Atención Temprana en El Ámbito Hospitalario PDF

Atención
temprana
en el ámbito
hospitalario
Coordinadores
Jessica Piñero Peñalver Fernando Vargas Torcal
Coordinadora Técnica de Programas de la Fundación salud Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario
Infantil de Elche. Profesora Asociada de la Universidad de de Elche. Profesor Asociado de la Universidad Miguel Hernández
Alicante de Elche. Presidente de la Fundación Salud Infantil.
Julio Pérez-López Ana Belén Candela Sempere

Profesor Titular de la Universidad de Murcia. Departamento de Coordinadora de la Unidad de Atención Temprana de la
Psicología Evolutiva y de la Educación Fundación Salud Infantil de Elche
Atención
temprana
en el ámbito
hospitalario
EDICIONES PIRÁMIDE
COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid
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so escrito de los titulares del copyright.
© Jessica Piñero Peñalver, Julio Pérez-López, Fernando Vargas Torcal

y Ana Belén Candela Sempere (Coords.), 2014
© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014
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Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
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ISBN digital: 978-84-368-3152-8
Relación de autores
Alfredo Gustavo Brito de la Nuez Cristina Paredes Sansano

Doctor en Psicología. Profesor Titular de la Universidad de Fisioterapeuta. Postgrado en Fisioterapia Pediátrica. Funda-
Murcia. ción Salud Infantil.
Ana Belén Candela Sempere Eduard Gratacos Solsona

Psicóloga. Especialista en Atención Temprana. Coordinado- Doctor en Medicina. Especialista en Ginecología y Obstetri-
ra de la Unidad de Atención Temprana de la Fundación cia. Jefe del servicio de Medicina materno Fetal. ICGON.
Salud Infantil de Elche. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona.
Ángela Sempere Pérez Evelyn Cano Giménez

Doctora en Medicina. Especialista en Neuropediatría. Co- Pedagoga. Doctora en Psicología por la Universidad de
Directora del Centre de Teràpia Interfamiliar (CTI) de Elche. Murcia. Hospital General Universitario Gregorio M
arañón.
Clínica Vistahermosa Alicante. Fundación Salud Infantil de
Elche. Hospital General de Alicante.
Fernando Vargas Torcal
Doctor en Medicina. Especialista en endocrinología pediá-
Begoña Barceló Sarria
trica. Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital General Uni-
Logopeda Experta en Terapia Orofacial y Miofuncional por versitario de Elche. Profesor Asociado de la Universidad
la Universidad Pontifica de Salamanca. Centro de Atención Miguel Hernández de Elche. Presidente de la Fundación Sa
Temprana Fuensocial Fuengirola-Torremolinos. lud Infantil.
Carme Costas Moragas Francesc Botet Mussons

Doctora en Psicología. Psicóloga Especialista en Psicología
Doctor en Medicina. Pediatra-Neonatólogo. Departamento
Clínica. Profesora Titular del Departamento de Psicología
de Neonatología, ICGON. Hospital Clinic. Profesor titular.
Clínica y de la Salud de la Universitat Autònoma de Barce-
Universidad de Barcelona.
lona. Directora del Curso de Entrenamiento con la Escala de
Brazelton, acreditado por el Brazelton Institute. Harvard
Medical School of Boston. Francisco Javier Fernández Rego
Fisioterapeuta. Profesor Asociado del Departamento de Fi-
Carmen Rosa Pallás Alonso sioterapia de la Universidad de Murcia. Centro de Desarrollo
Doctora en Medicina. Neonatologa y Jefa de Servicio de Infantil y Atención Temprana «Fina Navarro López». Ayun-
Neonatología del Hospital Universitario 12 de Octubre de tamiento de Lorca.
Madrid.
Isidoro Candel Gil
Consuelo Vázquez Gomis Psicólogo. Catedrático en Orientación Educativa del Equipo
Pediatra-Neonatóloga. Hospital General Universitario de de Atención Temprana de Murcia, de la Consejería de Edu-
Elche. cación. Profesor asesorado de la Universidad de Murcia.
© Ediciones Pirámide
8 / Relación de autores
Jessica Piñero Peñalver Mercè Leonhardt Gallego

Psicóloga. Especialista en Atención Temprana. Doctorando Psicóloga. Pionera de la Atención Temprana en España,
en Psicología por la Universidad de Murcia. Coordinadora Perú, Bolivia y la India (región de Anantapur). Asesora e
Técnica de Programas de la Fundación Salud Infantil de El- investigadora en el ámbito de Atención Temprana en la Fun-
che. Profesora Asociada de la Universidad de Alicante. dación Ramón Martí Bonet contra la ceguera. Institut Cata-
là de la Retina. Colaboradora en las UCIs de los hospitales
Josep Figueras Aloy de Sant Joan de Dèu, Vall d’Hebrón i Sant Pau de Barcelona.
Doctor en Medicina. Pediatra-Neonatólogo. Jefe del servicio
de Neonatología. ICGON. Hospital Clinic. Catedrático Uni- Nelly Padilla Gomes
versidad de Barcelona. Doctora en Medicina. Pediatra-Neonatóloga. Grupo de in-
vestigación en Medicina Fetal y Perinatal. Departamento de
Juan Sánchez-Caravaca Medicina Materno-Fetal. Hospital Clinic. Universidad de
Pedagogo. Doctor en Psicología. Catedrático en Orientación Barcelona.
Educativa y director del Equipo de Atención Temprana de
Murcia, de la Consejería de Educación. Profesor asociado
Universidad de Murcia.
Salvador Martínez Pérez
Doctor en Medicina. Catedrático de Anatomía y Embriolo-
gía Humana. Instituto de Neurociencias. Universidad Miguel
Julio Pérez-López
Hernández-CSIC. Alicante.
Doctor en Psicología. Profesor titular de la Universidad de
Murcia. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educa
ción. Director de Servicio de Prevención y Promoción del De- Sara Soria Pastor
sarrollo Infantil y Atención Temprana (SEPRODIAT) de la Doctora en Medicina. Neuropsicóloga. Departamento de
Universidad de Murcia. Vicepresidente de la Asociación de Psiquiatría y Psicología Clínica, ICN, Hospital Clinic, Barce
Atención Temprana de Murcia (ATEMP) y de la Federación de lona.
Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana (GAT).
Silvia Domenech Martínez
Mara Dierssen
Logopeda. Especialista en Atención Temprana. Fundación
Doctora en Medicina. Profesora en Investigación. Directora Salud Infantil de Elche.
del programa de genes y enfermedades. Centro de Regulación
Genómica-CRG. Barcelona.
Vicente Bosch Giménez
Manuel Sánchez Luna Doctor en Medicina. Pediatra Neonatólogo. Profesor Titular
Doctor en Medicina. Jefe de Sección de Neonatología del de Pediatría de la Universidad de Murcia. Jefe de Sección de
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Profesor Neonatología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Asociado de la Universidad Complutense de Madrid. Arrixaca de Murcia.
María López Maestro Xavier Demestre Guasch

Doctora en Medicina. Neonatóloga. Adjunta del Servicio de Doctor en Medicina. Pediatra. Coordinador del Grupo
Neonatología del Hospital Universitario 12 de Octubre de SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología. SCIAS.
Madrid. Entrenadora del Método NIDCAP. Hospital de Barcelona.
Índice
Prólogo (Carmen de Linares von Schmiterlöw)....................................................21
PARTE PRIMERA
Marco teórico
1. Marco teórico en atención temprana y nuevas necesidades de forma-

ción para una intervención eficaz (Julio Pérez-López)...............................27
Resumen............................................................................................................ 27
1. Introducción................................................................................................27
2. Breve recorrido histórico.............................................................................27
3. Avances en el marco conceptual..................................................................29
3.1. Modelo de sistemas evolutivos: supuestos básicos.............................29
3.2. Modelo transdisciplinar.....................................................................31
4. Nuevas necesidades de formación en atención temprana............................32
5. Eficacia de la atención temprana basada en evidencias empíricas...............33
5.1. Eficacia e importancia de la atención temprana en niños prematuros.. 34
6. Intervención desde la atención temprana en los contextos del desarrollo....35
6.1. Atención temprana en el contexto hospitalario.................................35
6.2. Atención temprana en el contexto familiar........................................37
7. Programas de atención temprana en familias de niños prematuros.............39
8. Los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana (CDIAT)...........40
9. Conclusiones...............................................................................................41
Referencias bibliográficas...................................................................................42
2. Desarrollo y plasticidad cerebral. Implicaciones en la discapacidad

intelectual y la enfermedad mental para la atención temprana (Salvador
Martínez Pérez y Mara Dierssen)....................................................................47
Resumen............................................................................................................ 47
1. Introducción................................................................................................47
2. Desarrollo prenatal del cerebro...................................................................49
2.1. Regionalización cerebral: creando la diversidad de las áreas cere
brales.................................................................................................51
10 / Índice
2.2. Organizador neural anterior (ANR): el organizador de la corteza

cerebral..............................................................................................52
2.3. Migración neuronal en la corteza cerebral y sinaptogénesis durante
el período embrionario......................................................................55
3. Desarrollo postnatal del cerebro..................................................................58
3.1. Las influencias ambientales sobre el desarrollo del cerebro: la puerta
de entrada para mejorar la función cerebral......................................58
3.2. Plasticidad neural como mecanismo común en los trastornos del
neurodesarrollo..................................................................................60
4. Sinapsis y discapacidad intelectual..............................................................61
4.1. Desequilibrio excitatorio/inhibitorio..................................................62
5. Conclusiones...............................................................................................63
Anexo I. Patología de las espinas dendríticas..................................................67
3. Neurología fetal y neonatal: detección (Ángela Sempere Pérez)..............69
Resumen............................................................................................................69
1. Introducción................................................................................................69
2. Evaluación neurológica fetal.......................................................................70
2.1. Evaluación fetal anteparto.................................................................70
2.2. Estudio fetal intraparto......................................................................75
2.3. Otras investigaciones..........................................................................76
3. Alteraciones fetales......................................................................................76
3.1. Trastornos de la circulación fetal.......................................................76
3.2. Infecciones intrauterinas....................................................................77
3.3. Tóxicos...............................................................................................79
3.4. Hidrocefalia.......................................................................................80
3.5. Grandes malformaciones del tubo neural..........................................80
4. Evaluación neurológica neonatal.................................................................81
4.1. Observación del recién nacido............................................................82
4.2. Exploración activa.............................................................................83
5. Encefalopatía hipóxico-isquémica...............................................................86
5.1. Etiología y fisiopatología...................................................................87
5.2. Neuropatología..................................................................................88
5.3. Clínica................................................................................................89
5.4. Diagnóstico........................................................................................90
5.5. Tratamiento y pronóstico...................................................................91
6. Hemorragias cerebrales...............................................................................91
6.1. Hemorragia subaracnoidea................................................................92
6.2. Hemorragia subdural.........................................................................92
6.3. Hemorragia intraparenquimatosa......................................................93
6.4. Hemorragia cerebelosa.......................................................................94
6.5. Hemorragia intraventricular..............................................................94
7. Seguimiento del recién nacido de riesgo neurológico...................................95
7.1. Programas de seguimiento.................................................................96
8. Conclusiones...............................................................................................97
Índice / 11
Anexo 1. Escala de evaluación del examen neurológico según edad gestacional
(adaptada de Amiel Tison, 2001; García, 2007)................. 101
4. Población de riesgo biológico: prematuridad y bajo peso (Nelly Padilla

Gomes, Francesc Botet Mussons, Sara Soria Pastor, Eduard Gratacos
Solsona y Josep Figueras Aloy).......................................................................103
Resumen............................................................................................................103
1. Introducción................................................................................................103
2. Definición de prematuridad.........................................................................104
2.1. De acuerdo a la edad gestacional.......................................................104
2.2. De acuerdo al peso al nacer...............................................................105
2.3. De acuerdo al peso y a la edad gestacional........................................105
3. Epidemiología.............................................................................................105
4. Prematuridad y bajo peso............................................................................105
4.1. Recién nacido pequeño para la edad gestacional...............................105
4.2. Recién nacido prematuro con restricción de crecimiento intrauterino.. 106
5. Consecuencias de factores de riesgo perinatales sobre el desarrollo cerebral
en el niño prematuro...................................................................................106
5.1. Peso al nacer: bajo peso y restricción de crecimiento intrauterino.....106
5.2. Edad gestacional al nacimiento..........................................................108
5.3. Hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular..............108
5.4. Síndrome de dificultad respiratoria y displasia broncopulmonar.......108
5.5. Ductus arterioso persistente...............................................................109
5.6. Sepsis.................................................................................................109
6. Impacto de la restricción de crecimiento intrauterino en el recién nacido
prematuro: resultados neonatales................................................................110
6.1. Asfixia perinatal y sistema respiratorio..............................................110
6.2. Alteraciones metabólicas....................................................................110
6.3. Alteraciones hematológicas................................................................111
6.4. Alteraciones gastrointestinales...........................................................111
6.5. Alteraciones del sistema inmunitario.................................................111
6.6. Alteraciones en el cerebro..................................................................111
6.6.1. Hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular
y restricción de crecimiento intrauterino...............................111
7. Patrón del daño cerebral en los niños prematuros con peso bajo al nacer y
niños con restricción de crecimiento intrauterino y su impacto en el neu-
rodesarrollo.................................................................................................112
7.1. Niños pequeños para la edad gestacional..........................................113
7.1.1. Sustancia blanca....................................................................113
7.1.2. Sustancia gris cortical y subcortical.......................................113
7.2. Niños con restricción de crecimiento intrauterino.............................113
7.2.1. Sustancia blanca....................................................................114
7.2.2. Sustancia gris.........................................................................114
8. Una oportunidad de intervención...............................................................115
9. Conclusiones...............................................................................................115
12 / Índice
5. Una población especial: el prematuro tardío, un candidato más (Xavier

Demestre Guasch)............................................................................................121
Resumen............................................................................................................121
1. Introducción................................................................................................121
2. Mortalidad neonatal....................................................................................123
3. Morbilidad neonatal....................................................................................123
4. Morbilidad posnatal....................................................................................124
5. Desarrollo neurológico................................................................................125
6. Manejo en el período neonatal....................................................................127
7. ¿Pueden evitarse los prematuros tardíos?.....................................................127
8. Conclusiones...............................................................................................128
6. Instrumento para comprender el comportamiento y las relaciones tem-

pranas del recién nacido: el NBO (Carme Costas Moragas)......................133
Resumen............................................................................................................133
1. Introducción................................................................................................133
2. Bases conceptuales......................................................................................134
2.1. El neonato competente y el desarrollo de la autorregulación durante
los tres primeros meses de vida..........................................................134
2.1.1. Sistema nervioso autónomo..................................................135
2.1.2. Sistema motor.......................................................................135
2.1.3. Sistema regulador del estado.................................................135
2.1.4. Sistema social-interactivo. Bagaje sensorial...........................136
2.1.5. Los estados conductuales......................................................137
2.1.5.1. Estados de sueño....................................................137
2.1.5.2. Estados de vigilia...................................................137
2.2. Desarrollo de las relaciones entre padres e hijo..................................137
3. Descripción del NBO..................................................................................138
3.1. Pauta para su aplicación e interpretación..........................................139
4. Incorporación del NBO en los servicios de neonatología............................140
4.1. El examen médico llevado a cabo por el pediatra neonatólogo..........141
5. Uso del NBO en el caso de neonatos prematuros o de salud delicada.........142
5.1. Impacto del nacimiento de un bebé prematuro en los padres............142
5.2. Competencias conductuales del bebé prematuro................................142
5.3. El pronóstico de los neonatos prematuros o de salud delicada: el
NBO como pauta para el seguimiento en los centros de atención
temprana............................................................................................143
6. Conclusiones...............................................................................................144
7. La importancia de la identificación y evaluación de una pérdida sen-

sorial en las primeras semanas de vida. Primeros tratamientos: esti-
mulación visual y auditiva (Mercè Leonhardt Gallego)...............................147
Resumen............................................................................................................147
1. Introducción................................................................................................147
Índice / 13
2. Evaluación en la UCI del sistema visual del prematuro y el neonato a término

por medio del test de optotipos «ML» Leonhardt.....................................148
3. Condiciones de la aplicación centrada en el desarrollo. Batería visual de
optotipos «ML» Leonhardt.......................................................................150
4. Valoración de los resultados obtenidos......................................................151
5. Patologías oculares más frecuentes. Aspectos a tener en cuenta en atención
temprana y en la estimulación visual.........................................................152
5.1. Afectaciones centrales o periféricas..................................................152
6. Frecuentes patologías oculares y aspectos a tener en cuenta en atención
temprana....................................................................................................152
7. Niños pretérmino y lesiones cerebrales......................................................156
7.1. Estimulación visual..........................................................................156
8. Déficit visual cerebral (DVC) (Leonhardt, 2012).......................................156
9. Diagnóstico diferencial..............................................................................158
9.1. Retraso de maduración visual (DVM)..............................................158
9.2. Déficit visual cerebral (DVC)...........................................................158
9.3. Umbral visual...................................................................................158
9.4. Fatiga visual.....................................................................................159
9.5. Visión del movimiento......................................................................160
9.6. Limitaciones impuestas por alteraciones en el movimiento de los
ojos...................................................................................................160
9.7. Memoria visual................................................................................161
10. Primera identificación del déficit visual en niños con lesiones cerebrales.
Resultados de la aplicación de la batería visual «ML» en bebés prematuros
con lesiones cerebrales...............................................................................162
11. Identificación de una pérdida auditiva. Estimulación auditiva..................163
11.1. Aris, el bebé con dificultades auditivas...........................................164
12. Conclusiones..............................................................................................165
8. Aportaciones de la terapia miofuncional en las unidades de cuidados

intermedios neonatales (Begoña Barceló Sarria)........................................167
Resumen............................................................................................................167
1. Introducción................................................................................................168
2. Terapia miofuncional en el contexto de la atención temprana.....................168
2.1. Terapia miofuncional.........................................................................168
2.2. Terapia miofuncional en la población infantil...................................168
2.3. Objetivos de la terapia miofuncional en atención temprana..............169
2.3.1. Rehabilitación de la musculatura orofacial............................169
2.3.2. Favorecer la transición desde la alimentación con sonda a la
vía oral..................................................................................170
2.3.3. Métodos iniciales de alimentación.........................................170
2.3.4. Orientación a los padres de los niños con dificultades para
la alimentación......................................................................170
2.3.5. Entrenamiento de funciones cada vez más maduras..............170
2.3.6. Supervisión de los cambios anatómicos y fisiológicos...........171
2.3.7. Prevención de malos hábitos/parafunciones..........................171
14 / Índice
2.3.8. Derivación a otros profesionales...........................................171

2.4. Terapia miofuncional en el contexto hospitalario..............................172
3. Consideraciones respecto al neonato de riesgo............................................172
4. Aproximación a los problemas de alimentación en neonatología................173
4.1. Condiciones clínicas que repercuten en los procesos de alimenta-
ción....................................................................................................173
4.1.1. Sistemas orgánicos inmaduros...............................................174
4.1.2. Patologías frecuentes en el bebé de riesgo..............................175
4.1.3. Inmadurez para filtrar información.......................................175
4.2. Otros factores que interfieren en la alimentación del RN..................175
4.2.1. Características anatómicas....................................................176
4.2.2. Falta de control motor global................................................176
4.2.3. Ausencia de estimulación.......................................................176
4.2.4. Uso de métodos de alimentación inadecuados......................176
4.3. Patrones de succión característicos del bebé de riesgo.......................176
4.4. Métodos de alimentación alternativos a la vía oral............................177
5. Aportaciones de la terapia miofuncional orofacial......................................178
5.1. Justificación de la necesidad de introducir la terapia miofuncional...178
5.2. Objetivos de la terapia miofuncional en UCINs................................179
5.2.1. Entrenamiento de la función motora oral.............................179
5.2.2. Ofrecer estimulación oral como experiencia agradable..........181
5.2.3. Establecer criterios individuales para iniciar la vía oral.........181
5.2.4. Valoración y diagnóstico de los patrones de succión.............182
5.2.5. Determinar el método de alimentación adecuado.................182
5.2.6. Asesoramiento al equipo y atención a las familias................184
6. Conclusiones...............................................................................................185
9. Fisioterapia en neonatología (Francisco Javier Fernández Rego)..............189

Resumen............................................................................................................189
1. Introducción................................................................................................189
2. Bases y modelos teóricos de la intervención fisioterápica en neonatología.. 190
2.1. Teoría de sistemas dinámicos.............................................................190
2.2. Teoría sinactiva..................................................................................191
2.3. Cuidados centrados en el desarrollo..................................................191
2.4. Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y
Salud..................................................................................................193
2.5. Teoría de selección de grupos neuronales...........................................195
2.6. Cuidados centrados en la familia.......................................................196
3. El papel del fisioterapeuta en la UCIN y en el servicio de neonatología:
competencias...............................................................................................199
3.1. Algoritmo para la toma de decisiones clínicas en fisioterapia neo
natal...................................................................................................199
4. Evaluación fisioterápica en UCIN y servicio de neonatología.....................212
4.1. Exploración y valoración física del neonato......................................214
4.1.1. Cráneo y cara........................................................................214
4.1.2. Cuello....................................................................................214
Índice / 15
4.1.3. Extremidades superiores e inferiores...................................214

4.1.4. Tronco.................................................................................215
4.2. Evaluación clínica de las alteraciones motoras................................215
4.2.1. Sistemática diagnóstica de Vojta..........................................215
4.2.1.1. Ontogénesis postural y motora............................215
4.2.1.2. Reflejos primitivos...............................................216
4.2.1.3. Reacciones posturales..........................................217
4.2.2. Protocolo de evaluación del tono muscular pasivo y activo
de Amiel-Tison....................................................................217
4.2.2.1. Tono muscular pasivo..........................................217
4.2.2.2. Tono muscular activo...........................................219
4.2.3. Evaluación cualitativa de los movimientos generales de
Prechtl.................................................................................221
4.2.3.1. Observación de los MG y predicción de parálisis
cerebral................................................................222
4.3. Evaluación del desarrollo motor......................................................223
4.3.1. Alberta Infant Motor Scale (AIMS)...................................224
4.3.2. Movement Assessment of Infants (MAl)............................224
4.3.3. Test of Infant Motor Performance (TIMP).........................224
4.3.4. Bayley scales of infant development III edition (BSID-III)...224
4.3.5. Perinatal Risk Inventory......................................................225
4.3.6. Escalas de medida del dolor................................................225
5. Intervención fisioterápica en UCIN y servicio de neonatología................226
5.1. Objetivos de la fisioterapia neonatal................................................226
5.2. Aspectos a tener en cuenta al realizar el tratamiento fisioterápico...227
5.3. Tratamiento de fisioterapia..............................................................227
5.4. Orientaciones a los padres...............................................................232
6. La transición al hogar y el seguimiento fisioterápico del neonato de alto
riesgo y con alteraciones o retrasos en su desarrollo.................................233
6.1. Servicios de seguimiento neonatal....................................................234
7. Conclusiones.............................................................................................235
Referencias bibliográficas.................................................................................236
10. Estrés y ansiedad parental en la unidad de cuidados intensivos neona-

tales. El papel modulador de una intervención temprana (Evelyn Cano
Giménez, Manuel Sánchez Luna y Alfredo Gustavo Brito de la Nuez)...........241
Resumen..........................................................................................................241
1. Introducción..............................................................................................241
2. Estrés, ansiedad y depresión parental en la unidad de cuidados intensivos
neonatal.....................................................................................................242
3. Comunicación e intervención con los padres en la unidad de cuidados
intensivos neonatal....................................................................................246
3.1. Comunicación..................................................................................246
3.2. Intervención.....................................................................................249
4. Conclusiones.............................................................................................249
16 / Índice
PARTE SEGUNDA
Marco práctico
11. Estructura de la unidad de neonatología y coordinación con el equipo

de atención temprana (Vicente Bosch Giménez, Juan Sánchez-Caravaca
e Isidoro Candel Gil).......................................................................................257
Resumen..........................................................................................................257
1. Introducción..............................................................................................258
2. Estructura de la unidad de neonatología...................................................260
2.1. Organización de las unidades de neonatología y cuidados intensivos
neonatales........................................................................................260
2.2. Recursos..........................................................................................261
2.3. Patologías atendidas........................................................................263
3. Atención temprana hospitalaria: integración en el hospital y nivel de in-
tervención..................................................................................................263
3.1. La integración en el hospital de los servicios no sanitarios de aten-
ción temprana..................................................................................263
3.2. Composición del servicio de atención temprana no sanitario en el
hospital............................................................................................265
3.3. Medidas y actuaciones específicas a llevar a cabo con la unidad de
neonatología, en función del nivel de integración............................266
3.3.1. Medidas y actuaciones con los niños hospitalizados...........266
3.3.2. En relación con las familias.................................................267
3.3.3. En relación con el personal sanitario...................................268
4. La coordinación de neonatología con el servicio de atención temprana no
sanitaria.....................................................................................................268
4.1. Integración organizativa..................................................................268
4.2. La coordinación...............................................................................270
4.3. Los flujos informativos....................................................................271
5. Instrumentos para la coordinación............................................................272
5.1. El inventario de riesgo perinatal......................................................272
5.2. La historia clínica informatizada o electrónica. Su importancia en
la atención hospitalaria para la coordinación entre los profesionales
que atienden al recién nacido y para su seguimiento tras el alta......272
6. Conclusiones.............................................................................................275
Anexo I. Modelo desarrollado en la actualidad en el HUVA de Murcia.......277
12. Los cuidados centrados en el desarrollo (María López Maestro y Carmen

Rosa Pallás Alonso)........................................................................................279
Resumen..........................................................................................................279
1. Introducción..............................................................................................279
2. Participación de la familia en las unidades neonatales: cuidados centrados
en la familia...............................................................................................282
3. Analgesia no farmacológica......................................................................285
3.1. Tipos de analgesia no farmacológica...............................................287
Índice / 17
4. Disminución del ruido y adecuación del nivel de luz en las unidades de

cuidados intensivos neonatales..................................................................288
4.1. El sistema auditivo: el ruido.............................................................288
4.2. El sistema visual: la luz....................................................................289
5. Ayudar al niño prematuro al desarrollo de sus capacidades, mediante un
ambiente contenedor y con un adecuado posicionamiento.......................290
6. El método NIDCAP.................................................................................292
7. Conclusiones.............................................................................................293
13. Protocolo general de intervención intrahospitalaria: modelo de tra-

bajo coordinado entre el personal médico y el equipo de atención
temprana en las unidades neonatales (Consuelo Vázquez Gomis y Ana
Belén Candela Sempere)...............................................................................299
Resumen..........................................................................................................299
1. Introducción..............................................................................................299
2. Objetivos...................................................................................................301
2.1. Objetivo general...............................................................................301
2.2. Objetivos específicos........................................................................301
3. Equipo de trabajo médico y programa hospital.........................................303
4. Protocolo de trabajo: metodología de intervención...................................304
5. Actuaciones específicas.............................................................................305
5.1. Protocolo médico: exploración y valoración al nacimiento..............305
5.2. Protocolo de atención temprana: intervención temprana.................306
5.2.1. Protocolo de intervención desde el hospital.........................306
5.2.2. Protocolo de intervención desde el CDIAT.........................306
5.3. Protocolo coordinado: marca los principales puntos de coordina-
ción..................................................................................................309
5.3.1. Protocolos de asignación y derivación de niños...................309
5.3.2. Evaluación conjunta y puesta en común de resultados........309
5.3.3. Reuniones de atención temprana y neonatología sobre ca-
sos concretos.......................................................................312
6. Conclusiones.............................................................................................312
14. Evaluación e intervención temprana intrahospitalaria: protocolos

de trabajo (Ana Belén Candela Sempere, Silvia Domenech Martínez,
Cristina Paredes Sansano y Jessica Piñero Peñalver).................................315
Resumen..........................................................................................................315
1. Introducción..............................................................................................315
2. La intervención temprana en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN): justificación teórica.....................................................................316
2.1. La función del psicólogo: el por qué de la estimulación sensorio-
perceptiva y la intervención familiar................................................319
2.2. La función del fisioterapeuta: el porqué de la estimulación motriz.. 322
18 / Índice
2.3. La función del logopeda: el porqué de la estimulación miofuncio-

nal....................................................................................................322
3. Objetivos del trabajo.................................................................................324
3.1. Objetivo general del programa.........................................................324
3.2. Objetivos específicos del programa..................................................324
3.3. Objetivos específicos de la intervención en el niño y la familia........324
4. Población atendida y equipo de trabajo....................................................326
5. Plan de actuación del equipo de atención temprana en la unidad de neo-
natos..........................................................................................................326
5.1. Protocolo general.............................................................................326
5.1.1. Cuestiones a tener en cuenta...............................................328
5.2. Evaluación inicial.............................................................................330
5.2.1. La importancia del ambiente en la evaluación del niño y su
familia.................................................................................330
5.2.2. El estado de conciencia del niño: un aspecto fundamental
en la evaluación del niño.....................................................330
5.2.3. La evaluación del psicólogo a la familia y al niño...............332
5.2.4. Evaluación del fisioterapeuta..............................................338
5.2.5 Evaluación del logopeda......................................................341
5.3. Intervención psicológica con el niño y la familia.............................350
5.3.1. Intervención con la familia..................................................350
5.3.2. Intervención en el niño........................................................352
5.4. Intervención fisioterapéutica con el niño y la familia.......................360
5.4.1. Estimulación motriz............................................................360
5.4.2. Masaje.................................................................................362
5.4.3. Fisioterapia respiratoria......................................................362
5.4.3.1. Tratamiento..........................................................363
5.4.3.2. Precauciones........................................................364
5.4.4. Tratamiento postural...........................................................364
5.4.4.1. Manejo postural...................................................365
5.4.4.2. Deformidades más frecuentes...............................366
5.5. Intervención logopédica con el niño y la familia..............................366
5.5.1. Intervención logopédica con padres de bebés prematuros...366
5.5.2. Intervención de logopedia en el RNP..................................367
5.5.2.1. Técnicas para regularizar la sensibilidad..............367
5.5.2.2. Potenciar la maduración de los reflejos orofa
ciales....................................................................368
5.5.2.3. Tratamiento de zonas específicas..........................368
5.5.2.4. Potenciar la NNS.................................................368
5.5.2.5. Potenciar la succión nutritiva...............................371
5.5.2.6. Estrategias según patología..................................373
6. El alta hospitalaria....................................................................................377
7. Conclusiones.............................................................................................378
Anexo 1. Consentimiento informado............................................................383
Anexo 2. Ficha de recogida. Anamnesis........................................................384
Anexo 3. Entrevista hospital.........................................................................386
Anexo 4. Cuestionario para padres...............................................................393
Índice / 19
Anexo 5. Evaluación del niño. Psicología......................................................394

Anexo 6. Evaluación del niño. Fisioterapeuta...............................................498
Anexo 7. Ficha individualizada niño. Logopeda...........................................401
Anexo 8. Evaluación del niño. Logopedia.....................................................403
Anexo 9. Programación.................................................................................405
Anexo 10. Registro diario del niño. Psicólogo.................................................405
Anexo 11. Registro diario. Logopeda..............................................................407
Anexo 12. Caso práctico.................................................................................409
Prólogo
Es para mí un orgullo realizar el prólogo de Después de más de una década desde la pu-
este interesante libro, que viene a profundizar y a blicación del Libro Blanco de Atención Tempra-
concienciar sobre la enorme importancia de «la na (2000), elaborado por la Federación Estatal de
atención temprana en el ámbito hospitalario». La Asociaciones de Profesionales de Atención Tem-
Fundación Salud Infantil de Elche es una orga- prana, se puede afirmar que esa obra, sin duda,
nización que, sin duda, está contribuyendo de for- ha contribuido de manera muy eficaz a unificar
ma activa y efectiva a esta finalidad. criterios conceptuales y procedimentales sobre
Dicha Fundación se constituyó el 25 de no- este campo de actividad, pues, aunque dichos pro-
viembre de 1997 y se inscribió en el Registro de fesionales estuviesen presentes en muchas de
Fundaciones de la Consellería de Justicia y Ad- nuestras actuaciones profesionales, no estaban
ministraciones Públicas de la Comunidad Valen- suficientemente concretados y sistematizados. Di-
ciana en mayo del año siguiente. Su objetivo, loa- cho trabajo supuso un paso adelante muy impor-
ble y relevante, es el de evitar que una enfermedad, tante en el hacer de la atención temprana, ya que
trastorno u otra anomalía produzca un deterioro profesionales procedentes de campos diversos,
en la capacidad intelectual del niño/a. Sus objeti- como el de la salud, la educación y la psicología
vos se encuentran resumidos en el artículo 8 de la consiguieron plasmar y unificar conceptos y pers-
escritura de constitución de la Fundación, que lo pectivas fundamentales sobre la atención tempra-
expresa con estas palabras: «La Fundación tiene na. También sirvió para que la atención temprana
por objeto promover el desarrollo de programas adquiriera un reconocimiento y una considera-
específicos de estudio e investigación en el campo ción como campo científico y técnico del «saber»
de las ciencias de la salud y, especialmente, en lo y del «saber hacer» en nuestro país.
referido a la problemática de la población in Pero toda actuación sobre trastornos físico-
fantil, teniendo sus fines un carácter científico- psico-sociales en personas no es una tarea fácil de
docente, sanitario y social». acometer. Conocemos bien que son numerosos
Necesariamente, la atención temprana tenía los requisitos para una exitosa intervención en
que ser una actividad que la Fundación Salud In- apoyo al desarrollo del niño/a. Necesitamos inde-
fantil promoviera, profundizara e investigara. fectiblemente un conocimiento global del niño/a
«Salud», «riesgo» e «infancia» son contenidos y y su realidad, acercándonos a una relación inte-
preocupación de ambas, y ello hace que sus in ractiva de cuatro amplios componentes: lo bioló-
tenciones y fines se encuentren inevitablemente. gico y lo psicológico, lo individual y lo social.
Eran caminos destinados necesariamente a cru- Todos ellos son ámbitos del conocimiento y de la
zarse. práctica profesional muy extensos y complejos,
22 / Prólogo
pero no puede haber un enfoque holístico sobre desarrollo y del trabajo en equipo. También se
el desarrollo que no pretenda analizarlos como muestran tres amplios requisitos o condicionantes
una unidad total. de esta actividad, que le otorgan verdadero senti-
Por ello, deben ser extensos los factores, los do según la actual concepción de la materia: nos
enfoques y los campos disciplinares que nos pro- referimos a la necesaria implicación y participa-
porcionen las suficientes explicaciones y las nece- ción de la familia, al trabajo inter y transdiscipli-
sarias aportaciones científicas y técnicas para que nar del equipo, y a la necesidad de confeccionar
el niño/a «mejore». Se precisa una aportación programas individualizados.
multidisciplinar, pero también se requiere un es- Presentada la línea central del objeto del libro,
fuerzo interdisciplinar, y éste exige un elaborado se abre la puerta para que en numerosos capítulos
proceso de coordinación entre profesionales. se siga haciendo referencia a especificaciones te-
Tan compleja perspectiva nunca podría ser ob- rapéuticas de la atención temprana.
jeto de un único estudio, pero una visión analítica A continuación, en extensos apartados, se es-
da plena razón de ser a esta publicación. El pre- tudian numerosos rasgos y situaciones de los su-
sente libro es el resultado de un esfuerzo recopila- jetos sobre los que se ha de intervenir. Se plantea
dor e innovador (suma de investigación y práctica) una necesidad que nos obliga ética y profesional-
que numerosos profesionales de reconocido pres- mente: la de estudiar al niño/a y sus procesos de
tigio, fundamentalmente en el ámbito clínico-hos- desarrollo, teniendo como base el conocimiento
pitalario y de atención temprana, han tenido a de los procesos del desarrollo del cerebro. Es de-
bien presentarnos. Su propósito es el de describir cir, poner al servicio de la atención temprana los
y analizar a través de actualizadas concepciones, avances de la neurología neonatal en los ámbitos
mostrar inquietudes y presentar experiencias en de la evaluación del desarrollo, del diagnóstico de
torno a niños/as que presentan o pueden mostrar las alteraciones y de su tratamiento, pero siempre
deficiencias, discapacidades, minusvalías o riesgo considerando que el conocimiento del niño/a,
en ámbitos que inciden o pueden repercutir en el como individuo, nos obliga a situar a ese «ser» en
desarrollo, y todo ello con tres objetivos funda- un contexto socio-familiar. Este principio es váli-
mentales: conocer con suficiencia, intervenir con do para toda la temática expuesta en el libro en
eficacia y mejorar hacia lo deseable. relación a la atención temprana, y así se deja ver
Se aprecia en el libro que a sus autores, ade- en varios de los capítulos siguientes. Por ello,
más de su indudable prestigio, les une una dilata- compartimos la inquietud de los clínicos en la
da trayectoria profesional, una experiencia direc- aplicación de una perspectiva global que compa-
ta con niños/as con trastorno o riesgo y una gine atención individual al niño y ayuda sistemá-
capacidad investigadora susceptible de ser aplica- tica a los padres. Ciertamente, hay que minimizar
da a la temática que desarrollan. Dicha temática riesgos de la aparición o incremento de alteracio-
la vamos a presentar aquí a través de algunos ras- nes cerebrales (por ejemplo, en prematuros) que
gos de su intencionalidad terapéutica en relación pueden incidir negativamente en el desarrollo.
con la atención temprana. Para ello hay que ayudar al bebé a alimentarse,
Por ello, consideramos que es estructuralmen- valorar la importancia de una pérdida sensorial
te correcto y metodológicamente necesario que el o contribuir a la maduración de determinadas
libro comience a partir de una conceptualización funciones o a promocionar el desarrollo motor.
de la atención temprana, entendida ésta como in- Pero ninguna de estas actuaciones contravienen
tervención, para unos destinatarios concretos, dula perspectiva ecológica de nuestra presentación:
rante un período de tiempo y dando a esta acti- el niño/a es una unidad con su entorno próximo.
vidad un carácter global desde la perspectiva del Aún más, habría que centrarse sistemáticamente
Prólogo / 23
en las necesidades de la familia, en la calidad de donde este niño/a se desenvuelve. Cuanto antes
sus interacciones, en sus relaciones con contextos impliquemos a la familia en la aceptación y cui-
más amplios y en los apoyos que las distintas po- dado del niño/a, mejores serán nuestros resulta-
líticas hagan de los servicios. dos. La atención temprana debe proporcionar a
La segunda parte del libro, con un carácter los padres de los pequeños/as que nacen con un
aplicado y pragmático, parece querer decir: haga- trastorno, o que tienen riesgo de padecerlo, estra-
mos que esto funcione en un contexto concreto, tegias para que, aprovechando el entorno natural
las Unidades de Neonatologia. Para conseguirlo, del niño, lo optimicen, a fin de lograr el máximo
se marcan unas pautas concretas para esas «uni- desarrollo de ese niño/a. Se necesita un hogar, en
dades». En este apartado se muestra, a nuestro el cual se le quiera «por ser lo que es y no a pesar
entender, una inquietud y una preocupación, una de serlo», donde la afectividad sea el componen-
descripción del ser y del deber ser en torno a la te principal que reine en las interrelaciones. Esta-
estructura y funcionamiento de las Unidades Neo- mos cada día más convencidos que «lo realmente
natales en relación a la atención temprana como efectivo» es lo «afectivo». Entiéndase de nuevo
servicio. Hay elementos destacables en apoyo a que no se relega ni se menoscaba ningún proceso
una perspectiva ecológica: la necesidad de estable- clínico de diagnóstico, tratamiento, etc.
cer medidas y actuaciones en relación con el niño/a La familia y los entornos que rodean al niño/a,
y la familia, y los cuidados centrados en ellos. por tanto, son hoy imprescindibles dentro de las
En definitiva, creemos que ha de quedar pa- actuaciones de la atención temprana y, afortuna-
tente que, cualquiera que sea el momento y lugar damente, así se deja ver en el presente libro.
de la intervención, el objetivo principal de la aten- Esperamos que la lectura de esta interesante
ción temprana es sin duda el niño, en sus primeros obra ayude al lector, en algunos casos a recordar
seis años de vida. Sin embargo, es ya universal- conocimientos, en otros a profundizar en los mis-
mente admitido, porque hay suficientes trabajos mos, y siempre a crear sensibilidades para que
e investigaciones que lo demuestran, que para lo- nunca olviden «que sólo haciendo lo que parece
grar resultados óptimos y a largo plazo en el de- imposible se realiza lo necesario».
sarrollo del niño es imprescindible la participa-
ción activa de la familia, y de todos los entornos Carmen de Linares von Schmiterlöw
PARTE PRIMERA
Marco teórico
Marco teórico en atención temprana
y nuevas necesidades de formación
para una intervención eficaz
1
Julio Pérez-López
RESUMEN
En este capítulo se trata de hacer un breve dentro del ámbito hospitalario, en el contexto fa
recorrido histórico desde la estimulación precoz miliar y en los centros de desarrollo infantil y aten
hasta el concepto actual de atención temprana ción temprana.
actual. Se expone el modelo de sistemas evoluti La conclusión a la que se llega, después de
vos y el modelo transdisciplinar de intervención, y comprobar los efectos que los programas pre
se delimitan cuáles son las nuevas necesidades ventivos tienen sobre el desarrollo de los niños
de formación que tienen los profesionales de aten prematuros y sus familias, es que la atención
ción temprana para poder proporcionar una inter temprana es eficaz si se asume la idea de que el
vención de calidad. trabajo de intervención debe centrarse en el niño,
También se presentan trabajos que hacen re la familia y su entorno, y que debe tener en cuen
ferencia a la eficacia de la atención temprana ba ta la globalidad del niño. Para poder llevarlo a
sada en evidencias empíricas y la necesidad de cabo, la intervención ha de ser planificada por un
actuar, desde estas premisas, en la población de ni grupo de profesionales con una orientación, al
ños nacidos de forma prematura, especialmente menos, interdisciplinar.
1. Introducción 2. Breve recorrido histórico
El trabajo, así como el estudio sobre el de La atención temprana, a lo largo de su corta
sarrollo de las personas, exige del dinamismo y la historia, ha recibido otras denominaciones, por
complejidad característicos de la evolución hu ejemplo estimulación precoz o estimulación opor
mana. En este sentido, pensamos que los profe tuna, y también ha tenido, y continúa teniendo,
sionales de la atención temprana debemos ser enfoques y técnicas de intervención diferentes (Ca
capaces de adaptarnos a las demandas y las nece sado, 2008).
sidades de los niños, de las familias y de los con Como se señalaba en Pérez-López (2004), la
textos. Ello supone estar al día en cuanto a las atención temprana se inicia a mitad de los años
técnicas y procedimientos de actuación en este sesenta del siglo xx (en España algo más tarde,
ámbito, pero también implica conocer las raíces hacia finales de los años setenta o principios de los
de las que partió este campo profesional para evi ochenta). Se trata de un «método efectivo para
tar los errores. combatir los efectos de la falta de estimulación ex
28 / Atención temprana en el ámbito hospitalario
perimentada de forma temprana en la vida». En Un factor responsable de estos cambios, al

esos inicios, lo único que se intentaba era propor menos en España, fue probablemente la publica
cionar al niño actividades adecuadas que sirvieran ción del Libro Blanco de la Atención Temprana
para mejorar los niveles madurativos en las distin (LBAT), elaborado por la Federación Estatal de
tas áreas. Era una intervención centrada única y Asociaciones de Profesionales de Atención Tem
exclusivamente en el niño que presentaba algún prana, donde se afirma que esta disciplina hay
tipo de problema evolutivo. que entenderla como un «conjunto de interven
Los motivos de este tipo de intervención ten ciones dirigidas a la población infantil de 0-6 años,
dríamos que buscarlos en las bases teóricas que im a la familia y al entorno, que tiene por objetivo
peraban en la psicología de aquellos años. En esos dar respuesta lo más pronto posible a las necesi
momentos coexistían las teorías maduracionistas y dades transitorias o permanentes que presentan
las teorías conductuales. Los p
rogramas de interven los niños con trastornos en su desarrollo o que
ción estaban basados en modelos clínicos, en los que tienen riesgo de padecerlos. Estas intervenciones,
se trataba de recuperar o rehabilitar las áreas afec que deben considerar la globalidad del niño, han
tadas en el niño. La familia jugaba un papel pasi de ser planificadas por un equipo de profesiona
vo, y el profesional era concebido como un experto. les de orientación interdisciplinar o transdiscipli
Esta intervención se realizaba sobre los niños que nar» (GAT, 2000, p. 13). Esta publicación tam
presentaban patologías establecidas desde el mo bién ha servido de referencia a otros países, como
mento del nacimiento hasta los tres años de vida. se desprende de las traducciones a otras lenguas
Este modelo de intervención produjo ciertas mejo como el inglés o el árabe (GAT, 2005a, 2007, res
ras en los procesos de desarrollo de los niños, pero pectivamente).
cuando acababa la intervención disminuía el rendi El LBAT primero, y las Recomendaciones
miento de los niños. En esos años, a este campo de Técnicas después (GAT, 2000, 2005b), intentaron
actuación se le denominaba estimulación precoz. hacer una reorganización y unificación de los di
En la década de los años setenta empezaron ferentes marcos conceptuales. Pero la intervención
a elaborarse nuevos marcos teóricos. Concretamen profesional, en muchas ocasiones, continuó cen
te, dentro de la psicología del desarrollo surgen el trada en el niño y con una finalidad básicamente
modelo ecológico (Bronfenbrenner, 1979, 1986) rehabilitadora; la relación con los padres todavía
y el modelo transaccional (Samerof y Chandler, estaba dominada por el modelo de «experto», y
1975; Sameroff y Fiese, 2000), lo que provoca que en otras ocasiones se les consideraba como «co-
para entender el éxito de los programas de inter terapeutas».
vención se tenga que realizar una ampliación a Todo ello ha ido provocando que, desde la
esferas más allá del propio niño; es decir, que se perspectiva nacional e internacional, se propusiera
tenga que comenzar a realizar una intervención un cambio de paradigma que todavía puede, y qui
que tenga en cuenta al niño, pero también otros zá debe, evolucionar un poco más hacia un mode
contextos, especialmente el de la familia. lo de intervención más centrado en la familia, que
Ello provocó que, en cuanto a la orientación abandone la función meramente rehabilitadora
teórica de los profesionales, se pasara de una dis con el niño y que experimente un cambio en la
puta de modelos de intervención basada en pers relación de los profesionales con la familia. No
pectivas muy contrapuestas a la coexistencia de obstante, todo cambio requiere tiempo, siendo
diferentes modelos teóricos, como el neo-conduc también preciso adaptar y adoptar nuevas pro
tual, psicodinámico, sistémico, cognitivo, ecológi puestas para la formación y la práctica de los pro
co y transaccional, compartiéndose elementos de fesionales, así como analizar la realidad social,
esas diferentes perspectivas teóricas. económica, política y cultural del país.
Marco teórico en atención temprana y nuevas necesidades de formación para una intervención eficaz / 29
En este sentido, la Agencia Europea para el De profesionales y servicios que atienden al niño y
sarrollo de la Educación del Alumnado con Nece la familia; promover la interdisciplinariedad y la
sidades Educativas Especiales (ECI) (2005, 2010) transdisciplinariedad; trabajar con un objetivo
destacó que la atención temprana requiere de un común en el equipo, y disponer de espacios de
trabajo conjunto de varios profesionales, de la in reunión e intercambio de ideas, así como analizar
teracción entre los distintos participantes, de la co y reflexionar sobre el trabajo con el niño y la fa
laboración y coordinación de todos los servicios milia.
involucrados y de la participación directa de la fa Para cubrir estos objetivos y contenidos, cree
milia. En este sentido, la atención temprana en la mos que pueden ser adecuados el «modelo de sis
actualidad se entiende como una actividad inter temas evolutivos» de Guralnick (2001, 2005) y/o
disciplinar que implica la participación de la me el modelo transdisciplinar aplicado a los servi
dicina, la psicología, la educación, los servicios cios de atención temprana formulado por King,
sociales, la logopedia, la fisioterapia o la tera Strachan, Tucker, Duwyn, Desserud y Shillington
pia ocupacional, y, lo más importante de todo, la (2009). Nos centramos en estos dos modelos por
coordinación entre todos los profesionales. que pensamos que pueden suponer un paso hacia
delante, y también porque servirán para identifi
car esas nuevas necesidades de formación que tie
3. Avances en el marco nen los profesionales de la atención temprana.
conceptual
Los avances en el marco conceptual han faci 3.1. Modelo de sistemas evolutivos:
litado que los profesionales se replanteen algunos supuestos básicos
de los supuestos teóricos en los que basar su prác
tica profesional. Las posiciones teóricas actuales, El modelo de sistemas evolutivos propuesto
respecto al modelo de intervención en atención por Guralnick (2001, 2005) está organizado den
temprana, se podrían esquematizar en la adop tro de una perspectiva en la que se afirma que los
ción de una perspectiva social y ecológica-tran primeros años de vida constituyen una serie de
saccional del desarrollo. oportunidades únicas que pueden incidir en el de
Ello supone, como destacan Giné, Gràcia, Vi sarrollo de los niños. En este modelo, se destaca
laseca y García-Dié (2006), adoptar un concepto que el desarrollo global de los niños puede y debe
de intervención centrada no sólo en el niño, sino ser entendido como resultado de una serie de pa
también en la familia; resaltar la importancia de trones de interacción familiar, entre los que cabría
las rutinas diarias, capacitar a las familias para destacar, en primer lugar, la calidad de las tran
afrontar y adaptarse a las necesidades y condicio sacciones progenitores-hijos, donde se incluirían
nes del niño; adoptar un modelo basado en la co la sensibilidad de la respuesta parental, la recipro
laboración padres-profesionales, donde los proge cidad y contingencia en la interacción, el nivel de
nitores sean participantes activos en el proceso de apoyo, la no intrusión o la calidez de la relación,
intervención y no meros receptores de informa entre otros aspectos. En segundo lugar estarían
ción; promover la participación del niño para que las experiencias que proporciona la familia al
se produzca aprendizaje y desarrollo; promover niño, entre las que cabría destacar que se propor
la intervención basada en la comunidad, es decir, cionen al niño juegos, juguetes y materiales ade
utilizar contextos naturales: familia, escuela, ba cuados para su nivel de desarrollo, que se le esti
rrio...; buscar la autonomía e independencia del mule el lenguaje y se le proporcione un lenguaje
niño; buscar la coordinación entre los diferentes adecuado, introducir al niño en la red social de la
familia, o proporcionarle situaciones de interac go. Entre estas característica cabría destacar, en
ción con otros niños. Finalmente, otro patrón de primer lugar, si se vive en condiciones de pobreza
interacción a tener en consideración, en cuanto a extrema, especialmente durante los primeros años
su relación con el desarrollo infantil, sería propor de vida del niño, puesto que una situación de dé
cionar a los niños salud y seguridad a través de ficit socioeconómico y cultural crónico o perma
seguimientos pediátricos, proporcionarle una nu nente puede producir resultados evolutivos ne
trición adecuada o protegerle contra la violencia gativos en los niños. En segundo lugar, otras
intra o extrafamiliar, por ejemplo. Si se aseguran características adversas de la familia podrían ser
unos patrones de interacción adecuados dentro de que la madre o el padre tuviesen una enfermedad
la família, se facilitaría un desarrollo óptimo o mental, o un bajo cociente intelectual, que fuesen
más próximo a lo óptimo, y estos patrones de in padres negligentes o abusadores sexuales, y/o que
teracción son importantes tanto para los niños de careciesen de apoyos sociales que les pudiesen ayu
población general como para los niños de pobla dar en la crianza de sus hijos. Está claro que cuan
ciones de riesgo o niños con discapacidades esta to mayor sea el número de factores estresantes,
blecidas (Guralnick, 2005). mayor será el riesgo para el desarrollo del niño
No obstante, de acuerdo con Guralnick (Guralnick, 2005).
(1998), también hay una serie de factores que pue Todo este proceso dinámico de interacción de
den alterar de forma adversa el desarrollo de los factores sobre el desarrollo infantil quizá se pue
niños, dado que afectarían a los patrones de inte da ver mejor representado en la figura 1.1.
racción familiar. En primer lugar, se debe tener
en cuenta que los niños generan unas necesidades
de información para las familias, puesto que no
vienen con un manual de instrucciones y muchas Desarrollo del niño
veces los progenitores no saben qué deben hacer
en cuanto a las pautas de crianza, la alimentación
o el sueño, por ejemplo. En segundo lugar, se pue Patrones de interacción familiar
de generar un malestar familiar o interpersonal
— Calidad de las transacciones
ante el nacimiento del niño, que perturbe los pa cuidador-niño
trones de interacción familiar. En tercer lugar, si — Experencias proporcionadas por
se trata de un niño de riesgo o con una discapa la familia
— Salud y seguridad proporcionadas
cidad establecida, se van a generar nuevas necesi por la familia
dades, como por ejemplo acudir con más frecuen
cia a los servicios de salud, y, a menos que se
proporcionen los apoyos necesarios, estas cuestio
nes pueden alterar los patrones de interacción óp Características del niño Características de la familia
timos. Es decir, estos factores estresantes, al me — Potenciales fuentes — Características
nos de forma potencial, pueden influir en los de estrés para la personales de los
familia producidas progenitores
patrones de interacción y a su vez en el desarrollo por las características — Nivel socio-económico
de los niños. del niño — Apoyos sociales
Finalmente, se destaca que existe un conjunto
de características familiares que podrían estar aso
ciadas con un desarrollo no adecuado del niño, Figura 1.1.—Factores que influyen sobre el desarrollo del
dado que afectarían a los patrones de interacción, niño desde una perspectiva del modelo de sistemas evolu
convirtiéndose así en potenciales factores de ries tivos (adaptado de Guralnick, 2005).
3.2. Modelo transdisciplinar lia, ofrecerles apoyo emocional, ayudarles a cons

truir habilidades o capacidades de afrontamiento,
Según King et al. (2009), los modelos trans así como proporcionarles educación y/o forma
disciplinares tienen como objetivo proporcionar ción en temas relacionados con la salud, el de
servicios más integrados, coordinados y centra sarrollo, las opciones de tratamiento y los recur
dos en la familia. La aproximación transdiscipli sos disponibles de la comunidad. Es la persona
nar en la intervención psicológica reduce la frag clave de contacto entre la familia y el resto de
mentación en los servicios, la probabilidad de dar miembros del equipo. Su rol es facilitar la comu
informes conflictivos o confusos y los problemas nicación y el trabajo cohesivo en equipo.
de comunicación con la familia, y potencia la Dependiendo de las necesidades del niño y de
coordinación del servicio. La intervención trans las metas de la familia, el terapeuta principal será
disciplinar se define como los «roles compartidos el encargado de fomentar y favorecer las relacio
entre los límites o fronteras de las disciplinas, de nes padres-hijo; proporcionar estrategias que pro
modo que se maximiza la comunicación, interac muevan y mejoren la participación del niño en las
ción y cooperación entre los miembros del equi tareas de la vida cotidiana; promover el desarro
po». llo de la motricidad gruesa y fina, la cognición, la
El equipo transdisciplinar se caracteriza por comunicación y las habilidades sociales; y de asis
el compromiso de sus miembros para enseñar, tir o mediar en el cuidado diario, la escuela y los
aprender y trabajar juntos, con el fin de propor servicios prestados por otros agentes.
cionar servicios coordinados. Se debe desarrollar Una concepción errónea del modelo de inter
una visión conjunta o «significado compartido» vención transdisciplinar, que se produce con fre
entre los miembros del equipo, y considerar a la cuencia, es que se trata de «un profesional que
familia como un miembro clave del mismo. Para realiza toda la intervención» con la familia y el
construir o crear un equipo transdisciplinar es ne niño, cuando en realidad hay y debe haber un equi
cesaria una formación específica por parte de los po detrás que apoya y asesora todo ese trabajo.
profesionales, para que puedan desarrollar esos Hay ocasiones en las que el modelo transdis
«significados compartidos», de modo que los nue ciplinar puede no ser el más adecuado para cubrir
vos miembros del equipo comprendan la termi las necesidades del niño y de la familia. En esos
nología, los roles y los principios básicos de cada casos se debe recurrir a buscar otro modelo de
profesional implicado en el equipo, así como la intervención, pero que nunca será el modelo
importancia de adoptar una visión holística de de experto. También existen algunas limitaciones
la familia y del niño. del modelo, que pueden provenir, de ejemplo, de
Aunque el proceso de formación básica en este la necesidad de utilizar instrumentos o técnicas
modelo puede requerir varios meses o incluso años, que requieren un conocimiento o entrenamiento
también es necesaria la experiencia, y ello suele re muy específico. En esos casos se buscará la coor
querir de varios años. Los nuevos miembros del dinación y cooperación de otros profesionales.
equipo deben estar bajo la tutela de profesionales En cuanto a las implicaciones para quienes ad
expertos en su proceso de aprendizaje, con el fin de ministran estos servicios y sus familias, se exige un
que se les proporcionen apoyos. También deben intenso trabajo de colaboración en equipo, lo que
existir unos planes anuales de formación profesio requiere una clara articulación de los roles y res
nal que sirvan para ampliar y enriquecer su rol. ponsabilidades de los miembros del equipo. Los
Para la puesta en práctica del modelo trans terapeutas también desempeñan un importante
disciplinar, el terapeuta principal es el responsable papel educativo/formativo con los otros profesio
de desarrollar la relación terapéutica con la fami nales que pertenecen a otras disciplinas o servicios.
Se requiere una actitud de apertura al aprendizaje tarios, los requisitos institucionales y

que les capacite cada vez más para su trabajo. Son los marcos legales.
necesarias unas habilidades de colaboración inter — Competencias personales relaciona
profesional dentro del equipo que incluyan: a) ca das con la capacidad de reflexión so
pacidad de escucha y comunicación; b) habilida bre las propias ideas preconcebidas,
des de negociación; c) capacidad para recibir y la puesta en práctica de los recursos
proporcionar retroalimentación, y d) capacidad propios, y la capacidad para reflexio
para resolver conflictos y alcanzar consensos. nar sobre la actividad profesional pro
El modelo transdisciplinar tiene beneficios para pia y sobre las reacciones emocionales
la familia, que incluyen menos intrusión en la vida en cuanto a su impacto en las interac
familiar y mejores resultados para los niños, debido ciones.
a unos programas de intervención más coherentes,
cohesionados y globales. No obstante, muchos de b) Capacidades de conocimiento y detección,
estos beneficios aún no han sido evaluados empí relacionadas con:
ricamente. Se requiere más investigación en estos — El desarrollo normal (biológico, psi
temas, destacando que un alto grado de profesio cológico, social y emocional) de los
nalización entre los especialistas resulta esencial niños y sus diferentes capacidades.
para lograr tratamientos más eficaces. Es decir, — Campos afines como la genética, neu
cuanto mayor sea la formación de los profesionales rología, neonatología, psicología, lo
de atención temprana, mejor será la calidad y los gopedia, fisioterapia, trabajo social o
resultados de los programas (Peterander, 2005). la educación.
— Herramientas de valoración, es decir,
instrumentos y métodos de análisis.
4. Nuevas necesidades
— Importancia de los entornos, desta
de formación en Atención
cando la colaboración con la familia.
Temprana
— Funcionamiento de los sistemas fami
A la luz de lo expuesto, la puesta en marcha liares y problemas con los que se en
de estos nuevos modelos nos hace reflexionar so cuentran las familias.
bre las necesidades de formación de los profesio — Problemas que plantean a los profe
nales. En el contexto europeo se han realizado va sionales la comunicación y la interac
rios intentos de unificación de criterios en cuanto ción con el sistema familiar.
a la formación de los profesionales de atención — Elaboración de planes de atención e
temprana (Pretis, 2006, 2009), y aunque no se pre intervención con la familia y abordaje
tende alcanzar la uniformidad, sí se quiere dar un del sistema familiar de un modo ho
cierto grado de equiparación en materia de for lístico.
mación profesional en atención temprana. Con
c) Capacidad de trabajo en equipo, destacan
cretamente, se propone que los profesionales de
do los aspectos generales del trabajo en
atención temprana deben adquirir:
equipo en los centros de atención tempra
na, y la ética de la atención temprana.
a) Competencias funcionales y específicas, re
d) Control de la calidad de los servicios e in-
lacionadas con:
vestigación en atención temprana, puesto
— Las funciones en un equipo de aten que supone un compromiso con el traba
ción temprana referidas a los destina jo bien hecho y es un elemento referencial
para orientar los procesos de mejora con Si hacemos un pequeño recorrido histórico en
tinua. este aspecto, podemos observar que, ya en 1974,
e) Conocimientos acerca de los métodos de Bronfenbrenner afirmaba, tras analizar 12 estu
intervención, en los que se destaque: dios que se centraban en niños con edades com
prendidas entre 1 y 6 años, de los cuales 8 t rabajos
— Conceptos y filosofías fundamentales,
incluían comparaciones entre grupos experimen
es decir, la historia, conceptos y mo
tales aleatorizados y grupos controles, que la efi
delos de atención temprana.
cacia de la atención temprana era evidente (o es
— Evaluación interdisciplinar y planifi
taba científicamente comprobada), siempre y
cación de la intervención.
cuando fuese una intervención centrada en la fa
— Métodos de intervención centrados en
milia, basada en un modelo ecológico, y que si
el niño, la familia y los contextos.
guiera una estrategia secuencial de intervención
— Orientación a las familias.
basada en la preparación para la paternidad o
f ) Prácticas en centros, con el fin de opera maternidad, donde se proporcionara información
tivizar los conocimientos adquiridos. a los padres sobre las necesidades y características
de los niños hasta los 6 o los 12 años.
En resumen, creemos que es necesario cam Simeonsson, Cooper y Scheiner (1982) resal
biar o ampliar la formación de nuestros profesio taron que la eficacia de la atención temprana,
nales, siguiendo el esquema expuesto, si queremos apoyada en bases subjetivas, era defendida en un
optimizar los recursos disponibles; y también de 93 por 100 de los estudios. Sin embargo, cuando
fendemos que un alto grado de profesionalización se apelaba a evidencias con bases empíricas, exis
entre los especialistas resulta esencial para lograr tían muchas discrepancias. En este sentido, y años
un tratamiento eficaz con los niños y con sus fa después, Guralnick (1997) argumentaba que exis
milias. ten muchos problemas metodológicos y éticos que
Pero nos surge una duda: ¿realmente es eficaz no nos permiten llegar a demostrar con eviden
la atención temprana? Y más concretamente, en cias empíricas la eficacia de la atención temprana.
la población de niños prematuros, que es el obje En esos años se llevaron a cabo diversas revi
tivo de este texto, ¿hay evidencias de la eficacia de siones sistemáticas y meta-análisis sobre este
la intervención temprana? Estas cuestiones las tema, en las que se afirmaba que los programas
abordaremos en el apartado siguiente. de atención temprana son eficaces y producen
cambios en el desarrollo de los niños (Casto y
Mastropieri, 1986; Guralnick y Bennett, 1987,
5. Eficacia de la Atención 1989; o Shonkoff y Hauser-Cram, 1987, por ejem
Temprana basada en evidencias plo). No obstante, cabe señalar que todos estos
empíricas trabajos son previos al momento en el que se em
pieza a defender la importancia del contexto de
El debate sobre la eficacia de las intervencio la familia y de la formación específica de los pro
nes tempranas está abierto desde hace varias dé fesionales implicados en esta área.
cadas, y podemos encontrar evidencias científicas En los años noventa del siglo xx, como ya
que muestran resultados tanto positivos como no hemos apuntado anteriormente, se produjo un
positivos a la hora de confirmar la eficacia de la cambio importante en la forma de entender la
atención temprana, lo que indica que determinar atención temprana, y sobre todo en la metodolo
el efecto de cualquier intervención es una tarea gía de trabajo utilizada (GAT, 2000; Meisels y
muy difícil (Pérez-López, 2010). Shonkoff, 2000, o Pérez-López, 2004). A partir de
ese momento, y de forma cada vez más generali como la inconsistencia de las mismas (Johnson y
zada, ya no se interviene sólo en el niño con de cols., 2005, 2009a,b; McCarton et al., 1997); en
ficiencia o en riesgo de padecerla, sino que se otros casos, han sido revisiones sistemáticas
incide en la necesidad de intervenir sobre los con (Blauw-Hospers et al., 2005; Orton, Spitlle, Doyle,
textos de desarrollo, especialmente en la adapta Andferson y Boyd, 2009; Spitlle, Orton, Doyle y
bilidad de la familia, su cohesión y sistema de Boyd, 2008; Symington y Pinelli, 2008, Vander
creencias, y es ahí donde más se pueden apreciar veen, 2005, o Wallin y Erikson, 2009) las que lle
los beneficios de la atención temprana (Dunst y gan a conclusiones en las que unas veces se apoya
Trivette, 2009; Guralnick, 1997, 1998). En este y otras no la eficacia de estas intervenciones; tam
sentido, Parry (1992) afirmó que la intervención bién los meta-análisis sobre este tema (Spittle et
temprana es claramente eficaz cuando se propor al., 2008; Orton et al., 2009; o Vanderveen Bassler,
ciona apoyo a las madres y padres, a las relaciones Robertson y Kirpalani, 2009) llegan a conclusio
progenitores-niño y se disminuye su ansiedad; nes similares.
más recientemente, Bonnier (2008) destaca que Analizando las inconsistencias encontradas en
los programas de intervención temprana en mu los trabajos publicados hasta el momento, en
chos países han intentado minimizar las discapa cuanto a la eficacia de la atención temprana en ni
cidades y mejorar las capacidades en los niños ños con gran prematuridad, llegamos a la conclu
con o en riesgo de padecer trastornos neuroevo sión de que la intervención no se ha realizado bajo
lutivos, y concluye que los datos sugieren que los las premisas aceptadas desde los años noventa, es
programas de intervención temprana tienen efec decir, una intervención ecológica en la que se ten
tos positivos, aunque las pruebas científicas de la ga en cuenta tanto al niño como a los contextos,
eficacia no sirvan para todas las estrategias, y que y en la que se siga una estrategia secuencial de
la eficacia es mayor en aquellos programas que im intervención que abarque desde el nacimiento has
plican tanto a los progenitores como al niño, si ta los 6 años como mínimo. Estas intervenciones,
bien es necesario determinar el tiempo óptimo de para ser efectivas, deben tener en cuenta la globa
intervención. Finalmente, Smith (2010) defiende lidad del niño, estar basadas en teorías sólidas, ser
la necesidad de una aproximación interdisciplinar multisistémicas (es decir, incluir componentes di
en la preparación de los profesionales si se quiere rigidos al niño, a la familia, a la escuela, al grupo
conseguir y proporcionar una intervención tem de compañeros y a la sociedad), ser administradas
prana adecuada. por personas con formación especializada y que
sigan de forma sistemática el programa y los pro
cedimientos de intervención diseñados por el equi
5.1. Eficacia e importancia de la atención po interdisciplinar, iniciarse lo más tempranamente
temprana en niños prematuros posible pero adecuándose evolutiva y cultural
mente a los participantes, ser administradas en el
Se han publicado numerosos trabajos basados contexto más adecuado, e incluir procedimientos
en evidencias empíricas sobre la eficacia de las de control, apoyo y supervisión del programa, así
intervenciones tempranas en niños prematuros como procedimientos de evaluación para seguir
y/o de bajo peso al nacer, dado el incremento de comprobando su eficacia (Pérez-López, 2010).
nacimientos pretérmino que se ha producido en El motivo de que estas intervenciones deban
las últimas décadas. En unos casos han sido tra iniciarse lo más tempranamente posible es debido
bajos longitudinales en los que se destaca tanto a la plasticidad de las estructuras nerviosas. En
la eficacia de las intervenciones (Als et al., 2004; efecto, según Mulas y Hernández (2004), la plas
Milgrom et al., 2010; o Sánchez-Caravaca, 2006) ticidad es un hecho evidente y la base teórica que
respalda la intervención con programas de aten neuronas primarias subcorticales, y conforme la

ción temprana. Muchos niños afectados por pa edad aumenta la intervención se dirigiría a adqui
tologías neurológicas logran un desarrollo acep rir capacidades compensatorias (Hadders-Algra,
table, a pesar de la existencia de factores de riesgo 2001; Mullen et al., 2011).
y mal pronóstico asociados a su patología. Los procesos mediante los cuales el cerebro
Existe evidencia acerca de la influencia que del niño e incluso el cerebro adulto es capaz de
sobre la plasticidad cerebral tiene la estimulación, repararse y reorganizarse han sido motivo de in
donde encontramos tanto factores externos, por vestigación en los últimos años. A pesar de que
ejemplo la calidad de la rehabilitación y trabajo queda mucho por comprender, vamos aproximán
ofertados, como factores propios de la ecología donos cada vez más a los mecanismos intrínsecos
del niño (Lebeer y Rijke, 2003; Nordhov, Ron que rigen el funcionamiento cerebral (Mulas y
ning, Ulvund, Dahl y Kaaresen, 2012). Hernández, 2004). Ramón y Cajal, a principios
Sabemos que el tejido nervioso puede res del siglo xx, determinó que el daño estructural en
ponder a la lesión creando nuevas sinapsis, enca el cerebro adulto era irreparable y derivaría nece
minadas a ayudar a recuperar la función, y/o sariamente en déficit o secuelas neurológicas, que
cambiando la naturaleza de su función preprogra dando únicamente posibilidad de recuperación en
mada para facilitar un funcionamiento adecuado. el cerebro del niño. Sin embargo, incluso en el
Las estructuras nerviosas en los primeros años de cerebro adulto es reconocible esta capacidad,
vida se encuentran en un proceso madurativo, en aunque en menor medida que en el niño, de forma
el que continuamente se establecen nuevas co que algunos pacientes, en la práctica clínica, sor
nexiones sinápticas y tiene lugar la mielinización prenden con recuperaciones funcionales especta
creciente de sus estructuras, de forma que en res culares (Levin y Grafman, 2000).
puesta a los estímulos procedentes de la experien En síntesis, conforme avancemos en el cono
cia, y mediante procesos bioquímicos internos, va cimiento de los mecanismos neuroquímicos y
conformándose el cerebro del niño. neuroanatómicos que dirigen la plasticidad cere
En el neurodesarrollo, cuyo potencial inicial bral y la capacidad de recuperación funcional,
está condicionado por factores genéticos, se asis podremos diseñar estrategias específicas de aten
te a dos fases. En una primera fase, el comporta ción temprana cada vez más adecuadas, así como
miento expresado no depende de la experiencia adaptarlas a la población infantil de alto riesgo
externa. Sin embargo, posteriormente se inician de sufrir secuelas derivadas de patologías neuro
situaciones específicas dependientes de la edad, lógicas, ambientales y/o sociales tempranas.
en las cuales los estímulos aferentes juegan un pa
pel primordial. Desde este punto de vista, los ni
ños con daño neurológico pre o perinatal, los 6. Intervención desde la atención
niños afectados por parálisis cerebral infantil temprana en los contextos
(PCI), así como los prematuros, en general, van a del desarrollo
expresar conductas producidas por un limitado
repertorio de trabajo dependiente de neuronas 6.1. Atención temprana en el contexto
subcorticales muy primarias. Estos niños también hospitalario
pueden tener problemas de procesamiento de la
información sensorial, los cuales llevan a proble Parece importante disponer en los hospitales
mas para seleccionar la actividad neuronal efi de servicios profesionales especializados en aten
ciente. La intervención temprana en estos niños ción temprana que colaboren con las unidades de
podría aumentar la capacidad de trabajo de las neonatología y en las Unidades de Cuidados In
tensivos Neonatales (UCIN), proporcionando a fisiológica y la alimentación oral, produciéndose

los padres el apoyo que necesiten durante su es incluso incrementos en el peso de estos niños. Por
tancia en el hospital, a veces excesivamente larga ejemplo, reducir el ruido y la luz durante 12 horas
y angustiosa, debido a la preocupación por la su por la noche produce un mayor aumento de peso
pervivencia de su hijo. Estos servicios deben inten y aumenta los tiempos de sueño (Mann, Haddow,
tar paliar la ansiedad de esos padres y ofrecerles Stokes et al., 1986); proporcionar una estimula
acompañamiento a partir de ese momento. Pero ción agradable durante la alimentación del niño
los cambios y las medidas de mejora de los hospi también ayuda a aumentar su peso (Gaebler y
tales no pueden limitarse a esto, ya que es preciso Hanzlik, 1996); y una exposición a los estímulos
poner en marcha medidas más globales y que afec lumínicos programada proporciona beneficios en
ten a todo el sistema de cuidados para que esas su organización cíclica (Brandon, Holditch-Davis
unidades vayan acercando su funcionamiento ha y Belyea, 1999). Pero también nos encontramos
cia los planteamientos de los Cuidados Centrados que, aunque numerosos estudios controlados por
en el Desarrollo (Perapoch et al., 2006) o NID fisioterapeutas no han encontrado que un posicio
CAP (Newborn Individualized Developmental namiento o un programa de manejo tenga efectos
Care and Assessment Program) (Als, 1986; Wes sobre la frecuencia de alteraciones motóricas en
trup, Bohm, Lagercrantz y Stjerngvist, 2004). Se los niños prematuros (Goodman et al., 1985), el
trataría de proporcionar intervenciones dirigidas modo en cómo estos niños son posicionados en la
a optimizar tanto el macroambiente (luces, ruidos, UCIN tiene una influencia sobre la postura del
etc.) como el microambiente en que se desarrolla niño y su funcionamiento motor posterior. Así,
el niño (postura, manipulaciones, dolor) y, por su parece ser que algunas de las alteraciones neuro
puesto, actuar sobre la familia para facilitar al motoras más frecuentes, como las asimetrías o las
máximo su papel de cuidador principal del niño. hipertonías que aparecen en los niños prematuros
Proporcionar apoyo al neurodesarrollo del a lo largo de su primer año de vida, no eran señal
niño prematuro desde la perspectiva de la atención de déficit, sino un resultado de los posicionamien
temprana es algo más que un protocolo o un lista tos durante su estancia en la UCIN (Konishi et
do de instrucciones; es una actitud que debe incluir al., 1997; Bracewell y Marlow, 2002).
a todo el sistema de salud y a todas las disciplinas Se han llevado a cabo diversas experiencias de
profesionales que proporcionan cuidados a los ni intervención temprana en el ámbito hospitalario,
ños y familias en las unidades de cuidados intensi con un resultado satisfactorio, que se han basado
vos (Aucott, Donohue, Atkins y Allen, 2002). De en una aproximación multifactorial, donde los
hecho, debería abarcar tanto el diseño de la propia múltiples componentes incluyen administración
UCIN, como las rutinas de enfermería, los progra de apoyo socio-emocional, ayuda para acceder a
mas de cuidados, el control del dolor, sistemas de recursos y a otras fuentes de apoyo material, e
alimentación y, sobre todo, una promoción de la información sobre la evolución del desarrollo del
implicación de los padres en los cuidados y la aten niño prematuro, de su situación médica y de los
ción a estos niños (Aucott et al., 2002). servicios de cuidado y atención dentro del hospi
Existen algunos estudios que demuestran que tal y después del alta (Freund, Boone, Barlow y
cuando las circunstancias de esta serie de cuidados Lim, 2005; Vandergrift, Belsky y Steinberg, 2010).
se modifica, pasando de unos entornos con un Así pues, las acciones que pueden llevarse a
exceso de estimulación sensorial y altos niveles de cabo dentro del propio hospital implican una mo
estrés fisiológico del niño, a otra situación en que dificación del entorno de cuidados del niño por
dichos estímulos se reducen y se organizan ade parte del personal sanitario, y una mejora en la
cuadamente, el niño llega a mejorar su estabilidad atención que se presta a los padres, para mejorar
su estado emocional, pero también potenciando ner en cuenta el impacto que estas noticias pue
cada vez más su implicación en dichos cuidados. den crear en los padres, produciendo actitudes de
En este sentido, y desde el punto de vista de la no aceptación, de impotencia o de incompetencia,
atención temprana, habría que llevar a cabo: y generando en ellos sentimientos de angustia y
ansiedad (de Linares y Pérez-López, 2004).
— Actividades formativas destinadas a los Esto supone que un objetivo fundamental de
profesionales sanitarios, para sensibilizar, la intervención en estos momentos será conseguir
modificar hábitos y prejuicios, y para im que los padres acepten la realidad de su hijo, y
plantar nuevos métodos de trabajo más aprendan a amarlo por ser lo que es, y no a pesar
cercanos a los postulados de los cuidados de serlo. Consideramos que dicha aceptación es
centrados en el desarrollo (NIDCAP). el punto de arranque que facilitará y potenciará
— Reuniones de trabajo conjuntas entre los todo el proceso posterior (de Linares, 2003); pero
diferentes profesionales, con el fin de crear esta aceptación no puede implicar un conformis
cohesión para abordar los cambios, así mo pasivo, sino que, por el contrario, los padres
como para recoger las sugerencias y las deben convertirse en agentes que defiendan, de
necesidades que se plantean, desde cada forma activa, los derechos de sus hijos, luchando
experiencia profesional, con estos niños y por su completa integración social.
sus familias, y acordar las medidas de me Existen numerosos trabajos en los que se de
jora susceptibles de ser puestas en marcha. fiende que los primeros momentos son relevantes
— Información y apoyo individual para los para el establecimiento de los vínculos afectivos
padres, en especial en los momentos críti (véase Martínez-Fuentes, 2004, para una revisión)
cos, en coordinación con el responsable y se considera que el establecimiento de un ade
médico. cuado vínculo afectivo será, sin duda, garantía de
— Reuniones informativas grupales para pa un mejor desarrollo posterior (Ainsworth, Bell y
dres. Estas reuniones pueden dotar a los Stayton, 1974; Belsky, 1999; Bowlby, 1969).
padres de un instrumento de cohesión, Todo esto es lo que constituye, o debe consti
apoyo y solidaridad entre ellos, que puede tuir, uno de los principales objetivos de interven
serles de gran ayuda durante su estancia ción de un equipo interdisciplinar de atención
hospitalaria. temprana. Es decir, proporcionar a los padres las
estrategias y recursos adecuados para lograr la
confianza en sus propias posibilidades, que, con
6.2. Atención temprana en el contexto frecuencia, se ven distorsionadas por el impacto
familiar del diagnóstico. De modo que, una vez aceptada
la realidad de su hijo, puedan encontrarse en dis
Cuando nace un niño con algún síndrome, al posición de movilizar todas sus posibilidades, y
guna patología establecida, o simplemente de ries energías a fin de optimizar al máximo las poten
go biológico (como puede ser un nacimiento pre cialidades de su bebé.
maturo o de bajo peso), la familia necesita que se Hay que ser conscientes de que no existen pro
le informe y que se le oriente desde el principio. gramas universales de intervención, de modo que
En este sentido, la mayor parte de las veces es el cada patología, cada niño, cada familia y cada con
personal sanitario del hospital el encargado de texto de desarrollo tienen sus características pro
comunicar a los padres estas circunstancias, y no pias. Por lo general, todos los padres coinciden en
se le da más relevancia que la del hecho de infor un mismo y profundo deseo: que su hijo naz
mar acerca de las características del niño, sin te ca «sano». Pero la llegada de un bebé prematuro
va a romper de inmediato todas esas expectativas, no saben si su hijo sobrevivirá, caminará,

ilusiones y esperanzas. «De golpe», todos los sue hablará, irá al colegio de su barrio o si
ños se desvanecen y se presenta un futuro desco será independiente; en definitiva, todo
nocido y, por tanto, incierto. El hecho genera una aquello que, de forma implícita, les hacía
cascada de reacciones que van a incidir de forma sentirse seguros ante el nacimiento de un
muy directa no sólo en el bienestar de la pareja sino hijo «sano» va a desaparecer o a entrar
también en el de toda la familia y, por supuesto, en crisis; en sus previsiones no contaban
en las posibilidades de desarrollo de ese nuevo ser. con este acontecimiento, y si alguna vez
Las respuestas y consecuencias emocionales había surgido el miedo durante la gesta
en los padres son muy diferentes. No obstante, se ción, se había rechazado.
repiten con mucha frecuencia una serie de reac 3. Fase de adaptación. Durante este período
ciones que delimitan unas etapas fácilmente reco se observa cómo el sentimiento de dolor
nocibles y que siguen el patrón de las reacciones intenso va dejando paso a otros más
en situación de crisis. De acuerdo con el modelo gratificantes; empiezan a descubrir a su
teórico de crisis (Grunwald y Hall; 1979), los pa hijo y, a diferencia de lo que ellos creían,
dres suelen atravesar por cuatro etapas diferentes: se van dando cuenta que no es tan dife
de shock, de reacción, de adaptación y de orien rente a otros niños.
tación, aunque la duración e intensidad de éstas 4. Fase de orientación. La crisis inicial ha
varía con los individuos. pasado, los padres han asumido la expe
riencia personal y pueden hacer frente al
1. Fase de shock. Se corresponde con la pri día a día de manera más constructiva. Es
mera información que se da a los padres tabilizan el hecho de disfrutar de su hijo,
sobre la prematuridad de sus hijos, y se siendo ésta la realidad que prevalece. Te
produce en el momento del parto o inme ner un hijo prematuro no es algo tan ne
diatamente después. Los padres sufren un gativo como ellos percibieron.
bloqueo y se sienten desorientados y con
fusos. Las emociones se imponen en esos Hay que comprender el solapamiento de pen
momentos. samientos, sentimientos y conductas que puede
2. Fase de reacción. Durante esta etapa, la darse en el tránsito entre unas fases y otras, y que
confusión y parálisis de acción inicial deja su duración es variada y difícil de precisar.
paso a una serie de pensamientos que El campo de actuación de la atención tempra
conducen a los padres a sentirse decaídos na contribuirá, de una manera eficaz, a la supera
y deprimidos. En todo este proceso van a ción de las distintas fases, proporcionando a los
tener mucha relevancia las ideas y pensa padres las ayudas y estrategias necesarias. Los pa
mientos implícitos que los padres tengan dres que han tomado parte en programas de in
sobre la prematuridad. Esto puede dar tervención temprana han mostrado mayor índice
lugar a que algunas ideas y prejuicios de bienestar personal que los padres que no lo han
puedan dificultar el proceso de acepta hecho. Las ventajas pueden ser numerosas (Schap
ción de ese hijo que acaba de nacer. pin, Wijnroks, Venema y Jongmans, 2013; Verdu
Cuando nace un niño prematuro, a go, 1994): mejor resolución de sentimientos nega
los padres se les derrumban todas las tivos, mejor uso de los recursos, mayor sentido de
ideas y pensamientos sobre el futuro. To competencia y autoeficacia, menor inseguridad
das su expectativas, como teorías cons ante los cambios y mejores estrategias de afronta
truidas mentalmente, se desvanecen; ya miento a las situaciones de crisis, entre otras.
Hasta ahora se ha hecho referencia, funda Pero, en realidad, ninguna de esas conductas
mentalmente, a los padres; pero ¿qué ocurre con se efectuará con naturalidad si su estado emocio
los hermanos de esos niños?, ¿y con los abuelos? nal y la aceptación plena no han superado las
Los hermanos reaccionarán según su edad, situaciones de estrés y los conflictos ya mencio
pero sus sentimientos no tienen por qué ser muy nados. Por tanto, la valoración e intervención de
diferentes de los que aparecen entre hermanos esa situación de estrés inicial será objetivo deter
«normales», como alegría, temor o celos, por citar minante de la intervención familiar. En definitiva,
algunos. Sin embargo, para ellos serán muy impor es muy importante analizar la red de relaciones
tantes las actitudes y reacciones que observan en intrafamiliares que se están dando a partir del na
sus padres. Cada hermano tiene, al igual que cada cimiento de ese hijo prematuro.
miembro de la pareja, su propio proceso de adapta
ción. Por tanto, el hermano de un niño prematuro, 7. Programas de atención
en su relación con éste, puede verse muy directa temprana en familias de niños
mente influenciado por los sentimientos y conduc prematuros
tas de los padres, así como por variables contex
tuales inmediatas (de Linares y Pérez-López, 2004). Como ya se ha destacado anteriormente, los
Últimamente se está tratando de una manera padres se sienten extraños y suelen tener dificul
muy amplia el papel que asumen los abuelos en tades iniciales para formar vínculos afectivos con
la estructura familiar. Las reacciones y respuestas sus hijos (Parke, Zarh, Cole y Brecht, 1992), son
de los abuelos, así como su colaboración, están menos sensibles y capaces de implicarse en inte
muy ligadas a la proximidad con la familia nu racciones sociales y suelen experimentar estrés y
clear y a la implicación vivencial y educativa que ansiedad. Las madres señalan su angustia al ser
tengan encomendada en ella. Cuando esto es así, separadas de sus hijos y no saben qué hacer cuan
los abuelos suelen atravesar por situaciones emo do el niño se encuentra en UCIN, ni cuando aban
cionales similares a la de los propios padres. dona el hospital.
Para las buenas prácticas asociadas a un mo El niño que nace de forma prematura o con
delo de intervención temprana basado en eviden bajo peso se asocia con problemas evolutivos y de
cias, es esencial destacar no sólo a los padres, sino salud. Estos niños, como ya hemos visto, son más
también, y de modo imprescindible, a los profe propensos a tener complicaciones médicas, enfer
sionales de la atención temprana, quienes, ante la medades crónicas, retrasos evolutivos y un incre
necesidad de la aplicación de un programa y de mento en la utilización de los servicios de salud
la participación de los progenitores en él, es esen (mayor número de visitas al pediatra o de hospi
cial que entiendan que: talizaciones tras el alta). Al niño prematuro se le
describe como más difícil de cuidar (más evitacio
— Los padres y madres no son terapeutas. nes de mirada, mayor irritabilidad), menos sensi
— La casa no es una escuela. ble a los intentos de estimulación de los padres,
— Lo que necesita el niño es un «hogar». presenta más problemas para regular las respues
— Hay que aprovechar las rutinas diarias. tas autonómicas y los estados, y tiene riesgo de
— También hay que implicar a otros miem retraso cognitivo, así como dificultades en su de
bros de la familia. sarrollo socio-emocional (Melo, Kassar, Lira,
— Lo importante es la calidad, no la can Coutinho, Eickmann y Lima, 2013; Sameroff y
tidad. Fiese, 2000; Wyly, 1995).
— Los progenitores deben disfrutar ejercien Para tratar de reducir este estrés generado por
do su papel de padres y madres. el nacimiento prematuro del niño o por su bajo
peso, es importante animar y enseñar a los padres 8. Los Centros de Desarrollo

