Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y

tratamiento psicolgico clnico, la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas
de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y
DIVULGACION

FECHA:___________________
HISTORIA CLNICA PARA ADULTOS
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre y Apellido:
______________________________________________________________________
Edad: _____________________ Sexo: M____ F____ C.I.:
_______________________________________
Fecha y lugar de nacimiento:
______________________________________________________________
Estado civil: ___________________________Nacionalidad:
_____________________________________
Nivel de instruccin: ____________________________Ocupacin:
_______________________________
Religin: ___________________ Direccin:
__________________________________________________
Telfono de casa: ________________________________ Celular:
________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
III. GENOGRAMA

Observacin:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS:
Antecedentes personales patolgicos:
Cardiovasculares_____ Pulmonares____ Digestivo____ Diabetes____ Quirrgicos____
Alrgicos _____ Transfusiones _____
Medicamentos:
__________________________________________________________________________

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de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y
DIVULGACION

Especifique:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VII. HBITOS:
o Sueo:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o Alimentacin: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
o Higiene Personal:
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o Manas:
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o Miedo Especfico:
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o Sustancias:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
VIII. REAS
o rea Personal:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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DIVULGACION

o rea Acadmica:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea Laboral:
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea Familiar:
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea Social:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea de Pareja:
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea Sexual:
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea Econmica:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
o rea Religiosa:
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IX. EXAMEN MENTAL:
______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
X. EVALUACION MULTIAXIAL:

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EJE I.

EJE II.

EJE III.

EJE IV.

EJE V.

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

XII. CONCLUSION:
XIII. RECOMENDACIN:

EVALUACION MENTAL
Afectividad Sensopercepcion Actividad
cuantitati Cualitativa Cuantitativ Cualitativa Periodo de elaboracin
va a
Cuantitat Cualitativa
iva
-Atimia Tenacidad Aperceptivo Ilusiones Abulia Impulsos
Hipertimia Labilidad Hiperpercepti Alucinanciones Hipobulia compulsiones
Eutimia Incontinencia vo Pseudoalucina hiperbulia
Disforia Ambivalencia hipopercepti cion
hipotimia Perplejidad vo Sinestesia
Neotimias Pensamiento
Catatimia Cuantitativ Cualitativas Periodo de ejecucin
as
Curso Contenido Apraxia Interceptacin
Retardada Ecopraxia Obediencia
Aspecto Acelerada Incoherencia Extravaga Flexibil. Crea
Indument Actitud Perseveranci Idea ncia Cataplexia
aria a sobrevalorada Estereotipi
Adecuado Excitado Interceptaci Delirios a
Sobrevalor Deprimido n Negativis

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ado Indiferente Rigidez mo

Desaliado Obnubilado Estereotipia
Verbigeracio Creible Lenguaje oral
n Increble Orgnica Psicolgicas
Disgregacin Placentero s
alogia Displacentero Afasia Disfona
Hbitos del sueo Celotipia Dislalia Traquilalia
Disomna Insomnio Grandeza Disartria Bradilalia
Hipersom Erotomana Disfemia Verbigeracion
Inicial
nia Persecutorio Mutismo
Medio
Somatico Musitaciones
Tardo
mixto Monlogos
Neologismos
Jergafasia
Escolalia
estereotipia
Juicio Vista - audicion Obsesiones Lenguaje escrito
Cuantita Cualitat Psicol Orgnica Fbica Agrafia Alexia
tiva iva gicas s Impulsiva disgrafia
Insuficien Desviado Micropsi Miopa Ideas
te a Hipoacausi sobrevalorada Lenguaje mmico
Debilitado macropsi a Ideas fijas Cuantitat cualitativa
Suspendi a hiperacau iva
do sia

Memoria Conciencia Ammia Parammia

Cuantitativa Cualitatita De Orientacin Hipermmi
Hipermnesia Ya visto situacin Autopsiquica a
Hipomnesia Paramnesia De Alopsiquica Hipommia
Dismnesia Nunca visto enfermedad
Ilusin obnubilacio
Amnesia Alucinacin n
Criptomnesia Estrechami
Ecmnesia ento
Paramnesia Estad.
Reduplicadora crespuscula
r
Parcial
Fijacin
(Anter)
Evocacin
(Retr)
Global
(Retroante).

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