovirus Miembro Numerario de la Academia Mexicana de
Pediatría
Dr. Esteban López Gaytán Expresidenta de la Asociación Mexicana de Infectología
Pediatra Oncólogo Egresado del Hospital Infantil de
Pediátrica
Expresidenta de la Sociedad Latinoamericana de
Médico adscrito al Servicio de Oncología del Hospital
Infantil de Morelia
Neumonía en pacientes oncológicos Tuberculosis pulmonar
Dra. Georgette M. López Granja Dr. Marco Antonio Macías Sánchez

Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Americana, Genetista Pediatra
Managua, Nicaragua Profesor de la Facultad de Medicina, Zacatecas, Zacatecas
Diplomada en Acupuntura y Fitoterapia, Instituto de Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
Estudios Superiores de Medicina Oriental, Managua, Pediátrica
Nicaragua Fibrosis quística e infección respiratoria
Subinvestigadora Nacional, Hospital Infantil “Manuel de Dr. Benjamín Madrigal Alonso
Jesús Rivera” Pediatra Infectólogo
Neumonía por influenza Profesor Investigador, Jefe del Departamento de Gineco-
Dr. Rubén López Martínez Obstetricia y Pediatría, Centro de Ciencias
Médico Especialista en Micología Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad Miembro Titular de la AMIP
de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de Faringoamigdalitis por herpes simple / Faringoamigdalitis
México por anaerobios
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COLABORADORES | xi
Dr. Pedro Antonio Martínez Arce Director General del Hospital del Niño “Rodolfo Nieto
Infectólogo Pediatra Padrón”, Secretaría de Salud, Villahermosa, Tabasco
Médico Adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica, Faringoamigdalitis por anaerobios
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde” Dr. Daniel Ernesto Noyola Charpitel
Profesor de Pregrado y Posgrado de la Universidad de Pediatra Infectólogo
Guadalajara Profesor-Investigador, Departamento de Microbiología,
Certificado por el CMCP y CMCI Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San
Miembro de la AMIP, SLIPE Luis Potosí
Papilomatosis respiratoria recurrente / Neumonía por División de Pediatría, Hospital Central “Dr. Ignacio
Mycoplasma pneumoniae Morones Prieto”, San Luis Potosí
Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio
Dra. Lucila Martínez Medina
Pediatra Infectóloga Dr. Uciel René Ochoa Pérez
Jefa del Departamento de Pediatría del “Centenario Infectólogo Pediatra
Hospital Miguel Hidalgo”, de Aguascalientes Profesor Investigador del Departamento de
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad
Presidenta de la Asociación de Infectología Pediátrica Autónoma de San Luis Potosí
Absceso pulmonar Jefe de Vigilancia Epidemiológica del Laboratorio Estatal
de Salud Pública de San Luis Potosí
Dra. Ma. Magdalena Martínez Rivera Neumonía por parvovirus humano
Pediatra Cardióloga
Ecocardiografista Pediátrica Egresada del Instituto Dra. Carla María Odio Pérez
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” Pediatra Infectóloga
Médica Adscrita al Hospital “20 de Noviembre”, Instituto Investigadora Médico Adscrita al Hospital Nacional de
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Niños en San José, Costa Rica
del Estado Presidenta de la Asociación Latinoamericana de
Médica adscrita al Hospital Materno-Infantil de León, Infectología Pediátrica Tesorera de la Asociación
Guanajuato Mundial de Infectología Pediátrica
Neumonías en pacientes con cardiopatías Neumonía atípica
Dra. Mónica Cecilia Mercado Uribe Dra. Sofía Ortega Arceo
Infectóloga Pediatra Médica adscrita a la Clínica de Medicina Familiar
Médica Adscrita al Servicio de Infectología Pediátrica, núm. 20, Instituto Mexicano del Seguro Social
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
Alcalde”
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Dr. José Antonio Ortega Martell
Pediatra Alergólogo e Inmunólogo Egresado del Instituto
Dra. Lizette Montejano Elías Nacional de Pediatría
Residente de Pediatría Profesor Titular y Fundador de la Cátedra de
División de Pediatría, Hospital Central “Dr. Ignacio Inmunología de la Facultad de Medicina de la
Morones Prieto”, San Luis Potosí Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo
Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio Vicepresidente del Colegio Mexicano de Pediatras
Dr. Alfredo Morayta Ramírez Corona Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia,
Médico Cirujano Pediatra Neonatólogo Infectólogo periodo 2008-2010
Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Inmunodeficiencias e infecciones de vías respiratorias
Autónoma de México Dr. Javier Ortiz Ibarra
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría Pediatra Infectólogo
Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Jefe del Servicio de Infectología, Instituto Nacional de
Pediátrica Perinatología
Otitis media aguda y crónica Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología
Dra. María Victoria Murillo Nery Pediátrica
Infectóloga Pediatra Miembro de la Asociación Latinoamericana de
Maestra en Ciencias, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Infectología Pediátrica
Antonio Alcalde” Neumonía por Ureaplasma urealyticum
Neumonía por Chlamydia pneumoniae
Dr. Antonio de Jesús Osuna Huerta
Dr. Gonzalo Neme Díaz Pediatra Infectólogo
Pediatra Infectólogo Miembro Titular de la AMIP
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xii | COLABORADORES
Jefe del Servicio de Infectología, Hospital del Niño Jefe del Departamento de Epidemiología Hospitalaria del
“Rodolfo Nieto Padrón”, Villahermosa, Tabasco Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
Faringoamigdalitis por anaerobios Socio Numerario Titular de la Asociación Mexicana de
Dr. Francisco Javier Otero Mendoza Sinusitis
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría Dr. Cirilo Pineda Tapia
Médico Adscrito al Departamento de Infectología del Médico Pediatra Neumólogo
Instituto Nacional de Pediatría Maestría en Farmacobiología
Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Maestría en Educación
Infectología Pediátrica Coordinador del Programa Infancia y Adolescencia de
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Michoacán
Microbiología Clínica Neumonía por aspiración / El niño con infecciones
Profesor de Infectología de la Escuela Médica Naval respiratorias recurrentes / Neumonía por estreptococo
Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae del grupo A
Dr. Gerardo del Carmen Palacios Saucedo Dr. Marciano Prado Pallares
Pediatra Infectólogo Investigador Cirujano Pediatra, Egresado del Hospital Infantil de
México “Dr. Federico Gómez”
Adscrito al Servicio de Cirugía del Hospital Infantil de
Pediátrica
Morelia
Miembro de la Asociación Latinoamericana de
Empiema pleural
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Dr. Jorge Quian
Especialidades núm. 25, Instituto Mexicano del Seguro Pediatra Infectólogo
Social, Monterrey, Nuevo León Profesor Agregado de Pediatría, Facultad de Medicina
Neumonía en pacientes con sida / Empiema pleural / Oriental de Uruguay
Neumonía por estreptococo del grupo B Director del Centro Obstétrico Pediátrico de VIH-sida
del Centro Hospitalario “Pereira Rosell”
Dra. Ofelia Pérez Pacheco Neumonía en pacientes con sida
Pediatra Intensivista Egresada del Hospital Infantil de
México “Federico Gómez” y del Centro Médico Dr. Armando Rentería Cárdenas
Nacional “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad y Pediatra Infectólogo, Facultad de Medicina, Universidad
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Autónoma de San Luis Potosí
Facultad de Medicina de la Universidad “Benito Juárez” Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis
de Oaxaca Potosí
Departamento de Investigación Clínica Diana de Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
Especialidades, Oaxaca Pediátrica
Uvulitis / Neumonía por herpes simple / Terapia Miembro de la Asociación Latinoamericana de
respiratoria en pacientes con infección
Médico Emérito
Dr. Víctor Manuel Pérez-Pico Tos ferina
Pediatra Infectólogo
Dra. Mónica Reyes Berlanga
Médico Adscrito al Servicio de Infectología, Hospital
Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de
Pediátrico de Sinaloa “Rigoberto Aguilar Pico” Pediatría
Maestro Adjunto de Infectología, Escuela de Medicina, Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
Universidad Autónoma de Sinaloa Pediátrica
Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Nacional Directora de COESIDA, Secretaría de Salud del Estado de
Autónoma de México Guanajuato
Mastoiditis Profesora de la Facultad de Medicina, Universidad de
Dr. Víctor Manuel Pérez Robles Guanajuato
Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Faringoamigdalitis por Corynebacterium diphteriae
Pediatría Dr. Ulises Reyes Gómez
Maestría en Ciencias en Enfermedades Infecciosas del Pediatra Egresado del Hospital Civil de Oaxaca
Instituto Nacional de Salud Pública Facultad de Medicina de la Universidad “Benito Juárez”
Profesor Adjunto del Curso de Especialización en de Oaxaca
Pediatría, Hospital Infantil de México “Federico Uvulitis / Neumonía por bocavirus / Neumonía por
Gómez”, y de la Universidad Nacional Autónoma de Brucella / Neumonía por herpes simple / Monitoreo no
México invasivo de las infecciones respiratorias bajas / Terapia
Médico Adscrito al Hospital del Niño Morelense respiratoria en pacientes con infección
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COLABORADORES | xiii
Dr. Ulises Reyes Hernández Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez
Pediatra Infectóloga Pediatra
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Médica Adscrita al Hospital General de Zona 1A
Luis Potosí Venados, Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Investigación Pediátrica, Instituto San Rafael, Miembro Numerario de la Academia Mexicana de
San Luis Potosí Pediatría
Departamento de Investigación Clínica Diana de Miembro Titular de la Asociación Mexicana de
Especialidades, Oaxaca Infectología Pediátrica
Neumonía por Brucella Miembro Titular de la Sociedad Latinoamericana de
Dr. Joaquín Rincón Zuno Infectología Pediátrica
Infectólogo Pediatra Certificado Laringotraqueítis / Epiglotitis aguda / Tuberculosis
Infectólogo del HMI ISSEMYM pulmonar
Infectólogo del Hospital General del Instituto de Dra. Lirio Solano González
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Padiatra Infectóloga Adscrita al Hospital Militar del
Estado, Toluca, Estado de México Estado de México
Profesor Adjunto de Pediatría, Universidad Autónoma Neumonía por micobacterias atípicas
del Estado de México
Neumonía por Chlamydia psittaci Dr. Germán Sorchini Barrón
Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de
Dr. Raúl Romero Cabello
Pediatría
Parasitólogo-Infectólogo, Facultad de Medicina,
Pediatra en el Servicio de Neonatología e Infectología
Universidad Nacional Autónoma de México
Hospital General de México, Secretaría de Salud Médico de base en el Hospital General de Zona núm. 1
Parasitosis pulmonar del Instituto Mexicano del Seguro Social, Saltillo,
Coahuila
Dr. Aníbal Rosales Coria Miembro Activo y Representante en el Estado de
Pediatra Egresado del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Coahuila de la Asociación Mexicana de Infectología
Instituto Mexicano del Seguro Social Presidente del Colegio de Pediatría del Estado de
Expresidente del Colegio de Pediatras del Estado de Coahuila
Michoacán Neumonía por Chlamydia trachomatis
Profesor del Curso de Pediatría de la Facultad de
Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Dr. Raúl Soria Villa
Bronquitis Pediatra Neonatólogo Infectólogo Neonatal
Médico Adscrito al Hospital Regional de Uruapan,
Dr. Miguel Ángel Rosas Vargas Michoacán
Alergólogo Pediatra Neumonía por Ureaplasma urealyticum
Jefe del Servicio de Alergia e Inmunología Clínica,
Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Dr. Guillermo Soza Contreras
Socio Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría Pediatra Infectólogo
Miembro de la Sociedad de Médicos, Hospital Infantil de Jefe de la Unidad de Aislamientos, Servicio de Pediatría,
México “Federico Gómez” Hospital “Dr. Hernán Henríquez Aravena”, Temuco,
Miembro de The American College of Allergy and Chile
Immunology Profesor de Pediatría, Universidad de la Frontera,
Inmunodeficiencias e infecciones de vías respiratorias / Temuco, Chile
Cuidados generales del paciente pediátrico con Neumonía por metaneumovirus humano
infección respiratoria
Dr. Eduardo Suárez Castañeda
Dra. Laura Paola Salas Villar Pediatra Infectólogo
Pediatra Infectóloga Maestría en Administración y Docencia Universitaria
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Coordinador de Posgrados, Facultad de Medicina,
Especialidades núm. 25, Instituto Mexicano del Seguro Universidad de El Salvador
Social, Monterrey, Nuevo León Jefe del Departamento de Pediatría, Universidad de El
Empiema pleural Salvador
Dra. Margarita Salcedo Chávez Médico Especialista del Hospital Nacional de Niños
Pediatra Neumóloga con Posgrado en Radiología de “Benjamín Bloom”
Tórax Presidente de la Asociación Salvadoreña de Infectología
Médica Adscrita al Hospital de Enfermedades Expresidente de la Sociedad Latinoamericana de
Respiratorias, Instituto Nacional de Enfermedades Infectología Pediátrica
Respiratorias Expresidente de la Asociación de Pediatría de El Salvador
Imagenología en infecciones respiratorias bajas Neumonía por estafilococos
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xiv | COLABORADORES
QFB Sandra Suárez Moreno Premio “Dr. Ramón Carrillo”, máxima distinción que
Jefa del Laboratorio de Investigación en Microbiología y otorga el Poder Legislativo de la Provincia de
Parasitología del Hospital Infantil de Morelia Córdoba, Argentina
Profesora de la Cátedra de Microbiología en la Facultad Neumonía por Streptococcus pneumoniae
de Químico-Farmacobiología de la UMSNH
Diagnóstico de laboratorio de las infecciones respiratorias Dr. Marcelo Tregnaghi
Médico Cirujano Especialista en Pediatría
Dr. Augusto Octavio Tejeda Koss Miembro del Staff de Investigadores Clínicos del Centro
Pediatra de Desarrollo de Proyectos Avanzados (CEDEPAP),
Médico Adscrito a la Coordinación de Pediatría, Hospital Córdoba, Argentina
Regional “1o. de Octubre”, Instituto de Seguridad y Miembro del Servicio de Infectología del Hospital
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina
Profesor Asociado del Curso de Posgrado en Pediatría Miembro Titular, Sociedad Latinoamericana de
Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Infectología Pediátrica (SLIPE)
Autónoma de México Neumonía por Streptococcus pneumoniae
Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
Dra. Esther Valencia Barajas
Dr. Pablo Tregnaghi Alergóloga Pediatra
Médico Cirujano Especialista en Infectología Pediátrica Médica Adscrita al Servicio de Alergología del Hospital
Director de CEDEPAP Education, Área de Capacitación Infantil de Morelia
y Docencia del Centro de Desarrollo de Proyectos Directora Médica del Notredame Medical Center,
Avanzados (CEDEPAP), Córdoba, Argentina Morelia, Michoacán
Director de CEDEPAP TV, medio digital de divulgación Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas
en temas médicos en Inmunología y Alergia
Editor en Jefe de “Science Report”, magazine digital Miembro de The American College of Allergy and Clinical
dedicado a la divulgación de temas científicos Immunology
vinculados a la salud Miembro de The European Academy of Allergy, Asthma
Miembro del Servicio de Infectología del Hospital and Clinical Immunology
Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina Inmunidad de la mucosa respiratoria / Inmunodeficiencias
Miembro del Staff de Investigadores Clínicos del e infecciones de vías respiratorias / Alergia e infección /
CEDEPAP, Córdoba, Argentina
Inmunoestimulantes y prevención de las infecciones
Secretario del Comité de Investigación Clínica de la
respiratorias recurrentes / Cuidados generales del
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
paciente pediátrico con infección respiratoria
(SLIPE)
Miembro de la Comisión Asesora en Educación de la Dra. María Elena Vargas Mösso
Ciencia del Ministerio de Ciencia y Tecnología del Pediatra Infectóloga
Gobierno de la Provincia de Córdoba, Argentina Médica Adscrita al Hospital del Instituto de Seguridad y
Vocal Titular, Comité Ejecutivo de Infectología de la Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), filial Córdoba Morelia, Michoacán
Miembro Titular de la Sociedad de Investigación Clínica Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
de Córdoba, Argentina (SICC) Pediátrica
Neumonía por Streptococcus pneumoniae Neumonía por anaerobios / Manejo de antibióticos,
Dr. Miguel W. Tregnaghi antivirales, antiparasitarios, antituberculosos y
Médico Cirujano Especialista en Infectología Pediátrica antimicóticos en el paciente con infección respiratoria
Fundador y Presidente de la Sociedad Latinoamericana Dr. Francisco Vargas Saucedo
de Infectología Pediátrica (SLIPE) Pediatra Intensivista
Fundador y Presidente del Comité de Vacunas de la Médico Adscrito al Hospital Infantil de Morelia
SLIPE y de la Asociación Panamericana de Presidente de la Asociación de Médicos del Hospital
Infectología (API) Infantil de Morelia
Profesor de Infectología Pediátrica y Director General del Profesor de la Facultad de Medicina “Dr. Ignacio
Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados en Chávez”, UMSNH
Pediatría (CEDEPAP), Córdoba, Argentina Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infecciones /
Presidente del Comité de Investigación Clínica de la Síndrome de disfunción respiratoria secundaria a
SLIPE infecciones graves
Miembro de la Academia de Ciencias de Nueva York
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Pediatría Dr. Jorge A. Vázquez Narváez
Miembro fundador del Comité de Infectología de la Pediatra Infectólogo Egresado del Hospital Infantil de
Sociedad Argentina de Pediatría México “Federico Gómez”
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COLABORADORES | xv
Médico Adscrito al Servicio de Infectología del Hospital Profesora Adjunta del Curso de Especialización en
Infantil de Morelia Pediatría en el Hospital San José, ITESM
Neumonía en pacientes oncológicos Profesora Titular de Infectología en el Instituto
Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Dra. Martha Patricia Vidal Vázquez Subdirectora Médica y Jefa del Departamento de
Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de
Infectología del Hospital de Ginecología y Obstetricia
Pediatría
de Monterrey
Miembro Titular de la Asociación Mexicana de
Socia Numeraria Titular de la Asociación Mexicana de
Neumonía por adenovirus
Sinusitis
Dra. Ma. Linda Villagómez Rodríguez Dr. Benjamín Zepeda Ortega
Otorrinolaringóloga Adscrita al Hospital Infantil de Alergólogo Pediatra Egresado del Hospital Infantil de
Morelia México “Federico Gómez”
Miembro de la Asociación Mexicana de Médico Adscrito al Centro de Asma y Alergia de México
Otorrinolaringólogos Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas
Otitis externa en Inmunología y Alergia
Dr. Juan Pablo Yalaupari Mejía Médico Adscrito al Servicio de Alergia del Hospital para
Pediatra Infectólogo Adscrito al Servicio de el Niño, IMIEM, Toluca, Estado de México
Epidemiología del Hospital de la Mujer, Secretaría de Inmunidad de la mucosa respiratoria / Alergia e infección
Salud Dra. Gabriela Zirate Arzate
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Residente de segundo año de Pediatría en el Hospital
Pediátrica Infantil de Morelia
Resfriado común / Influenza (gripe) Neumonía por varicela zoster
Dra. Anna Graciela Yee Arellano
Infectóloga Pediatra Egresada del Instituto Nacional de
Pediatría y del Instituto Tecnológico y de Estudios
Superiores de Monterrey (ITESM)
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Prólogo
Es un honor para mí haber sido elegido para escribir el prólogo por ejemplo, el bocavirus, todo ello bajo la supervisión y apoyo
del libro Infecciones respiratorias en pediatría coordinado por del equipo editorial de McGraw-Hill Interamericana Editores.
el Dr. Francisco Javier Ávila Cortés, distinguido infectólogo Por tales razones considero que el Dr. Francisco Ávila ha
pediatra, expresidente de la Asociación Mexicana de Infectolo- hecho un enorme esfuerzo al conjuntar a un grupo tan impor-
gía Pediátrica, quien ha tenido el valor de reunir a un gran nú- tante de infectólogos pediatras para la elaboración de la pre-
mero de infectólogos pediatras, no sólo de México, sino de sente obra, que sabemos será indispensable no sólo para el es-
otros países, como Chile, Uruguay, El Salvador, Cuba, Nicara- tudiante de medicina, sino también para el médico general, el
gua, Costa Rica y Argentina. En el desarrollo de esta obra, que pediatra y el infectólogo pediatra, la cual seguramente facilita-
abarca 73 capítulos, se abordan temas como inmunología pul- rá el tratamiento de las patologías respiratorias de los niños.
monar, inmunomoduladores y métodos de diagnóstico de Felicito al Dr. Francisco Ávila por la edición de esta obra
las infecciones respiratorias. También comprende las patolo- y le auguro un gran éxito.
gías más frecuentes del aparato respiratorio, como faringitis,
neumonías y empiemas, e incluso patologías pulmonares poco
frecuentes, pero no por ello menos importantes e interesantes,
entre ellas parasitosis pulmonar o neumonía en pacientes
con enfermedades exantemáticas, neumonías por agentes es-
pecíficos y los agentes etiológicos publicados más recientes, Dr. Napoleón González Saldaña
xvii
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Prefacio
Es importante para nosotros, como colaboradores de la pri- Queremos brindar un gran agradecimiento a todos ellos
mera edición de Infecciones respiratorias en pediatría, reunir por el tiempo dedicado y su valiosa contribución para enri-
las expectativas tratadas desde que se planteó la posibilidad quecimiento de esta obra, para nosotros tan importante. Por
de publicar literatura que contuviera tanta profundidad. En el su originalidad, la utilidad de este libro se extenderá no sólo a
contenido se encuentran temas que con dificultad se hallan estudiantes, sino también a médicos familiares, pediatras y
en un texto, ya que varios de ellos muchas veces incluso no subespecialistas diversos por su variedad. Por tal razón, este
aparecen en artículos publicados en los últimos años; por lo texto será el libro de consulta constante en el consultorio y en
tanto, el presente es un libro original. particular a nivel de hospital.
Se ha tenido la fortuna de contar con médicos de reco- Por último, lo importante será el beneficio que se podrá
nocido prestigio a nivel nacional e internacional en las espe- brindar a los niños con problemas respiratorios infecciosos a
cialidades de pediatría, neumología pediátrica, otorrinola- fin de lograr una mejor calidad de atención.
ringología, neonatología, parasitología y micología, así como Deseamos que sirva también como puente de reunión
intensivistas pediatras, epidemiólogos, bacteriólogos, ciruja- entre los médicos de los países hispanoamericanos, y espera-
nos pediatras y, por supuesto, en su mayoría infectólogos pe- mos cumplir con las expectativas.
diatras e investigadores. Asimismo, participan en esta edición
colaboradores de países amigos, como Cuba, El Salvador, Ni-
caragua, Uruguay, Chile, Costa Rica y Argentina. A la vez, se
ha destacado en forma particular la experiencia en el manejo
y la investigación en dichos temas. Dr. Francisco Javier Ávila Cortés
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Contenido
Colaboradores x 25. Neumonía por influenza 130

Prólogo xvii 26. Neumonía por metaneumovirus humano 135
Prefacio xix 27. Neumonía por bocavirus 139
1. Epidemiología de las infecciones respiratorias 1 28. Síndrome respiratorio agudo grave 145
2. Inmunidad de la mucosa respiratoria 5 29. Neumonía por varicela zoster 151
3. Resfriado común 11 30. Neumonía por Streptococcus pneumoniae 155
4. Influenza (gripe) 16 31. Neumonía por Haemophilus influenzae 167
5. Faringoamigdalitis por adenovirus 23 32. Neumonía por estafilococos 174
6. Faringoamigdalitis por herpes simple 27 33. Neumonía por aspiración 182
7. Infecciones faríngeas por enterovirus 32 34. Absceso pulmonar 189
8. Faringoamigdalitis por Corynebacterium 35. Neumonía por anaerobios 194
diphteriae 38 36. Neumonía intrahospitalaria 200
9. Faringitis por virus de Epstein-Barr 37. Neumonía recurrente 210
(mononucleosis infecciosa) 43 38. El niño con infecciones respiratorias
10. Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A 50 recurrentes 221
11. Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae 57 39. El niño de guardería 229
12. Faringoamigdalitis por anaerobios 63 40. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae 235
13. Faringoamigdalitis por Arcanobacterium 41. Neumonía por Chlamydia psittaci 241
haemolitycum 68 42. Neumonía por Chlamydia pneumoniae 245
14. Sinusitis 72 43. Neumonía por micobacterias atípicas 253
15. Otitis media aguda y crónica 81 44. Tuberculosis pulmonar 258
16. Otitis externa 87 45. Neumonía atípica 265
17. Mastoiditis 91 46. Neumonía en pacientes con sida 269
18. Laringotraqueítis 96 47. Empiema pleural 279
19. Epiglotitis aguda 101 48. Neumonía por hongos 284
20. Papilomatosis respiratoria recurrente 103 49. Alergia e infección 296
21. Uvulitis 109 50. Neumonía por adenovirus 309
22. Bronquitis 115 51. Neumonía por Brucella 313
23. Tos ferina 119 52. Neumonía por estreptococo del grupo A 320
24. Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio 125 53. Neumonía en pacientes oncológicos 325
xxi
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xxii | CONTENIDO
54. Neumonías en pacientes con cardiopatías 332 66. Monitoreo no invasivo de las infecciones respiratorias
55. Fibrosis quística e infección respiratoria 336 bajas 405
56. Neumonía por parvovirus humano 347 67. Diagnóstico de laboratorio de las infecciones
respiratorias 412
57. Neumonía por estreptococo del grupo B 352
68. Imagenología en infecciones respiratorias bajas 421
58. Neumonía por Listeria monocytogenes 359
69. Inmunoestimulantes y prevención de infecciones
59. Neumonía por Chlamydia trachomatis 363 respiratorias recurrentes 446
60. Neumonía por herpes simple 366 70. Terapia respiratoria en pacientes con infección 454
61. Infecciones respiratorias por Neisseria 71. Cuidados generales del paciente pediátrico con
gonorrhoeae 373 infección respiratoria 467
62. Neumonía por Ureaplasma urealyticum 384 72. Manejo de antibióticos, antivirales, antiparasitarios,
63. Parasitosis pulmonar 387 antituberculosos y antimicóticos en el paciente con
64. Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección respiratoria 478
infecciones 391 73. Inmunodeficiencias e infecciones de vías
65. Síndrome de disfunción respiratoria secundaria a respiratorias 491
infecciones graves 401 Índice alfabético 501
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CAPÍTULO
Epidemiología de las
1 infecciones respiratorias
Dr. Ramón Camacho Delgado
Contenido
1. Introducción 7. Diagnóstico de
las infecciones
2. Definición respiratorias agudas
3. Clasificación 8. Tratamiento
4. Tríada ecológica 8.1 Plan A. Tratamiento
para niños sin
4.1 Agente neumonía
4.2 Hospedador 8.2 Plan B. Tratamiento
4.3 Ambiente de neumonía leve,
sin factores de mal
4.4 Mecanismos pronóstico
de transmisión
8.3 Plan C. Tratamiento
4.5 Mortalidad de neumonía grave
o neumonía leve
4.6 Morbilidad con factores de mal
pronóstico
5. Prevención médica
Bibliografía
6. Factores de mal
pronóstico
1. INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que en resfriado común, y a las infecciones de vías respiratorias infe-
las infecciones respiratorias agudas se contemplan atributos riores como infraepiglóticas, por ejemplo el crup, laringotra-
epidemiológicos comunes importantes, entre ellos: distribu- queítis, traqueobronquitis vírica aguda, bronquitis, bron-
ción mundial; que en unas zonas se comportan como enfer- quiolitis o neumonía vírica aguda.
medades endémicas y en otras zonas de manera epidémica; La Organización Panamericana de la Salud agrupa bajo
que los reservorios son los seres humanos; que el modo de el título de virosis agudas de las vías respiratorias a numerosas
transmisión es por contacto directo, por inhalación de gotitas enfermedades respiratorias agudas de origen vírico múltiple,
llevadas por el aire, por transmisión indirecta con las manos como rinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, sin-
o por artículos recién contaminados por exudados nasofarín- citial respiratorio, influenza y algunos virus ECHO, como
geos de las personas infectadas. Coxsackie tipo A.
La máxima incidencia de las infecciones de las vías respi- En la actualidad, las infecciones respiratorias agudas en
ratorias en las zonas templadas se observa en otoño-invierno, pediatría son un problema de salud pública, debido a que re-
y a veces en primavera; en las zonas tropicales suelen ser más presentan la principal causa de consulta en los servicios de
frecuentes en los climas húmedos y más fríos. salud en México. Constituyen la primer causa de enfermedad
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las en los niños, que suelen padecer cuatro a ocho episodios de
Ciencias Médicas (CIOMS, por sus siglas en inglés) clasifica a infecciones respiratorias en un año; los niños menores de 12
las infecciones de vías respiratorias superiores como supra- meses tienen mayor riesgo de fallecer, y en este grupo etáreo
glóticas, entre ellas la rinitis o faringitis vírica aguda, como el se concentra el 80% de las defunciones por esta causa.
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2 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA
2. DEFINICIÓN monía. Otros factores de mal pronóstico se deben a las carac-

terísticas propias de los países en vías de desarrollo, entre
Infección aguda de las vías respiratorias superiores. Es la enfer-
ellas hacinamiento, dificultades para la obtención de agua po-
medad infecciosa que afecta al aparato respiratorio, por arriba
table, drenaje, luz eléctrica, exposición en el domicilio a con-
de las cuerdas vocales, durante un periodo menor a 15 días.
taminantes ambientales, como el uso de leña para cocinar o
Infección aguda de las vías respiratorias inferiores. Es la
producir calor por las inclemencias del tiempo.
enfermedad infecciosa que afecta al aparato respiratorio, de
Hábitos de vida no saludables también se relacionan con
las cuerdas vocales hacia abajo, durante un periodo menor a
la presencia de infecciones respiratorias, como el tabaquismo,
15 días.
lo que aumenta en los fumadores pasivos.
3. CLASIFICACIÓN 4.4 Mecanismos de transmisión

Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las ca- En las infecciones respiratorias en pediatría, los mecanismos
racterísticas clínicas, se clasifican en casos como: sin neumo- de transmisión consisten en contacto directo con las manos,
nía, con neumonía y dificultad respiratoria leve (polipnea o por la respiración y por las gotas derivadas del estornudo.
taquipnea), y con neumonía y dificultad respiratoria grave
(tiraje), cianosis y disociación toracoabdominal. 4.5 Mortalidad
La UNICEF refiere que cada año fallecen en el mundo 14 mi-
4. TRÍADA ECOLÓGICA llones de niños, de los cuales 4 millones mueren a consecuen-
cia de infecciones respiratorias agudas; la mayor incidencia
4.1 Agente ocurre en menores de un año, con 86% por neumonía. En
México se ha determinado que 55% de las defunciones suce-
La etiología de las infecciones respiratorias en pediatría se den en el hogar, 83% de los casos reciben cuando menos una
debe hasta en 90% de los casos a virus, entre ellos rinovirus, consulta médica y en 52.6% la certificación de defunción la
virus de la influenza, parainfluenza, adenovirus y sincitial efectúa el médico no tratante.
respiratorio, de curso autolimitado, por lo que no se requiere
la administración de antibióticos y sólo es necesario trata- 4.6 Morbilidad
miento sintomático.
En 10% la causa es por bacterias, por lo regular cocos, El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica dio a co-
por lo cual sí se requiere tratamiento con antimicrobianos. nocer los casos de infecciones respiratorias agudas por año
que se muestran en el cuadro 1-1.
4.2 Hospedador Éstas son la primera causa de atención médica en los ser-
vicios de consulta externa, en los servicios de urgencias y en
Los factores de riesgo en el huésped tienen relación con aspec- la consulta particular de medicina general y familiar.
tos relacionados con el nacimiento, como bajo peso al nacer,
prematuridad, premadurez y desnutrición, que incrementan
la susceptibilidad de tener una infección respiratoria y aumen- 5. PREVENCIÓN MÉDICA
tan la probabilidad de neumonía como causa de defunción. La Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2 para la atención
Existen otros factores determinantes, como la ausencia a la salud del niño establece las siguientes medidas de preven-
de lactancia materna debido al aporte de anticuerpos mater- ción en las infecciones respiratorias agudas, actividades que
nos suministrados por esta vía, los esquemas incompletos de han demostrado ser efectivas:
vacunación y la carencia de vitamina A; estas deficiencias se
relacionan directamente con procesos infectocontagiosos, • Dar lactancia materna exclusiva durante los primeros
porque son causa de problemas inmunológicos, y en el caso cuatro a seis meses de vida y complementaria después
de la vitamina A sus metabolitos son esenciales para la fun- de esa edad.
ción de los linfocitos B y T. • Vigilar y, en caso necesario, orientar a la familia sobre
la alimentación adecuada y otras medidas que contri-
buyan a corregir el estado nutricional del niño.
4.3 Ambiente
• Vacunar contra el sarampión, tos ferina, difteria e in-
En el invierno aumentan las infecciones respiratorias; los me- fecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo
ses fríos se relacionan con aumento de la mortalidad por neu- B que señale la Cartilla Nacional de Vacunación.
Cuadro 1-1. Infecciones respiratorias agudas por año

Años
2002 2003 2004 2005 2006
29 560 794 26 455 758 25 896 330 25 547 391 22 872 889
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Capítulo 1 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS | 3
• Evitar fumar cerca de los niños. • Mantener la alimentación habitual.

• Evitar la combustión de leña o el uso de braseros en • No suspender la alimentación al seno materno.
habitaciones cerradas. • Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo
• Evitar los cambios bruscos de temperatura. con gasa, tres veces al día. No aplicar gotas óticas.
• En época de frío, mantener abrigados a los niños. • Control del dolor, fiebre y malestar general con aceta-
• Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y minofén, 60 mg/kg/día por vía oral, divididos en cua-
verduras amarillas o anaranjadas que contengan vita- tro tomas.
minas A y C. • No aplicar supositorios para control de la fiebre a me-
• Evitar el hacinamiento humano para disminuir la nores de un año.
transmisión de estas infecciones. • No utilizar jarabes o antihistamínicos.
• Ventilar la habitación del niño. • Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48
• Fomentar la atención médica del niño sano. horas el caso.
• Explicar a la madre porqué la tos es un mecanismo de
defensa que se debe favorecer.
6. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO • Revisar el esquema de vacunación y aplicar las dosis
• Menor de un año con antecedentes de prematuridad. faltantes.
• Desnutrición moderada o grave. • Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla en
• Menor de dos meses. la cartilla de vacunación.
• Presencia de alguna inmunodeficiencia. • Capacitación a la madre en cuanto a los cuidados en el
• Muerte de un menor de cinco años en la familia. hogar y en la identificación de signos de alarma.
• Madre analfabeta o menor de 17 años. • Valorar el uso de antibióticos debido a que la mayor
• Dificultad para el traslado médico si se agrava el niño. proporción de los casos son autolimitados.
7. DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES 8.2 Plan B. Tratamiento de neumonía leve,

sin factores de mal pronóstico
RESPIRATORIAS AGUDAS
• Tratamiento ambulatorio. No hospitalizar.
Para realizar el diagnóstico de las infecciones respiratorias es • Antibióticos. Penicilina procaínica, 400 000 UI cada
necesario relacionar los antecedentes epidemiológicos y las 24 horas, por siete días, vía intramuscular, o amoxici-
características clínicas; en la mayor parte de los casos, la etio- lina, 40 mg/kg divididos en tres dosis.
logía es viral y sólo en 10% el cuadro clínico es producido por • Incrementar la ingesta de líquidos.
agentes bacterianos. • Alimentación habitual, pero en pequeñas fracciones,
Las características clínicas de las infecciones respirato- más veces al día.
rias agudas más frecuentes son: • Control de la fiebre con acetaminofén, 60 mg/kg/día,
Rinofaringitis. Estornudos, rinorrea, obstrucción nasal, hi- vía oral, divididos en cuatro tomas.
peremia faríngea y dolor faríngeo. • En caso de sibilancias: salbutamol jarabe, 0.2 a 0.3
Faringitis congestiva. Dolor faríngeo, vesículas o ulceracio- mg/kg/día en tres tomas, vía oral. En el menor de un
nes y enrojecimiento. año, valorar la respuesta en una o dos horas; si es po-
Faringoamigdalitis purulenta. Exudado faríngeo, dolor farín- sitiva, continuar con el salbutamol; si es negativa, sus-
geo, adenopatía cervical, fiebre y ausencia de rinorrea. penderlo. En mayores de un año, continuar.
Otitis media aguda. Otalgia, perforación timpánica, tímpa- • Educación a la madre para que sea capaz de reconocer
no inmóvil o abombado y otorrea. signos de alarma. Si se identifica alguno de los si-
Sinusitis. Cefalea, dolor facial, rinorrea mucopurulenta y guientes signos, indicarle que acuda a la unidad de
fiebre. salud: respiración rápida, dificultad respiratoria, difi-
Laringitis. Fundamentalmente disfonía y estridor laríngeo. cultad para beber o amamantarse; si se ve más enfer-
Bronquitis. Tos productiva y estertores bronquiales. mo, revaloración en 24 horas o antes si se agrava.
8.3 Plan C. Tratamiento de neumonía grave o neumonía

8. TRATAMIENTO leve con factores de mal pronóstico
El tratamiento de las infecciones respiratorias agudas se divi- • Envío inmediato a un hospital.
de en tres planes, según la Norma Oficial Mexicana: • Traslado con oxígeno, si es necesario.
• Plan A. Niños sin neumonía. • Control de la fiebre con acetaminofén, 15 mg/kg en
• Plan B. Niños con neumonía leve, sin factores de mal dosis única por vía oral.
pronóstico. • Si hay sibilancias administrar salbutamol, 0.15 mg/kg
• Plan C. Niños con neumonía grave o neumonía leve por dosis, vía oral o inhalado, dos disparos con espa-
con factores de mal pronóstico. ciador de aire, o 0.1 ml de adrenalina al 1:1 000 por vía
subcutánea.
• Antibióticos. En el lactante menor de dos me-
8.1 Plan A. Tratamiento para niños sin neumonía
ses, amoxicilina, 50 mg/kg por vía intramuscular, o
• Incrementar la ingesta de líquidos. amoxicilina por vía oral.
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• En niños de dos meses a cuatro años, bencilpeni- Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
cilina sódica cristalina, 100 000 UI/kg por vía intra- núm. 1, Vol. 21, semana 1, del 4 al 10 de enero de 2004, pág. 11.
muscular. Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
núm. 2, Vol. 22, semana 2, del 9 al 15 de enero de 2005, pág. 16.
Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológi-
ca, núm. 52, Vol. 22, semana 52, del 25 al 31 de diciembre de 2005,
BIBLIOGRAFÍA pág. 12.
Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológi- Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológi-
ca, núm. 52, Vol. 19, semana 52, del 27 al 21 de diciembre de 2002, ca, núm. 1, Vol. 24, semana 1, del 25 de diciembre al 6 de enero de
pág. 9. 2007, pág. 4.
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CAPÍTULO
Inmunidad de la mucosa
2 respiratoria
Dr. Benjamín Zepeda Ortega / Dra. Esther Valencia Barajas
Contenido
1. Introducción 8. Sistema inmunitorio
común en mucosas
2. Definiciones
8.1 BALT
3. Células del sistema 8.2 NALT
inmunitario
8.3 LALT
4. Órganos del sistema
inmunitario 9. Distribución y
activación de la
5. Células presentadoras inmunidad de
de antígenos de la mucosas
mucosa nasal
10. Inducción
6. Células presentadoras de tolerancia
de antígenos del tracto en las mucosas
respiratorio inferior
Bibliografía
7. Inmunidad
de mucosas
1. INTRODUCCIÓN
La superficie mucosa del aparato respiratorio está colonizada linfoide, que según su localización se denominan GALT (Gut
por linfocitos y células presentadoras de antígenos (CPA) que Associated Lymphoid Tissues; tejido linfoide asociado al intes-
inician la respuesta inmunitaria frente a antígenos inhalados tino) y BALT (Bronchus Associated Lymphoid Tissues; tejido
que ejercen función de barrera entre el medio interno y el ex- linfoide asociado a los bronquios). El GALT está formado por
terno. Los mecanismos de defensa de la mucosa respiratoria todo el tejido linfoide que se encuentra en las paredes intesti-
son esenciales para prevenir la colonización del tracto respira- nales (ganglios, placas de Peyer y folículos linfoides aislados),
torio por patógenos e introducción de antígenos, además de en tanto que el BALT está formado por todo el tejido linfoide
mediar el transporte activo de inmunoglobulinas creando una (amígdalas, adenoides, ganglios y folículos linfoides) localiza-
interacción entre el sistema inmunitario celular y el humoral. do en las mucosas respiratorias, desde las fosas nasales hasta
Cada inhalación que se realiza contiene millares de mi- los pulmones. Cuando estos mecanismos se rompen o son in-
croorganismos y micropartículas que se introducen al tracto suficientes sobreviene la enfermedad (infección o alergia); por
respiratorio, lo cual es bien tolerado, ya que la mucosa respi- esta razón es indispensable conocer los mecanismos inmuno-
ratoria se encuentra adecuadamente equipada para eliminar lógicos que se llevan a cabo en la mucosa respiratoria.
el material exógeno mediante dos mecanismos: en las vías aé-
reas mediante la defensa mecánica caracterizada por tos, es-
tornudo y secreción de moco, en tanto que en el epitelio al- 2. DEFINICIONES
veolar los macrófagos alveolares eliminan a los antígenos que Inmunidad. Reacción frente a sustancias extrañas, incluidos
alcanzan este espacio. los microorganismos y macromoléculas (proteínas y poli-
El tejido linfoide asociado a las mucosas forma parte del sacáridos), con independencia de las consecuencias fisio-
sistema inmunitario, aunque con cierta independencia del sis- lógicas o patológicas de dicha reacción. Las células y mo-
témico. Es el encargado de proteger a las mucosas contra el léculas responsables de la inmunidad forman el sistema
ataque de los agentes patógenos, tanto en una respuesta pri- inmunitario. La respuesta colectiva y coordinada frente a
maria como secundaria. Está formado por nódulos de tejido sustancias extrañas se denomina respuesta inmunitaria.
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Inmunidad innata (inmunidad natural). Mecanismos bio- les CPA para los LT son: células dendríticas, macrófagos
químicos y celulares que proporcionan la primera línea y LB. Para los LB son: células dendríticas foliculares.
de defensa ante microorganismos. Sus principales com- Órganos linfoides secundarios. Estructuras especializadas en
ponentes son: barreras físicas y químicas (piel, epitelios la recolección de Ag desde distintos compartimientos
mucosos y sustancias antimicrobianas), células fagocíti- anatómicos. Ejemplo de ellos son: ganglios linfáticos,
cas (neutrófilos, macrófagos), linfocitos asesinos natura- bazo, tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), tejido
les (NK), proteínas sanguíneas (sistema del complemen- linfoide asociado a intestino (GALT) y tejido linfoide
to) y citocinas. asociado a epitelio bronquial (BALT).
Inmunidad adaptativa (inmunidad adquirida). Respuesta in- Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Comprende to-
munitaria resultado de la exposición a agentes infecciosos das las células linfoides del epitelio y lámina propia que
y no infecciosos que aumenta en magnitud y capacidad se encuentran por debajo de la superficie mucosa del
de defensa en cada exposición sucesiva. Sus principales cuerpo. La localización principal es: GALT (tejido linfoi-
componentes son linfocitos (linfocitos T [LT] y linfocitos de asociado al intestino), NALT (tejido linfoide asociado
B [LB]), así como proteínas sanguíneas (anticuerpos a mucosa nasal) y BALT (tejido linfoide asociado a epite-
[Ac]). Existen dos tipos de inmunidad adaptativa. lio bronquial).
Inmunidad humoral. Mecanismo de defensa contra micro- Tejido linfoide asociado a epitelio bronquial (BALT). Con-
organismos extracelulares y sus toxinas mediado por junto de células y tejido linfoide del tracto respiratorio
proteínas sanguíneas y secreciones mucosas denomina- que inducen la respuesta inmunitaria contra Ag inhala-
das anticuerpos (IgA, IgG, IgM, IgE) producidas por LB. dos e infecciones respiratorias. En el cuadro 2-1 se obser-
Inmunidad celular. Mecanismo de defensa contra microor- van las características de la inmunidad adaptativa.
ganismos intracelulares mediado por LT y sus produc-
tos.
Inmunidad activa. Inducida por la exposición a un antígeno 3. CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO
extraño. Las células del sistema inmunitario se originan en la médula
Inmunidad pasiva. Inducida mediante la transferencia de ósea, donde muchas de ellas también maduran. Posterior-
suero o linfocitos procedentes de una persona con inmu- mente migran al resto de la economía con el fin de vigilar los
nidad específica. El receptor de esta transferencia se in- tejidos circulando por la sangre y por un sistema especializa-
muniza sin haber estado expuesto al antígeno. do de vasos denominado sistema linfático. La respuesta in-
Antígeno (Ag). Sustancia extraña que desencadena inmuni- mune innata y adaptativa inician de manera simultánea con
dad adaptativa, es decir, molécula que se une en forma el sistema hematopoyético, en el mesodermo del saco primi-
específica a un anticuerpo. tivo a las tres a cuatro semanas de gestación. A las 11 a 12 se-
Anticuerpo (Ac). Proteína que se une de manera específica a manas de gestación estas células se encuentran “sembradas”
una sustancia particular, que constituye su antígeno. Se en el timo y médula ósea, que se establecen en primer térmi-
conoce con el nombre de inmunoglobulina. no como los principales órganos con función inmunológica
Células presentadoras de antígenos. Células altamente espe- en el útero. El timo da lugar a los linfocitos T, importantes en
cializadas que procesan antígenos mostrando sus frag- la inmunidad celular, y la médula ósea a los linfocitos B res-
mentos peptídicos en su superficie junto con moléculas ponsables de la inmunidad humoral. Concomitante con estos
necesarias para la activación de linfocitos. Las principa- eventos de maduración es el desarrollo de las CPA, que inclu-
Cuadro 2-1. Características principales de la inmunidad adaptativa

Característica Significado funcional
Especificidad Cada Ag desencadena una respuesta específica
Diversidad Respuesta a una amplia variedad de Ag
Memoria Amplificación de la respuesta ante exposición repetida al mismo Ag
Especialización Respuestas adecuadas en contra de distintos tipos de microorganismos
Autolimitación Respuesta ante el contacto con nuevos Ag
No respuesta contra sí mismo Evita lesión del huésped durante la respuesta frente a Ag
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Capítulo 2 INMUNIDAD DE LA MUCOSA RESPIRATORIA | 7
ye macrófagos y células dendríticas, que junto con los linfoci- puesta inmune adaptativa; se hallan ampliamente distri-
tos B juegan un papel crítico en la presentación de antígenos buidos en todo el organismo.
a los linfocitos T y B. Las células T se pueden dividir en dos Bazo. Órgano formado por pulpa roja que interviene en la
tipos principales: las CD4 o cooperadoras, que facilitan las eliminación de hematíes viejos, y por pulpa blanca for-
interacciones LT-LT y LT-LB, y las CD8 o citotóxicas, que mada por células linfoides que responden a Ag.
suprimen estas interacciones y funcionan como células
que destruyen a las células extrañas. Las células CD4 se pue-
den dividir en Th1, responsables de la inmunidad mediada 5. CÉLULAS PRESENTADORAS DE ANTÍGENOS
por células, y Th2, involucradas en la respuesta humoral. Es- DE LA MUCOSA NASAL
tos subtipos de células T se encuentran bajo la influencia de
Las subpoblaciones de células dendríticas (CD) en todo el
diversas citocinas, como IL-2 e IFN-γ para Th1 e IL-4 y 5 para
cuerpo a menudo se presentan en interfase con el medio am-
Th2.
biente. Residen en la piel, vía aérea y en el intestino; por su
Durante el embarazo y la lactancia temprana existe do-
función de CPA tienen un límite amplio de características en
minancia del patrón Th2. La disminución de la función Th1
común. Como barrera primaria del sistema inmunitario, las
es consistente con la supervivencia del feto durante su exis-
CPA transitan de la sangre a los tejidos periféricos para captu-
tencia intrauterina. Posterior al nacimiento, el lactante conti-
rar antígenos extraños. Posteriormente migran al desagüe de
núa mostrando un patrón Th2 con la adquisición de un pa-
los órganos linfoides con objeto de preparar a las células T na-
trón predominante Th1 al final del primer año de vida. En
tivas y multiplicar su desarrollo en células efectoras Th1 y Th2.
individuos alérgicos se presenta un perfil Th2 con adquisición
En el sistema inmunitario humano se han encontrado
tardía del perfil Th1. Las superficies epiteliales de los tractos
dos subgrupos de CD con diferente funcionalidad: CD mie-
respiratorio y gastrointestinal se encuentran continuamente
loides, que de preferencia conducen la diferenciación de las
expuestas a una gran variedad de antígenos que tienen el po-
células T nativas en Th1 y posteriormente son llamadas CD1.
tencial de inducir respuestas patológicas e inflamación. Para
CD plasmacitarias, que representan a los tipos CD2 llamadas
evitar esto el huésped debe desarrollar una respuesta dirigida
células dendríticas plasmacitarias (CDp) y tienen un perfil
por células T o tolerancia. Este mecanismo se puede observar
polarizador Th2. Los miembros mayores del sistema CD1 son
en el tejido linfoide asociado a mucosas, en el cual la IgA y la
las clásicas células epidérmicas de Langerhans (CL). En el
inmunidad mediada por células juegan un papel pivote en
epitelio nasal y en la lámina propia de individuos sanos se han
la exclusión antigénica para prevenir la sensibilización sisté-
identificado las células presentadoras de antígenos con carac-
mica. Sin embargo, los resultados de estudios recientes indi-
terísticas de las CL. Estas células tipo CL expresan IgE en su
can que la inmunidad mediada por células T a antígenos in-
superficie celular. En forma secundaria, las células precurso-
geridos, inhalados o tópicos es el mecanismo inmunológico
ras de CL o las CL que ya habían disminuido la expresión de
pivote en el reconocimiento y procesamiento de esos antíge-
CD1a se localizan dentro del epitelio de la mucosa nasal. En
nos y en su resolución inmunológica.
ausencia de alergenos invasores, estas CD residen en su esta-
do inmaduro. En pacientes atópicos, un amplio número de
células transporta receptores de alta afinidad para IgE (FcεRI)
4. ÓRGANOS DEL SISTEMA INMUNITARIO y expresan gran cantidad de moléculas coestimuladoras
Timo. Órgano linfoepitelial localizado en la parte superior de (CD80 y CD86). Alrededor del 2% de estos receptores son
la cavidad torácica donde se produce el desarrollo de las identificados como CD1a+ CD y conducen moléculas IgE en
células T. Los linfocitos inmaduros salen de la médula su superficie celular, en tanto que otra parte del receptor de
ósea (MO) y buscan su camino al timo en donde son ins- alta afinidad se mantiene desocupado. La producción local de
truidos para convertirse en LT maduros. IgE e IgE específica de alergeno en las células B nasales y cé-
Hígado. Principal órgano responsable de sintetizar proteínas lulas plasmáticas de pacientes que padecen rinitis alérgica es
del sistema del complemento. Contiene un gran número la causa más frecuente de altos niveles de IgE unidos a CD
de células fagocíticas, las cuales ingieren bacterias de la en la mucosa nasal. El entorno de las citocinas en el medio
sangre mientras ésta pasa por el órgano. ambiente de la vía aérea en el tiempo de exposición es crucial
Médula ósea (MO). Lugar donde se produce la hematopoye- en el proceso de activación y maduración de las CD.
sis generando de esta manera todos los elementos celula- Como mediadores importantes del proceso de recluta-
res de la sangre. También representa el sitio en el que se miento celular se encuentran las quimiocinas TARC (qui-
desarrollan las células B, así como la fuente de precurso- miocina tímica de activación-regulación) y MDC (quimioci-
res linfoides que dan lugar a las células T al migrar al na derivada de macrófagos), las cuales están presentes en
timo. grandes cantidades en la mucosa del tejido de la vía aérea y
Amígdalas. Grandes agregados de células linfoides organi- promueven el reclutamiento de distintos tipos celulares que
zadas como parte del sistema inmunitario asociado a actúan en la inflamación alérgica, como CD y células T CD4+.
mucosas. Se localizan en el paladar a ambos lados de la El contacto con alergenos genera una serie de eventos que
faringe. proveen a las CD con el equipo necesario para migrar a los
Adenoides. Se trata de tejido linfoide asociado a mucosas, lo- nódulos linfoides regionales y activar las células Th2 específi-
calizado en la cavidad nasal. cas de alergeno. La provocación con alergenos induce un in-
Ganglios linfáticos. Constituyen uno de los principales órga- cremento en la liberación de eosinófilos, IL-8, IL-13 y regula-
nos linfáticos secundarios en los que se produce la res- ción sobre la activación, expresión y secreción de células T
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(secreción de RANTES: regulación sobre la activación nor- más de la liberación de IL-16 por las CD y las células epitelia-
mal de células T expresadas y secretadas). Aún más intere- les, son responsables del reclutamiento y activación de CCR4+
sante es el incremento espectacular de otros subtipos de CD: y CCR8+ de las células Th2, lo mismo que los precursores de
CD11c–, CD123+, CD45RA+, CDp, que se encuentran pre- CD. La exposición respiratoria a alergenos normalmente in-
sentes en menor número en la mucosa nasal normal de indi- duce el desarrollo de células T reguladoras mediado por célu-
viduos atópicos y la cual puede observarse durante la estación las T de tolerancia. Estos hallazgos muestran que las CD del
de alergenos y después de la inducción experimental de pro- tracto respiratorio representan el centro de la aceleración de
vocación con alergenos. Estas CDp expresan moléculas de la respuesta inmune alérgica inflamatoria así como de la inhi-
adhesión y son reclutadas del tejido linfoide organizado al si- bición de ese proceso.
tio de inflamación mediante la adhesión a las vénulas de ex-
presión endotelial. Las CD plasmacitarias están capacitadas
para inducir a las células T nativas en la producción de citoci- 7. INMUNIDAD DE MUCOSAS
nas Th2 implicadas en el resultado y mantenimiento de la res-
puesta inflamatoria en la enfermedad alérgica de la vía aérea La superficie de las mucosas representa un componente críti-
de la mucosa nasal. co del repertorio inmunológico en los mamíferos. La inmu-
Las células con expresión de la enzima catabolizadora de noglobulina que se encuentra en mayor cantidad en las mu-
triptófano (IDO) son capaces de inhibir la proliferación de cé- cosas es la IgA. Aproximadamente se secretan al día 40 mg/kg
lulas T in vitro y se ha visto que reducen la especificidad de la de IgA, en especial en el tracto gastrointestinal, y la cantidad
respuesta inmune de las células T in vivo. Por eso es factible total de IgA sintetizada es casi el doble de la cantidad de IgG
que el reclutamiento de este subtipo regulador de CDp como producida diario en humanos. Las células efectoras del siste-
consecuencia de un reto alergénico sea parte de un intento del ma inmunitario en la superficie de las mucosas son los LT
sistema inmunitario de causar depleción específica de antíge- CD41 y CD81, los cuales representan más de 80% de la pobla-
no, de subtipos de células T, y realizar bloqueo selectivo de la ción de células linfoides en las mucosas.
respuesta inmunológica de este subtipo de células T. En con-
traste, no existe evidencia cercana que indique que las CDp
participen en la inmunología del tracto respiratorio inferior. 8. SISTEMA INMUNITARIO COMÚN EN MUCOSAS
La red inmunológica que opera en las mucosas está constitui-
da por tejido linfoide asociado a intestino (GALT), epitelio
6. CÉLULAS PRESENTADORAS DE ANTÍGENOS bronquial (BALT), tejido ocular, vías aéreas superiores, glán-
DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR dulas salivales, amígdalas, epitelio nasofaríngeo (NALT), la-
El proceso inflamatorio crónico del tracto respiratorio en pa- ringe (LALT), oído medio, tracto genital, glándulas mamarias
cientes asmáticos ha atraído la atención para comprender los y productos de la leche materna (cuadro 2-2). Los folículos
mecanismos de inducción y mantenimiento de la respuesta linfoides organizados en GALT y BALT son considerados los
inmune alérgica en este tejido. Se han identificado distintas principales sitio de inducción de la respuesta inmune en mu-
subpoblaciones de CD en todos los niveles del árbol respira- cosas.
torio, incluyendo el epitelio y la submucosa de la vía aérea, el
intersticio del parénquima pulmonar y del tejido que rodea 8.1 BALT
las venas de la pleura y la superficie alveolar. En contraste
con las CD de la piel, que muestran un índice de producción Los rasgos comunes de toda mucosa inductora incluyen una
de unas tres semanas en modelos animales, el índice de pro- superficie epitelial con células M (células con micropliegue)
ducción de las CD del árbol respiratorio y de la mucosa es que cubren a los folículos linfoides. El epitelio de la mucosa es
más rápido y tarda entre tres y 10 días. En respuesta al reto una estructura única, que junto con las células M contiene
con alergenos, las CD de la vía aérea inmediatamente reclu- glándulas productoras de mucina, linfocitos, células plasmá-
tan CD mieloides procedentes de la sangre y la producción de ticas, células dendríticas y macrófagos. Estas células expresan
factores quimiotácticos, como MIP-3α (proteína inflamatoria receptores poliméricos de inmunoglobulinas (RpIg), compo-
de macrófagos) y β-defensinas epiteliales o MDC, TARC, nentes secretores, complejo mayor de histocompatibilidad
IL-8 y RANTES. Las CD expresan los receptores de quimioci- (MHC) clases I y II, moléculas de adhesión y una variedad de
nas CCR5 y CCR6 que están continuamente reclutando en citocinas y quimiocinas. Las células dendríticas, que pertene-
circuito cerrado de CD inmaduras de la médula ósea hacia el cen al grupo de células presentadoras de antígenos, están pre-
pulmón. En paralelo, el número de CD1a+ HLA-DR+ CD sentes en diferentes componentes del sistema inmunitario
mieloides en la lámina propia del pulmón aumentan en unas común en mucosas, incluyendo el tejido linfoide organizado
cuantas horas después del reto al alergeno. Las CD tienen la y el epitelio de la mucosa. Estas células están fuertemente aso-
capacidad de inducir una fuerte reacción de inflamación pul- ciadas a la potencialización de la respuesta inmune y pro-
monar mediada por activación de células T y eosinófilos que mueven el desarrollo de la inmunidad activa. Sin embargo,
infiltran la vía aérea y son responsables del aumento en la estudios recientes han sugerido que las células dendríticas
producción de citocinas Th2: IL-4 e IL-5. También son res- pueden realzar la inducción de tolerancia en la mucosa. Su
ponsables del incremento local de la producción de IgE en la función se atribuye, en parte, a su habilidad de expresar mo-
mucosa por las células plasmáticas. Igual que muchos media- léculas coestimuladoras (CD80, CD86) y otros ligandos acce-
dores, los factores quimiotácticos como TARC y MDC, ade- sorios necesarios para regular o inducir tolerancia.
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Capítulo 2 INMUNIDAD DE LA MUCOSA RESPIRATORIA | 9
Cuadro 2-2. Componentes del sistema inmunitario común en mucosas del ser humano
Sitio de inducción: folículos linfoides organizados Sitio efector: células linfoides en lámina propia
NALT, amígdalas salivales Glándulas
BALT Tejido ocular
GALT Conjuntiva
Apéndice Mucosa bronquial
Tejido linfoepitelial rectal Mucosa gastrointestinal, tracto urogenital
Células B peritoneales Glándulas mamarias, mucosa de oído medio
Modificado de: Ogra PL, Faden H, Welliver RC. Vaccination Strategies for Mucosal Immune Responses. Clin Microbiol Rev, 2001;14(2):430-45.
8.2 NALT 9. DISTRIBUCIÓN Y ACTIVACIÓN

Estudios recientes en roedores han mostrado la presencia de DE LA INMUNIDAD DE MUCOSAS
tejido linfoide organizado asociado al conducto nasofaríngeo. El tejido linfoide de las mucosas se distribuye en forma estra-
Este tejido parece tener folículos linfoides mejor desarrolla- tégica en las siguientes zonas:
dos con marcada infiltración intraepitelial de linfocitos y
abundantes células dendríticas. Los folículos linfoides están 1. Zonas inductoras: procesamiento e inicio de la res-
cubiertos por epitelio ciliado que contiene algunas células en puesta inmune.
copa y varias células M, las cuales son idénticas a las del BALT 2. Zonas efectoras: respuesta inmune humoral y celular.
y están envueltas en funciones inmunológicas similares, in- Las zonas de inicio o inductoras de la respuesta inmune de las
cluyendo reconocimiento de Ag y respuesta inmune en mu- mucosas disponen de elementos semejantes a los componen-
cosas subsecuente a Ag específicos. En humanos, el NALT tes del sistema inmunitario sistémico para realizar la capta-
está integrado por las glándulas salivales y otras glándulas ción de los antígenos e iniciar la respuesta inmune. Con la
contenidas en el anillo de Waldeyer, que consiste en un par única diferencia de las células M, que son unas células epite-
de amígdalas tubulares y palatinas además de amígdalas úni- liales especializadas en el transporte de antígenos, los demás
cas localizadas en faringe y zona sublingual, que junto con componentes (células presentadoras, LT y LB) actúan de for-
adenoides tienen función semejante a la mucosa de GALT y ma similar que en la respuesta inmune sistémica. Estos com-
BALT. Las amígdalas están constituidas por una serie de ele- ponentes celulares están localizados en: amígdalas, placas de
mentos linfoides que incluyen centros germinales foliculares, Peyer, ganglios y en el tejido linfoide difuso. En definitiva,
zonas de manto de folículos linfoides, área extrafolicular y tanto en las zonas GALT como las BALT tiene lugar el con-
epitelio reticular en forma de cripta en la superficie, el cual tacto con el antígeno, transporte, procesamiento y presenta-
está en contacto permanente con el ambiente externo. Este ción de los LT y LB. En las zonas efectoras, la mayor parte
epitelio posee una cantidad considerable de células dendríti- de las células inmunes son LT, que se encuentran entre las
cas, células M, células B de memoria, LB y LT dispersos. La células epiteliales (linfocitos intraepiteliales) y por debajo de
formación de los centros germinales tiene lugar poco después ellas en la lámina propia. Fundamentalmente CD8+ (77%) y
del nacimiento posterior a la activación generada por los CD4γδ. También hay LB, que pueden reaccionar con el antí-
Ag del medio externo y las células plasmáticas aparecen alre- geno.
dedor de la segunda a tercera semanas de vida. A diferencia
de las placas de Peyer, en las amígdalas existe predominio de
IgG versus IgA (60 a 70% de IgG vs 15 a 20% de IgA). 10. INDUCCIÓN DE TOLERANCIA
EN LAS MUCOSAS
8.3 LALT El sello distintivo de la respuesta inmune en las mucosas es el
Existen pruebas que sugieren la presencia de tejido linfoide desarrollo de IgA secretora; sin embargo, está claro que las
organizado en la laringe. Los agregados linfoides se han ob- funciones del sistema inmunitario de mucosas también in-
servado en la epiglotis en 80% de niños mayores de 22 meses cluyen una vital participación de otros isotipos de inmuno-
de edad. En el área folicular de estos agregados, la mayoría de globulinas, incluyendo IgE, y elementos celulares como linfo-
las células parecen ser LB, algunos LT CD41 en los centros citos intraepiteliales, células dendríticas, LT y sus subtipos, y
germinales, y el área interfolicular contiene igual número de un amplio espectro de citocinas y quimiocinas inmunorregu-
LB y LT. ladoras y proinflamatorias.
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Al parecer la respuesta inmune ante un antígeno protei- BIBLIOGRAFÍA

co administrado por alguna mucosa puede ser expresada de Christodoulopoulos P, Cameron C, Durham S, et al. Molecular pathology
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CAPÍTULO
3 Resfriado común
Dr. Juan Pablo Yalaupari Mejía / Dr. Efrén González Arenas / Dra. Vianey Escobar López
Contenido
1. Historia 8. Diagnóstico
diferencial
2. Definición
9. Complicaciones
3. Sinonimia
10. Pronóstico
4. Epidemiología
11. Tratamiento
5. Etiología
12. Prevención
6. Fisiopatología
Bibliografía
7. Cuadro clínico
1. HISTORIA
No cabe duda que el resfriado común ha tenido un impacto ferencia de las regiones con climas tropicales, donde estas in-
en los acontecimientos de la historia; sin embargo, los sínto- fecciones son más prevalentes en la temporada de lluvias.
mas complejos en los tiempos antiguos fueron enmascarados Por otra parte, las más altas concentraciones de los virus
por procesos infecciosos más graves, como influenza, peste, responsables del resfriado se albergan en las secreciones nasa-
viruela y otras enfermedades infecciosas, entre ellas neumo- les, y los niños tienen mayor forma de diseminación que los
nía, otitis, etc. El término “resfriado” común surgió por la adultos por el estornudo, al sonarse la nariz o por contamina-
aparición de síntomas como escalofríos debidos a la exposi- ción de las superficies externas con las manos infectadas por
ción al “frío”. W. Kruse, en 1914, demostró que los resfriados secreciones nasales. Asimismo, la proporción de afección es
eran transmitidos por la instalación nasal en adultos saluda- mayor en el sexo masculino que en el femenino.
bles de lavados nasales de personas enfermas. W. Smith, en
1933, dio a conocer el cultivo y aislamiento del virus de la 5. ETIOLOGÍA
influenza A de un humano. Los estudios sobre los agentes causales han demostrado que
están implicados diferentes grupos de virus, y de cada grupo
2. DEFINICIÓN hay diferentes tipos (cuadro 3-1).
Sin embargo, el agente más prevalente es el rinovirus hu-
El resfriado común es una enfermedad viral infectocontagio- mano (RVH) (fig. 3-1), aunque otros virus, como metaneu-
sa, aguda, caracterizada por congestión nasal, estornudo, co- movirus humano (fig. 3-2), coronavirus humano (fig. 3-3;
riza, irritación faríngea, con mínima fiebre o sin ella. véase encarte a color), virus sincitial respiratorio (VSR), virus
de parainfluenza tipos I a IV, virus Coxsackie A21 y B3, vi-
3. SINONIMIA rus ECHO tipos 11 y 20, adenovirus y otros picornavirus pue-
Algunos expertos no recomiendan como sinónimos los tér- den causar síntomas de resfriado común.
minos infección de vía respiratoria alta o rinofaringitis. Los RVH, de los cuales hay cerca de 100 serotipos, son
parte de la familia Picornaviridae (que incluye a los enterovi-
rus); son virus pequeños (cerca de 25 nm de diámetro), sin
4. EPIDEMIOLOGÍA envoltura, con forma icosaédrica (20 lados). Su genoma está
En las regiones con climas templados, los resfriados son más constituido por una sola hélice de ARN. Llegan a ser inesta-
frecuentes en la estación de invierno, donde las infecciones bles en medio ácido (pH <5), pero pueden sobrevivir hasta
respiratorias altas por virus tienen su mayor incidencia, a di- tres horas en las superficies.
11
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Cuadro 3-1. Agentes infecciosos asociados al resfriado común

Categoría Agentes
Virus frecuentemente responsables
Rinovirus humano del resfriado común

Virus de parainfluenza
Virus sincitial respiratorio
Coronavirus humano
Metaneumovirus humano
Agentes infecciosos que ocasionalmente causan síntomas de resfriado común
Adenovirus
Enterovirus
Virus de la influenza
Reovirus
Enfermedades con síntomas iniciales sugerentes de resfriado común
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Bordetella pertussis
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
Los RVH causan del 30 al 50% de todas las enfermedades narse por las manos o por fómites contaminados con las
respiratorias agudas. La incidencia disminuye gradualmente secreciones de los enfermos.
con la edad donde los niños se infectan más a menudo y dis-
minuye en los ancianos. Las infecciones ocurren durante todo
el año, pero su mayor incidencia es desde principios de otoño 6. FISIOPATOLOGÍA
hasta mediados o fines de la primavera. La manera de trans- La infección por los virus implicados en el resfriado común
misión es a través de las gotitas de Flügge durante el estornu- (unos 200 serotipos diferentes) se adquiere por un mecanis-
do o la tos, o por contacto cercano, y también puede disemi- mo en el que se transfieren secreciones respiratorias con virus
Fig. 3-1. Rinovirus humano. Fig. 3-2. Metaneumovirus humano.
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Capítulo 3 RESFRIADO COMÚN | 13
de hospedero infectado a un huésped susceptible. Dicho me- 7. CUADRO CLÍNICO

canismo es por medio de gotitas o partículas aerosolizadas
Debido a que el resfriado común tiene una múltiple etiología,
respiratorias contaminadas, donde cada evento de tos puede
el cuadro clínico sería muy variable. Después de un periodo
generar 10 000 partículas infectantes y un estornudo hasta
de incubación de uno a cinco días aparecen las siguientes ma-
dos millones de ellas; su diámetro por lo general es menor de
nifestaciones en el lactante y el preescolar: descarga nasal o
10 μm. La distribución de estas partículas depende de diver-
rinorrea, obstrucción o congestión nasal, dolor de la faringe,
sos factores ambientales, pero en general destacan los tres si-
malestar general, cefalea, descarga posnasal, fiebre ligera y
guientes: temperatura, humedad y corriente de aire; otro fac-
tos. Otras manifestaciones menos frecuentes son mialgia, es-
tor importante es el tamaño de la partícula, ya que las más
calofríos y ardor de ojos. En los lactantes puede observarse
grandes pueden ser atrapadas en la nasofaringe y las peque-
fiebre de 38 a 39⬚C, irritabilidad, inquietud y coriza. La obs-
ñas pueden incluso llegar a la vía respiratoria media.
trucción nasal puede interferir su sueño y la alimentación, y
Una vez que el virus está en la vía respiratoria se adhiere
en ocasiones puede acompañarse de vómito y diarrea.
a la célula huésped, debiendo vencer o evadir obligadamente
Las manifestaciones en los escolares son muy parecidas a
las barreras naturales de defensa del individuo.
las del adulto, es decir, el cuadro es precedido por resequedad
El inicio del proceso infeccioso se inicia al interactuar los
e irritación de la nariz, y una sensación de “garraspera” en la
epítopes virales y los receptores de alta especificidad en la pa-
garganta. Pocas horas después los primeros síntomas son es-
red de la célula huésped, adoptando diversas formas de unio-
tornudos y rinorrea hialina. Otras manifestaciones incluyen
nes iónicas, ya que algunos virus pueden utilizar hasta dos
cefalea, malestar general, anorexia y fiebre leve. Después de
receptores de la célula huésped, lo que ayuda a su superviven-
72 horas, la descarga nasal se torna de color amarillento. De-
cia y facilita la entrada del virus a la célula a fin de parasitarla
bido a la descarga nasal constante y el estarse sonando la na-
por medio de un mecanismo parecido a la endocitosis.
riz se produce excoriación alrededor de la nariz. La obstruc-
En el interior del endosoma los virus deben iniciar su es-
ción nasal conduce a respiración por la boca, lo cual ocasiona
trategia de replicación (cada virus lo hace en forma particu-
resequedad de la garganta. El cuadro por lo regular tiene una
lar) utilizando material genético de la célula huésped. Una
duración promedio de siete días, pero las molestias pueden
vez iniciada la replicación viral primaria y el tropismo viral,
persistir hasta dos semanas o más (fig. 3-4; véase encarte a
darán origen a infección local con la subsecuente liberación
color).
viral de la célula huésped, la cual depende de cada virus; dicha
diseminación viral facilita la invasión de células adyacentes y
proximales, por lo que en pocos ciclos de replicación viral 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
existe una gran invasión de tejido respiratorio y liberación de
Clínicamente, es casi imposible sospechar el agente etiológico
virus, lo cual origina daño tisular por destrucción de las célu-
implicado en el resfriado común, ya que la gran mayoría de
las epiteliales por diversos mecanismos, entre los que destaca
los virus que participan en dicho síndrome clínico provoca
la apoptosis.
sintomatología muy semejante, la cual puede variar con el
Los virus son detectados por el sistema monocítico-mo-
estado de inmunocompetencia del hospedero. La sintomato-
nonuclear del hospedero, los cuales pueden fagocitar pero
logía por lo general es autolimitada, por lo que realizar exá-
no liberar virus, afectando su función destructora; esto po-
menes de laboratorio no resulta práctico, además de ser in-
dría facilitar la diseminación viral y las complicaciones rela-
costeable; aunado a ello, la baja sensibilidad de las pruebas
cionadas.
diagnósticas con las que cuenta la gran mayoría de laborato-
Una vez establecida la infección, la sintomatología del
rios, y por otra parte porque aún existen microorganismos no
individuo dependerá de dos factores; inmunocompetencia o
identificados.
alteraciones en el sistema inmunitario. La génesis actual de
Sin embargo, con el advenimiento de pruebas como la
las manifestaciones clínicas se puede explicar más amplia-
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con mayor sensi-
mente con base en un mejor conocimiento de los mecanis-
bilidad, se ha logrado dilucidar el posible agente etiológico;
mos moleculares implicados en la adherencia, endocitosis y
otras pruebas consisten en aislamiento del virus, estudios in-
replicación viral, con la consecuente síntesis y liberación de
munoenzimáticos, pruebas de inmunofluorescencia y prue-
moléculas mediadoras de la inflamación asociadas a mecanis-
bas de retrotranscripción. En general, estos estudios se reali-
mos neuroendocrinos (hipotálamo, hipófisis, glándulas lagri-
zan con fines epidemiológicos y los llevan a cabo laboratorios
males).
expertos en virología.
Esas manifestaciones son secundarias a la respuesta des-
encadenada por el virus implicado en las células epiteliales y
subepiteliales, así como el arribo de polimorfonucleares al si- 9. COMPLICACIONES
tio de invasión viral con la posible apoptosis de la célula hos-
De ordinario los procesos virales predisponen a infecciones
pedera, con la consecuente liberación de citocinas proinfla-
bacterianas, como faringoamigdalitis por estreptococo, infec-
matorias, las cuales originarán respuestas locales y sistémicas,
ción de oído medio y sinusitis. Por su importancia, sólo se
estimulación secundaria de células cebadas y secreción de
mencionan la otitis media aguda, la bronquiolitis y las exacer-
bradicinina e histamina en las terminaciones nerviosas para-
baciones en las enfermedades pulmonares crónicas.
simpáticas, glándulas lagrimales, etcétera. De dicho conoci-
miento se deriva un mejor y oportuno tratamiento de la sin- Otitis media aguda (OMA). Se ha observado que hay asocia-
tomatología provocada por la infección viral. ción muy importante entre las infecciones respiratorias
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la generación de un proceso infeccioso mixto será la causa de

recurrencia o cronicidad de los cuadros clínicos de vías respi-
ratorias superiores.
10. PRONÓSTICO
El pronóstico del resfriado común en los niños es excelente,
sin importar las complicaciones causadas por agentes bacte-
rianos, como OMA, sinusitis, faringoamigdalitis e infeccio-
nes de vías respiratorias bajas.
Fig. 3-6. Bronquiolitis. Proyecciones AP y lateral que muestran
sombras intersticiales centrales, bilaterales (flechas), hiperinsufla-
11. TRATAMIENTO
ción pulmonar y áreas de atelectasia en ambos pulmones (*).
No hay medicamento que cure el resfriado. Por lo tanto, los
antimicrobianos están por completo contraindicados, ya que
por virus y OMA (fig. 3-5; véase encarte a color). En un no son eficaces contra los virus. La respuesta inmune del
análisis del líquido del oído medio mediante timpano- huésped es la que dará salida a la infección; sin embargo, se
centesis y aspirado nasofaríngeo en casos de OMA se de- pueden hacer las siguientes recomendaciones: beber abun-
tectó la presencia de rinovirus humano, VSR y coronavi- dantes líquidos, reposo, colutorios de agua tibia con sal para
rus humano en 48% de los casos por reacción en cadena disminuir el dolor de garganta, remover el moco de la nariz
de la polimerasa y transcriptasa reversa (RT-PCR). El ri- de los lactantes, evitar la exposición al tabaco.
novirus fue el patógeno más detectado en 24% de los ca- Se puede recomendar el uso de analgésicos como aspiri-
sos en líquido del oído medio; el VSR en 18%, seguido na, paracetamol e ibuprofén, los cuales son seguros y efecti-
por coronavirus en 17% de los niños con OMA. vos para aminorar los síntomas de dolor y fiebre que acompa-
Bronquiolitis. Es una complicación muy frecuente del VSR ñan a las infecciones virales causales del resfriado común.
(fig. 3-6), aunque últimamente también está implicado el Existe un campo amplio para encontrar agentes que pue-
metaneumovirus humano, ya que ambos agentes atacan dan acortar la duración de las enfermedades por RVH, dismi-
a niños a partir de los seis meses de vida. nuir la gravedad de los síntomas, minimizar las infecciones
Exacerbaciones en las enfermedades pulmonares crónicas. bacterianas secundarias y las exacerbaciones de enfermeda-
Es importante hacer notar que la población pediátrica des subyacentes, y reducir la transmisión del virus. A la fecha
con antecedentes de atopia, y en especial los niños con no existe terapia antiviral que haya sido aprobada, ya sea para
rinitis y asma alérgica, son la causa más común asociada la prevención o para el tratamiento de enfermedades causa-
a los episodios de exacerbaciones; inclusive se ha infor- das por infección por RVH.
mado que hasta 80% de dichos episodios de asma son
desencadenados por infección viral en la vía respiratoria
superior. 12. PREVENCIÓN
Aunque hay una clara necesidad de contar con vacunas que
Una vez que el virus asociado identifica a su receptor de
puedan prevenir las infecciones por VSR, RVH, coronavirus
adhesión celular en la superficie de la célula epitelial, puede
humano, virus de parainfluenza y etaneumovirus humano,
causarle a la célula receptora un efecto citopático, o al parasi-
los progresos en este campo aún son muy bajos.
tarla activa la cascada de citocinas proinflamatorias, entre las
También se ha visto que la disminución de la contamina-
que destacan las interleucinas 1, 2, 6 y 8 (IL-1, 2, 6, 8), el factor
ción del medio ambiente o el aminoramiento de las inversio-
de necrosis tumoral (FNT) y el interferón alfa y beta. Sin em-
nes térmicas durante el invierno contribuyen a mejorar la
bargo, quizá la citocina de mayor implicación sea la IL-8 (qui-
salud respiratoria de los niños, o que los procesos de infeccio-
miotaxina), que es el mensajero bioquímico responsable de la
nes respiratorias virales no tengan una evolución larga que se
activación del sistema monocítico-fagocitario; destacan los
complicaría con infecciones bacterianas añadidas; asimismo,
linfocitos T y B, así como los leucocitos polimorfonucleares,
durante la estación de polen ayudaría en la prevención de
los cuales sintetizarán, a través de la vía de la ciclooxigenasa o
asma y fiebre del heno en los niños.
la lipooxigenasa, la síntesis de leucotrienos, tromboxanos y
prostaglandinas, entre otros, así como las citocinas implica-
das en el aumento de la secreción de moco y el espasmo bron-
BIBLIOGRAFÍA
quial. Dicho evento es reforzado por estimulación del interfe-
rón a las células cebadas y el incremento de la síntesis y Alho OP, Karttunen R, Karttunen TJ. Nasal mucosa in natural colds: effects
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Capítulo 3 RESFRIADO COMÚN | 15
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CAPÍTULO
4 Influenza (gripe)
Dr. Juan Pablo Yalaupari Mejía / Dr. Efrén González Arenas / Dra. Vianey Escobar López
Contenido
2. Definición 10. Diagnóstico

diferencial
3. Sinonimia
11. Tratamiento
4. Epidemiología
11.1 Inhibidores
de la proteína M2
5. Etiología
11.2 Inhibidores
6. Fisiopatología de neuraminidasa
7. Cuadro clínico 12. Vacunas y profilaxis
8. Complicaciones Bibliografía
1. HISTORIA
El término influenza fue introducido en Italia al inicio del si- la porción superior, inferior, o ambas, de las vías respirato-
glo xv para describir una epidemia que fue atribuida a la in- rias, y que con frecuencia se acompaña de síntomas generales,
fluencia de las estrellas. El término fue adoptado por los in- como fiebre, cefalea, mialgias y debilidad.
gleses en el siglo xviii; durante el mismo periodo, los franceses Casi en todos los inviernos surgen brotes de este padeci-
denominaron la enfermedad como la grippe. miento, de extensión y gravedad variables, que producen una
Resulta difícil establecer la historia de la influenza en la morbilidad considerable en la población general, así como
antigüedad médica; al parecer la enfermedad ha existido por mortalidad elevada en ciertos enfermos de alto riesgo, debido
más de 2 000 años. La epidemia descrita por Hipócrates en el principalmente a complicaciones pulmonares.
año 412 a.C., tal vez fue influenza, la cual inició en diciembre,
después de un cambio de estación que se complicó con neu-
monía. La primera epidemia aceptada ocurrió en el año 1173. 3. SINONIMIA
Hirsch registró 299 epidemias de influenza entre los años Los términos más comunes conocidos son gripe, gripa, in-
1173 y 1875. fluenza y trancazo (este último es una expresión familiar).
En tiempos recientes han ocurrido pandemias de in-
fluenza debidas a diferentes subtipos de influenza A; éstas se
registran en los años 1874, 1889, 1900, 1918, 1957, 1968 y 4. EPIDEMIOLOGÍA
1977. La pandemia de influenza más sobresaliente fue la ocu- Los brotes de gripe se producen casi todos los años, aunque su
rrida en 1918, también conocida como la influenza española. extensión y gravedad son muy variables. En los últimos 25
Tiene la honrosa distinción de haber causado la más elevada años, las epidemias mundiales o pandemias se han producido
morbilidad y mortalidad de todos los tiempos, donde se re- aproximadamente cada 10 a 15 años, desde la pandemia de
gistraron más de 20 millones de muertes en el mundo. 1918 a 1919. Las epidemias de gripe A comienzan bruscamen-
te, alcanzan su máximo en un plazo de dos a tres semanas,
duran por lo regular dos a tres meses y a menudo ceden casi
2. DEFINICIÓN con la misma rapidez con la que empezaron. El primer signo
La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por de actividad gripal en una comunidad es el incremento de in-
una infección provocada por los virus de la gripe que afecta a fecciones respiratorias en los niños que acuden al médico.
16
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Capítulo 4 INFLUENZA (GRIPE) | 17
Este hecho va seguido de incremento de infecciones res- La morbilidad y la mortalidad de las epidemias gripales
piratorias de tipo gripal en los adultos, y por último de mayor siguen siendo relevantes. Los casos fatales se presentan de or-
número de hospitalizaciones de pacientes con neumonía, dinario en individuos con enfermedades subyacentes, como
empeoramientos de insuficiencias cardiacas y exacerbaciones enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades cardia-
de enfermedades pulmonares crónicas. Lo anterior ocasiona cas, y también en extremos de la vida, es decir, ancianos y
ausentismo escolar y laboral. El incremento de defunciones niños.
por neumonía y gripe se observa al final del brote. Se estima actualmente que los brotes interpandémicos de
Las epidemias gripales ocurren casi exclusivamente en gripe alcanzan costos anuales en Estados Unidos de 12 000
los meses de invierno en las zonas templadas de ambos he- millones de dólares. Si ocurre una pandemia, su costo anual
misferios, cuya tasa de ataque es variable de una epidemia a sería de 71 000 a 167 000 millones de dólares para probabili-
otra; de ordinario corresponden al 10 a 20% de la población dades de ataque de 15 a 35% de la población.
general. Se calcula que durante la pandemia de 1957, la tasa En México, el comportamiento de la influenza en la edad
de ataque de gripe clínica superó 50% en las ciudades y que pediátrica durante el periodo de 1999 a 2005 registró que las
otro 25% de esta población pudo haber sufrido una infección tasas nacionales muestran variaciones con rango de 0.09 a
subclínica por el virus de la gripe A. 1.76 por 100 000 habitantes, valor máximo observado en el
El virus de la gripe B por lo general causa brotes menos año 2000. Por grupo de edad, los más afectados fueron el de
extensos y asociados con una enfermedad menos grave que < 1 año y el de uno a cuatro años (cuadro 4-1).
los provocados por el virus de la gripe A.
La hemaglutinina y la neuraminidasa del virus de la gripe
B sufren una variación menos frecuente y menos extensa que 5. ETIOLOGÍA
la de los virus de la gripe A, lo cual puede explicar en parte la Los virus de la gripe son miembros de la familia Orthomyxo-
menor extensión de la enfermedad. viridae, de los que los virus A, B y C constituyen tres géneros
Los brotes de gripe B se observan más a menudo en cole- separados (fig. 4-1; véase encarte a color). La designación de
gios y campamentos militares, aunque también se han visto los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en caracterís-
en ocasiones en centros geriátricos. La complicación más gra- ticas antigénicas de la nucleoproteína (NP) y los antígenos
ve de la infección por el virus de la gripe B es el síndrome de proteínicos de la matriz (M). Los virus de la gripe A se subcla-
Reye. sifican en mayor grado aún (se subtipifican) con base en los
En contraste con los virus de la gripe A y la B, el virus C antígenos de hemaglutinina (H) y de neuraminidasa (N); las
parece ser una causa relativamente menor de enfermedad en cepas individuales se designan de conformidad con el sitio de
el hombre. Se le ha relacionado con síntomas parecidos a los origen, el número del aislamiento, el año del aislamiento y el
del resfriado común, y en ocasiones con enfermedad de la subtipo; por ejemplo, grupo A/Moscú/10/99 (H3N2). El virus
porción inferior de las vías respiratorias. de la gripe A tiene 15 subtipos H y 9 subtipos N distintos, de
La amplia prevalencia de anticuerpo sérico contra este vi- los que sólo se han relacionado los subtipos H1, H2, H3, N1 y
rus indica que la infección asintomática puede ser frecuente. N2 con brotes extensos de enfermedad en seres humanos.
Cuadro 4-1. Incidencia de influenza por año y grupo de edad.

Estados Unidos Mexicanos, 1999-2005
Año <1 1a4 5 a 14
2005 0.52 0.58 0.46
2004 0.10 0.15 0.10
2003 1.81 1.31 0.61
2002 0.45 0.30 0.22
2001 0.53 0.27 0.23
2000 1.76 1.22 0.72
1999 0.37 0.23 0.09
En relación con la mortalidad, el Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones para el 2004, registró 2 136 muertes en menores de un año, con una tasa de 109
por 100 000 habitantes, seguida por el grupo de uno a cuatro años, con 581 muertes y una tasa de 7.2, y para el grupo de cinco a 14 años, con 229 muertes y una tasa de 1.0,
observándose que el grupo más vulnerable en la edad pediátrica fue el de lactantes.
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Los virus B y C de la gripe se designan de manera seme- tiene hasta que cada célula columnar epitelial de la vía aérea
jante, pero los antígenos H y N de estos virus no han recibido es infectada. El resultado es una denudación completa de
designaciones de subtipo porque las variaciones intratípicas grandes superficies de la vía aérea, y el acúmulo de grandes
en los antígenos de la gripe B son menos extensas que las de cantidades de trasudado, exudado de células inflamatorias y
los virus de la gripe A y quizá no los haya en el virus de la células epiteliales necróticas.
gripe C. Si la infección avanza a tráquea y bronquio, el resultado
Los virus de la gripe A y B son agentes patógenos huma- puede ser sobreinfección bacteriana, infección y destrucción
nos de primera importancia y los más extensamente estudia- de parénquima pulmonar y epitelio alveolar, obstrucción de
dos de los Orthomyxoviridae. Los virus de los tipos A y B son los bronquios de más pequeño calibre con tapones de moco,
semejantes desde el punto de vista morfológico. o ambas acciones. Esta última complicación es de mayor im-
Los viriones son partículas esféricas irregulares de 80 a portancia en recién nacidos y lactantes pequeños, pero en to-
120 nm de diámetro y cuentan con una cubierta lípida desde dos los casos hay progresión hacia la hipoxia y cambios pato-
cuya superficie se proyectan las glucoproteínas H y N. La he- lógicos que llevan al paciente al desarrollo de acidosis y a un
maglutinina es el sitio por medio del cual el virus se fija a las acúmulo incontrolable de exudado dentro de la vía aérea.
células receptoras, en tanto que la neuraminidasa degrada al Los factores del huésped que contribuyen a la resistencia
receptor y desempeña una función en la descarga del virus natural contra el virus de la influenza son los siguientes:
desde las células infectadas después de haberse replicado en
su interior. Los virus de la gripe ingresan en las células por a) La capa de moco que protege la superficie epitelial y el
endocitosis mediada por receptores, con formación de un en- continuo movimiento ciliar que elimina partículas in-
dosoma que contiene a los virus. vasoras del tracto respiratorio sano.
La hemaglutinina vírica media la fusión de la membrana b) Lectinas que se unen a la manosa, agente tensoactivo
endosómica con la cubierta del virus, tras lo que se descargan pulmonar, sialoglucoproteínas presentes en el moco y
las nucleocápsides víricas en el interior del citoplasma. Los trasudado de la vía respiratoria.
anticuerpos contra el antígeno H son los factores determi- c) Macrófagos alveolares. Éstos y otros mecanismos na-
nantes principales de la inmunidad contra el virus de la gripe, turales de defensa pueden estar disminuidos en recién
en tanto que los dirigidos contra el antígeno N limitan la di- nacidos prematuros, durante el embarazo, en pacien-
seminación vírica y contribuyen a reducir la infección. tes con enfermedades pulmonares crónicas, pacientes
La superficie interior de la cubierta lípida contiene las inmunocomprometidos, pacientes desnutridos o fu-
proteínas M1 y M2, que participan en la estabilización de di- madores crónicos.
cha cubierta y en el ensamblaje del virus. El virión contiene
también al antígeno NP, que se relaciona con el genoma víri- Cuando una persona ya ha sido infectada previamente
co, así como con tres proteínas de polimerasa (P) que son por una cepa de virus de la influenza relacionada con el mis-
esenciales para la transcripción y la síntesis del ARN vírico. mo subtipo de hemaglutinina, los anticuerpos antihemagluti-
Hay dos proteínas no estructurales que funcionan como nina previamente formados pueden interceptarlo y neutrali-
antagonistas del interferón, una reguladora postranscripcio- zar la infección. Se piensa que la IgA secretora es el anticuerpo
nal (NS1) y otra como factor nuclear de exportación (NS2 o que tiene mayor relevancia en el tracto respiratorio superior,
NEP). pero la IgG proporciona mayor protección a nivel pulmonar.
El genoma de los virus de la gripe A y B consta de ocho En concentraciones elevadas, la IgA polimérica puede blo-
segmentos de ARN vírico monocatenario que codifican las quear la unión de los viriones a sus receptores, de manera
proteínas estructurales y no estructurales. Como el genoma más efectiva que la IgG. Esto se lleva a cabo mediante inhibi-
está segmentado, la posibilidad de un reordenamiento de los ción tanto de la fusión de la hemaglutinina a la membrana
genes durante la infección es elevada y este fenómeno ha po- endosómica como a la separación de la proteína M1 del com-
dido observarse con frecuencia en células infectadas con más plejo ribonucleoproteína de la célula blanco, bloqueando la
de un virus de la gripe A. entrada del virus al núcleo. A bajas concentraciones los anti-
cuerpos antihemaglutinina, tanto del tipo IgA como del IgG,
inhiben dicha unión.
6. FISIOPATOLOGÍA Por otro lado, si los anticuerpos preexistentes no confie-
Los virus respiratorios inicialmente invaden y destruyen sólo ren protección adecuada para bloquear el establecimiento de
células del epitelio respiratorio, pero inician una lesión que la infección, la protección puede darse por dos tipos de célu-
progresivamente puede dañar a la capa protectora de moco las no específicas: macrófagos activados y células asesinas na-
poniendo al descubierto un mayor número de células epite- turales, más dos importantes citocinas: interferón gamma e
liales. Conforme la replicación viral progresa, numerosos vi- interleucina-2 y linfocitos T de subclases CD4 y CD8. Los lin-
riones invaden la luz de la vía aérea. En la infección tempra- focitos CD8 citotóxicos reconocen determinantes de algunas
na, la función ciliar se altera, pudiendo ayudar entonces a la proteínas virales, siendo el sistema de defensa más efectivo
diseminación del virus en la vía aérea mediante la liberación para el tracto respiratorio bajo. La mayoría de estos linfocitos
de viriones a lo largo de la misma. Las secreciones se vuelven citotóxicos son activados por determinantes de proteínas vi-
profusas y viscosas, la función ciliar se vuelve menos efectiva, rales internas NP, M1 y P, o por la proteína no estructural
y las células epiteliales son destruidas. NS1, lo que garantiza cierto grado de protección cruzada al-
En estudios experimentales en animales, la expansión de gunos años después cuando las células de memoria inducidas
la infección del virus de la influenza por lo general no se depor linfocitos T son activadas por diferentes cepas de virus de
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la influenza de la misma especie A o B. La función de los lin- En algunas personas, la enfermedad puede exacerbar tras-
focitos CD4 no tiene tanta relevancia en el control de la infec- tornos subyacentes, como enfermedades pulmonares o cardia-
ción por virus de la influenza; de la respuesta inflamatoria cas, o conducir a neumonía por influenza o neumonía secun-
producida por éstos, también contribuye al desarrollo de daria bacteriana; se ha informado también la ocurrencia de
neumonía que puede llevar a la muerte del paciente. síndrome de Reye, encefalopatía aguda con una tasa de morta-
lidad de 10 a 14%, miositis, miocarditis, mielitis transversa, en-
cefalitis, síndrome de Guillain-Barré y convulsiones febriles.
7. CUADRO CLÍNICO La complicación más común es la neumonía bacteriana
El virus de la influenza se propaga de persona a persona, prin- secundaria a infección viral, y se presenta como consecuencia
cipalmente mediante la tos y el estornudo de las personas inde la afección en los mecanismos de defensa del aparato muco-
fectadas. El periodo de incubación del virus es de uno a cua- ciliar y de la necrosis de la mucosa respiratoria, lo que facilita la
tro días (promedio, dos días). colonización bacteriana, en general por Staphylococcus aureus,
Los pacientes pueden ser contagiosos a partir de los pri- Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae (fig. 4-3).
meros síntomas hasta aproximadamente cinco días después
de la aparición de la enfermedad; los niños, ancianos y pa-
cientes inmunodeprimidos pueden ser contagiosos durante 9. DIAGNÓSTICO
un periodo más largo, incluso seis días antes del inicio del El virus de la influenza puede aislarse durante la fase aguda,
cuadro clínico. en especial dentro de las primeras 96 horas de iniciados los
El cuadro clínico clásico se presenta súbitamente con síntomas. Se utiliza más el exudado faríngeo en los niños y se
síntomas sistémicos y comunes, como fiebre elevada (en ge- deberán inocular lo antes posible, ya sea en embrión de pollo
neral superior a 38.9⬚C), escalofríos, cefalea, mialgias, astenia, o en cultivo celular.
adinamia. Síntomas respiratorios como tos seca, estornudos, El virus se identifica dentro de las 48 a 72 horas siguien-
rinorrea o congestión nasal, odinofagia, además de eritema tes a la inoculación. Asimismo, mediante pruebas rápidas que
conjuntival y adenopatías cervicales. También pueden pre- identifican a la nucleoproteína o neuraminidasa, cuya sensi-
sentarse síntomas gastrointestinales como náusea, vómito y bilidad y especificidad es de 60 a 90% en comparación con el
diarrea, más comúnmente en niños. El cuadro clínico des- cultivo celular.
aparece después de algunos días, aunque la tos y el malestar Los métodos serológicos requieren muestras pareadas,
general pueden durar más de dos semanas. una toma en la fase aguda y otra a los 14 días después de la
primera. El incremento de cuatro veces o más de los títulos en
la segunda muestra por inhibición de hemaglutinación o fija-
8. COMPLICACIONES ción de complemento hacen el diagnóstico.
La gripe suele predisponer a otitis media aguda (OMA) en
más de 20% de los niños menores de seis años y estas OMA
son bacterianas en 65% de los casos, por lo que esta complica- 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ción debe ser tratada con antibióticos (fig. 4-2; véase encarte Como se ha observado, la gripe guarda un patrón estacionario
a color). Otras complicaciones pueden ser exacerbación del y se puede llegar a un diagnóstico clínico con mucha certeza.
asma, de fibrosis quística y neumopatías crónicas (fig. 4-3). En ausencia de un brote (es decir, en los casos esporádi-
cos o aislados) y sólo a partir de bases clínicas, se debe consi-
derar cualquier enfermedad respiratoria aguda causada por
diversos virus o por Mycoplasma pneumoniae.
La faringitis estreptocócica grave y la neumonía bacteria-
na pueden dar la impresión de gripe aguda, aunque las neu-
monías bacterianas no suelen tener una evolución que se re-
suelva de manera espontánea.
11. TRATAMIENTO
Los antivirales pueden utilizarse para tratar y prevenir la in-
fección por virus de la influenza, aunque no sustituyen a las
vacunas. Si se administran en las primeras 48 horas de la en-
fermedad disminuyen la intensidad de los síntomas, y redu-
cen la duración de la enfermedad, la posibilidad de transmi-
sión y el riesgo de complicaciones bacterianas.
En la actualidad se dispone de dos tipos de fármacos an-
tivirales:
• Inhibidores de la proteína M2:
Amantadina y rimantadina.
• Inhibidores de la neuraminidasa:
Fig. 4-3. Neumonía basal derecha. Oseltamivir y zanamivir.
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11.1 Inhibidores de la proteína M2 año de edad; el uso de zanamivir se aprobó para profilaxis de
influenza en niños mayores de siete años de edad. Ambos an-
La amantadina fue el primer antiviral aprobado para profilaxis
tivirales reducen la gravedad y duración de los síntomas de
de la influenza tipo A (1966), y para el tratamiento y la profi-
influenza cuando son administrados dentro de las primeras
laxis en adultos y niños mayores de un año de edad (1976). La
36 a 48 horas del inicio de los mismos. Los inhibidores de
rimantadina está disponible desde 1993 para el tratamiento y
neuraminidasa interfieren en la liberación de la progenie del
profilaxis de influenza A en adultos y para profilaxis en niños.
virus de la influenza de las células infectadas, lo que previene
El mecanismo de acción de estos antivirales es el bloqueo
la infección de otras células, interrumpiendo así la disemina-
de la replicación viral mediante inhibición de la proteína M2
ción de la infección en el tracto respiratorio. Su mecanismo
presente en la envoltura del virus. Dicha proteína actúa como
de acción consiste en inhibición de la neuraminidasa, que se
canal iónico que permite la entrada de iones al virión endoci-
encarga de romper la unión de la nueva partícula viral forma-
tado y con esto la fusión de las membranas viral y endosómi-
da y el receptor de ácido siálico de la membrana nuclear de la
ca. De esta manera, el material genético viral se libera dentro
célula infectada; dicha rotura permitirá la liberación del virus
de la célula infectada, lo que permite su replicación en el inte-
para la infección de nuevas células, mecanismo que no se lle-
rior del núcleo. La proteína M2 está presente sólo en los virus
va a cabo cuando la neuraminidasa es inhibida. La replicación
de la influenza A, por lo que estos antivirales no están indica-
del virus en el tracto respiratorio tiene su mayor pico entre las
dos en los casos de influenza por virus B.
24 y 72 horas después del inicio de los síntomas; los inhibido-
Se ha documentado resistencia a amantadina, sobre todo
res de neuraminidasa actúan durante la replicación viral, por
en comunidades cerradas, como asilos de ancianos e institu-
lo que deben ser administrados lo más pronto posible.
ciones de salud, con 10 a 30% de casos en algunas series y 1.5
Se ha demostrado que en niños con influenza corrobora-
a 3.4% en otras. La resistencia ocurre entre los dos y siete días
da por laboratorio, oseltamivir y zanamivir redujeron los sín-
de iniciado el tratamiento; se ha comprobado la propaga-
tomas por 36 y 30 horas, respectivamente, en niños con asma,
ción de virus resistentes entre los contactos cercanos, con una
y la duración de la enfermedad se redujo hasta en 10 horas.
elevada frecuencia de resistencia en aislamientos de influenza
En ancianos, se ha documentado que los inhibidores de neu-
A (H3N2).
raminidasa han reducido la incidencia de complicaciones del
El tratamiento antiviral se administra por tres a cinco
tracto respiratorio secundarias a infección por virus de la in-
días o hasta 24 a 48 horas después de la resolución de los sín-
fluenza, así como las tasas de hospitalización. En la edad pe-
tomas, con eficacia similar, lo que acorta la duración de los
diátrica, oseltamivir redujo la incidencia de otitis media como
síntomas hasta por un promedio de 24 horas. La amantadina
complicación de influenza hasta en 44%. Por otro lado, los
y la rimantadina pueden utilizarse como profilaxis en pacien-
inhibidores de neuraminidasa también han resultado efecti-
tes de alto riesgo; el promedio de efectividad de amantadina y
vos en la prevención de la influenza en adultos sanos cuando
rimantadina para la prevención de influenza se ha considera-
se utilizan previos a la exposición con contactos infectados,
do entre 61 y 72%, respectivamente. La amantadina cruza la
con efectividad del 70 al 90%; sin embargo, únicamente osel-
barrera hematoencefálica y puede causar efectos secundarios
tamivir se encuentra aprobado en Estados Unidos para uso
a nivel de sistema nervioso central, como discinesia, ataxia,
profiláctico.
alucinaciones, agitación y confusión.
Oseltamivir y zanamivir han mostrado poca toxicidad e
Las reacciones secundarias de rimantadina son similares
inducen menor resistencia; son efectivos contra todos los
a las de amantadina con respecto al tracto gastrointestinal, es
subtipos del virus de la influenza. Zanamivir es inhalado y
decir, náusea, vómito y dispepsias, pero no causan efectos a
requiere el uso de un inhalador; puede inducir broncoespas-
nivel de sistema nervioso central.
mo y reduce la función pulmonar, por lo que debe evitarse en
La amantadina se administra para el tratamiento de la
pacientes asmáticos y con enfermedad pulmonar obstructiva.
influenza en adultos y niños mayores de 12 años, en dosis de
Puede causar efectos secundarios a nivel gastrointestinal,
200 mg al día, o 100 mg dos veces al día hasta 24 a 48 horas
como náusea, vómito y diarrea, en 1 a 2% de los casos. Osel-
después de la desaparición de los síntomas. En niños de uno
tamivir puede ocasionar descompensación metabólica en pa-
a nueve años de edad se administran 5 mg/kg al día (máximo
cientes diabéticos, así como arritmias, hepatitis, colitis seudo-
150 mg al día). En niños de 10 a 11 años de edad la dosis es de
membranosa y confusión en menos del 1% de los casos.
100 mg dos veces al día. Las dosis profilácticas son las mis-
mas, pero administradas por lo menos durante siete días. La
rimantadina se administra como tratamiento para influenza
en adultos y niños mayores de 10 años de edad en dosis de 12. VACUNAS Y PROFILAXIS
100 mg dos veces al día por siete días. Para el tratamiento La Secretaría de Salud de México recomendó, en la nueva
profiláctico en adultos y niños mayores de 10 años, 100 mg Cartilla Nacional de Vacunación para el año 2007, dos dosis
dos veces al día por lo menos durante siete días. En niños de la vacuna contra la influenza desde los seis meses hasta los
menores de 10 años de edad, 5 mg/kg al día con un máximo 35 meses de edad, y una segunda dosis al mes de aplicada la
de 150 mg diarios, por lo menos durante siete días. primera y después una revacunación anual hasta los 35 meses
de edad. La administración de dos dosis tiene una eficacia de
hasta 87% para prevenir la influenza y la neumonía, no así
11.2 Inhibidores de neuraminidasa
una dosis (cuadro 4-2).
Oseltamivir fue aprobado para profilaxis de la influenza a fi- Además, es recomendable vacunar cada año contra la in-
nales del año 2000, incluyendo su uso en niños mayores de un fluenza, durante el otoño, a niños de seis meses de edad y
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Cuadro 4-2. Plan para la administración de vacuna 100% contra la enfermedad causada por el virus de la gripe A.
de virus de influenza inactivados, según edades1 La quimioprofilaxis con oseltamivir (75 mg al día por vía
oral) o zanamivir (10 mg al día en inhalación) ha dado por
Edad Dosis en ml2 Núm. de dosis Vía3 resultado tasas de eficacia del 84 al 89% contra las gripes A y
B. Es más probable que se recurra a la quimioprofilaxis para
6 a 35 meses 0.25 1 a 24 Intramuscular
los sujetos de alto riesgo que no han recibido la vacuna contra
la gripe o que se encuentran en situaciones en las que las ad-
3 a 8 años 0.5 1 a 24 Intramuscular ministradas con anterioridad han sido relativamente inefica-
ces a causa de cambios antigénicos en el virus circulante.
Durante un brote puede administrarse quimioprofilaxis anti-
9 años y ma- 0.5 1 Intramuscular
vírica de manera simultánea con la vacuna inactivada, puesto
yores
que los fármacos no interfieren con la reacción inmunológi-
1
ca de esta última. De hecho, existen pruebas de que los efec-
Los fabricantes incluyen: Aventis Pasteur (Fluzone, aprobada para niños de seis
meses de edad y mayores) y Evans Bacines Ltd (Fluvirin, aprobado para niños de tos protectores de la quimioprofilaxis y la vacuna pueden ser
cuatro años de edad y mayores).
2
aditivos. Sin embargo, la administración concurrente de qui-
Las dosis son las recomendadas en años recientes.
3
En el caso de niños y adultos de mayor edad, el sitio recomendado de aplicación
mioprofilaxis y vacuna de virus vivos atenuados puede inter-
es el músculo deltoides. En el caso de lactantes y niños de corta edad se prefieren la ferir con la reacción inmunitaria a estos últimos. La quimio-
cara anteroexterior del muslo.
4
profilaxis puede emplearse también para controlar los brotes
Se recomienda aplicar dos dosis con una diferencia de un mes, como mínimo, en
niños que reciben por primera vez la vacuna hecha de virus de influenza inactivada. nosocomiales de gripe. Para lograr la profilaxis debe iniciarse
De ser posible antes de diciembre se aplicará la segunda dosis. la administración tan pronto como se identifique la actividad
de la gripe y seguir con ella todo el tiempo que dure el brote.
La amantadina y la rimantadina se han aprobado para la pro-
mayores si tienen uno o más de los siguientes factores especí-
filaxis en niños de un año de edad y mayores, y el oseltamivir
ficos de riesgo:
se aprobó para la profilaxis en niños de 13 años de edad y
• Asma u otras enfermedades pulmonares crónicas, mayores (cuadro 4-3).
como la fibrosis quística.
• Cardiopatía hemodinámicamente importante.
• Trastornos o tratamiento inmunosupresor.
• Infección por virus de inmunodeficiencia humana BIBLIOGRAFÍA
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• Enfermedades que obligan a utilizar salicilatos por Pediatr, 2006 Dec;149(6):755-762.
largo tiempo, como artritis reumatoide o síndrome de
Kawasaki, que pueden agravar el peligro de que surja
síndrome de Reye después de la influenza. Cuadro 4-3. Fármacos antivíricos contra la influenza
• Insuficiencia renal crónica.
Aman- Riman- Zanamivir Oselta-
• Metabolicopatías crónicas, incluida la diabetes me- tadina tadina mivir
llitus.
Las vacunas actuales están muy purificadas y se acompa- Virus A A AyB AyB
ñan de pocas reacciones. Hasta el 5% de los individuos presen-
ta fiebre ligera y molestias generales leves ocho a 24 h después Adminis- Oral Oral Inhalación Oral
de la vacunación, y hasta una tercera parte puede tener enro- tración
jecimiento o hipersensibilidad en el sitio de la vacunación.
Como la vacuna se prepara en huevos, los individuos con au-
téntica hipersensibilidad a los productos del huevo deben ser Indicaciones 1 año de 13 años de 7 años o 1 año y más
desensibilizados o no recibir la vacuna. Aunque la vacuna para el tra- edad o más edad o más más
tamiento
contra la gripe porcina de 1976 se acompañó, al parecer, de
mayor frecuencia del síndrome de Guillain-Barré, esto no ha
ocurrido con las vacunas antigripales administradas desde Indicaciones 1 año de 1 año de No 13 años y
1976. Sin embargo, el riesgo de este síndrome después de la aprobadas edad o más edad o más más
gripe supera el posible riesgo relacionado con la vacunación. para la
La vacuna antigripal no provoca exacerbación de las en- profilaxis1
fermedades crónicas del SNC, como la esclerosis múltiple. La
vacuna debe administrarse a comienzos del otoño, antes de Efectos Sistema Sistema Broncos- Náusea,
que aparezcan los brotes de gripe, y repetirse cada año para adversos nervioso nervioso pasmo vómito
mantener la inmunidad contra las cepas de los virus de la gri- central, central,
pe más recientes. ansiedad ansiedad
La quimioprofilaxis con amantadina y rimantadina en
dosis de 100 a 200 mg al día tiene tasas de eficacia del 70 al 1
Edades aprobadas.
04AVILA(016-022).indd 21 14/4/09 14:10:08

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CAPÍTULO
5 Faringoamigdalitis
por adenovirus
Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dra. Fabiola López Camacho
Contenido
1. Historia 7.1 Inmunofluorescencia
(IF)
2. Epidemiología
7.2 Cultivo
3. Etiología 7.3 Serología
4. Fisiopatogenia 8. Prevención
y tratamiento
5. Cuadro clínico
Bibliografía
6. Complicaciones
7. Diagnóstico
1. HISTORIA
Los adenovirus se han caracterizado en forma extensa desde mites. En general pueden entrar por las conjuntivas, y suelen
su descripción inicial por Hilleman y Werner, en 1954; fue- relacionarse con piscinas sin suficiente cloro y al compartir
ron aislados por primera vez por Rowe en 1953, a partir de las toallas.
amígdalas humanas (de donde deriva el nombre de “adenovi- El cuadro se manifiesta por fiebre faringoconjuntival en
rus”); también fueron aislados en cultivo humano de tejido brotes. Puede transmitirse en los hospitales por el personal de
de adenoides y amígdalas de niños. trabajo o por equipo contaminado.
Es una familia de virus que infecta tanto a seres humanos Las cepas que producen gastroenteritis se transmiten por
como a otros mamíferos y aves. vía fecal-oral, y son mayores en niños de cuatro años de
edad.
La transmisión del virus respiratorio es mayor en los pri-
2. EPIDEMIOLOGÍA meros días, pero la dispersión en algunos casos puede ocurrir
Los adenovirus son responsables de 5% de las infecciones res- durante meses.
piratorias agudas en niños y algunas infecciones en adultos El periodo de incubación es de dos a 14 días en infeccio-
alrededor del mundo. Por lo general producen infecciones de nes respiratorias y de tres a 10 días en diarreas.
vías respiratorias medias que regularmente son autolimita-
das. Sin embargo, algunos pueden inducir enfermedad respi-
ratoria con alta morbilidad, dependiendo de ciertos tipos de 3. ETIOLOGÍA
adenovirus y el estado inmunológico del paciente. Su ocu- Los adenovirus pertenecen a la familia Adenoviridae, género
rrencia es más frecuente en invierno y al inicio del verano, Mastadenovirus (adenovirus de los mamíferos); además existe
pero pueden aparecer durante todo el año. otro género, Aviadenovirus (adenovirus de las aves). Dentro
El aislamiento del adenovirus en algunos países de Lati- del género de Mastadenovirus existen 51 serotipos inmunoló-
noamérica ocurre en 65% en niños menores de cuatro años, gicamente distintos (seis subgrupos, de la A a la F), basados en
causando 10% de las infecciones respiratorias que requieren las propiedades hemaglutinantes y el ADN que pueden causar
hospitalización en este grupo de edad. enfermedad respiratoria (especies HAdV, B y C), conjuntivitis
La infección por lo regular se presenta más a menudo en (HAdV, B y D) y gastroenteritis (HAdV-F, serotipos 40 y 41).
lactantes y niños pequeños. El análisis con enzimas de restricción permite identificar los
Los adenovirus que originan infección respiratoria se ad- diversos tipos genómicos dentro de cada serotipo, mostrando
quieren por contacto directo con partículas de aerosol y fó- una enorme diversificación (cuadro 5-1).
23
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Cuadro 5-1. Subgéneros y serotipos de adenovirus relacionados con formas clínicas diferentes
Enfermedad Grupo de riesgo Subgénero Serotipos
Faringitis aguda febril Niños C 1, 2, 3, 5, 6, 7

Fiebre faringoconjuntival Escolares B 3, 7, 14
Bronquiolitis-neumonía Lactantes B-C 1, 2, 3, 7
Queratoconjuntivitis General B, C, E 4, 5, 11, 19, 3, 7
Cistitis hemorrágica aguda Niños B 11, 21
Gastroenteritis Lactantes y niños F 40, 41
Hepatitis Trasplantados C 1, 2, 5
Tracto genitourinario Inmunocomprometidos D 34, 35
Poseen un genoma bicatenario con doble cadena de integrinas de la familia Adenoviridae (con beta 1 y beta 2);
ADN; son virus sin envoltura que miden 70 a 90 nm de diá- para algunos serotipos comprende ciertos residuos de ácido
metro. La cápside de forma icosaédrica (20 superficies trian- siálico. Luego de la interacción con el receptor, el virus es in-
gulares y 12 vértices) posee 252 capsómeros (240 son hexones ternalizado a la célula mediante endocitosis; la actividad tóxi-
y en los vértices existen 12 pentones); los pentones terminan ca del pentón es responsable de la rotura de la vacuola fagocí-
en fibras que poseen un botón en el extremo (glucoproteínas tica y la liberación de la partícula en el citoplasma. El core
causantes de la adhesión a las células endoteliales de diversos entra en el núcleo y el ADN viral es liberado.
tejidos) y son responsables de la toxicidad de estos virus. Esta El ataque a la célula huésped ocurre a través de la fibra de
unidad compleja es tóxica para las células infectadas, ya que pentonas. Las fibras reaccionan con los receptores celulares y
causa la muerte por inhibición de la síntesis de las proteínas. aumentan la absorción. Después de la penetración del virus al
El hexón, el pentón y la fibra son tres polipéptidos que juegan interior de la célula, inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteí-
funciones importantes en la patogenia del virus; el hexón es la nas celulares. La replicación viral sucede en el citoplasma de
proteína más abundante, tiene un alto poder de expresión en las células infectadas, y la replicación del ADN en el interior
las células infectadas y posee sitios antigénicos comunes para del núcleo. La síntesis y ensamblaje del virus ocurren en el
toda la familia Adenoviridae. Es un homotrímero de la pro- núcleo y se acompañan de efectos citopáticos de las células
teína hexón, proteína compleja de 900 residuos con plega- mucoepiteliales, principalmente del tracto respiratorio, con-
mientos o asas que contienen regiones hipervariables; difie- juntivo ocular, gastrointestinal y genitourinario.
ren entre los distintos subgéneros y serotipos, tanto en En las células infectadas ocurren tres tipos de alteración:
secuencia como en longitud. El pentón, por su parte, tiene a) el efecto lítico en el que sucede muerte celular como resul-
una característica biológica relevante; es citotóxico in vitro y tado de la infección viral (células mucoepiteliales); b) el efecto
se asocia a daño tisular. Por último, la fibra participa en la de latencia, en el cual permanecen restos de virus en la célula
unión al receptor celular específico, lo que permite el ingreso huésped mientras no haya muerto (amígdalas, adenoides y
de éste a la célula. Con respecto a otro grupo de proteínas placas de Peyer), y c) transformación oncogénica en la cual
producidas durante el ciclo de reproducción, y pese a su im- las células crecen y se replican. En estas tres etapas el virus
portancia biológica en la infección, no forman parte estructu- puede no ser detectado.
ral del virus la E1A y E1B, al igual que aquellas vinculadas a El adenovirus se replica en asociación con órganos linfá-
los fenómenos de persistencia viral, como la E2. ticos y la subsecuente viremia puede ocasionar infección se-
Los viriones contienen 11 a 14% de ADN, son resistentes cundaria en órganos viscerales.
al éter y tienen pH alto, se inactivan a 56⬚C y la mayoría causa Existen diferentes relaciones entre la célula infectada y
hemaglutinación. el adenovirus; la infección productiva es la que resulta de
Los adenovirus carecen de envoltura lipídica, lo que les la replicación completa del virus con posterior lisis de la célu-
confiere la propiedad de ser resistentes a los agentes externos; la, como lo que ocurre con la infección aguda de la célula,
además, explican las diferentes vías de transmisión, esto es, pero puede progresar a latencia con persistencia del genoma
por inhalación, o más remota fecal-oral; esta resistencia per- viral. El huésped inmunocompetente por lo regular es capaz
mite que las muestras clínicas utilizadas para el aislamiento de desarrollar resistencia a la infección por adenovirus con
puedan conservarse durante algunos días, a diferencia de lo participación de mecanismos humorales y celulares, aunque
que suele ocurrir con otros virus por lo general más sensibles se desconoce la importancia relativa de cada uno de ellos in
a las condiciones ambientales. vivo.
Con respecto a la inmunidad humoral, la respuesta a
adenovirus desencadena una reacción de anticuerpos neutra-
4. FISIOPATOGENIA lizantes que es específica para el serotipo causante de la infec-
Los adenovirus ingresan a las células humanas a través de ción. A diferencia de lo que ocurre con otros virus que dan
dos tipos diferentes de receptores: el receptor primario, una respuestas leves y transitorias, la respuesta de anticuerpos an-
proteína de 46 kD de función desconocida, que liga tanto a tiadenovirus es duradera, por lo que la mayoría de los adultos
adenovirus como virus Coxsackie (conocida como CAR, presenta IgG antiadenovirus. Como consecuencia, la mayor
Coxsackie adenovirus receptor), y el receptor secundario, las parte de los niños tiene al nacer IgG recibida por vía transpla-
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Capítulo 5 FARINGOAMIGDALITIS POR ADENOVIRUS | 25
centaria, cuyos niveles declinan a los seis a ocho meses de de otros factores asociados en 38 casos. Los resultados fueron
vida, momento en que comienzan las primoinfecciones. 13.63% en el primer grupo, 13.46% en el segundo y 9.4% en el
Los adenovirus, incluso los serotipos 2 y 5, que común- tercero.
mente causan infección autolimitada del aparato respirato- Se han descrito casos raros de miocarditis, encefalitis y
rio, pueden evadir la respuesta inmune y producir infección meningoencefalitis por adenovirus.
persistente, lo que explica la eliminación intermitente de vi- De manera muy ocasional, los adenovirus pueden provo-
rus durante meses o años. Incluso son detectados en linfoci- car infecciones en el paciente inmunodeprimido, lo que pro-
tos de sangre periférica de adultos sanos y pueden ser recupe- duce cuadros graves de neumonía o de infección generalizada,
rados mediante cultivo de amígdalas humanas. Esto es en los cuales el patógeno puede aislarse en diversos órganos,
mediado por dos mecanismos, uno codificado por el gen E1A por ejemplo, en el hígado trasplantado a un paciente.
que confiere resistencia a la lisis por NK; y el otro por el gen
E3 que impide la expresión del complejo mayor de histocom-
patibilidad clase I (MHC). 7. DIAGNÓSTICO
Siempre es importante tomar las muestras al inicio de la in-
fección; aunque ésta puede tener un cuadro subagudo, el nú-
5. CUADRO CLÍNICO mero de partículas virales al inicio siempre será superior.
La enfermedad respiratoria febril es una infección del tracto Tanto la forma clínica como el tiempo de comienzo de la
respiratorio que incluye fiebre como síntoma principal de la infección deben tenerse en cuenta en el momento de solicitar
infección adenoviral. un estudio, ya que la utilidad y el alcance de cada una de las
La fiebre puede tener curso variable, dependiendo del se- técnicas es variable.
rotipo, pero puede ser elevada, hasta 39 a 40⬚C, y persistir por
varios días e incluso una semana (promedio, tres días); se 7.1 Inmunofluorescencia (IF)
acompaña de malestar general, anorexia y odinofagia. Son
frecuentes la tos seca, disfonía, rinorrea hialina y vómitos. La En la observación microscópica puede ser útil la inmunofluo-
inflamación de la faringe quizá sea ligera, pero en ocasiones rescencia (IF) en muestras de secreciones nasofaríngeas me-
es importante y puede haber pequeñas úlceras en el paladar diante anticuerpos monoclonales antihexón; la mejor muestra
blando y pared posterior de la faringe; algunas veces hay pun- se obtiene los primeros cuatro a cinco días del comienzo de la
tilleo blanquecino en las amígdalas, exudado purulento, o sintomatología; es una técnica sencilla, rápida y de fácil ejecu-
ambas cosas. Esta manifestación en los niños por lo común se ción. A pesar de ello se pueden obtener resultados falsos nega-
relaciona con Streptococcus del grupo A, cuadro clínico que tivos, ya que se considera con baja sensibilidad, de 25 a 75%.
con frecuencia confunde al médico. El uso de antibióticos en Otra técnica de detección de antígenos fáciles de obtener
este problema se maneja en forma indiscriminada. es la detección de partículas de látex, la cual es más útil en
Otros síntomas frecuentes son la rinitis, inflamación gastroenteritis.
de la mucosa nasal, tos y crecimiento de ganglios linfáticos El inmunoensayo enzimático (EIA) es el estudio de elec-
regionales. Con cierta frecuencia se presenta otitis media ción para investigación de antígenos, con mejor sensibilidad,
aguda; en algunas ocasiones los adenovirus pueden causar hasta de 80%.
bronquiolitis secundaria, síndrome coqueluchoide, crup, La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detec-
neumonía viral necrosante con hiperreactividad bronquial ción de amplificación genómica es de utilidad pero limitada
secundaria y asma. por el costo; tiene sensibilidad superior a las otras pruebas.
La fiebre faringoconjuntival se observa en pequeños bro-
tes en niños en edad escolar y los síntomas incluyen ojos ro- 7.2 Cultivo
jos, inflamación notable de faringe y amígdalas, fiebre, rinitis El aislamiento por cultivo es la prueba definitiva para demos-
y crecimiento de ganglios linfáticos. No se deberá confundir
trar adenovirus por ser de gran especificidad, pero se pueden
con queratoconjuntivitis, en la cual hay afección de la córnea
obtener resultados falsos negativos.
y es altamente contagiosa. Es muy importante mencionar que
el adenovirus después de la influenza es uno de los virus
que mayormente afecta al sistema inmunitario a nivel de las 7.3 Serología
mucosas y que favorece el establecimiento de bacterias de la Las principales pruebas serológicas son la de hemaglutina-
flora normal; se demuestra como incremento de las manifes- ción y la ELISA; con ellas se recomienda repetir la toma de
taciones de otitis media, sinusitis, bronquitis y neumonías muestra de suero en una a dos semanas para observar incre-
bacterianas, entre otras. mento en la titulación de anticuerpos y que el resultado sea
más confiable, pues tiene baja sensibilidad al ser un método
indirecto y detecta que el organismo esté produciendo anti-
6. COMPLICACIONES cuerpos contra el virus.
En un estudio de 145 pacientes, desde recién nacidos hasta
personas de 55 años de edad, en el Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias de la ciudad de México, se encontró 8. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
crisis asmática en 53 pacientes, bronquitis crónica agudizada Igual que con casi todos los virus, no hay un medicamento
en 54, con insuficiencia respiratoria aguda sin antecedentes dirigido a combatirlos, por lo que el tratamiento está enfoca-
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do a los síntomas, como el paracetamol para la fiebre. Algu- Kusznierz GF, Cociglio R, Pecrini J, Malatini MI. Infección respiratoria aguda
nos médicos prescriben antibióticos para las conjuntivitis en por adenovirus en hospitalizados de Santa Fe. Arch Argentina Pedia-
lo que demuestran si la causa es bacteriana o viral; esto puede tria, Vol. 105 (3), mayo-jun 2007.
ayudar a prevenir infecciones bacterianas secundarias. Macri CN, Teper AM. Enfermedades respiratorias pediátricas. México: Mc-
En el pasado se vacunó a reclutas militares contra algunos Graw-Hill, 2003:191-194.
serotipos específicos, con disminución correspondiente de las Manjares ME, Rocete DP, Nava A, Santiago J, et al. Adenovirus en un grupo
enfermedades causadas por estos serotipos. En la actualidad de pacientes con infección respiratoria aguda. Rev. Instituto Nacional
no hay alguna vacuna disponible para proteger contra adeno- de Enfermedades Respiratorias, México, 2002;15(2):64-68.
virus. La buena higiene y el lavado de manos todavía son la Meiero, Greberuf. “Adenovirus endocytosis”. J Gene Med, 2004;6:S152-
mejor manera de evitar el contagio de persona a persona. S163.
En pacientes inmunosuprimidos con trasplante, en los Mejía López H, López Martínez I. Adenovirus aislados de pacientes mexica-
que se ha demostrado la infección por adenovirus, se ha no- nos con infección respiratoria aguda. Rev Biomed, 2007;18(3):146-152.
tado la eficacia de la ribavirina intravenosa en dosis de 15 mg/ Parker BF, Hogg JC. Latent adenoviral infection in the pathogenesis of em-
kg/día, con especial cuidado de la estandarización de la dosis physema Chest, 2000;117:282S-285S.
para evitar efectos secundarios, en particular anemia, y man- Patrick JG, Ben ZK. Immunocompromised children intravenous ribavirin
tener la eficacia del medicamento. treatment for severe adenovirus disease. Pediatrics, 2002;110.
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CAPÍTULO
por herpes simple
Dr. Benjamín Madrigal Alonso
Contenido
1. Historia 8.3 Diagnóstico clínico
2. Definición 8.4 Patología
3. Sinonimia 9. Diagnóstico diferencial
4. Epidemiología 10. Tratamiento
5. Etiología 11. Pronóstico
12. Complicaciones
6. Fisiopatología
13. Prevención y vacunas
7. Patogenia
14. Caso clínico
8. Diagnóstico
8.1 De laboratorio 15. Conclusiones
8.2 Por radiología Bibliografía
1. HISTORIA
Los virus del herpes forman una familia amplia que afecta al principalmente el subtipo 1 y en forma secundaria por el sub-
ser humano; incluyen a los siguientes: herpes simple tipo 1 tipo 2; se conoce como infección herpética oral. El enantema
(HSV-1), herpes simple tipo 2 (HSV-2), virus varicela-zoster causado por el virus de varicela-zoster, aunque con manifes-
(VZV), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), taciones clínicas semejantes por producir úlceras en la cavi-
herpes humano tipo 6 (HHV-6), tipo 7 (HHV-7) y tipo 8 dad oral, se considera dentro de las enfermedades exantemá-
(HHV-8). Los primeros cinco son los más conocidos, y las ticas (varicela); de igual manera, la infección por el virus de
manifestaciones por la infección por cualquiera de ellos pre- Epstein-Barr se halla en la descripción del padecimiento.
senta un cuadro variado, desde infecciones líticas, persisten-
tes, latentes o de transformación celular, con expresión en
una ocasión en la mayor parte de los pacientes (VZV) o con 3. SINONIMIA
manifestaciones recurrentes (HSV-1, HSV-2) a lo largo de la Se han considerado los siguientes términos como sinóni-
vida, o incluso con producción de lesiones neoplásicas (EBV, mos de la faringoamigdalitis por herpes simple: faringitis
HHV-8), o en el caso de HSV-2 se ha mostrado que facilita la herpética, estomatitis herpética, gingivoestomatitis herpética,
entrada de otros virus al organismo (VIH). herpes oral.
En este capítulo se incluye la infección por HSV-1 que
afecta boca y faringe; sin embargo, en pacientes especiales es
factible considerar la posibilidad de infección por HSV-2 4. EPIDEMIOLOGÍA
(adolescentes con historia de sexo oral), o como manifesta- Es una enfermedad ampliamente difundida, sobre todo la in-
ción de una infección exantemática (VZV) a nivel oral. fección por el HSV-1; es frecuente la adquisición de la misma
en la infancia, con mayor incidencia de seroconversión en los
dos primeros años de vida y llegando hasta el 90% de seropo-
2. DEFINICIÓN sitividad a los 60 años. En países como Suiza la prevalencia de
La cavidad oral, que comprende labios, cavidad bucal misma, la enfermedad en general es hasta del 35%. La gingivoestoma-
encías, fauces e incluso amígdalas, es afectada por el HSV, titis es la manifestación más frecuente de la infección prima-
27
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ria por el HSV-1 en la infancia. No presenta predominio por 7. PATOGENIA

alguna época del año. Se transmite por contacto directo con
Cuando los virus entran en contacto con las células huésped
secreciones infectadas de pacientes, sobre todo quienes pre-
se fusionan la envoltura viral y la membrana celular, penetran
sentan síntomas. Tiene un periodo de incubación variable,
la nucleocápside y emigran al núcleo. Al llegar al núcleo se
entre uno y 26 días, con una media de seis a ocho días.
ensambla el genoma viral y se replica. En la expresión genéti-
El periodo de contagiosidad abarca principalmente las
ca participan los cinco genes IE (de immediate early), que por
primeras 24 a 48 horas, y disminuye la excreción de virus has-
medio de la ARN polimerasa II del huésped producen un
ta cinco días, donde por lo regular ya no es contagioso el pa-
grupo de proteínas reguladoras que inducen la activación de
ciente. De acuerdo con los trabajos de Amir, la excreción de
los genes E (early genes), mismos que se encargan de la sínte-
virus por saliva se mantiene en un rango de dos a 12 días (7.1
sis de otras proteínas que bloquean a las anteriores y estimu-
⫾ 2.5 días). Tradicionalmente se refiere que el HSV-1 es de
lan a los genes L (late genes) que se encargan de producir las
predominio oral, en tanto que el HSV-2 es de tipo genital; sin
proteínas estructurales del virus. Durante este proceso se pro-
embargo, los hábitos sexuales actuales condicionan un inter-
ducen unas 50 proteínas.
cambio de las localizaciones habituales, con incremento de la
Cabe aclarar que no todas las partículas virales son infec-
seropositividad del HSV-2 a partir de la adolescencia. La inci-
ciosas, ya que muchas de éstas no contienen genoma. Ya en la
dencia en México se desconoce, en gran medida por ser un
célula huésped el virus puede mantenerse latente e insertar su
padecimiento no notificable y en su mayor parte una infec-
genoma en el ADN de la célula. En el caso de los virus HSV-1
ción que se presenta en pacientes ambulatorios.
y HSV-2 (alfavirus), la persistencia de la infección se mantie-
ne gracias al neurotropismo propio de ellos, ya que infectan
células nerviosas, sin posibilidad de división, punto que es
5. ETIOLOGÍA más difícil para los virus linfotropos (EB) que son gammavi-
Los virus del herpes son una familia (Herpesviridae) con ge- rus, e infectan a células con gran capacidad mitótica.
noma constituida por ADN complejo y grande (más de 235
kbp), lineal, de doble hebra, en los cuales hay formas isoméri-
cas (diferente tamaño y orientación de los genes). 8. DIAGNÓSTICO
Su estructura la constituye un núcleo (core) con una nu- 8.1 De laboratorio
cleoproteína de forma toroidal envuelta por ADN. Al núcleo
lo rodea una cápside icosaédrica de 162 capsómeros. La parte Se emplean técnicas serológicas, como EIA, que es la más em-
externa la constituye el tegumento, que son proteínas globu- pleada, pero lamentablemente puede dar respuestas cruzadas
lares, y en la parte más externa se encuentra la envoltura entre HSV-1 y HSV-2 por tener epítopos comunes, lo que
constituida por numerosas glucoproteínas (gp) que le per- dificulta su interpretación. Recientemente se han empleado
miten al virus entrar en contacto y penetrar a las células antígenos específicos (glucoproteínas) que dan más especifi-
huésped. cidad a la prueba, empleando gpG-1 y gp-C para HSV-1, así
La subfamilia Alphaherpesviridae la constituyen HSV-1, como gpG-2 para HSV-2. La sensibilidad aparente de la prue-
HSV-2 y VZV, los cuales pueden mantenerse latentes en las ba en la detección de anticuerpos específicos cambia según la
células ganglionares del sistema nervioso. El tamaño del vi- seroprevalencia de la población de estudio, lo cual, con todo
rión es de 200 a 300 nm, su ADN es lineal de doble cadena y y los avances en el diagnóstico, mantiene la dificultad de in-
relativamente rico en G + C. Los tipos 1 y 2 son parecidos en terpretación de las pruebas. En el caso de infección primaria
su genoma en 40%, lo que los hace antigénica y biológica- se pueden detectar anticuerpos neutralizantes o fijadores de
mente semejantes. Se replican con rapidez. complemento a partir de la primera semana de evolución del
padecimiento y parear la muestra en fase de convalecencia
demostrando elevación en los títulos de anticuerpos cuatro o
más veces a los basales.
6. FISIOPATOLOGÍA La prueba Western-Blot (Immunoblot) se considera el
Después de la entrada del virus al organismo, por contacto estándar de oro para la detección de anticuerpos específicos
con secreciones (sobre todo saliva en el HSV-1 o genitales en IgG, anticuerpos específicos contra antígenos polipeptídicos.
el HSV-2), se establece la infección primaria con replicación Se han hecho otros tipos de pruebas, como la detección de
local en las células del epitelio, con una respuesta inflamato- IgG específica en saliva como prueba no invasiva (Masserey),
ria marcada que es la responsable de las manifestaciones clí- que muestra sensibilidad y especificidad de 94.1 y 95.5%, res-
nicas de formación de vesículas y úlceras. De la infección lo- pectivamente; sin embargo, sólo sirve para valorar prevalen-
cal, las partículas virales viajan por vía de los axones de los cia y no incidencia del padecimiento o para diagnóstico de
nervios sensoriales hasta alcanzar el ganglio sensorial, donde infección primaria. Otras pruebas menos empleadas y que
puede mantenerse la infección latente por meses o años. La tienden a caer en desuso, por lo poco sensibles y específicas,
infección primaria puede ser asintomática, pero aún así las son: fijación de complemento, radioinmunoanálisis (RIA),
partículas virales alcanzan el ganglio. Es discutible si se pre- hemaglutinación pasiva y pruebas de citotoxicidad. La reac-
sentan viremias durante la infección primaria o si su transmi- ción en cadena de la polimerasa (PCR) en la detección de
sión es por vía nerviosa, lo que genera diseminación de la ADN viral es una prueba sensible, rápida, que se emplea bási-
enfermedad, dado que en algunos trabajos (Halperin, Scott) camente cuando se tiene como complicación la diseminación
no se han demostrado viremias. a sistema nervioso central. El cultivo viral es una prueba para
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Capítulo 6 FARINGOAMIGDALITIS POR HERPES SIMPLE | 29
establecer el diagnóstico de certeza tomando la muestra de rítico con aumento de temperatura a nivel local. En el caso de
lesiones o úlceras, y observando el efecto citopático en líneas las lesiones extraorales del HSV-1, una localización puede ser
celulares; se considera una prueba altamente sensible y se en el ojo, con lesiones ulcerativas y vesiculares (queratocon-
identifica el tipo viral usando anticuerpos monoclonales, in- juntivitis herpética) o a nivel cutáneo con vesículas y úlceras
munofluorescencia directa o inmunoperoxidasa, pero son dolorosas. Se ha demostrado que la infección por HSV-2 (ge-
técnicas que junto con la PCR requieren infraestructura cos- nital) predispone a una más fácil penetración del virus de la
tosa, fuera del alcance de muchos laboratorios, y no se em- inmunodeficiencia humana (VIH). Según lo informado por
plean para las formas de infección oral (gingivoestomatitis). Amir, la duración media de las lesiones orales es de 12.0 ⫾ 3.4
Existen pruebas citológicas, pero son estudios con sensi- días; las lesiones extraorales duran 12 ⫾ 3.9 días; la fiebre, 4.4
bilidad y especificidad bajas (50%), y de igual manera no em- ⫾ 2.4 días; la dificultad para la ingesta de líquidos o comidas,
pleadas en formas no graves de la infección. 7.1 ⫾ 3.1 y 9.1 ⫾ 3 días, respectivamente, lo que muestra que
La neuroinfección herpética como complicación requie- el paciente puede durar hasta 15 días con las manifestaciones
re la toma de muestra de líquido cefalorraquídeo, en la que se clínicas del padecimiento en el brote primario.
aprecia en el estudio citoquímico aumento de celularidad,
predominio linfocitario (aunque en un inicio puede haber 8.4 Patología
prevalencia de polimorfonucleares), hiperproteinorraquia,
hipoglucorraquia, y elevada sugerencia de eritrocitos o cre- Desde el punto de vista histopatológico, las lesiones caracte-
nocitos (eritrocitos fragmentados). rísticas de la infección por el HSV-1 aparecen con las células
de Tzanck al teñirlas con la tinción del mismo nombre, don-
de se aprecian células gigantes multinucleadas con cuerpos de
8.2 Por radiología inclusión eosinofílicos; la sensibilidad de la prueba es de 60 a
En el caso de gingivoestomatitis herpética no se requiere el 80%. (Véanse figs. 6-9 a 6-12 en el encarte a color.)
empleo de radiología como apoyo diagnóstico. La infección
del sistema nervioso como complicación de una gingivoesto- 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
matitis herpética presenta en la tomografía axial computari-
zada manifestaciones de daño en la corteza frontotemporal. Incluye todas las lesiones orales de evolución aguda y recu-
rrente que se presentan con úlceras. Entre éstas se encuentran
las lesiones por el VZV, que presenta lesiones ulcerativas do-
8.3 Diagnóstico clínico lorosas en cavidad oral, incluso en amígdalas y orofaringe; sin
El diagnóstico clínico es el más utilizado, ya que a la mayoría embargo, el exantema es característico. Las lesiones por EBV
de los pacientes se les atiende como enfermos ambulatorios, a se presentan como lesiones ulcerativas, blanquecinas, gran-
menos que se haya complicado. Las manifestaciones depen- des, bien delimitadas a amígdalas, acompañadas de la adeno-
den del subtipo viral, y más a menudo se observan reactiva- patía cervical. Las infecciones por enterovirus (virus Coxsac-
ciones cuando la infección es por el HSV-2 (ocho a 10 veces kie) más conocidas, como herpangina, se observan como
más). En el caso de infecciones por HSV-1, la ocurrencia pri- lesiones ulcerativas múltiples, pequeñas, localizadas en amíg-
maria es la más florida en manifestaciones, en tanto que las dalas. El adenovirus es un germen que puede dar manifesta-
recurrencias son menos aparentes en la mayoría de los paciones clínicas que confunden al clínico; sin embargo, puede
cientes. La expresión clínica de la infección se manifiesta presentarse como proceso exudativo de amígdalas. El caso de
principalmente a nivel oral, y las recurrencias se tienen en la difteria se ha vuelto poco frecuente, debido a la vacunación
mucosa oral, labios y en ocasiones son de localización extra- universal que incluye la aplicación de toxoide diftérico; en el
mucocutánea, como puede ser cutánea diseminada (eccema caso de la difteria faringoamigdalina, se presenta como lesio-
herpético) o neuroinfección herpética. Los pacientes con in- nes fétidas, con presencia de seudomembranas que sangran al
munodeficiencias de tipo celular suelen tener infecciones o desprenderse, de color gris, acompañadas de compromiso
recurrencias más graves, diseminarse o tener con mayor fre- obstructivo respiratorio.
cuencia reactivaciones; del 70 al 80% de los enfermos con in- La enfermedad de mano-boca-pie, causada por el virus
munodeficiencias tienen reactivaciones locales y en el 10% Coxsackie, se caracteriza por dar lesiones vesiculoulcerosas a
puede haber diseminación hematógena con lesión visceral nivel oral, acompañadas de lesiones vesiculares en mano y
(véanse figs. 6-1 a 6-8 en el encarte a color). pie; en lactantes puede haber lesiones alrededor del ano.
Las lesiones características en el brote primario a nivel Un diagnóstico frecuente es la candidosis oral (candidia-
oral se observan con la aparición de vesículas que aumentan sis oral) en la que se presenta una mucosa oral eritematosa,
en número rápidamente y se ulceran. El número de lesiones con material blanquecino con aspecto lechoso, adherente a la
es variable en cada paciente, pero abarca toda la cavidad oral mucosa, más relacionado con lactante menor.
e incluso orofaringe, con involucro de amígdalas; las lesiones
son dolorosas, con edema de mucosa oral y gingival, sangra-
do leve a la masticación o secundario al aseo dental y sialo-
10. TRATAMIENTO
rrea. Las vesículas pueden tardar en ulcerarse hasta 24 a 48 Para el tratamiento de las infecciones se dispone de análogos
horas y remiten en un lapso hasta de 10 a 14 días. Las lesiones de nucleósidos y sus derivados fosforilados, cuyo mecanismo
de la reinfección son menos numerosas, pudiendo limitarse a de acción es inhibir la replicación viral favoreciendo la termi-
la cavidad oral (aftas herpéticas) o a nivel labial, por lo gene- nación precoz de la cadena de ADN. El fármaco más emplea-
ral en menor número, y se asocian a dolor urente de tipo neu- do es el aciclovir, que está indicado en infecciones sistémicas
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y locales, así como en recurrencias; es el de primera elección en Europa; sin embargo, su utilidad aún queda pendiente de
en infecciones neonatales (HSV-2, VZV). También se han demostración. Dichas vacunas, en caso de tenerlas, deberían
empleado análogos como el famciclovir y el penciclovir. Sin orientarse sobre todo a pacientes con inmunodeficiencias,
embargo, aún se discute la utilización de antivirales en for- quienes son los que más facilidad de diseminación presentan y
mas menos graves de infección herpética, como la gingivoes- por tanto quienes tienen mayor riesgo de mortalidad secunda-
tomatitis o la faringitis, pero por otro lado, la disminución de ria. Estas vacunas se basarían en subunidades de glucoproteí-
lesiones o la menor posibilidad de diseminación implican nas virales, que son vacunas que se han probado en animales.
una buena indicación de su uso.
La controversia al respecto se establece debido a que hay 14. CASO CLÍNICO
datos en que el aciclovir disminuye la respuesta de anticuer-
Lactante de 18 meses de edad, valorado como paciente ambu-
pos contra el virus; por otro lado, se ha informado que las
latorio con antecedente de haber tenido cuadro que semejaba
recurrencias en pacientes con HSV (genital) son más frecuen-
infección respiratoria alta, fiebre de bajo grado (38.3⬚C), ri-
tes en enfermos tratados con este fármaco, comparado con
norrea escasa. Valorado 24 horas antes por el médico, quien
grupos control; sin embargo, las referencias son antiguas y se
refiere faringoamigdalitis, para la que prescribe penicilina
menciona que se requieren estudios controlados en pacientes
procaínica. La madre le comunica la presencia de lesiones en
con menos de 72 horas de evolución del padecimiento. El fár-
la boca y escasas en la piel perioral, a lo que se consideró la
maco más recomendado es el aciclovir.
posibilidad de candidiasis, por lo que se prescribe nistatina en
La terapia adyuvante implica antipiréticos no salicilatos
suspensión. Se le valora clínicamente notando la presencia de
para el control de la fiebre, así como compuestos que dismi-
lesiones ulcerativas en cavidad oral y piel circundante, inclu-
nuyan la sensibilidad de la cavidad oral por la infección. Se-
so con lesión satélite en lóbulo de la oreja, dolorosa (figs. 6-1
gún algunos autores, se recomienda el empleo de algún anti-
y 6-2 en el encarte a color). Por ser paciente ambulatorio, no
histamínico (difenhidramina), gel de aluminio y magnesio, y
haber indicación para proceso de internamiento y escasez de
caolín pectina, mezclados y para hacer abluciones.
recursos para confirmar el diagnóstico, ante la fuerte sospe-
cha de gingivoestomatitis herpética con lesiones satélites se
11. PRONÓSTICO inicia manejo con mezcla de antihistamínicos, subsalicilato
La infección oral por herpes tiene un pronóstico favorable, de gel de hidróxido de aluminio y magnesio, y solución bicar-
motivo por el que algunos autores incluso no recomiendan bonatada, aunado a aciclovir, 30 mg/kg/día en tres dosis por
manejo con antivirales; sin embargo, la posibilidad de neuro- cinco días. La evolución del paciente fue a la mejoría con re-
infección herpética, aunque rara (uno a dos casos por millón solución del proceso cinco días posteriores.
de habitantes por año) tiene una mortalidad de 60 a 80%. Es
factible la recurrencia del proceso aunque en forma menos 15. CONCLUSIONES
aparente, con menor número de lesiones y sin signos ni sin-
La infección oral por HSV-1 es común; sin embargo, la ma-
tomatología como la fiebre acompañante, pero puede ocurrir
yor parte de los casos son valorados y manejados a nivel am-
varias veces por año (herpes labial o aftas herpéticas orales).
bulatorio, lo que hace que no se tenga registro del padeci-
En esta infección, como en otras causadas por virus, se aplica
miento, ni de su manejo o complicaciones. La distribución
plenamente el aforismo “herpes hasta la muerte”, ya que no
mundial del mismo es reconocida, con prevalencia variable
existe tratamiento que lo elimine del organismo.
dependiendo del país que se evalúe. Aunque la administra-
ción de aciclovir en este proceso localizado en la boca se dis-
12. COMPLICACIONES cute por su eficacia o por sus efectos secundarios, como la
Es poco frecuente la diseminación del HSV-1; es factible que falta de producción de anticuerpos específicos contra el virus
se tenga a nivel cutáneo, con lesiones satélite, o incluso como o la mayor recurrencia informada, más para herpes genital, es
diseminación (eccema herpético). La faringitis por herpes no un fármaco que tiene actividad demostrada contra este virus,
es común, aunque puede observarse sobre todo en pacientes y se recomienda manejarlo cuando la replicación viral es ma-
con inmunodeficiencias de tipo celular. La localización en yor (menos de 72 horas de iniciado el padecimiento; aunque
sistema nervioso central (neuroinfección herpética) es una en pacientes inmunodeficientes la replicación se puede man-
complicación poco frecuente. La presencia de esofagitis por tener por más tiempo). La terapia adyuvante con mezclas de
HSV en pacientes inmunocompetentes es rara, pero puede fármacos que disminuyan el dolor es parte importante a nivel
ocurrir; el paciente suele tener manifestaciones como fiebre, de un consultorio, donde la madre lleva al paciente pediátrico
odinofagia y dolor retroesternal, y ausencia de lesiones orofa- a atención por tener dolor en la boca y su incapacidad para
ríngeas; esta complicación es mucho más común en pacientes comer o ingerir líquidos, lo que junto con la fiebre ocasiona
inmunodeficientes. Es factible la posibilidad de deshidrata- gran ansiedad en los padres. La evolución del padecimiento
ción como complicación en los pacientes, secundaria al dolor en general es benigna; sin embargo, pasa a ser una enferme-
en la cavidad oral, y según Amir, es la complicación más fre- dad importante por su frecuencia.
cuente en los enfermos.
BIBLIOGRAFÍA
13. PREVENCIÓN Y VACUNAS Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. The natural history of primary herpes
Actualmente no se dispone de vacunas en Latinoamérica para simplex type 1 gingivostomatitis in children. Pediatr Dermatol Jul/Aug
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Capítulo 6 FARINGOAMIGDALITIS POR HERPES SIMPLE | 31
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CAPÍTULO
7 Infecciones faríngeas
por enterovirus
Dr. Rafael Hernández Magaña / Dr. Carlos Castellanos González
Contenido
de laboratorio
2. Epidemiología
9. Diagnóstico
3. Etiología diferencial
4. Patogenia 10. Pronóstico
5. Fisiopatología 11. Prevención y vacunas
6. Cuadro clínico 12. Conclusiones
1. HISTORIA
En 1948, en Coxsackie, Nueva York, se aisló un virus nuevo hay mayor posibilidad de infección por más de un serotipo
por inoculación de un ratón lactante con un filtrado de heces durante el mismo periodo; puede ocasionar epidemias cuan-
de un paciente que sufría parálisis, y ya que éste no se neutra- do hay contaminación de agua corriente por aguas residua-
lizaba con antisuero contra los tres tipos de virus de la polio, les.
se convirtió en el primer miembro de los virus Coxsackie del Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino, con cua-
grupo A. En 1949 se aisló el primer virus Coxsackie grupo B. dros muy intensos en adultos, aunque también se pueden
El primer virus ECHO (Enteric, Cytopathic, Human, Orphan) presentar en recién nacidos y niños pequeños por algunos vi-
se descubrió en 1951, llamado virus huérfano, ya que a menu- rus Coxsackie y virus ECHO.
do se aislaba en heces de niños sanos y por lo tanto no se po- Algunos serotipos se presentan de manera constante año
día asociar con alguna entidad clínica. tras año, pero otros son emergentes o reemergentes después
de permanecer años inactivos. En un estudio realizado por el
Sistema Nacional de Vigilancia de Enterovirus, realizado por
2. EPIDEMIOLOGÍA los CDC durante los años 2000 y 2001, se mostró que 85% de
La distribución de los enterovirus es mundial, se presentan en los aislamientos se debía a 10 serotipos, de los cuales el virus
forma estacionaria según la región geográfica, y las infeccio- ECHO ocupaba más de la mitad y el virus Coxsackie B aproxi-
nes ocurren durante todo el año. En regiones con climas tem- madamente una cuarta parte.
plados tienen mayor prevalencia en verano y otoño, entre los Algunos virus ECHO y Coxsackie pueden generar epide-
meses de junio y octubre; en áreas tropicales y subtropicales mias; una de las primeras observadas ocurrió entre 1930 y
se presentan infecciones todo el año. 1932 en la isla Bornholm en el mar Báltico, ocasionada por
Esta gran familia de virus es responsable al menos de 10 virus Coxsackie del grupo B, presentando mialgia epidémica
a 15 millones de infecciones sintomáticas cada año en Esta- (pleurodinia epidémica). Al inicio de 1950, el virus ECHO-16
dos Unidos. ocasionó la llamada enfermedad exantemática de Boston, en-
Alrededor de 75% de las infecciones ocurren en menores fermedad febril que cursaba con exantema; el virus ECHO-9
de 15 años, con una tasa de ataque mayor en lactantes meno- ocasionó una pandemia de meningitis aséptica entre 1955 y
res de un año. Tiene elevada prevalencia en niños con estrato 1960. En años recientes se han presentado brotes por virus
socioeconómico bajo, en escuelas y guarderías infantiles, ECHO-13 en Alemania, Reino Unido y Estados Unidos. De
donde hay hacinamiento, por higiene deficiente y creciente 1969 a 1971 hubo brotes extensos de conjuntivitis hemorrági-
riesgo de contaminación fecal de alimentos, donde además ca por dos enterovirus: enterovirus 70 y una variante de
32
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Capítulo 7 INFECCIONES FARÍNGEAS POR ENTEROVIRUS | 33
Coxsackie A24; enterovirus 70 se diseminó rápidamente en Contagio. Hay excreción del virus en heces o secreciones res-
África y Asia. piratorias desde varios días antes del inicio de los sínto-
mas hasta varias semanas después (30 días o más), aun
Transmisión. Los enterovirus humanos mantienen como en presencia de una respuesta inmunitaria humoral, por
único reservorio al hombre; los niños pequeños son los lo que se considera largo el periodo de contagio con un
principales transmisores, y ya que su replicación es en el máximo al inicio de la enfermedad.
tracto digestivo se transmiten principalmente por la ruta
fecal-oral eliminando hasta 106 a 109 partículas virales
infectantes por gramo de heces, la cual se puede prolon- 3. ETIOLOGÍA
gar semanas a meses; se transmite en menor grado por El género enterovirus pertenece a la familia Picornaviridae,
vía respiratoria y otras rutas son por contacto manual, que es una de las más extensas; contiene algunos de los virus
fómites, instrumentos quirúrgicos y oftalmológicos, ali- humanos y animales más importantes, los cuales son vi-
mentos y agua, y aunque el lavado de manos reduce sig- rus pequeños con ARN de un solo filamento en sentido posi-
nificativamente su transmisión, ésta no se elimina por tivo y codifica en un solo marco de lectura para cuatro proteí-
completo. Se pueden presentar brotes nosocomiales en nas de cápside y otras proteínas funcionales; son virus
cuneros. La tasa de un segundo ataque familiar en perso- icosaédricos de aproximadamente 30 nm de diámetro sin en-
nas susceptibles dependerá del periodo de eliminación voltura; su cápside consta de 60 subunidades estructurales
del virus, sobre todo en heces, con mayor riesgo en el formada de cuatro polipéptidos (VP 1 a 4) con peso de 80 a
tiempo de mayor eliminación, que suele ser hasta de 90 a 140 KDa. Su ARN es infeccioso y puede servir como plantilla
100% para virus de la polio, 75% para Coxsackie y menos para la síntesis de material genético o encapsularse para for-
de 50% para virus ECHO. mar nuevos viriones.
Incidencia. Hasta 95% de las infecciones por virus de la polio Hay cierta relación antigénica entre algunos enterovirus,
y al menos 50% por otros enterovirus son asintomáticas. la cual se ha determinado por pruebas de neutralización; di-
Los cuadros sintomáticos por lo regular se caracterizan cha reactividad cruzada se aprecia en mayor grado en prue-
por una enfermedad febril indiferenciada de otros virus y bas de fijación de complemento y técnicas de inmunoblot.
de forma inusual se presentan síndromes como meningi- Las diferencias antigénicas en la composición de la cápside
tis aséptica y pericarditis. El riesgo de la enfermedad pre- definen los serotipos. Este género se divide en cinco subgéne-
domina en el sexo masculino y también varía con la edad, ros, que son el virus de la polio con tres serotipos: Coxsackie
siendo más común la meningitis aséptica en lactantes pe- A con 23 serotipos y Coxsackie B con seis serotipos; virus
queños, la pleurodinia y la miopericarditis en adolescen- ECHO con 28 serotipos y nuevos enterovirus con serotipos
tes y adultos jóvenes, y en la tercera edad la infección del 68 al 71.
sintomática es poco común. Después de la pubertad in- Los enterovirus también son diferenciados por el rango
crementa el riesgo en mujeres, con cuadros notables en el de hospedero y potencial patogénico; su número ha variado
embarazo. Entre 15 y 90% de los adultos posee anticuer- por la reclasificación de algunos virus, reduciéndose de 72 a 64
pos neutralizantes tipo específicos. serotipos (cuadro 7-1). El enterovirus 72 se reclasificó como
Incubación. Difícil de determinar con precisión debido a la virus de la hepatitis A; los virus ECHO-22 y 23 se reclasifica-
transmisión por personas asintomáticas, se considera ron en el género Parechovirus; virus ECHO-8 es idéntico al 1;
por lo general de tres a cinco días, o hasta de dos días a virus Coxsackie A23 paso a ser virus ECHO-9; virus ECHO 10
dos semanas. Algunos refieren 1 a 35 días, dependiendo pasó a reovirus tipo 1; virus ECHO 28 a rinovirus humano 1A,
del virus, el tejido diana y la edad del paciente. y virus ECHO-34 a virus Coxsackie A24 (cuadro 7-1).
Cuadro 7-1. Serotipos de enterovirus humanos

Virus Serotipos
Poliovirus 1, 2, 3
Virus Coxsackie
Grupo A A1 al 22 y A24
Grupo B B1 al B6
Virus ECHO 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33
Otros enterovirus 68-71
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Los enterovirus humanos habitan el tracto alimenticio y duración de su excreción varía de tres a cuatro semanas en
son capaces de inducir un espectro amplio de síndromes clí- faringe y de cinco a seis semanas en heces.
nicos, de los cuales destacan como causa de infección respira- Su replicación es en los linfáticos de la submucosa, dise-
toria los siguientes: minando a nodos linfáticos regionales, principalmente cervi-
cales y mesentéricos para luego presentar una viremia menor
• La angina herpética es principalmente causada por los
transitoria, por lo general no detectable que disemina al siste-
virus Coxsackie A1 a 10, 16 y 22, y menos frecuente
ma reticuloendotelial, donde en su mayoría se aborta la infec-
por Coxsackie B1 a 5, virus ECHO-3, 6, 9, 16, 17, 25 y
ción, y permanece como subclínica. En mínima proporción
30, y enterovirus 71 (cuadro 7-2).
continúa replicándose, generando una viremia mayor que da
• Las cápsides de los enterovirus son muy resistentes a
lugar a enfermedades febriles inespecíficas por enterovirus, la
las condiciones ambientales más adversas, como el
cual disemina a órganos blanco, como sistema nervioso cen-
tratamiento de aguas residuales, así como a las del
tral, corazón y piel, y según su intensidad genera inflamación
tubo digestivo, lo que facilita su transmisión fecal-
y necrosis.
oral.
Tienen alta tasa de mutación y recombinación al repli-
• Tienen estabilidad a un rango muy amplio de pH (<
carse, lo que genera mayor virulencia y el riesgo de brotes.
3) y a enzimas proteolíticas; sobreviven a su paso por
Los anticuerpos constituyen la respuesta inmunitaria princi-
el estómago para llegar al tracto intestinal, donde se
pal frente a los enterovirus; así, la inmunidad de la mucosa y
replican en forma extensa. Resisten también solventes
la sistémica es específica de serotipo. Hay paso de anticuerpos
lipídicos, como cloroformo, éter y detergentes, a va-
en la leche materna y transplacentario, lo que genera cierta
rios desinfectantes como alcohol al 70%, y compo-
protección al lactante menor. La producción de IgM inicia en
nentes de amonio cuaternario; son fácilmente inacti-
uno a tres días de la infección y desaparece del segundo al
vados por radiación ionizante, formaldehído, fenol,
tercer mes; la IgG se detecta entre los días siete y 10 y dura
calor a 50⬚C por una hora; pueden sobrevivir estables
toda la vida. Para la eliminación viral se requiere además, en
a 4⬚C por días a semanas y almacenarse durante años
etapas tempranas, el funcionamiento adecuado del sistema
a ⫺20⬚C a ⫺80⬚C.
mononuclear fagocítico. La inmunidad celular no suele con-
ferir protección frente a estas infecciones.
4. PATOGENIA La respuesta inflamatoria puede ser notable y persistir
El rango de entidades clínicas que producen los enterovirus después de haber cesado la replicación, lo que puede ocasio-
es determinado por su gran tropismo celular y su capacidad nar daño cardiaco mediado por anticuerpos contra antígenos
citolítica de cada serotipo, la cual provoca lesiones directas en cardiacos o linfocitos T citotóxicos que producen lisis de cé-
la célula diana. lulas miocárdicas.
La infección en el humano se produce por contacto en
forma directa o indirecta con secreciones respiratorias o gas-
trointestinales de personas infectadas, las cuales al entrar en 5. FISIOPATOLOGÍA
contacto con la bucofaringe o las vías respiratorias superio- El virus tiene gran tropismo celular uniéndose a una extensa
res, o al ingerirse, se implantan y replican en mucosas y tejido familia de receptores proteicos específicos de membrana, in-
linfoide de faringe, amígdalas o intestino distal; suelen en- tegrinas y moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1,
contrarse en íleon hasta en uno a tres días posinfección, y la CD45) del hospedero susceptible; posteriormente, la cascada
Cuadro 7-2. Causas de angina herpética

Virus Serotipo Enfermedad
Virus Coxsackie A 2, 3, 4, 5, 6, 8 y 10 Herpangina (faringitis vesicular)

10 Faringitis linfática o nodular aguda
4, 5 ,9 10 y 16 Enfermedad pie-mano-boca
21 y 24 Resfrío común
Virus Coxsackie B 1, 2, 3, 4 y 5 Pleurodinia

4y5 IVAS y neumonía
2y5 Enfermedad pie-mano-boca
Virus ECHO 4, 9, 11, 20, 25 Enfermedad respiratoria

Posible 1-3, 6-8, 16, 19, 22
Enterovirus 68 Neumonía y bronquiolitis

71 Enfermedad pie-mano-boca
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de fenómenos ocurre con gran rapidez tomando sólo algunos similares pero están compuestas de nódulos de linfocitos
minutos la penetración, descubierta y liberación de ácido nu- que tiene regresión sin producir vesículas o úlceras.
cleico del virus en el citoplasma de la célula, lo que da inicio a Enfermedad de pie-mano-boca. Se trata de un exantema
la síntesis de ARN en aproximadamente 30 minutos, contan- vesicular provocado por el virus Coxsackie A16; la prin-
do ya con progenie viral hasta en dos y media horas posinfec- cipal característica de esta infección son las lesiones vesi-
ción con una carga de 2 ⫻ 105 moléculas de ARN viral por culares de pies, manos, boca y lengua, las cuales se acom-
célula. pañan de ordinario de febrícula y remiten en varios
El producto proteico consta de tres polipéptidos: P1 al días.
fragmentarse da lugar a cuatro proteínas estructurales de Son varios los serotipos implicados, los cuales en
cápside; P2 y P3 generan ocho proteínas no estructurales cu- general causan cuadros febriles inespecíficos. En época
yas funciones son de polimerasa, actividad proteolítica de sus estival estos virus son los aislados más a menudo de in-
productos e inhibición de la síntesis proteica de la célula fecciones respiratorias altas y por lo regular son indistin-
huésped. Debido a lo anterior, la síntesis proteica y de ARN guibles de otros patógenos, como rinovirus y M. pneu-
del hospedero se comprometen en forma importante tan solo moniae, a menos que se presenten con un cuadro de
a las tres horas posinfección; entre las seis y siete horas se meningitis aséptica, exantema u otra característica dis-
pueden apreciar los viriones mediante microscopia electróni- tintiva.
ca para posteriormente lisar la célula y liberarse hasta 104 a Los enterovirus respiratorios más estudiados son
105 viriones; para la infección se requieren 10 a 1 000 veces Coxsackie A21 y A24, los cuales semejan un cuadro cata-
menos en número. rral común pero con fiebre más elevada; el primero se ha
relacionado con brotes y con una prevalencia de anti-
cuerpos en mayores de 50 años de hasta 70%. In vitro
6. CUADRO CLÍNICO pueden generar coriza, faringitis, crup y neumonía.
Más de 90% de las infecciones son asintomáticas, y aunque De los virus ECHO, el serotipo 11 es el más estableci-
pueden iniciar su infección en el tubo digestivo, en contra de do y tal vez el más frecuente, causando coriza, tos, dolor
lo que parece indicar su nombre, por lo regular no provocan faríngeo y fiebre; puede ocasionar crup, aunque los sero-
enfermedades entéricas, aunque sean transmitidas por ruta tipos 4, 8, 9, 20, 22 y 25 causan enfermedades similares.
fecal-oral. El virus Coxsackie B puede causar coriza, laringo-
Existen diversos síndromes clínicos que pueden ser pro- traqueobronquitis, bronquiolitis y neumonía, pudiendo
vocados tanto por virus Coxsackie como por virus ECHO, ser intersticial o en parches, en particular en niños.
pero algunas patologías se asocian de manera determinada a Las infecciones respiratorias bajas graves no son fre-
ciertos serotipos. Hay infecciones respiratorias específicas, cuentes, pero se han aislado de autopsias de pacientes
como la herpangina, y otras donde la afección del tracto res- que fallecieron por neumonía grave.
piratorio forma parte de un conjunto de alteraciones en di-
versos órganos y sistemas.
7. COMPLICACIONES
Herpangina (herpes, erupción vesicular; angina, inflamación Se ha informado de casos de parálisis flácida secundaria a
de garganta). Es un cuadro infeccioso caracterizado por brotes de enfermedad pie-mano-boca y en más raras ocasio-
enantema vesicular de orofaringe y paladar blando, nes neumonía, meningitis y miocarditis.
acompañado de fiebre, dolor faríngeo y dolor importan- Los casos graves de herpangina con frecuencia pueden
te a la deglución que se presenta en brotes, principal- presentarse con deshidratación como consecuencia de la im-
mente en niños de tres a 10 años; es menos frecuente en posibilidad para la deglución debido a dolor tan importante.
adolescentes y adultos jóvenes, y sobre todo se presenta
en brotes en verano y es poco como su forma esporádica.
El cuadro clínico característico se presenta con fiebre sú- 8. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
bita, vómito, mialgias, cefalea, dolor faríngeo y odinofa-
El diagnóstico de laboratorio se fundamenta en la detección
gia; estos últimos preceden al enantema de horas hasta
viral, que incluye aislamiento e identificación y diagnóstico
un día. Hay eritema y exudado leve de amígdalas que
serológico.
pueden causar confusión diagnóstica si no se aprecia el
enantema que aparece como manchas puntiformes que Cultivo celular. Se puede aislar el virus de la faringe y de las
en 24 h se vuelven pápulas eritematosas de 2 a 4 mm; fi- heces durante la infección, y con frecuencia del LCR en
nalmente se convierten en vesículas que se ulceran cen- pacientes con meningitis; rara vez se realiza éste única-
tralmente; por lo general son dos a seis y rara vez exceden mente en laboratorios de investigación, y se ha sustituido
la docena; se encuentran en paladar blando, entre amíg- por técnicas menos laboriosas y rápidas; el diagnóstico es
dalas y úvula, en menor frecuencia en amígdalas, pared de presunción a partir de dos a cinco días de observar el
posterior de faringe y cara interna de mejillas, y con me- efecto citopático característico en cultivos celulares de
nor frecuencia las lesiones afectan el paladar duro. La embrión humano o riñón de mono, comprobado con
fiebre cede en dos a cuatro días, pero las úlceras duran anticuerpos monoclonales contra el epítope VP1 muy
hasta una semana. reactivo. El serotipo se determina por neutralización con
Una variante es la faringitis aguda linfonodular antisuero tipo específico, y se deben tomar muestras de
asociada a virus Coxsackie A10, donde las lesiones son varios sitios, como heces, LCR, tejidos o sangre, según el
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síndrome, para incrementar la oportunidad de identifi- 11. PREVENCIÓN Y VACUNAS

cación. El éxito en su aislamiento depende de la adecua-
Debe manejarse con técnica de aislamiento de contacto para
da colección y su relación con el tiempo de inicio de la
evitar la transmisión nosocomial, ya que por lo regular se pre-
infección; en caso de no procesarse de manera inmediata
senta por déficit de higiene, sobre todo en el lavado de manos
debe almacenarse a ⫺20⬚C. Considerando su patogéne-
entre pacientes y el cambio oportuno de guantes y cubrebo-
sis, las muestras más útiles para su aislamiento son heces,
cas, por lo que se debe tener especial atención en la elimina-
hisopado rectal, faríngeo y LCR; todas las muestras de
ción de heces y cambio de pañales. Debe evitarse el contacto
órganos blanco también son de utilidad para su aisla-
en el embarazo.
miento (conjuntiva, biopsia de músculo, corazón, SNC,
En contraste con la infección causada por poliovirus, la
nódulos linfáticos, hígado, peritoneo, tracto gastrointes-
infección causada por virus Coxsackie, virus ECHO y los en-
tinal, tórax, etc.).
terovirus 68 a 71 no pueden prevenirse por vacunación. Sin
El aislamiento sanguíneo es útil sólo en viremia (días
embargo, la interrupción en las vías de transmisión y la in-
6 a 9 de la infección). La reacción en cadena de la polime-
munización pasiva profiláctica son efectivas en la prevención
rasa es rápida, sensible y específica; en LCR es positiva 66
de la infección. Las inmunoglobulinas pueden prevenir la in-
a 86% de los casos, contra 30% del cultivo, y puede com-
fección por enterovirus, lo cual puede inducir “sepsis viral
plementarse con la secuenciación genómica promisoria
fulminante”, miocarditis, encefalitis y muerte en neonatos
en un futuro.
cuando se transmite en unidades neonatales.
Serología. La microneutralización es la más ampliamente
utilizada con limitada utilidad por ser específica de sero-
tipo. El inmunoensayo tipo específico es más versátil 12. CONCLUSIONES
para los serotipos más comunes. La IgM contra virus Los enterovirus son ubicuos en la naturaleza, infectan a per-
Coxsackie B puede detectarse en etapas tempranas, pero sonas de todas las edades, causan un espectro amplio de en-
no es específica de serotipo. Hasta el momento no se ha fermedades, desde cuadros asintomáticos hasta infecciones
informado una prueba ampliamente reactiva para la fatales. El uso reciente de PCR para su detección temprana
identificación de un antígeno común. ofrece a los pacientes la posibilidad de un manejo temprano,
sobre todo en casos graves. El potencial del manejo antiviral
de estas patologías podrá cambiar el curso y desenlace desfa-
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL vorable de algunas de ellas en un futuro.
La herpangina se debe diferenciar de faringoamigdalitis bac- Quizá los casos comunes, como herpangina, enfermedad
teriana y otras faringitis virales, las cuales no causan úlceras, de pie-mano-boca, pleurodinia y casos de fiebre con exante-
y por la localización posterior de sus úlceras se diferencia de ma no ameriten un diagnóstico específico, y por lo tanto el
la gingivoestomatitis herpética y la enfermedad de pie-mano- manejo antiviral no impacte en forma significativa.
boca, que presentan lesiones en la región oral anterior, prin- La gran mayoría de las infecciones es autolimitada y no
cipalmente en la superficie interna de labios, mucosa bucal y requiere tratamiento, con excepción del paciente neonato,
lengua; la herpangina no muestra gingivitis, toxicidad sisté- casos de miocarditis y déficit de células B, pero se tienen op-
mica llamativa ni linfadenitis cervical. En la enfermedad de ciones muy limitadas.
pie-mano-boca se presentan en forma habitual lesiones en las La inmunoglobulina hiperinmune y la IGIV dan a cono-
extremidades. En la estomatitis aftosa ocurren lesiones ulce- cer resultados mixtos con efecto incierto.
rosas grandes en labios, cavidad bucal y lengua, con la histo- No hay algún antiviral efectivo autorizado en infecciones
ria de recurrencias frecuentes; se presenta sobre todo en ni- graves, pero hay varios que demuestran actividad in vitro. Los
ños mayores, adolescentes y adultos. En los casos típicos el más promisorios son aquellos que se unen a un receptor en
diagnóstico se confina básicamente a la práctica clínica, pero cápside alterando su unión a la célula y su descubierta.
se puede corroborar su etiología por aislamiento del agente El pleconaril es el más estudiado; inhibe la replicación vi-
causal de faringe o heces. ral y se ha demostrado que en meningitis reduce la gravedad y
duración de la sintomatología, principalmente la cefalea,
y acorta el periodo de eliminación si se administra dentro de
10. PRONÓSTICO las primeras 24 horas. Estudios no controlados sugieren bene-
ficio clínico sustancial, sobre todo cuando se utiliza por com-
Las lesiones que presenta la enfermedad de pie-mano-boca
pasión.
por lo regular desaparecen a la semana, con un pronóstico
El uso de inmunoglobulina preexposición reduce el ries-
excelente en general; sin embargo, la parálisis flácida aguda
go de contagio, pero tiene poca aplicación clínica.
similar a la observada en infección por virus de la polio fue
observada en un brote reciente, afectando a 320 pacientes de
los 90 000 informados en Taiwán; de los niños afectados, 55 BIBLIOGRAFÍA
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navirus. 5th ed. Elsevier, 2006;579-590. tation, diagnosis and treatment. Dermatol Clin, 2002;20:217-223.
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CAPÍTULO
8 Faringoamigdalitis por
Corynebacterium diphteriae
Dra. Mónica Reyes Berlanga
Contenido
1. Historia 7. Complicaciones
2. Definición 8. Diagnóstico diferencial
9.1 Tratamiento de
4. Etiología sostén o sintomático
5. Patogenia 9.2 Tratamiento
y fisiopatología antimicrobiano
6. Manifestaciones 10. Pronóstico

clínicas
6.1 Difteria nasal
12. Caso clínico
6.2 Difteria
faringoamigdalina 13. Conclusiones
6.3 Laringitis diftérica Bibliografía
1. HISTORIA
La difteria es una enfermedad infecciosa producida por Cory- En el siglo xvii, autores italianos y españoles describie-
nebacterium diphteriae. Es probable que el conocimiento de ron un cuadro superponible a la difteria. En España, esta en-
la difteria provenga de tiempos muy antiguos. Hipócrates fermedad fue denominada “garrotillo” porque la muerte de
describió una enfermedad tonsilar peligrosa y Areteo de Ca- estos pacientes por asfixia recordaba a la de los ajusticiados
padocia habló de una enfermedad “ulcerosa” de las amígda- mediante garrote. Se menciona esta enfermedad en el Tal-
las, de carácter necrótico, que podía condicionar asfixia y mud, en el siglo ii d.C.; este libro agrega que la muerte ocurre
muerte, sobre todo en los niños, y la denominó “úlcera siriaca por asfixia “y que es la peor de las 903 formas de muerte co-
o egipcia”. Posteriormente, él mismo describió epidemias de nocidas”. Además, manifiesta que quien come lentejas una
úlceras faríngeas en Siria y Egipto, en el siglo ii d.C. En el si- vez al mes, echa sal a las comidas y agua a todas las bebidas
glo vi d.C., Aecio de Amida, médico de la corte bizantina, mantiene la “Askara” alejada de su casa.
informó en su célebre Tetrabilion acerca de la crisis asfíctica, Fue Brettoneau quien dio nombre a la enfermedad (de
la parálisis del velo del paladar con salida de líquido por la difte, membranas); sugirió que la difteria era causada por un
nariz del bebé. También Galeno, en el año 131 d.C., citó una germen y que se transmitía de persona a persona. Poco des-
enfermedad con expectoración y membranas. En la edad me- pués, Trousseau señaló el daño miocárdico y renal en los ca-
dia, Baronius describió las epidemias que aparecieron en sos graves. En 1880, Klebs describió el agente etiológico en
Roma, en los años 856 y 1004, de un catarro descendente de tinciones procedentes de las membranas diftéricas. Loeffler,
la faringe, que conducía a la sofocación y que denominaba en 1884, consiguió cultivar el germen, así como su crecimien-
“pestilencia fauciuym”. En el siglo xiv se informó de una epi- to en medios de cultivo, por lo que inicialmente se le conoció
demia en Inglaterra; en el siglo xvi se observaron epidemias como bacilo de Klebs-Loeffler; posteriormente, Lehman y
en el Rhin y en la baja Alemania, y a partir de entonces y prin- Newman lo denominaron Corynebacterium diphteriae. En
cipios del siglo xvii se extendieron por España y pasaron lue- 1885, Roux y Yersin purificaron la toxina que produce la en-
go a Italia. fermedad. Poco después, Behring y Kitasato describieron la
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Capítulo 8 FARINGOAMIGDALITIS POR CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE | 39
antitoxina. En 1913, Schick describió la prueba cutánea para que entre 1980 y 1995 la difteria se volvió una enfermedad
demostrar la susceptibilidad del individuo a la difteria tras rara; entre estos años se demostró que ya no existían cepas
inmunizar animales. En 1923, Ramos inició la profilaxis de la toxigénicas de C. diphteriae endémica circulante. Sin embar-
difteria con la antitoxina. A partir de la utilización de la anti- go, en 1996 se aislaron cepas toxigénicas y no toxigénicas en
toxina diftérica cambió de manera radical el pronóstico de una comunidad de indios americanos; no se informó de casos
esta grave enfermedad, y posteriormente la aplicación uni- clínicos y esto debido tal vez al alto porcentaje de inmunidad
versal de la vacuna ha hecho que la difteria sea una enferme- que tiene aquella comunidad. La inmunización masiva con el
dad erradicada en los países desarrollados. En 1981, Molstad toxoide diftérico es la clave para el control de la difteria. La
y colaboradores demostraron en forma experimental que l- difteria es una enfermedad que aparece sólo en humanos y el
carnitina protege contra los efectos de la toxina sobre el mio- contagio se produce del enfermo o del portador al sujeto
cardio, y en 1984 Ramos y colaboradores comprobaron su sano, y más rara vez por las servilletas, juguetes, libros, etc. La
eficacia aplicándola en niños con difteria. reacción de Shick se realiza inoculando, por vía intradérmica,
en la cara de flexión del antebrazo, una cantidad de toxina de
2. DEFINICIÓN 1/50 de dosis mínima letal, y en la región homóloga del brazo
contralateral la misma dosis inactivada como control. Si apa-
La difteria es una enfermedad infecciosa de vías respiratorias rece un halo eritematoso dentro de las primeras 24 a 48 h y
superiores; fue una de las principales causas de muerte en ni- persiste durante dos a ocho días es una prueba de Shick posi-
ños en la era previa a la vacunación. La difteria respiratoria se tiva y significa que la persona es susceptible a la enfermedad.
presenta con disfagia y fiebre, y posteriormente se agregan
membranas blanquecinas en amígdalas, faringe y nariz. La 4. ETIOLOGÍA
difteria cutánea se presenta como una lesión infectada en la
piel, sin una característica especial. La miocarditis, la poli- Es un bacilo grampositivo, aerobio o anaerobio facultativo no
neuritis y la obstrucción de la vía aérea son complicaciones de encapsulado, inmóvil, no esporulado, que aparece en cadenas
la difteria respiratoria; la muerte ocurre en 5 a 10% de los ca- cortas, en empalizadas o en grupos similares a letras chinas.
sos. Las complicaciones y la muerte son menos frecuentes en Su longitud es de 2 a 6 mm y su ancho es de 0.5 a 1 mm. Es
la difteria cutánea. La transmisión es de persona a persona. pleomórfico, con forma de maza debido a dilataciones carac-
terísticas en uno de sus polos. Las tinciones especiales pueden
mostrar gránulos metacromáticos dentro de las células, lo
3. EPIDEMIOLOGÍA cual es muy útil para su identificación. Los microorganismos
La difteria es una enfermedad endémica esporádica, con al- no son móviles, son catalasa positivos, fermentan los hidratos
gunas exacerbaciones epidémicas cada vez más raras a medi- de carbono y producen ácido láctico. Según la morfología de
da que la vacunación se extiende entre la población. Es un las colonias, la hemólisis y la reacción de fermentación, se di-
padecimiento erradicado en los países desarrollados, aunque ferencian tres biotipos: gravis, mitis e intermedius, todos ca-
continúa presente en determinadas zonas de África, Asia y paces de causar difteria. C. diphteriae no es un microorganis-
América del Sur. Es importante recordar la necesidad de ad- mo presente en la flora bacteriana normal del árbol
ministrar dosis de refuerzo contra la difteria cada 10 años a respiratorio o de la piel. Se halla sólo en el ser humano. Para
fin de mantener la inmunidad en adultos. Los Centros para el su aislamiento se toma una muestra de la lesión mucocutá-
Control de Enfermedades infecciosas (CDC) de Estados Uni- nea, es decir, nasofaringe y faringe, o de la seudomembrana
dos refieren que menos de la mitad de los adultos recibieron faríngea, si está presente. En forma preliminar se practica
una dosis de refuerzo en la adolescencia y que 40 a 50% de los examen directo con tinción de Gram a fin de visualizar los
adultos son susceptibles a la difteria. Además, debe recordar- bacilos grampositivos.
se que la vacuna toxoide no proporciona protección contra El resultado obtenido tiene sólo valor de presunción por
las cepas no toxigénicas. En 1990 hubo una epidemia masiva la presencia de comensales de Corynebacterium. Esta bacteria
en la antigua Unión Soviética; se informaron más de 150 000 crece en medios de cultivo comunes, como agar sangre, pero
casos, la mayoría en adultos. Intervinieron múltiples factores para su aislamiento se usan medios específicos, como los que
para que ocurriera la epidemia, entre ellos niños y adultos contengan telurito (agar con cisteína-telurita, agar con suero
susceptibles, condiciones socioeconómicas subóptimas, ele- telurita), donde el telurito es reducido en forma intracelular y
vados movimientos poblacionales, y respuesta tardía de las las colonias se ven grises o negras; o en el medio de Löffler,
autoridades sanitarias. La estrategia principal en el control de donde las corinebacterias crecen mucho más rápido que otros
esta epidemia fue la inmunización masiva, la vacunación microorganismos patógenos del aparato respiratorio y su
de más de 140 millones de adultos y adolescentes, y millo- morfología se aprecia mejor.
nes de niños exitosamente bajo control. La incidencia en Es- Para evaluar la naturaleza de la cepa aislada, se usa la
tados Unidos durante la década de 1980 fue de aproximada- prueba de toxigenicidad, in vivo o in vitro.
mente 0.001 casos por 100 000 habitantes; antes de la La prueba in vivo se realiza a partir de un cultivo que se
introducción de la vacuna en 1920, la incidencia era de 100 a emulsifica y se inyectan 4 ml en dos cobayos por vía subcutá-
200 casos por cada 100 000 habitantes. Como se mencionó nea; uno de los cobayos recibe previamente 250 unidades de
con anterioridad, la difteria sigue siendo endémica en países antitoxina por vía intraperitoneal. El animal no protegido fa-
en vías de desarrollo. Se informa que en 1993, en Estados llece al cabo de dos a tres días, en tanto que el otro sobrevive.
Unidos, se erradicó la difteria y que en 1996 se logró la vacu- Debido al tiempo que toma esta prueba, se inicia tratamiento
nación absoluta según la Iniciativa de Vacunación. Se refiere de presunción ante la sospecha de difteria.
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Para la prueba in vitro se satura una tira con antitoxina y inactivación del factor-2 de elongación (EF-2) al agregarle un
se coloca en una placa de gelosa que contiene suero de caballo grupo ribosa difosfato de adenosina proveniente del NAD,
al 20%; los cultivos cuya toxigenicidad va a ser probada se bloqueando de este modo la síntesis proteica. La sola molécu-
inoculan en estrías cruzando la placa, formando ángulos rec- la de fragmento A puede matar a una célula. La toxina actúa
tos con el papel filtro. Después de 48 h de incubación, la difu- de manera local y sistémica, gracias a que se disemina vía san-
sión del papel filtro ha precipitado la toxina. guínea y linfática. Contribuye a la formación de seudomem-
En la prueba de cultivo de tejido, la toxigenicidad del ba- brana, y es letal en dosis de 0.2 mg/kg de peso en sujetos no
cilo puede mostrarse incorporando bacterias en una capa adi- inmunes. La toxina diftérica contiene al menos cuatro deter-
cional de gelosa de monoestratos de células cultivadas. minantes antigénicos.
La toxina absorbida puede ocasionar miocarditis, neuri-
5. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA tis y necrosis local en otros órganos, como los riñones, en
donde causa necrosis tubular que lleva a insuficiencia; el hí-
La virulencia del bacilo diftérico se debe a la capacidad de gado o las glándulas suprarrenales. La miocardiopatía se de-
producir una infección, de crecer con rapidez y de elaborar muestra clínicamente en 10 a 25% de los pacientes con difte-
prontamente una toxina, la que es absorbida con eficacia. C. ria y es causante de más de la mitad de las muertes. Las
diphteriae no necesita ser toxígena para establecer infección lesiones iniciales, tumefacción de fibras musculares y edema
localizada, por ejemplo en nasofaringe y piel, pero no puede intersticial, preceden a la degeneración de fibras musculares,
producir efectos tóxicos localizados ni generalizados si no miólisis y fibrosis, que pueden constituir una lesión cardiaca
produce la toxina. permanente. Se manifiesta con arritmia, fibrilación auricular,
El bacilo no invade en forma activa los tejidos profundos extrasístole ventricular y taquicardia. El ritmo de galope y los
y casi nunca entra al torrente sanguíneo. soplos sistólicos suelen ser también signos clínicos. El daño
C. diphteriae produce una infección localizada de las coronario se mide gracias a la cuantificación de aspartato
mucosas y de la piel, lo que demuestra su gran capacidad de aminotransferasa. La polineuritis diftérica se debe a desinte-
multiplicación local. Se transmite por gotitas respiratorias o gración dispersa de las vainas de mielina periféricas, que nor-
por contacto estrecho con pacientes diftéricos, o portadores y malmente se recuperan por completo en los enfermos que
sujetos susceptibles. Luego de un periodo de incubación de sobreviven. Se presenta en 10% de los casos medianamente
dos a cinco días (algunas veces hasta ocho días) se observan graves y en 75% de los graves, observándose disfunción bul-
manifestaciones de la infección. bar en las dos primeras semanas con parálisis ciliar, oculomo-
La infección local puede manifestarse a nivel de la muco- tora y laríngea. Otra complicación peligrosa es la obstrucción
sa del tracto respiratorio, donde produce sintomatología va- de las vías respiratorias debida a la formación de la seudo-
riable según la intensidad de la enfermedad, la edad del enfer- membrana e hinchazón, o a membranas necróticas alojadas
mo y la presencia o ausencia de una enfermedad previa o en las vías respiratorias.
simultánea. Con frecuencia el comienzo es gradual, con dolor
de garganta, náusea o vómito, fiebre (en la mitad de los enfer-
mos) y disfagia. Casi siempre la infección es amigdalofarín- 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
gea, pero puede ser laríngea, nasal y traqueobronquial, o pro- La sintomatología de la difteria aparece tras un breve periodo
pagarse hacia arriba o hacia abajo. A partir de focos aislados de incubación de tres a siete días y varía en relación con su
de exudado que se extienden y fusionan (más o menos en un localización (nasal, faríngea, laríngea, etc.).
día), se forma una seudomembrana bien delimitada, progre-
sivamente más densa y adherida al tejido subyacente, com- 6.1 Difteria nasal
puesta por bacterias, linfocitos, células plasmáticas, fibrina y
restos celulares. Si se intenta desprenderla, se puede producir Constituye una localización frecuente en el neonato y el lac-
una hemorragia. A diferencia de la faringitis estreptocócica, tante. Por lo regular es unilateral y se presenta con secreción
la seudomembrana se extiende más allá del límite de las amíg- mucopurulenta hemorrágica, con tendencia a formar costras
dalas, hasta los pilares amigdalinos, el paladar o la úvula. Un y erosiones en torno a los orificios nasales.
porcentaje pequeño de casos presenta difteria maligna o en
“cuello de toro”, con formación de una extensa seudomem- 6.2 Difteria faringoamigdalina
brana, hinchazón masiva de las amígdalas y úvula, e intensa La angina diftérica constituye la localización más frecuente
inflamación edematosa de la región submandibular y parte en todas las edades, excepto en el lactante. Suele manifestarse
anterior del cuello. con fiebre de distinta intensidad, taquipnea, palidez, vómitos
C. diphteriae puede adquirir la capacidad de sintetizar la ocasionales y odinofagia. En los pacientes con hipertrofia
toxina diftérica. Las cepas no toxigénicas, al ser infectadas por amigdalina puede haber síntomas de estenosis de la vía aérea
un corinebacteriófago lisogénico (fago beta), introducen en la con respiración ruidosa y dificultad para respirar, además de
bacteria el gen “tox” que codifica para la exotoxina. La toxina halitosis “dulzona” característica.
diftérica es un polipéptido termolábil de 63 kDa. Está com- La faringe presenta inicialmente un enrojecimiento difu-
puesta por dos fragmentos: el fragmento B se une a un recep- so seguido de exudado seudomembranoso que recubre la
tor de la membrana plasmática de las células susceptibles y amígdala y que se va haciendo cada vez más de color opalino
facilita la unión a la superficie celular, lo que permite la entra- hasta adquirir una coloración blanco-grisácea; se va engrosan-
da del fragmento A, enzimáticamente activo en la célula; éste do y se extiende más allá de las amígdalas, a los pilares, sobre
se libera desde el endosoma al citoplasma, donde cataliza la el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la farin-
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Capítulo 8 FARINGOAMIGDALITIS POR CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE | 41
ge. Este exudado se hace adherente y al tratar de despegarlo 9.1 Tratamiento de sostén o sintomático
sangra con facilidad, estando sus límites marcados con una
Es necesario neutralizar la toxina libre, erradicar a C. diphte-
zona eritematosa. De manera concomitante hay participación
riae y poner en marcha las medidas terapéuticas de apoyo en
de los ganglios linfáticos angulomandibulares en forma de
caso de grave compromiso respiratorio, que puede ocurrir
adenopatías ligeramente engrosadas y dolorosas a la palpa-
en las formas graves y obstructivas. Hay que considerar que la
ción. Esta forma puede progresar a la laringe o hacia la cavi-
antitoxina sólo neutraliza a la toxina circulante, por lo que es
dad nasal; cuando desciende predominan las manifestaciones
útil para la toxina que ya ha penetrado en la célula, de aquí el
clínicas propias del crup diftérico. La angina diftérica se rela-
interés de instaurar un tratamiento oportuno. Ya que la con-
ciona más con complicaciones cardiacas y neurológicas.
dición del paciente se puede deteriorar con rapidez, se debe
administrar una sola dosis de antitoxina equina para neutra-
6.3 Laringitis diftérica lizar la toxina lo antes posible. La ruta preferida de adminis-
tración es la intravenosa. Antes de la administración deberá
Es particularmente frecuente entre el primer y tercer años de
realizarse una prueba de sensibilización al suero equino a una
vida. Es peligrosa sobre todo por la amenaza de asfixia, que pue-
concentración de 1:1 000 de dilución en solución salina. Las
de provocar las seudomembranas en la luz laríngea. La escasa
reacciones adversas al suero equino se presentan en 5 a 20%
vascularización de la zona laríngea ayuda a que no se absorban
de los pacientes. El sitio, el tamaño de la membrana diftérica
tantas toxinas, por lo que el pronóstico es más favorable.
y el grado de efectos tóxicos determinan la dosis por utilizar;
la presencia de linfadenitis difusa cervical sugiere absorción
7. COMPLICACIONES moderada a intensa de la toxina. Las dosis sugeridas son para
enfermedad faríngea o laríngea de 48 horas de duración o
La miocarditis diftérica constituye una grave complicación de menos, 20 000 a 40 000 U; con lesiones nasofaríngeas, de
la enfermedad con pronóstico reservado. El tratamiento se 40 000 a 60 000 U; enfermedad extensa, con dolor en el cuello,
basa en reposo absoluto hasta que el ritmo cardiaco y la ten- de 80 000 a 120 000 U. La antitoxina tal vez no tenga acción
sión arterial sean normales y desaparezcan los signos ECG de alguna en la difteria cutánea; sin embargo, algunos expertos
lesión miocárdica. Se sugiere el uso de esteroides para dismi- recomiendan 20 000 a 40 000 U de antitoxina, ya que se han
nuir el proceso exudativo-inflamatorio. descrito secuelas secundarias a la toxina. La inmunoglobulina
Parálisis posdiftérica. En un número afortunadamente limi- intravenosa tiene cantidades variables de anticuerpos contra
tado de casos de difteria se observan con el tiempo mani- la toxina diftérica, pero ésta no ha sido evaluada ni aprobada
festaciones de tipo neurológico, debidas a la acción de la para tratamiento.
toxina sobre el sistema nervioso central. Las parálisis dif-
téricas se ven sobre todo en los casos de angina, por su 9.2 Tratamiento antimicrobiano
rica vascularización sanguínea y linfática que favorece la
absorción de toxina diftérica. El pronóstico es variable, y Lo aceptable es la aplicación de eritromicina por vía oral o
el diagnóstico diferencial deberá hacerse con poliomieli- parenteral por 14 días, o penicilina G intramuscular o intra-
tis y síndrome de Guillain-Barré. venosa, también por 14 días. Se requiere tratamiento antimi-
crobiano para erradicar a Corynebacterium, frenar la produc-
ción de toxina y evitar la transmisión; la terapia primaria es la
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL antitoxina. La eliminación del microorganismo se documen-
ta 24 h después del inicio de la terapia mediante dos cultivos
El diagnóstico diferencial de la difteria nasal deberá hacerse negativos de dos muestras diferentes tomadas con 24 h de
contra catarro común, cuerpo extraño, sinusitis, adenoiditis, diferencia (fig. 8-1; véanse también figs. 8-2 a 8-5 en el encar-
sífilis, faringoamigdalitis bacteriana, en especial estreptocóci- te a color).
ca, faringoamigdalitis virales, herpangina, mononucleosis in-
fecciosa, abscesos periamigdalinos o retroamigdalinos, angina
ulceronecrótica de Paul-Vincent y la angina necrótica agranu-
locítica. Cuando la localización sea laríngea, se hará contra
crup, epiglotitis aguda, cuerpo extraño, papiloma laríngeo y
tumor laríngeo. La angina diftérica maligna se presenta con
mayor compromiso del estado general, fiebre constantemente
elevada, palidez, dolor abdominal en área hepática importan-
te, postración, taquicardia y vómito frecuente; las seudomem-
branas en estos casos son de gran extensión, de color oscuro y
fétidas. Se han descrito tres formas clínicas de angina diftérica
maligna: la fulminante, la edematosa y la hemorrágica.
9. TRATAMIENTO
El tratamiento de la difteria se basa en administración de an-
titoxina diftérica y antibióticos. Fig. 8-1. Microscopia electrónica de Corynebacterium diphteriae.
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10. PRONÓSTICO beza y de garganta. Fue visto por el médico, quien le recetó
tratamiento sintomático. Sin embargo, esa misma noche em-
El pronóstico de la difteria será reservado hasta una vez pasa-
peoraron los síntomas y el médico de cabecera diagnosticó
dos los 50 días desde el comienzo de la enfermedad. El enfer-
amigdalitis y faringitis graves (fiebre de 40⬚C, taquipnea,
mo puede morir en los primeros días por asfixia (laringitis) o
membrana blanca sobre una amígdala, con alcance sobre la
insuficiencia cardiaca, respiratoria, o ambas, y en la segunda
orofaringe posterior). Se recetó un antibiótico que debía em-
semana por miocarditis y parálisis posdiftérica. El pronóstico
pezarse a tomar la mañana siguiente. Dos horas más tarde, el
del paciente también dependerá del estado inmunológico
niño falleció y fue imposible la reanimación. La hemorragia
previo. Los pacientes no inmunizados o parcialmente inmu-
faríngea dificultó la intubación. Por petición de los familia-
nizados tienen mayor morbimortalidad. La rapidez del diag-
res doce horas después del fallecimiento, se tomaron frotis
nóstico, la localización, lo oportuno del tratamiento y la cali-
nasales y faríngeos, y se hizo un cultivo de los mismos en una
dad de la asistencia médica condicionan la evolución y el
placa de telurita selectiva. Unos días después las muestras
pronóstico. Si se realiza oportunamente el diagnóstico y se
nasofaríngeas habían reproducido colonias que sugerían
inicia el tratamiento temprano, dentro de las primeras 24 h, la
Corynebacterium diphteriae.
mortalidad es inferior a 1%; el retraso en el tratamiento incre-
menta en forma notable la mortalidad de las formas graves.
La presencia de trombocitopenia y leucocitosis (> 25 000/ 13. CONCLUSIONES
mm3) son datos de laboratorio de mal pronóstico.
La difteria es una enfermedad potencialmente grave ocasiona-
da por bacterias productoras de exotoxinas de la especie Cory-
11. PREVENCIÓN Y VACUNAS nebacterium diphteriae. La toxina bacteriana, responsable de
la morbilidad y mortalidad por difteria, puede generar seudo-
La única medida efectiva en el control de la difteria es la vacu-
membranas obstructivas en las vías respiratorias altas o pro-
nación mantenida de la comunidad. El agente inmunizante
vocar daño en el miocardio y en otros tejidos. Se han descrito
está constituido por un toxoide, que se prepara tratando la
epidemias de difteria devastadoras que han afectado princi-
toxina diftérica con formaldehído, estandarizando la poten-
palmente a niños en muchos países a lo largo de la historia. En
cia y adsorbiéndola a sales de aluminio, que favorecen la in-
países endémicos, la difteria se manifiesta, en la mayoría de las
munogenicidad. Se formulan dos preparados de toxoide de
ocasiones, en casos esporádicos o en pequeños brotes epidé-
acuerdo con el contenido límite de floculación (Lf), una me-
micos. Aunque la mayor parte de las infecciones son asinto-
dida de toxoide. El preparado pediátrico contiene 6.7 a 12.5
máticas o su evolución clínica es relativamente leve, se han
unidades Lf de toxoide por dosis de 0.5 ml; para adultos no
notificado tasas de letalidad altas (>10%), incluso en brotes
contiene más de 2 Lf de toxoide por dosis de 0.5 ml. El toxoi-
recientes. La existencia de casos de difteria refleja una cober-
de se emplea por lo regular en triple combinación: difteria,
tura insuficiente del programa nacional de inmunización in-
pertussis y tétanos (DPT). La vacuna debe mantenerse refri-
fantil. Por consiguiente, es preciso detectar los obstáculos que
gerada entre 4 y 8⬚C. Antes de la introducción de la inmuni-
impiden una administración óptima de las vacunas.
zación activa, la difteria en general era una enfermedad de los
niños (afectaba hasta 10% de individuos de este grupo) y en
ocasiones provocaba epidemias devastadoras. La mayoría de
los lactantes eran inmunes por transferencia transplacentaria BIBLIOGRAFÍA
de IgG materna, pero se volvían susceptibles a los 12 meses de Bisgrad KM. Respiratory diphtheria in the United States, 1980 trough 1995.
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Las reacciones graves son poco frecuentes. Sin embargo, control. Clin Infect Dis, 1993;16:1865-1868.
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CAPÍTULO Faringitis por virus
9 de Epstein-Barr
(mononucleosis infecciosa)
Dr. Napoleón González Saldaña / Dr. Gabriel Cardoso Hernández
Contenido
1. Historia 8. Estudios de
laboratorio
2. Definición
9. Recomendaciones
3. Epidemiología para el diagnóstico
4. Etiología 10. Tratamiento
5. Fisiopatogenia 11. Prevención de

complicaciones
6. Diagnóstico y recurrencia
7. Diagnóstico diferencial Bibliografía
1. HISTORIA
La mononucleosis infecciosa se describió a finales del siglo resultaron infructuosos. La identificación del virus de Eps-
xix como una entidad caracterizada por malestar general, fie- tein-Barr (EBV) se produjo tras la descripción por Burkitt, en
bre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y molestias abdo- 1958, de un linfoma no habitual con predilección por la cabe-
minales. Se denominó fiebre glandular, y se producía en bro- za y el cuello. En 1964, Epstein y colaboradores describieron
tes familiares. Sin embargo, sin técnicas específicas para la presencia de partículas que parecían virus del herpes en
establecer el diagnóstico, el concepto de fiebre glandular cayó cultivos de tejidos de muestras de biopsias provenientes de
en desuso. La comprobación de la mononucleosis como enti- pacientes con linfoma de Burkitt. Por su parte, Werner y Ger-
dad clínica se debe a Sprunt y Evans, quienes en 1921 descri- trude Henle desarrollaron una técnica indirecta con anticuer-
bieron seis casos de fiebre, linfadenopatía y postración en pos inmunofluorescentes para este virus, actualmente deno-
adultos jóvenes previamente sanos. Los autores observaron minado virus de Epstein-Barr (EBV; ahora VEB).1
la linfocitosis mononuclear. Dos años más tarde, Downey y
McKinlay dieron a conocer casos adicionales de mononu-
cleosis infecciosa y aportaron una descripción morfológica
2. DEFINICIÓN
más detallada de los linfocitos atípicos. El reconocimiento de Faringitis se refiere a la inflamación de las estructuras de la
la linfocitosis atípica como marcador hematológico de la en- faringe, muchas veces con afección de las amígdalas. Se mani-
fermedad condujo a descripciones más precisas de las manifiesta con eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas. Los
festaciones clínicas de la enfermedad. términos faringitis, amigdalitis y faringoamigdalitis se usan
En 1932 se produjo un avance importante cuando Paul y de manera indistinta y no denotan la etiología. En su mayo-
Bunnell, al investigar mecanismos inmunológicos en la en- ría, las infecciones de la faringe son producidas por virus y el
fermedad del suero, encontraron títulos elevados de aglutina- uso de antibióticos no está recomendado. Una causa común
ción de eritrocitos de oveja de aparición espontánea en el de faringitis en escolares y adultos jóvenes es la infección por
suero de pacientes con mononucleosis infecciosa. Posterior- el virus de Epstein-Barr como entidad única de la mononu-
mente, Davidsohn mejoró la especificidad de la detección de cleosis infecciosa que se caracteriza por fiebre, faringitis, ade-
este anticuerpo heterófilo mediante absorción diferencial del
suero con riñón de cobayo y eritrocitos vacunados.
Durante las décadas de 1940 y 1950 se realizaron esfuer- 1
Nota. Estas siglas son las aceptadas internacionalmente; sin embargo, se ha
zos importantes para detectar el agente causal de la enferme- optado por castellanizar la mayoría de las ya acostumbradas, por lo que en
dad. Los intentos de cultivos y la transmisión a los animales la presente edición usaremos esta última expresión.
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nopatía, malestar general y linfocitosis atípica. Menos fre- ríngea), por lo que la enfermedad se conoce como “enferme-
cuente se presenta esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia y dad del beso” o “enfermedad de los enamorados”. Después de
exantema. la infección aguda, el virus puede persistir hasta 18 meses
en la faringe y posteriormente reaparecer en forma intermi-
3. EPIDEMIOLOGÍA tente; se elimina por la saliva, lo que constituye el reservorio
primario para la transmisión en 15 a 20% o más de los adultos
La infección por VEB es de distribución universal. En países sanos con positividad de anticuerpos contra VEB.
con menor desarrollo o regiones económicamente desprote- Los niños de corta edad pueden infectarse por saliva en-
gidas, esta infección se presenta a edades tempranas, a menu- contrada en las manos del personal de enfermería y auxilia-
do de manera asintomática o con síntomas inespecíficos; res, en los juguetes o al premasticar el alimento para sus hijos
aunque en países desarrollados o regiones económicamente (en algunas culturas). El beso facilita la diseminación entre
privilegiadas, la infección típica se presenta en edades mayo- los adultos jóvenes. La transmisión también puede hacerse
res, escolares o adultos jóvenes. por transfusión de sangre a receptores susceptibles, pero es
Es una infección frecuente. Alrededor del 95% de los rara la enfermedad clínica inmediata. Sólo en 6% de los con-
adultos tiene anticuerpos frente a este virus, el cual se adquie- tactos íntimos de un caso de mononucleosis se presenta la
re en edades tempranas. En Estados Unidos, 50% de los niños enfermedad. Se ha propuesto el contacto sexual como otra vía
menores de cinco años tiene anticuerpos específicos. Algo si- de transmisión, por haberse encontrado el virus en la mucosa
milar se observó en São Paulo, Brasil, donde alrededor de y las secreciones genitales. El riesgo de infección perinatal al
80% de los menores de 12 años presentaron anticuerpos. parecer es escaso, aunque se han descrito anomalías placenta-
En general, la infección es subclínica en la infancia tem- rias y miocarditis fetal en los productos de abortos de mujeres
prana. En adolescentes y adultos jóvenes (edad promedio, 15 que cursaron con mononucleosis durante el embarazo. El pe-
a 25 años) de poblaciones con mejor estado socioeconómico riodo de incubación es de cuatro a seis semanas. El VEB entra
es más frecuente que la infección se manifieste en forma clí- a través de la saliva e infecta el tejido linfoide de la cadena de
nica, debido a que la exposición primaria al virus se demora Waldeyer, donde se replica, aun cuando informes recientes
hasta la segunda década de vida. La escasa incidencia de mo- sugieren que la replicación inicial ocurre en el epitelio buco-
nonucleosis infecciosa en raza negra quizá se relacione con la faríngeo.
infección primaria a edades más tempranas de la vida. Más tarde invade la sangre, donde ocurre una infección
En México, en 1973, cerca del Distrito Federal, en 89% de selectiva de los linfocitos B, células con receptores de superfi-
los niños se detectaron anticuerpos contra el VEB (anti-VEB), cie específicos para el virus.
aumentando hasta 94% a los 18 años. Esto hace pensar que en La infección del linfocito B conduce a su destrucción,
nuestro medio, la infeccción se presenta en edades menores; la con liberación de partículas virales y la consiguiente forma-
mitad de los niños tiene anticuerpos contra VEB a los cuatro ción de anticuerpos. Durante la fase aguda de la mononucleo-
años de edad y poco más de dos terceras partes (73%), a los 15 sis infecciosa se infectan 1 a 5 000 millones de linfocitos; va-
años. El mismo comportamiento se observa en los países de rios meses después, este número declina de uno a 10 millones.
Latinoamérica. Como ejemplo, en São Paulo, 80% de la pobla- El virus persiste toda la vida en los linfocitos B. El estado la-
ción a los 12 años tiene anticuerpos contra VEB. En Chile, de tente de los linfocitos B en la sangre periférica y tal vez en
663 niños sanos de nivel socioeconómico bajo y medio, 50% otros sitios perpetúa la producción continua del virus. El es-
tiene contacto con el virus a los dos años, comparado con 6% tado de latencia se caracteriza por la expresión de por lo me-
del grupo de alto nivel socioeconómico, y a los 20 años de nos nueve proteínas codificadas por éste; a saber: antígenos
edad, 90% tenía anticuerpos contra VEB. nucleares (EBNA1, EBNA2, EBNA3A, EBNA3B, EBNA3C),
una proteína guía y proteínas latentes de membranas (LMP1,
4. ETIOLOGÍA LMP2A, LMP2B). También existen ARN codificados por
VEB (EBER1, EBER2) que se encuentran en latencia en todas
El virus de Epstein-Barr presenta las características morfoló- las células infectadas.
gicas de la familia de Herpesviridae 4 (gamma) a la cual perte- El VEB se detecta en 75% o más de escolares y adultos
nece. Mediante microscopia electrónica, los viriones indivi- con mononucleosis infecciosa aguda. El porcentaje de excre-
duales miden entre 180 y 200 nm de diámetro y se observan ción declina poco en los siguientes 12 meses, y en pacientes
como nucleocápsides hexagonales redondas por una envoltu- inmunocomprometidos tiende a excretar el virus por más
ra compleja. La nucleocápside mide 100 nm de diámetro y tiempo.
está formada por una disposición ordenada de capsómeros
con simetría 5:3:2, observada en los virus del herpes. El ADN 6. DIAGNÓSTICO
del VEB es de doble cadena y tiene un peso molecular de 101
⫾ 3 ⫻ 106 y una densidad de 1 718 g/cm3 en CsCl. El genoma En una serie de 500 pacientes con mononucleosis infecciosa
de VEB codifica cerca de 80 proteínas. confirmada, al menos 98% tenía dolor faríngeo, adenopatía,
fiebre e hipertrofia amigdalina. Otros signos comunes inclu-
yeron eritema faríngeo (85%) y petequias transitorias en pa-
5. FISIOPATOGENIA ladar (50%). Esta presentación es típica en adolescentes.
El grado de contagiosidad es escaso y el virus se transmite en Los adultos mayores con menor probabilidad, tienen do-
forma directa, de la persona infectada (sintomática o no) a la lor de garganta y adenopatía, pero con más frecuencia se en-
susceptible, por contacto íntimo a través de la saliva (bucofa- cuentra hepatomegalia e ictericia.
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Capítulo 9 FARINGITIS POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA) | 45
Los criterios de Hoagland para el diagnóstico de mono- cuencia. Como la exploración física es poco sensible para dis-
nucleosis infecciosa son ampliamente difundidos e incluyen: criminar la presencia de esplenomegalia (en el 27 al 58% según
al menos 50% de linfocitosis en la biometría hemática, con el examinador), la ausencia de esplenomegalia no deberá usar-
casi 10% de linfocitos atípicos, fiebre, faringitis, adenopatía y se para rechazar el diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
confirmación mediante una prueba serológica positiva. Estos
criterios son poco sensibles y bastante específicos, por lo que 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
su mayor utilidad es con fines epidemiológicos y de investiga-
Pacientes con faringitis estreptocócica (estreptococo del gru-
ción. Poco más del 50% de los pacientes con síntomas suge-
po A) o faringitis por otros virus se presentan con dolor farín-
rentes de mononucleosis infecciosa y una prueba de anticuer-
geo, malestar general y adenopatía.
pos heterófilos positivos presentan los criterios de Hoagland.
La infección aguda por citomegalovirus (CMV) y toxo-
Se han llevado a cabo pocos estudios bien diseñados para
plasmosis puede compartir muchas características de la mo-
determinar el valor del examen clínico ambulatorio en pa-
nonucleosis infecciosa, incluyendo esplenomegalia, hepa-
cientes con mononucleosis infecciosa. El mejor de ellos es
tomegalia, linfocitosis, linfocitos atípicos y una prueba de
una serie de más de 700 pacientes de 16 o más años con dolor
anticuerpos heterófilos positiva. Clínicamente no es posible
faríngeo, 15 de ellos con la enfermedad de anticuerpos hete-
distinguir entre mononucleosis causada por VEB y un sín-
rófilos positivos. El cuadro 9-1 muestra la exactitud diagnós-
drome infeccioso parecido a mononucleosis causado por
tica de diferentes síntomas y signos presentes en la mononu-
toxoplasma o CMV.
cleosis infecciosa.
Los síntomas de infección por el virus de la inmunodefi-
La presencia de esplenomegalia, adenopatía cervical pos-
ciencia humana pueden semejarse a los presentados en la mo-
terior, axilar e inguinal constituye los datos más útiles cuando
nonucleosis por virus de EB, por lo que se requiere una prueba
se considera la posibilidad de mononucleosis infecciosa; aun-
ELISA o reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa para
que la ausencia de adenopatía cervical y fatiga descartan con
el diagnóstico diferencial. En el cuadro 9-2 se muestran los
mayor precisión esta posibilidad. La mononucleosis infeccio-
diagnósticos diferenciales de la mononucleosis infecciosa.
sa deberá sospecharse y hacer una evaluación diagnóstica en
pacientes con fiebre, dolor faríngeo, además de esplenomega-
lia, petequias en el paladar y adenopatías (cervicales, axilares
8. ESTUDIOS DE LABORATORIO
o inguinales). La exactitud de pruebas diagnósticas para la mononucleosis
Un estudio reciente confirma esta aseveración a pesar de infecciosa se resume en la figura 9-1. El síndrome se caracte-
que la adenopatía axilar e inguinal se informó con menos fre- riza por linfocitosis (absoluta y relativa) y aumento en la pro-
Cuadro 9-1. Exactitud de los signos y síntomas de la mononucleosis infecciosa

Signo o síntoma Sensibilidad Especificidad VPP VPN PPP PPN
Esplenomegalia 7 99 7.0 0.94 44 9
Petequias en paladar 27 95 5.4 0.77 38 8
Adenopatía cervical posterior 40 87 3.1 0.69 25 7
Adenopatía axilar 27 91 3.0 0.80 25 8
Adenopatía inguinal 53 82 2.9 0.57 25 6
Cualquier adenopatía cervical 87 58 2.1 0.22 19 2
Temperatura ⱖ 37.5⬚C 27 84 1.7 0.87 16 9
Cefalea 60 55 1.3 0.73 13 8
Adenopatía cervical anterior 70 43 1.2 0.70 12 7
Fatiga 93 23 1.2 0.30 12 3
VPP y VPN, valor predictivo positivo y negativo; PPP y PPN, probabilidad positiva o negativa basada en una exactitud 0.1. (Modificado de: Ann Intern Med, 1982;96:507.)
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Cuadro 9-2. Diagnóstico diferencial de la mononucleosis infecciosa

Diagnóstico Características diferenciales
Infección aguda por virus de la inmunodeficiencia Lesiones mucocutáneas, exantema, diarrea, pérdida de peso, náusea y vómito
humana (VIH)
Citomegalovirus (CMV) Muestras pareadas señalan aumento de cuatro veces los títulos de anticuerpos IgG y una eleva-
ción significativa de anticuerpos IgM (al menos 30% del valor de anticuerpos IgG)
Faringitis estreptocócica La ausencia de esplenomegalia o hepatomegalia y la fatiga es menos importante
Toxoplasmosis Muestras pareadas indican aumento de los títulos de anticuerpos IgG cuatro veces del basal
(al menos 30% del valor de IgG) y una elevación significativa de la IgM
Faringitis viral por otros virus Con menor probabilidad se presenta adenopatía, exudado amigdalino y fiebre, y con mayor
frecuencia se observa tos, comparada con pacientes con faringitis estreptocócica o mononu-
cleosis infecciosa
porción de linfocitos atípicos. A mayor punto de corte en la de iniciados los síntomas. Son útiles para diferenciar una in-
cuenta de linfocitos atípicos, la sensibilidad disminuye (ma- fección aguda. Los anticuerpos heterófilos persisten en nive-
yor número de falsos negativos) y la especificidad aumenta les decrecientes alrededor de nueve meses después de la fase
(menor número de falsos positivos). aguda.
Originalmente, para el diagnóstico serológico se utilizó Los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o ad-
la prueba de Paul-Bunnell, que detecta anticuerpos heterófi- quiridas que desarrollan mononucleosis infecciosa aguda
los mediante aglutinación de eritrocitos de carnero o lisis de pueden tener respuestas serológicas atípicas: falta de anti-
eritrocitos de caballo. Esta prueba puede ser falsamente posi- cuerpos anti-VCA y anti-EA; pero lo más importante es la
tiva en caso de otras enfermedades, como hepatitis viral, sífi- falta de desarrollo de anti-EBNA. La detección de ADN del
lis, leucemia, linfoma y enfermedad del suero, por lo que es VEB en suero por PCR es el criterio diagnóstico de infección
necesario complementarla con la absorción previa del suero aguda por VEB en estos casos. La elevación de las transami-
con células de riñón de cobayo (Paul Bunnell-Davidsohn, nasas herpéticas en pacientes con mononucleosis aguda ocu-
PBD). Un título superior a 1:56 de esta prueba se considera rre en aproximadamente la mitad de los casos.
diagnóstico. Estas pruebas están ahora disponibles en forma Además de generarse anticuerpos heterófilos transitorios,
de aglutinación en látex o una fase sólida de inmunoensayo. el VEB induce el desarrollo de anticuerpos específicos, que se
Aunque son relativamente específicos, los anticuerpos hete- muestran en el cuadro 9-3. Éstos son los anticuerpos contra el
rófilos son poco sensibles, en particular en las primeras sema- antígeno de cápside viral (anti-VCA), anticuerpos contra an-
nas de la enfermedad. La proporción de falsos negativos es tígenos tempranos (anti-EA), anticuerpos contra antígenos de
tan alta como 25% en la primera semana; de 5 a 10% en la membrana (anti-MA) y anticuerpos contra antígenos nuclea-
segunda semana y de 5% en la tercera semana. Tiene menor res (anti-EBNA). Los anti-VCA, medidos por inmunofluo-
sensibilidad en pacientes menores de 12 años, identificando rescencia indirecta (IFI), aumentan en la fase temprana de la
sólo de 25 a 50% de las infecciones en este grupo de edad enfermedad. La IgG anti-VCA por lo general se encuentra
cuando se compara con pacientes mayores (71 a 91%). presente en títulos de 80 o más y son detectables por toda la
Actualmente se cuenta con estudios más sensibles para vida luego de padecer la infección. Pocas veces es posible ob-
detectar anticuerpos contra antígenos de la cápside (VCA- servar la seroconversión, pues desde etapas tempranas los tí-
IgG, VCA-IgM). Cuando el resultado es negativo, estas prue- tulos son elevados.
bas son mejores que los anticuerpos heterófilos para excluir al De ahí que no sean útiles para el diagnóstico de infección
VEB como agente causal (proporción de probabilidad negati- aguda. Los anticuerpos IgM anti-VCA son sensibles y especí-
va de 0.03 comparado con 0.14 a 0.18 de anticuerpos heteró- ficos para el diagnóstico de mononucleosis aguda. Títulos
filos), pero cuando los resultados son positivos, las pruebas superiores a cinco son demostrables en un 90% de los casos
son similares en su capacidad para predecir la enfermedad (la en fase temprana. Estos títulos declinan rápidamente después
proporción de probabilidad positiva es de 16 comparada con de la infección aguda y a los cuatro meses sólo 10% de los
9.7 a 28). Se pueden tomar este tipo de estudios en pacientes casos tiene niveles mayores de cinco. Los anti-EBNA son de
con datos clínicos sugerentes y prueba de anticuerpos heteró- aparición tardía (uno a dos meses) y persisten toda la vida. Su
filos negativos. positividad en pacientes previamente anti-VCA positivos y
Los anticuerpos contra antígeno nuclear (EBNA) se de- anti-EBNA negativos está a favor de infección reciente. La
tectan por lo regular entre la sexta y octava semanas después mayoría de las personas desarrollan anticuerpos IgG anti-EA
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Cuadro 9-3. Diagnóstico serológico de la infección por VEB

Estudio Etapa aguda Convalecencia
Anticuerpos heterófilos ⫹ ⫹
Anticuerpos IgM anti-VCA ⫹ ⫺
Anticuerpos IgG anti-VCA ⫹ ⫹
Anticuerpos anti-EA ⫹ ⫺
Anticuerpos anti-EBNA ⫺ ⫹
ADN VEB (PCR) en suero ⫹ ⫺
Antígeno VEB en células B y tejidos (inmunohistoquímica e inmunofluorescencia) ⫹ ⫺
que ascienden precozmente, son transitorios y desaparecen mana de la enfermedad, puede indicar un falso negativo o
en pocos meses, aunque últimamente se ha informado que excluir la enfermedad causada por VEB y orientar a la mono-
entre 12 y 39% de personas mantienen anti-EA en títulos en- nucleosis infecciosa causada por CMV o toxoplasmosis.
tre 1:20 y 1:40 durante años después de la infección primaria. El paciente debe ser tratado en forma sintomática, y si no
La falta de desarrollo de anti-EBNA después de ocho semanas mejora en la siguiente semana, se deberá tomar una segunda
del comienzo de los síntomas es un signo que advierte una prueba de anticuerpos heterófilos. Si se requiere un diagnós-
evolución intensa y prolongada. tico con mayor exactitud, puede efectuarse una prueba sero-
El VEB puede cultivarse de secreciones orofaríngeas o lógica VCA-IgG. Un resultado negativo es una fuerte eviden-
linfocitos circulantes en 80 a 90% de pacientes con la enfer- cia en contra del diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
medad aguda. Esta prueba tiene poco valor diagnóstico, pues
el virus también puede cultivarse de la orofaringe de personas
sanas. Se han desarrollado técnicas diagnósticas rápidas basa- 10. TRATAMIENTO
das en hibridación del ADN o en el uso de anticuerpos mono- La piedra angular del tratamiento de la mononucleosis infec-
clonales. ciosa consiste en las medidas generales (hidratación) y el tra-
tamiento sintomático; en caso de requerirse se pueden usar
AINE, como paracetamol o acetaminofén contra la fiebre y el
9. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO malestar general. Para disminuir el dolor faríngeo hay solu-
No hay demostración sólida o guías de evaluación para paciones con lidocaína al 2% en aerosol. Según cada paciente, se
cientes en quienes se sospecha mononucleosis infecciosa; la pueden incorporar a sus actividades diarias dependiendo de
guía sugerida a continuación se basa en datos que hasta el su estado, y no en todos los casos se necesita reposo.
momento hay en la literatura (fig. 9-1). Los pacientes entre En un metaanálisis de cinco estudios clínicos controla-
los 10 y 30 años de edad con dolor faríngeo, fiebre, adenopa- dos, que incluía a 339 pacientes, se determinó que aquellos
tía cervical e inguinal, fatiga, petequias en el paladar y esple- que tomaron aciclovir (zovirax) tenían menos edema faríngeo
nomegalia, tienen mayores probabilidades de presentar mo- al final del tratamiento; sin embargo, el tratamiento no ofreció
nonucleosis infecciosa por VEB. un beneficio clínico y en la actualidad no se recomienda.
Una biometría hemática con diferencial de la cuenta de En las formas graves se han utilizado esteroides en algu-
linfocitos, detección de anticuerpos heterófilos, y si es posible nos estudios, en los cuales parece haber escasas ventajas con
una prueba rápida de detección de estreptococo del grupo A, respecto a una más rápida defervescencia y recuperación de
deberá realizarse como prueba de escrutinio en el consulto- las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las conclusiones
rio. Si el paciente tiene más de 20% de linfocitos atípicos o de estos estudios se deben tomar con reserva por las deficien-
más de 50% de linfocitosis con al menos 10% de linfocitos cias metodológicas que tienen. Otros estudios más recientes
atípicos, es muy probable que se confirme el diagnóstico de no encuentran ventajas reales al usar aciclovir y prednisona.
mononucleosis infecciosa; muchas veces no se requieren ma- En un ensayo clínico de 40 niños con mononucleosis infeccio-
yores estudios. Asimismo, un resultado positivo de anticuer- sa (33 confirmados) se administró dexametazona oral, 0.3 mg/
pos heterófilos es una fuerte evidencia a favor del diagnóstico. kg, con disminución del dolor faríngeo a las 12 horas, sin mo-
Un resultado negativo, en particular durante la primera se- dificaciones a las 24, 48 y 72 horas. Con poco nivel de eviden-
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* Sospecha clínica de mononucleosis infec-

ciosa. Paciente de 10 a 30 años con dolor
faríngeo, fatiga, petequias en paladar y
marcada adenopatía cervical, axilar o inguinal
≥ 20% de linfocitos atípicos Sí

o
≥ 10% de linfocitos atípicos y ≥ 50% de
Tratamiento sintomático
linfocitosis
o
prueba de anticuerpos heterófilos positiva
No
Prueba rápida de detección del estreptococo

del grupo A ␤-hemolítico (SGA)
No
Revaluación en una semana y repetir anticuer-
pos heterófilos; considerar IgM contra VCA
Se requiere establecer el diagnóstico certero
VEB si el diagnóstico confirmatorio es necesa-
rio
Sí
Solicitar anticuerpos IgM-VCA VEB
* En países en vías de desarrollo con cierta frecuencia se presenta en lactantes y escolares sin otra sintomatología de mononucleosis infecciosa.
Fig. 9-1. Algoritmo del abordaje diagnóstico en pacientes con mononucleosis infecciosa. IgM-VCA, anticuerpo IgM contra antígeno
de la cápside viral. (Modificada de: Am Fam Physician, oct 1, 2004;70:1279-87.)
cia se recomienda usar esteroides en pacientes con edema sig- se cuenta con el recurso, se efectúe una prueba rápida de de-
nificativo de la faringe que causa compromiso respiratorio. tección de estreptococo del grupo A e iniciar la administra-
ción de antibióticos sólo si el resultado de la prueba es positi-
vo. La amoxicilina y la ampicilina no deberán usarse debido a
11. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES que pueden causar erupción morbiliforme en pacientes con
Y RECURRENCIA mononucleosis infecciosa. Los pacientes con mononucleosis
Un estudio realizado en 1975 dio a conocer que de 500 pa- infecciosa tienen alta probabilidad de cursar con esplenome-
cientes consecutivos con mononucleosis infecciosa, 30% te- galia, aunque en la mayoría de los casos no se encuentre al
nía simultáneamente faringitis por estreptococo del grupo A examen físico.
β-hemolítico (SGA); 0.2%, rotura esplénica; 0.2%, absceso En un estudio de 29 pacientes que se hospitalizaron por
periamigdalino, y 0.2% desarrollaba fiebre reumática. En enfermedad grave se mostró que todos presentaron espleno-
contraste, en otros dos estudios se informó prevalencia de megalia en el ultrasonido y la mitad de ellos, hepatomegalia.
SGA sólo en 4%. A la luz de los datos, parece prudente que si Este estudio resalta que sólo en 17% de los casos el hallazgo
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fue en la exploración física. Por lo que en adolescentes y adul- saliva. En el hospital no se requiere aislamiento y la desinfec-
tos jóvenes se recomienda evitar actividades deportivas de ción habitual es adecuada para los objetos contaminados con
contacto por el riesgo de rotura esplénica, la cual se estima en secreciones de la nariz y de la garganta. No hace falta profi-
0.1% con base en series retrospectivas de 8 116 pacientes. La laxia o inmunización a los contactos.
rotura esplénica ocurrió en las tres primeras semanas en 55
atletas y en la mitad de ellas fue por traumatismo. Esto sugie-
re evitar actividades de contacto por lo menos cuatro sema-
nas; algunos expertos recomiendan evitar actividades depor-
BIBLIOGRAFÍA
tivas por tiempo más prolongado (seis meses). Como el Bruu AL, Hjetland R, Holter E, Mortensen L, Natas O, Petterson W, et al.
examen físico es menos sensible que el ultrasonido, en algu- Evaluation of 12 commercial tests for detection of Epstein-Barr virus-
nos casos que se requiera se puede solicitar alrededor de la specific and heterophile antibodies. Clin Diagn Lab Immunol,
tercera semana y puede ser la mejor guía para determinar si 2000;7:451-6.
un paciente debería volver al deporte, pero sin decir aquí, que Candy B, Chalder T, Cleare AJ, Wessley S, White PD, Hotopf M. Recovery
debe ser parte de la práctica rutinaria, sino que puede ser una from infectious mononucleosis: a case for more than symptomatic
herramienta que el clínico utilice en caso donde el paciente therapy? A systematic review. Br J Gen Pract, 2002;52:844-51.
requiera regresar al deporte. Connelly KP, DeWitt LD. Neurologic complications of infectious mononu-
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fiebre, cefalea, exantema, tos y náusea se resolvieron en el pri- Grotto I, Mimouni D, Huerta M, Mimoumi M, Cohen D, Robin G, et al. Clini-
mer mes después del inicio de los síntomas. La fatiga se re- cal and laboratory presentation of EBV positive infectious mononu-
suelve más lentamente (77% en las primeras semanas, 28% en cleosis in young adults. Epidemiol Infect, 2003;131:683-9.
el primer mes, 21% a los dos meses y 13% a los seis meses); de Junker AK. Epstein-Barr virus. Pediatr Rev, 2005;26:79-85.
igual manera, la hipersomnia (45% en las primeras semanas, Leruez-Ville M, Talbotec C, Iserin F, Salomon R, Lacaille F, Rouzioux C. Eps-
18% en el primer mes, 14% en dos meses y 9% en seis meses) tein-Barr virus (EBV) early-antigen antibodies and EBV DNA load in
y las artralgias (23% al principio, 15% en un mes, 6% en dos blood, in post-transplantation lymphoproliferative disease. J Infect
meses y 9% en seis meses). Este estudio también siguió el es- Dis, 2004;190:1524-5.
tado funcional durante el mismo periodo de seis meses y en- Loughrey M, Trivett M, Lade S, Murray W, Turner H, Waring P. Diagnostic
contró que los pacientes requirieron alrededor de dos meses application of Epstein-Barr virus-encoded RNA in situ hybridisation.
para alcanzar un nivel estable de recuperación. La asociación Pathology, 2004;36:301-8.
entre la infección VEB y el síndrome de fatiga crónica perma- Rea TD, Russo JE, Katon W, Ashley RL, Buckwald DS. Prospective study of
nece incierta, y una prueba de IgG positiva para VEB no im- the natural history of infectious mononucleosis caused by Epstein-
plica una relación causal. Barr virus. J Am Board Fam Pract, 2001;14:234-42.
Se han descrito otras complicaciones, como nefritis in- Roy M, Bailey B, Amre DK, Girodias JB, Bussieres JF, Gaudreault P. Dexame-
tersticial aguda, anemia hemolítica, miocarditis, anormalida- thasone for the treatment of sore throat in children with suspected
des neurológicas, parálisis de nervios craneales, encefalitis, infectious mononucleosis: a randomized, double-blind, placebo-
meningitis, mononeuropatías, neuritis retrobulbar, trombo- controlled, clinical trial. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:250-4.
citopenia, hemofagocitosis y obstrucción de la vía aérea. Schooley RT. Virus Epstein-Barr. En: Mandell GL, ed. Enfermedades Infeccio-
Entre las medidas preventivas está el lavado de manos sas. 5a ed. México: Panamericana, 2004; 1995-7.
(para evitar la transmisión de la saliva) y no beber líquidos de Verma N, Arunabh S, Brady TM, Charytan C. Acute interstitial nephritis se-
un recipiente común para evitar el contacto al mínimo con la condary to infectious mononucleosis. Clin Nephrol, 2002;58:151-4.
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CAPÍTULO
estreptococo del grupo A
Dr. Luis Arturo Eguiza Salomón / Dr. Erick Alfonso Contreras Valdovinos / Dra. Sofía Ortega Arceo /
Dr. Carlos Bravo Solórzano / Dr. Javier Castro Baldovinos / Dr. Augusto Octavio Tejeda Koss
Contenido
1. Historia 9.2 Glomerulonefritis
posestreptocócica
2. Definición
9.3 Artritis reactiva
3. Epidemiología 9.4 Síndrome de choque
tóxico estreptocócico
4. Etiología
(SSTE)
5. Patogenia 9.5 Artritis
posestreptocócica
6. Cuadro clínico
10. Tratamiento
7. Diagnóstico
11. Pronóstico
8. Diagnóstico diferencial
12. Prevención y vacuna
9. Complicaciones
9.1 Fiebre reumática Bibliografía
1. HISTORIA
El estreptococo fue identificado inicialmente en París por en el siglo xx, los clínicos reconocieron que a la fiebre reumá-
Louis Pasteur, profesor de química en la Sorbona de 1878 a tica le seguían epidemias de escarlatina.
1879. Obtuvo estos microorganismos, que describió como La etiología se esclareció mejor en el año 1930, cuando la
microte en chapelet de grains, de la sangre de pacientes con doctora Rebeca Lancefield definió los subgrupos de estrepto-
sepsis puerperal. Al mismo tiempo, Robert Koch, en Alema- cocos basándose en las moléculas de carbohidrato de la pared
nia, observó estos microorganismos en el pus de heridas in- celular. Entonces se reconoció a los estreptococos del grupo
fectadas. En 1883, Fehleisen obtuvo cultivos puros de estrep- A como patógenos significativos para el humano.
tococo de pacientes con erisipela, y en 1884 fueron cultivados La doctora Lancefield continuó sus trabajos con estrep-
por Rosenbach. El cirujano alemán Teodoro Billroth acuñó tococo hasta 1940 e identificó la proteína M como el elemen-
el término “streptococcus”, y Rosenbach fue quien aplicó el to causal de la virulencia de estreptococos del grupo A, ya que
nombre S. pyogenes a la variedad de microorganismos que previene la fagocitosis del microorganismo. Subsecuente-
aisló de lesiones supurativas. mente estableció que las variaciones en la estructura molecu-
La clasificación del estreptococo fue posible después de lar de la proteína M permitían la diferenciación antigénica
la introducción de las cajas de agar-sangre por Schottmuller, del microorganismo en más de 80 serotipos M específicos.
en 1903, lo que posibilitó a Brown y Smith clasificar al estrep- Antes del empleo de antimicrobianos, el índice de ataque
tococo en las categorías hemolíticas alfa, beta y gamma. de la fiebre reumática era de 3% en pacientes con infecciones
La asociación de dolor de garganta con fiebre reumática faríngeas de estreptococos del grupo A no tratadas, como
fue descrita por Cheadle a fines del siglo xix. En 1900, Poyn- ocurrió en la epidemia padecida en la década de 1940 en la
ton y Payne informaron que la fiebre reumática era causada base Warren de la Fuerza Aérea de Estados Unidos en Che-
por un diploestreptococo que entraba al cuerpo por las amíg- yenne, Wyoming, donde las cepas reumatógenas hicieron
dalas. Coombs, en 1924, también atribuyó la fiebre reumática estragos entre los reclutas.
al Streptococcus reumaticus de Poynton, notificando que la La historia sobre el enfoque actual del tratamiento de la
reacción era “proliferativa y no supurativa”. Después de años, faringitis estreptocócica se remonta hacia la segunda mitad
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Capítulo 10 FARINGOAMIGDALITIS POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A | 51
del siglo xx, cuando se demostró que el ataque inicial de la y de pacientes con fiebre reumática. Se observó que la neutra-
fiebre reumática podría prevenirse tratando el episodio pre- lización de la estreptolisina O fue efectuada por el suero con-
cedente de faringitis por estreptococo beta hemolítico del trol sólo a bajos títulos. El suero de pacientes con infección
grupo A (EBHGA) con un curso de penicilina. Por lo tanto, la por estreptococos del grupo A neutralizó la actividad de la
cardiopatía reumática se volvió una de las pocas enfermeda- estreptolisina O a diluciones moderadamente altas, y el suero
des crónicas prevenibles de la infancia. Esto dio lugar a esta- de pacientes con fiebre reumática lo hizo a diluciones muy
blecer un diagnóstico preciso y derivó finalmente en el uso altas. Estos resultados establecieron las bases para la prueba
generalizado de cultivos faríngeos. Aunque la capacidad de de antiestreptolisinas O (ASO) como la primera prueba de
prevenir la cardiopatía reumática fue anunciada como un anticuerpos que pudo utilizarse para probar en forma seroló-
avance importante, se requirieron aún 10 a 15 años antes de gica el antecedente de infección por estreptococos del grupo
que las recomendaciones enfocadas a la prevención de la fie- A. Hoy en día, la prueba de ASO permanece como la prueba
bre reumática llegaran a ser una norma ampliamente acepta- de anticuerpos contra estreptococos del grupo A más amplia-
da para el tratamiento de la faringitis en Estados Unidos, y mente usada y mejor estandarizada.
posteriormente en todo el mundo. A mediados de la década Se sabe actualmente que la presencia de cultivo positivo
de 1980, la fiebre reumática se convirtió en una enfermedad con antiestreptolisinas altas (>333 U) indica infección estrep-
comparativamente rara en Estados Unidos, con una frecuen- tocócica reciente; el cultivo positivo con antiestreptolisinas
cia informada tan baja como de 0.64 por 100 000 habitantes negativas indica que el individuo es portador.
en la población general, y lo mismo ha sucedido en otros paí- La respuesta de anticuerpos de estreptolisina O alcanza
ses desarrollados de Europa occidental y Japón, e incluso en su pico a las dos a tres semanas que siguen a la infección agu-
algunos subdesarrollados como Costa Rica y México, donde da, permanecen altas por tres a seis meses y entonces gradual-
en este último la tasa fue de 2.4% en el año 2003. mente declinan alcanzando su nivel normal en otros tres a
Poco tiempo después de la introducción de la penicilina, seis meses.
se demostró que ésta es más eficaz que las sulfonamidas para
el tratamiento de la faringitis por EBHGA, y desde entonces, 2. DEFINICIÓN
hace más de 60 años, se ha considerado como el fármaco de
elección contra esta enfermedad. En 1951 se comprobó que Las infecciones de vías respiratorias se subdividen en altas o
una sola inyección de penicilina G benzatínica proporciona- bajas, según el sitio anatómico afectado; el límite entre unas y
ba un nivel de penicilina en sangre detectable durante varias otras es el borde inferior del cartílago cricoides.
semanas, y también que los niveles de penicilina deberían te- Si la infección ocurre en orofaringe y amígdalas se consi-
ner una duración mínima de 10 días para ser útiles en la pre- dera de vías respiratorias altas, y las causas infecciosas pue-
vención de la fiebre reumática. Se estableció así una norma de den ser múltiples; los agentes más comunes son los virus
tratamiento, contra la que se han venido evaluando desde en- (50%); sin embargo, las bacterias pueden causar enfermedad
tonces todos los demás regímenes antibióticos para la faringi- a ese nivel, como ocurre con el EBHGA (15 a 30%).
tis estreptocócica. En 1988, la Asociación Norteamericana de Por lo tanto, se puede definir a la faringoamigdalitis es-
Cardiología promulgó sin cambio las recomendaciones para treptocócica como una enfermedad que se caracteriza por
prevenir la fiebre reumática, y éstas persisten hasta la actuali- inflamación de la pared faríngea y de los tejidos linfáticos cir-
dad con pocas modificaciones, como administrar la penicili- cundantes, manifestada por signos y síntomas asociados a
na por vía oral dos veces al día en vez de cuatro veces, con la infección limitada al tracto respiratorio superior y originada
misma dosis total. por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Desde principios del siglo xx se sabe que la faringitis es- La infección por EBHGA es importante porque puede
treptocócica es subclínica en numerosos pacientes con fiebre complicarse en particular con fiebre reumática, que suele
reumática. La glomerulonefritis, que sigue a una infección de prevenirse con terapia antimicrobiana. De ahí que por su im-
la garganta o la piel, también puede ocurrir sin historia de in- portancia las infecciones a este nivel se subdividan en estrep-
fección en estos sitios. Por lo tanto, muchos de los pacientes tocócicas y no estreptocócicas.
que se presentan con estas complicaciones carecen de docu-
mentación sobre un antecedente de infección por estreptoco- 3. EPIDEMIOLOGÍA
co del grupo A, en primer lugar por carecer de un cultivo La faringitis estreptocócica aún tiene elevada incidencia. En
debido a la ausencia de una infección aparente. Además, du- Estados Unidos, se refiere que los niños de 13 años de edad ya
rante el periodo de latencia, el microorganismo es eliminado han tenido al menos tres cuadros de faringitis estreptocócica,
del sitio de la infección por la respuesta inmune del paciente además de que un caso de faringitis estreptocócica origina en
en la mayoría de los casos. Los cultivos obtenidos al tiempo unos pocos meses que el 80% de los niños del mismo salón de
de la presentación de la nefritis, en particular con fiebre reu- clases del paciente padezcan la enfermedad. También se refie-
mática, no mostrarán crecimiento de estreptococos del grupo re que en Estados Unidos 15 a 30% de los niños visitan anual-
A en muchos pacientes. mente a un médico con este problema, y 5 a 10% son casos en
Ante el problema anterior, Todd, en 1932, exploró la po- adultos.
sibilidad de establecer una prueba de anticuerpos para antí- La Dirección General de Epidemiología de México infor-
geno de estreptococo. Después de purificar estreptolisina O, mó 173 283, 192 481 y 598 103 casos de faringitis estreptocó-
experimentó con suero de varios controles normales que te- cica para los años 1998, 2001 y 2003, respectivamente, lo cual
nían documentada la infección por estreptococos del grupo A muestra un aumento importante de casos en los últimos años;
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para el año 2003, la faringitis estreptocócica ocupó el séptimo 1. Encuentro. El estreptococo del grupo A reside en la
lugar entre las causas de enfermedad en este país. piel y mucosas humanas; se disemina de la persona
enferma a otras personas mediante gotas de saliva, o
4. ETIOLOGÍA bien por contacto mano-mano-boca.
2. Entrada. El primer paso en el establecimiento de una
El estreptococo del grupo A es el único de los estreptococos infección estreptocócica es la adherencia de la bacte-
beta hemolíticos que produce enfermedad en el hombre. ria a las células epiteliales, donde inicia colonización.
Igual que otros estreptococos, tiene la capacidad de producir Lo anterior lo logra mediante su ácido lipoteicoico,
una variedad de infecciones agudas purulentas; sin embargo, que forma parte de la pared de las bacterias gramposi-
es el único con potencial de inducir complicaciones graves no tivas. Este ácido lipoteicoico se mantiene dentro y
purulentas después de una infección aguda. fuera de la bacteria unido fuertemente a las proteínas
Sus secuelas no purulentas incluyen fiebre reumática con M del estreptococo.
carditis y glomerulonefritis, las cuales están separadas de la 3. Diseminación. La infección faríngea estreptocócica
infección aguda por un periodo de latencia durante el cual el causa proceso local que puede ser muy grave, con ne-
paciente se encuentra asintomático, y que es de unos 10 días crosis y formación de abscesos, particularmente en
para la nefritis y de 20 días para la fiebre reumática. amígdalas y en ocasiones con paso a la circulación
La fiebre reumática se presenta en 2 a 3% de los indivi- sanguínea; sin embargo, la diseminación a tejidos ad-
duos después de una infección de la garganta producida por yacentes es poco común.
EBHGA. En cambio, la glomerulonefritis puede seguir a una 4. Multiplicación. Para multiplicarse en los tejidos, el
infección de la garganta o de la piel. Las complicaciones no estreptococo debe evitar la fagocitosis. La resistencia a
purulentas representan una respuesta autoinmune en indivi- la fagocitosis es el mecanismo de virulencia mejor co-
duos genéticamente predispuestos a infección por estrepto- nocido del estreptococo del grupo A. Tres moléculas
coco del grupo A no tratada o mal tratada. de superficie son responsables de lo anterior: proteína
Las complicaciones no supurativas se deben a que se pro- M, ácido hialurónico que forma una cápsula mucoide
duce una reacción inmunológica cruzada entre anticuerpos y posiblemente una peptidasa C5a que inactiva a la
dirigidos contra algunos de los constituyentes de S. pyogenes potente quimiotaxina fagocítica producida durante
que estructuralmente son similares a proteínas y carbohidratos la activación del complemento.
constituyentes de algunos tejidos humanos, esencialmente sis- La proteína M es el más importante factor antifa-
tema nervioso central, corazón, articulaciones y tejido renal. gocítico de S. pyogenes y es el principal actor en la pa-
El estreptococo del grupo A tiene una estructura com- togénesis de las infecciones causadas por EBHGA.
puesta fundamentalmente de citoplasma, que es la parte cen- Esta proteína condiciona la virulencia; los microorga-
tral y que está rodeado de una membrana, pared y cápsula. La nismos que carecen de esta proteína M son fácilmente
pared celular tiene tres capas. La más interna está constituida opsonizados por complemento por vía alterna.
por mucopéptido, que da rigidez a la célula y donde actúa la 5. Daño. El estreptococo produce una respuesta infla-
penicilina inhibiendo su síntesis. La capa media contiene el matoria intensa característica en los tejidos. El micro-
carbohidrato, y con base en esta sustancia los estreptococos se organismo elabora varias sustancias que pueden da-
han clasificado en grupos designados con letras, que van de la ñar a las células de mamíferos. Dichas sustancias
A a la O. Más del 90% de las infecciones estreptocócicas hu- consisten en dos grupos de toxinas, las estreptolisinas
manas son causadas por estreptococos que pertenecen al gru- y las exotoxinas pirogénicas. Las estreptolisinas S y O
po A. La capa más externa contiene tres proteínas conocidas son las toxinas responsables de la hemólisis vista en
como M, T y R. La proteína M se asocia a la virulencia del agar-sangre, pero pueden lisar cualquier tipo de célu-
estreptococo, ya que parece inhibir la fagocitosis, además de la, no sólo el eritrocito.
que es la principal responsable de originar las complicaciones
no supurativas, como la fiebre reumática ocasionada por ce- Las exotoxinas pirogénicas son tres: A, B y C, y se rela-
pas reumatógenas. Las cepas más frecuentes son las faríngeas cionan con enfermedad estreptocócica invasiva y productora
1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24; por otra parte, la glomerulonefritis agu- de choque, en particular la exotoxina A. Esta exotoxina A
da posestreptocócica es ocasionada por cepas nefritógenas, aparece o desaparece en el estreptococo, pero aún es un mis-
siendo las más frecuentes las cepas faríngeas 1, 2, 3, 4, 12 y 15, terio por qué lo hace.
y también puede originarse por cepas cutáneas que ocasionan
piodermias, como las cepas 49, 52, 55, 59, 60 y 61. 6. CUADRO CLÍNICO
Con base en la proteína M, los estreptococos se han cla-
sificado en tipos que van del 1 al 80. En general, una infección La faringitis estreptocócica tiene un periodo de incubación de
con un tipo determinado de estreptococo confiere inmuni- dos a cinco días y de transmisibilidad mientras dura la enfer-
dad permanente contra este tipo. medad aguda de 24 horas si recibe un curso correcto de anti-
microbiano.
La enfermedad inicia en forma súbita con fiebre elevada y
5. PATOGENIA dolor de garganta, que son acompañadas por cefalea, náusea,
La faringitis estreptocócica aparece una vez que se cumplen vómito, dolor abdominal y malestar general. La exploración
los siguientes pasos: encuentro, entrada, diseminación, mul- física revela eritema faríngeo y amigdalino, con edema impor-
tiplicación y daño. tante y placas de exudado amigdalino. Puede haber petequias
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palatinas y las papilas linguales pueden estar rojas y edemato- como para especificidad respecto del cultivo, con valor pre-
sas, dando un aspecto de lengua de fresa. Por lo general existe dictivo positivo si hay tres o más puntos de 60% y un valor
aumento de volumen y dolor de la cadena ganglionar cervical predictivo negativo si hay menos de 3 puntos de 80%.
anterior. Este cuadro clínico no siempre aparece en toda su El criterio de Centor evalúa cinco aspectos, cuatro de
magnitud y sólo puede haber algunos de los síntomas o signos ellos clínicos y uno epidemiológico. Centor asigna un punto
descritos, en particular en niños menores de tres años. Duran- por fiebre de más de 38⬚C y ausencia de tos; adenopatía cervi-
te el proceso estreptocócico no se observa catarro, tos, disfo- cal anterior dolorosa; edema o exudado de las amígdalas y
nía, estridor, enrojecimiento conjuntival ni estornudos. edad entre tres y 14 años.
El grupo de edad más afectado es entre los seis y 14 años, Parece apropiado utilizar el criterio de Centor y seguir
y la enfermedad es más frecuente en el invierno, época en que uno de los siguientes caminos:
aumenta la presencia y virulencia en el ambiente del estrepto-
coco del grupo A. 1. Practicar prueba rápida en pacientes con 2 o más
Las manifestaciones cardinales que hacen pensar en fa- puntos y tratar sólo a aquellos con resultados posi-
ringitis estreptocócica son fiebre mayor de 38⬚C, exudado tivos.
faringoamigdalino, adenopatía cervical anterior dolorosa y 2. Tratar a los que tienen cuatro o más puntos sin prue-
ausencia de tos; si a lo anterior se agrega que se trata de un ba rápida.
niño escolar y es la época invernal, las posibilidades de farin- 3. No practicar prueba a nadie y tratar a los que tienen
gitis estreptocócica son altas y deben ser tratados sin esperar tres o más puntos.
los resultados de laboratorio.
Otro criterio clínico útil es el de Walsh, que evalúa adul-
tos y también incluye cinco predictores, cuatro de ellos clíni-
7. DIAGNÓSTICO cos y uno epidemiológico, y el puntaje guía sobre hacer o no
El estándar para el diagnóstico de faringitis por EBHGA sigue pruebas diagnósticas o dar tratamiento antibiótico.
siendo un cultivo de exudado faríngeo bien realizado e inter- Walsh asigna un punto por predictor si hay fiebre mayor
pretado, el cual tiene una sensibilidad de 90% o mayor. Los de 38.3⬚C, exposición reciente a individuo con enfermedad
resultados del cultivo pueden tardar 24 a 48 horas. Retrasar la estreptocócica faríngea, exudado amigdalino o adenopatía
terapia antimicrobiana por este periodo no disminuye la efi- anterior del cuello, y resta un punto si hay tos.
cacia para prevenir fiebre reumática, pero es difícil explicar a Si la suma de puntos da un total de < 1 sugiere no cultivo;
los pacientes o a sus padres la necesidad de no dar tratamien- si la suma marca 0 o 1, prueba rápida o terapia antibiótica, y
to, en particular a un niño agudamente enfermo. Este proble- se sugiere prueba rápida y tratamiento si es positiva; por últi-
ma puede ser obviado por la prueba de detección rápida de mo, si la suma es de 2 o 3 se recomienda no cultivo y dar tra-
antígeno, la cual puede confirmar la presencia de estreptoco- tamiento antibiótico.
co del grupo A en aproximadamente 20 minutos. Finalmente, el criterio de Breese para niños y adultos,
La prueba rápida es altamente específica para comprobar que incluye nueve predictores, seis clínicos, dos epidemioló-
la presencia de estreptococo del grupo A; por lo tanto, una gicos y uno de laboratorio. Breese asigna 1 a 4 puntos o 2 a 4
prueba rápida positiva puede considerarse equivalente a un puntos por predictor, y señala que más de 30 puntos se rela-
cultivo de faringe positivo, y si la prueba rápida es positiva, la cionan con la posibilidad de cultivo positivo para estreptoco-
terapia puede iniciarse sin mayor confirmación microbioló- co del grupo A en 75 a 85% de los casos, y éstos son los indi-
gica. Por desgracia, la sensibilidad de muchas de estas prue- viduos a quienes se les deben practicar estudios de laboratorio
bas tiene un rango que, en los mejores casos, oscila entre 80 y confirmatorio o recibir terapia antibiótica, y aquellos con
90% cuando la prueba se compara con el cultivo. Por esta ra- puntuación menor de 30 representan un grupo de individuos
zón, se recomienda que si la prueba rápida es negativa en ni- en quienes se pueden omitir los exámenes de laboratorio sin
ños y adolescentes debe confirmarse con un cultivo de gar- riesgo importante de fallar en el diagnóstico de faringitis es-
ganta convencional. treptocócica.
Guías recientes promovidas por el American College of Un beneficio adicional de no efectuar pruebas en estos
Physicians y la American Academy of Family Physicians han últimos pacientes es disminuir la posibilidad de detección de
adoptado una conducta más clínica que de laboratorio; es de- portadores y así evitar confusión con relación a condiciones
cir, no requerir confirmación de la infección mediante culti- benignas.
vo o pruebas rápidas. La Sociedad Norteamericana de Enfer- Los nueve parámetros de Breese incluyen estación del
medades Infecciosas, en cambio, ha reiterado que el juicio año en que se observó al individuo, edad, cuenta de glóbulos
clínico y epidemiológico es la primera estrategia, pero que blancos, fiebre, dolor de garganta, tos, cefalea, faringe anor-
debe haber confirmación con pruebas de laboratorio antes de mal y adenopatía cervical anterior.
iniciar la terapia antimicrobiana. En la práctica médica cotidiana, los costos y la cultura
Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de médica popular influyen sobre la conducta del médico, que
Estados Unidos han respaldado esa política en cuanto a rela- tiende a dar antimicrobianos a todo niño con dolor de gar-
ción en los niños, pero no en los adultos, en quienes se reco- ganta y fiebre, lo que favorece el abuso, por lo cual es común
mienda la valoración clínica basada en la puntuación del cri- utilizar un criterio clínico; esto permite hacer una mejor se-
terio de Centor. lección respecto a quien aplicar o no terapia antibiótica, como
En los niños, la sensibilidad del puntaje de Centor es de ocurrió a nivel de estado en Costa Rica en el año 1970, y que
90.3% y para los adultos es de 75%, tanto para sensibilidad prácticamente eliminó a la fiebre reumática.
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8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL gea (no tratada o mal tratada) por estreptococo beta hemolí-
tico del grupo A (EBHGA). Puede reincidir con infecciones
Un buen número de patógenos diferentes a estreptococo del
estreptocócicas recurrentes, por lo que se le considera una
grupo A tienen el potencial de producir faringitis aguda. Los
enfermedad autoinmune. De 0.1 a 3% de los pacientes con
más comunes son los virus, en particular rinovirus, coronavi-
faringitis estreptocócica desarrolla fiebre reumática.
rus, adenovirus, virus Coxsackie, de la influenza y parain-
Afecta a ambos sexos en edades entre los cinco y 15 años.
fluenza, y virus de Epstein-Barr.
Las manifestaciones clínicas se presentan dos a cuatro sema-
La linfadenopatía acentuada del cuello, con exudado
nas después de una faringitis estreptocócica. En etapa tem-
abundante blanquecino en amígdalas, que se extiende a la
prana se puede presentar artritis migratoria de articulaciones
nasofaringe, sugiere mononucleosis, en especial si se trata de
grandes, carditis y valvulitis, eritema marginado, nódulos
jóvenes o adultos jóvenes. La presencia de hepatoesplenome-
subcutáneos y corea de Sydenham, los cuales se pueden pre-
galia y una prueba positiva de aglutinación de anticuerpos
sentar en diferentes grados de intensidad y múltiples combi-
heterófilos o elevación de títulos antivirus de Epstein-Barr
naciones; incluso en el caso de la corea, puede presentarse
son confirmatorios.
más tardíamente y ser la única manifestación clínica. Los cri-
Otras infecciones virales se distinguen porque cursan
terios de Jones, revisados en 1992, dan una guía clínica diag-
con estornudos, catarro, tos, disfonía, úlceras bucales, estri-
nóstica aunque no existan síntomas, signos o datos de labora-
dor y enrojecimiento conjuntival, y es de poca importancia
torio específicos para el diagnóstico. El tratamiento adecuado
conocer el agente causal específico; dado que se autolimitan,
de la faringoamigdalitis estreptocócica con penicilina o eri-
en general no se complican y su manejo es sintomático.
tromicina en pacientes alérgicos, hasta nueve días después de
La faringitis por Neisseria gonorrhoeae puede simular un
iniciados los síntomas, ha demostrado que previene ataques
proceso estreptocócico; sin embargo, sólo se presenta en indi-
agudos de fiebre reumática, la profilaxis secundaria con peni-
viduos que ya tienen actividad sexual y es común encontrar al
cilina benzatínica cada tres a cuatro semanas, y las recaídas
gonococo en otras áreas corporales causando uretritis o bien
que ocurren en 2 a 4% de los pacientes.
gonorrea anorrectal. El diagnóstico se confirma con cultivo
de exudado faríngeo.
9.2. Glomerulonefritis posestreptocócica
9. COMPLICACIONES La glomerulonefritis posestreptocócica se caracteriza por la
Aunque la mayor parte de los cuadros de faringoamigdalitis aparición súbita de hematuria, proteinuria y cilindros eritro-
evolucionan en forma satisfactoria, en ocasiones puede llegar citarios en la orina, edema e hipertensión arterial con oliguria
a presentarse una gran diversidad de complicaciones que de- o sin ella. Es la principal causa de síndrome nefrítico. El trata-
finitivamente modificarán la sintomatología del paciente; al- miento antibiótico adecuado y oportuno no parece proteger
gunas de ellas pueden poner en riesgo la vida. Clásicamente de esta complicación.
se describen dos tipos de complicaciones: no supurativas y Afecta más a menudo a los niños entre los dos y 12 años.
supurativas. En una serie grande se informó que el 5% son menores de dos
Las complicaciones no supurativas corresponden a la fie- años y el 10% son mayores de 40 años. No hay predilección
bre reumática, glomerulonefritis posestreptocócica, artritis por alguna raza, y es más afectado el sexo masculino. La glo-
reactiva, síndrome de choque tóxico y artritis posestrepto- merulonefritis aguda se presenta una a dos semanas después
cócica. de una faringoamigdalitis estreptocócica por los serotipos
Las complicaciones supurativas son resultado de la inva- M47, 49, 55, 2, 60 y 57. Y después de tres a seis semanas de
sión de estructuras adyacentes, e incluyen el absceso amigda- una infección cutánea por S. pyogenes serotipos M1, 2, 4, 3,
lino, absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical, sinusitis, 25, 49 y 12, designadas como “nefritogénicas”. La incidencia
otitis media aguda y mastoiditis, neumonía, mediastinitis, de glomerulonefritis en niños es alrededor de 5 a 10% secun-
fascitis necrosante, bacteriemia, meningitis y endocarditis. daria a faringitis y de 25% después de infección cutánea. Esta
Por tratarse éste de un libro sobre enfermedades infec- enfermedad inflamatoria tal vez se deba a depósitos de com-
ciosas en niños, algunas de las complicaciones supurativas se plejos inmunes en el glomérulo.
abordan en otros apartados del mismo; y otras complicacio-
nes requerirán tratamiento quirúrgico, además del antibióti- 9.3 Artritis reactiva
co, con uno o dos fármacos, como los abscesos amigdalino y
retrofaríngeo. El término artritis reactiva se aplica cuando hay artritis des-
pués de una infección, más comúnmente a nivel gastrointes-
tinal, urinario o de vías respiratorias altas. Un tipo de artritis
9.1 Fiebre reumática
reactiva es la fiebre reumática.
Sigue siendo un problema de salud pública en países pobres y La incidencia de artritis después de infección gastroin-
en vías de desarrollo; en el mundo anualmente ocurren 90 000 testinal se considera alrededor de 1 a 20%.
fallecimientos por este motivo. La cardiopatía reumática es la Los microorganismos más relacionados con artritis reac-
principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en la in- tiva son: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae,
fancia, afectando así a un grupo económicamente activo, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia en-
como los adultos jóvenes. terocolitica y Shigella flexneri.
Es una enfermedad sistémica inflamatoria que se presen- También se mencionan infecciones virales en los cua-
ta como reacción tardía y no supurativa a la infección farín- dros de artritis reactiva; entre ellas están parvovirus B19,
10AVILA(050-056).indd 54 7/4/09 20:37:57

rubéola, virus de la hepatitis B, virus de Epstein-Barr y varice- 10. TRATAMIENTO

la-zoster.
El objetivo de la terapia para faringitis por estreptococo del
Se ha observado relación entre la artritis reactiva y la pre-
grupo A es prevenir complicaciones, erradicar al patógeno y
sencia del HLA-B27 en algunos pacientes; sin embargo, no se
así disminuir la transmisibilidad de la enfermedad, y por últi-
requiere la presencia de este antígeno de histocompatibilidad
mo acortar el cuadro clínico.
para el diagnóstico. Se han descrito los siguientes crite-
La penicilina, a la cual el EBHGA es susceptible, perma-
rios para el diagnóstico de artritis reactiva:
nece como tratamiento de elección dada su eficacia, espectro
Artritis periférica: predomina en extremidades inferiores, oli- reducido, seguridad y costo. La sensibilidad de EBHGA a pe-
goartritis asimétrica. nicilina nunca ha cambiado después de seis décadas de empleo
Evidencia de infección previa: diarrea o uretritis presentes y tratamiento de millones de pacientes aislados de EBHGA
cuatro semanas previas; puede ser útil la confirmación que son aún sensibles a 0.04 U o menos de penicilina por mi-
por laboratorio. lilitro.
Si se selecciona terapia oral, es necesario que se adminis-
Si no hay evidencia clara de infección, es indispensable la tre un curso de 10 días para asegurar máxima frecuencia de
confirmación por laboratorio. erradicación del estreptococo de la orofaringe. Para terapia
En general, hay muy buena respuesta clínica con los anti- oral se recomiendan los siguientes esquemas terapéuticos:
inflamatorios no esteroideos.
1. Penicilina V: 250 mg dos veces al día para niños, y 500
mg dos veces al día para adolescentes y adultos.
9.4 Síndrome de choque tóxico
2. Amoxicilina: 50 mg/kg/día, tres veces al día para ni-
estreptocócico (SSTE)
ños, y 500 mg tres veces al día para adolescentes y
Se ha demostrado que las cepas del estreptococo del grupo A adultos.
producen superantígenos o toxinas que desencadenan libera- 3. Amoxicilina con clavulanato: 45 mg/kg/día, dos veces
ción masiva de citocinas que causan el SSTE. Se acompaña a al día para niños, y 875 mg dos veces al día para ado-
menudo por infección focal, como celulitis o fascitis necro- lescentes y adultos.
sante. Las características que definen el SSTE clásico son hi- 4. Cefalosporinas de primera generación: 30 a 50 mg/
potensión o choque, y al menos dos de los siguientes seis cri- kg/día, tres veces al día para niños, y 500 mg tres veces
terios: al día para adolescentes y adultos.
5. Cefalosporinas de segunda generación: 30 a 50 mg/
• exantema escarlatiniforme
kg/día, dos veces al día para niños, y 500 mg dos veces
• alteraciones hepáticas
al día para adolescentes y adultos.
• alteraciones renales
6. Clindamicina: 40 mg/kg/día, tres veces al día para ni-
• coagulación intravascular diseminada
ños y 600 mg tres veces al día para adolescentes y
• síndrome de dificultad respiratoria
adultos.
• necrosis extensa de tejidos blandos (fascitis necro-
sante) Un inconveniente de la penicilina V y la amoxicilina es
que se observan fallas de erradicación hasta de 38% sin que
De los más de 80 serotipos de estreptococo descritos, los aún se haya esclarecido el motivo de lo anterior.
tipos 1 y 3 son los más comúnmente asociados al síndrome de Los macrólidos deben evitarse como medicamentos de
choque tóxico estreptocócico. La patogénesis del SSTE se re- primera elección en virtud de que EBHGA desarrolla resis-
laciona con las toxinas estreptocócicas. El tratamiento re- tencia a ellos por su amplio uso, y sólo están indicados en
quiere apoyo hídrico adecuado, desbridamiento de cualquier caso de alergia tipo I a penicilina.
foco de tejido necrótico, antibióticos combinados, como pe- Para terapia parenteral, la recomendación es el empleo
nicilina y clindamicina, por sus efectos antitoxina. También de penicilina benzatínica, 1 200 000 U para niños que pesen
se recomienda el uso de inmunoglobulina intravenosa para más de 30 kg y 600 000 U para los que pesen menos de 30 kg,
neutralizar las toxinas. en dosis única.
Debido a que no son útiles para tratar faringitis estrep-
9.5 Artritis posestreptocócica tocócica, no deben emplearse trimetoprim/sulfametoxazol,
No hay consenso de si se trata de una entidad distinta de la aminoglucósidos, tetraciclinas ni fluoroquinolonas.
fiebre reumática. Se sabe que clínicamente se comporta de Con raras excepciones no es necesario practicar trata-
manera diferente; por ejemplo, el periodo latente de una a miento después de efectuar cultivos a pacientes asintomáticos
dos semanas entre el inicio de la infección faríngea por es- ni a contactos familiares asintomáticos.
treptococo y la aparición de la artritis migratoria es más corto Los individuos portadores no requieren tratamiento en
que las dos a cuatro semanas que generalmente se observan virtud de que no son transmisores de la enfermedad, ni se
en la fiebre reumática clásica. La respuesta de la artritis al áci- complican con fiebre reumática. Si en la familia existe alguna
do acetilsalicílico y otros fármacos no esteroideos es pobre en persona con fiebre reumática, deberá tratarse al portador bajo
comparación con la respuesta inmediata de la fiebre reumáti- las siguientes recomendaciones:
ca aguda. A menudo se observan manifestaciones extraarti- 1. Clindamicina vía oral por 10 días.
culares, como tenosinovitis, y generalmente no se encuentra 2. Rifampicina vía oral por 10 días, más penicilina ben-
evidencia de carditis en la artritis posestreptocócica. zatínica.
10AVILA(050-056).indd 55 7/4/09 20:37:57

11. PRONÓSTICO Cheng TC. Pediatric Infectious Diseases. Medical Examination Publishing
Co. Inc. 1978:11-21.
Cuando la infección estreptocócica es tratada en forma ade- De Colsa RA. Faringoamigdalitis. En: González SN. El paciente pediátrico
cuada y a tiempo, el pronóstico es favorable, tanto en caso de infectado. Ed. Pardo 2007:145-157.
complicaciones supurativas como en caso de las no supurati- Dirección General de Epidemiología. Veinte principales causas de enfer-
vas, en particular fiebre reumática que por lo general se evita. medad nacional. Estados Unidos Mexicanos, 2003.
Sin embargo, hay infecciones estreptocócicas de faringe que DiSciascio G, Taranta A. Rheumatic fever in children. American Heart J,
cursan de manera subclínica, que no son tratadas por lo mis- 1980;99:635-654.
mo, y que condicionan riesgo de padecer fiebre reumática. Gerber MA, Markowitz M. Reconsideración del manejo de la faringitis es-
También existe riesgo de glomerulonefritis, que según diver- treptocócica. Pediatr Infect Dis J, 1985;4(5):518-526.
sos autores no se evita con el tratamiento antimicrobiano, lo González SN. Faringitis. En: Infecciones respiratorias superiores e inferiores.
cual todavía es controversial. Corporativo Intermédica, 1999;7-13.
Hooker WJ. Upper respiratory tract infections. Clinics in Family Practice,
12. PREVENCIÓN Y VACUNA 2004;6:35-74.
ISC Comision. Dilemas of Acute Pharyngitis. International Society of Che-
El empleo de terapia antimicrobiana en pacientes con fa-
motherapy, 1996;1:4-5.
ringoamigdalitis estreptocócica limita las infecciones indi-
Klein J. Reemergence of virulent group A streptococcal infections. Pediatr
viduales y colectivas, por lo cual, ante la sospecha clínica o
Infect Dis J, 1991;10:S3-S6.
confirmación microbiológica, debe administrarse terapia an-
Markowitz M. Streptococcal disease in developing countries. Pediatr Infect
timicrobiana; ésta reduce el riesgo de complicaciones y sus
Dis J, 1991;10:S11-S14.
secuelas.
McGinn TG, et al. Validation and modification of streptococcal pharyngitis
En tanto no se logren nuevos avances, no hay alternati-
clinical prediction rules. Mayo Clin Proc, 2003;78:289-293.
vas para la constante vigilancia a fin de identificar estreptoco-
Pohl CH. Pediatria on call. Lange McGraw-Hill, 2006:160-164.
cias y su tratamiento para controlar estas infecciones y sus
Quie PG. Development of effective programs for control of epidemic
complicaciones.
streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:S7-S10.
La disponibilidad de una vacuna efectiva y segura para
Rodríguez RS. Diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis estrep-
infecciones por EBHGA permanece como meta semidistan-
tocócica aguda. En: Infecciones respiratorias superiores en pediatría.
te. Aunque los anticuerpos tipo específico contra la proteína
Atelier Producciones, 1997:1-107.
M producen inmunidad contra infección homotípica por
Rodríguez SR. Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supu-
EBHGA, los conocimientos acerca de reacción cruzada entre
rativas y no supurativas. En: González SN. Infectología Clínica Pediátri-
proteína M de estreptococo y tejidos humanos aumenta la
ca. McGraw-Hill, 2004:53-62.
preocupación acerca de la seguridad de una vacuna. La meta
Shulman S. Streptococcal pharyngitis: clinical and epidemiologic factors.
de recientes programas de vacunas contra estreptococo con-
Pediatr Infect Dis J, 1989;8:816-819.
siste en separar epítopes de proteína M, que reaccionen en
Shulman ST. Complications of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis
forma cruzada con tejido cardiaco, de la proteína M protecto-
J, 1994;13:S70-S74.
ra, y en desarrollar una vacuna purificada libre de reactividad
Stevens DL, et al. Severe group streptococcal infections associated with a
cruzada.
toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxine A. New England J
Con el desarrollo de nuevas vacunas bacterianas conju-
Med, 1989;321:1-7.
gadas existe optimismo en cuanto al desarrollo de la vacuna
Still JG, et al. Comparison of clarithromycin and penicillin VK suspensions
con EBHGA, y para ello debe tenerse en consideración que
in the treatment of children with streptococcal pharyngitis and re-
contenga los serotipos más comunes, en particular aquellos
view of currently available alternative antibiotic therapies. Pediatr In-
que se relacionan con cepas reumatógenas y nefritógenas.
fect Dis J, 1993;12:S134-S141.
Stollerman GH. Penicilina para la faringitis estreptocócica: ha habido al-
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383. sease. Williams and Wilkins, 1993:198-212.
10AVILA(050-056).indd 56 7/4/09 20:37:57

CAPÍTULO
Dr. Francisco Javier Otero Mendoza
Contenido
1. Introducción 8. Diagnóstico
2. Historia 9. Diagnóstico diferencial
4. Etiología 11. Prevención
5. Patogenia 12. Caso clínico
1. INTRODUCCIÓN
La faringoamigdalitis aguda es una de las enfermedades que se En 1944, Eaton y colaboradores dieron a conocer el ais-
diagnostican con mayor frecuencia en la edad pediátrica. Los lamiento de un microorganismo, originalmente denominado
virus y los estreptococos hemolíticos (como Streptococcus pyo- agente Eaton, obtenido del esputo de un paciente con neu-
genes) se han considerado los causantes en mayor proporción monía atípica. El agente Eaton fue considerado como un vi-
de esta patología, con particular importancia en las infeccio- rus por muchos años, pese a que su crecimiento era inhibido
nes estreptocócicas debido a la posibilidad de presentar graves por estreptomicina y tetraciclina. En 1961, Marmion y Good-
complicaciones tempranas y tardías, además de ser la única burn postularon que el agente Eaton no era un virus sino una
indicación aceptada para el tratamiento con antibióticos. Re- bacteria. Posteriormente, Chanock y colaboradores cultiva-
cientemente se demostró que una parte significativa de la fa- ron el agente Eaton en un medio libre de células y propusie-
ringoamigdalitis aguda no estreptocócica, que previamente ron el nombre taxonómico de Mycoplasma pneumoniae, en
quedaba sin diagnóstico etiológico, se asocia a infección por 1963. Existen numerosas especies de micoplasmas comensa-
Mycoplasma pneumoniae. Sus características clínicas son simi- les que habitualmente colonizan la orofaringe y que en oca-
lares y con frecuencia se acompañan de sintomatología pulmo- siones causan confusión cuando se aíslan de muestras conta-
nar, como bronquiolitis o neumonía, pero puede causar farin- minadas con secreciones orofaríngeas. Sin embargo, con
gitis en ausencia de sintomatología de la vía aérea inferior. algunas excepciones, por lo regular en inmunocomprometi-
dos, las especies de micoplasma comensales de la orofaringe
2. HISTORIA no son patógenas. Entre los micoplasmas del humano, M.
pneumoniae es por mucho el mejor conocido y más cuidado-
El primer aislamiento de Mycoplasma se obtuvo del cultivo
samente estudiado. Mucho se ha aprendido en los últimos
de líquido pleural en ganado bovino por Nocard y Roux, en
años acerca de su biología celular, la respuesta inmune del
1898. En los siguientes 50 años se acumularon pruebas de en-
huésped, las técnicas de laboratorio para su detección y epi-
fermedad causada por este microorganismo en infecciones
demiología, y su papel como patógeno de la vía aérea.
pulmonares de animales, y se consideró su posible implica-
ción para el ser humano. El primer aislamiento de Mycoplas-
ma en el humano fue realizado por Dienes y Edsall en 1937.
Este microorganismo, conocido en la actualidad como M. ho- 3. EPIDEMIOLOGÍA
minis, se obtuvo de una glándula de Bartholin con absceso. En el pasado, la enfermedad ocasionada por M. pneumoniae
Durante el decenio de 1940, Klieneberger introdujo el conse consideraba poco común en el paciente pediátrico. Los pri-
cepto de la ausencia de pared bacteriana del micoplasma. meros estudios epidemiológicos se llevaron a cabo en brotes
57
11AVILA(057-062).indd 57 7/4/09 20:39:38

de neumonía en poblaciones cerradas, como cuarteles milita- dióxido de carbono al 5%. Comparado con otros micoplas-
res e internados. Durante los últimos 30 años se ha demostra- mas, crece relativamente lento, con visualización microscópi-
do, en diversos estudios realizados en población abierta, apo- ca de las colonias no menor a una semana posterior a su ino-
yados con nuevas técnicas diagnósticas, la elevada frecuencia culación en el medio de cultivo, pero puede tardar tres
de las enfermedades causadas por M. pneumoniae. semanas o más. Se observan colonias esféricas, densas, con
Las infecciones causadas por M. pneumoniae pueden superficie de apariencia rugosa (fig. 11-1). En el agar, el mico-
abarcar las vías aéreas superior e inferior; tienen presentación plasma ocasiona hemólisis de los eritrocitos debido a la libe-
universal, tanto endémica como epidémica en niños y adul- ración de peroxidasa. Los micoplasmas son muy sensibles al
tos. Presentan distribución universal y se encuentran en cual- calor con una vida media menor a 2 min a temperatura de
quier estación del año. La bacteria se transmite de persona a 50⬚C, y pierden viabilidad al medio ambiente en una semana.
persona por contacto directo o por exposición a secreciones Pueden permanecer viables a ⫺20⬚C por años, pero su tem-
nasofaríngeas contaminadas, a través de fómites o gotas res- peratura óptima para almacenamiento es ⫺70⬚C (fig. 11-1).
piratorias del paciente al hablar, toser o estornudar. Las per-
sonas con infección activa por M. pneumoniae pueden portar 5. PATOGENIA
el microorganismo en la nariz y la faringe, lo que favorece su
eliminación por la vía aérea durante los episodios de tos. M. pneumoniae es un patógeno que afecta principalmente a
Históricamente, M. pneumoniae no se considera parte de las mucosas; tiene simbiosis parasitaria con las células epite-
la flora normal del ser humano, y su detección por serología, liales respiratorias del huésped. Es un parásito exclusivo del
reacción en cadena de la polimerasa, cultivo, o todos ellos, humano, en tanto que otros micoplasmas se han aislado en
debe considerarse como anormal y determinar su implica- diversos mamíferos. Los estudios realizados desde la década
ción clínica en caso de enfermedad. Durante los últimos años de 1960 indican que la adherencia del micoplasma al epitelio
se ha demostrado que un número importante de faringoamig- respiratorio es prerrequisito indispensable para la produc-
dalitis agudas no estreptocócicas se asocian a microorganis- ción posterior de la enfermedad. Esta estrecha interacción del
mos atípicos, en particular M. pneumoniae. Esposito y co- micoplasma con las células del huésped lo protege contra el
laboradores, en Milán, entre febrero del 2000 y marzo del aclaramiento ciliar y favorece la producción de diferentes
2002 examinaron a 127 niños (entre seis meses y 14 años de efectos citotóxicos. Debido a que se trata de un patógeno pri-
edad) con cuadro clínico de faringoamigdalitis aguda. En- mariamente extracelular que depende de su asociación con
contraron que 18 de ellos (14%) presentaron como único las células huésped para sobrevivir, ha desarrollado un orga-
agente a M. pneumoniae. La reacción en cadena de la polime- nelo altamente especializado para su adherencia, lo que faci-
rasa se determinó positiva en cuatro pacientes menores de lita su vida parasitaria. Este organelo de adhesión consiste en
dos años, en seis pacientes de dos a cinco años, en siete pa- una punta con un centro que contiene un filamento recubier-
cientes de seis a 10 años, y en uno mayor de 10 años. En un to con una extensión de la membrana celular. La célula recep-
estudio posterior realizado entre febrero del 2002 y marzo del tora del huésped de las adhesinas del micoplasma no se ha
2003 en el Instituto Pediátrico de la Universidad de Milán, se determinado en forma concluyente. Algunos estudios indi-
examinó a un total de 133 pacientes con cuadro de farin- can que dos proteínas expresadas por M. pneumoniae tam-
goamigdalitis aguda con edades entre seis meses y 14 años. bién participan en la unión con la fibronectina, un compo-
Mediante serología, se encontró infección aguda por M. nente frecuente de los eucariocitos, membranas basales y
pneumoniae en 36 de ellos (27%), afectando con mayor fre- matriz extracelular. La adhesina P1 es la proteína responsable
cuencia a los mayores de tres años. El periodo de incubación
fue de una a tres semanas, aunque algunos estudios de brotes
informaron un periodo de incubación tan corto como de cua-
tro días, en tanto que algunos otros han manifestado perio-
dos de incubación más largos, con una media de 23 días.
4. ETIOLOGÍA
Mycoplasma pneumoniae es una bacteria que carece de pared
y que tiende a presentar morfología pleomórfica. Su estructu-
ra es relativamente simple; consta de membrana celular y
citoplasma. El microorganismo se multiplica por fisión bina-
ria, con un ciclo de división de aproximadamente 3 h. Se
compone de 40 a 60% de proteínas, 10 a 20% de lípidos y una
cantidad variable de carbohidratos. El genoma es circular, de
doble cadena de ADN con una longitud de 4.8 ⫻ 108 daltons.
M. pneumoniae crece en medio de caldo de micoplasma y en
agar enriquecido con extracto de levaduras y suero animal. Fig. 11-1. Colonias esféricas de M. pneumoniae creciendo en
Fermenta carbohidratos y requiere esterol para su crecimien- agar. (Según Waites TB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae
to. Puede crecer en condiciones aeróbicas y anaeróbicas, pero and its role as human pathogen. Clin Microbiol Rev, 2004:17:697-
su desarrollo es mejor cuando se incuba con nitrógeno y 71.)
11AVILA(057-062).indd 58 7/4/09 20:39:38

Capítulo 11 FARINGOAMIGDALITIS POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE | 59
de la interacción entre M. pneumoniae y las células del hués- nas ocasiones conjuntivitis. En el cuadro 11-1 se muestran las
ped. Baseman y colaboradores sugieren que la proteína P1 no características epidemiológicas y clínicas de pacientes con fa-
es suficiente para mediar la adherencia a ciertas células del ringoamigdalitis por M. pneumoniae.
huésped y causar enfermedad. La proteína P30 se ha implica-
do en la adhesión con base en que se ha confirmado que la 7. COMPLICACIONES
presencia de anticuerpos contra P30 puede bloquear la adhe-
rencia. Recientemente se ha determinado la capacidad de di- M. pneumoniae puede ocasionar complicaciones pulmonares
ferentes especies de micoplasma de fusionarse con las células y extrapulmonares. La neumonía es la manifestación más fre-
huésped. Dallo y Baseman han demostrado la capacidad de cuente de complicaciones del sistema respiratorio, acompa-
M. pneumoniae para sobrevivir, sintetizar ADN y multipli- ñada de diversas manifestaciones de la vía aérea superior.
carse intracelularmente por seis meses en cultivos celulares Cerca del 40% de las neumonías son ocasionadas por este mi-
artificiales. Esta localización intracelular puede favorecer el croorganismo y tienen como característica importante la falta
establecimiento del estado latente de la bacteria o la presencia de respuesta al manejo con beta lactámicos. Las manifestacio-
de enfermedad crónica, evitar los mecanismos de defensa del nes clínicas son dolor de garganta, disfagia, fiebre, tos, cefalea
huésped, facilitar su capacidad de atravesar las mucosas y lo- y malestar general. La presencia de disnea puede ser evidente
grar su paso a los tejidos internos burlando la acción de algu- en varios casos, y la tos puede tomar las características de un
nos antibióticos, lo cual dificulta la eliminación del microor- síndrome coqueluchoide. Los menores de cinco años pueden
ganismo bajo ciertas condiciones clínicas. No se conoce de presentar en general sibilancias, que en pocas ocasiones evo-
manera exacta cómo M. pneumoniae daña al epitelio respira- lucionan a neumonía, en tanto que los niños entre cinco y 15
torio posterior a su adhesión. A diferencia de diversos pató- años son más propensos a desarrollar bronconeumonía, con
genos del ser humano, no se sabe que produzca alguna exo- afección a uno o más lóbulos, que en ocasiones requiere hos-
toxina. El peróxido de hidrógeno y los radicales de peróxido pitalización. A la auscultación se encuentra la presencia de
sintetizados por M. pneumoniae interaccionan con moléculas sibilancias, estertores crepitantes, o ambos. Cerca de 25% de
de oxígeno creadas por el huésped para producir daño en el los pacientes infectados con M. pneumoniae pueden experi-
epitelio del huésped. Las células epiteliales respiratorias pue- mentar una complicación extrapulmonar en un tiempo va-
den perder por completo los cilios, observarse vacuoladas, riable y aun en ausencia clínica de enfermedad respiratoria.
con exfoliación parcial o total de las células infectadas, lo Se ha propuesto que las reacciones autoinmunes son respon-
que conduce a su alteración funcional y estructural. Estos sables de la mayor parte de las complicaciones asociadas a
eventos celulares pueden traducirse en las manifestaciones infecciones por micoplasma. La presencia de M. pneumoniae
clínicas que se encuentran durante la infección del tracto res- se ha documentado por PCR y cultivos en sangre, líquido ce-
piratorio asociadas a este microorganismo; por ejemplo, la falorraquídeo y líquido sinovial, por lo que se debe considerar
tos seca persistente que se presenta a menudo por M. pneu- la invasión directa del microorganismo. La complicación ex-
moniae. Una vez que el microorganismo se encuentra en el trapulmonar más frecuente se presenta en el sistema nervioso
epitelio respiratorio, es opsonizado por los anticuerpos y central (SNC). Alrededor de 6 a 7% de los pacientes hospita-
el complemento. Los macrófagos son activados e inician la lizados con serología positiva para M. pneumoniae experi-
migración al sitio de infección, apareciendo la amplificación mentan alteraciones neurológicas de grado variable. Estas
de la respuesta inmune en asociación con la proliferación de complicaciones incluyen encefalitis, síndrome cerebeloso y
linfocitos, producción de inmunoglobulinas, liberación de fac- polirradiculitis, parálisis de pares craneales, meningitis asép-
tor de necrosis tumoral, interferón gamma, y diversas inter- tica o meningoencefalitis, encefalomielitis diseminada, coma,
leucinas. La activación de los linfocitos y la producción de neuritis óptica, confusión mental y psicosis aguda secundaria
citocinas puede incrementar los mecanismos de defensa del a encefalitis. También se han descrito diversas alteraciones
huésped y limitar la enfermedad o causar mayor lesión en los motoras que incluyen neuropatía del plexo braquial, ataxia y
tejidos y exacerbar la enfermedad. parálisis ascendente (síndrome de Guillain-Barré). La mayor
parte de las complicaciones neurológicas se presentan una a
6. CUADRO CLÍNICO dos semanas después del inicio de los síntomas respiratorios;
sin embargo, 20% de los pacientes no tienen el antecedente de
En la presentación inicial de la enfermedad, el cuadro clínico cuadro respiratorio. También se encuentran manifestaciones
es indistinguible de una faringoamigdalitis secundaria a in- inespecíficas en el músculo esquelético, como artralgias,
fección por Streptococcus pyogenes. La historia de faringitis mialgias y poliartropatías en 14%. A nivel cardiaco se ha ob-
recurrente (tres cuadros en seis meses) y el antecedente de servado pericarditis, miocarditis y derrame pericárdico. Exis-
sibilancias se encuentran constantemente en pacientes con ten además informes esporádicos de glomerulonefritis aguda,
faringoamigdalitis aguda por M. pneumoniae más que en insuficiencia renal y nefritis tubulointersticial.
aquellos asociada a otro microorganismo. El cuadro clínico
típico de la enfermedad se desarrolla gradualmente en un pe-
riodo de varios días y puede persistir por semanas. Las mani-
8. DIAGNÓSTICO
festaciones clínicas incluyen dolor faríngeo, fiebre, tos ini- Los exámenes de laboratorio convencionales rara vez ayudan
cialmente no productiva y posteriormente con presencia de a realizar el diagnóstico. Cerca de un tercio de los pacientes
expectoración moderada sin sangre, cefalea, coriza, otalgia y pueden presentar leucocitosis. También puede encontrarse
malestar general. A la exploración se puede encontrar infla- elevada la velocidad de sedimentación globular. La tinción de
mación faríngea, con adenopatía cervical o sin ella, y en algu- Gram realizada en el esputo de los pacientes puede demostrar
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Cuadro 11-1. Características clínicas y epidemiológicas de 61 niños con faringitis aguda

Faringitis por Faringitis por Faringitis por
Características M. pneumoniae n = 18 (%) S. pyogenes n = 6 (%) virus n = 37 (%)
Episodios recurrentes de faringitis* 15 (83.3) 1 (16.6) 5 (13.6)
Antecedente de sibilancias 15 (83.3) 2 (33.4) 2 (5.4)
Temperatura axilar ⱖ 38⬚C 16 (88.8) 5 (83.5) 32 (86.5)
Tos 9 (50) 3 (50) 18 (48.6)
Rinitis 8 (44.5) 3 (50) 20 (50.4)
Dolor faríngeo** 12 (85.7) 5 (83.3) 22 (76.6)
Disfagia** 5 (35.7) 2 (33.3) 9 (24.3)
Hiperemia faríngea 18 (100) 6 (100) 37 (100)
Exudado faríngeo 7 (38.9) 2 (33.3) 12 (32.4)
Hipertrofia amigdalina 15 (83.3) 5 (83.3) 30 (81.1)
Linfadenopatía cervical 10 (55.6) 3 (50) 20 (50.4)
* Tres episodios de faringitis en seis meses.