a implicarse con sus hijos para que puedan pro Infantil y Atención Temprana
porcionarle un ambiente de crianza cálido y esta (CDIAT)
ble. En este sentido, es más importante no sólo
suministrarles información acerca de las caracte Como destacan Juan-Vera y Pérez-López
rísticas y capacidades de su hijo, sino también en (2009), la atención temprana hoy en día se lleva
señarles a reconocer los estados y señales del niño, a cabo en los Centros de Desarrollo Infantil y
animándoles a interactuar con él o ella desde la Atención Temprana (CDIAT). Éstos están for
UCIN, si la condición médica del niño lo permite mados por equipos interdisciplinares especializa
(Als, 2000; Gilkerson, Gorski y Panitz, 1990). dos en desarrollo infantil y ofrecen intervención
De este modo, a los padres hay que ayudarles a los niños/as de entre 0 y 6 años con trastorno
a comprender las discrepancias entre el niño es en su desarrollo o riesgo de padecerlo, a su fami
perado y el que han tenido, pero, como señala lia y a su entorno, en unas instalaciones concretas
Wyly (1995), todavía es más importante propor y con unos recursos materiales y humanos deter
cionarles instrucción y darles pautas para interac minados (GAT, 2000, 2005b).
tuar con los niños. En definitiva, hay que favore Según el Libro Blanco de la Atención Tem
cer el sentimiento de competencia en los padres prana, los CDIAT son «servicios autónomos
para que se impliquen en el cuidado de sus hijos y, cuyo objetivo es la atención a la población infan
por tanto, mejore el desarrollo de estos niños til de 0 a 6 años que presenta trastornos en su
(Seitz y Provence, 1990). Esto se puede conseguir desarrollo o que tiene riesgo de padecerlo» (GAT,
escuchando a los padres, atendiendo a sus nece 2000). En las recomendaciones técnicas para el
sidades y poniéndoles en contacto con redes de desarrollo de la atención temprana se redefinen
apoyo, tales como los Centros de Desarrollo In como «servicios autónomos, gratuitos, interdisci
fantil y Atención Temprana. plinarios, participativos, descentralizados y secto
En estos centros es donde se podrán elaborar rizados» (GAT, 2005b).
los programas de intervención o apoyo a los pa Si asumimos, por consenso, este concepto de
dres que les permitan afrontar y aceptar la situa atención temprana y a los CDIAT como servicios
ción una vez que los niños abandonen el hospital. que ponen en práctica esta disciplina, podríamos
Ante la diversidad de tipologías y caracterís pensar que el desarrollo de este tipo de recursos
ticas de la familia, creemos, al igual que Blair y ha sido homogéneo. Sin embargo, como bien plan
Ramey (2000), que para una intervención efectiva tea Soriano (2003), esto no es exactamente así, ya
lo más importante es identificar las necesidades que el trabajo del equipo variará dependiendo del
concretas del niño y de su familia, así como las modelo de actuación que elija el centro. A pesar
fuentes de estrés, con el fin de determinar las in de ello, es cierto que existe un nexo de unión,
tervenciones más apropiadas. Es decir, la atención como puede ser el hecho de que se intervenga con
temprana no es sólo para el bebé, sino también la población infantil de cero a seis años, con la
para los padres. familia y el entorno; que el equipo de profesiona
Si queremos que esa intervención sea efectiva les que componen un CDIAT esté básicamente
y se prolongue a largo plazo, debemos tener en formado por fisioterapeutas, logopedas, médicos,
cuenta que lo verdaderamente importante es que pedagogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales
el programa responda a las necesidades del niño y trabajadores sociales; que posea un funciona
concreto, de su familia y de los contextos donde miento de carácter interdisciplinar, o transdiscipli
se produzca su desarrollo (Simeonsson y Bailey, nar, y que sea de orientación holística, es decir, en
1990). su intervención se abarcan todos los aspectos bio-
psico-sociales del niño, la familia y su entorno. Por Hay que luchar por conseguir que los CDIAT
tanto, la labor que deben llevar a cabo estos equi se conviertan en «servicios públicos, autónomos,
pos supone trabajar en coordinación, donde cada gratuitos, interdisciplinarios, participativos, des
uno de estos profesionales actuará, en mayor o centralizados y sectorizados», como bien se plan
menor medida, dependiendo de las características tea en las Recomendaciones Técnicas para la Aten
y necesidades del niño, de la familia o del entorno. ción Temprana (GAT, 2005b). Para ello se hace
El Centro de Desarrollo Infantil y Atención prioritaria la formación continua de los profesio
Temprana se convierte, por tanto, en un genera nales y la investigación, elementos imprescindibles
dor de recursos no sólo para el niño con algún para el buen hacer de los Centros (Shonkoff, 2010).
tipo de problemática, sino también para su fami
lia o para el entorno de ese niño.
Los CDIAT deben ser unos espacios donde un 9. Conclusiones
equipo multidisciplinar trabaje con una metodo
logía interdisciplinar, alrededor de un tema común A modo de conclusión, y después de compro
y con un tiempo compartido, para conseguir que bar los efectos que los programas preventivos tie
los niños con trastornos en su desarrollo o de ries nen sobre el desarrollo de los niños prematuros y
go, sus familias y sus entornos educativos, sociales sus familias, pensamos que es necesario favorecer
y de la salud sean capaces de obtener un equilibrio la interacción fluida entre todos estos contextos
lo más ajustado a sus capacidades y necesidades. (hospital, familia, CDIAT), para contribuir a la
El trabajo del CDIAT comienza cuando se reci optimización del desarrollo del niño que ha naci
be la solicitud por parte de la familia o por parte de do con menos de 37 semanas de gestación y el
cualquier profesional o institución. Esta intervención ajuste de la familia.
se realizará en base a toda la información obtenida La atención temprana es eficaz si asumimos
del niño, la familia y el entorno, y consta de varias la idea de que el trabajo de intervención se centra
partes: valoración inicial, diagnóstico o evaluación, en el niño, la familia y su entorno, y que debe
planteamiento de la necesidad de tratamiento o no tener en cuenta la globalidad del niño. Para poder
con el niño y la familia, y el seguimiento, coordina llevarlo a cabo también debemos defender que
ción y derivación cuando fuese necesario. dichas actividades han de ser planificadas por un
La intervención no será igual en todos los ca grupo de profesionales con una orientación, al
sos, ni todo el equipo participará siempre, ni menos, interdisciplinar (Pérez-López, 2003).
se deberá llevar a cabo en todos los casos en el En este sentido, tal y como señalan Guralnick
centro. Habrá niños que requieran una atención (2000) y el Libro Blanco de la Atención Tempra
domiciliaria, otros un seguimiento mayor en el na (GAT, 2000), cabe destacar que el equipo in
centro educativo, otros necesitarán de una coor terdisciplinar o el transdisciplinar de evaluación
dinación intensiva médica, otros de un apoyo e intervención supone uno de los componentes
emocional a los padres, otros de una asistencia al fundamentales del conjunto de apoyos y servicios
centro con una periodicidad de varios días a la para el niño y sus familias, sobre todo durante los
semana, o de un solo día, también puede haber primeros años de vida.
casos de seguimiento de una vez al mes o cada Todos esos principios, contenidos y compe
tres meses... Puede haber tantas situaciones como tencias requieren que se proporcione a los equipos
niños, familias y entornos. Por todo ello, los pro de profesionales de la atención temprana una for
fesionales del equipo participarán en un grado o mación innovadora, no tradicional, pero especí
en otro, dependiendo de todas estas necesidades fica y cualificada, para que su trabajo sea real
(Juan-Vera y Pérez-López, 2009). mente efectivo a corto y a largo plazo.
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Desarrollo y plasticidad cerebral.
Implicaciones en la discapacidad intelectual
y la enfermedad mental
2
para la atención temprana
Salvador Martínez Pérez
Mara Dierssen
RESUMEN
Los trastornos de neurodesarrollo están aso- enfermedades que afectan al sistema nervioso, se
ciados a anomalías funcionales del cerebro que está evidenciando que algunos trastornos psiquiá-
generalmente se manifiestan en las etapas tempra- tricos, que suelen comenzar durante la niñez o la
nas de la vida. Las manifestaciones más frecuentes adolescencia, están originados también por ano-
asociadas a estas alteraciones son la discapacidad malías del desarrollo del sistema nervioso.
intelectual (DI), de grados variables, y los retrasos En este capítulo se revisan los principales pro-
en el desarrollo psicomotor, que pueden afectar a cesos del desarrollo del cerebro, con especial
sistemas aislados o de forma generalizada. Las atención a los mecanismos moleculares y celula-
causas de estos trastornos han sido parcialmente res que subyacen a estos procesos. Con ello po-
descritas, incluyendo anomalías por causas dremos sentar las bases neurobiológicas de los
genéticas (mutaciones que alteran la información trastornos del neurodesarrollo, intentando llegar a
genética y/o su expresión), por exposición a facto- comprender mejor la relación entre las alteracio-
res tóxicos durante el embarazo (que ralentizan o nes de los procesos biológicos y sus manifesta-
paralizan el desarrollo normal) o por otras causas ciones clínicas, así como identificar las ventanas
que ocurren durante el embarazo, en el parto o en de oportunidad para programar los tratamientos
la etapa postnatal temprana (grandes prematuros, adecuados siguiendo patrones temporo-espacia-
bajo peso, etc.). Por otro lado, y como consecuen- les adecuados para cada momento madurativo del
cia de un mejor conocimiento de las causas de las cerebro.
1. Introducción los procesos moleculares y celulares que construyen

la estructura hipercompleja del sistema nervioso
La función del cerebro surge de la integración central (SNC), que está formado por el cerebro y
de las funciones de las diferentes estructuras que la médula espinal. Con el avance de los métodos de
forman este órgano tan complejo. Así, la especial biología molecular aplicados al control genético del
riqueza de la actividad del cerebro depende del de- desarrollo, y con la secuenciación (identificación y
sarrollo de varias regiones anatómicas, cada una lectura) de genomas completos, se están conocien-
con su especificidad en tipos de neuronas y un pre- do cada vez mejor los mecanismos por los cuales
ciso patrón de conexiones entre ellas. Esto requiere la información genética regula los procesos básicos
el desarrollo estricto en el espacio y el tiempo de del desarrollo cerebral. Durante las décadas de los
ochenta y noventa se publicaron los códigos gené- Tabla 2.1

ticos de microorganismos, así como de especies ani- Los trastornos que se proponen actualmente
males y vegetales. Se estima que más de la mitad como trastornos del desarrollo neurológico
de los genes del genoma humano (unos 20.000 ge- en el DSM-5
nes, de los 30.000-35.000 que existen) se expresan
en el cerebro en desarrollo. El patrón espacio- A 00-01 Trastornos del desarrollo intelectual.
temporal de estas expresiones genera una compleja
A 00 Trastorno del desarrollo intelectual.
red de interacciones génicas (comunicación y equi-
librio intergenético) que, mediante mecanismos de A 01 Retraso del desarrollo intelectual o global
activación y represión mutua, codifican la informa- no clasificado en otras categorías.
ción de la forma del embrión y de su SNC (Peter y A 02-04 Trastornos de la comunicación.
Davidson, 2011). El desarrollo normal depende de
la secuencia normal del código genético (calidad de A 02 Trastorno del lenguaje.
la información) y del equilibrio en la expresión A 03 Trastorno del habla.
de los genes en cantidad, tiempo y espacio adecua-
A 04 Trastorno de la comunicación social.
dos (regulación de la lectura de la información). La
comunicación intergénica explica que alteraciones A 05-05 Trastorno del espectro autista.
del código genético en un lugar determinado del
A 05 Trastorno del espectro autista.
genoma afecten también a la expresión de otros
genes; como si al alterar un párrafo en el primer A 06-07 Déficit de atención/hiperactividad.
capítulo de este libro se modificase también la for- A 06 Déficit de atención/hiperactividad.
ma en la que se leerían, por ejemplo, esta frase y
otras muchas dispersas por el libro. A 07 Déficit de atención/hiperactividad no cla-
Los trastornos de neurodesarrollo están aso- sificado en otras categorías.
ciados a anomalías funcionales del cerebro que se A 08-08 Trastorno específico del aprendizaje.
manifiestan tempranamente en la vida. Clásica-
A 08 Trastorno específico del aprendizaje.
mente se asociaban de forma casi exclusiva con la
aparición de DI y retrasos en el desarrollo psico-
motor. Las causas de estos trastornos han sido
parcialmente descritas, incluyendo anomalías por El conocimiento que tenemos hoy en día so-
causas genéticas (Síndrome de Down, X frágil, bre el desarrollo del cerebro ha cambiado dra-
etc.), por exposición a factores tóxicos durante el máticamente en los últimos años. El desarrollo
embarazo (síndrome alcohólico fetal, citomega- neurológico, entendido como el proceso que cul-
lovirus, toxoplasmosis, etc.) o por otras alteracio- mina con la madurez funcional, discurre desde
nes, entre los que cabe citar la gran inmadurez al la vida fetal hasta la adolescencia, incluyendo el
nacimiento (grandes prematuros y bajo peso). Sin proceso de poda sináptica, que ocurre al inicio
embargo, datos epidemiológicos apoyados en un de la adolescencia, y la mielinización completa,
mejor conocimiento de las causas de las enferme- que ocurre al final de la pubertad. Este cambio
dades que afectan al sistema nervioso están po- en el marco temporal del desarrollo neurológico
niendo en evidencia que trastornos psiquiátricos, ha llevado a un mayor interés en la comprensión
que suelen comenzar durante la niñez o la ado- del papel de los procesos del desarrollo neuroló-
lescencia, están originados también por anoma- gico postnatal (influenciado de forma muy sig-
lías del desarrollo del cerebro (Kessler y cols., 2007) nificativa por los estímulos ambientales), no sólo
(tabla 2.1). como origen de retraso psicomotor y de DI, sino
Desarrollo y plasticidad cerebral / 49
también de enfermedades mentales como la es- persiste a través de la adolescencia hasta los 20-25
quizofrenia y los trastornos de espectro autista años. Dada la complejidad de estas trayectorias
(revisado en Dierssen y Martínez, 2013). Los de desarrollo y el preciso control genético que las
trastornos mentales que llegan a ser sintomáticos regula, no es sorprendente que alteraciones gené
en la infancia o la adolescencia con mucha fre- ticas o ambientales a las que estos procesos son
cuencia están relacionados causalmente con las sensibles den lugar a anomalías en el desarrollo
condiciones ambientales que pueden interactuar cognitivo y en el comportamiento. Por e jemplo,
con factores de riesgo genéticos. Es evidente el una fuente de trastornos puede ser consecuencia
beneficio que supone la posibilidad de identificar de un retraso en el patrón de desarrollo, que pue-
los genes que conducen o predisponen a padecer de estar asociado a un cambio en los procesos
estas enfermedades, para intervenir terapéutica- madurativos neuronales. Otra posibilidad es una
mente en la fases precoces, con el fin de reducir desviación más profunda, con alteración en la ve-
al máximo el deterioro y estimular los mecanis- locidad e intensidad de los procesos. En este ca-
mos compensatorios. pítulo queremos dar una visión general del de
Los trastornos del desarrollo neurológico sarrollo cerebral. También se analizan algunos de
comparten una serie de características similares: los procesos celulares y moleculares que pueden
factores de riesgo genético, la concurrencia de sín- explicar las similitudes y diferencias en los feno-
tomas derivados del desarrollo cerebral alterado, tipos que generan las alteraciones del desarrollo
déficits del procesamiento cognitivo, inicio precoz normal. Todo ello desde la perspectiva de identi-
y curso crónico. La esquizofrenia, el autismo o la ficar claramente los procesos sensibles a ser mo-
discapacidad intelectual, por ejemplo, son catego- dificados con la actuación terapéutica de un pro-
rías de enfermedades o síndromes que presentan grama de atención temprana.
una superposición de fenotipos y combinaciones
genéticas (genotipos), que es sugestiva de déficits
funcionales comunes. En cambio, otros trastornos 2. Desarrollo prenatal
de la infancia y adolescencia, como la hiperacti- del cerebro
vidad y déficit de atención (TDAH), los trastor-
nos de la alimentación o los trastornos de ansie- La complejidad estructural y funcional del ce-
dad, no pueden superponerse en términos de rebro deriva de la orquestación precisa de los me-
manifestaciones clínicas y mecanismos causales. canismos moleculares y celulares que regulan el
Como hemos dicho, la construcción del cere- patrón temporo-espacial de proliferación, diferen-
bro sigue patrones espacio-temporales complejos ciación y la sinaptogénesis de las células neurales
que se distribuyen heterogéneamente a lo largo del durante el desarrollo embrionario y la vida peri-
desarrollo. En el desarrollo de las poblaciones natal. El SNC de los vertebrados se origina en la
neuronales de la corteza cerebral (sustancia gris) región dorsal del embrión. Durante las primeras
hay una fase de aumento precoz en la infancia, fases del desarrollo embrionario (15-30 días de de-
seguida por una fase de ajuste y reducción duran- sarrollo; figura 2.1) ocurren los procesos que lla-
te la infancia tardía y, sobre todo, la adolescencia mamos gastrulación y neurulación. Durante la
(como veremos más tarde, es consecuencia de la gastrulación se originan las capas blastodérmicas
poda en conexiones neuronales excitatorias), an- (endodermo, mesodermo y ectodermo) que repre-
tes de que la corteza consiga las dimensiones nor- sentan el esbozo de todos los órganos del cuerpo.
males en adultos. La sustancia blanca (formada La neurulación es un acontecimiento fundamental
principalmente por axones y mielina) tiene un pa- que culmina en la formación del tubo neural, ór-
trón más sostenido de expansión progresiva, que gano precursor del cerebro y la médula espinal.
En ella, los bordes laterales de la placa neural se ta neural. En su polo anterior, el tubo neural se
elevan y se forma el surco neural (20 días de ges- dilata y se pueden apreciar tres vesículas: el cere-
tación), que se irá cerrando progresivamente para bro anterior (prosencéfalo), el cerebro medio (me-
convertirse en un tubo, el tubo neural (entre 22 y sencéfalo) y el cerebro posterior (rombencéfalo;
28 días de gestación). Con el cierre de los extremos figura 2.1). Al mismo tiempo que el extremo pos-
anterior y posterior del tubo neural (neuroporos terior del tubo neural se cierra, las vesículas ópticas
anterior y posterior, respectivamente) la forma- (futuro globo ocular) se han extendido lateralmen-
ción del tubo neural se ha completado, y la cavidad te desde el prosencéfalo. Más tarde el prosencéfa-
interna del tubo neural ya no está en conexión con lo se subdivide en el telencéfalo y el hipotálamo
el fluido amniótico. Además, los pliegues neurales (prosencéfalo secundario) por delante, y el dien-
van a generar las células especializadas de la cres- céfalo por detrás.
anterior posterior Prosencéfalo Mesencéfalo

A C D
Prosencéfalo Diencéfalo
Pros. secundario Mesencéfalo
placa neural 22d pre-
neuroporo neuroporo tectum colículo
anterior B anterior palo tálamo superior
colículo
neuroporo (corteza) zona
posterior inferior
25d. limitans
telencéfalo pre-
subpalio
Mes F tálamo istmo
tubo neural 23d. (núcleos
Di de la base)
hipotálamo
placa
E
Tronco cerebral
cerebelosa
Romb ojo
Mes Tel
ojo Romb puente
Pros
notocorda
Rombencéfalo
bulbo
raquídeo
32d Médula espinal 37d Médula

mm 2.0
espinal
Figura 2.1.—Embriones humanos en diferentes estadios del desarrollo: A) Placa y surco neural (22 días de gestación
[dg]). B) Tubo neural con neuroporos abiertos (23 dg). C) Visión del neuroporo anterior (25 dg). E) Visión lateral del
embrión de tres vesículas cerebrales (32 dg): Prosencéfalo (Pros), Mesencéfalo (Mes) y Rombencéfalo (Romb). F) Visión
lateral del embrión de 5 vesículas cerebrales (37 dg): Telencéfalo (2xTel), Diencéfalo (Di), Mesencéfalo (Mes) y Rom-
bencéfalo (Romb). D) Esquema del tubo neural de 37 dg con las principales divisiones transversales (segmentarias).
Las alteraciones en la formación del tubo neu- mutaciones en los genes VANGL1 y VANGL2, así
ral generan normalmente malformaciones graves como en los genes SCRIB y SHH. Cuando el
en los embriones, que se describen con el nombre proceso de fusión de los pliegues neurales no se
de disrafias. Varias anomalías genéticas se han de- produce en ningún nivel del surco neural la mal-
tectado causantes de estas disrafias, incluyendo formación es muy grave y se llama cráneo raquis-
quisis. Cuando el cierre no se produce en zonas ya en etapas muy tempranas del desarrollo. Alte-
localizadas las anomalías se llaman: anencefalia, raciones genéticas graves, generalmente mutacio-
exencefalia o meningomielocele, yendo de adelan- nes con delección parcial o completa de un gen
te hacia atrás a lo largo del tubo neural. Después implicado en la regionalización, causan impor-
del cierre del neuroporo posterior (28 días de gestantes alteraciones estructurales en la morfogé
tación), la segunda fase de la formación del extre- nesis del cerebro, como es la holoprosencefalia, y
mo posterior del tubo comienza. Este proceso re- mutaciones en los genes SIX3, ZIC2 y GLI2 (fac-
quiere la formación de la masa celular caudal (30 tores de transcripción que codifican la i nformación
a 50 días de gestación) y la regresión de la cola que de posición en el prosencéfalo en etapas tempra-
forma el cono medular (50 a 100 días de gesta- nas del desarrollo del tubo neural). Alteraciones
ción). El desarrollo anormal del tubo neural cau- genéticas menos severas en el patrón o la intensi-
dal genera defectos de cierre y malformaciones en dad de expresión pueden producir anomalías más
niveles lumbares y sacros de la médula espinal: sutiles en la regionalización, que afectan poco a
mielocistocele o mielomeningocele con espina bí- su morfogénesis y sinaptogénesis, y que puede
fida. El mielomeningocele es una malformación manifestarse como una predisposición a desarro-
también asociada con múltiples síndromes de ori- llar discapacidad intelectual y/o trastornos psi-
gen genético (síndromes de Joubert, de DiGeorge, quiátricos (revisada en Malhotra y Sebat, 2012).
de Waardenburg y de orofaciodigitales), así como Por tanto, la información genética regula las
con otros procesos asociados con defectos de cie- complejas interacciones celulares a lo largo del
rre del tubo, como el déficit de ácido fólico. desarrollo y controla la construcción de la com-
pleja estructura del cerebro. Las diferentes iden-
tidades neurales y gliales son adquiridas por las
2.1. Regionalización cerebral: creando células neuroepiteliales de acuerdo a su posición
la diversidad de las áreas cerebrales relativa en la pared del tubo neural. Esta infor-
mación posicional está codificada por señales
Gran cantidad genes se expresan en el tubo moleculares que influyen en los procesos celulares
neural con un patrón espacial definido, lo que de- implicados en la regulación de las divisiones (pro-
muestra el minucioso control genético de la for- liferación) y el destino de las células neurales a
mación de regiones en el cerebro: es a lo que lla- través de la restricción progresiva de su potencial
mamos regionalización cerebral. Muchos de estos histogenético, por lo que las llamamos señales
genes codifican factores de transcripción, es decir, morfogenéticas.
regulan la expresión de otros genes. El estudio de La neurociencia actual está obteniendo evi-
su patrón de expresión nos ha permitido conocer dencias cada vez más claras sobre el control del
cómo se forman los dominios histogenéticos de desarrollo estructural del cerebro, que se ejerce
las diferentes áreas funcionales del cerebro (figu- mediante señales morfogenéticas que actúan des-
ras 2.1 D y 2.2 A; Puelles y Rubenstein, 2003). de regiones organizadoras localizadas en lugares
Esta regionalización molecular ha puesto de ma- estratégicos del tubo neural (figura 2.2A). Estos
nifiesto el significado morfológico de los comple- centros dirigen a través de estas señales la identi-
jos patrones de expresión génica en el tubo neural. dad de los precursores neuronales en las regiones
También ha permitido detectar las subdivisiones vecinas, la formación de circuitos neuronales y el
moleculares principales a lo largo del eje antero- establecimiento de los contactos sinápticos (Te-
posterior (AP) y dorso-ventral (DV) del tubo neu- rauchi y cols., 2010). Las regiones donde se gene-
ral, mostrando una heterogeneidad en la especi- ran las señales morfogenéticas se llaman organi-
ficación de destinos en los precursores neurales zadores secundarios (figura 2.2A). Dos de estos
a) b) c) corteza
corteza dorsal
parietal corteza Dorsal
Cb occipital corteza
Mes IsO medial
corteza del gradientes
de señales
gradientes WNT hipocampo
sc de señales
morfogenét.
en el eje VD
ZLI Rh morfogenét.BMP
VZ FGF8 en el eje AP SHH
Di WNT
eje SVZ SHH BMP
IZ corteza
A-P CP ML
eje V-D lateral
WNT Corteza y ventral
BMP palio frontal y
prefrontal
migración radial de células
Sub-pal
SHH
Señales morfogenéticas: neurales
BMP, WNT: señales dorsalizantes Ventral
ANR SHH: señal ventralizante
FGF8 organizador
FGF8: señal rostralizante
neural
anterior Anterior Posterior Lateral Medial
Figura 2.2.—Esquemas representativos de los procesos de regionalización cerebral. A) Esquema del tubo neural donde
se ha indicado con flechas la actividad morfogenética de FGF8, SHH y WNT/bMP sobre el palio telencefálico (futura
corteza cerebral). b) Esquema de una sección sagital (orientada con lo anterior a la izquierda), donde se representan las
diferentes áreas de especificación regional de la corteza cerebral en el eje antero-posterior por las señales morfogenéticas
(flechas y gradientes). C) Esquema de una sección transversal (orientada con lo lateral a la izquierda), donde se repre-
sentan las diferentes áreas de especificación regional de la corteza cerebral en el eje ventro-dorsal por las señales morfo-
genéticas (flechas y gradientes).
organizadores controlan la regionalización pros- telencéfalo y el hipotálamo se construyan adecua-

encefálica: el organizador neural anterior (cono- damente (figura 2.2.A). En particular, la molécula
cido con las siglas ANR) en el extremo anterior señalizadora FGF8 (de Fibroblast Growth Factor
de la placa neural, y la zona limitans intratalámi- número 8) se produce desde muy temprano en las
ca, en medio del diencéfalo (ZLI). Además, hacia células del ANR, y es crucial para la formación
atrás está el organizador ístmico (IsO), en el ist- de los derivados telencefálicos (corteza cerebral y
mo entre el mesencéfalo y el rombencéfalo (figu- núcleos de la base). Para establecer la regionaliza-
ra 2.2.A). ción telencefálica, la señal FGF8 funciona en coo-
Vamos a describir de forma más detallada el peración con otras moléculas señalizadoras que
papel del organizador anterior en el control del provienen de la línea medial dorsal, como bMP4
desarrollo de la corteza cerebral y sus implicacio- y WNT, así como SHH generada desde la placa
nes en las funciones mentales. basal (figura 2.2). Modificaciones en la expresión
de estos genes originan anomalías importantes en
el desarrollo cerebral y cráneofacial. Por ejemplo,
2.2. organizador neural anterior (aNR): la disminución de la actividad de FGF causada
el organizador de la corteza cerebral por mutaciones en sus receptores (FGFR1 y
FGFR2) produce alteraciones cerebrales graves y
El ANR dirige la regionalización prosencefá- craneosinostosis (incluyendo el síndrome de
lica emitiendo señales morfogenéticas que contro- Apert) (revisado en Chi y cols., 2003; Rice, 2005;
lan la expresión de genes necesarios para que el Stormet y cols., 2006). Alteraciones menos severas
en la señal FGF se han descrito en hipogonadismo cognitivo por alteración en la regionalización te-
hipogonado trópico y los síndromes de Jackson- lencefálica asociada a una menor extensión de la
Weiss, Kallman, Pfeiffer y la trigonocefalia. Las corteza cerebral (Rash y cols., 2011). Las señales
anomalías en la señalización mediada por FGF morfogenéticas del ANR regulan también la pro-
pueden mostrar alteraciones en la extremidades y liferación de células progenitoras de la corteza.
región cráneo-facial (por la expresión de FGF en Así nos podemos encontrar con microcefalia
la cresta ectodérmica apical del esbozo de los «vera», debida a mutaciones del gen-MCPH1 (fi-
miembros y en los arcos branquiales), junto con gura 2.3), o microcefalia secundaria asociada a
déficits sensoriales de audición y olfacción (debido alteraciones de la migración neuronal, entre las
a que la señal de FGF es importante para el de- que destacan los debidas a mutaciones en los ge-
sarrollo de las placodas cefálicas, a lo largo del nes LIS1 (Lisencefalia tipo 1 o síndrome de Miller-
segundo mes de gestación). En todas estas altera- Dieker; figura 2.5 C) y NDEL1 (Guerrini y Mari-
ciones se manifiesta un retraso en el desarrollo ni, 2006; Hippenmeyer y cols., 2010).
A B C
Normal Microcefalia Lisencefalia
D E F
Normal Esquisencefalia
Normal Abandono extremo

Imagen del cerebro en niños de 3 años
de edad: microcefalia por falta de
estimulación adecuada.
Figura 2.3.—Imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral para ilustrar anomalías estructurales del cere-
bro en la etapa perinatal: A) RMN corte sagital medio normal. B) Microcefalia vera. C) Lisencefalía. D) RMN corte
transversal normal. E) Esquisencefalía. F) Tomografía axial de la cabeza de un niño normal (izquierda) y otro niño de
la misma edad que ha sufrido abandono desde el nacimiento.
La señal morfogenética de SHH (Sonic hed- anterior del tubo neural, ligeramente más tarde
gehog) es muy importante para el desarrollo del que FGF8. La señalización de SHH es la que in-
telencéfalo. Este gen se expresa también en el polo duce el desarrollo del patrón ventral, no sólo en
el prosencéfalo, sino en todo el sistema nervioso estos organizadores determina el tamaño relativo
central. Este papel ventralizante de SHH se lleva de las estructuras que se desarrollan en cada re-
a cabo en colaboración con la expresión de GLI3, gión del cerebro. Por ejemplo, una reducción en
que se distribuye de forma complementaria a la señal de FGF8 reduce las cortezas frontales
SHH y propicia el desarrollo de estructuras dor- (motoras) a expensas de un aumento de regiones
sales junto con las señales dorsalizantes de WNT parietales y occipitales (sensoriales). Además de
y BMP (figura 2.2.A). Mutaciones en el gen GLI3 desequilibrios del protomapa también puede dar-
producen anomalías en los miembros, craneofa- se una reducción local o la falta de los progenito-
ciales y del cerebro (como el Síndrome de Pallis- res en regiones corticales, por ejemplo en el caso
ter-Hall y la Cefalopolisindactillia de Greig). La de esquisencefalia (figura 2.3.E), donde mutacio-
actividad de SHH, por otro lado, modula la ex- nes de los genes EMX2, SIX3 y SHH se han vis-
presión del gen NKX 2.1, necesario para el de to implicados (Aronica y cols., 2012).
sarrollo de los núcleos del subpalio (telencéfalo Una vez que los procesos de desarrollo han
ventral), así como el hipotálamo (figura 2.1 y 2.2). operado, tanto la actividad neuronal espontánea
En relación con el desarrollo del subpalio (que como la desencadenada por estímulos externos son
produce los núcleos de la base del telencéfalo: es- esenciales para estimular y guiar el proceso de de-
triado y pálido), DLX2 es un gen que codifica un sarrollo de las conexiones entre neuronas (sinapto-
factor de transcripción expresado muy temprana- génesis). Los efectos de la actividad neuronal son
mente en esta región, el pretálamo y tálamo, y traducidos a través de la regulación de un conjun-
regula la expresión de ARX en las células proge- to de factores de transcripción dependientes de la
nitoras del telencéfalo. Las mutaciones de ARX actividad, que coordinan un programa de expre-
producen las alteraciones cerebrales asociadas a sión génica requerido para la formación y madu-
discapacidad intelectual ligada al cromosoma X ración de las sinapsis (véase más adelante).
y a cuadros de epilepsia. Además, el hipotála- Un modelo mecanicista puede ser propuesto
mo es la región del cerebro donde se produce la para entender el proceso de regionalización cere-
regulación del equilibrio metabólico y la secreción bral, en el que las señales morfogenéticas de los
hormonal. SIM1, por ejemplo, es un factor de organizadores secundarios interactúan en redes
transcripción expresado en el hipotálamo, más regulativas para establecer territorios iniciales de
precisamente en el núcleo hipotalámico paraven- células progenitoras, es decir, dominios molecula-
tricular, y mutaciones en SIM1 se asocian con res que representan los esbozos de cada región
bulimia y obesidad. funcional de la corteza (figura 2.2). Estas señales,
El modelo de desarrollo aceptado para la cor- que pueden ser las mismas o diferentes para cada
teza propone la existencia de un protomapa para región, seguirán actuando a escalas temporo-espa
las regiones funcionales, es decir, las células pro- ciales definidas para estabilizar los patrones mole-
genitoras programan su diferenciación funcional culares que, de forma específica para cada región,
en relación a señales extracelulares, que son las regulan la producción y diferenciación de los pro-
señales morfogenéticas que emanan de los orga- genitores neurales. Las neuronas o células gliales,
nizadores, estableciendo dominios moleculares cuando nacen, mantienen las características mo-
(figura 2.2.B, C). Es decir, la interacción entre las leculares de la región en la que han nacido y van
señales de especificación anterior (señal de FGF), a dirigir sus patrones migratorios, que contribu-
dorsal (señales de WNT y BMP) y señales de in- yen a generar la diversidad celular de las estruc-
ducción ventral (SHH) desempeñan un papel fun- turas neurales (figura 2.4.C). La diversidad celu-
damental en los patrones de regionalización del lar de las regiones del cerebro es necesaria para
telencéfalo. La modulación del equilibrio entre mantener la función, estableciendo redes de co-
nectividad y generando un soporte trófico inter- gulación epigenéticos, que pueden modificar las
celular (por ejemplo, las interacciones neurona- propiedades estructurales y funcionales de tales
glía). El ambiente en el que las células en sistemas neuronales, tanto en direcciones positi-
desarrollo se encuentran puede influenciar su de- vas (adaptativas) o negativas (tóxicos) (véanse las
sarrollo, actuando a través de mecanismos de re- siguientes secciones).
A) eje B) CP
CP radial
IZ IZ C)
VE VE
señal señal recep migrac. radiales
tor corteza
glía medial
radial
neuronas células
migrando progenitoras Robo 1
Slit1
D) Migración neuronal en la corteza cerebral E) migrac. tangenciales
SUPERFICIE PIAL Capa marginal
Neurona migrando corteza
tangencialmente II lateral y
III T ventral
Zona Capas de I
Placa IV E
del manto neuronas cortical
V M migrac. radiales
P
Neurona Neurona VI O
migrando migrando subplaca migración subpalio
radialmente radialmente radial
preplaca
migración tangencial
Zona Glía
ventricular progenitores
radial
SUPERFICIE VENTRICULAR
TIEMPO
Figura 2.4.—Migración de las neuronas en la corteza en desarrollo. A y B) Imágenes de la corteza de embriones de

ratón mostrando la expresión (puntos blancos) de la señal de Slitl (A) por las células de la capa 1, que atrae la migración
radial de las células de la placa cortical que expresan su receptor Robo 1 (B). C) Esquema de las migraciones de las
neuronas (flecas) en relación con la especificación molecular de los progenitores. D) Esquema de neuronas migrando
por los ejes de glía radial. E) Representación esquemática de la migración radial y la formación de las capas corticales
en el tiempo.
2.3. Migración neuronal en la corteza gración radial porque sigue el eje radial de la pa-
cerebral y sinaptogénesis durante red del cerebro. Las células en movimiento utili-
el período embrionario zan las prolongaciones periféricas de la glía radial
para realizar esta migración, que se disponen a
Las neuronas y los progenitores gliales gene- modo de empalizada entre las superficies ventri-
rados en la región ventricular y subventricular del cular y pial (figura 2.4.A, D). Con esta migración
palio telencefálico migran radialmente hacia las se forma la placa cortical hacia los 50-54 días de
capas superficiales para poblar la capa del manto gestación, que representa el primordio de la cor-
(figura 2.4). Esta migración se conoce como mi- teza cerebral. La placa cortical primera (prepla-
ca) está compuesta por las neuronas superficiales para la migración neuronal (revisada en Frots-
de la capa I y otras profundas, y constituyen la cher, 2010).
subplaca. Oleadas migratorias sucesivas irán for- La migración tangencial de las neuronas pro-
mando las capas de la corteza de dentro hacia cedentes de las eminencias ganglionares del
fuera. Así, hacia los tres meses de gestación se subpalio van a dar lugar a interneuronas inhibi-
producen y migran a la placa cortical las neuro- torias de la corteza cerebral. Esta migración del
nas de las capas profundas: IV, V y VI (figu- subpalio comienza a invadir el palio hacia las seis
ra 2.4.E). La maduración estructural de la corte- semanas de gestación, con la generación de inter-
za en desarrollo varía en las diferentes regiones neuronas de las capas profundas (entre 6 y 15 se-
del palio, siguiendo un patrón general que va des- manas), mientras que durante la segunda mitad
de lateral a medial; es decir, a partir del paliolate de la gestación la zona subventricular y la zona
ral y anterior (futura corteza olfatoria) a los 70 a subgranular originan localmente el mayor núme-
80 días de gestación y progresando dorsalmente ro de interneuronas que van a poblar las capas
hacia las regiones occipitales del palio. Las neu- superficiales de la corteza, que se completa con
ronas superficiales de las capas II y III se generan interneuronas que se originan en la capa granular
y migran atravesando las capas profundas de la subpial, en la superficie cortical (revisada en Bys-
placa cortical y formando hacia la superficie las tron y col., 2008).
seis capas de la corteza adulta entre los 6-7 meses Defectos en el desarrollo de posicionamien-
de gestación (figura 2.4.E). Al mismo tiempo que to neuronal y, como consecuencia, en el patrón
se está produciendo la migración radial, las neu- celular de conectividad sináptica, se encuen-
ronas pueden seguir movimientos en otras direc- tran comúnmente en enfermedades neurológicas
ciones que no siguen el eje radial y que se cono- y psiquiátricas, y se cree que son la base de mu-
cen como la migración tangencial (figura 2.4, chos trastornos cognitivos y afectivos (Barko-
revisado en Molnar y Clowry, 2012). vich y col., 2005.; Harrison y Weinberger, 2005;
Hemos descrito previamente que las migra- Tabares-Seisdedos y col., 2006). La ausencia de
ciones celulares son procesos necesarios para de- expresión de reelina (RELN) conduce a defectos
sarrollar la diversidad celular en las diferentes muy importantes en la posición neuronal duran-
áreas del cerebro. Estas migraciones requieren te el desarrollo y en el cerebro maduro, concre-
una coordinación precisa en el tiempo y espacio. tamente a un tipo de lisencefalia con grave mal-
Las interacciones célula-célula y célula-sustrato formación de la corteza cerebral y cerebelosa,
son mecanismos fundamentales de orientación clasificada como S índrome de Norman-Roberts
de estas migraciones durante el desarrollo del (revisado por D’Arcangelo, 2006).
cerebro. Hoy sabemos que existen moléculas que En la actualidad se está avanzando en el es-
dirigen, como señales guía, la ruta y el sentido tablecimiento de la relación entre las alteraciones
migratorio. Así, se han descrito: las efrinas y sus genéticas y el fenotipo malformativo en la estruc-
receptores, proteínas de la familia SLIT, los re- tura del cerebro (Barkovich y col., 2005). Es de
ceptores ROBO (figura 2.4.A, B), la neureguli- especial relevancia que las alteraciones en la cas-
na1 y los receptores ErB4, así como FGF8 y re- cada genética dependiente de la señal de reelina
ceptores de FGF (FGFR; Pombero y cols., 2011). que regula la migración celular y el transporte
Finalmente, el posicionamiento de las células en de orgánulos citoplasmáticos por los microtúbu-
las capas corticales depende de la señal pro los. La mutación en algunas de las moléculas im-
ducida por la molécula reelina. Esta molécula, plicadas en esta cascada interactiva producen
producida por las células de Cajal-Retzuis en alteraciones importantes en la migración celular
la capa I, codifica una señalización atrayente y, posteriormente, en la estructura cortical, ca-
racterizada fenotípicamente por diferentes gra- los genes implicados en la construcción de la cor-
dos de displasia cortical, tales como la mutación teza cerebral durante el desarrollo están por des-
del gen DOBLECORTINA, que producen el sín- cubrir, un estudio amplio sobre las causas mo-
drome de doble corteza dentro del espectro de nogénicas conocidas de retraso mental muestra
lisencefalia, mientras que las mutaciones en al- que la migración neuronal y el establecimiento
gunas otras moléculas (por ejemplo, DSC1) pro- de contactos sinápticos predominaron sobre
ducen pequeñas malformaciones estructurales, otros procesos del desarrollo. Por tanto, pode-
que se pueden manifestar como una enfermedad mos especular acerca de la importancia de la co-
mental de tipo psicótico (esquizofrénico o enfer- nectividad neuronal (sinaptogénesis) con o sin
medad bipolar). Un meta-análisis reciente mos- alteraciones migratorias evidentes, como un sus-
tró que más de 290 genes han sido implicados en trato de retraso mental y/o predisposición a de-
el retraso mental asociado a síndromes y trastor- sarrollar una enfermedad mental. Anomalías en
nos metabólicos o neurológicos (Chelly y col., los genes del desarrollo neural están frecuente-
2006). Aunque se estima que la mayor parte de mente en la base biológica de la predisposición
a) HUEVO Anomalías de migración Anomalías en Anomalías en

en la corteza: displasia sinaptogénesis mielinización
EMBRIOGÉNESIS
cortical/microcefalia
RETRASO DISCAPACIDAD ENFERMEDAD
BLAS- FETOGÉNESIS
ORGA- PSICOMOTOR INTELECTUAL MENTAL
TOGÉ-
NOGÉ-
NESIS Mielinización subcortical Mielinización corteza cerebral
NESIS
CORTEZA CEREBRAL
GAS-NEU- REGIO- Prolife- Migración Migración
Sinaptogénesis
TRU- RU- NALI- ración radial tangencial
LA- LA- ZA- Plexos y vasos sanguíneos
CIÓNCIÓN CIÓN DESARROLLO NORMAL
Epitelio geminativo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 16
Meses de gestación Años
b)
48 d. 5 m. 6 m. 7 m. 8-9 m. 1 sem. 3 m. 1 año 2 años 10 años

20 días 48 días 56 días 9 meses
c)
Figura 2.5.—Cronograma del desarrollo cerebral prenatal y postnatal. A) Representación gráfica a lo largo del tiempo (eje
horizontal) de los principales procesos del desarrollo cerebral en forma de columnas. Los efectos de las potenciales altera-
ciones de los procesos del desarrollo (descritos en la región superior) están representados por la flecha superior derecha.
B) Reconstrucción morfológica del cerebro en los diferentes estadios del desarrollo prenatal y secciones horizontales de
RMN en diferentes edades postnatales. C) Imagen de embriones y niños a diferentes estadios de desarrollo.
a desarrollar trastornos mentales (Insel, 2010; 3.1. Las influencias ambientales

Malhotra y Sebat, 2012). sobre el desarrollo del cerebro:
la puerta de entrada para mejorar
la función cerebral
3. Desarrollo postnatal
del cerebro Las redes neuronales, formadas durante el de-
sarrollo bajo control de la expresión de genes, su-
Como hemos visto anteriormente, los princi- fren un proceso de consolidación y refinamiento
pales procesos de desarrollo en el telencéfalo hu- dependiente de la experiencia. Los estímulos del
mano después del cierre del tubo neural son la ambiente refuerzan selectivamente conexiones
proliferación neuronal y glial, así como la migra- adecuadas o eliminan las conexiones inadecua-
ción neuronal (figura 2.5). Todos estos procesos das, para la creación y redistribución de mapas
se inician y finalizan en gran medida durante la sinápticos. Este remodelado puede incluso cam-
gestación. Sin embargo, el desarrollo completo de biar la arquitectura dendrítica de las poblacio-
los circuitos cerebrales requiere la coordinación nes neuronales implicadas. Por tanto, los circuitos
de una serie compleja de eventos en la etapa pre- neuronales definitivos, de los que dependen las
natal tardía y postnatales que van a completar el capacidades funcionales del cerebro, son modela-
desarrollo neuronal, como son el crecimiento y dos por la experiencia del individuo. Esta sensi-
remodelado de las prolongaciones de las neuro- bilidad ambiental es especialmente importante
nas (neuritas), la formación de contactos sinápti- durante los llamados períodos críticos del desa-
cos (sinaptogénesis) y la eliminación de contactos rrollo, que son ventanas temporales de elevada
aberrantes (poda sináptica), así como la mielini- plasticidad que permiten la consolidación estruc-
zación de los axones. Todos estos procesos se ex- tural de las conexiones neuronales en los circuitos
tienden de forma muy significativa durante el pe- funcionales (Martínez, 2011). Durante mucho
ríodo postnatal temprano. tiempo se creyó que el potencial de organización
Por tanto, este período postnatal temprano es o reorganización de las conexiones entre neuronas
crucial para el desarrollo cerebral. El cerebro del re- sólo existía durante estos períodos críticos en el
cién nacido crece mucho de forma muy r ápida, desde desarrollo, ya que con el tiempo las conexiones
el 36 por 100 del tamaño del cerebro adulto a las neuronales se vuelven más estables, formando re-
2-4 semanas de edad hasta aproximadamente el 80 des interconectadas de neuronas con un equilibrio
por 100 a los dos años (Knickmeyer y col., 2008). entre excitación e inhibición. La mielinización es-
Este dramático crecimiento del cerebro no es tabiliza y mantiene la estructura del circuito. Sin
debido a neurogénesis posnatal o a la migración embargo, los tratamientos exitosos de rehabilita-
neuronal, sino que es consecuencia de la prolife- ción en adultos con accidente cerebrovascular o
ración de la glía y la mielinización de los axones. en tratamiento de la ambliopía sugieren que el
A las dos y cuatro semanas de edad están ya bien potencial para la reorganización de circuitos per-
definidas las áreas corticales primarias; en cambio, siste hasta la edad adulta. Por tanto, es importan-
las áreas corticales de asociación no están clara- te señalar que los circuitos neuronales definitivos
mente individualizadas. Por tanto, es el desarrollo ni están presentes al nacer ni son invariantes a lo
de las conexiones de las neuronas de las cortezas largo de la vida (Michel, 2012). Además, se ha
primarias sensoriales y motoras, así como la cor- propuesto que cada modalidad funcional (de pro-
teza visual, y su posterior mielinización, lo que cesamiento visual, el desarrollo del lenguaje o de
impulsa el sorprendente desarrollo del cerebro du- las habilidades sociales) tiene un plazo «crítico»
rante el período perinatal y postnatal temprano. distinto. Nosotros pensamos que en vez de crítico
es mejor definirlo como un tiempo de privilegio, mecanismos de control de la expresión, como

donde los sistemas funcionales, de los que depen- los ARN no codificantes y microRNAs (que mo-
de la función, se desarrollan de manera más efi- difican el procesamiento del ARNm y su traduc-
ciente. Pero esto no quiere decir que un grado de ción a proteínas). Cada día es más evidente que
desarrollo funcionalmente adecuado no pueda los procesos epigenéticos son muy importantes
obtenerse en períodos de tiempo diferentes. en el cerebro y permiten una regulación diná
Así, en el período postnatal temprano y la in- mica de la expresión de los genes, tanto en las
fancia son tiempos de grandes oportunidades neuronas en desarrollo como en los circuitos
para modelar las bases estructurales del cerebro; funcionales. Así, en las neuronas maduras y di-
pero del mismo modo, también representan pe- ferenciadas del sistema nervioso central los có-
ríodos de gran vulnerabilidad para alterar el de- digos epigenéticos son críticos para los procesos
sarrollo normal del cerebro. La interrupción o celulares básicos, tales como la plasticidad si-
ausencia de estímulos sensoriales o sociales ade- náptica. Esta plasticidad neural es dependiente
cuados durante los primeros años de vida pueden de la función y explica cómo los estímulos am-
dar como resultado circuitos mal cableados que bientales producen cambios estables en las cone-
respondan de manera inadecuada a las experien- xiones, cuya consecuencia es la capacidad de
cias normales en el futuro de la persona (figura adaptar el comportamiento a nuevas circunstan-
2.3.F). En estas desviaciones de las trayectorias cias ambientales (Graff y Mansuy, 2008; Day y
típicas de maduración de los circuitos neuronales Sweatt, 2011).
también puede existir una alteración genética que En los seres humanos el proceso de madura-
va a deteriorar el desarrollo de los sistemas y, por ción del cerebro continúa en la adolescencia (fi-
tanto, la adecuada interacción del sistema con el gura 2.5 y 2.6); por tanto, tenemos un largo pe-
medio ambiente. Tenemos que aceptar, pues, que ríodo de inmadurez cerebral, donde la influencia
la patogénesis de anomalías en la función mental de la epigenética es relevante para el desarrollo de
puede deberse a factores tanto genéticos como una enfermedad, en caso de presentar una predis-
mecanismos epigenéticos, de forma individual o posición genética a padecerla. Por ejemplo, las
combinada (figura 2.3). primeras amenazas del medio ambiente al recién
En el transcurso de la vida del individuo, los nacido, como el estrés (McEwen et al., 2012), in-
mecanismos epigenéticos se revelan como un de- fluyen en el resultado a largo plazo de los trastor-
terminante crítico para el desarrollo de la enfer- nos del neurodesarrollo. Los mecanismos epige-
medad en los casos de predisposición genética a néticos que contribuyen a estos déficits en la
padecerla. El término epigenética se ha referido función neural incluyen la desregulación de la
a los rasgos hereditarios que no son mediados maquinaria epigenética que regula la expresión
por cambios en la secuencia del ADN. Más am- de genes, como son: la inestabilidad en repeticio-
pliamente, epigenético es también cualquier nes de trinucleótidos o la impresión e inactivación
cambio en la función de genes no asociados con cromosómica (el caso del cromosoma X). Algu-
variación de su secuencia de nucleótidos (ADN), nos ejemplos ilustrativos incluyen el síndrome de
y es promovido por la alteración en los sistemas Rett (causado por mutaciones en la metilación de
de regulación del programa de expresión de un ADN que codifica la proteína de unión MECP2),
gen o patrones genéticos, que pueden o no pue- síndrome de Rubinstein-Taybi (causado por mu-
den ser heredables. Aunque a menudo se limita taciones en la histona acetiltransferasa CBP), y el
a modificaciones de la cromatina que envuelve síndrome de Coffin-Lowry (causado por mutacio-
a los genes para ser expresados o reprimidos, los nes en la histonafosforilasa; revisado por Urdin-
mecanismos epigenéticos también incluyen otros guio y col., 2009).
100
Proliferación
Porcentaje del máximo
Migración
Mielinización Sinaptogénesis excitatoria
50
Desarrollo Sinaptogénesis inhibitoria

prenatal
Fertilización 0 años 5 años 10 años 15 años 20 años 25 años
Figura 2.6.— Cronograma de desarrollo cerebral. El curso temporal de los principales procesos del desarrollo está re-
presentado por líneas en relación a porcentajes de su desarrollo completo. Las sinapsis excitatorias se producen sobre
todo en la etapa perinatal y primera infancia, para descender durante la adolescencia (poda sináptica), mientras que las
sinapsis inhibitorias tienen un curso temporal inverso.
3.2. Plasticidad neural como mecanismo producen las sinapsis excitadoras (figura 2.7,
común en los trastornos anexo 1). En trastornos del sistema nervioso, el
del neurodesarrollo mal funcionamiento de la plasticidad conduce a
la morfología aberrante y/o a la alteración en el
La plasticidad neuronal se puede definir número de espinas dendríticas. Un signo carac-
como la capacidad de una neurona o red neuro- terístico de los procesos que cursan con discapa-
nal para modificarse funcionalmente o estructu- cidad intelectual es la disminución en número y
ralmente en respuesta a los cambios de su activi- complejidad de las espinas dendríticas. Por su-
dad. Durante el período postnatal, en la infancia puesto que las alteraciones importantes en el nú-
y la adolescencia, la plasticidad neural es un me- mero de neuronas (como vimos antes como cau-
canismo importante en el desarrollo y el refina- sa de microcefalia), así como la formación y
miento de circuitos. El número y el patrón de ra- distribución de sus axones en los circuitos, son
mificación de las dendritas está estrictamente también posibles factores contribuyentes a pro-
correlacionado con la función de la neurona y de blemas de función mental. Como ya hemos visto
la geometría de las conexiones que recibe. El de- anteriormente, la mayoría de los trastornos del
sarrollo de la morfología del árbol dendrítico desarrollo neurológico producen trastornos de la
adecuado depende de la interacción entre la pro- plasticidad sináptica, donde la alteración genó-
gramación genética y señales extracelulares, es mica provoca como resultado el desarrollo sináp-
decir, de su entorno y de las conexiones que re- tico anormal. La acumulación de este desarrollo
cibe. La formación de espinas sinápticas es tam- sináptico anormal por falta de mecanismos com-
bién un proceso importante para la plasticidad pensadores conduce con el tiempo a una anoma-
estructural de las neuronas. Las espinas son di- lía característica y consistente del comportamien-
minutas protuberancias dendríticas donde se to cognitivo (Zoghbi, 2003).
a) c) d)
Botón terminal
axónico sp
Campo de
terminales sp
Dendritas «redundancia sp
sp
sináptica» Vesículas sinápticas t
Neurona Neuronas s
eferente Cuerpo receptoras Neurotransmisor
N-Cadherina ß-Neurexina Sintaxina Efrina Hendidura

WNT sináptica sp
Axón ß-Catenina Neuroligina Canal eceptor Receptor efrina
PSD95 Kali sp
b) FR2PSD95 PSD95 t
N-Catenina GKAP
SynCAM GKAP Shank
Shank
Cortactina
s
Campo de Cortactina
terminales Filamentos de actina
Dendritas «poda
sináptica» Espina
Neurona Neuronas dendrítica
eferente Cuerpo receptoras
Axón
Figura 2.7.—Proceso de plasticidad y refinamiento sináptico. A) Durante el desarrollo temprano hay una redundancia
de terminales en las conexiones entre neuronas corticales. B) Refinamiento sináptico dependiente de la función (en la
poda sináptica de la adolescencia y en la plasticidad sináptica). C) Estructura de una sinapsis excitatoria entre un botón
terminal axónico y una espina dendrítica. Se han dispuesto diferentes moléculas que intervienen en el mantenimiento
de la sinapsis y su desarrollo funcional (véase texto).
4. Sinapsis y discapacidad na postsináptica, asociados a través de estructuras

intelectual proteicas a moléculas de señalización, y se deben
alinear con precisión en la dendrita que los iner-
Como se ha descrito, las neuronas están co- va, donde las vesículas presinápticas van a permi-
nectadas por sinapsis en redes complejas que re- tir la liberación regulada de los neurotransmiso-
gulan la actividad cerebral y el comportamiento res. Si tenemos en cuenta que una neurona típica
de cada individuo a lo largo de su vida. Por esta puede contener de 1.000 a 10.000 sinapsis, que
razón, el desarrollo de circuitos se considera fun- cada sinapsis contiene más de 1.000 componentes
damental para la modulación de los procesos de las proteínas (Bayes y col., 2011), y que las
mentales. Las sinapsis son las unidades básicas de redes neuronales regularán los resultados del
la conectividad neuronal y el intercambio de in- comportamiento de una manera dinámica, se
formación en el cerebro. La transmisión sináptica hace evidente que la sinaptogénesis es un proceso
requiere la función coordinada de estructuras al- altamente sensible a efectos positivos (plasticidad
tamente especializadas a ambos lados de la hen- adaptativa) y negativos (toxicidad y deterioro en
didura sináptica, en la que se implican orgánulos las conexiones).
membranosos, el citoesqueleto celular y comple- Los complejos multiproteínas en las sinapsis
jas redes de proteínas (figura 2.7). Los receptores se organizan en redes moleculares que detectan y
de neurotransmisores se localizan en la membra- responden a patrones de actividad neural. Esta
organización de proteínas sinápticas media la también estas moléculas podrían ser buenos can-
plasticidad sináptica y los cambios dinámicos que didatos para los trastornos del neurodesarrollo
ocurren durante la maduración del cerebro post- (Attwood et al., 2012).
natal, contribuyendo a la especificidad sináptica,
al establecimiento de vínculos específicos entre las
células presinápticas y postsinápticas y el control 4.1. Desequilibrio excitatorio/inhibitorio
de dónde y cuándo se forman o se destruyen las
sinapsis (Siddiqui y Craig, 2011). Este proceso de En la corteza de los mamíferos aproximada-
sinaptogénesis está regulado por múltiples facto- mente el 80 por 100 de las neuronas son excitato-
res genéticos y epigenéticos, por lo que corre un rias (células piramidales) y el 20 por 100 son in-
alto riesgo de ser alterado, dando como conse- terneuronas inhibidoras. Las células piramidales
cuencia trastornos del neurodesarrollo. se especializan en la transmisión de información
Aunque en las dos últimas décadas se han des- entre diferentes áreas corticales y entre la corteza
cubierto varios genes cuyas mutaciones producen y otras regiones del cerebro, mientras que las in-
alteraciones sinápticas que cursan con discapaci- terneuronas contribuyen principalmente a los cir-
dad intelectual y trastornos neuropsiquiátricos, cuitos neuronales locales, donde generan un efec-
todavía estamos lejos de identificar el impacto de to inhibidor de las entradas excitatorias. Los
estas mutaciones en el desarrollo estructural del circuitos cerebrales comprenden redes jerárquicas
cerebro y la función neuronal. Un ejemplo desta- de estas neuronas excitadoras e inhibidoras. Es-
cado son las llamadas proteínas de organización tablecer y mantener la proporción adecuada de
sináptica, que incluyen complejos de adherencia las sinapsis excitadoras frente a la inhibición es
celular y factores secretados (Betancur y col., un factor crítico que permite la definición de um-
2009). Los complejos de adhesión sinaptogenética bral de función del circuito y equilibra la capaci-
se componen de elementos presinápticos y post- dad de respuestas de salida. De hecho, la excita-
sinápticos que se unen a través de la hendi ción y la inhibición están equilibradas a nivel
dura, como es el caso de la neurexin presináptica global en el conjunto de las redes corticales, pero
(NRXN) con la neuroligina postsináptica (figu- su proporción puede variar considerablemente de
ra 2.7). Tales complejos de la organización de la una región a otra del cerebro. En cortezas senso-
hendidura sináptica a tienen menudo una activi- riales, el balance exitación-inhibición sirve para
dad bidireccional, produciendo un efecto induc- aumentar la resolución temporal y reducir la apa-
tivo de la diferenciación presináptica y postsináp- rición de patrones aleatorios de funcionamiento
tica. Se están acumulando pruebas experimentales cortical. Durante la adolescencia, la poda sináp-
que muestran la contribución de neuroligina y tica afecta sobre todo a las sinapsis excitatorias,
variantes génicas de NRXN1 con trastornos men- cuya disminución selectiva comienza hacia los 5
tales tales como autismo, esquizofrenia y disca- años. Alrededor de los 4-6 años es cuando los
pacidad intelectual. De particular interés son los hemisferios telencefálicos empiezan a desarrollar
déficits de expresión del gen SHANKS, que im- los primeros patrones de asimetría funcional,
plica directamente a la disfunción sináptica glu- para ir distribuyendo de forma preferente funcio-
tamatérgica tanto en el autismo como en el sín- nes específicas a hemisferio izquierdo y derecho.
drome de Asperger (Buxbaum, 2009). Otras Es también en este período donde se van a ir in-
proteínas también han sido bien documentadas crementando las sinapsis inhibidoras que refinan
por su papel en la plasticidad dependiente de ex- la función de los circuitos corticales y van esta-
periencia, como las efrinas y sus receptores, o la bleciendo el equilibrio excitatorio-inhibitorio en
familia de moléculas Wnt (figura 2.7); por tanto, cada región cortical (figura 2.6).
Las sinapsis excitatorias e inhibitorias mues- Poco se sabe de cómo el equilibrio excitación-
tran características diferentes. Las sinapsis excita- inhibición se ajusta dinámicamente a través de los
torias se forman en las espinas en forma de hongo períodos críticos postnatales, cuando tanto las si-
y contienen una importante densidad postsinápti- napsis excitatorias como inhibitorias están cam-
ca (PSD). Por el contrario, las sinapsis GABA biando rápidamente. Algunos autores han sugerido
érgicas inhibitorias están presentes en las dendrí- que este equilibrio está estrictamente regulado en
ticas sin espinas, el cuerpo de la neurona y los la corteza adulta como resultado de cambios drás-
segmentos iniciales del axón, sin que se observe ticos en el peso relativo de la actividad inhibitoria
engrosamiento postsináptico. El desarrollo de cir- y excitatoria en relación a la actividad funcional del
cuitos neuronales está regulado por el equilibrio sistema (Zhang y col., 2011; figura 2.6). La muta-
de la neurotransmisión excitatoria y la inhibitoria, ción de genes que normalmente modelan y mantie-
por lo que la interrupción de este equilibrio con- nen el balance excitador/inhibidor están implicados
duce a estados de conexiones aberrantes, que cau- en la disfunciones severas de la función cerebral,
san disfunción severa (Marin, 2012). Como hemos causando trastornos del neurodesarrollo como el
visto, especialmente relevante es la adolescencia, autismo, la esquizofrenia y discapacidad i ntelectual.
donde la eliminación de sinapsis excitatorias y la De hecho, el desequilibrio también puede afectar a
formación de sinapsis inhibitorias es especialmen- la forma de las espinas dendríticas, debido a que
te importante en la áreas de asociación (prefron- los cambios plásticos en el citoesqueleto neuronal
tales y frontales principalmente), donde se encuen- se activan en neuronas maduras en respuesta a la
tran las áreas relacionadas con la personalidad y recepción de neurotransmisión excitatoria (figura
los centros ejecutivos del cerebro (figura 2.6). 2.7; anexo 1).
Se observa un aumento de la relación de exci-
tación/inhibición en los sistemas cerebrales impli-
cados en funciones sensoriales, cognitivas, socia- 5. Conclusiones
les y emocionales de los pacientes autistas, y en
algunos casos que cursan con discapacidad inte- El desarrollo del cerebro es un proceso diná-
lectual. Se cree que esto contribuye a la prevalen- mico no lineal en el que las pequeñas diferencias
cia de un pobre contraste en la relación señal- iniciales pueden producir grandes efectos poste-
ruido, lo que resulta en hiperexcitabilidad en los riores. El diseño básico del cerebro está regulado
circuitos corticales. Estos resultados sugieren un por los programas codificados en la información
cambio en la relación de excitación-inhibición, genética, así como por la actividad intrínseca de
favoreciendo una elevada preponderancia de colos circuitos neuronales. Los circuitos de conexión
nexiones glutamatérgicas con insuficiencia inhibi- neuronal se refinan activamente por el medio am-
dora. En el síndrome de X frágil exhiben déficits biente, así como la interacción gen-ambiente.
de sinapsis GABAérgicas que conducen a hiper Esto se lleva a cabo de una manera sensible a
excitabilidad en los circuitos corticales (Coghlan patrones de tiempo, incluyendo cambios en el pa-
y col., 2012). Lo contrario se observa en el sín- trón temporo-espacial de la expresión génica y
drome de Down (Dierssen y col., 2009). Varios modificaciones epigenéticas que regulan la arbo-
modelos de ratón con síndrome de Down exhiben rización y poda sináptica, así como la madura-
una proporción reducida de la relación excita- ción funcional de los circuitos de neuronas. Esta
ción-inhibición, lo que lleva a una sobre-inhibi- es la base biológica de la capacidad de modificar
ción con un mayor número de sinapsis inhibido- el funcionamiento del cerebro mediante la aplica-
ras, así como a una reducción de la densidad de ción de estímulos adecuados. El conocimiento de
las sinapsis excitadoras. que la selección natural ha sido un proceso que
ha permitido el desarrollo cerebral, en concor- cativa que está predominando en la patogénesis

dancia con el mundo exterior del que provienen de las alteraciones en el neurodesarrollo, puesto
los estímulos relevantes para la supervivencia, nos que propone un nexo causal común a un espectro
sugiere fuertemente que los estímulos ideales para de enfermedades como la esquizofrenia, el autis-
nuestro cerebro son aquellos que reflejan de for- mo y discapacidad intelectual. De forma paralela,
ma más precisa el ambiente normal (emocional, desequilibrios de la excitación y la inhibición neu-
social y de actividad) que corresponde a cada ronal en los circuitos neuronales de determinadas
época de nuestra vida (Martínez, 2011). regiones específicas podría ser responsable para
La alteración en el desarrollo y la maduración algunas de las características clínicas propias de
de las conexiones neuronales es la hipótesis expli- estos trastornos.
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Anexo I. Patología de las espinas dendríticas
La función primaria de las espinas dendríticas 2006; Goellner y Aberle, 2012). La incapacidad
es compartimentar las vías de señalización sináp- para preservar la estructura de las espinas sináp-
ticas y restringir la difusión de las moléculas en la ticas (como ocurre en el Síndrome de X frágil)
región postsináptica. Las espinas dendríticas están provoca profundas alteraciones en la formación
formadas por filamentos de actina, lo que las ha- de circuitos neuronales y puede alterar el proce-
cen altamente dinámicas, cuya morfología puede samiento de información, el aprendizaje y la me-
cambiar muy rápidamente ante cambios en la es- moria (Lott y Dierssen, 2010). Sin embargo, sigue
timulación de la neurona, que induce la remode- estando abierta la cuestión de saber si este feno-
lación de su arquitectura. Durante el desarrollo tipo en las espinas (por su carácter dinámico) es
del cerebro, la arborización y el crecimiento de las una causa o una consecuencia de la perturbación
espinas dendríticas preceden a la formación de las mental y si podemos usar esta función como un
sinapsis. El número y la morfología de las espinas punto de referencia para investigar los efectos te-
puede cambiar drásticamente a medida que los rapéuticos de las intervenciones farmacológicas.
contactos sinápticos maduran. Esto ocurre como Se ha propuesto que la esquizofrenia es una
una respuesta a los impulsos nerviosos que llegan enfermedad debida a una poda sináptica aberran-
desde la neurona presináptica, que vehicula la ac- te, basándose en hallazgos de «poda sináptica» y
tividad generada por la experiencia, y que fortale- la eliminación sináptica aberrante en la adoles-
ce las conexiones sinápticas inmaduras. Por el con- cencia temprana (Feinberg, 1990). Estudios de
trario, las sinapsis inactivas se debilitan y son morfología celular revelan una disminución espe-
finalmente eliminadas. La eliminación de espinas cífica de la densidad de espinas dendríticas en las
y el cambio de su morfología parece ser funda- células piramidales de la capa 3 de la corteza en
mental para establecer en la vida temprana los la corteza prefrontal dorso-lateral en sujetos con
circuitos neuronales en función de la experiencia. esquizofrenia (Glantz y Lewis, 2000). Otro buen
Una característica de muchos trastornos men- ejemplo es el síndrome de Down (para una revi-
tales es que presentan una morfología anormal de sión exhaustiva véase Dierssen et al., 2009). Estu-
las espinas dendríticas en diferentes áreas del ce- dios de autopsia muestran que los pacientes con
rebro. La primera relación entre los trastornos del síndrome de Down empiezan su vida con una ar
neurodesarrollo (por ejemplo, la discapacidad in- quitectura neuronal aparentemente normal, que
telectual) y las espinas aberrantes fue establecida progresivamente va sufriendo un proceso de de-
por Purpura (1974), y mostró un aumento signifi generación, mostrando dendritas reducidas y
cativo de espinas delgadas y anormalmente largas cambios degenerativos con la edad. Las anorma-
sobre las dendritas de las neuronas corticales en lidades de la densidad sináptica y la longitud de
niños con discapacidad intelectual. Más tarde, se las espinas están relacionadas con el número de
ha demostrado que muchos procesos que cursan zonas de contacto sináptico. Varios genes candi-
con discapacidad intelectual presentan alteracio- datos en la región crítica del síndrome de Down
nes en la morfología y el número de sinapsis, y se están implicados en la plasticidad sináptica, con
han relacionado con mutaciones en las proteínas especial impacto en la función dendrítica y la
sinápticas implicadas directa o indirectamente en plasticidad de las espinas dendríticas (Martínez,
la estabilización de la estructura de las espinas, 2011). Entre ellos, DSCR1, DYRK1A o Intersec-
incluyendo: vías de señalización, reguladores tin (ITSN1) pueden ser candidatos para explicar
epigenéticos y la maquinaria de traducción del las alteraciones funcionales y estructurales de las
ARNm local en la sinapsis (Dierssen y Ramakers, espinas (Dierssen et al., 2009, 2012).
Neurología fetal y neonatal: detección
Ángela Sempere Pérez
3
RESUMEN
La neurología neonatal ha experimentado en estudios bioquímicos y citogenéticos realizados al

las últimas décadas un gran desarrollo. Esto se feto, nos permitirán descartar o diagnosticar dis
debe principalmente a la mejora de los cuidados tintas enfermedades.
de grandes prematuros, a un mayor conocimiento Durante el período neonatal la sintomatología
del desarrollo y funcionamiento del sistema ner neurológica puede ser más sutil, siendo necesario
vioso y a los avances en las técnicas de neuroi realizar un examen neurológico organizado y sis
magen. Al mismo tiempo, ha ido aumentando el temático, valorando el grado de madurez del re
interés por la neurología fetal, que se encarga «de cién nacido (RN) y descartando alteraciones. En
la evaluación del desarrollo cerebral del feto, el tre las patologías del período neonatal sigue
diagnóstico de sus alteraciones y el tratamiento siendo frecuente la encefalopatía hipóxico-isqué
de éstas». mica, que afecta a un 1-1,5 por 100 de los RN, y
Mediante la valoración neurológica del feto po produciendo alta morbimortalidad. También las
demos detectar y tratar precozmente alteraciones hemorragias cerebrales son una causa importan
fetales como trastornos de la circulación, infeccio te de morbimortalidad del período perinatal y de
nes intrauterinas, hidrocefalia, distintas malforma secuelas posteriores.
ciones del tubo neural y alteraciones producidas Por otra parte, nos encontramos que la mor
por tóxicos. Esta valoración incluye la evaluación talidad perinatal ha disminuido espectacularmen
fetal anteparto, que se basa en la valoración clíni te por la mejoría de los cuidados obstétricos y
ca a través de establecer el estado de conducta neonatales. Sin embargo, esta disminución de la
fetal, la evaluación anatómica mediante técnicas mortalidad neonatal condiciona un incremento
de neuroimagen y la evaluación funcional median progresivo de la población de riesgo neurológico,
te técnicas que miden la actividad cerebral. Du siendo fundamental el establecer programas de
rante el parto, el estudio fetal pretende detectar seguimiento que nos permitan detectar y tratar
situaciones de asfixia. Otras investigaciones, como precozmente los trastornos del desarrollo.
1. Introducción tigación. Esto se debe principalmente a la mejora

de los cuidados de grandes prematuros con una
La neurología neonatal ha experimentado en mayor supervivencia, el mejor conocimiento del
las últimas décadas un gran desarrollo, avanzándo funcionamiento y desarrollo del sistema nervioso,
se en sus aspectos asistenciales, docentes y de inves y a los avances en las técnicas de neuroimagen.
Al mismo tiempo, ha ido aumentando el inte exploración clínica que permita establecer las co
rés por la neurología fetal, que se encarga «de la rrelaciones entre estructura y función, entender
evaluación del desarrollo cerebral del feto, el diag los trastornos neurológicos del feto y del RN, de
nóstico de sus alteraciones y el tratamiento de terminar la aplicación sensata de la actual tecno
éstas» (Hill y Volpe, 1986). Cualquier proceso pa logía, que permite hacer un diagnóstico y valorar
tológico entre la fecundación y el parto puede dar la influencia de estos períodos en el posterior de
lugar a alteraciones neurológicas que pueden pre sarrollo del ser humano.
sentarse en el RN o más adelante. Es fundamen
tal conocer los estadios evolutivos de la madura
ción y el desarrollo del sistema nervioso (SN) 2. Evaluación neurológica fetal
durante estas etapas de la vida (Campistol, 2007).
Estudios epidemiológicos sugieren que alrede La evaluación neurológica del feto puede ha
dor del 70 por 100 de los óvulos fecundados y de cerse desde un punto de vista clínico, anatómico o
los embriones humanos se eliminan durante el funcional (Legido, Valencia y Smith, 2004), dife
primer trimestre de embarazo. Cerca del 40 por renciándose en evaluación anteparto e intraparto.
100 de las muertes infantiles durante el primer
año de vida están relacionadas directamente con
anormalidades del desarrollo, de origen antenatal 2.1. Evaluación fetal anteparto
(Evrard, De Saint Georges, Kadhim y Gadisseux,
a) Evaluación clínica
1989). Se estima que el 25 por 100 de las concep
ciones tienen anormalidades del SN central, de La evaluación clínica del feto permite la ob
las cuales sólo el 10 por 100 sobrevive al período servación de movimientos corporales y oculares,
neonatal. Estas alteraciones explicarían tanto el patrones de latido cardíaco y respiración, entre
alto porcentaje de las muertes fetales, como la otros parámetros, que reflejan componentes de la
existencia de factores etiológicos en las encefalo actividad neurológica.
patías severas y parálisis cerebrales en las que no El término «conducta fetal» se refiere a movi
existe ni enfermedad materna ni otros problemas mientos del feto y otros datos de su comportamien
que trasciendan durante la gestación (Campistol, to que se irán modificando con la edad gestacional.
2007; Evrard y cols., 1989). Esta valoración objetiva permite comparar y co
Por otra parte, el RN a término, y especial nocer la evolución de la actividad fetal y detectar
mente el prematuro, nacen con órganos inmadu cambios madurativos que se van produciendo a lo
ros e incapaces de cumplir totalmente su función; largo de la vida intrauterina (Campistol, 2007; Le
su SN precisa un crecimiento, desarrollo y madu gido y cols., 2004; Prechtl, 1987).
ración largos, y cualquier agresión puede dar lu
gar a una destrucción irreversible, con disminu Movimientos corporales
ción o supresión en el futuro de su potencial de
funcionamiento. El desarrollo de la técnica de ecografía ha per
La base de la neurología fetal y neonatal es el mitido que los distintos tipos de movimientos cor
diagnóstico precoz de normalidad o anormali porales y su cronología se estudien de manera más
dad neurológica. Para ello, es fundamental que sistemática y fiable (Prechtl, 1987). En la tabla 3.1
obstetras, perinatólogos, radiólogos, bioquímicos, se enumera el tipo de movimientos que desarrolla
genetistas, neurofisiólogos, anatomopatólogos y el feto durante el primer trimestre de gestación y
neuropediatras trabajen coordinadamente. Con a la edad a la que se identifican por primera vez
juntamente, será necesario realizar una minuciosa (De Vries, Visser y Prechtl, 1982).
Neurología fetal y neonatal: detección / 71
Tabla 3.1 Movimientos oculares

Cronología de la aparición de movimientos fetales En 1981 se describieron por primera vez los
en el primer trimestre de gestación (adaptada movimientos oculares intrauterinos mediante eco
de De Vries y cols., 1982) grafía (Bots, Nijhuis, Martin y Precht, 1981). Estos
movimientos se clasifican en cuatro tipos, según
Identificación inicial
Patrones de movimientos la edad de aparición y la morfología (Campistol,
(semana de gestación)
2007; Legido y cols., 2004) (tabla 3.2).
Movimientos mínimos 7,5-8,5
Sobresalto 8,0-9,5
Tabla 3.2
Movimientos generales 8,5-9,5
Tipos de movimientos oculares fetales
Estiramiento 10,0-15,5 (Campistol, 2007)
Rotación 10,0 Desviación única, corta, hacia ángulo externo
Hipo 8,5-10,5 I. del ojo, con vuelta a posición inicial. Aparece
entre las semanas 14-26 de gestación.
Movimientos respiratorios 10,0-11,5
Desviación prolongada a una posición lateral,
II.
Movimientos aislados de brazo/ desde la semana 32 al final.
9,0-10,5
pierna
Movimientos bruscos, oscilantes y complejos,
Sacudidas 10,0-12,5 III. a veces rotatorios, a partir de la semana 23,
aumentando con la edad.
Clonus 13,0
Desviación ocular repetitiva que asemeja un
Movimientos de dedos 12,0 IV.
nistagmo a partir de la semana 33.
Movimientos de la cabeza 9,5-12,5
Apertura de la mandíbula 10,5-12,5
Estos movimientos aumentan con los estímu
Movimientos de chupeteo y de
12,5-14,5
los vibratorios y aparece una respuesta de orien
glución tación a los estímulos visuales intensos. Los mo
Movimientos de la lengua 11,0 vimientos oculares se han relacionado también
con los estadios de sueño del feto y con la apa
Contacto mano-cara 10,0-12,5 rición de movimientos oculares lentos en fetos
Bostezo 11,5-15,5 hipotónicos o con escasa motilidad (Campistol,
2007).
Todos los patrones de movimientos fetales apa Estados de conducta fetal

recen entre las semanas 8 y 16 de gestación, perma
neciendo a lo largo del embarazo y en el período «Estado de conducta» en el feto se refiere es
postnatal, con excepción de los «movimientos mí pecíficamente a combinaciones de variables fisioló
nimos», que sólo están presentes entre las sema gicas y de ciertos comportamientos (movimientos
nas 7 y 8. La evaluación detallada de la cantidad corporales, oculares, respiratorios, latido cardía
(aumento o disminución) y de la calidad de los mo co), que tienen un curso estable y suceden de forma
vimientos fetales puede determinar la presencia de repetida, no sólo en el mismo feto, sino de for
complicaciones perinatales (Legido y cols., 2004). ma similar en todos los fetos (Legido y cols., 2004).
Se han descrito cuatro estados diferentes (Nij detecta a las 4,5 semanas de gestación y las pri
huis, Prechtl, Martin y Bots, 1982) que se detectan meras estructuras cerebrales se demuestran a
en los fetos a partir de la semana 28, con la ayu finales de la semana 6 (figura 3.1) (Campistol,
da simultánea de dos transductores de la ecogra 2007; Legido y cols., 2004).
fía (tabla 3.3).
El estudio de estos estados de conducta fetal
permite establecer el diagnóstico prenatal de pa
tología neurológica, pudiendo existir alteraciones
en áreas no funcionales todavía en el cerebro fetal
que no se pueden detectar por patrones de con
ducta anormales (Horimoto y cols., 1993). En la
actualidad no existen dudas en cuanto a la rela
ción entre la disminución de los movimientos fe
tales, la presencia de anormalidades severas de la
frecuencia cardíaca y la mayor incidencia de mor
tinatos y de RN con Apgar bajo o con manifes
taciones neurológicas (Devoe y cols., 1994).
Figura 3.1.—Ecografía cerebral fetal normal a las 17 se
Tabla 3.3 manas, donde se visualizan los ventrículos laterales.
Estados de conducta fetal (Nijhuis y cols., 1982)
Además, el desarrollo de la ecografía tridi
Movimientos Movimientos Ritmo
Estado
oculares corporales cardíaco
Respiración mensional permite el análisis de volúmenes en
cualquier plano y la posibilidad de utilizar la an
1F − − A Regular giografía Doppler en color, que permite valorar
2F + + B Irregular el flujo sanguíneo cerebral, consiguiendo diagnós
ticos más precisos (Blass y Eik-Nes, 2001).
3F + − C Regular La tabla 3.4 muestra los distintos tipos de
4F + + D Irregular anomalías estructurales del sistema nervioso cen
tral (SNC) que pueden diagnosticarse por ecogra
Patrón A: oscilación pequeña del ritmo cardíaco. Patrón B: fía prenatal.
oscilaciones más amplias. Patrón C: más estable con oscilaciones.
Patrón D: muy inestable, taquicárdico.
La sensibilidad diagnóstica de la ecografía fe
tal depende de la edad gestacional y de la experien
cia del ecografista (Aubry, Aubry y Dommergues,
b) Evaluación anatómica 2003), pudiéndose diagnosticar malformaciones
Ecografía fetal desde las primeras semanas de gestación y seguir
su evolución. La ecografía fetal tiene algunas limi
El desarrollo tecnológico de la ecografía ha taciones, existiendo malformaciones focales (dis
sido uno de los mayores avances, permitiendo la genesias corticales, los quistes intracraneales o la
obtención de imágenes del cerebro en desarrollo. ventriculomegalia leve) que se diagnostican en
El uso de transductores transvaginales de alta fre el tercer trimestre o no se pueden diagnosticar
cuencia ha mejorado la calidad de imagen, pu (Aubry y cols., 2003; Legido y cols., 2004). Por
diéndose visualizar el embrión y hacer una des otra parte, algunas anomalías cerebrales diagnos
cripción anatómica detallada. El embarazo se ticadas de forma prenatal (ciertas formas de hipo
Tabla 3.4 tarios. Estas anormalidades en los índices de

Diagnóstico ecográfico de anomalías del SNC resistencia al flujo sanguíneo preceden al comien
(adaptada de Aubry y cols., 2003) zo de las desaceleraciones patológicas de la fre
cuencia cardíaca fetal, lo que podría permitir un
Alteraciones del tamaño o la forma del cráneo: diagnóstico de sufrimiento fetal precoz. La eco
— Macrocefalia.
grafía doppler también permite evaluar la veloci
— Microcefalia. dad del flujo sanguíneo en los grandes vasos ce
— Craneoestenosis. rebrales (Campistol, 2007; Gardosi, 2004).
Defectos del tubo neural:
— Anencefalia.
— Meningoencefalocele.
— Mielomeningocele.
Alteraciones de la línea media:
— Holoprosencefalia.
— Anomalías del cuerpo calloso.
Anomalías de la fosa posterior:
— Anomalías de la cisterna magna.
— Anomalías cerebelosas.
Masas intracraneales:
— Quistes.
— Tumores.
— Aneurismas de la vena de Galeno. Figura 3.2.—Doppler de vasos placentarios normal.
Otras:
Tomografía computerizada (TC)
— Ventriculomegalia e hidrocefalia.
— Isquemia y hemorragia. Es una exploración útil para detectar anoma
lías óseas, pero supone una irradiación para el
feto. Así, será una exploración muy selectiva y di
plasia del cuerpo calloso o de megacisterna mag rigida a la región esquelética a analizar, como el
na) pueden tener escasa expresividad clínica o cráneo ante la sospecha de una craneosinostosis
incluso presentarse sin ninguna repercusión para (cierre precoz de suturas craneales) (figura 3.3) o
el paciente. algunas malformaciones de columna (Brunelle,
Además, la ecografía permite la determinación Sonigo y Simon, 2003).
del volumen del líquido amniótico, cuya disminu
ción (oligoamnios) se ha asociado con pérdida de
bienestar fetal y con recién nacidos con puntua
ciones de Apgar bajas a los 5 minutos, aumentan
do también la incidencia de anormalidades fetales
(Campistol, 2007).
En cuanto a la ecografía doppler (figura 3.2),
se ha observado en fetos con restricción del cre
cimiento intrauterino, un aumento de la resis
tencia vascular y obliteración de los vasos placen Figura 3.3.—TC craneal. Craneosinostosis metópica.
Resonancia magnética c) Evaluación funcional

