Historia Clinica Psicologia

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA
l. DATOS PERSONALES
No. Historia:____________ Fecha:_____________

Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de Nacimiento:________________________________________________________________
Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________ Nivel:________
Créditos cursados: ____________ Créditos Aprobados: ____________
Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______
Dirección actual:________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Dirección de la Familia: _____________________________________ Ciudad:____________________
Teléfono: _______________
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

______________________________________________________________________________________
ll. MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
 EVOLUCIÓN:______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 CAUSAS:__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
V. HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 ADOLESCENCIA:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VI. HISTORIA ESCOLAR:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VIII. DIMENSIONES:
 COMPORTAMENTAL: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 AFECTIVA: ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 SOMATICA:________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 COGNITIVA:_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 SOCIAL: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:
 PERSONALIDAD:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 INTELIGENCIA: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 HABILIDADES:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 OTRAS:___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
EVOLUCIÓN
Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sesión No. ________ Fecha: ______________________
Objetivo: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________

CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIÓN
- Inclusión de Control de Cambios.
02 Abril 15 de 2009
- Inclusión de página y otros ajustes en el encabezado.
03 Abril 23 de 2009 - Inclusión de Documento de identidad.

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No. Historia:____________ Fecha:_____________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

VI. HISTORIA ESCOLAR:

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________

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