** Evaluado sólo en niños > 2 años.
Según Esposito S, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med Microbiol, 2004;53:645-651.
la presencia de células mononucleares, neutrófilos, o ambos, crecimiento bacteriano. Sin embargo, cuando se confirma
además de flora normal. No existen anormalidades típicas en el desarrollo de M. pneumoniae en el medio de cultivo tiene la
las pruebas de función hepática o renal ante la presencia de ventaja de una especificidad de 100%. El aislamiento del mi-
infección por M. pneumoniae. Por desgracia, la mayor parte croorganismo en el cultivo debe considerarse clínicamente
de los métodos que se encuentran disponibles para la detec- significativo, pero se debe correlacionar con el estado clínico
ción de infección por M. pneumoniae se utilizan en general del paciente ante la posibilidad de estado de portador asinto-
para estudios epidemiológicos y no se encuentran enfoca- mático. La detección de antígenos bacterianos mediante in-
dos para el manejo individual del paciente. Antes de la intro- munofluorescencia directa e inmunoensayo enzimático, en-
ducción de la prueba ELISA se utilizaba la detección de agluti- tre otros, tiene uso limitado por su baja sensibilidad y reacción
ninas frías para confirmar la sospecha clínica de la enfermedad cruzada con otros micoplasmas. Las técnicas de hibridación
por M. pneumoniae. Las aglutininas frías son actualmente los de ADN para la detección de M. pneumoniae se desarrollaron
anticuerpos de tipo IgM contra M. pneumoniae. Estos anti- a principios del decenio de 1980. Sin embargo, las técnicas de
cuerpos se producen en 50% de los casos, una a dos semanas amplificación de ADN, como la reacción en cadena de la po-
después de la infección inicial, y permanecen detectables por limerasa, que no requieren radioisótopos y que cuentan con
varias semanas. Debido a la introducción de inmunoensayos mejor sensibilidad han reducido su empleo. El desarrollo de
para la detección de anticuerpos específicos contra M. pneu- pruebas moleculares, como la PCR, ha disminuido la necesi-
moniae, la detección de aglutininas ha quedado en desuso. El dad de aislamiento en cultivo. Los estudios realizados desde
cultivo de secreciones respiratorias para el aislamiento de M. 1980 han validado la capacidad de la PCR para detectar M.
pneumoniae es laborioso y costoso, lo que requiere medios pneumoniae. El procedimiento convencional para desarrollar
especiales y costosos, además de que el crecimiento bacteria- la prueba consiste en la utilización de primeros derivados del
no se observa después de semanas. Comparado con técnicas gen de ATPasa de M. pneumoniae. Además, se ha desarrolla-
moleculares como la PCR, su sensibilidad no es mayor a 60%, do una prueba de PCR en tiempo real que tiene como blanco
aun cuando se utilicen todos los cuidados para favorecer el este gen. Otras ventajas de la PCR consisten en que puede
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Capítulo 11 FARINGOAMIGDALITIS POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE | 61
utilizarse para detectar micoplasmas de tejidos que han sido ron el beneficio obtenido por los pacientes diagnosticados
procesados para valoración histológica o en muestras para con faringitis por M. pneumoniae tras el tratamiento con azi-
cultivo que han sido contaminadas. Por otro lado, se requiere tromicina, 10 mg/kg/día por tres días durante tres semanas
solo una muestra que puede ser procesada el mismo día, y consecutivas. Encontraron mejoría de la sintomatología tras
puede informarse positiva antes que la serología, además de el inicio del antibiótico, además de disminución del riesgo de
que no requiere microorganismos viables. Tiene la desventaja recurrencias de faringitis agudas.
de no diferenciar el estado de portador a enfermedad activa,
por lo que el resultado se debe correlacionar con los datos 11. PREVENCIÓN
clínicos que presenta el paciente. En vista de estas considera-
ciones, en caso de duda diagnóstica se debe realizar la deter- Poco tiempo después de haber identificado por completo
minación cuantitativa de IgM e IgG en muestras pareadas al microorganismo, en la década de 1960, se determinó la ne-
con dos o tres semanas de diferencia. La elevación de cuatro cesidad de crear una vacuna. El interés se incrementó al co-
veces o más de los títulos de los niveles basales indica enfer- nocerse la falta de memoria inmunológica tras la infección
medad activa o reciente. natural del microorganismo. El desarrollo de una vacuna de
bacterias vivas atenuadas de aplicación intranasal mostró
protección contra el contacto con nuevas cepas virulentas.
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sin embargo, esta vacuna no se ha podido utilizar en el huma-
Se deben considerar los agentes que han demostrado capaci- no debido a la dificultad para disminuir la virulencia de M.
dad para causar faringoamigdalitis. El agente bacteriano más pneumoniae. Se han realizado otros estudios con vacunas
importante es Streptococcus pyogenes. Dentro del grupo de preparadas a base de proteínas y polisacáridos recombinan-
los virus destacan adenovirus, virus Coxsackie, herpes sim- tes, pero no han mostrado eficacia en el paciente.
ple, virus ECHO, de la influenza, virus de Epstein-Barr. Para
realizar el diagnóstico diferencial primero se debe considerar
la edad del paciente. En general, las faringitis en menores de 12. CASO CLÍNICO
tres años suelen ser de origen viral. Los adenovirus son la Paciente varón de ocho años de edad, procedente del Estado
causa más frecuente de faringoamigdalitis viral, caracterizada de México, con antecedente de presentar cuatro episodios de
por rinorrea, estornudos, coriza, fiebre de grado variable y faringoamigdalitis en los últimos seis meses, el cual está reci-
autolimitada. En el caso de los virus herpes, las manifestacio- biendo esquemas de antibióticos a base de penicilina benzatí-
nes típicas son fiebre y disfagia, observándose en la faringe nica, amoxicilina, cefalexina y cefixima, con mejoría transito-
ulceraciones y linfadenopatías dolorosas. Otro virus que se ria, pero presentando posteriormente el mismo cuadro. El
recupera de la orofaringe en caso de faringitis ulcerativa es el padecimiento actual inició 10 días antes de ser llevado a con-
virus Coxsackie. En general, la faringitis causada por el virus sulta, hace cuatro días, caracterizado por tos seca al principio
de Epstein-Barr se acompaña de afección al sistema reticulo- pero ahora productiva, con fiebre de 38.5⬚C, disfagia, adeno-
endotelial, por lo que se deberá buscar en la exploración física patía submaxilar palpable de 2 cm, discretamente dolorosa; el
la presencia de linfadenopatías, hepatomegalia y esplenome- médico de la consulta inicia el tratamiento con amoxicilina
galia. La faringitis causada por S. pyogenes tiene la caracterís- más ácido clavulánico, sin mejoría del cuadro clínico. No hay
tica de ser de inicio súbito con fiebre elevada, dolor faríngeo, conjuntivitis, rinorrea ni estornudos. A la exploración se ob-
adenopatías cervicales y submaxilares, ausencia de coriza y serva faringe hiperémica, amígdalas grados III/IV, no hay
estornudos, y cultivo positivo en el exudado faríngeo en bús- exudado, membranas timpánicas normales, adenopatías pal-
queda de este microorganismo. pables dolorosas en cadena cervical posterior bilateral de
1 cm de diámetro, el resto sin datos qué comentar. Se realiza
10. TRATAMIENTO exudado faríngeo que resulta negativo para bacterias patóge-
nas. Se solicita prueba ELISA en busca de M. pneumoniae, la
M. pneumoniae es inhibido por macrólidos, cetólidos y fluo- cual da resultado positivo; se inicia manejo con azitromicina,
roquinolonas. Otros antibióticos activos en el ribosoma bac- 10 mg/kg/día en una sola dosis por tres días durante tres se-
teriano, como las estreptograminas, cloranfenicol y amino- manas; se observa desaparición de la sintomatología de la vía
glucósidos tienen acción in vitro contra M. pneumoniae, pero aérea y no se presentan recurrencias durante el seguimiento.
su uso no está mundialmente aprobado para este microorga- Este caso ejemplifica una faringoamigdalitis por Mycoplasma
nismo. La clindamicina puede ser efectiva in vitro, pero algu- pneumoniae y es de interés el antecedente de los cuadros de
nos estudios sugieren que no es útil in vivo, y no debe consi- faringitis de repetición, además de la falta de respuesta al tra-
derarse como primera línea de tratamiento. Debido a la tamiento con beta lactámicos. Destacan el informe del exuda-
ausencia de pared celular, todos los micoplasmas son innata- do faríngeo, que resulta negativo para bacterias patógenas, y
mente resistentes a los beta lactámicos y glucopéptidos. Las el de ELISA, que es positivo para M. pneumoniae, con mejo-
sulfonamidas, trimetoprim, ácido nalidíxico y rifampicina ría mediante tratamiento con macrólidos.
también son inactivos. Las nuevas quinolonas, como moxi-
floxacina, gatifloxacina y esparfloxacina tienen mejor activi-
dad in vitro que ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina.
13. CONCLUSIONES
Las fluoroquinolonas han demostrado tener actividad bacte- La faringoamigdalitis sigue siendo una de las principales cau-
ricida, en tanto que los macrólidos y tetraciclinas son básica- sas de visitas al médico. Es necesario conocer las diversas po-
mente bacteriostáticos. Esposito y colaboradores demostra- sibilidades etiológicas, teniendo en cuenta los antecedentes
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epidemiológicos y clínicos para llegar a un diagnóstico clínico Esposito S, Blasi F, Bosis S, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of
de certeza. Debe considerarse la posibilidad de faringoamig- atypical bacteria. J Medical Microbiol, 2004:56:645-651.
dalitis por M. pneumoniae en aquellos casos con antecedente Esposito S, Bosis S, Begliatti E, et al. Acute tonsillopharyngitis associated
de cuadros de faringitis de repetición y evolución clínica pro- with atypical bacterial infection in children: Natural history and im-
longada con mala respuesta al uso de beta lactámicos, siendo pact of macrolide therapy. Clin Infect Dis, 2006;43:206-209.
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CAPÍTULO
por anaerobios
Dr. Benjamín Madrigal Alonso / Dr. Antonio de Jesús Osuna Huerta / Dr. Gonzalo Neme Díaz
Contenido
1. Historia 8.2 Diagnóstico clínico

3. Sinonimia 10. Complicaciones
4. Epidemiología 11. Pronóstico
5. Etiología 12. Conclusiones
6. Patogenia
13. Tratamiento
7. Fisiopatología
8. Diagnóstico
Bibliografía
8.1 Diagnóstico
radiológico
1. HISTORIA
Los procesos respiratorios de vías aéreas altas y la participa- versia se mantiene sobre el verdadero papel de las bacte-
ción de gérmenes anaerobios tienen poco tiempo en estudio, rias anaerobias en el caso de afección a nivel amigdalino o
alrededor de 30 años, y el Dr. Itzaak Brook es quien más ha adenoideo; sin embargo, sí se reconoce formalmente su parti-
incursionado en el tema. La participación de bacterias anae- cipación en entidades resultado de complicaciones de la fa-
robias en procesos respiratorios no ha sido un tema simple de ringoamigdalitis, como la angina de Ludwig, los abscesos pe-
demostrar, dado que normalmente los agentes que partici- riamigdalinos y la adenoiditis. En términos generales, también
pan en ellos son constituyentes de la microflora normal, mis- se acepta su participación al interactuar con bacterias aero-
mos que en condiciones adecuadas y en conjunto con otros bias causales de faringoamigdalitis, como copatógenos que
agentes bacterianos o virales de la zona pueden tornarse viru- permiten la proliferación de los aerobios, y mediante la pro-
lentos, fenómeno conocido como copatogenicidad, en el cual ducción de beta lactamasas, que confieren protección por in-
unos promueven el crecimiento de otros o actúan como escu- activación de los fármacos empleados del tipo de las penicili-
do, lo que les confiere resistencia contra los fármacos emplea- nas naturales, aminopenicilinas o incluso cefalosporinas no
dos para su erradicación. De igual manera, la demostración estables ante las beta lactamasas.
de un microorganismo en un proceso faringoamigdalino no
implica por sí mismo su participación en el proceso, pues
como se mencionó previamente, puede constituir parte de la
2. DEFINICIÓN
microbiota de la región. Su demostración requiere infraes- La faringoamigdalitis por bacterias anaerobias, en el más es-
tructura nosocomial que permita el cultivo e identificación de tricto significado del término, implicaría la inflamación por
bacterias anaerobias, y demostrar su potencial patogénico infección del tejido amigdalino (amígdalas faríngeas o ade-
de acuerdo con los postulados de Koch, mediante la géne- noides) por bacterias que requieren un potencial de oxidorre-
sis de enfermedad al manejarlo ya sea en humanos volunta- ducción bajo. Aunque no es habitual considerar a las bacte-
rios (desde el punto de vista de la bioética, inaceptable desde rias como causales de las lesiones faringoamigdalinas, su
cualquier aspecto) o con el empleo de modelos animales (en participación como flora colonizadora inmersa en el tejido, o
ocasiones no es posible extrapolar los resultados obtenidos en su proliferación en los abscesos que se forman en la amigda-
animales de experimentación hacia el humano). La contro- litis de repetición, permite considerarlas como agentes rela-
63
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cionados. De igual manera, las complicaciones de varios pro- piratorios altos, por encontrar las condiciones apropiadas
cesos de amigdalitis, como la angina de Ludwig o el proceso para su multiplicación y desarrollo de potencial patógeno, si-
grave de septicemia conocido como enfermedad de Lemierre tuación que clínicamente se correlaciona con disminución de
(sepsis posanginosa o necrobacilosis), involucran bacterias las recurrencias al tener cobertura contra aerobios y anaero-
anaerobias de flora indígena de la orofaringe. Se incluyen los bios. Contrario a lo que propone Brook, Heinz establece que la
procesos causados por bacterias aerobias, como Streptococcus participación de las bacterias anaerobias en conjunto con las
pyogenes, donde los anaerobios de la orofaringe actúan como aerobias en los procesos respiratorios altos es controvertible;
copatógenos, lo que permite al microorganismo no ser elimi- refiere que los anaerobios como copatógenos protegen a cier-
nado con la terapia farmacológica habitual, debido a la pro- tos gérmenes de la región, pero que correlacionarlos con falla
ducción de beta lactamasas por las bacterias anaerobias. terapéutica es una forma simplista de explicar el fenómeno.
Otros autores, entre ellos Georgalas, al referirse a infec-
3. SINONIMIA ciones peritonsilares (o periamigdalinas), rubro específico en
absceso periamigdalino, marcan la relación de enferme-
La faringoamigdalitis por anaerobios también es conocida dad periodontal con este último. La flora encontrada en esta
por la descripción anatómica de la complicación. Por ello patología incluye como aerobios a Streptococcus pyogenes,
también se le conoce con los nombres de absceso periamigda- Streptococcus mülleri, Haemophilus influenzae y Streptococ-
lino, absceso retrofaríngeo, abscesos amigdalinos y tonsilitis cus viridans y como anaerobios a Fusobacterium nucleatum,
(amigdalitis) recurrente. Actinomyces odontolyticus, Campylobacter rectus y Eubacte-
rium nodatum. En la periodontitis se encuentran como agen-
4. EPIDEMIOLOGÍA tes causales Actinobacillus actinomycetemcomitans, Por-
phyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Campylobacter
Poco hay descrito al respecto. En términos generales se refie- rectus, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum,
ren los casos de infecciones amigdalinas por bacterias aerobias, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Peptostrep-
por ejemplo por Streptococcus pyogenes, las virales como la in- tococcus micros, Streptococcus intermedius y Treponema den-
fección por el virus de Epstein-Barr y la herpangina por ente- ticola. Su estrecha relación se refiere como padecimientos en
rovirus (incluidos varios serotipos Coxsackie). La principal los cuales los gérmenes se infiltran por contigüidad en zonas
argumentación por la falta de estadísticas al respecto se debe a aledañas, además de que interactúan entre ellos para prote-
que muchos hospitales no dan a conocer las bacterias anaero- gerse de la fagocitosis y la muerte intracelular. Algunos auto-
bias existentes en cultivos o por técnicas de amplificación de res como Van Staaij, evalúan la flora dominante en pacientes
ADN, como la reacción en cadena de la polimerasa. Aunado a con enfermedad adenoamigdalina (hipertrofia e infección re-
esto, la presencia de una bacteria anaerobia en amígdalas no currente) contra los que no tienen patología a ese nivel, y cen-
preestablece su participación en algún proceso local, pues es tran su atención sólo en bacterias aerobias, como Haemo-
factible que pueda ser componente de la microbiota de la zona. philus influenzae y Moraxella catarrhalis, apreciando un
Las bacterias anaerobias en amígdalas o adenoides se han en- incremento en la frecuencia de éstos cuando hay patología
contrado incluso en la parte central de este tipo de tejidos, pero infecciosa de recurrencia o hipertrofia. Fusobacterium necro-
se cuestiona sobre si sólo lo colonizan o si forman parte impor- phorum ha sobresalido recientemente como patógeno muy
tante como patógenos (en microabscesos). relacionado con la enfermedad de Lemierre, también conoci-
da como sepsis posanginal o necrobacilosis; este bacilo se
5. ETIOLOGÍA presenta como flora normal de las amígdalas, y potencial-
mente desarrolla tromboembolia séptica por su capacidad de
La tonsilitis (o amigdalitis) recurrente ha sido uno de los pro- producir un lipopolisacárido endotóxico.
cesos en los que se propone la participación de flora constitu- Aunque poco frecuente (2.3 casos por millón de perso-
yente de la zona (flora normal), con la existencia de bacterias nas por año), la enfermedad de Lemierre afecta a adolescentes
patógenas, como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus au- y adultos. La flora del centro de las adenoides incluye aero-
reus. En sujetos con absceso retrofaríngeo, Lee encontró que bios y anaerobios, pero en pacientes con hipertrofia ade-
una complicación de la faringoamigdalitis recurrente en el noamigdalina ocurre en mayor número y con mayores índi-
paciente pediátrico es la participación de Streptococcus pyoge- ces de resistencia por la producción de beta lactamasas. En
nes (24%), Staphylococcus aureus (10%) y anaerobios (19%). diversos informes se tienen 1 000 hasta 1 000 000 de bacterias
En su serie, encontró la participación de Mycobacterium por gramo de tejido en una proporción de anaerobios:aerobios
avium intracellulare en un caso. Brook, por su parte, al valo- de 100:1.
rar la flora normal de la nasofaringe descubrió como bacte-
rias aerobias a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus au-
reus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus sp y Moraxella 6. PATOGENIA
catarrhalis; como bacterias anaerobias a Peptostreptococcus, Aunque muy discutida la participación de anaerobios como
Prevotella, Fusobacterium necrophorum y nucleatum, estrep- causa de amigdalitis, abscesos amigdalinos o periamigdali-
tococos microaerofílicos, Veillonella parvula, Eubacterium nos, o de complicaciones como el síndrome de Lemierre o la
sp, Propionibacterium acnes, Actinomyces sp y Porphyromo- angina de Ludwig, se relaciona en ocasiones como bacterias
nas sp. que interactúan protegiéndose de la fagocitosis o muerte in-
La referencia al hecho de considerar flora aerobia y anae- tracelular. Se menciona que elaboran factores específicos de
robia es que participan conjuntamente en varios procesos res- crecimiento, como el succinato producido por Bacteroides sp;
12AVILA(063-067).indd 64 7/4/09 20:40:09

Capítulo 12 FARINGOAMIGDALITIS POR ANAEROBIOS | 65
su capacidad de crecer en un potencial bajo de oxidorreduc- placas cervicales laterales muestran un espacio retrofaríngeo
ción, en medios ácidos y de producir enzimas que inactivan aumentado de tamaño, por arriba de 7 mm, cuando el tama-
varios de los antibióticos comúnmente empleados. La fagoci- ño normal es de 3 a 6 mm, en tanto que el espacio retrotra-
tosis la previenen con factores de virulencia presentes en la queal se encuentra por arriba de los 14 mm. La tomografía
pared celular bacteriana. Algunas patologías, como el absceso axial computarizada es el mejor método diagnóstico para este
periamigdalino, se piensa que comienzan con una infección tipo de proceso, ya que permite ubicar el tamaño de la lesión,
localizada en las glándulas de Weber (glándulas salivales ac- así como las características de la masa que ocupa espacio (lí-
cesorias ubicadas en el espacio supratonsilar). En resumen, quido contra inflamación o absceso organizado).
las bacterias anaerobias tienen gran potencial para proliferar
en la zona debido a sus funciones de interferencia bacteriana 8.2 Diagnóstico clínico
que evita el crecimiento de patógenos; producen sustancias
antagonistas, provocan cambios microambientales y reducen La variedad de procesos clínicos en los que participan los
sustancias nutritivas; también elaboran bacteriocinas y pue- anaerobios a nivel de amígdalas incluye desde la faringoamig-
den participar e interactuar con bacteriófagos para adquirir dalitis de repetición, en la que el paciente presenta infeccio-
características patogénicas; producen enzimas bacteriolíticas, nes amigdalinas recurrentes, hasta amígdalas crípticas, con
producen peróxido de hidrógeno y ácido láctico que modifica abscesos e hipertróficas. Otra presentación clínica es el pe-
el microambiente, así como ácidos grasos o incluso amonia- queño que cursa con absceso retrofaríngeo, situación que se
co. Todo lo anterior culmina con la génesis de un ambiente convierte en urgencia medicoquirúrgica, con un paciente por
propicio para su multiplicación. lo regular menor de cuatro años por la hipertrofia de tejido
Si aunado a lo anterior, las infecciones bacterianas como linfoide propia de la edad (hasta 120% en comparación con
las causadas por Streptococcus pyogenes o las virales como el otras edades), con dificultad para tragar, disfonía, fiebre, do-
virus de Epstein-Barr facilitan una vía de entrada a capas más lor faríngeo, babeo, hiperextensión de cuello y linfadenopatía
profundas de tejido o incluso permiten su diseminación, el cervical. El absceso pasa por tres fases: una inicial de celulitis,
resultado es una infección bacteriana en que pocas veces se en la que el aumento de volumen, el calor local y el dolor son
consideran los anaerobios. las manifestaciones; la etapa de flegmón, en la que se acentúa
y madura, endureciendo la zona afectada, y termina con el
establecimiento de un absceso formal, con formación de cáp-
7. FISIOPATOLOGÍA sula, infiltrado de fibroblastos y efecto de masa bien estable-
Mediante la generación de un microambiente adecuado, fa- cido. En la exploración se puede apreciar un bulto asimétrico
vorecido muchas veces por el abuso de fármacos antimicro- en retrofaringe. Radiológicamente, en la placa lateral del cue-
bianos y la consecuente proliferación y selección de bacterias llo se aprecia incremento del espacio retrofaríngeo mayor de
resistentes y potencialmente patógenas, las bacterias penetran 7 mm (normal, 3 a 6 mm) o del espacio retrotraqueal mayor
a capas más profundas de tejido amigdalino o adenoideo, de 14 mm.
ubicándose en esos niveles y proliferando para producir abs- El absceso periamigdalino se asocia por lo común a in-
cesos o permitir su diseminación. También interactúan con fecciones de periodonto, con infección previa de la glándula
otras bacterias, dando lugar a un sinergismo bacteriano en el de Weber y posteriormente el absceso por anaerobios, que
entorno del proceso morboso. ocasiona dificultad para tragar, dolor faríngeo y fiebre, apre-
ciando una lesión o masa amigdalina unilateral; a veces es
posible observar lesión blanquecina en amígdalas, que mues-
8. DIAGNÓSTICO tra el sitio de posible drenaje espontáneo de la lesión. La en-
El diagnóstico por medios paraclínicos, además de los habi- fermedad de Lemierre, aunque rara, es de presentación en la
tuales como la biometría hemática, en la que se puede apre- adolescencia o en el adulto y se caracteriza por la aparición de
ciar leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación globu- bacteriemia y abscesos metastásicos posteriores a dolor farín-
lar aumentada y proteína C reactiva positiva, implica la geo, infección amigdalina y tromboflebitis séptica de la vena
demostración de gérmenes causales ya sea mediante identifi- yugular interna por diseminación. Se ha relacionado con in-
cación de los mismos por medio de cultivos específicos para fección previa por Streptococcus pyogenes o virus de Epstein-
anaerobios o la técnica correcta, como la reacción en cadena Barr que permiten que el agente causal (Fusobacterium necro-
de la polimerasa, para reconocer algunos patógenos específi- phorum) penetre; la bacteria produce un lipopolisacárido
cos, como Fusobacterium necrophorum. Todo ello significa endotóxico y se piensa que la coinfección por Escherichia coli
una posibilidad, aunque sólo algunos nosocomios disponen puede facilitar su virulencia. De ordinario hay dolor faríngeo,
de esos medios. fiebre elevada, linfadenopatía cervical, tromboflebitis unilate-
ral de la vena yugular interna y abscesos metastásicos más
frecuentes en pulmón; después de los infartos sépticos hay
8.1 Diagnóstico radiológico
dolor torácico, disnea, esputo hemoptoico o pioneumotórax;
La evaluación radiológica se realiza en aquellos pacientes que también es factible encontrar abscesos articulares u óseos. La
presentan alguna complicación de la amigdalitis recurrente, diseminación del proceso y el daño a todos los niveles de la
como el absceso retrofaríngeo o la enfermedad de Lemierre. economía puede causar deterioro sistémico, coma y muerte.
En ambos casos implica manejo de urgencia, por lo que se Localmente puede haber afección orbitaria o periorbitaria u
debe realizar en el departamento de urgencias con el equipo ocurrir destrucción masiva de los tejidos de la cara (noma o
de reanimación preparado. En el absceso retrofaríngeo, las también llamado cancrum oris).
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9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL lo que permitiría elegir un fármaco de este grupo que comba-
ta a los anaerobios implicados, y poder administrarlo, según
Aquí se contemplan diferentes posibilidades, dependiendo de
la intensidad del proceso, por vía oral, intramuscular o endo-
la situación clínica particular, sobre todo en la complicación
venosa con una cobertura de tratamiento al menos de 10 días,
asociada. Así pues, el diagnóstico diferencial en el absceso re-
misma que se prolonga en enfermedades del tipo angina de
trofaríngeo incluye epiglotitis aguda, aspiración de cuerpo
Ludwig o enfermedad de Lemierre. La posibilidad de que se
extraño, osteomielitis vertebral, y un hematoma compresivo
establezca un sinergismo bacteriano, que incluya gérmenes
que puede aparecer en pacientes con hemofilia o linfoma.
como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y anae-
robios, obliga a pensar en la elevada posibilidad de produc-
10. COMPLICACIONES ción de beta lactamasas que inactiven a las penicilinas no es-
tables (principalmente las naturales) ante estas enzimas,
El absceso retrofaríngeo puede complicarse con obstrucción
aunado al riesgo elevado de muerte acorde con el proceso
importante de la vía aérea por efecto directo de masa, aunque
(Ludwig, Lemierre), lo que conduce a una terapia más agresi-
es factible que drene el contenido por rotura y broncoaspira-
va. La elección del fármaco por emplear se orienta, según la
ción purulenta, asfixia por compresión, neumonía, empiema,
problemática planteada, a las posibilidades de gérmenes aso-
mediastinitis, tromboflebitis de la vena yugular interna y ero-
ciados, a la prevalencia de cepas bacterianas resistentes a los
sión vascular carotídea.
medicamentos y a la gravedad del proceso, ante lo cual se pre-
tenda tener éxito con la terapia antimicrobiana. Las terapéu-
11. PRONÓSTICO ticas probables se establecen a continuación:
En caso de faringoamigdalitis por anaerobios con abscesos 1. Penicilinas naturales en afecciones leves, como farin-
pequeños intratonsilares (intraamigdalinos), el pronóstico es goamigdalitis, sobre todo cuando se considera causada
bueno para la vida. Situaciones más complejas, como la for- por gérmenes sensibles; penicilina procaína en el pa-
mación de abscesos retrofaríngeos y enfermedad de Lemie- ciente ambulatorio; penicilina G sódica cristalina en
rre, tienen mortalidad elevada que varía de 24 a 40%, según pacientes con absceso periamigdalino hospitalizados.
las series. 2. Metronidazol, por su excelente cobertura contra gér-
Lo importante para modificar las tasas de mortalidad en- menes anaerobios; aunque no cubre estreptococos o
contradas estriba en el diagnóstico temprano y la instalación estafilococos, se considera fármaco de elección cuan-
del tratamiento, sobre todo el quirúrgico en condiciones do los principales agentes causales del proceso son
como el absceso retrofaríngeo, cuando ya dio lugar la colec- anaerobios.
ción purulenta. 3. Cefuroxima, clindamicina, ampicilina/sulbactam cuan-
do se considera la posible participación, además de
los anaerobios, de Staphylococcus aureus o anaerobios
12. CONCLUSIONES resistentes a las penicilinas.
La participación de bacterias anaerobias en las patologías, 4. Las combinaciones de antibióticos, como penicilina G
considerando amígdalas y adenoides, así como las complica- sódica cristalina con metronidazol, clindamicina con
ciones secundarias, entre ellas absceso periamigdalino y abs- metronidazol, cefuroxima o cefalosporinas de primera
ceso retrofaríngeo, son padecimientos que por lo regular no generación con metronidazol, ceftriaxona con metro-
ocurren como proceso agudo, y los pacientes en términos ge- nidazol son posibles opciones terapéuticas, conside-
nerales tienen manifestaciones previas que permiten considerando la gravedad del proceso, la posibilidad de resis-
rar que este tejido linfoide se encuentra afectado. En términos tencias o la existencia de gérmenes agregados, así como
generales, los pacientes con amigdalitis de repetición presen- la justificación de cultivos y las sensibilidades a los an-
tan amígdalas con criptas y abscesos pequeños que deben ha- tibióticos.
cer pensar al clínico en la probabilidad de complicaciones 5. Un punto importante en algunos de estos procesos es
con formación de abscesos mayores, o diseminación del pro- el manejo quirúrgico del enfermo, ya que varias de las
ceso infeccioso a otros sitios con complicaciones incluso complicaciones derivadas, como el absceso periamig-
mortales. El diagnóstico clínico temprano, el manejo multi- dalino y la angina de Ludwig, por ejemplo, dependen
disciplinario, su referencia a otorrinolaringología, y el mane- de la falta de drenaje de la colección purulenta, lo que
jo médico como el quirúrgico son la base para lograr abatir convierte a los procesos en una urgencia quirúrgica.
las cifras de morbilidad y mortalidad.
14. PREVENCIÓN Y VACUNAS
13. TRATAMIENTO Aún no se contempla la elaboración de vacunas que puedan
La elección de un buen antimicrobiano orientado a las dife- prevenir las infecciones por anaerobios, en virtud de su gran
rentes patologías es la clave de la eliminación del agente bac- variedad y el poco conocimiento de los grupos. La mejor me-
teriano implicado, en este caso del grupo de bacterias que dida preventiva relacionada con las infecciones por bacte-
participan en los diferentes procesos. La combinación de rias anaerobias estriba en evitar el establecimiento de medios
agentes bacterianos anaerobios y aerobios obliga a considerar propicios para su desarrollo, es decir, medios ácidos con un
dos opciones: en términos generales, se establece que los pa- potencial de oxidorreducción bajo, y en caso de infecciones
tógenos de vías respiratorias altas son sensibles a penicilinas, recurrentes prevenirlas mediante adenoamigdalectomía, pro-
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Capítulo 12 FARINGOAMIGDALITIS POR ANAEROBIOS | 67
cedimiento que algunos autores promueven con la intención Fried MP, Forrest JL. Peritonsillitis: evaluation of current therapy. Arch Oto-
de erradicar la fuente de contagio y reinfección; este último laryngol, 1981;107:283-6.
procedimiento no es aceptado aún por muchos autores y re- Georgalas Ch, et al. The association between periodontal disease and pe-
quiere mayores estudios para recomendarlo. ritonsillar infection: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg,
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CAPÍTULO Faringoamigdalitis
13 por Arcanobacterium
haemolyticum
Dr. Rafael Hernández Magaña / Dr. Javier Castellanos Martínez
Contenido

10.1 De laboratorio
3. Sinonimia
11. Diagnóstico
4. Epidemiología diferencial
7. Fisiopatología 14. Conclusiones
8. Cuadro clínico Bibliografía
1. HISTORIA 3. SINONIMIA
A. haemolyticum fue identificado inicialmente por MacLean El género Arcanobacterium pertenece a los difteroides cuyo
y colaboradores en la piel y la nasofaringe en asociación con sinónimo es el de bacterias corineiformes o bacterias que de-
faringitis exudativa e infección de tejidos blandos en soldados muestran morfología similar a Corynebacterium. También se
estadounidenses en el Pacífico sur, en 1946, y fue denomina- incluyen entre los difteroides a los géneros Corynebacterium,
do Corynebacterium haemolyticum. Posteriormente, en 1982, Brevibacterium, Dermabacter, Microbacterium, Rothia, Turi-
fue descrito por Collins, quien definió el género como Arca- cella, Arthrobacter y Oerskovia.
nobacterium, de “arcane”, que significa misterioso o secreto,
y “bacterium”; dicha clasificación se realizó con base en aná-
lisis genéticos. Por muchos años, A. haemolyticum fue la úni- 4. EPIDEMIOLOGÍA
ca bacteria de este género; posteriormente, en 1997, nuevas Por síntomas como el dolor de garganta se genera aproxima-
investigaciones sobre algunas especies de Actinomyces resul- damente 1 a 2% de la consulta atendida por médicos de aten-
taron en la reclasificación de Actinomyces pyogenes y Acti- ción primaria, consulta externa hospitalaria y salas de urgen-
nomyces bernardiae en dos nuevas especies de Arcanobacte- cias en Estados Unidos.
rium. La asociación entre infección con A. haemolyticum y La faringitis es una de las infecciones más comunes en la
faringitis se observó repetidamente con el paso de los años, infancia, motivo de visitas al médico; cada año en Estados
pero sólo recientemente se estableció una relación de causa- Unidos se diagnostican más de siete millones de casos de fa-
efecto entre el microorganismo y la enfermedad. ringitis y amigdalitis aguda.
Los informes son escasos, pero reuniendo los datos de
los estudios más grandes publicados se sabe que A. haemo-
2. DEFINICIÓN lyticum se aisló en muestras faríngeas del 0.4 al 0.5% de más
Esta enfermedad consiste en la inflamación de la membrana de 7 500 pacientes que acudieron a consulta de primer con-
mucosa y estructuras adyacentes de faringe y amígdalas, oca- tacto por dolor de garganta. Las manifestaciones clínicas más
sionada por la infección por A. haemolyticum o que por clíni- comunes informadas han sido fiebre (80 a 90%), congestión
ca corresponde al cuadro tradicionalmente descrito; la parti- faríngea (80 a 89%), exudado (50 a 69%), linfadenopatía cer-
cipación de Streptococcus pyogenes se descarta por cultivo y vical (40 a 67%) y erupción cutánea (23 a 79%). El grupo de
prueba rápida para detección de antígenos. edad de mayor incidencia son los adolescentes y adultos jóve-
68
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Capítulo 13 FARINGOAMIGDALITIS POR ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM | 69
nes de 15 a 25 años (cuatro veces mayor que en la población 7. FISIOPATOLOGÍA

general, es decir alrededor de 1.5 a 2.5% de los casos de farin-
La toxina dermonecrótica tal vez tenga una función en el de-
gitis en este grupo etáreo).
sarrollo de faringitis. Se ha tomado biopsia de piel de pacien-
La frecuencia relativa de Arcanobacterium haemolyticum
tes con exantema y sólo ha mostrado infiltrado linfohistiocí-
como agente etiológico de faringitis en niños parece ser con-
tico perivascular moderado, con cultivos negativos; tales
siderablemente menor que la encontrada en adolescentes y
hallazgos sugieren que el exantema puede ser mediado por
adultos jóvenes. En niños en Rumania se identificaron cinco
toxinas, similar al exantema de infecciones por Streptococcus
casos positivos (0.007%) entre más de 7 000 muestras, en tan-
del grupo A.
to que en Israel hubo un solo caso entre más de 518 muestras
Se ha encontrado que A. haemolyticum persiste en forma
faríngeas (0.19%). Esto, aunado a la naturaleza generalmente
intracelular, lo que podría contribuir a la falla en el manejo
benigna de la enfermedad y la susceptibilidad consistente
con penicilina observada en algunos pacientes.
a los antimicrobianos más utilizados en infecciones respira-
torias altas, ha dado lugar a la recomendación de algunos au-
tores de no buscar al agente de manera sistemática en las
muestras faríngeas, cuando menos en el caso de pacientes pe- 8. CUADRO CLÍNICO
diátricos (Coman G, 1996; Chen Y, 2005). La faringitis por A. haemolyticum puede tener una fuerte se-
Los humanos al parecer son los huéspedes primarios de mejanza con la faringitis causada por Streptococcus β hemolí-
A. haemolyticum, y su diseminación de persona a persona es tico del grupo A, con dolor faríngeo, fiebre, prurito, disfonía,
a través de secreciones faríngeas, las cuales pueden ser en for- tos no productiva, vómito e incluso exantema escarlatinifor-
ma directa o indirecta por fómites. El pico de edad para con- me hasta en 50% de los casos. Hay faringitis o amigdalitis que
traer la enfermedad es durante la segunda década de vida, y se puede apreciar con exudado, petequias en paladar y glosi-
no se ha informado prevalencia estacional. tis, así como linfadenitis cervical. En ocasiones se puede ori-
ginar faringitis membranosa y semejar un cuadro de difteria
5. ETIOLOGÍA o mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. Se ha
informado de absceso periamigdalino en varias ocasiones. El
Los virus son la causa más común de faringitis en la infancia. exantema por lo común es escarlatiniforme y se manifiesta en
En la etiología bacteriana, Streptococcus β hemolítico del gru- tronco y cuello uno a cinco días de iniciados los síntomas fa-
po A ocupa 15 a 30% de los casos; otras bacterias se relacio- ríngeos, pero es más prominente en las superficies extensoras
nan con menos frecuencia, como Streptococcus β hemolítico de brazos y piernas; la palidez perioral que se observa en la
grupos C y G y Corynebacterium diphteriae; Arcanobacterium fiebre escarlatina estreptocócica no suele verse en infecciones
haemolyticum es una causa rara de faringitis y amigdalitis, en por A. haemolyticum. El exantema puede afectar tórax y dor-
particular en adolescentes. so, pero suele respetar palmas, plantas y cara, y rara vez afecta
Las arcanobacterias son bacilos grampositivos, de mane- abdomen y glúteos. Con frecuencia puede ser prurítico tipo
ra característica catalasa negativos. Debido a que morfológi- urticaria y también se ha descrito eritema multiforme. La
camente se asemejan a Corynebacterium diphteriae, se han erupción puede tener una duración mayor de dos días. Sin
agrupado como bacterias corineiformes. A la fecha, tres espe- embargo, A. haemolyticum puede asociarse a procesos infec-
cies que pertenecen al género Arcanobacterium se han consi- ciosos graves. El espectro clínico de la enfermedad puede ir
derado médicamente relevantes: A. haemolyticum, A. pyoge- desde faringitis leve o moderada, u otra de mayor intensidad
nes y A. bernardiae. clínica, como sinusitis aguda, hasta cuadros similares a difte-
ria e incluso septicemia. También se ha informado asociación
6. PATOGENIA con faringitis, piotórax y neumonía necrosante en adolescen-
tes y adultos jóvenes previamente sanos, así como aislamien-
A. haemolyticum puede existir como comensal en la piel y to recurrente en una mujer joven con tuberculosis pulmonar
mucosa del tracto respiratorio superior en el humano. Se ha y tos persistente de varias semanas de evolución (Gaston,
considerado que puede ocasionar faringitis, amigdalitis, abs- 1996; Notario, 2001; van der Eerden, 2006; Katkar, 2005;
cesos faríngeos y periamigdalinos, infecciones odontogénicas Subhash Chandra Parija, 2005).
e infecciones de piel y tejidos blandos, desde celulitis hasta
úlceras crónicas. También se ha identificado como agente
etiológico de otros procesos infecciosos de vías respiratorias,
incluyendo neumonía; de otros más, como endocarditis, os-
9. COMPLICACIONES
teomielitis y septicemia en pacientes inmunocompetentes, y Las complicaciones en este padecimiento pueden ser loca-
meningitis en inmunocomprometidos. les, como el absceso faríngeo y periamigdalino, donde se aísla
A. haemolyticum libera tres toxinas: fosfolipasa D (FLD), como único patógeno A. haemolyticum hasta en el 50% de los
una hemolisina, y neuraminidasa. La FLD es una toxina der- casos, o como coinfección con Streptococcus pyogenes en el
monecrótica que después de inoculación intradérmica in vi- otro 50%. Las complicaciones sistémicas pueden ser sepsis,
tro causa necrosis hemorrágica local; el gen de FLD tiene gran absceso cerebral, meningitis, celulitis orbitaria, endocardi-
homología con Corynebacterium pseudotuberculosis, la cual tis, osteomielitis, infecciones de tejidos blandos, empiema
ha sido implicada en la virulencia de éste. A. haemolyticum pleural, neumonía cavitaria y sinusitis. Por lo general se ob-
porta un gen similar al que codifica la toxina eritrogénica de servan en adultos con alguna condición clínica asociada pre-
Streptococcus pyogenes. disponente.
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10. DIAGNÓSTICO de concentración bactericida mínima:concentración inhibi-

10.1 De laboratorio toria mínima varió de 1:1 a 1:8. Además de permanecer sen-
sible a penicilina y eritromicina, A. haemolyticum también es
En el cultivo se debe sospechar la presencia de A. haemolyti- sensible a otros antibióticos β-lactámicos, clindamicina, clo-
cum cuando se identifiquen colonias de crecimiento lento (48 ranfenicol, azitromicina, vancomicina, ciprofloxacina, tetra-
h), pequeñas (menos de 1 mm), rodeadas de una zona delga- ciclinas y rifampicina; la mayor parte de las cepas son resis-
da de hemólisis incompleta de casi 1 mm a las 24 horas, que a tentes a sulfonamidas y trimetoprim-sulfametoxazol. A.
las 48 horas se incrementan 3 a 5 mm. En la típica infiltración haemolyticum resistente a vancomicina fue aislado de heces
del medio de cultivo debajo de la colonia se aprecia un punto durante un brote de enterococos resistentes a vancomicina, y
opaco negro en el centro de la colonia, el cual permanece en contenía el gen CAMP encontrado en primer lugar en Ente-
el agar cuando se retira la colonia. Al microscopio se obser- rococcus faecium (véase fig. 13-2, en el encarte a color).
van bacilos grampositivos, catalasa negativos que no forma Aunque es el agente etiológico de diversas infecciones en
esporas y con prueba de CAMP inversa (adelgazamiento de la humanos, el microorganismo a menudo pasa inadvertido,
zona hemolítica producida por la lisina beta de estafilococo). quizá debido a la tendencia de los laboratorios de microbiolo-
En agar-sangre de conejo se cultiva a 37⬚C, aunque también gía de informar de microorganismos difteroides de Coryne-
se ha recomendado el uso específico de agar-sangre humana, bacterium sp como contaminantes de la flora normal, lo que
ya que el crecimiento en sangre de borrego o caballo es míni- da por resultado un diagnóstico equivocado o retrasado.
mo, y como de forma tradicional se siembra en sangre de bo-
rrego, la actividad hemolítica puede perderse; si se adiciona
5% de dióxido de carbono, alternativamente crecen bien en 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
anaerobiosis (Gaston DA, 1996). En cultivo se pueden tener Deben diferenciarse las otras causas de faringitis, en especial
colonias lisas o rugosas, las cuales difieren en su hemólisis y la debida a S. pyogenes, la cual se puede realizar con certeza
propiedades bioquímicas. Las lisas predominan en heridas sólo por cultivo o mediante las pruebas rápidas.
infectadas y con frecuencia utilizan sucrosa y trealosa, son Cuando se presenta exantema tipo escarlatina, que pue-
β-hemolíticas y carecen de β-glucuronidasa. Las colonias ru- de ser diferente del causado por S. pyogenes, se debe buscar la
gosas se encuentran en el tracto respiratorio y no utilizan su- ausencia de palidez perioral, así como las lesiones que se pre-
crosa ni trealosa, no son β-hemolíticas y son β-glucuronidasa sentan más discretas en la infección por A. haemolyticum y
positivas (véase fig. 13-1, en el encarte a color). que pueden auxiliar al hacer el diagnóstico clínico.
A. haemolyticum semeja Actinomyces pyogenes (Coryne- Otra causa frecuente de faringitis y exantema en el ado-
bacterium pyogenes), causa común de mastitis bovina y causa lescente y el adulto joven son las infecciones por Mycoplasma
rara de úlceras cutáneas en niños. Esos microorganismos pneumoniae y por el virus de Epstein-Barr, aunque se ha in-
pueden diferenciarse por varios medios. A. pyogenes es capaz formado de su presentación de manera concurrente.
de hidrolizar gelatina y fermentar xilosa. Además, A. haemo-
lyticum tiene una prueba CAMP reversa positiva en la que
inhibe la β-hemólisis de Staphylococcus aureus, en tanto 12. TRATAMIENTO
que A. pyogenes muestra ligero incremento de la β-hemólisis. Se ha informado de manera consistente que A. haemolyticum
A. haemolyticum tiene pobre crecimiento en medio de teluri- es sensible a penicilina; sin embargo, en ocasiones por su tole-
to y carece de catalasa que ayude a distinguirlo de Corynebac- rancia y falta de penetración a nivel intracelular se pueden
terium diphteriae el cual también causa faringitis. presentar fallas terapéuticas, por lo que las pruebas clínicas
A. haemolyticum es un bacilo pleomórfico corineiforme sugieren como manejo de elección el uso de macrólidos, como
grampositivo a gram-variable, catalasa negativo; no presenta eritromicina y azitromicina. También se consideran eficaces
reducción de nitratos, produce pigmento blanco o gris, ureasa otros β-lactámicos, como cefalexina, así como clindamicina,
negativo; no ocurre hidrólisis de gelatina, es inmóvil, sin hi- doxiciclina, ciprofloxacina y vancomicina, con resistencia
drólisis de esculina; utiliza los carbohidratos glucosa, maltosa bien documentada a trimetoprim con sulfametoxazol.
y sucrosa, y es negativo a manitosa y xilosa; es común que co- Deberá considerarse el manejo sintomático en relación
exista con estreptococo β hemolítico del grupo A en cultivos. con el uso de analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios, si
En casi la mitad de los pacientes en quienes se identifica Arca- resulta conveniente, así como mantener una hidratación ade-
nobacterium haemolyticum, se cultiva además Streptococcus cuada.
pyogenes, que en estos mismos estudios se identificó como
agente etiológico único en el 15 al 26% de los pacientes (Carl-
son, 1994; Carlson, 1995; Dorobat, 1996). 13. PRONÓSTICO
En cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana, casi todas El pronóstico es bueno aun sin tratamiento; sin embargo, la
las cepas de A. haemolyticum son susceptibles a la eritromici- enfermedad invasiva puede ser fatal y el absceso periamigda-
na. Carlson y colegas informaron del aislamiento de una úlce- lino requiere intervención quirúrgica oportuna y una apro-
ra de un pie diabético que fue excepcionalmente resistente a piada terapia antimicrobiana.
macrólidos, clindamicina, tetraciclina y ofloxacina. Waagner
informó que de 100 aislamientos faríngeos, todos fueron in-
hibidos por concentraciones de penicilina G de 0.25 μg/ml o 14. CONCLUSIONES
menos y por 1 μg/ml de penicilina V; sin embargo, se ha ob- Debemos tener en mente a A. haemolyticum como etiología
servado tolerancia a la penicilina. En un estudio, la relación de procesos que cursen con faringoamigdalitis y un exantema
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Capítulo 13 FARINGOAMIGDALITIS POR ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM | 71
que simula la erupción de la fiebre escarlatina, principalmen- Feigin RD, Cherry JD, Demoler GJ, Kaplan SL. Textbook of pediatric infec-
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13AVILA(068-071).indd 71 14/4/09 14:11:52

CAPÍTULO
14 Sinusitis
Dra. Anna Graciela Yee Arellano / Dr. Víctor Manuel Pérez Robles
Contenido
3. Sinonimia 11. Pronóstico
5. Anatomía patológica 13. Prevención
6. Fisiopatología 14. Caso clínico
7. Factores 15. Conclusiones

predisponentes
Bibliografía
8. Cuadro clínico
1. HISTORIA
La sinusitis purulenta y las patologías relacionadas con la in- rados de senos maxilares de pacientes con sospecha clínica de
flamación de la órbita han sido descritas desde hace más de sinusitis y radiografías de senos anormales. Se estima que el
dos siglos. Nathaniel Highmore, médico patólogo inglés del 0.9% de las infecciones respiratorias altas se complican con
siglo xvii, diferenció la enfermedad antral de la dental. John sinusitis, aunque esta incidencia pudiera alcanzar del 5 al 10%,
Hunter indicó la importancia del drenaje quirúrgico en la si- ya que la definición de la enfermedad a menudo es imprecisa.
nusitis purulenta y sugirió perforar la porción entre el antro
maxilar y la nariz. Durante la primera mitad del siglo xx, la 3. SINONIMIA
sinusitis fue responsable de una elevada morbilidad y morta-
lidad, y el drenaje quirúrgico de la sinusitis a menudo fue Los siguientes términos son los más conocidos como sinóni-
alentador. Desde el advenimiento de la terapia antimicrobia- mos de “sinusitis”:
na, la sinusitis adquirió un perfil médico de bajo grado. El • Infección sinusal.
surgimiento de nuevas técnicas quirúrgicas en la cirugía si- • Sinusitis aguda.
nusal endoscópica, que ahora se han utilizado en niños, así • Sinusitis subaguda.
como mejores estudios de imagen para el diagnóstico y la im- • Sinusitis crónica.
portancia social de las infecciones del tracto respiratorio su-
perior debido a la gran pérdida de días de trabajo de los pa-
dres de los niños enfermos, son algunos de los factores que
4. ETIOLOGÍA
incrementan el interés en esta patología. Bajo circunstancias normales, se supone que los senos parana-
sales son estériles; sin embargo, presentan continuidad con la
mucosa de la nasofaringe, la retrofaringe o ambas, las cuales se
2. DEFINICIÓN encuentran colonizadas por flora bacteriana. Aunque es razo-
Sinusitis significa literalmente inflamación de los senos, inde- nable asumir que los senos paranasales son colonizados tran-
pendientemente de su etiología (infecciosa, alérgica, química, sitoriamente, y con frecuencia por bacterias de superficies ve-
etc.); pero este concepto cambió posterior al estudio de Wald cinas, esta flora se presenta en baja densidad y es removida por
y colaboradores (1981), quienes aislaron bacterias en los aspi- la función normal del aparato mucociliar. Dado lo anterior, el
72
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Capítulo 14 SINUSITIS | 73
estándar de oro para el diagnóstico de sinusitis bacteriana es el hongos como Alternia sp, Aspergillus sp, Aureobasidium pu-
aislamiento de bacterias en una alta densidad (ⱖ 10 unidades llulans, Cladosporidium sp, Geotrichum sp o Penicillium sp, y
formadoras de colonias/ml) de la cavidad paranasal. No es un no ser causa de infección. Aspergillus sp es quizás el hongo
método factible de diagnóstico para el médico de atención pri- que con mayor frecuencia causa la infección de los senos pa-
maria y no se recomienda para el diagnóstico sistemático de ranasales; la forma no invasiva (micetoma y aspergilosis alér-
las infecciones de senos paranasales; sin embargo, los resulta- gica) por lo general se comporta en forma insidiosa y tiende a
dos de la aspiración directa se han correlacionado con los da- la cronicidad; no obstante, el pronóstico por lo regular es
tos clínicos y radiográficos del paciente con síntomas respira- bueno con tratamiento quirúrgico. A diferencia de la forma
torios agudos. La bacteriología más representativa en ambos no invasiva, la aspergilosis invasiva deberá tenerse en mente
tipos de sinusitis (aguda y crónica) es la obtenida por punción en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan infec-
directa de los senos, ya que los cultivos obtenidos de nariz, ción de senos paranasales, ya que el cuadro clínico progresa
faringe o nasofaringe no reflejan en absoluto la microbiología rápidamente produciendo mucoperiostitis, invasión vascular
al interior de los senos paranasales. y destrucción ósea que ponen en peligro la vida del paciente;
La gran mayoría de las sinusitis bacterianas son precedi- el diagnóstico por lo general se establece mediante biopsia.
das por cuadros rinosinusales virales ocasionados por rinovi- Igual que la aspergilosis invasiva, la mucormicosis rinocere-
rus, virus sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza y bral se presenta como infección fulminante que por lo regular
adenovirus. Gran parte de estos cuadros quedan como sinusi- ocurre en pacientes desnutridos, diabéticos mal controlados
tis virales y se resuelven espontáneamente, pero del 3 al 10% y pacientes neutropénicos. La infección se inicia en la nariz,
de los mismos pueden complicarse con un proceso bacteria- pero posteriormente a través de los senos puede alcanzar el
no sobreagregado. sistema nervioso central. El tratamiento debe ser enérgico y
De acuerdo con lo descrito en la bibliografía internacio- debe incluir desbridamiento quirúrgico y administración de
nal, en estudios de lavados del seno maxilar, igual que en la anfotericina B por vía sistémica.
otitis media aguda, los microorganismos predominantes son: Los virus se aíslan hasta en 15% de los aspirados de senos
paranasales; entre los más comunes se encuentran el virus de
• Streptococcus pneumoniae, entre 30 y 50%. la influenza, parainfluenza y adenovirus. Por ello la micro-
• Haemophilus influenzae no tipificable, entre 25 y biología de la sinusitis en el paciente pediátrico se debe eva-
35%. luar de acuerdo con la duración y evolución clínica de la in-
• Moraxella catarrhalis, entre 8 y 19%. fección. En el cuadro 14-1 se describen los agentes etiológicos
• Anaerobios. más importantes de acuerdo con el tipo de sinusitis, y en el
cuadro 14-2 se muestra la frecuencia de los mismos según la
Estos microorganismos constituyen 90 a 95% de las ce- edad del paciente y el tipo de sinusitis.
pas aisladas. Los tres primeros pueden estar presentes en to- Sin embargo, no en todos los pacientes con infección
das las fases de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica). aguda o crónica de los senos paranasales es posible identificar
Staphylococcus aureus es un agente que con poca frecuencia algún agente potencialmente patógeno, y un número impor-
participa en la producción de sinusitis aguda, pero en ocasio- tante de pacientes puede cursar con cultivos estériles, con ci-
nes puede comportarse de manera muy agresiva manifestán- fras tan elevadas como 20 a 35% de los casos.
dose con fiebre elevada, edema facial, celulitis orbitaria y La presentación de cultivos negativos a bacterias puede
toxicidad extrema. explicarse porque en la etiología de la sinusitis también se ha
En la bibliografía internacional con menor frecuencia se documentado la participación de adenovirus, influenza, pa-
citan Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, y al parainfluenza y rinovirus, los cuales se han identificado en 10%
recer su participación sería más importante en la sinusitis de los casos con aislamiento bacteriano conjuntamente o sin
crónica que en la aguda. En los cuadros crónicos se agregan éste.
agentes como Staphylococcus aureus, agentes anaeróbicos y
en ocasiones enterobacterias. En el caso de la sinusitis cróni-
ca, los agentes predominantes son anaerobios, principalmen- 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA
te Bacteroides sp, Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp y me- Los senos maxilares y etmoidales se desarrollan embriológi-
nos a menudo microorganismos aerobios como Staphylococcus camente entre el tercero y quinto meses de gestación y se neu-
aureus, Streptococcus viridans (grupo) y especies de Haemo- matizan poco después del nacimiento. Los senos frontales y
philus influenzae. Otros microorganismos gramnegativos, esfenoidales también se desarrollan de manera embriológica
como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas durante la gestación, pero permanecen en estado primiti-
aeruginosa son recuperados en un porcentaje mucho menor vo durante varios años y su neumatización completa no se
que lo habitual, sin sobrepasar del 10%. En adolescentes, los alcanza sino hasta los seis u ocho años de edad.
anaerobios son los microorganismos más frecuentemente Los senos esfenoidales se neumatizan de manera adecua-
implicados como agentes causales. da a los dos o tres años de edad y rara vez resultan afectados
Especies de Actinomyces y Nocardia sp en ocasiones pue- en los niños, excepto en casos de pansinusitis; su situación
den infectar los senos, por lo regular en forma unilateral. adyacente a ciertas estructuras vitales, como la arteria caróti-
La sinusitis de etiología micótica por lo general es secunda, los nervios craneales, la hipófisis, el nervio óptico y el seno
daria a la pérdida de las barreras naturales de defensa en el cavernoso, hacen que su infección sea extremadamente peli-
huésped inmunocomprometido, ya que normalmente tanto grosa y que el retraso en el diagnóstico y tratamiento pueda
los senos como la cavidad nasal pueden estar colonizados por conducir a mayor morbilidad y letalidad. Antes de los 10 años
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Cuadro 14-1. Microbiología de la sinusitis según el tiempo de evolución y el tipo de seno paranasal
Maxilar Maxilar Etmoidal Etmoidal Frontal Frontal Esfenoidal Esfenoidal
Bacterias aguda (%) crónica (%) aguda (%) crónica (%) aguda (%) crónica (%) aguda (%) crónica (%)
Aerobias
S. aureus 4 14 15 24 -- 15 56 14
S. pyogenes 2 8 8 6 3 -- 6 --
S. pneumoniae 31 6 35 6 33 -- 6 --
H. influenzae 21 5 27 6 40 15 12 14
M. catarrhalis 8 6 8 -- 20 -- -- --
Enterobacterias 7 6 -- 47 -- 8 -- 28
P. aeruginosa 2 3 -- 6 -- 8 6 14
Anaerobias
Peptostreptococcus sp 2 56 15 59 3 38 19 57
P. acnes -- 29 12 18 3 8 12 29
Fusobacterium sp 2 17 4 47 3 31 6 54
Prevotella sp 2 47 8 82 3 62 6 86
Porphyromonas sp -- -- -- -- -- -- -- --
B. fragilis -- 6 -- -- -- 15 -- --
de edad, los senos maxilares son los más comúnmente afecta- edad, los senos frontales adquieren mayor importancia clíni-
dos, aunque no llegan a ser clínicamente importantes sino ca, dado que son un sitio común de infección y pueden ser el
hasta los 18 a 24 meses de edad. A partir de los 10 años de foco primario de complicaciones intracraneales.
Cuadro 14-2. Microbiología de la sinusitis según la edad del paciente y el tipo de sinusitis
Frecuencia Edad (años)
Bacterias Todas Aguda Subaguda Crónica ≤5 6-12 >12
Aerobias
H. influenzae ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
S. pneumoniae ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
M. catarrhalis +++ +++ ++ + +++ + +
S. aureus ++ + + ++ ++ ++ ++
S. pyogenes ++ ++ ++ ++ + ++ +
S. β-hemolítico y α-hemolítico + + + +
S. epidermidis + + + + +
Alcaligenes sp + + +
E. coli + + +
K. pneumoniae + + +
P. aeruginosa + + +
Otros* + + +
Anaerobias
Peptococcus sp ++ + + ++ + ++
Peptostreptococcus sp ++ + + ++ ++
Bacteroides sp ++ + + ++ ++
Veillonella ++ + + ++ ++
Otras** + + + +
Otras
Mycoplasma pneumoniae + +
Mixtas: aerobias y anaerobias ++ + + ++ ++
H. influenzae con otras ++ + + ++ + ++
Otras*** + + + + +
* Serratia sp, difteroides, Enterococcus sp, Neisseria sp, Haemophilus sp, Proteus sp, Acinetobacter sp, Citrobacter sp, Eikenella corrodens.
** Fusobacterium sp, Bifidobacterium, Propionibacterium.
*** Rinovirus, adenovirus, Aspergillus sp, otros hongos.
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6. FISIOPATOLOGÍA mostró que existe el doble de incidencia de sinusitis (definida

como síntomas respiratorios superiores que persisten más de
La fisiopatología de la infección sinusal es similar a la de la
15 días) en niños de guardería comparados con niños que no
otitis media. El oído medio, la trompa de Eustaquio y los se-
asisten a guarderías. Las diferencias observadas se debieron al
nos paranasales normalmente son estériles, pero sus áreas
incremento en la exposición a infecciones respiratorias vira-
contiguas (nasofaringe) tienen una flora microbiana propia.
les. Estudios radiológicos en niños con resfriado común por
En condiciones normales, la función de los cilios con el flujo
lo general muestran anormalidades en los senos maxilares, lo
de moco a través de los orificios naturales mantiene los senos
que sugiere que la infección afecta estas áreas.
libres de agentes patógenos. Los senos maxilar, etmoidal y
Los virus favorecen la proliferación bacteriana por los
frontal drenan al meato medio; el seno esfenoidal y el etmoi-
siguientes mecanismos: incrementan la adherencia bacteria-
dal posterior drenan al meato superior.
na, afectan la función mucociliar y aumentan la fracción IgE
El moco de los senos y de la cavidad nasal contiene inmu-
en huéspedes susceptibles.
noglobulinas IgA, IgG e IgM, así como lisozimas que dificul-
Hay diversas causas predisponentes que dan lugar a obs-
tan la adherencia bacteriana y facilitan su destrucción. Este
trucción de los ostia, disfunción ciliar y alteración de las ca-
moco contiene además interferón, el cual inhibe la replicación
racterísticas del moco, entre las cuales se describen las men-
viral. Sin embargo, en presencia de secreciones purulentas los
cionadas a continuación.
niveles de IgA decaen. La obstrucción del ostium de los senos
se presenta en la sinusitis aguda debido a la hiperemia genera- Obstrucción mecánica. Produce alteración del flujo de aire y
lizada de la mucosa con edema e incremento en la producción favorece la estasis de las secreciones: estenosis y atresia
de moco. de coanas, desviación del tabique (septum), pólipos nasa-
Los elementos más importantes que inciden en la fun- les, hipertrofia de cornetes, concha bulosa, cuerpos ex-
ción normal de los senos paranasales son: traños, lesiones tumorales o hipertrofia adenoidea.
Déficit inmunitario. Síndrome de Down, disglobulinemia,
• Permeabilidad de los orificios (ostium).
inmunodeficiencias adquiridas (hematooncológicas), in-
• Función del aparato ciliar.
munosupresión por fármacos, infección por VIH y tras-
• Calidad de la secreción.
plantes.
Todos los factores que alteren de una u otra forma el Alteraciones sistémicas. Infección del tracto respiratorio su-
buen funcionamiento de dichos elementos ocasionarán sinu- perior, inflamación alérgica, fibrosis quística y alteración
sitis, cuya evolución natural se llevará a cabo en tres etapas: de la motilidad ciliar.
inflamatoria, congestiva catarral y purulenta. Enfermedades congénitas. Síndrome del cilio inmóvil, sín-
Es importante recordar que todos los senos paranasales drome de Kartagener, síndrome de Hurler y anormalida-
se comunican con la cavidad nasal, de tal forma que el reves- des craneofaciales.
timiento mucoso de los senos paranasales se une y semeja al Alteraciones locales. Traumatismo facial, problemas en na-
que reviste la cavidad nasal. En primer lugar se obstruye el dadores (nadar en océanos, lagos o albercas cloradas),
orificio del seno, lo cual interfiere con la ventilación; se absor- rinitis inducida por fármacos, resecación de la mucosa
be el oxígeno con la consiguiente formación de presión nega- nasal durante el invierno en climas fríos, infecciones
tiva. Esta presión negativa dentro del seno y la disfunción del dentales y cambios súbitos de la presión (buceo o duran-
aparato mucociliar permiten el flujo de flora nasal contami- te el descenso en avión).
nada hacia la cavidad de los senos, la cual es estéril. La inocu-
lación de bacterias dentro de un seno obstruido y lleno de lí-
7. FACTORES PREDISPONENTES
quido es el inicio de un cuadro de sinusitis aguda.
El revestimiento de epitelio cilíndrico tiene en su super- Estos factores se dividen en locales y sistémicos; consisten pri-
ficie cilios y una capa mucoide, que sirven para aglutinar y mordialmente en aquellas condiciones que propician obstruc-
eliminar microorganismos y cuerpos extraños, que por un ción del ostium, las cuales pueden clasificarse en condiciones
movimiento ciliar contra la gravedad son llevados al ostium y que causan inflamación de la mucosa o las que ocasionan obs-
de ahí son drenados. El edema de la mucosa y la disfunción de trucción mecánica. Como primer factor desencadenante des-
los cilios en las infecciones virales ocasionan oclusión de los tacan las infecciones virales de vías aéreas superiores y la rini-
senos paranasales por obstrucción inflamatoria del ostium, tis alérgica; como causa mecánica, la desviación del tabique
que conduce a la cavidad nasal, con resorción del aire de los nasal, pólipos nasales, cuerpo extraño, atresia de coanas y tu-
senos y posterior infección bacteriana de la secreción. mores (cuadro 14-3).
Existen diversos procesos que predisponen a la obstruc-
ción del ostium; el elemento favorecedor más importante en
8. CUADRO CLÍNICO
la patogénesis de la sinusitis es la infección viral de las vías
respiratorias superiores, además de otros factores coadyu- La presentación más frecuente es la persistencia de síntomas
vantes que permiten de una u otra forma el desarrollo del respiratorios. En el contexto de la sinusitis aguda, los sínto-
agente causal; el más frecuente de éstos es el enfriamiento mas persisten por más de 10 días pero menos de 30 días, y sin
corporal repentino por sus efectos adversos en la mucosa evidencia de mejoría; la prolongación del cuadro clínico por
nasosinusal. más de 30 días hasta 120 días hace referencia a sinusitis
Wald y colaboradores, en un estudio prospectivo que in- subaguda, y en el caso de perpetuar la sintomatología por más
cluyó a numerosos niños menores de tres años de edad, de- de 120 días se conoce como sinusitis crónica.
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Cuadro 14-3. Factores predisponentes en la sinusitis

Inflamación de la mucosa Obstrucción mecánica
Alteraciones sistémicas Adenoides hipertróficas

Infecciones virales de vía aérea superior Atresia de coanas
Alergia Desviación del tabique nasal
Fibrosis quística Pólipos nasales
Alteraciones inmunológicas Tumores
Síndrome de cilio inmóvil Cuerpo extraño
Alteraciones locales
Infección dental
Trauma facial
Uso indiscriminado de descongestionantes
Tabaquismo
Natación en aguas contaminadas
Los síntomas que se reconocen más comúnmente en Puede haber edema periorbitario, el cual puede situarse tanto
adultos y adolescentes con sinusitis son dolor facial, cefalea y en el párpado superior como en el inferior, de presentación
fiebre; en el paciente pediátrico, la presentación de síntomas gradual y más obvio por las mañanas, así como dolor a la pal-
es menos específica. La primera condición clínica por la que pación o a la percusión de los senos paranasales.
se debe sospechar sinusitis son los signos y síntomas persis-
tentes de un resfriado común. La descarga nasal puede ser de
cualquier tipo (hialina, espesa, clara o purulenta) y la tos seca 9. COMPLICACIONES
o productiva, la cual se presenta por lo general durante el día En esta era de nuevos antibióticos, las complicaciones asocia-
y se exacerba durante la noche. Cuando la tos es el único sín- das a sinusitis han disminuido notablemente; sin embargo,
toma residual, por lo regular no es específica y no sugiere in- las más comunes en los niños se refieren al sitio afectado y se
fección de los senos paranasales. La halitosis es más común clasifican como relacionadas con la órbita, intracraneales y
en preescolares; cuando se acompaña de síntomas respirato- osteomielíticas.
rios (en ausencia de faringitis exudativa, caries dental o cuer-
Complicaciones relacionadas con la órbita
po extraño nasal) sugiere sinusitis. El dolor facial rara vez está
presente, excepto en los casos de sinusitis esfenoidal o en • Celulitis periorbitaria (asociada a sinusitis en el 50 al
adolescentes y adultos. 85% de los casos).
La presentación que se puede observar es la del niño con • Absceso subperióstico.
un resfriado que parece más grave que lo normal, con fiebre • Celulitis orbitaria.
alta (mayor de 39⬚C), descarga nasal purulenta y abundante. • Absceso orbitario.
El dolor de cabeza puede manifestarse hacia atrás o encima de • Daño al nervio óptico por elongación.
los ojos, y aunque menos común, ocurre en niños mayores
Complicaciones intracraneales
de cinco años (cuadro 14-4).
El examen físico del paciente mostrará descarga muco- • Empiema epidural.
purulenta por la nariz o la retrofaringe; la mucosa nasal por lo • Empiema subdural.
regular estará eritematosa y en ocasiones pálida y edematosa; • Trombosis del seno sagital o cavernoso.
la garganta se puede apreciar con moderada hiperemia o con- • Meningitis.
gestión. Los ganglios linfáticos cervicales de ordinario no es- • Encefalitis.
tán agrandados ni llegan a ser dolorosos. Es importante re- • Absceso cerebral.
cordar que la sinusitis puede coexistir con la otitis; al explorar
Complicaciones osteomielíticas (4.8%)
las membranas timpánicas pueden mostrar evidencia de oti-
tis media aguda u otitis media con derrame, lo cual ocurre • Osteomielitis del hueso frontal (Pott’s Puffy Tumor).
con mayor frecuencia en los cuadros crónicos de sinusitis. • Osteomielitis maxilar (fig. 14-1).
Cuadro 14-4. Manifestaciones clínicas de la sinusitis aguda
Síntomas persistentes Síntomas graves

Por más de 10 días sin mejoría (aislados o en conjunto) Fiebre elevada (⬎ 39⬚C)
Descarga nasal Descarga nasal purulenta en conjunto por más de tres días
Tos
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Fig. 14-2. Rayos X. Proyección anteroposterior de cráneo. Sinusi-

tis aguda, con opacificación de seno maxilar izquierdo y engrosa-
miento de la mucosa en seno maxilar derecho.
sencia de engrosamiento de la mucosa del seno paranasal > 5

Fig. 14-1. Tomografía axial computarizada de senos paranasales. mm en adultos y > 4 mm en niños, pues cuando existe se co-
Sinusitis crónica y osteomielitis, ocupación de compartimientos relaciona con la presencia de pus en el seno o con la presencia
etmoidales y seno maxilar derecho con rarefacción ósea en la lámi- de un cultivo positivo significativo (fig. 14-3). Una radiogra-
na cribosa etmoidal y participación de tejidos blandos orbitarios. fía normal sugiere, pero no prueba, que un seno está libre de
infección; en 88% de los niños menores de seis años con sín-
tomas respiratorios persistentes las radiografías muestran
Otras complicaciones. Se han observado abscesos alveo- anormalidades significativas.
lares en los incisivos superiores de niños con sinusitis maxilar En diversos estudios se ha evaluado la frecuencia e inci-
y etmoidal, con aislamiento de bacterias anaerobias en todos dencia de anormalidades de senos paranasales mediante tomo-
los pacientes. grafía axial computarizada, y dichas anormalidades indican un
proceso inflamatorio pero no necesariamente infección bacte-
10. DIAGNÓSTICO riana. El complejo osteomeatal es el sitio anatomopatológico
en el paciente con sinusitis aguda recurrente o con sinusitis
El diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda se basa en crite- crónica, y la tomografía axial computarizada brinda la mejor
rios clínicos en los niños con síntomas respiratorios superio-
res y que son persistentes o graves.
La transiluminación es útil en manos de un examinador
experimentado, pero de difícil interpretación en manos inex-
pertas; para efectuar este procedimiento en el seno maxilar, la
fuente de luz se enfoca sobre el punto medio del borde orbi-
tario inferior y se evalúa la transmisión de la luz a través del
paladar duro mientras el paciente mantiene su boca abierta.
De acuerdo con Wald, la transiluminación es útil en adoles-
centes y adultos; una transiluminación “reducida” u “opaca”
es una apreciación muy subjetiva y depende de muchos erro-
res de interpretación que guardan escasa relación con el pa-
decimiento clínico. Este método no es útil en niños menores
de 10 años debido al grosor de los tejidos blandos y de las es-
tructuras óseas.
Tradicionalmente, la radiografía ha sido el estudio de ga-
binete para determinar la presencia o ausencia de sinusitis.
Las proyecciones radiográficas típicas incluyen: 1) Waters
para senos maxilares; 2) Caldwell para etmoidales; 3) Cham-
berlain-Towe para senos frontales. Las comprobaciones ra-
diológicas que más sugieren sinusitis son la opacificación Fig. 14-3. Rayos X. Proyección de Waters. Sinusitis aguda, con
completa de los senos o un nivel hidroaéreo, el cual es poco opacificación de seno maxilar derecho y nivel hidroaéreo en seno
común (fig. 14-2). El siguiente dato más sugerente es la pre- maxilar derecho.
14AVILA(072-080).indd 77 7/4/09 20:40:57

imagen. Habrá que entender que la tomografía axial computa-

rizada no está indicada para el abordaje diagnóstico del pacien-
te con sinusitis aguda no complicada, sino que este estudio
debe reservarse para la evaluación del paciente con: 1) sinusitis
complicada (orbitaria o a nivel del sistema nervioso central), 2)
sinusitis recurrente, 3) persistencia o no resolución de sínto-
mas o 4) circunstancias en donde se contempla la cirugía de
senos paranasales (fig. 14-4). Algunos autores han encontrado
que la ultrasonografía es un método diagnóstico útil en la si-
nusitis aguda, pero otros han manifestado su rechazo a este
método debido a su falta de sensibilidad y especificidad.
La aspiración del seno paranasal (punción antral) es el
único método que da el diagnóstico definitivo de sinusitis,
dado que el cultivo del aspirado es la condición sine qua non
para la identificación del germen en la sinusitis bacteriana.
Por otro lado, la aspiración del seno infectado puede aliviar
en forma considerable el dolor en pacientes con sinusitis agu-
da al disminuir la presión interna, además de conducir a una Fig. 14-4. Tomografía axial computarizada de senos paranasales.
mejor oxigenación y flujo sanguíneo, restaurando los meca- Sinusitis aguda, ocupación total del seno maxilar izquierdo.
nismos de defensa comprometidos.
de los agentes etiológicos más comunes, así como el costo y la
11. PRONÓSTICO adherencia a la administración del esquema antimicrobiano.
Se considera que 40% de los casos de sinusitis ceden en forma Se ha informado que cerca del 35% de las cepas de H.
espontánea en un periodo de 10 días sin uso de antibióticos. influenzae no tipificable y 85% de M. catarrhalis produce be-
Por lo general, incluso en situaciones graves, el pronóstico es ta-lactamasas y son resistentes a amoxicilina. Por otro lado,
excelente si el diagnóstico se realiza en forma oportuna y co- entre el 15 y el 25% de las cepas de Streptococcus pneumoniae
rrecta. Sin embargo, la sinusitis es una enfermedad potencial- tiene resistencia a penicilina, siendo intermedia del 10 al 20%
mente grave a causa de las complicaciones antes descritas. y completa del 3 al 5%. Echaniz y colaboradores, en 1998 en
Un gran porcentaje de los niños cura totalmente, en tan- México, informaron una resistencia de S. pneumoniae a peni-
to que otros tienen enfermedad recurrente o persistente. La cilina del 48%.
evolución y el pronóstico dependen definitivamente de facto- Actualmente, el antibiótico de primera elección para el
res como un diagnóstico rápido y preciso, un tratamiento tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana es la amoxicilina
oportuno y correcto, la presencia de complicaciones y el esta- en dosis de 45 a 50 mg/kg/día, VO, si se sospecha S. pneumo-
do clínico subyacente del paciente. niae sensible a la penicilina; pero en caso de que se encuen-
tren factores de riesgo (uso reciente de antibióticos, asistencia
a guarderías, infecciones recurrentes, etc.) se deberá sospe-
12. TRATAMIENTO
char resistencia intermedia de infección por S. pneumoniae,
Aunque la incidencia de las especies de bacterias informadas por lo que se recomienda incrementar la dosis de amoxicilina
desde las décadas de 1940 y 1950 no ha cambiado significati- a 80 a 90 mg/kg/día, VO, dividida en dos o tres dosis por vía
vamente (con excepción de que se ha registrado con mayor oral (de acuerdo con la presentación). La penicilina tiene po-
frecuencia estreptococo β-hemolítico), su susceptibilidad a bre penetración en los senos paranasales, por lo cual no es
los antibióticos se ha modificado por incremento de su resis- una terapia de elección.
tencia, lo cual ha dado lugar a importantes problemas en el En el niño moderadamente enfermo, el uso de amoxicili-
tratamiento médico (éxito terapéutico). na, 50 mg/kg/día cada 6 h, VO, es un esquema de primera
El éxito en el tratamiento de la sinusitis aguda y subagu- elección; es adecuado para muchas infecciones por cepas de S.
da dependerá de la elección del esquema antimicrobiano, una pneumoniae y la mayoría de las infecciones por H. influenzae.
adecuada dosificación y la adherencia al tratamiento durante Sólo S. aureus y M. catarrhalis son inadecuadamente tratadas
el tiempo indicado. con este esquema, y los resultados de los cultivos y una rápida
Aunque la intervención quirúrgica puede ser necesaria respuesta terapéutica indicarán la necesidad de cambio de tra-
en una minoría de los casos, la piedra angular del tratamiento tamiento. Debido a la elevada incidencia de cepas de H. in-
médico es indicar un antibiótico dirigido específicamente al fluenzae y M. catarrhalis productoras de beta-lactamasas, en
germen aislado. La mayor parte de los casos responde ade- algunas regiones deberá considerarse el uso de amoxicilina-
cuadamente al tratamiento empírico, pero si éste falla, es im- clavulanato o amoxicilina-sulbactam (amoxicilina, 50 mg/kg/
portante identificar el germen causal. Hay que recordar que día, VO), trimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim, 10 a 20
hasta 40% de las sinusitis bacterianas no complicadas puede mg/kg/día cada 12 h, VO), pero con una alta resistencia a S.
tener una resolución espontánea; sin embargo, se recomienda pneumoniae, cercana al 60%, lo que implicaría un importante
la administración de antibióticos. La selección del antibiótico porcentaje de falla terapéutica; o una cefalosporina por vía
inicial deberá basarse en la gravedad del cuadro clínico, to- oral (cefaclor, cefuroxime, cefixime, cefpodoxime, loracarbef)
mando en cuenta los patrones de resistencia antimicrobiana en los casos de niños con enfermedad leve a moderada.
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En el niño gravemente enfermo que amerita manejo in- niños atípicos y llevar a cabo una atención médica precoz de
trahospitalario, el tratamiento deberá dirigirse contra Sta- las secreciones nasales persistentes.
phylococcus productores de beta-lactamasas y cepas de neu-
mococo altamente resistentes, además de la cobertura contra
H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a amoxicilina. Por 14. CASO CLÍNICO
ello se recomienda una cobertura con vancomicina, 40 mg/ Se lleva a consulta a un paciente de cinco años de edad, con
kg/día, IV, divididos cada 6 h, y cefotaxime, 100 a 200 mg/kg/ antecedentes de bronquitis obstructiva de repetición, catalo-
día, IV, divididos cada 6 h, o ceftriaxona, 100 mg/kg/día, IV, gada después de un estudio alérgico como asma bronquial
cada 12 h; una segunda alternativa sería cefuroxime, 150 mg/ extrínseca. Sigue con el tratamiento habitual con inmunote-
kg/día, IV, cada 8 h. Este esquema de tratamiento deberá rapia y budesonida (400 μg/día). En las últimas semanas no
ajustarse según la respuesta clínica y los resultados de los cul- ha presentado agudizaciones del asma, pero muestra tos diur-
tivos enviados. La dosis y la duración del tratamiento antimi- na persistente. En la actualidad, la consulta es por un cuadro
crobiano en los casos de sinusitis son cruciales. catarral de dos semanas de evolución, con exacerbación de la
La duración del tratamiento deberá ser por lo menos de tos de predominio nocturno, rinorrea mucopurulenta de 10
10 días para los casos de sinusitis aguda con sintomatología días de evolución, hiporexia y fiebre de 38⬚C, intermitente.
leve y no complicada, aunque la terapia se ha prolongado tra- En el examen físico destaca una faringe hiperémica, con des-
dicionalmente por un mínimo de dos semanas por la dificul- carga retronasal de moco espeso y otoscopia con hiperemia y
tad de acceso del antibiótico al foco infeccioso. Existen datos matidez de ambas membranas timpánicas. Campos pulmo-
que permiten creer que siete días son igualmente eficaces, nares no exudativos ni sibilancias.
pero faltan estudios con el diseño adecuado para permitir Se le toma radiografía de senos paranasales (Waters), la
conclusiones definitivas al respecto. La monitorización de la cual muestra opacificación completa de seno maxilar derecho
desaparición del exudado sinusal con ecografía permitiría tal con engrosamiento de mucosa de 5 mm en el seno maxilar
vez reducir de manera significativa la duración del tratamien- izquierdo.
to antimicrobiano.
La liberación de la obstrucción del ostium sinusal y el es-
tablecimiento de un adecuado drenaje son los principios bá- 15. CONCLUSIONES
sicos del tratamiento. Los lavados nasales son un comple- Al finalizar este capítulo sobre una de las patologías pediátri-
mento útil para mejorar la sintomatología. Las nebulizacio- cas más comunes, se puede analizar lo siguiente: la sinusitis
nes nasales fluidifican las secreciones, pero sólo son útiles si del niño es distinta a la sinusitis del adulto desde el punto de
se hacen tres a cuatro sesiones diarias de 10 a 15 minutos. Si vista microbiológico y clínico; puede presentarse en etapas
bien los descongestionantes nasales son útiles para mejorar la muy tempranas de la vida, inclusive en el lactante menor. Su
obstrucción nasal, no deben usarse, puesto que la vasocons- diagnóstico se dificulta por los signos y síntomas inespecífi-
tricción que producen dificulta el acceso del antibiótico al cos que se presentan, lo que obliga a descartar enfermedad
foco infeccioso, ya bastante dificultoso por la tortuosidad sinusal infecciosa en todo niño con obstrucción nasal prolon-
anatómica de la vascularización de la zona. Tampoco deben gada, tos persistente, cefalea recurrente, halitosis en presencia
emplearse antihistamínicos, por su efecto espesante de secre- de síntomas respiratorios, dolor facial, edema palpebral bila-
ciones. Los mucolíticos no han mostrado beneficio en la tera- teral de predominio matutino e incluso fiebre persistente.
pia de la sinusitis. El tratamiento quirúrgico se emplea excep- Conocer la causa es complicado; como bien se sabe, los mi-
cionalmente en pediatría, en raras situaciones de sinusitis croorganismos más frecuentes son los mismos que los de la
crónica rebelde a todo tratamiento o en la rara situación de otitis media aguda. El tratamiento antimicrobiano deberá es-
complicaciones intracraneanas. tablecerse por lo menos dos a tres semanas; el pronóstico es
excelente, siempre y cuando se haya realizado un diagnóstico
13. PREVENCIÓN oportuno y un tratamiento adecuado en todos los casos.
Entre los problemas que se enfrentan para mejorar las condi-
ciones de salud del paciente pediátrico, la prevención y con-
trol de las infecciones respiratorias agudas ocupa un lugar de BIBLIOGRAFÍA
gran importancia, dado que se cuenta con los medios adecua- Cherry JD, Newman A. Sinusitis. En: Feigin RD, Cherry JD (eds): Pediatric
dos para la prevención. En el contexto de atención integral infectious diseases, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998;183-192.
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CAPÍTULO
15 Otitis media aguda

y crónica
Dr. Alfredo Morayta Ramírez Corona
Contenido
1.1 Otitis media 7. Tratamiento
aguda (OMA)
7.1 Tubos de ventilación
1.2 Otitis media
crónica (OMC) 7.2 Mastoidectomía
2. Patogénesis 7.3 Seguimiento
3. Etiología 8. Prevención
y vacunación
4. Cuadro clínico
Bibliografía
5. Complicaciones
1. INTRODUCCIÓN
La otitis media aguda (OMA) es una inflamación del oído aguda, y uno de cada tres ha presentado más de tres episo-
medio asociada a la acumulación de líquido en este órgano dios.
(derrame) o descarga a través de la membrana timpánica Según su tiempo de evolución, la enfermedad puede sub-
(otorrea). La otitis media se define como la presencia de de- dividirse en: a) aguda, cuando el proceso dura no más de
rrame en el oído medio (DOM) con inflamación de la mem- tres semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura
brana timpánica (MT) en donde se presentan una serie de de tres semanas a tres meses, y c) crónica, cuando la enferme-
síntomas, como fiebre, irritabilidad o dolor de oídos. Gran dad se prolonga durante más de tres meses. En el IV Simposio
parte de estos síntomas son inespecíficos y a menudo resultan de Otitis Media que se llevó a cabo en julio de 1987 en Bal
de una infección viral del tracto respiratorio en asociación Harbour, Florida, se propuso la siguiente clasificación:
con infección del oído. Por lo tanto, la presencia o ausencia
de síntomas no es útil para predecir derrame del oído medio 1. Miringitis: cuando se trata de una inflamación de la
con inflamación de la membrana timpánica, por lo que es capa externa de la membrana timpánica que puede
fundamental la evaluación clínica para el diagnóstico. La oti- ocurrir sola o asociada a una inflamación del conduc-
tis media es un problema de salud pública que afecta a uno de to auditivo externo.
cada cuatro niños menores de 10 años, en particular entre los 2. Otitis media aguda supurada: cuando se trata de una
tres meses y los tres años. El pico de prevalencia de otitis me- infección aguda del oído con exudado y de corta du-
dia aguda es de los seis a los 18 meses. Los lactantes y los ración.
preescolares son la población que presenta mayor riesgo de 3. Otitis media secretoria (otitis media serosa, otitis
OM. En México, durante los últimos cinco años, la otitis me- media crónica con derrame, otitis media mucosa):
dia aguda se ha mantenido entre las primeras siete causas cuando hay presencia de líquido en el oído medio de-
de morbilidad dentro del grupo de menores de cinco años de trás de una membrana timpánica íntegra sin signos
edad. La OMA es la infección bacteriana más expandida y la agudos o síntomas. En estos términos pueden incluir-
causa más frecuente de prescripción de antibióticos en los ni- se aquellas otitis medias no supuradas o que clínica-
ños. La otitis media aguda representa el 13% de los motivos mente no presentan datos de infección.
de consulta pediátricos y el 31% de las prescripciones de anti- 4. Otitis media crónica supurada (otitis media cróni-
bióticos. La frecuencia de la otitis media aguda disminuye ca): cuando hay presencia de descarga crónica del
después del segundo año de vida y cerca de 65% de los niños oído medio a través de una perforación de la mem-
de tres años ya han presentado un episodio de otitis media brana timpánica. En algunos casos puede existir per-
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foración sin descarga y tratarse de un estado inactivo y al sonarse la nariz o deglutir cuando ésta se encuentra obs-
de la infección. También suele clasificarse como se se- truida. Lo anterior favorece la condición clínica en que la efu-
ñala a continuación. sión se vuelve persistente.
La patogénesis de la otitis media aguda es multifactorial.
El disfuncionamiento de la trompa de Eustaquio, que es la
1.1 Otitis media aguda (OMA)
causa más frecuente en el niño, y la inmadurez del sistema
Se entiende como la inflamación aguda del oído medio (me- inmunitario. Se ha demostrado claramente su asociación con
nor de tres semanas de duración) y que a su vez puede subdi- infección de vías respiratorias altas; esto es: viral o bacteriana,
vidirse en: entre el 25 y el 40% de los casos, que alcanza su máxima fre-
cuencia durante las épocas de lluvia o en invierno. Otros fac-
• OMA recurrente (OMR): tres episodios en seis meses
tores asociados son la alteración de la trompa timpánica; dis-
o cuatro a seis episodios en un año.
funciones del sistema mucociliar (fibrosis quística, síndrome
• OMA con efusión (OME): la efusión se reconoce como
de cilios móviles, etc.); la presencia de malformaciones con-
secuela de la OMA, pero también puede presentarse
génitas, como paladar hendido y síndrome de Down. Otras
como una condición oculta asociada a inflamación
condiciones que también se han vinculado con la otitis media
subclínica o prolongada del oído medio. Puede ser se-
son las obstrucciones mecánicas de la nariz por pólipos o des-
rosa, mucoide o purulenta; sin embargo, estas caracte-
viaciones graves del tabique nasal, úvula bífida, hipertrofia de
rísticas no pueden determinarse por inspección visual
adenoides, sinusitis, hacinamiento y uso de biberón en decú-
de la membrana timpánica (se requiere timpanocente-
bito, así como pertenecer a un nivel socioeconómico bajo. En
sis) y el diagnóstico inicial sólo podrá referirse a la pre-
las condiciones fisiológicas normales, el oído medio es una
sencia o ausencia de efusión. Cuando el proceso dura
cavidad estéril. Durante la otitis media aguda, se ha demos-
más de 12 semanas se habla de efusión crónica.
trado de manera indirecta la colonización de esta cavidad por
gérmenes presentes en la rinofaringe del niño.
1.2 Otitis media crónica (OMC) La madurez del sistema inmunitario tiene función im-
portante en la patogénesis de la otitis media aguda. En efecto,
Es la inflamación del oído medio por más de 12 semanas de
cuando el lactante no está protegido por los anticuerpos ma-
evolución, asociada en general a perforación de la membrana
ternos, la frecuencia de infecciones es mayor. El sistema in-
timpánica.
munitario del oído medio es particular debido a la síntesis
• OMC activa: también llamada supurativa, con evi- local de inmunoglobulinas. El líquido del derrame durante la
dente humedad (otorrea). otitis media aguda debida a Streptococcus pneumoniae o a
• OMC inactiva: conducto seco y evidencia de perfora- Haemophilus influenzae en el niño contiene tasas de inmuno-
ción. globulina IgG, IgM e IgA superiores a las tasas sanguíneas.
Además, las tasas de IgA están particularmente elevadas en el
oído. Se ha demostrado que la tasa de curación bacteriológica
2. PATOGÉNESIS se vincula con la tasa de anticuerpos específicos encontrados
La patogénesis de la OMA consiste en interacción entre las en el líquido del oído medio. La tasa de inmunoglobulina sé-
características del huésped, los factores de virulencia de pató- ricas de tipo IgG o IgM está igualmente aumentada durante la
genos bacterianos y virales, y los factores ambientales. Estas otitis media aguda en el 25% de los sujetos. El aumento de las
interacciones se pueden ver como una carrera entre el pató- tasas de anticuerpos séricos depende de la edad, puesto que
geno y el huésped en la que diversos factores confieren venta- no se observa sino en el 12% de los menores de dos años y en
jas en uno u otro bando. El agente patógeno tiene gran venta- el 48% de los mayores de dos años después de una otitis por
ja cuando la colonización nasofaríngea con un patógeno de Streptococcus pneumoniae. La otitis es más común durante los
otitis resulta de la aspiración de un gran inóculo que infecta dos años de vida, porque la respuesta inmune contra polisacá-
desde la trompa de Eustaquio hasta el oído medio. La aspira- ridos bacterianos no está plenamente desarrollada a esta edad
ción de patógenos en la nasofaringe es promovida por obs- en comparación con etapas posteriores de la vida, y la trompa
trucción nasal que incrementa la presión positiva en el espa- de Eustaquio es más corta y horizontalizada, por lo que no es
cio faríngeo y la disfunción de la trompa de Eustaquio que funcional, como en los niños mayores. Algunos niños pade-
produce presión negativa en el espacio del oído medio. La cen otitis recurrente o persistente y pueden tener deficiencias
adquisición de nuevas cepas y la gran colonización de S. selectivas para patógenos causales de sinusitis de forma espe-
pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis predisponen a la cífica. La OMA es frecuente y de gran importancia en enfer-
otitis media. medades que cursen con inmunosupresión, como en el sín-
La teoría “de exvacuo” plantea que la obstrucción de la drome de Wiskott-Aldrich, leucemias y VIH. En este último,
trompa timpánica da lugar a presión negativa en el oído mela OMR es uno de los signos más tempranos y ocurre en más
dio, y si es persistente produce un trasudado “estéril”, como de 50% de los neonatos que la padecen. Es importante consi-
consecuencia de la constante absorción de oxígeno. Si la obs- derar que en los niños hay menor respuesta de los anticuerpos
trucción no es completa, la contaminación del oído medio a locales que en los adultos; en los niños propensos a otitis me-
partir de secreciones nasofaríngeas puede ocurrir por reflujo dia hay niveles bajos de IgG-2 y no responden acertadamente
y aspiración generados por la presión negativa elevada. De a los antígenos neumocócicos. En la OMR se han encontrado
igual manera, por insuflación durante el llanto, al estornudar niveles bajos de citocinas, como IL-1, IL-6 y FNT.
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Capítulo 15 OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA | 83
La infección respiratoria viral predispone a la infección pación del estreptococo del grupo A y Staphylococcus aureus
bacteriana aproximadamente en el 40% de los casos; los virus ha disminuido desde el uso de los antibióticos.
participan en la otitis media aguda, y el más frecuente es el
virus sincitial respiratorio y otros como adenovirus, parain- 4. CUADRO CLÍNICO
fluenza, coronavirus, influenza y enterovirus. La infección
viral promueve la colonización bacteriana debido a que mo- El curso clínico habitual de la otitis es el de un niño que sufre
dula la respuesta inmune del huésped, disminuye la función una infección de vías respiratorias superiores durante varios
de los neutrófilos y favorece la presencia de presiones bajas en días y presenta bruscamente otalgia, que es el signo más espe-
el oído medio, lo cual facilita la aspiración de secreciones in- cífico, concomitante con fiebre en el 30 al 50% de los pacien-
fectadas desde la nasofaringe y el desarrollo posterior de tes, además de malestar generalizado y disminución de la au-
OMA. Por lo tanto, los factores que incrementan la frecuen- dición (hipoacusia de conducción). Los síntomas en los
cia de infecciones virales, como la asistencia de niños a sitios lactantes pueden ser menos localizados y consistir en irritabi-
donde los cuidan, como las guarderías, el bajo peso al nacer y lidad, diarrea, vómito o malestar. A menudo se observa que
la ausencia de alimentación al seno materno predisponen a se manipulan digitalmente los pabellones auriculares para
OMA. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de OMA por contrarrestar la molesta sensación obstructiva, o manifiestan
mayor adherencia del agente patógeno al epitelio respiratorio incomodidad al deglutir. Otros signos y síntomas menos fre-
en el espacio del oído medio. La rinitis alérgica que se llega a cuentes son vértigo, acúfenos, nistagmo y rara vez parálisis
presentar hasta en 10 a 25% de la población se asocia a varias facial por inflamación dentro del hueso temporal. Algunos
enfermedades, como asma, sinusitis, pólipos nasales, infec- pacientes presentan conjuntivitis purulenta; éstos a menudo
ciones bajas del tracto respiratorio y otitis media. La relación tienen infección por Haemophilus influenzae no tipificable.
entre las alergias alimentarias y la OMA no está adecuada- Los neonatos deben ser evaluados y controlados con cuidado
mente entendida. Algunos estudios sugieren que la alergia por el riesgo de enfermedad progresiva, como bacteriemia o
alimentaria debe considerarse en todo paciente pediátrico meningitis. También se puede observar la aparición de secre-
con otitis media recurrente; sin embargo, parece que rara vez ción proveniente del oído, que revela perforación timpánica
ocurre esta asociación. En uno de los estudios se encontró espontánea.
asociación con ciertos alimentos, como leche, huevo, frijoles,
cítricos y tomates. La eliminación de estos alimentos en la 5. COMPLICACIONES
dieta aminoró la otitis en los pacientes estudiados. La rinitis y
la otitis media son problemas de salud que pueden coexistir Las complicaciones relacionadas con secuelas de otitis media
en un mismo paciente. Las reacciones alérgicas mediadas por aguda incluyen disminución o pérdida de la agudeza auditi-
IgE son causas comunes de rinitis alérgica y están presentes va, supuración y perforación de la membrana timpánica. Las
como factor etiológico de otitis media. complicaciones locales incluyen perforación de la membrana
timpánica, hipoacusia conductiva o mixta, así como parálisis
facial relacionada con el trayecto del nervio facial a través del
3. ETIOLOGÍA oído medio. Las secuelas locales incluyen otitis media recu-
Aunque los virus del oído medio son difíciles de cultivar, la rrente o persistente, otitis media recurrente o crónica con
prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha efusión y otitis media crónica supurativa. En cuanto a la hi-
mostrado que la proporción de niños con otitis media que poacusia, desde las etapas iniciales hay compromiso auditivo
tienen virus detectable en el espacio del oído medio con infec- de conducción explicable por la presencia de derrame y los
ciones del tracto respiratorio asociadas a virus sincitial respi- cambios fibróticos y degenerativos que comprometen al oído
ratorio (VSR) corresponden al 74% de los casos, la infección medio, en especial a la membrana timpánica. La presión ne-
por parainfluenza al 52%, la infección por influenza al 42% y gativa predispone a atelectasia con marcada alteración de la
las infecciones por enterovirus al 11%. Sin embargo, no queda impedanciometría. Si persiste la infección, puede detectarse
claro si los derrames purulentos asociados a OMA pueden ser una hipoacusia mixta, cuyo componente neurosensorial se
resultado de infección viral por sí sola o requieren coinfec- debe a la respuesta inflamatoria generada contra productos
ción bacteriana de bacterias patógenas que pueden ser aisla- bacterianos que difunden a través de la ventana redonda, lo
das del 80% de los aspirados del oído medio en aproximada- que da lugar a laberintitis secundaria serosa aguda y causa
mente dos terceras partes de los pacientes. La prevalencia de daño a la primera vuelta de la cóclea. En niños con historia de
bacterias varía de un país a otro; las más comunes son Strep- OMR y OMC se ha demostrado pérdida auditiva en rangos
tococcus pneumoniae (serotipos 19, 23, 6, 14, 3 y 18) y Haemo- de 12 000 a 20 000 Hz y audición normal en el rango conven-
philus influenzae (20 a 50%), y la mayoría son cepas no tipifi- cional del habla, lo cual coincide con la ubicación anatómica
cables; Moraxella catarrhalis (10%) es menos frecuente. Sin de la lesión. Los espectros bacteriológicos se asocian a dife-
embargo, estudios recientes han sugerido un incremento en rentes secuelas; por ejemplo, la otitis media recurrente rela-
el aislamiento de M. catarrhalis que se acerca al 20%. El aisla- cionada con Haemophilus influenzae. La otitis media crónica
miento concomitante de dos o más microorganismos ocurre activa inicialmente es producida por un microorganismo
hasta en el 10% de los casos. Los niños con tubos de ventila- convencional, pero cuando la membrana timpánica se perfo-
ción pueden desarrollar infección por S. aureus, P. aeruginosa ra, hay infección sobreagregada que incluye Staphylococcus,
y S. epidermidis. Cuando se aíslan Mycoplasma pneumoniae y Pseudomonas y Proteus. Los factores que influyen en la dise-
Chlamydia pneumoniae en OMA se ha observado que se aso- minación extraótica de la infección incluyen el tipo y virulen-
cian a infecciones del tracto respiratorio inferior. La partici- cia del microorganismo infectante, el adecuado tratamiento
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antibiótico y la presencia de afecciones sistémicas crónicas tamiento con antibióticos aumentó la tasa de resolución en
asociadas. Las complicaciones relacionadas con extensión de 13.7% (95% CI 8.2-19.2%). Ochenta y uno por ciento (95% CI
la infección incluyen meningitis, trombosis del seno caverno- 69-94%) de pacientes que recibieron placebo se convirtieron
so, hidrocefalia y con menos frecuencia abscesos extradurales en asintomáticos en siete a 14 días. En los estudios que eva-
y empiema subdural. lúan la erradicación de los patógenos con base en la timpano-
La meningitis es la complicación intracraneal más co- centesis, la erradicación espontánea se produce en cuatro a
mún de la otitis media aguda y se atribuye a diseminación seis días en 20% de los niños con Streptococcus pneumoniae y
hematógena. Su mortalidad global se notifica en 10%. El abs- 50% de H. influenzae en comparación con 96% para ambos
ceso epidural ocurre cuando hay destrucción ósea del tempo- agentes patógenos en los pacientes tratados con amoxicilina
ral con acúmulo de material purulento o empiema subdural; con un inhibidor de beta lactamasas. Además, la preocupa-
éstos son raros, pero devastadores; se informa una mortali- ción se ha planteado en los niños que no pueden responder
dad hasta del 50%. En la encefalitis focal otógena se presenta espontáneamente, en parte por una alteración en la respuesta
edema cerebral o cerebelar focalizado, por lo que se debe de los anticuerpos a los polisacáridos bacterianos y por las
hacer diagnóstico diferencial con absceso cerebral. El trata- diferencias anatómicas de la trompa de Eustaquio. En los tres
miento incluye el uso de antibióticos y la erradicación quirúr- estudios publicados que analizan a los niños menores de dos
gica del foco otógeno primario. El absceso cerebral se pre- años, la tasa de curación con placebo osciló entre 28 y 42%, en
senta predominantemente como complicación de la otitis comparación con las tasas de curación con los antibióticos,
crónica. También se ha notificado en otitis subagudas, poste- de 41 a 74% a los tres a seis días. La timpanocentesis se realiza
riores a meningitis otógena, petrositis o tromboflebitis. Su a fin de aspirar líquido del oído medio a través de la membra-
mortalidad puede ser de hasta 30%. La trombosis del seno na timpánica. Las indicaciones para realizar una timpanocen-
lateral ocurre cuando la infección penetra el seno; clínica- tesis o una miringotomía son:
mente se presenta con persistencia de fiebre, escalofríos y da-
tos de hipertensión endocraneal. Puede ocasionar focos sép- 1. La OMA en niños menores de seis semanas con el an-
ticos a distancia. El diagnóstico se confirma con tomografía tecedente de hospitalización en cuidados intensivos, ya
axial computarizada con medio de contraste o resonancia que los agentes patógenos pueden ser gramnegativos.
magnética. Su tratamiento es quirúrgico. 2. La OMA en pacientes con inmunidad comprometida,
ya que el microorganismo en cuestión puede ser opor-
tunista.
6. DIAGNÓSTICO 3. La OMA que no responde a pesar de dos a cuatro es-
El diagnóstico de OMA debe incluir una adecuada historia quemas de tratamiento con diferentes antibióticos.
clínica y examen físico completo. La otoscopia neumática es 4. Mastoiditis aguda o laberintitis supurativa.
un método diagnóstico usado para observar la movilidad, 5. Dolor intenso. Los cultivos nasofaríngeos no propor-
transparencia, color, vascularidad y posición de la membrana cionan información útil sobre el manejo de casos in-
timpánica, así como las anormalidades en el oído medio. La dividuales.
otoscopia de un oído infectado incluye exudado amarillento
o rojo en la membrana, bulas asociadas a disminución de la La correlación entre microorganismos y los espacios del
movilidad de la membrana timpánica con abombamiento de oído medio y nasofaríngeo es escasa. Los cultivos nasofarín-
ésta, que impide la adecuada visibilidad de los elementos osi- geos son más útiles para estudios epidemiológicos de porta-
culares. Al comienzo, la otitis media aguda se manifiesta por dores de cepas bacterianas. El médico debe considerar cuatro
un tímpano rosado con dilatación de los vasos del mango del aspectos relacionados con los antibióticos:
martillo, y luego en un segundo estado el tímpano se torna 1. ¿Son necesarios los antibióticos?
espeso, de color violeta, y los relieves de los huesecillos des- 2. Si es así, ¿qué tipo de antibióticos?
aparecen. El abombamiento hacia afuera de la membrana re- 3. ¿Qué dosis?
vela colección de líquido, pero puede no ser evidente en el 4. ¿Cuántos días?
lactante. La otitis perforada significa rotura de tímpano y se
acompaña de secreción purulenta por el conducto auditivo Si bien la mayoría de los médicos han tratado sistemáti-
externo (véase fig. 15-1, en el encarte a color). Los exámenes camente la OMA con antibióticos, resulta razonable indivi-
de audiometría establecen el grado de afección en la agudeza dualizar esa decisión y solicitar la preferencia de los padres en
auditiva. La timpanometría y la reflectometría acústica deben niños de más de dos años de edad. En esta decisión se consi-
utilizarse cuando la otoscopia neumática no es exacta debido dera el uso del medicamento con los posibles riesgos de reac-
a una exploración difícil o a una anatomía anormal. ción alérgica, colonización posterior y el surgimiento de pa-
tógenos resistentes contra el beneficio de una respuesta
clínica más rápida, en especial en pacientes con dolor y fiebre.
7. TRATAMIENTO En niños menores de dos años es adecuado el tratamiento de
El tratamiento de la otitis media es controvertido debido a la OMA con antibióticos, debido al sistema inmunitario in-
cuestiones que evalúan la eficacia y la preocupación por au- maduro (sobre todo contra antígenos polisacáridos bacteria-
mento de prevalencia de la resistencia de ciertos microorga- nos), ya que se puede incrementar el riesgo de desarrollar
nismos a los medicamentos. En un metaanálisis de 33 ensayos bacteriemia u otras complicaciones. El consenso de los pa-
clínicos aleatorios sobre la efectividad de los antibióticos para dres de los niños no tratados y que no mejoran en término de
el tratamiento de la otitis media aguda se encontró que el tra- 48 a 72 horas consiste en que sean revaluados y tratados con
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Capítulo 15 OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA | 85
antibióticos si la OMA aún está presente. Cuando se decida dos cuando el derrame en oídos es bilateral y persiste por más
tratar con antibióticos a niños no alérgicos en zonas epide- de cuatro meses, sobre todo en pacientes menores de tres
miológicas de resistencia a neumococo, el fármaco de elec- años.
ción será la amoxicilina en dosis bajas o altas. Sin embargo,
hay que considerar una dosis de ceftriaxona cada 24 h si el
paciente no tolera antibióticos por vía oral o está vomitando. 7.2 Mastoidectomía
En niños que han recibido amoxicilina en dosis adecua- Está indicada cuando: a) la otorrea persiste pese a un trata-
das, en quienes el cuadro persiste por más de 72 h, o los que miento antibiótico específico por más de dos meses y con uso
tienen riesgo elevado de infección por bacterias poco suscep- intravenoso; b) se presenta mastoiditis coalescente, y c) hay
tibles a penicilina o neumococo con resistencia intermedia a mastoiditis crónica.
la penicilina en un plazo previo de 90 días o fiebre superior a
39⬚C, como es el caso de los niños que asisten a guarderías, se
debe considerar la administración de dosis elevadas de amoxi- 7.3 Seguimiento
cilina, 80 a 90 mg/kg/día, divididas en dos dosis, así como la El momento óptimo para el seguimiento depende de la res-
aplicación inicial de amoxicilina más un inhibidor de beta puesta del niño al tratamiento. Hay que ver si los niños con-
lactamasas, ya sea ácido clavulánico o sulbactam. tinúan con síntomas más de 48 horas antes de la visita pro-
Los estudios han mostrado que con el incremento de do- gramada. El plazo de una visita de seguimiento para niños de
sis de 40 a 75 o 90 mg/kg/día se obtienen niveles mínimos alto riesgo asintomáticos con riesgo elevado debe ser de tres
adecuados para inhibir el crecimiento de bacterias en el 90% semanas, y seis a ocho semanas para todos los demás. Los fac-
de las otitis por neumococo. La dosis de amoxicilina a niveles tores de riesgo que se han definido para infecciones que no
elevados puede ayudar a retrasar en forma gradual la resis- responden incluyen edad menor de 18 meses, antecedentes
tencia bacteriana. Debido al reconocimiento de nuevos datos de otitis media crónica en el niño o en un hermano, ante-
farmacodinámicos, en junio de 1999 el gobierno federal du- cedente de tratamiento con antibióticos un mes antes. Los
plicó los niveles utilizados para definir la resistencia a la padres de un niño mayor de 15 meses por lo regular saben
amoxicilina con un MIC de 8 μg/ml o mayor, ya que la OMA cuándo se ha resuelto la infección.
no es una enfermedad potencialmente mortal y no es necesa-
rio que el antibiótico de primera línea logre 100% de cura-
ción. Altas dosis de amoxicilina por lo regular pueden erradi-
8. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN
car los patógenos invasivos, como S. pneumoniae, y si no hay La prevención inicia al momento en que se mejora la infor-
mejoría se puede utilizar un antibiótico de segunda línea para mación a la población acerca de esta enfermedad, de tal modo
cubrir M. catarrhalis y H. influenzae productor de beta lacta- que por ello se elimine el consumo de tabaco en el hogar, se
masas. La duración adecuada del tratamiento con amoxicili- estimule la alimentación al seno materno y se evite el uso del
na es controvertida, pero al parecer es de 10 días en menores biberón cuando el lactante esté en decúbito. Es importante
de dos años y de cinco a siete días en niños mayores de dos que la población también sepa que un niño puede cursar con
años. Sin embargo, la característica que más influye en el tra- derrame en el oído y estar asintomático. Una vez que se ha
tamiento es el cuidado de los niños más que la edad. El uso de detectado que el paciente tiende a la recurrencia, los cuadros
un régimen corto disminuye la resistencia del neumococo y el rinosinusales deben ser erradicados y la valoración del oído
estado de portador después del tratamiento, y es importante ha de ser precisa e ir acompañada de neumatoscopia. Con el
porque la flora nasofaríngea determina el agente patógeno de advenimiento de la vacuna de neumococos de siete valencias
la próxima OMA. Si el paciente es alérgico a penicilina o se observó un efecto benéfico sobre la proporción de aisla-
amoxicilina, el tratamiento con claritromicina, azitromicina, mientos resistentes de S. pneumoniae por la disminución del
trimetoprim con sulfametoxazol o eritromicina con sulfi- estado de portador y serotipos relacionados con la vacuna. En
soxazol pueden ser opciones sobre todo cuando hay una his- México, la vacuna conjugada de neumococo se aprobó en oc-
toria de reacción grave de hipersensibilidad tipo I (urticaria tubre del año 2000, y estuvo disponible desde mayo del 2001.
grave, dificultad respiratoria o anafilaxia). Cuando la historia Las cepas incluidas en la vacuna de siete serotipos son: 4, 6B,
de alergia es leve, se puede administrar cefuroxima, cefdinir o 9V, 14, 18C, 19F, y 23F. La vacuna ha demostrado su eficacia
cefpodoxima porque son eficaces contra neumococo y contra clínica en lo siguiente:
beta lactamasas. Los antihistamínicos con descongestionan-
• Reduce los cuadros de otitis media aguda causada por
tes o sin éstos no son benéficos en el tratamiento de la OMA.
serotipos contenidos en la vacuna.
Los niños con dolores relacionados con OMA pueden obte-
• Reduce de manera importante el estado de portador.
ner alivio con acetaminofén, ibuprofeno o terapia tópica con
• La aplicación de la vacuna conjugada de neumococo
auralgan. En ensayos aleatorizados y controlados, las gotas
es de 0.5 ml intramuscular a los 2, 4, 6 y 18 meses de
en el oído con auralgan fueron superiores al aceite de oliva
edad.
para el control del dolor. Cuando el dolor es intenso, la tim-
• Si el paciente inicia su vacunación a los ocho meses, la
panocentesis produce alivio rápido.
aplicación de la vacuna será a los 8, 12 y 18 meses.
• Si iniciamos la aplicación de la vacuna a los 12 meses
7.1 Tubos de ventilación se aplicarán dos dosis.
Son una opción para el tratamiento de la otitis media recu- • Después de los 18 meses de edad y hasta los cinco
rrente o crónica a la par que la quimioprofilaxis. Son obliga- años se aplica una dosis de la vacuna.
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La administración de la vacuna antiinfluenza ha demos- Englehard D, Strauss N, Jorczak-Sarni L, et al. Randomized study of myrin-
trado ser eficaz para reducir la OMA en niños; algunos estu- gotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media. Lan-
dios dan a conocer que la vacuna inactivada trivalente contra cet, 1989;2:141-143.
influenza disminuye la incidencia de otitis media asociada Ey JL, Holberg CJ, Aldous MB, Wright AL, Martinez FD, Taussig LM. Group
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CAPÍTULO
16 Otitis externa
Dra. Ma. Linda Villagómez Rodríguez
Contenido
1. Definición 5.3 Furunculosis
2. Embriología 5.4 Otitis del nadador

5.5 Herpes zoster ótico
3. Anatomía
5.6 Otitis inespecíficas
4. Fisiología
5.7 Lesiones traumáticas
5. Patología
6. Caso clínico
5.1 Miringitis bulosa
Bibliografía
5.2 Otitis externa
maligna
1. DEFINICIÓN
La otitis externa consiste en la inflamación del pabellón auri- Primer arco:
cular, el conducto auditivo externo, ya sea por traumatismo o
• primer montículo ⎯→ trago
por agentes infecciosos.
• segundo montículo ⎯→ raíz de la hélice (hélix)
• tercer montículo ⎯→ hélice
2. EMBRIOLOGÍA Segundo arco:
El oído externo se forma durante la octava semana de gesta-
• cuarto montículo ⎯→ antehélice
ción, cuando se engruesa el ectodermo de la superficie en el
• quinto montículo ⎯→ antitrago
extremo superior del primer surco faríngeo. La cubierta sóli-
• sexto montículo ⎯→ lóbulo y parte inferior
da del epitelio continúa en crecimiento hacia el oído medio.
de la hélice
Al mismo tiempo, la concha (cavum) se profundiza para for-
mar el tercio externo del conducto auditivo. En la vigésima
primera semana de gestación esta cubierta se comienza a re- 3. ANATOMÍA
absorber y ahuecar para formar un conducto. • El oído interno en el neonato es cronológicamen-
La capa más interna del ectodermo se convierte en la más te anterior al oído medio y al externo, conformado
superficial de la membrana timpánica. por el caracol que constituye el aparato auditivo, los
La formación del conducto se completa a la vigésima oc- conductos semicirculares, el sáculo y el utrículo, que
tava semana. Al nacimiento, el conducto auditivo externo no forman el aparato vestibular; éstos se encuentran en
está osificado, y la osificación se completa alrededor de los contacto con el oído medio a través de la cadena de
tres años y alcanza el tamaño del adulto a los nueve años de huesecillos, se comunican a la nasofaringe por la
edad. En el pabellón auricular, ésta ocurre durante la sexta trompa de Eustaquio y están en contacto mediante
semana de gestación, con la condensación del mesodermo del la membrana timpánica.
primero y el segundo arcos, lo que da origen a seis montículos • La trompa de Eustaquio es más corta, más horizontal
(montículos de His). Los primeros tres montículos se derivan y de diámetro proporcionalmente mayor en el neona-
del primer arco, y los últimos tres del segundo arco. to que en el adulto.
87
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• El oído externo se encuentra constituido por el pabe- Otra función del conducto auditivo externo es la de pro-
llón auricular y el conducto auditivo externo. ducir cerumen, que actúa como lubricante y protector. El so-
– El pabellón auricular está compuesto por cartílago nido se propaga en el aire con compresiones y descompresio-
y piel, en relación posterior con el arco cigomáti- nes, en movimientos de hondas longitudinales, con una
co y anterior con la apófisis mastoides. velocidad de 344 m/s en el aire y 1 493 m/s en el agua. La im-
– La cara externa se encuentra formada por la hélice, pedancia es la resistencia a los medios de propagación; en el
la antehélice, el trago, el antitrago, el lóbulo y la sistema de transmisión, la onda sonora tiene tres factores
concha. La cara interna mira hacia atrás y adentro, para vencer:
y se producen en inversa los relieves y depresiones
de la cara externa. • masa
• Está conformado por los músculos: auricular supe- • rigidez
rior, auricular anterior, cuadrilátero, aponeurosis • roce o fricción del sistema timpanoosicular
epicraneal-espina de la hélice, apófisis mastoides- El cerumen tiene propiedades antimicóticas, bacteriostá-
pantículo, mayor de la hélice, menor de la hélice, tra- ticas y repelente de insectos. Se compone de lípidos, proteí-
go, antitrago, transverso y oblicuo. nas, aminoácidos libres y iones minerales; también contiene
• Está inervado por ramos del facial, auriculotemporal lisozimas e inmunoglobulinas.
y plexo cervical superficial.
• Se encuentra irrigado por:
– Arterias timpánica y maxilar interna. 5. PATOLOGÍA
– Venas yugular externa y maxilar interna. 5.1 Miringitis bulosa
– Ganglios parotídeos, retroauriculares, infraauricu-
lares y cervicales profundos superiores. Es causada en forma viral; por lo general se relaciona con in-
• Topográficamente se consideran cuatro paredes y dos fecciones de vías respiratorias altas, a menudo con influenza.
extremidades. No se ha comprobado que la infección aislada sea causada
• Se relaciona con: por Mycoplasma pneumoniae.
– La glándula parótida, anterior a la porción cartila- En niños, los microorganismos que producen otitis me-
ginosa. dia aguda son los mismos que se encuentran en los casos de
– La articulación temporomandibular, anterior a la miringitis bulosa.
porción ósea. Se ha informado de casos de alta incidencia de pérdida
– El golfo yugular, hacia caudal. auditiva neurosensorial en pacientes con dicha patología.
– El ático, en la región más profunda y posterosupe- Las vesículas serosas o hemorrágicas que se forman so-
rior. bre el tímpano y la pared adyacente al meato pueden produ-
• El conducto auditivo externo y la cara externa del cir dolor intenso con pérdida auditiva sin fiebre. El trata-
tímpano están cubiertos por epitelio escamoso que miento es paliativo, y las vesículas se pueden drenar en caso
descansa en una delgada capa fibrosa subcutánea de dolor intenso.
que a su vez se apoya sobre el hueso o el cartílago.
• La piel del conducto es muy delgada en la cara externa 5.2 Otitis externa maligna
del tímpano y en la parte ósea del conducto. En la par-
te cartilaginosa, la piel se engruesa y presenta nume- También conocida como otitis externa necrosante, es una in-
rosas glándulas de cerumen, sebáceas y folículos pilo- fección con elevada mortalidad que por lo general ocurre en
sos. Las glándulas de cerumen son sudoríparas pacientes inmunodeprimidos y diabéticos. Por lo común es
modificadas. Los folículos pilosos forman pelos cor- causada por P. aeruginosa, debido a inmunosupresión por
tos rígidos y redondos. quimioterapia, administración de esteroides o hipogamma-
globulinemia.
La infección comienza en el conducto auditivo externo y
se extiende hacia los tejidos blandos en la unión de las porcio-
4. FISIOLOGÍA nes cartilaginosas y óseas del conducto, o por las fisuras de
Fisiológicamente, el oído externo capta el sonido y lo dirige, Santorini. Afecta a la glándula parótida, el cartílago, el hueso,
con lo que el tímpano vibra, aumenta la sensibilidad auditiva nervios y vasos sanguíneos vecinos. La otitis externa maligna
y localiza el sitio de donde proviene el sonido; los pliegues comienza en forma insidiosa, en ocasiones con el antecedente
sobre el pabellón auricular ayudan a la extracción de infor- de traumatismo, refiriendo dolor progresivo con secreción
mación sobre las características de transmisión. Por su posi- purulenta.
ción, protege al tímpano y sólo cumple función de resonador El signo patognomónico es la presencia de tejido de
en los 1 000 a 3 500 ciclos, su frecuencia de resonancia es granulación activa en el conducto auditivo externo en el sitio
cercana a 2 700 Hz y varía con los conductos auditivos, ya que de unión de su porción cartilaginosa y la ósea. Presenta dolor
es una cámara de resonancia para la región de frecuencias de a la movilización de la articulación temporomandibular con
2 000 a 5 500 Hz. sensibilidad a la palpación en la zona baja del conducto. La
También se sabe que la audición se mantiene aunque parálisis facial constituye el signo pronóstico ominoso, por
exista un conducto auditivo filiforme y sólo se altera cuando afección del nervio facial en el sitio donde emerge el agujero
la oclusión es total. estilomastoideo.
16AVILA(087-090).indd 88 7/4/09 20:41:47

Capítulo 16 OTITIS EXTERNA | 89
Esta infección resiste las formas ordinarias de tratamien- administrar gotas óticas que contengan antibiótico y desin-
to, y si no se detiene, evoluciona a condritis, osteítis, osteo- flamatorio, y medicamentos por vía oral, como amoxicilina
mielitis del hueso temporal y base del cráneo, parálisis del con clavulanato.
nervio facial y parálisis de múltiples nervios craneales, trom-
bosis del seno sigmoideo, meningitis y absceso cerebral hasta 5.5 Herpes zoster ótico
la muerte. También conocido como síndrome de Ramsay-Hunt. Es un
Estos pacientes se deben valorar mediante TAC para problema viral que afecta a los pares craneales VII y VIII.
descartar alguna afección ósea. Así como también con la ayu- Se caracteriza por parálisis facial; formación de vesículas
da de gammagrama para tener alguna referencia que oriente sobre el conducto auditivo externo y la concha del pabellón;
sobre el tratamiento definitivo, que consiste en la administra- otalgia intensa; alteración de la función lagrimal, salival y del
ción de quinolonas por vía parenteral. Otro auxiliar es el des- gusto; vértigo y a menudo pérdida neurosensorial auditiva.
bridamiento quirúrgico junto con oxígeno hiperbárico en El tratamiento incluye antivirales como aciclovir, este-
afecciones como erosión del hueso y parálisis de los nervios roides en dosis altas, junto con relajantes musculares. Esto
craneales con extensión craneal. para disminuir la neuralgia posherpética. Puede haber dege-
neración del nervio facial.
5.3 Furunculosis
Consiste en una infección estafilocócica de un anexo de la 5.6 Otitis inespecíficas
piel, por lo regular de un folículo piloso y glándula sebácea En la niñez, los cuerpos extraños son causas frecuentes por
asociada. Se debe a la limpieza del conducto auditivo externo las que se acude a la consulta externa. Están constituidos
con objetos improvisados, como palillos, llaves y pasadores, por las siguientes características:
entre otros. La infección se instala gradualmente, producien-
do inflamación del conducto y por lo tanto dolor, hipoacusia • Cuerpos extraños no hidrofílicos: se encuentran boli-
en ocasiones inadvertidas, dolor en aumento con la mastica- tas de collares, de unicel y piedras, entre otros. Estos
ción cuando el furúnculo se encuentra maduro, con salida de objetos pueden permanecer en el oído por largo tiem-
material purulento. El tratamiento es con eritromicina, po y no suelen dar síntomas.
amoxicilina con clavulanato; localmente con gotas analgési- • Cuerpos extraños hidrofílicos: se encuentran semillas,
cas y antisépticas; en ocasiones se puede drenar cuando se las cuales tienden a hincharse con la humedad, por lo
encuentra maduro. La complicación más frecuente es la con- que resulta más difícil su extracción, causando dolor y
dritis. vértigo.
• Cuerpos extraños animados: como arañas, cucarachas
o garrapatas, las cuales no pasan inadvertidas, pues
5.4 Otitis del nadador adentro se mueven causando molestia; por ejemplo,
Es frecuente encontrar este tipo de inflamación causada por dolor, escozor, ruidos agregados e hipoacusia; en oca-
infección bacteriana, sobre todo en el verano, seguida del an- siones son difíciles de identificar debido a la masa de
tecedente de que el niño se fue a nadar al mar o a una alberca. cerumen.
En el mar se infecta por la entrada de agua contaminada, El tratamiento se basa en el lavado del oído, excepto en
acompañada de cristales de sílice; en la alberca, por el agua otitis supurativa reciente.
que se encuentra saturada de químicos.
Por lo tanto, el paciente tratará de sacar el agua que se en-
5.7 Lesiones traumáticas
cuentra dentro del conducto mediante medidas bruscas; la piel
se encontrará reblandecida por los químicos o los cristales de Entre este tipo de lesiones se encuentran: heridas de la oreja,
sílice, por lo que resulta fácil lastimarla por laceración y culti- hematomas de la oreja a consecuencia de traumatismos y pe-
var flora bacteriana nociva, lo cual inflamará el conducto oca- ricondritis aural; esta última se debe a traumatismos abiertos
sionando a veces el cierre de la luz en menor o mayor grado. o cerrados, en los que puede aparecer infección en el cartíla-
Entre los agentes infecciosos más frecuentes se encuen- go; si esta última avanza, puede provocar cambios anatómi-
tran: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Peptococcus, Peptos- cos complicados de corregir y su tratamiento se puede volver
treptococcus, Proteus, Klebsiella y E. coli, y hongos como As- difícil debido a la pobre vascularización del cartílago, por lo
pergillus, Candida, Penicillium, Sporotrichum y Mucor. que en ocasiones deberá ser quirúrgico.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso en el
conducto auditivo externo al jalar suavemente el pabellón au-
ricular; otorrea fétida con detritus; hipoacusia, inflamación 6. CASO CLÍNICO
del conducto auditivo externo y febrícula; en ocasiones, los Paciente masculino de seis años de edad con antecedente de
ganglios submaxilares se encuentran inflamados y dolorosos. infecciones de vías respiratorias altas repetitivas de tres años
El tratamiento se enfoca a evitar más daño al no permitir de evolución, con historia de cirugía de labio y paladar hendi-
la introducción de cualquier objeto; impedir la reentrada de dos y presentación de otalgia. Se observan hipoacusia, otorrea
agua tapándolo con un algodón cubierto con una capa de va- fétida, ataque al estado general con remisiones y exacerbacio-
selina para hacerlo impermeable al agua cuando el paciente se nes, por lo que acude a consulta en varias ocasiones; recibe
bañe, y mantenerlo destapado el resto del día; aplicar fomen- tratamiento a base de cuidados en los oídos, evitar cambios
tos de agua tibia cada ocho horas durante 10 a 15 minutos; bruscos de temperatura, amoxicilina con ácido clavulánico
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durante 14 días más aseo ótico con agua oxigenada, y manio- Paparella MM. Tratamiento de otitis basado en estudios patológicos. Cu-
bras de Valsalva. El cuadro clínico remite favorablemente. rrent, 2001;92:292.
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CAPÍTULO
17 Mastoiditis
Dr. Eduardo Llausás Magaña / Dr. Víctor Manuel Pérez-Pico / Dr. Ángel Rito León Martínez
Contenido

diferencial
3. Sinonimia
12. Tratamiento
4. Epidemiología
13. Pronóstico
5. Etiología
14. Profilaxis
6. Fisiopatología
15. Caso clínico
7. Patogenia
16. Conclusiones
8. Cuadro clínico
Bibliografía
9. Complicaciones
1. INTRODUCCIÓN 3. SINONIMIA
Por definición, mastoiditis es la inflamación de la apófisis La mastoiditis se refiere también con los sinónimos otitis me-
mastoides localizada en el hueso temporal que comprende las dia aguda (OMA), mastoiditis clásica, mastoiditis latente o
celdillas y paredes óseas (osteítis) y que se asocia a lesiones colesteatoma.
destructivas de dicho hueso.
Por lo general, es una complicación rara de la otitis me-
dia, a pesar de ser ésta una patología muy frecuente en los 4. EPIDEMIOLOGÍA
niños (80% en edades de uno a seis años).
Antes del descubrimiento de nuevos antibióticos era una La mastoiditis es una complicación exclusiva de la OMA.
complicación frecuente de la otitis media, y ahora raras veces Previamente, sólo uno de cada tres casos ocurría con el pri-
se observa en la práctica pediátrica, aunque ha habido repun- mer episodio de otitis, pero en los últimos años, al menos en
tes debido, tal vez, al incremento de resistencias a los antibió- el 50% de los casos se observa la mastoiditis como primera
ticos y a la inadecuada prescripción de los tratamientos. evidencia de infección del oído medio. Después de la intro-
ducción de los antibióticos, la incidencia de mastoiditis ha
declinado de manera importante a uno o dos casos anuales en
hospitales pediátricos o en la práctica otorrinolaringológica;
2. HISTORIA en años recientes, varios investigadores han documentado un
La mastoiditis se clasifica en dos tipos: 1) clásica, que es el incremento en la frecuencia de mastoiditis.
término usado para referirse a la enfermedad secundaria a Ghaffar y colaboradores revisaron 57 casos de mastoidi-
otitis media aguda con otalgia y dolor detrás del oído, algunas tis en el periodo de 1983 a 1999, contra los casos que tuvieron
veces acompañado de una masa blanda y fiebre alta, y 2) la- entre 1955 y 1979 en el Children’s Medical Center, de Dallas,
tente o mastoiditis subclínica con cierta evolución crónica, a Texas; encontraron que el número de casos por 10 000 ingre-
menudo secundaria al manejo parcial de antibióticos en una sos se incrementó de manera significativa en los últimos 17
otitis media aguda, con dolor recurrente de oído. años (análisis de regresión, p = 0.003).
91
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En un análisis comparativo de 1991 a 1998 realizado en resistencia. Consecutivamente tiene una fase congestiva, una
Holanda, Noruega y Dinamarca, países con una tasa baja de exudativa y una osteítica. Se produce inflamación de la mucosa
prescripción de antimicrobianos para OMA, se demostró una con gran vasodilatación capilar, formación de pus, ulceración
incidencia de mastoiditis aguda de 3.5 a 4.2 por 100 000 per- de la mucosa y destrucción por osteítis purulenta de los tabiques
sonas/año, en comparación con 1.2 a 2.0 por 100 000 perso- intercelulares, con fusión de las celdas. La intensa vasodilata-
nas/año en el Reino Unido, Canadá, Australia y Estados Uni- ción del mucoperiostio provoca descalcificación rápida de estos
dos, donde la mayoría de los niños con OMA reciben finos tabiques que separan una celda de otra, lo que facilita que
antibióticos. En una revisión de 1990 a 1991 en el Soroka Uni- el proceso inflamatorio encuentre libre el camino para invadir
versity Medical Center, Beer-Sheva, de Israel, informó una por contigüidad un grupo de celdas. La trombosis séptica de los
incidencia de 6.1 por 100 000 casos en menores de 14 años de capilares conduce a necrosis de zonas más o menos extensas de
edad con un incremento significativo en el número de casos la mucosa y de elementos óseos.
durante el periodo de estudio. Otra revisión de 10 años (1985
a 1995) en el Instituto Nacional de Pediatría de México, se 7. PATOGENIA
observaron complicaciones intracraneales y extracraneales
de la otitis media en 32 pacientes: de 15 con OMA, siete tuvie- La otitis media aguda en general se acompaña, por contigüidad,
ron mastoiditis más absceso subperióstico, y de los 17 restan- de una mastoiditis aguda transitoria que afecta a la mucosa en
tes con otitis media crónica, ocho tuvieron mastoiditis. En grado variable y que es reversible de manera espontánea des-
otro estudio se informó un incremento de casos de mastoidi- pués de tratamiento adecuado, fenómeno conocido como mas-
tis: de 11 sujetos en 1996 a 30 pacientes en 2005, con el mismo toidismo y que no tiene manifestaciones clínicas evidentes de
porcentaje de ingresos; 67% fueron menores de tres años. Be- mastoiditis. De aquí que algunos autores se refieran a timpa-
nito y colaboradores estudiaron 215 casos de mastoiditis en nomastoiditis más que a otitis media. Si la infección continúa,
edades entre seis meses y 17 años en el periodo de 1996 a aparecen osteoclastos con producción de osteítis y reabsorción
2005: 67.4% fueron menores de tres años. de trabéculas óseas, lo que da lugar a la formación de espacios
lacunares y constituye la mastoiditis propiamente dicha. Es de-
5. ETIOLOGÍA cir, la mastoiditis es la lesión inflamatoria que trasciende de la
mucosa al hueso, de los espacios óseos intercanaliculares, y el
Además de las infecciones virales, como cuadros gripales, evento final da lugar a la formación de cavidades con abscesos o
también se pueden presentar bacterias que no son habituales empiema, con células coalescentes que pueden escapar a regio-
de la otitis media aguda, y que pueden formar abscesos (cua- nes circunvecinas. Debido a que el proceso de neumatización
dro 17-1), que es la fase de empiema mastoideo. Las caracterís- de la apófisis mastoides consiste en la formación de celdillas
ticas de la inflamación aguda de la mastoides dependerán fun- aéreas en su interior y que comienza en las primeras semanas
damentalmente del tipo óseo de ésta. En el caso de los niños, las del nacimiento hasta completarse al final del segundo año de
infecciones son ricas en zonas medulares, a través de las cuales vida, esto pudiera explicar las otitis medias del lactante con
se producen verdaderas osteomielitis que pueden invadir todo repercusión precisamente en la formación y maduración de
el peñasco. La evolución de estas fases depende en forma intrín- las celdillas.
seca de la virulencia del germen y de la necrosis tisular rápida y
Se ha observado que los pacientes con historia de otitis
difusa, no siempre con datos clínicos evidentes.
media crónica tienen mastoides más escleróticas y menos
neumatizadas que los pacientes sanos.
6. FISIOPATOLOGÍA Se plantean dos teorías para explicar esta aseveración: 1)
El proceso patológico puede iniciarse en el antro o las celdi- la teoría hereditaria, que establece que los niños con hipoae-
llas, y diseminarse hacia donde la infección encuentre menos reación de la mastoides son propensos a desarrollar otitis me-
dia, y 2) la teoría ambiental, que establece que una otitis
media crónica es resultado de la hiponeumatización de la
Cuadro 17-1. Bacterias distintas a las de la otitis media mastoides.
Bacteria Porcentaje Hay datos disponibles que sostienen en general el con-
cepto de que una inflamación crónica puede conducir a neo-
S. pneumoniae 30 formación ósea dentro del oído medio y la mastoides, y de
manera subsecuente disminuir el tamaño de las células aéreas
Haemophilus influenzae 15
de la mastoides. Esto fue confirmado por Shatz y Sadé al me-
dir la distancia que hay entre el seno lateral y el conducto
auditivo externo, encontrándolo más pequeño en el paciente
Streptococcus pyogenes 15 con esclerosis mastoidea. Esto hace suponer que la teoría he-
reditaria tendría más sustento, ya que en presencia de otitis
Staphylococcus aureus 10 cambiaría la posición del seno lateral.
Pseudomonas aeruginosa 4 8. CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas de una mastoiditis aguda son indistin-
Otros gramnegativos, como Escherichia coli guibles de una otitis media supurativa aguda y grave, con ex-
cepción de la duración de los síntomas. Los síntomas más
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Capítulo 17 MASTOIDITIS | 93
comunes son la otorrea y la otalgia, aunque en los niños pue- La tomografía de mastoides de alta resolución ofrece una
de encontrarse una otoscopia normal y datos clínicos enga- imagen más detallada de la celularidad mastoidea, lo que permi-
ñosos que pueden fácilmente retrasar el diagnóstico y evolu- te determinar la existencia de coalescencia de una mastoiditis en
cionar a una complicación mayor. el seno, así como la posible extensión a estructuras próximas.
El absceso subperióstico es palpado como una masa fluc- Suele ofrecer datos más claros de afección, incluso para la deci-
tuante con edema y eritema en el sitio de la mastoides (véase sión quirúrgica; también demuestra la opacidad de las celdas
fig. 17-1, en el encarte a color). Produce desplazamiento del mastoideas (fig. 17-2) y se pueden mostrar los niveles hidroaé-
pabellón de la oreja hacia afuera y adelante. La membrana reos. En ella aparecen lagunas en la región otoantral como signo
timpánica puede parecer normal o con una pequeña perfora- que demuestra la presencia de osteítis. Además, se evidencian
ción central. Todo cambio neurológico deberá hacer sospe- otras complicaciones intratemporales y extratemporales, en es-
char una complicación intracraneal. pecial el absceso epidural.
La resonancia magnética demuestra complicaciones intra-
9. COMPLICACIONES craneales; tiene alta sensibilidad para detectar colecciones extra-
axiales y problemas vasculares asociados, y es de gran ayuda en
Exteriorización retroauricular. Es la vía más común. Se for- la planeación de tratamientos quirúrgicos. Suele ser una alterna-
ma un absceso subperióstico, primero en toda la zona de la tiva ideal en las complicaciones intracraneales, ya que pueden
inserción de los músculos esternocleidomastoideos; luego, a demostrarse colecciones epidurales o subdurales, meningitis,
través de la cortical externa por encima y detrás del conducto tromboflebitis del seno venoso lateral e incluso abscesos cere-
auditivo externo, se forma un absceso retroauricular y poste- brales temporales.
rior con fistulización a la piel.
Exteriorización temporocigomática. Se produce debido a la
existencia de celdas en la raíz posterior del zigoma; están
conectadas con el antro mastoideo a través del ático y de las
celdas intralaberínticas. La fusión con fistulización subpe-
rióstica provoca el desplazamiento del pabellón auricular
hacia afuera, abajo y adelante. Puede llegar a formarse un
absceso en la cara superficial del músculo temporal.
Absceso de Luc. Es la producción de una osteítis en la pared
posterior del conducto auditivo externo y drenaje hacia
éste produciendo la denominada fístula de Gelle. Puede
confundirse con una otitis externa con absceso, pero tan-
to la función auditiva como las pruebas de imagen con-
firmarán el diagnóstico.
Absceso de Bezold. Perforación de la mastoides con exten-
sión al músculo esternocleidomastoideo y formación de
un absceso profundo en el cuello.
Osteomielitis aguda de la mastoides. Es una afección rara,
puede ocurrir en la infancia y especialmente en el lactante
con formas muy graves.
Otras complicaciones que afectan directo al oído interno
son sordera o laberintitis y petrositis, y las intracraneales como
meningitis, absceso cerebelar, empiema subdural y epidural, y
trombosis de seno lateral.
10. DIAGNÓSTICO
La biometría hemática muestra leucocitosis con neutrofilia, y
en ocasiones granulaciones tóxicas en los leucocitos. La eri-
trosedimentación es elevada.
El cultivo de exudado ótico mediante miringotomía puede
dar resultados positivos que ayudan al diagnóstico etiológico.
La radiografía simple de mastoides muestra el grado de
neumatización, velamiento de las trabéculas óseas de la mastoi-
des, e incluso puede demostrar destrucción clara de trabéculas
y la formación de lagunas, aunque en la mayor parte de los casos
la interpretación es muy vaga y cada vez más se le da menos
valor diagnóstico. Fig. 17-2. TAC de mastoides que muestra destrucción de cel-
La radiografía de tórax podría dar datos tempranos de ém- dillas mastoideas derechas con colección y afección de tejidos
bolos secundarios a una trombosis del seno lateral. blandos.
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11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL to, reducir factores de riesgo de enfermedades de vías respira-
torias altas, como larga permanencia en guarderías; dar seno
No se debe confundir una mastoiditis con una adenopatía re-
materno los primeros seis meses de vida; el uso controlado de
troauricular inflamada en el contexto de una otitis o de una
chupones, y evitar la exposición al tabaco serán parte impor-
lesión infectada del cuero cabelludo, lo cual no es raro.
tante de la profilaxis.
En adolescentes, la sobreinfección de un quiste sebáceo
La disponibilidad de vacunas para reducir los cuadros de
retroauricular proporcionará una imagen de absceso, fluctua-
otitis media, como las de neumococo y de Haemophilus tipo
ción y dolor, pero la ausencia de afección ótica asociada defi-
B, actualmente bajo la cobertura universal de vacunación,
nirá el diagnóstico preciso.
junto con la vacuna contra influenza, forman parte de las me-
Una furunculosis del conducto auditivo externo puede
didas específicas de profilaxis.
producir tumefacción de la porción cartilaginosa del conduc-
De igual manera, para la quimioprofilaxis debería hacer-
to, pero no el hundimiento de la pared posterosuperior.
se referencia a una otitis media recurrente o crónica, para
Otros diagnósticos consisten en adenopatía cervical, pa-
lo cual se recomienda amoxicilina, 20 mg/kg/dosis nocturna,
rotiditis, fractura de la base del cráneo, quistes o tumores para
sobre todo en los meses de invierno. Otra alternativa es el uso
una mastoiditis clásica, y fiebre de origen desconocido o sep-
de azitromicina, 10 mg/kg/dosis única y semanal durante
sis para una mastoiditis latente.
tres a seis meses. Aunque muchos autores están en contra de
estas medidas, por la emergencia a largo plazo de otopatóge-
12. TRATAMIENTO nos resistentes, que además de no ser curativos favorecen la
aparición de episodios recurrentes cuando la profilaxis se
Clásicamente, la mastoiditis se consideraba una enfermedad
suspende.
de manejo quirúrgico. Este concepto ha cambiado de manera
notable desde la introducción de nuevos antibióticos.
Se aconseja utilizar cefalosporinas de segunda o tercera 15. CASO CLÍNICO
generación por vía parenteral en dosis altas, y revalorar pos-
teriormente el antibiótico en función del cultivo. La antibio- Paciente femenina de 15 meses de edad que se lleva a consul-
ticoterapia se ha de mantener un mínimo de 12 días. Otro ta con otalgia derecha desde hace 10 días y otorrea verdosa en
esquema alternativo es la amoxicilina con ácido clavulánico. los últimos cinco días. Tiene antecedente de cuadro infeccio-
El uso de corticoides no es generalizado, pero alivia el so de vías respiratorias altas en el último mes y de estar reci-
dolor y disminuye la tumefacción e inflamación en forma sig- biendo cefuroxima oral hasta el momento de su ingreso. El
nificativamente rápida. Se aconsejan ciclos cortos de metil- examen físico demuestra zona fluctuante, enrojecimiento y
prednisolona en dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día. Algunos autores aumento de la temperatura local en la región retroauricular
recomiendan los antiinflamatorios. derecha, que ocasiona rechazo hacia afuera y hacia abajo del
En todos los casos se sugiere realizar una miringotomía con pabellón auricular, así como salida de abundante material
colocación de drenaje y toma de exudado para antibiograma. purulento a través del conducto auditivo externo. El resto de
Con estas medidas la evolución suele ser muy favorable, y examen físico no mostró otra alteración. Biometría hemática
resulta muy difícil que surja una mastoiditis supurada. Cuando con nivel de 10.8 de hemoglobina, 11 800 leucocitos con 55%
existe absceso subperióstico se debe proceder primero a su aspi- de segmentados. La TAC de mastoides mostró cambios en
ración posauricular con aguja, o bien a drenaje directo del mis- tejidos blandos, destrucción de celdillas mastoideas y una co-
mo; regularmente se aconseja dejar tubos de drenaje a nivel de lección subperióstica. La paciente fue sometida a mastoidec-
tímpano por largos periodos. tomía simple con drenaje del absceso y colocación de sonda;
La mastoidectomía se reserva para los casos complicados o se continuó con el manejo establecido de cefotaxima y clinda-
en las siguientes condiciones: 1) que el cuadro clínico no ceda y micina.
tienda a prolongarse; 2) cuando se sospeche la presencia de co-
lesteatoma; 3) cuando aparezcan complicaciones supurativas
extratemporales. 16. CONCLUSIONES
Si bien es cierto que la mastoiditis es una complicación rara,
siempre deberá tenerse en mente en la evolución clínica de
13. PRONÓSTICO una otitis media, ya que desde el punto de vista fisiopatológi-
El diagnóstico temprano, la hospitalización inmediata para el co forma parte de la misma fase aguda.
manejo de antimicrobianos por vía endovenosa y la respuesta Tanto los exámenes de laboratorio como el recurso de la
clínica con desaparición de la fiebre a las 48 horas de manejo imagenología avanzada son esenciales para el diagnóstico clí-
son esenciales para el pronóstico. Para evitar recaídas deberá nico y la decisión quirúrgica temprana, así como el pronósti-
continuarse el manejo ambulatorio por espacio de dos sema- co de la enfermedad. El solo diagnóstico de mastoiditis aguda
nas y el seguimiento con los estudios audiológicos correspon- no excluye la presencia de una enfermedad crónica del oído,
dientes. por lo que deberá haber seguimiento estrecho y realización de
los estudios correspondientes.
Las nuevas vacunas que controlen las infecciones de vías
14. PROFILAXIS respiratorias altas del lactante y el preescolar, como las de
Las medidas preventivas para el desarrollo de mastoiditis es- neumococo, Haemophilus e influenza, serán claves para tener
tán ligadas necesariamente a las de la otitis media. Por lo tan- un control epidemiológico de la mastoiditis.
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Capítulo 17 MASTOIDITIS | 95
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CAPÍTULO
18 Laringotraqueítis
Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez / Dra. Abril A. Arellano Llamas
Contenido
1. Definición 9. Tratamiento
2. Epidemiología 9.1 Cuidados generales

9.2 Analgésicos
3. Etiología y antipiréticos
4. Fisiopatología 9.3 Antitusivos y
descongestionantes
5. Cuadro clínico
9.4 Antibióticos
6. Valoración 9.5 Epinefrina
de la gravedad
9.6 Corticoesteroides
7. Diagnóstico
9.7 Indicaciones de
7.1 De laboratorio traqueotomía
o de intubación
7.2 Radiológico endotraqueal
8. Diagnóstico diferencial 10. Indicaciones
de hospitalización
8.1 Traqueítis bacteriana
8.2 Epiglotitis 11. Prevención
8.3 Otros aspectos Bibliografía
1. DEFINICIÓN
Es una infección que abarca anatómicamente a la laringe y a meses de inicio de la primavera y el otoño; el mayor pico de
la tráquea, lo cual puede condicionar obstrucción de grado casos en Estados Unidos es en el otoño. Los síntomas casi
variable que se caracteriza por la presencia de tos seca (perru- siempre son peores en la noche y pueden fluctuar en grave-
na), disfonía y estridor inspiratorio. dad, dependiendo de si el niño está agitado o calmado. La
hospitalización de niños con LTB es poco frecuente, con me-
nos de 5% de admisiones. Además de los niños hospitaliza-
2. EPIDEMIOLOGÍA dos, la intubación es poco frecuente, del orden de 1 a 3%, y la
La laringotraqueobronquitis (LTB) es una enfermedad respi- mortalidad es extremadamente rara.
ratoria común en la infancia; se estima que afecta anualmente El mecanismo de transmisión es de persona a persona a
al 3% de los niños menores de seis años de edad. El cuadro través de secreciones nasofaríngeas contaminadas al hablar,
clínico se caracteriza por inicio abrupto de tos seca caracterís- estornudar o al toser; el periodo de incubación es de dos a seis
tica, que puede acompañarse de estridor, disfonía y dificultad días para el virus de parainfluenza y para el virus de influenza
respiratoria. Los síntomas de la LTB a menudo se parecen a es de uno a tres días.
otros padecimientos por cursar con tos, rinorrea y fiebre. La
LTB es más común en niños entre seis meses y tres años, con
un pico de incidencia anual en el segundo año de vida de casi
3. ETIOLOGÍA
5%. Los niños son más afectados que las niñas, con preponde- La LTB puede ser causada por diferentes agentes virales o
rancia de 1.4:1. En México, la incidencia más alta es en los bacterianos. El virus de parainfluenza 1 es la causa más fre-
96
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Capítulo 18 LARINGOTRAQUEÍTIS | 97
cuente y el tipo 3 ocupa el segundo lugar en orden de ocu- 6. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

rrencia.
No se han encontrado definiciones que estuvieran aceptadas
Otros virus implicados incluyen a los siguientes: influen-
ampliamente sobre la gravedad clínica de la laringotraqueo-
za A, influenza B, adenovirus, sincitial respiratorio, metaneu-
bronquitis aguda (crup). Por ello, para esta revisión los auto-
movirus y Mycoplasma pneumoniae.
res hicimos una selección de las definiciones derivadas de un
En brotes epidémicos los virus de influenza y parain-
comité constituido por un amplio grupo de especialistas y
fluenza tipo 1 son los gérmenes más frecuentes; no obstante,
subespecialistas durante el desarrollo de la guía de práctica
los cuadros más graves de la enfermedad se han asociado a in-
clínica de la Asociación Médica Alberta de Canadá. Las defi-
fección por virus de parainfluenza tipo 3 e influenza tipo A.
niciones de gravedad se correlacionan con la puntuación de
Westley, que es la más usada en la práctica clínica, con validez
4. FISIOPATOLOGÍA y fiabilidad bien demostrada.
Los niños con LTB pueden dividirse en cuatro niveles de
La inflamación y obstrucción de la vía aérea superior es se- gravedad: leve, moderada, intensa y falla respiratoria inmi-
cundaria a una infección de las vías aéreas superiores; en ésta nente (cuadro 18-1 y fig. 18-1). Alrededor del 85% de los niños
ocurre no sólo inflamación, sino también edema de la muco- que son llevados a las salas de urgencia tienen LTB leve y me-
sa laríngea, seguida de necrosis epitelial y descamación, con nos de 1% tienen LTB intensa. Aunque la mayoría de los niños
la subsecuente disminución del espacio subglótico que condi- sufren síntomas relativamente leves, el inicio súbito de LTB
ciona la tos perruna, el flujo turbulento, estridor y los tiros durante la noche hace que los padres se vean sumamente preo-
torácicos. Además, el angostamiento puede llevar a movi- cupados y lleven al niño a los servicios de urgencia del hospi-
miento toracoabdominal asincrónico, fatiga, hipoxia, hiper- tal. Por ello es importante educar a los padres acerca de la na-
capnia y falla respiratoria. turaleza autolimitada de la enfermedad, y aconsejarlos acerca
de los cuidados, cuándo buscar ayuda y cuándo reevaluarlos.
5. CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de la LTB por lo general inician 7. DIAGNÓSTICO
como rinofaringitis, rinorrea, faringitis, tos leve y febrícula Se debe efectuar en un niño con características típicas de LTB
uno a tres días antes de la aparición de signos y síntomas cla- ante la sospecha clínica de la tríada de tos traqueal, disfonía y
ros de obstrucción de vía aérea por LTB; entre ellas se inclu- estridor laríngeo.
yen tos seca “perruna”, disfonías y estridor inspiratorio; pue-
de haber fiebre, incluso hasta 40⬚C; los síntomas empeoran
por la noche y tienden a disminuir en varios días y desapare- 7.1 De laboratorio
cer por completo en una semana. Los estudios de laboratorio a menudo son innecesarios y de-
La enfermedad por lo regular es leve y en pocas ocasiones ben diferirse hasta que sea posible si el paciente se encuentra
progresiva; >95% de los pacientes reciben tratamiento ambu- con dificultad respiratoria. Debido a que los cultivos virales y
latorio y casi 1% son sometidos a intubación endotraqueal. las pruebas rápidas de antígeno no ayudan en el manejo del
Cuadro 18-1. Gravedad de la laringotraqueobronquitis (crup)

Nivel de gravedad Características Puntuación de Westley
Leve Tos perruna ocasional 0a2

Ausencia o estridor limitado a reposo
Ausencia de tiraje supraesternal
Moderado Tos perruna frecuente 3a5

Estridor audible fácilmente
Retracción supraesternal y esternal en reposo
Grave Tos perruna frecuente 6 a 11

Estridor inspiratorio prominente y en ocasiones espiratorio
Retracción esternal marcada
Dificultad respiratoria y agitación
Falla respiratoria inminente Tos perruna (a menudo no prominente) 12 a 17

Estridor audible en reposo
Retracciones esternales
Letargo o daño al estado de conciencia
18AVILA(096-100).indd 97 7/4/09 20:42:58

LEVE MODERADO GRAVE

Sin estridor Estridor o tiraje Estridor, tiraje,
o tiraje torácico torácico sin agitación agitación, letargo
Dar dexametasona Minimizar Minimizar

oral, 0.6 mg/kg intervenciones intervenciones
Educar a padres • niño en regazo Oxígeno de flujo libre
materno
• dar comodidad
ALTA a casa
Dar dexametasona
oral, 0.6 mg/kg Nebulizar:
• Epinefrina
racémica, 2.25%
(0.5 ml en 2.5 ml
de sol. salina)
Observar; educar • L epinefrina
a los padres 1:1 000 (5 ml)
• Dexametasona
oral (0.6 mg/kg);
se puede repetir
una vez
• Si hay vómito,
Mejoría
budesonida, 2 mg
del paciente
nebulizado con
(no tiraje, no estridor
epinefrina
en reposo)
Sin Buena respuesta Pobre respuesta

recurrencia a epinefrina a epinefrina
Recurrencia Observar durante Repetir epinefrina

2h
UTIP
Fig. 18-1. Flujograma de los grados de laringotraqueobronquitis.
niño con laringotraqueobronquitis aguda, están indicadas las 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

radiografías anteroposterior y lateral de cuello para apoyar
8.1 Traqueítis bacteriana
un diagnóstico alternativo en un niño con enfermedad atípi-
ca, aunque la sobreexposición de tejido blando de la faringe La traqueítis bacteriana es difícil de distinguir de la LTB y se
posterior sugiera absceso retrofaríngeo. reconoce como una complicación de la LTB en forma de super-
infección bacteriana luego de la infección viral respiratoria.
Las bacterias que se han identificado son Streptococcus
7.2 Radiológico pneumoniae y Haemophilus influenzae. En la radiografía se
La proyección en una radiografía anteroposterior de cuello sue- sugiere epiglotitis cuando se observa contorno traqueal irre-
le revelar tumefacción subglótica descrita como reloj de arena. gular o una membrana que abarca la tráquea.
18AVILA(096-100).indd 98 7/4/09 20:42:58

Capítulo 18 LARINGOTRAQUEÍTIS | 99
8.2 Epiglotitis nefrina pueden darse de alta en forma segura una vez que los
síntomas no han recurrido al cabo de dos a cuatro horas del
Su inicio es súbito, con fiebre, ausencia de tos perruna, sialorrea,
tratamiento.
disfagia, ansiedad y una posición de olfateo. Si se sospecha epi-
Tradicionalmente, la epinefrina racémica se usa para tra-
glotitis, el aspecto más crucial del tratamiento consiste en ase-
tar niños con LTB. Sin embargo, la epinefrina 1:1 000 es efec-
gurar la vía aérea por un médico experimentado en su manejo.
tiva y segura en la forma racémica. En la mayor parte de los
estudios publicados se ha usado la misma dosis en niños, in-
8.3 Otros aspectos dependientemente de la edad (0.5 ml de epinefrina racémica
Incluyen aspiración de cuerpo extraño en vía aérea o esófago, al 2.25% o 5 ml de epinefrina al 1:1 000).
absceso retrofaríngeo o periamigdalino y angioedema heredi- Esta técnica está apoyada por datos derivados del trata-
tario. miento de la enfermedad de la vía aérea con medicamentos
en forma de aerosol, lo que sugiere que la dosis del fármaco
que lleva la vía aérea superior es modulada por el volumen
9. TRATAMIENTO corriente relativo del niño.
9.1 Cuidados generales
9.6 Corticoesteroides
Durante la evaluación y tratamiento en la sala de urgencias, el
niño debe mantenerse tan cómodo como sea posible, en espe- En una revisión sistemática de niños con LTB grave y falla
cial debe tenerse cuidado de evitar que se agite con procedi- respiratoria se encontró que, en comparación con placebo, el
mientos innecesarios. Esto por lo regular se logra teniendo al tratamiento con corticoesteroides redujo en forma significa-
niño sentado cómodamente en el regazo del padre o tutor. tiva la tasa de intubación endotraqueal.
Aunque no hay datos en la literatura para evaluar los efectos El tratamiento con corticoesteroides en niños con LTB
del uso de oxígeno en niños con laringotraqueobronquitis moderada a grave se asocia a mejoría, según la puntuación de
aguda moderada a grave, un estudio aleatorio de oxígeno Westley, a las 6 y 12 horas; y en visitas de segunda vez, dismi-
contra no oxígeno se considera poco ético, y hay consenso nuye la duración de la estancia en la sala de urgencias o en
diseminado de que el oxígeno es benéfico en niños que mues- hospitalización.
tran signos de dificultad respiratoria. La dosis estándar de dexametasona es de 0.6 mg/kg (oral
De acuerdo con esto, a los niños que muestren signos de o intramuscular). La administración oral se prefiere porque la
dificultad respiratoria se les debe proporcionar flujo libre absorción es excelente y alcanza concentración sérica tan rá-
de oxígeno mediante manguera de plástico con una abertura pido como la inyección intramuscular.
cerrada a la nariz y la boca. La mayoría de los niños tolera bien la dexametasona oral,
y rara vez ocurre vómito. La experiencia clínica sugiere que la
mejoría inicia a dos horas del tratamiento.
9.2 Analgésicos y antipiréticos
No hay experimentos clínicos publicados en los que se exami- 9.7 Indicaciones de traqueotomía o de intubación
ne el uso de analgésicos o antipiréticos en niños con LTB. Sin endotraqueal
embargo, es razonable sugerir su uso por el beneficio de redu-
cir la fiebre o la incomodidad en niños con este padecimiento. Estos procedimientos están indicados cuando a pesar del uso
de esteroides o epinefrina se incrementan los signos de difi-
cultad respiratoria; sin embargo, la intubación endotraqueal
9.3 Antitusivos y descongestionantes reduce el tiempo de tratamiento y hospitalización, y tiene
No hay estudios clínicos controlados que determinen los be- menor mortalidad.
neficios potenciales de los medicamentos antitusivos o des-
congestionantes en niños con LTB.
10. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
Datos de un estudio con placebo y control de esteroides su-
9.4 Antibióticos gieren que la observación en la sala de urgencias al menos por
Con base en que la epidemiología ha demostrado que el ger- tres horas y en forma óptima durante 10 horas, luego del tra-
men más frecuente es viral, no se amerita el manejo con anti- tamiento con esteroides, puede disminuir a la mitad la tasa de
bióticos, pero sí con otro tipo de fármacos, como epinefrina hospitalizaciones. Los pacientes que presentan estridor du-
1:1 000, que es efectiva y segura en la forma racémica. rante el reposo y tiros intercostales son tratados con dexame-
tasona y epinefrina, y se observan durante 6 horas; si persis-
ten con estridor en reposo, serán hospitalizados.
9.5 Epinefrina
Se ha informado que la administración de epinefrina en niños
con LTB reduce el número de aquellos que requieren intuba-
11. PREVENCIÓN
ción o traqueotomía. En cinco estudios prospectivos de co- Hasta la fecha no se dispone de una vacuna contra el virus de
horte en los que se usaron medidas fisiopatológicas objetivas la LTB; sin embargo, se encuentran en fase de investigación
de gravedad también se mostró mejoría significativa luego los anticuerpos de la leche materna, los cuales tienen una fun-
del uso de epinefrina. Cuando los niños son tratados con epi- ción importante de protección en los primeros meses de vida.
18AVILA(096-100).indd 99 7/4/09 20:42:58

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18AVILA(096-100).indd 100 7/4/09 20:42:58

CAPÍTULO
19 Epiglotitis aguda
Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez / Dra. Abril A. Arellano Llamas
Contenido
2. Epidemiología 10. Uso de antibióticos
3. Etiología 11. Complicaciones
4. Fisiopatología 12. Prevención
5. Factores de riesgo Bibliografía
6. Cuadro clínico
7. Diagnóstico
8. Diagnóstico
diferencial
1. DEFINICIÓN
Este padecimiento consiste en una inflamación aguda de la cualquier edad; los episodios se presentan sobre todo en épo-
epiglotis y las estructuras que la rodean; se caracteriza por ca de invierno.
fiebre de inicio súbito, dificultad para respirar e irritabilidad.
4. FISIOPATOLOGÍA
2. EPIDEMIOLOGÍA La infección repentina resulta de inflamación y edema de la
epiglotis, porque las bacterias invaden la membrana mucosa;
La epiglotitis ha tendido a disminución de la frecuencia en la el edema tan importante es responsable de angustia respira-
Ciudad de México debido a que en 1999 se inició la vacuna- toria y obstáculo de la vía aérea total.
ción pentavalente, de la cual uno de sus componentes es Hae-
mophilus influenzae tipo b; con ello disminuyeron mucho los 5. FACTORES DE RIESGO
casos de meningitis por Hib y desde luego la epiglotitis con-
dicionada por este microorganismo. Es difícil predecir quién puede desarrollar epiglotitis, pero
hay ciertos factores que aumentan el riesgo, como el sexo, que
afecta sobre todo a los hombres; la mayor frecuencia en Esta-
3. ETIOLOGÍA dos Unidos se observa en negros e hispanos, niños de guarde-
ría y en casos de sistema inmunitario del hospedero.
El germen causal más frecuente de la epiglotitis es Haemo-
philus influenzae tipo b (Hib). Sin embargo, hay otros micro-
organismos que también la pueden causar, como Streptococ- 6. CUADRO CLÍNICO
cus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus Los niños por lo regular son llevados a consulta con aparien-
aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, cia tóxica, con signos clínicos de obstrucción de la vía aérea
virus varicela-zoster, traumatismo directo o lesión térmica. superior, estridor inspiratorio, taquipnea, sialorrea, disfagia y
La presentación es cosmopolita con predominio en el sexo habla limitada por el dolor; debido a obstrucción respiratoria,
masculino, con mayor incidencia entre uno y seis años y una asumen una posición hacia delante como olfateando; además
media de 36 meses de edad, aunque puede presentarse en puede ocurrir laringoespasmo con aspiración de secreciones
101
19AVILA(101-102).indd 101 7/4/09 20:43:14

en una vía que ya está obstruida, situación que puede llevar al Breukels MA, Jol-Van Der Zijde E, Van Tol MJ, Rijkers GT. Concentration
niño a paro cardiorrespiratorio. and avidity of anti-Haemophilus influenzae type b (Hib) antibodies in
serum samples obtained from patients for whom Hib vaccination fai-
7. DIAGNÓSTICO led. Clin Infect Dis, 2002;34:191-7.
Breukels MA, Spanjaard L, Sanders LA, Rijkers GT. Immunological characte-
Se establece al detectar a la exploración física una epiglotis rization of conjugated Haemophilus influenzae type b vaccine failure
edematosa de color rojo cereza y con grados variables de obs- in infants. Clin Infect Dis 2001;32:1700-5.
trucción; si se intuba al paciente, se deberá tomar una mues- Centers for Diseases Control. Progress toward eliminating Haemophilus
tra de la epiglotis para cultivo, así como hemocultivos. influenzae type b disease among infants and children: United States,
1987-97. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:993-8.
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Chan KO, Pang YT, Tan KK. Acute epiglotitis in the tropics: is it an adult di-
• Traqueítis bacteriana. sease? J Laryngol Otol 2001;115:715-718.
• Uvulitis. Cumming C. Otolaryngology, head and neck surgery. En: Cumming C,
• Amigdalitis aguda. Krause C, Garpenholt O, Hugosson S, Fredlund H, Bodin L, Olcen P.
• Absceso periamigdalino. Epiglotitis in Sweden before and after introduction of vaccine against
• Difteria. Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:490-493.
• Cuerpo extraño. Heath PT, Booy R, Griffiths H, Clutterbuck E, Azzopardi HJ, Slack MP, et al.
• Laringotraqueobronquitis aguda (crup). Clinical and immunological risk factors associated with Haemophilus
influenzae type b conjugate vaccine failure in childhood. Clin Infect
Dis, 2000;31:973-80.
9. TRATAMIENTO
Heath PT, Mcvernon J. The UK Hib vaccine experience. Arch Dis Child,
No se debe dejar que el niño llore porque puede precipitar la 2002;86:396-9.
obstrucción de la vía aérea; si es posible, evitar la toma de Holmes SJ, Granoff DM. The biology of Haemophilus influenzae type b vac-
muestras de sangre, desvestir al paciente, examinar la faringe, cination failure. J Infect Dis, 1992;154:5121-8.
separarlo de sus padres y hacer venopunciones. Johnson PD, Hanlon M, Isaacs D, Gilbert GL. Differing antibody responses
Es importante estabilizar la vía aérea de manera conjunta to Haemophilus influenzae type b after meningitis or epiglotitis. Epide-
por el pediatra, el otorrinolaringólogo y el anestesiólogo en miol Infect, 1996;116:21-6.
una sala de quirófano o área de terapia intensiva. Kayhty H, Peltola H, Karanko V, Makela PH. The protective level of serum
antibodies to the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae
10. USO DE ANTIBIÓTICOS type b. J Infect Dis, 1983;147:1100.
Kwiatkawski D. Susceptibility to infection. Br Med J 2000;321:1061-5.
Si se considera que el germen implicado con mayor frecuen-
Lagos R, Horwitz I, Toro J, San Martin O, Abrego P, Bustamante C, et al.
cia es Hib, y tomando en cuenta que este germen es produc-
Large scale, postlicensure, selective vaccination of Chilean infants
tor de betalactamasas, se recomienda el uso de un antibiótico
with PRP-T conjugate vaccine: practicality and effectiveness in pre-
estabilizador de las mismas, como una cefalosporina de terce-
venting invasive Haemophilus influenzae type b infections. Pediatr In-
ra generación; por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima, 100
fect Dis J, 1996;15:216-22.
mg/kg/día, o ampicilina-sulbactam, 200 mg/kg por 10 días.
Lalinde M, Casado J, Riaza M, Martínez de Azagra A. Epiglotitis aguda. Es-
La administración de esteroides sistémicos es controvertible,
tudio de 23 casos. An Esp Pediatr, 1999;51:543-544.
y la extubación por lo regular se logra a las 48 a 72 horas.
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the begin-
ning of the 21st Century: Global analysis of the disease burden 25
11. COMPLICACIONES years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after
La epiglotitis puede dar lugar a infecciones en diversos sitios the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev, 2000;13:302-317.
del organismo, como meningitis, neumonía, adenitis cervi- Simarro E, Ruiz J, Gomez J, Ortega MG, Vicente C, Martinez L, Perez J. Hae-
cal, pericarditis, artritis séptica y otitis media. mophilus influenzae infections in children less than 5 years of age in
the community of Murcia during the 1992-1999 period. Enferm Infecc
12. PREVENCIÓN Microbiol Clin, 2000;18(7):325-328.
Strod RH, Friedman NR. An update on inflammatory disorders of the pe-
Los contactos de los pacientes deben ser manejados en forma
diatric airway: epiglottitis, croup, and tracheitis. Am J Otolaryngol,
profiláctica con rifampicina, 20 mg/kg/día.
2001;22:268-275.
Todos los niños deben recibir tres dosis de la vacuna
Takala AK, Santosham M, Almeido-Hill J, Wolff M, Newcomer W, Reid R, et
pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad, de acuerdo con el
al. Vaccination with Haemophilus influenzae type b meningococcal
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philus influenzae type b among American Indian children. Pediatr In-
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19AVILA(101-102).indd 102 7/4/09 20:43:14

CAPÍTULO
20 Papilomatosis respiratoria
recurrente
Dr. Antonio Luévanos Velázquez / Dr. Pedro Antonio Martínez Arce
Contenido
1. Introducción 9. Procedimientos
recomendados
2. Historia
9.1 Historia clínica
3. Sinonimia 9.2 Exploración física
5. Agente infeccioso 11. Seguimiento
y recomendaciones
6. Histología
Bibliografía
7. Patogenia
8. Manifestaciones
clínicas
1. INTRODUCCIÓN
El virus del papiloma humano (VPH) prevalece en todo el medades de la laringe, faringe y tráquea, describió la aparien-
mundo y no tiene barreras, como raza, edad o género. Con- cia laringoscópica que denominó “paillomata”. Para 1897, en
siste en neoplasias recurrentes que a menudo pueden afec- un libro de texto en el que se expone el papiloma laríngeo, el
tar toda la piel y mucosas. La gran mayoría de las lesiones autor recomienda el manejo mediante cáusticos, sanguine-
involucionan en forma espontánea en término de dos años, mia y belladona, y reserva el manejo quirúrgico sólo para ca-
momento en que el sistema inmunitario produce una res- sos de obstrucción a la vía aérea, pues consideraba que esa
puesta efectiva, en tanto que otras desarrollarán formas agre- modalidad aumenta las recurrencias de los papilomas.
sivas papilomatosas, para lo cual se llega a requerir tratamien- En 1923, Chevalier Jackson dividió la papilomatosis respi-
to quirúrgico durante años. ratoria recurrente (PRR) en una forma agresiva y una no agre-
siva, y casi al mismo tiempo se documentó la naturaleza infec-
ciosa de esta enfermedad (fig. 20-1; véase el encarte a color).
2. HISTORIA La etiología se atribuye a Ullman, quien inoculó en su
Antes de que la papilomatosis apareciera en la literatura mé- brazo tejido de un niño de seis años con papilomas laríngeos.
dica, hacia el siglo xix ya habían muerto muchos pacientes Después de tres a cinco meses detectó la presencia de varias
por esta afección. Horace Green, a quien se le atribuye haber verrugas de tamaño pequeño y planas.
publicado el primer libro de otorrinolaringología en Estados Posteriormente, el agente fue visualizado mediante mi-
Unidos, describió el tratamiento de 11 pacientes con lesiones croscopia electrónica en verrugas humanas, determinando
en laringe, que a su vez las consideró como “pólipos” utilizan- así su estructura, el ADN helicoidal. Crawford y Crawford lo
do el término “cuasi flores” o excrecencias, para describir dos detectaron en preparados de VPH e incluso después se dio a
de sus casos en adultos. Manejó esas lesiones mediante fulgu- conocer la clasificación por subtipos de VPH y por aislamien-
ración con soluciones de nitrato de plata en la faringe. En ese to de nuevos tipos. Se ha informado de casi 130 tipos de VPH,
siglo, con el advenimiento del laringoscopio, los diagnósticos de los cuales sólo un tercio tiene la capacidad de producir le-
fueron más acertados y fue posible el tratamiento de las mis- siones orales, genitales o laríngeas. De ellos, los tipos 6, 11 y
mas. Czemark, otorrinolaringólogo húngaro, describió en 16 son los que predominan en estos cuadros, y los tipos 6
detalle los hallazgos de pacientes con afección laríngea en ni- y 11 son los que producen más verrugas genitales; el tipo 11
ños y adultos. En 1880, Mackenzie, en su libro de texto Enfer- tiene mayor evolución a un curso obstructivo de la vía respi-
103
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ratoria en forma más temprana y es el que con mayor fre- Hoy, con pruebas de ADN, se ha detectado en casi todo
cuencia conduce a traqueostomía. papiloma estudiado. Hay 86 genotipos de éste, de los cuales
algunos se asocian a formas benignas (bajo riesgo: 6 y 11) y se
ven implicados con mayor frecuencia en niños, y otros de
3. SINONIMIA mayor riesgo para formas malignas de tumores.
• Papilomatosis respiratoria. El tipo 6 es más agresivo que el tipo 11 en la población
• Papilomatosis laríngea. pediátrica; sin embargo, en la mayor parte de publicaciones
• Papilomatosis respiratoria recurrente. se menciona al tipo 11 como el de curso clínico más agresivo
• Papilomatosis juvenil. y de mayor gravedad. Numerosos estudios refieren que el
tipo 11 afecta células epiteliales y causa verrugas anogenitales
y cutáneas, cáncer de piel, anal y cervical. Tanto el tipo 6
4. EPIDEMIOLOGÍA como el 11 son responsables de 80 a 90% de las lesiones con-
La PRR afecta a personas de cualquier edad; el paciente más dilomatosas, y se han documentado en 100% de las lesiones
pequeño informado en la literatura es de un día de vida ex- de PRR. Se han estudiado los códigos de sus funciones, en
trauterina y el mayor es de 84 años de edad. Se estiman ~2 300 particular para VPH-16, basándose en las propiedades de su
casos/año en Estados Unidos. genotipo, el cual tiene tres regiones: una superior regulatoria,
Se calcula que en Estados Unidos la PRR ocurre en 1 500 y otras dos nombradas de acuerdo con la fase de infección en
a 2 500 casos nuevos de niños, con una incidencia de 4.3 por que son expresadas; esto es: (E) temprana y (T) tardía.
100 000. En un estudio danés se estimó previamente la inci- Los genes T están implicados en reacciones de genoma
dencia de 3.6 por 100 000 casos. Esta enfermedad genera un viral (E1-E2), los cuales interactúan con filamentos interme-
gasto de 109 millones de dólares para tratamiento quirúrgico dios (E4) de células del huésped, transformando actividades
únicamente en pacientes pediátricos por año sólo en ese país, (E5-E6-E7). La función para (E3) se desconoce. Los más po-
y se llevan a cabo alrededor de 16 597 procedimientos. tentes oncogenes (E6-E7) son capaces de transformar células
El diagnóstico se obtiene con mayor frecuencia entre los epiteliales in vitro.
dos y cuatro años de edad, y en 75% de las ocasiones antes del Estas oncoproteínas aceleran la proliferación de células
quinto año de edad. En los niños diagnosticados a edades me- infectadas por afectar la función de sus respectivos genes p53
nores de tres años hay tres a seis veces más posibilidades de de supresión tumoral, además del pRb (gen de retinoblasto-
que tengan hasta cuatro eventos quirúrgicos al año por esta ma). Los dos genes de la región (L), (L1 y L2) codifican proteí-
causa, y casi dos veces más de tener dos áreas afectadas que nas de la estructura viral y afectan a células que dividen célu-
los niños diagnosticados a edades mayores. En adultos, el las del epitelio.
pico de detección es entre los 20 y los 40 años, tiene leve pre-
dilección por el sexo masculino, aunque en niños la distribu- 6. HISTOLOGÍA
ción por sexos es muy similar; además, no hay diferencia en
la frecuencia de eventos quirúrgicos en relación con sexo o El VPH forma masas pedunculadas con proyecciones digiti-
edad. formes de epitelio escamoso estratificado no queratinizado,
En Estados Unidos se informa cerca de un millón de ca- apoyado por un centro con rica vascularización de tejido co-
sos de papiloma genital, los cuales se presentan más a menu- nectivo de estroma. La diferenciación celular al parecer es
do en la variedad de condiloma acuminado. En las mujeres se anormal, con expresión alterada y producción de queratina.
pueden afectar vulva y cuello uterino. El VPH se presenta en La atipia de esta característica sugiere que puede ser un signo
25% de las mujeres en edad reproductiva y hasta en 43% de con tendencia de premalignidad.
jóvenes universitarias, y sólo se encuentra clínicamente en 1.5 Las zonas más comúnmente afectadas son la nasofarin-
a 5% de mujeres embarazadas. ge; superficie del paladar blando; línea media de la superficie
laríngea de la epiglotis; superficie inferior de las cuerdas vo-
cales, y la carina. Otras áreas afectadas son esófago, cavidad
5. AGENTE INFECCIOSO nasal, parénquima pulmonar, cavidad oral y otros sitios de
Se han descubierto cerca de 130 tipos de VPH, de los cuales cabeza y cuello.
sólo una tercera parte tiene la capacidad de producir lesiones En pacientes sometidos a traqueostomía se encuentran
orales, genitales o laríngeas. Los tipos 6, 11 y 16 son los que lesiones en tráquea media torácica que se consideran uniones
predominan en estos cuadros. Es un virus pequeño de ADN escamociliares. Las formas de éstas pueden ser pedunculadas
oncogénico con cápside icosaédrica de 20 caras, con doble sésiles, o en racimos exofíticos irregulares.
cadena de ADN circular, de 7 900 pares de base que pertenece
a la familia Papovaviridae.
Hasta el decenio de 1900, el VPH se sospechaba, pero no 7. PATOGENIA
había sido confirmado como agente causal de papilomatosis La papilomatosis con frecuencia es causa de lesiones exofíti-
respiratoria recurrente (PRR), en buena medida por la inca- cas en el tracto respiratorio. Es una afección benigna, pero
pacidad para cultivar el virus y por falla para demostrar par- con elevada posibilidad de morbimortalidad por compromi-
tículas virales consistentes en lesiones de papiloma mediante so de la vía aérea y conversión maligna, que en ocasiones re-
uso de microscopia electrónica o determinación de anticuer- quiere, además, una prolongada y extensa atención quirúrgi-
pos virales de VPH. ca que suele causar sufrimiento emocional y físico al paciente
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Capítulo 20 PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE | 105
afectado y a sus familiares. Algunas referencias la mencionan taciones sólo será en un porcentaje mínimo. También se ha
como la neoplasia benigna más común de la laringe y la se- detectado en 6.8% de productos obtenidos por cesárea. Se
gunda causa más frecuente de ronquera en niños. Se conside- ha demostrado que son formas más graves y que en 100% de
ra de difícil tratamiento debido a su recurrencia de recidivas estos casos las madres habían tenido rotura previa de mem-
y por diseminación en particular a tracto respiratorio. Se han branas. Se considera que para el desarrollo de las mismas es
descrito dos formas: de importancia la inmunidad del paciente; tiempo, duración
y evolución de la exposición, y traumatismo local. Shah esti-
• Juvenil (agresiva), considerada arbitrariamente en pa- ma que sólo uno de 400 productos de madres con lesión con-
cientes menores de 12 años de edad. dilomatosa activa y parto vaginal desarrollarán el trastorno;
• Del adulto (menos agresiva), que puede ser una reac- pero no hay evidencia de que a toda mujer con lesiones acti-
tivación del virus que pudo estar presente desde el vas se le deba proteger mediante cesárea.
nacimiento o haberse adquirido. En un estudio de PCR-ADN se detectó VPH en mucosa
respiratoria de aspecto incluso normal en niños con remisio-
La forma agresiva en buena medida se debe a que afecta nes completas; incluso se ha llegado a 20 a 23% de pacientes
una vía aérea de menor calibre en relación con la de los adul- con pólipos nodulares de cuerdas vocales y hasta 8 a 54% de
tos. Además, los niños tienen mayor desarrollo papilar, lo que carcinomas sin papilomatosis respiratoria preexistente.
puede facilitar una mayor obstrucción, más rápida y más Asimismo, en un estudio de 50 pacientes a los que se les
agresiva. practicó amigdalectomía, se les detectó ADN de VPH en 2%
Algunos pacientes llegan a tener remisión espontánea en de los tejidos extirpados, y en uno más en 8.5%. En ambos
la infancia tardía o la adolescencia, quizá relacionada con fac- estudios, los pacientes nunca habían tenido el antecedente de
tores endocrinos o inmunológicos. En algunos otros persis- papilomatosis.
ten durante la adolescencia y la edad adulta, y en estos casos Se deberá suspender la implantación yatrogénica de VPH
puede llegar a presentarse reducción gradual de la gravedad, por daño a regiones adyacentes a un área papilomatosa esca-
lo cual requiere menor número de procedimientos diagnósti- mosa cuando se expone a traumatismo repetido, lo que puede
cos o quirúrgicos. La forma juvenil, en particular la de inicio ocasionar remplazo por epitelio no ciliado, lo cual crea una
en la infancia, que persiste durante la edad adulta, tienen ma- yuxtaposición escamociliar yatrogénica, ejemplo frecuente
yor riesgo de transformaciones malignas. cuando los casos anteriores son ocasionados por reflujo gas-
Los cuadros tienden a ser más agresivos en la forma pe- troesofágico (RGE), que da lugar a mayor número de compli-
diátrica o juvenil que en su contraparte, la del adulto; en estos caciones y manejo quirúrgico.
últimos, la transmisión se ha asociado a contacto bucogenital. Holland informó de 12 pacientes a los cuales, mediante
En la forma pediátrica, estudios retrospectivos han demostra- pHmetría, se les determinó RGE; de ellos, 72% sin manejo de
do transmisión perinatal; por ejemplo, en el estudio de Kashi- dicha condición, desarrollaron afección glótica. Por tanto, se
ma se encontró una asociación entre madres jóvenes que tie- avoca el manejo antirreflujo para cualquier paciente que in-
nen a su primer producto por vía vaginal, con antecedente de cluso vaya a ser sometido a manejo quirúrgico para PRR la-
verrugas genitales hasta en 34% de los casos, lo que sugiere ríngea, con la finalidad de prevenir complicaciones de estos
que este grupo tendría un trabajo de parto más prolongado y tejidos, como serían las estenosis.
por ende mayor grado de exposición al virus e infección en Se refiere que existe la posibilidad de anormalidades que
consecuencia. predisponen a PRR, en especial alteraciones en la proporción
Con lesiones maternas evidentes se llega a tener riesgo de de CD4/CD8 y respuesta alterada a mitógenos en algunos pa-
desarrollar PRR de 231.4 veces más, y en madres con trabajo cientes, los cuales incluso han mostrado tener un número
de parto mayor de 10 h, la asociación de riesgo de desarrollar mayor de sitios afectados por VPH, así como de recurrencias
la PRR es dos veces mayor. y anormalidades en función de NK, lo cual en otros casos no
En 1923, Chevalier Jackson dividió la PRR en forma significa hallazgos definitivos.
agresiva y forma no agresiva, y casi al mismo tiempo se docu- En el paciente con inmunodeficiencia de células T, en
mentó la naturaleza infecciosa de la papilomatosis respirato- especial las relacionadas con CD4+, existe predisposición a
ria recurrente. desarrollar cuadros cutáneos floridos y en genitales. Esto
Una explicación es que los condilomas vaginales se desa- también contribuye no sólo al grado de deficiencia, sino al de
rrollan a una tasa muy elevada durante el embarazo, y se in- disfunción de dichas células. Las células T de pacientes con
forma el caso de PRR en una madre con desenlace fatal du- PRR tienen niveles elevados de CD8+ y CD 28–.
rante su embarazo, debido a que había tenido un cuadro de
papilomatosis quince años antes.
Además, se sugiere que las madres con lesiones de recien-
te adquisición son más propensas a dispersión del virus a todo
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
lo largo de las lesiones, motivo que explica la elevada inciden- El VPH también es causa de muchas infecciones anogenitales
cia observada en productos de madres jóvenes con menores y laríngeas detectadas en cualquier edad, desde la lactancia
recursos socioeconómicos, grupo que además tiene mayor hasta la preadolescencia, resultado de transmisión no sexual
frecuencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS). y adquiridas por la vía perinatal o posnatal. Se ha observado
El VPH se ha recuperado de secreciones nasofaríngeas que muchos niños mayores de dos años de edad lo adquieren
en 30% de niños expuestos al mismo en el canal del parto; sin por vía perinatal; también puede ser transmitido en forma
embargo, el número de infectados que desarrollará manifes- transplacentaria (hematógena) a través del líquido amniótico
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durante la gestación, y al momento del parto al exponerse a El fallecimiento de pacientes con esta afección se relacio-
lesiones cervicales o genitales; por autoinoculación o fómites, na con la frecuencia de complicaciones quirúrgicas o bien
o por fuentes de VPH mucocutáneo no genital. En contrapar- con progresión distal de la misma, en especial en el periodo
te, siempre se deberá discernir entre esta posibilidad y la de neonatal; esta relación se asocia a riesgo elevado ante la nece-
transmisión por abuso sexual en los niños, por lo que hasta sidad de traqueotomía y a desenlace fatal.
hoy existe debate al respecto.
El cuadro en particular para PRR se relaciona con obs-
trucción de la vía respiratoria. No es de extrañar que en oca- 9. PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS
siones los pacientes portadores sean considerados como as-
máticos, con laringotraqueobronquitis o bronquitis crónica.
El cuadro más frecuente es el de enronquecimiento pro- Se deberá interrogar y reinterrogar respecto de signos y sínto-
gresivo y disestrés respiratorio. No obstante, cualquier niño mas, como estridor persistente o progresivo con desarrollo de
con síntomas como cambios de voz, obstrucción del tracto disestrés respiratorio, que son los más consistentes con PRR
respiratorio o laringotraqueobronquitis recurrente ameritan en niños.
la realización de laringoscopia para descartar la presencia de También se buscará información que se relacione con el
una neoplasia asociada a PRR, no así en los adolescentes, en tiempo de evolución, así como antecedentes de traumatismo
quienes en esta edad el cambio de voz forma parte de los que de la vía aérea; por ejemplo: traqueotomía previa, intubación
acompañan a la pubertad. en periodo neonatal y característica del llanto.
Aquí se deberá prestar atención a la presencia de estri- Se deberá enfatizar sobre antecedentes de enronqueci-
dor, que es el segundo signo en frecuencia que se detecta miento, debido a que esto es muy preciso en relación con la
como “ruido inspiratorio”. mecánica laríngea, aunque en ciertas ocasiones la lesión se
En niños pequeños, menos a menudo se manifiesta como podría localizar en otros sitios que no sean las cuerdas voca-
tos crónica o neumonía recurrente, con pobre crecimiento de les, lo cual puede hacer que cuando éste se presenta puede ser
peso y estatura, además de disnea, disfagia y eventos respira- un hallazgo tardío.
torios graves con tos crónica. Un hallazgo importante puede La calidad de la voz puede dar pistas limitadas de la etio-
consistir en encontrar imágenes que sugieran obstrucción de logía, aunque pueden ser de mayor trascendencia e impor-
vías respiratorias altas. La duración de las manifestaciones tancia la edad de aparición de dichos cambios, la rapidez de
anteriores puede ser variable e incluso a menudo se puede progresión, historia de traumatismo a vía respiratoria, ciru-
llegar a diagnósticos erróneos, de los cuales los más frecuen- gías y la presencia de cuadros previos de disestrés respiratorio
tes son alergias, nódulos vocales y bronquitis. En algunas oca- y cardiaco.
siones, el mismo cuadro y los hallazgos se pueden detectar Una voz “gruesa” sugiere lesión subglótica; una voz que
hasta que se presenta un cuadro de disestrés respiratorio por se “quiebra” es de afonía; una voz “agitada” sugiere lesión
obstrucción de un papiloma en la vía aérea. glótica, pero el estridor puede referirse tanto a lesión glótica
A los pacientes con menos edad es a los que se les llegan a como subglótica.
detectar cuadros más graves, más frecuentes y con afección Para el diagnóstico de PRR también se pueden mencio-
más extensa; también son quienes suelen requerir a menudo nar síntomas asociados, como dificultad para alimentarse,
traqueostomía, aunque en ocasiones ésta afecta la vía aérea dis- alergias, abuso vocal y anormalidades congénitas en algunas
tal, por lo cual hace que en estos casos no sea efectiva. Algunos circunstancias. Se deberán considerar diagnósticos alternos,
piensan que dicho procedimiento puede activar la infección o como nódulos de cuerdas vocales, parálisis de estas últimas,
diseminarla al tracto inferior. En determinados estudios se ha quistes subglóticos, hemangiomas subglóticos y estenosis
detectado el desarrollo de papilomas en 50% de pacientes que subglóticas. No todos los niños con voz ronca ameritan in-
fueron sometidos a dicho procedimiento, e incluso 21% de és- vestigación, pero aquellos con enronquecimiento, disestrés
tos requirieron traqueostomía por periodos prolongados. respiratorio, taquipnea, disminución de la entrada de aire, ta-
En esos casos, así como en las lesiones papilomatosas quicardia y cianosis durante la ingesta ameritan visualización
subglóticas, también se les ha asociado a mayor riesgo de di- de la laringe.
seminación a tráquea distal; cuando no se puede diferir la in-
serción de la cánula de traqueostomía, se deberá retirar lo
9.2 Exploración física
más pronto posible.
Algo similar sucede con el paciente con broncodisplasia Se debe brindar atención especial a la dificultad respiratoria y
que requiere intubación prolongada, el cual también tiene también observar la presencia de aleteo nasal, uso de múscu-
riesgo elevado de desarrollo de PRR. los accesorios tanto del cuello como del tórax, y la presencia
En 30% de niños y en cerca de 16% de adultos con PRR de hiperextensión del cuello para mejorar la oxigenación.
se detecta diseminación extralaríngea, en cuyo caso los sitios También es importante la auscultación mediante estetosco-
más afectados son cavidad bucal, tráquea y bronquios; todo pio para localizar el sitio de obstrucción al escuchar la respi-
esto se llega a relacionar con el estado de inmunocompeten- ración por la nariz, con la boca abierta, y en cuello y tórax.
cia, ya que tanto a niños como adultos con inmunodeficien- Cuando se detecta, se refiere como la presencia de estridor
cias primarias o adquiridas (VIH), bajo algún tratamiento de inspiratorio “musical”.
inmunosupresión o postrasplante de órganos, se les ha iden- En estos casos es muy recomendable realizar la explora-
tificado PRR. ción en un lugar donde se cuente con equipo básico en caso
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Capítulo 20 PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE | 107
de obstrucción de la vía respiratoria, a fin de realizar una tra- penetración viral. El esquema recomendado es de cinco
queostomía si así se requiriera. millones de unidades por metro cuadrado de superficie
En la mayor parte de los casos el diagnóstico puede reali- corporal, una vez al día durante 28 días y posteriormente
zarse por nasofaringoscopia o laringoscopia con equipo de tres veces por semana durante seis meses; si el paciente
fibra óptica; se debe procurar hacerlo bajo sedación o aneste- tolera el medicamento entonces se puede reducir la dosis
sia y se requiere exploración cuidadosa de nasofaringe, orofa- a tres millones por metro cuadrado de superficie corpo-
ringe, hipofaringe y región supraglótica y glótica, lo cual ayu- ral tres veces por semana. Los efectos adversos de la tera-
dará a tener una idea de la gravedad de las lesiones y en su pia que pueden presentarse en forma aguda son fiebre,
caso de la importancia del tratamiento a seguir. dolor muscular, escalofríos, cefalea y náusea, los cuales
pueden desaparecer conforme avanza el tratamiento.
Existen también efectos adversos crónicos, como eleva-
10. TRATAMIENTO ción de transaminasas, trombocitopenia, exantema, caí-
Una vez realizado el diagnóstico, el médico tratante debe de- da del pelo y alopecia. Esos efectos suelen verse menos
terminar la urgencia con la que se debe efectuar el desbrida- con interferón recombinante.
miento de los papilomas, ya que en la actualidad no hay mé-
todo disponible que erradique por completo el VPH; incluso Otros tratamientos son los siguientes:
si se sospecha que al retirar tejido neoplásico puede prevale- a) Terapia fotodinámica, basada en la transferencia de
cer el VPH en el tejido adyacente, el cual pudiera causar reci- energía a una droga fotosensitiva.
divas en un tiempo. Por lo tanto, se tratará de disminuir lo b) Indol-3-carbinol (I3C), suplemento alimenticio no
más posible el borde de las lesiones para mejorar la permeabi- aprobado para consumo humano, pero que se en-
lidad de las vías respiratorias así como la calidad de la voz, cuentra en grandes cantidades en algunos vegetales;
cuidando las cuerdas vocales para lograr mayor intervalo ense ha utilizado en experimentos con animales para in-
tre los procedimientos quirúrgicos. hibir el crecimiento del virus del papiloma humano.
De la misma manera, muchas veces es mejor efectuar los c) Ribavirina, que en algunos estudios relacionados con
procedimientos antes de una obstrucción manifiesta, dismi- el tratamiento de la papilomatosis agresiva ha demos-
nuyendo así las posibles complicaciones de la misma cirugía trado favorecer un mayor tiempo para reintervención
por un proceso francamente obstructivo. La utilización de lá- quirúrgica.
ser con luz de dióxido de carbono (CO2) ha favorecido que se d) Aciclovir, principalmente basado en terapia coadyu-
pueda remover más tejido dañado sin ocasionar lesiones se- vante por infección mixta de otros virus, sobre todo el
cundarias o adyacentes. En una revisión reciente por un gru- virus del herpes.
po de otorrinolaringólogos pediatras se descubrió que la téc- e) Proteínas recombinantes (HsP) E7, proteínas de My-
nica de microdesbridamiento ofrece mejores resultados cobacterium bovis, BCG y E7, proteína del VPH.
incluso que las técnicas con láser; se encontró además menos f ) Vacuna recombinante contra VPH, de reciente apari-
riesgo de daño al tejido adyacente, y en este mismo grupo de ción (2005). No hay pruebas de estudios clínicos que
pacientes hubo reincidencia de hasta dos años, lo cual la sitúa demuestren un papel tan importante como terapia
en una buena técnica como opción terapéutica. Sin embargo, coadyuvante; sin embargo, se destaca que al contener
a pesar de las diversas técnicas estudiadas es importante des- dos tipos de virus (6 y 11) que afectan piel y mucosas
tacar que la mayoría de los pacientes diagnosticados antes de pueden formar parte de una recomendación para pre-
los tres años de edad pueden requerir al menos hasta cinco venir las lesiones por esos dos tipos principalmente.
procedimientos durante su niñez y en algunos casos más de
10 intervenciones durante toda su vida.
Existen terapias adicionales al procedimiento quirúrgico 11. SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES
que se realizan según cada paciente, incluso después de deter- A pesar de las múltiples opciones, no hay en la actualidad un
minar la traqueostomía. En virtud de que algunos pacientes esquema que garantice la curación total de la papilomatosis
desarrollan rápida obstrucción a pesar del procedimiento respiratoria recurrente; sin embargo, es importante recalcar
realizado y suelen requerir hasta cuatro intervenciones por que ante el diagnóstico de un paciente con dicha entidad, será
año o desarrollan lesiones adyacentes de rápido crecimiento, de suma importancia comentar con los familiares las opcio-
destacan las siguientes formas terapéuticas: nes terapéuticas disponibles y su índice de recurrencia, ya que
es muy probable que dicho paciente requerirá de múltiples
Cidofovir. Análogo nucleósido que ha probado actividad
consultas y revisiones para vigilancia de la evolución, de com-
contra la familia del virus del herpes y ha sido aprobado
plicaciones que se presentan comúnmente, igual que en caso
por la FDA para utilización en retinitis secundaria por
de apoyo para terapia del lenguaje y para tratamiento del re-
citomegalovirus; sin embargo, es un medicamento que se
flujo gastroesofágico.
debe utilizar en infiltraciones en el sitio de las lesiones, lo
cual lo hace un medicamento de difícil manejo en el pa-
ciente pediátrico. Este fármaco ha demostrado inducir BIBLIOGRAFÍA
apoptosis en las células infectadas con el VPH.
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20AVILA(103-108).indd 108 7/4/09 20:43:37

CAPÍTULO
21 Uvulitis
Dr. Ulises Reyes Gómez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dra. Ofelia Pérez Pacheco
Contenido
2. Definición 9.1 De laboratorio

9.2 Radiológico
3. Epidemiología
10. Diagnóstico
5. Anatomía 11. Tratamiento
6. Incidencia 12. Prevención
7. Patogenia 13. Caso clínico
1. HISTORIA
El gran anatomista Waldeyer (1836-1921) describió lo que en tación séptica de la garganta”, así como de otras enferme-
la actualidad se conoce como anillo de Waldeyer; esta estruc- dades. En 1923, A. R. Felty y A. B. Hodges establecieron la
tura consiste en una banda circular de tejido linfoide que cu- faringitis aguda esporádica como una entidad específica rela-
bre la entrada hacia las vías respiratorias y el tracto gastroin- cionada con estreptococo beta hemolítico.
testinal. En su parte anterior este anillo está compuesto de En la actualidad, estos microorganismos son clasificados
tejido linfoide submucoso; en la parte posterior, por la len- como S. pyogenes, y se caracterizan por la presencia de un
gua; en su parte lateral, por las amígdalas palatinas, ganglios carbohidrato A, definido serológicamente por primera vez
linfáticos periamigdalinos y adenoides adyacentes al orificio por Rebecca Lancefield, alrededor de 1930. El esquema de se-
faríngeo. Además, el anillo tiene una rica red de ganglios lin- roagrupamiento de Lancefield distingue grupos de estrepto-
fáticos y ganglios linfáticos cervicales regionales. coco de la pared celular (denominados proteínas M, T y R)
Estas estructuras linfoides con frecuencia reaccionan en que permiten la distinción de más de 80 serotipos. Aunque el
las infecciones de las regiones adyacentes (hiperplasia, hiper- carbohidrato de la pared celular específico de grupo no parece
trofia); por lo general contribuyen al control de la infección, ser un factor de virulencia, las proteínas M son determinantes
pero en ocasiones muestran síntomas como resultado de lo de importancia de la virulencia, debido a sus propiedades an-
anterior. Un ejemplo de tales síntomas es la inflamación y el tifagocíticas que estimulan el desarrollo de inmunidad espe-
dolor en los ganglios cervicales anteriores que por lo regular cífica de tipo de larga duración contra cepas que poseen la
se asocian a faringitis estreptocócica aguda. La úvula no es la proteína M homóloga.
excepción en respuesta a procesos infecciosos, ya que está El cultivo faríngeo y de la úvula es el estándar de oro para
constituida por mucosa y tejido conjuntivo. Hablar de uno de la documentación bacteriológica del estreptococo beta hemolí-
los agentes principales causantes de uvulitis es remontarse al tico del grupo A, lo que implica la obtención de un exudado de
año 1868, cuando Theodor Billroth adoptó el término Strep- la parte posterior de la faringe, la pared amigdalina y la úvula
tococcus (del griego streptos, cadena, y kokkos, granos) para que se siembra en una placa que contenga agar-sangre (sangre
los cocos formadores de cadenas que se aislaban de heridas de carnero), un método muy utilizado en Estados Unidos desde
infectadas. En 1889, Ferdinand Nidal consideró que los es- el decenio de 1960. Los pioneros de esta práctica fueron los pe-
treptococos de todas las fuentes clínicas pertenecían a una diatras Burtis Breese y Frank Disney, de Rochester en Nueva
sola especie, S. pyogenes, y que eran la principal causa de “irri- York, quienes empezaron a utilizar esta técnica el año 1953.
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2. DEFINICIÓN no de enfermedad, y la transmiten al toser o al estornudar a

quienes entran en contacto cercano con ellos.
Se trata de una celulitis aguda de la úvula que provoca erite-
ma, edema, dolor, fiebre y tos irritativa. Deberá sospecharse
infección aguda cuando la úvula es la estructura más inflama- 4. ETIOLOGÍA
da que la faringe posterior en un niño febril. Los principales Los agentes etiológicos de la uvulitis incluyen: Haemophilus
agentes causales son el estreptococo beta hemolítico del gru- influenzae tipo b y Streptococcus pyogenes. Este último es un
po A y Haemophilus influenzae, y el menos frecuente es el coco facultativo grampositivo que puede formar pares o ca-
neumococo. La importancia de un diagnóstico y tratamiento denas. Entre las pruebas bioquímicas que se han utilizado
temprano evita su evolución hacia epiglotitis. para la identificación de presunción se incluyen la sensibili-
dad a bacitracina y TMP/SMX (⫺90% resistentes). La uvulitis
3. EPIDEMIOLOGÍA puede ocurrir en forma concomitante con epiglotitis o como
sitio aislado de la misma.
La epidemiología de la uvulitis es la de los dos agentes causa- La uvulitis generada por S. pyogenes se acompaña casi
les más frecuentes: Streptococcus pyogenes y H. influenzae siempre de faringitis. Los casos más raros se han documenta-
tipo b. Se observa en escolares y adolescentes de cinco a 15 do por neumococo, y fuera de estos tres agentes bacterianos
años de edad (el llamado grupo de edad estreptocócica en reno se han informado otros, ni de tipo viral.
lación con faringitis) (ver el capítulo correspondiente a farin-
gitis por este agente). La sorprendente estacionalidad de la 5. ANATOMÍA
faringitis estreptocócica aguda se ha identificado sobre todo
en regiones templadas. Los picos en la parte final del invierno La úvula es una pequeña masa carnosa que cuelga del paladar
y la primera etapa de la primavera (verano-abril) con una me- blando, por encima de la raíz de la lengua. Está formada por
dia en el verano (julio-agosto) son muy típicos y están muy tejido conjuntivo y mucosa, además de tres músculos: el ten-
relacionados con la complicación de la faringitis: la uvulitis. sor y el elevador del paladar, y el propio músculo de la úvula.
Los efectos que contribuyen a este ciclo incluyen aumento de Funciona con el resto del paladar blando separando la cavi-
contacto entre niños una vez que alcanzan la edad escolar, y dad bucal de la nasal e impidiendo que la comida y los líqui-
es posible el efecto de la relación de patógenos respiratorios dos lleguen a esta última en el vómito. La úvula o campanilla
virales intercurrentes con la flora microbiana y las células epi- es una pequeña estructura cónica que cuelga del borde infe-
teliales, y sobre los factores inmunológicos del huésped; la rior del velo del paladar. El espacio que queda entre los late-
edad también es una característica epidemiológica importan- rales del paladar se llama istmo de las fauces; está delimitado
te de la faringitis estreptocócica. por el borde libre del velo del paladar por arriba, por la len-
Los niños entre cinco y 10 años de edad experimentan el gua por abajo, y por los pilares del velo del paladar y las amíg-
más alto índice de infección, con una frecuencia mucho me- dalas por los lados (fig. 21-1, véase encarte a color).
nor en niños de tres años de edad y menores. Algunos inves-
tigadores han observado que hay un pico secundario a la edad 6. INCIDENCIA
aproximada de 12 años, y a los 18 a 20 años (en caso de indi- En la literatura médica se informa que las infecciones de la
viduos en edad de servicio militar). En general, la remoción úvula son raras y no existen series importantes publicadas;
del tejido linfoide amigdalino no es una garantía con base en sin embargo, se sabe de casos ocasionales. Por ello no se han
los frecuentes episodios de faringitis estreptocócica sola. El documentado datos de su incidencia.
estreptococo se transmite principalmente por contacto direc- En adultos, se han documentado y publicado dos casos
to con gotitas o por la respiración, más que por diseminación de uvulitis causada por S. pneumoniae. En cada uno de los
aérea o contaminación de objetos inanimados (fómites). Por pacientes hubo epiglotitis por infección.
lo tanto, la diseminación dentro del grupo familiar o en los
salones de clases es frecuente. El contagio suele ser máximo
durante la etapa de la enfermedad y en las primeras dos sema- 7. PATOGENIA
nas después de haber desarrollado el microorganismo. La faringe, la laringe y la tráquea normalmente están coloni-
De igual forma, en el grupo de edad de H. influenzae, que zadas por cocos y bacilos, así como anaerobios, que incluyen
va de los tres meses a los cinco años, se informaron casos de Streptococcus pneumoniae, estreptococo alfa hemolítico, Hae-
uvulitis vinculados con epiglotitis en los estados de Nueva mophilus influenzae, Neisseria y estafilococos coagulasa nega-
Jersey, Pensilvania e Illinois en Estados Unidos, así como en tivos. La flora normal proporciona cierto grado de protección
Inglaterra. Las infecciones por S. pyogenes y H. influenzae son contra enfermedades infecciosas que se originan en las super-
más frecuentes en verano y primavera, pero ambas pueden ficies mucosas. Esta protección se manifiesta mediante esti-
ocurrir en cualquier estación del año. mulación no específica del sistema inmunitario, por inmuni-
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una bacteria que zación específica que protege contra patógenos con antígenos
causa neumonía grave, meningitis y otras enfermedades mor- de reacción cruzada y que dificultan la colonización por otros
tales en niños menores de cinco años. La Organización Mun- microorganismos a través de complejos mecanismos compe-
dial de la Salud (OMS) estima que cada año da lugar a unos titivos (en conjunto denominados interferencia bacteriana o
tres millones de casos de enfermedad grave y 400 000 muer- resistencia a la colonización).
tes, en general por neumonía. Los niños suelen ser portadores La uvulitis es una celulitis aguda caracterizada por ede-
de la bacteria en la nariz y la garganta, sin mostrar signo algu- ma y eritema importantes. La infección de la úvula tal vez sea
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Capítulo 21 UVULITIS | 111
secundaria a invasión directa por S. pyogenes o H. influenzae úvula, sin otras alteraciones rinofaríngeas llamativas. La ex-
a la faringe. Ambos se consideran flora normal. En último periencia de los autores se ha centrado en pacientes someti-
caso, la epiglotitis también suele ser secundaria a disemi- dos a amigdalectomía, quienes en ocasiones presentan cua-
nación directa, y la bacteriemia tal vez sea secundaria a infec- dros de uvulitis de etiología estreptocócica afebriles, pero con
ción de la úvula o de la epiglotis; en estos casos el agente etio- gran disfagia y odinofagia, lo cual ocurre sobre todo en esco-
lógico más probable es el neumococo. lares y adolescentes. En fecha reciente los autores trataron a
Para fines prácticos de esta revisión, el enfoque será más un adolescente con el antecedente de enfermedad de Graves-
hacia el estudio de Streptococcus pyogenes, en vista de ser el Basedow y uvulitis de etiología estreptocócica.
agente más frecuente de uvulitis, ya que el neumococo y H.
influenzae componen cuadros bastante raros; en la actualidad
casi no ocurrirán estas situaciones en niños que cuenten con 9.1 De laboratorio
el esquema completo y actual de la formidable cartilla de va-
cunación que se tiene en México. Es importante mencionar Los estreptococos del grupo A crecen de manera óptica a 34 a
que muchos autores consideran la uvulitis como una compli- 37⬚C y tienen requerimientos nutricionales complejos. Con
cación supurativa de la faringoamigdalitis, igual que los abs- mucha frecuencia se utilizan medios que contienen extracto
cesos periamigdalinos, otitis, mastoiditis y osteomielitis del de cerebro y corazón, peptona y glucosa, reforzados con san-
cráneo; estos problemas, igual que la uvulitis, son cada vez gre completa. Los medios sólidos por lo común utilizan sangre
más ocasionales en pacientes que reciben penicilina, debido a de carnero para crecimiento óptico y para visualizar la carac-
que el antibiótico reduce en forma notable su frecuencia. terística hemólisis tipo beta o completa que se presenta adya-
cente a las áreas de crecimiento bacteriano. S. pyogenes homo-
fermentativo produce principalmente ácido l-láctico a partir
8. COMPLICACIONES de glucosa y es catalasa-negativo. Los microorganismos no
Si en la uvulitis aislada se presenta obstrucción de una vía son móviles y son facultativos, y crecen bien en condiciones
aérea nasofaríngea, bastará que el tratamiento médico pro- aeróbicas y anaeróbicas.
duzca mejoría clínica. Los estreptococos del grupo A se desarrollan con facili-
En casos extremos de uvulitis puede sobrevenir obstruc- dad en medios normales de laboratorio y forman colonias
ción de la vía aérea oral si se asocia a epiglotitis, lo cual pro- discretas con forma de cabeza de alfiler.
ducirá obstrucción completa de la vía aérea. En agar con sangre de carnero por lo general se produce
una gran zona de hemólisis beta (clara) alrededor de cada co-
lonia. La hemólisis de los estreptococos del grupo A se rela-
9. DIAGNÓSTICO ciona con la elaboración extracelular de hemolisinas, normal-
El diagnóstico de uvulitis estreptocócica deberá sospecharse mente una proteína inmunogénica lábil al oxígeno, la
cuando un niño escolar presenta febrícula, faringitis, odino- estreptolisina O; y una proteína no inmunogénica estable al
fagia e inflamación de la úvula. En algunos casos hay sensa- oxígeno, la estreptolisina S. La hemólisis en la superficie de
ción de obstrucción o bloqueo faríngeo que condiciona tos e una placa de agar sangre se debe principalmente a la estrepto-
irritación, y en ocasiones sialorrea. lisina S, en tanto que la hemólisis debajo de la superficie se
En casos avanzados se hace mediante exploración física debe a las estreptolisinas S y O. La respuesta de anticuerpos
de la bucofaringe, que muestra una úvula edematosa y erite- contra la estreptolisina O es de importancia clínica. La tinción
matosa. Se confirma por aislamiento de S. pyogenes de un cul- de Gram muestra cocos grampositivos agrupados en cadenas
tivo de faringe, de úvula o de ambas. de longitud corta a mediana, y los del grupo A se pueden dife-
En una revisión de cinco pacientes con uvulitis estrep- renciar de otros estreptococos mediante varios métodos, fun-
tocócica se encontró faringitis asociada, febrícula y dolor fa- damentados en general en la demostración de la presencia de
ríngeo en todos ellos. Tres de los cinco presentaron sensación reactivos específicos que utilizan los carbohidratos de la pared
de obstrucción o bloqueo faríngeo con tos e irritación; uno celular. Estos métodos incluyen: aglutinación de partículas de
tuvo sialorrea. Aunque en la exploración física se encontró látex cubiertas de anticuerpos de carbohidratos A; relación
faringitis, el eritema y el edema de úvula fueron más impor- del carbohidrato de la pared celular extraído con ácido o con
tantes. En los enfermos con uvulitis y epiglotitis, la presenta- enzimas, con antisueros específicos en una prueba de precipi-
ción clínica es peculiar de epiglotitis con fiebre de inicio re- tina en capilar o por contrainmunoelectroforesis. Una prueba
pentino, disfagia y datos de dificultad respiratoria. Sin de presunción que se utiliza con frecuencia para los estrepto-
embargo, Rapkin informó de un caso de uvulitis/epiglotitis cocos del grupo A es la determinación de sensibilidad o resis-
en el que al inicio no se sospechó epiglotitis. tencia al antibiótico bacitracina, al cual son sensibles aproxi-
La radiografía lateral de cuello (para evaluar la posibili- madamente 95% de las bacterias del grupo A (pero sólo 5 a
dad de absceso retrofaríngeo) alerta para el diagnóstico co- 10% de los estreptococos beta hemolíticos de otros grupos).
rrecto. La presentación de los pacientes con uvulitis y sin epi- La bacitracina impide la síntesis del peptidoglucano y la per-
glotitis tal vez sea similar a la de epiglotitis (establecimiento meabilidad de membrana del estreptococo.
agudo de fiebre, tos perruna, odinofagia, disfonía, estridor y El diagnóstico se confirma por aislamiento de S. pyoge-
sialorrea) o menos específico con fiebre e irritabilidad, o dis- nes de un cultivo de faringe, de úvula o de ambas. A menudo,
minución del apetito. en la fórmula blanca existe leucocitosis entre 12 000 y 15 000/
Raras veces y de forma un tanto curiosa, el niño con fie- mm3, con bandemia no mayor de 1 000 y siempre mayor a
bre sólo ofrece en el examen clínico una inflamación de la 250 unidades.
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La identificación serológica definitiva puede realizarse trofaríngeo. Sin embargo, es necesario examinar siempre con
mediante determinación del carbohidrato de la pared con la extrema cautela la faringe de cualquier paciente con sospecha
técnica clásica de Lancefield, o bien con pruebas como conde epiglotitis, pues algunos niños no toleran la observación de
trainmunofluorescencia, coaglutinación, aglutinación con la cavidad bucal.
látex, ELISA e inmunofluorescencia. Si el examen no muestra gingivoestomatitis o absceso pe-
En los últimos 15 años se han desarrollado y comerciali- riamigdalino, estará indicada la radiografía lateral de cuello.
zado un gran número de pruebas de diagnóstico, llamadas Otras causas de uvulitis no infecciosa comprenden trau-
pruebas rápidas que detectan antígenos. Éstas se realizan me- matismos por instrumentación, irritación por inhalantes (por
diante exudado faríngeo, de la úvula o de ambos. El primero uso de cannabis) y alergia. En estas últimas debe considerarse
se somete a un breve paso de extracción (por lo general con el edema de Quincke y el edema angioneurótico hereditario,
ácido nitroso) para liberar el carbohidrato de la pared celular aunque son patologías muy raras ante un cuadro de uvulitis
de los estreptococos del grupo A, seguido por una reacción más edema.
inmunitaria de los mismos. Entonces, esta reacción se arregla Otros diagnósticos que pueden simular uvulitis son el
de tal manera que sea fácilmente detectable: se emplea un paladar hendido submucoso. El velo, o paladar suave, se mue-
cambio de color o aglutinación para distinguir entre mues- ve hacia atrás al deglutir y hablar, con lo que separa la buco-
tras positivas y negativas para estreptococo. faringe de la nasofaringe. Cuando esta separación es incom-
Los resultados por lo común se obtienen en 10 a 30 mi- pleta, se produce insuficiencia velofaríngea, como puede
nutos. Las pruebas comerciales varían de manera considera- ocurrir después de una reparación de paladar hendido o lue-
ble en su sensibilidad (la fracción de cultivos positivos que go de adenoidectomía (por lo regular pasajera). En casos gra-
son positivos también por la prueba rápida) y especificidad ves puede ocurrir regurgitación nasofaríngea. En casos leves,
(la fracción de pruebas rápidas positivas que son positivas al la única manifestación puede ser habla hipernasal. Si el pa-
cultivo) cuando se comparan con los resultados del cultivo ciente tiene úvula bífida, se puede palpar cuidadosamente el
simultáneo. Por lo general se observa una alta especificidad paladar en busca de hendidura submucosa.
(es decir, pocas pruebas falsas positivas) pero con variaciones Por otro lado, el paladar suave suele ser corto en estos
y a menudo con sensibilidad inadecuada (es decir, demasia- niños, lo cual produce la insuficiencia. Otras causas que pre-
dos cultivos falsos negativos). De modo que una prueba posi- disponen al edema son paladar bífido como expresión míni-
tiva por lo general es válida y puede servir como fundamento ma de la fisura palatina.
para iniciar el tratamiento, pero una prueba negativa es me-
nos confiable y se puede respaldar con un cultivo. 11. TRATAMIENTO
Las pruebas rápidas también son inaceptables para distin-
guir entre el estado de portador y una infección activa. Sirven Se encamina en forma primaria a la faringitis o epiglotitis
como instrumento útil para el médico, pero no desplazan de asociada, si están presentes. Aunque la penicilina se ha utili-
manera total el cultivo faríngeo en la práctica clínica de rutina. zado durante más de cinco decenios para tratar la faringitis
estreptocócica, los estreptococos del grupo A no han desarro-
llado resistencia a la penicilina; en ocasiones existen datos de
9.2 Radiológico
escasas cepas resistentes a la penicilina. Por lo tanto, la peni-
El diagnóstico de uvulitis por H. influenzae se sospecha en un cilina todavía es el fármaco de elección para administrarse
lactante o preescolar altamente febril quien al examen físico por vía oral durante 10 días o por vía parenteral en una sola
presenta inflamación de la úvula. Se realizará radiografía late- inyección de una preparación (penicilina benzatínica).
ral de cuello para eliminar la posibilidad de epiglotitis, a me- Los regímenes orales tienen el problema práctico de que
nos que haya signos de obstrucción respiratoria alta, en cuyo se confía en que el paciente atienda las indicaciones, mientras
caso se requiere una endoscopia urgente. que la penicilina parenteral es dolorosa y puede asociarse a
Si se descubre epiglotitis, es forzoso asegurar una vía aérea un índice mayor de reacciones alérgicas significativas. En in-
permeable e iniciar dosis de antibióticos parenterales de inme- dividuos alérgicos a la penicilina o en quienes se sospeche que
diato después de efectuar los cultivos locales y sanguíneos. lo sean, el tratamiento debe ser alternativo, con agentes no
La radiografía lateral de cuello se indica para evaluar la betalactámicos, como eritromicina o clindamicina.
posibilidad de absceso retrofaríngeo. Aun cuando la faringitis estreptocócica puede ser autoli-
Otra utilidad de la radiografía lateral de cuello consiste mitante, el tratamiento con antibióticos va acompañado de
en confirmar epiglotitis o absceso retrofaríngeo. Mediante una aceleración en la eliminación de la fiebre y otros signos y
ésta se indica el tratamiento de las vías aéreas con antibióticos síntomas de la faringitis estreptocócica. En contraste con la
para la epiglotitis o la incisión y antimicrobianos para el abs- respuesta a la penicilina, se ha documentado resistencia del
ceso retrofaríngeo. Cuando la porción lateral del cuello es estreptococo a la eritromicina o la clindamicina, lo que refleja
normal y la úvula está inflamada, se confirma uvulitis que en general la frecuencia de uso del agente en una población
puede estar acompañada o no de faringitis. particular; por ejemplo, en Japón, donde la eritromicina se ha
utilizado de manera muy libre, se ha encontrado que hasta
40% de los aislamientos son resistentes a la eritromicina. Es-
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL paña se ha considerado entre los países con mayor índice de
El diagnóstico diferencial clínico del paciente con fiebre, dis- resistencia a macrólidos. En el caso de faringitis estreptocóci-
fagia y sialorrea incluye gingivoestomatitis por herpes simple, ca, lo más apropiado es penicilina por 10 días. En estos pa-
epiglotitis, faringitis intensa y absceso periamigdalino o recientes se requiere tratamiento con penicilina V bucal, 250 a
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Capítulo 21 UVULITIS | 113
500 mg tres veces al día. Otros esquemas ampliamente proba- es posible contar en México con algún compuesto biológico
dos en México por Rodríguez incluyen penicilina procaínica seguro para tal fin.
intramuscular cada 24 horas por tres dosis, seguida de penici- Por último, en Estados Unidos se ha efectuado vacuna-
lina benzatínica al cuarto día, o bien dosis única de penicilina ción antiestreptocócica; Wilson y Swift la utilizan en otoño e
benzatínica. Para menores de seis años o de 20 kg de peso, la invierno, observando menos recaídas que en pacientes no va-
penicilina procaínica será de 400 000 unidades, y la benzatí- cunados. Otra aplicación interesante de Russell, en Nueva
nica de 600 000 U (media ampolleta de penicilina benzatínica York, en niños que han presentado fiebre reumática, consiste
de 1 200 000 U). Para mayores de seis años o más de 20 kg, la en revacunaciones anuales, ya que al parecer a los dos años la
penicilina procaínica será de 800 000 U y la penicilina benza- inmunidad tiende a perderse.
tínica de 1 200 000 U (toda la ampolleta).
Cuando se trata de uvulitis/epiglotitis, el tratamiento de 13. CASO CLÍNICO
la vía aérea es lo más importante. La base es la intubación
nasotraqueal o la traqueotomía como intervención última. Paciente masculino de 17 años de edad, originario del barrio
Con el advenimiento de los esteroides inhalados del tipo de la de San Lucas Cuilapam de Guerrero, Oaxaca. Recurre a con-
budesonida y el uso de adrenalina racémica nebulizada más sulta por odinofagia, cosquilleo faríngeo, febrícula cinco días,
una cefalosporina parenteral, muchos cuadros mejoran y no de evolución conocida por enfermedad de Graves-Basedow
requerirán intubación y menos aún traqueostomía. tratada hace tres meses con yodo radiactivo por cursar con
En los casos de uvulitis sin epiglotitis se indica trata- hipertiroidismo, con nódulo tiroideo hiperfuncionante. Mos-
miento antibiótico contra H. influenzae tipo b. En áreas geo- tró peso de 50 kg con insomnio importante, tratado actual-
gráficas donde H. influenzae no es productor de betalactama- mente con propranolol, 20 mg/día c/12 h. A la fecha pesa 50
sa, se usa ampicilina, 200 mg/kg/día en cuatro dosis. En zonas kg, con tensión arterial de 130/84, pulso de 54 lpm, tempera-
donde prevalece H. influenzae productor de betalactamasa es tura de 37.8⬚C, adenopatías submaxilares, úvula edematosa
necesario el empleo de una cefalosporina de generación avan- brillante. La prueba rápida de estreptococo resultó positiva.
zada, como cefotaxima, 200 mg/kg/día o bien ceftriaxona, Se aplica penicilina procaínica, 800 000 U, IM, c/24 h por
100 mg/kg/día en una o dos dosis fraccionadas. tres dosis, seguida al cuarto día de penicilina benzatínica,
En los pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas, 1 200 000 U en dosis única. La revisión de control a las 72 h
la clindamicina es una opción (20 a 40 mg/kg/día) por ocho a mostró mejoría importante con desaparición de la fiebre y me-
10 días. Después que ha declinado la enfermedad y mejorado jor estado general (figs. 21-1 y 21-2; véase el encarte a color).
el paciente, se iniciará el tratamiento por vía oral. Los resulta-
dos del hemocultivo y de los cultivos locales pueden guiar el BIBLIOGRAFÍA
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co: Editorial Atelier, 1998;84-112. Solórzano SF, Miranda NM. Infección por estreptococo. En: González SN,
Rodríguez RS. Tipificación del estreptococo b hemolítico del grupo A, su Saltigeral SM, Macías PM (eds.). Infectología neonatal. México: Trillas,
importancia en relación con la glomerulonefritis aguda, fiebre escar- 1997;250-5.
latina y otras enfermedades. Bol Méd Hosp Infant Méx, 1973;30:949. Westerman EI. Acute uvulitis associated with epiglotitis. Arch Otolaryngol
Rodríguez RS. Vacuna contra estreptococo. En: González SN, Macías PM Heat Neck Surg, 1986;112:448.
(eds.). Vacunas en pediatría. México: McGraw-Hill Interamericana, Westerman EI. Acute uvulitis associated with epiglotitis. Arch Otolaryngol
1999;205-13. Heat Neck Surg, 1986;112:448.
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CAPÍTULO
22 Bronquitis
Dr. Aníbal Rosales Coria
Contenido
1. Historia 10.1 Clínico

10.3 Radiológico
3. Sinonimia
10.4 Anatomía patológica
4. Epidemiología
11. Diagnóstico
6. Patogenia 12. Tratamiento
7. Fisiopatología 13. Pronóstico
8. Cuadro clínico 14. Prevención
9. Complicaciones 15. Conclusiones
10. Diagnóstico Bibliografía
1. HISTORIA
La bronquitis aguda se ha descrito desde hace muchos años superior y se manifiesta por la presencia de tos, estertores ron-
como una entidad aislada o asociada a procesos repetitivos cantes, respiración ruda y fiebre. Es una de las enfermedades
infecciosos de las vías respiratorias, o quizá relacionada con del aparato respiratorio que se diagnostican más a menudo;
la alergia respiratoria. Así, por ejemplo, desde 1929 se reco- sin embargo, existe gran controversia respecto a si se presenta
noció la asociación de sinusitis y bronquitis; en 1957 se men- como entidad clínica “pura”, ya que la afección no es exclusi-
cionó la bronquitis interrelacionada con asma y enfisema en vamente bronquial, sino también de la tráquea y el resto de las
la infancia. vías respiratorias altas. La mayor parte de las veces evoluciona
Más adelante, en 1980, los textos de pediatría en Estados de manera favorable en no más de dos a tres semanas.
Unidos y en México describían la bronquitis aguda en forma
separada de otras patologías del aparato respiratorio; sin em-
bargo, se pone de manifiesto la dificultad para aceptarla como 3. SINONIMIA
tal, ya que la infección no implica exclusivamente a los bron- A pesar de la falta de consenso sobre la definición clínica, se
quios, sino también a otras estructuras respiratorias superio- hará referencia a la bronquitis aguda como tal y se comenta-
res e inferiores. A pesar de esto, constituye una enfermedad rán sus características sin abordar los factores que pueden
cuyo diagnóstico clínico se realiza por lo común en la práctica producir un estado crónico o recurrente, ya que éstos se abor-
diaria. darán en otro tema.
2. DEFINICIÓN 4. EPIDEMIOLOGÍA
La bronquitis aguda se define como un proceso inflamatorio Las infecciones del aparato respiratorio son causa frecuente
transitorio que afecta la estructura bronquial; están implicados de enfermedad en los humanos, y los niños pueden padecer
los bronquios principales y medianos, casi siempre en forma en promedio seis cuadros de infección respiratoria al año, lo
infecciosa; es precedida por infección del tracto respiratorio que constituye una importante causa de morbilidad en todo
115
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el mundo. Específicamente, la bronquitis es más común en la estornudos frecuentes y también puede existir afección farín-
etapa neonatal y preescolar, debido al tamaño reducido del gea. Luego aparece tos, que siempre está presente, al inicio
calibre de las vías aéreas. seca y después productiva con expectoración mucosa o mu-
La bronquitis aguda es un poco más común en niños que copurulenta, a medida que la enfermedad progresa. En la ma-
en niñas y ocurre sobre todo en otoño e invierno, así como en yoría de los casos hay fiebre que no suele ser mayor de 38.5⬚C,
climas fríos. No existe predilección racial. El hacinamiento, la con malestar general.
insalubridad, asistir a guarderías, vivir en internados o asilos, En lactantes se observa deglución de esputo, a menudo
el tabaquismo pasivo o activo, y la contaminación ambiental espeso, que a menudo origina náusea y vómito, o por la mis-
pueden contribuir a su aparición. ma gravedad de la tos. Los niños mayores pueden quejarse de
dolor torácico al toser y de arrojar expectoración purulenta.
Al examen físico se encuentran signos de rinitis, conjun-
5. ETIOLOGÍA tivitis o rinofaringitis, con estado general aceptable y sin difi-
La inmensa mayoría de casos de bronquitis aguda en los ni- cultad respiratoria. A medida que avanza la infección, al exa-
ños se debe a virus, como lo demuestran numerosos estudios men del tórax se auscultan estertores gruesos o bronquiales
epidemiológicos realizados en países desarrollados; en Méxi- diseminados en ambos campos pulmonares. Desde hace poco
co también se han identificado como agentes causales en me- más de 25 años se ha mencionado que la bronquitis aguda
nores de cuatro años de edad. Entre estos agentes virales más puede manifestarse en tres etapas clínicas:
frecuentes están los virus de la influenza, principalmente el
1. Inicial o periodo prodrómico, de dos a tres días de
tipo A, parainfluenza y sincitial respiratorio; también se han
duración. Predominan la fiebre y los síntomas de vías
aislado adenovirus tipo 7 y rinovirus, pero con menor fre-
respiratorias superiores.
cuencia.
2. La segunda, que dura cuatro a seis días, en la que des-
Entre las bacterias relacionadas con esta infección se
taca la sintomatología bronquial o traqueobronquial
mencionan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-
con tos, algo de fiebre y malestar general.
zae, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis y Bordetella
3. La tercera o de recuperación, que puede durar hasta
parapertussis. En años recientes se han encontrado también
dos semanas y se caracteriza por tos húmeda cada vez
bacterias atípicas, como Mycoplasma pneumoniae y Chla-
menos frecuente. En ocasiones, la fiebre persistente y
mydia pneumoniae.
la tos importante e intensa pueden sugerir infección
bacteriana secundaria.
6. PATOGENIA Cuando la bronquitis es producida por Mycoplasma
En casi todos los casos de bronquitis aguda, existe además pneumoniae, el cuadro puede prolongarse por más de dos se-
evidencia de infección viral de vías respiratorias superiores. manas y sus manifestaciones son insidiosas, con fiebre, tos
Entre los posibles mecanismos de diseminación de dichos vi- seca, escalofrío, mal estado general, rinorrea, mialgias y dolor
rus están los aerosoles, las gotículas de secreciones de las vías torácico; es frecuente que cause neumonía con derrame pleu-
respiratorias (de Pflügger), y el contacto manual directo con ral, absceso pulmonar, falla respiratoria y algo más.
secreciones y objetos inanimados, ambos contaminados. Los
virus patógenos que ocasionan enfermedades de vías respira- 9. COMPLICACIONES
torias en medios asistenciales infantiles son los mismos que
originan enfermedades en la comunidad. Los síntomas de la bronquitis aguda se resuelven habitual-
mente en el transcurso de 7 a 10 días. Si la tos persiste habrá
que sospechar infección secundaria y neumonía.
7. FISIOPATOLOGÍA
La infección viral de las vías respiratorias altas desciende y 10. DIAGNÓSTICO
una vez que el proceso ha alcanzado los bronquios se produ-
cen alteraciones del epitelio ciliado, inflamación de la mucosa 10.1 Clínico
bronquial y en ocasiones también de la tráquea e incluso de la El antecedente de infección respiratoria alta y el cuadro clíni-
laringe. co descrito permiten hacer el diagnóstico en forma acertada.
La mucosa enrojecida y edematosa, la descamación del Como este padecimiento es producido por muchos agentes
epitelio y el aumento en la secreción de moco por las glándu- virales y algunos bacterianos, los antecedentes epidemiológi-
las bronquiales ocasionan obstrucción de la vía aérea y mayor cos mediante un adecuado interrogatorio y examen físico
resistencia al flujo del aire. La contaminación del aire daña en completo pueden ser de gran ayuda para sospechar la proba-
forma aguda la mucosa del tracto respiratorio, alterando los ble etiología.
mecanismos inmunitarios locales lo cual facilita la infección
respiratoria aguda por estos virus.
10.2 De laboratorio
Los exámenes de sangre, como la biometría hemática, tienen
8. CUADRO CLÍNICO poca utilidad desde el punto de vista etiológico, ya que pue-
La bronquitis inicia con síntomas de infección de vías respi- den mostrar cifras de leucocitos totales normales o ligera-
ratorias altas, como un resfriado común con rinorrea hialina, mente elevadas, dependiendo del agente causal.
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Capítulo 22 BRONQUITIS | 117
Los virus se pueden cultivar a partir de secreciones respi- anatómicas de las vías respiratorias (congénitas o adquiridas),
ratorias, pero esta metodología sólo se realiza en centros hos- inmunodeficiencias, etc. Habrá de considerarse el tabaquis-
pitalarios de concentración o laboratorios especializados con mo pasivo o activo y la contaminación ambiental en la repe-
fines epidemiológicos. tición de estos episodios de bronquitis.
También suele recurrirse a la serología para búsqueda de
anticuerpos, como la técnica de fijación de complemento o
anticuerpos neutralizantes, pero tiene el inconveniente de su 12. TRATAMIENTO
baja sensibilidad en niños menores de cuatro meses de edad y Debido a que este padecimiento infeccioso agudo se presenta
se debe esperar al menos dos semanas para observar un as- en forma leve y por lo general es de causa viral, su tratamien-
censo de la titulación. La técnica de inmunofluorescencia di- to se limita a la aplicación de medidas generales, como alentar
recta por lo regular se lleva a cabo para identificar los virus en la ingesta de líquidos abundantes para fluidificar las secrecio-
muestras de secreción nasofaríngea, ya que es un método de nes; mantener limpias las fosas nasales y el drenaje postural
diagnóstico rápido y con alta sensibilidad. en niños pequeños para facilitar la movilización de las mis-
En el laboratorio también se pueden identificar bacterias mas; continuar la alimentación habitual; humidificar el aire
atípicas, como Mycoplasma pneumoniae, pero su aislamiento que ingresa a las vías respiratorias o aplicar nebulizaciones,
tarda 10 a 14 días, por lo que se sugiere un método rápido para así como el control de la fiebre por medios físicos, todo lo
detectar anticuerpos específicos, como el de cuantificación de cual puede ser de utilidad.
IgM específica en suero, cuyos niveles altos, por arriba de 1:40, En caso necesario se puede utilizar algún antipirético,
indican alta posibilidad de infección por esta bacteria. como el acetaminofén, y evitar el uso de ácido acetilsalicílico,
ya que se asocia con síndrome de Reye en lactantes.
10.3 Radiológico Existe controversia en cuanto a la eficacia de los medica-
mentos antitusígenos, antihistamínicos y descongestivos;
La radiografía de tórax por lo regular es normal, pero en oca- pero cuando la tos es persistente, muy molesta, produce do-
siones puede observarse engrosamiento peribronquial y se lor, causa vómito o impide al niño conciliar el sueño, se pue-
indica en casos con evolución larga y desfavorable, o con sos- de utilizar algún antitusígeno, como el dextrometorfán, siem-
pecha de neumonía. pre y cuando se use en la dosis adecuada y bajo vigilancia de
efectos secundarios; una vez que se controle el síntoma, se
10.4 Anatomía patológica puede descontinuar el medicamento.
Cuando la bronquitis sea grave se debe considerar el uso
El material para investigación patológica de la bronquitis agu- de antivirales específicos, como la amantadina en caso del vi-
da es limitado, porque la enfermedad suele ser leve y autoli- rus de la influenza, y la ribavirina en aerosol si se trata del
mitada y de ordinario no se asocia a la muerte. Al principio se virus sincitial respiratorio.
produce congestión de la mucosa con secreción escasa, pero a El uso de antimicrobianos debe limitarse a los casos en
medida que la inflamación continúa aumenta la actividad de que se sospeche infección bacteriana agregada, utilizando
las glándulas mucosas que da como resultado la producción sólo los específicos para cada agente etiológico; una buena
de esputo. La infiltración de polimorfonucleares en la pa- opción sería penicilina, o bien cefalosporinas como cefalexi-
red de las vías aéreas y en su luz hace que las secreciones ten- na (de primera generación) o cefuroxima (de segunda gene-
gan un aspecto purulento. Como esta migración de leucocitos ración).
es una respuesta inespecífica, la simple presencia de expecto- También pudiera indicarse el uso de antimicrobianos
ración purulenta no es indicativa de infección bacteriana. contra la tos que persiste más de 10 a 14 días en algunas situa-
Asimismo, ocurre descamación del epitelio ciliado, lo ciones, como infecciones por Bordetella pertussis, que debe ser
que podría contribuir o predisponer a infección bacteriana tratada con eritromicina, y la producida por Mycoplasma pneu-
secundaria después de la traqueobronquitis viral. En cinco a moniae, también con eritromicina o los nuevos macrólidos.
siete días es posible observar recuperación del epitelio ciliado
en la bronquitis aguda no complicada.
13. PRONÓSTICO
El pronóstico en la bronquitis aguda casi siempre es excelen-
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL te. Aunque la duración de la tos puede ser molesta para el
La bronquitis en los niños puede aparecer como componente niño y también para los padres, la recuperación es total.
de diversas enfermedades respiratorias y no sólo como enfer-
medad aislada. Esta última ha creado cierta controversia y
confusión entre los clínicos e investigadores, como ya se co- 14. PREVENCIÓN
mentó anteriormente. Las medidas que disminuyen la incidencia de enfermedades
Cuando la bronquitis aguda se prolonga y sus síntomas agudas de las vías respiratorias consisten en alimentación con
persisten más de dos a tres semanas, o bien es recurrente, ha- leche materna, nutrición adecuada, higiene del niño, elimina-
brá que pensar en diferenciarla de otras alteraciones, como es ción del tabaquismo, control de la contaminación ambiental,
el caso de sinusitis (síndrome sinubronquial), asma bron- higiene de las manos antes y después de manejar a niños que
quial, reflujo gastroesofágico, cuerpo extraño en vías aéreas, asisten a guarderías, y aislamiento en casa de los niños con
tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis quística, anomalías síntomas respiratorios.
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Aunque no se puede referir a protección específica para la Cherry JD. Bronquitis aguda. En: Feigin RD, Cherry JD. Tratado de Enferme-
bronquitis aguda, la aplicación oportuna y completa de las va- dades Infecciosas Pediátricas. 1a ed. México: Interamericana, 1983:
cunas del esquema nacional de vacunación contribuye a dis- 199-2003.
minuir y a evitar la ocurrencia de estos procesos respiratorios. Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community acquired lower respi-
Por ello se puede mencionar la vacuna contra el virus de la ratory tract infections (LRTI) secondary to Mycoplasma pneumoniae in
influenza A y B y la administración de palivizumab a niños children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
prematuros y otros menores de dos años de edad, para evitar González-Saldaña N, Saltigeral-Simental P. Infecciones de vías respirato-
la infección por virus sincitial respiratorio. Las vacunas contra rias en niños. Academia Mexicana de Pediatría. Programa de Actuali-
neumococo, H. influenzae tipo b y contra la tos ferina también zación continua en Pediatría. México: Intersistemas PAC. P-1 Parte B,
evitan la infección respiratoria causada por dichas bacterias. libro 2. 1996: 13-15.
González-Saldaña N. Infecciones respiratorias bajas. Asociación Mexicana
15. CONCLUSIONES de Infectología Pediátrica. Avances en Infectología Pediátrica. Siste-
ma de Actualización Médica. Medicina y Mercadotecnia. Tomo III.
• La bronquitis aguda es un padecimiento infeccioso, 2003: 75-76.
febril, precedido por una infección del tracto respira- Hernández-Cadena L, Barraza-Villarreal A, Ramírez-Aguilar M, Moreno-
torio superior, cuyas características clínicas principa- Macías H, Miller P, Carvajal-Arroyo LA, Romieu I. Morbilidad infantil
les son la tos y los estertores roncantes. por causas respiratorias y su relación con la contaminación atmosféri-
• Los agentes etiológicos más frecuentes son los virus ca en Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Salud Pública Mex,
de influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. 2007;49:27-36.
• Esta enfermedad es más frecuente en niños menores Loughlin GM. Bronquitis. En: Kendig EL, Chernick V. Alteraciones del Apara-
de cuatro años de edad, principalmente en la etapa to respiratorio en niños. 4a ed. Argentina: Editorial Médica Panamerica-
neonatal y preescolar. na, 1986: 341-350.
• Su diagnóstico es clínico y rara vez se requieren exá- Noyola DE, Rodríguez-Moreno G, Sánchez-Alvarado J, Martínez-Wagner R,
menes de laboratorio o radiológicos. Ochoa-Zavala R. Viral etiology of lower respiratory tract infections in
• Su pronóstico es bueno en la mayoría de las veces. hospitalized children in Mexico. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:118-123.
• Los casos leves se tratan con medidas generales, y sólo McCracken GH, Eichenwald HF. Bronquitis. En: Nelson WE, Vaughan VC,
cuando son graves está justificado el uso de antivirales McKay RJ. Tratado de pediatría. 17a ed. Barcelona (España): Salvat Edi-
específicos. Si se sospecha infección bacteriana agre- tores, 1980: 1009-1011.
gada se inicia el tratamiento antimicrobiano. MEY. Enfermedades respiratorias pediátricas. 1a ed. México: El Manual
Moderno, 2002:680-681.
BIBLIOGRAFÍA Morán-Vázquez JO. Bronquitis aguda. En: Martínez y Martínez R, ed. La Sa-
American Academy of Pediatrics. Antimicrobianos y fármacos similares. lud del Niño y del Adolescente. 5a ed. México: El Manual Moderno,
En: Pickering LK (ed). Red Book (Libro Rojo). Informe del Comité de 2005:868-870.
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2004: 726-727. mosférica y sus efectos en pediatría. En: Hernández-Alvídrez E, Furu-
American Academy of Pediatrics. Enfermedades de vías respiratorias. En: ya-Meguro, Steele RW. Manual clínico de enfermedades infecciosas Pe-
Pickering LK (ed). Red Book (Libro Rojo). Informe del Comité de Enfer- diátricas. 2a ed. USA. The Parthenon Publising Group, 2001:105-106.
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American Academy of Pediatrics. Virus sincitial respiratorio. En: Pickering of bronchial infections in hospital emergency rooms. An Pediatr (Barc),
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cher M. Viral etiology in acute lower respiratory infections in children 1957;1:781.
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22AVILA(115-118).indd 118 7/4/09 20:44:41

CAPÍTULO
23 Tos ferina
Dr. Armando Rentaría Cárdenas
Contenido
1. Historia 10. Caso clínico
2. Definición 11. Pronóstico

2.1 Según la OMS 12. Tratamiento
2.2 Según los CDC 13. Prevención
y vacunación
3. Sinonimia
13.1 Vacunación
4. Epidemiología sistémica en
la infancia: vacuna
5. Etiología pentavalente
(DTAP/Hib/IPB)
6. Patogenia
y fisiopatología 14. Contraindicaciones
7. Diagnóstico 15. Precauciones
8. Diagnóstico diferencial 16. Conclusiones
1. HISTORIA
En 1906, Bordet, Gengou y Mazzol aislaron el microorganis- otros países a partir de los decenios de 1940 y 1950. Dado
mo causal de la tos ferina (o “tosferina”), denominándolo ini- que la vacuna de célula entera contra tosferina produce reac-
cialmente Haemophilus pertussis y actualmente Bordetella ciones secundarias indeseables, como dolor, malestar, fie-
pertussis. Desde entonces se pensó en crear una vacuna eficaz bre, inflamación, enrojecimiento y en algunos casos llanto
para prevenir esta enfermedad. En 1925, Madsen, en las islas incontrolable y persistente, colapso, episodio hipotónico-hi-
Faroe, realizó el primer intento exitoso. En 1933, Sauer em- porreactivo y convulsiones con fiebre o sin ella, algunos paí-
pleó una vacuna preparada de B. pertussis fase I, cultivada en ses adoptaron la política de administrar la vacuna acelular
medio de Bordet-Gengou con sangre humana; se aplicaron contra esta enfermedad.
tres dosis semanales de bacterias inactivadas con fenol por vía En el año 2007, México la incluyó en la Cartilla Nacional
subcutánea. Esta vacuna tardaba tres meses en proporcionar de Vacunación.
inmunidad y tenía una eficacia profiláctica de 90%. Ese mis-
mo año, Mc Donald y colaboradores inocularon B. pertussis
en cuatro niños, dos vacunados previamente con la vacuna
Sauer y dos sin inmunización alguna. Quienes no fueron va-
2. DEFINICIÓN
cunados presentaron tosferina típica, y los que recibieron la La tosferina es una enfermedad infectocontagiosa que predo-
vacuna se mantuvieron asintomáticos. Hasta donde se cono- mina en lactantes y en edad preescolar y escolar, aunque pue-
ce, esto fue una experiencia única. de presentarse en recién nacidos o en otras edades, como ni-
En 1936 Kendrick y Elderling llevaron a cabo los prime- ños mayores, adolescentes y adultos. Tiene una duración de
ros estudios controlados de una vacuna preparada con san- varias semanas si no presenta complicaciones, pero el sínto-
gre de carnero; dichos estudios constituyeron la base para el ma cardinal, la tos, puede reaparecer ante infección por otros
desarrollo de las vacunas actuales, los cuales se extendieron a agentes virales o bacterianos.
119
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2.1 Según la OMS manifestación clínica común es la apnea; la forma atípica

ocurre también en niños mayores y adultos. La duración clá-
Tos paroxística con duración mayor de 14 días con confirma-
sica de la enfermedad es de seis a 10 semanas, debido a que el
ción del laboratorio por cultivo o serología. No todos los ca-
organismo produce áreas de inflamación en el tracto respira-
sos clínicos reúnen estas características.
torio superior, variando la gravedad de la enfermedad de
acuerdo con la edad del paciente. En algunos casos se han
2.2 Según los CDC presentado complicaciones neurológicas (encefalopatía tos-
ferinosa), mencionando factores genéticos, afección neuroló-
Tos con duración mayor de dos semanas, paroxística, con
gica por la toxina pertussis, acción de una neurotoxina, hipo-
“inspiración” típica, emetizante, cultivo de la bacteria o PCR
glucemia secundaria a hiperinsulinemia, anoxemia y edema
positiva.
cerebral consecutivos a paroxismos de la tos y a la adición de
una infección viral favorecida por la propia Bordetella.
3. SINONIMIA En las fases iniciales del padecimiento respiratorio hay
edema en tráquea, bronquios y bronquíolos, con hiperplasia
La tos ferina (o tosferina) se conoce también como pertussis, linfoide peribronquial e infiltrado inflamatorio. Algunos ca-
tos convulsiva, tos de los cien días, tos de fiera o síndrome sos pueden deberse a atelectasia por sensibilización de las cé-
coqueluchoide, que significa canto del gallo. lulas secretoras de moco, que pueden obstruir el bronquíolo
correspondiente por infección viral o bacteriana agregada. La
4. EPIDEMIOLOGÍA reacción leucemoide con linfocitosis se atribuye a leucopoye-
sis a nivel medular o transferencia masiva de dichas células a
El humano es el único huésped conocido de B. pertussis. La sangre periférica.
transmisión ocurre por contacto directo con gotitas de saliva
de pacientes con la enfermedad a personas susceptibles. Se
presenta endémicamente con ciclos de tres a cinco años. Es 7. DIAGNÓSTICO
sumamente contagiosa y hasta 80% de contactos familiares
no inmunes puede adquirir la enfermedad. El estándar de oro es el cultivo de Bordetella pertussis obteni-
Los hermanos mayores, esto incluye adolescentes y adul- da de una muestra de secreciones con hisopo nasofaríngeo
tos, pueden ser un importante vehículo de transmisión de la sembrado en un medio especial de Regan-Lowe o Bordet-
enfermedad a los niños pequeños, y aquéllos sólo pueden te- Gengou con incubación de 10 a 14 días.
ner enfermedad leve o atípica. Los pacientes son más conta- La inmunofluorescencia directa de las secreciones naso-
giosos durante la etapa catarral y en las primeras dos semanas faríngeas tiene sensibilidad variable y poca especificidad. Los
después del establecimiento de la tos. Un niño no inmuniza- métodos de amplificación del ADN, tal como la reacción en
do y sin tratamiento puede ser infeccioso hasta por seis o más cadena de la polimerasa en los especímenes nasofaríngeos y
semanas después de iniciar con tos. En el Boletín de Epide- cultivos puede dar un medio rápido y sensible para el diag-
miología del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica nóstico de la infección, pero este método no está disponible
de la Secretaría de Salud, en la semana 50 de 2006, se infor- fácilmente.
mó de 80 casos acumulados de tosferina y 590 casos de sín- Los métodos serológicos para el diagnóstico de tosferina
drome coqueluchoide. En esa semana en el 2005 se había tienen buena sensibilidad y especificidad cuando se obtiene
informado de 141 casos de tosferina y 1 266 casos de síndro- suero en la etapa aguda de la enfermedad y en la fase de con-
me coqueluchoide. valecencia.
La biometría hemática a menudo muestra aumento en
las células blancas con predominio de linfocitos, sobre todo
5. ETIOLOGÍA en niños y en pacientes no inmunizados. Se debe reconocer
La tosferina es causada por un bacilo pleomórfico, gramnega- que en la mayor parte de los casos, ante la dificultad de la
tivo, fastidioso, denominado Bordetella pertussis, muy difícil confirmación por el laboratorio, el diagnóstico de la enferme-
de cultivar. Otros agentes causales de enfermedad prolonga- dad es clínico, basado en la presencia de apnea en especial en
da son Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, niños pequeños, tos prolongada, inspiración característica,
Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Borde- vómito posterior al acceso tusígeno y cianosis, y en la biome-
tella bronchiseptica y algunos virus del aparato respiratorio, tría hemática leucocitosis con linfocitosis. La radiografía en
en particular adenovirus y virus sincitial respiratorio. ocasiones muestra un infiltrado paracardiaco que se denomi-
na “corazón peludo” (fig. 23-1).
6. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
La tosferina inicia con síntomas respiratorios superiores que
constituyen la etapa catarral, y progresa a tos generalmente Incluye el cuadro clínico producido por otros agentes infec-
paroxística (etapa paroxística) con un estridor inspiratorio ciosos ya mencionados, como Bordetella parapertussis, Bor-
característico y seguido a menudo por vómito. La fiebre está detella bronquiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydo-
ausente o es mínima, y los síntomas van decreciendo en for- phila trachomatis, Chlamydia pneumoniae y algunos virus.
ma gradual después de semanas y en algunos casos hasta me- En nuestro medio, siempre deberá descartarse tubercu-
ses. En algunos niños pequeños la tos puede ser atípica y una losis en pacientes con tos crónica.
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Capítulo 23 TOS FERINA | 121
10. CASO CLÍNICO

Niño de cinco meses de edad con síndrome coqueluchoide,
en contacto con adolescente con cuadro clínico similar. Va-
rios miembros de la familia inician posteriormente tos emeti-
zante en accesos. El esquema de vacunación en el caso índice
consiste en dos dosis de vacuna pentavalente (DPT-HB-Hib).
La biometría hemática en el bebé indica leucocitosis y linfoci-
tosis, con linfocitos atípicos.
Se inicia tratamiento antimicrobiano con eritromicina,
tanto en el paciente como en los contactos familiares. La evo-
lución es favorable. Se recomienda completar el esquema de
inmunización en el paciente y si es posible en sus contactos.
11. PRONÓSTICO
Cuanto más pequeño sea el niño, el riesgo de complicaciones
y muerte es mayor; hay datos que indican que alrededor de
1% de los niños menores de dos meses y 0.05% de niños entre
dos y 11 meses tienen riesgo de fallecer.
Sin embargo, debido a que la mayor parte de los niños
con tosferina son hospitalizados en algunos países, estas ci-
fras pueden ser representativas cuando la expresión clínica de
la enfermedad es más grave.
12. TRATAMIENTO
Fig. 23-1. Radiografía del tórax. Infiltraciones peribronquiales e Los niños pequeños y los pacientes con enfermedad grave de-
intersticiales en un niño con tosferina. (Tomada de Helmot Moll, ben ser hospitalizados para tratar las complicaciones más fre-
Atlas de Cuadros Clínicos de Pediatría.) cuentes, como apnea, hipoxia y dificultad para la alimenta-
ción, entre otras.
Los agentes antimicrobianos administrados durante la
etapa catarral pueden disminuir la gravedad de la enferme-
9. COMPLICACIONES dad, pero se debe reconocer que no siempre es sencillo hacer
Las complicaciones más frecuentes incluyen: neumonía hasta el diagnóstico en esta etapa, a menos que haya un brote o
en 11.7% de manera global en algunas series, pero en meno- contactos sospechosos. Una vez que la tos se ha establecido,
res de seis meses esta complicación puede incrementarse has- tal vez los antimicrobianos no tendrán efecto benéfico sobre
ta en 16%; convulsiones en 1.6% y encefalopatía en 0.1%; la la tos y el cuadro clínico, pero se recomiendan para disminuir
mortalidad en algunas series se ha informado hasta en 0.2% el riesgo de diseminación del microorganismo a personas
de los casos. Otras complicaciones son atelectasia, neumotó- susceptibles.
rax, neumomediastino y bronquiectasias. El fármaco de elección es el estolato de eritromicina en
En el cuadro neurológico además de convulsiones se in- dosis de 40 a 50 mg/kg/día por vía oral en cuatro dosis por 14
cluyen hemorragia subaracnoidea, encefalopatía y atrofia días para prevenir recaída bacteriológica. Los nuevos macró-
cortical. lidos, como la azitromicina en dosis de 10 a 12 mg/kg/día por
Existen trastornos electrolíticos y desequilibrio acidobá- vía oral por cinco días, o claritromicina, 15 a 20 mg/kg/día
sico, deshidratación e incluso pérdida de peso por dificultad por vía oral en dos dosis diarias por siete días, pueden ser tan
en la alimentación y vómito repetido. Otras complicaciones efectivos como la eritromicina con menores efectos adversos
incluyen hernias lumbares, inguinales o umbilicales, y pro- y mejor aceptación. Es rara la resistencia de Bordetella pertus-
lapsos rectales por incremento de la presión intraabdominal sis a la eritromicina y a los otros macrólidos. Se ha informado
por la tos y el vómito; se pueden presentar epistaxis, hemo- la asociación de estenosis hipertrófica pilórica en niños me-
rragias en tejidos blandos y otitis media, entre otras. La tosfe- nores de dos semanas de edad cuando se les ha administrado
rina es más grave cuando ocurre dentro de los primeros seis eritromicina oral; sin embargo, dada la gravedad de la enfer-
meses de edad, en particular si el niño fue de pretérmino, no medad, la eritromicina sigue recomendándose como fármaco
ha sido inmunizado o su programa de vacunación contra la de elección y así se debe informar al familiar. El trimetoprim
enfermedad está incompleto. con sulfametoxazol es un medicamento alternativo para pa-
Algunos informes en Estados Unidos señalan que la neu- cientes que no toleran la eritromicina o que pudieran tener
monía ocurre en 22% de los casos, las convulsiones en 2% y la una cepa resistente a ella. La dosis recomendada es de 8 mg/
encefalopatía en 0.05%, sobre todo en niños menores de 12 kg/día de trimetoprim y 40/mg/kg/día de sulfametoxazol en
meses de edad. dos dosis.
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La inmunoglobulina específica para tosferina está en yan transcurrido seis meses desde la aplicación de la tercera
evaluación, así como el uso de corticoesteroides, albuterol y dosis. La quinta dosis no es necesaria si la cuarta se adminis-
otros agentes beta-2 adrenérgicos. tró al cumplir cuatro años o después.
Debe hacerse énfasis en la administración quimioprofi- La dosis y vía de administración de las vacunas señaladas
láctica con eritromicina en dosis de 40 a 50 mg/kg/día por vía es de 0.5 ml, intramuscular en los muslos en niños pequeños
oral en cuatro dosis, máximo 2 g/día por catorce días sin im- y en el deltoides en niños mayores, adolescentes y adultos.
portar la edad o el estado de inmunización. La claritromicina Nunca deben utilizarse los glúteos para aplicación de estas
y la azitromicina pueden ser alternativas en el tratamiento vacunas.
para pacientes que no toleran la eritromicina. Es recomendable administrar profilaxis analgésica-anti-
El uso temprano de quimioprofilaxis en contactos domi- pirética, de preferencia con paracetamol, 15 mg/kg/dosis, vía
ciliarios y otros contactos cercanos puede limitar la transmi- oral, antes o cuando el niño reciba su vacunación y cuatro a
sión secundaria. Debe enfatizarse que la inmunidad por la ocho horas después de la administración, lo cual puede redu-
enfermedad no es absoluta y la inmunización puede no pre- cir la incidencia de reacciones secundarias indeseables.
venir la infección. Los pacientes con enfermedad leve o mo- Los eventos adversos producidos por la vacuna de tosfe-
derada pueden no ser reconocidos como infectados por esta rina incluyen reacciones locales como enrojecimiento, ede-
bacteria, pero pueden ser transmisores de la enfermedad. ma, induración y dolor en el sitio de la inyección; mareo,
Los contactos menores de siete años que no han sido in- anorexia, vómito, llanto y fiebre de diverso grado. Por lo re-
munizados o que hayan recibido menos de cuatro dosis de la gular se presentan unas horas después de la vacunación y en
vacuna deben recibir su esquema completo de inmunizacio- general no dejan secuelas. Son raros los abscesos bacteria-
nes o continuarlo de acuerdo con las recomendaciones esta- nos o estériles después de la administración del producto; los
blecidas. abscesos bacterianos indican mala técnica de asepsia. Se ob-
servaron reacciones alérgicas a la vacuna DPT en aproxima-
damente dos casos por cada 100 000 dosis. Si llegan a produ-
13. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN cirse reacciones anafilácticas graves con resultado fatal son
Se recomienda inmunización universal para los niños de todas muy raras. Puede aparecer urticaria que no necesariamente
las edades, así como menores de siete años de edad. De acuer- contraindica la administración de futuras dosis.
do con la Cartilla Nacional de Vacunación de México, desde el La incidencia de convulsiones que ocurren dentro de las
año 2007 ya se encuentra disponible la vacuna pentavalente, 48 h de la administración de la vacuna, principalmente con la
que incluye fracción acelular de tosferina con toxoide pertúsi- de célula entera, se ha estimado en un caso por 1 750 dosis.
co y hemaglutinina filamentosa, toxoide diftérico, toxoide te- Este efecto adverso es significativamente menor cuando se
tánico, vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b y vacuna administra la vacuna acelular de tosferina.
inactivada de la polio para ser administrada a los dos, cuatro, Se han informado episodios hipotónicos-hiporreactivos,
seis y 18 meses de edad con revacunación a los cuatro a seis denominados también colapso o estado parecido al choque
años con DPT, compuesta por toxoide diftérico, toxoide tetá- en una frecuencia estimada de uno en 1 750 dosis, asociados
nico y vacuna de tosferina de célula entera. Es factible que la principalmente a la aplicación de la vacuna de célula entera.
DPT pueda sustituirse en un futuro por la vacuna triple acelu- Ocurre fiebre elevada mayor de 40.5⬚C en aproximada-
lar de tosferina. Existe una vacuna para adolescentes y adultos mente 0.6% de los receptores, sobre todo con la vacuna de
(DTAP) con antígeno reducido de toxoide diftérico y toxoide célula entera y mucho menor cuando se administra la vacuna
tetánico para administración en adolescentes y adultos. acelular. Lo mismo acontece con el llanto prolongado y otros
efectos adversos, los cuales también son bastante menores
13.1 Vacunación sistémica en la infancia: vacuna cuando se usa la vacuna acelular.
pentavalente (DTAP/Hib/IPV)
En México se recomienda un total de cinco dosis como serie 14. CONTRAINDICACIONES
primaria antes del ingreso a la escuela: Reacción anafiláctica inmediata, encefalopatía dentro de los
primeros siete días de la administración de la vacuna con al-
1a dosis 2 meses de edad vía IM
teración del estado de conciencia o convulsiones.
4a dosis 15-18 meses de edad vía IM 15. PRECAUCIONES
5a dosis* 4 a 6 años de edad vía IM • Una convulsión con fiebre o sin ella, ocurrida después
*Sólo DPT: difteria, tosferina de célula entera y tétanos. de tres días de administración de la vacuna con DPT
o DAPT.
En el mercado se encuentran las siguientes vacunas con • Llanto persistente intenso e inconsolable por tres ho-
componentes de toxoide tetánico, toxoide diftérico y tosferi- ras o más dentro de las 48 horas de aplicación de la
na acelular, así como sus antígenos correspondientes (cuadro vacuna.
23-1). • Colapso o repuesta hipotónica-hiporreactiva dentro
El calendario recomendado para DTAP es a los dos, cua- de las 48 horas después de la inmunización.
tro y seis meses, y a los cuatro a seis años de edad. La cuarta • Fiebre mayor de 40.5⬚C dentro de las 48 horas de la
dosis se puede administrar a los doce meses, siempre que ha- inmunización.
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Capítulo 23 TOS FERINA | 123
Cuadro 23-1. Vacunas disponibles contra la tos ferina

Producto farmacéutico Fabricante Antígenos Uso recomendado
Vacunas DTAP para niños menores de 7 años
Tripedia (DTAP) Sanofi Pasteur PT, FHA Las cinco dosis, niños de seis semanas a seis
años
Infanrix (DTAP) Glaxo-Smith-Kline PT, FHA, pertactina Las cinco dosis, niños de seis semanas a seis
Biologicals años
TriHIBit (DTAP-Hib) Sanofi Pasteur PT, FHA Sólo la cuarta dosis; TriHIBit puede utilizarse
para la cuarta dosis después de tres dosis
de DTAP o DTP y una serie primaria de
cualquier vacuna contra Hib
Daptacel (DTAP) Sanofi Pasteur PT, FHA, pertactina, fimbrias Primeras cuatro dosis, niños de seis semanas
de tipos 2 y 3 a seis años; puede utilizarse para la quinta
dosis en un niño que ha recibido una o
más dosis de DTP
Pediarix (DTAP-hepatitis B-IPV) Glaxo-Smith-Kline Biologicals PT, FHA, pertactina Primeras tres dosis con intervalos de seis a
ocho semanas a partir de los dos meses
de edad; después, requieren dos dosis
de DTAP para completar la serie de cinco
dosis antes de los siete años de edad
Vacunas DTAP para adolescentes
Boostrix Glaxo-Smith-Kline PT, FHA, pertactina Dosis única a los 11 o 12 años de edad en
Biologicals lugar de Td
Adacel Sanofi Pasteur PT, FHA, pertactina. Fimbrias Dosis única a los 11 o 12 años de edad en
de tipos 2 y 3 lugar de Td
DTAP, vacuna con toxoides diftérico y tetánico, y pertussis acelular; PT, toxoide de pertussis; FHA, hemaglutinina filamentosa; Hib, vacuna contra Haemophilus influenzae tipo
b; DTP, vacuna con toxoides diftérico y tetánico, y pertussis de células enteras; IPV, vacuna antipoliomielítica inactivada.
16. CONCLUSIONES observarse en la era prevacunal. En población bien vacunada

suele observarse la enfermedad en niños en los primeros me-
La tosferina (o tos ferina) es una enfermedad infectoconta- ses de vida, así como en adolescentes y adultos.
giosa cuya incidencia se ha abatido notablemente gracias a las Esto obedece a dos situaciones: la primera es que la vacu-
vacunas disponibles desde la década de 1940. Sin embargo, na administrada en forma correcta y a las edades adecuadas
pese a contar con una vacuna excelente que se ha ido mejo- no confiere inmunidad, y segunda, que un paciente que pre-
rando en los últimos años al cambiar su formulación de célu- sentó la enfermedad no adquiere la inmunidad de por vida.
la entera por la fracción acelular de Bordetella pertussis, aún Esto debe obligar a adoptar la conducta de que se debe
siguen presentándose casos de esta enfermedad. revacunar al adolescente y al adulto contra la enfermedad, ya
Las razones son diferentes: algunos niños son insuficien- que se cuenta con inmunógenos específicos para ser adminis-
temente inmunizados; en población bien inmunizada se pre- trados a estas edades.
sentan casos de tosferina a otras edades, como adolescentes y Se debe tratar de que la población esté consciente de que
adultos, y se han detectado casos de tosferina en niños muy todo niño debe recibir inmunización específica contra la en-
pequeños, menores de seis meses de edad, cuando aún no fermedad a partir del segundo mes de edad, hasta completar
cumplen su esquema de vacunación completo. En una pobla- el número de dosis recomendadas en la Cartilla Nacional de
ción con baja cobertura de vacunación la enfermedad se pre- Vacunación. Se ha de motivar al personal de salud haciendo
senta principalmente en lactantes y preescolares, como solía hincapié en que existen pocas contraindicaciones para aplicar
23AVILA(119-124).indd 123 14/4/09 14:15:10

la vacuna. Se dará a conocer que se cuenta con preparaciones Halperin SA, Bortolussi R, Langley JM, et al. A randomized, placebo-contro-
especiales de la vacuna contra la tosferina para niños mayo- lled trial of erythromycin estolate chemoprophylaxis for household
res, adolescentes y adultos, y que la enfermedad no confiere contacts of children with culture positive Bordetella pertussis infec-
inmunidad permanente; si se pretende erradicarla, se debe tion. Pediatrics, 1999;104:E42.
aplicar la inmunización específica en las edades mencionadas Halperin SA. Dalhousie Medical School, Halifax, Nova Scotia ¿Deben los
(fig. 23-2; véase el encarte a color). adolescentes y adultos vacunarse contra la tos ferina? Infect Med,
2001;18(10):473-475.
Nelson JD. The Changing epidemiology of pertussis in young infants: the
BIBLIOGRAFÍA role of adultd as reservoirs of infection. Am J Dis Child, 1978;132:371-
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Organization; and New York MMWR, 2001;51:73-76. 2001;32:1691-1697.
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CAPÍTULO
24 Bronquiolitis por virus

sincitial respiratorio
Dr. Daniel Ernesto Noyola Charpitel / Dra. Lizette Montejano Elías
Contenido
1. Definición 8. Hallazgos
radiográficos
2. Epidemiología
9. Tratamiento
3. Etiología
10. Pronóstico
4. Fisiopatología
11. Prevención
5. Presentación clínica
Bibliografía
6. Complicaciones
7. Diagnóstico
1. DEFINICIÓN
La bronquiolitis es un padecimiento de la infancia en el que se torio. Incluso algunos informes señalan tasas más elevadas de
presenta afección aguda de las vías respiratorias inferiores; hospitalización por bronquiolitis.
se caracteriza por inflamación y obstrucción de los bronquío- La mayoría de los niños que requieren hospitalización
los. La manifestación característica de este padecimiento con- por infecciones causadas por virus sincitial respiratorio son
siste en sibilancias asociadas a otros síntomas de infección menores de dos años de edad. Se ha informado que entre 49 y
respiratoria, como rinorrea, tos y fiebre. Por lo regular se con- 70% de los niños hospitalizados por infección confirmada
sidera como diagnóstico cuando se trata del primer episodio por este virus son menores de seis meses de edad.
de obstrucción bronquial y sibilancias en un niño, a diferen- Dado que el principal agente causante de bronquiolitis es
cia de los casos de hiperreactividad bronquial o asma, en los el virus sincitial respiratorio, muchas de las características
que estas manifestaciones clínicas son recurrentes. El virus epidemiológicas de este padecimiento se relacionan con las
sincitial respiratorio es la causa más común de bronquiolitis. de este virus. Durante los dos primeros años de vida casi to-
dos los niños padecen infección por virus sincitial respirato-
rio. El 22% de los niños con infección por virus sincitial res-
2. EPIDEMIOLOGÍA
piratorio durante el primer año de vida cursan con afección
La bronquiolitis es un padecimiento de la edad pediátrica con de las vías aéreas inferiores. Las infecciones causadas por vi-
la mayor incidencia en niños menores de dos años y es la rus sincitial respiratorio, y por lo tanto la presentación clínica
principal causa de hospitalización de lactantes durante el inde bronquiolitis, presentan un patrón estacional con epide-
vierno en países desarrollados. Entre 1980 y 1996 se incre- mias anuales en las que por lo regular se observa el mayor
mentó el número de hospitalizaciones por bronquiolitis en número de casos durante el invierno. La presentación de la
Estados Unidos. En 1996, 16.4% de todas las hospitalizacio- mayor parte de estas epidemias tiene una duración de dos a
nes de niños menores de un año de edad en ese país fueron cinco meses. Los periodos epidémicos de infección por virus
por bronquiolitis. La explicación de este aumento no ha sido sincitial respiratorio al parecer se relacionan con las caracte-
aclarada por completo; sin embargo, se ha sugerido que el rísticas geográficas y climáticas de cada población.
incremento del uso de oximetría de pulso en la evaluación de Se han descrito varios aspectos que incrementan el riesgo
estos pacientes pudiera explicar en parte este fenómeno. Cer- de infección de las vías aéreas inferiores por virus sincitial res-
ca de 1 a 2% de los niños requieren hospitalización debido a piratorio. Algunos de los factores de riesgo que se han identi-
este padecimiento durante el primer año de vida, la mayoría ficado son edad menor de seis meses, ausencia de alimentación
de los cuales cursan con infección por virus sincitial respira- al seno materno y asistencia a centros de cuidado y desarrollo
125
24AVILA(125-129).indd 125 7/4/09 20:46:00

infantil. Los lactantes con ciertas enfermedades subyacentes, necrosis del epitelio respiratorio, edema de las vías aéreas, así
como cardiopatías congénitas, antecedente de prematurez y como tapones mucosos y de fibrina que ocluyen parcial o to-
displasia broncopulmonar, tienen mayor riesgo de padecer in- talmente la luz bronquiolar. La obstrucción afecta el paso de
fecciones graves y de requerir de hospitalización. aire, sobre todo durante la espiración, dando lugar a atrapa-
La tasa de mortalidad por bronquiolitis en menores de miento de aire y sobredistensión pulmonar. Si la obstrucción
un año de edad en Estados Unidos es de dos por 100 000 re- es total se produce atelectasia distal, un hallazgo común en
cién nacidos; se ha informado que 55% de estas defunciones estos pacientes. Estas alteraciones dan lugar a desequili-
ocurren en lactantes de uno a tres meses de edad. En el Reino brio entre la ventilación y la perfusión, lo que produce como
Unido la tasa de mortalidad en niños menores de un año atri- resultado el desarrollo de hipercarbia.
buible a virus sincitial respiratorio se ha calculado en 8.4 por
100 000 habitantes. 5. PRESENTACIÓN CLÍNICA
El virus sincitial respiratorio puede causar afección de las vías
3. ETIOLOGÍA respiratorias a diversos niveles, incluyendo rinitis, rinofarin-
El virus sincitial respiratorio es el principal agente causal de la gitis, laringotraqueítis, bronquiolitis y neumonía. En el caso
bronquiolitis. Algunos otros virus, incluyendo los virus de de la bronquiolitis, el cuadro clínico suele iniciarse con afec-
la influenza, parainfluenza, metaneumovirus humano y los ción a las vías aéreas superiores; los síntomas observados con
adenovirus pueden causar bronquiolitis. En ocasiones Myco- frecuencia son rinorrea hialina, estornudos, tos e inflamación
plasma pneumoniae puede ser el agente causal de esta enti- faríngea. Esta fase suele tener una duración de dos a tres días.
dad. Durante ciertas epidemias invernales es posible detectar Además, puede presentarse fiebre, que no suele ser muy ele-
al virus sincitial respiratorio como causa de hasta 80% de los vada. Posteriormente puede observarse un incremento en
niños hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis. En la intensidad de la tos, así como el desarrollo de datos de di-
la ciudad de San Luis Potosí se ha encontrado que el virus ficultad respiratoria, sibilancias y rechazo a la vía oral. La difi-
sincitial respiratorio es el agente infeccioso más común en cultad respiratoria puede progresar hasta cianosis con hipoxia
pacientes hospitalizados con infecciones respiratorias de vías y retención de CO2. En neonatos, la presentación clínica sue-
inferiores, incluyendo broquiolitis. También en estudios rea- le ser atípica y los síntomas respiratorios pueden ser escasos;
lizados en las ciudades de México y Monterrey se ha detecta- tal vez se caracterice por la aparición de periodos de apnea,
do el virus sincitial respiratorio, a menudo en niños con irritabilidad y otros síntomas inespecíficos.
bronquiolitis. En la exploración física se encuentran diversos grados de
El virus sincitial respiratorio pertenece al género Pneu- dificultad respiratoria, desde sólo taquipnea a retracciones in-
movirus, de la familia Paramyxoviridae. El virus presenta dos tercostales, subcostales y esternales graves. Los episodios no-
proteínas principales en su superficie, la proteína G y la pro- tables pueden presentar cianosis. El hallazgo más característi-
teína F. Estas proteínas son los principales antígenos contra co es la presencia de sibilancias a la auscultación del tórax.
los que se producen anticuerpos durante las infecciones cau- También puede encontrarse disminución en la entrada de aire
sadas por virus sincitial respiratorio. a los pulmones, así como estertores finos y transmitidos, ya
que la bronquiolitis puede acompañarse de áreas de atelecta-
sia o de neumonitis viral. Otros hallazgos ocasionales son la
4. FISIOPATOLOGÍA presencia de conjuntivitis o de otitis media concomitante.
La transmisión del virus sincitial respiratorio ocurre por con-
tacto cercano con sujetos que excretan el virus, contacto con 6. COMPLICACIONES
secreciones respiratorias que contengan el virus o a través de Pueden encontrarse atelectasias o áreas de neumonitis vi-
fómites. El virus puede sobrevivir sobre algunas superficies du- ral, las cuales se consideran como parte de la presentación
rante varias horas, lo cual debe tomarse en cuenta para preve- de bronquiolitis más que una complicación. El desarro-
nir la transmisión del virus, en particular en los hospitales. La llo de neumonía bacteriana agregada es una complicación
principal vía de entrada del virus es la mucosa nasal o a través poco frecuente en pacientes con bronquiolitis. En ocasiones
de los ojos. El periodo de incubación es de dos a ocho días. hay infecciones bacterianas en forma concomitante con la
El diagnóstico de bronquiolitis se refiere a la inflamación presentación de bronquiolitis, pero son más bien raras. En un
de las vías aéreas de pequeño calibre. Aunque puede ser resul- estudio en que se evaluó la presencia de bacteriemia y de in-
tado de múltiples etiologías, la mayor parte de ellas, en parti- fección de vías urinarias en niños con bronquiolitis se encon-
cular en la edad pediátrica, corresponde al resultado de una tró un urocultivo positivo en 1.9% de los pacientes y en nin-
infección viral. Desde el punto de vista clínico tanto como gún caso se notó la presencia de bacteriemia.
histopatológico suele presentarse acompañada de alteracio- La falla respiratoria ocurre ocasionalmente, sobre todo
nes que afectan a las vías respiratorias de mayor calibre, al en lactantes pequeños y en pacientes con enfermedades sub-
parénquima pulmonar, o ambos. Para interpretar los hallaz- yacentes, como prematuros con enfermedad pulmonar cró-
gos patológicos de bronquiolitis es necesario contar, además, nica o en niños con cardiopatías congénitas.
con el contexto clínico y radiográfico del paciente. El estudio
patológico de casos de bronquiolitis viral es poco común,
dado que la evolución de la gran mayoría de los casos es a la 7. DIAGNÓSTICO
resolución del padecimiento. Las características histopatoló- La biometría hemática por lo regular es normal, aunque pue-
gicas son de infiltrado linfocítico peribronquial. Se produce de observarse tanto linfocitosis como neutrofilia con bande-
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Capítulo 24 BRONQUIOLITIS POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO | 127
mia. Según un estudio de Purcell y Fergie, la cuenta de leuco- usarse en forma sistemática en todos los pacientes con
citos en la biometría hemática al parecer no es de utilidad bronquiolitis.
para distinguir a los lactantes con infección por virus sincitial Se ha observado que hay un subgrupo de pacientes
respiratorio que cursan con una complicación bacteriana de que responde a los broncodilatadores, en tanto que en
aquellos que no la tienen. otros pacientes prácticamente no se altera la evolución
de la enfermedad.
Diagnóstico etiológico Esteroides. No se recomienda el uso de esteroides en forma
En la mayor parte de las unidades hospitalarias no se cuenta rutinaria en pacientes con diagnóstico de bronquiolitis.
actualmente con diagnóstico virológico. Sin embargo, en los Se han efectuado varios estudios para evaluar su uso en
hospitales que tienen laboratorios especializados es posible pacientes con bronquiolitis; la mayor parte de los estu-
detectar la presencia del virus sincitial respiratorio en un gran dios controlados no han demostrado beneficio con su ad-
número de pacientes con bronquiolitis. ministración, tanto por vía sistémica como en aerosoles.
Una de las técnicas utilizadas con mayor frecuencia para Montelukast. Recientemente se informó acerca de los resul-
la detección del virus sincitial respiratorio es la inmunofluo- tados de un estudio en el que se administró montelukast
rescencia. La sensibilidad y especificidad para la detección de durante cuatro semanas a lactantes con bronquiolitis por
este virus es elevada, por lo que es de gran utilidad. Otra téc- virus sincitial respiratorio. El número de días libres de
nica de utilidad es la prueba ELISA en fase sólida (por ejem- sintomatología durante el periodo de tratamiento fue
plo, Directigen RSV, Becton Dickinson) y el cultivo viral. La mayor en aquellos que recibieron montelukast compara-
detección viral utilizando técnicas de biología molecular ac- dos con quienes recibieron placebo. Sin embargo, duran-
tualmente se limita a laboratorios de investigación, pero tiene te el seguimiento posterior al término del tratamiento no
la ventaja de mayor sensibilidad que otros métodos. se observaron diferencias entre los grupos. La informa-
ción disponible es limitada para tener conclusiones sóli-
das sobre el beneficio potencial de este medicamento en
8. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS niños con bronquiolitis.
Los hallazgos radiográficos típicos en pacientes con bron- Antibióticos. Ya que la etiología de este padecimiento es viral
quiolitis incluyen sobredistensión de los pulmones con abati- y que las sobreinfecciones bacterianas son poco comu-
miento del hemidiafragma; puede observarse engrosamiento nes, el uso de antibióticos en pacientes con bronquiolitis
peribronquial a nivel del hilio en forma bilateral, así como es necesario con poca frecuencia. Su uso está indicado en
horizontalización de los arcos costales. La proyección lateral aquellos casos en que se documenta una infección bacte-
muestra aumento del diámetro anteroposterior del tórax. riana agregada.
Dada la coexistencia de neumonía en algunos casos de infec-
ción por virus sincitial respiratorio, pueden encontrarse infil- 10. PRONÓSTICO
trados intersticiales bilaterales. Es frecuente encontrar tam-
La mayoría de los lactantes que padecen bronquiolitis evolu-
bién áreas de atelectasia, en particular del lóbulo superior
ciona a la mejoría con resolución de la sintomatología. En
derecho. En ocasiones éstas pueden ser interpretadas como
algunos casos la gravedad del cuadro es tal que se requiere
neumonía bacteriana; sin embargo, la aparente pérdida de
atención en la unidad de cuidados intensivos, e incluso puede
volumen suele sugerir que se trata de atelectasia. La resolu-
ocurrir la muerte. Los lactantes con cardiopatías congénitas
ción de un área de condensación en una radiografía tomada
tienen mayor riesgo de padecer infecciones graves que re-
24 a 48 horas después de la radiografía inicial confirma el ha-
quieran asistencia con ventilación mecánica, hospitalizacio-
llazgo de atelectasia. La solicitud de exámenes radiográficos
nes prolongadas y presenten mayores tasas de mortalidad.
de rutina en casos típicos de bronquiolitis al parecer no es de
También se debe considerar que los niños con cardiopatía
mucha utilidad, en particular en lactantes sin hipoxia y sin
congénita que presentan síntomas de infección por virus sin-
datos de dificultad respiratoria.
citial respiratorio al momento de ser sometidos a cirugía car-
diovascular desarrollarán complicaciones posoperatorias con
9. TRATAMIENTO mayor frecuencia que aquellos libres de infección.
En varios estudios se ha mostrado que el riesgo de pade-
El tratamiento del paciente con bronquiolitis es de sostén.
cer episodios de broncoespasmo recurrente se incrementa
Debe asegurarse que reciba una cantidad adecuada de líqui-
después de padecer bronquiolitis; las infecciones causadas
dos, ya sea por vía oral o por vía intravenosa, si presenta datos
por el virus sincitial respiratorio parecen estar relacionadas
importantes de dificultad respiratoria. En pacientes con hi-
más comúnmente con este fenómeno. Los mecanismos res-
poxemia debe administrarse suplemento de oxígeno. En los
ponsables de incrementar el riesgo de padecer episodios de
casos más graves puede ser necesario el uso de ventilación
broncoespasmo no se han aclarado en su totalidad. Estudios
mecánica.
de seguimiento a largo plazo de pacientes que padecieron in-
Broncodilatadores. La administración de broncodilatadores, fecciones respiratorias durante los primeros años de vida han
ya sea en forma oral o nebulizada, es frecuente en pacien- mostrado que el riesgo de presentar hiperreactividad bron-
tes con bronquiolitis. Los estudios aleatorizados no han quial puede persistir incluso hasta los 11 años de edad. Ade-
mostrado un efecto consistente de estos medicamentos más, es posible encontrar alteraciones en las pruebas de fun-
sobre la evolución de la enfermedad. Recomendaciones ción pulmonar en adultos jóvenes que padecieron infecciones
recientes sugieren que los broncodilatadores no deben de las vías inferiores causadas por virus sincitial respiratorio
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durante la infancia. Recientemente se dieron a conocer los re- minuido de manera importante con el uso de dicho medica-
sultados de un estudio de seguimiento de lactantes prematu- mento. Por ejemplo, en un estudio efectuado en Estados Uni-
ros que recibieron palivizumab para la prevención de infec- dos se informó que sólo 2.3% de los pacientes que recibieron
ciones por virus sincitial respiratorio, así como de lactantes palivizumab requirieron hospitalización causada por virus
que no recibieron esta profilaxis. En dicho estudio, los lactan- sincitial respiratorio.
tes que recibieron palivizumab presentaron episodios de hi- El palivizumab se administra en forma mensual durante
perreactividad bronquial menos a menudo que los que no lo los meses en que el virus sincitial respiratorio circula en la
recibieron. Este estudio sugiere que la prevención de las infec- comunidad; por lo regular cinco dosis proporcionan protec-
ciones por virus sincitial respiratorio, además de disminuir la ción adecuada durante toda la temporada de circulación del
necesidad de hospitalización durante la infancia, pudiera re- virus. Conviene disponer de información regional sobre los
ducir el riesgo de episodios recurrentes de broncoespasmo. patrones de circulación de este virus para determinar los me-
ses en los que debe administrarse en cada localidad. Por ejem-
11. PREVENCIÓN plo, en el sur de Alemania se ha observado que existen varia-
ciones bianuales en la presentación de las epidemias de virus
Las medidas para prevenir el desarrollo de bronquiolitis pue- sincitial respiratorio. Estudios realizados en diferentes locali-
den dividirse en medidas generales para la prevención de in- dades muestran que existe variabilidad regional en la apari-
fecciones respiratorias y medidas dirigidas a la prevención de ción de las epidemias del virus sincitial respiratorio, encon-
los agentes etiológicos responsables de la misma. trándose regiones en que la duración de las epidemias es más
En cuanto a las medidas generales, se considera que algu- corta, en tanto que en otras regiones el virus puede circular
nas intervenciones (como evitar la exposición al humo de ta- todo el año.
baco y la alimentación con leche materna) reducen el riesgo
de que un lactante padezca afección de las vías respiratorias
inferiores, por lo que deben recomendarse en forma sistemá- BIBLIOGRAFÍA
tica en todos los niños. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of bron-
En cuanto a las medidas dirigidas contra los agentes in- chiolitis. Pediatrics, 2006;118:1774-1793.
fecciosos, la prevención de infecciones por virus sincitial res- Bisgaard H and Study Group on Montelukast and Respiratory Syncytial Vi-
piratorio es de particular relevancia, ya que es el principal rus. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus
agente causante de bronquiolitis. postbronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med, 2003;167:379-383.
Durante varias décadas se han llevado a cabo investiga- Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF, Jr, Wright PF, Griffin MR. Rates of hospita-
ciones para el desarrollo de vacunas contra el virus sincitial lization for respiratory syncytial virus infection among children in Me-
respiratorio. Los primeros ensayos clínicos para prevenir las dicaid. J Pediatr, 2000;137:865-870.
infecciones por este virus fueron efectuados con la vacuna in- Bülow SM, Nir M, Levin E, et al. Prednisolone treatment of respiratory syn-
activada con formalina. Estos estudios tuvieron resultados cytial virus infection: a randomized controlled trial of 147 infants. Pe-
poco satisfactorios, ya que los sujetos que recibieron la vacu- diatrics, 1999;104:e77.
na mostraron incremento en la gravedad de las infecciones De Boeck K, Van der Aa N, Van Lierde S, Corbeel L, Eeckels R. Respiratory
subsecuentes causadas por este virus. Posteriormente se han syncytial virus bronchiolitis: a double-blind dexamethasone efficacy
desarrollado múltiples vacunas, incluyendo vacunas de sub- study. J Pediatr, 1997;131:919-921.
unidad y de virus vivos atenuados. Sin embargo, en la actua- Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic burden of
lidad no se cuenta con vacunas que hayan demostrado efica- respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of
cia y seguridad apropiadas para su uso sistemático en la age in a defined geographical area. Arch Dis Child, 2003;88:1065-
prevención de las infecciones por virus sincitial respiratorio. 1069.
Por otro lado, se han desarrollado medicamentos para la Díez-Domingo J, Ridao-López M, Úbeda-Sansano I, Ballester-Sanz A. Inci-
prevención de infecciones por virus sincitial respiratorio en dencia y costes de la hospitalización por bronquiolitis y de las infec-
lactantes de alto riesgo mediante inmunidad pasiva. La glo- ciones por virus sincitial respiratorio en la Comunidad Valenciana.
bulina gamma hiperinmune contra virus sincitial respirato- Años 2001 y 2002. An Pediatr (Barc), 2006;65:325-330.
rio mostró ser efectiva para reducir infecciones graves en lac- Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, et al. Palivizumab prophylaxis reduces
tantes de riesgo. Sin embargo, ésta debía administrarse por hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children
vía intravenosa, por lo cual el desarrollo de anticuerpos mo- with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr,
noclonales (palivizumab) para aplicación intramuscular ha 2003;143:532-540.
sido un avance en la prevención de las infecciones por virus Fleming DM, Pannell RS, Cross KW. Mortality in children from influenza
sincitial respiratorio. Este medicamento ha demostrado ser and respiratory syncytial virus. J Epidemiol Community Health,
eficaz para reducir el riesgo de infecciones graves y hospitali- 2005;59:586-90.
zación en lactantes de alto riesgo, y para profilaxis, principal- Gadomski AM, Lichenstein R, Horton L, King J, Keane V, Permutt T. Efficacy
mente en prematuros menores de 32 semanas de gestación, of albuterol in the management of bronchiolitis. Pediatrics,
lactantes con displasia broncopulmonar o con cardiopatías 1994;93:907-912.
congénitas. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Kasel JA. Risk of primary infection and re-
Posterior a la introducción del uso de palivizumab en la infection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child, 1986;140:543-
práctica clínica se han efectuado varios estudios para evaluar 546.
el impacto de su utilización. Estos estudios muestran que la Hall CB, Kopelman AE, Douglas RG, Jr, Geiman JM, Meagher MP. Neonatal
frecuencia de hospitalización en niños de alto riesgo ha dis- respiratory syncytial virus infection. N Engl J Med 1979;300:393-396.
24AVILA(125-129).indd 128 7/4/09 20:46:00

Capítulo 24 BRONQUIOLITIS POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO | 129
Hall CB, Powell KR, Schnabel KC, Gala CL, Pincus PH. Risk of secondary in- Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asthma
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CAPÍTULO
25 Neumonía por influenza

Dr. Víctor Manuel Granja Bermúdez / Dra. Georgette M. López Granja
Contenido
1. Introducción 7.1 Vacuna contra
la influenza
2. Microbiología
7.1.1 Inmunogenicidad
3. Patogénesis en los niños
7.2 Eficacia clínica
4. Inmunidad
8. Tratamiento
5. Epidemiología
Bibliografía
6. Manifestaciones
clínicas
7. Prevención
1. INTRODUCCIÓN
De todos los virus que infectan al aparato respiratorio, el vi- mite la infección a una gran variedad de especies de aves con
rus de la influenza causa un número importante de enferme- diferentes rutas de migración. El virus de la influenza tam-
dades agudas del tracto respiratorio, típicamente flu y neu- bién puede producir pandemias, durante las cuales el porcen-
monía. El término “influenza” surge en el siglo xv, en Italia, taje de enfermedad y muerte relacionado con la influenza y
cuando se describe a la epidemia como “la influenza de las sus complicaciones puede incrementar de manera sustancial.
estrellas”. El virus de la influenza causa enfermedad entre todos los gru-
La primera pandemia de la cual se tiene descripción de pos de edad. El porcentaje de infección es más alto en niños,
influenza ocurrió en 1580. Ha habido más de una treintena pero el de enfermedades graves y muerte es más alto en adul-
de pandemias; la mayor fue la de 1918-1919. La devastación tos mayores de 65 años de edad y personas de cualquier edad
que causó la influenza española en 1918, responsable de por que tengan condiciones médicas que favorezcan el riesgo de
lo menos 40 millones de muertes, es un recordatorio del daño complicaciones para influenza.
que este virus es capaz de producir, y se debió a un virus
H1N1 similar a la cepa que apareció en 1977. Esto último,
además, supone que las cepas de influenza para los humanos 2. MICROBIOLOGÍA
recirculan, y es posible que sólo unas pocas hemaglutininas y Influenza A y B son virus ARN; pertenecen a la familia Or-
neuraminidasas se encuentren relacionadas con la virulencia thomyxovirus y al género influenzavirus. Influenza C perte-
en el ser humano. El virus de la influenza A fue aislado por nece a un género distinto y no comparten antígenos con los
Smith y colaboradores en 1933. El virus de la influenza B fue virus de la influenza A o B. Los tipos A y B son los agentes
aislado por Francis en 1940, y el virus C en 1951 por Taylor. patógenos contra seres humanos más importantes. Hay tres
Burneo, en 1936, descubrió que el virus de la influenza tipos antigénicos principales de influenza A, B y C, así como
podría crecer en huevos embrionados de gallina, lo que con- múltiples subtipos. Los virus A y B están cubiertos, contienen
dujo a intensos estudios de las propiedades del virus y el si- ocho segmentos de ARN que codifican para 10 proteínas, e
guiente desarrollo de vacunas inactivadas. influenza C contiene siete segmentos. La envoltura del virión
Estudios genéticos y serológicos han mostrado que tanto contiene varias proteínas estructurales, incluyendo la matriz
la hemaglutinina como la neuroaminidasa de las cepas de (M), la nucleocápside y tres proteínas grandes que funcionan
1957 y 1968, han estado estrechamente relacionadas con las en la replicación del ARN y en la transcripción (cuadro 25-1).
encontradas en patos. El virus de la influenza puede recupe- Los peplómeros externos o “spikes” consisten en dos gluco-
rarse del agua de lagos y corrales, de donde al parecer trans- proteínas, la hemaglutinina (HA) implicada en la unión del
130
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Capítulo 25 NEUMONÍA POR INFLUENZA | 131
Cuadro 25-1. Proteínas de virus de la influenza A

Proteínas Función
Hemaglutinina Unión, fusión, entrada

(H o HA)
Neuraminidasa Facilita la liberación del virus

(N o NA)
PB1, PB2, PA Actividad polimerasa de ARN; las mutantes confieren atenuación de las cepas en vacunas adaptadas al frío
Proteína del núcleo (NP) Se une al ARN viral
Proteína de matriz M1 La proteína más común del virus
Proteína de matriz M2 Mantiene la acidez del microambiente de Golgi en las células infectadas; las mutaciones confieren resis-
tencia a la amantadina, rimantidina
Proteínas no estructurales Función desconocida

(NS1, NS2)
virus con la célula y en la iniciación de infección, y la neuro- por lo general está restringida a las células epiteliales del trac-
aminidasa (NA), la cual facilita la liberación del virus de las to respiratorio superior e inferior. Una vez que el virus ha
células. infectado eficazmente las células epiteliales, ocurre la replica-
Estas dos glucoproteínas exhiben variaciones antigénicas ción en unas pocas horas y se producen miles de viriones. Las
sustanciales bien documentadas en el virus de la influenza A; partículas infecciosas se liberan de preferencia desde la mem-
ya se han reconocido 15 subtipos de hemaglutininas y nueve brana apical de las células epiteliales hacia adentro de la vía
subtipos de neuroaminidasa. Entre estos subtipos se han aérea mediante un proceso llamado budding. Todo esto favo-
identificado como causantes de enfermedad en el ser humano rece la veloz dispersión entre los pulmones debido a una rápi-
a tres subtipos de hemaglutinina: H1, H2 y H3, y dos subtipos da infección de las células vecinas.
de neuroaminidasa (N1 y N2). La inmunidad de los antígenos Finalmente, algunos estudios realizados en animales han
a las diferentes hemaglutininas protege contra cuadros nue- revelado que el sitio de inoculación puede determinar la vía
vos de infección o disminuye la intensidad de los mismos (fig. de contagio del virus de la influenza en el huésped. La hiper-
25-1; véase encarte a color). La variación antigénica resulta de reactividad del sistema bronquial, obstrucción predominante
mutaciones en los segmentos del ácido ribonucleico durante en las vías aéreas de menor calibre e incapacidad de difusión,
la replicación viral, con la consecuente alteración en la se- son hallazgos comunes en la infección por influenza. La hiper-
cuencia de aminoácidos de la hemaglutinina o la neuroami- reactividad y la broncoconstricción pueden persistir por un
nidasa. Desde 1977, los virus de la influenza A, H1N1 y H3N2, periodo prolongado, en especial en las enfermedades alérgi-
así como los de la influenza B tienen circulación universal cas y puede ser resultado de un perfil de citocinas proinflama-
(fig. 25-1, véase encarte a color). torias que interfieren con la habilidad de inducir tolerancia a
Estas variantes antigénicas responsables de los brotes epi- los alergenos en aerosol.
démicos constituyen la base para la incorporación de una o En la infección por influenza, la inflamación alveolar
más cepas nuevas cada año en la vacuna contra la influenza. grave que se presenta como neumonía viral es rara, y por lo
regular se manifiesta con extensa inflamación del tracto res-
3. PATOGÉNESIS piratorio inferior y superior con pérdida de células ciliadas, lo
que conlleva posteriormente a que las células ciliadas estén
La forma predominante por la cual se transmite la influenza
hiperémicas o hemorrágicas, con infiltración por neutrófilos
es de persona a persona, por inhalación de aerosoles y gotas
y células mononucleares.
de reflujo que se producen al toser o estornudar. El virus in-
gresa al huésped por el tracto respiratorio hasta llegar a su
blanco, representado principalmente por las células del epite- 4. INMUNIDAD
lio columnar del tracto respiratorio. Estas células son suscep- Los anticuerpos contra hemaglutininas neutralizan al virus y
tibles de infección si el receptor viral está presente y es fun- éstos también reducen la replicación viral y la enfermedad. Al
cional. Así, los receptores virales son los que determinan el parecer, una respuesta de anticuerpos contra la nucleocápsi-
tropismo. La replicación del virus de la influenza en humanos de y la matriz no proporciona protección (fig. 25-2; véase en-
25AVILA(130-134).indd 131 7/4/09 20:45:27

carte a color). Las células virales infectadas son atacadas por desarrollado cierto grado de inmunidad como resultado de
linfocitos T. En individuos con inmunodeficiencias de células una exposición previa a estas cepas relacionadas entre sí, con-
T, la desaparición del virus y de la enfermedad es retardada. virtiendo a la influenza estacional en una amenaza para los
Los CD8 y los antígenos de histocompatibilidad clase I res- pacientes semiinmunes.
tringen a las subpoblaciones de linfocitos T citotóxicos, reco- En contraste con esto, las cepas responsables de causar
nocen a la hemaglutinina (HA), a la matriz (proteína M), a la las pandemias no tienen relación alguna con las cepas pre-
nucleoproteína (NP) o una polimerasa (PB2) y proporcionan vias, y como resultado de ello no hay grado de inmunidad en
ambos tipos de inmunidad: inmunidad subtipo específica e la sociedad. Las instituciones cerradas de todo tipo (orfanato-
inmunidad reactiva-cruzada específica. rios, casa-hogar, internados) necesitan considerar cómo pre-
venir los casos de infección por influenza y cómo manejar los
5. EPIDEMIOLOGÍA casos positivos de manera adecuada. Aunque muchas institu-
ciones cuentan con el aislamiento para evitar el contagio, esto
La influenza ha recibido mucho reconocimiento reciente- no será viable para muchas de ellas. Las medidas de interven-
mente como fuerte amenaza de que podría ser la causa de la ción no farmacológica (técnica adecuada en el lavado de ma-
próxima pandemia. Existen dos características que le confie- nos, restricción de visitantes, etc.) están en capacidad de dis-
ren al virus de la influenza una rápida capacidad de disper- minuir el riesgo y atenuar el impacto de los brotes hasta
sión; la primera es su capacidad de emerger y circular en un cierto grado; su eficacia obviamente es limitada, y se debe
reservorio avícola y porcino para luego dispersarse a los hu- complementar con la terapia antiviral adecuada.
manos a intervalos irregulares. La segunda característica es la En ausencia de resistencia al fármaco, la profilaxis ha de-
rápida e impredecible variación antigénica en blancos inmu- mostrado ser tan efectiva como el tratamiento.
nológicos importantes, una vez que el virus se ha establecido En Nicaragua, así como en otros países de América Cen-
en un humano. Además, a lo largo de los siglos se han visto tral y Sudamérica, se está llevando a cabo un estudio de vigi-
pandemias que rápidamente progresan y afectan a toda la hu- lancia de la influenza organizado por el Centro de Investiga-
manidad con la aparición de un virus para el cual la población ción de Enfermedades Tropicales y dirigido por el LCDR
en general apenas tiene inmunidad. Lo que ha sido consisten- Tadeuzt Kochel desde Lima, Perú. Se informa que durante el
temente menospreciado es la carga en salud, social y econó- análisis de los resultados del año 2007, de las 383 muestras ob-
mica asociada a la influenza estacional o interpandémica. tenidas en Nicaragua de pacientes con enfermedades similares
La influenza estacional en Estados Unidos sigue siendo a la influenza, se realizaron un total de 98 aislamientos (25%,
la causa de muerte infecciosa más común, responsable de al- aproximadamente) para cultivo celular y secuenciación. Se ob-
rededor de 40 000 muertes y al menos 150 000 hospitalizacio- tuvieron los siguientes resultados: 41 muestras fueron positi-
nes anuales. Cada año, entre 12 y 20% de la población se in- vas para FLU-A, 20 positivas para VSR y 10 positivas para ade-
fecta con el virus de la influenza. Los grupos poblacionales novirus y virus parainfluenza. En cuanto a los genotipos se
más vulnerables son los adultos mayores, los neonatos y los halló que a inicios del 2007 la cepa con mayor circulación era
lactantes; se calcula que menos de 1% de los mayores de 65 la de influenza A/H1, pero a finales de ese mismo año la cepa
años y 2 por 1 000 niños menores de un año sean hospitaliza- más frecuentemente aislada era la de influenza A/H3.
dos debido a la influenza cada año. Los brotes de influenza
son comunes y se han observado en un amplio rango de en-
tornos, incluyendo transporte aéreo, albergues juveniles, es- 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
cuelas, hospitales y guarderías. Los brotes pueden ser explosi- Los parámetros clínicos predominantes de la influenza varían
vos, con tasas de ataque mayor al 60% en periodos tan cortos con la edad. Cuanto más pequeño sea el paciente, más difícil
como 10 días. No existen estudios controlados que definan será distinguir la infección por influenza de otras enfermeda-
una mínima cantidad de casos para que se constituya en un des febriles. La neumonía por influenza en niños varía en sin-
brote de influenza, ni las condiciones que diseminen el conta- tomatología y tiene la manifestación de una típica enferme-
gio de la influenza a partir de un caso aislado. Las infecciones dad de vías respiratorias bajas; sin embargo, supone un
esporádicas del tracto respiratorio ocurren a una tasa aproxi- diagnóstico difícil de hacer con base en la clínica, ya que no
mada de un caso cada siete días en una unidad de 40 habitan- existe signo ni síntoma patognomónico, sin olvidar que du-
tes. Por ello se espera que ocurran dos infecciones no relacio- rante la estación de influenza se desarrolla otro tipo de infec-
nadas en un periodo de 72 horas en una frecuencia del 7%, y ciones respiratorias virales; por ello, la morbilidad asociada
tres infecciones no relacionadas dentro de las mismas 72 ho- entre lactantes y niños pequeños puede ser subestimada.
ras en sólo 2%. Los expertos recomiendan entonces que un Entre 1980 y 1999 se realizó un estudio retrospectivo de
brote se defina cuando ocurran tres infecciones agudas del 683 niños en el Hospital Universitario de Turku, Finlandia,
tracto respiratorio en 72 horas en un mismo lugar. para conocer las manifestaciones clínicas de la infección por
Los exámenes de laboratorio son una herramienta útil influenza, la distribución por edad y las condiciones relacio-
para determinar si un brote de infecciones del tracto respira- nadas. La mayoría de ellos presentó fiebre y crisis febriles, ri-
torio se debe a influenza, porque esta última no es distingui- norrea y tos; la influenza típicamente se presenta con un ini-
ble clínicamente de la enfermedad causada por otros virus en cio abrupto de hipertermia que puede llevar a crisis febriles
personas mayores ni en niños pequeños. Las nuevas cepas del en algunos niños; esto sucede más a menudo que con los ade-
virus de la influenza que aparecen año con año y son la causa novirus o virus de parainfluenza.
de los brotes de influenza estacional, tienen mucha relación Los vómitos y la diarrea fueron frecuentes, sin ser los sín-
con las cepas anteriores. La mayor parte de la población ha tomas predominantes. En los niños de tres años o mayores se
25AVILA(130-134).indd 132 7/4/09 20:45:27

Capítulo 25 NEUMONÍA POR INFLUENZA | 133
realizó una evaluación del dolor, en la cual refirieron cefalea adultos, debido a la frecuencia de infecciones de vías respira-
y mialgias, aunque éstas ocurren más en adultos. Del total de torias altas y cuadros clínicos parecidos de influenza causa-
niños, 57% fueron hospitalizado; de ellos, cerca de 8.5% desa- dos por otro virus en niños pequeños. En seres humanos sa-
rrolló neumonía, entre otras enfermedades como otitis menos, la protección va de 70 a 80%, con límites de 50 a 95% y
dia, laringotraqueobronquitis y encefalitis. Juven y colabora- eso varía con la cercanía de igualamiento de la cepa de la va-
dores detectaron el virus de la influenza en 4% de 254 niños cuna con la cepa natural.
con neumonía adquirida en la comunidad; la mitad de ellos
mostraba infección mixta con Streptococcus pneumoniae. En
otro estudio tipo caso control, de O’Brien y colaboradores, la 8. TRATAMIENTO
neumonía grave por neumococos se asoció a infección previa Los antivirales y las vacunas recientemente desarrolladas
por el virus de la influenza. ofrecen nuevos métodos para la prevención y tratamiento de
En Turku, Finlandia, 78% de los pacientes tenía menos la influenza. La vacuna viva atenuada, administrada por vía
de cuatro años. Neuzil y colaboradores estiman que la tasa de nasal, es de uso seguro y efectivo en los niños. Los inhibidores
hospitalización atribuible a la infección por influenza en ni- de la neuraminidasa, como zanamivir y oseltamivir, han mos-
ños sanos menores de un año es la misma que en adultos en trado ser efectivos en el tratamiento de la influenza. Las prin-
condiciones de alto riesgo. Se ha encontrado que los niños cipales ventajas de los inhibidores de la neuraminidasa, en
en edad escolar son los diseminadores primarios de la infec- comparación con amantadina y rimantadina, son que produ-
ción por influenza B, aunque la mayoría de los niños hospita- cen menos efectos adversos, actividad contra ambos tipos de
lizados son lactantes. influenza, A y B, y la resistencia es rara.
En los estudios de campo, el mayor beneficio de los fár-
7. PREVENCIÓN macos antiinfluenza se obtiene si la terapia se inicia en forma
temprana, en las primeras 48 horas de la aparición de los sín-
7.1 Vacuna contra la influenza tomas. Aún no se dispone de estudios que avalen el uso de los
Las vacunas contra la influenza, inactivadas, tienen tres cepas inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de niños
de virus (por lo común dos de tipo A y uno de tipo B). Típi- hospitalizados con influenza o lactantes menores del año de
camente, cada año se cambian una o dos cepas como antici- edad, pero tal vez los pacientes hospitalizados con antígeno
pación de las cepas predominantes que circularán en Estados positivo para influenza grave se beneficiarían con una terapia
Unidos en el invierno siguiente. antiviral, sin importar la duración de los síntomas. Se reco-
La vacuna de virus inactivados que se distribuye en Esta- mienda que el uso de la terapia antiviral para influenza se
dos Unidos utiliza subviriones preparados al romper la mem- fundamente en la detección del virus confirmada por labora-
brana lipídica del virus, o bien una vacuna hecha de antígeno torio.
de superficie purificado. Mediante redistribución vírica se ha Los resultados de una revisión efectuada en 2006 por Je-
preparado una vacuna hecha de virus atenuados, que es triva- fferson y Demicheli muestran que la amantadina y la riman-
lente y crioadaptada, la cual se aplica por vía intranasal. tadina son eficaces y relativamente seguras para la profilaxis y
el tratamiento de los síntomas de la influenza A. La función
7.1.1 Inmunogenicidad en los niños de la amantadina para la profilaxis (61% efectiva) de los sín-
tomas y el tratamiento (acorta la duración de la enfermedad
Debido a la poca experiencia inmunológica que se tiene en
en un día) es incuestionable y no necesitó ser investigada adi-
cuanto al virus de la influenza en niños menores de nueve
cionalmente en comparación con placebo. La rimantadina
años, suelen aplicarse dos dosis de la vacuna con un mes de
parece igualmente eficaz para la profilaxis (72%), pero en
diferencia para producir una respuesta satisfactoria de anti-
comparación directa con el placebo, cuando se aplicó un mo-
cuerpos (cuadro 25-2).
delo de efectos aleatorios, el límite inferior del IC del 95% no
alcanzó importancia estadística. Ambos fármacos se deben
7.2 Eficacia clínica utilizar sólo en situaciones de urgencia, cuando todas las otras
En el caso de enfermedades agudas de vías respiratorias, la medidas fracasan. Además del tratamiento, los antivirales
eficacia clínica no se advierte tanto en los niños como en los pueden usarse en forma profiláctica en situaciones específicas
Cuadro 25-2. Esquema recomendado para la administración intramuscular de la vacuna de la influenza

Edad Vacuna Dosis Número de dosis
6 a 35 meses Virus dividido 0.25 ml 1a2
3 a 8 años Virus dividido 0.5 ml 1a2
Mayores de 9 años Virus entero o dividido 0.5 ml 1
Tomado de: Red Book. 16a. ed.