La resonancia magnética (RM) (figura 3.4) Espectroscopia de resonancia magnética
ofrece ventajas, en comparación con la ecografía,
para el diagnóstico prenatal de malformaciones del El desarrollo en los últimos años de la espec
SN central: proporciona un excelente contraste en troscopia de RM de protones 1H (1H-MRS) ha
tre los tejidos con mejor resolución, permite selec permitido disponer de una técnica no invasiva
cionar los planos y no utiliza radiaciones ionizantes para el estudio del metabolismo energético cere
(Guo y Wong, 2003). Se han establecido patrones bral en seres humanos, incluido el recién nacido.
de giración y mielinización para cada edad ges Esta técnica logra identificar y cuantificar el con
tacional y se han identificado muchas anomalías tenido bioquímico de algunas sustancias del cere
difíciles de reconocer con otras técnicas (Garel, bro que varían con el desarrollo cerebral y se al
Chantrel, Elmaleh, Brisse y Sebag, 2003). La eco teran en determinadas patologías (figura 3.5).
grafía y la RM son dos técnicas complementarias,
utilizándose la RM cuando se plantean dudas en
las imágenes ecográficas, cuando se objetivan ano
tNAA
malías que requieren una mejor caracterización,
para diagnosticar complicaciones en gestaciones
gemelares monocoriónicas, cuando existen antece
dentes de un feto con una alteración genética, en Cho
caso de infección materna, ante la sospecha de hi tCr
drocefalia congénita y antes del tratamiento qui
rúrgico prenatal o en otras situaciones especiales.
Otras técnicas de futuro son la fluoroscopia
por RM para visualizar los órganos internos en
tiempo real, permitiendo obtener imágenes cada
vez más rápidas que ofrecerán una mayor resolu
ción espacial y temporal (Legido y cols., 2004).
Figura 3.5.—1H-MRS de un sujeto normal. Cho: colina;

Cr: creatina; NAA: N-acetilaspartato.
Es fundamental para la valoración de leucoence

falopatías, enfermedades mitocondriales y otros
errores innatos del metabolismo, y para la valo
ración de la lesión cerebral secundaria a hipoxia-
isquemia (Heerschap, Kok y Van der Berg, 2003).
Figura 3.4.—RM craneal prenatal normal (Martín-Mar Resonancia magnética funcional

tínez y cols., 2006). Imagen sagital del cráneo en un feto
La resonancia magnética funcional (RMf) es
de 36 semanas (a) y de 21 semanas de gestación (b). Se
observa la mejor definición de las estructuras craneales en una técnica hemodinámica basada en el princi
el feto de mayor edad. El de 21 semanas apenas muestra pio de que cuando el cerebro ejecuta alguna fun
surcos cerebrales. ción concreta se activa la región correspondiente
y se detecta un incremento de la oxihemoglobina Paso de meconio al útero

con incremento de la señal, permitiendo identifi
car las zonas más activas del cerebro en determi En el 10-15 por 100 de los embarazos de tér
nadas situaciones. Cada vez hay más estudios de mino se produce el paso de meconio al útero de
RMf en fetos sometidos a estímulos auditivos o bido al aumento del peristaltismo fetal, lo que
visuales con activación de las cortezas temporal aumenta hasta el 25-50 por 100 en embarazos pos
y frontal respectivamente y, curiosamente, sin ac término. Además, existe un aumento de morbi
tivación del lóbulo occipital en los estímulos audi mortalidad perinatal y postnatal consecutivas al
tivos, hallazgo atribuido a la inmadurez fisiológi paso de meconio, con mayor riesgo en los fetos con
ca de esta región en el feto de 36 semanas (Fulford meconio espeso que tiñe el líquido amniótico
y cols., 2003). (Campistol, 2007; Volpe, 2001). En estos recién na
cidos es necesario instaurar medidas de reanima
ción adecuadas para reducir al mínimo el riesgo
Espectroscopia de luz casi infrarroja de hipoxia-isquemia adicional, debido a la aspira
Esta técnica permite la medición de volumen ción de meconio y a la persistencia de la circu
de flujo sanguíneo cerebral mediante el cálculo de lación fetal y, en fases posteriores, efectuar un se
la concentración diferencial de hemoglobina y guimiento del desarrollo.
deoxihemogloblina, proporcional al espectro de
absorción tisular de la luz casi infrarroja. Por el Monitorización electrónica de la frecuencia
momento se utiliza sólo en experimentación clí cardíaca fetal
nica en el estudio de patología neurológica de re
cién nacidos (por ejemplo, hipoxia isquemia, he La monitorización electrónica de la frecuen
morragia intraventricular o convulsiones) (Nicklin, cia cardíaca fetal (FCF) relacionada con las con
Hassan, Wickramasinghe y Spencer, 2003). tracciones uterinas es la técnica de evaluación
fetal intraparto más usada en los centros perina
tales. Aunque algunos estudios han demostrado
Magnetoencefalografía
una relación entre anormalidades de la FCF y
Es una técnica que, como la RMf, permite la el examen neurológico anormal en RN, su ver
evaluación funcional del desarrollo cerebral dadero valor sigue siendo controvertido (Campis
(Schleussner, Schneider, Kausch, Kähler, Hauei tol, 2007).
sen y Seewald, 2001). La técnica utiliza sensores
magnéticos que registran la respuesta del cerebro Estado ácido-base fetal
fetal a estímulos auditivos o visuales. La futura
mejora de esta técnica favorecerá el estudio no La determinación del estado ácido-base fetal
invasivo del desarrollo de las funciones auditiva en sangre del cuero cabelludo durante el perío
y visual en el feto. do intraparto y en la arteria umbilical al nacer
nos ofrece una información importante sobre el
déficit tisular de oxígeno. Predice la situación
2.2. Estudio fetal intraparto clínica y la evolución neurológica, relacionán
dose con mayor probabilidad de déficit neuro
El estudio de la conducta fetal intraparto per lógico la mayor severidad de la acidosis fetal y
mite principalmente detectar las situaciones de as su duración más allá de la primera hora de vida
fixia fetal, responsables de un 12-23 por 100 de (Goodwin, Beloi, Hernández, Durand y Paul,
los casos de parálisis cerebral (Campistol, 2007). 1992).
2.3. Otras investigaciones metabolismo (EIM) (aminoacidopatías,

acidurias orgánicas, enfermedades lisoso
Determinación de alfafetoproteína males, alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono, glucogenosis y algu
La alfafetoproteína (AFP) es una proteína si nas enfermedades peroxisomales); 3) estu
milar a la albumina, producida primero por el dio de metabolitos intracelulares (enfer
saco vitelino y después por el hígado. Niveles ele medades peroxisomales), y 4) genética
vados de AFP materna en el segundo trimestre per molecular (si se conoce) del EIM, síndrome
miten identificar más del 98 por 100 de las espinas específico o enfermedad neurológica.
bífidas abiertas y el 100 por 100 de las anencefa — Biopsia corial: se realiza entre la 10-11 se
lias, especialmente si se realiza su determinación manas, permitiendo los mismos estudios
en el líquido amniótico (Moreno del Prado y Ver que la amniocentesis.
dú, 2008).
Existe asociación entre el descenso de la AFP
materna y el síndrome de Down, identificando el 3. Alteraciones fetales
40 por 100 de los embarazos con síndrome de
Down, llegando al 70 por 100 si se determina jun Dentro de este grupo están los debidos a los
to con otros dos marcadores (gonadotropina co trastornos de la circulación fetal, los secundarios
riónica y estriol libre). a infecciones, a tóxicos, y las malformaciones por
defectos del tubo neural y la hidrocefalia.
Estudios bioquímicos y citogenéticos
Se indican en caso de: antecedente de herma 3.1. Trastornos de la circulación fetal
nos afectos de enfermedad neurológica suscepti
bles de diagnóstico por técnicas de genética mo Las alteraciones de la circulación fetal pueden
lecular o citogenéticas, padre portador de producir muchas secuelas neurológicas, cuyo diag
anomalía cromosómica, edad materna elevada nóstico precoz es difícil porque muchas veces son
(>35), para la detección de trisomía 21, detección silentes en el período neonatal, como sucede fre
ecográfica de malformaciones del SNC y ansie cuentemente en la hemiplejía congénita. Además,
dad materna. similares daños pueden producir diferentes lesio
Se utilizan principalmente dos técnicas (Cam nes, según el grado de desarrollo cerebral alcan
pistol, 2007; Moreno del Prado y Verdú, 2008): zado en ese momento (Larroche, 1986). Por otra
parte, el daño cerebral prenatal predispone a la
— Amniocentesis: se suele realizar entre la 15- hipoxia-isquemia aguda intraparto (Campistol,
16 semanas de gestación, aunque puede 2007).
realizarse a partir de las 10-12 semanas. En La incidencia de lesiones por hipoxia-isque
el líquido amniótico se puede estudiar la mia cerebral prenatal es difícil de conocer, alcan
alfa-fetoproteína (AFP) y m etabolitos excre zando un 10-30 por 100 según estudios n ecrópsicos
tados por la orina fetal, que diagnostican en mortinatos (Campistol, 2007; Campos-Caste
ciertos errores innatos del metabolismo lló, 2011), más frecuente en gestaciones múltiples,
(aminoacidopatías y acidurias orgánicas). sobre todo en gemelos monocoriónicos por ém
Las células amnióticas cultivadas permiten: bolos de material tromboplástico. Además, pue
1) estudio citogenético estándar; 2) estudio den producirse por hipovolemia aguda, en casos
enzimático en diversos errores innatos del de hemorragia materna severa y transfusión feto
materna, y por hipoxia fetal aguda secundaria severa, cuadriplejia espástica, epilepsia y altera
debida, por ejemplo, a desprendimiento placen ciones visuales y endocrinas. El diagnóstico de
tario, intoxicación materna por monóxido de car certeza de estas lesiones se confirma mediante
bono, convulsiones maternas prolongadas y toxe técnicas de neuroimagen, principalmente ecogra
mia (Roland y Hill, 1995). fía y RM (Campistol, 2007).
Las lesiones hipóxico-isquémicas por altera Las hemorragias intracerebrales intraútero
ciones de la circulación fetal son similares a las también pueden dar lugar a destrucción cerebral
de otras etapas de la vida, variando según la se fetal. Se producen habitualmente por la presencia
veridad y extensión. Así, habrá formas locales, de anticoagulantes o anticuerpos m
aternos, pudien
como la gliosis y la poroencefalia (quiste único) do suceder de forma espontánea y dando lugar a
(figura 3.6), e incluso generalizadas, como la en lesiones focales o generalizadas (desde poroence
cefalopatía multiquística (múltiples cavidades en falia a destrucción de los hemisferios cerebrales)
ambos hemisferios) y la hidranencefalia (destruc (Campos-Castelló, 2011).
ción prácticamente total de los hemisferios cere
brales). Los pacientes con poroencefalia presen
tan hemiplejia, epilepsia a menudo refractaria y 3.2. Infecciones intrauterinas
afectación cognitiva variable. En la encefaloma
lomalacia multiquística aparece más frecuente Las infecciones intrauterinas más frecuentes
mente microcefalia y epilepsia, además de retraso están producidas por virus (citomegalovirus, her
mental severo y cuadriplejia. En el caso de hidra pes simple, HIV, rubeola, varicela) o protozoos
nencefalia las secuelas son afectación cognitiva (toxoplasma), siendo habitualmente la vía de
transmisión la transplacentaria, con excepción
del virus del herpes simple y del HIV, que pueden
ser transmitidos también durante el parto por vía
vaginal. Las manifestaciones fetales de estas in
fecciones intrauterinas son variables, e incluyen
abortos, alteraciones teratógenas, lesiones encefa
loclásticas y calcificaciones. Durante el período
postnatal, estos recién nacidos pueden ser sinto
máticos o permanecer asintomáticos (Campistol,
2007).
Las infecciones por citomegalovirus (CMV)
son las más frecuentes y graves en el período fetal,
transmitiéndose tras la infección primaria de la
madre hasta en un 20-50 por 100 de los casos
(Freij y Sever, 1994). Las lesiones neuropatológi
cas producidas por este virus varían dependiendo
de la intensidad y el momento en el que se pro
duce la infección. Suelen producir lesiones de me
ningoencefalitis con calcificaciones típicamente
periventriculares, con microcefalia y alteraciones
de la migración neuronal (figura 3.7). Con menos
frecuencia pueden dar lugar a hidrocefalia, poren
Figura 3.6.—Poroencefalia. cefalia o hipoplasia cerebelosa.
Figura 3.7.—Ecografía transvaginal: infección congénita por CMV (Malinger, Lev y Lerman-Sagie, 2011). Feto de 22
semanas de gestación. La ecografía transvaginal coronal (a) y sagital (b) muestran moderada ventriculomegalia, aumen
to del espacio subaracnoideo debido a la microcefalia, hiperecogenicidad periventricular (flechas pequeñas), calcifica
ciones en el parénquima periventricular (cabezas de flechas) y anomalías en la corteza sugestivas de polimicrogiria
(grandes flechas en a).
Sólo el 1-2 por 100 de los recién nacidos infec aparecer clínicamente asintomáticos en el período
tados son sintomáticos al nacer. Las secuelas neu neonatal, pudiendo desarrollar después una enfer
rológicas son graves (microcefalia, retraso mental, medad progresiva grave con coriorretinitis, retraso
convulsiones y sordera neurosensorial), ocurriendo mental e hipoacusia (Stray-Pedersen, 1992). El
en el 90 por 100 de los pacientes sintomáticos en diagnóstico suele ser serológico y mediante técni
el momento del nacimiento. Los pacientes asinto cas de PCR. Las infecciones materna, fetal y neo
máticos pueden presentar más tarde sordera neu natal deben ser tratadas con pirimetamina/sulfa
rosensorial (Volpe, 2001). El diagnóstico se basa ciacina, alternando con ciclos de espiromicina
en el aislamiento del virus (orina o saliva) o en la durante el primer año de vida (Campistol, 2007).
detección de IgM específica en suero. El trata
miento con antivirales, aunque parece reducir la
viremia, no actúa eficazmente en la prevención de
las secuelas.
El toxoplasma gondii es un protozoo intra
celular cuyo huésped habitual es el gato. La in
fección humana se produce casi siempre por el
consumo de carne mal cocinada. Provoca menin
goencefalitis con secuelas de hidrocefalia, con cal
cificaciones generalizadas, signos inflamatorios de
diversas localizaciones, hidrocefalia, poroencefa
lia o hidranencefalia (Volpe, 2001) (figura 3.8). El
grado de severidad de las lesiones es proporcional
a la precocidad de la infección, sucediendo mu
chas de ellas en el tercer trimestre de gestación. Figura 3.8.—Toxoplasmosis congénita. Calcificaciones dis
Hasta el 90 por 100 de los recién nacidos pueden persas por todo el parénquima, más en ganglios de la base.
La transmisión fetal de la infección por HIV Tabla 3.5

produce el 90 por 100 de las infecciones infantiles Principales sustancias que pueden
por este virus. Generalmente aparece como una ser transmitidas de la madre al feto y producir
encefalopatía progresiva en los primeros 18 meses daño neurológico (adaptado de Aicardi, 1992)
de vida, siendo las manifestaciones clínicas raras
en el período neonatal. El diagnóstico de infec Categoría Patrón del daño
ción perinatal por el HIV se realiza a través del
Fármacos:
aislamiento del virus mediante técnicas de biolo
gía molecular (RNA-HIV PCR). El tratamiento Vitamina A. Hidrocefalia.
precoz con antirretrovirales suprime la replica Acido retinoico. Trastornos de la migración
neuronal.
ción del virus, con reducción del riesgo de desa
Antiepilépticos:
rrollar SIDA (UNAID, 2004).
— Fenitoína. Retraso del crecimiento
fetal.
— Fenobarbital. Microcefalia. Dismorfias
3.3. Tóxicos facies y dedos.
— Primidona. Malformaciones faciales.
El alcohol, la cocaína, los narcóticos y los fár — Carbamazepina. Cardiopatía y otros defectos.
macos antiepilépticos son los tóxicos más relacio — Ácido valproico. Espina bífida.
nados con alteraciones sobre el sistema nervioso — Nuevos antiepilépti
cos*.
central (tabla 3.5).
Las drogas producen tanto efectos teratóge Litio. Neuropatías. Cardiopatías.
nos como un cuadro de adicción pasiva fetal, con Nuevos antipsicóticos*.
la correspondiente abstinencia en el momento Tóxicos industriales:
de nacer al finalizar el aporte vía materna (Vol
Metilmercurio. Trastornos de la migración
pe, 2001). neuronal.
Estudios epidemiológicos señalan un consu
mo de cocaína y narcóticos hasta en el 45 por 100 Abuso de sustancias:
de las embarazadas de Estados Unidos, siendo los Alcohol. Retraso del crecimiento in
efectos más graves los producidos por la cocaína trauterino.
(parto prematuro, bajo peso al nacer, microcefa Cocaína. Microcefalia. Malforma
lia, efectos teratógenos, infartos isquémicos, he ciones faciales.
Narcóticos. Malformaciones cerebrales.
morragias cerebrales, mayor riesgo de síndrome Tolueno y otros inhalan Microcefalia. Anomalías
de muerte súbita) (Campistol, 2007; Campos- tes. craneofaciales y de las
Castelló, 2011). Otros narcóticos, como la heroí extremidades.
na y la metadona, producen síndromes de absti
nencia que aparecen en el 70 por 100 de los recién * No existe todavía información suficiente.
nacidos expuestos y que pueden aparecer ya en
las primeras horas de vida, asociando en el 40-50
por 100 de los casos bajo peso y microcefalia Por otra parte, existen tóxicos endógenos rela
(Volpe, 2001). cionados con alteraciones endocrinas (por ejem
En cuanto al alcohol, su ingesta durante el plo, diabetes materna mal controlada) y meta
embarazo da lugar a la aparición de un fenotipo bólicas (por ejemplo, fenilcetonuria materna no
peculiar que, con frecuencia, se asocia a retraso tratada), que pueden producir alteraciones del
mental. SNC (Campistol y cols., 2007).
3.4. Hidrocefalia crítico. Puede también aparecer de manera aisla

da por estenosis del acueducto de Silvio. En mu
La hidrocefalia congénita es el aumento progre chos defectos del tubo neural es habitual que exis
sivo prenatal de los ventrículos cerebrales, produ ta también hidrocefalia. Menos frecuentemente
cida por la obstrucción de la circulación del líqui puede asociarse a infecciones intrauterinas, ano
do cefalorraquídeo (LCR) en algún punto desde malías cromosómicas y otras malformaciones
su formación en los plexos coroideos hasta su (Campistol, 2007; Campos-Castelló, 2011; Davis,
absorción en las vellosidades aracnoideas. En el 2003).
60 por 100 de los casos se asocia a otras anoma El diagnóstico prenatal se realiza mediante
lías del desarrollo cerebral, originadas entre la 6.ª ecografías seriadas, siendo detectables desde las
y 16.ª semanas de gestación, en las que la organi primeras semanas de gestación y comprobables
zación de la circulación del LCR tiene su período por la resonancia magnética fetal (figura 3.9).
Figura 3.9.—RM fetal. Hidrocefalia en un feto de 22 semanas (Campistol, 2007).
En los casos en que se produce un gran creci 3.5. Grandes malformaciones

miento del perímetro craneal está indicada la ce del tubo neural
sárea precoz cuando el feto tenga la suficiente
madurez pulmonar, existiendo también la cirugía Son relativamente frecuentes, siendo sólo el
fetal, que, aunque técnicamente posible, puede te encefalocele y el mielomeningocele compatibles
ner complicaciones, no existiendo evidencias de que con la vida. Se producen por fallos en el cierre
mejore el pronóstico a largo plazo (Davis, 2003; parcial del tubo neural (anterior en el enfalocele
Tulipan, 2004). y posterior en el mielomeningocele) y su diagnós
tico puede realizarse en el primer trimestre de ges esquisencefalias, lisencefalias y heterotopias neu
tación (14.ª semana) mediante ecografía y RM ronales, siendo alteraciones más tardías de origen
(Adzick y Wals, 2003) (figura 3.10). Estas grandes vascular las poroencefalias (quiste o cavidades en
malformaciones se asocian a menudo con otras los hemisferios cerebrales) e hidranencefalias (los
anomalías, como la agenesia del cuerpo c alloso, la hemisferios cerebrales están ausentes, siendo sus
malformación de Chiari con (o sin) hidrocefalia tituidos por sacos llenos de LCR; es la forma ex
y anomalías en la migración neuronal, como las trema de la poroencefalia).
Figura 3.10.—RM Meningocele (Martín-Martínez y Escofet-Soteras, 2006). Feto de 37 semanas de gestación: a) imagen
coronal que muestra el meningocele (flecha); b) imagen sagital de la columna y coronal del cráneo que muestra menin
gocele (flecha), moderada ventriculomegalia (punta flecha) y Arnold Chiari tipo II (flecha), y c) imagen sagital del
cráneo fetal que muestra moderada ventriculomegalia (flecha).
Es fundamental remarcar la importancia de causa etiológica ha actuado en fechas lejanas al

la prevención primaria de estos trastornos, ya que parto.
la ingesta diaria de ácido fólico en el período pe Es necesario un examen organizado y sistemá
riconcepcional puede reducir un 60 por 100 el tico, valorando el grado de madurez del RN, rea
riesgo de defectos del tubo neural (Werler, Shapi lizando un diagnóstico inmediato del proceso
ro y Mitchell, 1993). subyacente, que es imprescindible para iniciar un
tratamiento. Es también fundamental la evalua
ción en los días siguientes, estableciendo un pro
4. Evaluación neurológica nóstico a corto plazo y a largo plazo que justifi
neonatal cará su seguimiento.
Por otra parte, la utilización de escalas de ma
A pesar de los grandes avances de las técnicas duración neurológica nos permite orientar la
complementarias en el estudio del sistema nervio edad gestacional en los recién nacidos prematu
so, en especial las de neuroimagen, el examen neu ros, y saber si nos encontramos ante un niño de
rológico del recién nacido es probablemente más riesgo neurológico si los resultados son inferiores
importante que en otras épocas, ya que la sinto a los esperados. Existen escalas que resumen las
matología puede ser más sutil, especialmente si la características del examen neurológico según la
edad gestacional (Amiel-Tison, 2001; García, zadoras si estaba en estado 5, o si responde a

2007) (anexo 1). aniobras estimulantes si estaba en estado 1-2,
m
hay que intentar mantener al niño en estado 3
para la exploración.
4.1. Observación del recién nacido La persistencia en estado 1 o claro predomi
nio de estado 1 y 2 con escasa o nula reacción a
Sin interaccionar ni manipular al niño pode los estímulos externos se considera estado coma
mos obtener mucha información. toso. Los estados 4 y 5, sin alternar períodos de
estado 3, son propios de un niño hiperexcitable,
Estados de vigilia y sueño que suele estar agitado, con llanto frecuente y tre
mulaciones o «jiterines» (García, 2007).
El estado de alerta del niño normal varía se
gún distintos factores (tiempo de la última comi Calidad del llanto
da, estímulos ambientales...) y de la edad ges
tacional. En la tabla 3.6 se describen los cinco Un llanto normal es franco, variado, bien to
diferentes estados de alerta neonatales. lerado y calmable. Un llanto agudo y entrecorta
do se observa en el caso de infecciones del sistema
nervioso y asfixias perinatales (Vento, Asensi,
Tabla 3.6
Sastre, Lloret, García-Sala y Vina, 2003). Un llan
Escala estados de alerta (Amiel-Tison, 2001) to agudo pero continuo suele aparecer en hijos de
madres adictas a drogas (Levy y Spino, 1993). Los
— Respiración regular.
— Ojos cerrados. No movimientos
llantos patológicos son signos de alerta de pato
1.
Sueño oculares. logía neurológica o extraneurológica.
tranquilo — Actividad motriz brusca y episó
dica.
Postura
— Respiración irregular.
2. — Ojos cerrados. Movimientos ocula La postura espontánea en decúbito supino
Sueño res rápidos. consiste en la flexión simétrica de las cuatro ex
REM — Mímica facial. Espasmos en extre tremidades, manteniendo la cabeza apoyada so
midades. bre el occipital (figura 3.11). No debe existir ar
3. — Ojos abiertos, mirada tranquila. queamiento del tronco o hiperextensión del cuello
Vigilia — Atención mantenida. (García, 2007).
tranquila — Movimientos espontáneos escasos.
— Ojos abiertos. Actividad motora espontánea
4. — Movimientos abundantes y rá
Vigilia pidos. Los movimientos del RN normal son suaves,
agitada — Reacción excesiva a estímulos ex simétricos, variados, armoniosos, y ceden cuando
ternos. aparece un estímulo externo que atrae la atención
5. — Llanto vigoroso. del bebé. La cabeza presenta rotaciones laterales,
Llanto — Agitación motriz. y la mímica facial es simétrica, rica y expresa pla
cer o desagrado. En los RN a término los dedos
pueden moverse de manera independiente y pue
Hay que identificar el estado del niño al inicio den abducir el pulgar. Son anormales movimien
del examen. Si responde a maniobras tranquili tos pobres, estereotipados y demasiado globales.
Figura 3.11.—Postura espontánea en decúbito supino.
Los temblores de frecuencia elevada y baja am En el feto ya se objetiva la respuesta al sonido
plitud de miembros o mentón son comunes du con cambios de la frecuencia cardíaca. En el recién
rante los primeros días de vida y aumentan con nacido podemos observar parpadeos o muecas
el llanto o hambre. Las mioclonías, movimientos ante sonidos como la voz o una pequeña campana
de baja frecuencia y gran amplitud que desplazan (García, 2007; Yang, 2004). Las otoemisiones acús
una extremidad, son normales durante el sueño. ticas permiten su valoración de forma más fiable.
Inspección de cabeza y piel

4.2. Exploración activa
El perímetro craneal (PC) es la circunferencia
Tras la observación, el examen se completa occipitofrontal máxima, siendo normal en un RN
con la interacción y manipulación por parte del a término de 35 ± 2 cm. Se hablará de macroce
explorador. falia o microcefalia si el PC es mayor o menor de
2 desviaciones estándar con respecto a la norma
Comunicación visual y auditiva lidad (García, 2007).
El cráneo puede encontrarse deformado por
La sensibilidad a la luz está presente desde el compresión intraútero o intraparto, y las suturas
nacimiento, dirigiendo el RN la cabeza y los ojos pueden encontrarse acabalgadas tras un parto va
hacia la fuente luminosa. El uso del «ojo de buey» ginal. La fusión prematura de las suturas o cra
o el dibujo de círculos concéntricos pintados al neoestenosis da lugar a formas anómalas del crá
ternativamente en blanco y negro, colocado a neo, que puede limitar el crecimiento craneano.
30 cm, permite valorar el seguimiento ocular del La fontanela anterior tiene un tamaño variable,
niño, presente a partir de las 34 semanas de edad sospechándose si está llena o presenta hiperten
gestacional (Amiel-Tison, 2001). sión intracraneana (García, 2007).
La inspección de la piel es fundamental, ya que dades (respuesta rápida y simétrica de retorno a

algunas manchas cutáneas (rojovinosas, nevos, dicha actitud tras una deflexión rápida de las ex
café con leche...) pueden estar en relación con dis tremidades), maniobra de «bufanda» (grado de
tintos síndromes neurocutáneos (Batta, 2000). La enroscamiento de la extremidad superior sobre el
palpación de bultomas puede señalar malforma cuello del recién nacido), el ángulo de flexión de
ciones como meningoceles o encefaloceles (Gar la muñeca sobre el antebrazo (normal 30°), el án
cía, 2007). gulo poplíteo (normal 90°), la flexión ventral y
dorsal del tronco, y el balanceo de los miembros,
Exploración de los pares craneales que deben mostrar una respuesta simétrica
(García, 2007).
El reflejo pupilar (miosis con la luz y midria El tono activo es el que aparece cuando el
sis con la penumbra) aparece entre las 32 y 35 recién nacido hace un movimiento en respuesta
semanas de gestación, pudiendo examinarse con a distintas situaciones (Amiel-Tison, 2001; Yang,
él los pares II y III. La capacidad para fijar la 2004). Para explorarlo se realizan tres maniobras
mirada en un objeto y seguirlo de forma comple principalmente: 1) la tracción de ambos miem
ta explora los pares II, III, IV y VI. El estrabismo bros superiores (maniobra pull-to-sit), para va
puede ser fisiológico los primeros días si es varia lorar el enderezamiento cefálico y el tono flexor
ble y no permanente. del cuello (figura 3.12); 2) el volver hacia atrás
La exploración del fondo de ojo con un oftal de la posición de sentado conseguida en manio
moscopio se utiliza para examinar el reflejo rojo bra previa (back-to-lying) (figura 3.13), para va
de la retina (indica transparencia de las estructu lorar el tono extensor del cuello, y 3) al sujetar
ras oculares) y la existencia de posibles malfor al niño por las axilas en bipedestación aparece
maciones o retinitis. una fuerte contracción de los músculos exten
En cuanto a la expresividad facial, VII par, sores del tronco y las extremidades, pudiéndose
se observa cuando el niño llora o bosteza. La mantener el niño de pie por unos segundos (fi
sensibilidad facial, V par, se puede valorar con gura 3.14).
un algodón, realizando pequeños estímulos cu
táneos.
El VIII par evalúa la respuesta a estímulos
sonoros. A partir de la semana 32 podemos valo
rar una deglución correcta, que se consigue con el
IX y X par. El XII par es responsable de la atro
fia, las fasciculaciones o las anomalías en la mo
tilidad de la lengua. El XI par se examina hacien
do girar la cabeza del niño, en decúbito supino,
hacia los lados, y observándose el músculo ester
nocleiodomastoideo (García, 2007).
Exploración de la motricidad (tono pasivo,

tono activo)
Es la resistencia a la movilización segmentaria
y lenta (Amiel-Tison, 2001). Se evalúa mediante
las maniobras de retorno en flexión de extremi Figura 3.12.—Pull to sit.
Figura 3.13.—Back to lying.
Reflejos osteotendinosos y respuesta plantar
Los reflejos rotulianos y bicipitales deben ser

simétricos en ambos lados. Pueden estar ausentes
de forma global o local en asociación con hipo
tonía, disminución de la motricidad y/o parálisis,
en casos de enfermedad neuromuscular global o
local respectivamente. Si son vivos y fáciles de ob
tener pueden estar relacionados con un síndrome
de hiperexcitabilidad o indicar disfunción corti Figura 3.14.—Contracción de los músculos extensores en
cal. Es frecuente encontrar un clonus aquileo bi bipedestación.
lateral, agotable, en los primeros meses de vida.
En la respuesta plantar, la respuesta normal es
nador. La respuesta normal se produce en
una extensión del dedo pulgar, que puede ir se
tres fases: abducción de las extremidades
guida del resto de los dedos del pie.
superiores, apertura de las manos y llanto
final.
Reflejos neonatales primitivos — Reflejo tónico asimétrico del cuello (figu
ra 3.15): se desencadena con el recién na
Su presencia es fisiológica en el feto y en los cido en decúbito supino, al girar el cuello
primeros meses de vida, e indican un tronco cere hacia los lados. El brazo del lado hacia
bral intacto. Los principales son: donde se ha girado la cabeza realiza una
extensión, mientras que el del lado contra
— Reflejo de Moro: se produce al dejar caer rio se flexiona (Amiel-Tison, 2001; Yang,
la cabeza del niño en las manos del exami 2004).
Figura 3.15.—Reflejo tónico asimétrico del cuello.
— Reflejo de prensión palmar (figura 3.16): 5. Encefalopatía hipóxico-

desde las 28 semanas, al estimular la p
alma isquémica
con un objeto o el dedo del examinador se
desencadena una fuerte flexión de los de La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en
dos (Yang, 2004). el RN sigue siendo una complicación frecuente y
— Reflejo de marcha automática (figura 3.17): una de las mayores causas de morbimortalidad en
sosteniendo al niño por las axilas, al notar este período, a pesar de los progresos en los cuida
el apoyo plantar aparecen flexiones y ex dos obstétricos y perinatológicos, de los nuevos co
tensiones alternativas en miembros infe nocimientos en la fisiopatología, de las nuevas téc
riores. nicas de neuroimagen y las nuevas opciones
— Reflejo de paso del obstáculo (figura 3.18): terapéuticas. Su incidencia es de alrededor de 1-1,5
al estimular la cara dorsal del pie del re por 100, según la edad gestacional y el peso al na
cién nacido contra un obstáculo se activa cer: 0,5 por 100 en RN pretérmino-término (con
la extremidad correspondiente, realizando más de 36 semanas), y hasta 9 por 100 en pre
una flexión activa seguida del paso del maturos de menos de 36 semanas (Legido, 1994).
obstáculo y apoyo plantar. Otros autores (Aicardi, 1992; Low, 2004) determi
nan una prevalencia en RN vivos a término de 25
La tabla 3.7 resume los criterios clínicos esen por cada 1.000 casos, el 15 por 100 de los cuales
ciales de normalidad o anormalidad del recién pueden considerarse graves o severos, y en los pre
nacido. maturos de 73 por 1.000 recién nacidos vivos, el 50
Figura 3.16.—Reflejo de prensión palmar.
por 100 de los cuales son moderados o severos. Es término, la asfixia intrauterina e intraparto son las
también importante establecer el momento en el responsables del 80-90 por 100 de las EHI (Volpe,
que sucede la lesión (20 por 100 antenatal, 30 por 2001). Son causas facilitadoras de esta patología
100 intraparto, ambas situaciones en un 35 por 100 los problemas maternos, como toxemia, diabetes,
y un 10 por 100 postnatal) y la edad gestacional, ya drogadicción, infecciones, epilepsia, crisis asmáti
que la fisiopatología, la clínica y las secuelas pueden cas graves y enfermedades isquémicas de la madre
variar (Campos-Castelló, 2011). (placenta previa, prolapso de cordón, polihidram
nios, fetos múltiples, traumatismo obstétrico...).
Por otra parte, se ha comprobado además que la
5.1. Etiología y fisiopatología leucomalacia periventricular de aparición precoz
se asocia con retraso en el crecimiento intrauterino
Las causas más frecuentes de EHI en el RN y con hemorragia materna anteparto, lo que indi
prematuro son la insuficiencia respiratoria por ap caría que también en el período prenatal este fe
neas prolongadas y repetidas, la enfermedad de la nómeno hipóxico-isquémico es un importante fac
membrana hialina, las cardiopatías congénitas cia tor patogénico (Campos-Castelló, 2011).
nosantes o la persistencia de la circulación fetal, El hecho esencial en la fisiopatología de la
la sepsis con colapso cardiovascular secundario y, hipoxia-isquemia es la falta de oxígeno y del ade
especialmente, la asfixia intrauterina con insufi cuado flujo sanguíneo, tanto generalizada como
ciencia cardiorrespiratoria al nacer. En el RN a regional, lo que condiciona una alteración del me
Figura 3.17.—Reflejo de marcha automática.
Figura 3.18.—Reflejo de paso del obstáculo.

tabolismo de la glucosa, que se acelera y condi
ciona la utilización de mecanismos anaerobios
que producen una disminución de los compuestos afectación más común, produciendo grave afecta
fosforados ricos en energía y la producción y acu ción aguda y secuelas como retraso mental, epilep
mulación de elementos tóxicos con producción de sia, parálisis cerebral y déficit bulbar) hasta el sta
una lesión neuronal (Campos-Castelló, 2011). tus marmoratus (necrosis de los ganglios basales,
con secuelas graves de alteraciones extrapiramida
les y cognitivas), necrosis parasagital, generalmen
5.2. Neuropatología te bilateral y simétrica (secuelas de afectación mo
tora e importantes déficits del lenguaje y visuales),
La presencia, gravedad y distribución de las leucomalacia periventricular (figura 3.19) (propia
lesiones cerebrales en la EHI depende principal y casi exclusiva del prematuro, da lugar a afecta
mente de la naturaleza de la agresión y de la edad ción motora con predominio de diplejía espástica,
gestacional. con alteraciones visuales, del lenguaje y problemas
Las lesiones neuropatológicas que se producen atencionales) y las lesiones isquémicas multifoca
varían desde la necrosis neuronal selectiva (es la les, en relación con oclusiones arteriales o veno
Tabla 3.7 sas, responsables de las lesiones encefaloclásticas

Criterios clínicos esenciales (poroencefalia, encefalomalacia multiquística, fi
de normalidad/anormalidad en el recién nacido gura 3.20, e hidranencefalia, que se asocian con re
(Campos-Castelló, 2011) traso del desarrollo, hemiparesia y epilepsia) (La
roche, 1977).
Normal Patológico
Buen nivel de vigilancia. Vigilancia inadecuada.

Reactividad sensorial posi Reactividad sensorial p
obre.
tiva.
Llanto vigoroso y bien to Llanto anormal (agudo,
lerado. corto, etc.).
Inhibición satisfactoria del Ausencia de inhibición del
llanto. llanto.
No inestabilidad neurove Crisis de cianosis o palidez.
getativa.
Cuádruple flexión de extre Actitud de hiperflexión o
midades. en deflexión.
Cabeza apoyada sobre el Ladeamiento o hiperexten
occipital. sión cefálica.
Dedos manos activos en se Manos cerradas, dedos en
miflexión. garra o lacios.
Dedos pies no abaniqueo Dedos pies en garra.
ni hiperflexión.
Figura 3.19.—RM de leucomalacia periventricular (Ra
Rotación cefálica activa. Ausencia de rotación ce
mos, Belmonte y Cassinello, 2001). Dilatación de los ven
fálica.
trículos laterales, con disminución del volumen de la sus
Motilidad provocada viva Motilidad provocada pobre. tancia blanca periventricular y áreas de hiperseñal.
y persistente.
No movimientos a normales. Motilidad anormal.
Automatismos eficientes Dificultad de succión/de 5.3. Clínica
(succión). glución.
Sinergias completas (Moro). Sinergias incompletas o de El perfil neurológico evolutivo en el curso de
mala difusión. los primeros días o semanas permite diferenciar
la EHI perinatal de una encefalopatía de origen
Estática cervical efectiva. Hipotonía cervical.
prenatal. Mientras la primera muestra un perfil
Ausencia de rigidez troncal. Opistótonos. dinámico o cambiante, la segunda muestra uno
Enderezamiento troncal Ausencia de enderezamien
más estable. Además, el curso temporal es de gran
progresivo. to. valor para establecer más certeramente el pronós
tico. En función del grado de afectación se han
Perímetro craneal dentro Microcefalia o macrocefa diseñado clasificaciones que dividen la EHI en
de los percentiles. lia.
distintos estadios (tabla 3.8).
vida parece agudizarse el deterioro, y con frecuen

cia aparece disfunción del tronco encefálico, y al
gunos recién nacidos presentan signos de hiperten
sión intracraneal. Es en este período cuando el
neonato habitualmente fallece (el 50-75 por 100),
y más del 50 por 100 de los sobrevivientes desarro
llan secuelas neurológicas graves. Los que sobrevi
ven experimentan una progresiva mejoría en la
vigilia, el tono muscular cambia progresivamente
de la hipotonía inicial a la distonía o hipertonía
extensora, y puede aparecer una combinación de
parálisis bulbar y pseudobulbar que determina
problemas en la alimentación. La progresión de la
mejoría neurológica es variable y difícil de predecir,
y se cree que aquellos que mejoran rápidamente
pueden tener un mejor pronóstico (Campistol,
2007; Campos-Castelló, 2011; Volpe, 2001).
5.4. Diagnóstico
Para el diagnóstico es fundamental realizar una

completa historia clínica perinatal, con atención a
los factores de riesgo, y un minucioso examen neu
rológico del recién nacido. Además, son importan
tes los parámetros metabólicos hipo glucemia,
Figura 3.20.—Encefalomalacia multiquística (Ramos y hipocalcemia, hiponatremia, hiperamoniemia, aci
cols., 2001). Lesiones quísticas múltiples en ambos hemis
ferios cerebrales.
dosis metabólica e hiperlactacidemia (Perlman y
Risser, 1993). No existe un marcador específico del
daño neuronal, pero distintas proteínas específicas
En la EHI I y II el cuadro clínico comienza a liberadas por lesión de la membrana o desde el
mejorar progresivamente después de las 72 horas citosol de diversas células del SNC pueden tener
de vida. La tipo I es la más frecuente y transitoria, utilidad tanto en el diagnóstico como en el pronós
sin riesgo de minusvalía a largo plazo. La EHI II tico: enolasa neuronal específica, la CK-BB, la pro
suele mejorar a lo largo de la primera semana de teína S-100 y la IL-6 (García-Alix y Quero, 2001).
vida, persistiendo cierta hipotonía durante varias El estudio electroencefalográfico permite definir
semanas. La mayoría sobreviven y evolucionan fa elementos de correlación clínica con las crisis (clo
vorablemente, pero casi un 20 por 100 presentan nías, apneas), y establecer factores pronósticos por
leves alteraciones del tono muscular o leve retraso su evolución: desfavorable en los de trazado lento,
psicomotor, siendo raro que desarrollen una pará que se transforma en paroxístico, arreactivo o
lisis cerebral infantil. En la EHI III, el recién naci isoeléctrico, o de buen pronóstico si las alteracio
do está estuporoso o en coma, está intensamente nes duran menos de diez días (Hellstrom, Rosen y
hipotónico, y puede presentar convulsiones sutiles Svenningsen, 1995). Los estudios de neuroimagen,
y clónicas multifocales. Entre las 24 y 72 horas de como la ecografía transfontanelar y la resonancia
Tabla 3.8
Estadios de encefalopatía hipóxico-isquémica (Sarnat y Sarnat, 1976)
Estadio I Estadio II Estadio III
Nivel de conciencia Alerta. Letargia. Coma.

Tono muscular Normal/Hipertonía. Hipotonía. Flacidez.
Reflejos osteotendinosos Aumentados. Aumentados. Deprimidos o ausentes.
Mioclonías Presentes. Presentes. Ausentes.
Convulsiones Ausentes. Frecuentes. Frecuentes.
Reflejos complejos:
Succión Activo. Débil. Ausente.
Moro Exagerado. Incompleto. Ausente.
Prensión Normal/exagerado. Exagerado. Ausente.
Oculocefálico Normal. Hiperactivo. Ausente.
Función autonómica:
Pupilas Midriasis reactiva. Miosis reactiva Fijas o variables.
Respiración Regular. Variable Atáxica, apnea.
Frecuencia cardíaca Normal/taquicardia. Bradicardia Bradicardia.
EEG Normal. Bajo voltaje, periódico, pa Periódico o isoeléctrico.
roxístico.
magnética cerebral, permiten la visualización de (Nelson y Ellemberg, 1979), el síndrome neuroló

las lesiones típicas (Campos-Castelló, 2011). gico grave a las 72 horas (Amess y cols., 1999), el
síndrome neurológico persistente a los 10 días
(Volpe, 2001), la gravedad de la EHI y la persis
5.5. Tratamiento y pronóstico tencia de anomalías electroencefalográficas a los
15 días (Campos-Castelló, 2011).
La medida más eficaz para evitar una EHI es
la prevención, con un seguimiento y monitoriza
ción del embarazo y del momento del parto. El 6. Hemorragias cerebrales
tratamiento de los recién nacidos con EHI pre
cisará el ingreso en una UCI para un adecuado Las hemorragias cerebrales del RN son una
manejo ventilatorio, corrección metabólica, man causa importante de morbimortalidad del perío
tenimiento de la perfusión, y manejo de las con do perinatal y de secuelas posteriores.
vulsiones y de las complicaciones generales de Predominan en el RN prematuro (20-30 por
esta grave situación. La hipotermia moderada pa 100 en mayores de 1.500 gramos, y 50-60 por 100
rece ser protectora, en global, en neonatos con en menores de 1.000 gramos), y suelen asociarse con
EHI moderada o grave (García-Alix, 2009). su grado de inmadurez. Son menos frecuentes en el
El pronóstico depende de distintos elementos, RN a término (1-2 por 100), en el cual los factores
como el test de Apgar inferior a 5 a los 5 minutos etiológicos son múltiples (Campos-Castelló, 2011).
Es fundamental conocer cómo se producen,

para establecer una adecuada actuación profilác
tica, evitando que aparezcan. Además, gracias a
la utilización sistemática de la ecografía y al per
feccionamiento de otras técnicas de neuroimagen
como la RM y la TC, se puede realizar un diag
nóstico y tratamiento precoz, disminuyendo así la
morbimortalidad neonatal.
Las hemorragias se clasifican de forma topo
gráfica (Govaert, 1994):
1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Hemorragia subdural.
3. Hemorragia intraparenquimatosa.
4. Hemorragia cerebelosa.
5. Hemorragia intraventricular.
Figura 3.21.—Hemorragia subaracnoidea (San Román,

Dovasio, Kreindel y Kucharczyk, 2007).
6.1. Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea (HSA) (figu 6.2. Hemorragia subdural

ra 3.21) primaria es una forma común de hemo
rragia cerebral en el RN (hasta un 37 por 100 de La hemorragia subdural (figura 3.22) es más
todas las hemorragias craneales) (Govaert, frecuente en el RN a término, siendo el trauma
1994), y se define como la presencia aislada de obstétrico la causa principal. La localización de la
contenido hemático dentro del espacio subarac hemorragia varía y depende del origen del sangra
noideo. Se produce por la rotura de pequeños do. Parece que las fuerzas de torsión que actúan
vasos venosos del espacio subaracnoideo o de sobre la cabeza fetal en el parto pueden provocar la
los plexos leptomeníngeos, como consecuencia ceraciones en las venas entre el cerebro y los senos
de una complicación hipóxica en el prematuro o durales, de la hoz y/o del tentorio (Iriondo, 2007).
de traumatismo en los recién nacidos a término, Las manifestaciones clínicas dependen de la
siendo más frecuente en los partos instrumen localización y de la magnitud de la hemorragia,
tados. Son frecuentes los casos asintomáticos, pudiendo producir una situación grave de afecta
observados de forma casual. En los pacientes ción central, siendo incluso letal, o ser oligosin
sintomáticos son frecuentes la irritabilidad, la tomática o expresarse en forma de crisis focales.
hipertonía axial y las convulsiones. En los pre El tratamiento depende de la repercusión que
maturos la expresión clínica predominante son provoca sobre las estructuras intracraneales, rea
las apneas. lizándose evacuación quirúrgica o punciones eva
El tratamiento suele ser sintomático y el pro cuadoras si existe efecto masa o signos de hiper
nóstico es favorable, aunque en las formas mode tensión intracraneal.
radas puede existir una hidrocefalia posthemo El pronóstico depende de la localización y de
rrágica (Volpe, 2001), y se han descrito problemas la magnitud del hematoma, habiendo secuelas en
escolares en un 10 por 100 de los pacientes (Amiel- el 20-25 por 100 de los pacientes (Merenstein y
Tison, Sureau y Shnider, 1988). Gardner, 2002).
Figura 3.22.— RM de hemorragia subdural (Iriondo, 2007): a) supratentorial, b) infratentorial.
6.3. Hemorragia intraparenquimatosa RN vivos (Iriondo y cols., 1998), dándose sobre

todo en RN a término. Pueden localizarse en el
Las hemorragias intraparenquimatosas (figu córtex, en la sustancia blanca, en el tálamo o en
ra 3.23) son menos frecuentes, 1,1-2,7 por 100 de el núcleo caudado.
Figura 3.23.— RM hematoma lobar frontal (Campos-Castelló, 2011): a) corte sagital, b) corte coronal.
Se relacionan con distintos factores: coagu nes cardiovasculares, trauma obstétrico, asfixia,
lopatías, enfermedades maternas, malformacio transfusión feto-fetal, cardiopatías congénitas,
metabolopatías, infecciones, deshidratación, hi 6.4. Hemorragia cerebelosa

ponatremia, accidentes durante la gestación, tu
mores y oxigenación con membrana extracorpó La hemorragia cerebelosa (figura 3.24) es más
rea (ECMO). frecuente en los RN prematuros que en los a tér
La sintomatología que producen es variable, mino, observándose en el 15-25 por 100 de las
siendo la irritabilidad, la letargia y las convulsio necropsias de neonatos menores de 32 semanas o
nes frecuentes. El tratamiento es sintomático, con de 1.500 gramos de peso (Volpe, 2001). Tienden
un pronóstico variable en función de la localiza a ser focales, unilaterales, asociándose a veces con
ción y de la extensión de la hemorragia. atrofia del cerebelo.
Figura 3.24.—Hemorragia cerebelosa en fase de reabsorción (Iriondo, 2007).
En el RN a término se ha descrito en casos de nos cerebelosos, problemas de aprendizaje y epi

trauma obstétrico, en alteraciones de la coagula lepsia (Gudino, Campistol, Póo e Iriondo, 2001).
ción, en algunas acidemias orgánicas y en la oxi
genación extracorpórea (Iriondo, 2007).
Las manifestaciones clínicas derivan de la 6.5. Hemorragia intraventricular
compresión del tronco cerebral y predominan las
apneas, la respiración irregular y la bradicardia. La hemorragia intraventricular (HIV) (figu
El tratamiento es conservador en los casos de ra 3.25) es la patología cerebral más frecuente en
estabilidad clínica. En los casos de deterioro neu el RN prematuro, siendo una causa fundamental
rológico o aumento progresivo de la presión in de morbimortalidad. Ocasionalmente sucede en
tracraneal debe realizarse una craneotomía de la el RN a término.
fosa posterior, con evacuación quirúrgica del he La incidencia en los prematuros menores de
matoma. 1.500 gramos es alrededor de 20-30 por 100. El 90
El pronóstico es más desfavorable en RN pre por 100 de todos los casos de HIV se origina en la
maturos, describiéndose retraso psicomotor y sig matriz germinal situada en la cabeza del núcleo
dos sin repercusión clínica que se detectan por

ecografía (Volpe, 2001).
Tabla 3.9
Clasificación de Papile (1978) de la hemorragia
intraventricular
Grado 1 Hemorragia subependimaria aislada.
Hemorragia intraventricular sin dilata
Grado 2
ción ventricular.
Hemorragia intraventricular con dilata
Grado 3
ción ventricular.
Hemorragia intraventricular con exten
Grado 4
sión parenquimatosa.
Figura 3.25.—Ecografía neonatal (Campos-Castelló, 2011).

El tratamiento de la HIV se basa en aspectos
preventivos (evitar el parto prematuro, corticoi
caudado y del agujero de Monro, sobre todo en los des que favorecen la madurez pulmonar en partos
prematuros, mientras que en los RN a término se prematuros inminentes, evitar manipulaciones del
suele originar en los plexos coroideos. En el 80-90 RN bruscas, control hemodinámico, electrolítico
por 100 de los casos la hemorragia se abre al siste y de la coagulación), así como terapéuticos (sopor
ma ventricular y en un 15 por 100 se asocia con in te vital, tratamiento de la hidrocefalia posthemo
farto hemorrágico periventricular (Iriondo, 2007). rrágica-hipertensión intracraneal con punciones
La etiopatogenia es multifactorial, existiendo evacuadoras o derivación ventrículo-peritoneal y
múltiples factores condicionantes como la fragili tratamiento de las crisis epilépticas si aparecen).
dad de la matriz germinal en prematuros, fluctua El pronóstico en los casos leves de HIV (grado
ciones del flujo sanguíneo cerebral (ventilación 1-2) suele ser favorable, con bajo riesgo de secuelas
mecánica, alteraciones de la tensión arterial...), neurológicas (Iriondo y cols., 1996). En los casos
incremento de la presión venosa central (trabajo de grado 3-4 el riesgo es mucho más alto, con pre
del parto, sobredistensión pulmonar...) y coagulo sencia de secuelas en el 35 por 100 y el 80 por 100
patías que pueden favorecer su aparición (Caba de los pacientes respectivamente (Volpe, 2001).
ñas y Pellicer, 2003).
Las HIV se clasifican en función de su exten
sión (Papile, Burnstein, Burnstein, Koffler, Loops 7. Seguimiento del recién nacido
y Johnson, 1978) (tabla 3.9), y las manifestaciones de riesgo neurológico
clínicas variarán dependiendo de esta localización,
extensión y rapidez de producción. Así, la HIV En los últimos años la mortalidad perinatal
puede presentarse como una situación grave ha disminuido de forma espectacular por la me
cuando el sangrado es voluminoso y rápido (afec joría de los cuidados obstétricos y neonatales. Se
tación central grave), pudiendo asociar hidroce han logrado supervivencias del 32 al 65 por 100
falia obstructiva aguda, o puede presentarse de en RN < 1.000 gramos y del 66 por 100 al 80 por
forma asintomática en caso de pequeños sangra 100 en RN < 1.500 gramos, y más recientemente
del 80 por 100 en < 1.000 gramos y del 96 por 100 tadística de presentar déficit motor, sensorial o
en RN < 1.500 gramos (Póo-Argüelles, Campistol cognitivo (Parmelee, 1979).
e Iriondo-Sanz, 2000; Rebage y cols., 2008). Esta El riesgo no es sólo biológico, pudiéndose su
disminución de la mortalidad neonatal condicio mar circunstancias adversas del entorno ambiental
na un incremento progresivo de la población de (Parmelee, 1979). Ambos factores de riesgo, bio
riesgo neurológico. lógico y ambientales o mixtos, según el momento
Por otra parte, debido a la poca expresividad de la agresión y su intensidad, y dependiendo de
del SN, en los primeros meses de vida existe la la vulnerabilidad del sujeto y de la plasticidad ce
posibilidad de un período libre de síntomas, por rebral, pueden dejar secuelas neurológicas más o
lo que en muchas ocasiones no se pueden predecir menos graves. En la tabla 3.10 se muestran los prin
futuras alteraciones del desarrollo. cipales factores de riesgo.
El examen neurológico del prematuro y del
RN a término tiene un alto valor pronóstico, pero
no es en absoluto definitivo. Hasta el 67,8 por 100 Tabla 3.10
de los niños que sufrieron parálisis cerebral en el Factores de riesgo neurológico (Campistol
primer año de vida eran considerados normales y Póo, 2007; Iriondo y cols., 2006)
en el período neonatal, sin encontrar ningún sín
toma que permitiera sospechar la aparición de un Factores de riesgo biológico
déficit posterior (Nelson y Ellemberg, 1987). Me — Prematuridad.
diante la aplicación en estos niños de riesgo de — Retraso de crecimiento intrauterino.
técnicas de neuroimagen, estudios neurofisiológi — Pérdida del bienestar fetal (encefalopatía hipóxica-
cos y parámetros bioquímicos de lesión cerebral, isquémica).
ha aumentado el valor predictivo de la explora — Convulsiones neonatales.
ción neurológica neonatal (De Vries, Eken, — Microcefalia.
— Infecciones del sistema nervioso central (meningi
Groenendaal, Van Haastert y Meiners, 1993).
tis, encefalitis, ventriculitis).
A pesar de esto, todavía no se dispone de marca — Infecciones congénitas.
dores definitivos de daño neuronal que predigan — Neuroimagen patológica.
la aparición de secuelas con seguridad. — Anomalías metabólicas (hipoglucemia, hiperbili
Algunas manifestaciones de las lesiones perina rrubinemia).
tales surgirán en el momento del desarrollo en que — Anomalías congénitas.
la función afectada se exprese. Así, algunas secuelas — Policitemia-síndrome de hiperviscosidad.
— Traumatismos craneales graves.
neurológicas pueden presentarse en los primeros — Postoperados cirugía cardíaca (CEC).
meses de vida o, en muchos casos, en edades más — Pacientes sometidos a ECMO.
tardías, incluso en edad escolar (Póo y cols., 2000). — Enfermedad pulmonar.
Es por todo esto que es necesario que los cen
Factores de riesgo ambiental
tros que asisten a recién nacidos de riesgo dispon
gan de programas específicos de seguimiento. — Drogadicción de padres o cuidadores.
— Bajo nivel socioeconómico.
— Enfermedad mental de padres o cuidadores.
7.1. Programas de seguimiento — Malos tratos.
— Disfunción o disrupción familiar.
— Madre adolescente.
El niño de riesgo neurológico es un niño «nor
mal» que, por sus antecedentes prenatales, perina CEC: Circulación extracorpórea; ECMO: oxigenación por
tales o postanatales tiene mayor probabilidad es membrana extracorpórea.
Los factores que conllevan un mayor porcen de aprendizaje (trastornos grafomotores, visoper
taje de secuelas son principalmente la prematuri ceptivos y visuoconstructivos, déficits específicos
dad extrema, asociada a diversas complicaciones de lecto-escritura) y retraso del lenguaje entre
postnatales, y la asfixia perinatal (encefalopatía otros (Ibáñez, 2004; Póo y cols., 2000), secuelas
hipóxico-isquémica), seguida de lejos por las res en las que es fundamental iniciar también un tra
tantes causas (Rebage y cols., 2008). tamiento lo más precoz posible. El seguimiento
Los programas de seguimiento tienen como ob de estos niños de riesgo neurológico se finaliza
jetivo fundamental detectar y tratar precozmente cuando el niño esté escolarizado y bien integrado.
los trastornos del desarrollo, ya que, de lo contra
rio, las discapacidades no detectadas o detectadas
muy tardíamente no van a poder beneficiarse de 8. Conclusiones
un tratamiento temprano. Otros objetivos del se
guimiento son el asesoramiento familiar, el control La neurología neonatal ha avanzado en las
de calidad de la atención obstétrica y neonatal, y últimas décadas, especialmente por la mayor su
la realización de estudios de investigación específi pervivencia de grandes prematuros y los avances
cos (Campistol y Póo, 2007; Iriondo y cols., 2006). en las técnicas de neuroimagen. La neurología fe
La población a seguir suele ser uniforme en los tal se encarga «de la evaluación del desarrollo ce
distintos programas de seguimiento, pero el calenda rebral del feto, el diagnóstico de sus alteraciones
rio de visitas, la composición del equipo y las ex y el tratamiento de éstas».
ploraciones a realizar dependerán de múltiples fac La evaluación fetal anteparto e intraparto con
tores, como son el número de nacimientos de cada sigue detectar y tratar distintos trastornos neuro
centro, las posibilidades del equipo, el área geográ lógicos de forma precoz, consiguiéndose un diag
fica de influencia, la educación sanitaria de la pobla nóstico más preciso gracias al avance en las
ción y los recursos existentes. Además, deben adap distintas técnicas de neuroimagen y al desarrollo
tarse en función del grado de riesgo considerado. de técnicas funcionales.
En el seguimiento evolutivo de los niños de En los trastornos de la circulación fetal, las
riesgo neurológico debe participar un equipo in infecciones intrauterinas, los tóxicos, la hidroce
terdisciplinario formado por neonatólogos, neu falia y malformaciones del tubo neural, es fre
ropediatras, psicólogos y fisioterapeutas, todos cuente la aparición de problemas neurológicos.
expertos en desarrollo. Otros profesionales cola El examen neurológico del recién nacido debe
boran puntualmente en el seguimiento, como el ser organizado y sistemático, valorando su grado
oftalmólogo, el otorrinolaringólogo, el neurofi de madurez y realizando un diagnóstico inmedia
siólogo... (Iriondo y cols., 2006; Póo y cols., 2000). to del proceso subyacente para iniciar un trata
Durante este seguimiento existen dos etapas miento precoz.
diferenciadas. Una primera etapa hasta los dos La encefalopatía hipóxico-isquémica y las he
años, con controles frecuentes para detectar pre morragias cerebrales siguen siendo complicaciones
cozmente trastornos del desarrollo e iniciar trata frecuentes en el período neonatal, con importan
miento temprano. Las secuelas más frecuentes te riesgo de morbimortalidad y de secuelas pos
detectadas en esta etapa son parálisis cerebral, teriores.
retraso psicomotor, déficits sensoriales y epilepsia Con el avance de la obstetricia y la neona
(Póo y cols., 2000). Una segunda etapa, con visi tología ha disminuido la mortalidad perinatal,
tas más espaciadas, que finaliza a los 7-8 años, aumentando la población de riesgo neurológico,
donde se pueden detectar secuelas de aparición por lo que es necesario establecer programas de
tardía, como trastornos de conducta, dificultades seguimiento multidisciplinar en estos niños.
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Anexo 1. Escala de evaluación del examen neurológico según edad gestacional (adaptada de Amiel-
Tison, 2001; García, 2007)
Semanas
< 32 32-33 34-35 36-37 38-39 40
de gestación
Precisa estimula Abre los ojos de Similar a 32-33, Más tiempo des Similar a 36-37, Similar a 38-39.
ción para des forma espontá con leve aumen pierto. más tiempo des
ESTADO
pertarse. nea. Ciclos vigi to del estado de Llanto al desper pierto espontá
DE ALERTA
lia y sueño pre alerta. tar. neamente.
sentes.
PARES CRANEALES
Parpadea a la Reflejo pupilar Fija la mirada y
Pupilas
luz. presente. sigue.
Pausas, no orien La cabeza y los
Audición tación al sonido. ojos giran hacia
el sonido.
Succión débil, Succión más Succión y deglu
Succión no sincronía con fuerte, mejor sin ción coordina
y deglución deglución. cronía con de das.
glución.
MOTOR
≥ 130°
Ángulo

poplíteo
≥ 50° Ninguno
Dorsiflexión
pie
Sin resistencia. Resistencia muy Sobrepasa línea Sobrepasa la lí No alcanza la lí Gran resistencia.
débil. media amplia nea media. nea media.
mente.
Signo
de la bufanda
Semanas
< 32 32-33 34-35 36-37 38-39 40
de gestación
Retorno Postura en extensión con mayor fre Débil o ausente. Presente pero 4 veces o más, Inagotable, muy
en flexión cuencia. agotable (menos vivo pero puede vivo y no puede
del antebrazo de 4 veces). inhibirse. inhibirse.
Extensión Buena extensión, pero falta de aducción. Tendencia a la Alcanza el pie Cruza inmedia
cruzada aducción. estimulado. tamente.
Ausente. Breve, sólo de Empieza a man Tronco mejor Empieza a soste Enderezamiento
extremidades in tener el tronco. sostenido. ner la cabeza. completo algu
feriores. nos segundos.
Enderezamiento
No movimiento No movimiento La cabeza se ba En sentado, la Menor brusque Tronco y cabeza

de la cabeza ha de la cabeza ha lancea hacia los cabeza cae brus dad en el movi perfectamente
cia delante. cia delante. hombros. camente hacia miento cefálico. alineados.
Pull-to-sit delante.
No movimiento La cabeza se le En sentado, la El movimiento hacia atrás es más Tronco y cabeza
de la cabeza ha vanta, pero no cabeza cae brus controlado. perfectamente
cia atrás. pasa. camente hacia alineados.
Back-to-lying atrás.
REFLEJOS
Débil, incomple Extensión y ab Completo, ini
De Moro to. ducción. ciado por flexión
del tronco.
Tónico Aparece.
del cuello
Prensión Débil Más fuerte. Puede suspen
palmar derse por éste.
Población de riesgo biológico:
prematuridad y bajo peso
Nelly Padilla Gomes
Francesc Botet Mussons
4
Sara Soria Pastor
Eduard Gratacos Solsona
Josep Figueras Aloy
RESUMEN
Gracias al desarrollo de la medicina perinatal y de riesgo perinatal, inherentes al niño prematuro.

a los avances tecnológicos relacionados principal- Aunque asintomáticos en muchos casos, estos ni-
mente con la ventilación asistida, la sobrevida de ños deben ser seguidos estrechamente, con el fin
los niños prematuros ha experimentado una mejo- de detectar precozmente cualquier desviación en
ría significativa en las últimas décadas. El aumento su desarrollo. En este sentido, la caracterización de
de la sobrevida de un gran número de prematuros alteraciones específicas en el desarrollo tiene gran-
se asocia, principalmente en el caso de los recién des implicaciones clínicas, ya que su diagnóstico
nacidos con peso menor de 1.500 gramos, a un precoz permitiría una intervención temprana con
riesgo para presentar alteraciones cerebrales y, por recuperación de las funciones afectadas. En este
tanto, a problemas en el desarrollo tanto a corto contexto debe tenerse en cuenta que, aunque el
como largo plazo. En este sentido, los estudios de cerebro puede ser estructuralmente diferente com-
neuroimagen han aportado evidencia en cuanto a parado con el de un niño nacido a término, tiene
las alteraciones estructurales cerebrales relaciona- todo el potencial para revertir muchas de esas al-
das con la prematuridad per se y con los factores teraciones y para optimizar su función.
1. Introducción La prematuridad constituye actualmente el

principal problema de la medicina perinatal.
De acuerdo con la Organización Mundial de Aproximadamente el 85 por 100 de los recién na-
la Salud (2012) (World Health Organization, cidos con peso menor de 1.500 gramos sobrevi-
2012), cada año cerca de 15 millones de niños ven, como resultado de los avances tecnológicos
nacen prematuramente, lo que significa que apro- y terapéuticos de los últimos años, lo que ha lle-
ximadamente un niño por cada 10 nacidos vivos vado a una mayor preocupación por su desarrollo
en el mundo es prematuro. Debe destacarse que neurológico (de Kieviet, Zoetebier, van Elburg,
los niños prematuros con mayor riesgo de presen- Vermeulen y Oosterlaan, 2012; Ment y Constable,
tar complicaciones son aquellos nacidos con me- 2007). Entre los supervivientes, hasta el 10 por
nos de 32 semanas de edad gestacional y, de éstos, 100 desarrollan posteriormente deficiencias neu-
aquéllos en el límite de la viabilidad (23-24 sema- rológicas y sensoriales mayores, que incluyen al-
nas y menos de 500 g de peso). teraciones motoras espásticas, retraso mental,
parálisis cerebral (Oskoui, Coutinho, Dykeman, vención temprana en aquellos niños que presen-
Jette y Pringsheim, 2013), daño visual o auditivo ten un riesgo de tener dificultades en el neurode-
(Leversen et al., 2011), y de un 50 por 100 a 60 sarrollo, dependiendo de su edad gestacional al
por 100 alteraciones cognitivas, de conducta y nacer, los factores clínicos asociados y la calidad
problemas de aprendizaje (Kinney et al., 2012). del cuidado neonatal entre otros.
En este contexto, existe preocupación respecto a
los niños nacidos prematuros y sus familias, así
como también respecto a las necesidades que pue- 2. Definición de prematuridad
dan tener y desarrollar tanto a corto como a lar-
go plazo. El nacimiento prematuro es definido por la
Es claro que la prematuridad en sí, y los fac- Organización Mundial de la Salud como aquel
tores de riesgo perinatales asociados, afectan di- que tiene lugar con menos de 37 semanas com-
rectamente al crecimiento y al desarrollo cerebral pletas de gestación. Los recién nacidos prematu-
(de Kieviet et al., 2012; Keunen et al., 2012), lo ros se dividen en tres categorías principales.
cual es evidente desde etapas tempranas como la
neonatal, pero también en la infancia, la adoles-
cencia y la edad adulta, pudiendo persistir hasta 2.1. De acuerdo a la edad gestacional
etapas posteriores. Los cambios cerebrales espe-
cíficos relacionados con estas alteraciones en el Recién nacido prematuro extremo (< 28 sema-
neurodesarrollo han sido parcialmente descritos. nas de edad gestacional), muy prematuro (28-32
Sin embargo, es evidente que durante los prime- semanas de edad gestacional), prematuro mode-
ros años la capacidad del cerebro para reorgani- rado (> 32 semanas de edad gestacional) y pre-
zarse y optimizar su función es excepcional. Este maturo tardío (34-36 semanas de edad gestacio-
hecho permite valorar y crear estrategias de internal) (figura 4.1).
Semanas de edad gestacional

... 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Prematuro extremo
< 28 semanas
Muy prematuro
< 32 semanas
Pérdida
fetal
Prematuro tardío
34-36 semanas
Término
37-41 semanas
Figura 4.1.—Definición de prematuridad de acuerdo a la edad gestacional.
Población de riesgo biológico: prematuridad y bajo peso / 105
2.2. De acuerdo al peso al nacer 4. Prematuridad y bajo peso
Bajo peso al nacer (< 2.500 g), muy bajo peso En términos generales, el peso al nacer refle-
(< 1.500 g) y extremo bajo peso (< 1.000 g). ja la experiencia intrauterina, siendo éste un in-
dicador tanto del estado de salud y la nutrición
de la madre, como de la supervivencia, la calidad
2.3. De acuerdo al peso y a la edad de vida y el desarrollo posterior del niño. En
gestacional cuanto al bajo peso al nacer, se distinguen dos
categorías: el niño pequeño para la edad gesta-
Adecuado para la edad gestacional, pequeño cional y el niño con restricción del crecimiento
para la edad gestacional y grande para la edad intrauterino. En la literatura es frecuente encon-
gestacional. trar los términos restricción de crecimiento in
trauterino y pequeño para la edad gestacional
usados como sinónimos, aunque reflejan dos
3. Epidemiología conceptos diferentes (Bertino, Milani, Fabris y
De Curtis, 2007; Nyberg, Abuhamad y Ville,
Diferentes fuentes refieren, en general, un in- 2004). En algunos casos, la diferencia radica en
cremento de las tasas de prematuridad. Ello refle- si esta definición se hace desde un punto de vista
ja no solamente el aumento de la tasa de inciden- obstétrico o pediátrico. Se han considerado las
cia, sino también los cambios en la práctica alteraciones en los estudios Doppler como la ca-
asistencial de estos recién nacidos y los avances racterística que permite diferenciar el feto con
en el cuidado obstétrico y neonatal. Todo ello restricción de crecimiento intrauterino del feto
permite la supervivencia de recién nacidos prema- que es constitucionalmente pequeño (Baschat,
turos cada vez más inmaduros. 2005; Nyberg et al., 2004).
Debe tenerse en cuenta que las tasas de pre-
maturidad varían de acuerdo al país y región. En
el caso de países en desarrollo, las tasas de pre- 4.1. Recién nacido pequeño para la edad
maturidad pueden alcanzar hasta el 15 por 100. gestacional
Sin embargo, llama la atención que Estados Uni-
dos mantiene una tasa del 12,5 por 100 de prema- El niño pequeño para la edad gestacional es
turidad. En España, en 2010, según el Instituto aquel que presenta un peso al nacer por debajo
Nacional de Estadística (www.ine.es), el 6,9 por del percentil 10, de acuerdo a las referencias uti-
100 de los recién nacidos vivos nacieron prema- lizadas en la región donde nace el niño. En térmi-
turos. nos generales, el niño pequeño para la edad ges-
Las causas relacionadas con la disparidad en tacional es un niño constitucionalmente pequeño,
las tasas de prematuridad en las diferentes regio- sin ninguna otra alteración asociada.
nes tienen que ver con diversos factores, como la Los niños pequeños para la edad gestacional,
edad materna, incremento en los tratamientos de con Doppler normal, pueden presentar también
fertilización y aumento en el número de partos alteraciones en el desarrollo a corto y largo plazo,
múltiples (Barri, Coroleu, Clua y Tur, 2011). En aunque en menor grado, si los comparamos con
el caso de países con bajos ingresos, el control los niños con restricción de crecimiento intraute-
prenatal inadecuado y las infecciones intrauteri- rino y los niños con crecimiento normal (Arcan-
nas son factores con importante relevancia (Eng- geli, Thilaganathan, Hooper, Khan y Bhide, 2012).
mann et al., 2012). Durante el período neonatal, se ha demostrado
que un grupo de niños a término, pequeños para de alteraciones relacionadas con el desarrollo ce-
la edad gestacional, sin evidencia de insuficiencia rebral, encontrándose, de manera global, una dis-
placentaria, al ser comparados con un grupo de minución en su crecimiento y, a nivel regional, la
niños a término de peso adecuado presentaban presencia de patrones específicos de afectación,
puntajes más bajos en la evaluación del compor- que son más pronunciados en la medida en que
tamiento neonatal según la escala de Brazelton la edad gestacional es menor. En presencia de
(Figueras et al., 2009). A los dos años, un grupo morbilidades neonatales específicas, estos patro-
similar de niños pequeños para la edad gestaciones de afectación pueden variar, afectando estruc-
nal evidenció también puntajes más bajos en la turas cerebrales determinadas (Inder, Warfield,
evaluación del neurodesarrollo según el test de Wang, Huppi y Volpe, 2005; Padilla et al., 2011;
Bayley-III, al ser comparados con un grupo de Thompson et al., 2007).
niños nacidos al término de peso normal (Savchev
et al., 2013).
5.1. Peso al nacer: bajo peso y restricción
de crecimiento intrauterino
4.2. Recién nacido prematuro
con restricción de crecimiento Las alteraciones estructurales cerebrales en ni-
intrauterino ños con bajo peso al nacer o restricción de creci-
miento intrauterino (RCIU) han sido parcialmen-
El recién nacido con restricción de crecimien- te documentadas. En este sentido, el problema es
to intrauterino es aquel que presenta un peso al el uso de los términos «bajo peso y restricción de
nacer por debajo del percentil 10, con signos de crecimiento intrauterino» como sinónimos, lo
compromiso fetal (ecografía Doppler patológica, cual limita la interpretación de los hallazgos de
disminución del líquido amniótico o alteraciones manera particular, de acuerdo a la condición es-
en las pruebas de bienestar fetal, como el perfil pecífica en estudio. Lo que es claro es que la RCIU
biofísico fetal o el non stress test [NST]). En el afecta el desarrollo cerebral de una manera mar-
caso de no identificarse ninguna patología asocia- cada, contribuyendo así a un aumento en la fre-
da, el hecho de encontrar un feto «marcadamen- cuencia de alteraciones posteriores en el neurode-
te» pequeño o con peso inferior al percentil 3 para sarrollo (figura 4.2).
la edad gestacional también define la presencia de En términos generales, cuando los niños de
restricción de crecimiento intrauterino. bajo peso al nacer se comparan con niños de peso
adecuado para la edad gestacional de la misma
edad, los niños nacidos a término con peso bajo
5. Consecuencias de factores durante el primer año de vida presentan una dis-
de riesgo perinatales sobre minución del volumen cerebral y del cuerpo ca-
el desarrollo cerebral lloso (Xydis, Drougia, Giapros, Argyropoulou y
en el niño prematuro Andronikou, 2013). A los 7 años presentan una
disminución del volumen cerebral, del volumen
El impacto de los factores de riesgo perinata- del cerebelo y de las estructuras subcorticales (De
les sobre el desarrollo cerebral en niños prematu- Bie et al., 2011), que persiste durante la adoles-
ros a la edad del término, y en edades posteriores, cencia (Martinussen et al., 2009). Durante la edad
se ha sugerido en diversos estudios (Keunen et al., adulta, un estudio reciente (Eikenes et al., 2012)
2012; Ment, Hirtz y Huppi, 2009). En términos ha sugerido que el nacer pequeño para la edad
generales, el parto prematuro se asocia a una serie gestacional implica, en un niño a término, altera-
ciones a nivel estructural de la sustancia blanca en prematuros de peso adecuado para la edad ges-
cerebral. tacional, evaluados a la misma edad (Padilla et
En el caso de la RCIU, los estudios que han al., 2011). Estos resultados destacan la necesidad
incluido exclusivamente niños prematuros con de diferenciar los niños prematuros con RCIU de
este antecedente demuestran una serie de altera- aquellos prematuros de peso adecuado, ya que
ciones mucho más marcadas y significantes en di- normalmente se incluyen como si formaran parte
versas estructuras cerebrales. En el caso de recién del mismo grupo. Esta conducta podría tener im-
nacidos prematuros con RCIU evaluados durante plicaciones de organización y definición de estra-
los primeros días de vida, se ha encontrado que, tegias de intervención temprana de acuerdo al
respecto a niños de similares características pero grado de afectación, como consecuencia de la
de peso adecuado al nacer, presentan una dismi- prematuridad per se o como consecuencia de
nución del volumen intracraneal del 16 por 100 y la prematuridad más la afectación del crecimien-
del volumen cortical cerebral del 28 por 100. Estas to intrauterino.
diferencias persisten a la edad corregida del tér-
mino, aunque con una menor magnitud (10 por
100 y 21 por 100 respectivamente) (Tolsa et al.,
2004). Durante la etapa neonatal, también se ha Déficits neurológicos y retraso en el desarrollo
sugerido en los niños con RCIU una disminución
del hipocampo (Lodygensky et al., 2008) y un pa-
trón discordante de formación de giros en la cor-
teza cerebral (Dubois et al., 2008).
Al año de edad corregida, la evaluación de
niños prematuros con y sin restricción de creci-
miento intrauterino, comparados con niños de
peso adecuado nacidos a la edad del término, ha
reportado diferencias en la distribución de sustan- 5-10% mayores 50-70% menores
cia gris y sustancia blanca (Padilla et al., 2011), — Parálisis cerebral — Cognición
— Ceguera — Aprendizaje
así como disminución de la complejidad cerebral — Sordera — Memoria
cortical (Esteban et al., 2010), ambas alteraciones — Convulsiones — Comportamiento
asociadas a dificultades en el desarrollo. Las di-
ferencias en distribución de la sustancia gris y de
la sustancia blanca es en términos de alteraciones
volumétricas, que afectan a diferentes regiones
cerebrales. De acuerdo a estos datos, la RCIU pa-
rece afectar principalmente a la sustancia gris ce-
rebral, por lo menos en los casos en que no ha
habido un daño importante de la sustancia blan-
ca. A edades posteriores, hasta el momento no
hay más estudios que hayan mostrado otras dife-
Prematuridad + RCIU
rencias morfológicas cerebrales en individuos con
antecedente de RCIU.
Respecto a las alteraciones cerebrales encon- Figura 4.2.—Prematuridad, restricción de crecimiento in-
tradas en niños RCIU, se ha evidenciado que son trauterino y alteraciones en el desarrollo. RCIU, restric-
mucho más marcadas que aquellas encontradas ción de crecimiento intrauterino.
5.2. Edad gestacional al nacimiento La presencia de lesiones, como hemorragia

intraventricular de diversa gravedad, también se
En general, el parto prematuro afecta el de ha asociado a alteraciones en el crecimiento del
sarrollo cerebral. Las alteraciones incluyen dismi- cerebelo (Limperopoulos et al., 2005). Incluso he-
nución de volúmenes de las diferentes estructuras morragias intraventriculares de bajo grado (1 o 2)
cerebrales y aumento en la cantidad de líquido se han asociado a una disminución en el volumen
cefalorraquídeo, como consecuencia de un re de la sustancia gris cortical (Vasileiadis et al.,
traso en la mielinización y disrupción de la dife- 2004). Estas alteraciones cerebrales asociadas a
renciación neuronal debido a la prematuridad las hemorragias intraventriculares también han
(Boardman et al., 2007; Boardman et al., 2006; sido asociadas con alteraciones en el neurodesarro
Inder et al., 2005; Keunen et al., 2012). llo posterior de los niños afectados con esta alte-
Es importante destacar que las alteraciones ración, durante la etapa neonatal (Klebermass-
cerebrales no afectan por igual a las diferentes Schrehof et al., 2012).
estructuras, sino que tienen un efecto regional,
destacándose el lóbulo temporal y el occipital
como principalmente afectados (Peterson et al., 5.4. Síndrome de dificultad respiratoria
2003; Thompson et al., 2007). Sin embargo, en un y displasia broncopulmonar
estudio (Gimenez et al., 2008) incluyendo niños
prematuros evaluados a la edad corregida del tér- El impacto de los problemas respiratorios en
mino, comparados con niños nacidos a término el desarrollo cerebral del niño prematuro ha sido
sanos, se describe un aumento en la maduración abordado por diferentes estudios, con resultados
de la sustancia blanca localizada en estructuras diversos. Algunos no han encontrado relación en-
relacionadas con la vía visual. Este hallazgo es de tre los problemas respiratorios en el neonato,
vital importancia, pues parece relacionarse con el como necesidad de soporte respiratorio, número
aumento de estímulos sensoriales en el recién na- de días con soporte respiratorio mecánico o dis-
cido prematuro durante el cuidado intensivo neo- plasia broncopulmonar (Srinivasan et al., 2007).
natal, lo cual estaría implicado en una aceleración Otros estudios han encontrado una disminución
de la maduración cerebral en estructuras especí- del volumen cerebral relacionado con la presencia
ficas determinadas. de displasia broncopulmonar en el niño prematu-
ro (Boardman et al., 2007; Thompson et al., 2007).
En un estudio incluyendo recién nacidos pre-
5.3. Hemorragia intraventricular maturos menores de 32 semanas de edad gesta-
y leucomalacia periventricular cional, la gravedad del problema respiratorio, va-
lorado como días con soporte ventilatorio, se
Esta es una complicación importante en los correlacionó de manera negativa con el volumen
niños prematuros, alcanzando una frecuencia en- de los ganglios basales (Inder et al., 2005). Esto
tre el 15-45 por 100 y afectando, principalmente, puede ser interpretado como que a mayor núme-
a niños con peso < 1.000 gramos (Obladen et al., ro de días requiriendo soporte ventilatorio mecá-
2008). En niños prematuros, valorados a la edad nico, menor volumen en los ganglios basales. Ello
corregida del término y comparados con niños a resulta de gran importancia, dado que los gan-
término sanos, la presencia de hemorragia intra- glios basales son las estructuras cerebrales de sus-
ventricular de diferente gravedad se ha asociado tancia gris implicadas en procesos motores, de
a un incremento en la cantidad de líquido cefalo- cognición y de desórdenes psiquiátricos (Sriniva-
rraquídeo (Inder et al., 2005). san et al., 2007).
5.5. Ductus arterioso persistente gar a disminuir el daño neuronal cerebral relacio-
nado con procesos hipóxico-isquémicos (Wixey,
La persistencia después de nacer de la comu- Reinebrant y Buller, 2012).
nicación entre el sistema arterial pulmonar y la A diferencia del tratamiento médico, el trata-
arteria aorta constituye el ductus arterioso per- miento quirúrgico del ductus ha sido asociado
sistente. La frecuencia de ductus arterioso persis con alteraciones en la hemodinámica cerebral,
tente depende de la edad gestacional, de los días específicamente con disminución de la oxigena-
de vida y de los criterios diagnósticos utiliza- ción cerebral, ya comprometida con la presencia
dos, y se encuentra entre el 10-60 por 100 (Ham del ductus (Lemmers, Molenschot, Evens, Toet y
rick y Hansmann, 2010). El ductus arterioso per- van Bel, 2010).
sistente puede acompañarse de la necesidad en
un aumento de soporte ventilatorio, uso de oxí-
geno adicional, aumento del riesgo de hemorra- 5.6. Sepsis
gia intra-ventricular, enfermedad pulmonar
crónica y un aumento en la mortalidad, princi- Diferentes estudios han demostrado la aso-
palmente en los niños prematuros < 1.000 gra- ciación entre infección y procesos inflamatorios
mos (Malviya, Ohlsson y Shah, 2008). El trata- durante la vida intrauterina o neonatal y el daño
miento del ductus persistente depende del grado cerebral, independientemente de la edad gesta-
de compromiso y severidad, siendo la cirugía una cional (Burd, Balakrishnan y Kannan, 2012).
de las opciones. Niños con sepsis tienen un aumento en la inci-
Si la presencia del ductus arterioso persisten- dencia de parálisis cerebral (Horvath, Grasselly,
te está relacionada directamente o no con altera- Bodecs, Boncz y Bodis, 2012) y alteraciones en
ciones cerebrales es algo que aún no está claro la sustancia blanca (Mallard y Wang, 2012). En
(Loeliger et al., 2010). Debe tomarse en cuenta un estudio incluyendo 6.093 neonatos menores
que el ductus arterioso persistente se acompaña de 1.000 gramos de peso al nacer, se demostró
de alteraciones sistémicas hemodinámicas, resul- que aquellos que tuvieron algún tipo de infec-
tando en un incremento del flujo sanguíneo pul- ción (corioamnionitis, sospecha de sepsis y ente-
monar y de una redistribución a otros órganos, rocolitis necrotizante) presentaron una mayor
particularmente al cerebro. El tratamiento médi- probabilidad de tener parálisis cerebral que los
co de esta condición incluye el uso de Indometa- niños que no habían tenido ningún episodio de
cina y de Ibuprofeno. En el caso del uso de la infección (Stoll et al., 2004). Usualmente, niños
Indometacina se ha reportado una disminución con infección presentan alteración de la sustan-
en los casos de daño moderado-grave de sustancia cia blanca, principalmente localizada en las
blanca a nivel cerebral (Miller et al., 2006). Igual- áreas periventriculares frontales u occipitales
mente se sugiere, en los neonatos tratados con este (leucomalacia periventricular). Otras estructuras
medicamento, una disminución de la frecuencia cerebrales que podrían resultar afectadas como
de hemorragias intraventriculares. En el caso del consecuencia de procesos inflamatorios son el
tratamiento con Ibuprofeno, de manera similar se cerebelo y el tronco del encéfalo (Dean et al.,
encuentra que no se ha asociado con aumentos en 2009), dos estructuras cerebrales que han sido
el riesgo de neuropatología o de alteraciones en el relacionadas con alteraciones posteriores en el
desarrollo cerebral (Loeliger et al., 2010). Por desarrollo (Limperopoulos et al., 2012), y espe-
el contrario, en modelos animales se ha sugerido cíficamente con dificultades del comportamiento
un papel protector del Ibuprofeno, que puede lle- (Geva et al., 2013).
6. IMpacto dE la REStRIccIóN la hipoxia crónica intrauterina (Hernández-An-

dE cREcIMIENto INtRaUtERINo drade, Figueroa-Diesel, Jansson, Rangel-Nava y
EN El REcIÉN NacIdo pREMatURo: Gratacos, 2008). En este contexto, los niños con
RESUltadoS NEoNatalES restricción de crecimiento intrauterino tienen una
mayor posibilidad de requerir maniobras de rea-
La restricción de crecimiento intrauterino es nimación inmediatamente después del nacimiento,
una importante causa de prematuridad (Gilbert lo cual se ve agravado por la dificultad en la regu-
y Danielsen, 2003). Los resultados neonatales, en lación de la temperatura, provocando una mayor
general, muestran un mayor riesgo de morbilidad frecuencia de hipotermia en estos niños (Pallotto
y mortalidad neonatal en recién nacidos con res- y Kilbride, 2006). El síndrome de dificultad respi-
tricción de crecimiento intrauterino, al ser com- ratoria puede ocurrir más frecuentemente en los
parados con niños prematuros nacidos con peso recién nacidos con restricción de crecimiento in-
adecuado para la edad gestacional (Garite, Clark trauterino, junto con una necesidad aumentada de
y Thorp, 2004; Longo et al., 2013). Algunas de soporte ventilatorio (Longo et al., 2013).
las consecuencias de la restricción de crecimiento
intrauterino, durante el período neonatal, se ilus-
6.2. alteraciones metabólicas
tran en la figura 4.3.
Estas alteraciones incluyen disturbios relacio-
nados con el metabolismo de la glucosa y los áci-
6.1. asfixia perinatal y sistema dos grasos. Uno de los principales problemas
respiratorio metabólicos en recién nacidos con RCIU es la
presencia de hipoglucemia. Por otro lado, a largo
Durante la vida fetal, los niños con RCIU pre- plazo las alteraciones metabólicas en esta pobla-
sentan una serie de alteraciones hemodinámicas ción están relacionadas con obesidad en la edad
consecuencia de la insuficiencia placentaria y de adulta (Sarr, Yang y Regnault, 2012).
Asfixia perinatal Difícil adaptación, maniobras de reanimación, hipotermia,

y sistema respiratorio dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar
Hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones en el metabolismo

