Caso 2

Doctor, me duermo en todas partes
Gerard Suárez Bas

Residente de 3.er año de Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Gòtic. Barcelona
Laia Guix Font
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Gòtic. Barcelona

Ideas clave
 Los trastornos del sueño son un problema importante en nuestra sociedad, y el
insomnio es el más frecuente.
 Ante el insomnio, hay que descartar las causas secundarias, como patologías
psiquiátricas u orgánicas, fármacos, tóxicos o la mala higiene del sueño.
 El diagnóstico es clínico y raramente se precisan otras pruebas.
 No se recomienda utilizar medicación sistemáticamente en todos los casos.
Motivo de consulta
Mujer, de 35 años, que consulta por clínica de años de evolución de sueño interrumpido por
despertares frecuentes, de pocos minutos, con conciliación del sueño posterior e importante
somnolencia durante el día. Sin problemas para conciliar el sueño.

Características de la paciente
Antecedentes personales y familiares: sin antecedentes patológicos de interés, salvo
obesidad grado II, IMC 36. No consume ningún tipo de tóxicos. Los padres son hipertensos sin
complicaciones vasculares. Suele venir acompañada de los padres, que refieren que presenta
cierta somnolencia diurna desde la adolescencia, aunque entonces no presentaba obesidad.
En las visitas anteriores siempre comunicó ciertas dificultades a la modificación de los estilos
de vida recomendados para el control de peso. No presenta clínica de ansiedad, sino más
bien cierto conformismo a la somnolencia, son los padres quienes han insistido en consultar
de nuevo. La paciente niega tener cualquier trastorno del ánimo a pesar de reconocer que
algunos aspectos de su vida podían ser mejores. No explican ronquidos o apneas durante el
sueño.

Ambiente epidemiológico: vive con sus padres de edad avanzada, trabaja en una empresa
de comida rápida en turnos rotacionales.

Exploración física: orofaringe normal y amígdalas no hipertróficas. Exploración
cardiorrespiratoria y abdominal sin datos patológicos reseñables. Resto de la exploración por
aparatos sin hallazgos. Constantes dentro de los límites normales.

¿En qué tenemos que pensar?

En la población general, la causa de somnolencia diurna más frecuente es el insomnio,
seguido de otros trastornos del sueño y el síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del
sueño (SAHOS).

Primera orientación
En aquel momento y con la información disponible, orientamos el caso como un insomnio
secundario a horarios de trabajo cambiantes que obligaban a modificar los horarios de sueño,
con mala adaptación por parte de la paciente, mal descanso nocturno, interrupciones del
sueño, sueño no reparador y, en consecuencia, somnolencia diurna.

No obstante, también consideramos el SAHOS. A favor de este teníamos la obesidad
(principal factor de riesgo) y la clínica tan importante de somnolencia diurna. En contra, los
padres referían que, de adolescente, ya presentaba somnolencia sin padecer sobrepeso.

Manejo en Atención Primaria

Ante un trastorno del sueño, debemos realizar una correcta anamnesis de la enfermedad
actual, con una historia detallada del sueño (hora en la que se despierta, total de horas de
sueño, siestas durante el día, despertares nocturnos, cómo se encuentra a lo largo del día,
repercusión en la vida diaria, somnolencia diurna, hábitos de alimentación, consumo de
tóxicos, ejercicio físico, etc.)1-3.

Incluir antecedentes familiares y personales de enfermedades orgánicas o psicoactivas,
tratamientos crónicos y consumo de estimulantes, buscando posibles causas secundarias 3.

Se aconseja realizar un diario del sueño durante 7-15 días, registrando las horas que
permanece en cama, las horas dormidas y las acciones realizadas por la paciente para
combatir el insomnio2.

El diagnóstico del insomnio es clínico y solo se deben realizar exploraciones complementarias
ante la sospecha de algunas causas secundarias, por ejemplo, la polisomnografía si se
sospecha SAHOS, test de latencias múltiples si hay sospecha de narcolepsia o síndrome de
piernas inquietas u hormonas tiroideas si se sospecha de hipotiroidismo 4.

En la tabla 1 se incluyen las causas de insomnio secundario.

Tabla 1. Causas de insomnio secundario
 Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes

 Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio: ansiedad, trastorno
adaptativo, trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia
 Alteraciones cronobiológicas: trabajo en turnos cambiantes, jet lag
 Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas: procesos que
causan dolor, como traumatismos, cefalea, cáncer; cuadros neurológicos,
como la demencia, enfermedad cerebrovascular; endocrinopatías, como
hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc.
 Insomnio fatal familiar: trastorno causado por priones con herencia
autosómica dominante que se caracteriza por insomnio pertinaz, con
inicio de los 30 a los 60 años, y curso rápido, con coma y éxitus al año de
comienzo
 Síndrome de piernas inquietas
 Fármacos: anticonvulsivos, broncodilatadores, antidepresivos,
descongestivos betabloqueadores, esteroides, estimulantes, hormonas
tiroideas

El manejo del insomnio debe ser conservador, el uso de fármacos hipnóticos debe reservarse
para casos que no responden a medidas de higiene del sueño 2.
En nuestro caso
Le recomendamos mantener unos horarios de sueño, comidas y actividad física lo más
constantes posible para permitir una mejor adaptación del ritmo circadiano y sus actividades,
intentando, en la medida de lo posible, conseguir horarios fijos en el trabajo. La enfermera le
aconsejó sobre modificaciones de algunos aspectos de la higiene del sueño.