Los niños que experimentan una cepa similar del virus por infección o vacunación desencadenan una respuesta intensa e inmediata de anticuerpos a una dosis de la vacuna.
25AVILA(130-134).indd 133 7/4/09 20:45:27

donde la vacunación no es posible o efectiva. Debido a las Mitchell R, Huynh V, Pak J, Thompson S, Noseworthy AL. Influenza out-
variaciones anuales de la epidemia de influenza, el tiempo y la break in an Ontario long-term care home: Jan 2005. Can Commun Dis
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25AVILA(130-134).indd 134 7/4/09 20:45:27

CAPÍTULO
Neumonía
26 por metaneumovirus
humano
Dr. Guillermo Soza Contreras
Contenido
1. Generalidades 5. Diagnóstico
2. Taxonomía 6. Prevención
y estructura y tratamiento
genómica del hMPV
7. Resumen
3. Epidemiología
Bibliografía
4. Manifestaciones
clínicas
1. GENERALIDADES
Entre los agentes virales causantes de infecciones respirato- movirus y Pneumovirus. El género Pneumovirus incluye al
rias agudas existe un grupo ya clásico constituido por los si- VSR (humano, ovino, bovino) y Pneumovirus de la laucha
guientes: virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la in- (PVM). El género Metapneumovirus incluye metaneumovi-
fluenza A y B (IVA-IVB), virus de parainfluenza 1 a 4 (PIV1, rus aviar (APV) y metaneumovirus humano (hMPV).
PIV2, PIV3, PIV4), adenovirus (AdV) y rinovirus (RV). Últi- Su estructura genómica se caracteriza por ser virus ARN
mamente se han conocido otros agentes virales emergentes, es (negativo), de 13.4 kb de longitud. Consta de 8 ORF que trans-
decir: metaneumovirus humano (hMPV), coronavirus Ho- criben ocho proteínas virales, que son proteínas de superficie
landa (hCoV-NL), coronavirus Hong-Kong (hCoV-HK), code transmembranas: (F) fusión, (G) unión, proteína no gluco-
ronavirus del SARS (SARS-CoV), virus de la influenza aviar silada hidrofílica pequeña (SH), proteínas de matriz (M1, M2),
(AIV), virus Hendra (HV) y virus Nipah (NV). proteínas asociadas a nucleocápside (N), fosfoproteínas (P) y
Metaneumovirus es un agente de reciente identificación. polimerasa (L). El análisis filogenético determina dos linajes o
En el año 2001, Van den Hoogen y colaboradores, en un estu- racimos (A y B), con 80 a 88% de similitud genética con dos
dio realizado en 20 niños holandeses con presentación clínica subgrupos para cada linaje (A1 y B2) y 93 a 100% de identidad.
similar a una infección por VSR, aislaron un paramixovirus Anualmente circulan cepas genéticas de ambos linajes.
que tentativamente se identificó como un nuevo miembro del Si se hace una comparación del mapa genómico de meta-
género Metapneumovirus, basados en estudios virológicos, neumovirus humano (hMPV) con metaneumovirus aviar
secuencia homóloga y constelación génica. Estudios poste- (APV) y virus sincitial respiratorio humano se encontrará si-
riores revelaron que el virus había estado circulando por lo militud entre sus secuencias génicas. El genoma del hMPV
menos durante cincuenta años en seres humanos y que a la consta de ARN de una hebra, similar a otros paramixovirus.
edad de cinco años todos los niños holandeses habían sido Posee una envoltura lipídica que contiene proteínas de mem-
expuestos a este agente. brana. No tiene hemaglutinina ni neuranimidasa (Pneumovi-
rinae). El análisis filogenético de la secuencia genética de ce-
pas de diferentes partes del mundo define dos grupos mayores
2. TAXONOMÍA Y ESTRUCTURA GENÓMICA
(A y B), cada uno con dos subgrupos menores (subgrupo A1
DEL hMPV
y A2, subgrupo B1 y B2). En humanos, estos subgrupos no
Es un agente viral perteneciente al orden Mononegavirales, son antigénicamente diferentes.
familia Paramixoviridae y subfamilia Paramixovirinae. Exis- La presión que ejerce el sistema inmunitario influye en
ten a su vez dos géneros dentro de esta subfamilia: Metapneu- los patrones de circulación. En igual periodo pueden alter-
135
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narse o coexistir diferentes serogrupos en una misma pobla- encontrado una relación positiva. Se ha estudiado la relación
ción. Sin embargo, el grupo A predomina en forma general, por activación de mecanismos inmunitarios. Jartti y colabo-
que produce una infección primaria relacionada con infec- radores encontraron niveles altos de interleucina-8 en la se-
ción respiratoria baja y una reinfección que se relaciona con creción nasal de pacientes infectados, en tanto que Lahan
infección respiratoria alta. observó niveles bajos.
Con microscopio electrónico se pueden observar par- Es particularmente grave en pacientes inmunocompro-
tículas esféricas de 150 a 160 nm en su interior. El virus mide metidos y ancianos, en quienes puede causar infección grave
en promedio 209 nm, su envoltura es de 13 a 17 nm y la nu- o fatal. La asociación con leucemia y cáncer se traduce en el
cleocápside mide 17 nm, aproximadamente. hallazgo frecuente de hMPV en pacientes que padecen mielo-
ma múltiple, que han recibido trasplante de células y que cur-
3. EPIDEMIOLOGÍA san con infección respiratoria, lo que puede desarrollar pos-
teriormente cáncer de pulmón.
En estudios iniciales de carácter retrospectivo (van den Hoo-
gen, Boivin) se detectó hMPV en 6 a 15% de los sueros que
resultaron negativos para otros virus. En un estudio realizado 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
en Hong-Kong el año 2003 se encontraron cifras de positivi- La enfermedad puede manifestarse como una infección res-
dad de 6% en el suero de pacientes menores de 18 años y el piratoria leve de predominio alto, con tos, coriza y fiebre, y en
año 2004 en Canadá, 6% de sueros fueron positivos en meno- ocasiones afección del oído medio; o como infección respira-
res de tres años. toria aguda baja (IRAB), como bronquiolitis y neumonía. Los
En diferentes partes del mundo, incluyendo Latinoaméri- estudios realizados en diferentes partes del mundo señalan
ca (México, Brasil, Chile, Argentina), se han descrito infeccio- que es más común encontrar IRAB en lactantes.
nes respiratorias agudas bajas (IRAB) en la población infantil En este grupo etario se presenta como bronquiolitis en
que oscilan entre 6 y 17%. Hoy en día se sabe que la prevalen- 27 a 59% de los casos, y como neumonía en 8 a 27%. En oca-
cia promedio de IRAB infantil es entre 5 y 10%, con variacio- siones esta neumonía puede ser multifocal con tos persisten-
nes regionales. También se conoce su incidencia según grupos te, fiebre elevada y compromiso general que requiere cuida-
etarios. En Estados Unidos, a los dos años es de 50%; en Ho- dos intensivos. En general, la presentación clínica en niños es
landa, a los cinco años es de 70% y de 100% a los diez años. En parecida a los cuadros provocados por VSR. Como se men-
Australia, a los cinco años las cifras son de 90%. cionó, la mayor incidencia es posterior al pico de VSR, y al
Hay variaciones anuales en la prevalencia, lo que sugiere parecer la coinfección con este agente puede ser causa de ma-
epidemias periódicas, con cepas de diferentes subgrupos yor gravedad. El cuadro producido por VSR en pacientes
circulando de manera simultánea. Se describen patrones es- hospitalizados se ha descrito parecido al de hMPV, que se
tacionales, algunos en invierno que coinciden con la circu- asocia con mayor frecuencia a fiebre, crepitaciones y conjun-
lación del VSR y el IV, pero la mayor parte se presenta a fines tivitis. En cambio, las infecciones por VSR se asocian más a
de invierno y primavera después de esos agentes. Un pequeño menudo a tos, sibilancias, faringitis y otitis media (cuadro
grupo ocurre a final de primavera, precediendo la circulación 26-1). Ambos agentes pueden presentar compromiso más
de parainfluenza 3. Predomina en el sexo masculino, con una grave con disestrés respiratorio. En un estudio realizado en
relación H/M de 1.2-2.3/1. El mecanismo de transmisión de Temuco, Chile, en el año 2005 en 136 lactantes y preescolares
la enfermedad es a través de gotas de saliva de gran tamaño, hospitalizados, se detectó hMPV en 6.3% de casos de IRAB,
igual que rinovirus o VSR. ubicándose en tercer lugar, muy cercano al virus de parain-
También se sabe que ciertos factores de riesgo condicio- fluenza (6.6%) y VSR (47.8%). La edad promedio de los pa-
nan mayor probabilidad de contraer la infección, como pre- cientes con hMPV fue de un año cuatro meses (rango, un mes
madurez, lactancia materna corta, ser hijo de padres fumado- tres días a tres años dos meses); en cambio, la edad promedio
res, asistencia a centros de cuidados diurnos y antecedente de de pacientes con VSR fue de 9.4 meses (11 días a cuatro años).
patrón sibilante. Desde los trabajos clásicos iniciales y en es- La presentación clínica fue de 45% de bronquiolitis y 55%
tudios posteriores se ha comprobado que no hay portador neumonía viral, de las cuales en 50% se diagnosticó sobrein-
asintomático. fección bacteriana.
En cuanto a coinfección, se han descrito asociaciones Esta enfermedad también puede comprometer a adultos
con adenovirus, VSR, virus de la influenza A y B, y saram- jóvenes y ancianos, adquiriendo en estos últimos particular
pión. Con el VSR se describe 5 a 10% de asociación, aunque gravedad (cuadro 26-2). El estudio radiológico de tórax no es
es motivo de controversia si esta asociación determina mayor específico, y la mayor parte de éstos presenta infiltrados in-
gravedad. En 2003, Greensill y colaboradores, en Inglaterra, tersticiales bilaterales e hiperinsuflación, en concordancia
mediante estudios de lavado broncoalveolar en bronquiolitis con la presentación clínica de bronquiolitis (39 a 84%).
grave detectaron mayor coinfección (hasta 70%); en cambio,
ésta sería de 9% en infección respiratoria aguda no grave.
Otros autores, entre ellos Lazar y colaboradores (2004) no en-
5. DIAGNÓSTICO
contraron esta asociación. Se plantea la duda respecto a dife- El cultivo viral requiere medios especiales, es tardado y costo-
rencias metodológicas o variaciones geográficas de virulencia so. Sólo se utiliza para fines de investigación.
de cepas circulantes. Un tema de gran interés es la relación de La serología en muestras pareadas se ha utilizado tanto
la infección por este agente viral con desencadenamiento en niños como en adultos, con aumento de cuatro veces de
de asma bronquial. La mayor parte de los investigadores han IgG específica. No es útil en diagnóstico rutinario.
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Capítulo 26 NEUMONÍA POR METANEUMOVIRUS HUMANO | 137
Cuadro 26-1. Síntomas y signos de infección por metaneumovirus humano (hMPV) comparado con infección
por virus sincitial respiratorio en niños hospitalizados
Síntomas/signos hMPV (%) hVSR (%)
Tos 46 a 92 97 a 100
Fiebre 50 a 92 45 a 65
Disestrés respiratorio 43 a 83 36 a 78
Rinitis 57 a 83 56 a 82
Crepitaciones 57 27 a 72
Sibilancias 45 a 50 45 a 78
Faringitis 19 a 43 45 a 78
Otitis media 16 31
Conjuntivitis 14 9
Los métodos de biología molecular, como la reacción en gún la gravedad. El aislamiento por las gotitas respiratorias es
cadena de polimerasa de tiempo real, presentan sensibilidad similar al del virus sincitial respiratorio.
superior al cultivo; son costosos, y requieren equipo y opera-
dor especializados. Los métodos inmunológicos, como la in-
munofluorescencia indirecta (IFI), pronto se aplicarán en
forma sistemática. Los informes señalan excelente sensibili-
7. RESUMEN
dad y especificidad. El metaneumovirus humano es de distribución mundial. Cir-
cula desde hace cincuenta años, al menos. Se relaciona con
enfermedades del aparato respiratorio a cualquier edad. La
6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO mayor frecuencia es alrededor de 5 a 20% en niños menores
Los estudios en animales susceptibles, como el mono verde de cinco años inmunológicamente sanos. La mayor gravedad
de África o los hámsters permitirán el desarrollo de vacunas, ocurre en lactantes, ancianos y pacientes inmunocomprome-
antivirales o anticuerpos monoclonales. También se exploran tidos de cualquier edad.
vacunas recombinantes con proteínas de fusión de hMPV y La incidencia es más elevada a fines de invierno y prima-
de virus aviar aplicables al ser humano. vera. La coinfección con VSR puede asociarse a mayor grave-
El tratamiento es sintomático mediante mantenimiento dad. No hay portación asintomática. No se detecta en niños
de la vía aérea permeable, uso de broncodilatadores, hidrata- sanos. Puede asociarse a sibilancias recurrentes (¿asma?) o
ción endovenosa, oxigenoterapia y ventilación mecánica, se- desencadenarlas.
Cuadro 26-2. Cuadro clínico de la infección por hMPV en adultos

Ancianos Adultos jóvenes
n = 13 n = 11 Valor p
Síntomas Nⴗ (%)
Congestión 11 (85) 11 (100) Ns

Odinofagia 3 (23) 5 (45) Ns
Disfonía 6 (46) 10 (90) 0.03
Tos 13 (100) 9 (82) Ns
Secreción 7 (54) 6 (55) Ns
Disnea 9 (69) 1 (9) 0.005
Dificultad respiratoria 8 (62) 1 (9) 0.01
Signos No (%)
Rinorrea 9 (69) 9 (82) Ns

Sibilancias 5 (3) 0 Ns
Estertores 3 (23) 0 Ns
Roncus 2 (15) 0 Ns
T⬚C (prom ⫾ DE) 36.3 (⫾ 0.8) 36.5 (⫾ 0.7) Ns
SaO2 (prom ⫾ DE) 94.6 (⫾ 3.3) 98.3 (⫾ 1.0) Ns
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El diagnóstico rutinario se efectuará con técnicas inmu- Rawlinson WD, Waliuzzaman Z, Carter IW, Belessis YC, Gilbert KM, Morton
nológicas. El tratamiento actual es sintomático. En un futuro JR. Asthma exacerbations in children associated with rhinovirus but
cercano será posible la prevención pasiva con anticuerpos not human metapneumovirus infection. J Infect Dis, 2003;187:1314-8.
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CAPÍTULO
27 Neumonía por bocavirus

Dr. Ulises Reyes Gómez / Dr. José Luis Contreras Chávez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés
Contenido

10.2 Radiológico
3. Sinonimia
11. Diagnóstico
4. Epidemiología diferencial
y vacunación
8. Manifestaciones
clínicas 15. Conclusiones
1. HISTORIA
Las infecciones respiratorias virales tienen un enorme impac- Canadá, Sudáfrica, Estados Unidos, Jordania, Reino Unido,
to y alta morbilidad en la población pediátrica. Los virus son Alemania y muy recientemente en China, en donde su preva-
una de las causas más frecuentes de infecciones respiratorias lencia en niños es sumamente alta.
de vías superiores e inferiores, pero el conocimiento etiológi-
co de estas infecciones es limitado. 2. DEFINICIÓN
Las nuevas técnicas de reacción en cadena de la polime-
rasa (PCR) han permitido identificar nuevos virus causantes Este trastorno consiste en toda neumonía de cuadro único o
de infección respiratoria. De ellos, el bocavirus humano de repetición; hiperreactividad bronquial o asma bronquial
(HBoV) es un nuevo virus recientemente identificado y rela- relacionada con aislamiento viral simple o complejo con
cionado con pacientes pediátricos. La serie inicial informada HBoV; casos en los que no se hayan aislado otros agentes, en
acerca del HBoV en el año 2005 estuvo compuesta por 17 ni- especial bacterias que expliquen el cuadro clínico y en donde
ños ingresados con problemas respiratorios correspondiendo se aísle el HBoV.
a 3.1% de los casos, de los cuales 14 eran infecciones sencillas
por HBoV y tres coinfecciones con virus sincitial respiratorio 3. SINONIMIA
(VSR) y adenovirus. Un mes después se publicó otra serie de Hasta el momento sólo se conoce como bocavirus humano
18 niños australianos menores de tres años con infección res- (HBoV), y taxonómicamente se pudiera considerar un Par-
piratoria, de los cuales los autores no aportaron datos clínicos voviridae humano.
detallados; su prevalencia en esta serie fue de 5.6% del total,
siendo el segundo virus en frecuencia después del VSR. Auto-
res australianos detectaron coinfección con otro virus respi- 4. EPIDEMIOLOGÍA
ratorio en el 55.6% de las infecciones por HBoV. A lo lar- En la mayor parte de las epidemiologías de HBoV aparece
go del año 2006 se describieron nuevas series de casos de como un virus frecuente en pacientes de seis meses a cuatro
infección por HBoV en diversos países, como Japón, Francia, años, con infecciones de vías respiratorias superiores o infe-
139
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riores, con un patrón de circulación a lo largo del año, aunque inflamación de las vías respiratorias se manifiesta por aumen-
con cierto predominio en los meses de invierno, y con elevada to de la secreción nasal, edema de las mucosas e infiltración de
tasa de coinfecciones con otros virus respiratorios. La distri- células inflamatorias; todo esto produce un efecto citopático
bución estacional es similar en ambos grupos, aunque las indirecto del virus sobre el epitelio respiratorio, por una infla-
fecciones sencillas son algo más frecuentes en primavera. mación mediada por mecanismos neuronales (sustancia P y
En España, los informes de series de casos han demostra- neurocinina) y por la inmunidad propia y adaptativa.
do que la frecuencia de las infecciones respiratorias asociadas Los mecanismos implicados en la evolución hacia la in-
a HBoV en niños ingresados es muy elevada: 22.4% de los flamación y sus secuelas (remodelación) no están completa-
casos positivos y 17.1% del total. Siete veces más que la serie mente definidos, y aunque la patología específica del HboV
descrita por Allander, de 3.1%. Otras investigaciones en Aus- no se conoce, las vías son afines a la mayor parte de los virus,
tralia, Japón, Canadá y Francia muestran cifras de 5.6, 5.7, 1.5 principalmente muy similar a lo que ocurre con el virus sin-
y 4.4%, respectivamente, de las infecciones respiratorias. En citial respiratorio.
cambio, en Alemania y en Sudáfrica, en niños hospitalizados,
se encontró HBoV en 10.3 y 11% de los casos. En fecha más 7. FISIOPATOLOGÍA
reciente se han descrito dos series, una en Jordania, en la cual
se describieron infecciones por HBoV en una muestra de 326 La fisiopatología del HBoV se resume con los siguientes cam-
niños menores de cinco años; otra en Finlandia con una inci- bios: los neuropéptidos y la sensibilización aumentada de
dencia de HBoV de 19%. Estas últimas cifras concuerdan con ciertos receptores actúan como moléculas preinflamatorias
los informes de España. Es muy posible que la mayor frecuen- atrayendo y activando leucocitos, prostaglandinas, leucotrie-
cia de HBoV encontrada en España se deba a diferencias re- nos y otros metabolitos celulares. Debido a su capacidad para
gionales o estacionales. En algunos estudios se ha investigado inducir la obstrucción de las vías respiratorias, estos efectos
la frecuencia de HBoV sólo en las muestras negativas para comprenden: broncoconstricción potente, reclutamiento de
otros virus respiratorios. Además, es muy probable que eosinófilos, estimulación de la producción de moco y aumen-
se pueda haber infravalorado la verdadera frecuencia de to de la permeabilidad vascular, que favorece la hipertrofia
HBoV al dejar sin diagnosticar las infecciones simultáneas del músculo liso. Activación de mastocitos, eosinófilos e
de HBoV con otros virus respiratorios, como es el caso de las IgE debida a una desviación persistente a una respuesta me-
series sueca, con 17.6%, y australiana, con 55%, dada la eleva- diada por citocinas. Liberación de citocinas inmunorregula-
da proporción de coinfecciones encontrada es estas series y doras proinflamatorias, como interleucina 4, II-6 RANTES,
la de España de 75%, en las que es el tercer virus más frecuen- MIIP-IA, eotaxina, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa que
te después del VSR y el rinovirus. En la serie australiana, el movilizan otras células al lugar de la replicación viral. Des-
HBoV fue el segundo virus en recurrencia. El pico de máxima equilibrio de las dos ramas del sistema inmunitario: innata y
frecuencia de infecciones por HBoV se registra en diciembre y adquirida, más diferenciación entre la respuesta Th1 y Th2 y
noviembre, seguido después en marzo y abril. Sin embargo, la persistencia del virus, lo cual se asociará a inflamación per-
aún quedan muchos aspectos por aclarar relacionados con el sistente, que se traduce clínicamente como sibilancias.
comportamiento de este nuevo virus. Aunque no se ha docu- La respuesta inmune al virus en general es pobre; por
mentado el HBoV en series mexicanas, es importante mencio- tanto, las reinfecciones pueden ser explicables, así como la
nar el informe de Saltigeral y colaboradores en relación con la persistencia del virus en las mucosas respiratorias. Los pa-
detección de virus en pacientes pediátricos con infección res- cientes con inmunodeficiencias muestran mayor viremia por
piratoria en un hospital privado de la ciudad de México. escasa respuesta inmune; en forma paradójica ocurre una
gran respuesta celular excesiva de linfocitos CD8, de citocinas
Th1 y Th2 que conducen a inflamación y sibilancias recu-
5. ETIOLOGÍA rrentes. La respuesta específica para virus está dada por la
En el año 2005 se clonó un nuevo virus respiratorio, llamado producción de citocinas y quemocinas Th1, como el interfe-
bocavirus humano, de muestras respiratorias procedentes de rón gamma (IFN-γ), IL-12 e IL-18, las cuales promueven una
lactantes y niños suecos con infección de vías respiratorias respuesta inmune celular frente a los patógenos celulares vi-
inferiores. Los análisis filogenéticos del genoma completo de rales.
HBoV mostraron que está muy relacionado con el parvovirus
bovino y un virus canino miembro del género Bocavirus, 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
subfamilia Parvovirinae, familia Parvoviridae que a su vez se
clasifica en cinco géneros: Parvovirus, Erythrovirus, Dependo- El rango de edad de los niños infectados por HBoV ha sido
virus, Amdovirus y Bocavirus. Hasta ahora, el único Parvovi- entre 4.3 y 52 meses; la mayoría son lactantes: 50% son meno-
ridae humano conocido pertenece al género Erythrovirus, res de 13.6 meses y 75% son menores de dos años; en este úl-
siendo el parvovirus B19 (genotipo 1) el mejor caracterizado timo grupo son frecuentes la fiebre y el disestrés respiratorio.
y el responsable de la quinta enfermedad en niños. Aunque la manifestación no es la habitual, se pueden
presentar coriza, inyección conjuntival leve, tos seca al inicio,
la cual en días posteriores se volverá húmeda. El dato clínico
6. PATOGENIA más frecuente son las sibilancias recurrentes y la crisis asmá-
La inflamación pulmonar inducida por virus es multifactorial; tica, seguido por el de bronquiolitis. La duración media de los
la replicación viral en las células epiteliales es un aconteci- ingresos ha sido de 4.7 días (DE, 3.6; rango, 1 a 19 días) con
miento esencial en el comienzo de la respuesta inmune, y la una mediana de cuatro días.
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Capítulo 27 NEUMONÍA POR BOCAVIRUS | 141
Un estudio de infecciones respiratorias virales en niños, También se ha hospitalizado a preescolares con celulitis
llevada a cabo en el servicio de pediatría en un hospital en facial, en quienes se observó sinusitis en la tomografía compu-
España, que incluyó a todos los pacientes hospitalizados por tarizada, con fiebre e hipoxemia frecuentes. Un total de 19
infección respiratoria (bronquiolitis, episodios recurrentes niños (36.5%) recibieron tratamiento antibiótico durante su
de sibilancias, neumonías, IRAS y laringitis aguda), mostró ingreso: 13 de ellos presentaban infiltrado y atelectasia en la
HBoV hasta en 17.1% de los casos. Por ello, el cuadro clínico radiografía de tórax, dos presentaban un cuadro clínico com-
está expresado principalmente por sibilancias, tiempo espira- patible con sepsis y otro paciente tuvo una crisis vasooclusiva
torio prolongado, estertores gruesos, estertores bronquioal- con fiebre elevada.
veolares y fiebre como cuadro de neumonía viral clínicamen-
te indistinguible de otros virus. De igual forma, los cuadros
de laringitis con su tríada característica de estridor, tos perru- 10. DIAGNÓSTICO
na y disfonía, o como desencadenante de exacerbaciones de 10.1 De laboratorio
asma en escolares, adultos, o en pacientes afectados de enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La primera descripción hecha en Suecia amplió una técnica
Se ha identificado coinfección con otro virus respiratorio de selección molecular en muestras respiratorias; en ella los
hasta en un 75% de las muestras positivas para bocavirus: autores emplearon un sistema de identificación viral basado
adenovirus en 23%, VSR en 20.5%, rinovirus en 18%, hMPV en la depleción de ADN, amplificación mediante PCR aleato-
en 7.6%, parainfluenza en 2.5% y enterovirus en 2.5%. ria, secuenciación a gran escala y bioinformática.
Las coinfecciones fueron múltiples en 25.6%, por lo que Las infecciones por HBoV difieren del resto de las infec-
las características clínicas de las infecciones simples por ciones respiratorias al menos en un aspecto: la elevadísima
HBoV, comparándolas con las de las infecciones dobles o frecuencia con que coinfectan con otros virus respiratorios.
múltiples, son diferentes; la fiebre a menudo es elevada y pro- En 75% de las muestras positivas para HBoV se detectan si-
longada en ambos grupos. La temperatura media en los niños multáneamente otros virus respiratorios, por orden de fre-
febriles con infección sencilla por HBoV es de 39 ⫾ 1⬚C y se cuencia: adenovirus, VSR, rinovirus y hMPV.
prolonga durante 5.6 ⫾ 3.8 días. Esta es una de las tasas de coinfecciones más elevadas
Hallazgos recientes de ADN viral en suero de niños con descritas hasta ahora junto con la de la serie jordana, con
infecciones respiratorias por HBoV apoyan la idea de que pue- coinfecciones en 72% de los casos. En la serie australiana, las
de asociarse a manifestaciones sistémicas extrapulmonares. Se infecciones mixtas fueron también muy frecuentes, 56%,
han descrito cinco casos de infección por HBoV con exantema aunque el rinovirus no fue incluido en el diagnóstico viroló-
maculopapular, pero en el contexto de un cuadro clínico más gico. En otros estudios las tasas de coinfección, aunque eleva-
leve. Dado que una típica enfermedad exantemática, como la das, son considerablemente inferiores a las descritas, tal vez
quinta enfermedad, producida por el parvovirus B19 es muy porque la metodología empleada es diferente. En la serie ja-
próxima genéticamente al HBoV, no es de extrañar que este ponesa y en la estadounidense sólo se investigó la presencia
virus pueda también manifestarse con exantema cutáneo. de HBoV en muestras negativas para otros virus, por lo que
no se puede extraer ninguna conclusión acerca de las infec-
ciones dobles o múltiples. Manning, en Edimburgo, emplean-
9. COMPLICACIONES do PCR múltiple para la detección de VSR, influenza A y B,
Se ha hospitalizado a lactantes con asma grave, neumonía y parainfluenza 1 a 3 y adenovirus encontraron coinfecciones
derrames pleurales graves bilaterales que requieren drenaje en 43% de las muestras positivas a HBoV. Esta cifra, aunque
pleural y sin aislamiento de bacterias en sangre ni en líqui- elevada, tal vez sea inferior a la real, ya que no se investigó la
do pleural; pacientes con anemia de células falciformes que presencia de rinovirus ni de hMPV, con los que HBoV coin-
han presentado incluso dos infecciones por HBoV, con desa- fecta a menudo. En los estudios llevados a cabo en Sudáfrica,
rrollo de neumonía nosocomial en la que el HBoV fue el úni- Alemania y Francia se encontraron infecciones simultáneas
co agente detectado, los cuales presentaron clínicamente fie- de HBoV con otros virus en 37, 50 y 36%, respectivamente. La
bre alta y rinorrea y en los que se detectó bocavirus y técnica empleada en los tres estudios para la detección de
adenovirus en el aspirado nasofaríngeo; lactantes con infec- VSR, influenza A y B, parainfluenza 1 a 3 y adenovirus fue la
ción sencilla por bocavirus, con fiebre sin otra manifestación inmunofluorescencia, bastante menos sensible que la PCR
(salvo mínima rinorrea), hipotensión, exantema petequial y múltiple empleada por investigadores jordanos. En ninguno
afección del estado general. de ellos se tuvo en cuenta la presencia de rinovirus, que es
En ellos se diagnosticó sepsis clínica, por lo que uno re- uno de los virus que coinfecta con más frecuencia con HBoV,
quirió hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y en el estudio alemán tampoco se investigó metaneumovirus
(UCI). En ambos casos no se detectó ningún otro microorga- humano (hMPV).
nismo. En un estudio en 589 niños de menos de cinco años de
En las primeras series informadas en Suecia se han aso- edad ingresados al Hospital de la Universidad de Montpellier
ciado los cuadros bronconeumónicos con la aparición en for- (Francia) por enfermedades agudas de las vías respiratorias,
ma simultánea de otitis media supurada, en la que no se han en los aspirados nasofaríngeos se efectuaron pruebas para pa-
detectado bacterias. Existen grupos de riesgo con mayor po- tógenos respiratorios virales comunes; las muestras fueron
sibilidad de complicaciones, y éstos son: niños con cardiopa- analizadas en busca de virus respiratorios mediante inmu-
tía congénita, enfermedad respiratoria crónica, prematuros y nofluorescencia directa y se hicieron ensayos con anticuerpos
niños asmáticos. monoclonales para VSR, influenza A y B, virus de parain-
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fluenza tipos 1, 2 y 3 y adenovirus humanos. Las muestras cas, se podría acercar al diagnóstico, el cual en este momento
también fueron inyectadas en monocapas de células MRC5 en México mediante laboratorio es casi imposible de confir-
para aislamiento del virus, y se realizaron pruebas de hMPV mar. En conclusión: la fiebre alta, la leucocitosis y la elevada
de transcripción reversa por PCR. La alícuotas de las mues- frecuencia de infiltrado pulmonar, en ausencia de agente
tras de ácido nucleico y extractos fueron almacenadas a etiológico en los cultivos, puede acercar más al diagnóstico
⫺80⬚C. Los extractos de ácidos nucleicos fueron sometidos integral de HBoV.
a pruebas de HBoV ADN mediante PCR con cebadores diri-
gidos a la predicción NP1 gen. Un control negativo se incluyó 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
en cada PCR de plazo. Todos los HBoV de muestras positivas
se cuantificaron mediante PCR en tiempo real con una se- Las técnicas de PCR han permitido conocer también la exis-
gunda muestra alícuota. tencia de otros virus respiratorios importantes en la población
Para la cuantificación de HBoV ADN en las muestras pediátrica, como el hMPV descrito recientemente en Holanda
positivas, el fragmento 354-bp NP1 de la PCR fue clonado en y luego en distintos lugares del mundo, entre ellos España. Sin
pGEM-T Easy Vector (Promega, Charbonnières, Francia). El embargo, el porcentaje de infecciones respiratorias sin detec-
HBoV-NP1 de plásmido obtenido se utilizó como control en ción de ningún agente etiológico es aún significativo.
una posterior 5⬘-exonucleasa, basados en PCR en tiempo real El comportamiento clínico de muchos de estos virus no
en un ensayo realizado LightCycler 2.0 (Roche Diagnostics, difiere en forma importante y en muchas ocasiones coexisten,
Meylan, Francia) con dos primeros interior (BocaRT1, 5⬘-C- ya que en la gran mayoría de los casos es difícil discernir una
GAAGATGAGCTCAGGGAAT-3 ‘y BocaRT2, 5⬘-GCT- diferencia importante.
GATTGGGTGTTCCTGAT-3⬘) y un FAM/TAMRA doble De los virus causantes de sibilancias, una de las manifes-
etiquetado sonda (5⬘-FAM-CACAGGAGCAGGAGCCG- taciones clínicas más frecuentes del HboV es el VSR, cuya
CAG TAMRA-3⬘). La amplificación se realizó en 10 μl de ex- principal manifestación patológica es la bronquiolitis, segui-
tracto de ácido nucleico con 0.5 μmol/L, tanto en primeras da por rinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus, meta-
como sondas y 3 mmol/L de MgCl2 rápido “con el ADN hi- neumovirus y en menos proporción hantavirus. Entre los
bridación Mix (Roche Diagnostics)”. Para la atipificación se agentes bacterianos destacan Chlamydia trachomatis, Myco-
generan las curvas de calibración por 10 veces en diluciones plasma pneumoniae y Ureaplasma, Haemophilus influenzae y
de la pGEM-T HBoV NP1 de plásmido. La sensibilidad de la Streptococcus pneumoniae y por supuesto los cuadros asmáti-
PCR del ensayo es de 50 copias por reacción determinada por cos con fondo alérgico y los síndromes de aspiración, entre
diluciones del plásmido. En el nivel de ADN-HboV, las mues- otros.
tras positivas se miden utilizando el control de ADN kit Otro virus por considerar en el diagnóstico diferencial es
LightCycler (Roche Diagnostics). Los resultados se expresan un virus recientemente descrito en el año 2003, denominado
como log HBoV ADN en copias por nanogramo de ADN ex- mimivirus y secuenciado en el año 2004 y analizado como de
traído. Lo laborioso de estas técnicas específicas hace compli- mayor tamaño (600 nm). Es un virus ADN, pertenece a una
cado y algo difícil que la mayoría de los laboratorios aun no familia propia, Mimiviridae, similar a Mycoplasma sp y Ric-
cuenten con dicha prueba para diagnóstico de laboratorio kettsia sp, y visible con microscopia de luz.
más fino para HBoV. Es capaz de producir neumonía en ratones y en huma-
Por otra parte, las cifras de leucocitosis no van más allá nos; a nivel experimental se comporta con datos clínicos y
de 15 000 por mm3 en las infecciones simples o en las asocia- radiológicos de neumonía. En Francia, en cinco de 26 casos
das a otros virus, con predominio de linfocitos. de neumonía adquirida en la UCI y en cinco de 216 casos de
La proteína C reactiva como marcador de inflamación se neumonía, con seroconversión más frecuente, estos estudios
eleva en general con cifras por arriba de 20, con un promedio muestran que este agente es un nuevo patógeno respiratorio
entre 40 y 90 tantos en las infecciones simples o en coinfec- humano por estudiar.
ciones.
12. TRATAMIENTO
10.2 Radiológico El tratamiento básico consiste en medidas de apoyo comunes,
La radiografía de tórax documenta infiltrado parahiliar bila- que incluyen hidratación, broncodilatadores y uso de antimi-
teral en una gran mayoría de los casos (44%); en algunos otros crobianos en los cuadros asociados a sepsis; una buena parte
se documenta derrame pleural, y no es poco frecuente la apa- de los casos cursan con datos evidentes de hipoxia, los cuales
rición de atelectasias. El derrame pleural puede ser único o requerirán manejo hospitalario que incluya la asistencia con
bilateral. En cuanto a los infiltrados radiológicamente mani- oxígeno.
fiestos, no difieren de los patrones intersticiales clásicos de Desde el punto de vista científico, y al analizar la fisiopa-
niños que clínicamente se muestran mal, pero que en la ra- tología antes descrita, estaría indicado el uso precoz de antivi-
diografía no son muy concordantes; existen además datos de rales, sobre todo de la rivabirina, dado que reduce la replica-
atrapamiento de aire, abatimiento de hemidiafragmas con si- ción viral, aspecto fundamental en la persistencia del proceso
lueta cardiaca pequeña o normal. Por tanto, no existe un pa- inflamatorio de la vía aérea. Actualmente, el uso de esteroides
trón radiológico específico que haga sospechar HBoV, pero si por vía sistémica o inhalada es de gran controversia.
triangulan los antecedentes epidemiológicos con el cuadro Los antagonistas de leucotrienos tienen un lugar cada
clínico predominantemente manifestado por sibilancias en vez de mayor uso para inhibir la respuesta inflamatoria, sobre
un lactante menor, más una radiografía con estas característi- todo el montelukast con efectos evidentes a las dos semanas
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Capítulo 27 NEUMONÍA POR BOCAVIRUS | 143
de su uso y con una resolución más rápida de los síntomas sante por su gran relación con niños que presentan cuadros
respiratorios. alérgicos y en donde sin duda el HBoV tiene función impor-
El uso de anticuerpos monoclonales aún no se ha docu- tante en su fisiopatología.
mentado, al menos en la literatura revisada hasta el momento. Se necesitarán más estudios que confirmen el papel pato-
génico del HBoV en las infecciones respiratorias pediátricas,
en especial en los niños menores de dos años. En este grupo
13. PRONÓSTICO
de edad, el HBoV puede ser el tercer virus más frecuente aso-
Depende de la enfermedad fundamental; en el caso de niños ciado a infecciones respiratorias graves.
con hiperreactividad bronquial y los hallazgos clinicorradio-
lógicos ya comentados, el pronóstico conducirá a un trata- BIBLIOGRAFÍA
miento específico con antivirales, que en teoría mejorarían el
proceso inflamatorio, punto primordial en la fisiopatología Allander T, Jartti T, Gupta S, Niesters H, Lehtinen P, Österback R, et al. Hu-
de las enfermedades alérgicas; la duración de la hospitaliza- man bocavirus and acute wheezing in children. Clin Infect Dis,
ción oscila entre uno y ocho días, y la mayoría de los pacien- 2007;44:904-10.
tes no presenta enfermedades significativas previas. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, Bjerkner A, Tivejung_Lindell A, Ander-
Por otro lado, es importante reconsiderar aquellos casos son B. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respi-
en los cuales el HBoV coexiste con otros virus, así como otras ratory tract samples. Proc Natl Acad Sci, 2005;102:12891-6.
situaciones en las que su etiología esté claramente establecida. Andreoletti L, Lesay M, Deschildre A, Lambert V, Dewilde A, Wattre P. Di-
Por ejemplo, en pacientes con neumonía recurrente, su iden- fferential detection of rhinoviruses and enteroviruses RNA sequences
tificación acortará el diagrama en el abordaje de estos casos. associated with classical immunofluorescence assay detection of res-
piratory virus antigens in nasopharyngeal swabs from infants with
bronchiolitis. J Med Virol, 2000;61:341-6.
14. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN Arnold J, Singh K, Spector S, Sawyer M. Human bocavirus: prevalence and
La mayor parte de las infecciones por HBoV ocurren entre los clinical spectrum at a children’s hospital. Clin Infect Dis, 2006;43:
seis meses y los tres años de edad. Esta distribución etaria es 283-8.
compatible con la protección frente a la infección en los pri- Bastien N, Brandt K, Dust K, Ward D, Li Y. Human bocavirus infection, Cana-
meros meses de vida por la transferencia de anticuerpos en la da. Emerg Infect Dis, 2006;12:848-50.
leche materna. Calvo Rey C, García García ML, Casas Flecha I, Sánchez MF, Rodrigo García
Por lo tanto, los niños alimentados al seno materno tie- G, De Cea Crespo JM, y cols. Papel del rinovirus en las infecciones res-
nen mayor protección inmunológica natural, y por ello se piratorias en niños hospitalizados. An Pediatr (Barc), 2006;65:205-10.
tiene que seguir insistiendo en la alimentación de los peque- Cruz HM, Muñoz LF. Sibilancias en el lactante. En: Cruz M (ed). Tratado de
ños al seno materno. pediatría. España: Editorial Océano/Ergon, 2007;1307-11.
La única forma de prevención es evitar en los niños las Foulongne V, Rodière M, Segondy M. Human bocavirus in children. Emerg
aglomeraciones, control estricto de las medidas universales, Infect Dis, 2006;12:862-3.
aislamiento estricto de los casos de alta sospecha, lavado fre- García GM. Infecciones respiratorias por virus emergentes. En: Navarro
cuente de las manos en guarderías y hospitales por el perso- MM, Andrés MA, Pérez PG (eds). Avances en neumología pediátrica. Es-
nal. Se desconoce si existen algunos protocolos enfocados a la paña: Editorial Ergon, 2006;1-18.
elaboración de vacunas; sin embargo, dado el éxito alcanzado García-García ML, Calvo C, Pozo F, Vásquez M, González A, Pérez-Brena P.
por la vacuna contra el virus de la influenza, seguramente Casas I. Infecciones por bocavirus humano en niños españoles. Anal
esto motivará a intentar el inicio de la estrategia considerada Pediat, 2007;67(3):212-219.
una de las mejores: la elaboración de vacunas específicas. Garcia-Garcia ML, Calvo Rey C, Pozo F, Sanchez MC. Human bocavirus in-
fections in Spanish 0-14 years-old: clinical and epidemiological cha-
racteristics. An Pediatr (Barc), 2007.
15. CONCLUSIONES Kaplan N, Dove W, Abu-Zeid A, Shamoon H, Abd-Eldayem S, Hart A. Hu-
Las nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa man bocavirus infection among children in Jordan. Emerg Infect Dis J,
(PCR) han permitido identificar nuevos virus causantes de 2006;12:1418-9.
infección respiratoria. Entre ellos, el HBoV se ha identificado Kleines M, Scheithauer S, Rackowitz A, Ritter K, Häusler M. High prevalence
y relacionado con pacientes pediátricos, sobre todo en lactan- of human bocavirus detected in young children with severe aclower
tes que cursan con hiperreactividad bronquial, crisis asmáti- respiratory tract disease by use of a standard PCR protocol and a no-
cas, neumonía recurrente y nosocomial, fiebre sin fundamen- vel real-time PCR protocol. J Clin Microb, 2007;45:1032-4.
to y exantema generalizado. Es muy probable que este virus Lombardo AE, González SN, Hernandez OH, Castañeda NJ, Hernandez PM,
sea incluido en los próximos años en el diagnóstico virológico Saldaña MC, Navarrete DN, Álvarez ME. Brote por parvovirus B19 en
rutinario de las infecciones respiratorias en general. Se desco- personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría. Rev Enf Infect
noce mucho aún sobre el bocavirus humano, pero en vista de Ped, 2005;19(74).
los resultados de diversos estudios en muchos países, debe ser Ma X, Endo R, Ishiguro N, Ebihara T, Ishiko H, Ariga T, et al. Detection of
considerado como un patógeno emergente por su elevada human bocavirus in Japanese children with lower respiratory tract
prevalencia mundial. En el decenio actual se conocerá más infections. J Clin Microb, 2006;44:1132-4.
acerca de su patogenicidad y de un cuadro clínico más especí- Mancebo HA, González RA, González SN, Lombardo AE. Estudio de un bro-
fico, así como de las estrategias de tratamiento y prevención. te de infección por parvovirus B19 en un hospital de la Ciudad de
Su estudio implica todo un camino de investigación intere- México. Acta Ped Mex, 2006;27(2):66-72.
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Manning A, Russell V, Eastick K, Leadbetter G, Halam N, Templeton K, et al. Reyes GU, Carbajal RL, Agustín VM, López CG, Pérez GJ, Díaz AA. Trastor-
Epidemiological profile and clinical associations of human bocavirus nos del ritmo cardiaco por parvovirus B19. Rev Mex Puer y Ped,
and other human parvoviruses. J Infect Dis, 2006;194:1283-90. 2000;7(42):184-8.
Navarro MM, Balboa VG, Pérez PG. Bronquiolitis y asma, causalidad o ca- Sloots T, McErlean P, Speicher D, Arden K, Nissen M, Mackay I. Evidence of
sualidad. En: Navarro MM, Martín AA, Pérez PG (eds.). Avances en neu- human coronavirus HKU1 and human bocavirus in Australian chil-
mología pediátrica. España: Editorial Ergon, 2006;55-65. dren. J Virol, 2005;35:9-102.
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Raoul D, La Scola B, Birtles R. The discovery and characterization of mimi- Weissbrich B, Neske F, Schubert J, Tollmann F, Blath K, Blessing K, et al.
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Raoult D, Renesto P, Brougui P. Laboratory infection of a technician by
mimivirus. Ann Intern Med, 2006;144:702-3.
27AVILA(139-144).indd 144 7/4/09 20:48:02

CAPÍTULO
28 Síndrome respiratorio
agudo grave
Dra. Ireri García Juárez
Contenido
1. Historia 9.3 Patológico

diferencial
3. Sinonimia
11. Complicaciones
4. Epidemiología
12. Pronóstico
5. Etiología
13. Tratamiento
6. Patogenia
14. Prevención
7. Fisiopatología y vacunación

9. Diagnóstico 16. Caso clínico
9.1 De laboratorio Bibliografía
9.2 Radiológico
1. HISTORIA
El virus se originó en la provincia de Guangdong en noviem- fecha la transmisión local del SARS había ocurrido en Toron-
bre del 2002. China informó del brote a la Organización to, Singapur, Hanoi, Taiwán y las regiones chinas de Guang-
Mundial de la Salud (OMS) hasta febrero del 2003. En los dong, Hong-Kong y Shanxi.
primeros días de abril del 2003, el síndrome respiratorio agu- A principios de abril los CDC anunciaron su convicción
do grave comenzó a recibir mayor atención en los medios de que un extraño tipo de coronavirus, posiblemente un tipo
oficiales. A finales de abril surgieron importantes revelacio- nunca antes visto en humanos, era el agente infeccioso res-
nes a la luz pública, cuando el gobierno chino admitió ha- ponsable de la propagación del SARS.
ber reportado un menor número de casos que los existentes Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un
en realidad, debido a los problemas inherentes al sistema de total de 8 098 personas en todo el mundo se enfermaron del
salud. SARS durante el brote de 2003. De esta cifra, 774 personas
El síndrome se propagó a las vecinas Hong-Kong y Viet- murieron. En Estados Unidos, sólo ochos personas resulta-
nam a finales de febrero de 2003 y luego a otros países debido ron infectadas por el SARS-CoV según confirmación hecha
a viajes por vía aérea o terrestre de personas infectadas. en laboratorios. Todas estas personas habían viajado a otras
El 19 de abril de 2003, el investigador Henry Niman, de partes del mundo donde existía el SARS.
Harvard, actualizó la tasa de mortalidad a 18.2% para Canadá
y Hong-Kong.
El 15 de marzo de 2003 la OMS anunció una alerta mun-
2. DEFINICIÓN
dial, seguida por una alerta sanitaria de los Centros para el El síndrome respiratorio agudo grave (comúnmente abrevia-
Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de Esta- do SARS, del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome) es
dos Unidos. Al 15 de abril de 2003 la OMS reconoció 3 235 una neumonía atípica que apareció por primera vez en no-
casos divulgados y 154 fallecimientos, y anunció que hasta esa viembre de 2002 en la provincia de Guangdong, China. Su
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agente etiológico es el virus del SARS-CoV, un coronavirus Hasta el momento no se ha presentado ningún caso en
no conocido con anterioridad en seres humanos. México. La Secretaría de Salud ha levantado las medidas que
se estaban realizando con base en la ausencia de casos infor-
mados a nivel mundial; tampoco se considera necesario ac-
3. SINONIMIA tualizar la información sobre SARS diariamente.
La denominación correcta en castellano es síndrome respira-
torio agudo grave (SRAG), ya que es la traducción correcta 5. ETIOLOGÍA
del inglés severe.
La etiología viral fue confirmada con el aislamiento de un vi-
• Neumonía atípica. rus en muestras de pacientes. La cepa de este nuevo corona-
• Neumonía asiática. virus (SARS-CoV) fue denominada cepa Urbani en honor al
Dr. Carlos Urbani, quien falleció víctima de ella. El aislamien-
to de este nuevo virus en cultivos de células ha facilitado su
4. EPIDEMIOLOGÍA estudio y la obtención de métodos específicos de diagnóstico
El principal modo de transmisión de este virus sería por con- (PCR, serología, etc.) (fig. 28-1).
tacto directo con el material infeccioso presente en las secre- El agente etiológico del SARS es un nuevo coronavirus,
ciones respiratorias en altas concentraciones, ya sea por conocido como SARS-coronavirus y abreviado como SARS-
transmisión a través de gotitas, de manos contaminadas con CoV. Su nombre deriva de la apariencia al microscopio de
material infeccioso, o de fómites (vector pasivo). Sin embar- halo/corona de la partícula viral. La partícula viral mide 60 a
go, no se debe descartar la diseminación indirecta a través 130 nm de diámetro y está formada por una cadena sencilla de
de gotitas de aerosol, o la diseminación por otros modos de RNA. Su genoma consiste en 29 272 nucleótidos de longitud.
transmisión (se elimina por deposiciones y orina, aunque en Durante el brote fueron identificados dos diferentes ge-
menor cantidad). Los más afectados han sido adultos previa- notipos del virus SARS-CoV. Un genotipo fue originado en el
mente sanos entre los 25 y 70 años de edad; se ha informado Hotel M en Hong-Kong, en tanto que el otro se encontró en
de pocos casos en adolescentes y niños menores de 15 años. los casos de Guangdong, Hong-Kong y Beijing.
La duración del periodo de incubación varía entre uno y 10 a Se descubrió que la replicación del virus SARS-CoV tiene
15 días, por lo regular dos a siete días; la del periodo prodró- un error y su mutación fue reconocida. Por tanto, es impor-
mico o fase febril es de tres a siete días, y la del periodo de tante que el desarrollo de vacunas proteja entonces contra las
estado es variable. cepas regionales del virus, además de los cambios del genoma
El Dr. Carlo Urbani, epidemiólogo de la OMS, fue quien que pueden ser importantes en la reemergencia del virus.
a fines de febrero del 2003 dio la alerta acerca de la aparición
de esta nueva forma de neumonía grave en un hospital de 6. PATOGENIA
Hanoi, pero esta enfermedad ya se había iniciado en noviem-
Mediante microscopia electrónica se logró identificar partí-
bre del 2002 en Guangdong, China, y desde allí se había pro-
culas virales consistentes con el coronavirus del pulmón. El
ducido la diseminación a través de viajeros internacionales, lo
SARS es una enfermedad sistémica que causa daño a varios
que llegó a constituir un “brote multinacional” con potencial
órganos, entre ellos pulmón, órganos del sistema inmunitario
pandémico.
y vasos pequeños, de tal forma que la extensa consolidación
Para el control del SARS, enfermedad nueva, grave, rápi-
damente transmisible, capaz incluso de presentarse en agru-
paciones, a partir del 1 de febrero de 2003 la OMS estableció
una serie de medidas a nivel mundial para captar a los enfer-
mos y evitar la diseminación de la enfermedad. Para ello se ha
declarado que esta enfermedad es de notificación inmediata a
la OMS. También se ha llevado a cabo una serie de medidas
de urgencia aplicables a nivel general, a nivel de viajeros y a
nivel hospitalario.
Desde principios de noviembre del 2002, fecha de inicio
de la vigilancia para captar enfermos, hasta mediados de julio
del 2003, fecha del último boletín emitido por la OMS, se han
reportado a esta entidad, desde 32 lugares del mundo, 8 437
casos sospechosos, probables, o ambos, con 813 defunciones,
lo que da una letalidad global de casi 10%. La mayor parte de
los casos corresponde a China continental, incluyendo Hong-
Kong, con más de 7 000 casos, y Taiwán, con 671 casos. Fuera
de China, los países más afectados han sido Canadá (250 ca-
sos), especialmente Toronto y Singapur (200 casos); Canadá
lo ha sido en dos oportunidades. En junio se produjo una ten-
dencia a la contención de la epidemia y los últimos casos pro-
bables fueron comunicados a la OMS a fines de junio desde Fig. 28-1. Partículas virales de coronavirus aislado en cultivo de
China y a comienzos de julio desde Canadá. células de un paciente con SARS.
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Capítulo 28 SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE | 147
del pulmón, el daño alveolar difuso con la formación de 8. CUADRO CLÍNICO

membranas hialinas, la insuficiencia respiratoria y la dismi-
Los síntomas iniciales son inespecíficos, se inician en 10 días
nución de la función inmune son las principales causas de
(o hasta 15 días) del contacto con un caso sospechoso o pro-
muerte. Las lesiones pulmonares incluyen consolidación bi-
bable de SARS o de haber efectuado algún viaje a un área (o
lateral extensa, hemorragia localizada y necrosis, alveolitis
residir en ella) con transmisión actual o reciente de SARS. La
pulmonar y bronquitis, proliferación y descamación alveolar
fiebre de más de 24 horas y mayor de 38⬚C a menudo es alta
de células epiteliales, exudado de proteínas y monocitos, lin-
(hasta 40⬚C) y se acompaña de escalofríos y rigidez muscular;
focitos y células plasmáticas a los alvéolos, formación de
cefalea, malestar y mialgias, y en algunas personas de sínto-
membrana hialina y cuerpos de inclusión en las células epite-
mas respiratorios leves. Otras manifestaciones son anorexia,
liales alveolares. También se ha encontrado necrosis del tejido
fatiga, mareos, odinofagia, náusea y vómito. El examen físico
linfoide esplénico y necrosis localizada en los nódulos linfoi-
por lo general es normal. En unos pocos casos se ha detectado
des. Vasculitis sistémica, que incluye edema, necrosis localiza-
hipotermia. La rigidez, que es una sensación muy intensa de
da e infiltración de linfocitos y monocitos, así como células
frío acompañada de rigidez del cuerpo, podría representar la
plasmáticas dentro de las paredes vasculares de corazón, pul-
fase virémica. La fase respiratoria se inicia con tos seca, no
món, hígado, riñón, glándulas suprarrenales y músculo es-
productiva y disnea, que se acompaña o lleva a hipoxemia; la
triado. Se ha encontrado trombosis de venas pequeñas. Los
hipoxemia puede ser grave y con rápida instalación de falla
cambios sistémicos tóxicos incluyeron degeneración y necro-
respiratoria. En 10 a >20% de los casos es necesario el uso de
sis del parénquima pulmonar, renal, de corazón y glándula
ventilación mecánica. Otras manifestaciones son diarrea, do-
suprarrenal.
lor torácico, dolor abdominal y sudación nocturna. El exa-
La relación etiológica del SARS con este nuevo coronavi-
men físico es normal o con alteraciones mínimas; además de
rus se ha demostrado mediante su aislamiento en muestras de
la hipoxemia es posible encontrar respiración acortada, rui-
secreciones respiratorias, de tejido pulmonar, u otras, de pa-
dos o roncus, especialmente en la base pulmonar. Contrasta
cientes con SARS provenientes de distintas partes del mundo,
la pobreza de los hallazgos del examen pulmonar con los mu-
y con la demostración de anticuerpos contra éste en los sue-
chos hallazgos en la radiología. El resto del examen físico por
ros de la fase de convalecencia de tales pacientes. La típica
lo general es normal.
estructura como corona de este nuevo virus se ha identificado
Los exámenes en pacientes con sospecha de SARS consis-
por microscopia electrónica en cultivo de células inoculadas
ten inicialmente en cuenta total de leucocitos para determinar
de muestras de pacientes y directamente en muestras clínicas.
si son normales o están disminuidos, en busca de linfopenia.
El análisis genético de los coronavirus aislados de pacientes
En la cumbre de la enfermedad respiratoria, cerca de 50% de
provenientes de diferentes lugares ha demostrado que se trata
los pacientes tiene leucopenia y trombocitopenia o plaquetas
del mismo agente. Además, la inoculación del SARS-CoV en
en valores normales bajos (50 000 a 150 000/μl). Al inicio de
monos obtenida de cultivos celulares causó en ellos enferme-
la fase respiratoria los niveles de creatinfosfocinasa (CPK) y
dad respiratoria inferior, indujo respuesta de anticuerpos, y el
de transaminasas hepáticas, en especial la alaninoaminotrans-
virus pudo ser aislado de ellos, cumpliéndose así los postula-
ferasa, están elevados (CPK tan alta como 3 000 UI/L y trans-
dos de Koch. Sin embargo, se piensa que el daño pulmonar
aminasas dos a seis veces los valores normales superiores).
no sería un efecto directo del virus, sino más bien un efecto
También se han encontrado alteraciones de las pruebas de
indirecto mediado por citocinas u otros factores inducidos
coagulación (TTPK, aumento de d-dímeros) y alteraciones
por una infección viral proximal. Esta hipótesis avalaría la no
electrolíticas (hiponatremia e hipopotasiemia leves). En la
detección de antígenos del SARS-CoV en los tejidos pulmo-
mayoría de los pacientes no ha habido compromiso renal.
nares de pacientes y la respuesta de algunos pacientes al uso
Se considera sospechosa aquella persona que después del
de corticoides.
1 de febrero de 2003 presente antecedentes de fiebre alta
(>38⬚C) y uno o más síntomas respiratorios, incluyendo tos,
7. FISIOPATOLOGÍA dificultad para respirar, signos de hipoxia o diagnóstico de neu-
El virus del SARS-CoV induce la activación del sistema inmu- monía y uno o más de los siguientes datos: contacto cercano
nitario, especialmente en macrófagos, neutrófilos y células con una persona sospechosa de tener SARS o historia reciente
asesinas naturales dentro de los espacios intersticiales del pul- de un viaje a zonas de transmisión documentada del SARS.
món. Estas células mediadas por la secreción de IFN-gamma Un caso probable se define como aquel en que se sospe-
por los macrófagos y los linfocitos T citotóxicos participan in- cha el hallazgo adicional de neumonía o síndrome respirato-
hibiendo la replicación viral. El aumento de actividad de los rio por radiografía de tórax o autopsia.
macrófagos y de las células asesinas naturales se ha observado
después de la infección, pero los niveles de éstas disminuyen 9. DIAGNÓSTICO
poco después debido a la lisis de las células del sistema inmu-
nitario. Se han encontrado partículas de SARS-CoV bajo las 9.1 De laboratorio
células de mucosa epitelial que causan proceso inflamatorio en Entre las pruebas de diagnóstico inicial se sugieren biometría
mucosa y tejido linfoide, lo cual explica la sintomatología del hemática completa con recuento de plaquetas, proteína C
tracto gastrointestinal. El daño directo del virus en el epitelio reactiva, perfil bioquímico completo (incluyendo enzimas
alveolar, la prominente infiltración de macrófagos y su distin- hepáticas, DHL, CPK), gases arteriales, estudio bacteriológi-
tiva infiltración de fibroblastos y miofibroblastos tienen una co: hemocultivos, Gram y cultivo de secreciones respiratorias
función muy importante en la patogénesis de la enfermedad. y estudios para otros agentes que causan neumonía atípica,
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como Mycoplasma, Legionella en muestras pareadas al ingre-

so y a los 21 días. Para el diagnóstico específico de SARS se
cuenta actualmente con detección de Acs mediante las téc-
nicas ELISA y de inmunofluorescencia indirecta (IFI), de-
tección del ácido nucleico del virus mediante la técnica de
reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y detección
del virus mediante visualización por microscopia electrónica
o aislándolo en cultivo de células Vero, pero para el estudio
en clínica basta el examen serológico y la PCR.
El diagnóstico inicial de SARS sigue siendo clinicoepi-
demiológico. Si bien las pruebas específicas de laboratorio
pueden diagnosticar una infección SARS-CoV ya en la fase
aguda, estas pruebas no la pueden descartar hasta que pase la
fase de convalecencia: la ausencia de Acs SARS-CoV en un
suero obtenido en menos de 21 días después del inicio de la
enfermedad, una prueba de PCR negativa o un cultivo nega-
tivo no excluyen el diagnóstico de infección por SARS-CoV.
9.2 Radiológico
La extensión de los hallazgos radiológicos en los pacientes
con SARS es variable. La mayoría de los pacientes (78%) tie-
nen radiografía anormal al momento del inicio del cuadro.
Cerca de la mitad muestran consolidación focal unilateral. El Fig. 28-3. Daño simétrico difuso de ambos pulmones.
resto tiene lesiones pulmonares extensas. Todos los pacientes
por último presentan radiografías de tórax anormales y estos ralmente progresar. Lo más frecuente es encontrar imágenes
hallazgos consisten en bronconeumonía (figs. 28-2 y 28-3). intersticiales condensantes que ocupan el espacio aéreo: el
La radiografía de tórax puede ser normal durante el pe- compromiso inicial focal unilateral progresa a infiltrados in-
riodo febril o en toda la enfermedad. Sin embargo, en más tersticiales condensantes más generalizados, en manchas de
de 80% y hasta en 100% de los pacientes sospechosos/com- mayor tamaño, multifocales, que llegan a comprometer va-
patibles con SARS la fase respiratoria se caracteriza por pre- rios lóbulos y ambos pulmones, de ubicación especialmente
sentar alteraciones radiológicas. Inicialmente hay un patrón periférica e inferiores; en algunos casos progresa a opacifica-
reticular intersticial que puede ir a la normalización, o gene- ción difusa semejante a la del SARS; en otros, después de la
segunda semana estas imágenes dejan imágenes residuales
reticulares sugerentes de inicio de una etapa fibrótica. La
TAC ha revelado opacidades que ocupan el espacio aéreo
(opacidad en vidrio esmerilado, condensación focal con
broncograma aéreo, condensación lobar o en manchas) e
imágenes intersticiales (reticulares o difusas) de localización
predominantemente subpleural y posterior.
9.3 Patológico
Patología pulmonar
• Exudado inflamatorio en alvéolos y en espacios in-
tersticiales.
• Infiltrado de linfocitos y monocitos en tejido pulmo-
nar.
• Hiperplasia de las células epiteliales alveolares.
• Fibrosis del tejido pulmonar.
• Sincitios.
La formación de sincitios, también conocidos como cé-
lulas gigantes multinucleadas, es resultado de la fusión celular
(figs. 28-4 y 28-5; véase el encarte a color).

Fig. 28-2. Áreas de consolidación bilateral, principalmente en los El diagnóstico diferencial debe realizarse contra otros patóge-
lóbulos inferiores. nos que sean agentes causales de neumonía atípica, como
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Capítulo 28 SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE | 149
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Debe ser ble, aunque las investigaciones en este campo aún conti-
diagnóstico de exclusión en casos de neumonía atípica. núan.
11. COMPLICACIONES 15. CONCLUSIONES

• Insuficiencia respiratoria. El síndrome respiratorio agudo grave es un cuadro de neu-
• Insuficiencia hepática. monía atípica que recibió este nombre por sus características
• Insuficiencia cardiaca. clínicas y evolutivas y que ha sido descrito en pacientes de
Asia, Norteamérica y Europa.
El modo de presentación y de diseminación de esta en-
12. PRONÓSTICO fermedad planteó una etiología infecciosa, muy probable-
La tasa de mortalidad es más baja en niños, quienes típica- mente viral, por un agente nuevo para el ser humano. Se vio,
mente cursan con una forma moderada de la enfermedad. además, que el agente presentaba una rápida transmisión no
La tasa global de mortalidad probable por SARS es de 10 sólo a contactos estrechos del grupo familiar, sino también a
a 14%, y varía según la edad, como sigue: nivel nosocomial, llegando a ser de 30 a 60% en el personal de
salud. En Singapur, algunos casos se comportaron como su-
• 0 a 24 años: <1%. perdiseminadores, es decir, infectaron a más de 10 personas
• 25 a 44 años: 6%. entre personal de salud, familiares y contactos sociales.
• 45 a 64 años: 15%. El desarrollo de una vacuna que pueda ser segura y pro-
• 65 años y más: 50%. filáctica se ha convertido en un asunto crítico en la preven-
ción de los efectos devastadores de la enfermedad y de la po-
13. TRATAMIENTO tencial posibilidad del resurgimiento de la enfermedad. A la
fecha este logro no ha sido posible. Hasta el momento el diag-
Los antibióticos son ineficaces. Inicialmente se comentó el nóstico del SARS es sólo clínico y epidemiológico, y debe ser
uso anecdótico de esteroides y del antiviral ribavirina como confirmado con exámenes específicos de laboratorio y consi-
tratamiento, pero la experiencia reciente no proporciona evi- derarse como posibilidad diagnóstica en casos de neumonía
dencia científica que apoye esta hipótesis. Los CDC de Esta-
atípica.
dos Unidos están probando otros fármacos antivirales contra
los coronavirus a fin de formular recomendaciones específi-
cas. El tratamiento es sintomático, por lo que los enfermos 16. CASO CLÍNICO
deben ser tratados bajo estricta vigilancia en una unidad hos- Estudiante de posgrado, de 26 años de edad, de la provincia
pitalaria y por profesionales de la salud debidamente prote- de Anhui, que trabajó en el Instituto Nacional del Laborato-
gidos. rio de Virología del Centro para el Control de Enfermedades
de China, en Beijing, entre el 7 y el 22 de marzo. Se sabe que
14. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN el laboratorio realiza investigaciones sobre el coronavirus del
SARS (SARS-CoV). El 25 de marzo, la estudiante presentó
La OMS sugiere revisar las prácticas de bioseguridad en insti- fiebre y síntomas parecidos a los del SARS mientras estaba en
tuciones y laboratorios que trabajan con SARS-coronavirus. la provincia de Anhui; luego viajó por tren a Beijing, donde
En su sitio web, la OMS publica las recomendaciones para fue internada con neumonía en un hospital local el 29 de
manejo de muestras y bioseguridad en laboratorios, mismas marzo. El 2 de abril regresó a la provincia de Anhui, donde se
que están vigentes desde el año 2003, y recomienda que con- encuentra actualmente en observación médica. El 23 de abril
tinúe la vigilancia global y que los casos sospechosos se repor- se dieron a conocer los resultados de las pruebas de laborato-
ten a las autoridades nacionales de salud. Se exhorta a las au- rio, que indicaron la presencia de los anticuerpos del corona-
toridades nacionales de salud a que se mantengan en alerta virus del SARS.
ante casos sospechosos y sigan las medidas de protección re-
comendadas. Los pacientes deben ser tratados de inmediato
siguiendo las precauciones de aislamiento para los casos de
SARS, y se recomiendan cuidados respiratorios estrictos. Es BIBLIOGRAFÍA
muy importante que los casos sospechosos sean separados de Conly JM, Johnston BL. SARS: A Tale of Two Epidemics. Can J Infect Dis,
otros pacientes y colocados en habitaciones independientes. 2003;14(3):147-9.
Los trabajadores de la salud y los visitantes deberán utilizar Dediego ML, Pewe L, Alvarez E, Rejas MT, Perlman S, Enjuanes L. Pathoge-
mascarillas de alta eficiencia, gafas protectoras, bata, gorro y nicity of severe acute respiratory coronavirus deletion mutants in
guantes cuando estén en contacto con esos pacientes. hACE-2 transgenic mice. Virology, 2008;376(2):379-89.
Los casos de estos pacientes deben ser reportados con Du L, He Y, Jiang S, Zheng BJ. Development of subunit vaccines against
prontitud al departamento de salud local o estatal. Los depar- severe acute respiratory syndrome. Drugs Today, 2008;44(1):63-73.
tamentos de salud deben informar de inmediato a los CDC Golda A, Pyrc K. Recent antiviral strategies against human coronavirus-re-
cualquier resultado positivo de SARS-CoV. A la mayor pron- lated respiratory illnesses. Curr Opin Pulm Med, 2008;14(3):248-53.
titud, los pacientes deben ser sometidos a pruebas para detec- Kapadia SU, Simon ID, Rose JK. SARS vaccine based on a replication-defecti-
tar la presencia de la infección por SARS-CoV como parte de ve recombinant vesicular stomatitis virus is more potent than one ba-
la evaluación diagnóstica. No se cuenta con vacuna disponi- sed on a replication-competent vector. Virology, 2008;376(1):165-72.
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Lam CW, Chan MH, Wong CK. Severe acute respiratory syndrome: clinical Richardson SE, Tellier R, Mahony J. The laboratory diagnosis of severe acu-
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CAPÍTULO
29 Neumonía
por varicela zoster
Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dra. Gabriela Zirate Arzate /
José Luis Calderón Rodríguez
Contenido
3. Sinonimia 10. Tratamiento
11. Prevención
4. Etiología
11.1 Inmunización activa
5. Epidemiología
11.1.1 Vacunas
6. Patogenia 11.2. Inmunización pasiva
7. Cuadro clínico Bibliografía
1. HISTORIA 3. SINONIMIA
La infección recurrente (herpes zoster, conocido como zona) • Viruela loca.
se reconoció desde la antigüedad. La infección primaria
de varicela (viruela loca) no se distinguió en forma confia-
4. ETIOLOGÍA
ble de la viruela sino hasta finales del siglo xix. En 1875, Stei-
ner demostró que la varicela era producto de un agente infec- El virus varicela zoster (VZV) pertenece a la familia de los vi-
cioso al inocular a voluntarios con el líquido vesicular de un rus del herpes, por lo que comparte características estructura-
paciente con varicela aguda. Las observaciones clínicas de la les con el virus del herpes simple (HSV) tipo 1. Tiene un diá-
relación entre esta enfermedad y el herpes zoster fueron rea- metro de 150 a 220 nm. Aunque la forma es semejante al HSV,
lizados en 1888 por von Bokay, cuando unos niños suscepti- el cociente guanina-citosina de ambos difiere en gran medida.
bles adquirieron varicela después de estar en contacto con el Se cultiva en tejido embrionario y al hacerlo produce cuerpos
herpes zoster. Thomas Weller aisló el VZV en 1954 en cultivo de inclusión característicos intranucleares. Los virus infectan-
de tejidos a partir del líquido vesicular de lesiones de varicela tes se transmiten fácilmente por las células infectadas.
y de zoster. Los estudios subsecuentes del virus en el labora- El virus se puede obtener de secreciones nasofaríngeas
torio llevaron al desarrollo de una vacuna viva atenuada de de las lesiones vesiculosas de un paciente en la fase infectante;
varicela en Japón, en la década de 1970. En marzo de 1995, la si se complica, como en el caso de la neumonía, se pueden
vacuna fue aprobada para su uso en niños sanos y adultos en obtener del pulmón, o si hay meningoencefalitis, del líquido
Estados Unidos. cefalorraquídeo. El virus tiene efecto sobre las células huma-
nas y con frecuencia se observa detención de las mitosis en la
metafase, rompimiento cromosómico, cromosomas contraí-
2. DEFINICIÓN dos y formación de micronúcleos.
Es una enfermedad muy contagiosa causada por el virus vari-
cela zoster (herpes virus tipo 3), el mismo virus responsable
5. EPIDEMIOLOGÍA
del herpes zoster de los adultos.
En la actualidad se considera la enfermedad exantemáti- A pesar de la alta susceptibilidad del virus para sobrevivir en
ca más frecuente, en especial en pacientes en edad preescolar el entorno, se trata de un virus extremadamente contagioso,
y escolar. A pesar de ello existen otros grupos vulnerables, en el cual la tasa de infección es mayor de 90% en personas
como los recién nacidos, lactantes, adultos mayores y en es- con susceptibilidad de adquirir la infección. Se transmite
pecial los inmunocomprometidos. principalmente a través de las gotas de saliva de un enfermo
151
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desprendidas de la vía respiratoria. A pesar de ello, las lesio-

nes con vesículas contienen virus en su interior, lo cual lo
hace transmisible durante esa etapa. El periodo de incubación
es entre 14 y 21 días, aunque en personas con inmunodefi-
ciencias el periodo de incubación se puede acortar y el de
transmisibilidad se puede alargar. Es una enfermedad cosmo-
polita, y el mayor número de casos ocurre entre invierno y
primavera.
Se estima que en América Latina se presentan alrededor
de 800 000 casos de varicela por año. El 87% ocurren entre los
2 y los 10 años de edad y en algunos países los adolescentes
representan el 10%. Los adultos tienen mayor riesgo de com-
plicaciones. Se calculan más de 2 000 hospitalizaciones por
año, con mortalidad que oscila entre 20 y 50 por año por país.
Los casos de varicela informados en México en el año
2005 fueron 327 782, con posibilidades de subregistro. La se-
roprevalencia en México se encuentra entre 33 y 43% en ni-
ños de uno a cinco años y se va incrementando con la edad, Fig. 29-1. Radiografía del tórax de paciente lactante menor con
hasta alcanzar 92 a 98% entre los 31 y 40 años de edad. neumonía secundaria a varicela.
6. PATOGENIA
yen neuritis óptica y síndrome de Guillain-Barré; el síndrome
La infección inicia en las vías respiratorias altas, progresa por
de Reye, más raro, se relaciona con el uso de ácido acetilsali-
vía circulatoria a los ganglios linfáticos hasta llegar al sistema
cílico (fig. 29-1; véase también figs. 29-2 a 29-5 en encarte a
reticuloendotelial, y le sigue una erupción dérmica. Cabe color).
mencionar que durante la viremia existe gran afinidad de in- Si la madre la adquiere durante el embarazo, en el prime-
terferón y células asesinas naturales (NK). Al aparecer las le- ro o segundo trimestre, puede aparecer síndrome de varicela
siones hay títulos de anticuerpos detectables y al final de las congénita, el cual se caracteriza por cicatrices cutáneas, atro-
lesiones hay mayor actividad de inmunidad celular. fia de extremidades, coriorretinitis, cataratas, cardiopatía e
Luego de la infección primaria el virus persiste en fase de hidrocefalia. No hay descripción de este síndrome relaciona-
latencia en las raíces dorsales o nervios de los pares craneales, do con zoster y embarazo. Si la madre padece la enfermedad
para después reactivarse en personas de la tercera edad o en cinco días previos al parto o dos días después se presenta la
inmunocomprometidos, en particular a expensas de la inmu- varicela perinatal en 15 a 30% de los recién nacidos, con dise-
nidad celular. minación visceral y mortalidad hasta de 30%.
El riesgo de desarrollar complicaciones por varicela es
7. CUADRO CLÍNICO como sigue:
El inicio puede ser con fiebre y faringitis, para luego desarro- • Niños menores de un año.
llar el característico cuadro evolutivo de mácula, pápula, vesí- • Recién nacidos de madres con varicela en el periodo
cula, pústula y costra hasta su resolución. neonatal.
Sin embargo, en pacientes con estados de inmunosu- • Mujeres embarazadas.
presión se favorece la reactivación del virus, ocasionando la • Niños con inmunodeficiencias congénitas o adquiri-
lesión típica del herpes zoster. La enfermedad de varicela en das.
sí puede dar lugar a complicaciones graves e incluso llegar a • Niños bajo tratamiento crónico con esteroides, inmu-
la muerte; en una tercera parte de los que fallecen, ocurre nosupresores y salicilatos.
como consecuencia de neumonía; los prematuros, recién na- • Niños y adultos con enfermedad cutánea o pulmonar
cidos, lactantes, adultos fumadores y mujeres embarazadas crónica.
son propensos a esta complicación. Otras causas de muer-
te son las complicaciones hemorrágicas, infecciones bacteria-
nas secundarias y complicaciones del SNC. 8. COMPLICACIONES
Los pacientes con leucemia o con inmunosupresión a ex- Ya se han mencionado los factores de riesgo y complicaciones
pensas de inmunidad celular desarrollan varicela progresiva principales, así como los grupos de pacientes afectados en
con diseminación visceral y mortalidad de 7 a 15%. Las infec- gran medida. Es importante hacer énfasis sobre las variables,
ciones bacterianas secundarias, con localización en la piel, grupos e infecciones pulmonares que son el motivo principal
son la causa más importante de morbilidad en niños sanos. de este tema.
Hay mayor incidencia de infecciones invasoras por es- La neumonía como tal es más común en adultos que en
treptococo del grupo A, como: celulitis, fascitis necrosante, niños: alrededor de 25 veces. Esta complicación se debe sos-
miositis, artritis, bacteriemia, neumonía, sepsis y choque pechar si hay fiebre persistente y dificultad respiratoria que
tóxico. Las complicaciones en el SNC, como encefalitis y ce- aparece entre el tercero y quinto días de evolución de la enfer-
rebelitis, le siguen a las complicaciones de la piel. Otras inclu- medad; el patrón radiológico suele ser de infiltrado intersti-
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Capítulo 29 NEUMONÍA POR VARICELA ZOSTER | 153
cial bilateral de predominio en las bases. No olvidar que el En niños pequeños es más común la asociación de vari-
paciente pediátrico con factores de riesgo es el principal gru- cela y neumonía por bacterias que en los niños mayores, ado-
po afectado por esta complicación, en especial niños con cán- lescentes y adultos, ya que en estos grupos la neumonía por el
cer y sida. mismo virus se incrementa en forma notable.
Las complicaciones de la neumonía pueden variar de una
región a otra; por ejemplo, en un estudio realizado entre 1991
y 2000 en Panamá (Centroamérica), la neumonía fue la se- 10. TRATAMIENTO
gunda causa (25% de los pacientes).
Otros datos del Instituto de la Salud del Niño en Chile Para tomar decisiones sobre la administración de antivirales,
revelan que entre 1994 y 1998, en pacientes inmunocompe- dosis, vía de administración y tiempo, depende del tipo de
tentes se encontró que 49.4% de complicaciones respiratorias paciente.
fueron informadas desde algunos días antes hasta dos sema- Los antivirales tienen un rango pequeño de oportunida-
nas después del exantema. También se informa faringitis en des para modificar la infección, ya que en pacientes inmuno-
6.6%; otitis media y sinusitis en 16%; neumonía por varicela o competentes la réplica del virus ha disminuido considerable-
neumonía bacteriana agregada en 26%; otros casos, como mente en tres días de haber iniciado el exantema. A pesar de
bronquitis y síndrome obstructivo bronquial en 43%, y neu- ello, en los pacientes con inmunodeficiencia, la réplica viral
monitis en 6.6%. Los hallazgos radiológicos en 30 casos fue- persiste durante más días dependiendo de su estado inmuno-
ron: patrón alveolar o de condensación (11), patrón intersti- lógico; tal comportamiento del virus y del sistema inmunita-
cial (10), alveolar-intersticial (5), reticulonodular (4). rio favorecerá las complicaciones en dichos pacientes, en es-
En un estudio realizado en Irlanda en el 2004, en 101 ni- pecial el establecimiento del virus en SNC, hígado y pulmones,
ños hospitalizados la neumonía fue la segunda complicación lo cual hace a estos pacientes candidatos a recibir tratamiento
(13 niños), después de las infecciones en la piel. con aciclovir. Ya se hizo mención sobre los grupos de pacien-
En Asturias, entre 1990 y 2000, estudios realizados en ni- tes con riesgo de desarrollar varicela grave y que al mismo
ños menores de 14 años previamente sanos revelaron neu- tiempo son candidatos a recibir aciclovir. La vía de adminis-
monía en 14.8% de los casos. En este grupo fue la tercera tración y el tiempo dependerán del tipo de pacientes, la com-
causa de complicación, pues las neurológicas fueron más co- plicación y la gravedad de ésta.
munes (32.8%), seguidas en segundo lugar por las infecciones Aún se discute sobre la administración de aciclovir en
de la piel (26.2%). niños inmunocompetentes, que son el segundo caso en un
En forma comparativa, en otro estudio realizado en Ale- núcleo familiar, ya que la gravedad de la enfermedad será ma-
mania en 1997 se encontró neumonía en 0.8% de los casos. yor y la posibilidad de complicaciones se incrementa.
Según datos publicados en 2007 en Escocia, ocurrió neumo-
nía en 30 de 112 pacientes.
11. PREVENCIÓN
11.1 Inmunización activa
9. DIAGNÓSTICO
11.1.1 Vacunas
El diagnóstico de varicela como tal, en la mayoría de los casos
se basa en el análisis clínico. A pesar de ello, y cuando existen En 1974, Takahashi desarrolló en Japón una vacuna atenuada
dudas o para fines de investigación o epidemiológicos, la etio- en fibroblastos de pulmón humano y cultivo de células di-
logía de la lesión tiene sensibilidad de 80% y especificidad de ploides humanas. En 1995 se autorizó en Estados Unidos
40%. En ellos se aprecian inclusiones intranucleares de Cow- para uso sistemático a partir de los 12 meses y posteriormen-
drey tipo A. El cultivo viral tiene sensibilidad de 50% y espe- te su uso en Europa y Asia.
cificidad de 100%. Existen otras técnicas más rápidas y menos Existen varias preparaciones distintas derivadas de la
costosas, como la inmunofluorescencia, con sensibilidad de cepa OKA relacionadas con la dosis del virus, el antibiótico
95% y especificidad también de 95%. utilizado y diferencias en conservación y estabilización.
La serología es otro método útil, pero no en las primeras Es una vacuna muy inmunógena con eficacia de 95% e
etapas de la enfermedad. Es necesario esperar a que se desa- inmunogenicidad de 99% alcanzada con la segunda dosis. La
rrollen anticuerpos. Tiene sensibilidad de 90% con especifici- persistencia de anticuerpos oscila entre 8 y 20 años posterio-
dad de 90%. res a la inmunización.
El diagnóstico de neumonía relacionada con varicela pue- En la actualidad se recomienda una dosis en menores de
de resultar poco complicado por el análisis clínico del paciente. 12 años y dos dosis en mayores de esta edad, con intervalo
La presencia de fiebre persistente, tos, dificultad respiratoria en de seis a 10 semanas. En septiembre de 2005, la FDA aprobó
algunos casos y la presencia de estertores a la exploración física una vacuna contra sarampión-parotiditis-rubéola-varicela
dan el diagnóstico desde el punto de vista clínico. No obstante, (MMR-V), con resultados similares a las vacunas ya conoci-
en ocasiones puede resultar complicado estar seguros de saber das que se aplican por separado, así como su inmunogeni-
si el agente etiológico es el mismo virus de la varicela o si es por cidad, seguridad y porcentaje de efectos adversos.
otro agente. Los pacientes con celulitis por estreptococo del Está indicada para aplicarse a partir de los 12 meses, con
grupo A pueden desarrollar bacteriemia y sepsis; a la vez sue- revacunación posterior a los seis años (la revacunación debe-
len desarrollar neumonía. El hemocultivo puede ser de gran rá ser con MMR a los seis años, como está indicada). Tiene la
utilidad para la identificación de dicha bacteria. desventaja que se conserva a ⫺2⬚C.
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11.2 Inmunización pasiva Gil A, Gonzalez A, Oyaguez I, Martín MS, Carrasco P. The burden of severe
varicella in Spain, 1995-2000 period. Eur J Epidemiol, 2004;19:699-702.
La inmunoprofilaxis pasiva existe para personas susceptibles Gil A, San-Martin M, Carrasco P, Gonzalez A. Epidemiology of severe vari-
expuestas a un peligro considerable de desarrollar varicela, cella-zoster virus infection in Spain. Vaccine, 2004;22:3947-51.
por lo que debe realizarse tan pronto como sea posible des- Knuf M, Habermehl P, Zeep F, et al. Immunogenicity and safety of two do-
pués de la exposición. Los candidatos para recibir la inmuno- ses of tetravalent measles, mumps, rubella, varicella vaccine in healthy
globulina contra varicela zoster (VZIG) son niños inmu- children. Pediatr Infect Dis Child, 2006;25:12-18.
nodeficientes sin el antecedente de varicela o aplicación de la Macías Parra (ed). Vacuna contra varicela. En Inmunizaciones. Temas de
vacuna, embarazadas susceptibles, neonato de una madre Pediatría. Asociación Mexicana de Pediatría AC. Nueva Editorial Inter-
cuya varicela ocurrió cinco días previos al parto o 48 h des- americana. México, 1995:115-19.
pués de éste, y prematuros. Moraga FA. Complicaciones de la varicela en el niño inmunocompetente.
La dosis es de 125 U/10 kg de peso y es la dosis mínima. An Pediatr, 2003;59 Supl 1:18-26.
Se administra por inyección intramuscular. La dosis máxima Moraga-Llop FA, Dominguez A, Roca J, Jane M, Torner N, Alleras L, et al.
es de 625 unidades. Paediatric complications of varicella requiring hospitalization. Vacu-
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CAPÍTULO
30 Neumonía por
Streptococcus pneumoniae
Dr. Miguel W. Tregnaghi / Dr. Juan Pablo Tregnaghi / Dr. Marcelo Tregnaghi
Contenido
1. Historia 12.7 Interacciones
2. Microbiología 12.8 Revacunación

12.9 Eficacia y efectividad
3. Fisiopatogenia
12.10 Quimioprofilaxis
4. Mecanismos
de virulencia 13. Vacunas
antineumocócicas
5. Mecanismo de polisacáridos
de transmisión conjugados
6. Estado de portador 13.1 Vacuna

antineumocócica
7. Periodo conjugada
de incubación heptavalente
(Prevenar®) (VCN7V)
8. Epidemiología
13.2 Inmunogenicidad,
9. Características eficacia y efectividad
clínicas 13.2.1 Inmunogenicidad
10. Diagnóstico 13.2.2 Eficacia
10.1 Radiológico 13.2.3 Efecto
de las vacunas
11. Manejo médico neumocócicas
conjugadas en
12. Prevención la colonización
12.1 Vacuna nasofaríngea
antineumocócica 13.2.4 Efectividad
de polisacáridos
capsulares 13.3 Calendario vacunal,
posología y vías
12.2 Calendario de administración
de vacunación,
posología y vía 13.4 Niños en los que
de administración debería ser
considerada la
12.3 Eficacia vacunación con
e inmunogenicidad VCN7V
12.4 Reacciones 13.5 Efectos adversos
adversas
13.6 Precauciones
12.5 Indicaciones y contraindicaciones
12.6 Contraindicaciones
Bibliografía
y precauciones
155
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1. HISTORIA 2. MICROBIOLOGÍA
Streptococcus pneumoniae fue identificado en 1881 de mane- Streptococcus pneumoniae es una de las especies del géne-
ra simultánea tanto en el Viejo Mundo como en el Nuevo ro Streptococcus perteneciente a la familia Streptococcaceae.
Mundo; por Pasteur en Francia, que lo denominó Microbio Es grampositivo, anaerobio facultativo, de forma oval o lan-
septicemique du salive, por haberlo hallado en la saliva de un ceolada y se dispone en pares (diplococo), pero también puede
paciente con rabia, y por Sternberg en Estados Unidos, que estar solo o en cadenas, unidas por su eje longitudinal. Algu-
lo denominó Micrococcus pasteuri. La asociación de esta nos neumococos son encapsulados, con una superficie com-
bacteria con la neumonía lobar fue descrita por primera vez puesta por polisacáridos. Los organismos encapsulados son
por Friedlander y Talamon en 1883, pero no se conocía a patógenos para humanos, en tanto que los organismos que no
ciencia cierta su agente causal, ya que la coloración de Gram tienen cápsula no lo son, por lo que la cápsula del microorga-
fue descubierta al año siguiente. A fines de la década de 1880 nismo es la clave para la patogenicidad del microorganismo.
se adoptó el término neumococo porque esta bacteria ya era
reconocida como la causa más común de neumonía lobular. 3. FISIOPATOGENIA
El nombre Diplococcus fue asignado en 1926, debido a su as- Las vías de infección son canalicular, hematógena y por con-
pecto en la coloración de Gram en el esputo, y en 1974 el tigüidad. La prevalencia de la colonización neumocócica está
microorganismo se renombró una vez más, en esta ocasión garantizada por el éxito en la adaptación de este microorga-
como Streptococcus pneumoniae, debido a su morfología du- nismo mediante la adherencia a las células epiteliales y la
rante el crecimiento en medio líquido. A comienzos del siglo multiplicación in situ en la nasofaringe. Streptococcus pneu-
xx se distinguieron tres serotipos y se denominaron seroti- moniae se adhiere a las células faríngeas del ser humano por
pos 1, 2 y 3; el resto de los neumococos se denominaron gru- una variedad de mecanismos, que comprenden la interacción
po 4. En la primera década del siglo xx, Maynard, Lister, específica de adhesinas de la superficie bacteriana y los recep-
Wright y otros investigadores comenzaron a aplicar los con- tores epiteliales. Una vez que tuvo lugar la colonización, pue-
ceptos de inmunidad humoral al problema de la neumonía de producirse la infección si los microorganismos son trans-
lobular epidémica que cada año afectaba a uno de cada 10 portados al interior de cavidades desde las cuales no son
hombres que trabajaban en las minas africanas. La inocula- eliminados con facilidad. Es así que la mayoría de los casos de
ción de los mineros con neumococos muertos causó una re- otitis media se deben a infección desde la nasofaringe hacia el
ducción sustancial en la incidencia de neumonía. En la déca- oído medio a través de la trompa de Eustaquio. La neumonía
da de 1920, Heidelberger y Avery demostraron que los se produce también por vía canalicular, por microaspiración
anticuerpos que conferían inmunidad reaccionaban con de las cepas que colonizan la nasofaringe; los mecanismos de
los polisacáridos capsulares de la superficie de las bacterias. barreras naturales, sobre todo la acción ciliar, conducen a una
Los esfuerzos para el desarrollo de una vacuna efectiva co- eliminación rápida. Si coexisten determinados procesos,
menzaron hacia el año 1911. Felton preparó los primeros como alergias o infecciones virales, y causan edema que obs-
polisacáridos capsulares neumocócicos purificados para la truye la desembocadura de la trompa de Eustaquio en la fa-
inmunización de seres humanos, y se utilizó una prepara- ringe o el ostium de un seno paranasal, puede resultar una
ción del polisacárido tipo 1 para abortar una epidemia de infección clínicamente manifiesta. De igual manera, el daño
neumonía en un hospital estatal en Worcester, Massachu- de las células ciliadas bronquiales o el aumento en la produc-
setts, en 1938. Más de 80 serotipos de esta bacteria se habían ción de mucosidad, ya sea crónico (por el hábito de fumar o
descrito para el año 1940. Durante la Segunda Guerra Mun- por exposición ocupacional) o agudo (habitualmente poste-
dial, MacLeod y colaboradores encontraron que la vacuna- rior a una infección por virus respiratorios, por ejemplo In-
ción a reclutas militares con el material capsular de cuatro fluenza), altera los mecanismos de defensa naturales del epi-
serotipos de S. pneumoniae reducía en gran medida la inci- telio respiratorio y aumenta la producción de moco. Se ha
dencia de neumonía por los serotipos utilizados en la vacu- comprobado por microscopia electrónica que estos procesos
na, pero no por otros. Sin embargo, con el advenimiento de causan destrucción de cilios y cambios en su constitución ge-
la penicilina en 1940, estos esfuerzos disminuyeron, hasta nética. Una vez que se produce la llegada al alvéolo pulmonar,
que los investigadores se dieron cuenta de que muchos niños S. pneumoniae comienza una fase de reproducción rápida
morían a pesar de la penicilina. A fines de la década de 1960 produciendo neumonía, y desde allí avanza para llegar a la
se comenzó a trabajar en una vacuna polivalente para el neu- circulación sanguínea por vía linfática. Esto también lo puede
mococo. La primera vacuna para neumococo fue aprobada producir sin infectar al alvéolo pulmonar y seguir la misma
para su uso en Estados Unidos en 1977, que incluía polisacá- vía. Luego de un periodo de bacteriemia, con inóculos iguales
ridos de 14 serotipos. Posteriormente, en 1983, la vacuna o superiores a 107 puede alcanzar otros tejidos, como las me-
con 23 serotipos (PPV23) fue aprobada y remplazó a la de 14 ninges, a través de los plexos coroideos, ocasionando menin-
serotipos, que es la de uso actual; esta vacuna incluye los si- gitis, o más raramente, artritis o peritonitis primaria. Poste-
guientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, hA, riormente, desde esos focos causa nuevas bacteriemias
12F, 14, 15B, 17F, l8C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. En el (bacteriemias secundarias) y nuevos focos a distancia.
año 2000 fue aprobada la primera vacuna conjugada, que in-
cluía polisacáridos capsulares de los siguientes siete seroti-
pos de neumococo: 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C y 23F; éstos se
4. MECANISMOS DE VIRULENCIA
encuentran conjugados con una variante no tóxica de toxina La estructura de los neumococos es compleja y conocida sólo
diftérica conocida como CRM197. en parte. Las estructuras antigénicas más importantes se en-
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Capítulo 30 NEUMONÍA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE | 157
cuentran en la pared celular y en la cápsula. La virulencia e to-colina con la proteína C reactiva y precipita formando un
invasividad del neumococo varían entre distintos serotipos y complejo, la proteína C reactiva-sustancia C, capaz de activar
dependen de la composición química y de la cantidad de po- al complemento por la vía alternativa y mediar la fagocitosis.
lisacárido producido. Algunos tipos son más virulentos, como La vía clásica se activa por los anticuerpos contra los polisacá-
el 1, 2, 3, 4, 7, 8, 12 y 14, en relación con la capacidad antifa- ridos de la pared celular, incluso en ausencia de anticuerpos
gocítica que le otorga la cápsula, lo que permite así la invasión anticapsulares. En consecuencia, una respuesta inflamatoria
y posterior multiplicación en los tejidos. El conocimiento de intensa alimentada por la activación vigorosa de ambas vías
la respuesta inmunitaria que desencadenan es de utilidad en del complemento, alternativa y clásica, acompaña a la infec-
el diseño de estrategias de inmunización efectivas para la pre- ción neumocócica de un huésped no expuesto desde el punto
vención de las infecciones neumocócicas. S. pneumoniae pro- de vista inmunitario.
duce la enfermedad porque es capaz de impedir su ingestión En la capa más externa de la pared se encuentra la proteí-
y destrucción por parte de las células fagocíticas del huésped. na M neumocócica, que posee unas características fisicoquí-
En un huésped sin exposición previa, de manera específica en micas muy similares a las de la proteína M de Streptococcus
ausencia de anticuerpos anticapsulares, los neumococos son pyogenes, aunque no se le conoce ninguna función antifago-
ingeridos y destruidos de manera deficiente por los fagocitos cítica ni relación con la virulencia. La proteína M es una pro-
del huésped, leucocitos polimorfonucleares (PMN) y macró- teína específica de tipo independiente de los tipos capsulares,
fagos. La cápsula del neumococo desempeña un papel central y puede tener interés para la tipificación de las cepas de neu-
para evitar la fagocitosis y está formada por unidades repeti- mococo no capsuladas.
das de polisacáridos complejos de elevado peso molecular, Streptococcus pneumoniae también produce varias toxi-
que se sintetizan en el citoplasma, polimerizan por acción de nas, aunque no se ha determinado cuál sería su función pato-
transferasas de la membrana celular y permanecen anclados génica específica. La neumolisina, relacionada con la hemoli-
en la pared celular, formando una cubierta externa mucoide, sina O, se libera durante la autólisis, tiene propiedades
que a modo de gel hidrófilo recubre toda la célula. Se consi- dermotóxicas y puede producir anemia hemolítica. La neura-
dera que la cápsula es el determinante fundamental de la pa- minidasa es producida en la fase de crecimiento logarítmico,
togenicidad de los neumococos; en pacientes inmunocompe- es antigénica y específica de especie, y contribuye a la inva-
tentes son muy raras las infecciones neumocócicas producidas sión de los tejidos.
por cepas no capsuladas. En estudios experimentales se ha
demostrado que sólo las cepas capsuladas son patógenas y
que éstas pierden su virulencia cuando se obtienen mutantes
5. MECANISMO DE TRANSMISIÓN
no capsuladas o son desposeídas de la cápsula por otros pro- Se transmiten de un portador sano o enfermo a otro como
cedimientos. consecuencia de un íntimo contacto prolongado. La enferme-
Los mecanismos por los que la cápsula consigue este dad por el neumococo está diseminada por todo el mundo. El
efecto antifagocitario no están suficientemente aclarados. reservorio es el ser humano y específicamente la nasofaringe
Aunque durante mucho tiempo se ha creído que dependían de los individuos asintomáticos; no existe un animal o insec-
del tamaño físico y de la carga electrostática, al parecer la in- to como vector. La transmisión del neumococo se produce
vasividad de la cepa depende más de la composición de la por contacto directo de persona a persona a través de las goti-
cápsula que de su tamaño, y actualmente se cree que su actas respiratorias o por autoinoculación. Los serotipos que más
ción antifagocitaria se debe al bloqueo o interferencia de la a menudo producen la enfermedad son los que también más
actividad opsonizante de la vía alternativa del complemento. frecuentemente se aíslan de los portadores asintomáticos.
La pared celular es una estructura rígida que rodea a la mem- La diseminación es influida por el hacinamiento, estacio-
brana citoplasmática, y al igual que en otros gérmenes gram- nes del año y en especial por la presencia de infección de la vía
positivos, está constituida por una trama mucopeptídica aérea. La infección por neumococo es más frecuente en in-
(peptidoglucano) a la que se unen proteínas, hidratos de car- vierno y los primeros días de la primavera, lo cual coincide
bono y lipoproteínas. En la pared celular también se encuen- con la prevalencia de las enfermedades respiratorias.
tran los determinantes antigénicos de grupo, la sustancia C o
polisacárido C, y un antígeno de tipo, la proteína M. La sus-
tancia C o polisacárido C está constituido por ácidos teicoi-
6. ESTADO DE PORTADOR
cos formados por polímeros de fosfato de ribitol que contiene El neumococo es un habitante común del tracto respiratorio
colina y galactosamina-6-fosfato y se unen en forma covalen- y se puede aislar de la nasofaringe con un rango que varía en
te al peptidoglucano de la superficie externa de la pared celu- especial en niños y adultos jóvenes. La tasa de portadores
lar. Es así que el polisacárido C es un importante constituyen- asintomáticos cambia con la edad, la región y la presencia
te de la pared celular y es una estructura antigénica propia de de infección respiratoria alta; es interesante conocer que sólo
los neumococos. Forma parte del antígeno de Forssman, que 5 a 10% de los adultos sin hijos son portadores, en tanto que
es un inhibidor de la autolisina homóloga y además precipita en aquellos que sí conviven, dicho índice puede aproximarse
una β-globulina, la proteína C reactiva. Aunque no está claro a 30%.
si la sustancia C tiene algún papel definido en la virulencia de En colegios e instituciones de menores existe una porta-
S. pneumoniae, se sabe que interviene activamente en la mo- ción del neumococo de 27 a 58%. La duración del estado
dulación de la respuesta inflamatoria que acompaña a la inde portador varía y es mayor en niños en comparación con
fección, de modo que la sustancia C se une por su área fosfa- adultos.
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7. PERIODO DE INCUBACIÓN (25.8% R1 y 21.1% RA) y menor en Brasil (20.7% R1 y 1.6%

RA). Una vez adquirida la resistencia a la penicilina, es co-
Es diferente según el tipo de infección y puede ser tan corto
mún el aumento en el grado de resistencia a través de muta-
como de uno a tres días. El tratamiento antibiótico adecuado
ciones sucesivas. Los genes asociados a la resistencia se pue-
hace que el paciente deje de ser contagioso en término de 24
den transferir de un serotipo a otro, y recientemente quedó
a 48 horas.
comprobado que el neumococo también tiene la capacidad
de modificar la estructura capsular mediante intercambios
8. EPIDEMIOLOGÍA genéticos, transformándose en otro serotipo. También se ha
detectado resistencia del neumococo a otras clases de antimi-
El neumococo produce dos tipos de infecciones: invasivas y
crobianos (como sulfas, macrólidos y fluoroquinolonas), y en
no invasivas. Entre las primeras, o invasivas, las más impor-
general se asocia al uso excesivo de antibióticos. Algunos de
tantes son la bacteriemia oculta, la meningitis y la neumonía
estos últimos inducen con mayor facilidad la selección de ce-
bacteriémica, más comunes en los recién nacidos y en los ni-
pas resistentes, y algunas cepas de neumococo pueden desa-
ños pequeños, menores de dos años, y mucho menos en los
rrollar tolerancia a algunos antibióticos, como vancomicina,
adolescentes y adultos jóvenes, aumentando de nuevo al final
interrumpiendo su multiplicación en presencia de ese anti-
de la vida (en adultos mayores de 65 años). Entre las segun-
biótico. El aumento de resistencia genera mayor prolonga-
das, o no invasivas, destacan la otitis media aguda (OMA), la
ción de la internación y uso de ATB más caros, lo que incre-
neumonía no bacteriémica, la sinusitis, la conjuntivitis y las
menta notablemente los costos. Además de la edad, el riesgo
exacerbaciones de la bronquitis crónica. Si bien la incidencia
de enfermedad invasiva es mayor en personas con enferme-
global de infección neumocócica en la población está muy re-
dades crónicas e inmunodeprimidas. Otros factores de riesgo
ducida cuando se compara con la de la era preantibiótica, esta
son: ser fumador pasivo (RR 2.5 [1.2-5.1]); asistencia a guar-
relación con respecto a la edad no se modificó. La presencia
derías (RR 3.0 [1.5-6.2]); bajo nivel de educación: (RR 2.8
de infección, por ejemplo otitis media, neumonía o bacterie-
[1.3-5.9]), y baja renta (RR 3.9 [2.2-6.9]). En los niños, la asis-
mia, se relaciona con la estación del año, quizá debido a la
tencia a guarderías supone el riesgo de padecer enfermedad
asociación con enfermedades respiratorias virales. La tasa de
invasiva neumocócica entre tres y siete veces mayor que en
incidencia de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en dos
los niños que no asisten a ellas. Este riesgo es incluso más alto
estudios prospectivos realizados en Latinoamérica mues-
en los niños menores de dos años.
tran los siguientes resultados: uno de ellos, en Córdoba, Ar-
gentina, en un periodo de tres años de vigilancia en pacientes
internados y ambulatorios, la incidencia en menores de 24 9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
meses fue de 206.7/105/año, 99.7/105/año para neumonía neu- Con la casi desaparición de Haemophilus influenzae b en los
mocócica; 91.6/105/año para bacteriemia sin foco, y 8.1/105/ países en los que se lleva a cabo la vacunación universal fren-
año para meningitis. Los serotipos prevalentes en adultos te a este germen, el neumococo ha pasado a ser el principal
muestran diferencias a los aislados en niños y su distribución agente bacteriano productor de neumonías y meningitis en
varía de un país a otro, con diferencias más acusadas entre los niños menores de cinco años.
países desarrollados y los que están en vía de desarrollo. Ade- El neumococo causa 80 a 90% de los casos de bacteriemia
más de la variación geográfica, también hay cambios tempo- sin foco en niños de la comunidad menores de 23 meses. En
rales. La clasificación de los serotipos difiere según la región Argentina representa el 47.5% de la totalidad de la enferme-
geográfica; en Argentina son: 14, 5, 6B, 1, 19F, 23F y 18C; es- dad invasiva, siendo ésta la forma más común de presenta-
tos serotipos representan 34.9, 16.3, 10.5, 9.3, 3.5, 3.5 y 2.3%, ción en este grupo etáreo. Esta entidad cursa como fiebre sin
respectivamente, sumando un total de 80.3% de los microor- otros síntomas o signos, y se resuelve de manera espontánea,
ganismos existentes. sin tratamiento, en 85 a 90% de los casos. Sólo en ocasiones
A partir de 1993 la OPS coordina la vigilancia de los se- progresa a infecciones invasivas.
rotipos y estándares de resistencia de las cepas de neumococo La neumonía a neumococo es la presentación clínica más
aisladas en niños menores de seis años con enfermedades in- común en los adultos, produciendo 36% de las neumonías de
vasivas en seis países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, la comunidad en este grupo etáreo, y 50% de las neumonías
México y Uruguay. De un total de 4 105 cepas aisladas de que requieren hospitalización. En los niños, la neumonía con
pacientes internados por neumonía (44%) y meningitis bacteriemia representa entre 12 y 45% de la enfermedad inva-
(41%), 13 serotipos fueron responsables de 86% de los casos: siva. Los síntomas por lo general son la aparición de fiebre y
14, 6A16B, 5, 1, 23F, 19F, 18C, 19A, 9V, 7F, 3, 9N y 4. En al- escalofríos; otros síntomas observados son dolor torácico, tos
gunos países europeos, África, Israel e India tenían un patrón productiva o mucopurulenta, secreciones espesas, disnea, fal-
parecido al encontrado en Latinoamérica, no así al encontra- ta de aire, taquipnea y debilidad. Náusea, vómito y dolores de
do en Estados Unidos y Canadá, donde los serotipos 1 y 5 no cabeza son menos frecuentes.
eran prevalentes, registrándose menores tasas de aislamiento La neumonía neumocócica es una complicación frecuen-
de esos serotipos a medida que se avanza hacia el norte. te de enfermedades virales graves, como la influenza y el sa-
La resistencia a distintos ATB tiene un comportamiento rampión. La mortalidad puede llegar a 5 a 7% y es mayor en
creciente en distintos países del mundo (Jacobs, 2003). En La- las personas ancianas, alcanzando hasta 30%. En niños, la
tinoamérica, la resistencia a penicilina fue de 28.6%, con mortalidad es baja. Las complicaciones de la neumonía a
17.3% intermedia y 11.1% de alta resistencia, con grandes va- neumococo son empiema, pericarditis y formación de absce-
riaciones en los distintos países: más elevada en México sos. En personas con asplenia congénita o esplenectomiza-
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dos, la infección por neumococo con frecuencia tiene curso 2. Prueba de catalasa negativa. El microorganismo no es
fulminante caracterizado por comienzo brusco, púrpura pro- productor de catalasa, pero genera H2O2 mediante un
gresiva, coagulación intravascular diseminada y muerte en 24 sistema de flavoenzimas, y por consiguiente crece
a 48 horas. Se ha estimado que estos pacientes tienen riesgo bien en presencia de una fuente de catalasa, como los
de sepsis fatal 10 veces mayor que la población general (50 glóbulos rojos de la sangre.
veces en el caso de los niños). 3. Sensibilidad a la optoquina. Permite diferenciarlo de
En los países que incluyen la vacunación frente a Hib en otras especies de estreptococos que inhiben su desa-
su calendario vacunal tienen situaciones no epidémicas pro- rrollo.
ducidas por Neisseria meningitidis; el neumococo en este caso 4. Solubilidad en presencia de sales biliares. Es la prueba
es la primera causa de meningitis bacteriana en los niños. El de referencia; específicamente el desoxicolato y el tau-
neumococo produce 13 a 19% de los casos de meningitis; 25% rocolato de sodio aceleran la acción de las enzimas
de los pacientes con meningitis también tiene neumonía; los autolíticas produciendo lisis celular.
síntomas clínicos y complicaciones neurológicas son simila-
La serotipificación se realiza según la técnica de Que-
res a otras meningitis bacterianas, y consisten en dolor de ca-
llung (reacción de precipitación capsular), que es una prueba
beza, letargo, vómito, irritabilidad, fiebre, rigidez de nuca,
que proporciona rápida identificación del neumococo en es-
convulsiones y coma. La mortalidad de la meningitis neu-
pecímenes humanos utilizando el esquema de tablero de aje-
mocócica, correctamente tratada, varía en los niños de 10 a
drez, que consta de doce fondos de antisueros neumocócicos
30%, pero puede llegar a 80% en las personas ancianas. De los
específicos, producidos por Statens Seruminstitut, de Copen-
que sobreviven, más de 30% queda con sordera neurosenso-
hague, Dinamarca. Esta técnica se basa en la observación de
rial y 25% con otros déficit neurológicos.
la hinchazón de la cápsula del neumococo en presencia de es-
El neumococo es una causa común de otitis media aguda
tos antisueros y se utiliza sólo en estudios epidemiológicos. Se
y se encuentra en 28 a 55% de las punciones de aspirado. Aun-
han identificado más de 90 serotipos, basados en la reacción
que no es una enfermedad grave, la OMA es la enfermedad que
con tipos específicos de anticuerpos.
mayor consumo de antibióticos origina en el medio ambulato-
Existen muchas pruebas rápidas para la detección del an-
rio, lo que supone un elevado costo económico y la selección
tígeno polisacárido en líquidos orgánicos; estas pruebas por
de cepas bacterianas resistentes. Además, cuando se producen
lo general no tienen suficiente sensibilidad (detección de los
episodios frecuentes, causa trastornos del aprendizaje por la
individuos con la enfermedad) ni especificidad (detección de
alteración auditiva que produce de forma transitoria. Las com-
los individuos que no tienen la enfermedad) para la detección
plicaciones de esta enfermedad son mastoiditis y meningitis.
de enfermedad invasiva.
10. DIAGNÓSTICO
10.1 Radiológico
El diagnóstico definitivo de la infección por el neumococo se
hace con el aislamiento de microorganismos en la sangre o en En la mayoría de los casos de neumonía neumocócica, la ra-
otros fluidos estériles; también existen pruebas para detectar diografía de tórax revela un área de infiltración que involucra
el antígeno de la cápsula polisacárida. El aislamiento de un uno o más segmentos dentro de un solo lóbulo. La consolida-
diplococo en la tinción de Gram es altamente sugerente de ción lobular o un broncograma aéreo sólo están presentes en
infección por neumococo. Cuando se encuentran diplococos una minoría de casos, pero es más probable que se relacionen
grampositivos en el esputo se presta a confusión, ya que exis- con bacteriemia. La presencia frecuente de causas subyacen-
ten otros microorganismos parecidos en la flora normal. Sin tes de enfermedad pulmonar crónica produce un aspecto más
embargo, el diagnóstico de neumonía por neumococo en el “apolillado” y menos homogéneo en el pulmón comprometi-
esputo se debe acompañar de más de 25 glóbulos blancos y do. Muy raras veces la infección por S. pneumoniae ocasiona
menos de 10 células epiteliales por campo y predominio de un absceso pulmonar. Estos microorganismos no producen
diplococos grampositivos. Las muestras clínicas deben sem- sustancias muy tóxicas que generen daño tisular. Así, por lo
brarse de inmediato o ser transportadas en medios adecuados general no se hallan abscesos, incluso en el nivel microscópi-
y almacenarse a 4⬚C. Los neumococos se identifican en el la- co, y si se observa uno, debe sospecharse infección anaerobia
boratorio de microbiología mediante cuatro reacciones: coexistente o una anormalidad anatómica, como obstrucción
bronquial, cáncer o infarto pulmonar. Aunque puede encon-
1. Hemólisis α en placas de agar-sangre de carnero en at- trarse derrame pleural en 40% de los pacientes con neumonía
mósfera con 5 a 7% de CO2, entre 35 y 37⬚C durante 20 neumocócica por una búsqueda minuciosa, sólo 10% desa-
a 24 h. Las colonias en agar-sangre son lisas, brillan- rrolla cantidades suficientes de líquido para aspirar, y sólo en
tes, planas, redondas de 0.5-1.5 mm de diámetro y una minoría de éstos, quizá 2% del total, se presenta empie-
rodeadas de un halo de hemólisis α. Cuando se pro- ma. Si bien la radiografía de tórax ha sido la regla de oro para
longa la incubación más de 24 a 48 h, las colonias se el diagnóstico de neumonía, cuando se estima el peso que ha
achatan y comienzan a lisarse por el centro, dando un tenido la vacuna heptavalente en la reducción de la enferme-
aspecto umbilicado característico y es posible que al dad neumocócica, los beneficios podrían estar subestimados.
final desaparezcan; estos cambios son causados por la Ya hay varios trabajos, y específicamente una definición de la
actividad de las enzimas autolíticas de S. pneumoniae Organización Mundial de la Salud, donde se aconseja sumar
y la sensibilidad a los peróxidos que se producen du- a la radiografía de tórax la proteína C reactiva mayor de 40
rante el crecimiento. mg/L para así aumentar su sensibilidad. En algunos trabajos
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se menciona aumento de la sensibilidad y que la disminución ganismos con sensibilidad intermedia y 8.3% de alta resisten-
de la enfermedad neumocócica podría ser 32% mayor a la ya cia a la misma.
encontrada (fig. 30-1, A y B). Un porcentaje de los neumococos resistentes a penicili-
na, presenta CIM aumentada a cefalosporinas de tercera ge-
neración; esta situación puede tener implicancias en algunos
11. MANEJO MÉDICO países en el tratamiento empírico de las meningitis, en las
Hasta mediados del decenio de 1970, los neumococos eran áreas donde es frecuente el aislamiento de este tipo de cepas.
inhibidos o destruidos por niveles alcanzables con facilidad La elección del antibiótico es empírica. La causa más común
de casi todos los antibióticos. Durante las décadas de 1980 y de neumonía bacteriana es el neumococo. Para el tratamien-
1990 los neumococos se tornaron cada vez más resistentes a to de la neumonía por S. pneumoniae, la penicilina por vía
la penicilina y otros antibióticos. La penicilina inhibe la recu- oral o parenteral, sigue siendo de elección en cualquier situa-
rrencia de S. pneumoniae por la unión a una o más enzimas ción clínica. Los trabajos realizados en la República Sudafri-
necesarias para fabricar el peptidoglucano, entre las que se cana (Friedland, Klugman), en España (Liñares y col.) y Ar-
incluyen las transpeptidasas de peso molecular más alto y una gentina para evaluar la respuesta clínica de pacientes en los
carboxipeptidasa de peso molecular más bajo. La unión es co- que se aisló S. pneumoniae sensibles o con resistencia inter-
valente, y se forma un complejo peniciloil no activo desde el media o alta fueron similares, sin diferencias significativas.
punto de vista enzimático con unión éster a la serina. Es pro- Las guías sugieren amoxicilina oral para quienes tienen bue-
bable que las alteraciones en PBP 2B sean las responsables de na tolerancia digestiva, en dosis de 80 a 100 mg/kg/día como
la resistencia de bajo nivel, en tanto que las mutaciones en primera línea de tratamiento en menores de cinco años. Sin
PBP 2X se asociaron a la resistencia de alto nivel. Los neumo- embargo, en el pulmón, órgano muy vascularizado, las con-
cocos se convirtieron en resistentes por la adquisición de ma- centraciones de penicilina y cefalosporinas son altas, >22 μg/
terial genético de otras bacterias con las que coexisten en es- ml en la mayoría de los casos. Esto llevó a cambiar los puntos
trecha proximidad, quizá por ejemplo Streptococcus viridans de corte para sensibilidad de neumococo a penicilina en ca-
de la nasofaringe. De hecho, la secuencia alterada en el gen sos de neumonía como sigue: sensible <1 μg/ml, resistencia
para PBP 2B en muchos aislamientos resistentes a la penicili- intermedia 2 μg/ml y resistencia alta 4 μg/ml. Cuando se uti-
na parece haberse originado en Streptococcus mitis. Se ha in- lizó penicilina o ampicilina inicialmente, los análisis multiva-
formado paralelismo entre resistencia y falla clínica en me- riados y regresiones logísticas no encontraron diferencias es-
ningitis y otitis media. Por lo contrario, en neumonía no se tadísticas ni necesidad de cambiar el antibiótico. La dosis de
comprobó dicha correlación, por lo menos para cepas con penicilina es de 150 000 a 200 000 U/kg/día administrada en
CIM a penicilina de hasta 4 μg/ml, lo que sería explicable por cuatro dosis. Sin embargo, según recomendaciones del Co-
las altas concentraciones alcanzadas en pulmón. mité de Expertos de la NCCLS de Estados Unidos, cuando se
Es importante conocer la susceptibilidad a los antibióti- aíslen cepas con sensibilidad intermedia a penicilina, debe-
cos y la concentración inhibitoria mínima (CIM) del neumo- rían usarse altas dosis de este antibiótico (por ejemplo:
coco a la penicilina y a la cefotaxima/ceftriaxona. Para la pe- 300 000 U/kg/día con función renal normal, en neumonías) o
nicilina, un microorganismo sensible es aquel que tiene una de ampicilina (200 mg/kg/día). Las aminopenicilinas, como
CIM ⱕ0.06 μg/ml con sensibilidad intermedia o también co- ampicilina o amoxicilina, son adecuadas para el manejo am-
nocido como resistencia intermedia aquel cuya CIM va de 0.1 bulatorio de casos moderados, dado que presentan adecuada
a 1.0 μg/ml y alta resistencia el que tiene una CIM ⱖ2.0. En biodisponibilidad en tejido pulmonar, con buena efectividad.
Argentina, en la serie de niños de los autores se encontró solo Los macrólidos son una alternativa terapéutica para pacientes
29.1% de resistencia a penicilina, es decir, 22.8% de microor- alérgicos a penicilina en áreas que muestran bajo porcentaje
A B
Fig. 30-1. Radiografías de paciente con neumonía por Streptococcus pneumoniae.
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de resistencia a esta droga, como ocurre en Argentina (me- inmunosupresión y época de la vacunación. Al tratarse de
nos de 2%). No estaría indicado trimetoprim-sulfametoxazol una vacuna de polisacáridos capsulares no conjugados, evo-
como tratamiento empírico inicial debido a los bajos niveles ca una respuesta inmunitaria T-independiente, por lo que no
de sensibilidad encontrados. se recomienda en menores de dos años, ancianos inmunocom-
Para niños con factores de especial riesgo, como neumo- petentes, personas con enfermedades cardiacas o pulmonares
nía grave, inmunodeficiencia, neumonía que no responde al crónicas (incluso asmáticos que reciben corticoesteroides por
tratamiento convencional, las alternativas podrían ser cefo- inhalación o en días alternos), portadores y en hemoglobino-
taxima o ceftriaxona, ya que se ha observado buena respuesta patías (anemia falciforme), diabéticos, individuos portadores
con estas drogas, incluso en pacientes con desarrollo de cepas del VIH y alcohólicos que responden bien a la vacuna. Las
resistentes a estos agentes. La rotación a vancomicina sola o personas infectadas por el VIH presentan menor respuesta a
combinada con rifampicina o imipenem estaría indicada en la vacuna y desaparición temprana de los anticuerpos. En ge-
pacientes con evolución desfavorable o en inmunocompro- neral, la respuesta es proporcional a la cuenta de linfocitos
metidos, en quienes la evolución clínica es inadecuada. Se CD4+, comparable con la de las personas normales cuando
destaca que las cepas altamente resistentes a penicilina tam- la cuenta de CD4+ está por encima de 500 y mucho más baja
bién pueden serlo a cefalosporinas de tercera generación (cef- cuando esa cuenta es inferior a 200/mm3.
triaxona, cefotaxima). Todos los aislamientos identificados Los individuos con lupus eritematoso sistémico y artritis
en Argentina y otros países fueron sensibles a vancomicina, reumatoide presentan menor respuesta a la vacuna. Personas
con buena respuesta clínica de las infecciones por este ger- con linfoma del tipo Hodgkin y síndrome nefrótico tienen
men en dosis de 40 a 60 mg/kg/día. respuesta adecuada a la vacuna cuando ésta se administra al
menos 15 días antes del inicio de la terapéutica inmunosu-
12. PREVENCIÓN presora, por lo que se recomienda vacunarlas tan pronto
como se haga el diagnóstico.
12.1 Vacuna antineumocócica de polisacáridos Personas con linfoma no Hodgkin, leucemia crónica,
capsulares síndrome nefrótico corticorresistente o corticodependiente,
Las vacunas de polisacáridos (no conjugadas) disponibles en con trasplantes de médula ósea u órganos sólidos, en general
Latinoamérica están constituidas por 23 serotipos distintos presentan baja respuesta a la vacuna.
de polisacáridos capsulares (cuadro 30-1) que contienen 25
μg de cada uno de ellos (total, 575 μg) disueltos en solución 12.4 Reacciones adversas
salina isotónica. Cada polisacárido se obtiene por separado y La vacuna es bien tolerada y las reacciones graves relaciona-
combinado en el producto final. Esta vacuna contiene los si- das con su uso son excepcionales. Pueden producirse reaccio-
guientes 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, nes leves del tipo eritema y dolor en la zona de administra-
12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Algunos ción en las 48 horas subsiguientes a su uso hasta en 30 a 50%
otros serotipos presentan reacción cruzada con los serotipos de los casos. Las reacciones duran uno a tres días y en general
contenidos en la vacuna, que favorece una cobertura contra se toleran bien. Son más comunes con uso subcutáneo, en
más de 90% de las infecciones invasivas por neumococos que adultos jóvenes o de mediana edad y en personas con altos
ocurren en países desarrollados y en vías de desarrollo. títulos de anticuerpos contra neumococo. Otras reacciones
de tipo general, como fiebre, cefaleas, astenia, mialgias, exan-
12.2 Calendario de vacunación, posología temas, artralgias, artritis, trombopenia y adenitis, ocurren en
y vía de administración menos de 1% de los casos.
Se administra una ampolleta de 0.5 ml en dosis única por vía
intramuscular o subcutánea. La vía intramuscular en deltoi- 12.5 Indicaciones
des es la preferida en adultos y niños mayores de dos años.
La vacuna no se recomienda en programas masivos de inmu-
nización de la población general ni para niños menores de
12.3 Eficacia e inmunogenicidad dos años, debido a su baja inmunogenicidad y al rápido des-
La inmunogenicidad y eficacia de la vacunación varían según censo de anticuerpos que se observa tras la vacunación. Sólo
la edad, el serotipo, la enfermedad fundamental, el grado de está indicada para lactantes con más de dos años de edad per-
Cuadro 30-1. Vacunas de polisacáridos contra el neumococo disponibles en Latinoamérica

Presentación
Vacuna (laboratorio) Composición (dosis) Conservación
Pneumovax 23 (MSD) 23 serotipos de polisacáridos capsulares de neumococos con 25 μg Líquida +2⬚C/+8⬚C

de cada uno de ellos. Solución salina. Fenol 0.25% (conservador) (0.5 ml) No congelar
Pneumo 23 (Aventis Pasteur) 23 serotipos de polisacáridos capsulares de neumococos con 25 μg Líquida +2⬚C/+8⬚C
de cada uno de ellos. Solución salina. Tinerosal 0.01% (conservador) (0.5 ml) No congelar
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tenecientes a los grupos de riesgo de contraer infecciones gra- Según el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización de
ves por neumococos, como: Estados Unidos, la segunda dosis de la vacuna polisacárida
23-valente (Pn23) sólo se recomienda para los individuos
1. Asplenia anatómica (congénita o quirúrgica) o fun-
pertenecientes a los siguientes grupos de riesgo: portadores
cional (especialmente los de anemia falciforme).
de asplenia anatómica o funcional, síndrome nefrótico, in-
2. Ancianos (con más de 60 a 65 años).
munodeficiencias congénitas o adquiridas (VIH, sida, leuce-
3. Individuos con cualquier condición que lleve a depre-
mia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple,
sión inmunológica (síndrome nefrótico, infección
enfermedad renal crónica, uso de corticoesteroides o terapia
por VIH asintomática o sintomática, inmunodefi-
inmunosupresora, después de trasplante de órganos o médu-
ciencias primarias de tipo humoral o combinadas, al-
la ósea). Los niños entre dos y 10 años de edad deben recibir
coholismo crónico, enfermedades malignas, trasplan-
una segunda dosis de la vacuna Pn23 después de tres años;
tes de órganos, etc.).
adolescentes y adultos portadores de esas condiciones deben
4. Individuos con fístula líquida o sometidos a implante
recibir la dosis de refuerzo cinco años después de la vacuna-
coclear.
ción inicial. La revacunación de ancianos previamente sanos
5. Individuos con enfermedad crónica: pulmonar o car-
sólo se recomienda para quienes fueron vacunados antes de
diovascular, insuficiencia renal crónica o síndrome
los 65 años, y está indicada sólo una dosis extra de la vacuna
nefrótico, diabetes mellitus, cirrosis hepática, enfer-
Pn23 cinco años después de la dosis inicial. A los portadores
medades de la colágena.
de enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar cróni-
ca, diabetes mellitus, fístula líquida, enfermedad hepática
12.6 Contraindicaciones y precauciones crónica y otros individuos de riesgo, la revacunación no se
recomienda. Cabe resaltar que tanto para niños como para
1. Infección aguda.
adolescentes y adultos de riesgo se recomienda la revacuna-
2. Anafilaxia a dosis previas.
ción una sola vez y no en intervalos periódicos. A pesar de
3. La administración intradérmica de la vacuna puede
esas recomendaciones, la revacunación con la vacuna polisa-
ocasionar intensas reacciones locales, por lo que es
cárida contra Streptococcus pneumoniae todavía es un tema
preferible la vía intramuscular.
que plantea amplios debates en la literatura. Las principales
4. En pacientes que vayan a ser sometidos a la adminis-
cuestiones relacionadas con la revacunación derivan de la fal-
tración de terapia altamente inmunosupresora, como
ta de datos acerca de la efectividad de esa medida, la seguri-
quimioterapia, radioterapia o corticoesteroides en al-
dad de la revacunación y el posible riesgo de que la vacuna
tas dosis, la vacunación se realizará, en caso necesario,
polisacárida induzca tolerancia inmunológica.
dos semanas antes o se diferirá hasta tres a cuatro me-
ses después de la terapia mencionada.
5. La vacuna no debe administrarse a niños menores de 12.9 Eficacia y efectividad
dos años dado su escaso poder inmunógeno. Aunque la efectividad de la vacuna Pn23 en la protección
6. Aunque la vacuna sea segura para gestantes y capaz de contra enfermedades invasivas graves en individuos ancianos
inducir protección pasiva al feto, mediante transfe- previamente sanos y en algunos grupos de riesgo (esplenecto-
rencia de anticuerpos por vía transplacentaria y por la mizados y enfermos con anemia falciforme) está bien com-
leche materna, en general no se recomienda para ges- probada, todavía persisten dudas acerca de su eficacia para
tantes. proteger a individuos que pertenecen a los grupos de alto ries-
7. En pacientes que requieren administración prolonga- go, como pacientes con sida, los que presentan elevado grado
da de penicilina con fines profilácticos, como esplenec- de compromiso inmunológico debido a neoplasias, trata-
tomizados, su administración no debe ser interrumpi- mientos inmunosupresores y los portadores de enfermedades
da a pesar de la vacunación contra el neumococo de 23 crónicas, como diabetes, enfermedades renales, reumatológi-
serotipos. cas, cardiopulmonares y personas sometidas a hemodiálisis o
8. En casos de esplenectomía programada, la vacuna se que sufren trasplantes de órganos sólidos o de médula. A pe-
administrará dos semanas antes de su realización. sar de que la vacuna polisacárida contiene los serotipos res-
ponsables de más de 90% de los casos de enfermedades inva-
12.7 Interacciones sivas por S. pneumoniae, todavía se desconocen los títulos
protectores contra los diversos serotipos. Se estima que títu-
No se han descrito. Puede administrarse simultáneamente los superiores a 1.0 μg/ml sean capaces de conferir protección
con la vacuna antigripal. de larga duración. Tras la vacunación, se registra subida de los
títulos de anticuerpos contra los diversos serotipos, con pico
12.8 Revacunación entre cuatro y seis semanas, y baja progresiva a continua-
ción.
La revacunación como norma general está contraindicada,
salvo en casos individualizados. En éstos, la revacunación
nunca deberá realizarse en un plazo inferior a tres años de la 12.10 Quimioprofilaxis
dosis previa. Debe considerarse la revacunación al cabo de En pacientes de alto riesgo, como niños con drepanocitosis,
cinco años en pacientes con riesgo muy alto de enfermedad asplenia anatómica o funcional o fístulas de líquido cefalorra-
neumocócica grave. quídeo, se recomienda la prevención con penicilina oral (125
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Cuadro 30-2. Diferencias entre las vacunas de polisacáridos puros y las vacunas de polisacáridos conjugados
Vacunas de polisacáridos puros
(VNP23) Vacunas de polisacáridos conjugados (VNC7V)
Antígenos independientes de la célula T Antígenos dependientes de la célula T
Escasa inmunogenicidad en niños menores de 2 años Inmunógenas desde los primeros meses de vida
Inducen memoria inmunológica No inducen memoria inmunológica
No dan lugar a respuestas secundarias* Producen respuestas secundarias*
No disminuyen la colonización nasofaríngea Disminuyen la colonización nasofaríngea
* Las respuestas secundarias se producen cuando una persona que ha recibido un antígeno T-dependiente y que, por tanto, ha generado células de memoria, recibe otra
dosis del mismo antígeno. Se caracterizan por ser rápidas, preferentemente de IgG (a diferencia de las primarias que son más lentas y de IgM), intensas y con mayor avidez
por el antígeno.
mg dos veces al día para los niños menores de cinco años; cáridas conjugadas y las vacunas de polisacáridos puros se
250 mg dos veces al día para los niños mayores de cinco años). muestran en el cuadro 30-2.
La edad a la cual puede suspenderse la profilaxis es una deci- En las vacunas neumocócicas conjugadas, los polisacári-
sión empírica, ya que no se han efectuado estudios sobre esta dos capsulares de distintos serotipos neumocócicos se unen a
cuestión. Algunos autores proponen continuar la profilaxis proteínas para convertirlos en antígenos T-dependientes.
de modo indefinido durante toda la vida en pacientes con Hasta la actualidad existen o están elaborándose vacunas
riesgo muy elevado. heptavalentes (7 polisacáridos conjugados), decavalentes (10
La profilaxis antimicrobiana contra la infección neu- polisacáridos conjugados) y 13-valentes que contienen los se-
mocócica puede ser de particular utilidad para los niños as- rotipos que con más frecuencia producen enfermedad inva-
plénicos que tal vez no respondan a la vacuna, como en me- sora en los niños (cuadro 30-3). Las vacunas conjugadas uti-
nores de dos años de edad o los que reciben quimioterapia lizan distintas proteínas transportadoras, como CRM197,
altamente inmunosupresora. toxoide diftérico (D), toxoide tetánico (T), y proteína de la
membrana externa de H. influenzae no tipificable (PD).
13. VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS
DE POLISACÁRIDOS CONJUGADOS 13.1 Vacuna antineumocócica conjugada
heptavalente (Prevenar®) (VCN7V)
Los polisacáridos, que se comportan como antígenos inde-
pendientes de la célula T, se convierten en antígenos T-depen- La primera vacuna conjugada para el neumococo fue la PCV7
dientes cuando se unen o conjugan con una proteína (porta- que se aprobó para su uso en Estados Unidos en el año 2000.
dores o transportadores). La participación de las células T en Es la única vacuna neumocócica conjugada disponible en la
el reconocimiento antigénico es crucial, ya que son células de actualidad. Contiene 2 μg de cada uno de los polisacáridos
memoria, lo que confiere al antígeno nuevas propiedades. Las capsulares de los serotipos neumocócicos 4, 9V, 14, 19F, 23F
características diferenciales entre este tipo de vacunas polisa- y del oligosacárido del 18C, 4 μg del serotipo 6B; éstos se en-
Cuadro 30-3. Vacunas antineumocócicas conjugadas

Vacuna (nombre comercial) Polisacáridos Carrier proteico Laboratorio
7 y CRM197 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F CRM197 Wyeth

(Prevenar®)
10 PD y TD 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Proteína de membrana de Hib no tipificable GSK
(PD) Toxoide diftérico
13 y CRM197 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F CRM197 Wyeth
En algunas de estas vacunas decavalentes, todos los polisacáridos se conjugan con una proteína de la membrana externa de Haemophilus influenzae no tipificable (PD), en
tanto que en otras los polisacáridos de los serotipos menos inmunógenos (6B, 19F, 23F) se conjugan con toxoide diftérico.
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cuentran conjugados con una variante no tóxica de toxina 13.2.2 Eficacia

diftérica conocida como portador proteico CRM197 de 20 μg,
La eficacia de la VCN7V para prevenir la enfermedad invaso-
y 0.125 mg de fosfato de aluminio como adyuvante. Los sero-
ra en niños vacunados, incluso en los que no han recibido
tipos que se encuentran incluidos en la vacuna VCN/V cu-
todas las dosis para los serotipos neumocócicos contenidos
bren contra 88% de las bacteriemias, 82% de las meningitis y
en la vacuna es superior a 95%, y parece mantenerse a lo largo
70% de la otitis media en menores de seis años en Estados
del tiempo. En niños prematuros y niños de bajo peso para la
Unidos.
edad gestacional la eficacia frente a la enfermedad invasora
ha sido de 100%.
13.2 Inmunogenicidad, eficacia y efectividad La eficacia frente a la enfermedad neumocócica no inva-
sora es mucho más baja. En el análisis inicial del estudio Kai-
13.2.1 Inmunogenicidad ser Permanente, donde se estudiaron 37 868 casos (la mitad
Alrededor de 90 a 100% de los lactantes desarrollan títulos vacunados y la otra mitad de grupo control), la VCN7V redu-
ⱖ0.15 μg/ml a los dos, cuatro y seis meses después de la ad- jo 23% las neumonías con diagnóstico radiológico en niños
ministración de tres dosis de la vacuna neumocócica conju- menores de dos años, pero no mostró eficacia en los ni-
gada heptavalente (VNC7V), y entre 50 y 90% alcanzan títu- ños mayores de esta edad.
los ⬎0.1 μg/ml, dependiendo de los distintos serotipos. La La eficacia de la VCN7V ante la OMA también depende
respuesta es desigual de unos serotipos a otros, siendo menor del criterio diagnóstico, pero es mayor en las formas más gra-
en los serotipos 4, 9V y 23F. Al administrar una dosis de reves de otitis. En un estudio en el que el diagnóstico etiológico se
fuerzo se demuestra una respuesta secundaria en todos los hizo por timpanocentesis, los resultados fueron los siguientes:
niños, así como una respuesta inmunitaria en las mucosas en la OMA por cualquier serotipo de neumococo la eficacia fue
que no aparece en la primoinmunización. Después de esta de 34%; en la OMA por serotipos contenidos en la vacuna
dosis, más de 90% de los niños tiene títulos ⱖ1 μg/ml frente a fue de 57%, y finalmente, para cualquier etiología de OMA fue
la mayoría de los serotipos. Sin embargo, sólo 70% de los ni- de 6%. En el estudio Kaiser, la eficacia fue de 7.8% para cual-
ños alcanzan estos títulos frente al serotipo 4, y sólo 80% fren- quier episodio de otitis y de 24% frente a los tubos de timpa-
te al 19F. nostomía. La eficacia es mayor ante los episodios repetidos de
En lactantes prematuros y de bajo peso para la edad ges- otitis, reduciendo 10% el riesgo de tres visitas en un mes.
tacional la respuesta a la vacuna neumocócica conjugada
heptavalente es similar a la de los niños nacidos a término, 13.2.3 Efecto de las vacunas neumocócicas conjugadas
tanto en porcentaje de seroconvertidos como en la media en la colonización nasofaríngea
geométrica del título de anticuerpos. En varios estudios se ha demostrado que las vacunas neu-
Casi 80% de los niños con infección por el VIH alcanza mocócicas conjugadas disminuyen alrededor de 50% la tasa
títulos ⱖ1 μg/ml, aunque la respuesta es inferior que la de los de colonización nasofaríngea por serotipos contenidos en la
niños sanos. En los escasos estudios realizados, la vacuna vacuna. Sin embargo, el nicho ecológico creado por la des-
neumocócica conjugada es más inmunógena que la vacu- aparición de los serotipos vacunales está inmediatamente
na de polisacáridos puros de 23 serotipos (VNP23). ocupado por otros serotipos diferentes, por lo que la tasa de
Cuando la VNC7V se administra con otras vacunas de colonización nasofaríngea neumocócica final no varía. Un
calendario como la DTPw (DT y tos ferina de células ente- hallazgo importante es que la vacunación de los niños tam-
ras), hepatitis B, y con las vacunas conjugadas frente a Hib y bién reduce en forma notable la tasa de colonización nasofa-
meningococo C, no se produce disminución significativa de ríngea neumocócica de los adultos que conviven con ellos, lo
los títulos frente a ninguno de los antígenos. Sin embargo, que podría suponer, a su vez, una reducción de la enfermedad
cuando se administra junto con la DTPa (DT y vacuna acelu- neumocócica en estos últimos. La vacunación de niños que
lar de tos ferina) y con la vacuna conjugada frente a Hib, los asisten a guarderías también se acompaña de disminución de
títulos de anticuerpos frente a Hib, toxoide diftérico, toxina la colonización por serotipos contenidos en la vacuna en sus
pertussis y hemaglutinina filamentosa disminuyen entre 30 y hermanos.
50%, pero el porcentaje de niños con títulos superiores a los No es fácil calibrar la importancia de reducción de la co-
que se consideran protectores para cada enfermedad no va- lonización nasofaríngea por la VCN7V, pero como se demos-
ría, de modo que el descenso no parece tener importancia tró con las vacunas conjugadas frente a Hib, es muy probable
clínica. La VCN7V no produce el fenómeno de supresión in- que sea uno de los factores que contribuyen a que la vacuna
mune inducido por el portador (disminución o abolición de proporcione inmunidad de grupo. Por otra parte, como quie-
la respuesta inmune frente a los antígenos vacunales cuando ra que las resistencias bacterianas se asocien de manera pro-
el portador excede determinada cantidad) cuando se admi- minente —el 85% en España— a algunos serotipos vacunales
nistra con otras vacunas conjugadas con la misma proteína (6B, 9V, 14, 19F y 23F), es de esperar un efecto benéfico de la
CRM197 en otras vacunas. La administración de la vacuna vacuna en la reducción de las mismas. Existe la preocupación
VNP23 como dosis de recuerdo a niños que han recibido las de que en el futuro pueda producirse incremento de las infec-
tres dosis de primovacunación con VNC7V produce una res- ciones producidas por los serotipos neumocócicos no conte-
puesta de memoria a los serotipos compartidos por ambas nidos en la vacuna. Basados en observaciones anteriores con
vacunas, al tiempo que se produce una respuesta primaria a respecto a Prevenar, se ha confirmado la producción de re-
los antígenos polisacáridos de los serotipos que sólo se en- cambio de serotipos, y además el problema es mayor de lo
cuentran en la VNP23. que se creía.
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En una publicación reciente se mostró que en poblacio- res de 60 años). La disminución de la incidencia de enferme-
nes nativas de Alaska había aumento de 140% de la incidencia dad invasiva por los serotipos contenidos en la vacuna no se
de enfermedades invasivas, en comparación con la era preva- acompañó de incremento de los casos producidos por seroti-
cunal, luego de producirse inicialmente un marcado descen- pos no vacunales.
so, esto generado por aumento de los serotipos de remplazo
(serotipo 19A). También se han incrementado los serotipos
15 y 33 en Estados Unidos. En la OMA se ha observado au- 13.3 Calendario vacunal, posología y vías
mento de hasta 33% de los casos producidos por serotipos no de administración
contenidos en la vacuna.
La VCN7V se administra por vía intramuscular. Puede apli-
carse simultáneamente con las otras vacunas del calendario
13.2.4 Efectividad de vacunación, pero en distinto sitio de inyección. Desde el
La VNC7V ha producido importante disminución de enfer- año 2000, en Estados Unidos, la Academia Americana de Pe-
medad invasora neumocócica en las poblaciones donde se ha diatría recomendó vacunar a todos los niños menores de dos
introducido la vacunación universal. En un seguimiento rea- años, según un esquema de vacunación que incluye una pri-
lizado por los CDC, en varias áreas de distintos estados de moinmunización de tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses,
Estados Unidos, con una población de 16 millones de perso- y una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses. Cuando la inmu-
nas se demostró caída de la incidencia, desde 24.3 casos/ nización se comienza más tarde, se utilizan menos dosis (cua-
100 000 personas en 1998 y 1999 (periodo anterior a la vacu- dro 30-4). También se recomienda en niños de 24 a 59 meses
na) a 17.3 en 2001 (la vacuna fue introducida en la segunda de edad con enfermedades subyacentes; se aconseja conside-
mitad del año 2000). La mayor disminución se produjo en rar la vacunación en niños que asisten a guarderías. En niños
niños menores de dos años, con caída de 69% en la enferme- de 24 a 59 meses con enfermedades subyacentes se recomien-
dad invasiva neumocócica (78% para los serotipos conteni- dan dos dosis de VCN7V separadas por un intervalo de dos
dos en la vacuna). Sin embargo, también se produjo reduc- meses, seguidas por la administración de una dosis de VNP23
ción de la enfermedad invasiva en personas no vacunadas al menos dos meses más tarde (cuadro 30-5). Los niños que
(32% en adultos de 20 a 39 años, 8% en los de 40 a 64 años, y han sufrido meningitis u otra infección invasora deben ser
18% para los de 65 o más años de edad), lo que demuestra que vacunados, particularmente si tienen enfermedades que les
la VCN7V genera inmunidad de grupo. Estos cambios se pro- confieren mayor riesgo, pues aunque las infecciones secunda-
dujeron a pesar de que muchos niños no fueron totalmente rias son raras, son posibles.
vacunados, y son similares a los encontrados en un segui-
miento realizado en el norte de California en el estudio del
Grupo Kaiser Permanente. Este grupo demostró que 12 me- 13.4 Niños en los que debería ser considerada
ses después de que se iniciara la vacunación con la VNC7V, la la vacunación con VCN7V
magnitud en la reducción de la enfermedad invasiva por se- • Niños de 24 a 59 meses de edad con prioridad a niños
rotipos vacunales (87.3%) fue más alta que la reducción espe- de 24 a 35 meses.
rada si la vacuna protegiese sólo a los niños vacunados (56%). • Niños nativos de Alaska o descendientes de indios.
La reducción de enfermedad invasiva en personas no vacuna- • Niños descendientes de afroamericanos.
das fue de 18% (58% entre los 20 y 39 años; 14% en los mayo- • Niños que asisten a guarderías.
Cuadro 30-4. Ensayos clínicos sobre la eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas
Edad a la primera dosis (meses) Serie primaria Dosis adicionales
2 a 6 meses 3 dosis separadas por intervalos de dos meses* Una dosis a los 12 a 15 meses
7 a 11 meses 2 dosis separadas por intervalos de dos meses* 1 dosis a los 12 a 15 meses**
12 a 23 meses 2 dosis separadas por intervalos de dos meses***
24 a 59 meses 1 dosis
Niños sanos
Niños con drepanocitosis, asplenia, infección por el VIH, 2 dosis separadas por intervalos de dos meses
enfermedades crónicas, e inmunodepresión****
* En niños vacunados antes del año de edad, el intervalo mínimo entre dosis es de cuatro semanas.
** La dosis de refuerzo se debería administrar al menos ocho semanas después de que se haya completado la serie primaria.
*** El intervalo mínimo entre dosis es de ocho semanas.
**** Estas recomendaciones no incluyen niños con trasplante de células progenitoras.
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Cuadro 30-5. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría y del Advisory Committee Immunization
Practices (ACIP) sobre el uso de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VCN7V) en lactantes y niños
Niños en los que se recomienda la VCN7V
• Todos los niños ≤23 meses

• Niños de 24 a 59 meses con las siguientes alteraciones:
– Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, y disfunción esplénica
– Infección por el VIH
– Estados de inmunodepresión
– Inmunodeficiencias congénitas: de células B, de células T, deficiencias del complemento y trastornos fagocíticos con excepción de la enferme-
dad granulomatosa crónica
– Fracaso renal y síndrome nefrótico
– Enfermedades tratadas con terapia inmunosupresora o radiación: enfermedades malignas, leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin, tras-
plantes de órganos sólidos
• Enfermedades crónicas:
– Cardiopatía crónica, sobre todo enfermedad cianótica congénita e insuficiencia cardiaca
– Neumopatía crónica, excluyendo asma a menos que sea tratada con dosis altas de esteroides
– Fístulas del espacio subaracnoideo
– Diabetes mellitus
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomien- CDC. Pneumococcal vaccination for cochlear implant candidates and reci-
da la inclusión en los calendarios rutinarios de la conjugada pients: updated recommendations of the Advisory Committee on
de 7 serotipos cuando: a) el control de la enfermedad invasiva Immunization Practices. MMWR, 2003;52(31):739-40.
sea una prioridad de salud pública; b) cuando sea apropiada CDC. Prevention of pneumococcal disease among infants and young chil-
la cobertura de los serotipos vacunales, y c) cuando sea facti- dren using a pneumococcal conjugate vaccine. Recommendations of
ble por económica y en forma programática. the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR,
2000;49(No. RR-9):1-35.
13.5 Efectos adversos CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the Ad-
visory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR,
Las reacciones locales tras la vacunación con VCN7V son 1997;46(No. RR- 8):1-24.
menos frecuentes que después de la vacunación con DTPw, Gonzalez BE, Hulten KG, Lamberth L, Kaplan SL, Mason EO, The U.S. Pedia-
pero algo más frecuentes que luego de la vacunación con tric Multicenter Pneumococcal Surveillance Group. Streptococcus
DTPa u otras vacunas incluidas en el calendario de vacuna- pneumoniae serogroups 15 and 33: an increasing cause of pneumo-
ción. Las más frecuentes son las reacciones locales en el sitio coccal infections in children in the United States after the introduc-
de la inyección: eritema, 16 a 18%; induración: 10 a 20%; do- tion of the pneumococcal 7-valent conjugate vaccine. Pediatr Infect
lor, 18 a 24%. Entre las reacciones sistémicas destaca la fiebre Dis J, 2006;4(4):301-5.
ⱖ38⬚C, que aparece en aproximadamente 15% luego de la Hortal M, Ruvinsky R, Rossi A, et al. Impact of Streptococcus pneumoniae in
primera dosis, y 20% después de las dosis siguientes, en los Latinamerican children. SIREVA-vigia group. Rev Panam Salud Pública,
dos primeros días después de la vacunación. La VNC7V no se 2000;8(3):185-195.
ha asociado a incremento de convulsiones ni otras alteracio- Mandel G, Bennett J, Dolin R. Enfermedades infecciosas, principios y prác-
nes neurológicas. La reactivación de la vacuna en prematuros ticas, 5a ed. Argentina, Editorial Médica Panamericana, 2002;2582-
es similar a la de los niños a término, aunque el enrojecimien- 2604.
to y la induración local luego de la tercera dosis son algo más Peters TR, Poehling KA. Invasive pneumococcal disease: the target is mo-
frecuentes que en niños a término. ving. JAMA, 2007;297(16):1825-6.
Robinson KA, Baughman W, Rothrock G. Epidemiology of invasive Strepto-
13.6 Precauciones y contraindicaciones coccus pneumoniae infections in the United States, 1995-1998. Oppor-
Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los tunities for prevention in the conjugate vaccine era. JAMA,
excipientes, o al toxoide diftérico. 2001;285:1729-35.
Salleras Sanmartí L. Vacunaciones preventivas. Barcelona: Masson,
1998;259-86.
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diatr Infect Dis J, 2000;19:187-95. dren. Pediatr Infect Dis J, 2002;21:961-70.
30AVILA(155-166).indd 166 14/4/09 21:20:29

CAPÍTULO
31 Neumonía por
Haemophilus influenzae
Dr. José Fernando Huerta Romano / Dr. Luis Javier Gavidia López
Contenido
1. Introducción 6. Infección pulmonar
2. Haemophilus 7. Fisiopatología
influenzae
8. Diagnóstico
3. Identificación
y clasificación 9. Tratamiento
9.1 Sensibilidad a los
4. Infecciones antimicrobianos
por serotipos no B
10. Prevención
5. Patogenia
e inmunidad Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias siguen constituyendo hoy en día a, e y f, y la no invasiva, que afecta sobre todo al aparato res-
un problema de salud pública mundial, y las infecciones respiratorio (otitis, sinusitis, conjuntivitis e infecciones bron-
piratorias agudas (IRA) representan una de las principales quiales) y otras mucosas, producidas por cepas carentes de
causas de morbilidad y mortalidad, tanto en la población cápsula polisacárida. Sin embargo, existen numerosas excep-
adulta como en la población infantil. Según la Organiza- ciones, ya que a menudo las cepas no capsuladas causan in-
ción Mundial de la Salud (OMS), hasta el año 2000 ocurrie- fección invasiva en pacientes con deficiente respuesta inmu-
ron casi cuatro millones de defunciones por infección de las nitaria.
vías respiratorias bajas (IVRB).
En América Latina, cada año la neumonía causa más de
100 000 muertes de niños menores de un año en todo el mun-
2. HAEMOPHILUS INFLUENZAE
do (300 muertes diarias), 99% de ellas en países en desarrollo. Son bacilos pleomórficos o cocobacilos gramnegativos de 0.3
Otros 40 000 niños mueren anualmente por neumonía antes a 0.5 μm de diámetro por 0.5 a 3.0 μm de longitud (fig. 31-1,
de los cinco años de edad (100 muertes diarias por esta causa a-d; véase el encarte a color), inmóviles, anaerobios facultati-
en todo el mundo). vos, citocromooxidasa y catalasa positivos, capaces de reducir
Mientras que en países desarrollados 1 a 3% de las muer- nitratos a nitritos, con temperatura óptima de crecimiento de
tes en niños menores de cinco años se debe a neumonía, en 35 a 37⬚C; quimioorganotróficos, fermentan carbohidratos a
los países en vía de desarrollo esta enfermedad causa 10 a partir de la glucosa.
25% de las defunciones, lo que implica que más de 10 millo- Pfeiffer describió por primera vez esta bacteria en 1889;
nes de niños menores de cinco años mueren cada año en espor un tiempo se creyó que era la causante de la influenza y
tos países. En México, según informes del Instituto Nacional originalmente fue llamada bacilo de la influenza; sin embar-
de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), hasta 2002 go, estudios posteriores demostraron la falsedad de este con-
las infecciones respiratorias ocupaban el tercer lugar como cepto y el organismo fue ubicado en el género Haemophilus,
causa de mortalidad en preescolares, y el sexto lugar en la cuyo nombre fue elegido para reflejar la asociación histórica
edad escolar. En términos generales, H. influenzae ocasiona con influenza; en los años de la década de 1930, Pittman iden-
dos grandes clases de patologías: la llamada enfermedad inva- tificó seis serogrupos basados en la composición de la cápsula
siva (meningitis, sepsis, epiglotitis, celulitis, neumonía, artri- polisacárida; en 1988 se aplicaron las primeras vacunas con-
tis y otras), casi siempre aguda y grave, debida a cepas con jugadas, eficaces para prevenir la infección por H. influenzae
cápsula polisacárida del tipo b u otros tipos capsulares, como serogrupo b; desde entonces, la mayoría de los países occi-
167
31AVILA(167-173).indd 167 14/4/09 14:31:25

dentales la han incluido en los programas nacionales de vacu- 5. PATOGENIA E INMUNIDAD

nación, con el resultado de una reducción drástica en el nú-
Las especies pertenecientes al género Haemophilus, en espe-
mero de infecciones. En 1995, se publicó la secuencia de
cial H. parainfluenzae y cepas de H. influenzae, no capsulado,
nucleótidos del genoma entero de la cepa Rd y está disponible
colonizan eficientemente el tracto respiratorio superior en
en la página web http://www.tigr.org.
todos los individuos en los primeros meses de vida; la nasofa-
ringe constituye el único reservorio y la bacteria se disemina
3. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN desde este sitio a nuevos individuos susceptibles.
El género Haemophilus por lo general requiere como factores Esta bacteria en general es transmitida por vía aérea
de crecimiento hemina (factor X), dinucleótido de nicotina- a través de gotas o por contacto directo con secreciones del
mida adenina (NAD o factor V), o ambos. Pueden requerirse tracto respiratorio. La colonización con una cepa particular
otros factores, por lo que se utilizan medios enriquecidos puede persistir por semanas a meses y muchos individuos
para su cultivo, que se catalogan como bacterias exigentes. suelen permanecer asintomáticos durante este periodo. En
La estructura de la pared celular de Haemophilus posee este sentido, es importante considerar que el tracto respirato-
un lipopolisacárido con actividad de endotoxina, y la mem- rio es el sistema más comúnmente implicado en los trastor-
brana externa presenta proteínas específicas de cepa y especí- nos de inmunodeficiencia, por lo que deben considerarse
ficas de especie. La superficie de estas bacterias está recubier- defectos inmunológicos en niños con infecciones respirato-
ta de una cápsula de polisacárido y se han identificado seis rias inusualmente graves o recurrentes que no responden a
serotipos antigénicos (de la a a la f ). Con anterioridad a la tratamientos convencionales. Las categorías de inmunodefi-
introducción de la vacuna Hib, el serotipo b era el responsa- ciencia y los patógenos relacionados pueden incluir en espe-
ble de más de 95% de infecciones invasivas por Haemophilus. cial para esta especie: a) deficiencia de anticuerpos (células
Casi todas las enfermedades causadas por este serotipo han B), deficiencia de subclases de IgA e IgG e inmunodeficiencia
desaparecido después de la introducción de la vacuna. Ac- común variable; b) inmunidad celular defectuosa (deficien-
tualmente, los serotipos c y f y los serotipos no capsulados cia de células T) e inmunodeficiencia combinada intensa, in-
producen la mayor parte de infecciones por H. influenzae. cluyendo al síndrome de hiper-IgM, síndrome de Wiskott-
Además de la diferenciación serológica, la especie se sub- Aldrich y otros (fig. 31-2, a-b; y fig. 31-3, a-c en el encarte a
divide en ocho biotipos (I al VIII), de acuerdo con las tres color); c) deficiencias de complemento, que incluyen la defi-
reacciones bioquímicas siguientes: producción de indol, acti- ciencia de C3 o C5, así como la proteína de unión a manosa.
vidad ureasa y actividad ornitina. La separación de estos bio- Al parecer es sencillo correlacionar el trastorno inmunológi-
tipos es útil con fines epidemiológicos. Por último, H. in- co con la susceptibilidad a determinados microorganismos,
fluenzae se ha subdividido en biogrupos con utilidad clínica, lo que facilitaría tanto la identificación del patógeno como el
de los cuales el biogrupo aegyptius es uno de los más impor- tratamiento adecuado, por lo que se requiere un alto índice
tantes. de sospecha fundamentado en el conocimiento.
H. parainfluenzae es miembro de la flora normal de la La infección viral en el tracto respiratorio alto puede te-
orofaringe y se ha relacionado con otitis, conjuntivitis, absce- ner gran impacto en la flora bacteriana habitual de nasofarin-
so dental, neumonía, empiema, sepsis, endocarditis, artritis, ge. Se ha descrito que las infecciones causadas por el virus
osteomielitis, infecciones hepatobiliares, meningitis, absceso sincitial respiratorio (VSR), el virus de la influenza A y B, así
cerebral e infecciones urinarias y genitales. como adenovirus, confieren riesgo de sobreinfección por la
mayor colonización de la nasofaringe por Streptococcus pneu-
moniae y Haemophilus influenzae. La infección viral afecta al
4. INFECCIONES POR SEROTIPOS NO B epitelio ciliado y la restauración de la mucosa puede retardar-
La especificidad de serogrupo de la vacuna contra Hib y su se hasta cuatro semanas después de la infección, lo que pre-
protección frente a la situación de portador sano ha dado lu- dispone a colonización, invasión y translocación bacteriana.
gar a la posibilidad de sustitución de Hib por otros serogru- Hay datos de que los virus inducen liberación de media-
pos. En teoría, otros serogrupos, o bien, cepas sin cápsula dores de la inflamación de células blanco en la nasofaringe. Se
polisacárida, podrían remplazar el nicho de Hib, primero incrementa la producción de citocinas proinflamatorias, his-
en portadores sanos vacunados, seguido por aumento de las tamina, bradicinina, leucotrienos y complemento C4 por cé-
infecciones producidas por cepas no b. Esto no está bien de- lulas epiteliales humanas infectadas, con inflamación local y
mostrado, pues no se ha constatado la sustitución por otros lesión tisular secundaria que predispone a la colonización
serogrupos después del amplio uso de la vacuna conjugada, lo bacteriana (fig. 31-4, a-b; véase el encarte a color). Se puede
cual puede relacionarse con la baja frecuencia del número de establecer que son dos los mecanismos patogénicos involu-
portadores infantiles de Hib en la época prevacunal, por lo crados en el fenómeno de superinfección bacteriana; por una
general inferior al 5%. parte, el daño físico local al epitelio del tracto respiratorio, y
Los medios más habituales de identificación de presun- por otra las interacciones bacteria-célula, mediante molécu-
ción de Haemophilus se basan en determinar la dependencia las expresadas en la célula hospedera y los cambios en la
de los factores X y V mediante la utilización de discos im- membrana celular del hospedero inducidos por virus. Los vi-
pregnados con estas sustancias; sin embargo, se han demos- rus respiratorios tienen también efecto inmunosupresor en la
trado errores en la identificación debido a la posibilidad de función de los leucocitos polimorfonucleares (PMN). Ade-
arrastrar esos mismos factores a partir de los medios iniciales más, se ha demostrado alteración en la respuesta inmune me-
de crecimiento, que los pueden contener en abundancia. diada por células durante la infección por VSR y rinovirus.
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Capítulo 31 NEUMONÍA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE | 169
Fig. 31-2. Si bien el diagnóstico por imagen en tomografía de tórax (a) permite establecer con certeza el compromiso parenquimatoso
en neumonía de pacientes con inmunodeficiencia, no se debe soslayar la importancia de la radiografía de tórax en la que se aprecian
las imágenes de consolidación (b), o bien las imágenes que confirman los síndromes pleuropulmonares característicos de esta infección.
En este caso la etiología fue polimicrobiana, en la que el agente predominante fue H. influenzae tipo III.
Las especies de Haemophilus se pueden diseminar local- llamada proteína D, causan cilioestasis e interfieren con el
mente y producir enfermedad en los oídos, senos paranasales aclaramiento mucociliar. Esto compromete los mecanismos
y tracto respiratorio inferior; sin embargo, la enfermedad di- de depuración mucociliar, quizás al promover la unión a
seminada es relativamente rara. moco y células epiteliales para facilitar la replicación y el con-
La colonización es un evento crucial en el mantenimien- tacto con áreas de epitelio dañado. Este daño puede promo-
to y propagación de la bacteria, así como prerrequisito para la ver subsecuentes etapas en la colonización y la asociación de
infección local e invasiva. La interacción primaria entre Hae- la bacteria con áreas de epitelio respiratorio dañado. La unión
mophilus y humanos es la unión de la bacteria a mucina, que de la bacteria y el epitelio es mediada por proteínas bacteria-
se ha observado en cultivo de órganos humanos. nas de membrana externa de alto peso molecular llamadas P2
Hay una variedad de factores bacterianos que al parecer y P5, y oligosacáridos de mucina que contienen ácido siálico.
influyen en el proceso de colonización del tracto respiratorio. Esto puede ser transitorio durante la colonización, en tanto
Por ejemplo, el componente lípido A del lipopolisacárido que la capa mucociliar exhibe una alta tasa de renovación con
(también llamado lipooligosacárido), fragmentos de peptido- material extraño aclarado con efectividad de las vías respira-
glucano y una glicerofosfodiesterasa asociada a la superficie, torias altas.
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La bacteria elabora componentes de su pared (incluyen- primera guía publicada por la OMS para neumonía adquirida
do peptidoglucano), que dañan la función ciliar y las células en la comunidad (NAC), se consideran cinco parámetros clí-
epiteliales. La interacción inicial entre Haemophilus y célu- nicos: I) FR mayor de 50 respiraciones por minuto en niños
las humanas parece estar mediada también por pilis, pero la menores de un año y más de 40 en niños mayores; II) retrac-
presencia de la cápsula bacteriana la inhibe. ción torácica; III) cianosis; IV) dificultad para alimentarse y
Se ha demostrado que muchas cepas aisladas de nasofa- V) ausencia de sibilancias. Esta guía dirigida a países con alta
ringe no son piliadas, lo que implica en la virulencia proteínas mortalidad por neumonía bacteriana, nivel socioeconómico
de superficie como HMW1, HMW2 y Hap. bajo, difícil acceso a servicios de salud y medicamentos, pue-
Igual que otros patógenos, H. influenzae produce una de ser complementada radiológicamente para determinar la
proteasa de IgA1, la cual actúa sobre la IgA1 humana y presu- extensión, características y complicaciones. La asociación
miblemente facilita la evasión de la respuesta inmune local. con fiebre, escalofrío, dolor torácico y tos productiva permi-
La variación antigénica bacteriana en las células hospederas, ten inferir la etiología bacteriana.
la penetración entre ellas (parasitosis) y la formación de mi- Otra forma de agrupar los signos y síntomas es como si-
crocolonias también pueden promover la evasión de la inmu- gue:
nidad local.
1. Manifestaciones inespecíficas. Fiebre, escalofrío, cefa-
lea, malestar general, síntomas gastrointestinales, irri-
6. INFECCIÓN PULMONAR tabilidad y aprensión.
Se considera como tal al compromiso del parénquima pul- 2. Manifestaciones de VRB. Taquipnea, disnea, respira-
monar por un agente infeccioso, con manifestaciones clínicas ción superficial, quejido, tos, expectoración, dolor to-
y radiológicas diversas traducidas en zonas de condensación rácico, aleteo nasal y tiros intercostales.
neumónica. 3. Signos de neumonía. Pueden estar ausentes y ser ines-
Las definiciones de neumonía varían ampliamente; algu- pecíficos, sobre todo en lactantes; cuando hay compli-
nas sólo se refieren a la presencia de infiltrados en la radio- caciones como derrame pleural, puede haber subma-
grafía de tórax, otras consideran nada más signos y síntomas tidez y disminución de los ruidos respiratorios. En
respiratorios; la OMS la define con base en resultados clínicos niños mayores puede haber síndrome de condensa-
obtenidos por inspección visual y cronometrando la frecuen- ción pulmonar con disminución de los movimientos
cia respiratoria (FR). Dado que en los neonatos y lactantes se respiratorios, aumento de las vibraciones vocales, ma-
pueden superponer los cuadros de neumonía y bronquiolitis, tidez, disminución de ruidos respiratorios, estertores
muchos autores establecen el término infección respiratoria crepitantes y en ocasiones soplo tubario.
aguda baja. Algunos estudios señalan la elevada frecuencia de 4. Signos de irritación pleural. En derrame pleural hay
enfermedad invasiva causada tanto por Streptococcus pneu- hipomotilidad del hemitórax afectado, submatidez o
moniae como por Haemophilus influenzae, especialmente en matidez, disminución de las vibraciones vocales, de la
los países en desarrollo. En Latinoamérica se han reportado transmisión de la voz y de los ruidos respiratorios, do-
porcentajes de infección por S. pneumoniae de 30%, y de H. lor torácico con limitación de los movimientos del
influenzae de 18%. En este capítulo se hace referencia exclusi- tórax y dolor referido que puede confundirse con ab-
vamente a H. influenzae. domen agudo y meningismo.
5. Signos de infección extrapulmonar. A menudo relacio-
7. FISIOPATOLOGÍA nadas con el agente en su capacidad de diseminarse y
manifestarse en otros órganos.
Como ya se ha mencionado, los mecanismos de daño en la
neumonía dependen de la interacción entre los factores de Radiológicamente, no existen imágenes patognomónicas
virulencia del microorganismo y los mecanismos de defensa de agentes específicos, por lo que el laboratorio se convierte
del hospedero. El primer paso en la patogénesis es la coloni- en un buen auxiliar; la biometría hemática con fórmula dife-
zación de la mucosa, con una respuesta de defensa local apo- rencial bien interpretada, la proteína C reactiva (PCR), la ve-
yada por la inmunidad humoral y celular, las cuales ayudan a locidad de sedimentación globular y otros reactantes de fase
eliminar las bacterias que llegan a las vías aéreas terminales. aguda permiten deducir la etiología bacteriana según su com-
Los macrófagos alveolares intervienen fagocitando e indu- portamiento.
ciendo la producción de citocinas proinflamatorias y sus- Una propuesta interesante en el diagnóstico establece
tancias quimiotácticas, que producen incremento local de cuatro criterios, a saber:
monocitos y neutrófilos. A esta respuesta se incorporan las
inmunoglobulinas (Ig) circulantes y el complemento. Los al- A. Cuadro clínico. Fiebre, taquipnea y tos no son deter-
véolos se llenan de líquido con bacterias, leucocitos y macró- minantes, aunque sí importantes los estertores crepi-
fagos, con resolución lenta de la neumonía y normalización tantes. En general, la neumonía por Hib es más insi-
de la anatomía y fisiología pulmonar, excepto cuando hay diosa que la causada por Staphylococcus aureus o
complicaciones como abscesos pulmonares. Streptococcus pneumoniae. Casi una cuarta parte tiene
epiglotitis o meningitis concomitante. Una importan-
te complicación es la diseminación por contigüidad al
8. DIAGNÓSTICO pericardio, con la subsecuente pericarditis purulenta,
Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de neumonía manifestada por disnea intensa, taquicardia e insufi-
por H. influenzae no se diferencia de otras etiologías. Desde la ciencia cardiaca.
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B. Radiografía de tórax. Orienta pero no determina el La determinación del biotipo se basa en pruebas bioquí-
origen de la neumonía; las imágenes de consolidación micas: indol, urea y ornitina. En general, se observa que las
orientan a etiología bacteriana. Típicamente, los pa- cepas no capsuladas son heterogéneas a diferencia de las ce-
cientes con neumonía por Hib tienen infiltrado pul- pas Hib que corresponden al biotipo I en 90% de los casos.
monar con tendencia a consolidar; en 50% de los ca-
Detección de antígeno. El antígeno capsular de Hib se puede
sos puede demostrarse radiológicamente (fig. 31-2) la
determinar mediante técnicas rápidas de coaglutinación
evidencia de compromiso pleural, y de éstos, 90% tie-
o aglutinación en látex; sin embargo, estas técnicas no
nen líquido pleural recuperable por toracocentesis.
remplazan al cultivo.
C. Datos epidemiológicos. Se relacionan con la mayor
Sensibilidad a antimicrobianos. Dado que la susceptibilidad
prevalencia estacional de algunos agentes, edad, sexo,
a los antimicrobianos es variable, se debe realizar anti-
raza y antecedente de inmunizaciones.
biograma por el método de difusión en agar (fig. 31-5;
D. Exámenes de laboratorio. Aunque los cultivos nasofa-
véase el encarte a color).
ríngeos pueden ser poco útiles por la escasa relación
con la flora del esputo, se constituyen en una alterna-
tiva en los países en desarrollo; en niños en estado crí- 9. TRATAMIENTO
tico, la broncoscopia permite realizar lavado bron-
En teoría, la elección del tratamiento es fácil, pero dado que a
quioalveolar con muestras para tinción, cultivo y
menudo no es posible determinar el agente etiológico, es re-
otros exámenes, además de visualizar la vía aérea di-
comendable iniciar con un antibiótico que brinde la cobertu-
rectamente.
ra para los agentes más frecuentes. En México, la Norma Ofi-
Se debe considerar que Haemophilus es muy sensible a cial Mexicana para el tratamiento antibiótico de las neumonías
la sequedad y bajas temperaturas, por lo que no se debe refri- publicada en 2001, contempla estas alternativas de manejo.
gerar. En el caso específico de Haemophilus influenzae, se cuenta
La tinción de Gram permite observar bacilos y cocobaci- con las alternativas descritas en el cuadro 31-2.
los gramnegativos altamente pleomorfos.
Para el cultivo se siembran las muestras en agar chocola-
9.1 Sensibilidad a los antimicrobianos
te y se incuban a 37⬚C por 18 a 24 h en 5% de CO2. La bacteria
forma colonias lisas de bordes regulares, convexas, con una Tanto H. influenzae como H. parainfluenzae pueden presen-
leve coloración verdosa y olor característico. El requerimien- tar resistencia sólo a la ampicilina o bien asociada a resis-
to de factores X y V es una característica importante que per- tencia múltiple a otros fármacos, como cotrimoxazol, cloran-
mite orientar el diagnóstico de especie. También pueden uti- fenicol, tetraciclinas y aminoglucósidos. El mecanismo más
lizarse otras pruebas bioquímicas (cuadro 31-1). frecuente de resistencia a la ampicilina es la producción de
Cuadro 31-1. Características bioquímicas de especies de Haemophilus de importancia clínica

Req. de factores Fermentación de
Especie X V Hemólisis Gluc Sac Lact Catalasa
H. influenzae + + – + – – +
H. haemolyticus + + + + – – +
H. ducreyi + – – – – – –
H. parainfluenzae – + – + + – V
H. parahaemolyticus – + + + + – V
H. segnis – + – +d +d – V
H. paraphrophilus – + – + + + –
H. aphrophilus – – – + + + –
Req = requerimientos; gluc = glucosa; sac = sacarosa; lact = lactosa; V = variable; d = débil.
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Cuadro 31-2. Antibióticos recomendados en el manejo de neumonía por especies de Haemophilus

Antibiótico Dosis
Amoxicilina con/sin clavulanato 40 mg/kg/día, c/8 h
Cefotaxima 100 a 150 mg/kg/día, c/8 h
Ceftriaxona 100 mg/kg/día, c/12 a 24 h
Ampicilina/sulbactam 100 mg/kg/día, c/6 h
Cloranfenicol 100 mg/kg/día, c/6 h
Imipenem cilastatina 60 mg/kg/día, c/8 h
Meropenem 60 mg/kg/día, c/8 h
una β-lactamasa tipo TEM-1 mediada por plásmidos, y más 10. PREVENCIÓN
raramente, del tipo ROB-1, ambas inhibidas por el ácido cla-
Vacunación
vulánico, por lo que conservan su sensibilidad a la combina-
ción amoxicilina-clavulanato y a las cefalosporinas de tercera La primera generación de vacunas contra Hib elaboradas del
generación. Otro mecanismo, inferior al 5% en todos los es- material tipo b capsular purificado, polirribosilribitolfosfato
tudios seriados es la pérdida de afinidad de las proteínas fija- (PRP) mostraron poca efectividad en niños menores de 24
doras de penicilina (PBP), en cuyo caso se observa pérdida de meses y variable eficacia en niños de 24 meses y más. La se-
la sensibilidad a amoxicilina-clavulanato y cefalosporinas. gunda generación de vacunas en las cuales el PRP o un deri-
A veces se han descrito algunas cepas con sensibilidad vado es conjugado a una proteína inmunogénica remplaza-
disminuida a amoxicilina-clavulanato, de significado toda- ron las vacunas anteriores con mayor eficacia. Actualmente
vía dudoso. No se han descrito β-lactamasas de espectro ex- se han autorizado varias vacunas conjugadas; todas ellas di-
tendido. Hay casos de resistencia a la rifampicina y las fluoro- fieren en algún grado relacionado con el tamaño del polisacá-
quinolonas, aunque raros. rido al enlace químico entre el polisacárido y el acarreador o
El uso previo de antibióticos se ha correlacionado más el tipo de proteína acarreadora, por lo que pueden diferir en
con el nivel de resistencia antimicrobiana en cepas aisladas sus características inmunológicas (cuadro 31-3).
del tracto respiratorio superior de niños sanos que con el pro- La serie primaria recomendada consiste en tres dosis da-
pio porcentaje de colonización; no obstante, la relación es das a los dos, cuatro y seis meses de edad, o dos dosis dadas a
muy estrecha, porque los agentes antimicrobianos eliminan los dos y cuatro meses de edad.
cepas susceptibles favoreciendo una colonización selectiva Se recomienda una dosis adicional de alguna vacuna con-
por cepas resistentes, las que remplazan la microbiota nasofa- jugada a los 12 o 15 meses de edad, como dosis de “recuerdo”
ríngea normal. Ello puede ser la base de la hipótesis acerca del para las series primarias. En México se introdujo actualmente
posible incremento de infecciones por cepas de H. influenzae la cartilla con la vacuna pentavalente, cuyos resultados bási-
resistentes, debido a la presión de selección de estas cepas en camente relacionados con seguridad y eficacia podrán ser
portadores. analizados al paso de los años.
Cuadro 31-3. Vacunas conjugadas para Haemophilus influenzae tipo b autorizadas para uso en Estados Unidos
Laboratorio Abreviatura Nombre comercial Acarreador
Aventis Pasteur PRP-T ActHIB Toxoide tetánico

DTaP/PRP-T TriHIBit Toxoide tetánico
Merck & Co Inc. PRP-OMP PedvaxHIB Proteína de membrana externa de Neisseria

PRP-OMP/Hep B Combax OMP
Wyeth-Lederle HbOC HibTITER CRM (mutante no tóxico de toxina diftérica)
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Con respecto a los serotipos no b y las cepas de Haemo- Martínez CG. Neumonías bacterianas. En: Hernández AE, Furuya MM. En-
philus no tipificables, es lamentable no disponer de medidas fermedades respiratorias pediátricas. México: El Manual Moderno,
de prevención relacionadas con inmunización, por lo que la 2002;255-266.
recomendación principal estaría relacionada con la regula- McIntosh K. Neumonía adquirida de la comunidad en niños. N Engl J Med,
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CAPÍTULO
32 Neumonía
por estafilococos
Dr. Eduardo Suárez Castañeda
Contenido
1. Historia 11.2 De laboratorio
2. Definición 11.3 De gabinete
3. Sinonimia 12. Diagnóstico

diferencial
4. Epidemiología 12.1 De derrames
4.1 Distribución pleurales
mundial
13. Tratamiento
5. Etiología
13.1 Antibióticos
5.1 Características preferentes
microbiológicas
14. Pronóstico
6. Identificación
de Staphylococcus 15. Prevención y
6.1 Estructura vacunación
6.2 Fagotipos
16. Caso clínico
7. Patogenia
17. Videotoracoscopia
7.1 Neumonía
17.1 Diagnóstico
8. Fisiopatología
17.2 Tratamiento
9. Cuadro clínico 17.3 Evolución
10. Complicaciones 18. Conclusiones
11.1 Clínico
1. HISTORIA
Las infecciones respiratorias siguen siendo una causa impor- nes necrosantes. Estas infecciones pueden ser adquiridas en
tante de enfermedad y muerte, principalmente en las áreas la comunidad o de pacientes hospitalizados.
urbanas en donde el hacinamiento y la contaminación am-
biental son factores que facilitan la colonización del aparato 3. SINONIMIA
respiratorio, con disminución de su respuesta inmune ines-
pecífica, entre otros: la motilidad ciliar y el aumento en la Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-positivos.
producción de secreciones locales.
4. EPIDEMIOLOGÍA
2. DEFINICIÓN 4.1 Distribución mundial
La neumonía estafilocócica es una enfermedad infecciosa Los estafilococos producen infecciones esporádicas y epide-
aguda del parénquima pulmonar que se caracteriza por lesio- mias que varían desde brotes intrafamiliares hasta epidemias
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Capítulo 32 NEUMONÍA POR ESTAFILOCOCOS | 175
que afectan a servicios hospitalarios, principalmente en el Staphylococcus aureus, en tanto que las de menor pa-
área neonatal. togenia a menudo son de color gris blanco, y se cono-
Colonizan hasta 50% de la población en general. Las cen como Staphylococcus epidermidis o Staphylococ-
áreas corporales en donde más a menudo se pueden encon- cus albus.
trar son: región anterior de las fosas nasales, faringe, axilas,
perineo, vagina y recto. Son frecuentes en niños, especial-
mente en épocas calurosas. La causa más común de transmi- 6. IDENTIFICACIÓN DE STAPHYLOCOCCUS
sión se debe a personas con lesiones supurativas. 6.1 Estructura
El estafilococo suele ser transmitido por contacto directo
a. La pared celular se compone de una capa interna y una
con personas que se encuentran colonizadas por esta bacte-
externa densa opuesta a una membrana plasmática.
ria. Esta colonización se observa en particular en las fosas na-
b. El núcleo se identifica como un área de densidad reduci-
sales, piel y cavidad oral o en presencia de lesiones estafilocó-
da que contiene filamentos que no tienen membrana nu-
cicas dermatológicas caracterizadas por la producción de
clear bien definida.
material purulento, como son abscesos, pústulas, paroni-
c. El citoplasma está ampliamente poblado en ribosomas.
quias, etc.
d. Los microorganismos por lo general carecen de cápsulas.
El estafilococo puede clasificarse según el área en donde
e. Se han identificado cuatro tipos antigénicos diferentes.
se contrajo la infección; así, se tienen estafilococos adquiridos
f. Los estafilococos coagulasa-positivos tienen pared celu-
en la comunidad y estafilococos adquiridos en el ambiente
lar con tres componentes principales:
hospitalario, observándose que los contraídos en ambien-
• Peptidoglucano.
tes hospitalarios son más resistentes a los antibióticos que los
• Ácido ribitolteicoico.
adquiridos en la comunidad.
• Proteína A.
Los estafilococos coagulasa-negativos son causa de en-
Staphylococcus epidermidis tiene una pared celular si-
fermedad en el ambiente hospitalario, sobre todo en pacien-
milar, excepto que el ácido teicoico contiene glicerol
tes con alteraciones de sus funciones inmunológicas, como
en vez de ribitol y no hay proteína A.
neonatos, especialmente prematuros con peso menor de 500
La proteína A estafilocócica, componente mayor de
gramos; niños con leucemia, linfomas o tumores; quienes se
la pared celular de los estafilococos coagulasa-positivos,
encuentran en tratamiento inmunosupresor. También se pue-
se ha encontrado ligada a la porción Fc de la IgG. La
den encontrar estafilococos coagulasa-negativos colonizando
proteína A se une a la IgG de muchas especies de ma-
catéteres, sondas y válvulas de derivación.
míferos. Esta propiedad ha hecho que la proteína A sea
un importante reactivo para pruebas inmunológicas.
5. ETIOLOGÍA g. Productos extracelulares.
Las toxinas elaboradas por los estafilococos que son de
Clasificación: cocos
importancia patógena para el hombre son: la toxina epi-
A. Grampositivos dermolítica y la toxina del síndrome de choque tóxico.
1. Staphylococcus aureus o coagulasa-positivo Los productos extracelulares del estafilococo incluyen α,
a. Adquirido en la comunidad. β y γ hemolisinas, coagulasas, leucocidina, hialuronida-
b. Adquirido en el hospital. sa, estafilocinasa, bacteriocinas, toxinas epidermolíticas,
2. Staphylococcus epidermidis TSST-1 y enterotoxinas.
a. Adquirido en la comunidad. • Hemolisinas. La alfa (α) hemolisina es producida por
b. Adquirido en el hospital. la mayor parte de microorganismos coagulasa-positi-
3. Staphylococcus saprophyticus. vos. No todos los estafilococos coagulasa-positivos
B. Gramnegativos producen α-hemolisina.
• Otras toxinas hemolíticas, la β y δ hemolisina, tam-
bién presentan actividades hemolíticas y citotóxicas, y
5.1 Características microbiológicas además la β-toxina tiene propiedades letales y dermo-
• Cocos inmóviles, aerobios o anaerobios facultativos. necróticas. Alrededor de 80 a 100% de los adultos pre-
• Grampositivos con un diámetro de 0.7 a 1.2 μm. sentan anticuerpos a la β-hemolisina.
• A menudo se agrupan formando racimos. • Leucocidina. Aunque ciertas hemolisinas son tóxicas
• Son resistentes a concentraciones altas de sal. para diferentes leucocitos, la leucocidina es la única
• Resisten a la desecación y pueden sobrevivir en polvo toxina extracelular que se conoce que ataca en exclu-
y suelo durante años. siva al leucocito. Presenta dos componentes proteíni-
• Son tolerantes a temperaturas de 50⬚C. cos que destruyen los leucocitos polimorfonucleares y
• En agar-sangre forman colonias opacas, convexas, bri- macrófagos. La leucocidina interactúa con el fosfolí-
llantes, redondeadas, de 1 a 2 mm de diámetro. Sobre pido de membrana, lo cual produce despolarización,
este medio es posible que se reconozca la zona de he- aumento de permeabilidad y muerte celular.
mólisis clara que rodea la colonia en casi todas las cepas • Enzimas. Los estafilococos elaboran diferentes enzi-
coagulasa-positivas y algunas coagulasa-negativas. mas: hialuronidasa, nucleasa, proteasa, lipasa, catala-
• Las cepas que exhiben un pigmento dorado o amarillo sa, lisozima y deshidrogenasa láctica. En la actualidad
en general son coagulasa-positivas, y se conocen como hay varias toxinas extracelulares de las que se ha com-
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probado un papel específico en la infección estafi- na rodeada de tejidos inflamados y el núcleo central de pus
locócica o enfermedad asociada; esto es, toxinas epi- con microorganismos y leucocitos. Las bacterias vivas pue-
dermolíticas, toxina 1 del síndrome de choque tóxico den permanecer dentro de estas lesiones por un lapso con-
y enterotoxinas. siderable. Al acumularse el pus, tal vez drene hacia la superfi-
• Toxinas epidermolíticas. Las toxinas epidermolíticas cie de la piel o tejidos adyacentes, donde forma fístulas y
A y B (epidermolisinas, exfoliatinas) son capaces de abscesos secundarios.
separar las capas adyacentes de células en la epider- Además de la extensión local, los estafilococos coagula-
mis, lo que causa diferentes manifestaciones cutáneas sa-positivos pueden diseminarse por vía hematógena desde el
del síndrome de piel escaldada por estafilococos. foco de la infección, aun desde abscesos de muy pequeño ta-
– Toxina I, del síndrome de choque tóxico. Esta toxi- maño.
na (TSST-1, Toxic Shock Syndrome Toxin-I), fue La poca higiene personal también predispone a infeccio-
descubierta en 1981 de manera independiente por nes dérmicas estafilocócicas. La piel húmeda macerada es in-
dos distintos grupos de investigadores. Uno la de- vadida con mayor facilidad, lo que incrementa la frecuencia
nominó enterotoxina F estafilocócica, como proteí- de infecciones estafilocócicas en áreas corporales intertrigi-
na neutral de bajo peso molecular (cerca de 24 000 nosas en climas tropicales.
daltons), y el otro la nombró exotoxina C pirógena. Las enfermedades estafilocócicas toxígenas incluyen:
• Enterotoxinas. Cinco enterotoxinas estafilocócicas
distintas por propiedades antigénicas (enterotoxinas • Síndrome de piel escaldada por estafilococos.
A a E) con la propiedad de causar vómito. La mayor • Síndrome de choque tóxico.
parte de estafilococos coagulasa-positivos pueden ela- • Intoxicación alimenticia. Las manifestaciones más
borar por lo menos una enterotoxina bajo circunstan- importantes de estas enfermedades son a causa de los
cias apropiadas. Las toxinas son termoestables y resis- efectos de toxinas específicas.
ten la ebullición. Por ello, una vez que se ha formado
suficiente toxina en los alimentos, aunque se calien- 7.1 Neumonía
ten o hiervan ésta no se inactiva. Los alimentos que en La neumonía estafilocócica es un proceso que progresa con
particular se relacionan como dañinos son jamón, en- rapidez en todos los grupos de edad. Se reconocen dos formas
saladas que contengan mayonesa, salami, postres, cre- principales:
mas, pastas y productos lácteos. El mecanismo de ac-
ción de las enterotoxinas se desconoce, pero el vómito a. Neumonía primaria por inoculación directa a través de
al parecer se produce por su acción sobre el sistema vías respiratorias.
nervioso central. b. Infección pulmonar hematógena secundaria o metastá-
• Formas L estafilocócicas. Las formas L son estafiloco- sica a consecuencia de bacteriemia con siembra pulmo-
cos con alteración o ausencia de la pared celular. Estas nar durante la evaluación de endocarditis o septicemia
formas L o protoplastos requieren un ambiente hiper- relacionada con infección en otro sitio.
tónico para la supervivencia, no aceptan tinción de
La neumonía estafilocócica primaria es una enfermedad
Gram y son resistentes a los antibióticos inhibidores
que predomina en el lactante y el preescolar; los niños meno-
de la pared celular. Bajo condiciones favorables, las
res de un año contribuyen en las tres cuartas partes de casos.
formas L revierten a bacterias completas con pared
Los factores predisponentes son los siguientes:
celular.
• Fibrosis quística.
6.2 Fagotipos • Enfermedad pulmonar crónica.
• Leucemia.
Los estafilococos coagulasa-positivos son susceptibles a la li-
• Tratamiento antibiótico previo.
sis cuando se exponen a bacteriófagos.
• Infecciones cutáneas preexistentes.
• Enfermedad respiratoria viral: sarampión.
7. PATOGENIA • Influenza.
• Adenovirus.
Los estafilococos causan enfermedad por dos mecanismos:
La mayoría de pacientes acuden al médico con síntomas
• Invasión directa a tejidos.
agudos graves, como:
• Liberación de toxinas, que tal vez tengan efecto en si-
tios distantes al foco de infección o colonización. El • Fiebre.
dato clave de la lesión estafilocócica es el absceso. • Letargo.
• Insuficiencia respiratoria importante: taquipnea, re-
La destrucción tisular local en el lugar de inoculación va
tracción, cianosis.
seguida rápido de hiperemia y de una respuesta inflamatoria
• Trastornos digestivos: vómitos, distensión abdomi-
marcada por la acumulación de gran número de leucocitos
nal, anorexia.
polimorfonucleares. La necrosis aparece en el centro de la le-
sión. En el área de hiperemia intensa que rodea la lesión se En los estadios iniciales, la radiografía de tórax quizá sea
forma una pared de fibrina. En el centro ocurre necrosis de normal o muestre sólo mínima infiltración lobar o segmenta-
licuefacción; la lesión madura consiste en una pared de fibri- ria. En niños en este estadio se observa rápida progresión de
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signos radiológicos. Una alta proporción de pacientes tiene 11. DIAGNÓSTICO

derrame pleural cuando se les ve en la consulta o lo desarro-
11.1 Clínico
llan pronto en la evolución de la enfermedad. La combina-
ción de neumotórax y empiema pioneumotórax es muy suge- La neumonía estafilocócica se caracteriza por ser de evolu-
rente de neumonía estafilocócica. ción aguda y presentar los siguientes hallazgos clínicos:
Los neumatoceles en general se ven después de los esta-
• Elevación de la temperatura.
dios iniciales. A menudo pueden reconocerse como cavida-
• Tos productiva.
des llenas de aire de aspecto quístico de paredes delgadas. Se
• Esputo purulento.
cree que se ocasionan por áreas localizadas de necrosis bron-
• Dolor torácico: por irritación de la pleura parietal.
quiolar y alveolar, lo cual permite el paso del aire al intersti-
• Disnea.
cio. La rotura del neumatocele es uno de los dos mecanis-
• Taquipnea.
mos que generan el neumotórax, el otro es la formación de
• Escalofríos.
una fístula broncopleural por necrosis localizada de la pared
• Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia).
bronquial. La frecuencia de neumatoceles quizá sea mayor
• Retardo inspiratorio en el hemitórax en donde se en-
de 85%.
cuentra la lesión.
El diagnóstico se establece cuando se aísla el microorga-
• Síndrome de condensación pulmonar:
nismo en sangre, líquido pleural o pulmón. Un cultivo más
– Matidez a la percusión.
seguro puede obtenerse al realizar aspiración traqueal pro-
– Ruidos respiratorios bronquiales.
funda a través de un tubo endotraqueal.
• Sudación.
Para un diagnóstico histológico seguro debe aspirarse el
• Cianosis.
líquido de empiema o punción pulmonar en una zona de in-
• Dificultad respiratoria caracterizada por:
filtración. Los hemocultivos en general son negativos en la
– Tiraje intercostal y subdiafragmático.
neumonía estafilocócica. Es necesario conseguir una muestra
– Retracciones esternales.
para cultivo procedente de vías respiratorias, así como dos he-
mocultivos antes del inicio del tratamiento. En épocas recien-
tes se ha reconocido que el empiema y el neumatocele se ob- 11. 2 De laboratorio
servan también en infecciones por bacterias gramnegativas.
• Biometría hemática. Leucocitosis con neutrofilia. La
leucopenia es un signo de mal pronóstico.
8. FISIOPATOLOGÍA • Examen de esputo. Se pueden observar neutrófilos
con bacterias grampositivas agrupadas en racimos.
En las etapas tempranas de la infección pleural hay disfun- • Aspiración transtraqueal.
ción neutrofílica debido a que el líquido del empiema es defi- • Biopsia de pulmón.
ciente en opsoninas y en complemento, sustancias necesarias • Exámen de los derrames pleurales.
para una función fagocítica óptima. • Hemocultivo.
9. CUADRO CLÍNICO 11.3 De gabinete

El cuadro clínico de neumonía estafilocócica es muy similar a • Radiografía de tórax. Veinticinco mililitros de líquido
la sintomatología presentada por otro tipo de bacterias, como pleural pueden alterar el hemidiafragma en la radio-
Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes, que se grafía, pero para que haya borramiento del ángulo
caracterizan por un proceso infeccioso de instalación aguda costofrénico se necesita un mínimo aproximado de
con elevación de temperatura y sintomatología característica 200 ml (fig. 32-1, A y B).
del aparato respiratorio, como aleteo nasal y tiraje intercostal, • Tomografía axial computarizada. La TAC ha mejora-
y a la auscultación la presencia de estertores crepitantes. Las do la evaluación de los empiemas que aparecen en
neumonías estafilocócicas se acompañan a menudo de necro- forma redondeada, ovalada o de media luna y en dis-
sis tisular (neumonía necrosante) y derrame pleural. tribución periférica uniforme.
Los bordes están formados por las capas visceral y
parietal inflamadas y engrosadas que se realzan con
10. COMPLICACIONES material de contraste intravenoso y se encuentran se-
a. Pulmonares: paradas por el líquido de empiema interpuesto, dando
• Neumotórax. origen al signo de la hendidura pleural del empiema.
• Neumatoceles. • Ecografía. Mediante la ecografía se pueden encontrar
• Fístulas broncopulmonares. tabicaciones hasta en 74% de los exudados intrapleu-
• Absceso pulmonar. rales.
b. Extrapulmonares:
• Sepsis. 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Meningitis.
• Carditis. Se deberá documentar la infección por estafilococos median-
• Osteomielitis. te su aislamiento. Se drenarán o aspirarán las acumulaciones
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A B
Fig. 32-1. Radiografías de tórax de un paciente con neumonía por estafilococo, complicada con derrame pleural.
de pus superficial o profundo con fines diagnósticos y tera- 13. TRATAMIENTO

péuticos. Se obtendrán tinciones de Gram y cultivos. Cuando
Objetivos del tratamiento.
la infección se asocia a cuerpo extraño, como catéter o sutura
intravenosa, será útil el retiro y cultivo del mismo. • Erradicación de la infección.
En infecciones importantes se deberán obtener al menos • Drenaje del pus.
dos hemocultivos antes de comenzar el tratamiento. Los he- • Expansión del pulmón.
mocultivos son positivos en la mayor parte de casos de endo-
carditis estafilocócica, en cerca de la mitad de los de osteo- En el tratamiento de las infecciones estafilocócicas se de-
mielitis sépticas y en menos de la mitad de los de neumonía y ben observar los siguientes puntos:
abscesos tisulares profundos. • Drenaje del material purulento que se hubiere acu-
La técnica ELISA, la difusión en gel y la contrainmuno- mulado. En el caso de abscesos superficiales, tal vez el
electroforesis para la detección de anticuerpos contra áci- drenaje del material purulento sea suficiente para
do teicoico (un constituyente de la pared celular) han demos- el control de la infección.
trado alta especificidad para la detección de este germen • Uso racional de antibióticos.
inmediatamente después de radicada la infección, y se nega-
tiviza en etapas tardías de la convalecencia. Más de 90% En infecciones leves o de localización superficial, el trata-
de pacientes con endocarditis estafilocócica, cerca de 70% de miento podrá administrarse en forma ambulatoria por vía
aquellos con osteomielitis estafilocócica y hasta 50% de quie- oral. En caso de infecciones moderadas o graves el paciente
nes padecen simple bacteriemia no complicada tienen anti- deberá hospitalizarse para tratamiento intravenoso, que por
cuerpos detectables, en tanto que en personas sin enfermedad lo general se administra mediante venoclisis intermitente.
estafilocócica o infecciones superficiales no es posible su de- Dicha estrategia asegura que los máximos niveles del antibió-
tección. tico permitan una mayor penetración en áreas relativamente
avasculares y elimina posibles problemas con la inactivación
del antibiótico en soluciones intravenosas.
12.1 De derrames pleurales
A. Infecciosos
13.1 Antibióticos preferentes
• Staphylococcus aureus (72 a 76%).
• Streptococcus pneumoniae (57%). Desde mediados del decenio de 1960 se ha observado que la
• Haemophilus influenzae (49 a 75%). mayor parte de estafilococos coagulasa-positivos presentan
• Streptococcus pyogenes (86 a 91%). resistencias a la penicilina superiores a 90%. Cuando se pre-
• Mycobacterium tuberculosis (3.3%). sume que los estafilococos son causa de infección, conviene el
• Adenovirus (11 a 33%). tratamiento con un antibiótico resistente a la penicilinasa o
• Hongos: histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis. cefalosporinasa antes del aislamiento y examen adecuado de
• Parásitos (raro): Entamoeba histolytica. sensibilidad. Debido a la alta resistencia de los estafilococos a
• Sida: Pneumocystis carinii. la penicilina, el tratamiento de elección es con meticilina o
B. No infecciosos: alteración de la presión oncótica medicamentos con sensibilidad similar, como las isoxazolil-
• Enfermedad cardiaca. penicilinas. En caso de resistencias a estas últimas, el medica-
• Enfermedad renal. mento de elección será vancomicina. A partir del año 2001 se
• Enfermedad hepática. informó de aislamientos de estafilococos resistentes a la van-
• Enfermedad metabólica. comicina (susceptibilidad: CIM menor de 4 μ/ml, CIM inter-
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media de 8 a 16 μ/ml y CIM resistente mayor de 32 μ/ml). Los ción sérica. La vida media de la claritromicina es
estafilococos coagulasa-negativos también muestran alto por- de 4 h y la de su metabolito, la 14-hidroxiclaritro-
centaje de resistencia a penicilina. Las puntuaciones con rela- micina, es de 3 h. Metabolismo hepático. Excre-
ción al tratamiento de estafilococos coagulasa-positivos se ción renal. Niños: 15 mg/kg/día cada 12 h. Adul-
aplican también a los coagulasa-negativos. tos: 250 a 500 mg cada 12 h (dosis máxima, 2 g).
La penicilina G es el tratamiento preferible en caso de 5. Telitromicina
microorganismos no productores de penicilinasa y sensibles Pertenece a la familia de los cetólidos. Mecanismo de
a penicilina. acción: interfiere con la síntesis de proteínas, actuan-
Cuando se llevan a cabo de manera adecuada los exáme- do en la subunidad ribosómica 50S. Adecuada absor-
nes de sensibilidad y se señala la correspondiente a penicilina, ción oral. Concentraciones intracelulares mayores
el tratamiento debe cambiarse a este antibiótico, ya que su que las sanguíneas. Adecuadas concentraciones en
actividad específica es mucho mayor que las alternativas. aparato respiratorio. No induce resistencia a macróli-
Ante una situación de frecuencia en que se aísle un mi- dos. Contra Staphylococcus aureus posee un impor-
croorganismo resistente a penicilina, las penicilinas semisin- tante efecto posantibiótico, mayor que el de claritro-
téticas resistentes a penicilinasas son los medicamentos a ele- micina, de 3.4 a 7 h. Adultos: 800 mg/día cada 12 a
gir. Meticilina, oxacilina y nafcilina pueden administrarse por 24 h. Dosis máxima: 800 mg/día.
vía parenteral. De los medicamentos que es posible utilizar 6. Lincocinamidas
por vía oral se prefiere la cloxacilina y la dicloxacilina, pues se Son resultado de la unión de un aminoácido y un car-
absorben bien y causan menos molestias gastrointestinales. bohidrato aminado. Actúan en los ribosomas interfi-
Los antibióticos utilizados en neumonías estafilocócicas riendo con la síntesis de proteínas.
son: a. Clindamicina
1. Penicilinas naturales Derivado halogenado.
A partir de 1950 se ha informado de estafilococos re- Buena absorción oral.
sistentes a penicilina debido a la producción de enzi- Toxicidad: colitis seudomembranosa.
mas que rompen el anillo betalactámico de las penici- Dosis: oral, 10 a 25 mg/kg/día c/6 a 8 h.
linas. A mediados de la década de 1960, 90% de los IM o IV en menores de un mes de edad:
estafilococos aislados presentaban resistencia a la pe- 15 a 20 mg/kg/día.
nicilina, razón por la cual este medicamento no cons- IM o IV en mayores de un mes de edad:
tituye una alternativa terapéutica para el control de 20 a 40 mg/kg/día.
las infecciones estafilocócicas. b. Lincomicina
2. Meticilina Existe resistencia cruzada con clindamicina. Me-
CIM para Staphylococcus aureus de 3.1 μ/ml. nor absorción oral que clindamicina. Toxicidad:
3. Penicilinas semisintéticas colitis seudomembranosa. Dosis en niños mayores
Isoxazolilpenicilinas. Comprenden las penicilinas re- de un mes: oral, 30 mg/kg/día c/6 a 8 h; IM, 30 a 60
sistentes a las penicilinasas. Espectro antimicrobiano: mg/kg/día c/8 h. IV, 10 a 20 mg/kg/día c/8 a 12 h.
Staphylococcus aureus. CIM de oxacilina 0.8 μ/ml, de 7. Vancomicina
dicloxacilina 1.15 μ/ml, de oxacilina 1.6 μ/ml. Alcan- Buena actividad contra Staphylococcus aureus resis-
zan buenas concentraciones en hueso, articulación y tentes a penicilina y meticilina. Mecanismo de acción:
líquido pleural. Eliminación: renal. Toxicidad: hiper- inhibe la síntesis de la pared celular en un paso ante-
sensibilidad, náusea, diarrea, hepatotoxicidad, opaci- rior a la etapa en que ejercen su acción las penicilinas
dad corneal. y cefalosporinas. Pobre absorción oral. Aplicación IM
4. Macrólidos dolorosa. Administración IV: distribución adecuada
Mecanismo de acción: actúan en los ribosomas, inter- en líquido pleural, pericárdico, ascítico, sinovial, ori-
firiendo con la síntesis de proteínas. Metabolismo he- na; atraviesa las meninges inflamadas. Dosis: niños
pático y excreción renal. menores de un mes, 45 mg/kg/día c/8 h. Niños mayo-
a. Azitromicina res de un mes, 40 a 60 mg/kg/día c/6 h.
Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteí- 8. Linezolid
nas. Adecuada absorción oral; cuando se aplica IV, Junto al eperezolid, pertenece al grupo de las oxazoli-
las concentraciones aumentan en la primera media dinonas. Mecanismo de acción: inhiben la síntesis
hora. Vida media prolongada de 11 a 14 horas. proteínica, bloqueando la interacción entre el ácido
Metabolismo hepático: buenas concentraciones ribonucleico de transferencia y la porción 50S ribosó-
en pulmón, amígdala, músculo, grasa, hueso y mica con el codón de inicio. Espectro antimicrobiano:
próstata. No penetra en el SNC. Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis
Eliminación por bilis y riñón. Niños: vía oral, resistentes a meticilina y Staphylococcus aureus con
10 mg/kg/día cada 24 h por tres días (dosis total, sensibilidad intermedia a glucopéptidos. Buena ab-
30 mg/kg). Adultos: 500 mg/kg/día por tres días. sorción por vía oral. Adecuadas concentraciones en
b. Claritromicina tejido óseo y sistema nervioso central. Dosis: no hay
Adecuada absorción por vía oral. La concentración dosis establecidas para la edad pediátrica. Adultos:
tisular es dos a 20 veces mayor que la concentra- oral o IV, 400 a 600 mg c/12 h.
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9. Daptomicina mg/L. Citoquímico de líquido de derrame pleural: color, ver-

Mecanismo de acción: es bactericida, se une a la mem- de; aspecto, purulento; coagulación, pus; sedimento, pus;
brana celular y causa despolarización del potencial de proteínas, 681 mg/dl; leucocitos, 20 270 por mm3; neutrófi-
la membrana bacteriana que resulta en destrucción los, 97%. Tinción de Gram: cocos grampositivos en racimos.
del ADN bacteriano. No se absorbe adecuadamente Ziehl-Neelsen: no se observan bacterias alcohol-acidorresis-
por vía oral. Eliminación renal. Toxicidad: exantema tentes. Cultivos. Sangre: Staphylococcus aureus. Sensibilidad:
(4.3%), fiebre (1.9%), náusea (5.8%), diarrea (5.2%). meticilina, clindamicina, vancomicina. Resistencia: penicili-
Dosis: 2 a 6 mg/kg/día c/24 h, IV. na, trimetoprim/sulfametoxazol. Líquido pleural. Staphylo-
10. Fosfomicina coccus aureus. Sensible a: ampicilina/sulbactam, meticilina,
Bactericida. Mecanismo de acción: inhibe la enzima clindamicina, vancomicina. Resistencia. Penicilina, trimeto-
piruvil transferasa, bloqueando la síntesis de la pared prim/sulfametoxazol. Exámenes de gabinete: radiografía de
celular. Pobre absorción oral (30 a 40%). Fácil absor- tórax, TAC.
ción por vía rectal. No hay resistencia cruzada con
otros antibióticos. Concentraciones en líquido ven-
tricular y cefalorraquídeo de 20 a 40% de las concen- 17. VIDEOTORACOSCOPIA
traciones plasmáticas. Alternativa nueva e importante para tratar los empiemas
Buenas concentraciones en cerebro, corazón y pul- multiloculados refractarios al tratamiento con urocinasa.
món. Dosis: oral, 50 mg/kg/día c/6 a 8 h; IM, 50 a 100 Ventajas:
mg/kg/día c/6 h; IV, 100 a 200 mg/kg/día c/6 h.
1. Disminución del tiempo de hospitalización.
2. Disminución de la morbilidad.
14. PRONÓSTICO
3. Mejor alternativa estética.
Casi 75% de las neumonías estafilocócicas se acompañan de
derrame pleural. Si no se aplica el tratamiento adecuado en
niños menores de dos años de edad, la mortalidad puede ser 17.1 Diagnóstico
de 8 a 15% en pacientes previamente sanos. • Neumonía con derrame por Staphylococcus aureus.
15. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN

17.2 Tratamiento
1. Educar, haciendo énfasis en la higiene personal, espe-
cialmente el lavado de manos. • Drenaje del derrame.
2. Tratamiento oportuno de los casos iniciales. • Antibioticoterapia: clindamicina, 40 mg/kg/día por
3. Prevención de brotes epidémicos por Staphylococcus 14 días.
aureus.
a. Aislamiento del paciente en habitación privada. 17.3 Evolución
b. El personal médico atenderá al paciente protegido
con mascarilla. Paciente con evolución adecuada y total recuperación a los 30
c. Se evitará el riesgo de contaminación al personal días posteriores al alta. Secuelas: ninguna.
que brinda atención.
d. Lavado estricto de manos. 18. CONCLUSIONES
e. Se realizarán cultivos bacterianos para vigilar la
susceptibilidad de los estafilococos a los diferentes La infección estafilocócica es causa importante de neumonía
agentes antimicrobianos. con derrame, por lo cual ha desplazado en importancia a la
neumonía por H. influenzae tipo b como resultado de la in-
16. CASO CLÍNICO corporación de la vacuna en los esquemas regulares de vacu-
nación a niños latinoamericanos.
Paciente del sexo femenino de dos años de edad, que inicia Estas neumonías estafilocócicas a menudo se acompa-
proceso catarral caracterizado por rinorrea abundante y tos ñan de derrames pleurales como consecuencia de destrucción
paroxística; dos días posteriores al inicio de la enfermedad la del tejido pulmonar.
tos se exacerba y se acompaña de fiebre intensa. El abordaje de estos pacientes siempre debe incluir la
Al examen físico, paciente agudamente enferma, febril, realización de cultivos bacterianos que faciliten la identifica-
con abundantes secreciones en ambos campos pulmonares, ción del agente y su respectiva sensibilidad, ya que una carac-
manejada en forma ambulatoria con azitromicina, 10 mg/kg/ terística importante de Staphylococcus aureus es que presenta
día por cinco días, sin presentar mejoría, razón por la cual es alta resistencia a las penicilinas naturales e incremento en la
llevada al servicio de urgencia del hospital con frecuencia car- resistencia a medicamentos como la meticilina y las isoxazo-
diaca de 140 por minuto, frecuencia respiratoria de 50 por lilpenicilinas.
minuto; a la auscultación pulmonar hay disminución de los
ruidos respiratorios en el campo pulmonar izquierdo.
BIBLIOGRAFÍA
Exámenes de laboratorio
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32AVILA(174-181).indd 181 7/4/09 20:51:16

CAPÍTULO
33 Neumonía por aspiración

Dr. Cirilo Pineda Tapia
Contenido
diferencial
3. Sinonimia
10. Complicaciones
4. Epidemiología
11. Pronóstico
5. Etiología
12. Tratamiento
6. Patogenia
13. Prevención
7. Fisiopatología
14. Caso clínico
8. Diagnóstico
8.2 Radiológico Bibliografía
1. HISTORIA
La neumonía por aspiración se conoce desde la antigüedad. de entonces se ha identificado como entidad plenamente co-
Hipócrates señalaba el peligro que implicaba forzar la deglu- nocida y diversas sustancias se han determinado como res-
ción, y el beber podría provocar una tos ligera. Se dice que el ponsables del problema.
poeta griego Anacreón, 475 años a.C., murió después de la En 1937, Amberson describió el primer caso de aspira-
aspiración de una uva. ción durante la anestesia obstétrica, llamando la atención el
A John Hunter, en 1781, se le atribuye el crédito de haber efecto irritante del contenido gástrico sobre los pulmones.
realizado la primera investigación científica sobre la aspira- En 1946, Curtis Mendelson describió una serie de pa-
ción pulmonar. Durante esos años los informes de aspiracio- cientes obstétricas que aspiraron contenido gástrico y presen-
nes se relacionaban con alteraciones de la conciencia o dis- taron un síndrome clínico parecido, por lo que se reconoció
función faríngea. En 1848, Simpson argumentó que la el papel que tiene el ácido clorhídrico en la patogénesis. In-
primera muerte por anestesia fue provocada por broncoaspi- formó que el síndrome de aspiración se presentaba en 0.15%
ración de brandy, que se usaba para reanimar a los pacientes de los casos de anestesia obstétrica, con mortalidad de 3%; en
y no por el cloroformo que se empleaba entonces. El primer 40 casos se aspiró líquido que provocó dificultad respiratoria
dato bien documentado de las primeras muertes por aneste- aguda con sibilancias y cianosis, con recuperación absoluta;
sia secundaria a broncoaspiración se debe a Gardner, en 1853, cinco aspiraron comida sólida que provocó obstrucción de la
de las cuales dos fueron por inhalación de vómito. vía aérea por tiempo prolongado y asfixia en dos. Por ello se
En 1920, Winternitz y colaboradores describieron los ha empleado su nombre para denominar este síndrome.
cambios histológicos asociados a la instilación intratraqueal
de ácido clorhídrico en conejos, pero no aplicaron esos ha-
llazgos a la neumonitis por aspiración. 2. DEFINICIÓN
El primer informe de neumonía por aspiración en niños Esta enfermedad se define como la entrada a la laringe o al
fue de Laughlin en 1925; dicha patología fue causada después tracto respiratorio de algún contenido orofaríngeo o gástrico,
de instilación nasofaríngea de mentol y arginol en una base de que puede ser una sustancia líquida o sólida. La neumonía por
aceites, por la que murieron de neumonía quística; a partir aspiración es la inflamación de los pulmones y la vía aérea,
182
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Capítulo 33 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN | 183
causada por lesión química directa debido al material aspira- Reducción del nivel de conciencia. Por influencia de alguna
do, o por infección secundaria. Besman y Lion clasificaron a la droga, alcoholismo, sobredosis de sedante o medicamen-
neumonía por aspiración de acuerdo con su etiología en: tos que deprimen el sistema nervioso central, anestesia
• Neumonía lipoidea. Por aspiración de aceite mineral o general, convulsiones, traumatismos y tumores intracra-
vegetal. neales.
• Neumonía por aspiración de alimento y jugo gástrico. Enfermedades gastrointestinales. Reflujo gastroesofágico,
• Neumonía por aspiración de cuerpo extraño, como en primer lugar, presente en niños pequeños; dismotili-
dientes, semillas u otros objetos. dad esofágica, diverticulosis de hipofaringe y esófago,
• Neumonía por aspiración de material infectado de la carcinoma esofágico.
boca y la garganta. Enfermedades neurológicas y neuromusculares. Parálisis
cerebral infantil, accidente vascular cerebral, síndrome
Se refiere a presentaciones clínicas diferentes, con etiolo- de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, botulismo, mias-
gía distinta y que presentan por la misma razón algunas va- tenia grave, polimiositis.
riaciones en su tratamiento, pero juntas pueden integrar un Causas mecánicas de la aspiración. La presencia de sonda na-
síndrome de broncoaspiración caracterizado por un evento sogástrica, sonda endotraqueal, cánula de traqueostomía.
súbito de asfixia, tos, o ambas, de intensidad variable, conti- Factores que alteran la flora anaerobia bucal. Gingivitis.
nuando con datos de dificultad respiratoria persistente y en Trastornos pulmonares que alteran la limpieza de vías res-
algunos casos transitoria, tos de menor intensidad pero per- piratorias. Aspiración de cuerpo extraño, carcinoma
sistente en forma intermitente que puede evolucionar a cro- broncógeno.
nicidad de acuerdo con la causa o la condición subyacente, Accidental o provocada. Predominantemente accidental, en
acompañándose o no de fiebre. la que cualquier persona podría tener un evento de este
tipo por consumir alimentos mientras se realiza alguna
3. SINONIMIA otra actividad, como hacer ejercicio, hablar o reír. Provo-
cada, cuando algunas personas insisten en introducir la
Marik sugiere dos términos para distinguir la neumonía por comida en la boca a los niños para forzarlos a alimentar-
broncoaspiración: se o a beber algún remedio casero, como los aceites.
• La neumonitis por aspiración, conocida también Incremento de la presión intragástrica. Aumento del volu-
como síndrome de Mendelson, causada por inhala- men gástrico, náusea y vómito, cirugía abdominal alta,
ción de contenido gástrico estéril que provoca una obesidad, embarazo, ascitis, efecto de drogas (succinilco-
lesión química. lina).
• La neumonía por aspiración, que es el proceso infec- Aumento del volumen gástrico. Problemas en el llenado
cioso causado por la inhalación de secreciones orofa- gástrico (íleo adinámico, traumatismo), ingesta reciente
ríngeas que contienen bacterias patógenas. de alimentos, alimentación enteral por sonda, antiácidos,
obesidad.
4. EPIDEMIOLOGÍA Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior.
Aumento de la acidez gástrica (obesidad, estrés, trauma-
En Estados Unidos, cerca de 45% de los individuos normales tismo, anestesia, úlcera gástrica o duodenal) por agentes
experimentan eventos de broncoaspiración. Estudios recien- exógenos (alcohol, tabaco, cafeína, alimentos grasosos,
tes han demostrado que 10.3% de las neumonías adquiridas drogas y anticolinérgicos), por hormonas (disminución
en la comunidad y que requieren hospitalización se asocian a de la gastrina o en el embarazo). Y mecánicas (sondas
broncoaspiración. La neumonía relacionada con ventilación nasoentéricas y sondas gástricas percutáneas).
mecánica, en la que la aspiración es uno de los mecanismos Disminución de la propulsión esofágica anterógrada. Por
involucrados, ocurre en 9 a 21% de los casos; en algunos hos- la posición (Trendelenburg), dismotilidad esofágica (re-
pitales de México puede oscilar de 30 a 50%, con mortalidad flujo gastroesofágico, acalasia, escleroderma), por lesio-
elevada de 55 a 71% o mayor. nes estructurales del esófago (estenosis o estrechez, tu-
Se ha informado de aspiración neonatal en 4% de los re- mores, fístula traqueoesofágica, divertículo de Zenker).
cién nacidos vivos y se asocia a elevada morbilidad y mortali-
dad, relacionada por la presencia de apnea y aumento de la • Espasmo cricofaríngeo. En reflujo gastroesofágico.
frecuencia de la deglución, además de la falta de producción • Cierre incompleto o alto de la laringe. Por disfunción o
de tos. Las personas que requieren aspiraciones traqueobron- lesión del nervio laríngeo, cánula endotraqueal o de
quiales más profundas tienen 10 veces más riesgo de desarro- traqueostomía, uso de sonda nasoentérica, lesión es-
llar broncoaspiración que las personas que sufren broncoas- tructural de laringe.
piraciones silenciosas o sin síntomas, con 13 veces más riesgo • Alteración de la peristalsis faríngea o de la función de
de desarrollar neumonía. la lengua.
• Deterioro del reflujo laríngeo o sensaciones laríngeas,
por alteración del estado de conciencia normal du-
5. ETIOLOGÍA rante el sueño, anestesia, coma, traumatismo cefálico,
Existen diferentes factores que pueden producir broncoaspi- problemas cardiacos, abuso de drogas, enfermedad
ración (consultar Kirsch CM y Sanders A. Neumonía por as- terminal, extremos de la vida, retraso mental, posex-
piración. Tratamiento médico): tubación inmediata.
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• Uso de algunos medicamentos, como xantinas e inclu- dependiendo de la cantidad de ácidos grasos libres provoca-
so algunos antiácidos como los inhibidores de los re- dos por la hidrólisis. Los aceites vegetales, como el de oliva y
ceptores H2 gástricos (ranitidina o cimetidina) o in- el de sésamo, prácticamente no provocaban reacción, en tan-
hibidores de la bomba de protones (omeprazol) por el to que los aceites minerales dan lugar a una marcada respues-
desarrollo de hipocloremia. ta de los macrófagos con la formación de células gigantes y
por último la producción de fibrosis.
Los microbios implicados predominantemente en los
El análisis de las secreciones o de la expectoración me-
procesos infecciosos de las neumonías por aspiración son
diante tinciones especiales para lípidos, como la de Sudán,
anaerobios y mezcla con aerobios en una relación de 10:1.
puede demostrar en algunos casos a los macrófagos conte-
Los anaerobios involucrados a menudo son Bacteroides mela-
niendo vacuolas llenas de grasa. En estudios experimentales
ninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus,
se ha observado que los aceites minerales no permiten un
Bacteroides fragilis y estreptococos microaerofílicos. Las per-
buen arco reflejo de la tos y dificultan el aclaramiento ciliar.
sonas con diabetes mellitus, alcoholismo o quienes ingresan a
La aspiración de alimento o jugo gástrico provoca una re-
los servicios de terapia intensiva pueden ser colonizados por
acción casi inmediata en dos a seis horas, reacción de acúmulo
bacterias aerobias grampositivas.
de células polimorfonucleares y eritrocitos; al final de la pri-
El uso de antibióticos puede favorecer el desarrollo de
mera semana aparecen áreas de inflamación granulomatosa y
aerobios gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa, que
luego del segundo mes se observa fibrosis. La aspiración de
se fija con mayor avidez a las células epiteliales traqueales le-
cuerpo extraño puede provocar irritación de la vía aérea con
sionadas por virus o por la intubación endotraqueal. Otros de
inflamación inespecífica, que si no se resuelve causa estrechez
este tipo son bacterias como Escherichia coli, Proteus y Kleb-
del bronquio afectado e inflamación con dilatación bronquial
siella pneumoniae.
posobstrucción, así como infección subsecuente y el riesgo de
desarrollo de absceso pulmonar después de varias semanas.
6. PATOGENIA
7. FISIOPATOLOGÍA
Existen tres mecanismos por los que la aspiración de sustan-
cias al árbol traqueobronquial puede provocar problemas: Uno de los factores predisponentes más comunes en adultos
lesión química, infección bacteriana y obstrucción de la vía es el alcoholismo, aunque existen otros, como trastornos
aérea. La lesión química puede deberse a las características de neuromusculares, convulsiones y pérdida de conciencia, to-
la sustancia inhalada, por ejemplo el pH ácido, como ocurre a dos los cuales dependen del material extraño aspirado.
menudo en la inhalación de contenido gástrico. Se sabe que Si se trata de un objeto sólido o semisólido puede causar
las soluciones salinas con pH menor que 3.0 provocan que- obstrucción de la vía aérea desde la laringe hasta los bron-
maduras químicas del epitelio respiratorio bronquial y el pa- quios distales. Si no se extrae puede provocar infección agre-
rénquima pulmonar. Su efecto será más grave con la mayor gada con consecuencias de variable intensidad, a menudo
acidez o la mayor cantidad de sustancia inhalada. Después de graves. Si es una sustancia química o un líquido externo, de-
la aspiración de sustancias ácidas se aprecia inflamación con pende de su composición. Puede tratarse de aceites que pro-
infiltrado de los neutrófilos, que es más notable de las 24 a las ducen un proceso inflamatorio de la vía aérea de intensidad
36 horas. La aspiración de elementos sólidos, como fragmen- variable, llegando hasta los pulmones; los aceites naturales
tos de alimento, provoca obstrucción de la vía aérea, ya que suelen provocar mayor inflamación, específicamente los de
actúan como un cuerpo extraño; causan inflamación con pre- origen animal. Si se trata de aspiración orofaríngea, las secre-
dominio de mononucleares y formación de granuloma. Las ciones suelen contener material colonizado por bacterias que
manifestaciones clínicas son provocadas por disminución del pueden ser grampositivas, como cocos, o gramnegativas y
espacio de la vía aérea en forma primaria o secundaria al pro- bacterias anaerobias.
ceso inflamatorio que le precede. La aspiración de material gástrico pudiera ser estéril,
La presencia de flora mixta aerobia y anaerobia respon- aunque puede haber sobreinfección bacteriana subsecuente
sable de la neumonía por aspiración se adquiere por el aspira- que provoque esencialmente una lesión aguda con inflama-
do de saliva o contenido gástrico a su paso a través de la farin- ción por el contenido ácido del estómago y sus secreciones, lo
ge; dichos microbios se incrementan cuando las personas cual puede dar lugar a inflamación intensa.
presentan gingivitis. Los agentes anaerobios son responsables
de una reacción inflamatoria intensa, semejante a la que pro- 8. DIAGNÓSTICO
ducen los agentes responsables de las neumonías típicas ad-
quiridas en la comunidad. Modelos en animales han mostra- 8.1 De laboratorio
do incremento en la apoptosis mediada por inmunidad celular Para el diagnóstico es muy importante la historia clínica. Con
debido a sobreactivación del sistema nervioso simpático. La cierta frecuencia existe un factor asociado, como alguna en-
aspiración de ácido gástrico puede favorecer la colonización fermedad que favorezca la broncoaspiración, o el antecedente
de bacterias por disminución del pH que lesiona la mucosa de un evento de broncoaspiración en el pasado reciente. El
respiratoria y la inoculación de bacterias regionales de faringe estudio microbiológico más adecuado es por aspiración
y boca. Pinkerton demostró que varios aceites causaban dife- transtraqueal o punción pulmonar directa. Los medios de
rentes reacciones en el pulmón. Encontró que los aceites ani- cultivo seleccionados deben ser especiales. Los microbios más
males (aceite de hígado, grasa de la leche, etc.), producen fi- comunes en niños por lo regular son una mezcla de bacterias
brosis y formación de células gigantes con necrosis y edema, aerobias y anaerobias.
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8.2 Radiológico ciones frecuentes; la asociación de síntomas respiratorios du-

rante la deglución o después de ésta es de mucha orientación
La radiografía de tórax inicialmente puede parecer normal o
ante la presencia de accesos de tos, dificultad para respirar,
con aspectos indirectos de atrapamiento de aire en algunos
sofocamiento o un evento de asfixia, e incluso la presencia
segmentos, o pueden verse algunas opacidades segmentarias
de cianosis, lo cual ayuda a pensar en broncoaspiración. La
o engrosamientos peribronquiales. En ocasiones podrán
mayoría de las veces puede haber un cuadro clínico con sín-
apreciarse opacidades tenues en forma difusa en ambos pul-
drome de broncoaspiración, pero en quienes tienen alguna
mones o con predominio en el pulmón derecho. Algunas
enfermedad subyacente, en especial con trastorno de la con-
áreas predominantemente afectadas son los segmentos basal
ciencia, la broncoaspiración puede pasar inadvertida, y son
y superior de los lóbulos inferiores, así como el segmento
éstos quienes presentan mayor problema.
posterior del lóbulo superior. En casos de evolución prolon-
En los casos de neumonitis química puede haber datos
gada suelen apreciarse imágenes de bronquiectasias con zo-
clínicos respiratorios en forma variable, desde accesos de tos
nas de opacidad tubulares por engrosamiento bronquial, o
hasta evidente dificultad respiratoria, sin la presencia de fie-
imágenes en forma de rosario por las dilataciones bronquia-
bre, la cual se presenta en casos de infección agregada en for-
les. En los casos de franca neumonía las imágenes son indis-
ma posterior. Si la broncoaspiración es abundante y rica en
tinguibles de las provocadas por gérmenes responsables de
flora bacteriana, la fiebre no tarda en aparecer después de los
neumonías adquiridas en la comunidad, y las imágenes ra-
síntomas respiratorios con el desarrollo de franca neumonía.
diológicas de las complicaciones, como derrames, son seme-
Algunos pacientes pueden presentar microaspiraciones o pe-
jantes; las más graves, como abscesos, se aprecian como opa-
queñas aspiraciones, a veces con problema subyacente que se
cidades circulares con bordes imprecisos, que al drenar a los
manifiesta con fiebre recurrente o tos crónica sin el desarro-
bronquios se observa la clásica imagen en canasta con nivel
llo de franca neumonía. Otros presentan cuadros asmáticos
hidroaéreo. En neumonías por aspiración de aceites pueden
con accesos de tos, dificultad para respirar y silbidos o ester-
apreciarse infiltraciones parahiliares, sobre todo del lado de-
tores bronquiales, que requieren las intervenciones respecti-
recho. La extensión de esta opacidad decrece paulatinamente
vas en forma simultánea.
a través del tiempo y varía de acuerdo con las características
del líquido aspirado. Por ejemplo, en los casos de aceite de
tiburón en niños con pocos síntomas, el promedio es de 5.4 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
meses. En la tomografía axial computarizada, preferentemen-
te de alta resolución, se pueden detectar lesiones de la vía aé- El diagnóstico diferencial de los eventos de broncoaspiración
rea que en la radiografía simple de tórax pueden pasar inad- se hace en los estadios iniciales del proceso con cuadros de
vertidas. En casos de neumonía y abscesos se aprecian áreas asma relacionados con tos crónica sin datos específicos en las
de consolidación alrededor de los bronquios e imagen de vi- radiografías de tórax ni de atrapamiento de aire, o la presen-
drio despulido, y con mayor precisión se localizan algunas cia de sibilancias o estertores. Puede ayudar el hecho de que
lesiones. Otros procedimientos de gabinete para ayuda diag- los cuadros de asma preceden a un cuadro catarral o a la aso-
nóstica son los siguientes: ciación de un evento desencadenante. También ayuda la pre-
sencia de atopia en la familia y la asociación a manifestacio-
Videofluoroscopia para el estudio de la deglución. Evalúa la nes de atopia en otras áreas, como dermatitis o rinitis. No se
fase faríngea y esofágica de la deglución. Permite identi- debe descartar la posibilidad de que existan ambos procesos
ficar anormalidades en la formación del bolo alimenti- en forma simultánea, lo que genera ciclos viciosos de reflujo,
cio, residuos después de la deglución, penetración a la vía broncoaspiración, irritación bronquial, espasmo, disminu-
aérea, reflujo faríngeo nasal, aspiración a la tráquea con ción de la presión intratorácica, mayor reflujo y así sucesiva-
tos o sin ésta, problemas en el paso al esófago por acalasia mente, lo cual requiere la intervención simultánea de ambos
cricofaríngea o la presencia de regurgitación. procesos y que a su vez representa un verdadero reto para su
Endoscopia de fibra óptica para evaluación de la deglución o manejo. La presencia de sinusitis como segunda causa de tos
para la toma de muestras en caso de infección, con lava- crónica en jóvenes es otro diagnóstico por considerar, ya que
do broncoalveolar para la búsqueda de lipófagos o ma- puede pasar inadvertida. Un interrogatorio cuidadoso identi-
crófagos cargados de lípidos, especialmente en la aspira- ficará la presencia de secreciones retrofaríngeas y la afección
ción de aceites, aunque su ausencia no descarta la simultánea de la nariz. Algunos casos de reflujo faríngeo na-
broncoaspiración. sal también pueden asociarse a rinitis crónica y sinusitis.
Monitoreo del pH gástrico, que corresponde al estándar de
oro para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico.
Gammagrama gastroesofágico y esofagograma de bario; son 10. COMPLICACIONES
estudios que ayudan a distinguir aspiración directa o re-
flujo gastroesofágico (fig. 33-1). La evolución prolongada de eventos de aspiración pueden lle-
var a inflamación crónica de la vía aérea inferior, que puede
manifestarse con tos o bronquitis crónica, que puede evolu-
8.3. Clínico cionar hacia bronquiectasia, dilataciones de los bronquios
Este diagnóstico es de gran utilidad, ya que a menudo existe en forma segmentaria con acúmulo de secreciones, que a su
alguna enfermedad asociada evidente por trastornos neuro- vez pueden crear tapones de moco y ocluir algunas zonas
lógicos y musculares. Los niños con enfermedad por reflujo para ventilación de los espacios aéreos y reabsorción del aire
gastroesofágico tienen el antecedente de vómito o regurgita- alveolar, y atelectasias. Una vez adquirido un proceso infec-
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Fig. 33-1. Serie radiográfica esofagogastroduodenal de un lactante con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
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cioso, el desarrollo de neumonía con difícil drenaje de se- ha sido más generalizado, ya que ha sido útil para reducir la
creciones puede complicar a zonas de destrucción local colonización por Staphylococcus aureus resistente a meticili-
del parénquima pulmonar en forma de abscesos, o bien a la na así como en la erradicación de bacterias, tanto anaerobias
afección contigua de la pleura con pleuritis y derrame o em- como aerobias.
piema. En casos graves, a menudo asociados a bacteriemia, La duración del tratamiento por lo regular es de dos se-
puede ocurrir un proceso inflamatorio masivo del parénqui- manas, pero puede extenderse hasta cuatro semanas. La peni-
ma pulmonar y destrucción concomitante en forma de neu- cilina sola se ha empleado con buenos resultados en algunos
monía necrosante relacionada con elevada mortalidad. La estudios, demostrando su eficacia aun en aquellos casos con
aspiración prolongada no infecciosa, como en el caso de neu- aislamiento de Bacteroides fragilis, que suele ser resistente a la
monía lipoidea, la principal complicación inmediata es la penicilina. En adultos y niños se ha utilizado la combinación
insuficiencia respiratoria, y si el daño pulmonar no revier- con otros antibióticos, con la justificación de la presencia de
te por el agente responsable de la inflamación (grasas anima- flora mixta en los cultivos; sin embargo, estudios aleatorios
les, por ejemplo) puede desarrollarse fibrosis pulmonar in- no han demostrado mayor eficacia que el uso de la clindami-
tensa con insuficiencia respiratoria progresiva, falla cardiaca cina sola. En otra combinación de antibióticos se ha utilizado
y la muerte. ampicilina más sulbactam con resultados satisfactorios. La
identificación de las causas asociadas a la broncoaspiración
debe atenderse mediante planeación, para que llegado el mo-
11. PRONÓSTICO mento se puedan establecer las medidas correctivas, ya sea a
Depende de la enfermedad subyacente, la reversibilidad de la través de procedimientos quirúrgicos o de rehabilitación.
misma, la gravedad del cuadro presente, cantidad y cualidad
del material aspirado y de si existen complicaciones o no. La
mortalidad de las personas que aspiran contenido gástrico es 13. PREVENCIÓN
de 30 a 60%, asociada a la enfermedad grave subyacente y Las medidas de prevención se pueden dividir en generales y
derivada de la infección pulmonar agregada y sus implicacio- específicas. Algunas de las medidas generales son: modifica-
nes. La gravedad será mayor cuanto mayor sea la extensión de ción de la dieta, haciéndola más espesa y sin irritantes de
la lesión pulmonar y del grado de insuficiencia respiratoria. acuerdo con la edad; especialmente en niños mayores y jóve-
Existe relación inversa en la morbimortalidad con la edad de nes evitar irritantes, como alimentos ácidos o picantes y otros
presentación. Con el tratamiento adecuado, el tiempo pro- condimentos; evitar bebidas gaseosas o que aumenten el re-
medio de resolución de la fiebre es de 2.7 días; en la neumo- flujo gastroesofágico, como café o chocolate. Evitar consumir
nía necrosante requiere un promedio de 12 días; en el absceso alimentos en la cama o en decúbito dorsal. En los lactantes
pulmonar, de 6.8 días, y en el empiema hasta de 21 días. con reflujo se aconseja mantenerlos en portabebé la mayor
parte del tiempo o semisentados, y evitar movimientos brus-
cos u oprimir el abdomen después de alimentarlos. En niños
12. TRATAMIENTO más grandes, de acuerdo con sus habilidades, evitar las activi-
El tratamiento de niños con neumonía por broncoaspiración dades de mucha movilización o cambios de posición después
debe incluir cuatro aspectos: 1) atender la insuficiencia respi- de alimentarlos. En algunos casos que tengan problema con
ratoria; 2) cuidados generales; 3) manejo de la infección; 4) este mecanismo, ofrecer terapia de la deglución.
evitar secuelas y rehabilitación. Los datos de la insuficiencia En algunos pacientes se requiere que la alimentación en-
respiratoria son el principal motivo por el que se decide la teral no sea por vía oral debido a alguna enfermedad de fon-
hospitalización. Como en todos los casos, se intentará mante- do, daño neurológico o muscular, obstrucción esofágica o
ner saturaciones de oxígeno por arriba de 80% en quienes no infecciones respiratorias recurrentes, con aspiraciones masi-
se consigan con las maniobras habituales no invasivas. Los vas o silenciosas, por lo que la gastrostomía endoscópica pér-
datos de deterioro y necesidad de apoyo mecánico de la ven- cutánea puede ser la mejor opción cuando se plantea esta
tilación requerirán su manejo en la unidad de terapia intensi- alimentación por largo tiempo, aunque por sí misma repre-
va hasta su estabilización y que pase el proceso inflamatorio, sente un riesgo de reflujo gastroesofágico (menos de 10%) y
que es la principal causa de la insuficiencia. Los cuidados ge- posiblemente una neumonía por aspiración. Aunque la ali-
nerales tienen que ver con mantener un buen estado de hi- mentación parenteral es un procedimiento costoso puede re-
dratación y evitar riesgos de desnutrición, incorporando la querirse cuando la alimentación enteral no sea posible o la
alimentación enteral en cuanto sea posible, ya que los trastor- presencia de sondas alimentadoras favorezca el desarrollo de
nos del estado de conciencia y la insuficiencia respiratoria neumonías por aspiración en forma repetida, para lo cual
grave son las principales razones para mantener en ayuno a puede requerirse también la realización de funduplicatura,
los pacientes, dados los mayores riesgos de broncoaspiración especialmente en niños con problemas neurológicos. En
y asfixia. En relación con el manejo de la infección, una vez aquellos que sufren neumopatía por reflujo gastroesofágico
que se identifica el tratamiento con antibióticos debe ser em- se ha utilizado con éxito la funduplicatura de Nissen, con
pírico de acuerdo con la flora sospechosa, ya que pueden es- abatimiento de los síntomas en 95% de los niños neurológica-
tar involucrados gérmenes gramnegativos así como grampo- mente normales y en 85% de los niños con problemas neuro-
sitivos y anaerobios. Diferentes tratamientos con antibióticos lógicos asociados y su efecto es mejor si se realiza antes de los
han mostrado eficacia; sin embargo, el uso de clindamicina cuatro años de edad.
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14. CASO CLÍNICO BIBLIOGRAFÍA

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neumonía por aspiración por lípidos; se deja hospitalizado al to diagnosis. Pediat Radiol, 1999;35(6):619-623.
paciente por la insuficiencia respiratoria para su manejo con Marik PE. Aspiration neumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med
oxígeno con mascarilla nasal, sin antibióticos, con tratamien- 2001;344:665-671.
to conservador de hidratación y alimentación. Su estancia en Mendelson CL. Aspiration of stomach contents into the lung during obs-
el hospital se prolonga hasta dos semanas, con lo que mejoran tetric anesthesia. Am J Surg, 1946;52:191-199.
los datos de dificultad respiratoria, persistiendo las imágenes Palmer JB, Drennan J, Baba M. Evaluation and treatment of swallowing
radiográficas; se decide su egreso con control en la consulta impairments. American Family Physician, 2000;61:2453-2462.
externa. Samuel M, Holmes K. Quantitative and qualitative analysis of gastroe-
sophageal reflux after percutaneous endoscopic gastrostomy. J Pe-
diatr Surg, 2002;37(2):256-261.
15. CONCLUSIONES Shigemitsu, Hidenobu; Afshar, Kamyar. Current Op Pulmonary Med,
La patología por broncoaspiración puede ir desde procesos 2007;13(3):192-198.
irritativos que producen tos crónica o de evolución prolonga- Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and aspiration of food and li-
da hasta el desarrollo de franca neumonía y sus complicacio- quids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP Evidence-based clini-
nes. Anticiparse a su presentación con el reconocimiento de cal practice guideliness. Chest, 2006;129:154-168.
factores que provocan su presentación puede ser de utilidad Wolfson BJ, Allen JL, Panitch HB, Karmazin N. Lipid aspiration pneumonia
para incrementar los cuidados preventivos o el tratamiento due to gastroesophageal reflux. A complication of nasogastric lipid
oportuno, intentando resolver o paliar la causa que la provo- feeding. Pediatric Radiology, 1989;19(8):545-547.
ca y evitar el desarrollo de complicaciones graves que pongan Zaidi M, Martín G, Rosado R. Epidemia de neumonía asociada a ventilación
en riesgo la vida de los pacientes. en Mérida, Yucatán. Salud Pública de Méx, 1999; supl. 41:S38-S43.
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CAPÍTULO
34 Absceso pulmonar
Dra. Lucila Martínez Medina
Contenido
1. Historia 8. Cuadro clínico
2. Definición 9. Complicaciones
3. Epidemiología 10. Diagnóstico
4. Factores 11. Diagnóstico

predisponentes diferencial
6. Patogenia 13. Prevención
7. Anatomía patológica Bibliografía
1. HISTORIA
El absceso pulmonar era una enfermedad devastadora y a 10 años; Tan publicó 45 casos en una revisión de 11 años.
menudo mortal en la era preantibiótica; un tercio de los pa- Lozano, en el Hospital Roberto del Río de Chile, presentó una
cientes morían, otro tercio se recuperaba y el resto quedaban serie de ocho casos en 12 años, y Nombera y colaboradores,
con grandes secuelas, como caquexia, empiema crónico y también en Chile, reportaron 12 casos.
bronquiectasias. En los primeros tiempos de la era antibióti- En el Children’s Memorial Hospital, de Chicago, se in-
ca, las sulfonamidas no proporcionaban resultados satisfacto- formaron 28 casos durante un periodo de seis años, com-
rios, y su tratamiento empezó a ser efectivo con la llegada de prendiendo sólo un caso por cada 10 000 ingresos.
las penicilinas y las tetraciclinas. Los sitios más frecuentes para la formación de absceso
pulmonar son las áreas más declives en la posición de decúbi-
to, que corresponden a los segmentos posteriores del lóbulo
2. DEFINICIÓN superior derecho, los segmentos superiores del lóbulo infe-
El absceso pulmonar se define como un proceso supurativo y rior y los segmentos apicales de ambos lóbulos inferiores. En
circunscrito, que progresa a necrosis central y cavitación del la mayoría de las investigaciones se informa que el lóbulo su-
parénquima pulmonar, rodeado por una pared gruesa de te- perior derecho es el más afectado.
jido inflamatorio que puede o no establecer comunicación
con la vía aérea. Desde el punto de vista radiológico, se carac-
teriza por ser una cavidad mayor de 2 cm, por lo general úni-
4. FACTORES PREDISPONENTES
ca, de paredes gruesas y que presenta nivel hidroaéreo. Entre las principales causas de absceso pulmonar se encuen-
Los abscesos pulmonares se dividen en primarios y se- tran: aspiración de contenido orofaríngeo, obstrucción bron-
cundarios. Los primarios se desarrollan en pacientes sin en- quial, neumonía, infecciones bacterianas, infarto pulmonar
fermedades subyacentes y los secundarios en aquellos que sí infectado, extensión de infección abdominal (sepsis), gene-
las presentan. ralmente con formación de un absceso, y contusión pulmo-
nar postraumática.
Normalmente el absceso pulmonar se debe a una infec-
3. EPIDEMIOLOGÍA ción producida por bacterias que vienen de la boca o la gar-
Los abscesos pulmonares son poco frecuentes en niños, y a ganta e ingresan a los pulmones al ser aspiradas. En la mayo-
nivel nacional se desconoce su incidencia real. McCracken ría de los casos, el organismo cuenta con suficientes métodos
informó de 30 casos en 20 años y Asher describió 14 casos en de barrera inmunológicos para impedir que estas bacterias
189
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desarrollen una infección; sin embargo, cuando un individuo forma rara de diseminación hematógena son los abs-
se encuentra inmunodeprimido, no puede impedir que las cesos pulmonares que se presentan en la infección
bacterias desarrollen la infección. Los factores de riesgo aso- amigdalina por Fusobacterium nucleatum con flebitis
ciados a posible broncoaspiración consisten en disminución de la yugular. En los infartos pulmonares, consecuen-
del nivel de conciencia debido a enfermedad neurológica, cia de la obstrucción embólica de la vía hemática, la
anestesia, alcohol o drogas, y crisis convulsivas; enfermeda- infección y la producción secundaria de abscesos se
des neuromusculares que deprimen el reflejo nauseoso; anor- deben a la aspiración broncógena.
malidades esofágicas; reflujo gastroesofágico e intubación 3. La obstrucción bronquial por tumores y lesiones este-
endotraqueal. nosantes determina o favorece la retención de secre-
ciones y la supuración del segmento broncopulmo-
nar correspondiente. Este factor es más frecuente en
5. ETIOLOGÍA adultos.
La causa de los abscesos pulmonares está directamente rela- 4. Contigüidad de heridas torácicas infectadas, abscesos
cionada con la flora bacteriana que produce las enfermedades hepáticos o subfrénicos, empiemas pleurales fistuliza-
de las encías y los dientes (son gérmenes que están habitual- dos a los bronquios, perforación del esófago y absce-
mente en la boca, la faringe, o en ambas). Esto explica porqué sos mediastínicos. Las contusiones torácicas pueden
los gérmenes anaerobios son la causa de más de 90% de los llegar a cavitarse cuando se infectan de manera secun-
casos de absceso, sobre todo cuando se adquieren fuera del daria, en tanto que las heridas torácicas pueden infec-
hospital. Los organismos más frecuentemente encontrados tarse desde el inicio mismo por el tránsito del germen
son Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus sp, Bacte- a través de la herida.
roides melaninogenicus, Peptococcus y Bacteroides fragilis y
estreptococo alfa hemolítico. Otras bacterias, como Staphylo- Por tránsito transabdominal o transdiafragmático se pro-
coccus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseu- duce el absceso pulmonar amebiano (complicación de un
domonas aeruginosa. absceso hepático) y de otras etiologías, que tienen su origen
Los patógenos que se reportan con mayor aislamiento en en infecciones abdominales. Lógicamente estas lesiones por
niños en las diferentes series son Streptococcus sp, Staphylo- contigüidad se localizan hacia las bases pulmonares.
coccus aureus y Klebsiella pneumoniae.
7. ANATOMÍA PATOLÓGICA
6. PATOGENIA La localización y el número de abscesos dependen de la etio-
patogenia. El diámetro varía desde unos milímetros a 5 o 6
Las vías de acceso al pulmón de los gérmenes productores del
cm. Desde el punto de vista anatomoclínico, se consideran
absceso se analizan en seguida:
simples y gangrenosos. Se distinguen tres periodos o etapas:
1. Aspiración por el árbol traqueobronquial de material
Primer periodo. Se caracteriza por congestión neumónica.
infectado procedente de las vías respiratorias superio-
El aspecto macroscópico del absceso dependerá de su
res. Esta es la vía más frecuente e importante; en estos
causa.
casos la presencia de infecciones en la cavidad oral
Segundo periodo. Existe necrosis del parénquima, licuefac-
juega un papel fundamental al proporcionar el ger-
ción y secuestro.
men infectante. Se han reconocido como factores pre-
Tercer periodo. Se caracteriza por la evacuación y la forma-
disponentes la aspiración, además de la sepsis peri-
ción de cavidades. Una vez formada la cavidad hay que
odontal; las alteraciones de conciencia por diversas
distinguir:
causas; alteraciones de la inervación y el control
muscular de faringe, laringe y esófago, todo esto en A. Contenido. Es un pus amarillo verdoso, cremoso, con
individuos en que el mecanismo de la tos y el resto del restos del parénquima necrosado.
sistema defensivo pulmonar han fallado. Al llegar el B. Pared. Existe tendencia a la limitación del proceso.
germen al pulmón causa una neumonitis que va se- En los abscesos benignos de corta duración se forma
guida al poco tiempo de necrosis. El sitio de la lesión una membrana piógena muy delgada que tapiza la ca-
y de los abscesos depende de la posición del enfermo. vidad. En los casos de evolución prolongada la mem-
Los abscesos por aspiración son más frecuentes en el brana es gruesa y a veces llega a esclerosarse.
lado derecho y se localizan hacia los segmentos poste- C. Zona pericavitaria. Está constituida por una región
riores del lóbulo inferior. Si la aspiración se produce de hepatización que también puede llegar a esclero-
en decúbito, entonces se localizará en los segmentos sarse. La zona pleural vecina al absceso se encuentra
superiores del lóbulo inferior o los posteriores del su- adherida y engrosada, puede llegar a perforarse y dar
perior. lugar a neumotórax o a empiema.
2. Diseminación hemática pulmonar. Esta forma es la se- Este tipo de absceso presenta cavidades irregula-
gunda vía de acceso en importancia; a través de ella res, de tamaño variable. La pared es gruesa. En el inte-
los gérmenes alcanzan el pulmón procedentes de en- rior existe un líquido viscoso, amarillo grisáceo de
docarditis del corazón derecho, flebitis, sepsis puer- olor nauseabundo. La zona pericavitaria puede ser
perales, etc. Las lesiones pulmonares que se producen de dos tipos: bloques neumónicos y alveolitis de ve-
son múltiples y pueden ser incluso bilaterales. Una cindad. Lo característico del absceso gangrenoso es la
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Capítulo 34 ABSCESO PULMONAR | 191
gran participación vascular y la necrosis. Esto consti- nes extrapulmonares son sepsis, abscesos cerebrales, abscesos
tuye un signo sobresaliente que lo distingue del absce- esplénicos, endocarditis, amiloidosis y artritis. El pronóstico
so simple. Además, desde fases muy tempranas se ha mejorado con la utilización de antibióticos en forma ade-
produce esclerosis pulmonar que se desarrolla ex- cuada. La mortalidad ha descendido de 35% a 5 o 10%. El
traordinariamente y puede provocar deformidades y pronóstico dependerá también del tipo de bacteria, edad y es-
dilataciones bronquiales. tado general del enfermo, cuyos factores de mal pronóstico
son edad avanzada, mala nutrición, enfermedades asociadas,
Monoyama y asociados identificaron cuatro tipos de sín- retardo del tratamiento y extensión del proceso. La curación
dromes en el niño que sufre absceso pulmonar. rápida y completa de un absceso pulmonar depende del trata-
a. Una cavidad creada por la necrosis del tejido después miento antibiótico adecuado. La mayoría de los pacientes se
de neumonía lobar en la cual el tratamiento médico recuperan totalmente sin necesitar cirugía.
elimina el absceso.
b. Neumotórax asociado a bronquiolitis supurativa y 10. DIAGNÓSTICO
múltiples pequeños abscesos en la periferia del pul-
món, tratado exitosamente con drenaje y antibióticos La mayoría de las veces, la radiografía de tórax identifica el abs-
efectivos. ceso pulmonar (fig. 34-1) y el uso de la tomografía axial compu-
c. Absceso crónico complicado difuso o irreversible tarizada permite hacer la diferenciación entre absceso pulmo-
con daño del parénquima pulmonar, que conduce a nar y empiema tabicado o quistes broncógenos (fig. 34-2). Se
expansión incompleta del pulmón y que requiere ci- requieren otros estudios complementarios; a saber:
rugía. • Biometría hemática. Hay leucocitosis que en la etapa
d. Infección de un quiste congénito o cavidad primaria inicial puede llegar a 20 a 30 ⫻ 109, con predominio
abscesada mediante terapia antimicrobiana y drenaje de polimorfonucleares; es frecuente la desviación a la
quirúrgico. izquierda.
• Eritrosedimentación. Se encuentra acelerada.
8. CUADRO CLÍNICO • Hemocultivos. La mayor parte de las veces son negati-
vos, pues la forma de adquisición de la enfermedad es
La mayoría de los pacientes refiere un cuadro clínico de dos o broncógena y por lo tanto no hay bacteriemia. Pue-
más semanas de duración, con fiebre no muy alta y tos con den ser positivos en pacientes con infección por Sta-
expectoración abundante, que en más de 50% de los casos es phylococcus aureus y bacilos gramnegativos de dise-
maloliente. Hay malestar general con pérdida de peso y en los minación hematógena.
casos muy avanzados pueden existir acropaquias (lesiones • Estudios microbiológicos. El esputo no es muy confia-
óseas en las falanges distales). ble en el absceso pulmonar, pues los gérmenes que
ocasionan la enfermedad son los propios de la buco-
9. COMPLICACIONES faringe, y por supuesto crean duda diagnóstica. No
obstante, debe practicarse tinción de Gram y cultivo
Las complicaciones del absceso pulmonar pueden ser pleuro-
pulmonares y extrapulmonares. Las primeras se deben a su-
puración masiva del pulmón, empiemas, pioneumotórax,
fístula bronquial, mediastinitis, hemoptisis. Las complicacio-
Fig. 34-1. Absceso pulmonar en el que se identifica nivel hi- Fig. 34-2. Tomografía computarizada de tórax que muestra abs-
droaéreo. ceso pulmonar.
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del esputo, tanto para gérmenes aerobios como anae- radiológicamente en uno a tres meses. Los factores locales
robios. Los métodos invasivos para obtener la mues- que pueden prolongar la enfermedad incluyen el tamaño y la
tra de las secreciones, como la punción transtraqueal localización de los abscesos. Las lesiones del segmento poste-
y la transtorácica, aunque son mucho más fiables que rior del lóbulo superior derecho tienen alta probabilidad de
el esputo tradicional porque eluden la flora bucofa- cierre retardado cuando el absceso cavitado tiene más de 4
ríngea, tienen el inconveniente de las complicaciones cm de diámetro.
que pueden presentarse, además de estar contraindi-
cados en determinadas situaciones; por lo tanto no
son procedimientos rutinarios. La broncoscopia con 13. PREVENCIÓN
fibra óptica también es un procedimiento invasivo, su • Cuidado preoperatorio y posoperatorio de la sepsis
utilidad en esta afección se debe a que es el método bucal, en particular en las intervenciones de bucofa-
más confiable para obtener la muestra de las secrecio- ringe, laringe, abdominales y torácicas, que son las
nes, y además permite el lavado y cepillado bronquial que con mayor frecuencia se complican con abscesos
importante para el estudio microbiológico. por aspiración.
• Atención correcta de enfermedades periodontales en
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL general.
• Cumplimiento estricto de las normas de anestesia.
Debe realizarse contra empiema tabicado o quistes broncó- • Tratamiento temprano y adecuado de las neumonías.
genos.
12. TRATAMIENTO BIBLIOGRAFÍA

El tratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente Asher MI, Leversha AM. Lung abscess. En: Chernick and Boat eds. Kendig’s
médico y la duración de la terapia antibiótica estará determi- disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia: W.B. Saun-
nada por el curso clínico y la evolución radiológica. La reco- ders Co., 1998; 552-60.
mendación es de dos a tres semanas de tratamiento parente- Asher MI, Spier S, Beland M. Primary lung abscess in childhood: the long
ral, y si la respuesta es buena se debe completar a cuatro a term outcome of conservative management. Am J Dis Child,
ocho semanas en total. La elección del antibiótico será según 1982;136:492-4.
el agente etiológico aislado, o el más probable, y de acuerdo Bartlett JG. Anaerobic bacterial infection of the lung. Chest,
con la sensibilidad antibiótica establecida. Se ha determinado 1987;91:901-9.
que de acuerdo con los agentes etiológicos que se aíslan con Clementsen P, Milman N. Bilateral pulmonary abscess caused by Strepto-
mayor frecuencia el tratamiento empírico inicial puede ser coccus pyogenes: diagnosis importance of fiberoptic bronchoscopy.
clindamicina más cefotaxima o ceftriaxona. Algunos autores Scand J Infect Dis, 1994;26:755-7.
han comunicado mejoría más precoz en absceso pulmonar Finberg R, Weinstein L. Absceso pulmonar. En: Feigin-Cherry, eds. Tratado
mediante aspiración percutánea. Así, mediante este método de infecciones en pediatría. Vol 1. 3a ed. México: Editorial Interameri-
Hoffer logró mejoría dentro de las primeras 48 h en 14 casos cana, 1995; 358-363.
sin desarrollo de complicaciones, lo que sugiere que este pro- Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, Ben-Sira L, Krivoruk V, Kromer M. Fac-
cedimiento precoz podría ser de utilidad diagnóstica y tera- tors predicting mortality of patient with lung abscess. Chest,
péutica. Sin embargo, aún faltan evidencias a favor de este 1999;115:746-50.
tipo de intervenciones, por lo que la recomendación actual es Hoffer FA, Bloom DA, Colin AA, Fishman SJ. Lung abscess versus necroti-
realizarla si el paciente está muy comprometido o no mejora zing pneumonia: implications for interventional therapy. Pediatr Ra-
luego de 10 días de tratamiento adecuado. La intervención diol, 1999;29:87-91.
quirúrgica, que incluye toracotomía exploradora con lobec- Holston AM, Miller JR. Primary lung abscess caused by multidrug-nonsus-
tomía, es menos frecuente. Se realiza cuando hay crecimiento ceptible Streptococcus pneumoniae in a child. Pediatr Infect Dis J,
del absceso con compresión de las estructuras vecinas, dete- 2006;25:182-83.
rioro clínico con empeoramiento radiográfico o absceso re- Kerem E, Bar-Ziv Y, Rudensky B, Katz S, Kleid D, Bransky D. Bacteriemic ne-
fractario al tratamiento médico. Kosloske informó que estaría crotizing pneumococal pneumonia in children. Am J Respir Crit Care
indicado el tratamiento quirúrgico precoz en niños inmuno- Med, 1994;149:242-4.
suprimidos. Lozano J, Medina M, Pinto R, Astorga L. Absceso pulmonar en pediatría.
Los pacientes que responden al tratamiento médico se Rev Chil Enf Respir, 1995;4:242.
recuperan por lo regular sin secuelas. La mayoría llega a estar Mangino JE, Fass RJ. Lung Abscesses and Pleural Abscesses. En: Amstrong
afebril entre el 7o. y 10o. días de tratamiento, aunque la fiebre D, Cohen J, eds. Infectious diseases. 1st ed. St Louis: Mosby, 1999;29.1-
puede durar hasta tres semanas. No hubo fallecimientos en 29.8.
las series del autor, pero hay información de que a pesar del Mc Cracken GH, Jr. Lung abscess in childhood. Hosp Pract, 1978;13:35-6.
uso adecuado de antibióticos y cuidados médicos apropiados, McCarthy VP, Patamasucon P, Gaines T, Lucas M. Necrotizing pneumoco-
ciertos factores predisponentes, como una cavidad mayor de cal pneumonia in childhood. Pediatr Pulmonol, 1999;28:217-21.
4 cm de diámetro, localización del AP en el lóbulo inferior McIntosh K, Harper M. Complications of Acute pneumonia. En: Long SS,
derecho, infección por Staphylococcus aureus, Klebsiella Pickering IK, Prober ChG, eds. Principles and Practice of Pediatric In-
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa serían de mal pro- fectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2003;225-
nóstico. Las cavidades pulmonares por lo general se resuelven 30.
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Capítulo 34 ABSCESO PULMONAR | 193
Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, Eskosla J. Erythrocyte sedimentation Patradoon-Ho P, Fitzgerald DA. Lung Abscess in children. Pediatr Respir
rate, white blood cell count and serum C-reactive protein in assessing Rev, 2007;8:77-84.
etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children. Puligandla PS, Laberge JM. Respiratory infections: pneumonia, lung abs-
Pediatr Infect Dis J, 1995;14:484-90. cess, and empyema. Semin Pediatr Surg, 2008;17:42-52.
Nombera LJA, Acuña GR, Navarro MH, y cols. Doce casos de absceso pul- Stronge Ch, Sahn SA. The clinician perspective on parapneumonic effu-
monar en pediatría: revisión clínica. Rev Chil Ped, 2001;72:128-34. sions and empyema. Chest, 1993;103:259-61.
Palavecino E, Appelbaum P, Jacobs M. Streptococcus pneumoniae resisten- Tan QT, Selheimer DK, Kaplan SL. Pediatric lung abscess: clinical manage-
te a antibióticos: Aspectos microbiológicos y clínicos. Rev Chil Infect, ment and outcome. Pediatr Infect Dis J, 1995;14:51-5.
1997;14:7-27.
34AVILA(189-193).indd 193 7/4/09 20:52:01

CAPÍTULO
35 Neumonía por anaerobios

Dra. María Elena Vargas Mösso
Contenido
1. Historia 9.1.1 Métodos y medios
de cultivo
2. Definición
9.2 Serológico
3. Epidemiología 9.3 Radiológico
4. Etiología 9.4 Otros estudios
10. Diagnóstico
5. Fisiopatología
diferencial
7. Cuadro clínico 12. Pronóstico
8. Complicaciones 13. Caso clínico
9. Diagnóstico 14. Conclusiones
9.1 De laboratorio Bibliografía
1. HISTORIA
Las bacterias anaerobias son bastante frecuentes y no consti- radiológicamente muestra un patrón alveolar unilate-
tuyen en sí un hallazgo. En 1897, Veillon y Zubert preconiza- ral o bilateral. Las grandes aspiraciones se deben dife-
ron técnicas de cultivo de gérmenes anaerobios, razón por la renciar del síndrome de aspiración en que el daño
cual se denominó “flora de Veillon”, y en 1904, Guillemont y químico es predominante (síndrome de Mendelson).
col., comunicaron estudios sobre pleuresías pútridas que • Neumonía necrosante. Similar a la anterior y que ade-
mostraban gérmenes en el frotis, pero que no se desarrolla- más presenta áreas de patrón destructivo o cavitacio-
ban en los cultivos de rutina (en medios aerobios), o bien pre- nes en el seno del patrón alveolar, en número variable
sentaban formas inverosímiles y que sí lo presentaban en me- pero múltiples.
dios especiales estrictamente anaerobios (Veillon y Zuber). • Absceso pulmonar. Suele ser la progresión de la neu-
Estos autores plantean en ese mismo trabajo que la aspiración monía necrosante y donde las múltiples áreas de pa-
y la neumonía preceden a la pleuresía. trón destructivo confluyen en una única cavitación de
En 1920, uno de cada tres pacientes con absceso pulmo- mayor tamaño. Empiema es la presencia de material
nar fallecía. Smith postuló que la aspiración de bacterias ora- purulento en el espacio pleural.
les era el mecanismo de infección. Observó que las bacterias
encontradas en las paredes de los abscesos pulmonares en la
autopsia se parecían a las bacterias notadas en la hendidura
3. EPIDEMIOLOGÍA
gingival. Las neumonías por anaerobios ocupan el segundo lugar en
frecuencia de producción de las neumonías adquiridas en la
comunidad. Ocurren por aspiración.
2. DEFINICIÓN La incidencia anual de neumonía en los niños menores
• Neumonitis simple por anaerobios. Es aquella que se de cinco años es de 34 a 40 por 1 000 habitantes en Europa y
presenta con la clínica típica de cualquier neumonía y América del Norte, más alta que en cualquier otra etapa de la
194
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Capítulo 35 NEUMONÍA POR ANAEROBIOS | 195
Cuadro 35-1. Clasificación de anaerobios no esporulados (Palma Beltrán)

Bacilos gramnegativos Cocos gramnegativos Cocos grampositivos
Bacteroides Veillonella Streptococcus

Fusobacterium Peptococcus
Leptotrichia Peptostreptococcus
Propionibacterium
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
vida, salvo quizás en los adultos mayores de 75 a 80 años de 4. ETIOLOGÍA

edad. En el mundo en desarrollo, la neumonía no sólo es más
Los anaerobios son bacterias que requieren tensión de oxíge-
común que en Europa y América del Norte, sino que también
no reducida para su crecimiento, no se desarrollan en la su-
es más grave y es la mayor causa de muerte de niños.
perficie de medios de cultivo en atmósferas de aire normal
En México, la neumonía es la primera causa de muerte y
(aerobiosis) ni en ambientes con 10% de CO2 (microaerofi-
de hospitalización en pediatría, y afecta principalmente a re-
lia). Sólo se desarrollan en atmósferas anaerobias con 5 a 10%
cién nacidos, lactantes y desnutridos. Existen cuatro patrones
de H2, 5 a 10% de CO2 y 80 a 90% de N2. Los gérmenes anae-
de infección: neumonitis simple, neumonitis necrosante, abs-
robios constituyen la mayor parte de la flora normal de piel,
ceso pulmonar y empiema. Se trata de cuadros evolutivos ex-
membranas mucosas, y tracto intestinal.
cepto el empiema, que puede asociarse a cualquiera de las fa-
En cambio, el fenómeno de anaerobiosis microbiana
ses previas (aunque es más común que se asocie a la neumonía
dentro del organismo del huésped se halla supeditado a las
necrosante y al absceso).
variaciones en la concentración de oxígeno presentes en el
Algunos niños tienen riesgo superior a lo normal de neu-
tejido u órgano que contiene esa población microbiana anae-
monía y de su recurrencia. Las siguientes condiciones predis-
robia. Así, cualquier factor que reduzca el potencial de oxido-
ponen a los lactantes y a los niños pequeños:
reducción (isquemia, aplastamiento tisular, etc.) o exacerbe la
• Deterioro del sistema inmunitario. actividad de una flora microbiana anaerobia o microaerófila
• Leucemia. comensal (por presencia de bacterias sustractoras de oxíge-
• Infección por virus sincitial respiratorio (VSR). no) creará un microclima anaerobio patológico.
• Trastorno por reflujo gastroesofágico. Los microorganismos anaerobios no esporulados se cla-
• Defectos de nacimiento del corazón o el pulmón. sifican en bacterias y cocos, grampositivos o gramnegativos
• Anomalías en la coordinación muscular de la boca y (Palma Beltrán), según puede verse en el cuadro 35-1. Ade-
la garganta (trastornos del mecanismo de deglución). más, los anaerobios no esporulados viven en el ser humano,
• Asma. en distintos lugares y en grandes concentraciones (cuadro
• Ciertos trastornos genéticos, como la drepanocitosis, 35-2 [Palma Beltrán]).
la fibrosis quística y el síndrome de Kartagener, que Las lesiones se acompañan casi siempre de compromiso
derivan en mal funcionamiento de los cilios que recu- bucofaríngeo previo, con predominio en pacientes con malas
bren la vía respiratoria. condiciones dentales y numerosos focos sépticos.
Cuadro 35-2. Gérmenes anaerobios no esporulados. Concentraciones en el ser humano (Palma Beltrán)
Sitio Concentración por ml Relación anaerobios/aerobios
Boca
Saliva 106-108 3-10 a 1
Placa dentaria 109-1010 1a1
Encía 1011-1012 100-1 000 a 1
Tubo digestivo
Estómago-íleon 106-107 1a1
Colon 1011-1012 100–1 000 a 1
Genitales femeninos
Vagina 106-108 5-10 a 1
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Cuadro 35-3. Anaerobios encontrados en las infecciones pleuropulmonares (neumonía por aspiración, abscesos
pulmonares, empiema)
Bacilos gramnegativos Cocos gramnegativos
Prevotella y Porphyromonas pigmentadas; p. ej: Prevotella melaninogenica, Especies de Veillonella

P. intermedia, Porphyromonas endodontalis (pigmentada y no pigmentada)
No pigmentados sensibles a la bilis; p. ej., Prevotella oris y P. buccae Bacilos grampositivos
Bacteroides urealitycus Especies de Actinomyces, formas filamentosas
Campylobacter gracilis (microaerófilo) Especies de Eubacterium (anaerobios delicados)
Bacteroides (grupo B, fragilis), resistente a la bilis Especies de Clostridium formador de esporas
Fusobacterium nucleatum Cocos grampositivos
Fusobacterium necroforum Especies de Peptostreptococcus

Streptococcus viridans (facultativos y microaerofílicos)
Tomado de Jousimies-Somer HR. Manual of Clinical Microbiology. 7a ed., Washington DC 1999; 302.
La etiología corresponde a la flora anaerobia de la buco- aspiración y la progresión después a necrosis del tejido en siete
faringe y de los senos paranasales (cuadro 35-3). a 14 días, lo que produce formación de abscesos pulmonares.
La anatomía del árbol bronquial determina el predomi- Otros mecanismos para la formación de absceso pulmonar in-
nio en la afección del pulmón derecho sobre el izquierdo cluyen bacteriemia y endocarditis de válvula tricúspide, causa-
(cuadro 35-4). dos por embolia séptica al pulmón. La microbiología en los
abscesos pulmonares anaerobios se recupera en 89% de los pa-
cientes. En un estudio de Bartlett y col., en 1974, se menciona
5. FISIOPATOLOGÍA que 46% de los pacientes con abscesos pulmonares tenían sólo
La neumonitis por anaerobios es una neumonía necrosante anaerobios. Aislaron cultivos del esputo mientras 43% de los
que desarrolla un absceso en siete a 10 días. Un inóculo bacte- pacientes tenía una mezcla de anaerobios y aerobios. Los anae-
riano de la hendidura gingival llega a vías aéreas bajas, y la in- robios más comunes son Peptostreptococcus, Bacteroides de la
fección comienza porque las bacterias no responden al meca- especie de Fusobacterium, y estreptococo microaerófilo (fig.
nismo de defensa del paciente. Esto produce neumonitis por 35-1; véase el encarte a color).
Cuadro 35-4. Agentes causales de neumonía

Adquirida en la comunidad Hospitalaria
Anaerobios obligados Anaerobios obligados

Fusobacterium spp Fusobacterium spp
Bacteroides spp Bacteroides spp
Prevotella spp Prevotella spp
Porphyromonas spp Porphyromonas spp
Peptostreptococci spp Peptostreptococci spp
Aerobios facultativos Aerobios facultativos

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Raros Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae Proteus sp
Staphylococcus aureus Pseudomonas sp
Serratia sp
Escherichia coli
35AVILA(194-199).indd 196 7/4/09 20:52:23

6. PATOGENIA anaerobios. No obstante, orienta si aparecen abundantes poli-

Existen cuatro mecanismos patogénicos básicos: morfonucleares y pleomorfismo bacteriano. El diagnóstico
microbiológico debe realizarse a partir de muestras que se ob-
1. Aspiración del material de la bucofaringe. Influyen tengan sin considerar el tracto bucofaríngeo, la punción trans-
dos factores: traqueal, fibrobroncoscopia con toma de muestras a través de
• Deterioro de la conciencia: alcoholismo, drogadic- catéter protegido, punción transtorácica o toracocentesis si
ción, o ambos, coma, traumatismo craneoencefáli- hay derrame pleural. Las muestras deben ser llevadas rápida-
co, anestesia, crisis comiciales; trastornos neuroló- mente para estudio en medios adecuados para anaerobios.
gicos y trastornos de la deglución subsecuentes;
mecanismos que alteran la deglución por tumores 9.1.1 Métodos y medios de cultivo
o divertículos esofágicos.
• Mala higiene bucal: piorrea alveolodental o absce- Los métodos de uso más frecuente son:
sos periodontales. • Jarra anaerobia o de Brewer.
2. Patología subyacente del parénquima pulmonar, • Cámara anaerobia.
como carcinoma broncógeno o bronquiectasias. • Tubos anaerobios.
3. Siembra hematógena a partir de un foco de supura-
ción abdominal. Los medios deben ser frescos o recién preparados, redu-
4. Extensión directa transdiafragmática, principalmente cidos y prerreducidos.
a partir de un absceso subfrénico.
9.2 Serología
7. CUADRO CLÍNICO
Se fundamenta en técnicas para detectar anticuerpos, como la
Los signos clínicos de infecciones por anaerobios por lo común aglutinación, hemaglutinación pasiva e inmunofluorescencia,
son cercanos a las superficies mucosas, con necrosis tisular y y en el radioinmunoanálisis y métodos de electroforesis, tanto
formación de abscesos. Las aminas volátiles y los ácidos grasos para anticuerpos como para antígenos, los cuales parecen mos-
de cadena corta producidos por los gérmenes anaerobios son trar resultados promisorios en el diagnóstico de la infección
la causa del mal olor presente en las heridas o secreciones. La por bacterias anaerobias. No obstante, dada la heterogeneidad
formación de gas en las lesiones es menos específica, a no ser antigénica de las cepas, la experiencia todavía es limitada.
por el cuadro clásico de mionecrosis por clostridios o gangrena
gaseosa. Las infecciones producidas por anaerobios pigmenta-
dos, como Porphyromonas o Prevotella pueden producir colo- 9.3 Radiológico
ración negra de las secreciones. Excepto en la neumonía sim- • Neumonitis simple. Patrón alveolar unilateral o bila-
ple, la clínica suele ser tórpida y con frecuencia crónica. El teral.
periodo de incubación puede ser de una semana. La clínica por • Neumonía necrosante. Patrón alveolar de igual locali-
lo común consiste en fiebre prolongada, tos, disnea, dolor to- zación con múltiples áreas de patrón destructivo de
rácico y expectoración purulenta, con frecuencia de olor féti- pequeño tamaño en su interior.
do. La hemoptisis no es muy común; cuando se presenta y en • Absceso pulmonar. Cavitación de pared gruesa, locali-
ausencia de factores de riesgo se debe sospechar de neumonía zada sobre todo en áreas de declive gravitacional, con
necrosante o absceso pulmonar distal a una obstrucción bron- nivel hidroaéreo en su interior, que además puede
quial. Un tercio de los pacientes presenta pérdida de peso. contener material sólido de tejido necrótico.
• Empiema. Derrame pleural, con frecuencia loculado y
8. COMPLICACIONES de distribución atípica. Si hay nivel hidroaéreo se debe
Abscesos recurrentes, empiema crónico, bronquiectasias u sospechar fístula broncopleural o B. fragilis y C. per-
otras infecciones piógenas crónicas. La proporción de morta- fringens como etiología (figs. 35-2 y 35-3).
lidad para los pacientes con estado inmunosuprimido subya-
cente o la obstrucción bronquial da lugar al desarrollo del 9.4 Otros estudios
absceso pulmonar en 75% de los casos (Pohlson, 1985). En un
estudio retrospectivo (Hirshberg, 1995) se informó que la La fibrobroncoscopia debe realizarse para extraer cuerpos ex-
proporción de mortalidad global de los abscesos pulmonares traños de la vía aérea, si la historia o la radiología lo sugieren,
causada por las bacterias grampositivas y gramnegativas mix- y siempre que se sospeche la posibilidad de un carcinoma sub-
tas es alrededor de 20%. Estas condiciones normalmente ocu- yacente (hemoptisis, fiebre no relevante, escasa leucocitosis,
rren más en los pacientes adultos mayores debido a la inci- torpidez en la resolución y ausencia de factores de riesgo). La
dencia aumentada de enfermedad periodontal y el mayor toracocentesis está indicada en los casos de derrame pleural.
predominio de microaspiración.
9. DIAGNÓSTICO
Otros microorganismos que a veces pueden causar el absceso
9.1 De laboratorio pulmonar incluyen Staphylococcus aureus, estreptococo pió-
En el hemograma se aprecia leucocitosis con neutrofilia. El geno, Streptococcus pneumoniae (raro), Klebsiella pneumo-
esputo no es diagnóstico de las infecciones pulmonares por niae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos.
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• Penicilina. La mayor parte de los anaerobios son sus-

ceptibles a las penicilinas, a excepción de Bacteroides
fragilis, productor de betalactamasas, para el cual no
se recomiendan; la dosis en niños es de 100 000 a
300 000 UI/kg/día, dividida de seis dosis.
• Metronidazol. Es activo contra la mayor parte de
anaerobios, principalmente Bacteroides fragilis; la do-
sis en niños es de 40 mg/kg/día por vía oral y 30 mg/
kg/día IV.
• Cefalosporinas. Tienen un espectro de actividad se-
mejante a la penicilina, pero comparadas gramo a
gramo, éstas sólo son activas en 25%.
• Ureidopenicilinas. Azlocilina y mezlocilina tienen ac-
ción contra Bacteroides fragilis, y ticarcilina contra
especies de Peptostreptococcus, Clostridium, Acti-
nomyces, Propionibacterium y Arachnia.
El periodo de tratamiento se fija por criterios clínicos
(fiebre), analíticos (desaparición de la leucocitosis) y por el
Fig. 35-2. Derrame pleural derecho. cierre o cicatrización de la cavidad (por lo regular seis a ocho
semanas). Antiguamente la cirugía estaba indicada en los
Otros patógenos que también pueden causar abscesos abscesos; ahora existe controversia y sólo se fija para el absce-
pulmonares incluyen parásitos (Paragonimus, Entamoeba), so distal a fenómenos obstructivos (siempre que esta obstruc-
hongos (Aspergillus, criptococo, Histoplasma, Blastomices, ción pueda resolverse en forma curativa) y las complicaciones
Coccidioides) y actinomicosis. Cavitación asociada al cáncer de los abscesos, como fístula broncopleural desde el absceso,
pulmonar, empiemas, ampolla infectada, lesión pulmonar hemoptisis masiva o cuadro tóxico incoercible con progreso
congénita infectada, como quiste broncógeno, hematoma de la enfermedad. En estos casos la primera opción es la colo-
pulmonar, hernia hiatal, granulomatosis de Wegener u otras cación de un tubo de drenaje torácico de Monaldi. La confir-
vasculitis, infartos pulmonares, sarcoidosis cavitaria y tuber- mación de un empiema obliga a la colocación de un tubo de
culosis con cavitación. drenaje torácico además de la terapia antibiótica.
11. TRATAMIENTO 12. PRONÓSTICO

• Clindamicina. Es el tratamiento de elección en dosis El absceso pulmonar era una enfermedad devastadora en la
de 900 a 1 800 mg/día en el adulto, y 40 mg/kg/día en era preantibiótica, cuando 33% de los pacientes fallecía y 33%
el niño, dividida en cuatro tomas; su principal desven- recuperado presentaba enfermedades como abscesos recu-
taja es que no atraviesa la barrera hematoencefálica. rrentes, empiema crónico, bronquiectasias u otras infeccio-
nes piógenas crónicas. En el periodo posantibiótico, las peni-
cilinas y tetraciclinas disminuyeron la mortalidad. Aunque la
cirugía de resección fue considerada a menudo una opción
del tratamiento en el pasado, el papel de la cirugía ha dismi-
nuido en gran medida con el tiempo porque la mayoría de los
pacientes con absceso pulmonar responde a la terapia anti-
biótica prolongada.
En la última década del siglo xx al parecer hubo un in-
cremento en la incidencia de infecciones neonatales por
anaerobios. Quizás una mejora en las técnicas de cultivo y el
mejor conocimiento y clasificación de estas especies permiti-
rá un tratamiento más oportuno.
13. CASO CLÍNICO

Recién nacida a término, gestación de 39 semanas, proceden-
te de embarazo que cursó con normalidad. El parto vaginal
fue eutócico. Rotura de la bolsa intraparto. Líquido amnióti-
co meconial maloliente. Prueba de Apgar al minuto de 7 y a
los 5 min de 9. Peso, 2 450 g. Inmediatamente después del
nacimiento presentó un cuadro de dificultad respiratoria (Sil-
verman, 5 puntos), palidez cutánea, quejido, frecuencia car-
Fig. 35-3. Empiema con nivel hidroaéreo por absceso pulmonar. diaca de 150 lat/min, presión arterial de 60/36 mmHg. La ra-
35AVILA(194-199).indd 198 7/4/09 20:52:23

diografía de tórax mostraba unos campos pulmonares y BIBLIOGRAFÍA

silueta cardiaca normales. Leucocitos, fórmula y plaquetas
Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM. Practice guidelines
normales. Hemoglobina, 15 g/dl; PCR, 41. El equilibrio aci-
for the management of community-acquired pneumonia in adults.
dobásico y la bioquímica fueron normales. Se recogieron he-
Clin Infec Dis, 2000;31:347-82.
mocultivo y cultivos periféricos y se inició tratamiento anti-
Bartlett JG, Finegold JM. Anaerobic pleura-pulmonary infections. Medici-
biótico con ampicilina y gentamicina. La aglutinación a
ne, 1972;51(6):413-18.
estreptococo grupo B en orina fue negativa.
Bartlett JG, Gorbach SL, Zally FP, Finegold JM. Bacteriology and treatment
La recién nacida continuó con taquipnea superficial e
of primary lung abscess. Am Rev Resp Dis, 1974;109:510-15.
inestabilidad hemodinámica, por lo que se aplicó dopamina
Bartlett JG. Finegold JM. Anaerobic infections of the lung and pleural spa-
en perfusión. Saturación de oxígeno transcutánea superior a
ce. Am Rev Resp Dis, 1974;110:56-60.
90 con FiO2 de 0.3. En control a las 12 h de vida mostró leu-
Brook I. Bacteremia due to anaerobic bacteria in newborns. J Perinatol,
cocitosis y franca desviación a la izquierda (9 mielocitos, 36
1990;10:351-356.
cayados y 46 segmentados), con descenso de hemoglobina a
Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for preven-
12.1 g/dl. La PCR aumentó a 107 mg/dl. En la radiografía de
tion of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic re-
tórax se observó un patrón intersticial difuso compatible con
view and meta-analysis. BMJ, 2007. Mar 26.
neumonía. Se practicó punción lumbar que fue normal. In-
Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for commu-
cremento de necesidades de O2 hasta 0.4 para mantener satu-
nity acquired pneumonia with implication for therapy: a prospective
ración de oxígeno adecuada. Se transfundió concentrado de
multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore), 1990;69:307-16.
hematíes, y el paciente se mantuvo clínicamente estable. En el
Finegold SM. Absceso de Pulmón. Mandell GL, Benett JE. Principios y prác-
hemocultivo creció un anaerobio identificado como B. capi-
tica de enfermedades infecciosas. Ed. Panamericana, 2000; 588-592.
llosus, resistente a ampicilina y gentamicina modificándose el
Iglesias EG, Anso OS, et al. Sepsis neonatal por anaerobios Bacteroides ca-
tratamiento antibiótico a las 48 h de vida por clindamicina en
pillosus. An Esp Pediatr, 2002;56:189-190.
dosis habituales durante 10 días. En los cultivos periféricos
Kirby BD, George WL, Sutter VL, Citron DM, Finegold SM. Gram-negative
recogidos al nacimiento creció B. capillosus en el frotis umbi-
anaerobic bacilli: their role in infection and patterns of susceptibility
lical, el resto fueron negativos. El cultivo de líquido cefalorra-
to antimicrobial agents. I. little-known Bacteroides Species. Rev Infect
quídeo (LCR) fue negativo. La niña fue dada de alta a las dos
Dis, 1980;2:914-951.
semanas de vida sin complicaciones.
Muñoz Marti JR. Neumonía adquirida en la comunidad. Apuntes de infec-
tología. Enfermedades infecciosas. Apuntes de medicina. www.porta-
14. CONCLUSIONES
lesmedicos.com.
Los anaerobios ocupan el segundo lugar en frecuencia de Murray P, Baron EJ. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Amer Soc Mi-
producción de neumonías adquiridas en la comunidad. Ocu- crobiol, 1999; 54-8.
rren por aspiración. El diagnóstico es clínico y radiológico. La Niederman MS, Bass JB Jr., Campbell GD, et al. Guidelines for the initial
forma más clásica de presentación de este tipo de neumonía management of adults with community acquired pneumonia: diag-
es subaguda, con fiebre intermitente y luego tos productiva nosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev
abundante de mal olor. Se deben tomar hemocultivos y reali- Respir Dis, 1993;148:1418-26.
zar cultivo de expectoración con tinción de Gram sugerente y Noel GJ, Laifer DA, Edelson PJ. Anaerobic bacteremia in a neonatal inten-
cultivos negativos. sive care unit: an eigteen year experience. Ped Infect Dis J, 1988;7:858-
En general, la infección es polimicrobiana con asociación 862.
de Streptococcus sp, microaerófilos que con anaerobios pro- Torales Torales AN, Del villar JP, Gavidia López LJ. Infectología Clínica Pe-
ductores de beta-lactamasas, que provocan resistencia a los diátrica González SN. 7a ed. McGraw-Hill, 2004:411-22.
antibióticos. El tratamiento en este caso es clindamicina o PNC Yohannan MD, Vijayakumaran E, Remo C, Al Mofada S. Congenital pneu-
+ metronidazol o beta lactámicos con inhibidores de B lacta- monia and early neonatal septicemia due to bacteroides fragilis. Eur J
masas, carbapenémicos y quinolonas de tercera generación. Clin Microbiol Infect Dis, 1992;11:472-473.
35AVILA(194-199).indd 199 7/4/09 20:52:23

CAPÍTULO
36 Neumonía
intrahospitalaria
Dr. José Luis Castañeda Narváez / M.C. Hilda G. Hernández Orozco /
Dra. Jennia Joanna Acebo Arcentales
Contenido
1. Definición 6.3 Situaciones
especiales
2. Epidemiología
6.3.1 Neumonía asociada
3. Etiología a ventilación
mecánica por
4. Fisiopatología Staphylococcus
aureus resistente
5. Diagnóstico a meticilina
6. Tratamiento 6.4 Controles durante

el tratamiento de
6.1 Tratamiento la neumonía
de la neumonía nosocomial
intrahospitalaria
grave asociada a 6.4.1 Valoración de la
ventilación mecánica evolución clínica
6.1.1 Neumonía asociada 6.4.2 Vigilancia microbio-

a ventilación lógica para detectar
mecánica precoz sin la aparición de
factores de riesgo cepas multirresis-
tentes o de nuevos
6.1.2 Neumonía asociada patógenos resisten-
a ventilación y con tes a los antibióticos
factores de riesgo administrados
o tardía
7. Caso clínico
6.2 Duración del
tratamiento Bibliografía
antibiótico
1. DEFINICIÓN
La neumonía nosocomial es aquella que ocurre a 48 horas o cuando se considera neumonía nosocomial a la infección de
más luego de la admisión del paciente al hospital, excluyendo vías aéreas inferiores con signos clínicos y radiografía de tó-
cualquier infección que esté en periodo de incubación al mo- rax compatibles con neumonía. La Norma Oficial Mexicana
mento de su ingreso. Para determinar si se trata de neumonía PROY-NOM-045-SSA2-2004 para la vigilancia epidemioló-
de comienzo temprano o de comienzo tardío se establece gica, prevención y control de las infecciones nosocomiales
como corte un periodo de cinco días. define la neumonía como la presencia de cuatro criterios: 1)
La neumonía nosocomial asociada a ventilador consiste fiebre, hipotermia o distermia; 2) tos; 3) esputo purulento o
en la infección de vías aéreas que aparece 48 a 72 horas des- drenaje purulento a través de cánula endotraqueal que al exa-
pués de la intubación. men microscópico en seco débil muestra <10 células epitelia-
Para la vigilancia epidemiológica de la neumonía noso- les y >20 leucocitos por campo, y 4) radiografía de tórax con
comial es importante la uniformidad en cuanto a los criterios neumonía e identificación de microorganismo patógeno en
diagnósticos; es por ello que se revisa la definición de caso esputo, secreción endotraqueal o hemocultivo.
200
36AVILA(200-209).indd 200 14/4/09 21:21:39

Capítulo 36 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA | 201
2. EPIDEMIOLOGÍA mial asociada a ventilador en unidades pediátricas se ha in-

crementado debido a la mayor utilización de métodos invasi-
La neumonía nosocomial en adultos es responsable de 10 a 15%
vos y la patología base del paciente. En el 2001, en un estudio
de todas las infecciones adquiridas en el hospital, y es la segun-
se informó de 28 casos por 1 000 días-ventilador.
da en frecuencia después de las infecciones urinarias; el riesgo
De 1999 al 2007, la neumonía nosocomial en el Instituto
de adquirir neumonía nosocomial es aproximadamente de 8.6
Nacional de Pediatría ocupó el segundo lugar en frecuencia de
por cada 1 000 admisiones. La incidencia aumenta en forma
infecciones nosocomiales, excepto entre el 2000 y el 2001, en
notable en las áreas de cuidados intensivos, donde se ha infor-
que ocupó el primero y tercer lugares. La frecuencia de neumo-
mado que es la primera causa de este tipo de infección en 12 a
nía fluctúa entre 14.1 y 23.97%, como se muestra en la figura
29% de los pacientes, y de 25 a 70% de quienes requieren intu-
36-1. En el año 2007, la neumonía asociada a ventilador presen-
bación mecánica. La mortalidad puede llegar a ser mayor de
tó tasas mensuales entre 1.36 y 4.88 por 1 000 días-ventilador.
50%, pero al determinar si se debe directamente al proceso neu-
mónico puede reducirse a 30%. El aumento de incidencia de la
neumonía nosocomial es determinado por factores como la en-
fermedad de base, la vía de ingreso de los gérmenes patógenos, 3. ETIOLOGÍA
los métodos invasivos como intubación, y así sucesivamente. La etiología de la neumonía nosocomial se ha asociado con
Los factores que aumentan el riesgo de presentar neumo- mayor frecuencia a bacterias gramnegativas, en especial Kleb-
nía demostrados en algunos estudios son: sexo femenino, siella pneumoniae (18%), Pseudomonas aeruginosa (16%),
hospitalización durante más de 14 días, admisión al hospital Escherichia coli (12%), Enterobacter (8%), Serratia (7%), Pro-
durante el mes anterior al momento del cuadro clínico, uso teus (6%), Haemophilus influenzae (4%), aerobios gramposi-
de antibióticos durante los dos meses anteriores, enfermeda- tivos (17%), Streptococcus pneumoniae (11%), Staphylococcus
des cardiorrespiratorias asociadas y notable coexistencia, in- aureus (6%), anaerobios gramnegativos (3%), Acinetobacter
filtrados pulmonares bilaterales y la presencia de signos de (4%) y Staphylococcus epidermidis (2%). En niños, hasta 14%
dificultad respiratoria, además de la intubación bucotraqueal. se ha asociado a infección viral (4%). Es importante recordar
Los diferentes factores determinantes de la presencia, grave- que hasta 40% de las neumonías nosocomiales en las unida-
dad y mortalidad de la neumonía nosocomial pueden identi- des de cuidados intensivos se producen por flora polimicro-
ficarse como dependientes de factores relacionados con el biana. En los hospitales participantes en el NNIS (National
paciente, factores relacionados con la infección y factores re- Nosocomial Infection Survillance System), 50% de las bacte-
lacionados con la intervención. rias recuperadas fueron Pseudomonas aeruginosa, Enterobac-
La presencia de neumonía nosocomial prolonga la dura- ter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia mar-
ción de la hospitalización entre cuatro y nueve días y aumen- cesens y Proteus; el 16% fue Staphylococcus aureus y el 6%
ta en forma notable los costos de tratamiento. En pediatría, correspondió a Haemophilus influenzae. En este estudio se
diferentes estudios han demostrado que hasta 10% de los ni- encontraron hongos (Candida) en 4% de los casos.
ños ingresados a hospitales en México adquirirán neumonía La etiología de las neumonías asociadas a ventilador en
nosocomial (NN) durante su hospitalización. La neumonía y México es poco conocida, en parte por la dificultad para esta-
la bacteriemia nosocomial no sólo han sido señaladas como la blecer su diagnóstico, así como por la falta de protocolos es-
primera y segunda causa de infección nosocomial en niños, pecíficos de vigilancia epidemiológica. Las bacterias gramne-
sino que ambas causan mortalidad muy elevada. gativas han sido los principales agentes implicados; tanto
La bacteriemia y la neumonía nosocomial constituyen Klebsiella pneumoniae como Pseudomonas sp se han identifi-
por su frecuencia y mortalidad las principales infecciones no- cado como agentes que colonizan a niños sometidos a venti-
socomiales que afectan a niños mexicanos, y el uso de catéte- lación mecánica en unidades de cuidados intensivos. Esto se
res intravenosos y la ventilación mecánica son los principales relaciona con la información de gérmenes aislados de culti-
factores de riesgo reconocidos para su desarrollo. vos traqueales en pacientes con neumonía asociada a ventila-
En países como México, la neumonía nosocomial consti- dor, así como lo sucedido en brotes de neumonía asociada a
tuye uno de los principales problemas de morbilidad, con una
incidencia entre 16 y 29% y una tasa de mortalidad de 20 a
70%. A menudo se relaciona con pacientes que padecen alte-
raciones inmunológicas y enfermos sometidos a procedi-
mientos invasivos. En sujetos que permanecen en unidades
de cuidados intensivos, el riesgo de adquirir infecciones no-
socomiales varía entre 10 y 25%.
En el Instituto Nacional de la Nutrición, de 1991 a 1996
las tasas porcentuales de neumonía nosocomial fueron de 9.3
a 18.9 por 100 egresos. El agente etiológico predominante fue
P. aeruginosa con 35.1% de los aislamientos, seguido en me-
nor proporción por E. coli, Candida spp, estafilococo coagu-
lasa negativo y E. cloacae.
La prevalencia de neumonía nosocomial en un estudio 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
multicéntrico en 21 hospitales pediátricos en México mostró Fig. 36-1. Frecuencia de neumonía nosocomial en el Instituto
una frecuencia de 25%. La incidencia de neumonía nosoco- Nacional de Nutrición, de 1999 al 2007.
36AVILA(200-209).indd 201 14/4/09 21:21:40

ventilador (NAV), donde las enterobacterias gramnegativas intubación endotraqueal, por la utilización de sonda nasogás-
fueron los gérmenes implicados. Se cree que los pacientes so- trica, y en enfermedades esofágicas. La aspiración de aerosoles
metidos a ventilación mecánica se colonizan por la flora in- contaminados es la causa de infecciones por Legionella, algu-
trahospitalaria propia de las unidades, lo que refleja posibles nos virus, Mycobacterium tuberculosis y hongos, en especial
fallas en las medidas de prevención o en la desinfección y es- durante ventilación mecánica utilizando sistemas de humidi-
terilización del equipo respiratorio. Los casos de mortalidad ficación contaminados. La contaminación hematógena de si-
por neumonía nosocomial son causados principalmente por tios distantes es causa importante durante el periodo posope-
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y por ba- ratorio y en pacientes con catéteres y sondas vesicales. De
cilos gramnegativos no fermentadores. El control de expan- acuerdo con el tiempo de inicio de la neumonía, se han deter-
sión de SARM sigue siendo un gran desafío; para que tenga minado los agentes etiológicos mostrados en el cuadro 36-1.
éxito, los factores más importantes son los programas de
identificación, las precauciones en el contacto con pacientes
colonizados por SARM y un uso adecuado de los antimicro- 4. FISIOPATOLOGÍA
bianos. Hasta ahora, la terapia estándar ha sido con gluco- Para que ocurra neumonía nosocomial deben existir las si-
péptidos, pero a pesar de su actividad in vitro, la mortalidad guientes condiciones: en primer lugar, un paciente suscepti-
en los pacientes tratados con este tratamiento es alta, debido ble, con alguno o algunos de los factores de riesgo menciona-
a la baja penetración de los glucopéptidos a los pulmones. dos previamente; en segundo lugar, un inóculo de bacterias
La colonización temporal y de corta duración por bacte- virulentas, con algún mecanismo que permita su penetración
rias gramnegativas entéricas en personas sanas es baja, menos al pulmón y finalmente que los microorganismos venzan los
de 10%, pero en personas con enfermedades sistémicas de gra- mecanismos de defensa locales y generen una respuesta infla-
vedad moderada, la colonización aumenta a 35% y hasta 75% matoria. Las bacterias pueden llegar al pulmón por inhala-
en pacientes en estado crítico, por lo que puede coexistir la ción, diseminación hematógena, aspiración, o ambos facto-
colonización de gramnegativos y neumonía nosocomial. La as- res, aunque la aspiración es la causa más frecuente.
piración masiva es una causa menos frecuente de coloniza- El origen de las bacterias u otros microorganismos puede
ción, pero cuando ello ocurre puede incluir material de la bu- ser endógeno o exógeno. Recientemente se han descrito algu-
cofaringe y también de contenidos gástrico y esofágico; estos nos mecanismos, como la translocación bacteriana a través
eventos se presentan más a menudo cuando hay reflejo nau- del tracto gastrointestinal, la contaminación ascendente del
seoso alterado, modificación del estado de conciencia, durante mismo hasta la bucofaringe, la inhalación masiva de gérme-
Cuadro 36-1. Etiología de las neumonías nosocomiales
Neumonías tempranas: <5 días

Flora comunitaria:
S. pneumoniae: 5 a 20%
H. influenzae: 5 a 15%
Neumonías tardías: >5 días

Bacilos gramnegativos aerobios: 20 a 60%
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Enterobacter spp
K. pneumoniae
S. marcenses
E. coli
Vírus: 0 a 5%
Hongos: 0 a 5%
Neumonías tempranas y tardías

S. aureus: 20 a 40%
Anaerobios: 5%
Legionella pneumophila: 0 a 20%
Neumonías polimicrobianas: 13 a 54%
Neumonías sin agente: 0 a 50%
Modificado de Martínez M, Serra J. Neumonía intrahospitalaria. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona, 1998.
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nes por equipos contaminados (como Pseudomonas) y la di- con valor diagnóstico para cada muestra, y d) criterios defini-
seminación hematógena de infecciones a distancia. La mayo- tivos.
ría de las neumonías nosocomiales, como ya se mencionó, Los criterios clínicos incluyen la combinación de fie-
ocurren como resultado de la aspiración de bacterias presen- bre >38.3⬚C o hipotermia <36⬚C, expectoración purulenta,
tes en la bucofaringe o en el estómago. La aspiración ocurre leucocitosis >12 000/mm3 o leucopenia <4 000/mm3, crepita-
en 70% de los pacientes con trastornos de conciencia o con ciones acompañadas de infiltrados nuevos y persistentes. La
reflujo gastroesofágico; no todos los pacientes con broncoas- sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos son bajas,
piración desarrollan neumonía, sino que esto depende del aunque hay diferencias metodológicas entre los estudios en
tamaño del inóculo, la virulencia de las bacterias y la integri- los cuales se basan. Ninguno de estos signos por separado
dad de las defensas celulares antibacterianas y humorales del (sensibilidad 98 a 100%, especificidad 3 a 20%) ni la combina-
huésped. La disminución de la acidez gástrica se relaciona ción de todos ellos (sensibilidad 20 a 25%, especificidad 80 a
con aumento de la colonización bacteriana y ésta precede a la 95%) permite asegurar un diagnóstico; aunque la expectora-
colonización bucofaríngea; el uso de antiácidos tipo cimetidi- ción purulenta de los pacientes hospitalizados o en venti-
na aumenta en 36% el riesgo de colonización gástrica, al igual lación mecánica puede deberse a otras causas, su ausencia
que la nutrición enteral, debido a que las sondas y los tubos hace muy improbable la existencia de neumonía. Los criterios
nasogástricos favorecen la conducción de secreciones con establecidos por los Centros para el Control de Enfermedades
grandes cantidades de microorganismos. Otros mecanismos (CDC) de Estados Unidos se muestran en los cuadros 36-2 y
de invasión bacteriana se deben a la técnica inadecuada del 36-3.
uso de ventiladores y nebulizadores, medios favorables de El valor del examen de las secreciones respiratorias infe-
migración microbiana. En pacientes con ventilación mecáni- riores con coloración de Gram y cultivo de esputo es limitado
ca hay rutas muy importantes y bien identificadas; el tubo y los resultados se deben interpretar con precaución.
endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes por El cultivo de esputo no es sensible ni específico para
encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol identificar el agente etiológico. En el paciente intubado fácil-
bronquial, como la tos y el sistema mucociliar de la mucosa. mente se obtienen secreciones por aspiración, pero no se de-
Las secreciones contaminadas se acumulan por encima del termina si el agente es un colonizador o un productor de in-
balón del tubo endotraqueal y no se pueden succionar en for- fección. En la neumonía asociada a ventilador, la mayoría de
ma rutinaria, lo que facilita su broncoaspiración hacia el trac- estudios demuestran que el agente etiológico está contenido
to respiratorio inferior durante las maniobras que cambian el en aspiración endotraqueal de rutina, pero no se ha estanda-
calibre de la vía aérea, como las de deglución y de la tos. Ade- rizado la bacteriología semicuantitativa.
más, si el personal médico de terapia respiratoria o los equi-
pos se encuentran colonizados o infectados, fácilmente pue- Radiografía de tórax. Debe practicarse en todos los casos
den inocular patógenos en el tracto respiratorio inferior. para definir la presencia y la localización de los infiltra-
Además de las vías aéreas superiores, el estómago ha sido dos, gravedad, diseminación, complicaciones como cavi-
una fuente reconocida de infecciones nosocomiales. En las taciones, derrame pleural y evolución del proceso, y fi-
personas sanas, muy pocas bacterias logran sobrevivir al pH nalmente determinar la eficacia del tratamiento. Los
ácido (pH <2) en presencia de ácido clorhídrico; sin embar- CDC definieron los criterios radiológicos como sigue:
go, cuando el pH aumenta y se encuentra por encima de 4.0, presencia de infiltrados radiológicos nuevos y perma-
lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos o con aclorhidria, nentes o progresión de infiltrados previos. La presencia
íleo, enfermedades del tracto digestivo superior, nutrición de signos clínicos de neumonía sin infiltrados pulmona-
enteral, antiácidos o antagonistas H2, los microorganismos res se debe a bronquiolitis purulenta (que se acompaña
rápidamente se multiplican observándose en altas concentra- de elevado número de colonias bacterianas y que precede
ciones. El sucralfato tiene poco efecto sobre el pH gástrico y a la aparición de la neumonía radiológica) o a la baja ca-
al parecer tiene algunas propiedades bactericidas, por lo que lidad de las radiografías realizadas con aparatos portáti-
se ha propuesto como agente protector gástrico que puede les. Se ha demostrado que 26% de las opacidades alveola-
remplazar a los bloqueadores H2 apoyado por algunos estu- res identificadas en los campos inferiores, mediante
dios que manifiestan disminución del riesgo de neumonía tomografía computarizada, no se veían en las radiogra-
nosocomial de inicio temprano, y lo más importante, de ini- fías de tórax.
cio tardío. Cuando las imágenes radiológicas se correlacionan
con hallazgos histológicos o con resultados de explora-
5. DIAGNÓSTICO ciones broncoscópicas en pacientes con neumonía aso-
ciada a ventilación mecánica, la sensibilidad para el diag-
Desde 1972, cuando Johanson hizo la descripción inicial de
nóstico de neumonía se obtiene con el broncograma
los criterios clínicos para diagnóstico de neumonía nosoco-
aéreo en 58 a 83% de los casos, y para aparición de un
mial, los estudios posteriores se han orientado a mejorar su
nuevo infiltrado o el empeoramiento de uno previo en 50
precisión, con el fin de evitar el subdiagnóstico, pero sobre
a 78% de los mismos.
todo el sobrediagnóstico que sometería a tratamiento anti-
biótico a pacientes sin neumonía. Para el diagnóstico de neu- Biometría hemática. Muestra leucocitosis pero no es especí-
monía nosocomial se deben seguir los siguientes pasos: a) fica. Los hemocultivos deben realizarse siempre con dos
criterios clínicos y radiológicos de sospecha; b) obtención y muestras de sitios diferentes, tienen valor diagnóstico y
procesamiento de muestras respiratorias; c) puntos de corte pronóstico, y su positividad es de 8 a 20%. Es necesario
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Cuadro 36-2. Criterios para el diagnóstico de neumonía nosocomial (CDC)
Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:

• Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo
• Microorganismo aislado en hemocultivo
• Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:
• Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias
• Diagnóstico por anticuerpo IgM o seroconversión o aumento de cuatro veces el título de IgG ante un patógeno
• Evidencia histopatológica de neumonía
Paciente <12 meses con dos de los siguientes criterios: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus o tos y además
uno de los siguientes:
• Incremento de la producción de secreciones respiratorias
• Diagnóstico por anticuerpos IgM o seroconversión o aumento de cuatro veces el título de IgG ante un patógeno
• Evidencia histológica de neumonía
Paciente <12 meses de edad con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación
o derrame pleural y uno de los siguientes:
• Evidencia histológica de neumonía
• Incremento de la producción de secreciones respiratorias
• Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión o aumento de cuatro veces el título de IgG ante un patógeno
excluir otras fuentes de infección que también cursen te valorar la calidad del LBA y la tinción de Gram orienta la
con bacteriemia. etiología y el tratamiento. En general es bien tolerado, aunque
Punción pulmonar con aguja ultrafina (22 a 25G). Tiene puede presentarse hipoxemia, broncospasmo y fiebre.
sensibilidad de 70% y especificidad cercana a 100%; sin
embargo, el procedimiento presenta como complicación
neumotórax en 8%. Se punciona el sitio correspondiente
a los infiltrados en la radiografía, tratando de lograr la
identificación microbiológica correcta.
Toracocentesis. Se realiza en derrame pleural paraneumóni-
co a fin de descartar empiema. El aislamiento del germen
es diagnóstico.
Biopsia pulmonar abierta. La decisión de realizarla debe ser
individualizada, ya que su beneficio es dudoso.
El lavado broncoalveolar (LBA) consiste en la instilación
secuencial y posterior aspiración de una solución fisiológica
en el pulmón, mediante fibrobroncoscopio, o de un catéter
que previamente se ha enclavado en un bronquio. La eficacia
del LBA está bien establecida para las neumonías causadas
por microorganismos oportunistas. En las neumonías noso-
comiales bacterianas no puede evitarse cierto grado de conta-
minación, lo que obliga a cuantificar el cultivo. El examen Fig. 36-2. Neumonía nosocomial izquierda en paciente con ven-
microscópico a partir del citocentrifugado del líquido permi- tilación mecánica.
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Cuadro 36-3. Diferencias entre la neumonía nosocomial de pacientes con ventilación mecánica y sin ella
Neumonía nosocomial en pacientes sin Neumonía nosocomial en pacientes con
ventilación ventilación
Incidencia Relativamente baja Alta
Etiología S. pneumoniae Bacilos gramnegativos aerobios

H. influenzae Pseudomonas aeruginosa
Bacilos gramnegativos aerobios Klebsiella pneumoniae
Enterococos spp
Serratia marcenses
E. coli
Hongos
Mortalidad Relativamente baja 15 a 30%
Diagnóstico Clínicos y radiológicos, aspirado traqueal Aspirado traqueal, broncoscopia
Tratamiento antimicrobiano Monoterapia Terapia combinada
Prevención Medidas generales de control de la infección Adicionalmente: medidas para reducir los facto-
res de riesgo asociados a la intubación
Modificado de Figueroa J, Borja O, Roman J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Neumonía nosocomial.
En las figuras 36-2 a 36-5 se observan infiltrados intersti- paña de peor pronóstico, además de una prolongada estancia
ciales y alveolares; recuérdese siempre que deben correlacio- hospitalaria, y por tanto incremento de los costos. Por otra
narse con el inicio del cuadro, con los hallazgos radiográficos, parte, en el ámbito de las neumonías asociadas a la ventila-
con la clínica, la evolución del paciente y su estancia hospita- ción mecánica (NAVM), la modificación de una terapia anti-
laria para considerarlos neumonías nosocomiales. biótica empírica inadecuada una vez que se ha aislado el mi-
croorganismo causante de la infección no mejora de manera
6. TRATAMIENTO significativa la mala evolución inicial. Al parecer es evidente
que la adecuada elección de la antibioticoterapia empírica es
El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico uno de los pocos factores pronósticos de mortalidad de la
adecuado para la neumonía intrahospitalaria grave se acom- neumonía intrahospitalaria grave que pueden modificarse.
Hay que tener en cuenta que el uso indiscriminado de anti-
bióticos y la excesiva duración de los tratamientos pueden
Fig. 36-4. Neumonía nosocomial en paciente con síndrome de

Fig. 36-3. Neumonía nosocomial basal derecha. disestrés respiratorio agudo.
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por el uso de fluoroquinolonas en el tratamiento de la neu-

monía grave, por su actividad in vitro, características farma-
cocinéticas y penetración en el tejido pulmonar. Sin embargo,
su utilización indiscriminada se ha acompañado de la apari-
ción progresiva de resistencia. Se recomienda valorar su uso
en pacientes con reacciones adversas a los betalactámicos. La
asociación de aztreonam y glucopéptidos, como vancomicina
o teicoplanina ofrece también una adecuada cobertura empí-
rica frente a los microorganismos infectantes y es la recomen-
dación alternativa en este grupo de pacientes.
6.1.2 Neumonía asociada a ventilación y con factores

de riesgo o tardía
La pauta recomendada con más frecuencia es la asociación de
un betalactámico y un aminoglucósido. El uso de monotera-
pia empírica es posible debido a la relación del amplio espec-
tro antibacteriano que proporcionan las modernas quinolo-
Fig. 36-5. Neumonía nosocomial bilateral. nas y los betalactámicos, que incluyen la mayoría de bacilos
gramnegativos y P. aeruginosa. Estos antibióticos tienen mo-
derada a buena penetración en el tejido pulmonar y buenos
acompañarse de aparición de flora emergente multirresisten- perfiles de seguridad, y algunos estudios han demostrado su
te con la consiguiente repercusión en las políticas antibióticas eficacia. Sin embargo, la aparición de cepas resistentes duran-
de los hospitales. te el tratamiento, sobre todo si está implicada P. aeruginosa, a
menudo se asocia a fracaso terapéutico, por lo que una opi-
6.1 Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria nión generalizada no recomienda la utilización de monotera-
grave asociada a ventilación mecánica pia en los pacientes con NAVM y factores de riesgo predispo-
nentes para tener P. aeruginosa. El tratamiento combinado
6.1.1 Neumonía asociada a ventilación mecánica precoz extiende el espectro de actividad, lo que tiene particular im-
sin factores de riesgo portancia si se considera que hasta 55% de las NAVM son po-
Diferentes estudios han mostrado que entre las 48 h y el quin- limicrobianas para reducir al máximo la posibilidad de trata-
to día de ingreso al hospital, la neumonía se produce en gran miento empírico inapropiado. Además, puede disminuir la
medida por flora endógena primaria, es decir, S. pneumoniae, aparición de resistencias durante el tratamiento y proporcio-
H. influenzae y SASM (Staphylococcus aureus sensible a meti- nar mejores resultados debido al efecto sinérgico de la combi-
cilina) y enterobacterias tipo E. coli, K. pneumoniae o Entero- nación, como se ha demostrado en algún trabajo al disminuir
bacter spp. Tal vez el grupo de pacientes con mayor riesgo de la mortalidad en infecciones graves por P. aeruginosa o Kleb-
infección por flora endógena primaria corresponda a los que siella spp. Por el contrario, el tratamiento combinado consti-
presentan lesiones neurológicas agudas (traumatismo cra- tuye mayor riesgo de toxicidad, especialmente en regímenes
neoencefálico y accidente cerebrovascular), y hay relación que incluyen aminoglucósidos y un posible aumento de los
especial entre los pacientes con traumatismo craneoencefáli- costos. En espera de resultados microbiológicos, es aceptable
co y la infección/colonización por S. aureus. La presencia de que el tratamiento empírico en pacientes con neumonía in-
SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) en las trahospitalaria grave con factores de riesgo, sobre todo aque-
neumonías precoces es excepcional y habrá que tenerla en llos con fracaso multiorgánico y sepsis grave, incluya un beta-
cuenta sólo en pacientes seleccionados, con ingresos hospita- lactámico con actividad frente a P. aeruginosa, ya sea una
larios recientes o procedentes de centros de atención crónica. cefalosporina o ureidopenicilina asociada o no a inhibidores
La mortalidad precoz de neumonía intrahospitalaria asociada de betalactamasas, o monobactam o carbapenem combinado
a ventilador se sitúa alrededor del 24%. En este grupo de pa- con un aminoglucósido en dosificación óptima. La asociación
cientes, definidos en todos los casos como grupo I de bajo de un betalactámico y una quinolona resulta atrayente, pero
riesgo, se recomienda la administración de monoterapia con su eficacia no está actualmente corroborada y existe alguna
amoxicilina-ácido clavulánico, que cubriría a S. aureus, o ce- referencia a posible resistencia cruzada entre ciprofloxacino e
furoxima o una cefalosporina de tercera generación sin acti- imipenem. Los aminoglucósidos alcanzan su máxima eficacia
vidad frente a P. aeruginosa. El tratamiento combinado no cuando se administran en dosis altas y en una sola dosis dia-
parece necesario en este grupo de pacientes. Para decidir el ria. En las unidades con elevada prevalencia de SARM, y so-
régimen antibiótico de elección se debe considerar la apari- bre todo si el paciente ha recibido betalactámicos previamen-
ción progresiva de resistencias a diferentes fármacos, sobre te, debería incluirse un glucopéptido. Recientemente se han
todo respecto de S. pneumoniae, H. influenzae y E. coli. En publicado datos sobre la eficacia de linezolid en el tratamien-
cuanto a S. pneumoniae es sobradamente conocido el incre- to empírico de la NAVM que muestran mayor supervivencia,
mento de resistencia a la penicilina y por extensión a los otros de 80% frente a 63.5% de los pacientes tratados con vancomi-
betalactámicos. En la actualidad ha surgido importante auge cina.
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6.2 Duración del tratamiento antibiótico por SARM se considera todavía insuficiente. El reciente estu-
dio de Wunderink abre nuevas expectativas al tratamiento de
El tiempo de tratamiento de la NAVM ha sido motivo de
la NAVM por SARM. Una importante ventaja adicional de
controversia, recomendándose hasta la fecha una duración
estos fármacos sería que no necesitan ajustarse si hay disfun-
de 14 a 21 días, sobre todo si los microorganismos aislados
ción renal. La actividad de la vancomicina es similar a la de la
son multirresistentes. Recientemente, Chastre observó la
teicoplanina si se aumentan las dosis de esta última, aunque
misma mortalidad en los pacientes tratados durante ocho
se igualan los efectos tóxicos. El uso preferencial de vancomi-
días y los tratados por 15 días. En ambos grupos, 30% de los
cina se apoya en el hecho de que la mayoría de los estudios
gérmenes eran potencialmente patógenos (P. aeruginosa,
utilizaron este antibiótico, cuyo empleo además puede apo-
Acinetobacter spp, Stenotrophomonas spp o SARM) y 11%
yarse mediante el control de los valores séricos.
polimicrobianos. Sin embargo, en los pacientes con trata-
Grado de evidencia II. Los nuevos antibióticos activos
miento corto se apreció un número significativo de sobre-
frente a SARM (QD y linezolid) parecen tener igual eficacia
infecciones y recurrencias por bacilos gramnegativos no
(QD) o superior (linezolid) a la vancomicina. Por ahora po-
fermentadores, no así en SARM. Frente a los microorganis-
dría considerarse el tratamiento con linezolid, pero la expe-
mos multirresistentes, sobre todo bacilos gramnegativos no
riencia es todavía escasa, por lo que su uso en monoterapia
fermentadores, sería recomendable una pauta más prolonga-
debería limitarse a las infecciones por cepas resistentes a glu-
da, no menor de 14 días. En cualquiera de las situaciones debe
copéptidos o a pacientes con función renal alterada.
existir mejoría clínica y un periodo mínimo de ausencia de
fiebre de 48 horas.
6.4 Controles durante el tratamiento de la neumonía
6.3 Situaciones especiales nosocomial
6.3.1 Neumonía asociada a ventilación mecánica El empleo de antibióticos en los pacientes con NAVM no
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina debe ser un acto rutinario. Su administración debe ir segui-
da de una atenta vigilancia de la evolución clínica, que es un
Los glucopéptidos han sido el tratamiento estándar de la ma- indicador de eficacia, así como de la posible aparición de
yoría de las infecciones por SARM. Por tal motivo, este grupo efectos secundarios y la detección de nuevos patógenos mul-
de antibióticos se incluye a menudo en la terapéutica empíri- tirresistentes durante el tratamiento o al final del mismo.
ca utilizada en hospitales con una tasa elevada de pacien-
tes con SARM. Ello ha determinado su amplio consumo, con
el consiguiente riesgo del desarrollo de resistencias entre los 6.4.1 Valoración de la evolución clínica
cocos grampositivos. La primera valoración de la respuesta terapéutica tiene que
Por otra parte, se ha cuestionado la eficacia de los gluco- hacerse a las 72 h de iniciado el tratamiento empírico. La apa-
péptidos en el tratamiento de la NAVM por SARM. Su capa- rición de nuevos signos de infección o el empeoramiento de
cidad de mortalidad frente a S. aureus es inferior a la de los los signos iniciales debe hacer sospechar que los antibióticos
betalactámicos, por lo que se necesitan concentraciones que se administran no son adecuados para tratar los agentes
máximas muy por encima de la concentración mínima inhi- patógenos causantes de la neumonía. En este caso se debe re-
bitoria (CMI) para asegurar su eficacia, las cuales son difíciles petir la obtención de muestras pulmonares (con métodos in-
de conseguir dado su potencial toxicidad y estrecho rango te- vasivos, si es posible) y de sangre, y proceder al cambio de los
rapéutico. Además, estas consideraciones podrían ser parti- antibióticos iniciales, aumentando el escalón terapéutico con
cularmente importantes en el tratamiento de la neumonía, antimicrobianos más potentes, de mayor espectro y con co-
por la deficiente difusión pulmonar de estos antibióticos. La bertura para patógenos menos frecuentes. En el caso contra-
dosis recomendada de vancomicina es 1 g/12 h y la de teico- rio, en el que se observa disminución de los signos iniciales,
planina de 400 mg/12 h. La experiencia en el tratamiento de se continuará el tratamiento hasta la identificación de los pa-
la NAVM con otros antibióticos, como fosfomicina y cotri- tógenos y su sensibilidad, en cuyo caso se procede a su re-
moxazol es muy limitada. Un estudio prospectivo y aleatorio adaptación utilizando los antibióticos activos de primera
en grandes quemados mostró que los pacientes tratados de elección para cada uno de los microorganismos. En los casos
forma profiláctica con trimetoprim-sulfametoxazol tuvieron en que el tratamiento sea adecuado basándose en la sensibili-
una incidencia de NAVM por SARM significativamente infe- dad antibiótica, pero la evolución sea desfavorable, es necesa-
rior que los que recibieron placebo. En los últimos años se rio tener en cuenta las características farmacocinéticas de los
han incorporado dos nuevas moléculas, quimupristina/dalfo- antibióticos administrados en lo que se refiere a su penetra-
pristina (QD) y linezolid, como posibles tratamientos de las ción en los tejidos infectados, a las dosis y a los intervalos
infecciones por SARM, incluidas las cepas con resistencia a utilizados para garantizar las concentraciones apropiadas en
los glucopéptidos. En el caso de QD su efecto bactericida no el foco de infección.
está bien documentado para las cepas de S. aureus resistentes
a clindamicina y hasta la fecha la Food and Drug Admnistra-
6.4.2 Vigilancia microbiológica para detectar la aparición de cepas
tion (FDA) ha aprobado su utilización únicamente para bac-
multirresistentes o de nuevos patógenos resistentes
teriemia por Enterococcus faecalis resistente a vancomicina.
a los antibióticos administrados
Ambos han mostrado eficacia clínica similar a la de vancomi-
cina en diversos estudios clínicos comparativos; sin embargo, La utilización de antibióticos en los pacientes con NAVM fa-
la experiencia con linezolid para el tratamiento de la NAVM vorece la aparición de agentes patógenos multirresistentes,
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cuya presencia puede asociarse a fracaso del tratamiento ad- dificultad respiratoria progresiva, retracción de partes blan-
ministrado en un paciente concreto, pero que tiene además das, quejido y cianosis peribucal, rechazo parcial a la alimen-
importancia epidemiológica. La selección de la flora que for- tación. Frecuencia cardiaca: 144 pulsaciones por minuto. Fre-
ma el ecosistema de cada unidad condicionará en un futuro la cuencia respiratoria: 46/min. Saturación de O2: 80%. Al
política de antibióticos de esa unidad. examen físico se muestra eutrófico, decaído. El examen oto-
La obtención de nuevas muestras debe realizarse siempre rrinolaringológico sin alteraciones. Tórax: simétrico. Retrac-
que se detecte mala evolución clínica. No se recomienda estu- ción subcostal positiva, murmullo vesicular disminuido, se
dio microbiológico al finalizar el tratamiento de pacientes auscultan estertores finos crepitantes en la base derecha. La
que continúan con ventilación mecánica como práctica ruti- biometría hemática revela 23 100 leucocitos, 90% de segmen-
naria fuera del contexto de estudios epidemiológicos. tados, 5% de linfocitos, 5% de monocitos, Hb 10 g/dl, Hto
31%. PCR 84.8. La radiografía de tórax muestra infiltrado de
Recomendaciones. Evaluar a las 72 h (⫾ 24 h) la respuesta clí- tipo neumónico basal derecho. El paciente evoluciona en for-
nica al tratamiento. En el caso de mala evolución se pro- ma desfavorable, por lo que requiere intubación endotraqueal,
cederá a la toma de nuevas muestras, de preferencia con obteniéndose Klebsiella pneumoniae en cultivo de secreción
métodos invasivos, y se indicarán nuevos antibióticos bronquial tomado con trampa; se inicia tratamiento con cefa-
empíricos, con mayor cobertura para los agentes habi- losporina de tercera generación; la evolución es favorable y se
tuales y con cobertura para otros menos frecuentes. En suspende la intubación a las 72 h; se termina tratamiento an-
caso de buena evolución y conocimiento del patógeno y tibiótico al décimo día y se da de alta sin complicaciones.
de su sensibilidad, se procederá al ajuste del tratamiento.
Grado de evidencia II. Realizar controles de muestras respira-
torias siempre que se observe mala evolución clínica. BIBLIOGRAFÍA
Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermejo B, Cerdá E.
Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades
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de Vacunación (se muestra la cartilla). Desarrollo psicomotor S0036-36341999000700005&lng=pt&nrm=iso.
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sas, cuatro a cinco en 24 h con presencia de moco acompa- nosocomial en los pacientes no ingresados en unidades de cuidados
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pese a esto el cuadro no cede. Presenta además vómitos ama- Bou G. El alto nivel de resistencia a los carbapenems en Acinetobacter bau-
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ventilación bilateral. Abdomen globoso, distendido, doloroso tients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother,
en forma difusa a la palpación superficial y profunda; no se 1997;40:463-8.
palpan visceromegalias, peristalsis disminuida. Extremidades CDC. Guidelines for preventing health-care-associate pneumonia. 2003:
simétricas, tono y fuerza muscular conservada. Los signos vi- recommendations CDC and the Healthcare Infection Control Practi-
tales y la antropometría revelan peso de 8.8 kg (p25), talla 75 ces Advisory Committee. MMWR, 2004;53 (N⬚ RR-3).
cm (p75), perímetro cefálico 44 cm (p25). Frecuencia cardia- CDC. Guidelines for preventing the trasmission of tuberculosis in health-
ca, 120 ⫻ min; frecuencia respiratoria, 32 ⫻ min. Temperatu- care-facilities. MMWR, 1994 (N⬚ RR 13).
ra, 37.2⬚C. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
La biometría hemática muestra leucocitos, 9 900; hemo- Med, 2002;165:867-903.
globina, 10.2 g/dl; hematócrito, 31.4%; segmentados, 60.9%; Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Com-
linfocitos, 31.4%; monolitos, 7.7; plaquetas, 396 000. parison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associa-
Se inicia tratamiento con evolución favorable, y disminu- ted pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA, 2003;290:2588-98.
ye la frecuencia de las evacuaciones. Por el antecedente de Figueroa J, Borja O, Roman J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en
presentar ERGE se programa para endoscopia, que se realiza pediatría. Neumonía nosocomial, 2004;291-99.
al octavo día del internamiento, lo que demuestra esofagitis Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KV Jr, Johnson RH, Heard
del tercio inferior. Al doceavo día de estancia presenta dificul- SO, et al. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: re-
tad respiratoria, además de fiebre de 39.5⬚C, tos productiva, sults of a multicenter, randomized, double-blind trial comparing in-
36AVILA(200-209).indd 208 14/4/09 21:21:41

travenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. The Severe Pneu- en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036

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CAPÍTULO
37 Neumonía recurrente
Dra. María del Carmen Chávez Yépez
Contenido
1. Definición 6. Neumonías
multilobares
2. Epidemiología
7. Evaluación clínica
3. Etiología
4. Patogenia 7.2 Exploración física
5. Fisiopatología 8. Exámenes de
laboratorio
5.1 Neumonías
y gabinete
unilobares
5.1.1 Obstrucción 9. Diagnóstico
de la vía aérea diferencial
5.1.2 Alteraciones 10. Tratamiento

anatómicas
y estructurales 11. Complicaciones
5.1.3 Síndrome 12. Conclusión

del lóbulo medio
13. Caso clínico
5.1.4 Lesiones
parenquimatosas Bibliografía
1. DEFINICIÓN
Neumonía se define como la presencia de tos, disnea y ta- guirse de la neumonía persistente, que se define como aquella
quipnea asociadas a signos como fiebre, estertores crepitan- que mantiene síntomas clínicos, radiológicos, o ambos tras
tes, silbantes, egofonía, frémito o disminución localizada de un tiempo esperado en que debería resolverse, según etiolo-
ruidos respiratorios. gía de la misma y ausencia o existencia de patología de base.
La neumonía recurrente en el niño se ha definido como Así como de la neumonía de lenta resolución, cuya evolución
dos episodios de neumonía en un año o tres episodios o más hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final
en su vida, con resolución radiológica entre los episodios. termina por normalizarse de manera clínica y radiológica.
Aunque no todos los niños requieren una radiografía de La neumonía no resuelta se caracteriza por la persisten-
tórax, ésta resulta necesaria y es un criterio fundamental para cia de datos clínicos y radiológicos por más de un mes.
definir neumonía recurrente, considerando que la resolución
radiológica dependerá del germen causal. La neumonía viral
por agentes como virus sincitial respiratorio y parainfluenza 2. EPIDEMIOLOGÍA
se resuelve gradualmente en dos a tres semanas. La incidencia de neumonía recurrente en México se descono-
La neumonía neumocócica requiere de seis a ocho sema- ce. En series amplias, se informa incidencia que oscila entre
nas para la resolución, en tanto que las alteraciones radiológi- 10%, en atención primaria, y 25 a 30% en consulta de neumo-
cas por adenovirus persisten hasta por 12 meses. logía pediátrica. En series amplias, por ejemplo de un total de
La neumonía recurrente es un problema diagnóstico co- 2 952 niños ingresados por neumonía, sólo 8% presentaron
mún que requiere consideraciones especiales y debe distin- neumonía recurrente, llegándose al diagnóstico etiológico en
210
37AVILA(210-220).indd 210 7/4/09 20:53:01

Capítulo 37 NEUMONÍA RECURRENTE | 211
92% de los casos. Lo anterior apoya la alta frecuencia de estos c. Existencia o no de factores que la condicionen: enfer-
padecimientos que muchas veces se subestiman, lo que deter- medades sistémicas, problemas de inmunidad, en-
mina un mal enfoque y dilación de la causa que las origina. fermedad pulmonar crónica subyacente o residencia
en un entorno perjudicial.
3. ETIOLOGÍA d. Signos radiológicos recurrentes con evidencia de in-
Las series grandes sobre neumonía recurrente son pocas, en fección o sin ella.
parte por la dificultad para identificar grandes poblaciones de
niños con enfermedad bien documentada, por falta de un cri- 4. PATOGENIA
terio uniforme tanto en la definición como en el diagnóstico
o por falta de estudios radiológicos o alteraciones no bien de- Bajo el término de neumonía recurrente se agrupan numero-
finidas; sumado a esto, la interpretación radiológica varía en- sos padecimientos respiratorios subagudos y crónicos, así
tre los observadores. como enfermedades predisponentes, que se caracterizan como
En una serie de 81 pacientes en Estados Unidos, Eigen y su nombre lo indica, por comprometer de manera recurren-
col., determinaron las principales causas de neumonía recu- te el parénquima pulmonar; de acuerdo con el número de
rrente al haber encontrado asma (40%), aspiración (10%), lóbulos incluidos, se pueden clasificar en unilobares o mul-
inmunodeficiencias (5%), infecciones (4%), bronquiectasias tilobares.
(1%), enfermedades neuromusculares (1%). En Toronto, Ab-
dullah, y en India, Lodha, encontraron una casuística similar, 5. FISIOPATOLOGÍA
con el síndrome de aspiración asociado a incoordinación
orofaríngea (48%) como primera causa, y posteriormente in- Las causas asociadas a neumonía recurrente, unilobar o mul-
munodeficiencias (10%), cardiopatías congénitas (9%), asma tilobar, se clasifican en varias categorías, como síndromes por
(8%), reflujo gastroesofágico (5%) y anemia de células falci- aspiración, malformaciones congénitas, trastornos del aclara-
formes (5%). Según esto, las causas varían según las diferen- miento de secreciones (discinesia ciliar), obstrucción de la vía
tes localizaciones geográficas. El asma es la principal en países aérea y trastornos inmunológicos (cuadro 37-3).
industrializados, como Estados Unidos, en tanto que las in- Enseguida un breve comentario sobre la fisiopatología
fecciosas son más frecuentes en países en desarrollo. Al deter- de las causas más frecuentes.
minar que un paciente tiene neumonía recurrente, es esencial
considerar ciertos aspectos para definir la etiología: 5.1 Neumonías unilobares
a. Afección de un mismo segmento o lóbulo: sugiere al- 5.1.1 Obstrucción de la vía aérea
teración mecánica o anatómica que predisponga a
a. Intraluminal
neumonía (cuadro 37-1).
b. Enfermedad difusa: sugiere trastornos metabólicos, La aspiración de cuerpo extraño representa la causa más co-
inmunológicos o anormalidades neurológicas (cua- mún; es más frecuente entre los seis meses y los tres años de
dro 37-2). edad, aunque el antecedente sólo se obtiene en 40% de los
Cuadro 37-1. Neumonías que afectan un solo lóbulo
1. OBSTRUCCIÓN INTRALUMINAL
• Cuerpo extraño
• Tumor bronquial: adenoma, lipoma, papiloma
2. OBSTRUCCIÓN EXTRALUMINAL
• Adenomegalias hiliares de origen infeccioso: tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, etc.
• Adenomegalias de origen no infeccioso: sarcoidosis, tumores
• Anillos vasculares
3. ANORMALIDADES ESTRUCTURALES
• Bronquio traqueal
• Atresia o estenosis bronquial
• Broncomalacia
• Bronquiectasias
• Síndrome de lóbulo medio
• Secuestro pulmonar
• Malformación adenomastoidea quística
• Quiste broncógeno
Excepto: en la neumonía recurrente del lóbulo superior derecho (en particular en los segmentos apical y posterior) deberá sospecharse reflujo gas-
troesofágico, broncoaspiración, o ambas, como causas frecuentes.
Modificado de: Vaughan D. Chronic and recurrent pneumonias in children. Semin Respir Infect, 2002;17(1):72-84.
37AVILA(210-220).indd 211 7/4/09 20:53:02

Cuadro 37-2. Neumonías multilobares o difusas
1. SÍNDROMES DE ASPIRACIÓN
• Reflujo gastroesofágico
• Fístula traqueoesofágica
• Hendidura laríngea
• Alteraciones de la conciencia
• Mecanismo de la deglución anormal: daño neurológico, incoordinación cricofaríngea
• Dismotilidad esofágica: acalasia, fístula traqueoesofágica
• Trastornos neuromusculares
• Síndrome de Pierre Robin
2. ASMA
• Neumonías y atelectasias secundarias a tapones mucosos
3. SÍNDROMES DE LESIÓN PULMONAR TEMPRANA Y REPARACIÓN

• Displasia broncopulmonar
• Reparación de fístula traqueoesofágica
• Infecciones virales graves; p. ej.: neumonías por adenovirus, sarampión o bronquiolitis por virus sincitial respiratorio
• Neumonitis por hidrocarburos
4. SÍNDROMES DE INMUNODEFICIENCIA
• Adquirida: sida, quimioterapia, desnutrición
• Congénita: células T, B, alteraciones de la fagocitosis, complemento, combinada
5. ANORMALIDADES ESTRUCTURALES
• Adenomegalias de origen infeccioso: tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, etc.
• Adenomegalias de origen no infeccioso: tumoración
• Traqueobroncomegalia
• Deficiencia de cartílago (síndrome de Williams-Campbell)
• Broncomalacia
6. CARDIOPATÍA CONGÉNITA
7. DISFUNCIÓN MUCOCILIAR
• Fibrosis quística
• Discinesia ciliar
• Secuelas de infección por Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, etc.
8. MISCELÁNEOS
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Vasculitis: síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener
• Proteinosis alveolar
• Histiocitosis
• Hemosiderosis
• Fibrosis pulmonar idiopática
9. AMBIENTALES
• Contaminación ambiental
• Tabaquismo pasivo
• Exposición a antígenos orgánicos
• Guarderías
Modificado de: Vaughan D. Chronic and recurrent pneumonias in children. Semin Respir Infect, 2002;17(1):72-84.
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Cuadro 37-3. Trastornos del sistema inmunitario

Inmunodeficiencias
1. Específicas 2. No específicas
a. Congénitas • Defectos fagocíticos
• Humorales • Alteraciones del complemento
• Celulares • Anemia de células falciformes
• Combinadas • Posesplenectomía
b. Adquiridas
• VIH
• Neoplasias
• Tratamientos inmunodepresores
• Desnutrición
Modificado de: Craven E, Hillman B. Recurrent and persistent pneumonia. En: Hillman. Pediatric respiratory disease. 1a ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993;153-162.
casos. Los síntomas asociados son sibilancias, disnea y en • Compresión de la arteria innominada.
ocasiones hemoptisis. La mayor parte se impactan en el bron- • Sling o hamaca de la pulmonar.
quio para el lóbulo medio, debido a que es más estrecho y
forma un ángulo agudo con la tráquea. La obstrucción por compresión directa produce además
Otras causas son menos comunes, entre ellas la tubercu- broncomalacia. El doble arco aórtico es el más común, y se
losis intraluminal, que forma granulomas y atelectasias que se produce cuando el cuarto arco branquial y las raíces aórticas
identifican por broncoscopia y responden a un ciclo de este- dorsales persisten a ambos lados. Comprime la tráquea por
roides y antifímicos, así como los adenomas y lipomas bron- delante y el esófago por detrás. El síntoma fundamental es el
quiales pedunculados que ocasionan un efecto de válvula con estridor, que es exacerbado por el ejercicio, alimentación o
obstrucción intermitente y riesgo de malignizarse. reagudizaciones respiratorias.
Otros síntomas incluyen sibilancias, tos, disfagia y com-
b. Extraluminal plicaciones infecciosas.
La causa más común es la obstrucción por adenomegalias de 5.1.2 Alteraciones anatómicas y estructurales
origen infeccioso debido a disminución en el aclaramiento
mucociliar, cuya causa más frecuente es infección por Myco- Éstas incluyen al bronquio traqueal, estenosis bronquial,
bacterium tuberculosis. Los niños con tuberculosis pulmonar broncomalacia y bronquiectasias. El bronquio traqueal es
activa a menudo tienen contacto con un adulto que padece un bronquio aberrante que se origina a menudo en la pared
tos crónica o con diagnóstico de tuberculosis. Los ganglios lateral de la tráquea, ocasionando una alteración en el drenaje
afectados son principalmente los paratraqueales derechos e con la consecuente infección, mecanismo semejante que ocu-
intertraqueobronquiales, por la disposición de la circulación rre en la estenosis grave o las bronquiectasias, si bien el bron-
linfática y porque M. tuberculosis actúa como “cuerpo extra- quio traqueal llega a ameritar resección como tratamiento de
ño” y llega fácilmente al lado derecho. Algunos síntomas son la neumonía recurrente sólo en casos muy extremos, pues se
pérdida de peso, fiebre y tos productiva. prefiere el tratamiento conservador y las medidas de apoyo.
En algunas regiones existen infecciones micóticas endé- Las estenosis congénitas producen infecciones agudas y cró-
micas por histoplasmosis y coccidioidomicosis, cuyos sínto- nicas principalmente cuando se afecta el bronquio principal
mas son similares a la tuberculosis, ocasionando obstrucción derecho o del lóbulo medio. La broncomalacia es una causa
bronquial y neumonía bacteriana secundaria. rara de neumonía y se presenta más a menudo en prematuros
La sarcoidosis es una rara enfermedad, con mayor fre- y niños con trisomía 21. Las paredes aéreas son más colapsa-
cuencia entre la población afroamericana; se desconoce su bles, el manejo se basa en medidas de apoyo y tratamiento
etiología y afecta en forma multisistémica. agresivo en infecciones, aunque algunos pacientes se benefi-
Produce granulomas no caseosos, con frecuencia en gan- cian con presión continua en la vía aérea (CPAP o BiPAP) o
glios mediastínicos, así como enfermedad pulmonar, ocular, requieren colocación de endoprótesis.
dérmica, neurológica y cardiaca. El diagnóstico se basa en la Las bronquiectasias localizadas ocurren después de in-
historia clínica y la biopsia. El tratamiento es a base de este- fecciones bacterianas (Bordetella pertusis), virales (saram-
roides. Los anillos vasculares son un grupo de anomalías ana- pión, adenovirus) o por M. tuberculosis. Existe colonización
tómicas secundarias a las alteraciones del desarrollo embrio- secundaria por Haemophilus influenzae y Staphylococcus au-
nario de los vasos pulmonares, fundamentalmente el arco reus que contribuyen al daño; los síntomas son tos recurren-
aórtico y la arteria pulmonar, que pueden comprimir las vías te, productiva, sibilancias, hemoptisis, pérdida de peso, acro-
respiratorias. paquias.
El 95% de los anillos pertenece a cuatro grupos: Las bronquiectasias cilíndricas presentan daño en la capa
elástica y muscular, son reversibles, pero si continúa el daño
• Doble arco aórtico. se producen bronquiectasias saculares, donde el crecimien-
• Arco aórtico a la derecha con ligamento arterioso iz- to bacteriano continúa a pesar de los antimicrobianos, por lo
quierdo o arteria subclavia izquierda aberrante. que se recomienda el tratamiento quirúrgico (resección).
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5.1.3 Síndrome de lóbulo medio ten con tos crónica por infección recurrente, y los extraloba-
res, separados del pulmón normal, recubiertos por su propia
Se puede definir como una afección selectiva y primaria de
pleura visceral, sin comunicación bronquial, en ocasiones fue-
dicho lóbulo, con atelectasia total o parcial, acompañada
ra de la cavidad torácica, por lo que es difícil que se infecten.
de sintomatología que se prolonga más allá de cuatro sema-
La malformación adenomastoidea quística pulmonar
nas. Existen factores que predisponen a colapso del bronquio
(MAQP) o malformación congénita de la vía aérea pulmo-
para el lóbulo medio, como son su diámetro pequeño y luz
nar es una alteración hamartosa del desarrollo de las estruc-
estrecha, su ángulo agudo al salir del bronquio intermediario
turas endodérmicas y mesodérmicas, con sustitución de uno
y que está rodeado por un significativo número de ganglios
o más territorios parenquimatosos por masas tisulares for-
peribronquiales. Está separado de los lóbulos superior e infe-
madas por quistes llenos de aire o de moco separados por ta-
rior y carece de ventilación secundaria. La dificultad en el
biques entre los que puede existir tejido similar al parenqui-
drenaje conlleva fácil sobreinfección (50%) que perpetuará
matoso; suele estar conectado con estructuras bronquiales y a
los fenómenos inflamatorios de la pared bronquial hasta oca-
nivel periférico con el parénquima aireado.
sionar bronquiectasias. Los procesos infecciosos (bacterianos
Estos quistes se insuflan, se infectan o llenan de moco,
y virales) son la causa más común, seguidos por asma, neuro-
produciendo cuadros de neumonía recurrente y con frecuen-
patías por aspiración, fibrosis quística, discinesia ciliar y di-
cia confundidos con derrames pleurales tabicados. Stocker
versos defectos anatómicos. Ocurre con gran frecuencia en
distinguió tres tipos: I) quistes grandes, II) quistes de tamaño
niños con asma, lo cual sugiere que contribuye la inflamación
medio y III) quistes muy pequeños que dan la apariencia de
intrínseca y la gran producción de moco (figs. 37-1 y 37-2).
estructura esponjosa; actualmente agregó dos tipos más: 0)
quistes pequeños, referidos como incompatibles con la vida,
5.1.4 Lesiones parenquimatosas y IV) quiste grande y de ubicación periférica.
En éstas se incluye: secuestro pulmonar, malformación ade- El quiste broncógeno es una duplicación esférica del ár-
nomatoidea quística, quiste broncógeno, hipoplasia pulmo- bol traqueobronquial, resultado de una anomalía en la rami-
nar asociada a hernia diafragmática, etc., las cuales pueden ficación del mismo; son cavidades cerradas recubiertas de
infectarse en forma recurrente. Aunque también la obstruc- epitelio ciliado y rodeadas de tejido conjuntivo y muscular
ción de la vía aérea puede ser resultado de compresión extrín- con cartílago o sin éste; también puede haber epitelio esofá-
seca por adenomegalias, anillos vasculares, quiste broncóge- gico o gástrico, debido al origen embrionario.
no o cardiomegalia. Estos quistes suelen estar llenos de contenido mucoso, se
El secuestro pulmonar se caracteriza por tejido pulmo- localizan en la tráquea o los bronquios y excepcionalmente en
nar embrionario, no funcional, desconectado del árbol tra- forma periférica o en la cavidad pleural; cuando su tamaño es
queobronquial, irrigado por una arteria sistémica, en general grande suelen comprimir el árbol traqueobronquial dando
precedente de la aorta, en lugar de la arteria pulmonar corres- lugar a manifestaciones clínicas obstructivas que rara vez se
pondiente. Se distinguen dos variedades: los intralobares, lo- infectan.
calizados a menudo en los segmentos mediales o posteriores
de los lóbulos inferiores, con predominio izquierdo, con co- 6. NEUMONÍAS MULTILOBARES
municación bronquial por lo que es frecuente que se manifies-
Asma
La neumonía recurrente puede considerarse una manifesta-
ción más del asma, bien como una forma de presentación ini-
Fig. 37-1. Radiografía posteroanterior de tórax en paciente mas- Fig. 37-2. Tomografía computarizada de tórax de alta resolución
culino de nueve años de edad con diagnóstico de asma y síndro- que muestra bronquiectasias en lóbulos medio e inferior dere-
me de lóbulo medio. chos.
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cial o como una complicación de la misma. La obstrucción de condiciona estados crónicos de rinitis, sinusitis, otitis media
la luz bronquial y la ocupación de los espacios alveolares por y bronquitis, y la complicación pulmonar predominante, las
un moco abundante, espeso y viscoso que es retenido en for- bronquiectasias, que conducen a neumonía recurrente. En
ma de tapones conduce a un cuadro agudo de dificultad res- este grupo se incluye el síndrome de Kartagener (sinusitis,
piratoria, alteración del estado general y fiebre como signo de bronquiectasias y situs inversus), el síndrome de cilio inmóvil
sobreinfección de dicho moco. El diagnóstico es fácil en ni- y los defectos primarios de movilidad y orientación ciliar.
ños con historia clásica de sibilancias, atopia, tos nocturna e La discinesia ciliar secundaria incluye todas aquellas
inducida por ejercicio; sin embargo, cuando la presentación anomalías de los cilios, funcionales y ultraestructurales, que
no es típica debe realizarse espirometría con broncodilatador, son adquiridas. Ocurre después de cualquier infección-infla-
y si ésta es normal, debe realizarse una prueba de provocación mación de vías aéreas superior e inferior que de manera ca-
bronquial (ejercicio, metacolina, etc.). En niños menores de racterística por lo general es reversible y focal. Existen enfer-
seis años puede emplearse la prueba terapéutica con antiin- medades que incrementan las anomalías estructurales de los
flamatorios y broncodilatadores al menos por un mes. Hasta cilios, como tabaquismo, infecciones recurrentes de vías aé-
en más de 30% según algunas series, los procesos alérgicos reas superior e inferior, displasia broncopulmonar, infeccio-
se confunden con infecciones respiratorias. La presencia de nes por micoplasma y la exposición a SO2.
escurrimiento o descarga retronasal en la rinosinusitis alérgi- La fibrosis quística es el trastorno genético autosómico
ca condiciona tos nocturna persistente que puede simular recesivo más frecuente, refleja las mutaciones de un gen en el
origen en vía aérea inferior. brazo largo del cromosoma 7, que afecta todas las glándulas
exocrinas; se caracteriza por presentarse como neumonía re-
Inmunodeficiencias currente, sinusitis crónica, esteatorrea y falla de medro.
En niños con trastornos inmunológicos las infecciones son Existe un defecto en la glucoproteína conocido como
más graves y causadas por microorganismos inusuales; por lo factor de conductancia transmembrana (CFTR) que funciona
general son sintomáticos entre los episodios. La mayoría de como canal del cloro dependiente de AMP cíclico en la mem-
los niños sanos padecen seis a 10 infecciones respiratorias por brana apical de las células epiteliales, lo cual ocasiona moco
año y de ordinario son de etiología viral; éstas pueden incre- viscoso que se coloniza fácilmente por Staphylococcus aureus
mentarse si acuden a guarderías o hay un entorno perjudicial; y Pseudomonas aeruginosa.
sin embargo, cuando ocurren más de una o dos infecciones La incapacidad para eliminar las secreciones viscosas
bacterianas debe pensarse en inmunodeficiencia u otra pato- ocasiona daño progresivo que culmina en bronquiectasias.
logía de base. Hasta en 70% los procesos respiratorios son la Todos los niños con neumonía recurrente deben ser evalua-
primera manifestación de las inmunodeficiencias. Algunos dos mediante electrólitos en sudor (fig. 37-3).
trastornos inmunológicos se presentan como neumonía, en-
tre ellos se encuentra principalmente la disfunción de linfo- Aspiración
citos B con alteración en la producción de inmunoglobulinas; Suele ser tanto aguda como crónica; altera las defensas del
de éstas, la deficiencia de IgA e IgG se asocian a cierta suscep- huésped y se relaciona con alteraciones de la vía aérea supe-
tibilidad a infección por bacterias. Si la sospecha de inmu- rior, inmadurez o alteraciones de la deglución, reflujo gas-
nodeficiencia es alta, aun con cifras normales de IgG, deben
solicitarse subclases, siendo más frecuentes IgG2, IgG4, o
ambas. Las deficiencias en el complemento se asocian a neu-
monías recurrentes por piógenos que conllevan a desarrollo
de bronquiectasias. Pacientes con defectos en la fagocitosis o
neutropenia cíclica o aquellos que reciben inmunodepresores
tienen riesgo particular de enfermedad respiratoria inferior.
Entre éstas se incluyen: enfermedad granulomatosa crónica,
síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Job o hiperin-
munoglobulinemia E.
Discinesia ciliar
Las alteraciones del moco o del aclaramiento mucociliar pue-
den deberse a fibrosis quística, displasia broncopulmonar,
fístula traqueoesofágica, defectos en la microestructura y fun-
ción del cilio, trastornos de la deglución, tos y otras funciones
neuromusculares.
La discinesia mucociliar primaria es un grupo heterogé-
neo de enfermedades de origen desconocido, caracterizadas
por defecto ultraestructural y funcional que provoca alteracio-
nes en la motilidad del cilio. Estos pacientes tienen alterada la
depuración mucociliar, ya que se provoca un movimiento Fig. 37-3. Radiografía posteroanterior de tórax de escolar mas-
errático que da origen a depuración ineficaz de la secreción culino de 10 años de edad con diagnóstico de fibrosis quística
mucosa, de partículas inhaladas, bacterias, virus, etc., lo cual que muestra daño estructural avanzado.
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troesofágico, retraso psicomotriz, epilepsia y trastornos neu-

romusculares. Algunos autores diferencian entre neumonitis
(aspiración de contenido gástrico estéril que causa intensa
reacción inflamatoria) y la neumonía (aspiración de material
orofaríngeo colonizado) aunque esto es impráctico. La pre-
sencia de lipófagos en secreciones respiratorias es altamente
sugerente de aspiración y algunos autores, como Colombo y
Hallberg, la consideran como evidencia de neumonía por as-
piración, aunque no sea una prueba específica para aspira-
ción gástrica, pero sí más sensible que las pruebas radiológi-
cas. El reflujo gastroesofágico puede manifestarse como
enfermedad respiratoria con sintomatología en vías aéreas
superiores (tos crónica, adenoamigdalitis, sinusitis, laringitis,
estridor laríngeo, laringotraqueítis, estenosis subglótica, la-
ringoespasmo, apnea, síndrome de muerte súbita inminente
o fallida) o inferior (tos crónica, bronquitis crónica o recu-
rrente, bronquiolitis, neumonía con broncoespasmo o sin
éste y asma de difícil manejo). Si la aspiración es grave o repe-
titiva puede evolucionar a bronquiectasias, bronquiolitis
obliterante e incluso fibrosis pulmonar. El reflujo gastroeso-
fágico es difícil de documentar con técnicas radiológicas o
pHmetría, ya que no son específicas para aspiración; sin em-
bargo, la serie esofagogastroduodenal sigue siendo la primera
herramienta diagnóstica, y aunque tampoco es específica se
descarta la presencia de fístula traqueoesofágica, hendiduras
laríngeas o anillos vasculares. El gammagrama para reflujo
con rastreo pulmonar y vaciamiento gástrico (centelleogra-
ma) con tecnecio-99, al realizar imágenes tardías permite de-
tectar aspiración (fig. 37-4).
Enfermedades neuromusculares
La neumonía recurrente es una causa común de morbilidad
en estos pacientes, cuyos factores de riesgo incluyen aspira-
ción, pobre reflejo de la tos debido a debilidad de los múscu-
los abdominales y atelectasias por la baja capacidad vital que
manejan. Se infectan por organismos adquiridos en la comu-
Fig. 37-4. Reflujo grado III: tercio proximal de esófago.
nidad y son afectados de manera más notable.
Trastornos cardiocirculatorios una serie de estudios rígida, sino que ésta debe definirse en el
Las cardiopatías congénitas pueden ocasionar obstrucción contexto de la historia clínica y la exploración física de cada
bronquial extrínseca por hiperflujo pulmonar (corto circui- paciente.
tos de izquierda a derecha): comunicaciones interventricula-
res, canales auriculoventriculares, transposición de grandes 7.1 Historia clínica
arterias con comunicación interventricular, persistencia de Los síntomas y signos son variables y dependen de la etiolo-
conducto arterioso entre ellas. El edema secundario al au- gía, edad del paciente y gravedad de la enfermedad:
mento de presión en la aurícula izquierda ocasiona repercu-
sión intersticial (lesiones valvulares mitrales, cor triatriatum, • Manifestaciones inespecíficas: fiebre, escalofrío, ce-
retorno venoso pulmonar anómalo, etc.). falea, malestar general, síntomas gastrointestinales
(anorexia, vómito, dolor y distensión abdominal),
irritabilidad y pérdida de peso.
7. EVALUACIÓN CLÍNICA • Manifestaciones de vías respiratorias: taquipnea, dis-
El diagnóstico de neumonía recurrente en el niño depende de nea, quejido, tos, expectoración, hemoptisis, dolor
una evaluación cuidadosa de cada episodio, con análisis com- torácico, aleteo nasal y tiros intercostales.
pleto de todas las radiografías disponibles. • Signos de neumonía: en los lactantes pueden estar au-
El tiempo, localización, pródromos, frecuencia de la re- sentes los estertores, y puede haber disminución de los
currencia y gravedad de las infecciones pueden aportar datos ruidos respiratorios. En niños mayores puede encon-
importantes sobre la etiología de la neumonía, así como el trarse síndrome de condensación pulmonar con dis-
patrón radiológico unilobar o multilobar que determinarán minución de los movimientos respiratorios, aumento
la ruta diagnóstica a seguir. Sin embargo, no se puede definir de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, dis-
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minución de los ruidos respiratorios, incremento de media o sinusitis, esta última puede provocar tos crónica. La
la transmisión de la voz, estertores crepitantes y en otitis crónica orienta a disfunción ciliar y en niños a síndrome
ocasiones soplo tubario. de Wiskott-Aldrich. La presencia de pólipos nasales en niños
obliga a solicitar electrólitos en sudor y descartar fibrosis quís-
Síntomas como otitis media, sinusitis, falla de medro o
tica. La enfermedad periodontal orienta a inmunodeficiencia
malabsorción se asocian a disfunción ciliar. La expectoración
por alteración de la fagocitosis; candidiasis oral a disfunción
fétida sugiere bronquiectasias. En niños de uno a tres años de
de linfocitos T, aunque también puede presentarse en niños
edad, la presencia de neumonía recurrente obliga a descartar
con uso crónico de esteroides inhalados. La dentición anormal
la presencia de aspiración de cuerpo extraño. Una historia fa-
se encuentra en el síndrome de hiperinmunoglobulina E. En
miliar de muertes inexplicadas sugiere inmunodeficiencias o
niños alérgicos se buscan datos de conjuntivitis, sinusitis, oje-
enfermedades genéticas. Acudir a guarderías, el tabaquismo
ras de Denny, línea nasal transversa, dermatitis atópica, asma.
pasivo y la exposición a aeroalergenos o la polución ambiental
La evaluación del tórax incluye tipo de respiración, aleteo
son factores de riesgo para enfermedad respiratoria baja recu- nasal, retracciones, utilización de músculos accesorios, esco-
rrente. Diversos medicamentos pueden inducir problemas liosis, deformidad o asimetría del tórax. A la auscultación pue-
pulmonares (captopril, tos; aspirina, sibilancias; antileucotrie- den encontrarse estertores bronquiales o alveolares. La auscul-
nos, opacidades pulmonares), por lo que debe investigarse a tación detenida de todos los segmentos orienta a alteración de
fondo. También son importantes detalles sobre tratamientos, los ruidos respiratorios. Los estertores silbantes orientan a
requerimientos de oxígeno, historia neonatal, enfermedades asma o enfermedad cardiaca si son diseminados; en caso con-
de base, cirugías, desencadenantes de los síntomas, malforma- trario, aspiración de cuerpo extraño y broncomalacia, que son
ciones congénitas e inmunodeficiencias conocidas. localizados. La exploración cardiaca puede revelar soplos o le-
vocardia que se presenta en 50% de pacientes con discinesia
7.2 Exploración física ciliar, por lo que se debe considerar biopsia nasal. En forma
A la revisión pueden encontrarse fenotipos que orienten a intencional debe buscarse cianosis e hipocratismo digital, pre-
ciertas patologías (trisomía 21 o inmunodeficiencias). El peso sentes en fibrosis quística, bronquiectasias, cardiopatía congé-
y la talla pueden ser normales en etapas iniciales de enferme- nita cianógena (cuadro 37-4).
dades sistémicas. Se registrarán los signos vitales en reposo, la
frecuencia respiratoria se evaluará durante un minuto y se in- 8. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
cluirá la saturación de oxígeno. La presencia de fiebre orienta
hacia etiología infecciosa aguda y no necesariamente a coloni- Debe estabilizarse a todo paciente antes de solicitar estudios,
zación. La exploración de cabeza y cuello puede revelar otitis manteniendo una adecuada oxigenación y ventilación. Se ini-
Cuadro 37-4. Algoritmo de evaluación en neumonía recurrente
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
EVALUACIÓN DETALLADA DE
TODAS LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX
¿Asma? Sí Evidencia de No Seguimiento

neumonía recurrente radiográfico
MULTILOBAR
UNILOBAR
Serie esofagogastroduodenal y mecanismo de la deglución pHmetría

Broncoscopia, esofagoscopia Pruebas de función respiratoria:
Tomografía computarizada • espirometría con broncodilatador
Resonancia magnética nuclear • prueba de metacolina
Baciloscopia, Gram y cultivo Electrólitos en sudor
Pruebas cutáneas: Mutación del gen CFTR
• Histoplasmosis Biopsia ciliar
• Coccidioidomicosis Cuantificación de inmunoglobulinas y subclases
• Tuberculosis Leucocitos y diferencial
Electrocardiograma, ecocardiograma Azul de tetrazolio
Gammagrama ventilatorio de perfusión VIH
Angiografía Electrocardiograma
Pruebas de función respiratoria Ecocardiograma
Broncoscopia, lavado bronquioloalveolar, lipófagos
BIOPSIA PULMONAR
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ciones de la deglución o neurológicas se debe realizar una se-

rie esofagogastroduodenal con evaluación del mecanismo de
la deglución. En algunas instituciones se prefiere realizar pH-
metría. A los niños mayores de cinco años se les debe realizar
espirometría antes de recibir broncodilatadores inhalados, y
si la prueba sugiere asma, se repetirá la prueba con broncodi-
latador, prueba de broncoprovocación con metacolina, ejer-
cicio y aire frío. En niños muy pequeños se realizará prueba
terapéutica con broncodilatadores y antiinflamatorios. Dado
que el asma es la causa más común de neumonía recurrente o
persistente, debe considerarse como la primera opción etio-
lógica. Ante la sospecha de fibrosis quística se solicitará prue-
ba de electrólitos en sudor, aunque no haya evidencia de mal-
absorción o desnutrición, ya que 20% de los niños con fibrosis
quística pueden tener función pancreática adecuada. Cuando
la historia clínica lo sugiera se harán pruebas más completas
de la función inmune. La otitis media o la sinusitis recurrente
en quienes no se sospeche fibrosis quística sugiere la realiza-
ción de biopsia nasal para descartar discinesia ciliar.
La cuenta total en la biometría hemática puede orientar
hacia ciertas patologías; por ejemplo, la anemia sugiere he-
moglobinopatía o enfermedad crónica, trombocitopenia, en-
fermedad maligna o síndrome de Wiskott-Aldrich; el análisis
de leucocitosis puede revelar granulocitopenia, eosinofilia
periférica, linfopenia o malignidad.
Los niños con abscesos cutáneos recurrentes o gingivitis
serán evaluados mediante cuenta total de neutrófilos y prue-
bas más específicas, como azul de tetrazolio. La infección re-
currente por hongos o una respuesta anormal a los virus su-
giere inmunodeficiencia o disfunción de linfocitos T, por lo
que los estudios iniciales se realizarán con pruebas cutáneas
con antígenos comunes (Candida o toxoide diftérico tetánico)
e inmunoensayo para virus de inmunodeficiencia humana.
Por último, una historia de infección recurrente por pió-
genos requiere evaluación cuantitativa de inmunoglobulinas,
incluyendo subclases de IgG, complemento CH50, C3 y C4
(fig. 37-5).
Fig. 37-5. Radiografías posteroanterior y lateral de tórax que

muestran cuerpo extraño metálico en bronquio intermedio y
atelectasia de lóbulo medio.
cia la evaluación con saturación de oxígeno por oximetría de

pulso y después mediante gasometría. Si hay tos productiva,
se solicita tinción de Gram y cultivo. Es obligado realizar ra-
diografía simple de tórax en todos los pacientes con sospecha
de neumonía recurrente, con proyecciones tanto posteroan-
terior como lateral. El análisis de las radiografías disponibles
debe ser detallado; se realiza distinción entre neumonía recu-
rrente o persistente y se orienta la evaluación subsiguiente. Si
se encuentran alteraciones radiológicas focales es obligatorio
realizar broncoscopia, tomografía de tórax, resonancia mag-
nética nuclear o angiografía, según dichos hallazgos. Cuando
se encuentran hallazgos focales también se debe realizar prue-
ba de tuberculina o de otros hongos, según el área endémica. Fig. 37-6. Tomografía computarizada de tórax de alta resolución
Si las alteraciones radiológicas son generalizadas la historia con presencia de patrón en mosaico en paciente con bronquio-
clínica orientará hacia ciertas patologías. En niños con altera- litis obliterante.
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Fig. 37-7. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra opacidad homogénea en todo el hemitórax derecho y lateral que muestra
sobredistensión izquierda.
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL monía organizada o sin ella, con tejido de granulación endo-
bronquial).
La presencia de síntomas, signos y consolidación radiológica
Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irre-
puede estar condicionada por diversas patologías que simu-
versibles de los bronquios de mediano calibre, acompañados
len neumonía recurrente sin serlo, entre ellas timo promi-
de alteraciones de su pared, que condicionan fenómenos in-
nente, atelectasias, malformaciones congénitas (por ejemplo,
flamatorios, con alteración de las secreciones y de la motili-
agenesia pulmonar) y falla cardiaca congestiva; sin embargo,
dad ciliar (fig. 37-6).
se deben considerar ciertos datos que orienten sobre la etiolo-
gía, como la edad del paciente y los antecedentes.
10. TRATAMIENTO
El tratamiento será específico para cada entidad nosológica,
ya sea asma, fibrosis quística, aspiración crónica, reflujo gas-
troesofágico, inmunodeficiencias, etc., de acuerdo con las
guías establecidas. Para la resolución de la enfermedad es im-
portante el soporte nutricional, el ejercicio, la fisioterapia res-
piratoria y evitar la exposición a humo de cigarrillo o alerge-
nos. Los pacientes con enfermedad localizada congénita o
adquirida podrían requerir resección quirúrgica. En la mayo-
ría de los casos, una evaluación detallada llevará al clínico a
establecer un tratamiento adecuado.
11. COMPLICACIONES
Después de la neumonía recurrente pueden desarrollarse
complicaciones, como bronquiectasias y bronquiolitis oblite-
rante, las cuales son condicionantes de sobreinfección y cons-
tituyen un círculo vicioso. Fig. 37-8. Tomografía computarizada de tórax contrastada, corte
La bronquiolitis obliterante se caracteriza por lesión en axial, ventana para parénquima: mediastino desviado a la dere-
la vía aérea pequeña (menor de 2 mm) y puede ser constricti- cha por ausencia de pulmón derecho y sobredistensión compen-
va (fibrosis de la pared bronquiolar) o proliferativa (con neu- satoria de pulmón izquierdo.
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Fig. 37-9. Reconstrucción coronal que muestra ausencia de bronquio y pulmón derecho.
12. CONCLUSIÓN Inselman L. Pneumonia recurrent immunoglobulin. A deficiency-related.

En: Inselman L. Pediatric Pulmonary Pearls. 1a. ed. Hanley and Belfus,
El niño con neumonía recurrente representa un reto para el 2001;107-108.
clínico dada la inespecificidad de las manifestaciones y en Kaplan K, Bejerle E, Faro Albert. Recurrent Pneumonia in Children. A case
ocasiones por la imposibilidad de realizar estudios más deta- report and approach to diagnosis. Clin Pediatr (Phila), 2006;45:15-22.
llados que permitan llegar a conclusiones diagnósticas con- Kazachkov M, Muhlebach M, Livasy C, Noah T. Lipid-laden macrophage
vincentes. Debe considerarse referir al especialista a los niños index and inflammation in bronchoalveolar lavage fluids in children.
con síntomas atípicos o graves, o aquellos que no respondan Eur Respir J, 2001;18:790-795.
a la terapéutica. Kurland G, Michelson P. Bronchiolitis obliterans in children. Pediatr Pulmo-
nol, 2005;39:193-208.
13. CASO CLÍNICO Lambarri J, García Martínez JM, Aburto B. Inmunodeficiencias primarias.
Ann Pediat, 2004;60(Supl 1):19-23.
Niño de siete meses de edad, hospitalizado por neumonía a Lambarri J, Miranda G, Aldamiz-Echeverría. Malformaciones vasculares
los cuatro y seis meses de edad. Actualmente asintomático. pulmonares. En: Cobos N, Pérez-Yarza. Tratado de neumología infan-
Producto de gesta II, de término, parto eutócico. “Respira- til. 1a ed. México: Ergon, 2003;259-275.
ción agitada desde el nacimiento.” Peso, 6 430 g (percentila Lezana Fernández JL. Fibrosis quística. En: Hernández E, Furuya MEY. En-
3); talla, 68 cm (percentila 25). Temperatura, 36⬚C; frecuencia fermedades respiratorias pediátricas. 1a ed. México: El Manual Moder-
respiratoria, 40/min; frecuencia cardiaca, 145/min; satura- no, 2002;471-489.
ción al medio ambiente, 92 a 96%. Tórax: disminución de vo- Lodha R, Puranik M, Natchu UCM, Kabra SK. Recurrent pneumonia in chil-
lumen de hemitórax derecho. Campos pulmonares con au- dren: clinical profile and underlying causes. Acta Paediatr,
sencia de ruidos respiratorios en base derecha. Ruidos 2002;91:1170-1173.
cardiacos en línea axilar anterior derecha. No hay cianosis ni Miller M, Ben-Ami T, Daum R. Bacterial pneumonia in neonates and older
acropaquia (figs. 37-7 a 37-9). children. En: Taussig L, Landau I. Pediatric respiratory medicine.
1999;595-664.
BIBLIOGRAFÍA Oliva, Suárez y Rodríguez. Atelectasias. En: Cobos N, Pérez-Yarza. Tratado
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derno, 2002;203-208. Sansores Martínez RH, Acuña Kaldman M, Castañeda R y cols. Consenso
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diatric respiratory disease. 1a ed. Philadelphia: WB Saunders 1993; comunidad. Neum Cir Tórax, 2004;63(2):67-78.
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Heffelfinger JD, Timothy E, et al. Evaluation of children with recurrent Respir Infect, 2002;17(1):72-84.
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Infect Dis J, 2002;21(2):108-112. Infect, 1993;8(1):46-58.
37AVILA(210-220).indd 220 7/4/09 20:53:03

CAPÍTULO
38 El niño con infecciones

Dr. Cirilo Pineda Tapia
Contenido
1. Introducción 10. Complicaciones
4. Epidemiología 13. Prevención y uso

de vacunas
5. Etiología
14. Caso clínico
6. Sintomatología
15. Conclusiones
7. Fisiopatología
Bibliografía
8. Diagnóstico
de laboratorio
9. Diagnóstico
diferencial
1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de co o el diagnóstico nosológico. Se debe distinguir entre infec-
consulta en todos los grupos de edad y predominan las infecciones recurrentes e infecciones de larga duración, de evo-
ciones inespecíficas de vías respiratorias altas, que ocupan lución prolongada, o evolución crónica, con las que a menudo
hasta 97.6% de las infecciones respiratorias en general, en se confunden. Estas últimas son las que tienen una evolución
comparación con las infecciones graves, como las neumonías mayor a la ordinaria. Se señala que la mayor parte de las in-
y bronconeumonías, que no llegan a 0.5% del total. En la edad fecciones respiratorias agudas son autolimitadas y tienen una
pediátrica ocupan un lugar notable, ya que su frecuencia en evolución no mayor de 15 días, por lo regular no más de 10
menores de cinco años representa más de la cuarta parte días. En un estudio hecho por Ellen R. Wall y colaboradores
(32.2%) de estas infecciones en relación con el total de todos para determinar la duración habitual de las infecciones del
los grupos de edad, y aunque no son de elevado riesgo para la tracto respiratorio de las vías aéreas superiores, encontraron
vida, provocan molestias importantes a los niños y a los pa- que la duración promedio varía de 6.6 a 8.9 días. El porcenta-
dres, ya que tienen como consecuencia gastos elevados por je de infecciones aparentemente simples que duraron más de
consumo de medicamentos, consultas médicas y ausencias 15 días fue de 6.5% para los niños que son atendidos en casa
escolares en los niños así como laborales de los padres; sin y de 13.1% en aquellos que son llevados a estancias infantiles
embargo, también suelen ser importantes porque se requie- o guarderías. Se reconoce que la frecuencia normal de cada
ren para inducir la maduración del sistema inmunitario en una de ellas puede variar dependiendo de los órganos afecta-
etapas tempranas de la vida. dos, los agentes etiológicos y la edad de los pacientes, entre
otros factores que se mencionan más adelante.
2. DEFINICIÓN En condiciones normales, sin alguna enfermedad de fon-
do, los niños suelen tener:
Las infecciones respiratorias recurrentes son aquellas que se
presentan con una frecuencia mayor a la habitual, de acuerdo • Seis a 12 cuadros de rinofaringitis o de catarro común
con la edad, el entorno y el diagnóstico anatomotopográfi- al año.
221
38AVILA(221-228).indd 221 7/4/09 20:53:25

• Los que acuden a guarderías o lugares de concentra- común es el más frecuente, seguido de otitis y sinusitis; la du-
ción padecen hasta el doble. ración de los síntomas también fue mayor en los niños que
• Los que habitan en zonas urbanas incrementan al do- acuden a lugares de asistencia o estancias infantiles. De las
ble su frecuencia en comparación con los que viven en infecciones respiratorias bajas, las bronquitis y bronquiolitis
zonas rurales. recurrentes con el síndrome de hiperreactividad bronquial
• Pueden tener en promedio dos cuadros de otitis al ocupan también un lugar importante. Las neumonías de re-
año. petición son raras y a menudo se asocian con alguna enfer-
• Padecer hasta tres cuadros de sinusitis y presentar medad o condición subyacente. Las madres de los niños con
hasta dos eventos de laringitis en un año. infecciones respiratorias que son atendidos en estancias in-
• Pueden padecer neumonía una vez al año y no más de fantiles, y probablemente algunos otros miembros de la fami-
dos en toda la vida en condiciones normales. lia, también son afectados por las infecciones de los peque-
• Los menores de un año llegan a tener más riesgo de ños. Cerca de la mitad de las madres (46.5%) manifestaron
sufrir infecciones respiratorias y representan 31% dos o más síntomas dentro de las dos semanas más próximas
de las infecciones respiratorias en menores de cinco a la infección respiratoria de su hijo, 15% tuvieron necesidad
años, y 38% de las infecciones de vías respiratorias inde acudir a un médico para revisión y 13.0% permanecieron
feriores, por lo que se reconoce que los niños de este en cama debido a sus malestares durante un promedio de 5.5
grupo de edad son la población más susceptible, con días. Los padres también se afectan en el aspecto laboral, ya
mayor riesgo de enfermedad que potencialmente que además de la preocupación de tener un hijo enfermo o
puede provocar la muerte. enfermarse ellos también, deben guardar reposo y ausentarse
del trabajo.
Si se eleva la frecuencia de cada una de las infecciones
respiratorias mencionadas anteriormente, ameritan investi-
gación más profunda en forma intencionada para descartar 5. ETIOLOGÍA
una enfermedad asociada causante del incremento de fre- Los virus son los principales responsables de las infecciones
cuencia y duración de las mismas. respiratorias recurrentes en la población general y aún más
en la población infantil. Los virus más implicados en orden
3. SINONIMIA de importancia son: rinovirus, enterovirus y virus sincitial
respiratorio (VSR), asociados con frecuencia a infecciones
Se conocen también como infecciones recurrentes, infecciones bacterianas como otitis media aguda y sinusitis. Se ha visto
de repetición. que incluso en las faringitis exudativas los mismos virus (ade-
novirus, virus de Epstein-Barr, parainfluenza, influenza A,
4. EPIDEMIOLOGÍA herpes simple y VSR) son los agentes responsables más fre-
cuentes, más que las bacterias, de las cuales los estreptococos
Las infecciones respiratorias agudas ocupan la primera causa beta hemolíticos distintos al grupo A son aun más comunes,
de consulta en la atención primaria de todas las edades, con y en 5% de los casos también participan algunas bacterias atí-
predominio en menores de cinco años, los cuales se enferman picas, como Mycoplasma pneumoniae.
de manera repetida por diferentes factores, que se menciona- En algunas ocasiones, la causa por la que ocurre una si-
rán más adelante; sin embargo, existen algunas condiciones nusitis o faringitis en forma recurrente o crónica es por la
que incrementan su frecuencia, relacionadas con aspectos cli- participación de agentes infecciosos distintos a los acostum-
máticos, desarrollo social, hacinamiento, edad, etc. brados. La persistencia de patógenos habituales y oportunis-
Aunque no existen estadísticas relacionadas con la fre- tas en amigdalitis recurrente, igual que la participación de
cuencia de las infecciones recurrentes en la población gene- bacterias anaerobias, es favorecida por la presencia de amíg-
ral, un estudio longitudinal en Holanda, en el que se incluye- dalas crecidas que albergan a los microbios en el núcleo que
ron 1 439 niños de 0 a 21 años de edad, se observó que en 161 es protegido por tejido fibroso, donde penetran con mayor
de una cohorte de 693 integrantes, 23% sufrieron infeccio- dificultad los antibióticos; por otro lado, el uso de antibióti-
nes de vías respiratorias altas de repetición, definidas como cos para los microbios habituales favorece la proliferación de
cuatro o más episodios de faringitis, otalgia, fiebre u otorrea microbios oportunistas o resistentes, los cuales tienen la posi-
en un año, de los cuales sólo siete (1%) sufrieron infección bilidad de proteger a los que son sensibles a la penicilina por
persistente. En Estados Unidos se ha estimado que los cuatro la producción de beta lactamasas. La recuperación de anaero-
millones de niños que nacen anualmente presentan 12 a bios como Bacteroides, especies de Fusobacterium, Prevotella
32 millones de episodios de infecciones de vías respiratorias y cocos, así como anaerobios de beta lactamasas del centro de
altas, por lo que se considera que presentan tres a ocho episo- las amígdalas crecidas sugieren la participación que tienen en
dios de infecciones respiratorias en un año, y aproximada- los casos de amigdalitis recurrente.
mente 20 a 53% de la población infantil sufre más de una
afección de vías respiratorias que requieren hospitalización
por bronquiolitis, que eleva los costos de la atención médica. 6. SINTOMATOLOGÍA
La frecuencia de infecciones respiratorias es notablemente Los síntomas de las infecciones respiratorias recurrentes co-
mayor en menores de cinco años y a menor edad mayor fre- rresponden a los datos clínicos provocados por la afección de
cuencia; el diagnóstico más común realizado es el de infec- la zona anatómica afectada y los agentes infecciosos habitual-
ción de vías respiratorias altas, y la rinofaringitis o catarro mente involucrados; éstos se acompañan a menudo de infla-
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Capítulo 38 EL NIÑO CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES | 223
mación que provoca molestias específicas, pueden presentar tructurales microscópicas de los mismos. En los intervalos
fiebre de variada intensidad o sin ella y suelen afectar a la mis- entre una infección y otra disminuye la inflamación y el mi-
ma zona anatómica, cada vez con un intervalo asintomático de croedema, se regenera el epitelio respiratorio con la posibili-
resolución del problema, sin molestias entre un evento y otro. dad de recuperar la dismotilidad ciliar.
Las personas que muestran manifestaciones clínicas persisten- Los intervalos entre las infecciones recurrentes también
tes también obligan a hacer una revisión del diagnóstico. pueden interferir en el desarrollo de la patología subsecuente,
ya que las lesiones sufridas durante un proceso infeccioso
tienden a revertir hasta recuperarse la integridad y funciona-
7. FISIOPATOLOGÍA miento del epitelio respiratorio, pero si el intervalo entre las
La mayoría de los niños con infecciones recurrentes son niños infecciones es muy corto no se da oportunidad para la rege-
normales. Un 50% de ellos no muestra alguna alteración pato- neración tisular, generando ciclos viciosos de evolución recu-
lógica asociada y mejoran con la edad; 30% tiene asociación rrente. En forma natural, los niños normales pueden tener
con alergias, 10% se relaciona con enfermedad importante infecciones repetitivas debidas al incompleto desarrollo in-
pero no de tipo inmunológico, y sólo 10% tiene una inmuno- munológico, por el tamaño y madurez de las estructuras ana-
deficiencia primaria o secundaria. La razón que se argumenta tómicas y la presencia o ausencia de algunos otros factores
para explicar el incremento en el número de infecciones en asociados, como se describe a continuación.
edad temprana de la infancia se debe a inmadurez funcional
de los mecanismos de defensa específicos e inespecíficos. Factores protectores. Alimentación con leche materna. Exis-
Existe cierta inmadurez inmunológica, que consiste en inca- ten diversos estudios que apoyan el papel protector de la
pacidad de los menores para tener una buena respuesta inmu- alimentación con leche materna. María Quigley y cola-
ne ante estímulos microbianos, como la conocida mala res- boradores demostraron en un estudio en el Reino Unido
puesta a antígenos polisacáridos antes de los tres años. En el que la lactancia materna exclusiva previno 27% de las
vientre materno, el tipo de respuesta de los linfocitos CD4+ hospitalizaciones por infección de vías respiratorias infe-
en la subpoblación de los linfocitos Th2 evita que sean recha- riores, notablemente mayor para la prevención de hospi-
zados, pero que al nacer predispone a las infecciones y a pro- talizaciones por gastroenteritis (53%), pero al parecer tal
blemas alérgicos. La exposición temprana a los microbios protección es influida por el sexo de los niños, ya que las
cambia este patrón a Th1 con predominio de citocinas, como niñas pueden reducir el riesgo de infecciones respirato-
interferón gamma. Este desarrollo natural de los mecanismos rias hasta ocho veces, en tanto que los niños varones no
de defensa y algunos factores asociados, como el adecuado es- lo hacen.
tado nutricional, mejoran la respuesta a las infecciones. Factores predisponentes. Los niños de menor edad sufren
más infecciones respiratorias que los mayores o los adul-
Agentes infecciosos. Las infecciones producen tanto altera- tos. A menor edad mayor riesgo de sufrir infecciones res-
ciones estructurales como funcionales. Algunas son be- piratorias; los menores de un año son el grupo especial-
néficas e inducen madurez del estado inmunológico, mente susceptible. Durante la infancia hay predominio
pero otras son perjudiciales y son responsables de cam- de respuesta de los linfocitos Th2 y existe la hipótesis de
bios que favorecen tanto las infecciones recurrentes que las infecciones repetidas pueden promover la madu-
como procesos no infecciosos, funcionales, relacionados rez inmunológica con predominio de los linfocitos Th1
con el acúmulo de secreciones, hiperreactividad de la vía presentes en la edad adulta. Infecciones virales y bacte-
aérea y alteraciones inmunológicas relacionadas con ato- rianas repetidas durante la infancia estimulan la madu-
pia o alergia, aunque también pueden tener algún factor ración de los linfocitos Th1, lo cual suprime la produc-
protector sobre esta patología, dependiendo de los agen- ción de citocinas Th2. Al parecer también el sexo
tes infecciosos, en donde las infecciones bacterianas a masculino es más susceptible a las infecciones que el fe-
temprana edad parecen tener un papel protector, en tan- menino. Samaniego Vallejos y colaboradores encontra-
to que algunos virus, como el virus sincitial respiratorio, ron mayor frecuencia de infecciones respiratorias e in-
entre otros, pueden contribuir a la inflamación prolon- testinales en niños desnutridos, en relación con los bien
gada de la vía aérea, modificando su funcionamiento, lo nutridos, sobre todo en varones. Igual que la desnutri-
que provoca hiperreactividad bronquial y modifica la ción, la enfermedad parasitaria es otro factor asociado a
respuesta inmunológica. infecciones respiratorias. Tener una enfermedad asocia-
da también puede incrementar los riesgos de la salud y la
Ante un proceso infeccioso de las vías respiratorias se
vida generando ciclos viciosos de desnutrición, infeccio-
produce inflamación de diferente magnitud, dependiendo de
nes respiratorias recurrentes, mayor desnutrición y ries-
la gravedad del proceso infeccioso relacionada con la edad,
go de muerte.
factores predisponentes y el agente etiológico, lo cual produ-
ce daño al epitelio respiratorio con edema provocado por La exposición al humo de tabaco es otro factor que pro-
la vasodilatación de la microcirculación del epitelio, que oca- voca, entre otras cosas, alteraciones en la superficie de las
siona edema tisular, destrucción del epitelio, acúmulo de se- mucosas del epitelio respiratorio; por la misma razón, la con-
creciones y moco, con obstrucción subsecuente de la vía res- taminación atmosférica hace que los niños pequeños incre-
piratoria, a lo que se agregan los trastornos provocados en el menten la frecuencia de infecciones respiratorias hasta en
aparato mucociliar debidos directamente a destrucción del 2.4% por el incremento de humo ambiental y 5% con el au-
epitelio, y la dismotilidad ciliar generada por alteraciones es- mento de la concentración de SO2 en el ambiente. Martha
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María Téllez Rojo y colaboradores, en un estudio en la Ciu- miento. Algunos problemas relacionados con atopia pueden
dad de México, encontraron que la exposición de los menores confundirse con infecciones respiratorias recurrentes o tam-
de 15 años al ozono y bióxido de nitrógeno se relaciona con bién pueden condicionarlas. Los antecedentes de cuadros de
incremento del número de consultas por infecciones respira- alergia en la familia, urticaria, dermatitis atópica, rinitis alér-
torias; un incremento de 50 ppb en el promedio diario de gica, asma, intolerancia a algunos ambientes u objetos asocia-
ozono de un día ocasionaría al día siguiente un incremento dos con el desarrollo de síntomas respiratorios variables pue-
del 9.9% en las consultas de urgencia por infecciones de vías den hacer sospechar de un fondo alérgico o de atopia.
respiratorias altas en la temporada de invierno y hasta 30% si Las personas con inmunodeficiencias pueden manifes-
el incremento dura cinco días consecutivos como promedio. tarse con cuadros de infecciones respiratorias recurrentes.
Las condiciones del clima también son un factor importante; Muchos pacientes con deficiencias de subclases de los anti-
se sabe que existe mayor frecuencia de infecciones respirato- cuerpos IgA e IgG pueden estar asintomáticos, pero otros
rias en otoño e invierno, iniciando a partir de octubre y redu- pueden presentar infecciones sinopulmonares recurrentes.
ciéndose en febrero, con una relación directa debida al incre- Ozkan y colaboradores encontraron 19.1% de trastornos en
mento de la humedad y una relación inversa por el descenso los anticuerpos de quienes padecían sinusitis o infecciones
de la temperatura. El hacinamiento (más de tres personas broncopulmonares de repetición, de los cuales la deficiencia
durmiendo en la misma habitación del niño) o la convivencia de IgA fue la más frecuente (9.3%), en segundo lugar la defi-
con otros niños favorece la transmisión por contagio e incre- ciencia de IgG con 8.4% y las deficiencias de subclases IgA e
menta la frecuencia de infecciones respiratorias. En los niños IgE, 1.4%. Un 25% de los pacientes con déficit de sus anti-
de menor edad hay mayor riesgo debido a que no tienen un cuerpos se manifestaron con infecciones respiratorias altas,
sistema inmunitario completamente desarrollado, que está 22% con infecciones pulmonares y 12% con bronquiolitis re-
preparándose a través de los estímulos infecciosos para alcan- currente. Además de la frecuencia elevada de procesos infec-
zar mecanismos de defensa. ciosos pueden existir algunos otros datos que ayuden a pen-
sar en alguna enfermedad por inmunodeficiencia, como la
8. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO presencia de telangiectasias (ataxia telangiectasia), albinismo
oculocutáneo (enfermedad de Chédiak-Higashi), malforma-
Los estudios de laboratorio pueden ir dirigidos en dos senti-
ción cardiaca, facies típica e hipoparatiroidismo (síndrome
dos: la identificación del agente infeccioso y la búsqueda de
de DiGeorge); eccema asociado a fenómenos hemorrágicos
una enfermedad subyacente. De ordinario no se requieren
(Wiskott-Aldrich), igual que los datos que caracterizan algu-
estudios para identificar a los agentes infecciosos, ya que la
nas enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sis-
orientación clínica muchas veces es suficiente para ofrecer un
témico, artritis reumatoide, etc. Cuando existen infecciones
tratamiento adecuado; sin embargo, para identificación de las
respiratorias bajas de repetición, se requiere hacer diagnósti-
infecciones virales, como rinovirus, virus sincitial respirato-
co diferencial con diversas entidades nosológicas. Cuando no
rio, adenovirus, virus de influenza y parainfluenza, se requie-
existe evidencia de afección radiológica o ésta es difusa se
ren cultivos especiales o detección de antígenos para nuevos
debe hacer diagnóstico diferencial con asma, síndrome por
virus, como el metaneumovirus humano y el bocavirus hu-
aspiración, fibrosis quística, discinesia ciliar, cardiopatía con-
mano mediante técnicas moleculares de laboratorio que los
génita, inmunodeficiencias, hemosiderosis pulmonar y en-
identifican en menos de 87% de las veces, mejoradas por téc-
fermedad alérgica broncopulmonar, entre otras. Cuando
nicas más recientes, como la reacción en cadena de la polime-
existe evidencia de localización en un mismo sitio en forma
rasa (RCP), que se emplean básicamente en estudios de inves-
repetida habrá que hacer diagnóstico diferencial con patolo-
tigación y son accesibles para la práctica pediátrica cotidiana.
gías que provoquen obstrucción intraluminal (cuerpo extra-
Los estudios que se sugieren para una evaluación completa se
ño, impactación mucosa, broncomalacia, estenosis bronquial,
enlistan como sigue:
tumor endobronquial, entre otros), obstrucción extrínseca
• Biometría hemática completa. (adenopatías, compresión vascular o cardiomegalia) o mal-
• Determinación de inmunoglobulinas (IgM, IgG, IgA, formaciones congénitas de la vía aérea o pulmonares (quiste
IgE). broncógeno, malformación adenomatosa quística, enfisema
• Respuesta de anticuerpos específicos a vacunas pre- lobar congénito, secuestro pulmonar, etc.).
vias (tétanos, difteria, rubéola, Haemophilus influen-
zae para identificar la IgG funcional). 10. COMPLICACIONES
• Isoaglutininas (anti A y anti B) para evaluar la fun-
ción de IgM. Las complicaciones de las infecciones de repetición se rela-
• Complemento hemolítico total (para valorar la casca- cionan con el tipo de proceso infeccioso que se presenta. Las
da clásica del complemento). infecciones virales predisponen a las sobreinfecciones bacte-
• Evaluación de infecciones (velocidad de sedimenta- rianas que pueden derivar en extensión de la infección local-
ción globular, cultivos, estudios radiológicos y exa- mente o en forma sistémica, lo cual puede poner en riesgo la
men general de orina y sedimento urinario). función y la vida de las personas afectadas. Las complicacio-
nes asociadas más a menudo al catarro común son la sinusitis
y la otitis, que pueden evolucionar hacia la cronicidad, dejan-
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL do secuelas derivadas de las lesiones producidas, como sorde-
Los niños con alguna enfermedad subyacente suelen tener ra en la otitis, que influye en el desarrollo de la audición y del
comprometido el estado general o tienen trastornos del creci- lenguaje, y en mastoiditis. La sinusitis por su lado puede pro-
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vocar erosión del hueso y complicarse con una celulitis pe- Las infecciones predominantemente virales, como el ca-
riorbitaria y también con meningitis por contigüidad. tarro común o rinofaringitis, faringitis y estomatitis ulcerati-
La faringitis bacteriana puede derivar en abscesos peri- va (herpangina y herpes bucal), laringitis, bronquitis y bron-
amigdalinos, abscesos retrofaríngeos, linfadenitis cervical su- quiolitis no requieren el uso de antibióticos, a menos que
purativa, síndrome de choque tóxico, glomerulonefritis y fie- exista la sospecha de sobreinfección bacteriana. Deben ser
bre reumática, aunque no existe algún dato de que quienes manejadas con agentes sintomáticos de eficacia comprobada
tienen infecciones de repetición tengan más riesgo que los y de riesgos reducidos. La sinusitis, otitis y faringoamigdalitis
que la padecen por única vez. purulenta requieren manejo con antibióticos que puedan
Otro tipo de complicaciones puede derivar de la enfer- ofrecerse en forma empírica de acuerdo con el cuadro clínico
medad subyacente, que puede afectar el crecimiento y desa- y la flora habitualmente involucrada. En casos especiales
rrollo de los niños y también pueden poner en riesgo la vida como las inmunodeficiencias, deberá pensarse en microbios
de los niños. Algunos niños, sin embargo, pueden permane- oportunistas o resistentes a los antibióticos comunes y se re-
cer sin diagnóstico preciso y no responden bien a los trata- querirán estudios específicos para identificar al agente infec-
mientos ofrecidos, por lo que tienen riesgo de sufrir compli- cioso, así como la sensibilidad a los antibióticos. Los cuadros
caciones que pongan en grave peligro su vida, las cuales recurrentes de vías respiratorias asociados a atopia, como ri-
pueden ser más graves, crónicas, repetitivas o causar infeccio- nitis alérgica, crup espasmódico, bronquitis recurrente y
nes por gérmenes potencialmente peligrosos u oportunistas. asma, deben recibir igualmente tratamiento específico. Los
Las infecciones recurrentes de vías respiratorias inferiores descongestionantes y los broncodilatadores, así como los an-
pueden traer como consecuencia el desarrollo de bronquitis tiinflamatorios esteroideos, son recursos terapéuticos utili-
crónica, atelectasias recurrentes, bronquiectasias, fibrosis y zados a menudo. Los cuadros frecuentes de amigdalitis o fa-
las complicaciones conocidas de las neumonías, como derra- ringoamigdalitis purulenta en portadores recurrentes de
me, abscesos y empiema, que son menos frecuentes. estreptococos del grupo A que no han respondido de manera
satisfactoria al tratamiendo con penicilina o betalactámicos,
11. PRONÓSTICO podrán responder bien al tratamiento con clindamicina, en
particular en casos de amigdalitis y amígdalas de gran tama-
En la mayor parte de los casos las infecciones en edad tempra- ño, con dosis de 20 mg/kg/día, hasta un máximo de 450 mg
na contribuyen a la maduración inmunológica de lactantes y diarios, divididos en tres tomas durante diez días.
niños pequeños, de tal forma que se considera como parte de En la actualidad, la amigdalectomía no es una indicación
un proceso del desarrollo normal, lo que permite alcanzar la recomendable en casos de infecciones recurrentes, excepto en
madurez inmunológica característica de los niños mayores, patología tumoral o en obstrucción de la vía aérea superior
jóvenes y adultos. De acuerdo con la teoría de la higiene re- con síndrome de apnea obstructiva, y resulta una indicación
cientemente reconocida, el incremento de las condiciones de relativa en casos de infecciones recurrentes de amigdalitis
higiene y la reducción del contacto con bacterias en edad tem- caseosa en portadores de estreptococo beta hemolítico del
prana predispone, con otros factores, a que algunos niños de- grupo A en personas que padecen fiebre reumática, o en sus
sarrollen atopia o enfermedades alérgicas. La atención inte- parientes.
grada, que incluye el reconocimiento y la capacitación de la
familia sobre signos de alarma, podrán ayudar a decidir la hos- 13. PREVENCIÓN Y USO DE VACUNAS
pitalización oportuna en algunos casos que pueden poner en
riesgo la vida de los pacientes. Datos como taquipnea o respi- A pesar de que los mecanismos de transmisión de las infec-
ración agitada, tiros o hundimiento del pecho, estertores, sibi- ciones respiratorias son difíciles de controlar, se conocen re-
lancias, estridores o ruidos en el pecho, así como fiebre persis- comendaciones para reducir el riesgo de infecciones que in-
tente por más de tres días o de aparición posterior al cuarto cluyen medidas para disminuir los factores predisponentes,
día, podrían sugerir una complicación, una enfermedad espe- mantener una buena alimentación con el consumo de fruta o
cial o una sobreinfección bacteriana, todo lo cual requerirá suplementos con vitaminas, en especial A, D y C, así como
valoración para recibir atención en un hospital o un servicio zinc, hierro, calcio y ácido fólico, o vitaminas del complejo B.
de urgencias. Se han informado problemas en el comporta- Algunos de éstos no han demostrado eficacia clínica en estu-
miento en los niños que sufren más a menudo procesos infec- dios comparados doble ciego, pero es muy evidente la utili-
ciosos, aunque no existen datos relacionados con la interfe- dad en niños con desnutrición. También se han empleado
rencia en el desarrollo del lenguaje y las habilidades. algunos productos naturales, como la equinácea, el propóleo
y la vitamina C, con 50% de reducción de las infecciones, pero
otros más no han mostrado efecto benéfico en comparación
12. TRATAMIENTO con placebo.
El tratamiento debe ir dirigido a una orientación en el diag- Se aconseja reducir, dentro de lo posible, todos los facto-
nóstico nosológico, basado en los diagnósticos anatomotopo- res predisponentes, como evitar el tabaquismo y cambios
gráfico y el etiológico, y naturalmente el tratamiento específi- bruscos de la temperatura ambiental, así como el contacto con
co en caso de existir alguna enfermedad subyacente. Debe personas enfermas de infecciones respiratorias; evitar o redu-
brindarse atención integrada, y ofrecer información y capaci- cir la asistencia a lugares de concentración de la población,
tación a los padres sobre la enfermedad presente, las enfer- como estancias infantiles, e incrementar medidas higiéni-
medades asociadas, o ambos casos, así como de las medidas cas, como el lavado de manos con frecuencia después de rea-
de prevención. lizar alguna actividad, y evitar llevarse las manos a los ojos, la
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nariz y la boca. Medidas tan simples como el aseo nasal con posibilidad de infección y contribuyendo a la madurez inmu-
solución salina no sólo reducen la frecuencia de reaparición nológica de los niños pequeños.
del catarro, sino que son una más rápida solución de los sín-
tomas de una rinofaringitis aguda. Aunque diversas estrate- 14. CASO CLÍNICO
gias, como el uso de agua clorada o alcohol sanitizado para la
limpieza de los muebles y el lavado de manos, no fueron sufi- Paciente de 10 meses de edad, sin antecedentes familiares pa-
cientemente eficaces para reducir en forma considerable las tológicos de interés; padres jóvenes que trabajan en una insti-
infecciones respiratorias en lugares de concentración de ni- tución burocrática, que requieren apoyo para la asistencia de
ños. Es recomendable que los pacientes con infecciones recu- su hijo, por lo que fue llevado a una estancia infantil des-
rrentes, sin enfermedad asociada, tengan el esquema de va- de hace cinco meses, fecha en que iniciaron en el niño cua-
cunación disponible de acuerdo con las políticas locales lo dros recurrentes, cada tres o cuatro semanas, caracterizados
más completo posible. Los pacientes con trastornos de sus por rinorrea, fiebre de no más de dos días de duración, algu-
mecanismos de defensa o inmunodeficientes deben recibir va- nas ocasiones sin fiebre, tos escasa pero persistente, conges-
loración individual, de acuerdo con el diagnóstico específico, tión nasal, sueño intranquilo y agitación al dormir, y durante
para la administración de vacunas, especialmente las que con- el día se aprecia respiración bucal intermitente. En el mo-
tengan componentes con agentes vivos o activos. Es bien co- mento actual lleva cinco días enfermo, con fiebre desde el se-
nocido que la lactancia materna reduce la frecuencia de proce- gundo día, autolimitada, con rinorrea hialina, inicialmente
sos infecciosos de los lactantes, por lo que se sugiere promover con rinorrea purulenta y congestión nasal, tos aislada. A la
la lactancia materna durante el primer año de vida, especial- exploración física se aprecia en buenas condiciones generales,
mente y en forma exclusiva durante los primeros seis meses. con buen estado de nutrición y moderada congestión nasal;
Con el propósito de reducir la frecuencia de infecciones se aprecia escurrimiento de secreción nasal posterior puru-
de vías respiratorias se han utilizado medicamentos conoci- lenta; la exploración de tórax es normal. No se aprecian creci-
dos, como inmunomoduladores, medicamentos que han mientos ganglionares ni viscerales. Se hace diagnóstico de si-
proliferado en el mercado farmacéutico, los cuales han de- nusitis y se ofrece tratamiento para permeabilizar la vía aérea
mostrado reducir la frecuencia de las recaídas. Este tipo de con aseo nasal, y amoxicilina como antibiótico por dos sema-
productos estimulan la respuesta inmunológica local me- nas. En visita subsecuente a las dos semanas del tratamiento
diante activación del tejido linfoide asociado a las mucosas, y se apreció resolución del problema, con desaparición de la
quizá las respuestas inmunológicas sistémicas activen a los congestión nasal, el escurrimiento y la tos. Regresa en 15 días
macrófagos y la fagocitosis; las células asesinas naturales y las por presentar recaída con cuadro catarral, rinorrea hialina y
células citotóxicas, promueven también el incremento de la fiebre. Se ofreció tratamiento con sintomáticos y se sugirió a
IgA sérica en saliva y fluidos broncoalveolares, y de la IgE en la familia cambio o exclusión de la estancia infantil; se ofreció
el suero, y al parecer además de ser seguros son innocuos, capacitación sobre medidas de prevención y atención en el
aunque también se ha descrito comezón y erupciones cutá- hogar y se recomendó tratamiento con lisados bacterianos. Se
neas en 3%, y problemas urológicos como infecciones urina- dio cita en tres días, sin fiebre, aún con escurrimiento nasal
rias en 8% en comparación con el 3% de los que usaron place- hialino leve; a la semana se encontraba asintomático y la fa-
bo, que también manifestaron molestias abdominales en milia había contratado a una niñera. La cita en un mes no
5.7%, como gastroenteritis, náusea, dolor abdominal y dia- muestra alteraciones. Se espaciaron las infecciones respirato-
rrea, así como reacciones alérgicas como asma y rinitis en rias, presentándose cada tres o cuatro meses con duración no
1.2%, aunque estos eventos digestivos y alérgicos no fueron mayor de siete días con atención oportuna. En el segundo
diferentes a los producidos por los placebos. año presentó cuatro infecciones respiratorias catarrales de
Otro tipo de inmunomoduladores empleados también corta duración. En el tercer año de vida, tres infecciones cata-
para el manejo de las infecciones son los mismos antibióticos, rrales al año. Crecimiento y desarrollo normal.
pero su uso como profilácticos en la infancia debe reservarse
sólo para algunos casos de pacientes con inmunodeficiencias 15. CONCLUSIONES
o enfermedades subyacentes. Desde hace más de 15 años se Las infecciones recurrentes de vías respiratorias en los niños
reconoce el efecto antiinflamatorio que tienen los macróli- son un problema frecuente y demanda la acuciosidad de los
dos, que se ha establecido como tratamiento adjunto en com- clínicos para identificar la entidad nosológica, los factores
binación con beta lactámicos para enfermedades broncopul- asociados y los agentes etiológicos para un tratamiento ade-
monares. cuado. El reconocimiento de algunos patrones específicos
Las tetraciclinas y cefalosporinas tienen efecto benéfico permitirá identificar alguna enfermedad subyacente que pue-
inmunomodulador y neuroprotector, aunque las primeras no da ayudar a un tratamiento oportuno, disminuyendo las se-
tienen uso extenso en pediatría por sus efectos indeseables cuelas y mejorando las condiciones de vida de los afectados.
asociados.
El uso irracional o el abuso de los antibióticos puede
BIBLIOGRAFÍA
contribuir también al incremento en la recurrencia de las in-
fecciones respiratorias, ya que el uso indiscriminado de anti- Arnold JC, Singh KK, Spector SA, Sawyer MH. Undiagnosed respiratory vi-
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38AVILA(221-228).indd 228 7/4/09 20:53:25

CAPÍTULO
39 El niño de guardería
Dra. Rocío Arias Cruz
Contenido
1. Introducción 6.1 Varicela
1.1 Características 6.2 Citomegalovirus
generales
6.3 Parvovirus B19
de operación
7. Uso de antibióticos
2. Epidemiología
8. Prevención y control
3. Enfermedades de enfermedades
infecciosas asociadas específicas
a guarderías
8.1 Enfermedades
4. Infecciones del del tracto
tracto respiratorio respiratorio
superior
5. Infecciones del tracto
respiratorio superior 8.2 Enfermedad
diarreica
5.1 Otitis media
8.3 Varicela
5.2 Estreptococo
del grupo A 8.4 Citomegalovirus
5.3 Enfermedad invasiva 8.5 Patógenos que

se transmiten a
bacteriana
través de sangre
5.4 Enfermedad diarreica contaminada
5.4.1 Brotes 8.6 Virus de
inmunodeficiencia
5.4.2 Transmisión humana
5.4.3 Excreción
9. Prevención y control
asintomática
de las enfermedades
5.4.4 Factores de riesgo infecciosas
en guarderías
5.4.5 Factores
ambientales 10. Reglamento
de guardería
5.4.6 Hepatitis A
10.1 Sanidad e higiene
6. Otras enfermedades
infecciosas Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Los cambios socioculturales que han ocurrido en México De acuerdo con la información del Instituto Nacional de
en los últimos 30 años han dado por resultado un incremen- Estadística, Geografía e Informática (INEGI), la edad en la
to en la demanda de centros de cuidados para niños menores que se encuentra el mayor número de la población económi-
de seis años. camente activa del sexo femenino es en los rangos de 20 a 44
229
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años, con un porcentaje comparativo de 13.4% contra 12.6% Capacitación inicial que realizará el DIF, demostran-
para los varones. Para el año 2004, de las mujeres económica- do además las habilidades correspondientes, actitudes
mente activas, 30.2% no tenían hijos, 30.9% tenían 1 o 2, de buen trato al niño o niña, organización para el tra-
27.1% tenían 3 a 5, 9.8%, seis o más. De la población de muje- bajo, sensibilidad, gusto por la atención de la infancia
res que requerían dejar a sus hijos menores de seis años al temprana y disposición para aprender.
cuidado de terceros, en el año 2000, 61.4% eran cuidados por • El DIF o la Sedesol ofrecerán capacitación de dos ti-
un familiar, 8.4% por una persona remunerada, 4.70% por una pos para el personal de las guarderías y estancias in-
guardería pública, 3.8% por una guardería privada y 2.1% por fantiles afiliadas a la red.
una persona no remunerada (Encuesta Nacional de Seguri-
dad Social). Este porcentaje de niños y niñas que acuden a 1.1 Características generales de operación
guarderías se espera que se incremente de acuerdo con las
nuevas políticas nacionales en equidad de género. El incre- • La guardería y estancia infantil deberá contar con me-
mento de participación de la población femenina en el mer- dios de canalización para la atención médica de los
cado laboral, que representa ya 35.45% de la población eco- niños y niñas en casos de urgencia.
nómicamente activa, señala la necesidad de desarrollar • La guardería y estancia infantil deberá tener un regla-
servicios que permitan la conciliación entre la vida laboral y mento interno en el que se especificarán, al menos, los
la familiar para mejorar la calidad de vida de las mujeres y sus derechos y obligaciones de los padres o tutores esta-
hijos e hijas; por lo tanto, es importante tener un escenario de blecidos en estas reglas, y del personal de la guardería
los cuidados y prevención para la población que acude a y estancia infantil, así como las reglas para el acceso y
guarderías. uso de las instalaciones, características de los servi-
En este contexto, el gobierno mexicano ha iniciado un cios, aspectos de seguridad e higiene, y horarios de
programa de guarderías y estancias infantiles para apoyar a servicio.
madres trabajadoras que no cuentan con seguridad social. En-
tre las características del personal de las guarderías y estancias 2. EPIDEMIOLOGÍA
infantiles que establece dicho programa están las siguientes:
Las enfermedades infecciosas son una causa importante de
• Las estancias infantiles deberán contar con un respon- mortalidad y morbilidad en la infancia, y en particular en los
sable y con el número de asistentes adicionales según centros de cuidados para niños. Un ambiente en el cual los ni-
la cantidad de niños y niñas atendidos (cuadro 39-1). ños conviven en lugares cerrados favorece la adquisición y
• La persona responsable de la guardería y estancia in- transmisión de diversos tipos de microorganismos infectan-
fantil deberá tener la capacidad física y mental para tes. La frecuencia de infecciones en estos niños es mucho más
atender a los niños, y residir en la zona del mismo alta, y en ocasiones más grave; por lo tanto, el uso indiscrimi-
código postal que la guardería y estancia infantil. nado de antibióticos de amplio espectro es mucho mayor que
• Los (las) asistentes de la guardería y estancia infantil en el niño que es cuidado en casa. Los brotes de infección tie-
deberán tener la capacidad física y mental para aten- nen un significativo impacto social y económico. Los brotes
der a los niños. de intoxicación alimenticia y gastroenteritis se han descrito
• El (la) responsable de la guardería deberá tener esco- en diversos informes en la literatura. La vigilancia epidemio-
laridad mínima de secundaria, equivalente, o estar lógica tiene un papel importante en el control de la infección
certificado en la Norma Técnica de Competencia La- y provee información de la incidencia de ciertas infecciones y
boral (NTCL) de atención a niñas y niños menores de su patrón de ocurrencia, por lo que una intervención a tiem-
seis años. po puede prevenir o controlar los brotes. Las personas que
• Independientemente de sus capacidades, preparación trabajan en guarderías, y todos los contactos cerrados tienen
y experiencia, el personal deberá aprobar el Taller de alto riesgo de enfermedades infecciosas asociadas al entorno
Cuadro 39-1. Asistentes para los cuidados de niños en las guarderías

Niños y niñas atendidos Número de asistentes
1 a 12 1
13 a 20 2
21 a 28 3
29 a 36 4
Más de 36 1 por cada 8 niños o niñas adicionales
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Capítulo 39 EL NIÑO DE GUARDERÍA | 231
de la guardería; todo esto relacionado con la falta de medidas menores de tres años con síntomas de faringitis. Durante los
higiénicas adecuadas en el manejo de las excreta de los niños, últimos 15 años, la incidencia de enfermedad invasiva por el
de los alimentos, de las secreciones, así como del estado in- EBHGA se ha incrementado, tanto en niños como en adultos,
munológico de cada niño, sexo, edad y el reciente ingreso a la en Estados Unidos y otros países.
guardería. La alta prevalencia de enfermedades infecciosas en
este grupo de niños, combinada con un incremento en el uso
5.3 Enfermedad invasiva bacteriana
de antibióticos ha dado como resultado la emergencia de mi-
croorganismos resistentes a los antibióticos, los cuales se di- Los niños también son susceptibles de presentar enfermedad
seminan fácilmente entre los niños y las personas a su cargo; invasiva grave de bacterias que se transmiten por vía respira-
esto hace necesario que en estos lugares existan políticas de toria, como Haemophilus influenzae tipo B y S. pneumoniae;
higiene adecuadas, haciendo énfasis en el lavado de manos. en México ha incrementado la incidencia de N. meningitidis.
La disponibilidad y cobertura universal de la vacuna conjuga-
da contra Haemophilus influenzae tipo B conjugada ha dismi-
3. ENFERMEDADES INFECCIOSAS nuido de manera considerable la incidencia de enfermedad
ASOCIADAS A GUARDERÍAS invasiva, incluyendo meningitis. En la era prevacunal en las
Los niños que son atendidos fuera de casa presentan mayor guarderías fue un factor de riesgo importante de meningitis
riesgo de adquirir enfermedades infecciosas. Las infecciones por Haemophilus influenzae tipo B.
respiratorias y del tracto gastrointestinal son las más comu- Streptococcus pneumoniae es actualmente la causa prin-
nes y ocurren entre los niños que acuden a la guardería. Otras cipal de enfermedad invasiva bacteriana en lactantes. Cada
infecciones que se han relacionado son: virus de la hepatitis año, alrededor de 160 por cada 100 000 niños menores de dos
A, enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b y años desarrolla bacteriemia causada por S. pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae, citomegalovirus y virus de varice- Los niños de guardería, contactos de S. pneumoniae, con
la zoster; asimismo, en las personas trabajadoras de estos si- frecuencia son colonizados por este microorganismo.
tios se incrementa el riesgo de presentar estas enfermedades
infecciosas.
5.4 Enfermedad diarreica
4. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO La diarrea es la segunda causa de enfermedad entre los niños
que acuden a guarderías. Un estudio longitudinal que se llevó
Las infecciones del tracto respiratorio, que incluyen otitis me- a cabo en 13 centros en Houston, Texas, se encontró una in-
dia aguda, faringitis, sinusitis, bronquitis, bronquiolitis y neu- cidencia de diarrea aguda de 2.6 casos por año entre los niños
monía, son los episodios más comunes que presentan los niños menores de tres años.
que acuden a guarderías. Los microorganismos responsables
de estas infecciones son similares a los de los niños que no acu- 5.4.1 Brotes
den a guarderías; sin embargo, los niños de guardería los pre-
sentan con mayor frecuencia y en ocasiones más graves. Los brotes diarreicos en guarderías se han relacionado con
En una cohorte prospectiva, 89% de los episodios entre una diversidad de agentes, tanto virales como bacterianos,
niños que se atendían en una guardería fueron infecciones que incluyen Aeromonas, astrovirus, calicivirus, adenovirus
respiratorias; durante el primer año de estudio, las propor- entérico, virus de hepatitis A, rotavirus, Cryptosporidium,
ciones fueron significativamente más elevadas en el grupo Giardia lamblia, toxina de Clostridium difficile, Escherichia
que se atendía en la guardería: 67% experimentaron más de coli, Campylobacter upsaliensis y Shigella. Rotavirus es el en-
60 días de enfermedad del tracto respiratorio que 16% de los teropatógeno más comúnmente identificado como causa de
niños que no acudían a guarderías; los hallazgos fueron simi- diarrea en las guarderías.
lares.
5.4.2 Transmisión
La principal vía de transmisión de microorganismos que cau-
5. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO san enfermedad gastrointestinal en las guarderías es de perso-
SUPERIOR na a persona y la fecal-oral; los brotes de intoxicación alimen-
5.1 Otitis media taria son los menos comunes.
Las guarderías son un factor de riesgo de otitis media; estu-
dios en varios países han demostrado riesgos similares aso- 5.4.3 Excreción asintomática
ciados a la atención de los niños; este riesgo es mayor en los Además de la enfermedad diarreica, con frecuencia ocurre
niños que permanecen al menos 20 horas por semana en la excreción asintomática de virus entéricos y Giardia lamblia.
guardería. En un estudio longitudinal de 82 niños menores de dos años
de edad que fueron atendidos en una guardería, una tercera
parte estaba infectado con Giardia lamblia, y 78% eran asin-
5.2 Estreptococo del grupo A tomáticos. Los niños excretaban G. lamblia en promedio du-
El estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) es una rante 2.1 (⫾ 1.5) semanas. De los niños estudiados, 45% esta-
causa relativamente común de faringitis en niños. En un estu- ban infectados con rotavirus; la mitad de las infecciones
dio, el EBHGA se aisló en 37% del exudado faríngeo de niños fueron asintomáticas.
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5.4.4 Factores de riesgo uso de guarderías ha cambiado la epidemiología de la infec-

ción por citomegalovirus, y ahora las personas afectadas son
El riesgo de presentar diarrea entre los niños que se atienden
de cualquier nivel socioeconómico, en especial las madres
en una guardería es significativamente mayor en lactantes y
trabajadoras con niños en guarderías. Más de 70% de los ni-
preescolares que usan pañal, que entre los que no lo usan. En
ños que acuden a una guardería excretan el virus en la saliva
un estudio longitudinal de 12 guarderías, la incidencia de dia-
y la orina, y la mayoría lo excreta al menos 24 meses después
rrea entre los lactantes fue de 3.6 casos por niño por año, de-
de una infección primaria.
clinando a 1.3 casos por niño por año en los mayores de 18
La importancia de la alta incidencia de la infección por
meses. Cuando los lactantes menores y los lactantes mayores
citomegalovirus en las guarderías es el riesgo de transmisión
son agrupados juntos, esto incrementa el contacto con heces
a mujeres embarazadas susceptibles durante la primera mitad
durante el entrenamiento para el control de esfínteres, ya que
de su embarazo. Alrededor de 40% de las mujeres infectadas
tocan objetos que luego se llevan a la boca, y esto contribuye
durante el embarazo transmiten el citomegalovirus por vía
a la transmisión de enteropatógenos. Además, la diarrea en
transplacentaria al feto. La enfermedad por citomegalovirus
las guarderías ocurre con mayor frecuencia en el sexo mascu-
congénito es la causa más frecuente de múltiples defectos al
lino que en el femenino.
nacimiento a nivel mundial, causando defectos graves en cer-
ca de 10% de los neonatos, y 5 a 17% de los lactantes asinto-
5.4.5 Factores ambientales máticos al nacimiento desarrollan sordera neurosensorial u
Las guarderías han sido asociadas a un alto grado de contami- otros déficit neurológicos.
nación ambiental. Por ejemplo, la contaminación por bacte- Los límites de seroconversión entre las madres de niños
rias fecales coliformes se halló en las manos del personal y en que acuden a guarderías, así como de los proveedores de ser-
las superficies donde se maneja el cambio de pañales y vicios en guarderías son dos a 15 veces más elevados que los
de ropa, a diferencia de los centros como el Zinder, donde los límites de seroconversión observados entre los empleados de
niños ya están entrenados adecuadamente para el uso del hospitales.
baño y no se les realiza cambio de ropa ni de pañales.
La transmisión de los enteropatógenos está aumentada 6.3 Parvovirus B19
no sólo entre los niños que se atienden en la guardería, sino
El eritema infeccioso o la quinta enfermedad causada por el
también entre los miembros de la familia y los trabajadores.
parvovirus B19 es una enfermedad infectocontagiosa común
en la infancia asociada a exantema y artropatía.
5.4.6 Hepatitis A Así como el citomegalovirus, el parvovirus B19 se dise-
La transmisión del virus de la hepatitis A es primer término mina fácilmente entre los niños en edad preescolar y en con-
por la vía fecal-oral, más frecuente por contacto estrecho de tacto estrecho diario, y es frecuente que se transmita de los
persona a persona, y es más común que ocurra entre los niños niños a los adultos susceptibles.
menores de tres años de edad. En un estudio experimental, 16
a 30% del virus de la hepatitis A fue recuperado al momento 7. USO DE ANTIBIÓTICOS
en el que el virus se encontraba en las manos de los volunta-
rios y fue detectado hasta 16 horas después en sus dedos; el Los antibióticos se usan con frecuencia en el manejo de las in-
virus de la hepatitis A era transferido a superficies limpias fecciones del tracto respiratorio superior y la enfermedad dia-
que los voluntarios tocaban. rreica. La mayor parte de las infecciones del tracto respiratorio
Debido a que la mayor parte de los niños infectados pue- son de origen viral; sin embargo, la prescripción de antibióti-
den cursar asintomáticos, y porque el periodo de infectividad cos es frecuente y sin ningún impacto sobre la enfermedad. De
es mayor durante las dos semanas previas al inicio de los sín- igual manera, la mayoría de los episodios de diarrea son de ori-
tomas, los brotes no suelen ser reconocidos sino hasta que la gen viral y autolimitados, y por lo tanto no se obtiene beneficio
infección se ha diseminado a los contactos adultos. alguno con el uso de antibióticos para su tratamiento.
También es común el uso de antibióticos de amplio es-
pectro en condiciones clínicas que no lo justifican, y con tales
6. OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS antibióticos se ha logrado un incremento de las resistencias
6.1 Varicela bacterianas.
Varios estudios han demostrado que los niños que son
La varicela es una de las enfermedades infectocontagiosas que atendidos en guarderías reciben con mayor frecuencia anti-
se disemina con mayor facilidad entre los grupos suscepti- bióticos que aquellos que son atendidos en casa.
bles, y que se puede extender por un largo periodo debido a la
etapa de incubación del virus de varicela, así como del lapso
de contagiosidad que inicia desde dos días antes del inicio de 8. PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
los síntomas. ESPECÍFICAS
8.1 Enfermedades del tracto respiratorio superior
6.2 Citomegalovirus La infección respiratoria aguda en la que se requiere excluir
En décadas pasadas, la infección por citomegalovirus se rela- al niño de la guardería debe ocurrir en casos en que se tenga
cionaba con un medio socioeconómico bajo, y ocurría princi- una causa específica identificada (por ejemplo, faringitis por
palmente en poblaciones marginadas. La alta prevalencia del estreptococo β-hemolítico del grupo A), y las mismas reco-
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Capítulo 39 EL NIÑO DE GUARDERÍA | 233
mendaciones se aplican para el personal que atiende en la Actualmente ya se encuentra incluida dentro del Esquema
guardería. Nacional de Vacunación la vacuna contra hepatitis B, y tam-
La adecuada higiene del personal y un apropiado manejo bién es importante considerar la inmunización para el perso-
de las secreciones, así como el lavado de las manos, son de nal que se encuentra trabajando en la guardería.
vital importancia para el control de la diseminación de los
microorganismos que se transmiten por vía respiratoria. 8.6 Virus de inmunodeficiencia humana
La alimentación exclusiva al seno materno se ha encon-
El número de niños infectados por el VIH está aumentando,
trado como factor protector en los lactantes contra la presen-
ya que hay más mujeres jóvenes en edad reproductiva infec-
tación de otitis media. Los lactantes alimentados exclusiva-
tadas, y la mayoría la adquieren por transmisión sexual. Los
mente al seno materno por cuatro o más meses tuvieron menor
recientes avances en el tratamiento de las mujeres seropositi-
riesgo de presentación de otitis media aguda, en comparación
vas embarazadas ha reducido la tasa de transmisión perinatal;
con lactantes no amamantados, parcialmente amamantados o
sin embargo, en las zonas marginadas, donde la mayoría de
aquellos que los amamantaron menos de cuatro meses. Por lo
las mujeres desconoce ser portadora del virus de la inmuno-
tanto, es importante que los niños que se atienden en guarde-
deficiencia humana, incrementa la morbimortalidad de los
rías continúen con la alimentación al seno materno.
niños infectados, ya que al no hacerse un diagnóstico tempra-
Es importante la aplicación del Esquema Nacional de
no, se ensombrece el pronóstico. Este incremento en la inci-
Vacunación, donde se incluyan las vacunas conjugadas con-
dencia de niños infectados por VIH da lugar a que en un fu-
tra neumococo y Haemophilus influenzae tipo B, rotavirus,
turo no muy lejano ocurra la necesidad inminente de hacer
así como aquellas que no se contemplan en el Esquema Na-
uso de la estancia o guardería en estos casos.
cional de Vacunación, como la de hepatitis A y varicela al año
A pesar de que diversas circunstancias puedan ser una
de edad, y la vacuna contra la influenza en la temporada in-
oportunidad para la transmisión, no ha habido un caso docu-
vernal.
mentado de transmisión de VIH en alguna guardería. En la
8.2 Enfermedad diarreica población general, la transmisión horizontal de personas in-
fectadas por VIH a las no infectadas en ausencia de algún
Las estrategias de prevención incluyen un adecuado lavado de modo común de transmisión es poco frecuente.
manos, del manejo del pañal, así como procedimientos de des- La Academia Americana de Pediatría sugiere la acepta-
infección y las políticas esenciales para limitar la diseminación ción de los niños con VIH basada en varios factores, inclu-
de los microorganismos causantes de diarrea, como la excluyendo la evaluación de su estado de salud por una persona
sión del niño enfermo. El personal que prepara los alimentos calificada, y la valoración de los riesgos de su estado de salud
debe ser diferente de aquel que se dedica a la higiene del niño hacia otras personas. Es esencial una apropiada actitud de los
y el cambio de pañales. El uso automatizado de lavamanos es proveedores del cuidado, así como de los padres del niño en
una medida que ayuda a disminuir la contaminación fecal. la guardería, para proveer seguridad y cuidados ambientales.
Igual que en las infecciones respiratorias, la alimentación al Las actitudes de discriminación se basan en información
seno materno se ha relacionado con disminución del riesgo de errónea, por ejemplo que el VIH puede ser transmitido por el
presentación de enfermedad diarreica en los lactantes. uso de utensilios en común, o por contacto directo con secre-
ciones (por ejemplo: heces, saliva, orina, lágrimas, vómito o
8.3 Varicela besos). Conocer los riesgos potenciales y las prácticas apro-
Excluir de la guardería al niño con varicela hasta que todas las piadas de seguridad en algún lugar, debe disminuir el miedo
lesiones estén en fase de costra, es una recomendación que de los padres y proveedores de servicios, que resulten en un
previene la transmisión del virus a otras personas susceptibles. ambiente óptimo para todos los niños.
La efectividad de esta medida es cuestionable, ya que el virus
de la varicela comienza a ser infectivo desde dos días antes del 9. PREVENCIÓN Y CONTROL
inicio del exantema, cuando aún no hay síntomas aparentes. DE LAS ENFERMEDADES
Es recomendable el uso sistemático de la vacuna en niños INFECCIOSAS EN GUARDERÍAS
mayores de un año de edad, así como del personal de servicio
en la guardería susceptible de la infección. Las recomendaciones para el control de enfermedades infec-
ciosas en guarderías incluyen las especificaciones estándar y
8.4 Citomegalovirus procedimientos que conciernen a la higiene personal (lavado
de manos), desinfección, políticas de exclusión, manejo del
La práctica del lavado de manos después del contacto con ori- niño enfermo, vacunas, exposición de sangre e informes de
na o saliva de los lactantes es esencial en la diseminación del brotes por parte de la jurisdicción sanitaria.
citomegalovirus.
10. REGLAMENTO DE GUARDERÍA
8.5 Patógenos que se transmiten a través
de sangre contaminada 10.1 Sanidad e higiene
El cumplimiento estricto de las medidas de seguridad en pro- 1. Antes de la incorporación a la guardería, los niños de-
cedimientos con contacto de sangre incluye el uso de guantes, berán mostrar certificado médico oficial, expedido
así como técnicas apropiadas de desinfección; esto es esencial por su pediatra, en el que conste que no padece enfer-
para prevenir la transmisión de patógenos, como hepatitis B. medad infectocontagiosa ni sufre anomalías que ha-
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gan desaconsejable su contacto con otros niños, así 7. El personal de la guardería deberá pasar revisión mé-
como el número y clases de vacunas que le hayan sido dica anual por razones obvias de salud, y evitar posi-
administradas. bles contagios.
2. Al comienzo de cada curso, la guardería concertará el
oportuno seguro de accidentes para todos los niños
que asistan a la misma. BIBLIOGRAFÍA
3. No podrán asistir a la guardería los niños con fiebre, Bright K, Calabro K. Child care workers and workplace hazards in the Uni-
ni enfermedades infectocontagiosas. La aparición de ted States: Overview of research and implications for occupational
estas enfermedades deberá comunicarse de inmediato health professionals. Occup Med, 1999;49:427-437.
a la dirección de la guardería. Caring for our children: National health and safety performance standards:
4. Al integrarse de nuevo a la guardería, la dirección po- guidelines for out-of-home child care programs. Washington, DC/elk
drá exigir a los padres de los niños, que hayan sufrido Grove Village, IL: American Public Health Association/American Aca-
enfermedad de tipo contagioso, que presenten un cer- demy of Pediatrics, 1992.
tificado médico que acredite la terminación del perio- Frenck RW. Respiratory tract infections in children in day care. Semin Pe-
do contagioso. diatr Infect Dis, 1990;41:383-91.
5. Si durante las horas de permanencia en la guardería Goodman RA, Osterholm MT, Granoff DM, et al. Infectious diseases and
algún niño presenta síntomas de enfermedad tras las child day care. Pediatrics, 1984;74:134-9.
primeras atenciones será conveniente aislarlos, avi- INEGI. Encuesta nacional de seguridad social, 2000.
sando con urgencia a los padres para que se hagan Lee WK, Young BWY. Infectious diseases in children admitted from a resi-
cargo del niño, a fin de que puedan ser tratados por su dential child care centre. Hong Kong Med J, 2006;12:119-24.
pediatra. En caso de urgencia manifiesta, podrá ser Pickering LK. Bacterial and parasitic enteropathogens in day care. Semin
enviado a la clínica concertada con el seguro, y se avi- Pediatr Infect Dis, 1990;1:263-9.
sará de inmediato a sus padres. Pickering LK. Infectious in day care. Pediatric Infect Dis J, 1987;6:614-17.
6. Todas las medicinas que deban suministrarse durante Wiiler B, Hofferth SL, Kisker EE, et al. The demand and supply of child care
su estancia en la guardería, deberán llevar marcado el in 1990. Joint findings from the National Child Care Survey 1990 and a
nombre del niño, la dosis y las horas en que ha de re- profile of child care settings. Washington, DC. National Association for
cibir el medicamento. La dirección podrá exigir receta the Education of Young Children, 1991.
médica para la administración de medicamentos.
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CAPÍTULO
40 Neumonía por
Dra. Ireri García Juárez / Dra. Mónica Cecilia Mercado Uribe / Dr. Pedro Antonio Martínez Arce
Contenido
diferencial
2. Definición
10. Pronóstico
3. Sinonimia
11. Complicaciones
4. Epidemiología
6. Patogenia 13. Prevención y vacunas
7. Fisiopatología 14. Conclusiones
1. HISTORIA
Nocard y Roux, en 1898, describieron al primer micoplasma producida, además, por Ureaplasma urealyticum, Chlamydia
(M. mycoides) que fue asilado en cultivo de pleuroneumonía pneumoniae, virus sincitial respiratorio y adenovirus, entre
bovina. (Nocard et Roux. Ann Inst Pasteur, 1898;12:240-262; otros. La primera reacción es una respuesta inmune apoyada
y Clin Microb Rev, 2004.) por la observación de que es por completo suprimida por
En 1930 se introdujo el término “formas L” para las bacte- suero antitimocito. El agente se adhiere a las células ciliadas,
rias que viven de forma simbiótica con otras paredes celulares. en seguida se multiplica, aunque no penetra, y permanece lo-
Sin embargo, fue hasta 1960, a partir del estudio del contenido calizado. El resultado final es daño, en el cual las pequeñas
de guanina-citosina del ADN en estudios de hibridación, vías aéreas son obstruidas, motivo por el que los pacientes
cuando surgió la controversia sobre la capacidad de los mico- que sufren este ataque suelen padecer broncoespasmo, sibi-
plasmas para producir una pared celular bajo cualquier cir- lancias y secuelas pulmonares.
cunstancia. Al parecer, la reacción antígeno-anticuerpo, per se, es la
En 1937, Dienes y Edsall aislaron el primer micoplasma responsable del daño al epitelio respiratorio; sin embargo, se
a partir de secreción de una glándula de Bartholin. necesitarán estudios adicionales para apoyar esta hipótesis
El microorganismo conocido como Mycoplasma pneu- (Pediatrics, 2000).
moniae fue aislado por Eaton en 1944 en primer término de
tejido cultivado de esputo de un paciente con neumonía atí-
pica, y se le dio el nombre de agente Eaton.
3. SINONIMIA
Durante las décadas de 1950 y 1960 fue considerado un La clase Mollicutes, que significa “piel blanda”, debido a que
virus, hasta que en 1961 se demostró que podrían surtir efec- carece de una pared celular compuesta de peptidoglucanos,
to los antibióticos sobre estos agentes, y hacia 1963 Chanock está estrechamente relacionada por secuencias de ARNr con
fue quien propuso su designación taxonómica. bacilos-lactobacilos-estreptococos. La clase contiene al orden
taxonómico Mycoplasmatales de la familia Mycoplasmata-
ceae, y al género Mycoplasma, del que derivan más de 100
2. DEFINICIÓN especies. Los micoplasmas son agentes que pueden encon-
Mycoplasma pneumoniae es uno de los muchos agentes cau- trarse en seres humanos, animales y plantas, y constantemen-
sales de la denominada “neumonía atípica” que puede ser te se encuentran especies nuevas; los micoplasmas humanos
235
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incluyen agentes capaces de sintetizar urea. Están constitui- 5. ETIOLOGÍA

dos por un mínimo de organelos que incluyen una membra-
El término micoplasma deriva del griego mykes que significa
na plasmática, ribosomas y un cromosoma circular. Todas las
hongo y plasma, formado de. Fue introducido en la década de
especies de este género producen ATP mediante fosforilación
1950 en alusión al crecimiento de Mycoplasma mycoides; sin
a nivel de sustrato, realizada por la cinasa de ácido fosfoglicé-
embargo, persiste a la fecha (Clin Micr Rev).
rico y la cinasa de piruvato, dos enzimas de la vía glucolítica
de piruvato de glucosa.
Algunas de las especies más comunes son Mycoplasma 6. PATOGENIA
genitalium, M. pneumoniae y M. hominis. Estas dos últimas
En la actualidad, se considera que sólo 3 a 10% de los casos de
especies han sido implicadas en una variedad de enfermeda-
infección respiratoria producida por M. pneumoniae desa-
des infecciosas relacionadas con el tracto respiratorio y geni-
rrollarán neumonía, y el microorganismo es la causa más co-
tal del ser humano. Sin embargo, estas especies también han
mún de neumonía atípica (East Medit Health J, 2003). M.
sido aisladas de seres humanos, por lo que su papel en la co-
pneumoniae puede ser transmitido a través de aerosoles, o de
lonización puede hacer que se comporten como agentes
persona a persona. También puede encontrarse en portado-
oportunistas.
res nasales, faríngeos y en esputo. Debido a que los microor-
ganismos se asocian a células descamadas, se requieren relati-
vamente grandes gotas para su transmisión. Tiene un periodo
4. EPIDEMIOLOGÍA de incubación de una a tres semanas, y en brotes se han co-
Se estima que en el mundo ocurren cada año 11 a 15 millones municado periodos de hasta cuatro y hasta 23 días (Clin Micr
de casos de infección por M. pneumoniae, con predominio en Rev, 2004).
la población por debajo de los 30 años de edad y en lugares Los signos y síntomas clínicos de la neumonía por M.
cerrados como escuelas e instituciones militares. Para cono- pneumoniae incluyen: tos, en 95.2%; producción de esputo,
cer la seroprevalencia mundial de este agente, se ha informa- odinofagia, fiebre, dolor torácico, disnea, cefalea, confusión,
do de detecciones serológicas de micoplasma por neumonía náusea, vómito y diarrea, derrame pleural en 2.4%. Al inicio
en 31% de los casos en Djibuti, en 15% en Estados Unidos de los síntomas neumónicos, el paciente puede cursar con fie-
y en 16% en Egipto. En Finlandia, uno de los países que se ha bre alta y malestar general, pero podrá continuar su vida coti-
dedicado a la investigación al respecto, la incidencia ha sido diana, de ahí el origen del término “neumonía ambulatoria”
de 30 a 50% en las últimas tres décadas. La coinfección con (East Medit Health J, 2003). Hallazgos de laboratorio incluyen
otros agentes, como Streptococcus pneumoniae y Chlamydia leucocitosis, elevación de proteína C reactiva, transaminasa
pneumoniae, ha estado presente en 30 a 15%, respectivamen- glutámica oxalacética y transaminasa glutámica pirúvica.
te (Rev Sant Medit Or, 2003; Respirology, 2004; Current Opi- Las anormalidades en el parénquima pulmonar consis-
nion in Pulmonary Medicine, 2005). ten en consolidación, nódulos, engrosamiento de la pared
Aunque Mycoplasma pneumoniae afecta tanto al tracto bronquial, engrosamiento del tabique interlobular, patrones
respiratorio superior como al inferior, y que se presenta en acinares, apariencia en vidrio despulido, y en algunos casos
forma de brotes epidémicos así como en endemias, se cree nódulos linfáticos y derrame pleural (fig. 40-1, en el encarte a
que el clima o la geografía no afectan de manera significativa color) (J Comput Assist Tomograf, 2005).
su presentación, tanto en niños como en adultos. Sin embar-
go, debido a la dificultad para su aislamiento e identificación, 7. FISIOPATOLOGÍA
hay informes concernientes con la ocurrencia de neumonías
en Estados Unidos, Japón y Europa. Datos basados en deter- Mycoplasma pneumoniae posee una proteína estructural de
minaciones serológicas de anticuerpos muestran que M. 169 kDa, asociada a la membrana, denominada P1, que me-
pneumoniae es responsable de 15 a 20% de todos los casos de dia su adherencia a las células del huésped. Debido a que las
neumonía comunitaria, o dos casos por cada 1 000 personas cepas que carecen de esta proteína estructural tienen menor
según bases anuales a partir de 1962 a 1975, en Seattle, Was- capacidad para adherirse a las células y que los individuos in-
hington. fectados producen una agresiva forma antigénica, esta adhe-
Mucho se ha especulado respecto a que estas epidemias sina es considerada como factor de virulencia del agente.
se relacionaban con el largo periodo de incubación; sin em-
bargo, en Japón y Alemania, recientemente se ha supuesto Diagnóstico microbiológico
que los diferentes subtipos de adhesina P1 pueden relacionar- Por histopatología, la neumonía por M. pneumoniae se carac-
se con estos periodos epidémicos. Debido a la divergencia teriza porque el agente invade las células ciliadas del tracto
genética, podrían presentarse reinfecciones con subtipos de respiratorio, con bronquiolitis aguda caracterizada por lesio-
micoplasmas diferentes y con una subreciente proliferación nes ulcerativas y edema de la pared bronquial, infiltrado lin-
de anticuerpos específicos. Otra posibilidad para estas epide- focitario, de macrófagos y de células plasmáticas del espacio
mias radica en que estos agentes son muy agresivos, pueden peribronquial y perivascular (J Comput Assist Tomograf,
permanecer periodos prolongados en el epitelio respiratorio, 2005).
incluso cuando han sido tratados efectivamente con macróli- Durante la infección existe expresión de FNT-α, IL-2,
dos, debido a que estos antibióticos son bacteriostáticos, si- IL-4, IL-5, IL-10 e IL-12 (Chest, 2002). En un estudio de 50
tuación que favorece la presencia de portadores sanos que se niños con neumonía por M. pneumoniae se observó incre-
convierten en diseminadores de la infección (Clin Micr Rev). mento de hiperreactividad bronquial en forma más pronun-
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Capítulo 40 NEUMONÍA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE | 237
ciada en los días 3, 7 y 14 de la infección; la asociación pato- • Serología por IgM.

lógica pulmonar sugirió que inicialmente había infiltrado • Detección directa de antígenos.
linfocitario, seguido de reducción de los neutrófilos e incre- • Inmunoensayo enzimático (EIA) para anticuerpos o
mento de los macrófagos hacia el día 21. Posteriormente se • ADN específico.
observó interferón γ, células T ayudadoras tipo 1, suprimidas • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o
al día 3 y seguidas de linfocitos T ayudadores tipo 2 con pre- • Secuencia de nucleótidos ARN por prueba de hibri-
dominio en la vía aérea, que pueden ser responsables en el dación.
modelo murino del mimetismo del estado asmático (Chest,
La mayor parte son muy costosos y no están disponibles
2002). La gente con infección por M. pneumoniae tiende a ser
en México (Eastern Mediterranean Health J. Al Salami, enero
más joven, con historia larga de síntomas de vías respiratorias
2002. East Medit Health J, 2003).
altas. La fase aguda de la neumonía por micoplasma coexiste
El estudio serológico mediante determinación de IgM
con patrones obstructivos y un cuadro restrictivo común y
para M. pneumoniae o al menos una elevación al cuádruple
muy lento de resolver (J Roy Soc Medicine, 2002).
de IgG entre la fase aguda y la convalecencia para niños con
sospecha de neumonía por micoplasma es un examen satis-
8. DIAGNÓSTICO factorio pero tiene limitaciones clínicas.
Las aglutininas frías también se usan como pruebas rápi-
El cultivo del microorganismo es difícil, a menudo tiene valor das, pero sus resultados falsos positivos con enfermedades
retrospectivo, así como los clásicos estudios serológicos de fi- virales y el valor predictivo positivo en el estudio de 70%
jación de complemento. Debido a que los micoplasmas for- da valor limitado al clínico que necesita una interpretación
man pequeñas colonias, la plasticidad y delicadeza de las célu- rápida para tomar una decisión. Las aglutininas frías se pro-
las y la tinción muy débil con anilina los hacen agentes de muy ducen en una a dos semanas, después de la infección ini-
difícil cultivo e identificación. Sin embargo, pueden crecer en cial en 50% de las situaciones y pueden persistir por varias
medio que contiene lipoproteínas y esteroles con largos perio- semanas.
dos de incubación. El cultivo depende del empleo de medios Existen dos tipos de aglutininas frías: las llamadas “aglu-
con agar y caldo esenciales, enriquecidos con arginina y gluco- tininas frías de cabecera” y otras más precisas, que determi-
sa. Las cepas de Mycoplasma pneumoniae son serológicamen- nan la titulación de antígenos con diluciones dobles de sangre
te homogéneas con un solo serotipo reconocido. Se requiere del paciente. Las aglutininas se correlacionan con la grave-
una temperatura en medios difásicos entre 35 y 36⬚C en incu- dad del cuadro; un título >1:32 se correlaciona con afección
badora con CO2 con inspección diaria durante tres semanas. pulmonar intensa. Estas aglutininas también están presentes
Los cultivos que contienen cresol rojo en vez de fenol en pacientes que han cursado con infecciones por rickettsias y
rojo producen cambios de color más rápido y pueden facilitar otras bacterias, así como virus de influenza y adenovirus (Cu-
la recuperación del agente en 40% comparado con 8% en 96 h rrent Opinion in Pulmonary Medicine, 2002; Clin Micr Rev,
en medio con fenol. 2004). Los tipos de ensayos de inmunofluorescencia adapta-
Mycoplasma pneumoniae puede detectarse en cultivo por dos para su distribución comercial incluyen:
su capacidad de producir ácido a partir de glucosa. Un método
de cultivo consiste en realizar cultivo nasofaríngeo o de esputo • Inmunoflurescencia indirecta (IFA). Detecta anticuer-
con hisopo y en medio difásico con azul de metileno y glucosa; pos específicos después de teñir la IgG o IgM con
se inocula con 0.2 ml de la muestra en el medio de transporte. fluorocromo. Estos kits proporcionan datos cuantita-
Al mismo tiempo se inocula en dos tubos con medio de tivos pero su interpretación es subjetiva y es necesaria
transporte estéril, y teniendo un cultivo de control positivo, la microscopia por fluorescencia.
se incuban a 35⬚C durante cuatro semanas, para observar dia- • Partículas de aglutinación (PA). Utilizan una mezcla
riamente el cambio de turbidez; para cuando esto sucede ha de antígenos de M. pneumoniae para detectar simul-
ocurrido un cambio alcalino en ocho a 15 días. táneamente IgG e IgM. Provee resultados cualitativos
Si no ocurriera algún cambio, entonces será necesario visualizados en una tarjeta o cuantitativos que pueden
realizar un subcultivo en agar de una a tres semanas de incu- ser medidos por microtítulos en placas.
bación. • Inmunoensayo enzimático (EIA). Se considera el me-
Cuando hay crecimiento se puede identificar a M. pneu- jor método serológico para el diagnóstico de infección
moniae por varios métodos; uno de ellos incluye la prueba de aguda por M. pneumoniae y también el más usado en
hemadsorción en la que las colonias de micoplasma adsorben Estados Unidos. Detecta cantidades muy pequeñas de
a los eritrocitos en su superficie y aparecen como colonias anticuerpos y se requieren volúmenes muy pequeños
redondas sembradas de eritrocitos. de suero, <100 μl; por lo general son más específicos
Otro método utiliza la prueba de reducción de tetrazolio, que CF.
en la que M. pneumoniae reduce el compuesto trifenil de te-
Una compañía alemana ha desarrollado un examen
trazolio incoloro a formazano, de color rojo. Esta prueba es
Western Blot para la detección de IgG e IgA, pero no está
negativa con otros tipos de micoplasmas.
disponible en América (fig. 40-2; véase el encarte a color).
Las técnicas para detección de ADN fueron desarrolladas
Diagnóstico microbiológico
en la década de 1980 y recientemente están disponibles como
Debido a que el diagnóstico de laboratorio es complicado, las la PCR, que tiene alta sensibilidad debido a la gran cantidad
alternativas diagnósticas incluyen: de copias de ARNr por micoplasma, comparada con el culti-
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vo, las serologías que tienen resultados variables, o ambas Los hallazgos radiográficos anormales en niños son más
(figs. 40-3 a 40-8; véase el encarte a color). frecuentes en menores de ocho años de edad que en pacientes
mayores (52.4 vs 17.6%) (11/21 casos); aunque en este estudio
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL realizado en niños que tuvieron neumonía por M. pneumo-
niae fueron sometidos a evaluación tomográfica a los 3.5 a
La neumonía producida por M. pneumoniae debe diferen- siete años posteriores a este evento, no hubo diferencia signi-
ciarse de la neumonía producida por Chlamydia pneumoniae ficativa, probablemente debido al número de muestras.
aun cuando existan informes que mencionan que ambas Sin embargo, este estudio pudo mostrar que las secuelas
muestran hallazgos clínicos y de laboratorio muy similares, a largo plazo en general fueron alrededor de 37% (14/38) y
además de los hallazgos radiológicos (J Comput Assist To- correspondieron con anormalidades de la función pulmonar
mogr, 2005). residual, tos recurrente, disnea y sonidos anormales a la aus-
En estudios tomográficos comparativos en niños con cultación.
neumonía por M. pneumoniae y C. pneumoniae, los hallazgos Estos datos evaluados mediante tomografía axial compu-
en 42 niños con neumonía por M. pneumoniae incluyeron 39 tarizada fueron consecuentes con obstrucción bronquial y
casos (92.9%) con patrón de vidrio despulido, seguido de un bronquiolar, atrapamiento de aire, engrosamiento de las pa-
patrón acinar en cinco casos (11.9%), engrosamiento de la redes bronquiales y perfusión en mosaico en combinación
pared bronquial en 37 (88.1%), nódulos centrilobulares en 38 con bronquiectasias, lo que representa bronquiolitis oblite-
(90.5%), derrame pleural en 4 (9.5%), linfadenopatía en tres rante (Pediatrics, 2000).
casos (7.1%). Debido a que los efectos de la infección pueden persistir
Las diferencias estadísticamente significativas entre estos por meses, resultan en flujos espiratorios disminuidos, con
patrones radiográficos (p <0.000) se encontraron entre los por- incremento de hiperreactividad de la vía aérea en individuos
centajes de los casos portadores de neumonía por C. pneumo- normales (Chest, 2002).
niae, en los cuales el patrón acinar fue más frecuente en 28 ni- Las complicaciones de neumonía por M. pneumoniae en
ños (70%), el derrame pleural en 12 casos (30%) y con menor la función de las vías aéreas de 50 niños fueron evaluadas me-
frecuencia los nódulos centrilobulares en tres casos (7.5%). diante espirometría y por inhalación de una mezcla de oxí-
Otras enfermedades de apariencia tomográfica similar geno-helio, y se demostró que el flujo espiratorio máximo a
incluyen: neumonía por P. girovessi, antes P. carinii, neumo- 50% de la capacidad vital disminuyó significativamente; esto
nía intersticial aguda, proteinosis alveolar, hemorragia pul- último sugirió obstrucción de las vías aéreas pequeñas (Chest,
monar y neumonía inducida por drogas (J Comput Assist To- 2006).
mogr, 2005). Por mediciones de difusión de monóxido de carbono
después de la resolución de la neumonía se ha podido detallar
10. PRONÓSTICO el hecho de que a seis meses después, la disminución de la
difusión del monóxido de carbono puede relacionarse con
Existen múltiples referencias que sugieren la asociación de retardo en la prescripción de macrólido o de una duración
neumonía por M. pneumoniae con el desarrollo eventual corta de este tratamiento.
de asma. Hay evidencia de que el agente persiste en las vías La transferencia del monóxido de carbono entre el gas
aéreas de puerquitos de Guinea hasta por 160 días (Chest, alveolar y la hemoglobina en los capilares pulmonares es re-
2002). sultado de varios procesos, que incluyen la difusión a través
Mediante PCR se ha encontrado la presencia de M. pneu- de las membranas y reacciones químicas en los capilares.
moniae en más de 55% de pacientes con asma crónica estable; Puede encontrarse disminución de la difusión del gas en
asimismo, también se cuenta con el informe de un adulto que otras patologías que producen fibrosis, como hemosiderosis,
previamente sano desarrolló asma luego de haber padecido sarcoidosis, neumonitis, histiocitosis y malignidades que
neumonía por M. pneumoniae (Chest, 2006). causan neumonitis intersticial; como ocurre cuando se trata
una neumonía solamente con beta lactámicos, aun cuando
11. COMPLICACIONES puedan ser activos contra Mycoplasma.
Este hallazgo puede ser la base para la búsqueda de evi-
El curso clínico de la neumonía por M. pneumoniae por lo dencia de que la neumonía por Mycoplasma puede estar im-
regular es leve y autolimitado; sin embargo, existen varios in- plicada en secuelas de fibrosis pulmonar a largo plazo (Ped
formes de implicaciones pulmonares graves que han ocurri- Infect Dis, 2000).
do tanto en niños como en adultos sanos. Estas anomalías se
han acompañado de un curso no siempre benigno.
Se han descrito neumonías lobares no resueltas con de-
12. TRATAMIENTO
rrame pleural o neumatocele; síndrome de disestrés respira- Mycoplasma pneumoniae es inhibida in vitro por agentes
torio del adulto, coagulopatía, así como neumonía necrosante como tetraciclinas, macrólidos, cetólidos, fluoroquinolonas,
grave (Ped Infect Dis J, 2004). estreptograminas, cloranfenicol y aminoglucósidos; clindami-
También hay informes de neumonías con secuelas como cina in vitro puede ser efectiva, pero in vivo no lo es, debido a
fibrosis intersticial crónica, bronquiolitis obliterante y sín- la carencia de una membrana celular; todos los micoplasmas
drome de Swyer-James, una variante de bronquiolitis oblite- son resistentes a betalactámicos y glucopéptidos. También son
rante posinfecciosa, incluso 20 años después de un cuadro de inactivos rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, sulfona-
neumonía (Pediatrics, 2000; Ped Infect Dis, 2000). midas, polimixinas y ácido nalidíxico (Clin Micr Rev, 2004).
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Capítulo 40 NEUMONÍA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE | 239
El tratamiento de primera elección incluye el uso de un Los intentos por elaborar una vacuna han sido desalenta-
macrólido, pero el tipo de éste no parece afectar el resultado, dores debido a que en algunos casos, cuando se utilizó vacuna
ya que en estudios de seguimiento, se ha visto que tanto clari- experimental de micoplasmas vivos, los sujetos voluntarios
tromicina como azitromicina tienen tasas de curación simila- desarrollaron una infección más grave.
res a eritromicina en 90% de los casos que se han utilizado En los estudios de vacunas vivas atenuadas administra-
(Ped Infect Dis, 2000). das por vía intranasal o por aerosol se ha mostrado alguna
Además de tener acción antibiótica, la claritromicina protección contra la enfermedad, luego del recambio de ce-
puede tener función como agente antiinflamatorio contra pas virulentas, lo que sugiere que la estimulación de la muco-
linfocitos y macrólidos. Se ha visto que los macrólidos mejo- sa local desarrolla mecanismos de defensa importantes. Estas
ran el asma, y disminuyen el esputo y la presencia de eosino- vacunas nunca se han utilizado en humanos, debido a la viru-
filia en esputo y sérica; la claritromicina específicamente lencia residual.
muestra un efecto tipo glucocorticoide en pacientes asmáti- Otras vacunas posibles han incluido proteínas y compo-
cos dependientes de corticoides (Chest, 2002). nentes polisacáridos, y ADN recombinante.
Nuevos estudios, que incluyen la comparación de telitro- Durante los decenios de 1980 y 1990 se ha trabajado con
micina contra fluoroquinolonas en adultos, han encontrado modelos animales experimentales; sin embargo, hasta la ac-
curación de 100% y 93.3%, respectivamente, y sugieren que tualidad no se tiene conocimiento de vacunas en humanos y
este cetólido podría ser una opción para tratamiento de la no hay indicación de que algún tipo de vacuna pueda ser
neumonía por M. pneumoniae. aprobada a corto plazo para su uso (Clin Micr Rev, 2004).
En pacientes inmunosuprimidos, el tratamiento suele ser
difícil y pueden requerirse periodos prolongados del mismo, 14. CONCLUSIONES
ya que la mayoría de los antibióticos son bacteriostáticos, aun
La neumonía por M. pneumoniae suele tener un curso benig-
cuando los agentes sean sensibles a la terapia (Clin Micr Rev,
no; sin embargo, informes de estudios en niños mencionan
2004).
La susceptibilidad a diferentes tratamientos contra Myco-
plasma fue estudiada en 125 casos de neumonía y el microor-
ganismo fue susceptible a eritromicina, seguida por esparfloxa-
cina, tetraciclina, ofloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina y
fleroxacina. La eritromicina fue el agente más activo, aunque
también clindamicina y ciprofloxacina fueron examinadas y
las bacterias resultaron sensibles a estos compuestos (East Me-
dit Health J, 2003).
La resistencia a macrólidos por mutantes de M. pneumo-
niae es de tipo macrólido-lincosamida-estreptogramina B. El
mecanismo de resistencia implica mutaciones puntuales que
llevan a la transición de A a G en el asa de la peptidiltransfe-
rasa del dominio V del gen 23S ARNr en la posición 2 063 y
2 064, la cual reduce la afinidad de estos antibióticos por los
ribosomas; mecanismo bien documentado que implica la
presencia de un transposón de conjugación, que confiere re-
sistencia a las tetraciclinas en M. hominis y Ureaplasma spp.
Y la mutación de una ADN girasa y topoisomerasa que con-
fiere resistencia a las fluoroquinolonas. Sin embargo, en for-
ma convencional, no se realiza cultivo y antibiograma, ya que
el cultivo es difícil de realizar y los estudios de resistencia se
han llevado a cabo sólo en algunos casos para tal fin (Clin
Micr Rev, 2004).

La importancia de la infección por M. pneumoniae, además
de la posibilidad de diseminación y del desarrollo de portado-
res nasales, implica el daño celular y los niveles subcelulares
subsecuentes, y radica en que la estrategia de prevención se
fundamenta en la vacunación.
El interés en una vacuna contra la infección por M. pneu-
moniae data de la década de 1960, a partir de la observación
de brotes de infección cíclicos, especialmente en lugares de
población cerrada, como cuarteles militares, guarderías, es-
cuelas e internados, y por la posibilidad de que desarrolle in- Fig. 40-9. Radiografía de tórax de un paciente con neumonía por
munidad subsecuente. micoplasma (arriba). Microfotografía de micoplasma (abajo).
40AVILA(235-240).indd 239 14/4/09 14:05:09

una frecuencia de 14.4% de complicaciones, como disestrés Mandell LA. Advances in antimicrobial therapy of community-acquired
respiratorio, derrame pleural y abscesos pulmonares. pneumonia. Curr Opin Infect Dis, 1999;12(2):137-43.
Aunque la susceptibilidad microbiana no se realiza en Nakayama E, Hasegawa K, Morozumi M, Kobayashi R, Chiba N, Iitsuka T,
forma cotidiana, la sensibilidad a macrólidos, quinolonas y Tajima T, Sunakawa K, Ubukata K. Rapid optimization of antimicrobial
tetraciclinas aún es buena. chemotherapy given to pediatric patients with community-acquired
Este tipo de neumonía es más común en la población in- pneumonia using PCR techniques with serology and standard cultu-
fantil y en adultos jóvenes; la infección no puede distinguirse re. J Infect Chemother, 2007;13(5):305-13.
de otras infecciones respiratorias según bases clínicas y radio- Ozaki T, Nishimura N, Ahn J, Watanabe N, Muto T, Saito A, Koyama N, Naka-
lógicas, pero los nuevos métodos diagnósticos rápidos son de ne K, Funahashi K. Utility of a rapid diagnosis kit for Mycoplasma pneu-
gran ayuda (East Med Health J, 2003). moniae in children, and the antimicrobial susceptibility of the isolates.
Hay pruebas de que los niños más pequeños y quienes J Infect Chemother, 2007;13(4):204-7.
cursan con respuesta de antiguo anticuerpo superior con tí- Phares CR, Wangroongsarb P, Chantra S, Paveenkitiporn W, Tondella ML,
tulos altos durante la neumonía pueden tener mayor riesgo Benson RF, Thacker WL, Fields BS, Moore MR, Fischer J, Dowell SF, Ol-
de secuelas pulmonares. sen SJ. Epidemiology of severe pneumonia caused by Legionella long-
Lo anterior tal vez se deba a que en los niños pequeños beachae, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydia pneumoniae:
existe menor elasticidad de las vías aéreas pequeñas y el estrés 1-year, population-based surveillance for severe pneumonia in Thai-
de los cambios inflamatorios puede disminuir su capacidad land. Clin Infect Dis, 2007;45(12):147-55.
para compensar los cambios histopatológicos que ocurren Sanchez-Vargas FM, Gómez-Duarte OG. Mycoplasma pneumoniae: an
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CAPÍTULO
41 Neumonía
por Chlamydia psittaci
Dr. Joaquín Rincón Zuno
Contenido
1. Historia 7. Patología
de confirmación
3. Etiología
9. Tratamiento
4. Epidemiología
10. Prevención
5. Patogenia
11. Conclusiones
6. Diagnóstico
Bibliografía
6.1 Diagnóstico de
laboratorio y gabinete
1. HISTORIA
Psitacosis es una infección sistémica que a menudo causa de diferenciar C. psittaci de C. trachomatis por carencia de
neumonía. Se ha relacionado con exposición a aves, las cuales glucógeno en la resistencia a las sulfonamidas.
condicionan la infección, según se sabe desde hace más de La diversidad de C. psittaci tal vez sea una expresión de
cien años. En 1879, Ritter estudió un brote en Suiza a lo que su amplia variedad de huéspedes. Se han estudiado cepas
llamó neumotifus. Morange acuñó el término psitacosis (de de este microorganismo mediante el análisis de endonuclea-
la palabra griega parrot) en 1892, después de estudiar las causa de restricción, el cual indica que hay cuando menos cinco
sas asociadas a enfermedad de los loros. En 1930, el agente fue biovariedades.
identificado en diferentes laboratorios: por Bedson en Ingla- La biovariedad aviaria parece contener al menos cuatro
terra, Kromwede en Estados Unidos y Levinthal en Alema- serovariedades, según lo determinado por tinción de anti-
nia. El nombre de psitacosis ha persistido, aunque el término cuerpos monoclonal. Dos de estas serovariedades, la de los
ornitosis describe mejor el potencial de todas las aves para loros y la de los pavos, son de importancia mayor en la pobla-
diseminar esta infección. De hecho, pocos mamíferos, entre ción aviaria de Estados Unidos. Cada una se asocia a prefe-
ellos el ser humano, raras veces son infectados de psitacosis. rencias importantes de huéspedes y las características de la
enfermedad.
Las cepas de la serovariedad de pavo se asocian a una
2. SINONIMIA enfermedad grave en seres humanos o en aves, con epizootias
Enfermedad de los loros, ornitosis, psitacosis. mayores en pavos, lo que a menudo da por resultado enfer-
medad en seres humanos. La serovariedad de los loros se ha
asociado también a enfermedad grave en seres humanos; sin
3. ETIOLOGÍA embargo, la afección de las personas suele estar limitada a ca-
El agente causal de la psitacosis es Chlamydophila psittaci, sos esporádicos después de la exposición a aves mascotas o a
que recientemente se propuso clasificarlo en el género Chla- palomas.
mydophila de la familia Chlamydiaceae junto con C. pneu-
moniae, C. pecorum, C. abortus, C. caviae y C. felis.
Se sabe ahora que C. psittaci es una especie muy diversa
4. EPIDEMIOLOGÍA
que afecta también a otros pájaros, además de los loros, y a C. psittaci es común en aves domésticas; la infección en hu-
muchas especies de mamíferos. Existe únicamente 10% de manos es común en personas que las cuidan o las comerciali-
homología de ADN entre C. psittaci y C. trachomatis. Se pue- zan, o en empleados de tiendas de mascotas y cuidadores de
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aves de corral (datos que revela el estudio de brote epidémico diosa y las manifestaciones clínicas tienden a ser inespecífi-
en Turquía), así como en veterinarios. De cualquier manera, cas, lo que da por resultado varios síndromes clínicos. La in-
quienquiera que esté en contacto con aves infectadas está en fección es subclínica o bien semeja un cuadro de enfermedad
riesgo de adquirir la enfermedad. Los casos de infección viral con fiebre y exantema, o un síndrome parecido a mono-
en humanos ocurren esporádicamente y por brotes. nucleosis, con fiebre, faringitis, hepatoesplenomegalia y ade-
La mayor parte de los pacientes con psitacosis han tenido nopatía, o una forma tifoídica manifestada por fiebre, bradi-
contacto con un ave, por lo regular con loros; de hecho, la cardia, exantema y esplenomegalia. Por último, la presentación
importación de aves exóticas (algunas veces ilegalmente) se más sugerente es como una neumonía atípica con tos no pro-
ha correlacionado con el incremento de casos en algunos paí- ductiva, fiebre, cefalea y disociación clínica radiológica. La
ses. El humano adquiere la psitacosis por besar a sus loros o presentación clínica va desde un cuadro inaparente o mode-
por reanimación boca a boca de aves enfermas. Otros pacien- rado hasta una enfermedad mortal con sintomatología respi-
tes han tenido efímera exposición, como visitar parques pú- ratoria.
blicos de aves, o pasar por cuartos donde estuvieron aves in- Dado que muchos pacientes presentan cuadros inespecí-
fectadas. Sin embargo, hasta en 25% no se logra documentar ficos al inicio de la enfermedad, la lista de diagnósticos por los
exposición previa. que son referidos a los hospitales es amplia. Esta misma lista
En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la refleja que varios órganos puedan ser afectados y se incluye
prevalencia de portadores de C. psittaci es de 5 a 8%, y se pue- diagnóstico de neumonía, meningitis, gastroenteritis, hepati-
de incrementar hasta el 100% cuando las aves son transporta- tis, infección urinaria, endocarditis, vasculitis, septicemia,
das en sobrecupo de jaulas. Se han documentado más de 130 paludismo (malaria), brucelosis, fiebre de origen desconoci-
especies de aves como hospederos de C. psittaci. do, embolia pulmonar, infarto miocárdico, amigdalitis, carci-
La infección puede ocurrir años después de la exposi- noma pancreático, polimiositis, etc.
ción. Tiene formas de presentación asintomática o con enfer- El síntoma más común es la fiebre y ocurre en 50 a 100%
medad. En la forma sintomática las aves pueden manifestar de los pacientes. La tos se ha observado en 50 a 100% de los
depresión, decaimiento, anorexia, disnea y diarrea, con fre- casos, pero habitualmente, en fases tardías de la enfermedad,
cuencia con ojos cerrados y plumaje alterado. Este padeci- se presentan cefalea, mialgias y escalofríos en 30 a 70% de los
miento puede remitir de manera espontánea; sin embargo, pacientes. Los signos y síntomas inespecíficos pueden ser un
las aves enfermas pueden excretar un gran número de formas verdadero reto diagnóstico, y la gran diversidad de los que
infectantes por largos periodos, a pesar de estar asintomáti- ocurren en menos de 50% de los pacientes pueden ser parti-
cas, y de fluidos como orina, heces y lágrimas, y de sus picos, cularmente confusos, como diaforesis, fotofobia, tinnitus,
formas todas ellas infectantes. sordera, ataxia, anorexia, náusea y vómito, dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, inflamación de garganta, disnea, he-
moptisis, epistaxis, artralgias o exantema. Se ha llegado a ob-
5. PATOGENIA servar dolor torácico, pero un verdadero dolor pleurítico es
La infección por lo general se disemina por vía respiratoria, raro.
por contacto directo con gotitas de aerosol de formas infec- Los signos más informados son fiebre, eritema faríngeo y
tantes de excremento o secreciones de las aves infectadas. Es estertores finos u otras anormalidades en la auscultación de
rara la transmisión por mordedura. Si no se trata a las aves tórax, y hepatomegalia. Menos de la mitad de los pacientes
infectadas, hasta 10% llegan a ser portadoras crónicas asinto- muestra somnolencia, confusión, taquicardia, relativa bradi-
máticas. cardia, frote pleural y esplenomegalia (esto ocurre por lo re-
Las cepas de pavos y aves infectadas son las más virulen- gular al final de la primera semana), adenopatía, petequias
tas para los humanos. Si bien es cierto que la mayor parte de palatinas, herpes labial, manchas confluentes y fragilidad
las infecciones proviene de las aves, también se ha documen- muscular.
tado que pueden ocurrir después de exposición a tejidos in- Las manifestaciones sistémicas de la psitacosis dependen
fectados en centros veterinarios, sobre todo al asistir a naci- del órgano blanco afectado; en el hombre los pulmones son
mientos de vacas. También existe afección miocárdica por los más dañados, y tienen como presentación la tos, disnea y
este agente atribuida a cepas aviarias o no aviarias, y las cepas una variedad de manifestaciones poco específicas a la auscul-
de gatos se asocian más a neumonitis en humanos y otros tación y al examen físico. En ocasiones, la neumonitis puede
mamíferos. progresar como síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La transmisión nosocomial y de humano a humano es Las manifestaciones cardiacas incluyen pericarditis (rara vez
rara, por lo que no es necesario aislar a los pacientes ni la con taponamiento), miocarditis, miocardiopatía dilatada
profilaxis antimicrobiana de los contactos. La sanidad am- idiopática y endocarditis sin germen aislado. Suele relacio-
biental es necesaria toda vez que este organismo es resistente narse con cardiopatía subyacente y puede causar destrucción
a antisépticos y puede quedar viable por meses a la tempera- valvular; rara vez ocurre embolia arterial de grandes vasos y
tura del medio. se desconoce la fisiopatogenia.
6.1 Diagnóstico de laboratorio y gabinete

6. DIAGNÓSTICO El recuento total de leucocitos por lo regular es normal o dis-
La infección comienza después de un periodo de incubación cretamente elevado; dos terceras partes de los casos llegan a
de cinco a 15 días. Puede ser de presentación abrupta o insi- tener desviación a la izquierda. Se ha encontrado eosinofilia
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Capítulo 41 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA PSITTACI | 243
en pacientes convalecientes. Las alteraciones en las pruebas ción de enfermedad clínica compatible apoyada epidemioló-
de función hepática son moderadamente anormales en gicamente por contacto con un caso humano confirmado o
50% de los casos y sugieren colestasis. El aislamiento en culti- un título de al menos 1:32 en una muestra única por MIF
vos se puede lograr a partir de muestras sanguíneas tomadas o FC. Puede haber reacciones de falsos positivos y falsos ne-
en los primeros cuatro días de la enfermedad y de muestras de gativos. También se debe considerar que la prueba de fijación
esputo en las primeras dos semanas. Sin embargo, aunque se de complemento es sólo para el género y no distingue espe-
pueda lograr el aislamiento de C. psittaci en cultivos celulares cies. La pruebe de MIF tiene mayor sensibilidad y especifici-
o por involución del animal, estos métodos son peligrosos y dad, y siempre será preferible sobre la FC aunque también
es preferible el diagnóstico por serología. llega haber reacción cruzada. Por último, las pruebas seroló-
Las radiografías de tórax suelen mostrar anormalidad en gicas aún tienen limitaciones. A lo anterior se debe agregar
75% de los pacientes (50% a 90%), incompatible con la aus- que el uso de antibióticos retarda o disminuye la respuesta de
cultación torácica. El hallazgo más común es la consolidación anticuerpos, y puede alterar la producción de los mismos. La
basal única observada en 90% de las radiografías de tórax, reacción en cadena de la polimerasa puede identificar perfec-
aunque se pueden descubrir diferentes patrones radiológicos tamente, pero no es una prueba sistemática ni disponible en
con patrón de atelectasias, patrón reticular o de vidrio despu- todos los laboratorios.
lido, así como patrón miliar con ensanchamiento hiliar unila-
teral o bilateral. Estos patrones radiológicos tardan en des-
aparecer hasta 20 semanas con un promedio de seis semanas. 9. TRATAMIENTO
Aparece derrame pleural en más de 50% de los casos, pero El tratamiento de elección es la tetraciclina, 500 mg por vía
suele ser pequeño o asintomático. Si bien se puede encontrar oral en cuatro tomas al día, o el uso de doxiciclina, 100 mg
agrandamiento hiliar, éste no suele presentarse como única por vía oral dos veces al día por 10 a 21 días. Algunos expertos
manifestación. recomiendan cursos largos de tratamiento para evitar recaí-
das, pero esto resulta controvertido. El uso de eritromicina es
una alternativa, pero puede ser menos eficaz en casos graves
7. PATOLOGÍA y no protege al feto en las mujeres gestantes.
Si bien en las aves C. psittaci afecta principalmente a hígado, Hay informes anecdóticos con el uso de azitromicina y
bazo y pericardio, en los humanos el principal órgano afecta- cloranfenicol, y algunas nuevas quinolonas han mostrado su
do son los pulmones. La tráquea y los bronquios se llegan a eficacia in vitro y en modelos animales. Actualmente se estu-
inflamar, con afección de todo el epitelio respiratorio. La indian nuevas quinolonas, como sitafloxacina, tosufloxacina y
flamación de los bronquíolos a los alvéolos da el patrón de esparfloxacina con resultados preliminares alentadores. Tam-
afección lobar. El exudado intersticial y alveolar se caracteriza bién se han estudiado la ciprofloxacina y la ofloxacina, pero
por la presencia de células mononucleares y pocos polimor- falta más experiencia.
fonucleares, eritrocitos, células epiteliales y fibrina. Ésta da La mayoría de los pacientes presentan buena respuesta
lugar a hiperplasia, proliferación y descamación de células al- terapéutica, pero sin tratamiento la mortalidad puede llegar a
veolares que contienen inclusiones basófilas dentro del cito- ser de 20%. Puede haber recaídas con tratamiento adecuado
plasma. Ocurre incremento de volumen de nódulos linfáticos en 1% de los pacientes.
hiliares y lesiones ahuladas o sólidas en los pulmones. En la
psitacosis se observa la clásica secuencia de congestión, ede-
ma y tinción hepática roja y gris. 10. PREVENCIÓN
También se debe recordar que el compromiso a otro ni- Se debe tratar a las aves infectadas con tetraciclina, clorotetra-
vel puede condicionar cambios morfológicos en los tejidos ciclina o doxiciclina al menos por 45 días consecutivos. Los
afectados; así se tiene que en cerebro, corazón, hígado, bazo, departamentos de salud deben controlar el ingreso de aves de
riñones, y otros órganos existen infiltrados inflamatorios con otros países, principalmente de aves exóticas, y documentar
inclusiones intracitoplásmicas. el ingreso mediante tratamiento y dejando en aislamiento
protector al menos por 30 días con tratamiento por ese perio-
do, y recomendar a los dueños de tales aves terapéutica adi-
8. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN cional por 15 días más. A pesar de estas medidas, las aves pue-
Los cultivos obtenidos de esputo, líquido pleural y sangre den continuar eliminando en sus heces al microorganismo.
pueden desarrollar al patógeno; sin embargo, es peligroso y la Hasta el momento no existen vacunas disponibles para vacu-
identificación directa en muestras de tejidos no se ha estan- nar a los humanos ni a las aves.
darizado, por lo que el diagnóstico depende de la serología.
Los CDC de Estados Unidos consideran como caso confir-
mado al que presenta enfermedad clínica compatible más la 11. CONCLUSIONES
confirmación de laboratorio de uno de los siguientes: un títu- Este padecimiento es una zoonosis que puede manifestarse
lo de 1:16 con microinmunofluorescencia (MIF) IgM; cultivo como neumonía atípica, la cual debe tenerse en considera-
a partir de secreciones respiratorias, o una cuarta parte o más ción en los sujetos que están en contacto con aves exóticas, o
de fijación de complemento (FC) o bien titulaciones de anti- bien en veterinarios y familiares que se encuentran en contac-
cuerpos con titulaciones de 1:32 en muestras obtenidas antes to estrecho con las aves, como los cuidadores en zoológicos
de dos semanas. Como caso probable se considera la asocia- en el área de aves.
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CAPÍTULO
42 Neumonía por
Chlamydia pneumoniae
Dra. María Victoria Murillo Neri / Dr. Martín Guerrero Becerra
Contenido
1. Historia 10.2 Chlamydia psittaci
(psitacosis, ornitosis)
2. Definición
10.3 Coxiella burnetii
3. Sinonimia 10.4 Pneumocystis carinii
4. Epidemiología 10.5 Pneumonitis filaria
(eosinofilia tropical)
5. Etiología
10.6 Pneumonia
6. Patogénesis legionella
(enfermedad
7. Fisiopatología de los legionarios)
8. Diagnóstico 11. Complicaciones

8.1 Clínico 12. Hospitalización
8.2 Radiográfico
13. Tratamiento
8.3 De laboratorio
14. Desarrollo de vacuna
9. Patología
15. Caso clínico
10. Diagnóstico
diferencial Bibliografía
10.1 Chlamydia
trachomatis
(neumonitis
por clamidia)
1. HISTORIA
Chlamydia pneumoniae fue descrita a mediados de la década ci, además de no encontrarse una asociación de esta cepa con
de 1980. Una cepa atípica de Chlamydia psittaci fue la princi- enfermedades de los ojos, pero sí con infecciones respirato-
pal responsable de una epidemia de neumonía no grave en rias y epidemias de neumonía poco comunes.
Finlandia en 1978; esta cepa fue llamada TWAR. El prototipo El primer aislamiento de una infección aguda de vías res-
de C. pneumoniae TW-183 fue obtenido de modo casual piratorias se denominó cepa AR-39, obtenido en 1983 en
cuando fue aislada del ojo de un niño, mientras se hacían en- Seatle a partir de un raspado faríngeo de un estudiante uni-
sayos con vacunas para tracoma, en 1965 en Taiwán; la ino- versitario con faringitis.3 Esta cepa fue identificada como una
culación se realizó en yemas de huevos embrionados de pollo, especie diferente dentro del género Chlamydia y designada
único método disponible para crecimiento de Chlamydia. en el laboratorio como Chlamydia TWAR, posterior a sus dos
Las inclusiones y características morfológicas en los cul- primeros aislamientos: TW-183 y AR-39. En 1989, este mi-
tivos celulares para Chlamydia, realizados en los inicios de croorganismo TWAR fue aceptado como una tercera especie
1970, confirmaron que la apariencia de esta cepa TW-183 no de Chlamydia y nombrada como C. pneumoniae porque la
correspondía a C. tracomatis como se había asumido, pero neumonía fue la enfermedad más reconocida asociada a este
que morfológicamente sus inclusiones semejaban a C. psitta- microorganismo.3 En 1999 se realizó en un análisis taxonó-
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mico de secuencia de genes de ARN ribosómico 16s y 23s, lo kok, informan una prevalencia de 59.1% en 333 escolares;6
que sugirió que C. psittaci, C. pneumoniae y otras especies Schmidt S y cols. informan 24% en 1 211 niños en edad
pueden ser caracterizados en un nuevo género llamado Chla- escolar;9 Martínez MA y col., mencionan 15.7%; en la Repú-
mydophila, renombrándolo como Chlamydophilia pneumo- blica Checa, Kopriva A y col., informan 24% de niños asmáti-
niae; sin embargo, esta propuesta no ha ganado mucho apoyo cos; Kosma y col., manifiestan 10% de 8 851 niños.
y la designación previa de Chlamydia pneumoniae aún se usa En el Hospital Civil de Guadalajara se informa de ocho
en forma extensa en muchas publicaciones. casos de niños con neumonía y anticuerpos positivos a Chla-
mydia, con predominio en escolares en el periodo de un
año (datos no publicados). Se han informado porcentajes de
2. DEFINICIÓN pacientes asintomáticos con anticuerpos positivos, aunque
Chlamydia pneumoniae es reconocida como una tercera es- se desconoce el papel que tienen en la epidemiología de la
pecie del género Chlamydia que tiene una función importan- infección.
te en infecciones respiratorias agudas, como neumonía, bron- La transmisión es a través de secreciones respiratorias
quitis, sinusitis y faringitis, tanto en niños como en adultos; contaminadas de persona a persona; su periodo de incuba-
se ha asociado a asma bronquial, enfermedad cardiovascular ción es de siete a 21 días y se ha informado de brotes en fami-
aterosclerótica, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple lias, escuelas, cuarteles militares y hospitales; con frecuencia
y enfermedad de Kawasaki; el espectro de la enfermedad va- se observa coinfección con virus y bacterias, con reinfeccio-
ría de una forma asintomática hasta una forma intensa. nes comunes; los anticuerpos séricos no confieren inmuni-
dad. No se ha informado evidencia real de una variación esta-
cional.
3. SINONIMIA
Chlamydia pneumoniae, inicialmente llamada cepa TWAR y 5. ETIOLOGÍA
posteriormente renombrada como Chlamydophilia pneumo-
niae por ser distinta a otras especies de Chlamydia. Aunque inicialmente las cepas del género Chlamydia se con-
sideraban como protozoarios y más tarde como virus, ahora
se reconocen como bacterias por la composición de su pared
4. EPIDEMIOLOGÍA celular y crecimiento por división binaria, gramnegativas, de
La información epidemiológica de la infección por Chlamydia forma cocoide, inmóviles, intracelulares obligadas que crecen
pneumoniae se deriva de estudios serológicos mediante la téc- en células eucariotas de distribución mundial, patógenos co-
nica de microinmunoflorescencia para detectar anticuerpos munes del humano y otros seres vivos.
de tipo IgG contra Chlamydia pneumoniae e identificar a per- Estos microorganismos poseen una característica única
sonas expuestas a este microorganismo. en su desarrollo biológico. Tienen dos formas morfológicas
Mundialmente, los estudios seroepidemiológicos indi- distintas que le permiten sobrevivir: una forma infecciosa, de
can que C. pneumoniae es responsable o causa común de in- tipo extracelular, metabólicamente inactiva, llamada cuerpo
fección, con seroprevalencia mayor de 50% en adultos, y los elemental (EB), y una forma de replicación intracelular meta-
porcentajes de seropositividad en niños menores de cinco bólicamente activa pero no infecciosa, llamada cuerpo reticu-
años es baja, aunque se incrementan rápidamente en la edad lar (RB); comparten un antígeno de lipopolisacárido (LPS)
escolar y este porcentaje continúa incrementándose con los específico de género. Las clamidias se consideran parásitos
años, hasta alcanzar aproximadamente 75% de seropositivi- energéticos, ya que utilizan el trifosfato de adenosina y nu-
dad en la edad adulta.2,7 Su incidencia general se desconoce, trientes de la célula huésped para cubrir sus requerimientos
pero cada año se estima entre 2 y 5 millones como causa de metabólicos. Originalmente las clamidias fueron clasificadas
neumonía, y de éstos, 500 000 requieren ser hospitalizados en taxonómicamente, según sus propiedades fenotípicas y bio-
Estados Unidos y otros países, según lo informado por los químicas, en el orden Chlamydiales, de la familia Chlamydia-
CDC de ese país. ceae, y con un solo género, Chlamydiae, con cuatro especies:
En México existen escasos informes de seroprevalencia. C. trachomatis, C. psittaci, C. pecorum y C. pneumoniae; to-
Sánchez-González y cols., realizaron cuantificaciones séricas das, excepto C. pecorum, se han asociado a enfermedades en
de anticuerpos IgG e IgA contra C. pneumoniae en pacientes humanos. Posteriormente, mediante ingeniería genética, se
adultos con enfermedad cardiovascular, con seropositividad recomendó una nueva clasificación con cuatro nuevas fami-
general de 40%; la incidencia fue mayor entre los varones que lias: Chlamydiaceae, con dos géneros: Chlamydia, con tres
entre las mujeres (70 vs 30%; p < 0.05). Los datos obtenidos especies: C. muridarum, C. suis, C. trachomatis y el género
del estudio corroboran una elevada prevalencia de exposición Chlamydophila, con cinco especies: C. abortus, C. caviae, C.
a Chlamydia pneumoniae en pacientes con eventos cardio- felis, C. pecorum, C. psittaci y C. pneumoniae. Además de tres
vasculares agudos. nuevas familias llamadas: Simkaniaceae, Parachlamydiaceae
Los informes de niños de diferentes regiones del mundo y Waddliacecae.
muestran que la prevalencia de grandes títulos de anticuerpos
se asocia a enfermedad grave, especialmente en niños meno-
res, aunque la incidencia de detección de anticuerpos es sobre 6. PATOGÉNESIS
todo en escolares, con variación según el grupo de edad exa- Se conoce poco sobre la patogenia de la infección por C.
minado y la región geográfica. Likitnukul S y cols., en Bang- pneumoniae; se sabe que comienza por el tracto respiratorio
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Capítulo 42 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE | 247
superior, mucosas nasales, senos paranasales y orofaringe, ciclo en otras células del hospedero. Este ciclo tiene una dura-
persistiendo en muchas personas como un parásito oportu- ción de dos a tres días; en ocasiones este ciclo puede ser alte-
nista asintomático a lo largo de su vida. Sin embargo, en algu- rado por deficiencia de nutrientes, interferón gamma, cifras
nos casos el microorganismo es transportado a sitios alejados subóptimas de antibióticos, reducción de su actividad meta-
a través de macrófagos infectados por vía hematógena y linfá- bólica que resulta en alteraciones morfológicas del cuerpo
tica, lo que produce diseminación sistémica; hay datos que reticulado y presencia de formas clamidiales atípicas; las for-
demuestran replicación de éste en arterias, membrana sino- mas aberrantes pueden permanecer latentes dentro de la cé-
vial articular, pulmón, bazo y peritoneo; el mecanismo de de- lula del huésped por largo tiempo (fig. 42-1).
fensa del huésped es incapaz de erradicar a la clamidia o de
proveer protección contra reinfecciones; la proteína de la
membrana externa de Chlamydia, conocida como Hsp60, 8. DIAGNÓSTICO
participa en la patogénesis del asma y la ateroesclerosis, es ca-
8.1 Clínico
paz de generar una respuesta inmune cruzada con proteínas
Hsp60 humanas, produciendo autoinmunidad, y es posible Chlamydia pneumoniae se ha aislado predominantemente de
que la patogénesis de las enfermedades crónicas sea por for- niños entre los cinco y 14 años con síndrome de neumonía
mas persistentes del microorganismo en tejidos humanos. febril leve.2,15-17
Los hallazgos clínicos suponen una neumonía atípica; los
virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae producen da-
7. FISIOPATOLOGÍA tos muy similares. Sin embargo, hay una diferencia estadísti-
La fisiopatología de esta bacteria se relaciona con la inflama- camente significativa con C. pneumoniae que consiste en que
ción crónica a nivel de tejidos respiratorios, la cual es produ- menos a menudo se acompaña de fiebre. No hay un grupo de
cida por la liberación de citocinas proinflamatorias, factor de signos y síntomas únicos para infección por C. pneumoniae.
necrosis tumoral, por parte de monocitos y de macrófagos. El Por lo regular es común el espasmo bronquial.
inicio de la infección es mediado por cuerpos elementales La evolución de una infección aguda por C. pneumoniae
(EB); empieza por ataque a la membrana celular del huésped puede oscilar de asintomática hasta comprometer la vida.
susceptible que ingresa a la célula por fagocitosis o endocitosis Con frecuencia se reconoce la presencia de neumonía y bron-
mediada por receptores; dentro del citoplasma celular, Chla- quitis. Sin embargo, puede ocurrir una neumonitis en niños
mydia permanece dentro de vacuolas endosómicas o cuerpos asintomáticos con evidencia de infección por esta bacteria.
de inclusión, lo que evita su fusión lisosómica y destrucción. La bronquitis y la neumonía por Chlamydia pneumoniae
Durante las primeras horas, el cuerpo elemental desarro- por lo general son enfermedades subagudas o crónicas con
lla actividad metabólica, formando cuerpos reticulados (RB), síntomas de inicio lento y persistencia de tos que se prolonga
que es la forma no infectante; presenta replicación por fusión por varios días o semanas en ausencia de un tratamiento es-
binaria, posteriormente el cuerpo reticulado inicia transfor- pecífico. Pueden ocurrir faringitis primaria con fiebre o sin
mación a cuerpos elementales. Por último, por exostosis o li- ella y sinusitis con otitis o sin ésta como infecciones separadas
sis celular son liberados al citoplasma para iniciar un nuevo pero asociadas a la infección por C. pneumoniae. La evalua-
Fig. 42-1. Ciclo de desarrollo de Chlamydia.
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Fig. 42-2. Radiografía PA de tórax con infección por Chlamydia.

Fig. 42-3. Tomografía axial computarizada. Neumonía por Chla-
mydia pneumoniae. Infiltrados de predominio intersticial con
ción del paciente con síntomas relativamente leves muestra a áreas de consolidación en parches bilaterales.
menudo estertores finos. La cuenta leucocitaria por lo general
no se incrementa.
pués del inicio. El uso temprano de antimicrobianos puede
8.2 Radiográfico bloquear la respuesta de anticuerpos.15 En reinfección, los an-
Los hallazgos radiográficos presentan datos de enfermedad ticuerpos IgM aparecen sólo con títulos bajos, y los títulos de
generalmente leve. Si existe neumonitis en la radiografía de anticuerpos IgG e IgA se elevan rápidamente, permanecen
tórax, es frecuente una lesión subsegmentaria simple sin con- por una o dos semanas, y pueden alcanzar niveles muy altos.
solidación que caracteriza a la descripción usual de neumonía Los títulos de IgM empiezan a descender en dos meses y desa-
atípica (figs. 42-2 y 42-3). parecen en los próximos cuatro a seis meses. Los anticuerpos
IgA también tienen vida media corta, pero los de tipo IgG
pueden permanecer y ser detectables por más de tres años.
8.3 De laboratorio La serología no es un indicador adecuado de infección
Es difícil encontrar una prueba diagnóstica comercial que sea crónica. Sin embargo, una elevación de anticuerpos, en espe-
confiable. Aunque el cultivo del microorganismo es el están- cial IgA, en forma persistente se considera un probable mar-
dar de oro en el diagnóstico de infección por Chlamydia cador de cronicidad.
pneumoniae, el aislamiento y crecimiento son muy difíciles. El método por microinmunofluorescencia (MIF) es la
El aislamiento es mejor por cultivo celular; la línea celular prueba más sensible y específica cuando se realiza y se lee en
más sensible es HL y Hep2.13,14 La sensibilidad del cultivo ce- forma apropiada en casos de infección aguda por C. pneumo-
lular para infección respiratoria aguda es de aproximada- niae. La prueba mide anticuerpos contra C. pneumoniae
mente 60%, comparada con la serología y una especificidad usando cuerpos elementales (EB), como antígeno. Es capaz
de 100%. El aislamiento del microorganismo en estados cró- de detectar las distintas clases de anticuerpos IgA, IgG e IgM,
nicos de la enfermedad es mucho más difícil debido al com- las formas pasadas y agudas, así como la presentación prima-
promiso de Chlamydia en tejidos profundos, como macrófa- ria o reinfección. Los anticuerpos pueden ser medidos tanto
gos intersticiales del pulmón, macrófagos de pared arterial y en suero como en complejos inmunes circulantes (IC) des-
células de músculo liso, debido a su difícil acceso por los mé- pués de precipitación y de muestras de esputo.
todos rutinarios de recolección de especímenes.1,14 La prueba de inmunoensayo enzimático (EIA) también
La serología es el método más frecuente para el diagnós- es capaz de diferenciar entre las distintas clases de anticuer-
tico de infecciones por Chlamydia pneumoniae. La prueba pos. Sin embargo, tiene problemas con la sensibilidad y la es-
serológica más sensible y específica por infección aguda es la pecificidad.
de anticuerpos microinmunofluorescentes. Un incremento de La prueba de fijación de complemento (CF) detecta an-
cuatro veces en el título de anticuerpos IgG o IgA, con un tí- ticuerpos contra lipopolisacáridos (LPS) de clamidia. Sin em-
tulo ⱖ 1:512 de IgG específica y un título ⱖ 1:16 de IgM espe- bargo, no es capaz de diferenciar entre las diversas clases. La
cífica, significa infección actual. sensibilidad en infección primaria es cercana a 60%. Sin em-
En infección primaria, el incremento en el título de anti- bargo, para reinfección, la sensibilidad es sólo de 10%.
cuerpos IgM puede retrasarse hasta tres semanas después del La detección de antígenos mediante una prueba de anti-
inicio de la enfermedad; en tanto que los anticuerpos IgG e cuerpos fluorescentes directos (DFA) con la utilización de
IgA pueden no aparecer sino hasta seis a ocho semanas des- un anticuerpo monoclonal específico contra C. pneumoniae
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es capaz de detectar cuerpos elementales. La sensibilidad de

DFA es 20 a 60% comparada con el cultivo o la serología. La
detección de antígenos no requiere la presencia de organis-
mos viables. Las pruebas moleculares para el diagnóstico de
infección por Chlamydia han incrementado su uso de 5 a
66%, de 1996 a 2003, según datos del Departamento de Cali-
fornia de Servicios de Salud en el control de enfermedades de
transmisión sexual.
La prueba de RCP es una herramienta diagnóstica im-
portante y conveniente para amplificar y detectar pequeñas
cantidades de ácidos nucleicos. Existen diferentes blanco (16S
ADNr, MOMP, pmp4), iniciadores y protocolos que se han
descrito para la detección de ADN de C. pneumoniae. La RCP
tiene sensibilidad de detección de 10 a 100 EB. El ensayo de
RCP Nested con su doble amplificación ha mostrado alta sen-
sibilidad y especificidad.
La RCP puede realizarse a partir de muestras de aspirado
nasofaríngeo, lavado broncoalveolar o expectoración, sangre
y tejido de biopsia o necropsia.
Se espera que la RCP sea una prueba más sensible que el
cultivo, ya que detecta ADN de C. pneumoniae de RB no in- Fig. 42-4. Morfología de los cuerpos elementales.
fectantes y EB no viables; se estima una sensibilidad de al me-
nos 25% mayor que la del cultivo. Existe el ensayo de RCP de
transcriptasa reversa de ARNm que puede mostrar utilidad monar puede existir murmullo vesicular disminuido, así
complementaria al cultivo celular. La prueba no distingue en- como estertores crepitantes. Sin embargo, con frecuencia
tre los distintos tipos de anticuerpos contra C. pneumoniae, puede no haber signos físicos de enfermedad pulmonar. La
C. trachomatis o C. psittaci. radiografía de tórax muestra marcado infiltrado parenqui-
matoso y perihiliar.
9. PATOLOGÍA
Microscópicamente, el pulmón presenta áreas focales con au- 10.1 Chlamydia trachomatis (neumonitis por clamidia)
mento de la consistencia e hiperemia; la pleura suele estar Este microorganismo causa tracoma, conjuntivitis de inclu-
normal, los bronquios y bronquíolos presentan exudado mu- sión, uretritis y neumonía. La infección pulmonar se desarro-
copurulento. En el aspecto histológico hay edema e infiltra- lla por lo regular en las primeras semanas de vida. Es precedi-
ción de mononucleares y líquido en espacios interalveola- da a menudo por descarga nasal u ocular. El periodo de
res, con leucocitos mononucleares diseminados; se pueden incubación es de dos a tres meses.
visualizar los cuerpos elementales intracitoplásmicos en célu- Los signos de neumonía inician con tos no productiva y
las alveolares en la tinción con Giemsa (fig. 42-4). taquipnea, de ordinario entre las tres y 19 semanas de edad.
La fiebre está ausente. Con frecuencia hay eosinofilia, aumen-
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL to de IgM y neumonía intersticial difusa.
La neumonía por Chlamydia pneumoniae produce un patrón
intersticial, por lo que también se conoce como neumonía in- 10.2 Chlamydia psittaci (psitacosis, ornitosis)
tersticial infecciosa y debe diferenciarse de la producida por El agente causal de este tipo de neumonía anteriormente se
otros microorganismos que causan neumonía atípica; éstos consideraba un virus grande; ahora se clasifica dentro del
incluyen infecciones por ciertos parásitos y virus que produ- grupo clamidial.
cen una inflamación intersticial primaria. Los síntomas pue- Chlamydia psittaci. Los signos y síntomas de infección pul-
den ser agudos, con liberación de histamina, broncoespasmo monar por este agente son indistinguibles de infección viral.
y edema pulmonar, o pueden ser subagudos, con acumula- Aunque el dolor de tórax, la hemoptisis y la cefalea pueden ser
ción de células inflamatorias, macrófagos y la formación de más frecuentes, un antecedente importante que puede sugerir
granulomas. Posteriormente existe proliferación de fibro- el diagnóstico es una historia de contacto con pájaros.
blastos, que con frecuencia se acompaña de fibrosis.
Muchos virus pueden causar neumonía en lactantes y ni-
ños; resaltan virus sincitial respiratorio (VSR), virus de para- 10.3 Coxiella burnetii
influenza, adenovirus, rinovirus, virus de la influenza y virus Es un agente ricketsial que causa neumonitis aguda, también
de rubéola y varicela. Después de varios días con síntomas del conocida como fiebre Q. Se caracteriza por la presencia de
tracto respiratorio superior o exantema, va seguido por sínto- infiltración de espacios peribronquiales y perivasculares con
mas del tracto respiratorio inferior con inicio súbito de ta- células plasmáticas y linfocitos. Es una enfermedad endémica
quipnea, tos paroxística no productiva, dolor subesternal, en ovejas, que se transmite con frecuencia a manejadores de
fiebre de bajo grado y malestar general. A la auscultación pul- estos animales.
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Mycoplasma pneumoniae y las especies relacionadas (M. El eritema nudoso y la miocarditis son complicaciones
hominis, M. genitalium y Ureaplasma urealyticum) causan reconocidas de neumonía causada por C. psittaci y C. pneu-
neumonitis intersticial aguda. Es la causa más común de in- moniae. La endocarditis también se ha relacionado, aunque
fección del tracto respiratorio bajo en niños mayores de cinco poco frecuente con las tres especies de Chlamydia. En casos
años de edad. individuales se han observado complicaciones graves, como
síndrome de Guillan-Barré1,22 y meningorradiculitis.
10.4 Pneumocystis carinii Se ha informado que los niños con enfermedades cróni-
Este tipo de neumonía se presenta como infección asintomá- cas, incluyendo enfermedad de células falciformes,2 fibrosis
tica en muchos niños jóvenes. Por lo regular la infección se quística, asma e infección por el virus de la inmunodeficien-
presenta en niños inmunocomprometidos con deficiencia de cia humana (VIH), suelen tener infecciones por C. pneumo-
inmunidad primaria y adquirida y en pacientes que reciben niae, pero no se sabe si la incidencia y la gravedad es mayor
medicamentos inmunosupresivos para enfermedades malig- que en niños normales o inmunocompetentes. Está claro que
nas linforreticulares o en trasplantes de órganos. La neumo- las infecciones pulmonares pueden iniciar o exacerbar sínto-
nía por P. carinii es la causa más común de infección pulmo- mas de asma y que C. pneumoniae se agrega a la lista de mi-
nar en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia croorganismos con esta capacidad. La evidencia serológica
humana (VIH), incluyendo a recién nacidos y niños jóvenes con títulos altos de anticuerpos para Chlamydia pneumoniae
con infección adquirida por vía perinatal. Los primeros datos parece relacionarse con marcadores de gravedad del asma,
de infección son fiebre de bajo grado, seguida de tos no pro- según lo manifestado por Black y col. En su estudio, estos au-
ductiva en ausencia de síntomas del tracto respiratorio supe- tores demostraron una relación inversa entre anticuerpos
rior. En niños mayores se puede presentar dolor en la parte IgG e IgA y el volumen espiratorio forzado en un segundo
anterior del tórax o en la región subesternal; el inicio en ellos (FEV1) en 212 pacientes de 18 a 60 años de edad. Encontra-
puede ser más rápido. Después de un periodo de una a cuatro ron un porcentaje de predicción (p = 0.04) en sujetos con ni-
semanas el niño desarrolla taquipnea y cianosis con aparien- veles altos de anticuerpos. En varios estudios, incluyendo a
cia de estar agudamente enfermo. niños, se ha demostrado la asociación del inicio de asma con
Los hallazgos pulmonares son escasos, pero pueden exis- infección por Chlamydia.
tir áreas con presencia de estertores crepitantes finos, en parti- Se ha visto una asociación de anticuerpos para C. pneu-
cular después de la tos. La radiografía de tórax en estadios tem- moniae y enfermedad arterial coronaria, y se establece la pre-
pranos de la enfermedad muestra un infiltrado intersticial sencia de microorganismos en placas ateroescleróticas de ar-
perihiliar bilateral, que progresa a sombras lineales difusas que terias coronarias y aorta.
irradian en forma periférica, y en casos avanzados de la enfer-
medad se forman parches de consolidación difusa bilateral. 12. HOSPITALIZACIÓN
10.5 Pneumonitis filaria (eosinofilia tropical) La infección por Chlamydia pneumoniae, tanto en niños
Es una causa común de neumonitis en India y Alamas, regio- como en adultos, a menudo es leve y sin complicaciones, y de
nes de América central y sureste de Asia. La infección ocurre ordinario no requiere hospitalización. Los casos de enferme-
más frecuente en niños menores de 10 años de edad. dad con más de una lesión pulmonar y compromiso bilateral,
La enfermedad se caracteriza por edema pulmonar in- pleuritis y derrame pleural se consideran graves con compli-
tersticial difuso con infiltración interalveolar de eosinófilos. cación y requieren ser hospitalizados; lo mismo que pacientes
El inicio es insidioso con fiebre de bajo grado, tos seca y difi- con enfermedad crónica exacerbada preexistente o coinfec-
cultad respiratoria. Los hallazgos a la auscultación se caracte- ción por bacterias, en especial por neumococo, cuando el cur-
rizan por la presencia de estertores finos en las bases pulmo- so de la enfermedad es prolongado con persistencia de tos y
nares. La radiografía de tórax muestra translucidez disminuida falta de respuesta al tratamiento antibiótico.
en el marco hiliar. La cuenta de eosinófilos siempre está eleva-
da con valores igual o mayores de 2 500 células/ml. 13. TRATAMIENTO
10.6 Pneumonia legionella Pruebas in vitro demuestran que C. pneumoniae es más sus-
(enfermedad de los legionarios) ceptible a tetraciclina, eritromicina y otros macrólidos. No es
susceptible a sulfas. El tratamiento con eritromicina en niños
En lactantes y niños no hay una característica clínica asociada (40 mg/kg/día) es efectivo. Los nuevos macrólidos, como azi-
a L. pneumophila. La enfermedad pulmonar es menos grave tromicina y claritromicina, son altamente eficaces. Azitromi-
en niños que en adultos; la infección inicia por lo regular con cina parece ser más bactericida contra C. pneumoniae en cul-
fiebre, seguida de tos y dificultad respiratoria. Son comunes tivos celulares. Muestra la ventaja de tener una vida media
los síntomas gastrointestinales, como diarrea, y pueden ocu- intracelular prolongada, que permite el tratamiento con una
rrir signos neurológicos, incluyendo ataxia. dosis oral cada 24 h.
La gravedad se incrementa en pacientes inmunocompro- Varios investigadores han demostrado el uso benéfico de
metidos. azitromicina en la enfermedad aterosclerótica. En un estudio
experimental aleatorizado en conejos, Joseph B. Muhlestein y
11. COMPLICACIONES col., inocularon por vía intranasal C. pneumoniae (n = 20) o
La sinusitis puede ser una complicación inicial o tardía que solución salina (n = 10) por tres semanas; posteriormente,
acompaña a la infección por C. pneumoniae. tanto el grupo infectado como el grupo control fueron trata-
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dos en forma aleatoria con azitromicina o sin ella por siete Capacidad psicomotriz. Con retraso del desarrollo, no deam-
semanas. Tres meses después de la inoculación final los ani- bula.
males fueron sacrificados para evaluar a ciegas las aortas torá- Exploración física. Peso: 12 700 g. Talla: 89 cm. Temperatura:
cicas con medición del grosor máximo de la íntima, porcen- 39⬚C. FC: 180X’. FR: 60X’. PA: 100/60 mmHg.
taje de la circunferencia luminal e índice del área de la placa Paciente hipoactiva, hiporreactiva, pálida y cianótica con ale-
aterosclerótica. En sus resultados demostraron la prevención teo nasal, tiraje intercostal, adenopatía cervical no dolo-
de aterosclerosis con el uso de azitromicina, sin encontrar di- rosa, faringe con descarga retronasal, campos pulmona-
ferencia en el daño vascular entre los conejos infectados y res con hipoventilación basal bilateral con sibilancias y
tratados con azitromicina y el grupo control, pero sí hubo di- estertores alveolares diseminados, área cardiaca con so-
ferencia estadística de importancia entre el grupo infectado y plo sistólico grado IV/VI irradiado a todos los focos. Ab-
tratado y el grupo infectado y no tratado. domen blando depresible, borde hepático a 2 cm por
debajo del reborde costal, extremidades y llenado capilar
14. DESARROLLO DE VACUNA de 2 s; clinodactilia.
Estudios de laboratorio y gabinete. Biometría hemática con
Hasta ahora ha sido difícil obtener una vacuna, y las opinio- 17 300 leucocitos a expensas de neutrófilos con 92%; he-
nes actuales coinciden en que se pueden requerir combina- moglobina 10 y plaquetas 144 000. Se realiza punción
ciones del multiantígeno para inducir respuestas protectoras lumbar con LCR normal, antígenos capsulares de LCR
óptimas. Para identificar a nuevos candidatos potenciales negativos.
para la vacuna, se ha evaluado el genoma de las cepas de Chla- Radiografía de tórax. Cardiomegalia grado III en tienda de
mydia pneumoniae y recientemente se describieron 53 pro- campaña, infiltrados alveolares apicales y basales y datos
teínas recombinantes que inducen anticuerpos que se unen a de hipertensión venocapilar.
las células purificadas de Chlamydia. Ahora se informa que Evolución. Tras cuatro días de manejo antimicrobiano a base
seis proteínas de este grupo también pueden inducir in vitro de ceftriaxona, persiste en mal estado general, es valo-
neutralización de anticuerpos. rada por cardiología que detecta derrame pericárdico
La especificidad del anticuerpo para los antígenos corres- posterior; se somete a cirugía de ventana pericárdica con
pondientes fue evaluada por análisis de inmunoblot de 2DE hallazgos de engrosamiento pericárdico, y se drenan 150
maps de proteínas de Chlamydia. Sin embargo, cuatro de los cc de líquido hemático antiguo. La citología hemática in-
seis antígenos neutralizantes in vitro (Pmp2, Pmp10, OmpH- forma incremento de leucocitos a 22 000 con predomi-
like y enolase) pudieron inhibir la diseminación de cepas de nio de neutrófilos, reactantes de fase aguda con RCP de
Chlamydia en un modelo de hámster. Los resultados han 3.1 y VSG de 43 mm, onda QS, electrólitos y PFH nor-
mostrado que esas proteínas de Chlamydia son inmunoacce- males, células LE negativas, tinción de Ziehl-Neelsen y
sibles a EB infecciosos; por tanto, se recomiendan mayores cultivo para micobacterias y piógenos de líquido pericár-
investigaciones en su valor como componente de la vacuna. dico negativos, prueba de intradermorreacción con PPD
anérgico, coccidioidina e histoplasmina negativas.
15. CASO CLÍNICO El paciente persiste sintomático, febril con incremento
Ficha clínica. Nombre: ESG. Edad: un año nueve meses. Gé- de la dificultad respiratoria; radiografía de tórax con dismi-
nero: femenino. Lugar de residencia: Tequila, Jalisco. nución de la cardiomegalia, persistencia de infiltrados alveo-
Motivo de consulta: fiebre y dificultad respiratoria de lares apicales y basales y zona de consolidación en lóbulo su-
tres días de evolución. perior izquierdo; se agrega al manejo piperacilina/tazobactam,
Padecimiento actual. Inicio: una semana previa con debilidad y se suspende la cefalosporina.
e hipoactividad; se agrega tos húmeda, no cianótica ni Se solicita serología para Mycoplasma, con anticuerpos
emetizante; recibe mucolítico y antitusivo y tres días pre- IgG e IgM negativos; serología para Chlamydia pneumoniae;
vios inicia con datos de dificultad respiratoria; se trata se informa IgG con títulos de 1:1 024 e IgM 1:16, por lo cual
con TMP/SMX sin mejoría, y es remitida al Hospital Ci- se agrega claritromicina IV. A las 72 h inicia con mejoría clí-
vil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. nica y de laboratorio con nueva determinación sérica de
Antecedentes heredofamiliares. Madre de 36 años, sin toxico- Chlamydia con IgG de 1:512 e IgM de 1:16, y una tercera de-
manías y sana; padre de 38 años con alcoholismo y taba- terminación después de tres semanas con títulos de IgG no
quismo positivo, sano. detectables e IgM de 1:10. Clínicamente con mejoría clínica y
Antecedentes personales patológicos. Portadora de tetralogía se da de alta para seguimiento de la cardiopatía congénita.
de Fallot, modalidad rosada sin manejo cardiológico,
cinco hospitalizaciones previas por infecciones respira-
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tualmente integrada a la dieta familiar. 237.15
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42AVILA(245-252).indd 252 14/4/09 14:05:51

CAPÍTULO
43 Neumonía
por micobacterias atípicas
Dra. Lirio Solano González / Dra. Nancy Alonso Pérez
Contenido
1. Historia 7. Fisiopatología
2. Definición 8. Criterios clínicos

y radiológicos
3. Sinonimia
9. Diagnóstico
4. Epidemiología
10. Criterios
5. Etiología microbiológicos

6.1 Niño inmuno- 12. Caso clínico
comprometido
6.2 Fibrosis quística Bibliografía
6.3 Niño inmunocom-

petente sin patología
respiratoria crónica
1. HISTORIA
Las micobacterias distintas del complejo Mycobacterium tu- 1976 y 1981 a 1:1.6 entre 1986 y 1991 en una comunidad de
berculosis (M. tuberculosis, M. microti, M. boris y M. africa- Carolina del Sur.
num) y M. leprae fueron descritas por Koch después del des- En la literatura se informa de 43 casos de enfermedad
cubrimiento de Mycobacterium tuberculosis; su importancia intratorácica por MNT en niños previamente sanos entre
clínica no se reconoció sino hasta 1965, cuando se clasifica- 1930 y 2003, incluyendo dos informes de casos. En la literatu-
ron como micobacterias atípicas, según sus características in ra estadounidense, entre 1930 y 1960 aparecieron tres infor-
vitro. mes de enfermedad intratorácica por MNT. En el periodo de
Con el advenimiento de un tratamiento efectivo contra la 1961 a 1990 se describieron 15 casos, un incremento cinco
tuberculosis, en el decenio de 1950, las muestras de micobacte- veces mayor. Entre 1991 y 2003 se informó de 25 casos.
rias fueron cultivadas en forma sistemática como M. tu-
berculosis, y de esta manera se reconoció que algunos casos
aparentes de tuberculosis fueron causados por micobacterias 2. DEFINICIÓN
no tuberculosas. La enfermedad secundaria a micobacterias no Las micobacterias no tuberculosas son bacilos grampositivos,
tuberculosas se estimó en 1 a 2% de todos los casos aparentes acidoalcohol resistentes y aerobios que difieren del bacilo tu-
de tuberculosis entre 1950 y 1960. Los CDC (Centers for Disea- berculoso en la velocidad de crecimiento, requerimientos nu-
se Control and Prevention) informaron que una tercera parte tricionales, capacidad para producir pigmentos, actividad
de los aislamientos de micobacterias en Estados Unidos fueron enzimática, sensibilidad a la temperatura y resistencia a los
micobacterias no tuberculosas entre 1979 y 1980. agentes antituberculosos.
En la ciudad de Filadelfia, durante 1980, la prevalencia Históricamente fueron clasificados por Runyon y Runyon
de tuberculosis declinó y la prevalencia de micobacterias no en 1950, de acuerdo con tres características: velocidad de cre-
tuberculosas se incrementó. La relación de M. tuberculosis cimiento, morfología colonial y coloración de la colonia; ahora
y micobacterias no tuberculosas disminuyó de 3.2:1 entre simplemente se agrupan por la velocidad de crecimiento.
253
43AVILA(253-257).indd 253 14/4/09 14:06:07

Cuadro 43-1. Especies comunes de micobacterias atípicas

Fotocromógenas Escotocromógenas Complejo Mycobacterium avium Complejo Mycobacterium fortuitum
M. kansasii* M. scrofulaceum M. avium* M. fortuitum
M. marinum M. szulgai M. intracellulare* M. cholenei
M. simiae M. xenopi M. abscessus
M. ulcerans
* Especies que causan infección frecuentemente en el humano.
La tipificación ocurre debido a una variedad de pruebas de curso subagudo a infecciones diseminadas en pacientes
bioquímicas, morfológicas y fisiológicas. En la actualidad se inmunocomprometidos.
reconocen más de 100, aunque sólo algunas son patógenas El complejo M. avium (MAC) y M. scrofulaceum se aso-
para el hombre (cuadro 43-1). cian a linfadenitis en niños inmunocompetentes, pueden afec-
Están distribuidas por todo el mundo, son ubicuas en el tar todos los ganglios de la cadena cervical, pero los ganglios
ambiente y pueden aislarse en el agua natural y de suministro, de la región submandibular parecen ser los más comúnmente
la tierra, el polvo, la leche y de diferentes animales, en especial afectados. Las infecciones diseminadas por lo regular se aso-
aves, e incluso de instrumental o soluciones para uso médico cian a estas micobacterias en niños con infección por VIH.
o de laboratorio. Pueden formar parte de la flora saprófita del La importancia clínica de un aislamiento sólo se puede
hombre o actuar como verdaderos patógenos. establecer considerando el tipo de muestra obtenida, la velo-
cidad de crecimiento, el número de aislamientos y la identifi-
3. SINONIMIA cación del microorganismo específico. Mycobacterium chelo-
nae es una micobacteria de crecimiento rápido: unos siete
Se han llamado de diferentes formas; esto es: micobacterias
días; se ha notado mortalidad hasta en 66% cuando ocurre
atípicas, micobacterias diferentes al complejo M. tuberculosis y
infección pulmonar o diseminada. Es importante describir la
micobacterias no tuberculosas (MNT), siendo este el nombre
presencia de enfermedad debido a que la contaminación por
más utilizado de acuerdo con la American Thoracic Society.
Mycobacterium chelonae es lo común; se han observado seu-
doepidemias relacionadas con la manipulación de la vía aérea
4. EPIDEMIOLOGÍA con broncoscopio.
Aunque no se dispone de datos sobre la incidencia actual de
casos de MNT, ya que no se trata de una patología que re- 6. PATOGENIA
quiera informe epidemiológico inmediato, en Estados Uni-
dos se estima en 1 a 1.8 casos por 100 000 habitantes. La vía de entrada de MNT en el cuerpo no se conoce. En la
M. kansasii es el microorganismo aislado más a menudo adenitis cervical que se observa en los niños, se supone que
en el Medio Oeste de Estados Unidos. Las manifestaciones la ingestión de tierra o agua contaminada es la fuente de in-
clínicas más comunes son pulmonares, linfáticas o de tejidos fección, y la orofaringe el portal de entrada. En la enfermedad
blandos; también se puede presentar la enfermedad disemi- cutánea, la infección se adquiere por contacto directo de te-
nada. En España se ha observado ascenso de las infecciones gumentos intactos o lesionados con el microorganismo. Es
por micobacterias no tuberculosas en los últimos años. Las interesante especular que la infección pulmonar se adquiere
especies más frecuentes son M. gordonae, M. xenopi y M. por inhalación de microorganismos en aerosol, en particu-
avium complex.9 Este incremento puede deberse al mejor co- lar por gotas de agua.
nocimiento de la enfermedad, a las nuevas técnicas de diag- Las micobacterias no tuberculosas son microorganismos
nóstico microbiológico y al descenso de la vacunación con ubicuos en el ambiente; históricamente no causan enferme-
bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Entre 20 y 50% de los nidad invasiva en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo,
ños con reacción tuberculínica positiva y sin factores de ries- en las últimas dos décadas, en un número mayor de casos se
go de tuberculosis están infectados por micobacterias no tu- ha documentado el espectro de enfermedades causadas por
berculosas. En el estudio más reciente publicado en 1998, estas bacterias en individuos previamente sanos. Por mucho,
Villate y col., encontraron que 15% de los niños vizcaínicos la expresión más común de la infección con MNT en niños
no vacunados con BCG presentaban infección por M. avium. inmunocompetentes es la linfadenitis, en tanto que la enfer-
medad pulmonar ha mostrado una presentación relativa-
mente rara.
5. ETIOLOGÍA Alrededor de 50% de los pacientes con infección por MAC
Las micobacterias no tuberculosas producen una gran varie- tienen enfermedad pulmonar preexistente, por ejemplo enfer-
dad de manifestaciones clínicas en el niño, desde linfadenitis medades granulomatosas, enfermedad pulmonar obstructiva,
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Capítulo 43 NEUMONÍA POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS | 255
cáncer pulmonar o bronquiectasias. Numerosos pacientes con publicados en la literatura médica. La micobacteria aislada
infección por MAC tienen infección por VIH o alguna otra más frecuente es M. avium complex. En general, el cuadro clí-
causa de deficiencia en la inmunidad mediada por linfocitos T. nico y radiológico es similar al de la tuberculosis pulmonar.
Otro grupo de pacientes consiste en aquellos con cardiopatía, Los niños comienzan con tos, sibilancias y dificultad respira-
deformidades de la caja torácica y dismorfias esofágicas. toria progresiva, con infiltrados pulmonares en 65% y adeno-
La infección pulmonar por micobacterias no tubercu- patías hiliares o mediastínicas en cerca de 50%. Sin embargo,
losas es muy rara en la población pediátrica. Puede aparecer sólo 60% tiene fiebre y otros síntomas constitucionales; no se
asociada con enfermedad diseminada en pacientes inmuno- encuentran antecedentes de contacto tuberculoso conoci-
comprometidos, en niños con neumopatías crónicas, sobre do en el medio familiar, la reacción de Mantoux es débilmen-
todo fibrosis quística, y en ocasiones en inmunocompetentes te positiva (5 a 10 mm) y no existe clara mejoría con el trata-
sin enfermedad subyacente. miento tuberculostático. El aislamiento de la micobacteria en
jugo gástrico o lavado broncoalveolar puede representar co-
6.1 Niño inmunocomprometido lonización y no infección, por lo que el diagnóstico definitivo
requiere la demostración de una inflamación granulomatosa
Suele formar parte de una enfermedad diseminada en pacien- del tejido pulmonar junto al aislamiento del bacilo en el ma-
tes con inmunodepresión grave, en particular en niños infec- terial de biopsia.
tados por VIH con recuentos de CD4 inferiores a 50 cel/μl.
Clínicamente aparece disnea, fiebre, tos productiva y afección
del estado general; la hemoptisis es rara. La presentación más 7. FISIOPATOLOGÍA
frecuente es infiltrado intersticial unilateral, neumonía seg- La inmunidad del huésped tiene función importante, dado
mentaria e incluso derrame pleural. Puede existir coinfección que la disminución de los linfocitos CD4 (menos de 100 cel/
pulmonar con otros patógenos, como Pneumocystis jiroveci, μl en adultos y disminuciones de acuerdo con la edad del
M. tuberculosis o Aspergillus fumigatus. El tratamiento es el niño) se asocia a incremento de la frecuencia de enfermedad
de la enfermedad diseminada. diseminada por M. avium complex (MAC).
Algunas citocinas, como la interleucina-1α (IL-1α) e IL-6
6.2 Fibrosis quística incrementan el crecimiento extracelular de las micobacterias.
IL-6 también promueve el crecimiento intracelular de MAC,
Este grupo de pacientes presenta mayor vulnerabilidad a
al parecer por disminución de la regulación de los receptores
la infección por micobacterias no tuberculosas por la obs-
de membrana para el factor de necrosis tumoral α (FNT-α).
trucción crónica de la vía aérea, la asociación frecuente con
Otras citocinas, como FNT-γ e IL-2 funcionan de dife-
diabetes y desnutrición, o los tratamientos prolongados
rente manera. IL-2 incrementa la proliferación de linfocitos y
con antibióticos o corticoides. La frecuencia de aislamiento
su actividad citotóxica incrementa la producción de FNT-γ.
de micobacterias no tuberculosas en las muestras de espu-
Se sigue estudiando el papel adicional que pueden tener las
to de niños con fibrosis quística oscila entre 3 y 6%.14 Las es-
citocinas.
pecies que con mayor frecuencia se aíslan son M. chelonae,
En pacientes inmunocomprometidos, el tracto gastroin-
M. avium complex, M. xenopi y M. fortuitum.
testinal es la vía primaria para adquirir la infección por MAC,
Aunque el aislamiento de micobacterias es mayor en ni-
seguido por el tracto respiratorio como una segunda vía de
ños de mayor edad que han recibido múltiples ciclos de anti-
entrada. Los linfocitos CD4+, no así los linfocitos CD8, son
bióticos, no está claro su significado clínico. Las micobacte-
requeridos por el huésped para protección contra la disemi-
rias no tuberculosas son frecuentes colonizadores de la vía
nación del MAC y su diseminación a partir del tracto gastro-
aérea, no existen patrones de infección clínicos y radiológicos
intestinal. La respuesta inmune anormal hacia la colonización
bien definidos, y el empeoramiento de la función respiratoria
del MAC puede permitir la invasión de las células epitelia-
en muchos pacientes puede deberse a otras infecciones bacte-
rianas o formar parte de la historia evolutiva normal de la les del tracto gastrointestinal, y posteriormente la disemina-
enfermedad. Por lo tanto, no existe una correlación entre el ción del MAC.
aislamiento de micobacterias en esputo y las exacerbaciones En una serie de pacientes adultos infectados por VIH
respiratorias. Asimismo, el tratamiento frente a la micobacte- con aislamientos positivos en secreciones respiratorias y he-
ria sólo produce mejoría sostenida en una pequeña propor- ces, el 75% desarrolló micobacteriemia en un año (media de
ción de pacientes. La American Thoracic Society recomienda seis meses) posterior al aislamiento. En 25 a 36% de los pa-
la obtención de dos baciloscopias o cultivos positivos antes de cientes hubo un cultivo positivo previo.
realizar el diagnóstico de infección en estos pacientes. Puede ocurrir enfermedad pulmonar en adultos inmuno-
En los niños con fibrosis quística se recomienda realizar competentes. Se ha observado enfermedad diseminada por el
baciloscopias y cultivos repetidos en busca de micobacterias MAC en niños con deficiencia del receptor del FNT-γ, enfer-
en las muestras de esputo si existe afección pulmonar grave o medad recientemente identificada como autosómica recesiva.
durante las exacerbaciones del proceso. Los niños afectados muestran susceptibilidad selectiva a
las micobacterias, tanto al bacilo de Calmette-Guérin como al
MNT. Esta condición ha revelado la importancia del FNT-γ
6.3 Niño inmunocompetente sin patología
en el control de la enfermedad micobacteriana en humanos.
respiratoria crónica
La importancia de la reconstitución producida por la terapia
La infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas en antirretroviral (HAART) ha reducido la susceptibilidad a la
el niño inmunocompetente es rara, con menos de 50 casos enfermedad por MAC, lo que ha dado información clave en
43AVILA(253-257).indd 255 14/4/09 14:06:07

el papel que tiene la respuesta inmune, y puede establecer las 11. TRATAMIENTO
bases para el uso de inmunoterapia en enfermedad disemina-
La discusión sobre el tratamiento de la infección causada por
da por MAC.
MNT es complicada. La mayoría de cepas de micobacterias
que causan infección en los niños son resistentes a INH, ri-
8. CRITERIOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS fampicina y PZA. Sin embargo, estos agentes por lo general
Los niños con enfermedad pulmonar causada por MNT tie- son la terapia inicial cuando se sospecha una infección pul-
nen imágenes radiográficas similares a las que se encuentran monar causada por M. tuberculosis.
comúnmente en M. tuberculosis, con linfadenopatías medias- El tratamiento inicial debe ser médico, con la asociación
tínicas y parahiliares. de un macrólido, etambutol y rifabutina, o una quinolona du-
En general, en los pacientes que presentan síntomas sisté- rante nueve a 12 meses.16 Sin embargo, en casi 25% de los
micos se observan más alteraciones radiográficas, con más niños se requiere una intervención quirúrgica y en 6% se pro-
infiltrados y adenomegalias mayores. En muchos casos, la ra- ducen recaídas.
diografía muestra cambios leves, similares a los observados en Para cuando se tengan los resultados de sensibilidad an-
la tuberculosis. La presentación más común es una o más áreas tibiótica, el paciente habrá sido sometido a unos cuatro meses
de conglomerados de nódulos fibrinopurulentos que aumen- de tratamiento con una serie de antibióticos para los cuales el
tan de tamaño lentamente; pueden ocurrir cavitaciones con organismo no es sensible.
menor frecuencia que en la tuberculosis; las paredes de estas En pacientes con fibrosis quística, el empeoramiento de
cavernas son delgadas. Se encuentra menor exudado inflama- la función pulmonar o del estado general, junto con la persis-
torio en el tejido circundante a las cavitaciones. En la enferme- tencia de baciloscopia o cultivos repetidos positivos, son los
dad pleural se pueden observar fístulas broncopleurales. factores fundamentales para considerar el inicio del trata-
miento frente a la micobacteria aislada. El tratamiento más
eficaz es la asociación de un macrólido (claritromicina o azi-
9. DIAGNÓSTICO tromicina) en combinación con etambutol y ciprofloxacina u
La identificación de la micobacteria permite la exclusión de la otra quinolona durante 10 a 12 meses, o hasta conseguir la
tuberculosis y la selección del mejor régimen terapéutico. Las negativización de la baciloscopia en esputo durante al menos
tinciones clásicas de Ziehl-Neelsen o Kinyoun y fluorescencia seis meses.16 El hallazgo de algún cultivo positivo durante ese
con auramina sobre la muestra directa o concentrada son periodo es habitual y no indica necesariamente un fracaso te-
muy útiles para observar la presencia de bacilos acidoalcohol rapéutico. La monoterapia con macrólidos conduce a una
resistentes, aunque no sirven para identificar las micobacte- rápida aparición de resistencias y respuestas clínicas menos
rias. Las muestras deben ser descontaminadas y homogeneiza- sostenidas.20 Se han descrito casos, de manera aislada, de pa-
das, y posteriormente inoculadas en medios sólidos (Löwens- cientes con esputos persistentemente positivos e infección li-
tein-Jensen, Coletsos, Middlebrook 7H10 o 7H11) y líquidos mitada a un lóbulo, los cuales se han beneficiado con la resec-
(sistemas ESP, 12B o 13A del sistema BACTEC 460) para su ción quirúrgica del tejido afectado.
incubación a 37⬚C durante 45 a 60 días. El crecimiento puede El desarrollo de métodos de tratamiento ha desencade-
observarse en ocho a 14 días en medio líquido y en tres a cua- nado cambios en la mortalidad y morbilidad de la tubercu-
tro semanas en medio sólido, aunque las muestras con bajo losis. La respuesta al tratamiento de esta enfermedad es va-
inóculo pueden requerir más tiempo. riable.
10. CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS 12. CASO CLÍNICO

• Cultivos positivos en al menos dos expectoraciones Paciente del género femenino de dos años de edad con histo-
diferentes. ria de hiperreactividad bronquial, hospitalizada por un cua-
• Cultivo positivo cuando menos de un lavado bron- dro de tos no productiva moderada, sibilancias y fatiga. No se
coalveolar obtenido por broncoscopia. refiere historia reciente de fiebre y a su ingreso se encontraba
• Encontrar hallazgos histopatológicos positivos para afebril. A la exploración física se encontraron sibilancias mo-
micobacterias (inflamación granulomatosa) en la deradas bilaterales. En la radiografía de tórax se observó ra-
biopsia transbronquial o pulmonar abierta. dioopacidad en región parahiliar apical derecha (fig. 43-1) que
• Cuando se tenga un aislamiento de MNT se debe con- posteriormente al realizar tomografía computarizada (TC) de
sultar con un experto, ya que es poco frecuente y a tórax demuestra una masa de 3 cm que comprime la bifurca-
menudo resultado de contaminación. ción de bronquio principal derecho. Se realiza broncoscopia
• Se debe seguir a los pacientes en quienes se sospeche donde se observa masa en la región distal de la carina, que
enfermedad pulmonar secundaria a MNT que no ocluía el 80% de la luz del bronquio principal derecho.
cumplan con los criterios diagnósticos hasta que se Además de los cultivos rutinarios para bacterias, se envió
excluya o se confirme el diagnóstico. una muestra de lavado bronquial para cultivo de micobacte-
• Realizar el diagnóstico de enfermedad pulmonar serias y tinción de Ziehl-Neelsen. Se recolectaron aspirados
cundaria a infección por MNT no implica la institu- gástricos matutinos durante tres días consecutivos, lo cuales
ción de tratamiento, pues es una decisión basada fueron negativos. El informe histopatológico de la biopsia
en los riesgos potenciales y beneficios de la terapia en describe necrosis granulomatosa y presencia de bacilos aci-
cada caso. doalcohol resistentes.
43AVILA(253-257).indd 256 14/4/09 14:06:07