Metabólicas
de los ácidos grasos
Hematológicas Policitemia, hipoviscosidad, trombotopenia
Sistema inmunitario Sepsis neonatal
Gastrointestinales Enterocolitis necrotizante, hiperbilirrubinemia
Hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular,

Cerebro
hiperecogenicidades transitorias
Figura 4.3.—Morbilidad neonatal relacionada con la restricción de crecimiento intrauterina.
6.3. Alteraciones hematológicas (Morrison, 2008), los resultados específicamente

relacionados con morbilidad neonatal cerebral no
Los niños con RCIU tienen una mayor po son claros respecto a si los niños prematuros con
sibilidad de presentar policitemia. Aunque esta RCIU presentan un mayor (Bernstein, Horbar,
alteración puede presentarse de manera asinto Badger, Ohlsson y Golan, 2000; Padilla-Gomes
mática, la policitemia puede contribuir a un in et al., 2007; Zaw, Gagnon y da Silva, 2003), menor
cremento, en el recién nacido afectado, de otros o igual riesgo (Gilbert y Danielsen, 2003; Larro-
problemas neonatales como hipoglucemia, hiper- que et al., 2003) de eventos hipóxico-ísquemicos
bilirrubinemia y enterocolitis necrotizante (Pa- o hemorrágicos, cuando se comparan con recién
llotto y Kilbride, 2006). Por otra parte, la RCIU nacidos de peso adecuado de igual edad gestacio-
se ha asociado a alteraciones relacionadas con la nal. Lo que sí es claro es que a corto y largo pla-
coagulación y trombocitopenia. Las causas de es- zo los niños con RCIU presentan dificultades en
tas alteraciones no son claras, aunque, en parte, su desarrollo, con la afectación de diversas áreas,
pueden asociarse con las consecuencias de la hi- principalmente la cognitiva y comportamental
poxia crónica intrauterina sobre órganos como el (Geva, Eshel, Leitner, Valevski y Harel, 2006).
hígado (Aucott, Donohue y Northington, 2004).
6.6.1. Hemorragia intraventricular,
6.4. Alteraciones gastrointestinales leucomalacia periventricular
y restricción de crecimiento
En neonatos con RCIU se ha encontrado una intrauterino
mayor frecuencia de enterocolitis necrotizante. La
causa de esta alteración podría estar asociada con La asociación entre lesiones en el sistema ner-
los cambios de redistribución circulatoria debido vioso central y la RCIU es controvertida. Los es-
a la RCIU. Esta redistribución del flujo sanguíneo tudios que han realizado un análisis de las lesiones
resultaría en daño hipóxico-isquémico del intesti- en el sistema nervioso central, específicamente
no, lo cual contribuiría a la aparición de la entero aquellos que han estudiado la presencia de leuco-
colitis necrotizante en estos niños. Otros mecanis- malacia periventricular y hemorragia intraventri-
mos incluyen una posible reducción del tamaño cular en recién nacidos con RCIU, sugieren un
del intestino, así como una alteración en el tamaño aumento en la frecuencia de hemorragia intraven-
de las vellosidades intestinales (Longo et al., 2013). tricular en esta población específica (Amato, Kon-
rad, Huppi y Donati, 1993; Bernstein et al., 2000;
Garite et al., 2004; Gilbert y Danielsen, 2003;
6.5. Alteraciones del sistema inmunitario Mari et al., 1996; Zaw et al., 2003).
Fisiopatológicamente, los neonatos con res-
Se ha descrito que los niños con RCIU tienen
tricción de crecimiento intrauterino sufren una
un sistema inmune afectado, lo cual contribuye a
serie de adaptaciones al medio ambiente uterino
una mayor frecuencia de sepsis neonatal en esta
adverso, lo cual condicionaría la aparición de de-
población (Aucott et al., 2004).
terminadas lesiones en el parénquima cerebral
(Pearce, 2006). La mayoría de los estudios en este
6.6. Alteraciones en el cerebro campo consideran, principalmente, las hemorra-
gias intraventriculares graves como resultado neo-
Aunque estos niños presentan cambios adap- natal adverso, en recién nacidos con RCIU. Se
tativos vasculares (Hernández-Andrade et al., sugiere un menor riesgo en esta población, cuan-
2008), fisiológicos (Pearce, 2006) y metabólicos do se compara con neonatos prematuros de peso
adecuado para la edad gestacional (Amato et al., to en la frecuencia de ecodensidades transitorias

1993; Mari et al., 1996), mientras que otros no periventriculares en recién nacidos prematuros
han logrado confirmar estas diferencias (Garite et con RCIU grave, al ser comparados con neonatos
al., 2004; Gilbert y Danielsen, 2003). En un estu- prematuros nacidos con peso adecuado para la
dio comparando neonatos con y sin restricción de edad gestacional (Padilla-Gomes et al., 2007).
crecimiento intrauterino, se encontró una frecuen- De cualquier manera, los resultados a largo
cia disminuida de hemorragia intraventricular en plazo parecen sugerir una mayor frecuencia de
aquellos neonatos con RCIU (Amato et al., 1993). alteraciones en el neurodesarrollo, lo cual impli-
En otro estudio se demostró una tendencia no sig- caría una mayor vulnerabilidad de la población
nificativa hacia un aumento de hemorragia intra- de niños prematuros con RCIU.
ventricular en niños con RCIU (Bernstein et al.,
2000). A pesar de estos resultados, en algunos ca-
sos contradictorios, lo que parece claro es que, 7. PAtrón del daño cerebral
además de la RCIU, la edad gestacional debe ser en los niños prematuros
considerada para definir la frecuencia de la hemo- con peso bajo al nacer y niños
rragia intraventricular en este grupo poblacional con restricción de crecimiento
(Gilbert y Danielsen, 2003). intrauterino y su impacto
En cuanto a la prevalencia de leucomalacia en el neurodesarrollo
periventricular en los neonatos con restricción de
crecimiento intrauterino, no se ha encontrado di- La restricción de crecimiento intrauterino pro-
ferencia cuando se comparan con los neonatos duce, en general, alteraciones cerebrales mucho
con peso adecuado al nacer (Larroque et al., 2003; más marcadas y específicas que el hecho de nacer
Zaw et al., 2003). En un estudio incluyendo una con peso bajo para la edad gestacional o nacer pre-
cohorte de prematuros con RCIU, se encontró maturo. Aunque los estudios son escasos, princi-
una baja incidencia de daño difuso de la sustancia palmente en niños prematuros afectados, la afec-
blanca diagnosticada por resonancia nuclear mag- tación de estructuras cerebrales específicas parece
nética (Dyet et al., 2006). Debe destacarse que la explicar, al menos en parte, algunos de los proble-
mayoría de estudios consideran específicamente mas posteriores en el neurodesarrollo. Reciente-
la prevalencia de hemorragia intraventricular gra- mente, un estudio mostró que los niños pequeños
ve (grados 3 y 4). La leucomalacia periventricular para la edad gestacional y con restricción de creci-
ha sido menos evaluada en neonatos con RCIU. miento intrauterino presentan, en general, unos
A este respecto, los estudios reportados conside- puntajes menores en la evaluación del neurode
ran principalmente la leucomalacia periventricu- sarrollo, cuando son evaluados a diferentes edades
lar de mayor gravedad (quística). y comparados con niños de peso adecuado al nacer
Ninguno de estos estudios ha reportado la (Arcangeli et al., 2012). Es importante destacar que
prevalencia de las ecodensidades periventriculares el grado de dificultad en los diferentes dominios
transitorias. Actualmente, este tipo de lesión del evaluados del neurodesarrollo depende principal-
parénquima cerebral se considera como parte del mente del grado de restricción de crecimiento in-
espectro de la leucomalacia periventricular y, por trauterino o peso bajo al nacer. A su vez, el grado
tanto, con impacto en el desarrollo posterior del de gravedad del RCIU parece asociarse con el gra-
neonato (Chen, Huang, Chung, Huang y Yang, do de afectación en el desarrollo cerebral. De cual-
2004; Kutschera et al., 2006). En un estudio in- quier manera, el solo hecho de nacer prematuro ya
cluyendo niños prematuros con y sin restricción lleva intrínsecamente una serie de alteraciones en
de crecimiento intrauterino, se reportó un aumen- los procesos normales del desarrollo cerebral.
7.1. Niños pequeños para la edad llo (Wolff et al., 2012). En adultos con anteceden-
gestacional tes de haber nacido pequeños para la edad gesta-
cional se ha descrito también una correlación
En esta población de niños se han descrito entre la integridad de la sustancia blanca y el co-
problemas en el desarrollo, evidentes a diferentes ciente intelectual (Eikenes et al., 2012).
edades. Durante la etapa neonatal, cuando son
comparados con niños nacidos a término y de 7.1.2. Sustancia gris cortical
peso adecuado para la edad gestacional, los niños y subcortical
pequeños presentan alteraciones en el neurocom-
portamiento, evidenciando dificultades en la En niños pequeños para la edad gestacional
atención, específicamente ante estímulos visuales los estudios han sugerido diferencias en la sustan-
y auditivos (Figueras et al., 2009). En edades pos- cia gris cortical y subcortical, siendo afectadas
teriores se han descrito problemas relacionados por un volumen menor al ser comparados con
con la cognición (Puga et al., 2012), así como niños de peso adecuado para la edad gestacional
también hiperactividad, ansiedad y depresión (De Bie et al., 2011). Adicionalmente, algunas al-
(Grissom y Reyes, 2012). La mayoría de estas alteraciones regionales caracterizadas por una dis-
teraciones, aunque relacionadas con el peso bajo minución del grosor cortical, principalmente en
al nacer, se presentan de manera más marcada y el área prefrontal, también han sido descritas
grave cuando el peso bajo al nacer se asocia a (Martinussen et al., 2009). Estas alteraciones po-
prematuridad (Tanis et al., 2012). Los cambios drían explicar, al menos en parte, algunas de las
estructurales relacionados con estas alteraciones dificultades en el neurodesarrollo encontradas en
no están bien definidas. esta población, incluyendo problemas relaciona-
dos con la atención, descritos previamente.
7.1.1. Sustancia blanca
De acuerdo a un estudio reciente, el ser peque- 7.2. Niños con restricción de crecimiento
ño para la edad gestacional durante la edad adul- intrauterino
ta se relaciona con disminución de la integridad
de la sustancia blanca cerebral, afectando a diver- Estudios a corto plazo durante la etapa neo
sas regiones en un mayor o menor grado (Eikenes natal describen problemas comportamentales en
et al., 2012). En este estudio, incluyendo adultos esta población, que afectan de manera importante
que nacieron pequeños para la edad gestacional, los dominios de atención y de interacción. A la
con edad entre 18 y 22 años, al ser comparados edad corregida de doce meses de edad los dominios
con individuos de peso adecuado al nacer, presen- principalmente afectados en los niños con RCIU
taron disminución de la integridad de la sustancia son el dominio motor, específicamente el motor
blanca en diferentes áreas del cerebro. Entre las fino, el comportamiento adaptativo y el lenguaje.
estructuras afectadas se encuentra el cuerpo ca- Los estudios a largo plazo en niños con ante-
lloso. En niños que han sido pequeños para la cedente de RCIU han mostrado la presencia de un
edad gestacional a los cinco meses de edad, el área perfil neuropsicológico específico cuando son
de esta estructura se ha encontrado de menor ta- comparados con niños con peso adecuado para la
maño, al ser comparados con niños de peso ade- edad gestacional. Al ser comparados con niños de
cuado para la edad gestacional (Xydis et al., peso adecuado al nacer, los niños con RCIU pre-
2013). La afectación del cuerpo calloso ha sido sentan menores puntajes en la evaluación cognitiva
descrita previamente en afectaciones del desarro- y motora. El seguimiento longitudinal de estos ni-
ños mostró, en la evaluación a los 9 años, que los de acuerdo a este estudio, la mielinización puede
niños afectados con RCIU presentaron un perfil restaurarse durante la etapa post-natal. A los 12
de memoria caracterizado por déficit en la memo- meses de edad se sugiere una distribución diferen-
ria a corto plazo. Esta afectación se relacionó con te de la sustancia blanca, con áreas de volumen
problemas en la conectividad entre el lóbulo fron- disminuido afectando principalmente a los lóbu-
tal y el hipocampo. Estos resultados se comple- los temporales, y áreas de aumento de volumen
mentan con los resultados obtenidos por el mismo también en lóbulos temporales y lóbulos frontales
grupo en la evaluación neuropsicológica de estos (Padilla et al., 2011).
niños, evidenciándose un perfil neuropsicológico
que posiblemente indica un compromiso funcional 7.2.2. Sustancia gris
de la red frontal neuronal y de las funciones eje-
cutivas (Geva et al., 2006; Leitner et al., 2000). La restricción de crecimiento intrauterino se
ha relacionado exclusivamente con alteraciones
7.2.1. Sustancia blanca específicas de la sustancia gris. En la etapa neo-
natal se ha descrito una disminución del volumen
Los estudios en niños con RCIU describiendo de la sustancia gris cortical junto a alteraciones
cambios en la sustancia blanca son escasos. Estu- en el comportamiento neonatal, relacionadas
dios con modelos animales describen un retraso con dificultades de atención (Dubois et al., 2008;
en la mielinización, principalmente durante la Tolsa et al., 2004). En esta misma edad se ha
vida intrauterina (Tolcos et al., 2011). Al parecer, reportado una disminución del volumen del hi-
Figura 4.4.— Restricción de crecimiento intrauterino y alteraciones cerebrales. a) Disminución del volumen intracraneal
en general. b) Disminución de sustancia gris (color gris claro). c) Regiones de disminución de volumen de sustancia gris
(color gris claro) en el precuneo (flecha posterior) y región frontal (flecha anterior), áreas relacionadas con la actividad
motora afectada.
pocampo, relacionada con alteraciones compor- 1.500 gramos, a un incremento en la vulnerabili-

tamentales como las previamente descritas, así dad para presentar patología cerebral focal o di-
como con el neurodesarrollo a los dos años (Lo- fusa (Khwaja y Volpe, 2008). La presencia de
dygensky et al., 2008). En este estudio se descri- daño cerebral se asocia a una mayor frecuencia
be una relación entre el volumen del hipocampo de alteraciones en el neurodesarrollo de diferente
y el índice mental de desarrollo (según la escala gravedad, siendo de mayor predominio las altera-
de Bayley II), lo cual destaca el papel del hipo- ciones cognitivas, de atención y del comporta-
campo en procesos neurocognitivos. Debe desta- miento (Larroque et al., 2008; Roggero, Gianni,
carse que el hipocampo es una estructura cere- Garbarino y Mosca, 2013).
bral fundamental relacionada con procesos de Desde este punto de vista, es evidente la ne-
memoria. cesidad de prevenir alteraciones en el desarrollo
Al año de edad se encontró una disminución mediante su diagnóstico precoz, por medio de he-
de la sustancia gris mucho más marcada que de rramientas que permitan valorar las tareas corres-
sustancia blanca en un grupo de niños con RCIU pondientes en las diferentes etapas de la vida. En
al ser comparados con un grupo de niños prema- este contexto, es importante entender la influen-
turos de peso adecuado (Padilla et al., 2011). En cia de diversos factores en el desarrollo, principal-
este estudio se encontró también una correlación mente durante los primeros años de vida.
entre volumen disminuido de sustancia gris en re- La caracterización de alteraciones específicas
giones específicas como el precúneo en el lóbulo en el desarrollo tiene grandes implicaciones clíni-
parietal, el giro frontal superior en el lóbulo fron- cas, ya que su diagnóstico precoz permitiría una
tal y los puntajes del dominio motor de acuerdo intervención temprana con recuperación de las
a la evaluación del desarrollo utilizando la escala funciones afectadas. Las alteraciones del desarro-
de Bayley versión III. Es importante destacar llo específicamente cognitivas podrían ser rever-
aquí que estas regiones cerebrales tienen un papel tidas en los primeros años gracias a la plasticidad
fundamental en los procesos previos a la realiza- cerebral, resiliencia del individuo y cambios epi-
ción del movimiento (figura 4.4). genéticos (Feng, Fouse y Fan, 2007).
8. Una oportunidad 9. Conclusiones

de intervención
El parto prematuro lleva a una disrupción en
De acuerdo a los estudios publicados en los el desarrollo de los diferentes órganos y sistemas,
últimos años, gracias a los avances en la medicina con graves complicaciones y consecuencias pos-
materno-fetal, la neonatología y las nuevas tecno- teriores. La preocupación surge cuando el segui-
logías, ha sido posible alcanzar unas tasas altas miento a corto, mediano y largo plazo de estos
de sobrevida en prematuros a diferentes edades niños revela un aumento en la frecuencia de alte-
gestacionales. Estas tasas se incrementan de raciones en su desarrollo, siendo los más afecta-
acuerdo a la edad gestacional, siendo: 31 por 100 dos los niños con menor edad gestacional al na-
a las 24 semanas de EG, 78 por 100 a las 28 se- cer. Aunque algunos de estos problemas en el
manas de edad gestacional y 97 por 100 a las 32 desarrollo son fácilmente detectables, la mayoría
semanas de edad gestacional (Larroque et al., no lo son, siendo evidenciados durante el inicio
2008). El aumento de la sobrevida de un gran nú- de la etapa escolar o posteriormente.
mero de prematuros se asocia, principalmente en Uno de los principales órganos afectados es
el caso de los recién nacidos con peso menor de el cerebro. Un gran número de alteraciones cere-
brales estructurales relacionadas con la prematu- go plazo. Aunque asintomáticos en muchos casos,
ridad puede ser evidenciado mediante estudios de estos niños deben ser seguidos estrechamente, con
neuroimagen. Los estudios actuales muestran que el fin de detectar precozmente cualquier desvia-
las alteraciones estructurales cerebrales encontra- ción en su desarrollo. Por otro lado, debe tenerse
das a diferentes edades, en niños que han sido en cuenta que aunque el cerebro puede ser estruc-
prematuros, podrían ser la base de las alteracio- turalmente diferente, comparado con el de un
nes funcionales detectadas durante su desarrollo. niño nacido a término, tiene todo el potencial
De todo esto se deduce que los niños nacidos para revertir muchas de esas alteraciones y para
prematuramente tienen un riesgo adicional para optimizar su función.
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Una población especial:
el prematuro tardío, un candidato más
Xavier Demestre Guasch
5
RESUMEN
Los prematuros de 34 a 36 semanas son una neurológica. El colectivo médico, obstétrico y neo-
población infravalorada, que tiene una mayor natológico debe reconsiderar los riesgos de estos
morbimortalidad respecto a los recién nacidos a recién nacidos y transmitir a la población, espe-
término. Son precisas nuevas pautas obstétricas cialmente a las gestantes, la importancia de evitar
y valorar la disminución de los llamados prema- la banalización de finalizar un embarazo sin una
turos yatrogénicos, debiendo evitarse los «prema- causa médica con la suficiente evidencia científi-
turos tardíos a la carta». Los niños prematuros ca, para evitar la morbimortalidad neonatal y pos-
precisan una mayor atención perinatal y neonatal, natal, a corto y largo plazo, sin poner en riesgo
así como una atención especial de su evolución ni al feto ni a la madre.
1. Introducción escolar cuando nos basamos exclusivamente en

criterios clínicos (Glascoe, 2005), y de ahí el inte-
La identificación precoz de los trastornos del rés de proporcionar esquemas o algoritmos y he-
desarrollo es esencial para alcanzar el bienestar rramientas para la detección precoz de anomalías
de los niños y de sus familias. Esta es una función (Council on Children with Disabilities, 2006). Es
primordial de todos los responsables de la aten- fundamental conocer las poblaciones de mayor
ción primaria en el área pediátrica: pediatras, riesgo, entre ellas los prematuros tardíos.
médicos de familia, enfermeras y psicológos, pues La prematuridad es la primera causa de mor-
un retraso en su identificación comporta graves bimortalidad neonatal e infantil, y constituye uno
consecuencias en la evolución del niño. Se conside los problemas de salud más importantes de la
dera que entre un 5-10 por 100 de toda la pobla- sociedad, especialmente en los países más indus-
ción infantil puede tener una alteración en su de- trializados (Institute of Medicine, 2007). La tasa
sarrollo (Rydz et al., 2005). Los beneficios de una de prematuridad varía ampliamente según los
intervención precoz se han mostrado en múltiples países (European Perinatal Health Report, 2011
trabajos (Buschmann et al., 2008; Law et al., y MacDorman et al., 2009), pero tanto en Esta-
2003; McCormick et al., 2006; Spittle et al., 2007). dos Unidos como en Canadá y en Europa se ha
Sólo el 30 por 100 de los niños con problemas en observado un incremento en las dos últimas déca
su desarrollo son identificados antes de la edad das. Concretamente, en Estados Unidos aumentó
un 36 por 100, de 9,4 a 12,3 por 100 nacidos vivos, semanas de gestación (Raju et al., 2006). La tasa
entre 1981 y 2008 (Martín et al., 2010), y en Di- de prematuridad por debajo de las 34 semanas
namarca se incrementó hasta un 22 por 100, de casi no ha experimentado variación, mientras que
5,2 a 6,3 por 100 nacidos vivos, entre 1995 y 2004 la de los prematuros tardíos es la responsable del
(Langhoff-Roos et al., 2006). incremento de la prematuridad (Goldenberg et al.,
Pero lo más llamativo es que este incremento 2008; Shapiro-Mendoza et al., 2012). En la figura
de la prematuridad está basado casi exclusivamen- 5.1 se muestra esta evolución en el SCIAS, Hos-
te en los denominados prematuros tardíos, defini- pital de Barcelona (Demestre, 2009), reflejo exac-
dos como aquellos nacidos entre las 34+0 y las 36+6 to de lo publicado en otros países.
12%
10%
8%
6% < 37 s(%)
< 34 s(%)
4% de 34 a 36 s(%)
2%
0%
92
93
94
95
96
19 7
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
98
9
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Figura 5.1.—Evolución de la tasa de prematuridad en SCIAS, Hospital de Barcelona (Demestre, 2009).
Tal como expresan Ramachandrappa y Jain Los factores implicados en este incremento de
(2009), «éstos son los recién nacidos con los que la prematuridad son la edad materna avanzada en
aprendimos el manejo de los prematuros hace 40 primíparas, la elevada tasa de inducción del parto
años y ahora son los grandes olvidados». Sin em- y cesárea, patologías maternas como obesidad y
bargo, ahora descubrimos que se ha incrementado diabetes, las técnicas de reproducción asistida y
extraordinariamente la tasa de prematuros tardíos, la gemelaridad, muchas veces secundaria a la an-
hasta alcanzar alrededor del 72-79 por 100 de los terior (Refuerzo, 2012). El parto prematuro es-
prematuros (Demestre et al., 2009; Shapiro-Men- pontáneo y/o tras rotura prematura de membra-
doza et al., 2012; Teune et al., 2011), que no están nas ovulares supone el 70 por 100 de las causas
exentos de riesgo, puesto que presentan una mayor de prematuridad. El restante 30 por 100 son par-
morbimortalidad neonatal, que puede repercutir tos inducidos por indicación médica, los llamados
en su desarrollo neurológico en edades posteriores, «prematuros yatrogénicos» (Goldenberg et al.,
cuando se comparan con los nacidos a término. 2008).
Una población especial: el prematuro tardío, un candidato más / 123
2. Mortalidad neonatal Los problemas descritos con mayor frecuencia

están relacionados con la alimentación, y son más
Las tasas de mortalidad neonatal precoz y tar- notables en madres primíparas, de edad avanzada
día, así como la tasa de mortalidad infantil en los y sin experiencia en la lactancia materna. Si no se
pretérmino tardíos, son significativamente supe- favorece un buen aprendizaje prenatal y una con-
riores a las de los recién nacidos a término (De- ducta de soporte durante su estancia en el nido,
mestre et al., 2009; Engle et al., 2011; Teune et al., muchos de estos niños sufrirán problemas de mal-
2011; Tomashek et al., 2007). Afecta tanto a los nutrición y fracaso de la lactancia materna, y pre-
nacidos con peso adecuado, superior o bajo, se- cisarán, en algunas ocasiones, reingreso en el hos-
gún la edad gestacional, aunque en estos últimos pital tras el alta.
es todavía más alta (Gyamfi-Bannerman et al., Asimismo, la hiperbilirrubinemia se presenta
2012; Pulver et al., 2009; Young et al., 2007). En con mayor frecuencia que en los recién nacidos
el estudio que se realizó en el SCIAS, Hospital de a término, necesitando ingreso y fototerapia y, en
Barcelona, los nacidos entre las 34 y 36 semanas ocasiones, pérdida de la lactancia materna. Es
de gestación tenían, de promedio, una probabili- significativa, asociada a la prematuridad y a la ali-
dad de fallecer en el período neonatal cuatro veces mentación inadecuada, la alta tasa de hipoglu
superior a los recién nacidos a término (Demestre cemias, sintomáticas o no, que conllevan un incre-
et al., 2009). mento del riesgo de problemas en el desarrollo
neurológico posterior del niño (Gouyon et al., 2012).
Hasta un 60 por 100 de los prematuros tardíos
3. Morbilidad neonatal ingresan en las unidades neonatales, precisando
algunos de ellos cuidados intensivos. La edad ges-
La incidencia de hospitalización de los prema- tacional, el crecimiento intrauterino restringido, la
turos tardíos depende de la edad gestacional, de gestación múltiple y la falta de tratamiento prena-
la comorbilidad y de la organización de los cui- tal con corticoides son algunos de los factores que
dados neonatales. La tasa de ingreso en la Unidad condicionarán la morbilidad neonatal, y en caso
Neonatal puede variar desde el 100 por 100 al 36 de sumar varios de estos factores aumentará la
por 100 en los de menos de 35 semanas, y decli- probabilidad y gravedad de las complicaciones en
nando después, a medida que aumenta la edad este período. La cesárea, especialmente si es urgen-
gestacional (Engle et al., 2011; Gouyon et al., te, y la hemorragia anteparto favorecen negativa-
2012). En términos generales, y de forma aproxi- mente el curso de estos recién nacidos (Dimitriou
mada y global, puede calcularse que un 40 por et al., 2010). El ingreso conlleva, evidentemente,
100 de estos prematuros tardíos permanecerán todos los problemas asociados a la separación de
con sus madres en las salas de puérperas y no su madre y familiares, especialmente en aquellos
recibirán una atención especial distinta a los na- centros en los que la integración de la familia en
cidos a término. Sin embargo, son prematuros, es las unidades neonatales está restringida.
decir, presentan un grado de inmadurez superior La tasa de problemas respiratorios, tales como
a los nacidos a término, especialmente si se com- membrana hialina, taquipnea transitoria o neu-
paran con los nacidos más allá de las 38 semanas motórax, apneas, infección, disregulación térmi-
de gestación. Es por ello que, a pesar de presentar ca, convulsiones, hiperbilirrubinemia o hipogluce-
menor número de complicaciones que los prema- mia, así como la necesidad de soporte respiratorio,
turos más pequeños, presentan una tasa de mor- perfusión endovenosa de glucosa, nutrición pa-
bilidad neonatal significativamente superior a los renteral por problemas en la alimentación, admi-
nacidos a término. nistración de antibióticos o fototerapia, es signi-
ficativamente más elevada cuando se compara con En la figura 5.2 puede observarse que la tasa
los recién nacidos a término. Es evidente que la de morbilidad neonatal desciende a medida que
diferencia es mayor entre los nacidos a las 34 se- aumenta la edad gestacional, siendo la más baja
manas, descendiendo a las 35 y 36 semanas, pero cuando se alcanzan las 39 semanas de gestación,
permaneciendo significativamente superior com- experiencia vivida en nuestra Unidad Neonatal
parada con los nacidos a término (Cheng, 2011; (Demestre et al., 2009) y refrendada en otras pu-
Demestre et al., 2009; Gouyon et al., 2012; Rojas, blicaciones con idénticos resultados (Melamed et
et al., 2010; Teune et al., 2011). al., 2009; Ruth et al., 2012).
40%
35%
30%
P. Resp. (%)
25%
Apnea (%)
20%
Hipoglucemia (%)
15%
Ictericia (%)
10% NPT (%)
5%
0%
34 35 36 37 38 39 40 41 42
Figura 5.2.—Tasa de morbilidad neonatal en SCIAS, Hospital de Barcelona, 1992-2008 (Demestre, 2009).
A las 34 semanas de gestación, la probabili- rijan et al., 2012). Especialmente notable es, como
dad de presentar problemas respiratorios es 40 causa de reingreso, la incidencia de problemas
veces superior a los nacidos a las 39 semanas. El respiratorios y digestivos, siendo también frecuen-
riesgo va decreciendo con cada semana que se tes las infecciones y los problemas metabólicos,
alarga la gestación. A las 37 semanas, el riesgo es neurológicos y circulatorios (Harijan et al., 2012;
todavía tres veces superior que a las 39-40. Es por Mc Laurin et al., 2009).
ello que todos los esfuerzos deberían ir encami- Los prematuros tardíos son especialmente
nados al parto más allá de las 38 semanas de ges- susceptibles de presentar enfermedades respirato-
tación (The Consortium on Safe Labor, JAMA rias graves y con peor pronóstico, comparados
2010). con los nacidos a las 39-41 semanas de gestación
(Gouyon et al., 2010). La prematuridad condicio-
na una función pulmonar disminuida, no sólo en
4. Morbilidad posnatal los primeros meses de vida, sino también durante
los dos primeros años, a consecuencia de un de-
La tasa de rehospitalización, después de ser sarrollo pulmonar interrumpido (Friedrich et al.,
dado de alta al nacer, es significativamente mayor 2007) que afecta también a los prematuros tardíos
en los prematuros tardíos comparada con los re- (Colin et al., 2010). Se ha sugerido que existe un
cién nacidos a término (Escobar et al., 2005; Ha- aumento de la susceptibilidad a las infecciones
respiratorias en los prematuros moderados y tarla tercera parte del volumen cerebral se produce
díos, y en particular a la bronquiolitis por virus durante las últimas 6-8 semanas, al igual que su-
respiratorio sincitial (VRS) (Kotecha et al., 2012; cede con el cerebelo (Kinney, 2006; Limperopou-
Resch et al., 2011). El efecto del tabaquismo fa- los et al., 2005). El desarrollo neurológico de los
miliar en el hogar potencia el riesgo de infección prematuros tardíos es un problema por resolver.
respiratoria por VRS que precise ingreso en los Desde hace muchos años se han considerado
prematuros tardíos (Carbonell et al., 2013), y un «casi a término», justificando su «inmunidad» a
estudio coste-efectividad canadiense sugiere la presentar problemas en su desarrollo. Su gran nú-
bondad de la profilaxis con Palivizumab en esta mero, y la ausencia de concienciación de que son
población (Lanctôt et al., 2008). una población de riesgo, ha propiciado la falta de
En un estudio de cohortes retrospectivo sobre protocolos específicos de seguimiento para estos
582 prematuros tardíos nacidos en 2007 se encon- niños.
tró una evidente mayor incidencia de asma persis- Existen publicaciones en las que parecen de-
tente, de uso de corticoides inhalados y número de tectarse ciertas anomalías en su desarrollo, con
visitas a urgencias por cuadros de insuficiencia mayor porcentaje de problemas de conducta, cog-
respiratoria aguda entre ellos, cuando se compa- nitivos y de aprendizaje cuando se comparan con
raba con niños nacidos a las 37-38 semanas de recién nacidos a término.
gestación (Gozal et al., 2011a), corroborado por Petrini et al. (2009) y Morse et al. (2009) des-
otras publicaciones recientes (Boyle et al., 2012; criben una tasa creciente de retraso en el de
Vogt et al., 2011). Sin embargo, Abe et al. (2011) sarrollo neurológico y de parálisis cerebral a me-
no hallan diferencias significativas al respecto. dida que la edad gestacional es menor, siendo a
También el peso a los 12 meses puede verse las 39 semanas la más baja. Woythaler et al.
afectado en los prematuros tardíos, incluso exclu- (2011) refieren una mayor probabilidad de pre-
yendo los que habían sufrido un crecimiento in- sentar retraso en el desarrollo mental y/o físico
trauterino restringido (Goyal et al., 2012). a los 2 años en los prematuros tardíos, compa-
El estado de salud entre los nacidos como pre- rados con los nacidos a término, y Taige et al.
maturos tardíos es, hasta los cinco años de vida, (2010) describen una asociación significativa en-
peor que en aquellos nacidos a término (MacBird tre los prematuros tardíos y la aparición de pro-
et al., 2010). Pero no debe contemplarse sólo como blemas de conducta y déficit de atención a la
una variable dicotómica «prematuro vs. a térmi- edad de 6 años.
no», sino que es necesario valorar los riesgos sobre Jong et al. (2012), en una revisión biblio
la evolución de los recién nacidos escalonadamen- gráfica exhaustiva, llegan a la conclusión que la
te, puesto que cuanto más prematuro, mayores población de prematuros moderados y tardíos
riesgos (Engle, 2011), y los a término precoces (37- presenta una mayor incidencia de problemas cog-
38 semanas) tienen mayor riesgo de anomalías en nitivos, conductuales, bajo rendimiento escolar y
su desarrollo que los nacidos entre las 39 y 41 se- trastornos psiquiátricos, cuando se comparan con
manas de gestación (Boyle et al., 2012). la población nacida a término. Sin embargo, su-
gieren que debe seguirse investigando, puesto que
son muchos los factores de confusión que pueden
5. Desarrollo neurológico influir en esta población. La metodología utiliza-
da en diversos trabajos, así como muestras pobla-
Es bien conocido que el sistema nervioso cen- cionales poco numerosas o con múltiples varia-
tral experimenta un extraordinario crecimiento bles a estudiar, hacen que seamos prudentes a la
durante las últimas semanas de gestación. Más de hora de llegar a conclusiones en firme de cuáles
son los riesgos reales de esta población de presen- académicas en una escuela pública de Nueva
tar anomalías en su desarrollo. Deberían ser con- York.
siderados aquellos factores predictores potencia- Parece evidente que existen muchas variables
les, sumados a las complicaciones neonatales, que a tener en cuenta. No es lo mismo un prematuro
puedan significar un riesgo de mala evolución de 34 semanas de gestación que otro de 36. Y tam-
neurológica, entre los cuales cabe destacar la pa- poco es lo mismo un prematuro sin patología
tología materna, un parto prematuro, los marca- en el período perinatal, que un prematuro con
dores biológicos indicadores de inflamación, ano- antecedentes de patología materna, infecciosa o
malías neurales y el crecimiento intrauterino endocrina, crecimiento intrauterino restringido
restringido (Taylor, 2012). o malnutrición fetal que puedan justificar daño
Kerstjens et al. (2011) afirman que la preva- cerebral prenatal, dificultades en la adaptación a
lencia de retraso en el desarrollo en los prematu- la vida extrauterina, o complicaciones en el perío-
ros moderados fue dos veces superior a la en do neonatal que podrían influir negativamente en
contrada en recién nacidos a término y la mitad su desarrollo.
respecto a prematuros extremos. Para ello utilizan Pero ello no exime que, con complicaciones
los «Ages and Stage Questionnaires» (ASQ sco- conocidas o sin ellas, los prematuros tardíos son
res) (Squires et al., 1999; Kerstjens et al., 2009) a prematuros, en ocasiones sin conocimiento de la
la edad de 48 meses como herramienta de evalua- causa de su prematuridad, y que su inmadurez
ción. Sin embargo, estos mismos autores, un año condicionará una evolución probablemente dis-
después, afirman que en la población de prema- tinta de la de aquellos que han desarrollado su
turos moderados sólo la hipoglucemia aumentaba sistema nervioso central en mejores condiciones,
significativamente el riesgo de retraso en el de dentro del útero materno y nacidos espontánea-
sarrollo neurológico, comparado con los nacidos mente entre las 39 y 41 semanas de gestación.
a término (Kerstjens et al., 2012). Es por todo ello que cabe destacar que nacer
Baron et al. (2011) consideran que la edad a las 34-36 semanas no está exento de riesgo, tan-
gestacional es un predictor insuficiente por sí to de presentar morbimortalidad en el período
solo, y Ketharanathan et al. (2011) y Odd et al. neonatal y posnatal, así como de problemas en su
(2012) consideran que los resultados obtenidos desarrollo neurológico.
hasta el momento muestran una evidencia escasa La gran mayoría de prematuros tardíos serán
o sólo presente en aquellos que han precisado in- seguidos por los pediatras de atención primaria o
greso en unidades de cuidados intensivos neona- médicos de familia, los cuales deberían conocer
tales. Gurka et al. (2011) no encuentran diferen- los riesgos potenciales de esta población y dispo-
cias en el desarrollo neurológico ni de conducta a ner de herramientas para la detección de altera-
los 15 años entre prematuros tardíos «sanos» y ciones en el desarrollo. A fin de realizar trabajos
recién nacidos a término «sanos», sin morbilidad de seguimiento, no siempre es fácil hacer visitas
neonatal. presenciales. Para obviar esta dificultad se ha pro-
McGowan et al. (2011), en una revisión siste- puesto un cuestionario, el «Ages and Stage Ques-
mática de seguimiento a largo plazo, concluyen tionnaire» actualizado (ASQ-3) de Squires et al.,
que existe un incremento del riesgo de desarrollo de Oregon (Estados Unidos) (2009), a rellenar por
adverso con dificultades académicas en la escola- los padres. Solicita y puntúa respuestas sobre cin-
rización a los 7 años de edad en los prematuros co apartados: comunicación, motor grueso, mo-
tardíos, comparados con los niños nacidos a tér- tor fino, resolución de problemas y socio-indivi-
mino, y Lipkind et al. (2012) observan el impacto dual. Ampliamente usado por muchos autores en
de la prematuridad tardía en las calificaciones Estados Unidos (American Academy of Pedia-
trics, 2006), Holanda (Kerstjens et al., 2011), Di- en la alimentación, favoreciendo siempre la lac-
namarca (Plomgaard et al., 2007), Canadá (Si- tancia materna exitosa.
mard et al., 2012), Francia (Roze et al., 2007; El control estricto de posibles hipoglucemias e
Flamant et al., 2011, Troude et al., 2011), Norue- hiperbiliurubinemias será capital para evitar ingre-
ga (Kynø et al., 2012) y Australia (Skellern, 2001), sos y mejorar la calidad de vida del recién nacido.
y validada su versión en castellano en Santiago de El mantenimiento de la temperatura juega un pa-
Chile (2009), este método de evaluación del de pel fundamental en el cuidado de estos niños.
sarrollo neurológico se ha mostrado válido, eco- El alta hospitalaria desde el nido debe reunir
nómico y culturalmente bien acogido. Sin embar- unas condiciones absolutamente inprescindibles
go, unos autores canadienses refieren escasa para una correcta evolución y evitar reingresos.
capacidad de detección a los 12 meses de edad Debe constatarse la capacidad de la madre para
corregida, mientras que a los 24 meses sí detecta alimentar a su hijo, con evidencia de una progre-
retraso mental, pero no alteraciones del desarrollo sión ponderal correcta durante su estancia en el
psicomotor (Simard et al., 2012). En cambio, con hospital, descartar problemas de regulación térmica,
el Bayley Scales of Infant Development (BSID-II) ictericia, insuficiencia respiratoria o apneas, y siem
y el Denver Developmental Screening Test pre en ausencia de anomalías físicas o neurológicas
(DDST), Hsu et al. (2013) detectan disfunción que desaconsejen el alta. La denominada alta pre-
neurológica menor ya a los 6 meses de edad co- coz en estos prematuros conlleva un mayor riesgo
rregida en los prematuros tardíos. de reingresos, con las consecuencias negativas que
En resumen, estos recién nacidos prematuros, de ello se derivan (Goyal et al., 2011b). Sólo en
sea cual sea su condición al nacimiento, precisan condiciones favorables extraordinarias, según el es-
de una atención especial en cuanto a su desarro- tado clínico del bebé, antecedentes, capacidades
llo neurológico, constituyendo una población de familiares y seguridad en el pronto control sanita-
riesgo. rio posterior, a las 48 horas del alta, podrá contem-
plarse un alta precoz en estos niños (Whyte, 2012).
Para aquellos que presenten problemas en el
6. Manejo en el período neonatal período neonatal o que su edad gestacional, peso,
antecedentes y/o clínica justifiquen su ingreso en
Los prematuros nacidos entre la 34 y 36 se- unidades neonatales de cuidados intensivos, se in-
manas deben ser valorados con rigor según su tentará integrar al máximo a las familias para
edad gestacional, peso al nacer, estado nutricio- evitar el alejamiento y, en cuanto sea posible, par-
nal, antecedentes maternos, del embarazo y del ticipar conjuntamente con los equipos de la uni-
parto, adaptación a la vida extrauterina y condi- dades para favorecer la más rápida recuperación
ción clínica al nacer. y alta al domicilio.
A pesar de la alta tasa de morbimortalidad
respecto a los nacidos a término, deben ajustarse
los cuidados a las capacidades individuales de 7. ¿Pueden evitarse
cada centro donde nace. El objetivo será, siempre los prematuros tardíos?
que sea posible, atender al recién nacido junto a
su madre, evitando ingresos y separaciones inne- La evidencia del incremento en la tasa de pre-
cesarias. Será prioritario establecer unas normas maturidad, esencialmente la de los prematuros
de atención distintas a las de los nacidos a térmi- tardíos, obliga a una reflexión. A partir del cono-
no, con mayores controles clínicos, analíticos si es cimiento ya citado de que, excluyendo los partos
preciso, y una estricta vigilancia de la conducta prematuros espontáneos y la rotura prematura de
membranas, un 30 por 100 de los prematuros tar- ante la rotura prematura de membranas, existen
díos lo son por indicación médica (los llamados divergencias en cuanto a la conveniencia de pro-
prematuros yatrogénicos) (Martin et al., 2009; vocar el parto o mantener una conducta expectan-
Wong et al., 2011), ello obliga a replantearse si lo te y vigilante (Van der Ham et al., 2012).
estamos haciendo bien. El exceso de confianza que Otro punto a revisar sería la conveniencia de
los neonatólogos hemos transmitido con tasas de administrar corticoides prenatales más allá de las
supervivencia extraordinarias en grandes prema- 34 semanas, edad en la que se ha considerado al-
turos, y la creencia de que, a partir de las 34 sema- zanzada la madurez pulmonar, motivo de estudios
nas, la maduración pulmonar ya se ha alcanzado, contradictorios al respecto (Porto et al., 2011).
han favorecido que en ocasiones no se contemple La mejor estrategia sería la prevención prima-
con suficiente prevención la finalización de un em- ria del parto prematuro, a través de una educación
barazo. Y esta creencia del escaso riesgo en esta sanitaria dirigida a todas las mujeres, antes y du-
población de prematuros tardíos se ha ido implan- rante el embarazo, con una optimización del peso,
tando en el colectivo obstétrico, neonatológico e suplementación nutricional si se requiere, cese del
incluso en la población en general. Es cierto que tabaquismo y políticas educativas eficientes (Flood
la edad materna más avanzada de primíparas, las et al., 2012; Mohan et al., 2011), así como el cese
técnicas de reproducción asistida con incremento de las cesáreas de conveniencia y el seguimiento
de la gemelaridad, así como determinadas patolo- de las guías clínicas actualizadas (Mohan et al.,
gías tales como la diabetes, la obesidad y la hiper- 2011). Después, en la prevención secundaria, exis-
tensión, condicionan decisiones sobre la fecha de ten algunos avances prometedores respecto al cer-
finalizar el embarazo. Sin embargo, también se claje cervical, el tratamiento con progesterona y la
cita un incremento de partos inducidos, muchos administración de antibióticos (McParland, 2012).
sin conocer la indicación médica de finalizar la Es, pues, necesario analizar concienzudamen-
gestación (Reddy et al., 2009), al igual que un inte los riesgos de provocar un parto prematuro, en
cremento alarmante de las cesáreas, incluso por ausencia de una indicación médica evidente, entre
motivos ajenos a las condiciones obstétricas y fe- las 34 y 36 semanas de gestación.
tales del momento, incluyendo la propia decisión
materna (Ramachandrappa et al., 2009).
Todo ello requiere una reflexión pausada. Es 8. Conclusiones
cierto que en las últimas décadas, coincidiendo
con el incremento de la tasa de prematuridad, se Los prematuros de 34 a 36 semanas:
ha observado una disminución significativa de las
muertes fetales y neonatales precoces (Lisonkova — Son una población infravalorada.
et al., 2012). Por tanto, cualquier modificación en — Tienen una mayor morbimortalidad res-
los hábitos de los profesionales ha de ir dirigido a pecto a los recién nacidos a término.
mejorar ambas estadísticas. Ello pasa por discutir — Son precisas nuevas pautas obstétricas y
algunas de las indicaciones médicas de finaliza- valorar la disminución de los llamados
ción del parto, algunas de ellas sin la suficiente prematuros yatrogénicos.
evidencia científica; sería el caso de la hipertensión — Deben evitarse los «prematuros tardíos a
moderada, la colestasis materna moderada, el cre- la carta».
cimiento intrauterino restringido con buenas con- — Precisan mayor atención perinatal y neo-
diciones fetales y recuperación de crecimiento, y natal.
la cesárea electiva sin trabajo de parto (Gyamfi- — Precisan una atención especial de su evo-
Bannerman et al., 2011). Respecto a la conducta lución neurológica.
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Instrumento para comprender
el comportamiento y las relaciones
tempranas del recién nacido: el NBO
6
Carme Costas Moragas
RESUMEN
El sistema de observación de la conducta del como fomentar la interacción entre ambos. No se

recién nacido (The Newborn Behavioral Observa trata de una técnica de evaluación, sino de una
tions System, NBO) (Nugent, Keefer, Minear, John pauta para la observación y comprensión de la
son y Blanchard, 2010) es una pauta de observa conducta neonatal que, a su vez, es útil para el
ción de la conducta del neonato, inspirada en la cribado de posibles patologías. Consta de 18 ele
Escala de Brazelton, para su uso en la clínica pe mentos, el tiempo de aplicación es de 5 a 10 mi
diátrica y psicológica. Su finalidad es capacitar a nutos, y abarca el período que va desde el naci
los clínicos para que comprendan la conducta neo miento (a término) hasta los tres meses de vida.
natal y, de este modo, puedan ayudar a los padres Su uso requiere unos conocimientos y experiencia
a reconocer el perfil conductual de su hijo, así previos acerca del recién nacido y su entorno.
1. Introducción traordinaria plasticidad del cerebro en esta pri-

mera fase del desarrollo. Por todo ello, el período
Se parte del concepto, ampliamente aceptado neonatal se considera un momento clave para
actualmente, de que el neonato es un ser compe- iniciar los procesos de intervención dirigidos a
tente y activo. Se considera que el recién nacido mejorar tanto las condiciones del niño como las
está dotado de unas excelentes condiciones que le de su familia. Así pues, teniendo en cuenta que
capacitan para «comunicar», tanto sus necesida- desde esta etapa de la vida los centros neurológi-
des como su complacencia con el entorno, por lo cos superiores sirven ya para modular las reaccio-
que, ya desde que nace, se inicia un proceso de nes del bebé, está plenamente justificado el interés
vinculación afectiva con sus padres o cuidadores, por estudiar la «conducta espontánea» del recién
el cual tiene un papel esencial en el desarrollo del nacido.
niño. El catedrático emérito de pediatría de la Uni-
Desde el punto de vista neurológico, la impor- versidad de Harvard Thomas Berry Brazelton es
tancia del entorno neonatal es esencial por dos uno de los autores que más ha estudiado —y di-
razones: en primer lugar porque el córtex inicia vulgado— las capacidades y competencias del
ya su desarrollo en una etapa muy precoz del pe- neonato a través de la técnica que hoy se conside-
ríodo gestacional, y en segundo lugar por la ex- ra paradigmática para esta finalidad, que es la
Escala para la Evaluación del Comportamiento que pueden pasar inadvertidas en un examen pe-
Neonatal (Neonatal Behavioral Assessment Scale, diátrico convencional. Estas evidencias avalan las
NBAS). La primera versión se publicó en 1973 y cualidades de la NBAS como instrumento de eva-
la más reciente es la cuarta (Brazelton y Nugent, luación y diagnóstico.
2011). Su principal objetivo es valorar y poner de Dado que, como ya se ha indicado, la NBAS
relieve la contribución del propio niño —como requiere de un tiempo mínimo de 45 minutos a
individuo— en todo el proceso de su desarrollo. dedicar a cada neonato, Nugent y sus colabora-
La Escala de Brazelton o NBAS es una técni- dores (del mismo equipo del Brazelton Institute)
ca que consta de 35 elementos conductuales y 18 elaboraron el NBO (que sólo requiere unos 10
respuestas reflejas. El tiempo requerido para su minutos), con el fin de proporcionar a los clínicos
aplicación es de unos 45 minutos, y para su uso es un instrumento que les facilitara la capacidad de
necesario un entrenamiento previo. Se trata de compartir con los padres las observaciones de su
una evaluación global y completa del neonato, hijo recién nacido, ayudándoles de este modo en
que se utiliza como instrumento diagnóstico, en el proceso de vinculación. En el caso de que el
los casos de una patología presente o probable. clínico observe alguna respuesta alterada o dudo-
Desde su primera edición, la Escala de Brazelton sa durante la aplicación del NBO, deberá solicitar
se utiliza también como instrumento para la in- una consulta y una evaluación completa por un
vestigación, tanto en neonatos sanos como de profesional experto en el uso de la NBAS.
riesgo. En el primer grupo destacan los trabajos
sobre el desarrollo neuropsicológico y diferencias
conductuales relacionadas con el sexo (Boatella, 2. Bases conceptuales
Costas, Botet, Fornieles y De Cáceres, 2007; Ca-
nals, Fernández-Ballart y Esparó, 2003; Field, 2.1. El neonato competente
Diego, Hernández-Reif, Schanberg y Kuhn, 2002; y el desarrollo de la autorregulación
Lundqvist, 2001), así como los estudios intercul- durante los tres primeros meses
turales (Costa et al., 2010; Costas, Fornieles, Bo- de vida
tet, Boatella y De Cáceres, 2007; Loo, Ohgi, Zhu,
Howard y Chen, 2005). De entre los factores de Actualmente es un hecho aceptado y avalado
riesgo y sus efectos en el comportamiento neona- por diversas investigaciones que el neonato es un
tal, cabe citar la prematuridad (Costas, 2003; Cos- ser dotado de un variado abanico de destrezas,
tas, Lleonart, Botet y De Cáceres, 2000; Figueras predisposiciones mentales y de aptitudes adapta-
et al., 2011; Ohgi et al., 2003; Wolf, Koldewijn, das a cada etapa de su desarrollo temprano (Nu-
Beelen, Hedlund y De Groot, 2002), el bajo peso gent, Petrauskas y Brazelton, 2009). Se considera
de nacimiento (Figueras et al., 2009), el sufri- que durante los tres primeros meses de vida se
miento fetal agudo (Costas, 2009), y los efectos produce un proceso de transición rápida del de-
de la drogadicción materna (Higley y Morin, 2004; sarrollo del bebé, ya que tanto su comportamien-
Myers et al., 2003), de la diabetes materna (Botet, to como su fisiología cambian de la regulación
De Cáceres, Rosales y Costas, 1996), de la bili intrauterina a la extrauterina. A partir del naci-
rrubina (Mansi et al., 2003) o de sustancias con- miento, las etapas de desarrollo se centran en la
taminantes ambientales (Costas, 2009; Sagiv et regulación de los estados de conciencia o «estados
al., 2008). Tanto en éstas como en otras muchas conductuales» que, como se verá más adelante,
investigaciones se ha constatado que la NBAS es son la base de todas sus reacciones.
un instrumento muy útil para captar diferencias En este período (tres primeros meses de vida)
muy sutiles entre diferentes grupos de neonatos, se produce una serie de cambios que se conside-
Instrumento para comprender el comportamiento y las relaciones tempranas del recién nacido: el NBO / 135
ran profundos y duraderos en lo que se refiere a ni hipotónico ni hipertónico. También es capaz

las relaciones persona-entorno. Durante el primer de controlar su nivel general de actividad.
mes, la simple atención es la actividad que suele
dominar en las interacciones cara a cara, mientras 2.1.3. Sistema regulador del estado
que durante el segundo mes los bebés ya muestran
una variedad de expresiones faciales y reacciones Se refiere a la capacidad del neonato para mo-
afectivas, que van desde el interés a la concentra- dular sus estados de conciencia, es decir, de per-
ción, o desde el asombro al placer. A partir del manecer en un estado de sueño, de vigilia o de
tercer mes aumentan las sonrisas y los gorjeos. llanto de una forma coherente y bastante previsi-
Hay que tener en cuenta que las interacciones ble. En unas ocasiones el neonato es capaz de
cara a cara con los padres constituyen el tipo de mantener un estado de vigilia (alerta) que le per-
patrón de atención más activo, y que el compo- mite entrar en comunicación con su entorno. En
nente afectivo tiene un papel fundamental. otras, muestra una capacidad para encerrarse,
Para explicar el proceso de adaptación del fortificarse en sí mismo para estabilizar sus fun-
neonato a su entorno, Nugent y Brazelton (2000) ciones autónomas y conservar su energía. Tam-
se basan en un modelo, propuesto por Heidelise bién es capaz de generar o regular su propio gra-
Als, para el estudio y evaluación del neonato pre- do de estimulación como reacción a los estímulos
maturo (Als, 1982). En él se describe cómo el re- internos o externos, pasando de un estado a otro
cién nacido se enfrenta a una serie de retos, los cuando lo necesita para estabilizarse.
cuales están organizados jerárquicamente. Se tra- Los mecanismos más representativos de este
ta de un conjunto de demandas que son vitales sistema son los siguientes:
para su desarrollo y se agrupan alrededor de los
siguientes sistemas: sistema nervioso autónomo, a) Habituación
sistema motor, sistema regulador del estado y sis-
tema social-interactivo. Cuando el neonato se encuentra en un estado
de sueño, es capaz de disminuir progresivamente
2.1.1. Sistema nervioso autónomo sus respuestas ante una serie de estímulos pertur-
badores que se le presenten repetidamente, como,
Puesto que el neonato debe organizar su compor ejemplo, un ruido grave y contundente (de
portamiento autonómico o fisiológico para hacer una maraca), un destello de luz encima de sus ojos
frente al estrés relacionado con los ajustes ho- o un estímulo en la planta del pie. Contrariamen-
meostáticos del sistema nervioso central, este siste a lo que se podría pensar, no se trata de una
tema está integrado por las funciones más básicas fatiga sensorial, ya que se ha observado que un
del organismo, como son la regulación de la res- mínimo cambio en las características del estímulo
piración, la temperatura, así como la reducción o reactiva inmediatamente la respuesta inicial. Por
contención de sobresaltos y temblores. ello, parece claro que se trata de un mecanismo
por medio del cual el organismo «se protege» de
2.1.2. Sistema motor aquellos elementos que perturban o alteran su es-
tado general, en este caso el sueño.
Incluye la motricidad, la actividad y el tono Conocer la forma de reaccionar de cada niño
muscular. Cuando el neonato está orgánicamente ante la habituación tiene unas implicaciones muy
estable, se encuentra en condiciones de controlar prácticas en su vida cotidiana, puesto que si el neo-
sus reacciones motrices: inhibe los movimientos nato tiene bien establecido este mecanismo no ten-
descontrolados y conserva un tono bien regulado, drá graves problemas para conciliar el s ueño a pesar
de los ruidos del entorno. Un niño frágil, en cambio, humanos. Por ejemplo, la visión: aunque en el mo-
si no tiene este recurso para protegerse será más mento de nacer el ojo está muy poco desarrollado
irritable, tendrá más dificultades para dormir, etc. desde el punto de vista funcional, se sabe que la
visión óptima corresponde a la distancia que hay
b) Capacidad para tranquilizarse entre los ojos del niño y la cara de la persona que
lo tiene en brazos, que suele ser, aproximadamen-
Es la capacidad del neonato para poderse te, de unos 25 a 30 cm. Y por otro lado, las frecuen
aprovechar de los esfuerzos que realizan sus pa- cias de sonido que mejor oye corresponden a la
dres o cuidadores con el fin de controlar sus es- gama de la voz humana. Asimismo, muestra una
tados de conciencia, ya sea prolongar un estado mayor predisposición hacia aquellos estímulos
cuando éste sea el más conveniente, o bien cam- que provienen de su madre, tales como su voz, el
biar a otro cuando no lo sea. Por ejemplo, el neo- gusto o el olor de su leche, que ante otros elemen-
nato se mantiene tranquilo o deja de llorar cuan- tos de su entorno. Se ha observado también que
do sus padres le ayudan para que lo consiga. las percepciones auditivas y olfativas que provienen
Ocasionalmente, el neonato se puede tranqui- de la madre son memorizadas por el recién nacido,
lizar solo. En estos casos recurre a unas manio- y que incluso algunas de ellas ya fueron retenidas
bras que requieren otras competencias neuromo- durante el período intrauterino (Costas, 2001).
trices, tales como llevarse la mano a la boca (a Así pues, de entre toda la gama de estímulos
veces consigue una inserción) o el encadenamien- ambientales, el recién nacido muestra una predilec-
to de diversos reflejos, como llevar su mano a la ción especial por las fuentes de estimulación hu-
mejilla, lo que a su vez le provocará el reflejo de manas. Ante un objeto inanimado, por ejemplo un
búsqueda, el cual es el precursor de la succión, muñeco, el bebé de alrededor de tres semanas lo
por lo que acabará chupándose el dedo y conse- mira fijamente y se queda inmóvil, manifiesta in-
guir así un estado de tranquilidad. terés por medio de breves movimientos acompaña-
dos de vocalizaciones, pero su atención disminuye
2.1.4. Sistema social-interactivo. progresivamente hasta evitar mirarlo. Su conducta
Bagaje sensorial ante una persona, en cambio, se organiza en se-
cuencias, cada una de las cuales corresponde a un
Cuando el neonato alcanza un equilibrio en los nivel de atención con una carga afectiva diferente.
anteriores sistemas, ya está preparado para man- Se establece una sincronía interactiva, en la que se
tener una interacción social. Es la tarea más com- alternan fases de interés mutuo y de juego-diálogo,
pleja del período neonatal, ya que requiere mucha que suele terminar con una fase de retirada, o de
estabilidad para poder estar despierto, tranquilo y recuperación, que le sirve al bebé para procesar las
a su vez mantener los ojos abiertos, a la vez que informaciones recibidas y poder empezar de nuevo.
presta atención a todo lo que pasa a su alrededor,
tanto a los estímulos visuales como a los auditivos. La organización jerárquica de estos cuatro sis-
Hay que tener en cuenta que el bagaje senso- temas hay que entenderla en el sentido que el re-
rial del neonato es mucho más complejo de lo que cién nacido no siempre alcanza una completa es-
a veces se supone. Lo que ocurre, generalmente, es tabilidad en cada uno de ellos, sino que, según el
que la mayor parte de sus reacciones sensoriales momento en el que se encuentre, prevalecerá uno
están condicionadas por diferentes factores, uno u otro. Lo que es invariable es que no puede con-
de los cuales es su estado de conciencia. Por otro seguir el equilibrio de un sistema hasta que no
lado, se sabe que la mayor parte de sus reacciones haya conseguido mantener estables los anteriores.
sensoriales están relacionadas con los fenómenos Por ejemplo, el bebé no tendrá unos movimientos
organizados (motricidad) hasta que no haya con- ternos con equivalentes de sobresalto, los cuales
seguido estabilizar sus funciones autónomas (res- provocan a menudo un cambio de estado.
piración, temperatura, etc.), de la misma forma
que no conseguirá regular bien sus estados hasta 2.1.5.2. Estados de vigilia
que las funciones autónomas y la motricidad no
estén totalmente equilibradas. Como se despren- Estado 3. Somnoliento o semialerta. Los ojos
de de esta jerarquía, las capacidades para poder pueden estar abiertos pero con mirada apagada.
interaccionar con su entorno son las más comple- Nivel de actividad variable.
jas y sofisticadas, puesto que implican que los sis- Estado 4. Alerta tranquila, con mirada bri-
temas anteriores estén totalmente estabilizados. llante y atenta ante los estímulos de su entorno.
Actividad motriz mínima.
Estado 5. Alerta activa: ojos abiertos y consi-
2.1.5. Los estados conductuales derable actividad motriz. Breves vocalizaciones de
Uno de los principales ejemplos de la capaci- excitación.
dad del neonato para organizar su comporta- Estado 6. Llanto: caracterizado por su inten-
miento es la existencia de estados conductuales sidad. Es difícil interrumpirlo. Nivel de actividad
previsibles. Se suelen definir como «conjuntos re- motriz elevado.
petidos de comportamiento con características
similares» (Nugent et al., 2010, p. 40). Todas las La organización funcional del recién nacido es je-
reacciones del recién nacido dependen de su «es- rárquica: las funciones van desde las más básicas (res-
piración, temperatura) a las más complejas (orientación
tado actual», el cual se considera el punto de par- visual y auditiva hacia los estímulos de su entorno).
tida de las demás observaciones que se hagan du- Según el momento en el que se encuentre el neonato,
rante el examen. Por otro lado, el neonato utiliza puede prevalecer una u otra función.
su estado para controlar sus reacciones, tanto El recién nacido necesita ayuda por parte del adul-
ante los estímulos internos como ante los exter- to para conseguir llegar a las funciones más complejas,
nos. En el NBO se distingue entre dos estados de como estar alerta y seguir un estímulo. Los neonatos
sueño y cuatro estados de vigilia. con fragilidad neuroconductual necesitan más ayuda
por parte de su cuidador, incluso para las funciones
más básicas.
2.1.5.1. Estados de sueño
Estado 1. Sueño profundo: respiración regu- 2.2. Desarrollo de las relaciones
lar. No hay movimientos de los ojos bajo los pár- entre padres e hijo
pados cerrados (sueño no REM). No se observa
actividad espontánea, excepto sacudidas o movi- Según autores como Beckwith (2000) o Cowan
mientos espasmódicos a intervalos bastante regu- y Cowan (2000), entre otros, se considera que los
lares. Los estímulos externos producen sobresal- primeros meses de vida del niño constituyen un
tos, que se presentan con algo de retraso. período de cambios importantes en la rela-
Estado 2. Sueño ligero: respiración irregular, ción padres-hijo. Se trata de una etapa especial-
movimientos rápidos de los ojos bajo los párpa- mente sensible, en la que tanto los padres como
dos cerrados (sueño REM), los cuales puede abrir el bebé se encuentren en predisposición de inter-
brevemente a intervalos. Nivel bajo de actividad, cambiar sus primeros signos de comunicación.
con movimientos fortuitos y sobresaltos. Los mo- Ahora bien, es frecuente que los padres tiendan a
vimientos son más suaves y controlados que en el tener percepciones poco realistas sobre sus hijos.
estado 1. Responde a los estímulos internos y ex- Existe un cierto adultomorfismo o sobrevalora-
ción de las capacidades del bebé. Ello se demues- 3. Descripción del NBO
tra con expresiones como: «Esta niña siempre
sabe lo que quiere». Este tipo de atribuciones Se trata de una escala neuroconductual breve,
puede que sean altamente gratificantes y motiva- integrada por 18 elementos u observaciones de
doras para los padres si son positivas, como en conductas que son representativas de los cuatro
el ejemplo anterior. Ahora bien, si estas atribu- sistemas descritos anteriormente (capacidades fi-
ciones son negativas, como por ejemplo: «Parece siológicas o regulación del sistema nervioso autó-
que está enfadada conmigo», pueden constituir nomo, capacidades motoras, de regulación del
un signo de alerta de que existan alteraciones en estado y sociales-interactivas).
la interacción padres-hijo, y una indicación de la De estos 18 elementos, 14 son conductas es-
necesidad de una intervención. pontáneas y 4 respuestas reflejas, que se puntúan
La tarea de influir sobre las percepciones de según una escala de 1 a 3 puntos (3 es la puntua-
los padres es compleja, puesto que éstas pueden ción óptima). Los ítems son los siguientes:
estar muy arraigadas en su historia personal
(Stern, 1997). Es en estos casos cuando la utiliza- 1. Habituación a la luz (linterna).
ción del NBO puede ayudar a los padres a obser- 2. Habituación al sonido (sonajero).
var el comportamiento de sus hijos y, de este 3. Tono muscular: brazos y piernas.
modo, contribuir a solucionar dichas distorsiones. 4. Reflejo de búsqueda.
Al tratarse de una pauta de observación, el NBO 5. Reflejo de succión.
es una herramienta ideal que, en manos de los pro- 6. Agarre con la mano (reflejo de prensión).
fesionales, puede ayudar a los padres para que 7. Tono muscular de cuello y hombros
sean ellos mismos quienes identifiquen qué ayudas (tirar de los brazos para sentarlo, «pull-
necesita su hijo y cuál es la mejor forma para pro- to-sit»).
porcionárselas. Aspectos tan importantes como el 8. Reacción de gateo (reflejo de gateo o
control del llanto y del sueño, que suelen preocu- arrastre).
par tanto a los padres (sobre todo si son primeri- 9. Reacción a la cara y a la voz (del exami-
zos), son aspectos que a través de la observación nador).
con el NBO pueden identificar y, en consecuencia, 10. Reacción visual (a la cara del exami
descubrir cómo gestionar estas conductas de la nador).
forma más adecuada para que no se produzcan 11. Orientación hacia la voz (del exami
desajustes en la interacción entre ellos y su hijo. nador).
12. Orientación al sonido (de un sonajero).
13. Seguimiento visual (de una pelota roja).
La interacción entre el neonato y su entorno inmedia 14. Llanto (valoración de la frecuencia del
to (madre/padre) es esencial para el desarrollo del niño. llanto).
El recién nacido tiene una organización compleja
que le permite responder a las demandas de su entorno.
15. Capacidad para tranquilizarse.
Cada neonato es un individuo, por lo que dispone ya 16. Regulación del estado.
de unas formas de comportarse y de reaccionar propias. 17. Reacción al estrés: cambios de color, tem-
Las percepciones que los padres tienen sobre sus blores, sobresaltos, etc.
hijos recién nacidos no siempre son realistas, ya que 18. Nivel de actividad.
dependen de muchos factores, siendo el más relevante
su historia personal. El profesional debe ayudar a los
Cada uno de estos elementos u observaciones
padres a percibir a su hijo según sus propias compe-
tencias y formas de reaccionar. conductuales y/o reflejas conlleva una orienta-
ción que vincula la conducta observada durante
la exploración con la actividad cotidiana del cuando se puedan observar los 18 elementos. De
bebé. todas formas, tanto la duración como la forma de
efectuar la observación variarán en función de los
objetivos clínicos que tenga cada sesión en par-
3.1. Pauta para su aplicación ticular, es decir, dependerán del comportamiento
e interpretación del bebé, de las necesidades de la familia o de los
objetivos del clínico. Se puede utilizar en diferen-
Antes de iniciar la observación es necesario tes entornos: en las unidades de neonatología de
crear una atmósfera de confianza entre los padres los hospitales, en consultas externas, en centros
y el profesional. Los padres deben comprender de atención temprana o en el propio hogar.
que el NBO no es una técnica de diagnóstico, sino La aplicación del NBO (al igual que la Escala
un instrumento basado en la observación para de Brazelton) requiere flexibilidad por parte del
describir las capacidades conductuales del bebé y examinador, puesto que la secuencia del examen
para hacerles partícipes en la identificación de debe estar condicionada por el estado en el que
aquellas estrategias de crianza que mejor se adap- se encuentre el bebé. Por ejemplo, si el neonato
ten a las necesidades de su hijo. está dormido, se empezará por los elementos de
El clínico debe intentar, desde el primer ins- habituación. En cambio, si llora, el examinador
tante, que los padres se impliquen, en calidad de debe calmar al bebé con maniobras de consola-
colaboradores, en todo el proceso de observación, ción y valorar cuánto le cuesta dejar de llorar.
y debe estar predispuesto en todo momento a El examinador debe ser muy sensible para
atender a sus preguntas y preocupaciones, así captar la forma de reaccionar y de actuar de cada
como a valorar sus iniciativas. bebé, con el fin de proporcionarle las mejores con-
El primer aspecto a observar, juntamente con diciones para obtener su mejor actuación. Asi-
los padres, es el estado en el que se encuentra el mismo, su destreza para manejar al neonato debe
bebé. Si se encuentra dormido se aplican los ele- servir de modelo para los padres, con el fin de que
mentos de habituación. Si está despierto se le debe puedan aprender cuáles son las formas de actua-
destapar, y si se considera necesario desvestirlo, ción más adecuadas para su hijo.
para poder evaluar el tono en los brazos y las En todo este proceso, la participación de los
piernas y proseguir el examen. Si llora en cual- padres es esencial: por ejemplo, pueden calmar a
quier momento del examen se debe observar su su hijo cuando llora mediante las maniobras de
capacidad para tranquilizarse antes de proceder tranquilización, o estimularle con su voz o con su
a las maniobras para calmarle. cara para valorar sus reacciones sensoriales.
Para aplicar el NBO de manera adecuada, así En el manual del NBO, cada uno de los ele-
como para poder ayudar a los padres en el pro- mentos contiene una detallada descripción e in-
ceso de interacción, es esencial que el profesional formación adicional acerca de los cinco apartados
tenga una formación previa y específica. Esta for- siguientes:
mación consiste básicamente en un amplio cono-
cimiento acerca del comportamiento del neonato, 1. Aplicación. Se describen las pautas sobre
del conocimiento y aplicación de la técnica, así cómo provocar las conductas y cómo des-
como del proceso de vinculación entre el bebé y cribirlas ante los padres.
sus padres. 2. Puntuación. Cada uno de los elementos
Se puede utilizar desde el nacimiento (en neo- observados se puntúa en una escala de
natos a término) hasta el tercer mes de vida. El tres puntos, con descripciones cualitati-
examen requiere entre 5 y 10 minutos, siempre y vas, siendo 3 la puntuación óptima y 1 la
ínfima. Por ejemplo, en el elemento 9, una interacción. En estos casos, el uso del NBO
«Reacción a la cara y a la voz», (3) equi- puede ser de gran ayuda como primer paso en el
vale a «Muy receptivo», (2) «Moderada- proceso de centrarse en formas de comunicación
mente receptivo» y (1) «No receptivo». alternativas.
3. Interpretación. El clínico explica e inter- Al finalizar la sesión, se invita a los padres a
preta el comportamiento observado en el que expongan todo aquello que hayan observado
bebé en relación con su importancia para o percibido, tanto acerca de su hijo como de sus
la adaptación y el desarrollo. Por ejemplo, propias capacidades como padres. El profesional
ante el elemento «Reacción a la cara y a les ayuda y les proporciona una guía para que
la voz» se explica a los padres que para el saquen sus propias conclusiones, las cuales les se-
neonato la cara humana es el estímulo rán de una gran utilidad para establecer una co-
más importante, que posee ciertas prefe- rrecta interacción con su hijo. Para ayudarles, el
rencias de exploración y es sensible a las clínico debe rememorar cada momento de la ob-
miradas desde el principio, etc. Por otro servación para que los padres recuerden cómo
lado, se les explica también lo que sugiere reaccionó su hijo y cómo respondió a las mani-
un rechazo a la mirada, que puede ser la pulaciones del examinador.
necesidad de recuperarse después de un Para hacer este resumen integrador es muy
período de interacción o bien apartarse útil seguir el esquema integrado por los cuatro
de una situación demasiado exigente. sistemas: autonómico, motor, organización del
4. Secuencia del desarrollo. En este punto se estado y social-interactivo.
les explica a los padres el proceso evolu-
tivo de cada una de las conductas obser-
vadas. En el ejemplo anterior, se les expli- 4. Incorporación del NBO
ca el desarrollo de la visión, desde el en los servicios
período fetal hasta el nacimiento. de neonatología
5. Consecuencias para la crianza. Se anali-
zan, junto a los padres, las posibles impli- Después del nacimiento, los neonatos suelen
caciones de la conducta observada para permanecer hospitalizados con sus madres de 2 a
la crianza de su hijo. En el ejemplo an 4 días, según el tipo de parto, las condiciones de
terior, los padres han aprendido ya (al la madre o del neonato, etc. Durante estos prime-
observar al clínico) que su hijo es capaz ros días, en las unidades de neonatología todas
de fijarse en su cara e incluso seguirla. las atenciones se suelen centrar, casi exclusiva-
Pero para ello necesita estar en un esta- mente, en la madre, mientras que a los padres se
do de alerta y tener su cara a una distan- les relega a un papel secundario. El NBO se uti-
cia de unos 20-30 cm. Normalmente los liza como instrumento para incluir a los padres
padres suelen permanecer dentro del cam- en este entorno de crianza, de manera que todas
po visual del bebé, y son ellos mismos las observaciones se hacen, no únicamente ante
quienes perciben a su hijo como un ser la presencia del padre, sino que se cuenta con él
humano, completamente receptivo. En- como partícipe en todo el proceso del examen.
tienden, asimismo, que esta conducta es Si todos los miembros de la unidad de neona-
el inicio de la interacción. tología (pediatras y enfermeras) utilizan el mismo
lenguaje sobre el desarrollo del bebé, los padres
Por el contrario, los bebés con limitaciones aprenderán conceptos sobre el neurodesarrollo, y
visuales tienen grandes dificultades para provocar lo más importante es que, gracias a las enseñanzas
prácticas por parte de todos los profesionales de que, como se ha indicado, el NBO se puede utili-
la unidad, incorporarán estos conocimientos a su zar hasta los 3 meses de vida.
quehacer cotidiano de una forma natural.
En este contexto, los conceptos neuroconduc-
tuales del recién nacido pueden incorporarse a 4.1. El examen médico llevado
múltiples tareas del cuidado del bebé llevadas a a cabo por el pediatra neonatólogo
cabo por las enfermeras, tales como la evaluación
de sus signos vitales, administración de vacunas, Este examen suele ser el primer encuentro en-
cambios de pañales, etc., pero los aspectos centre el clínico y la familia. El objetivo más inme-
trales de estos primeros días de la vida del recién diato es la evaluación física del neonato, así como
nacido son la alimentación y los estados de llanto, comentar todos aquellos aspectos relacionados
a menudo interrelacionados. con su salud. Ahora bien, al ser ésta la primera
En cuanto a la alimentación, es fundamental visita, constituye una oportunidad única para que
que los padres comprendan cuáles son los estados tanto el clínico como los padres consideren ya al
conductuales propicios del bebé para iniciar este recién nacido como una persona. Se trata de que
acto, sin necesidad de que entre en un estado de el pediatra propicie una conversación acerca de
llanto, que es la conducta que más frecuentemente los aspectos más personales del bebé, como, por
identifican los padres. Lo que ocurre es que cuan- ejemplo, qué nombre le van a poner, lo cual pue-
do el bebé llora ya es una reacción tardía, y el bebé de ser un pretexto para iniciar una conversación
está demasiado desorganizado para agarrarse al acerca de aspectos relevantes de la historia fami-
pecho e iniciar la succión, por lo que se convierte liar y social, sin necesidad de hacer preguntas in-
en una situación frustrante, sobre todo para la ma- cómodas. Además, en las visitas posteriores es
dre. En estos casos, el NBO es el método idóneo importante que el pediatra llame ya al neonato
para que los padres reconozcan los diferentes es- por su nombre, con lo cual, a la vista de los pa-
tados de su hijo y empiecen a saber interpretarlos. dres, se dota a su hijo de una identidad.
El llanto y la capacidad del bebé para tranqui- Mientras efectúa la revisión física, el pediatra
lizarse es el otro tema prioritario de estos primeros puede aprovechar la oportunidad para mostrar a
días. A los padres, el llanto de su hijo les angustia los padres muchos de los aspectos neuroconduc-
porque no saben cómo interpretarlo. Es frecuente tuales que integran el NBO: el tono muscular, los
que lo primero que piensen es que se trata de una reflejos, los cambios de estado, así como la forma
señal de hambre, pero hay que tener en cuenta que como el neonato regula (o no) sus estados. Todo
en muchos casos puede no tener nada que ver con ello constituirá la base para que, al final del exa-
la necesidad de comer. En estos casos, durante el men, además de que el clínico les haga un resu-
examen del bebé con el NBO los padres y el clínico men del estado general de salud de su hijo, haga
pueden observar los tipos de llanto del neonato, también, junto a ellos, un resumen-análisis de los
así como valorar cómo reacciona a las diferentes puntos fuertes y débiles de su hijo, acerca de su
maneras de consolarse. En definitiva, los padres forma de ser y de comportarse.
aprenderán a situar el estado de llanto en su con-
texto, así como las estrategias o maniobras que le
ayuden a tranquilizar a su hijo. El examen pediátrico del recién nacido es el mo-
Después de su estancia en el hospital, en las mento idóneo para que el neonatólogo observe su
visitas posteriores de seguimiento, el NBO cons- comportamiento con el sistema NBO y pueda propor-
cionar a los padres unas pautas de crianza adecuadas
tituye una pauta idónea para ayudar a los padres
a las peculiaridades de su hijo.
con unas pautas de crianza individualizadas, ya
5. Uso del NBO en el caso muy probable que responder ante tales estímulos
de neonatos prematuros les suponga un coste muy elevado y, por tanto,
o de salud delicada necesiten más ayuda por parte de su cuidador.
La irritabilidad y el llanto excesivos son los
5.1. Impacto del nacimiento problemas más frecuentes en los bebés prematuros
de un bebé prematuro en los padres durante los tres primeros meses de vida, y resulta
altamente estresante para los padres, que, frecuen-
Uno de los primeros aspectos a considerar en temente, se sienten incompetentes e incapaces de
el caso de un nacimiento prematuro es el impacto consolarles. Es por ello que, antes de iniciar la
que ejerce en los padres, el cual será diferente se- sesión con el NBO, el clínico debe explicar a los
gún las circunstancias que hayan incurrido en el padres que es muy importante que el niño rompa
período pre o perinatal. En los casos en los que a llorar durante las manipulaciones. Ello va a dar
el embarazo ya fue diagnosticado de alto riesgo, la oportunidad de observar si se puede autotran-
los padres ya estarían más o menos mentalizados quilizar o cómo reacciona al ser consolado, ya sea
sobre la posibilidad de que el parto fuera prema- por el clínico o por los mismos padres. El tratar
turo, mientras que si el parto se produce a raíz de en primer lugar el tema del llanto del bebé puede
una urgencia será algo inesperado y los padres se ser un momento muy adecuado para que los pa-
encontrarán desprevenidos. De todas formas, hay dres puedan expresar sus sentimientos de frustra-
que tener en cuenta que siempre es un aconteci- ción e incompetencia ante esta situación. Consti-
miento muy traumático para los padres, por lo tuye un primer paso para que aprendan a entender
que serán mucho más vulnerables que los que tie- y contextualizar el llanto de su bebé y a encontrar
nen bebés sanos, nacidos a término. En conse- la forma más adecuada para consolarle.
cuencia, su atención en el período neonatal debe Otra de las características que tienen los neo-
ser mucho más intensiva y focalizada en el resta- natos prematuros es una hipersensibilidad a la ma-
blecimiento del vínculo padres-hijo, así como en nipulación y a la estimulación social, por lo que
atender a los padres, que suelen tener sentimien- los padres deben aprender a prevenir la sobreesti-
tos de fracaso y preocupación por el estado de mulación: al ser estos niños más propensos a la
salud de su hijo. También son frecuentes las de- pérdida de la autorregulación, es muy importante
presiones y los estados de ansiedad. que el tipo de estimulaciones que reciban sea ade-
cuado a su nivel de organización neuroconductual.
Asimismo, tienen unas capacidades limitadas para
5.2. Competencias conductuales llevar a cabo lo que se denomina el «procesamien-
del bebé prematuro to multisensorial», es decir, procesar distintos es-
tímulos al mismo tiempo. Por ejemplo, es frecuen-
Al finalizar el período de gestación los bebés te que si el cuidador toma al neonato en brazos y
tienen un amplio repertorio de competencias con- además le habla, al bebé le resulte muy difícil mi-
ductuales. Lo que sucede en los neonatos que na- rarle a la cara, puesto que en este momento coin-
cieron prematuramente, o que son de alto riesgo, ciden tres modalidades sensoriales distintas que el
es que tienen muchas más dificultades para man- recién nacido debe procesar e interpretar. Es esen-
tener una autorregulación que el neonato sano, cial que los padres tengan este concepto siempre
nacido a término. presente, tanto en lo que se refiere al trato cotidia-
Esto quiere decir que, aunque sean capaces de no con su hijo como a la hora de escoger los ju-
fijar la mirada en la cara o en objetos y seguirlos guetes más acordes con su nivel de desarrollo. En
visualmente, o bien de reaccionar ante sonidos, es este sentido, es muy importante que sean los pro-
pios padres quienes reconozcan qué tipo de esti- ne al restar a su edad cronológica las semanas o
mulación tolera su hijo sin estresarse y, en conse- meses que le faltaron para que su nacimiento fuera
cuencia, elegir el tipo de estímulos más apropiados «a término». Por tanto, a un bebé nacido, por ejem-
en cada momento de su desarrollo. plo, a los 6 meses de edad gestacional (o postmens-
En estos casos la aplicación del NBO se debe trual), se le deberán restar 3 meses a su edad cro-
adaptar a las peculiaridades de estos niños. Para nológica. Esta corrección de la edad se practica
ello, en el manual se describe, con un ejemplo ilus- hasta los 2 años. Ahora bien, este concepto es
trativo, cuáles pueden ser las reacciones del bebé orientativo y no aplicable en todos los casos, pues-
ante las manipulaciones del examinador. Para to que no son comparables los bebés nacidos des-
cada uno de los elementos del NBO se sigue el pués de las 26 semanas de edad gestacional con los
código de señales del semáforo: con la luz verde que nacen con anterioridad o bien han tenido una
se indica si la conducta del neonato refleja buena salud delicada o han sufrido daños cerebrales.
capacidad de regulación y, por consiguiente, el Por consiguiente, establecer un pronóstico a
clínico puede continuar con el examen; si mani- partir de las observaciones realizadas durante el
fiesta los primeros signos de estrés (luz amarilla), período neonatal constituye, como se ha dicho,
indica precaución y predisposición a suspender el un reto para el clínico. Lo más aconsejable en
examen, y luz roja cuando se observan claros sig- estos casos es utilizar el perfil conductual obser-
nos de inestabilidad de su sistema nervioso autó- vado en el propio bebé como la mejor referencia
nomo, indicando que el examen se debe suspender disponible para el pronóstico.
y que se debe ayudar al bebé a estabilizarse. Después de la atención dispensada en el hospi-
A partir de las observaciones con el NBO se tal, es fundamental que el seguimiento del bebé se
descubre qué tipo de manipulaciones necesita lleve a cabo a través de los centros de atención tem-
cada bebé para organizarse. Algunos de ellos ne- prana. En estos centros es especialmente útil que
cesitan la contención con una manta, otros pre- los profesionales ayuden a los pediatras, a los neuró
fieren que se les tome en brazos, otros reaccionan logos y a las enfermeras a tratar los aspectos rela-
mejor si se les coloca en posición supina, mientras cionados con el desarrollo del niño, siempre con la
que otros se sienten mejor en posición ladeada. participación de sus padres. Lo más importante
para ellos es seguir el progreso de su hijo, obser-
vando la adquisición de sus habilidades. El clínico
5.3. El pronóstico de los neonatos se debe centrar más en la calidad de dichas habili-
prematuros o de salud delicada: dades que en su cantidad. En todo este proceso, el
el NBO como pauta NBO es útil para valorar tanto el ritmo como la
para el seguimiento en los centros calidad de las adquisiciones evolutivas del bebé.
de atención temprana
Tanto en los casos de neonatos prematuros Un nacimiento prematuro es un factor de riesgo,

