Formatos Psic y Edc Ii

HISTORIA CLÍNICA
N° HISTORIA:______________________ FECHA: ______________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos:_______________________________________________________________________
C.I.:__________________ Lugar de nacimiento:_______________________________________________
Fecha de nacimiento:___/___/______ Edad:__________ Sexo:____ Estado civil: _________________
Grado de instrucción: ____________________________ Ocupación:_____________________________
Religión:______________________________Direccion:___________________________________________
_________________________________________ Tlf(s).:_________________________________________
Correo: _________________________________________________________________________________
DATOS DEL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE
Nombres y apellidos:_____________________________________________ C.I.:______________________

Lugar de nacimiento:_____________________________________ Edad:___________ Sexo:____________
Estado civil: ______________________ Grado de instrucción: _____________________________________
Ocupación:_____________________________________ Religión:__________________________________
Direccion:________________________________________________________________________________
Parentesco ___________________________________Tlf(s).:______________________________________
DATOS DE OTRO FAMILIAR O ACOMPAÑANTE
Nombres y apellidos:_____________________________________________ C.I.:______________________

Lugar de nacimiento:_____________________________________ Edad:___________ Sexo:____________
Estado civil: ______________________ Grado de instrucción: _____________________________________
Ocupación:_____________________________________ Religión:__________________________________
Direccion:________________________________________________________________________________
Parentesco ___________________________________Tlf(s).:______________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES
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________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
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________________________________________________________________________________________
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CONSTELACIÓN FAMILIAR
Nombres Edad Parentesco Grado de Ocupación
instrucción
GENOGRAMA
OBSERVACIONES:
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
BIOGRAFÍA:
Hitos del desarrollo: Lenguaje: __________________ Marcha: _________________________________
Control de esfínteres: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HISTORIA EDUCATIVA Y LABORAL:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HISTORIA DE TRAUMAS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HISTORIA DE RELACIONES INTERPERSONALES:

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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Y DE RECREACIÓN

Trastornos del sueño y del apetito:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cigarrillo ( ) Alcohol ( ) Café ( ) Chimó ( ) Otras Drogas ( )
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
FORTALEZAS DEBILIDADES
RECOMENDACIONES
INFORME PSICOLÓGICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Edad Cronológica:
Escolaridad:
Dirección:
FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FAMILIAR:

Nombres y Apellidos:
Edad:
Estado civil:
Parentesco:
MOTIVO DE CONSULTA:
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
GENOGRAMA:
IMPRESIÓN GENERAL:
RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN:
Área Cognitiva y Perceptivo-Motriz:
6
Área Emocional-Familiar:
Área de la sexualidad:
Área Socio-Adaptativa:
Área Académica-laboral:
CONCLUSIÓN:
RECOMENDACIONES

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DATOS DEL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE

Nombres y apellidos:_______________________ C.I.:

DATOS DE OTRO FAMILIAR O ACOMPAÑANTE

Nombres y apellidos:_______________________ C.I.:

HISTORIA EDUCATIVA Y LABORAL:

HISTORIA DE RELACIONES INTERPERSONALES:

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Y DE RECREACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FAMILIAR:

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

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