Capítulo 43 NEUMONÍA POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS | 257
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Martín-Casabona N, Bahrmand AR, Bennedsen J, Thomsen VO, Curcio M,
16 mm. Durante la investigación del caso se encontró en la
Fauville-Dofaux M, et al. Non-tuberculous mycobacteria: Patterns of
madre un PPD de 10 mm y en el padre y el hermano fue de 12
isolation. A multi-country retrospective survey. Int J Tuberc Lung Dis,
mm. Las radiografías de tórax de los contactos resultaron
2004;8:1186-93.9
normales. Se inició tratamiento a la paciente con isoniacida
Nolt N, Michales MG, Wald ER. Intrathoracic disease from nontuberculous
(INH), rifampicina y pirazinamida (PZA) posterior al resul-
mycobacteria in children: two cases and review of the literature. Pe-
tado de la biopsia. Se agregó al manejo prednisona para dis-
diatrics, 2003;434- 439.5
minuir la inflamación endobronquial.
Olivier KN, Weber DJ, Wallace RJ Jr, Faiz AR, Lee JH, Zhang Y, et al. Nontu-
Seis semanas después se informó cultivo de lavado bron-
berculous mycobacteria. Multicenter prevalence study in cystic fibro-
coalveolar positivo para complejo Mycobacterium avium
sis. Am J Respir Crit Care Med, 2003;167:824-34.14
(MAC) en uno de los tres aspirados gástricos y en la biopsia
Pauroux B, Delaisi B, Clement A, Saizou C, Moissenet D, Truffot-Pernot C, et
de la masa obtenida. Isoniacida y rifampicina se continuaron
al. Mycobacterial lung disease in cystic fibrosis: A prospective study.
hasta completar seis meses de tratamiento; al tener el resulta-
Pediatric Infect Dis J, 1997;16:354-8.20
do de los cultivos se agregó al manejo azitromicina y se sus-
Stephen KF, Cowie LR. Lung disease due to the more common nontu-
pendió pirazinamida.
berculous mycobacteria. Chest, 2006;129:1653-1672.1
Se realizó abordaje diagnóstico para VIH, que resultó ne-
Subcommittee of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic
gativo. Luego de iniciar el tratamiento la paciente presentó
Society. Management of opportunist mycobacterial infections: Joint
mejoría clínica y la radiografía de tórax se normalizó después
Tuberculosis Committee guidelines 1999. Thorax, 2000;55:210-8.8
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CAPÍTULO
44 Tuberculosis pulmonar
Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez / Dra. Mercedes Macías Parra
Contenido
1. Definición 5.2.4 Enfermedad
tuberculosa
2. Epidemiología secundaria
o de reinfección
3. Etiología de tipo adulto
4. Patogenia 6. Diagnóstico
5. Cuadro clínico 6.1 Epidemiológico
5.1 Enfermedad 6.2 Radiológico
tuberculosa o
6.3 De laboratorio
tuberculosis primaria
6.4 Medición
5.2 Formas clínicas
de adenosina
de presentación
desaminasa
5.2.1 Tuberculosis
pulmonar en 7. Tratamiento
la infancia
5.2.2 Tuberculosis 8. Prevención
meníngea
Bibliografía
5.2.3 Tuberculosis
abdominal
1. DEFINICIÓN
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa produ- En México, la tuberculosis es un problema importante de
cida por bacilos del grupo Mycobacterium tuberculosis com- salud pública y se incluye entre las primeras 20 causas
plex, especialmente por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de muerte. Actualmente las tasas de mortalidad y morbilidad
de Koch. Es la infección crónica más importante del mundo están aumentando a medida que aparecen cepas de Mycobac-
en cuanto a morbilidad y mortalidad. La localización más fre- terium resistentes a múltiples fármacos. Un tratamiento co-
cuente es en el aparato respiratorio, seguida a gran distancia rrecto ofrece a los pacientes muchas posibilidades de curación,
por afección de cualquier otro lugar; anatomopatológica- pero cuando el uso no es el adecuado en cuanto a la toma de
mente se caracteriza por la formación de granulomas. los antifímicos puede condicionar que los pacientes se vuel-
van crónicos y puedan transmitir bacilos resistentes a dichos
fármacos.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La tuberculosis (TB) es un importante problema de salud pú-
blica. Al año se registran alrededor de ocho a 10 millones de 3. ETIOLOGÍA
nuevos casos en todo el mundo. La Organización Mundial Los humanos son el único reservorio de Mycobacterium tu-
de la Salud (OMS) calcula que cerca de 1 300 millones de berculosis, que es un bacilo aerobio no esporulado e inmóvil
niños menores de 15 años desarrollan la enfermedad tubercu- con un alto contenido de lípidos de alto peso molecular; en su
losa cada año, causando la muerte de 450 000 durante este pared celular se desarrolla lentamente, con un tiempo de ge-
periodo. neración de 15 a 20 h en comparación con mucho menos de
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Capítulo 44 TUBERCULOSIS PULMONAR | 259
1 h para la mayor parte de patógenos bacterianos comunes, y Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y los sínto-
la formación de colonias visibles tarda como mínimo tres se- mas se valoran de manera retrospectiva; los más frecuentes
manas y por lo general cuatro a seis semanas en los medios son astenia, anorexia, elevación febril, alteración de la curva
estándar; tiende a crecer en grupos paralelos y produce colo- del peso; a veces la fiebre es el signo principal, así como la
nias característica en forma de cordones serpenteantes. presencia de eritema nudoso, caracterizado por nódulos ro-
jos, calientes y dolorosos a la palpación, que aparecen en es-
pecial a nivel de la cresta tibial; son poco frecuentes la quera-
4. PATOGENIA toconjuntivitis flictenular que aparece del limbo corneal y se
En casi 98% de los casos la infección es causada por secrecio- acompaña de conjuntivitis y síntomas respiratorios, como
nes nasofaríngeas de un adulto con enfermedad tuberculosa tos, dolor torácico, expectoración y hemoptisis.
pulmonar; sin embargo, no todos los niños que están en con- La evolución del complejo de Ranke puede tender a la
tacto enferman. Hay factores que determinan la enfermedad curación espontánea; en 90% de los casos el foco inicial y
por tuberculosis, como la facilidad de la exposición a un adul- la adenopatía desaparecen, se fibrosan y calcifican, o se puede
to enfermo y las condiciones inmunológicas del huésped; por complicar con el aumento del tamaño del chancro, lo que da
ello los niños menores de un año son los que tienen mayor lugar a neumonía caseosa; puede haber eliminación del ca-
posibilidad de desarrollar formas graves de enfermedad, seum en un bronquio formando una caverna que puede rom-
como meningitis tuberculosa o tuberculosis miliar; no obs- perse en la cavidad pleural y formar derrame pleural; también
tante, las partículas inhaladas más pequeñas llegan a contener puede haber diseminación por compresión de un bronquio
uno a tres bacilos, los cuales pueden llegar al alvéolo y ser fa- vecino por la adenopatía, con la formación de enfisema o de
gocitados por macrófagos alveolares; de hecho, los bacilos atelectasia.
con mayor virulencia pueden resistir los mecanismos de de-
fensa celulares y provocar la primoinfección tuberculosa. En 5.2 Formas clínicas de presentación
esta fase y debido a su resistencia a la destrucción, los bacilos
se multiplican por vía intracelular en forma lenta (periodo 5.2.1 Tuberculosis pulmonar en la infancia
prealérgico). Lo más frecuente en el niño es la fiebre o febrícula, sobre todo
Cuando el número de bacilos llega a ser importante, apa- en el preescolar y el escolar; poca o ninguna ganancia ponde-
rece un exudado inflamatorio, o “neumonitis”, que ofrece ral o pérdida de peso; anorexia o hiporexia, con menos fre-
poca resistencia a la multiplicación del microorganismo, pu- cuencia apatía, cuadros diarreicos de repetición que no res-
diendo ocurrir diseminación del germen a partir de este foco ponden al tratamiento habitual. Los datos a la exploración
que se establece desde los vasos linfáticos, o “linfangitis”, y física pueden variar de acuerdo con la edad del niño y el tiem-
puede afectar en forma extensa a los ganglios linfáticos regio- po de evolución; no obstante, al inicio los signos pulmonares
nales, sobre todo los hiliares y traqueales (“linfadenitis”); és- pueden pasar inadvertidos y posteriormente pueden aparecer
tos conforman el complejo de Ranke. Al mismo tiempo y a estertores bronquioalveolares, sibilancias o disminución del
partir de vasos linfáticos de los macrófagos alveolares, los ba- murmullo vesicular. La tuberculosis miliar de ordinario es sub-
cilos llegan al torrente sanguíneo por esta vía, hay disemi- aguda; puede haber fiebre elevada, en general de tipo recu-
nación de linfa hematógena, y se alcanzan todos los tejidos rrente; los síntomas respiratorios pueden o no estar presen-
corporales; en esta fase sólo la prueba de la tuberculina es po- tes; la ocupación del alvéolo puede desarrollar necrosis e
sitiva. inclusive en la imagen radiológica se observa infiltración he-
El periodo de incubación puede variar de semanas a me- terogénea bilateral diseminada, macronodular y micronodu-
ses, incluso años; sin embargo, el peligro de que se desarrolle lar, derrame pleural, y afección del lóbulo medio y apical.
la enfermedad tuberculosa se considera en periodo de 19 a 56
días desde el momento de la inoculación del bacilo, con un 5.2.2 Tuberculosis meníngea
máximo a los seis meses después de la infección, y sigue el
Puede presentarse a cualquier edad, pero se ha observado más
nivel alto durante dos años; sin embargo, pueden transcurrir
frecuentemente en preescolares; de hecho, es una de las formas
muchos años entre la infección inicial y la enfermedad. El
más graves debido a su elevada mortalidad y secuelas neuroló-
contacto con un paciente con el bacilo se denomina primoin-
gicas. La patogenia se debe a que M. tuberculosis se disemina al
fección, y cuando ésta no evoluciona a la curación se produce
cerebro mediante tubérculos que se localizan en la región
la enfermedad.
subependimaria y en la superficie de la corteza cerebral; al
romperse los tubérculos hay liberación de M. tuberculosis y
5. CUADRO CLÍNICO antígenos que originan la meningitis, además de producción
5.1 Enfermedad tuberculosa o tuberculosis primaria de exudado y fibrosis que produce bloqueo de las cisternas in-
terpedunculares y agujeros de Luschka y Magendie.
Presenta manifestaciones clínicas, radiológicas, bacteriológi- Las manifestaciones clínicas dependerán según el estadio
cas e inmunológicas; se manifiesta antes de los cinco años de en el que se encuentre la enfermedad, así, en el primer esta-
edad y sus formas clínicas son el complejo de Ranke, neumo- dio se presentan manifestaciones inespecíficas, como irritabi-
nía tuberculosa, tuberculosis miliar pulmonar, meningitis lidad, anorexia, vómito, astenia y fiebre de más de una sema-
tuberculosa, tuberculosis miliar sistémica o diseminada; sin na de duración; en el segundo estadio hay datos encefálicos
embargo, a menudo se autolimita y deja un nódulo calcifica- como somnolencia, que alteran con irritabilidad, cefalea, vó-
do pulmonar, ganglionar o focos latentes inactivos. mito, signos meníngeos como rigidez de nuca, signos de Ker-
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ning y Brudzinsky, y reflejos osteotendinosos aumentados; • Estudio epidemiológico. Antecedentes de inmuniza-

puede haber afección de los pares craneales III, IV, VI y VII, ción con BCG, aplicación de derivado proteínico pu-
crisis convulsivas focales o generalizadas y fiebre elevada; en rificado (PPD) a los contactos sin vacuna o con más
el tercero ya se presentan alteraciones graves del estado de de cinco años de aplicación en el momento del estu-
alerta, por ejemplo coma, espasticidad generalizada, datos dio; estudio radiológico y búsqueda de Mycobacte-
de hipertensión endocraneal grave, pulso y respiraciones irre- rium tuberculosis en los sintomáticos.
gulares, hipertensión arterial y en ocasiones edema de papila. • Estudio inmunológico mediante prueba con PPD. Es el
método más importante para detectar personas que
5.2.3 Tuberculosis abdominal han estado en contacto con el bacilo tuberculoso; es la
expresión de la hipersensibilidad tardía y el estímulo
En niños es una causa poco frecuente de la tuberculosis extra- antigénico constituido por diversos productos protei-
pulmonar, ocasionada con mayor frecuencia por tuberculosis cos del bacilo tuberculoso.
bovina; suele ser una manifestación posprimaria de la infec- • Prueba de la tuberculina (PT). Para su realización se
ción por M. tuberculosis, ya sea por diseminación linfática o utilizan dos unidades de tuberculina (UT) de PPD
hematógena, RT-23 o 5 UT de PPD CT-68; ambas dosis equivalen-
La adenitis mesentérica suele iniciar en los ganglios de la tes a 5UT de PPD-S, definida por la OMS como tuber-
región ileocecal; en la caseificación tiende a formar mazaco- culina estándar internacional. Se administra mediante
tes ganglionares de aspecto seudotumoral; la presentación intradermorreacción de Mantoux, efectuada en la
más frecuente es fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal; cara anterior del antebrazo, en piel libre de lesiones y
los síntomas abdominales dependerán de la existencia o no lejos de las venas. A las 48 a 72 horas se mide la indu-
de enteritis y con frecuencia cursarán con dolores cólicos pe- ración en milímetros, el diámetro transversal al eje
riumbilicales; no obstante, la afección peritoneal puede ma- longitudinal del antebrazo, y es útil el intervalo entre
nifestarse de manera aguda simulando una apendicitis aguda, el 2o. y 5o. días. Un dato importante por considerar es
pero es más frecuente que la sintomatología, sea con dolor que la negatividad de la PT nunca excluye el diagnós-
sordo o intermitente, y con distensión abdominal progresiva. tico de infección o enfermedad tuberculosa. De he-
A la exploración física puede ser negativa, pero cuando hay cho, cerca de 10% de los niños con patología docu-
ganglios grandes pueden palparse como una masa abdomi- mentada mediante cultivo no reaccionan inicialmente
nal; en esta forma clínica, el diagnóstico se hará a través de un a la PT (cuadro 44-1).
buen interrogatorio, lo encontrado en la exploración física, • Diagnóstico por imagen. La radiografía de tórax es
más el resultado de la tuberculina, aunque la tomografía axial uno de los elementos más útiles para el diagnóstico;
computarizada y la ecografía son instrumentos valiosos para es muy sensible aunque poco específica. La tomogra-
llegar al diagnóstico. fía axial computarizada es la técnica de elección para
el estudio del mediastino, especialmente en niños pe-
5.2.4 Enfermedad tuberculosa secundaria queños que al parecer sólo son positivos a la tubercu-
o de reinfección de tipo adulto lina. A veces debe complementarse con resonancia
Puede ser endógena a partir de un nódulo tuberculoso laten- magnética nuclear. La ecografía mediastínica también
te, o exógena por contacto del paciente con nuevos bacilos puede estar indicada cuando existen dudas en la in-
derivados de una persona enferma por bacilos. Es poco fre- terpretación de la radiografía de tórax.
cuente en la infancia; ocurre fundamentalmente en la adoles- • Diagnóstico bacteriológico. El diagnóstico definitivo
cencia después de haber estado infectado durante varios años. de tuberculosis requiere el aislamiento y la identifica-
Puede producirse como consecuencia de una reactivación ción de Mycobacterium tuberculosis. En la infancia, el
endógena, por los gérmenes que han estado acantonados des- mejor método de obtención de muestra es el aspirado
de que ocurrió la infección primaria, o bien proceder del ex- gástrico matutino realizado durante tres días segui-
terior y producir una reactivación exógena. Los síntomas son dos, y en niños mayores, el esputo inducido con ne-
los propios de la tuberculosis del adulto: febrícula, tos, aste- bulización de una solución de cloruro sódico al 15%.
nia, anorexia, dolor torácico, esputo hemoptoico, etc. Las muestras serán procesadas para examen micros-
cópico y cultivo.
• El examen microscópico con la técnica clásica de
6. DIAGNÓSTICO Ziehl-Neelsen demuestra bacilos acidoalcohol resis-
El diagnóstico de la tuberculosis debe basarse en la evalua- tentes (BAAR) pero no es afirmativa de Mycobacterium
ción conjunta de criterios epidemiológicos, clínicos, tubercu- tuberculosis. Los medios de cultivo clásicos en medio
línicos, radiológicos, microbiológicos e histopatológicos. sólido de Löwenstein-Jensen y Middlebrook se siguen
Debe diferenciarse entre infección y enfermedad tubercu- utilizando, pero son muy lentos. Se han desarrollado
losa, puesto que ambas son escalones sucesivos de la agresión métodos de detección rápida del crecimiento, como el
por Mycobacterium tuberculosis e implican actitudes terapéu- método BACTEC que tiene la ventaja de obtener resul-
ticas diferentes. tados a los cinco a siete días, determinación bioquímica
de ácido tuberculoesteárico y amplificación del ADN
• Historia clínica sugestiva. Por el contacto con un adul- por RCP. Existen otros métodos más complejos de di-
to tuberculoso. fícil utilización, como amplificación por desplazamien-
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Cuadro 44-1. Definición de resultado positivo de una prueba cutánea con tuberculina
en lactantes, niños y adolescentes
Induración de 5 mm o mayor • Niños con contactos muy cercanos de casos contagiosos identificados o sospechados de enfermedad
tuberculosa
• Niños sospechosos de mostrar enfermedad tuberculosa (signos en las radiografías de tórax compatibles con
tuberculosis activa o previamente activa y pruebas clínicas de enfermedad tuberculosa)
Induración de 10 mm o mayor • Niños con mayor peligro de enfermedad diseminada (niños menores de cuatro años y niños con otros
trastornos clínicos, como enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o
malnutrición)
• Niños con mayor exposición a enfermedad tuberculosa (niños nacidos o cuyos padres nacieron en regiones
de elevada prevalencia en el mundo, niños expuestos con frecuencia a adultos infectados por VIH, sin hogar,
consumidores de drogas ilícitas, residentes en asilos, encarcelados o en diversas instituciones de custodia o
trabajadores agrícolas migrantes y niños que han viajado a regiones de elevada prevalencia en el mundo)
Induración de 15 mm o mayor • Niños de cuatro años o mayores sin factores de riesgo
to de fibra (SDA), reacción en cadena de la lipasa 6. Detección de genes de micobacterias por métodos de
(RCL), amplificación por la replicasa QB, etc. biología molecular (reacción en cadena de la polime-
• Histopatología. En la biopsia de las lesiones se obser- rasa [RCP] o amplificación de ARN).
van granulomas caseificantes que plantean el diag- 7. Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compa-
nóstico diferencial con otras entidades. tibles con tuberculosos.
• Líquido pleural. Se trata de un exudado con pH ácido, 8. Estudios de gabinete.
con recuento total de leucocitos inferior a 5 000/L. La a. Tuberculosis pulmonar: radiografía de tórax poste-
concentración de proteínas es elevada y los niveles de roanterior y lateral con imagen de síndrome de
glucosa por lo general son superiores a 60 mg/dl (3.3 lóbulo medio, ensanchamiento mediastínico, gan-
mmol/L). Ante la sospecha de derrame pleural por TB glios parahiliares, patrón miliar y calcificaciones,
es obligatoria la realización de baciloscopia y cultivo además de imagen de derrame pleural unilateral.
en líquido pleural, así como valorar si es necesario lle- b. Tuberculosis meníngea: tomografía axial compu-
var a cabo biopsia pleural. La determinación de la tarizada (TAC) de cráneo, con imagen de hidro-
adenosina desaminasa (ADA) tiene elevada sensibili- cefalia, aracnoiditis o datos de hipertensión endo-
dad y especificidad en el diagnóstico de serositis TB craneal, acompañada de examen citoquímico de
(40 a 45 UI). El cociente lisozima-líquido/lisozima- líquido cefalorraquídeo con resultados compati-
suero superior a 1.2 a su vez presenta gran sensibili- bles de tuberculosos.
dad y especificidad en el diagnóstico de TB, con posi- c. Tuberculosis renal: ultrasonido renal y urografía ex-
bilidad de falsos positivos en empiemas y artritis cretora con imagen compatible de uréteres rígidos.
reumatoide. d. Tuberculosis de columna vertebral: radiografía de
• Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (ANN). columna vertebral anteroposterior y lateral o to-
La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) permi- mografía con destrucción de las vértebras dorso-
te la detección directa del bacilo de Koch, tiene fun- lumbares y rotoxifoescolióseas (mal de Pott).
ción limitada en el diagnóstico de TB, ya que un resul- e. Tuberculosis peritoneal: ultrasonido o tomografía
tado negativo no excluye el diagnóstico y un resultado axial computarizada con ascitis e imágenes com-
positivo no significa necesariamente el estado de en- patibles con tabicaciones, conglomerados ganglio-
fermedad tuberculosa. nares y calcificaciones, hepatomegalia y ocasional-
mente esplenomegalia.
En México, el Programa Nacional de Tuberculosis con-
templa el diagnóstico de la enfermedad en toda persona con
cuadro clínico compatible de TB que además cumpla con cual- 6.1 Epidemiológico
quiera de los siguientes criterios:
Se establece cuando se corrobora asociación con otros casos
1. Respuesta favorable al tratamiento antituberculoso. (convivencia con enfermos bacilíferos) y por residir en zonas
2. Antecedentes epidemiológicos de convivencia con un de alta incidencia de tuberculosis.
caso portador de los bacilos.
3. Reactor positivo al PPD con antecedentes de vacuna-
6.2 Radiológico
ción con BCG o sin ellos.
4. Resultado positivo en la baciloscopia. Es indispensable realizar radiografía de tórax PA y lateral a
5. Aislamiento de micobacteria por cultivo. todos los niños en quienes se sospeche tuberculosis, indepen-
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dientemente de su localización; en el caso de TB pulmonar se

debe buscar la presencia de ensanchamiento mediastínico,
infiltrado parenquimatoso, linfangitis, linfadenopatías hilia-
res o paratraqueales y la persistencia de atelectasias de lóbulo
medio, y es importante considerar que la ausencia de estas
manifestaciones no descarta la tuberculosis como diagnósti-
co (fig. 44-1, A y B).
6.3 De laboratorio
Los métodos serológicos (ELISA, Western Blot) son limita-
dos por la baja sensibilidad y especificidad para distinguir
enfermedad activa de infección latente, o bien infección cau-
sada por el complejo M. tuberculosis o micobacterias con tu-
berculosis y por la vacuna BCG.
Las aplicaciones de los métodos de biología molecular A
son:
1. RCP para la detección directa del ADN de M. tuber-
culosis en muestras clínicas o para confirmar que los
BAAR observados aislados son efectivamente M. tu-
berculosis.
2. El método RFLP o hibridación reversa determina la
huella genética en aislados para confirmar brotes y
detectar transmisión reciente.
3. El método RCP-RFLP (restriction fragment lenght po-
lymorphism) o RCP es la secuenciación para identifi-
car especies de micobacterias no tuberculosas.
4. Secuenciación, polimorfismo conformacional y RCP
en tiempo real para detectar mutaciones que confie-
ren resistencia a los medicamentos de primera línea.
Las indicaciones para RCP son:
1. Confirmación de M. tuberculosis en muestras de
BAAR positivas.
2. Diagnóstico rápido en muestras respiratorias de
BAAR negativas y fuerte sospecha clínica.
3. Diagnóstico rápido de casos difíciles (tuberculosis me-
níngea, tuberculosis diseminada en pacientes con sida).
4. Resultados histopatológicos no concluyentes.
6.4 Medición de adenosina desaminasa

La adenosina desaminasa es positiva cuando sobrepasa las 40
unidades. Es una enzima que participa en el metabolismo de
las purinas y transforma a la adenosina en inopina y amonia-
co. En los linfocitos T se encuentra elevada unas 30 veces con B
respecto a otras células, por lo que sus niveles en una muestra
clínica son indicativos de la actividad de la respuesta inmu- Fig. 44-1. A y B, imágenes características de tuberculosis miliar.
nológica celular mediada por los linfocitos CD4.
pulmonar y si se trata de un caso nuevo, de reingreso, fracaso,
recaída o multitratamiento (cuadros 44-2 y 44-3).
7. TRATAMIENTO La fase intensiva consta de cuatro fármacos: isoniacida
(H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) o los
El tratamiento incluye fármacos bactericidas y bacteriostáti-
primeros tres mencionados más estreptomicina (S).
cos que combinados proporcionan una rápida cura micro-
biológica y menor duración del tratamiento.
La cooperación de la familia y el apego al tratamiento son 8. PREVENCIÓN
muy importantes para la curación. Para seleccionar el esque- En México se dispone de tres cepas vacunales atenuadas de
ma, se debe identificar si la presentación es pulmonar o extra- Mycobacterium bovis: la cepa danesa RT-1131, la cepa Glaxo
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Cuadro 44-2. Identificación del padecimiento y fármacos utilizados

Localización Fase inicial: fármacos (meses) Fase de sostén: fármacos (meses) Duración
Pulmonar HRZE (2) HR (4) 6 meses
Ganglionar HRZE (2) HR (7) 9 meses
Genitourinaria HRZE (2) HR (10) 12 meses
Meníngea HRZE (2) HR (10) 12 meses
Miliar o sistémica HRZE (2) HR (10) 12 meses
Ósea y articular HRZE (2) HR (10) 12 meses
Pleural HRZE (3) HR (9) 12 meses
Pericárdica HRZE (3) HR (9) 12 meses
Peritoneal HRZE (3) HR (9) 12 meses
Congénita HRZE (2) HR (7) 9 meses
Cutánea, ótica y ocular HRZE (2) HR (10) 12 meses
Cuadro 44-3. Fármacos de primera línea

Acción Dosis Dosis Penetración Interacción y eventos
del fármaco diaria/vía 3a. semana a SNC adversos
Isoniacida (H) 15 mg/kg, 20 mg/kg, hasta 600 mg Buena Fenitoína, neuritis, hepatitis, hipersensi-
Bactericida extracelular e hasta 300 mg vía oral bilidad, síndrome lupoide
intracelular
Rifampicina (R) 15 mg/kg, 20 mg/kg, hasta 600 Buena Inhibe anticonceptivos orales, quinidina,
Bactericida. Todas las hasta 600 mg vía oral a 900 mg hepatitis, reacción febril, púrpura,
poblaciones esterilizantes hipersensibilidad, intolerancia oral
Pirazinamida (Z) 25 a 40 mg/kg, Hasta 50 mg/kg; Buena Hiperuricemia, hepatitis, vómitos, artral-
Bactericida intracelular hasta 2 g en < 51 kg hasta 2.5 g gias, hipersensibilidad cutánea
esterilizante
Etambutol (E) 15 a 30 mg/kg, 40 mg/kg, hasta 1.2 g Buena Neuritis óptica, discriminación rojo-verde
Bacteriostático extracelular hasta 1.2 g como dosis tope
e intracelular como dosis tope
Estreptomicina (S) 15 a 30 mg/kg, 25 a 30 mg/kg, hasta 1 g Pobre Bloqueo neuromuscular, lesión VIII par,
Bactericida extracelular hasta 1 g hipersensibilidad, nefrotoxicidad
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1077 y la cepa Tokio; la vacuna BCG se aplica casi en todo del Haas DW, Des Prez RM. Enfermedades por micobacterias. Enfermedades
mundo; en México es obligatorio aplicarla a todo recién naci- infecciosas. 4a ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana, 1997;2480-
do para favorecer la protección contra las formas graves de la 2517.
tuberculosis; se aplica 0.1 ml por vía intradérmica en la región Klincoln Me, Sewell ME. Tuberculosos. En: Krugman S, Ward R, Katz SL
deltoidea; está indicada en todos los lactantes de más de 2 kg (eds). Infectious Diseases of Children. 6th ed. St. Louis MO: CV Mosby,
de peso y en niños hasta los 14 años de edad; se contraindica 1977;389-450.
en recién nacidos menores de 2 kg , en infectados por VIH con Laven GT. Diagnosis of tuberculosis in children using fluorescence micros-
cuadro clínico de sida y otros estados de inmunodepresión copic examination of gastric washings. Am Rev Res Dis, 1977;115:43-
primaria y secundaria; antes de vacunar a los recién nacidos 46.
cuyas madres estén infectadas por VIH, deben ser evaluados a Miller F. Evolution of primary infection with Mycobacterium tuberculosis.
la brevedad posible por el médico especialista. En enfermeda- En: Krugman S (ed.). Tuberculosis in children. Edinburgo: Churchill-Li-
des exantemáticas virales, en padecimientos febriles con tem- vingstone, 1982;2-18.
peratura mayor de 38.5⬚C, dermatitis atópica grave, personas Myers JA. The natural history of tuberculosis in the human body. J Am Med
que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina intrave- Assoc, 1965;194:1986-1990.
nosa se debe aplicar tres meses posteriores a la transfusión. Olivia Hernández C, Velasco González V, Callejón Callejón A. Tuberculosis
infantil: formas de presentación inusual. An Esp Pediatr, 2000;52 (Supl
5):53-60.
BIBLIOGRAFÍA Schaff SH, Beyers N, Gie PR, et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the
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ISBN 970-721-334-5.
44AVILA(258-264).indd 264 7/4/09 20:55:31

CAPÍTULO
45 Neumonía atípica
Dra. Carla M. Odio Pérez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés
Contenido
3. Epidemiología Bibliografía
4. Etiología
5. Cuadro clínico
5.1 Diferencias entre
neumonía típica
y atípica
1. HISTORIA
Resulta complicado establecer una fecha exacta, ya que la
evolución en la historia de la enfermedad ha cambiado de
acuerdo con el descubrimiento del agente etiológico y su pre-
sentación clínica.
Mycoplasma pneumoniae, el microorganismo más co-
mún relacionado con esta entidad, fue descubierto en 1898
por Nacord-Roux y aislado por primera vez en 1937. Se con-
sideró como virus en el decenio de 1950, y posteriormente se
clasificó como bacteria entre 1961 y 1963.
Chlamydia pneumoniae se descubrió a mediados del de-
cenio 1980. Su seroprevalencia se estima alrededor del 50%
en la población adulta.
Chlamydia psittaci fue descubierta en Finlandia en 1978,
al relacionarse su contacto con algunas aves, en especial con
loros como mascotas, y la asociación con enfermedad respi-
ratoria en algunos grupos de niños. Esto dio lugar a su poste-
rior identificación.
El síndrome respiratorio agudo grave (SARS, siglas en
inglés), relacionado con un coronavirus, tuvo su origen en el
año 2002 en China, y fue hasta abril de 2003 que se le recono- Fig. 45-1. Paciente con neumonía por Chlamydia trachomatis.
ció como síndrome respiratorio grave.
Chlamydia trachomatis, considerada por algunos autores
como un germen con evolución “atípica” en sus manifestacio-
nes, se identificó por primera vez en 1965 en el ojo de un niño 2. DEFINICIÓN
recién nacido en Taiwán. Otros agentes que se han relaciona- Se considera el término de neumonía “atípica” por tener va-
do con neumonías atípicas son los descubiertos recientemen- riaciones en su comportamiento clínico, en comparación con
te, como metaneumovirus humano identificado en Holanda los agentes más comunes, que en su mayor parte producen
en el año 2001 por Van den Hoogen y col., en un estudio de 20 cuadros clínicos con evolución aguda y con cierta sintomato-
niños que presentaban sintomatología similar (fig. 45-1). logía acompañante. A pesar de ello, suele resultar complicado
265
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en muchos casos el diagnóstico preciso de neumonía atípica, y una tasa de mortalidad alta. Se puede presentar a cualquier
pues algunos agentes relacionados con ella pudieran tener edad, en brotes, y representa sólo 2 a 6%.
una evolución más aguda e intensa, como en el caso de SARS El metaneumovirus humano puede brindar datos de in-
y Legionella pneumophila. fección respiratoria leve de predominio alto, con tos, coriza y
fiebre; además, en ocasiones se asocia a otitis media. Se puede
presentar como bronquiolitis (25 a 59%) y neumonía (8 a
3. EPIDEMIOLOGÍA 27%). La edad principal de presentación es en lactantes. En
En Estados Unidos se estima que su presentación en menores estudios realizados en América Latina, en especial en Argen-
de cinco años es de 40/100 habitantes. En mayores de siete tina, Chile, Brasil y México, se informó entre 6 y 17% de las
años, de 7/100 habitantes, con variaciones estacionales de no- infecciones de las vías respiratorias bajas en la población in-
viembre a marzo, dependiendo del tipo de germen. fantil. Se transmite por vía respiratoria, y como grupos de
Chlamydia trachomatis se manifiesta en los primeros seis riesgo se encuentran la premadurez, la corta o nula alimenta-
meses de vida (tres semanas a tres meses), y se transmite por ción al seno materno, la asistencia a guarderías, ser hijo de
vía perinatal al paso por el canal del parto. padres fumadores y tener antecedente de sibilancias. La épo-
La rotura prolongada de membranas puede favorecer dica de presentación es en invierno y al inicio de la primavera.
cha infección. Por lo general se debe sospechar en un paciente En especial, Mycoplasma pneumoniae se presenta en ma-
afebril, con historia previa de conjuntivitis u otitis media, y su yores de cinco años durante todo el año, y representa el 5 a 15%.
evolución es insidiosa. En estudios en México se informa en 18 Comparativamente, Legionella pneumophila se presenta a cual-
a 40% de las pacientes con vulvovaginitis. La mayor frecuencia quier edad, en brotes, y representa sólo el 2 a 6% (fig. 45-2).
en edad de presentación de las madres va de los 17 a los 24 SARS (coronavirus). Los estudios conocidos lo relaciona-
años. En dos estudios realizados en Holanda de conjuntivitis ron en su presentación con los meses de noviembre y diciem-
en recién nacidos se informó una frecuencia de 60 a 64%. bre en forma de brotes epidémicos. Se transmite a través de
Chlamydia pneumoniae tiene un periodo de incubación secreciones respiratorias y contaminación de éstas a objetos.
de 15 a 23 días, con pródromos de dos semanas y suele no Se han encontrado virus en materia fecal y orina, pero a pesar
haber fiebre. Se asocia a faringitis, sinusitis y neumonía. de ello, la posibilidad de transmisión por estas vías es menor.
Su seroprevalencia alcanza más de 50% en los adultos de El periodo de incubación es de uno a 17 días con un prome-
todo el mundo, y se incrementa en algunos países hasta el dio de dos a siete días. El grupo de edad más afectado son los
75%. En estudios hechos en Estados Unidos se refieren hasta adultos de 25 a 70 años; los adolescentes y niños pequeños
cinco millones de neumonías cada año por este agente, con son afectados en un porcentaje muy bajo. Los países del mun-
500 000 hospitalizaciones. En México, la seroprevalencia en do con problemas relacionados con este microorganismo son
adultos con enfermedad cardiovascular alcanza el 40%. La se- China, Singapur y en algún momento Canadá.
roprevalencia en niños en todo el mundo tiene variaciones
que van de 10 hasta 60%. 4. ETIOLOGÍA
Legionella pneumophila tiene un periodo de incubación Participan diversos gérmenes, entre los que se encuentran
de dos a 10 días, con datos de dificultad respiratoria intensos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chla-
Fig. 45-2. Paciente con neumonía por Mycoplasma.
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Capítulo 45 NEUMONÍA ATÍPICA | 267
Cuadro 45-1. Diferencias entre neumonía típica y atípica

Típica Atípica
Inicio Súbito Insidioso
Biometría hemática Leucocitosis Leucocitosis menos común
Radiografía Condensación y colapso alveolar con infiltrado Ocupación alveolar intersticial
Cultivos Positivos Negativos
Respuesta a antibióticos Común Poco común; habituales
mydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Rickettsias (una espe- teradas. Otras manifestaciones se pueden relacionar con afec-
cie) Legionella pneumophila, Pneumocystis jiroveci; 14 tipos ción de otros órganos, como meninges, asociación común a
de virus, entre los que se encuentran SARS (coronavirus) y síndrome de Guillain-Barré. Además, suele condicionar mio-
metaneumovirus humano, entre otros. carditis, hepatitis, anemia hemolítica y eritema multiforme.
Chlamydia pneumoniae. Tiene variaciones en su sintoma-
5. CUADRO CLÍNICO tología, comparadas con las de Mycoplasma. En la mayor parte
Mycoplasma pneumoniae. El inicio por lo general es insidio- de los casos el inicio suele ser con faringitis, tos durante sema-
so, en el cual el diagnóstico al principio es faringitis con tos nas e incluso meses, sin más datos. Suele haber sinusitis como
seca en 21% de los casos. En 16% se manifiesta disociación antecedente del cuadro bronquial. Al establecerse el cuadro a
clinicorradiológica. Los síntomas más comunes son tos en nivel pulmonar o bronquial, los síntomas suelen ser mayores o
92% de los casos, escalofríos, odinofagia, dolor torácico, náu- en algunos casos pasar inadvertidos, con frecuencia los pacien-
sea, vómito y diarrea. Ya iniciados los síntomas pulmonares, tes se encuentran afebriles, presentan sibilancias, lo cual puede
la fiebre suele ser elevada pero con frecuencia las manifesta- confundir con una neumonía viral o hiperactividad bronquial,
ciones son de poca gravedad y los pacientes no requieren hos- e incluso asma. Los estudios de sangre suelen resultar norma-
pitalización. En la biometría hemática se puede encontrar les. La edad de mayor presentación se encuentra entre los cin-
leucocitosis y las pruebas de función hepática suelen estar al- co y 14 años. El cuadro clínico de Chlamydia trachomatis se
Cuadro 45-2. Fármacos para el tratamiento de la neumonía atípica

Fármaco Dosis Periodo
Eritromicina 30 a 50 mg/kg c/6 h
Azitromicina 10 mg/kg c/24 h
Claritromicina 15 mg/kg c/12 h
Tetraciclina 20 a 30 mg/kg/día c/6 h en mayores

de 9 años
Ciprofloxacina 20 a 30 mg/kg/día c/12 h
Doxiciclina 2 a 5 mg/kg c/12 h
Ofloxacina 5 a 7 mg/kg c/12 h
Fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación en caso de

resistencia a los macrólidos
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presenta en recién nacidos que con frecuencia desarrollan Chlamydia pneumoniae, los cultivos son más complicados
conjuntivitis, pero las manifestaciones pulmonares se pueden por lo difícil que resulta el crecimiento del germen, pero dada
presentar desde los cinco días de nacidos hasta los seis meses su capacidad intracelular, la obtención del antígeno en pul-
(promedio, tres semanas a tres meses). Suelen estar afebriles món resulta por demás complicada. Por lo anterior, se prefie-
pero en casos graves la fiebre puede ser alta. Hay tos, rinorrea re la determinación de anticuerpos IgM mediante la técnica
y demostraciones leves o intensas de dificultad respiratoria. La de microinmunofluorescencia. El incremento se observa a
radiografía de tórax manifiesta zonas de neumonitis, y la bio- partir de la tercera semana de iniciada la enfermedad. Un in-
metría hemática con frecuencia indica eosinofilia. cremento de cuatro veces los títulos se deberá considerar
SARS. Inicia con síntomas inespecíficos dentro de los como positivo. El diagnóstico de infecciones virales también
primeros 10 a 15 días del antecedente de contacto. Fiebre de suele resultar complicado, en especial los cultivos, ya que no
más de 24 horas, mayor de 38⬚C y a menudo hasta de 40⬚C; se cuentan en forma sistemática en la mayor parte de las ins-
escalofríos, cefalea y mialgias. Otras manifestaciones pueden tituciones, y resultan costosos y tardados. Los estudios sero-
ser odinofagia, náusea y vómito. Posteriormente hay tos seca lógicos suelen ser más sensibles y económicos, como el radio-
no productiva y disnea con falla respiratoria. Puede haber inmunoensayo enzimático que en la actualidad resulta de
diarrea, dolor abdominal, dolor torácico y sudación. mucha utilidad, así como la inmunofluorescencia indirecta.
En cuanto a metaneumovirus humano, la sintomatología La RCP suele ser demasiado útil pero costosa y de difícil acce-
se inicia con coriza, rinorrea y tos, con frecuencia hay afec- so para la mayoría de las instituciones de salud.
ción del oído medio. Suele manifestarse como bronquiolitis y
no distinguirse de un cuadro ocasionado por VSR, pero a di- 7. TRATAMIENTO
ferencia de éste, con más frecuencia se puede manifestar
como neumonía, incluso de focos múltiples, con fiebre eleva- Los fármacos que se muestran en el cuadro 45-2 pueden usar-
da, tos persistente y mayor dificultad respiratoria que hace se en casos de neumonía atípica por bacterias.
que el paciente requiera terapia intensiva. La mayor edad de
presentación son los lactantes, aunque se puede presentar BIBLIOGRAFÍA
también en adolescentes, adultos y ancianos. La radiografía
Arraytston JT. Chlamydia pneumonial (TWAR) infections in children. Pediat
de tórax difícilmente es concluyente en forma clínica, ya que
Infect Dis J 1994;13(8):675-684.
puede mostrar tanto patrón intersticial como neumónico.
Atipical pneumoniae in children. Indian Pediatrics. 2002;39:259-266.
5.1 Diferencias entre neumonía típica y atípica Bahamondes A, Luschinger V, Díaz Claudio. P75 metaneumovirus huma-
no en infección respiratoria baja del lactante y preescolar.
En el cuadro 45-1 se señalan algunas de las diferencias compa-
Children with respiratory disease associated with metaneumovirus in
rativas de la neumonía. Consúltese también la bibliografía.
Hong Kong. Emerg Infect Dis 2003; vol 9.
Flack G, Genarpe J, Gnarpe H. Prevalence of Chlamydia pneumoniae in
6. DIAGNÓSTICO healty children and in children with respiratory track infection. Pediat
El aislamiento del germen en secreciones respiratorias, el Infect Dis J 1997;16:549-54.
exudado faríngeo, el aspirado traqueal, la expectoración y la Grove Village IL. American Academy of Pediatrics, 2003;235-237.
biopsia pulmonar no son fáciles de obtener, aunque en algu- Likitnicul S, Nuntapisud P, Prapphal N. Neumonía adquirida en la comuni-
nos casos pueden ser el estándar de oro, dependiendo de la dad por C. pneumoniae. Pediat Inf Dis J, 2003;749:50.
enfermedad. Loens K, et al. Evaluation of a diferent nucleic acid amplification tecniques
La determinación de anticuerpos específicos mediante for the detection of Mycoplasma, Chlamydia and Legionella sp in res-
fijación de complemento, hemaglutinación indirecta, ELISA, piratory-acquired pneumonia. Microbiol Methods, 2008.
inmunofluorescencia y aglutinación con látex son de valor Luchsinger V, Escoba C, Avendaño L. Detecciones de metaneumovirus hu-
limitado para el clínico en casos agudos; y de mayor utilidad mano en niños hospitalizados por infección respiratoria aguda en
en los casos con evolución subaguda o crónica. Por tal razón, Santiago de Chile. Rev Chilena Infect, 2005;133:1059-1064.
se recomendaría realizar una nueva toma de muestra de sue- Martínez Ma, Kogan R, Rojas P, Rubilar Vidal R, et al. Diagnosing of Chla-
ro para verificar un incremento de anticuerpos en caso de que mydia pneumoniae in community-adquired pneumonia in children in
la sospecha sea alta. Chile. Rev Chilena Infect, 2002;22(5):251.
En algunos casos la inmunofluorescencia para detectar Pickering LK, ed. Chlamidial infection. Red book. Amer Acad Pediat 2003.
antígeno viral y bacteriano puede ser muy útil. La RCP y ELISA Raulinson WD, Waliuzzaman Z, Carter IN, Belessis YC, Gilbert KW, Morton
suelen ser de gran utilidad si se cuenta con ellas. JR. Asthma exacerbations in children associated with rhinovirus but
En especial, cuando se sospecha enfermedad por Myco- not human metapneumovirus infection. J Infect Dis, 2003;187:1314-
plasma pneumoniae, se deberán solicitar cultivos en medios 18.
especiales, en medios de agar enriquecidos con arginina y Rowrsing Sosa G, et al. Chlamydia trachomatis is a cause of neonatal con-
glucosa. A pesar de ello, suelen resultar negativos, ya que son juntions in dutch infant. Pediatrics, 2008;12(2):221-6.
gérmenes fastidiosos para crecer aun en medios especiales. Sánchez GJ, Maragrega JL, Rivera CAE, Gil CF, et al. Seropositividad a Chla-
Por tal razón, para estos casos se prefiere la inmunofluores- mydia pneumoniae y su asociación con enfermedad cardiovascular.
cencia indirecta, el radioinmunoensayo (RIE), partículas de Rev Mex Patol Clín, 2000;47(1):4-12.
aglutinación (PA) y en especial el inmunoensayo enzimático Williams J, Harris P, Tollefson S, et al. Human metaneumovirus and lower
(EIA). Esta última prueba es la más utilizada, ya que detecta respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children,
pequeñas cantidades de anticuerpos. Para el diagnóstico de New Engl J Med, 2004;350:443-50.
45AVILA(265-268).indd 268 7/4/09 20:55:52

CAPÍTULO
46 Neumonía en pacientes
con sida
Dr. Jorge Quian / Dr. Gerardo del Carmen Palacios Saucedo
Contenido
1. Historia 9.4 Diagnóstico
radiológico
2. Sinonimia
9.5 Diagnóstico por
3. Definición métodos invasivos
9.6 Diagnóstico
4. Epidemiología
histopatológico
5. Etiología
10. Diagnóstico
6. Patogenia diferencial
7. Fisiopatogenia 11. Complicaciones
8. Cuadro clínico 12. Pronóstico
9. Diagnóstico 13. Tratamiento
9.1 Diagnóstico de la 14. Prevención y vacunas

infección por VIH
14.1 Inmunizaciones en
9.2 Diagnóstico niños con infección
de neumonía por VIH/sida
en el niño con VIH
15. Conclusiones
9.3 Diagnóstico
de laboratorio Bibliografía
1. HISTORIA
En el año 1982 se dieron a conocer en Estados Unidos los países en vías de desarrollo, ya que la neumonía afecta a la
primeros casos de niños con sida. En México en 1985 se des- mayoría de los pacientes con sida y es una de las condiciones
cribió el primer caso en el Hospital Infantil, y fue publicado más frecuentes que definen la existencia de sida.
en 1986. A más de 20 años de haberse informado del primer
caso de sida en pediatría, el curso de la enfermedad en los 2. SINONIMIA
niños ha cambiado de manera significativa, ya que la disponi- El síndrome de inmunodeficiencia adquirida, conocido más
bilidad de tratamientos de alta eficacia la han transformado comúnmente por las siglas sida, es causado por el virus de la
de ser una enfermedad mortal y rápidamente progresiva a inmunodeficiencia humana, también conocido como VIH.
una enfermedad con un patrón de sobrevida prolongado, con Estos términos corresponden en el idioma inglés a Acquired
mejor calidad de vida para el paciente pediátrico. En la actua- Immunodeficiency Syndrome (AIDS) y Human Immunodefi-
lidad, a nivel mundial, el VIH/sida constituye una pandemia ciency Virus (HIV).
infantil, ya que en el mundo viven 39.5 millones de personas
con VIH, de las cuales 2.3 millones corresponden a menores
de 15 años, según el ONUSIDA (2006). Las complicaciones
3. DEFINICIÓN
pulmonares han sido un problema grave y frecuente en los La “neumonía en el paciente con sida” es el proceso inflama-
niños con sida desde inicios de la pandemia, sobre todo en torio del tejido pulmonar causado por microorganismos
269
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oportunistas que atacan al paciente infectado con el VIH y Cuadro 46-1. Categorías de transmisión de VIH/sida
que cursa con inmunosupresión. en México hasta noviembre de 2006
Categorías Porcentajes
4. EPIDEMIOLOGÍA
Sexual 92.3
Hasta el año 2006 vivían con VIH/sida 39.5 millones de perso-
nas a nivel mundial, 2.3 millones de ellos eran niños. Sólo en el
año 2006 se informó de 4.3 millones de casos nuevos, de los Homosexual 46.7
cuales 530 000 fueron menores de 15 años. La mortalidad debi-
da a VIH/sida se ha incrementado a nivel mundial, ya que sólo Heterosexual 45.6
en 2005 las defunciones fueron de 2.8 millones, correspondien-
do 380 000 a menores de 15 años. En el año 2006 las defuncio-
nes informadas fueron 2.9 millones, con una cifra en menores Sanguínea 5.1
de 15 años similar a la del año anterior. En lo que respecta a
México, hasta noviembre de 2006 se había dado a conocer un
Transfusional 3.3
total de 182 000 casos, de los cuales 2 605 eran menores de 15
años de edad (2.4% del total de casos). Sólo en ese mismo año
se registraron 5 102 casos nuevos. Del total de casos en México, Hemofílico 0.4
el 83% corresponde a varones y el 17% a mujeres.
Estas mujeres tienen riesgo hasta de 40% de transmitir el
Donador 0.5
VIH por vía perinatal a sus hijos. Sin embargo, los métodos
de diagnóstico actuales, y sobre todo la utilización de profi-
laxis antirretroviral durante el embarazo, o tempranamente Drogas IV 0.9
después del nacimiento, han permitido reducir esta frecuen-
cia de transmisión a menos de 2% (cuadro 46-1).
Las infecciones del tracto respiratorio son una de las Exposición ocupacional < 0.1
complicaciones más frecuentes en el niño con sida, e inclu-
yen otitis media aguda y crónica, sinusitis y neumonía, entre Perinatal 2.3
otras. Antes de contar con tratamientos antirretrovirales
efectivos, la mayoría de los niños infectados por VIH inicia-
ban con manifestaciones clínicas relacionadas con sida en el Otras/homodrogas 0.3
primer año de vida, y cerca de la mitad de ellos lo hacía con
neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii). Las Se desconoce 36.6
complicaciones pulmonares en los niños con sida son fre-
cuentes, afectan a la mayoría de los pacientes y pueden ser la Fuente: Registro nacional de casos de sida (categorías de transmisión, 15 de
primera manifestación del síndrome en muchos casos. Así, noviembre de 2006). La categoría “se desconoce” se excluyó del cálculo de los
65% de las patologías que definen la presencia del sida son porcentajes; sin embargo, dicha cifra se muestra para conocer su magnitud.
infecciones pulmonares. Éstas, además, son la principal causa
de morbimortalidad en los pacientes con VIH/sida en países
en vía de desarrollo. De manera global, la neumonía por P. lia Lentiviridae. Es un virus cubierto por una nucleocápside
jiroveci ocurría en 7 a 20% de los niños infectados con VIH que contiene dos tiras de ARN, varias copias de la polimerasa
antes de poner en práctica la profilaxis primaria universal con (transcriptasa reversa) y de la enzima integrasa, y dos molé-
trimetoprim-sulfametoxazol. En cuanto a las neumonías bac- culas de ARNt. La glucoproteína gp120 en la superficie del
terianas causadas por patógenos comunes, los pacientes con virus reconoce a los receptores CD4 de diversas células, entre
VIH/sida presentan riesgo 100 veces mayor de sufrir enfer- ellas los linfocitos T ayudadores o CD4+, macrófagos y célu-
medades invasivas por S. pneumoniae, entre ellas neumonía. las gliales. La selectividad por infectar linfocitos T CD4+ y el
Otra complicación pulmonar que se ha asociado etiológica- ciclo de replicación lítico del VIH son los responsables pri-
mente a una causa infecciosa (herpes virus humano tipo 8) es marios de la inmunosupresión de tipo celular con el que cur-
la neumonía intersticial linfoidea (NIL), que es de presenta- san los pacientes. Asimismo, esta inmunosupresión predis-
ción más tardía y ocurre en alrededor de 25% de los niños con pone a los pacientes a sufrir enfermedades causadas por
sida. gérmenes oportunistas.
Entre las enfermedades respiratorias oportunistas que
complican al niño con sida están la neumonía causada por
P. jiroveci, S. pneumoniae, H. influenzae y tuberculosis. A di-
5. ETIOLOGÍA ferencia del paciente adulto, en el niño son comunes las infec-
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es causa- ciones respiratorias agudas causadas por los gérmenes habi-
do por dos tipos de virus, los virus de la inmunodeficiencia tuales, pero de curso crónico y más grave, como otitis media
humana (VIH) tipos 1 y 2. El más frecuente es el tipo 1. El supurada, sinusitis y neumonía. Sin embargo, pueden partici-
VIH-2 se encuentra confinado en algunas regiones de África par otros microorganismos y patologías, como P. aeruginosa,
occidental. El VIH es un virus ARN+ que pertenece a la fami- S. aureus, bacilos gramnegativos, Histoplasma capsulatum,
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Capítulo 46 NEUMONÍA EN PACIENTES CON SIDA | 271
Cuadro 46-2. Microorganismos causantes de enfermedades respiratorias en pacientes con sida

Comunes De frecuencia moderada Raros
P. jiroveci P. aeruginosa Neumonía intersticial linfoidea (NIL)
S. pneumoniae S. aureus Cryptosporidium
H. influenzae Aspergillus sp Legionella sp
Tuberculosis H. capsulatum Toxoplasma gondii
Bacilos gramnegativos Mycobacterium avium (MAC)
Citomegalovirus
citomegalovirus (CMV), neumonía intersticial linfoidea el VIH, las infecciones oportunistas son frecuentes y se pre-
(NIL), y Mycobacterium avium (cuadro 46-2). sentan en tres escenarios:
• Pacientes que no reciben tratamiento antirretroviral
6. PATOGENIA altamente activo (TARAA).
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el agente • Pacientes en reconstitución inmunológica posterior
causal del sida, es un retrovirus ARN+, de la familia Lentiviri- al inicio de tratamiento antirretroviral (AR).
dae. Es un virus citopático de aproximadamente 100 nm de • Pacientes en falla del tratamiento AR.
diámetro, cubierto por una membrana lipídica, que porta la Los pacientes que no reciben TARAA se encuentran en
gp160 (formada por las glucoproteínas gp41 y gp120). El prin- estados de inmunosupresión más graves que hacen a estos
cipal receptor para el virus en la célula es la molécula CD4 de pacientes más propensos a adquirir infecciones oportunistas
los linfocitos T ayudadores. El genoma viral es similar al más notables. La reconstitución inmunológica en el paciente
de otros retrovirus en su estructura básica, con tres regiones pediátrico con VIH/sida en general es lenta, pero puede con-
principales, gag, env y pol, que codifican proteínas estructura- dicionar la aparición de manifestaciones clínicas que hasta el
les o enzimas virales. La región env codifica para las gluco- momento habían sido inaparentes. En la mayoría de los pa-
proteínas que se expresan en la membrana de la célula y final- cientes pediátricos que cursan con falla virológica, la causa
mente en la envoltura de los viriones (gp120 y gp41); el gen por lo general es falla en la adherencia al tratamiento. Si no se
gag codifica para las proteínas p7, p17, p25 y p9, y la región corrige este problema, la replicación viral en estas situaciones
pol codifica para la transcriptasa reversa (p51 o p66), las pro- termina condicionando inmunosupresión grave. Sin trata-
teasas y la enzima integrasa. En microorganismos como miento antirretroviral, alrededor de 50% de los niños con in-
P. jiroveci no se conoce bien su mecanismo de transmisión, fección por VIH presentan datos clínicos de sida en el primer
pero llega al alvéolo en donde se adhiere a la superficie de las año de vida, lo que muestra típicamente deterioro rápido en
células epiteliales y comienza a replicarse en el interior de los comparación con los pacientes adultos con sida. En los ado-
alvéolos. En pacientes inmunocompetentes se manifiesta lescentes y adultos, el VIH desarrolla una etapa de viremia
como infección asintomática o con alguna manifestación leve temprana que se manifiesta en 50 a 70% de los casos como un
de enfermedad respiratoria. Pero cuando esto sucede en pa- cuadro similar a gripe o a mononucleosis infecciosa. Estos
cientes pediátricos inmunosuprimidos, la infección puede síntomas desaparecen poco después, debido al desarrollo de
cursar con manifestaciones más notables, de curso agudo o una respuesta humoral y celular que conlleva a disminución
crónico, con neumonitis difusa alveolar y la presencia de exu- de la carga viral. Posteriormente, el tropismo del VIH por cé-
dado y edema intersticial que posteriormente pasa a una fase lulas que expresan en su superficie la molécula CD4 dará lu-
proliferativa con regeneración del epitelio alveolar, inflama- gar a una lenta y progresiva replicación en el interior de estas
ción intersticial y fibrosis. células, que finalmente da por resultado un estado de inmu-
nosupresión.
7. FISIOPATOGENIA
La infección por el VIH en pediatría es producida fundamen- 8. CUADRO CLÍNICO
talmente por la transmisión vertical madre-hijo; aunque ésta Aunque las manifestaciones clínicas varían ampliamente, en
puede ser adquirida antes, durante o después del parto, la términos generales las infecciones oportunistas muestran
transmisión ocurre con más frecuencia al final del embarazo cuentas bajas en linfocitos CD4+ en niveles de inmunosupre-
o en el transparto. En los pacientes pediátricos infectados por sión grave (cuadro 46-3). La mayoría de las complicaciones
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Cuadro 46-3. Categorías inmunológicas de la infección por VIH en niños menores de 13 años de edad
(CDC, 1994-2001)
< 1 año 1 a 5 años 6 a 12 años
Categoría inmunológica Núm. CD4+ % CD4+ Núm. CD4+ % CD4+ Núm. CD4+ % CD4+
Sin inmunosupresión >1 500 >25 >1 000 >25 >500 >25
Inmunosupresión moderada 750-1 499 15-24 500-999 15-24 200-499 15.24
Inmunosupresión grave <750 <15 <500 <15 <200 <15
infecciosas oportunistas en niños con VIH/sida, incluyendo sas y se muestran en el cuadro 46-4, en la que se remarcan las
las pulmonares, corresponden a la primoinfección por el mi- condiciones respiratorias incluidas en cada categoría.
croorganismo causante, por lo que en general tienen curso Son múltiples las infecciones a las que están predispues-
agudo intenso. Debido a que el niño que adquirió la infección tos los pacientes pediátricos con sida, entre ellas las enferme-
por VIH por vía perinatal no ha tenido tiempo de exponerse dades respiratorias, que representan cerca de 65% de las pato-
a microorganismos que establecen un periodo de latencia, logías que complican a estos pacientes.
con frecuencia desarrollan infecciones por microorganismos Aunque la presentación clínica en estos casos es muy va-
que son comunes en la infancia, pero con un curso más nota- riable, la mayoría de los niños infectados con VIH y sin trata-
ble. En cambio, en adolescentes y adultos las infecciones miento antirretroviral inician con manifestaciones clínicas en
oportunistas por lo general corresponden a la reactivación de el primer año de vida, y cerca de la mitad de ellos lo hacen con
una infección que previamente estableció un periodo de la- neumonía por Pneumocystis jiroveci. La neumonía por P. ji-
tencia. Las manifestaciones que definen las diferentes catego- roveci suele ocurrir en niños menores de un año de edad, con
rías clínicas de la infección por VIH en niños son muy diver- el pico de incidencia entre los tres y cuatro meses. Aunque
Cuadro 46-4. Categorías clínicas de la infección por VIH en niños menores de 13 años de edad (CDC, 1994-2001).
Se remarcan las condiciones respiratorias incluidas en cada categoría
N: No sintomático A: Síntomas leves

Sin signos ni síntomas de infección por VIH, o una Una o más de las siguientes, pero ninguna de las categorías B o C:
condición de la categoría A Linfadenopatía ⱖ 0.5 cm en más de dos sitios
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infecciones recurrentes de vías aéreas superiores, sinusitis u otitis
B: Síntomas moderados C: Síntomas graves

Anemia <8, neutropenia <1000 Dos infecciones bacterianas importantes en dos años (sepsis, neumonía, meningitis, infec-
o trombocitopenia <100 000 persistente >30 días ción osteoarticular, abscesos [excluyendo OM, piel, mucosas y asociados a catéteres])
Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar; coccidioidomicosis diseminada
Candidiasis bucofaríngea >2 meses en niños >6 meses Criptococosis extrapulmonar
Miocardiopatía Criptosporidiasis o infección por isospora >1 mes
Infección por CMV en >1 mes Citomegalovirus por:
Diarrea crónica o recurrente; hepatitis. Estomatitis >1 mes en hígado, bazo o ganglios linfáticos
recurrente por virus del herpes simple (>2 episodios Encefalopatía de etiología desconocida
en 1 año) Déficit motor simétrico adquirido
Bronquitis, esofagitis, neumonitis después del mes de Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada
edad Sarcoma de Kaposi
Herpes zoster: 2 episodios o >1 dermatoma Linfoma cerebral primario o linfoma no Hodgkin
Leiomiosarcoma Enfermedad por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar
Nocardiosis Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Fiebre persistente >1 mes Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Toxoplasmosis antes del primer mes de edad Salmonelosis recurrente
Varicela complicada Síndrome de desgaste: pérdida de peso >10%, diarrea crónica y fiebre documentada por
Neumonía intersticial linfoidea (NIL) más de 30 días, sin causa aparente
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estos casos pueden presentarse con manifestaciones rápida- tres pruebas son negativas y el niño tiene menos de 18 meses
mente progresivas con deterioro respiratorio o de manera de edad, en cuyo caso la determinación de anticuerpos por
lenta e insidiosa, con tos y fiebre, la mayoría de los casos lo ELISA puede corresponder a anticuerpos de origen materno
hacen con fiebre y taquipnea; la tos se presenta de manera y transferidos al niño por la placenta, hay que seguir a los
variable. La auscultación suele ser normal y los hallazgos en la pacientes para realizarles prueba ELISA a los 12 meses de
radiografía de tórax pueden variar desde un patrón de tipo edad; si resulta negativa se descarta la infección, pero si es
intersticial y alveolar hasta una opacificación completa en positiva todavía hay que seguir al paciente hasta los 18 meses
unas cuantas horas o días. En cambio, el paciente con afec- de edad; si en este momento ELISA es negativa se descarta la
ción pulmonar por Aspergillus inicia con cuadros de tos seca infección, pero si es positiva se confirma el diagnóstico de
que posteriormente se vuelve productiva, mucopurulenta, infección por VIH, ya que la presencia de anticuerpos contra
hasta hemoptoica, que cursa con fiebre persistente o recu- VIH a esta edad corresponde a anticuerpos del niño.
rrente. La neumonía intersticial linfoidea (NIL) es un proceso
crónico que se caracteriza por hiperplasia nodular linfoidea 9.2 Diagnóstico de neumonía en el niño con VIH
en el tejido intersticial pulmonar y cuya presentación clínica
En todo paciente con sospecha de neumonía debe hacerse un
es lenta e insidiosa, con tos, taquipnea e hipoxemia leve a mo-
abordaje completo que incluya radiografía de tórax, hemocul-
derada, auscultación pulmonar normal y en ocasiones con
tivos, biometría hemática completa, gasometría arterial y
manifestaciones de hipoxemia crónica, como dedos en palillo
cultivo de material disponible, como esputo, esputo inducido,
de tambor. Aunque Streptococcus pneumoniae es el agente
líquido pleural, etc. Para el diagnóstico de estas enfermedades
etiológico bacteriano más frecuente de neumonía adquirida
se dispone tanto de métodos invasivos como no invasivos;
en la comunidad, los niños con VIH/sida y neumonía neu-
aunque en los pacientes inmunocomprometidos es difícil rea-
mocócica a menudo cursan con bacteriemia, y por lo tanto
lizar un diagnóstico con base en métodos no invasivos, es ne-
con manifestaciones clínicas de toxiinfección y progresión
cesario apoyarse en ellos para realizar un estudio completo.
rápida de la enfermedad. Los casos con neumonía por Legio-
nella presentan un cuadro clínico compatible con neumonía
atípica, junto con manifestaciones extrapulmonares. 9.3 Diagnóstico de laboratorio
La radiografía típicamente presenta infiltrados lobares. En el paciente con VIH/sida y neumonía son útiles varias
El tratamiento es similar al de otros agentes causantes de neu- pruebas de laboratorio para establecer o confirmar no sólo el
monía afebril del lactante o neumonía atípica primaria (ma- diagnóstico de esta complicación, sino también para estable-
crólidos, levofloxacina). cer el diagnóstico etiológico de ella. En los pacientes con neu-
monía, la biometría hemática puede mostrar datos que sugie-
ren respuesta inflamatoria, como leucocitosis o leucopenia.
9. DIAGNÓSTICO
Los pacientes con neumonía por P. jiroveci cursan por lo
9.1 Diagnóstico de la infección por VIH general con hipoxemia rápidamente progresiva y disminu-
El diagnóstico de la infección por VIH adquirido por vía pe- ción de la presión parcial de oxígeno (PaO2) y elevación del
rinatal se puede establecer en el recién nacido y en niños me- gradiente alveoloarterial de oxígeno (p[A-a]O2), así como
nores de 18 meses de diferentes maneras. Por lo general se con hipercapnia. Estos pacientes también presentan niveles
trata de un hijo de madre seropositiva, lo que hace establecer séricos elevados de deshidrogenasa láctica (DHL > 1 000 UI/
el diagnóstico de exposición al VIH o categoría E. El diagnós- dl). En todo paciente con neumonía deben tomarse al menos
tico de infección por VIH en estos niños se confirma o des- dos muestras para hemocultivos. En cuanto al diagnóstico
carta utilizando pruebas virológicas. La más sensible y especí- microbiológico, se dispone de lo siguiente:
fica es la determinación de la presencia del genoma viral • Frotis en fresco. Búsqueda directa de levaduras, pará-
integrado en las células infectadas a través de ADN-RCP. Se sitos y otros patógenos en secreciones respiratorias y
puede usar también ARN-RCP cualitativa, pero como detecta otras muestras. Una preparación fresca utilizando hi-
al genoma del virus libre en el plasma tiene el inconveniente dróxido de potasio (KOH) permite la observación di-
de que puede tornarse negativo por el tratamiento antirretro- recta de levaduras e hifas de varios hongos.
viral instituido como medida profiláctica en todo recién naci- • Tinciones fluorescentes. Tinciones que utilizan anti-
do expuesto. cuerpos conjugados a fluoresceína para la detección
Si no se dispone de estas pruebas se puede hacer una me- de algunos microorganismos, como Chlamydia tra-
dición de la carga viral (CV), que es una ARN-RCP cuantita- chomatis, Chlamydia pneumoniae, B. pertussis, virus,
tiva. En este caso, las cargas virales bajas tienen poco valor hongos y algunos parásitos.
diagnóstico; en cambio, las cargas virales altas, superiores a • Pueden utilizarse anticuerpos fluorescentes prepara-
10 000 copias/ml de plasma, tienen elevado valor predictivo. dos contra Candida sp para la detección de éste y
Sin embargo, debe recordarse que la medición de la CV fue otros hongos levaduriformes en el frotis leucocitario
diseñada para evaluar el pronóstico y la respuesta al trata- (buffy-coat) de una muestra de sangre de niños inmu-
miento. nocomprometidos con patología respiratoria, en los
Se recomienda hacer tres pruebas virológicas con inter- cuales se sospecha la participación de hongos. Se dis-
valos de alrededor de dos meses. Si una de las pruebas es po- pone para uso clínico de un equipo de inmunofluo-
sitiva hay que repetirla a la semana, y si ambas son positivas rescencia directa que utiliza anticuerpos monoclona-
se establece el diagnóstico de infección por VIH. Pero si las les para detectar P. jiroveci.
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Fig. 46-1. PA y lateral de tórax. Opacidad mal definida con broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo y derecho, en este último
delimitado por la cisura mayor. Diagnóstico: neumonía alveolar bilateral en un niño de seis años de edad hemofílico y con sida. (Imagen
cortesía del Dr. José Antonio Castañeda González, médico radiólogo de la UMAE, Hospital de Especialidades Núm. 25, IMSS.)
• La tinción con blanco de calcoflúor es simple y sensible proveer información inmediata y específica de los microor-
para la detección de levaduras en pacientes inmuno- ganismos causantes; sin embargo, por ser procedimientos
suprimidos con patología respiratoria, en los que se
sospecha la participación de hongos levaduriformes
como Candida e Histoplasma. Puede aplicarse en el
frotis leucocitario (buffy-coat) de una muestra de san-
gre con una elevada sensibilidad y especificidad.
9.4 Diagnóstico radiológico

Los hallazgos radiográficos en el niño con VIH/sida y neu-
monía son variables. Se puede encontrar desde un patrón in-
tersticial y alveolar hasta opacificaciones completas, derra-
mes, imágenes de necrosis e imágenes nodulares en horas o
días en el caso de neumonía por P. jiroveci. En las neumonías
por Aspergillus se han descrito patrones intersticiales locali-
zados, micronodulares o macronodulares y de rápida progre-
sión, los casos de neumonía por Cryptococcus neoformans e
Histoplasma capsulatum se observan imágenes difusas con
patrones nodulares. En cambio, en la NIL se observa un pa-
trón reticulonodular con poco reforzamiento peribronquial
(figs. 46-1 a 46-3).
9.5 Diagnóstico por métodos invasivos

La toma de muestras por broncoscopia, por punción percutá-
nea, a cielo abierto o por toracoscopia puede proporcionar Fig. 46-2. Radiografía anteroposterior de tórax que muestra pe-
especímenes útiles para estudios microbiológicos, lo que pue- queñas opacidades múltiples, más abundantes en el segmento
de permitir la realización de un diagnóstico más temprano y anterior del lóbulo superior derecho en donde además se en-
establecer la norma terapéutica específica necesaria para cada cuentra un neumatocele. Se sospechó neumonía estafilocócica
caso. Otro procedimiento útil es la toma de muestra de líqui- con formación de neumatoceles en un niño con inmunosupre-
do pleural por toracocentesis para neumonía complicada con sión. (Imagen cortesía del Dr. José Antonio Castañeda González,
derrame pleural. La obtención de tejido pulmonar por pun- médico radiólogo de la UMAE, Hospital de Especialidades Núm.
ción percutánea, a “cielo abierto” o por toracoscopia puede 25, IMSS.)
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Fig. 46-3. Telerradiografía de tórax y lateral de tórax que muestran una opacidad sin broncograma aéreo que ocupa el segmento
apicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Se estableció el diagnóstico histológico de neumonía por Toxoplasma en un niño con
inmunosupresión grave. (Imagen proporcionada por el Dr. José Antonio Castañeda González, médico radiólogo de la UMAE, Hospital
de Especialidades Núm. 25, IMSS.)
invasivos deben considerarse sólo en casos especiales, como así como en los estudios paraclínicos que se comentaron en la
en el niño críticamente enfermo en el que un diagnóstico es- sección 9 sobre diagnóstico.
pecífico es de importancia inmediata para guiar el tratamien-
to, para el niño con deterioro progresivo, o en el niño con
pobre respuesta inmune y progresión del proceso infeccioso. 11. COMPLICACIONES
En el diagnóstico de P. jiroveci está indicada la broncos- Debido al estado de inmunosupresión propio de etapas avan-
copia con lavado bronquioalveolar con broncoscopio flexible; zadas de la enfermedad, es frecuente que estos pacientes cur-
sin embargo, la biopsia a cielo abierto y la biopsia transbron- sen con cuadros más graves que pueden manifestarse por
quial son métodos diagnósticos más sensibles y específicos; la derrame pleural, empiema y necrosis con formación de neu-
sensibilidad y especificidad de los cultivos cuantitativos con matoceles. El proceso infeccioso puede extenderse localmen-
este proceso cuando se toma con una técnica adecuada con te, por ejemplo con osteomielitis costal, o extenderse por vía
valores de corte de 104 ufc/ml van de 72 a 100% y de 69 a hematógena y causar complicaciones a otros niveles.
100%, respectivamente.
12. PRONÓSTICO
9.6 Diagnóstico histopatológico
La sobrevida de los niños que nacen con el VIH se ha incre-
La toma de biopsia y el examen histopatológico de una mues-
mentado de manera notable gracias al manejo integral, acce-
tra de tejido pulmonar pueden ser la única manera de llegar al
sibilidad al tratamiento y profilaxis temprana. Sin embargo,
diagnóstico etiológico de la neumonía en pacientes con sida.
en diferentes regiones del mundo el VIH/sida sigue teniendo
En ocasiones, la etiología del proceso neumónico es determi-
elevada morbimortalidad; tal es el caso de muchos países de
nada sólo hasta el estudio microscópico en la necropsia (fig.
África. Aunque se ha reducido la mortalidad e incrementado
46-4; véase el encarte a color).
la sobrevida sustancialmente en niños infectados con VIH
debido a la disponibilidad del TARAA, existe gran variabili-
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dad en la sobrevida de los pacientes pediátricos, ya que en
En el caso del paciente con sida y neumonía infecciosa deben ellos influyen factores externos como el apego al tratamiento,
considerarse para el diagnóstico diferencial neoplasias pri- el apoyo y cuidado de los padres, y por otro lado la respuesta
marias y metastásicas en pulmón, hemorragia pulmonar y individual de cada niño, tanto a la enfermedad como al trata-
edema agudo pulmonar, entre otras. El diagnóstico diferen- miento. Existen diferentes estudios en los que se calcula que
cial entre las diferentes causas de neumonía en estos pacien- aproximadamente 17 a 25% de los niños infectados perinatal-
tes se establece con base en la presentación clínica y la edad, mente mueren en el primer año de vida.
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En general, el niño con VIH que presenta neumonía tie- zidovudina (ZDV) + didanosina (ddI)
ne una enfermedad más avanzada, lo que implica peor pro-
ZDV + lamivudina (3TC)
nóstico que en los niños que aún no manifiestan enfermeda-
des oportunistas. En niños con sida y neumonía por P. estavudina (d4T) + ddI
jiroveci la mortalidad es de 40 a 60%, y este porcentaje au-
Los IP con presentaciones y con información disponible
menta en aquellos que llegan con un cuadro de neumonía sin
para su uso en la edad pediátrica son: ritonavir (RTV), nelfi-
que antes se conozca el diagnóstico de infección por VIH. La
navir (NFV) y lopinavir asociados a dosis bajas de RTV
mortalidad por neumonía por P. jiroveci en niños mayores es
(LPV/r). El tratamiento de un niño infectado con VIH y que
menor, ya que corresponde a reactivación de una infección
cursa con neumonía depende del agente etiológico sospecha-
latente y porque en niños mayores por lo general ya se conoce
do o demostrado.
el diagnóstico de infección por VIH, lo que hace sospechar
Confirmado el diagnóstico de neumonía por P. jiroveci,
tempranamente la posibilidad de gérmenes oportunistas.
principal oportunista presente en las neumonías en niños con
VIH/sida, el fármaco de elección es trimetoprim-sulfame-
13. TRATAMIENTO toxazol (TMP-SMX), 20 mg/kg/día c/6 h por vía endovenosa
por 14 a 21 días. Estos pacientes deben recibir prednisona,
El tratamiento de la infección por VIH/sida es multidiscipli-
pues aunque los resultados han sido variables, se ha observa-
nario, pues es la única manera de lograr el objetivo principal
do una respuesta favorable en la mayoría de los casos. Si se
de prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida de los
sospechan otros gérmenes oportunistas, los esquemas de tra-
pacientes. Para esto se ha puesto en práctica la terapia antirre-
tamiento se describen en el cuadro 46-6.
troviral altamente activa (TARAA), que se fundamenta en la
combinación de por lo menos tres fármacos para lograr la dis-
minución de la carga viral (CV), idealmente a niveles indetec- 14. PREVENCIÓN Y VACUNAS
tables, y preservar o restaurar la función inmune del paciente.
14.1 Inmunizaciones en niños con infección
Lograr esto permite retardar la progresión de la enfermedad,
por VIH/sida
y como consecuencia prolongar la sobrevida y mejorar la ca-
lidad de vida de los pacientes. El inicio temprano de TARAA Debido a que los pacientes con VIH tienen elevada predispo-
es fundamental en los pacientes pediátricos, ya que la CV en sición para sufrir infecciones por agentes inmunoprevenibles,
los niños es alta por la elevada tasa de replicación viral en los y a que cada vez es mayor la disponibilidad de vacunas, se
primeros años de vida. Para tomar la decisión de iniciar la debe optar por esquemas de vacunación completos, además
TARAA en pacientes pediátricos deben tomarse en cuenta del uso de profilaxis para las infecciones oportunistas más
la categoría clínica e inmunológica y la carga viral (cuadro frecuentes. Todos los niños con infección por VIH deben
46-5). contar con un esquema de inmunizaciones completo, ya que
El tratamiento inicial preferido en pacientes pediátricos esto disminuirá la morbimortalidad por enfermedades pro-
incluye un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido pias de estas edades. La aplicación de los esquemas de vacu-
(ITRNN) más dos inhibidores de la transcriptasa reversa aná- nación debe considerarse durante los periodos en que los ni-
logos nucleósidos (ITRAN). Un segundo esquema, sobre ños se encuentren asintomáticos y sin inmunosupresión
todo en enfermedad más avanzada, es la combinación de un grave, ya que en estos casos está contraindicada la aplica-
inhibidor de la proteasa (IP) más dos ITRAN. El ITRNN con ción de vacunas vivas atenuadas. Entre éstas se mencionan:
presentación pediátrica disponible es el efavirens. Las combi- sarampión, rubéola y parotiditis (triple viral o MMR, siglas
naciones recomendadas de ITRAN incluyen: en inglés), vacuna de la polio oral (VPO), varicela y BCG.
Cuadro 46-5. Recomendaciones para el inicio de TARAA en niños. Guías de manejo antirretroviral
de las personas que viven con VIH/sida. CENSIDA, 2007
Categoría
Edad Categoría clínica inmunológica Carga viral (copias/ml) Recomendaciones
<12 meses Sintomático A, B o C 2o3 Independientemente del resultado Iniciar TARAA
Asintomático Sin inmunosupresión Independientemente del resultado Considerar o diferir TARAA

Seguimiento c/3 meses
>12 meses C 3 Independientemente del resultado Iniciar TARAA
B 2 >100 000 Considerar TARAA
AoN Sin inmunosupresión <100 000 Diferir TARAA

Seguimiento c/3 meses
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Cuadro 46-6. Esquemas de tratamiento para diferentes etiologías de neumonía

en pacientes pediátricos con VIH/sida
Etiología Tratamiento
P. jiroveci Trimetoprim-sulfametoxazol, 20 mg/kg/día c/6 h por 14 a 21 días
S. pneumoniae Cefotaxima, 100 mg/kg/día c/6 h
Estafilococo Dicloxacilina, 200 mg/kg/día c/6 h + amikacina,

15 a 20 mg/kg/día c/24 h por 14 a 21 días
Tuberculosis Isoniazida + rifampicina + piracinamida en dosis convencionales
En cuanto al uso de profilaxis antimicrobiana, los niños estos casos se debe administrar trimetoprim-sulfametoxazol
con infección por VIH que se expongan a pacientes con en- (TMP-SMX), 150 mg/m2 SC/dosis (con base en TMP) en una
fermedades infecciosas potencialmente transmisibles pueden a dos dosis diarias, PO, tres días a la semana (consecutivas o
recibir inmunización pasiva. Por ejemplo, globulina gamma alternadas).
hiperinmune contra virus zoster en niños expuestos a varice- Se recomienda administrar profilaxis antituberculosa
la. Sin embargo, en estos casos por lo regular se utiliza aciclo- cuando exista tuberculosis en estado latente, con prueba de
vir, el cual permite abortar el proceso infeccioso o reducir la tuberculina previa o reciente positiva (PPD >5 mm) sin ante-
gravedad y duración del cuadro. También debe considerarse cedente de tratamiento, o cuando exista contacto previo con
el uso de profilaxis en infecciones por oportunistas, ya un caso de tuberculosis activa, independientemente de la
que ésta disminuye de manera significativa la morbilidad que prueba de tuberculina. La profilaxis es como sigue: isoniacida
se agrega a este tipo de pacientes. En lo que respecta a neumo- (HAIN): 10 a 15 mg/kg/día c/24 h PO por 12 meses o 20 a 30
nía en estos pacientes, se puede considerar lo siguiente: mg/kg/dosis dos veces por semana por 12 meses, más rifam-
picina: 10 a 20 mg/kg/día VO c/24 h por 12 meses. Todos los
Profilaxis contra P. jiroveci. Se recomienda aplicar TMP- niños expuestos tienen que ser sometidos a una evaluación
SMX a todos los niños con exposición perinatal al VIH, ini- exhaustiva para descartar la enfermedad.
ciando a partir de la cuarta a la sexta semanas de vida, y sus-
penderlos si se llegara a descartar el diagnóstico de VIH, o
continuar hasta el año de edad.
Posteriormente, si se confirmó infección por VIH deberá
15. CONCLUSIONES
administrarse de acuerdo al estado inmunológico del pacien- Las infecciones del tracto respiratorio son una de las compli-
te. Esto ocurre cuando el paciente está en la categoría inmu- caciones más frecuentes en el niño con sida, e incluyen otitis
nológica III o en inmunosupresión grave (cuadro 46-7). En media aguda y crónica, sinusitis y neumonía, entre otras.
Cuadro 46-7. Profilaxis recomendadas en pacientes pediátricos con VIH

Microorganismo Indicación Profilaxis de elección Esquema alternativo
P. jiroveci 1) <1 año con infección por VIH TMP-SMX, 150 mg/m2 SC/dosis (con Dapsona en >1 mes, 2 mg/kg/día
2) Infectados de 1 a 5 años de edad base en TMP) en una dosis diaria PO, (máximo, 100 mg), PO o 4 mg/kg por
con CD4+ <500/μl tres días a la semana (consecutivos o semana (máximo, 200 mg) PO
Infectados de 6 a 12 años de edad alternados) Pentamidina en >5 años en aerosol,
con CD4+ <200/μl 300 mg cada mes
M. tuberculosis Intradermorreacción a tuberculina HAIN: 10 a 15 mg/kg/día c/24 h, PO HAIN: 20 a 30 mg/kg/dosis dos veces
(Mantoux) anterior o reciente positiva por 3 meses por semana por 12 meses más rifampi-
(>5 mm) o contacto con caso de tu- cina, 10 a 20 mg/kg/día PO c/24 h por
berculosis activa independientemente 12 meses
de la prueba
Vacunas Esquemas completos cuando estén BCG, sarampión, rubéola, parotiditis,

asintomáticos y sin inmunosupresión poliomielitis oral y varicela están
grave contraindicadas en inmunosupresión
intensa
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Una de las complicaciones respiratorias más frecuentes y Ministerio de la Protección Social y Fundación para la Investigación y De-
graves con las que inician los síntomas en niños con sida es la sarrollo de la Salud y Seguridad Social. Guía para el manejo de VIH/
neumonía por Pneumocystis jiroveci. sida basada en la evidencia colombiana. Bogotá: Fundación para la
Otras enfermedades respiratorias oportunistas que com- Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, 2005.
plican al niño con sida incluyen S. pneumoniae, H. influen- Morales-Aguirre JJ, Villalobos-Acosta CP, Linares-Salas VH, Solís-Ortega
zae, tuberculosis, histoplasmosis y otros. AM. Neumonía por Pneumocystis carinii en niños infectados por el virus
El pronóstico del niño infectado por VIH y que tiene de inmunodeficiencia humana (VIH). Gac Méd Méx, 2004;140:59-69.
neumonía es variable y depende de la prontitud con que se Nunn AJ, Mulder DW, Kamali A, et al. Mortality associated with HIV-1 infec-
establezca el diagnóstico y se instale la terapéutica específica. tion over five years in a rural Ugandan population: A cohort study. Br
Para el diagnóstico de neumonía y el diagnóstico etioló- Med J, 1997;315:767–771.
gico de la misma se dispone de varias herramientas útiles que Palacios GC, Palafox VL, Alvarez MT, Vazquez G, Miranda G, Muñoz O, So-
pueden guiar de manera oportuna y específica la terapéutica. lorzano F. Response to two consecutive protease inhibitor combina-
El tratamiento antirretroviral altamente activo ha redu- tion therapy regimens in a cohort of HIV-1 infected children. Scand J
cido la mortalidad y la frecuencia de enfermedades oportu- Infect Dis, 2002;34:41-44.
nistas, ha aumentado la sobrevida y ha mejorado la calidad de Palacios GC. Tratamiento antirretroviral de la infección por VIH/sida en pe-
vida de los niños con VIH/sida. diatría y profilaxis. En: Miranda NMG, Solórzano SF, Games EJ (eds.).
Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades in-
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dren. AIDS, 2004;18:1753-1768. in South Africa. Acta Paediatr, 2001;90:119-125.
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CAPÍTULO
47 Empiema pleural
Dr. Gerardo del Carmen Palacios Saucedo / Dra. Laura Paola Salas Villar /
Dr. Marciano Prado Pallares
Contenido
1. Historia 9.2.1 Radiografía
de tórax
2. Definición
10. Diagnóstico
3. Sinonimia histopatológico
nacional y extranjera diferencial
5. Etiología 12. Complicaciones
5.1 Recién nacido
13. Tratamiento
5.2 Niños mayores
13.1 Antimicrobiano
6. Patogenia 13.1.1 Recién nacidos
7. Fisiopatología 13.1.2 Lactantes
y preescolares
8. Cuadro clínico
13.1.3 Escolares
9. Diagnóstico y adolescentes
9.1 De laboratorio 13.2 Drenaje y
tratamiento
9.1.1 Biometría hemática quirúrgico
9.1.2 Estudios del líquido 13.2.1 Derrame
pleural complicado
9.1.3 Estudio 13.2.2 Empiema loculado
citoquímico o paquipleuritis
9.1.4 Tinción de Gram grave
9.1.5 Cultivo 14. Prevención y vacunas

9.1.6 Búsqueda 15. Pronóstico
de antígenos
9.1.7 Hemocultivos 16. Conclusiones
1. HISTORIA
La primera descripción de un empiema pleural se debe a Hi- describió el empiema como tal y la técnica de su drenaje. Sin
pócrates, en el año 460 a.C., y él mismo fue el primero en embargo, fue hasta el siglo xix que se consideró su importan-
realizar un drenaje quirúrgico de un empiema. No obstante, cia en la literatura médica, cuando se empezaron a desarrollar
no fue sino hasta el siglo ii, d.C., en que Arataeus describió el agujas para localizar y aspirar un empiema, y cuando se esta-
curso clínico de la entidad, y hasta el siglo xvii fue cuando se blecieron nuevas técnicas de drenaje. En 1918, la Comisión
279
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de la Armada de Estados Unidos para el empiema dio a cono- 6. PATOGENIA

cer una mortalidad de 30 a 70%, cifras que disminuyeron
Cuando ocurre neumonía adyacente a la pleura visceral, el
abruptamente con el desarrollo de la penicilina y otros anti-
aumento de la presión y de la permeabilidad de la microcir-
bióticos, así como con el desarrollo de nuevas técnicas de dre-
culación pleural por la extensión del proceso inflamatorio
naje y medidas terapéuticas más adecuadas; en la actualidad,
infeccioso del pulmón, se incrementa la producción de líqui-
la mortalidad es menor de 1%.
do que se acumula en el espacio pleural, inicialmente con ca-
racterísticas de trasudado y posteriormente de exudado (fase
2. DEFINICIÓN exudativa). El proceso infeccioso puede entonces localizarse
en el espacio pleural. Al sitio inflamatorio migran leucocitos
Derrame paraneumónico es el proceso inflamatorio de las polimorfonucleares que tornan al líquido purulento, y fibro-
pleuras y el espacio pleural originado por continuidad de un blastos que inician el depósito de fibrina en el sitio inflamato-
proceso infeccioso en el tejido pulmonar. La misma defini- rio; estos cambios corresponden a la fase fibrinopurulenta del
ción es aplicable para un empiema paraneumónico, pero en derrame paraneumónico. El depósito local progresivo y cada
este caso el líquido que ocupa el espacio pleural es macroscó- vez mayor de fibrina da lugar a engrosamiento pleural (pa-
picamente purulento. quipleuritis) y a la formación de adherencias entre las pleu-
ras, con restricción del parénquima pulmonar o sin ésta (fase
3. SINONIMIA de organización). En esta etapa es común la formación de
neumatoceles y paquipleuritis grave con formación de locu-
El derrame pleural que resulta como complicación de un foco laciones del espacio pleural (empiema multiloculado).
neumónico adyacente también se conoce con el nombre de
derrame paraneumónico. Esto también se aplica al empiema
pleural cuyo sinónimo es empiema paraneumónico. 7. FISIOPATOLOGÍA
Por lo general el germen alcanza la pleura por extensión di-
4. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL Y EXTRANJERA recta desde un foco neumónico adyacente, en ocasiones por
un absceso pulmonar subpleural que se rompe y con menor
Debido a que en la mayoría de los casos los derrames pleurales frecuencia por la vía hematógena de un foco séptico a distan-
son complicación de una neumonía, la epidemiología de estas cia, como osteomielitis, o por contigüidad de un proceso in-
dos patologías es similar. Aunque se ha descrito que un pa- feccioso abdominal, mediastínico, esofágico, etc.
ciente con neumonía se complica con derrame pleural en 36 a
57% de los casos, en los niños esta frecuencia es menor, y en la
mayoría de los casos ocurre en el lactante y el preescolar. 8. CUADRO CLÍNICO
Debido a que el derrame y el empiema paraneumónico por lo
5. ETIOLOGÍA regular son complicación de una neumonía, los síntomas
La etiología infecciosa del derrame y empiema paraneumóni- preponderantes son los mismos de ésta: fiebre, tos y taquip-
co en el niño depende de la edad de éste, como se verá ense- nea. Debe considerarse que sólo los niños mayores pueden
guida. referir dolor torácico en el interrogatorio. En la exploración
física es posible encontrar:
5.1 Recién nacido • El síndrome de derrame pleural caracterizado por

disminución de la movilidad y abombamiento del he-
Se relaciona directo con la vía de adquisición de la infección motórax afectado, disminución de las vibraciones vo-
pleuropulmonar. Si fue adquirida antes del nacimiento o du- cales y de la transmisión de la voz y matidez a la per-
rante el paso por el conducto del parto, los agentes más fre- cusión, así como disminución o abolición del ruido
cuentes son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Strepto- respiratorio.
coccus agalactiae (estreptococo del grupo B). Si fue adquirida • Pueden detectarse además datos de dificultad respi-
después del nacimiento en la comunidad, el agente más fre- ratoria y en ocasiones un frote pleural.
cuente es S. pneumoniae, y cuando se adquiere por vía noso-
comial, los agentes son estafilococos y enterobacterias.
9. DIAGNÓSTICO
5.2 Niños mayores 9.1 De laboratorio
Después del periodo neonatal los agentes más frecuentes son 9.1.1 Biometría hemática
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Después Habitualmente se encuentra leucocitosis con neutrofilia.
de la introducción de la vacunación masiva contra Haemo-
philus influenzae tipo b, el derrame paraneumónico causado
9.1.2 Estudios del líquido pleural
por Haemophilus casi ha desaparecido. Lo mismo se espera
después de unos años de haberse iniciado la vacunación ma- Obtenido por toracocentesis. Debe recalcarse que todo niño
siva contra neumococo. En los casos que cursan con empie- con derrame pleural debe ser sometido a toracocentesis diag-
ma se aíslan bacterias anaerobias hasta en 35% de los casos. nóstica.
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Capítulo 47 EMPIEMA PLEURAL | 281
9.1.3 Estudio citoquímico 9.2 Radiológico

La detección macroscópica de pus (empiema) o de bacterias 9.2.1 Radiografía de tórax
en la tinción de Gram o en el cultivo, o de un pH <7.0 o glu-
Esta técnica confirma la sospecha clínica. Deben tomarse
cosa <40 mg/dl, permite establecer el diagnóstico de “derra-
proyecciones anteroposterior y lateral. Los hallazgos depen-
me pleural complicado”; llamado así porque tiene alto riesgo
den del tiempo de evolución y del volumen del derrame: pue-
de un curso complicado y para el cual es imperativa la coloca-
de detectarse borramiento del seno costodiafragmático, cos-
ción de un drenaje con sonda de toracostomía.
tofrénico o de ambos, sombras lineales a lo largo de las cisuras
interlobares, una imagen densa homogénea de parte o todo el
9.1.4 Tinción de Gram hemitórax con desplazamiento contralateral del mediastino,
La observación de bacterias permite establecer el diagnóstico incremento de tamaño de los espacios intercostales y abati-
de derrame pleural complicado. miento del hemidiafragma (figs. 47-1 y 47-2).
En casos avanzados pueden observarse imágenes opacas
9.1.5 Cultivo irregulares que alternan con zonas de menor densidad que
Permite identificar el agente etiológico hasta en 75% de los corresponden a un empiema multiloculado.
pacientes. El tamaño del derrame se clasifica como:
1. Derrame pequeño. Borramiento del ángulo costodia-
9.1.6 Búsqueda de antígenos fragmático o ligero engrosamiento pleural.
Aunque los equipos (“kits”) disponibles no están diseñados 2. Derrame mediano. Imagen opaca que ocupa menos
para su aplicación en líquido pleural, sino para líquido cefalo- de la mitad del hemitórax.
raquídeo, se pueden utilizar las técnicas de aglutinación de 3. Derrame grande. Una opacidad mayor.
látex y coaglutinación. Si se realiza alguna de estas pruebas es
recomendable someter previamente la muestra a ebullición 10. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
debido al alto contenido de proteínas.
El estudio histopatológico de material obtenido por toracos-
copia o por toracotomía puede ser útil para observar micro-
9.1.7 Hemocultivos
organismos en el tejido de la zona neumónica, así como la
Con dos muestras de punciones diferentes, o una de catéter y presencia de fibrosis en los casos complicados. En la figura
otra periférica, se identifica el agente etiológico hasta en 30 a 47-3 (véase el encarte a color) se muestra el pulmón de dos
40% de los casos. casos de necropsia que tuvieron evolución complicada.
Fig. 47-1. Radiografía anteroposterior de tórax que muestra un

gran neumatocele en el lóbulo medio que desplaza en dirección
cefálica a la cisura menor en forma importante, y que colapsa me-
dialmente al lóbulo inferior dentro del cual se observa un patrón Fig. 47-2. Radiografía posteroanterior que muestra un derrame
reticular difuso en los senos costodiafragmático y cardiofrénico pleural derecho tabicado que colapsa parcialmente a todo el pul-
derecho. Se acompaña de escoliosis dorsolumbar. Se estableció món, dentro del cual hay un patrón reticulonodular. Se estableció
diagnóstico de neumonía estafilocócica con un gran neumatoce- el diagnóstico de neumonía estafilocócica con derrame pleural
le, colapso de lóbulo inferior y derrame pleural derecho. (Imagen tabicado. (Imagen cortesía del Dr. José Antonio Castañeda Gon-
cortesía del Dr. José Antonio Castañeda González, médico radió- zález, médico radiólogo de la UMAE, Hospital de Especialidades
logo de la UMAE, Hospital de Especialidades Núm. 25, IMSS.) Núm. 25, IMSS.)
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11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL copia, según la etapa en que se realice el diagnóstico. Si es en

la etapa exudativa, la punción para evacuación puede ser su-
El diagnóstico diferencial debe realizarse con causas de derra-
ficiente e incluso puede repetirse. En la etapa fibrinopurulen-
me pleural tipo trasudado, como insuficiencia cardiaca, hipo-
ta, el método conservador con sonda pleural a sello de agua es
proteinemias, ya sea causadas por nefropatías (síndrome ne-
el más utilizado, pero requiere hospitalización prolongada.
frótico, glomerulonefritis), hepatopatías como cirrosis y
Recientemente se ha utilizado la toracoscopia para de-
colagenopatías. También debe establecerse diagnóstico dife-
corticación y lavado de la cavidad con muy buenos resultados
rencial con otras causas de exudado en el espacio pleural,
y con menor estancia hospitalaria. Para ello se requiere estan-
como tuberculosis, neoplasias primarias y metastásicas, mi-
cia en un hospital que disponga de esa infraestructura.
cosis, hemotórax, pancreatitis, absceso subdiafragmático,
El uso de fibrinolíticos no ha probado su eficacia con es-
perforación esofágica y mediastinitis, entre otras.
tudios controlados en adultos.
En la etapa de organización está indicada la decortica-
12. COMPLICACIONES ción abierta o endoscópica, sobre todo si hay colapso pulmo-
Debe recalcarse que los marcadores de un derrame pleural nar persistente, fístula broncopleural o falta de respuesta al
complicado, especialmente un pH o glucosa reducidos y la manejo con sonda pleural luego de dos semanas.
presencia de bacterias en la tinción de Gram, así como el dre- La evaluación y el tratamiento a tiempo por personal en-
naje de pus, son altamente predictivos de un curso complica- trenado en el manejo de estos casos son muy importantes
do. En estos casos el derrame debe ser etiquetado como de- para el resultado final.
rrame pleural complicado. En pacientes pediátricos, el
desarrollo de complicaciones se ha descrito en 8 a 19% de los
casos con empiema. Éstas se deben al desarrollo de paqui-
pleuritis y loculaciones del espacio pleural por el proceso in- La vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b (inclui-
flamatorio y el depósito de fibrina locales, y a necrosis de la da en la Cartilla Nacional de Vacunación) y conjugada contra
pleura visceral, del parénquima pulmonar, o ambos (fístula Streptococcus pneumoniae puede prevenir la enfermedad in-
broncopleural, neumatoceles y neumotórax). vasiva por estos agentes, incluyendo la neumonía complica-
da. No se dispone de vacunas contra el resto de los agentes
13. TRATAMIENTO etiológicos. En cuanto a medidas de aislamiento, además de
las precauciones estándar no se requiere de medidas de aisla-
13.1 Antimicrobiano miento especial.
El tratamiento empírico se basa en los agentes más probables
de acuerdo con la edad del paciente.
15. PRONÓSTICO
13.1.1 Recién nacidos El derrame pleural paraneumónico no complicado responde
Ampicilina (200 mg/kg/día c/6 h) más amikacina (15 a 20 bien al tratamiento conservador sin dejar secuelas. En cam-
mg/kg/día c/24 h). Si es de adquisición nosocomial, dicloxa- bio, los niños con derrame pleural complicado, sea o no em-
cilina (200 mg/kg/día c/6 h) más amikacina (misma dosis). piema, requieren drenaje oportuno además del tratamiento
Las dosis e intervalos de administración deben ajustarse de antimicrobiano. En general, estos niños también responden
acuerdo con la edad y el peso del neonato. bien al tratamiento con resolución clínica y radiológica com-
pleta alrededor de los tres meses después de iniciada la enfer-
medad. Sin embargo, cuando se trata de pacientes que ya tie-
13.1.2 Lactantes y preescolares
nen paquipleuritis, empiema multiloculado, o ambos, la
Cefuroxima (150 mg/kg/día c/8 h) o dicloxacilina (200 mg/ morbilidad se incrementa y requiere drenaje y desbridamien-
kg/día c/6 h) más cloranfenicol (100 mg/kg/día c/6 h). to quirúrgico o endoscópico.
En caso de haberse requerido corrección quirúrgica, la
13.1.3 Escolares y adolescentes mortalidad significa 0 a 10% de los casos. Es necesario reali-
Cefuroxima (misma dosis) o dicloxacilina (misma dosis) más zar seguimiento con pruebas de función pulmonar por lo me-
amikacina (15 a 20 mg/kg/día c/24 h). nos durante los 18 meses siguientes, cuando la función por lo
general se haya restablecida por completo.
13.2 Drenaje y tratamiento quirúrgico

16. CONCLUSIONES
13.2.1 Derrame complicado
El derrame paraneumónico ocurre con mayor frecuencia en
Colocar una sonda de drenaje pleural conectada a sello de
el lactante y el preescolar.
agua o a un aparato de succión. Se retira cuando el drenaje sea
Los agentes etiológicos del derrame y el empiema para-
seroso y <50 ml por día.
neumónicos dependen de la edad, pero fuera del periodo
neonatal los más frecuentes son Staphylococcus aureus y
13.2.2 Empiema loculado o paquipleuritis grave Streptococcus pneumoniae.
Cuando ocurren problemas restrictivos pulmonares pueden El cuadro por lo general corresponde al de una neumonía
requerir drenaje y decorticación por toracotomía o toracos- más el síndrome clínico y radiológico de derrame pleural.
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Capítulo 47 EMPIEMA PLEURAL | 283
El estudio citoquímico y microbiológico de líquido pleu- Brook I. Microbiology of empyema in children and adolescents. Pediatrics,
ral obtenido por toracocentesis es esencial en el abordaje 1990;3:578-591.
diagnóstico, ya que permite establecer o descartar si se trata o Bryant RE, Salmon CJ. Pleural effusion and empyema. En: Mandell GL, Ben-
no de un derrame complicado. nett JE, Dolin R (eds.). Principles and practice of infectious diseases. 5ª
Los niños con derrame pleural de tipo trasudado respon- ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2000;743-750.
den rápidamente al tratamiento de la enfermedad de fondo y Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investiga-
su pronóstico es el de esa misma causa. tion of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema:
El derrame pleural paraneumónico no complicado res- risk factors and microbiological associations. Clin Infect, Dis
ponde bien al manejo conservador, sin secuelas residuales 2002;34:434-440.
aparentes. Chonmaitree T, Powell KR. Parapneumonic pleural effusion and empyema
La mayoría de los niños con derrame pleural complicado in children. Review of a 19-year experience, 1962-1980. Clin Pediatr,
también responden bien al tratamiento si éste se acompaña 1983;22:414-419.
de drenaje oportuno por una duración adecuada, lo que en Dikensoy O, Light RW. Diagnosing empyema in children. Am J Respir Crit
general da por resultado resolución clínica y radiológica. Care Med 2007;175:94-95.
Las alteraciones en la radiografía de tórax pueden reque- Freij BJ, Kusmiesz H, Nelson JD, McCracken GH. Parapneumonic effusions
rir hasta tres meses para presentar resolución completa. and empyema in hospitalized children: a retrospective review of 277
Cuando el abordaje de un derrame complicado, con em- cases. Pediatr Infect Dis J, 1984;3:578-591.
piema o sin éste, es tardío, por lo general se requiere correc- Hardie W, Bokulic R, Garcia VF, Reising SF, Christie CD. Pneumococcal
ción quirúrgica con una mortalidad que puede variar de 0 a pleural empyemas in children. Clin Infect Dis, 1996;22:1057-1063.
10%. Aunque las pruebas de función pulmonar pueden estar Light RW, MacGregor I, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diag-
alteradas, el seguimiento a largo plazo ha mostrado que en la nostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med,
mayoría de los casos regresan a la normalidad después de 18 1972;77:507-513.
meses, aproximadamente. Marina M, Civen SR, Molitoris E. Bacteriology of anaerobic pleuropulmo-
nary infections: preliminary report. Clin Infect Dis, 1993;16(Suppl
4):S256-S262.
BIBLIOGRAFÍA McLaughlin FJ, Goldmann DA, Rosenbaum DM, Harris GBC, Schuster SR,
Alkrinawis S, Chernick V. Pleural infection in children. Semin Respir Infect, Strieder DJ. Empyema in children: clinical course and long-term fo-
1996;11:148-154. llow-up. Pediatrics, 1984;73:587-593.
Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the ma- Palacios GC, Gonzalez SN, Perez FL, Cuevas SF, Solorzano SF. Cefuroxime
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Balfour-Lynn IM. Some consensus but little evidence: guidelines on mana- parapneumonic pleural effusion and empyema in children. Pulm
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Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space.
Clin Infect Dis, 1993;16(Suppl 4):S248-S255.
47AVILA(279-283).indd 283 7/4/09 20:56:31

CAPÍTULO
48 Neumonía por hongos

Dr. Rubén López Martínez / Dra. Francisca Hernández Hernández
Contenido
1. Introducción 5.5 Diagnóstico
2. Histoplasmosis de laboratorio
2.1 Epidemiología 5.6 Histopatología
2.2 Etiología 5.7 Radiología
2.3 Fisiopatogenia 5.8 Tratamiento
2.4 Cuadro clínico 6. Aspergilosis
2.5 Diagnóstico 6.1 Epidemiología

de laboratorio 6.2 Etiología
2.6 Histopatología 6.3 Fisiopatogenia
2.7 Tratamiento 6.4 Cuadro clínico
3. Coccidioidomicosis 6.5 Diagnóstico
3.1 Epidemiología de laboratorio
3.2 Etiología 6.6 Histopatología
3.4 Cuadro clínico 7. Neumocistosis
3.5 Diagnóstico 7.1 Epidemiología
3.6 Histopatología 7.3 Fisiopatogenia
3.7 Tratamiento 7.4 Cuadro clínico
4. Candidiasis 7.5 Diagnóstico
4.1 Epidemiología de laboratorio
4.2 Etiología 7.6 Histopatología
4.3 Fisiopatogenia 7.7 Radiología
4.4 Cuadro clínico 7.8 Tratamiento
4.5 Diagnóstico 8. Mucormicosis
4.6 Histopatología 8.2 Epidemiología
4.7 Radiología 8.3 Cuadro clínico
4.8 Tratamiento 8.4 Diagnóstico
5. Criptococosis de laboratorio
5.1 Epidemiología 8.5 Histopatología
5.2 Etiología 8.6 Radiología
5.4 Cuadro clínico Bibliografía
284
48AVILA(284-295).indd 284 7/4/09 20:56:48

Capítulo 48 NEUMONÍA POR HONGOS | 285
1. INTRODUCCIÓN logía y pediatría. La mayor parte de las micosis sistémicas y

oportunistas son de tipo pulmonar primario y se observan en
La micología médica es una rama de la medicina de impor-
todos los grupos de edad; las manifestaciones clínicas en el
tancia por la frecuencia y gravedad que presentan sus patolo-
niño son semejantes a las del adulto; no obstante, cuando se
gías. Las primeras descripciones de las micosis datan de Hi-
presentan en la edad pediátrica, suelen ser de evolución agu-
pócrates (siglo iv, a.C.), quien registró los primeros casos de
da y más graves, sobre todo si no se diagnostican y tratan
“algodoncillo”, atribuyendo su causa al hongo que conoce-
oportunamente.
mos como Candida albicans. En 1839, J.L. Schoenlein y D.
En este capítulo se describirán sólo las micosis de locali-
Gruby describieron el primer caso de tiña fávica en cuero ca-
zación pulmonar más frecuentes en México y que afectan de
belludo. D. Gruby aisló al hongo (Trichophyton schoenleinii)
manera indistinta a niños y adultos.
y lo inoculó a voluntarios sanos, reproduciendo la enferme-
dad. En 1910, R. Sabouraud, en Francia, estableció las bases
de la micología moderna en su libro clásico “Les Teignes”. A 2. HISTOPLASMOSIS
partir de entonces se iniciaron las primeras descripciones de Es una infección granulomatosa, de distribución mundial,
casos de micosis y del aislamiento y nomenclatura de los res- causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum. Se
pectivos agentes etiológicos. adquiere por inhalación de conidios a partir de fuentes en que
Existen aproximadamente 1.5 millones de especies dife- H. capsulatum crece en abundancia. Algunos sinónimos co-
rentes de hongos en el planeta, pero solo se ha informado de nocidos son Histoplasmosis capsulati, Histoplasmosis ameri-
unas 200 de ellas como causantes de enfermedad. Las patolo- cana, enfermedad de Darling, enfermedad del Valle de Ohio
gías que producen se clasifican en tres grupos: 1) alergias, y fiebre de las cuevas.
causadas por hongos del ambiente que al ser inhalados o po- En 1905, Samuel Taylor Darling practicó una autopsia a
nerse en contacto con la piel y las mucosas desencadenan di- un paciente negro de la Martinica, quien murió de una enfer-
versos tipos de hipersensibilidad, principalmente de localiza- medad fulminante con lesiones que semejaban a la tuberculo-
ción respiratoria. 2) Intoxicaciones, por ingestión de toxinas sis; sin embargo, en el examen microscópico de las lesiones se
fúngicas que pueden ser de dos modalidades: a) las micotoxi- encontraban cuerpos intracelulares redondos que semejaban
cosis, causadas por la ingestión de granos de cereales que han Plasmodium con cápsulas. Darling concluyó que el organis-
sido parasitados por micromicetos tóxicos; b) los micetismos, mo era un nuevo protozoario y lo nombró Histoplasma cap-
causados por la ingestión de macromicetos tóxicos que en la sulatum. En 1934, De Monbreun obtuvo H. capsulatum en
mayoría de los casos son confundidos con hongos comesti- cultivo y reprodujo la infección experimental; además, descu-
bles. 3) Micosis, que son infecciones por diversos hongos pa- brió el dimorfismo de este hongo. En 1941, van Pernis usó
tógenos que parasitan a tejidos superficiales y profundos, por primera vez la prueba intradérmica para detectar la histo-
causando una sintomatología de gravedad variable. plasmosis. Entre 1945 y 1946, Palmer realizó un estudio na-
La clasificación clínica de las micosis propuesta por la cional de intradermorreacción con histoplasmina, que sentó
OMS incluye: las bases del conocimiento sobre la distribución geográfica
1. Micosis superficiales. de la infección en Estados Unidos. En 1949, Emmons infor-
2. Micosis subcutáneas. mó del aislamiento de H. capsulatum del suelo. En 1972,
3. Micosis sistémicas. Kwon Chung descubrió el ciclo sexual del hongo.
4. Micosis oportunistas.
No obstante, la tendencia actual es eliminar a las oportu- 2.1 Epidemiología
nistas, ya que todas las micosis se comportan en mayor o me- La histoplasmosis ha sido diagnosticada en todo el mundo,
nor grado como oportunistas. pero la concentración más alta de casos conocida se encuen-
Las micosis superficiales, como las dermatofitosis y la pi- tra en el este de Estados Unidos, México y otros países de
tiriasis versicolor, no han variado en frecuencia, aunque en la América Latina. Los casos registrados en África correspon-
actualidad son más persistentes por la resistencia a los trata- den principalmente al centro y sur de ese continente. Un es-
mientos actuales. Las micosis subcutáneas, como la esporo- tudio de reactividad a la IDR con histoplasmina indicó que 80
tricosis, el micetoma, la cromoblastomicosis y las micosis a 90% de la población mayor de 20 años era positiva y la ma-
sistemáticas, como coccidioidomicosis e histoplasmosis, no yoría de reactores se encontraban en el sureste de Ohio e Illi-
disminuyen en frecuencia debido a que la mayoría de éstas nois, Missouri, Kentucky, Tennessee y Arkansas. Este tipo de
son de predominio rural y los servicios de salud no alcanzan estudio ha permitido delinear las áreas endémicas de histo-
a proteger a esta población. Por otra parte, las micosis opor- plasmosis. En 1969, el Reporte Semanal de Morbilidad y
tunistas, como candidiasis, criptococosis, mucormicosis y Mortalidad en Estados Unidos estimó 200 000 casos nuevos
aspergilosis, son infecciones emergentes de gravedad consi- anuales de histoplasmosis pulmonar aguda.
derable. Una infección de reciente integración a la micología En América Latina prácticamente todos los países están
es la neumocistosis, cuyo agente etiológico, Pneumocystis ji- afectados por esta enfermedad, pero hay predominio en
roveci (carinii) ha sido comprobado como un hongo. México, Panamá, Honduras, Nicaragua, Venezuela, Colom-
En virtud de que los hongos patógenos afectan a gran bia, Perú y Brasil. En el resto del mundo se han observado
diversidad de órganos y tejidos, la micología médica participa casos en Alaska, Indonesia, Filipinas, Turquía, Israel, Italia,
en casi todas las especialidades médicas, en particular en der- Suiza y Australia, entre otros. En contraste con la informa-
matología, neumología, neurología, endocrinología, infecto- ción existente en Estados Unidos, el trabajo más extenso rea-
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lizado en México por González-Ochoa indica que los reacto- Los macrófagos se encuentran en número muy por arriba
res a la histoplasmina se encuentran dispersos en todo el país de lo normal con abundantes levaduras en su interior. Estas
y no es posible definir zonas de alta endemicidad. En México, células cargadas de levaduras obstruyen los capilares y condu-
en 1988, la Dirección General de Epidemiología estableció cen a estasis y colapso circulatorio. Al reproducirse las leva-
como obligatorio el registro oficial de la histoplasmosis, y duras dentro de los alvéolos se estimula la formación de exu-
hasta 1994 se había informado de 1 065 casos en todo el país; dado fibroso que contribuye al taponamiento de los mismos,
los estados con mayor número de casos fueron Veracruz y lo que por último provoca insuficiencia respiratoria que pue-
Oaxaca. de llegar a la asfixia y a la muerte. Las levaduras se observan en
En los últimos años, Taylor y colaboradores demostra- áreas ricas en células reticuloendoteliales, como bazo, médula
ron la presencia de H. capsulatum por histopatología y culti- ósea, hígado, placas de Peyer y glándulas suprarrenales.
vo de diferentes órganos de diversas especies de murciélagos
en el estado de Guerrero y Morelos, lo cual demuestra la sus- 2.4 Cuadro clínico
ceptibilidad de estos quirópteros a la infección. Aunque en Se considera que casi 95% de los casos son inaparentes, sub-
cualquier edad o sexo se puede adquirir la infección, los niños clínicos o completamente benignos. Éstos por lo general se
son más afectados por la enfermedad fulminante, rápidamen- diagnostican por la presencia de calcificaciones pulmonares
te fatal. No hay diferencia racial documentada. La frecuencia en un estudio radiológico o por una prueba positiva a la histo-
de la enfermedad por edad es similar entre varones y mujeres plasmina. El resto de las personas infectadas (5%) puede cur-
hasta la adolescencia; después es más frecuente en varones sar con infección pulmonar progresiva crónica, infección
adultos que en mujeres. Para adquirir la infección, al parecer cutánea o sistémica crónica, o bien una infección sistémica
el factor más importante es la ocupación, y desde luego el es- aguda rápidamente fatal. Esta última forma es particularmen-
tado inmunológico del hospedero. Enfermedades subyacente frecuente en los niños (fig. 48-1A; véase el encarte a color).
tes a la infección grave de particular importancia son la leuce- La histoplasmosis diseminada aguda acompañada de he-
mia y el linfoma de Hodgkin, pero también los tratamientos patoesplenomegalia, adenomegalia, anemia y leucopenia se-
prolongados con esteroides o con antibióticos. meja al estado agudo de una leishmaniosis visceral o cualquier
enfermedad linfomatosa. Es primordial hacer la diferencia-
ción con histoplasmosis pulmonar.
2.2 Etiología
En los casos de infección leve o moderada sin enfer-
La histoplasmosis en el ser humano es causada por Histoplas- medad subyacente, la enfermedad se resuelve de manera fa-
ma capsulatum, el cual tiene dos variedades: H. capsulatum vorable. Sin embargo, cuando se presenta una histoplasmosis
var capsulatum causante de la histoplasmosis americana, y H. diseminada, en particular cuando existen factores de oportu-
capsulatum var. duboisii causante de la histoplasmosis africa- nismo como la leucemia linfocítica aguda, la mortalidad pue-
na. En la fase de micelio, estas variedades son indistinguibles de ser hasta de 40%. En la infección primaria, los síntomas
una de otra; sin embargo, en la fase parasitaria son diferentes. aparecen en 10 a 18 días, periodo en el que los microorganis-
H. capsulatum var capsulatum es un hongo que crece en el mos fúngicos se reproducen.
suelo de gallineros, cuevas o minas abandonadas, o albergues La enfermedad fulminante de los niños es la forma más
enriquecidos con guano de diferentes especies de aves grega- comúnmente fatal de la histoplasmosis diseminada. Cerca de
rias, estorninos o de murciélagos. Para H. capsulatum var du- 80% de los niños que la presentan son menores de un año
boisii aún no se ha definido su reservorio natural, ya que no de edad. Los pacientes presentan fiebre, escalofrío, malestar
se ha aislado de la naturaleza. general, mialgias, tos, coriza, anorexia, dolor torácico, pérdi-
Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico: en la da de peso, hepatoesplenomegalia (6 cm o más por debajo del
naturaleza y en cultivo a temperatura inferior a 35⬚C crece en borde costal); en ocasiones se presentan trastornos gastroin-
forma micelial, formando macroconidios equinulados, ovales testinales, como dolor abdominal, diarrea, náusea y vómito;
o piriformes (8 a 16 μm) y microconidios redondos o pirifor- neumonía intersticial, leucopenia y trombocitopenia. En ge-
mes (2 a 5 μm); en condiciones especiales de nutrientes y neral, el cuadro termina en la muerte en dos a 10 semanas si
temperatura (37⬚C), las estructuras miceliales son transfor- el paciente no es tratado en forma adecuada.
madas a una fase levaduriforme constituida por pequeñas
células gemantes, de 2 a 5 μm, por lo general intracelulares, 2.5 Diagnóstico de laboratorio
que se encuentran en el sistema fagocítico mononuclear. Se establece por el aislamiento e identifica H. capsulatum. Los
procedimientos serológicos son útiles, aunque no siempre de
valor absoluto. Los especímenes más útiles para el diagnósti-
2.3 Fisiopatogenia
co de laboratorio son el sedimento de esputo y de sangre, el
La infección pulmonar es adquirida por inhalación de una tejido obtenido por biopsia y el material obtenido por pun-
cantidad suficiente de conidios de H. capsulatum; a partir de ción lumbar. El frotis de los materiales mencionados y teñi-
este órgano se presenta una diseminación hematógena rápida dos con Wright o Giemsa es muy útil para observar las leva-
pero transitoria del hongo. En la gran mayoría de casos la in- duras de 2 a 5 μm de diámetro, ovoides, algunas gemantes,
fección es eliminada y la recuperación confiere cierto grado de con un halo de material no teñido alrededor de la célula, por
inmunidad al paciente a una siguiente exposición al agente y lo general dentro de los macrófagos aunque cuando éstos se
una reactividad cutánea a la histoplasmina. Excepcionalmente destruyen se observan extracelulares (fig. 48-1B; véase el en-
se ha comunicado infección accidental por vía cutánea. carte a color).
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El cultivo es el mejor procedimiento para confirmar la Radiología. En el estudio radiológico se observan lesiones
enfermedad. El producto más útil es el esputo, aunque en el múltiples diversas en todo el campo pulmonar que ini-
caso de los niños muy pequeños es el líquido de lavado gástri- cian como infiltrados diseminados o focos de actividad
co o bronquioalveolar. Los medios recomendables son agar- nodular discretos; se puede observar linfadenopatía hi-
sangre y agar de Sabouraud, y la temperatura de incubación liar y un complejo tipo Ghon; signos de neumonía in-
es 25⬚C. Las placas deben sellarse con cinta adhesiva y mante- tersticial y rara vez se presentan cavidades (fig. 48-2; véa-
nerse en bolsas de plástico para evitar la desecación y la inha- se el encarte a color).
lación de los conidios; si no se observa crecimiento fúngico
que sugiera H. capsulatum, las placas deben conservarse hasta
por 12 semanas antes de ser desechadas. En agar de Sabouraud 2.7 Tratamiento
las colonias son algodonosas, blancas (A, albinas) o de color
marrón (B, brown). Microscópicamente se observan macro- El medicamento de elección es la anfotericina B (AM-B) en
conidios tuberculados de 8 a 16 μm, que nacen de conidiófo- forma de desoxicolato, con dosis inicial de 0.1 mg/kg/dosis;
ros cortos. También se observan microconidios, particular- posteriormente se aumenta la dosis en forma progresiva has-
mente abundantes en los aislados recientes, de forma esférica ta alcanzar 1.0 mg/kg/dosis por seis semanas, o más cuando
o piriforme, de 2 a 5 μm de diámetro, de superficie lisa, que es bien tolerado por los niños. Este esquema se aplica cada
surgen de conidióforos muy cortos y estrechos. tercer día por vía intravenosa (IV) y bajo estricta vigilancia
médica; además, debe acompañarse del tratamiento por los
Pruebas inmunológicas efectos secundarios que puede ocasionar la anfotericina B.
Por lo tanto, es necesario estar al tanto de la aparición de re-
La precipitación en tubo capilar es la primera prueba seroló- acciones secundarias y de nefrotoxicidad. La dosis total no
gica que aparece positiva después de una semana de la enfer- debe rebasar los 3 g en el adulto; en los niños es menor y debe
medad clínica y persiste durante pocos días. La reacción de calcularse de acuerdo a edad y peso. Otros fármacos útiles
fijación de complemento en forma seriada es de gran valor son itraconazol en dosis de 400 mg/día, vía bucal, en adultos;
para establecer el diagnóstico y para delinear el pronóstico de para niños no se dispone de dosificación específica. Vorico-
la enfermedad. Los anticuerpos aparecen en las dos primeras nazol, 200 a 400 mg/día por vía bucal y en niños 6.0 mg/kg
semanas posinfección, y a las cuatro semanas prácticamente c/12 h. La dosis de caspofungina en el adulto es de 50 a 70 mg/
todos los pacientes tienen títulos detectables. Después de la día por vía IV.
recuperación pueden permanecer hasta por cuatro años. Un
título de 1:32 o mayor por lo general es indicativo de enfer-
medad activa o progresiva. 3. COCCIDIOIDOMICOSIS
Inmunodifusión. Junto con la fijación de complemento, es El primer caso fue descubierto en 1981 por Alejandro Posa-
una herramienta útil. Se vuelve positiva a la tercera o das, quien confundió las esférulas con protozoarios del orden
cuarta semana posinfección. Dos líneas son significati- de las coccidias. Posadas reprodujo la enfermedad al inocular
vas: la banda “m” presente en las personas que se recupe- animales con material de las lesiones del paciente. En 1900,
ran o están en la etapa temprana de la enfermedad; y la W. Ophüls descubrió la naturaleza del hongo, denominándo-
banda “h” que se encuentra más cercana al pozo que lo desde entonces Coccidioides immitis.
contiene el suero positivo. La intradermorreacción con
histoplasmina tiene valor diagnóstico y pronóstico sólo
en las formas diseminadas cuya ausencia de reactividad 3.1 Epidemiología
denota anergia. La prueba se vuelve positiva dos semanas
después de la exposición al hongo y permanece por lar- En 1915, E.C. Dickson describió 40 casos en el sur de Califor-
gos periodos. nia. En 1946, C.E. Smith determinó las zonas endémicas de la
micosis en el suroeste de Estados Unidos, y en 1967, Gonzá-
lez-Ochoa delimitó estas zonas en los estados del norte de
México. En nuestro país, la coccidioidomicosis se diagnostica
2.6 Histopatología fuera de las áreas endémicas, sobre todo en Chiapas, Oaxaca
La tinción de elección es plata-metenamina. En la forma agu- y Michoacán, en trabajadores del campo que adquieren la in-
da rápidamente fatal se observan numerosas levaduras sólo fección en las zonas endémicas y regresan enfermos a sus lu-
dentro de los histiocitos, con las características descritas pre- gares de origen.
viamente. En los casos menos fulminantes de la enfermedad La prevalencia de infección en México ha variado, con
se forman granulomas epitelioides que contienen células tasas que oscilan entre 10 y 40%. Las zonas endémicas son de
plasmáticas, linfocitos, macrófagos, neutrófilos y células gi- clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas muy al-
gantes. Las levaduras se observan en cualquiera de las células tas (hasta 50⬚C) e índices de precipitación pluvial entre 10 y
fagocíticas, pero en menor número que en las formas fulmi- 50 cm al año. En el suelo se encuentran las hifas y artroconi-
nantes. Después de la infección hay una alveolitis inicial; los dios que al inhalarse inducen la infección. Las tolvaneras en
macrófagos engloban a los conidios y posteriormente hay in- zonas endémicas van seguidas con frecuencia de brotes epi-
vasión por neutrófilos y linfocitos, formando una reacción démicos, aun en poblaciones alejadas del campo, lo que afec-
inflamatoria progresiva de tipo piógeno seguida de la forma- ta a niños y personas que no visitan las zonas donde habita el
ción de tubérculos de células epitelioides. hongo.
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La coccidioidomicosis afecta a individuos de cualquier La coccidioidomicosis diseminada se presenta en uno de

edad y sexo; sin embargo, en niños y en ancianos la infección cada 200 sujetos infectados. Los sitios más afectados son sis-
suele ser más grave. Se han descrito epidemias bajo muy di- tema nervioso central (SNC), huesos, articulaciones, piel y
versas circunstancias, la mayoría de ellas constituidas por tejidos blandos; es más frecuente en inmunocomprometidos
brotes pequeños asociados a actividades como expediciones y durante el embarazo, así como en personas de raza negra,
arqueológicas, industria de la construcción, actividades agrí- en filipinos y en individuos con HLA-A9 y de grupo sanguí-
colas y otras en que se remueva la tierra, lo que genera polvo neo B. Es importante establecer el diagnóstico e iniciar el tra-
con alta concentración de artroconidios. tamiento cuanto antes, ya que 90% de los pacientes muere en
un tiempo corto.
La coccidioidomicosis y la tuberculosis pueden coexistir,
3.2 Etiología y desde el punto de vista clínico y radiológico son indistingui-
Esta micosis es causada por dos especies: Coccidioides immitis bles; el aislamiento de ambos agentes etiológicos permitirá
y C. posadasii. La infección ocurre cuando se inhalan los ar- corroborar su asociación.
troconidios de 3 a 5 μm de diámetro, y basta con un artroco-
nidio para generar la infección. Dentro del pulmón, el artro-
conidio se transforma en una estructura denominada esférula 3.5 Diagnóstico de laboratorio
de 70 μm de diámetro o más. La esférula genera septos o tabi- El examen directo del esputo y de los exudados muestra las
ques internos, y dentro de cada uno de éstos se desarrollan esférulas de 20 a 70 μm, de pared gruesa y con numerosas en-
nuevas células denominadas endosporas; al romperse, cada dosporas (fig. 48-3B; véase el encarte a color). En el cultivo en
esférula madura, libera aproximadamente 800 nuevas endos- agar de Sabouraud se desarrollan colonias blancas y al mi-
poras. Cuando una esférula regresa al entorno o a un medio croscopio se observan hifas tabicadas con artroconidias típi-
de cultivo apropiado revierte rápidamente a la fase infectiva cas. Cuando se localiza en el SNC, el líquido cefalorraquídeo
filamentosa de vida libre. En California, la coccidioidomico- (LCR) revela pleocitosis mononuclear, glucosa baja y eleva-
sis es causada por C. immitis, y en México, Centroamérica y ción de las proteínas.
Sudamérica, por C. posadasii.
Serología. Es útil la reacción de precipitación (RP) y la reac-
ción de fijación del complemento (RFC). Los títulos ele-
3.3 Fisiopatogenia vados de la RFC indican enfermedad diseminada.
La infección genera una población de linfocitos T sensibiliza- La intradermorreacción positiva a la coccidioidina suele
dos encargados de destruir a Coccidioides spp mediante la presentarse poco después de la primoinfección. Los pacien-
activación de las demás células involucradas en la respuesta tes con enfermedad diseminada grave presentan anergia cu-
inflamatoria, incluyendo a los macrófagos. Esta respuesta en tánea.
individuos inmunocompetentes suprime el progreso de la in-
fección. Por lo contrario, los individuos con disminución de
la inmunidad mediada por linfocitos T, desarrollan enferme- 3.6 Histopatología
dad pulmonar grave y a menudo presentan diseminación y la Con hematoxilina-eosina (H-E) se revela la presencia de esfé-
muerte. rulas en los tejidos, rodeadas de infiltrado inflamatorio agudo
y crónico granulomatoso.
3.4 Cuadro clínico
Cerca de 60% de los sujetos infectados con Coccidioides spp 3.7 Tratamiento
son asintomáticos o presentan un cuadro semejante a una in- La primoinfección no complicada se resuelve sin tratamiento
fección banal de vías respiratorias superiores que tiende a hasta en 95% de los casos; las formas sintomáticas pulmona-
la curación espontánea; en el resto de los casos, la sintomato- res y diseminadas requieren tratamiento inmediato. El anti-
logía aparece a las tres semanas de inhalado el hongo. Los sín- micótico de elección es la anfotericina B, IV; se inicia con
tomas generales son fiebre, diaforesis, anorexia y artralgias. dosis de 0.1 mg/kg/día, cada tercer día, aumentando en forma
En algunas ocasiones hay eritemas nudoso, multiforme y progresiva hasta alcanzar la dosis de 0.8 a 1.0 mg/kg/aplica-
tóxico, más frecuente en mujeres y con un signo de buen pro- ción. Es importante vigilar la aparición de reacciones secun-
nóstico. La infección pulmonar primaria suele ser autolimita- darias; las más frecuentes son cefalea, escalofríos, diaforesis,
da y sólo 5% de los pacientes presenta secuelas pulmonares dolor muscular, inquietud, náusea y vómito; en ocasiones
con cavitaciones de pared delgada o nódulo, por lo general pueden llegar a un estado comatoso. Cuando se acumulan
asintomáticas. En pacientes diabéticos o con inmunodeficien- dosis altas de AM-B o cuando hay antecedentes de nefropa-
cias, la infección no se resuelve de manera espontánea; por lo tía, puede ocurrir nefrotoxicidad. Las formulaciones lipídicas
contrario, progresa con persistencia de la fiebre, presentándo- de anfotericina B, a pesar de su ventaja de tener menor toxi-
se además pérdida de peso y síntomas respiratorios. La radio- cidad, aún no están disponibles en México. Otros fármacos
grafía de tórax revela una combinación de alteraciones de tipo útiles son fluconazol, 400 a 800 mg/día, PO o IV en adultos;
inflamatorio con fibrosis, cavitaciones biapicales, opacidades en niños, desde recién nacidos hasta los 15 años, la dosis es de
de espacio aéreo, derrame pleural y adenopatía hiliar, medias- 3 mg/kg/día, IV; o PO en niños de uno a 15 años, 6 a 12 mg/
tínica o ambas (fig. 48-3A; véase encarte a color). kg/día. Itraconazol, 400 mg/día, PO en adultos. Voriconazol,
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200 a 400 mg/día en adultos; en niños, 6 mg c/12 h, PO. Cas- una posible candidiasis bucal. En general, la colonización de
pofungina, 50 a 70 mg/día, IV, en adultos. Cuando la enfer- C. albicans en la cavidad bucal se relaciona con la contamina-
medad es rápida y hay diseminaciones, se inicia con anfoteri- ción cruzada con la madre, con otros niños y con el personal
cina B combinada con azoles, en particular con fluconazol, que participa en el cuidado del niño. La colonización de la
sobre todo si existe localización en SNC. cavidad bucal, y consecuentemente del resto del tracto diges-
tivo, es importante porque será la principal fuente de infec-
ción potencial para cualquier órgano en caso de que el indivi-
4. CANDIDIASIS duo se encuentre en condiciones de inmunodepresión.
Cuando se rompe el equilibrio entre el hospedero y la
Esta micosis, por su frecuencia y su variabilidad clínica, re- levadura por la participación de cualquier factor inmunosu-
presenta el prototipo de las micosis oportunistas. Es causada presor, las defensas del hospedero son abatidas; en estas con-
por especies del género Candida, que puede ser aguda o cró- diciones la levadura no encuentra factor que limite su repro-
nica, superficial o profunda; su espectro clínico es tan amplio ducción, aumentando así el número local de microorganismos.
que difícilmente se puede describir un cuadro clínico particu- Candida albicans en el individuo sano crece en forma de leva-
lar. La infección puede estar localizada en boca, garganta, dura. Cuando por algún factor intrínseco o extrínseco este
piel, cuero cabelludo, vagina, dedos y uñas, bronquios, pul- microorganismo se reproduce sin control, adquiere la forma
mones, tracto gastrointestinal, o puede ser diseminada o de filamentosa y esta transformación favorece la invasión a teji-
tipo septicémico. dos profundos.
La candidiasis broncopulmonar por lo general se en-
cuentra en los pacientes gravemente debilitados, con tumores
sólidos, pacientes neutropénicos, con quimioterapia y niños
con muy bajo peso al nacer. Se desarrolla por diseminación 4.4 Cuadro clínico
hematógena a partir de focos de infección en otros órganos, La laringitis por Candida puede presentarse en ausencia de
por mecanismos como la aspiración de secreciones bucales candidiasis bucofaríngea o esofágica, cuya principal manifes-
hacia el árbol traqueobronquial con extensión hacia el parén- tación es la disfonía en un paciente que recibe antibióticos. Se
quima pulmonar. Los factores que con mayor frecuencia se presenta también dolor de garganta y disfagia. En la endosco-
asocian a esta micosis en los niños son la leucemia linfoblás- pia se observa una laringe eritematosa con ulceraciones o
tica aguda y el bajo peso al nacer o la premadurez. membranas grisáceas. Los principales factores predisponen-
La candidiasis es tal vez la micosis más antigua conocida, tes incluyen enfermedades malignas, quemaduras y terapia
ya que fue descrita desde el siglo iv a.C., cuando Hipócrates con corticoesteroides. Cuando se encuentran afectados los
en su libro Epidemics describió el “trush” bucal en dos pa- bronquios, por lo general la afección tiene una evolución cró-
cientes con enfermedad grave subyacente. nica y se acompaña de tos, producción de esputo e infiltrados
medios y basales, con fibrosis lineal o engrosamiento peri-
bronquial observados en el estudio radiológico.
4.1 Epidemiología
La candidiasis pulmonar es una de las manifestacio-
Como en los otros casos de micosis oportunistas, la candidia- nes de diseminación hematógena y es más un hallazgo de au-
sis no tiene distribución geográfica definida, ni predilección topsia que una entidad clínica. Las lesiones pulmonares se
por género, edad o raza, ya que su presencia depende de los desarrollan a partir de siembras hematógenas, causando un
factores de oportunismo asociados y de la disponibilidad de infiltrado reticulonodular difuso difícil de observar en una
recursos humanos y técnicos para hacer el diagnóstico. radiografía de tórax a menos que se presenten otras alteracio-
nes pulmonares, como el síndrome de insuficiencia respira-
toria o trastorno cardiaco congestivo. En una imagen radioló-
4.2 Etiología
gica es muy difícil atribuir las lesiones a una infección por
Alrededor de 60% de los casos de candidiasis es causado por Candida.
Candida albicans; sin embargo, en los últimos años se han La candidiasis pulmonar primaria es una entidad gene-
incrementado los casos de candidiasis causados por otras es- ralmente fatal. Siempre deben considerarse o descartarse
pecies. En un estudio realizado por Pfaller y col., se observó otras etiologías, ya que los tejidos previamente lesionados por
que aunque C. albicans es la especie más frecuente, C. para- patologías como otros agentes infecciosos, neoplasias o tras-
psilosis es la segunda especie en pacientes menores de 15 años, tornos funcionales crónicos, son fácilmente colonizados por
y C. glabrata es la segunda especie en los adultos mayores de Candida. Se ha informado que los niños recién nacidos y pre-
65 años. escolares con fibrosis quística son más susceptibles a la candi-
diasis pulmonar que los niños normales.
La candidiasis pulmonar primaria se manifiesta con tos,
4.3 Fisiopatogenia
fiebre de bajo grado, sudación nocturna, disnea, pérdida de
C. albicans es una especie que habita normalmente en las mu- peso y producción de esputo gelatinoso, mucoide, a menudo
cosas del tracto digestivo, genital, respiratorio alto y en algu- sanguinolento.
nos sitios de la piel, donde se encuentra en pequeñas cantida- En todos los casos en que se sospeche candidiasis debe
des en individuos sanos. En el recién nacido, antes de que en confirmarse con el cultivo, y de ser posible con el estudio
la cavidad bucal se establezca una biota normal, incluyendo histopatológico. Debe considerarse el número y la morfología
bacterias, aun una pequeña cantidad de levaduras presagia de los microorganismos. El diagnóstico diferencial debe in-
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cluir otras micosis sistémicas, tuberculosis, neoplasias o in- tiocitos dispersas en los tejidos. En los pacientes muy debili-
fecciones bacterianas crónicas. tados la reacción celular es mínima o ausente.
El pronóstico depende casi por completo del tipo y gra-
vedad de la enfermedad o condición subyacente. En la enfer-
medad sistémica avanzada, el pronóstico es pobre y el índice 4.7 Radiología
de muerte es muy alto. Se observa engrosamiento hiliar y peribronquial, y lesiones
similares a las que se presentan en la tuberculosis miliar. En
las infecciones graves, las lesiones son densas y homogéneas,
4.5 Diagnóstico de laboratorio y a menudo afectan a un lóbulo, el cual puede presentar con-
solidación completa. Por lo general hay lesiones bronconeu-
Frotis. Este procedimiento es rápido pero relativamente in- mónicas dispersas, pero en casos graves se desarrolla una
sensible. Se realiza a partir de líquido de lavado bron- neumonía lobular. Pueden observarse infiltrados escasos,
quioalveolar y cuando sea posible debe ser centrifugado pero los cambios en la matidez y algunos en la respiración
y realizar el frotis del sedimento para ser teñido con la son detectables sólo en la enfermedad avanzada.
técnica de Gram o de ácido peryódico de Schiff (PAS, La enfermedad pulmonar con frecuencia es secundaria a
siglas en inglés). Las levaduras se observan como células la diseminación a partir de otros focos, y en estos casos por lo
grampositivas, únicas o gemantes, de forma globosa, oval general es extensa y miliar. Estas lesiones corresponden a pe-
o elíptica, de tamaño variable. A menudo se observan queños microabscesos o áreas necróticas que contienen leva-
seudohifas, las cuales se forman por un mecanismo simi- duras y formas filamentosas. El estudio radiológico muestra
lar a la gemación, pero en donde la célula hija no se sepa- opacidades nodulares en forma de “bolas de algodón” y rara
ra y continúa creciendo y generando sucesivamente otra vez cavitaciones o presentación neumónica.
célula hija, dando el aspecto de una falsa hifa. También
es posible observar hifas verdaderas, las cuales forman
blastoconidios (fig. 48-4A; véase el encarte a color). 4.8 Tratamiento
Cultivo. Es el método más sensible y rápido para aislar las Un tratamiento antifúngico sin eliminar el factor predis-
especies de Candida a partir de sangre y de otros especí- ponente rara vez será curativo. Un régimen de unas dos se-
menes como esputo y líquido de lavado gástrico o bron- manas con anfotericina B intravenosa es adecuado para el
quioalveolar. Los medios de cultivo deben incluir agar- paciente no inmunosuprimido. A pesar de su toxicidad, la
dextrosa de Sabouraud (ADS), con antibióticos y sin éstos. anfotericina B también se recomienda para recién nacidos
Puede ser de gran utilidad utilizar un medio adicional, con muy bajo peso al nacer. En algunas ocasiones se adminis-
como el de Cromoagar para Candida, que desde el inicio tra anfotericina B en forma empírica cuando se tiene un pa-
puede indicar si existen mezclas de especies, dato impor- ciente con fiebre de origen desconocido y que no responde de
tante cuando alguna de ellas corresponde a las cepas resis- manera adecuada a la terapia antibacteriana. La dosificación
tentes a los antifúngicos de uso común, como el flucona- es similar a la utilizada en otras micosis sistémicas. Cuando
zol. Estas levaduras crecen en dos a tres días. En ADS las no hay buena respuesta a la anfotericina B, se pueden emplear
colonias son blancas o beige, de superficie lisa o rugosa, de medicamentos alternativos como el ketoconazol, 400 mg/día
bordes bien limitados, de aspecto mate o brillante. Las en adultos y niños de más de 30 kg; en niños de 15 a 30 kg,
pruebas que ayudan a identificar a C. albicans son la de 100 mg/día, y en menores de 15 kg, 20 mg/cada 8 h. El fluco-
filamentación en suero (2 h a 37⬚C), formación de clami- nazol es un fármaco útil en las dosis anotadas en los casos de
doconidios en agar de harina de maíz, y el crecimiento en histoplasmosis.
ADS con antibióticos (cloranfenicol y cicloheximida).
Cuando estas pruebas son negativas, es recomendable rea-
lizar un auxanograma (manual o con el sistema computa- 5. CRIPTOCOCOSIS
rizado Vitek) para determinar otras especies.
Es una micosis pulmonar primaria causada por una levadura
encapsulada. Las primeras descripciones datan de 1894,
cuando aun no se definían las características morfológicas de
4.6 Histopatología esta levadura. En 1895, F. Sanfelice aisló la levadura del jugo
El cultivo de tejido profundo y la histopatología son los pro- de durazno, reproduciendo la micosis en animales. J. Loder y
cedimientos más confiables para el diagnóstico en pacientes N.J.W. Kreger-Van Rij, en 1952, dieron el nombre definitivo
con candidiasis pulmonar. Las técnicas de tinción más úti- de Cryptococcus neoformans. En 1976, K.J. Kwon-Chung des-
les son la de PAS y de Gomori-Grocott. Se observan levadu- cribió la fase sexuada de Cryptococcus neoformans, denomi-
ras y filamentos, con predominio de estos últimos (fig. 48-4B; nándola Filobasidiella neoformans.
véase encarte a color).
En la participación sistémica, las lesiones causadas por
5.1 Epidemiología
Candida dependen de cómo ocurrió la diseminación. Si la
condición fue un evento rápidamente fatal, se observan múl- A partir de 1980 se han registrado numerosos casos, hasta
tiples microabscesos que contienen numerosos neutrófilos convertirse en una de las micosis pulmonares de mayor fre-
degenerados y hay una reacción piogénica aguda. Se obser- cuencia. Es una infección emergente, después de la época del
van pequeñas masas de levaduras rodeadas por zonas de his- sida. La criptococosis por Cryptococcus neoformans, var. gru-
48AVILA(284-295).indd 290 7/4/09 20:56:48

bi, es de distribución mundial y la más frecuente en México. el medio de agar de Niger, C. neoformans y C. gatti desarro-
Las infecciones por C. gatti se restringen a zonas tropicales y llan colonias de color marrón. Hay aumento de la presión del
subtropicales. Esta micosis se adquiere por inhalación de le- LCR; el estudio citoquímico revela elevación de proteínas,
vaduras. disminución de glucosa y aumento de la celularidad a expen-
sa de los linfocitos. La prueba serológica más utilizada es la
aglutinación con partículas de látex, y puede realizarse con
5.2 Etiología suero, orina o LCR; los títulos mayores de 1:8 tienen valor
Es causada por dos especies de levaduras encapsuladas: Cryp- diagnóstico.
tococcus neoformans con dos variedades: grubi y neoformans,
y por C. gatti. La especie neoformans se encuentran principal- 5.6 Histopatología
mente en las deyecciones de las palomas (Columba livia) y de
otras aves. En cambio, C. gatti se ha aislado principalmente Las tinciones de mucicarmín de Meyer, de PAS o de Gomori-
de árboles de eucalipto (Eucalyptus camaldulensis). En la na- Grocott revelan la presencia de abundantes levaduras encap-
turaleza y en el hombre tiene la misma forma de levaduras suladas con infiltrado inflamatorio mínimo, algunos macró-
globosas y encapsuladas, de 4 a 8 μm de diámetro. fagos, células plasmáticas y linfocitos.
5.3 Fisiopatogenia 5.7 Radiología

La disfunción de los linfocitos T es el principal factor que Se observan infiltrados inflamatorios bilaterales peribron-
propicia a esta micosis; es pulmonar primaria y se puede di- quiales, cavitaciones, fibrosis y en ocasiones masas seudotu-
seminar a cualquier tejido, incluyendo el SNC, piel, huesos, morales (criptococomas) que permanecen por muchos años,
ojos y otros órganos. Por el tamaño de la levadura y la consti- albergando a las levaduras viables (fig. 48-5B; véase el encarte
tución de la cápsula, Cryptococcus no es fagocitado ni destrui- a color).
do fácilmente por los polimorfonucleares y mononucleares.
5.8 Tratamiento
5.4 Cuadro clínico Los fármacos de elección son anfotericina B intravenosa y
fluconazol oral. La AM-B se inicia con dosis de 0.1 mg/kg/
Las primeras manifestaciones clínicas de la criptococosis son día, cada tercer día, aumentando progresivamente hasta al-
pulmonares; en la mayoría de los casos es benigna y se resuel- canzar 0.8 a 1.0 mg/kg/aplicación. Es importante vigilar la
ve de manera espontánea; en ocasiones los síntomas son gra- aparición de reacciones secundarias y de nefrotoxicidad.
ves, y los más frecuentes son tos, dolor torácico, esputo mu- Cuando la micosis no es grave, se puede administrar flucona-
coide, pérdida de peso, diaforesis nocturna, fiebre y malestar zol oral, 200 a 400 mg diarios. En casos graves se recomienda
general. La principal diseminación a partir del foco pulmo- combinar la AM-B con el fluconazol.
nar es al sistema nervioso central (SNC); al inicio se presenta
una meningitis y posteriormente encefalitis constituida por
cefalea, náusea, vómito, mareo, rigidez de nuca, visión borro-
sa, fiebre moderada y por último hipertensión intracraneal. 6. ASPERGILOSIS
Esta localización reviste una gravedad considerable y la ma- Las especies del género Aspergillus pueden producir tres pa-
yoría de los pacientes evolucionan a la muerte, si no es tratada tologías: a) Micosis: infección aspergilar invasiva. b) Alergia:
oportunamente. Otras diseminaciones menos frecuentes son asma extrínseca, alveolitis alérgica, aspergilosis broncopul-
a huesos, piel y ojos. monar alérgica. c) Micotoxicosis: aflatoxicosis. En esta parte
En los niños la criptococosis suele ser muy grave y de sólo se describirá la infección micótica. La aspergilosis fue
evolución rápida, sobre todo cuando hay inmunodeficien- una de las primeras micosis reconocidas; en 1815, A. Mayer y
cias, debidas principalmente a disgammaglobulinemias, lin- C. Emmert describieron la infección pulmonar en un grajo,
fomas, trasplante de órganos, etc. En los pacientes con sida la y en 1842, T. Sluyter informó el primer caso de neumonía por
criptococosis se presenta en 10 a 20% de los casos; suele ser Aspergillus en el hombre.
muy grave, de evolución rápida con diseminaciones a otros
tejidos y casi siempre mortal.
6.1 Epidemiología
Es de distribución mundial. No se conoce la frecuencia con
5.5 Diagnóstico de laboratorio que se presenta esta micosis. La mayoría de casos son infec-
En el examen microscópico directo contrastado con tinta chi- ciones nosocomiales y se adquieren por inhalación de coni-
na a partir de esputo, líquido de lavado bronquial, líquido dios presentes en los muros y sistemas de aire acondicionado
cefalorraquídeo, orina, sangre, exudados de piel y biopsias, se de los hospitales, o por contaminación del personal médico y
observan las levaduras encapsuladas de 4 a 8 μm de diámetro paramédico (portadores) que maneja a pacientes inmunode-
(fig. 48-5A; véase el encarte a color). En los cultivos de Sa- primidos. En la actualidad esta micosis oportunista ha au-
bouraud sin antibióticos, incubados a 37⬚C, se desarrollan mentado su frecuencia, debido a los múltiples factores que
colonias blanquecinas, mucoides y de crecimiento rápido. En propician inmunodepresión.
48AVILA(284-295).indd 291 7/4/09 20:56:48

6.2 Etiología tos, dicotómicos, tabicados, rodeados de infiltrado inflama-

torio con neutrófilos y más constantemente se observan
El género Aspergillus tiene alrededor de 185 especies, de las
granulomas con necrosis central y fibrosis periférica (fig.
cuales ocho pueden ser causantes de esta micosis; las más im-
portantes son A. fumigatus, A. flavus y A. niger. Estos hongos
viven libres en el ambiente, sobre diversos materiales orgáni-
cos, y la infección pulmonar primaria se adquiere por inhala- 6.7 Tratamiento
ción de los conidios.
El primer fármaco de elección, por ser el más efectivo, es la
anfotericina B, IV, en dosis de 0.8 a 1.0 mg/kg, cada tercer día
6.3 Fisiopatogenia (ver histoplasmosis). Otros fármacos útiles son itraconazol
Los principales factores que predisponen a la infección son por vía bucal, 400 mg/día; voriconazol, 4 mg/kg/día, IV, o 200
los trasplantes de riñón, corazón, pulmón y médula ósea (5 a 400 mg/día PO; caspofungina, 50 a 70 mg/día, IV.
a 25%), leucemia aguda (5 a 25%), enfermedad granulomato-
sa crónica (25 a 40%), citotóxicos (5%) y sida (5 a 12%). La
aspergilosis pulmonar con frecuencia es una infección noso- 7. NEUMOCISTOSIS
comial.
La neumocistosis es una infección reemergente y muy impor-
tante por el gran número de casos que se diagnostican. El
6.4 Cuadro clínico hongo causante fue considerado como protozoario desde su
Las principales formas clínicas de aspergilosis son: pulmonar, descubrimiento, por C. Chagas en 1909. En 1912, A. Carini
ótica, de senos paranasales, cutánea y sistémica. La forma estudió los quistes en las ratas y P. Delanoe lo denominó
pulmonar es la más frecuente y se caracteriza por infiltrados Pneumocystis carinii. En 1988, J.C. Edman determinó, por
inflamatorios que evolucionan a nodulaciones y cavitaciones; análisis de ADN, la naturaleza fúngica de este microorganis-
puede haber hemoptisis y engrosamiento pleural. En algunos mo. Otto Jirovec, en 1994, confirmó que es un hongo. Final-
casos crónicos se presentan aspergilomas. La sintomatología mente, en 1999, J.R. Frenkel le dio el nombre de P. jiroveci a
no siempre es grave; se caracteriza por tos, dolor torácico, la especie causante de la neumocistosis en el humano.
malestar general y fiebre moderada.
La aspergilosis de los senos paranasales puede ser aguda
7.1 Epidemiología
o crónica; en la primera hay fiebre, rinorrea, cefalea, dolor
facial y necrosis palatina. La forma crónica cursa con cefalea, Es de distribución mundial; el mecanismo de infección más
dolor facial unilateral, edema, fibrosis y obstrucción nasal. La probable es por inhalación. La población se expone desde
aspergilosis ocular inicia con una queratitis que evoluciona a muy temprana edad, ya que 75% de los niños, después de los
endoftalmitis y retinitis que finaliza con pérdida total del ór- cuatro años, tienen anticuerpos para Pneumocystis. La neu-
gano. Las formas cutáneas y óticas son localizadas y poco sin- mocistosis se observa principalmente en niños prematuros,
tomáticas. La aspergilosis de diseminación sistémica es muy desnutridos y con deficiencias de la inmunidad innata. En
grave y en ocasiones mortal; puede afectar pulmón, sistema pacientes con sida se observa en 60 a 80%, y con menor fre-
nervioso central, corazón, riñón, tiroides, bazo e hígado, cuencia en pacientes con cáncer, hemopatías malignas y con
principalmente. trasplante de médula ósea y de órganos sólidos, principal-
mente pulmón.
6.5 Diagnóstico de laboratorio
En el examen microscópico del esputo o de la secreción bron- 7.2 Etiología
quial obtenida por aspirado, se observan las típicas hifas dico- Pneumocystis jiroveci es la única especie causante de la neu-
tómicas o fragmentadas. En los cultivos en agar dextrosa de mocistosis en el hombre y parásito obligado de éste. P. carinii
Sabouraud sin antibióticos, en tres a cinco días se desarrollan y otras especies se aíslan de animales. Tiene fase asexuada y
colonias filamentosas, de color verde o pardo. Las especies de sexuada; en la primera, las formas tróficas o levaduras se mul-
Aspergillus se determinan por la morfología microscópica tiplican por división binaria. La fase sexuada se inicia con la
de las colonias. conjugación de dos levaduras haploides para formar un asca
Serología. Es de gran utilidad, para lo cual se emplean las inmadura que se convierte en asca madura que contiene ocho
técnicas de inmunodifusión en agar, de contrainmuno- ascosporas; al ser liberadas se convierten en nuevas levaduras
electroforesis y ELISA. Algunas técnicas moleculares, para iniciar de nuevo la reproducción asexual.
como RCP y RFLP se emplean como un recurso rápido y
específico.
7.3 Fisiopatogenia
La infección se asocia a individuos con disminución de linfo-
6.6 Histopatología citos CD4+ < 200/mm3. P. jiroveci incrementa la permeabili-
Con las tinciones de hematoxilina-eosina (H-E), Gomori- dad alveolocapilar, con abundante exudado proteináceo es-
Grocott o PAS se demuestra la presencia de filamentos cor- pumoso que ocasiona insuficiencia respiratoria.
48AVILA(284-295).indd 292 7/4/09 20:56:49

7.4 Cuadro clínico sario. En ocasiones se observa deterioro del paciente en los
primeros días de tratamiento y a partir del quinto día inicia la
Es una infección predominantemente pulmonar; cursa con
mejoría.
neumonía de exudado proteináceo intraalveolar, causante de
insuficiencia respiratoria grave y muerte si no es tratada
oportunamente. Se manifiesta por neumonía con tos, esterto- 8. MUCORMICOSIS
res abundantes, taquipnea, taquicardia, disnea y cianosis. Los
El término mucormicosis se refiere a las infecciones causadas
síntomas generales son fiebre, malestar general, pérdida de
por cualquiera de las especies del orden Mucorales. Los prin-
peso y postración. En niños, la tos y la fiebre suelen ser mode-
cipales géneros que causan la enfermedad son Mucor, Rhizo-
radas, pero los estertores y la cianosis son intensos. Las for-
pus y Absida. Es una micosis grave que se observa a menudo
mas extrapulmonares son raras, se localizan en médula ósea,
en niños. La forma rinocerebral es la más común seguida de
bazo, ganglios linfáticos, tubo digestivo, corazón, aparato ge-
la forma pulmonar. En 1885, Kurchenmeister describió el
nitourinario y piel.
primer caso de mucormicosis; llamó al microorganismo cau-
sal Mucor, y en sus dibujos muestra esporangios e hifas no
7.5 Diagnóstico de laboratorio tabicados. En ese mismo año, Paltauf describió el primer caso
de localización rinocerebral. En 1895, Herla describió la colo-
En el esputo, líquido de lavado broncoalveolar y tejido de
nización pulmonar por Mucor sp en una paciente con cáncer
biopsia transbronquial se observan las levaduras pequeñas,
hepático.
elipsoidales, ameboides, de 0.5 a 1.5 μm. Las ascas de Pneu-
mocystis jiroveci son esféricas, de 5 a 8 μm de diámetro y de
pared gruesa; contienen ocho ascosporas que al ser liberadas 8.1 Etiología
se alargan y se convierten en nuevas levaduras. No se ha lo-
La mayoría de infecciones en el humano (60%) son causadas
grado el cultivo de Pneumocystis.
por Rhizopus arrhizus (R. oryzae), tanto de la forma rinocere-
Serología. La inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos bral en pacientes con acidosis diabética como en la forma
monoclonales es la de mayor utilidad. También es útil la pulmonar de los pacientes gravemente inmunodeprimidos.
reacción de fijación del complemento, el ensayo inmu- Todos estos hongos son de vida libre y por lo tanto con
noenzimático (ELISA) y las pruebas de inmunoblot. amplia posibilidad de infectar a pacientes inmunocompro-
Técnicas moleculares. La amplificación del ADN por RCP en metidos. Estos Mucorales pueden crecer en condiciones ae-
los especímenes biológicos es uno de los mejores méto- robias, anaerobias o microaerofílicas, pero los cultivos de es-
dos para el diagnóstico, aun en etapas tempranas de la pecímenes clínicos en ocasiones son negativos.
enfermedad; no obstante, por la gran sensibilidad de esta Se han descrito diversos factores predisponentes que
prueba, no siempre tiene valor diagnóstico. incluyen diabetes, cetoacidosis diabética, terapia con cor-
ticoesteroides, antibióticos, o ambos, leucemia, linfoma, tera-
pia inmunosupresora, neutropenia, acidosis inducida por
7.6 Histopatología salicilatos, vendajes con cinta adhesiva y quemaduras, entre
Las levaduras se tiñen con Giemsa, y las ascas con Gomori- otros.
Grocott. Con las tinciones de hematoxilina-eosina se obser-
van hiperplasia e hipertrofia de los neumocitos tipo II, ede-
8.2 Epidemiología
ma, ensanchamiento de los tabiques alveolares e infiltrado
intersticial de células mononucleares constituido por linfoci- La mucormicosis pulmonar, por depender del estado inmu-
tos, histiocitos y células plasmáticas; también se observa un nológico del paciente, no presenta distribución geográfica
exudado eosinofílico intraalveolar que corresponde a los definida y el número de casos publicados a nivel mundial es
agregados de ascas y de formas en levadura de P. jiroveci. muy limitado; sin embargo, en México el número de casos va
en aumento, debido tal vez al incremento de factores de in-
munosupresión y de diabetes en el adulto.
7.7 Radiología
Muestra infiltrados bilaterales, neumotórax y en ocasiones
8.3 Cuadro clínico
nodulaciones, cavitaciones, neumatocele en formas crónicas
e imágenes en vidrio despulido (fig. 48-7; véase el encarte a Aunque la enfermedad se conoce desde 1885, la afección pul-
color). monar prácticamente se desconocía hasta el advenimiento de
la terapia antimicrobiana, inmunosupresora y antineoplásica.
Por lo tanto, la mucormicosis pulmonar se presenta en pa-
7.8 Tratamiento cientes con enfermedades subyacentes graves. Las manifesta-
Los fármacos de mayor utilidad son: trimetoprim, 80 mg, y ciones pulmonares incluyen tos, fiebre, producción de flemas
sulfametoxazol, 400 mg; en adultos y niños de más de 12 años, y dolor pleural. En la exploración física de tórax se encuen-
dos tabletas cada 12 horas durante 21 días; en niños de 8 a 40 tran estertores con evidencia de consolidación pulmonar y a
kg, 5 a 25 ml de suspensión. Pentamidina, 3 a 4 mg/kg, IM o menudo frote pleural. Cuando es posible ver las flemas, éstas
IV, por 21 días. Atovaquona, 750 mg/día/21 días, en adulto. pueden ser blancas, amarillas, teñidas de sangre o francamen-
En casos graves se prolonga la terapia durante el tiempo nece- te sanguinolentas. Los pacientes lucen notablemente deterio-
48AVILA(284-295).indd 293 7/4/09 20:56:49

rados y con alteraciones del intercambio gaseoso que progre- pulmonar no puede basarse o excluirse sólo por el estudio
san rápidamente a pesar de la terapia con antibióticos radiológico.
convencionales. La disfonía, la hemoptisis o la ampliación
mediastínica son indicativas en la radiografía de tórax de
afección de vías aéreas superiores. 8.7 Tratamiento
Otros hongos, especialmente Candida y Aspergillus, pue- El manejo de los pacientes con mucormicosis ha sido muy
den causar neumonía e imitar la mucormicosis pulmonar. Ya limitado debido a que la mayoría de casos se diagnostican en
que el cuadro clínico es indistinguible, el diagnóstico definiti- forma tardía o post mortem. El control de la enfermedad sub-
vo se establece por el estudio microscópico del tejido obteni- yacente es el factor más importante, aunque tal vez el más
do por biopsia. En caso de candidiasis, el material de biopsia difícil, para el manejo de esta patología. La administración de
muestra seudohifas o hifas de 5 μm de ancho con levaduras y anfotericina B en las dosis ya mencionadas (ver histoplasmo-
blastoconidios. En caso de aspergilosis en el tejido se obser- sis) es recomendable junto con la cirugía. En la mayoría de
van hifas angostas, hasta de 15 μm de diámetro, con ramifica- casos que han logrado sobrevivir, el tratamiento aplicado ha
ciones en ángulo agudo. Cuando no se establece un diagnós- sido la resección quirúrgica extensa.
tico y tratamiento temprano y adecuado, el resultado de una
mucormicosis es rápidamente fatal, por lo general en una a
dos semanas. BIBLIOGRAFÍA
Adderson EE. Histoplasmosis in a pediatric oncology center. J Pediatr,
8.4 Diagnóstico de laboratorio 2004;144:100-106.
Barry SM, Johnson MA. “Pneumocystis carinii pneumonia: a review of cur-
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bronquioalveolar se pueden observar hifas anchas, no tabica-
Bigby TD, Serota ML, Tierney, Jr, LM, Matthay MA. Clinical spectrum of pul-
das y de diámetro irregular. El cultivo de tejido da resultados
monary mucormycosis. Chest, 1986;89:435-439.
variables; el cultivo positivo para Mucorales a partir de espu-
Castañeda-Godoy R, Laniado-Laborín R. Coexistencia de tuberculosis y
to o líquido de lavado bronquioalveolar es altamente sugesti-
coccidioidomicosis. Presentación de dos casos. Rev Inst Nal Enf Resp
vo de mucormicosis. En el cultivo de secreciones y de tejido
Mex, 2002;15:98-101.
obtenido por biopsia se observan colonias de rápido creci-
Chiller TM, Galgiani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infec Dis Clin Nor-
miento (dos a tres días) de aspecto lanoso, blanco, gris o ama-
th Am, 2003;17:41-57.
rillo. Microscópicamente se identifican las hifas no tabicadas,
González-Ochoa A, Felix D. Distribución geográfica de la reactividad cutá-
anchas (5 a 50 μm) y los esporangios hasta de 120 μm de diá-
nea a la histoplasmina en México. Rev Invest Salud Pública, 1971;31:74-
metro que contienen esporas de 5 a 15 μm, rizoides, estolo-
77.
nes, columelas, estructuras cuyas características morfológicas
Guelfand L, Grisolia P, Bozzano C, Kaufman S. Comparisson of methods for
hacen posible la diferenciación de género y en algunos casos
the identification of the most common yeasts in the clinical microbio-
de las especies.
logy laboratory. Rev Arg Microbiol, 2003;35:49-53.
Hernández-Hernández F, Córdova-Martínez E, Manzano-Gayosso P, Ló-
pez-Álvarez R, Bazán-Mora E, López-Martínez R. Frecuencia de micosis
8.5 Histopatología
en pacientes inmunosuprimidos de un hospital regional de la Ciudad
En este estudio, la mucormicosis invasiva se caracteriza por de México. Sal Públ Méx, 2003;45:455-460.
invasión de arterias y arteriolas con embolización seguida de Hidalgo A. Radiología de las infecciones fúngicas invasoras del aparato
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crónico es la principal característica histopatológica. En el te- Kirkland TN, Fierer J. Coccidioidomycosis. A re-emerging infectious disea-
jido infectado se observan hifas anchas, en forma de listón, no se. Emerg Infect Dis, 1996;2:192-199.
tabicadas o con pocos tabiques, de 10 a 25 μm de diámetro, Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Philadelphia: Lea & Febi-
con ramificaciones en ángulo recto. ger, 1992;866.
Las tinciones más útiles son hematoxilina-eosina, PAS y López-Martínez R, Soto-Hernández JL, Ostrosky-Zeichner L, Castañón-Oli-
Gomori-Grocott (fig. 48-8; véase encarte a color). vares LR, Ángeles-Morales V, Sotelo J. Cryptococcus neoformans var.
gatti among patients with cryptococcal meningitis in México. First ob-
servations. Mycopathologia, 1996;134:61-64.
8.6 Radiología Mitchel TG, Perfect JR. Cryptococosis in the era of AIDS-100 years after the
Las anormalidades radiográficas informadas incluyen infil- discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Micobiol Rev, 1995;8:515-
trados nodulares, lobulares o cuneiformes; ensanchamiento 548.
mediastínico, bronconeumonía, nódulo solitario, patrón mi- Pfaller MA, Diekema DJ, Jones RN, Messer SA, Hollis RJ, SENTRY Partici-
liar, cavitación, bola fúngica, derrame pleural. Los hallazgos pants Group. Trends in antifungal susceptibility of Candida spp. iso-
más típicos corresponden a la invasión vascular por el hongo, lated from pediatric and adult patients with bloodstream infections:
la cual puede manifestarse como un infiltrado nodular o aci- SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997 to 2000. J Clin
nar inespecífico que se desarrolla en una densidad cuneifor- Microbiol, 2002;40:852-856.
me o en una consolidación lobular. A pesar de esto, la varia- Rippon JW. Medical Mycology. The Pathogenic Fungi and the Pathogenic
bilidad es muy grande y el diagnóstico de mucormicosis Actinomycetes. 3er ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1988;797.
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jiroveci) for Pneumocystis from humans”. Emerg Infect Dis, 2002;8:891- Escalante E, Rodriguez-Arellanes G, Peña-Sandoval GR, Valenzuela-
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mexican shelthers. Am J Trop Med Hyg, 1999;61:914-919.
48AVILA(284-295).indd 295 7/4/09 20:56:49

CAPÍTULO
49 Alergia e infección
Dra. Esther Valencia Barajas / Dr. Benjamín Zepeda Ortega
Contenido
1. Introducción 10.3 Rinosinusitis
y alergia
2. Epidemiología
10.3.1 Introducción
3. Efecto de las
10.3.2 Definiciones
infecciones
respiratorias 10.3.3 Clasificación
por virus en los
pacientes con 11. Sinusitis
asma bronquial
11.1 Definición
4. Cambios 11.2 Epidemiología
fisiopatológicos
causados por virus 11.3 Fisiopatología
5. Participación de las 11.4 Clasificación

células del sistema 11.5 Manifestaciones
inmune en las
clínicas
infecciones virales
y el asma 11.6 Diagnóstico
6. Mediadores químicos 11.7 Tratamiento
7. Mecanismos neurales 12. Otitis media y alergia
8. Vías moleculares 12.1 Epidemiología

12.2 Patogénesis
9. Interacciones entre
infecciones virales 13. Diagnóstico
y otros factores
14. Diagnóstico
10. Asma e infecciones diferencial
bacterianas
10.1 Aspergilosis y asma 15. Tratamiento
10.2 Asma y sinusitis Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones causadas por virus, Chlamydia y Mycoplasma virales pueden causar exacerbaciones en los fenotipos de
han estado implicadas en la patogénesis del asma. De estos asma intermitente y persistente. Tercero, y paradójicamente,
tres patógenos, los virus han demostrado su participación se ha considerado que algunas infecciones pueden prevenir el
epidemiológica en el asma por lo menos en tres formas. Pri- desarrollo de enfermedades alérgicas del tracto respiratorio,
mero, durante la infancia algunos virus lo hacen en el fenoti- incluyendo el asma. Los efectos inmunológicos de los micro-
po del asma en la primera década de la vida. Segundo, una vez bios difieren según el agente infeccioso y el sitio de infección.
que el asma ha sido clínicamente reconocida, las infecciones La mayoría de los agentes infecciosos evocan una fuerte res-
296
49AVILA(296-308).indd 296 7/4/09 20:57:07

Capítulo 49 ALERGIA E INFECCIÓN | 297
puesta de linfocitos Th1, parte esencial de la respuesta del sodios de sibilancias en niños pequeños y adultos portadores
huésped. Sin embargo, algunos patógenos, principalmente de asma bronquial.
virales, pueden desarrollar una respuesta Th2 aumentando el Otros estudios han demostrado una tasa incrementada
riesgo de sensibilización alérgica y asma bronquial. de detección de virus en individuos que cursan con ataques de
La respuesta típica implica una combinación tanto del asma; esto es, 10 a 85% en niños y 10 a 44% en adultos. La
sistema inmune innato como del adaptativo. Los elementos mayor parte de los virus aislados son RV (rinovirus) en 50%
no específicos, como los fagocitos neutrófilos y macrófagos, de los ataques de asma inducidos por virus. Adenovirus, en-
degluten y destruyen al agente agresor. Las células asesinas terovirus y coronavirus son menos comunes y el virus de la
naturales reconocen y destruyen a las células infectadas por influenza se observa sólo durante las epidemias anuales. En
los virus, con base en las alteraciones de las proteínas natura- los niños, las infecciones por el virus sincitial respiratorio
les de la superficie de la célula. Todas las células, incluyendo (RSV) han recibido mucha atención por su predilección de
las células NK (asesinas naturales), neutrófilos, macrófagos, inducir un patrón respiratorio llamado “bronquiolitis”, que
células cebadas, basófilos y células epiteliales liberan citoci- tiene síntomas y signos clínicos iguales al asma infantil y del
nas. Las citocinas son inmunorreguladoras en la respuesta adulto. Entre 1980 y 1996 la tasa de hospitalización de niños
inmune antiviral. con bronquiolitis se incrementó en forma sustancial, así como
La inmunidad específica incluye a los anticuerpos pro- la proporción de hospitalizaciones de niños con infecciones
ducidos por los linfocitos B y a los linfocitos T, a las células de vías respiratorias bajas asociadas a bronquiolitis; el VSR es
dendríticas y a las células de memoria en la reinfección. En la el agente causal en 70% de los casos. Estudios epidemioló-
infección primaria: gicos con confirmación virológica han afirmado de manera
convincente que la mayor parte de las exacerbaciones de
1. Los niveles máximos del virus se alcanzan al segundo
asma, tanto en niños como en adultos, son precedidas por
día.
infección de vías respiratorias altas desde hace 30 años,
2. Los interferones tipo 1 se encuentran activos al tercer
aproximadamente, y este hallazgo se ha confirmado en varios
día y no son perceptibles sino hasta el octavo día.
estudios utilizando técnicas actualizadas y sensibles para la
3. El INF puede activar a las células NK, las cuales se
detección de virus (por ejemplo, la reacción en cadena de
encuentran presentes ya al tercer día, con pico máxi-
la transcriptasa reversa de la polimerasa o RCPTR). En algu-
mo al cuarto día.
nas ocasiones, en particular en niños pequeños, el resfriado
4. Las células NK destruyen a las células infectadas y li-
común es el único precipitante de sibilancias y síntomas
beran citocinas.
acompañantes. Johnson y col., llevaron a cabo un estudio
Los linfocitos T inician la producción de citocinas y alte- longitudinal en niños de nueve a 11 años de edad y detecta-
ran la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio del ron virus en 80% de los episodios de sibilancias o disminu-
tejido inflamado, como se verá más adelante. Las células den- ción de la función pulmonar; el virus identificado más a me-
dríticas depositan antígeno viral regionalmente en los nódu- nudo fue el rinovirus.
los linfáticos, que pueden ser presentados a los linfocitos T. La Sin embargo, en relación con lo investigado en los even-
máxima expresión de los linfocitos CD4+ se observa al cuarto tos asociados a los alergenos, se sabe poco de los mecanismos
día; al sexto día, la de los linfocitos CD8+, y al séptimo día los por los cuales los virus inducen exacerbaciones de asma. Una
linfocitos citotóxicos CD8+ alcanzan su pico, posteriormente respuesta integrada se origina con la invasión del patógeno
declinan y son indetectables hacia el día 14. Los linfocitos de durante la infección respiratoria viral. Elementos de esta res-
memoria CD4+ y CD8+ persisten por toda la vida. puesta incluyen a los sistemas respiratorio, inmune y nervio-
Por su parte, las células B inician la producción de anti- so. El epitelio de la vía aérea, sitio de la replicación viral, ge-
cuerpos: nera una respuesta innata antiviral, y coordina la respuesta
que involucra factores subepiteliales e inmunes. Se genera
1. IgA de mucosas el tercer día. una respuesta inmune local y sistémica con la intención de
2. IgM sérica los días 5 y 6. proteger contra una subsiguiente infección. Se generan seña-
3. IgG sérica los días 7 y 8. les neurológicas con el fin de controlar o coordinar la infla-
4. Todas por un periodo de dos a tres semanas. mación. Varias de estas respuestas están alteradas en los as-
5. La IgA es indetectable después de tres a seis meses. máticos, dando como resultado hiperreactividad bronquial
6. La IgG sérica permanece por toda la vida. (HRB), lo cual contribuye al desarrollo de exacerbaciones
En la respuesta secundaria existe rápida movilización de subsecuentes a infección.
linfocitos T y B como respuesta específica. En los días tres y Aunque al parecer no se ha probado, la respiración bucal
cuatro se produce rápido incremento de linfocitos T y células y el drenaje posnatal también pueden contribuir a la presen-
NK. tación de infecciones respiratorias virales. Todos los virus
respiratorios se han asociado a las exacerbaciones de asma;
existe poca evidencia sobre los efectos diferenciales entre los
2. EPIDEMIOLOGÍA diferentes agentes virales y su capacidad de desencadenar
Las infecciones virales son la causa más común de sibilancias asma; sin embargo, la mayoría de las evidencias relevantes se
en niños y adultos con asma bronquial. derivan de los estudios de rinovirus humano.
Esto se debe a evidencias indirectas en estudios de la po- Esto ha originado la pregunta de si los asmáticos son más
blación en los que se observa variación estacional en los epi- propensos a adquirir infecciones por rinovirus. Los estudios
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recientes sugieren que la respuesta es no. Corne y colaborado- sensoriales ante irritantes, disminución de la producción de
res demostraron que las infecciones por rinovirus no son más sustancias broncodilatadoras (PGE2, NO y endopeptidasa),
comunes en individuos con asma en comparación con los que disminución del metabolismo de otras sustancias bronco-
no tienen asma (10 versus 9%). Sin embargo, los pacientes con constrictoras (sustancia P, neurocinina A). Otros mediadores
asma tienden a desarrollar más síntomas en el tracto respira- proinflamatorios descritos adelante también pueden contri-
torio bajo como respuesta a un resfriado común. buir a la HRB.
La infección viral induce mayor HRB en pacientes con
3. EFECTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS alergia respiratoria que en controles normales. Después de
POR VIRUS EN LOS PACIENTES CON ASMA una infección viral la respuesta ante el alergeno se incremen-
BRONQUIAL ta. Se ha pensado que una reparación epitelial defectuosa, ca-
racterística del asma, correlacionada fuertemente con la HRB
El virus sincitial respiratorio es el que produce más epidemias se amplifica en presencia de citocinas derivadas de Th2. La
anuales de enfermedad respiratoria en todo el mundo en duración de la HRB posviral puede durar hasta siete semanas
comparación con otros virus. En climas templados, las epide- en niños con asma controlada. Aunque al parecer la duración
mias duran tres a cinco meses, con pico máximo en invierno; de la HRB posviral no es más prolongada en pacientes atópi-
la epidemiología anual es consistente con el tiempo en todos cos, el incremento en el número de resfriados comunes sinto-
los continentes y de año en año. Estos virus fueron aisla- máticos puede ser acumulativo y los puede llevar a una HRB
dos inicialmente en el chimpancé pero pronto se volvieron más prolongada.
aparentes como virus responsables de epidemias de enferme-
dades respiratorias, sobre todo en lactantes. Entre 0.5 y 2% de
todos los niños son admitidos al hospital con obstrucción 4. CAMBIOS FSIOPATOLÓGICOS
de las vías aéreas debida al VSR. La mayoría de ellos se diag- CAUSADOS POR VIRUS
nostican como portadores de “bronquiolitis”. Varios estudios Los virus respiratorios entran y se replican en las células epi-
prospectivos y retrospectivos desde hace décadas han demos- teliales que recubren tanto vías respiratorias altas como bajas.
trado que estos niños experimentan niveles incrementados La extensión de daño celular epitelial varía de acuerdo con el
de síntomas respiratorios recurrentes en los años subsecuen- tipo de virus. El virus de la influenza puede causar necro-
tes. En los escolares, la infección previa por el VSR puede in- sis epitelial extensa, en tanto que el rinovirus causa poco daño
crementar hasta diez veces el riesgo de padecer asma bron- epitelial; in vitro el rinovirus puede ser citotóxico bajo ciertas
quial. En un estudio que incluyó a 140 niños, la prevalencia circunstancias. La muerte o el daño de las células epiteliales
acumulada de asma fue de 30% en el grupo de VSR y de 3% puede incrementar la permeabilidad epitelial e incrementa la
en los controles. En una evaluación multivariada de los facto- exposición de fibras nerviosas sensoriales a irritantes o aler-
res posibles de asma y sensibilización alérgica en los 140 ni- genos. Estos efectos contribuyen a la HRB inducida por las
ños, demostró que la infección por VSR tenía el mayor índice infecciones virales. Las células epiteliales muertas, unidas a
de riesgo independiente de asma. Cuando las sibilancias otras células inflamatorias en la luz de la vía aérea, también
son el síntoma dominante durante la infección viral de contribuyen a la obstrucción de la vía aérea.
vías respiratorias bajas, existe mayor riesgo de desarrollar Sin embargo, el epitelio de las vías respiratorias bajas no
asma posteriormente en comparación con niños que tienen sólo actúa como una simple barrera física, sino que tiene fun-
bronquiolitis sin sibilancias u otros tipos de infección del ción importante en sus respuestas inflamatorias e inmunes.
tracto respiratorio bajo. En un grupo de niños con sibilancias, Las células del epitelio bronquial son determinantes mayores
otros factores como la historia personal o familiar de atopía y en la respuesta inflamatoria por la producción de citocinas y
la eosinofilia fueron importantes predictores para desarrollar quimiocinas.
asma. Las moléculas de adhesión que se expresan en la superfi-
Se han postulado varios mecanismos por los cuales los cie de las células epiteliales y endoteliales también participan
rinovirus pueden ocasionar exacerbaciones de asma, inclu- en el reclutamiento de células inflamatorias. Algunas de ellas
yendo infección directa del tracto respiratorio bajo, disminu- son la molécula de adhesión intercelular (ICAM-1; CD54), el
ción de la función pulmonar, incremento de la reactividad receptor para la mayor parte de rinovirus y el ligando natural
bronquial y regulación de la expresión en la superficie celular de la β2-integrina CD11a. Las infecciones virales regulan la
de la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) en el epi- expresión de ICAM-1, lo que favorece la infiltración de leu-
telio. cocitos y facilita la adherencia y la entrada del rinovirus a las
Durante una infección viral existe edema de la pared de células huésped. Un papel similar se puede atribuir a la mo-
las vías aéreas, metaplasia de las células caliciformes, altera- lécula de adhesión vascular (VCAM-1; CD106), la cual tam-
ción de la función del agente tensoactivo y composición bién se regula por la infección viral y recluta eosinófilos en
del moco, debido a detritus celulares, exceso de proteínas del forma específica.
plasma, función alterada de las pequeñas vías aéreas por in- Una importante característica del epitelio en el asma es
cremento de la permeabilidad epitelial y endotelial, lo cual que resulta particularmente sensible al daño. El desequilibrio
puede conducir a hiperreactividad bronquial. entre la muerte celular y la proliferación se considera cru-
El daño epitelial producido por el virus causa estrecha- cial en la fisiopatología y la patología, y los virus pueden in-
miento de la vía aérea debido a la entrada de células epitelia- terferir en el mismo. Por ejemplo, la infección por rinovirus
les muertas hacia la luz, disminución de la depuración muco- puede retardar la reparación epitelial. El grado de citotoxici-
ciliar, aumento de la exposición de terminaciones nerviosas dad viral puede depender del tipo de patógeno pero también
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se afecta por las células epiteliales del hospedero. El rinovirus leucotrieno B2, D2 y la prostaglandina F2 pueden causar con-
se vuelve citotóxico sólo en cultivos con células separadas, si- tracción de la vía aérea.
tuación que semeja el daño ya presente en el epitelio del asma. Los eosinófilos pueden durar hasta seis semanas en los
Además, el rinovirus es capaz de infectar el músculo liso in sujetos asmáticos y se ha detectado incremento de la proteína
vitro induciendo respuestas constrictoras y reduciendo la re- catiónica eosinofílica en el esputo de sujetos infectados por
lajación mediada por receptores adrenérgicos, aunque no se RV. El GM-CSF estimula la producción de eosinófilos en la
conoce la importancia de su efecto clínico. Las glándulas sub- médula ósea y también prolonga la vida de los eosinófilos en
mucosas infectadas por rinovirus producen IL-8, lo cual los tejidos.
contribuye a la inflamación con neutrófilos y al aumento de Los neutrófilos están entre las células que participan en
eosinófilos en el epitelio de la vía aérea a través de la secreción el asma inducida por virus a través de la generación de super-
de factores quimiotácticos para ellos (RANTES, GM-CSF). óxido y citocinas. En aspirados nasofaríngeos y líquido de
Los mayores componentes estructurales del epitelio de lavado bronquial, los neutrófilos son las células principal-
las vías aéreas, los fibroblastos y la matriz son fisiológicamen- mente reclutadas en la fase aguda del resfriado común, quizá
te activos durante la morfogénesis en el feto; se ha sugerido debido a la IL-8 o el leucotrieno B4. En adultos que acuden al
que durante el asma se reactivan y son las responsables de la servicio de urgencias con asma aguda e infección viral se en-
remodelación epitelial patológica como resultado de un daño cuentran niveles aumentados de neutrófilos y elastasa de
crónico. Las células infectadas por virus producen mayor neutrófilos en el esputo. Las proteasas de los neutrófilos son
cantidad de factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2) y potentes secretagogos para las glándulas submucosas y pue-
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Además, la den incrementar la producción de moco, contribuyendo a la
desregulación de las metaloproteinasas de la matriz que regu- obstrucción de la vía aérea. Los neutrófilos son las células no
la el depósito de colágena también puede afectar la remodela- epiteliales más abundantes en el esputo durante una exacer-
ción. Los virus aumentan la producción de estas metalopro- bación del asma y se correlacionan con los síntomas gripales
teinasas, lo que propicia daño a la matriz extracelular y tal vez y del asma. Además, los virus regulan la producción de super-
reparación anormal de la mucosa en el asma. óxido, la quimiotaxis y la adhesión de los neutrófilos. Los ni-
veles de mieloperoxidasa de los neutrófilos se correlacionan
con la gravedad de los síntomas ocasionados por una infec-
5. PARTICIPACIÓN DE LAS CÉLULAS DEL SISTEMA ción viral.
INMUNE EN LAS INFECCIONES VIRALES Las células NK son componentes importantes de la res-
Y EL ASMA puesta inmune innata, y participan en la citotoxicidad media-
La respuesta inmunológica celular ante la infección viral en la da por células o muerte por apoptosis de las células diana.
vía respiratoria baja comprende varias células: monocito y Tiene un receptor parecido a las inmunoglobulinas y recono-
macrófagos, células dendríticas, células cebadas y basófilos, ce al HLA-A, B, C y al receptor CD49/NKG2A que interactúa
eosinófilos, neutrófilos, células NK (o asesinas naturales), lin- con HLA-E para el reconocimiento de MHC clase I, lo cual
focitos B, y su interacción del virus con mecanismos IgE de- favorece la destrucción de las células infectadas.
pendientes. Las infecciones virales pueden incrementar el recluta-
El 90% de los macrófagos alveolares en la vía respiratoria miento y la activación de eosinófilos, contribuyendo a la
baja participa en la fagocitosis temprana de partículas virales HRB, tanto en niños como adultos, y su presencia se prolonga
y como células presentadoras de antígeno para las células T. seis a ocho semanas después de la infección. La proteína bási-
Las infecciones pueden estimular a los monocitos para ca mayor, una proteína granular de los eosinófilos, se ha en-
que produzcan IL-8, TNF-α (RV), IL-16-1b, TNF-α e INF-β contrado en las secreciones nasales de pacientes con sibilan-
(influenza A). cias causadas por rinovirus y virus sincitial respiratorio. En
Las células dendríticas participan como presentadoras estos niños también se encuentran elevadas las concentracio-
de antígeno, tanto para el alergeno como para el patógeno. nes de RANTES y GM-CSF (factor estimulante de colonias de
Inducen las respuestas inmunes primarias y regulan la res- granulocitos y monocitos).
puesta mediada por células T. La incubación in vitro de basófilos con virus no origina la
La infección por RV incrementa a CD3+, CD4+ y CD8+ liberación de mediadores químicos; sin embargo, algunos vi-
en la submucosa epitelial. El asma es una reacción inflamato- rus como el sincitial respiratorio, adenovirus e influenza han
ria tipo Th2. Muchos estudios han demostrado inhibición demostrado que estimulan la liberación de histamina a par-
mutua de las células Th1 y Th2, y la infección por RV-16 con tir de una antiinmunoglobulina E. La estimulación de los ba-
rinitis alérgica o asma produce desequilibrio en la produc- sófilos puede ocurrir por los interferones resultantes de la
ción de citocinas de estas células en el esputo, relacionadas infección respiratoria en el tracto respiratorio alto y al favore-
con la gravedad de la sintomatología. Las células CD8+ pue- cer la liberación de histamina a nivel local. Poco se ha estu-
den regular el equilibrio de las células CD4+ (Th1/Th2) y diado el efecto de los virus sobre las células cebadas.
producen IL-5 e inducen la producción de eosinófilos en la Después de una infección viral, como la influenza, las cé-
vía aérea. lulas dendríticas (DC) pulmonares producen una respuesta
Las células cebadas estimulan la liberación de histamina, Th1 con la producción de INF-γ y factor de necrosis tumoral
que es un mediador preformado, y el leucotrieno C4 es uno (TNF). Las células infectadas por virus son reconocidas en la
de los mayores mediadores en la fase tardía de broncoespas- vía aérea por los linfocitos CD4+ y los linfocitos citotóxicos
mo. Otros mediadores derivados de la célula cebada, como el CD8+. Este reconocimiento lleva a la muerte de las células
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infectadas y a la liberación de citocinas efectoras como el de moco controlados por el sistema nervioso adrenérgico, co-
INF-γ, el cual inicia la actividad antiviral de la respuesta in- linérgico y no adrenérgico no colinérgico (NANC). La mayor
mune innata. parte de las alteraciones a este nivel se han estudiado en mo-
Se ha demostrado en biopsias bronquiales este incre- delos animales principalmente. Las cininas pueden producir
mento de CD4+ y CD8+ en el epitelio de la submucosa, tanto directamente broncoconstricción por vía parasimpática. Esto
de sujetos sanos como asmáticos después de una infección puede agravarse con la proteína básica mayor, la cual interfie-
por rinovirus. El INF-γ junto con los interferones tipo 1 re con el receptor muscarínico 2 M2. La estimulación de la vía
(INF-α e INF-β) juegan un papel importante en estado anti- neural aumenta la liberación de histamina de las células ceba-
viral. Sin embargo, una respuesta inadecuada de linfocitos das en la proximidad de las sinapsis nerviosas. La infección
CD8+ en el contexto de una infección viral puede colocar al por el VSR (virus sincitial respiratorio) induce cambios en las
paciente con asma en exacerbación grave e inclusive muerte células cebadas de las sinapsis nerviosas produciendo como
por asma. El balance entre Th1 y Th2 es crucial para la depu- consecuencia broncoconstricción inducida por la sustancia P
ración viral. Está bien demostrado que existe replicación viral (SP), lo que da como resultado también liberación de leuco-
aumentada en presencia de las citocinas derivadas de los lin- trienos y a su vez liberación de taquicininas y sus efectos po-
focitos Th2. Los niveles de INF-γ son menores y la produc- tenciales. Las respuestas inhibitorias y excitatorias del NANC
ción de IL-4 es mayor en los pacientes con asma atópica en también se alteran en las infecciones virales. Los virus de la
comparación con los controles normales, y al parecer tam- influenza y parainfluenza por su efecto citotóxico causan pér-
bién existe una presentación de virus anormal; sin embargo, dida de la endopeptidasa neural, una enzima del metabolis-
no se sabe si la respuesta de linfocitos B ante la respuesta viral mo de la taquicinina, lo cual ocasiona disminución de su fun-
está modificada en presencia de asma. ción y permite un efecto exagerado de la histamina y cininas
Los macrófagos alveolares constituyen la mayoría celular a nivel epitelial.
en el lavado bronquial, tanto de individuos sanos como as- En humanos se ha observado alteración del sistema ner-
máticos. Al parecer, la síntesis de ARN de rinovirus no se de- vioso sensorial después de las infecciones virales. La afección
tecta en los macrófagos o su replicación en estas células es de los receptores en el sistema adrenérgico también es posible
mínima, lo que sugiere que los macrófagos pueden servir aunque no se hayan corroborado.
como células permisivas durante la infección viral in vivo.
8. VÍAS MOLECULARES
6. MEDIADORES QUÍMICOS Los genes regulan a los interferones en respuesta a la infec-
Los mediadores inflamatorios producidos por las células del ción viral para posteriormente inducir mediadores proinfla-
sistema inmune durante una infección viral producen una matorios, ya sea a través del contacto con receptores (p. ej.,
respuesta local y sistémica. Los mediadores producidos por el ICAM-1) o replicación viral. Sin embargo, al parecer son
epitelio son múltiples, como IL-6, IL-8, IL-11, TNF-α, GM- múltiples las vías implicadas en un trabajo complejo. La habi-
CSF, exotaxinas, RANTES, etc. Algunos estudios han demos- lidad de las infecciones virales para activar a los factores de
trado que la IL-8 se incrementa en los asmáticos después de transcripción parece ser un evento central en la respuesta in-
una infección por rinovirus, a diferencia de los sujetos nor- flamatoria del epitelio en las infecciones virales. Al parecer es
males. La exhalación de óxido nítrico se incrementa en los lo que sucede con las moléculas de adhesión, como ICAM-1
asmáticos después de una infección por rinovirus, lo cual se y VCAM-1 o mediadores proinflamatorios, como IL-1, IL-6,
correlaciona a la inversa con los cambios en la función pul- IL-8, IL-11 y GM-CSF a través del factor de transcripción
monar, como un mecanismo protector para la HRB posinfec- NF-ΚB en sus regiones promotoras. Cada vez se presta mayor
ción. Estos mediadores no son exclusivos de la inflamación atención al polimorfismo genético que afecta la susceptibili-
producida después de una infección viral; pueden surgir dad a la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio y sus di-
como resultado de la exposición de otros factores ambienta- ferencias con el asma.
les, como humo del tabaco, partículas liberadas por diesel,
que tienen como blanco el epitelio respiratorio, lo cual agrava
la enfermedad alérgica subyacente. La llegada de células o la 9. INTERACCIONES ENTRE INFECCIONES
activación de las células preexistentes, como las células ceba- VIRALES Y OTROS FACTORES
das, los eosinófilos o los neutrófilos, contribuyen con aumen- Tanto en estudios prospectivos como retrospectivos, los ni-
to de la concentración de productos tóxicos, como histamina, ños que han cursado con infecciones por VSR tienen riesgo
proteína básica mayor, peroxidasa eosinofílica, proteína bási- incrementado de padecer problemas respiratorios crónicos.
ca mayor, proteína básica eosinofílica, mieloperoxidasa y pe- Entre niños en edad escolar, un estudio demostró incremento
roxidasa eosinofílica, contribuyendo al daño del epitelio y a de asma (10 veces más) en aquellos que cursaron con infec-
las exacerbaciones. Las cininas también inducen broncocons- ciones por VSR que requirieron hospitalización, y la preva-
tricción por vía neural. lencia acumulada de asma fue de 30% para el grupo de VSR
en comparación con el 3% para el grupo control, además de
ser la infección por VSR el mayor factor de riesgo indepen-
7. MECANISMOS NEURALES diente de desarrollar asma. Sin embargo, la posibilidad de
La función pulmonar normal depende en gran parte de la que varios virus induzcan enfermedad alérgica ha sido tema
contracción del músculo liso, edema de la mucosa y secreción de discusión e investigación desde hace tres décadas.
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No se sabe con exactitud si los pacientes asmáticos son un estudio prospectivo en la Universidad de Wisconsin se
más susceptibles a las infecciones respiratorias. En un estudio analizó a 16 pacientes que tuvieron 61 episodios de asma; 42
longitudinal reciente, las infecciones por RV son similares en episodios estuvieron relacionados con infección viral y sólo
pacientes asmáticos y controles; sin embargo, la intensidad de uno con infección bacteriana. Los gérmenes más frecuentes
los síntomas de vías respiratorias bajas inducidos por la infec- encontrados en pacientes asmáticos son: H. influenzae, S.
ción fue más grave y prolongada en el grupo de los asmáticos. pneumoniae, estreptococo β-hemolítico, S. aureus, así como
Ya se ha sugerido que la producción de anticuerpos de pro- Chlamydia pneumoniae.
tección ante el RV es subóptima en sujetos atópicos. El grado Existen dos fuertes evidencias que apoyan el criterio de
de empeoramiento del asma es mayor en los pacientes con que los procesos bacterianos no inducen a crisis de asma
asma e IgE elevada en comparación con IgE más baja. Tam- bronquial. Uno de ellos se basa en que no se ha visto que el
bién las sibilancias son mayores en niños con infección por uso de antibióticos ejerza algún cambio en la evolución de las
RSV si tienen evidencia de atopía, lo que apoya la posibilidad crisis de asma, y el segundo argumento consiste en que no se
de una interacción de detrimento entre atopía y virus en el han asociado los episodios de sibilancia con infección por al-
paciente infectado. La presencia de asma/atopía puede influir gún patógeno demostrado. Sin embargo, esto se contradice
en la respuesta a una infección viral independientemente de con los resultados encontrados por Korppi y otros, donde en
la presencia de alergenos. un estudio de pacientes asmáticos en crisis con evidencia de
Además, algunos estudios epidemiológicos han demos- componente infeccioso se demostró que 63% de ellos tenían
trado que el paciente alérgico que se infecta por virus tiene infección bacteriana; los agentes más frecuentes fueron H. in-
riesgo elevado de desarrollar un empeoramiento grave del fluenzae (34%) y Chlamydia (28%). No obstante, ante estas
asma si sucede de manera concomitante con exposición ante contradictorias evidencias no se puede dudar que frente a pa-
alergenos. Se observa mayor reclutamiento de eosinófilos, in- cientes asmáticos de una mala evolución por periodos pro-
cremento de la liberación de histamina, acentuación de la hi- longados, con uso frecuente y altas dosis de esteroides, las
perreactividad bronquial y mayor posibilidad de presentar infecciones bacterianas pudieran encontrar un medio propi-
respuesta asmática tardía. No se conoce bien el mecanismo de cio para desarrollarse. Quedaría por ver si desempeñan un
estos cambios, pero el incremento de IL-13 en las vías aéreas papel directo o indirecto en el empeoramiento de la inflama-
así como la respuesta a la infección por VSR con reclutamiento ción existente en el asma bronquial.
de linfocitos Th2 puede explicar la inflamación inducida por
eosinófilos y el empeoramiento de los síntomas de alergia. 10.1 Aspergilosis y asma
También se ha demostrado relación entre la contamina-
ción intradomiciliaria e infecciones respiratorias agudas en La forma de presentación de la aspergilosis asociada al asma
niños. Ha recibido especial atención el NO2, ya que puede ser es la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), caracte-
emitido tanto por el gas para cocinar como por los automóviles rizada por obstrucción reversible de las vías aéreas con infil-
(contaminantes intra y extradomiciliarios). En los niños que se trados pulmonares transitorios, eosinofilia y fiebre, causada
exponen a mayores cantidades de NO2, en la escuela y en casa, por la respuesta de hipersensibilidad contra los antígenos de
se incrementan las molestias de vías respiratorias altas, como Aspergillus. Esta asociación fue descrita por primera vez en
dolor de garganta, resfriados y ausentismo escolar. Cuando es- 1952, y posteriormente se informó cientos de casos en Ingla-
tos niveles elevados coinciden con infecciones virales, la grave- terra y en Estados Unidos. Puede producirse a cualquier edad,
dad de los síntomas de asma inducidos por virus se incremen- pero predomina en pacientes menores de 35 años. La especie
ta. También la exposición a partículas de diesel incrementa la más común de Aspergillus asociada a la ABPA es Aspergillus
susceptibilidad a infecciones por VSR y sus receptores. fumigatus, aunque se ha atribuido también papel causal a
La inhalación activa o pasiva de humo de cigarrillo oca- otras especies. Las esporas de estos gérmenes se encuentran
siona mayor riesgo de padecer resfriado común y más pro- en el suelo y en sustancia orgánica en descomposición, y es-
longado. En los niños se han observado mayor incidencia de tán presentes en el aire durante todo el año, salvo en los pe-
sibilancias en presencia de humo del tabaco, así como hospi- riodos de frío. En el hospedero atópico, la colonización por
talizaciones por asma, tal vez por un efecto adicional a la in- Aspergillus en las vías respiratorias constituye una poderosa
flamación atópica. En un estudio realizado recientemente a fuente de antígenos híficos. Estos antígenos ponen en marcha
14 sujetos con asma bronquial estable sin datos de infección una reacción mediada por IgE, que es responsable de los sín-
viral o bacteriana tres semanas previas a la inclusión del mis- tomas broncospásticos agudos de la enfermedad. El antígeno
mo para detectar la presencia de RV en biopsia de la muco- también reacciona con anticuerpos precipitantes IgG, los cua-
sa bronquial, se encontró que 72% de los pacientes con asma les también deben estar presentes para que se exprese la en-
bronquial tenían RV en comparación con 22% en el grupo fermedad. La reacción de antígeno-precipitina (IgG) es res-
control, además de una función pulmonar disminuida, ma- ponsable de la inflamación bronquial y del daño en el epitelio
yor cuenta de eosinófilos y leucocitos en sangre, y mayor in- pulmonar que se manifiesta en los signos radiológicos de la
clusión de eosinófilos en la mucosa bronquial. Su presencia se ABPA (bronquiectasias, fibrosis, retracción pulmonar, etc.).
asoció con elevada gravedad clínica de la enfermedad. El cuadro clínico de la ABPA depende de la magnitud de
la infección. Las más comunes son obstrucción reversible
de las vías aéreas, infiltrados pulmonares transitorios, eosino-
10. ASMA E INFECCIONES BACTERIANAS filia, fiebre, niveles elevados de IgE, así como tos con expecto-
La relación entre infecciones bacterianas y el asma no parece ración de tapones mucosos de color marrón. Se asocian con
tener un vínculo tan fuerte como las infecciones virales. En frecuencia a rinitis, conjuntivitis, eccema, urticaria, así como
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hipersensibilidad alimentaria y medicamentosa. Las pruebas coconstricción, mediada por el sistema parasimpático coli-
de función pulmonar reflejarán la intensidad de la obstruc- nérgico.
ción bronquial, que en ocasiones puede reflejar cambios irre-
versibles. Esto se puede asociar a trastornos de la difusión de
los gases. Radiográficamente, durante los ataques agudos 10.3 Rinosinusitis y alergia
existen infiltrados pulmonares transitorios de características
10.3.1 Introducción
mal definidas, homogéneos, con predilección por los lóbulos
superiores. Es muy raro aislar a Aspergillus en el esputo, pero La afección nasal y de los senos paranasales son enfermeda-
es más factible aislarlo en el lavado bronquial. La IgE especí- des con alta prevalencia en la edad pediátrica que deterio-
fica suele estar elevada durante el ataque agudo y desciende ran de manera significativa la calidad de vida de los pacientes
rápidamente después de desaparecer éste. Las pruebas cutá- que las padecen. Su diagnóstico y tratamiento aún generan
neas por puntura con antígenos de Aspergillus demuestran mucha controversia, pues con frecuencia se superponen va-
una reacción positiva inmediata. La clave del tratamiento de rios factores desencadenantes, como agentes infecciosos,
la ABPA son los corticoides. Estos medicamentos aceleran la alérgicos y ambientales. Dado que la inflamación de los senos
resolución de los infiltrados pulmonares y los síntomas clíni- paranasales (sinusitis) en la mayoría de los casos es precedida
cos, y también reducen los niveles séricos de IgE y precipiti- por inflamación de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis) es
nas. Las recomendaciones actuales para la corticoterapia son frecuente el uso del término rinosinusitis. El predominio de
la utilización de prednisona en dosis de 0.5 mg/kg/día, hasta enfermedades alérgicas se ha elevado en forma considerable
que desaparezcan las lesiones radiológicas y la reducción en los últimos 20 a 30 años, con el efecto de que la enferme-
paulatina de la dosis en el curso de meses, mientras se contro- dad alérgica ahora se considera una carga importante entre
lan los niveles de IgE sérica total como método para vigilar la las sociedades occidentales. Es importante identificar correc-
actividad de la enfermedad. Hay algunos indicios de que las tamente la alergia por numerosas razones. Si los síntomas en
secuelas crónicas de la ABPA pueden impedirse mediante el un paciente se identifican como causados por alergia, enton-
diagnóstico temprano y un tratamiento precoz con predniso- ces se establecen medidas específicas para su control y trata-
na. Como en otras formas de enfermedad reactiva de las vías miento. En pacientes pediátricos es de particular importancia
respiratorias, los fármacos más útiles para tratar el broncos- identificar a aquellos individuos en primer grado que presen-
pasmo son las teofilinas y los simpaticomiméticos beta inha- tan riesgo incrementado de desarrollar enfermedades alérgi-
lados. El tratamiento con antimicóticos, ya sean orales o in- cas. De esta manera sería posible adoptar medidas prácticas
halados y la hiposensibilización han mostrado resultados para retrasar la progresión de la enfermedad alérgica con la
desalentadores. edad. Los síntomas principales de alergia en niños pequeños
son la presencia de dermatitis (eccema), alteraciones gastro-
intestinales y sibilancias, en tanto que en niños mayores pre-
10.2 Asma y sinusitis dominan el asma, rinitis y conjuntivitis.
Esta asociación es muestra del vínculo existente entre afeccio-
nes en el tracto respiratorio superior e inferior. Se ha descrito 10.3.2 Definiciones
que hasta 80% de los pacientes asmáticos tiene síntomas res- Rinitis. Inflamación de la mucosa que reviste la nariz, carac-
piratorios altos, en tanto que entre 5 y 15% de los pacientes terizada por uno o más de los siguientes síntomas: estor-
con afecciones del tracto respiratorio superior son asmáticos. nudo, prurito, rinorrea y obstrucción nasal. Con fre-
Mucho se ha cuestionado si esta relación pudiera ser de dos cuencia la rinitis se acompaña de síntomas que afectan
manifestaciones distintas del mismo fenómeno o si pudiera estructuras cercanas, como ojos, oídos, senos paranasa-
existir una relación de causa-efecto. Los gérmenes que con les y garganta.
más frecuencia producen infección del tracto respiratorio son Sinusitis. Inflamación de la mucosa que reviste los senos pa-
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, así como ranasales, secundaria a procesos infecciosos y no infec-
anaerobios orales. En los niños es frecuente encontrar Mo- ciosos caracterizada por los siguientes síntomas: descar-
raxella catarrhalis. Existen fuertes evidencias que indican que ga nasal (anterior o posterior, la cual puede ser hialina o
la sinusitis constituye un factor entorpecedor en la evolución mucopurulenta), halitosis, tos persistente, obstrucción
satisfactoria de la crisis de asma y esto se ha demostrado por nasal, dolor o presión facial, cefalea y alteraciones olfato-
la evolución favorable que existe al eliminar el componente rias. El uso de los términos sinusitis y rinosinusitis ha
infeccioso de las vías respiratorias altas. generado mucho debate; el término sinusitis implica que
Para justificar esta relación se ha aceptado la participa- la enfermedad es la manifestación de un proceso infec-
ción de los eosinófilos, así como de mediadores de la inflama- cioso a nivel de los senos paranasales, en tanto que el tér-
ción (leucotrienos, prostaglandina D2 o histamina) en los mino rinosinusitis implica que tanto la mucosa nasal
procesos de vías respiratorias altas (lo que se ha demostrado como la sinusal se encuentran afectadas simultáneamen-
en la biopsia nasal, así como en el lavado del seno maxilar de te por un proceso inflamatorio.
pacientes con sinusitis). Estos pueden ser aspirados por las
vías respiratorias altas, y localmente, a nivel bronquial, indu-
cir una respuesta inflamatoria y broncospasmo. Por último, 10.3.3 Clasificación
se señala la existencia de un reflejo nasal-seno bronquial, que La rinitis puede clasificarse por su tiempo de evolución y etio-
ante una estimulación de los senos perinasales produce bron- logía, como se observa en el cuadro 49-1.
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Cuadro 49-1. Clasificación de la rinitis
1. Tiempo de evolución
• Aguda: ⬍ 14 días
• Crónica: ⬎ 14 días
2. Etiología
• Alérgica
• Etiología
• Mediada por IgE
• No mediada por IgE (eosinófilos)
• Periodicidad
• Intermitente (antes estacional)
• Persistente (antes perenne)
• Gravedad
• Leve
• Moderada-grave
• No alérgica
• Infecciosa
• Aguda: viral, bacteriana
• Crónica: difteria, Klebsiella, bacilo de la tuberculosis, bacilo de Hansen (lepra), agentes micóticos (mucor, aspergillus, etc.)
• No infecciosa
• Vasomotora (neurógena o idiopática)
• No alérgica con eosinofilia (NARES)
• Ocupacional: químicos, polvos industriales, contaminación
• Hormonal: pubertad, embarazo, enfermedad tiroidea
• Inducida por medicamentos: AINES, AAS, antihipertensivos, descongestionantes tópicos, estrógenos orales, cocaína
• Asociada a patologías inmunológicas: síndrome de Churg-Strauss, LES, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener
• Alteraciones anatómicas: desviación de tabique, poliposis, hipertrofia adenoidea, atresia de coanas, neoplasias o cuerpos extraños
• Alteraciones genéticas: fibrosis quística, síndrome de discinesia ciliar primaria
• Atrófica: adultos mayores, posquirúrgica, posradioterapia
• Gustativa: asociada a alimentos picantes o con especias
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; AAS, ácido acetilsalicílico; LES, lupus eritematoso sistémico.
Modificado de Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rhinitis: Allergic vs. nonallergic. Am Fam Physician 2006;73:1583-90.
11. SINUSITIS glándulas submucosas y células caliciformes. Las glándulas

submucosas producen una capa de moco superficial que con-
Los niños presentan en promedio seis a ocho infecciones de
tiene inmunoglobulinas, proteínas específicas y no específi-
vías respiratorias superiores (IVRS) por año, de las cuales 5 a
cas, como lactoferrina, con potente acción bactericida. Las
10% se complican con rinosinusitis, entidad común en la
bacterias o sustancias extrañas atrapadas en el revestimiento
práctica pediátrica y otorrinolaringológica. En la mayoría de
superficial de moco son transportadas por aclaramiento mu-
los casos es difícil diferenciar entre IVRS viral y una rinosinu-
cociliar hacia el ostium, y drenan su contenido en la cavidad
sitis aguda. Los niños pueden llegar a desarrollar rinosinusitis
nasal con la eliminación posterior hacia nasofaringe.
crónica cuando el manejo médico convencional y el trata-
miento fallan. Los senos paranasales corresponden a cavidades
neumáticas alrededor de la cavidad nasal, constituidos por 11.1 Definición
cuatro componentes anatómicos denominados senos maxilar, Sinusitis (mejor conocida como rinosinusitis, ya que por lo
etmoidal, esfenoidal y frontal (dos en número par [frontal y regular incluye a la cavidad nasal, y en la actualidad suele
maxilar] y dos cavidades únicas [etmoidal y esfenoidal]) cuya remplazarse el término sinusitis por el de rinosinusitis).
forma, tamaño y extensión difieren en cada individuo. El de- Es la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y de
sarrollo y neumatización de los senos paranasales varían delos senos paranasales secundaria a procesos infecciosos y
pendiendo de la edad del paciente; desde el nacimiento se no infecciosos. Las infecciones víricas predisponen al de-
cuenta con los senos maxilares y etmoidal, al año inicia la neu- sarrollo de la sinusitis bacteriana (80% de los casos), en
matización de los senos frontales que finaliza alrededor de los tanto que el componente alérgico es significativo en el
seis a ocho años, en tanto que el seno esfenoidal inicia su neu- 20% restante.
matización a los tres años y finaliza a los 12 años. La fisiología
de los senos paranasales depende del adecuado drenaje de las
secreciones mediante permeabilidad del ostium u orificios de 11.2 Epidemiología
drenaje, integridad del aclaramiento mucociliar y calidad La rinosinusitis representa una condición con alto y claro in-
de las secreciones mucosas. La mucosa de los senos paranasa- cremento de su prevalencia. Entre los padecimientos alérgi-
les está constituida por epitelio ciliar columnar estratificado, cos y virales de la vía aérea superior, la rinosinusitis constitu-
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ye una de las condiciones del tracto respiratorio más frecuente. de histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 indican la
Actualmente, en México no se tienen datos estadísticos que participación de estas células en la inflamación crónica de
refieran la incidencia de este padecimiento, en tanto que los los senos. La infusión continua de neutrófilos se atribuye al
informes provenientes del Centro Nacional de Estadística de efecto quimiotáctico de IL-8, que es constitutivamente sinte-
Salud de Estados Unidos refieren que en 1985 la sinusitis tizada por las células epiteliales, células glandulares y leucoci-
fue el padecimiento más frecuente que afectó a 31.2 millones tos. También la función de la IL-3 es importante, ya que es
de personas, aumentando esta cifra a 50 millones en 1993. sintetizada por células T activadas y permite la estimulación,
diferenciación y activación de macrófagos, neutrófilos y mas-
11.3 Fisiopatología tocitos al igual que eosinófilos. La presencia de rinorrea pro-
longada de más de 10 días permite predecir una infección
Proceso inflamatorio que involucra a la membrana mucosa
bacteriana (90% en edades entre dos y seis años, y 70% en
de uno o más senos. La rinosinusitis aguda por lo general es
mayores de seis años). En el cuadro 49-2 se muestran los mi-
precedida por una inflamación inducida por una infección
croorganismos encontrados más a menudo, dependiendo del
viral en los senos. En 5 a 10% de las infecciones de vías aéreas
tiempo de evolución.
superiores en los niños se desarrolla rinosinusitis aguda. El
crecimiento y la debilidad inmunológica de la membrana
mucosa y el bloqueo del seno por la infección viral actual- 11.4 Clasificación
mente son factores que se cree causan sobreinfección bacte-
En términos clínicos, se debe hacer una distinción entre rinosi-
riana del seno paranasal estéril por microorganismos locales.
nusitis aguda, aguda recurrente y crónica, para lo cual se utiliza
La rinosinusitis crónica es causada por alteración de la ventila clasificación modificada por Luna y Kennedy, como sigue:
lación y drenaje de los senos secundaria a bloqueo osteo-
meatal del meato medio, lo cual produce cambios inflamato- • Sinusitis aguda: presencia de síntomas durante ⬍12
rios en la mucosa nasal de los senos paranasales. semanas o seis episodios al año.
Los mecanismos patológicos que ocasionan que la rino- • Sinusitis aguda recurrente: episodios recurrentes con
sinusitis se convierta en un evento crónico se han atribuido a resolución completa de los síntomas.
disfunción mucociliar, mucostaxis, hipoxia consecutiva y • Sinusitis crónica: presencia de síntomas durante ⬎12
descarga de productos microbianos. La etiología de la rinosi- semanas o ⬎6 episodios al año.
nusitis puede ser alérgica, irritativa o infecciosa (viral, bacte-
riana o micótica [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacien-
11.5 Manifestaciones clínicas
tes inmunodeficientes]), y es la causa viral más frecuente
(rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus). La rinosi- Las manifestaciones clínicas de la rinosinusitis aguda inclu-
nusitis de origen bacteriano representa sólo 0.5 a 2% de las yen: obstrucción nasal, rinorrea (en ocasiones puede ser
rinosinusitis agudas y por lo general evoluciona después de purulenta), secreción retronasal, cefalea grave que típicamen-
un episodio de etiología viral. En tanto que S. pneumoniae, H. te se proyecta a los senos paranasales, vómito frecuente, sobre
influenzae y M. catarrhalis son los microorganismos encon- todo secundario a episodios de tos. En la rinosinusitis crónica
trados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, en la rino- los síntomas son menos graves y se caracterizan por obstruc-
sinusitis crónica los agentes más aislados son S. aureus, S. ción nasal y cefalea inespecífica. Los signos y síntomas mayo-
pyogenes, P. aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micó- res son rinorrea purulenta, descarga nasal posterior, fiebre
ticos. El líquido obtenido de la irrigación de los senos parana- ⱖ39⬚C, dolor a la presión facial e hiposmia o anosmia. Los
sales en pacientes con rinosinusitis crónica contiene neutró- signos y síntomas menores son halitosis, cefalea, edema pe-
filos, eosinófilos, mastocitos y basófilos. Altas concentraciones riorbitario, tos persistente y dolor dental.
Cuadro 49-2. Etiología de la rinosinusitis

Características clínicas Microorganismos frecuentes Microorganismos poco frecuentes
Sin criterios de duración ni gravedad Rinovirus, adenovirus, virus influenza y parain-

fluenza
Rinorrea ⬎10 días, fiebre ⱖ39⬚C, o ambas, con S. pneumoniae (30%) S. pyogenes
tos diurna ⱖ3 días o cefalea intensa H. influenzae (20%) S. aureus
M. catarrhalis (20%) Gérmenes gramnegativos
Estéril (30%)
Patología dental Anaerobios
Subaguda (4 a 12 semanas) o crónica (⬎12 Factores no infecciosos: alérgicos, irritantes S. aureus

semanas) ambientales, fibrosis quística, alteraciones Anaerobios
anatómicas
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Cuadro 49-3. Diagnóstico diferencial de la rinosinusitis
1. Rinitis viral
2. Rinitis alérgica
3. Rinitis no alérgica
4. Rinitis inducida por fármacos
5. Anormalidades sistémicas: fibrosis quística, discinesia ciliar, meningocele, meningoencefalocele
6. Causas mecánicas: cuerpo extraño, mucocele, piocele, desviación de tabique
7. Tumores benignos y malignos
8. Rinitis secundaria: síndrome de Wegener, sarcoidosis, inmunodeficiencia, sensibilidad a aspirina, infecciones específicas
11.6 Diagnóstico les, sospecha de complicaciones sépticas y sospecha de proce-

so maligno en crecimiento.
Clínicamente se diagnostica por el tiempo de duración de los
En el cuadro 49-4 se muestran las dosis adecuadas de an-
síntomas referidos. El diagnóstico de rinosinusitis se basa en
tibióticos y el espectro bactericida. La utilización de solucio-
la historia clínica del paciente, examen físico y técnicas adi-
nes salinas hipertónicas es una práctica común que se basa en
cionales, como estudios de imagen, pruebas alérgicas y pará-
su acción osmótica para reducir el edema de la mucosa y me-
metros inflamatorios. Es importante considerar los diagnós-
jorar el flujo nasal, además de su acción mecánica para elimi-
ticos diferenciales de la rinosinusitis (cuadro 49-3). Dentro
nar el exceso de secreciones.
de la exploración física es necesaria la rinoscopia anterior y
posterior. La endoscopia de la cavidad nasal y nasofaríngea
con endoscopio óptico rígido es el estándar de oro en la eva- 12. OTITIS MEDIA Y ALERGIA
luación clínica (realizado por otorrinolaringólogos). El mejor
estudio de imagen para evaluar el sistema de los senos para- Las enfermedades del oído comprenden una gran variedad de
nasales es la tomografía computarizada en plano coronal o alteraciones que afectan las estructuras externas visibles
axial. (anormalidades congénitas), el conducto auditivo externo
(otitis externa u “oído del nadador”), el oído medio y el oído
interno. Sin embargo, más comúnmente se afecta el oído me-
11.7 Tratamiento dio por procesos inflamatorios y se le llama en su conjunto
Lo recomendado en la rinosinusitis aguda de etiología bacte- “otitis media”.
riana es la antibioticoterapia, antihistamínicos en caso de La otitis media (OM), con el potencial riesgo de otitis
proceso alérgico asociado, esteroides tópicos para disminuir media con efusión (OME), es la enfermedad más frecuente,
el proceso inflamatorio y analgésico solo para el tratamiento excepto por la infección de vías respiratorias altas, que re-
del dolor. En la sinusitis crónica lo único que ha mostrado quiere cuidados por un pediatra en la primera década de la
evidencia terapéutica es el uso de esteroides tópicos y analgé- vida. Aunque se ha avanzado en los últimos 20 años sobre
sicos para manejo del dolor. Los objetivos del tratamiento la comprensión de la patogénesis, fisiopatología e inmunopa-
son disminuir la progresión del proceso infeccioso, evitar tología de la OM no ha disminuido la expresión de esta enfer-
complicaciones como osteomielitis facial, trombosis del seno medad. De hecho, existe la impresión clínica de que está ocu-
cavernoso, meningitis, celulitis periorbitaria o abscesos cere- rriendo de manera más frecuente que antes.
brales. Para la selección del antibiótico es preciso considerar La posibilidad de que la alergia contribuya a la OM no es
la exposición previa a tratamiento con antimicrobianos (uno un concepto nuevo y su papel ha sido debatido por años, lo
a tres meses), edad del paciente, asistencia o no a guarderías y que hace de la OM de particular interés para el alergólogo. Si
los hallazgos microbiológicos. La amoxicilina es el antimicro- existe relación causal entre la alergia y la enfermedad del oído
biano de primera elección. La resistencia a amoxicilina es más medio, entonces se podría anticipar que un tratamiento an-
frecuente en niños ⬍2 años que han recibido antibioticotera- tialérgico reduciría la morbilidad y los costos relacionados
pia en los últimos tres meses antes de iniciar el cuadro. En con la salud del oído.
reacciones alérgicas a betalactámicos pueden usarse macróli-
dos, como azitromicina y claritromicina.
12.1 Epidemiología
La respuesta a la antibioticoterapia es valorable entre las
48 a 72 h de su inicio, demostrando disminución de la descar- Los factores de riesgo conocidos para desarrollar otitis media
ga nasal y estado general. La duración adecuada de una tera- son los siguientes: edad del lactante (seis a 11 meses), infec-
pia para sinusitis no complicada oscila entre 10 y 14 días, ción viral del tracto respiratorio alto (meses de invierno), ri-
aunque no se ha establecido en forma precisa. Una forma de nitis alérgica, predisposición genética, disfunción de la trom-
decisión es continuar siete días más luego del control de los pa de Eustaquio, tabaquismo pasivo, activo, o ambos, la no
síntomas, asegurando de esa manera la erradicación total del alimentación al seno materno (uso de biberón), uso de chu-
germen. Para sinusitis complicada se indican esquemas de pón, sexo masculino, asistencia a guardería, inmunodeficien-
tres semanas. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando cia (agammaglobulinemia, deficiencia selectiva de IgA), dis-
el tratamiento conservador falla, y las indicaciones absolutas función ciliar y paladar hendido. El estado socioeconómico
son: complicaciones orbitarias, complicaciones intracranea- bajo se relaciona con mayor duración en OME.
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Cuadro 49-4. Tratamiento antibiótico de la rinosinusitis

Antibiótico Dosis Etiología
Amoxicilina 90 mg/kg/día Neumococo

M. catarrhalis
H. influenzae
Amoxicilina + ácido clavulánico 90 mg/kg/día Neumococo

M. catarrhalis
H. influenzae
Anaerobios
Staphylococcus
Cefuroxima 30 mg/kg/día Estafilococos betalactamasa
Clindamicina 15 a 40 mg/kg/día Staphylococcus

Anaerobios
Claritromicina 15 mg/kg/día Neumococo

M. catarrhalis
H. influenzae
La evidencia de que la alergia contribuye a la patogénesis mecanismos estarían implicados con disfunción de la trompa
de la OME deriva de líneas de investigación epidemiológicas de Eustaquio. Aunque la histamina y otros mediadores infla-
y terapéuticas. La mayoría, pero no todas, han apoyado esta matorios están contenidos en las secreciones de la OME, exis-
relación. Un estudio de casos-control realizado por Vischer y te poca evidencia de que la mucosa del oído medio funcione
col., sugiere que la alergia y la atopía en niños aumenta el como un órgano de choque de la alergia mediante una reac-
riesgo de OM. También se ha observado que la OME tiene ción de IgE o de un alergeno.
una evolución de dos meses o más en niños con alergia que en
aquellos que no la tienen. Investigadores japoneses determi-
naron que la rinitis alérgica estaba presente en 50% de 259 12.2 Patogénesis
pacientes (edad media de seis años) en los que la OME se ha- La obstrucción nasal debida a la infección, la alergia, o ambas,
bía diagnosticado, y que la OME estaba presente en 21% de también puede estar involucrada en la patogénesis de la OME.
605 pacientes (edad promedio de nueve años) con diagnósti- Tragar saliva cuando la nariz está obstruida (por inflamación
co de rinitis alérgica. En 108 niños (cinco a ocho años, pro- o por adenoides obstructivas), crea un cierre en la cámara
medio seis años) en quienes no se había diagnosticado ningu- nasofaríngea. Durante esta deglución, una presión aérea po-
na de las enfermedades, la incidencia de rinitis alérgica, OME sitiva inicial nasofaríngea es seguida de una fase de presión
y ambas condiciones fue de 17, 6 y 2%, respectivamente. negativa en el sistema cerrado. Existen dos posibles efectos de
Otro grupo investigador estudió los factores de riesgo de estas presiones en el tubo complaciente: 1) con la presión po-
OME persistente en un grupo de 76 niños admitidos para mi- sitiva nasofaríngea se pueden insuflar secreciones al oído me-
ringotomía con colocación de tubos de ventilación bilateral, y dio, en especial cuando el oído medio tiene presión negativa,
76 controles con edad, sexo y estación del año al momento de y 2) con las presiones negativas nasofaríngeas no puede abrir-
su admisión similares para el procedimiento quirúrgico, y se se y funcionalmente se ve más obstruido. A esto se le ha lla-
encontró que los niños con alergia tenían cuatro veces más mado el “fenómeno Toynbee”.
riesgo de requerir cirugía y 15 días o más estaban sintomáti- Se ha propuesto una secuencia de eventos en los pacien-
cos cada mes. Se ha propuesto en forma anecdótica, y en es- tes con alergia y OM. Lo más probable es que aparezca una
tudios mal diseñados, una asociación de OM con alergia a disfunción básica de la trompa de Eustaquio, presente en al-
alimentos por lo que no se puede afirmar una asociación cer- gunos niños en quienes la función tubaria se compromete en
tera entre ellas. presencia de una alergia respiratoria, similar a o en asocia-
La reacción alérgica mediada por IgE y su relación con ción a obstrucción de la trompa de Eustaquio causada por
OME puede deberse a: 1) que el oído medio funge como ór- infección de vías respiratorias altas.
gano blanco; 2) edema inflamatorio de la trompa de Eusta- La alergia respiratoria del tracto respiratorio alto puede
quio como resultado de la infección; 3) obstrucción inflama- causar algo de obstrucción mecánica intrínseca y extrínseca
toria de la nariz y de la nasofaringe, y 4) reflujo, insuflación o en pacientes con función normal de la trompa de Eustaquio,
aspiración de las bacterias contenidas en secreciones alérgicas pero los mecanismos activos de apertura, es decir, cuando
de la nasofaringe a la cavidad del oído medio. Los últimos tres jala el músculo tensor del velo del paladar, son capaces de
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producir obstrucción. Por lo tanto, los pacientes con obstruc- si la OME fue documentada como recurrente, con tres o más
ción funcional por una pobre apertura muscular tienen ma- episodios en los seis meses previos; 3) la OME ha persistido
yor riesgo de desarrollar obstrucción mecánica para dar lugar por más de cuatro a seis meses y, 4) si persiste con deficien-
a una enfermedad del oído medio. Muchos niños, como parte cias auditivas de conducción.
del desarrollo normal, tienen dificultad para abrir activamen-
te la trompa de Eustaquio; ellos son la población de mayor
riesgo de manifestar OME, en especial con alergia respirato-
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y es importante diferenciar entre rinitis infecciosa y alérgica, lo fluenza 3 infection blocks the ability of a beta adrenergin receptor
cual puede ser difícil sobre todo si se trata de una rinitis alérgi- agonist to inhibit antigen-induced contraction of guinea pig isolated
ca persistente. Sin embargo, una rinitis infecciosa se acompaña airway smooth muscle. J Clin Invest, 1981;67:376-384.
de fiebre, rinorrea profusa y malestar general, patología simul- Chen Y, Hamati E, Lee PK, Lee WM, Wachi S, Schnurr D, et al. Rhinovirus
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Debe aplicarse el tratamiento indicado para la posible rinitis Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Hellings P, Holmstrom M, et al.
infecciosa, que es la más común, y para la alergia de fondo en EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive
el caso que se aplique. Las indicaciones para enviar al pacien- summary. Allergy, 2005;60:583-601.
te al otorrinolaringólogo para la administración de tubos de Folkerts G, Busse WW, Nijkamp FP, et al. Virus induced airway hyperres-
ventilación son las siguientes: 1) cuando un manejo médico ponsiveness and asthma. Am J Resp Crist Care Med, 1988;157:1708-
adecuado no fue capaz de mejorar los síntomas de la OME; 2) 1720.
49AVILA(296-308).indd 307 7/4/09 20:57:08

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CAPÍTULO
50 Neumonía por adenovirus

Dra. Martha Patricia Vidal Vázquez
Contenido
1. Introducción 8.2 De laboratorio
2. Historia 8.3 Radiológico
diferencial
4. Epidemiología
10. Complicaciones
5. Etiología
11. Tratamiento
6. Patogénesis
12. Pronóstico
7. Fisiopatología
13. Prevención
8. Diagnóstico
Bibliografía
8.1 Clínico
8.1.1 Síndrome
coqueluchoide
1. INTRODUCCIÓN 4. EPIDEMIOLOGÍA
Los adenovirus son responsables de una amplia variedad de Es una infección ubicua; se ha observado que ciertos seroti-
enfermedades, tanto en personas sanas como en quienes pre- pos predominan en algunas regiones del mundo. La infección
sentan algún compromiso inmunológico, e incluso se han primaria ocurre en los primeros años de vida. En algunos paí-
aislado de animales. Los más comunes en el hombre son los ses los adenovirus son la segunda causa identificada en pa-
relacionados con el aparato respiratorio y el intestinal, pero cientes hospitalizados con infección respiratoria aguda. Las
también puede haber manifestaciones en otros niveles, como infecciones por adenovirus representan 2 a 5% de las infec-
en los sistemas ocular, cardiaco, neurológico, cutáneo, urina- ciones respiratorias. La infección respiratoria por adenovirus
rio y linfático o sistémico. observada en niños ha sido de 2 a 24%. En el cuadro 50-1 se
muestran estadísticas en cuanto al tipo de infección respira-
toria por adenovirus. La infección pulmonar en el neonato
2. HISTORIA suele ser grave y fatal, y con frecuencia se desarrolla infección
El primer aislamiento de adenovirus se realizó en 1953; sin diseminada. Los picos de infección ocurren entre los seis me-
embargo, desde 1889 se informó de brotes de queratoconjun- ses y los cinco años de edad; a mayor edad disminuye la inci-
tivitis. Rowe y colaboradores descubrieron cambios citopáti- dencia. La edad promedio de presentación es de 1.5 a dos
cos en cultivo de tejidos de adenoides removidas mediante años y una tercera parte de los casos de neumonía ocurre en
cirugía, y los líquidos de estos cultivos produjeron cambios pacientes con enfermedad subyacente. Algunas series deno-
citopáticos distintivos en otros cultivos de tejidos. En 1975 se tan predominio en el sexo masculino, con una relación de
informó por primera vez la existencia de los adenovirus enté- casi 2:1, y esto se acentúa cuando se trata del serotipo 7, que
ricos 40 y 41. llega a ser de 3.5:1. Los cuadros de bronquiolitis son más fre-
cuentes en niños pequeños. La neumonía puede ser epidémi-
ca o esporádica. La infección esporádica se presenta todo el
3. DEFINICIÓN año y la epidémica respiratoria es más común en invierno,
La neumonía por adenovirus es un proceso inflamatorio a ni- primavera y principios del verano. La diseminación es más
vel pulmonar causado por adenovirus. frecuente en guarderías, escuelas, orfanatos y hospitales. Los
309
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Cuadro 50-1. Estadísticas de infección respiratoria por adenovirus

Tipo de infección Porcentaje
Infección de vías respiratorias superiores 5 a 11
Faringitis 4 a 10
Crup 3a9
Bronquitis 5 a 11
Bronquiolitis 2 a 10
Neumonía 4 a 10
adenovirus 1, 2, 3, 5 y 7 son muy efectivos en su disemina- constituye los días de mayor contagiosidad; al día 20 la con-
ción, aunque no se transmiten tan fácilmente como los virus centración ya es mínima. La respuesta inmune que se despier-
de varicela e influenza. El adenovirus por lo general requiere ta ante una infección causada por adenovirus no se conoce por
contacto estrecho en ambientes cerrados y se transmite por completo, pero la respuesta inmune dependiente de células T
gotitas tipo aerosol, pero es menos efectiva mediante gotas parece ser muy importante para la recuperación del paciente.
grandes. El adenovirus presenta otras formas de transmisión
cuando se trata de cuadros de diarrea y queratoconjuntivitis; 7. FISIOPATOLOGÍA
puede transmitirse por agua, fómites o por el ciclo ano-ma-
no-boca. Se ha demostrado infección nosocomial tanto de La diseminación del virus ocurre por aspiración de gotitas
adenovirus respiratorio como entérico; causa infecciones fa- contaminadas que llegan al tracto respiratorio superior y al
tales en niños y pacientes inmunocomprometidos. tejido conjuntival; una vía alternativa de diseminación es la
fecal-oral. El contacto cercano entre dos individuos es esen-
cial para la transmisión de persona a persona, la infectividad
5. ETIOLOGÍA del virus puede variar entre los diferentes serotipos. Los ade-
Los adenovirus son virus relativamente pequeños que perte- novirus poseen varios mecanismos para evadir la respuesta
necen a la familia Adenoviridae (del griego adenos, glándula, inmune del huésped, entre éstos se encuentra la inhibición
ya que fueron aislados por primera vez de tejido adenoideo) y por apoptosis celular en células infectadas, inhibición de la
al género Mastadenovirus. Existen 51 tipos de adenovirus in- respuesta de interferón y factor de necrosis tumoral y preven-
munológicamente distintos que provocan infecciones en el ción de la expresión de moléculas del complejo mayor de his-
hombre, aunque se han aislado otros tipos en animales como tocompatibilidad clase I en la superficie celular. A los tres
monos, cabras, perros, ratones y pollos. Son virus sin cubierta días siguientes a la infección puede detectarse IgA en la mu-
de 65 a 80 nm de diámetro con virión icosaédrico compuesto cosa respiratoria, y a la semana ya se detectan anticuerpos en
por una proteína de cápside de 252 capsómeros y nucleopro- suero.
teínas con genoma ADN y dos a cuatro proteínas internas. Es Estos anticuerpos específicos pueden mantenerse hasta
un virus altamente estable, resistente a solventes a pH de 2 a por 10 años, lo que podría explicar porqué la reinfección con
10. Es estable a temperatura ambiente por dos semanas, por el mismo serotipo no es un evento común. El análisis histoló-
siete días a 36⬚C, y por 70 días a 4⬚C. Los serotipos 1, 2, 5 y 6 gico muestra dos fases; en la primera fase se encuentra infil-
se presentan a menudo en las infecciones de vías respiratorias trado monocitario y de macrófagos no específico; en la se-
inferiores. gunda fase predomina el infiltrado de células T, además de
mostrar inclusiones nucleares basofílicas características de la
infección por este tipo de virus.
6. PATOGÉNESIS Los casos de infección grave muestran en el análisis
En la mayor parte de las enfermedades respiratorias la infec- histopatológico bronquitis o bronquiolitis necrosante.
ción viral afecta a la mucosa nasal, bucofaríngea y conjuntival.
La infección de tráquea, pleura y pulmón puede tener progre- 8. DIAGNÓSTICO
sión local o viremia. Los adenovirus se multiplican inicial-
8.1 Clínico
mente en la faringe; este proceso por lo regular se mantiene
localizado y el periodo de incubación es corto (cinco a ocho La infección del tracto respiratorio ocasionada por adenovi-
días). Estudios experimentales han mostrado concentración rus por lo regular es aguda y autolimitada. La neumonía por
máxima en tejido respiratorio en los días 11 y 12, por lo que adenovirus es menos frecuente que la ocasionada por virus
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Capítulo 50 NEUMONÍA POR ADENOVIRUS | 311
sincitial respiratorio y virus de parainfluenza 3; sin embargo, con predominio linfocitario o leucopenia, trombocitosis o
el número de casos fatales es mayor, principalmente en el pa- trombocitopenia sin otra causa atribuible. Hay elevación de
ciente inmunocomprometido. En circunstancias no epidémi- la proteína C reactiva (⬎10) hasta en 25% de los casos. Eleva-
cas, hasta 50% de las infecciones causadas por adenovirus son ción de las enzimas hepáticas. Incluso en 20% puede haber
asintomáticas. Cuando se manifiestan en forma clínica lo ha- hematuria o proteinuria.
cen como faringitis o traqueítis. La mayor parte de los even- En la neumonía con derrame, el líquido pleural presenta
tos de neumonía por adenovirus presentan manifestaciones 100 a 500 células con predominio de mononucleares; en oca-
leves y son indistinguibles de otras infecciones virales. Ocurre siones es hemático, con proteínas ⬍3 000 mg/dl. El diagnós-
fiebre de inicio agudo, que de ordinario es mayor de 39⬚C y tico de certeza requiere la visualización del virus por micros-
de larga duración, con posible prolongación de 10 días. La copia electrónica, cultivo viral o la demostración de los
fiebre prolongada es más común en los serotipos 3 y 7. La tos antígenos de adenovirus en células de DNA infectadas en
es una manifestación constante. Dolor faríngeo y rinorrea muestras de tejido o elevación de cuatro veces los títulos de
son manifestaciones comunes. En el examen físico se encuen- anticuerpos para adenovirus.
tra hiperemia faríngea, dificultad respiratoria moderada a La inmunofluorescencia indirecta es mucho más rápida
intensa, taquipnea, sibilancias inspiratorias y espiratorias, y y económica que el cultivo viral y ha demostrado buena co-
estertores. Un fuerte indicador de gravedad de infección res- relación con el cultivo viral. La determinación de anticuerpos
piratoria aguda es la frecuencia respiratoria, de 50 rpm en mediante ELISA es una prueba disponible en algunos sitios;
menores de un año, y ⬎40 rpm en niños de 12 a 35 meses. la elevación de los anticuerpos por lo regular inicia después
Otras manifestaciones incluyen letargo, diarrea y vómito, do- de la primera semana y un incremento en el título de anti-
lor abdominal, con presencia de faringitis y en algunos casos cuerpos en el curso de la enfermedad apoya el diagnóstico. En
conjuntivitis. Hasta un tercio de los pacientes presentan he- algunos países se dispone de pruebas de PCR en suero, orina
patomegalia y esplenomegalia (sin enfermedad subyacente o o materia fecal, que en menos de 24 horas pueden brindar
asociada que pueda ser causa del crecimiento visceral). Tam- resultados, aunque la PCR en suero suele ser positiva sólo en
bien puede haber manifestaciones cutáneas (exantema) y en casos de enfermedad diseminada.
algunos casos alteraciones del estado mental o crisis convul- El cultivo viral es un método útil, aunque más laborioso
sivas asociadas al proceso neumónico. Los síntomas persisten y el tiempo mínimo para tener resultados es de dos semanas,
por dos a cuatro semanas y los cambios radiográficos por más por lo que su aplicación en clínica es escasa.
de tres semanas. La recuperación es gradual y las exacerbacio-
nes son comunes. En los casos de infección notable, que se 8.3 Radiológico
presentan en su mayoría en pacientes muy pequeños o inmu-
nocomprometidos, las manifestaciones respiratorias son gra- La radiografía simple de tórax muestra neumonía con infil-
ves, con lesión y disfunción pulmonar en más de 60% de las trados en parches; éstos por lo común son de tipo bilateral y
situaciones con desenlace fatal. El estudio histológico de- bronquial, peribronquial e intersticial. Puede presentarse
muestra zonas de necrosis en el epitelio bronquial. La infec- imagen de consolidación homogénea, muy similar a la neu-
ción por adenovirus 7 puede causar bronquiolitis fulminante monía bacteriana, y más a menudo se asocia a infección por
y neumonía necrosante, que en muchos casos se manifiesta los serotipos 3 y 7. Son frecuentes la hiperinsuflación y la ate-
como síndrome coqueluchoide. lectasia (54%). Rara vez se observa derrame pleural y adeno-
patía. La presencia de derrame se ha observado hasta en 45%
8.1.1 Síndrome coqueluchoide de pacientes con serotipo 7 y en general es un derrame peque-
ño, con la característica de que habitualmente el derrame se
Se asocia a los tipos 1, 2, 3, 5, 12 y 19. Este síndrome es más
manifiesta al final de la fase febril. Hay pruebas radiológicas
común en menores de 36 meses. El inicio de la enfermedad es
de bronquiolitis y neumonía intersticial.
similar, con resfriado, tos con incremento gradual; en 50% de
los casos la tos es paroxística típica por una a dos semanas,
con cianosis durante los paroxismos. La recuperación tarda 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
una a cuatro semanas. La citometría hemática muestra linfo- La neumonía por adenovirus es indistinguible de las causadas
citosis y trombocitosis. Puede encontrarse Bordetella pertus- por otros virus y bacterias.
sis como agente coinfectante. En algunos casos se manifiesta
como neumonía atípica, y en ellos se autolimita; la superin-
fección y la muerte son raras. Más de 50% de los niños no 10. COMPLICACIONES
asmáticos menores de dos años presentan sibilancias durante La infección grave o fatal se relaciona con los tipos 1, 2, 3, 4,
el curso de una infección pulmonar por adenovirus. Se ha de- 5, 7, 7a, 8, 19, 21 y 35. Los casos más graves son causados por
mostrado infección por adenovirus en episodios de asma los virus tipos 3, 7 y 21, y se presentan en neonatos y lactantes
aguda, aunque con menor frecuencia que rinovirus y corona- de 3 a 18 meses de edad. Las complicaciones extrapulmonares
virus, por lo que se ha asociado a la infección latente por ade- son comunes, como meningitis, encefalitis, crisis convulsivas,
novirus como un disparador en la génesis del asma. esplenomegalia, hepatomegalia y hepatitis, miocarditis, nefri-
tis, hemorragia y exantema. Pueden dejar secuelas como
8.2 De laboratorio bronquiectasias, bronquiolitis obliterante; 14 a 60% quedan
Algunas alteraciones hematológicas encontradas en pacien- con secuelas pulmonares. También se ha relacionado con sín-
tes con neumonía por adenovirus son anemia, leucocitosis drome de pulmón hiperlúcido y broncodisplasia.
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11. TRATAMIENTO Cherry JD. Adenoviral infections. En: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook
of pediatric infectious diseases, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders,
La mayor parte de las infecciones por adenovirus son autoli- 1998:1666-84.
mitadas y requieren sólo terapia de apoyo o sintomática. Para Demmler GJ. Adenoviruses. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds).
algunos casos graves o infecciones en pacientes con cierto gra- Principles and practice of pediatric infectious diseases, 2nd ed. Phila-
do de inmunocompromiso, algunos estudios han evaluado el delphia: Churchill Livingstone, 2003:1076-80.
tratamiento con ribavirina intravenosa o cidofovir sin resulta- Díaz A, Barria P, Niederman M, Restrepo MI, Dreyse J, Fuentes G, Couble B,
dos contundentes; lo que ha demostrado mejores resultados Saldias F. Pneumonia in hospitalized patients in Chile: the increasing
es el inicio de la terapia de soporte en estadios iniciales de la prevalence of respiratory viruses among classic pathogens. Chest,
enfermedad. La inmunoterapia no ha sido muy analizada y 2007;131:779-87.
los estudios realizados no muestran resultados concluyentes. Faden H, Wynn RJ, Campagna L, Ryan RM. Outbreak of adenovirus type 30
in a neonatal intensive care unit. J Pediatr, 2005;146:523-7.
12. PRONÓSTICO Garbino J, Gerbase MW, Wunderli W, Kolarova L, Nicod LP, Rochat T, Kaiser
L. Respiratory viruses and severe lower respiratory tract complications
El pronóstico en la mayoría de los casos de neumonía es bueno in hospitalized patients. Chest, 2004;125:1033-39.
y la recuperación es completa; según se comentó antes, la edad Hong J, Lee H, Piedra PA, Choi E, Park K, Koh Y, Kim W. Lower respiratory
del paciente, el serotipo infectante y el estado inmunológi- tract infections due to adenovirus in hospitalized korean children:
co del paciente son determinantes en la evolución y complica- epidemiology, clinical features and prognosis. Clin Infec Dis,
ciones que puedan presentarse, y por ende en el pronóstico. 2001;32:1423-9.
MacDowell AL, Bacharier LB. Infectious triggers of asthma. Immunol Aller-
13. PREVENCIÓN gy Clin N Am, 2005;25:45-66.
Mitchell LS, Taylor B, Reimels W, Barrett FF, Devicenzo JP. Adenovirus 7a: a
Dada la ubiquidad de la infección se han ensayado diversas community-acquired outbreak in a children’s hospital. Pediatr Infect
vacunas con buena efectividad, las cuales se administraron en Dis J, 2000;19:996-1000.
grupos de riesgo con buenos resultados; sin embargo, no hay Muñoz FM, Piedra PA, Demmler GJ. Disseminated adenovirus disease in
ninguna vacuna comercialmente disponible en la actualidad. immunocompromised and immunocompetent children. Clin Infect
La higiene respiratoria es una de las medidas preventivas, igual Dis, 1998;27:1194-200.
que para otras infecciones transmitidas por vía respiratoria. Retalis P, Strange C, Russel H. The Spectrum of adult adenovirus pneumo-
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50AVILA(309-312).indd 312 7/4/09 20:57:21

CAPÍTULO
51 Neumonía por Brucella

Dr. Ulises Reyes Hernández / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dr. Ulises Reyes Gómez
Contenido
3. Sinonimia 9.1 De laboratorio

9.2 Radiológico
4. Epidemiología
10. Diagnóstico
5. Etiología
diferencial
6. Patogenia
11. Tratamiento
7. Cuadro clínico
12. Pronóstico
7.1 Sistema respiratorio
13. Prevención
7.2 Brucelosis aguda
7.3 Brucelosis subaguda 14. Caso clínico
7.4 Brucelosis crónica Bibliografía
1. HISTORIA
La primera descripción precisa de la brucelosis humana se Oaxaca no se considera como área endémica, en la experien-
atribuye a Marston, el agente etiológico reconocido en 1886 cia de los autores de 23 casos en niños vistos en el área hospi-
cuando Bruce aisló Micrococcus (más tarde llamado Brucella talaria privada en el transcurso de 18 años se han documenta-
mellitensis) del bazo de personas con fiebre de Malta. El mé- do sólo dos casos de brucelosis pulmonar.
dico maltés Zammit identificó a las cabras nativas como re-
servorio de la infección y a la leche fresca de cabra como el
vehículo de transmisión entre animales y seres humanos. En
2. DEFINICIÓN
1895, el veterinario danés Bang identificó a Bacillus abortus La brucelosis es una enfermedad producida en el hombre y en
(más tarde llamado Brucella) como el agente etiológico de los animales por microorganismos del género Brucella. Es
abortos en el ganado vacuno. una antropozoonosis de distribución universal que supone
En la década de 1920 se estableció la relación entre la fie- una causa importante de pérdidas económicas; representa un
bre de Malta y la enfermedad de Bang debido a los estudios problema de salud pública en México y en muchos países en
del bacteriólogo estadounidense Evans. El género fue deno- vías de desarrollo. Es un germen capaz de sobrevivir en el in-
minado Brucella en honor a Bruce. terior de las células fagocíticas y parasita de preferencia al sis-
De los casos de brucelosis informados anualmente en Es- tema mononuclear fagocítico, lo que explica su tendencia a la
tados Unidos (alrededor de 200), las manifestaciones respira- focalización en determinados órganos, su curso recidivante y
torias agudas por lo regular son insignificantes. La brucelosis la dificultad que tiene el tratamiento antibiótico para erradi-
a menudo es una enfermedad compleja y de duración prolon- car por completo la infección.
gada; sin embargo, en casos crónicos pueden aparecer pleuri- Se definen como brucelosis pulmonar aquellos casos en
tis, adenopatía hiliar y lesiones nodulares en los pulmones. los cuales se documenta patología respiratoria concomitante
Los informes de brucelosis pulmonar en México son esporá- a un cuadro agudo de brucelosis en donde se aísle de prefe-
dicos y en niños son sumamente raros. Aunque el estado de rencia a Brucella del esputo y radiológicamente existan datos
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de bronquitis o neumonía. Los casos crónicos deberán docu- por 0.5 a 0.8 nm), aeróbicos, intracelulares, no móviles y no
mentar la presencia de nódulos pulmonares, pleuritis y ade- formadores de esporas. Se conocen siete especies distintas,
nopatías hiliares. que incluyen B. mellitensis (la más frecuente), B. abortus, B.
suis, B. canis, B. ovis, B. neotomae y B. marinum. Todas ellas
3. SINONIMIA son patógenas para el hombre, excepto B. ovis y B. neotomae.
El crecimiento in vitro es lento, por lo que debe mantenerse la
La brucelosis también se conoce como fiebre de malta, fiebre
incubación al menos durante cuatro a seis semanas. Las cepas
ondulante o enfermedad de los lácteos.
del género Brucella invariablemente son catalasa positiva; no
obstante, las actividades oxidasa y ureasa y la producción de
4. EPIDEMIOLOGÍA H2S son variables.
La brucelosis tiene distribución universal y afecta aproxima- La cubierta de Brucella spp está formada por una mem-
damente a 500 000 personas anualmente, sobre todo en el área brana citoplasmática interna rodeada por una capa rígida de
Mediterránea, la península de Arabia, el subcontinente Indio, proteoglucano asociado con la membrana externa, que está
México, América Central y Sudamérica. La pasteurización de compuesta fundamentalmente por fosfolípidos, lipopolisacári-
los productos lácteos y los programas de erradicación de la dos y proteínas. El antígeno dominante es el lipopolisacárido
brucelosis en el ganado bovino y ovino ha hecho que esta en- (S-LPS) que contiene dos epítopos (A y M) en cantidades varia-
fermedad sea rara en países industrializados, como Estados bles según las distintas especies. El S-LPS es el antígeno respon-
Unidos o Gran Bretaña; tiene carácter casi exclusivamente sable de la reacción antígeno-anticuerpo, utilizado como base
profesional y es producida en general por B. abortus y B. suis, de las pruebas diagnósticas serológicas habituales en la clínica.
aunque recientemente se ha observado aumento de la inciden-
cia de casos importados o relacionados con la ingesta de pro- 6. PATOGENIA
ductos lácteos sin pasteurizar. Sin embargo, en países menos
Debido a que Brucella spp es un bacilo intracelular facultati-
desarrollados y en el área mediterránea, B. mellitensis es el
vo, con frecuencia escapa a numerosos mecanismos de defen-
agente causal, y aunque una parte de los casos corresponde a la
sa que pone en marcha el hospedero, por lo que sobrevive en
población general que adquiere la infección por la ingesta de
el interior de los fagocitos durante largo tiempo. B. mellitensis
productos lácteos sin higienizar, como el queso fresco, es fun-
es la cepa más virulenta, seguida por B. suis y B. abortus.
damentalmente una enfermedad de distribución rural, asocia-
El aparato digestivo constituye la vía de entrada más im-
da al contacto directo con el ganado ovino o sus productos.
portante (ingestión de leche contaminada), pero también
En México, 90% de los casos tiene su origen en los capri-
puede penetrar al organismo a través de excoriaciones de la
nos; la prevalencia de seropositividad varía de 0.24 a 13.5%,
piel (contacto con tejidos animales contaminados) a través de
con una media nacional de 3.24%; el estado más afectado es
mucosas (conjuntival y vaginal) y por las vías respiratorias
Guanajuato, con una tasa de 30.6 por 100 000 habitantes;
mediante inhalación, produciendo en el sistema fagocítico
otros estados con alta incidencia son Zacatecas, Sinaloa, San
mononuclear la proliferación de células mononucleares y la
Luis Potosí, Puebla, Nuevo León, Chihuahua y Coahuila.
aparición de células epitelioides, formando granulomas in-
La mortalidad en la República Mexicana ha disminuido
fecciosos, los cuales muy rara vez causan abscesos, lo cual sí
de 0.88 por 100 000 habitantes en 1950 a 0.02 en 1995. La
ocurre en los casos crónicos, y por ello se pueden encontrar
enfermedad tiene cierta tendencia estacional (desde el mes de
lesiones focales.
marzo hasta principios del verano), y se asocia más a menudo
Las evidencias indican que la vía de transmisión por mi-
al sexo; el riesgo de padecer la infección es tres veces superior
crogotitas aéreas es especialmente eficaz como puerta de en-
en el varón que en la mujer, con un máximo entre los 31 y 40
trada al sistema respiratorio. La presencia de lesiones nodula-
años. Los profesionales más afectados son los trabajadores
res en tejido pulmonar se encuentra más frecuentemente
del campo, ganaderos, pastores y veterinarios. Las vías de
relacionada con bacteriemia, en comparación con los casos
transmisión en el medio urbano se relacionan con la ingesta
en los que el mecanismo de entrada es por inhalación. Las
de productos lácteos sin higienizar, y en el medio rural con el
lesiones nodulares se localizan principalmente en los seg-
contacto con ganado enfermo. Todas las especies de Brucella
mentos basales. La competencia entre el crecimiento bacte-
tienen como reservorio animal las ubres o útero gestante
riano y el desarrollo de mecanismos inmunitarios sucede al
de las hembras y los genitales del macho. El periodo de incu-
inicio en los nódulos linfáticos y el sistema reticuloendotelial.
bación es de una a tres semanas, pero puede prolongarse has-
En forma muy similar a la tuberculosis, el resultado final a
ta seis o siete meses. Afecta un poco más al sexo masculino
menudo es el aislamiento dentro de granulomas, los cuales se
por razones ocupacionales. El riesgo de adquirirla es muy
fibrosan o calcifican. Se encuentra una amplia variedad de re-
alto entre veterinarios y trabajadores de rastros. Otras vías
acciones titulares, incluyendo granulomas, necrosis y forma-
de transmisión menos frecuentes pueden ser las conjuntivas,
ción de abscesos.
las transfusiones sanguíneas o el trasplante de órganos; para la
El desarrollo de inmunidad del huésped al parecer es me-
adquisición de enfermedad respiratoria se han documentado
diado por células inicialmente, así como en la enfermedad por
casos de transmisión por inhalación.
M. tuberculosis. El deterioro de la inmunidad mediada por cé-
lulas puede conducir a activación de Brucella latente o aumen-
5. ETIOLOGÍA tar la susceptibilidad y gravedad de una primoinfección.
Brucella es el nombre genérico con el que se denomina a un La eliminación final de los microorganismos virulentos
grupo de pequeños cocobacilos gramnegativos (0.6 a 1.5 μm depende de la activación de macrófagos mediante el desarro-
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Capítulo 51 NEUMONÍA POR BRUCELLA | 315
llo de inmunidad medida por células de tipo Th1. Las citoci- dos) o queso de cabras infectadas, alimento de ingesta común
nas que contribuirían a la actividad antibrucela de los macró- en México.
fagos activados comprenden el TNF-α, el TNF-γ o ambos El compromiso del tracto respiratorio varía entre un
factores, además de IL-1 e IL-2. cuadro gripal con radiografía de tórax normal y el desarrollo
Una vez dentro del organismo es fagocitada por los leu- de bronquitis, bronconeumonía, nódulos pulmonares, absce-
cocitos polimorfonucleares (PMN) y los macrófagos tisula- sos pulmonares, lesiones miliares, linfadenopatías hiliares y
res, multiplicándose en su interior (por lo tanto se localiza en derrames pleurales. Es difícil diferenciar clínicamente los
los órganos del sistema mononuclear fagocítico). Reside en el cuadros bronquiales, como tal, de las neumonías, que se in-
interior de los fagocitos, principalmente en el bazo, hasta que tercalan como bronconeumonías. En especial Brucella abor-
por último son destruidos, liberándose gran cantidad de gér- tus afecta al aparato respiratorio en forma aguda (4 a 30%) o
menes a la circulación e iniciando de nuevo el proceso. crónica recurrente. En raros casos los microorganismos del
Brucella abortus y B. mellitensis pueden ser opsonizadas género Brucella pueden identificarse en preparados o cultivos
por el suero humano, proceso facilitado por la presencia de de expectoración.
anticuerpos específicos que promueven su fagocitosis por los En conclusión, la expresión clínica de la brucelosis a ni-
PMN. Estas células son capaces de destruir a B. abortus, pero vel respiratorio es predominantemente un cuadro gripal ines-
tienen muy poca capacidad frente a B. mellitensis (debido tal pecífico con síntomas generales, incluyendo fiebre y cefalea.
vez a la presencia de algún componente de su pared celular, Se ha descrito tos no productiva en 10 a 33% de los casos.
como la 5⬘-monofosfato de guanosina y la adenina, que po- Disfonía, disnea y dolor pleurítico se encuentran presentes en
drían inhibir la desgranulación de los gránulos de peroxidasa 10% de los casos. Se ha descrito ronquera, bronquitis y a veces
positivos de los PMN, y el sistema antibacteriano de mielope- expectoración mucopurulenta, purulenta o hemática.
roxidasa H2O2-halida). Esta característica de B. mellitensis La brucelosis es una infección que puede afectar a cual-
explicaría su mayor virulencia. quier órgano o sistema, y por lo tanto cursar con un amplio
La respuesta de los linfocitos B con la consiguiente pro- espectro de manifestaciones clínicas. Sin embargo, los sínto-
ducción de inmunoglobulinas es importante en cuanto a su mas y signos iniciales a menudo son inespecíficos y no existe
magnitud, pero al ser un germen intracelular tiene capacidad asociación sindrómica que se pueda considerar patognomóni-
defensiva limitada, aunque desempeña un papel importante ca. Brucella mellitensis, y en un menor grado B. suis, suelen
en el diagnóstico serológico. La primera inmunoglobulina producir una enfermedad más grave que B. abortus y B. canis.
que se produce es la IgM y sus niveles comienzan a disminuir Los síntomas iniciales consisten en fiebre, astenia, esca-
alrededor de los tres meses del inicio de la enfermedad. A lofríos, anorexia, sudación, cefalea y artromialgias (de predo-
partir de la segunda semana se elevan la IgG y la IgA, que minio en espalda y extremidades inferiores, sin datos de in-
pueden permanecer aumentadas durante un largo periodo, flamación local), que se producen en 90% de los casos. La
independientemente de la evolución clínica de la enferme- evolución espontánea de la fiebre no sigue ningún patrón ca-
dad. Se ha descrito la presencia de IgE específica asociada a racterístico en la mayoría de los casos y aunque la enferme-
fenómenos de hipersensibilidad cutánea. La instauración del dad se conoció inicialmente como fiebre ondulante, este ras-
tratamiento se acompaña de declinación del título de anti- go se observa en la clínica con muy poca frecuencia.
cuerpos IgG, lo que indica la recuperación del paciente. La
ausencia de declinación del título de anticuerpos IgG permite 7.2 Brucelosis aguda
predecir una recidiva o una infección crónica. El principal
factor determinante de la virulencia y el antígeno inmunodo- Por lo general es acompañada de fiebre alta, sobre todo ves-
minante de las especies Brucella es el S-LPS. pertina, con malestar general, dolor de cabeza, sudación, ar-
tralgias y dolores musculares. En la mayoría de los casos se
refiere estreñimiento, dolor de espalda y pérdida de peso
7. CUADRO CLÍNICO (puede llegar a 20 libras en dos meses). Por lo regular se de-
La expresión clínica de la brucelosis depende del estado nu- tecta hepatitis granulomatosa, trastornos hematológicos y
tricional e inmune del hospedero, del tamaño del inóculo in- compromiso articular (en especial artritis periférica y sa-
feccioso, posiblemente de la vía de transmisión de la infec- croileítis).
ción. El bajo pH del jugo gástrico al parecer es más eficaz para Los signos físicos más habituales son la presencia de ade-
proteger la infección por B. abortus que por B. mellitensis nopatías en 12% a 20% de los casos, que suelen afectar a las
cuando estos microorganismos son administrados por vía cadenas cervicales e inguinales; esplenomegalia en 30 a 50%,
oral. En consecuencia, la brucelosis transmitida por alimen- con frecuencia acompañada de hepatomegalia. La brucelosis
tos se ha relacionado con el uso de antiácidos y otros fárma- puede afectar a cualquier órgano o sistema, produciendo ma-
cos que reducen la acidez gástrica. nifestaciones focalizadas de la enfermedad, que se deben con-
siderar como verdaderas complicaciones.
Es común la elevación de las enzimas hepáticas en los
7.1 Sistema respiratorio
primeros estadios de la enfermedad, que se produce en 30 a
La transmisión respiratoria de la brucelosis es particularmen- 60% de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un
te frecuente en los mataderos. Se encuentra compromiso pul- porcentaje inferior. Menos a menudo se pueden observar au-
monar en 16% de los casos, incluyendo la neumonía y el de- ténticas complicaciones focales hepáticas, como hepatitis
rrame pleural o bien por vía hematógena en niños, por la granulomatosa, absceso hepático o hepatitis difusa sin la pre-
ingesta de productos lácteos no pasteurizados (leche y deriva- sencia de granulomas.
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Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmuni- confiable si es positivo hasta en 90% de los casos). En las for-
dad duradera es frecuente observar la presencia de episodios mas de reciente comienzo, el hemocultivo es positivo en un
de reinfección en aquellas personas que permanecen en una porcentaje variable, entre 70 y 85% de los casos. La bacterie-
situación de riesgo por su continua exposición al germen. mia en estos casos por lo general es continua y el germen es
relativamente fácil de aislar, aunque la extracción se realice
7.3 Brucelosis subaguda en un periodo afebril. En cualquier caso siempre se debe rea-
lizar hemocultivo antes de comenzar el tratamiento antibióti-
La forma subaguda (fiebre ondulante o fiebre de Malta) es la co. En las formas de evolución crónica, las fases de bacterie-
forma típica y clásica descrita en áreas endémicas. Se presenta mia son intermitentes y dan lugar a un menor porcentaje de
con fiebre baja intermitente, a menudo con compromiso arti-
hemocultivos positivos; en estos casos se puede intentar el
cular (artritis periférica, sacroileítis, espondilitis, o ambas),
aislamiento del germen en otros especímenes, en cuyo caso
alteraciones hematológicas (p. ej., pancitopenia, trombocito-
el más indicado es la médula ósea. Crece lentamente in vitro,
penia, anemia hemolítica), o daño hepático (hepatitis granu-
por lo que se deben mantener los cultivos al menos durante
lomatosa). Los pacientes con tratamiento incompleto tam-
30 días, si se utiliza el medio bifásico de Castañeda.
bién son incluidos en esta forma clínica de brucelosis. Brucella
Raras veces, Francisella tularensis y Yersinia enterocoliti-
se aísla en 40 a 70% de hemocultivos seriados, el mielocultivo
ca pueden originar falsos positivos. Durante la epidemia del
(0.5 a 1.0 ml de aspirado medular de la cresta iliaca) permite
cólera en América Latina se demostró reacción cruzada entre
su aislamiento en 90% de estos pacientes.
Vibrio cholerae y Brucella en forma significativa, producién-
dose serología falsa positiva para Brucella en pacientes con
7.4 Brucelosis crónica
cólera. Aun los vacunados contra el cólera producen reaccio-
En la forma crónica con más de un año de enfermedad, por lo nes falsas positivas en forma transitoria. El medio de cultivo
general se presenta un cuadro afebril con mialgia, fatiga, de- de Ruiz-Castañeda modificado por Carrillo (adicionado con
presión, artralgias y otros signos. El diagnóstico diferencial 0.025% de sulfurato de fosfato sódico [SPS] y 0.05% de cisteí-
más importante es el síndrome de fatiga crónica. Otras formas na) incrementa el aislamiento de Brucella. En la forma aguda,
localizadas son la uveítis granulomatosa o recurrente y la es- dos cultivos de sangre son tan eficaces como un cultivo de
pondilitis. Son raras las artritis periféricas y la sacroileítis. Esta médula ósea.
variedad de enfermedad la produce principalmente B. melli- La aglutinación en tubo (aglutinación de Wright, agluti-
tensis. Se encuentra en adultos mayores de 30 años de edad, nación estándar) constituye la prueba más valiosa por su sen-
varones o mujeres, en especial mayores de 50 años de edad, y cillez, sensibilidad y especificidad y es la más utilizada. Deter-
es rara en niños. Las pruebas serológicas de rutina y los hemo- mina anticuerpos con capacidad aglutinante. Es positiva
cultivos proporcionan un diagnóstico de sólo 10 a 20%. generalmente al final de la segunda semana de evolución. Es
específica, pero no existe un título definitivo indicativo de in-
8. COMPLICACIONES fección. Un título de 1:160 o mayor se considera evidencia de
infección por Brucella, antigua o reciente. Puede permanecer
La brucelosis puede afectar cualquier órgano o sistema, lo que positiva a títulos de 1:160 o mayores durante mucho tiempo
refleja la importancia del diagnóstico diferencial en las áreas después del tratamiento antibiótico apropiado, lo cual hace
endémicas, aun si el cuadro clínico no es totalmente compa- difícil distinguir entre infección activa y resuelta. Tiene algu-
tible; puede afectar huesos y articulaciones (artritis), sistema nas limitaciones, como la presencia de reacción cruzada con
nervioso (meningitis), aparato reproductor (orquiepididimi- otros gérmenes. Se pueden producir falsos negativos en pre-
tis), aparato urinario (calcificaciones, hidronefrosis, nefritis), sencia de anticuerpos bloqueadores (fenómeno prozona), que
afección a los ojos, corazón (endocarditis), hígado (hepatitis, a diluciones bajas producen títulos negativos, en tanto que si
cirrosis) y afección del sistema respiratorio. se diluyen lo suficiente (1:1 280) se obtienen títulos positivos.
La prueba de rosa de Bengala es una prueba rápida de
9. DIAGNÓSTICO aglutinación en placa, que se considera ideal como técnica
para el diagnóstico inicial o de presunción de la brucelosis y
9.1 De laboratorio como prueba de detección por su rapidez y bajo costo. Mues-
Los síntomas de la brucelosis son inespecíficos; por lo tanto, es tra una correlación absoluta con la seroaglutinación como
importante un interrogatorio detallado que abarque pregun- prueba confirmatoria, que es el estándar de oro con títulos
tas precisas relacionadas con aspectos profesionales, exposi- iguales o mayores de 1:80.
ción a animales, viajes e ingestión de alimentos de alto riesgo. Una variante de la aglutinación de Wright es la aglutina-
A menudo es normal o reducido y puede no sugerir un ción previa al tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol,
proceso infeccioso. La anemia, la leucopenia y la trombocito- que rompe los enlaces disulfuro de las moléculas de IgM, per-
penia son hallazgos frecuentes. El aislamiento y la identifica- diendo su capacidad aglutinante, sin afectar a la IgG. Un títu-
ción del germen en la sangre, médula ósea u otros tejidos (he- lo de 1:160 o mayor sugiere la infección por Brucella, pero
mocultivo, mielocultivo) es el método definitivo y permite para algunos autores pueden bastar títulos mayores a 1:20.
establecer el diagnóstico de certeza y la determinación de la La brucelosis crónica se relaciona con la persistencia de
especie. títulos séricos elevados de anticuerpos IgG, en tanto que en la
El de elección es el hemocultivo (aunque, al ser un ger- convalecencia prolongada el nivel sérico de IgG es reducido o
men intracelular, el cultivo de médula ósea puede ser más indetectable.
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Con la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) se mínima inhibitoria (CMI), por lo general ⬍ 1 mg/L, y nume-
pueden detectar fragmentos del genoma del organismo. rosos estudios desde finales del decenio de 1940 han demos-
La reacción de Huddlesson, antes ampliamente solicita- trado su eficacia clínica solas o en combinación. Sin embargo,
da, no es muy útil, por tener un valor predictivo positivo muy las recidivas aún son un problema significativo, sobre todo
bajo, de 29%. con tratamientos cortos (de menos de 45 días). Los trata-
mientos de duración prolongada, de seis semanas o más, re-
9.2 Radiológico ducen la tasa de recidivas.
La doxiciclina (2 a 4 mg/kg/día, máximo 200 mg/día
Los hallazgos radiológicos más frecuentes son infiltrados pe-
fraccionados en dos tomas) tiene la ventaja sobre otras tetra-
rihiliares y peribronquiales, o granulomas solitarios. En oca-
ciclinas de ser efectiva con una administración más cómoda,
siones se encuentran infiltrados nodulares basales, adenopa-
tía hiliar unilateral y derrame pleural. con menos efectos secundarios. La desventaja es no poder
Es extremadamente rara la presencia de consolidaciones, usarse en menores de ocho años en la medida de lo posible.
y resulta mucho más frecuente el comportamiento como La combinación de tetraciclinas y estreptomicina inhibe en
neumonitis intersticial, derrame y pleuritis. forma sinérgica el crecimiento de Brucella. La adición de es-
treptomicina, 20 mg/kg/día en un máximo de 1 g por vía in-
tramuscular al día durante los primeros 14 a 21 días de trata-
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL miento disminuye la incidencia de recidiva y el desarrollo de
En los casos de brucelosis pulmonar resulta difícil el diagnós- complicaciones focales. Este régimen se ha utilizado amplia-
tico y la regla es una extensa gama de diagnósticos alternati- mente con buenos resultados desde los años de 1950. Con la
vos. La enfermedad pulmonar aguda puede confundirse con combinación de doxiciclina (45 días) y estreptomicina (14
tuberculosis miliar, endocarditis, tularemia, histoplasmosis días) se observa 92% de pacientes curados.
diseminada y enfermedades linfoproliferativas. En casos sub- Los liposomas que contienen gentamicina han demos-
agudos y crónicos se debe diferenciar de endocarditis bacte- trado que aumentan la capacidad para destruir B. abortus
riana subaguda, tuberculosis, histoplasmosis, otras micosis dentro de células fagocíticas bovinas. Más aún, en modelos
sistémicas y sarcoidosis. animales de infección por Brucella, la gentamicina liposómica
ha demostrado ser muy efectiva en la erradicación del micro-
organismo en varios órganos. Combinaciones de gentamici-
11. TRATAMIENTO na o netilmicina, 5 mg/kg/día, con doxiciclina han demostra-
En los niños menores de ocho años de edad no deben utilizar- do buenos resultados y con efectos adversos en infecciones
se las tetraciclinas. La combinación de rifampicina, 15 a 20 graves, incluidas endocarditis, meningitis y osteomielitis, o
mg/kg, una vez al día durante cuatro semanas, y los amino- como esquema alternativo de la brucelosis aguda.
glucósidos en dosis estándar durante cinco a 10 días resulta La rifampicina es bactericida para Brucella spp, con una
de gran efectividad en los niños. El cotrimoxazol también se CMI que oscila entre 0.06 a 1 mg/L. No obstante, los resulta-
recomienda para los niños en dosis de 240 mg c/12 h durante dos del tratamiento con rifampicina en monoterapia no han
cuatro semanas, adicionado de rifampicina, 20 mg/kg una sido satisfactorios y pueden aparecer resistencias, por lo que
vez al día durante cuatro semanas. Este esquema posee un de ordinario se utiliza en combinación con otros antimicro-
alto nivel de tolerancia y pocos efectos adversos; sin embargo, bianos, por lo general doxiciclina en niños mayores de ocho
la eficacia no es tan aceptable como en otros esquemas. Exis- años, o aunado a trimetoprim con sulfametoxazol en meno-
ten informes que muestran excelentes resultados usando co- res de esta edad.
trimoxazol durante cuatro semanas, agregando gentamicina La combinación de rifampicina (600 a 900 mg/día) más
por cinco a 10 días. doxiciclina en dosis de 200 mg/día durante seis semanas se
El objetivo del tratamiento de la brucelosis es mejorar los considera el tratamiento de elección por el comité de exper-
síntomas, reducir las complicaciones y prevenir las recidivas. tos en brucelosis de la FAO/OMS. Sin embargo, un reciente
Al seleccionar un tratamiento se deben tener presentes los si- metaanálisis demuestra que la combinación de rifampicina-
guientes principios: doxiciclina se relacionó con más recidivas que la combina-
ción de estreptomicina y tetraciclinas (17 y 5%, respectiva-
1. Brucella spp es sensible a muchos antibióticos en es- mente). Una posible explicación a esta diferencia es la
tudios in vitro, pero tales estudios no predicen su efi- interacción de rifampicina y doxiciclina.
cacia clínica. Aunque las especies de Brucella son sólo moderadamen-
2. El tratamiento de la brucelosis requiere cursos prote sensibles a trimetoprim, la combinación de trimetoprim y
longados, de preferencia con una combinación de an- sulfamidas es sinérgica. El cotrimoxazol despertó gran interés
tibióticos. poco después de su aparición, pero cuando se utiliza como
3. Un tratamiento óptimo debe incluir al menos un fár-
monoterapia ha demostrado una tasa elevada de recidivas. El
maco con buena penetración intracelular.
cotrimoxazol es menos eficaz que la pauta clásica de tetraci-
Los siguientes antibióticos se utilizan en el tratamiento clina y estreptomicina. En otros estudios en los que se ha ad-
actual de la brucelosis pulmonar humana. ministrado cotrimoxazol durante tres a seis meses, o en los
Hasta ahora las tetraciclinas son el antibiótico de elec- cuales se ha utilizado una combinación de cotrimoxazol con
ción en el tratamiento de la brucelosis. Brucella spp sigue aminoglucósidos, rifampicina y tetraciclinas han demostrado
siendo demasiado sensible a tetraciclinas en concentración mejores resultados.
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Las quinolonas poseen excelente actividad bactericida elección de un tratamiento “menos efectivo”; presencia de he-
contra especies de Brucella in vitro, en especial ofloxacina; mocultivos positivos en el momento del diagnóstico; duración
presentan buena penetración intracelular en leucocitos y ma- de los síntomas antes del inicio del tratamiento menor de diez
crófagos; sin embargo, los ensayos clínicos empleando fluo- días; fiebre de más de 38.3⬚C; sexo masculino, y una cifra de
roquinolonas como monoterapia han sido desalentadores, plaquetas inferior a 150 000/μl. Aunque la enfermedad induce
con falla terapéutica entre 31 y 66%. Estos pobres resultados alguna forma de inmunidad duradera, es frecuente observar la
pueden relacionarse con la carencia de actividad bactericida presencia de episodios de reinfección en aquellas personas que
de las quinolonas en el medio ácido intracelular del fagoliso- permanecen en una situación de riesgo por su continua expo-
soma. Con la asociación de ofloxacina y rifampicina se han sición al germen. Es el caso de veterinarios, trabajadores de la
observado mejores resultados. No obstante, y hasta que no lana o de mataderos y, sobre todo, de pastores.
existan más datos, no creemos que esta asociación deba rem- El tratamiento específico temprano del cuadro agudo res-
plazar a la pauta clásica. En pediatría no se consideran como piratorio de brucelosis evitará que éste se torne crónico, y evita-
tratamiento de elección. rá complicaciones como derrame pleural o neumonía crónica.
Se encuentran en estudio otros antibióticos, incluyendo
azitromicina y aminoglucósidos, encapsulados en liposomas. 13. PREVENCIÓN
Azitromicina es un nuevo macrólido que tiene buena activi-
dad in vitro contra Brucella spp. Sin embargo, en un estudio En Estados Unidos, el programa estatal-federal de erradica-
reciente que comparó azitromicina y doxiciclina en un mode- ción de la brucelosis bovina garantiza la ausencia de infeccio-
lo murino, la doxiciclina fue más efectiva en la curación de la nes del ganado bovino mediante pruebas serológicas y el sa-
enfermedad. La cefixima ha sido evaluada en pacientes mexi- crificio de los animales con reacciones positivas. Se dispone
canos; sin embargo, las tasas de recidivas en casos que tiende vacunas elaboradas con microorganismos vivos atenuados
den a la cronicidad son altas. eficaces contra las infecciones por B. abortus (cepa 19) y B.
En el siguiente apartado se documenta una revisión so- melitensis (cepa Rev-1), pero aún no existen vacunas contra la
bre el manejo práctico de la brucelosis humana con pautas de infección por B. canis. La cepa RB51 de B. abortus, mutante
tratamiento bien establecidas. Estas pautas deben prescribir- “rugosa” estable, ha remplazado en gran medida a la cepa 19
se teniendo en cuenta que el diagnóstico de la brucelosis debe como cepa preferencial para las vacunas bovinas en Estados
estar bien fundamentado (de preferencia con comprobación Unidos. La cepa RB51 posee la ventaja de proteger al ganado
bacteriológica), se debe valorar la existencia de enfermedad sin inducir una respuesta de anticuerpos.
focal o de complicaciones, a los familiares del niño se les debe Además, la cepa RB51 carece de virulencia en el ser huma-
explicar el curso previsible de su enfermedad, así como las no, y aunque se produjeron algunos accidentes, no se asocia-
complicaciones potenciales, la necesidad de un tratamiento ron a ningún caso de enfermedad humana. Hasta el momento
prolongado para evitar las recidivas y la importancia del cum- no se ha descubierto una vacuna eficaz para la inmunización
plimiento del tratamiento. Estos pacientes pueden ser trata- del ser humano contra la brucelosis. La importancia de este
dos en el consultorio o en la consulta externa de los hospitales tipo de vacuna es evidente si se considera el uso potencial de
y no requieren estudios extensos, excepto hemocultivos y es- especies de Brucella como arma de guerra biológica.
tudios serológicos para establecer el diagnóstico. La pauta de Por lo tanto, la prevención de la brucelosis es un objetivo
elección es la combinación de doxiciclina (100 mg c/12 h por importante y depende de la eliminación de la enfermedad en
vía oral durante 45 días) y estreptomicina (1 g por vía intra- el ganado. La vacunación sistemática, junto con la detección y
muscular una vez al día durante los primeros 14 días). Genta- eliminación de los animales infectados, son medidas efectivas
micina y netilmicina en dosis de 5 a 6 mg/kg por día (por vía que reducen la incidencia de la brucelosis. Los guantes, mas-
intramuscular en una sola dosis diaria) durante los siete pri- carillas y batas son medidas de protección efectivas contra la
meros días pueden sustituir a la estreptomicina. Pautas alter- exposición a sangre y secreciones de animales potencialmen-
nativas consisten en doxiciclina en la misma dosis con rifam- te infectados. La brucelosis adquirida en el laboratorio puede
picina, 900 mg (15 a 20 mg/kg/día) una vez al día durante 45 prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el
días. La monoterapia con doxiciclina (200 mg una vez al día nivel 3 de bioseguridad. La pasteurización de la leche y pro-
durante seis semanas) también puede ser aceptable como ductos lácteos, en especial en áreas donde la brucelosis es fre-
pauta de segunda elección. cuente en el ganado ovino, caprino o bovino, es un medio
importante para prevenir la brucelosis humana. La notifica-
12. PRONÓSTICO ción pronta y la localización de las fuentes de infección evita-
rán la propagación de casos nuevos.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidi-
vas, tanto en las no tratadas como a los seis primeros meses
de la infección inicial tratada, aunque pueden aparecer hacia 14. CASO CLÍNICO
los 12 a 18 meses postratamiento. Estos episodios cursan con Mujer adolescente de 15 años de edad. Originaria de La Cié-
un cuadro clínico similar al inicial, por lo general de menor nega, Zimatlán, Oaxaca. Motivo de consulta: dolor abdomi-
gravedad, y pueden asociarse a manifestaciones focalizadas nal y fiebre intermitente.
de la enfermedad. Es ingresada al hospital el 13 de marzo de 2006; proviene
El padecimiento remite espontáneamente después de seis de medio socioeconómico bajo, con el antecedente de fie-
a 12 meses en cerca de 80% de los casos. Los factores que se bre de predominio vespertino no cuantificada de 11 días de
han asociado a riesgo elevado de padecer recidiva han sido: evolución, ataque al estado general, fibromialgias y artralgias;
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en los últimos cinco días se agrega al cuadro tos húmeda, do- Greer AE. Pulmonary brucellosis. Dis Chest, 1956;29:508-19.
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metría hemática: Hb de 11.5 g; leucopenia de 3 600/mm3 con cattle huir the vaccine candidate Brucella abortus strein RB51: Patho-
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El reinterrogatorio documentó ingesta de queso de ca- Pía F, Mulder H, Gilman LS. Human brucellosis. Lancet Infect Dis, 2007;7:775-
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tratamiento con doxiciclina y rifampicina por seis semanas. Pickering KL (ed). Red book American Academy of Pediatrics. Informe del
El manejo complementario incluyó micronebulizaciones, Comité de enfermedades infecciosas, 2003:236-8.
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CAPÍTULO
Neumonía
52 por estreptococo
del grupo A
Dr. Cirilo Pineda Tapia / Dr. Jesús de Lara Huerta / Dr. Ramón Cárdenas Barragán
Contenido
4. Epidemiología 10.1 Médico

10.2 Quirúrgico
5. Etiología
11. Pronóstico
6. Patogenia
12. Prevención
7. Complicaciones
13. Caso clínico
8. Diagnóstico
1. HISTORIA 2. DEFINICIÓN
Antes del uso de los antibióticos, la neumonía por estreptoco- Enfermedad invasiva provocada por estreptococo β hemolíti-
co β hemolítico del grupo A (SBHA) era relativamente común co del grupo A, que afecta a los pulmones con un cuadro clí-
y significaba 3 a 5% de los casos de las neumonías adquiridas nico de neumonía.
en la comunidad. La mayor parte de las veces una neumonía
por SBHA era precedida de un cuadro de infección respirato-
ria viral, como influenza o sarampión; las complicaciones
3. SINONIMIA
como el empiema se presentaban con frecuencia y representa- Neumonía por estreptococo β hemolítico del grupo A, enfer-
ban el riesgo de una mortalidad tan alta como de 50%. Des- medad invasiva por Streptococcus pyogenes.
pués de 1940 los casos de neumonía asociados a SBHA se re-
dujeron en forma considerable, hasta no presentarse o ser
motivo de brotes o casos aislados, tal vez debido al uso cotidia-
4. EPIDEMIOLOGÍA
no de los antibióticos. En los últimos 15 años se han incremen- El SBHA por lo regular es un patógeno asociado a farin-
tado los casos, y también ha cambiado la forma de su presenta- goamigdalitis y fiebre escarlatina, que puede producir com-
ción, con informes de complicaciones como el síndrome del plicaciones no purulentas después del proceso infeccioso,
choque tóxico. En 1987 se realizó el primer informe del sín- como la fiebre reumática y la glomerulonefritis, pero puede
drome de choque tóxico por estreptococo (SSTE), lo que esta- ser responsable de enfermedad invasiva en las siguientes pro-
bleció una relación directa con la infección por estreptococo. porciones: celulitis, 30%; infección de vía respiratoria alta,
En la actualidad, el SBHA además de ser responsable de 18%; bacteriemia sin foco infeccioso, 16%; artritis, 14%; ade-
12% de faringoamigdalitis exudativas, es causa de brotes in- nitis, 10%; neumonía, 6%; osteomielitis, 5%; fascitis necro-
fecciosos en lugares de concentración, como el ejército, es- sante, 4%; complicaciones abdominales, como peritonitis y
cuelas o internados, y es motivo de informes de transmisión apendicitis, 4%; meningitis, 2%; endocarditis, 0.8%.
de enfermedad grave en la familia sin presentar antecedente Entre 9 000 y 11 500 casos de enfermedad invasiva por
patológico, o bien como complicación de algunas enfermeda- SBHA se presentan cada año en Estados Unidos, lo que pro-
des crónicas o agudas, en particular varicela. voca 1 000 a 1 800 muertes por año, a diferencia de varios
320
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Capítulo 52 NEUMONÍA POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A | 321
millones de casos de faringoamigdalitis por estreptococo o da, como la faringoamigdalitis estreptocócica o el impétigo, y
impétigo que producen una muy baja o nula mortalidad. otros más llegan a tener enfermedades graves, como la fascitis
Estudios realizados por encuestas señalan que las infec- necrosante, el síndrome de choque tóxico por estreptococo y
ciones invasivas por SBHA se presentan esporádicamente y neumonías de mortalidad elevada. Los factores que pueden
se adquieren en la comunidad en 80% de los casos; 10% son ser causa de esta evolución dependen del hospedero, la vía de
infecciones adquiridas en el hospital, 4% ocurren en lugares entrada y la virulencia del SBHA.
de asistencia con estancias prolongadas, y sólo 1% aparecen El mayor factor de virulencia del estreptococo es la pro-
después del contacto cercano con algún caso. Aunque la ma- teína M, responsable del inicio de la infección. Los estrepto-
yor parte de los casos de infecciones graves por estreptococo cocos que tienen escasa proteína M o carecen de ella por lo
se han presentado en niños que asisten a la escuela, no ha regular no son patógenos, lo cual es común observar en los
habido evidencia de que se hayan presentado otros casos en el portadores crónicos de estreptococo, que a menudo son asin-
mismo sitio; sin embargo, algunos brotes de infección grave tomáticos.
han ocurrido en ambientes cerrados, como bases militares y La proteína M promueve un efecto antifagocítico por in-
hospitales. El contacto estrecho con pacientes con enferme- hibición de la activación de la vía alterna del complemento y
dad invasiva por SBHA ofrece un riesgo relativamente bajo aunque las personas pueden desarrollar anticuerpos contra la
de padecer un proceso infeccioso semejante, y ocurre en 2.9 proteína M, la inmunidad es específica para cada serotipo y
por 1 000 habitantes; sin embargo, es 200 veces mayor que en existen más de 80 serotipos de esta proteína, por lo que los
la población general. estreptococos con otro tipo de proteína M pueden ser res-
La neumonía sólo representa 7% de los casos de enferme- ponsables de nuevas infecciones. Las clases M-1 y M-3 tienen
dad invasiva por SBHA, y ocupa el tercer lugar entre las dife- características específicas que favorecen la infección disemi-
rentes presentaciones invasivas, después de celulitis (23 a 24%), nada. Otro factor que contribuye a la virulencia es la cápsula
bacteriemia (20 a 25%), y es responsable también de una de las de ácido hialurónico que envuelve al estreptococo y que pro-
tres causas de muerte por enfermedad invasiva (9 a 17%). picia la inhibición de la fagocitosis.
El ácido lipoteicoico y la proteína F de la pared celular
5. ETIOLOGÍA contribuyen a la adherencia del estreptococo a la fibronectina
de la superficie de los epitelios, con lo que se inicia el proceso
El agente etiológico responsable del problema es el estrepto- infeccioso. La estreptolisina S es otro factor de virulencia que
coco β hemolítico del grupo A, o Streptococcus pyogenes. Los daña a los leucocitos polimorfonucleares y organelos subce-
estreptococos son cocos grampositivos que crecen en pares o lulares y que no juega un papel inmunógeno importante. Al-
cadenas cortas y en medios de cultivo de agar-sangre. La pro- gunos productos del estreptococo, como la hialuronidasa,
ducción de una zona característica de completa hemólisis estreptocinasa y DNAasa, tienen una función enzimática ca-
(hemólisis beta) se utiliza para su clasificación. Aunque el paz de dañar a los tejidos y permitir su paso al interior, inva-
SBHA produce hemólisis beta, el neumococo o Streptococcus diendo los órganos del cuerpo. Por parte del hospedero, se
pneumoniae causa hemólisis parcial (hemólisis alfa). conocen algunos factores de riesgo de padecer enfermedad
El estreptococo beta hemolítico fue clasificado original- invasiva por SBHA en la población general. Quienes tienen
mente por Lancefiel en varios grupos antigénicos según los más riesgo son las personas en los extremos de la vida. Los
polisacáridos localizados en la pared celular; en la actualidad se niños pequeños y los ancianos pueden tener mayor riesgo de
reconocen más de 20 grupos, que han sido asignados por letras enfermedades invasivas por las condiciones disminuidas de
del alfabeto: A, B, C, etc., de los cuales los principales patóge- sus mecanismos de defensa. Las personas que padecen diabe-
nos son del grupo A, B y G. El grupo B asociado con frecuencia tes, enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas, infección
a sepsis neonatal y bacteriemia y el grupo G a faringitis. por el virus de la inmunodeficiencia, quienes usan fármacos o
El estreptococo del grupo A se distingue de otros grupos drogas intravenosas y también quienes padecen alcoholismo
por su sensibilidad a la bacitracina, el cual es inhibido por pueden ser otros grupos de riesgo. En niños, existe una fuerte
este antibiótico en 95% de los cultivos, en tanto que los otros asociación con la presencia de varicela.
grupos no-A son resistentes a este antibiótico en 80 a 90%. Las enfermedades invasivas por SBHA no son muy fre-
Los constituyentes celulares que juegan un papel muy impor- cuentes y quienes las desarrollan tienen en su mayoría una
tante en la virulencia son: infección de la garganta o de la piel como antecedente, o
Constituyentes intrínsecos o somáticos. Proteína M, ácido como parte inicial del cuadro clínico. Las personas con mayor
hialurónico, ácido lipoteicoico, proteína F, factor opaci- riesgo de adquirir una infección invasiva son las que tienen
ficador y proteína T. una enfermedad crónica, como cáncer, diabetes, enfermedad
Proteínas extracelulares. Exotoxinas piógenas, estreptolisi- de corazón o pulmones, o quienes están utilizando inmuno-
na O, estreptolisina S, desoxirribonucleasas, hialuroni- supresores, como los esteroides. Estos últimos en particular
dasas, estreptocinasa, dinucleotidasa de nicotinamida tienen riesgo elevado. Las personas con lesiones previas,
adenina. como cortaduras, varicela o heridas quirúrgicas, y quienes
padecen alcoholismo y adicciones de drogas inyectables, tam-
bién tienen riesgo elevado de padecer una enfermedad inva-
6. PATOGENIA
siva por SBHA.
El SBHA puede encontrarse en la garganta de las personas sin Algunos informes sugieren una relación entre el uso de
desarrollar molestia ni provocar infección; algunos indivi- medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el desarro-
duos llegan a desarrollar enfermedad de intensidad modera- llo de una enfermedad invasiva por SBHA, debido a la evi-
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dencia de que estos medicamentos pueden alterar la función de anemia se requiera de transfusión sanguínea. Gasometrías
de los granulocitos e incrementar la producción de citocinas. periódicas para establecer el manejo ventilatorio de la insufi-
Lesko y colaboradores no encontraron asociación del uso de ciencia respiratoria, que suele ocurrir con frecuencia y que
antiinflamatorios no esteroideos en un estudio multicéntrico amerita el manejo en terapia intensiva, pruebas de función
en niños con varicela y el desarrollo de infección invasiva por hepática y renal para identificar el compromiso sistémico o
SBHA. En resumen, se requiere por una parte una afección falla orgánica, que puede presentarse en cuadros de sepsis,
del sistema inmune, un acceso para la entrada del microbio y igual que otros estudios de investigación para la inflamación
cepas muy virulentas del SBHA. sistémica que deben ser individualizados en cada caso.
7. COMPLICACIONES 8.2 Radiológico