tanto para el bebé como para sus padres, por lo que
como de bebés con salud delicada, su pronóstico es necesaria una atención individualizada desde el na-
supone siempre una gran preocupación para los cimiento del niño.
padres, y para el clínico suele constituir un dilema En estos casos, el uso del NBO en los centros de
difícil de resolver y, a su vez, de transmitir a los atención temprana está especialmente indicado para
padres. que los padres puedan reconocer tanto los puntos
A los padres de bebés prematuros se les suele fuertes como los débiles de su hijo y, de esta forma,
explicar la cuestión de la «edad corregida», es de- proporcionarle una atención adecuada en cada mo-
mento de su desarrollo.
cir, la edad real o biológica del bebé, que se obtie-
6. Conclusiones Está basado en más de 25 años de investigación

y experiencia clínica de sus autores. Consta de 18
El sistema de observación de la conducta del observaciones conductuales, aplicables desde el na-
recién nacido (NBO) está diseñado para ayudar cimiento hasta el tercer mes de vida. Durante las
a los clínicos a sensibilizar a los padres sobre las sesiones, que se integran dentro de la práctica co-
competencias y peculiaridades de su hijo, con el tidiana, el profesional guía las observaciones del
fin de favorecer una relación positiva entre padres bebé, acompañado de sus padres, a los que comen-
e hijo desde el inicio. ta las habilidades y conductas de su hijo, creando
El NBO es un sistema o pauta de observación un entorno propicio para que puedan plantear sus
de la conducta del recién nacido, de fácil, flexible dudas y sugiriéndoles las pautas de crianza más
y rápida aplicación, siempre y cuando el profesio- adecuadas para optimizar el desarrollo del niño.
nal que la utilice tenga unos conocimientos pre- Los ámbitos de aplicación son, básicamente,
vios acerca del período neonatal, así como expe- los servicios de neonatología, así como los centros
riencia en el manejo de neonatos. de atención temprana.
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La importancia de la identificación
y evaluación de una pérdida sensorial
en las primeras semanas de vida. Primeros
7
tratamientos: estimulación visual y auditiva
Mercè Leonhardt Gallego
RESUMEN
Se inicia el capítulo con la evaluación del sis déficit visual o por un retraso de maduración vi
tema visual del prematuro y el neonato a término sual.
por medio del test de optotipos «ML» Leonhardt Los niños pretérmino con lesiones cerebrales
en la UCI, teniendo en cuenta las condiciones de pueden presentar alteraciones o lesión en el sis
aplicación del test centradas en el desarrollo. tema visual. Por ello el capítulo trata con detalle
Se indican los estudios realizados con el test el déficit visual cerebral y se contempla el poder
de optotipos «ML» Leonhardt con bebés prema realizar un diagnóstico diferencial. Se presentan
turos. como novedad los últimos estudios sobre la visión
A continuación se informa sobre las patologías realizados con bebés prematuros con lesiones
más frecuentes que los niños pueden presentar y neurológicas.
cómo éstas afectan al sistema visual. Seguida El capítulo finaliza con una mirada sobre la
mente se indica el trabajo de atención temprana pérdida auditiva, presentando un trabajo de aten
que se puede realizar con bebés afectados por un ción temprana realizado en la UCI.
1. Introducción niños prematuros y neonatos a término, es básico

aplicar una buena práctica en el trato con el neo
En la actualidad se están dedicando numerosos nato, trato que implica controlar en todo momen
estudios y buenas prácticas para lograr un mejor to el estrés del bebé y adaptarse al ritmo que el
cuidado de los bebés prematuros, basados especial niño va indicando por medio de su cuerpo y de
mente en su buen desarrollo, tal como se ha presen las pequeñas señales que emite; este tipo de cui
tado en capítulos anteriores. Cada día se conocen dado en el acercamiento y trabajo con el bebé
más los efectos que el malestar, el dolor, manipula estará presente en todo el capítulo.
ciones inoportunas, estimulaciones sensoriales o Se expondrá, en primer lugar, cómo se puede
motoras inapropiadas y el estrés pueden ocasionar realizar la identificación y evaluación del déficit
al niño prematuro, dañando su vulnerable organis visual, así como su valoración mediante la Batería
mo, así como alterando su organización cerebral. «ML» Leonhardt creada a tal efecto. Se describi
En el trabajo de identificación de un déficit rán las patologías oculares más frecuentes que pre
sensorial y de atención temprana realizado con sentan los bebés prematuros y neonatos, y el dé
ficit visual cerebral DVC y sus diferencias con el crear un sencillo test para evaluar de f orma preven
retraso de maduración visual. Se presentarán a tiva las funciones visuales de neonatos y de bebés
continuación los resultados de los estudios reali pretérmino en las primeras horas de vida, a fin de
zados con niños pretérmino con lesiones neuro detectar cualquier alteración visual y dar una res
lógicas, comparando sus respuestas con las de ni puesta adecuada para mejorar y estimular en lo
ños pretérmino sin lesiones. Finalmente, se tendrá posible la visión del niño. Asimismo, se incluyó la
también en cuenta la identificación y primer tra posibilidad de poderlo aplicar en niños de mayor
bajo con bebés con pérdidas auditivas en las UCIs edad, en especial niños con déficit visual y otras
neonatológicas, siendo expuesta esta parte tam discapacidades asociadas. Es una evaluación que
bién por medio de un caso atendido en el hospital. no requiere respuestas verbales o colaboración del
Todo ello forma parte de la atención temprana, niño, lo que facilita su aplicación. El test es de
que se inicia de forma muy precoz y adecuada en reducidas dimensiones y fácilmente evaluable.
el tiempo, y que se va organizando y aplicando a tra Se aplica en 5-15 minutos y se obtiene una
vés de unos padres amorosos y de un trabajo con información útil sobre las primeras funciones vi
junto entre ellos y el profesional especializado en suales de un niño en el inicio de la vida; en caso
visión. El protagonismo de los padres, su deseo e de mostrar alteraciones, puede orientar hacia un
ilusión de aportar las mejores condiciones de creci tratamiento de estimulación visual y atención
miento para su hijo, así como su amoroso vínculo temprana de forma precoz.
y confianza en el niño, son el mejor soporte para En su primera evaluación, el test «ML» fue
el desarrollo. aplicado a 43 neonatos a término, presentando
los optotipos de forma aleatoria a 58 bebés pre
término, empezando por los de alto contraste, y
2. Evaluación en la UCI del sistema a 30 bebés pretérmino, empezando por los de bajo
visual del prematuro contraste; 20 neonatos a término pasaron la prue
y el neonato a término ba de fiabilidad. Se les presentaron a todos los
por medio del test de optotipos grupos 14 láminas, 8 de alto contraste y 5 de bajo
«ML» Leonhardt contraste, juntamente con el ítem aplicado de la
cara humana. Se valoraron las respuestas de aler
El conocimiento que se tiene actualmente, re ta visual, fijación, atención y seguimiento en ho
ferente a que el funcionamiento del sistema visual rizontal de 180°, habilidad de fijación y discrimi
del recién nacido es principalmente subcortical, y nación en líneas de diferente frecuencia espacial.
en los primeros meses es integrado progresiva La prueba se aplicó con gran sencillez y faci
mente hasta ser dominado por procesos corticales lidad en neonatos a término y pretérmino duran
en los primeros años, es apoyado por la aplicación te las primeras horas de vida, incluso en incuba
de tests (Brazelton, 1995; Guzzetta, 2001; Atkin doras, siempre que las constantes del bebé fueran
son, 2002; Fazzi, 2007; Mercuri, 2007; Ricci, 2008) estables.
específicamente pensados para evaluar la función Durante este tiempo se han realizado una se
visual. Con frecuencia, la evaluación de la fun rie de estudios en unos 1.000 bebés prematuros
ción visual forma parte del examen del neonato, desde la semana 28 a la 36 de vida, observando
pero se suele limitar a un examen ocular y a las su funcionalidad y sus preferencias con estos op
respuestas de fijación y seguimiento del bebé a un totipos.
modelo de círculos concéntricos de alto contraste. En nuestro trabajo diario se ha demostrado
El objetivo del desarrollo de los optotipos que estos bebés miran y siguen un modelo u ob
«ML» Leonhardt (Leonhardt, 2012) fue el de jeto que se les presenta. Un bebé prematuro de
La importancia de la identificación y evaluación de una pérdida sensorial en las primeras semanas / 149
Figura 7.1.—Batería de optotipos «ML» Leonhardt, 2012. Fundación Ramón Mart Bonet, Barcelona.
26 semanas mirará un instante nuestra cara y ce po y, en cambio, no lo hace cuando se halla lejos
rrará sus ojos fatigado. Algunos niños de 31 se de él. Sin duda, estas acciones van a depender del
manas pueden mirar y seguir todos los modelos estado de alerta y de la atracción que en ese mo
contrastados del test. mento le produzca el estímulo, así como del con
Nuestras investigaciones confirman que el trol motor del bebé. Hay que tener en cuenta su
neonato tiene otras capacidades además de mirar, labilidad en la regulación de sus estados de alerta,
como una básica pre-representación del espacio. así como los movimientos bruscos y poco adecua
Así, cuando se hace sonar un objeto, se llama al dos que realizan a esta edad. Incluso en bebés
bebé lateralmente o se le coloca una luz en un prematuros sin visión se puede constatar estas
lado, el prematuro gira sus ojos, o sus ojos y su pre-representaciones del espacio.
cabeza, hacia el lado en que escucha un sonido o Una de las medidas más utilizadas para valo
ve una luz. Asimismo, se ha observado cómo el rar el desarrollo visual es la agudeza visual, que
bebé mueve su brazo en movimientos de «preaga es la función visual que permite ver los detalles
rre» hacia el objeto cuando está cerca de su cuer de los objetos. Al tratarse de bebés de tan corta
edad, se ha utilizado lo que llamamos «detección 3. Condiciones de la aplicación

de agudeza», es decir, la percepción de línea más centrada en el desarrollo.
fina en contraste con otra más gruesa, en los pa Batería visual de optotipos «ML»
trones utilizados con niños prematuros y neona Leonhardt
tos, puesto que se ha visto que otra clase de deta
lles más finos no los pueden apreciar todavía. Por Antes de iniciar la aplicación de la Batería de
ejemplo, en una lámina con un diseño que previa optotipos «ML» se procederá al registro de los
mente se realizó y en la que se representaba una datos de la historia clínica del niño y de los datos
cara con un lazito en el pelo, ningún neonato fue más relevantes y significativos de la historia fa
capaz de percibirlo. miliar.
Posteriormente, la Batería de optotipos «ML» Se realizará una entrevista a los padres con
se ha utilizado en la evaluación de más de un millar preguntas abiertas donde podrán expresar aque
de niños españoles, peruanos, venezolanos, ar llos aspectos que les preocupan, y concretamen
gentinos, bolivianos, colombianos e indios (Leon te los referidos a la evaluación que realizaremos.
hardt, 2013). Las explicaciones se formalizarán siempre de
forma clara, utilizando frases simples para su
buena comprensión. Se marcará un ritmo que se
ajuste a la atención que cada padre pueda pres
tar. Siempre se pondrá de manifiesto la colabo
ración y protagonismo de los padres, con respe
to y empatía.
Si el bebé se halla en ese momento en buenas
condiciones para la aplicación de la prueba, se
procederá de la forma siguiente:
— Observación del bebé durante tres minu

tos, teniendo en cuenta su movimiento es
pontáneo y si parece alertarse visualmente
por algún objeto del entorno.
— Observación cuidadosa de las primeras re
acciones que tiene el niño ante la presencia
del estímulo que se le presente.
— Aplicación del test.
• La aplicación de optotipos será presen
tada con ligeros movimientos en el mis
mo eje espacial, a fin de llamar la aten
ción del bebé y mantenerla.
• Una vez obtenida una alerta visual, se
procederá a obtener la fijación en la fi
cha y una atención mantenida durante
al menos 3 segundos. Cuando el niño
Figura 7.2.—Aplicación de la Batería «ML» a un niño mantiene la atención se procederá a ob
prematuro de 33 semanas, en India. tener el seguimiento visual hacia un
lado o ambos lados, según las posibili valoración y análisis mediante las hojas de regis
dades del bebé. tro creadas a tal efecto.
• Ayudar a recuperar la atención del bebé, La valoración que se hará del test será siem
con la pelota de cascabel o con una caja pre en función de la edad del niño, a fin de ob
roja con pequeños granos de maíz en su tener la correspondiente edad de su desarrollo
interior, que forman parte también de la visual.
Batería, o incluso nos podemos ayudar
del sonido suave de una campana o so
najero. Tabla 7.1
• El niño podrá estar en brazos de los pa Cambios en las capacidades visuales
dres, en la cuna o en brazos del especia a partir de los seis meses de vida
lista. Siempre se tendrá sumo cuidado
para no estresar al bebé. Se podría usar En los primeros seis meses de vida ocurren cambios
una secuencia tranquila de aproxima notables en las capacidades visuales del niño, con
aumento de la agudeza visual, de su campo visual y
ción al cuerpo del niño, que comprende
de la sensibilidad a los contrastes cromáticos. Tam
ría la inclusión de las condiciones si bién percibe los cambios de orientación de líneas y la
guientes: captación del movimiento en velocidad y dirección.
Según los estudios de Scott y Johnson (1997), el bebé
– Control de luz y sonidos del entorno,
a los cuatro meses puede integrar rasgos de un obje
entre otros aspectos similares. to y superficies, y percibir un objeto como una uni
– Otros escenarios, como un entorno dad, como una especie de Gestalt. Se tienen eviden
poco estimulante para el niño, tanto cias de los cambios de atención que se producen a
en cuanto a objetos que se hallen en esta edad.
el ambiente, como a sonidos que pu En la actualidad, sabemos también que antes de
dieran provocar una distracción y va los seis meses los niños son mucho más competentes
de lo que se creía, siendo capaces de discriminar con
riabilidad de las respuestas. precisión los límites entre objetos y el espacio tridi
• Si el niño prematuro presenta algu mensional. Haith (1980) ha demostrado cómo niños
de entre 2 y 5 meses adquieren la capacidad de anti
nos signos de estrés se le proporcionará
cipar cambios en una presentación móvil, y entre los
toda la ayuda necesaria para que alcan 3 y 9 meses pueden sintetizar un patrón total a par
ce la autorregulación o equilibrio de sus tir de detalles separados. Entre los 6 y 10 meses lo
funciones internas u homeostasis. Si el gran reconocer objetos como miembros de una cate
niño muestra de forma continuada sig goría.
nos de estrés se procederá a envolverlo
con una toalla o manta, acunándolo en
brazos o colocándolo de n uevo en la cuna En la evaluación del desarrollo temprano, la
o en la incubadora. visión es uno de los principales factores en el de
sarrollo de las competencias del niño en un mun
do físico y social.
4. Valoración de los resultados Cuando el déficit visual es uno de los princi
obtenidos pales problemas que sufre un niño, es importante
conocer no sólo el grado del déficit (por ejemplo
Tras la evaluación visual del bebé o del niño agudeza o campo visual), sino también la reper
con discapacidad mediante los optotipos «ML», cusión de éste en el comportamiento y en su de
se procederá a la recogida de resultados y a su sarrollo cognitivo.
5. Patologías oculares más en el espacio por temor a lo desconocido

frecuentes. aspectos a tener o a los choques o golpes que recibe. Si el
en cuenta en atención temprana niño tiene afectado el campo visual peri
y en la estimulación visual férico presentará problemas en la movili
dad, dificultad en el cálculo de las dis
Las patologías oculares más frecuentes, y cómo tancias, en los detalles de los objetos y,
pueden ser tratadas mediante la estimulación vi cuando tenga mayor edad, experimentará
sual en atención temprana, así como las repercu problemas en la lectura, así como proble
siones de la pérdida visual del bebé, son aspectos mas importantes de visión en la oscuri
que van a ser contemplados en este apartado. dad, que sería denominado como ceguera
nocturna.
5.1. Afectaciones centrales o periféricas Las posibles alternativas que tiene el niño con
alteración de la visión periférica son una fijación
Una patología ocular puede dañar la visión excéntrica, que precisará de una buena ilumina
central, la visión periférica o ambas. ción y de la utilización de instrumentos de aumen
to en épocas más tardías.
a) Afectaciones a nivel de pérdida de la visión
central: el niño puede estar afectado por
un escotoma central o tener una afecta 6. Frecuentes patologías
ción de mácula y presentar problemas en oculares y aspectos a tener
la diferenciación de las caras, e incluso te en cuenta en atención temprana
ner dificultades para reconocer la cara de
sus padres. En las tareas de visión cercana, Las principales afectaciones oculares que se
como por ejemplo en los juguetes y los jue pueden encontrar en las primeras edades del niño
gos, pueden quedarse perdidos en el espa y en las que quedarían comprometidas la visión
cio, sin poderlos encontrar o diferenciar, central o la visión periférica son (Leonhardt, 1992):
presentando dificultad en mirar la televi
sión y más tarde la pizarra, y en la lectura a) Cataratas congénitas: opacidad congénita
en edades mayores (Leonhardt, 1992). del cristalino de etiología hereditaria, em
b) Si tiene conservada la visión periférica, las briopática (rubeola) o metabólica (galac
actividades mejor resueltas son las de vi tosemia). Puede asociarse a otras anoma
sión de conjunto, en una escena visual, y lías congénitas.
las de movilidad, ya que hay mayor faci
lidad para realizar los desplazamientos y — Síntomas y características: microftal
reconocer la configuración de la cara y mia, leucocoria, agudeza visual varia
del cuerpo de los padres. Aun cuando no ble, en relación a la situación de la
adviertan los detalles, ven mejor si sitúan catarata y a su densidad, pérdida de
las cosas un poco alejadas de los ojos, pu visión, diplopia (visión doble) por la
diendo fijarse en publicidades cuando van refracción irregular del cristalino y
por la calle. En cambio, cuando el niño miopía.
tiene la visión periférica dañada, puede — Aspectos a tener en cuenta: tratamien
quedarse muy aferrado al cuerpo de la to quirúrgico, determinación periódi
madre sin atreverse a andar o desplazarse ca de la agudeza visual, gafas para
leer, telescopios para ver a distancia e favorecer las primeras miradas serán
iluminación media o débil del entor las de color azul o verde, al ser colores
no. En caso de catarata central, se pre más tenues.
cisa iluminación oscura intensa.
c) Coloboma (de iris, de coroides): defecto o
— Estimulación visual: utilizar materia
ausencia de estructuras por cierre imper
les amarillos y negros, o blancos y ne
fecto de la fisura fetal, existiendo un de
gros en especial.
fecto de una parte del iris, generalmente
b) Glaucoma: aumento de la presión intrao en la parte inferior. Con frecuencia se
cular por una anomalía en el flujo de sa asocia a una afección similar en el cuerpo
lida del humor acuoso o en su formación, ciliar, la coroides, la retina o la pupila.
que produce defectos del campo visual.
— Síntomas y características: nistagmos,
Puede ser congénito o asociado a otras
estrabismo, fotofobia, fisura y ausen
anomalías congénitas, secundario a en
cia de tejido, agudeza visual disminui
fermedades, traumatismos, etc.
da y pérdida sectorial del campo vi
— Síntoma y características: fotofobia, sual. Puede aparecer junto a otras
lagrimeo, nebulosidad corneal, aumen anomalías congénitas, en especial mi
to del diámetro corneal, aumento de croftalmia.
la presión intraocular y disminución — Aspectos a tener en cuenta: ilumina
general de la capacidad visual; altera ción baja o normal y ayudas ópticas
ción de la visión periférica, con esco que aumenten la medida de la imagen.
tomas centrales y contracción general, — Estimulación visual: iniciar la estimu
especialmente en el campo nasal y su lación visual de forma inmediata al
perior; el campo visual central no que conocer el diagnóstico. Utilizar mate
da afectado hasta cuando se halla riales semejantes a los detallados an
avanzado. Puede evolucionar hacia la teriormente.
ceguera si no se controla bien. Altera
d) Aniridia: ausencia parcial y/o total del iris.
ciones en el campo cromático, dificul
tades para la lectura, para ver objetos — Síntomas y características: fotofobia,
de gran medida y en los desplazamien nistagmos y agudeza visual disminui
tos. Agudeza visual mantenida, si no da por aplasia macular, que llega a
hay otras anomalías. Visión nocturna normalizarse en ambientes de ilumi
disminuida. nación muy baja.
— Aspectos a tener en cuenta: tratamien — Complicaciones secundarias: glauco
to farmacológico y quirúrgico, ilumi ma, vascularización y opacidad cor
nación intensa sobre la actividad y neal y de cristalino.
lupas potentes colocadas muy cerca — Aspectos a tener en cuenta: vigilancia
del ojo. médica preventiva, iluminación media
— En el inicio del trabajo de estimulación y débil y controles de iluminación por
visual se cuidará, no obstante, que la medio de filtros.
luminosidad sea baja y progresiva — Estimulación visual: iniciar la estimu
mente se iluminará la actividad, ya lación visual de forma inmediata al
que la luz directa puede ser muy mo conocer el déficit visual. Utilizar ma
lesta para el bebé. Luces que pueden teriales brillantes y muy contrastados.
e) Atrofia de nervio óptico: degeneración de g) Miopía: es una anomalía de refracción

las fibras ópticas. que produce una visión imperfecta a dis
tancia.
— Síntomas y características: palidez pa
pilar, disminución de la agudeza vi — Síntomas y características: la miopía
sual, contracción concéntrica, irregu progresiva es una afectación que se ca
lar o en forma de sector del campo racteriza por un aumento constante de
visual (afecta a la percepción de for la miopía hasta la edad adulta, además
mas y de colores), dilatación e inmo de la visión imperfecta, alteración en
vilización progresiva de la pupila. la percepción de colores y de la visión
Progresión hacia la ceguera. nocturna. Pueden aparecer signos visi
— Aspectos a tener en cuenta: ilumina bles, con prominencias de los ojos y
ción intensa y lentes de gran aumento. pupila amplia, así como complicacio
— Utilizar en la estimulación visual ini nes secundarias, especialmente los des
cial materiales muy brillantes, luces prendimientos de retina o glaucoma.
rojas o por medio de un juego de luces — Aspectos a tener en cuenta: prescrip
tipo semáforo, juguetes luminosos y ción de lentes cóncavas, iluminación
materiales muy contrastados. intensa y evitar actividades físicas vio
lentas. Favorecer la visión a una cierta
f ) Nistagmos: oscilación corta, rápida e in distancia, pero siempre aquella que
voluntaria del globo ocular que lleva a sea posible para el niño.
una visión imperfecta. Generalmente van — Estimulación visual: ayudar a identifi
asociados a otras anomalías. car objetos e imágenes en la distancia
— Síntomas y características: disminución en que el niño empieza a verlas borro
de la agudeza visual, y movimientos u sas. Trabajar distancias con objetos
oscilaciones oculares iguales en natu luminosos y jugar con pelotas en dis
raleza, dirección y frecuencia. A me tancias limitadas.
nudo de lado a lado (lateral), pero h) Albinismo: iris translúcido por disminu
puede ser rotatorio o vertical o en di ción o ausencia de pigmentación.
versas combinaciones.
— Aspectos a tener en cuenta: corrección — Síntomas y características: fotofobia
de anomalías de refracción y bloqueo variable, nistagmos, agudeza visual
del nistagmo por medio de la fijación disminuida por hipoplasia macular o
en el objeto: punto cero o punto en anomalías de refracción (astigmatis
que se posicionan los ojos para blo mo y miopía). Como consecuencia de
quear la mirada. Podría darse un blo la hipopigmentación, son frecuentes
queo por convergencia de la mirada. la piel pálida y el cabello blanquecino,
— En el inicio del trabajo de estimulación rubio o castaño claro, igual que las
visual es preciso mantener los objetos cejas y pestañas.
sumamente estáticos, sin apenas pro — Aspectos a tener en cuenta: ilumina
ducir movimientos, a fin de lograr, en ción normal o baja, gafas oscuras y
los casos que sea posible, la estabili prevención de reflejos luminosos, ya
zación de la imagen y lograr un punto que les molesta más que la ilumina
cero o punto de bloqueo de la mirada. ción general intensa.
— Estimulación visual: iniciar la estimu — Síntomas y características: agudeza vi

lación visual de forma muy temprana sual variable, pero en general muy afec
con objetos brillantes, blancos y ne tada, miopía, escotomas y estrabismos.
gros de fuerte contraste, colores vivos Otras complicaciones son microftalmia,
y objetos luminosos. glaucoma y desprendimiento de retina.
— Aspectos a tener en cuenta: controles
i) Retinoblastoma: tumor canceroso intra oftalmológicos periódicos, debido a la
ocular, que aparece de forma más fre propensión al desprendimiento de re
cuente en los primeros años de vida, ori tina en la edad adulta, iluminación
ginado en la retina. De la precocidad de intensa y lentes de gran aumento.
su diagnóstico y tratamiento dependerán — Iniciar la estimulación visual de forma
las posibilidades de conservación o pérdi muy temprana con materiales que
da parcial o total de la visión y la integri atraigan la alerta visual del bebé. Es
dad del globo ocular. preciso utilizar los materiales adecua
— Aspectos a tener en cuenta: si se dos según la pérdida visual que pre
aprecia una opacidad central en el sente y el estadio de la enfermedad.
ojo, consultar inmediatamente al of k) Problemas de procesamiento cerebral: mu
talmólogo. En los primeros síntomas chos problemas en procesamientos visua
no perder tiempo y realizar una con les son debidos a una lesión cerebral o a
sulta al especialista. Aun cuando estructuras cerebrales dañadas, presentes
una opacidad real o aparente en el ya en el nacimiento o que aparecen de for
cristalino puede ser la causa tam ma temprana.
bién de una catarata, por ejemplo, es
conveniente descartar el retinoblas
toma. Un diagnóstico e intervención temprana son
— La estimulación visual en caso de pér básicos. Existen una serie de signos que nos pue
dida de visión se basará especialmen den informar de alteraciones visuales o problemas
te en reconstruir la imagen visual pre oculomotores, sobre todo una convergencia insu
viamente conocida por el niño, a ficiente y exotropia, pobre acomodación, espe
partir de los fragmentos percibidos cialmente en niños hipotónicos con problemas
hápticamente y la utilización del re motores o con síndrome de Down, o con proble
manente de visión conservado que mas en la comunicación visual y en la interacción
pueda utilizar. (una mirada que no contacta con la cara del adul
to o pobre contacto ocular); presentación de una
j) Retinopatía del prematuro (ROP): neovas fijación excéntrica debido a un escotoma central,
cularización y aparición de pliegues reti retraso en el reconocimiento familiar antes de que
nianos desde la periferia al vítreo. La cau el niño desarrolle el habla, dificultades de comu
sa es multifactorial, pero puede también nicación con otros bebés, dificultades en el reco
influir la exposición excesiva al oxígeno en nocimiento de las caras y/o las expresiones facia
las incubadoras en niños prematuros. Es les, lenguaje corporal pobre, vinculaciones con el
tos pliegues traccionan la retina y pueden adulto difíciles a través de la mirada, reacciones
conducir a su desprendimiento. Hay cinco de pánico a los animales, perros u objetos en mo
grados, de los cuales el quinto corresponde vimiento, problemas en usar juguetes si están re
a la ceguera. unidos en un conjunto o están colocados encima
de un fondo decorado, y retraso en el vestir sin durante los primeros años, después del nacimien
mostrar conocimiento sobre la elección de los ves to. Los niños más afectados tienen déficits cogni
tidos. tivos y motores que requieren evaluación y sopor
te de la función visual.
7. Niños pretérmino y lesiones

cerebrales 7.1. Estimulación visual
La retinopatía del prematuro o ROP es una Es posible que haya una pérdida de profundi
de las causas más comunes de déficit visual en dad en la percepción del espacio y de las imáge
niños pretérmino con peso inferior a 1.250 g o nes; por ello se le darán pistas para el desplazamien
menores de 31 semanas de gestación. to motor, especialmente en escaleras, bordillos y
La leucomalacia periventricular (LPV) en ni en los cambios de color del suelo o de terreno. La
ños nacidos entre 24 y 28 semanas de gestación agudeza visual se estimulará por medio de panta
puede estar asociada con la degeneración transi llas de televisión, de tabletas digitales y de orde
náptica del nervio óptico en algunos bebés. Esto nadores, de tal forma que se ocasione la búsque
puede producir un nervio óptico pequeño en los da de aquellos pequeños detalles que sean posibles
nacidos entre 24 y 28 semanas y un disco óptico para la visión del niño. Se trabajará la posible
de medida normal en los nacidos entre 28 y 34 falta de contrastes, dando pistas a partir del color
semanas, que acostumbran a desarrollar mejor percibido por el niño. Por otra parte, en caso de
agudeza visual. El nistagmus se asocia también a un posible déficit visual cerebral, se evaluará la
la leucomalacia periventricular y reduce la agu posible falta de percepciones, como reconocimien
deza visual. to de caras, de objetos, de toda imagen que dé
Las lesiones perinatales cerebrales hipóxico- significado al mundo y, además, se evaluará el
isquémicas son una de las causas más comunes procesamiento que el niño hace del espacio y del
del déficit visual cerebral (DVC). La lesión pre movimiento, y en general de todo aquello que tie
dominante afecta al núcleo subcortical de los gan ne que ver con la visión para actuar y moverse en
glios basales, al tálamo y al núcleo del tronco en el mundo, que sería el cómo y el dónde de la es
cefálico. En casos más severos aqueja a los nervios cena visual.
oculomotores, afectando al control de los movi
mientos del ojo y del cuerpo geniculado lateral,
así como al input visual del córtex visual. Cuando 8. Déficit visual cerebral (DVC)
el insulto hipóxico-isquémico es más prolongado, (Leonhardt, 2012)
las radiaciones ópticas y el córtex visual primario
y el de asociación pueden estar afectados en dife El cerebro es una estructura muy compleja;
rentes grados de severidad y extensión, causando un 55 por 100 de la superficie cortical se halla
medio o moderado déficit visual cerebral. Un in dedicada a la visión. Hay dos grandes sistemas
sulto profundo y prolongado causa una lesión que se inician en la retina: por un lado nos encon
severa y difusa al córtex cerebral, a la sustancia tramos con la vía parvocelular y, por otro lado,
blanca, al núcleo subcortical y al tronco encefáli la vía magnocelular. Ambas se encuentran loca
co. Los niños afectados acostumbran a tener pro lizadas en diferentes partes de la retina; el parvo
blemas de agudeza visual, de procesamiento de la se sitúa en la fóvea y el magno en la periferia y en
información visual, de nistagmo y de estrabismo, el cerebro. La información que procesan es dife
aunque acostumbran a mejorar su agudeza visual rente; el parvo nos va explicando «qué» estamos
viendo, y el magno «dónde» está lo que vemos. formación fundamental pueden perderse. La vi
El sistema magnocelular actúa no sólo cuando sión es necesaria para obtener conocimiento e
hay movimiento de los objetos, sino que registra información, particularmente en las áreas en que
los movimientos del cuerpo y la posición de los se obtiene escasa comunicación por otros cami
ojos respecto al mundo y la localización del ob nos, por ejemplo en la distancia, en el silencio,
jetivo. etc. El niño desarrolla la habilidad en compren
Si la información del color, forma y movi sión y en lenguaje por medio de la expresión fa
miento son procesadas por vías separadas, ¿cómo cial que los otros desarrollan en los primeros
se organizan estos procesos para ser percibidos años de vida. Si la expresión facial no puede ser
como un todo? Fueron las doctoras Triesman y vista, no puede ser interpretada ni copiada, pro
Bella Jules, quienes demostraron que para hacer duciendo un permanente déficit en patrones de
lo se necesitaba un mecanismo muy importante comunicación.
como es la atención. La atención visual puede ser Se estima, como ya hemos mencionado, que
analizada de dos maneras: la que se refiere a los más de un 50 por 100 del cerebro se halla impli
movimientos oculares, como por ejemplo cuando cado en la función visual, por lo que no sorpren
miramos una cara, un objeto o leemos, y aquella de que una gran proporción de niños con daño
que puede ser evocada sin la necesidad de mover cerebral tengan problemas visuales de alguna cla
los ojos, como cuando examinamos globalmente se. Estos problemas pueden ser debidos a una vi
un campo visual. sión borrosa o a dificultades en lograr movimien
Cuando está dañado el sistema visual, un am tos oculares ajustados, incluso al moverse a través
plio rango de efectos se manifiestan y cada niño del mundo visual o bien en el análisis y compren
muestra una combinación de rasgos únicos para sión de la escena visual.
él mismo. Nosotros, por otra parte, necesitamos La experiencia en la infancia provee de un
tener un sistema que identifique todas las limita marco que el niño considera es la normalidad.
ciones que causan la lesión, para poder trabajar Como es muy difícil entender cómo un niño con
con estas limitaciones y a la vez potenciar las ha déficit ve, esos niños desde temprana edad consi
bilidades que hayamos identificado. deran su visión como normal y no tienen el con
Todos tenemos limitaciones sobre lo que po cepto de cómo el mundo es visualizado por gente
demos ver. Nuestro cerebro procesa sólo una sin problemas visuales. Sólo con una cuidadosa
parte de la escena visual, la que para cada per valoración y una observación continua de las con
sona le es posible, y selecciona bajo esos límites, ductas visuales del niño se tendrá una más pro
recogiendo aquellas imágenes más significativas funda comprensión de cómo ve. Este conocimien
según la motivación e interés de la propia per to puede también ser usado para estructurar la
sona. comunicación y la información, y como un es
Las dificultades causadas por la visión borrosa tímulo de cara a patrones sociales, de aprendizaje
(debido a alteraciones en las aferencias del cerebro) y movilidad, asegurando cada elemento para que
no son difíciles de imaginar. Mucha información no entre en limitaciones perceptivas en un niño
se pierde, se obvia por falta de conocimiento y, por determinado. Tal aproximación potencial propor
otra parte, la situación real puede ser mucho más ciona un mejor uso del tiempo del profesional y
compleja. ayuda a obtener más gratificaciones.
La exploración y el juego son importantes A continuación queremos presentar una serie
fuentes de conocimiento. Si un déficit de visión de parámetros que consideramos básicos y dife
interfiere, la exploración y el juego quedan redu renciadores para facilitar el trabajo de identifica
cidos y las oportunidades para aprender una in ción de niños con DVC.
9. Diagnóstico diferencial cientes a la maduración de la vía visual

posterior.
En los niños prematuros y neonatos, en gene
ral, se puede observar un retraso en la madura
ción de su sistema visual, la cual no hay que con 9.2. Déficit visual cerebral (DVC)
fundir con el déficit visual cerebral. A continuación
se presentan estas diferencias entre el retraso de Son niños que tienen una disminución de vi
maduración visual (delayed visual maturation, sión por daño de la vía visual posterior y/o la
DVM) y el déficit visual cerebral (DVC), a fin de corteza estriada. Frecuentemente tienen asocia
conocer sus características y proceder a su iden das otras alteraciones, como parálisis cerebral,
tificación. convulsiones, epilepsia, sordera y/o lesiones cere
brales.
Algunas de las características que presentan
9.1. Retraso de maduración visual (DVM) los niños con déficit visual cerebral (DVC), son:
Hay niños que durante los primeros meses de — El examen ocular es normal.
vida parecen ciegos o muestran una visión muy — Función visual muy variable.
inferior a la que corresponde por su edad crono — Atención visual marcadamente corta.
lógica, pero que mejoran cerca del año de vida. — Mirada compulsiva a la luz en el 60 por
Son los niños con un DVM, y la mejora de la 100 o más de los casos.
visión en el tiempo es la condición indispensable — Fotofobia: en un tercio de los casos la pre
para realizar el diagnóstico, ya que sólo puede ser senta, en especial al principio de la enfer
sospechada en su inicio. medad. Suele disminuir con el transcurso
Se reconocen tres tipos de DVM: de los años.
— Percepción del color: acostumbra a es
a) Tipo I: el niño no sufre ninguna enferme tar preservado, en especial el amarillo y
dad ocular, general ni neurológica. La re rojo.
cuperación visual es total y se produce de — Fenómeno de las agrupaciones o crow-
forma más o menos rápida. ding: dificultad para ver distintos objetos
b) Tipo II: los niños de este grupo, además al mismo tiempo.
del retraso en el desarrollo visual, pre — Close range: se acercan mucho a los obje
sentan enfermedades sistémicas y retardo tos y a la lectura, incluso en ausencia de
en el desarrollo motor o neurológico. La defectos de refracción.
recuperación visual en este grupo es sólo — Side-reach: un tercio de los pacientes miran
parcial, y más lenta que en el grupo an con tortícolis y parecen usar la retina peri
terior. férica para observar el objeto localizado.
c) Tipo III: el niño presenta lesiones ocula — Campo visual: se observan defectos he
res, como cataratas bilaterales, opacida mianópticos y reducciones concéntricas.
des de córnea, colobomas, albinismo o
hipoplasia de nervio óptico, entre otras.
La mejoría de la visión en este grupo 9.3. Umbral visual
está estrechamente ligada a la enferme
dad ocular asociada. La mejoría vi Todos estamos limitados por nuestra visión,
sual se atribuye en este grupo de pa ya que nosotros creemos que nuestra visión es
Tabla 7.2 Nos deberíamos intentar colocar en el lugar

Diferencias entre déficit visual ocular (DVO) del niño, en su piel y en su mente para entender
y el déficit visual cerebral (DVC) lo, y considerar qué es lo que ve y lo que no ve, y
trabajar en estas limitaciones respetando los um
La apariencia de los ojos en la afectación ocular brales de visión que presenta. No obstante, se ha
DVO es usualmente anormal, observándose el déficit de tener en cuenta que ni los niños ni los adultos
y, en cambio, en el DVC los ojos tienen una apariencia pueden trabajar en el límite de sus posibilidades
normal. por largo tiempo.
La función visual en la afectación ocular DVO es
consistente, mientras que en DVC es sumamente va
riable.
La atención visual en la DVO acostumbra a ser nor 9.4. Fatiga visual
mal; sin embargo, en los niños con DVC es muy corta.
Los movimientos horizontales de la cabeza o roc- Hay muchos trabajos que requieren un esfuer
kings en los niños DVC pueden observarse en ocasio zo y una detallada observación visual, como el
nes; en los niños con DVC no se observan. trabajo en el microscopio, la lectura con rayos X
En cuanto a la sensibilidad a la luz, depende de la
afectación ocular del niño; en cambio, en el DVC se
o el control de calidad. Estas tareas comprenden
observa en un tercio de los casos. gran cantidad de esfuerzo mental, y los trabajado
La mirada fija a la luz en niños con DVO puede res pueden llegar a estar muy cansados y experi
realizarse en los primeros tiempos, mientras que en los mentar una sobrecarga a lo largo de su tarea. Las
niños con DVC es muy frecuente. pausas regulares son necesarias en orden a mejo
La presión ocular con los dedos, manos o un obje rar el rendimiento. Los niños con daño cerebral
to, o blindismo, se observa especialmente en las altera
experimentan más cansancio, y el rendimiento cae
ciones congénitas retinianas y, en DVC, en cambio,
nunca.
cuando trabajan de forma intensa. En particular,
Los niños con DVO se acercan a las cosas para ver el sistema visual puede estar especialmente fati
las por falta de AV y usan lupas —ampliaciones—. gado en niños con visión muy limitada y DVC,
Los niños con DVC también se acercan, pero su ob donde el cansancio llega muy fácilmente debido
jetivo puede ser la falta de AV o bien la reducción del a que se halla controlado por los límites de su
conjunto de imágenes o crowding. percepción.
La percepción de color depende de la afectación
En estos niños se observan períodos de gran
ocular; en cambio, en niños con DVC está generalmen
te preservada. rendimiento cuando el sistema visual está traba
Pérdida de campo periférico: en niños con DVO jando bien, intercalado con períodos en que el
es ocasional; sin embargo, en niños con DVC es fre niño parece no ver. Las razones exactas para esta
cuente. conducta no se conocen.
Déficits neurológicos asociados: en niños con DVO Para todo niño que se fatiga rápidamente, lo
es bastante raro, mientras que en niños con DVC es primero es simplificar la información visual y am
frecuente.
plificarla. Esto puede dar resultados gratificantes,
lo que a menudo se favorece teniendo en cuenta
que estén claras todas las formas de comunica
normal y no conocemos exactamente de qué tipo ción y que sean lentas, o al menos a la velocidad
son nuestras limitaciones. Los pequeños creen en que la atención puede ser mantenida. También
que su visión es igual que la del resto de personas es preciso disminuir la cantidad de información a
que conoce. En cambio, la falta de respuestas del manejar, tanto en espacio como en tiempo, y ase
niño es vista como falta de habilidad, intentos de gurar que toda persona o profesional que trabaje
engaño o incluso se atribuye a comodidad. con el niño sea conocedor de los límites de detalle,
complejidad y velocidad de información que el «ver» el movimiento. En la mayoría de niños con

niño puede tolerar. Ello proporcionará, como daño cerebral esta parte está preservada y pueden
consecuencia, que los períodos en que el niño está ver el movimiento del objeto aunque el daño ce
desatento disminuyan. rebral sea severo. Sin embargo, una pequeña mi
noría puede tener una lesión en esa parte del te
jido cerebral. Así, aunque un niño afectado puede
9.5. Visión del movimiento ver objetos estáticos, los objetos que se mueven
pueden ser invisibles, a menos que se muevan muy
Es de gran ayuda para el profesional compro lentamente. Este problema acostumbra a ser per
bar si el niño puede ver el movimiento de los ob manente, siendo muy importante poder ser reco
jetos. No sólo se puede ver el movimiento, sino nocido por el profesional.
establecer la velocidad y la dirección del movi Los niños con alteraciones en la percepción
miento, y también ver e interpretar el detalle de del movimiento a menudo escogen ver programas
los objetos mientras se mueven. Pero también se de televisión en los que hay movimientos muy li
puede establecer que cuando los objetos se mue mitados, tales como el hombre del tiempo o el
ven de forma demasiado rápida, primero se puede presentador de noticias, pero manifiestan muy
ser incapaz de ver el detalle, y ver los objetos más poco o ningún interés en programas de movimien
borrosos o quizá no sea posible verlos. Una bala, tos rápidos tales como los dibujos animados.
por ejemplo, no se puede ver cuando es dispara Una buena observación que detecte alteracio
da, pero sí una pelota que rueda por el suelo, te nes en el seguimiento de un objeto incluirá res
niendo en cuenta que, si la velocidad es muy gran puestas con movimientos y gestos lentos, y evitará
de, se pierde debido a que el cerebro no puede materiales educativos, tales como vídeos y DVDs
codificar su movimiento. «El sistema i nformático» donde haya mucha acción y movimiento.
en nuestro cerebro no permite afrontar la percep
ción del movimiento rápido, pues éste es comple
jo. Por ello no es sorprendente pensar que traba 9.6. Limitaciones impuestas
ja peor en niños con daño cerebral. Hay dos tipos por alteraciones en el movimiento
de condiciones que dificultan la percepción del de los ojos
movimiento: una es la alteración del seguimiento
y la otra la alteración de la percepción del movi Las alteraciones en los movimientos de los
miento. ojos pueden dificultar la visión. Pueden ser con
En los niños con alteraciones en el sistema de sideradas las siguientes alteraciones: estrabismo,
movimiento de los ojos puede ser difícil seguir el seguimiento y movimientos sacádicos alterados,
movimiento de los objetos. Una observación cui y oscilaciones de los ojos o nistagmus.
dadosa muestra cómo estos niños pueden com Muchos niños con parálisis cerebral infantil
pensarlo moviendo, la cabeza para seguir un ob (PCI) tienen dificultad para controlar los movi
jeto en movimiento, si va lo bastante despacio, mientos de los ojos, los cuales pueden ser dividi
pero si va muy rápido puede ser perdido, porque dos en rápidos y lentos. Los movimientos rápidos
los ojos son incapaces de localizarlo y seguir el o sacádicos son usados para mirar de un objeto
movimiento a la vez. interesante a otro, mientras que los lentos son
La alteración de la percepción del movimien usados para seguir un objeto que se mueve. Un
to debido a daño cerebral no es frecuente. Hay ojo o ambos pueden estar afectados. En suma, la
una pequeña parte del cerebro, que está detrás del habilidad de ver en detalle si los objetos se mue
cerebro en ambos lados, que es responsable de ven puede ser difícil para abstraer la información,
aunque en objetos estáticos también puede haber pueden en cambio perder el otro tipo, los de tras
dificultades. En cuanto a la lectura, hay que mo lación, o viceversa. En una población de 12 niños
ver los ojos de forma regular. Los ojos hacen cua afectados por leucomalacia periventricular, dos
tro o cinco saltos hacia la izquierda. Cuando se de ellos estaban afectados por esa pérdida. En
lee una línea, al final de la línea los ojos retroce estos casos, la percepción de la dirección u orien
den para empezar la siguiente línea. En niños con tación del movimiento puede estar alterada, sea
afectación de esos movimientos, éstos pueden ser en los movimientos de traslación como en los mo
inadecuados para la lectura, y por tanto ésta es vimientos radiales o circulares, que pueden ser
difícil. No sorprende que algunos niños parecen interpretados como realizados en direcciones
perder las palabras externas o saltar a una línea opuestas.
equivocada cuando leen. Es útil agrandar o mag El estrabismo es una condición en que los ojos
nificar las letras, pues como los movimientos su no están alineados correctamente y uno de ellos
cesivos del ojo son irregulares, la siguiente pala gira hacia el lado nasal, o bien hacia afuera o lado
bra es vista porque es más grande y compensa la temporal, arriba o abajo. El cerebro adapta el es
inadecuación de los movimientos de los ojos. trabismo en los niños ignorando la imagen for
Las idas y venidas de los movimientos de los mada en el ojo estrábico.
ojos a veces acompañan la PCI, como puede ob Nuestra habilidad para ver en tres dimensio
servarse en niños con déficit visual cerebral sin nes se basa en las diferencias entre dos imágenes
dificultades de movimiento. En este caso se espe que recogen ambos ojos conjugados; estas dife
raría que vieran las cosas oscilando continuamen rencias son interpretadas por nuestro cerebro
te, pero ello no es así, porque el cerebro suaviza como profundidad. Si uno cierra un ojo y quiere
la recepción de la imagen. El resultado es dismi alcanzar un objeto, acostumbra a alcanzarlo con
nución de la agudeza visual debido al efecto de la ligeros movimientos menos ajustados. Si uno jue
«cámara agitada». Muchos niños descubren que ga con una raqueta de tenis con un ojo cerrado
obtienen mejor visión si sostienen los ojos en la encontrará más dificultad en recoger y picar la
posición en que los movimientos son menores. pelota, puesto que los dos ojos actúan en armonía
Esto resulta si el niño adopta una postura de la para permitir ajustar la velocidad y la distancia
cabeza, particularmente cuando se concentra en en tiempo real. Si un ojo es estrábico la imagen
leer letra pequeña. La postura de la cabeza puede 3D está ausente.
recuperarse frecuentemente agrandando las le
tras, para, de esta forma, no forzar la visión.
Asimismo, si el niño pretende seguir un obje 9.7. Memoria visual
to en movimiento y tiene dificultades para ello,
podemos observar quizá su imposibilidad para Nuestra habilidad para recordar lo que hemos
mantener fijos sus ojos en el objeto y dirigir su visto es muy importante. La parte inicial del pro
cabeza en la persecución. La disociación óculo- ceso es conducida por las partes internas de los
cefálica, tan importante en la localización espa lóbulos temporales del cerebro. Si la memoria vi
cial y en el desarrollo vestibular, no la pueden sual está afectada debido a un daño en los lóbulos
realizar. temporales y áreas adyacentes, donde la memoria
Nuestro cerebro registra en una pequeña zona visual se forma, no es sorprendente que tales ta
cerebral movimientos circulares y radiales, y en reas, como por ejemplo copiar, resulten difíciles.
una zona contigua movimientos de traslación y Una estrategia valiosa es animar al niño con po
de expansión. Hay niños que pueden ver movi bre memoria visual a hablar en voz alta (inicial
mientos de un tipo, por ejemplo los circulares, y mente) sobre lo que ha visto, y así la memoria
auditiva se forma en su lugar; ello puede ayudar la fijación a los optotipos concéntricos. Un alto
le en tales actividades, como sería, por ejemplo, porcentaje de niños, entre el 83,9 por 100 y el 89,3
copiar una información. por 100, mostraron conductas de fijación a los
modelos de líneas de 0,25 ciclos por grado, mien
tras el 67,9 por 100 y 69,6 por 100 lo hicieron a
10. Primera identificación las líneas de 0,50 ciclos por grado. Las conductas
del déficit visual en niños de fijación a la cara dibujada de alto contraste
con lesiones cerebrales. fueron del 62,6 por 100.
Resultados de la aplicación En el grupo con lesiones neurológicas, el 71,2
de la batería visual «ML» por 100 de niños fijaron su mirada en la cara hu
en bebés prematuros mana. El porcentaje de fijación a los optotipos
con lesiones cerebrales concéntricos fue del 73,1 por 100 para los cuadra
dos y del 77,1 por 100 para los círculos. La mira
Recientemente se han realizado una serie de da hacia los optotipos de líneas horizontales de
estudios (Leonhardt, 2012) basados en la obser 0,25 ciclos por grado fue del 59,62 por 100, y el
vación de bebés prematuros con lesiones cerebra 48,1 por 100 lo hicieron a las líneas verticales.
les en las primeras edades de la vida, comparando Para las líneas horizontales de 0,50 ciclos por gra
los resultados con otro grupo de bebés pretérmi do, el 42,3 por 100 de los niños la realizaron y el
no de bajo riesgo. La finalidad fue observar las 34,6 por 100 de los niños lo hicieron a las líneas
diferencias y las primeras señales que pueden ser verticales. La fijación hacia el optotipo de la cara
vir como predictores de una inmadurez o de un contrastada dibujada fue del 30,8 por 100. El 22,9
déficit visual, para poder dar una respuesta ade por 100 no pudieron realizarla (Leonhardt, Forns,
cuada desde las primeras etapas de la vida. Calderón y cols., 2012). El análisis de la diferencia
En este estudio se compararon dos grupos de observada entre los dos grupos para cada uno de
niños prematuros de bajo riesgo, una población los optotipos se reveló estadísticamente significa
«sana» como grupo control, y otro con lesiones tiva, como ya se ha indicado.
neurológicas aplicando los optotipos «ML» En atención se obtuvo, en el grupo control,
Leonhardt (Leonhardt, Forns, Calderón y cols., que un 92,9 por 100 de los niños mostraron con
2012). Los resultados obtenidos indican que entre ductas de atención hacia la cara humana. El por
uno y otro grupo las diferencias observadas son centaje de atención a los modelos concéntricos de
estadísticamente significativas. En síntesis, mues 0,50 ciclos por grado fue de 96,4 por 100. Las
tran cómo las diferentes respuestas entre el grupo conductas de atención mostradas hacia las líneas
control y el grupo con lesiones neurológicas in verticales de 0,25 ciclos por grado fueron del 80,4
dican una más tardía puesta en marcha de fun por 100 de los niños, y el 87,5 por 100 de los niños
ciones visuales y ciertas dificultades en muchos la mostraron a las líneas horizontales de la misma
de los bebés para poderlas realizar de forma ade frecuencia. Con los optotipos de 0,50 ciclos por
cuada. grado, el 67,9 por 100 de los niños mostraron
A continuación se presentan algunos de los atención, mientras que el 58,9 por 100 lo hicieron
resultados que muestran las diferencias observa a la cara contrastada dibujada.
das, ya a las pocas semanas de vida, en los bebés En el grupo de niños con lesiones cerebrales,
con lesiones neurológicas. el 55,8 por 100 de los niños mostraron atención
En la función visual de fijación, en el grupo a la cara humana. El porcentaje de conductas de
control el 94,6 por 100 de los niños la realizaron atención hacia los optotipos concéntricos fue de
hacia la cara humana. Un 98,2 por 100 realizaron 63,5 por 100 y 69,2 por 100, respectivamente. Con
respecto a las líneas horizontales de 0,25 ciclos visuales en los niños con lesión que en el grupo
por grado, la atención fue mostrada por el 57,7 control, mostrando este grupo una temprana ma
por 100, y el 44,2 por 100 lo hicieron en respues duración inicial de las funciones visuales.
ta a líneas verticales de la misma frecuencia. La Este estudio confirma que en los bebés pretér
máxima atención al optotipo de 0,50 ciclos por mino de bajo riesgo los porcentajes en alerta, fi
grado fue del 34,6 por 100, y las conductas de jación y atención a las líneas 0,25 ciclos por grado
atención fueron mostradas por el 25 por 100 de (horizontal y vertical) muestran mejores resulta
los niños hacia la cara contrastada dibujada. Las dos entre un 80 y un 89 por 100. Pero cuando
diferencias observadas entre ambos grupos son aumenta la frecuencia espacial a 0,50 ciclos por
significativas estadísticamente para todos los op grado, el éxito desciende. Sin embargo, con for
totipos. Un gran número de niños con lesión ce mas cerradas concéntricas de 0,50 ciclos por gra
rebral tuvieron dificultades en prestar atención do, los niños obtienen mejores resultados que
por un mínimo de 3 segundos. para las líneas horizontal y vertical de mayor am
En conductas de seguimiento con los ojos, la plitud. Estas formas parecen captar una mayor
conducta incompleta fue la respuesta predomi atención de los bebés.
nante en el grupo control (entre el 35,7 por 100 y La diferencia de éxito en los porcentajes entre
el 67,9 por 100). En este grupo la ausencia de el grupo control y el grupo con lesión cerebral en
seguimiento fue observada entre el 3,6 por 100 y las conductas visuales analizadas fue alrededor
el 42,8 por 100 de niños. En contraste, el tipo pre del 30 por 100. El hallazgo de una menor habili
dominante de respuesta del grupo con lesión ce dad visual en el grupo de niños lesionados en to
rebral fue la ausencia de seguimiento, detectado dos los estímulos presentados puede reflejar las
entre el 30,7 por 100 y el 75 por 100 de niños. El dificultades de maduración subcortical, pero tam
porcentaje total que realizó el seguimiento com bién debidas a otras patologías asociadas o défi
pleto mediante cabeza y ojos fue similar en ambos cits en otras áreas cerebrales.
grupos, y no excedió del 18 por 100 en ninguno Las consecuencias que se desprenden de este
de los casos. Nuevamente el optotipo de círculos estudio sugieren la importancia de iniciar una
concéntricos fue el optotipo que obtuvo mejor atención temprana lo antes posible, a fin de es
respuesta. Las diferencias entre ambos grupos timular y desarrollar cuanto antes aquellas fun
fueron significativas estadísticamente en todos los ciones visuales que el niño pueda realizar.
casos. Una estimulación visual organizada y adecua
da a la edad del bebé puede ser una buena ayuda
Los resultados obtenidos muestran cómo el para un cambio y una puesta en marcha de fun
grupo control de niños pretérmino de bajo riesgo ciones visuales.
exhibieron mejores respuestas en funciones visua
les como fijación, atención y seguimiento que los
niños del grupo con lesiones cerebrales. Las res 11. Identificación de una pérdida
puestas a la cara humana fueron mejores que a la auditiva. Estimulación auditiva
cara dibujada en dos dimensiones en los dos gru
pos. En el grupo de niños con lesión se podría En el trabajo de identificación de una pérdida
explicar su menor resultado por la mayor com sensorial, en ocasiones el profesional se encuentra
plejidad del optotipo o a la mayor dificultad en con neonatos que presentan una aparente falta de
mantener la atención, y también observarse ma respuesta auditiva, sean niños prematuros que
yor fatiga después de 4-6 minutos. Asimismo, se han pasado por severas complicaciones, sea por
pudo observar menos madurez en las respuestas presentar algún síndrome como el de Charge, en
el que la audición puede estar afectada, sea por percibidas. Por ello, es aconsejable dedicar un
inmadurez cortical, etc. tiempo a observar cuidadosamente las pequeñas
La mayoría de estos bebés tienen ya un diag señales que, como respuesta, producen los bebés
nóstico positivo de pérdida auditiva como resul prematuros, pero que pueden formar ya parte del
tado de la aplicación de potenciales evocados audi inicio de un lenguaje comunicativo. Si el bebé no
tivos (PEA). está en un estado óptimo, se habrá de repetir la
En estos casos se realiza, en primer lugar, una evaluación.
evaluación cuidadosa con distintos instrumentos, Una vez se haya obtenido una evaluación fia
para observar la respuesta funcional auditiva de ble, se darán las indicaciones oportunas a los
cada uno de los oídos del bebé. El material que padres y al personal del hospital a fin de empe
se utiliza consiste en: zar ya un trabajo de estimulación auditiva tem
prana.
— Un sonajero de pequeños cascabeles. Las primeras orientaciones siempre irán en
— Dos campanitas de diferente intensidad. caminadas a reforzar el vínculo, y por ello hay
— Una cajita con granos de maíz en su in que partir de la voz y de las vibraciones del cuer
terior. po de los padres. Si anteriormente se ha podido
— Dos maracas de distintos tamaños e inten observar una mayor dificultad en oír sonidos gra
sidades. ves o bien sonidos agudos, se realizará un mayor
— Un cascabel de 2 cm. refuerzo más cerca del oído del bebé, sea de la
— Voz humana. voz de la madre o bien del padre, de acuerdo con
la pérdida apreciada. Asimismo, se iniciará pos
Todo el material se halla debidamente calibra teriormente una estimulación auditiva a partir de
do. Durante la evaluación funcional se procura los sonidos en los que se han obtenido mejores
que el bebé se halle en un estado de alerta tran respuestas, y de otros sonidos similares que que
quilo y que las condiciones ambientales no sean den más cercanos a los captados en tono e inten
estresantes, tal como se indica al realizar la eva sidad.
luación visual. Siempre que sea posible, los padres
e incluso la enfermera que está a su cuidado es
tarán presentes. El niño puede estar en brazos de 11.1. Aris, el bebé con dificultades
los padres o en la cuna, dependiendo de las con auditivas
diciones en que se halla el bebé.
Primero se establece una relación con el bebé Aris nació con el síndrome de Pierre Robin.
y a continuación, a unos 50 cm. detrás de su oído, Los PEA aplicados a los pocos días de vida die
cada uno de los materiales citados se harán sonar, ron resultados negativos. Al niño se le aplicó un
procurando que el bebé no note el movimiento corrector que, partiendo de su boca, quedaba sus
del objeto. Se observarán las respuestas del niño pendido de un soporte central a fin de corregir la
al sonido producido cerca de cada uno de sus retracción de la mandíbula. Se inició la evalua
oídos. Las respuestas pueden ser cambios de res ción funcional de cada uno de los oídos de Aris,
piración, cambios de color, pequeños movimientos y los resultados obtenidos fueron:
en alguno de sus miembros, giro de los ojos hacia
el lado de donde proviene el sonido, sobresalto, — Respuesta de un ligero giro de cabeza a la
sonrisa, giro de la cabeza hacia el sonido, etc. Las voz de los padres o a la voz del evaluador
respuestas a estas edades acostumbran a ser dé en el oído derecho; no había respuestas en
biles, pero eso no quiere decir que no puedan ser su oído izquierdo.
— Giro de los ojos hacia el lado derecho, pezó a trabajar en un tratamiento muy
puesto que la cabeza la tenía inmovilizada, precoz con Aris y sus padres.
al sonido de la campana más intensa, del
sonajero, de la caja de granos de maíz y de
la maraca de mayor tono e intensidad; di 12. Conclusiones
chas respuestas se verificaron durante las
siguientes dos semanas. El sistema visual es complejo, y de su madu
— Se orientó a los padres y a la enfermera a ración y desarrollo dependerá no sólo una buena
su cuidado para que le hablasen cerca de visión sino la posibilidad de descubrir y conocer
su oído, y seguidamente, ante la respuesta el mundo, así como el inicio de la relación con
que daba el niño, se colocaban en frente los demás. Identificar y estimular, por tanto, una
de él buscando su mirada. Se iniciaba en buena funcionalidad visual en las primeras eta
tonces una pequeña conversación con el pas de la vida es crucial para el bebé, espe
bebé, de forma que los labios quedasen cialmente si presenta patologías oculares o neu
enfrente de la visión del niño. Todo ello rológicas. La identificación, asimismo, de una
realizado de una forma natural, relacional pérdida auditiva y el inicio de una estimulación
y afectiva. A los pocos días, las respuestas adecuada a la pérdida en etapas muy tempranas
de Aris empezaron a cambiar; cuando so del desarrollo permite iniciar al bebé en una co
naba un sonido cerca de su oído izquier municación interactiva, y posteriormente tam
do, Aris empezaba a girar ligeramente bién oral, a la vez que sus oídos serán estimulados
sus ojos hacia ese lado, y días después el por medio del sonido. Actualmente se dispone
giro se hizo más evidente. Por otra parte, de sencillos materiales que permiten poder eva
Aris prestaba cada vez más atención a la luar estas funciones, y a la vez iniciaruna esti
cara de sus padres cuando éstos hablaban. mulación visual o auditiva muy temprana en los
Y aunque los cambios parecían ligeros, bebés que presentan una patología visual, audi
eran apreciables ya en un bebé de tan cor tiva o cerebral, o incluso una inmadurez en estos
ta edad. Por otra parte, la terapeuta de sistemas, tal como hemos presentado en este ca
comunicación y lenguaje del hospital em pítulo.
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Aportaciones de la terapia miofuncional
en las unidades de cuidados
intermedios neonatales
8
Begoña Barceló Sarria
RESUMEN
La terapia miofuncional en bebés prematuros estimulación oral y detectar posibles anomalías

y/o de bajo peso constituye un nuevo desafío en desde que comienzan a hacer su aparición.
el ámbito profesional de los logopedas. Esta inter- Por otro lado, la elección del método de alimen-
vención tiene como principal objetivo ayudar al tación inicial también requiere la adopción de crite-
bebé a alimentarse por vía oral, cumpliendo los rios individuales, basados en la evaluación de las
requisitos de eficacia y seguridad desde edades habilidades y dificultades del bebé. El éxito de la
muy tempranas, justo cuando el neonato reúne alimentación por vía oral no sólo depende del mé-
todas las condiciones necesarias. todo de alimentación escogido, sino de la destreza
Muchas de las dificultades de alimentación se del adulto para administrarlo. Enseñar a los padres
originan como consecuencia de la inmadurez es- estrategias de alimentación para ayudar a sus hijos
tructural y funcional del sistema estomatognático conlleva numerosos beneficios para todos.
del lactante prematuro. Pero a la vez confluyen Al tratarse de un ámbito de actuación nuevo,
otras muchas variables clínicas, ocasionadas por nos enfrentamos con muchos retos. Uno de los
la fragilidad de sus sistemas orgánicos, patologías más importantes es la formación especializada de
frecuentes y las limitaciones para filtrar informa- los logopedas (fonoaudiólogos, o speech therapyst
ción del entorno. Los bebés prematuros constitu- en otros países) respecto a las características del
yen una entidad ampliamente heterogénea. bebé prematuro, tales como las repercusiones de
El logopeda especializado en esta área de in- sus alteraciones clínicas, sus límites y riesgos, la
tervención debe valorar con detenimiento las res- forma en que se organiza y se autorregula, los sig-
puestas sensoriomotoras orales del bebé en el nos de inmadurez global y del sistema estomatog-
marco de su estabilidad clínica, para diseñar un nático, los patrones de succión desorganizados
programa de tratamiento acorde con las posibili- versus disfuncionales y las estrategias de interven-
dades reales del niño en cada momento de su ción adecuadas a cada caso. Otro reto es abrir nue-
evolución. vas líneas de trabajo para dar a conocer las apor-
Es imprescindible conocer y comprender los taciones de la terapia miofuncional desde edades
diferentes patrones de succión propios del recién muy tempranas y participar como integrantes de
nacido prematuro, así como sus consecuencias unos equipos que, día a día, se plantean el modo
funcionales, para adaptar los procedimientos de de mejorar la calidad de vida del niño y su familia.
1. Introducción nuestro país. Aborda las funciones orofaciales y

las estructuras que las sustentan, a lo largo de
Asistimos a una época en la que los avances toda la vida del sujeto.
tecnológicos y la especialización profesional favo La terapia miofuncional abarca un conjunto
recen la supervivencia de bebés nacidos con poca de procedimientos, estrategias y técnicas de eva
edad gestacional y muy bajo peso. La atención en luación, tratamiento preventivo y rehabilitador,
las unidades de neonatología se ha transformado cuyo objetivo es evitar o corregir desequilibrios
en los últimos años, hasta plantearse el cuidado orofaciales (Chamorro, 2001), además de favore
integral del bebé y su familia desde una perspectiva cer la funcionalidad del sistema estomatognático,
cada vez más humanizada. Hoy más que nunca pre atendiendo principalmente a los procesos de ali
valece la calidad de vida como objetivo prioritario mentación, respiración nasal y habla.
de las intervenciones. Nos podemos permitir pensar
en términos de prevención de secuelas, algo impen
sable hace años, cuando sólo se planteaba la super 2.2. Terapia miofuncional en la población
vivencia de estos niños extremadamente frágiles. infantil
Las habilidades de alimentación oral son al
tamente complejas. Las estructuras del sistema El enfoque de la terapia miofuncional dirigido
estomatognático comparten funciones vitales, a la población infantil adquiere además un im
succión-deglución y respiración, requiriendo, por portante carácter preventivo. Las funciones oro
tanto, una coordinación exquisita. faciales que el niño realiza desde su nacimiento
El bebé prematuro de poca edad gestacional pueden verse comprometidas por un sinfín de va
y bajo peso al nacer manifiesta una clara desven riables (Burklow, Phelp, Schultz, McConnell y
taja para desarrollar habilidades de alimentación Rudolph, 1998):
seguras y funcionales.
La dificultad para alimentarse de forma inde — Consecuencias de daño temprano al encé
pendiente por vía oral constituye una de las razo falo.
nes más frecuentes para postergar el alta hospita — Malformaciones faciales congénitas (fisu
laria. Sin embargo, con ayuda de una intervención ras labiopalatinas, retrognatia, microso
especializada planificada cuidadosamente pode mía hemifacial, parálisis facial...).
mos contribuir al desarrollo de destrezas para lle — Prematuridad.
var a cabo la alimentación oral exclusiva; y por — Patologías con impacto en los procesos de
otro lado, nos permite disponer de herramientas alimentación (alteraciones cardiorrespira
para la detección temprana de anomalías, que nos torias, gastrointestinales, metabólicas...).
permitirán actuar en consecuencia. — Problemas de conducta, como la aversión
a los alimentos.
2. Terapia miofuncional Cualquier niño con dificultad para llevar a

en el contexto de la atención cabo la alimentación por vía oral es candidato a
temprana recibir rehabilitación miofuncional, con el objeti
vo de facilitar la ingesta de líquidos y nutrientes,
2.1. Terapia miofuncional así como la prevención de las complicaciones de
rivadas de su trastorno: desarrollo pobre de la
Se trata de una disciplina dentro de la logo motricidad oral y torpeza motora para el habla,
pedia, de aparición relativamente reciente en métodos de alimentación adaptados, selectividad
Aportaciones de la terapia miofuncional en las unidades de cuidados intermedios neonatales / 169
alimenticia y, en los casos más extremos, aversión Por otro lado, parece que las funciones del
a los alimentos, falsas vías y patología respirato sistema estomatognático desempeñan un papel
ria asociada, riesgo de desnutrición/deshidrata relevante en la dirección del crecimiento óseo fa
ción y problemas de conducta (Barceló, 2009b). cial y su configuración. Numerosos autores afir
El neonato se caracteriza por un crecimiento man que las respuestas motoras ejecutadas en
cráneo facial rápido, unido a la maduración neu equilibrio y constancia posibilitan un desarrollo
romuscular. El desarrollo orofacial depende enor facial armónico. Cuando el equilibrio muscular
memente de estímulos que provienen de la lactan se rompe, ya sea por una estimulación insuficien
cia, la respiración nasal y la masticación (Planas, te o errónea, la dirección del hueso en crecimien
1994). Las funciones orofaciales son relevantes to puede verse afectada, ocasionando variaciones
por dos razones: por un lado, preservan la vida morfológicas: mordida abierta funcional, atresia
del sujeto, y por otro sirven de entrenamiento de maxilar, retrusión mandibular, mordida cruza
constante para la musculatura orofacial. da funcional o falta de espacio para la dentición
Cuando un niño recibe alimentos acordes con permanente, entre otras anomalías (Planas, 1994;
su nivel de desarrollo (lactancia materna, semilí Pastor, 2008; Tanigute, 1998).
quidos con cuchara, masticación, líquidos del
vaso), tiene la oportunidad de ejercitar su muscu
latura a pleno rendimiento, lo cual favorece la 2.3. Objetivos de la terapia miofuncional
adquisición de patrones motores más complejos, en atención temprana
como los que se ponen en funcionamiento duran
te la articulación de los sonidos del habla. No
existe ninguna técnica indirecta de estimulación Tabla 8.1
(masajes, movilizaciones) que sustituya los bene Objetivos de la terapia miofuncional
ficios de unos procedimientos de alimentación en atención temprana (Barceló, 2013)
adecuados (Barceló, 2009b).
Las habilidades de alimentación infantil están — Rehabilitación de la musculatura orofacial.
encadenadas en una secuencia de complejidad — Favorecer el paso desde la alimentación con sonda
a la vía oral.
creciente, en la que las primeras vivencias son de
— Decidir el método de alimentación inicial.
cisivas para el niño. Un bebé que no experimenta — Orientar a los padres de los niños con dificultades
la succión cuando reúne las condiciones clínicas para la alimentación.
necesarias puede llegar a manifestar dificultades — Entrenamiento de funciones cada vez más ma
para llevar a cabo la alimentación a medio plazo. duras.
Como se expondrá más adelante, el suministro de — Supervisar los cambios anatómicos y fisiológicos
nutrientes por sonda gástrica siempre debe acom del sistema estomatognático.
— Prevención de malos hábitos y parafunciones.
pañarse de estimulación sensoriomotora oral, con — Derivación a otros profesionales.
el fin de evitar el rechazo a los alimentos.
En la práctica clínica observamos numerosos
casos de niños con métodos de alimentación in 2.3.1. Rehabilitación de la musculatura
adecuados —incluso perjudiciales—, persistencia orofacial
de habilidades inmaduras, dificultades serias de
alimentación o feeding disorders sin diagnosticar. Contempla la mejora de la sensibilidad, el
Muchos de estos niños fueron neonatos de riesgo tono muscular y las respuestas motoras, median
con antecedentes de dificultades de alimentación te procedimientos indirectos, es decir, sin que la
por vía oral. función esté presente. La intervención abarca: el
desencadenamiento de reflejos y respuestas cere ficio agrandado y de flujo excesivo, posturas con
bromotrices innatas, masoterapia, técnicas de es el cuello en hiperextensión... El acompañamiento
timulación sensorial (táctil, térmica y gustativa), a largo plazo por parte de un logopeda especiali
succión no nutritiva (SNN), entrenamiento de zado en motricidad oral infantil sirve de gran ayu
habilidades de alimentación (cuchara, vaso, mas da (Barceló, 2013).
ticación sin alimentos) y la aplicación de estímu
los agradables en la región oral del niño (Barceló, 2.3.4. Orientación a los padres
2010; Barceló, 2013; Costa Rodrígues, 2000; Dias de los niños con dificultades
Moreira, 2009). para la alimentación
2.3.2. Favorecer la transición La incidencia de los problemas de alimenta

desde la alimentación ción en la población infantil es muy elevada, y
con sonda a la vía oral afecta tanto a niños sanos como a niños con pa
tologías. Cualquier intento de clasificación sepa
En todos los bebés portadores de sonda gás rando los componentes fisiológicos u orgánicos
trica transitoria es necesario aplicar estrategias de de los conductuales es completamente errónea,
estimulación sensoriomotora y evaluación simul pues ambos resultan integrantes de un mismo
tánea de los requisitos del niño, para iniciar las trastorno (Burklow el al, 1998). Siempre que exis
primeras experiencias de alimentación por vía ten dificultades de alimentación, se ven afecta
oral. Una vez que reúne las condiciones necesa das las emociones y las conductas del niño y de
rias (estabilidad clínica y calidad de las respuestas sus padres.
orofaciales) se inician las primeras tomas sin re Los procesos de alimentación son muy com
tirar la sonda. El logopeda deberá asistir al niño plejos, aunque es común dar por hecho que comer
durante todo el período de alimentación mixta es fácil e instintivo. El logopeda debe explicar a
(sonda y vía oral), asesorando sobre los métodos los padres en qué consiste la deglución y cuáles
de alimentación adecuados y valorando los cam son las habilidades/dificultades específicas de su
bios posibles hasta alcanzar la vía oral exclusiva hijo, así como los fundamentos de nuestra inter
(ASHA, 2004; ASHA, 2005). vención.
Puesto que los trastornos de alimentación son
2.3.3. Métodos iniciales de alimentación de origen multifactorial, la rehabilitación debe
contemplar las perspectivas de diferentes profe
Conviene asesorar a las familias de los bebés sionales (psicólogo infantil y logopeda espe
de riesgo respecto al método de alimentación ade cializado), así como otros profesionales de la me
cuado en función de las posibilidades/dificultades dicina. Sin embargo, para muchos médicos el
del niño en cada momento, considerando que la problema de alimentación se ciñe exclusivamente
alimentación ideal para el bebé es, sin lugar a du a la desnutrición, dejando a un lado los trastornos
das, la lactancia materna. Pero a veces no existe de sensibilidad orofacial y aquellos relacionados
esa posibilidad, siendo es necesario ofertar méto con el control motor.
dos alternativos sin que éstos resulten perjudiciales.
En ocasiones, las familias utilizan formas de 2.3.5. Entrenamiento de funciones
administrar las comidas que pueden llegar a ser cada vez más maduras
peligrosas para el niño, e interfieren en el desarro
llo correcto de las habilidades orofaciales. Es fre La etapa inicial de lactancia con biberón debe
cuente que usen jeringuillas, biberones con el ori superarse lo antes posible una vez que el niño
muestra signos de madurez (inhibición del reflejo puesto que repercuten muchas variables— conse
de succión y de la respuesta de protrusión lingual, cuencias negativas en el desarrollo equilibrado del
disociación lengua-mandíbula, necesidad de mas sistema estomatognático. Algunos ejemplos son:
ticar...). Conviene entonces entrenar con peque succión no nutritiva prolongada, respiración bucal
ñas porciones de alimento el uso de cuchara, vaso, sin obstrucción de la corriente aérea nasofaríngea,
mascado y masticación (Barceló, 2013), y aseso onicofagia, masticación unilateral y posturas no
rar a las familias en cuanto a texturas, utensilios civas para las ATMs. Las parafunciones son simi
y procedimientos de uso. lares, aunque están originadas por una causa or
Durante los primeros años, el logopeda debe gánica: respiración bucal por obstrucción nasal,
supervisar la adquisición de patrones de alimen masticación unilateral por alteración de la mordi
tación cada vez más complejos de los niños de da o por dolor contralateral... Siempre se debe
riesgo. Esta población suele presentar un retraso atender la causa que origina la disfunción.
considerable en la adquisición de los procesos de Tanto los malos hábitos como las parafuncio
alimentación, justificado en parte por sus altera nes interfieren en el desarrollo facial armónico.
ciones sensoriomotoras y por el componente con Es importante el asesoramiento sobre el uso co
ductual asociado a las comidas. rrecto del chupete, el patrón respiratorio adecua
do y los hábitos masticatorios y posturales.
2.3.6. Supervisión de los cambios
anatómicos y fisiológicos 2.3.8. Derivación a otros profesionales
El desarrollo orofacial depende enormemente Las funciones del sistema estomatognático
de estímulos que provienen de la lactancia, la res pueden verse comprometidas por infinidad de va
piración nasal y la masticación. Estas funciones riables clínicas y conductuales. La eficacia de la
se pueden alterar por causas muy diversas. Por terapia miofuncional depende en gran medida de
eso, no podemos trabajar con los síntomas sin la actuación de otros especialistas, ya sea enfoca
determinar su etiología. En la mayoría de los ca da al diagnóstico como al tratamiento de la dis
sos es imprescindible llevar a cabo un abordaje función.
interdisciplinar, salvando los innumerables obs El niño con graves problemas de alimentación
táculos que se derivan del desconocimiento de debe someterse a diagnósticos sucesivos para de
nuestra especialidad por parte de otros profesio terminar los factores desencadenantes y mantene
nales (Barceló, 2009a; Pastor, 2008). dores del trastorno (reflujo gastroesofágico, tras
Los cambios en la alimentación van vincula tornos de motilidad, aspiraciones silentes, secuelas
dos al desarrollo global del niño y a la adquisición de daño temprano al encéfalo o disfagia). Según
de habilidades como el control postural global, el caso, es imprescindible la actuación del neona
respuestas motoras orales más maduras, integra tólogo, neumólogo, gastroenterólogo, cardiólogo,
ción sensorial y coordinación mano-boca (Tani neuropediatra, rehabilitador... Por su parte, los
gute, 1998). pacientes infantiles con alteraciones severas de la
deglución requieren una evaluación instrumental
2.3.7. Prevención de malos hábitos/ para determinar la etiología y las maniobras tera
parafunciones péuticas, para atender tanto la sintomatología
como las consecuencias de su disfagia.
Los malos hábitos son conductas repetidas que Otros candidatos a beneficiarse del tratamien
reducen la ansiedad y proporcionan estímulos to miofuncional son los portadores de alteracio
agradables, pero pueden acarrear —no siempre, nes músculo-esqueléticas. Nos referimos a las
anomalías estructurales congénitas (fisuras labio siva por vía oral, además de acompañar y aseso
palatinas, retrognatia, microsomía hemifacial...) rar a la familia para que se sientan seguros tras
o adquiridas (portadores de maloclusiones, hiper recibir el alta hospitalaria.
trofia de amígdalas y adenoides, resecciones tu La experiencia clínica nos muestra que un
morales...). En todos los casos, necesitan combi gran número de niños con antecedentes de bajo
nar la terapia miofuncional con otros tratamientos peso al nacer muestran dificultades de alimenta
interdisciplinares. ción a medio y largo plazo (problemas de adap
Es muy común encontrar niños con maloclu tación a los nuevos utensilios y a los cambios en
siones dentarias desde edades muy tempranas. la dieta, ausencia de masticación...). Es necesario
Los logopedas cada vez disponen de más conoci que el logopeda del equipo de atención temprana
mientos de oclusión dentaria, pero en su mayoría conozca los antecedentes del niño respecto a las
están referidos a la población adulta (Barceló, incidencias clínicas y sus primeras experiencias
2013). La dentición infantil o decidua equilibrada sensoriomotoras orales.
reúne unas características particulares que nece
sitamos conocer para la detección de signos de
riesgo y la consiguiente derivación al odontólogo 3. Consideraciones respecto
o el odontopediatra. Estos especialistas valoran al neonato de riesgo
la conveniencia o no de aplicar tratamientos de
ortopedia maxilar. Consideramos que un recién nacido es de ries
Los niños con obstrucción nasal persistente go cuando por condiciones patológicas del niño
requieren ser evaluados y atendidos por un médi o de su madre está en riesgo de muerte o persis
co ORL o un foniatra. tencia de secuelas. Debe someterse a control rigu
El fisioterapeuta deberá atender aquellos ca roso por parte del personal sanitario especializa
sos en los que la respiración nasal repercute en la do desde incluso antes de nacer, en un lugar que
posición global del sujeto, especialmente en niños disponga de los medios técnicos apropiados para
hipotónicos. sus cuidados.
Como se mencionaba con anterioridad, el psi Los factores de riesgo pueden estar relaciona
cólogo tiene un papel fundamental en los niños dos con la edad gestacional al nacer, el peso —es
con aversión a los alimentos y en la conducta de pecialmente cuando es muy bajo— y la combina
toda la familia en torno a la alimentación. ción de ambos parámetros, es decir, la adecuación
del peso a la edad gestacional. También constitu
yen signos de alerta las alteraciones genéticas y/o
2.4. Terapia miofuncional en el contexto malformaciones congénitas, disfunciones metabó
hospitalario licas, episodios de anoxia, y todas las patologías
que hacen su aparición durante los primeros días
El bebé de riesgo hospitalizado se caracteriza de vida (hemorragias intracraneanas, displasia
por su extrema fragilidad, es propenso a padecer broncopulmonar, anemia o enterocolitis necrosan
patologías asociadas, y la estabilidad clínica suele te, entre otras).
verse comprometida en función de su inmadurez. Cualquiera de estas circunstancias dificulta la
Gran parte de estos niños son incapaces de adquisición de los patrones de alimentación. Es
alimentarse por vía oral de forma independiente. tos bebés presentan por lo general debilidad para
Uno de los objetivos prioritarios de la terapia succionar, y muchos requieren sonda gástrica, lo
miofuncional con los recién nacidos hospitaliza que debería ir unido a un programa de interven
dos es favorecer el paso a la alimentación exclu ción miofuncional específico.
En la tabla 8.2 figura un listado general de los 4. Aproximación a los problemas