Solicitamos una polisomnografía (PSG), dada la obesidad de la paciente, para descartar un
probable SAHOS.

Mientras estábamos pendientes de la PSG, en una visita de seguimiento del peso, la paciente
nos contó que la somnolencia llegaba al extremo de quedarse dormida durante el trabajo o
incluso en una conversación con amigas. Solicitamos interconsulta a neurología.

Recibimos el resultado de la PSG: (figura 1)

La interpretación de la polisomnografía se basa en diversos marcadores, entre los más
relevantes destacan:
 La eficiencia del sueño: tiempo de sueño/tiempo en la cama, normalidad 85 % o
superior.
 Etapas del sueño: según electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y
electromiograma (EMG) barbilla.
 Irregularidades de la respiración:
o Apneas: cesación o casi completa del flujo de aire durante al menos 10
segundos y/o 3 % desaturación de oxígeno.
o Hipopneas: disminución del 50 % en flujo de aire durante al menos 10
segundos seguido de una excitación y/o 3 % desaturación de oxígeno.
 Microdespertares: cambios repentinos en la actividad de las ondas cerebrales.
 Saturación de oxígeno durante el sueño.

Durante los meses siguientes acude a la primera visita de neurología, donde se le realiza una
anamnesis más dirigida, donde sale a la luz información que desconocíamos:
 Microsiestas de pocos minutos, muy refrescantes.
 Presentaba episodios súbitos, desencadenados por la risa principalmente, de pérdida
de fuerza generalizada, transitoria, de predominio en las piernas, de segundos de
duración.
 No presenta parálisis de sueño ni alucinaciones nocturnas.
Orientan como probable narcolepsia-cataplejía (tabla 2).

Tabla 2: Resumen narcolepsia
Clínica: aparición irresistible y recurrente de sueño reparador durante el día,
cataplejía y parálisis de los músculos voluntarios o alucinaciones de carácter
onírico.
Cataplejía: episodios súbitos de pérdida bilateral de tono muscular que duran
entre segundos y minutos, y que suelen estar desencadenados por emociones
intensas sin pérdida de consciencia.
El diagnóstico requiere clínica diaria durante un período mínimo de 3 meses.
Epidemiología: inicio antes de los 25 años de edad, máximo entre los 15 y los 25
años. Clara predisposición genética.
Prevalencia de entre el 0,02-0,16 en población adulta, sin diferencias entre sexos.
Diagnóstico: anamnesis + registro polisomnográfico + estudio de latencias del
sueño (derivación a neurología)
Tratamiento:
No farmacológico: de gran importancia, siestas terapéuticas regulares (menos de
30 minutos) y actividad física, para reducir la somnolencia.
Farmacológico: estimulantes del sistema nervioso central, como el metilfenidato o
el modafinilo.
Fuente: adaptado de5

Solicitan: MSLT (test de latencia múltiple del sueño).

Indicado para el estudio de excesiva somnolencia diurna (ESD) que interfiere en la realización
de las actividades cotidianas, y la clínica no sugiere un SAHOS y sí existe sospecha de
narcolepsia.

Esta consisteen la realización de 4-5 siestas cortas a lo largo de toda una mañana, separadas
entre sí por intervalos de 2 horas. Midiendo la media de tiempo que tarda un individuo en
quedarse dormido (latencia de sueño), evaluando la habilidad del sujeto para quedarse
dormido en un entorno favorable.

El resultado final del MSLT arroja dos datos importantes:
 La latencia media al inicio del sueño: media de todas las latencias de las siestas
realizadas. Si es menor de 5 minutos, se considerará patológica y compatible con ESD
en grado severo.
 La latencia a la primera época de la fase REM (SOREM), si se produce. Se considera
SOREM cuando se registra la fase REM con una latencia inferior a 15 minutos. La
presencia de dos o más SOREM junto con una latencia media al inicio del sueño corta,
apoya fuertemente la sospecha clínica de narcolepsia.
Resolución del caso
Con el resultado de ambas pruebas complementarias:
 PSG (figura 1)
 MSLT: latencia media de sueño de 1,67 minutos, 3 SOREM de 3 siestas (indica una
entrada en sueño REM muy precoz, característica de la narcolepsia).
Se confirmó el diagnóstico de narcolepsia-cataplejía y se inició tratamiento con modafinilo 1-1-

0 y clomipramina, recomendando microsiestas de 10-20 minutos durante el día.

La paciente ha mejorado sustancialmente.
Resumen
La paciente acudió por presentar somnolencia desde la adolescencia, y por el contexto
acompañante se atribuyó a los turnos rotacionales laborales, no obstante, se consideró
posible el diagnóstico de SAHOS por la obesidad de la paciente y la intensidad de la clínica.
La PSG descartó SAHOS importante, y al agravarse los síntomas, se derivó a neurología para
descartar otras patologías. En neurología se le diagnosticó narcolepsia y se inició tratamiento
con estimulantes del sistema nervioso central que requieren el seguimiento de profesionales
con experiencia con este tipo de patologías tan poco frecuentes.

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 Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes

Se confirmó el diagnóstico de narcolepsia-cataplejía y se inició tratamiento con modafinilo 1-1-

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