Las complicaciones suelen dividirse en dos tipos: supurativas Las radiografías de tórax de una neumonía por SBHA son
y no supurativas. Las primeras se relacionan con el proceso indistinguibles de las provocadas por otros agentes responsa-
invasivo. Las más frecuentes son empiema en 19% de los cables de neumonías adquiridas en la comunidad, y las imáge-
sos y absceso pulmonar, pero también puede haber complica- nes pueden ser variadas. Puede haber datos de afección in-
ciones sistémicas, como bacteriemia y sepsis, igual que focos tersticial diseminada con opacidades tenues y reticulares, en
sépticos en huesos o articulaciones. La evolución de las com- forma difusa en ambos pulmones, u opacidades heterogéneas
plicaciones es rápidamente progresiva. En poco tiempo pue- presentes en más de un lóbulo que sugieren una presentación
de ocurrir insuficiencia respiratoria, gran deterioro al estado de bronconeumonía o diseminación hematógena. Es frecuen-
general que respalda la posibilidad diagnóstica de bacterie- te que se acompañe de afección pleural con opacidades ho-
mia y sepsis, lo que lleva a la muerte en pocos días. mogéneas en la periferia del pulmón, de extensión variable.
La neumonía necrosante es una de las complicaciones No es frecuente la imagen de una opacidad homogénea con
que puede presentarse por lo intenso y grave de la inflama- broncograma aéreo localizado a un lóbulo, presente en cua-
ción debida a la infección, con consecuencias fatales en la ma- dros de neumonía lobar, y las opacidades mediastínicas que
yoría de los casos. sugieren crecimientos ganglionares de los hilios pulmonares
Otra complicación infecciosa no purulenta es el síndro- son más bien raras. En casos graves de neumonía necrosante
me de choque tóxico que ocurre en 13% de pacientes, el cual puede verse destrucción del parénquima pulmonar con nive-
se caracteriza por hipotensión y al menos dos de los siguien- les hidroaéreos que sugieren pioneumotórax.
tes datos: falla renal, trastornos hemorrágicos, alteraciones
hepáticas, exantema, fascitis necrosante y síndrome de difi- 8.3 Clínico
cultad respiratoria del adulto en niños. La muerte puede ocu-
rrir en forma temprana, en promedio al segundo día de hos- La neumonía por SBHA con frecuencia se presenta como neu-
pitalización en 38% de los casos de neumonía, que es elevada monía por neumococo adquirida en la comunidad, con inicio
si además se compara con 12% de la mortalidad global por rápido, fiebre de más de 40.5⬚C, escalofríos, dolor torácico, di-
otras enfermedades invasivas provocadas por el estreptococo ficultad respiratoria y estado toxiinfeccioso. En pocas ocasio-
y 26% de los que sufren fascitis necrosante. nes es de origen insidioso, con poca fiebre y malestar, y tos. El
Algunas complicaciones posinfecciosas son fiebre reu- antecedente de infección viral puede contribuir a la susceptibi-
mática, fiebre escarlatina y glomerulonefritis aguda. La coa- lidad para enfermedad y en un tercio de los pacientes aparecen
gulopatía y la afección hepática son dos complicaciones que síntomas de infección de vías respiratorias altas, tres a siete días
se han asociados con mayor riesgo de mortalidad en pacien- antes de la enfermedad invasiva, y aunque de ordinario ocurre
tes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. sin antecedente de contactos infectados por SBHA, se han ma-
nifestado brotes de contacto estrecho con algún enfermo.
La presentación clínica es de evolución rápida, presen-
8. DIAGNÓSTICO tando complicaciones pleurales en forma temprana, lo que
requiere intervención inmediata con antibióticos intraveno-
8.1 De laboratorio sos y drenaje pleural, ya que puede ser la causa de fiebre per-
Los estudios de laboratorio estarán dirigidos a identificar al sistente y falta de mejoría.
agente responsable y reconocer las condiciones generales para El síndrome de choque tóxico por estreptococo, que se
mantener el equilibrio y estabilidad del cuerpo. El SBHA pue- caracteriza por hipotensión, síndrome de dificultad respirato-
de recuperarse de muestras de expectoración, exudado farín- ria con falla sistémica de uno o más órganos o aparatos y siste-
geo, aspirado traqueal, lavado bronquial, aspirado pulmonar mas (riñones, hígado, coagulación, etc.), puede presentarse en
y líquido pleural. El estreptococo puede recuperarse también 13 a 32% de los casos y requiere vigilancia estrecha en una uni-
del cultivo de sangre y orina, o por estudios rápidos para la dad de cuidados intensivos; la mortalidad suele ser elevada.
detección de antígenos. En la biometría hemática es frecuente
encontrar cifras altas de polimorfonucleares, que llegan a es-
tar entre 15 000 y 40 000/mm3 y puede encontrarse también 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
elevación de los títulos de antiestreptolisinas. Los estudios de Debido a que la presentación clínica es muy semejante a las
laboratorio para establecer las condiciones generales del pa- neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad, como
ciente y determinar la orientación en el manejo son la biome- las provocadas por neumococo, se compara con las produci-
tría hemática para cuantificación de eritrocitos, que en caso das por Streptococcus pneumoniae, en las que hay más riesgo
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Capítulo 52 NEUMONÍA POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A | 323
de producir derrame pleural, que suele ser de mayor canti- to (más de 24 horas) con quien padece una enfermedad inva-
dad. Es más frecuente aislar el microbio del cultivo de derra- siva por SBHA, como la rifampicina, penicilina benzatínica o
me pleural. Suele haber fiebre más prolongada y se requiere clindamicina, y recientemente macrólidos como la azitromi-
más tiempo de hospitalización. cina. También se ha recomendado en quienes tienen factores
La confirmación del diagnóstico debe hacerse mediante de riesgo de desarrollo de la enfermedad; sin embargo, su efi-
cultivo; la sangre, la expectoración y el líquido de derrame cacia no ha sido avalada por los expertos, considerando espe-
pleural son las muestras en donde existen más posibilidades cialmente la poca frecuencia con que ocurre este tipo de
de aislar el germen. eventos en los contactos, y menos aún en los niños en general,
lo cual oscila entre 0.8 y 7.5 por 1 000 contactos, con un pro-
10. TRATAMIENTO medio de 2.9 casos por 1 000. El Grupo para la Prevención de
Infecciones Invasivas por estreptococo del grupo A junto con
10.1 Médico los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) han
El uso temprano de antibióticos debe instalarse pensando en concluido que no se recomiendan estudios rutinarios ni qui-
estreptococo o estafilococo. Los antibióticos requeridos pue- mioprofilaxis para los contactos de la casa del paciente índice,
den ser penicilina y clindamicina hasta tener el diagnóstico es- pero que se puede decidir la quimioprofilaxis para los contac-
pecífico. Una vez identificado el SBHA debe administrarse pe- tos con riesgo elevado de adquirir la enfermedad o de morir
nicilina G por vía intravenosa a una dosis de 200 000 a 400 000 por una infección invasiva por SBHA. Se aconseja ofrecer una
UI/kg/día, divididas en cuatro o seis dosis. El uso de clindami- explicación detallada de las manifestaciones clínicas a los
cina puede tener algunas ventajas, ya que hay mayor cobertura contactos estrechos de los pacientes infectados por el SBHA
y actúa inhibiendo la síntesis de proteínas, y no depende de para que busquen ayuda médica en forma temprana si desa-
proteínas que se ligan a la penicilina, y su acción sobre la bacte- rrollan alguno de esos síntomas. De esta manera se podrán
ria persiste por más tiempo que la penicilina. La dosis reco- evitar enfermedades graves al recibir tratamiento oportuno,
mendada es de 25 a 40 mg/kg/día divididos en tres o cuatro dada la alta sensibilidad que tiene el SBHA a los antibióticos.
dosis además de la penicilina. Se ha sugerido el uso de inmu-
noglobulina intravenosa para el tratamiento del síndrome de 13. CASO CLÍNICO
choque tóxico y enfermedades relacionadas con estreptococo Paciente del sexo masculino de 10 años de edad, previamente
y estafilococo, ya que las toxinas de estos gérmenes tienen una sano, sin antecedentes de importancia; desde hace 12 días
estructura tridimensional que les permite interactuar con algu- presenta tos y ardor faríngeo. Tuvo fiebre al tercer día del ini-
nas moléculas de complejos de histocompatibilidad mayor cla- cio de la tos, que mejoró con sintomáticos. La tos se incre-
se II en las superficie de las células presentadoras de antígenos mentó en los últimos días y tres días previos a su hospitaliza-
y algunas zonas de los linfocitos T, lo que tiene como conse- ción presentó fiebre persistente, que no cedía al tratamiento
cuencia una liberación exagerada de citocinas bioactivas, reac- con paracetamol; mostraba decaimiento, afección al estado
ción que puede ser bloqueada con el uso de inmunoglobulina. general y datos de dificultad respiratoria. A la exploración fí-
Se ha usado IgG poliespecífica intravenosa para el ma- sica mostró una erupción maculopapular en el tronco, con
nejo de la neumonía por SBHA en adultos gravemente en- taquipnea y ligeros tiros, matidez, disminución de vibracio-
fermos, pero los resultados no fueron significativamente fa- nes vocales así como del murmullo vesicular en el hemitórax
vorecedores. En niños no existen estudios suficientes para derecho. La radiografía de tórax mostró una zona de opaci-
respaldar su uso. dad homogénea en el hemitórax derecho y ligero desplaza-
miento del mediastino al lado opuesto del pulmón afectado.
10.2 Quirúrgico La biometría hemática mostró 11 g% de hemoglobina, con
Puede requerirse drenaje del líquido pleural mediante tora- 20 000 leucocitos por 100 ml con 70% de polimorfonucleares,
cotomía e instalación de una sonda pleural con sello de agua 8% de bandas, 9% de linfocitos. La toracocentesis reveló la
para mantener el pulmón expandido. presencia de líquido purulento en el espacio pleural derecho,
por lo que se instaló sonda pleural. Recibió tratamiento ini-
cial con dicloxacilina y amikacina por vía intravenosa, y oxí-
11. PRONÓSTICO geno suplementario en mascarilla. El cultivo de sangre resul-
En tanto que en la mayoría de los datos de adultos las infeccio- tó negativo y el de líquido pleural mostró estreptococo β
nes invasivas por SBHA oscilan entre 30 y 80%, en niños las hemolítico del grupo A, con lo que se trató con dicloxacilina
cifras oscilan entre 5 y 10%. La mortalidad es elevada y llega a + clindamicina. La estancia en el hospital fue de siete días;
38% con evolución rápidamente progresiva, y la muerte puede después de haber retirado la sonda pleural, se continuó el tra-
sobrevenir en un promedio de dos días. Se observa una rela- tamiento con dicloxacilina y clindamicina por una semana
ción directa entre la edad y la frecuencia de mortalidad. más. En el control en consulta externa se encontró asintomá-
tico; la radiografía de control aún con opacidad en el hemitó-
rax derecho, con datos de mejoría, pudiéndose ver mejor la
12. PREVENCIÓN trama vascular del pulmón. Se solicitó cultivo de la garganta
Se aconseja aplicar la vacuna contra la varicela a todos los de contactos; sólo uno de sus tres hermanos se mostró asinto-
niños a partir del año de edad para reducir el riesgo de infec- mático. No hubo antecedentes de fiebre reumática, glomeru-
ciones agregadas, como el SBHA. Se ha utilizado tratamiento lonefritis ni otro tipo de enfermedades asociadas a SBHA en
profiláctico con antibióticos en personas en estrecho contac- la familia ni en los contactos.
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14. CONCLUSIONES Huang YCh, Hsueh PR, Yan DCh, Hsia SH. A family cluster of streptococcal
toxic shock syndrome in children: clinical implication and epidemio-
Las neumonías por SBHA son una entidad poco frecuente logical investigation. Pediatrics, 2001;107:1181-1183.
que puede presentarse en forma aislada o asociada a un con- Laupland KB, Davies HD, Low DE, Schwartz B, Green K, McGeer A. Invasive
tacto o una enfermedad predisponente. Tiene evolución rápi- Group A streptococcal disease in children and association with varice-
damente progresiva y mortalidad elevada. Instalar el trata- la-zoster virus infection. Pediatrics, 2000;105(5):e60.
miento con antibióticos y el drenaje pleural, además de las Lesko SM, O’Brien KL, Scwartz B, Vasina R, Mitchell AA. Invasive Group A
medidas de sostén en forma temprana puede contribuir a la streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use
mejoría del pronóstico. La información detallada a las perso- among children with primary varicela. Pediatrics, 2001;107:1108-
nas más próximas al enfermo o el reconocimiento temprano 1115.
de algún brote de enfermedad invasiva contribuyen a instalar Mehta S, McGeer A, Low DE, et al. Morbidity and mortality of patients with
en forma rápida el tratamiento, lo que ayuda a la mejoría del invasive group A streptococcal infections admitted to the UCI. Chest,
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CAPÍTULO
53 Neumonía en pacientes
oncológicos
Dra. Silvia Chávez Gallegos / Dr. Esteban López Gaitán / Dr. Jorge A. Vázquez Narváez /
Dr. Primo Cruz Borja
Contenido
1. Introducción 8.2 Infiltrados
localizados
2. Definición en pacientes
neutropénicos
3. Sinonimia
8.3 Infiltrados difusos
4. Epidemiología en niños con cáncer
5. Etiología 9. Diagnóstico
de laboratorio
5.1 Microorganismos
gramnegativos 10. Diagnóstico
5.2 Microorganismos diferencial
grampositivos
11. Complicaciones
5.3 Hongos
12. Pronóstico
5.4 Virus
13. Tratamiento
6. Patogenia
14. Prevención
7. Fisiopatología
15. Conclusiones
8. Diagnóstico
radiológico Bibliografía
8.1 Niño con cáncer
con infiltrados
localizados sin
neutropenia
1. INTRODUCCIÓN
Los pacientes oncológicos constituyen un grupo que ha creci- porciona una fuente de microorganismos patógenos, pero
do en forma muy importante, los cuales por su misma enfer- también lo son las bacteriemias en el paciente neutropénico,
medad, pero principalmente por tratamiento con quimiote- en sitios como piel y catéteres, y tracto gastrointestinal.
rapia, suelen presentar algún grado de inmunodeficiencia, en Por lo tanto, se debe recordar que en una urgencia onco-
particular en la serie granulocítica, por lo que son pocas las lógica de tipo infeccioso en estos pacientes, es muy importan-
revisiones de neumonía en estos pacientes, quienes entran en te la pronta instalación de tratamiento de acuerdo con las
el grupo de fiebre y neutropenia. El factor más importante características clínicas y la epidemiología de cada hospital,
en el paciente con cáncer es el grado de neutropenia; una pues la causa más frecuente de muerte en estos casos son las
cuenta menor de 0.5 ⫻ 109/L indica que el paciente tiene ries- infecciones y no la enfermedad oncológica.
go sustancial de infección, pero si tiene 0.1 ⫻ 109/L es consi- Este grupo de pacientes se infecta con las bacterias ordi-
derado de alto riesgo. narias que afectan al niño inmunológicamente íntegro, así
La vía aérea es uno de los sitios de complicaciones en como por otros microorganismos no comunes y no sólo por
pacientes oncológicos. La colonización de las vías aéreas pro- las bacterias y hongos que tradicionalmente se han considera-
325
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do los más frecuentes, sino también por virus, todos ellos de- tumores torácicos pulmonares pueden iniciar como empie-
tectados a tiempo gracias a la tecnología; sin embargo, parási- ma. Sharif informó que en la evaluación de 150 casos con da-
tos y micobacterias también son causa de neumonía en niños tos de empiema, en ocho pacientes (5.3%) se confirmó poste-
con cáncer. Cabe mencionar la importancia del laboratorio de riormente la existencia de tumores intratorácicos, y por esta
microbiología, pues se debe hacer lo posible por aislar el mi- razón recomendó que la evaluación inicial debe ser topográ-
croorganismo causa de la infección, porque epidemiológica- fica en pacientes con empiema.
mente es importante conocer aquellos microorganismos que Otro estudio realizado por Bachur dio a conocer que en
afectan a cada centro hospitalario para tomar las decisiones los pacientes con fiebre y leucocitosis (⬎20 000 leucocitos),
de tratamiento, al menos en forma empírica. Otro punto que podría encontrarse inicialmente en la radiografía de los pa-
se debe diferenciar es la adquisición de neumonía de origen cientes con foco pulmonar 40% de cambios sugerentes de
comunitario o nosocomial, ya que el manejo inicial puede neumonía, en tanto que en 26% de los pacientes sin foco in-
cambiar al conocer la flora en cada situación. feccioso había hallazgos compatibles con neumonía.
2. DEFINICIÓN 5. ETIOLOGÍA
La neumonía es un proceso infeccioso que se localiza a nivel La línea inmunológica que se encuentra afectada no puede
pulmonar en pacientes que presentan cualquier tipo de cán- orientar a la posible etiología; por ejemplo, en la neutropenia,
cer; se adquiere por aspiración de patógenos de vías respira- las bacterias que con frecuencia afectan son gramnegativas,
torias altas o bien por diseminación hematógena, debido a como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Escherichia coli,
bacterias, hongos, virus o parásitos. Enterobacter sp, las grampositivas como S. pneumoniae, S. vi-
En este capítulo se utilizará la siguiente definición de ridans, S. aureus, así como hongos: Aspergillus, Fusobacte-
neutropenia: …cualquier medición de neutrófilos totales me- rium, Mucor, Candida y otros. Las alteraciones de las células B
nor de 500/mm3, o medición de neutrófilos totales menor de se deben a S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y otro tipo
1 000/mm3 con declinación predecible a menos de 500/mm3. de gramnegativos. En caso de alteración de las células T, las
bacterias causales son Legionella, Nocardia y Mycobacterium;
3. SINONIMIA los hongos son Aspergillus, Cryptococcus, Hystoplasma y Coc-
cidioides. Los protozoarios corresponden a Pneumocystis jiro-
Es poca la información como neumonía en pacientes inmu- veci y Toxoplasma. Los virus son CMV, VZV, HSV, RSV.
nocomprometidos con cáncer, y con frecuencia se encuen- Sin embargo, no hay que olvidar que los pacientes con
tran datos como complicaciones, fiebre y neutropenia. inmunodeficiencia pueden adquirir patógenos que infectan a
sujetos inmunocompetentes, como patógenos no comunes, y
4. EPIDEMIOLOGÍA según se mencionó anteriormente, todo ello aunado a la línea
inmunológica afectada.
De acuerdo con algunos informes, la neumonía en niños con
cáncer sólo ocurre en 5% de los pacientes que ingresan por
neutropenia y fiebre, con sintomatología de infección de vías 5.1 Microorganismos gramnegativos
aéreas superiores o inferiores, incluso sólo en 1% de los pa- En los pacientes neutropénicos son los más frecuentes; entre
cientes asintomáticos. Pese a su relativa poca frecuencia, las ellos se hallan Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp y Ente-
infecciones pulmonares pueden progresar rápido a insufi- robacteriaceae; este grupo se ha relacionado con neumonía
ciencia respiratoria, por lo que es de vital importancia detec- temprana, pero cuando hay falla de la respuesta al tratamien-
tar e iniciar tratamiento lo más rápido posible en el paciente to inicial, se encuentran relacionados P. aeruginosa, Stenotro-
con cáncer sometido a quimioterapia. phomonas maltophilia o Enterobacteriaceae.
En 48 a 60% de los pacientes oncológicos neutropénicos
con fiebre hay infección bien establecida u oculta. En 16 a
20% de los pacientes cuyos neutrófilos totales (NT) son me- 5.2 Microorganismos grampositivos
nores de 100/mm3 hay bacteriemias sin un foco infeccio- Estos microorganismos son los responsables más frecuen-
so bien establecido. Cuando los NT disminuyen a menos de tes de neumonías adquiridas en la comunidad, pero menos
1 000/mm3, la susceptibilidad a infecciones aumenta, y por lo frecuentes que los gramnegativos. Entre las bacterias más fre-
general la gravedad es inversamente proporcional a la cuenta cuentes están Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y estrep-
de neutrófilos totales. tococo beta hemolítico del grupo A. Otras bacterias, como
La presentación inicial de diferentes neoplasias puede ser Listeria sp, son bacilos grampositivos causa de infiltrados re-
con síntomas ventilatorios. Los casos de síndrome de medias- fractarios o tardíos. Nocardia no es muy frecuente, pero se
tino superior con compresión de vías aéreas, vena cava supe- relaciona con alta mortalidad.
rior, o ambas, se diagnostican en pacientes con masa medias-
tínica.
En un estudio de seguimiento prospectivo, Chaoui infor- 5.3 Hongos
mó que de 65 pacientes, 30 presentaron un evento de vías aé- Las infecciones fúngicas a nivel pulmonar son causa muy ele-
reas durante el primer año de tratamiento, y su morbimorta- vada de mortalidad en pacientes con cáncer inmunodeprimi-
lidad fue mayor en pacientes con afección pulmonar previa o dos; en este tipo de sujetos hay factores predisponentes para
en quienes no alcanzaron la remisión. Hay datos en donde los que adquieran estos microorganismos: 1) el principal es la
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Capítulo 53 NEUMONÍA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS | 327
neutropenia causada por la terapia citotóxica; 2) los antibió- 8. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

ticos de amplio espectro; 3) la quimioterapia; 4) el uso de cor-
La manera más práctica de evaluar al niño con cáncer y neu-
ticoesteroides. Entre los hongos que se ven más a menudo
monía es clasificándolo de acuerdo con la distribución anató-
están Aspergillus y Candida. El primero se relaciona con
mica de la lesión (localizada o difusa), y se debe considerar la
construcciones o remodelaciones en los hospitales, y los hon-
cuenta de leucocitos (con neutropenia o sin ella). Esta clasifi-
gos relacionados con la reactivación de enfermedades por al-
cación permite una evaluación rápida, orienta al posible
teración de la línea celular son Histoplasma capsulatum, Coc-
agente etiológico, y permite una instalación rápida del trata-
cidioides immitis, Blastomyces dermatitidis y Paracoccidioides
miento adecuado.
brasilensis. Pneumocistis jiroveci es causa de neumonía en pa-
Las neumonías en niños con cáncer pueden ser muy gra-
cientes con cáncer.
ves, comprometer la función respiratoria e incluso la vida del
paciente. Es indispensable una buena historia clínica que in-
5.4 Virus cluya exploración física minuciosa; la radiografía simple de
Los virus respiratorios encontrados en un estudio en Chile tórax es de gran apoyo diagnóstico, y si es posible, la tomo-
fueron los de la influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio grafía; es vital el hemocultivo, así como la biometría hemáti-
y adenovirus, y se deben buscar con mayor frecuencia; sin ca, oximetría de pulso y gasometría cuando el paciente se en-
embargo, hay otros virus en los que puede haber reactivación, cuentra en estado crítico.
como el CMV y el de la varicela, que pueden diseminarse a Entre los estudios de imagen con más sensibilidad se en-
otros órganos. cuentra la tomografía axial computarizada (TAC), ya que
proporciona información acerca del tipo de patrón, extensión
de la lesión y por tanto la probable etiología; un ejemplo
6. PATOGENIA al respecto es la detección de infiltrado localizado por Asper-
El uso de agentes inmunosupresores y la combinación de di- gillus en pacientes que persisten con fiebre y neutropenia,
ferentes quimioterápicos afecta en diferentes formas los me- lo que permite iniciar un tratamiento dirigido y un mejor re-
canismos de defensa de un paciente, en lo cual se incluye el sultado.
grado y duración de la inmunosupresión, así como la línea El estudio con broncoscopio flexible de fibra óptica pro-
del sistema inmune que se encuentre afectada. porciona evidencia específica del germen en niños con cáncer
Las causas de neumonía en el paciente con cáncer se pue- y neumonía, aunque este método depende del estado clínico
den dividir en agudas durante el tratamiento, y crónicas, des- del paciente.
pués del mismo; estas últimas se relacionan más con secuelas Otro método diagnóstico útil es el lavado bronquial (LB),
del tratamiento. mediante el cual se puede identificar hasta 80% de los virus,
Durante la fase aguda a partir de la neutropenia, los estu- pero es menos sensible en forma significativa cuando el infil-
dios han dado los siguientes resultados: sólo se aislaron mi- trado es por hongos o bacterias (si el paciente ha sido tratado
croorganismos en la mitad de los pacientes; las bacterias con antimicrobianos).
grampositivas fueron las más comunes (se aislaron en 47% de La biopsia con aguja transtorácica puede ser útil en lesio-
los casos), seguidas por bacilos gramnegativos (33%) y por nes focales y periféricas; si se realiza con toracoscopio con
hongos (20%). video (VDT) proporciona excelentes muestras para patolo-
En los niños con cáncer deben considerarse algunas carac- gía; sin embargo, este procedimiento es limitado para niños
terísticas propias de su enfermedad o tratamiento, como neu- pequeños, debido a que el instrumental que se requiere es
monías intersticiales asociadas a medicamentos, como bleo- grande e inadecuado para este tipo de pacientes.
micina, metotrexato, ácido transretinoico (ATRA), hemorragias La biopsia a cielo abierto de pulmón es el estándar de
pulmonares secundarias a CID por leucostasis, sepsis, leuce- oro, principalmente cuando no existe respuesta adecuada al
mia mieloide subtipo M3 y metástasis. tratamiento que se indicó de acuerdo con la clínica y estudios
de imagen. Además del diagnóstico, permite realizar la resec-
ción de lesiones únicas en caso de infecciones por hongos.
7. FISIOPATOLOGÍA Según lo descrito, hay dos características principales
La infección pulmonar es producida principalmente por as- para el diagnóstico y tratamiento del niño con cáncer y neu-
piración de patógenos de vías respiratorias superiores o por monía:
diseminación hematógena; sin embargo, la presencia de un
1. Tipo de infiltrado: difuso o localizado.
tumor por sí mismo puede producir infección por obstruc-
2. Paciente con neutropenia o sin ella.
ción de las vías aéreas, en la que no se permite el drenaje de
las secreciones y lo cual produce colonización de bacterias De tal forma, pueden integrarse tres grupos:
que conducen a la infección.
Además, los mecanismos naturales de defensa alterados a. Niño con cáncer con infiltrados localizados sin neu-
por el daño de la quimioterapia a la mucosa (daño mucoci- tropenia.
liar) y al sistema humoral (inmunoglobulinas de secreción b. Niño con cáncer con infiltrados localizados con neu-
disminuidas), así como la disminución subóptima de la fun- tropenia.
ción de las células fagocíticas efectoras (polimorfonucleares y c. Niño con cáncer con infiltrados difusos. En este caso,
macrófagos pulmonares) son las bases fisiopatológicas del la cuenta de neutrófilos y la recuperación durante el
paciente inmunocomprometido con neumonía infecciosa. tratamiento es el factor pronóstico.
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Antes de abordar cada uno de los grupos anteriores cabe mismas consideraciones terapéuticas que en el niño inmuno-
mencionar que además en el niño con cáncer se deben consi- competente. Sin embargo, se deben considerar los niños sin
derar estos aspectos: neutropenia pero con inmunocompromiso, como los que
han sido sometidos a trasplante (reciben tratamiento inmu-
a. Etapa del tratamiento.
nosupresor, incluyendo esteroides) y que tienen riesgo de
b. Si la enfermedad se encuentra controlada o en recaída.
neumonías por patógenos menos comunes (M. tuberculosis,
c. Última quimioterapia que recibió y fecha de aplica-
micobacterias atípicas, Nocardia sp, Legionella sp, Chlamydia
ción de la misma.
sp y hongos como Aspergillus sp y ciertas micosis endémicas,
d. Estado nutricional del niño.
como C. immitis y H. capsulatum).
Es importante hacer notar dos tipos diferentes de abor- La histoplasmosis pulmonar puede presentarse como
daje. El primero es el paciente con datos clínicos de infección múltiples lesiones focales o infiltrados nodulares difusos o re-
de vías aéreas. Otro es el paciente con neutropenia sin foco ticulares en pacientes con trasplante.
infeccioso. Se puede aislar Histoplasma en hemocultivo, médula
En el primer caso, cuando hay un paciente sin foco infec- ósea y biopsia, y antígeno en orina.
cioso y la clínica no detecta un foco de infección en vías aé- Los niños de nueve a 12 meses en quienes se identifica M.
reas, no se recomienda actualmente una radiografía de tórax tuberculosis deben recibir tratamiento al menos con dos anti-
en el abordaje inicial. fímicos. Legionella sp puede causar este tipo de neumonía,
En este caso, los procedimientos diagnósticos, como sobre todo en niños con daño de inmunidad celular, como los
broncoscopia o biopsia pulmonar abierta, están indicados pacientes que reciben altas dosis de esteroides, los de tras-
hasta el tercero o cuarto paso en la mayor parte de las vías. plante y los de adquisición nosocomial de la enfermedad. El
Los primeros informes sobre las biopsias pulmonares demos- cuadro clínico puede ser muy inespecífico, como: adenome-
traron que si bien brindaban un diagnóstico específico hasta galias, fiebre, mialgias, anorexia, cefalea, tos no productiva,
en 82% de los casos, ciertamente la clínica que mandaba el dolor retroesternal, disnea, diarrea y alteraciones neurológi-
tratamiento era suficiente y pocas veces se cambiaba (sólo en cas. En la radiografía de tórax se observa infiltrado en región
18% de los casos se ajustó el tratamiento), más aún que la lobar con infiltrado alveolar en “parches”. El diagnóstico
morbilidad posoperatoria (intubación prolongada, neumotó- se realiza por cultivo del microorganismo de secreciones res-
rax recurrente, hemorragia pulmonar) y la mortalidad (hasta piratorias, en lavado bronquioalveolar, o por detección de
34%) no justifica el procedimiento inicialmente. antígeno urinario; también se puede detectar con anticuerpo
De esta forma, los procedimientos diagnósticos evolucio- monoclonal. El tratamiento es a base de eritromicina o azi-
naron hacia la broncoscopia con lavado pulmonar. Se sabe que tromicina. Nocardia sp es otra probable causa. El 30% de los
con una adecuada evolución clínica, inspección de secreciones, pacientes tiene lesiones cutáneas y afección a sistema nervio-
cultivos y cuenta leucocitaria puede lograrse un diagnóstico so central (abscesos cerebrales) y es muy frecuente en pacien-
adecuado en 84% de los pacientes; en aquellos con lavado tes con alteración de la inmunidad de células T. El diagnóstico
bronquial se aisló el microorganismo en 50 a 53% de los casos. es por cultivo además de tinción histopatológica. El trata-
Es indudable que en aquellos pacientes que no han res- miento es con TMP/SMX por seis meses (15 mg/kg/día) o
pondido inicialmente al tratamiento establecido, la broncos- carbopenem más aminoglucósido.
copia es sumamente útil para aislar el microorganismo y de-
finir una ruta terapéutica. 8.2 Infiltrados localizados
Sin embargo, el estudio de broncoscopia requiere mate- en pacientes neutropénicos
rial y personal calificado, que en la mayoría de los centros
oncológicos lo hay; sin embargo, en países en vías de desarro- En estos casos los gérmenes más frecuentes son grampositi-
llo, donde no se cuenta con broncoscopio o cirujano pediatra vos y gramnegativos, hongos y virus, como en los pacientes
calificado para el procedimiento, una alternativa es la aspira- sin neutropenia. Las bacterias son los gérmenes que con ma-
ción transtorácica pulmonar. Kumar informó que en 30 aspi- yor frecuencia causan neumonía localizada en pacientes neu-
raciones pulmonares transtorácicas, en 53% de los casos pudo tropénicos. Se debe iniciar con antibiótico de amplio espectro
aislar el microorganismo (en 31% se correlacionaron los he- antes de un procedimiento invasivo; por lo tanto, la evalua-
mocultivos con los cultivos de la aspiración, en comparación ción clínica es muy importante a las primeras 72 horas de
con sólo 1% de correlación con cultivos faríngeos), y sólo se instalado el tratamiento, y si existe estabilización o mejoría,
informó de un neumotórax con resolución espontánea en los se debe continuar el antibiótico por 10 a 14 días.
30 procedimientos. Por ello se recomienda que en los pacien- Cuando la evolución es tórpida, es necesario realizar la-
tes que necesiten diagnóstico etiológico una alternativa segu- vado bronquial, aspirado por aguja transtorácica o biopsia a
ra puede ser la broncoscopia, sin la morbimortalidad de la cielo abierto.
biopsia torácica abierta. Aspergillus se manifiesta en pacientes con neutropenia
prolongada con el antecedente de recibir antibióticos de am-
plio espectro.
8.1 Niño con cáncer con infiltrados localizados
Otros gérmenes menos frecuentes son Scedosporium sp,
sin neutropenia
Fusarium sp, Trichosporum beigelii y Zygomycetes; en ocasio-
Las causas en este caso son las mismas que en niños inmuno- nes algunas especies de Candida (albicans y tropicalis).
competentes; las bacterias más comunes, virus y micoplasma Otros hongos, como H. capsulatum, cuando el paciente
son las que se aíslan con más frecuencia, y se deben tener las recibe corticoesteroides por tiempo prolongado.
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La radiografía presenta una zona de consolidación en los del quiste o trofozoíto de material pulmonar (secreción o pa-
pacientes neutropénicos, en la que puede distinguirse angio- rénquima).
invasión por hongos; estos hallazgos son subjetivos y no espe- En los pacientes con sida, las muestras son positivas in-
cíficos de aspergilosis. El diagnóstico definitivo depende de cluso en esputo, pero con el niño con cáncer este agente no es
microbiología e histopatología. tan abundante. El diagnóstico de neumonía en pacientes in-
En la actualidad se utiliza detección del antígeno galacto- munosuprimidos con cáncer se realiza en ocasiones por téc-
manano por medio de ELISA, que tiene sensibilidad de 50 a nica de tinción con anticuerpos monoclonales en esputo y
95% y especificidad de 87 a 99% del diagnóstico no invasivo debe ser el primero en hacerse.
de aspergilosis; permite además vigilar la respuesta terapéuti- Sin embargo, la demostración del quiste o trofozoíto con
ca y tiene implicaciones pronósticas. Se debe complementar frecuencia requiere lavado bronquioalveolar y en algunos ca-
con TAC. La incidencia de Aspergillus se incrementó princi- sos biopsia. Se debe considerar neumonía por Pneumocystis
palmente en Aspergillus fumigatus. Aspergillus invade vasos en pacientes que reciben corticoesteroides por tiempo pro-
sanguíneos y produce bronconeumonía necrosante, y como longado que condicionan inmunosupresión y que además
consecuencia hemoptisis que pone en riesgo la vida del pa- inician con disnea, taquipnea, hipoxemia e infiltrado intersti-
ciente. La aspergilosis diseminada se presenta en 30% de los cial difuso.
casos e involucra a SNC, hígado, riñón, piel y bazo; a pesar de Desde la sospecha clínica debe tratar de aislarse este
la capacidad invasiva, los hemocultivos casi nunca son positi- agente en esputo, pero si no es suficiente o es negativo debe
vos. El éxito del tratamiento de aspergilosis pulmonar no in- realizarse lavado bronquioalveolar e iniciar tratamiento con
vasiva requiere diagnóstico temprano y rápida intervención TMP-SMX y deben recibir tratamiento alternativo, como
terapéutica. De acuerdo con estudios internacionales, se re- clindamicina-primaquina, dapsona-pirimetamina.
comienda el uso de voriconazol, y como alternativa en pa- La administración adyuvante con corticoesteroides es
cientes con transaminasemia: anfotericina liposómica. El fac- importante en el manejo de pacientes oncológicos y neumo-
tor pronóstico más importante en el éxito del tratamiento es nía, porque se ha demostrado que en aquellos que los reciben
la recuperación de los neutrófilos. En los pacientes que recien forma temprana se disminuye la insuficiencia respiratoria
birán quimioterapia y que pueden tener neutropenia es posi- y la muerte. La dosis en niños se basa en la de los adultos y se
ble la recurrencia de neumonía por Aspergillus, por lo que se recomienda prednisona, 1 mg/kg dos veces al día por 45 días,
recomienda que el tratamiento antifúngico continúe durante 1 mg/kg/día por cinco días y 0.5 mg/kg/día, por 14 a 21 días.
esos periodos de inmunosupresión. La resección quirúrgica Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pue-
pulmonar de la lesión por Aspergillus y otras micosis puede den ser causa de neumonía con infiltrado pulmonar difuso y
ser el tratamiento definitivo. La cirugía debe considerarse en enfermedades graves en niños inmunocomprometidos. Con
las siguientes situaciones: frecuencia se subestiman y son causa de neumonía adquirida
en la comunidad. Históricamente, el diagnóstico es difícil; sin
• Hemoptisis de una sola lesión cavitada. embargo, avances recientes permiten llegar al diagnóstico por
• Progresión de una lesión solitaria a pesar de trata- medio de lavado bronquioalveolar y PCR para Mycoplasma y
miento antifúngico. ADN para Chlamydia, y de esta manera mejora el pronóstico
• Infiltración a estructuras contiguas, como pericardio, con tratamiento específico. Si no se dispone de estos estudios
grandes vasos, esófago y pared torácica, mientras se es válido un curso empírico de azitromicina.
recibe el tratamiento. Entre las causas virales de neumonía intersticial difusa se
• Otros hongos que pueden causar este tipo de neumo- encuentra citomegalovirus y sincitial respiratorio. El primero
nía son los hongos filamentosos, como Scedosporium se asocia principalmente en pacientes postrasplante. El diag-
sp, Fosarium sp y cigomicetos. nóstico es por análisis de antígenos y PCR. El tratamiento de
elección es aciclovir o ganciclovir.
8.3 Infiltrados difusos en niños con cáncer Otros virus, como varicela zoster y herpes simple, pue-
den ser causa de neumonía difusa en pacientes con inmuno-
Este tipo de neumonías son causados por bacterias, virus, supresión.
hongos así como por causas no infecciosas, entre las que se El virus de varicela zoster se relaciona en pacientes pos-
encuentran medicamentos antineoplásicos (bleomicina, ci- trasplante de médula ósea y puede además mostrar enferme-
clofosfamida y metotrexato) y procesos neoplásicos (metásta- dad en piel y diseminación visceral.
sis). Pneumocystis carinii es la causa más importante de neu- El virus sincitial respiratorio es causa de enfermedad gra-
monía con infiltrados pulmonares difusos. Una característica ve en pulmón y tiene una mortalidad alta, en especial en pa-
importante para sospechar procesos bacterianos es cuando el cientes en tratamiento de leucemia mieloide y con trasplante
paciente se encuentra neutropénico; sin embargo, si ésta no de médula ósea. En general, se diagnostica rápidamente usan-
está presente ni tampoco la fiebre, es más probable que apa- do anticuerpos por inmunofluorescencia directa en lavado de
rezca infección viral o neumonía por este agente, que un pro- nasofaringe. Aunque existen pocos estudios en niños, se ha
ceso bacteriano. Esta observación es válida para niños inmu- observado que la rivabirina es una buena opción terapéutica.
nosuprimidos que quizá recuperan neutrófilos después de Parainfluenza, influenza, adenovirus, VIH-6 se han descrito
quimioterapia intensa. El cuadro clínico se caracteriza por como causa de neumonía intersticial difusa en niños con cán-
fiebre, tos no productiva, taquipnea, disnea e hipoxemia. La cer; sin embargo, estos virus ARN son causa más común de
radiografía por lo regular revela infiltrados difusos bilaterales traqueobronquitis y bronconeumonía, las opciones terapéu-
alveolointersticiales. El diagnóstico requiere la demostración ticas son limitadas y se asocian con alta morbimortalidad.
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9. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO medad subyacente, por lo que su pronóstico será reservado a

su evolución.
Es importante tratar de aislar el agente etiológico y conocer los
patógenos que predominan en cada área, así como la sensibili-
dad. También se debe conocer el momento en que cambian su 13. TRATAMIENTO
sensibilidad o el patógeno que predomina, por lo que es básico En el manejo del paciente con neumonía más cáncer y neu-
tomar cultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, tropenia es importante cubrir tanto grampositivos como
entre ellos el hemocultivo, cultivo de expectoración en los pa- gramnegativos. Cefalotina más amikacina es una buena op-
cientes que lo permitan, aspiración de secreción bronquial ción en el hospital; sin embargo, también debe considerarse
cuando el paciente esté intubado con doble sonda y con tram- que Pseudomonas se debe cubrir con un antibiótico antiseu-
pa, para que el aislamiento sea lo más confiable, o bien me- domonas. En la literatura se hace referencia a ceftazidima,
diante broncoscopia o punción; en caso de derrame se deberá pero por ser una inductora de BLEA, se recomienda usar ce-
realizar estudio citoquímico, tinciones para tuberculosis y tin- fepime. No se olvide que siempre debe acompañarse con un
ción de Gram. Cuando se sospechen hongos hay que avisar al aminoglucósido, como amikacina, ya que ha demostrado su
laboratorio de microbiología para cultivo de aerobios y hon- efecto posantibiótico. El uso de antifúngicos con anfotericina
gos, así como tinción. Se efectuará biopsia pulmonar cuando B en forma empírica es recomendable después de siete días
se sospeche Pneumocystis jiroveci. Las radiografías son de mu- con fiebre, a pesar de tratamiento antibiótico de espectro am-
cha utilidad, ya que muchos pacientes no tienen todos los da- plio. En cuanto se aísle el microorganismo causal es impor-
tos clínicos de neumonía, pero no se deben solicitar en forma tante realizar sensibilidad.
rutinaria para todos los pacientes con fiebre y neutropenia, ya
que son causa de 5% de los casos (fig. 53-1, A y B).
14. PREVENCIÓN
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las recomendaciones de vacunación contra microorganis-
mos en pacientes con cáncer, que pueden prevenirse por este
El diagnóstico diferencial debe realizarse con manifestacio- medio, son:
nes tempranas que no sean de tipo infeccioso, como edema
pulmonar, embolia pulmonar, atelectasia, broncoaspiración, Haemophilus influenzae. Si no la ha recibido, se debe admi-
hemorragia pulmonar y manifestaciones tardías, como radia- nistrar el esquema convencional tan pronto se tenga el
ciones, tumores o la misma quimioterapia. diagnóstico; entre las observaciones se refiere respuesta
inadecuada relacionada con la intensidad y duración de
la quimioterapia. Los pacientes mayores de cinco años
11. COMPLICACIONES no vacunados deben recibir dos dosis con intervalo de
Las principales complicaciones son derrame pleural y san- uno a dos meses. Algunos autores recomiendan una do-
grado. sis adicional tres meses después de la quimioterapia.
Pneumococcus pneumoniae. Vacunar tan pronto se tenga
el diagnóstico si no la ha recibido previo al inicio de la
12. PRONÓSTICO quimioterapia o esplenectomía. Preferible un esquema
Todas las infecciones en pacientes con cáncer más neutrope- combinado de vacuna conjugada heptavalente y vacu-
nia son graves, ya que la gran mayoría de los pacientes con na 23valente con refuerzo cada tres a cinco años; como
estas características mueren por infecciones y no por la enfer- observación, la respuesta relacionada con la administra-
A B
Fig. 53-1. A y B. Neumonía en un paciente con leucemia linfoblástica aguda.
53AVILA(325-331).indd 330 7/4/09 20:59:02

ción de la terapia es deficiente en leucemia, linfomas, Chaoui D, Legrand O, Roche N, et al. Incidence and prognostic value of
carcinomas de cabeza y cuello. respiratory events in acute leukemia. Leucemia, 2004;18(4):670-675.
Influenzae. Vacunación anual; observaciones: inmunogenici- Doolin EJ, Luck SR, Sherman J, et al. Emergency lung biopsy: Friend or foe
dad deficiente. Vacunar a los contactos intrafamiliares. of the immunosuppressed child? J Pediatr Surg, 1986;21(6):485-487.
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La cifra de neutrófilos deberá ser mayor de 1 000/mm3. veolar lavage for the evaluation of pulmonary disease in children with
Varicela. En pacientes seronegativos con leucemia linfocítica primary immunodeficiency and cancer. Pediatric Blood Cancer,
aguda en remisión. Omitir en quimioterapia previa y 2007;48(3):324-329.
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15. CONCLUSIONES Kumar K, Bakhshi S, et al. Transthoracic lung aspiration in etiology of pneu-
El tratamiento agresivo y temprano en los pacientes con cán- monia. Indian J Pediatr, 2004;71(2):129-132.
cer y neutropenia con neumonía es básico para su pronóstico, Renault E, Buteau C, et al. Is routine chest radiography necessary for the
pero sigue siendo importante conocer la epidemiología de initial evaluation of fever in neutropenic children with cancer? Pediatr
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empyema. J Pediatr Surg Int, 2006;22(12):1009-1014.
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166-173.
53AVILA(325-331).indd 331 7/4/09 20:59:05

CAPÍTULO
54 Neumonías en pacientes
con cardiopatías
Dra. Ma. Magdalena Martínez Rivera
Contenido
1. Introducción 2.6 Neumonía
nosocomial
2. Etiología
3. Fisiopatogenia
2.1 Recién nacidos
2.2 Lactantes de un mes 4. Presentación clínica
hasta niños menores
de cinco años 5. Diagnóstico
2.3 Niños mayores 5.1 Indicaciones para

de cinco años hospitalización
2.4 Inmunocom- Bibliografía

prometidos
2.5 Neumonía por
agentes anaerobios
1. INTRODUCCIÓN 2. ETIOLOGÍA
Las infecciones del tracto respiratorio inferior son una causa Las causas pueden ser virales, bacterianas, o ambas; sin em-
importante de morbimortalidad, de ingreso a las unidades bargo, estas últimas son mucho más frecuentes en el paciente
de cuidados intensivos y un evento común en pacientes hos- con cardiopatía congénita.
pitalizados por otras causas. La neumonía es una lesión infla-
matoria infecciosa del parénquima pulmonar, con extensión
y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea 2.1 Recién nacidos
central (bronquíolos terminales y respiratorios) y el intersti- Las neumonías son causadas por cocos grampositivos, en es-
cio circundante. Es así como puede afectar en especial al pecial Streptococcus pneumoniae grupo B y en ocasiones Sta-
alvéolo (neumonía alveolar) o al intersticio (neumonía in- phylococcus aureus, y bacilos entéricos gramnegativos.
tersticial) o a ambos. Existen factores que pueden favorecer la
presencia de infección pulmonar, entre los que destacan de-
fectos anatómicos congénitos, secuestro pulmonar, cuerpo
2.2 Lactantes de un mes hasta niños
extraño en la vía aérea, incoordinación faríngea y aspiración
menores de cinco años
pulmonar, inmunosupresión, etc. Dependiendo de la edad y
de las características del paciente se encontrarán diferentes El virus sincitial respiratorio causa la mayor parte de los epi-
etiologías y signos al examen físico, que tienen mucha impor- sodios en lactantes. El principal patógeno bacteriano a esta
tancia en el enfoque diagnóstico e inicio del tratamiento pre- edad es Streptococcus pneumoniae. Staphylococcus aureus
coz. Específicamente en pacientes con cardiopatía congénita ocasiona compromiso respiratorio progresivo, empiema y
hay recurrencia de la infección respiratoria a la que se deno- neumatoceles de rápida progresión. Es necesario considerar
mina neumonía recurrente, la cual se define como al menos otros agentes menos frecuentes a esta edad, como Chlamydia
dos episodios constatados en un intervalo de un año, o bien trachomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En
tres episodios o más durante la vida del niño, siempre que menores de tres meses hay que considerar otros agentes me-
exista normalización radiológica entre los episodios para dis- nos frecuentes, como citomegalovirus, Ureaplasma ureolyti-
tinguirla de la neumonía persistente o no resuelta. cum, Chlamydia y Pneumocystis carinii.
332
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Capítulo 54 NEUMONÍAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS | 333
Cuadro 54-1. Etiología viral más frecuente según la edad del paciente
Virus Lactantes Preescolares Escolares
VRS ⫹⫹⫹ ⫹ ⫹/⫺
Adenovirus ⫹ ⫹/⫺ ⫹/⫺
Parainfluenza ⫹⫹ ⫹ ⫹
Influenza ⫹ ⫹⫹ ⫹⫹
2.3 Niños mayores de cinco años ción más frecuente de los diferentes agentes etiológicos en la
neumonía.
Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las
causas más comunes de neumonía en escolares, adolescentes
y adultos jóvenes. 3. FISIOPATOGENIA
En condiciones normales, los pulmones están protegidos de
2.4 Inmunocomprometidos las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que in-
cluyen filtración de partículas en las fosas nasales, prevención
Los microorganismos más frecuentes involucrados en la etio-
de aspiración por los reflejos de la glotis, expulsión de mate-
logía de la neumonía en estos pacientes son: bacterias gram-
rial aspirado por reflejo de la tos, expulsión de microorganis-
negativas, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en
mos por células ciliadas y secretoras, ingestión de bacterias
forma creciente, el bacilo de Koch.
por macrófagos alveolares, neutralización de bacterias por
sustancias inmunes, transporte de partículas desde los pul-
2.5 Neumonía por agentes anaerobios mones a través del drenaje linfático. La infección pulmonar
ocurrirá cuando uno o varios de estos mecanismos esté alte-
Se sospecha en pacientes con factores predisponentes de pre-
rado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el
sentar aspiración pulmonar, con riesgo significativo de abs-
tracto respiratorio inferior a través de la vía de aspiración o
ceso pulmonar.
hematógena. Sin embargo, el paciente con cardiopatía congé-
nita cuenta con otros mecanismos, por lo cual se incrementa
2.6 Neumonía nosocomial el riesgo de desarrollar infección respiratoria baja, como:
Se considera en pacientes hospitalizados por periodos mayo- a. Hiperflujo pulmonar. Se presenta en cardiopatías con
res de una semana, con tratamiento antibiótico, catéteres, corto circuito de izquierda a derecha (conducto arte-
tubo endotraqueal, traqueostomía, etc. Los gérmenes por rioso permeable, comunicación interauricular e inter-
considerar son: bacterias grampositivas del tipo Staphylococ- ventricular, aurícula o ventrículo único y ventanas
cus aureus, gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, aortopulmonares); se necesita que la comunicación
hongos, etc. En los cuadros 54-1 y 54-2 se resume la distribu- sea grande o se encuentre en el ventrículo o los gran-
Cuadro 54-2. Etiología bacteriana más frecuente según la edad del paciente
Bacterias Lactantes Preescolares Escolares
Neumococo ⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹
Haemophillus influenzae ⫹⫹ ⫹⫹ ⫹/⫺
Staphylococcus aureus ⫹ ⫹ ⫹
Mycoplasma pneumoniae ⫺ ⫹ ⫹⫹
Nosocomiales (Pseudomonas, ⫹ ⫹ ⫹
Staphylococcus aureus)
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des vasos para que la gran presión del lado izquierdo uso de musculatura accesoria, y apnea en los menores de dos
del corazón sea transmitida a la circulación pulmonar meses. Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen
y se presenten mayores repercusiones cardiopulmo- irritabilidad, vómito, distensión y dolor abdominal, diarrea,
nares. Este aumento de flujo sanguíneo pulmonar etc. Al examen físico hay que destacar retracción costal, mati-
puede producir compresión de los bronquios porque dez a la percusión, respiración paradójica, disminución del
éstos se encuentran en íntima relación con las estruc- murmullo vesicular y estertores crepitantes. A pesar de todo
turas vasculares (la arteria pulmonar izquierda rodea el apoyo tecnológico, es necesario destacar que la frecuencia
al bronquio principal izquierdo y la aurícula izquierda respiratoria es el predictor más importante del compromiso
se encuentra debajo de la bifurcación de ambos bron- pulmonar. Existen algunos elementos en la historia y en el
quios principales), de tal forma que el bronquio iz- examen físico que sugieren la etiología del cuadro, por ejem-
quierdo, el bronquio del lóbulo superior izquierdo y plo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos
el bronquio del lóbulo medio son los sitios más fre- cutáneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus),
cuentes de obstrucción. Esta obstrucción de la vía aé- petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media
rea finalmente produce zonas de hiperinflación o ate- (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de
lectasia con la consiguiente estasis sanguínea que fibrosis quística (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugi-
predispone a mayor exposición de las bacterias al pa- nosa), conjuntivitis (Chlamydia trachomatis y adenovirus),
rénquima pulmonar y por consiguiente a infecciones lesiones purpúricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp),
de repetición. alteración de la deglución en niños con antecedentes de cua-
b. Hipoxemia. Se presenta en pacientes con cardiopatía dros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios).
con corto circuito de derecha a izquierda con obstruc-
ción del flujo pulmonar (como sucede en la tetralogía
de Fallot o en la estenosis pulmonar grave con comu- 5. DIAGNÓSTICO
nicación interauricular); la hipoxemia arterial que se El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico
presenta, estimula a los quimiorreceptores periféricos con certificación de tipo radiológico. En este sentido, el prin-
para aumentar la ventilación-minuto y por lo tanto cipal examen de laboratorio es la radiografía de tórax en dos
estos pacientes elevan el hematócrito y la hemoglobi- posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar
na para mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos, la localización de la neumonía sospechada con el examen físi-
aumentando la viscosidad sanguínea, lo cual de nuevo co, cuantificar la extensión, y la presencia de complicaciones
conduce a estasis a nivel pulmonar y condiciona in- (derrame pleural, atelectasia, cavitación pulmonar, etcétera).
fección respiratoria de repetición. Otros exámenes son sólo de apoyo y ayudan en forma secun-
daria a tratar de orientar en las posibles etiologías (viral-bacte-
Otro punto por considerar en pacientes con cardiopatía
riana), y entre ellos se cuentan los estudios de virus respirato-
congénita es la ausencia de bazo o asplenia, que se observa en
rios (Test Pack para virus sincitial respiratorio, IF Adenovirus),
los isomerismos derechos (presencia de dos aurículas dere-
títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma,
chas) aunque ya se ha visto que a pesar de que la morfología
velocidad de sedimentación (inespecíficos).
del bazo es de valor limitado como indicador de la morfolo-
gía cardiaca, es importante reconocer su ausencia debido a la
mayor susceptibilidad a la infección de estos pacientes. El 5.1 Indicaciones para hospitalización
bazo es el primer filtro para las bacterias en el lecho vascular. • paciente menor de tres meses
Una función esplénica eficiente es crucial para evitar la repli- • cianosis
cación bacteriana. Los pacientes con asplenia muestran en la • dificultad respiratoria importante, estado tóxico
sangre periférica cuerpos de Howell-Jolly que corresponden a • derrame pleural
fragmentos nucleares que persisten en el citoplasma de los • apnea
glóbulos rojos y reflejan la deficiente función de filtración. • falla del tratamiento ambulatorio
Estos cuerpos son característicos de la asplenia, pero pueden • sospecha de compromiso hemodinámico
encontrarse también en neonatos normales. Los pacientes • sospecha de etiología estafilocócica o H. influenzae
con asplenia/hipoesplenia carecen de los anticuerpos opsoni- • problemas para proporcionar adecuados cuidados en
zantes que normalmente son producidos por el bazo y que el hogar
colaboran con una eficiente fagocitosis. La falla funcional re-
sulta en rápida colonización bacteriana del huésped con sep-
sis de evolución fulminante. La neumonía y la meningitis son BIBLIOGRAFÍA
frecuentes en estos pacientes, pero en 50% de los casos hay Bancalari E, Jesse M, Gelland H, et al. Lung mechanics in congenital heart
sepsis generalizada sin localización pulmonar ni meníngea. disease with increased and decreased blood flow. Pediatrics,
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Cabanes LR, Weber SN, Matran R, et al. Bronchial hyperresponsiveness to
4. PRESENTACIÓN CLÍNICA
methacholine in patients with impaired left ventricular function. N
Las manifestaciones clínicas son diversas y varían según la Engl J Med, 1989;320:1317-22.
edad del paciente, extensión de la enfermedad y agente etioló- Drummond P, Clark J, Wheelar J, Galloway A, Freeman R, Cant A. Commu-
gico. Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen: tos, nity acquired pneumonia–a prospective UK study. Arch Dis Child,
fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, 2000;83:408-12.
54AVILA(332-335).indd 334 7/4/09 20:59:21

Capítulo 54 NEUMONÍAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS | 335
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54AVILA(332-335).indd 335 7/4/09 20:59:21

CAPÍTULO
55 Fibrosis quística
e infección respiratoria
Dr. Marco Antonio Macías Sánchez / Dra. María del Carmen Chávez Yépez
Contenido
4. Epidemiología 19. Profilaxis
de erradicación
6. Patogenia
20.1 Staphylococcus
7. Fisiopatología aureus
8. Diagnóstico 20.2 Haemophilus
8.1 Examen del sudor. influenzae
Método de Gibson 20.3 Pseudomonas
y Cooke aeruginosa
8.2 Radiológico 21. Tratamiento
8.3 Clínico de las exacerbaciones
8.3.1 Recién nacidos y 21.1 Staphylococcus
lactantes menores aureus
8.3.2 Lactantes 21.2 Pseudomonas
aeruginosa
8.3.3 Preescolares
22. Tratamiento
8.3.4 Escolares de supresión
8.3.5 Adolescentes 22.1 Dornasa alfa
y adultos recombinante
9. Enfermedad humana (rhDNsa)
pulmonar 22.2 Suplementos
10. Evaluación y de vitaminas
seguimiento del liposolubles
paciente con FQ 22.3 Cirugía localizada
11. Manifestaciones 22.4 Posibilidades
del tracto de terapia génica
gastrointestinal
23. Consejo genético
12. Alteraciones
genitourinarias 24. Prevención y vacunas
13. Glándulas 25. Caso clínico
sudoríparas 26. Conclusiones
14. Patología Bibliografía
15. Diagnóstico
diferencial
336
55AVILA(336-346).indd 336 7/4/09 21:00:49

Capítulo 55 FIBROSIS QUÍSTICA E INFECCIÓN RESPIRATORIA | 337
Se conocen casos de fibrosis quística desde 1595, los cuales se Es una enfermedad hereditaria, multisistémica y de carácter
catalogaban como pacientes embrujados, condenados a muer- autosómico recesivo, originada como resultado de mutaciones
te, por tener la frente salada, delgadez extrema y en la autop- en un gen ubicado en el brazo largo del cromosoma 7, el cual
sia páncreas atrofiado y de color blanco. Guido Fanconi, en codifica para una proteína conocida como factor regulador
1935, describió en dos pacientes la existencia de un síndrome de conductancia transmembrana (CFTR), y donde la disfun-
celiaco con insuficiencia pancreática y bronquiectasias; tituló ción de esta proteína provoca alteración del transporte iónico
su trabajo “Fibromatosis congénita familiar del páncreas con en la membrana apical de las células epiteliales en distintos ór-
bronquiectasia”. La primera descripción clínica se debe a Do- ganos y tejidos, afectando a niños, adolescentes y adultos jóve-
rothy Anderson, patóloga del hospital de niños de Nueva nes. Es una enfermedad compleja y extremadamente pleomór-
York, quien en 1938 publicó una detallada revisión de los sig- fica, en la que el fenotipo clásico con enfermedad pulmonar
nos de esta enfermedad, incluyendo la asociación con íleo obstructiva progresiva, insuficiencia pancreática exocrina y
meconial; atribuía esta enfermedad a una deficiencia de vita- elevación de los niveles de cloro y sodio en sudor se presenta
mina A, y fue la primera persona que utilizó el término “fi- en 90% de los pacientes. Sin embargo, puede haber manifesta-
brosis quística del páncreas”. ciones poco frecuentes o atípicas que en muchas ocasiones pa-
En 1945 Farber fue el primero en afirmar que esta enfer- san inadvertidas; de cualquier forma, la enfermedad pulmonar
medad era generalizada y afectaba a las glándulas secretoras es la principal causa de morbimortalidad en más de 95% de los
de moco, y sugirió la denominación de “mucoviscidosis”. En pacientes que sobreviven al periodo neonatal.
una revista Austriaca, O’Shea especuló sobre la posibilidad de
que la enfermedad de Chopin fuese una fibrosis quística y no
una tuberculosis pulmonar, tras los 24 años de padecer la en- 3. SINONIMIA
fermedad teniendo un peso menor de 45 kg, con pérdidas de La FQ o mucoviscidosis (del latín muccus, “moco”, y viscosus,
peso en cada infección respiratoria, tos crónica, productiva y “pegajoso”) es también llamada la enfermedad de los besitos
persistente desde antes de los 15 años de edad; además fue salados porque en la piel el sudor es rico en sales. También se
estéril, a pesar de sus numerosos idilios. Su autopsia revela la le conoce como fibrosis pancreática, mucosis y enfermedad
existencia de cardiomegalia y cambios pulmonares, los cuales fibroquística del páncreas.
no consistían en las típicas cavernas tuberculosas. Todos es-
tos hallazgos sugieren al autor que la FQ pudo ser la causa de
su enfermedad y muerte, así como la de su hermana Emily 4. EPIDEMIOLOGÍA
que falleció a los 14 años de edad. En 1953, en Nueva York se Es la enfermedad pulmonar crónica más común en niños y
produjo una ola de calor que originó que muchos pacientes adultos jóvenes de raza blanca. Su incidencia se estima en
con FQ sufrieran deshidrataciones con alcalosis hipoclorémi- 1/2 500 a 4 000 nacimientos, dependiendo de la constitución
cas y postración. Di’Sant Agnese, al investigar las causas fisio- étnica de cada población. Son portadores de una mutación de
lógicas de estas pérdidas excesivas, llegó a la conclusión de fibrosis quística: 1/25 europeos, 1/46 hispanoamericanos,
que se debían a la eliminación anormal de cloro por el sudor; 1/65 africanos, 1/90 asiáticos. En Estados Unidos afecta a
en esos años la esperanza de vida era de cuatro años en pro- 1/1 800 blancos y a 1/17 000 negros. La incidencia en pobla-
medio. En 1959, Gibson y Cooke diseñaron la prueba de ion- ciones de negros e hispanoamericanos se debe a la mezcla
toforesis con pilocarpina, la cual no ha sido superada hasta la europea. En México, hasta antes de 1980 se consideraba una
fecha para determinar la concentración de electrólitos en su- enfermedad inexistente. En 1980, López Corella informó de
dor. Entre 1950 y 1960, Schwachman estableció un sistema de 32 casos de FQ en 3 260 autopsias consecutivas realizadas en
puntuación clínica de gravedad que aún se sigue utilizando. niños mexicanos para una incidencia de 1%.25 De acuerdo
En 1983, Quinton descubrió que el defecto específico de la con Infogen, la incidencia es de 1/4 000 nacimientos, el pro-
FQ era una resorción defectuosa de cloro a nivel de las células medio de vida es de 29 años y 1/40 mexicanos es portador del
epiteliales glandulares, lo cual marcó un cambio en la investi- gen. La Asociación Mexicana de Fibrosis Quística, con sede
gación de esta enfermedad. En 1989, se localizó el gen CFTR en el Distrito Federal, refiere que nacen casi 400 niños afecta-
responsable de la FQ en el brazo largo del cromosoma 7 y fue dos cada año en el país, calculando que hay 6 000 pacientes
clonado cuatro años más tarde en la región q31.2 por Francis sin acceso a tratamiento especializado.
Collins, Lap Chee Tsul y Jack Riordan, del Hospital Infantil
de Toronto, lo que dio lugar a avances científicos que reper-
cuten en esperanza de vida de 25 años en promedio y al diag- 5. ETIOLOGÍA
nóstico desde los primeros años de edad. Es una enfermedad autosómica recesiva causada por muta-
Después del año 2000 se establecieron los primeros estu- ciones del gen CFTR. Por su patrón de herencia autosómica
dios de terapia génica en humanos, así como el desarrollo de recesiva, las personas afectadas tienen dos copias del gen de-
nuevos medicamentos que detienen la progresión de la enfer- fectuoso con idéntica o diferente mutación. Los individuos
medad pulmonar y otros que corrigen el defecto genético bá- heterocigotos portan un alelo CFTR normal y uno mutado en
sico de la enfermedad. Se incrementó el programa de tras- el brazo largo del cromosoma 7; por lo tanto, serán portado-
plante pulmonar en más de 12 países y la esperanza promedio res asintomáticos. La posibilidad de una pareja de portadores
de vida del paciente fue mayor de 35 años. de heredar dos alelos mutados es de 25% en cada uno de los
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embarazos, desarrollando estos individuos el fenotipo del pa- Clase I: déficit en la producción de la proteína CFTR. Estas
decimiento. La clonación y secuenciación del gen de FQ en alteraciones representan el 5% de las mutaciones. Las
1989 permitió identificar en el brazo largo del cromosoma 7, mutaciones G542X, R553X y W1282X son ejemplo de
región 3, banda 1, un gen de 250 kb de ADN genómico cons- este grupo y provocan fenotipo grave.
tituido por 27 exones. Codifica una proteína conocida como Clase II: defecto en el procesamiento, al producirse proteínas
proteína reguladora de conductancia transmembrana de fi- anormales que no pueden ser procesadas en el retículo
brosis quística. Se demuestra la ausencia de un triplete de ba- endoplásmico donde son atrapadas y degradadas en for-
ses que codifican para una fenilalanina en la posición 508 de ma prematura. Los ejemplos más característicos son del-
la proteína CFTR. Esta mutación es conocida como delta ta F508 y N1303K, también fenotipos graves.
F508 (δF508) y se observa en 70% de la población caucásica. Clase III: defecto en la regulación con bloqueo del AMP cícli-
Sin embargo, se ha informado de más de 1 500 mutaciones, co. Un ejemplo es la mutación G551D, la cual se asocia a
que se asocian a diferentes formas de expresión fenotípica. insuficiencia pancreática y fenotipo grave.
Cerca de 30 mutaciones han sido identificadas con una fre- Clase IV: trastorno de la conducción; la proteína del CFTR
cuencia superior al 0.1%. La frecuencia de la mutación delta llega a la membrana celular y el canal del cloro puede ser
F508 en México varía desde 34.4% informado por Flores- activado, pero existe disminución de la conductancia
Martínez y colaboradores hasta 40.72% por Orozco y colabo- para este ion. Ejemplos son R347P, R117H, A455E,
radores, quienes además reportan en segundo lugar a la mu- R334W, que provocan un fenotipo leve con suficiencia
tación G542X (6.18%), la delta 1507 y S549N con 2.57% cada pancreática.
una, y finalmente N1303K, presente en 2.06% de los 194 ale- Clase V: síntesis reducida. Se expresan como fenotipo leve y
los estudiados. Se han encontrado cinco mutaciones de novo suficiencia pancreática: 3849+10kbC-T.
en la población mexicana.
La inflamación de la vía aérea se produce por recluta-
miento excesivo de neutrófilos, los cuales liberan grandes
6. PATOGENIA cantidades de elastasa y ADN procedente de la destrucción de
La CFTR es una glucoproteína (péptido) de 1 480 aminoáci- los mismos. La elastasa interfiere con la opsonización y elimi-
dos (170 000 daltons) que funciona como canal del cloro (Cl), nación de Pseudomonas mediante la digestión de la opsonina
dependiente del AMP cíclico en la membrana apical de las C3bi en la superficie de la bacteria y del receptor para la frac-
células epiteliales, y pertenece a la familia de proteínas trans- ción C3b del complemento en la superficie del neutrófilo.
portadoras de membrana. La anomalía principal en la FQ es Además escinde la porción Fc de los anticuerpos antipseudo-
una alteración en el transporte electrolítico, en particular de monas haciendo que éstas sean imposibles de atacar y favore-
iones cloro a través de la membrana apical debido a la disfun- ciendo su persistencia en la vía aérea. La actividad antimicro-
ción del CFTR. El CFTR alterado no permite la salida de clo- biana de algunas proteínas (lisozima, lactoferrina) se ve
ro de las células, produciendo un ingreso exagerado de sodio reducida cuando la concentración de cloruro de sodio es alta,
(Na+) que arrastra agua de manera secundaria y causa espesa- ya que inhibe su unión con las bacterias y favorece las infec-
miento de las secreciones, lo que provoca obstrucción de los ciones.
conductos del páncreas, glándulas salivales, epidídimo, intes- La aparición de macrófagos y neutrófilos para combatir
tino, bronquios y bronquíolos; ello origina alteración en el las bacterias sería el inicio del proceso inflamatorio observa-
transporte mucociliar y dificultad para la eliminación bacte- do en las vías respiratorias de pacientes con FQ. Entre los pa-
riana, infección y predisposición al daño pulmonar. Cual- cientes con FQ, 85% presentan insuficiencia pancreática (IP).
quiera que sea la mutación en el gen CFTR, cada paciente Los estudios de correlación genotipo-fenotipo indican que el
presenta las siguientes anormalidades en distintos grados: a) fenotipo IP se asocia a la presencia de dos mutaciones graves,
aumento de las concentraciones de cloro y sodio en sudor; b) en tanto que los pacientes con suficiencia pancreática tienen
incremento de la viscosidad de las secreciones; c) aumento de al menos una mutación leve. En general, las mutaciones leves
la susceptibilidad a colonización endobronquial crónica por (R117H, L206W) determinan la aparición tardía de los sínto-
grupos específicos de bacterias (Staphylococcus aureus, Hae- mas cuando el niño tiene ya varios años o incluso en la ado-
mophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa). La alteración lescencia.
en el contenido de Cl y Na+ en el líquido periciliar por una
mutación en el CFTR da como resultado en la vía aérea: a)
inactivación de péptidos antimicrobianos salino-sensibles
7. FISIOPATOLOGÍA
(beta-defensinas HBD-1, HBD-2). b) Alteración de la gluco- Hay falla de la proteína del CFTR para transportar el cloro y
silación de mucina, lo que podría predisponer a colonización debido a que el agua sigue, por ósmosis, a los iones cloro, la
pulmonar por Pseudomonas aeruginosa. c) Alteración de la ausencia de éste por la falla en su transporte da como resulta-
composición de fosfolípidos, lo que impide el aclaramiento do depleción de agua y la producción de moco viscoso. El
de las secreciones (los lípidos de la membrana plasmática de moco que recubre las vías aéreas es espeso y pegajoso, por lo
los polimorfonucleares que alcanzan la vía aérea, afectan el que aún siendo capaz de atrapar partículas y bacterias, los ci-
contenido lipídico del moco. d) Incremento de la osmolari- lios no pueden moverlo, de modo que en vez de ejercer su
dad del líquido periciliar. e) Hiperpolarización del interior de función de limpieza, el moco por sí mismo bloquea los con-
las células, lo que ocasiona inhibición del movimiento ciliar. ductos respiratorios (bronquios pequeños), formando tapo-
Las distintas mutaciones se han agrupado en cinco clases di- nes mucosos que dificultan el intercambio de gases (acidosis,
ferentes: hipercapnia e hipoxemia progresiva) y además se dificulta la
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eliminación de gérmenes y partículas; si este moco no es re- mayor de 30 min en gasa o papel filtro o sistema Wescor Ma-
movido, se forman verdaderos tapones, que facilitan infec- croduct, requiriendo este último sólo 15 microlitros. Poste-
ciones recurrentes o crónicas, ocasionando mayor dificultad riormente se pesa y se determinan las concentraciones de
para eliminar el moco y los gérmenes de los pulmones, creán- sodio, cloro, o ambos, ya sea mediante colorimetría o por el
dose un círculo vicioso de inflamación-infección-obstruc- método de Shales y Shales con nitrato de mercurio. Determi-
ción, difícil de romper y que conduce a daño pulmonar per- naciones de cloro menores de 40 mmol/L en una muestra de
manente. Son dos las bacterias más frecuentes: inicialmente 100 mg descartan el diagnóstico; entre 40 y 60 mmol/L es du-
Staphylococcus aureus y después Pseudomonas aeruginosa y doso y mayor de 60 mmol/L en dos determinaciones distintas
en menor proporción Aspergillus fumigatus y Candida albi- confirman el diagnóstico. Alternativamente podrá utilizarse
cans. La malabsorción conduce a desnutrición y retardo del el método de conductividad, con los siguientes valores de re-
crecimiento y desarrollo, ambos debido a la baja biodisponi- ferencia: a) menor de 75 mmol/L: negativo; b) de 75 a 90
bilidad calórica. mmol/L: dudoso, y c) mayor de 90 mmol/L: positivo. Cuando
Las personas con FQ tienen en particular problemas para el estudio se realiza correctamente es muy confiable (75%). La
absorber las vitaminas A, D, E y K. Puede haber obstrucción mayor parte de los errores se deben a: a) inadecuada colec-
de los intestinos por grandes bolos. Además de la afección ción del sudor; b) la piel no se limpió en forma correcta, c)
pancreática, suelen experimentar acidez crónica y xerosto- por evaporación o concentración de la muestra durante su
mía. Al menos 97% de los varones afectados son estériles. És- recolección o pesaje, d) transportación o manipulación in-
tos producen espermatozoides normales, pero hay obstruc- adecuada, e) errores en el peso de la muestra de sudor (50 a
ción del conducto deferente. 100 mg) o en el análisis de los electrólitos. Además, la admi-
nistración de ciertos medicamentos, como esteroides, diu-
réticos, utilización de nutrición parenteral, deshidratación,
8. DIAGNÓSTICO malnutrición intensa, hipoproteinemia, edema en la zona es-
La FQ es una enfermedad multisistémica que puede manifes- timulada, recién nacidos en las primeras 48 horas de vida,
tarse en los primeros años de vida y cuyos criterios clásicos hipotiroidismo, desnutrición proteicocalórica, síndrome de
son: a) elevación de los niveles de cloro en sudor, b) enferme- Down, síndrome de Klinefelter, anorexia nerviosa o infección
dad pulmonar obstructiva crónica, c) insuficiencia pancreáti- por virus de inmunodeficiencia humana. También existen
ca exocrina y d) historia familiar positiva. El diagnóstico se causas de falsos positivos, como insuficiencia suprarrenal no
basa en criterios clínicos (fenotipo) o antecedente familiar y tratada, dermatitis ectodérmica, diabetes insípida nefrógena
se corrobora por alteración del CFTR mediante alguno de los no hereditaria, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
siguientes métodos: a) dos pruebas de sudor en días alternos, Cuando un paciente con cuadro clínico sugerente permanece
realizadas por iontoforesis con pilocarpina mediante el méto- dudoso o negativo en el estudio del sudor, deberá considerar-
do de Gibson y Cooke, donde se demuestre elevación de Cl o se como un caso atípico y se recurrirá a los siguientes estudios
Na+. b) Identificar la mutación de CFTR en ambos alelos. c) alternativos: 1) microbiología del tracto respiratorio. 2) Prue-
Incremento en la diferencia del potencial transepitelial de bas de función respiratoria. 3) Radiografía de tórax y tomo-
membrana nasal. Por otro lado, el diagnóstico neonatal me- grafía computarizada en búsqueda de bronquiectasias. 4)
diante el tamiz metabólico ampliado permite un diagnóstico Evaluación de senos paranasales: radiografía, tomografía
temprano, antes de que aparezcan síntomas. Los beneficios computarizada. 5) Valoración cuantitativa de la función pan-
del tamiz neonatal en la FQ incluyen: a) intervención nutri- creática. 6) Estudio de mutaciones (biología molecular). 7)
cional temprana con mejor pronóstico, b) oportunidad de un Evaluación del tracto genital masculino: análisis del semen,
diagnóstico temprano de identificar e iniciar tratamiento examen urológico, ultrasonido, exploración escrotal. 8) De-
para el problema respiratorio, c) consejo genético y apoyo terminación de inmunoglobulinas séricas (IgG alta). 9) Prue-
emocional para la familia y d) posibilidad de evitar complica- bas de función hepática incluyendo colesterol sérico y gam-
ciones graves de la enfermedad. Las técnicas de tamiz neona- ma-glutamil-transpeptidasa. 10) Diferencia de potencial de
tal utilizadas emplean una combinación inicial de tripsina membrana nasal. 11) Exclusión de otros diagnósticos: altera-
inmunorreactiva (TIR), seguida de análisis del ADN para ción de la función y estructura ciliar, estado inmunológico,
identificar las mutaciones más frecuentes del CFTR. alergia, infección.
La tasa de falsos positivos es menor de 5% y su especifici-
dad es alta. Se requiere confirmación del diagnóstico median- 8.2 Examen radiológico
te estudio del sudor. Aproximadamente 2% de los pacientes
con FQ tienen un cuadro leve con cifras de Cl en sudor nor- Según la etapa de la vida y gravedad del cuadro, la radiografía
males. de tórax puede demostrar engrosamiento peribronquial,
bronquiectasias apicales y luego generalizadas, atelectasias,
hiperinsuflación pulmonar, imágenes nodulares, quísticas, o
8.1 Examen del sudor. Método de Gibson y Cooke ambas (figs. 55-1, A y B; 55-2 y 55-3, A y B).
Es el método más concluyente para determinación de FQ.
Consiste en introducir una cantidad conocida de pilocarpina 8.3 Examen clínico
en la piel mediante una pequeña corriente eléctrica de 5 Criterios de sospecha diagnóstica en pacientes con fibrosis
mamp (iontoforesis), a fin de estimular la secreción de sudor; quística de acuerdo con su edad de presentación (OMS,
la cantidad de sudor (50 a 100 mg) se colecta en un tiempo no 1995).
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Fig. 55-1. A y B: radiografías posteroanteriores de tórax de pa-

ciente femenina de cinco años de edad, con diagnóstico de FQ
reciente, que muestra patrón intersticial (bronquiolar) e imáge-
A nes sugerentes de bronquiectasias.
8.3.1 Recién nacidos y lactantes menores trucción intestinal distal, pancreatitis, prolapso rectal, hepa-
tomegalia.
Íleo meconial, ictericia neonatal prolongada (colestásica),
síndrome de edema, anemia, desnutrición; esteatorrea, sín-
drome de malabsorción, incremento ponderal inadecuado, 8.3.5 Adolescentes y adultos
vómito recurrente. Enfermedad pulmonar supurativa crónica e inexplicada, hipo-
cratismo digital, dolor abdominal recurrente, pancreatitis, sín-
8.3.2 Lactantes drome de obstrucción intestinal distal, cirrosis hepática e hiper-
Tos y sibilancias recurrentes o crónicas sin mejoría al tra-
tamiento. Neumonía recurrente o crónica, retardo del cre-
cimiento, diarrea crónica, prolapso rectal, sabor salado de la
piel, hiponatremia e hipocloremia crónicas, historia familiar
de FQ, o muerte en lactantes o hermanos vivos con síntomas
sugerentes.
8.3.3 Preescolares
Tos crónica con expectoración purulenta o sin ella, sin res-
puesta a tratamiento, sibilancias crónicas recurrentes inexpli-
cadas sin respuesta a tratamiento, incremento deficiente de
peso y talla, dolor abdominal recurrente, prolapso rectal, in-
vaginación intestinal, diarrea crónica, hipocratismo digital,
hiponatremia e hipocloremia crónicas, hepatomegalia o en-
fermedad hepática inexplicada, pólipos nasales.
8.3.4 Escolares
Síntomas respiratorios crónicos inexplicados, Pseudomonas Fig. 55-2. Tomografía computarizada de tórax de alta resolución
aeruginosa en secreción bronquial, sinusitis crónica, polipo- que muestra bronquiectasias en lóbulos medio e inferior dere-
sis nasal, bronquiectasias, diarrea crónica, síndrome de obs- chos.
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Fig. 55-3. A y B: paciente varón con fibrosis quística. B
tensión portal, retardo del crecimiento, esterilidad masculina ción de los mismos. Hay proteólisis y condrólisis, con dila-
con azoospermia, disminución de la fertilidad en mujeres. tación bronquiectásica. Al aumentar el daño pulmonar, la tos
se hace progresiva, productiva con remisiones y exacerbacio-
9. ENFERMEDAD PULMONAR nes, taquipnea y tiraje. Disnea progresiva e intolerancia al
ejercicio. En la etapa escolar 95% tendrá síntomas persisten-
Tanto la inflamación como la infección son eventos tempra- tes, colonización crónica por P. aeruginosa y supuración pul-
nos en el curso de la enfermedad pulmonar, presentes en ni- monar. Desde el punto de vista de la función respiratoria eva-
ños pequeños sin síntomas evidentes. La importante morbi- luada mediante pletismografía corporal con compresión
mortalidad de esta enfermedad se relaciona con la afectación toracoabdominal en lactantes o espirometría, pletismografía
pulmonar y sus complicaciones, que son responsables de 95% con técnica de dilución de helio en circuito cerrado, o me-
de los fallecimientos de los pacientes que la padecen. La dis- diante lavado de nitrógeno en circuito abierto así como difu-
minución del líquido que recubre el epitelio ciliar (líquido sión de monóxido de carbono (DLCO), muestran patrón
periciliar) con la consecuente adhesión de placas de moco en obstructivo con disminución del volumen espiratorio forza-
la superficie de la vía aérea, inicia la compleja cascada de do en el primer segundo (FEV1), del flujo medio espiratorio
eventos que culminan en infección crónica, bronquiectasias y (FEF25-75), en la relación volumen espiratorio forzado en el
falla respiratoria. Los neutrófilos activados son las células primer segundo y capacidad vital forzada (FEV1/FVC). Au-
efectoras primarias que liberan cantidades masivas de elasta- mento de la relación volumen residual/capacidad pulmonar
sa y proteasas que sobrepasan las defensas locales del hués- total (VR/TLC) y aumento de las resistencias. Posteriormen-
ped, incluyendo α1-antitripsina y el inhibidor de la proteasa te, al avanzar la enfermedad existe un patrón mixto (obstruc-
secretora del neutrófilo. El neutrófilo al degradarse libera tivo/restrictivo) con caída de la capacidad vital (CV) y de la
grandes cantidades de ADN de alto peso molecular que incapacidad pulmonar total (CPT).
crementa la viscosidad de las secreciones bronquiales y redu-
ce el aclaramiento mucociliar. Los mediadores que favorecen
la migración de neutrófilos incluyen IL-8, factor de necrosis
10. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
tumoral α (TNF-α) e IL-1, quimioatrayentes derivados del
DEL PACIENTE CON FQ
complemento y leucotrieno B4. Los pulmones del recién naci- 1. Mínimo cuatro visitas al año al centro de atención.
do con FQ son histológicamente normales, aunque los meno- 2. Interrogatorio y exploración física completa.
res de seis meses de edad pueden mostrar taquipnea, sibilan- 3. Espirometría forzada pre y posbroncodilatador en ma-
cias, incremento del trabajo respiratorio, sobredistensión del yores de seis años al ingreso y después en cada visita.
tórax, atelectasias y tos intermitente. Un cuadro viral intercu- 4. Pruebas de función respiratoria completas una vez al
rrente puede disparar o exacerbar la sintomatología. Durante año.
los primeros dos años de vida se inicia la infección bacteriana 5. Oximetría de pulso en cada visita o durante las exa-
asociada a una extensa respuesta neutrofílica, localizada prin- cerbaciones. Si el FEV1 es menor de 40, realizar gaso-
cipalmente en los espacios peribronquiales y endobronquia- metría arterial, pCO2 por capilar, o ambas.
les. En edad preescolar, la mayoría de los pacientes presenta 6. Oximetría nocturna anual o polisomnografía.
síntomas respiratorios, retardo del crecimiento y evacuacio- 7. Cultivo de expectoración con antibiograma por con-
nes anormales. Existe gran acumulación de neutrófilos, con centración mínima inhibitoria (CMI) en cada visita,
cantidades altas de IL-8 y elastasa, producto de la degrada- antes de iniciar antibiótico o cuando esté indicado.
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8. Estudio de laboratorio anual: biometría hemática, estos pacientes describen Dalzell y Bali. En páncreas, la tripsi-
proteína C reactiva, inmunoglobulinas séricas, IgE tona tiene dificultad para excretarse hacia la luz intestinal y cau-
tal, si ésta es mayor de 1 000 UI, solicitar IgE específi- sa digestión deficiente, principalmente de grasas; con el tiem-
ca para Aspergillus fumigatus. PPD y BAAR en esputo po, la dilatación de los conductos pancreáticos causa fibrosis y
cuando esté indicado. puede haber bloqueo de los islotes de Langerhans, provocan-
9. Radiografía de tórax anual. do diabetes mellitus en 15% de pacientes con más de 10 años
10. Valorar TAC de alta resolución. de edad, todo ello relacionado con las mutaciones I, II y III.
11. Valorar gammagrama ventilatorio/perfusorio en me-
nores de cinco años. 12. ALTERACIONES GENITOURINARIAS
12. Valoración cardiológica anual y caminata de 6 min.
13. TAC de senos paranasales y valoración por otorrino- En muchos varones con FQ, los conductos deferentes pueden
laringología anual. estar bloqueados por moco espeso (95%). Aunque los testícu-
14. Densitometría anual en mayores de 16 años. los producen espermatozoides normales y la función sexual
15. Revisar las técnicas de rehabilitación física y respira- no está alterada, el líquido seminal eyaculado no contiene es-
toria anualmente. permatozoides o su cantidad está muy reducida, por lo que
no tiene capacidad reproductora. La mujer con FQ no pre-
11. MANIFESTACIONES DEL TRACTO senta anomalías en su aparato reproductor, aunque sí con
GASTROINTESTINAL frecuencia alteraciones menstruales, y por lo tanto la fertili-
dad, aunque reducida, se encuentra conservada.
La insuficiencia exocrina pancreática presente en 85% de los
pacientes es la manifestación digestiva más frecuente, seguida
de malabsorción por inactivación de enzimas pancreáti- 13. GLÁNDULAS SUDORÍPARAS
cas debido a hiperacidez y presencia de peptidasas en el intes- El característico sabor salado de la piel del lactante con FQ se
tino superior, degradación de sales biliares y enteropatías debe a incremento de la concentración de sal en el sudor, cin-
asociadas. En el periodo neonatal, 10 a 15% de los casos pre- co a 10 veces mayor de lo normal; puede ser la primera mani-
senta íleo meconial; el tratamiento es médico inicialmente a festación de la enfermedad advertida por su familia. El sudor
base de enemas hiperosmolares o con N-acetilcisteína. En no es espeso ni pegajoso. Pueden presentar “postración con el
caso de falla se requerirá tratamiento quirúrgico. Durante el calor” es decir, deshidratación hiponatrémica aguda con hi-
primer año de vida las evacuaciones son abundantes y graso- potensión que se origina cuando se bebe exclusivamente agua
sas, con falla para crecer y grados variables de desnutrición. en presencia de grandes pérdidas de sal o “alcalosis hipoclo-
Clásicamente hay retardo del crecimiento o poco aumento de rémica crónica”, que se origina por la depleción salina de una
peso a pesar de tener apetito normal; las evacuaciones son manera más solapada, originándose síntomas subagudos de
frecuentes, fétidas y flotan en el agua. Hay disminución de la apatía o irritabilidad, rechazo de la alimentación, vómito y
absorción de vitaminas liposolubles D, E, A y K. Un 5% pre- falta de ganancia ponderal.
senta prolapso rectal como manifestación inicial. El síndro-
me de obstrucción intestinal (SOI) se origina a partir de heces 14. PATOLOGÍA
mezcladas con moco espeso, desechos de alimentos y detritus
celulares en la luz intestinal, sobre todo a nivel de la válvula El tejido pulmonar muestra destrucción masiva como conse-
ileocecal e íleo terminal; se manifiesta por dolor abdominal cuencia de la obstrucción e infección. El páncreas es más pe-
recurrente crónico, estreñimiento y vómito. El tratamiento se queño de lo normal, hay obstrucción de los conductos con
basa en enemas tres veces al día, por tres días, con N-acetilcis- dilatación de los acinos y conductos excretores, infiltración
teína e incremento de las enzimas. grasa y lesiones fibróticas.
A nivel del hígado, el gen CFTR se expresa en los conduc-
tillos intra y extrahepáticos, no así en los hepatocitos, lo que 15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
condiciona alteraciones en la composición, hidratación, con-
sistencia, alcalinidad y libre flujo de sales biliares en los cana- La FQ puede confundirse con neumonía, bronquitis, asma,
lículos; la obstrucción de los conductos provoca reflujo de diarrea crónica más desnutrición y discinesia ciliar. Ante la
ácidos lipofílicos que pueden lesionar a los hepatocitos, con- presencia de dolor epigástrico, vómito, o ambos, aun si se
duciendo a la fibrosis y posteriormente a cirrosis focal o mul- sospecha la existencia de reflujo gastroesofágico, deberá ha-
tilobar. En 2 a 5% de los pacientes con FQ hay alteración he- cerse diagnóstico diferencial con gastritis por Helicobacter
pática grave con ascitis, edema, hematemesis masivas por pylori, cuya incidencia parece incrementarse en los últimos
hipertensión portal, y precisan como opción terapéutica el años en pacientes con FQ.
trasplante hepático. Hay litiasis biliar, con prevalencia de 12%
en niños y adultos. Se presenta reflujo gastroesofágico (30%) 16. COMPLICACIONES
y en su génesis puede estar implicada tanto la posición de Pueden aparecer desde etapas tempranas de la vida o pueden
Trendelenburg (prona y supina) que se adopta con frecuencia considerarse como parte de la evolución natural.
en la fisioterapia respiratoria, así como el aumento de la pre-
sión intraabdominal por las crisis de tos, la utilización fre- a. ATELECTASIAS: lobares o segmentarias. Se presen-
cuente de broncodilatadores que pueden disminuir el tono tan en 5 a 10% de los pacientes, especialmente adul-
cardiaco y tal vez la dismotilidad del tracto digestivo que en tos. Se producen por tapones de secreciones espesas o
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como complicación de aspergilosis broncopulmonar a. Broncodilatadores: 25 a 50% de los pacientes son hi-
alérgica (ABPA). perreactores bronquiales; guiarse por espirometría.
b. HEMOPTISIS. El 60% de los pacientes adultos presen- b. Mucolíticos: no se recomienda su uso debido a su
ta hemoptisis leves de manera recurrente asociadas a utilidad limitada por las características reológicas
exacerbaciones pulmonares. Su tratamiento consiste de las secreciones respiratorias.
en controlar la infección respiratoria subyacente. La c. Vasoconstrictores: sólo en enfermedad sinusal.
hemoptisis masiva (⬎240 a 300 ml/24 h) pone en pe- d. Antibióticos nebulizados, tobramicina libre de
ligro la vida del paciente y requiere de intervención de preservativos o colomicina como alternativa.
urgencia. En la mayoría de los casos se realizará bron- 2. Fisioterapia dos o tres veces al día.
coscopia diagnóstica a fin de localizar el punto san- a. Drenaje postural (percusión, vibración).
grante y realizar embolización arterial de urgencia. b. Autodrenaje y PEEP.
c. NEUMOTÓRAX. Se produce por rotura de bulas c. Aleteo auricular.
subpleurales. Su incidencia es de 16 a 20% y aumenta d. Ciclo activo de la respiración.
con la edad. Se puede presentar con dolor torácico e. Chaleco.
brusco y dificultad respiratoria. Los neumotórax pe- 3. Ejercicio.
queños (⬍20% del hemitórax afectado) y asintomáticos 4. Tratamiento antimicrobiano con cuatro alternativas
pueden tratarse en forma conservadora; en caso contra- posibles.
rio se colocará drenaje mediante sonda endopleural. a. Profilaxis.
d. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA b. Erradicación.
(ABPA). Es una reacción de hipersensibilidad a As- c. Exacerbación.
pergillus fumigatus (Af) y se presenta en 10 a 20% de d. Supresión.
los pacientes. El diagnóstico se basa en criterios de la- 5. Administración nocturna de oxígeno: cuando exista
boratorio, clínicos, radiológicos y funcionales: 1) PaO2 menor de 60 mmHg o saturación menor de 90%
obstrucción bronquial reversible. 2) Infiltrados radio- en niños mayores y adultos, y menor de 92% en lac-
lógicos. 3) IgE total sérica elevada. 4) IgG e IgE espe- tantes. Hipertensión pulmonar y cor pulmonale: satu-
cífica para Af elevada. 5) Eosinofilia periférica. 6) Re- ración menor de 88 a 90% durante el ejercicio y me-
actividad cutánea inmediata para Af. nor de 88% en al menos 10% del tiempo total de
e. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Es un signo de sueño. Continúa cuando el FEV1 sea menor de 30%.
enfermedad pulmonar avanzada. La hipoxemia suele 6. Macrólidos: azitromicina a razón de 250 mg en días
preceder a la hipercapnia. El tratamiento consiste en alternos en pacientes menores de 40 kg y 500 mg para
la administración de oxígeno para retrasar el desa- mayores de 40 kg. Realizar pruebas de función hepá-
rrollo de hipertensión pulmonar y el cor pulmonale. tica cada seis meses. Disminuye la producción de IL-8
La ventilación mecánica no invasiva puede emplearse y reduce la migración de neutrófilos. Disminuye la
en pacientes con hipoxemia e hipercapnia en espera producción de alginato por P. aeruginosa y biopelícu-
de trasplante pulmonar. la, mejoría reológica del esputo y mejoría de la reacti-
vidad bronquial.
17. PRONÓSTICO El espectro de la infección por patógenos en pacientes
La enfermedad pulmonar es el factor que determina condi- con FQ lleva una secuencia dependiente de la edad con S. au-
ciones y esperanza de vida. La variabilidad en la expresión de reus en la infancia temprana, seguida de H. influenzae y
la FQ depende de la mutación responsable; la más grave es la P. aeruginosa. También se ha visto incremento en la infección
δF508, que origina falta completa de producción de canales por el complejo Burkholderia cepacia. Existe buena correla-
del cloro; los pacientes homocigotos para esta mutación siem- ción entre el nivel de anticuerpos antipseudomonas en sangre
pre presentan insuficiencia pancreática, en cambio en los he- y la presencia de infección por Pseudomonas en la vía respira-
terocigotos (es decir, dos mutaciones diferentes para FQ) es toria. Se define infección crónica como la presencia de P. aeru-
menos probable que tengan insuficiencia pancreática; por ginosa en esputo en dos o más ocasiones durante los últimos
ello hay pacientes que presentan poca dificultad respiratoria seis meses, o un periodo más corto si se demuestra elevación
y una supervivencia casi normal, en tanto que otros pueden de los niveles de anticuerpos antipseudomonas en sangre.
tener problemas respiratorios más graves y fallecen a los po-
cos años. Solventar el duelo familiar cuando se da el diagnós- 19. PROFILAXIS
tico de FQ condiciona la responsabilidad de enfrentar las di-
Algunos autores recomiendan tratamiento profiláctico para
ferentes etapas de la enfermedad, desde la preocupación por
evitar infección por P. aeruginosa; sin embargo, no existe
el bienestar del niño hasta el resentimiento por el tiempo y la
apoyo científico que lo justifique, por lo que el Consenso
atención que requiere.
Mexicano de Fibrosis Quística no lo recomienda.
18. TRATAMIENTO
20. TRATAMIENTO DE ERRADICACIÓN
Medidas básicas generales:
Se refiere al tratamiento temprano indicado para erradicar
1. Inhaloterapia, 2 o 3 veces al día con solución isotónica S. aureus, H. influenzae y P. aeruginosa una vez que se han
al 0.9%: aislado, es decir, el primer cultivo positivo.
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20.1 Staphylococcus aureus adolescentes, 60%, y en adultos, 80%. Se sabe que esta bacte-
ria controla la expresión de su virulencia utilizando comuni-
La incidencia de infección varía entre 20 y 40%. Este patóge-
cación llamada sensibilidad en grupo.
no es responsable de iniciar la cascada infecciosa.
Forman agregados en superficies, sintetizan una matriz
a. Pacientes asintomáticos: dicloxacilina o flucloxacilina polimérica hidratada (alginato) y forman biofilmes. Condi-
oral a razón de 100 mg/kg/día o clindamicina a 20 o cionan crecimiento lento en situaciones anaerobias, resisten-
30 mg/kg/día durante dos semanas. En pacientes sencia inherente a los antibióticos y la imposibilidad de erradicar
sibles se indica un macrólido. la infección.
b. Paciente sintomático: iniciar dicloxacilina con ami-
a. Paciente sintomático a cualquier edad: dos a tres se-
noglucósido intravenoso durante dos semanas. Repe-
manas de antibiótico con doble esquema antimicro-
tir cultivo a las dos semanas: si persiste positivo, y el
biano intravenoso, basado en cultivo previo con sen-
microorganismo es sensible, considerar adherencia al
sibilidad por CMI. Repetir cultivo al término. Si no se
tratamiento y continuar con dicloxacilina otras cua-
cuenta con cultivo: cefalosporina de tercera genera-
tro semanas realizando cultivos cada semana.
ción más un aminoglucósido en las dosis indicadas. Si
c. Si después de cuatro semanas persiste positivo, consi-
el cultivo persiste positivo, indicar antibiótico nebuli-
derar tratamiento intravenoso con teicoplanina más
zado y ciprofloxacilina oral por tres meses.
aminoglucósido o clindamicina por 14 días.
b. Pacientes mayores de tres años: tomar niveles séricos
d. Si el cultivo persiste positivo y asintomático, iniciar dos
de anticuerpos antipseudomonas (si se cuenta con el
antibióticos intravenosos (teicoplanina con gentamici-
recurso) e iniciar con tratamiento nebulizado (tobra-
na o clindamicina); considerar broncoscopia y lavado
micina libre de preservativos o colomicina), más cipro-
bronquioalveolar para excluir otro tipo de infección.
floxacilina por vía oral por tres semanas y repetir culti-
e. Si los cultivos persisten positivos considerar dicloxa-
vo. Si persiste positivo continuar por tres meses con
cilina a largo plazo.
tratamiento antibiótico cíclico nebulizado. Pacientes
f. Cultivo positivo meticilinorresistente en el paciente
intolerantes a ciprofloxacilina, utilizar monoterapia.
asintomático: linezolid oral (600 mg) o rifampicina
c. Pacientes menores de tres años asintomáticos: iniciar
(10 a 20 mg/kg) durante dos semanas y repetir culti-
tratamiento intravenoso con doble esquema antimi-
vos. Si persiste positivo iniciar vancomicina (40 a 60
crobiano por dos a tres semanas.
mg/kg).
d. Si persisten cultivos positivos en cualquier caso ini-
g. Cultivo positivo meticilinorresistente en paciente sin-
ciar tratamiento de supresión con antibiótico cíclico
tomático: vancomicina intravenosa (40 a 60 mg/kg) o
nebulizado.
linezolid (10 mg/kg) dos veces al día en mayores de
cinco años y tres veces al día en menores de cinco
años. 21. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Se refiere a cambios en los signos y síntomas basales del pa-
20.2 Haemophilus influenzae
ciente: incremento de la tos, de la producción de esputo o
Tiene particular poder patogénico cuando el número de colo- cambio en la apariencia del mismo, fiebre, pérdida de peso
nias supera en 106 UFC/g de esputo. ⬎5% asociada a anorexia o disminución de la ingesta calóri-
ca, polipnea o incremento del trabajo respiratorio, postra-
a. Cualquier cultivo positivo, aun en pacientes asinto-
ción, nuevos hallazgos en tórax, disminución de la tolerancia
máticos, amerita tratamiento durante una semana:
al ejercicio, disminución del volumen espiratorio forzado en
amoxicilina, amoxicilina/clavulanato o cefalosporinas
el primer segundo de 10% del basal, disminución de la satu-
de segunda generación. Macrólidos en pacientes sen-
ración de oxígeno ⬎10%, nuevos hallazgos en la radiografía
sibles.
de tórax. Se clasificará de la siguiente manera: leve, con tres
b. Repetir cultivo al término: si persiste positivo progre-
criterios y disminución de 5% del FEV1; moderada, cua-
sar antibiótico y valorar sensibilidad. En paciente
tro criterios y disminución de 5 a 10% del FEV1, y grave, ma-
asintomático continuar por dos a cuatro semanas y
yor de cuatro criterios y disminución mayor de 10% del FEV1.
repetir cultivos cada semana.
La decisión del tratamiento antimicrobiano dependerá del
c. Si persiste cultivo positivo después de un mes, iniciar
germen aislado y de los resultados del antibiograma. El trata-
antibiótico intravenoso por catorce días.
miento básico debe incluir aumento del aclaramiento de la
d. Si el paciente se encuentra con síntomas persistentes
vía aérea, uso de antibióticos orales o inhalados.
después del tratamiento oral y cultivo negativo, ini-
ciar antibiótico intravenoso y realizar lavado bron-
quioalveolar. 21.1 Staphylococcus aureus
e. Si los cultivos persisten positivos considerar trata-
Infección leve: antibiótico oral por 14 días. Moderada: valorar
miento antibiótico a largo plazo.
antibiótico oral o intravenoso por 14 días. Grave: tratamiento
intravenoso por 14 a 21 días con doble esquema de antibióti-
20.3 Pseudomonas aeruginosa cos. Repetir cultivos al término del tratamiento. Si los cultivos
La prevalencia de infección se incrementa con la edad: meno- persisten positivos y el paciente se encuentra estable, conti-
res de 24 meses, 20 a 30%; de dos a 10 años, 30 a 40%; en nuar tratamiento oral a largo plazo.
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21.2 Pseudomonas aeruginosa Pancrease, Ultrase) y tienen actividad 10 veces supe-

rior a las previas derivadas de páncreas vacuno.
Infección leve: ciprofloxacina oral por tres meses. Cuando hay
e. Si el paciente es incapaz de deglutir la cápsula debe
resistencia a quinolonas iniciar antibiótico nebulizado. Mode-
ingerir los gránulos y no triturar, masticar ni disolver
rada: ciprofloxacina oral por 28 días más antibiótico nebuliza-
en líquidos.
do durante 28 días. Realizar cultivos al final y si persisten po-
sitivos iniciar tratamiento de supresión. Grave: doble esquema
intravenoso por 14 a 21 días. Si persiste cultivo positivo iniciar 22.2 Suplementos de vitaminas liposolubles
tratamiento de supresión. En caso de infección por P. aerugi-
Vitamina A, 5 000 UI/día; vitamina D, 400 a 800 UI; vitamina
nosa resistente iniciar triple esquema antimicrobiano.
E, 25 UI los primeros seis meses, 50 UI de seis a 12 meses, 100
UI de uno a cuatro años, 200 UI de cuatro a 10 años, mayores
22. TRATAMIENTO DE SUPRESIÓN de 10 años hasta 400 UI, y vitamina K, 5 mg/día o semana de
acuerdo con los tiempos de coagulación. Deben administrar-
Está indicado en el paciente crónicamente infectado con
se antes de los alimentos o junto con las enzimas pancreáti-
P. aeruginosa. El tratamiento de elección es por vía nebuliza-
cas. Suplemento con sal, 2 a 4 g/día en climas cálidos. Cuando
da por su mayor penetración en el sitio de infección y menos
falla el tratamiento nutritivo y no hay aumento ponderal, se
efectos secundarios. Se utiliza tobramicina libre de preserva-
ha usado la hormona del crecimiento.
tivos en dosis de 300 mg sin diluir cada 12 h en ciclos de 28
días. Como alternativa puede utilizarse colomicina en polvo 1. Tratamiento sintomático para sinusitis y quirúrgico
para diluir, 1 a 2 millones de UI cada 12 h. Se debe indicar un para pólipos.
broncodilatador de acción corta previo a la nebulización del 2. Diabetes con insulina sin restringir las kilocalorías.
antibiótico y después de fisioterapia. Se han aislado otros ba- 3. Reflujo: tratamiento postural, procinéticos, reajuste
cilos gramnegativos no fermentadores de la vía aérea, como dietético, tratamiento de patología concomitante (es-
Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acine- treñimiento, tos, etc.).
tobacter xylosoxidans, hongos (Aspergillus fumigatus y Can- 4. Infertilidad con técnicas reproductivas avanzadas.
dida albicans) y micobacterias no tuberculosas. 5. En caso de osteoporosis se están utilizando bifosfo-
natos.
22.1 Dornasa alfa recombinante humana (rhDNsa)
Las propiedades viscoelásticas anormales del moco se deben a 22.3 Cirugía localizada
dos macromoléculas: glucoproteínas del moco y ácido desoxi- Sólo está indicada en las bronquiectasias muy localizadas,
rribonucleico, procedente de la destrucción del núcleo de con el resto del parénquima pulmonar en mejores condicio-
neutrófilos (más de 3 g de ADN por mililitro de esputo). La nes. Se trata de segmentectomías o lobectomías paliativas. Su
dornasa alfa recombinante humana digiere este ADN. Se pue- indicación principal es mejorar la calidad de vida; no está in-
de indicar en todo paciente mayor de seis meses, en dosis de dicada en pacientes con compromiso grave. En trasplante de
2.5 mg (1 mg/ml) una vez al día, antes de los antibióticos y pulmón, los candidatos deben tener una enfermedad pulmo-
después de los esteroides nebulizados si éstos estuvieran indi- nar clínica y funcionalmente grave, insuficiencia respiratoria
cados. Se administra diariamente y sin interrupción. Los estu- irreversible, ausencia de disfunción o enfermedad de otros
dios demuestran que el ibuprofeno puede detener el deterioro órganos vitales y perfil psicosocial estable.
de los pulmones en algunos niños con fibrosis quística. Los
resultados fueron más notables en niños de cinco a 13 años de
edad. Los padres del niño con FQ deben prohibir que se fume 22.4 Posibilidades de terapia génica
dentro de la casa. El tratamiento dietético consiste en alimen- En pruebas de laboratorio se están utilizando ya distintos sis-
tación hipercalórica (⬎30 a 50% de los requerimientos) con temas de transporte (adenovirus, entre ellos) con el fin de in-
distribución de 45 a 50% de carbohidratos (hidratos de carbo- troducir genes normales en las células con el transporte de
no complejos, fibra y evitar los enriquecidos con azúcares iones cloro alterado y corregir así el defecto, aunque hasta
simples), 40% de grasas y 10% de proteínas. Las grasas de pre- ahora este objetivo sólo se ha conseguido en forma transito-
ferencia poliinsaturadas con alto contenido de ácido linoleico ria. Se están generando modelos con animales transgénicos
(aceites de girasol, maíz, soya, garbanzos, nueces). para el desarrollo de nuevos fármacos.
Enzimas pancreáticas en presentación de cápsulas que
contienen microesferas con capa entérica, de acuerdo con los
siguientes esquemas: 23. CONSEJO GENÉTICO
a. 1 500 a 2 500 UI con base en lipasa/kg de peso por Para que la descendencia presente la patología se necesitará
alimento y la mitad en cada refrigerio. No exceder de que los dos padres sean portadores. Los afectados pueden re-
10 000 UI de lipasa/kg/día. cibir diagnóstico mediante pruebas genéticas prenatales
b. 500 a 4 000 UI de lipasa/g de grasa ingerida, sin exce- (marcadores genéticos), investigación neonatal y durante la
der 10 000 UI de lipasa/kg/día. infancia temprana, o por prueba del sudor. Actualmente, con
c. 2 000 a 4 000 UI de lipasa por cada 120 ml de fórmula. la caracterización de las mutaciones es posible además confir-
d. Las enzimas pancreáticas disponibles actualmente mar el diagnóstico mediante clínica sugestiva y reducir el
son derivadas de páncreas porcino liofilizado (Creon, riesgo de portador en los individuos de la población general.
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24. PREVENCIÓN Y VACUNAS abdomen ligeramente prominente. El moco pulmonar es es-

peso y pegajoso, obstruye las vías respiratorias y si no es re-
Prevenir deficiencias nutricionales y controlar infecciones
movido, puede producir infecciones pulmonares frecuentes y
respiratorias; prueba de tolerancia oral a la glucosa anual-
daño pulmonar irreversible. Puede existir hipocratismo digi-
mente, después de los cinco años de edad. El tamizaje neona-
tal y es común el apetito voraz. El impacto que desde el punto
tal ampliado que incluya FQ debe ser para toda la población,
de vista psicosocial ocasiona un hijo con FQ, basado en el
aunque no haya antecedentes familiares. A causa de los pro-
desconocimiento de la enfermedad, condiciona una tragedia
blemas respiratorios, estos niños son muy susceptibles y fácil-
en el núcleo familiar, por lo que debe tratarse en forma inter-
mente pueden adquirir infecciones respiratorias, por lo que
disciplinaria: neumólogo, infectólogo, pediatra, gastroente-
durante los días de intenso frío y cuando exista alguna epide-
rólogo, endocrinólogo, nutriólogo, psicólogo, enfermera, tra-
mia, es mejor que permanezcan en casa.
bajadora social y rehabilitación respiratoria para llevar a cabo
Una consideración importante es su educación. Por estar
un plan integral de manejo y rehabilitación en las mejores
expuestos a la ausencia escolar, que los pone en desventaja, se
condiciones que la enfermedad y su pronóstico lo permitan.
debe planear con los maestros educación especial y motiva-
Cada año mejoran o aparecen nuevas formas de trata-
ción cuando estén hospitalizados, para no quedarse al mar-
miento, que permiten al paciente un desarrollo adecuado y la
gen, ya que son sujetos que no tienen minusvalía mental y sí
posibilidad de llegar a una vida adulta plena y productiva, tan
necesidad de acceso al aprendizaje. A los padres hay que ad-
normal como la de cualquier individuo.
vertirles de posibles señales de infección-exacerbación, como
aumento de la frecuencia, y tipo de tos y esputo (cambios en
el color, espesor o cantidad); disminución de la actividad y
apetito; dificultad respiratoria, irritabilidad o llanto continuo, BIBLIOGRAFÍA
fiebre sin explicación o de duración mayor a tres días (este Barba EJR. Tamiz neonatal. Rev Mex Patol Clín, 1992;511(3):30-144.
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722, 744.
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no contagiosa, sin afectar la capacidad mental; los pacientes detect cystic fibrosis. Rockville, MD: National Press Office; May 16,
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55AVILA(336-346).indd 346 7/4/09 21:00:56

CAPÍTULO
56 Neumonía
por parvovirus humano
Dr. Uciel René Ochoa Pérez
Contenido
4. Epidemiología 13. Prevención y

vacunación
5. Etiología
14. Inmunización
6. Patogenia
14.1 Activa
7. Fisiopatología 14.2 Pasiva
El parvovirus B19 es un patógeno humano reconocido recien- Virus respiratorio capaz de producir diversas enfermedades,
te, identificado en secreciones respiratorias y con un gran ran- tanto clínicas como subclínicas y algunas de ellas con efectos
go de manifestaciones clínicas descritas en pacientes inmuno- teratógenos.
competentes, desde infecciones subclínicas o asintomáticas,
eritema infeccioso o quinta enfermedad, artropatías y aplasia
de células rojas, y en pacientes inmunocomprometidos, infec- 3. SINONIMIA
cion crónica con anemia, infecciones en el feto y en el recién También denominada quinta enfermedad o eritema infec-
nacido, anemia, hidropesía fetal no inmune, y algunos otros, cioso.
como síndrome hemofagocítico, miocarditis, enfermedades
neurológicas y vasculitis. Sin embargo, la función del parvovi-
rus B19 aún no ha sido bien identificada como predisponente 4. EPIDEMIOLOGÍA
de esas enfermedades en este tipo de pacientes. La epidemiología aún es incompleta. La aplicación de pruebas
La infección fetal por parvovirus B19 ocupa un lugar es- serológicos en investigaciones de eritema infeccioso y crisis
pecial, ya que se asocia con efectos teratógenos y alteración de aplásica en el decenio de 1980 demostró la importancia de la
su desarrollo. Los primeros informes de hidropesía fetal no infección subclínica y de conocer su verdadera epidemiología.
inmune y muerte fetal fueron en 1984. En 1987 se manifesta- La infección por parvovirus B19 ocurre en forma global
ron malformaciones oculares en un aborto posterior a infec- y se ha informado de pruebas serológicas en forma aislada y
ción materna. en poblaciones rurales. La transmisión ocurre durante todo el
La infección fetal por parvovirus B19 se constituye en año pero es más común durante el invierno y la primavera y
problema, en especial por el conocimiento en cuanto a su menos frecuente durante el verano y el otoño.
efecto teratógeno como causante de hidropesía fetal no in- La seroprevalencia de anticuerpos IgG incrementa con la
mune y muerte fetal en algunos casos, y en algunos nuevos edad. El paso de anticuerpos trasplacentarios sólo es detecta-
estudios se ha encontrado como causante de defectos al naci- ble durante el primer año de vida, disminuyendo posterior-
miento con malformaciones en los sobrevivientes. mente. La prevalencia de Acs IgG en menores de cinco años es
347
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inferior a 5%. Entre los cinco y los 20 años es de 40%, aproxi- tralgias ocurren entre los días 17 y 24, después de que la vire-
madamente, y luego varía a 29 y 79% con un promedio de mia ha desaparecido, pero al tiempo en que se encuentra
45% en la mayoría de la población. En muchos de los grupos positivo, los anticuerpos IgM e IgG inician su ascenso.
de edad no existe diferencia significativa entre ambos sexos. En los pacientes con crisis aplásica ocurrida por el parvo-
En 1983, el parvovirus B19 se asoció como agente etioló- virus B19 el episodio es de 15 a 20 días (comparado con 120
gico del eritema infeccioso (EI) o quinta enfermedad y de bro- días en un individuo normal). La selectividad por los proge-
tes de crisis aplásicas transitorias en pacientes con anemias nitores de los eritrocitos se ha demostrado directamente en
hemolíticas crónicas. Así, la afección más común asociada a cultivos de células de médula ósea, en donde es inhibida la
infección por parvovirus B19 es el eritema infeccioso, que formación de eritroides pero no de colonias mieloides.
puede cursar en forma asintomática en 20% de los casos. Se ha La patogénesis del daño fetal al parecer es similar a la que
asociado además a artropatías y artritis, y crisis aplásicas transe produce en el paciente con crisis aplásica, en el cual el eri-
sitorias en pacientes con anemias hemolíticas. En pacientes trocito tiene reducción de la vida media. Los eritrocitos en el
inmunodeprimidos se asocia con anemia crónica intensa. En hígado fetal presentan signos de infección por parvovirus
1984 se informó por primera vez la hidropesía fetal y la muer- B19, incluyendo cambios histopatológicos patognomónicos,
te fetal asociadas a parvovirus B19. En menos de 3% de los ADN viral y antígenos. Las manifestaciones más importantes
casos hay riesgo de muerte fetal por infección intrauterina. relacionadas con la infección por el parvovirus B19 se basan
La muerte fetal ocurre en una a 12 semanas posteriores a en que el virus infecta y lisa a los precursores de las células
la infección materna. El parvovirus B19 es más embriocida eritroides e interrumpe la producción normal de las célu-
que teratógeno. Se desconoce el mecanismo por el cual el par- las rojas. En una persona con hematopoyesis normal, la infec-
vovirus causa hidropesía fetal y muerte fetal. El modo de ción por parvovirus B19 produce aplasia celular de células
diseminación es por exposición cercana o secreciones respi- rojas que es clínicamente inaparente.
ratorias y de la sangre, lo cual es importante en el uso de he- Se ha informado de leucopenia, linfocitopenia y trombo-
moderivados, ya que este virus es termoestable y resistente a citopenia transitoria en hospederos inmunocompetentes. En
tratamientos con calor, solventes o detergentes, y transmitido pacientes inmunodeficientes, la infección por parvovirus B19
en forma vertical de la madre al feto. puede persistir causando aplasia de células rojas, y como re-
El intervalo para esperar la transmisión del virus entre sultado anemia crónica. También se ha observado neutrope-
un caso y otro es de seis a 11 días. La transmisión vertical de nia crónica.
infección materna primaria ocurre en una tercera parte de los
casos confirmados en forma serológica. Estudios prospecti- 7. FISIOPATOLOGÍA
vos sugieren que menos de 10% de las infecciones maternas
primarias causan muerte fetal y rara vez malformaciones Estudios secundarios a la enfermedad en contactos caseros
congénitas sugieren que el periodo de incubación para el eritema infec-
cioso y para la crisis aplásica transitoria oscila entre cuatro y
14 días, y menos frecuente de 20 días. En un estudio realizado
5. ETIOLOGÍA en voluntarios, el exantema se encontró 17 a 18 días después
El parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridae con dos de la inoculación.
géneros en vertebrados: parvovirus y dependovirus, y un gé- El parvovirus B19 se ha encontrado en secreciones respi-
nero en invertebrados: densovirus. Dentro del género Parvo- ratorias en pacientes virémicos, lo que sugiere que es un me-
virus se incluyen otros parvovirus que afectan a otras especies canismo de transmisión; asimismo, se ha encontrado en el
animales; sin embargo, se ha encontrado que sólo los seres suero de pacientes con eritema infeccioso.
humanos constituyen los únicos hospederos conocidos del La presencia de anticuerpos IgG se correlaciona con bajo
parvovirus B19; este virus es altamente estructurado, conte- riesgo de infección, y se ha encontrado en voluntarios experi-
niendo una cadena sencilla de ADN, encapsulado por dos mentalmente inoculados con parvovirus B19, en donde uno
proteínas estructurales, una de 58 kDa, y otra de 77 kDa. Se de cada cuatro inoculados presentaron evidencia serológi-
ha demostrado que su replicación ocurre en el núcleo de pre- ca de infección.
cursores de células eritroides maduras, tanto in vitro como in El virus es transmitido efectivamente al estar expuesto a
vivo, considerándose así que la infección por este agente es un contacto, y en forma secundaria en 50% de pacientes sus-
lítica y produce abatimiento en la producción de eritrocitos. ceptibles se halla eritema infeccioso o crisis aplásica transito-
Este virus fue descubierto en 1975 en Inglaterra, en suero de ria. En las escuelas, el desarrollo de eritema infeccioso puede
donadores sanos, y se encontró que podía confundirse con el variar de 10 a 60%.
antígeno de la hepatitis B, tanto de manera serológica como El virus puede ser transmitido por contacto directo de
morfológica. persona a persona, por fómites, por vía parenteral median-
te transfusión de sangre o sus derivados, y en forma vertical
de la madre al producto, o por la realización de tatuajes.
6. PATOGENIA Se ha encontrado que la infección por parvovirus B19
Después de estar en contacto con el parvovirus B19, entre los puede causar anemia fetal o congénita, abortos o partos pre-
días 8 y 11 se presenta un primer episodio que comprende maturos como resultado de una infección asintomática auto-
fiebre, malestar general y mialgias, correspondiendo a la limitada. En pocos casos se ha especulado que el parvovirus
identificación del virus en sangre y la destrucción de eritro- B19 sea causante de malformaciones, y gracias a diversos es-
blastos en la médula ósea. En contraste, el exantema y las ar- tudios se ha sustentado esta hipótesis.
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Capítulo 56 NEUMONÍA POR PARVOVIRUS HUMANO | 349
La infección in utero es persistente y se caracteriza por tálamo en forma bilateral. Esto se descubrió mediante estudio
anemia intensa, falla cardiaca y la muerte. El daño a nivel del de ADN contra parvovirus B19 en los tejidos del lactante que
sistema circulatorio se debe a la miocarditis fetal que puede falleció a la semana de vida. En otro caso en el que la madre
contribuir al acúmulo de líquidos; asimismo, puede asociarse presentó el cuadro infeccioso a las 18 semanas de gestación, el
a muerte fetal intrauterina sin hidropesía. menor mostró hipotonía neonatal, seguida de daño cerebral y
La incidencia de infección primaria por parvovirus B19 espasmos infantiles, encontrando en estudios de neuroima-
durante el embarazo se ha estimado en 1 a 5%, y la subse- gen crecimiento ventricular, pequeñas calcificaciones peri-
cuente transmisión transplacentaria es de 24 a 33%. El riesgo ventriculares, displasia cortical con paquigiria y polimicrogi-
de desarrollar hidropesía posterior a esta infección puede varia e hipodensidad periventricular.
riar de 0 a 24%, y de acuerdo con estudios más recientes, el En otros estudios de hijos nacidos de madres que presen-
promedio es bajo, de 1 a 1.6%. taron infección por parvovirus B19 se informó anencefalia.
En una mujer embarazada con infección primaria con-
firmada, el riesgo de desarrollar una malformación es de 5 a
10%. La hidropesía fetal no inmune es rara: un caso en 3 000, 8. DIAGNÓSTICO
y de éstos, en 20 a 50% de los casos la etiología se desconoce.
Un metaanálisis mostró que la infección por parvovirus Pueden realizarse diagnósticos específicos de infección por
B19 ocurre en 15 a 20% de los casos de hidropesía fetal no parvovirus B19 mediante la detección de anticuerpos B19,
inmune, con un intervalo promedio entre la presentación de proteínas virales o ADN. Puede utilizarse la microscopia elec-
la infección materna y los síntomas en el feto de seis semanas. trónica para identificar partículas virales.
La afección fetal puede ser mayor si se presenta entre la sema- Existen tres antígenos de superficie disponibles para uso
na 11 y la 23 de gestación, lo que se correlaciona con la fase diagnóstico: virus nativo recombinado con suero o tejidos,
hepática de actividad hematopoyética. antígenos recombinantes y péptidos sintéticos. El más co-
El riesgo de muerte fetal atribuible a la infección por par- múnmente usado es el virus del suero de personas infectadas
vovirus con infección materna documentada (IgM positiva vs en su fase aguda.
parvovirus B19) se encontró en el Reino Unido en menos de El cultivo de parvovirus B19 es impráctico para el diag-
10% de los casos. Se realizó seguimiento en forma prospectiva nóstico, ya que el virus requiere de precursores de células ro-
de 174 mujeres embarazadas con anticuerpos IgM positivos jas para producir infección y originalmente éstas se obtienen
vs parvovirus B19 hasta la resolución de su embarazo. La pér- de aspirados de médula ósea de voluntarios humanos.
dida fetal ocurrió en 30 casos (17.2%); en 21 (19.1%) de las La detección de anticuerpos IgM para parvovirus B19 en
110 mujeres infectadas durante las semanas 13 a 20; en una suero indica infección aguda; sin embargo, puede encontrar-
(6.3%) de las 16 mujeres infectadas después de las 20 semanas se positiva hasta por 10 meses en algunos pacientes. En una
y en una de dos mujeres en las que se desconoció el tiempo en cuarta parte de los niños infectados in utero se encuentra IgG
el que se infectó. La muerte fetal ocurrió más frecuente entre pero no IgA o IgM un año después. La sensibilidad y especi-
las semanas 10 a 20 de gestación. No todas las muertes fetales ficidad, tanto de IgG como de IgM es superior a 90% en la
resultaron por infección con parvovirus B19; sólo se encon- mayoría de los informes.
traron en 14 tejidos fetales en los que se realizó la prueba de El ADN viral se encuentra en la mayoría de los pacientes
ADN vs parvovirus B19, entre ellos seis positivos, dos equivo- con anticuerpos IgM positivos para parvovirus B19 que pre-
cados y seis negativos, concluyendo que sólo en 9.8% de las sentaron artropatía o eritema infeccioso, y fue detectable has-
174 mujeres embarazadas infectadas por parvovirus B19 se ta por dos a tres meses posterior a la presentación de los sín-
relacionó la pérdida fetal con este virus. tomas.
La incidencia de transmisión viral intrauterina al pro- Los estudios histológicos tienen función importante en
ducto se encontró en 51% (similar a lo encontrado en otros el diagnóstico de infección por parvovirus B19 mediante los
estudios) de las madres que presentaron la infección por par- hallazgos característicos de inclusiones intranucleares en cé-
vovirus B19 durante el embarazo, independientemente de lulas eritroides de placenta o tejidos fetales. La sensibilidad se
que tuvieran síntomas (artropatía, exantema, etc.) o no los desconoce con precisión.
tuvieran. La edad de las madres no se correlaciona de manera El método más factible para detectar infección en el hués-
directa con la transmisión del virus. ped sano consiste en buscar en suero anticuerpos IgM especí-
La primera evidencia convincente de que el parvovirus ficos de parvovirus B19 mediante la técnica de inmunofluo-
B19 tiene efectos teratógenos en humanos fue presentada en rescencia indirecta, cuya presencia confirma la infección en
1987. En un aborto de 11 semanas de gestación se encontra- los últimos meses, siendo detectables hasta en 96% al tercer
ron anomalías oculares, como microftalmía, afasia y cambios día de iniciar la sintomatología de EI o de crisis aplásica tran-
displásicos de córnea, esclera y corion en uno de los ojos. sitoria. Éstos empiezan a declinar 30 a 60 días posteriores al
Existen datos de tres lactantes que nacieron vivos, con anor- inicio, y pueden persitir hasta por más de seis meses. La pre-
malidades graves del sistema nervioso central. sencia de anticuerpos IgG específicos contra parvovirus B19
En otro pequeño se encontró artrogriposis posterior a se detecta al séptimo día de iniciar el cuadro y persiste por
que la madre se infectara, a las 24 semanas de gestación; a las años. El mejor método para detectar la infección crónica en el
29 semanas de gestación se detectó polihidramnios en estu- paciente inmunocomprometido es demostrar el virus por hi-
dios de neuroimagen, atrofia cerebral, reducción de tamaño bridación de ácidos nucleicos o por la reacción en cadena de
del cerebelo, probable disgenesia del cuerpo calloso, creci- la polimerasa, pero estas pruebas no están al alcance de la ma-
miento ventricular y calcificación de los ganglios basales y del yoría de los laboratorios en México.
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Las manifestaciones clínicas de infección por parvovirus cientes con prurito se manejarán únicamente productos sin-
B19 durante el embarazo son similares a las observadas en las tomáticos tópicos o sistémicos.
no embarazadas (enfermedad exantemática o artropatía), y la El manejo óptimo de la mujer embarazada con exposición
presencia de anticuerpos IgM contra parvovirus B19 establecen o infección con parvovirus B19 aún no está bien establecido.
el diagnóstico de infección aguda. La presencia de IgG y ausen- El tratamiento de mujeres susceptibles (sin detección es-
cia de IgM indica infección previa e inmunidad, y la ausencia pecífica de anticuerpos IgG e IgM) es problemático porque el
de ambos (IgG e IgM) indica susceptibilidad a la infección. individuo infectado es más susceptible de transmitir el virus
La hidropesía fetal o anemia con anticuerpos IgM contra durante el periodo prodrómico, el cual ocurre antes de que
parvovirus B19 en suero materno provee evidencias de infec- aparezca el exantema. Después de que aparezca el exantema, el
ción intrauterina por parvovirus B19. manejo de la mujer infectada es controvertible. Se han sugeri-
Los anticuerpos IgM contra parvovirus B19 pueden dedo numerosos protocolos, pero ninguno ha sido evaluado con
tectarse por el método de inmunoensayo en sangre fetal des- estudios de control. Se sugiere realizar un ultrasonido fetal al
de las 18 semanas de gestación y pueden usarse para diagnós- momento de establecer el diagnóstico, para detectar el desa-
tico de infección prenatal con muy alta especificidad pero rrollo de hidropesía fetal; sin embargo, no se encuentra plena-
muy baja sensibilidad. Existen algunos informes de infección mente justificado en forma rutinaria en todas las mujeres que
por parvovirus B19 confirmados mediante la detección de tengan IgM antiparvovirus B19 positivo durante el embarazo.
ADN viral y por criterio histológico, y sólo en algunos casos
se encuentra IgM positiva. Una forma más sensible de docu- 13. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN
mentar infección fetal es por demostración de ADN de par-
vovirus B19 en líquido amniótico, sangre fetal o tejidos. La Se ha sugerido aislamiento del recién nacido luego de sospe-
PCR se ha usado por algunos investigadores para el diagnós- char infección intrauterina, pero no se ha demostrado la
tico prenatal de infección intrauterina, pero no hay suficien- transmisión al recién nacido, por lo que los CDC (Centers for
tes datos para demostrar su sensibilidad. Disease Control and Prevention) y la AAP (American Acade-
Poco se conoce acerca de la respuesta inmunológica del my of Pediatrics) no recomiendan el aislamiento de otros
feto y del neonato a la infección con parvovirus B19, por lo neonatos. Se han llevado cabo trabajos y visitas restringidas
que se recomienda combinar pruebas virales con técnicas separa mujeres embarazadas con determinación de anticuerpos
rológicas para diagnóstico prenatal de infección por parvovi- negativos de IgG contra parvovirus B19; sin embargo, no se
rus B19. Aún no se determina el mejor método para estable- ha determinado la subsecuente transmisión.
cer el diagnóstico de infección congénita por parvovirus B19. No hay evidencia suficiente para recomendar la realiza-
Sin embargo, el encontrar IgA vs parvovirus B19 o PCR posi- ción de pruebas en forma generalizada; sin embargo, pueden
tiva se asocia a transmisión intrauterina. Asimismo, las ma- efectuarse en niños con malformaciones, así como en dona-
dres que presentaron IgM positivo al final de su embarazo dores antes del trasplante.
transmitieron con más frecuencia el virus a sus hijos. El parvovirus B19 VP1/VP2 vacío expresado en baculo-
virus induce anticuerpos neutralizantes en animales inocula-
dos, y se han evaluado por inmunogenicidad en cerdos, rato-
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL nes y conejos.
Mononucleosis infecciosa, infección por enterovirus. La presencia de la proteína VP1 es importante para la
inducción de proteínas con actividad neutralizante del virus.
10. COMPLICACIONES 14. INMUNIZACIÓN

Anemia crónica y crisis aplásica, y si la infección ocurre du- 14.1 Activa
rante el embarazo puede ocurrir hidropesía fetal no inmuni-
taria o pérdida fetal. No se dispone hasta el momento de una vacuna que prevenga
la infección por parvovirus B19; sin embargo, se han pro-
puesto líneas celulares que expresen proteínas de la cápside
11. PRONÓSTICO del parvovirus B19.
Afortunadamente, el pronóstico en cuanto a la infección por
parvovirus B19 es bueno en el mayor porcentaje de los casos; 14.2 Pasiva
sin embargo, si la madre es infectada en el último trimestre No existen estudios preexposición o posexposición con in-
del embarazo, puede ocurrir hasta 67% de posibilidades de munoglobulina como profilaxis para prevenir la infección o
que exista una infección congénita. Y si la afección fetal se modificar el curso de la enfermedad, pero es una atractiva
presenta entre la semana 11 y la 23 de gestación puede ser opción por considerar, porque altas dosis de inmunoglobuli-
mayor el problema en el producto, ya que se correlaciona con na han beneficiado a pacientes con infección crónica por par-
la fase hepática de actividad hematopoyética. vovirus B19.
12. TRATAMIENTO 15. CONCLUSIONES

La mayor parte de las infecciones por parvovirus son asinto- Aunque la incidencia en México es relativamente baja en
máticas o autolimitadas y no requieren tratamiento. En pa- cuanto a la presencia de las infecciones o alteraciones secunda-
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Capítulo 56 NEUMONÍA POR PARVOVIRUS HUMANO | 351
rias al parvovirus B19, se debe estar alerta y tratar de realizar Chorba T, Coccia P, Holman RC, Tattersall P, Anderson LJ. The rol of parvo-
más estudios epidemiológicos, sobre todo en la mujer embara- virus B19 in aplastic crisis and erithema infectious (fifth disease). J In-
zada, que permitan adentrarnos más para encontrar posibles fect Dis, 1986;154,3:383-393.
soluciones, tanto en la inmunización pasiva como en la activa Cossart YE, Field AM, Cant B, Widdows D. Parvovirus-like particles in hu-
para disminuir en un futuro la posibilidad de transmisión de man sera. Lancet, 1975;1:72-73.
este virus y sus consecuencias en las diferentes edades. Erdman DD, Usher MJ, Tsuo C, Caul EO, Gary GW, Kajigaya S, Young NS,
Anderson LJ. Human parvovirus B19 specific IgG, IgA, and IgM antibo-
dies and DNA in serum specimens from persons with erythema infec-
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CAPÍTULO
Neumonía
57 por estreptococo
del grupo B
Dr. Gerardo del Carmen Palacios Saucedo
Contenido
1. Historia 9.1 De laboratorio
2. Definición 9.2 Radiológico

9.3 Clínico
3. Sinonimia
9.4 Histopatológico
4. Epidemiología
10. Diagnóstico
6. Patogenia 11. Complicaciones
7. Fisiopatología 12. Pronóstico
8. Cuadro clínico 13. Tratamiento

8.1 Enfermedad de inicio 14. Prevención
temprano y vacunación
8.2 Enfermedad de inicio
tardío 15. Conclusiones
Aunque Streptococcus del grupo B (SGB) o S. agalactiae fue La neumonía por EGB es el proceso inflamatorio del tejido
descrito por Nocard desde 1880, se asoció de manera causal a pulmonar originado por la presencia, multiplicación y efec-
enfermedad humana hasta 1938, y fue reconocido como patos patogénicos de Streptococcus agalactiae.
tógeno humano grave hasta la década de 1970. Entonces era
reconocido por veterinarios sólo como una de las principales
causas de mastitis bovina. En países desarrollados, las entero- 3. SINONIMIA
bacterias, en particular E. coli, llegaron a ser los patógenos El grupo B de la clasificación serológica de Lancefield de los
predominantes causantes de infecciones graves en el recién estreptococos incluye un solo género: Streptococcus agalac-
nacido. Sin embargo, a finales de la década de 1960 y princi- tiae, también conocido como estreptococo del grupo B.
pios de 1970 ocurrió un incremento rápido en la frecuencia
de infecciones graves por estreptococo del grupo B (EGB,
Streptococcus agalactiae) en el recién nacido, que llegó a su- 4. EPIDEMIOLOGÍA
perar a E. coli como el agente etiológico más frecuente de sep- Desde su emergencia a principios de la década de 1970, el
sis neonatal. Debido a que este incremento no se acompañó EGB ha sido el agente etiológico más frecuente de infecciones
de descenso en la frecuencia de casos ocasionados por entero- neonatales graves en países desarrollados, y se ha aislado del
bacterias, la emergencia de EGB como causante de patología tracto genital e intestinal bajo en 4.6 a 41% de las mujeres
neonatal causó un incremento neto en la frecuencia de infec- embarazadas en dichos países. La transmisión vertical a los
ciones graves en el recién nacido. Desde entonces, EGB es el neonatos nacidos de madres colonizadas con EGB ocurre en
agente número uno de sepsis neonatal en Estados Unidos y 29 a 85% con una frecuencia media de 51%. Diversos factores
otros países desarrollados. perinatales parecen tener un papel importante en este fenó-
352
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Capítulo 57 NEUMONÍA POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B | 353
meno. La frecuencia de enfermedad, en cambio, oscila entre Más recientemente, Palacios y colaboradores, en una en-
0.7 y 3.7 ⫻ 1 000 recién nacidos vivos, promediando 2/1 000 cuesta seroepidemiológica nacional que incluyó 2 669 mues-
con letalidad asociada a infección por EGB promedio de 5.8% tras de suero de todo el país, demostraron que 90% de las
en Estados Unidos. mujeres en edad reproductiva tienen anticuerpos contra el
La información sobre EGB y su relación con morbilidad antígeno del grupo de EGB, lo cual sugiere que la población
y mortalidad en países en desarrollo es escasa. En un estudio mexicana tiene una exposición alta y temprana a EGB. Otros
longitudinal realizado por Anthony y colaboradores en 1978, estudios realizados por este mismo grupo han demostrado
se detectó que 18.4% de las mujeres de origen mexicano en la una participación importante del serotipo III, que correspon-
ciudad de Los Ángeles, California, eran portadoras de EGB. de al 33% de los aislamientos, tanto de colonización como de
El primer estudio sobre EGB en México fue publicado por enfermedad en México; no obstante, el serotipo I sigue siendo
Collado y Kreschmer en 1981, quienes detectaron coloniza- el más frecuente (48%).
ción genital por EGB en 1.5% de 200 mujeres embazadas
cuando se tomó una sola muestra, y en 4% después de mues-
treo múltiple. 5. ETIOLOGÍA
Posteriormente, una serie de estudios realizados en Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB)
México por Solórzano y colaboradores demostraron: 1) una son cocos grampositivos, β-hemolíticos en placas de agar san-
frecuencia de colonización cervicovaginal por EGB de 10.3% gre y catalasa negativos. Una vez aislado como colonias blan-
en una muestra de 340 mujeres embarazadas; 2) una partici- co grisáceas pequeñas β-hemolíticas, se identifica por la prue-
pación importante de EGB en infecciones posparto, 12% sólo ba CAMP (hemólisis de la β-lisina de Staphylococcus aureus
en lo que respecta a endometritis poscesárea; 3) una frecuen- aumentada en forma de flecha en cultivos transversales), hi-
cia de enfermedad neonatal similar a la informada en países drólisis de hipurato positiva y aglutinación de látex. Estrepto-
desarrollados, 1 ⫻ 1 500 recién nacidos vivos; 4) una letalidad coco de grupo B se ha clasificado en ocho serotipos según el
asociada a EGB seis veces superior a la informada en Estados antígeno polisacárido capsular y unos pocos antígenos protei-
Unidos (38.5%), y 5) los serotipos Ia y Ia/c como los tipos pre- cos de la pared celular (cuadro 57-1). Los serotipos implica-
dominantes que participan en México. Otros dos hallazgos dos en infección perinatal son el I, II y III, y el más frecuente
interesantes en estos estudios fueron una elevada frecuencia tanto en colonización como en enfermedad es el serotipo III.
de cepas no tipificables (18.2%) y una baja frecuencia de ais-
lados del serotipo III, el serotipo más frecuente asociado a
enfermedad perinatal. Con los resultados de estos estudios, la 6. PATOGENIA
baja incidencia de enfermedad neonatal por EGB en México El principal determinante de virulencia del EGB es el polisa-
se atribuyó a la baja frecuencia de aislados del serotipo III y a cárido capsular, y de éste el componente ácido siálico es el
la elevada frecuencia de aislados no tipificables. principal determinante de virulencia y el inmunodetermi-
Cuadro 57-1. Clasificación serológica (serotipos) de estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae)
Serotipo Antígeno polisacárido Antígenos proteicos
Actual Histórico Mayor Menor/compartido Actual Histórico
Ia Ia Ia Iabc ⫺ ⫺
Ib Ib Ib Iabc c Ibc
Ia/c Ic Ia Iabc c Ibc
II II II c Ibc
III III III c, X, R Ibc, X, R
IV IV c, X, R Ibc, X, R
V V c ⫺
VI VI ND ⫺
ND: No determinado.
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nante del antígeno de tipo. El polisacárido capsular impide la se incrementa cuando la rotura de las membranas se
fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares en ausencia de prolonga más de 18 horas y cuando se trata de partos
anticuerpos específicos de tipo. Debido al papel antifagocí- antes de las 36 semanas de gestación.
tico del polisacárido capsular de EGB, los anticuerpos dirigi- B. Durante el parto. Esta es la vía de infección por EGB
dos contra este polisacárido son protectores para el desarrollo que sigue en frecuencia. El EGB coloniza la vía aérea
de enfermedad por EGB en el recién nacido. Por lo contrario, del producto a su paso por el canal del parto. El riesgo
la ausencia de estos anticuerpos predispone a un recién naci- de colonización y de infección se incrementa cuando
do colonizado a sufrir alguna enfermedad grave por este mi- ocurre asfixia al nacimiento debido principalmente a
croorganismo. Otros productos de EGB que contribuyen a su incremento de tamaño del inóculo aspirado.
patogenicidad incluyen: hialuronidasa, proteasa y C5a-pepti- C. Vía hematógena-transplacentaria. Otra de las vías
dasa. En 1989, Musser y colaboradores, identificaron por por las cuales EGB puede llegar al feto es la vía hema-
electroforesis de multilocus enzimático una clona de alta vi- tógena a través de la placenta. Una mujer embarazada
rulencia (CAV) que al parecer es la responsable de la mayor que cursa con un proceso infeccioso por EGB, como
parte de los casos de infecciones graves por EGB en el recién infección de vías urinarias, mastitis, corioamnionitis,
nacido. Esta CAV posee varias características que le confieren etc., puede cursar con bacteriemia. A través de la san-
la elevada virulencia, como niveles altos de productos extra- gre el EGB alcanza y cruza la barrera placentaria y así
celulares como antígeno de tipo III, hialuronidasa y proteasa. infecta al producto.
Una característica única de los aislados que pertenecen a esta D. Por contigüidad. Este es un evento raro en el cual EGB
CAV es su incapacidad para crecer a 40⬚C y en medios con infecta al producto desde procesos infecciosos conti-
alto contenido de fosfato. Estudios más recientes realizados guos, como infección de los anexos (salpingitis, enfer-
en Estados Unidos y en Japón demostraron que dentro del medad inflamatoria pélvica, etc.) y corioamnionitis.
serotipo III de EGB existen diversos tipos clonales, algunos E. Adquisición nosocomial. Se ha informado de nume-
de ellos con elevada virulencia, en particular el tipo clonal lla- rosos casos de transmisión intrahospitalaria de EGB.
mado RDP III-3. Se ha demostrado que este tipo clonal es En estos casos, el vector por lo general son las manos
equivalente a la CAV previamente identificada por Musser y del personal del hospital o de la madre misma (cuadro
col. Estudios realizados en México han demostrado la exis- 57-2).
tencia de esta CAV, y por lo tanto la del tipo clonal RDP III-3,
en una frecuencia que va de 5 a 15%. En el caso de neumonía por EGB, las vías por las que el
microorganismo alcanza el pulmón del recién nacido más
frecuentemente involucradas parecen ser la vía ascendente y
7. FISIOPATOLOGÍA la adquisición en el momento del parto.
Desde el punto de vista fisiopatogénico, EGB puede infectar
al producto de la gestación o al recién nacido por diferentes 8. CUADRO CLÍNICO
vías (cuadro 57-2), entre ellas están:
La enfermedad neonatal causada por EGB se clasifica, según
A. Vía ascendente. Es una de las vías más comunes. En la edad de inicio de las manifestaciones clínicas, en enferme-
una mujer embarazada que está colonizada a nivel dad de inicio temprano y enfermedad de inicio tardío. Exis-
cervicovaginal, el microorganismo asciende y llega a ten diferencias entre estas dos formas de la enfermedad neo-
la cavidad amniótica y de allí a la vía respiratoria del natal causada por EGB en cuanto a antecedentes maternos y
producto. Al parecer, la presencia de EGB a nivel cer- obstétricos, cuadro clínico y mortalidad (cuadro 57-3).
vicovaginal, junto con algunos de sus productos tóxi-
cos, puede inducir la rotura de las membranas fetales
8.1 Enfermedad de inicio temprano
y la actividad uterina, lo que condiciona no sólo el ini-
cio prematuro del trabajo de parto, sino también la En esta forma de la enfermedad, el recién nacido empieza con
llegada del microorganismo al producto de la gesta- manifestaciones clínicas dentro de los primeros siete días de
ción. Se ha demostrado, también, que puede ocurrir vida, por lo regular en las primeras 24 horas. Son frecuentes
infección ascendente por EGB aun sin haber rotura de los antecedentes obstétricos anormales, como rotura prema-
membranas demostrable en forma clínica. Se ha de- tura de las membranas fetales, parto difícil, trabajo de parto
mostrado que la colonización cervicovaginal se asocia prolongado, asfixia al nacimiento, etc., así como el antece-
a un elevado riesgo de enfermedad por EGB, el cual dente de infección materna, como infección de vías urinarias,
cervicovaginitis, etc. La vía de adquisición de la infección por
lo regular es ascendente o transparto con múltiples factores
Cuadro 57-2. Vías de adquisición de la infección obstétricos que incrementan el riesgo de transmisión al re-
pulmonar por estreptococo del grupo B cién nacido. Con menor frecuencia también puede ser adqui-
rida por vía hematógena-transplacentaria. Los serotipos pre-
Ascendente
Transparto
dominantes en esta forma de la enfermedad son el serotipo I,
Hematógena-transplacentaria seguido por el tipo III. Debido a que con frecuencia se trata
Por contigüidad de neonatos que nacen gravemente infectados, la mortalidad
Nosocomial en los casos de enfermedad temprana es alta, llegando a supe-
rar el 50% (cuadro 57-3).
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Cuadro 57-3. Características epidemiológicas, microbiológicas y clínicas de la enfermedad

temprana y tardía causada por estreptococo del grupo B (EGB)
Enfermedad de inicio temprano Enfermedad de inicio tardío
Edad de inicio ⬍7 días (24 horas) ⬎7 días, 3 meses
Factores obstétricos1 Frecuentes (⬎60%) Raros
Infecciones maternas2 Frecuentes Raros
Pretérmino/bajo peso3 Frecuente Raro
Vía de transmisión Transplacentaria, ascendente o transparto Transparto o ascendente
Serotipos más frecuentes Ia, Ib, Ic, III III (⬎90%)
Presentación clínica Neumonía y sepsis Meningitis
Mortalidad ⯝50% ⬍30%
1 Rotura prematura de membranas fetales, trabajo de parto prolongado, asfixia al nacimiento, etc.
2
Infección urinaria, cervicovaginitis, etc.
3 Recién nacido prematuro o con bajo peso al nacer.
Desde el punto de vista clínico, la forma de presentación Esptreptococo del grupo B llega al recién nacido por co-
más frecuente en la enfermedad de inicio temprano es la neu- lonización en el momento de su paso por el conducto del par-
monía, acompañada de sepsis, ya que se trata de un recién to o de manera ascendente con rotura de membranas o sin
nacido. Más de 60% de los pacientes cursan con síntomas res- ella clínicamente detectable. La enfermedad nosocomial ad-
piratorios, como bradipnea y periodos de apnea. El cuadro quirida por lo general también es de inicio tardío. El serotipo
clínico y radiológico puede confundirse con el síndrome de más frecuentemente involucrado en enfermedad de inicio
dificultad respiratoria (SDR) por membranas hialinas, el sín- tardío es el serotipo III en más de 90% de los casos en países
drome de aspiración de meconio o con una neumonía cau- desarrollados. La forma de presentación clínica más frecuen-
sada por cualquier otro agente etiológico bacteriano. Se ha te corresponde a un cuadro de meningitis.
demostrado asociación de neumonía por EGB con SDR por La mortalidad en esta forma de la enfermedad causada
membranas hialinas en más de 40%. Sin embargo, estos pa- por EGB es menor en relación con la que ocurre en la enfer-
cientes se ven gravemente enfermos, cursan con hepatoesple- medad de inicio temprano, pero con mayor posibilidad de
nomegalia, a menudo requieren de asistencia ventilatoria y dejar secuelas permanentes debido a la elevada frecuencia
tienen un curso clínico que progresa rápido a deterioro, lle- de presentación en forma de meningitis (cuadro 57-3).
vando al paciente al estado de choque y sus complicaciones
posteriores. Es común en estos pacientes el barotrauma a pe-
sar de que se utilicen presiones medias adecuadas para el peso 9. DIAGNÓSTICO
y la edad del paciente. El 30% de los recién nacidos con enfer-
medad temprana cursan con meningoencefalitis, lo que em- 9.1 De laboratorio
peora el pronóstico e incrementa la mortalidad hasta 60%. La probabilidad de establecer un diagnóstico etiológico de
certeza se incrementa si se toman cultivos de diferentes nive-
les, siendo los de mayor utilidad el hemocultivo, el cultivo de
8.2 Enfermedad de inicio tardío
LCR y el cultivo de secreción respiratoria. En hijos de madres
En esta forma los neonatos inician con manifestaciones clíni- que se sabe están colonizadas, es útil la realización de cultivos
cas después de los siete días de vida y por lo regular dentro de de faringe, umbilical, conductos auditivo y recto, ya que si se
los primeros tres meses; aunque se han descrito casos has- aísla en por lo menos dos de estos sitios, el niño se considera
ta los seis meses, lo más frecuente es que inicie dentro de las densamente colonizado, y por lo tanto con riesgo hasta 10
primeras tres semanas de vida. Los factores obstétricos y ma- veces mayor de sufrir enfermedad grave por EGB. Estos niños
ternos anormales que incrementan el riesgo de infección del densamente colonizados son candidatos para recibir profi-
recién nacido son raros. laxis con penicilina, ampicilina o amoxicilina. El EGB crece
57AVILA(352-358).indd 355 7/4/09 21:06:13

fácilmente en cualquiera de los medios de cultivo común-

mente utilizados, pero las posibilidades de recuperación se
incrementan si se utiliza agar-sangre al 5 o 10%, adicionado
con medio de Todd-Hewitt. Cuando se toman muestras de
sitios altamente contaminados o sitios con flora polimicro-
biana, es recomendable usar para cultivo caldo de Todd-
Hewitt adicionado con gentamicina a 8 μg/ml y ácido nali-
díxico a 15 μg/ml. En placas de agar-sangre las colonias de
EGB son pequeñas, blanco-grisáceas y beta-hemolíticas. La
identificación definitiva de estos aislados se hace mediante
la prueba de CAMP, los EGB son factor CAMP positivo, y la
prueba de aglutinación de látex.
Otras pruebas adicionales para su identificación inclu-
yen hidrólisis de hipurato, crecimiento en cloruro de sodio y
resistencia a bacitracina. En pacientes que cursan con menin-
gitis, o si se sospecha la presencia de ésta, se puede establecer
el diagnóstico etiológico realizando directamente en la mues-
tra de LCR la prueba de aglutinación de látex o de coaglutina-
ción, que tienen una elevada sensibilidad y especificidad aun
cuando las bacterias ya no estén viables. Fig. 57-2. Opacidad mal definida con broncograma aéreo en los
segmentos anterior y posterior del lóbulo superior derecho y en
9.2 Radiológico el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo. El diagnósti-
co radiológico fue neumonía neonatal de tipo alveolar.
El cuadro radiológico es muy variable. Puede corresponder al
típico de una neumonía bacteriana con un patrón de tipo al-
veolar con broncograma aéreo; sin embargo, el cuadro puede membranas hialinas, síndrome de aspiración de meconio y
ser indistinguible del de un SDR por membranas hialinas, del taquipnea del recién nacido.
síndrome de aspiración de meconio o de la taquipnea del re-
cién nacido (figs. 57-1 y 57-2).
9.4 Histopatológico
9.3 Clínico Es excepcional realizar la toma de una muestra de tejido para
Aunque es difícil establecer un diagnóstico etiológico sólo el diagnóstico de una neumonía por EGB. Sin embargo, cuan-
con base en el cuadro clínico, en todo recién nacido con sep- do está disponible, en el examen macroscópico pueden ob-
sis debe considerarse la posibilidad de participación de EGB. servarse zonas de consolidación únicas o múltiples, derrame
Debe hacerse diagnóstico diferencial con la enfermedad de pleural, paquipleuritis, etc. El examen histológico, a su vez,
puede mostrar ocupación de los alvéolos por exudado infla-
matorio y pueden o no observarse microorganismos (figs.
57-3 y 57-4; véase encarte a color).

Como se comentó previamente, se debe sospechar infección
por EGB en todo recién nacido con neumonía, sepsis o me-
ningitis. En el caso de neumonía por EGB debe establecerse
diagnóstico diferencial con SDR secundario a enfermedad de
membranas hialinas, síndrome de aspiración de meconio y
taquipnea transitoria del recién nacido.
11. COMPLICACIONES
El recién nacido con neumonía cursa con sepsis, por lo que
las complicaciones de neumonía por EGB incluyen todas las
Fig. 57-1. Radiografía AP de tórax de un lactante que muestra complicaciones de una sepsis: sepsis grave, choque, falla or-
una opacidad apical sin broncograma aéreo en el segmento gánica múltiple, etc. Otra complicación, aunque rara en el
medio del lóbulo inferior derecho. La pleura que rodea al lóbulo recién nacido, es la extensión del proceso infeccioso al espa-
superior derecho está engrosada e irregular. El diagnóstico radio- cio pleural con formación de derrame o empiema paraneu-
lógico fue neumonía apical derecha con paquipleuritis. mónico.
57AVILA(352-358).indd 356 7/4/09 21:06:13

12. PRONÓSTICO trado un descenso significativo de los casos de sepsis neonatal

por EGB. Las recomendaciones de los CDC contemplan dos
Debido a que en la enfermedad de inicio temprano con fre-
posibles estrategias para prevenir la infección neonatal por
cuencia se trata de neonatos que nacen gravemente infecta-
EGB: 1) realizar cultivo rectal y vaginal con hisopo en las se-
dos, la mortalidad es alta, llegando a superar el 50%. En esta
manas 35 a 37 de gestación, y administrar profilaxis intrapar-
forma la presentación clínica más común es neumonía. En
to a todas las mujeres con cultivo positivo para EGB; 2) admi-
los recién nacidos con enfermedad temprana que cursan con
nistrar profilaxis, sin realizar cultivo, a todas las mujeres
meningoencefalitis la mortalidad se incrementa hasta el 60%.
embarazadas con factores de riesgo. Sin embargo, publicacio-
La mortalidad global en enfermedad de inicio temprano es de
nes recientes han demostrado mayor eficacia de la estrategia
55%. La mortalidad en enfermedad de inicio tardío es menor
basada en el estudio de colonización, por lo que se ha estima-
(⬍30%), pero la probabilidad de secuelas es mayor (cuadro
do que estrategias de prevención basadas en cultivo permiten
57-2).
prevenir más de 90% de los casos de infección neonatal por
EGB, en tanto que las basadas en factores de riesgo sólo pre-
13. TRATAMIENTO vienen 50 a 60% de los casos. La profilaxis basada en factores
de riesgo debe limitarse a los casos en que no se conocen los
Aunque recientemente se ha informado de aislamientos de
resultados de los cultivos en el momento del parto. Vale la
EGB con resistencia a varios fármacos, entre ellos eritromici-
pena recalcar que para que la profilaxis sea eficaz, la adminis-
na y clindamicina, EGB por lo regular es sensible a la mayor
tración del antibiótico debe comenzar cuando menos cuatro
parte de los antibióticos. La penicilina G es el antibiótico de
horas antes del parto, ya que se ha demostrado que cuanto
elección para el tratamiento de las infecciones por EGB, y se
menor sea el intervalo entre el inicio de la profilaxis y el final
utiliza en combinación con un aminoglucósido en el trata-
del parto, menor es la eficacia preventiva. En lo que respecta
miento de las infecciones graves por este microorganismo. El
a México, se puede afirmar que el EGB participa en la etiolo-
tratamiento de elección para un recién nacido o lactante con
gía de infección neonatal, que 10 a 14% de las mujeres en
neumonía por EGB es, por lo tanto, penicilina o ampicilina
edad reproductiva están colonizadas, pero transmiten el EGB
asociada a un aminoglucósido, en general amikacina o genta-
a sus recién nacidos en una tasa de 1 ⫻ 1 500. A pesar de esto,
micina. Los informes recientes de aumento de la resistencia
los datos disponibles hasta el momento no permiten reco-
de EGB a eritromicina y clindamicina (16 y 15%, respectiva-
mendar el uso generalizado de quimioprofilaxis intraparto en
mente), no sólo hacen recomendable determinar la sensibili-
México y Latinoamérica sino hasta que se cuente con más es-
dad de los aislados de EGB, sino que también complican la
tudios que evalúen el papel del EGB en la colonización mater-
elección de la profilaxis antibiótica en las mujeres embaraza-
na e infección perinatal.
das alérgicas a los β-lactámicos. En casos de alergia a penicili-
na en estas mujeres, una alternativa recomendable es cefazo-
lina o cefalotina (ver sección de Prevención y vacunación). 15. CONCLUSIONES
Sin embargo, en infecciones graves por EGB en las que no se Durante más de 30 años el EGB ha sido la causa más frecuen-
pueden utilizar β-lactámicos, eritromicina o clindamicina si- te de infección bacteriana grave en el recién nacido en países
guen siendo las alternativas de elección, y sólo en caso de re- desarrollados, esto a pesar de las medidas bien establecidas
sistencia a estos antibióticos se recomienda la administración para prevenir enfermedad de inicio temprano con la utiliza-
de vancomicina. ción de quimioprofilaxis intraparto en esos países.
Aunque en México y otros países el EGB no parece ser
un patógeno importante en la etapa neonatal, debe conside-
14. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN rarse como el segundo agente etiológico de infecciones graves
Debido a que el desarrollo de vacunas con capacidad inmu- en el recién nacido, incluyendo neumonía neonatal, sólo des-
nogénica se encuentra en fase experimental y no es posible pués de las enterobacterias.
todavía su utilización en la práctica clínica, la única medida Entre 10 y 14% de las mujeres mexicanas están coloniza-
para la prevención de la infección neonatal por EGB con efi- das con EGB a nivel cervicovaginal, con el riesgo de transmi-
cacia probada, y disponible actualmente, es la administración sión a su recién nacido.
de quimioprofilaxis intraparto a las mujeres embarazadas co- Los serotipos más frecuentes que participan en coloniza-
lonizadas o con factores que incrementan el riesgo de infec- ción e infección en México son el I y el III.
ción en el recién nacido. Desde el primer estudio prospectivo Las clonas virulentas de EGB identificadas en otros paí-
aleatorio en el que se demostró la eficacia de la profilaxis in- ses se han identificado en México en 5 a 15% de los aisla-
traparto en mujeres portadoras de EGB con factores de ries- mientos.
go, publicado en 1986, el debate sobre el empleo de profilaxis La forma de presentación clínica más frecuente en enfer-
selectiva versus profilaxis universal continúa. Además, los medad de inicio temprano por EGB (inicio dentro de los pri-
problemas prácticos que significan el desarrollo y la aplica- meros siete días de vida) es la neumonía con sepsis, y en los
ción de un programa de profilaxis han limitado durante años casos de enfermedad de inicio tardío (después de los siete días
la generalización del uso de esta medida profiláctica. En los de vida) es la meningitis.
últimos años, numerosos hospitales en Europa, Estados Uni- En enfermedad de inicio temprano son frecuentes los
dos, Canadá y Australia han puesto en práctica programas de antecedentes obstétricos y maternos anormales.
profilaxis basados en distintas estrategias. Todos los estudios Para el diagnóstico etiológico de enfermedad neonatal
en los que se ha evaluado la profilaxis intraparto han demos- por EGB son útiles la toma de hemocultivos, cultivo de LCR
57AVILA(352-358).indd 357 7/4/09 21:06:15

y de secreciones respiratorias; y en los casos de meningitis, la strains of group B streptococci in Mexico. J Clin Microbiol, 1997;35:2923-
aglutinación de látex o coaglutinación en LCR. 2926.
El cuadro radiológico de neumonía neonatal por EGB Palacios GC, Eskew EK, Solorzano F, et al. Identification of the high-virulen-
puede corresponder al de una neumonía alveolar típica, pero ce clone of group B streptococci in Mexican isolates by growth cha-
también puede ser indistinguible del de un síndrome por racteristics at 40⬚C. Curr Microbiol, 1999;38:126-131.
membranas hialinas, del síndrome de aspiración de meconio Palacios GC, Gonzalez MN, Beltran M, Arredondo JL, Torres J, Solorzano F.
y de la taquipnea del recién nacido. High-virulence clone of group B streptococci unable to grow at high
El tratamiento de elección en neumonía por EGB es pe- temperature is present in serotypes other than type III. Curr Microbiol,
nicilina o ampicilina más un aminoglucósido. 2007;54:42-47.
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57AVILA(352-358).indd 358 7/4/09 21:06:15

CAPÍTULO
58 Neumonía por
Listeria monocytogenes
Dra. Mabel González Alemán
Contenido
2. Definición 8.3 Patología
diferencial
4. Epidemiología
10. Complicaciones
5. Etiología
11. Pronóstico
6. Patogenia
12. Tratamiento
7. Fisiopatología
1. HISTORIA 4. EPIDEMIOLOGÍA
Listeria monocytogenes (LM) fue aislada en 1926 como mi- Es una enfermedad infecciosa bacteriana poco frecuente, de
croorganismo responsable de la mononucleosis en conejos y aparición esporádica. Informes de la literatura demuestran
cerdos de Guinea. Diez años después, el agente fue considera- incidencia de listeriosis de 0.7 por cada 100 000 habitantes
do como causa de infección perinatal y en la actualidad se por año en la población general. Sin embargo, existe suscep-
reconoce su invasividad, sobre todo en recién nacidos, ges- tibilidad especial por ciertos tipos de pacientes, entre los que
tantes, ancianos e inmunodeprimidos. se incluyen inmunosuprimidos, pacientes con enfermedades
renales crónicas sometidos a diálisis, con trasplante, diabéti-
cos y pacientes con sida.
2. DEFINICIÓN La mujer embarazada es especialmente susceptible a este
La neumonía se define como una inflamación de origen in- tipo de infecciones, con una incidencia de 12 por cada 100 000
feccioso del parénquima pulmonar, que compromete las uni- habitantes por año; es decir, 17 veces mayor que lo informado
dades alveolares, los bronquíolos terminales, respiratorios y en la población general.
el espacio intersticial circundante. En recién nacidos y lactan- El curso del embarazo por lo general es normal, pero la
tes menores se presenta con compromiso alveolar difuso, de- tasa de letalidad en el recién nacido es de 30% y hasta 50%
finido como bronconeumonía. Listeria monocytogenes es una cuando la enfermedad aparece en los primeros cuatro días de
causa común de neumonía neonatal de comienzo precoz. vida. La mujer puede abortar en cualquier momento del em-
barazo, pero fundamentalmente en la segunda mitad.
3. SINONIMIA
Reservorio
El cuadro clínico de listeriosis generalizada adquirida en el
útero, que se demuestra al nacimiento, se conoce como El principal reservorio se halla en suelo, agua, lodo y granos
granulomatosis séptica del lactante. En el curso de esta enfer- contaminados. Otros son los animales domésticos o salva-
medad puede aparecer afección pulmonar. jes contaminados, las aves de corral y las personas.
359
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Modo de transmisión Una vez infectada la placenta el feto se infecta intra utero
La transmisión en las infecciones neonatales se produce de la y puede provocar un parto pretérmino o la muerte fetal.
madre al feto en el útero o durante el paso por el conducto del También se ha descrito infección ascendente. La coloni-
parto contaminado. Rara vez han ocurrido epidemias en cune- zación asintomática fecal y vaginal en la embarazada puede
ros atribuidas al uso de equipos y materiales contaminados. causar enfermedad neonatal y la vía de infección por lo regu-
lar es ascendente, asociada a rotura de membranas, general-
Periodo de transmisión mente de más de 24 h, pero puede ocurrir con membranas
intactas al contaminarse el recién nacido durante su paso por
Es variable, de tres a 70 días, aceptándose una media de tres el conducto del parto. La otra forma frecuente de infecciones
semanas. de la vía respiratoria es la nosocomial en recién nacidos hos-
pitalizados, en especial prematuros.
Periodo de transmisibilidad
Las madres de los recién nacidos pueden dispersar el agente
infeccioso con las secreciones vaginales y la orina desde sie- 8. DIAGNÓSTICO
te a 10 días después del parto. El diagnóstico se confirma por la identificación del bacilo en
fluidos y tejidos normalmente estériles, como sangre, líquido
amniótico, aspirado broncoalveolar y líquido pleural.
5. ETIOLOGÍA
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo pequeño, Líquido amniótico
aerobio, móvil, que produce una pequeña zona de hemólisis Se sugiere realizar la amniocentesis en la embarazada con sig-
en la placa de agar-sangre que no se extiende por fuera del nos clínicos de corioamnionitis para confirmar el diagnósti-
borde de la colonia. Sólo cuatro de siete especies son patóge- co. Debe realizarse en forma rápida ante la disminución o
nas para el humano. Muchas infecciones son producidas por ausencia de movimientos fetales y respiratorios en el perfil
tres serotipos: 1a, 1b, 4b; este último es responsable de la ma- biofísico. Un resultado grampositivo sería suficiente para ini-
yor parte de los brotes de listeriosis. En especímenes clínicos ciar tratamiento.
el organismo puede ser Gram variable y adopta formas cocoi-
des, diplococos o difteroides, dando lugar a confusiones du- Hemocultivos
rante su identificación. Es capaz de tolerar temperaturas muy
bajas, pH elevado y altas concentraciones de sal, lo cual le Los hemocultivos positivos en presencia de una radiografía
permite replicarse en el suelo, agua, alcantarillas, abonos, co- alterada confirman el diagnóstico. Se puede aislar fácilmente
mida animal y comidas refrigeradas contaminadas. Puede de muestras orgánicas por lo regular estériles. Estas mues-
sobrevivir muchos meses en el suelo, pero es eliminado por tras deben ser remitidas al laboratorio y procesadas tan pron-
antisépticos y pasteurización. to como sea posible, o en su defecto conservarlas a 4ºC du-
rante un máximo de 48 horas.
6. PATOGENIA Cultivos de secreciones de vías aéreas
La virulencia de L. monocytogenes se debe a muchos factores, En el recién nacido, los cultivos de secreciones de vías aéreas
entre los cuales se destacan componentes antifagocíticos de la orientan sobre el agente etiológico cuando se efectúan me-
pared celular, un mucopolisacárido capsular y productos so- diante aspiración traqueal precoz (en las primeras horas de
lubles excretados durante el crecimiento de la bacteria. Uno vida). El estudio histológico de la placenta puede mostrar mi-
de estos productos es la hemolisina que rompe la membra- croabscesos, y como hallazgo bacilos en los granulomas pla-
na de fagolisosoma, y favorece el crecimiento de microorga- centarios.
nismos dentro del citoplasma de las células infectadas.
Serología
7. FISIOPATOLOGÍA Es de escaso valor, dado que Listeria comparte antígenos con
El pulmón es el órgano que con mayor frecuencia se compro- otras bacterias.
mete en infecciones que se desarrollan en las primeras 24 ho-
ras de vida. El 90% de las infecciones fatales se acompaña de Hemograma
compromiso respiratorio. Los niños pueden ser infectados in Puede mostrar leucocitosis o leucopenia y desviación a la iz-
utero durante la fase bacteriémica de la madre. La infección quierda. Más allá de la primera semana de vida, los cambios
sistémica ocurre con frecuencia después de la ingestión de en el hemograma son más específicos de infección.
comida contaminada con L. monocytogenes; el agente cruza la La proteína C reactiva (PCR) es un reactante precoz de
barrera mucosa del intestino y una vez en el torrente circula- fase aguda. Sintetizada por el hígado, aumenta en el transcur-
torio se disemina a cualquier sitio del organismo, aunque tie- so de seis o siete horas tras un estímulo inflamatorio. Dado
ne gran predilección por el sistema nervioso central y la pla- que la infección es la causa más frecuente de inflamación en
centa. Mientras circula la bacteria se integra al citoplasma de el recién nacido, la elevación de la PCR es un marcador útil de
los macrófagos y otras células plasmáticas, donde crece rápi- sepsis neonatal. Así, está elevada (⬎de 0.8 mg/dl) en 85%
damente y se divide cada hora. de los recién nacidos con enfermedad bacteriana grave, sien-
58AVILA(359-362).indd 360 7/4/09 21:08:50

Capítulo 58 NEUMONÍA POR LISTERIA MONOCYTOGENES | 361
do un buen patrón para el seguimiento del cuadro séptico y la Deben discutirse otras causas no infecciosas de disestrés
valoración de efectividad del tratamiento. respiratorio, fundamentalmente la enfermedad de membra-
na hialina. La presencia de derrame pleural pone en duda este
último diagnóstico, pero no es una imagen patognomónica
8.1 Radiológico
de la neumonía por L. monocytogenes.
La radiografía de tórax puede revelar áreas de infiltración
pulmonar, condensaciones, derrames pleurales o ambas co-
sas. Sin embargo, con frecuencia se ven atelectasias y bron- 10. COMPLICACIONES
cograma aéreo indistinguibles de una enfermedad de mem- Como toda neumonía del recién nacido, constituye una en-
brana hialina. Se sugiere una ecografía donde sea frecuente la fermedad de extrema gravedad que muchas veces requiere
ascitis. ventilación mecánica y otros procedimientos invasores que
favorecen las infecciones relacionadas con la atención médi-
8.2 Clínico ca. El neumotórax, el neumomediastino y los trastornos elec-
trolíticos son complicaciones frecuentes. El diagnóstico tem-
L. monocytogenes en la mujer embarazada provoca una enfer- prano y el tratamiento oportuno mejoran el pronóstico.
medad gripal leve o es asintomática, pero se produce bacte-
riemia que infecta la placenta y después al feto.
Esto puede provocar aborto, parto prematuro, septice- 11. PRONÓSTICO
mia neonatal o neumonía con abscesos o granulomas. La mayoría de los neonatos evolucionan bien, pero el pro-
La infección respiratoria se manifiesta comúnmente nóstico depende de la gravedad de la enfermedad, las condi-
como bronconeumonía, que provoca un síndrome de dificul- ciones médicas subyacentes, la edad gestacional y el tipo de
tad respiratoria después del nacimiento y se asocia a letargo, microorganismo. La mortalidad se asocia a prematurez, en-
apnea, quejido, cianosis, taquicardia y mala perfusión, que fermedad pulmonar preexistente e inmunodeficiencia.
puede progresar hasta el choque séptico. Algunos recién na- Cuando la neumonía se asocia a sepsis de aparición tem-
cidos pueden desarrollar hipertensión pulmonar. Otros sín- prana, la mortalidad es hasta de 65%.
tomas son inestabilidad térmica, acidosis metabólica y dis-
tensión abdominal. Ninguno de estos signos es específico de
neumonía y debe realizarse diagnóstico diferencial con las 12. TRATAMIENTO
causas no respiratorias de disestrés respiratorio. La asociación más utilizada es ampicilina (200 a 400 mg/kg/
Las crepitaciones y la disminución del murmullo vesicu- día) más gentamicina (2.5 mg c/12 h hasta los siete días y
lar, característicos del lactante, no son frecuentes en el recién c/8 h a partir de los siete días de nacido). Si se usa una cefalos-
nacido. La fiebre no siempre está presente y puede aparecer porina de tercera generación, debe asociarse amoxicilina por
hipotermia. la resistencia de las cefalosporinas a Listeria. La duración del
tratamiento será de 14 días. Si se relaciona con meningitis,
8.3 Patología el tratamiento debe prolongarse hasta 21 días. Una alternati-
va es trimetoprim con sulfametoxazol.
Aparece inflamación de la pleura, infiltración o destrucción
del tejido broncopulmonar y exudado de fibrina y leucoci-
tos dentro de los alvéolos y bronquíolos. Se pueden observar 13. CONCLUSIONES
microabscesos y bacterias dentro del espacio intersticial, al- La neumonía por Listeria monocytogenes es una entidad gra-
véolos y bronquíolos. ve, que aparece en los tres primeros días de vida, con alta
mortalidad; se debe sospechar en una embarazada con cua-
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dro clínico de corioamnionitis (dolor uterino, líquido fétido,
taquicardia fetal ⬎160 lpm) y que requiere un diagnóstico y
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras neumonías tratamiento antibiótico específico. Su cuadro clínico es simi-
de comienzo precoz, fundamentalmente la causada por S. lar al de otras neumonías de comienzo precoz.
agalactiae, clínicamente imposible de diferenciar. Se ha ob-
servado que la infección por este microorganismo provoca
fiebre, taquicardia materna y fetal, y actividad uterina, en tan-
to que la infección por L. monocytogenes causa en la madre BIBLIOGRAFÍA
una enfermedad “gripal”, amenaza de parto pretérmino y dis- Cisternas A, Lagos N, González SN, Galstuch J, González C, García C, Díaz J.
minución de los movimientos fetales. Por otro lado, el aspec- Infección por Listeria monocytogenes y embarazo con buen resultado
to del líquido amniótico infectado por S. agalactiae es fétido, perinatal. Rev Chil Obstet Ginecol, 2002;67(3):237-241.
y en la listeriosis es color vino tinto o verdoso no fétido. González SN, Torales N, Gómez BD. Infectología clínica pediátrica. 7a ed.
Otras bacterias, como Mycobacterium tuberculosis y Urea- McGraw-Hill Interamericana, 2004:99-119.
plasma urealyticum pueden ocasionar un cuadro clínico si- González SN. El paciente pediátrico infectado. Guía para su diagnóstico y
milar. tratamiento. 4a ed. Editorial Prado, 2007:69-74.
Algunos virus, como el del herpes simple y citomegalovi- Payán A, Astudillo M. Listeriosis neonatal: ¿enfermedad poco frecuente o
rus, deben diferenciarse del cuadro provocado por Listeria no diagnosticada? Enfoque microbiológico. Colombia Médica,
monocytogenes. 1994;25:69-92.
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Posfay-Barbe, Wald ER. Listeriosis. Pediatr Rev, 2004;25:151-6. Silver H. Listeriosis during pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 1998;53(12):737-
Schlech WF. Foodborne listeriosis. Clin Infect Dis, 2000;31:770-775. 40.
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Clin Microbiol Rev, 1991;4:169-83. virulence evolution in listeria. Microb Infect, 2001;3:571-584.
58AVILA(359-362).indd 362 7/4/09 21:08:50

CAPÍTULO
59 Neumonía por
Chlamydia trachomatis
Dr. Germán Sorchini Barrón
Contenido
1. Historia 8. Casos clínicos
2. Etiología 8.1 Caso A

8.2 Caso B
3. Epidemiología
9. Conclusiones
4. Patogenia
Bibliografía
5. Cuadro clínico
6. Diagnóstico
7. Tratamiento
1. HISTORIA (16.6%) de 247 mujeres estudiadas, y 37 de ellas habían teni-

do relaciones sexuales en diferentes ciudades de la República
La primera cepa original (TW-183) fue aislada en 1965 en
Mexicana.
Taiwán, del ojo de un niño con enfermedad similar al traco-
ma. El primer germen aislado del tracto respiratorio (AR-39)
provino de Estados Unidos, de la faringe de un estudiante de 4. PATOGENIA
secundaria con infección respiratoria alta. Chlamydia ocasiona infección a través de las secreciones de
las vías aéreas (persona a persona) y en los genitales de la
2. ETIOLOGÍA madre; en los neonatos, por contaminación directa al
El género Chlamydia es una bacteria gramnegativa, no móvil, pasar por el conducto vaginal, ocasiona conjuntivitis y
de vida parasitaria intracelular obligada; tiene forma ovalada, neumonitis; en 50 a 70% de los neonatos contaminados
son inmóviles no ciliados, se dividen por fisión binaria. Con- puede aislarse en la nasofaringe, recto, ojos o vagina; la
tienen ribosomas como las otras bacterias. Comparten un mayoría puede estar asintomática durante cuatro a cinco
antígeno de lipopolisacárido específico de género. El género años, y la neumonía por Chlamydia se desarrolla en 30%
tiene en la actualidad tres especies: Chlamydia trachomatis, de los lactantes con infección en nasofaringe; en el Hos-
Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae (cepa Twar). pital Nacional de Kenyatta-Nairobi se informó de 63.8%
con datos radiológicos de neumonitis en los lactantes
3. EPIDEMIOLOGÍA que presentaban Chlamydia en nasofaringe.
Chlamydia pneumoniae y la Chlamydia trachomatis (seroti-
En las instituciones de salud de la Ciudad de México se infor- pos d al k) son los agentes de la familia Chlamydia que
ma de infección por Chlamydia trachomatis en 18 a 50% de provocan neumonía en neonatos mayores de dos sema-
pacientes con vulvovaginitis. En Estados Unidos, en la pobla- nas y en lactantes.
ción de 15 a 24 años de edad, en estudios prenatales varió de
7 a 24%. En un hospital de Perú, en las mujeres gestantes se
apreció Chlamydia en 34.8%. En dos hospitales de Holanda 5. CUADRO CLÍNICO
se detectó que la infección por Chlamydia trachomatis era Los neonatos y lactantes menores presentan tos, rinorrea, di-
provocada en 60 a 64% de los neonatos con conjuntivitis. ficultad para respirar, taquipnea, congestión, no fiebre, se es-
En la ciudad de Durango, en México, se efectuó un estu- cuchan estertores finos, y en casos graves se acompañan de
dio con prostitutas para determinar la prevalencia de Chla- fiebre, con imagen radiológica de neumonitis; la citología he-
mydia trachomatis, y se determinó que fueron positivas 41 mática muestra eosinofilia.
363
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6. DIAGNÓSTICO intersticiales bilaterales. A los 18 días mejora la radiografía,

pero los eosinófilos aumentan a 1 850. Ante la sospecha de
Se establece por aislamiento de Chlamydia mediante hisopo
infección por Chlamydia se inicia tratamiento con claritro-
en la secreción nasofaríngea, traqueobronquial, ocular, etc.
micina y sólo se toma IFD nasofaríngea el día 36, pese a lo
Un cultivo positivo se confirma por propagación del aisla-
cual resultó positivo. Su evolución clínica fue buena y se sus-
miento o una reacción en cadena de la polimerasa positiva.
pende el oxígeno a los 49 días. La IFD materna fue negativa.
La investigación serológica ha sido el medio de laborato-
rio fundamental para diagnosticar infección por C. pneumo-
niae; la microscopia de anticuerpos inmunofluorescentes es la 9. CONCLUSIONES
prueba serológica más sensible y específica de infección aguda; Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae en la etapa neonatal
una cuadruplicación de IgG o un título mayor de IgM ⬎16 es pueden ocasionar neumonía por contaminación de la vía aé-
evidencia de infección aguda. En la infección primaria, los an- rea (persona a persona) o por contaminación directa a través
ticuerpos IgM aparecen a las dos o tres semanas del comienzo de las secreciones vaginales. Al contaminarse la vía aérea su-
de la enfermedad; la prueba de fijación de complemento puede perior, esta contaminación desciende a las vías aéreas bajas
ser un examen auxiliar para apoyar el diagnóstico. ocasionando neumonía intersticial, que radiológicamente
Otros exámenes auxiliares son: análisis de enzimas (EIA), muestra infiltrado reticulointersticial, apreciándose en el he-
amplificación de ácidos nucleicos (NAA), prueba de amplifi- mograma aumento de eosinófilos mayor de 400; el cuadro
cación basada en la transcripción (TMA) y reacción en cade- clínico se acompaña en general sin fiebre, con tos, disnea, ap-
na de la polimerasa (RCP). nea, respiración ruda y estertores escasos, con necesidad de
mayor aporte de oxígeno. Para establecer el diagnóstico se
7. TRATAMIENTO necesita principalmente efectuar exámenes inmunológicos.
El más fidedigno es el de inmunofluorescencia directa, RCP
En lactantes y niños menores de ocho años: eritromicina, 50 opcional, ELISA. El tratamiento de elección sigue siendo eri-
mg/kg/24 h, fraccionado en cuatro dosis durante 14 días; cla- tromicina o claritromicina por 14 a 21 días.
ritromicina, 15 mg/kg/24 h, fraccionado en dos dosis por 21
días. Opcional: roxitromicina y azitromicina, 10 mg/kg/día
por cinco días (no muy recomendable). BIBLIOGRAFÍA
Benítez Chacaltana C. Microbiología de Chlamydia pneumoniae. Rev Fac
Med Humana de la Universidad Ricardo Palma, 1999;1(1):48-49.
8. CASOS CLÍNICOS
Chen CJ, et al. Characteristics of Chlamydia trachomatis infection in patient
8.1 Caso A hospitalized infants with lower respiratory tract infection. J Microbiol
Ingresa a la UCI prematuro de 29 semanas de edad gestacio- Immunol Infect, 2007;40(3):225-9.
nal, de 1 kg de peso, con sepsis neonatal de evolución favora- Cheney K, et al. Chlamydia and associated factors in an under 20s antenal
ble; a los 18 días presenta conjuntivitis por Pseudomonas population. Aust NZ J Obst Gynaecol, 2008;48(1):40-3.
aeruginosa; a los 30 días aparece fiebre con aumento de los re- Chiang YC, et al. Chlamydia trachomatis pneumonia: experience in a medi-
querimientos de oxígeno, apnea y crepitaciones. El hemogra- cal center. Acta Paediatr Taiwan, 2005;46(5):284-8.
ma fue normal y la proteína C reactiva negativa. A los 33 días Chiang YC. Chlamydia trachomatis pneumonia: experience in a medical
se agrega eosinofilia de 400 células; la radiografía muestra center. Acta Paediatr Taiwan, 2005;46(5):284-8.
congestión pulmonar además de conducto arterioso persis- Chirgwin K, Hammerschlag MR. Tratado de infecciones en pediatría. Fei-
tente; el estudio de virus fue negativo. Se plantea neumopatía gin-Cherry, 2000;1:300-303.
por Chlamydia y se solicita inmunofluorescencia nasofarín- Cob Sosa CE, y cols. Vulvovaginitis; infectología clínica pediátrica. Napo-
gea directa (IFD); por demora en la adquisición de kits se león González Saldaña, 2002:317-329.
adelantó seis días el tratamiento con claritromicina antes de Correia P, et al. Respiratory infection caused by Chlamydia pneumoniae.
la muestra, con resultado negativo. La radiografía de tórax a Acta Med Port, 2005;18(5):315-21.
los 47 días mostró compromiso reticulointersticial moderado Hess DL. Chlamydia in the neonate. Neonatal Net W, 1993;12(3):9-12.
y difuso, atelectasia laminar e hiperinsuflación. Al completar Nelson CT. Mycoplasma and Chlamydia pneumoniae in pediatrics. Semin
14 días de tratamiento antibiótico con claritromicina se ob- Respir Infect, 2002;17(1):10-4.
servó mejoría clínica, radiológica y de la eosinofilia. Nunca Numazaki K, et al. Chlamydia trachomatis infection in early neonatal pe-
requirió ventilación mecánica, pero necesitó oxígeno por 88 riod. BMC Infect Dis, 2003;4:3-2.
días. La madre de este niño rechazó realizarse IFD de secre- Ostos Ortiz OL, Melida Sánchez R. Chlamydia trachomatis: avances y pers-
ción cervical para confirmar portación materna. pectivas. Nova-Publicación Científica, ISSN: 1794;2370 vol. 1, no. 1.
Pickerin L, y cols. Enfermedades infecciosas en pediatría. 27a ed. Red Book,
2007:281-289.
8.2 Caso B
Pickering L, y cols. Enfermedades infecciosas en pediatría. Red Book,
Ingresa lactante a la UCI por prematurez y enfermedad de 2006:281-289.
membrana hialina tratada con agente tensoactivo y ventila- Reechaipichitkul W, et al. Prevalence and clinical features of Chlamydia
ción mecánica por cuatro días. A los 14 días requiere aumen- pneumoniae at Srinagarind Hospital. Khon Kaen, Thailand. Southeast
to del aporte de oxígeno y el hemograma muestra ascenso en Asian J Trop Med Publics Health, 2005;36(1):151-5.
el recuento de eosinófilos de 0 a 1 180 con proteína C reactiva Roursig J, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis
negativa; la radiografía de tórax muestra infiltrados alveolo- in dutch infants. Pediatrics, 2008;121(2):221-6.
59AVILA(363-365).indd 364 7/4/09 21:09:37

Capítulo 59 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS | 365
Salas R. Chlamydia trachomatis en recién nacidos de un servicio de neona- Welti M, et al. Development of a multiplex real-time quantitative PCR as-
tología. Cuatro casos. Rev Chil Pediatr, 2000;71:5. say to defect Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila and
Sariangue J, Castella C. Chlamydia infection in neonats and infants. Arch Mycoplasma pneumoniae in respiratory tract secretions. Diagn Micro-
Pediatr, 2005;12:532-4. biol Infect Dis, 2003;45(2):85-95.
Schachter J, et al. Prospective study of Chlamydia infection in neonates. Were FN, et al. Chlamydia as a cause of late neonatal pneumonia at Kenya-
Lancet, 1979;2(8139):377-80. ta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J, 2002;79(9):476-9.
Schachter J, et al. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia Yamada S. Chlamydia pneumoniae infection in children with lower respira-
trachomatis. JAMA, 1986;255(24):3374-7. tory tract infections. Kurume Med J, 1995;42(2):107-20.
59AVILA(363-365).indd 365 7/4/09 21:09:37

CAPÍTULO
60 Neumonía
por herpes simple
Dra. Ofelia Pérez Pacheco / Dr. Ulises Reyes Gómez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés
Contenido
1. Historia 7. Pronóstico
3. Patogenia 9. Prevención
4. Fisiopatología 9.1 Personal hospitalario
infectado
5. Diagnóstico
9.2 Atención de niños
5.1 Clínico con infecciones
5.2 De laboratorio mucocutáneas,
atendidos en centros
5.3 Radiológico pediátricos o escuelas
1. HISTORIA 2. EPIDEMIOLOGÍA
Hay cuatro tipos de virus del herpes humano: herpesvirus ho- El hombre es el principal reservorio del virus del herpes sim-
minis o virus del herpes simple (HSV), tipos 1 y 2; citomega- ple. Su distribución geográfica es universal; en Estados Uni-
lovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV) y virus varicela dos, la localización genital constituye un verdadero problema
zoster (VZV). de salud pública. La edad en que se presenta la infección de-
Herpes quiere decir “trepar”, en griego. Al principio se pende de factores socioeconómicos y étnicos, que al parecer
utilizó el término como descripción de diversas lesiones que se relacionan con factores ambientales.
se extendían en la piel, incluso la descripción clásica de ve- En las infecciones neonatales predomina el virus tipo 2;
sículas por fiebre, registrada por Hipócrates y Heródoto. En la incidencia en Estados Unidos era de 400 a 1 000 casos por
el siglo xviii, Astrus describió lesiones de herpes genital y año hasta 1992. No obstante, informes actuales indican un
para el siglo xix el término herpes se restringió en general a incremento con cifras de 1 500 a 2 000 casos por año; 4% de
lesiones pustulosas y del virus del herpes. Con el aislamiento estos casos son adquiridos en forma congénita; 86% durante
satisfactorio del HSV de seres humanos en la córnea de cone- el nacimiento y 10% en forma posnatal. Diferentes estudios
jo por Gruter (1912) se diferenció de manera definitiva al vi- han mostrado que 16 a 35% de las mujeres embarazadas tiene
rus del herpes simple del virus de varicela zoster. Los estudios evidencia serológica de infección previa por HSV tipo 2 en
realizados por Schneweis, Plumier, Nahmias y Dowdle en etapa temprana de su embarazo; después del periodo neona-
Europa y Estados Unidos diferenciaron las características an- tal predomina el virus tipo 1. Alrededor de 40 a 60% de los
tigénicas, biológicas y epidemiológicas de HSV tipos 1 y 2. niños de cuatro a cinco años de edad son seropositivos, lo que
En la última década del siglo xx se pensaba que la in- hace pensar que han tenido contacto con el virus. La mayoría
fección del tracto respiratorio inferior ocurría rara vez, y en de los adultos tiene anticuerpos específicos para el virus
general se diagnosticó en pacientes inmunosuprimidos y al tipo 1. Debido a la actividad sexual, en los adolescentes au-
momento de las autopsias. Más recientemente, Tuxen y comenta la prevalencia del virus tipo 2. En individuos promis-
laboradores mostraron al HSV tipo 1 en infecciones del trac- cuos prevalecen las infecciones por el virus tipo 2; por lo con-
to respiratorio inferior en 30% de pacientes con síndrome de trario, en personas sexualmente inactivas la incidencia de
dificultad respiratoria; esta fue la primera gran serie de pa- éstas infecciones es mucho menor.
cientes en quienes se reconoció el HSV durante la vida, y la El alto riesgo de neumonitis por virus varicela zoster en
presencia del virus se asoció a un significativo incremento de pacientes con trasplante de médula ósea es de 44% y en niños
morbilidad y mortalidad. con leucemia aguda es de 32%. La mortalidad de esta compli-
366
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Capítulo 60 NEUMONÍA POR HERPES SIMPLE | 367
cación de infección por VZV en la era preantiviral fue de ticularmente relevante, porque brinda un uso racional
25%. de la ingeniería genética de los herpes, así como para
El virus del herpes simple fue aislado de la autopsia de la producción de vacunas o vectores para antígenos.
especímenes pulmonares de 20 pacientes que manifestaron
neumonía en forma clínica, radiográfica e histológica. La in- Los genes alfa parecen ser los responsables de iniciar la
fección mucocutánea por herpes virus fue precedida de neu- replicación. Hay cinco genes alfa que por definición se trans-
monía en 17 pacientes; en otros 12 apareció neumonía focal; criben en células infectadas en ausencia de síntesis de proteí-
10 tuvieron traqueítis herpética concomitante, esofagitis o na viral. Los genes beta producen las enzimas necesarias para
ambas; ocho individuos mostraron neumonía intersticial y en la replicación viral, como la timidincinasa, así como proteí-
seis de ellos hubo diseminación de herpes virus a otros órga- nas reguladoras; estos genes requieren genes alfa funcionales
nos. De los ocho tejidos pulmonares disponibles para tipifica- para expresarse.
ción, siete fueron de virus del herpes tipo 1 y uno del tipo 2. El inicio de expresión de los genes beta coincide con la
Asimismo, una alta prevalencia de anticuerpos de virus del disminución del rango de expresión de los genes alfa y con
herpes en muestras séricas obtenidas antes de la neumonía, pérdida irreversible de la síntesis de proteínas macromolecu-
y la identificación de patrones de endonucleasa entre la mu- lares de la célula hospedera; este evento da por resultado la
cosa y aislamientos pulmonares en cada paciente indican que muerte celular. Las proteínas estructurales por lo regular son
en la mayoría de los casos de neumonía por virus del herpes de la clase gamma.
aparece como resultado contigüidad del virus del herpes al Los genes gamma son heterogéneos y se diferencian de
parénquima pulmonar, por lo que la neumonía intersticial los genes beta sólo por su requerimiento de síntesis de DNA
difusa al parecer es una manifestación de la diseminación he- viral para su máxima expresión.
matógena del virus. La replicación del ADN ocurre en el núcleo de la célula;
Se ha informado 2 a 10% de individuos infectados con el virus es transportado por el citoesqueleto a la membrana
HSV entre sujetos sanos y asintomáticos. El HSV-1 puede de- plasmática, en donde la lisis de la célula causa la liberación del
tectarse en el tracto respiratorio superior en 22 a 23% de los virión progenitor. Esta eficiencia de replicación de los herpes
casos, y en 16% de los casos en el tracto respiratorio inferior simple es pobre. Los herpes simple tienen por lo menos siete,
en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. y tal vez hasta ocho glucoproteínas. Se han reconocido siete
de ellas: B, C, D, E, G, H e I, y ya se han identificado las pro-
piedades biológicas de algunas; la glucoproteína D (gD) se
3. PATOGENIA relaciona con la infectividad; la glucoproteína C (gC) se une
al componente C3b del complemento, y la glucoproteína se
El virus del herpes es de tamaño relativamente grande; lo cons-
une a la porción Fc de la IgG. La glucoproteína G (gG) es la
tituye un núcleo con proteína y ácido desoxirribonucleico, ro-
que proporciona la especificidad de la respuesta de anticuer-
deado por capas de proteína que forman la cápside. Toda esta
pos para distinguir entre HSV 1 y 2. Recientemente se ha
estructura viral está rodeada por una envoltura rica en lípidos.
identificado una nueva glucoproteína I (gI), aunque aún no
Hay dos subtipos serológicamente diferentes: tipos 1 y 2.
se conocen con precisión sus propiedades biológicas.
Al primero se le ha considerado como tipo oral y al segundo
El virus del herpes simple tiende a infectar células ecto-
como genital.
dérmicas; por lo general ocurre replicación viral inicial en el
El genoma tiene un peso molecular aproximado de 100
lugar de ingreso de la infección (piel o mucosas). Debido al
millones; el ADN contiene cerca de 70 polipéptidos y la fun-
edema celular, las células infectadas se hinchan y degeneran;
ción biológica aún no es muy clara. El genoma consiste en
el núcleo se divide, dando lugar a las células gigantes multi-
dos componentes: L y S, cada uno de los cuales contiene se-
nucleadas. En el núcleo de las células infectadas aparecen in-
cuencias únicas que se pueden invertir formando cuatro isó-
clusiones eosinofílicas.
meros. Estos segmentos únicos representan 9 y 6.5 pares de
A medida que las células se lesionan y progresa la infla-
quilobases de los componentes L y S, respectivamente; la ha-
mación local, va apareciendo el edema intercelular, que origi-
bilidad para existir como uno de los cuatro isómeros es una
na la formación de las vesículas características, observadas
propiedad única del HSV. El ADN viral se encuentra dentro
por lo regular rodeadas de zonas eritematosas; estas vesículas
de una cápsula icosaédrica rodeada de una envoltura de glu-
son infectadas por la flora bacteriana saprófita de la piel; se
colípidos y glucoproteínas; de éstas se han descrito ocho, así
forman fístulas que se secan y evolucionan hacia costras que
como su papel biológico.
no dejan cicatriz, porque son superficiales. Cuando la infec-
La replicación del herpes simple se caracteriza por la ex-
ción se presenta en el ojo produce conjuntivitis o puede afec-
presión de tres clases de genes: alfa, beta y gamma, que se
tar la córnea, y originar pequeñas opacidades puntiformes; si
expresan temporalmente y en una secuencia en cascada. Hay
la infección corneal se disemina aparecen las ulceraciones,
dos observaciones importantes en relación con la expresión
que dejan cicatrices que disminuyen la capacidad visual; esto
del gen:
ocurre con frecuencia también en pacientes sarampionosos.
1. Los genes del virus del herpes contienen señales El virus del herpes simple tiene un tropismo especial por las
de transcripción y traslación similares a otros virus de células de origen ectodérmico y por esto puede invadir el sis-
ADN que infectan células eucariotas mayores. tema nervioso central.
2. La densidad de la información es baja comparada con Luego de la primoinfección, el paciente desarrolla una
la de virus más pequeños, como papovavirus; esta re- respuesta inmunológica específica, y después de ella los títu-
lativa baja densidad de la información genética es par- los de anticuerpos para el virus del herpes simple se estabili-
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zan; esta respuesta inmunitaria humoral es la que evita la di- c. Encefalitis con lesiones mucocutáneas o sin ellas, pero
seminación del virus. Cualquier circunstancia que altere la sin afección de órganos.
inmunidad celular puede originar la diseminación del virus.
En 75% de los neonatos, la enfermedad localizada en
piel, ojos y boca y sin tratamiento puede progresar a enferme-
4. FISIOPATOLOGÍA dad diseminada o con afección del sistema nervioso central.
La transmisión por lo regular ocurre por contacto interperso- Los neonatos con infección por HSV tienen signos seme-
nal estrecho, con saliva infectada o lesiones cutáneas con su- jantes a los de sepsis bacteriana. Cerca de una cuarta parte de
perficies corporales sanas; por ejemplo, las enfermeras que los neonatos presentan signos evidentes de enfermedad el
infectan sus manos porque no usan guantes al atender a pa- primer día y dos terceras partes en la primera semana de vida;
cientes; los neonatos que adquieren la infección en el parto al los que presentan sólo encefalitis pueden manifestarse hasta
descender por el conducto vaginal de la madre infectada; la segunda o cuarta semanas de vida; estas formas y particu-
también puede adquirirse la infección por contacto sexual. larmente las de inicio temprano no se distinguen de la sepsis
En estas circunstancias, la transmisión puede ocurrir aunque por Listeria monocytogenes o por estreptococo del grupo B.
la persona infectante se encuentre asintomática. Los síntomas iniciales pocas veces sugieren infección por
Cuando la piel o las mucosas expuestas al contagio pre- HSV como probable causa, son inespecíficos y sugieren enfer-
sentan erosiones, fisuras o lesiones previas aumenta la posibi- medad del sistema nervioso central o sistémica; esto es, fiebre,
lidad de infección, como ocurre con las quemaduras; los lac- letargo, irritabilidad, succión deficiente o hipotonía que son
tantes desarrollan lesiones herpéticas con alguna frecuencia tal vez más comunes que las típicas lesiones cutáneas.
en las zonas de rozadura del pañal, y cuando se presenta ecce- Los pacientes presentan fiebre y síntomas de tracto res-
ma pueden desencadenar infecciones diseminadas graves. piratorio, y puede ocurrir ausencia de lesiones mucocutáneas
Después de la infección primaria, HSV-1 se establece a lo o historia materna de infección. El examen físico es engañoso
largo de la vida como infección latente por persistencia en y la rápida progresión de neumonía puede ocurrir en horas.
neuronas de los ganglios de la raíz dorsal y del sistema nervio- Se presentan casos de neumonitis intersticial con hallaz-
so autónomo. La reactivación puede ser disparada por estímu- gos inespecíficos, tanto clínicos como radiográficos y de labo-
lo local (radiación ultravioleta, daño tisular) o por estímulo ratorio.
sistémico (fiebre, menstruación, cirugía, estrés emocional o Las manifestaciones clínicas de infección por HSV-1 in-
físico, alteraciones hormonales, inmunosupresión). cluyen gingivoestomatitis (infección primaria), herpes labial,
El virus del herpes simple es un germen patógeno de los encefalitis y queratoconjuntivitis; se han descrito infecciones
humanos e infecta una amplia variedad de tejidos, incluyen- del tracto respiratorio o tracto gastrointestinal predominan-
do vías respiratorias, esófago, genitales y otros órganos. temente en pacientes inmunosuprimidos.
Los virus varicela zoster y herpes simple comúnmen-
te causan infecciones limitadas a piel y mucosas; sin embargo, 5.2 De laboratorio
cierto número de pacientes, incluyendo neonatos, pacientes
con cáncer, trasplante de médula ósea y de órganos, inmuno- El diagnóstico en el periodo neonatal se establece por aisla-
deficiencias congénitas y adquiridas, se incrementa el riesgo de miento del virus en cultivos celulares a partir de lesiones ge-
diseminación del virus a los pulmones y a otras vísceras. nitales maternas o secreciones vaginales, lo cual indica expo-
Ambos virus causan neumonía nodular irregular con fo- sición del producto. En el neonato, el virus se puede encontrar
cos dispersos necróticos y hemorrágicos. en el líquido de las vesículas, en lesiones de boca y ojos, y en
Los pacientes tienen un factor de riesgo de inmunosu- líquido cefalorraquídeo. Las tinciones para antígeno de HSV
presión, incluyendo una reciente historia de quimioterapia, tienen positividad de 90% con 100% de especificidad. Se pue-
malnutrición, infecciones virales recurrentes, complicaciones den detectar antígenos por inmunofluorescencia o por inmu-
posoperatorias graves o todas las antes mencionadas. noensayo con resultados falsos positivos hasta en 10 a 30% de
los casos. El paso de anticuerpos IgG maternos por vía pla-
centaria dificulta la interpretación, por lo que se deben tomar
5. DIAGNÓSTICO muestras pareadas con un intervalo mínimo de dos semanas.
5.1 Clínico La IgM se eleva hasta la segunda semana de la enfermedad,
por lo que un resultado negativo inicial no la descarta. En
El síndrome congénito por HSV se caracteriza por una tríada ocasiones no se puede cultivar el virus.
de hallazgos en el cerebro (microcefalia, hidrocefalia, hidran- Los criterios diagnósticos incluyen broncoscopia con la-
encefalia), ojos (microftalmía, coriorretinitis) y piel (lesiones vado bronquial, cultivo viral y examen citológico, y un alto
vesiculares o hipopigmentadas o combinación de ambas); la
índice de sospecha de neumonía por herpes simple en pacien-
replicación viral se puede demostrar al recuperar el virus de las
tes críticamente enfermos con neumonía no diagnosticada.
lesiones cutáneas. La infección perinatal por HSV sigue tres
El herpes simple tipo 2 se desarrolló en cultivos premor-
patrones característicos, según la clasificación de Whitley:
tem y post mortem de tejido pulmonar, y la tinción de inmu-
a. Lesiones mucocutáneas exclusivamente con replica- noperoxidasa confirma la presencia de este organismo en el
ción viral en piel, boca y ojos. tejido pulmonar.
b. Enfermedad diseminada con evidencia de afección a El diagnóstico definitivo de neumonía e infección por
diferentes órganos y con frecuencia cerebro, hígado y HSV se establece sólo con base en el cultivo de material obte-
pulmones. nido por lavado bronquioalveolar.
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También se cuenta con técnicas de diagnóstico rápido, lógico de la infección viral: sarampión, parotiditis, rabia, ar-
como sería la tinción de anticuerpos por fluorescencia directa bovirus, varicela, citomegalovirus; también debe tenerse en
del material de raspado de vesículas, o la detección de antígeno cuenta el alto riesgo de contraer infecciones, en las que la in-
de HSV por inmunoanálisis enzimático. Las técnicas en cues- munidad mediada por células es básica.
tión tienen la misma especificidad que los cultivos, aunque un
poco menos sensibles que ellos, por la tipificación de las cepas
de HSV-1 y HSV-2 aisladas. La reacción en cadena de la poli- 7. PRONÓSTICO
merasa es un método sensible para detectar ADN de HSV, y
Los últimos estudios multicéntricos han demostrado que la
tiene utilidad particular para valorar muestras de LCR de per-
vidarabina y el aciclovir son igualmente eficaces para reducir
sonas en quienes se sospecha encefalitis herpética. El estudio
la mortalidad y la ocurrencia de secuelas neurológicas en her-
histológico de las lesiones en busca de células gigantes multi-
pes neonatal. Diferentes estudios han demostrado disminu-
nucleadas e inclusiones intranucleares eosinofílicas típicas de
ción de la mortalidad, de 49 a 17%, así como disminución de
HSV (por ejemplo, con la prueba de Tzank) tiene poca sensi-
las secuelas neurológicas, de 74 a 33%; no obstante, en los
bilidad y no se recomienda como estudio diagnóstico rápido.
pacientes con enfermedad diseminada la disminución fue
Los anticuerpos específicos de tipo e inespecíficos contra
hasta de 54% y las secuelas neurológicas de dos tercios en los
HSV surgen en las primeras semanas después de la infección
sobrevivientes.
y persisten indefinidamente.
Los factores que se asocian a secuelas neurológicas son
Los anticuerpos con especificidad de tipo contra HSV-2
los siguientes:
casi siempre denotan la presencia de una infección alógena,
pero el hecho de detectar anticuerpo contra HSV-1 no dife- a. Enfermedad mucocutánea con tres o más lesiones dér-
rencia entre la infección anogenital y la bucolabial. Los estu- micas recurrentes después de tratamiento adecuado.
dios serológicos con especificidad de tipo pueden ser útiles b. Enfermedad mucocutánea con virus del herpes tipo 2.
para confirmar el diagnóstico clínico de herpes genital. Ade- c. Enfermedad de sistema nervioso central.
más se utilizan para diagnosticar a personas con infecciones d. Crisis convulsivas.
no detectadas y para tratar a compañeros sexuales de perso-
nas con herpes genital.
8. TRATAMIENTO
5.3 Radiológico En el recién nacido, el aciclovir se ha asociado a menos efec-
1. La radiografía de tórax muestra segmentos irregulares tos secundarios que el citocinarabinósido, por lo que se indi-
y opacidades subsegmentarias de vidrio esmerilado, así ca en dosis de 60 mg/kg/día, divididos en tres fracciones apli-
como consolidación, distribución dispersa y derrame cadas por vía intravenosa por 10 a 14 días si la enfermedad se
pleural. En un estudio de Umans U, en el departamen- limitó a la piel, los ojos y la boca, y por 21 días si el cuadro es
to de radiología del hospital académico Vrije Universi- diseminado y afecta el SNC. Se puede continuar con aciclovir
teit, se estudió a 17 pacientes con neumonía e infección por vía oral para disminuir la recurrencia de las lesiones cutá-
por HSV; dos radiografías no mostraron anormalida- neas; pero los menores con recurrencias frecuentes pueden
des en el parénquima pulmonar; 12 pacientes mostra- beneficiarse de la administración continua de dicho producto
ron opacificación pulmonar, predominantemente lo- oral (80 mg/kg/día en tres fracciones; dosis máxima, 1 000
bar o más extensa, y siempre bilateral. La mayoría de mg/día); habrá que hacer una nueva valoración después de
los pacientes presentan una combinación de espacios un año de administración ininterrumpida. Las indicaciones
aéreos y patrón intersticial de opacidad, pero 11 de 14 para uso de aciclovir son las siguientes:
mostraron imágenes de consolidación. En siete pacien-
1. Vesículas en piel, úlceras mucocutáneas o conjuntivi-
tes se presentó atelectasia lobar, segmentaria y subseg-
tis sugerente de herpes simple.
mentaria, derrame pleural unilateral o bilateral en ocho
2. Encefalitis, neumonitis, hepatitis.
pacientes, pero sólo en un paciente fue de gran canti-
3. Cultivos negativos para bacterias.
dad. En contraste con lo informado en la literatura, una
4. Cultivo positivo para virus del herpes simple de la va-
alta correlación entre neumonía por virus del herpes
gina de la madre.
simple y síndrome de disestrés respiratorio agudo, 11
5. Historia de herpes genital en la madre.
de 14 pacientes no mostraron criterios fisiopatológicos
6. Contacto con otro neonato con herpes mucocutáneo,
para síndrome de disestrés respiratorio.
labial, etc.
2. La tomografía computarizada de pacientes con neu-
monía e infección por HSV demostró segmentos La administración intravenosa de aciclovir en infección
multifocales y subsegmentos con opacidades en vi- por HSV Y VZV en dosis de 250 mg/m2 y 500 mg/m2 c/8 h,
drio esmerilado y áreas focales de consolidación, dis- respectivamente, ha eliminado el riesgo de neumonitis grave
tribución dispersa y derrame pleural. sintomática; con estas dosis también se reduce la mortalidad
de neumonías por herpesvirus.
Se ha informado de casos fatales de pacientes en quienes
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL el virus del herpes simple desarrolla resistencia al aciclovir y
En las infecciones virales es muy importante analizar los fac- en paciente inmunocomprometidos, y se han considerado
tores epidemiológicos que orientan hacia el diagnóstico etio- otros antivirales como tratamiento.
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Se ha concluido que la infección por HSV por lo regular san que no se necesitan estas precauciones si los pro-
no es un germen patógeno significativo en el tracto respirato- ductos expuestos nacieron por cesárea, a condición
rio inferior y sólo se inicia tratamiento: de que las membranas hubieran permanecido rotas
menos de 4 h. El peligro de infección por HSV es re-
1. Si éste ocurre en pacientes inmunosuprimidos (por
ducido en productos posiblemente expuestos (como
ejemplo, pacientes con cáncer, quemaduras o terapia
el caso de hijos de una mujer con antecedente de her-
citotóxica, etc.).
pes genital recurrente).
2. Si hay evidencia de invasión en el parénquima pulmo-
nar.
3. Si hay deterioro clínico inexplicable. Otro método de control de la infección en neonatos con
exposición perinatal corroborada al HSV es la habitación
Tuxen y colaboradores observaron que el tratamiento conjunta y constante con su madre en una estancia privada.
profiláctico antiviral en el síndrome de dificultad respiratoria Las mujeres en primera etapa del parto y puérperas con
aguda previene contra el HSV-1. infección por HSV con lesiones activas deben ser tratadas en
En la neumonía por herpes neonatal, el tratamiento anti- la primera y segunda fases del parto y en el puerperio, con
viral depende de la detección de cultivos y la detección de precauciones para evitar transmisión por contacto. Es impor-
antígeno, y puede considerarse en gran medida para pacien- tante orientarlas sobre la trascendencia de la higiene cuidado-
tes cuya etiología de neumonitis se desconoce (cuadro 60-1). sa de las manos antes de cuidar a su pequeño y después de
hacerlo. Deben cubrirse con una bata limpia para que el hijo
9. PREVENCIÓN no entre en contacto con las lesiones ni con las secreciones
La cesárea está indicada en las madres con herpes genital ac- infectantes.
tivo, ya que puede prevenir la infección por herpes en el neo- La mujer con herpes labial o estomatitis debe utilizar una
nato. mascarilla quirúrgica desechable cuando toque a su recién
Los médicos y odontólogos que manipulan secreciones nacido, hasta que las lesiones tengan costra y estén secas.
orales o respiratorias deben usar guantes y lavar muy bien sus Tampoco besará ni hará caricias con la nariz a su pequeño
manos después de trabajar con el paciente. También los pa- hasta que hayan desaparecido las lesiones. Es importante cu-
dres y las personas que manejan niños con lesiones herpéticas brir las lesiones herpéticas o en otros sitios de la piel.
deben ser especialmente cuidadosos para evitar el contacto Es aceptable el amamantamiento si en las mamas no hay
directo o indirecto de la piel afectada con las lesiones activas lesiones o si están cubiertas las lesiones activas en otros sitios
producidas por el virus del herpes simple. Los pacientes in- del cuerpo.
munocomprometidos presentan cuadros de infección por el En los niños con infección mucocutánea por HSV se re-
virus del herpes simple a repetición; esto se debe a la reactiva- comienda seguir las precauciones para evitar la transmisión
ción del virus latente; las primoinfecciones en estos pacientes por contacto con pacientes con ataque mucocutáneo gra-
pueden ser muy graves, por esto se les debe proteger de cual- ve por HSV. Los sujetos con lesiones recurrentes localizadas
quier posibilidad de contagio. deben ser tratados con las precauciones estándar.
Además de las precauciones estándar de aislamiento del En pacientes con infección por HSV circunscrita al siste-
paciente hospitalizado habrá que cumplir las recomendacio- ma nervioso central se recomiendan precauciones estándar
nes siguientes: en niños.
Prevención en infección neonatal. En opinión de los ex-
• Neonatos con infección por HSV. Los neonatos con pertos, han ocurrido cambios notables acerca del tratamiento
este problema deben ser hospitalizados y tratados apropiado de embarazadas para reducir al mínimo el cultivo
con precaución para evitar la transmisión por contac- semanal en busca de HSV durante la gestación. Se acepta que
to si presentan lesiones mucocutáneas. existe riesgo reducido de que las mujeres con el anteceden-
• Neonatos expuestos a HSV durante su nacimiento. Los te de infección genital por HSV y las que tienen compañeros
pequeños que nacieron de mujeres con lesiones acti- sexuales con ese tipo de infección transmitan el virus a sus
vas por HSV deben ser tratados con precauciones para pequeños.
evitar la transmisión por contacto durante el periodo El tratamiento de productos expuestos a HSV durante el
en que estén en la incubadora. Algunos expertos pien- parto difiere de acuerdo con el estado de infección de la ges-
Cuadro 60-1. Indicaciones de tratamiento antiviral en neonatos con neumonía por herpes
1. Neumonitis de causa desconocida

2. Trombocitopenia
3. Evidencia de coagulación intravascular diseminada
4. Pruebas elevadas de función hepática
5. Resultado positivo de una prueba para virus del herpes simple
6. Pleocitosis linfocítica en LCR
7. Desarrollo de lesiones vesiculares en piel
8. Deterioro clínico durante el tratamiento con antibióticos
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tante, el tipo de parto y la opinión de los expertos. Entre las neonatos, pero son raros. Habrá que orientar a los integrantes
recomendaciones actuales para tratar a las embarazadas de de la familia que tienen lesiones herpéticas de la piel (herpes
modo que se evite la infección por HSV están: labial o panadizo herpético) sobre los riesgos que conlleva su
Durante el embarazo. En las valoraciones prenatales ha- trastorno y la necesidad de evitar contacto de tales lesiones
brá que interrogar a todas las embarazadas en cuanto a signos con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
y síntomas pasados o actuales compatibles por sí mismos con para el personal hospitalario infectado y no besar ni acariciar
infección por herpes genital y si lo muestran sus compañeros con la nariz al menor en tanto tengan lesiones activas de los
sexuales. labios, ni tocar al pequeño durante el tiempo en que tengan el
Mujeres en primera fase del parto. En la primera fase del panadizo herpético.
parto habrá que interrogar a todas las gestantes en cuanto a
signos y síntomas pasados o actuales, compatibles por sí mis-
mos con infección por herpes genital, y se las explorará con 9.2 Atención de niños con infecciones mucocutáneas,
enorme cuidado en busca de signos clínicos de tal problema. atendidos en centros pediátricos o escuelas
La cesárea en mujeres que tienen infección clínicamente ma- Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en niños
nifiesta puede disminuir el peligro de infección por HSV al atendidos en centros pediátricos o escuelas. Muchas de tales
neonato si se practica en término de 4 a 6 h de haberse roto las infecciones son asintomáticas y la propagación del virus por la
membranas, pero si se realiza en momentos ulteriores es me- saliva se produce incluso sin que haya enfermedad clínica. Ha-
nos probable que disminuya la frecuencia de infección en el brá que excluir de los centros de atención sólo a los menores
recién nacido. A pesar de lo comentado, muchos expertos re- con gingivoestomatitis por HSV (infección primaria) que no
comiendan practicar la cesárea en casos en que haya infec- tienen control de las infecciones de su boca. No está indicada
ción del conducto del parto, incluso si las membranas estu- la exclusión de niños con herpes labial (infección recurrente)
vieron rotas durante 6 h o más. Si no hay lesiones en genitales, de los centros de atención pediátrica ni de las escuelas.
el antecedente de HSV de genitales por la mujer no constitu- Los menores con lesiones al descubierto en las superfi-
ye indicación para practicar cesárea. Es mejor no utilizar mo- cies expuestas constituyen poco riesgo posible para los con-
nitores de cuero cabelludo en el producto en la medida de lo tactos. Si su médico certifica que el niño tiene infección recu-
posible en los hijos de mujeres en las que se sospeche infec- rrente por HSV, basta cubrir las lesiones activas con ropa, un
ción activa por herpes genital. vendaje o un apósito adecuado cuando el menor acude al
Habrá que emprender inmediatamente la cesárea en toda centro de atención o a la escuela.
mujer que muestre rotura de membranas y lesiones genitales
activas en el término del embarazo. No se ha definido la asis-
tencia adecuada de parto si la rotura de las membranas, en BIBLIOGRAFÍA
presencia de lesiones genitales activas, ocurre en una fecha
Álvarez PE. Infecciones en pediatría; prevención y tratamiento. Cap 27.
en que todavía son inmaduros los pulmones del feto. Algunos
Salvat Editores Colombiana, 1991:239-44.
expertos recomiendan administrar aciclovir intravenoso (15
Andersen RD. Herpes simplex virus infection of the neonatal respiratory
mg/kg en tres fracciones, con dosis máxima de 1 200 mg/día)
tract. Am J Dis Chile, 1987;141(3):274-6.
si se difiere el trabajo de parto y la expulsión. Se desconoce la
Aquino SL, Dunagan DP, Chiles C, Haponik EF. Herpes simplex virus 1
utilidad y los riesgos del aciclovir en tal situación. En Estados
pneumonia: patterns on CT scans and convencional chest radiogra-
Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de aciclovir para tal
phs. J Comput Assist Tomogr, 1998;22(5):795-800.
indicación.
Brian Camazine JG, Antkowiak MER, Nava BJ. Lipman and Hiroshi Takita.
Herpes simplex viral pneumonia in the post-thoracotomy patient.
9.1 Personal hospitalario infectado Chest, 1995;108;876-9.
Sólo en raras ocasiones se ha corroborado la transmisión de Engelmann L, Gottlieb J, Meier A, Sohr D, et al. Clinical relevant of and risk
HSV en salas de cuna por personal infectado. Es de poca factors for HSV-related tracheobronchitis or pneumonia: results of an
magnitud el riesgo de que suceda dicha forma de transmisión outbreak investigation. Crit Care, 2007;11(6):R119.
por parte del personal que tiene herpes labial o que está asin- Feigin C. Tratado de infecciones en pediatría. 2a ed. México: Editorial Inter-
tomático, pero que “dispersa” el virus en secreciones de la americana, 1992:1472-91.
boca. Los directivos deben comparar el menoscabo de la aten- Feldman S, Stokes DC. Varicella zoster and herpes simplex virus pneumo-
ción al excluir al personal con herpes labial, que es esencial nias. Sem Respir Infect, 1987;2(2):84-94.
para la operación de la sala de cunas con el peligro posible de Frangoul H, Wills M, Crossno C, Angel M, Domm J. Aciclovir–resistant her-
infectar a los neonatos. El personal con el herpes mencionado pes simplex virus pneumonia post-unrelated item cell transplanta-
que está en contacto con los pequeños debe cubrir las lesio- tion: a word of caution. Pediatric Transplant, 2007;11(8):942-4.
nes, no tocarlas y seguir perfectamente las normas de higiene González SN, Saltigeral SP, Macías PM. Infectología neonatal. Cap 175, 1ª
de las manos. La transmisión de la infección por parte del ed. México: Editorial Trillas, 1997:175-79.
personal con lesiones genitales es improbable, siempre y Hubbell C, Domínguez R, Kohl S. Neonatal herpes simplex pneumonitis.
cuando cumplan con las normas de higiene manual. Las per- Rev Infect Dis, 1988;10(2):431-8.
sonas con panadizo herpético activo no deben participar en la Hull HF, Blumhagen JD, Benjamin D, Corey L. Herpes simplex viral pneu-
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Contactos infectados en el círculo familiar de neonatos. Se Joanne Verheij, AB Johan Groeneveld, Albertus Beishuizen, et al. Herpes
han descrito casos de transmisión intrafamiliar de HSV a simplex virus type 1 and normal protein permeability in the lungs of
60AVILA(366-372).indd 371 7/4/09 21:10:09

critically ill patients: a case for low pathogenicity? Crit Care, 2004;8(3) Red Book American Academy of Pediatrics. Informe del Comité de Enfer-
R 139. medades Infecciosas para 2003. 26ª ed. México, 2002:410-20.
Ramsey PG, Fife KH, Hackman RC, Meyers JD, Corey L. Herpes simplex virus Umans U, Holding RP, Duraku S, Manoliu RA. Herpes simplex virus 1 pneu-
pneumonia: clinical, virologic, and pathologic features in 20 patients. monia: convencional chest radiograph pattern. Eur Radiol, 2001;11(6):
Ann Intern Med, 1982;97(6):813-20. 990-4.
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CAPÍTULO
61 Infecciones respiratorias
por Neisseria gonorrhoeae
Dra. Azarell Anzures Gutiérrez
Contenido
1. Historia 8.3.1 Infecciones
gonocócicas
2. Definición perinatales
3. Sinonimia 8.3.2 Gonorrea faríngea
diferencial
5. Etiología
10. Complicaciones
5.1 Taxonomía
5.2 Morfología 11. Pronóstico
5.3 Ultraestructura 12. Tratamiento

6. Patogenia 12.1 Infecciones
faríngeas no
6.1 Mecanismos complicadas en
de patogenicidad niños fuera del
6.2 Estructura antigénica periodo neonatal

y vacunación
8. Diagnóstico
14. Caso clínico
8.1 De laboratorio
8.2 Cultivo 15. Conclusiones
8.3 Clínico Bibliografía
1. HISTORIA
La gonorrea es una de las enfermedades más antiguas conoci- Loeffler fueron los primeros en cultivar el agente causal de la
das por la humanidad, mencionada desde el Antiguo Testa- gonorrea en el pus blenorrágico fresco, agrupado en diploco-
mento y en escritos chinos; fue descrita por Hipócrates en el cos en forma de panecillo. Dos años después, Hans Gram, bac-
siglo v a.C., y Galeno le dio el nombre actual en el siglo ii teriólogo danés, facilitó la identificación del gonococo me-
d.C., que significa “flujo de semen”. La actividad sexual se re- diante las tinciones que hoy conocemos como coloración de
conoció como factor de riesgo temprano y los médicos greco- Gram, y en 1885 Ernest Bum aisló el microorganismo en un
rromanos prescribían como tratamiento la abstinencia sexual medio artificial. La disponibilidad de las sulfonamidas en 1936
y lavados oculares en los recién nacidos. y la penicilina en 1943 representaron avances importantes
Neisseria gonorrhoeae es un diplococo intracelular gram- para combatir la gonorrea. Posteriormente, en 1959, Cuaoma
negativo identificado por primera vez en 1879 por Albert Deacon y asociados introdujeron la prueba de anticuerpos
Neisser, quien era médico asistente en la clínica de dermatolo- fluorescentes para la identificación de esta especie, y en 1964,
gía de la ciudad de Breslau; describió el microorganismo cau- Thayer y Martin desarrollaron un medio selectivo con antibió-
sal de esa enfermedad venérea a partir de exudados de pacien- ticos, exclusivo para el crecimiento de N. gonorrhoeae, que se
tes con uretritis y oftalmía neonatal. En 1882, Leistikow y emplea actualmente con algunas modificaciones del original.
373
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Las secuelas reproductivas de la infección después de la la infección por N. gonorrhoeae de un varón a una mujer se
pubertad (por ejemplo, infertilidad) y la emergencia continua acerca a 50% por contacto, y algunos informes señalan que la
de resistencia a nuevas clases de agentes antimicrobianos han probabilidad se eleva a más de 90% después de tres exposicio-
mantenido a través de los años a las infecciones gonocócicas nes. El riesgo de que un varón adquiera la infección sintomá-
al frente como un problema de salud pública global. tica durante un solo contacto sexual con una mujer con infec-
ción crónica asintomática se aproxima a 20% por episodio de
2. DEFINICIÓN coito vaginal, cifra que se eleva a 60 y 80% después de cuatro
o más exposiciones. Estos datos son sumamente importantes
La gonorrea es una enfermedad infectocontagiosa exclusiva no sólo en adultos, sino también en la población pediátrica,
del ser humano, y es causada por Neisseria gonorrhoeae. Este ya que en nuestro país es alta la cifra de adolescentes con vida
microorganismo es un diplococo gramnegativo que afecta en sexual activa y prácticas bucogenitales que predispondrán a
particular las mucosas; su contagio ocurre casi exclusivamen- infecciones faríngeas, así como adolescentes embarazadas
te por vía sexual, contacto orogenital o perinatal, y en algunos desde edades tan tempranas como los doce años de edad, to-
casos en niños por abuso sexual. La enfermedad tiene un es- mando en cuenta que sus parejas muchas veces son jóvenes
pectro muy amplio y puede variar desde un proceso asinto- mayores o adultos que les transmitirán dichas infecciones y
mático, localizado, como es en este caso la faringoamigdalitis ellas a su vez a sus hijos durante la etapa perinatal.
o hasta una enfermedad diseminada secundaria. Neisseria go- En Estados Unidos se estiman cada año 600 000 nuevas
norrhoeae siempre se considera un patógeno en el hombre, infecciones por N. gonorrhoeae. Con 358 366 casos informa-
independiente del sitio de aislamiento. dos en el año 2006, la gonorrea en ese país es la segunda causa
de infecciones de transmisión sexual; la incidencia es más alta
3. SINONIMIA en mujeres adolescentes entre 15 y 19 años. De 1975 a 1997
las tasas de gonorrea en Estados Unidos declinaron 74.3%
La gonorrea es conocida también con los nombres de “bleno- después de los programas nacionales de control. Después del
rragia”, “purgaciones” o “gota militar”; para las infecciones año 1997 las tasas mantuvieron una meseta; sin embargo, es-
respiratorias no se tienen otros sinónimos. tas tasas se incrementaron en el 2006 por segundo año conse-
cutivo a 120.9 casos por 100 000 habitantes, lo cual representó
4. EPIDEMIOLOGÍA un incremento de 5.5% respecto a 2005. Además, las tasas de
gonorrea entre hombres y mujeres han sido relativamente si-
La especie Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la go- milares en los últimos 10 años. Dado que las infecciones en
norrea, padecimiento que afecta anualmente a 60 millones de mujeres con frecuencia son asintomáticas, en Estados Unidos
personas, cifra que lo coloca a nivel mundial, según su fre- se recomienda examen rutinario a mujeres con vida sexual. El
cuencia, como la segunda enfermedad de transmisión sexual tratamiento y control de la gonorrea se ha complicado por la
entre las de origen bacteriano. Por ejemplo, las clínicas espe- habilidad de Neisseria gonorrhoeae de desarrollar resistencia
cializadas informan índices anuales de 327 casos de go- a los agentes antimicrobianos. La aparición de N. gonorrhoeae
norrea/100 000 varones y 229 casos/100 000 mujeres; durante productora de penicilinasa y resistencia a penicilina y tetraci-
la década pasada, ocurrieron numerosos casos de transmisión clina mediada en forma cromosómica en la década de 1970 al
endémica en Londres, Cleveland, Seattle, Sydney y Ontario, final llevó al abandono de estos fármacos en las terapias para
así como diversas epidemias en Grecia y en los países del sud- gonorrea. Desde 1990 se ha informado la resistencia de N. go-
este asiático. En México en el año 2006 se reportaron 1 256 norrhoeae a fluoroquinolonas y se ha incrementado en mu-
casos de infección gonocócica, con una tasa de 1.17/100 000 chas partes del mundo, incluyendo Estados Unidos. Como
habitantes, de los cuales se presentaron 124 casos en pacien- resultado del incremento en la prevalencia de resistencia a
tes de 15 a 19 años, 17 casos en niños de 10 a 14 años, ocho fluoroquinolonas en ciertas localizaciones y grupos, los Cen-
casos en niños de cinco a nueve años, 14 casos en lactantes de tros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han
uno a cuatro años y un caso en un paciente menor de un año. indicado que no se recomendarán más para tratar infecciones
En 2007 se incrementaron a 1 276 casos y hasta la semana gonocócicas; actualmente el tratamiento recomendado por
epidemiológica 20 de 2008 en México se había informado de los CDC para las infecciones gonocócicas se limita principal-
448 casos de infección gonocócica. Sin embargo, no se cuenta mente a una clase de fármaco: las cefalosporinas.
con datos exactos sobre la proporción de casos que corres-
ponden a infecciones respiratorias y, por otro lado, tales esta-
dísticas suelen asumir una importante subestimación, debido 5. ETIOLOGÍA
en gran parte a que el médico privado suele no comunicar los 5.1 Taxonomía
casos de enfermedades de transmisión sexual a las autorida- Neisseria gonorrhoeae se clasifica en forma taxonómica de la
des sanitarias. siguiente manera:
En la literatura mundial se estima que las infecciones di-
seminadas en el periodo neonatal son raras, y corresponden a Reino: Protista.
menos de 1% en esta etapa; asimismo, se encuentra una tasa Grupo I. De acuerdo con las características fenotípicas
de colonización faríngea de 35%, por lo general con otro foco se incluyen bacterias gramnegativas que presentan pared
como el principal. Se estima que la infección faríngea se en- celular.
cuentra en 10 a 20% de las mujeres heterosexuales con gono- Orden: Neisseriales.
rrea y 10 a 25% de varones homosexuales. La transmisión de Familia: Neisseriaceae.
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Capítulo 61 INFECCIONES RESPIRATORIAS POR NEISSERIA GONORRHOEAE | 375
Bacterias gramnegativas, esféricas y sin motili- Neisseria gonorrhoeae contiene en su citoplasma varios
dad, aerobias y anaerobias facultativas, heteró- plásmidos; 95% de las cepas poseen un plásmido pequeño,
trofas, ya que utilizan carbono orgánico y carbo- “críptico” (PM 2.4 ⫻ 106) de función desconocida. Otros dos
hidratos como requerimientos metabólicos. Las plásmidos (PM 3.4 ⫻ 106 y 4.7 ⫻ 106) contienen genes que
células se presentan en pares o masas con sus la- codifican para la producción de β-lactamasa causante de resis-
dos adyacentes aplanados (diplococos). Son pa- tencia a la penicilina. Estos plásmidos son transmisibles de un
rásitos obligados de las membranas mucosas en gonococo a otro por conjugación. Cabe destacar, además, que
humanos. entre 5 y 20% de los gonococos contiene un plásmido (PM
Género: Neisseria (por A. Neisser). Bacterias 24.5 ⫻ 106) con los genes que codifican para la conjugación.
aerobias y anaerobias facultativas que se pre-
sentan en pares con sus uniones aplanadas.
Especie: Neisseria gonorrhoeae. 6. PATOGENIA
Neisseria gonorrhoeae. Los miembros del género Neisse- Neisseria gonorrhoeae es capaz de infectar una amplia gama
ria son capnofílicos, oxidasa positivos y catalasa positivos. La de mucosas que contienen epitelio columnar no escamoso.
mayor parte de especies crecen en forma óptima en ambien- En menos de una hora de ocurrido el contacto, los gonococos
tes húmedos entre 35 y 37°C. Tradicionalmente se diferen- se adhieren fuertemente a la mucosa mediante las fimbrias y
cian de otras Neisseria por el aislamiento en medios enrique- proteínas de la membrana externa para luego ser internaliza-
cidos selectivos (Thayer-Martin, Martin-Lewis o New York dos por la célula epitelial. Dentro de las vesículas, los gonoco-
City) y la habilidad de producir ácido de la glucosa, pero no cos viajan a través de la célula y llegan al espacio subepitelial
maltosa, sacarosa, o lactosa y reducir los nitritos. al cabo de uno o dos días. El lipooligosacárido (endotoxina)
de N. gonorrhoeae induce una fuerte reacción inflamatoria
5.2 Morfología con la llegada de cuantiosos leucocitos polimorfonucleares al
sitio de infección. El recién nacido se infecta al pasar por el
Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo cuyo ta-
conducto del parto de una madre con infección gonocócica
maño oscila entre 0.6 y 1 μm de diámetro, cuyo tamaño pro-
cervical, y en niños mayores es frecuente que se trate por abu-
medio es alrededor de 0.8 μm de diámetro. Los cocos indivi-
so sexual y en adolescentes por contacto bucogenital.
duales tienen aspecto de riñón o de grano de café; cuando los
microorganismos se presentan en pares, los lados planos o
cóncavos están adyacentes. Los microorganismos se visualizan 6.1 Mecanismos de patogenicidad
al microscopio de luz como diplococos intracelulares, dentro
Los primeros estudios acerca de la patogenicidad de N. gono-
de los polimorfonucleares neutrófilos, a veces en gran núme-
rrhoeae no lograron reconocer cambios en los tipos de colo-
ro; son oxidasa y catalasa positivos. Esta apariencia contribuye
nias. A finales del decenio de 1960, Douglas Kellogg descu-
a la identificación de una verdadera infección gonocócica.
brió que los gonococos experimentan variación de fase
Cuando se aíslan inicialmente, los gonococos crecen
como colonias diminutas dentro de un borde circunscrito y al durante el subcultivo. Después demostró que los gonococos
ser coloreados con tinción de Gram se visualizan como diplo- de colonias pequeñas tenían pili y eran virulentos, en tanto
cocos gramnegativos típicos, agrupados y con los lados apla- que los gonococos de colonias grandes subcultivados no te-
nados. En ocasiones se pueden presentar en tétradas, en espe- nían pili y eran avirulentos. Dio el nombre de colonia T1 y T2
cial cuando las colonias son jóvenes. Los frotis preparados de a los tipos de colonias pequeñas, brillantes y densas, típicas de
cultivos más viejos pueden mostrar células hinchadas con los aislamientos recientes de casos de gonorrea, y a las colo-
una amplia variación en la intensidad de la contracoloración nias grandes las llamó T3, T4 y T5, las cuales se caracteriza-
de safranina. ban por ser aplanadas, granulosas y sin el brillo de los otros
tipos de colonias observadas en los subcultivos. Es importan-
te señalar que por medio de los subcultivos puede lograrse la
5.3 Ultraestructura
propagación de los tipos T1 y T2, si a través de la observación
Neisseria gonorrhoeae carece de cápsula y la superficie más microscópica se seleccionan colonias individuales de estos
externa de su estructura está compuesta por fimbrias, largos tipos. En la actualidad, los científicos saben que la variación
pelos de proteínas compuestos de subunidades de péptidos de la fase gonocócica ocurre como resultado del reordena-
(pilis), con un peso molecular de aproximadamente 20 000 miento cromosómico de las cepas de N. gonorrhoeae.
daltons. Estas subunidades están compuestas por 165 ami- Cabe destacar que los gonococos son patógenos de las
noácidos y se consideran como factores de virulencia presen- mucosas que invaden, y como tales deben persistir en un me-
tes sólo en las cepas virulentas. En la membrana externa trila- dio donde corren el riesgo de ser eliminados por la descama-
minar están presentes las proteínas I, II y III y polisacáridos. ción de las células epiteliales (vaginales, bucales) y el flujo de
Es poca la importancia que tiene la proteína III; la proteína II los líquidos (flujo vaginal, secreción salival), en el que se en-
es responsable de la adherencia de esta especie a las células cuentran a merced de la acción de los anticuerpos y deben
epiteliales, en tanto que la proteína I se extiende a través de la resistir a la destrucción de los leucocitos polimorfonucleares.
membrana celular de los gonococos y constituye la base de Además, los gonococos se desplazan de la luz de la mucosa a
la clasificación serológica de los mismos. La proteína I se pre- la submucosa en el curso de la infección y algunas cepas inva-
senta en trímeros para formar poros en la superficie a través den la sangre. Para realizar esto, se requiere la participación
de los cuales penetran algunos nutrientes a la célula. simultánea de lo que se considera la estructura antigénica.
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6.2 Estructura antigénica (cuadros 61-1 y 61-2) con proteína I de alto peso molecular son más resistentes
a los efectos bactericidas del suero.
Pilis o fimbrias. Los pelos gonocócicos son serológicamente
Proteína II (Opa). Es sensible al calor, su peso molecular va-
heterogéneos y están compuestos por agregados helicoidales
ría entre 27 y 29.5 Kdaltons y aparece en la superficie
de estructura tipo tubular. Miden alrededor de 7 nm de diá-
externa de la membrana exterior de la pared celular. Esta
metro y 2 μm de longitud. Cada subunidad tiene un peso mo-
proteína tiene como función la adherencia de los gono-
lecular de 23 000 daltons, y está formada por unidades repeti-
cocos dentro de las colonias, así como su adhesión a las
das de pilinas, una proteína que contiene 159 aminoácidos.
células hospederas. La Opa se encuentra en las cepas cu-
Incrementan la adhesión de N. gonorrhoeae a las células hos-
yas colonias son opacas, pero puede o no estar presente
pederas y la resistencia a la fagocitosis.
en las colonias transparentes. Su presencia en las cepas
La molécula de pilina posee un grupo amino terminal
también se asocia a la sensibilidad del gonococo a la acti-
que contiene un gran porcentaje de aminoácidos hidrofóbi-
vidad bactericida del suero.
cos. Las secuencias de aminoácidos cercanas a la porción me-
Proteína III (Rmp). Esta proteína, cuyo peso molecular es de
dia de la molécula se conservan; esta parte de la molécula sir-
aproximadamente 33 Kdaltons, persiste antigénicamen-
ve para la adhesión a las células hospederas y es menos
te en todos los gonococos; forma complejos con la pro-
importante en la respuesta inmunitaria. La secuencia de ami-
teína I para producir moléculas de porina gonocócica
noácidos próxima al grupo carboxilo (región C) terminal es
(poros sobre la superficie de la célula), y es el sitio princi-
muy variable; esta porción de la molécula es más importante
pal de enlace de la IgG.
en la respuesta inmunitaria. Las modificaciones en los antíge-
nos de pilina ocurren como resultado del reordenamiento
Una de las moléculas que cobra especial importancia en
cromosómico e introducción de nuevos genes al microorga-
N. gonorrhoeae es la denominada AniA, la cual es inducida
nismo por el mecanismo de transformación. Las pilinas de
por las proteínas de la membrana externa de esta especie, ya
casi todas las cepas de N. gonorrhoeae son antigénicamente
que es el antígeno que se ha encontrado con mayor frecuencia
diferentes, y una sola cepa puede elaborar muchas variedades
en los pacientes con gonorrea y por esto se cree que cumple
de pilina antigénicamente distintas.
un papel preponderante en la virulencia de la bacteria.
Proteínas de la membrana externa. Son tres las proteí-
Lipooligosacáridos. Son componentes importantes de
nas que se encuentran en la membrana externa de N. gono-
superficie, relacionados con la tipificación, inmunogenicidad
rrhoeae, denominadas:
y patogenicidad de las cepas de N. gonorrhoeae, los cuales
Proteína I (Por). Se extiende a través de la membrana celular contienen lípido A, aunque el polisacárido central parece no
del gonococo; es la más predominante y principal, su tener cadenas laterales antigénicas específicas en algunas ce-
peso molecular varía entre 36 y 39 Kdaltons; es antigéni- pas de este microorganismo.
camente variable y se presenta en trímeros para formar Peptidoglucano. Es desprendido en forma de fragmen-
poros en la superficie, a través de los cuales penetran altos por los gonococos durante su desarrollo, en especial el
gunos nutrientes a la célula. Las cepas de N. gonorrhoeae peptidoglucano O-acetilado, responsable de inducir el sueño
Cuadro 61-1. Heterogeneidad antigénica de N. gonorrhoeae

Antígeno Número de tipos
Pilina Cientos
Por (proteína I) Por A con 18 subtipos

Por B con 28 subtipos
Opa (proteína II) Muchos (posiblemente cientos)
Rmp (proteína III) Uno
Lipooligosacárido Ocho o más
Fbp (proteína de unión a hierro) Uno
Lip (H8) Uno
IgA1 proteasa Dos
Tomado de Brooks y col.
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Cuadro 61-2. Factores de virulencia de Neisseria gonorrhoeae

Factor de virulencia Papel en la patogénesis
Estructuras de superficie
Pili Median la adherencia a superficies mucosas

Impiden la fagocitosis
Regiones de variación antigénica mejoran la evasión inmune y hacen un cambio de vacunas basados en
pilis
Lipooligosacáridos Evocan la respuesta inflamatoria: activación del complemento, producción de citocinas y lisis de neutrófi-
los
Proteínas externas de membrana
Por 1-Por A/Por B Resistencia a los efectos bactericidas del suero humano
Promueven la invasión de células epiteliales
Proteínas Opa Mejorar la adherencia mediada por pilis a las superficies mucosas; facilitan la invasión a células epiteliales;
las regiones hipervariables contribuyen a la evasión inmune
Proteasa IgA1 Inactiva IgA1 en las superficies mucosas
Plasmados Con frecuencia acarrean genes de resistencia antibiótica: etM; confiere resistencia a tetraciclina; TnA:
tansposón de resistencia a ampicilina y genes β-lactamasa
Mutación/transformación cromosómica Alta resistencia a penicilina mediada en forma cromosómica; genes de bombas de flujo de antibióticos
Adv Exp Med Biol, 2008.
de ondas lentas, activar el sistema de complemento, inducir la 7. FISIOPATOLOGÍA

fiebre y producir daño al epitelio; por ello, tal vez su influen- Neisseria gonorrhoeae nunca forma parte de la microbiota
cia en la patogénesis de la gonorrea sea significativa. normal de la boca. Su presencia en ella se debe, casi siempre,
Otras proteínas. Varias proteínas antigénicamente cons- a prácticas sexuales bucogenitales, y excepcionalmente a dise-
tantes de N. gonorrhoeae tienen una función mal definida en la minación hematógena, razón por la que se considera un mi-
patogenia. La Lip (H8) es una proteína de superficie expuesta, croorganismo transitorio o transeúnte de la cavidad bucal.
modificable por el calor igual que la Opa (proteína II). La Ibp Esta especie se aísla en raros casos de gonococia oral a partir
(del inglés iron-binding protein o proteína de unión a hierro), de las lesiones de paladar, lengua, encía y mucosa oral, y se
similar en peso molecular a la Por (proteína I), se expresa puede encontrar en la saliva de los pacientes afectados. Como
cuando el suministro disponible de hierro es limitado, por cualquier bacteria, N. gonorrhoeae se reproduce asexualmen-
ejemplo, en la infección humana. Los gonococos elaboran tam- te por división binaria, originándose dos células hijas casi del
bién una proteasa IgA1 que desdobla e inactiva a la IgA1, una mismo tamaño a partir de una célula madre. Esta división no
inmunoglobulina de las mucosas importante en humanos. es completa, ya que no se separan los tabiques o septos de
Los gonococos han desarrollado mecanismos para cam- cada una de las células que se originan, y de allí que se dispon-
biar con frecuencia de una modalidad antigénica (pilina, Opa gan en pares. Este diplococo es inmóvil, aerobio o anaerobio
o lipooligosacáridos) a otra modalidad antigénica de la mis- facultativo y crece mejor a una temperatura que oscila entre
ma molécula. Esta variación tiene lugar en 1 de cada 10 a 10 35 y 37⬚C, en una atmósfera entre 3 y 5% de CO2 y con un pH
gonococos, una tasa muy rápida de cambio para bacterias. entre 7.2 y 7.6. Los gonococos experimentan autólisis rápida
Puesto que la pilina, la Opa y los lipooligosacáridos son antí- cuando se exponen al aire del ambiente, a la desecación, luz
genos expuestos en la superficie de estos microorganismos, ultravioleta, sales de plata, fenol y calor húmedo a 55⬚C. Se
son importantes en la respuesta inmunitaria a la infección. El diferencian de otras especies de Neisseria por su capacidad de
cambio rápido de las moléculas de una variedad antigénica a transformar la glucosa, pero no la maltosa, sacarosa, lactosa,
otra ayuda a N. gonorrhoeae a eludir el sistema inmunitario fructosa y manosa en ácido a través de la prueba de agar con
del hospedero. A continuación se muestran los antígenos de tripticasa de cistina (CTA) y por su respuesta positiva en las
N. gonorrhoeae y la heterogeneidad de los tipos. pruebas de oxidasa y catalasa.
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8. DIAGNÓSTICO medios para el cultivo de N. gonorrhoeae contiene sangre o

hemoglobina calentada (conocida como medio de agar-cho-
8.1 De laboratorio
colate debido a su apariencia marrón oscura), pues el calenta-
La tinción de Gram de muestras faríngeas no es suficiente miento es la causa de formación de un material precipitado
para detectar infección y, por lo tanto, no se recomienda que es bastante eficaz para absorber productos tóxicos pre-
como única prueba (figs. 61-1 a 61-3; véase el encarte a color). sentes en el agar y en otros constituyentes del medio.
Las pruebas serológicas son de uso clínico limitado por su Uno de los medios de cultivo selectivo usado más a me-
baja sensibilidad (alrededor de 70%). Se han desarrollado una nudo para aislamiento primario de N. gonorrhoeae es el idea-
gran variedad de pruebas para detectar antígenos del gonoco- do en 1964 por Thayer y Martin (medio TM), complementa-
co de secreciones. Éstas incluyen el ensayo inmunoenzimá- do con agar-chocolate y el cual contenía en un principio los
tico con antígenos policlonales contra el gonococo, anticuer- antibióticos ristocetina y polimixina B. Luego surgió una ver-
pos monoclonales contra antígenos del gonococo, hibridación sión modificada de la fórmula original, que contenía vanco-
ADN-ADN en pruebas rápidas, aunque no es muy práctica, micina (3 μg/ml), colistina (7.5 μg/ml) y nistatina (12.5 μg/
reacción en cadena de polimerasa (PCR), o bien la variante ml). Estas sustancias antimicrobianas fueron agregadas para
de reacción de ligasa en cadena (LCR). Estas pruebas poseen inhibir aún más los microorganismos que pudiesen crecer
gran sensibilidad y especificidad, y son relativamente prácti- como contaminantes del medio. Posteriormente, Seth agregó
cas. No obstante los nuevos métodos para el diagnóstico, la lactato de trimetoprim (5 μg/ml) para inhibir la invasión de
prueba de oro sigue siendo el cultivo, en especial para sitios especies de Proteus presentes en ocasiones en muestras cervi-
no genitales, como la faringe, además de ser más barata y no covaginales y rectales. Este medio se conoce ahora como agar
requerir gran tecnología, por lo que se puede realizar en cual- de Thayer-Martin modificado.
quier laboratorio. Las pruebas fuera del cultivo no están apro- En 1973, Faur y colaboradores introdujeron en los labo-
badas por la Food and Drug Administration (FDA) para su ratorios de Salud Pública de Nueva York otro medio selectivo
uso en faringe; además, otras pruebas como las de amplifica- llamado agar NYC, el cual contiene agar base protectora-pep-
ción de ácidos nucleicos tienen el potencial de hacer reacción tona-almidón, suplementado con eritrocitos lisados de caba-
cruzada con Neisseria no gonocócicas y otros microorganis- llo y plasma citratado de caballo en lugar de hemoglobina.
mo relacionados que se encuentran comúnmente en la gar- Para incrementar la recuperación de cepas de N. gonorrhoeae
ganta; por otro lado, las pruebas diagnósticas diferentes al se agrega dializado de levadura y dextrosa. Por su parte, Gra-
cultivo no pueden proveer resultados de susceptibilidad anti- nato y colaboradores demostraron que la hemoglobina de los
microbiana, que además en caso de infección persistente pos- eritrocitos lisados de caballo no era un componente necesario
terior a un tratamiento, el clínico deberá realizar tanto el cul- para el crecimiento de estos microorganismos. Las muestras
tivo como pruebas de sensibilidad. En Estados Unidos se orofaríngeas deben inocularse en medios selectivos porque la
recomienda que en los pacientes en quienes se examine para flora en estos sitios, muy numerosa y de crecimiento rápido,
infecciones por N. gonorrhoeae se evalúen otras enfermeda- encubrirá cualquier gonococo que pueda estar presente en un
des de transmisión sexual, como C. trachomatis, sífilis y VIH. medio no selectivo. Por otra parte, los hisopos con las mues-
En especial, los pacientes infectados con N. gonorrhoeae se tras deben hacerse rodar con firmeza sobre el medio selectivo
encuentran coinfectados hasta en 35% con C. trachomatis. en forma de “Z” y luego pasar un asa o aguja sobre las líneas
de siembra, para de esta manera, facilitar la detección de co-
8.2 Cultivo lonias de N. gonorrhoeae en la periferia de la superficie del
Los cultivos faríngeos para N. gonorrhoeae deben ser conside- medio, lejos del área de inoculación primaria de la muestra.
rados en adolescentes con faringitis con actividad sexual, Los cultivos se incuban a 35⬚C en una atmósfera de 3 a
contactos bucogenitales asintomáticos de pacientes infecta- 5% de CO2. El nivel de CO2 es importante porque concentra-
dos, pacientes con enfermedad diseminada en quienes no son ciones menores pueden no permitir el crecimiento del micro-
aparentes otros sitios de infección inicial, y en niños que han organismo, en tanto que concentraciones mayores inhiben el
sido abusados sexualmente. El cultivo permanece también crecimiento de líneas de siembra, para de esta manera, facili-
como el estándar en casos medicolegales. La sensibilidad en el tar la detección de colonias de N. gonorrhoeae. Los frascos de
cultivo es de 70 a 90%. Los cultivos faríngeos de rutina para extinción (método de la vela) son satisfactorios para la incu-
detección en todos los adolescentes con vida sexual activa no bación de los medios de cultivo, ya que el nivel de CO2 en
son costo-efectivos, pero el cultivo faríngeo debe ser conside- estos frascos es de aproximadamente 3%. Si se emplea este
rado para aquellos que tienen historia de actividad sexual bu- sistema, las velas deben ser blancas o de cera de abejas. La
cogenital frecuente. atmósfera de incubación debe ser húmeda, y en los frascos de
Los gonococos son bacterias frágiles, de crecimiento len- extinción la evaporación del medio durante la incubación
to y con requerimientos nutricionales muy estrictos. Dado provee bastante humedad. Los medios de cultivo para el ais-
que con frecuencia deben ser aislados de áreas que contienen lamiento de N. gonorrhoeae, así como de otras especies de
un gran número de microorganismos de la flora normal como Neisseria, deben incubarse durante 72 h y revisar cada 24 h.
el tracto genital e incluso de localizaciones que pueden alber- Sobre medio enriquecido (por ejemplo, Mueller-Hinton,
gar otras especies de Neisseria, como la orofaringe, se han de- Thayer-Martin modificado), N. gonorrhoeae forma colonias
sarrollado medios especiales para aislar N. gonorrhoeae. convexas, brillantes, prominentes, mucoides, de 1 a 5 mm de
Las técnicas de cultivo poseen mayor grado de sensibili- diámetro en 48 h. Las colonias son transparentes u opacas, no
dad respecto de los análisis microscópicos. La mayoría de los pigmentadas y no hemolíticas. En general, los gonococos
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Cuadro 61-3. Incidencia de infecciones neonatales gonocócicas entre neonatos nacidos

de madres con infección gonocócica
Sitio involucrado Tasa de positividad de cultivos Población
Infección conjuntival 0 a 10% Neonatos expuestos que recibieron profilaxis ocular
Colonización de líquido gástrico 26 a 40% Neonatos de madres con infección gonocócica
Colonización orofaríngea 35% Neonatos con oftalmía gonocócica
Enfermedad diseminada 0 a 1% Neonatos con infección gonocócica
Semin Pediatr Infect Dis, 2005;16:258-270.
producen colonias más pequeñas que las de otras neisserias. centes con faringitis activos sexualmente, niños con enferme-
Los gonococos que requieren arginina, hipoxantina y uracilo dad diseminada en quienes no son aparentes otros sitios de
tienden a crecer más lentamente en el cultivo primario. Los infección inicial y en aquellos en quienes haya sospecha
gonococos aislados de muestras clínicas o conservados por de abuso sexual. Una infección faríngea se puede resolver de
subcultivo selectivo muestran colonias típicamente pequeñas manera espontánea en 10 a 12 semanas, pero debe ser tratada
que contienen bacterias con pelos (fimbrias). En subcultivo en cuanto se reconoce, ya que puede ser el factor predispo-
no selectivo también se forman colonias de mayor tamaño nente para una infección diseminada por vía hematógena que
que contienen microorganismos desprovistos de pelos. Tam- involucre piel y articulaciones (síndrome de artritis-dermati-
bién se presentan las variantes opaca y transparente de las tis), y ocurre en más de 3% de pacientes con gonorrea de mu-
colonias de tipo pequeño y grande; las colonias opacas se vin- cosas no tratada.
culan con la presencia de la proteína expuesta en la superficie,
Opa (proteína II).
8.3 Clínico Faringoamigdalitis viral.
8.3.1 Infecciones gonocócicas perinatales Faringoamigdalitis por Streptococcus del grupo A.