síntomas o indicaciones que deberían considerar de alimentación
se a la hora de solicitar una valoración miofun en neonatología
cional del bebé sin demora.
Por lo general, los recién nacidos de riesgo, y
en particular los prematuros de muy bajo peso,
Tabla 8.2 presentan habilidades motoras orofaciales insufi
Candidatos para recibir terapia miofuncional cientes para llevar a cabo la ingesta por vía oral.
en neonatología Además, requieren más líquidos durante los pri
meros días y poseen bajas reservas nutritivas al
— Succión débil, inconsistente o ausente. nacer. Son bebés propensos a enfermedades im
— Incoordinación entre succión-deglución-respira portantes con repercusión en la alimentación, y su
ción. inmadurez intestinal origina intolerancias (Sankar,
— Patrón de succión disfuncional.
Agarwal, Mishra, Deorari y Paul, 2008).
— Portador de sonda gástrica.
— Patología cardiorrespiratoria.
— Alteraciones neurológicas.
— Sospecha de aspiraciones.
4.1. Condiciones clínicas que repercuten
— Episodios de bradicardias y apneas durante la ali en los procesos de alimentación
mentación.
— Enfermedad de reflujo gastroesofágico. Solemos asociar las dificultades de alimenta
— Malformaciones congénitas (atresia congénita de ción con disfunciones específicas en el área sen
esófago, laringomalacia, fisuras labiopalatinas, mi soriomotora oral, tales como alteraciones de los
crognatia...). reflejos orales, trastornos de la sensibilidad in
— Prematuridad/bajo peso al nacer. traoral y del tono muscular. Ello se traduce en
succión lenta, derrame de leche, apneas prolon
gadas e irritabilidad durante las tomas.
Intervenir con un bebé de riesgo nos obliga a
considerar el período tan sensible del desarrollo
neurológico que atraviesa. Requiere conocer en Tabla 8.3
profundidad la evolución natural del control fi Condiciones clínicas que repercuten
siológico del bebé y las posibles repercusiones de en los procesos de alimentación
cada patología, así como advertir el impacto que
ocasionan las actuaciones clínicas del personal y SISTEMAS ORGÁNICOS INMADUROS
los estímulos del ambiente en el estado fisiológico Deficiencias en los sistemas: neurológico, respiratorio,
del neonato. cardiovascular, gastrointestinal, metabólico, renal y
La intervención, aunque bien diseñada, puede termorregulador.
provocar secuelas si no se considera el umbral de PATOLOGÍAS FRECUENTES
tolerancia del bebé. El propio niño marca la pau
Hemorragias cerebrales, isquemias, displasia bronco-
ta de la intervención: intensidad de los estímulos, pulmonar, síndrome del distrés respiratorio, enteroco
duración y frecuencia. El logopeda debe saber in litis necrosante, anemia... Interfieren en los procesos
terpretar las pistas comportamentales que ofrecen de alimentación.
los neonatos para reflejar su estabilidad/inestabi
INMADUREZ PARA FILTRAR INFORMACIÓN
lidad, pues sólo así estará capacitado para inter
venir con neonatos de riesgo (Costa Rodrigues, Propensos a presentar cuadros de estrés. Necesitan
2000; Hernández, 2003). autorregularse.
Sin embargo, las disfunciones orofaciales en cidad gástrica bastante limitada y son propensos
muchos casos no van vinculadas desde su inicio al reflujo gastroesofágico. La disminución de la
a la esfera orofacial, sino que están ocasionadas motilidad intestinal conlleva riesgo de padecer
por la fragilidad propia del neonato de riesgo. Di enterocolitis necrosante, y la deficiencia de enci
cho de otro modo, las dificultades de alimenta mas y hormonas da lugar a una absorción de nu
ción del bebé internado en UCIN trascienden el trientes menos eficaz. Esta inmadurez justifica la
sistema estomatognático y están estrechamente necesidad de alimentación parenteral como alter
relacionadas con la inmadurez de sus sistemas or nativa a la enteral en prematuros extremos.
gánicos, sus condiciones clínicas y la imposibili
dad de filtrar información (Costa Rodrigues, — Sistema respiratorio
2000; Hernández, 2001; Hernández, 2003; Jorge
Reis, Carvalho y Miyagawa, 2004). Todo neonato a término sano puede presentar
una pequeña disminución de la frecuencia respi
ratoria (FC) durante la alimentación, especial
4.1.1. Sistemas orgánicos inmaduros mente al inicio de las tomas, pero se recupera en
— Sistema nervioso las pausas. El bebé prematuro dispone de un in
tervalo más corto entre los movimientos respira
La inmadurez neurológica del bebé de riesgo le torios (agravado en caso de afección pulmonar),
confiere una enorme fragilidad. Con frecuencia, el por lo que dispone de menos tiempo para la
estrés se manifiesta en un descontrol del sistema deglución. Con frecuencia pueden presentarse epi
nervioso autónomo, observándose bradicardia, sodios de hipoxia. Ya sea por inmadurez o por
apnea y caída en la saturación de oxígeno. Los re patología pulmonar, algunos niños requieren ven
flejos necesarios para llevar a cabo la alimentación tilación mecánica durante las primeras semanas.
por vía oral pueden estar ausentes o ser incompe Otro aspecto relacionado con este sistema es la
tentes. Algunos RN no logran manifestar signos coordinación entre alimentación y respiración, es
de hambre o sed y suelen permanecer muchas ho tableciéndose la semana 34 como el tiempo de me
ras seguidas durmiendo (Boccaccio, Dinerstein, dia en el que el bebé logra esa regulación.
Schapira, González y Escurra, 2004; Hernández,
— Sistema cardiovascular
2001). El estado de vigilia plena es esencial para
llevar a cabo la estimulación orofacial y las expe El sistema cardiovascular se caracteriza por
riencias de alimentación (Jorge Reis et al., 2004). una fragilidad extrema de los vasos sanguíneos y
El pronóstico referido a la alimentación suele ser capilares, por lo que el bebé es propenso a hemorra
favorable en aquellos casos que sólo presentan un gias. El estrés del bebé suele manifestarse con bra
cuadro de inmadurez global, en ausencia de lesión. dicardia, al contrario de lo que sucede en el adulto,
que por lo general responde con taquicardia.
— Sistema gastrointestinal
— Regulación de todos los sistemas
La morfología estructural del sistema gas
trointestinal está conformada aproximadamente La regulación de todos los sistemas orgánicos
desde la semana 20 de gestación. Sin embargo, del bebé consume energía (Jorge Reis et al., 2004),
existe un desarrollo asincrónico entre anatomía y lo que supone un riesgo añadido en estos niños,
función; es decir, tardan en desarrollarse aspectos caracterizados por la dificultad para aumentar de
funcionales como motilidad, digestión y absor peso y mucha facilidad para perderlo. Esta con
ción. Los bebés muy prematuros tienen una capa dición nos preocupa, pues el aumento de peso
constituye un importante factor de pronóstico y ta de aversión hacia la comida. El bebé que expe
condiciona el planteamiento de cualquier inter rimenta dolor tras cada episodio de alimentación
vención terapeútica. llegará a rechazar el alimento aun cuando supere
su afección gástrica. El recuerdo de las malas ex
4.1.2. Patologías frecuentes en el bebé periencias orofaciales se prolonga a lo largo de
de riesgo meses e incluso años.
— Lesiones en el sistema nervioso central — Otras condiciones clínicas
Las lesiones encefálicas (hemorragias cerebra Tanto la anemia como la cardiopatía reducen
les, isquemias) forman parte de las incidencias el nivel de alerta del bebé y restan fuerzas para
que pueden afectar a los bebés más inmaduros. El llevar a cabo la alimentación vía oral, ya que se
diagnóstico temprano de estas alteraciones debe trata de una función altamente compleja.
ir acompañado de una intervención temprana En ocasiones atendemos a niños con patolo
para minimizar las secuelas funcionales. A nivel gías (enterocolitis necrosante) y/o malformacio
orofacial, en muchos casos se observan patrones nes congénitas que imposibilitan la vía oral, tales
anómalos de succión (Boccaccio et al., 2004; Pal como atresia congénita de esófago, fístula tra
mer, 1999; Poor y Barlow, 2009), que no se pueden queoesofágica, retrognatia muy severa... Estos
interpretar sencillamente como un cuadro de in bebés requieren una estimulación orofacial sin
madurez, pues evidencian signos de que algo no alimento, para mantener las respuestas reflejas
va bien a nivel neurológico. del sistema estomatognático y preservar su inte
gración sensorial.
— Patología respiratoria
Las enfermedades respiratorias interfieren 4.1.3. Inmadurez para filtrar información

enormemente en los procesos de alimentación por
vía oral. Todo lactante hace una apnea respirato El ambiente de la UCIN irrita al bebé, puesto
ria durante la fase faríngea de la deglución. En el que se ve inmerso en un mundo lleno de estímulos
caso del niño con patología pulmonar, estas ap para el que no está preparado, y además permane
neas repercuten intensamente en el bebé debido a ce separado de su madre. A menudo el bebé mani
su baja reserva respiratoria. Se manifiestan en fiesta signos de estrés que deben interpretarse
bradicardia y disminución de la saturación peri como la necesidad urgente de suspender cualquier
férica de oxígeno. Por ello, es necesario que esté estimulación. A medida que el niño madura,
monitorizado durante las primeras ingestas por aprende a autorregularse. El bebé con el tiempo
vía oral. En ocasiones, también se constata que el logra calmarse, desconectar y controlar sus pará
esfuerzo del bebé para mantener el ritmo respira metros vitales y regular los estados de vigilia.
torio conlleva un gasto energético excesivo. La
estabilidad cardiorrespiratoria es requisito indis
pensable para plantearnos el paso a la vía oral. 4.2. Otros factores que interfieren
en la alimentación del RN
— Enfermedad de reflujo gastroesofágico
(ERGE) Además de la inmadurez global, determinada
por la edad gestacional del bebé y del cuadro clí
El reflujo gastroesofágico puede ser muy pro nico, conviene resaltar otros factores que pueden
blemático a largo plazo si deriva en una conduc interferir en el éxito de la alimentación por vía oral.
4.2.1. Características anatómicas rante la alimentación por sonda, para que el niño
no tenga graves problemas de rechazo al retomar
La disposición anatómica y las respuestas fi la vía oral.
siológicas del lactante nacido a término distan
mucho de las características del bebé prematuro
(Hernández, 2001; Hernández, 2003; Xavier, 4.2.4. Uso de métodos de alimentación
1996). A nivel orofacial, los prematuros carecen inadecuados
de grasa suficiente en las bolsas de Bichat o almo Conviene llevar a cabo una valoración detenida
hadillas de succión. Esta masa adiposa lobular, de las habilidades y dificultades específicas de cada
situada entre el músculo masetero y el buccinador, bebé para determinar la elección del método de
ayuda a conferir estabilidad a la mandíbula y fa alimentación que se ajuste a sus posibilidades. Sin
cilita la extracción y desplazamiento del bolo. Los embargo, el éxito depende, sobre todo, del modo
reflejos orales no aparecen, o lo hacen de modo de administrar el alimento, y no tanto del utensilio
inconsistente. Se pueden observar movimientos en sí. Un instrumento adecuado (vaso, paladai, fin-
descoordinados y débiles (incompetentes) de len ger-feeder...), pero mal administrado, resulta más
gua, mandíbula y labios. Ello origina succión dé perjudicial que la prolongación de la sonda más
bil, cierre labial inconsistente con derrame del tiempo del que se considera preciso (Barceló, 2013).
contenido, amplitud exacerbada de mandíbula, El uso del biberón sin proceder a una valora
respuestas de mordida en lugar de succión, ade ción previa de las habilidades del bebé puede lle
más de la falta de coordinación entre succión- var al fracaso durante las primeras experiencias
deglución y respiración. de alimentación oral. En mi opinión, se trata de
uno de los métodos más complejos de los que
4.2.2. Falta de control motor global disponemos, puesto que las tetinas convenciona
les son de flujo continuo y dificultan enormemen
La fragilidad del neonato de riesgo también te la regulación intraoral del líquido.
se manifiesta en la falta de coordinación de sus
movimientos globales, en la poca estabilidad de
tronco, cuello y hombros, y en la dificultad para 4.3. Patrones de succión característicos
mantener un patrón global flexor, que ayudaría del bebé de riesgo
mucho a la succión. La estabilidad postural o, en
su caso, la adaptación a la postura propuesta por Resulta francamente imposible determinar un
el adulto, son requisitos para llevar a cabo la ali modelo de succión específico para un grupo de
mentación por vía oral. Cualquier intervención neonatos tan heterogéneo. Disponemos de nume
miofuncional debe comenzar por ofrecer conten rosas publicaciones en la literatura especializada,
ción al bebé con aproximación de los miembros describiendo los patrones de succión del recién
hacia la línea media en flexión. nacido a término. Sin embargo, escasean los tra
bajos referidos a los bebés de riesgo, y además
4.2.3. Ausencia de estimulación ofrecen pocos datos bien contrastados. La mayo
ría se refieren a la succión de lactantes prematuros
Por un lado, el retraso de las primeras expe de poca edad gestacional y de bajo peso, pero
riencias de succión cuando el bebé reúne condi apenas reúnen datos respecto a prematuros de 35
ciones puede postergar el paso a la alimentación o 36 semanas de gestación al nacer. Lo cierto es
exclusiva por vía oral. Por otro, es absolutamente que en la práctica clínica detectamos dificultades
necesario mantener la experiencia de succión du también en este grupo.
Básicamente, se describen dos patrones de coordinación entre succión, deglución y respira

succión en función del grado de madurez del ción. La deglución tiene lugar en cualquier etapa
bebé: inmaduro y maduro, estableciéndose otro del ciclo respiratorio. Se debe a la inmadurez del
patrón de transición. lactante y su pronóstico es bueno, pues sólo es
cuestión de tiempo, unido a las experiencias de suc
— Patrón de succión inmaduro: se caracteriza ción, para que el niño desarrolle patrones más ela
por ráfagas de succión muy breves, de tres borados y éstos sean supervisados. En la succión
a cinco succiones. El bebé no logra inte organizada la deglución acontece tras la inspira
grar la respiración. Durante las pausas, ción, cuando los pulmones están llenos de aire.
aprovecha para respirar y suele despren Una succión disfuncional lleva a la interrup
derse del pecho. Se ha observado en RN ción del proceso de alimentación debido a los mo
prematuros a las 32 semanas y tres días vimientos anormales de lengua y mandíbula.
(Howe, Sheu y Holzman, 2007). Hace sospechar que el control neurológico de la
— Patrón de succión de transición: sigue succión-deglución está alterado. Este grupo de
una secuencia de grupos de succiones población se beneficiaría notablemente de la re
seguidos de pausas. Las succiones por
habilitación miofuncional, con el objeto de que el
ráfagas aumentan a seis o diez. No siem aprendizaje de patrones más complejos no se base
pre se desprende del seno durante las pau en respuestas anómalas desde el inicio.
sas y le cuesta menos reiniciar la succión.
— Patrón de succión maduro: se observan en 4.4. Métodos de alimentación alternativos
tre treinta o más succiones por grupo. Las a la vía oral
pausas son breves, y la succión-deglución
adquiere una proporción 1:1 (Medoff- Tal y como se ha expuesto, existen muchas cir
Cooper, 2005). cunstancias que obligan a postergar la vía oral
hasta que el bebé reúna condiciones suficientes
El patrón de succión maduro se observa general para llevarla a cabo. En la tabla 8.4 se resumen las
mente en los niños después de las 40 semanas de ges circunstancias que justifican la necesidad de un
tación, y ha sido utilizado como uno de los criterios sistema de alimentación alternativo a la vía oral.
de evaluación de las habilidades motoras orales del Cuando la alimentación por vía oral es impo
niño, incluso para los bebés con antecedentes sible, ésta se pospone hasta que las condiciones
de prematuridad y bajo peso al nacer. El fracaso vitales del niño adquieren estabilidad. El objetivo
de un bebé para mostrar una succión madura des de los métodos alternativos de alimentación es
pués de cierta edad se considera un signo neuroló
gico de alerta (Palmer, 1999; Poor y Barlow, 2009). Tabla 8.4
En la Neonatal Oral-Motor Assessment Scale,
de Marjorie Palmer (1999), se valoran las respues Razones para postergar la vía oral
tas oromotoras del bebé durante la succión nutri
— Inmadurez/lesión neurológica.
tiva, para determinar si los patrones de succión — Ausencia/incompetencia de los reflejos orales (de
son inmaduros (desorganizados) o están altera fensa y alimentación).
dos (disfuncionales). Esta escala está diseñada — Incoordinación entre succión-deglución-respira
para valorar a los recién nacidos a término, no ción.
para los prematuros. — Fisiología digestiva deficiente.
Una succión desorganizada denota una falta de — La vía oral supone un gasto energético excesivo.
— Condiciones clínicas adversas.
ritmo de la actividad de succión total, por la in
aportar las calorías necesarias y disminuir los entre las patologías que afectan al recién nacido
riesgos de desnutrición y deshidratación. de riesgo con las dificultades para la alimentación.
La alimentación parenteral consiste en la in Hemos de decir que la mayoría de los casos se
troducción por vía venosa de los nutrientes cuan resuelven sin incidencias, al tratarse de cuadros
do la aceptación por vía gástrica se vuelve impo con inmadurez global e inmadurez del sistema es
sible o insuficiente. La alimentación enteral usa tomatognático, unido en muchas ocasiones a una
alguna parte del tracto gastrointestinal. Son fre serie de condiciones clínicas más o menos adver
cuentes la sonda nasogástrica, la sonda orogástri sas que repercuten en la calidad de los procesos
ca y la gastroctomía. Esta última se aplica cuando de alimentación. Este pronóstico favorable puede
se prevé que se va a extender en el tiempo. ser un motivo por el que no hay demanda de lo
El uso prolongado de las sondas conlleva unos gopedas en las unidades de neonatología, pues la
efectos a nivel orofacial que necesitamos compren habilidad para alcanzar la alimentación por vía
der. Por un lado, modifica el comportamiento pro oral sólo es cuestión de tiempo en los casos más
pioceptivo de la región oral. Cualquier área de la leves (Barceló, 2011). Tampoco hay estudios so
piel y mucosas que permanece en contacto perma bre las dificultades de alimentación a largo plazo
nente con un cuerpo extraño termina adaptándose que presenta este grupo de población.
a éste, alterando su sensibilidad. Por ejemplo, nor El criterio para la retirada de la alimentación
malmente el reflejo de náusea se inhibe cuando el por sonda gástrica suele ser bastante objetivo.
niño es portador de sonda orogástrica. Por otro Generalmente, el paso a la vía oral se plantea sólo
lado, la ausencia permanente de estímulos puede cuando el bebé alcanza un determinado peso y
llevar a la exacerbación de reflejos y al rechazo de una determinada edad gestacional, además de la
cualquier estímulo a nivel intraoral. indiscutible necesidad de estabilidad clínica. Ante
A modo de conclusión, la sonda siempre debe este hecho, deberíamos plantearnos si estamos
ir acompañada de un programa específico de es atrasando la experiencia de succión a niños que
timulación orofacial. Para ello, no basta con in ya estarían capacitados para ello (Barceló, 2011).
troducir un chupete de vez en cuando, siendo Porque, de ser así, mediante sesiones de entrena
esencial mantener y potenciar el reflejo de succión miento orofacial y las valoraciones pertinentes se
(no nutritiva, en estos casos) para posibilitar la puede adelantar el inicio de la alimentación por
alimentación oral tras la retirada de la sonda. vía oral, sin necesidad de esperar a cumplir unos
requisitos estándares. Por consiguiente, se puede
adelantar el alta hospitalaria en muchos casos.
5. Aportaciones de la terapia Probablemente esta situación es muy común,
miofuncional orofacial debido al desconocimiento actual sobre los bene
ficios de la terapia miofuncional, ya que se trata
5.1. Justificación de la necesidad de un desafío profesional relativamente reciente
de introducir la terapia miofuncional para los logopedas a nivel mundial y disponemos
de publicaciones específicas muy escasas. No obs
No cabe duda de que en la actualidad la inca tante, existen precedentes que debieran servirnos
pacidad para alimentarse por vía oral es una de de guía y estímulo para investigar a fondo esta
las razones más frecuentes para el retraso del alta modalidad de intervención.
hospitalaria de los recién nacidos de riesgo (Lau, En algunos hospitales se ejercita la succión no
Smith y Schanler, 2006). Tal y como se ha descri nutritiva de los bebés de riesgo mediante el dedo
to, existe una relación incuestionable entre la poca del adulto o chupete. Introducir un chupete en la
edad gestacional y/o bajo peso al nacer, así como boca de un bebé dista mucho de ser una actividad
terapéutica, y resulta francamente insuficiente. Me 5.2.1. Entrenamiento de la función

jor algo que nada, cierto, pero no podemos ni de motora oral
bemos conformarnos con un trabajo inconsistente.
De la misma forma que en cualquier ámbito En la actualidad disponemos de numerosas pu
de actuación logopédica partimos de una evalua blicaciones de investigaciones referidas a los crite
ción inicial que abarca recogida de datos del pa rios que debe reunir el bebé para iniciar la terapia
ciente (anamnesis e historia clínica), observación miofuncional, así como los procedimientos de in
detenida sin manipulación directa del lactante, tervención que favorecen el paso a la vía oral ex
exploración anatómica y funcional e interpreta clusiva, tales como la estimulación sensoriomotora
ción de resultados, a lo que sigue el diseño de un oral y la exposición a succión no nutritiva en varios
plan de intervención acorde con las necesidades momentos durante el día (Barceló, 2011; Costa Ro
puntuales del paciente, contemplando objetivos drigues, 2000; Pinelli y Symington, 2006).
precisos, claros y cuantificables, la terapia mio En general, todos los autores concuerdan en
funcional con los bebés de riesgo debe seguir ne que el neonato de riesgo debe reunir los siguien
cesariamente estas premisas (Barceló, 2013). tes criterios para tratamiento logopédico: esta
bilidad clínica, haber alcanzado entre 1.400 y
1.500 gramos de peso, y que siga una línea cre
5.2. Objetivos de la terapia miofuncional ciente de peso, con una edad gestacional de entre
en UCINs 31 a 35 semanas, pero lo más importante respec
to a ambos parámetros es que debe haber una
La terapia miofuncional con recién nacidos de proporción adecuada entre peso y edad (Caeta
riesgo en las Unidades de Cuidados Intermedios no, Fujinaga y Scochi, 2003; Costa et al., 2007;
Neonatales contempla como objetivo general al Dias Moreira, 2009; Jorge Reis et al., 2004; Lau,
canzar una alimentación por vía oral funcional y Smith y Schanler, 2006; Neiva y Leone, 2006;
segura, favoreciendo el alta hospitalaria precoz Pinelli y Symington, 2006; Yu y Chen, 1999).
(ASHA, 2004; ASHA, 2005; Hernández, 2001; Durante la intervención el bebé irá marcando la
Tanigute, 1998). De manera particular, los obje pauta respecto al grado de intromisión que pue
tivos específicos se resumen en la tabla 8.5. de tolerar sin desorganizarse.
El entrenamiento de la función motora oral
ayuda a desencadenar y mantener las respuestas
Tabla 8.5
reflejas orofaciales de alimentación (búsqueda,
Objetivos de la terapia miofuncional en bebés succión, deglución) y defensa (gag o vómito, mor
de riesgo hospitalizados dida, tos, aunque ésta es poco frecuente en recién
nacidos), junto al resto de aptitudes cerebromo
— Entrenar la función motora oral durante la alimen
trices innatas (protrusión lingual y respuesta trans
tación parenteral / enteral.
— Hacer de la alimentación por vía oral una expe
versal de lengua) (Le Metàyer, 1995). La ausencia
riencia agradable y placentera. continuada de estimulación intraoral llega a ser
— Establecer criterios individuales al iniciar la transi nefasta en muchas ocasiones.
ción desde la alimentación por sonda a la vía oral. La estimulación orofacial cumple dos objeti
— Detectar anomalías en patrones de succión nutri vos simultáneos: por un lado, sirve de prepara
tiva y actuar en consecuencia. ción para el inicio de la vía oral, y por otro cons
— Determinar el método de alimentación adecuado
tituye un elemento de inestimable ayuda para
para el bebé en cada momento.
— Asesorar al equipo y atender a las familias. valorar las competencias orofaciales del bebé sin
alimento.
a) Beneficios de la succión no nutritiva (2006). Ellos llegaron a las siguientes conclusio
(SNN) como procedimiento de intervención nes: se constató una significativa reducción de la
estancia hospitalaria en los niños sometidos a
Los estudios publicados hasta la actualidad SNN, así como un menor tiempo de transición
hacen mención a las numerosas ventajas que desde la alimentación por sonda hacia la vía oral
aportan una o varias sesiones de succión no nu y un rendimiento mejor de la succión nutritiva.
tritiva al día (Caetano, Fujinaga y Scochi, 2003; Por otra parte, no se detectaron beneficios rela
Fucile et al., 2002; Fucile et al., 2005; Neiva y cionados con los parámetros citados con anterio
Leone, 2006; Rocha et al., 2007). Estos beneficios ridad: aumento de peso, motilidad intestinal, fre
están referidos a la salud global del niño (aumen cuencia cardíaca... Tampoco encontraron efectos
to de peso, mayor aporte calórico con la misma negativos derivados de la estimulación.
ingesta, estabilidad en la frecuencia cardíaca y en Quedan por hacer muchas investigaciones que
los índices de saturación de oxígeno, mejora en el hagan referencia al tipo de estimulación ofertada,
tiempo de tránsito intestinal y mayor absorción variables de la población que se atiende (eviden
de nutrientes...), además de las ventajas relacio temente, los RN de riesgo constituyen un grupo
nadas con la competencia motora oral: menor muy heterogéneo), criterios para el inicio de la
índice de rechazo hacia la vía oral, disminución estimulación, estrategias de intervención específi
del tiempo de transición a la alimentación exclu cas y evidencias a medio y largo plazo tras el alta
siva por vía oral y, por consiguiente, un acorta hospitalaria...
miento en el período de estancia hospitalaria
(ASHA, 2005). b) Aportaciones de la SNN como instrumento
Fucile, Gisel y Lau (2002, 2005) diseñaron va diagnóstico
rios estudios experimentales con el objetivo de
demostrar los beneficios de la SNN, llegando a la La succión no nutritiva sirve de herramienta
conclusión de que un programa de estimulación para valorar la capacidad de respuesta del lactan
oral temprana acelera la transición a la alimenta te a los estímulos en el interior de su cavidad oral.
ción completa por vía oral en RN prematuros. El bebé que no tolera un promedio de 12 a 15
Detectaron un aumento significativo de la trans minutos seguidos de estimulación sin alimento,
ferencia de leche (ml/min), unido a la mejora en no está capacitado aún para la alimentación ex
la fuerza de succión. Sin embargo, no se eviden clusiva por vía oral. Por otra parte, las respuestas
ciaron cambios significativos en la maduración adecuadas en SNN no garantizan que el bebé esté
del patrón de succión (frecuencia y ritmo). Tam preparado para recibir el alimento por boca.
bién indicaron una reducción significativa del Las observaciones que se pueden llevar a cabo
tiempo de transición hacia la vía oral, con una durante la succión no nutritiva son muchas y muy
media de siete días menos para los niños que re sutiles, siendo aconsejable que el logopeda realice
cibieron estimulación. la valoración con su propio dedo. Es importante
Rocha y colaboradores (2007) también deter determinar: el grado de apertura de la mandíbula,
minaron que la estimulación sensoriomotora los movimientos de la lengua durante la estimula
oral, unida a la experiencia de succión no nutri ción (si son espontáneos o requieren ayuda del
tiva, favorece el inicio de la alimentación oral pre terapeuta), la posición lingual, si hace intentos por
coz y, en consecuencia, el alta hospitalaria más mantener el dedo dentro, competencia del cierre
temprana. labial, movimientos de succión o de mordida, fuer
Un estudio de revisión muy riguroso al res za y ritmo de succión o el temblor de la lengua,
pecto fue el que realizaron Pinelli y Symington entre otras observaciones (Barceló, 2013).
Nunca se debe dar por finalizada una inter tileza, y sólo se pueden detectar con ayuda de es
vención (ya sea enfocada a evaluar como a reha tos recursos tecnológicos. En el momento de la
bilitar) sin dedicar unos minutos a observar al intervención se deben observar: la coloración de
bebé, porque unos instantes después puede mani su piel, adaptación a la postura propuesta por el
festar signos de estrés por agotamiento. En estos adulto (en contención), mirada despierta y expre
casos habrá que disminuir la intensidad de la es sión de agrado o desagrado ante la estimulación.
timulación en las sesiones siguientes (Dias Morei Si por el contrario el bebé está desorganizado,
ra, 2009; Hernández, 2003). podrá tener las manos abiertas, los brazos exten
didos hacia fuera, la respiración agitada y la len
5.2.2. Ofrecer estimulación oral gua sacada. Estas condiciones interfieren en la
como experiencia agradable alimentación (Caetano et al., 2003).
La aversión oral es una dificultad severa rela b) Criterios relacionados con la destreza oro-
cionada con la alimentación, que hace su apari facial
ción a medio o largo plazo. Puede deberse a que
el bebé en muchas ocasiones está sometido a es A nivel orofacial, han de estar presentes los
tímulos orales muy desagradables: sonda, venti reflejos de defensa (mordida y gag o vómito); ade
lación mecánica... Ofrecer estímulos placenteros más, debe haber iniciado respuestas transversales
en la región orofacial puede ayudar a minimizar de lengua. Los bebés tardan en desarrollar el re
estas malas experiencias. En cualquier neonato flejo tusígeno, pero es necesario que reaccionen
sano a término se observa cómo la succión no durante la colocación de la sonda en su paso por
nutritiva lo relaja, y a menudo es un signo de los senos piriformes, área adyacente a la laringe
autorregulación al que recurre por iniciativa es de mucha sensibilidad.
pontánea. En succión no nutritiva se debe constatar ra
Hay autores que también defienden la oferta pidez de respuesta ante la introducción del es
de experiencia de SNN durante el llenado gástri tímulo, que se interpreta como interés por la ali
co mediante sonda, con el objeto de que el bebé mentación, así como estabilidad en el ritmo de
pueda asociar los movimientos de succión con la succión y fuerza necesaria. La lengua ha de mo
sensación de saciedad (Tirado, Denzin y Andra verse con eficacia, para garantizar una adecuada
de, 1998). extracción y desplazamiento del bolo. Una SNN
mantenida durante 12 o 15 minutos es buen in
5.2.3. Establecer criterios individuales dicador de que el bebé está preparado para re
para iniciar la vía oral cibir alimento por vía oral. Algunos niños se
desorganizan a los pocos minutos por agota
a) Criterios relacionados con la salud global miento y continúan necesitando la sonda. Tras
y el grado de madurez las sesiones de estimulación orofacial se obser
vará si el bebé es capaz de autorregularse (Her
El punto de partida para cualquier procedi nández, 2003).
miento de intervención miofuncional (con o sin El paso desde la alimentación por sonda a la
alimento) con neonatos de riesgo es la considera vía oral exclusiva debe llevarse a cabo de forma
ción de su estabilidad clínica: pulmonar, digestiva gradual. Ha de considerarse el paso del bolo con
y gástrica. Se recomienda que permanezca moni tinuo al bolo intermitente para favorecer la dis
torizado, porque los cambios en sus parámetros tensión gástrica y plantear estrategias que favo
vitales se manifiestan al principio con mucha su rezcan la sensación de hambre en el bebé.
5.2.4. Valoración y diagnóstico Muchos autores sustentan la idea de que estas

de los patrones de succión alteraciones constituyen indicios más que proba
bles de una lesión neurológica. La dificultad es
a) Patrón de succión inmaduro versus maduro triba en cuantificar el impacto funcional de dicha
alteración. No obstante, esta detección temprana
Una cuestión que nos podemos plantear en debe servirnos a todos los profesionales para in
este apartado se refiere al patrón de succión que tervenir de inmediato con carácter preventivo y
es de esperar al introducir la alimentación oral en estar atentos al desarrollo posterior global del
bebés prematuros: ¿debemos aguardar a que apa niño, así como a las necesidades de su familia
rezca un patrón similar al de los niños nacidos a (Medoff-Cooper, 2005).
término? No, porque ello retrasaría considerable La interpretación de los movimientos altera
mente el inicio de la vía oral. El bebé con un pa dos de lengua, mandíbula y labios puede resultar
trón inmaduro de succión (pocas succiones por compleja. Una anomalía concreta suele estar re
ráfagas) puede alimentarse, siempre que cumpla lacionada con otras disfunciones, por el simple
los demás requisitos mencionados con anteriori hecho de que el bebé compensa. Por ejemplo, se
dad. En estos casos, se debe supervisar el flujo de pueden detectar sacudidas patológicas de la man
líquido para que éste sea restringido, así como la díbula en bebés como consecuencia de afección
capacidad del lactante para realizar pausas es en el hipogloso (afectación de la lengua), existien
pontáneas que le permitan mantener la frecuencia do por tanto una compensación; o niños con es
cardio-respiratoria adecuada (Lau et al., 1997). fuerzo excesivo en el orbicular de los labios, para
paliar las dificultades provocadas por un frenillo
b) Patrón de succión desorganizado versus sublingual extremadamente corto. Atender a los
disfuncional movimientos anómalos sin determinar su causa
no sólo resulta inútil, sino perjudicial. Sólo logra
No todos los bebés con dificultades para ali remos agotar al bebé, sin obtener ni mejoría ni
mentarse por vía oral presentan problemas rela beneficio, y los patrones inadecuados probable
cionados tan sólo con su inmadurez. Existe un mente persistirán (Barceló, 2013).
grupo de riesgo con alteraciones muy evidentes.
Estos lactantes con patrón de succión disfuncio 5.2.5. Determinar el método de
nal presentan movimientos tan anómalos de man alimentación adecuado
díbula, lengua y labios que interfieren en los pro
cesos de alimentación oral. Esta población En la actualidad, y a pesar de los estudios lle
requiere, sin lugar a dudas, un programa especí vados a cabo en diferentes países, no existe acuer
fico de intervención miofuncional temprana antes do respecto al procedimiento más adecuado para
de que las consecuencias se agraven con el tiempo. iniciar la vía oral una vez que el bebé presenta
El aprendizaje de los patrones motores orales signos de madurez suficiente para ello (Lau et al.,
implicados en la alimentación primero, y después 1997). Los métodos disponibles son muy variados
en el habla, tienen un origen común: los movi y en cada hospital se contemplan unos pocos, ge
mientos reflejos que el neonato presenta desde neralmente los mismos, y no se someten a cues
antes incluso de nacer. Si estos movimientos son tionamiento. Biberón o vaso son las opciones más
anómalos, todo el desarrollo posterior se verá recurrentes una vez que la lactancia materna no
comprometido. No se puede posponer el trata ha sido posible, aunque no todos los hospitales le
miento hasta que el bebé reciba el alta hospita conceden a la lactancia natural la relevancia que
laria. debiera tener.
Probablemente no exista un único procedi inicial para mostrar hambre o sed. La debilidad
miento adecuado para todos los niños. Los logo de la musculatura oral provoca un agarre inco
pedas especializados en motricidad infantil esta rrecto del pezón y dificulta que éste permanezca
mos en condiciones de valorar las ventajas e en el interior de la cavidad oral; además, el bebé
inconvenientes de cada método, así como de de no sabe adecuar las presiones necesarias para la
finir los requisitos que cada procedimiento de ali extracción y el desplazamiento de la leche.
mentación conlleva. Sólo con estos datos y con Con ayuda de la relactación, el bebé recibe un
las conclusiones obtenidas de la valoración del aporte extra de alimento, a la vez que permanece
niño podremos optar por métodos adaptados a estimulando el pezón, favoreciendo la eyección.
sus necesidades puntuales (Barceló, 2011). En la mayor parte de los casos, estas dificultades
La mayoría de los bebés aprenden tan rápida iniciales se superan con un poco de ayuda. Ello
mente que un mismo niño puede recibir la alimen garantiza además la continuidad de la lactancia
tación mediante tres métodos diferentes en el pla materna una vez que reciben el alta.
zo de dos semanas, pues, a medida que avanza en
competencias, se reajustan los procedimientos de b) Biberón
alimentación.
Es conveniente resaltar que el éxito o el fraca No existe un único modelo de biberón, y se
so en la alimentación por vía oral no sólo depen sabe que el niño modifica su patrón de succión en
de del método de alimentación escogido, sino de función del tipo de tetina. Aparte de la forma
la habilidad del adulto para ofrecérselo al niño (anatómica o fisiológica), el material (de látex o
sin poner en riesgo su vida. silicona) y el tamaño (boca ancha o estrecha, lon
gitud...), habría que valorar lo más importante:
a) Lactancia natural el flujo.
En el flujo de líquido que sale del biberón es
Sin duda constituye el mejor método de ali triba el éxito o el fracaso del bebé. Éste debe ser
mentación, independientemente del criterio con restringido, especialmente en el caso de los niños
que se considere. Se suele dar por hecho que la con afección pulmonar. Las mejores marcas de
lactancia es del todo instintiva; pero nada más biberones comercializan modelos de flujo lento, o
lejos de la realidad, pues requiere de un aprendi aquellos que le permiten al bebé regular la canti
zaje por parte tanto del niño como de su madre. dad de líquido en función de su fuerza de succión.
En países muy avanzados se describen expe El biberón cuenta con muchos detractores, no
riencias tempranas de succión nutritiva al pecho tanto por el peligro que entrañan los que expulsan
en bebés muy pequeños (32-33 semanas de edad mucho líquido, sino porque hay indicios de que
gestacional). En contra de lo que se pudiera pen origina confusión de pezón. El bebé que recibe
sar, al principio puede resultar más fácil para los alimento del biberón suele presentar dificultades
bebés prematuros recibir la lactancia materna que para adaptarse después a la lactancia materna,
alimentación con biberón, debido a que el flujo siendo ésta más difícil por el esfuerzo muscular
de leche de una tetina convencional es más difícil que le exige.
de controlar, provocando atragantamientos o ap
neas frecuentes (Yu y Chen, 1999). c) Vaso
Ciertamente, los bebés de riesgo presentan
muchas limitaciones para llevar a cabo la lactan Ofrecer la leche a un bebé de un vaso no se
cia materna: el estado de somnolencia interfiere asemeja al modo en que bebe un adulto. El vaso
al comienzo de la toma, así como la incapacidad constituye un utensilio que ayuda a introducir
cantidades mínimas de líquido en la cavidad oral motricidad pueda estar presente. La recuperación
del lactante, similares a lo que podría equivaler al médico-funcional es tarea de todo el equipo que
volumen de saliva en deglución espontánea. La atiende al niño y a su familia; por tanto, todos de
alimentación mediante vaso debe hacerse con la ben estar abiertos a modificar las estrategias de ali
máxima cautela, para evitar atragantamientos, mentación en beneficio del niño. Es más sencillo
aspiraciones y malas experiencias. alimentar al bebé por sonda, pero si el niño se ha
No vale cualquier vaso, sino uno de pequeñas iniciado en la alimentación oral no se debe restrin
dimensiones, estrecho, bajo y transparente para gir este método a unos pocos momentos al día, sino
ayudar a regular la cantidad de líquido. Al pare que en cada toma deberá recibir SNN y un poco
cer, este método no interfiere con el aprendizaje de SN, hasta que alcance plenamente la vía oral.
de la lactancia materna.
b) Relación con las familias
d) Otros métodos
Nada de lo que se ha expuesto con anteriori
En la etapa de transición a la vía oral pode
dad tiene sentido si las personas más importantes
mos hacer uso de otros métodos de alimentación
en la vida del niño permanecen al margen. La par
que nos permiten ayudar al niño a elaborar sus
ticipación activa de la familia en la recuperación
respuestas oromotoras y detectar dificultades: el
del bebé, en concreto de los padres, es esencial
método sonda-dedo y el finger-feeder son alterna
para atravesar esta etapa tan dura con fortaleza y
tivas muy interesantes para ese período de apren
optimismo. El vínculo se ve reforzado cuando los
dizaje inicial, pero requieren tener conocimientos
padres trabajan a diario con su hijo, ya sea esti
y práctica para aplicarlos sin riesgos.
mulando la succión no nutritiva o mediante el mé
todo canguro, e incluso ofreciéndole la comida.
5.2.6. Asesoramiento al equipo La alimentación del bebé es asunto de sus pa
y atención a las familias dres. Aun cuando el niño muestra dificultades,
a) Relación con el equipo nuestra labor debe ser la de explicarles la razón y
el alcance de sus problemas (y de sus habilidades
El logopeda tiene mucho que aprender del también), además de orientarlos sobre la forma
equipo que atiende a los bebés de riesgo (médicos, de proceder. No existe técnica tan suficientemen
enfermeros y auxiliares), pues se trata de profe te compleja como para que unos padres no pue
sionales altamente especializados que continua dan aprenderla. Es cierto que hay métodos de
mente nos ofrecen numerosas orientaciones. El alimentación que entrañan riesgos, pero se busca
responsable último de la evolución del bebé es el rá una alternativa para que los padres puedan
neonatólogo; por tanto, él debe adoptar las deci aplicarla con éxito.
siones relevantes respecto a la nutrición, el control El apoyo a la lactancia materna debe contem
de parámetros vitales, el aporte extra de oxígeno plarse desde incluso antes de nacer el bebé. Para
y la manipulación del RN. las madres de los niños hospitalizados supone
A la vez, somos conscientes de que podemos una tarea ardua, que requiere asesoramiento y
aportar muchos conocimientos y experiencias al apoyo constantes.
equipo de trabajo y, en concreto, al niño y su fa Nuestra labor continúa tras el alta hospitalaria,
milia. porque la experiencia clínica nos muestra la preva
El bebé en transición hacia la alimentación oral lencia de problemas de alimentación a largo plazo
debe recibir el alimento en varios momentos dife en los niños con antecedentes de prematuridad y
rentes del día y la noche, sin que el especialista en bajo peso al nacer (rechazo de texturas, sabores,
alimentación muy restringida, problemas de con — Abrir líneas de investigación de actualidad

ducta relacionados con las comidas...). Debemos vigente.
actuar nada más detectar los primeros indicios de
dificultad. Dicho esto, se nos presentan una serie de retos
muy interesantes que exponemos a continuación.
Cada vez se hace más necesaria la profundi
6. Conclusiones zación teórica respecto a la situación clínica de
este grupo tan heterogéneo al que llamamos bebés
La terapia miofuncional es una especialidad de de riesgo: sus límites y posibilidades, la forma en
la logopedia de implantación reciente en nuestro que se organizan y se autorregulan, los signos de
país. Las aportaciones de esta modalidad terapéu inmadurez global, los patrones de succión desor
tica respecto a los recién nacidos con dificultades ganizados versus disfuncionales, y las estrategias
de alimentación por vía oral han sido reconocidas de intervención adecuadas a cada caso.
ampliamente en la literatura especializada a nivel Establecer contacto con los profesionales que
mundial. Sin embargo, no existe acuerdo unánime actúan en este ámbito es otro gran reto pendien
en cuanto al modo de proceder en cada caso: tipo te, pues el desconocimiento de las especializacio
de estimulación y frecuencia, criterios individuales nes concretas impide que establezcamos proyec
para el paso a la vía oral y elección del método de tos de trabajo conjuntos. Abrir nuevas líneas de
alimentación específico, entre otros. actuación supone un gran esfuerzo para todos.
A modo de resumen, la terapia miofuncional Los logopedas debemos seguir adelante en nues
en las unidades de cuidado intermedio neonatales tro empeño por aprender y formarnos en terapias
puede contribuir a (Barceló, 2011): novedosas que nos exigen ser autodidactas, por
que todos los conocimientos son nuevos, no hay
— Ofrecer mayor calidad de vida a los niños apenas precedentes e inicialmente no se tienen en
y a sus familias. cuenta nuestras propuestas. Pero la presencia de
— Favorecer un alta hospitalaria precoz, con logopedas especializados en las UCIs neonatales
el consiguiente ahorro, muy considerable es cuestión de tiempo y esfuerzo. Existen pre
por cierto, en la gestión sanitaria. cedentes en otros países, y algún día tendremos
— Proporcionar orientaciones y compartir ocasión de aportar los conocimientos y procedi
conocimientos con el resto del equipo sa mientos de intervención propios de nuestra espe
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Fisioterapia en neonatología
Francisco Javier Fernández Rego
9
Resumen
Con este capítulo se pretende resaltar la labor en el desarrollo y en la familia, y teniendo en cuen-
del fisioterapeuta en el ámbito de la Neonatología, ta, al igual que el resto de profesionales del equi-
llenando, de esta forma, un vacío en la literatura, po multidisciplinar, el entorno del bebé, y modifi-
ya que faltan libros que se dediquen de forma am- cándolo para que sea favorable al desarrollo del
plia y exclusiva a este campo de actuación de la niño cuando realiza su intervención. En las inter-
Fisioterapia. venciones centradas en el desarrollo y en la fami-
El fisioterapeuta realiza una labor muy impor- lia, el fisioterapeuta tendrá como sujetos activos
tante, como miembro del equipo multidisciplinar, de intervención al niño, a la familia y al entorno.
en las unidades de neonatología, pues contribuye Es por ello que el fisioterapeuta de un servicio
a la maduración de funciones fundamentales de neonatología debe adquirir una serie de cono-
como la respiración, tono muscular, succión y de- cimientos, que son básicos para trabajar en este
glución, así como también interviene favoreciendo servicio, y que no se aprenden en el grado de fi-
y promocionando el desarrollo motor del neona- sioterapia. El fisioterapeuta neonatológico debe
to y realizando el tratamiento de diversas patolo- realizar una formación de postgrado muy especí-
gías y lesiones. fica sobre la metodología de actuación en neona-
Como podremos comprobar con la lectura de tología. En este capítulo abordamos de forma glo-
este capítulo, el fisioterapeuta de un servicio de bal la metodología de intervención en un servicio
neonatología lleva a cabo una intervención desde de neonatología, la cual deben conocer y aplicar
una vertiente preventiva y asistencial, basándose todos los miembros del equipo sanitario, y de for-
en un marco conceptual de actuaciones centradas ma específica las funciones del fisioterapeuta.
1. Introducción disciplinar, siendo los fisioterapeutas algunos de los

profesionales que están considerablemente implica
Durante los últimos veinte años, los avances en dos en ellas. La Fisioterapia Neonatal es un área de
los cuidados médicos han dado como resultado el especialidad de la Fisioterapia Pediátrica que ha
desarrollo de la neonatología como una especiali evolucionado desde la década de los setenta, cuando
dad. La unidad neonatal, que en su día fue exclusi surgieron las primeras unidades de cuidados inten
va de pediatras y personal de enfermería, se ha sivos neonatales (UCIN), y la ventilación mecánica
transformado en una unidad de naturaleza multi neonatal estuvo disponible para aumentar la super
vivencia de los recién nacidos prematuros. Los fisio los internos afectan al desarrollo, de modo que el
terapeutas que desarrollan su trabajo en las UCIN entorno es igual de importante que el individuo.
de hoy en día, y las unidades de cuidados interme En este modelo, el bebé no es un recipiente pasivo
dios neonatales, requieren una formación específica de información o cambio, sino que más bien es un
que les permita alcanzar las competencias necesa participante activo en el que el desarrollo se lleva
rias para cumplir con seguridad y eficacia su in a cabo a partir de la interacción de los muchos
tervención, dirigida a la promoción del desarrollo subsistemas dentro de un contexto y tarea especí
postural y motor y a la prevención de posibles alte ficos. La progresión del desarrollo no es lineal; en
raciones motoras y respiratorias de los bebés que se cambio, existen series de estados de estabilidad,
encuentran fisiológicamente inestables, así como inestabilidad y reorganización (Kamm, Thelen y
proporcionar orientaciones y apoyo a sus padres, Jenson, 1990; Heriza, 1991). El individuo también
que están sometidos a grandes esfuerzos y situacio está intentando moverse hacia la homeostasis y se
nes estresantes (Pressler, Turnage-Carrier y Kenner, reorganiza alrededor del cambio, de la estabilidad
2004). El fisioterapeuta que trabaja en las UCIN, a la inestabilidad. Estos períodos de inestabilidad
además de comprender un amplio rango de condi o transición son importantes, ya que el sistema tie
ciones neonatales, intervenciones médicas y su po ne suficiente flexibilidad para explorar y seleccio
tencial de impactar en el futuro desarrollo motor del nar nuevas soluciones o desarrollar nuevos com
niño, debe ser un observador cuidadoso, buen cola portamientos. Se considera que las intervenciones
borador y comunicador efectivo (Vergara y Bigsby, terapéuticas son más efectivas en este momento,
2004). El fisioterapeuta neonatal debe ser capaz de ya que el sistema puede influenciarse o cambiarse
tomar decisiones rápidamente en relación a la esta más fácilmente (Heriza, 1991; Thelen, 1995).
bilidad y necesidad de apoyos externos del bebé, ya El marco teórico de sistemas dinámicos se
que el estado de un bebé puede cambiar de forma puede utilizar para evaluar y establecer la aten
brusca e inesperada. En este entorno, las interven ción a los bebés de alto riesgo en la UCIN (Au
ciones que de otra forma pudieran ser consideradas rora y Snyder, 2004). La interacción de los múlti
benignas puede que tengan consecuencias serias in ples subsistemas del bebé, así como la interacción
mediatas y de gran alcance (Sweeney, 1993; Camp de éste con el entorno, influyen en su salud y de
bell, 1999). sarrollo. Los subsistemas del bebé incluyen es
tructura corporal, fisiología y comportamiento.
El entorno incluye el entorno físico de la UCIN,
2. Bases y modelos teóricos múltiples cuidadores y personal de apoyo, y la
de la intervención fisioterápica familia. Un pequeño cambio en un componente
en neonatología de un sistema puede tener un gran efecto sobre
cualquier otro sistema y afectar en última instan
2.1. Teoría de sistemas dinámicos cia la función (Guiliani, 1991; Horak, 1991).
El fisioterapeuta debe entender la historia, el
La teoría de sistemas dinámicos describe un estado actual de los sistemas del bebé y el entor
modelo de desarrollo humano en el que los com no, teniendo en consideración el efecto que la in
portamientos emergen debido a la interacción de tervención fisioterápica tendrá sobre un bebé en
muchos subsistemas (Kamm, Thelen y Jenson, particular (Aurora y Snyder, 2004; Lockman y
1990; Heriza, 1991; Lockman y Thelen, 1993; The Thelen, 1993). El fisioterapeuta debe estimular las
len, 1995). No hay jerarquía de un sistema sobre interacciones que permiten desarrollar comporta
otro, sino que todos los subsistemas están en un mientos funcionales, disminuir el estrés infantil y
mismo nivel. Tanto los elementos externos como entender las implicaciones del entorno. Al mismo
Fisioterapia en neonatología / 191
tiempo, el fisioterapeuta debe ayudar a la familia dos de interacción social con un cuidador, mientras
y a otros cuidadores para que reconozcan cómo que mantienen la estabilidad en los subsistemas
ellos también pueden influir en la salud y en el autonómico, motor y de estado. También utilizan
desarrollo del bebé. El fisioterapeuta necesita ser estrategias para regular los diversos subsistemas
consciente de los períodos de transición, de cuán cuando el entorno pone en peligro su estabilidad;
do las intervenciones del desarrollo motor pueden por ejemplo, cuando el contacto ocular con un pa
llevarse a cabo de forma segura, y guiar a las fa dre es demasiado intenso, un bebé a término pue
milias para utilizar estas mismas estrategias. de bostezar, mirar a otro lado brevemente, estirar
o flexionar su cabeza y su tronco y juntar sus ma
2.2. Teoría sinactiva nos (estrategias representadas por los subsistemas
atención/interacción y motor) antes de volver a
La teoría sinactiva del desarrollo infantil, pro mirar otra vez a la cara del padre.
puesta por la psicóloga Heidelise Als, es un mode Sin embargo, en los bebés nacidos prematura
lo para entender e interpretar el comportamiento mente la maduración de los cinco subsistemas que
de bebés prematuros, y es similar al enfoque de da interrumpida, perdiendo los estímulos uterinos
sistemas dinámicos, en el que múltiples sistemas que favorecen el desarrollo de estos subsistemas.
contribuyen e influencian mutuamente el fun Los bebés pretérmino deberán completar la madu
cionamiento del bebé. La teoría sinactiva del ración de cada subsistema fuera del vientre mater
desarrollo proporciona un marco para el cuidado no, además de exigirles un funcionamiento cada
individualizado del prematuro, ayudando a com vez más independiente, como respirar, alimentarse,
prender su conducta a través del lenguaje corporal, mantener posturas y moverse contra gravedad, y
de acuerdo a cinco subsistemas de funcionamiento, todo ello inmersos en un entorno estresante de es
que deben ser interpretados por los cuidadores tímulos negativos tales como luz permanente,
(Als, 1982). Esta teoría establece que el embrión, ruidos desagradables, manipulación frecuente y
desde el momento de la concepción, se organiza en estimulación multimodal. En resumen, al bebé pre
cinco subsistemas que están relacionados entre sí. maturo, que está adaptado a funcionar en el vien
Estos subsistemas son: autonómico (controla el tre materno, en un momento crucial de su desarro
funcionamiento fisiológico básico, ritmo cardíaco, llo se le pide que funcione fuera de él, lo cual
ritmo respiratorio, funciones viscerales); motor implica una supervivencia en desventaja (Als, 1983,
(que se encarga del control y de la regulación de 1986, 1982; Als, Lester y Brazelton, 1979). En este
las posturas y los movimientos); estado (que go sentido, la teoría sinactiva de Als ofrece un marco
bierna los rangos de consciencia de dormido a des para el cuidado individualizado centrado en el de
pierto); atención/interacción (que controla y coor sarrollo, basándose en la integración de los sub
dina la capacidad para atender e interactuar con sistemas neurológicos y de interacción con el am
los cuidadores) y autorregulatorio (que gobierna la biente para promocionar el desarrollo del bebé
capacidad de mantener el funcionamiento equili prematuro.
brado, relajado e integrado de los otros cuatro sub
sistemas). Estos subsistemas reaccionan continua 2.3. Cuidados centrados en el desarrollo
mente y se influyen unos a otros; de ahí el término
sinactivo (Als, 1983, 1986, 1982; Als, Lawhon y La aplicación de esta teoría sinactiva del de
Brown, 1986; Als, Lester y Brazelton, 1979). Los sarrollo infantil a través de observaciones sistemá
bebés nacidos a término han completado la madu ticas del bebé puede ayudar mucho para identificar
ración de estos subsistemas hasta el punto de que, las áreas de éxito o fortalezas del bebé y las áreas
en general, son capaces de demostrar breves perío de vulnerabilidad o debilidades. Es importante co
municar estas fortalezas y debilidades a los padres El modelo sinactivo del comportamiento pre
y cuidadores, e identificar estrategias que promo maturo identifica el subsistema autonómico y el
cionen y apoyen el desarrollo del neonato mientras subsistema motor como los dos subsistemas cen
se encuentra en la UCIN (Als, 1982; Lawhon y trales sobre los que se basan el resto de subsistemas
Melzar, 1988). El proceso de observaciones seria que organizan el comportamiento del bebé. Juntos,
das y sistemáticas ha conducido a una amplia va estos dos subsistemas son la base para que el bebé
riedad de intervenciones para minimizar el estrés logre un funcionamiento más complejo y elabora
que las UCIN provocan en el bebé y a individua do como despertar (subsistema estado) y mirar a
lizar la atención a la tolerancia del niño. Estas in la cara de los padres (subsistema atención/interac
tervenciones incluyen estrategias para disminuir ción). Un fisioterapeuta puede recomendar e inter
los niveles de luz y ruido, minimizar la manipula venir para estimular el subsistema motor a través
ción del bebé, proteger sus estados de sueño, pro de la colocación y la contención, y haciéndolo así
mover la comprensión del comportamiento del se puede estimular el subsistema autonómico así
bebé y su cuidado o atención basada en el paren como los subsistemas estado y de atención/interac
tesco (Bowden, Greenberg y Donaldson, 2000). ción, ya que cada subsistema interactúa continua
Este enfoque hacia el cuidado intensivo del re mente e influencia a los otros (Als, 1986). La indi
cién nacido recibe el nombre de NIDCAP (New vidualización sistemática de la atención de un bebé
born Individualized Developmental Care and As es la base de los cuidados e intervenciones que pro
sessment Program), Programa de Cuidados mocionan y apoyan el desarrollo (Bowden, Green
Individualizados y Evaluación del Desarrollo del berg y Donaldson, 2000; Chappel, 2004).
Recién Nacido (Als, 1995). Idealmente, las obser El conocimiento y comprensión de cómo un
vaciones NIDCAP se programan cada 7 o 10 días, bebé difiere de otro sólo se puede recoger por la
e incluyen ver al bebé en su comportamiento basal observación intensa del bebé en interacción con su
cada 10 o 20 minutos antes del cuidado o procedi entorno. Utilizando este conocimiento individua
miento de enfermería, a lo largo de toda la sesión lizado de las fortalezas y vulnerabilidades del bebé,
o procedimiento de atención y tras la sesión o pro para guiar su atención e intervención se ha demos
cedimiento hasta que el bebé vuelve a su funciona trado, por distintos estudios (Bowden, Greenberg
miento basal (Als, 1995; Gilkerson y Als, 1995). y Donaldson, 2000; Chappel, 2004), que da resul
Durante este tiempo, el observador registra los sig tados beneficiosos a corto plazo para el niño, tales
nos de estabilidad y estrés en cada subsistema, como períodos de hospitalización más cortos, lo
mientras detalla los eventos del entorno y las tareas que genera un menor gasto sanitario, disminución
de atención o cuidado. Las estrategias del bebé del tiempo de ventilación, el bebé consigue alimen
para la autorregulación, ya sean o no exitosas, son tarse oralmente de forma más rápida, y a su vez
anotadas, y se hacen las recomendaciones para logra un mejor crecimiento y desarrollo. Los bene
ayudar al bebé en sus intentos de organización y ficios a largo plazo incluyen un mejor desarrollo
autorrelajación, así como modificaciones del en de la estructura cerebral y un mejor neurodesarro
torno, cuidados e implicación parental (Als, 1983, llo. En períodos evolutivos infantiles posteriores
1995; Als, Lester y Brazelton, 1979; Lawhon y Me consiguen un mejor desarrollo del lenguaje expre
lzar, 1988). Se requiere entrenamiento y formación sivo y un desarrollo evolutivo, en términos genera
para poder realizar las observaciones NIDCAP. les, a los tres años de edad. A los 8 años consiguen
Sin embargo, utilizar los principios y aplicar el mo un mejor desarrollo perceptivo viso-espacial que
delo sinactivo para entender el comportamiento los niños que no han sido tratados con el método
del bebé es una forma de guiar a los cuidadores en NIDCAP (Gilkerson y Als, 1995; Als, Lawhon y
las intervenciones del desarrollo. Duffy, 1994; Als, Duffy y McAnulty, 2004).
Las críticas de la investigación sobre el cuidado llo y aprendizaje (Sweeney, Heriza y Blanchard,
centrado en el desarrollo señalan que los estudios 2009). El modelo CIF representa relaciones inte
han mostrado resultados en conflicto, que han uti ractivas complejas entre la salud de un individuo
lizado tamaños de muestra pequeños, y que han y los factores contextuales del entorno y la perso
demostrado resultados que puede que no sean clí na (OMS, 2001). Este marco, adoptado por la
nicamente significativos. Algunos estudios también Asociación Americana de Fisioterapia en 2008 y
tienen serios defectos metodológicos en los dise por la Academia Europea del Niño con Discapa
ños, tales como negarse a cegar a los evaluadores cidad (EACD), tipifica la práctica del fisioterapeu
de los resultados y permitir que los grupos de ta y proporciona una estructura para entender y
control y experimentales reciban las mismas inter organizar la intervención. Dentro de este marco,
venciones. Los críticos del NIDCAP no han en el fisioterapeuta neonatal dirige:
contrado efectos dañinos como resultado de las
intervenciones centradas en el desarrollo en la — La integridad funcional y estructural de
UCIN, pero cuestionan si los beneficios son reales las partes y sistemas del cuerpo, tales
(Symington y Pinelli, 2002). No es prudente imple como la capacidad del neonato para con
mentar una filosofía para que no dañe si no hay trolar la función respiratoria (funciones).
beneficios substanciales, ya que esto puede restar — El bebé, como un todo, utiliza el movi
valor a otros enfoques que pueden probar ser real miento (sistema motor) para lograr una
mente beneficiosos. Durante las observaciones tarea, como por ejemplo llevarse las ma
NIDCAP los autores han comprobado cómo los nos a la boca o agarrar el dedo de un cui
bebés llegan a estar progresivamente cansados, dé dador (actividades).
biles y pasivos durante el cuidado rutinario, con — El bebé en la UCIN, en casa y en entornos
forme sus intentos por organizarse se frustran con de la comunidad realiza funciones socia
tinuamente por las respuestas no contingentes e les, tales como interactuar con los cuida
inadecuadas de sus cuidadores. Por el contrario, se dores durante la alimentación en la UCIN,
ha observado que los bebés mantienen la estabili en casa o en un Centro de Desarrollo In
dad fisiológica y de comportamiento cuando sus fantil y Atención Temprana (CDIAT)
cuidadores están pendientes y son sensibles a sus (participación).
señales. Además, la investigación sobre algunas
técnicas específicas de estimulación a bebés, duran Estos tres componentes (función, actividad y
te el cuidado, han mostrado resultados positivos y participación) son esenciales para apoyar el bien
clínicamente significativos (Franck y Lawhon, estar fisiológico y de comportamiento, físico, social
1998; Ward-Larson, Horn y Gosnell, 2004; Corff, y psicológico del neonato, y para promover una
1993). (Se remite al lector al capítulo 12 si desea interacción adecuada entre los bebés y sus familias.
una exposición más detallada de este apartado.) También se describen en la figura 9.1 los tres
componentes de enfermedad o patología activa:
2.4. Clasificación Internacional — Deficiencias.

del Funcionamiento, Discapacidad — Limitaciones de la actividad.
y Salud — Restricción de la participación.
La Clasificación Internacional del Funciona La deficiencia es una pérdida o anormalidad

miento, Discapacidad y Salud (CIF) es compatible de la estructura corporal o de una función fisio
con el modelo de sistemas dinámicos del desarro lógica o psicológica. Un ejemplo en el neonato es
la incapacidad para controlar los sistemas fisio sobre la función) y el factor personal (influencia
lógicos, resultando en apnea o movilidad limitada interna sobre la función). Los factores personales
de las articulaciones y dando como resultado un son las características del individuo que no son
déficit en el movimiento. La limitación de activi parte de una condición de salud o estado de salud
dad es una restricción de la capacidad para reali (Palisano, 2006; Jette, 2006). Estos factores influ
zar una acción física, actividad o tarea de una yen en las relaciones entre las funciones y estruc
forma eficiente, típicamente esperada o compe turas del cuerpo, actividades y participación, y
tente. En el neonato, la limitación de actividad pueden limitar o promover la función (Palisano,
puede ocurrir cuando el bebé es incapaz de mover 2006).
las manos hacia la línea media para llevarlas a la Ejemplos de factores del entorno en la UCIN
boca y succionar, una estrategia utilizada a me son luz y sonido. Niveles excesivamente altos de
nudo para su autorregulación. La restricción de luz y sonido en la UCIN pueden obstaculizar la
participación es la incapacidad para participar en autorregulación fisiológica, motora o del com
roles específicos de la edad o relacionados con el portamiento, mientras que atenuar las luces y dis
género en un entorno social o físico determinado. minuir el ruido puede promover estas funciones.
En la UCIN, los ejemplos son la alimentación y Ejemplos de factores personales de los be
actividades de atencióninteracción, tales como bés prematuros son sensibilidad o irritabilidad a
atención auditiva e interacción visual con los cui factores estresantes internos y externos (dolor,
dadores durante la alimentación. hambre y manipulación), que llevan rápidamente
Los dos factores contextuales que observamos a la sobreestimulación, agitación o agotamiento,
en la figura 9.1 son el entorno (influencia externa lo que puede impedir la capacidad del bebé de
Condición de salud
(patología)
Funciones corporales
Actividades Participación
y estructuras
(limitaciones) (restricciones)
(deficiencias)
Factores Factores
del entorno personales
Factores del contexto
Figura 9.1.—Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud. Adaptado de International Clas-
sification of Functioning, Disability and Health. Organización Mundial de la Salud, 2001.
a utocalmarse o autorregular los sistemas fisioló miento dendrítico, nuevas sinapsis y actividad
gicos, motor o de estado. Contener al bebé en neuronal en el córtex motor y en el cerebelo
posiciones de flexión global con las manos o de (Kleim y Jones, 2008; Monfils, Plautz y Kleim,
dos cerca de la cara y la boca puede disminuir la 2005). La práctica de un comportamiento nuevo,
angustia fisiológica, mejorar la organización mo aprendido, induce a cambios neuronales durade
tora y aumentar el comportamiento de autorre ros. Algunas formas de plasticidad, por tanto, no
gulación. sólo requieren la adquisición de una habilidad,
El marco de la CIF y el énfasis sobre el con sino también la ejecución continuada, es decir, el
texto y la función pueden guiar a los fisioterapeu entrenamiento o práctica de esa habilidad en el
tas neonatales a visualizar la complejidad del en tiempo. Se ha formulado una hipótesis de que la
torno interno y externo del bebé, y a anticipar plasticidad, producida a través de la práctica, pro
cómo los procedimientos de fisioterapia neonatal duce la instauración de habilidades, creando nue
apoyarán o sobrecargarán el funcionamiento del vas sinapsis y circuitos neuronales, que hace al
bebé y de la familia. comportamiento adquirido resistente al deterioro
en ausencia de entrenamiento (Kleim y Jones,
2008; Monfils, Plautz y Kleim, 2005).
2.5. Teoría de selección de grupos Los bebés nacidos prematuros llegan al mundo
neuronales con un sistema nervioso central que ha tenido me
nos tiempo para madurar dentro del protegido en
La teoría de Edelman sobre cómo se organiza torno uterino. El entorno externo de la UCIN im
el sistema nervioso, se almacena información y se plica apoyo respiratorio, equipo de monitorización
crean nuevos patrones de comportamiento, se fisiológica, incubadoras, ausencia de contención
identifica como la teoría de selección de grupos postural uterina, estímulos dolorosos y adversos,
neuronales (TSGN) (Edelman, 1987). La teoría se separación de los padres, patrones irregulares de
basa en la investigación biológica y en las obser manipulación por parte de múltiples cuidadores,
vaciones del comportamiento (Campbell, 2006; ruido y luz sin filtrar. Edelman (1987) estableció la
Thelen, 1990). Un concepto clave de la teoría es hipótesis de que cuando el cerebro se encuentra en
que el cerebro opera como un sistema selectivo. circunstancias sensoriales inusuales, el desarrollo
Además, el cerebro está muy influenciado por los cerebral se modifica de la siguiente manera:
estímulos del propio cuerpo y del entorno durante
el desarrollo fetal y después del nacimiento (Edel — Preservación de células que de otra forma
man, 2006). Como resultado, lógico de deducir, no serían eliminadas.
hay dos cerebros que se parezcan, y el cerebro de — Eliminación de células que de otra forma
cada individuo está cambiando continuamente. El serían preservadas.
cerebro es un órgano altamente dinámico, capaz — Modificación de las redes dendríticas y
de organizarse y reorganizarse funcional y estruc axonales.
turalmente en respuesta a una variedad de estímu — Cambios en la conectividad (sinapsis).
los internos y externos. Esta plasticidad cerebral
es el mecanismo por el que el cerebro codifica la Estos cambios neuronales fueron informados
experiencia y aprende nuevos comportamientos por Bourjeois y colaboradores (1989), en monos
(Adkins, Boychuk y Remple, 2006; Kleim y Jones, nacidos prematuramente. El número de células
2008; Monfils, Plautz y Kleim, 2005). corticales visuales no cambió, pero las sinapsis
La adquisición de habilidades motoras se aso fueron significativamente diferentes en tamaño,
cia con cambios en la expresión genética, creci tipo y distribución laminar, relacionando estas
diferencias con los distintos niveles de prematuri que precisa de cuidados especiales en las unidades
dad. Als y colaboradores (2004) informaron de neonatales (Arockiasamy, Holsti, Albersheim,
cambios neuronales en bebés prematuros (28-33 2008). El núcleo de esta nueva filosofía se basa en
semanas) que recibieron el programa NIDCAP a un cambio de actitud, reconociendo a la familia
partir de las 72 horas de su ingreso en la UCIN, como referencia permanente en la vida del niño
a las 2 semanas de edad corregida, comparándo incluso durante su hospitalización. Los miembros
lo con un grupo control que recibió cuidado es de la familia se implican en sus cuidados, forman
tándar. Ambos grupos fueron evaluados a las parte prioritaria de los mismos y participan en las
edades corregidas de 2 semanas y 9 meses, en re decisiones respecto a su hijo. Como padres, son
lación a estado de salud, crecimiento y neurode sus cuidadores naturales, y por tanto deberían
sarrollo. La estructura cerebral, estudiada por formar parte del equipo de cuidadores; si se les
resonancia nuclear magnética (RNM), y el elec ofrece el soporte apropiado, ellos serán un apoyo
troencefalograma (EEG) se compararon a la edad muy valioso para el niño y para el equipo de pro
corregida de 2 semanas. Los resultados indicaron, fesionales.
consistentemente, mejor neurodesarrollo a las 2 Este tipo de intervención también reconoce
semanas y a los 9 meses de edad corregida, y una que la hospitalización es estresante para las fami
estructura cerebral de fibras más maduras en el lias y que potencialmente puede alterar la integra
córtex a las 2 semanas de edad corregida para los ción del niño en la familia y el desarrollo del rol
bebés que recibieron el programa NIDCAP. parental (Kilbride, Thorstad y Daily, 2004; Gal
Los fisioterapeutas neonatales son responsa vin, Boyers y Schwartz, 2000). Para proporcionar
bles de estimular el crecimiento cerebral. El de una intervención centrada en la familia en una
sarrollo del cerebro depende de una compleja in UCIN, el fisioterapeuta debe conocer y ser sensi
terrelación entre genes y experiencias del entorno. ble tanto a las tareas psicológicas del embarazo
La información sensorial temprana y las expe como al proceso de duelo.
riencias motoras pueden tener un efecto sobre la Las 40 semanas de embarazo proporcionan un
arquitectura del cerebro. Las interacciones tem período preparatorio, tanto físico como psicológi
pranas no sólo crean un contexto, sino que deter co, para los padres que están a la espera. Cuando
minan directamente la forma en la que se desa este período se acorta, el bebé y los padres pueden
rrollan las interconexiones cerebrales. Debido a sufrir por el embarazo no completado (Harrison,
que cada bebé tiene niveles de maduración cere 1993; Brazelton y Cramer, 1990; Mercer, 1997).
bral únicos en el momento del nacimiento, el mis Bibring (1959, 1961) ha identificado tres tareas
mo entorno extrauterino y las mismas experien psicológicas del embarazo, que se corresponden
cias de cuidado pueden tener efectos diferentes con los tres trimestres (Brazelton y Cramer, 1990;
sobre la estructura cerebral (Shore, 1997). Las Mercer, 1997). Durante el primer trimestre los pa
estrategias de evaluación e intervención de fisio dres aceptan la abrumadora noticia de que en sus
terapia neonatal deberían, por tanto, ser cuidado vidas ha comenzado una nueva fase de responsa
samente planificadas para proteger la estructura bilidad por un niño que viene en camino (primera
cerebral y favorecer su maduración. tarea). Este período (Brazelton y Cramer, 1990;
Cowan y Cowan, 1999, 1995) se caracteriza por
sentimientos de impotencia e incompetencia acer
2.6. Cuidados centrados en la familia ca de cómo educar y tratar al futuro niño, y fan
tasear acerca del bebé perfecto y los padres per
Se entiende por «cuidados centrados en la fa- fectos. Durante el segundo trimestre, la futura
milia» un nuevo enfoque en el manejo del niño madre se enfrenta a la separación del bebé al co
menzar a sentir sus propios movimientos (segunda por fallar en completar el embarazo y por cual
tarea). Aunque siente una cercanía personal al quier complicación que el bebé pueda experimen
bebé, los cambios del cuerpo de la madre y los tar (Stainton, McNeil y Harvey, 1992). Se ha de
movimientos crecientes del bebé hacen la indivi mostrado que la precariedad e imprevisibilidad
dualidad del bebé más real y aparente. Ella puede de la UCIN limita o menoscaba el poder comple
disfrutar de la atención que recibe por su cambio tar estas tareas psicológicas, necesarias para ad
de físico. Durante este tiempo, la madre continúa quirir el rol paterno (Cowan y Cowan, 1995).
cuestionándose sobre su adecuación como madre, Es especialmente estresante la hospitalización
destacando preocupaciones que tienen que ver con de bebés en el momento crítico en el que los pa
la salud y con el potencial de infligir daño al feto. dres deberían estar estableciendo la relación con
La ambivalencia hacia el bebé todavía está muy su recién nacido y aprendiendo sus roles de padres
presente para ambos progenitores, con el padre (Miles y Brunssen, 2003). Los efectos de este es
luchando contra sus sentimientos de resentimien trés pueden continuar durante meses tras la expe
to y rivalidad. El apego al bebé requiere tiempo riencia en la UCIN y pueden suponer una ame
para que se desarrolle (Brazelton y Cramer, 1990; naza severa para los padres de forma individual
Mercer, 1997; Cowan y Cowan, 1999, 1995). y como pareja (Melnyk, Alpert-Gillis y Hensel,
En el tercer trimestre el bebé comienza a ser 1997). De hecho, la experiencia de tener un bebé
personificado, al elegirse su nombre y prepararse que requiere cuidados intensivos es un agente es
la habitación. Además, la madre expectante reco tresante significativo suficiente para causar sínto
noce patrones en los movimientos fetales y es ca mas de desorden por estrés postraumático (Jotzo
paz de asignar al bebé un temperamento basado y Poets, 2005). Se ha informado, en la literatura
en estos patrones, que más adelante personifican del desarrollo, de desorden de estrés postraumá
al bebé. La individualidad del bebé, revelada en tico después de enfermedades que amenazan la
sus respuestas diversas a la música de la madre, vida y de procedimientos médicos (Melnyk, Al
comida u otras condiciones del entorno, confirma pert-Gillis y Hensel, 1997). La investigación ha
su competencia y capacidad, y también demuestra mostrado que las familias que soportan la hospi
a los padres su capacidad para manejar los rigores talización y desarrollan una perspectiva positiva
del parto (Brazelton y Cramer, 1990). De forma sobre la experiencia, tienen niños que se desarro
simultánea, la futura madre físicamente está em llan mejor en los años posteriores al nacimiento.
pezando a estar cada vez más incómoda y tiene Asimismo, no poder hacer frente a esto puede
dificultad para dormir, respirar, comer y moverse. tener efectos perjudiciales duraderos en el desarro
No puede hacer un parón de estar embarazada, llo del niño (Affleck y Tennen, 1991). Por tanto,
y este estado físico conduce a la tercera tarea psi es importante que el fisioterapeuta que trabaja en
cológica: estar preparada para dar a luz. las UCIN reconozca el estrés que las familias ex
Un nacimiento a término prepara a la madre perimentan y establezca intervenciones de apoyo
para hacer frente al shock de la separación del con las familias, en un esfuerzo por estimular sus
bebé de su cuerpo, y ambos padres interactúan y estilos individuales para afrontarlo. Para hacerlo
se vinculan a un bebé en particular. Las madres así, el fisioterapeuta debe entender los procesos
que dan a luz prematuramente están mal prepa de afrontamiento y aflicción.
rados para estas tareas psicológicas (Brazelton y Tanto el afrontamiento como la aflicción se
Cramer, 1990), y sus bebés están mal preparados han descrito como progresos lineales a través de
para vivir de forma independiente. Además, cuan distintas etapas (shock, negación, ira, culpabili
do un embarazo o nacimiento se desvía de lo es dad, adaptación y aceptación). Sin embargo,
perado, los padres a menudo se sienten culpables esta progresión lineal no se ha validado empíri
camente (Affleck y Tennen, 1991; Clubb, 1991). familias. Éstas deben entrar en la unidad para
Por el contrario, es más útil entenderlo como un tocar o coger a su bebé, pero pueden no que
proceso continuo, que incluye progresiones cir rer arriesgarse a una implicación emocional
culares donde temas anteriores y pérdidas vuel con su frágil recién nacido, que puede que mue
ven y resucitan (Affleck y Tennen, 1991; Clubb, ra después.
1991). Los efectos beneficiosos del apoyo social El cuidado del desarrollo de un bebé aumen
no se deben subestimar en el entorno de la ta a partir de establecer una relación de apoyo y
UCIN. Acercarse a las familias con expectativas alimentación con él. Asimismo, el cuidado cen
estereotipadas, de un rígido marco de tiempo trado en la familia crece, al establecer una rela
que tiene que ver con el afrontamiento y la aflic ción de estimulación y al autorizar o dar poder
ción, dará como resultado que la familia se sien a la familia. Uno de los objetivos del cuidado
ta juzgada e impedirá el desarrollo de relaciones centrado en la familia es facilitar el proceso de
de apoyo entre la familia y el f isioterapeuta, y que apego entre el bebé y los padres, y ayudar a la
al final resultará en detrimento del bebé (Affleck familia a establecer lazos emocionales con su hijo
y Tennen, 1991). (Mercer, 1977). Para ser efectivo este propósito,
El shock del embarazo y/o de un parto que los fisioterapeutas deben ser conscientes de sus
va mal, ya dé como resultado un bebé prematu propias actitudes y comportamientos no verbales
ro o uno a término que requiera cuidados médi y deben comunicar de forma congruente la acep
cos intensivos o de cirugía, se puede prolongar tación, sin juzgar las emociones de la familia, las
en los padres indeterminadamente. Los padres formas de aceptación y el ritmo. Los fisiotera
de los bebés que están en la UCIN están en cri peutas son responsables de moldear la relación
sis y deberían ser atendidos con sensibilidad. Es con la familia y empatizar con sus emociones
importante entender los antecedentes de las fa mientras reflejan las fortalezas que observan en
milias (pérdidas previas debido a muertes, infer la familia y en el bebé. Algunas sugerencias para
tilidad, abortos, reproducción asistida, situación lograr esto incluyen utilizar el nombre del bebé
financiera, trabajo actual, situaciones de rela al hablar de él o ella, comentar los logros del
ción actual y otros agentes estresantes de la bebé, establecer las fortalezas del bebé, afirmar
vida). El fisioterapeuta de la UCIN no debería que el bebé es atractivo, comentar las interaccio
ignorar esta historia social por pensar que ésta nes positivas entre el bebé y la familia, enfatizar
«no cambia lo que yo hago con el bebé». Más lo importante que son los padres para el bebé,
bien, este conocimiento de los antecedentes de señalar la preferencia del bebé por los padres y
bería guiar al fisioterapeuta a interactuar con la resaltar la competencia de los padres en las ta
familia. reas relacionadas con el cuidado del bebé (Mer
Cada familia en la UCIN está apenada por cer, 1977).
algo, puede que sea por la pérdida del esperado Desde 1955 algunos trabajos ya muestran la
plan de parto o quizá por la pérdida del hijo preocupación sobre las necesidades de niños hos
perfecto. Esta pena resucitará pérdidas pasadas pitalizados y sus familias, y demuestran los bene
y puede limitar la capacidad de los padres para ficios derivados a nivel psicofísico de los padres
establecer un apego emocional con su bebé. Ade y de sus hijos (Levers, Cambell y Blanch, 1955;
más, la privación de la interacción impuesta por Illingworth, 1955). Hay también algunos estudios
los cuidados intensivos que el bebé requiere pue que han abordado los beneficios de la implicación
de privar a las familias de conocer y conectar de los padres (madre/padre) en el cuidado de sus
con su bebé. El entorno de alta tecnología de la hijos durante el ingreso. A continuación se esque
fase de crisis en la UCIN golpea e intimida a las matizan estos beneficios:
— Las madres y los padres se sienten mejor y 3. El papel del fisioterapeuta

les ayuda a disminuir su grado de ansiedad en la UCIN y en el servicio
(Miles, Cowan, Glover, Stevenson y Modi, de neonatología: competencias
2006; Fregan, Helseth y Fagermoen, 2008).
— Mejora el grado de satisfacción de su ex Los roles clínicos y las competencias de los
periencia en la unidad neonatal (Fregan, fisioterapeutas neonatales, desarrolladas por los
Helseth y Fagermoen, 2008; Yin, Wang, grupos de trabajo de la sección pediátrica del
Lee y Yuh, 2003). APTA (American Physical Therapists Associa
— Mejora la calidad del vínculo con el niño tion), fueron documentadas por primera vez en
(Fregan, Helseth y Fagermoen, 2008; Feld 1989 (Scull y Deitz, 1989) y ampliadas en 1999
man, Weller y Leckman, 1999; Gathwala, (Sweeney et al., 1999). Las competencias para la
Singh y Balhara, 2008). práctica fisioterápica neonatal, según estas direc
— Beneficia la interacción con el niño trices, están definidas por roles, competencias clí
(Gathwala, Singh y Balhara, 2008; Feld nicas y áreas de conocimiento. En este sentido,
man, Eidelman, Sirota y Weller, 2002). siguiendo las indicaciones del APTA y adaptán
— Facilita la práctica del método canguro, dolas a nuestro país, un grupo de fisioterapeutas
que conlleva efectos de mejora en la esta pediátricos que desarrollan su trabajo en el ám
bilidad metabólica y hemodinámica del bito de la atención temprana y en los servicios de
niño (Ludington-Hoe, Anderson, Swinth, neonatología han desarrollado un documento,
Thompson y Hadded, 2004), disminución que es el que se presenta en este capítulo y que
de infecciones, analgesia y disminución del será propuesto para presentar en la Sociedad Es
llanto, mejora la tasa de lactancia y su du pañola de Fisioterapia en Pediatría (SEFIP) e
ración, con todas las ventajas que implica, instaurar un marco referencial, para unificar

y mejora el desarrollo psicomotor y neu criterios sobre cómo debe desarrollarse la inter
rosensorial (Mazurek-Melnyk et al., 2006; vención de fisioterapia en los servicios de neona
Ludington-Hoe, Morgan y Abouelfettoh, tología y unidades de cuidados intensivos neona
2008). tales en España.
— Aporta a las familias facilidad para cuidar Las competencias de los fisioterapeutas neona
de su hijo no sólo durante el ingreso (Ma tales en el ámbito de la investigación, evaluación,
zurek-Melnyk et al., 2006; Franck y Spen intervención, coordinación, formación y adminis
cer, 2003), sino en su casa mejorando el tración están organizadas en las tablas 9.1 a 9.71.
ambiente familiar (Feldman, Eidelman,
Sirota y Weller, 2002; Anderson, 1991).
3.1. Algoritmo para la toma de decisiones
A pesar de todo ello y del sentido común, si clínicas en fisioterapia neonatal
guen existiendo barreras en el acceso de la familia
a las unidades neonatales y en el papel que des Un algoritmo para la toma de decisiones clí
empeñan los padres en la unidad que tiende a ser nicas en fisioterapia neonatal refleja las necesida
pasivo, como mero observador y sin participar
activamente en el cuidado de su hijo (Cuttini et
al., 1999). El recién nacido ingresado tiene dere
1
Tablas 1-7. Competencias del fisioterapeuta neonatal.
Adaptado de Sweeney, Heriza y Blanchard. Neonatal Physi
cho a recibir esos cuidados maternos o paternos, cal Therapy. Part I: Clinical Competencies and Neonatal In
y su desarrollo está ligado a la calidad de la inte tensive Care Unit Clinical Training Models. Pediatric Physi-
racción que tendrá con su familia. cal Therapy 2009, 21, 296-307.
Tabla 9.1
Investigación
Roles Competencias clínicas Áreas de conocimiento
Investigar a la po — Identificar e interpretar la historia peri — Terminología médica y abreviaciones en

blación infantil en la natal y médica, y el estado actual del la UCIN.
UCIN para deter bebé, mediante la revisión de la informa — Diagnósticos epidemiológicos y patofi
minar la necesidad ción y las entrevistas a los cuidadores siológicos prenatales, perinatales y post-
de intervención fi neonatales para determinar el riesgo en natales del desarrollo neuromotor.
sioterápica. el desarrollo motor del niño. — Sistemas familiares y procesos de entre
— Identificar e interpretar la información vista.
de la familia relacionada con el cuidado — Patrones de interacción bebé–padres y
del bebé mediante entrevistas a miembros proceso de apego entre familias de bebés
de la familia para analizar los riesgos po que se desarrollan de forma normal y en
tenciales del entorno. tre la familia de bebés con alto riesgo.
— Observar los patrones de cuidado padres- — Desarrollo prenatal y postnatal típico y
bebé (o cuidador designado), reconocer atípico.
comportamientos adaptados y mal adap — Etiología y patofisiología de condiciones
tados, y determinar la necesidad de ser médicas comunes encontradas en la po
vicio de apoyo suplementario a la familia. blación de la UCIN.
— Reconocer signos coherentes o constan — Indicaciones para los procedimientos mé
tes de organización o desorganización del dicos generales en el cuidado neonatal.
comportamiento neurológico en los siste — Efectos del entorno físico de la UCIN
mas fisiológico, motor y de estado a tra (luz, sonido, gusto, olor) sobre el bebé.
vés de observaciones repetidas del cuida
do del bebé y de la interacción social.
— Identificar a los bebés para derivaciones
al fisioterapeuta a través de la participa
ción en las exploraciones médicas o del
desarrollo en la UCIN.
Desarrollar e imple — Reconocer el estado fisiológico de un — Rango aceptable de parámetros fisiológi