Las tasas de infección gonocócica en el neonato reflejan la
prevalencia de infecciones entre mujeres embarazadas, y se 10. COMPLICACIONES
originan por el contacto con secreciones de superficies muco- Las secuelas reproductivas potenciales de las infecciones go-
sas infectadas, lo que puede causar, aparte de la oftalmía neo- nocócicas, la resistencia en constante incremento a los agentes
natal, infección nasal y ótica externa. También se ha descrito
rinitis durante la oftalmía, pero son hallazgos poco frecuen-
tes. La colonización gonocócica de la orofaringe o líquido
gástrico es relativamente frecuente en lactantes expuestos en
forma perinatal. La incidencia de colonización gonocócica y
enfermedad en neonatos expuestos a N. gonorrhoeae se mues-
tra en el cuadro 61-3 y la figura 61-4.
8.3.2 Gonorrea faríngea

La infección faríngea gonocócica en todos los grupos de edad,
más allá del periodo neonatal, es adquirida por contacto bu-
cogenital; la contaminación de boca a boca por beso o la au-
tocontaminación por infección anogenital explica sólo algu-
nos casos. En niños abusados sexualmente, la faringe puede
ser el único sitio de infección. En adolescentes activos sexual-
mente, la faringitis gonocócica puede ocurrir sola o con in-
fección del tracto urogenital; puede ser asintomática sin evi-
dencia de inflamación o presentarse como faringoamigdalitis
exudativa que semeja una infección viral, o por Streptococcus
del grupo A. El periodo de incubación por lo regular es de dos
a siete días. En algunos casos puede haber adenopatía. Los Fig. 61-4. Oftalmitis gonocócica. (Semin Pediatr Infect Dis, 2005;
cultivos para N. gonorrhoeae deben considerarse en adoles- 16:258-270.)
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antimicrobianos, y la desproporción de casos en clínicas pú- vidad frente a N. gonorrhoeae, incluyendo también las cepas
blicas continúa colocando a la infección por N. gonorrhoeae con resistencia a penicilina, sulfamidas o tetraciclinas. Es-
como uno de los principales problemas de salud pública. tos compuestos presentan como ventajas muy importantes
En neonatos nacidos de madres con gonorrea, el gono- una buena tolerancia, un precio razonable, sobre todo la ad-
coco causa principalmente oftalmía neonatorum, infecciones ministración en dosis única (ceftriaxona, 250 mg, IM; cefixi-
de heridas, incluyendo abscesos en piel cabelluda (asociada ma, 400 mg, PO; ciprofloxacina, 500 mg, PO; ofloxacina, 400
con frecuencia a monitoreo), rinitis y vaginitis. La infección mg, PO), lo cual facilita enormemente el cumplimiento tera-
diseminada puede producirse de cualquier piel colonizada o péutico. Con las pautas mencionadas con anterioridad, las
infectada o cualquier membrana mucosa, y puede resultar en tasas de curación de la gonorrea no complicada son muy ele-
sepsis, meningitis, artritis séptica o endocarditis. En niños vadas, con cifras de 97.1% para cefixima, 98.4% para ofloxaci-
prepúberes, la infección gonocócica por lo regular afecta al na, 99.1% para ceftriaxona y 99.8% para ciprofloxacina.
tracto genital y casi siempre es transmitida sexualmente. La En las recomendaciones de los CDC de 2006 se sugiere
extensión al tracto genital superior puede ocurrir en niñas. que en los estados de California y Hawai, en Estados Unidos,
Puede haber uretritis en niños, infecciones anorrectales y fano deben usarse las fluoroquinolonas para infecciones por N.
ringoamigdalinas. En adolescentes como en adultos, la mayor gonorrhoeae, ya que la frecuencia de resistencia se incremen-
parte de las infecciones más comunes en clínica son manifes- tó a tasas hasta de 25% en dichos estados en el 2005. Actual-
taciones de uretritis, endocervicitis y salpingitis en mujeres, y mente ya se cuenta con cefixima en Estados Unidos, la cual
uretritis en el hombre. Las infecciones faríngeas, rectales y la había estado fuera del mercado por muchos años y que en
enfermedad diseminada, pueden incluir artritis reactiva o ar- México ya está disponible de manera accesible, aunque se re-
tritis séptica. Las tasas de gonorrea son más altas en adoles- fiere en la literatura que a pesar de ser el fármaco de elección
centes embarazadas que adultas, con más complicaciones para infecciones gonocócicas, es menos efectiva para erradi-
como aborto, amenaza de parto prematuro, prematurez, ro- car dichas infecciones de faringe.
tura prematura de membranas e infección intraamniótica.
Por otro lado, la falta de detección y aislamiento de N. gono- 12.1 Infecciones faríngeas no complicadas en niños
rrhoeae puede traer consecuencias sociales importantes para fuera del periodo neonatal
los niños y sus familias en caso de sospecha de abuso sexual
para fines legales, por la posibilidad de falsos positivos con Las infecciones gonocócicas de la faringe son más difíciles de
métodos fuera del cultivo. erradicar que las de sitios urogenitales o anorrectales. Pocos
antimicrobianos pueden alcanzar tasas de curación de más de
90% en las infecciones faríngeas gonocócicas.
11. PRONÓSTICO Aunque en el caso de la faringe la coinfección por Chla-
Un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto aseguran mydia es inusual, algunas veces ocurre coinfección en genita-
la recuperación completa tras una enfermedad gonocócica no les, por lo que también se recomienda el tratamiento para
complicada. Puede haber complicaciones y secuelas perma- Chlamydia (cuadros 61-4 a 61-6).
nentes en caso de retraso del tratamiento. Las tasas de cura-
ción de infecciones gonocócicas cuando se reconocen de 13. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN
manera temprana sin afección sistémica son cercanas al 100%.
Todos los casos de infección gonocócica deben ser comunica-
dos a las autoridades de salud pública. Deben realizarse es-
12. TRATAMIENTO fuerzos para evaluar, aconsejar y tratar todos los contactos
Desde el punto de vista histórico, los compuestos antimicro- sexuales de adultos que sean la fuente de infecciones gono-
bianos utilizados en el tratamiento de la gonorrea han visto cócicas en niños. Cuando se hospitalizan pacientes con infec-
comprometida su eficacia debido a la capacidad de Neisseria ciones gonocócicas, se recomiendan precauciones estándar;
gonorrhoeae de desarrollar mecanismos de resistencia. Pro- estas medidas incluyen a los neonatos con oftalmía neonato-
gresivamente, penicilinas, sulfamidas y tetraciclinas dejaron rum. La prevención de las infecciones gonocócicas se logra
de ser la primera elección en las infecciones por N. gono- básicamente mediante educación de la población y el uso
rrhoeae, precisando el empleo de nuevos antimicrobianos. En de anticonceptivos de barrera (preservativos). La profilaxis
España, por ejemplo, se han publicado varias series que lo con antibióticos, antes y después de la exposición, suele ser
confirman. En un reciente estudio de gonococos aislados eficaz; sin embargo, la mayoría de los individuos utilizan do-
entre los años 1992 y 1999, el 37.5% eran productores de sis inapropiadas, con lo que sólo logran prolongar el periodo
β-lactamasas; entre los no productores, el 70% presentaban de incubación, así como la selección de cepas resistentes, por
resistencia intermedia a penicilina y el 6.4% resistencia de lo que la profilaxis debe realizarse de manera adecuada con
alto nivel. Con respecto a tetraciclina, el 54.2% de las ce- los mismos antimicrobianos que se utilizan contra las infec-
pas presentaban susceptibilidad intermedia y el 32.3% eran ciones gonocócicas no complicadas.
resistentes. Debido a esta situación, los antimicrobianos ac- La gran duración de la actual pandemia de gonorrea ha
tualmente recomendados como de primera línea en el trata- conducido a la búsqueda de una vacuna efectiva, segura, bara-
miento de la infección gonocócica no complicada son las ce- ta y fácil de transportar y almacenar, lo que ofrecería una solu-
falosporinas de amplio espectro (cefixima o ceftriaxona), o ción más eficaz y de largo plazo en el campo de la prevención.
las fluoroquinolonas (ofloxacina o ciprofloxacina) en algunos Sin embargo, el diseño de los inmunógenos debe tomar en
casos y en determinados países, ya que presentan buena acti- cuenta: a) la variación antigénica del gonococo; b) la capaci-
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Cuadro 61-4. Tratamiento (basado en las recomendaciones de los CDC y AAP, 2006)
Niños prepúberes con peso <45 kg
Ceftriaxona, 125 mg, IM, dosis única

o bien
Trimetoprim-sulfametoxazol, 5 días, PO, en quienes no se pueda administrar cefalosporinas o quinolonas
+
Azitromicina, 20 mg/kg (máximo 1 g), dosis única
Tratamiento para infección por Chlamydia si ésta no se descarta
o bien
Eritromicina, 50 mg/kg/día (máximo 2 g/día) divididos en cuatro dosis por siete días
Niños prepúberes con peso >45 kg y adolescentes
Ceftriaxona, 125 mg, IM, dosis única

Los regímenes alternos para infecciones no complicadas incluyen ceftizoxima, cefotaxima, cefotetan y cefoxitin. No se recomienda espectinomici-
na en faringitis
o bien
Cefixima, 400 mg, PO, dosis única
La experiencia en adultos sugiere que puede considerarse para uso en niños pero hay pocos datos disponibles para confirmar su efectividad para
infecciones gonocócicas en niños
o bien
Ciprofloxacina, 500 mg, PO, dosis única
o bien
Ofloxacina, 400 mg, PO, dosis única
o bien
Levofloxacina, 250 mg, PO, dosis única
Las quinolonas no deben usarse para infecciones en varones homosexuales, o en aquellos con historia de viajes recientes o sus parejas, en infec-
ciones adquiridas en California o Hawai, o infecciones adquiridas en vías aéreas con alta prevalencia de resistencia a fluoroquinolonas
+
Doxiciclina, 100 mg, PO, dos veces al día por siete días
No se recomienda su uso de rutina en niños menores de ocho años
o bien
Azitromicina, 1 g, PO, dosis única
En el caso de las parejas de adolescentes con infecciones gonocócicas debe realizarse evaluación y tratamiento.
dad del organismo humano para desarrollar inmunidad; c) la ferrinas (Tbps) pueden tener un potencial como antígenos
posibilidad de crear modelos experimentales que reproduzcan vacunales porque están expuestas en la superficie microbiana,
los procesos infectivo e inmunitario, y d) la posibilidad de evi- se expresan en todas las cepas, y tienen secuencias conserva-
tar que las infecciones subclínicas evadan al sistema inmune. das. Sin embargo, la infección natural genera poca respuesta
La investigación para el desarrollo de vacunas en infecciones local o sistémica de anticuerpos a las Tbps. Las combinaciones
gonocócicas se ha realizado por más de 30 años con poco éxito de antígenos de múltiples proteínas gonocócicas sostienen
a la fecha, y dos factores han dificultado el desarrollo de vacu- más de cerca la esperanza para el desarrollo de vacunas.
nas: 1) la rápida variación antigénica de las proteínas de super-
ficie gonocócicas, y 2) la realidad de que la infección natural
genital no induce una respuesta inmune suficiente para preve-
14. CASO CLÍNICO
nir una reinfección posterior por la misma cepa. Análisis mo- Una madre trae al consultorio a su hija de ocho años porque
leculares recientes sugieren que las proteínas de unión trans- ha notado que la niña presenta ganglios a nivel del cuello.
Cuadro 61-5. Tratamiento de infecciones gonocócicas diseminadas en niños fuera del periodo neonatal
Niños prepúberes con peso <45 kg
Ceftriaxona, 50 mg/kg/día (máximo, 1 g/día), IV o IM, una vez al día, siete a 14 días
Niños prepúberes con peso >45 kg y adolescentes
Ceftriaxona, 1 g, IV o IM, una vez al día, siete a 14 días
o bien
Cefotaxima, 1 g, IV, c/8 h, siete a 14 días
Se requiere hospitalización. La terapia parenteral puede descontinuarse 24 a 48 horas después de que haya mejoría, y completar con un agente antimicrobiano oral apropia-
do. También debe administrarse un régimen para tratamiento de posible coinfección con C. trachomatis de acuerdo con la edad.
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Cuadro 61-6. Tratamiento de infecciones gonocócicas en el periodo neonatal

Enfermedad Régimen y comentario
Neonatos nacidos de madres con infección gonocócica Ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg, IV o IM. No exceder de 125 mg; dosis única
o bien
Cefotaxima, 100 mg/kg, IV o IM, dosis única
Infección localizada (rinitis, faringitis) Cefotaxima, 100 mg/kg, IV o IM, dosis única
Infección diseminada Ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg, IV o IM, una vez al día por siete días
o bien
Cefotaxima, 100 a 150 mg/kg/día, IV o IM, divididos en tres dosis por siete días
La ceftriaxona debe darse con cautela a neonatos con hiperbilirrubinemia, en especial en prematuros.
Refiere que la niña usa muchas palabras sexuales de adultos, de acción son las mucosas; en algunos casos su comporta-
que sus calificaciones en la escuela han bajado en los últimos miento es asintomático, en tanto que en otros causa inflama-
meses, y es más callada, retraída e interactúa menos con ella. ción e invasión de tejidos más profundos o incluso disemi-
La madre refiere que su novio se queda con la niña mientras nación sistémica. El neonato se coloniza al pasar por el
ella trabaja por las tardes; él no está presente en el consultorio conducto del parto de una madre infectada. Las infecciones
al momento de la visita, pero no ha mencionado a la madre faríngeas en niños pequeños casi siempre son adquiridas por
ningún problema en casa. Cuando se interroga a la niña a abuso sexual o de un adulto infectado, y en adolescentes se
solas y se le pregunta si ella ha sido tocada en su cuerpo en adquiere por contacto bucogenital cuando hay actividad
algún lugar íntimo cuando ella no quería ser tocada, la niña sexual. La enfermedad invasiva puede ocurrir a cualquier
empieza a llorar y refiere “él me toca”. Ella explica que el no- edad pero es poco frecuente. El cultivo es requerido en el niño
vio de su madre la ha tocado en sus partes íntimas y la ha para diagnóstico y fines medicolegales. Las cepas de N. gono-
obligado a tocarlo y besarle los genitales. Ella tenía miedo que rrhoeae han desarrollado resistencia a muchas clases de anti-
su madre se enojara si le decía acerca de eso. En el examen bióticos, y el perfil de resistencia varía según cada región geo-
físico su abdomen está blando, depresible, no doloroso y al gráfica y aun dentro de una misma.
examen anogenital revela sólo eritema, escasa secreción vagi-
nal blanquecina, sin alteraciones en el himen. Se realiza exa- BIBLIOGRAFÍA
men en fresco el cual es negativo para tricomonas, vaginosis
American Academy of Pediatrics. Gonococcal Infections. En: Pickering LK
bacteriana y Candida. Un cultivo de la descarga vaginal es
(ed). 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases
negativo para C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Se realiza de
(27a ed). Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics,
nuevo la exploración y se encuentran a nivel cervical adeno-
2006:301-309.
megalias, faringe con hiperemia sin otros hallazgos. Se realiza
Bauer HM, Wohlfeiler MJ, et al. Sexually transmitted diseases. California
un frotis y se observan cocos gramnegativos en pares; se ob-
guidelines for expedited partner therapy for Chlamydia trachomatis
tiene posteriormente un cultivo positivo de muestra faríngea
and Neisseria gonorrhoeae. The California STD Controllers Association,
para N. gonorrhoeae.
2008;35(3):314-319.
¿Cuál es el mejor manejo para esta condición? ¿Cuál es el
Beverly A, Bailey G, Schwebke J. Tray GC medium versus modified Thayer
siguiente paso en la evaluación?
Martin agar plates for diagnosis of gonorrhoaea from endocervical
El mejor manejo será un tratamiento contra la infección
specimens. J Clin Microbiol, 2000;38(19):3825-6.
con una dosis de ceftriaxona, 125 mg, IM. El siguiente paso
Bovre K. Family VIII. Neisseriaceae Prevot 1933, 119. En: Krieg NR, Holt JG
será solicitar exámenes para VIH, hepatitis B y sífilis. Notifi-
(eds.). Bergey’s manual of systematic bacteriology. Vol 1. Baltimore:
car a un servicio de protección a menores y a las autoridades,
Williams and Wilkins, 1984:288-290.
y dar apoyo psicológico.
Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Neisserias. En: Microbiología médica de
Jawetz, Melnick y Adelberg. 18ª ed. México: El Manual Moderno,
15. CONCLUSIONES 2005:292-299.
La gonorrea se ha reconocido desde la antigüedad, y cada Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of
año, alrededor del mundo, ocurren más de 60 millones de sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,
nuevos casos. Mucho se ha aprendido acerca de la patogéne- 2006;55(No.RR 11):42-49.
sis molecular de la infección por Neisseria gonorrhoeae, pero Gómez DB, Torales NT, Eguiza LS, Xochihua LD, Coria JL. Gonorrea. En:
la inmunidad por infección natural no protege contra una re- González NS, Gómez DB, Torales NT (eds). Infectología clínica pediátri-
infección por la misma cepa, y el objetivo de una vacuna que ca. 7ª ed. México: McGraw-Hill, 2004:339-350.
proteja permanece inconcluso. Neisseria gonorrhoeae es con- Gutman LT. Gonococcal infections. En: Remington JS, Klein JO (eds). Infec-
siderada un patógeno estricto para el humano; la gama de tious diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia:
enfermedades está perfectamente reconocida, y su lugar W.B. Saunders Co., 2001;1199-1215.
61AVILA(373-383).indd 382 14/4/09 14:40:53

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61AVILA(373-383).indd 383 14/4/09 14:40:53

CAPÍTULO
62 Neumonía por
Ureaplasma urealyticum
Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dr. Javier Ortíz Ibarra / Dr. Raúl Soria Villa
Contenido
microbiológico
2. Epidemiología
9. Tratamiento
3. Etiología
Bibliografía
4. Patogenia
5. Cuadro clínico
6. Hallazgos
histopatológicos
7. Diagnóstico
1. HISTORIA
Desde el decenio de 1950 existen observaciones de que las Mycoplasma hominis (64.7%) y positividad a Ureaplasma
madres tratadas con antimicrobianos, específicamente con urealyticum (35.3%). En la mayoría de los casos hubo como
tetraciclina, tenían menor incidencia de parto prematuro. En antecedentes leucorrea, cervicitis, uso de DIU, hidrosálpinx y
forma paralela, en 1954 Shepard logró avances en la identifi- oclusión tubaria, en porcentajes variables.
cación de micoplasmas, que son microorganismos proca- Además, la asociación con otros microorganismos, como
riontes carentes de pared celular. Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Candida albi-
En 1974 se propuso el nombre de Ureaplasma urealyti- cans y Trichomonas vaginalis. La colonización con Ureaplas-
cum para una nueva especie que pertenece al género Urea- ma puede ocurrir durante el nacimiento, pero en la mayoría
plasma, familia mycoplasmatacea, el cual se distingue de las de los casos la infección se autolimita.
micoplasmas por la presencia de enzima ureasa, capaz de me- Entre 45 y 75% de los adultos se colonizan de otra forma
tabolizar urea. En el año 2002, mediante técnicas moleculares al volverse sexualmente activos; esto es, portadores asintomá-
de reacción en cadena de la polimerasa (RCP), se determina- ticos. Aunque los microorganismos suelen ser oportunistas,
ron dos especies: Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma par- el riesgo suele ser alto, en especial para el recién nacido.
vum. La prematurez es una importante causa de mortalidad
por este microorganismo, especialmente en quienes tienen
2. EPIDEMIOLOGÍA como antecedente corioamnionitis y rotura prematura de
membranas.
El mayor reservorio es el tracto genital femenino, especial- En otro estudio realizado en Chile, en el servicio de neo-
mente de mujeres embarazadas hasta en 40 a 80% de casos. natología del Hospital de El Salvador, se encontró que 46 a
Entre los factores de colonización se encuentran madres 67% de los cultivos de recién nacidos prematuros fue positi-
primigestas, adolescentes, de nivel social bajo, con antece- vo, y a la vez en otro 33.3% de recién nacidos prematuros
dentes de enfermedades de transmisión sexual, promiscuidad también resultó positivo.
sexual, vaginosis bacteriana (29%), y el uso de anticoncepti-
vos orales.
En México, en el Instituto Nacional de Perinatología, du- 3. ETIOLOGÍA
rante el periodo de 1995 a 1998 se informó de casos referidos Este germen pertenece a la clase Mollicutes, orden Mycoplas-
a la clínica de infecciones de transmisión sexual, y de un total mates, familia mycoplasmataceae, género Mycoplasmas. Urea-
de 1 783 casos, en 3.9% (71 casos) se encontró positividad a plasma especies urealyticum y parvum.
384
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Capítulo 62 NEUMONÍA POR UREAPLASMA UREALYTICUM | 385
Son los microorganismos de vida libre más pequeños. antibióticos convencionales, son de importancia para la alta
Carecen de pared celular rígida y están limitados por una uni- sospecha.
dad de membrana de tres capas que contiene un esterol. Son Una radiografía de tórax con infiltrado difuso apoya-
de crecimiento lento (promedio de tres semanas). Tienen afi- rá más la posibilidad de neumonía por Ureaplasma urealy-
nidad por las mucosas de vías respiratorias y genitales. ticum.
Son resistentes a los antibióticos que actúan a nivel de la
pared celular y sensibles a los que actúan a nivel ribosómico;
además, hidrolizan la urea para la producción de ATP. Con 8. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
frecuencia pueden formar parte de la flora normal del aparato
Es difícil aislar el microorganismo de secreciones respirato-
genitourinario en las mujeres.
rias o genitourinarias, y para ello los medios de cultivo son
especiales, ya que contienen peptona, extracto de levadura,
4. PATOGENIA infusión de corazón, suero, ácidos grasos y colesterol, reque-
ridos para la biosíntesis de la membrana.
Al iniciarse el trabajo de parto o al producirse rotura de mem- Dado que muchos laboratorios no disponen de estos me-
brana, los microorganismos pueden ascender a la cavidad dios ni de la experiencia del personal para procesar las mues-
amniótica. El orificio cervical es la vía habitual por la cual los tras, el diagnóstico se dificulta más aún.
microorganismos alcanzan las membranas extraplacenta- La confirmación posterior por métodos serológicos pu-
rias e inician una carioamnionitis aguda. Los microorganis- diera apoyar el diagnóstico, pero aun así en ocasiones se re-
mos se distribuyen por la superficie de la capa de las células quiere de dos muestras, la segunda en la etapa de convalecen-
coriónicas en las 12 a 24 horas posteriores al comienzo de la cia o de cronicidad al observar incremento de los títulos de
infección. Las bacterias penetran en el líquido amniótico, y en anticuerpos.
esta fase constituyen una complicación la neumonía in utero Algunas pruebas serológicas útiles son: inmunofluores-
o posterior al nacimiento, la bacteriemia y la septicemia. Se cencia, inhibición de crecimiento con suero específico, fijación
cree que todo esto se debe a inhalación de estas bacterias por de complemento, anticuerpos fluorescentes, hemaglutina-
el feto. ción y crioaglutinación. Todos ellos útiles pero con sensibili-
dad y especificidad variables.
5. CUADRO CLÍNICO Últimamente, la prueba ELISA para detección de Ac,
IgM o IgG resulta de mayor utilidad. A pesar de ello, uno de
Este trastorno se debe sospechar en todo recién nacido, prin- los mejores métodos es la RCP (prueba de detección genómi-
cipalmente prematuro con antecedente de RPM y que duran- ca), que se está convirtiendo en el método de elección. Estas
te el segundo día de nacido desarrolla dificultad respiratoria pruebas obviarán los problemas inherentes al cultivo, detec-
grave o sepsis clínica. La radiografía revela infiltrado neumó- ción del antígeno y serología.
nico bilateral, y la respuesta a los antibióticos convencionales
es muy mala o nula. Cuando es necesario el apoyo ventilato-
rio, los requerimientos son muy elevados. 9. TRATAMIENTO
A pesar de lo anterior, la manifestación de enfermedad
pulmonar por Ureaplasma urealyticum puede ser de evolu- El medicamento de elección es la eritromicina, la cual se pre-
ción tanto aguda como crónica, y se encuentra asociada a dis- fiere por vía IV durante 14 días. Existen otros macrólidos de
plasia broncopulmonar, insuficiencia respiratoria grave y utilidad, como la claritromicina. Las quinolonas, en especial
muerte. la ciprofloxacina, resultan una excelente alternativa ya autori-
zada en niños, incluyendo los recién nacidos, también duran-
te 14 días.
6. HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
La cuenta de glóbulos blancos y neutrófilos se encuentra tres
veces más alta que la comparada con otros microorganis- BIBLIOGRAFÍA
mos. Alfa ME, Degagne P, et al. Transmission of Ureaphome urealyticum from
En los pulmones se encuentra gran cantidad de macrófa- mothers to full and preterm infants. Pediatr Rutec Dis, 1995;14:341-5.
gos y neutrófilos en alvéolos, así como infiltración intersticial Cunningam CE, Macmillan JA. Other Micoplasma species. En: Long SS,
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La infección persistente por Ureaplasma urealyticum en fections disease. 2ª ed. New York: Churchill Livingstone, 2003:1010-
el pulmón contribuye a inflamación crónica y fibrosis pulmo- 1014.
nar en los recién nacidos pretérmino. Garnica de LB, De Lira RG. Infecciones por Mycoplasma y Ureaplasma. Enf
Infect Microbiol Clin, 2006;54:557-565.
Gil Juarez C, Calderon BA, Montero Yañez A, Cedillo L. Detection of Myco-
7. DIAGNÓSTICO plasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexual active
La sospecha clínica es muy importante; el antecedente de una or not. Rev Lat Amer Microbiol, 1996;38:81-88.
madre con vaginosis, leucorrea, rotura de membranas y parto González D, Coria P, Martínez A. Colonización de recién nacidos y prema-
prematuro, más el inicio súbito con dificultad respiratoria, turos y de sus madres por Ureaplasma urealyticum. Rev Chil Infectol,
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102-5.
62AVILA(384-386).indd 386 14/4/09 14:41:55

CAPÍTULO
63 Parasitosis pulmonar
Dr. Raúl Romero Cabello
Contenido
1. Introducción 8. Esquistosomiasis
2. Amebiasis 9. Ascariasis
3. Paludismo 10. Uncinariasis
4. Leishmaniasis 11. Estrongiloidosis
5. Toxoplasmosis 12. Triquinosis
6. Hidatidosis o quiste 13. Larva migrans

hidatídico visceral pulmonar
7. Paragonimiasis Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
La localización de parásitos a nivel pulmonar puede ocasio- forma excepcional; en cambio, la anemia brinda información
nar diferentes daños, que van desde leves hasta potencial- más constante.
mente mortales. Tanto protozoarios como helmintos suelen Los estudios imagenológicos de más utilidad son los ra-
desarrollar parasitosis pulmonares; a continuación se estu- diológicos con datos de elevación del hemidiafragma derecho,
dian los más importantes problemas parasitarios de localiza- zonas de consolidación y abscesos pulmonares o derrame
ción en pulmón. pleural. El tratamiento consiste en el uso de 5-nitroimidazoles
y terapia de apoyo.
2. AMEBIASIS
Entamoeba histolytica se puede localizar en forma extraintes- 3. PALUDISMO
tinal a nivel torácico y puede afectar la pleura, el parénquima Las afecciones pulmonares por especies del género Plasmo-
pulmonar y el pericardio, aunque es poco común en niños. La dium producen edema y daño pulmonar, con frecuencia aso-
invasión pulmonar se presenta como extensión del absceso ciados, en los casos de paludismo pernicioso, a daño cerebral,
hepático, y por diseminación sanguínea. Por contigüidad a insuficiencia renal, acidosis metabólica, coagulación intra-
través del diafragma se abre a la cavidad pleural, al pulmón vascular diseminada y sepsis bacteriana. Los daños pulmo-
a nivel parenquimatoso o a los tubos respiratorios; clínica- nares pueden ser causados directamente por los parásitos;
mente el paciente presenta fiebre, hemoptisis y dolor en hom- como consecuencia de sobrecarga de líquidos, o asociados a
bro derecho o interescapular, tos seca, malestar general y pér- procesos neumónicos por la inmunosupresión producida por
dida de peso. el paludismo. En edades pediátricas el paludismo con fre-
El diagnóstico parasitológico se puede establecer me- cuencia se presenta con bronquitis clínica. Las manifestacio-
diante el estudio microbiológico del esputo, exudado pleural nes clínicas del paludismo a nivel pulmonar son tos leve o
o material aspirado. El diagnóstico inmunológico se realiza intensa, insuficiencia ventilatoria y muerte. Como en todo
por cuantificación de anticuerpos específicos de tipo IgM e caso de paludismo, el diagnóstico se realiza por estudio para-
identificación de antígenos amebianos; las técnicas más utili- sitoscópico de frotis y gota gruesa a partir de sangre periféri-
zadas en la actualidad son ELISA y anticuerpos monoclona- ca. El tratamiento antiparasitario se realiza con cloroquina,
les. El diagnóstico molecular disponible es con RCP de espu- primaquina o halofantrina, lumefantrina, atovacuona, arte-
to. Entre otros estudios de laboratorio, la biometría hemática misinina y dehidroartemisinina, según se presenten formas
puede mostrar eosinofilia, pero es un dato que se presenta en resistentes o no.
387
63AVILA(387-390).indd 387 7/4/09 21:42:06

4. LEISHMANIASIS caciones. Por rotura de la pared quística a cavidad pleural ocu-

rre hidroneumotórax. El diagnóstico inmunológico se realiza
Leishmania donovani produce leishmaniasis visceral, kala-
por hemaglutinación indirecta o ELISA, identificación de an-
azar, fiebre de la muerte o fiebre Dum Dum, según las dife-
tígenos 5 y 8, anticuerpos monoclonales e intradermorreac-
rentes regiones del planeta donde se presenta. Esta protozoo-
ción de Casoni. El tratamiento del quiste hidatídico es quirúr-
sis pertenece a las transmitidas por artrópodos, igual que el
gico, o con aplicación de antiparasitarios por largo tiempo,
paludismo; en este caso el agente es transmitido por mosqui-
con praziquantel o albendazol.
tos del género Lutzomia; las formas del parásito, una vez que
ingresan al cuerpo humano, invaden células del sistema fago-
cítico mononuclear en todo el organismo y en especial en 7. PARAGONIMIASIS
ganglios linfáticos, aparato digestivo, hígado, bazo, piel y mé- Con la ingesta de larvas del parásito en carne de cangrejo se
dula ósea. También llegan formas del parásito al pulmón, adquiere la infección; estas larvas atraviesan la pared intesti-
pero en mucho menor proporción, en donde se llega a desa- nal, llegan a cavidad torácica y pulmones, donde se cubren
rrollar bronconeumonía, bronquitis y neumonía. El diagnós- con una cápsula; se genera congestionamiento, infiltrado in-
tico parasitológico se realiza por el estudio de biopsia de gan- flamatorio, focos hemorrágicos y colapso, y quistes fibrosos
glio, hígado, bazo o médula ósea para búsqueda microscópica pulmonares con huevos, localizados en bronquios o bron-
de células parasitadas con la presencia de amastigotes del pa- quíolos. En esta fase pulmonar de la paragonimiasis se pre-
rásito. También se pueden realizar estudios inmunológicos senta clínicamente tos, esputo, hemoptisis, dolor torácico y
para identificación de anticuerpos específicos y antígenos. El malestar general. El diagnóstico de la paragonimiasis se reali-
tratamiento de leishmaniasis se realiza con antimoniales pen- za con la demostración de huevos en las heces o el esputo,
tavalentes, como glucantime y pentostam, y en forma alterna- por estudio del derrame pleural, donde el exudado presenta
tiva anfotericina B, pentamidina y miltefosina. eosinófilos; con intradermorreacción, inmunofluorescencia,
hemaglutinación indirecta y ELISA. La biometría hemática
5. TOXOPLASMOSIS presenta eosinofilia y leucocitosis. En los estudios imagenoló-
gicos se pueden observar infiltrados algodonosos migratorios
Es producida por Toxoplasma gondii, adquirida con el quiste, y transitorios, neumotórax o derrame pleural. La paragoni-
el trofozoíto y el ooquiste; produce lisis de células de defensa miasis se trata con bitionol y en ocasiones se utiliza prazi-
en diversos tejidos y necrosis, entre otros a nivel pulmonar, quantel.
con lo que se desarrollan formas pulmonares desde leves has-
ta graves, como la neumonía toxoplásmica, que puede ser po-
tencialmente mortal; en pacientes con compromiso inmuno- 8. ESQUISTOSOMIASIS
lógico es más frecuente la afección de pulmón y sistema La esquistosomiasis es producida por Schistosoma haemato-
nervioso central. bium, mansoni y japonicum; la infección se adquiere por lar-
El diagnóstico parasitológico se realiza mediante biopsia vas que llegan a la circulación y a los capilares pulmonares,
de ganglios y otros tejidos y por estudios inmunológicos; los para luego migrar, según el caso, a venas mesentéricas (S.
más recomendados son la hemaglutinación indirecta, contra- mansoni y S. japonicum) o vesicales (S. haematobium). En su
inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia, inmunofluores- migración pulmonar generan fenómenos inflamatorios y de
cencia indirecta y ELISA. Otros estudios son la identificación embolización de la circulación pulmonar. En esta etapa las
de antígenos y pruebas moleculares de ácidos nucleicos. manifestaciones clínicas que se presentan son disnea, sibilan-
Para el tratamiento se utiliza pirimetamina, espiramici- cias, tos seca, fiebre (enfermedad de Katayama); datos de hi-
na, sulfadiacina, trimetoprim con sulfametoxazol y azitromi- pertensión pulmonar y cor pulmonale.
cina. Para el diagnóstico, la biometría hemática muestra leu-
cocitosis y eosinofilia; en los estudios imagenológicos pulmo-
nares se identifican infiltrados, nódulos miliares finos, granu-
6. HIDATIDOSIS O QUISTE HIDATÍDICO lomas, cardiomegalia y dilatación de arterias pulmonares.
Es ocasionado por Echinococcus granulosus en la fase tisular El diagnóstico se logra por identificación de huevos en
del ciclo de vida del cestodo. Con la ingestión de huevos de heces, orina y esputo, o por biopsia rectal o vesical y hepática.
Echinococcus granulosus, en el intestino delgado se liberan las El tratamiento de esta parasitosis es con bitionol, praziquan-
larvas, que migran en forma extraintestinal y llegan al pulmón, tel o albendazol.
donde forman el quiste hidatídico. Estos quistes durante años
no se traducen en manifestaciones clínicas, hasta que la com-
presión de los tejidos adyacentes es importante, y se genera 9. ASCARIASIS
tos, dolor torácico y esputo hemoptoico, disnea y matidez; si Ascaris lumbricoides se adquiere con la ingesta de huevos
se rompe a bronquios produce vómito, y si se rompe a cavidad de Ascaris lumbricoides, y el daño pulmonar se debe a que
pleural produce derrame. A la rotura del quiste aparece fiebre durante el ciclo biológico las larvas abordan el pulmón hasta
y tos, sibilancias y datos de hipersensibilidad, como urticaria y el interior de los alvéolos, y migran por el árbol traqueobron-
reacción anafiláctica. El diagnóstico en la fase pulmonar se es- quial hasta la laringe. En el paso por el aparato respiratorio las
tablece mediante estudios imagenológicos, con los que se larvas rompen las paredes de los capilares y las paredes alveo-
identifican opacidades redondeadas o imágenes hidroaéreas y lares, se producen fenómenos inflamatorios y congestivos, y
aspecto de olas (signo del camaleote), o más tarde por calcifi- se induce que las mucosas exuden y produzcan moco; la esti-
63AVILA(387-390).indd 388 7/4/09 21:42:06

Capítulo 63 PARASITOSIS PULMONAR | 389
mulación inmune tisular induce la respuesta mediada por 12. TRIQUINOSIS

eosinófilos y en ocasiones algunos fenómenos de hipersensi-
Las larvas de Trichinella spiralis se ingieren con carne insufi-
bilidad.
cientemente cocida; estas larvas pasan del intestino a la san-
Los síntomas respiratorios son el síndrome de Löffler
gre y a los tejidos; en esta etapa pueden llegar a la vía respira-
con tos, dolor retroesternal, aumento poco considerable de la
toria, donde se produce daño que clínicamente se expresa con
temperatura, esputo hemoptoico en forma excepcional, focos
tos, y en las radiografías con infiltrados micronodulares y de-
neumónicos y sibilancias; todo esto es muy variable y está en
rrame pleural; por la miosistis de músculos torácicos se pre-
función del número de larvas que se encuentren migrando
senta dolor torácico y disfunción ventilatoria, además de
por el tejido pulmonar. Esta sintomatología desaparece en 10
neumonía bacteriana secundaria. La radiografía de tórax
días. El estudio radiológico en el mejor momento del proble-
muestra calcificaciones en paredes musculares, y el diagnós-
ma puede mostrar infiltrados pulmonares, que también van
tico definitivo se logra por biopsia de músculo para la identi-
desapareciendo. La biometría hemática muestra eosinofilia y
ficación de larvas. Los estudios inmunológicos, como ELISA
el estudio microscópico del esputo también permite la identi-
e inmunofluorescencia, demuestran los anticuerpos específi-
ficación de eosinófilos. El diagnóstico definitivo es por iden-
cos; están disponibles y son útiles, si bien no son de ayuda
tificación de huevos del parásito en estudios coproparasitos-
para el diagnóstico precoz. El tratamiento específico se realiza
cópicos.
con mebendazol, albendazol o ivermectina.
El tratamiento antihelmíntico se puede realizar con me-
bendazol, albendazol o ivermectina; este último es el más
recomendado porque se logran mejores concentraciones ti- 13. LARVA MIGRANS VISCERAL PULMONAR
sulares.
Es ocasionada por la migración pulmonar de larvas de Toxo-
cara canis y Toxocara cati, por ingestión de huevos de estos
10. UNCINARIASIS helmintos y la migración de las larvas liberadas en la luz in-
testinal. En los pulmones se producen granulomas eosinofíli-
En México, esta parasitosis se debe a la infección con Necator cos, que generan sintomatología con tos crónica, broncoes-
americanus, por la penetración de larvas filariformes por la pasmo, síndrome de Löffler y sibilancias. El diagnóstico se
piel. Las larvas llegan a la sangre y luego a pulmones, donde realiza mediante biometría hemática que presenta leucocito-
se generan hemorragias, infiltrados celulares, focos de neu- sis y eosinofilia; al estudio radiológico se identifican focos de
monitis y eosinofilia. Los síntomas por el daño pulmonar son consolidación. El diagnóstico definitivo es la identificación
tos, y en la biometría hemática anemia y eosinofilia. El diag- de larvas. El tratamiento se establece con la aplicación de al-
nóstico de esta parasitosis en la fase pulmonar se puede lograr bendazol y especialmente ivermectina.
con la identificación de larvas en el esputo; los otros recursos
son la identificación de huevos o larvas en heces o en conte-
nido duodenal. El tratamiento es con mebendazol, albenda- BIBLIOGRAFÍA
zol, pamoato de pirantel, piperazina, ivermectina y nitazoxa- Altcheh J, Nallar M, Conca M, Biancardi M, Freilij H. Toxocariasis: aspectos
nida. clínicos y de laboratorio en 54 pacientes. An Pediatr (Barc), 2003;58:425-
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63AVILA(387-390).indd 390 7/4/09 21:42:06

CAPÍTULO Insuficiencia respiratoria
64 aguda secundaria
a infecciones
Dr. Rodolfo Calderón Gasca / Dr. Francisco Vargas Saucedo
Contenido
1. Introducción 18. Oximetría del pulso
2. Concepto 19. Categorización según
3. Hipoventilación la gravedad del
alveolar problema respiratorio
4. Defecto de la difusión 19.1 Dificultad

respiratoria
5. Desigualdad en la
ventilación/perfusión 19.2 Insuficiencia
respiratoria
6. Cortocircuitos
intrapulmonares (cc) 20. Manejo inicial
de la dificultad
7. Defecto en la
perfusión e insuficiencia
respiratorias
8. Defecto en
el transporte 20.1 Introducción
de oxígeno 21. Manejo
9. Saturación de la dificultad
de oxígeno e insuficiencia
respiratorias
10. Defecto en la difusión
de los gases a nivel 22. Sistemas
celular. Afinidad de suministro de
de la hemoglobina oxígeno
por el oxígeno
22.1 Mascarilla
10.1 Incremento de oxígeno
de la afinidad
22.2 Tienda facial
10.2 Disminución
de la afinidad 22.3 Casco cefálico
11. Manifestaciones 22.4 Ventilación
clínicas con bolsa-válvula-
mascarilla
12. Manifestaciones
clínicas de la 22.5 Vía aérea
insuficiencia endotraqueal
respiratoria
22.6 Tubo endotraqueal
13. Evaluación de la
función respiratoria 22.6.1 La humidificación
14. Frecuencia 22.6.2 Aspiración de

respiratoria secreciones
15. Mecánica respiratoria 22.6.3 Fisioterapia
pulmonar
16. Entrada de aire
22.6.4 Supervisión
17. Color y temperatura
de la piel Bibliografía
391
64AVILA(391-400).indd 391 7/4/09 21:42:34

1. INTRODUCCIÓN tilación puede presentarse por varios mecanismos; uno de

ellos es el acúmulo de secreciones, por lo que se reduce el es-
La insuficiencia respiratoria es una causa común de ingreso a
pacio muerto; el volumen respiratorio está disminuido, así
los servicios de urgencias pediátricas y es una complicación
como el diámetro de la vía respiratoria, sobre todo en pacien-
frecuente de niños hospitalizados graves. En la unidad de cui-
tes que presentan bronquiolitis.
dados intensivos pediátricos, 60 a 80% de los pacientes pre-
sentan en mayor o menor grado algún trastorno respiratorio
y 80% de los que fallecen tienen como causa determinante en 4. DEFECTO DE LA DIFUSIÓN
su evolución la insuficiencia respiratoria.
Las enfermedades que aumentan el grosor de la membrana
La insuficiencia respiratoria es un problema frecuente al
alveolocapilar causan alteración en la difusión de los gases, lo
que se enfrenta el pediatra y es una causa importante de mor-
cual disminuye el tiempo de contacto entre el gas alveolar y
bimortalidad nacional. Debido a que las patologías infeccio-
los eritrocitos. Casi siempre lo que se puede observar es una
sas pulmonares y extrapulmonares virales o bacterianas son
PaCO2 disminuida como resultado de hiperventilación com-
de las principales causas de insuficiencia respiratoria y moti-
pensatoria. Este trastorno se puede observar en las bronco-
vo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos,
neumonías y el edema pulmonar.
esta revisión tiene por objeto brindar en forma sencilla y prác-
tica una explicación tanto de la fisiopatología de la insuficien-
cia respiratoria como de algunas de las patologías infecciosas 5. DESIGUALDAD EN LA VENTILACIÓN/
graves dentro de la unidad de cuidados intensivos pediátricos. PERFUSIÓN
Este trastorno significa que existe ventilación inadecuada en
2. CONCEPTO relación con el flujo sanguíneo pulmonar. Esta baja ventila-
ción alveolar ocasiona una PaO2 insuficiente para saturar la
Existe insuficiencia respiratoria cuando hay incapacidad para
hemoglobina de la sangre venosa mezclada, lo que da por re-
proveer de un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos y de
sultado una PaO2 disminuida. Es el mecanismo más común
eliminar el bióxido de carbono al ambiente, lo que puede
causante de hipoxemia en los problemas pulmonares y puede
ocurrir por causas pulmonares y extrapulmonares. La valora-
deberse a edema alveolar o intersticial, exudado alveolar, ex-
ción clínica es difícil y poco fidedigna, por lo que es indispen-
ceso de secreciones y obstrucción de la vía aérea; todo ello li-
sable un análisis de los gases arteriales, y los criterios para el
mita la entrada de aire a los alvéolos.
diagnóstico de insuficiencia respiratoria son una presión par-
cial de bióxido de carbono por arriba de 50 mmHg y una pre-
sión parcial de oxígeno menor de 60 mmHg en sujetos que 6. CORTOCIRCUITOS INTRAPULMONARES (CC)
respiran aire a nivel del mar. Esta determinación de los gases
Las enfermedades que producen cortocircuitos intrapulmo-
sanguíneos permite clasificar a la insuficiencia respiratoria en
nares son una causa común de hipoxemia. El fenómeno de cc
dos tipos, lo cual es útil para conocer el mecanismo fisiopato-
significa la porción del gasto cardiaco que no realiza inter-
lógico involucrado (cuadro 64-1).
cambio con el gas alveolar y a esto se le llama cortocircuito
Entre las causas pulmonares infecciosas se pueden men-
fisiológico o total, el cual consta de tres componentes:
cionar la bronquiolitis, neumonía y derrame pleural, que en
algún momento de su evolución pueden presentar insuficien- a. Cortocircuito anatómico
cia respiratoria y ameriten ingreso a la unidad de cuidados En condiciones normales existe 2 a 5% del gasto cardiaco
intensivos. que no participa en el intercambio gaseoso, lo cual se
debe al drenaje de venas pleurales, bronquiales y de Te-
besio; estas últimas llevan el drenaje venoso del miocar-
3. HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR dio directamente a la aurícula izquierda y los ventrículos.
Esto significa que el aire que llega a los alvéolos es reducido, y Esto se conoce como cortocircuito anatómico normal.
si no disminuye el consumo de oxígeno invariablemente se b. Cortocircuito capilar
producirá hipoxemia. En todos los casos ocurre hipercapnia, La sangre de los capilares pulmonares pasa por alvéolos
que es el dato sobresaliente de este trastorno, cuyo mecanis- no ventilados y, por lo tanto, no participa en el intercam-
mo fisiopatológico es de insuficiencia respiratoria tipo II. A bio de gas. Las causas más comunes son atelectasias, neu-
medida que se incrementa la presión alveolar de CO2 dismi- motórax, derrame pleural, bronconeumonía, SDRA, ede-
nuye la del oxígeno y esto conduce a hipoxemia. La hipoven- ma pulmonar y acúmulo de secreciones.
Cuadro 64-1. Tipos de insuficiencia respiratoria

Tipo PaO2 PaCO2
I Disminuida Normal o disminuida
II Disminuida Aumentada
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Capítulo 64 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SECUNDARIA A INFECCIONES | 393
c. Efecto de cortocircuito o mezclado venoso afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo cual es determi-
Ocurre en la mayor parte de las enfermedades pulmonares, nante en la extracción de oxígeno por los tejidos.
sea por alteraciones en la ventilación/perfusión o por de-
fectos en la difusión. Son los casos que mejor responden a 10.1 Incremento de la afinidad
la administración de concentraciones elevadas de oxígeno.
Hipotermia, alcalosis, hipocapnia y disminución de 2.3 DFG,
En ocasiones es difícil precisar el mecanismo exacto, ya todos tienen mayor afinidad de la Hb por el oxígeno. El au-
que muchas veces estas alteraciones coexisten, y tratar de pre- mento de afinidad condiciona menor extracción de oxígeno
cisarlo no tendría utilidad práctica, sobre todo en niños gra- por los tejidos e hipoxia. En general, todas estas condiciones
ves. El trastorno más común es la desigualdad en la ventila- desvían la curva de disociación de la hemoglobina a la iz-
ción/perfusión. quierda, disminuyen la P50, y aunque la saturación de oxíge-
no es elevada, condicionan hipoxia hística.
7. DEFECTO EN LA PERFUSIÓN
10.2 Disminución de la afinidad
Es indispensable un adecuado funcionamiento del corazón y
un volumen vascular que asegure un gasto cardiaco suficiente Hipertermia, acidosis, hipercapnia y aumento de la concen-
de acuerdo con las demandas hísticas. tración de 2.3 DFG disminuyen la afinidad. Esto condiciona
La hipoxemia aguda o crónica causa vasoconstricción de mayor extracción de oxígeno por los tejidos. Todas estas con-
las arteriolas pulmonares con aumento de su resistencia e hi- diciones desvían la curva de disociación de la hemoglobina a
pertensión pulmonar, que puede condicionar desfallecimien- la derecha, aumenta la P50, y aunque la saturación de oxígeno
to cardiaco derecho y disminución de la perfusión pulmonar. es menor, facilitan la extracción de oxígeno por los tejidos.
La acidosis con saturación arterial de oxígeno menor de 60% Es de gran importancia mantener la mayor estabilidad
produce incremento notable de la presión arterial pulmonar, en el paciente, ya que todas estas alteraciones condicionarán
entre 50 y 100%, lo cual tiene mucha importancia en el trata- hipoxia y agravamiento de la función pulmonar.
miento de niños graves. La insuficiencia cardiaca, así como la
depleción del volumen vascular, originan insuficiencia en el 11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
transporte de oxígeno y, por tanto, alteración de la respiración
interna (transporte y difusión de los gases a nivel celular). No se pueden englobar todas las manifestaciones clínicas
del paciente con infección pulmonar grave, pero hay mani-
8. DEFECTO EN EL TRANSPORTE DE OXÍGENO festaciones clínicas que valoran la gravedad de la dificultad
respiratoria; de acuerdo con esto se tomarán decisiones tera-
El nivel de hemoglobina tiene función importante en el con- péuticas. La valoración de Silverman-Anderson y la modifi-
tenido de oxígeno. De esta forma se transporta 97% y el otro cada tienen cinco parámetros; según su puntuación, se puede
3% es disuelto en el plasma. Cada gramo de hemoglobina considerar la gravedad de la dificultad respiratoria. Se consi-
transporta 1.39 volúmenes de oxígeno; sin embargo, conti- dera dificultad respiratoria leve con 1 a 3 puntos, moderada
núa utilizándose la cifra 1.34 para fines prácticos y compara- con 4 a 5 y grave con 5 o más puntos (cuadros 64-2 y 64-3).
tivos, de modo que un niño con 15 g de hemoglobina trans- Además de la valoración de Silverman-Anderson y conside-
porta 19 a 20 volúmenes en la sangre arterial y 14 a 15 en la rar una puntuación de 5 o más como dificultad respiratoria
sangre venosa. Por ello es fundamental mantener una hemo- grave, existen otros criterios de gravedad en el paciente con
globina dentro de lo normal para la edad para el transporte de infección pulmonar grave e insuficiencia respiratoria (cuadro
oxígeno en el paciente con patología pulmonar grave. 64-4).
Si se conoce la gravedad de la infección pulmonar, sus
9. SATURACIÓN DE OXÍGENO manifestaciones clínicas de dificultad respiratoria y que en
La saturación de oxígeno puede obtenerse de dos maneras: una algún momento dentro de su evolución podrían presentar in-
basada en la PaO2 y el pH, calculada en el monograma, y la otra suficiencia respiratoria aguda, estos pacientes ameritarán
por oximetría de pulso variable que se puede vigilar segundo a hospitalización, vigilancia y tratamiento en la unidad de cui-
segundo en el paciente críticamente enfermo. Una saturación dados intensivos; la mayoría de tales pacientes tendrá indica-
de oxígeno aceptable es de 95 a 100%, lo cual se consigue con ciones de intubación endotraqueal y apoyo ventilatorio me-
una PaO2 mayor de 60 mmHg. Dado que 25% del oxígeno se cánico.
utiliza en el metabolismo, la saturación normal de la sangre
venosa es de 75%, lo cual se logra con una PvO2 de 40 mmHg. 12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lograr una saturación arterial de oxígeno de 90% o ma- DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
yor es uno de los principales objetivos del tratamiento del pa- Respiratorias. Cianosis, taquipnea, bradipnea, quejido respi-
ciente con infección pulmonar grave. ratorio, aleteo nasal, sibilancias, estridor inspiratorio,
murmullo vesicular disminuido, apnea, pobre esfuerzo
10. DEFECTO EN LA DIFUSIÓN DE LOS GASES respiratorio.
A NIVEL CELULAR. AFINIDAD DE LA Cardiovasculares. Taquicardia, bradicardia, hipotensión ar-
HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO terial, hipertensión arterial, arritmias.
Independientemente de la infección pulmonar grave existen Cerebrales. Obnubilación, irritabilidad, inquietud, cefalea,
situaciones clínicas frecuentes que aumentan o disminuyen la confusión, estupor, coma, crisis convulsivas.
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Cuadro 64-2. Valoración de Silverman-Anderson

Signo 0 1 2
Aleteo nasal No Discreto Muy acentuado
Quejido espiratorio No Leve o audible al estetoscopio Audible a distancia
Tiros intercostales No Discretos Acentuado y constante
Retracción xifoidea No Discreta Muy marcada
Movimientos toracoabdominales Rítmico y regular Tórax inmóvil, abdomen en movimiento Tórax y abdomen suben y bajan
Cuadro 64-3. Valoración de Silverman-Anderson modificada

Signo 0 1 2
Cianosis No Distal Universal
Aleteo nasal No Discreto Muy acentuado
Quejido espiratorio No Leve o audible al estetoscopio Audible a distancia
Tiros intercostales No Discretos Acentuado y constante
Retracción xifoidea No Discreta Muy acentuada
Cuadro 64-4. Criterios de gravedad en la insuficiencia respiratoria aguda
CLÍNICOS
Silverman-Anderson igual o mayor de 5
Alteraciones neurológicas (confusión, estupor, coma, crisis convulsivas)
Bradicardia, taquicardia supraventricular, arritmias
Choque
Apnea
Cianosis generalizada
Hipotonía generalizada
DE LABORATORIO
pH menor de 7.20
Elevación de 5 mmHg de pCO2 por hora
Paso de insuficiencia respiratoria tipo I a II de evolución rápida
Cortocircuitos intrapulmonares mayores de 20%
Dif A-a de O2 mayor de 330 U Torr
En los recién nacidos es útil la valoración de Silverman- pero en situaciones de urgencia permite rápidamente adoptar
Anderson para evaluar la gravedad de la dificultad respirato- conductas salvadoras. La hipoxia hística produce exceso de
ria, así como en los lactantes en los cuales se emplea una esca- ácido láctico, producto final del metabolismo anaerobio que
la modificada de Silverman-Anderson, un tanto arbitraria, afecta la resistencia vascular pulmonar; el exceso de ácido lác-
64AVILA(391-400).indd 394 7/4/09 21:42:34

tico constituye uno de los factores depresores más importan- La evaluación respiratoria exige una cuidadosa evalua-
tes del miocardio. ción de:
La hipercapnia interfiere con el metabolismo cerebral,
• Frecuencia respiratoria.
provocando un peligroso aumento del flujo sanguíneo cere-
• Mecánica respiratoria.
bral e incremento de la presión intracraneal con riesgo de
• Volumen corriente.
edema y hernia cerebral.
• Sonidos pulmonares y vía aérea.
• Oximetría de pulso.
13. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA • Color de la piel y las mucosas.
La ventilación espontánea normal se logra con un mínimo de La oximetría de pulso es un método no invasivo útil para
trabajo y es tranquila. La frecuencia respiratoria está inversa- la evaluación clínica de la saturación de oxígeno, pero no per-
mente relacionada con la edad; es alta en el recién nacido y mite determinar si la ventilación es adecuada (cuadro 64-5).
después disminuye en lactantes mayores y niños. Se prevé que Una frecuencia respiratoria mayor de 60/min en un niño de
estas frecuencias aumenten en caso de excitación, ansiedad, cualquier edad es anormal y es un signo de alarma.
ejercicio, dolor o fiebre. El volumen corriente, el volumen de
cada respiración por kilogramo de peso corporal, se mantiene
bastante constante durante toda la vida. Para determinar clí- 14. FRECUENCIA RESPIRATORIA
nicamente si el volumen corriente es adecuado, se observa la A menudo, la taquipnea es la primera manifestación de difi-
excursión de la pared torácica y se auscultan los pulmones, lo cultad respiratoria en los lactantes. Cuando aparece sin otros
que permite advertir la calidad del movimiento aéreo. signos de dificultad respiratoria (taquipnea tranquila), suele
En caso de dificultad o insuficiencia respiratoria, la ven- representar un intento por mantener un pH normal aumen-
tilación-minuto (ventilación-minuto ⫽ volumen corriente ⫻ tando el volumen-minuto, lo que provoca alcalosis respirato-
frecuencia respiratoria) puede ser inadecuada (hipoventila- ria compensatoria. Con frecuencia, la taquipnea es secundaria
ción), porque cada respiración es superficial o se realizan a enfermedades extrapulmonares, como acidosis metabólica
muy pocas respiraciones por minuto. Las respiraciones anor- asociada a choque, cetoacidosis diabética, algunas malforma-
males también se pueden clasificar como demasiado rápidas ciones cardiacas, errores congénitos del metabolismo, salici-
(taquipnea), demasiado lentas (bradipnea), ausentes (apnea) lismo, diarrea grave e insuficiencia renal crónica.
o asociadas con aumento del trabajo respiratorio. La frecuencia respiratoria lenta o irregular en un lactante
La insuficiencia respiratoria aguda puede obedecer a o un niño con cuadro agudo es de mal pronóstico, o bien
cualquier enfermedad de la vía aérea, pulmonar o neuromus- cuando respira con una frecuencia de 80/min se agotará con
cular que altere el intercambio de oxígeno (oxigenación) o la el tiempo. Por este motivo, una frecuencia respiratoria irre-
eliminación de dióxido de carbono (ventilación). La hipoxe- gular puede indicar deterioro y no mejoría del estado clínico
mia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria resultantes refle- del niño.
jan la gravedad de la insuficiencia respiratoria.
Los lactantes y niños en riesgo de paro respiratorio pue- 15. MECÁNICA RESPIRATORIA
den presentar inicialmente:
El aumento del trabajo respiratorio suele provocar aleteo na-
• Aumento de la frecuencia respiratoria, mayor esfuerzo sal, tiros intercostales, subcostales y supraesternales. Estos
respiratorio o disminución del murmullo vesicular. signos se pueden observar en niños con obstrucción de la vía
• Depresión del sensorio o de la respuesta a los padres o aérea o patología alveolar. A medida que aumenta el trabajo
al dolor. respiratorio, los músculos respiratorios requieren mayor pro-
• Disminución del tono muscular. porción de gasto cardiaco, y a su vez, producen más dióxido
• Cianosis. de carbono.
Cuadro 64-5. Frecuencia respiratoria normal para la edad

Edad Respiraciones por minuto
Lactantes <1 año 30 a 60
Niños pequeños de 1 a 3 años 24 a 40
Preescolar de 4 a 5 años 22 a 34
Escolar de 6 a 12 años 18 a 30
Adolescentes de 13 a 18 años 12 a 16
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El cabeceo, el quejido, el estridor y la espiración prolon- con policitemia o bien debe haber alrededor de 5 g de hemo-
gada son signos de alteración significativa de la mecánica res- globina reducida por decilitro de sangre.
piratoria. El cabeceo en cada respiración a menudo indica
aumento del esfuerzo respiratorio. El tiraje grave acompaña-
do de distensión abdominal causa la respiración “en balan- 18. OXIMETRÍA DE PULSO
cín”, que suele indicar obstrucción de la vía aérea superior. La Es un método no invasivo que ayuda a vigilar el porcentaje de
respiración en balancín también se puede denominar respira- hemoglobina saturada con oxígeno. Este método puede de-
ción abdominal, porque la pared torácica se retrae y el abdo- tectar saturación de oxígeno baja (hipoxemia) en el niño an-
men se expande al contraerse el diafragma. Esta es una forma tes de que clínicamente aparezca cianosis y bradicardia. Una
de ventilación muy ineficiente, porque el volumen corriente saturación de aire ambiental alrededor de 94% o superior in-
disminuye y puede sobrevenir fatiga en un corto periodo. El dica una adecuada oxigenación. Ameritará intervención si la
quejido es producido por cierre glótico prematuro que acom- saturación de oxígeno está por debajo de 90% en el niño que
paña a la contracción espiratoria tardía del diafragma. En lac- recibe oxígeno al 100% con mascarilla. Es importante recor-
tantes y niños, tiene por objeto aumentar la presión de la vía dar que la oximetría de pulso calcula sólo la saturación de la
aérea, lo que preserva o aumenta la capacidad residual fun- hemoglobina. No evalúa el contenido de oxígeno de la sangre
cional. Lo presentan los pacientes que han sufrido colapso ni la entrega de oxígeno a los tejidos. Por ejemplo, en el niño
alveolar y pérdida de volumen pulmonar asociado a edema profundamente anémico, su saturación puede ser a 100%
pulmonar, neumonía o atelectasia. pero la entrega de oxígeno puede ser baja.
El estridor (un sonido inspiratorio de tono agudo) es un Si la frecuencia cardiaca mostrada por el oxímetro de
signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica); pulso no es la misma que el pulso palpable ni la frecuencia
entre las causas se mencionan macroglosia, laringomalacia, cardiaca mostrada en el monitor del electrocardiograma, la
parálisis de las cuerdas vocales, hemangioma, tumor o quiste interpretación de la saturación de oxígeno no es confiable. Si
de la vía aérea, procesos infecciosos como epiglotitis o cruz, la demostración digital de las ondas de pulso está presente
además de edema de la vía aérea superior como reacción alér- será confiable, pero cuando el oxímetro de pulso no detecta el
gica posterior a intubación o debida a reflujo gastroesofágico pulso se deberá sospechar que el niño tiene mala perfusión
y aspiración de cuerpo extraño. La espiración prolongada por distal.
lo regular se acompaña de sibilancias; es un signo de obstruc-
ción de la vía aérea intratorácica, y la mayor parte es a nivel
bronquial o bronquiolar. Las causas de espiración prolonga- 19. CATEGORIZACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
da son bronquiolitis, asma, edema pulmonar o cuerpo extra- DEL PROBLEMA RESPIRATORIO
ño intratorácico. 19.1 Dificultad respiratoria
La dificultad respiratoria es un estado clínico caracterizado por
16. ENTRADA DE AIRE incremento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y del es-
El volumen corriente y la efectividad de la ventilación se eva- fuerzo respiratorio (aleteo nasal, retracciones y uso de múscu-
lúan clínicamente por expansión torácica y auscultación del los accesorios). La dificultad respiratoria se puede asociar a
murmullo vesicular. Durante la inspiración debe haber ex- cambios en los sonidos de la vía aérea, piel y estado mental.
pansión bilateral del tórax, que puede ser sutil durante la res- La dificultad respiratoria puede ser desde leve hasta in-
piración espontánea tranquila. La disminución de la expan- tensa. Por ejemplo, un niño con taquipnea leve y ligero incre-
sión torácica se puede deber a hipoventilación, obstrucción mento del esfuerzo respiratorio con cambios en los sonidos
de la vía aérea, atelectasia, neumotórax, hemotórax, derrame de la vía aérea significa dificultad respiratoria leve. Pero un
pleural, tapón mucoso o aspiración de un cuerpo extraño. El niño con taquipnea marcada, incremento significativo del es-
murmullo vesicular debe ser equivalente y fácil de auscultar fuerzo respiratorio, cambios en los sonidos de la vía aérea y
en ambos hemitórax, sobre las paredes anterior y posterior deterioro del color de la piel y el estado mental es una dificul-
del tórax, así como en las axilas. La disminución de la intensi- tad respiratoria intensa. La dificultad respiratoria grave pue-
dad del murmullo vesicular puede ser secundaria a atelecta- de ser indicación de insuficiencia respiratoria.
sia, neumonía y derrame pleural. Los signos clínicos de dificultad respiratoria incluyen al-
gunos o todos los siguientes:
17. COLOR Y TEMPERATURA DE LA PIEL • Taquipnea.
• Taquicardia.
Si el niño se encuentra en un ambiente cálido, el color y la • Incremento del esfuerzo respiratorio (aleteo nasal y
temperatura de la piel deben ser uniformes en el tronco y las retracciones).
extremidades. Mucosas, lechos ungueales y palmas de las ma- • Sonidos de la vía aérea anormales (quejido, estridor y
nos y las plantas de los pies son rosados cuando la función sibilancias).
cardiorrespiratoria es normal. En cambio, la piel del tronco o • Piel fría y pálida.
de las extremidades se puede tornar marmórea en caso de hi- • Cambios en el estado mental.
poxemia o mala perfusión. Además, las manos y los pies tal
vez estén pálidos o morados y fríos. Sólo se debe recordar que Estos indicadores pueden variar en intensidad. La difi-
la aparición de cianosis central no es un indicador confiable cultad respiratoria es aparente cuando el niño trata de mante-
ni precoz de hipoxemia, ya que hay cardiopatías cianóticas ner un intercambio de gas adecuado a pesar de obstrucción
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de la vía aérea, adaptación pulmonar reducida o enfermedad Los problemas respiratorios no siempre ocurren en for-
del tejido pulmonar. Cuando el niño se cansa o su esfuerzo o ma aislada. Un niño puede mostrar uno o más de los tipos de
función respiratoria se deteriora, el intercambio de gas ade- dificultad o insuficiencia respiratoria. Por ejemplo, puede te-
cuado no puede mantenerse; cuando esto ocurre se desarro- ner problemas en el control de la respiración debido a lesión
llan los signos clínicos de insuficiencia respiratoria. craneal y padecer neumonía.
19.2 Insuficiencia respiratoria 20. MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD

Es un estado clínico de ventilación, oxigenación inadecuada o E INSUFICIENCIA RESPIRATORIAS
ambas. La insuficiencia respiratoria a menudo es un estado 20.1 Introducción
final de la dificultad respiratoria. Pero el niño con insuficien-
cia respiratoria puede tener poco o ningún esfuerzo respira- La meta principal en el manejo inicial de la dificultad e insu-
torio, y el sistema nervioso central es anormal para controlar ficiencia respiratorias es apoyar y restablecer la ventilación y
la respiración. El diagnóstico de probable insuficiencia respi- oxigenación adecuadas. Para alcanzar esta meta se debe anti-
ratoria puede basarse en los datos clínicos. La confirmación cipar y reconocer la dificultad e insuficiencia e iniciar el trata-
de insuficiencia respiratoria puede requerir un análisis de gas miento tan pronto como sea posible. Los problemas respira-
sanguíneo arterial, el cual no puede estar disponible rápida- torios son la principal causa de paro cardiaco, y la prioridad
mente. en el manejo del niño grave es evaluar la vía aérea y la respi-
La insuficiencia respiratoria probable puede reconocerse ración.
clínicamente por algunos de los siguientes indicadores: taqui- La intervención inicial en el niño con dificultad e insufi-
cardia (etapa temprana), bradicardia (tardía), taquipnea mar- ciencia respiratoria se fundamenta en una rápida evaluación
cada (temprana), bradipnea, apnea (tardía), incremento, dis- y clasificar el tipo y gravedad del compromiso respiratorio. Se
minución o sin esfuerzo respiratorio, cianosis, movimiento debe dar prioridad a los pasos iniciales en el manejo basado
del aire distal ausente o malo, estupor o coma. en el tipo y gravedad del niño con compromiso respiratorio,
La insuficiencia respiratoria puede ser causada por obs- más que precisar la etiología del problema respiratorio. Una
trucción de la vía aérea alta o baja, enfermedad pulmonar y vez que se ha establecido ventilación y oxigenación, identifi-
trastornos en el control de la respiración (p. ej., apnea, o res- car la causa de la disfunción respiratoria, lo que facilitaría las
piración lenta y superficial). Cuando el esfuerzo respiratorio intervenciones posteriores. Es necesario reevaluar con fre-
es inadecuado, la insuficiencia respiratoria puede ocurrir cuencia la respuesta al tratamiento y dar prioridad a más tra-
sin signos típicos de dificultad respiratoria. La insuficiencia tamientos.
respiratoria puede caracterizarse funcionalmente como un
estado clínico que requiere intervención para prevenir paro
respiratorio o cardiaco. La dificultad o la insuficiencia respi-
21. MANEJO DE LA DIFICULTAD
ratoria puede clasificarse en uno o más de los siguientes tipos:
E INSUFICIENCIA RESPIRATORIAS
obstrucción de la vía aérea alta, obstrucción de la vía aérea El manejo y estabilización del niño con dificultad e insufi-
baja, enfermedad del parénquima pulmonar, trastornos en el ciencia respiratorias pueden incluir las siguientes acciones
control de la respiración. (cuadro 64-6):
Cuadro 64-6. Manejo del niño con dificultad e insuficiencia respiratorias

Evaluación Acciones
Mantener la vía aérea (asumir una posición cómoda) o abrir la vía aérea (realizar una maniobra manual de la vía aérea)
Si hay sospecha de lesión de la columna cervical, abrir la vía aérea por tracción de la mandíbula sin extender la cabeza. Si esta
maniobra no abre la vía aérea inclinar la cabeza (acercar la barbilla o traccionar la mandíbula con extensión gentil de la cabeza,
VÍA AÉREA
porque la apertura de la cabeza es prioridad)
Despejar la vía aérea (succionar nariz y boca, visualizar el cuerpo extraño y remover)
Colocar una vía orofaríngea o nasofaríngea
Asistencia ventilatoria (ventilación con bolsa y máscara) si es necesario

Proporcionar oxígeno (húmedo si está disponible); uso de altas concentraciones para dificultad e insuficiencia respiratoria
grave: usar un sistema de no reinhalación si está disponible
RESPIRACIÓN
Vigilancia continua de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso
Preparar intubación endotraqueal cuando esté indicado
Administrar medicamentos cuando sean necesarios (albuterol, epinefrina)
Vigilar ritmo y frecuencia cardiaca

CIRCULACIÓN
Establecer acceso vascular (para terapia de líquidos y medicamentos)
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El objetivo primordial consiste en salvar la vida del pa- En teoría, los sistemas de bajo flujo aportan una concen-
ciente y con ello dar tiempo para realizar el diagnóstico etio- tración de oxígeno de 23 a 90%, aunque no lo hacen así de
lógico y proporcionar el tratamiento específico. Nunca se manera confiable. Los sistemas de alto flujo pueden suminis-
debe olvidar el ABC de la reanimación; siempre hay priori- trar de manera confiable concentraciones altas o bajas de oxí-
dad en el manejo de la vía aérea. La insuficiencia respiratoria geno inspirado.
puede presentarse de urgencia en grados variables de intensi-
dad, aparecer en forma súbita o ser precedida de deterioro 22.1 Mascarilla de oxígeno
gradual y progresivo. En caso de presentarse como paro res-
piratorio o cardiorrespiratorio debe instituirse de inmediato Se pueden utilizar varios tipos de mascarillas de oxígeno para
la reanimación cardiopulmonar. Cuando se presenta el niño administrar oxígeno humidificado en un amplio espectro de
agónico (apnea, bradicardia, arritmia, cianosis generalizada, concentraciones.
alteraciones de la conciencia), con datos de mala perfusión La simple mascarilla de oxígeno es un dispositivo de bajo
hística, el primer paso es colocar al niño en decúbito dorsal flujo que suministra oxígeno al 35 a 60% con una velocidad
con extensión del cuello, y rápidamente se debe liberar la vía de reflujo de 6 a 10 L/min.
aérea y aspirar secreciones bucofaríngeas, así como realizar Una mascarilla de reinhalación parcial consiste en una
exploración laringoscópica con la finalidad de extraer mate- mascarilla facial con una bolsa de reservorio. Suministra con-
rial extraño alojado en las vías aéreas superiores; una vez he- fiablemente una concentración de oxígeno inspirado de 50 a
cho esto se proporciona oxígeno al 100% con puntas nasales, 60% (en comparación con 30 a 60% de las mascarillas con-
mascarilla o bien ventilación con bolsa y mascarilla; de acuer- vencionales); por lo general se requiere un flujo de oxígeno de
do con su esfuerzo respiratorio se valorará la intubación en- 10 a 12 L/min.
dotraqueal. El médico debe estar preparado para desarrollar Una mascarilla de no reinhalación consiste en una mas-
este proceso sistematizado en pocos segundos, lo cual permi- carilla facial y una bolsa de reservorio; puede alcanzar una
tirá salvar la vida del niño; por último, se coloca una vía veno- concentración de oxígeno inspirado de 95% con un flujo de
sa para administración de líquidos y fármacos. oxígeno de 10 a 12 L/min, y el empleo de una mascarilla facial
El segundo paso consiste en realizar exámenes auxiliares, bien sellada.
como biometría hemática, química sanguínea, electrólitos,
gasometría arterial, radiografía de tórax y cuello, y electrocar- 22.2 Tienda facial
diograma. Al mismo tiempo se realizará un interrogatorio
dirigido y evaluación clínica minuciosa, que en la mayoría de Una tienda o escudo facial es de alto flujo y necesita 10 a 15 L/
los casos proporciona orientación adecuada para el diagnós- min, pero no se pueden suministrar de manera confiable con-
tico y tratamiento definitivo. centraciones estables de oxígeno inspirado mayores de 40%.
22.3 Casco cefálico

22. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXÍGENO Es un casco de plástico transparente que encierra la cabeza del
La hipoxemia grave sin tratamiento invariablemente causa la paciente. Se puede alcanzar un flujo de ingreso de gas de 10 a
muerte. Los recién nacidos tienen mayor tolerancia a la hi- 15 L/min, y una concentración de oxígeno inspirado de 80
poxemia por una mayor capacidad de metabolismo anaero- a 90%. En general, el casco no es suficientemente grande para
bio; sin embargo, esto trae consigo algunas desventajas para ser utilizado por niños mayores de un año.
él, como el desarrollo de lacticidemia, lesiones cerebrales por Otros dispositivos son la cánula y el catéter nasal para
hipoxia (crisis convulsivas, hemorragia intracraneal), hiper- suministro de flujos bajos de oxígeno.
tensión pulmonar que puede conducir fácilmente a un patrón Si a pesar de brindar en forma adecuada el aporte de oxí-
fetal persistente con incremento de la hipoxemia. Todos los geno no se presenta mejoría del estado clínico y la saturación
pacientes con insuficiencia respiratoria I o II necesitan oxíge- de oxígeno continúa baja, ameritará manejo adicional (cua-
no en forma continua; nunca debe administrarse en forma dro 64-7).
intermitente ni se debe suspender por temor a una intoxica- La insuficiencia respiratoria tipo I se beneficia en la ma-
ción por oxígeno. La principal finalidad de su administración yor parte de los casos con oxigenoterapia conservadora, pero
es lograr una PaO2 mayor de 60 mmHg que asegure una satu- cuando esto no es suficiente y no se puede lograr una PaO2
ración arterial de oxígeno por arriba de 94% y se debe admi- mayor de 60 mmHg es necesario inicialmente brindar ventila-
nistrar la FiO2 necesaria para alcanzar el nivel deseado. Tan ción con bolsa y máscara, intubación endotraqueal y venti-
pronto como se normalice la PaO2 y la causa de la hipoxemia lación mecánica. Asimismo, una insuficiencia tipo II aguda
se controle, debe suspenderse en forma gradual. con alto nivel de hipercapnia, o cuando la PaCO2 aumenta rá-
Si la ventilación espontánea es efectiva, se puede admi- pidamente, es indicación de apoyo con ventilación mecánica.
nistrar oxígeno mediante varios sistemas diferentes. La elec-
ción del sistema de suministro depende del estado clínico del
22.4 Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla
niño y de la concentración deseada de oxígeno. Los sistemas
de suministro de oxígeno se pueden dividir en los de bajo flu- El riesgo de insuficiencia respiratoria no siempre es evidente
jo y los de alto flujo. Un sistema de bajo flujo incorpora aire en un solo examen. A menudo es útil interpretar el examen
ambiente porque el flujo de gas es insuficiente para satisfacer físico y los datos de laboratorio. Cuando se observa una ten-
todos los requerimientos de flujo inspiratorio. dencia, la intervención específica muchas veces previene el
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Cuadro 64-7. Concentración de oxígeno que se proporciona por las diferentes vías de administración
Vía Litros de flujo/min Conc. de O2
Catéter nasal 3 32%

5 40%
Mascarilla simple 6 a 10 35 a 60%
Reinhalación 10 a 12 50 a 60%
No reinhalación 10 a 12 95%
Tienda facial 10 a 15 40%
Casco cefálico 10 a 15 80 a 90%
Incubadora y croupette 12 40 a 80%
paro respiratorio y cardiaco. Cuando se observa una ventila- La intubación endotraqueal debe ser realizada por una
ción inadecuada, el único tratamiento apropiado es el rápido persona experimentada, de manera que sea un procedimiento
inicio de la ventilación asistida. Una mascarilla de ventilación rápido y atraumático, y para que esto pueda lograrse se reco-
permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente durante mienda el uso de sedantes y bloqueadores neuromusculares.
la ventilación espontánea, asistida o controlada. Hay diversos
tamaños de mascarillas faciales. Se selecciona el apropiado 22.5 Vía aérea endotraqueal
para lograr un sello hermético. La mascarilla se debe extender
desde el puente nasal hasta la hendidura del mentón, cubrien- La ventilación a través de un tubo endotraqueal es el método
do nariz y boca, pero se evita la compresión de los ojos. Por lo más efectivo y confiable de ventilación asistida, porque la vía
general, una posición de olfateo neutra, sin hiperextensión de aérea está aislada, lo que asegura la ventilación y el suministro
la cabeza, es apropiada para lactantes, en quienes se evitará la de oxígeno adecuados, hay menos posibilidad de aspirar el
hiperextensión extrema porque puede provocar obstrucción contenido gástrico, se puede intercalar en forma eficiente la
de la vía aérea. Una pregunta frecuente es: ¿cuándo intubar a ventilación con la compresión torácica, se puede controlar el
un paciente? Es importante señalar que se debe hacer una tiempo de inspiración y la presión inspiratoria máxima, y se
evaluación integral que incluya criterios clínicos y de labora- puede administrar PEEP, si es necesario, usando una válvula
torio que permitan tomar esta conducta. Sin embargo, en au- para PEEP en el orificio de la espiración (cuadro 64-8).
sencia de gases arteriales, en el paciente grave los signos clíni-
cos son suficientes para realizar la intubación endotraqueal y 22.6 Tubo endotraqueal
ventilación mecánica, y con ello evitar el paro cardiorrespira- El tubo endotraqueal debe ser estéril, desechable y fabricado
torio. De no tomar oportunamente esta medida es posible de cloruro de polivinilo transparente con un marcador radio-
que el paciente fallezca, o si sobrevive puede haber secuelas opaco. Se prefieren los de diámetro interno uniforme. El ex-
neurológicas. tremo distal del tubo endotraqueal puede estar provisto de
Cuadro 64-8. Intubación endotraqueal

Indicaciones
Apnea
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxemia (PaO2 <50 mmHg con FiO2 >50%) e hipercapnia (PaCO2 >55 mmHg), alcanzada en forma aguda con acidosis
Obstrucción de la vía aérea alta
Ausencia de reflejos de protección de la vía aérea (coma)
Necesidad de controlar la vía aérea: disminuir el trabajo respiratorio (choque establecido), controlar la PaCO2 (TCE), producir relajación muscular
(anestesia)
Necesidad de administrar PEEP
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una abertura en la pared lateral (ojo de Murphy) para reducir 22.6.3 Fisioterapia pulmonar
el riesgo de atelectasia del lóbulo superior derecho. El tubo
En los pacientes con tendencia a retener secreciones, la pal-
endotraqueal debe tener marcas de distancia en centímetros
mopercusión, el drenaje postural y la aspiración aumentan el
como puntos de referencia durante la colocación y para faci-
volumen de las secreciones extraídas y mejoran la PaO2, por
litar la detección de movimiento no intencional del tubo. Los
lo que su utilidad es indiscutible. En los niños con dificultad
tubos endotraqueales con globo deben ser de baja presión y
respiratoria moderada a intensa y con insuficiencia respirato-
alto volumen; están indicados para niños de ocho a 10 años o
ria debe suspenderse la administración oral de líquidos. Los
más. En niños menores de ocho a 10 años, el estrechamiento
pacientes con hipoxemia, principalmente los recién nacidos y
anatómico normal en el nivel del cartílago cricoides brinda
lactantes, experimentan dilatación gástrica que interfiere con
un “globo” funcional. Es fácil estimar visualmente el calibre
la ventilación y puede propiciar vómito con peligro de bron-
apropiado del tubo endotraqueal eligiendo uno cuyo diáme-
coaspiración. El médico tratante debe tomar en cuenta que
tro externo se aproxime al diámetro del meñique del niño.
las nebulizaciones pueden conducir a sobrehidratación, y que
Una de las fórmulas para estimar el calibre correcto del tubo
en los pacientes intubados no existen pérdidas insensibles
endotraqueal para niños mayores de dos años se puede calcu-
pulmonares, lo que debe considerarse al momento del cálculo
lar de la siguiente manera:
de líquidos.
Edad (años)
Tubo endotraqueal = + 4 (diámetro interno en mm)
4 22.6.4 Supervisión
La distancia apropiada (profundidad) en centímetros Supervisar la función respiratoria tiene como finalidad man-
que se debe introducir (de borde alveolar a porción media de tener la vida durante la etapa crítica y sentar las bases para el
la tráquea) para niños mayores de dos años se calcula aproxi- establecimiento de una guía de criterios a fin de iniciar la oxi-
madamente sumando 12 a la mitad de la edad del paciente: genoterapia, la asistencia ventilatoria, evaluar continuamente
la evolución, suspender la ayuda ventilatoria y proporcionar
Edad (años) en general un enfoque racional de la asistencia en el niño gra-
+ 12
2 ve. Se requiere observación clínica constante, sobre todo en
las alteraciones cardiovasculares, respiratoria y cerebral. La
Por lo general, esta fórmula determina la colocación de la determinación de gasometría arterial constituye sólo el pri-
punta del tubo endotraqueal por arriba de la carina. Alternati- mer paso. Debe ir seguida de determinación de la presión al-
vamente, se puede estimar la distancia de introducción en cen- veolar de oxígeno, gradiente alveoloarterial de oxígeno, cálcu-
tímetros multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo. lo de los cortocircuitos intrapulmonares que son reflejo de la
respiración externa. Los contenidos arterial y venoso de O2,
22.6.1 La humidificación la saturación, la diferencia arteriovenosa de oxígeno, la curva
El mecanismo de humidificación suele disminuir en pacientes de disociación de hemoglobina, P50, índice de extracción de
con deshidratación, respiración superficial, polipnea, respira- oxígeno, todos ayudan a evaluar la respiración interna.
ción oral, inspiración de gas seco, y esto produce aumento de Finalmente, la evaluación, clasificación, diagnóstico y
la viscosidad de las secreciones y dificultad en su expulsión, tratamiento adecuado en forma temprana podrán evitar que
por lo que es indispensable que en dichas circunstancias se el paciente críticamente enfermo llegue a presentar paro res-
utilice un nebulizador que en condiciones ideales debe ser ul- piratorio y cardiaco.
trasónico. Aunque las microgotas llegan escasamente a las
vías respiratorias bajas, el depósito en la mucosa nasal o farín- BIBLIOGRAFÍA
gea asegura que los gases inspirados tengan una humedad re-
American Heart Association. Pediatric advanced life support, 2006-2007.
lativa de 100%. Es importante destacar que el mejor fluidifi-
American Heart Association. Reanimación avanzada pediátrica, 1997-
cante de las secreciones es el aporte adecuado de líquidos
1999.
orales o parenterales. En ocasiones la terapéutica con aeroso-
García T. Ventilación manual con bolsa e intubación endotraqueal. Urgen-
les es benéfica en casos de asma, bronquiolitis y crup.
cias y tratamiento del niño grave. Cap. 9. 2000:44-52.
Garduño EA. Insuficiencia respiratoria grave en el niño. Acta Pediatr Méx,
22.6.2 Aspiración de secreciones 1987;8(2):52-62.
Este es uno de los aspectos de mayor importancia en el trata- Henning R. Respiratory failure. Pediatric respiratory medicine. Cap 26.
miento de niños con insuficiencia respiratoria. Una aspira- Taussing, 1999:404-426.
ción suave de secreciones no sólo logra la extracción, sino que Lester LA. Oxygen Therapy. Pediatric Respiratory Medicine. Cap 93. Taus-
estimula la tos y favorece su expulsión. Muchas veces una as- sing, 1999:871-887.
piración adecuada evitará la intubación endotraqueal. Noguez PF. La insuficiencia respiratoria en la sala de cuidados intensivos,
Algunos pacientes con retención de secreciones que no Cuidados intensivos en pediatría. Cap 4. 2ª ed. M. Arellano, 1981.
requieren intubación prolongada se benefician con aspiracio- Ortiz VM. Insuficiencia respiratoria aguda, temas selectos de terapia inten-
nes selectivas mediante intubación adecuada. Durante este siva pediátrica. Carlos Olvera, 1987:1-18.
procedimiento se debe evitar la hipoxemia administrando West BJ. Fisiopatología pulmonar. Conceptos fundamentales. 2ª ed. Edito-
oxígeno en forma continua o intermitente. No se debe em- rial Panamericana, 1982:11-180.
plear en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias Wilson BG. Oxygen therapy. Neonatal and pediatric respiratory care. Cap
altas (crup), ya que puede aumentar la inflamación. 14. 2a. ed. Beck Mosby, 1993:226-245.
64AVILA(391-400).indd 400 7/4/09 21:42:35

CAPÍTULO Síndrome de disfunción
65 respiratoria secundaria
a infecciones graves
Dr. Francisco Vargas Saucedo / Dr. Rodolfo Calderón Gasca
Contenido
1. Introducción 6. Manifestaciones
clínicas
2. Fallo pulmonar
en sepsis 7. Criterios para ingreso
a terapia intensiva
3. Función de los PMN por disfunción
en el daño pulmonar respiratoria en sepsis
en la sepsis
8. Tratamiento
4. Función del agente
tensoactivo en el 9. Soporte ventilatorio
proceso de daño
pulmonar en la sepsis Bibliografía
5. Lesión pulmonar
por radicales libres
de oxígeno en la sepsis
1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones graves son causa frecuente de ingreso a las dad y que se presenta al clínico como un problema terapéuti-
unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP), lo cual cons- co con elevado desafío. El pronóstico y su evolución depen-
tituye el síndrome de disfunción múltiple de órganos den del origen y la gravedad de la afección inicial, del estado
(SDOM), que es una complicación muy común en estos ni- inmunitario en ese momento y del desarrollo de otros órga-
ños. Una vez que el paciente desarrolla una complicación de nos en falla; los factores evidentemente son muy difíciles de
sepsis existen muchas posibilidades de iniciar una cascada modificar en el curso de la enfermedad, a pesar de múltiples
de eventos que se manifiestan por disfunción de diferentes fármacos que se han utilizado y muchos otros que siguen en
órganos y sistemas; una de las infecciones que se observan proceso de estudio; éstos intentan inhibir y equilibrar la cas-
con más frecuencia como predisponente de SDOM es la neu- cada de eventos proinflamatorios y antiinflamatorios que
monía seguida por sepsis con choque o sin éste; prácticamen- se presentan durante la evolución temprana; entre los que se
te 100% de los pacientes con disfunción orgánica presenta pueden mencionar están los esteroides, anticuerpos antime-
insuficiencia respiratoria con lesión pulmonar aguda, segui- diadores, inhibidores de prostaglandinas, barredores de radi-
dos en frecuencia por fallo circulatorio, renal, hematológico, cales libres, etc., casi todos sin mucho éxito. En lo que sí ha
gastrointestinal/hepático y neurológico. La mortalidad es habido un avance notable es en la ventilación mecánica (VM)
muy elevada, sobre todo si los primeros sistemas en disfun- y en el soporte ventilatorio de estos pacientes. Su manejo pue-
ción son el circulatorio y el respiratorio; se sabe que el fallo de de influir directamente en la evolución de estos pacientes de
tres o más sistemas se asocia a mayor mortalidad, superior a manera positiva al establecer ciertos principios básicos, de los
90%. El fallo circulatorio temprano es de mal pronóstico. que hoy conocemos como estrategia ventilatoria, o de mane-
Hace más de 30 años se describió por primera vez el sín- ra negativa pudiendo agravar la falla respiratoria o retardar la
drome de disestrés respiratorio agudo progresivo en pacien- curación del pulmón dañado; esto dependerá de la capacidad
tes adultos; años después también se observó esta entidad en del equipo médico, paramédico y de la infraestructura de
pacientes pediátricos con fisiopatología muy similar, aunque cada unidad de terapia intensiva pediátrica, lo cual quiere de-
desencadenada por distintos problemas. Desde siempre ha cir que la evolución de la enfermedad obedece a un proceso
sido una entidad fisiológicamente compleja, de alta mortali- secuencial, tanto de avances en la tecnología de los equipos
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disponibles como a una mejor comprensión de la fisiopatolo- Todo lo anterior producirá de manera obligada cierto
gía de la enfermedad. grado de hipoxemia que inicialmente no es por causa del ede-
ma alveolar; al parecer, es mediado este primer episodio por
tromboxanos derivados de la activación del ácido araquidó-
nico; la hipertensión arterial se mantiene por unas horas ele-
2. FALLO PULMONAR EN SEPSIS vada, después existe un nuevo episodio de hipertensión que
El proceso de respuesta inflamatoria generalizada que se pro- ahora sí se asocia al edema alveolar; en el primer episodio se
duce en la sepsis tiene lugar en el endotelio vascular por inter- puede prevenir o contrarrestar con antiinflamatorios inhibi-
acción de las células sanguíneas “activadas” y células endote- dores de los productos de la ciclooxigenasa, mismas sustan-
liales, también “activadas”. El resultado es el daño endotelial, cias que no tendrán efecto benéfico alguno en el segundo epi-
con el consiguiente incremento de la permeabilidad vascular, sodio.
edema y daño orgánico. Cuando el endotelio responde, secre- La hipertensión pulmonar que se presenta durante el se-
tando sus productos a estímulos agonistas sin sintetizar pro- gundo episodio se debe fundamentalmente a:
teínas, se dice que está “estimulado”; cuando responde ante
1. Obstrucción vascular por microtrombos.
otros estímulos sintetizando proteínas y adquiriendo nuevas
2. Obliteración vascular por hipertrofia de la capa
funciones se dice que está “activado”. Recuérdese que las fun-
muscular.
ciones del endotelio son principalmente la liberación de sus-
3. Vasoconstricción por aumento de las resistencias
tancias anticoagulantes y antitrombóticas para mantener la
vasculares pulmonares.
fluidez del torrente sanguíneo, además de mantener el tono
vascular gracias a su interacción con sustancias vasodilatado- La vasoconstricción se considera debida a la hipoxia y las
res, como óxido nítrico y prostaciclina, y sustancias vaso- alteraciones de la función endotelial; y con evento fisiológico
constrictoras como endotelinas y tromboxano. se pretende desviar el flujo hacia las zonas mejor ventiladas y
En el proceso séptico se produce una respuesta hemodi- oxigenadas. En el daño pulmonar agudo, la interacción entre
námica temprana, caracterizada por vasodilatación debida a la vasoconstricción y el aumento de la permeabilidad endote-
la activación del endotelio por citocinas, como el factor de lial es muy dañino, como se deduce en la ecuación de Starling
necrosis tumoral (FNT) y la interleucina-1 (IL-1), que ocasio- que dice que a mayor hipertensión capilar, mayor paso de
nan la secreción de prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico (ON). fluidos, mayor edema, mayor hipoxia y, por consiguiente,
Previamente, el FNT fue liberado por el macrófago que antes mayor hipertensión pulmonar, cerrándose así el ciclo patogé-
fue activado por la unión en su receptor de superficie con el nico.
lipopolisacárido (LPS) que forma parte de la membrana de
las bacterias. Activados los polimorfonucleares (PMN) y ya
enlentecido el flujo sanguíneo como causa de la vasodilata-
3. FUNCIÓN DE LOS PMN EN EL DAÑO
ción, éstos se desplazan a las márgenes del torrente sanguíneo
PULMONAR EN LA SEPSIS
donde se agregan a las células endoteliales por efecto de sus En condiciones normales, los PMN tienen cargas negativas
moléculas de adhesión. Inicialmente esta unión del PMN y el en su superficie, por lo que son rechazados por las células en-
endotelio trata de ser benéfico para el organismo gracias a la doteliales, razón por la cual viajan al centro del torrente san-
liberación de sustancias especiales; sin embargo, el mecanis- guíneo; en la sepsis, los poros de los PMN se activan cam-
mo de autorregulación puede ser superado, y mantenido y biando el potencial eléctrico, y esto, además del flujo lento
prolongado, lo que lleva a daño celular endotelial, después a por la vasodilatación, hace que estas células circulen próxi-
daño orgánico y finalmente a falla múltiple de órganos. mas a la pared vascular, aumentando su adhesión.
Según lo anterior, el daño pulmonar en la sepsis es lo El pulmón normalmente contiene mayor cantidad de
primero que se presenta, y si el resultado de la respuesta infla- PMN en su lecho vascular que en el resto del organismo, y a
matoria endotelial es la extravasación de líquido, el primero y diferencia también del resto, la microvasculatura capilar pul-
más tempranamente afectado es el intersticio pulmonar. Este monar tiene un diámetro de 5.5 micras, en tanto que el diá-
fenómeno ocasionará inundación alveolar, lo que estará re- metro de un PMN es de 7 micras; por ello, para circular por
flejado en una alteración progresiva del intercambio gaseoso los capilares, los PMN deben deformarse. A causa de la sepsis,
por una ampliación y engrosamiento cada vez más importan- al activarse los PMN disminuyen su capacidad de deforma-
te de la membrana alveolocapilar, que cada momento llena ción, y esto hace que el contacto de estas células con el endo-
más de fluido extravasado, con clara y evidente manifestación telio sea más intenso y prolongado, con aumento del poten-
clínica de daño pulmonar agudo. cial destructivo por ambas células.
A diferencia de otros órganos, el pulmón presenta unas Esto explica porqué el pulmón es el principal órgano dia-
peculiaridades en la respuesta a la sepsis, que enseguida se na de la respuesta inflamatoria en la sepsis.
comentan: Por lo tanto, puede decirse que los PMN participan en la
lesión pulmonar mediante dos mecanismos:
1. La vasoconstricción es la primera respuesta hemodi-
námica. 1. Al unirse a las células endoteliales producen edema
2. Cambios estructurales del endotelio. pulmonar.
3. Aumento del flujo linfático. 2. Una vez transmigrados al intersticio destruyen y de-
4. Aumento de las resistencias al flujo aéreo. gradan la matriz intersticial pulmonar mediante libe-
5. Aumento de las resistencias vasculares pulmonares. ración de radicales libres, proteasas y lisosimas.
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Capítulo 65 SÍNDROME DE DISFUNCIÓN RESPIRATORIA SECUNDARIA A INFECCIONES GRAVES | 403
La liberación de radicales libres de oxígeno y otras sus- 3. Hipertensión pulmonar leve, aun sin manifestación
tancias originalmente son liberadas por los PMN para ejercer de lesión radiológica.
una acción bactericida, oxidando los fosfolípidos y las gluco- 4. Disnea por extravasación de líquido y edema pul-
proteínas de las membranas bacterianas. monar.
5. Hipoxemia con evidencia radiológica de infiltrados
alveolares.
4. FUNCIÓN DEL AGENTE TENSOACTIVO EN EL 6. Ventilación/perfusión refractaria a manejo o aumen-
PROCESO DE DAÑO PULMONAR EN LA SEPSIS to de FiO2 por efecto de cortocircuito alveolar progre-
El agente tensoactivo disminuye la tensión superficial alveolar sivo.
para evitar colapso del alvéolo al momento de la espiración; su De esta manera, el estímulo séptico ocasionará lesión
composición fundamental son dos sustancias sintetizadas por pulmonar progresiva hasta llevarlo a un estado de insuficien-
los neumocitos tipo II: la fosfatidilcolina y la fosfatidilglicerol. cia respiratoria, que dependiendo de la gravedad se referirá
En la sepsis, el FNT alfa secretado por los macrófagos alveola- como lesión pulmonar aguda o por SIRPAN.
res e intersticiales inhibe la síntesis de los fosfolípidos necesa-
rios para una adecuada producción del agente.
Las altas concentraciones de oxígeno administradas para 7. CRITERIOS PARA INGRESO A TERAPIA
mantener una PaO2 adecuada producen también efectos tóxi- INTENSIVA POR DISFUNCIÓN
cos sobre los neumocitos tipo II alveolares; el efecto también RESPIRATORIA EN SEPSIS
es por la liberación de radicales libres de oxígeno, lo que oca- 1. Taquipnea mayor de 30/min o más de 20% de la basal.
siona disminución de la síntesis de fosfolípidos y por consi- 2. Insuficiencia respiratoria con PaO2 menor de 60
guiente alteración del funcionamiento del gente tensoactivo. mmHg.
Los radicales libres de oxígeno producidos por los PMN, 3. Inestabilidad hemodinámica. Hipotensión refractaria.
macrófagos y ON del alvéolo pueden reaccionar con la proteí- 4. Disminución del nivel de conciencia.
na alfa-PI, que es el principal inhibidor de la elastasa produci- 5. Falla renal.
da por los PMN. Anulada esta proteína, la elastasa ejercerá 6. Anemia grave.
proteólisis en el alvéolo. 7. Acidosis metabólica refractaria.
Otros componentes también participan en el daño pul- 8. Alteraciones de la coagulación clínica y de laboratorio.
monar; entre ellos se puede mencionar a los macrófagos, por 9. Infección extrapulmonar grave, como meningitis, ar-
su liberación de metabolitos de oxígeno y enzimas proteolíti- tritis, endocarditis, etc.
cas; por su parte, las plaquetas liberan abundantes mediado- 10. Complicaciones radiológicas, como neumonía multi-
res durante la sepsis, el complemento, los metabolitos del lobar, derrame pleural significativo, etc.
ácido araquidónico, el factor de Hagemann activado, la fibro-
nectina, las citocinas, etc.
8. TRATAMIENTO
5. LESIÓN PULMONAR POR RADICALES El manejo deberá estar dirigido a la prevención y al manejo
LIBRES DE OXÍGENO EN LA SEPSIS de apoyo, y contempla básicamente cuatro aspectos:
Los radicales libres son moléculas con un solo electrón con 1. Control de la causa.
gran capacidad de reacción. En las células, la pérdida de un 2. Optimizar el transporte de oxígeno.
electrón para formar superóxido se realiza en la mitocondria, 3. Soporte ventilatorio.
y en condiciones normales este electrón se metaboliza en el 4. Soporte metabólico.
interior de la célula; si fuera expulsado, reaccionaría rápida-
Para el control de la causa es necesario el manejo tem-
mente con agua para formar superóxido de hidrógeno, que a
prano continuado y dinámico de la evolución de la sepsis y
pH normal es metabolizado rápidamente por sustancias an-
del choque séptico. Vale la pena aplicar indicadores de grave-
tioxidantes. En la sepsis, la cantidad de radicales libres por la
dad o de riesgo de morbimortalidad adecuados para pacien-
gran participación celular en la respuesta inflamatoria es su-
tes pediátricos; algunos de ellos son PRIMS, PIM, MAR-
perada por los antioxidantes, además de haber una modifica-
SHALL, TISS, GARCÍA, etc., con los que se podrá clasificar en
ción en el pH por acidosis; de esta manera la acción tóxica de
etapa temprana a los pacientes de acuerdo con la puntuación,
los radicales será inminente, ocasionando oxidación de las
y permitirá saber si ameritan estar en sala pediátrica, sala de
membranas celulares e inactivación de las sustancias inhibi-
cuidados intermedios o en sala de cuidados intensivos.
doras de las proteinasas.
Para optimizar el transporte de oxígeno es necesario
mantener una saturación por encima de 90%, con hematócri-
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS to superior a 40%; manejo hemodinámico con volumen ade-
cuado para mejorar la precarga; inotrópicos y vasodilatadores
En orden de aparición, la sintomatología será de la siguiente
para reducir la poscarga.
manera:
El soporte metabólico requiere apoyo nutricional, pues
1. Taquipnea e hiperventilación como respuesta a la li- por sí solo no altera el proceso de la FOM, pero sí ayuda a
beración de mediadores. reducir la morbimortalidad; para ello las reglas son las si-
2. Alcalosis respiratoria con PaO2 aún conservado. guientes:
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1. Evitar el uso excesivo de calorías y glucosa, teniendo Durante el manejo ventilatorio, que como ya se comentó,
en cuenta el aumento de gluconeogénesis. debe estar en modalidad controlada, es totalmente indispen-
2. Restringir los lípidos entre 0.5 a 1.0 g/kg/día, para sable un adecuado manejo de la sedación, la relajación y la
evitar el síndrome de exceso de grasa y la inmunosu- analgesia, más aún si se inicia el incremento de la PEEP. El
presión yatrogénica. El uso de ácidos grasos poliinsa- sedante ideal es el que logre un adecuado objetivo sin alterar
turados omega-3 permitiría reducir la síntesis de me- el estado hemodinámico del paciente; lo más utilizado en pe-
diadores inflamatorios. diatría son las benzodiacepinas, principalmente midazolam,
3. Uso de aminoácidos modificados, que logran una me- que puede iniciar con un bolo alto intravenoso de 0.1 a 0.2
jor retención de nitrógeno y menor ureagénesis que mg/kg y posteriormente una infusión continua de 2 a 4 μg/kg/
los aminoácidos estándar. min, con un rango de incremento bastante amplio sin efecto
4. Es esencial el aporte precoz y adecuado de nutrientes deletéreo hemodinámico. El manejo de la relajación se reco-
por vía digestiva, pues evitará la proliferación bacte- mienda con pancuronio, atracurio o si existe daño hepático
riana y la translocación. grave se puede utilizar cis-atracurio; el más accesible por el
costo es el primero, y se maneja a una infusión continua de 30
9. SOPORTE VENTILATORIO a 50 μg/kg/h o en bolos cada 4 h. Finalmente, es importante el
manejo de analgesia con opioides, en bolos cada 2 a 4 h; el más
La mejor estrategia para el manejo del SDRA es lograr opti- utilizado en pediatría es la nalbufina, 10 a 30 μg/kg por bolo.
mización del reclutamiento alveolar para mejorar la oxigena-
ción y disminuir el trabajo ventilatorio; además, se debe pro-
teger al pulmón de los efectos deletéreos de la presión positiva BIBLIOGRAFÍA
sobre las vías aéreas. Para este fin se dispone de la estrategia Berman S. Epidemiology of acute respiratory infections in children of de-
ventilatoria protectora que intenta, además, disminuir y evi- veloping countries. Rev Infect Dis, 1991;13:S454-62.
tar más daño al tejido pulmonar. Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med, 1991;115:457-469.
Una vez intubado el paciente, se debe iniciar con ventila- Brain JD. The role of the pulmonary macrophage in acute pulmonary infla-
ción controlada, ya sea por presión si se trata de un lactante mation. En: Carlson RN (ed). Critical care, state of the art. Soc Crit Care
menor de 10 kg o por volumen en niños mayores con más Med, 1992;13:47-53.
peso. Lo ideal es que se inicie el manejo con parámetros mo- Bugedo TG. Ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio.
derados y llevar los incrementos necesarios hasta donde sea Pontificia Universidad Católica de Chile, Programa de Medicina Inten-
necesario de acuerdo con la gravedad del paciente; el plan es siva, 2007;1:3-35.
lograr una PaO2 mayor de 80 mmHg con una FiO2 menor de Cerra FB. Multiple organ fairule syndrome. En: Chernow B, Furthman BP,
40 mmHg, para lo cual se requerirá elevación de la PEEP y Lumb PD, Reines HD, Sprung CL (eds). Perspectives in critical care. St
de la PIM hasta donde el paciente lo requiera. Louis, Mo: Medical Publishing, Inc, 1988:1-30.
Si se está manejando con ventilación controlada por vo- Curtis NS, Geoffery LB. Current concepts of sepsis and acute lung injury.
lumen se iniciará con un volumen corriente de 8 a 10 ml/kg, En: Dorinsky PM (ed). Clinics in the chest. Medicine, 1996;17(2):213-
con una frecuencia respiratoria de 15 a 18 ciclos por minuto, 218.
un tiempo inspiratorio de 25 a 30% y una fracción inspirada Doldán PO. Falla orgánica múltiple en pediatría. Órgano Oficial de la So-
de oxígeno superior a 0.6, y niveles bajos de PEEP. Estos pa- ciedad Paraguaya de Pediatría, 2002;29(2):24-29.
rámetros difícilmente llevarán a una presión máxima de la vía Landry L, Saporiti A, Vasallo J, Jmelnitsky L, Rodríguez E, Magliola R. Sín-
aérea por arriba de 25 o 30 cm H2O en SDRA inicial. Durante drome de disfunción múltiple de órganos secundario a infecciones
la siguiente hora se evalúan los cambios necesarios, y para severas. Rev Méd Inf, 1998;1:31-33.
este momento es importante lograr una estabilidad hemodi- Rangel F. The natural history of the systemic inflammatory response syn-
námica con volumen y vasopresores; con colaboración direc- drome (SRIS). JAMA, 1995;273(2):117-123.
ta del soporte ventilatorio, se llevarán los cambios del ventila- Seeger W. Bacterial exotoxins and vascular injury. En: Pathophysiology of
dor de acuerdo a lo que requiera el paciente. En este periodo shock, sepsis an organ failure. Schalag-Redl. Springer-Verlag, 1993:3-
se incrementará paulatinamente el PEEP y se llevará lenta y 10.
progresivamente una disminución de la FiO2 por debajo de Swingler GH. Radiologic differentiation between bacterial and viral lower
0.6, intentando mantener la PaO2 mayor a 80 con saturación respiratory infection in children: a sistemic literatura review. Clin Pe-
sobre 90%. diat, 2000;39:627-33.
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CAPÍTULO Monitoreo no invasivo
66 de las infecciones
respiratorias bajas
Dr. Ulises Reyes Gómez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés
Contenido
1. Introducción 7. Inconvenientes
de la OP
2. Historia
8. ¿Riesgos con el uso
3. Bases fisiológicas de la OP?
de la oximetría de
pulso 9. Conclusión
4. Indicaciones Bibliografía
en problemas
respiratorios
5. Experiencia clínica
6. Aspectos
clinicofisiológicos
1. INTRODUCCIÓN
Aunque la mortalidad asociada a infección respiratoria aguda se utilizan para valorar el estado cardiorrespiratorio de lac-
(IRA) tiende a disminuir, desde 1993 en México se documen- tantes y niños.
tó que 80% de los niños que fallecieron por neumonía habían Investigaciones anteriores han demostrado que a pesar
recibido atención médica en las 72 horas previas a la defun- de observarse con frecuencia estos signos clínicos, su carencia
ción; 60% de ellos murieron en su domicilio y en 50% el tra- no excluye de modo fidedigno la posibilidad de que existan
tamiento indicado había sido inadecuado. Estos datos en su procesos graves cardiopulmonares, infecciones del tracto res-
conjunto sugirieron desconocimiento, omisión o problemas piratorio inferior o sepsis. Por todo ello, surge la necesidad de
en la información que proporcionó el médico a los familiares disponer, además de la clínica, de un método no invasivo que
acerca de signos de alarma y progreso de la enfermedad. ayude en forma acertada a definir cuando un paciente pre-
Si se consideran las características de atención ofrecidas senta una infección respiratoria que evoluciona rápidamente
en México, las cartas propuestas por la OMS han sido modifi- y en forma por demás silenciosa hacia el agravamiento del
cadas y se presentan como planes de detección y acción, los cuadro y que requiera en forma rápida y oportuna tomar de-
cuales son: plan A (sin neumonía), plan B (neumonía para cisiones terapéuticas.
tratamiento ambulatorio) y plan C (neumonía que requiere En las últimas dos décadas, los avances técnicos han per-
hospitalización). Estos planes son aplicables a todos los niños mitido construir oxímetros de pulso, los cuales miden la satu-
menores de cinco años de edad. Cabe resaltar que un grupo de ración parcial de oxígeno (SpO2) en forma no invasiva.
pacientes con infecciones de vías medias e inferiores evolucio- El costo de la mayor parte de oxímetros portátiles ya es
nará a signos de alarma, como cianosis, incapacidad para be- accesible y hace posible realizar pruebas de cribado a bajo
ber, convulsiones, somnolencia o insomnio, estridor en repo- costo fuera de los quirófanos y de las unidades de cuidado
so, desnutrición grave (como factor de riesgo) y retracción intensivo, con una fiabilidad y simplicidad deseables, en pa-
intercostal; en menores de dos meses, taquipnea con frecuen- cientes no sólo con infección respiratoria que deberán ser de-
cia respiratoria mayor de 60/min, fiebre o hipotermia; por ello tectados en forma oportuna, sino en muchas otras situaciones
dicho grupo obligadamente debe ser hospitalizado. clínicas que se documentan en este capítulo. Es por ello que la
Algunos signos clínicos, como frecuencia respiratoria, OP es un método que muchos autores han considerado como
presencia de retracciones torácicas, aleteo nasal, quejido, cia- el quinto signo vital, al quedar clasificada como monitoreo no
nosis, palidez, llenado capilar y aspecto general del paciente invasivo, inocuo y de excelente confiabilidad.
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2. HISTORIA Teoría del funcionamiento del oxímetro de pulso

El cálculo transcutáneo de los valores de los gases sanguíneos El oxímetro de pulso emite luz (roja e infrarroja) a través del
se documentó en 1970, en principio para cubrir las necesida- tejido y detecta las señales fluctuantes causadas por los pulsos
des de monitorización continua de la oxigenación y de la ven- de presión sanguínea arterial. La sangre bien oxigenada es de
tilación en pacientes recién nacidos. El principio de la capno- color rojo brillante, en tanto que la sangre pobremente oxige-
grafía se dio a conocer por vez primera en 1943; pero no fue nada es de color rojo oscuro. El pulsioxímetro determina la
objeto de amplia aplicación en el control incruento de la ven- saturación de oxígeno a partir de esta diferencia de color, mi-
tilación sino hasta la década de 1970. diendo la proporción de la luz roja e infrarroja absorbida. En
En el decenio de 1980 tuvo lugar el desarrollo de la oxi- condiciones constantes (flujo sanguíneo venoso constante,
metría de pulso (OP), lo cual posibilitó la aplicación generali- espesor de la piel, hueso, uñas de los dedos, etc.) esto no cau-
zada de esta tecnología en muchas áreas de los hospitales. sa fluctuaciones, ni afecta las lecturas de saturación.
El uso frecuente de catéteres arteriales permanentes y la La pantalla de SPO2 digital izquierda consta de diodos
disponibilidad clínica para efectuar rápidas determinacio- emisores de luz (LED) de tres dígitos, que muestra el porcen-
nes de los gases sanguíneos han favorecido mucho el manejo taje de saturación de oxígeno.
de los equipos de administración de oxígeno y de los respira- La pantalla (frecuencia de pulso) digital derecha es una
dores. pantalla de LED de tres dígitos que muestra la frecuencia de
No obstante, aún se requiere disponer de monitorización pulsos/minuto.
continua de la oxigenación y de la ventilación en tiempo real El indicador de perfusión destellará una vez por cada
de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos pediá- pulso mientras se esté midiendo la saturación de oxígeno, el
tricos y neonatales. cual cambia de color para indicar variaciones en la señal de
Tres de estos métodos consisten en: monitorización onda del pulso que pudiesen afectar los datos de SPO2.
transcutánea de gases; oximetría de pulso y capnografía. Las El indicador de perfusión puede destellar con uno de tres
indicaciones de monitorización incruenta continua en tiem- colores: verde, amarillo o rojo. Estos colores son similares a
po real de los gases sanguíneos puede dividirse en tres grupos los de un semáforo, de manera que el rojo indica que la am-
principales: plitud del pulso es demasiado pequeña; durante la perfusión
con el indicador en rojo los valores de SPO2 y de la frecuencia
1. Pacientes con alto riesgo por alteraciones agudas de del pulso no se actualizan. Después de diez segundos, unos
los gases sanguíneos. guiones remplazan los valores indicados traducidos en que
2. Pacientes con enfermedad pulmonar crónica, que ne- no es posible la medición de SPO2.
cesitan ventilación u oxigenoterapia a largo plazo. El amarillo indica que la amplitud de la onda del pulso es
3. Pacientes en quienes se sospecha hipoxia o apnea del marginal o que el oxímetro ha detectado ruido. Aunque los
sueño. datos de SPO2 son aceptables, se deben considerar medidas
El monitoreo es una parte muy importante de la sedación correctivas para mejorar la posición del sensor, cambiar el
y analgesia eficaces, por lo que la OP continua se ha converti- tipo de sensor o disminuir el movimiento o llanto del pacien-
do en el elemento principal del monitoreo, al detectar hipoxia te (esto muy a menudo dará mediciones erróneas).
bastante antes de su aparición clínica y de sus secuelas. El verde indica que la señal de onda es de buena calidad
y que los datos de SPO2 son exactos.
Existe un pequeño recuadro que indica pilas vencidas o
3. BASES FISIOLÓGICAS DE LA OXIMETRÍA próximas a vencer; se debe considerar esto último cuando las
DE PULSO cifras de SPO2 no coincidan con el estado clínico del paciente,
La monitorización transcutánea de los gases proporciona y se recomienda tomar en ese momento la SPO2 de varias
mediciones de la presión parcial de oxígeno y de CO2 de los personas presentes a manera de tener un estándar de seguri-
capilares arterializados subcutáneos gracias a la colocación de dad y que las mediciones sean correctas en personas sanas.
electrodos calentados sobre la piel. A su vez, el electrodo ca-
lienta el tejido subyacente, lo que provoca hiperemia y des-
viación localizada de la curva de disociación del oxígeno, con 4. INDICACIONES EN PROBLEMAS RESPIRATORIOS
liberación de una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos. El La OP se ha recomendado como un método exacto, sencillo,
O2 y el CO2 producidos difunden fácilmente a través de la piel no invasivo e incruento para conocer la saturación arterial de
calentada y pueden ser medidos por el electrodo. oxígeno (SaO2). Con ésta se puede determinar con exactitud la
La OP mide la saturación de oxígeno al detectar las dife- SaO2 normal y detectar de manera confiable la desaturación en
rencias en la absorción de una luz roja y una señal infrarroja diversas situaciones patológicas (asma bronquial, cardiopatías,
emitida por un lecho vascular arteriolar pulsante. Los electro- disestrés respiratorio, monitoreo en el transporte neonatal, ap-
dos transcutáneos de oxígeno y dióxido de carbono arterial lo nea, epiglotitis, neumonía moderada e intensa, entre otras mu-
hacen por determinación de la presión parcial de estos gases chas indicaciones). Además, permite mejorar la capacidad para
después de la difusión a través de la piel. Aunque las medicio- valorar el estado cardiorrespiratorio y circulatorio de los lac-
nes de gases sanguíneos en los capilares estiman satisfactoria- tantes y niños, lo que da una mejor seguridad en la práctica.
mente el pH, la pO2 arterial y pCO2 durante las primeras 24 En la neumonía es posible detectar, a través de la OP,
horas de vida, por ello la OP es considerada un método no variaciones importantes de la SaO2 horas antes de que en el
invasivo y muy confiable. paciente aparezcan datos de dificultad respiratoria. Su uso es
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Capítulo 66 MONITOREO NO INVASIVO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS | 407
recomendado por la guías de 1992 de la American Academy 5. En el paro cardiorrespiratorio, en donde guiará y ase-
of Pediatrics. gurará si el soporte de RCP se está realizando de ma-
La OP proporciona una advertencia temprana del desa- nera correcta.
rrollo de desaturación, mucho antes que el paciente presente 6. Como monitoreo mínimo en procedimientos invasi-
cianosis clínica o cambios en los signos vitales, dado que se vos: colocación de sonda pleural, aspiración de secre-
requieren 5.0 g de hemoglobina desaturada para observar cia- ciones, etc.
nosis (saturación <70%). 7. En pacientes con derrame pleural en seguimiento,
La OP también proporciona una red de seguridad exce- para medir grados de restricción a la ventilación.
lente para la detección temprana de hipoxemia. 8. En enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Existen múltiples situaciones para indicaciones específi- 9. En neumonía recurrente, sobre todo en pacientes con
cas de OP dentro de la gama de patologías respiratorias, en reflujo gastroesofágico, por aspiración, lipoidea, etc.
donde finalmente el objetivo primordial, en el que culminan 10. En septicemia neonatal con componente neumónico.
todas ellas, es preservar la oxigenación óptima del paciente 11. En el paciente cardiaco cianótico con neumonía
para evitar secuelas, y en caso extremo la mortalidad. Por agregada, en la sala de urgencia pediátrica, plantea
todo ello, en el cuadro 66-1 se resumen algunas indicaciones, un primer desafío, el cual consiste en definir si se ha
las cuales se desglosan a continuación. incrementado este fenómeno o no, independiente-
mente de cuál sea la saturación en el momento del
1. La indicación primaria idónea de OP la constituye arribo a urgencias, la cual puede interpretarse sólo en
todo paciente con infección respiratoria, sea o no relación con las cifras de referencia de dicho paciente
complicada, en la consulta externa, e incluso en el en particular.
paciente extremo sometido a ventilación mecánica 12. En pacientes a los cuales hay que retirar en corto
en una unidad de cuidados intensivos. tiempo de la ventilación mecánica, o en el destete del
2. En obstrucción parcial de la vía aérea por epiglotitis, mismo, la OP es un sistema de monitoreo ideal.
laringotraqueítis o traqueítis, lo cual, aunado al estu-
dio clínico, permitirá diferentes decisiones para indi-
car la aplicación de oxígeno, adrenalina racémica,
5. EXPERIENCIA CLÍNICA
intubación, ventilación asistida, traqueostomía, etc. Estudio efectuado en niños que fueron llevados a consulta ex-
3. La oximetría es útil en el asma aguda para valorar lo terna pediátrica privada, a los cuales se les determinaron sus
adecuado del intercambio de gases, tanto en aire am- signos vitales y se les efectuó OP mediante un sistema doble
biente como durante la oxigenoterapia suplementa- con dos aparatos de oximetría de pulso pediátrico; uno de
ria; la OP es un auxiliar básico para clasificar a los éstos Pulse Oximeter (Ref POX10-300) marca Palco Lab.,
niños asmáticos que requieren aporte suplementario modelo 300, St. Cruz con sensor pediátrico y neonatal de pin-
de oxígeno o para valorar la efectividad del manejo za; otro Pulse Oximeter marca NONIN Medical Inc., modelo
instituido y su respuesta al uso de broncodilatadores, 8500, MPLS, MN, USA. Se clasificaron tres grandes grupos de
esteroides, xantinas, etc. acuerdo con los resultados obtenidos por Mower. Aquellos
4. En neumonía moderada a grave, para monitoreo del con valores en la OP de SpO2 de 95% o más fueron conside-
incremento o decremento de la cantidad de oxígeno rados grupo de alta seguridad; de 90 a 95%, grupo de riesgo
de apoyo suplementario y las diferentes modalida- medio; menos de 90%, valores de peligro o de alto riesgo (cua-
des de aplicación. dro 66-2).
Cuadro 66-1. Algunas aplicaciones clínicas de la oximetría de pulso en niños con infección respiratoria
1. En todo paciente con infección respiratoria, sea o no complicada, en la consulta externa, hasta en el paciente extremo sometido a ventilación
mecánica en una unidad de cuidados intensivos
2. Obstrucción parcial de la vía área por epiglotitis, laringotraqueítis o traqueítis para toma de decisiones
3. En asma agudo es un auxiliar básico para clasificar a los niños que requieran aporte suplementario de oxígeno o para valorar la efectividad del
manejo instituido y su respuesta al uso de broncodilatadores, esteroides, xantinas, etc.
4. Neumonía de moderada a grave para el monitoreo en el incremento o decremento de la cantidad de oxígeno de apoyo suplementario y las
diferentes modalidades de aplicación
5. Paro cardiorrespiratorio, en donde guiará y asegurará si el soporte de RCP se está realizando correctamente en esta situación
6. En todo niño con neumonía de cualquier etiología es posible detectar, mediante la OP, variaciones importantes de la SaO2 horas antes de que
en el paciente aparezcan datos de dificultad respiratoria
7. Como monitoreo mínimo en procedimientos invasivos: colocación de sonda pleural, aspiración de secreciones, etc.
8. Pacientes con derrame pleural en seguimiento para medir grados de restricción a la ventilación
9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
10. Neumonía recurrente, sobre todo en pacientes con reflujo gastroesofágico, por aspiración, lipoidea, etc.
11. Septicemia neonatal con componente neumónico
12. Paciente cardiaco cianótico con neumonía agregada
13. La OP es un monitoreo ideal en quienes hay que retirar en corto tiempo de la ventilación mecánica y en el destete de la misma
Modificado de Reyes GU, López CG, Sánchez CHNP, Cruz PS, García LC. Evaluación de la oximetría de pulso en pacientes pediátricos. Rev Mex Puer Ped, 2004.
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Cuadro 66-2. Clasificación de los valores de oximetría de pulso (OP) en niños
1. Valores en la OP de SpO2 de 95% o más, grupo considerado de alta seguridad

2. De 90 a 95%, grupo de riesgo medio
3. Menos de 90%, valores considerados de peligro o de alto riesgo
Modificado de Reyes GU, López CG, Sánchez CHNP, Cruz PS, García LC. Evaluación de la oximetría de pulso en pacientes pediátricos. Rev Mex Puer Ped, 2004, y Mower WR,
Sachs C, Nicklin LE, Baraff JL. Oximetría de pulso como quinto signo vital en pediatría. Pediatrics (ed Esp), 1997;43(5):319-24.
Metodología pondiente a la edad, y menos de la tercera parte tiene frecuen-

cia situada por encima del percentil 95.
Para evitar confusión en sus valores, en ambos oxímetros se
La mayor parte de los niños moderadamente hipóxicos
colocaron pilas nuevas antes de iniciar el estudio; el sensor
presentan frecuencias respiratorias indiferenciables de las de
fue colocado en el dedo de una mano o de un pie. Se tomaron
como valores para el estudio aquellos que coincidieran con la otros niños aparentemente sanos.
frecuencia cardiaca marcada en el aparato contra la informa- El hecho de que la hipoxia pueda no ir acompañada de
da con el estetoscopio. El fotodiodo fue colocado en un dedo aumento de los impulsos respiratorios ayuda a explicar mu-
de la mano o del pie o incluso en la mano de un lactante pe- chos hallazgos, en particular si se pone de manifiesto que des-
queño. pués de conocer los valores de la OP obtenidos en la fase de
El aparato no requiere calibración o calentamiento; una selección, hay tendencia significativamente mayor a modifi-
vez colocado se oprime la tecla de encender y automática- car el tratamiento en los niños cuyos valores de SaO2 sean
mente en pocos segundos se cuenta con la lectura en la pan- inferiores a 95% en comparación con aquellos que tienen una
talla; dicha lectura determina la SpO2 (saturación parcial de SaO2 de 95% o más elevada. Ello se debe tal vez a la dificultad
que supone para el médico clínico detectar las anomalías car-
oxígeno) y la frecuencia cardiaca.
diopulmonares y del intercambio gaseoso en los pacientes
Los niños sin problema de oxigenación en promedio
que no presentan signos de dificultad respiratoria. Si no exis-
muestran un coeficiente de correlación entre la saturación ar-
ten signos de compromiso respiratorio, el médico puede sub-
terial de oxígeno y la saturación de oxígeno de la OP de 0.98.
estimar dichas anomalías.
La elección de la zona para monitoreo transcutáneo re-
El presente estudio fue diseñado para definir los princi-
quiere de un sitio adecuado, que debe tener buena perfusión
pales valores considerados normales en un grupo de niños
capilar, estar localizado lejos de los grandes vasos superficia-
y comprobar el empleo de la OP como un quinto signo vital
les, no tener pelo, que no haya prominencias óseas, ser una
confiable, no invasivo, que permita gran seguridad. Por ello
superficie plana para que pueda sellarse el sensor sobre una su-
se propone su empleo en forma sistemática, como lo han rea-
perficie cutánea, impermeable al aire.
lizado los autores en los últimos 12 años en forma sistemáti-
Se estudiaron 2 313 pacientes; de ellos, 1 827 (78.99%) tu-
ca, tanto en consulta externa como en el área hospitalaria en
vieron SpO2 de 95% o más; en 477 (20.6%) fue de 90 a 95%;
sólo en 9 (0.43%) fue menor de 90%. Estos últimos requirieron todos los servicios, lo cual les ha permitido detectar en forma
manejo hospitalario por diferentes patologías relacionadas temprana al paciente con riesgo, sin olvidar el papel bien de-
con problemas cardiopulmonares y circulatorios; del grupo de finido y establecido de esta técnica para valorar a ciertos pa-
SpO2, entre 90 y 95% requirieron estudios complementarios; cientes, sobre todo aquellos con problemas cardiopulmona-
res, sépticos o con desequilibrio hidroelectrolítico; en tales
una vez que mejoraron clínicamente, la SpO2 se incrementó, o
situaciones se triangula el cuadro clínico con los exámenes de
en algunos casos disminuyó durante su seguimiento, los cua-
laboratorio y los de gabinete, y con las cifras aportadas por la
les requirieron hospitalización por diferentes patologías, so-
OP, sin olvidar que la inversión costo-beneficio brinda muy
bre todo pulmonares.
alta seguridad en la práctica cotidiana.
Con este fin, la tecnología coloca a la OP al alcance de los
6. ASPECTOS CLINICOFISIOLÓGICOS médicos clínicos para utilizarla con facilidad, sin ofrecer-
El descenso de la saturación parcial de oxígeno arterial por les normas de tratamiento ni definir los valores de saturación
debajo de 40 a 50 mmHg provoca aumento prolongado de la normales o anormales de manera tajantemente arbitraria,
ventilación, ya que el estímulo respiratorio que supone la hi- pero sí como un parámetro más que permita vigilar el caso
poxia supera a la inhibición generada por disminución de los en las próximas horas o en su defecto dejarlo en observación en
valores de anhídrido carbónico. un servicio de urgencias pediátricas.
La mayor parte del aumento inicial de la ventilación se Además, se dispone del respaldo de que en los diferentes
produce por incremento del volumen corriente y del flujo departamentos de urgencias se realiza de manera sistemática
máximo, sin que varíe la frecuencia respiratoria que aumenta la monitorización continua de la SaO2 mediante OP en pa-
sólo como respuesta tardía frente a la hipoxemia grave. cientes más graves, entre ellos la mayor parte de los niños que
En el contexto clínico, la frecuencia respiratoria no debe evitaron el paso por la fase de selección y que fueron exclui-
constituir un indicador sensible único de los valores de oxíge- dos del estudio. A pesar de la facilidad para disponer de la
no arterial del estado cardiorrespiratorio, pues sólo 48% de OP, no se puede dejar de apreciar en muchos pacientes el des-
los niños con una SaO2 inferior al 90% presentan elevaciones censo de la SaO2; de otra manera, no se podría descubrir de
de frecuencia respiratoria por encima del percentil 80 corres- modo confiable a los niños que pueden beneficiarse de la de-
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terminación de ésta, aun cuando se cuente con alta experien- carboxihemoglobina absorbe más luz en 660 nm y menor luz
cia médica clínica. en unos 940 nm, y así causa mediciones falsamente altas. La
La OP proporciona información útil para tomar decisio- metahemoglobina absorbe longitudes de onda del rojo y el
nes, en particular en niños que son llevados a los servicios de infrarrojo, por lo que desplaza la cifra de la proporción hacia
urgencia; o bien cuando se requiere que sean hospitalizados si la unidad, que es equivalente a una saturación de 85% en la
el caso lo amerita. Por ejemplo, si los valores de OP son me- curva de calibración.
nores de 92% pondrán alerta al clínico; cifras menores de 90% Otro de los inconvenientes de la OP es que debe haber
serán definitivas para hospitalización e iniciar el manejo res- riego sanguíneo suficiente para que el resultado sea correcto;
pectivo fundamental de monitoreo en el departamento de su exactitud disminuye cuando la saturación es inferior a
urgencias. Sin embargo, en la consulta externa general cons- 75%, aunque todavía se puede confirmar una hipoxia intensa.
tituye un método fácilmente aplicable, que hace más segura la La gasometría en sangre arterial en sí es más exacta, pues
práctica cotidiana, dado que permite sospechar grupos de aporta datos adicionales sobre la ventilación y el estado aci-
riesgo que requerirán en ese momento estudios complemen- dobásico; si la perfusión es suficiente, puede bastar la deter-
tarios de laboratorio y de gabinete, y dará la pauta de manejo minación de los gases en capilares arteriales; sin embargo,
para referir a estos casos; por ejemplo, el niño con desequili- tiene el inconveniente de ser un método invasivo, que lleva
brio hidroelectrolítico por deshidratación que cursa con falla algunos minutos para su realización en el laboratorio, es de
en la microcirculación, que finalmente guiará al manejo in- alto costo y en muchas ocasiones no es fácil contar con una
trahospitalario con líquidos (expansores de volumen, coloi- muestra sanguínea arterial. Por tanto, no es un método prác-
des, cristaloides, aminas presoras). tico y sólo deberá ser confinado a las unidades de cuidados
La OP también ayudará a decidir la asistencia con oxíge- intermedios e intensivos.
no al paciente con falla cardiopulmonar; guiará el incremento La hipertermia local de una extremidad disminuye la
o decremento de éste y en qué momento el caso requerirá SpO2 y la hipotermia aumenta tal variable como consecuen-
intubación y asistencia ventilatoria. De igual manera, en ni- cia de los cortocircuitos y derivaciones arteriovenosas termo-
ños con laringotraqueítis o epiglotitis en estadios avanzados, dependientes.
el monitoreo continuo con OP proporcionará la seguridad de El grado de oxigenación de las extremidades puede ser
que la epinefrina racémica más la bidesonida inhalada están distinto en lactantes con ciertas lesiones (p. ej., coartación de
logrando su objetivo, o bien que el niño requerirá intubación aorta). Hay que anotar el sitio donde se tomó la muestra, si es
endotraqueal para ventilación asistida. El mismo caso se posible la saturación debe medirse en dirección proximal y
plantea en el niño con neumonía y dificultad respiratoria mo- distal al conducto arterioso (p. ej., en el brazo derecho y en las
derada con tendencia a grave, en el cual, aun cuando se asista piernas).
con oxígeno en sus diferentes modalidades de intervención, Uno de los posibles inconvenientes de la OP en neonato-
mostrará desaturación de SpO2, que será indicación inequí- logía es la posibilidad de que provoque quemaduras en el lu-
voca de asistencia ventilatoria. gar donde se implanta, por lo cual hay que estar rotando el
Los niños estudiados durante anestesia y en condiciones sitio de aplicación en forma frecuente; cuando se retira, suele
de flujo bajo en una UCI muestran coeficiente de correla- ocurrir un considerable eritema, pero en general se resuelve
ción de 0.95. La OP se usa sistemáticamente en el laboratorio sin complicaciones.
de cateterización cardiaca y con frecuencia es el primer indi- Entre los muchos factores que constituyen limitaciones
cador de desaturación insospechada de hemoglobina. Tam- técnicas para practicar de manera exacta la oximetría de pul-
bién se ha documentado su capacidad para detectar desatura- so están la dispersión luminosa, colorantes, esmalte de uñas,
ciones arteriales profundas en pacientes con enfermedad pulsaciones venosas y posición defectuosa de la sonda, pero la
cardiaca y pulmonar grave. más desorientadora para el intensivista neonatólogo y pedia-
tra es la razón de señal/ruido pequeña causada por artefactos
cinéticos. Los movimientos rápidos de un niño que forcejea
7. INCONVENIENTES DE LA OP originan cambios mínimos en el volumen sanguíneo venoso,
Uno de los problemas técnicos más frustrantes de la OP es el que pueden ser interpretados como señales verdaderas de
artefacto de movimiento (cuando el niño llora o mueve la ex- pulsos por el instrumento, con lo cual se tiene una “lectura”
tremidad del sitio de evaluación). Las primeras versiones eran artificialmente baja. Otros de los intentos técnicos para dis-
extraordinariamente sensibles a cualquier movimiento de minuir los artefactos cinéticos son la sincronización ECG,
la extremidad en la que se colocaban, pero los modelos más filtros “altos y bajos”, tiempos más largos para promediar la
recientes y modernos han mejorado en este aspecto. Hay que señal, velocidad con que actúan los dispositivos de discrimi-
tener precaución al valorar las lecturas de la OP cuando los nación de cambios y las gráficas de pulso/amplitud.
niveles de dishemoglobinas, como carboxihemoglobina o he- Se han introducido dos modificaciones técnicas (inge-
moglobina fetal sean altos, pues esto influye en forma adversa niería). Un instrumento (Nelcor OXISMART, Mallinckrodt
en la exactitud de la OP. Nellcor Puritan Benett, Pileasanton, CA) compara la señal
La oximetría de pulso es exacta con saturaciones de 60 a ondulatoria del pulso con una plantilla predefinida y suprime
100%. Los errores aumentan si las saturaciones son bajas. cualquier alarma audible incluso durante un minuto, hasta
La hemoglobina fetal no “representa” incorrectamente la que la señal se asemeja a la de la plantilla. Dicha acción ami-
saturación, pero desplaza la curva de disociación a la izquier- nora no sólo las falsas alarmas por artefactos cinéticos (espe-
da, de suerte que la PaO2 es menor con SpO2 específica. La cificidad), sino también la sensibilidad. El otro aparato (Ma-
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simo SET, Masimo Corporatio, Irvine, CA) parte del supuesto Behrman S, Simones EA, Lanata C. Respiratory rate and pneumonia in in-
de que sí detecta dos pulsos con saturación diferente de he- fancy. Arch Dis Child, 1991;66:81-4.
moglobina. La saturación menor debe ser causada por un ar- Berkenbosch A, DeGoede J. Effects of brain hypoxia on ventilation. Eur
tefacto venoso y señalará sólo la saturación mayor. La técnica Respir J, 1988;1:184-90.
en cuestión también aminora el artefacto cinético, pero con Berman S, Shanks MB, Feiten D, Horgan JG, Rumack C. Acute respiratory
poca pérdida de sensibilidad. infections during the first three months of life: clinical, radiological
and physiologic predictors of etiology. Pediatr Emerg Care, 1990;6:179-
82.
8. ¿RIESGOS CON EL USO DE LA OP? Bohnhorst B, Peter CS, Poets CF. Pulse oximeters reliability in detecting
Este método de monitorización carece de riesgos conocidos. hypoxemia and bradycardia. Comparison between a conventional
Las lámparas de calor infrarrojas y la iluminación de alta in- and two new generation oximeters (see comments). Crit Care Med,
tensidad pueden interferir con el fotodetector, en cuyo caso el 2000;28:1565-8.
fotodiodo deberá ser protegido de la luz. La hipoxemia tam- Boxer RA, Gottesfield I, Singh S, et al. Noninvasive pulse oximetry in chil-
bién puede deberse a hipoventilación global o uniforme, y en dren with cyanotic congenital heart disease. Crit Care Med,
este caso no hay disparidad entre la pO2 ideal y la arterial, 1987;15:1062-4.
porque la pO2 desciende en proporción al aumento de la Brooks T, Paulous D, With W. Infrared heat lamps interfere with pulse oxi-
pCO2 arterial. meter. Anesthesiology, 1984;61:630.
Aunque las primeras indicaciones de que la monitoriza- Carsi BEE, Benavides RMT. Signos vitales y saturación de oxígeno durante
ción transcutánea de los gases (y después la OP) podía redu- el transporte neonatal intrahospitalario en un servicio de cuidados
cir de manera significativa el número de determinación de los intensivos neonatales. Bol Méd Hosp Inf Méx, 2001;58:855-60.
gases sanguíneos a realizar en los pacientes de las unidades de Cherian T, John TJ, Simones EA, Steinhoff MC, John M. Evaluation on sim-
cuidados intensivos pediátricos y neonatales, no siempre éste ple clinical signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract in-
ha sido el caso. Estos aparatos no deben ser considerados, en fection. Lancet, 1998;8:125-8.
general, como sustitutos de las determinaciones cruentas de Colditz BP, Begg ML, East EC. Mediciones fisiológicas en el feto y el neonato.
los gases sanguíneos, sino más bien coadyuvantes de las mis- Clín Perinat, Vol 4. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999:883-90.
mas; también pueden ser de gran valor en los pacientes cróni- Dimaio MA, Flymm TA. Problemas cardiacos cianóticos en la sala de ur-
cos en quienes resulta inaceptable la realización de repetidas gencias pediátricas. Medicina Pediátrica de Urgencias. Clin Ped Nort
extracciones percutáneas de sangre para determinación de Am, 1992, Vol 5:1079-82.
los gases; por ejemplo, pacientes con enfermedad pulmonar Easton PA, Slykerman LJ, Anthonisen NR. Ventilatory response to sustai-
obstructiva crónica o con cardiopatías complejas, incluidas ned hypoxia in normal adults. J Appl Physiol, 1986;61:906-11.
las que cursan con cianosis. Ehrenkranz AR. El feto y el neonato, cuidado neonatal intensivo. Oski F. De
Angelis/Feigin/Warshaw (eds). Pediatría, principios y práctica. Tomo 1.
Editorial Médica Panamericana, 1993:306.
9. CONCLUSIÓN
Falconer RJ, Robinson BJ. Comparison of pulse oximeters accuracy at low
La facilidad para realizar las determinaciones de OP, además arterial pressures in volunteers. Br J Anesth, 1990;65:552-7.
de su mínimo costo, sugieren que esta técnica debe emplearse Germani SA. Tratamiento del dolor en el departamento de urgencias. Me-
como quinto signo vital para valorar a los niños afectados de dicina de Urgencias. Clin Ped Nort Am, 1999 Vol 6:1227.
procesos agudos o con riesgo de sufrir enfermedades respira- Hammhar B, Hoverer JP, Sunnier C. Accuracy and precision of pulse oxi-
torias. meters. Eur Respir J, 1991;4:115-9.
Los valores de saturación parcial de oxígeno de 95% o Hornbein TH, Roos A, Griffo ZJ. Transient effect of sudden mild hypoxia on
mayores son de gran seguridad; valores que oscilan entre 90 y respiration. J Appl Physiol, 1961;16:11-4.
94% alertarán sobre estos casos. Jay GD, Hughes L, Rienzi FP. Pulse oximetry is accurate in acute anemia
Una saturación parcial de oxígeno menor de 90% es un from hemorrhage. Ann Emerg Med, 1994;21:32-5.
parámetro para el clínico para la toma de decisiones y consi- Jennifer PCH. Cuidados intensivos infantiles, reanimación. En: Behrman
derar el caso como de gravedad. KA. Tratado de pediatría. 15ª ed. McGraw–Hill Interamericana,
Dada la inocuidad del método y de no reportarse reac- 2002:302-22.
ción o efecto secundario, su uso es de alta confiabilidad. Leventhal JM. Clinical predictors of pneumonia as a guide to ordering
Los valores obtenidos por OP permiten realizar una chest roentgenograms. Clin Pediatr, 1982;21:730-4.
práctica clínica médica de alta seguridad diagnóstica, y la re- Mihm F, Halpern B. Noninvasive detection of profound arterial desatura-
ferencia a los servicios de urgencias de grupos en riesgo para tions using a pulse oximetry device. Anesthesiology, 1998;62:85.
vigilar o evaluar en las próximas horas, sobre todo en el niño Morley CJ, Thornton AJ, Fowler MA, Cole TJ, Hewson PH. Respiratory rate
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66AVILA(405-411).indd 411 7/4/09 21:44:24

CAPÍTULO
Diagnóstico de
67 laboratorio de las
infecciones respiratorias
QFB Sandra María Suárez Moreno / Lic. QFB Juan Manuel Barajas Magallón
Contenido
1. Rinofaringits 5.1 Tipo de muestra
1.1 Tipo de muestra 5.2 Diagnóstico de
1.2 Diagnóstico de laboratorio (proceso
laboratorio (proceso simplificado)
simplificado) 5.3 Microorganismos
1.3 Microorganismos patógenos
patógenos 5.4 Microorganismos
1.4 Microorganismos oportunistas
oportunistas 5.5 Microorganismos
1.5 Microorganismos de la flora normal
de la flora normal 6. Neumonía
2. Faringoamigdalitis de la comunidad
2.1 Tipo de muestra y hospitalaria
2.2 Diagnóstico de 6.1 Tipo de muestra
laboratorio (proceso 6.2 Diagnóstico de
simplificado) laboratorio
2.3 Microorganismos (proceso
patógenos simplificado)
2.4 Microorganismos 6.3 Microorganismos
oportunistas patógenos
2.5 Microorganismos 6.4 Microorganismos
de la flora normal oportunistas
3. Sinusitis
6.5 Microorganismos
3.1 Tipo de muestra de la flora normal
3.2 Diagnóstico
7. Tuberculosis
de laboratorio
7.1 Tipo de muestra
(proceso
simplificado) 7.2 Diagnóstico
3.3 Microorganismos de laboratorio
patógenos (proceso
3.4 Microorganismos simplificado)
oportunistas 7.3 Micobacterias
3.5 Microorganismos patógenas
de la flora normal 7.4 Micobacterias
4. Otitis oportunistas
4.1 Tipo de muestra 7.5 Micobacterias
4.2 Diagnóstico de la flora normal
de laboratorio 7.6 Atlas de microscopia
(proceso respiratoria
simplificado) 7.7 Atlas de
4.3 Microorganismos bacteriología
patógenos respiratoria
4.4 Microorganismos 7.8 Atlas de
de la flora normal bacteriología
5. Laringotraqueítis, respiratoria
epiglotitis nosocomial
y bronquiolitis Bibliografía
412
67AVILA(412-420).indd 412 7/4/09 21:44:38

Capítulo 67 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS | 413
1. RINOFARINGITIS Bacterias: Regularmente se consideran como oportunistas.

Hongos: Regularmente se consideran oportunistas.
1.1 Tipo de muestra
Secreción nasal obtenida con un hisopo de alginato de calcio o 1.4 Microorganismos oportunistas
dacrón estéril, o bien por lavado nasofaríngeo con solución sa-
lina estéril. La muestra que no se envíe de inmediato al labora- Bacterias: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
torio deberá conservarse en el hisopo en medio de transporte Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis, Neis-
(Amies, Cary-Blair, Stuart) y se podrá conservar por un perio- serias spp.
do hasta de 24 h; en el caso del lavado con solución salina, ésta Hongos: Candida spp.
deberá mantenerse en refrigeración por no más de 4 h.
1.2 Diagnóstico de laboratorio (proceso simplificado) Streptococcus viridans.
Véase cuadro 67-1.
2. FARINGOAMIGDALITIS
1.3 Microorganismos patógenos 2.1 Tipo de muestra
Virus: Rinovirus, picornavirus, parainfluenza, virus sincitial La mejor muestra es una secreción mucopurulenta tomada
respiratorio, influenza. con hisopo estéril de la pared posterior de la faringe o de la
Cuadro 67-1. Rinofaringitis

Investigación de rutina Investigaciones adicionales Se reporta:
Día 1 (toma de muestra)
1. Se siembra muestra en agar Si se sospecha tos ferina, sembrar

sangre y agar sangre-chocolate en medio de cefalexina-carbón
2. Se realiza tinción de Gram 2.1 Valorar la presencia de leucoci- Tinción de Wright en sospecha de Cantidad de leucocitos por campo
tos sinusitis alérgica para valora- Presencia de bacterias y levaduras
2.2 Presencia de diplococos ción de eosinófilos La cantidad de eosinófilos presen-
gram(⫹), cocobacilos gram(⫺) tes por cada 100 células
y anaerobios, y la presencia de
levaduras
3. Investigar la presencia de virus Se realiza extensión para investiga-

respiratorios ción de virus respiratorios con
anticuerpos fluorescentes
Día 2 (primera revisión del cultivo)
4. Se revisan los cultivos y se 4.1 Se buscan estreptococos Streptococcus pneumoniae si la

realizan pruebas de identifica- alfa-hemolíticos y se realiza optoquina es sensible y la solu-
ción y antibiograma según el sensibilidad a la optoquina y bilidad en bilis es positiva
microorganismo solubilidad de bilis Inmunofluorescencia positiva; se
4.2 Colonias transparentes en agar reporta el virus correspondiente
sangre-chocolate y se realiza Satelitismo positivo: se reporta H.
satelitismo influenzae
4.3 Colonias de Staphylococcus y Catalasa y coagulasa positivas; se
se incluye determinación de reporta S. aureus
coagulasa en plasma fresco y
de catalasa
Día 3
5. Revisar el antibiograma Lectura de la sensibilidad El antibiograma
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Cuadro 67-2. Faringoamigdalitis

1. Siembra de la muestra en agar Sospecha de difteria: sembrar en

sangre-azida de sodio agar-cistina- telurito
En candidiasis bucal sembrar en
agar de Sabouraud
2. Se realiza una tinción de Gram 1.1 Se valora la presencia de leuco- Se realiza una tinción de Albert si Leucocitos por campo 100⫻
citos se sospecha difteria para la bús- Presencia de bacterias de Vincent
1.2 Se investiga la presencia de es- queda de bacilos difteroides Levaduras y seudomicelios
piroquetas y bacilos fusiformes De la tinción de Albert, la presencia
en caso de angina de Vincent de bacilos difteroides
1.3 Se valora la presencia de
levaduras cuando se sospecha
candidiasis bucofaríngea
3. Se revisan los cultivos 3.1 Se buscan estreptococos con En agar cistina-telurito se busca Se reporta el grupo identificado (A,
β-hemólisis y se tipifica por C. diphteriae y se realiza prueba B, C, D, F, G) de estreptococo
serología (A, B, C, D, F, G) de toxigenicidad in vivo β-hemolítico
3.2 En pacientes alérgicos a peni- Para el desarrollo de levaduras, se
cilina probar con antibiograma realiza auxograma
para azitromicina, trimetoprim/
sulfametoxazol
Día 3 (lectura de la sensibilidad)
4. Revisar el antibiograma 4.1 Lectura de la sensibilidad a Se revisa el auxograma Se reporta el antibiograma

azitromicina y trimetoprim/ Se revisa la prueba de toxigenici- Corynebacterium diphteriae si la
sulfametoxazol dad para C. diphteriae prueba de toxigenicidad in vivo
es positiva
La especie de Candida según
auxograma
zona amigdalina; si presenta lesiones, hay que frotar la lesión. Hongo: Candida albicans.
Las muestras tomadas que no se envíen inmediatamente al
laboratorio deben conservarse en un medio de transporte 2.4 Microorganismos oportunistas
(Stuart, Amies, Cary-Blair) a temperatura ambiente por no
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemo-
más de 24 h.
philus influenzae no capsulado.
2.2 Diagnóstico de laboratorio (proceso simplificado)
Véase cuadro 67-2.
Streptococcus viridans, Neisserias spp, Staphylococcus epider-
midis, Staphylococcus albus, Bacteroides spp, espiroquetas,
2.3 Microorganismos patógenos Actinomyces, otros anaerobios y levaduras.
Virus: Enterovirus, adenovirus, virus de la influenza y para-
influenza, virus sincitial respiratorio, virus del herpes 3. SINUSITIS
tipo 1.
3.1 Tipo de muestra
Bacterias: Streptococcus pyogenes o grupo A y otros estrepto-
cocos β-hemolíticos (grupos B, C, G, F), Corynebacte- La mejor muestra es la obtenida vía punción de senos parana-
rium diphteriae, Corynebacterium ulcerans, microorga- sales; la extracción con jeringa garantiza el hallazgo del agen-
nismos de Vincent (Borrelia vicentti, Leptospira bucalis y te infeccioso. En forma alternativa se puede hacer aspirado
Bacteroides melanogenicus). paranasal, y la toma de exudado nasal con hisopo de alginato
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Cuadro 67-3. Sinusitis

1. Se siembra la muestra 1.1 En agar sangre y anaerobiosis Si se sospecha difteria, se siembra

1.2 En agar sangre-chocolate para en agar-cistina-telurito de
microorganismos facultativos potasio
2. Se realiza tinción de Gram 2.1 Valorar la presencia de leucoci- Tinción de Wright para valoración Cantidad de leucocitos por campo
tos de eosinófilos en sinusitis 100⫻
2.2 Diplococos grampositivos, alérgica Tipo de bacterias, principalmente
cocobacilos gramnegativos y anaerobias
anaerobios Levaduras y seudomicelios
2.3 Levaduras y seudomicelio eosinófilos
3. Investigación de virus respirato- Se realiza tinción con anticuerpos Si la tinción para virus es positiva,
rios inmunofluorescentes se reporta el virus identificado
4. Se revisa el cultivo Se buscan: Se busca en el agar cefalexina-car-

4.1 Colonias β-hemolíticas bón la presencia de colonias en
grandes, doradas y se detecta gotas de rocío; en caso de estar
catalasa y coagulasa presentes se realiza serología en
4.2 Colonias de estreptococos busca de Bordetella pertussis
con α-hemólisis, y se realiza
la sensibilidad a optoquina y
solubilidad a bilis esculina
4.3 Colonias transparentes en
agar-chocolate y se determina
requerimiento de factores
XyY
de calcio de la pared interna de la nasofaringe. Las muestras 3.5 Microorganismos de la flora normal
tomadas que no se cultiven de inmediato se deben conservar
Streptococcus viridans, Neisseria spp, Haemophilus spp, Sta-
en un medio de transporte (Amies, Stuart o Cary-Blair) por
phylococcus spp, Micrococcus spp, y bacilos difteroides.
no más de 24 h.
4. OTITIS
3.2 Diagnóstico de laboratorio (proceso simplificado) 4.1 Tipo de muestra
Véase cuadro 67-3. La muestra de la otitis purulenta se obtiene mediante aspira-
do por timpanocentesis, que ayuda a conservar una muestra
adecuada para el estudio microbiológico. En caso de no en-
3.3 Microorganismos patógenos viar la muestra inmediatamente al laboratorio se conserva
dentro de la jeringa estrictamente a temperatura ambiente. Si
Virus: Virus respiratorios y enterovirus.
la pared timpánica está rota y hay liberación de material
Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
purulento se requiere primero limpiar el oído externo con hi-
Corynebacterium diphteriae, Haemophilus influenzae,
sopos de algodón limpios y posteriormente por aspiración
Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Bordetella
con un bulbo se recolecta la secreción, de tal forma que se
parapertussis, Staphylococcus aureus y Klebsiella spp.
obtenga una muestra con poca contaminación. Se puede em-
plear también un hisopo de dacrón o de alginato de calcio, y
las muestras recolectadas deben mantenerse en un medio de
transporte (Amies, Stuart, Cary-Blair) y enviarse al laborato-
Staphylococcus epidermidis y otras enterobacterias. rio antes de 24 h (sin refrigerar).
67AVILA(412-420).indd 415 7/4/09 21:44:39

Cuadro 67-4. Otitis

1. Se siembra en agar sangre, Se investiga la presencia de bacte- En sospecha de otitis micótica se La presencia de micelios, y su
agar-chocolate, agar Mac- rias piógenas, enterobacterias y realiza tinción de PAS y siembra identificación final se realiza al
Conkey o EMB anaerobios en agar de Sabouraud obtener el cultivo
2. Se realiza tinción de Gram Se valora: Cantidad de leucocitos por campo

2.1 Leucocitos La presencia de bacterias, tipo y
2.2 Bacterias, en especial cocos cantidad por campo
grampositivos, cocobacilos La presencia de levaduras o
gramnegativos, anaerobios y micelios
levaduras o micelio
3. Se revisan los cultivos y se Se buscan: En caso de agar de Sabouraud se

realizan las pruebas de identi- 3.1 Estreptococos α-hemolíticos; debe revisar diariamente por un
ficación y el antibiograma de se realiza sensibilidad a periodo de 24 días para descar-
acuerdo al microorganismo optoquina y solubilidad en tar hongos filamentosos, como
bilis-esculina Aspergillus spp; en caso de tener
3.2 Colonias transparentes en una levadura, se debe realizar
agar- chocolate y se prueba identificación con auxograma
requerimiento de factores X y
Y
3.3 Colonias mucoides en agar de
MacConkey o EMB; se prueba
identificación bioquímica
Día 3 (determinación de sensibilidad)
4. Identificación final e interpreta- Revisar : Se reporta:

ción del antibiograma 4.1 Las pruebas de identificación Staphylococcus aureus; catalasa y
bioquímica coagulasa son positivas
4.2 Interpretación del antibiogra- Streptococcus pneumoniae, si es
ma sensible a optoquina y soluble
en bilis-esculina
Haemophilus influenzae si requiere
de factores X y Y
Se reporta el antibiograma
auxograma
4.2 Diagnóstico de laboratorio (proceso simplificado) 4.4 Microorganismos de la flora normal

Véase cuadro 67-4. Streptococcus viridans, Bacillus spp, Staphylococcus epidermi-
dis, Corynebacterium, Escherichia coli y otros coliformes.
Bacterias: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y 5. LARINGOTRAQUEÍTIS, EPIGLOTITIS
otros estreptococos β-hemolíticos, Streptococcus pneu- Y BRONQUIOLITIS
moniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influen-
za, Klebsiella spp, Proteus spp, Escherichia coli y otros 5.1 Tipo de muestra
coliformes, así como Bacteroides spp. Cuando se sospecha de alguno de estos diagnósticos, es im-
Hongos: Aspergillus spp, principalmente Aspergillus niger, portante solicitar la investigación de virus respiratorios, que
Candida albicans y otras especies, y ocasionalmente hon- por lo regular están presentes y se pueden identificar median-
gos dermatófitos y ficomicetos. te inmunofluorescencia a los primeros tres días de inicio de la
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sintomatología, por lo que una buena muestra es la que se 6.4 Microorganismos oportunistas
obtiene en el periodo inicial; asimismo, es importante que la
Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumo-
muestra se tome en una solución de Hanks, que es un medio
niae, Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas
de transporte especial para virus, y si no se envía de inmedia-
spp, Candida spp, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneu-
to al laboratorio se deberá guardar en refrigeración por un
moniae.
periodo no mayor de 4 h.
Además, se debe tomar un hisopado de la secreción para
la investigación de bacterias, oportunidad de que puedan es- 6.5 Microorganismos de la flora normal
tar coinfectando; este hisopado se puede mantener en un me- Streptococcus viridans, Bacillus spp, Staphylococcus epidermi-
dio de transporte (Amies, Stuart o Cary-Blair) por un periodo dis, Corynebacterium, Escherichia coli y otros coniformes.
no mayor de 24 h.
5.2 Diagnóstico de laboratorio (proceso simplificado) 7. TUBERCULOSIS

Véase cuadro 67-5. 7.1 Tipo de muestra
En el caso de tuberculosis, la mejor muestra se recolecta me-
5.3 Microorganismos patógenos diante lavado bronquioalveolar, que permite obtener la ma-
Virus: Adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza y yor cantidad de bacilos directamente del sitio de la lesión,
parainfluenza. o en caso de pacientes pediátricos se debe realizar lavado gás-
trico. En pacientes ambulatorios, la flema obtenida por ex-
pectoración es adecuada para el estudio, cuidando que no se
colecte sólo saliva en el frasco; si es así, la muestra no es repre-
Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumo- sentativa de la secreción pulmonar, por lo que deberá solici-
niae, Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomo- tarse nueva muestra.
nas spp, Candida spp. Tanto la muestra obtenida por lavado bronquioalveolar
como la obtenida por expectoración se pueden conservar a
5.5 Microorganismos de la flora normal temperatura ambiente si se va a investigar la presencia de
bacterias piógenas; si sólo se buscan micobacterias, la mues-
Streptococcus viridans, Bacillus spp, Staphylococcus epidermi-
tra se puede refrigerar por un periodo no mayor de 24 h.
dis, Corynebacterium, Escherichia coli y otros coniformes.
6. NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD
Y HOSPITALARIA Véase cuadro 67-7.
6.1 Tipo de muestra
7.3 Micobacterias patógenas
La muestra debe ser tomada con la intención de buscar la
mayor cantidad de microorganismos que generan este pade- M. tuberculosis, M. ulcerans, M. leprae (esta micobacteria no
cimiento; la muestra más adecuada es la que se toma por puede ser cultivada en laboratorio).
broncoscopia directamente de la zonas afectadas. Este proce-
dimiento, denominado lavado bronquioalveolar, se toma con 7.4 Micobacterias oportunistas
la trampa de Müeller, y se realiza con solución salina isotóni- Complejo M. avium-intracellulare, M. chelonei, M. fortuitum,
ca que se inyecta a través del broncoscopio y se extrae de nue- M. xenopi, M. malmoense, M. kansasii, M. simiae, M. mari-
vo al exterior. Este procedimiento permite obtener células num, M. szulgai, M. scrofulaceum.
epiteliales, bacterias y otros artefactos que pueden estar influ-
yendo en el problema.
Además, conviene tomar hemocultivo antes del pico fe- 7.5 Micobacterias de la flora normal
bril, lo cual permite un diagnóstico más certero. El resto de las micobacterias que no son consideradas
La muestra de lavado bronquioalveolar se puede mante- como patógenas u oportunistas se consideran saprófitas del
ner a temperatura ambiente por no más de 2 h; en caso de hombre.
requerir la investigación de virus respiratorios, una parte del
lavado bronquioalveolar debe colocarse en un frasco en refri- 7.6 Atlas de microscopia respiratoria
geración a 4⬚C por no más de 4 h.
Figuras 67-1 a 67-23; véase el encarte a color.
7.7 Atlas de bacteriología respiratoria
Véase cuadro 67-6.
Figuras 67-24 a 67-47; véase el encarte a color.
Virus: Adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza y 7.8 Atlas de bacteriología respiratoria nosocomial
parainfluenza. Figuras 67-48 a 67-55; véase el encarte a color.
67AVILA(412-420).indd 417 7/4/09 21:44:39

Cuadro 67-5. Laringotraqueítis, epiglotitis y bronquiolitis

1. Se siembra la muestra en agar 1.1 Se investiga en busca de bacte- Si se sospecha difteria, sembrar en
sangre y agar sangre-chocolate rias piógenas, enterobacterias agar-cistina-telurito de potasio
y levaduras
2. Se realiza tinción de Gram 2.1 Se valoran leucocitos y bacte- Se realiza tinción de Wright en Presencia y cantidad de leucocitos
rias: diplococos gramnegati- asma bronquial para cuantifica- Cantidad de eosinófilos
vos, cocobacilos gramnegati- ción de eosinófilos Presencia de bacterias y levaduras
vos, anaerobios y levaduras
3. Se realiza detección de virus por 3.1 Se investiga la presencia de cé- El virus respiratorio detectado con
IFI lulas epiteliales infectadas por la inmunofluorescencia
virus respiratorios: influenza,
parainfluenza, sincitial respira-
torio, adenovirus
4. Se revisan cultivos y se realiza Se buscan:

identificación y antibiograma 4.1 Bacterias β-hemolíticas
de acuerdo al microorganismo sospechosas de S. aureus; se
realiza detección de catalasa y
coagulasa
4.2 Estreptococos α-hemolíticos;
se realiza sensibilidad a
optoquina y solubilidad a bilis-
esculina
4.3 Colonias trasparentes en
agar-chocolate y se determina
requerimiento de factores X y
Y
5. Identificación final de las Lectura de: Staphylococcus aureus si catalasa y

bacterias y la sensibilidad a los 5.1 Pruebas de identificación coagulasa son positivas
antimicrobianos bacteriana Streptococcus pneumoniae si es
5.2 Interpretación del antibiogra- sensible a optoquina y soluble
ma en bilis-esculina
factores X y Y
Bordetella pertussis si la serología es
positiva
Antibiograma
auxograma
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Cuadro 67-6. Neumonía de la comunidad y hospitalaria

1. La muestra de LVA se siembra En neumonías de la comunidad se En neumonías atípicas:

de manera rutinaria en agar buscan: Legionella neumophila, Chlamydia
sangre, agar sangre-chocolate y Bacterias: Haemophilus influenzae, pneumoniae y Mycoplasma
agar de MacConkey o EMB. Op- Streptococcus pneumoniae, pneumoniae
cional: en medio PPLO y BCYE Staphylococcus aureus, Klebsiella En pacientes hospitalizados se
2. Tomar hemocultivo con técnica pneumoniae, Pseudomonas busca: Escherichia coli, Klebsiella
aséptica previo a pico febril aeruginosa y Candida albicans pneumoniae, Enterobacter spp,
Virus: respiratorio, influenza A y B, Candida albicans y Candida
parainfluenza, sincitial respira- kruseii
torio, adenovirus Se siembra en agar de MacConkey
3. Se realiza tinción de Gram Se valoran: leucocitos; bacterias: co- Leucocitos, bacterias y levaduras
cos grampositivos y cocobacilos
gramnegativos, anaerobios y
levaduras
4. Inmunofluorescencia Se investiga virus respiratorios: El virus detectado

influenza A y B, parainfluenza,
sincitial respiratorio, adenovirus
Día 2
4. Se revisan cultivos, se realiza Se buscan: Se busca: Mycoplasma pneumoniae si la

identificación y antibiograma 4.1 Staphylococcus spp, se realiza En medio PPLO, colonias en forma identificación serológica o IFI da
de acuerdo al microorganismo catalasa y coagulasa de huevo positivo
4.2 Estreptococo α-hemolítico; En las células de Mackoy o Hela, lisis Chlamydia pneumoniae si es positi-
se realiza sensibilidad a celular va la IFI o la serología
optoquina y solubilidad a En medio BYCE, colonias de Legione-
bilis-esculina lla pneumophila
4.3 Colonias transparentes en En pacientes hospitalizados se debe
agar-chocolate; se deter- buscar la presencia de entero-
minan requerimientos de bacterias, Pseudomonas y leva-
factores X y Y duras, se realiza identificación y
4.4 Enterobacterias; se realiza determinación de BLEES
oxidasa e identificación bio-
química
5. Se revisa el hemocultivo 5.1 Si hay desarrollo de colonias,

se realiza tinción de Gram y
subcultivo
6. Identificación final de las bacte- Lectura de: Staphylococcus aureus si la catalasa

rias y prueba del antibiograma Las pruebas de identificación y la coagulasa son positivas
bacteriana Streptococcus pneumoniae si es
Interpretación del antibiograma sensible a optoquina soluble en
bilis-esculina
factores X y Y
Bordetella pertussis si la serología es
positiva
Se reporta el antibiograma
auxograma
67AVILA(412-420).indd 419 7/4/09 21:44:39

Cuadro 67-7. Tuberculosis

1. Tinción de Zhiel-Neelsen 1.1 Se detectan bacilos acido- Se realiza tinción PAS para detectar La presencia de BAAR en cantidad
alcohol resistentes (BAAR) hongos o levaduras y se debe por 100 campos
1.2 Se valora la presencia de leuco- sembrar en agar de Sabouraud
citos
2. Se realiza cultivo 2.1 Se concentran los bacilos por En Lowestein-Jensen, el desarrollo

el método de Petroff de colonias características de
2.2 Se siembra en medio de cultivo micobacterias
de Lowestein-Jensen por du- En medio Medlelbrock 11, si se em-
plicado y se incuba en un tubo plea un método automatizado,
a 36°C y en otro a 32°C la aparición de fluorescencia
2.3 Si se dispone de medio
Medlelbrock 11 y un método
automatizado, el tiempo de
diagnóstico se acorta
Revisión del cultivo (todos los días)
3. Se revisa el cultivo a 32° y 36°C 3.1 Se revisan tiempo, tempe- Según se identifique la micobac-
ratura y características del teria
desarrollo
Micobacterias de crecimiento rápido: M. chelonei, M. fortuitum. Aurilsulfatasa (⫹). Reducción de nitratos (⫹).
Micobacterias que se desarrollan a 36⬚C:
a. M. kansasii, M. marinum, M. simie. Presentan pigmento: arilsulfatasa (⫹), crecimiento de tio-acetazona (⫹), Tween 80 (⫹), reduce nitrato.
b. M. tuberculosis. No cromógena, sin desarrollo en ácido p-nitrobenzoico.
c. M. xenopi o complejo M. avium-intracellulare. No cromógena, con desarrollo en ácido p-nitrobenzoico, hidrólisis de Tween 80 (⫹) y pueden crecer a 44⬚C.
d. M. scrofulaceum, M. szulgai. Escotocromógeno. Con crecimiento en ácido p-nitrobenzoico. Hidrólisis de Tween 80 (⫹). Reducción de nitratos (⫹). Arilsulfatasa (⫹).
En las micobacterias de crecimiento a 32⬚C.
M. marinum desarrolla en subcultivo a 36⬚C. Fotocromógena (⫹) y desarrollo en ácido p-nitrobenzoico.
BIBLIOGRAFÍA Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections.

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19087-1898. EUA: 2006. ed. Madrid: Prentice Hall Iberia, 1999.
67AVILA(412-420).indd 420 7/4/09 21:44:39

CAPÍTULO Imagenología
68 en infecciones
respiratorias bajas
Dra. Margarita Salcedo Chávez
Fig. 68-1. Radiografía y tomografía de tórax normales.
421
68AVILA(421-445).indd 421 14/4/09 14:44:43

Fig. 68-2. Caso 1. Lactante con bronquiolitis. Radiografía con datos

de hiperinsuflación pulmonar bilateral, con predominio de la hiperlu-
cidez a nivel del hemitórax izquierdo.
Fig. 68-3. Mismo paciente; persisten datos de hiperinsuflación pulmonar. Sin embargo, se agrega patrón alveolar en el lóbulo superior
derecho que puede confundirse con foco neumónico (posiblemente por una sobreinfección bacteriana), pero en este caso es secunda-
rio a una atelectasia. Hay elevación de la cisura menor y desplazamiento de estructuras mediastinales.
68AVILA(421-445).indd 422 14/4/09 14:44:44

Capítulo 68 IMAGENOLOGÍA EN INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS | 423
Fig. 68-4. Caso 2. Lactante con síndrome de Down y ERGE. Opacidad heterogénea en lóbulo superior izquierdo. Imagen sugestiva de
neumonía por aspiración.
Fig. 68-5. Caso 3. Paciente de tres años de edad, con eventos previos de sibilancias; a su ingreso muestra síntomas para infección res-
piratoria, crepitantes; se realizan estudios y se confirma ERGE. El patrón alveolar consolida a nivel del lóbulo medio (genera signos de
silueta), que se confirma en proyección lateral, además de atelectasia en el segmento 5 del lóbulo medio.
68AVILA(421-445).indd 423 14/4/09 14:44:45

Fig. 68-6. Caso 4. Paciente femenino de cuatro años de edad con neumonía adquirida en la comunidad. Radiografía de tórax con
imagen de consolidación del lóbulo superior derecho. Hemocultivo positivo para Streptococcus pneumoniae, es la imagen clásica de
neumonía lobar.
Fig. 68-7. Caso 5. Paciente femenino de ocho años de edad con neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Patrón alveolar en lóbulo
medio y lingula.
68AVILA(421-445).indd 424 14/4/09 14:44:47

B
Fig. 68-8. Caso 6. Múltiples imágenes con patrón alveolar que tiende a consolidar. El paciente A tuvo serología positiva para Myco-
plasma pneumoniae. En los pacientes B y C, el panel viral y hemocultivos fueron negativos a pesar de presentar datos clínicos para
neumonía.
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Fig. 68-9. Caso 7. Lactante mayor sin datos clínicos para neu-
monía, por la edad y los hallazgos. En los estudios de imagen
se sospecha malformación broncopulmonar.
68AVILA(421-445).indd 426 14/4/09 14:44:51

Fig. 68-10. Radiografía con opacidad homogénea redondeada a nivel del lóbulo inferior izquierdo. La tomografía computarizada
muestra aspecto multiquístico y densidad líquida con paredes gruesas. El paciente se sometió a toracotomía; sin embargo, el reporte
histopatológico indicó neumonía. Se reporta en la literatura neumonía redonda más relacionada con Streptococcus pneumoniae.
68AVILA(421-445).indd 427 14/4/09 14:44:52

Fig. 68-11. Caso 8. Lactante menor ingresado por fiebre, hipoxe-

mia e insuficiencia respiratoria; pasa a terapia intensiva. Patrón al-
veolar diseminado, que consolida, compatible con neumonía. De
focos múltiples, cultivos bronquiales y hemocultivos negativos.
Esquema de inmunización incompleto para su edad.
Fig. 68-13. Caso 9. Escolar con neumonía de focos múltiples. Ima-

gen de consolidación en los lóbulos superior e inferior izquierdos,
y patrón alveolar heterogéneo en el lóbulo superior derecho.
Fig. 68-12. Corte axial donde se observa consolidación bilateral

con broncograma aéreo en su interior, en ambos lóbulos inferio-
res.
Fig. 68-14. Otro ejemplo de consolidación alveolar con bronco-

grama aéreo en un paciente con neumonía en el lóbulo superior
derecho, segmento posterior.
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Fig. 68-15. Un ejemplo más de paciente con neumonía de focos múltiples.
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Fig. 68-16. Caso 10. Paciente masculino de 10 años de edad, quien ingresa por fiebre, tos productiva y dolor torácico. Se realizan culti-
vos negativos, y se maneja para atípicos con buena evolución.
Fig. 68-17. Paciente masculino de 14 años de edad, con fiebre, tos

seca, datos leves de dificultad respiratoria; se sospecha para atípicos,
aunque presenta cultivos negativos, con buena respuesta para ma-
crólidos. Patrón mixto, pero predomina intersticial en ambos lóbulos
inferiores.
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Fig. 68-18. Cortes axiales en paciente con antecedente de neumonía severa. Mala evolución, se sospecha bronquiolitis obliterante.
Cultivos negativos, pero buena respuesta a corticoesteroides. Patrón mixto, reticular grueso y alveolar.
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Fig. 68-19. Caso 11. Ejemplos de complicación pleuropulmonar. En el paciente con neumonía, el más frecuente es el empiema que se
advierte en la TAC de pulmones. (Continúa.)
68AVILA(421-445).indd 432 14/4/09 14:44:59

Fig. 68-19. (Continuación.) Caso 11. Ejemplos de complicación pleuropulmonar. En el paciente con neumonía, el más frecuente es el em-
piema que se advierte en la TAC de pulmones.
Fig. 68-20. Caso 12. Escolar con empiema y fístula broncopleural; cultivo de líquido pleural positivo para Streptococcus pneumoniae. Ra-
diografía, con opacidad homogénea por derrame pleural, e imágenes hiperlúcidas; en el corte tomográfico se confirma derrame pleural
más imagen hipodensa también a nivel pleural, sugestiva de fístula broncopleural. Se observa además engrosamiento pleural.
68AVILA(421-445).indd 433 14/4/09 14:45:01

1. Anecoico
2. Complejo septado
3. Ecogénico
Fig. 68-21. Ultrasonografía de tórax que muestra el aspecto

de la evolución del derrame pleural de paraneumónico a em-
piema septado o loculado.
68AVILA(421-445).indd 434 14/4/09 14:45:02

Fig. 68-22. Caso 13. Preescolar masculino con neumonía adqui- Fig. 68-24. Paciente masculino de 13 años de edad con empie-
rida en la comunidad complicada con empiema. Radiografía de ma. Opacidad homogénea que borra el hemidiafragma derecho,
tórax que muestra radioopacidad homogénea en el hemitórax y desplazamiento de estructuras mediastinales hacia el hemitó-
izquierdo, la cual borra el hemidiafragma ipsilateral. rax contralateral por derrame masivo.
Fig. 68-23. Empiema uniloculado. Corte axial a nivel de cavida- Fig. 68-25. Imagen de derrame pleural multiloculado. Ventana
des cardiacas donde se observa hipodensidad circunscrita por para mediastino donde se observa colapso del pulmón izquierdo
pleura engrosada; se aprecia además atelectasia de tipo pasivo por derrame pleural multiloculado.
del pulmón izquierdo.
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Fig. 68-26. Caso 14. Preescolar con complicación pleuropulmonar por neumonía adquirida en la comunidad. 1) Opacidad homogénea
en el hemitórax izquierdo debido a empiema. 2) Múltiples imágenes redondeadas radiolúcidas en el lóbulo inferior izquierdo, las cuales
sugieren neumonía necrotizante.
Fig. 68-27. Caso 15. Otro ejemplo de complicación pleuropulmonar, en el cual el paciente evoluciona a neumonía necrotizante mos-
trando opacidad homogénea en el hemitórax derecho. Con la evolución aparecen múltiples imágenes hiperlúcidas quísticas poco
definidas, compatibles con neumonía necrotizante. El paciente tuvo mala evolución clínica.
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Fig. 68-28. Cortes axiales que evidencian de mejor forma las lesiones sugestivas de necrosis parenquimatosa, imágenes hipodensas
múltiples, de diámetros diversos, que coalescen.
Fig. 68-29. Caso 16. Otro ejemplo de neumonía necrotizante, con cultivo positivo para Staphylococcus aureus.
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Fig. 68-30. Caso 17. Paciente femenino de tres años de edad con absceso pulmonar. Imagen redondeada, única pared gruesa con nivel
hidroaéreo a nivel del hemitórax derecho.
Fig. 68-31. En corte tomográfico se confirma cavitación que se extiende hasta

la pleura.
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Fig. 68-32. Caso 18. Paciente masculino de cuatro años de edad con tuberculosis primaria. Radiografía de tórax con aumento de radio-
opacidad a nivel hiliar. En la proyección lateral se aprecia con mejor definición el conglomerado ganglionar.
Fig. 68-33. Caso 19. Lactante menor con tuberculosis miliar. Estudios de imagen con patrón micronodular diseminado.
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Fig. 68-34. Caso 20. Paciente femenino de 14 años de edad con tuberculosis pulmonar. Neumonía de focos múltiples, consolidación
con broncograma aéreo a nivel del hemitórax derecho y diseminación broncógena.
Fig. 68-35. Caso 21. Paciente masculino de 15 años de edad con diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En el corte axial se observa
patrón nodular que confluye (patrón en árbol en gemación), típico de la diseminación broncógena de la tuberculosis.
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Fig. 68-36. Caso 22. Paciente escolar con histoplasmosis disemi-

nada. Patrón nodular diseminado, se sospecha a su ingreso de
tuberculosis, cultivo positivo para Histoplasma capsulatum.
Fig. 68-37. Caso 23. Lactante menor con VIH/sida. Corte axial
donde se observa patrón en vidrio despulido diseminado, ade-
más de patrón alveolar con broncograma aéreo en el lóbulo su-
perior izquierdo (S2).
Fig. 68-38. Caso 24. Paciente femenino de 12 años de edad, con

inmunodeficiencia celular primaria, quien muestra neumopatía
intersticial difusa; también se observa patrón intersticial disemi-
nado.
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Fig. 68-39. Caso 25. Paciente femenino de siete años de edad con diagnóstico de fibrosis quística. Radiografía de tórax con patrón re-
ticulonodular difuso diseminado, imágenes sugestivas de bronquiectasias, algunas ocupadas, lo que genera el patrón nodular, mismas
que son confirmadas en el corte axial de tomografía computarizada. Los cultivos en expectoración fueron positivos para Pseudomona
aeruginosa.
Fig. 68-40. Caso 26. Escolar con inmunodeficiencia celular primaria. Corte
tomográfico a nivel de ambos lóbulos inferiores, donde se observan múlti-
ples bronquiectasias quísticas, secundarias a múltiples procesos infecciosos.
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Fig. 68-41. Corte axial con imágenes de anillo de sello y nodulares (bronquios llenos de material mucoso), debido a bronquiectasias
cilíndricas.
Fig. 68-42. Caso 27. Paciente masculino de 11 años de edad, con tres meses de evolución con tos productiva y fiebre vespertina, ade-
nopatías supraclaviculares y pérdida de peso. A. Exploración de tórax con síndrome de condensación a nivel de la región anterior dere-
cha. Ensanchamiento mediastinal, opacidad heterogénea en el lóbulo superior derecho con escaso broncograma aéreo. B. Proyección
lateral del mismo paciente.
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Fig. 68-43. Caso 27. Linfoma no Hodgkin. Ventana para mediastino donde se observa conglomerado ganglionar que comprime al
bronquio principal derecho, causando neumonía posobstructiva.
Fig. 68-44. Caso 28. Paciente masculino de 15 años de edad, con empiema dere-
cho. Opacidad derecha homogénea por derrame pleural, complicación secundaria
a tumoración mediastinal.
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Fig. 68-45. Tumor mediastinal de origen germinal: teratoma maduro. 1) Corte axial, ventana para mediastino: gran tumoración hetero-
génea, con densidades líquida, hueso y tejido blando. 2) Reconstrucción multiplanar de la tumoración.
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CAPÍTULO
Inmunoestimulantes y
69 prevención de infecciones
Dra. Blanca Estela del Río Navarro / Dra. Esther Valencia Barajas
Contenido
1. Definiciones 6. Otras aplicaciones
clínicas de los
2. Mecanismo inmunoestimulantes
de acción de los
inmunoestimulantes 6.1 Extractos purificados
bacterianos en
3. Productos derivados bronquitis crónica
de bacterias y enfermedad
pulmonar
3.1 Sustancias derivadas obstructiva crónica
de los mamíferos (EPOC)
3.2 Moléculas sintéticas
7. Limitaciones
3.3 Sustancias naturales del uso actual de los
inmunoestimulantes
4. Epidemiología
de las infecciones 8. Conclusiones
recurrentes de vías
aéreas superiores Bibliografía
5. Eficacia clínica de los

inmunoestimulantes
en la prevención de
infecciones agudas
recurrentes de vías
aéreas superiores
1. DEFINICIONES
Por decenios, los médicos han buscado sustancias que puedan o fortalecer la respuesta inmune (infecciones y cáncer), como
influir en las respuestas inmunes de procesos patológicos de aquellos que buscan disminuirla o atenuarla (autoinmuni-
muy diversa naturaleza, con objeto de modificar su evolución. dad, alergia).
Es así que desde finales del siglo xix, Metchnikoff sugirió que Se denomina inmunoestimulante (IS) a un compuesto
“la estimulación no específica de las células fagocíticas me- capaz de producir un estado de inmunidad no específica que
diante la inyección de sustancias inflamatorias asépticas po- contribuye a la mejoría de la resistencia a las infecciones o
dría incrementar la resistencia de los pacientes contra las in- malignidad. Los adyuvantes se distinguen de los IS en que
fecciones”. Posteriormente, William B. Coley (1895) empleó siempre acompañan a un antígeno determinado para mejorar
una mezcla de toxinas bacterianas para mejorar la respuesta su capacidad de respuesta inmune. La principal diferencia
de rechazo de las células tumorales por el sistema inmune de entre un IS y una vacuna es que la última produce una res-
los pacientes. A principios del siglo xx se reconoció que la puesta inmune de protección contra un microorganismo es-
eficacia protectora de las vacunas podría mejorarse al añadir pecífico, el cual está incluido en la formulación, ya sea como
sustancias adyuvantes que estimulen en forma no específica microorganismo completo o como subunidad o partícula de
las respuestas humorales y celulares a antígenos. Desde en- éste, con generación de memoria, apelando a la respuesta in-
tonces se ha desarrollado en forma acelerada este campo de la mune específica o adquirida. En cambio, los IS evocan una
medicina, hasta denominarse como inmunofarmacología. mejoría inespecífica, diversa y sin memoria del sistema inmu-
Los medicamentos inmunomoduladores o inmunofar- ne, es decir, potenciando los mecanismos innatos del sistema
macológicos abarcan tanto a los fármacos que pueden mejorar inmune.
446
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Capítulo 69 INMUNOESTIMULANTES Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES | 447
2. MECANISMO DE ACCIÓN tos B y T, activación de células polimorfonucleares, dendríti-

DE LOS INMUNOESTIMULANTES cas y macrófagos por medio de fagocitosis, estimulación de
células NK y estimulación de la producción de interferón
Los IS constituyen un grupo de sustancias con naturaleza quí-
gamma e interferón de clase 1 (viral). Una importante limita-
mica diversa; algunos de ellos han sido pobremente estudia-
ción es su desconocido mecanismo molecular que pueda ex-
dos, y, por tanto, resulta difícil hacer generalizaciones de gru-
plicar los distintos efectos en el sistema inmune.
po. A pesar de sus efectos inmunofarmacológicos, los IS han
tenido problemas de regulación sanitaria en algunos países,
debido a aspectos de pureza, seguridad, efectos adversos y co- 3.1 Sustancias derivadas de los mamíferos
nocimiento extenso de la forma en que actúan; por ello, los Los IS basados en extractos tímicos no han sido bien caracte-
productos aprobados en Estados Unidos desde 1914, even- rizados, pero su efecto parece residir en la estimulación pre-
tualmente fueron retirados a finales de la década de 1970 y en ferente de células T. La Organización Mundial de la Salud ha
la actualidad son considerados como fármacos inmunológicos desaconsejado el uso de extractos tímicos debido al riesgo de
obsoletos; sin embargo, en Europa y otras regiones del mundo encefalitis espongiforme. A este grupo pertenecen la timo-
se han seguido utilizando en forma extensa. Para la mayor modulina y la timoestimulina, que son extractos purificados
parte de los IS, el mecanismo de acción se conoce en forma de timo bovino o de ternera que han sido ampliamente utili-
incompleta a la fecha. Pero con fines de comprensión, convie- zados para fines clínicos en Italia.
ne dividirlos según su naturaleza química (cuadro 69-1). El factor de transferencia es un material dializable que
suele extraerse de las células linfoides de humanos y algunos
3. PRODUCTOS DERIVADOS DE BACTERIAS otros animales. Su uso se conoce a partir de los experimentos
de transferencia de hipersensibilidad cutánea retardada a la
La mayor parte de los IS actualmente empleados en la pre- tuberculina entre personas, desarrollado por H. S. Lawrence
vención de las infecciones agudas recurrentes del tracto res- en 1955. Desde entonces se han documentado experimentos,
piratorio superior (IRTRS) están constituidos por bacterias o tanto en modelos animales como ensayos clínicos en padeci-
productos derivados de ellas (p. ej., glucoproteínas o fraccio- mientos humanos, en los que el factor de transferencia parece
nes ribosómicas de varios patógenos respiratorios). En forma restaurar la expresión de citocinas con perfil TH1, TNF-α e
de bacterias completas, su uso se remonta a 1937, cuando las interferón-γ. Sin embargo, se ha avanzado poco en relación
propiedades inmunoestimulantes del bacilo tuberculoso lle- con su mecanismo molecular de acción, y aunque se informa
varon al desarrollo del adyuvante completo de Freund, pode- su uso en infecciones virales (herpes simple y varicela zoster)
roso agente que en la actualidad se usa sólo en animales de la- recurrentes, patologías generadas por microorganismos in-
boratorio, debido a sus múltiples efectos adversos. El OM-85 tracelulares, infecciones pediátricas por gérmenes piógenos y
BV representa a uno de los IS bacterianos mejor conocidos, como coadyuvante en algunos tipos de cáncer y sida, existen
ya que fue desarrollado en Suiza, registrado en 1979, y duran- pocos estudios que aclaren su mecanismo de acción.
te más de 20 años se ha usado y evaluado en más de 30 países
de Europa, Medio Oriente y América.
El OM-85 consiste en un lisado liofilizado de fracciones 3.2 Moléculas sintéticas
de ocho cepas bacterianas comúnmente relacionadas con las El tetramizol y su isómero levorrotatorio o levamisol se cono-
IRTRS, y al parecer actúa en los macrófagos y células mono- cen desde hace muchos años por su marcado efecto antihel-
cíticas de ratas por incremento del calcio intracelular, de la míntico. Sin embargo, en 1971 se observó que podían poten-
proteína regulada por glucosa 7 815 y la proteína de elemento ciar la respuesta inmune de la vacuna antibrucela, esto es,
de respuesta c-fos/sérica. Estos segundos mensajeros inducen comportarse como adyuvantes.
la expresión de interleucinas proinflamatorias IL-1a, IL-6, La forma en que actúan es poco conocida, pero al parecer
IL-8 y TNF-α. Otros investigadores han informado que OM- estimulan la inmunidad celular mediante mejoría en la proli-
85 BV induce el óxido nítrico y los radicales de oxígeno en feración de células T inducida por antígenos y mitógenos.
células fagocíticas. También se ha demostrado aumento en la La Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados
expresión de las moléculas de adhesión y coestimulación de Unidos ha aprobado el uso de levamisol junto con 5-fluo-
células fagocíticas y dendríticas. En humanos que han recibi- rouracilo como terapia estándar para el carcinoma de colon,
do OM-85 BV se demostró mejoría en las respuestas inmunes estadio C (clasificación de Duke). Su uso debería ser restrin-
celulares, incremento tanto en la IgA secretora como en la gido debido al riesgo de agranulocitosis. Pidotimod es otro
IgA sérica, así como aumento de la IgG e IgM séricas. compuesto imidazólico que actúa al mejorar la inmunidad
El producto D53 está compuesto de fracciones ribosómi- celular. Imiquimod y resimiquimod, que también son com-
cas de cuatro cepas bacterianas (K. pneumoniae, S. pneumo- puestos imidazólicos, parecen actuar mediante el receptor
niae, S. pyogenes y H. influenzae) relacionadas con las IRTRS, tipo Toll (TLR) 7 y 8 (fig. 69-1).
y de fracciones de membrana de proteoglucanos de una de Otras moléculas sintéticas no relacionadas con imidazó-
ellas (Klebsiella pneumoniae). Se ha postulado que algunos licos, como tucaresol, han demostrado ser moléculas forma-
componentes bacterianos seleccionados son más inmunóge- doras de base de Schiff, las cuales pueden sustituir a los dona-
nos y que actúan estimulando al sistema inmune de mucosas dores fisiológicos de grupos carbonilo (expresados en forma
mediante aumento de IgA específica en saliva y secreciones. constitutiva en las células presentadoras de antígenos), y, por
Además, se ha sugerido que D53 estimula las respuestas in- tanto, interactuar con los grupos amino del receptor de célu-
munes no específicas por estimulación policlonal de linfoci- las T, lo cual proporciona una señal coestimuladora de linfo-
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Cuadro 69-1. Inmunoestimulantes más comunes para la prevención de infecciones respiratorias agudas
Nombre comercial Nombre común Principio activo
Derivados de bacterias
IRS 19 No disponible Lisados bacterianos
Biostim RU41740 Glicoproteínas y membranas de Klebsiella pneumoniae
Broncho-vaxon OM-85 Lisados bacterianos liofilizados
Ismigen No disponible Lisados bacterianos
Lantigen B No disponible Antígenos bacterianos
Luivac LW50020 Antígeno bacteriano
Munostim No disponible Lisados y cuerpos bacterianos
No disponible SLO4 Extractos bacterianos
Paspat LW50020 Mezcla autolisada de antígenos bacterianos para aplicación parenteral
Pulmotabs No disponible Lisados bacterianos
Pulmonarom No disponible Lisados bacterianos
Ribovac, Ribomunyl, Immunocithal D53 Proteoglucanos de K. pneumoniae más ribosomas bacterianos
Immunoferon, Inmunol AM3 Glucofosfopéptido
Sustancias derivadas de mamíferos
Leucotrofina, Leucogen Timomodulina Extracto tímico
Transferon Factor de transferencia Extracto dializable de leucocitos
Moléculas sintéticas
Adimod Pidotimod Pidotimod
Decaris Levamisole Levamisole
Sustancias naturales
Echinacea Echinacea purpurea Extracto de Echinacea purpurea
Umckaloabo Pelargonium sidoides Extracto alcohólico de la raíz de Pelargonium sidoides
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Imiquimod Pidotimod Tucaresol (sustituido por el benzaldehído)
Fig. 69-1. Imiquimod, pidotimod y tucaresol.
citos T, activando el transporte de Na⫹ y K⫹ y la consecuente te expresados por diferentes grupos de microorganismos, in-
fosforilación de proteínas de señal claves. Tucaresol promue- cluyendo virus y bacterias. Los TLR son una familia de al
ve las respuestas de células T CD4 con producción selectiva menos 12 proteínas de membrana que desencadenan las res-
de citocinas de perfil Th-1 y activación de células T CD8 cito- puestas de inmunidad innata a través de vías de señalización
tóxicas contra antígenos virales (fig. 69-2). dependientes del factor nuclear-kB (NF-kB) y del factor regu-
latorio de IFN (IRF) (cuadro 69-2).
En última instancia, su activación induce producción de
3.3 Sustancias naturales
citocinas y activación celular. Estudios recientes han demos-
Las raíces de Echinacea angustifolia fueron utilizadas origi- trado que los diferentes tipos de TLR parecen actuar en forma
nalmente por los nativos de Norteamérica para tratar una cooperativa, esto es, que la magnitud y la cualidad de las res-
variedad de infecciones y heridas. A finales del siglo xix, en puestas inmunes depende de la distribución de estos recepto-
Estados Unidos, se volvió popular su uso como remedio para res en las células del sistema inmune innato. Por ejemplo,
la gripe o catarro común y se ha manifestado un interés reno- Micobacterium t expresa ligandos para TLR2, TLR4 y TLR9.
vado desde 1994, año en que se liberalizó el empleo de medi- Esta vía de investigación apenas comienza a comprenderse y
cina a base de hierbas. Existen muy pocos estudios bien desa- se ha estudiado muy poco, en términos de su interacción con
rrollados que evalúen la utilidad de Echinacea en la prevención los IS. Es probable que el mecanismo de cooperación de los
de catarro común y en las infecciones recurrentes. R. B. Tur- TLR explique, por lo menos en parte, el hecho demostrado en
ner y colaboradores realizaron una prueba de profilaxia de la estudios clínicos de que los IS de origen bacteriano también
infección por rinovirus con la administración de tres prepa- puedan disminuir la frecuencia de IAVR de etiología viral. Se
raciones de Echinacea en comparación con placebo en 437 aisló uno de los componentes del D53: la proteína A de la
voluntarios sanos. No se demostró efecto significativo con membrana externa de K. pneumoniae (KpOmpA). Dicha
ninguno de los extractos empleados. Se ha informado de re- fracción se ha descrito como un potente estimulador de TLR4
sultados similares en una revisión de medicina complemen- y TLR2; por tanto, si se estimula este último receptor, teórica-
taria y alternativa para la infección de la vía respiratoria alta mente se provoca la producción de IFN de clase I (interferón
en niños. Echinacea no redujo la duración ni la gravedad de viral) por las células presentadoras de antígenos, de manera
las IAVR. Tampoco hay estudios relacionados con los meca- tal que la estimulación con productos bacterianos también
nismos postulados de acción de tales sustancias. Por tanto, la induce respuesta inmune para virus.
evidencia actual sugiere que estos productos no deben ser En general, los IS son un grupo muy heterogéneo de sus-
considerados como sustancias terapéuticas, desde el punto de tancias con propiedades en el sistema inmune, la mayoría de
vista de su acción inmunológica. ellas estudiadas en forma incompleta, en relación con el me-
Uno de los mecanismos de acción potenciales de los IS, canismo molecular de acción. Se necesita mayor investiga-
que resulta prometedor en el sentido de la capacidad de expli- ción al respecto, dados los beneficios potenciales muy impor-
car varios de sus efectos inmunológicos, es la interacción con tantes que pueden significar en el tratamiento de diversas
los receptores de tipo Toll (TLR). Estas moléculas pertenecen enfermedades.
a la familia de los receptores de reconocimiento de patrones
(RRP), los cuales, en forma colectiva, reconocen lípidos, car-
bohidratos, péptidos y ácidos nucleicos, que son ampliamen-
4. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES
RECURRENTES DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
Las infecciones agudas de las vías respiratorias (IAVR) conti-
núan representando una importante carga de salud y econó-
mica en el mundo. De acuerdo con la Organización Mundial
de la Salud (OMS), las IAVR son la principal causa de morbi-
lidad y constituyen 20% de las consultas médicas, 30% de días
laborales perdidos y 75% de las prescripciones médicas de an-
tibióticos. En la población infantil, las IAVR son responsables
Levamisol
de la mayor parte de días escolares con enfermedad y de au-
Fig. 69-2. Levamisol. sentismo parental al trabajo.
69AVILA(446-453).indd 449 14/4/09 14:46:06

Cuadro 69-2. Receptores tipo Toll (TLR) y sus ligandos

Receptor Ligando o patrón molecular asociado a patógenos (PAMP)
TLR 1 Triacil lipoproteínas
TLR 2 Lipoproteínas; peptidoglucanos de grampositivos; ácidos lipoteicoicos; hongos; zimosan
TLR 3 RNA de doble cadena (como se encuentra en ciertos virus)
TLR 4 LPS (endotoxinas)
TLR 5 Flagelina
TLR 6 Diacil lipoproteínas, peptidoglucanos
TLR 7 Pequeños compuestos sintéticos, RNA de cadena simple
TLR 8 Pequeños compuestos sintéticos, RNA de cadena simple
TLR 9 DNA CpG no metilado
TLR 10 Desconocido
TLR 11 Proteínas expresadas por diversos protozoarios infecciosos
Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 16.8 IAVR por 100 niños/semana y la incidencia de IAVR
(ENSANUT) en la República Mexicana, los procesos infec- bajas fue de 0.2 a 0.4 por 100 niños/semana.
ciosos, que incluyen las IAVR y los procesos diarreicos, si- En México, los niños cuidados en casa tuvieron 6 IAVR/
guen constituyendo la principal causa de morbilidad y de año, con un promedio de 40 días de enfermedad al año, en
consulta médica, a pesar de los esfuerzos desarrollados por las tanto que los niños que recibieron cuidados en guarderías tu-
entidades de salud correspondientes. En la misma publica- vieron 14 IAVR/año y un promedio de 74 días de enferme-
ción se resalta que la prevalencia general de IAVR en niños dad. En otro estudio se encontró que la incidencia de IAVR
menores de 10 años de edad fue de 42.7%. Uno de cada dos en niños mexicanos que eran llevados a guarderías fue de 10.3
niños menores de un año presenta IAVR, y su frecuencia des- por niño/año. Las cifras anteriores remarcan la importancia
ciende conforme aumenta la edad. Sin embargo, aun a los del contacto estrecho con otros coetáneos en la frecuencia
nueve años, una tercera parte de los niños se ve afectado por “esperada” de IAVR en la infancia. Como se analizará poste-
estas enfermedades. Sin lugar a duda, las condiciones epide- riormente, este contexto resulta de relevancia para considerar
miológicas de México no son tan diferentes de la mayor parte el estado inmune de cada sujeto y la eficacia potencial de los
de América Latina. inmunoestimulantes como herramienta de intervención te-
Con relación a la frecuencia “habitual” de IAVR, los es- rapéutica.
tudios de salud comunitarios en países desarrollados han No existe definición de consenso en cuanto a las infeccio-
proporcionado información básica. En la encuesta conducida nes agudas recurrentes de vías aéreas superiores (IARVAS);
en Tecumseh, Michigan, la incidencia anual de IAVR por sin embargo, en el caso de otitis media, un estándar de refe-
persona, entre 1965 y 1971, fue de 6.1% en niños menores de rencia de “recurrencia” es de tres episodios en seis meses o
un año de edad, con disminución paulatina en los años pos- cuatro eventos en los últimos 12 meses. En contraste, las rini-
teriores, hasta alcanzar 2.7% en niños entre 10 y 14 años (cua- tis infecciosas recurrentes han sido comúnmente definidas
dro 69-3). como más de cinco episodios por año, y las faringitis o amig-
El estudio BOSTID se realizó en varios países en desarro- dalitis recurrentes, como más de tres episodios en los últimos
llo (África, Asia y América Latina), y se incluyó a niños de 0 a 12 meses. Se debe recalcar que estas definiciones dependen de
59 meses de edad, considerados en seis estudios comunita- las circunstancias de cada individuo; por lo tanto, el juicio clí-
rios. La incidencia informada estuvo en un rango de 12.7 a nico del médico es de gran importancia.
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Cuadro 69-3. Incidencia de IAVR por grupo etáreo según el estudio de Tecumseh
1a. fase (1965-1971)a 2a. fase (1965-1971 y 1976-1981)b
IAVR/año/persona Grupo etareo IAVR/año/persona Grupo etáreo
6.1 0 a 11 meses 4.9 0 meses a 4 años
5.7 1 a 2 años 2.8 5 a 19 años
4.7 3 a 4 años 2.2 20 a 39 años
3.5 5 a 9 años 1.6 ≥ 40 años
2.7 10 a 14 años
2.4 15 a 19 años
2.8 a 1.3 Adultos 20 a >60 años
a Periodo total de seis años. Monto and Ulman (1974).

b
Periodo total de 11 años. Monto and Sullivan (1993).
Sin duda, los virus son los principales agentes etiológicos de ellas se efectuó en 2001 por Berber y colaboradores. En di-
vinculados con IAVR, tanto en la comunidad como en cen- cha publicación se trató de recabar y combinar los resultados
tros de cuidado diurno o guarderías. Los virus más común- de los ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo, en
mente aislados son los rinovirus, virus sincitial respiratorio, cuanto a la prevención de las infecciones de vías respiratorias
virus de parainfluenza y adenovirus. Las bacterias también con el uso de IS. Los datos se obtuvieron de Medline, EMBASE
pueden estar relacionadas con las IAVR e incluyen a Strepto- y el grupo de registro Cochrane para infecciones respiratorias
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella cata- agudas. El número de IAVR fue registrado como promedio y
rrhalis, Klebsiella pneumoniae y S. pyogenes. Hasta 50% de los desviación estándar (DE) para el grupo placebo y de trata-
niños hospitalizados con IAVR de causa bacteriana compro- miento. Se encontraron 27 ensayos controlados (D53: n ⫽ 2,
bada tiene evidencia de IAVR viral concomitante o reciente. LW50020: n ⫽ 2, OM-85 BV: n ⫽ 9, pidotimod: n ⫽ 6,
El daño causado por virus a las células epiteliales de las vías RU41741: n ⫽ 4 y timomodulina: n ⫽ 4). Sin embargo, sólo
aéreas puede incrementar la adherencia bacteriana y conlleva en 20 estudios se informó el número de IAVR, de los cuales
a infección bacteriana sobreagregada. sólo 16 manifestaron los datos en términos de promedio y
Dado el gran impacto de las IAVR en la salud infantil, en DE. El desenlace de cada ensayo fue expresado como valor de
particular en los países en vías de desarrollo, el uso de IS en la porcentaje en comparación con el grupo placebo, considera-
prevención de las IARVAS resulta una intervención de gran do como 100%. El efecto global de los IS en la prevención de
relevancia potencial, por lo que se debe conocer la evidencia IAVR fue de ⫺42.6% (95% IC: ⫺45.2%, ⫺40.1%), lo que sig-
encontrada en los estudios clínicos. nificó que el grupo con tratamiento activo tuvo 60% de inci-
dencia de IAVR en relación con el grupo placebo. La calidad
de la mayor parte de ensayos fue baja, pero aquellos con pun-
5. EFICACIA CLÍNICA DE LOS tuación mayor de Jadad demostraron mayor eficacia.
INMUNOESTIMULANTES EN LA PREVENCIÓN En un metaanálisis comparativo, realizado por De la
DE INFECCIONES AGUDAS RECURRENTES Torre y colaboradores, se incluyó a los IS más representativos
DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES y comercialmente disponibles para el tratamiento de las IAVR
Las principales medidas para evitar discapacidad y muerte re- en niños. El estudio evaluó el efecto como la reducción to-
lacionadas con las IAVR consisten en su prevención y trata- tal en el número de IAVR y porcentaje de disminución, con-
miento temprano con antibióticos, cuando estén debidamen- siderando el número promedio de IAVR en el grupo placebo
te justificados. Entre las medidas preventivas no específicas se como el 100%. Sólo se consideró a los estudios con más de
incluyen a los IS. Todos los fabricantes de IS refieren que sus tres meses de duración y el efecto fue proporcional a los seis
productos son eficaces; por infortunio, la mayor parte de éstos meses. Los IS incluidos fueron el D53, OM-85 BV, pidotimod
carecen de ensayos aleatorios controlados con placebo que lo y RU41740; el resto no tuvo referencias de ensayos aleatorios,
demuestren. En los últimos años se han llevado a cabo varias controlados con placebo. Los efectos de cada IS se incluyen
revisiones sistemáticas y metaanálisis con objeto de determi- en el cuadro 69-4. El D53 y el OM-85 BV demostraron efica-
nar su eficacia en la prevención de IAVR en niños. La primera cia, tanto en términos del número como del porcentaje de
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Cuadro 69-4. Efecto clínico de los IS como diferencia neta en la incidencia de IAVR (intervalo de confianza) compa-
rado con el número promedio de incidencia de IAVR en el grupo placebo, considerado como 100%
Número de IAVR (95% IC) Porcentaje de IAVR (95% IC)
D53 ⫺0.92 (⫺1.46, ⫺0.39)* ⫺31.86 (⫺34.32, ⫺29.40)*
OM-85 BV ⫺1.20 (⫺1.70, ⫺0.69)* ⫺39.28 (⫺52.58, ⫺25.98)*
RU41740 ⫺0.81 (⫺2.24, ⫹0.62) ⫺27.60 (⫺73.88, ⫹18.69)
Pidotimod ⫺0.82 (⫺1.84, ⫹0.21) ⫺31.26 (⫺42.51, ⫺20.01)*
* P < 0.05.
IAVR, en tanto que el pidotimod tuvo eficacia sólo en el por- Un aspecto evidente de gran relevancia en el metaanáli-
centaje de IAVR. sis es que los IS no demostraron ser efectivos en la prevención
Una revisión sistemática Cochrane en el uso de IS para la de una IAVR, pero sí en la prevención de IARVR (esto es, dos
prevención de las IAVR consideró sólo ensayos aleatorios, o tres eventos infecciosos).
controlados con placebo o quasi aleatorios. Se incluyó a todas Lo anterior hace hincapié en que los IS sólo benefician a
las clases de IS en pacientes de seis meses a 18 años de edad. los sujetos con infecciones más frecuentes que el resto de sus
Se descartó a aquellos estudios que consideraron pacientes coetáneos sometidos al mismo entorno ambiental. Es decir,
con asma, alergia o enfermedades crónicas. Se aceptó una que no existe un fármaco o IS capaz de “mejorar” a niños más
amplia definición de IAVR, como resfrío, influenza, amigda- allá de la normalidad esperada para su edad y entorno. Por
litis, faringitis, bronquitis y otitis media. tanto, debe considerarse el uso de un IS luego de una valora-
Todos los estudios, excepto los de Echinacea, considera- ción cuidadosa por parte del clínico a su cargo.
ron una historia de IAVR recurrentes dentro de sus criterios
de inclusión. Se encontraron 58 ensayos clínicos controlados 6. OTRAS APLICACIONES CLÍNICAS
con placebo; sin embargo, sólo en 34 (n ⫽ 3 788 participan- DE LOS INMUNOESTIMULANTES
tes) de ellos se manifestó el promedio y la DE de incidencia de
infecciones respiratorias o se proporcionaron datos para po- 6.1 Extractos purificados bacterianos en bronquitis
der calcularlos. Para lograr el metaanálisis de los datos medi- crónica y enfermedad pulmonar obstructiva
dos en una escala continua, se informaron las diferencias pro- crónica (EPOC)
medio “pesadas” (DPP) y los intervalos de confianza de 95%. Las exacerbaciones agudas de síntomas respiratorios son una
En los resultados se encontró que 23 de los 34 estudios complicación común en pacientes con EPOC y se asocian a
demostraron reducción de las IAVR, tanto en su número to- una importante morbimortalidad y costos de salud. Desde
tal como en la reducción del porcentaje de IAVR (conside- inicios de la década de 1970 se realizó una revisión sistemáti-
rando el número promedio de IAVR en el grupo placebo ca de los ensayos aleatorios con base en el uso de extractos
como 100%). El uso de IS redujo el número total de IAVR liofilizados orales de bacterias. Se encontraron 13 estudios
(DPP ⫺1.27; 95% IC ⫺1.58 a ⫺0.97), y produjo un porcenta- (n ⫽ 1 971 pacientes) con metodología apropiada para su in-
je de cambio en la frecuencia de IAVR (DPP ⫺39.68%; IC clusión, aunque de pobre calidad en su mayoría, y se demos-
95% ⫺47.27% a ⫺32.09%). Sin embargo, debido a la pobre tró que los IS bacterianos mejoran los síntomas y acortan la
calidad de los ensayos incluidos (en términos de su diseño duración de las exacerbaciones en pacientes con bronquitis
metodológico), los resultados informados podrían significar crónica y EPOC, pero no hubo suficiente evidencia para su-
un sobreestimado del efecto real de los IS. gerir que previenen las exacerbaciones.
Sin embargo, cuando se seleccionaron sólo los estudios
de IS bacterianos (en particular aquellos con D53 y OM-85
BV), la heterogeneidad de los estudios se consideró como
7. LIMITACIONES DEL USO ACTUAL
aceptable.
DE LOS INMUNOESTIMULANTES
En cuanto a los eventos adversos relacionados con los IS, Se requieren ensayos doble ciego controlados con placebo
sólo 20 estudios proporcionaron datos en forma adecuada con un diseño metodológico de calidad que comparen IS
para su inclusión en el metaanálisis. No se encontró diferen- contra placebo, a fin de poder determinar con mayor preci-
cia estadísticamente significativa en los eventos adversos al sión cuáles de ellos tienen eficacia clínica importante.
comparar los IS vs placebo, de los cuales, los informados más La farmacocinética de estos medicamentos ha sido po-
a menudo fueron molestias gastrointestinales (náusea, vómi- bremente estudiada, y no se sabe si hay diferencias importan-
to, malestar abdominal y diarrea) y trastornos de la piel tes en su efecto, dependiendo de la vía de presentación, como
(exantema, urticaria y prurito). polvo liofilizado, ampolletas de contenido líquido o para ad-
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ministración por vía parenteral, o interacción con medica- Carr RR, Nahata Milap C. Complementary and alternative medicine for up-
mentos o alimentos, etcétera. per respiratory tract infection in children. Amer J Health-System Phar-
Se necesita desarrollar estudios comparativos de los IS macy, 2006;63(1):33-39.
según su naturaleza, esto es, equiparar los derivados de pro- De la Torre González C, et al. Meta-análisis comparativo de los inmunoes-
ductos bacterianos contra compuestos sintéticos y otros más. timulantes utilizados en pediatría en México. Revista Alergia México,
Debido a que la mayor parte de las IAVR en la infancia 2005;52(1):25-38.
son de etiología viral, es necesario demostrar en forma con- De Martino M, Balloti S. The child with recurrent respiratory infections:
tundente la eficacia de los IS en la disminución de éstas; aun- normal or not? Pediat Allergy Immunol, 2007;18 (suppl 18):13-18.
que los IS sean de naturaleza bacteriana, la evidencia disponi- Del Rio Navarro BE, et al. Immunostimulants for preventing respiratory
ble, si bien escasa, parece confirmar este hecho. tract infections in children (review). Cochrane Database of Systematic
Se ha encontrado muy poca evidencia en relación con el Reviews, 2006; Issue 4, Art: CD004974.
papel de los IS en la prevención de infecciones recurrentes en Del Rio Navarro BE, et al. Immunostimulants in the prevention of respira-
la población adulta sin un proceso crónico de las vías aéreas tory infections. Int J Biotechnol, 2007;9:3-4.
(p. ej., EPOC o bronquitis crónica), por lo cual se necesitan Estrada Parra S, Chavez Sanchez R, et al. Immunotherapy with transfer fac-
estudios que aclaren este punto. tor of recurrent Herpes Simplex Type I. Archives of Medical Research,
1995;26:S87-S92.
Flores-Hernandez S, et al. The day care center as a risk factor for acute res-
8. CONCLUSIONES
piratory infections. Arch Med Research, 1999;30(3):216-223.
Los IS son un grupo muy heterogéneo de sustancias, según su Grabenstein JD. Immunofacts. Facts and Comparisons edit, 2007:1122.
naturaleza química, que tienen algún efecto en el sistema in- Hament JM, et al. Respiratory viral infection predisposing for bacterial dis-
munitario. De éstos, el grupo mejor estudiado a la fecha es el ease: a concise review. FEMS Immunol Med Microbiol, 1999;26(3-4):
de los derivados de productos bacterianos. 189-95.
Los IS han demostrado disminuir en forma significativa Nandi-Lozano E, et al. Acute respiratory infections in children attending a
el número de infecciones respiratorias en la población pediá- child day care centre. Salud Pública de México, 2002;44(3):201-206.
trica que presenta IARVAS. Sin embargo, los estudios dispo- Olaiz-Fernández G, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.
nibles a la fecha son de escasa calidad, por lo que la fuerza de Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública.
recomendación es débil. Se necesitan ensayos con metodolo- Portales P, Clot J. Immunostimulants revisited, focus on the pharmacology
gía de alta calidad para obtener datos más concluyentes. of ribomunyl. Biodrugs, 2006;20(2):81-84.
Los IS que demuestran su eficacia en relación con dismi- Quezada A, et al. Effect of bacterial antigen lysate on IgG and IgA levels in
nución, tanto en el número absoluto como en el porcentaje children with recurrent infections and hypogammaglobulinemia. In-
esperado, son el OM-85 BV, D53 y en forma parcial el pidoti- vest Allergol Clin Immunol, 1999;9(3):178-182.
mod (disminución significativa en porcentaje pero no en nú- Rhodes J, et al. Therapeutic potentiation of the immune system by cos-
mero absoluto de infecciones respiratorias de vías aéreas su- timulatory Schiff-base forming drugs. Nature, 1995;377:71-75.
periores). Spicek R, et al. Maturation of dendritic cells by bacterial immunomodula-
Otros usos clínicos de los IS consisten en disminución de tors. Vaccine, 2004;22:2761-8.
la gravedad de las exacerbaciones respiratorias en pacientes Steurer-Stey C, et al. Oral purified bacterial extracts in chronic bronchitis
con bronquitis crónica y EPOC. and COPD (systematic review). Chest, 2004;126:1645-1655.
El perfil de seguridad de estos productos es muy bueno, Strassels SA, et al. The costs of treating COPD in the United States. Chest,
ya que no se han demostrado diferencias en relación con pla- 2001;119:344-352.
cebo, y los eventos ocasionales informados consisten en mo- Talmadge JE. Immunopharmacology of Biological Response Modifiers. En:
lestias gastrointestinales y dermatológicas. Sen Gupta PC (ed). Clinical Immunology. 1st ed. Nueva Delhi: Oxford
University Press, 2003:1369-1402.
Trinchieri G, Sher A. Cooperation of Toll-like receptor signals in innate in-
BIBLIOGRAFÍA
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Berber A, Del Rio Navarro B. Compilation and meta-analysis of randomized, Turner RB, et al. An evaluation of Echinacea angustifolia in experimental
placebo-controlled clinical trials on the prevention of respiratory tract rhinovirus infections. New Engl J Med, 2005;353(4):341-348.
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Bousquet J, Fiocchi A. Prevention of recurrent respiratory tract infection in World Health Organization 2005. Fact Sheet 113. Bovine spongiform en-
children using a ribosomal immunotherapeutic agent. Pediatric Drugs, cephalopaty. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/
2006;8(4):235-243. factsheets/fs113/en/print.html.
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CAPÍTULO
70 Terapia respiratoria
en pacientes con infección
Dra. Ofelia Pérez Pacheco / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dr. Ulises Reyes Gómez
Contenido
1. Historia 10. Control
de infecciones
2. Definición
11. Tratamiento
3. Sinonimia
11.1 Broncodilatadores
4. Epidemiología 11.2 Aminofilina
5. Fisiología 11.3 Furosemida
11.4 Antiinflamatorio
6. Fisiopatología
11.5 Adrenalina
7. Clasificación de los (epinefrina)
nebulizadores 11.6 Eliminación
7.1 Nebulizadores jet de secreciones
(neumáticos) 11.7 N-acetilcisteína
7.2 Nebulizador con 11.8 ADNasa alfa
reservorio o de recombinante
depósito grande humana
7.3 Nebulizadores 11.9 Bicarbonato
ultrasónicos de sodio
7.4 Inhaladores de dosis 11.10 Etanol (vodka)
medida con 11.11 Pentamidina
propelente (IDMP)
11.12 Tobramicina
7.5 Espaciadores
11.13 Cromoglicato
7.6 Aerocámaras de sodio
7.7 Inhaladores de polvo 11.14 Lidocaína
seco (IPS) nebulizada
7.8 Contraindicaciones 11.15 Polimixina E
nebulizada
8. Complicaciones (colistina)
8.1 Limitaciones de la 11.16 Anfotericina B
terapia con aerosol nebulizada
8.2 Indicaciones 12. Pronóstico
9. Prevención Bibliografía
1. HISTORIA
Los antecedentes sobre los vapores medicinales están docu- a conocer fumigaciones balsámicas realizadas con resina, mi-
mentados en el Papiro de Ebers (1500 a. C.), en el que se dan rra y pulpa de dátiles para calmar la tos.
454
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Capítulo 70 TERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON INFECCIÓN | 455
Antilo (siglo ii d. C.) documenta a las inhalaciones como varias divisiones que en conjunto intentan cumplir en forma
convenientes para las enfermedades del tórax, en especial en más completa el objetivo inicial, pero incluyendo además la
casos de asma y ortopnea por acúmulo de pituitas. Asimismo, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades
estarán contraindicadas en hemoptisis y tos seca. Fracastoro del aparato respiratorio. Las seis divisiones incluyen: a) tera-
de Verona (1478-1533) describe la teoría de contagio de tu- péutica con oxígeno; b) terapéutica humectante; c) terapéuti-
berculosis por la respiración y la destrucción in situ de los ca con aerosoles; d) fisioterapia torácica; e) ventilación mecá-
gérmenes con terapia inhalatoria a base de oropimiento de nica, y f) rehabilitación pulmonar.
trisulfuro de arsénico.
Los primeros broncodilatadores conocidos fueron la
hiosciamina y la atropina obtenidos de la belladona y el estra- 4. EPIDEMIOLOGÍA
monio. Las propiedades de adrenalina conocidas en la anti- En México, con una población en la que 38.6% son menores
gua China se describen en la Farmacopea “Pen Tsao” (200 de 15 años, se presenta una tasa elevadísima de letalidad por
a. C.). MaHuang describe la efedra como la sustancia que abre influenza y neumonías bacterianas; comparativamente con
en el cuerpo ojos, oídos, nariz, boca, ano y uretra. los países industrializados, la mortalidad por infecciones del
En 1901, Takamine-Aldrich aisló la adrenalina. Stolz, en árbol respiratorio es siete veces superior, y en el grupo etario
1904, la sintetizó. En 1929, Percy Camps describió su primer de menores de cinco años, los índices son más de 10 veces
uso por vía inhalatoria en Londres. En la actualidad, nuestro superiores. La correlación entre mortalidad infantil y morta-
reto es sintetizar análogos con menos efectos secundarios. lidad por neumonías e influenza es lineal en un coeficiente de
0.985.
2. DEFINICIÓN Las condiciones ambientales que propician patología
pulmonar, las condiciones deficitarias en la vivienda, la nutri-
Los nebulizadores son un tipo de inhalador que atomiza una ción insuficiente, la cobertura incompleta de las vacunacio-
neblina líquida, no espesa, de medicamento. Lo hacen por nes y la atención médica asistencial tardía son algunos facto-
medio de una mascarilla que utiliza oxígeno o aire a presión, res responsables de la elevada morbimortalidad por patología
o con un aparato de ultrasonido (se utiliza en personas que pulmonar en todos los grupos de edad en el país, muy en par-
no pueden usar un inhalador dosificador, como los bebés y ticular en niños de estratos socioeconómicos más débiles.
los niños pequeños, y en personas con asma intenso).
Son dispositivos compuestos por un pequeño contene-
dor en donde se aloja el medicamento, que es convertido en 5. FISIOLOGÍA
pequeñas gotas por un chorro de oxígeno o aire o por un
El aire que se inspira tiene determinada temperatura y hume-
transductor piezoeléctrico de frecuencias ultrasónicas. La bo-
dad dependiendo de las condiciones ambientales. Las vías
quilla se conecta a una máquina mediante tubos de plástico
aéreas superiores se encargan de acondicionarlo mediante
para proporcionar el medicamento al paciente. El objetivo de
tres procesos: filtración, calentamiento y humectación. La
la nebulización medicada es aportar una dosis terapéutica del
temperatura que alcanza el aire inspirado en la cavidad nasal
medicamento deseado en forma de aerosol, como partículas
es de 22⬚C, en la carina de 32⬚C, y la humedad relativa es de
respirables, durante un breve periodo, por lo regular de 10 a
94%. Las vías aéreas inferiores se encargan de calentarlo a
15 min.
37⬚C (temperatura central) y con índices de saturación de
Aerosol: suspensión de partículas muy finas (microscópicas) 100% de la humedad relativa. El punto en el cual los gases
de un líquido o un sólido en un gas. alcanzan la temperatura central (37⬚C) y se saturan por com-
Dosis medida: cantidad de medicamento que se coloca en el pleto (100%) se conoce como límite de saturación isotérmica.
depósito del nebulizador o que trae el inhalador en la cá- En condiciones normales, se localiza en los bronquios de se-
mara. gunda generación.
Dosis entregada: cantidad del fármaco que sale del dispositivo Cuando se instala una vía aérea artificial (cánula endo-
(nebulizador, inhalador de dosis medida o inhalador de traqueal o de traqueostomía), las funciones de las vías aéreas
polvo seco) y que llega a la boca del paciente o a la nariz. superiores ya no se pueden llevar a cabo; el aparato respirato-
Dosis respirable: cantidad de fármaco que alcanza las vías rio debe agregar mayor cantidad de calor y agua para lograr el
aéreas bajas (alvéolos) y en el mejor de los casos la dosis óptimo acondicionamiento, lo que significa que el límite de
efectiva. Lo más probable es que sean partículas de 1 a 5 saturación isotérmica se desplaza hacia abajo. Las vías aéreas
micrómetros de tamaño, también conocidas como partí- superiores incluyen: nariz, nasofaringe, bucofaringe, laringo-
culas finas. faringe y laringe. El aire del ambiente entra a través de las
narinas y es filtrado por las vibrisas que se encuentran en el
vestíbulo. El flujo aéreo se dirige a los cornetes, donde cambia
3. SINONIMIA de flujo laminar a turbulento, con lo que aumenta el tiempo y
La inhaloterapia es una rama de la medicina que se refiere a la la superficie de contacto con la mucosa que secreta moco, lo
administración de medicamentos por vía inhalada para ayu- que favorece el atrapamiento de partículas más pequeñas, y la
dar a revertir síntomas y signos asociados a las enfermedades amplia red vascular le agrega calor. La respiración nasal per-
del aparato respiratorio. mite un acondicionamiento de aire inspirado 10% más rápi-
Este concepto ha sido ampliado y en la actualidad se predo que cuando se hace por la boca. La nariz proporciona la
fiere llamarle terapéutica respiratoria, ya que comprende parte más importante del acondicionamiento del aire. Cuan-
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do se instala una vía aérea artificial y se administran gases 3. Filtro intercambiador de calor y humedad. También
terapéuticos, se debe hacer en las condiciones de temperatura conocido como “nariz artificial”, según se mencionó
y humedad lo más cercanas a las fisiológicas. antes. El aire inspirado se calienta a 37⬚C y alcanza una
El objetivo de la terapéutica humectante es agregar hu- humedad relativa de 100% al llegar a las vías aéreas ba-
medad en forma de vapor de agua a los gases inspirados para jas (bronquios de segunda generación); durante la es-
evitar las consecuencias sobre el epitelio respiratorio por res- piración baja su temperatura a 32⬚C a nivel de la nariz,
pirar gases fríos y secos. Los dispositivos empleados para y sigue saturando a 50%, lo que significa que las vías
agregar agua se conocen como humidificadores. aéreas superiores recuperan calor y humedad, y que
Humidificador o humectador es un dispositivo que pro- éstos se agregan a la siguiente inspiración. Este princi-
porciona humedad a los gases inspirados en forma de vapor de pio se aprovecha y funciona evitando que la humedad
agua, aprovechando el fenómeno de la evaporación; no ocurre y la temperatura se pierdan al ambiente y los gases
formación de partículas de agua. Los gases pasan por encima fríos procedentes del mismo o del ventilador, acondi-
del reservorio de agua y arrastran el vapor de agua generado, cionándose más fácilmente. Aumentan la resistencia al
lo que ocasiona pérdida de calor y hace que el líquido por de- flujo de gases y es mayor cuando se saturan de hume-
bajo se enfríe. Esto último limita su capacidad para producir dad o se llenan de secreciones mucosanguinolentas.
humedad. La humedad aumenta cuando se incrementa la
temperatura. Hay tres tipos principales de humidificadores: Los humidificadores se emplean para agregarle humedad
e idealmente temperatura a los gases inspirados, lo más seme-
1. De paso o arrastre. Cuando el flujo de gases pasa so- jante al sitio de entrada a las vías aéreas.
bre la superficie del reservorio o depósito arrastra el
vapor de agua. Al aumentar el tamaño del reservorio 1. Humectación para oxigenoterapia. Cuando se con-
se incrementa la superficie de contacto entre los gases serva la función de las vías aéreas superiores se usan
y el agua, lo que también mejora la evaporación. Al- borboteadores o de preferencia humidificadores de
gunos humidificadores de este tipo incluyen “una me- burbujas finas (bubble humidifier). El sistema emplea-
cha” de papel absorbente para aumentar la superficie do debe ser capaz de proporcionar cuando menos la
húmeda y la cantidad de moléculas de agua que puede humedad y temperatura iguales a las del ambiente,
arrastrar la corriente de gases. Otros usan un diseño para disminuir la posibilidad de deshidratar las vías
en forma de serpentina, con lo que también aumenta aéreas. Cuando se calientan a la temperatura corporal
el tiempo de contacto del vapor de agua con los gases; y se saturan a 100% pueden ayudar a fluidificar las
se usan en algunos ventiladores y mejoran su eficacia secreciones. Algunos sistemas empleados, como el
al agregarle un calentador o termostato. humidificador, se conectan al flujómetro, y por el otro
2. De difusión de burbujas. El flujo de gases se dirige al lado a una cámara cefálica, incubadora, puntas nasa-
interior del reservorio de agua y sale a través de un les o mascarilla con aberturas laterales; tienen el in-
tubo con uno o múltiples orificios, que aumentan el conveniente de que permiten la entrada de aire am-
área de contacto entre los gases y el agua. La cantidad biental, lo que hace difícil predecir la fracción
de moléculas de agua susceptibles de sufrir evapora- inspirada de oxígeno exacta. El humidificador tam-
ción también aumenta y, por lo tanto, el vapor de bién se puede usar conectado a flujómetro y a masca-
agua. Una vez que el flujo de gases sale del reservorio, rilla con sistema Venturi.
también arrastra vapor de agua generado por la eva- 2. Humectación para ventilación no invasiva e invasi-
poración. La desventaja es que en el proceso de bur- va o convencional. La ventilación no invasiva en su
bujeo se forman pequeñas partículas de agua (aerosol) forma más sencilla puede ser en blender o flujómetro
y que la evaporación disminuye conforme baja la conectado a una mascarilla que pueda brindar pre-
temperatura del reservorio de agua, tienden a propor- sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP), o un
cionar una humedad relativa igual a la del ambiente. dispositivo capaz de generar su propio flujo de gas y
El humidificador de cascada usado en algunos venti- CPAP con mascarilla facial o nasal. Si se emplean ga-
ladores es de este tipo. El humidificador más sencillo ses secos, se requiere un humidificador. En los dispo-
es el borboteador, que se emplea en la mayor parte de sitivos que toman gas del ambiente puede ser opcio-
los hospitales para agregarle una pequeña cantidad nal, porque las vías aéreas superiores preservan su
de humedad al oxígeno que sale de la toma de pared y, función. Si el aire ambiental es seco, y el paciente tiene
en el mejor de los casos, equivale a la humedad del secreciones espesas y abundantes, será necesario un
aire ambiental. También para administrar oxígeno sistema de humectación. Los ventiladores no invasi-
existe otro dispositivo que cuenta con múltiples orifi- vos que usan mascarilla nasal son menos problemáti-
cios muy pequeños y mejora la humectación al au- cos y generan menor sensación de claustrofobia, aun-
mentar la superficie de contacto entre el oxígeno y el que las fugas por la boca pueden causar aumento de la
agua; se conoce como humidificador de burbuja resistencia e irritación nasal por el flujo unidireccio-
(bubble humidifier). Con los humidificadores de paso nal elevado. Recientemente se observó que calentan-
y los de burbuja, al agregar un calentador o termosta- do el gas a la temperatura ambiente y con humedad
to se incrementa la capacidad para producir vapor de relativa de 100%, este problema disminuyó o desapa-
agua, y por tanto la humedad que se agrega a la mez- reció. Las temperaturas cercanas a la corporal y a
cla de gases inspirados. 100% de humedad mejoran la función mucociliar y la
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eliminación de las secreciones, y también hacen más e) Los riesgos estructurales consisten en lo siguien-
tolerable el CPAP. En ventilación mecánica conven- te: pérdida de la actividad ciliar (temprana), des-
cional lo ideal es emplear humidificadores con calen- trucción de los cilios (tardía), daño a las glándulas
tador que los ventiladores traen integrados, o según mucosas (menor producción de moco), ulceración
las condiciones del paciente, un filtro intercambiador de la mucosa, pérdida del agente tensoactivo, infla-
de calor y humedad, como se analiza más adelante. mación de la tráquea (traqueítis).
3. Humectación para pacientes con traqueostomía no f) Los riesgos fisiológicos son como sigue: des-
conectados a ventilador. En estos casos lo ideal es trucción de la escalera mucociliar, aumento de vis-
emplear filtros intercambiadores de calor y humedad cosidad de las secreciones, disminución de la dis-
para pacientes ambulatorios. También pueden em- tensibilidad pulmonar (más rígidos), aumento de
plearse humidificadores de difusión de burbuja con resistencia de las vías aéreas, disminución de la ca-
calentador. pacidad residual funcional, aumento del cortocir-
4. Necesidades de humectación en ventilación mecáni- cuito intrapulmonar.
ca. Dependen del tiempo que se vaya a permanecer g) Los riesgos clínicos son: retención de secreciones,
con vía aérea artificial, de la temperatura central del formación de tapones de moco, atelectasias, hipo-
paciente y de la existencia o no de patología respirato- termia, aumento del trabajo de la respiración.
ria. Se pueden distribuir en estos grupos:
Cuando la humedad y la temperatura son excesivas, tam-
a) Corto tiempo. Como procedimientos quirúrgicos.
bién se pueden presentar alteraciones estructurales, que son
En pacientes sin patología respiratoria, puede ser
alteraciones de la función ciliar y pérdida del agente tensoac-
suficiente con la humedad proporcionada por el
tivo. Las alteraciones fisiológicas consisten en aumento de la
“circuito circular” de anestesia; un nivel máximo
resistencia de las vías aéreas, atelectasias y sobrecarga de lí-
de 22 mg H2O/L puede causar daño ciliar transito-
rio, que se recupera durante las siguientes 6 h. Para quidos; y las clínicas son aumento del riesgo de infecciones e
evitar esta situación se puede usar un filtro inter- hipertermia.
cambiador de calor y humedad. Los factores que influyen en el depósito de los fármacos
b) Pacientes que requieren intubación por menos en la vía aérea son como sigue:
de 48 h. Cuando no hay patología respiratoria con 1. Tamaño de la partícula.
secreciones abundantes, son candidatos ideales El rango de tamaño de partículas que interesa desde el
para filtro intercambiador de calor y humedad. punto de vista terapéutico va de 1 a 10 micras. Las
Cuando se quiere saber si es necesario emplear un partículas dentro de este rango son suficientemen-
humidificador con calentador, se pueden plantear te pequeñas para existir en suspensión y entrar a los
las siguientes preguntas: ¿El paciente tiene secre- pulmones, y lo bastante grandes para depositarse allí
ciones sanguinolentas? ¿El paciente tiene secrecio- portando la cantidad requerida de un agente terapéu-
nes espesas y adherentes? ¿Su temperatura central tico. Las partículas de 10 a 15 micras se depositan en
es menor de 32⬚C? ¿Requiere más de cuatro filtros la superficie de la nariz y la boca; las de 5 a 8 micras,
intercambiadores de calor y humedad al día? en vías aéreas mayores; las de 0.5 a 5 micras, en la re-
Cuando la respuesta es sí a cualquiera de ellas, en- gión alveolar, y las menores de 5 micras, denomina-
tonces se debe recurrir al humidificador con calen- das fracción respirable de la nube de aerosol, alcanzan
tador para mantener buena humectación. las vías respiratorias bajas más allá de los bronquios
c) Los pacientes que requieren ventilación mecáni- de sexta generación.
ca por más de 48 h se deben ajustar a los siguien- 2. Características de la partícula.
tes lineamientos. La American Association of Res- Higroscopicidad: aumentan el depósito; no esféricas:
piratory Care establece las siguientes guías para aumentan el depósito; partículas con carga eléctri-
ventilación mecánica: “cuando se usa una vía aérea ca: aumentan el depósito.
artificial, se debe proporcionar humectación y ca- 3. Cantidad del aerosol.
lor con un humidificador térmico o con un filtro 4. Características de los pacientes (anatomía, patologías,
intercambiador de calor y humedad para evitar hi- etc.).
potermia, espesamiento de secreciones, destruc- 5. Flujo inspiratorio (30 a 60 L/min; 0.5 a 1 L/s).
ción del epitelio respiratorio y atelectasias. El dis- 6. Técnica de inhalación.
positivo seleccionado debe proporcionar cuando La terapia con aerosol en la administración nebuliza-
menos 30 mg H2O/L a 30⬚C. El humidificador tér- da de partículas al tracto respiratorio con propósitos
mico funciona en forma activa agregando vapor de terapéuticos. Los tres objetivos generales de esta téc-
agua y calor al aire inspirado. El filtro intercambia- nica en el cuidado respiratorio son:
dor de calor y humedad opera en forma pasiva al- a) Humidificar los gases secos inspirados usando
macenando calor y humedad del aire exhalado y agua en aerosol.
liberándolo a la siguiente inspiración. b) Mejorar la movilización y la expulsión de las secre-
d) Los riesgos potenciales por administrar gases ciones respiratorias, incluyendo la inducción de
fríos y con humedad deficiente son: estructurales, esputo, usando aerosoles blandos (agua o solución
fisiológicos y clínicos. salina hipertónica o hipotónica).
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c) Administrar medicamentos con efecto local o sis- de líquido seco en leucocitos; hay colapso, inflamación y des-
témico. camación del epitelio.
En los pacientes con fibrosis quística, una observación
generalizada es la obstrucción de los conductos de las glándu-
6. FISIOPATOLOGÍA las exocrinas o de las vías respiratorias a través de las cuales se
descargan las secreciones exocrinas; es decir, bronquíolos,
Enseguida se analizan los aspectos patológicos de la bron- bronquios, senos paranasales, glándulas salivales secretoras
quiolitis. La lesión temprana es la necrosis del epitelio; la pro- de moco, intestino delgado, conductos pancreáticos, tracto
liferación puede entonces ocurrir produciendo aplanamiento biliar, cuello uterino y quizás el tracto genital masculino. En
de las células cuboides. La destrucción de los elementos cilia- el recién nacido se ha observado hiperplasia de las células
res produce dificultad en el manejo de las secreciones, las en cepa e hipertrofia de las glándulas secretoras de moco que
cuales se multiplican. Por lo común, los linfocitos invaden tal vez precedan a los fenómenos de hipersecreción y obstruc-
los tejidos peribronquiales y emigran dentro del área entre las ción. La obstrucción parece deberse al estancamiento de se-
células epiteliales. Existe además edema de la submucosa y la creciones mucosas físicamente anormales. La alta viscosidad
adventicia, que determina obstrucción alveolar por la forma- de las secreciones purulentas se debe sobre todo al conteni-
ción de fibrina que con frecuencia se forma dentro de los pe- do de ácido desoxirribonucleico procedente de las células in-
queños bronquios y bronquíolos, y que según el grado de flamatorias desintegradas.
obstrucción y la ausencia o presencia de ventilación secunda-
ria, quizá defina las zonas atelectásicas y por consiguiente la
hiperinflación. Becroft ha demostrado inflamación bronquial 7. CLASIFICACIÓN DE LOS NEBULIZADORES
en los espacios peribronquiales y en las paredes alveolares.
Las neumonías por gérmenes grampositivos durante el Los tipos de nebulizadores son los que se analizan a continua-
primer periodo, congestivo o de esplenización, que se presen- ción.
ta cuando la enfermedad se inicia, se caracterizan por la pre-
sencia de edema inflamatorio que llena los alvéolos; en el estu- 7.1 Nebulizadores jet (neumáticos)
dio microscópico se observan numerosos polimorfonucleares,
células epiteliales, algunos neumococos y glóbulos rojos. En el Consisten en una cámara de nebulización en la que se genera
segundo periodo aparece la fase de aire y coloración roja que un aerosol mediante un flujo de gas aportado bien sea por un
presenta petequias, en ocasiones subpleurales. Al microsco- compresor eléctrico o por una fuente de gas comprimido
pio, los alvéolos están repletos de hematíes y de fibrina. Du- (aire u oxígeno). Este flujo de gas impacta con líquido (medi-
rante el tercer periodo o de hepatización gris los alvéolos están camento) y crea suspensión de partículas. Existen los siguien-
llenos de neutrófilos; los capilares alveolares son menos evi- tes subtipos:
dentes que en la fase de hepatización roja y puede encontrarse • Flujo convencional (menor de 6 L/min) más lento.
trombosis de las arteriales pulmonares. • Alto flujo (mayor de 6.5 L/min) más rápido.
Las alteraciones anatomopatológicas en la neumonía es-
treptocócica comprenden necrosis de las vías traqueobron- El tamaño de las partículas que generan varía entre 1 y 15
quiales con formación de úlceras irregulares, bronquíolos μm; sin embargo, dependiendo del fabricante serán más o
engrasados llenos de exudado, neumonía intersticial hemo- menos homogéneas.
rrágica y complicación extensa de las vías linfáticas. Por su tamaño, los nebulizadores neumáticos tipo jet o
Desde el punto de vista histopatológico, lo que se obser- de chorro se dividen en:
va en la neumonía ocasionada por Staphylococcus aureus es • Nebulizadores de depósito pequeño o micronebuliza-
una o más áreas de consolidación masiva bien definidas e in- dores.
tensamente hemorrágicas que en ocasiones se acompañan de
microabscesos con fistulizaciones. También se señalan lesio- También llamados nebulizadores dosificadores, su capa-
nes vasculares que consisten en hemorragias focales, trombos cidad varía de 5 a 15 ml. Se utilizan para administrar fárma-
de fibrina en la luz de los vasos e infartos con oclusión arterial cos. El tiempo promedio de nebulización es de 15 a 20 min,
o venosa. Además de las lesiones ampulosas en el pulmón hay aplicando un flujo entre 5 y 7 L/min.
neumatoceles o abscesos que drenan en el bronquio. El neu- Cuando el paciente respira por la nariz, como los niños,
motórax y el piotórax son consecuencia tal vez de rotura de o por falta de cooperación, se puede filtrar hasta 40 a 50% del
las lesiones necróticas de la pleura. aerosol. Otra parte de las partículas se deposita sobre las pare-
En las neumonías por bacterias gramnegativas, micros- des del aparato respiratorio al chocar contra ellas en las bifur-
cópicamente se observan áreas de consolidación con alvéolos caciones. El menor tamaño de las vías aéreas y la frecuencia
llenos de exudado y abundantes células leucocitarias, poli- respiratoria elevada favorecen este fenómeno en los niños.
morfonucleares o mononucleares. Uno de los principales inconvenientes del micronebuli-
En las neumonías virales, durante el estado agudo de in- zador convencional es que el aerosol se produce durante todo
fección la replicación se lleva a cabo en las células ciliadas de el ciclo respiratorio, con lo que se desperdicia hasta dos terce-
las vías respiratorias; la necrosis y la descamación bronquial y ras partes del medicamento durante la espiración. Para evitar
bronquiolar son resultado de pérdida de la mucosa en la su- este inconveniente se han creado otros micronebulizadores
perficie; después de cinco a siete días de la infección se pre- que son activados durante la inspiración, y en la espiración
senta infiltrado. Los alvéolos se congestionan con presencia no se produce aerosol.
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7.2 Nebulizador con reservorio o de depósito grande mente es aumentar la distancia entre el dispositivo presuriza-
do y la boca del paciente, disminuyendo la velocidad de las
Su capacidad promedio es de 500 ml. Se deben emplear para
partículas y el impacto bucofaríngeo, con el fin de evitar los
ayudar a la higiene bronquial, en especial cuando el paciente
efectos secundarios locales. Se recomiendan espaciadores con
no puede eliminar de manera adecuada las secreciones, por
un volumen alrededor de 750 ml para adultos, y de 250 a 300
disfunción mucociliar o por tos inefectiva; de manera inter-
ml para niños.
mitente, con mascarilla, boquilla o cámara cefálica, según la
tolerancia del paciente. Es importante recordar que ambos
producen el aerosol por el mismo mecanismo y que el tama- 7.6 Aerocámaras
ño de las partículas también es igual. Consisten en un espaciador que posee válvulas unidireccio-
Aún existen algunos ventiladores, como los Mark 7, 8, 14 nales para contener y sostener la nube del aerosol hasta que
y el primer baby bird, que emplean nebulizadores de depósito ocurra la inspiración, tiempo que no debe exceder de 2 s, pues
grande para proporcionar humedad a los gases inspirados. de lo contrario se pierde casi todo el fármaco al adherirse por
En la actualidad, para cumplir este objetivo se usan humidifi- cargas electrostáticas a las paredes de la aerocámara.
cadores, pues los nebulizadores, como se mencionó, generan
partículas de agua, que implica un aporte adicional al pacien-
te y conllevan mayor riesgo de infecciones cruzadas. Además, 7.7 Inhaladores de polvo seco (IPS)
pueden producir acumulación de secreciones por el excesivo Estos pequeños dispositivos contienen el principio activo en
aporte de agua, que produce dificultad y mayor consumo de forma de polvo y el paciente sólo debe realizar una inspira-
oxígeno para llevar a cabo la respiración. ción profunda para inhalar el medicamento. Tienen varias
presentaciones: los sistemas unidosis, en los que el medica-
7.3 Nebulizadores ultrasónicos mento viene en cápsulas que se colocan en el dispositivo y son
perforadas antes de su utilización; el sistema multidosis, al
Son dispositivos eléctricos autocontenidos en los que se gene- cual pertenecen los sistemas Turbohaler y Accuhaler.
ra un aerosol a partir de la vibración del líquido colocado en
su interior. Se producen gotitas por ondas de sonido de alta 7.8 Contraindicaciones
frecuencia generadas por cristal piezoeléctrico. El tamaño de
las gotitas es inversamente proporcional a la frecuencia del Se relacionan específicamente con la hipersensibilidad cono-
transductor, no adecuados para menores de tres a cuatro cida a los medicamentos administrados. Es de gran impor-
años. Pueden nebulizar grandes cantidades de líquido. tancia revisar las indicaciones y contraindicaciones de los
medicamentos antes de iniciar el procedimiento. La utiliza-
ción de aerosoles blandos (p. ej., solución salina) está contra-
7.4 Inhaladores de dosis medida con propelente (IDMP) indicada en pacientes con obstrucción bronquial o con histo-
Son dispositivos de tamaño pequeño, presurizados, que al ser ria de hiperactividad de la vía aérea (cuadros 70-1 y 70-2).
activados proporcionan una dosis exacta de un medicamento
utilizando un vehículo o propelente (clorofluorocarbonados, 8. COMPLICACIONES
CFC). Hay dispositivos para inhalación nasal y oral. Los pro-
pelentes a presión hacen que las partículas salgan a una velo- Las complicaciones de la terapia medicamentosa con aerosol
cidad inicial de 30 μm/s, lo que favorece que 80% se impacte se relacionan directo con los siguientes aspectos que deben
en la faringe y sólo 10% llegue a depositarse en el epitelio pul- ser evaluados y controlados en forma adecuada: tipo de medi-
monar. cación, dosis, contraindicaciones específicas, dispositivo para
la administración, tiempo de utilización y técnica aséptica en
el manejo del equipo y de las soluciones.
7.5 Espaciadores A continuación se describen los riesgos y complicaciones
Están diseñados para mejorar el rendimiento de los IDMP. asociados a la inhaloterapia, según la indicación y el sitio de
No poseen válvulas unidireccionales. Su propósito simple- administración:
Cuadro 70-1. Monitorización del paciente que recibe inhaloterapia
1. Respuestas subjetivas: dolor, incomodidad, disnea, inquietud
2. Frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, color de la piel
3. Pulsooximetría, flujo espiratorio máximo
4. Cantidad de esputo, consistencia, color y olor
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Cuadro 70-2. Indicaciones de los diferentes dispositivos para terapia respiratoria

Dispositivo Indicaciones
Nebulizador • Si el paciente es incapaz de seguir instrucciones o se encuentra desorientado

• Tiene poca capacidad inspiratoria
• Es incapaz de contener la respiración
• Está taquipneico o tiene un patrón respiratorio inestable
Inhaladores de dosis medida con propelente (IDMP) • Si el paciente es capaz de seguir las instrucciones
• Es capaz de contener la respiración
IDMP con espaciadores • Se utilizan si el paciente utiliza corticoides inhalados

• Tiene poca coordinación mano-inspiración en el uso de IDM
• Requiere reducir la pérdida bucofaríngea
Inhalador en polvo seco • Se utiliza en pacientes con poca coordinación mano-inspiración en el uso del IDM
• Capaces de generar flujos inspiratorios altos (mayores de 60 L/min)
• Pacientes que requieren vigilancia precisa del número de dosis
Nebulizador tipo jet • Se recomienda para tratamientos cortos

• Alta capacidad inspiratoria
• Poco volumen y densidad del fármaco
Nebulizador de alto flujo • Para tratamientos crónicos

• Baja o media capacidad inspiratoria
• Alto volumen y densidad del fármaco
Nebulizadores ultrasónicos • Alta capacidad inspiratoria

• Alto volumen de fármaco
• Precisa humidificación
• La administración de medicamentos antiinflamato- en cuyos reservorios se depositan partículas del

rios en la vía aérea superior puede producir broncoes- medicamento.
pasmo, síntoma de rebote y efectos sistémicos secun- − Infecciones nosocomiales, principalmente por ba-
darios. cilos gramnegativos como P. aeruginosa, relacio-
• La administración de aerosoles para anestesia de la vía nadas con inadecuada asepsia y esterilización de
aérea puede producir inhibición del reflejo nauseoso, los equipos.
espasmo laríngeo, deshidratación del epitelio, reac-
ción alérgica, efectos sistémicos, broncoespasmo, in-
fección nosocomial por contaminación del dispositi- 8.1 Limitaciones de la terapia con aerosol
vo o de la medicación administrada, irritación nasal o En la vía aérea superior, en presencia de excesiva secreción
efectos tóxicos. nasal o de edema de la mucosa nasal, el medicamento puede
• Los riesgos asociados a la terapia con aerosol en las no alcanzar el sitio de acción propuesto; igualmente, el depó-
vías aéreas inferiores y en el parénquima pulmonar sito puede verse comprometido por la presencia de pólipos
incluyen: nasales o por una desviación del tabique.
− Retención de secreciones secundaria a la sobrehi- El depósito de partículas en aerosol en el parénquima
dratación de las mismas, lo que ocasiona obstruc- pulmonar es pobre y depende de las propiedades físicas del
ción total o parcial de las vías aéreas. aerosol (tamaño, concentración, humedad) y la colaboración
− Broncoconstricción asociada, relacionada en algu- y el patrón respiratorio del paciente (volumen inhalado, fre-
nos casos con el uso de solución salina al 0.45% o al cuencia respiratoria). Las siguientes situaciones clínicas están
uso de micronebulizadores ultrasónicos. asociadas a reducción del depósito de aerosol en el parénqui-
− Efectos cardiovasculares asociados a broncodilata- ma pulmonar; en su presencia, se debe considerar el aumento
dores en altas dosis. de la dosis del medicamento para lograr optimizar su penetra-
− Sobredosificación del medicamento, debido al uso ción y con ello el depósito: ventilación mecánica, vía aérea
repetitivo de nebulizadores tipo jet y ultrasónicos, artificial y obstrucción grave (cuadro 70-3).
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Cuadro 70-3. Equipos para terapia con aerosol

Dispositivo Ventajas Desventajas
Nebulizador jet • No requiere la coordinación del paciente • Costoso

• Se logran altas dosis • No portátil
• No libera CFC • Requiere de una fuente de gas
• Efectivo con bajos flujos o volúmenes • Es posible la contaminación si la técnica de preparación
• La dosis puede ser modificada es inadecuada
• Están especialmente indicados en situaciones de asma • Requiere la preparación del dispositivo antes del trata-
aguda grave miento
• No todos los medicamentos están disponibles para
nebulizar de esta manera
• Menos eficiente que otros dispositivos
Nebulizador ultrasónico • No requiere la coordinación del paciente • Costoso

• Se logran altas dosis • Frágil y poca durabilidad
• No libera CFC • Es posible la contaminación
• Silencioso • Posible de funcionar mal
• Distribución más rápida que el nebulizador jet • No todos los medicamentos están disponibles para
• No hay pérdida de medicación durante la exhalación nebulizar de esta manera
• Requiere la preparación del dispositivo antes del trata-
miento
Inhalador de dosis medida • Menos costoso que un nebulizador • La coordinación mano-inspiración es compleja
con propelente (IDMP) • Portátil y compacto • Requiere colaboración del paciente
• Más deficiente que un nebulizador • Las concentraciones del medicamento son fijas
• No requiere la preparación del medicamento • La impactación en la bucofaringe es alta
• El tratamiento es corto • Un porcentaje pequeño de pacientes presentan reaccio-
• Difícilmente se contamina nes al propelente
• Potencial de abuso
• Muchos usan CFC
• No ofrece control de las dosis restantes
Inhalador de dosis medida • El paciente requiere menos coordinación mano-inspira- • Es más complejo para el paciente
(IDM) con espaciador ción para el disparo • Es más costoso que el IDM solo
• Hay menos impacto del medicamento en la bucofarin- • Difícil transporte
ge, disminuyendo efectos secundarios locales
• Son de elección para administrar medicación bronco-
dilatadora en el tratamiento de la mayor parte de crisis
(leves y moderadas)
• Con mascarilla se pueden administrar medicamentos
inhalados a niños pequeños
Inhalador en polvo seco • No requiere coordinación mano-inspiración para la • Requiere flujos inspiratorios de moderados a altos, lo
(IPS) inhalación que difícilmente se logra en los niños menores, ancia-
• No requiere contener la inhalación nos o durante crisis graves
• No requiere contener la respiración • Puede tener un alto depósito en la faringe
• No requiere propelente • No todos los medicamentos están disponibles para
• Es activado por la inspiración administrar de esta manera
8.2 Indicaciones
• Administración de medicamentos con efectos locales • Anestesia de las vías aéreas (p. ej., el control del dolor,
o sistémicos. la tos y las náuseas durante fibrobroncoscopia).
• Inflamación de la vía aérea superior (p. ej., la inflama- • Enfermedad de las vías aéreas inferiores (administra-
ción secundaria a laringotraqueobronquitis, estridor, ción de broncodilatadores, antibióticos, antivirales,
tos metálica por crup, disfonía posextubación, disnea, antimicóticos, agente tensoactivo y enzimas sobre
aumento del trabajo respiratorio). bronquios y parénquima pulmonar).
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• Enfermedad sistémica (p. ej., en la administración de siempre y cuando se provea un adecuado mantenimiento (la-
péptidos como la hormona antidiurética). varlos con agua jabonosa, enjuagarlos y secarlos después de
• Fluidificación de secreciones bronquiales secas difíci- cada uso; además, diariamente cada nebulizador debe estar
les de expectorar. sumergido en ácido acético durante 30 min). En ausencia de
• Humidificación del oxígeno administrado para pre- este tipo de mantenimiento, los nebulizadores comienzan a
venir o revertir la retención de secreciones. fallar en su funcionamiento a partir de 40 usos. Dado el riesgo
• Humidificación de las vías aéreas inferiores cuando la de infección cruzada, resulta una práctica inadmisible utilizar
vía aérea superior ha sido sobrepasada mediante intu- un nebulizador para más de un paciente. En algunas institu-
bación o traqueostomía. ciones, con el fin de evitar el riesgo de infección cruzada y
poder reutilizar el nebulizador en otro paciente, los nebuliza-
dores son enviados a esterilizar con gas. Aunque esta modifi-
9. PREVENCIÓN cación de las recomendaciones evita la infección cruzada, no
El rango de tamaño de las partículas que interesa desde el existen estudios que permitan establecer cuántas veces se
punto de vista terapéutico oscila entre 1 y 10 μm. Las partícu- puede utilizar un nebulizador sin comprometer su adecuado
las dentro de este rango son suficientemente pequeñas para funcionamiento.
existir en suspensión y entrar a los pulmones y lo bastante Por último, en el cuadro 70-4 se resumen algunos aspec-
grandes para depositarse allí portando la cantidad requerida tos básicos.
de un agente terapéutico. Las partículas de 10 a 15 μm se de-
positan en la superficie de la nariz y la boca; las partículas de 5
a 8 μm se depositan en grandes vías aéreas; las partículas de 10. CONTROL DE INFECCIONES
0.5 a 5 μm en la región alveolar y las menores de 5 μm, deno- • Se deben poner en práctica las precauciones universa-
minadas fracción respirable de la nube de aerosol, alcanzan les para el aislamiento de los líquidos corporales cada
las vías respiratorias bajas más allá de los bronquios de sexta vez que se realice terapia de este tipo.
generación. • Se deben llevar a cabo las recomendaciones de los
Debido a consideraciones de costo, en muchos sitios se Centros para el Control y Prevención de Enfermeda-
reutilizan nebulizadores que, de acuerdo con las instruccio- des (CDC) sobre precauciones para evitar la disemi-
nes del fabricante, deberían ser desechables o de uso para un nación nosocomial de infección cuando el paciente
único paciente. En un estudio se encontró que los nebuliza- tenga la posibilidad de padecer TBC o esté expuesto a
dores funcionan bien por un máximo de 100 usos repetidos, factores de riesgo de contraerla.
Cuadro 70-4. Prevención

Procedimientos para la utilización del nebulizador
1. Lávese las manos
2. Prepare el equipo: compresor o fuente de oxígeno, máscara facial para micronebulización, conector, micronebulizador, solución salina al 0.9%,
jeringa de 3 ml, medicamento para nebulizar
3. Con una jeringa mida 3 ml de solución salina al 0.9% y colóquelos en la cámara de micronebulizador
4. Agregue el medicamento utilizando la dosis exacta prescrita
5. Conecte el nebulizador a la toma de oxígeno utilizando un flujo de 6 y 8 L/min. El volumen y el flujo recomendados pueden modificarse cuando se
utilizan medicamentos como pentamidina o antibióticos debido a que sus características físicas y su viscosidad son diferentes
6. Si utiliza un compresor, simplemente enciéndalo y compruebe que se produce una nube de aerosol; el paciente debe estar sentado o semisentado
7. Colóquele al paciente la mascarilla a la pieza bucal hasta la finalización del medicamento
8. Estimule al paciente para que inhale a través de la boca usando un patrón lento y profundo. El patrón respiratorio afecta la cantidad de aerosol
que se deposita en la vía aérea inferior
9. Al finalizar el medicamento, retire la mascarilla o la boquilla. Limpie y seque el equipo. Suspenda la micronebulización si tiene algún efecto secun-
dario
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• Los aplicadores para atomizadores multiusos deben Mecanismo de acción. Eleva los valores de monofosfato de
ser cambiados entre paciente y paciente. adenosina cíclico (cAMP). Inicia a los 5 min y su efecto
• El personal debe disponer de contenedores de basura máximo es a los 30 min. Su efecto dura 6 a 8 h.
para desechos contaminados en forma segura. Indicaciones. Fase temprana y tardía del asma, espasmo bron-
• Los nebulizadores deben ser cambiados o esteriliza- quial inducido por otras causas, enfermedad obstructiva
dos concluido un procedimiento que no se repite. crónica (EPOC), variedad bronquitis crónica. Se ha de-
• Los nebulizadores no deben ser enjuagados con agua mostrado que el uso de broncodilatadores no modifica la
corriente entre tratamientos. evolución de la bronquiolitis.
• Las soluciones deben ser manipuladas con técnica Dosis. 75 a 150 μm/kg; dosis máxima, 5 mg.
aséptica. Presentación: frasco con 10 ml ⫽ 50 mg; 1 ml ⫽ 5 mg.
• Las soluciones que se utilizan como vehículo de los Efectos secundarios. Taquicardia, temblor fino distal, nervio-
medicamentos (p. ej., solución salina) deben ser eli- sismo, hipopotasemia, hiperglucemia y elevación de áci-
minadas después de 24 h y se manejarán con técnica dos grasos libres, hipoxemia transitoria.
aséptica.
En los nebulizadores jet de uso domiciliario se determi- 11.2 Aminofilina
nó contaminación predominantemente bacteriana con sapró- Es una metilxantina; 85% es teofilina y 15% etilendiamina.
fitos bucofaríngeos o bacilos gramnegativos, y ningún pa-
ciente desarrolló colonización respiratoria ni neumonía en Efectos. Relaja el músculo liso bronquial, estimula la actividad
un periodo de 9 000 días estudiados luego de recibir nebuli- del diafragma, mejora la actividad de la escalera mucoci-
zaciones en jet intradomiciliarias. Existen otros estudios rea- liar y la eliminación de moco; antiinflamatorio, inhibe la
lizados en niños con asma, en quienes se usaron nebulizado- liberación de histamina de los mastocitos y la liberación
res jet intradomiciliarios y se encontró contaminación con de mediadores de la inflamación.
gérmenes patógenos en la solución salina, en las copas de de- Mecanismo de acción. El más aceptado en la actualidad es el
pósito del medicamento, en los filtros (éstos requieren perió- bloqueo de los receptores A1 y A2 de la adenosina, que es
dicamente limpieza o cambio) y en los aerosoles por gérme- un potente broncoconstrictor. Otros mecanismos pro-
nes del tipo Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, puestos incluyen la estimulación de la liberación de cate-
Escherichia coli y Staphylococcus aureus. colaminas endógenas. La inhibición de la enzima fosfo-
En pacientes con fibrosis quística, los nebulizadores ca- diesterasa con elevación de los valores de cAMP ha
seros a menudo son contaminados, en especial cuando las quedado prácticamente descartada, porque las dosis que
instrucciones de limpieza de los equipos son inadecuadas y se emplean no serían suficientes y además otros inhibi-
pueden ser una fuente de infección de la vía aérea o reinfec- dores de la enzima no producen broncodilatación. Las
ción, sobre todo seguida por contaminación en un paciente dosis terapéuticas son muy cercanas a las tóxicas por vía
crónicamente colonizado con P. aeruginosa. Los nebulizado- sistémica, pero por vía inhalada sólo se deposita aproxi-
res con frecuencia son colonizados por diferentes microorga- madamente 10%, lo que la hace más segura.
nismos, por lo que deben ser lavados y secados después de Indicaciones. Crisis asmática en fase temprana y tardía.
cada uso (de preferencia con aire). Dosis. 12.5 a 25 mg/dosis; 0.5 a 1 ml.
Presentación. Ámpulas de 10 ml con 250 mg; 1 ml ⫽ 25 mg.
Efectos secundarios. Es irritante al epitelio respiratorio.
11. TRATAMIENTO
Los fármacos que se emplean por vía inhalada se dividen, con 11.3 Furosemida
base en su utilidad, para tratar los tres síntomas o signos que Es un diurético del asa de Henle.
se presentan en las enfermedades del aparato respiratorio:
Efectos. Previene el broncoespasmo inducido por ejercicio,
a. Para eliminar el broncoespasmo (broncodilatadores). aire frío, nebulización de agua bidestilada y administra-
b. Para disminuir o eliminar el edema o inflamación ción de metabisulfito; relaja el músculo liso bronquial;
(antiinflamatorios). mejora la distensibilidad pulmonar; disminuye la resis-
c. Para ayudar a eliminar las secreciones (mucolíticos y tencia de las vías aéreas; favorece la movilización de se-
mucocinéticos). creciones; limita el daño del epitelio respiratorio; mejora
Prácticamente todos los fármacos se disuelven en solu- el intercambio gaseoso; también tiene efecto antiinfla-
ción de cloruro de sodio al 0.9% y se aforan a 5 ml, con ex- matorio.
cepción del bicarbonato que se disuelve con agua bidestilada. Mecanismo de acción. Aumenta la síntesis y liberación de
prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) en las vías aé-
reas; inhibe la conversión de prostaglandinas broncodi-
11.1 Broncodilatadores latadoras a broncoconstrictoras (PGF2); inhibe la des-
granulación de los mastocitos y de células inflamatorias;
Salbutamol. Pertenece al grupo de las salígenas.
favorece el drenaje linfático intrapulmonar, con lo que
Efectos. Es un beta-2-agonista que produce broncodilatación reduce la filtración de líquido transvascular dentro de los
al relajar el músculo liso bronquial; mejora la actividad pulmones; bloquea las neurocininas A y B que son neu-
ciliar y del diafragma. ropéptidos broncoconstrictores.
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Indicaciones. Fase temprana y tardía de la crisis asmática y Efectos secundarios. Puede producir broncoconstricción si se
displasia broncopulmonar; edema agudo pulmonar e hi- utiliza solo, por lo que siempre debe asociarse a un bron-
pertensión pulmonar. codilatador.
Dosis. 1 a 3 mg/kg/dosis. Dosis máxima, 40 mg.
Presentación. Ámpulas de 2 ml con 20 mg; 1 ml ⫽ 10 mg. 11.7 N-acetilcisteína
Efectos secundarios. Ninguno informado en la literatura.
Es un mucolítico.
11.4 Antiinflamatorio Efectos. rompe los puentes disulfuro de los mucopolisacári-

dos, lo que produce licuefacción del moco. Es más efecti-
Budesonida. Es un antiinflamatorio esteroideo. vo con pH alcalino, por lo que se puede combinar con
Efectos. Inhibe el crecimiento, diferenciación y activación de bicarbonato de sodio.
células inflamatorias. Indicaciones. Fibrosis quística del páncreas, bronquiectasias,
Mecanismo de acción. Actividad primaria sobre macrófagos, atelectasias, padecimientos con secreciones muy espesas.
monolitos y linfocitos T; inhibe la síntesis de citocinas; EPOC, variedad bronquitis crónica.
bloquea la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos Dosis. En recién nacidos, 20 a 30 mg/dosis. Niños y adultos,
broncoconstrictores; inhibe la síntesis de mediadores in- 100 a 200 mg/dosis.
flamatorios de macrófagos y eosinófilos; aumenta la Presentación. Ámpulas de 2 ml con 400 mg (al 20%); 1 ml ⫽
transcripción de las proteínas de los receptores beta 200 mg.
adrenérgicos, y ayuda a revertir fenómenos de taquifi- Efectos secundarios. Es muy irritante para las vías respiratorias;
puede producir espasmo bronquial, por lo que siempre
laxia y tolerancia.
debe asociarse a un broncodilatador. Por su olor desagra-
Indicaciones. Fase temprana y tardía de la crisis asmática.
dable (huevo podrido) puede causar náusea y vómito.
A largo plazo en el asma crónica. Crup de leve a mode-
rado.
Dosis. 250 a 500 μg/dosis. Máximo, 2 mg/día. 11.8 ADNasa alfa recombinante humana
Presentación. Ámpulas de 2 ml. Con suspensión para nebuli- Mecanismo de acción. “Digiere” el ADN producto de la desin-
zar de 125 y 250 μg/ml. tegración de los leucocitos polimorfonucleares, presen-
Efectos secundarios. Irritación de garganta, tos y ronquera tes en cantidades abundantes en el moco de los pacientes
ocasional. Infecciones por C. albicans en la bucofaringe. con fibrosis quística y que se produce como resultado de
la reacción inflamatoria.
Efectos. Disminuye la viscosidad del moco rico en ADN y la
11.5 Adrenalina (epinefrina)
frecuencia de infecciones respiratorias intercurrentes.
Agonista alfa y beta adrenérgico. Indicaciones. Pacientes con fibrosis quística.
Dosis. 2.5 mg cada 24 h.
Efectos. Vasoconstricción de arteriolas bronquiales, disminu-
Presentación. Ámpulas de 2.5 mg en 2.5 ml. Se administra di-
ción de la extravasación de líquido capilar, disminuye el
rectamente.
edema de la mucosa. Broncodilatador.
Efectos secundarios. Irritante del epitelio respiratorio.
Mecanismo de acción. Estimula los receptores α y β-adre-
Precauciones. El nebulizador ultrasónico puede causar “coa-
nérgicos.
gulación” del fármaco. Mantener entre 2 y 8⬚C.
Indicaciones. Laringotraqueítis viral aguda, bronquiolitis,
edema laríngeo posextubación.
Dosis. 0.25 mg/kg/dosis, máximo 2 mg. 11.9 Bicarbonato de sodio
Presentación. Ámpulas de 1 ml ⫽ 1 mg. Mecanismo de acción. Favorece la actividad de las proteasas
Efectos secundarios. Palidez, ardor de mucosa nasal. naturales, potencializa el efecto de la acetilcisteína, mejo-
ra la actividad ciliar. Disminuye la tensión superficial de
las secreciones.
11.6 Eliminación de secreciones
Efectos. Favorece la eliminación del moco.
Bromhexina. Es un mucocinético. Indicaciones. Atelectasias que no revierten con otras medidas,
bronquiectasias, padecimientos con secreciones muy ad-
Efectos. Estimula las glándulas bronquiales para liberar enzi-
herentes.
mas lisosómicas que dirigen las fibras de mucopolisacá-
Dosis. 1 a 3 ml. Diluidos en dos partes de agua bidestilada
ridos; estimula los receptores colinérgicos para secretar
(concentración final a 2.5%); aplicar 0.5 ml a recién naci-
líquido al aparato respiratorio; ambos efectos disminu-
dos y lactantes; 1 ml a niños mayores.
yen la viscosidad del moco.
Efectos secundarios. Es muy irritante para el aparato respira-
Indicaciones. Padecimientos respiratorios que cursan con se-
torio; siempre debe asociarse a un broncodilatador.
creciones espesas y adherentes. EPOC, variedad bron-
quitis crónica. Su empleo por periodos prolongados pue-
de causar broncorrea. 11.10 Etanol (vodka)
Dosis. 2 a 6 mg/dosis. Efectos. Disminuye la tensión superficial de las secreciones,
Presentación. Frasco de 60 ml, con solución a 0.2%. 1 ml ⫽ dispersa las burbujas en el edema agudo pulmonar (efecto
2 mg. antiespumante). Incrementa la distensibilidad pulmonar.
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Indicaciones. Edema agudo pulmonar, asma en fase tempra- ce la ventaja de aplicar la sustancia activa en dosis más bajas,
na o tardía cuando hay secreciones espesas y adherentes; con la consiguiente reducción de efectos secundarios sisté-
en ambos casos cuando no ocurre mejoría con otras me- micos. Los medicamentos inhalados pueden ser administra-
didas. dos con diversos tipos de dispositivos, incluyendo los nebuli-
Dosis. 1 ml diluido en 3 ml de solución fisiológica. zadores; debido a la adecuada distribución de los fármacos
Efectos secundarios. Es muy irritante para las vías aéreas. pueden disminuir los costos de la terapia al evitar hospitaliza-
Siempre debe asociarse a un broncodilatador. ción de los pacientes.
11.11 Pentamidina
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70AVILA(454-466).indd 466 7/4/09 22:06:34

CAPÍTULO Cuidados generales
71 del paciente pediátrico

con infección respiratoria
Dr. Miguel Ángel Rosas Vargas / Dr. Uriel Chávez Flores / Dra. Esther Valencia Barajas
Contenido
1. Introducción
10.4 Técnicas
2. Factores de riesgo de la respiración
ambiental para 10.4.1 Técnica de
infecciones respiración
respiratorias diafragmática
o abdominal
3. Relación entre
infecciones 10.4.2 Técnica de
respiratorias y alergia expansión torácica
4. Infecciones 10.4.3 Técnica de

respiratorias por virus espiración forzada
y sus efectos o “huff”
en el asma 10.4.4 Ciclo activo
de las técnicas de
5. Otras infecciones respiración (CATR)
virales y enfermedad
alérgica 10.4.5 Drenaje autógeno
(DA)
6. Productos
microbianos y 10.4.6 Ejercicio físico
enfermedad alérgica 10.4.7 Maniobra de la tos
7. Inmunización y 11. Edades para
enfermedad alérgica la introducción
de los ejercicios
8. Obesidad y respiratorios
alimentación como
factores de riesgo 12. Uso de
medicamentos
9. Factores protectores para problemas
respiratorios
10. Manejo respiratorio
general 12.1 Medicamentos
antitusígenos
10.1 Fisioterapia torácica
10.2 Técnicas de 13. Aseos nasales
aclaramiento
de la vía aérea 14. Enjuagues
y gargarismos
10.3 Drenaje postural
y percusión (DP&P) Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias de la niñez representan un bles. Constituyen un importante problema de salud pública
amplio espectro de condiciones, en su mayor parte preveni- en todos los países, en particular en aquellos en vías de desa-
467
71AVILA(467-477).indd 467 7/4/09 22:07:24

rrollo y en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. Las en- Existe asociación entre la exposición al humo de tabaco
fermedades respiratorias más comunes incluyen las siguien- en la casa y la incidencia de neumonía, bronquitis, tos y otitis
tes: asma, bronquiolitis, neumonías, bronquiectasias, rinitis y media. Esta asociación también se ha encontrado con retardo
rinosinusitis crónica, fibrosis quística y otras formas de fibro- del crecimiento pulmonar e incremento del síndrome de
sis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, muerte súbita del lactante. Los niños son más vulnerables al
neumonitis por hipersensibilidad, neoplasias y cáncer de vías tabaquismo pasivo durante el periodo perinatal y durante los
respiratorias, eosinofilia pulmonar, enfermedades cardiopul- primeros siete años de vida, cuando ocurre la mayor parte del
monar y de la circulación pulmonar, incluyendo hipertensión crecimiento pulmonar. El tabaquismo durante el embarazo
pulmonar y cor pulmonale, tuberculosis y sarcoidosis, síndro- contribuye con 5 a 6% de las muertes perinatales, es causa de
me de apnea obstructiva del sueño. 17 a 26% de todos los nacimientos de bajo peso y de 7 a 10%
La presencia de estas enfermedades respiratorias tiene de todos los nacimientos pretérmino; además, incrementa el
mayores efectos adversos y costos elevados en la salud públi- riesgo de abortos y de productos con retraso del crecimiento
ca, principalmente cuando se manifiestan en su forma cró- fetal. Existe relación entre los niveles de contaminación del
nica, lo cual repercute en la calidad de vida relacionada con la aire extradomiciliario y la presencia de irritación o inflama-
salud e incapacidad física de la población pediátrica que las ción de las vías respiratorias superiores; sin embargo, no hay
padece. A pesar de este panorama, muchas enfermedades res- suficientes datos que soporten una relación directa entre con-
piratorias pueden ser controladas con manejo oportuno; ade- taminación del aire y extensión de la enfermedad respiratoria
más, se ha demostrado que las intervenciones tempranas son infecciosa. La asistencia a guarderías incrementa el riesgo de
costo-efectivas y que muchos factores de riesgo, al ser identi- infecciones respiratorias, lo cual se ha relacionado con incre-
ficados, pueden impactar en forma significativa la morbilidad mento en el número de contactos portadores de agentes mi-
y la mortalidad. De lo anterior surge la necesidad de hacer crobianos. Esto ha sido la base de algunos estudios que utili-
énfasis en la prevención y en el control de los factores de ries- zan como marcadores de infecciones respiratorias el número
go a los que está sujeta la población pediátrica, en particular de hermanos y la asistencia a guarderías. Este incremento en
en los países en vías de desarrollo y en poblaciones afectadas la exposición a infecciones virales puede influir en la expre-
económicamente, considerando que la mayor parte de las en- sión de fenotipos de sibilancia infantil. Los niños con alergias
fermedades respiratorias agudas y crónicas ocurren bajo estas por lo general manifiestan infecciones más frecuentes y gra-
condiciones de vida. Determinar qué factores ambienta- ves que los niños sin alergias. Esta relación suele ser más sig-
les promueven o previenen las enfermedades infecciosas y las nificativa para bronquitis y otitis que para los resfriados co-
enfermedades alérgicas respiratorias es complejo. Una suge- munes. Además, los grupos de niños alérgicos muestran
rencia verosímil en el caso de las enfermedades alérgicas es la mayor duración de las infecciones respiratorias que los gru-
teoría de la higiene, la cual postula que la reducción de la ex- pos de niños no alérgicos. Estos hallazgos son más convin-
posición a enfermedades infecciosas y productos microbia- centes cuando los estudios se realizan durante periodos no
nos, asociada a un estilo de vida “más limpio” en comunida- favorables para las infecciones respiratorias, y refuerzan el
des urbanizadas, ha incrementado las respuestas de tipo concepto de los tratamientos antialérgicos como reductores
alérgico, aunque el papel de la exposición a varios alerge- del número y de la gravedad de las infecciones respiratorias.
nos en el desarrollo de la enfermedad alérgica todavía no está La mayor parte de estudios sobre infecciones respiratorias en
bien definido. Por ejemplo, la dosis de exposición al alergeno los niños han evaluado sólo uno o algunos de los múltiples
puede ser importante: la exposición temprana a elevados ni- factores de riesgo, lo cual ha llevado a resultados contradic-
veles de alergeno del gato puede proteger contra el desarrollo torios en relación con la asociación de dichos factores con
de asma, en tanto que la exposición a bajos niveles puede pro- infección en la infancia. La Alianza Global Contra Enfer-
mover el desarrollo de asma. Para comprender las condicio- medades Crónicas, de la Organización Mundial de la Salud,
nes que promueven o protegen el desarrollo de enfermedades identifica como principales factores de riesgo prevenibles los
infecciosas y alérgicas se revisan en forma breve diversos fac- siguientes: humo de tabaco, contaminación intradomiciliaria
tores implicados. y extradomiciliaria, alergenos y agentes ocupacionales.
2. FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL 3. RELACIÓN ENTRE INFECCIONES

PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS Y ALERGIA
Las infecciones respiratorias de repetición constituyen un fac- Las infecciones del tracto respiratorio superior son las infec-
tor de riesgo para enfermedad pulmonar crónica en etapas ciones más frecuentes de la niñez. Los niños con familias nu-
posteriores de la vida. Aunque en la mayoría de las veces los merosas y aquellos que se atienden en guarderías presentan
agentes microbianos son responsables de enfermedad respira- aumento del riesgo de presentarlas. Sin embargo, el papel de
toria, en la actualidad hay suficiente información de los facto- estas infecciones en el desarrollo del asma continúa en con-
res ambientales que pueden afectar la susceptibilidad del niño troversia, debido a que se ha informado de asociaciones posi-
a las infecciones respiratorias y a la duración de las mismas. tivas y negativas entre ambas condiciones. El tratamiento de
Las condiciones del aire intradomiciliario, en particular la hu- infecciones de vías respiratorias superiores con antibióticos
medad, son factor de riesgo mayor. La humedad de la casa se entre los dos y cuatro años se ha asociado de manera positiva
asocia a incremento del riesgo de todas las enfermedades de al asma en la edad adulta; sin embargo, no se ha demostra-
vías respiratorias superiores y la presencia de hongos se asocia do asociación entre el uso de antibióticos y la presencia de
a mayor riesgo de padecer cuadros de infección del oído. rinitis alérgica y eccema atópico en edades posteriores.
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Capítulo 71 CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON INFECCIÓN RESPIRATORIA | 469
En la literatura hay varios estudios prospectivos de seque las sibilancias atópicas se relacionaban con enfermedad
guimiento de niños durante sus primeros años de vida. Entre alérgica en el niño y en la familia. También se demostró que
éstos destacan el Estudio Respiratorio de Niños de Tucson las sibilancias asociadas a virus tenían un curso más benigno
(Estudio de Tucson) y el Estudio de Alergias Multicéntrico y mejor pronóstico que el asma alérgica. La mayor parte de
Alemán o MAS. El Estudio de Tucson determinó la relación los estudios de corte transversal han demostrado que la expo-
entre infección de vías respiratorias bajas confirmadas por un sición a infecciones virales en los primeros tres años de vida
pediatra en los primeros tres años de vida y asma hasta la fomenta las formas leves de sibilancia mediante la supresión
edad de 13 años. Se concluyó que mientras las infecciones de del componente atópico.
vías respiratorias bajas se relacionaron positivamente con Esto posteriormente se demostró mediante otros estu-
asma y rinitis alérgica, las asociaciones entre el tamaño de la dios que investigaron el efecto de las guarderías en las etapas
familia y la asistencia a guarderías teniendo asma fueron in- tempranas de la vida, mostrando protección contra atopía en
versas. El estudio MAS realizó una evaluación prospectiva los niños expuestos. En el caso del virus sincitial respiratorio
detallada de las infecciones de vías respiratorias superiores e (VSR), la infección se acompaña de sibilancias y bronquioli-
inferiores durante la niñez temprana, y se encontró que los tis, y el riesgo de sibilancias subsecuentes se incrementa hasta
niños con episodios repetidos de rinitis antes del año de edad la edad escolar y la adolescencia temprana. El VSR es sólo uno
o que sufrían infecciones por virus del herpes en los primeros de muchos virus respiratorios que pueden estár asociados al
tres años de vida, tenían menos probabilidad de desarrollar fenotipo de sibilancias persistentes no atópicas. El efecto de
asma a la edad de siete años. cada virus particular depende de sus propias características,
En otro estudio de seguimiento de una cohorte más rela respuesta inmune que despierta y los diferentes factores ge-
ciente no se encontró evidencia que soportara la hipótesis de néticos que modulan estas respuestas, como recientemente se
que las infecciones recurrentes de vías respiratorias superio- demostró en el estudio de orígenes del asma infantil (estudio
res muestran efecto protector contra enfermedad atópica. En COAST).
esta cohorte, la tendencia fue hacia un incremento en el ries-
go de asma en sujetos que experimentaron infecciones recu- 5. OTRAS INFECCIONES VIRALES
rrentes de vías respiratorias superiores e inferiores durante la Y ENFERMEDAD ALÉRGICA
niñez.
El efecto de otros virus se ha evaluado en estudios epidemio-
4. INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VIRUS lógicos en el contexto de las enfermedades alérgicas. En el
Y SUS EFECTOS EN EL ASMA caso del virus de Epstein-Barr y del citomegalovirus, ambos
se han relacionado en forma inversa con niveles específicos
Existe una asociación entre infecciones por virus y descontrol de IgE, lo que sugiere un efecto potencialmente protector
de los síntomas de asma en niños. En un estudio longitudi- contra la atopía.
nal de niños entre nueve y 11 años de edad, se detectaron vi-
rus hasta en 80% de los episodios agudos de sibilancias, ade-
más de decrementos en la función pulmonar. El virus más 6. PRODUCTOS MICROBIANOS
frecuentemente identificado fue el rinovirus. Esto lo convier- Y ENFERMEDAD ALÉRGICA
te en el virus más asociado a prevalencia de sibilancias en el Recientemente surgieron datos sobre la exposición a produc-
tercer año de vida. Se han propuesto varios mecanismos para tos microbianos no viables y su repercusión en las enferme-
explicar las exacerbaciones del asma inducidas por rinovirus. dades atópicas de la infancia. En numerosos estudios se ha
Éstos han incluido infección directa del tracto respiratorio documentado que los niños que viven en granjas tienen me-
bajo, reducción de la función pulmonar, incremento de la nor prevalencia de rinitis alérgica y sensibilización atópica.
reactividad bronquial y aumento de la expresión de molécu- Este efecto de protección se observó en forma más marcada
las de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) en el epitelio de la vía cuando la exposición ocurrió en los primeros años de vida.
aérea. Aunque todavía no están claros estos aspectos, la infec- Ambientes que se han identificado con esta situación son los
ción respiratoria por los virus puede exacerbar el asma en establos y el consumo de leche de vaca no pasteurizada. Este
forma grave, lo que hace necesaria la admisión hospitalaria efecto benéfico es probable que sea mediado en parte por el
en ocasiones. Las infecciones virales del tracto respiratorio sistema inmune innato. Altas concentraciones de productos
superior son los desencadenantes más potentes y prevalentes bacterianos, como las endotoxinas de las bacterias gramnega-
de sibilancia transitoria en la infancia. Aunque las infeccio- tivas y el ácido murámico se encuentran en los colchones de
nes del tracto respiratorio inferior en etapas tempranas de la niños que habitan en granjas. Aunque la endotoxina fue in-
vida se han identificado como factores de riesgo de sibilancia versamente relacionada con atopía y otros fenotipos, se con-
persistente y asma, los síntomas nasales y la asistencia a guar- sidera un factor de riesgo para asma no atópica y disminución
derías en etapas tempranas de la vida han sido inversamente de la función pulmonar. Los niveles de ácido murámico se
relacionadas con las mismas respuestas en edad escolar. Estas han asociado inversamente con los fenotipos de sibilancia no
inconsistencias se han atribuido a la diferente metodología atópica, y los niveles de hongos tienen débil asociación con
utilizada por los estudios y a las diversas definiciones que se sibilancia atópica. Estos hallazgos forman parte de los múlti-
han utilizado para definir asma y enfermedad atópica. ples elementos que menciona la teoría de la higiene.
En el Reino Unido se demostró que las sibilancias no Aunque a la fecha existen pocas implicaciones prácticas
atópicas estaban principalmente relacionadas con infecciones que se pueden deducir de la hipótesis de la higiene para la pre-
del tracto respiratorio inferior a la edad de dos años, en tanto vención del asma y las alergias, se encuentran en investiga-
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ción mediante la administración de probióticos; los primeros limitaciones inherentes en estudios que comparan la alimen-
resultados muestran reducción del riesgo de padecer eccema tación al seno materno con la alimentación con fórmulas
atópico; sin embargo, se requiere confirmación de estos re- (factores de confusión, errores de reclutamiento, cegamiento
sultados en otras poblaciones. e informe de resultados). Sin embargo, la mayor parte de los
estudios no realizan distinción entre “alimentación exclusiva
7. INMUNIZACIÓN Y ENFERMEDAD ALÉRGICA al seno materno” y “alimentación mixta al seno materno y
con fórmula”. Por esta razón, hay pruebas de un débil efecto
Hay menos estudios que han investigado la asociación entre protector en los síntomas de enfermedad alérgica, incluyendo
infecciones bacterianas y el desarrollo de asma. El posible pa- eccema atópico y sibilancias tempranas. En una revisión sis-
pel de la exposición a micobacterias ha sugerido una fuerte temática de 12 estudios (8183 lactantes) se encontró que la
asociación inversa entre vacunación por BCG y prevalencia alimentación exclusiva al seno materno en los primeros me-
de enfermedades alérgicas en poblaciones asiáticas. Sin em- ses de vida se relacionó con reducción de las tasas de asma, y
bargo, dicha función se ha refutado en poblaciones occiden- que el efecto protector fue mayor en niños de alto riesgo. Otro
tales. Se atribuye a estos microorganismos una propiedad in- aspecto de la alimentación que se ha relacionado con reduc-
munomoduladora, pero los mecanismos precisos siguen bajo ción de las sibilancias entre niños es el consumo de ácidos
investigación. Se han realizado varios estudios con las vacu- grasos omega 3. Un estudio de Rashd y colaboradores, en el
nas de DPT (difteria, tos ferina y tétanos) y SRP (sarampión, que se combinaron mediciones de control del ácaro con una
rubéola y parotiditis), lo cual ha demostrado en gran parte dieta de leche hidrolizada que contenía ácidos grasos omega
que dichas vacunas no están asociadas a riesgo mayor de en- 3, se encontró menor incidencia de tos nocturna, sibilancias,
fermedades atópicas. De igual manera, no se ha encontrado hiperrespuestas bronquiales y atopía después de los ocho
evidencia de una asociación entre vacunación con Haemo- años. Sin embargo, otros estudios sobre la suplementación
philus influenzae de tipo b y sensibilización alérgica. con ácidos grasos omega 3 en la infancia han revelado reduc-
ciones en la prevalencia de sibilancias a los 18 meses de edad,
8. OBESIDAD Y ALIMENTACIÓN pero este efecto no fue evidente a los tres años de edad, por lo
COMO FACTORES DE RIESGO que no se pueden hacer recomendaciones en este momento
La obesidad actualmente es un problema mayor en los países debido a las limitadas evidencias.
desarrollados y recientemente en aquellos en vías de desarro- Otros aspectos debatidos en relación con la posible efica-
llo. El índice de masa corporal se ha asociado positivamente cia o falta de eficacia de estos factores son las medidas de pre-
al asma de inicio en la edad adulta. Este índice también se vención en la dieta de mujeres embarazadas. Anteriormente,
correlaciona con incremento del riesgo de padecer asma y la Academia Americana de Pediatría recomendaba restringir
atopía en la niñez, inclusive después de ajustar otros factores el consumo de nueces en la dieta de mujeres embarazadas; sin
de confusión. Varios autores sugieren que el factor clave rela- embargo, en una publicación reciente por la misma Acade-
cionado con la obesidad es la falta de ejercicio. Los factores mia se refiere que no hay suficiente información convincente
dietéticos implicados en la obesidad también han sido impli- de un efecto protector a largo plazo de las restricciones en la
cados en la predisposición a la atopía. Los cambios en la dieta dieta materna durante la lactancia. Las sociedades europeas
como una explicación de las tendencias de los trastornos ató- refieren también que no hay evidencia sobre el retiro de ali-
picos no son secundarios sólo a la alteración de la flora intes- mentos durante la lactancia. A pesar de que los hallazgos son
tinal, sino también debido a los nutrientes necesarios para el contradictorios en diferentes estudios, al parecer existe con-
desarrollo del sistema inmune, como los ácidos grasos poliin- senso general de que un niño en riesgo de desarrollar alergia
saturados y los antioxidantes. En algunos estudios se ha de- requiere una fórmula láctea; como medida de prevención pri-
mostrado que la baja ingesta de vitamina C se relaciona con maria se debe administrar una fórmula hidrolizada más que
incremento de la hiperreactividad bronquial; se han observa- una parcialmente hidrolizada.
do resultados similares con una baja ingesta de vitamina E, la Aunque los alimentos sólidos no se deben introducir an-
cual ha mostrado que inhibe las respuestas de tipo IgE a estí- tes de los cuatro a seis meses de edad, no existe evidencia
mulos alergénicos en una muestra importante de adultos. completa de que el retraso de su introducción más allá de este
Otros factores de la dieta tal vez involucrados en las tenden- periodo tenga efecto protector significativo en el desarrollo
cias de enfermedad atópica incluyen ingesta de alimentos de de enfermedad alérgica respiratoria. Para lactantes mayo-
preparación rápida en establecimientos comerciales, baja in- res de cuatro a seis meses de edad, no hay datos suficientes
gesta de lácteos, vegetales y fibra; además de bajo consumo de que soporten un efecto protector de alguna intervención en la
otros minerales. Debido a que no están claros los mecanis- dieta para el desarrollo de enfermedad alérgica respiratoria.
mos involucrados en estas respuestas, se requiere la confir- En relación con el retiro de los aeroalergenos intradomi-
mación mediante la medición de estas sustancias y oligoele- ciliarios como medida de prevención primaria en la enferme-
mentos en el suero de casos afectados y sujetos control. dad alérgica respiratoria, algunos estudios asumen que esto
ayuda a reducir la sensibilización temprana, y por consi-
guiente los síntomas clínicos. Sin embargo, no todos los estu-
9. FACTORES PROTECTORES dios coinciden con estas medidas. En estudios realizados en
Se acepta que el factor nutricional que protege contra infec- Alemania se encontró que una reducción de la concentración
ciones respiratorias en los niños es la alimentación al seno de aeroalergenos, en particular el ácaro, en los primeros me-
materno. En el campo de las enfermedades alérgicas existen ses de vida redujo el riesgo de sensibilización futura a otros
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neumoalergenos, pero no modificó la evolución hacia el de- subyacente. Este término incluía técnicas de aclaramiento de
sarrollo de asma. El Estudio sobre la Prevención de Alergia en la vía aérea, ejercicios de movilidad torácica, de posiciona-
Niños de Europa (SPACE, por sus siglas en inglés) demostró miento, ejercicios respiratorios y terapias de inhalación. El
que la reducción del ácaro en los primeros meses de vida dis- término fisioterapia torácica se había usado erróneamente
minuyó la sensibilización y las enfermedades alérgicas en los como sinónimo de los términos “drenaje postural” y “percu-
primeros años de vida, aunque este efecto protector en los sín- sión”. Con la finalidad de aclarar la terminología, el Grupo de
tomas de asma desapareció después de los dos años de edad. Fisioterapia Pulmonar de Fibrosis Quística (IPG/CF) ha con-
El aspecto clave sobre la presencia de animales en la casa, cluido que la fisioterapia torácica es un término antiguo. Ac-
como el gato, es el grado de exposición a los elementos dér- tualmente, el término fisioterapia torácica se refiere sólo a la
micos de los mismos, lo que induce tolerancia en el caso de “terapia física cardiopulmonar”, la cual abarca un abordaje
exposición intensa a edades muy tempranas o sensibilización más completo del sistema cardiopulmonar. Las técnicas indi-
si hay exposición leve o esporádica. A pesar de lo anterior, el viduales se clasifican bajo subtítulos, por ejemplo “técnicas de
hecho de desarrollar alergia respiratoria se relaciona con la aclaramiento de la vía aérea”.
mayor o menor concentración de endotoxinas en la piel de
los animales domésticos. Sin embargo, no es fácil relacionar 10.2 Técnicas de aclaramiento de la vía aérea
situaciones de mayor o menor exposición a microorganismos
con las enfermedades alérgicas. Muchos factores pueden con- Estas técnicas tienen por objeto asistir en la remoción de se-
tribuir a la patogénesis de las infecciones respiratorias y a ma- creciones de la vía aérea, mejorar la ventilación, reducir la
nifestaciones de alergia respiratoria. Sin embargo, además de resistencia de la vía aérea, corregir la incompatibilidad entre
las infecciones respiratorias, se requiere susceptibilidad gené- ventilación y perfusión, y disminuir la actividad proteolítica
tica para manifestar otras enfermedades como el asma. Los en la vía aérea a fin de retrasar la evolución de la enfermedad
factores de riesgo y las infecciones respiratorias en el desarro- pulmonar y preservar la función física. La estructura del apa-
llo del asma infantil están parcialmente clarificados mediante rato respiratorio de los niños en desarrollo, junto a la predis-
información de estudios de cohorte longitudinal, los cuales posición genética, hacen al niño más vulnerable frente a las
continúan siendo controversiales. La incorporación de nue- infecciones respiratorias. La lucha contra la obstrucción
vos estudios de seguimiento de cohortes y los análisis de las bronquial y la distensión pulmonar mediante las técnicas de
respuestas de la vía aérea pueden contribuir a un mejor cono- aclaramiento de la vía aérea debe realizarse excluyendo en
cimiento de los factores de riesgo que se encuentran relacio- primer lugar los factores de malformación estructurales, ana-
nados de manera más directa con la enfermedad respiratoria tómicos o de origen tumoral. Algunas técnicas ambulatorias
pediátrica. disponibles para tratar a los pacientes con enfermedad respi-
ratoria crónica incluyen drenaje postural y percusión (DP&P),
técnicas de respiración, ciclo activo de las técnicas de respira-
10. MANEJO RESPIRATORIO GENERAL ción (CATR), drenaje autógeno (DA) y ejercicio físico.
Las enfermedades respiratorias que no se pueden prevenir
mediante control de los factores de riesgo involucrados se 10.3 Drenaje postural y percusión (DP&P)
presentan de diferentes formas, dependiendo de su historia
natural y repercusión desde grados leves hasta grados signifi- En 1950 se introdujo el drenaje postural y la percusión como
cativos de la función pulmonar de los pacientes. En la edad manejo estándar de pacientes con fibrosis quística. Esta técni-
pediátrica, la mayor parte de estas enfermedades se caracteri- ca incluye colocar al paciente en posición dependiente de la
zan por ser progresivas, con grados variables de obstrucción gravedad y percutir la pared torácica en el área que está sien-
de la vía aérea, con manifestaciones sistémicas o sin ellas, y do drenada durante tres a cinco minutos. En general se pide
con variabilidad en la frecuencia y gravedad de las exacerba- al paciente que inhale profundamente tres o cuatro veces y en
ciones respiratorias, las cuales pueden llevar a complicacio- la exhalación se hace vibrar la pared torácica. Existen 12 dife-
nes respiratorias, como falla respiratoria o hipertensión pul- rentes posturas de drenaje (fig. 71-1; véase el encarte a color),
monar. El diagnóstico y tratamiento tempranos de estas basadas en la nomenclatura de la anatomía broncopulmonar.
enfermedades respiratorias pueden prevenir o limitar el daño Varios autores han sugerido que el drenaje postural en una
de la función pulmonar. No existen consensos en relación posición requiere hasta una hora para ser efectivo. Para au-
con las medidas generales que se deben aplicar a los pacientes mentar el aclaramiento de secreciones, se añaden palmadas o
pediátricos con enfermedades respiratorias; lo que si está dis- percusiones en la pared torácica. Algunos autores han apoya-
ponible son diferentes guías para el mantenimiento de la sa- do el uso de vibradores mecánicos con una frecuencia de me-
lud pulmonar, además de recomendaciones sobre fisioterapia nos de 20 Hz; sin embargo, otros han referido que estos dis-
torácica. Estas recomendaciones pueden ser de gran utilidad positivos no son más efectivos que la percusión manual e
cuando se asiste a un paciente pediátrico con padecimiento incluso los han relacionado con mayor incremento de la pre-
respiratorio crónico, por ejemplo fibrosis quística. sión intratorácica. En general, se requieren más estudios para
apoyar su uso. La técnica de DP&P ha mostrado en algunos
estudios recientes que puede tener efectos dañinos en los pa-
10.1 Fisioterapia torácica
cientes. Dos autores informaron de episodios hipóxicos que
La fisioterapia torácica es un término ambiguo que se refería ocurrieron durante el drenaje postural y la percusión en pa-
a una variedad de modalidades de fisioterapia usadas en el cientes afectados con fibrosis quística. Otro autor demostró
tratamiento de pacientes con patología cardiorrespiratoria que esta técnica podría agravar el reflujo gastroesofágico en
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lactantes. Se han dado a conocer además otros eventos adver- la cavidad torácica. Los músculos abdominales ayudan a mo-
sos, como fracturas de costillas, broncoespasmo, cambios en ver el diafragma y pueden ayudar a darle más fuerza para lo-
el ritmo cardiaco y aumentos de la presión intracraneal. grar su función. En la enfermedad pulmonar obstructiva cró-
Muchos centros han modificado el uso del drenaje pos- nica la función del diafragma puede estar reducida, ya que el
tural y la percusión a posiciones que incluyen sólo la cabeza aire a menudo se queda atrapado en los pulmones, empujando
hacia abajo. A pesar de que esta técnica se introdujo con muy al diafragma hacia abajo. Lo anterior lleva a que los músculos
poca evidencia científica, actualmente permanece como un del cuello y del tórax deban trabajar más para lograr la respi-
componente estándar de la terapia de fibrosis quística. Un ración. La técnica de respiración diafragmática se puede reali-
metaanálisis de estudios en el que se comparó el drenaje pos- zar de la siguiente manera (fig. 71-2; véase el encarte a color):
tural y la percusión con otras terapias mostró beneficio signi-
• Colocarse en posición de decúbito supino en una su-
ficativo en favor del drenaje postural y la percusión. Conclu-
perficie plana o en una cama, con las rodillas flexiona-
siones de varios estudios y de metaanálisis demuestran que
das y con un soporte en la cabeza. Se recomienda uti-
existe evidencia para soportar el uso a corto plazo de la técni-
lizar una almohada bajo las rodillas para soportar el
ca de drenaje postural y percusión sólo en el tratamiento de la
peso de las piernas.
fibrosis quística. El problema es que no hay estudios a largo
• Colocar una mano en la parte superior del tórax y la
plazo que comparen a los pacientes tratados con la técnica de
otra por debajo de la caja torácica. Esto permitirá sen-
DP&P con aquellos no tratados mediante técnicas de aclara-
tir el movimiento del diafragma cuando se esté respi-
miento de la vía aérea, ya que éticamente son imposibles de
rando.
realizar; por lo tanto, sólo se han llevado a cabo deducciones
• Inspirar lentamente por la nariz, a fin de que el abdo-
de dos estudios que han comparado la técnica de DP&P con
men se mueva hacia arriba en contra de la mano. La
maniobras de tos, y apoyo con el uso de la técnica de drenaje
otra mano colocada en el tórax deberá permanecer
postural y percusión en pacientes con fibrosis quística. Algu-
tan quieta como sea posible.
nas contraindicaciones de la técnica de drenaje postural y
• Inicialmente se debe hacer fuerza con los músculos
percusión son las siguientes:
del abdomen y posteriormente dejarlos mover hacia
• Neumotórax a tensión no tratado. abajo al exhalar.
• Hemorragia pulmonar activa y estado poshemoptisis.
Cuando el paciente aprenda este ejercicio respiratorio, lo
• Enfermedad pulmonar inflamatoria aguda.
podrá realizar posteriormente si se encuentra sentado (fig.
• Enfermedad cardiaca inestable o aguda.
• Absceso y derrame pulmonar grande.
• Posoperatorio de neurocirugía. • Sentarse en una silla con las rodillas flexionadas, ade-
• Signos vitales inestables. más de los hombros, cabeza y cuello relajados.
• Asma bronquial e hiperreactividad de la vía aérea. • Colocar una mano en la parte superior del tórax y la
• Fractura de costilla o politraumatizado. otra por debajo del mismo.
• Metástasis óseas. • Hacer fuerza con los músculos del abdomen e inspi-
• Crisis convulsivas. rar; posteriormente dejar mover los músculos del ab-
• Cuando se presente dolor intenso a la percusión. domen hacia abajo al exhalar. La mano en el tórax
• Reflujo gastroesofágico activo. debe permanecer tan quieta como sea posible.
Al principio el paciente podrá darse cuenta que requiere
10.4 Técnicas de la respiración
mayor esfuerzo para realizar este ejercicio y tal vez se cansará,
En las enfermedades pulmonares obstructivas deben remo- pero con la práctica la respiración diafragmática se volverá
verse los tapones de secreciones de las vías aéreas mediante fácil y automática. Se recomienda realizar este ejercicio tres a
esfuerzos que usen varias estrategias de respiración, los cuales cuatro veces por día en sesiones de cinco a 10 minutos. Se
se dirigen a ventilar las áreas posteriores a la obstrucción, que puede aumentar gradualmente la cantidad de tiempo que se
por lo tanto incrementan las tasas de flujo espiratorio y ayu- utiliza en el ejercicio y también se puede aumentar el esfuerzo
dan a movilizar las secreciones. Las técnicas de respiración del ejercicio colocando un libro sobre el abdomen.
son diferentes, dependiendo de las condiciones y de la edad
de los pacientes. Por ejemplo, una técnica respiratoria en el
lactante podría consistir en estimular el llanto; en cambio, 10.4.2 Técnica de expansión torácica
en un preescolar o un escolar, una técnica podría consistir en A esta técnica también se le llama inspiración profunda. Esta
soplar mediante un popote en agua contenida en algún reci- maniobra ayuda a movilizar secreciones y a mantener la flexibi-
piente. Aunque los ejercicios respiratorios son fáciles de llevar lidad de la caja torácica. Al realizar una inspiración el aire circu-
a cabo, pueden conllevar riesgos como sobreesfuerzo, fatiga, la por las zonas del pulmón que se encuentran libres de secre-
hiperventilación o disnea, por lo que se recomienda el aseso- ciones (no encuentra resistencia). Al contener la respiración
ramiento de un terapista respiratorio. después de una inspiración profunda se favorece la distribu-
ción del aire hacia las regiones con secreciones (reexpansión al-
10.4.1 Técnica de respiración diafragmática o abdominal veolar) y finalmente al realizar la espiración, el aire moviliza las
secreciones hacia afuera del pulmón. La técnica es la siguiente:
El diafragma es uno de los músculos más eficientes de la respi-
ración. Este músculo forma un domo localizado en la base de • Relajar la parte superior de la caja torácica.
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• Realizar una inhalación profunda y lenta hasta que se • Realizar una inhalación lenta.
llenen los pulmones de aire y contener el aire durante • Realizar una pausa manteniendo el aire durante tres
tres segundos. segundos.
• Realizar una exhalación relajada y suave. • Realizar una exhalación discretamente acelerada pero
sin aplicar fuerza.
10.4.3 Técnica de espiración forzada o “huff” La secuencia se puede repetir hasta que se aclaren las se-
Esta técnica ayuda a movilizar secreciones desde las vías aé- creciones de la vía respiratoria tanto como sea posible. Se re-
reas más pequeñas hacia las más grandes, de manera que pue- comiendan sesiones de 30 a 45 min, dos veces al día. El dre-
dan ser eliminadas del pulmón con facilidad. La técnica se naje autógeno no se utiliza en niños menores de 12 años o
realiza de la siguiente forma en posición sentada: durante episodios de exacerbación de la enfermedad respira-
toria, requiere mucha concentración y relajación para poder
• Realizar una inhalación lenta y suave.
realizarse. No se recomienda para niños más pequeños ni
• Exhalar con fuerza, contrayendo los músculos abdo-
tampoco para pacientes con compromiso notable de la fun-
minales, con la boca abierta.
ción pulmonar. Este procedimiento es seguro en pacientes
La maniobra se debe realizar en forma enérgica pero no con hiperreactividad de la vía aérea, en los cuales las altas pre-
violenta. La espiración no debe vaciar en forma completa los siones puedan causar broncoespasmo.
pulmones, ya que puede provocar tos irritativa. De ordinario Los ejercicios respiratorios son efectivos y sencillos de
se deben realizar dos “huffs” y luego descansar con respira- realizar; sin embargo, un terapista respiratorio puede indivi-
ción diafragmática o abdominal para evitar aumento de la dualizar mejor las técnicas para cada paciente pediátrico.
obstrucción de la vía aérea. La maniobra de espiración forza- Como se mencionó anteriormente, la técnica de espiración
da produce menos compresión de la vía aérea que la tos y es forzada usa altas presiones torácicas durante las exhalaciones,
más segura para los pacientes con vías aéreas inestables. por lo que sólo deben realizarse uno o dos “huffs” y el drena-
je autógeno usa bajas presiones transtorácicas impidiendo la
10.4.4 Ciclo activo de las técnicas de respiración (CATR) compresión de las vías aéreas.
Esta técnica la desarrollaron Webber y Pryor en Gran Bretaña
y fue modificada en 1990. Consiste en un ciclo de las técnicas 10.4.6 Ejercicio físico
de control de la respiración mencionadas anteriormente (A ⫹ Cuando una enfermedad pulmonar se encuentra inactiva y
B ⫹ C): sin la presencia de síntomas respiratorios, se recomienda
A. Técnica de respiración diafragmática. mantener la condición física mediante el desarrollo de resis-
B. Tres o cuatro ejercicios de expansión torácica. tencia; por ejemplo, mediante la realización de alguna carrera
C. Técnica de respiración diafragmática. lenta o trote ligero por 30 a 45 min, tres veces a la semana.
D. Tres o cuatro ejercicios de expansión torácica. Esta actividad se puede realizar en cualquier época del año,
E. Técnica de respiración diafragmática. vigilando sólo que las condiciones ambientales lo permitan;
F. Técnica de espiración forzada (1 o 2 “huffs”). mediante esta actividad basal se logra el desarrollo de una res-
piración diafragmática y normal. En varios metaanálisis so-
Esta técnica es segura y poco probable que cause desatura- bre técnicas de aclaramiento de la vía aérea, que incluyeron
ción de oxígeno, lo que permite más independencia que la téc- ejercicio, se encontró que el ejercicio aislado fue menos efec-
nica de drenaje postural y percusión (DP&P). La CATR se pue- tivo que la técnica de drenaje postural en la movilización de
de introducir desde los cuatro años de edad y ofrece muchas secreciones, pero como complemento, el ejercicio demostró
ventajas sobre la técnica de DP&P, ya que no requiere equipo incremento significativo del aclaramiento de las secreciones y
especial, es menos agotadora y puede realizarse en cualquier mejoría de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen
lugar. La duración de todo el ciclo varía de 20 a 30 minutos. Los espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). La conclu-
ejercicios respiratorios pueden incorporarse como actividades sión de estas publicaciones es que el ejercicio juega un papel
de juego en niños desde los 18 meses de edad. en el aclaramiento de las secreciones, pero no se debe consi-
derar como remplazo de las técnicas de aclaramiento pulmo-
10.4.5 Drenaje autógeno (DA) nar, sino como un complemento.
El ejercicio tiene también las ventajas de mejorar el estado
Esta técnica fue desarrollada por Chevaillier en Bélgica y se general, la autoestima del paciente y su calidad de vida relacio-
llama también técnica de “autodrenaje”. Se fundamenta en el nada con la salud, además de que es socialmente aceptable y
principio de normalización del patrón respiratorio. A dife- que ayuda a normalizar la vida del paciente con enfermedad
rencia de la técnica de espiración forzada, en este método no respiratoria crónica, como lo demostraron Nixon y colabora-
se busca forzar la exhalación. El objetivo es lograr una máxi- dores en un grupo de pacientes con fibrosis quística.
ma velocidad del flujo aéreo dentro de las diferentes genera-
ciones de bronquios sin causar compresión de las vías aéreas.
10.4.7 Maniobra de la tos
Lo anterior se logra cuando el paciente aprende a ajustar la
frecuencia, profundidad y nivel de respiración de acuerdo La maniobra de la tos es un ejercicio para sacar el aire en for-
con el estado de su enfermedad. La ventaja es que estos ciclos ma rápida y enérgicamente desde los pulmones. Tiene por
respiratorios controlados no requieren equipo adicional, y objetivo la limpieza del árbol traqueobronquial. Esta manio-
cada uno consiste en lo siguiente: bra se contraindica en presencia de aneurisma, bulas enfise-
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matosas, discrasias sanguíneas, antecedente de hemorragia pueden ser secundarias a un proceso intenso de neumonía.
pulmonar y en estados preoperatorios o posoperatorios. Con- Éstas predisponen al paciente a infecciones recurrentes, por
lleva el riesgo de desencadenar broncoespasmo en las vías lo que es importante reconocerlas y tratarlas temprano para
aéreas con hiperreactividad bronquial, empeorar el retorno prevenir la progresión de daño a la vía aérea. La bronquiecta-
de la sangre venosa al corazón e incrementar la disnea en pa- sia se diagnostica en 4% de los pacientes con tos crónica.
cientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El A menudo los médicos prescriben antibióticos, bronco-
procedimiento es el siguiente: dilatadores, corticoesteroides inhalados, antitusígenos, mu-
colíticos y cromoglicato para tratar la tos debido a que una
• Colocar a la persona en posición sentada.
gran parte de los niños son catalogados como asmáticos; sin
• Inspirar lenta y profundamente por la nariz.
embargo, en una importante cantidad de niños la etiología se
• Contraer los músculos del abdomen y sacar el aire.
desconoce, y al momento presente ningún medicamento ha
• Contraer los músculos de la garganta.
probado ser eficaz para el tratamiento de la tos en niños en
Se recomienda no realizar la maniobra por mucho tiem- quienes se desconoce la etiología. Para estos casos incluso hay
po ni tampoco muy enérgicamente, además de tener prepara- estudios que han mostrado que el placebo es efectivo.
do un equipo de succión en caso de que la persona no realice Los médicos pueden explicar a sus pacientes que la tos
bien el procedimiento o si los pacientes pediátricos tienen pa- sin etiología específica es muy probable que se resuelva en
decimientos neurológicos. forma espontánea; sin embargo, puede requerirse el trata-
miento si la tos es dolorosa, interfiere con el sueño, causa in-
11. EDADES PARA LA INTRODUCCIÓN somnio, vómito o fatiga. La primera recomendación es evitar
DE LOS EJERCICIOS RESPIRATORIOS el tabaquismo pasivo y otros irritantes. Si el médico decide
prescribir alguna medicación se deben hacer consideraciones
Si se realiza una rutina de cuidados respiratorios en forma sobre las contraindicaciones y los efectos secundarios de los
ambulatoria, es recomendable contar con el asesoramiento medicamentos. No se recomiendan los productos con combi-
de un fisioterapeuta respiratorio. Inicialmente el lactante tie- naciones de fármacos.
ne una función pasiva en su fisioterapia torácica, la cual con-
siste en drenaje postural y percusión torácica. La participa-
ción activa se estimula e inicia a edades apropiadas. El soplido 12.1 Medicamentos antitusígenos
es la primera participación activa en el tratamiento y aparece Antes del año de edad no se deben recetar antitusígenos. En-
entre los 18 meses y tres años de edad. La técnica de espira- tre uno y dos años de edad, el uso de éstos debe ser excepcio-
ción forzada y la maniobra de la tos dan inicio entre los tres y nal y siempre requiere evaluación médica previa. Antes de los
cinco años. Hacia los cinco a siete años, los ejercicios de ex- dos años están contraindicados los derivados de las fenotiaci-
pansión torácica se incorporan para remplazar el soplido. El nas, el dextrometorfán y la buscapina. Entre los dos y los seis
programa de tratamiento ideal se debe revalorar regularmen- años de edad, cualquier prescripción debe ser limitada.
te y modificar de acuerdo con los logros del paciente. Debido a posibles efectos neurológicos adversos, debe
retirarse el alcanfor, y el eucalipto y el mentol se usarán con
12. USO DE MEDICAMENTOS precaución. Hasta hoy no se dispone de estudios clínicos
PARA PROBLEMAS RESPIRATORIOS aleatorios y controlados en los que se analice la eficacia de
alcanfor, eucalipto, clobutinol, dimetoxano e hidrato de clo-
El asma y las infecciones respiratorias de vías aéreas altas y ral para la tos en niños. Aunque los padres mencionan el be-
bajas en la edad pediátrica son causas frecuentes de tos. Aun- neficio que aportan varias preparaciones para tratar la tos en
que la mayor parte de las veces la tos es secundaria a un pro-
los niños, hay pocos datos del efecto farmacológico especí-
blema agudo, las infecciones virales no complicadas y autoli-
fico. Las medicaciones actuales para la tos son tan efectivas
mitadas son la principal etiología, la cual puede persistir por
como el placebo para la tos aguda originada por resfriados en
más de tres semanas y la cual se considera como tos crónica.
los niños. Una revisión sistemática de seis estudios clínicos
La tos persistente obliga a iniciar una cuidadosa valoración
aleatorios y controlados con placebo y otro estudio clínico
clínica mediante protocolos y algoritmos diagnósticos, con la
reciente demostraron que los antitusígenos, los antihistamí-
finalidad de identificar la causa primaria y así proporcionar
nicos y las combinaciones de descongestionantes y antihista-
los cuidados.
mínicos eran tan efectivas como el placebo para el manejo de
Lo anterior se debe al riesgo de prescribir sólo medica-
la tos aguda, pero con el riesgo potencial de causar efectos
ciones para tratar la tos como un síntoma aislado, descuidan-
adversos. Los broncodilatadores no son efectivos para la tos
do el verdadero origen de la misma. La tos es un mecanismo
aguda en niños no asmáticos, ya que ensayos clínicos aleato-
fisiológico para la movilización de las secreciones, cuerpos
rios y controlados que han comparado salbutamol con place-
extraños y factores irritantes para el tracto respiratorio, ade-
bo no han demostrado efecto benéfico del primero en la tos
más de ser el síntoma respiratorio más común. La tos y la
aguda de niños sin asma.
broncoconstricción son reflejos distintos, pero interrelacio-
Los antitusígenos se clasifican como sigue:
nados. De hecho, la hiperreactividad bronquial es una de las
causas más comunes de tos crónica. Las bronquiectasias debi- • Centrales: deprimen el centro que controla la tos y a
das a infecciones graves o recurrentes se manifiestan con tos su vez se dividen en narcóticos y no narcóticos.
crónica y producción de esputo, aunque algunos pacientes • Periféricos: ejercen acción anestésica sobre los recep-
pueden tener tos no productiva. Las bronquiectasias focales tores de las terminales nerviosas bronquiales.
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Los antitusígenos centrales narcóticos están contraindica- Antibióticos. Los antibióticos no son efectivos para el trata-
dos en menores de dos años. Entre éstos se hallan la morfi- miento de la tos aguda debida a resfriado, a pesar de que
na, codeína, hidrocodona y metadona. Estos medicamentos, existe mayor satisfacción de los padres cuando reciben
además de sus propiedades analgésicas y sedantes, pueden un antibiótico para sus niños que presentan resfriado co-
producir efectos adversos secundarios, como depresión res- mún. En pacientes de seis años de edad y mayores con
piratoria, cefalea, vértigo, convulsiones, vómito, sudación y fibrosis quística, que tienen enfermedad pulmonar y
estreñimiento. Los antitusígenos narcóticos inducen libera- con Pseudomonas aeruginosa presente en forma persis-
ción de histamina y acciones de tipo anticolinérgico, por lo tente en las vías aéreas, el uso crónico de tobramicina
que también disminuyen la cantidad de secreciones. La co- inhalada ha demostrado que mejora la función pulmo-
deína se deriva de la morfina, se metaboliza a nivel hepático y nar y reduce las exacerbaciones. No se recomienda el uso
su excreción es renal, pero cerca de 10% de sus metabolitos se del antibiótico inhalado colistina, debido a su propie-
transforman a morfina y constituyen el principal riesgo de dad de neurotoxicidad.
reacciones adversas. La dosis antitusígena en niños va de 0.2 Mucolíticos. El propósito de los mucolíticos es ayudar al
a 1 mg/kg/día, fraccionada cada seis horas, con una dosis aclaramiento traqueobronquial mediante alteración de
máxima de 60 mg/día. Su eficacia antitusígena sólo está de- las propiedades de las secreciones. Estos medicamentos,
mostrada en adultos. además de fluidificar las secreciones bronquiales, facili-
Entre los antitusígenos centrales no narcóticos más usa- tan la expectoración y evacuación de las secreciones de
dos se encuentra el dextrometorfán, que es un dextroisómero las vías respiratorias. Los principales mucolíticos son el
derivado de la morfina pero sin acción sobre los receptores ambroxol y la bromhexina.
opioides. Tiene menos efectos secundarios que la codeína.
Puede producir vértigo, somnolencia, náusea o estreñimien- La mayor parte de preparaciones orales de estos medica-
to. La absorción se realiza en el tracto gastrointestinal y su mentos no necesitan receta médica para su adquisición; no
metabolización es hepática. obstante, se recomienda utilizarlos bajo supervisión médica.
La levodropropicina es un antitusígeno de acción periféri- El ambroxol disminuye la viscosidad de las secreciones bron-
ca. Actúa inhibiendo las vías aferentes del reflejo de la tos. Tie- quiales y activa el aclaramiento mucociliar, lo que contribuye
ne efectos adversos, como somnolencia, cansancio y náusea. a facilitar la expectoración. La dosis usual en niños entre dos
Las dosis en niños van de 2 a 3 mg/kg/día, divididos en tres y cinco años es de 1.2 mg/kg/día.
tomas; existen pocos estudios que demuestren su eficacia. La La bromhexina es un mucocinético que actúa sobre las
oxolamina es otro antitusígeno de acción periférica. Las dosis glándulas bronquiales liberando enzimas lisosómicas de
en niños oscilan entre 3 y 5 mg/kg/día, divididas cada 8 h. Sus las células secretoras de moco que digieren las fibras de los
efectos secundarios son anorexia, diarrea, náusea, somnolen- mucopolisacáridos. Su uso está contraindicado en caso de
cia, sequedad de boca, palpitaciones, mareos, agitación y aluci- broncoespasmo intenso. La dosis para nebulización es de 4 a
naciones. No se encuentran disponibles estudios científicos 6 mg; en pacientes con asma bronquial se debe aplicar antes
controlados que avalen la eficacia y seguridad de los antitusíge- un broncodilatador. La dosis oral en adultos y niños mayo-
nos narcóticos. La tos relacionada con infecciones respiratorias res de 10 años es de 4 a 6 mg cada 8 h, y en niños menores de
agudas es autolimitada y puede ser tratada con fluidos y humi- 10 años es de 0.5 mg/kg/día, divididos cada 8 h. Entre otros
dificación. Las dosis pediátricas de los antitusígenos se extra- mucolíticos se encuentra la N-acetilcisteína, que despolime-
polan de la experiencia y datos obtenidos en los adultos; sin riza el moco mediante escisión de los puentes disulfuro, dis-
embargo, se han comunicado efectos adversos por la adminis- minuyendo la viscosidad y mejorando el aclaramiento de la
tración de estos medicamentos en los niños. En el control cen- vía aérea. A pesar del beneficio de este mecanismo, ningún
tral de la tos participa un importante efecto placebo. Lo ante- estudio ha demostrado efecto clínico benéfico o mejoría de
rior se fundamenta en la presencia de neurotransmisores la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística u
opioides endógenos que se liberan por el uso de un medica- otras enfermedades crónicas respiratorias. El ácido desoxi-
mento placebo. Una revisión de ocho ensayos clínicos sobre ribonucleico (ADN) liberado por los neutrófilos en las vías
los efectos de los antitusígenos en infecciones respiratorias aéreas incrementa la viscosidad de las secreciones, y el uso de
agudas mostró 85% de disminución de la tos asociada al trata- la desoxirribonucleasa humana recombinante o DNasa hr
miento con placebo y sólo 15% atribuida al ingrediente activo. (alfa dornasa) administrada por aerosoles digiere al ADN;
por lo tanto, disminuye la viscosidad del esputo ayudando a
Antiinflamatorios no esteroideos. En niños menores de 16 disminuir los tapones de moco, la viscosidad y la inflama-
años con resfriado no debe usarse el ácido acetilsalicílico ción.
ni otros AINE, como el ibuprofeno, ya que se asocian a La Asociación de Fibrosis Quística recomienda su uso en
mayor riesgo de hemorragias digestivas y a la posibilidad pacientes con fibrosis quística, ya que mejora los parámetros
de síndrome de Reye. El paracetamol es el medicamen- espirométricos sin disminución significativa del riesgo de
to de elección, aunque no es adecuado en pacientes con exacerbaciones infecciosas. La alfa dornasa tiene efectos se-
insuficiencia hepática, renal o ambas. La Asociación de cundarios, como alteración de la voz, faringitis y formación
Fibrosis Quística recomienda el uso crónico de ibuprofe- de anticuerpos IgE anti-DNasa hr. Su presentación es en for-
no oral para disminuir la pérdida de la función pulmo- ma de ampolleta de 2.5 mg.
nar sólo en pacientes de seis años y mayores con fibrosis La dosis hasta los 21 años es de una ampolleta cada 24 h
quística y con un volumen espiratorio forzado en el pri- en nebulización. Para su administración no se debe mezclar
mer segundo >60% del predicho. con otros medicamentos.
71AVILA(467-477).indd 475 7/4/09 22:07:25

13. ASEOS NASALES Cox L, Li JT, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: a practice
parameter second update. J Allergy Clin Immunol, 2007;120:S25-85.
Muchas personas con rinitis alérgica, asma alérgica u otros Custovic A, Murray C, Simpson A. Allergy and infection: understanding
problemas pulmonares padecen con frecuencia síntomas na- their relationship. Allergy, 2005;60:10-13.
sales y sinusales. El deterioro en el drenaje de la nariz y los Elkins MR, Alison JA, Bye PT. Effect of body position on maximal expiratory
senos paranasales puede llevar a que los síntomas de rinitis y pressure and flow in adults with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol,
asma empeoren, en especial por las noches. Un lavado o irri- 2005;40:385-391.
gación nasal con solución salina puede ayudar a reducir esto. Flume PA, O´Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ, et al. Cystic
El aseo nasal tiene los siguientes efectos: elimina el moco en fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance
forma más efectiva que los medicamentos, elimina alerge- of lung health. Am J Respir Crit Care, 2007: en prensa.
nos, bacterias y virus de la nariz, reduciendo la frecuencia de Fogarty A, Lewis S, Weiss S, Britton J. Dietary vitamin E, IgE concentrations
infecciones respiratorias, disminuye el edema de la nariz e in- and atopy. Lancet, 2000;356:1573-1574.
crementa el flujo aéreo nasal. Garrod R, Lasserson T. Role of physiotherapy in the management of chro-
En un estudio reciente se demostró que los pacientes con nic lung diseases: An overview of systematic reviews. Respiratory Me-
infección respiratoria aguda, tratados con solución salina, dicine, 2007;101:2429-2436.
mostraron resolución más rápida de los síntomas nasales. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bron-
Aunque los lavados nasales se mencionan actualmente en va- chial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of
rias guías sobre cuidados respiratorios, la evidencia científica prospective studies. J Pediatr, 2001;139:261-266.
sobre esto es escasa. Una revisión de Cochrane en el 2003 so- Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions
bre el uso de solución salina hipertónica nebulizada en pa- on the development of atopic disease in infants and childrens: the
cientes con fibrosis quística mostró que en general mejoraba role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduc-
la función pulmonar comparada con placebo, pero la mejoría tion of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics,
no fue mayor a la observada con la alfa dornasa. 2008;121:183-191.
Grunberg K, Sharon RF, Hiltermann TJ, Brahim JJ, et al. Experimental rhino-
14. ENJUAGUES Y GARGARISMOS virus infection increases intercellular adhesion molecule 1 expression
in bronchial epithelium of asthmatics regardless of inhaled steroid
Están especialmente indicados contra dolencias de la cavidad treatment. Clin Exp Allergy, 2000;30:1015-1023.
bucal. Los gargarismos con solución salina se utilizan para Halmerbauer G, Gartner C, Schierl M, Arshad H, Dean T, et al. The SPACE
paliar la tos y la odinofagia, que también se puede aliviar me- collaborative study team: Study on the Prevention of Allergy in Chil-
diante tabletas disueltas en la boca que contengan pequeñas dren in Europe (SPACE): Allergic sensitization at 1 year of age in a con-
cantidades de anestésicos tópicos. La realización de gargaris- trolled trial of allergen avoidance from birth. Pediatr Allergy Immunol,
mos y enjuagues de boca posterior a la administración de cor- 2003;14:10-17.
ticoesteroides inhalados puede prevenir la aparición de ron- Hochhaus G. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties impor-
quera, irritación de garganta, candidiasis oral y reducir la tant for inhaled corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol,
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71AVILA(467-477).indd 477 7/4/09 22:07:25

CAPÍTULO Manejo de antibióticos,
72 antivirales, antiparasitarios,
antituberculosos y
antimicóticos en el paciente
con infección respiratoria
Dra. María Elena Vargas Mösso
Contenido
1. Tratamiento 6. Tratamiento
del recién nacido de neumonías
en pacientes inmuno-
2. Terapia antimicrobiana comprometidos
en infecciones
respiratorias en 7. Tratamiento de la
el paciente pediátrico neumonitis por virus
en infecciones de varicela-zoster
respiratorias
8. Tratamiento de
3. Tratamiento del neumonías parasitarias
metaneumovirus y por protozoarios
(MPVH)
Bibliografía
4. Tratamiento del
SARS-COV (síndrome
agudo respiratorio
grave)
5. Tratamiento
de la tuberculosis
1. TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO 2.1 Antibióticos y dosis en infecciones del tracto
respiratorio (cuadro 72-6)
Véanse cuadros 72-1 y 72-2.
En situaciones especiales de epidemia por virus de la influen-
za que ocasione cuadros graves de infección respiratoria baja
1.1 Tratamiento antimicrobiano de la neumonía aguda (bronquiolitis o neumonía) podría estar indicado el
neonatal empleo de antivirales con actividad contra ese virus: amanta-
Véase cuadro 72-3. dina, rimantadina, oseltamivir y zanamivir (los dos primeros
activos contra influenza A y los dos últimos contra influenza
A y B) (cuadro 72-7).
1.2 Dosis de antibióticos en la neumonía neonatal
Véase cuadro 72-4.
3. TRATAMIENTO DEL METANEUMOVIRUS (MPVH)
No existe tratamiento específico para MPVH. Sólo las medi-
2. TERAPIA ANTIMICROBIANA EN INFECCIONES das de apoyo, como aporte de oxígeno, hidratación adecuada,
RESPIRATORIAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO manejo de la fiebre, manejo de las secreciones y de la obstruc-
Véase cuadro 72-5. ción bronquial.
478
72AVILA(478-490).indd 478 7/4/09 22:08:13

Capítulo 72 MANEJO DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIPARASITARIOS, ANTITUBERCULOSOS Y ANTIMICÓTICOS | 479
Cuadro 72-1. Tratamiento en la otitis media según el agente causal

Agente Causal Antimicrobiano
Etiología desconocida con datos de sepsis Ampicilina ⫹ cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona)
Ampicilina ⫹ aminoglucósido
Enterobacterias Aminoglucósidos
S. pneumoniae Penicilina G (cepas sensibles)
S. aureus Dicloxacilina
H. influenzae Cefalosporinas de tercera generación
Pseudomonas aeruginosa Cefalosporinas de tercera generación

Antipseudomonas (ceftazidima*)
* Valorar sensibilidad hospitalaria a diferentes antiseudomónicos.
4. TRATAMIENTO DEL SARS-COV (SÍNDROME 4.2 Antivirales

AGUDO RESPIRATORIO GRAVE) Los agentes antivirales se usan en forma empírica y se ha ob-
servado susceptibilidad in vitro; sin embargo, se requieren
4.1 Antibacterianos
más estudios.
Algunos antibióticos son conocidos por sus propiedades in- La ribavirina es un análogo nucleósido ampliamente
munomoduladoras; las quinolonas y los macrólidos se han usado como terapia empírica del SARS por su extensa activi-
utilizado en los primeros días de la enfermedad para reducir dad antiviral contra muchos virus ADN y ARN (Peiris y col.,
el riesgo de neumonía bacteriana asociada, y su efecto en el 2003a, 2003b; So y col., 2003).
curso de la enfermedad aún no se determina (Dalhoff y Shalit, Inhibidores de la proteasa. La formulación lopinavir-ri-
2003). tonavir (Kaletra) se usa regularmente en el tratamiento de la
Cuadro 72-2. Dosis de antibióticos en otitis media neonatal

Antibiótico Dosis Edad
Ampicilina 100 a 200 mg/kg/día, IM o IV RN <1 sem, cada 12 h

RN >1 sem, cada 8 h
Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/día, IM o IV RN de cualquier edad
Cefotaxima 100 a 150 mg/kg/día, IM o IV RN <1 sem, cada 12 h

RN >1 sem, cada 8 h
Ceftazidima 100 a 150 mg/kg/día, IM o IV RN <1 sem, cada 12 h

RN >1 sem, cada 8 h
Dicloxacilina 100 a 200 mg/kg/día, IV RN <1 sem, cada 12 h

RN >1 sem, cada 8 h
Penicilina G sódica 100 000 a 200 000 U/kg/día, IV RN <1 sem, cada 8 h
RN >1 sem, cada 6 h
Netilmicina 2.5 mg/kg/día, IM o IV RN <1 sem, cada 12 h

RN >1 sem, cada 8 h
Amikacina 7.5 mg/kg/día, IM o IV RN <1 sem, cada 12 h

RN >1 sem, cada 8 h
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Cuadro 72-3. Tratamiento antimicrobiano de la neumonía neonatal

Patógenos Tratamiento preferido Duración
Congénito/intrauterino/transparto Ampicilina ⫹ aminoglucósido 10 a 14 días
Posparto nosocomial comunitario Dicloxacilina ⫹ aminoglucósido 14 a 21 días

Penicilina 10 días
Neumonía por enterobacterias Ampicilina ⫹ aminoglucósido 14 a 21 días

Cefotaxima ⫹ aminoglucósido
Enterobacterias multirresistentes Meropenem o cefepima ⫹ aminoglucósido 14 a 21 días
Estafilococo Dicloxacilina ⫹ aminoglucósido 14 a 21 días
Estafilococo meticilinorresistente Vancomicina 21 días
Estreptococo del grupo B Penicilina ⫹ aminoglucósido 10 días
Listeria monocytogenes Ampicilina ⫹ aminoglucósido 14 días
Chlamydia trachomatis Eritromicina o claritromicina 14 días
Ureaplasma urealyticum Eritromicina o claritromicina 14 días
infección por VIH. Se utiliza en combinación con ribavirina 25 semanas, hasta completar 105 dosis divididas en dos eta-
en hospitales de Hong Kong con la esperanza de que pueda pas. Fase bactericida o fase intensiva: 60 dosis (de lunes a sá-
inhibir la proteasa del coronavirus; su bloqueo en el proceso bado con HRZE); fase esterilizante o de continuación: 45 do-
de réplica de la poliproteína viral sugiere que puede reducir la sis (intermitente, tres veces a la semana, con HR); cuando el
necesidad de intubación y los rangos de mortalidad (Sung, niño es menor de seis años, el etambutol en general no se re-
2003). comienda, ya que no se puede vigilar la agudeza visual. Sin
Los interferones son una familia de citocinas de respuesta embargo, debería considerarse para todos los niños con mi-
inmune celular. Se clasifican en tipo I (IF-a y b) y tipo II (IF-g) croorganismos resistentes a otros medicamentos, cuando la
con diferentes actividades antivirales e inmunomoduladoras. sensibilidad a etambutol se ha demostrado o es probable.
Pruebas in vitro sugieren mayor efectividad del IF-b sobre la A los niños con peso mayor de 25 kg se les puede admi-
replica del SARS-COV en cultivos celulares, pero se requie- nistrar la coformulación Dot-bal (H ⫹ R ⫹ P ⫹ E).
ren más estudios para definir su uso.
La inmunoglobulina humana se utilizó en algunos hospi-
Medicamentos de primera línea para el tratamiento antituberculoso
tales en China y Hong Kong en forma concomitante con es-
teroides, por lo que su efectividad es incierta (Wu y cols., 2003; 1. Todos los casos de tuberculosis deben registrarse en
Zhao Z y cols., 2003). los establecimientos para atención médica de los sec-
tores público, social y privado mediante un expedien-
5. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS te clínico, tarjeta de tratamiento y cuaderno de regis-
(cuadro 72-8) tro y seguimiento para ser notificados a la Secretaría
de Salud de acuerdo con lo establecido en la NOM-
La quimioterapia de la TB debe considerar lo siguiente: 017-SSA2-2006-7.
• Asociación de dos o más fármacos antifímicos. 2. La administración de los antifímicos debe ser ideal-
• Mantener el tratamiento por un mínimo de seis meses. mente en ayunas o 2 h después del desayuno.
• Supervisar el tratamiento. 3. Todos los enfermos que hayan fracasado, abandona-
do o recaído en un retratamiento primario, deberán
El tratamiento primario acortado de la TB se administra ser evaluados por el grupo de expertos en tuberculosis
a todo paciente que aún no lo ha recibido. Incluye los siguien- farmacorresistente en los estados (comités estatales),
tes fármacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida quienes definirán el manejo y seguimiento de los ca-
(Z) y etambutol (E), los cuales deberán administrarse durante sos, y establecerán las acciones de prevención y con-
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Cuadro 72-4. Dosis de antibióticos
Ampicilina Peso <2 000 g Peso >2 000 g

0 a 7 días de vida 0 a 7 días de vida: 150 mg/kg/día c/8 h
100 mg/kg/día c/12 h 8 a 28 días de vida: 200 mg/kg/día c/6 h
8 a 28 días de vida
150 mg/kg/día c/8 h
Amikacina Por edad gestacional más semanas de vida

<27 sdg: 7.5 mg/kg/dosis c/24 h
27 a 34 sdg: 7.5 mg/kg/dosis c/18 h
35 a 42 sdg: 10 mg/kg/dosis c/12 h
>43 sdg: 10 mg/kg/dosis c/8 h
Cefotaxima Peso <2 000 g Peso >2 000 g

0 a 7 días de vida: 100 mg/kg/día c/12 h 0 a 7 días de vida: 100 mg/kg/día c/8 h
Dicloxacilina Peso <2 000 g Peso >2 000 g

Eritromicina por vía oral Peso <2 000 g Peso >2 000 g
Vancomicina Por edad gestacional más semanas de vida

<27 sdg: 15 mg/kg/dosis c/24 h
>43 sdg: 15 mg/kg/dosis c/8 h
Meropenem Peso >2 000 g

0 a 7 días de vida: 20 a 40 mg/kg/día c/12 h
8 a 28 días de vida: 20 a 40 mg/kg/día c/12 h
Gentamicina Por edad gestacional más semanas de vida

<27 sdg: 2.5 mg/kg/dosis c/24 h
>43 sdg: 2.5 mg/kg/dosis c/8 h
trol. En los casos pediátricos es importante conocer tantes y niños. Es la forma más frecuente de neumonitis difu-
las dosis y las presentaciones de los medicamentos sa en pacientes pediátricos con sida. Su terapéutica se relacio-
por separado. na con el tratamiento del VIH por sí mismo; con incremento de
los CD4 y disminución de la carga viral, esta patología deja
de presentarse.
6. TRATAMIENTO DE NEUMONÍAS EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
6.2 Tratamiento de la neumonía por citomegalovirus
6.1 Tratamiento de la neumonitis intersticial (CMV)
linfoide (NIL)
No hay medicamento alguno que haya probado ser de gran
Se trata de una enfermedad parenquimatosa grave conocida eficacia contra la infección por CMV. Sin embargo, el ganci-
como LIP o NIL en español, que se ha asociado a la infección clovir, un análogo del aciclovir, presenta actividad contra el
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en lac- CMV (cuadro 72-9).
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Cuadro 72-5. Tratamiento antimicrobiano en infecciones respiratorias

Diagnóstico clínico Patógeno ordinario Tratamiento
Otitis media aguda H. influenzae, Moraxella Amoxicilina, 90 mg/kg/día, PO, c/12 h

H. influenzae productor de β-lactamasa o neumo- Amoxicilina/clavulanato, 14 días
coco resistente (40% de neumococos resistentes a Cefuroxima, 14 días
penicilina también son resistentes a macrólidos) Azitromicina, 5 días
Claritromicina, 5 a 7 días
Eritromicina-sulfisoxazol, 10-14 días
Ceftriaxona, 3 días
Sinusitis aguda H. influenzae no tipificable Amoxicilina, 90 mg/kg/día, PO, c/12 h por 14 a 21 días
Neumococo, otros estreptococos, Moraxella Amoxicilina/clavulanato, 14 días
Cefuroxima, 14 días
Azitromicina, 5 días
Claritromicina, 7 días
Eritromicina-sulfisoxazol, 14 días
Ceftriaxona, 3 días
Epiglotitis H. influenzae tipo B, S. aureus en niños vacunados Cefuroxima, 150 mg/kg/día, IV, IM, c/8h
Cefotaxima, 150 mg/kg/día, IV, c/8 h
Ceftriaxona, 50 mg/kg/día, IV, IM, c/24 h, 7 a 10 días
Faringoamigdalitis Estreptococo del grupo A Penicilina V, 50 a 75 mg/kg/día, PO, c/8 h

Amoxicilina, 50 a 75 mg/kg/día, c/8 h por 10 días
Penicilina benzatínica, IM, una sola dosis
Eritromicina en alérgicos a penicilina
Absceso retrofaríngeo Flora oral anaerobia y aerobia Clindamicina, 30 mg/kg/día, PO, IV, IM, c/8 h
Ceftriaxona, 50 mg/kg/día, IV, c/24 h
Traqueítis S. aureus (considerar SAMR*) Vancomicina, 40 mg/kg/día, IV, c/8 h

Estreptococo del grupo A, neumococo, H. influenzae Dicloxacilina, 50 a 100 mg/kg/día, IV, c/6 h
Ceftriaxona, 50 mg/kg/día, IV, c/24 h
Absceso pulmonar primario Neumococo, S. aureus (considerar SAMR), estrepto- Cefotaxima, 150 mg/kg/día, IV, c/8 h
coco grupo A Ceftriaxona, 50 mg/kg/día, IV, c/24 h
Vancomicina, 40 mg/kg/día, IV, c/8 h, 14 a 21 días o más
Tos ferina B. pertussis Eritromicina, 40 mg/kg/día por 14 días
(Continúa)
7. TRATAMIENTO DE LA NEUMONITIS 7.1 Tratamiento de neumonías fúngicas (cuadro 72-11)

POR VIRUS DE VARICELA-ZOSTER La dosis de caspofungina en niños no está bien establecida;
El aciclovir es el medicamento de elección para el tratamiento sin embargo, se ha informado menor toxicidad que con anfo-
de la varicela y el zoster. Debe iniciarse su administración tan tericina B.
pronto como sea posible en pacientes inmunosuprimidos.
No es común que los pacientes desarrollen neumonitis si el 8. TRATAMIENTO DE NEUMONÍAS PARASITARIAS
tratamiento se inicia antes que haya compromiso pulmonar Y POR PROTOZOARIOS
(cuadro 72-10). La pleuritis simple con derrame seroso no debe manipularse,
En todos los casos se debe ajustar la dosis de aciclovir si pero en el absceso amebiano abierto a pulmón se debe agregar
ocurre falla renal. cobertura antimicrobiana de amplio espectro (cuadro 72-12).
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Cuadro 72-5. Tratamiento antimicrobiano en infecciones respiratorias (continuación)

Diagnóstico clínico Patógeno ordinario Tratamiento
Neumonía por aspiración Infección polimicrobiana con aerobios y anaerobios Clindamicina, 30 a 40 mg/kg/día, PO o IM, c/8 h
orales Meropenem, 60 mg/kg/día IV, c/8 h
Si se comprueban aerobios gramnegativos, la cobertura debe
continuar por 10 días
Neumonía lobar adquirida <3 meses

en la comunidad Enterobacterias Cefotaxima, 200 mg/kg/día, c/6 h o ceftriaxona, 50 mg/kg/día,
c/12 h por 10 días
Ampicilina, 200 mg/kg/día en 4 dosis más gentamicina, 5 mg/
kg/día, IM, en 2 dosis
>3 meses a 5 años Penicilina G, 200 000 U/kg/día

Streptococcus pneumoniae Ampicilina, 200 mg/kg/día
Haemophilus influenzae tipo b Eritromicina, 50 mg/kg/día*
Mycoplasma pneumoniae Penicilina G, 150 000 U/kg/día
Streptococcus grupo B Dicloxacilina o cefalotina, 100 mg/kg/día
Staphylococcus aureus Eritromicina, 50 mg/kg/día*
Chlamydia trachomatis Eritromicina
Legionella pneumophila Ceftriaxona, 80 mg/kg/día o cefotaxima, 150 mg/kg/día***
Streptococcus pneumoniae resistente (con fracaso Vancomicina, 40 mg/kg/día
clínico) Cefuroxima, 150 mg/kg/día o
Haemophilus influenzae (β-lactamasa positiva) con Amoxicilina/ampicilina con inhibidores de β-lactamasa
fracaso clínico
Neumonía intersticial Virus sincitial respiratorio Ribavirina (aerosol)

con empiema Pneumocystis carinii Trimetoprim-sulfametoxazol**
<3 meses Mismo tratamiento que en neumonías
>3 meses Dicloxacilina más cefuroxima o cloranfenicol
Sin agente causal identificado Ceftriaxona, 75 mg/kg/día, c/24 h o cefotaxima, 150 mg/kg/
Algunos patógenos de neumonía adquirida en la día, c/8 h o vancomicina, 40 mg/kg/día, c/8 h por 14 días
comunidad, SAMR
Absceso pulmonar pútrido Estreptococos anaerobios Penicilina G, 150 000 U/kg/día, IV, c/4 a 6 h por 10 días
Fusobacterium sp, Bacteroides sp
Neumonía nosocomial Bacilos gramnegativos Meropenem, 60 mg/kg/día, c/8 h o

Pseudomonas aeruginosa Piperacilina/tazobactam, 240 a 300 mg/kg/día, c/6 a 8 h o
Enterobacter, Klebsiella Cefepime, 150 mg/kg/día, c/8 h
Serratia, E. coli con o sin gentamicina, 6 a 7.5 mg/kg/día, c/8 h, y
Acinetobacter, Stenotrophomonas bacilos gramnega- Vancomicina, 40 mg/kg/día, c/8 h
tivos, incluido SAMR y enterococos resistentes
* Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos.