mentar un plan de bebé interpretando respuestas autonómi cos basados en niveles de maduración de
gestión de riesgo cas del bebé (por ejemplo, frecuencia car los neonatos.
para cada bebé para díaca, frecuencia respiratoria y patrones — Rango de parámetros neuromusculares y
prevenir la desorga de respiración, saturación de oxígeno, músculo-esqueléticos basados en la edad
nización del com color, presión sanguínea y temperatura) de los neonatos.
portamiento neuro y, a partir de los datos del equipo de mo — Señales neurológicas que indiquen ho
lógico (sistemas nitorización durante el examen e inter meostasis y autorregulación (participa
fisiológico, motor y vención fisioterápica, cuidado rutinario, ción), así como señales que indiquen es
de estado) y compli alimentación e interacción social. trés y sobreestimulación (separación o no
caciones secunda — Identificar e interpretar los intentos y éxi participación).
rias en los sistemas tos del bebé en la autorregulación refleja — Función general de todo el equipo mé
músculo-esqueléti dos a través de señales del comportamien dico, tubos y cables conectados a los be
cos, neuromuscula to en el estado fisiológico, movimiento y bés.
res e integumenta postura, estado, atención e interacción — Precauciones de gestión para neonatos
rios, y maximizar la social. con procedimientos médicos post-opera
promoción del de — Observación de la conducta del bebé an torios, desórdenes cardíacos y pulmona
sarrollo neuromotor. tes, durante y después de la manipulación res, y condiciones sépticas.
Tabla 9.1 (continuación)
para determinar disposición del compor — Desarrollo en el feto de los sistemas neu
tamiento neurológico, coste y recupera romusculares, músculo-esqueléticos, inte
ción relacionados con la evaluación y la gumentarios, sensorial, cardiovascular/
intervención fisioterápica. pulmonar y otros fisiológicos (gastroin
— Reconocer y prevenir complicaciones po testinal, metabólico).
tenciales e iatrogénicas de infección, inte — Epidemiología de la UCIN (entorno físi
gumentarias y neuro-músculo-esqueléticas, co y sociocultural).
e implementar estrategias de posiciona — Interacción entre factores del entorno y
miento apropiadas para prevenir o mejorar desarrollo en la UCIN y en el hogar.
estas deficiencias.
— Localizar todos los cables, vías y tubos
respiratorios que se colocan al bebé y ex
plicar la función general de cada unidad
de equipo acoplada.
— Demostrar manipulación apropiada en
monitores fisiológicos, equipo respirato
rio, tubos de infusión o alimentación pa
rental, y otros dispositivos de apoyo mé
dico de bebés con necesidades médicas
complejas.
— Analizar y modificar el entorno físico y
social utilizando medidas de apoyo del
entorno (p. ej., ayudas de posicionamien
to, medidas de control de luz y sonido) y
procedimientos de cuidado individualiza
do para optimizar el neurodesarrollo de
todos los bebés y, en particular, las res
puestas neuromotoras de bebés de alto
riesgo a la evaluación e intervención fi
sioterápica.
Tabla 9.2
Evaluación
Evaluación del bebé — Seleccionar y aplicar exámenes y eva — Características del movimiento de los bebés
e interpretación de luaciones clínicas apropiadas para la nacidos a término y de los prematuros, in
los hallazgos. edad gestacional del bebé y su estabi cluyendo rango de movimiento, movimien
lidad fisiológica. tos primarios relevantes desde el punto de
— Administrar tests y medidas estanda vista del desarrollo, aparición apropiada,
rizadas con modificaciones para desde el punto de vista del desarrollo, de pa
adaptarse a los cambios neurológicos trones de flexión, y extensión y progresión
y fisiológicos del bebé, equipo respi del desarrollo motor.
ratorio y de infusión, horarios de cui — Desarrollo sensorial y perceptual del bebé.
dados de enfermería, y preocupacio — Repertorio de comportamiento del bebé (fi
nes y prioridades de la familia. siológico, motor, de estado e interacción).
— Evaluar las vulnerabilidades o debili — Desarrollo oro-motor, patrones de alimenta
dades del desarrollo y el nivel de fun ción (señales de alimentación, coordinación
ción, y recomendar un plan de cuida respiratoria succionar / deglutir, ritmo), po
do apropiado desde el punto de vista siciones y equipo de alimentación, amaman
del desarrollo motor. tar y lactancia materna.
— Descripción, administración y características
psicométricas de un mínimo de cuatro ins
trumentos infantiles.
• Examen Neurológico Neonatal de Ham
mersmith (Dubowitz).
• Evaluación de los Movimientos Generales
(Prechtl).
• Escala de Valoración del Comportamien
to Neonatal (NBAS).
• Escala Motora Infantil de Alberta
(AIMS).
• Escala de Valoración Oromotora Neona
tal (NOMAS).
• Observación del Comportamiento del Re
cién Nacido (NBO).
• Programa de Cuidado y Evaluación Indi
vidualizada del Recién Nacido (NID
CAP).
• Perfil del Dolor Infantil Prematuro
(PIPP).
• Test del Rendimiento Motor Infantil
(TIMP).
• Escalas motoras de la Bayley III.
— Deficiencias estructurales y funcionales neo
natales, limitaciones de actividad y restric
ciones de participación que involucren pos
tura y movimiento.
Tabla 9.3
Planificación e implementación de la intervención neonatal
Diseñar, implemen — Colaborar con el equipo médico del bebé y — Estrategias para la facilitación de mo
tar y evaluar los pla la familia para identificar objetivos de inter vimiento y postura en bebés nacidos
nes y estrategias de vención medibles a largo y corto plazo y así prematuramente o con complicacio
intervención en co optimizar los resultados funcionales y mini nes médicas.
laboración con la mizar los riesgos. — Posiciones que prevengan o reduzcan
familia y el equipo — Determinar la frecuencia, intensidad y mé deformidades y aumenten la función
neonatal. todos para implementar un plan de interven en los bebés, basadas en la evidencia.
ción fisioterápica apropiado desde el punto — Control respiratorio del bebé y pará
de vista del desarrollo. metros de alimentación.
— Aplicar una correcta colocación de manos, — Rango de tamaño de botella y tetilla,
apoyos y ajustes durante la manipulación de ratio de flujo de tetilla y aparatos es
los neonatos. pecializados de alimentación (Sistema
— Implementar estrategias terapéuticas apro de Alimentación Haberman, adapta
piadas a la edad gestacional y relacionadas ciones para paladar hendido y ayudas
con las fortalezas de regulación fisiológica, para amamantar).
motora y de estado, y con las vulnerabilida — Comportamiento de autorregulación
des y riesgos del neurodesarrollo. Estas es del bebé.
trategias pueden incluir posicionamiento, — Modelos de cuidado centrados en la
contacto piel con piel (cuidado canguro), familia y el efecto de prácticas de cui
manipulación, técnicas específicas que pro dados centrados en la familia sobre
muevan el desarrollo y prevengan las altera los resultados de la familia.
ciones motoras (Terapia Vojta, Bobath, etc.), — Diferencias culturales (familia/padres;
hidroterapia (inmersión), entablillamiento, enfermería) en el cuidado neonatal y
taping, alimentación oral, rango selectivo de efectos sobre la interacción familia-
movimiento (bebés con restricción congénita bebé, bienestar de la familia y desarro
de la movilidad de las articulaciones), movi llo del bebé.
lización suave del tejido (despegar cicatrices — Procesos de afrontamiento y duelo.
quirúrgicas) y uso de equipo adaptado.
— Colaborar con enfermeras y miembros de los
equipos neonatales, con la dirección de enfer
mería y con el comité de cuidado del desarro
llo para implementar modificaciones del en
torno físico, sensorial y social de la UCIN.
— Recoger datos, supervisar el progreso, evaluar
la efectividad y modificar las estrategias tera
péuticas, planes y objetivos, adaptándolos a
los cambios en el neurodesarrollo del bebé.
— Demostrar estrategias de éxito para promo
ver la interacción y el apego bebé-familia.
— Actuar como recurso para los miembros del
personal de enfermería y las familias para
una amplia implementación de las prácticas
apropiadas desde el punto de vista del de
sarrollo basado en la evidencia y las estrate
gias terapéuticas en el cuidado diario.
— Utilizar las preocupaciones y prioridades de

los padres para guiar el diseño y la imple
mentación de la intervención.
Desarrollar e imple — Formular planes de transición para el alta de — Procesos dinámicos de grupo.
mentar planes de los bebés a sus casas y comunidades. — Necesidades del bebé y cuidador en el
alta en colaboración — Crear vínculos con los recursos de la comu entorno del hogar, incluyendo modi
con los miembros nidad, programas y Centros de Desarrollo ficaciones del entorno para apoyar la
del equipo de neo Infantil y Atención Temprana y seguimiento regulación del comportamiento del
natología. UCIN. bebé.
— Educar a los padres sobre: — Mecanismo de adquisición de plagio
cefalia posicional y tortícolis secun
• Heridas potenciales del bebé por juguetes,
daria y opciones de evaluación e
aparatos para sentarse, saltadores y anda
intervención para manejar estas con
dores en el entorno del hogar.
diciones.
• Riesgo de tortícolis y plagiocefalia por
— Atención temprana.
prolongada posición asimétrica de la ca
— Directrices sobre la práctica de la Fi
beza durante los períodos de sueño y de
sioterapia Pediátrica para los fisiote
vigilia.
rapeutas que trabajan en Centros de
• Dormir en decúbito supino, de acuerdo
Desarrollo Infantil y Atención Tem
con las recomendaciones de la Academia
prana.
Americana de Pediatría y la EACD.
— Medidas de resultados para evaluar
• Promover tiempos de juego supervisado
las discapacidades, limitaciones de ac
en posición prona durante períodos de vi
tividad, restricción de la participación
gilia (mínimo una hora al día).
y satisfacción de la familia.
• Posicionamiento y manipulación para
— Consideraciones de seguridad en el
modificar posturas y movimientos atípi
uso de juguetes infantiles y saltadores,
cos si están presentes en los neonatos.
y consecuencias de heridas por anda
dores infantiles en los entornos del
hogar.
— Patrones de mala alineación músculo-
esquelética y movimientos atípicos
asociados con el uso prolongado de
equipo de la UCIN (respiratorio, in
fusión, brechas de reflujo, etc.).
Tabla 9.4
Coordinación
Coordinarse y cola — Valorar las necesidades y resultados espera — Necesidades de procesos de valora
borar con profesio dos de la coordinación. ción.
nales de la salud, — Formular objetivos, criterios y plazos y se — Modelos de consulta.
familias, profesiona leccionar modelos de coordinación en cola — Procesos de razonamiento clínico.
les de los CDIAT y boración con los usuarios. — Procesos de cambio organizacional:
centros educativos. — Colaborar en identificar y analizar proble catálisis y patrones de innovación y
mas y en desarrollar objetivos de referencia cambio.
y planes de acción para lograr resultados. — Estilos de comunicación y liderazgo.
— Analizar e interpretar procesos de cambio — Recursos de la comunidad y multidis
(estilos individuales y ratio de cambio). ciplinares.
— Evaluar resultado y recomendar revisiones
de planes de acciones.
— Coordinarse, colaborar y compartir recursos
entre otras disciplinas o servicios.
Tabla 9.5
Investigación científica
Incorporar literatu — Revisar y analizar críticamente la medicina — Procedimientos de búsqueda de lite

ra basada en la evi neonatal, enfermería neonatal, fisioterapia ratura.
dencia a la práctica pediátrica, psicología y literatura de terapia — Pasos para criticar la literatura médica.
neonatal. respiratoria neonatal. — Niveles de evidencia a partir del mar
— Identificar mecanismos para difundir de for co de medicina basada en la evidencia
ma efectiva la investigación actual seleccio (sitio web Cochrane, Oxford Centre
nada y relacionada con la fisioterapia neo para Medicina Basada en la Eviden
natal a los miembros del personal de la cia www.cebm.net).
UCIN y las familias. — Mecanismos administrativos para
— Aplicar investigación y literatura de práctica modificar los procedimientos clínicos
basada en la evidencia a los planes de cuida o protocolos sobre la base de nueva
do e intervenciones. evidencia de investigación.
Apoyar y participar — Crear preguntas de investigación sobre te — Conceptos de práctica basada en la
en la investigación mas neonatales para investigadores clínicos. evidencia (principios y jerarquía de
que implica a bebés, — Revisión de la literatura para identificar estu evidencia).
padres o cuidadores dios relacionados, establecer una base para las — Diseño de investigación y métodos de
en unidades de cui preguntas de investigación y métodos de me medida.
dado neonatal. dida potencial, y evaluar diseños y métodos — Tests estadísticos comunes utilizados
estadísticos utilizados en estudios similares. en investigación fisioterápica pediá
— Formular hipótesis. trica.
— Establecer y definir variables independientes — Fuentes de consulta en diseño, análi
y dependientes. sis estadístico y financiación.
— Determinar los diseños y métodos de inves — Principios éticos que gobiernan la in
tigación más adecuados para responder a la vestigación y protección de los parti
pregunta de investigación. cipantes infantiles.
— Establecer fiabilidad en el uso de los instru — Procedimientos para el control y
mentos elegidos para recoger datos. aprobación de propuestas de investi
— Analizar e interpretar datos. gación clínica.
— Establecer conclusiones e implicaciones clí
nicas a partir de los datos.
— Identificar las limitaciones del estudio y su
gerencias para futuras investigaciones.
— Difundir los resultados de la investigación.
Tabla 9.6
Formación
Comunicar, demos — Identificar el conocimiento del estudiante y — Bases científicas y procedimientos en

trar y evaluar los la necesidad de habilidades, y preparar el en fisioterapia neonatológica.
procesos de cuidado trenamiento clínico adecuado. — Estilos de aprendizaje y etapas de
fisioterápico neona — Establecer objetivos de formación, priorida aprendizaje.
tal con profesiona des y plazos. — Procesos educacionales para incluir
les de la UCIN y — Elegir métodos de enseñanza y formatos objetivos, métodos, secuenciación y
otros cuidadores. adecuados. evaluación.
— Comunicar información, demostrar procedi
mientos, organizar sesiones clínicas y repetir
demostraciones, y proporcionar feedback
con estudiantes sobre la ejecución.
— Evaluar el logro del estudiante y la efectivi
dad de la enseñanza
Perseguir una for — Autoevaluar competencias clínicas y limita — Procesos de autorreflexión.
mación continua en ciones de conocimiento en fisioterapia neo — Fuentes para seminarios sobre temas
temas de práctica natológica. de cuidado neonatal, entrenamiento
relacionados con la — Evaluar y seleccionar opciones de formación clínico en la UCIN y sesiones clínicas
neonatología. continua para abordar habilidades y áreas de con expertos en neonatología.
déficit de conocimiento.
Tabla 9.7
Administración y planificación
Planificar y admi — Desarrollar un programa fisioterápico neo — Principios y secuencias para el desarro

nistrar un programa natal que sea coherente con la filosofía y llo y administración de programas clí
fisioterápico neona modo de proceder del hospital y servicios de nicos.
tal. medicina neonatal. — Principios de gestión de recursos para
— Valorar las necesidades de la población dia personal y coste, y requisitos de tiem
na y establecer criterios para la derivación po para servicios de fisioterapia neo
fisioterápica neonatal. natal.
— Establecer y desarrollar o participar en el de — Principios y procesos de gestión de
sarrollo de un presupuesto de servicio de fi riesgo.
sioterapia neonatal basado en los recursos de — Principios de liderazgo y modelos de
personal y en la población neonatal propues supervisión.
ta prevista. — Procesos de cuidado gestionado (y, si
— Desarrollo e implementación de políticas fi son aplicables, estrategias de negocia
sioterápicas y procedimientos para neonatos ción de contratos.
que incluyan mecanismos de derivación, in — Código de ética, estándar de práctica
tensidad (frecuencia y duración de la inter y parámetros de práctica legal a partir
vención), supervisión y formatos de docu de la Asociación Americana de Fisio
mentación y plazos. terapia y de Consejos con licencia de
— Identificar estándares éticos y legales e incor la profesión de la Salud.
porarlos a la práctica de fisioterapia neo
natal.
Desarrollar un pro — Documentar procedimientos operativos es — Rangos normales y patológicos de va
grama de gestión de tándares para gestionar el riesgo fisiológico lores fisiológicos y parámetros músculo
riesgo fisioterápico. durante la observación, evaluaciones del esqueléticos para bebés a término y
bebé y servicios de fisioterapia en la UCIN. prematuros.
— Desarrollar protocolos clínicos para proce — Factores de riesgo del entorno (físico
dimientos de alto riesgo o inusuales (p. ej., y socio cultural) y su influencia sobre
envolvimiento de extremidades, movilización el desarrollo de los neonatos.
del tejido suave, hidroterapia neonatal). — Modelos y principios de gestión de
— Establecer procedimientos para gestionar riesgo.
ocurrencias inadvertidas de hechos adversos
durante la provisión de servicios fisioterápi
cos en la UCIN.
— Definir procedimientos para la documenta
ción de hechos adversos, planes de segui
miento y enseñanza clínica sobre prevenir y
analizar el hecho advertido.
Evaluar la efectivi — Evaluar y monitorizar la calidad del cuidado — Modelos de valoración de la calidad
dad de un programa e identificar las oportunidades para el cam y métodos para la aplicación a casos
de fisioterapia neo bio de la práctica a través de las revisiones y programas clínicos.
natal. de casos e informes con compañeros. — Principios y métodos de evaluación de
— Evaluar y controlar la productividad clínica. programas.
— Analizar la efectividad de las intervenciones — Conceptos y principios de práctica fi
sobre el desarrollo motor y funcionamiento sioterápica basada en la evidencia.

de bebés y familia, y participar en las inicia — Investigación crítica y procesos de

tivas de mejora de calidad en los procedi práctica basada en la evidencia para
mientos de la UCIN. evaluar intervenciones con los neona
— Determinar la base de evidencia de las eva tos y la familia.
luaciones e intervenciones implementadas.
— Dirigir la revisión general del programa de
fisioterapia con el equipo médico y de enfer
meros de la UCIN.
des actuales de la fisioterapia neonatológica, — Los sistemas músculo-esqueléticos y neu

como se describe en las figuras 9.2 a 9.4. Los iti romusculares (comportamiento motor).
nerarios para gestionar la fisioterapia neonatal — Estado del comportamiento.
están descritos para la evaluación, intervención y — Receptividad (comportamientos de aten
reevaluación en el marco de la CIF (OMS, 2001) ción-interacción).
adoptado por la APTA en 2008, y la Teoría Sinac — Las cuatro categorías se organizan de
tiva del Desarrollo propuesta por Als (1982). El acuerdo a:
algoritmo proporciona un medio para la toma de
• Coordinación, comunicación y docu
decisiones basadas en la evidencia.
mentación, tales como apoyar, desarro
Durante el proceso de recopilación de datos
llar y promover relaciones familia/pro
para elaborar la historia clínica (figura 9.2), el
fesional.
equipo de cuidados neonatales y la familia iden
• Orientaciones y coordinación con la fa
tifican las fortalezas y los objetivos y retos, y de
milia y equipo de neonatología, en rela
ciden la estrategia de evaluación más adecuada.
ción a cómo apoyar y promover el cuida
Sobre la base de la observación de las actividades
do del bebé, su desarrollo y aprendizaje,
del bebé se genera una lista de fortalezas y obje
salud, nutrición y seguridad.
tivos o retos del niño. El fisioterapeuta neonatal
• Intervenciones proporcionadas por el
evalúa las fortalezas y objetivos en relación a la
fisioterapeuta, la familia y los miembros
función y estructura corporal, actividad y niveles
del equipo de neonatología, tales como:
de participación de la CIF, que llevan a la lista de
fortalezas y objetivos del fisioterapeuta. Las tres – Uso de accesorios o complementos
listas de fortalezas y objetivos se conjugan, y de que apoyen al bebé en la autorregula
esta manera se describen los objetivos apropiados ción del estado fisiológico, promo
y centrados en el bebé y en la familia. ción del movimiento coordinado y
Antes de la intervención (figura 9.3), el fisio fluido, y organización del movimien
terapeuta neonatal desarrolla un plan de interven to, incluyendo el comportamiento
ción basado en los objetivos centrados en el niño mano-boca para la autorregulación.
y en la familia, e implementa este plan con res – Modificaciones del entorno físico y
pecto a: social, tales como atenuación de lu
ces, disminución de ruido y apoyo a
— Los sistemas cardiovascular, pulmonar e la estabilidad fisiológica, motora o de
integumentario (sistemas autonómicos). comportamiento y promoción de la
Algoritmo para la toma de decisiones clínicas en Fisioterapia Neonatal

PARTE I. Evaluación
Historia — Recoger datos iniciales (p. ej., del bebé, antecedentes maternos, antecedentes familiares;
revisión de sistemas, medicación, alimentación, ciclos de 24 horas sueño/vigilia, problemas
médicos, etc.; entrevista al equipo de neonatología; entrevista a la familia; actividad...).
— Generar una lista de fortalezas y retos u objetivos identificados del equipo de neonatología
y la familia.
— Formular la estrategia de evaluación.
— Realizar la evaluación y análisis de los datos durante la primera semana de ingreso en la
UCIN si el bebé está médicamente estable.
Observar — Capacidad del niño para demostrar una organización y autorregulación apropiada a la edad
el rendimiento durante el descanso, cuidados, interacción social y alimentación:
participativo • Sistema autonómico: color, patrones de respiración, estabilidad visceral.
y funcional • Sistema motor: tono, postura y movimientos, tales como mover la cabeza a la línea media,
de los cuidadores manos a la línea media, mano a boca, pataleo recíproco, agarre de manos, refuerzo en los pies.
y del bebé • Sistema de estado: estados de comportamiento (estados sueño, vigilia y de transición),
habituación y receptividad o la capacidad para interactuar con el entorno social y físico.
— Capacidad del bebé para responder a la información sensorial apropiada a su edad.
— Capacidad de los cuidadores (familias y profesionales) para interactuar con el bebé de la
forma que mejor apoye y promueva su desarrollo.
No Sí
Generar lista de fortalezas Reexaminar en 10 días,
y retos del bebé o antes si es necesario
Realizar Formular estrategia de evaluación Consulta y coordinación si es necesario

procedimientos
adicionales Realizar evaluación
de diagnóstico y análisis de datos
Funciones Actividades Apoyos de personal

Identificar corporales. y participación. Limitaciones y del entorno. Limitaciones
fortalezas Estructuras. a las actividades. Restricciones a las funciones corporales,
y retos Deficiencias a la participación estructuras, actividades
y participación
No Sí No
Reexaminar en 10 días Generar lista de fortalezas y retos del terapeuta Reexaminar en 10 días
Generar hipótesis de por qué Para cada reto existente Para cada reto anticipado Fundamentar el por qué
existe el reto de la probabilidad del reto
anticipado
Consulta y coordinación Fusionar y depurar las listas de fortalezas y retos
si es necesario Consulta y coordinación
si es necesario
Para cada reto (existente o anticipado), establecer uno o más objetivos que estén
dentro de la capacidad de logro (del niño y la familia) y que sean funcionales y medibles
en un tiempo determinado. Los objetivos estarán centrados en el bebé y la familia.
Los objetivos serán consensuados y valorados con la familia.
Figura 9.2.—Algoritmo de toma de decisiones clínicas en Fisioterapia Neonatal – Parte I. Evaluación. Adaptado de
Sweeney, Heriza y Blanchard. Neonatal Physical Therapy. Part I: Clinical Competencies and Neonatal Intensive Care
Unit Clinical Training Models. Pediatric Physical Therapy 2009, 21, 296307.

PARTE II. Intervención
Diseñar, implementar y evaluar la efectividad de planes y estrategias de intervención

centrados en el desarrollo y en la familia y basados en la evidencia
Apoyar, desarrollar y promover relaciones familia/profesional a través de: reconocimiento

o agradecimiento de los valores y creencias personales, participación activa, colaboración,
respeto, educación y entrenamiento para apoyar y promover el cuidado infantil,
desarrollo/aprendizaje, salud, nutrición y seguridad
Realizar planes Sistemas cardiovascular/ Sistemas músculo- Estado

y estrategias pulmonar/ esquelético y de Receptividad
de intervención integumentario neuromuscular comportamiento
fisioterapéutica
basadas Coordinación, Coordinación, Coordinación, Coordinación,
en la evidencia comunicación, comunicación, comunicación, comunicación,
y no invasivas documentación documentación documentación documentación
Orientaciones Orientaciones Orientaciones Orientaciones
y coordinación con y coordinación con y coordinación con y coordinación con
la familia y al equipo la familia y al equipo la familia y al equipo la familia y al equipo
de neonatología de neonatología de neonatología de neonatología
Intervenciones Intervenciones Intervenciones Intervenciones
• Alteración/ • Alteración/ • Alteración/ • Alteración/
modificación del modificación del modificación del modificación del
entorno (físico y social). entorno (físico y social). entorno (físico y social). entorno (físico y social).
• Cuidado de apoyo. • Manipulación • Cuidado de apoyo. • Posicionaminto
• Posicionaminto planificada durante • Posicionaminto individualizado.
individualizado. las actividades individualizado. • Manipulación directa
• Accesorios* para de cuidado. • Promover conductas por fisioterápica:
promover la • Posicionaminto motoras que faciliten – Aportación sensorial
autorregulación de individualizado. la autorregulación de individualizada.
los comportamientos • Accesorios* para estado (mano-boca). – Sostén de apoyo:
fisiológicos. promover suaves • Organización de los ◊ Seguimiento visual
• Técnicas de fisioterapia movimientos ciclos sueño/vigilia. de cara o juguete
respiratoria y de coordinados y • Manipulación que se mueve
promoción del autorregulación fisioterápica directa: lentamente en
desarrollo motor. de movimientos. – Hidroterapia por trayectoria vertical,
• Manipulación fisioterapeuta. horizontal y circular.
fisioterápica directa: – Estimulación ◊ Localización
– Estimulación del vestibular y autitiva de voz
desarrollo motor cinestésica. o sonajero suave y
y técnicas específicas tranquilo de
de fisioterapia. izquierda a derecha.
– Ayudar a la ◊ Estimulación táctil:
coordinación de masaje.
succión y deglución.
– Tratamiento.
* Accesorios-ayudas adjuntas para apoyar el cuidado (rollos o cilindros de dedo y pie, banderolas, piezas de espuma,
pacificadores, rulos, nidos), limitaciones de actividad o restricciones de la participación.
Figura 9.3.—Algoritmo de toma de decisiones clínicas para la práctica fisioterápica neonatal. Parte II. Intervención.
Adaptado de Sweeney, Heriza y Blanchard. Neonatal Physical Therapy. Part I: Clinical Competencies and Neonatal
Intensive Care Unit Clinical Training Models. Pediatric Physical Therapy 2009, 21, 296307.

PARTE III. Reevaluación
Reevaluación de retos
Para retos existentes Para retos anticipados
¿Se han conseguido retos? ¿Has anticipado los retos ocurridos?
Sí No Sí No
Ve a la casilla ¿Se están implementando Añade restos Elimina los restos

correctamente a la lista de retos anticipados
las estrategias? existentes. de la lista
¿El nuevo reto
crea nuevos retos
Sí No
anticipados?
Añade a la lista
Ve a la casilla Mejorar la de restos
implementación (ir a la anticipados.
parte II: intervención)
Sí No
¿Son apropiadas Cambiar la estrategia Retos logrados

las estrategias? (ir a la parte II: — Documento de logro de objetivo y
intervención) eliminación de retos:
• El bebé estará en un nivel de desarrollo
Sí No apropiado para la edad corregida.
• El bebé demostrará éxito en la
¿Se ha planificado Cambiar estrategias autorregulación durante la interacción
correctamente la (ir a la parte II: social y rutinas de cuidado y familia.
intervención terapéutica? intervención) • El bebé tomará todos los alimentos a
través de tetinas, demostrando
Sí No coordinación succión-tragar-
respiración con alimentación que dure
más de 30 minutos cada toma.
Reevaluar viabilidad Cambia el plan (ir a la
• El bebé demostrará ciclos organizados
de los objetivos parte II: intervención)
de sueño/vigilia.
— Alta hospitatalaria cuando todos los
Objetivos viables Objetivos no viables objetivos y retos se logren y la familia
esté preparada para cuidar y alimentar a
Continuar la Generar nuevos objetivos tras consultar su bebé en casa.
implementación del con el equipo de neonatología y la familia — Implementar la transición del bebé y la
plan y estrategias (ir a (ir a establecimiento de objetivos, familia del hospital a los recursos de la
parte II: Intervención) Parte I: evaluación). comunidad.
Plan de reevaluación Necesidad y naturaleza de la modificación.
Figura 9.4.—Algoritmo de toma de decisiones clínicas para la práctica fisioterápica neonatal. Parte III. Reevaluación.
Adaptado de Sweeney, Heriza y Blanchard. Neonatal Physical Therapy. Part I: Clinical Competencies and Neonatal
Intensive Care Unit Clinical Training Models. Pediatric Physical Therapy 2009, 21, 296307.
interacción entre bebé y cuidador du ceso de evaluación, expuesto en el aparta

rante la alimentación en la UCIN. do anterior de este capítulo.
— Las intervenciones fisioterápicas directas
Teniendo en cuenta estos aspectos en el mo
las realiza el fisioterapeuta para abordar
mento de llevar a cabo la evaluación, el siguiente
deficiencias, limitaciones de actividad y
aspecto a considerar por el fisioterapeuta neonatal
restricciones de participación.
es determinar qué niños son sujetos de evaluación.
— El fisioterapeuta neonatal conduce la ree
Basándonos en la experiencia aportada por
valuación (figura 9.4) para determinar:
muchas unidades de neonatología españolas,
• Los cambios en el estado del bebé. americanas y de diversos países europeos, esta
• Si se han conseguido los objetivos ini blecemos que la población diana de bebés a eva
ciales centrados en el bebé y en la fami luar por parte del fisioterapeuta neonatal está
lia y los resultados. constituida, principalmente, por los grupos de
• Si no fue así, modificar o redirigir los niños que se muestran en la tabla 9.8 (Mayhew y
componentes del plan de intervención Price, 2007).
para lograr los objetivos y resultados es Teniendo ya establecidos los grupos de niños
perados. a evaluar por el fisioterapeuta neonatal, debemos
establecer los tipos de evaluación que debemos
La secuencia de toma de decisiones clínicas llevar a cabo. En este sentido, en Fisioterapia
que se ha esbozado en el algoritmo no sólo pro Neonatológica se podrán proponer:
porciona el itinerario al fisioterapeuta neonatal
en relación a la intervención con el bebé en la — Una exploración física, para determinar
UCIN basada en evidencias, sino que también posibles anomalías estructurales, asime
proporciona al fisioterapeuta un marco para apo trías corporales y problemas ortopédicos.
yar el razonamiento clínico en la fisioterapia neo — Una evaluación motora, a través de un
natal. protocolo clínico, para determinar alte
raciones del tono, la postura y el movi
miento.
4. Evaluación fisioterápica en UCIN — Una evaluación del desarrollo motor, por
y servicio de neonatología medio de distintos instrumentos de medi
da (escalas y tests) estandarizados, que
Los aspectos importantes a tener en cuenta en nos puedan indicar retrasos en el desarro
la evaluación motora para fisioterapeutas neona llo motor.
tales son:
Ambos tipos de evaluación, siempre que el
— Determinar la preparación del bebé para bebé lo permita (estando fisiológicamente estable)
comenzar el examen neurológico y neuro deben realizarse de forma sistemática, en períodos
motor. concretos (considerados de interés desde el punto
— Monitorizar y registrar los cambios en la de vista del desarrollo motor y/o teniendo en
estabilidad fisiológica y de comportamien cuenta los períodos críticos de una determinada
to durante y después de los procedimien alteración) en presencia de la familia y respetando
tos de evaluación. los tiempos de actuación y manipulación estable
— Seguir los pasos indicados en el algoritmo, cidos por el Servicio de Neonatología y de UCIN,
para la toma de decisiones relativas al pro siguiendo la filosofía de intervención fisioterápica
Tabla 9.8 centrada en el desarrollo y en la familia (Fernán

Grupos de niños que deben ser evaluados dez-Rego, Gómez-Conesa, Pérez-López, 2012).
por el fisioterapeuta neonatal Otro aspecto importante al realizar la evalua
ción es tener en consideración las características
Prematuros nacidos an Algunas unidades evalúan neuromotoras propias del neonato prematuro,
tes de las 30 semanas de a todos los bebés con me para que no nos lleven a confusión o a un diag
gestación. nos de 30 semanas. Otros nóstico erróneo de patología motora. Por supues
usan las 32 o 28 semanas to, siempre evaluamos a los niños prematuros te
como punto de corte. Esta
niendo en cuenta su edad corregida, nunca la
variabilidad se debe al ni
vel de provisión de servi cronológica. Entre las características neuromoto
cio. ras que debemos tener en cuenta en el momento
de evaluar al niño prematuro están:
Bebés con menos de Esta categoría se puede
1.500 gramos. utilizar en conjunción con
la edad gestacional para
— Hipertonía transitoria: aparece en el 50
determinar los requisitos por 100 de los prematuros con menos de
de la valoración. 32 semanas de gestación. La maduración
de los músculos se ve alterada con el naci
Bebés con retraso del Por debajo del percentil se
crecimiento severo. gundo en el cuadro de cre
miento prematuro. Los músculos están
cimiento. Prematuros nor preparados para madurar en un medio lí
malmente. quido hasta la 40 semana de edad gesta
cional. Cuando un niño nace prematuro,
Encefalopatía hipóxico- Grados II, III y IV.
sus músculos deben soportar toda la ac
isquémica.
ción de la fuerza de la gravedad cuando
Ecografías craneales Hemorragia matriz ger todavía no están preparados para ello, y
anormales. minal. Hemorragia intra esto condiciona una peculiar diferencia
ventricular. Infarto he ción de las miofibrillas (Pallás, de la Cruz
morrágico parenquimal.
Leucomalacia periventri
y Medina, 2000).
cular. Por otra parte, al finalizar la gestación
de forma anticipada no se adquiere la fle
Síndromes. Cuando sea apropiado y xión fisiológica máxima que se produce al
en discusión con el equipo
final de la gestación; es más, al nacer el niño
médico.
prematuro se le suele colocar en posición
Enfermedad crónica Estos bebés normalmente de extensión sobre las superficies duras de
pulmonar. entran dentro de las dos la incubadora. De esta forma se interrumpe
primeras categorías (pre
de forma brusca la posición de flexión, que
maturos y bajo peso),
es en la que naturalmente se encuentra el
Bebés con severa hipo Posibles alteraciones neu feto. Esta hipertonía no produce retraccio
tonía y/o alimentador rológicas. nes y permite alcanzar todas las etapas del
pobre. desarrollo motor del niño. Es el primer sig
Todos aquellos neona Por posibles retrasos en el no a diferenciar de la parálisis cerebral (Pa
tos que sean derivados desarrollo motor y/o por llás, de la Cruz y Medina, 2000).
por el equipo médico de circunstancias no especifi — Retraso motor simple: Las adquisiciones
UCIN o cuidados inter cadas en los grupos ante motrices pueden presentar un retraso in
medios. riores.
cluso teniendo en cuenta la edad corregida.
— Los reflejos osteotendinosos pueden ser lado afectado, con dificultad para girarla hacia
intensos y con un aumento del área re ese lado (Vázquez y Collado, 2004; Moore, 2003).
flexógena. Asimismo, observar si se trata de un cuello corto
— Déficit cualitativo en los patrones postu y grueso, signo característico del Síndrome de
rales y motores. Down, entre otros.
— Reacciones posturales: al presentar hipo Cuando existen malformaciones vertebrales
tonía o hipertonía transitoria, las reaccio altas (columna cervical y primeras vértebras to
nes posturales pueden estar alteradas sin rácicas), el niño tendrá un cuello corto, una limi
que en realidad presenten una alteración tación de los movimientos de la cabeza y asime
de la coordinación central. trías de los hombros.
— Los reflejos primitivos pueden presentar
una intensidad neonatal, y estar incluso 4.1.3. Extremidades superiores
presentes más allá del período de latencia e inferiores
que les corresponde.
— En un alto porcentaje presentan patrones Evaluar la actitud de las extremidades, su
motores de respiración paradójica, por dé tono muscular, etc., la flaccidez con miembros en
ficit de surfactante e inmadurez alveolar. «libro abierto» o la espasticidad.
Pueden observarse diversas malformaciones y
deformidades de las extremidades, como amputa
4.1. Exploración y valoración física ciones congénitas, focomelias (por ejemplo, una
del neonato mano implantada a la altura del codo o del hom
bro), agenesias, y malformaciones por duplica
El fisioterapeuta observará y palpará para de ción (polidactilias) o por falta de diferenciación,
tectar posibles alteraciones. como las sindactilias (fusión de dos o más dedos
de las manos o de los pies, unidos por sus partes
4.1.1. Cráneo y cara blandas o por una especie de membrana o piel).
La unión también puede implicar a los huesos. Si
Observar las características del cráneo y la están fusionados varios dedos se habla de polisin
cara, la posible presencia de plagiocefalia, micro dactilias y de sinostosis (fusión de dos o más hue
cefalia, hidrocefalia, asimetrías faciales, microg sos) (Rodríguez, Armendáriz, Urzainki, Otero y
natia, orejas de implantación baja (síndrome de García, 2002; Minguella, 1995).
Down, síndrome de Turner, trisomía 13, trisomía En las extremidades inferiores se valorará la
18, etc.), ojos con epicanto, labio leporino, pala presencia de luxación o subluxación de caderas y
dar hendido u otras anomalías. deformidades podálicas, como pies zambos, equi
nos, valgos, etc. Asimismo, se explorará la posible
4.1.2. Cuello existencia de una parálisis del nervio ciático.
En las extremidades superiores puede presen
Palpación de los esternocleidomastoideos tarse parálisis del plexo braquial. En ese caso se
para detectar un posible hematoma en casos de apreciará aducción de hombro, rotación interna,
tortícolis congénita. Se trata de una tumoración extensión del brazo, codo, pronación de antebra
indolora, bien delimitada, dura y fusiforme de 1-2 zo y mano fláccida.
cm. de diámetro, que suele localizarse en el tercio Se observarán también las manos del recién
inferior del esternocleidomastoideo y que produ nacido, pues pueden presentar un empuñamiento
ce una inclinación lateral de la cabeza hacia el patológico, con el pulgar incluido en el puño,
mala posición de los dedos, polidactilias, sindac 4.2.1.1. Ontogénesis postural y motora
tilias, falta de algún dedo, presencia de la línea
La ontogénesis consiste en los patrones postu
simiesca propia del niño con síndrome de Down,
rales y motores que se desarrollan a lo largo del
etcétera.
primer año de vida, siendo los mismos para toda
la especie humana. Si estudiamos con detenimien
4.1.4. Tronco to el desarrollo de las funciones motoras del ser
humano, nos damos cuenta que todas ellas madu
Se observarán posibles asimetrías en relación
ran o tienen su base de desarrollo posterior en la
con la línea media, presencia de malformaciones,
ontogénesis del primer año de vida. Por esta razón
anomalías, tono muscular, coloración anormal,
es de vital importancia el conocimiento de los su
lesiones, etc. Se palparán también las escápulas y
cesos motores que tienen lugar en los primeros
las clavículas, por si existieran fracturas, asime
cuatro trimestres de vida, no sólo como base de
trías, etc.
la motricidad posterior, sino también como ele
mento a tener en cuenta a la hora de determinar
la necesidad de intervención terapéutica.
4.2. Evaluación clínica de las alteraciones
El estudio de la ontogénesis se realiza desde el
motoras
decúbito ventral, para analizar los patrones moto
res que están implicados principalmente en las fun
Existen diversos autores que han desarrollado
ciones de apoyo y enderezamiento contra gravedad,
protocolos clínicos para la evaluación neuromo
y desde el decúbito dorsal se estudian los patrones
tora del neonato y del niño durante el primer año
motores que están relacionados principalmente
de vida. Tres de los protocolos más completos por
con la función prensora. En ambos se obtienen dos
la información que aportan a los fisioterapeutas
medidas: edad cuantitativa y edad cualitativa (Fer
sobre la integridad de las vías nerviosas, la fun
nández-Rego, 2004). La edad cuantitativa corres
ción postural central y el análisis cinesiológico de
ponde al nivel más alto de desarrollo motor que el
la motricidad espontánea, son la sistemática diag
niño logra, sin importar la calidad de la postura y
nóstica propuesta por Vojta (2005) para la eva
el movimiento. La edad cualitativa corresponde al
luación de las alteraciones motoras durante el
nivel de calidad de desarrollo motor más alto lo
primer año de vida, la evaluación del tono pasivo
grado por el niño, considerando principalmente la
y activo de Amiel-Tison (2001) y la evaluación
base de apoyo, el nivel de enderezamiento y la po
cualitativa de los movimientos generales del neo
sición de los segmentos en el espacio. Los aspectos
nato propuesta por Prechtl (Einspieler, Prechtl,
que se tienen en cuenta en el análisis cinesiológico
Bos, Ferrari y Cioni, 2004).
son los relacionados con: toma de contacto con el
medio, función de apoyo de la extremidad superior,
4.2.1. Sistemática diagnóstica de Vojta función de apoyo de la extremidad inferior, pren
sión manual, garra plantar, volteo y desarrollo oro
Vojta (2005) plantea un protocolo de evalua
facial, auditivo y visual.
ción constituido por tres herramientas fundamen
Así pues, la ontogénesis nos sirve para:
tales, que permiten definir de forma global la si
tuación motora del niño; éstas son: — Observar cuánto se mueve el niño (cuan
titativamente) y cómo lo hace (cualitativa
— La ontogénesis postural y motora. mente).
— Los reflejos primitivos. — Evaluar y valorar su nivel de desarrollo,
— Las reacciones posturales. en cuanto a movimiento espontáneo.
— Fijar los objetivos del tratamiento referi — Reflejo de succión (de 0 a 3 meses).
dos al desarrollo neuroevolutivo. — Reflejo de búsqueda o Rooting reflex
— Aplicar el tratamiento fisioterápico ade (de 0 a 3 meses).
cuado. — Reflejo de los puntos cardinales (de 0
— Comprobar su evolución. a 3 meses).
— Reflejo acústico facial (a partir del
4.2.1.2. Reflejos primitivos 10.º día)
— Reflejo óptico facial (a partir del 3.er
Los reflejos primitivos nos proporcionan in mes).
formación acerca de la integridad de las vías ner — Fenómeno de los ojos de muñeca
viosas. Las teorías clásicas sostienen que los re (hasta la 6.ª semana).
flejos constituyen el sustrato para el control del
movimiento y la postura. La dinámica de dichos b) Reflejos cutáneos:
reflejos indica el momento madurativo de las es
— Reflejo de prensión palmar (hasta el
tructuras nerviosas que inhiben e integran los
5.º-6.º mes).
reflejos, controlados por los niveles inferiores del
— Reflejo de prensión plantar (hasta la
Sistema Nervioso Central (SNC), hacia respues
puesta en pie).
tas motrices posturales más complejas.
— Reflejo de Galant (hasta el 4.º mes).
Estudios recientes, como la teoría de sistemas
— Reflejos abdominales: epigástrico-me
dinámicos (Heriza, 1991), sugieren que la postura
sogástrico-hipogástrico (duran toda
surge de una interacción compleja entre los siste
la vida).
mas nervioso y musculoesquelético con el entor
— Reflejo cremastérico (dura toda la
no. El desarrollo implica mucho más que la ma
vida).
duración de reflejos dentro del SNC; implica
también cambios en el sistema muscular y óseo,
c) Reflejos extensores:
que van desde la fuerza muscular al desarrollo de
las sinergias neuromusculares utilizadas en el
Los reflejos extensores los dividimos en:
mantenimiento del equilibrio, el desarrollo de los
sistemas sensoriales y la capacidad para organizar — Tónicos:
estos impulsos, el desarrollo de las representacio
nes internas, así como la capacidad del niño para • Reflejo suprapúbico (de 0 a 4 semanas).
adaptar y anticipar la percepción-sensación del • Reflejo de extensión cruzada de Vojta
movimiento y para usarla en el control postural. (de 0 a 6 semanas).
Es por ello que los reflejos nos aportan mucha • Reflejo de la marcha automática (de 0 a
información al momento de valorar y pronosticar, 4 semanas).
pero su estudio no es suficiente para determinar • Reflejo de apoyo primitivo de las pier
la situación neuromotora del niño. nas (de 0 a 4 semanas).
De forma didáctica podemos dividir los refle
— Fásicos:
jos, seleccionados por Vojta, en tres grupos:
• Reflejo extensor del talón plantar (de 0
a) Reflejos orofaciales: a 4 semanas).
• Reflejo extensor del talón palmar (sólo
— Reflejo de Babkin (hasta la 6.ª se en prematuros hasta que alcancen la 40.ª
mana). semana de desarrollo).
4.2.1.2.1. Dinámica de los reflejos primitivos En relación con las reacciones posturales
ormales, se pueden deducir otras funciones del
n
En los reflejos primitivos hay que valorar tam
SNC.
bién la intensidad, y no sólo si son positivos o
Vojta seleccionó siete reacciones posturales
negativos, es decir, si están o no presentes. Un
para configurar su screening (Vojta, 2005):
reflejo está bloqueado cuando por la edad del
niño tiene que estar presente (+) y no aparece.
— Reacción de Vojta.
Esto puede ser un signo de patología.
— Reacción de tracción.
Observamos:
— Reacción a la suspensión vertical de Peiper
— De 0.ª a 4.ª semana: los reflejos están pre Isbert.
sentes con intensidad neonatal. — Reacción a la suspensión vertical de Collis.
— De 6.ª a 8.ª semana: debilitamiento de al — Reacción a la suspensión horizontal de
guno de ellos. Collis.
— Entre la 8.ª y la 12.ª semana: desaparecen — Reacción de Landau.
todos, excepto el reflejo de prensión plan — Reacción a la suspensión axilar.
tar y el de Galant, que siguen en el 2° tri
mestre pero sin la intensidad neonatal. Además de las siete reacciones posturales se
leccionadas por Vojta, podemos hacer uso e in
Cuando los reflejos permanecen presentes con terpretación de otras reacciones posturales que a
intensidad neonatal más allá de la 8.ª semana de veces son de utilidad para complementar la infor
bemos considerarlo como un signo de alerta, y si mación obtenida. Las reacciones complementa
se mantienen con la misma intensidad después de rias que propongo para la valoración son:
la 12.ª semana debemos considerarlo como un
signo de patología. — Reacción vestibular horizontal de Peiper-
Isbert.
4.2.1.3. Reacciones posturales — Reacción del ascensor.
— Reacción del péndulo de Vojta.
Las reacciones posturales, que desde hace — Reacción de paracaídas.
años juegan un importante papel en la valoración — Reacción de la puesta en pie.
y diagnóstico del desarrollo, son posturas y mo
vimientos reflejos provocados ante un repentino 4.2.2. Protocolo de evaluación del tono
y determinado cambio de posición. Su expresión muscular pasivo y activo
se modifica según los distintos niveles de desarro de Amiel-Tison
llo alcanzado, es decir, se desarrollan en distintas
fases (Vojta, 2005). 4.2.2.1. Tono muscular pasivo
Las reacciones posturales nos proporcionan,
de un modo rápido, información objetiva sobre Es el tono muscular de reposo valorado por
el nivel de desarrollo del niño. la movilización segmentaria lenta.
El control de la postura es un proceso activo El resultado de cada maniobra se expresa por
que representa una función muy compleja del SNC, un ángulo entre dos segmentos de las extremida
la cual está ya presente en el período neonatal. des (el ángulo poplíteo), o bien con relación a un
Las reacciones posturales, como movimientos punto de referencia anatómico (el codo con rela
o posturas reflejas, tienen un contenido cinesio ción a la línea media para la maniobra de la bu
lógico definido y reproducible. fanda), o por la amplitud de una curvatura (a
nivel del tronco). Para que el resultado sea válido, anterior de la pierna es el ángulo de dorsiflexión.
es preciso: La maniobra se hace sucesivamente por los dos
lados, sobre la pierna mantenida en extensión con
— Obtener un estado tranquilo que permita la ayuda de una mano colocada en la rodilla (para
la relajación. no excluir los gemelos). Es el ángulo mínimo ob
— Asegurarse de que la cabeza del niño está tenido con una presión suave sostenida.
en el eje medio del cuerpo, a fin de evitar
las interferencias con el reflejo tónico cer d) Maniobra de la bufanda
vical asimétrico.
— El fisioterapeuta debe controlar su fuerza Se sujetan con una mano la cabeza y el cuello
y saber parar el estiramiento cuando se del niño en una posición inclinada, con la cabeza
percibe el cansancio del niño. en el eje del cuerpo y el codo del fisioterapeuta
apoyado sobre la mesa de exploración; entonces
4.2.2.1.1. Maniobras para valorar se coge una mano del niño y se dirige hacia el
el tono muscular pasivo hombro opuesto, tan lejos como sea posible. El
de las extremidades resultado se expresa por la posición del codo en
relación con la línea media del cuerpo.
a) Ángulo de los aductores
Con el niño en decúbito supino, se extienden e) Retorno en flexión de las extremidades
las piernas y se separan de forma suave lateral
mente, lo máximo posible; el ángulo formado por Cuando la postura de las extremidades está
las dos piernas es el ángulo de los aductores. El en flexión, tal como se observa normalmente en
valor de este ángulo mide la extensibilidad de los el recién nacido a término, es fácil comprobar la
músculos aductores derecho e izquierdo, valora fuerza de dicha flexión: el fisioterapeuta extiende
dos conjuntamente. el codo o la rodilla y observa un retorno brusco
de éstos a la posición inicial de flexión, en cuanto
b) Ángulo poplíteo deja el segmento distal. Puede repetirse la manio
bra para comprobar si la respuesta se debilita, o
Se mantiene la pelvis sobre el plano de la mantener la extensión unos 10 segundos para ver
mesa, y sobre ella se flexionan lateralmente los si puede inhibirse. La respuesta, sea cual sea, nor
dos muslos, a cada lado del abdomen. En esta malmente es simétrica.
posición, se extiende al máximo la pierna sobre el
muslo; el ángulo formado por ambos es el ángu f ) Posición de las extremidades en estado de
lo poplíteo. Los ángulos derecho e izquierdo se vigilia tranquila
valoran simultáneamente. El valor de este ángulo
mide la extensibilidad de los músculos de la pelvis La postura expresa también el estado del tono
y de las extremidades inferiores. muscular pasivo, en ausencia de cualquier mani
pulación. Se observa el estado de flexión o exten
c) Ángulo de dorsiflexión del pie sión de las extremidades superiores e inferiores,
con la precaución de mantener discretamente la
El fisioterapeuta flexiona el pie sobre la pier cabeza bien centrada en el eje del cuerpo para
na por una presión del pulgar sobre la planta del evitar la influencia del reflejo tónico cervical asi
pie. El ángulo formado por el eje del pie y la cara métrico.
g) Comparación de los hemicuerpos derecho c) Comparación de las incurvaciones dorsal y
e izquierdo ventral del eje corporal
Aunque todos los valores, tanto a la derecha La resistencia a la manipulación pasiva se per
como a la izquierda, estén en la zona normal para cibe en las manos del fisioterapeuta y se evalúa
la edad, una asimetría representa una anomalía visualmente por una incurvación no cuantificable.
en sí, claramente visible y significativa incluso Las dos amplitudes varían dependiendo de facto
dentro de una zona normal. Una asimetría puede res articulares, individuales y de la mala toleran
ser un elemento de orientación importante hacia cia del niño a la posición de acostado. La compa
un tipo de lesión cerebral particular, como un in ración de las dos amplitudes permite la correcta
farto del territorio de la arteria cerebral media o interpretación del tono muscular pasivo del eje
silviana. Hay que evitar caer en la trampa de las corporal y de sus desviaciones.
asimetrías periféricas en relación con posiciones El tono muscular pasivo del eje se considera
anómalas prolongadas, sobre todo en caso de em normal cada vez que la flexión es superior o igual
barazos múltiples, por falta de espacio; en este a la extensión.
caso, la topografía de la asimetría no es la de un Si la extensión es superior a la flexión o si las
hemisíndrome. dos amplitudes son ilimitadas, el resultado se con
siderará anormal.
4.2.2.1.2. Maniobras para valorar el tono
muscular pasivo del eje corporal 4.2.2.2. Tono muscular activo
a) Extensión pasiva: incurvación dorsal La motricidad puede ser valorada también
mediante maniobras que provocan una respuesta
La maniobra lenta de extensión dorsal del activa del niño: es el tono muscular activo, o mo
tronco evalúa la extensibilidad del plano axial an tricidad evocada o provocada. Algunas manio
terior (conjunto de músculos prerraquídeos y ab bras permiten explorar las respuestas de la cabe
dominales). El niño está apoyado sobre un lado; za y del cuello, por una parte, y por otra las
se mantiene la columna lumbar con una mano y respuestas antigravitatorias de las extremidades
con la otra se llevan las extremidades inferiores inferiores y del tronco. Las dos maniobras más
hacia atrás. La ausencia de resistencia en esta ma utilizadas son la maniobra de incorporar para
niobra produce una posición en arco llamada sentarse y retorno hacia atrás, y el enderezamien
opistótonos. to global.
b) Flexión pasiva: incurvación ventral a) Maniobra de incorporar para sentarse y
retorno hacia atrás
La maniobra lenta de flexión ventral del tron
co valora la extensibilidad del plano muscular Esta maniobra permite la comparación de los
axial posterior (trapecios y conjunto de músculos músculos flexores y extensores de la cabeza en una
extensores paravertebrales). El niño está en decú situación analítica muy precisa.
bito dorsal, se coge con las dos manos, con las El fisioterapeuta realiza un desplazamiento
piernas y la pelvis flexionadas para intentar apro del tronco, de la posición de acostado a la posi
ximarlas a la cabeza, buscando la incurvación ción de sentado, y luego retorna hacia atrás; des
máxima del tronco. pués se observa la respuesta a este desplazamien
to del niño. El desplazamiento del tronco no debe inclina lateralmente. El control de la cabeza apa
ser ni demasiado rápido ni demasiado lento: rece a los dos meses, por término medio, edad en
la que el niño puede mantenerla en el eje durante
— Si se realiza demasiado rápido, no es po 15 segundos o más.
sible juzgar si la cabeza del niño sigue el
movimiento pasivamente o si los músculos — EI déficit global produce una cabeza col
del cuello son realmente activos. gante, de modo que la contracción activa
— Si se hace demasiado lento, no produce es deficitaria en los dos grupos de múscu
respuesta, por lo que el movimiento puede los, flexores y extensores.
considerarse ausente erróneamente. — El déficit de los flexores hace imposible el
paso activo de la cabeza hacia delante, por
La rapidez óptima para desencadenar una re lo que cae hacia delante pasivamente al
acción bien interpretable se aprende con la expe final de la maniobra.
riencia. — La actividad excesiva de los extensores
Para la primera parte de la maniobra, el esti hace que el paso de la cabeza hacia atrás
rar para sentarse, el niño está en decúbito supino; sea muy brusco, por un exceso de contrac
el fisioterapeuta coge con las palmas de las manos ción de los extensores o por acortamiento
los hombros del niño y lo lleva a la posición de de los extensores debido a una posición
sentado. La contracción de los músculos esterno anómala prolongada.
cleidomastoideos, flexores, produce el paso de la
cabeza hacia delante, paso activo que aparece an
b) Enderezamiento global de las extremidades
tes de que el tronco haya alcanzado la posición
inferiores y del tronco
vertical.
Para la segunda parte, el retorno hacia atrás
sentado-acostado que sigue a la maniobra prece El niño se mantiene en posición vertical, des
dente, el niño está sentado inclinado hacia delan cansando los pies sobre un plano duro. La esti
te con la cabeza flexionada sobre el pecho; el fi mulación cutánea plantar desencadena una reac
sioterapeuta tiene aún al niño cogido por los ción de enderezamiento global, antigravitatoria.
hombros y lo lleva hacia atrás. Este movimiento Se recomienda mantener al niño sujeto con una
del tronco estimula los extensores de la nuca (y sola mano, con el pulgar en una axila, el dedo
en particular el trapecio, cuya inserción en el medio en la otra y el índice para mantener la ca
acromion está fijada por la mano del fisiotera beza, por si acaso; la finalidad es la de percibir el
peuta) y provoca el paso activo de la cabeza hacia peso de su cuerpo que es capaz de sostener.
atrás. Las respuestas anormales son de dos tipos:
En un recién nacido a término, la normalidad
se caracteriza por una respuesta idéntica hacia — Ausencia de enderezamiento. Tiene poca
delante y hacia atrás (igualdad por refuerzo rápi significación los primeros días, debido a la
do de los flexores). Puede ocurrir que las respues posición muy flexionada de los miembros
tas sean tan excelentes que sea difícil analizar la inferiores en el útero.
observación de los dos grupos musculares. Sin — Exceso de contracción de los músculos an
embargo, durante las primeras semanas de vida, tigravitatorios con actitud en opistótonos,
cuando el niño se mantiene en posición de senta haciendo muy evidente el predominio de
do, la cabeza sólo puede mantenerse en el eje al los músculos extensores (es decir, del sis
gunos segundos: oscila, cae hacia delante o se tema subcorticospinal).
4.2.3. Evaluación cualitativa de los De la semana 6.ª a la 9.ª postérmino, tanto la

movimientos generales de Prechtl forma como las características de los MG del
niño normal cambian de un patrón de movimien
Recientemente, Prechtl (2001) ha propuesto un tos serpenteantes (en inglés, writhing movements)
nuevo abordaje para la valoración neurológica, a otro patrón «enredador» (FM, del inglés fidge-
basado en la observación de la motilidad espon ty movements), constituido por movimientos cir
tánea de fetos y niños prematuros y a término. La culares de pequeña amplitud y velocidad mode
base de esta elección proviene de las consideracio rada del cuello, tronco y miembros en todas las
nes teóricas y empíricas siguientes: en primer lu direcciones. Son continuos en el niño despierto,
gar, se sabe que tanto los fetos como los neonatos excepto cuando se enfoca su atención. Los FM
muestran un gran número de patrones de movi pueden verse tan precozmente como las seis se
miento generados endógenamente, dependientes manas postérmino, pero, por lo general, aparecen
de unos generadores centrales localizados en dife hacia la 9.ª semana y se mantienen hasta la 15.ª
rentes lugares del encéfalo; en segundo lugar, hay o, como mucho, las 20.ª semanas. Este intervalo
indicadores de peso de que esta actividad espon de edad se mantiene constante tanto para los ni
tánea es una muestra más sensible de disfunción ños a término como para los pretérmino tras la
cerebral que la reactividad a estímulos sensoriales corrección de la edad (Prechtl et al., 1997). Se
en las pruebas que estudian los reflejos. De todo consideran anormales si faltan, o si su amplitud,
el repertorio de patrones motores generados en velocidad y brusquedad aparecen exageradas de
dógenamente, los más apropiados para la evalua forma moderada o grave.
ción clínica son los llamados movimientos gene Los tipos de MG patológicos durante las eta
rales (MG), dado que involucran a todo el cuerpo pas de pretérmino, término y postérmino (duran
y poseen alta complejidad, larga duración y fre te el período writhing o serpenteante) son:
cuente ocurrencia. Estudios llevados a cabo en
fetos de alto riesgo y niños con daño cerebral, tan — MG de repertorio pobre. Las secuencias
to a término como prematuros y lactantes duran de movimientos sucesivos son monótonas
te los primeros meses de vida, han mostrado que y los movimientos de las distintas partes
no es tanto la incidencia de MG, sino la calidad del cuerpo no acaecen de la forma com
de su ejecución, lo que constituye un buen indica pleja normal.
dor del estado neurológico del pequeño (Prechtl, — MG espasmódicos-sincrónicos (CS, del in
1990). A los MG de niños con patología les falta glés cramped-synchronized). Son movi
complejidad, son lentos y monótonos o bruscos y mientos que aparecen de forma crispada
caóticos, con una reducción marcada en fluctua o espasmódica y a los que les falta el ca
ciones sutiles de amplitud, fuerza y velocidad. rácter normal suave y fluido; además, los
La percepción visual gestáltica del movimiento miembros y el tronco se contraen y relajan
(literalmente, percepción «de la forma») es un ins en bloque, de forma casi simultánea.
trumento potente y fiable para la detección de estas — MG caóticos. Son de gran amplitud y
alteraciones de la complejidad del movimiento. acaecen en orden caótico en todos los
Este enfoque de la observación de la conducta, por miembros, sin atisbo de fluencia y fluidez;
primera vez sugerido por el ganador del premio continuamente tienen aspecto abrupto.
Nobel Konrad Lorenz, invita a tomar en conside
ración de forma simultánea un gran número de de El poder predictivo de esta técnica en relación
talles individuales y sus relaciones, en lugar de pres con el pronóstico neurológico es muy alto, y mejor
tar atención a una cualidad única del movimiento. que el del examen neurológico tradicional, espe
cialmente para los niños pretérmino (Cioni et al., 4.2.3.1. Observación de los MG
1997). Esta estimación se mantiene no sólo para y predicción de parálisis cerebral
los grupos de niños, sino también para los casos
individuales, especialmente cuando se llevan a cabo La valoración clínica del neonato y del niño
valoraciones seriadas. Varios trabajos efectuados pequeño tiene como fin detectar la presencia de
en grupos grandes de niños con tipos diferentes de anormalidades de sus funciones neurológicas,
lesiones cerebrales (leucomalacia periventricular monitorizar el curso espontáneo de estos trastor
quística, halo ecográfico prolongado, infartos fo nos y evaluar los efectos del tratamiento. Además,
cales, etc.) indican que los datos de los MG se la valoración neurológica debería contribuir al
correlacionan ampliamente con la presencia de le pronóstico, por ejemplo la evolución a corto o
siones cerebrales en la neuroimagen y con el pro largo plazo de los niños con alteraciones estruc
nóstico neurológico (Prechtl, Ferrari y Cioni, 1993). turales o funcionales del cerebro. Debido a la im
La observación de los MG también es útil para portancia que conlleva para el niño y su familia,
valorar el efecto del tratamiento (Bos et al., 1998). y a la frecuencia de estos problemas en los neo
Debido a su carácter no invasivo, el método natos de alto riesgo, especialmente en los de muy
se puede utilizar en los niños que están todavía bajo peso, se han hecho muchos esfuerzos para
en la incubadora. La observación de los MG es llegar a un diagnóstico y pronóstico de la PC des
barata, rápida y fácilmente realizable. Se ha mos de la edad neonatal. Por supuesto, la predicción
trado que la concordancia interobservador de las precoz de la PC es crucial para los padres, pero
conclusiones basadas en la percepción gestáltica también para tomar decisiones respecto a la in
es alta (un porcentaje promedio del 90 por 100), tervención temprana, el momento óptimo para
si los examinadores se familiarizaban con esta téc efectuarla y la valoración de los resultados. Perl
nica; esta familiarización puede obtenerse me man (1998) afirma que no hay marcadores preco
diante estudios guiados de vídeos o cursos de en ces de PC detectables en el período neonatal, pero
trenamiento (Einspieler, Prechtl, Ferrari, Cioni y se refiere a los datos obtenidos mediante la valo
Bos, 1997). No obstante, existen algunas limita ración neurológica tradicional. El nuevo enfoque
ciones en el uso de los MG del niño de alto riesgo; de valoración neurológica basada en la observa
obviamente, no puede aplicarse a los niños con ción de los MG parece ser altamente predictivo
ausencia de motilidad o que se encuentran en es para el diagnóstico precoz y el pronóstico de la
tado de coma. PC. En el estudio más extenso publicado hasta
Aunque los MG pueden valorarse por obser ahora por este sistema de valoración (Prechtl et
vación directa del niño, puede que se prefiera ha al., 1997), se siguieron 130 niños desde el naci
cerlo fuera de la unidad, por medio de registros miento pretérmino o a término hasta los 2 años
de vídeo. Para que resulten informativos, los MG de edad. La muestra incluía niños de alto y de
deben registrarse y seleccionarse de acuerdo con bajo riesgo, determinado por la neuroimagen en
ciertas condiciones. El método parece ser una ex edad neonatal. Hubo dos datos específicos de la
tensión útil de los protocolos tradicionales de exa fiabilidad de la observación de los MG para pre
men neurológico del neonato y del niño pequeño, decir la evolución a una PC:
y su sustituto ideal cuando este último es difícil
de aplicar. — Unos MG tipo CS persistente. Cuando
Muchos de los estudios publicados hasta el este patrón motor existía a lo largo de va
momento tratan del pronóstico a largo plazo de rias semanas durante el período de pretér
los neonatos de alto riesgo, particularmente del mino o término, más adelante aparecía PC
pronóstico de parálisis cerebral (PC). espástica.
— La ausencia de MG del tipo FM a su edad do su utilidad, fundamentalmente, en identificar

adecuada (9-20 semanas postérmino) pre lo más pronto posible a neonatos y lactantes que
decía PC con una sensibilidad del 95 por posteriormente van a padecer PC. El diagnóstico
100 y una especificidad del 96 por 100. precoz de la PC es muy importante, al objeto de
iniciar observaciones longitudinales detalladas y
Ambos fenómenos, la persistencia de MG CS de establecer un tratamiento precoz. Este trata
y la ausencia de FM, son marcadores específicos miento es deseable para mejorar la evolución fun
de posterior desarrollo de una PC espástica. No cional y prevenir complicaciones físicas y menta
obstante, dos niños que habían mostrado FM tu les. La PC es un síndrome que agrupa a niños con
vieron PC (ambos una hemiplejía de grado mo síntomas y evoluciones muy diferentes, por lo que
derado). Además, a partir de los resultados del requieren desde un principio abordajes terapéu
estudio no fue posible predecir ni el tipo ni la ticos distintos. Se necesita información sobre la
gravedad de la PC: MG de carácter CS y ausencia evolución natural de los diferentes tipos de PC
de FM se observaron indistintamente en niños desde las primeras semanas de vida para poder
que presentaron posteriormente cuadriplejía, di valorar los resultados de programas de trata
plejía o hemiplejía. miento antiguos y modernos, y para crear una
En conclusión, los diversos estudios sobre la guía terapéutica basada en la evidencia (Cioni,
observación de los MG demuestran que su valo 2002). No obstante, por diversas razones, el diag
ración es un recurso técnico muy sensible y espe nóstico precoz de la PC no es una tarea sencilla.
cífico para valorar el estado neurológico del neo Los niños con PC tienen un «período silente»,
nato, antes o inmediatamente después del alta de con ausencia de signos neurológicos o con signos
la UCIN. Pueden utilizarse para diagnosticar du neurológicos poco claros: el diagnóstico de PC, y
rante su ingreso anormalidades del sistema ner en especial de algunos de sus tipos, puede llevar
vioso, seguir la historia natural del proceso, esta se a cabo con seguridad sólo después de varios
blecer un pronóstico a largo plazo y comprobar meses de vida. La valoración cualitativa de los
los efectos de las medidas terapéuticas, incluyen patrones motores espontáneos es un instrumen
do la fisioterapia y rehabilitación. to útil para identificar precozmente niños de alto
Cuando se compara el método con otros pro riesgo para PC. Además, esta técnica nos permi
cedimientos diagnósticos y técnicos muy sofisti te discriminar entre distintos tipos de PC. Este es
cados, éste, que usa la percepción gestáltica para un problema de importancia clínica relevante, ya
detectar alteraciones de la complejidad del movi que estos bebés tienen evoluciones muy diversas
miento, se considera frecuentemente como «sub y, por ello, precisan un manejo diferenciado y una
jetivo». intervención temprana. Los problemas motores
No obstante, Prechtl (2001) afirma que el son los primeros en debutar dentro de este tipo
análisis visual de un trazado electroencefalográ de patología, y de ahí la importancia en el ám
fico o de una resonancia nuclear magnética son bito de la fisioterapia neonatal, tanto desde el
métodos «objetivos» que también se basan en la aspecto preventivo como asistencial de la inter
percepción visual gestáltica, no siendo más obje vención.
tivos que la observación visual de un registro vi
deográfico de los patrones de movimiento. Ade
más, el acuerdo promedio entre los que valoran 4.3. Evaluación del desarrollo motor
los MG, según se ha comprobado en nueve estu
dios de más de 200 niños valorados por 80 obser Los siguientes instrumentos de valoración es
vadores, es del 90 por 100. Esta técnica ha mostra tán diseñados para que el fisioterapeuta que tra
baja en el ámbito neonatológico obtenga una in tibular y táctil, que es útil para un programa de
formación básica para entender las competencias intervención.
motrices del niño una vez se haya observado
cómo responde su dinámica motriz con y sin in
teracción con el entorno. 4.3.3. Test of Infant Motor Performance
Los instrumentos que se enumeran a conti (TIMP)
nuación están indicados para medir el desarrollo
Valora la habilidad para orientarse, la estabi
motor y detectar posibles retrasos.
lización de la cabeza en el espacio y las respuestas
a los estímulos, la alineación del cuerpo, el control
4.3.1. Alberta Infant Motor Scale (AIMS) selectivo de los movimientos distales y el control
antigravitacional de las extremidades (Campbell
Es una escala de observación para valorar la
et al., 1993). Es útil para la valoración desde las
motricidad gruesa en los niños desde el nacimien
34 semanas de gestación hasta los 4 meses pos
to hasta la marcha independiente (Piper y Da
parto. Esta escala define el control postural y se
rrah, 1995). El test consta de 58 items basados en
lectivo necesario para los movimientos funciona
descripciones del control postural en decúbito
les en los primeros meses, incluido el control de
supino, decúbito prono, sedestación y bipedesta
cabeza y tronco en decúbito prono, decúbito su
ción. Está concebido para niños de 0 a 18 meses.
pino y posiciones erectas.
Proporciona información acerca de las activida
des motrices que el niño realiza, y permite medir
la actividad motriz que se va desarrollando con 4.3.4. Bayley scales of infant
el tiempo, antes y después de la intervención te development III edition (BSID-III)
rapéutica. Es un instrumento útil de investigación
para valorar la eficacia de los programas de inter La escala Bayley-III, al igual que las ediciones
vención en niños con desarrollo motor atípico. anteriores, permite evaluar el funcionamiento
No se puede utilizar para medir el desarrollo mo evolutivo de los niños entre 0 y 42 meses informar
tor de niños con espasticidad. a los padres acerca del desarrollo de su hijo, pro
porcionar información para planificar estrategias
4.3.2. Movement Assessment of Infants de intervención, diagnosticar e identificar el re
(MAl) traso evolutivo, y como instrumento de investiga
ción (Bayley, 2006). Esta tercera edición está
Valora el tono muscular, los reflejos, las reac constituida por distintas escalas: escala cognitiva,
ciones automáticas y los movimientos volunta escala del lenguaje (comprensivo y expresivo), es
rios. Permite valorar el desarrollo motor del niño cala socio-emocional, escala de la conducta adap
desde el nacimiento hasta los 12 meses (Chandler, tativa, inventario de observación del comporta
Andrews, Swanson y Larson, 1980).Con el MAI miento y escala motora. Esta última se divide en
se puede cuantificar la calidad del movimiento del dos escalas, que son la escala motora gruesa y la
niño, pero debe ser aplicado por fisioterapeutas escala motora fina. La escala motora gruesa eva
especializados o con experiencia en el desarrollo lúa los movimientos de miembros y del torso, po
infantil. La sección de tono muscular y reflejos sicionamiento estático, movimiento dinámico (lo
primitivos contiene información descriptiva para comoción y coordinación), equilibrio y
determinar los déficits de movimiento. La sección planificación motora. La escala motora fina nos
de movimiento voluntario incluye una explora aporta información acerca del seguimiento visual,
ción extensa multisensorial, visual, auditiva, ves la función de alcance y manipulación del objeto,
prensión, destrezas manuales funcionales e infor más semanas); crecimiento cefálico (en niños a tér
mación táctil. mino hospitalizados más de 3 semanas); natura
Además de las medidas del desarrollo enume leza del electroencefalograma; hemorragia intra
radas anteriormente, el fisioterapeuta neonatal craneal; hidrocefalia; hallazgos en el SNC (no
debe manejar y conocer otras escalas e instrumen hidrocefalia o hemorragia intracraneal); rasgos
tos de medida de gran valor para realizar de for dismórficos; duración de la ventilación; policite
ma adecuada la intervención directa con el niño, mia; hipoglucemia; hiperbilirrubinemia y proble
así como el seguimiento. Estas escalas son las re mas médicos asociados (no del SNC).
lativas a la medida del dolor y del riesgo perinatal. La escala puntúa de 0 a 3 en cada una de las
18 variables, pudiendo obtenerse desde un míni
4.3.5. Perinatal Risk Inventory mo de 0 puntos a un máximo de 51. Para su in
terpretación clínica, los autores señalan que una
Este Inventario de Riesgo Perinatal es un ins puntuación total de 10 o más puntos sirve para
trumento que pretende valorar la situación neona identificar a niños con riesgo elevado de sufrir
tal, previa al alta hospitalaria del niño, y el nivel problemas en el desarrollo significativos.
de riesgo que presenta, identificando, en etapas Sin embargo, hay que tener en cuenta también
muy precoces, la posibilidad de presencia de anor las observaciones que sobre la aplicación de la prue
malidades o patologías en el desarrollo (Scheiner ba y su interpretación clínica hicieron otros autores.
y Sexton, 1991). Su valor predictivo es mayor a Así, teniendo en cuenta las puntuaciones obte
partir de puntuaciones iguales o superiores a 10, nidas en la Perinatal Risk Inventory, y consideran
donde el inventario proporciona una mejor com do los datos recogidos de los propios autores y
binación de sensibilidad (0,76), especificidad revisores de la prueba, hemos optado por seguir con
(0,79), valor de predicción positiva (0,475) y valor el criterio combinado de ambos aspectos, de modo
de predicción negativa (0,929). En los niños con que los niveles de riesgo quedan establecidos en:
un peso inferior a los 2.500 g al nacer, está demos
trado que el grado de sensibilidad es 0,78, el de — Riesgo neonatal bajo: de 0 a 6 puntos.
especificidad es 0,79, el valor de predicción positi — Riesgo neonatal moderado: de 7 a 9 p
untos.
va es 0,46 y el valor de predicción negativa es 0,93. — Riesgo neonatal alto: 10 o más puntos.
El inventario está compuesto por 18 ítems que eva
lúan: puntuaciones del test Apgar; edad gestacio 4.3.6. Escalas de medida del dolor
nal; peso adecuado para la edad gestacional; pre
sencia o ausencia de infecciones congénitas; En la tabla 9.9 podemos ver las escalas más
existencia de crisis convulsivas (no metabólicas); utilizadas por los profesionales de los servicios de
presencia o ausencia de meningitis; crecimiento neonatología cuando aplican un determinado
cefálico (para niños pretérmino hospitalizados 6 o procedimiento (Versaw-Barnes y Wood, 2007).
Tabla 9.9
Escalas comunes de valoración del dolor neonatal
Perfil de dolor del bebé Escala de codificación Escala de dolor infantil
prematuro PIPP facial neonatal NFCS neonatal NIPS
Llanto
(Premature Infant Pain (Neonatal Facial Coding (Neonatal Infant Pain
Profile) Scale) Scale)
Llanto. Edad gestacional. Bulto en la frente. Expresión facial.