** Sólo en inmunocomprometidos.
*** Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.
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Cuadro 72-6. Antibióticos y dosis en infecciones del tracto respiratorio

Antibiótico Dosis
<3 meses: 30 mg/kg/día c/12 h

>3 meses: 20 a 40 mg/kg/día c/8 h
Amoxicilina ⫹ ácido clavulánico
25 a 45 mg/kg/día c/12 h
Dosis máxima: 2 g/24 h
<15 kg: 10 mg/kg/día

Azitromicina
>15 kg: 15 a 25 mg/kg/día
>1 mes-escolares: 20 a 30 mg/kg/peso c/4 a 6 h

Cefalotina
Dosis máxima: 12 g
<1 mes: 20 a 60 mg/kg/día c/12 h

Cefuroxima >1 mes: 75 a 150 mg/kg/día c/8 h
Dosis máxima: 6 g en 24 h
Claritromicina >12 años: 7.5 a 14 mg/kg/día c/12 h
<2 kg: 25 mg/kg/día

Cloranfenicol >2 kg: 50 mg/kg/día
>3 meses: 50 a 75 mg/kg/día c/6 h
Otitis media aguda: 50 mg/kg/día; máxima: 1 g

Ceftriaxona
Neumonía: 75 mg/kg/día; máxima: 4 g
Eritromicina 30 a 50 mg/kg/día c/6 h
Eritromicina: 50 mg/kg/día
Eritromicina ⫹ sulfisoxazol Sulfisoxazol: 150 mg/kg/día c/6 h o 1.25 ml/kg/24 h
Dosis máxima: 2 g de eritromicina, 6 g de sulfisoxazol
<6 años o <27 kg: 600 000 UI

Penicilina benzatínica
>6 años o >27 kg: 1 200 000 UI, IM, dosis única
Ribavirina aerosol (Viráosle 6 g) 6 g aerosol c/12 a 18 h, 6 a 7 días
Trimetoprim-sulfametoxazol 8 a 10 mg/kg/día c/12 h

Infecciones graves: 20 mg/kg/día c/6 a 8 h
Dosis máxima: 320 mg/24 h
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Cuadro 72-7. Terapia antiviral

Antiviral Dosis Observaciones
1 a 9 años:
Exposición, una dosis por 10 días
5 mg/kg/día c/24 o 12 h
Exposición repetida, usar con vacuna de
Amantadina dosis máxima: 150 mg/24 h
la influenza
cáps, 100 mg 9 años
Tratamiento sintomático, continuar 24
sol oral, 50 mg/5 ml <40 kg: 5 mg/kg/día c/12 o 24 h
a 48 h después de que desaparezcan los
dosis máxima: 200 mg/24 h
síntomas
>40 kg: 200 mg/24 h c/12 o 24 h
Influenza A
Profilaxis:
Rimantadina <10 años: 5 mg/kg/24 h
Iniciar en las primeras 48 h de aparición
tabletas, 100 mg >10 años: 100 mg c/12 h
de los síntomas
sol oral, 50 mg/5 ml Tratamiento:
>10 años, <40 kg: 5 mg/kg/24 h por 5 a 7 días
>10 años, >40 kg: 100 mg, PO c/12 h por 5 a 7 días
<15 kg: 30 mg, PO c/12 h

Oseltamivir
15 a 23 kg: 45 mg, PO c/12 h Iniciar la terapia dentro de los dos días
cáps, 75 mg
23 a 40 kg: 60 mg, PO c/12 h de aparición de los síntomas
sol oral, 12 mg/ml
>40 kg: 75 mg, PO c/12 h
>7 años y adultos: Tratamiento no complicado de la in-

Zanamivir
Día 1: 10 mg inhalados c/12 h fluenza, iniciar dentro de los dos prime-
5 mg por inhalación
Días 2 a 5: 10 mg inhalados c/12 h ros días de aparición de los síntomas
Cuadro 72-8. Tratamiento de la tuberculosis

Dosis diaria Dosis intermitente
Dosis Dosis
máx máx
Fármaco Presentación mg/kg diaria mg/kg diaria Reacciones adversas
Hepatitis, aumento TGO; TGP, neuropatía

Isoniacida Comps 100 mg 10 a 15 300 15 a 20 600 a 800 periférica, en ocasiones hipersensibilidad
cutánea, trombocitopenia
Cáps 300 mg Hepatitis, hipersensibilidad cutánea,

Rifampicina 15 600 15 a 20 600
Jarabe 100 mg/5 ml interacción medicamentosa,* IRA, PTI
Gota, hepatitis, hipersensibilidad,

Pirazinamida Comps 500 mg 25 a 30 1.5 g a 2 g 50 2.5 g
artralgias**
Trastornos vestibulares, hipoacusia, rara

Estreptomicina Fco amp 1 g 20 a 30 1g 18 1g
vez anemia aplásica
Neuritis óptica, en ocasiones neuropatía

Etambutol* Cáps 400 mg 20 a 30 1 200 mg 50 2 400 mg
periférica
* Interacción medicamentosa con antirretrovirales.

** Las poliartralgias relacionadas con la pirazinamida son sensibles al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y no tienen relación con hiperuricemia, por lo que no son
motivo para interrumpir el tratamiento.
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Cuadro 72-9. Tratamiento de neumonías
Ganciclovir
Dosis y vía de administración Días de tratamiento
Niños mayores de tres meses y adultos Inducción: 10 mg/kg/día, IV c/12 h 14 a 21 días
Mantenimiento: 5 mg/kg/dosis, IV c/24 h 5 días por semana
Adolescentes y adultos Mantenimiento oral: 1 g c/8 h con alimentos 5 días por semana
Valganciclovir
Cuadro 72-10. Tratamiento de la neumonitis

Inmunocompetentes
Edad mg/kg Duración
VHS neonatal
<35 sdg 40 mg/kg/día, IV c/12 h 14 a 21 días
>35 sdg 60 mg/kg/día, IV c/8 h 14 a 21 días
30 mg/kg/día o 1 500 mg/m2

>3 meses a adultos 7 a 10 días
SC/día, IV c/8 h
Zoster
4 g en 24 h, PO en 5 tomas
>12 años 5 a 7 días
Dosis máxima: 3.2 g en 24 h
30 mg/kg/día, IV o 1 500 mg/m2

7 a 10 días
SC/día c/8 h
Varicela >3 meses a adultos
80 mg/kg/día, PO
5 días
Dosis máxima oral en niños: 80 mg/kg/día
Inmunocomprometidos
750 a 1 500 mg/m2

7 a 14 días
SC/día, IV c/8 h
VHS >3 meses a adultos
1 000 mg, PO/24 h, 3 a 5 veces al día 7 a 14 días
30 mg/kg/día o 1 500 mg/m2

7 a 10 días
SC/día IV c/8 h
Varicela o zoster >3 meses a adultos

250 a 600 mg/m2
SC/dosis, PO 4 a 5 veces al día. Dosis 7 a 10 días
máxima oral en niños: 80 mg/kg/día
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Cuadro 72-11. Tratamiento de neumonías fúngicas

Patógeno Tratamiento Dosis Observaciones
Inicial: 0.25 a 0.5 mg/kg/día Incrementar a tolerancia: 0.25 mg/kg/día

Anfotericina B Dosis máxima: 1.5 mg/kg/dosis; realizar
monitoreo renal, hepático y electrolítico
Mantenimiento: 0.25 a 1 mg/kg/día en 24 h
2.5 a 5 mg/kg/día, IV. Concentración: 2 Rango de infusión: 2.5 mg/kg/h; no exce-

Anfotericina coloidal
mg/ml der el tiempo de infusión de 2 h
Neonatos: 6 a 12 mg/kg/día, PO o IV (im- Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg/dosis c/24 a

pregnación) 48 h por 14 días
Candidiasis pulmonar
Fluconazol
Niños: 10 mg/kg/día, PO o IV (impregna- Mantenimiento: 3 a 6 mg/kg/día por 10
ción) a 14 días
<28 días: 50 mg/m2 SC 15 a 21 días de tratamiento

Caspofungina <28 días y niños: 70 mg/día (impregna- Mantenimiento: 50 mg/día por 14 a 21
ción) días de tratamiento
2 a 12 años, no impregnar; dosis inicial: 7 No está indicada en menores de dos

Voriconazol
mg/kg c/12 h, IV, PO 200 mg c/12 h años
Histoplasmosis primaria sintomáti- La duración del tratamiento varía de

ca grave o persistente más de tres Ketoconazol >2 años: 3.3 a 6.6 mg/kg/día una vez al día acuerdo con la desaparición de los
semanas síntomas
1 mg/kg/día hasta llegar a 30 a 45 mg/kg/ Tratamiento de elección de histoplasmo-

Anfotericina B
día sis en pacientes con inmunodeficiencia
Histoplasmosis progresiva crónica

Tratamiento de consolidación de histo-
Itraconazol 3 a 5 mg/kg/día, PO c/12 h plasmosis grave en pacientes con VIH
Dosis máxima: 400 mg en 24 h
(Continúa)
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Cuadro 72-11. Tratamiento de neumonías fúngicas (continuación)

Patógeno Tratamiento Dosis Observaciones
0.25 a 75 mg/kg/día hasta 1 a 1.5 mg/kg/

Anfotericina B Dosis total de 1 a 1.25 g
día tres veces a la semana
Neumonía coccidioidea. Tratar
enfermedad pulmonar progresiva
grave, pacientes inmunodeprimi- Ketoconazol 200 a 400 mg/día
dos, pacientes con sida
Itraconazol 100 a 200 mg/día
0.25 a 0.75 mg/kg/día hasta 1 a 1.5 mg/kg/ La duración del tratamiento dependerá
Anfotericina B
día tres veces a la semana de la resolución de los síntomas
Aspergilosis pulmonar. Tratar en

<28 días: 50 mg/m2 SC
presencia de hemoptisis, aspergilo- 15 a 21 días de tratamiento. Manteni-
Caspofungina <28 días y niños: 70 mg/día (impregna-
sis pulmonar invasiva, otomastoidi- miento: 50 mg/día por 14 a 21 días
ción)
tis aspergilar
2 a 12 años, no impregnar; dosis inicial: No está indicada en menores de dos

Voriconazol
7 mg/kg c/12 h, IV, PO 200 mg c/12 h años
0.25 a 0.75 mg/kg/día hasta 1 a 1.5 mg/kg/ La duración del tratamiento dependerá
Anfotericina B
día tres veces a la semana de la resolución de los síntomas
Neonatos: 6 a 12 mg/kg/día, PO o IV (im- Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg/dosis cada

Criptococosis pulmonar
pregnación) 24 a 48 h por 14 días
Fluconazol
Niños: 10 mg/kg/día, PO o IV (impregna- Mantenimiento: 3 a 6 mg/kg/día por 10
ción) a 14 días
0.25 a 0.75 mg/kg/día hasta 1 a 1.5 mg/

Anfotericina B
kg/día
La duración del tratamiento dependerá
Zigomicosis
de la resolución de los síntomas
Iniciar con 1 mg/kg/día y seguir con 3 a 4
Anfotericina coloidal
mg/kg/día
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Cuadro 72-12. Tratamiento de neumonías parasitarias

15 a 20 mg/kg/día de trimetoprim con
Neumonía por Pneumocystis Trimetoprim con 14 a 21 días; evitar en pacientes alérgi-
75 a 100 mg/kg de sulfametoxazol, c/6 a
carinii (neumonía intersticial) sulfametoxazol cos a las sulfas
8 h; dosis máxima: 320 mg/24 h
Atovacuona 750 mg c/8 h, PO 21 días, uso pediátrico aún en estudio
Isotionato de pentamidina 3 a 4 mg/kg/día, dosis única IV 14 a 21 días
Tratamiento por seis semanas; en Méxi-

Pirimetamina: 1 mg/kg/día. Dosis máxi-
co no se produce la sulfadiacina; vigilar
ma: 25 mg, PO
Pirimetamina ⫹ sulfadiacina alergias a las sulfas. El tratamiento se
Sulfadiacina: 85 mg a 100 mg/kg/día
debe acompañar de ácido polínico 3 a
Dosis máxima: 8 g c/6 h
5 mg c/72 h
Pirimetamina: 1 mg/kg/día. Dosis

máxima, 25 mg; y 15 a 20 mg/kg/día
Pirimetamina ⫹ trimetoprim Tratamiento por seis semanas; se debe
Toxoplasma gondii de trimetoprim con 75 a 100 mg/kg de
con sulfametoxazol acompañar de leucovorin
sulfametoxazol, c/6 a 8 h; dosis máxima,
320 mg/24 h
En pacientes que no toleran las sulfas y

Clindamicina: 10 a 30 mg/kg/día, PO, c/6
Pirimetamina ⫹ clindamicina cuando es necesario administrar por vía
a 8 h, 25 a 4 mg/kg/día, IM/IV c/6 a 8 h
IV la clindamicina sin pirimetamina
75 mg/kg/día, PO, por dos días hasta

Piperacina Dosis máxima: 3.5 g/24 h
150 mg/kg
Neumonía por Ascaris IV: 30 mg/kg/día y PO: 35 a 50 mg/kg/

Metronidazol Dosis máxima: 4 g/día
día c/8 h por 10 días
Tinidazol 50 mg/kg/día c/12 h por 5 días, PO
Tratamiento indicado en: a) pacien-

tes inoperables; b) múltiples quistes
Quiste hidatídico pulmonar 10 a 14 mg/kg/día, tres ciclos de 28 días
Albendazol ubicados en dos o más órganos; c)
(Taenia equinococcus con intervalos de descanso de 14 días
quistes con comunicación; d) quistes
granulosus) secundarios
Prazicuantel 30 mg/kg/día, 10 días por vía oral
Vigilar eventos adversos de cada medi-

Prazicuantel 25 mg/kg c/8 h un solo día
camento (diarrea, cefalea, náusea)
Paragonimiasis
Albendazol 10 a 14 mg/kg/día, 3 días
30 a 50 mg/kg, 10 a 15 dosis en días

Bitional
alternos
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42,1345.
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CAPÍTULO Inmunodeficiencias
73 e infecciones de vías
respiratorias
Dr. José Antonio Ortega Martell / Dr. Miguel Ángel Rosas Vargas / Dra. Esther Valencia Barajas
Contenido
1. Introducción 6.1 Deficiencia selectiva
de IgA
2. Defectos de la función
fagocítica 6.2 Inmunodeficiencia
común variable
2.1 Enfermedad
granulomatosa 7. Agammaglo-
crónica (EGC) bulinemia ligada
a X (XLA)
3. Deficiencias
de adhesión 8. Síndrome
leucocitaria de hiper-IgM
3.1 Deficiencia
de adhesión 9. Síndrome
leucocitaria de hiper-IgE
tipo 1 (DAL1)
10. Deficiencia de
3.2 Deficiencia
subclases de IgG
de adhesión
leucocitaria 11. Síndrome de
tipo 2 (DAL2) inmunodeficiencia
adquirida (sida)
4. Neutropenia
4.1 Neutropenia cíclica 11.1 Manifestaciones
pulmonares
5. Síndromes con
11.2 Infecciones
inmunodeficiencia
pulmonares
bien definidos
5.1 Síndrome de 11.3 Infecciones por
Wiskott-Aldrich micobacterias
5.2 Síndrome 11.4 Infecciones virales
de DiGeorge
Bibliografía
6. Inmunodeficiencias
primarias por
deficiencia de
anticuerpos
1. INTRODUCCIÓN
Aunque se cree que las inmunodeficiencias primarias (IDP) miento de las enfermedades por parte de los médicos, prue-
son raras, existen en la actualidad más de 500 000 casos en bas diagnósticas más sofisticadas y mejoría en los cuidados
Estados Unidos. Cada año se diagnostican 50 000 nuevos ca- intensivos que prolonguen la sobrevida de estos pacientes,
sos y puede estar presente la enfermedad hasta en 1 de 2 000 hasta el diagnóstico adecuado. La mayor parte de las IDP son
nacidos vivos. La razón exacta para explicar este incremento diagnosticadas en lactantes o preescolares, con predominio
no se conoce; sin embargo, puede deberse a un mejor conoci- en los varones de 5:1; sin embargo, 40% son diagnosticados
491
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hasta la adolescencia o al inicio de la vida adulta, donde es 2.1 Enfermedad granulomatosa crónica (EGC)
igual la distribución entre varones y mujeres.
Las inmunodeficiencias primarias que principalmente afec-
El reconocimiento temprano de una IDP es fundamental
tan los fagocitos predisponen en particular a los pacientes
para iniciar el tratamiento adecuado, aumentar la sobrevida y
a infecciones graves. La EGC es causada por un defecto en
limitar el daño. Se ha elaborado una lista de signos de alarma
la reducción de la fosfato-dinucleótido-adenin reductasa
que sirve como base para ayudar al pediatra o médico de pri-
(NADPH), complejo enzimático responsable de la genera-
mer contacto a determinar los signos considerados anorma-
ción de ion superóxido; esta enfermedad se caracteriza por
les y cuáles pacientes ameritan investigación inmunológica
infecciones recurrentes que ponen en peligro la vida causadas
adicional; la lista modificada de esos signos se muestra en el
por bacterias catalasa positivas y hongos que característica-
cuadro 73-1.
mente forman granulomas grandes sobre todo en pulmón,
piel, ganglios linfáticos e hígado. Los gérmenes a menudo im-
plicados son Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, No-
2. DEFECTOS DE LA FUNCIÓN FAGOCÍTICA cardia sp y Aspergillus fumigatus.
Los fagocitos incluyen a los leucocitos polimorfonucleares Cuando existe neumonía, la etiología casi siempre es por
y a los monocitos, componentes del sistema inmune innato; gérmenes gramnegativos, el absceso hepático por estafiloco-
forman parte de la primera línea de defensa contra microor- co es patognomónico de EGC, y el diagnóstico se realiza con
ganismos patógenos y son reclutados en el tejido en respuesta la prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio (NAT),
a invasión microbiana. Los defectos en esta vía de respuesta que determina la capacidad de los neutrófilos activados para
inmune pueden ocurrir en su producción, reclutamiento y producir radicales de oxígeno que reducen el NAT a un azul
defectos en la actividad bactericida, y se manifiestan con for- insoluble que se puede observar microscópicamente en los
mación de abscesos en áreas inusuales, como hígado, múscu- neutrófilos. Los pacientes ameritan profilaxis con trimeto-
lo y cavidad abdominal, así como úlceras orales, retardo en la prim-sulfametoxazol, lo cual reduce la frecuencia de infeccio-
separación del cordón umbilical y neumonías graves. nes, sobre todo por estafilococos; sin embargo, las infecciones
Cuadro 73-1. Signos de alarma para sospechar inmunodeficiencias primarias

Signo Característica
Otitis media ⬎8 en un año; mastoiditis
Infecciones sinusales ⬎2 en un año
Neumonías ⬎2 en un año; bronquiectasias
Abscesos profundos recurrentes De piel o de otros órganos
Infecciones graves ⬎2 en toda su vida (meningitis osteomielitis o sepsis)
Falla con inmunización Infección evasiva con S. pneumoniae, H. influenzae
Candidiasis Persistente en boca o generalizada
Infección por oportunistas P. carinii, A. fumigatus, Serratia sp.
Antibióticos ⬎2 meses sin efectividad
Antibióticos IV Necesidad de antibióticos IV para lograr efectividad
Falla para crecer --
Historia familiar de inmunodeficiencia Positiva
Modificado de The Jeffrey Modell Foundation.
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Capítulo 73 INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS | 493
micóticas causadas por especies de Aspergillus a menudo son transportador de fucosa difosfato de guanosina, por lo que
mortales. Por fortuna, Gallin y col., probaron que la profilaxis ahora se conoce como enfermedad congénita de la glucosila-
con itraconazol redujo el riesgo de infección micótica en pa- ción; el diagnóstico se realiza con citometría de flujo para
cientes con EGC. Además, un ensayo clínico multicéntrico Cd15s. La terapia es mediante reposición de fucosa oral, y en
mostró marcados beneficios clínicos con el uso de IFN-γ, por general el resultado es satisfactorio con disminución del nú-
lo que una recomendación actual de profilaxis en pacientes mero de infecciones.
con EGC es trimetoprim con sulfametoxazol, 5 mg/kg/día en
dos dosis, más itraconazol, 100 mg/kg/día para pacientes con
peso ⬍50 kg y 200 mg para ⬎50 kg, más IFN-γ, 50 μg/m2 SC,
4. NEUTROPENIA
tres veces por semana en todos los pacientes con EGC, inde- Los mecanismos para la producción de neutropenia en niños
pendientemente del genotipo. incluyen producción disminuida de neutrófilos, incremento
en la destrucción, secuestro y dilución, y una combinación de
esos mecanismos. El diagnóstico diferencial con enfermeda-
3. DEFICIENCIAS DE ADHESIÓN LEUCOCITARIA des congénitas o heredadas es más importante en neonatos y
preescolares que en adultos, aunque las causas adquiridas son
La adhesión leucocitaria al endotelio de otros leucocitos y a más comunes durante la niñez.
bacterias es crítica en la capacidad de los leucocitos para co-
municarse y migrar al sitio de inflamación y abortar la infec- 4.1 Neutropenia cíclica
ción. Los leucocitos se adhieren al endotelio por medio de
moléculas llamadas selectinas, y luego en el endotelio activa- Es un trastorno autosómico dominante familiar o esporádico
do usan integrinas para adherirse a moléculas de adhesión; caracterizado por disminución de neutrófilos de sangre peri-
los defectos en estas vías inducen fenómenos de pobre res- férica en forma regular y repetitiva con intervalos de 21 días;
puesta inflamatoria, y se ha informado de varios síndromes de ordinario se presenta en lactantes o preescolares, y se pue-
que afectan la adhesión leucocitaria. den desarrollar infecciones que pongan en peligro la vida,
como septicemia por Clostridium, peritonitis aguda, septice-
mia por Staphylococcus aureus y gingivitis crónica; la altera-
3.1 Deficiencia de adhesión leucocitaria ción es causada por una mutación del gen ELA 2, por lo regu-
tipo 1 (DAL1) lar en el sitio activo de la elastasa del neutrófilo; sin embargo,
Es una enfermedad autosómica recesiva causada por muta- esta mutación no altera el sustrato enzimático en el sitio acti-
ciones en la cadena común de las integrinas β2 en el gen vo, pero sí puede alterar el dominio transmembrana e inducir
21q22.3; por lo general se presenta con infecciones graves re- un acúmulo excesivo granular de elastasa; la localización
currentes. Los pacientes con el fenotipo grave (⬍1% de ex- anormal de la proteína puede llevar a un incremento cíclico
presión normal de CD18) sobre los neutrófilos presentan de la apoptosis de precursores mieloides, y cuando se asocia a
antecedente de caída del cordón umbilical después de 30 días, mutaciones en el receptor del factor estimulante de colonias
onfalitis, leucocitosis persistente y gingivitis destructiva, con de granulocitos ocasiona neutropenia congénita grave (sín-
pérdida progresiva de dientes, infecciones recurrentes de piel, drome de Kostman).
vías aéreas superiores e inferiores, intestinales y perirrectales.
Los agentes etiológicos son Staphylococcus aureus y bacterias
gramnegativas, lo que provoca lesiones necrosantes y ulcera- 5. SÍNDROMES CON INMUNODEFICIENCIA
tivas, que para el tratamiento ameritan debridamiento, ade- BIEN DEFINIDOS
más del antibiótico respectivo. Aunque existen otros síndromes, sólo se analizarán los si-
La expresión clínica del fenotipo moderado de DAL1 guientes:
(1 a 30% de la expresión normal de CD18) sobre los neutrófi-
los es leve, con bajo riesgo de presentar infecciones graves, 1. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
por lo que la esperanza de vida es larga; sin embargo, casi 2. Síndrome de DiGeorge.
siempre se presentan leucocitosis y enfermedad periodontal,
ya que la adherencia a otros granulocitos, la fagocitosis me- 5.1 Síndrome de Wiskott-Aldrich
diada por complemento y la citotoxicidad mediada por célu-
las dependiente de anticuerpos también están disminuidas; El síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) clásico es una inmu-
sin embargo, la fagocitosis mediada por IgG, la producción nodeficiencia ligada a X con un fenotipo clínico característi-
de superóxido y la liberación de gránulos, tanto primaria co, que incluye trombocitopenia, linfopenia con plaquetas
como secundaria, no son afectadas. pequeñas, eccema, infecciones recurrentes, tendencia a enfer-
medades autoinmunes y malignidad. Se presenta por muta-
ción del gen de la proteína WAS (WASP); la forma leve de
3.2 Deficiencia de adhesión leucocitaria WAS con trombocitopenia ligada a X (TLX) crónica o inter-
tipo 2 (DAL2) mitente, y la neutropenia ligada a X se analizan en este mo-
Es una enfermedad autosómica recesiva reconocida por su mento por ser diagnóstico diferencial de WAS. El eccema es
asociación a infecciones recurrentes y falla en la adhesión leu- una manifestación muy frecuente del WAS clásico en lactan-
cocitaria; sin embargo, ahora se sabe que se debe a un error tes y preescolares; los hallazgos principales para el diagnósti-
innato del metabolismo de la fucosa por mutaciones en el gen co de WAS clásico y TLX son trompocitopenia y plaquetas
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pequeñas; la otitis media con drenaje de material seropuru- 6. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

lento, neumonía generalmente bacteriana e infecciones cutá- POR DEFICIENCIA DE ANTICUERPOS
neas son manifestaciones frecuentes en los primeros seis me-
Entre las inmunodeficiencias primarias, las enfermedades
ses de vida; los pacientes con la forma TLX tienen menos
por deficiencias de anticuerpos son las más comunes en hu-
problema de eccema y las infecciones son más leves, por lo
manos; a menudo los síntomas no aparecen sino después del
que habitualmente TLX se diagnostica como trombocitope-
primer año de vida, ya que la IgG que fue transmitida en for-
nia idiopática. Las enfermedades autoinmunes se presentan
ma pasiva por la madre disminuye por debajo de niveles pro-
hasta en 40% de pacientes con WAS; las más frecuentes son
tectores al año de edad; su espectro es variable, desde las más
anemia hemolítica autoinmune, vasculitis y enfermedad re-
graves con ausencia total de linfocitos B e inmunoglobulinas
nal; la malignidad se asocia hasta en 13% del WAS clásico, y
séricas (Igs) hasta una deficiencia selectiva de anticuerpos
el diagnóstico se realiza mediante citometría de flujo con el
con Igs normales, los pacientes con deficiencia de anticuer-
análisis de la mutación del gen WASP.
pos, a diferencia de los deficientes de LT, están libres de sín-
El tratamiento sigue siendo un reto, sobre todo en los
tomas hasta los nueve meses de edad, cuando los anticuerpos
fenotipos atenuados donde la historia natural de la enferme-
maternos ya disminuyeron a niveles subprotectores; por lo
dad es menos predecible; el diagnóstico oportuno es muy im-
regular tienen susceptibilidad a infecciones por gérmenes en-
portante para la profilaxis y respuesta al tratamiento. Los pa-
capsulados, y en general no tienen problema con hongos ni
cientes con mutaciones WASP y linfopenia son candidatos
virus. No se encuentra falla en el crecimiento (cuadro 73-2).
para profilaxis contra Pneumocystis carinii; si la respuesta a
proteínas o antígenos polisacáridos es defectuosa, lo cual es
más frecuente en el WAS clásico, los sujetos son candidatos a 6.1 Deficiencia selectiva de IgA
inmunoglobulina intravenosa (IVIG) profiláctica; si a pesar
Esta deficiencia es la más común de las IDP; se caracteriza por
de esta profilaxis aparece infección, entonces son candidatos
⬍10 mg/100 ml o ausencia total de IgA en suero y secrecio-
a antibióticos IV en infusión continua considerando cobertu-
nes; su prevalencia en sujetos de raza blanca es de 1 en 300 a
ra para bacterias, virus y hongos. La inmunización con vacu-
500 nacidos vivos; la mayoría de los pacientes están clínica-
nas de organismos muertos no está contraindicada; sin em-
mente asintomáticos; la falta de respuesta a anticuerpos o de-
bargo, la respuesta de anticuerpos puede ser baja, por lo que
ficiencia de subclase IgG se ha asociado a una presentación
debe ser medida. Con organismos vivos no se recomiendan
clínica más grave, con infecciones gastrointestinales y sino-
dosis extra; con altas dosis de IVIG y antivirales está indicada
pulmonares. La base molecular para provocar deficiencia de
después de la exposición a virus de la varicela.
IgA se desconoce; sin embargo, existe un defecto de diferen-
ciación terminal de LB y las células plasmáticas productoras
5.2 Síndrome de DiGeorge de IgA no maduran, por lo que estos pacientes tienen una
Se caracteriza por hallazgos faciales característicos, defectos respuesta específica de anticuerpos ante una infección o in-
en corazón, glándulas parótidas y timo, aunque en general se munización, y no muestran anormalidades de LT. En algunos
agrupan como una deleción del gen 22q11.2; sólo 90% de los pacientes se relaciona estrechamente con inmunodeficiencia
pacientes tiene esta anomalía, lo cual resulta en grado varia- común variable (IDCV), lo que sugiere que existen bases mo-
ble de inmunodeficiencia. Los pacientes con función de LT leculares comunes en su fisiopatología; no obstante, la evolu-
normal o baja y número de LT disminuido se conocen como ción con deficiencia de IgA es mucho más leve sin las compli-
síndrome de DiGeorge incompleto, en tanto que aquellos que caciones observadas en la IDCV, como granulomatosis
no tienen respuesta proliferativa y en los cuales no se encuen- multisistémica y malignidad.
tra LT se conocen como síndrome de DiGeorge completo; La deficiencia de IgA se asocia a enfermedades autoin-
esto resulta en una urgencia médica, ya que los pacientes pue- munes, como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoi-
den morir antes del año de edad si no se tratan en forma ex- de y púrpura trombocitopénica inmune.
haustiva. La citometría de flujo es útil para evaluar el nivel de No existe tratamiento específico para estos pacientes; los
inmunodeficiencia (parcial o total). antibióticos se prescriben a individuos con infección aguda;
Cuadro 73-2. Consenso para el uso de IVIG en inmunodeficiencias primarias
Obtener consentimiento informado

Incrementar IgG ⬎500 mg/100 ml
Dosis: 400 a 800 mg/kg/3 a 4 semanas. Por cada 100 mg de IVIG administrados incrementa el nivel sérico de IgG en 250 mg/100 ml posinfusión y en
125 mg/100 ml a las cuatro semanas
Premedicar con antiinflamatorios, antihistamínicos y corticoesteroides
Exámenes basales (HBsAg, HCV, PCR, pruebas de función hepática)
Repetir IgG y pruebas de función pulmonar cada tres a seis meses
Monitorizar al paciente
Uso de antibiótico apropiado cuando esté indicado
TAC de alta resolución y espirometría cada 12 a 24 meses
Modificado de Knutsen AP. Conventional treatment of primary immunodeficiency disorders. Pediatr Asthma Allergy Immunol, 2005;18:140-145.
73AVILA(491-500).indd 494 14/4/09 21:22:18

en algunos casos se han encontrado anticuerpos anti-IgA en completo la sinusitis crónica, bronquiectasias e infecciones
suero, por lo que la transfusión con sangre o sus productos entéricas.
puede ocasionar reacción.
8. SÍNDROME DE HIPER-IgM
6.2 Inmunodeficiencia común variable
Son un grupo de inmunodeficiencias primarias caracteriza-
Es la patología más común del síndrome de deficiencia de an- das por un defecto en la señalización de ligando CD40 que
ticuerpos, y la manifestación predominante es hipogamma- afecta a los LB; se manifiesta con valores bajos de IgA, IgG e
globulinemia. IgE, pero altos de IgM; la forma relacionada con X con hiper-
Su prevalencia se ha estimado en 1 en 25 000 a 50 000 IgM (HIGM1) con mutación en el gen localizado en el brazo
casos; es un síndrome heterogéneo caracterizado por IgG tí- largo del cromosoma X (Xq26-27) que codifica para ligando
picamente menor de 400 mg/100 ml, IgA e IgM dos desvia- CD40, expresado por los linfocitos T CD4+, es la más fre-
ciones estándar menos que lo correspondiente para la edad; cuente y afecta sobre todo a niños (65 a 70%) desde la lactan-
estos pacientes presentan una respuesta específica de antíge- cia, con infecciones bacterianas graves recurrentes de vías
no con anticuerpos ausentes o muy disminuida; en muchos respiratorias superior e inferior; son susceptibles de neumo-
casos el diagnóstico se realiza hasta la etapa adulta, y los prin- nía por Pneumocystis carinii, el cual puede ser la manifesta-
cipales hallazgos clínicos son infecciones del tracto respirato- ción inicial de la enfermedad; sin embargo, existen otras cua-
rio y gastrointestinal. Es una inmunodeficiencia humoral y su tro variantes expresadas por LB y relacionadas con el genotipo
patogénesis se debe a anormalidades en los linfocitos B; no hiper-IgM, asociadas a fenotipo leve, ataque tardío y sobrevi-
obstante, el defecto inmune preciso no es claro, pero se han da prolongada; se caracterizan por presentar infecciones bac-
descrito cuatro mutaciones genéticas. Cuando existe dismi- terianas recurrentes del tracto respiratorio y gastrointestinal;
nución de los LB de memoria se asocia a complicaciones más su inicio en estos pacientes en general es desde la etapa esco-
graves, incluyendo enfermedad granulomatosa y autoinmu- lar, y a diferencia de la XLA cursan con marcada hipertrofia
nidad; también se ha asociado a alteraciones celulares, inclu- ganglionar, incluyendo amígdalas, ganglios linfáticos y bazo.
yendo defectos proliferativos, apoptosis acelerada de linfoci- En HIGM1 no existen centros germinales y los niveles de IgM
tos T, insuficiente producción de IL-2 e IL-10, y disfunción pueden estar marcadamente elevados, más de 1 000 mg/100
de células dendríticas. Las complicaciones pulmonares son la ml; estos pacientes pueden producir anticuerpos IgM e isohe-
causa más frecuente de morbimortalidad por la producción maglutininas y estar presentes después de la exposición a un
de bronquiectasias por una infección pulmonar crónica o re- antígeno, pero la respuesta secundaria con IgG está notable-
currente, por lo que es necesaria la participación del inmunó- mente disminuida o ausente; LT en número y su respuesta
logo clínico para vigilar la función pulmonar y la realización proliferativa a mitógenos y antígenos son normales. El diag-
de TAC de alta resolución. La enfermedad granulomatosa nóstico se realiza demostrando el defecto en la expresión de
multisistémica, principalmente en pulmón, y la enfermedad ligando CD40 en linfocitos de sangre periférica. El tratamien-
linfoproliferativa (linfoma de células B) se relacionan con to conservador consiste en IVIG profiláctico en dosis de 400
muerte temprana. En 48% de los casos se asocian a complica- a 600 mg/kg por mes; los lactantes con HIGM1 son particu-
ciones gastrointestinales y la diarrea crónica es la principal larmente susceptibles a desarrollar neumonía por Pneumo-
manifestación. La autoinmunidad se observa en 25% de los cystis carinii, por lo que deben recibir profilaxis con trimeto-
casos; la púrpura trombocitopénica inmune y la anemia he- prim-sulfametoxazol, y los pacientes con neutropenia grave
molítica autoinmune son las más frecuentes. persistente ameritan tratamiento con factor estimulante de
colonias de granulositos.
7. AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA A X (XLA)
Alrededor de 85% de pacientes con ataque temprano de hipo- 9. SÍNDROME DE HIPER-IgE
gammaglobulinemia y ausencia de LB son varones y tienen Es una inmunodeficiencia primaria rara. Los hallazgos carac-
XLA o enfermedad de Bruton; se ha demostrado que los pa- terísticos son abscesos recurrentes de piel y pulmón, eccema
cientes tienen mutaciones en el gen que codifica para la tiro- grave, neumonías recurrentes con formación de neumatoce-
sincinasa y se expresa sobre todo en LB. En esta enfermedad, les y valores de IgE sérica mayores de 2 000 UI/100 ml. Repe-
el ataque de infecciones bacterianas recurrentes por gérme- tidas infecciones inducen abscesos pulmonares, neumotórax,
nes encapsulados es típicamente durante el último trimestre enfisema y bronquiectasias. El 70% de pacientes presenta
del primer año de vida y en 60% de casos se presenta en la vía cuatro o más eventos por año de infecciones del tracto respi-
respiratoria superior. H. influenzae y S. pneumoniae son los ratorio superior, como sinusitis, otitis media y mastoiditis;
agentes etiológicos y se debe estar atento en datos inflamato- sin embargo, lo más característico es la neumonía recurrente,
rios recurrentes en órganos susceptibles, como oído medio, que se presenta en una ocasión por año en 90% de pacientes y
senos paranasales y pulmones; sin embargo, los tejidos linfoi- en 76% se informan tres o más neumonías por año, de las
des (adenoides, ganglios linfáticos y bazo) están disminuidos cuales 77% presenta complicaciones, como bronquiectasias y
de tamaño a diferencia de los pacientes con IDCV, quienes neumatoceles. El ciclo de infección y destrucción pulmonar
presentan hiperplasia. El diagnóstico temprano es fundamen- es además exacerbado por superinfección con Pseudomonas
tal para mejorar el pronóstico, y con el uso de antibióticos de o Aspergillus fumigatus. En neonatos, la manifestación inicial
amplio espectro y de IVIG se pueden obtener niveles de IgG puede ser una dermatitis grave, con valores muy altos de IgE
mayores de 800 mg/100 ml, necesarios para prevenir por y no es evidente el espectro clínico encontrado en escolares o
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adolescentes, por lo que es fundamental la sospecha clínica, linfadenopatía se observa después de una semana y por lo ge-
vigilancia y tratamiento oportunos de infecciones respirato- neral es indolora; el exantema por lo regular es distal. Fiebre,
rias o cutáneas; en la etapa escolar muchos pacientes pueden faringitis y linfadenopatía pueden simular mononucleosis in-
desarrollar alteraciones dentales, faciales y del metabolismo fecciosa (MI); aunque la linfocitosis atípica es rara en el SRA,
óseo. Se ha descrito en algunos pacientes la variante autosó- se debe hacer diagnóstico diferencial entre estas patologías
mica recesiva del síndrome de hiper-IgE, y en forma caracte- (cuadro 73-3).
rística estos pacientes no presentan alteraciones esqueléticas No obstante la mejoría en el tratamiento de los niños in-
ni dentales, y no desarrollan neumatoceles; sin embargo, fectados con VIH, la enfermedad respiratoria permanece
se presentan con vasculitis, autoinmunidad, afección del sis- como una importante causa de morbimortalidad. Casi 39 mi-
tema nervioso central, mal pronóstico y alta mortalidad. llones de personas están infectadas en el mundo; de ellas, 2.3
Cuando existe infección pulmonar es necesaria la terapia con millones son menores de 15 años de edad y la infección pe-
antibióticos intravenosos contra Staphylococcus aureus, Hae- diátrica ocurre principalmente en África subsahariana; esta
mophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae para la pre- escalada de VIH epidémico ha originado incremento en las
vención de bronquiectasias y neumatoceles. manifestaciones pulmonares, tanto agudas como crónicas, tal
vez por un pobre acceso a las estrategias de prevención y a la
terapia antirretroviral altamente activa (HAART), como se
10. DEFICIENCIA DE SUBCLASES DE IgG demuestra en el cuadro 73-4; asimismo, en el periodo pre-
Se define como valores séricos de subclases de IgG ⬎2 DE HAART ha sido mayor el número de muertes por infección
por debajo de la normal para la edad. La deficiencia de IgG2 respiratoria en niños menores de seis años de edad.
es más frecuente en niños y la de IgG3 es mayor en adultos. Se
asocian a infecciones recurrentes del tracto respiratorio, tan- 11.1 Manifestaciones pulmonares
to superior como inferior; los patógenos son bacterias y virus
respiratorios, ya que la IgG2 es importante como respuesta a El desarrollo de enfermedad pulmonar crónica es común en
antígenos polisacáridos; por lo tanto, esta deficiencia típica- el niño infectado con VIH. El espectro de enfermedad pul-
mente se relaciona con infecciones por H. influenzae o S. monar crónica asociada a VIH incluye neumonía intersticial
pneumoniae; muchos pacientes son incapaces de producir linfocítica, infecciones crónicas, bronquiectasias, síndrome
anticuerpos específicos después de inmunización con antíge- inflamatorio de reconstitución inmune, enfermedad maligna
nos polisacáridos, pero otros pueden ser asintomáticos. y neumonitis intersticial.
La neumonía intersticial linfocítica (NIL) es sobre todo
una manifestación de niños infectados con VIH, 30 a 40% de
los cuales lo fueron en la etapa perinatal y 12% de los relacio-
11. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA nados con transfusión tendrán NIL. La etiología se descono-
ADQUIRIDA (SIDA) ce, pero serológicamente sugiere una coinfección con el virus
Pocos días después de la infección inicial con el VIH tipo 1, de Epstein-Barr y VIH, y produce una respuesta linfoprolife-
50 a 90% de pacientes desarrollan signos y síntomas conoci- rativa; en la patología se observa infiltrado linfocítico en los
dos como “síndrome retroviral agudo”, caracterizado por fie- pulmones y en clínica los niños desarrollan síntomas respira-
bre, dolor de garganta, linfadenopatía, exantema maculopa- torios crónicos; los hallazgos a la auscultación son inespecífi-
pular, mialgias, artralgias y ulceraciones mucocutáneas. La cos y en la radiografía de tórax se nota un infiltrado reticulo-
faringitis no exudativa aparece en 70% de los pacientes; pue- nodular o nodular difuso simétrico, lo cual ayuda a descartar
de haber úlceras bucales desde los primeros días y duran una tuberculosis miliar. Por lo general se asocia a neumonía bac-
semana. La fiebre ocurre en todos los pacientes con SRA; la teriana y formación de bronquiectasias; en el lavado bron-
Cuadro 73-3. Características clínicas de mononucleosis infecciosa y síndrome retroviral agudo

Mononucleosis infecciosa Síndrome retroviral agudo
Ataque Insidioso Agudo
Exudado Presente Ausente
Exantema maculopapular Raro 40 a 50%
Úlceras orales Ausente 10 a 20%
Diarrea Raro Frecuente
Modificado de Committee on Infections Disease. Diphtheria. En: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 report of the Committee on Infectious Disease. Elk Grove, IL: American
Academy of Pediatrics, 2006:263-6.
73AVILA(491-500).indd 496 14/4/09 21:22:18

Cuadro 73-4. Pre-HAART pos-HAART

95% intervalo 95% intervalo
Infección Tasa de incidencia confianza Tasa de incidencia de confianza
Neumonía por Pneumocystis 1.3% 1.1 0.1 0.04-0.2
Neumonía bacteriana 11.1% 10.3 2.2 1.8-2.6
Bacteriemia 3.3% 2.9 0.4 0.2-0.5
Diseminación de M. avium 1.8% 1.5 0.1 0.1-0.3
Candidiasis esofágica o traqueobronquial 1.2% 1.0 0.1 0.03-0.2
Modificado de Gonna P, Van Dyke RB, et al. Incidence of opportunistic and other infections in HIV infected children in the HAART era. JAMA, 2006;296:292-300.
coalveolar se encuentran LT CD8+ con disminución de LT Patógenos bacterianos. Staphylococcus pneumoniae es la

CD4+. El tratamiento es sintomático, incluyendo antibióticos causa más común de infección bacteriana en niños infec-
para la infección bacteriana aguda; el uso de esteroides PO es tados con VIH; sin embargo, el estafilococo es el germen
controvertido, pero se recomienda prednisona, 2 mg/kg/día más frecuente que ocasiona neumonía complicada, ya
por dos a cuatro semanas en niños con hipoxemia. que estos pacientes pueden desarrollar empiema, neu-
matoceles o abscesos pulmonares.
11.2 Infecciones pulmonares
La enfermedad pulmonar crónica puede resultar de neumo- 11.3 Infecciones por micobacterias
nía recurrente o persistente debida a bacterias, micobacterias, Mycobacterium tuberculosis es una importante causa de in-
hongos o virus; en la era pre-HAART las infecciones más fre- fección respiratoria crónica en niños infectados con VIH, los
cuentes eran por Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium cuales tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (TB)
y candidiasis traqueobronquial. pulmonar, enfermedad diseminada, o ambas; además, debe
Cuadro 73-5. Características comunes de la enfermedad pulmonar crónica en niños infectados con VIH
Enfermedad Cuadro clínico RX Diagnóstico Tratamiento Secuelas
Neumonitis intersticial Tos persistente hiper- Infiltrado reticulono- Clínico, Rx Terapia antirretroviral Bronquiectasias
plasia de ganglios. dular Biopsia Broncodilatador Cor pulmonale
Hepato-esplenome- Crecimiento de Esteroides
galia ganglios
TB pulmonar Tos crónica, pérdida de Crecimiento ganglio- PPD+ COMBE + Rx, Antifímicos
peso, fiebre nar, consolidación cultivo+
focal o difusa
Neumonía, recurrente Bacteriana; ataque Consolidación lobar, Clínica, Rx Antibióticos de amplio Bronquiectasias
o persistente rápido, fiebre alta infiltrados difusos Hemocultivo espectro Bronquiolitis
Viral; rinorrea, fiebre Infiltrado intersticial Estudios virales Broncodilatadores Obliterante
Pneumocystis difuso Detección de Pneumo- Trimetoprim con sulfa- Enfermedad quística
Anormalidades bila- cystis en secreciones metoxazol Neumatoceles
terales rápidamente Esteroides
progresivas
Bronquiectasias Tos crónica productiva Engrosamiento de Rx de tórax TAC Fisioterapia, antibió- Cor pulmonale
Halitosis paredes bronquiales ticos, cirugía, terapia
antirretroviral
Modificado de Zar HJ. Chronic lung disease in human immunodeficiency virus (HIV) infected children. Pediatric Pulmonology, 2008;43:1-10.
73AVILA(491-500).indd 497 14/4/09 21:22:18

considerarse que esta coinfección provoca deterioro más rá- Cancrine C, Romiti ML, Finocchi A, et al. Post-natal ontogenesis of the T cell
pido de la disfunción inmune, mayor replicación viral e in- receptor CD4 y CD8 V beta repertoire and immune function in chil-
cremento de susceptibilidad a otras infecciones graves. El dren with Di George syndrome. J Clin Immunol, 2005;25:265-274.
diagnóstico de TB es difícil en estos niños, en quienes no exis- Committee on Infections Disease. Diphtheria. En: Pickering LK, ed. Red
ten signos ni síntomas específicos de la enfermedad, y la aner- Book: 2006 report of the Committee on Infectious Disease. Elk
gia limita el uso de la prueba cutánea con tuberculina. El Grove(IL): American Academy of Pediatrics, 2006:263-6.
diagnóstico definitivo requiere cultivo de Mycobacterium tu- Cooper MA, Pommering TL, Koranyi K. Primary immunodeficiencies. Am
berculosis en esputo inducido. El tratamiento empírico para Fam Physician, 2003;68(10):2001-2008.
TB pulmonar en niños infectados con VIH debe iniciarse Dekova D, De Gracia J, Lopes-da-Silva S, et al. Common variable immuno-
cuando exista fuerte sospecha clínica y epidemiológica, y deficiency; Association between memory B cells and lung diseases.
debe incluir tres medicamentos: HAIN, rifampicina y pirazi- Chest, 2007;131:18883-9.
namida diariamente por dos meses (periodo de inducción); Etzioni A, Ochs HD. The hyper IgM syndrome: an evolving story. Pediatr
suele agregarse un cuarto medicamento, como etambutol, si Res, 2004;56:519-524.
se sospecha resistencia a antifímicos, TB extrapulmonar gra- Gallin JI, Alling D, Malech HL, Wesley R, Koziol D, Marciano B, et al. Itraco-
ve, extenso daño del parénquima pulmonar o síndrome de nazoles to prevent fungal infections in chronic granulomatous disea-
inmunodeficiencia adquirida (sida); posteriormente debe se. N Engl J Med, 2003;248:2416-2422.
continuarse con dos medicamentos: HAIN y rifampicina, Geha RF, Notarangelo LD, Casanova, Chapel H, Conley ME, et al. Primary
cada día o tres veces por semana durante nueve meses; para immunodeficiency diseases: an update from the International Union
TB extrapulmonar se recomienda tratamiento por 12 meses of Immunological Societes Primary Immunodeficiency Diseases Clas-
(cuadro 73-5). sification Committee. J Allergy Clin Immunol, 2007:776-794.
Gona P, Van Dyke RB, Williams PL, Danker WM, Chernoff MC, Nachman SA,
11.4 Infecciones virales Seage GR111. Incidence of opportunistic and other infections in HIV-
infected children in the HAART era. JAMA, 2006;296:292-300.
El riesgo absoluto para hospitalización por neumonía asocia-
Green MS, Horrw JC, Faha MS. Ventilatory management of the patient
da a virus es de dos a ocho veces mayor en niños infectados
with hyperimmunoglobulinemia E (JOB) syndrome. J Clin Anesth,
con VIH. El citomegalovirus (CMV) puede causar neumonía
2008;28:133-135.
primaria o enfermedad diseminada grave. Además, la coin-
Grimbacher B, Belohradsky BH, Holland SM. Immunoglobulin E. In primary
fección con VIH ocasiona deterioro más rápido del estado
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inmunológico del paciente empeorando la enfermedad por
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VIH. El tratamiento se enfoca para prevenir la progresión de
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la enfermedad con el uso de ganciclovir o valganciclovir.
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73AVILA(491-500).indd 499 14/4/09 21:22:18

73AVILA(491-500).indd 500 14/4/09 21:22:18
Índice alfabético
Nota: los números seguidos de la letra c se refieren a cuadros, y los seguidos de f indican figuras.
A intubación endotraqueal, 190 inguinal, 45c

Absceso(s), amigdalino, 54, 64 reflujo gastroesofágico, 190 Adenoides, 5
Bezold, 93 factores predisponentes, 189 Adenoiditis, 41
Luc, 93 aspiración de contenido orofaríngeo, Adenopatía, 45
metastásicos, 65 189 axilar, 45c
periamigdalino, 64, 65, 66, 102 extensión de infección abdominal cervical, 45c, 94
periamigdalinos o retroamigdalinos, 41, (sepsis), 189 anterior, 45c
66 infarto pulmonar infectado, 189 posterior, 45c
pulmonar, 189-193 infecciones bacterianas, 189 retroauricular inflamada, 93
acropaquias por, 191 neumonía, 189 Adenovirus, 11, 12c, 23, 61, 73, 74, 178.
anatomía patológica, 190 obstrucción bronquial, 189 Véase también Faringoamigdalitis
primer periodo, congestión pacientes inmunodeprimidos, 190 infecciones de vías respiratorias, 23
neumónica, 190 gérmenes anaerobios causantes, neumonía por, 309-312
segundo periodo, necrosis del Bacteroides melaninogenicus, 190 complicaciones, 311
parénquima, 190 Fusobacterium nucleatum, 190 broncodisplasia, 311
tercer periodo, evacuación y la Peptostreptococcus sp, 190 bronquiectasias, 311
formación de cavidades, 190 y estreptococo alfa hemolítico, 190 bronquiolitis obliterante, 311
complicaciones pleuropulmonares y historia, 189 síndrome de pulmón hiperlúcido, 311
extrapulmonares, 191 infecciones por bacterias de boca o definición, 309
definición, 189 garganta, 190 proceso inflamatorio a nivel
del lóbulo superior derecho, 189 periodos o etapas, 190 pulmonar, 309
diagnóstico, 191 prevención, 192 diagnóstico, 310
biometría hemática, 191 atención de enfermedades periodon- clínico, 310
eritrosedimentación, 191 tales, 192 síndrome coqueluchoide, 311
estudios microbiológicos, 191 cumplimiento estricto de las normas de laboratorio, 311
hemocultivos, 191 de anestesia, 192 radiológico, 311
radiografía de tórax, 191 tratamiento temprano y adecuado de estadísticas de infección respiratoria
tomografía axial computarizada, 191, las neumonías, 192 por adenovirus, 310c
191f tratamiento, 192 bronquiolitis, 310c
diagnóstico diferencial, 192 quirúrgico precoz en niños inmuno- bronquitis, 310c
contra empiema tabicado o quistes suprimidos, 192 crup, 310c
broncógenos, 192 y nivel hidroaéreo, 191f faringitis, 310c
epidemiología, 189 retrofaríngeo, 54, 65 infección de vías respiratorias
etiología, 190 Accidente vascular cerebral, 183 superiores, 310c
factores de riesgo asociados a Aciclovir, 107 neumonía, 310c
broncoaspiración, 190 Acidosis metabólica refractaria, 403 etiología, 310
anestesia, alcohol o drogas, 190 Activación del sistema monocítico- fisiopatología, 310
anormalidades esofágicas, 190 fagocitario, 14 diseminación por aspiración de
crisis convulsivas, 190 Adenopatía, cervical, 45c gotitas contaminadas, 310
501
74AVILA(501-534)Index.indd 501 21/4/09 13:18:32

502 | ÍNDICE ALFABÉTICO
Adenovirus, neumonía por, fisiopatología tratamiento, 307 reacción en cadena de la polimerasa,

(cont.) vías moleculares, 300 65
inhibición por apoptosis celular en Aleteo nasal, 393, 394c diagnóstico clínico, 65
células infectadas, 310 Alimentación enteral por sonda, 183 absceso(s), metastásicos más
transmisión de persona a persona, Alteración de la, motilidad ciliar, 75 frecuentes en pulmón, 66
310 trompa timpánica, 82 periamigdalino, 66
patogénesis, 310 Alzheimer, enfermedad de, 246 retrofaríngeo, 66
prevención, 312 Amígdalas, 5 enfermedad de Lemierre, 66
pronóstico, 312 Amigdalitis aguda, 102 etapa de flegmón, 66
recuperación completa, 312 Anaerobios, clasificación de, no esporula- faringoamigdalitis de repetición, 66
tratamiento, 312 dos (Palma Beltrán), 195c diagnóstico diferencial, 66
Agar, cisteína-telurita, 39 bacilos gramnegativos, 195c aspiración de cuerpo extraño, 66
suero telurita, 39 Bacteroides, 195c epiglotitis aguda, 66
Agar dextrosa de Sabouraud, 292 Bifidobacterium, 195c osteomielitis vertebral, 66
Alcalosis hipoclorémica crónica, 342 Eubacterium, 195c epidemiología, 64
Alergia e infección, 296-308 Fusobacterium, 195c etiología, 64
asma e infecciones bacterianas, 301 Lactobacillus, 195c fisiopatología, 65
asma y sinusitis, 302 Leptotrichia, 195c historia, 63
aspergilosis y asma, 301 Propionibacterium, 195c patogenia, 64-65
rinosinusitis y alergias, 302 cocos gramnegativos, 195c cambios microambientales, 65
clasificación, 302, 303c Veillonella, 195c infección en las glándulas de Weber,
definiciones, 302 cocos grampositivos, 195c 65
introducción, 302 Peptococcus, 195c producción de enzimas bacteriolíticas,
cambios causados por virus, 298 Peptostreptococcus, 195c 65
diagnóstico, 307 Streptococcus, 195c producción de sustancias
diferencial, 307 en infecciones pleuropulmonares, 196c antagonistas, 65
epidemiología, 305 bacilos gramnegativos, 196c reducción de sustancias nutritivas, 65
introducción, 296 Bacteroides resistente a la bilis, 196c pronóstico, 66
mecanismos neurales, 300 Bacteroides urealitycus, 196c sinonimia, 64
mediadores químicos, 300 Campylobacter gracilis (microaerófi- absceso(s), amigdalino, 64
otitis media y alergia, 305 lo), 196c periamigdalino, 64
epidemiología, 305 Fusobacterium necroforum, 196c retrofaríngeo, 64
patogénesis, 306 Fusobacterium nucleatum, 196c tonsilitis (amigdalitis) recurrente, 64
sinusitis, 303 no pigmentados sensibles a la bilis, neumonía por, 194-199
clasificación, 304 196c complicaciones, 197
sinusitis aguda, 304 cocos gramnegativos, 196c cuadro clínico, 197
recurrente, 304 bacilos grampositivos, 196c definición, 194
sinusitis crónica, 304 cocos grampositivos, 196c absceso pulmonar, 194
definición, 303 especies de, Actinomyces, formas neumonía necrosante, 194
diagnóstico, 305 filamentosas, 196c neumonitis simple por anaerobios,
dagnóstico diferencial de la Clostridium formador de esporas, 194
rinosinusitis, 305c 196c diagnóstico, 197
anormalidades sistémicas, 305c Eubacterium (anaerobios delicados), de laboratorio, 197
causas mecánicas, 305c 196c diferencial, 197
rinitis, alérgica, 305c Peptostreptococcus, 196c métodos y medios de cultivo, 197
inducida por fármacos, 305c Veillonella, 196c cámara anaerobia, 197
no alérgica, 305c faringoamigdalitis por, 63-67 jarra anaerobia o de Brewer, 197
viral, 305c complicaciones, 66 tubos anaerobios, 197
sarcoidosis, 305c asfixia por compresión, 66 otros estudios, 197
síndrome de Wegen, 305c empiema, 66 fibrobroncoscopia, 197
tumores benignos y malignos, 305c erosión vascular carotídea, 66 radiológico, 197
epidemiología, 303 mediastinitis, 66 absceso pulmonar, 197
etiología de la rinosinusitis, 304c neumonía, 66 empiema, 197
fisiopatología, 304 tromboflebitis de la vena yugular neumonitis simple, 197
manifestaciones clínicas, 304 interna, 66 serología, 197
tratamiento antibiótico de la conclusiones, 66 aglutinación, 197
rinosinusitis, 306c definición, 63 hemaglutinación pasiva, 197
amoxicilina, 306c diagnóstico, 65 métodos de electroforesis, 197
amoxicilina + ácido clavulánico, 306c biometría hemática, 65 en lactantes y niños pequeños, 195
cefuroxima, 306c radiológico, 65 asma, 195
claritromicina, 306c en absceso retrofaríngeo, 65 defectos de nacimiento del corazón o
clindamicina, 306c enfermedad de Lemierre, 65 el pulmón, 195
74AVILA(501-534)Index.indd 502 21/4/09 13:18:33

ÍNDICE ALFABÉTICO | 503
deterioro del sistema inmunitario, 195 reactiva, 54 etiología, 126

infección por virus sincitial séptica, 102 virus causantes de, adenovirus, 126
respiratorio, 195 Asfixia por compresión, 66 de la influenza, 126
leucemia, 195 Asma, 21 metaneumovirus humano, 126
trastorno por reflujo gastroesofágico, alérgica, 14 Mycoplasma pneumoniae, 126
195 bronquial, 117, 246 parainfluenza, 126
trastornos del mecanismo de exacerbación del, 19, 19f factores de riesgo, 125
deglución, 195 Aspergilosis broncopulmonar alérgica, 343 asistencia a centros de cuidado y
endocarditis de válvula tricúspide, 196 Aspiración, de aerosoles contaminados, desarrollo infantil, 125-126
epidemiología, 194 202 ausencia de alimentación al seno
fisiopatología, 196 masiva, 202 materno, 125
neumonitis por aspiración, 196 meconio, síndrome de, 356 en niño menor de seis meses, 125
patogenia, 197 neonatal, 183 hallazgos radiográficos, 127
aspiración de material de la Ataxia, 242 atelectasia, 127
bucofaringe, 197 Atelectasias, 342 neumonía bacteriana, 127
deterioro de la conciencia, 197 Atrofia de extremidades, 152 mortalidad en niños menores de un año
alcoholismo, 197 en Estados Unidos, 126
drogadicción, 197 B presentación clínica, 126
traumatismo craneoencefálico, 197 Bacterias anaerobias, 74c afección a las vías aéreas superiores,
mala higiene bucal, 197 B. fragilis, 74c 126
abscesos periodontales, 197 Fusobacterium sp, 74c estornudos, 126
piorrea alveolodental, 197 P. acnes, 74c inflamación faríngea, 126
extensión directa transdiafragmática, Peptostreptococcus sp, 74c rinorrea hialina, 126
197 Porphyromonas sp, 74c atípica en neonatos, 126
patología subyacente del parénquima Prevotella sp, 74c conjuntivitis, 126
pulmonar, 197 Bacteriemia, 54, 126 otitis media concomitante, 126
trastornos genéticos, 195 Bacteroides melaninogenicus, 184, 190 sibilancias, 126
drepanocitosis, 195 Bazo, 7 prevención, 128
fibrosis quística, 195 β-globulina, 157 alimentación con leche materna, 128
síndrome de Kartagener, 195 Bordetella pertussis, 12c evitar la exposición al humo de tabaco,
tratamiento, 198 Botulismo, 183 128
cefalosporinas, 198 Bronconeumonía, 59 palivizumab, 128
clindamicina, 198 Bronquiectasias, 117 pronóstico, 127
metronidazol, 198 Bronquiolitis-neumonía, 24c proteína G y F del virus sincitial
penicilina, 198 Bronquiolitis por virus sincitial respirato- respiratorio, 126
ureidopenicilinas, 198 rio, 125-129 tratamiento, 127
no esporulados en el ser humano (Palma complicaciones, 126 antibióticos, 127
Beltrán), 195c atelectasias o áreas de neumonitis viral, broncodilatadores, 127
boca, encía, 195c 126 esteroides, 127
placa dentaria, 195c bacteriemia, 126 montelukast, 127
saliva, 195c desarrollo de neumonía bacteriana vía de entrada, a través de los ojos, 126
genitales femeninos, 195c agregada, 126 por mucosa nasal, 126
vafina, 195c infección de vías urinarias en niños con Bronquitis, 3, 115-118
tubo digestivo, colon, 195c bronquiolitis, 126 complicaciones, 116
estómago-íleon, 195c infecciones bacterianas concomitantes, infección secundaria, 116
Anemia, de células falciformes, 213c 126 neumonía, 116
drepanocítica, 21 definición, 125 conclusiones, 118
fetal o congénita, 348 diagnóstico, 126 cuadro clínico, 116
hemolítica, 49 biometría hemática, 126 en lactantes, 116
Angina, necrótica agranulocítica, 41 etiológico, 127 deglución de esputo, 116
ulceronecrótica de Paul-Vincent, 41 prueba ELISA, 127 náusea y vómito, 116
Anorexia, 242 inmunofluorescencia, 127 tos, 116
Anormalidades, craneofaciales, 75 epidemiología, 125 examen físico, 116
neurológicas, 49 afección de las vías aéreas inferiores, conjuntivitis o rinofaringitis, 116
Antiácidos, 184 125 rinitis, 116
Anticuerpos, 6 causa de hospitalización de lactantes infección de vías respiratorias altas, 116
Antimicrobiano, tratamiento, 41 durante el invierno, 125 afección faríngea, 116
Antitoxina diftérica, 39 incidencia en niños menores de dos estornudos frecuentes, 116
Arcanobacterium haemolyticum. Véase años, 125 resfriado común con rinorrea hialina,
Faringoamigdalitis patrón estacional durante el invierno, 116
Artritis, 55 125 definición, 115
posestreptocócica, 55 uso de oximetría de pulso, 125 proceso inflamatorio transitorio, 115
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Bronquitis (cont.) nutrición adecuada, 117 roxitromicina y azitromicina (no

diagnóstico, 116-117 vacunas contra, neumococo, H. muy recomendable), 364
anatomía patológica, 117 influenzae tipo b, 117 Choque tóxico, 176
descamación del epitelio ciliado, 117 tos ferina, 117 Cianosis generalizada, 394c
producción de esputo, 117 virus de la influenza A y B, 117 Cicatrices cutáneas, 152
biometría hemática, 116 pronóstico, 117 Cistitis hemorrágica aguda, 24c. Véase
clínico, 116 recuperación total, 117 también Faringoamigdalitis por
cuantificación de IgM específica en sinonimia, 115 adenovirus
suero, 117 bronquitis aguda, 115 Citomegalovirus (CMV), 45, 46c
radiografía de tórax, 117 tratamiento, 117 Coccidioides immitis, 12c
técnica de inmunofluorescencia directa, acetaminofén, 117 Coxiella burnetii, 12c
117 amantadina, 117 Concha bulosa, 75
diagnóstico diferencial, 117 aplicación de nebulizaciones, 117 Congestión, faríngea, 68
asma bronquial, 117 eritromicina, 117 nasal, 11
bronquiectasias, 117 Brucelosis, 313, 318. Véase Neumonía por Conjuntivitis, 126
cuerpo extraño en vías aéreas, 117 Brucella hemorrágica, 32
fibrosis quística, 117 aguda, 315 Consejo de Organizaciones Internacionales
reflujo gastroesófagico, 117 crónica, 315 de las Ciencias Médicas, 1
sinusitis (síndrome sinubronquial), 117 pulmonar en México, 313 Coriorretinitis, 152
tuberculosis, 117 subaguda, 316 Coriza, 13
epidemiología, 115 Coronavirus humano, 12c
asistencia a guarderías, 116 C Corynebacterium diphteriae. Véase
causa de morbilidad, en 116 Candidosis oral, 29 Faringoamigdalitis
común en la etapa neonatal y Cánula de traqueostomía, 183 Coxiella burnetii, 249
preescolar, 116 Carcinoma broncógeno, 183 Cromoagar para Candida, 290
contaminación ambiental, 116 Cardiopatía, congénita, 332 Crup, 1
en internados o asilos, 116 crónica, 166c Cuerpos extraños, 75, 102
hacinamiento, 116 e hidrocefalia, 152 en vías aéreas, 117
insalubridad, 116 Catéteres intravenosos, 201 epiglotitis aguda por, 102
tabaquismo pasivo o activo, 116 Cefalea, 3, 49 Cuidados generales del paciente pediátrico
etiología, 116 Células, B de memoria, 9 con infección respiratoria, 467-477
adenovirus tipo 7, 116 cebadas, 14 aseos nasales, 476
Bordetella parapertussis, 116 dendríticas, 9 edades para la introducción de los
Bordetella pertussis, 116 epiteliales, 18 ejercicios respiratorios, 474
Chlamydia pneumoniae, 116 plasmáticas, 9 enjuagues y gargarismos, 476
Haemophilus influenzae, 116 Celulitis, 152, 153 factores de riesgo ambiental, 468
Mycoplasma pneumoniae, 116 orbitaria, 76 alergenos y agentes ocupacionales, 468
parainfluenza, 116 Cepa Urbani (Dr. Carlos Urbani), 146 asistencia a guarderías, 468
rinovirus, 116 Chlamydia psittaci, 12c contaminación del aire
sincitial respiratorio, 116 Chlamydia trachomatis, neumonía por, intradomiciliaria y
Streptococcus pneumoniae, 116 362-365 extradomiciliaria, 468
Streptococcus pyogenes, 116 casos clínicos, 364 humedad de la casa, 468
virus de la influenza, 116 caso A, 364 humo de tabaco, 468
tipo A, 116 caso B, 364 factores protectores, 470
fisiopatología, 116 conclusiones, 364 alimentación al seno materno, 470
mucosa enrojecida y edematosa, cuadro clínico, 363 consumo de ácidos grasos omega 3, 470
116 neonatos y lactantes menores infecciones respiratorias por virus y sus
inflamación de la mucosa bronquial, presentan, congestión, 363 efectos en el asma, 469
116 dificultad para respirar, 363 inmunización y enfermedad alérgica, 470
historia, 115 rinorrea, 363 introducción, 467
manifestaciones clínicas, 116 taquipnea, 363 manejo respiratorio general, 471
inicial o periodo prodrómico, 116 tos, 363 drenaje postural y percusión (DP&P),
segunda, que dura cuatro a seis días, diagnóstico, 364 471
116 historia, 363 fisioterapia torácica, 471
tercera o de recuperación, 116 aislamiento de cepa original (TW- técnicas de aclaramiento de la vía aérea,
patogenia, 116 183), 165, 363 471
prevención, 117 patogenia, 363 técnicas de la respiración, 472
alimentación con leche materna, 117 tratamiento, 364 ciclo activo de las técnicas de
control de la contaminación ambiental, lactantes y niños menores de ocho respiración, 473
117 años, 364 drenaje autógeno, 473
eliminación del tabaquismo, 117 claritromicina, 364 ejercicio físico, 473
higiene del niño, 117 eritromicina, 364 maniobra de la tos, 473
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técnica de espiración forzada o “huff”, virus de la influenza y parainfluenza, Corynebacterias, 416

473 414 Escherichia coli y otros coliformes,
técnica de expansión torácica, 472 virus sincitial respiratorio, 414 416
técnica de respiración diafragmática o tipo de muestra, 413 Staphylococcus epidermidis, 416
abdominal, 472 laringotraqueítis, epiglotitis y bronquioli- Streptococcus viridans, 416
obesidad y alimentación como factores tis, 416-417, 418c microorganismos patógenos, 416
de riesgo, 470 diagnóstico de laboratorio (proceso bacterias, Bacteroides spp, 416
otras infecciones virales y enfermedad simplificado), 417 Escherichia coli y otros coliformes,
alérgica, 469 microorganismos de la flora normal, 416
productos microbianos y enfermedad 417 Haemophilus influenzae, 416
alérgica, 469 Bacillus spp, 417 Klebsiella spp, 416
relación entre infecciones respiratorias y Corynebacterium, 417 Proteus spp, 416
alergia, 468 Escherichia coli y otros coniformes, Pseudomonas aeruginosa, 416
uso de medicamentos para problemas 417 Staphylococcus aureus, 416
respiratorios, 474 Staphylococcus epidermidis, 417 Streptococcus pneumoniae, 416
medicamentos antitusígenos, 474 Streptococcus viridans, 417 Streptococcus pyogenes y otros
microorganismos oportunistas, 417 estreptococos β-hemolíticos, 416
D bacterias, Candida spp, 417 hongos, Aspergillus spp, 416
Defectos de nacimiento del corazón o el enterobacterias, 417 Candida albicans y otras especies,
pulmón, 195 Haemophilus influenzae, 417 416
Derrame, complicado, 281, 282. Véase Pseudomonas spp, 417 ocasionalmente hongos dermatófi-
Empiema pleural Staphylococcus aureus, 417 tos y ficomicetos, 416
mediano, 281 Streptococcus pneumoniae, 417 principalmente Aspergillus niger,
paraneumónico, 280 microorganismos patógenos, 417 416
pleural multioculado, 435f virus, adenovirus, 417 tipo de muestra, 415
Desnutrición, 223 influenza y parainfluenza, 417 aspirado por timpanocentesis, 415
Desviación del tabique nasal, 76c virus sincitial respiratorio, 417 rinofaringitis, 413
Diagnóstico de laboratorio de las tipo de muestra, 416 diagnóstico de laboratorio (proceso
infecciones respiratorias, neumonía de la comunidad y simplificado), 413, 413c
412-420 hospitalaria, 417 microorganismos de la flora normal,
faringoamigdalitis, 413, 414c diagnóstico de laboratorio (proceso 413
diagnóstico de laboratorio (proceso simplificado), 417-419, 419c Streptococcus viridans, 413
simplificado), 414 microorganismos de la flora normal, microorganismos oportunistas, 413
microorganismos de la flora normal, 417 bacterias, Haemophilus influenzae, 413
414 Bacillus spp, 417 Neisserias spp, 413
Actinomyces, 414 Corynebacterium, 417 Staphylococcus aureus, 413
Bacteroides spp, 414 Escherichia coli y otros coliformes, Staphylococcus epidermidis, 413
espiroquetas, 414 417 Streptococcus pneumoniae, 413
Neisserias spp, 414 Staphylococcus epidermidis, 417 hongos, Candida spp, 413
otros anaerobios y levaduras, 414 Streptococcus viridans, 417 microorganismos patógenos, 413
Staphylococcus albus, 414 microorganismos oportunistas, 417 bacterias oportunistas, 413
Staphylococcus epidermidis, 414 bacterias, Candida spp, 417 hongos oportunistas, 413
Streptococcus viridans, 414 Chlamydia pneumoniae, 417 virus, influenza, 413
microorganismos oportunistas, 414 enterobacterias, 417 parainfluenza, 413
Haemophilus influenzae no capsulado, Haemophilus influenzae, 417 picornavirus, 413
414 Mycoplasma pneumoniae, 417 rinovirus, 413
Staphylococcus aureus, 414 Pseudomonas spp, 417 virus sincitial respiratorio, 413
Streptococcus pneumoniae, 414 Staphylococcus aureus, 417 tipo de muestra, 413
microorganismos patógenos, 414 Streptococcus pneumoniae, 417 sinusitis, 414, 415c
bacterias, Corynebacterium diphteriae, microorganismos patógenos, 417 diagnóstico de laboratorio (proceso
414 virus, adenovirus, 417 simplificado), 415
Corynebacterium ulcerans, 414 influenza y parainfluenza, 417 microorganismos de la flora normal,
microorganismos de Vincent, 414 virus sincitial respiratorio, 417 415
Streptococcus pyogenes o grupo A, tipo de muestra, 417 bacilos difteroides, 415
414 hemocultivo antes del pico febril, 417 Haemophilus spp, 415
y otros estreptococos lavado bronquioalveolar, 417 Micrococcus spp, 415
β-hemolíticos (grupos B, C, G, otitis, 415, 416c Neisseria spp, 415
F), 414 diagnóstico de laboratorio (proceso Staphylococcus spp, 415
hongo, Candida albicans, 414 simplificado), 416 Streptococcus viridans, 415
virus, adenovirus, 414 microorganismos de la flora normal, microorganismos oportunistas, 415
Enterovirus, 414 416 Staphylococcus epidermidis y otras
virus de herpes tipo 1, 414 Bacillus spp, 416 enterobacterias, 415
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Diagnóstico de laboratorio de las seudomicelios de C. albicans en Dolor, facial, 3

infecciones respiratorias, lavado bronquioalveolar, E23 faríngeo, 3, 48f, 60c
sinusitis (cont.) técnica de inmunofluorescencia, E23 Dornasa alfa recombinante humana
microorganismos patógenos, 415 tinción de Gram, de extensión (rhDNsa), 345
virus, virus respiratorios y enterovi- faríngea, bacilos grampositivos y Drepanocitosis, 195
rus, 415 gramnegativos, E21
bacterias, Bordetella parapertussis, 415 extensión nasal, bacilos E
Bordetella pertussis, 415 intracelulares, E21 Eccema herpético, 29, 30
Corynebacterium diphteriae, 415 leucocito con una cadena de cocos Edema facial, 73
Haemophilus influenzae, 415 grampositivos, E21 Embolia séptica al pulmón, 196
Klebsiella spp, 415 neisserias intracelulares, E21 Empiema, 66
Neisseria meningitidis, 415 leucocito con cocobacilos subdural, 84
Staphylococcus aureus, 415 grampositivos intracelulares, E21 tabicado, 192
Streptococcus pneumoniae, 415 tinción de PAS de, extensión de Empiema pleural, 279-283
Streptococcus pyogenes, 415 lavado bronquioalveolar, micelios complicaciones, 281
tipo de muestra, 414 aseptados, E24 conclusiones, 282
vía punción de senos paranasales, 414 lavado bronquioalveolar, micelio cuadro clínico, 280
aspirado paranasal, 414 aseptado de Aspergillus, E24 datos de dificultad respiratoria, 280
tuberculosis, 417, 420c tinción de Wright de extensión, síndrome de derrame pleural, 280
diagnóstico de laboratorio (proceso faríngea, espiroqueta, E23 definición, 280
simplificado), 417 nasal, levadura intracelular, E23 diagnóstico, 280
Atlas de bacteriología respiratoria. macrófago multivacuolado de laboratorio, 280
Véase Encarte, E25 dirigiéndose hacia una levadura, biometría hemática, 280
antibiograma para S. pneumoniae con E23 búsqueda de antígenos, 281
técnica de Etest, E27 tinción de Zhiel-Neelsen de extensión cultivo, 281
Candida albicans desarrollada de una de lavado bronquioalveolar, E22 estudio citoquímico, 281
muestra de lavado bronquioalveo- bacilos ácido-alcohol resistentes, estudios del líquido pleural, 280
lar, E29
E22 hemocultivos, 281
cultivo, en agar sangre enriquecido a
tinción reversa con tinta china de tinción de Gram, 281
24 horas, E28
lavado bronquioalveolar, E23 diferencial, 281
Haemophilus influenzae y S. aureus,
diagnóstico de laboratorio (proceso histopatológico, 281
E26
simplificado), 417, 420c radiológico, 281
Lowestein-Jensen a los 14 días de
micobacterias de la flora normal, 417 radiografía de tórax, 281
incubación, E29
micobacterias oportunistas, 417 epidemiología nacional y extranjera,
puro de H. influenzae en agar
complejo, M. avium-intracellulare, 280
sangre-chocolate, E26
Atlas de bacteriología respiratoria 417 etiología, 280
nosocomial. Véase Encarte, E29 M. chelonei, 417 niños mayores, 280
cepa de E. coli resistente a ampicilina, M. fortuitum, 417 recién nacido, 280
E30 M. kansasii, 417 fisiopatología, 280
cepa de P. aeruginosa, productora de M. malmoense, 417 historia, 279
metaloenzimas, E31 M. marinum, 417 patogenia, 280
cultivo de lavado bronquioalveolar, M. scrofulaceum, 417 prevención y vacunas, 282
con desarrollo de P. aeruginosa, M. simiae, 417 pronóstico, 282
E31 M. szulgai, 417 sinonimia, 280
en medio cromogénico con C. M. xenopi, 417 derrame paraneumónico, 280
krusei, E31 micobacterias patógenas, 417 empiema paraneumónico, 280
cultivo de sonda orotraqueal con M. tuberculosis, 417 tratamiento, 281
desarrollo de P. aeruginosa, E30 M. ulcerans, 417 antimicrobiano, 281
identificación de bacterias de origen M. leprae (esta micobacteria no puede escolares y adolescentes, 281
nosocomial, E30 ser cultivada en laboratorio), 417 lactantes y preescolares, 281
sinergia clásica del ácido clavulánico, tipo de muestra, 417 recién nacidos, 281
E30 flema por expectoración, 417 drenaje y quirúrgico, 281
Atlas de microscopia respiratoria. Véase lavado bronquioalveolar, 417 derrame complicado, 281
Encarte, E21 Difteria, 29, 102 empiema loculado o paquipleuritis
Aspergillus, fumigatus, cultivo de 12 faringoamigdalina, 29 grave, 282
días de lavado bronquioalveolar, Discinesia ciliar, 215 Encefalitis, 49, 59
E24 Diseminación a tráquea distal, 106 Encefalopatía aguda, 19
niger, esporangios translúcidos Disestrés respiratorio agudo, 205f Enfermedad(es), Alzheimer, 246
característicos, E24 Disfagia, 60c, 61 cardiovascular ateroesclerótica, 246
lavado bronquioalveolar, E24 Disglobulinemia, 75 congénitas, 75
y presencia de virus respirato- Disminución del nivel de conciencia, 403 estafilocócicas toxígenas, 176
rios, E24 Disnea, 59 intoxicación alimenticia, 176
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síndrome de, choque tóxico, 176 diagnóstico, 102 adquirido en la comunidad, 175
piel escaldada por estafilococos, 176 diferencial, 102 adquirido en el hospital, 175
invasiva por Haemophilus influenzae tipo absceso periamigdalino, 102 Staphylococcus epidermidis, 175
b, 231 amigdalitis aguda, 102 adquirido en la comunidad, 175
Kawasaki, 246 cuerpo extraño, 102 Staphylococcus saprophyticus, 175
legionarios, 250 difteria, 102 complicaciones, 177
Lemierre, 66 laringotraqueobronquitis aguda extrapulmonares, 177
loros, 241 (crup), 102 carditis, 177
mano-boca-pie, 29 traqueítis bacteriana, 102 meningitis, 177
neuromusculares, 183 uvulitis, 102 osteomielitis, 177
por mecanismos, 176 disminución en México por vacunación sepsis, 177
invasión directa a tejidos, 176 pentavalente, 101 pulmonares, 177
liberación de toxinas, 176 factores de riesgo, 101 absceso pulmonar, 177
pulmonar crónica, 176 niños de guardería, 101 fístulas broncopulmonares, 177
tracto respiratorio superior, 75 relaciones sexuales en negros e neumatoceles, 177
viral infectocontagiosa aguda, 11 hispanos, 101 neumotórax, 177
Enfermedad diarreica en las guarderías, sistema inmune del hospedero, 101 conclusiones, 180
231 germen causal más frecuente de, 101 cuadro clínico, 177
brotes, 231 Haemophilus influenzae tipo b (Hib), definición, 174
adenovirus entérico, 231 101 diagnóstico, 177
aeromonas, 231 Haemophilus parainfluenzae, 101 clínico, 177
astrovirus, 231 Klebsiella pneumoniae, 101 de gabinete, 177
calicivirus, 231 Neisseria meningitidis, 101 de laboratorio, 177
Cryptosporidium, 231 Staphylococcus aureus, 101 diferencial, 177-178
Giardia lamblia, 231 Streptococcus pneumoniae, 101 de derrames pleurales, 178
rotavirus, 231 traumatismo directo o lesión térmica, epidemiología, 174-175
virus de hepatitis A, 231 101 colonizan hasta 50% de la población
excreción asintomática, 231 virus de varicela-zoster, 101 en general, 175
de virus entéricos, 231 inflamación aguda de la epiglotis, 101 estafilococos coagulasa-positivos, 175
Giardia lamblia, 231 dificultad para respirar e irritabilidad, transmitido por contacto directo, 175
factores ambientales, 232 101 etiología, 175
bacterias fecales coliformes, 232 fiebre de inicio súbito, 101 características microbiológicas, 175
enteropatógenos, 232 inflamación y edema de la, 101 factores predisponentes, 176
hepatitis A, 232 presentación cosmopolita, con adenovirus, 176
por la vía fecal-oral, 232 predominio en sexo masculino, enfermedad pulmonar crónica, 176
transmisión, 231 101 enfermedad respiratoria viral,
enteropatógenos, 231 mayor incidencia entre uno y seis años, sarampión, 176
en la familia y los trabajadores, 231 101 fibrosis quística, 176
fecal-oral, 231 prevención, 102 infecciones cutáneas preexistentes,
persona a persona, 231 rifampicina, 102 176
Engrosamiento peribronquial, 339 vacuna pentavalente en 2, 4 y 6 meses influenza, 176
Enronquecimiento progresivo, 106 de edad, 102 leucemia, 176
Enterovirus, 12c tratamiento, 102 tratamiento antibiótico previo, 176
humanos. Véase también Infecciones cefalosporina de tercera generación, fisiopatología, 177
faríngeas por enterovirus 102 historia, 174
serotipos de, 33c ampicilina-sulbactam, 102 identificación de, 175
Eosinofilia tropical, 250 ceftriaxona o cefotaxima, 102 estructura, 175
Epiglotitis aguda, 101-102 examen de faringe, 102 fagotipos, 176
complicaciones, 102 venopunciones, 102 patogenia, 176
adenitis cervical, 102 uso de antibióticos, 102 destrucción tisular local, 176
artritis séptica, 102 Episodios recurrentes de faringitis, 60c enfermedades estafilocócicas
meningitis, 102 Erosión vascular carotídea, 66 toxígenas, 176
neumonía, 102 Erupción cutánea, 68 intoxicación alimenticia, 176
otitis media, 102 Esclerosis múltiple, 246 síndrome de choque tóxico, 176
pericarditis, 102 Esplenomegalia, 46c síndrome de piel escaldada por
cuadro clínico, 101 Estafilococos, neumonía por, 174-181 estafilococos, 176
estridor inspiratorio, 101 caso clínico, 180 enfermedad por mecanismos, 176
habla limitada por el dolor, 101 clasificación, 175 invasión directa a tejidos, 176
obstrucción de la vía aérea superior, gramnegativos, 175 liberación de toxinas, 176
101 grampositivos, 175 neumonía, 176
sialorrea, 101 Staphylococcus aureus o coagulasa- prevención y vacunación, 180
taquipnea, 101 positivo, 175 de brotes epidémicos, 180
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Estafilococos, neumonía por, prevención y enfermedad invasiva por, 321 con SDR secundario a enfermedad de
vacunación (cont.) epidemiología, 320 membranas hialinas, 356
aislamiento del paciente en faringoamigdalitis, 320 síndrome de aspiración de meconio,
habitación privada, 180 fiebre escarlatina, 320 356
educación a la higiene personal, 180 etiología, 321 taquipnea transitoria del recién nacido,
lavado estricto de manos, 180 constituyentes intrínsecos o 356
personal médico protegido con somáticos, 321 en México por Solórzano y col., estudios
mascarilla, 180 estreptococo beta hemolítico, 321 del, 353
tratamiento oportuno de los casos proteínas extracelulares, 321 baja frecuencia de aislados del serotipo
iniciales, 180 factor de virulencia, 321 III, 353
pronóstico, 180 cápsula de ácido hialurónico, 321 colonización cervicovaginal, 353
sinonimia, 174 estreptolisina S, 321 endometritis poscesárea, 353
estafilococos coagulasa-positivos, 174 proteína M, 321 frecuencia de cepas no tipificables, 353
Staphylococcus aureus, 174 factores de riesgo, 321 enfermedad temprana y tardía causada,
síntomas agudos graves, 176 adicciones de drogas inyectables, 321 355c
fiebre, 176 alcoholismo, 321 epidemiología, 352
insuficiencia respiratoria importante, diabetes, 321 aislamiento del tracto genital e
176 enfermedades cardiacas, 321 intestinal, 352
letargo, 176 infección por el virus de la colonización genital en mujeres
trastornos digestivos, 176 inmunodeficiencia, 321 embarazadas, 353
tratamiento, 178 por medicamentos antiinflamatorios etiología, 353
antibióticos preferentes, 178 no esteroideos, 321 Streptococcus agalactiae, 353
antibióticos más utilizados, 179 faringoamigdalitis estreptocócica, 321 historia, 352
daptomicina, 180 fascitis necrosante, 321 Palacios y col., estudios de, 353
fosfomicina, 180 impétigo, 321 patogenia, 353
lincocinamidas, 169 infección de la garganta por, 321 C5a-peptidasa, 354
clindamicinas, 169 prevención, 323 hialuronidasa, 354
lincomicinas, 169 tratamiento oportuno, 323 polisacárido capsular, 354
linezolid, 179 vacuna contra la varicela a partir del proteasa, 354
macrólidos, 179 año de edad, 323 tipo clonal RDP III-3, 354
azitromicina, 179 pronóstico, 323 prevención y vacunación, 357
claritromicina, 179 síndrome de choque tóxico por, 321 quimioprofilaxis intraparto, 357
meticilina, 179 sinonimia, 320 vacuna actualmente en desarrollo,
penicilinas naturales, 179 enfermedad invasiva por 357
penicilinas semisintéticas, 179 Streptococcus pyogenes, 320 pronóstico, 357
telitromicina, 179 neumonía por estreptococo β serotipos I, II y III en infección perinatal,
vancomicina, 179 hemolítico del grupo A, 320 353
videotoracoscopia, 180 tratamiento, 323 sinonimia, 352
diagnóstico, 180 médico, 323 estreptococo del grupo B, 352
evolución, 180 quirúrgico, 323 Streptococcus agalactiae, 352
tratamiento, 180 Estreptococo del grupo B, 352-358 tratamiento, 357
Esterilidad masculina con azoospermia, 341 clasificación serológica (serotipos) de, vías de infección por, adquisición
Estertores bronquiales, 3 353f nosocomial, 354
Estomatitis ulcerativa, 225 complicaciones, 356 ascendente, 354
Estornudo, 2, 11 conclusiones, 357 durante el parto, 354
Estreptococo del grupo A, neumonía por, cuadro clínico, 354 hematógena-transplacentaria, 354
320-324 enfermedad de inicio tardío, 355 por contigüidad, 354
caso clínico, 323 enfermedad de inicio temprano, 354 Exacerbación(es), del asma, 19, 19f
complicaciones, empiema, 322 definición, 352 en las enfermedades crónicas del SNC, 21
fiebre escarlatina, 322 Streptococcus agalactiae, 352 Exteriorización, retroauricular, 93
focos sépticos en huesos o diagnóstico, 355 temporocigomática, 93
articulaciones, 322 clínico, 356 Exudado, 68
glomerulonefritis aguda, 322 de laboratorio, 355 faríngeo, 3, 19, 60c
insuficiencia respiratoria, 322 crecimiento en cloruro de sodio, 356
neumonía necrosante, 322 cultivo caldo de Todd-Hewitt, 356 F
síndrome de choque tóxico, 322 hidrólisis de hipurato, 356 Factor, conductancia transmembrana, 215
definición, 320 prueba de aglutinación de látex, 356 necrosis tumoral, 14
diagnóstico, 322 prueba de CAMP, 356 nuclear de exportación (NS2 o NEP), 18
clínico, 322 resistencia a bacitracina, 356 Falla renal, 403
de laboratorio, 322 histopatológico, 356 Faringitis, 225
diferencial, 322 radiológico, 356 aguda febril, 24c. Vease también
radiológico, 322 diagnóstico diferencial, 356 Faringoamigdalitis
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bacteriana, 225 obstrucción de la vía aérea, 49 inflamación de la mucosa nasal, 25

congestiva, 3 parálisis de nervios craneales, 49 otitis media aguda, 25
vírica aguda, 1 riesgo de rotura esplénica, 49 rinitis, 25
Faringitis por virus Epstein-Barr, 43-49 trombocitopenia, 49 síndrome coqueluchoide, 25
ARN codificados por, 44 recomendaciones para el diagnóstico, 47 tos, 25
criterios de Hoagland para el diagnóstico, detección de estreptococo del grupo A, prevención y tratamiento, 25-26
44 47 higiene y el lavado de manos, 26
diagnóstico, 44-45 prueba serológica VCA-IgG, 47 paracetamol para la fiebre, 26
adenopatía, 44 signos y síntomas de la mononucleosis ribavirina intravenosa, 26
dolor faríngeo, 44 infecciosa, 45c síntoma principal de la infección, fiebre
fiebre, 44 adenopatía, 45c como, 26
hipertrofia amigdalina, 44 axilar, 45c subgéneros y serotipos relacionados con
petequias transitorias en paladar, 45 cervical, anterior, 45c formas clínicas diferentes, 23, 24c
presencia de esplenomegalia, 45 posterior, 45c enfermedad, 24c
diagnóstico serológico de la infección, 46, inguinal, 45c bronquiolitis-neumonía, 24c
47c cefalea, 45c cistitis hemorrágica aguda, 24c
ADN VEB (PCR) en suero, 46, 47c cualquier adenopatía cervical, 45c faringitis aguda febril, 24c
anticuerpos, anti-EA, 46, 47c esplenomegalia, 45c fiebre faringoconjuntival, 24c
anti-EBNA, 46, 47c fatiga, 45c gastroenteritis, 24c
heterófilos, 46, 47c petequias en paladar, 45c hepatitis, 24c
IgG anti-VCA, 46, 47c transmisión a través de, saliva queratoconjuntivitis, 24c
IgM anti-VCA, 46, 47c (bucofaríngea), 44 tracto genitourinario, 24c
antígeno VEB en células B y tejidos, 46, transfusión de sangre, 44 Arcanobacterium haemolyticum, 68-71
47c tratamiento, 47-48 complicaciones, 69
diagnósticos diferenciales, 45, 45c medidas generales (hidratación), 47 locales en absceso faríngeo y
ausencia de esplenomegalia o sintomático, 47 periamigdalino, 69
hepatomegalia, 45, 46c Faringoamigdalitis, adenovirus, 23-26 sistémicas, absceso cerebral, 69
faringitis, estreptocócica, 45, 46c complicaciones, 25 celulitis orbitaria, 69
viral por otros virus, 45, 46c cuadro clínico, 25 endocarditis, 69
infección aguda por citomegalovirus fiebre faringoconjuntival en niños en infecciones de tejidos blandos, 69
(CMV), 45, 46c edad escolar, 25 meningitis, 69
toxoplasmosis, 45, 46c diagnóstico, 25 conclusiones, 70
estudios de laboratorio, 45-47 cultivo, 25 cuadro clínico, 69
aglutinación en látex, 46 inmunofluorescencia, 25 eritema multiforme, 69
anticuerpos heterófilos, 46 inmunoensayo enzimático, 25 faringitis, causada por Streptococcus β
prueba de anticuerpos heterófilos reacción en cadena de la polimerasa, hemolítico del grupo A, 69
positivos, 46 25 leve o moderada, 69
criterios de Hoagland, 45 serología, 25 membranosa, 69
prueba de Paul-Bunnell, 46 ELISA, 25 linfadenitis cervical, 69
etiología, 44 hemaglutinación, 25 mononucleosis infecciosa por virus de
infección, como distribución universal, epidemiología, 23 Epstein-Barr, 69
44 en lactantes y niños pequeños, 23 petequias en paladar y glositis, 69
de los linfocitos B, 44 frecuencia en invierno y al inicio del definición, 68
subclínica en la infancia temprana, 44 verano, 23 diagnóstico de laboratorio, 70
inflamación de las estructuras de la infecciones respiratorias agudas, 23 agar-sangre humana, 70
faringe, 43 periodo de incubación de dos a 14 prueba de CAMP inversa, 70
niños con anti-VEB (México 1973), 44 días, 23 diagnóstico diferencial, 70
periodo de incubación de cuatro a seis por contacto directo con partículas de exantema tipo escarlatina, 70
semanas, 44 aerosol y fómites, 23 infecciones por, Mycoplasma
prevención de complicaciones y por fiebre faringoconjuntival en pneumoniae, 70
recurrencia, 48-49 brotes, 23 virus de Epstein-Barr, 70
anemia hemolítica, 49 transmisión, 23 epidemiología, 68
anormalidades neurológicas, 49 en hospitales por personal o equipo etiología, 69
encefalitis, 49 contaminado, 23 fisiopatología, 69
evitar actividades de contacto, 49 por vía fecal-oral, 23 historia, 68
evitar contacto al mínimo con la saliva, etiología, 23 manifestaciones clínicas más comunes,
49 fisiopatogenia, 24 68
hemofagocitosis, 49 otros síntomas frecuentes, 25 congestión faríngea, 68
lavado de manos, 49 bronquiolitis secundaria, 25 erupción cutánea, 68
meningitis, 49 crecimiento de ganglios linfáticos exudado, 68
miocarditis, 49 regionales, 25 fiebre, 68
nefritis intersticial aguda, 49 crup, 25 linfadenopatía cervical, 68
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Faringoamigdalitis (cont.) examen directo con tinción de Gram, glomerulonefritis posestreptocócica,

Arcanobacterium haemolyticum (cont.) 39 54
patogenia, 69 prueba de toxigenicidad, in vivo o in microorganismos más relacionados
pronóstico, 70 vitro, 39 con artritis reactiva, 54
bueno aun sin tratamiento, 70 historia, 38 Chlamydia pneumoniae, 54
intervención quirúrgica oportuna, 70 infección localizada de, mucosas, 40 Chlamydia trachomatis, 54
terapia antimicrobiana apropiada, 70 piel, 40 Salmonella enteritidis, 54
sinonimia, 68 inmunización con toxoide diftérico, 39 Salmonella typhimurium, 54
bacterias corineiformes, 68 manifestaciones clínicas, 40-41 Shigella flexneri, 54
tratamiento, 70 difteria, faringoamigdalina, 40 Yersinia enterocolitica, 54
β-lactámicos, 70 nasal, 40 síndrome de choque tóxico
cefalexina, 70 laringitis diftérica, 41 estreptocócico (SSTE), 55
ciprofloxacina, 70 microscopia electrónica de cuadro clínico, 52-53
clindamicina, 70 C. diphteriae, 41f definición, 51
doxiciclina, 70 prevención y vacunas, 42 inflamación de la pared faríngea, 51
vancomicina, 70 pronóstico, 42 diagnóstico, 53
macrólidos, azitromicina, 70 tratamiento, 41 criterio, Breese para niños y adultos,
eritromicina, 70 antimicrobiano, 41 53
sintomático, analgésicos, 70 antitoxina diftérica y antibióticos, 41 Centor, 53
antiinflamatorios, 70 de sostén o sintomático, 41 clínico de Walsh, 53
antitérmicos, 70 diagnóstico de laboratorio, 413 cultivo de exudado faríngeo, 53
Corynebacterium diphteriae, 38-42 microorganismos de la flora normal, prueba de detección rápida de
absorción de toxina, 40 414 antígeno, 53
miocarditis por, 40 Actinomyces, 414 puntuación del criterio de Centor en
necrosis local en riñones por, 40 Bacteroides spp, 414 adultos, 53
neuritis por, 40 espiroquetas, 414 diagnóstico diferencial, 54
caso clínico, 42 Neisserias spp, 414 faringitis aguda, 54
complicación(es), 41 otros anaerobios y levaduras, 414 faringitis por Neisseria gonorroheae,
miocarditis diftérica, 41 Staphylococcus albus, 414 54
obstrucción de vías respiratorias, 40 Staphylococcus epidermidis, 414 linfadenopatía acentuada del cuello,
parálisis posdiftérica, 41 Streptococcus viridans, 414 54
conclusiones, 42 microorganismos oportunistas, 414 epidemiología, 51
definición, 39 Haemophilus influenzae no capsulado, etiología, 52
difteria cutánea, 39 414 fiebre reumática en 2 a 3% de los
difteria respiratoria, 39 Staphylococcus aureus, 414 individuos, 52
causa de muerte en niños, 39 Streptococcus pneumoniae, 414 historia, 50
miocarditis, 39 microorganismos patógenos, 414 patogenia, 52
obstrucción de la vía aérea, 39 bacterias, Corynebacterium diphteriae, daño, 52
polineuritis, 39 414 estreptolisinas, 52
diagnóstico diferencial, 41 Corynebacterium ulcerans, 414 exotoxinas pirogénicas, 52
abscesos periamigdalinos o microorganismos de Vincent, 414 diseminación, 52
retroamigdalinos, 41 Streptococcus pyogenes o grupo A, encuentro, 52
adenoiditis, 41 414 en la piel y mucosas humanas, 52
angina, necrótica agranulocítica, 41 y otros estreptococos mediante gotas de saliva, 52
ulceronecrótica de Paul-Vincent, 41 β-hemolíticos (grupos B, C, G, F), por contacto mano-mano-boca, 52
cuerpo extraño, 41 414 entrada, 52
faringoamigdalitis bacteriana, 41 hongo, Candida albicans, 414 adherencia de la bacteria a las
faringoamigdalitis virales, 41 virus, adenovirus, 414 células epiteliales, 52
herpangina, 41 Enterovirus, 414 multiplicación, 52
mononucleosis infecciosa, 41 virus de herpes tipo 1, 414 proteína M factor antifagocítico de
papiloma laríngeo y tumor laríngeo, 41 virus de la influenza y parainfluenza, S. pyogenes, 52
sífilis, 41 414 prevención y vacuna, 56
sinusitis, 41 virus sincitial respiratorio, 414 pronóstico, 56
epidemiología, 39 proceso simplificado, 414 tratamiento, 55
incidencia en Estados Unidos, 39 tipo de muestra, 413 amoxicilina, 55
reacción de Shick, 39 estreptococo del grupo A, 50-56 amoxicilina con clavulanato, 55
etiología, 39 adherencia de la bacteria a las células cefalosporinas de primera generación,
aislamiento del virus, 39 epiteliales, 52 55
agar con cisteína-telurita, 39 complicaciones, 54 cefalosporinas de segunda generación,
agar con suero telurita, 39 artritis posestreptocócica, 55 55
medio de Löffler, 39 fiebre reumática, 54 clindamicina, 55
tinción de Gram, 39 con carditis y glomerulonefritis, 54 penicilina V, 55
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herpes simple, 27-31 adherencia del micoplasma al epitelio prevención, 61

candidosis oral, 29 respiratorio, 58 transmisión, al hablar, 58
caso clínico, 30 adhesina P1 e interacción entre células contacto directo, 58
lesión(es), satélite en lóbulo de la del huésped y, 58-59 exposición a secreciones
oreja, 30f agudas no estreptocócicas asociadas a, nasofaríngeas contaminadas, 58
ulcerativas en cavidad oral y piel 58 toser o estornudar, 58
circundante, 30 asociado con las células huésped, 58 tratamiento, 61
complicaciones, 30 características epidemiológicas y Fascitis necrosante, 54, 153
definición, 27 clínicas, 60c Fatiga, 48f, 49
enfermedades exantemáticas antecedente de sibilancias, 60c Fertilidad en mujeres, disminución de la,
(varicela), 27 disfagia, 60c 341
infección herpética oral, 27 dolor faríngeo, 60c Fibrobroncoscopia, 197
diagnóstico, 28 episodios recurrentes de faringitis, Fibrosis del tejido pulmonar, 148
de candidosis oral frecuente 60c Fibrosis quística e infección respiratoria,
(candidiasis oral), 29 exudado faríngeo, 60c 336-346
laboratorio, 28 hiperemia faríngea, 60c alteraciones genitourinarias, 342
patología, 29 hipertrofia amigdalina, 60c caso clínico, 346
por radiología, 29 linfadenopatía cervical, 60c complicaciones, 342
diseminación hematógena con rinitis, 60c aspergilosis broncopulmonar alérgica,
lesión visceral, 29f tos, 60c 343
diagnóstico diferencial, 29 caso clínico, 61 atelectasias, 342
difteria faringoamigdalina, 29 colonias esféricas de creciendo en agar, hemoptisis, 343
enfermedad de mano-boca-pie, 29 58f, 58 insuficiencia respiratoria, 343
herpangina, 29 complicaciones, 59 neumotórax, 343
lesiones por el VZV, 29 bronconeumonía, 59 conclusiones, 346
lesiones ulcerativas dolorosas en disnea, 59 consejo genético, 345
cavidad oral, 29 encefalitis, 59 definición, 337
proceso exudativo de amígdalas, 29 extrapulmonar en SNC, 59 diagnóstico, 339
eccema herpético, 30 neumonía, 59 clínico, 339
epidemiología, 27-28 parálisis de pares craneales, 59 adolescentes y adultos, 340
excreción de virus por saliva, 28 polirradiculitis, 59 escolares, 340
gingivoestomatitis por HSV-1 en la síndrome cerebeloso, 59 lactantes, 340
infancia, 27-28 síndrome de Guillain-Barré, 59 preescolares, 340
infección en pacientes ambulatorios, conclusiones, 61 recién nacidos y lactantes menores,
28 cuadro clínico, 59 340
etiología, 28 faringitis recurrente, 59 examen del sudor con método de
fisiopatología, 28 faringoamigdalitis secundaria a Gibson y Cooke, 339
formación de vesículas y úlceras, infección por S. pyogenes, 59 radiografía de tórax, atelectasias, 339,
28 diagnóstico de laboratorio, 59-61 340f
infección primaria asintomática, 28 determinación cuantitativa de IgM e bronquiectasias apicales, 339, 340f
patogenia, 28 IgG, 61 engrosamiento peribronquial, 339
por contacto con, genitales en el prueba de PCR, 60 tomografía computarizada de tórax de
HSV-2, 28 prueba ELISA, 60 alta resolución, 340f
saliva en el HSV-1, 28 tinción de Gram, 59 diagnóstico diferencial, 342
prevención y vacuna, 30 diagnóstico diferencial, 61 gastritis por Helicobacter pylori, 342
pronóstico, 30 adenovirus, 61 enfermedad pulmonar, 341
sinonimia, 27 herpes simple, 61 epidemiología, 337
estomatitis herpética, 27 virus Coxsackie, 61 etiología, 337
faringitis herpética, 27 virus de Epstein-Barr, 61 evaluación y seguimiento del paciente
gingivoestomatitis herpética, 27 virus ECHO de la influenza, 61 con, 341
herpes oral, 27 etiología, 58 fisiopatología, 338-339
herpes simple, 27 membrana celular y citoplasma, 58 glándulas sudoríparas, 342
terapia adyuvante, 30 morfología pleomórfica, 58 historia, 337
antihistamínico (difenhidramina), 30 multiplicación por fisión binaria, 58 manifestaciones del tracto
antipiréticos no salicilatos para el manifestaciones clínicas, 59 gastrointestinal, 342
control de la fiebre, 30 cefalea, 59 patogenia, 338
gel de aluminio y magnesio, 30 coriza, 59 patología, 342
tratamiento, 29-30 dolor faríngeo, 59 prevención y vacunas, 346
aciclovir, 29 fiebre, 59 control de infecciones respiratorias, 346
famciclovir, 30 otalgia, 59 deficiencias nutricionales, 346
penciclovir, 30 mayor frecuencia en edad pediátrica, 57 pronóstico, 343
Mycoplasma pneumoniae, 57-62 patogenia, 58 sinonimia, 337
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Fibrosis quística e infección respiratoria, H. parainfluenzae, 171c Herpes simple, 27, 61, 366-372
diagnóstico (cont.) H. paraphrophilus, 171c diagnóstico, 368
enfermedad, de los besitos salados, 337 H. segnis, 171c clínico, 368
fibroquística del páncreas, 337 neumonía por, 167-173 de laboratorio, 368
fibrosis pancreática, 337 diagnóstico, 170 radiológico, 369
FQ o mucoviscidosis, 337 cuadro clínico, 170 diagnóstico diferencial, 369
mucosis, 337 datos epidemiológicos, 171 epidemiología, 366
tratamiento, 343 detección de antígeno, 171 factores asociados a secuelas
de erradicación, 343-344 exámenes de laboratorio, 171 neurológicas, 369
Haemophilus influenzae, 344 radiografía de tórax, 171 crisis convulsivas, 369
Pseudomonas aeruginosa, 344 sensibilidad a antimicrobianos, 171 enfermedad, de sistema nervioso
Staphylococcus aureus, 344 signos y síntomas, 170 central, 369
de las exacerbaciones, 344 manifestaciones de VRB, 170 mucocutánea con virus del herpes
Pseudomonas aeruginosa, 345 manifestaciones inespecíficas, 170 tipo 2, 369
Staphylococcus aureus, 344 signos de infección extrapulmonar, fisiopatología, 368
de supresión, 345 170 historia, 366
cirugía localizada, 345 signos de irritación pleural, 170 manifestaciones clínicas de infección por,
dornasa alfa recombinante humana signos de neumonía, 170 368
(rhDNsa), 345 fisiopatología, 170 encefalitis, 368
posibilidades de terapia génica, 345 identificación y clasificación, 168 gingivoestomatitis (infección primaria),
suplementos de vitaminas infección(es), por serotipos no B, 168 368
liposolubles, 345 pulmonar, 170 herpes labial, 368
ejercicio, 343 introducción, 167 queratoconjuntivitis, 368
fisioterapia dos o tres veces al día, patogenia e inmunidad, 168-170 patogenia, 367
343 deficiencia(s) de, anticuerpos (células prevención, 370
inhaloterapia, 343 B), 168 atención de niños con infección
Fiebre, escarlatina, 71 complemento, 168 mucocutánea, 370
faringoconjuntival, 23, 25 subclases de IgA e IgG, 168 personal hospitalario infectado, 370
reumática, 320 inmunodeficiencia común variable, pronóstico, 369
Fístula traqueoesofágica, 183 168 tratamiento, 369
Focos sépticos en huesos o articulaciones, síndrome de, hiper-IgM, 168 Herpes zoster ótico, 89
322 Wiskot-Aldritch, 168 Hiperemia faríngea, 60c
Forssman, antígeno de, 157 prevención, 172 Hiperflujo pulmonar, 333
Fotofobia, 242 vacunas conjugadas tipo b autorizadas Hiperinmunoglobulinemia E, 215
Furunculosis, 89 en EU, 172, 172c Hiperplasia de las células epiteliales
del conducto auditivo externo, 94 ActHIB, 172c alveolares, 148
Fusobacterium nucleatum, 184 Combax, 172c Hipertrofia, amigdalina, 44, 60c
HibTITER, 172c de cornetes, 75
G PedvaxHIB, 172c Hipoacusia conductiva o mixta, 83
Ganglios linfáticos, 7 TriHIBit, 172c Hipoplasia pulmonar asociada a hernia
Gastroenteritis, 23, 24, 24c. Véase también tratamiento, 171 diafragmática, 214
Faringoamigdalitis por adenovirus antibióticos recomendados, 172c Hipoxemia, 334, 399c
Gelle, fístula de, 93 amoxicilina con/sin clavulanato, Histoplasma capsulatum, 12c
Genotipos del virus SARS-CoV, 146 172c Hongo dimórfico, 286
Gingivitis, 184 ampicilina/sulbactam, 172c Hospitalización a, lactantes con asma
Gingivoestomatitis herpética, 27, 29-30 cefotaxima, 172c grave, 141
Glomerulonefritis, aguda, 322 ceftriaxona, 172c preescolares con celulitis facial, 141
posestreptocócica, 54 cloranfenicol, 172c
Gonorrea, faríngea, 379 imipenem cilastatina, 172c I
oftalmía neonatorum, 380 meropenem, 172c Ictericia neonatal prolongada (colestásica),
Gram, tinción de, 39 sensibilidad a los antimicrobianos, 340
Guillain-Barré, síndrome de, 19, 21, 59 171 Íleo meconial, 340
tipo b (Hib), 113 Imagenología en infecciones respiratorias
H neumonía grave, 110 bajas, 421-445
Haemophilus influenzae, características meningitis, 110 complicación pleuropulmonar, 432f,
bioquímicas de importancia Hemaglutinina vírica, 18 436f
clínica de, 171c Hematoxilina-eosina (H-E), 294 corte axial, con imágenes de anillo de
H. aphrophilus, 171c Hemofagocitosis, 49 sello y nodulares, 443f
H. ducreyi, 171c Hemoptisis, 213, 343 en paciente con antecedentes de
H. haemolyticus, 171c Hepatitis, 24c neumonía severa, 431
H. influenzae, 171c Hepatomegalia, 45, 46c derrame pleural multiloculado, 435f
H. parahaemolyticus, 171c Herpangina, 29, 41 empiema uniloculado, 435f
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escolar con, empiema y fístula faríngeas por enterovirus, 32-37 cianosis, 2

broncopleural, 433f causas de angina herpética, 34c con neumonía y dificultad
histoplasmosis diseminada, 441f enterovirus, 34c respiratoria, grave, 2
inmunodeficiencia celular primaria, virus, Coxsackie, A, 34c leve, 2
442f B, 34c disociación toracoabdominal, 2
neumonía, de focos múltiples, 428f ECHO, 34c sin neumonía, 2
en el lóbulo superior derecho, 428f complicaciones, 35 definición, 2
lactante, con bronquiolitis, 422f conclusiones, 36 en pediatría, 1-4
con síndrome de Down y ERGE, 423f cuadro clínico, 35 clasificación, 2
menor, ingresado por fiebre, 428f enfermedad de pie-mano-boca, 35 diagnóstico, 3
tuberculosis miliar, 439f enterovirus respiratorio, 35 factores de mal pronóstico, 3
VIH/sida, 441f Coxsackie A21 y A24, 35 desnutrición moderada o grave, 3
linfoma no Hodgkin, 444f faringitis aguda linfonodular, 35 dificultad para el traslado médico, 3
neumonía necrotizante con cultivo herpangina, 35 madre analfabeta o menor de 17
positivo para Staphylococcus diagnóstico de laboratorio, 35 años, 3
aureus, 437f cultivo celular, 35 menor de dos meses, 3
paciente, de tres años de edad, con serología, 36 muerte de un menor de cinco años
eventos previos de sibilancias, 423f diagnóstico diferencial, 36 en la familia, 3
12 años de edad, con inmunodeficiencia epidemiología, 36 presencia de alguna
celular primaria, 441f en áreas tropicales y subtropicales, 36 inmunodeficiencia, 3
femenino, 14 años de edad con en regiones con climas templados, 36 factores de riesgo en el huésped, 2
tuberculosis pulmonar, 440 mayor frecuencia en el sexo bajo peso al nacer, 2
cuatro años de edad con neumonía masculino, 32 prematuridad, 2
adquirida en la comunidad, 424f prevalencia en verano y otoño, 32 prematurez y desnutrición, 2
ocho años de edad con neumonía por fisiopatología, 34 factores determinantes, 2
M. pneumoniae, 424f patogenia, 34 ausencia de lactancia materna, 2
tres años de edad con absceso prevención y vacunas, 36 carencia de vitamina A, 2
pulmonar, 438f pronóstico, 36 esquemas incompletos de
masculino de, cuatro años de edad con serotipos humanos, 33c vacunación, 2
tuberculosis primaria, 439f transmisión, 33 mecanismos de transmisión, 2
13 años de edad con empiema, 435f alimentos y agua, 33 contacto directo con las manos, 2
14 años de edad, con tos seca, 430f contacto manual, 33 gotas derivadas del estornudo, 2
15 años de edad con diagnóstico de contagio, 33 morbilidad, 2
tuberculosis pulmonar, 440f fómites, 33 mortalidad, 2
15 años de edad, con empiema incidencia, 33 en menores de un año por
derecho, 444f enterovirus asintomáticas, 33 neumonía, 2
ocho años de edad con neumonía por infecciones por virus de la polio, 33 por virus, 2
M. pneumoniae, 424f meningitis aséptica en lactantes adenovirus, 2
siete años de edad con diagnóstico de pequeños, 33 de la influenza, 2
fibrosis quística, 442f incubación, 33 parainfluenza, 2
preescolar masculino con neumonía instrumentos quirúrgicos y rinovirus, 2
adquirida en la comunidad oftalmológicos, 33 sincitial respiratorio, 2
complicada con empiema, 435f vía fecal-oral, 33 prevención médica, 2
radiografía, con datos de hiperinsuflación laríngeas, 105 tratamiento, 3
pulmonar bilateral, 422f oído medio, 13 epidemiología de las, 1-4
y tomografía de tórax normales, 421f respiratorias agudas, 1-4, 136 inferiores infraepiglóticas, 1
tumor mediastinal de origen germinal, características clínicas, 3 aguda, 1
reconstrucción multiplanar de la bronquitis, 3 bronquiolitis, 1
tumoración, 445f faringitis, 3 bronquitis, 1
teratoma maduro, 445f faringoamigdalitis purulenta, 3 crup, 1
ultrasonografía de tórax, 434f laringitis, 3 laringotraqueítis, 1
Impétigo, 321 otitis media aguda, 3 neumonía vírica aguda, 1
Indol-3-carbinol (I3C), 107 rinofaringitis, 3 traqueobronquitis vírica aguda, 1
Inestabilidad hemodinámica, 403 sinusitis, 3 por exudados nasofaríngeos de las
Infarto pulmonar infectado, 189 causadas por el medio ambiente, 2 personas infectadas, 1
Infección(es), abdominal, 189 dificultades para la obtención de agua superiores supraglóticas, 1
anogenitales, 105 potable, 2 faringitis vírica aguda, 1
bacterianas, 189 exposición a contaminantes resfriado común, 1
bajas del tracto respiratorio, 83 ambientales, 2 rinitis, 1
cutáneas preexistentes, 176 hacinamiento, 2 tabaquismo, 2
dentales, 75 uso de leña, 2 virus causantes de, adenovirus (AdV),
extrapulmonar grave, 403 clasificación de, 2 135
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Infección(es), respiratorias agudas, virus factores de virulencia de Neisseria fiebre elevada, 19

causantes de, adenovirus (AdV) gonorrhoeae, 377c odinofagia, 19
(cont.) faringoamigdalitis, 374 rinorrea o congestión nasal, 19
coronavirus del SARS (SARS-CoV), fisiopatología, 377 tos seca, 19
135 infecciones de transmisión sexual, 374 definición, 16
coronavirus Holanda (hCoV-NL), 135 moléculas AniA en, 376 diagnóstico, 19
coronavirus Hong-Kong (hCoV-HK), oftalmitis gonocócica, 379f diferencial, 19
135 patogenia, 375 esquema para la administración
Hendra (HV), 135 estructura antigénica, 376 intramuscular de la vacuna, 133c
influenza A y B, 135 lipooligosacáridos, 376 etiología, 17
influenza aviar (AIV), 135 otras proteínas, 377 fisiopatología, 18
metaneumovirus humano (hMPV), peptidoglucano, 376 incidencia de, por edad y año en México,
135 pilis o fimbrias, 376 1999-2005, 17, 17c
Nipah (NV), 135 proteína I (Por), 376 neumonía bacteriana secundaria a
parainfluenza 1 a 4 (PIV1, PIV2 PIV3, proteína II (Opa), 376 infección viral, 19
PIV4), 135 proteína III (Rmp), 376 basal derecha, 19f
rinovirus, 135 proteínas de la membrana externa, plan para la administración de vacuna,
sincitial respiratorio, 135 376 21c
respiratorias por Neisseria gonorrhoeae, mecanismos de patogenicidad, 375 sinonimia, 16
373-383 prevención y vacunación, 380 gripe, 16
caso clínico, 381 pronóstico, 380 influenza, 16
complicaciones, 380 sinonimia, 374 trancazo, 16
definición, 374 “blenorragia”, 374 tratamiento, 19-20
diagnóstico, 378 “purgaciones” o “gota militar”, 374 fármacos antivirales, 19, 21c
clínico, 379 tratamiento, 380 inhibidores de la neuraminidasa, 19,
gonorrea faríngea, 379 en infecciones, faríngeas no 20
adquirida por contacto complicadas en niños fuera del oseltamivir y zanamivir, 19
bucogenital, 379 periodo neonatal, 380 inhibidores de la proteína M2, 19, 20
autocontaminación por infección gonocócicas diseminadas en niños amantadina y rimantadina, 19
anogenital, 379 fuera del periodo neonatal, 381c vacunas y profilaxis, 20
faringoamigdalitis exudativa, 379 niños prepúberes con peso <45 kg, Ingesta reciente de alimentos, 183
Infecciones gonocócicas perinatales, 379 381c Inmunidad, adaptativa, 6
colonización de líquido gástrico, y adolescentes, 381c características principales, 6c
379 senos paranasales por Aspergillus sp, 73 linfocitos B, 6
colonización orofaríngea, 379 tracto respiratorio superior, 75 linfocitos T, 6
enfermedad diseminada, 379 vías respiratorias bajas, 14 proteínas sanguíneas (anticuerpos
infección nasal, 379 virus de la inmunodeficiencia humana, [Ac]), 6
ótica externa, 379 21 tipo, celular, 6
cultivo(s), 378 Infiltrados pulmonares bilaterales, 201 humoral, 6
agar de Thayer Martin modificado, Inflamación alérgica, 75 pasiva, 6
378 Influenza (gripe), 16-22, 73, 79 antígeno (Ag), 6
agar NYC, 378 A, 130 anticuerpo (Ac), 6
cultivos faríngeos, 378 proteínas del virus de la, 131 células presentadoras de antígenos, 6
medio de agar-chocolate, 378 A o B, 130 Inmunidad de la mucosa respiratoria, 5-10
de laboratorio, 378 colonización bacteriana por, 19 células del sistema inmunitario, 6-7
hibridación ADN-ADN en pruebas Haemophilus influenzae, 19 células T, 6
rápidas, 378 Staphylococcus aureus, 19 CD4 o cooperadoras, 7
reacción de ligasa en cadena, 378 Streptococcus pneumoniae, 19 citotóxicas, 7
reacción en cadena de polimerasa, complicaciones, 19 dendríticas, 7
378 encefalopatía aguda, 19 linfocitos, B, 6
diagnóstico diferencial, 379 enfermedades pulmonares o cardiacas, T, 6
faringoamigdalitis, por Streptococcus 19 respuesta humoral, 7
del grupo A, 379 exacerbación del asma, 19 células presentadoras de antígenos de la
viral, 379 fibrosis quística, 19 mucosa nasal, 7
enfermedad diseminada secundaria, neumonía bacteriana secundaria a activación y maduración de las CD, 7
374 infección viral, 19 células, dendríticas plasmacitarias
epidemiología, 374 neumopatías crónicas, 19 (CDp), 7
etiología, 374 otitis media aguda, 19 epidérmicas de Langerhans, 7
morfología, 375 síndrome de, Guillain-Barré, 19 moléculas coestimuladoras (CD80 y
taxonomía, 374 Reye, 19 CD86), 7
reino protista, 374 cuadro clínico, 19 células presentadoras de antígenos del
ultraestructura, 375 adenopatías cervicales, 19 tracto respiratorio inferior, 8
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definiciones, 5 introducción, 491 receptores tipo Toll (TLR) y sus ligandos,

activa, 6 neutropenia, 493 450c
adaptativa, 6 cíclica, 493 Inmunosupresión por fármacos, 75
características principales, 6, 6c signos de alarma para sospecha de, Insuficiencia, cardiaca, 149
linfocitos B, 6 primarias, 492c hepática, 149
linfocitos T, 6 abscesos profundos recurrentes, 492c respiratoria, 147, 149
proteínas sanguíneas (anticuerpos antibióticos, 492c Insuficiencia respiratoria aguda secundaria
[Ac]), 6 IV, 492c a infecciones, 391-400
anticuerpo (Ac), 6 candidiasis, 492c categorización según gravedad del
antígeno (Ag), 6 falla, con inmunización, 492c problema respiratorio, 396
células presentadoras de antígenos, 6 para crecer, 492c dificultad respiratoria, 396
innata (inmunidad natural), 6 historia familiar de inmunodeficiencia, insuficiencia respiratoria, 397
mecanismos de defensa, 6 492c causas pulmonares infecciosas,
células fagocíticas (neutrófilos, infección(es), graves, 492c bronquiolitis, 392
macrófagos), 6 por oportunistas, 492c derrame pleural, 392
citocinas, 6 sinusales, 492c neumonía, 392
linfocitos asesinos naturales (NK), 6 neumonías, 492c color y temperatura de la piel, 396
proteínas sanguíneas (sistema del otitis media, 492c concentración de oxígeno por diferentes
complemento), 6 síndrome(s), con inmunodeficiencia bien vías de administración, 399c
órganos linfoides secundarios, 6 definidos, 493 casco cefálico, 399c
pasiva, 6 DiGeorge, 494 catéter nasal, 399c
tejido linfoide asociado a, epitelio Wiskott-Aldrich, 493 incubadora y croupette, 399c
bronquial (BALT), 6 hiper-IgE, 495 mascarilla simple, 399c
mucosas (MALT), 6 hiper-IgM, 495 no reinhalación, 399c
distribución y activación de la, 9 inmunodeficiencia adquirida (sida), reinhalación, 399c
zonas de inicio o inductoras, 9 496 tienda facial, 399c
inducción de tolerancia en las mucosas, infecciones, por micobacterias, 497 cortocircuitos intrapulmonares (cc), 392,
9-10 pulmonares, 497 394c
células dendríticas, 9 virales, 498 anatómico, 392
linfocitos intraepiteliales, 9 manifestaciones pulmonares, 496 capilar, 392
procesamiento hepático de Ag, 10 pre-HAART pos-HAART, 497c efecto de cortocircuito o mezclado
proteínas tolerogénicas, 10 Inmunoestimulantes y prevención de venoso, 393
quimiocinas inmunorreguladoras y infecciones respiratorias criterios de gravedad en la, 393, 394c
proinflamatorias, 9 recurrentes, 446-453 clínicos, 394c
órganos del sistema inmunitario, 7 conclusiones, 453 alteraciones neurológicas, 394c
adenoides, 7 definiciones, 446 apnea, 394c
amígdalas, 7 eficacia clínica de los, 451 arritmias, 394c
bazo, 7 epidemiología de las infecciones bradicardia, 394c
ganglios linfáticos, 7 recurrentes de vías aéreas choque, 394c
hígado, 7 superiores, 449 cianosis generalizada, 394c
médula ósea, 7 incidencia de IAVR, efecto clínico de los hipotonía generalizada, 394c
timo, 7 IS como diferencia neta en la, 452c Silverman-Anderson igual o mayor de
sistema inmunitario común en mucosas, por grupo etáreo según el estudio de 5, 394c
8 Tecumseh, 451c taquicardia supraventricular, 394c
Inmunodeficiencias e infecciones de vías limitaciones del uso actual de los, 452 de laboratorio, 394c
respiratorias, 491-499 más comunes para la prevención de cortocircuitos intrapulmonares
agammaglobulinemia ligada a X (XLA), infecciones respiratorias agudas, mayores de 20%, 394c
495 448c Dif A-a de O2 mayor de 330 U Torr,
consenso para el uso de IVIG en, mecanismo de acción de los, 447 394c
primarias, 494c otras aplicaciones clínicas de los, 452 elevación de 5 mmHg de pCO2 por
defectos de la función fagocítica, 492 extractos purificados bacterianos en hora, 394c
enfermedad granulomatosa crónica, bronquitis crónica y EPOC, 452 paso de insuficiencia respiratoria tipo
492 productos derivados de bacterias, 447 I a II de evolución rápida, 394c
deficiencias de, adhesión leucocitaria, moléculas sintéticas, 447, 448c pH menor de 7.20, 394c
493 imiquimod, 447, 449f defecto, de la difusión, 392
tipo 1 (DAL1), 493 levamisol, 447 de los gases a nivel celular: afinidad de
tipo 2 (DAL2), 493 pidotimod, 447, 449f la hemoglobina por el oxígeno,
subclases de IgG, 496 tucaresol (sustituido por el 392
inmunodeficiencias primarias por benzaldehído), 447, 449f disminución de la afinidad, 392
deficiencia de anticuerpos, 493 sustancias derivadas de los mamíferos, incremento de la afinidad, 392
deficiencia selectiva de IgA, 494 447, 448c en el transporte de oxígeno, 393
inmunodeficiencia común variable, 495 sustancias naturales, 449 en la perfusión, 393
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Insuficiencia respiratoria aguda secundaria sistemas de suministro de oxígeno, 398 Staphylococcus epidermidis, 417
a infecciones (cont.) casco cefálico, 398 Streptococcus viridans, 417
desigualdad en la ventilación/perfusión, mascarilla de oxígeno, 398 microorganismos oportunistas, 417
392 tienda facial, 398 bacterias, Candida spp, 417
entrada de aire, 396 tubo endotraqueal, 399-400 enterobacterias, 417
evaluación de la función respiratoria, 395 aspiración de secreciones, 400 Haemophilus influenzae, 417
frecuencia respiratoria normal para la fisioterapia pulmonar, 400 Pseudomonas spp, 417
edad, 393, 395c humidificación, 400 Staphylococcus aureus, 417
adolescentes de 13 a 18 años, 395c supervisión, 400 Streptococcus pneumoniae, 417
escolar de 6 a 12 años, 395c ventilación con bolsa-válvula- microorganismos patógenos, 417
lactantes de un año, 395c mascarilla, 398 virus, adenovirus, 417
niños pequeños de 1 a 3 años, 395c vía aérea endotraqueal, 399, 399c influenza y parainfluenza, 417
preescolar de 4 a 5 años, 395c apnea, 399c virus sincitial respiratorio, 417
hipoventilación alveolar, 392 ausencia de reflejos de protección de proceso simplificado, 417
acúmulo de secreciones, 392 la vía aérea (coma), 399c tipo de muestra, 416
reducción del espacio muerto, 392 hipoxemia, 399c diagnóstico, diferencial, 98-99
introducción, 392 insuficiencia respiratoria aguda, 399c epiglotitis, 99
causa de morbimortalidad nacional, necesidad de administrar PEEP, 399c otros aspectos, 99
392 necesidad de controlar la vía aérea: traqueítis bacteriana, 98
complicación de niños hospitalizados disminuir el trabajo respiratorio, radiológico, 98
graves, 392 399c anteroposterior de cuello, 97
ingreso a unidad de cuidados intensivos obstrucción de la vía aérea alta, 399c epidemiología, 96
pediátricos, 392 tipos de, 392c laringotraqueobronquitis, 96
manejo, de la dificultad e, 397 I, 392c enfermedad común en la infancia, 96
del niño con dificultad e, 397c II, 392c fisiopatología, 97
inicial de la dificultad e, 397 Interferón, alfa y beta, 14 flujograma de los grados de
introducción, 397 gamma, 18 laringotraqueobronquitis, 98f
manifestaciones clínicas, 393 Intubación bucotraqueal, 399c, 400 gravedad de la laringotraqueobronquitis
cardiovasculares, 393 Irritación faríngea, 11 (crup), 97, 97c
arritmias, 393 falla respiratoria inminente, 97, 97c
bradicardia, 393 J intensa, 97, 97c
hipertensión arterial, 393 Job, síndrome de, 215 leve, 97, 97c
hipotensión arterial, 393 moderado, 97, 97c
taquicardia, 393 K indicaciones de hospitalización, 99
cerebrales, 393 Kala-azar, 388 infección de laringe y a la tráquea, 96
cefalea, 393 Kartagener, síndrome de, 75, 215 disfonía, 96
inquietud, 393 Kawasaki, enfermedad de, 246 estridor inspiratorio, 96
irritabilidad, 393 Koch, bacilo de, 333 tos seca (perruna), 96
obnubilación, 393 prevención, 99
respiratorias, 393 L tratamiento, 99
aleteo nasal, 393 Lactante con resfriado común, 13 analgésicos y antipiréticos, 99
bradipnea, 393 Laringitis, 3 antibióticos, 99
cianosis, 393 Laringotraqueítis, 1, 96-100 antitusivos y descongestionantes, 99
quejido respiratorio, 393 brotes epidémicos, 98 corticoesteroides, 99
sibilancias, 393 parainfluenza tipo 1, 98 cuidados generales, 99
taquipnea, 393 virus de influenza, 98 epinefrina, 99
valoración de Silverman-Anderson, cuadro clínico, 97 indicaciones de traqueotomía o de
394c disfonías y estridor inspiratorio, 97 intubación endotraqueal, 99
aleteo nasal, 394c faringitis, 97 valoración de la gravedad, 97
modificada, aleteo nasal, 394c más graves por, influenza tipo A, 97 virus causantes de, adenovirus, 97
cianosis, 394c virus de parainfluenza tipo 3, 97 influenza A, 97
quejido espiratorio, 394c rinofaringitis, 97 influenza B, 97
retracción xifoidea, 394c rinorrea, 97 metaneumovirus, 97
tiros intercostales, 394c seca “perruna”, 97 Mycoplasma pneumoniae, 97
movimientos toracoabdominales, diagnóstico de laboratorio, 97, 416-417, parainfluenza 1, 97
394c 418c parainfluenza 3, 97
quejido espiratorio, 394c microorganismos de la flora normal, sincitial respiratorio, 97
retracción xifoidea, 394c 417 Laringotraqueobronquitis aguda (crup),
tiros intercostales, 394c Bacillus spp, 417 97c, 98f, 98
mecánica respiratoria, 395 Corynebacterium, 417 Legionella pneumophila, 266
oximetría del pulso, 396 Escherichia coli y otros coniformes, Lesión(es), en la cara interna del carrillo,
saturación de oxígeno, 393 417 30f
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extraorales del HSV-1, 29. Véase penicilina benzatínica, 484c Mantoux, reacción de, 255
Faringoamigdalitis por herpes ribavirina aerosol, 484c Mastoidectomía, 85
simple trimetoprim-sulfametoxazol, 484c Mastoiditis, 91-95
por el VZV, 29 terapia antiviral, 478, 485c aguda, signos y síntomas de una, 92
recurrente labial vesiculoulcerativa amantadina, 485 bacterias distintas a las de la otitis media,
dolorosa, 30f oseltamivir, 485 92c, 92
traumáticas, 89 rimantadina, 485 Haemophilus influenzae, 92c
ulcerativas, 29, 30 zanamivir, 485 otros gramnegativos, Escherichia coli,
en cavidad oral, 30 tratamiento de la neumonitis por virus de 92c
Leucemia, 175, 176 varicela-zoster, 482, 486c Pseudomonas aeruginosa, 92c
Linfadenitis cervical, 54 neumonías fúngicas, 482 S. pneumoniae, 92c
Linfadenopatía cervical, 60c, 68 tratamiento de la tuberculosis, 480, 485c Staphylococcus aureus, 92c
Linfocitos asesinos naturales (NK), 6 estreptomicina, 485c Streptococcus pyogenes, 92c
Lipooligosacáridos, 376 etambutol, 485c caso clínico, 94
Listeria monocytogenes, neumonía por, isoniacida, 485c complicaciones, 93
359-362 pirazinamida, 485c absceso, de Bezold, 93
complicaciones, 361 rifampicina, 485c de Luc, 93
definición, bronconeumonía, 359 tratamiento de neumonías en pacientes subperióstico, 93
neumonía neonatal de comienzo inmunocomprometidos, 481, 496c exteriorización, retroauricular, 93
precoz, 359 neumonitis intersticial linfoide, 481 temporocigomática, 93
diagnóstico, 360 por citomegalovirus, 481 osteomielitis aguda de la mastoides, 93
clínico, 361 tratamiento de neumonías parasitarias y diagnóstico, 93
cultivos de secreciones de vías aéreas, por protozoarios, 482, 489c biometría hemática, 93
360 tratamiento del metaneumovirus, 478 cultivo de exudado ótico mediante
hemocultivos, 360 tratamiento del recién nacido, 478, 479c miringotomía, 93
hemograma, 360 antimicrobiano de la neumonía radiografía, de tórax, 93
líquido amniótico, 360 neonatal, 478, 479c, 480c simple, 93
patológico, 361 ampicilina + aminoglucósido, 480c resonancia magnética, 93
radiológico, 361 cefotaxima + aminoglucósido, 480c tomografía de alta resolución, 93, 93f
serología, 360 dicloxacilina + aminoglucósido, 480c diagnóstico diferencial, 94
diagnóstico diferencial, 361 eritromicina o claritromicina, 480c adenopatía cervical, 94
epidemiología, 359 eritromicina o claritromicina fractura de la base del cráneo, 94
incidencia de listeriosis, 360 penicilina, 480c furunculosis del conducto auditivo
reservorio, 359 meropenem o cefepima + externo, 94
modo de transmisión, 360 aminoglucósido, 480c parotiditis, 94
periodo de transmisión, 360 penicilina + aminoglucósido, 480c quiste sebáceo retroauricular, 84
etiología, 360 vancomicina, 480c epidemiología, 91
fisiopatología, 360 dosis de antibióticos en la neumonía etiología, 92
patogenia, 360 neonatal, 478, 481c fisiopatología, 92
pronóstico, 361 amikacina, 481c historia, 91
tratamiento, 361 ampicilina, 481c otras complicaciones, del oído interno,
Löffler, medio de, 39 cefotaxima, 481c petrositis en, 93
dicloxacilina, 481c intracraneales, absceso cerebelar, 93
M eritromicina por vía oral, 481c empiema subdural y epidural, 93
Macrófagos alveolares, 18 gentamicina, 481c meningitis, 93
Malformación adenomatoidea quística, meropenem, 481c trombosis de seno lateral, 93
214 vancomicina, 481c patogenia, 92
Manejo de antibióticos en el paciente con dosis de antibióticos en otitis media teoría ambiental, 92
infección respiratoria, 478-490 neonatal, 479c hiponeumatización de la mastoides, 92
terapia antimicrobiana en el paciente amikacina, 479c teoría hereditaria, 92
pediátrico, 478, 479c ampicilina, 479c hipoaireación de la mastoides, 92
antibióticos y dosis en infecciones del cefotaxima, 479c profilaxis, 94
tracto respiratorio, 478, 484c ceftazidima, 479c pronóstico, 94
amoxicilina + ácido clavulánico, 484c ceftriaxona, 479c diagnóstico temprano, 94
azitromicina, 484c dicloxacilina, 479c sinonimia, 91
cefalotina, 484c netilmicina, 479c mastoiditis clásica, 91
ceftriaxona, 484c penicilina G sódica, 479c mastoiditis latente o colesteatoma, 91
cefuroxima, 484c en la otitis media según el agente otitis media aguda, 91
claritromicina, 484c causal, 479c tratamiento, 94
cloranfenicol, 484c tratamiento del SARS-COV, 479 amoxicilina con ácido clavulánico, 94
eritromicina, 484c antibacterianos, 479 cefalosporinas de segunda o tercera
eritromicina + sulfisoxazol, 484c antivirales, 479 generación, 94
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Mastoiditis, tratamiento (cont.) historia, 406 extrapulmonar en SNC, 59

ciclos cortos de metilprednisolona, 94 capnografía, 406 neumonía, 59
mastoidectomía, 94 desarrollo de la oximetría de pulso parálisis de pares craneales, 59
uso de corticoides no es generalizado, 94 (OP) 1980, 406 polirradiculitis, 59
Mediastinitis, 54, 66 monitorización transcutánea de gases, síndrome cerebeloso, 59
Médula ósea, 6, 8 406 síndrome de Guillain-Barré, 59
Mendelson, síndrome de, 183 oximetría de pulso, 406 conclusiones, 61
Meningitis, 49, 84 principio de la capnografía 1943, 406 cuadro clínico, 59
otógena, 84 indicaciones en problemas respiratorios, faringitis recurrente, 59
por contigüidad, 225 406 faringoamigdalitis secundaria a
Metabolicopatías crónicas, 21 introducción, 405 infección por S. pyogenes, 59
Metaneumovirus, 126 oxímetros de pulso, 405 diagnóstico de laboratorio, 59-61
virus humano (hMPV), 12c, 126. Véase planes de detección y acción, 405 determinación cuantitativa de IgM e
Neumonía plan A sin neumonía, 405 IgG, 61
Micobacterias atípicas, neumonía por, plan B neumonía para tratamiento prueba de PCR, 60
253-257 ambulatorio, 405 prueba ELISA, 60
caso clínico, 256 plan C neumonía que requiere tinción de Gram, 59
criterios, clínicos y radiológicos, 256 hospitalización, 405 diagnóstico diferencial, 61
microbiológicos, 256 oximetría de pulso, 406 adenovirus, 61
definición, 253 aplicaciones clínicas de la, en niños con herpes simple, 61
coloración de la colonia, 253 infección respiratoria, 407c virus Coxsackie, 61
morfología colonial, 253 bases fisiológicas de la, 406 virus de Epstein-Barr, 61
velocidad de crecimiento, 253 clasificación de los valores de, en niños, virus ECHO de la influenza, 61
diagnóstico, 256 408c etiología, 58
epidemiología, 254 inconvenientes de la, 409 membrana celular y citoplasma, 58
especies comunes de, 254c teoría del funcionamiento del, 406 morfología pleomórfica, 58
etiología, 254 ¿riesgos con el uso de la OP?, 410 multiplicación por fisión binaria, 58
infecciones diseminadas en niños con Mononucleosis infecciosa, 41 manifestaciones clínicas, 59
VIH, 254 Mortalidad por neumonía, 2 cefalea, 59
linfadenitis en niños Mucosas, distribución y activación de la coriza, 59
inmunocompetentes, 254 inmunidad, 9 dolor faríngeo, 59
fisiopatología, 255 inducción de tolerancia en las, 9 fiebre, 59
patogenia, 254 Mucoviscidosis, 337 otalgia, 59
fibrosis quística, 255 Mycoplasma pneumoniae, 12c, 235 mayor frecuencia en edad pediátrica, 57
microorganismos ubicuos en el faringoamigdalitis, 57-62 patogenia, 58
ambiente, 254 adherencia del micoplasma al epitelio prevención, 61
niño inmunocompetente sin patología respiratorio, 58 transmisión, al hablar, 58
respiratoria crónica, 256 adhesina P1 e interacción entre células contacto directo, 58
niño inmunocomprometido, 255 del huésped y, 58-59 exposición a secreciones
sinonimia, 254 agudas no estreptocócicas asociada a, nasofaríngeas contaminadas, 58
micobacterias, atípicas, 254 58 toser o estornudar, 58
diferentes al complejo M. asociado con las células huésped, 58 tratamiento, 61
tuberculosis, 254 características epidemiológicas y
no tuberculosas, 254 clínicas, 60c N
tratamiento, 256 antecedente de sibilancias, 60c Nadadores, problemas en, 75
Micosis, oportunistas, 285 disfagia, 60c Nefritis intersticial aguda, 49
sistémicas, 285 dolor faríngeo, 60c Neumonía(s), 54, 59, 66
subcutáneas, 285 episodios recurrentes de faringitis, atípica, 265-268
superficiales, 285 60c cuadro clínico, 266
Mielitis transversa, 19 exudado faríngeo, 60c Chlamydia pneumoniae, 266
Miocarditis, 49 hiperemia faríngea, 60c diferencias entre neumonía típica y
fetal, 44 hipertrofia amigdalina, 60c atípica, 266, 267c
Miositis, 153 linfadenopatía cervical, 60c metaneumovirus humano, 266
Miringitis bulosa, 88 rinitis, 60c Mycoplasma pneumoniae, 266
Monitoreo no invasivo de las infecciones tos, 60c SARS, 266
respiratorias bajas, 405-411 caso clínico, 61 definición, 165
aspectos clinicofisiológicos, 408 colonias esféricas de creciendo en agar, diagnóstico, 267
bases fisiológicas de la oximetría de 58f, 58 fármacos para el tratamiento de, 268c
pulso, 406 complicaciones, 59 azitromicina, 268c
conclusión, 410 bronconeumonía, 59 ciprofloxacina, 268c
experiencia clínica, 407 disnea, 59 cloritromicina, 268c
metodología, 408 encefalitis, 59 doxiciclina, 268c
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eritromicina, 268c viral más frecuente según la edad del patrón intersticial y alveolar, 274
ofloxacina, 268c paciente, 333c patrón reticulonodular con poco
tetraciclina, 268c adenovirus, 333c reforzamiento peribronquial, 274,
epidemiología, 265 influenza, 333c 274f, 275f
Chlamydia pneumoniae, 266 parainfluenza, 333c diagnóstico diferencial, 275
Chlamydia trachomatis, 265 VRS, 333c edema agudo pulmonar, 275
Legionella pneumophila, 266 fisiopatogenia, 333 hemorragia pulmonar, 275
metaneumovirus humano, 266 hiperflujo pulmonar, 333 neoplasias primarias y metastásicas en
Mycoplasma pneumoniae, 266 hipoxemia, 334 pulmón, 275
rotura prolongada de membranas, introducción, 332 epidemiología, 270
265 presentación clínica, 334 etiología, 270
SARS (coronavirus), 266 antecedentes de fibrosis quística, 334 fisiopatogenia, 271
etiología, 266 conjuntivitis, 334 historia, 169
participación de diversos gérmenes, lesiones purpúricas perianales, 334 microorganismos causantes de
266 otitis media, 334 enfermedades respiratorias, 271,
Chlamydia pneumoniae, 266 petequias en paladar, 334 271c
Chlamydia psittaci, 266 sibilancias, 334 comunes, 271c
Chlamydia trachomatis, 266 en pacientes con sida, 269-278 H. influenzae, 271c
Legionella pneumophila, 266 afección pulmonar por Aspergillus, 273 P. jiroveci, 271c
Mycoplasma pneumoniae, 266 categorías de transmisión en México, S. pneumoniae, 271c
Pneumocistis jiroveci, 266 noviembre de 2006, 270c tuberculosis, 271c
Rickettsias (una especie), 266 otras/homodrogas, 270c de frecuencia moderada, 271c
tipos de virus, metaneumovirus perinatal, 270c Aspergillus sp, 271c
humano, 266 sanguínea, 270c bacilos gramnegativos, 271c
SARS (coronavirus), 266 donador, 270c citomegalovirus, 271c
historia, 265 exposición ocupacional, 270c H. capsulatum, 271c
bacteriana secundaria a infección viral, hemofílico, 270c P. aeruginosa, 271c
19 transfusional, 270c S. aureus, 271c
en pacientes con cardiopatía, 332-335 sexual, 270c raros, 271c
diagnóstico, 334 heterosexual, 270c Cryptosporidium, 271c
indicaciones para hospitalización, homosexual, 270c Legionella sp, 271c
334 complicaciones, 275 Mycobacterium avium, 271c
apnea, 334 derrame pleural, 275 neumonía intersticial linfoidea, 271c
cianosis, 334 herpes virus humano tipo 8, 270 Toxoplasma gondii, 271c
derrame pleural, 334 infecciones del tracto respiratorio, patogenia, 271
dificultad respiratoria importante, 270, 277 prevención y vacunas, 276
estado tóxico, 334 infecciones pulmonares, 270 inmunizaciones en niños con
falla del tratamiento ambulatorio, causa de morbimortalidad, 270 infección por VIH/sida, 276
334 intersticial linfoidea, 270 profilaxis contra P. jiroveci, 277
paciente menor de tres meses, 334 neumonía, causada por P. jiroveci, profilaxis recomendadas en pacientes
problemas para cuidados en el 270 pediátricos, 277c
hogar, 334 osteomielitis costal, 275 TMP-SMX, 277c
sospecha de compromiso otitis media supurada, 270 HAIN, 277c
hemodinámico, 334 sinusitis y neumonía, 270 uso de profilaxis para las infecciones
sospecha de etiología estafilocócica conclusiones, 277 oportunistas, 277
o H. influenzae, 334 cuadro clínico, 271 pronóstico, 275
etiología, 332-333 definición, 269 sinonimia, 269
bacteriana más frecuente según la diagnóstico, 273 Acquired Immunodeficiency
edad del paciente, 333c histopatológico, 275 Syndrome (AIDS), 269
Haemophilus influenzae, 333c infección por VIH, 273 Human Immunodeficiency Virus
Micoplasma pneumoniae, 333c laboratorio, 273 (HIV), 269
neumococo, 333c microbiológico, 273 virus de la inmunodeficiencia
nosocomiales (Pseudomonas, anticuerpos fluorescentes humana (VIH), 269
Staphylococcus aureus), 333c preparados contra Candida sp, 273 tratamiento, 276
recién nacidos, 332 frotis en fresco, 273 antirretrovirales efectivos, 270
inmunocomprometidos, 333 tinción con blanco de calcoflúor, combinaciones recomendadas de
neumonía nosocomial, 333 274 ITRAN, 276
neumonía por agentes anaerobios, tinciones fluorescentes, 273 estavudina (d4T) + ddI, 276
333 neumonía en el niño con VIH, 273 zidovudina (ZDV) + didanosina
lactantes de un mes hasta niños por métodos invasivos, 274 (ddI), 276
menores de cinco años, 332 radiológico, 274 ZDV + lamivudina (3TC), 276
niños mayores de cinco años, 333 opacificaciones completas, 274, 274f multidisciplinario, 276
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Neumonía(s), tratamiento (cont.) basal derecha, 204f Bacteroides fragilis, 184

para diferentes etiologías de neumonía bilateral, 206f Bacteroides melaninogenicus, 184
en pacientes pediátricos, 277c caso clínico, 208 estreptococos microaerofílicos, 184
estafilococo, 277c Centros para el Control de Fusobacterium nucleatum, 184
P. jiroveci, 277c Enfermedades, 203, 204c Peptostreptococcus, 184
S. pneumoniae, 277c colonización de gramnegativos, 202 caso clínico, 188
tuberculosis, 277c diagnóstico, 203-204 complicaciones, 185-187
recomendaciones del inicio de biometría hemática, 204 conclusiones, 188
TARAA (CENSIDA, 2007), 276c biopsia pulmonar abierta, 204 definición, 182
terapia antirretroviral altamente criterios para el diagnóstico de diagnóstico, 184-185
activa (TARAA), 276 neumonía nosocomial, 204c clínico, 185
en pacientes oncológicos, 325-331 infiltrados intersticiales y alveolares, de laboratorio, 184
complicaciones, 330 205 de reflujo gastroesofágico, 186f
derrame pleural, 330 punción pulmonar con aguja radiológico, 185
sangrado, 330 ultrafina, 204 diagnóstico diferencial, 185
con leucemia linfoblástica aguda, 330f radiografía de tórax, 203 epidemiología, 183
conclusiones, 331 toracocentesis, 204 aspiración neonatal, 183
definición, 326 en paciente con síndrome de disestrés broncoaspiración, 183
diagnóstico diferencial, 330 respiratorio agudo, 205f etiología, 183
atelectasia, 330 etiología, 201-202, 202c accidental o provocada, 183
broncoaspiración, 330 neumonías, polimicrobianas: 13 a aumento del volumen gástrico, 183
edema pulmonar, 330 54%, 202c causas mecánicas de la aspiración, 183
embolia pulmonar, 330 sin agente: 0 a 50%, 202c disminución de la presión del esfínter
hemorragia pulmonar, 330 tardías: >5 días, 202c esofágico inferior, 183
diagnóstico de laboratorio, 330 tempranas: <5 días, 202c disminución de la propulsión
diagnóstico radiológico, 327 tempranas y tardías, 202c esofágica anterógrada, 183
broncoscopio flexible de fibra óptica, factores de riesgo, 201 enfermedades gastrointestinales, 183
327 hospitalización durante más de 14 enfermedades neurológicas y
infiltrados, difusos en niños con días, 201 neuromusculares, 183
cáncer, 329 infiltrados pulmonares bilaterales, 201 factores que alteran la flora anaerobia
localizados en pacientes intubación bucotraqueal, 201 bucal, 183
neutropénicos, 328 sexo femenino, 201 incremento de la presión
lavado bronquial (LB), 327 sondas vesicales, 202 intragástrica, 183
niño con cáncer con infiltrados uso de catéteres intravenosos, 201 reducción del nivel de conciencia, 183
localizados sin neutropenia, 328 ventilación mecánica, 201 fisiopatología, 184
tomografía axial computarizada, 327 fisiopatología, 202 aspiración de material gástrico, 184
epidemiología, 326 frecuencia de, en el Instituto Nacional factores predisponentes en adultos,
etiología, 326 de Nutrición 1999-2007, 201, 201f 184
hongos, 326 izquierda en paciente con ventilación alcoholismo, 184
microorganismos, gramnegativos, 326 mecánica, 204f pérdida de conciencia, 184
grampositivos, 326 mortalidad por, en México, 201 trastornos neuromusculares, 184
virus, 327 causados por S. aureus resistente a historia, 182
fisiopatología, 327 meticilina, 202 patogenia, 184
introducción, 325 tratamiento, 205 prevención, 187
patogenia, 327 controles durante, 207 pronóstico, 187
prevención, 330 agentes patógenos multirresistentes, sinonimia, 183
pronóstico, 330 208 inhalación de secreciones
reservado a su evolución, 330 valoración de la evolución clínica, orofaríngeas, 183
sinonimia, 326 207 síndrome de Mendelson, 183
tratamiento, 330 vigilancia microbiológica, 208 tratamiento, 187
vacunación contra microorganismos, duración del tratamiento antibiótico, por bocavirus, 139-144
330 207 coinfección con otro virus respiratorio,
Haemophilus influenzae, 330 grave asociada a ventilación mecánica, adenovirus, 141
Influenzae, 331 206 enterovirus, 141
Pneumococcus pneumoniae, 330 precoz sin factores de riesgo, 206 parainfluenza, 141
varicela, 331 y con factores de riesgo o tardía, 206 rinovirus, 141
intrahospitalaria, 200-209 multilobar, 403 complicaciones, 141
asociada a ventilador, 200, 207 necrosante grave, 238 derrames pleurales graves bilaterales,
aspiración, de aerosoles contaminados, por aspiración, 182-188 141
202 ácido clorhídrico, 182 hospitalización a, lactantes con asma
masiva, 202 anaerobios involucrados en, 184 grave, 141
bacteriemia nosocomial, 201 bacterias aerobias grampositivas, 184 preescolares con celulitis facial, 141
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definición, 139 radiológico, 317 caso clínico, 251

diagnóstico, 141 adenopatía hiliar unilateral, 317 complicaciones, 250
de laboratorio, 141 granulomas solitarios, 317 endocarditis, 250
radiológico, 142 infiltrado perihiliar y peribronquial eritema nudoso, 250
diagnóstico diferencial, 142 bilateral, 317, 319f meningorradiculitis, 250
epidemiología, 139-140 infiltrados nodulares basales, 317 miocarditis, 250
coinfecciones con otros virus diagnóstico diferencial, 317 síndrome de Guillain-Barré, 250
respiratorios, 140 endocarditis, 317 sinusitis inicial o tardía, 250
infecciones de vías respiratorias enfermedades linfoproliferativas, 317 definición, 246
superiores o inferiores, 139-140 histoplasmosis diseminada, 317 asma bronquial, 246
etiología, 140 tuberculosis miliar, 317 enfermedad cardiovascular
bocavirus humano, 140 tularemia, 317 ateroesclerótica, 246
Parvoviridae, 140 epidemiología, 314 enfermedad de Alzheimer, 246
fisiopatología, 140 distribución universal, 314 enfermedad de Kawasaki, 246
broncoconstricción potente, 140 en los caprinos, 314 esclerosis múltiple, 246
desequilibrio del sistema inmune, ingesta de productos lácteos sin desarrollo de vacuna, 251
adquirida, 140 pasteurizar, 314 diagnóstico, 247
innata, 140 etiología, 314 clínico, 247
factor de necrosis tumoral alfa, 140 historia, 313 de laboratorio, 248
reclutamiento de eosinófilos, 140 patogenia, 314 anticuerpos fluorescentes directos,
manifestaciones clínicas, 140 bacilo intracelular facultativo, 314 248
bronquiolitis, 140 desarrollo de inmunidad del huésped, fijación de complemento, 248
coriza, 140 314 inmunoensayo enzimático, 248
crisis asmática, 140 ingestión de leche contaminada, 314 microinmunofluorescencia, 248
inyección conjuntival leve, 140 fagocitada por los leucocitos serología, 248
sibilancias recurrentes, 140 polimorfonucleares, 315 radiografía PA de tórax con infección
tos seca al inicio, 140 prevención, 318 por Chlamydia, 248, 248f
patogenia, 140 detección y eliminación de los tomografía axial computarizada, 248f
prevención y vacunación, 143 animales infectados, 318 diagnóstico diferencial, 249
pronóstico, 143 eliminación de la enfermedad en el Chlamydia trachomatis (neumonitis
sinonimia, 139 ganado, 318 por clamidia), 249
bocavirus humano (HBoV), 139 uso de guantes, mascarillas y batas, Chlamydia psittaci (psitacosis,
Parvoviridae humano, 139 318 ornitosis), 249
tratamiento, 142 vacunación sistemática, 318 Coxiella burnetii, 249
antagonistas de leucotrienos, 142 pronóstico, 318 Pneumocystis carinii, 250
básico, broncodilatadores, 142 sinonimia, 314 Pneumonitis filaria (eosinofilia
hidratación, 142 fiebre de malta, 314 tropical), 250
uso de antimicrobianos en cuadros fiebre ondulante o enfermedad de los Pneumoniae legionella (enfermedad
asociados a sepsis, 142 lácteos, 314 de los legionarios), 250
por Brucella, 313-319 transmisión, 314 epidemiología, 246
caso clínico, 318 conjuntivas, 314 etiología, 246
catalasa positiva, 314 contacto con ganado enfermo, 314 fisiopatología, 247
complicaciones, 316 en veterinarios, 314 ciclo de desarrollo de Chlamydia, 247,
cuadro clínico, 315 ingesta de productos lácteos sin 247f
brucelosis, aguda, 315 higienizar, 314 formación de cuerpos reticulados
crónica, 315 por inhalación, 314 (RB), 247
subaguda, 316 trabajadores de rastros, 314 historia, 245
sistema respiratorio, 315 transfusiones sanguíneas, 314 hospitalización, 250
definición, 313 trasplante de órganos, 314 coinfección por bacterias, 250
antropozoonosis de distribución tratamiento, 317 enfermedad crónica exacerbada
universal, 313 combinación de rifampicina- preexistente, 250
brucelosis pulmonar, 313 doxiciclina, 317 lesión pulmonar y compromiso
problema de salud pública en México, combinaciones de gentamicina o bilateral, 250
313 netilmicina, 317 pleuritis y derrame pleural, 250
diagnóstico, 316 doxiciclina, 317 patogénesis, 246
de laboratorio, 316 gentamicina liposómica, 317 diseminación sistémica, 247
aglutinación en tubo, 316 tetraciclinas, 317 mucosas nasales, 247
prueba de rosa de Bengala, 316 vía de entrada, aparato digestivo, 314 orofaringe, 247
reacción en cadena de la polimerasa, excoriaciones de la piel, 314 parásito oportunista asintomático,
317 mucosas conjuntival y vaginal, 314 247
variante de la aglutinación de vías respiratorias, 314 replicación en, arterias, 247
Wright, 316 por Chlamydia pneumoniae, 245-252 bazo, 247
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Neumonía(s), por Chlamydia pneumoniae patogenia, 363 vacuna actualmente en desarrollo, 357
(cont.) tratamiento, 364 pronóstico, 357
membrana sinovial articular, 247 lactantes y niños menores de ocho serotipos I, II y III en infección
peritoneo, 247 años, 364 perinatal, 353
pulmón, 247 claritromicina, 364 sinonimia, 352
senos paranasales, 247 eritromicina, 364 estreptococo del grupo B, 352
tracto respiratorio superior, 246 roxitromicina y azitromicina (no Streptococcus agalactiae, 352
patología, 249 muy recomendable), 364 tratamiento, 357
morfología de los cuerpos por estreptococo del grupo B, 352-358 vías de infección por, adquisición
elementales, 249f clasificación serológica (serotipos) de, nosocomial, 354
sinonimia, 246 353f ascendente, 354
cepa TWAR, 246 complicaciones, 356 durante el parto, 354
Chlamydophilia pneumoniae, 246 conclusiones, 357 hematógena-transplacentaria, 354
tratamiento, 250 cuadro clínico, 354 por contigüidad, 354
por Chlamydia psittaci, 241-244 enfermedad de inicio temprano, 354 por herpes simple, 27, 61, 366-372
común en aves domésticas, 241 enfermedad de inicio tardío, 355 diagnóstico, 368
conclusiones, 243 definición, 352 clínico, 368
diagnóstico, 242 Streptococcus agalactiae, 352 de laboratorio, 368
confirmación, 243 diagnóstico, 355 radiológico, 369
embolia pulmonar, 243 clínico, 356 diagnóstico diferencial, 369
endocarditis, 242 de laboratorio, 355 epidemiología, 366
gastroenteritis, 242 crecimiento en cloruro de sodio, 356 factores asociados a secuelas
infarto miocárdico, 242 cultivo caldo de Todd-Hewitt, 356 neurológicas, 369
infección urinaria, 242 hidrólisis de hipurato, 356 crisis convulsivas, 369
laboratorio y gabinete, 242-243 prueba de aglutinación de látex, 356 enfermedad, de sistema nervioso
pruebas de función hepática, 243 prueba de CAMP, 356 central, 369
radiografías de tórax, 243 resistencia a bacitracina, 356 mucocutánea con virus del herpes
meningitis, 242 histopatológico, 356 tipo 2, 369
neumonía, 242 radiológico, 356 fisiopatología, 368
paludismo (malaria), 242 diagnóstico diferencial, 356 historia, 366
etiología, 241 con SDR secundario a enfermedad de manifestaciones clínicas de infección
infección en humanos en relación con membranas hialinas, 356 por, 368
aves, 242 síndrome de aspiración de meconio, encefalitis, 368
mascotas y cuidadores de corral, 242 356 gingivoestomatitis (infección
centros veterinarios, 242 taquipnea transitoria del recién primaria), 368
visita a parques públicos de aves, 242 nacido, 356 herpes labial, 368
patogenia, 242 enfermedad temprana y tardía causada, queratoconjuntivitis, 368
cepas de pavos y aves infectadas, 242 355c patogenia, 367
secreciones de las aves infectadas, 242 en México por Solórzano y col., prevención, 370
patología, 243 estudios del, 353 atención de niños con infección
prevención, 243 baja frecuencia de aislados del mucocutánea, 370
sinonimia, 241 serotipo III, 353 personal hospitalario infectado, 370
enfermedad de los loros, 241 colonización cervicovaginal, 353 pronóstico, 369
ornitosis, 241 endometritis poscesárea, 353 tratamiento, 369
psitacosis, 241 frecuencia de cepas no tipificables, 353 por hongos, 284-295. Véase también
tratamiento, 243 epidemiología, 352 Hongos
por Chlamydia trachomatis, 362-365 aislamiento del tracto genital e aspergilosis, 291
casos clínicos, 364 intestinal, 352 cuadro clínico, 292
caso A, 364 colonización genital en mujeres diagnóstico de laboratorio, 292
caso B, 364 embarazadas, 353 epidemiología, 291
conclusiones, 364 etiología, 353 etiología, 292
cuadro clínico, 363 Streptococcus agalactiae, 353 fisiopatogenia, 292
neonatos y lactantes menores historia, 352 histopatología, 292
presentan, congestión, 363 Palacios y col., estudios de, 353 tratamiento, 292
dificultad para respirar, 363 patogenia, 353 candidiasis, 289
rinorrea, 363 C5a-peptidasa, 354 cuadro clínico, 289
taquipnea, 363 hialuronidasa, 354 diagnóstico de laboratorio, 290
tos, 363 polisacárido capsular, 354 cultivo, 290
diagnóstico, 364 proteasa, 354 frotis, 290
historia, 363 tipo clonal RDP III-3, 354 epidemiología, 289
aislamiento de cepa original (TW- prevención y vacunación, 357 etiología, 289
183), 363 quimioprofilaxis intraparto, 357 fisiopatogenia, 289
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histopatología, 290 manifestaciones clínicas, 132 por metaneumovirus humano, 405-413

radiología, 290 crisis febriles, 132 coinfección de, 136
tratamiento, 290 encefalitis, 133 adenovirus, 136
clasificación clínica propuesta por la hipertermia, 132 sarampión, 136
OMS, 285 laringotraqueobronquitis, 133 virus de la influenza A y B, 136
micosis, oportunistas, 285 otitis media, 133 cuadro clínico de la infección por
sistémicas, 285 rinorrea, 132 hMPV en adultos, 137c
subcutáneas, 285 microbiología, 130 diagnóstico, 136-137
superficiales, 285 patogénesis, 131 IgG específica, 136
coccidioidomicosis, 287-288 prevención, 133 inmunofluorescencia indirecta (IFI),
cuadro clínico, 288 eficacia clínica, 133 137
diagnóstico de laboratorio, 288 inmunogenicidad en los niños, 133 reacción en cadena de polimerasa de
epidemiología, 287 vacuna contra la influenza, 133 tiempo real, 137
etiología, 288 tratamiento, 133 epidemiología, 136
fisiopatogenia, 288 inhibidores de la neuraminidasa, 133 asma bronquial en, 136
histopatología, 288 oseltamivir, 133 variaciones anuales en la prevalencia,
tratamiento, 288 zanamivir, 133 136
criptococosis, 290-291 vacuna viva atenuada, 133 generalidades, 135
cuadro clínico, 291 por Listeria monocytogenes, 359-362 grave en pacientes, ancianos, 136
diagnóstico de laboratorio, 291 complicaciones, 361 inmunocomprometidos, 136
epidemiología, 290 conclusiones, 361 manifestaciones clínicas, 136
etiología, 291 definición, bronconeumonía, 359 prevención y tratamiento, 137
fisiopatogenia, 291 neumonía neonatal de comienzo hidratación endovenosa, 137
histopatología, 291 precoz, 359 mantenimiento de la vía aérea
radiología, 291 diagnóstico, 360 permeable, 137
tratamiento, 291 clínico, 361 oxigenoterapia, 137
histoplasmosis, 285 cultivos de secreciones de vías aéreas, uso de broncodilatadores, 137
cuadro clínico, 286 360 ventilación mecánica, 137
diagnóstico de laboratorio, 286 hemocultivos, 360 proteínas de superficie de
epidemiología, 285 hemograma, 360 transmembranas, 135
etiología, 286 líquido amniótico, 360 fosfoproteínas, 135
fisiopatogenia, 286 patológico, 361 fusión, 135
histopatología, 287 radiológico, 361 polimerasa, 135
pruebas inmunológicas, 287 serología, 360 proteína no glucosilada hidrofílica
tratamiento, 287 diagnóstico diferencial, 361 pequeña, 135
introducción, 285 epidemiología, 359 proteínas asociadas a nucleocápside,
mucormicosis, 293-294 en pacientes, diabéticos, 359 135
cuadro clínico, 293 inmunosuprimidos, 359 proteínas de matriz, 135
diagnóstico de laboratorio, 294 sida, 359 unión, 135
epidemiología, 293 trasplante, 359 síntomas y signos de infección, 137c
etiología, 293 modo de transmisión, 360 taxonomía y estructura genómica,
histopatología, 294 madre al feto en el útero, 360 135
radiología, 294 periodo de transmisión, 360 virus ARN (negativo), 135
tratamiento, 294 tres a 70 días, y una media de tres por Mycoplasma pneumoniae, 235-240
neumocistosis, 292 semanas, 360 complicaciones, 238
cuadro clínico, 293 reservorio, 359 bronquiolitis obliterante, 238
diagnóstico de laboratorio, 293 animales domésticos o salvajes obliterante posinfecciosa, 238
serología, 293 contaminados, 359 coagulopatía, 238
técnicas moleculares, 293 aves de corral y las personas, 359 fibrosis intersticial crónica, 238
epidemiología, 292 suelo, agua, lodo y granos neumonía necrosante grave, 238
etiología, 292 contaminados, 359 neumonitis intersticial, 238
fisiopatogenia, 292 etiología, 360 obstrucción de las vías aéreas
histopatología, 292 fisiopatología, 360 pequeñas, 238
radiología, 292 historia, 359 síndrome de disestrés respiratorio del
tratamiento, 292 Listeria monocytogenes (LM) aislada adulto, 238
por influenza, 130-134 en 1926, 359 síndrome de Swyer-James, 238
esquema recomendado para la vacuna, patogenia, 360 conclusiones, 239
133c pronóstico, 361 diagnóstico, 237
estacional o interpandémica, 132 sinonimia, 359 microbiológico, 237
inmunidad, 131-132 granulomatosis séptica del lactante, ADN específico, 237
reactiva-cruzada específica, 132 359 “aglutininas frías de cabecera”, 237
subtipo específica, 132 tratamiento, 361 aglutininas frías, 237
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Neumonía(s), por Mycoplasma péptidos sintéticos, 349 adolescentes, 384

pneumoniae (cont.) proteínas virales o ADN, 349 con enfermedades de transmisión
cultivo de M. pneumoniae, 237 técnica de inmunofluorescencia sexual, 384
detección directa de antígenos, 237 indirecta, 349 de nivel social bajo, 384
inmunoensayo enzimático (EIA) virus nativo recombinado con suero o promiscuidad sexual, 384
para anticuerpos, 237 tejidos, 349 uso de contraceptivos orales, 384
reacción en cadena de la polimerasa, diagnóstico diferencial, 350 vaginosis bacteriana, 384
237 infección por enterovirus, 350 familia Mycoplasmataceae, 384
secuencia de nucleótidos ARN por mononucleosis infecciosa, 350 hallazgos histopatológicos, 385
prueba de hibridación, 237 epidemiología, 347-348 fibrosis pulmonar en los recién
serología por IgM, 237 asociado a eritema infeccioso, 348 nacidos pretérmino, 385
prueba de hemadsorción, 237 crisis aplásicas transitorias, 348 infección persistente, 385
prueba de reducción de tetrazolio, 237 en pacientes con anemias hemolíticas, historia, 384
técnicas para detección de ADN, 237 348 prematurez como causa de mortalidad,
tipos de ensayos de hidropesía fetal, 348 384
inmunofluorescencia, 237 muerte fetal por infección corioamnionitis, 384
indirecta, 237 intrauterina, 348 rotura prematura de membranas,
inmunoensayo enzimático, 237 etiología, 348 384
partículas de aglutinación, 237 fisiopatología, 348-349 reservorio en tracto genital femenino,
diagnóstico diferencial, 238 anemia fetal o congénita, 348 384
hemorragia pulmonar, 238 historia, 351 tratamiento, 385
neumonía, inducida por drogas, 238 inmunización, 350 ciprofloxacina, 385
intersticial aguda, 238 activa, 350 claritromicina, 385
por C. pneumoniae, 238 pasiva, 350 eritromicina, 385
por P. jiroveci, 238 neutropenia crónica, 348 recurrente, 210-220
proteinosis alveolar, 238 patogenia, 348 afección de un mismo segmento o
epidemiología, 236 aplasia celular de células rojas, 348 lóbulo, 211, 211c
Chlamydia pneumoniae, 236 pacientes con crisis aplásica, 348 algoritmo de evaluación, 217c
infección por M. pneumoniae, 236 patogénesis del daño fetal, 348 caso clínico, 220
Streptococcus pneumoniae, 236 prevención y vacunación, 350 complicaciones, 219
subtipos de adhesina P1, 236 pronóstico, 350 bronquiectasias, 219
etiología, 236 riesgo de muerte fetal atribuible, 349 bronquiolitis obliterante, 219
examen Western Blot para la detección sinonimia, 347 conclusión, 220
de IgG e IgA, 237 quinta enfermedad o eritema definición, 210
fisiopatología, 236 infeccioso, 347 diagnóstico, de asma y síndrome de
diagnóstico microbiológico, 236 transmisión por, contacto directo de lóbulo medio, 214f
proteína estructural de 169 kDa, 236 persona a persona, 348 diferencial, 219
patogenia, 236 fómites, 348 atelectasias, 219
anormalidades en el parénquima forma vertical de la madre al malformaciones congénita, 219
pulmonar, 236 producto, 348 timo prominente, 219
prevención y vacunas, 239 realización de tatuajes, 348 en niños y evaluación mediante
pronóstico, 238 vía parenteral mediante transfusión electrólitos en sudor, 217c, 218
sinonimia, 235 de sangre, 348 evaluación clínica, 216
M. hominis, 235 tratamiento, 350 exploración física, 217
M. pneumoniae, 235 por Ureaplasma urealyticum, 384-386 historia clínica, 216
Mycoplasma genitalium, 235 asociada a, Candida albicans, 384 exámenes de laboratorio y gabinete,
tratamiento, 238 Gardnerella vaginalis, 384 217-218
claritromicina, 239 Streptococcus agalactiae, 384 biometría hemática, 218
comparación de telitromicina contra Trichomonas vaginalis, 384 radiografías posteroanterior y lateral
fluoroquinolonas en adultos, 239 cuadro clínico, 385 de tórax, 218f
de primera elección, macrólido, 239 diagnóstico, 385 resonancia magnética nuclear o
por parvovirus humano, 347-351 biometría hemática, 385 angiografía, 218
complicaciones, 350 radiografía de tórax con infiltrado tomografía de tórax, 218f, 218
anemia crónica, 350 difuso, 385 fisiopatología, 211
crisis aplásica, 350 sospecha clínica, leucorrea, 385 malformaciones congénitas, 211
hidropesía fetal no inmunitaria o parto prematuro, 385 neumonías unilobares, 211
pérdida fetal, 350 rotura de membranas, 385 alteraciones anatómicas y
conclusiones, 350 diagnóstico microbiológico, 385 estructurales, 213
diagnóstico, 349 prueba de detección genómica, 385 broncomalacia y bronquiectasias,
antígenos recombinantes, 349 prueba ELISA para detección de Ac, 213
detección de anticuerpos B19, 349 IgM o IgG, 385 bronquio traqueal, 213
método de inmunoensayo en sangre factores de colonización en madres estenosis bronquial, 213
fetal, 350 primigestas, 384 lesiones parenquimatosas, 214
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malformación adenomatoidea faringitis bacteriana, 225 respiratorias y del tracto

quística, 214 otitis, 224 gastrointestinal, 231
quiste broncógeno, 214 sinusitis, 224 Streptococcus pneumoniae, 231
secuestro pulmonar, 214 celulitis periorbitaria, 225 virus de, la hepatitis A, 231
obstrucción de la vía aérea, 211 meningitis por contigüidad, 225 varicela zoster, 231
extraluminal, 213 conclusiones, 226 epidemiología, 230
intraluminal, 211 daño al epitelio respiratorio, 223 brotes de intoxicación alimentaria, 230
síndrome de lóbulo medio, 214 definición, 221 enfermedades infecciosas, 230
obstrucción de la vía aérea, 211 diagnóstico de laboratorio, 224 gastroenteritis, 230
síndromes por aspiración, 211 biometría hemática completa, 224 infecciones del tracto respiratorio, 231
trastornos del aclaramiento de complemento hemolítico total, 224 bronquiolitis, 231
secreciones, 211 determinación de inmunoglobulinas bronquitis, 231
incidencia de, en México se desconoce, (IgM, IgG, IgA, IgE), 224 faringitis, 231
210 evaluación de infecciones, 224 neumonía, 231
multilobares o difusas, 214 isoaglutininas (anti A y anti B) para otitis media aguda, 231
neumonías multilobares, 214-216 evaluar la función de IgM, 224 sinusitis, 231
asma, 214 respuesta de anticuerpos específicos a infecciones del tracto respiratorio
aspiración, 215 vacunas previas, 224 superior, 231
discinesia ciliar, 215 diagnóstico diferencial, 224 enfermedad diarreica, 231
enfermedades neuromusculares, 216 epidemiología, 222 brotes, 231
inmunodeficiencias, 215 etiología, 222 excreción asintomática, 231
trastornos cardiocirculatorios, 216 adenovirus, 222 factores, ambientales, 232
obstrucción por adenomegalias, 213 enterovirus, 222 de riesgo, 232
principales causas de, 211 influenza A, 222 hepatitis A, 232
asma, 211 parainfluenza, 222 transmisión, 231
aspiración, 211 rinovirus, 222 estreptococo del grupo A, 231
bronquiectasias, 211 virus, de Epstein-Barr, 222 otitis media, 231
enfermedades neuromusculares, 211 sincitial respiratorio, 222 otras enfermedades infecciosas, 232
infecciones, 211 factores predisponentes, 223 citomegalovirus, 232
inmunodeficiencias, 211 contaminación atmosférica, 223 parvovirus B19, 232
problemas de inmunidad, 211 desnutrición, 223 varicela, 232
síntomas asociados, disnea, 213 enfermedad parasitaria, 223 introducción, 229
hemoptisis, 213 exposición al humo de tabaco, 223 características generales de operación,
sibilancias, 213 exposición al ozono y bióxido de 229
trastornos del sistema inmunitario, nitrógeno, 224 prevención y control de enfermedades
213c hacinamiento, 224 específicas, 232
específicas, adquiridas, desnutrición, factores protectores, 223 citomegalovirus, 233
213c alimentación con leche materna, 223 enfermedad(es), diarreica, 233
neoplasias, 213c frecuencia en otoño e invierno, 224 del tracto respiratorio superior, 232
tratamientos inmunodepresores, inmadurez inmunológica y, 223 patógenos que se transmiten a través de
213c respuesta a antígenos polisacáridos, 223 sangre contaminada, 233
VIH, 213c sinonimia, 222 varicela, 233
congénitas, celulares, 213c infecciones, de repetición, 222 virus de la inmunodeficiencia humana,
combinadas, 213c recurrentes, 222 233
humorales, 213c sintomatología, 222 prevención y control de las enfermedades
no específicas, alteraciones del sobreinfección bacteriana, 225 infecciosas en guarderías, 233
complemento, 213c tratamiento, 225 reglamento de guardería, 233
anemia de células falciformes, 213c Niño(s) de guardería, 229-234 acceso y uso de las instalaciones, 234
defectos fagocíticos, 213c atención médica en casos de urgencia, aspectos de seguridad e higiene, 234
posesplenectomía, 213c 230 características de los servicios, 234
tratamiento, 219 características del personal de estancias certificado médico oficial por su
unilobares o multilobares, 211 infantiles, 230 pediatra, 233
vírica aguda, 1 asistentes para los cuidados, 230c, 230 derechos y obligaciones de los padres o
Neumopatías crónicas, 19, 19f capacidad física y mental, 230 tutores, 234
Neumotórax, 177, 343 secundaria mínima o estar certificada horarios de servicio, 234
Niño(s) con infecciones respiratorias en la NTCL, 230 sanidad e higiene, 233
recurrentes, 221-228 cuidados y prevención para, 230 seguro de accidentes al ingreso, 234
caso clínico, 226 enfermedades infecciosas asociadas a uso de antibióticos, 232
complicaciones, 224 guarderías, 231 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2
atelectasias recurrentes, 225 citomegalovirus, 231 para salud del niño, 3
bronquiectasias, 225 enfermedad invasiva por Haemophilus NTCL (Norma Técnica de Competencia
bronquitis crónica, 225 influenzae tipo b, 231 Laboral), 230
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O Otitis media aguda y crónica, 3, 13, 19, 20, conclusiones, 331

Obesidad, 183 81-86 definición, 326
Obstrucción, bronquial, 189 clasificación de, 81 diagnóstico diferencial, 330
de la vía, aérea, 49, 103 miringitis, 81 atelectasia, 330
respiratoria, 107 otitis media, aguda supurada, 81 broncoaspiración, 330
nasal, 3 crónica supurada, 81 edema pulmonar, 330
Organización Mundial de la Salud (OMS), secretoria, 81 embolia pulmonar, 330
1 complicaciones, 83-84 hemorragia pulmonar, 330
Órganos linfoides secundarios, 4 disminución o pérdida de la agudeza diagnóstico de laboratorio, 330
Ornitosis, 249 auditiva, 83 diagnóstico radiológico, 327
Oseltamivir, 20, 21 empiema subdural, 84 broncoscopio flexible de fibra óptica,
Osteomielitis aguda de la mastoides, 93 hipoacusia conductiva o mixta, 83 327
Otalgia, 3 meningitis, 84 infiltrados, difusos en niños con
Otitis, del nadador, 89 supuración y perforación de la cáncer, 329
diagnóstico de laboratorio, 412, 415, 416c membrana timpánica, 83 localizados en pacientes
microorganismos de la flora normal, con efusión, 83 neutropénicos, 328
416 cuadro clínico, 83 lavado bronquial (LB), 327
Bacillus spp, 416 diagnóstico, 84 niño con cáncer con infiltrados
Corynebacterium, 416 otoscopia neumática, 84 localizados sin neutropenia, 328
Escherichia coli y otros coliformes, reflectometría acústica, 84 tomografía axial computarizada, 327
416 timpanometría, 84 epidemiología, 326
Staphylococcus epidermidis, 416 etiología, 83 etiología, 326
Streptococcus viridans, 416 introducción, 81 hongos, 326
microorganismos patógenos, 416 otitis media, aguda, 81 microorganismos, gramnegativos, 326
bacterias, Bacteroides spp, 416 crónica, 81 grampositivos, 326
Escherichia coli y otros coliformes, leucemias en, 82 virus, 327
416 patogénesis, 82 fisiopatología, 327
Haemophilus influenzae, 416 alteración de la trompa timpánica, 82 introducción, 325
Klebsiella spp, 416 de malformaciones congénitas, en patogenia, 327
Proteus spp, 416 paladar hendido, 82 prevención, 330
Pseudomonas aeruginosa, 416 en síndrome de Down, 82 pronóstico, 330
Staphylococcus aureus, 416 disfuncionamiento de la trompa de reservado a su evolución, 330
Streptococcus pneumoniae, 416 Eustaquio, 82 sinonimia, 326
Streptococcus pyogenes y otros infección respiratoria viral, 83 tratamiento, 330
estreptococos β-hemolíticos, 416 madurez del sistema inmunitario, 82 vacunación contra microorganismos,
hongos, Aspergillus spp, 416 síndrome de cilios móviles, 82 330
Candida albicans y otras especies, prevención y vacunación, 85 Haemophilus influenzae, 330
416 evitar el consumo de tabaco en el hogar, Pneumococcus pneumoniae, 330
ocasionalmente hongos 85 varicela, 331
dermatófitos y ficomicetos, 416 vacuna de neumococos de siete Papilomatosis respiratoria recurrente,
principalmente Aspergillus niger, valencias, 85 103-108
416 recurrente, 83 agente infeccioso, 104
proceso simplificado, 416 rinitis alérgica, 83 oncogenes (E6-E7), 104
tipo de muestra, 415 síndrome de Wiskott-Aldrich en, 82 tipos de VPH, 104
aspirado por timpanocentesis, 415 tabaquismo pasivo y riesgo de, 83 6, 11 y 16, 104
externa, 258-268 tratamiento, 84 VPH-16, (E) temprana, 104
anatomía, 87 mastoidectomía, 85 superior regulatoria, 104
caso clínico, 89 en otorrea, 85 (T) tardía, 104
embriología, 87 seguimiento, 85 áreas afectadas por, 104
diagnóstico, 87 tubos de ventilación, 85 carina, 104
inflamación del pabellón auricular, 87 en otitis media recurrente o crónica, línea media de la superficie laríngea de
por agentes infecciosos, 87 85 la epiglotis, 104
por traumatismo, 87 VIH en, 82 nasofaringe, 104
fisiología, 88 Otorrea, 3 superficie del paladar blando, 104
patología, 88 superficie inferior de las cuerdas
furunculosis, 89 P vocales, 104
herpes zoster ótico, 89 Pacientes oncológicos, neumonía en, epidemiología, 104
lesiones traumáticas, 89 325-331 histología, 104
miringitis bulosa, 88 complicaciones, 330 historia, 103
otitis del nadador, 89 derrame pleural, 330 Chevalier Jackson (1923), 103
otitis externa maligna, 88 sangrado, 330 Crawford y Crawford, 103
otitis inespecíficas, 89 con leucemia linfoblástica aguda, 330f Czemark, 103
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Horace Green, 103 Parálisis, cerebral infantil, 183 tratamiento, con antimoniales
Mackenzie (1880), 103 nervios craneales, 49 pentavalentes, 388
Ullman, 103 pares craneales, 59 glucantime y pentostam, 388
introducción, 103 Parasitosis pulmonar, 387-390 en forma alternativa, anfotericina B,
lesiones exofíticas en el tracto amebiasis, 387 388
respiratorio, 104 afección de, parénquima pulmonar, 387 miltefosina, 388
manifestaciones clínicas, 105-106 pericardio, 387 pentamidina, 388
diseminación a tráquea distal, 106 pleura, 387 y producción de, fiebre de la muerte o
disestrés respiratorio, 106 diagnóstico, 387 fiebre Dum Dum, 388
enronquecimiento progresivo, 106 anticuerpos monoclonales, 387 kala-azar, 388
infecciones anogenitales y laríngeas, biometría hemática, 387 leishmaniasis visceral, 388
105 ELISA, 387 paludismo, 387
obstrucción de la vía respiratoria, 106 estudio microbiológico del esputo, edema y daño pulmonar por Plasmo-
otras áreas afectadas por, 104 387 dium, 387
cabeza y cuello, 104 exudado pleural o material aspirado, tratamiento, artemisinina y dehidroar-
cavidad nasal, 104 387 temisinina, 387
cavidad oral, 104 molecular con RCP de esputo, 387 atovacuona, 387
esófago, 104 radiológicos con datos de elevación cloroquina, 387
parénquima pulmonar, 104 del hemidiafragma derecho, 387 lumefantrina, 387
otros tratamientos, 107 tratamiento, 5-nitroimidazoles, 387 primaquina o halofantrina, 387
aciclovir, 107 terapia de apoyo, 387 paragonimiasis, 388
indol-3-carbinol (I3C), 107 dolor en hombro derecho o bitionol, 388
proteínas recombinantes (HsP), 107 interescapular, 387 congestionamiento, 388
ribavirina, 107 fiebre, 387 focos hemorrágicos, 388
terapia fotodinámica, 107 hemoptisis, 387 infiltrado inflamatorio, 388
vacuna recombinante contra VPH, 107 invasión pulmonar, por extensión del praziquantel, 388
patogenia, 104-105 absceso hepático, 387 toxoplasmosis, 388
del adulto (menos agresiva), 105 por diseminación sanguínea, 387 diagnóstico, contrainmunoelectrofore-
juvenil (agresiva), 105 poco común en niños, 387 sis, 388
procedimientos recomendados, 106 ascariasis, 388 hemaglutinación indirecta, 388
exploración física, 106 síntomas respiratorios, 389 inmunofluorescencia, 388
historia clínica, 106 dolor retroesternal, 389 indirecta y ELISA, 388
antecedentes de enronquecimiento, síndrome de Löffler con tos, 389 neumonía toxoplásmica mortal, 388
106 tratamiento antihelmíntico, albendazol en pacientes con compromiso
antecedentes de traumatismo de la vía o ivermectina, 389 inmunológico, 388
aérea, 106 mebendazol, 389 por Toxoplasma gondii, 388
traqueotomía previa, 106 esquistosomiasis, 388 tratamiento, azitromicina, 388
signos y síntomas, 106 biometría hemática con leucocitosis y espiramicina, 388
tiempo de evolución, 106 eosinofilia, 388 pirimetamina, 388
voz “gruesa” sugiere lesión subglótica, enfermedad de Katayama, 388 sulfadiacina, 388
106 tratamiento, bitionol, 388 trimetoprim con sulfametoxazol, 388
seguimiento y recomendaciones, 107 praziquantel o albendazol, 388 triquinosis, 389
sinonimia, 104 estrongiloidosis, 389 diagnóstico, ELISA, 389
papilomatosis, juvenil, 104 focos de consolidación, 389 inmunofluorescencia, 389
laríngea, 104 hemorragias, 389 mediante biopsia de músculo, 389
respiratoria, 104 manifestaciones clínicas por el daño radiografía de tórax y calcificaciones en
respiratoria recurrente, 104 pulmonar, 389 paredes musculares, 389
transmisión, asociada a contacto ardor intratorácico, 389 tratamiento, albendazol o ivermectina,
bucogenital, 105 crisis asmáticas, 389 389
no sexual, 105 hiperestrongiloidosis, 389 mebendazol, 389
perinatal o posnatal, 105 síndrome de Löffler, 389 uncinariasis, 389
por autoinoculación o fómites, 106 neumonitis difusa, 389 focos de neumonitis y eosinofilia, 389
por fuentes de VPH mucocutáneo no tratamiento, albendazol, 389 hemorragia, 389
genital, 106 ivermectina como mejor opción, 389 infección por Necator americanus en
transplacentaria (hematógena), 105 tiabendazol, 389 México, 389
tratamiento, 107 hidatidosis o quiste hidatídico, 388 infiltrados celulares, 389
cidofovir, 107 larva migrans visceral pulmonar, 389 penetración de larvas filariformes por la
interferón, 107 leishmaniasis, 388 piel, 389
técnica de microdesbridamiento, 107 bronconeumonía, 388 tratamiento, albendazol, 389
Parainfluenza, 73 bronquitis y neumonía, 388 ivermectina, 389
1, 96 diagnóstico parasitológico, 388 mebendazol, 389
3, 97 invasión de ganglios linfáticos, 388 nitazoxanida, 389
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Parasitosis pulmonar, uncinariasis, Peptidoglucano, 376 infección de oído medio, 13

tratamiento (cont.) Peptostreptococcus, 184 otitis media aguda, 13-14
pamoato de pirantel, 389 Perforación timpánica, 3 sinusitis, 14
piperazina, 389 Petequias, en paladar, 47, 48f cuadro clínico, 13
Parotiditis, 94 transitorias en paladar, 44 cefalea, 13
Parvovirus B19, 350, 351 Peyer, placas de, 5 descarga nasal o rinorrea, 13
Parvovirus humano, neumonía por, Pilis o fimbrias, 376 descarga posnasal, 13
347-351 Pitiriasis versicolor, 285 dolor de la faringe, 13
complicaciones, 350 Pneumocystis carinii, 250 garraspera, 13
anemia crónica, 350 Polimiositis, 183 malestar general, 13
crisis aplásica, 350 Pólipos nasales, 75, 76c mialgia, 13
hidropesía fetal no inmunitaria o Polirradiculitis, 59 obstrucción o congestión nasal, 13
pérdida fetal, 350 Problemas en el llenado gástrico, 183 resequedad e irritación de la nariz, 13
conclusiones, 350 Proceso exudativo de amígdalas, 29 definición, 11
diagnóstico, 349 Proteína(s), de la membrana externa, 376 congestión nasal, 11
antígenos recombinantes, 349 recombinantes (HsP), 107 coriza, 11
detección de anticuerpos B19, 349 I (Por), 376 estornudo, 11
inmunoensayo en sangre fetal, 350 II (Opa), 376 irritación faríngea, 11
péptidos sintéticos, 349 III (Rmp), 376 diagnóstico diferencial, 13
proteínas virales o ADN, 349 Prueba(s), de citotoxicidad, 28 aislamiento del virus, 13
técnica de inmunofluorescencia Western-Blot (Immunoblot), 28 pruebas de, inmunofluorescencia, 13
indirecta, 349 Pseudomonas aeruginosa, 345 retrotranscripción, 13
virus nativo recombinado con suero o Psitacosis, 249 reacción en cadena de la polimerasa
tejidos, 349 (PCR), 13
diagnóstico diferencial, 350 Q enfermedades con síntomas iniciales,
infección por enterovirus, 350 Quejido espiratorio, 394c 12c
mononucleosis infecciosa, 350 Queratoconjuntivitis, 24c, 25 Bordetella pertussis, 12c
epidemiología, 347-348 herpética, 29. Véase Faringoamigdalitis Chlamydia psittaci, 12c
asociado a eritema infeccioso, 348 Quimupristina/dalfopristina, 207 Coccidioides immitis, 12c
crisis aplásicas transitorias, 348 Quistes, 94 Coxiella burnetii, 12c
en pacientes con anemias hemolíticas, broncógeno, 198 Histoplasma capsulatum, 12c
348 sebáceo retroauricular, 94 epidemiología, 11
hidropesía fetal, 348 historia, 11
muerte fetal por infección R procesos infecciosos más graves, 11
intrauterina, 348 Reflujo gastroesófagico, 186f, 187 influenza, 11
etiología, 348 Reovirus, 12c neumonía, 11
fisiopatología, 348-349 Resecación de la mucosa nasal en invierno otitis, 11
anemia fetal o congénita, 348 y climas fríos, 75 peste, 11
historia, 351 Resfriado común, 1, 11-15 viruela, 11
inmunización, 350 agentes infecciosos asociados al, 11, 12c W. Kruse, 1914, 11
activa, 350 coronavirus humano, 12c W. Smith, 1933, 11
pasiva, 350 metaneumovirus humano, 12c prevención, 14
neutropenia crónica, 348 rinovirus humano, 12c pronóstico, 14
patogenia, 348 virus de parainfluenza, 12c sinonimia, 11
aplasia celular de células rojas, 348 virus sincitial respiratorio, 12c tratamiento, 14
pacientes con crisis aplásica, 348 agentes infecciosos que ocasionan beber abundantes líquidos, 14
patogénesis del daño fetal, 348 síntomas, 12c evitar la exposición al tabaco, 14
prevención y vacunación, 350 adenovirus, 12c reposo, 14
pronóstico, 350 enterovirus, 12c uso de analgésicos, 14
riesgo de muerte fetal atribuible, 349 mycoplasma pneumoniae, 12c aspirina, 14
sinonimia, 347 reovirus, 12c paracetamol e ibuprofén, 14
quinta enfermedad o eritema virus de la influenza, 12c Retardo del crecimiento, 341
infeccioso, 347 complicaciones, 13-14 Retracción xifoidea, 394c
transmisión por, contacto directo de bronquiolitis, 14 Ribavirina, 26, 107
persona a persona, 348 exacerbaciones en las enfermedades Riesgo de rotura esplénica, 49
fómites, 348 pulmonares crónicas, 14 Rimantadina, 20, 21
forma vertical de la madre al activación del sistema monocítico- Rinitis, 1, 60c
producto, 348 fagocitario, 14 alérgica, 305c
realización de tatuajes, 348 factor de necrosis tumoral, 14 inducida por fármacos, 305c
vía parenteral mediante transfusión interferón alfa y beta, 14 no alérgica, 305c
de sangre, 348 quimiotaxina, 14 viral, 305c
tratamiento, 350 faringoamigdalitis por estreptococo, 13 Rinofaringitis, 3, 116
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Rinorrea mucopurulenta, 3 alteraciones de la coagulación clínica y diferencial, 148-149

Rinovirus humano del resfriado común, de laboratorio, 403 Legionella pneumophila, 149
12c, 12f anemia grave, 403 Mycoplasma pneumoniae, 149
derrame pleural significativo, 403 patología pulmonar, 148
S disminución del nivel de conciencia, exudado inflamatorio en alvéolos y en
S. pneumoniae, 74c 403 espacios intersticiales, 148
Sabor salado de la piel del lactante con FQ, falla renal, 403 fibrosis del tejido pulmonar, 148
342 inestabilidad hemodinámica, 403 hiperplasia de las células epiteliales
Sangre contaminada, 233 infección extrapulmonar grave, 403 alveolares, 148
Sarcoidosis, 305c insuficiencia respiratoria con PaO2 infiltrado de linfocitos y monocitos en
Secuestro pulmonar, 214 menor de 60 mmHg, 403 tejido pulmonar, 148
Sida, 496 neumonía multilobar, 403 sincitios, 148
infecciones, por micobacterias, 497 taquipnea mayor de 30/min o más de radiológico, 148
pulmonares, 497 20% de la basal, 403 daño simétrico difuso de ambos
virales, 498 fallo pulmonar en sepsis, 402 pulmones, 148, 148f
manifestaciones pulmonares, 496 función de los PMN en el daño pulmonar epidemiología, 146
pre-HAART pos-HAART, 497c en la sepsis, 402 periodo de incubación entre uno y 10 a
Sífilis, 41 función del agente tensoactivo en el 15 días, 146
Sincitial respiratorio, 97 proceso de daño pulmonar en la transmisión, a través de gotitas, 146
Sincitios, 148 sepsis, 403 de manos contaminadas con material
Síndrome(s), coqueluchoide, 25 introducción, 401 infeccioso, 146
cerebeloso, 59 lesión pulmonar por radicales libres de fómites (vector pasivo), 146
Chediak-Higashi, 215 oxígeno en la sepsis, 402 etiología, 146
choque tóxico estreptocócico, 55 manifestaciones clínicas, 403 cepa Urbani (Dr. Carlos Urbani), 146
alteraciones hepáticas, 55 soporte ventilatorio, 404 genotipos del virus SARS-CoV, 146
alteraciones renales, 55 tratamiento, 403 métodos específicos de diagnóstico
coagulación intravascular diseminada, control de la causa, 403 (SARS), 146, 146f
55 optimizar el transporte de oxígeno, 403 fisiopatología, 147
exantema escarlatiniforme, 55 soporte metabólico, 403 activación del sistema inmune, 147
necrosis extensa de tejidos blandos soporte ventilatorio, 403 células asesinas naturales, 147
(fascitis necrosante), 55 Síndrome respiratorio agudo grave, macrófagos, 147
cilio inmóvil, 75, 215 145-150 neutrófilos, 147
con inmunodeficiencia bien definidos, apareció por primera vez en Guangdong historia, 145
493 (nov-2002), 145 Organización Mundial de la Salud
DiGeorge, 494 caso clínico, 149 (OMS), 145
Wiskott-Aldrich, 493 causas de muerte por, 147 patogenia, 146
Down, 75 daño alveolar difuso, 147 prevención y vacunación, 149
edema, 340 disminución de la función inmune, 147 pronóstico, 149
fatiga crónica, 316 formación de membranas hialinas, 147 tasa global de mortalidad según la edad,
Goodpasture, 212 insuficiencia respiratoria, 147 149
Guillain-Barré, 19, 59, 152 complicaciones, 149 0 a 24 años: <1%, 149
hiper-IgE, 495 insuficiencia, cardiaca, 149 25 a 44 años: 6%, 149
hiper-IgM, 495 hepática, 149 45 a 64 años: 15%, 149
Hurler, 75 respiratoria, 149 65 años y más: 50%, 149
inmunodeficiencia adquirida (sida), conclusiones, 149 sinonimia, 146
496 cuadro clínico, 147 neumonía asiática, 146
infecciones, por micobacterias, 497 anorexia, 147 neumonía atípica, 146
pulmonares, 497 dolor abdominal, 147 síndrome respiratorio agudo grave, 146
virales, 498 escalofríos, 147 tratamiento, 149
manifestaciones pulmonares, 496 odinofagia, 147 Sinusitis, 3, 13-14, 54, 213-234
pre-HAART pos-HAART, 497c rigidez muscular, 147 anatomía patológica, 74
Job, 215 síntomas respiratorios leves, 147 bacterianas, 73
Kartagener, 75, 215 sudación nocturna, 147 adenovirus, 73
lóbulo medio, 214 definición, 145 influenza, 73
Reye, 19 diagnóstico, 147 parainfluenza, 73
Wiskott-Aldrich, 218 de laboratorio, 147 virus sincitial respiratorio, 73
Síndrome de disfunción respiratoria biometría hemática completa con caso clínico, 79
secundaria a infecciones graves, recuento de plaquetas, 147 crónica, 77, 79
401-404 detección de Acs mediante las cuadro clínico, 75
criterios para ingreso a terapia intensiva técnicas ELISA, 148 complicaciones, 76
por, 403 inmunofluorescencia indirecta, 148 intracraneales, 76
acidosis metabólica refractaria, 403 proteína C reactiva, 147 absceso cerebral, 76
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Sinusitis, complicaciones, intracraneales factores predisponentes, 75, 76c problemas en nadadores, 75

(cont.) inflamación de la mucosa, 76c resecación de la mucosa nasal en
empiema epidural, 76 alteraciones locales, 76c invierno y climas fríos, 75
empiema subdural, 76 infección dental, 76c rinitis inducida por fármacos, 75
encefalitis, 76 natación en aguas contaminadas, traumatismo facial, 75
meningitis, 76 76c alteraciones sistémicas, 75
trombosis del seno sagital o tabaquismo, 76c de la motilidad ciliar, 75
cavernoso, 76 trauma facial, 76c fibrosis quística, 75
osteomielíticas, 76 uso indiscriminado de infección del tracto respiratorio
del hueso frontal, 76 descongestionantes, 76c superior, 75
maxilar, 76, 77f alteraciones sistémicas, 76c inflamación alérgica, 75
relacionadas con la órbita, 76 alergia, 76c déficit inmunitario, 75
absceso orbitario, 76 alteraciones inmunológicas, 76c disglobulinemia, 75
absceso subperióstico, 76 fibrosis quística, 76c infección por VIH y trasplantes, 75
celulitis orbitaria, 76 infecciones virales de vía aérea inmunodeficiencias adquiridas
celulitis periorbitaria, 76 superior, 76c (hematooncológicas), 75
daño al nervio óptico por elongación, síndrome de cilio inmóvil, 76c inmunosupresión por fármacos, 75
76 obstrucción mecánica, 76c síndrome de Down, 75
definición, 72 adenoides hipertróficas, 76c enfermedades congénitas, 75
estudio de Wald y col. (1981), 72 atresia de coanas, 76c anormalidades craneofaciales, 75
inflamación de los senos, 72 cuerpo extraño, 76c síndrome de Hurler, 75
diagnóstico, 77-78 desviación del tabique nasal, 76c síndrome de Kartagener, 75
anormalidades de senos paranasales pólipos nasales, 76c síndrome del cilio inmóvil, 75
mediante TAC, 77 tumores, 76c obstrucción mecánica, 75
aspiración del seno paranasal, 78 función normal de los senos paranasales, concha bulosa, 75
proyecciones radiográficas típicas, 75 cuerpos extraños, 75
77 calidad de la secreción, 75 desviación del tabique (septum),
Caldwell para etmoidales, 77 función del aparato ciliar, 75 75
Chamberlain-Towe para senos permeabilidad de los orificios (ostium), estenosis y atresia de coanas, 75
frontales, 77 75 hipertrofia de cornetes, 75
Waters para senos maxilares, 77, 77f historia, John Hunter, 72 pólipos nasales, 75
diagnóstico de laboratorio, 414, 415c Nathaniel Highmore, 72 prevención, 79
microorganismos de la flora normal, microbiología según la edad del paciente pronóstico, 78
415 y el tipo de, 74c sinonimia, 72
bacilos difteroides, 415 microbiología según tiempo de evolución infección sinusal, 72
Haemophilus spp, 415 y tipo de seno paranasal, 74c sinusitis, aguda, 72
Micrococcus spp, 415 bacterias aerobias, 74c crónica, 72
Neisseria spp, 415 enterobacterias, 74c subaguda, 72
Staphylococcus spp, 415 H. influenzae, 74c tratamiento, 78
Streptococcus viridans, 415 M. catarrhalis, 74c Sonda(s), alimentación enteral por, 183
microorganismos oportunistas, 415 P. aeruginosa, 74c endotraqueal, 183
Staphylococcus epidermidis y otras S. aureus, 74c nasogástrica, 183, 202
enterobacterias, 415 S. pneumoniae, 74c vesicales, 202
microorganismos patógenos, 415 S. pyogenes, 74c Sordera, 242
bacterias, Bordetella parapertussis, bacterias anaerobias, 74c Staphylococcus, albus, 414
415 B. fragilis, 74c epidermidis, 414
Bordetella pertussis, 415 Fusobacterium sp, 74c viridans, 414
Corynebacterium diphteriae, 415 P. acnes, 74c Streptococcus pneumoniae, neumonía por,
Haemophilus influenzae, 415 Peptostreptococcus sp, 74c 155-166
Klebsiella spp, 415 Porphyromonas sp, 74c características clínicas, 158
Neisseria meningitidis, 415 Prevotella sp, 74c diagnóstico, 159
Staphylococcus aureus, 415 microorganismos predominantes, 73 radiológico, 159
Streptococcus pneumoniae, 415 anaerobios, 73 epidemiología, 158
Streptococcus pyogenes, 415 Haemophilus influenzae no tipificable, estado de portador, 157
virus, virus respiratorios y 73 fisiopatogenia, 156
enterovirus, 415 Moraxella catarrhalis, 73 historia, 156
proceso simplificado, 415 Streptococcus pneumoniae, 73 manejo médico, 160
tipo de muestra, 414 obstrucción de los ostia, 75 mecanismo de, transmisión, 157
aspirado paranasal, 414 alteraciones locales, 75 virulencia, 156
vía punción de senos paranasales, cambios súbitos de la presión (buceo microbiología, 156
414 o descenso en avión), 75 periodo de incubación, 158
etiología, 72 infecciones dentales, 75 prevención, 161
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calendario de vacunación, posología y aerocámaras, 459 Tiros intercostales, 394c

vía de administración, 161 contraindicaciones, 459 Tonsilitis (amigdalitis) recurrente, 64
contraindicaciones y precauciones, espaciadores, 459 Tos ferina, 119-124
162 inhaladores de, dosis medida con caso clínico, 121
eficacia e inmunogenicidad, 161 propelente, 459 complicaciones, 121
eficacia y efectividad, 162 polvo seco, 459 bronquiectasias, 121
indicaciones, 161 nebulizador(es), con reservorio o de cuadro neurológico, atrofia cortical,
ancianos (60 a 65 años), 161 depósito grande, 459 121
asplenia anatómica o funcional, 161 jet (neumáticos), 458 convulsiones, 121
individuos con enfermedad crónica ultrasónicos, 459 encefalopatía, 121
pulmonar, 161 complicaciones, 459 hemorragia subaracnoidea, 121
interacciones, 162 indicaciones, 459 desequilibrio acidobásico, 121
quimioprofilaxis, 162 limitaciones de la terapia con aerosol, epistaxis, 121
reacciones adversas, 161 460 hernias lumbares, inguinales o
revacunación, 162 equipos para terapia con aerosol, umbilicales, 121
vacuna antineumocócica de 461c mortalidad, 121
polisacáridos capsulares, 161 control de infecciones, 462 neumomediastino, 121
radiografías de paciente con, 160f definición, 455 neumonía, 121
recomendaciones del uso de la vacuna epidemiología, 455 pérdida de peso por dificultad en la
neumocócica conjugada fisiopatología, 458 alimentación, 121
heptavalente VCN7V, 166c historia, 454 trastornos electrolíticos, 121
en niños de 24 a 59 meses, 166c humidificador o humectador, 456 conclusiones, 123
anemia de células falciformes, 166c de difusión de burbujas, 456 contraindicaciones, 122
enfermedades tratadas con terapia de paso o arrastre, 456 definición, 119-120
inmunosupresora, 166c filtro intercambiador de calor y en lactantes y en edad preescolar y
estados de inmunodepresión, 166c humedad, 456 escolar, 119
fracaso renal y síndrome nefrótico, monitorización del paciente que recibe diagnóstico, 120
166c inhaloterapia, 459 biometría hemática, 120
infección por el VIH, 166c prevención, 462, 462c inmunofluorescencia directa, 120
inmunodeficiencias congénitas, pronóstico, 465 métodos de amplificación del ADN,
166c sinonimia, 455 120
enfermedades crónicas, 166c fisioterapia torácica, 455 radiografía del tórax, 120
cardiopatía crónica, 166c rehabilitación pulmonar, 455 reacción en cadena de la polimerasa,
diabetes mellitus, 166c terapéutica, con aerosoles, 455 120
fístulas del espacio subaracnoideo, con oxígeno, 455 diagnóstico diferencial, 120
166c humectante, 455 Bordetella, bronquiseptica, 120
neumopatía crónica, 166c ventilación mecánica, 455 parapertussis, 120
todos los niños de 23 meses, 166c tratamiento, 463 Chlamydia pneumoniae, 120
vacunas antineumocócicas de ADNasa alfa recombinante humana, Chlamydophila trachomatis, 120
polisacáridos conjugados, 163 464 Mycoplasma pneumoniae, 120
calendario vacunal, posología y vías adrenalina (epinefrina), 464 etiología, 120
de administración, 165 aminofilina, 463 causada por, adenovirus, 120
efectos adversos, 166 anfotericina B nebulizada, 465 Bordetella pertussis, 120
heptavalente (Prevenar®) (VCN7V), antiinflamatorio, 464 virus sincitial respiratorio, 120
163 budesonida, 464 otros agentes causales de enfermedad
inmunogenicidad, eficacia y bicarbonato de sodio, 464 prolongada, 120
efectividad, 164-165 broncodilatadores, 463 Bordetella parapertussis, 120
niños en los que debería considerarse salbutamol. Pertenece al grupo de las Chlamydophila pneumoniae, 120
la vacunación con VCN7V, 165 salígenas, 463 Mycoplasma pneumoniae, 120
precauciones y contraindicaciones, cromoglicato de sodio, 465 patogenia y fisiopatología, 120
166 eliminación de secreciones, 464 apnea como manifestación clínica
Suplementos de vitaminas liposolubles, etanol (vodka), 464 común, 120
345 furosemida, 463 precauciones, 120
lidocaína nebulizada, 465 prevención y vacunación, 122
T N-acetilcisteína, 464 calendario recomendado para DTAP,
Taquipnea, 363 pentamidina, 465 122
Terapia, fotodinámica, 107 polimixina E nebulizada (colistina), 465 vacuna pentavalente (DTAP/Hib/IPV),
génica, 345 tobramicina, 465 122
Terapia respiratoria en pacientes con Tetralogía de Fallot, 334 pronóstico, 122
infección, 454-466 Timo, 6, 7 sinonimia, 120
clasificación de los nebulizadores, 458, Tímpano inmóvil o abombado, 3 pertussis, 120
460c Tinnitus, 242 tos, convulsiva, 120
74AVILA(501-534)Index.indd 531 21/4/09 13:18:36

Tos ferina, sinonimia (cont.) epidemiología, 258 Uveítis granulomatosa o recurrente, 316
de fiera o síndrome coqueluchoide, problema de salud pública en México, Uvulitis, 109-114
120 258 anatomía, 110
de los cien días, 120 Organización Mundial de la Salud elevador del paladar, 110
tratamiento, 121-122 (OMS), 258 istmo de las fauces, 110
fármaco de elección, azitromicina, 121, etiología, 258 lengua, 110
122 patogenia, 259 paladar blando, 110
claritromicina, 121 prevención, 262 caso clínico, 113
estolato de eritromicina, 121 cepas vacunales atenuadas de Mycobac- causada por S. pneumoniae, 110
trimetoprim con sulfametoxazol, 121 terium bovis, 262 epiglotitis por infección, 110
temprano de quimioprofilaxis, 122 danesa RT-1131, 262 complicaciones, 111
vacuna pentavalente (DTAP/Hib/IPV), Glaxo, 262 definición, 110
122 Tokio, 264 celulitis aguda de la úvula, 110
vacunas disponibles, 123c vacuna BCG, 264 estreptococo beta hemolítico del grupo
en adolescentes, 123c tratamiento, 262 A, 110
Adacel, 123c cooperación de la familia y el apego al Haemophilus influenzae, 110
Boostrix, 123c tratamiento, 262 diagnóstico, 111
para niños menores de 7 años, 123c Tumores intracraneales, 183 aglutinación con látex, 112
Daptacel (DTAP), 123c ELISA, 112
Infanrix (DTAP), 123c U exploración física de la bucofaringe, 111
Pediarix (DTAP-hepatitis B-IPV), Ureaplasma urealyticum. Véase también prueba(s), inmunofluorescencia, 112
123c Neumonía por contrainmunoelectroforesis, 112
TriHIBit (DTAP-Hib), 123c asociada a, Candida albicans, 384 rápidas que detectan antígenos, 112
Tripedia (DTAP), 123c Gardnerella vaginalis, 384 radiografía lateral de cuello, 111
Tracto, genitourinario, 24c Streptococcus agalactiae, 384 técnica clásica de Lancefield, 112
respiratorio, infección del, 25 Trichomonas vaginalis, 384 tinción de Gram, 111
Traqueítis bacteriana, 98, 102
cuadro clínico, 385 uvulitis de etiología estreptocócica
Traqueobronquitis vírica aguda, 1
diagnóstico, 385 afebriles, 111
Trastorno(s), del mecanismo de deglución,
biometría hemática, 385 diagnóstico diferencial, 112
195
radiografía de tórax con infiltrado absceso periamigdalino o retrofaríngeo,
por reflujo gastroesofágico, 195
difuso, 385 112
Traumatismo facial, 75
sospecha clínica, leucorrea, 385 epiglotitis, 112
Trendelenburg, posición de, 183
parto prematuro, 385 faringitis intensa, 112
Trombocitopenia, 42
Tromboflebitis de la vena yugular interna, rotura de membranas, 385 gingivoestomatitis por herpes simple,
66 diagnóstico microbiológico, 385 112
Tuberculosis pulmonar, 117, 258-264 prueba de detección genómica, 385 paladar hendido submucoso, 112
activa, 261c prueba ELISA para detección de Ac, epidemiología, 110
cuadro clínico, 259 IgM o IgG, 385 niños entre cinco y 10 años de edad,
enfermedad tuberculosa o tuberculosis factores de colonización en madres 110
primaria, 259 primigestas, 384 factores inmunológicos del huésped,
formas clínicas de presentación, 259 adolescentes, 384 110
enfermedad tuberculosa secundaria o con enfermedades de transmisión H. influenzae tipo b, 110
de reinfección de tipo adulto, 260 sexual, 384 Streptococcus pyogenes, 110
tuberculosis, abdominal, 259 de nivel social bajo, 384 etiología, 110
meníngea, 259 promiscuidad sexual, 384 Haemophilus influenzae tipo b, 110
pulmonar en la infancia, 259 uso de contraceptivos orales, 384 pruebas bioquímicas, 110
definición, 258 vaginosis bacteriana, 384 Streptococcus pyogenes, 110
diagnóstico, 260 familia Mycoplasmataceae, 384 historia, 109
bacteriológico, 260 hallazgos histopatológicos, 385 incidencia, 110
de laboratorio, 262 fibrosis pulmonar en los recién nacidos patogenia, 110
epidemiológico, 161 pretérmino, 385 prevención, 113
estudio, epidemiológico, 260 infección persistente, 385 tratamiento, 112-113
inmunológico mediante prueba con historia, 384 alternativo con agentes no
PPD, 260 prematurez como causa de mortalidad, betalactámicos, 112
examen microscópico con la técnica 384 eritromicina o clindamicina, 112
clásica de Ziehl-Neelsen, 260 corioamnionitis, 384 faringitis o epiglotitis asociada, 112
historia clínica sugestiva, 260 rotura prematura de membranas, 384 penicilina benzatínica en, 112
medición de adenosina desaminasa, reservorio en tracto genital femenino, 384
262 tratamiento, 385 V
por imagen, 260 ciprofloxacina, 385 Varicela zoster, neumonía por, 151-154
prueba de la tuberculina (PT), 260 claritromicina, 385 cuadro clínico, 152
radiológico, 261 eritromicina, 385 fiebre y faringitis, 152
74AVILA(501-534)Index.indd 532 21/4/09 13:18:37

morbilidad en niños sanos, 152 litis; Neumonía en paciente con periodo de incubación de cuatro a seis
mortalidad por, complicaciones del sida; Sida semanas, 44
SNC, 152 linfotropos (EB), 28 prevención de complicaciones y
complicaciones hemorrágicas, 152 parainfluenza, 11, 14 recurrencia, 48-49
neumonía, 152 sincitial respiratorio, 11, 12c, 73 anemia hemolítica, 49
infecciones bacterianas secundarias, varicela zoster, 231 anormalidades neurológicas, 49
152 Virus Epstein-Barr, faringitis por, 43-49 encefalitis, 49
otras causas de muerte, 152 ARN codificados por, 44 evitar actividades de contacto, 49
complicaciones del SNC, 152 criterios de Hoagland para el evitar contacto al mínimo con la
complicaciones hemorrágicas, 152 diagnóstico, 44 saliva, 49
infecciones bacterianas secundarias, diagnóstico, 44-45 hemofagocitosis, 49
152 adenopatía, 44 lavado de manos, 49
pápula, 152 dolor faríngeo, 44 meningitis, 49
vesícula, 152 fiebre, 44 miocarditis, 49
definición, 151 hipertrofia amigdalina, 44 nefritis intersticial aguda, 49
diagnóstico, 153 petequias transitorias en paladar, 45 obstrucción de la vía aérea, 49
desarrollo de celulitis por estreptococo presencia de esplenomegalia, 45 parálisis de nervios craneales, 49
del grupo A, 153 diagnósticos diferenciales, 45, 45c riesgo de rotura esplénica, 49
epidemiología, 151 ausencia de esplenomegalia o trombocitopenia, 49
etiología, 151 hepatomegalia, 45, 46c recomendaciones para el diagnóstico,
infecciones invasoras por estreptococo faringitis 47
del grupo A, 153 estreptocócica, 45, 46c detección de estreptococo del grupo
artritis, 153 viral por otros virus, 45, 46c A, 47
celulitis, 153 infección aguda por citomegalovirus prueba serológica VCA-IgG, 47
choque tóxico, 153 (CMV), 45, 46c signos y síntomas de la mononucleosis
fascitis necrosante, 153 toxoplasmosis, 45, 46c infecciosa, 45c
miositis, 153 diagnóstico serológico de la infección, adenopatía, inguinal, 45c
prevención, 153 46, 47c axilar, 45c
inmunización, activa, 153 ADN VEB (PCR) en suero, 46, 47c cervical, anterior, 45c
pasiva, 154 anticuerpos, anti-EA, 46, 47c posterior, 45c
vacunas, 153 anti-EBNA, 46, 47c cefalea, 45c
síndrome de varicela congénita, 152 heterófilos, 46, 47c cualquier adenopatía cervical, 45c
atrofia de extremidades, 152 IgG anti-VCA, 46, 47c esplenomegalia, 45c
cardiopatía e hidrocefalia, 152 IgM anti-VCA, 46, 47c fatiga, 45c
cataratas, 152 antígeno VEB en células B y tejidos, petequias en paladar, 45c
cicatrices cutáneas, 152 46, 47c transmisión a través de, saliva
coriorretinitis, 152 estudios de laboratorio, 45-47 (bucofaríngea), 44
sinonimia, 151 aglutinación en látex, 46 transfusión de sangre, 44
viruela loca, 151 anticuerpos heterófilos, 46 tratamiento, 47-48
tratamiento, 153 prueba de anticuerpos heterófilos medidas generales (hidratación), 47
Ventilación mecánica, 201 positivos, 46 sintomático, 47
Videotoracoscopia, 180 criterios de Hoagland, 45 Vómito recurrente, 340
diagnóstico, 180 prueba de Paul-Bunnell, 46 VPH, vacuna recombinante contra, 107
evolución, 180 etiología, 44
tratamiento, 180 infección, como distribución universal,
Virus, Coxsackie, 32, 61 44 W
ECHO, 32 de los linfocitos B, 44 Wiskott-Aldrich, síndrome de, 82, 218, 493
de la influenza, 61 subclínica en la infancia temprana,
hepatitis A, 231 44
influenza, 25. Véase Neumonía inflamación de las estructuras de la Z
inmunodeficiencia humana (HIV), 29, faringe, 43 Zanamivir, 133, 485
233, 269. Véase Faringoamigda- niños con anti-VEB (México 1973), 44 Zenker, divertículo de, 183
74AVILA(501-534)Index.indd 533 21/4/09 13:18:37

74AVILA(501-534)Index.indd 534 21/4/09 13:18:37
Encarte a color
Fig. 3-3. Coronavirus humano.
Fig. 4-1. El virus de la gripe.
Fig. 3-4. Lactante con resfriado común.
Fig. 4-2. Otitis media aguda.
75Encarte.indd 1 21/4/09 13:20:52

Fig. 6-1. Paciente masculino de 18 meses de edad con gingivoes-

tomatitis herpética, quien después de sialorrea y frote de la re-
gión perioral presentó lesiones satélite, incluso en lóbulo de la
oreja. Lesiones ulcerativas dolorosas. Fig. 6-4. Paciente femenina de tres años de edad con lesiones
ulcerativas orales escasas. Se aprecian las lesiones en la cara in-
terna del carrillo.
Fig. 6-2. Paciente masculino de 18 meses de edad con gingivoes-

tomatitis herpética y lesiones satélites; se aprecia la sialorrea y las
lesiones a nivel de la lengua; la boca persistentemente abierta
por dolor e incapacidad para deglutir. Fig. 6-5. Paciente femenina de cuatro años de edad con lesiones
ulcerativas periorales asociadas a úlceras dolorosas en cavidad
oral.
Fig. 6-3. Paciente femenina de tres años de edad con lesiones Fig. 6-6. Adolescente con lesión recurrente labial vesiculoulcera-
ulcerativas orales escasas. Se aprecian las úlceras en la lengua. tiva dolorosa, típica lesión de la recurrencia herpética.
75Encarte.indd 2 21/4/09 13:20:55

ENCARTE A COLOR | 3
Fig. 6-9. Célula multinucleada con inclusión intranuclear eosinó-

fila tipo Cowdry (hematoxilina y eosina, 100×). (Imagen cortesía
de la Dra. Guillermina E. Pedroza Herrera, Patología Diagnósti-
ca de Aguascalientes, Aguascalientes, México.)
Fig. 6-7. Lactantes menores con lesiones ulcerativas diseminadas

a piel, dolorosas. Una manifestación poco frecuente de infección
por herpes simple conocida como eccema herpético.
Fig. 6-10. Célula multinucleada con núcleos de aspecto “en vi-

drio esmerilado” (hematoxilina y eosina, 100×). (Imagen Cortesía
de la Dra. Guillermina E. Pedroza Herrera, Patología Diagnósti-
ca de Aguascalientes, Aguascalientes, México.)
Fig. 6-11. Célula con multinucleación sincitial con moldeamiento

nuclear y marginación de la cromatina hacia la periferia ocasio-
Fig. 6-8. Paciente con candidosis oral. Diagnóstico diferencial nada por acumulación de partículas virales. (Tinción de Papani-
de la infección herpética. Se aprecia la mucosa oral enrojecida, colaou, 100×.) (Imagen cortesía de la Dra. Guillermina E. Pedroza
cubierta de Candida albicans, dando el aspecto cremoso de las Herrera, Patología Diagnóstica de Aguascalientes, Aguascalien-
lesiones. tes, México.)
75Encarte.indd 3 21/4/09 13:20:58

Fig. 6-12. Célula multinucleada con moldeamiento nuclear y as-

pecto en “vidrio esmerilado”. (Tinción de Papanicolaou, 100×.)
(Imagen Cortesía de la Dra. Guillermina E. Pedroza Herrera, Pato-
logía Diagnóstica de Aguascalientes, Aguascalientes, México.)
Fig. 8-2. Corynebacterium diphtheriae. Tinción de Gram. Fig. 8-4. Difteria cutánea.
Fig. 8-3. Corynebacterium diphtheriae mitis. Agar chocolate con

telurio. Fig. 8-5. Difteria faríngea.
75Encarte.indd 4 21/4/09 13:21:01

ENCARTE A COLOR | 5
Fig. 13-1. Colonia de Arcanobacterium haemolyticum.
Estreptococo
A. haemolyticum del grupo B
S. aureus
Fig. 13-2. Arcanobacterium haemolyticum. Prueba CAMP reversa.
Fig. 17-1. Aumento de volumen en región retroauricular derecha,

con eritema y zona de reblandecimiento local; salida de material
purulento.
75Encarte.indd 5 21/4/09 13:21:04

Fig. 20-1. Papilomatosis respiratoria recurrente.
Fig. 21-2. Nótese la mejoría de la figura anterior a las 72 horas

de evolución.
Fig. 21-1. Uvulitis. Nótese el tamaño de la úvula en relación con

el tamaño de las amígdalas.
Fig. 23-2. Lactante de cuatro meses de edad con crisis de tos fe-
rina.
75Encarte.indd 6 21/4/09 13:21:05

ENCARTE A COLOR | 7
Vesícula cubierta
Endosoma
(NP, NS1)
ARN
Traducción
Gemación
Núcleo Síntesis de
la envoltura
de proteínas
(HA, NA)
Retículo
endoplásmico
Aparato de Golgi
Fig. 25-1. Replicación viral de la influenza.
Influenza
Fig. 28-4. Apariencia homogénea de las membranas hialinas

Respuesta inmunitaria humoral Respuesta inmunitaria celular
(flecha); paredes alveolares edematosas.
Linfocito B
Antígeno/virus
Célula dendrítica
CD4 CD8
TCR TCR
Anticuerpo
secretor de célula
plasmática
Célula T ayudadora Célula T citotóxica
(Th) activada activada (CTL)
CD4
Célula Th
efectora Célula CTL efectora
Eliminación viral
Destrucción de
célula infectada
Citosomas
Célula epite-
lial infectada
Fig. 25-2. Respuesta humoral y celular a la infección por in-

fluenza.
Fig. 28-5. Bronconeumonía aguda caracterizada por leucocitos

polimorfonucleares, los cuales llenan los espacios alveolares, en
este caso asociada a hemorragia pulmonar.
75Encarte.indd 7 21/4/09 13:21:06

Fig. 29-2 a 29-5. Paciente lactante menor con celulitis por estreptococo del grupo A, quien desarrolló sepsis y neumonía.
75Encarte.indd 8 21/4/09 13:21:07

ENCARTE A COLOR | 9
a b
c d
Fig. 31-1. En los recuadros a y b se muestra a H. influenzae en tinción de Gram y su afinidad tintorial que le da la característica de gram-
negativo. En c se muestra una imagen obtenida por microfotografía de microscopio electrónico de barrido, y el aspecto en d de coco-
bacilo o bacilo pleomórfico.
Fig. 31-3. Los hallazgos anatomopatológicos complementarios de esta figura, mediante los cuales se logró establecer el diagnóstico
de síndrome de Nezelof, muestran timo menor de 1 g, con ausencia de corpúsculos de Hassall (a), ambos pulmones con hemorragias y
microabscesos en todo el parénquima (b), así como abscesos cerebrales de gran extensión, todos ellos en comorbilidad directamente
implicados en la defunción de este paciente.
75Encarte.indd 9 21/4/09 13:21:40

RESFRIADO COMÚN
Virus
Epitelio nasal Replicación viral Daño celular con

líquido claro
Fagocitos
b Bacterias Virus y detritus
Regeneración Sobrecrecimiento Ataque inmune

bacteriano y
líquido purulento
Fig. 31-4. Resfriado común.
Cultivo puro
H. influenzae = cefinasa +
Prueba + = desarrollo color rosa

y rosado
Suspensión densa en caldo

Müeller-Hinton
Una gota de la suspensión

bacteriana
Unos minutos
después
Sensidisco de cefinasa
Fig. 31-5. Cepas resistentes a betalactámicos.
75Encarte.indd 10 21/4/09 13:21:42

ENCARTE A COLOR | 11
Oxígeno (O2)
Oxígeno disponible que

llega al torrente sanguíneo
O2
Torrente sanguíneo Espacio aéreo lleno de líquido

Normal Neumonía
Alvéolos
Fig. 35-1. Neumonía por anaerobios.
Fig. 40-1. Exantema multiforme en una paciente con an-

tecedente de neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Fig. 40-2. La morfología de las colonias de M. pneumoniae se ha descrito como

“huevo frito”, por su centro denso con depresión dentro del agar, el cual es rodeado
de un área circular con menor densidad.
75Encarte.indd 11 21/4/09 13:21:43

Fig. 40-5. Kit Bio-Rad PLATELIA para detección de IgM de Myco-

plasma pneumoniae.
Fig. 40-3. Prueba simple EIA de membrana para detección cuali-

tativa de anticuerpos IgM dirigidos contra Mycoplasma pneumo-
niae en suero humano.
Fig. 40-4. Prueba de aglutinación de partículas para detección Fig. 40-6. Kit para detección de M. pneumoniae por PCR y ampli-
de anticuerpos de Mycoplasma pneumoniae. ficación de PCR.
75Encarte.indd 12 21/4/09 13:21:45

Fig. 40-7. Cultivo de M. pneumoniae.
Fig. 40-8. Tinción de Hoechst.
H&E H&E
H&E GROCOTT 400X PAS
Fig. 46-4. a) Neumonía de focos múltiples con consolidación granulomatosa en el lóbulo superior izquier-
do en un niño con sida. b) La tinción de hematoxilina y eosina (100×) muestra un granuloma con necrosis
central rodeada de células gigantes multinucleadas (flecha). c) La misma imagen a 400×. d, e y f) Fue posible
demostrar criptococos gemando en diversas tinciones histológicas a 400×. (Fotografías cortesía del Dr. Án-
gel Zavala Pompa, jefe del Departamento de Anatomía Patológica de la UMAE, Hospital de Especialidades
núm. 25, IMSS.)
75Encarte.indd 13 21/4/09 13:21:46

Fig. 47-3. Dos imágenes macroscópicas de pulmones con engrosamiento pleural

predominantemente basal (flechas), con adherencias interlobares y focos de con-
solidación neumónica.
Fig. 48-1. Histoplasmosis. A) Hepatoesplenomegalia con nódulos y úlceras ganglionares en región

inguinal y cervical en un niño con histoplasmosis fulminante. B) La radiografía de tórax muestra
infiltrados inflamatorios bilaterales de predominio basal.
75Encarte.indd 14 21/4/09 13:21:47

Fig. 48-2. Frotis de médula ósea mostrando abundantes levaduras de H. capsulatum dentro y fuera de
los macrófagos. Tinción de Giemsa (100×).
Fig. 48-3. Coccidioidomicosis. A) Radiografía de tórax con infiltrado inflamatorio difuso bilateral, en algunas zonas de tipo
miliar y reforzamientos parahiliares. B) Examen directo de esputo tratado con hidróxido de potasio (KOH) 15% mostrando una
esférula madura de C. immitis con endosporas internas.
75Encarte.indd 15 21/4/09 13:21:49

Fig. 48-4. Candidosis. A) Frotis de esputo de un paciente con candidosis pulmonar, teñido con PAS mostrando pseudohifas
y levaduras de C. albicans. B) Corte histológico teñido con Gomori-Grocott en donde se observan abundantes pseudohifas y
algunas levaduras.
A B
Fig. 48-5. Criptococosis. A) Examen directo de líquido cefalorraquídeo (LCR) contrastado con tinta china, en el
que se observan abundantes levaduras encapsuladas de C. neoformans. B) Radiografía de tórax con infiltrados
inflamatorios basales y una masa pseudotumoral (criptococoma) en lóbulo inferior derecho.
75Encarte.indd 16 21/4/09 13:21:51

Fig. 48-6. Aspergilosis. Estudio histopatológico de tejido infectado con Aspergillus fumigatus, mostrando hifas
dicotomizadas y fragmentos de hifas. Tinción de Gomori-Grocott. A) 40×; B) 100×.
Fig. 48-7. Neumocistosis. Placa AP de tórax que muestra infiltra-

dos inflamatorios y nódulos bilaterales en un caso grave. (Corte-
sía del Dr. Rubén López Benítez.)
75Encarte.indd 17 21/4/09 13:21:53

Fig. 48-8. Mucormicosis. A) Examen directo de exudado nasal con hidróxido de potasio (KOH) 15%, en el que se aprecian hifas anchas,
no tabicadas, ramificadas, de diámetro regular. B) Corte histológico de un caso de mucormicosis rinocerebral, donde se observan fila-
mentos de diámetro irregular localizados principalmente en una arteriola. Tinción de Gomori-Grocott.
Fig. 51-1. Hemocultivo y cultivo de expectoración; se informó de positivos a Bru-

cella abortus.
75Encarte.indd 18 21/4/09 13:21:55

Fig. 57-3. Neumonía en un recién nacido que muestra varios focos neumónicos en fase de hepatización gris
(a), con alvéolos ocupados por piocitos teñidos con hematoxilina y eosina (H&E). 50× (b) y 100× (c).
Fig. 57-4. Neumonía con consolidación universal del pulmón izquierdo y base del derecho en un recién nacido (a). El parénquima pul-
monar muestra alvéolos inundados por exudado de leucocitos, edema y detritus celular. H&E, 100× (b).
75Encarte.indd 19 21/4/09 13:21:56

Fig. 61-1. Tinción de Gram que muestra diplococos intracelulares gramne-

gativos y neutrófilos.
Fig. 61-2. Cultivo de N. gonorrhoeae. Características de la colonia: Fig. 61-3. Microscopia electrónica: cocos gramnegativos agrupa-
lisas, mucosas, de pigmentación rosada-marrón. dos en parejas, inmóviles, con cápsula y pilis.
75Encarte.indd 20 21/4/09 13:21:57

ATLAS DE MICROSCOPIA RESPIRATORIA (Figs. 67-1 a 67-23)
Fig. 67-1. Tinción de Gram de un leucocito con cocobacilos

grampositivos intracelulares (aumento 100×).
Fig. 67-4. Tinción de Gram de extensión nasal; se observa un leu-
cocito con una cadena de cocos grampositivos (aumento 100×).
Fig. 67-2. Tinción de Wright de extensión nasal; se observan ba-

cilos intracelulares (aumento 100×).
Fig. 67-5. Tinción de Gram de extensión nasal; se observan nei-
sserias intracelulares (aumento 100×).
Fig. 67-6. Tinción de Gram de extensión faríngea; se observan

Fig. 67-3. Tinción de Gram de extensión nasal; se observan nei- bacilos grampositivos y gramnegativos característicos de anae-
sserias intracelulares (aumento 100×). robios junto con algunos leucocitos (aumento 100×).
75Encarte.indd 21 21/4/09 13:21:58

Fig. 67-7. La presencia de cocobacilos gramnegativos permite Fig. 67-10. Lavado bronquioalveolar; se observan células ciliadas
sospechar la existencia de Haemophilus influenzae. con una gran cantidad de bacilos gramnegativos.
Fig. 67-11. Tinción de Zhiel-Neelsen de extensión de lavado

bronquioalveolar; se observan bacilos ácido-alcohol intracelula-
Fig. 67-8. Tinción de Gram de extensión de secreción de oído; se res (aumento 100×).
observan bacilos gramnegativos pleomórficos compatibles con
anaerobios (aumento 100×).
Fig. 67-12. Tinción de Zhiel-Neelsen de extensión de lavado

Fig. 67-9. Muestras de lavado bronquioalveolar. No se observan bronquioalveolar; se observan bacilos ácido-alcohol resistentes
bacterias y se presume la presencia de virus respiratorios. (aumento 100×).
75Encarte.indd 22 21/4/09 13:22:03

Fig. 67-16. Tinción reversa con tinta china de lavado bronquioal-

Fig. 67-13. Tinción de Wright de extensión faríngea; se observa veolar; se observan levaduras capsuladas de Cryptococcus neofor-
una espiroqueta (aumento 100×). mans (aumento 40×).
Fig. 67-14. Técnica de inmunofluorescencia, donde se buscan

células infectadas por los virus; al entrar éstos a la célula dejan
afuera su cubierta exterior.
Fig. 67-17. Seudomicelios, quizá de Candida albicans, en lavado
bronquioalveolar.
Fig. 67-15. Los anticuerpos específicos contra la cubierta exte- Fig. 67-18. Tinción de Wright de extensión nasal; se observa un
rior del virus contienen fluoresceína; cuando se unen, revelan las macrófago multivacuolado dirigiéndose hacia una levadura (au-
células infectadas. mento 100×).
75Encarte.indd 23 21/4/09 13:22:31

Fig. 67-19. Tinción de Wright de extensión nasal; se observa una

levadura intracelular (aumento 100×).
Fig. 67-22. Aspergillus fumigatus; observación de un cultivo de 12

días de lavado bronquioalveolar (aumento 40×).
Fig. 67-20. Tinción de PAS de extensión de lavado bronquioal-

veolar; se observan micelios aseptados (aumento 100×).
Fig. 67-23. Aspergillus niger. Esporangios translúcidos caracterís-

ticos; cultivo de ocho días de desarrollo de lavado bronquioal-
veolar.
Fig. 67-21. Tinción de PAS de lavado bronquioalveolar; se obser-

va micelio aseptado, tal vez de Aspergillus (aumento 100×).
75Encarte.indd 24 21/4/09 13:22:45

ATLAS DE BACTERIOLOGÍA RESPIRATORIA

(Figs. 67-24 a 67-47)
Fig. 67-25. Trampa de Mueller para la recolección de

lavado bronquioalveolar y lavado gástrico.
Fig. 67-24. Medio de transporte Amies con carbón e hisopo de Fig. 67-26. La siembra de la muestra en medios selectivos y enri-
dacrón, empleado para la toma de muestras nasales, óticas y farín- quecidos permite cultivar exclusivamente al agente patógeno u
geas; permite conservar viables las bacterias hasta por 24 horas. oportunista buscado.
75Encarte.indd 25 21/4/09 13:22:53

Fig. 67-27. Cultivo puro de Haemophilus influenzae, desarrolla-

do en agar sangre-chocolate enriquecido a 24 horas de incuba- Fig. 67-30. Cultivo de Haemophilus influenzae y Staphylococcus
ción en atmósfera de CO2 al 5%. aureus; desarrollo en satélite en agar-chocolate enriquecido a 24
horas de incubación en atmósfera de CO2 al 5%.
Fig. 67-28. El empleo de discos con agentes que seleccionan el Fig. 67-31. Cultivo de Haemophilus influenzae y Staphylococcus
desarrollo permite obtener cultivos puros para identificación in- aureus, desarrollado en satélite en agar sangre enriquecido a 24
mediata (agar sangre-chocolate con disco de bacitracina para el horas de incubación en atmósfera de CO2 al 5%.
aislamiento selectivo de H. influenzae).
Fig. 67-29. En algunos casos es tan evidente el microorganismo Fig. 67-32. Cultivo de Streptococcus pneumoniae en cultivo puro
cultivado que la identificación es obvia (satelitismo natural de H. y capsulado, desarrollado en agar sangre enriquecido a 24 horas
influenzae con Staphylococcus spp en agar sangre). de incubación en atmósfera de CO2 al 5%.
75Encarte.indd 26 21/4/09 13:23:01

Fig. 67-33. Streptococcus pneumoniae muestra sensibilidad a la Fig. 67-36. Cultivo de Streptococcus pyogenes, desarrollado en
optoquina; ésta es positiva cuando se observa la inhibición alre- agar sangre enriquecido a 24 horas de incubación en atmósfera
dedor del disco. de CO2 al 5%.
Fig. 67-34. Antibiograma para Streptococcus pneumoniae realiza-

do con la técnica de Etest; se evalúa la sensibilidad a la penicilina
y otros antibióticos alternativos, como eritromicina. Fig. 67-37. La prueba de CAMP, de presunción para diferenciar
Streptococcus agalactia.
Fig. 67-35. Cultivo puro de Streptococcus pyogenes, desarrollado

en agar sangre enriquecido a 24 horas de incubación en atmós- Fig. 67-38. La determinación de sensibilidad a bacitracina es una
fera de CO2 al 5%. prueba de presunción para identificar Streptococcus pyogenes.
75Encarte.indd 27 21/4/09 13:23:10

Fig. 67-39. La identificacion de S. pyogenes, igual que el resto

de los estreptococos β-hemolíticos, se realiza con serología em-
pleando anticuerpos monoclonales.
Fig. 67-40. La identificación de Streptococcus pyogenes se reali-
za mediante coaglutinación con partículas de látex o por prueba
rápida ELISA (tira); esta última se emplea para diagnóstico rápido
de infección por Streptococcus pyogenes.
Fig. 67-41. Staphylococcus aureus en cultivo puro, desarrollado

en agar sangre enriquecido a 24 horas de incubación en atmós- Fig. 67-42. Detección de la enzima coagulasa; es una determina-
fera de CO2 al 5%. ción muy confiable de la especie S. aureus.
75Encarte.indd 28 21/4/09 13:23:32

Fig. 67-46. Medio Mealdelbrock 11 con indicador fluorescente;

Fig. 67-43. Candida albicans (colonia blanca y grande); desarrollo el medio con desarrollo positivo fluorece con luz UV.
en agar chocolate enriquecido de una muestra de lavado bron-
quioalveolar.
Fig. 67-47. Nocardia brasilensis, cultivo en agar de Sabouraud.
Fig. 67-44. Candida albicans (colonia azul); desarrollo en agar

cromogénico de una muestra de lavado bronquioalveolar. ATLAS DE BACTERIOLOGÍA RESPIRATORIA
NOSOCOMIAL (Figs. 67-48 a 67-55)
Fig. 67-45. Cultivo de Lowestein-Jensen a los 14 días de incuba-

ción; se observa el desarrollo de una sola colonia de micobacte- Fig. 67-48. Cultivo de lavado bronquioalveolar con desarrollo de
rias sin pigmento. Pseudomonas aeruginosa.
75Encarte.indd 29 21/4/09 13:23:49

Fig. 67-49. Cultivo de sonda orotraqueal con desarrollo de Pseu-

domonas aeruginosa.
Fig. 67-52. La fotografía muestra una cepa de Escherichia coli re-

sistente a ampicilina (arriba), y sensible a ampicilina/sulbactam
Fig. 67-50. Identificación por utilización metabólica de sustratos (abajo).
o pruebas bioquímicas para la detección de Klebsiella pneumo-
niae.
Fig. 67-51. La identificación de bacterias de origen nosocomial

se observa por la aparición de cepas multirresistentes; la fotogra- Fig. 67-53. La sinergia clásica del ácido clavulánico con las cepas
fía muestra una cepa resistente a carbenicilina y una cepa control de tercera y cuarta generación permite reconocer las cepas pro-
sensible. ductoras de β-lactamasas de espectro amplio.
75Encarte.indd 30 21/4/09 13:24:17

Fig. 67-55. Cultivo de lavado bronquioalveolar en medio cromo-

génico con desarrollo de Candida krusei (violeta), un hongo fila-
mentoso, y Candida albicans (blanco).
Fig. 67-54. La fotografía muestra una cepa de Pseudomonas aeru-

ginosa, productora de metaloenzimas; se observan el imipenem
y el meropenem resistentes en la parte inferior, y sensibles en la
parte superior, al adicionar ácido etilendiaminotetraacético.
Anterior Posterior Anterior Posterior
Segmento apical anterior Segmento apical posterior Segmentos anteriores Segmento derecho posterior
de lóbulos superiores
Posterior Anterior Anterior Posterior
Segmento izquierdo posterior Segmento derecho medio Língula izquierda Segmentos anteriores
de lóbulos inferiores
Anterior Anterior Posterior Anterior
Segmento derecho lateral Segmento izquierdo lateral Segmentos posteriores Segmentos superiores
Fig. 71-1. Posturas de drenaje pulmonar.
75Encarte.indd 31 21/4/09 13:24:30

Fig. 71-2. Técnica de respiración diafragmática, en decúbito.
Fig. 71-3. La técnica de respiración diafragmática puede llevarla

a cabo el propio paciente mientras está sentado.
75Encarte.indd 32 21/4/09 13:24:32

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INFECCIONES

00FrontMatter(i-xxii).indd i 22/4/09 10:07:47

Dr. Francisco Javier Ávila Cortés

Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría

00FrontMatter(i-xxii).indd iii 22/4/09 10:07:48

INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

00FrontMatter(i-xxii).indd iv 22/4/09 10:07:48

A mi esposa María Miledi y a mis hijos Francisco, Ricardo y Aranza,

A mis padres, José de Jesús y María Magdalena, ya fallecidos.

Con especial reconocimiento, a todos los colaboradores de mi país

Con cariño, a todos mis pacientes y a mis alumnos.

00FrontMatter(i-xxii).indd v 22/4/09 10:07:48

Dra. Jennia Joanna Acebo Arcentales Profesor de la Cátedra de Microbiología, Facultad de

00FrontMatter(i-xxii).indd vii 22/4/09 10:07:48

Dr. Rodolfo Calderón Gasca Dr. Javier Castellanos Martínez

00FrontMatter(i-xxii).indd viii 22/4/09 10:07:48

00FrontMatter(i-xxii).indd ix 22/4/09 10:07:48

Dra. Georgette M. López Granja Dr. Marco Antonio Macías Sánchez

00FrontMatter(i-xxii).indd x 22/4/09 10:07:48

00FrontMatter(i-xxii).indd xi 22/4/09 10:07:49

00FrontMatter(i-xxii).indd xii 22/4/09 10:07:49

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00FrontMatter(i-xxii).indd xv 22/4/09 10:07:49

00FrontMatter(i-xxii).indd xvii 22/4/09 10:07:49

00FrontMatter(i-xxii).indd xix 22/4/09 10:07:49

Colaboradores x 25. Neumonía por influenza 130

00FrontMatter(i-xxii).indd xxi 22/4/09 10:07:50

00FrontMatter(i-xxii).indd xxii 22/4/09 10:07:50

01AVILA(001-004).indd 1 7/4/09 20:31:21

2. DEFINICIÓN monía. Otros factores de mal pronóstico se deben a las carac-

3. CLASIFICACIÓN 4.4 Mecanismos de transmisión

Cuadro 1-1. Infecciones respiratorias agudas por año

2002 2003 2004 2005 2006

01AVILA(001-004).indd 2 7/4/09 20:31:21

• Evitar fumar cerca de los niños. • Mantener la alimentación habitual.

7. DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES 8.2 Plan B. Tratamiento de neumonía leve,

8.3 Plan C. Tratamiento de neumonía grave o neumonía

01AVILA(001-004).indd 3 7/4/09 20:31:21

01AVILA(001-004).indd 4 7/4/09 20:31:21

02AVILA(005-010).indd 5 7/4/09 20:32:13

Cuadro 2-1. Características principales de la inmunidad adaptativa

Especificidad Cada Ag desencadena una respuesta específica

Diversidad Respuesta a una amplia variedad de Ag

Memoria Amplificación de la respuesta ante exposición repetida al mismo Ag

Especialización Respuestas adecuadas en contra de distintos tipos de microorganismos

Autolimitación Respuesta ante el contacto con nuevos Ag

02AVILA(005-010).indd 6 7/4/09 20:32:14

02AVILA(005-010).indd 7 7/4/09 20:32:14

02AVILA(005-010).indd 8 7/4/09 20:32:14

NALT, amígdalas salivales Glándulas

BALT Tejido ocular

Apéndice Mucosa bronquial

Tejido linfoepitelial rectal Mucosa gastrointestinal, tracto urogenital

Células B peritoneales Glándulas mamarias, mucosa de oído medio

8.2 NALT 9. DISTRIBUCIÓN Y ACTIVACIÓN

02AVILA(005-010).indd 9 7/4/09 20:32:14

Al parecer la respuesta inmune ante un antígeno protei- BIBLIOGRAFÍA

2. Definición 10. Diagnóstico

7. Cuadro clínico 12. Vacunas y profilaxis

2. Definición 8.4 Patología

3. Sinonimia 9. Diagnóstico diferencial

4. Epidemiología 10. Tratamiento

5. Etiología 11. Pronóstico

8.2 Por radiología Bibliografía

4. Patogenia 10. Pronóstico

5. Fisiopatología 11. Prevención y vacunas

6. Cuadro clínico 12. Conclusiones

2. Definición 8. Diagnóstico diferencial

6. Manifestaciones 10. Pronóstico

6.3 Laringitis diftérica Bibliografía