Requiere oxígeno adi Estado del comporta Apretón de ojos. Llanto.
cional. miento. Arruga nasolabial. Patrones de respira
Signos vitales incre Ritmo cardíaco. Labios abiertos. ción.
Características
evaluadas
mentados. Saturación de oxígeno. Boca estirada. Brazos.
Expresión. Bulto en la frente. Apretar los labios. Piernas.
Insomnio. Apretón de ojos. Lengua tensa o tirante. Estado de excitación.
Arruga nasolabial. Temblor de barbilla.
Lengua saliente.
5. Intervención fisioterápica activo en el cuidado del niño y los procedimientos

en UCIN y servicio de cuidados se agrupan en los llamados períodos
de neonatología de manipulación mínima.
El enfoque de intervención fisioterápica, en la

UCIN y servicio de neonatología, debe ser una 5.1. Objetivos de la fisioterapia neonatal
forma de intervención centrada en el desarrollo y
en la familia. Este enfoque de cuidado está dise Tomando como dinámica de intervención fi
ñado para promover la organización fisiológica y sioterápica en neonatología una intervención cen
del neurodesarrollo de los sistemas autonómico, trada en el desarrollo y en la familia, y siguiendo
motor, estado, atención/interacción y autorregu el algoritmo de intervención expuesto anterior
lación de un bebé, y promocionar a la familia mente, es importante definir los distintos niveles
como cuidadora natural del niño. Se puede utili y objetivos de la fisioterapia neonatal.
zar una variedad de estrategias generales del en La intervención fisioterápica neonatal deberá
torno, comportamiento e intervención, para mo ir dirigida a:
dular los cambios fisiológicos y conductuales
durante cada intervención fisioterápica y adap — Promocionar el desarrollo motor de los
tarse a los diferentes niveles madurativos de los neonatos de riesgo biológico y n
eurológico.
bebés. — Prevenir y tratar las alteraciones motoras
El cuidado del desarrollo individualizado es y posturales del bebé.
una intervención diseñada y adaptada a cada — Prevenir y tratar los problemas respirato
bebé, además de un plan de intervención genera rios del niño prematuro y del neonato a
lizado para todos los bebés. En las UCIN donde término.
se aplican los principios del cuidado centrado en — Realizar una estimulación multimodal del
el desarrollo las luces del techo están atenuadas, bebé.
las incubadoras están cubiertas, se reducen al — Prevenir y tratar los problemas motores
máximo los ruidos, se les da a los padres un papel orofaciales y de la alimentación.
— Orientar a los padres en relación al mane el secado de manos (Carnevalli, 1986).

jo motor adecuado del bebé y dar una se Después del lavado y secado de manos nos
rie de pautas posturales que promuevan el aplicamos una solución de clorhexidina al
desarrollo de su hijo. 2 por 100, que es un potente antiséptico.
Antes de entrar en la unidad de neonato
logía el fisioterapeuta se quitará relojes,
5.2. Aspectos a tener en cuenta al realizar pulseras, anillos u otras joyas. En caso de
el tratamiento fisioterápico heridas, infecciones o si se trata de niños
de alto riesgo, se aconseja emplear guantes
— Para llevar a cabo el tratamiento de fisio estériles desechables.
terapia hay que tener en cuenta que el niño
debe estar en una posición adecuada sobre
un colchón antiescaras, con un rodillo 5.3. Tratamiento de fisioterapia
bajo la nuca, tanto en decúbito supino
como en decúbito lateral, porque esa lige El fisioterapeuta ayuda al recién nacido a ma
ra extensión que provoca el rodillo contri durar diversas funciones, como el reflejo de suc
buye a que se abran las vías respiratorias ción, la deglución, la función respiratoria, el tono
y así se facilita al niño la respiración. Ade muscular y la función sensorial, para así promo
más, hay que disponer de otro rodillo para cionar el desarrollo motor y prevenir posibles al
colocar al recién nacido en posición de tres teraciones.
cuartos y «calzar» el dorso del niño.
— Si está con alimentación continua con a) Succión
bomba, durante el tratamiento hay que
suspender el paso de alimentos para evitar EI recién nacido a término presenta el reflejo
complicaciones como reflujo o vómitos. de succión, el de los cuatro puntos cardinales y el
— Hay niños monitorizados o que no pueden reflejo de búsqueda o rooting reflex.
estar en ciertas posiciones por su patolo El recién nacido pretérmino, principalmente
gía. En estos casos se realizará el trata por debajo de las 28 semanas de gestación, nace
miento según las posibilidades y adaptado con inmadurez del reflejo de succión. El fisiote
a las condiciones del neonato. rapeuta ayudará a la maduración de esta función
— Hay que vigilar continuamente la satura mediante la estimulación orofacial. Para ello se
ción de oxígeno del monitor y observar la puede utilizar un chupete especial de muy peque
coloración del niño. ño tamaño, una tetina, o el dedo con un dedil o
— Un aspecto muy importante es el lavado guante estéril. Los chupetes o tetinas se suelen
de manos, que se realizará antes de entrar guardar en la nevera, pues el frío les produce una
en la unidad de neonatología y UCIN y mayor y más placentera estimulación.
entre niño y niño. Se enjabonarán las ma Se estimularán los cuatro puntos cardinales;
nos por la palma y el dorso, entre los de es decir, el labio superior, el labio inferior y las
dos, los pulpejos de los dedos y las muñe comisuras labiales derecha e izquierda. Se hará de
cas. Se empleará un jabón antiséptico. Se forma suave y lentamente, observando las reac
enjuagan bien las manos y muñecas. Si el ciones del niño y viendo si desea el chupete, la
grifo no se acciona mediante pedal se cie tetina o el dedo, es decir, si desea el estímulo. Si
rra con el codo o empleando toallas des lo desea abrirá la boca y se harán ejercicios por
echables, empleándose éstas también para dentro, tocando por la parte interior de los labios
y la lengua, maniobra que ayuda además a des tener la postura flexora que tendrían en el útero
cartar parálisis faciales, que a veces suelen pasar materno (véase figura 9.5).
desapercibidas. Uno de los métodos de fisioterapia más utili
Se realizará un masaje suave y en círculos con zados en el abordaje neurológico pediátrico, para
las yemas de los dedos en las mejillas y en el men mejorar el desarrollo postural y motor del bebé,
tón para facilitar la apertura de la boca. es la terapia de la locomoción refleja de Vojta.
El deseo de muchas madres es darle el pecho La locomoción refleja de Vojta, formada por
a su hijo, pero se ven decepcionadas al ver que los patrones de la reptación refleja y del volteo
han trasladado a su hijo a la incubadora por bajo reflejo, se empezó a utilizar en 1959 en la rehabi
peso o por la presencia de una patología. A las litación de niños con alteraciones motoras, y un
madres se les enseñará a emplear los sacaleches; año más tarde se amplió la aplicación de este mé
esa leche se congelará, se etiquetarán los frascos todo al tratamiento de lactantes con riesgo de al
con la fecha correspondiente, y de esta manera a teración motora (Vojta, 2005).
la madre no se le retirará la leche y el niño podrá La elección de la terapia Vojta, como técnica
recibirla a través de una bomba que se programa de fisioterapia para aplicar en prematuros y neo
para que le pase al niño gota a gota o a través de natos de riesgo, radica en que favorece el desarro
sonda con una jeringa. llo motor, el crecimiento óseo y las funciones res
Cuando el niño ha ganado peso y tiene capa piratorias y orofaciales (Fernández-Rego, 2004).
cidad de succión, la madre puede pasar a la uni Se activará el punto pectoral o mamilar de
dad de neonatología y dar el pecho a su hijo. Vojta para estimular la primera fase del volteo
reflejo, y para mejorar el tono axial se realizará
b) Deglución la reptación refleja (Vojta, 2005).
El fisioterapeuta ayuda al recién nacido a ma — Punto pectoral de Vojta. Primera fase del
durar el reflejo de deglución activando la base de volteo reflejo.
la lengua en el lado derecho y en el izquierdo. Se
desliza el dedo desde la comisura de los labios Desde el apéndice xifoides se traza una línea
hacia la base de la lengua, se presiona suavemen mamilar imaginaria, y en el espacio intercostal
te y se observa cómo deglute el recién nacido. correspondiente y debajo de la mamila se intro
duce la yema del dedo o el borde cubital y se pre
c) Tono muscular siona hacia medial y craneal (figura 9.5). El pun
to pectoral es facial (al girar pasivamente la
El recién nacido a término presenta inicial cabeza al niño, la parte del cuerpo del lado hacia
mente una hipertonía flexora en extremidades su el que se ha girado la cabeza del neonato se de
periores e inferiores (Vázquez y Collado, 2004), nomina facial, y el hemicuerpo contrario se de
mientras que los recién nacidos pretérmino pre nomina nucal).
sentan, generalmente, hipotonía con extremida La respuesta que se obtiene, además de la es
des en «libro abierto», aunque en determinados timulación del centro frénico y la mejora de la
casos, cuando tienen una edad gestacional infe función respiratoria, es una activación de la fle
rior a 32 semanas, pueden presentar hipertonía xión de las extremidades inferiores, con una rota
transitoria. ción externa del hombro nucal y una rotación de
A los recién nacidos de menor edad gestacio ambas caderas, con apoyo en el plano, que es el
nal se les introduce en un cuco o lo que habitual inicio de la primera fase del volteo. Las extremi
mente denominamos «útero artficial» para man dades faciales se dirigen hacia la línea media, y el
Figura 9.5—Primera fase del volteo reflejo. Locomoción refleja de Vojta. Fotografía tomada con autorización de los
padres por Fernández-Rego. F. J.
niño mueve los ojos, la lengua, abre la boca y terna del calcáneo nucal. La respuesta será el
tiene un llanto de calidad. avance de la extremidad superior nucal y la ex
tremidad inferior facial en flexión.También se
— Combinación de puntos: escápula y espina activan los músculos de la columna vertebral y
ilíaca antero-superior. Segunda fase del volteo rese genera una propulsión del tronco hacia de
flejo. lante.
Esta fase sirve para favorecer la contracción d) Estimulación sensorial

de la musculatura abdominal oblicua, la exten
El tratamiento de fisioterapia supone para el
sión axial de la columna vertebral, la disociación
neonato una estimulación táctil a través de los
de cinturas (escapular y pélvica) y la coordinación
cambios posturales, movimientos pasivos, masaje,
de la respiración superficial y profunda. Se reali
etc. Con un pincel o brocha se realiza la estimu
za con el niño en decúbito lateral (figura 9.6).
lación táctil, observando los movimientos del re
cién nacido o si dirige la mirada hacia el estímulo.
— Reptación refleja.
Cuando esté llorando o intranquilo se calma con
El niño estará en decúbito prono, y se pre caricias, por ejemplo cuando se pone la mano so
sionará la epitróclea facial y la tuberosidad ex bre su abdomen.
Figura 9.6—Segunda fase del volteo reflejo. Locomoción refleja de Vojta. Fotografía tomada con autorización de los
padres por Fernández-Rego. F. J.
La estimulación visual se llevará a cabo pre to de la frecuencia cardíaca y frecuencia respira

sentando al niño objetos o juguetes llamativos. Se toria, etc.
observará cómo reacciona, si mira el juguete y si Se puede emplear una campanita o un sona
lo sigue con la mirada. A lo que presta más aten jero, tanto para explorar la función auditiva como
ción es a los rostros humanos y a los objetos que para estimularla. Ante los sonidos, el niño, en
tienen mucho contraste. Es importante la estimu condiciones normales, parpadeará o dirigirá la
lación con tarjetas de color blanco y negro. mirada hacia la fuente sonora.
Para estimular la audición se hablará al niño También se pueden emplear técnicas de musi
en un tono agradable, pues la voz suave tiene un coterapia como estímulo auditivo y para conse
efecto tranquilizador, sobre todo la de su madre, guir la relajación del niño.
que reconoce desde la primera semana. Le gustan Con los cambios posturales que se realizan
más las voces agudas o femeninas que las graves, para evitar la aparición de escaras se estimula
y su respuesta motriz será distinta dependiendo también el sistema vestibular.
de la forma en que se le hable y del ritmo del len Los recién nacidos prematuros, principalmen
guaje. te los pretérmino extremos (por debajo de las 28
Ante golpes secos, ruidos y voz de tono eleva semanas), requieren una mínima manipulación y
do el neonato responde con un sobresalto, aumen que no estén demasiado estimulados, pues son
muy sensibles, presentando por ejemplo hipersen — Disminución progresiva del tiraje costal y
sibilidad al dolor. del tiraje abdominal.
— Disminución del embudo xifoideo.
e) Respiración — Disminución del estridor.
— Disminución del hipo por mejora de la
Los problemas respiratorios son muy frecuen función del diafragma.
tes en los recién nacidos pretérmino que tienen — Mejor coloración de la piel.
inmadurez pulmonar con déficit de surfactante, — Aumento de la PO2 y disminución de la
patología infecciosa y otros trastornos asociados PCO2.
como anemia, asfixia perinatal, hipotermia, duc — Mejora la saturación de oxígeno.
tus arterioso persistente, malformaciones, etc.
(Vázquez y Collado, 2006). La activación del punto pectoral se realiza en
El fisioterapeuta ayuda al recién nacido a ma decúbito supino, aunque si el niño se encuentra
durar la respiración e interviene en el tratamiento en decúbito prono, por su patología, se puede ac
de patologías respiratorias, frecuentes en el pre tivar también en esa posición. A pesar de que el
término debido a su inmadurez. Los objetivos de niño esté intubado y monitorizado, hay que colo
la fisioterapia respiratoria en neonatología son carlo correctamente, siendo preciso recordar que
mejorar la ventilación y disminuir la incidencia el punto pectoral es facial.
de atelectasia, así como facilitar la eliminación de Existe cierta controversia en cuanto a la efec
secreciones para evitar la obstrucción bronquial tividad de la fisioterapia respiratoria en neona
y posibles infecciones. tos. Algunos autores consideran que el trata
El tratamiento está indicado en niños con se miento respiratorio en recién nacidos o en los 24
creciones espesas y abundantes, atelectasia, alte primeros meses de vida no es efectivo, y que no
ración de la mecánica respiratoria, etc. (Salcedo, se observa una disminución de los días de hos
2001). pitalización ni un menor requerimiento de oxí
Algunos niños nacen con una gran inmadu geno en los niños tratados con técnicas de fisio
rez del sistema respiratorio (enfermedad de la terapia respiratoria (Perrota, Ortiz y Roque,
membrana hialina con déficit de surfactante, al 2006). Otros autores, por el contrario, observan
teración del intercambio gaseoso, etc.), así como beneficios en la fisioterapia respiratoria, con una
inmadurez del diafragma y de los músculos respi mejora de la saturación de oxígeno, volumen
ratorios. Por todo ello es importante que el fisio corriente, radiología, etc. (Bernard-Narbonne,
terapeuta actúe ayudando a madurar y mejorar Daoud, Castaing y Rousset, 2003). En nuestra
la función respiratoria, junto con el tratamiento experiencia, en la unidad de neonatología del
farmacológico, médico, de enfermería, etc. En Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de
este sentido, se ha comprobado una gran efecti Murcia, al activar el punto pectoral de Vojta me
vidad de la terapia Vojta, concretamente la acti jora la saturación de oxigeno, y las posturas de
vación del punto pectoral (Vojta, 2005). drenaje con un ángulo mínimo, junto con una
Al estimular el punto pectoral en sentido me suave vibración, ayudan al niño a eliminar secre
dial y craneal (hacia el hombro contrario) se ac ciones. Cuando existe tiraje intercostal se reali
tiva el centro frénico. zan maniobras suaves de compresión manual del
Las respuestas que se obtienen son: tórax durante la fase de espiración, que irán se
guidas de una descompresión en la fase de ins
— Mejor sincronización del ritmo respira piración. No se apartará la mano de la zona a
torio. tratar. Asimismo, se realizarán maniobras suaves
de presión en la zona abdominal para estimular masaje contribuye a tonificar la musculatura ab
la actividad diafragmática (Cuello, Aquim y dominal.
Masciantonio, 1993). Se puede iniciar el masaje bajo la zona costal
derecha, después en la izquierda y se irá descen
c) Cambios posturales diendo.
También se puede llevar a cabo un masaje sua
Se realizarán cada dos horas: supino, prono, ve en otras zonas, pues produce relajación, toni
decúbito lateral ¾ hacia atrás derecha e izquierda, ficación de la musculatura, estimulación táctil,
para evitar la aparición de úlceras por presión. etc., pero se tendrán en cuenta algunas precaucio
Asimismo, se utilizarán colchones antiescaras. nes, como por ejemplo no realizar masajes en la
Para conseguir las posturas adecuadas se emplea planta del pie en los primeros días, pues debido a
rán rodillos de distintos tamaños. las extracciones realizadas para diferentes prue
bas es una zona sensible, y asimismo está contra
d) Masaje indicado el masaje cuando están presentes lesio
nes cutáneas, inflamaciones, traumatismos o el
El masaje es relajante para el neonato, pues le recién nacido padece alguna afección cardíaca o
proporciona estímulos sensoriales y presenta nu presenta fiebre (Rodríguez, 2006).
merosos efectos beneficiosos. Las técnicas más
empleadas en neonatología son la de Vimala
Schneider y la de Shantala (Montilla, 2000). Am 5.4. Orientaciones a los padres
bas técnicas son dos recursos fisioterapéuticos
que se les enseñan a los padres. El fisioterapeuta le enseñará a los padres al
Entre los efectos beneficiosos del masaje po gunas pautas de tratamiento para que las lleven
demos enumerar: a cabo con su bebé en las horas de las tomas.
El fisioterapeuta enseña a los padres a madu
— Relajación. rar diversas funciones como succión, deglución y
— Distensión de la musculatura. respiración. En lo referente a la maduración de la
— Mejora de la circulación periférica. succión, les mostrará cómo realizar la estimula
— Estimulación táctil y propioceptiva. ción orofacial, y una vez que hayan aprendido lo
— Aumento de la temperatura cutánea. harán delante del fisioterapeuta, para que éste les
— Contacto afectivo padres-hijo. corrija o les haga las indicaciones pertinentes.
— Generar y reforzar el vínculo y el apego a También se les enseñará a estimular la deglu
través del contacto padres-hijo. ción, indicándoles cómo colocar el dedo en la
base de la lengua y ejercer cierta presión hasta que
Se ha descrito que los niños que reciben ma noten que el niño deglute. La estimulación se rea
sajes presentan menos signos de estrés, como ges lizará en ambos lados.
tos faciales y movimientos que expresan desagra Es muy importante que los padres aprendan
do (Scafidi et al., 1990). la terapia Vojta para estimular la función respira
Se puede hacer un masaje en círculos en el toria y el desarrollo motor del bebé. Se les ense
sentido de las agujas del reloj o en forma de «U» ñará, al menos, una postura para la activación del
en la zona abdominal, con lo que se produce una volteo reflejo y otra para la activación de la rep
estimulación intestinal que ayuda a los niños que tación refleja.
están estreñidos; también sirve para aliviar las El fisioterapeuta dará, igualmente, a los pa
molestias provocadas por los gases. Además, el dres las indicaciones que considere pertinentes en
relación a una alteración o patología concreta que y demostrar la competencia o dominio. Se les de
padezca el bebé y que requiera un manejo y cui bería proporcionar a la familia períodos de tiem
dado específico. po para proporcionar cuidado a su bebé, cohabi
tación o alojamiento conjunto (en el que los
padres pasan la noche en el hospital, actuando
6. La transición al hogar como los únicos cuidadores de sus bebés) antes
y el seguimiento fisioterápico de que se recomiende el alta (Zaccagnini, 2004).
del neonato de alto riesgo El fisioterapeuta puede ayudar a la familia en
y con alteraciones o retrasos la transición al entorno del hogar, indicándoles lo
en su desarrollo que su bebé requiere para favorecer el desarrollo
postural y motor, y proporcionándoles también
La fecha exacta de alta no es predecible, pero información acerca de las experiencias sensoriales
cuando un bebé comienza a demostrar estabilidad que el bebe necesita afrontar para su adecuado
fisiológica más consistente se puede realizar un desarrollo. Es importante que los padres sepan
plan de alta. Los bebés que abandonan la UCIN que el niño debe dormir en decúbito supino y que
a menudo requieren seguimiento de atención sa el entorno de sueño debería estar libre de objetos,
nitaria a corto plazo y atención temprana a corto juguetes y peluches que puedan obstruir las vías
y largo plazo, y sus familias requieren tiempo respiratorias de los bebés. Los apoyos para man
para aprender su cuidado. Por esta razón, las fa tener determinadas posturas pueden ser muy im
milias deberían ser incluidas en el proceso de alta portantes para que algunos bebés puedan jugar y
tan pronto como sea posible. realizar distintas actividades mientras están des
Un buen plan de alta se confecciona indivi piertos. Los rulos hechos con mantas o toallas se
dualmente tanto para el bebé como para su fami pueden colocar detrás de los hombros del bebé y
lia con objetivos claramente definidos. El equipo a lo largo de los muslos mientras se coloca en
médico y de profesionales del servicio de neona sedestación, para promover una postura simétrica
tología necesitan valorar las fortalezas particula y que pueda llevar las manos a la línea media. Es
res y las necesidades de la familia del bebé, inclu importante que el fisioterapeuta oriente a la fa
yendo las capacidades de asumir su cuidado, milia en relación al tratamiento postural en decú
necesidad de recursos, apoyos sociales y condicio bito prono para jugar con el bebé cuando está
nes físicas del hogar. despierto. Es muy importante que el bebé pase, al
Los elementos comúnmente identificados menos, una hora al día en decúbito prono para
como requisitos médicos para el alta de la UCIN que vaya desarrollando los apoyos que permitan
incluyen patrones prolongados de ganancia de la evolución de los mecanismos de enderezamien
peso, mantenimiento de la temperatura corporal to contra gravedad que le facilitarán conseguir un
normal en entornos abiertos, un modelo exitoso adecuado control cefálico. El juego supervisado
de alimentación (oral o con sonda), y que no haya en posición prona, mientras está despierto, ofrece
episodios de apnea o bradicardia durante 5 días oportunidades de fortalecer la musculatura de los
(Zaccagnini, 2004). Algunas unidades también hombros, cuello y tronco, en preparación para las
pueden tener requisitos de alta basados en edad futuras habilidades motoras gruesas.
gestacional y peso. La alimentación y la medica Los bebés que han requerido un cuidado in
ción necesitan estar racionalizadas para las ruti tensivo pueden continuar teniendo sensibilidades
nas del hogar. La enseñanza o preparación para a la luz y al sonido tras el alta hospitalaria. Para
el alta necesita ser iniciada pronto, para permitir que la transición del bebé al hogar sea exitosa, el
a la familia tiempo para procesar la información fisioterapeuta puede ayudar a los padres a iden
tificar las vulnerabilidades del bebé y hacer las rigidas a la población infantil de 0 a 6 años con
modificaciones en el hogar que sean necesarias alteraciones en su desarrollo o riesgo de padecer
para conseguir un entorno apropiado. Los padres las, a su familia y al entorno.
pueden necesitar atenuar u oscurecer luces, y mi
nimizar el sonido alrededor del bebé para apoyar
la regulación y promover el estado de alerta e in 6.1. Servicios de seguimiento neonatal
teracción.
Las actividades para promover el desarrollo Los bebés que han requerido cuidados inten
también cambiarán con el tiempo conforme ma sivos neonatales tienen un alto riesgo de presentar
dura el bebé. Los padres necesitarán continuar discapacidades. El 48 por 100 de los bebés de alto
corrigiendo la edad si su bebé es prematuro, para riesgo padecen alteraciones neurológicas transi
tener un marco preciso de las expectativas evolu torias, tales como hipotonía o hipertonía, y un 10
tivas. Los juguetes y las experiencias de juego se por 100 presentan secuelas neurológicas mayores
deben fijar a la edad corregida. Muchos bebés que como parálisis cerebral, hidrocefalia, ceguera,
han tenido apoyo respiratorio de alta tecnología, convulsiones, discapacidad auditiva, trastornos
aquellos que han requerido posición supina de del desarrollo, retrasos evolutivos, problemas de
forma continuada debido al estado médico, y los conducta, retrasos en el lenguaje, déficits motores
bebés prematuros, pueden tener dificultad para finos, déficits viso-motores, disfunción de la in
conseguir la flexión de la cabeza, tronco y extre tegración sensorial, problemas de adaptación so
midades. El fisioterapeuta deberá orientar a las cial, inmadurez emocional, déficits de atención,
familias en relación al tratamiento postural y a la hiperactividad y, en última instancia, dificultades
utilización de técnicas para facilitar la flexión de aprendizaje (Bear, 2004). Estas alteraciones
dentro de la tolerancia del bebé. Por ejemplo, los son frecuentes entre los supervivientes y aparecen
padres deberán colocar al bebé en su regazo, acu conforme el niño va cumpliendo edad. Además,
nados por sus muslos, para promover la coloca los bebés con bajo peso en el nacimiento, y los a
ción de la cabeza en la línea media, la flexión de término y cerca del término críticamente enfer
la barbilla y la antepulsión de los hombros. El mos que requirieron cuidados intensivos, tienen
bebé se coloca con las piernas en flexión contra complicaciones sanitarias a largo plazo tales
el abdomen del padre, pues en esta posición pue como re-hospitalizaciones frecuentes, cirugías or
de mirar a la cara paterna para promover la con topédicas y oculares, enfermedad pulmonar cró
vergencia de mirada hacia abajo y la flexión de la nica y retraso en el crecimiento (Smith et al.,
barbilla. Para los bebés cuya edad o edad corre 2004). Por estas razones, los que salen de la UCIN
gida es a término o cerca del término, se deberían requieren servicios de seguimiento especializado
promover las actividades de simetría, flexión y a largo plazo (Vohr, O’Shea y Wright, 2003).
orientación a la línea media. El fisioterapeuta Este seguimiento se realiza desde los CDIAT
también indicará y enseñará a los padres técnicas que son externos al hospital y también de forma
específicas y terapias concretas para tratar a los programada desde los servicios médicos del hos
bebés de riesgo o a los que presenten alguna alte pital.
ración motora concreta. El equipo de seguimiento del hospital está
Además de proporcionar a las familias pro compuesto normalmente por profesionales de
gramas en el hogar, se deben hacer derivaciones muchas disciplinas, pudiendo incluir pediatras,
a los Centros de Desarrollo Infantil y Atención neonatólogos, enfermeras pediátricas, trabajado
Temprana. Los CDIAT proporcionan una serie res sociales, psicólogos, nutricionistas, fisiotera
de intervenciones de carácter interdisciplinar di peutas, terapeutas ocupacionales y logopedas.
Los fisioterapeutas ejercen una labor única en los padres el manejo postural adecuado del niño
el seguimiento de bebés de alto riesgo, ya que sus y los ejercicios y técnicas que favorezcan el de
conocimientos del desarrollo motor les permiten sarrollo motor del bebé, teniendo en cuenta, en
examinar los aspectos cualitativos del movimien todo momento, la capacidad de adaptación y de
to. Comprender los componentes fundamentales regulación del niño, y propiciando unas condicio
de un patrón de movimiento permite al fisiotera nes ambientales adecuadas a su nivel evolutivo.
peuta determinar si el bebé está desarrollando un La intervención fisioterápica debe ser planifi
repertorio equilibrado de patrones de movimien cada para implementarse en los períodos de ma
to necesario para la progresión del desarrollo o nipulación mínima, respetando los ritmos de sue
si, por el contrario, está utilizando patrones mo ño y vigilia del bebé, facilitando su autorregulación
tores inadecuados que impiden esta progresión. y evitando la aparición de situaciones estresantes
Mediante estas revisiones sistemáticas de la evo que sean desfavorables para su desarrollo.
lución motora del niño, el fisioterapeuta puede Cuando se proyecta una situación de alta, el
evitar la aparición de alteraciones motoras y re fisioterapeuta, junto con el equipo de neonatolo
trasos o, en caso de que se hayan producido estas gía, confeccionan un plan de actuación individual
alteraciones, instaurar el tratamiento lo más para el niño y su familia, basado en las fortalezas
pronto posible. y necesidades de la familia, condiciones del hogar
y situaciones sociales. Es importante poder orien
tar de forma correcta a la familia para que sea
7. CONCLUSIONES capaz de promocionar adecuadamente el desarro
llo del bebé desde el punto de vista postural y
Es importante resaltar que el trabajo desarro motor, pero teniendo en cuenta el resto de las
llado en la UCIN y en el servicio de neonatología, áreas y el entorno, ya que el desarrollo es un pro
por parte del fisioterapeuta, requiere una forma ceso global.
ción específica que va más allá de la propia disci Para finalizar, otra tarea importante del fisio
plina. El trabajo en las UCIN y cuidados inter terapeuta y del equipo interdisciplinar es el segui
medios debe ser desarrollado por un equipo miento de los bebés prematuros, y muy especial
multiprofesional con una orientación interdisci mente los de menos de 32 semanas y 1.500
plinar, donde el niño y la familia deben ser los gramos, pues tienen un alto porcentaje de proba
sujetos activos de la intervención. bilidad de desarrollar futuras discapacidades.
Los modelos teóricos en los que se fundamen Este seguimiento será más efectivo y fácil de rea
ta la intervención fisioterápica en neonatología lizar si se lleva a cabo de forma coordinada con
son los que explican el desarrollo del niño y re los Centros de Desarrollo Infantil y Atención
saltan la importancia del entorno en el mismo. Temprana de la comunidad. Es importante resal
Los cuidados centrados en él desarrollo y en tar la función preventiva que tienen estos segui
la familia deben fundamentar y guiar la interven mientos en los niños de alto riesgo biológico-
ción fisioterápica en la UCIN. El fisioterapeuta, neurológico, principalmente los prematuros, ya
al igual que el resto de profesionales implicados que aunque la mortalidad ha disminuido en esta
en el cuidado del niño, debe implicar y hacer com población de riesgo, la morbilidad permanece
petente a la familia para que lleve a cabo el cui constante y muchas discapacidades hacen su apa
dado del bebé. El fisioterapeuta deberá enseñar a rición en la edad escolar.
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Estrés y ansiedad parental
en la unidad de cuidados intensivos
neonatales. El papel modulador
10
de una intervención temprana
Evelyn Cano Giménez
Manuel Sánchez Luna
Alfredo Gustavo Brito de la Nuez
Resumen
La llegada de un bebé a la unidad de cuidados ción emocional que están viviendo. Además, se
intensivos neonatal (UCIN) puede producirse por analizan las fases por las que pasan los padres
distintas circunstancias. Las más habituales son en ese tiempo y los procedimientos que se han
por nacer prematuro, o por nacer con alguna inci- desarrollado para abordar cada una de las fases,
dencia grave que pone en peligro su vida. Esto a fin de lograr disminuir el grado de estrés, ansie-
tiene como resultado en los padres elevados nidad o depresión que pudiera haber surgido.
veles de estrés y ansiedad por la situación ines- Por último, se presenta un programa de apoyo
perada. psicológico individualizado que se aplica a un gru-
En este capítulo se trata de exponer los tra- po de progenitores dentro de un programa de in-
bajos que han tenido como base la situación y los tervención intrahospitalario, llevado a cabo en la
rasgos que caracterizan el estrés, la ansiedad y UCIN desde el primer día de ingreso del bebé
la depresión por las que suelen atravesar los pa- hasta el alta a cuidados medios, y que toma como
dres durante la estancia de sus hijos en la UCIN. base los niveles iniciales de estrés y ansiedad de
Asimismo se indica qué rasgos definen el com- los padres de estos niños al ingresar su hijo/a en
portamiento de los padres en función de la situa- la UCIN.
1. Introducción relativamente prolongado en laUCIN. Una vez

allí, el tipo de vida al que se va a enfrentar éste
Ninguna pareja está preparada para tener un y los familiares que lo cuidan va a cambiar de
hijo que nada más nacer sea ingresado de forma modo radical, dado que el entorno en el que se
inmediata en la UCIN (Arockiasamy, Holsti y van a desenvolver dista mucho de ser el que ha
Albersheim, 2008), y esto, sin duda, ejerce un bían pensado inicialmente. En principio, los pa
efecto no sólo en la forma de abordar y afron dres deben afrontar una serie de situaciones es
tar el inesperado desenlace del nacimiento del tresantes que se dan simultáneamente en el
hijo, sino también en su obligada estancia en el tiempo (Carter, Mulder, Bartram y Darlow,
hospital y en el posterior desarrollo del bebé. 2005; Gennaro, 1988; Jeffcoate, Humphrey y
Cuando un niño nace en esas condiciones, es Lloyd, 1979; Singer, Salvator, Guo, Collin, Lilien
muy probable que deba permanecer un tiempo y Baley, 1999; Trause y Kramer, 1983). El prime
ro de los hechos al que se han de enfrentar los 2. Estrés, ansiedad y depresión

progenitores es el de aceptar que tienen un hijo parental en la unidad
en ese estado, al que necesitan adaptarse, a lo de cuidados intensivos neonatal
que se añade que con celeridad han de concien
ciarse de que deben ser parte activa en el proce Los esfuerzos, tanto cognitivos como conduc
so de toma de decisiones que desde el nacimien tuales, que se realizan para afrontar o manejar
to exige el desarrollo del niño. De todos es situaciones que se presentan cotidianamente, sue
sabido que las interacciones tempranas tienen len expresarse en forma de estrés, ansiedad y de
importancia para el desarrollo armónico del presión. Asimismo, suelen ser la consecuencia de
niño. En este sentido, para los progenitores, el períodos vitales con exceso de tensión. Las per
ingreso de su hijo en las UCIN dificulta poder sonas responden creyéndose abrumados en su ca
mantener contacto físico e interactuar con su pacidad de respuesta equilibrada ante situaciones
bebé. Por este motivo, han comenzado a surgir o entornos amenazantes. Cuando la situación su
trabajos en los que se pone de relieve la impor pera la capacidad de control de la persona es
tancia de la intervención temprana con estos cuando surge inicialmente lo que se denomina
progenitores. En ellos parece deducirse que si se estrés, que puede ser definido de muchas formas.
interviene desde los primeros momentos en los Así, por ejemplo, Colman (2003) lo define como
que los niños ingresan en la UCIN, es fácil lograr la tensión psicológica y física o la tensión genera
una clara reducción del grado de estrés, ansiedad da por circunstancias físicas, emocionales, socia
y depresión con el que afrontar estas duras si les, económicas o laborales, eventos o experien
tuaciones (Lía, Ceriani, Cravedi y Rodríguez, cias que son difíciles de manejar o sobrellevar.
2005). Así se facilita la integración de los proge Para otros (Cox, 1978; Davison y Neale, 2001), es
nitores en los cuidados de su bebé, al tiempo que un estímulo en un ambiente perturbador que ac
se preserva el establecimiento del vínculo de ape túa sobre una persona para producir una respues
go con sus hijos, y una vez dado el alta supondrá ta. Y Lazarus y Folkman (1986) definen el estrés
su salvaguarda efectiva en el futuro. En conse psicológico como el resultado de una relación en
cuencia, parece que la atención inmediata a este tre el sujeto y el entorno, que es evaluado por
conjunto de situaciones, implementando progra aquel como amenazante o desbordante de sus re
mas de intervención con los progenitores, podría cursos y que pone en peligro su bienestar.
conseguir reducir o contrarrestar los problemas Para estos últimos autores, la persona realiza
que se derivan de los mismos, y con ello se po una serie de valoraciones, tanto de la situación
dría establecer un protocolo de actuación con los como de los recursos con que cuenta para hacer
padres en todos los casos posibles, ajustado a la frente a las consecuencias negativas de esa situa
diversidad de los niños, al tiempo de gestación ción. Si una persona interpreta que la situación a
de cada uno de ellos y a su patología. la que se enfrenta es peligrosa o amenazante, al
Para afrontar la cuestión hay que partir del mismo tiempo que juzga que sus recursos perso
conocimiento del estrés, ansiedad y depresión de nales no bastan para afrontarlas con garantías de
los progenitores de los niños que ingresan en una éxito, es cuando aparece el estrés. Es habitual que
UCIN, con independencia del motivo de dicho en los progenitores este impacto emocional lleve
ingreso. Y una vez conocido, se puede poner en consigo una modificación en el proceso de crian
práctica un programa de apoyo psicológico indi za, afectando no sólo a las situaciones de tensión
vidualizado, que debería abarcar desde el primer que se suelen dar en los padres, sino a la forma en
día de ingreso del bebé en la unidad hasta el alta que estas tensiones interfieren en la interacción
a casa. con el hijo. Ejemplos de ese impacto emocional se
Estrés y ansiedad parental en la unidad de cuidados intensivos neonatales / 243
recogen en Meyer (1995) y Redshaw (1995), quie para poderse relajar o siquiera para romper de
nes mostraron que las madres de niños ingresados forma momentánea la situación que produjo la
en la UCIN sufrían estrés, independientemente tensión inicial. Es entonces cuando puede sobre
del motivo del ingreso, el estado socioeconómico venir un agravamiento. En este estado de cosas,
bajo de la madre u otra experiencia previa similar. lo habitual es que se empiece a vivir un proceso
Pero una vez que aparece la reacción de estrés, la obsesivo en la mente de la persona, que exige pa
persona no deja de realizar valoraciones. En esas rar, detenerse, para tratar de hallar el equilibrio
reevaluaciones analiza las consecuencias de la si perdido por la situación inicial; si no se logra pue
tuación y los recursos de que dispone para afron de empeorar, y más en el caso de madres que tie
tar los problemas. Desde luego, la persona puede nen a sus bebés en una UCIN.
cambiar su reacción, tanto para que la situación A continuación se van a exponer las consecuen
se agrave como para que mejore, en función de las cias a las que lleva cada una de estas situaciones
nuevas circunstancias que se produzcan. emocionales cuando un hijo es ingresado en una
En general, los síntomas del estrés y la ansie UCIN. Hay que puntualizar que los trabajos que
dad son similares y se manifiestan con tensión fí se han llevado a cabo con los padres de niños pre
sica y emocional, o bien con irritabilidad, imposi maturos son mucho más abundantes que los que
bilidad de concentrarse, mal humor e incapacidad se pueden encontrar con padres cuyos hijos tam
para responder u ofrecer resistencia, entre otras. bién están ingresados en la UCIN pero presen
Normalmente, cuando la situación que se vive tan patologías distintas, ya sea proveniente de una
continúa presionando a la persona sin que ésta cardiopatía congénita o de una encefalopatía hi
responda adaptativamente, se desencadena la an póxico-isquémica o cualquier otro problema gra
siedad, es decir, un miedo exagerado ante una si ve y muchas veces inesperado.
tuación que no tiene base racional. Es una reac De acuerdo con Holditch-Davis y Miles (2000),
ción de alarma excesiva que prepara al organismo si hubiese que enumerar las fuentes de tensión que
para enfrentarse a un peligro que probablemente afectan a los padres de niños prematuros en los
no se va a producir. Las personas en este caso su primeros meses de vida, y que nosotros añadiría
fren un aumento de palpitaciones, sudoración, mos también a los de niños con otras patologías,
mareos, vértigos, dolor de cabeza, dificultades res serían: los factores personales y familiares, el tipo
piratorias, etc. De modo que la ansiedad viene a de experiencias pre y posnatales, las enfermedades
implicar una preocupación extrema por un suceso de los niños, la preocupación respecto a los resul
o acontecimiento vivido, pero parece que si el es tados de los niños, la pérdida que sufren respecto
trés es intenso y prolongado es cuando mayor pro de su rol paterno y los cuidados de salud recibidos.
babilidad existe para desarrollar una depresión. Se sabe que en la primera semana del naci
Se sabe que un estado de ansiedad que dura miento del bebé, los padres de estos niños ingre
largo tiempo puede desencadenar con facilidad sados en la UCIN se muestran más ansiosos y
una depresión, dado que el organismo se ha pre deprimidos en comparación con los padres de los
parado para enfrentarse a una situación difícil o recién nacidos a término (Gennaro, 1988; Kaare
dolorosa que no llega, por lo que resulta muy sen, Ronning, Ulvund y Dahl, 2006; Thomas, Re
difícil mantener permanentemente ese estado de naud y Depaul, 2004; Trause y Kramer, 1983). La
alerta. Es decir, el cuadro ansioso se hace crónico situación comienza cuando los progenitores no
y la persona comienza a perder fuerza, a debili pueden entrar en contacto físico ni visual con su
tarse, de modo que el ánimo sigue decayendo y hijo. Esa dificultad supone encontrarse «aislados»
en la mente comienzan a aparecer pensamientos de su bebé recién nacido, no pudiendo ni siquiera
negativos, experimentando una enorme dificultad entrever qué es lo que le puede estar sucediendo.
En estos momentos, ambos padres suelen estar tendrá que esperar hasta volver al hospital. Este
solos en la habitación, sin la presencia de su bebé, conjunto de situaciones hace que se acentué el
en ocasiones además escuchando el llanto de grado de estrés y ansiedad.
otros bebés que están en las habitaciones cercana Por otra parte, el impacto emocional genera
a la suya, circunstancias que en conjunto hacen situaciones de tensión entre los progenitores, sien
que no entiendan qué les está pasando, y por qué do a veces perjudicial para la relación de los pa
les está sucediendo si, hasta el momento del na dres entre sí (Affleck, Tennen y Rowe, 1991; Leifer,
cimiento, todo iba según lo esperado. Y lo que es Leiderman, Barnett y Williams, 1972). En el estu
más, parece que esta situación se puede prolongar dio realizado por estos últimos autores se produjo
más allá de una semana después del parto del una mayor frecuencia de divorcios en los padres
niño (Jeffcoate, Humphrey y Lloyd, 1979). Así, de niños prematuros, en comparación con los pa
en un estudio realizado por Carter, Mulder, Bar dres de los recién nacidos a término o en lactan
tram y Darlow (2005), las madres de los niños tes de un año de edad. En todo caso, esta tensión
ingresados, en comparación con las madres con se manifiesta también en la interacción con el hijo
trol, un mes después del nacimiento de su bebé y, por tanto, en el proceso de crianza. Ahora bien,
obtuvieron puntuaciones más altas en depresión, hay que reconocer que no todos los padres reac
ansiedad y en comportamientos obsesivo-com cionan de la misma forma. Hay parejas de progeni
pulsivos, entre otras manifestaciones. Incluso a tores que tienden a rechazar a su bebé, resultándo
los tres años después del nacimiento de su bebé, les difícil acercarse a su hijo, contenerlo, hablarle,
los padres de niños ingresados en la UCIN pare tocarle, etc. En otras ocasiones las madres, por el
cen seguir manifestando un nivel más alto de es contrario, no se pueden separar de su bebé por
trés en comparación con los del grupo control sentimientos de abandono. Abundando en esta lí
(Singer, Salvator, Guo, Collin, Lilien y Baley, nea, Erlandsson y Fagerberg (2005), en experien
1999). De ahí que no sea de extrañar que el estrés cias de madres de recién nacidos pretérmino y re
y la depresión de los progenitores de niños ingre cién nacidos enfermos ingresados en una UCIN,
sados en la UCIN interfieran en su actuación, no mostraron que todas ellas querían estar cerca de
sólo en la interacción madre/padre-hijo, sino tam sus hijos, independientemente de las circunstan
bién en la comunicación con los profesionales que cias que les rodearan. La separación era percibi
atienden al bebé (Poë y Pinelli, 1997; Gennaro, da como intensamente negativa. Y por su parte,
York y Brooten, 1990). Smith, Hefley y Anand (2007), al e xaminar los efec
Según relatan los progenitores, la causa de que tos de facilitar un espacio para los padres en las
el estrés y/o la ansiedad tarden en desaparecer es UCIN, midieron los niveles de estrés en aquellos
porque tienen que enfrentarse a situaciones que que permanecieron junto a sus recién nacidos, en
no saben afrontar en el hogar, en relación con el contraposición con los que permanecieron sepa
bebé ausente y hospitalizado, como el afrontamien rados de éstos. Los niveles de estrés fueron signi
to de la relación con otros miembros de la familia ficativamente menores en los padres que podían
si los hubiera, o como tener otro hijo al que aten permanecer junto a sus hijos.
der. A ello se añade, en el caso de las madres, y Conforme van pasando los días y el bebé va
tras recibir el alta, el problema de la lactancia, evolucionando, comienza a surgir en los progeni
pues dicen sufrir por tener que sacarse la leche en tores otra serie de inquietudes que les produce es
casa sin su bebé allí. Relatan que les resulta muy trés, principalmente a la madre por ser el cuidador
difícil despertarse cada tres horas, sabiendo que principal. Esta inquietud está muy relacionada con
la leche que se extraen no va a ser consumida de la percepción que ésta pueda tener del desarrollo
forma inmediata por su bebé en casa, sino que de su hijo durante el período neonatal (Allen, Ma
nuel, Legault, Naughton, Pivor y O’Shea, 2004; emotivos y subjetivo-cognitivos de preocupación,

Forcada-Guex, Pierrehumbert, Borghini, Moessin temor y desasosiego. Así, Peebles-Kleiger (2000)
ger y Muller-Nix, 2006; Halpern, Brand y Malone, encuentra que los padres con niños recién nacidos
2001; Newnham, Milgrom y Skouteris, 2009; Tu, diagnosticados con alguna patología crónica o
Grunau, Petrie‐Thomas, Haley, Weinberg y Whit mortal padecen este trastorno. Asimismo, algunos
field, 2007; Watt, 1986). En algunos casos, esta padres llegan a presentar depresión (Alberdi, Ta
percepción experimentada por las madres puede boada, Castro y Vázquez, 2006). No obstante, la
diferir de una evaluación objetiva sobre el desarro depresión es común durante el período perinatal
llo y la evolución de su bebé; una variable que, (Gavin, Gaynes, Lohr, Meltzer-Brody, Gatrlehner
asociada a otras, como la ausencia de una red de y Swinson, 2005), pues en torno al 20 por 100 de
apoyos sociales apropiada o a las propias dificul las mujeres experimentan algún grado de depre
tades maritales, puede aumentar el estrés del cui sión durante los tres meses posteriores al parto.
dador principal (Martínez-Fuentes, Díaz-Herrero, En definitiva, de las investigaciones que se cen
Brito de la Nuez, Pérez-López y Sánchez-Carava tran en trastornos psicológicos en los que están
ca, 2006; Robson, 1997). implicados el estrés, la ansiedad o la depresión,
La familia, a lo largo del ingreso del bebé, su realizados con madres de niños nacidos prematu
pone, por lo general, un apoyo esencial para los ros, se deduce que éstas, al compararlas con las
progenitores. Los abuelos, principalmente, supo madres cuyos hijos nacieron a término, suelen vivir
nen una ayuda fundamental, no sólo emocional inicialmente un gran número de situaciones de ten
sino también material, sobre todo en los casos en sión, que les aboca a una elevada probabilidad de
los que se hacen cargo de los hermanos del niño padecer las alteraciones citadas (Kaarensen, Ron
ingresado. En el trabajo de McHaffie (1992), al ning, Ulvund y Dahl, 2006). El mantenimiento o
estudiar familias que tenían prematuros de muy aumento del estrés que viven los padres a lo largo
bajo peso, se observa que cada padre, aparte del del primer año de vida de sus hijos puede llegar a
modo en que desarrolle sus actitudes personales, convertirse en un factor de riesgo importante para
depende en cierta medida del soporte de su red su hijo, y además suele ir ligado a la aparición de
social para enfrentar el estrés. Y en este sentido, alguna dificultad crónica o sobrevenida relaciona
los abuelos ocupan un lugar especial en los apoyos, da con la salud propia. Al comparar a madres de
teniendo diferentes maneras de expresar el cuidado tres grupos de niños, dos de ellos de prematuros,
y la preocupación por la situación que viven sus que se diferenciaban por estar padeciendo o no dis
hijos, y resalta el papel clave que las abuelas ma plasia broncopulmonar, y el otro por niños que
ternas juegan como sostén emocional de sus hijas. habían nacido a término, las madres de los niños
Como apunta González (1993), lo que estos con displasia mostraban mayor estrés a los dos años
padres están viviendo en los momentos posterio de edad de sus hijos que las de los otros dos grupos.
res al nacimiento de su hijo cabría en lo que se Y, sin embargo, un año después, esas diferencias
conoce como trastorno por estrés postraumático habían desaparecido (Singer et al., 1999).
(TEPT), que se define como un modelo complejo Como se ha expuesto en líneas anteriores, la
y variable de conductas, desarrolladas por el ser tensión vivida de los padres en la UCIN puede
humano, ante situaciones de amenaza o de peligro afectar al desarrollo infantil. El estudio realizado
a la propia integridad física o a la autoestima, ante por Singer, Salvator, Guo, Collin, Lilien y Baley
acontecimientos futuros o situaciones de incerti (1999) vincula la depresión materna con unos re
dumbre y la posibilidad de pérdida o fracaso. En sultados menos favorables del desarrollo infantil
este concepto quedan incluidas tanto respuestas cognitivo en niños que nacieron con bajo peso al
objetivas, motoras y fisiológicas, como estados nacer. Asimismo, la depresión afecta a la lactan
cia (Hasselman, Werneck y Cardim Da Silva, que se debe crear un clima de confianza que faci
2008), al rol materno y a las interacciones positi lite la involucración de ellos en todo el proceso.
vas con el niño, y es un factor de riesgo para la Volviendo al impacto emocional que sufren los
aparición de problemas cognitivos y conductuales progenitores, distintos autores lo han abordado,
en el niño (Poobalan, Aucott, Ross, Smith, Helms pero de todos ellos destaca principalmente el rea
y Williams, 2007). En general, que una madre pre lizado por Grunewall y Hall (1979), quienes en su
sente trastornos afectivos puede hacer que sus modelo teórico de crisis establecen que los padres,
hijos lleguen a presentar déficits en el desarrollo al enfrentarse a situaciones como ésta, suelen atra
de habilidades para organizar su conducta (Váz vesar cuatro etapas diferentes: de shock, de reac
quez, Lartigue y Cortés, 2005). ción, de adaptación y de orientación. Sin embargo,
no todos los progenitores viven las distintas etapas
de forma idéntica; en general, la duración e inten
3. Comunicación e intervención sidad de estas etapas varía de unos progenitores a
con los padres en la unidad otros. Veamos brevemente las características que
de cuidados intensivos neonatal definen cada una de las fases, tal y como aparecen
en De Linares y Pérez López (2004), así como las
3.1. Comunicación actividades que deben aplicarse como intervención:
En las unidades de cuidados intensivos neona Fase de shock. Se refiere a la reacción que se
tales es importante que todas las personas que es produce al recibir la primera información sobre
tán atendiendo al niño proporcionen a los proge el motivo de ingreso en la UCIN. Éste se origina
nitores una atención integral. Para ello es preciso en el momento del parto o inmediatamente des
conocer la situación familiar de cada niño ingresa pués; por tanto, es una información que los pro
do, para que la atención sea individualizada. Es fesionales transmiten de forma inmediata y que
decir, hay que conocer los antecedentes, las preocu suele contraponer las expectativas que se tenían
paciones y los miedos, entre otros aspectos, si el ob sobre el hijo y la realidad. El receptor de esta in
jetivo es planificar y poner en marcha un programa formación es inicialmente el padre, existiendo ra
de intervención. Desde el principio se debe crear zones para que sea así.
un clima de confianza y comprensión, para que los Como Orjales y Polaino (1993) apuntan, el
progenitores se sientan arropados y entendidos por padre conoce mejor a la madre, y por tanto va a
la situación que están pasando. En este sentido, los transmitir esa información de una forma total
profesionales casi deben ser un miembro más de la mente distinta a como lo pueden hacer los médi
familia en estos momentos tan críticos. cos. Además, en esos momentos la madre está
No obstante, las UCIN no trabajan todas del mucho más sensible tras el parto, mientras que el
mismo modo; de unos hospitales a otros, los re padre parece capaz de asimilar y entender mejor
cursos, tanto personales como materiales, varían. la información que le proporcionen los médicos.
Ello no debe confundir a la familia, por creer que En estas circunstancias, la información se debe su
los cuidados del niño tienen que depender exclu ministrar lo más pronto posible, aunque en el caso
sivamente de los profesionales, sin contar con los de la madre debe ser posterior al primer contacto
padres. En relación con el cuidado del bebé, se físico con su hijo, para evitar que se produzca un
debe proporcionar a los progenitores un grado de rechazo hacia el niño. Asimismo, la comunicación
confianza tal que les permita expresarse abierta a los padres se ha de dar en un lugar adecuado y
mente y exponer con total libertad su situación, sin interrupciones, donde se encuentren relajados,
sus preocupaciones o sus inquietudes, al tiempo evitando zonas ruidosas e inapropiadas, como
por ejemplo un pasillo o un lugar concurrido. En nas tienen dispositivos, y por eso antes de la pri
cuanto al tiempo a dedicar a los padres, no tiene mera intervención quirúrgica los profesionales se
límite, en el sentido de que debe ser el que nece anticipan y les comunican cómo se van a encontrar
siten y les permita comprender la situación y des al niño después de la operación, les anticipan que
pejar cualquier duda, a fin de que puedan afron lo verán intubados, con drenajes, etc. No obstante,
tar estos hechos con esperanza. Sin embargo, la los padres argumentan que nunca imaginaron real
actitud de los progenitores ante la información mente cómo lo encontrarían, a pesar de estar de
que se les suministra depende a veces de si dispo bidamente informados, manifestando situaciones
nen o no de un diagnóstico prenatal. de desmoronamiento, entre otras. Esto hace que
Los progenitores que cuentan con un diagnós médicos y enfermeras, cuando terminan de colocar
tico prenatal conocen la patología del niño y su al niño y estabilizarlo de nuevo en la UCIN, expli
traslado inmediato a la UCIN; incluso algunos quen a los padres, con un lenguaje claro y conciso,
visitan la UCIN antes de que nazca el bebé, co para qué sirve cada aparato que tiene el niño (tu
nociendo el proceso que van a vivir. Esto hace bos, alarmas, etc.).
que, en principio, no les impacte tanto el momen
to del ingreso en la UCIN. No obstante, pese a Fase de reacción. A lo largo de esta etapa, los
conocer el diagnóstico del niño y el proceso sani padres atraviesan un período en el que surgen di
tario, cuando llega el momento real la situación versos pensamientos que les hace sentirse decaí
vivida dista mucho de lo que habían imaginado, dos y deprimidos, al haber desaparecido las ex
produciendo reacciones no controladas. pectativas sobre el nacimiento de un hijo «sano».
En el caso de no disponer de un diagnóstico Viven un torbellino de sentimientos ambiva
prenatal, debe ser el padre el primero en recibir la lentes: el de rechazo a ese ser que acaba de nacer;
noticia. La recepción de la información provoca el sentimiento de incapacidad para criarlo y edu
un impacto emocional que se acentúa si el niño carlo; la pérdida de confianza en sí mismos y en
proviene de un hospital que no cuenta con los sus propios recursos, o el de sentirse directamente
recursos materiales disponibles para el diagnósti responsables de la situación del niño.
co o tratamiento del bebé. La madre queda en el
hospital, y el padre va con el bebé al nuevo hos Fase de adaptación. En esta fase los padres
pital, donde es ingresado inmediatamente en la empiezan a descubrir a su hijo, ya que el senti
UCIN. Estos padres se caracterizan porque sólo miento de dolor va disminuyendo, dejando paso
parecen ser capaces de retener la información ne a otros más gratificantes; es cuando surge el deseo
gativa que les suministraron los médicos y las en de empezar de nuevo. Los padres consideran que
fermeras acerca del motivo de ingreso de su bebé. las demandas y necesidades que va a plantear el
Dependiendo del motivo de ingreso del niño, nuevo hijo requieren cambios muy significativos
los profesionales de la UCIN explican a los proge en la dinámica familiar. En suma, es el momento
nitores qué hacen con sus hijos y qué pueden hacer en que por primera vez los padres se ven capa
ellos. Es decir, en el caso de los niños prematuros, citados para dirigir sus fuerzas a favor del niño.
por ejemplo, dependiendo de las semanas de ges A pesar de todo, son muchas las parejas que con
tación, las madres podrán contenerlo, acariciarlo, sideran imprescindible que sean los profesionales
hablarle o hacer el «método canguro»; en el caso los que marquen las líneas de actuación que de
de los niños con cardiopatía congénita, las madres ben seguir, porque no se sienten suficientemente
podrán coger al niño en brazos y darle el pecho seguros.
antes de la operación. Estos niños, que están ingre El paso del niño a cuidados intermedios es
sados en la UCIN desde el momento de nacer, ape para los progenitores sumamente importante,
porque se produce cuando el niño está mucho me habéis traído ya a mi hermanito a casa?, ¿por qué
jor, lo que refleja menos asistencia médica, estan está malito?, ¿cuándo va a venir a casa?, ¿puedo
do cerca el momento del alta a casa. Presentan ir a verlo?, ¿por qué pasáis tanto tiempo con él?,
síntomas de culpabilidad hacia ellos mismos, por ¿por qué a mamá no la veo?, ¿mamá ya no me
que entienden que están sobrecargando a la fami quiere?, ¿me ha abandonado?, etc.
lia extensa, al dejarles al cuidado de sus otros hi Una vez que el niño pasa a cuidados interme
jos y de su hogar. Son conscientes que su familia dios, los progenitores se muestran mucho más
no está aplicando la educación apropiada al niño relajados, experimentando una nueva situación
que dejan a su cargo, pero no pueden hacer ma mucho más favorable, lo que indica que la fase
yores recriminaciones, porque sin ellos no p odrían de adaptación empieza a controlarse. Son capa
superar este proceso. ces de esbozar alguna sonrisa, se comunican más
abiertamente, están mucho más aliviados y ade
Fase de orientación. En esta fase ya se puede más comienzan a involucrarse más en el cuidado
decir que los progenitores han superado la crisis de su bebé. Son ellos mismos los que le cambian
inicial. Cada día están descubriendo nuevas cua el pañal, le dan el biberón, aprenden a bañarlo,
lidades de su hijo, lo que les produce sensaciones etcétera, todas estas actividades que son peque
positivas. Poco a poco han ido asumiendo la ex ños pasos, en apariencia hasta insignificantes,
periencia personal y pueden hacer frente al día a pero de gran trascendencia porque conllevan in
día de manera más constructiva, así como enfren teractuar más con su bebé. Recordamos que
tarse mejor a las nuevas dificultades. a consecuencia del ingreso del niño de forma in
mediata en la UCIN se habían imposibilitado las
Es poco frecuente observar al padre y a la ma relaciones que llevan a los primeros vínculos
dre en el mismo estadio simultáneamente. Una de afectivos entre madre/padre-hijo.
las dificultades de la intervención es la de ayudar Asimismo, los progenitores que se encuentran
a compaginar, coordinar y compensar estas «asi en la fase de orientación se sienten mucho más en
metrías emocionales de pareja». Normalmente su rol de padres, lo que no significa que desaparez
son los padres los que inicialmente hacen el papel ca la preocupación, porque, dependiendo del mo
de «fuerte». En cualquier caso, todo lo expuesto tivo del ingreso del niño, siguen estando alertas y
va a depender mucho de cada familia y de la si preocupados. Sirva de ejemplo aquellos niños que
tuación del niño, siendo los progenitores de los han sido ingresados por sospecha de una encefalo
niños que permanecen mucho tiempo ingresados patía hipóxico-isquémica. Por lo general no pasan
en las unidades de cuidados intensivos los que mucho tiempo ingresados en la UCIN, pero cuan
más dificultades van a tener. do pasan a estar en cuidados intermedios todavía
Un hecho que refleja el cambio en la escala de tienen que pasar por diferentes pruebas, y una im
valores y sensibilidad de las madres es que aque portante es la resonancia magnética para compro
llas que tienen otro hijo revelan que las muestras bar si hay daño cerebral en el niño. La realización
de cariño que ofrecían en un pasado, en la actua de esta prueba no es instantánea, sino que se de
lidad las viven con mayor intensidad. Les surgen mora un tiempo, normalmente al quinto día des
dudas constantes sobre cómo abordar ante los pués del nacimiento, lo que genera mucha angustia
hijos sanos la situación de ingreso del hermano en los progenitores, al desconocer y vivir con in
pequeño. En concreto, sienten incompetencia so certidumbre qué futuro va a tener su hijo y con qué
bre cómo transmitir la información a sus otros tipo de secuelas se tienen que enfrentar.
hijos, o qué responder a determinadas preguntas En este período los progenitores comienzan a
comprometidas, como por ejemplo: ¿Por qué no desarrollar actividades que se asemejan mucho
a las que tenían en mente antes de que su hijo en la UCIN, por la importancia que tiene de cara
fuese ingresado en la UCIN, tales como comprar a favorecer la aceptación y la comprensión del
vestidos y atuendos para el niño u organizar la niño desde el principio, minimizando secuelas
casa para la llegada del bebé. emocionales, en la medida de lo posible, y así
En esta etapa no podemos obviar que una nue evitar un deterioro que repercutirá en el desarro
va situación generadora de miedo y angustia co llo del niño.
mienza a aparecer. Es el temor de los progenitores El programa de intervención que se llevó a
a la llegada al hogar con el bebé, porque no saben cabo en la UCIN es una versión del desarrollado
si van a ser capaces de interpretar bien sus señales. por Lester, Bigsby, High y Wu (1996), si bien se ha
Interpretan que estando solos se van a ver impo adaptado a las circunstancias del hospital donde se
tentes si ocurre cualquier incidencia, y no van a empleó, efectuándose una serie de modificaciones
saber cómo actuar en ese momento. Sin embargo, en función de las necesidades de nuestros niños,
aparecen también señales positivas, que indican progenitores y profesionales. Es un programa in
una mayor aceptación de la situación del bebé, uti terdisciplinar, ya que intervienen y colaboran todas
lizando expresiones que manifiestan un sentimien las disciplinas que trabajan en la unidad (médicos,
to de mayor seguridad, de modo que es muy co enfermeras, auxiliares de enfermería y una persona
mún escucharles decir «qué bien toma el pecho», de apoyo psicológico). Además, es multifactorial,
«ya me manejo fenomenal en el baño», etcétera. porque no solamente se centra en los progenitores,
Hay ocasiones en que los progenitores demandan sino también en la interacción padres-hijos y en la
ayuda cuando ya saben que les queda poco tiempo de los progenitores con las personas que trabajan
para irse a casa y necesitan saber de qué modo en el servicio. Consta de cinco etapas, definiéndo
prepararse emocionalmente ante la llegada a casa se cada una en función de la evolución del niño y
del nuevo miembro. En situaciones como ésta, el el estado psicológico de los progenitores, comen
profesional encargado del contacto con la familia zando la primera por el ingreso del niño y finali
y de suministrarle apoyo emocional es quien co zando con el alta del mismo.
munica la información que necesitan conocer al El programa de intervención se aplicó de for
respecto. ma individual, a cada unidad familiar (padre y
madre), ajustándose a sus circunstancias particu
lares. En más de una ocasión se produjo un retro
3.2. Intervención ceso (agravamiento del estado del niño), teniendo
en este caso que volver a una etapa anterior de
A continuación vamos a presentar el plan de intervención.
intervención que se ha seguido en el Hospital
General Universitario Gregorio Marañón de

Madrid, como parte de una investigación a fin 4. Conclusiones
de abordar el proceso de afrontamiento y adap
tación al que se enfrentan los progenitores desde A modo de conclusión, se puede apuntar
el momento del ingreso del bebé a la UCIN has que el programa de intervención presentado an
ta el alta del mismo. A este respecto, Jiménez, teriormente tuvo efectos positivos en un gru
Loscertales, Martínez, Barbancho, Lanzarote, po de progenitores cuyos hijos estaban in
Macías y Nieto (2003) indican que es inevitable gresados en la UCIN del Hospital Gregorio
y eficaz llevar a cabo una intervención familiar, Marañón de Madrid. Este programa de inter
con la que se pueda disminuir el impacto emo vención forma parte de una tesis doctoral que se
cional de los progenitores ante el ingreso del niño defenderá en breve por uno de los autores de este
Tabla 10.1
Rasgos principales del programa de intervención con familias
Etapa Objetivo Variables a tener en cuenta Estrategias de intervención
Primera: entrada del Crear un espacio de afron Datos de cada miembro Dar información sobre la
niño en UCIN. tamiento de la nueva situa familiar y familia extensa, UCIN y sus rutinas. Explicar
ción para padres y familia. amigos y factores de riesgo. el motivo de ingreso de su hijo
(prematuridad, malformacio
nes congénitas y otras patolo
gías), y formas de proceder
con el niño en estas circuns
tancias.
Segunda: inicio de Afrontamiento del duelo Datos sobre niño, físicos, Explicaciones sobre el bebé.
contactos madre-hijo. en padres y familia. Fo conductuales y organizativos.
Observar signos de desorga
mentar las capacidades de
Datos sobre padres: historia nización, sobreestimulación,
identificar y anticipar.
de la pareja, personalidad, etcétera.
Detectar factores intervi ansiedad, fantasías y temo
Integración con otros padres,
nientes. res sobre el niño y su rela
organización de visitas.
ción con el.
Creación de espacios para pa
dres y entorno familiar donde
reconocer sus propias necesi
dades.
Tercera: fortalecer Favorecer la toma del niño Rasgos del niño, observa Que observen los recursos del
contactos y primeras y la empatía con él. ción de subsistemas, organi bebé, formas de inhibir movi
funciones paternas. zación de estados. mientos repentinos, sobresal
Dar relevancia a la singu
tos, temblores, regulación es
laridad del niño. Favorecer Capacidad parental de anti
tados de conciencia, formas
la lactancia materna. ciparse a las necesidades del
de contenerlo.
niño, organización de cui
dados, tomar al bebé o ma Estimulación del bebé (fisio
nipulación. terapia, logopeda).
Cuarta: preparación Organizar un ambiente ho Factores ambientales y de Planificación entre equipo y
alta: las nuevas funcio gareño de cuidados. Ini riesgo social. padres sobre el alta.
nes paternas. ciar la integración del bebé
Grupo familia extensa. Énfasis en la importancia del
en la vida familiar. Favore
plan de seguimiento.
cer y apoyar la relación de
la familia con el equipo de Organización de la llegada
seguimiento. del bebé al hogar.
Guía anticipatoria del duelo
(en su caso).
Quinta: reorganización Organizar el ambiente en Grupo familiar, factores de Planificación del modo de ac
familiar en el hogar. el hogar para la adapta riesgo y de resiliencia, diná tuar de los miembros de la
ción y reorganización de la mica familiar. familia con el bebé en ade
vida familiar. lante.
Enseñar a apoyar a los hijos.
texto. Los resultados preliminares parecen dejar portancia de intervenir y de prestar un apoyo
claro que este programa ha surtido el efecto que psicológico a los progenitores desde el ingreso
se deseaba; es decir, que estos progenitores mos del bebé en la UCIN hasta el alta del mismo,
traron menores niveles de ansiedad y depresión, convirtiéndose en un medio eficaz y valioso que
comparándolos con el grupo control que no re permite mejorar el desarrollo de los niños que
cibió ningún tipo de intervención. Así pues, la nacen con riesgo y la relación afectiva con sus
aplicación del programa pone de relieve la im familias.
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28(5), 11-19.
PARTE SEGUNDA
Marco práctico
Estructura de la unidad de neonatología
y coordinación con el equipo
11
Vicente Bosch Giménez
Juan Sánchez-Caravaca
Isidoro Candel Gil
Resumen
El presente capítulo, que se pretende que pue- la propuesta de trabajo consistirá en describir tan-
da tener aplicación práctica, va a plantearse, con to las conexiones que se consideran precisas den-
base en el título, en tres partes, destinadas las dos tro del propio hospital, o intrahospitalarias, como
primeras a describir funciones e infraestructuras, las que pueden ponerse en marcha después del
y la tercera a desarrollar todo lo relacionado con alta hospitalaria de los niños, o extrahospitalarias.
la coordinación. Así, se empieza por describir las Por ello, el planteamiento general va a poner el
funciones asistenciales que son propias de una foco en lo sanitario, y en lo no sanitario, donde las
unidad de neonatología, el tipo de niños atendidos actuaciones y valoraciones médico-sanitarias (del
y las patologías más prevalentes y, basándose en propio hospital, inicialmente, y de los pediatras de
ello, cuáles son los objetivos más relevantes en atención primaria, posteriormente) y las valoracio-
este entorno de la atención temprana (AT). En se- nes y actuaciones relacionadas con el neurodesa-
gundo lugar se aborda la infraestructura física, rrollo (llevadas a cabo por los diferentes servicios
que tratará de determinar los medios materiales y de AT especializados, tanto dentro como fuera del
personales que se consideran precisos para poner hospital) sean complementarias y puedan mante-
en marcha este tipo de atención hospitalaria es- nerse a lo largo de los primeros 6 años de vida de
pecializada. Por tanto, en este apartado se defini- los niños.
rán, por un lado, los medios del propio hospital y De forma específica, se expondrán, a modo
sus diferentes unidades, y, por otro, los del equipo de ejemplo, los tres niveles de intervención de los
de atención temprana (EAT) cuando éste no forma EATs en relación con las atenciones personaliza-
parte de la infraestructura de dicho hospital. das a los niños y sus familias, graduados en fun-
Finalmente, en la tercera parte se exponen los ción de la capacidad y recursos que estos servi-
aspectos relativos a la infraestructura organiza- cios dispongan en el hospital. Un primer nivel, o
tiva que es preciso poner en marcha para que la mínimo, en el que se atenderían preferentemente
actividad de ambas instituciones sea eficaz. Por a los niños nacidos < 1.000 gramos, o con un peso
tanto, se centrará fundamentalmente en la coordi- mayor pero con riesgo neurológico. Un segundo
nación de los servicios y en el establecimiento de nivel, o intermedio, en el que se atenderían a los
los pertinentes flujos informativos. niños nacidos con menos de 1.500 gramos o con
En relación con este último apartado, se parte más peso y riesgo neurológico; y un tercer nivel,
de la convicción de que, posiblemente, lo más re- o avanzado, en el que se atendería a todos los
levante para que este tipo de programas funcione prematuros, incluidos los prematuros tardíos, y al
de forma adecuada es la coordinación. De hecho, resto de niños con riesgo neurológico. En todos
los casos deberán planificarse acciones para lle- previa al alta, con unos contenidos básicos, sobre
var a cabo con los padres y con el personal sa- todo de las medidas anteriores al alta, y de infor-
nitario (como actividades formativas, talleres es- mes de seguimiento evolutivo posteriores al alta
pecíficos, reuniones informativas abiertas, etc.), hospitalaria, en coordinación con los diferentes
que serán las mismas en los tres niveles, aunque servicios de AT externos al hospital). En esta línea,
graduando su número y alcance en función de los se planteará un plan específico de coordinación
recursos disponibles. entre Pediatría (hospitalaria y de atención prima-
En relación con los flujos informativos de la ria) y AT (del hospital y de los diferentes servicios
coordinación, y a fin de facilitar la fluidez interna, de valoración y tratamiento).
se exponen propuestas concretas de estrategias Aunque no se desarrollen en este capítulo, se
que pueden servir para insertar la AT en el orga- apuntan algunas otras vías o propuestas de me-
nigrama general del hospital (como puede ser su jora de la AT hospitalaria, como puede ser la ne-
adscripción al Servicio de Psicología Clínica), y cesidad de desarrollar medidas para una AT a
se planteará el uso de alguna documentación clí- niños con largas estancias hospitalarias, funda-
nica específica a incorporar al expediente sanita- mentalmente ingresados en unidades posteriores
rio de los niños (como puede ser una valoración al período neonatal.
1. Introducción término, al menos durante el primer año de vida.

En consecuencia, y sea cual sea el grado de riesgo
Este capítulo va a tener como objetivo desa- que presenten, es deseable hacer que tenga carácter
rrollar una propuesta de modelo que pueda servir prioritario que estos niños sean evaluados, segui-
para organizar de forma integral los servicios de dos y tratados lo antes posible (Sánchez-Caravaca,
AT, hospitalaria y no hospitalaria, dentro del hos- 2011). Pero también existe la posibilidad de que
pital. Dado que los cuidados centrados en el de- estos niños, y cualquier otro que pasa por las uni-
sarrollo (CCD), que dan un mayor énfasis a los dades de neonatología, presenten secuelas y pro-
aspectos del entorno sanitario, van a ser tratados blemas neuropsicológicos sutiles o moderados a
en otros capítulos, aquí vamos a plantear estrate- medio y largo plazo. De hecho, aspectos como el
gias que permitan avanzar desde este modelo has- nivel intelectual, la memoria, el lenguaje y la co-
ta otro, más integral, que incluya además a los municación, la inestabilidad emocional, los tras-
servicios ajenos, en principio, a la estructura pro- tornos psicomotores, los problemas de aprendizaje
pia del hospital, como pueden ser los servicios de o los problemas de conducta, que son de aparición
AT que la desarrollan desde una vertiente más más tardía, se acentúan a medida que los niños
psico-educativa y más centrados en el apoyo a la crecen, y parecen estar vinculados con causas am-
familia y el neurodesarrollo del niño. bientales perinatales (Schapira et al., 1998).
Los niños ingresados en las unidades de cui Por tanto, si se ejecutan programas destina-
dados intensivos neonatales (a partir de ahora, dos a los padres y a promocionar su competencia
UCINs), como los prematuros, suelen presentar un como tales de forma temprana, y antes de que los
riesgo más o menos severo de discapacidad en fun- riesgos se hayan estabilizado y disminuya su in-
ción de su grado de alteración biológica. Incluso fluencia, se mejorará la posibilidad de reducir sig-
en los casos en que todos los datos señalan que no nificativamente tanto los problemas posteriores del
presentan patologías asociadas, tienen, como gru- desarrollo como los desórdenes clínicos en todo el
po, unos resultados peores que los niños nacidos a grupo familiar (Cowan, Powell y Cowan, 1998).
Estructura de la unidad de neonatología y coordinación con el equipo de atención temprana / 259
Cada existen vez más iniciativas de todo tipo Será preciso, pues, y siempre en función de los
que buscan avanzar en la implantación de progra- recursos y del tamaño del hospital, planificar me-
mas de AT lo antes posible. A comienzos de los didas para la atención a niños con largas estan-
años noventa aún resultaba novedoso en España cias de hospitalización en cualquier unidad, sobre
iniciar las valoraciones y los seguimientos de los todo cuando éstas puedan superar los dos meses.
niños que no presentaban una discapacidad clara Si se dispone de personal, podrá plantearse qué
e instaurada tras el alta hospitalaria. Sin embar- posibilidades existen para llevar a cabo interven-
go, en la actualidad ya no cabe dudar del interés ción directa y/o tratamiento por parte de los di-
de trabajar tempranamente con todos los niños ferentes especialistas (psicólogos/psicopedagogos,
que presentan riesgo en su desarrollo, desde el logopedas o fisioterapeutas). Igualmente, habrá
momento en que se conocen esos factores de ries- que coordinarse de forma especial, en las unida-
go, y antes de que se fijen como problema; por el des oncológicas, con el servicio de Psicología Clí-
contrario, aumenta de forma progresiva la nece- nica o con los profesionales que, en su caso, la
sidad de fijarse en el amplio mundo de experien- lleven a cabo. Cuando existan, habrá que plani
cias hospitalarias que rodean el período neonatal ficar estrategias de actuación conjunta con las
de estos niños. Las nuevas medidas que ponen en Aulas Hospitalarias, dependientes de Educación,
marcha la mayoría de los hospitales, relativas a la y que atienden a niños desde los 3 años que pue-
mejora de servicios, instalaciones y cuidados del den precisar valoraciones y/o atenciones especia-
niño, para minimizar el impacto de las medidas lizadas. Será necesario desarrollar medidas de
médico-sanitarias que se les aplican, o los proto- coordinación con el personal médico y enfermería
colos de cuidados centrados en el desarrollo, son de las unidades y las UCIN de lactantes y prees-
algunos de los pasos que se dan para la mejora colares, etc. Posiblemente, deberán planificarse
del entorno de cuidados tempranos hospitalarios actividades formativas, tanto para el personal de
de estos niños. Como ya se avanzó al inicio, es en enfermería y para los médicos sobre temas de AT,
esta nueva filosofía donde se inserta la presencia como para el personal de AT sobre aspectos de
en los hospitales de otros servicios, distintos de interés sanitario. Y, finalmente, también dirigién-
los típicamente sanitarios, para avanzar en la AT dose a todos los niveles y estamentos implicados,
de una forma lo más integral y temprana p osible. habrá que desarrollar actividades de investigación
No es de extrañar, entonces, que estos nuevos ser- sobre todos estos programas.
vicios ya empiecen a hacerse imprescindibles en Este capítulo, tal como reza su título, va a li-
distintas unidades de numerosos hospitales infan- mitar su foco y se va a centrar en la unidad de
tiles. neonatología y en la UCIN, y va a proponer la
Siendo cierto que la AT hospitalaria debe implantación de servicios de AT hospitalaria que
abarcar un amplio abanico de medidas y actua- atiendan estas unidades y que, complementándo-
ciones en las unidades de neonatología, que es en las, estarán compuestas por personal ajeno al ám-
lo que se va a centrar este capítulo, es necesario bito puramente sanitario. Se van a plantear estra-
señalar que la AT no sanitaria en los hospitales tegias y medidas concretas para que este nuevo
debe incluir, además, a todas las unidades y ser- paso en la atención integral a los niños y a sus
vicios que atienden y hospitalizan a niños entre 0 familias sea lo más eficaz posible. Para ello se ne-
y 6 años, y trabajar con esas unidades en la me- cesita potenciar la coordinación entre servicios, la
dida en que el nivel de recursos personales dispo- integración orgánica de la AT en el hospital y el
nibles lo permita, y siempre graduando y organi establecimiento de protocolos y flujos infor
zando, de acuerdo con el hospital, las prioridades mativos entre unos y otros. Asimismo, se van a
en cada momento. proponer herramientas concretas, como la aplica-
ción de un screening (Perinatal Risk Inventory UCIN previamente a su alta domiciliaria,

—PERI—, de Scheiner y Sexton, 1991) al alta para continuar con sus cuidados, o niños
hospitalaria de los bebés, y la aplicación de la his- que requieren atención hospitalaria para
toria clínica informatizada (HCI). Con todo ello, su diagnóstico y cuidados mantenidos sin
el objetivo final es el de favorecer el desarrollo fu- precisar UCIN. Adquiere gran importan-
turo de los niños, pero también su desarrollo pre- cia en esta unidad la atención al pretérmino
sente y su calidad de vida en el hospital, tanto de (prematuro) que, por su inmadurez, ines-
los bebés como de sus familias. Se da por descon- tabilidad o complicaciones, así lo requiera.
tado que la satisfacción por prestar el mejor ser- — Unidades de maternidad: se atiende a aque-
vicio posible será la gran recompensa y beneficio llos recién nacidos que permanecen con
de todos los profesionales, sea cual sea su adscrip- sus madres en la maternidad del hospital
ción dentro del hospital y dentro de estos progra- durante el puerperio inmediato de éstas,
mas, porque, además, se parte del convencimien- en su mayoría considerados como recién
to de que esta forma de trabajar contribuirá a la nacidos normales, que precisan cuidados
mejora de su propia práctica profesional. básicos durante las pocas horas/días que
permanecerán hospitalizados.
2. Estructura de la unidad La planificación de la asistencia obstétrica y

de neonatología neonatal en la mayoría de las diferentes Comuni-
dades Autónomas en nuestro país, aunque con
2.1. Organización de las unidades pequeñas diferencias, sigue un modelo de regio
de neonatología y cuidados nalización de la asistencia reproductiva según la
intensivos neonatales capacidad asistencial y la complejidad de los ser-
vicios prestados. Siguiendo los criterios de la SEN,
Según la Sociedad Española de Neonatología se clasifican en:
(SEN, 2004), se define como unidad de neonato-
logía la unidad clínica pediátrica que garantiza la — Nivel I. Hospital comarcal con servicio de
cobertura asistencial de los pacientes neonatales Pediatría General, donde se atiende a re-
y la asistencia de reanimación en la sala de par- cién nacidos de una edad gestacional supe-
tos y quirófanos en el momento del nacimiento. rior a 35 semanas y, en el caso de que el
Considerando el grado de complejidad que embarazo haya sido múltiple si los produc-
precise el neonato en cada momento de su asis- tos de esta concepción no sean superiores
tencia hospitalaria, la mayoría de hospitales divi- a dos. Los pediatras deben estar suficien-
den esta asistencia en subunidades asistenciales: temente preparados para atender a estos
niños al nacimiento en la sala de partos o
— Unidades de cuidados intensivos neonatales: quirófano, y realizar una reanimación car-
son unidades asistenciales donde se atiende diopulmonar adecuada en el caso de que
a los recién nacidos medicamente inestables algún recién nacido lo precise. Estas uni-
o críticamente enfermos que requieren vigi dades están capacitadas para estabilizar a
lancia intensiva, soporte respiratorio, pos los neonatos que requieran una asistencia
operatorios complicados u otras interven- más compleja y, por tanto, que precisen
ciones complejas (White, 2007). traslado a hospitales de nivel superior.
— Unidad de intermedios-mínimos: se atiende — Nivel II. Hospital general o de área. Ade-
a aquellos recién nacidos dados de alta de más de atender a niños de nivel I, deben
atender un mínimo de 1.000 nacimientos/ adecuadamente a los niños y sus familias, y aún
año. Se atiende a niños cuya edad de ges- más en las últimas décadas, donde se ha incremen
tación sea superior a 32 semanas y con un tado la complejidad tecnológica, la familia ha
peso superior a 1.500 g, siempre que no pre- entrado a formar parte como sujeto imprescin-
cisen de cuidados intensivos neonatales. dible y fundamental en la atención del neonato,
— Nivel III. A los casos anteriores se les suma y nuevos profesionales se hacen presentes dia
la disponibilidad de una UCIN. El Servicio riamente en estas unidades, como es el caso de
de Pediatría en el que están inmersas es más los profesionales de AT no específicamente sa-
complejo y en él existen subespecialidades nitarios. Se dispone de estudios que avalan que
pediátricas, lo que se viene denominando las unidades con suficiente espacio tienen un
áreas específicas pediátricas, como son impacto significativo sobre la salud de los niños
Neurología Infantil, Gastroneterología In- y de los profesionales (Shahheidari y Homer,
fantil, etc. Dependiendo de su mayor o me- 2012). Para ello, se han comunicado en los últi-
nor complejidad, los hospitales de nivel III mos años recomendaciones para subsanar estas
se subclasifican en A, B y C, siendo el sub- deficiencias de espacio y marcar propuestas de
nivel III-C el de mayor complejidad. mejora. Entre éstas hay que destacar (White,
2007):
El Comité de Estándares y Junta Directiva
de la Sociedad Española de Neonatología (2004), — Dimensiones amplias para las camas de
y más recientemente García del Río, Sánchez los pacientes, sugiriéndose en estas reco-
Luna, Doménech Martínez, Izquierdo Macián, mendaciones el espacio necesario e im-
López Herrera, Losada Martínez y Perapoch Ló- prescindible, donde puedan permanecer
pez (2007), estratifican las necesidades de infraes- las 24 horas del día familiares, además de
tructura y de recursos humanos, materiales y téc- los profesionales que atienden al neonato.
nicos según cada uno de los niveles. Se marca también la distancia que debe
Si bien este modelo de distribución asistencial existir entre una cama y otra.
queda bastante definido por parte de la SEN, — Amplitud de los espacios en las zonas de
cada Comunidad Autónoma, e incluso cada hos- circulación.
pital, marca sus propios criterios de ingreso y de- — Despachos para el personal facultativo
rivación de pacientes. con sistemas informatizados para control
Con el objetivo de iniciar una AT desde el de pacientes, y utilización de la historia clí-
mismo momento del nacimiento, revisaremos al- nica informatizada.
gunos aspectos organizativos, sin entrar en este — Zonas de despachos para informar y man-
capítulo en todo lo referente a los cuidados cen- tener entrevistas con los familiares de los
trados en el desarrollo, pues se tratan en otros niños.
capítulos. Por tanto, nos detendremos exclusiva- — Salas de reuniones para sesiones clínicas y
mente en aspectos organizativos de la UCIN. discusión de casos entre los diferentes pro-
fesionales.
— Algunos hospitales han modificado o crea-
2.2. Recursos do de nuevo diseños de la unidad e ingre-
san a niños de cuidados intensivos en ha-
a) Espacios
bituaciones individuales, donde se suma
Las UCIN, en general, han sido hasta la acla complejidad tecnológica a la intimidad
tualidad pequeñas e insuficientes para atender familiar. Estas modificaciones han sido
aceptadas con agrado, tanto por el perso- todos los monitores, al margen del control
nal de enfermería como por el facultativo, a la cabecera de cada paciente.
con disminución del estrés. Estos cambios — Espacios amplios de tránsito entre los di-
han condicionado en los neonatos una ferentes espacios de la unidad.
mejora en diferentes aspectos, tal como — Habitaciones de despacho de supervisión,
señalan Shahheidari y Homer (2012), al despacho/sala de sesiones de médicos, des-
comparar la mejoría de la salud del niño pacho multiuso para información a padres
hospitalizado en habituación individual, y trabajo médico y tutores de los recién
en comparación a los espacios con varios nacidos, una sala de estar de enfermería,
niños: y distintas zonas de preparación de medi-
cación, de almacén, dormitorio de médico
• Menor número de eventos apneicos. de guardia, zona sucia, aseos, etc.
• Menores necesidades de apoyo respira-
torio.
Cada paciente tiene, junto a su incubadora/
• Menor tiempo de hospitalización.
cuna, un monitor de constantes para críticos, jun-
• Menor número de re-hospitalizaciones.
to a una estación clínica con pantalla propia e
independiente del monitor, para dar soporte in-
El Hospital Clínico Universitario Virgen de la formático a la historia electrónica, y donde se in-
Arrixaca de Murcia, donde trabajan los autores cluye el visionado de imágenes de las pruebas
de este capítulo, dispone de 21 camas neonatales complementarias, validación de tratamientos ad-
en la UCIN. El espacio se distribuye de la siguien- ministrados y todo tipo de documentación refe-
te forma: rente al cuidado del niño (véase figura 11.1).
— Cinco espacios (boxes) de 40 metros cua-

drados, en los que se ubica a 4 pacientes b) Personal/profesionales
en incubadoras o cunas térmicas en cada
uno de ellos. Este espacio es el mínimo re- El personal que atiende a los niños ingresados
comendable para una adecuada atención en una unidad de nivel III está formado por:
de los profesionales y participación de la
familia en el cuidado del niño, siendo pre- — Médicos con el título de especialista en Pe-
ferible un espacio superior. Cada box tam- diatría con experiencia documentada en
bién dispone de zona para baño del niño Neonatología. Se debe garantizar una
y aseo de éste, junto a otra zona de lavado atención las 24 horas del día y todos los
de manos para el personal sanitario. días del año.
— Un espacio de 20 metros cuadrados con — Graduados o diplomados en Enfermería
capacidad para un paciente, donde se pue- con experiencia en atender neonatos, y, en
den realizar pequeñas intervenciones qui- el caso de trabajar en la UCIN, experien-
rúrgicas y exploraciones especiales en la cia en cuidados intensivos neonatales o
misma unidad, contando para ello con la- recibir formación el tiempo suficiente para
vabo quirúrgico independiente. un adecuado adiestramiento antes de ser
— Zona de lavado de manos en los pasillos responsable de los cuidados de un niño
de acceso. crítico.
— Central de control de enfermería, desde — Auxiliares de enfermería que, al igual que
donde se puede agrupar la información de en el caso anterior, tengan demostrada
Figura 11.1.—Vista de un box de la UCIN del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.
formación y experiencia en el cuidado de 2.3. Patologías atendidas

este colectivo de niños.
— Médicos residentes de la especialidad de A fin de ilustrar con datos el tipo de población
Pediatría. que puede atenderse a lo largo de un año en un
— Otros médicos y profesionales que partici- hospital de nivel 3, en la tabla 11.1 se exponen los
pan, también, en momentos determinados, datos de los niños ingresados en la unidad de
en aspectos de cuidados, diagnóstico y tra- cuidados intensivos (UCIN) del Hospital Clínico
tamiento: Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia,
• Cirujanos infantiles, tanto generales agrupados por tipo de patologías más frecuentes.
como neurocirujanos y cardiovascula-
res.
• Oftalmólogos. 3. Atención temprana hospitalaria:
• Radiólogos. integración en el hospital
• Fisioterapeutas del servicio de rehabili y nivel de intervención
tación.
• Psicólogos y/o pedagogos de AT. 3.1. La integración en el hospital
• Otros pediatras con dedicación prefe- de los servicios no sanitarios
rente a áreas específicas: neurólogos, ne- de atención temprana
frólogos, neumólogos, del aparato diges-
tivo, etc. A fin de ser coherentes con la propia definición
• Rehabilitadores, etc. de la AT, como «conjunto de intervenciones (sa-
Tabla 11.1 Pero también es un error pensar que la AT es sólo

Distribución según patologías motivo de ingreso la que llevan a cabo los centros y servicios que se
de los recién nacidos ingresados en la unidad dotan de este nombre. El citado Libro Blanco
de cuidados intensivos en el año 2012 (2000) señala una serie de medidas de prevención
(primarias, secundarias y terciarias) en salud, y
Motivo de ingreso N.º de casos
señala un buen número de competencias en AT a
los servicios de obstetricia y, especialmente, a los
Distrés respiratorio en pretérminos
de neonatología de los hospitales. Y también ha-
(PN > 1.500 g) 75
bla de medidas relativas a la atención a la fami-
Niños de PN inferior a 1.000 g al naci- lia, de atención al recién nacido, al alta en el ser-
miento 46
vicio, de estrategias de derivación y coordinación,
Niños de PN entre 1.000-1.500 g al na- todas ellas contempladas como medidas propias
cimiento 32 de la AT desde el ámbito sanitario. De hecho,
Problemas respiratorios en niños de tér- intervenir en AT no es solamente estimular al
mino (EG > 36 semanas) 29 niño; es, sobre todo, favorecer la creación de con-
Malformaciones mayores (cardíacas, textos adecuados donde él pueda interactuar en
SNC, nefro-urológicas) 20 condiciones óptimas (Perpiñán, 2003).
Asfixia perinatal 16
Así pues, además del cuidado médico hospi-
talario hay otros aspectos que deben tenerse en
Otras enfermedades del SNC 12 consideración: 1) Crear un ambiente que sea sen-
Enfermedades hematológicas 7 sible a las necesidades evolutivas del niño. 2) Im-
Sepsis neonatal precoz (primeras 72 ho- plicar a la familia en el cuidado y la toma de de-
ras de vida) 5 cisiones. 3) Asegurar unas adecuadas interacciones
Enfermedades del aparato digestivo 3
cuidador-niño. 4) Individualizar el cuidado de
acuerdo con las capacidades del niño y las cir-
Miscelánea 15 cunstancias individuales. 5) Desarrollar un plan
Total de ingresos 260 para coordinar el apoyo al desarrollo del niño una
vez dado de alta (Browne, Langlois, Ross y Smith-
EG: edad de gestación; SNC: sistema nervioso central; PN: Sharp, 2001).
peso al nacimiento.
Una vez expuestas estas consideraciones de la
AT como algo innato a los fines del propio hos-
nitarias, educativas y sociales) dirigidas a la pobla- pital, el hecho de que los hospitales se doten de
ción infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno» otros nuevos servicios no propiamente sanitarios,
(Libro Blanco de la Atención Temprana, 2000), a los que vamos a denominar como «no hospita-
cometeríamos un error conceptual si hiciéramos larios», implica, simplemente, dar un paso más
una interpretación sesgada de dicha definición al allá en la AT hospitalaria, que va a permitir ade-
hablar de la AT en el hospital poniendo el énfasis lantar, en tiempo y en contenidos, la atención que
en alguno de esos tres ámbitos de forma aislada. pueden prestar estos otros servicios, en principio
De hecho, no es infrecuente pensar en la AT y en su mayoría posteriores en tiempo a la fase de
en el hospital como algo ajeno o añadido a éste. hospitalización de los niños. El nivel de atención
Resulta evidente que el entorno hospitalario tiene que estos servicios «no hospitalarios» presten, los
como fin último y prioritario el de salvar la vida recursos personales y materiales de que dispon-
de los pacientes y que las condiciones físico-sani- gan, y su nivel de implicación en la vida del hos-
tarias de éstos sean lo más adecuadas posible. pital, determinarán el grado de integración y, sin
duda, tendrán que ver con la eficacia con que es- gramos, o un peso mayor pero con ries-
tos servicios se prestan. go neurológico, ingresados en las uni-
El proceso de integración de los equipos de dades de UCIN y UCI pediátrica.
AT ajenos, en principio, a la estructura del hos-
pital, es algo con una historia relativamente re- Cada uno de estos niveles comportaría una
ciente, y la variedad de formas existentes para serie de medidas a llevar a cabo con los niños, con
llevarlo a cabo es muy amplia y, en general, poco sus padres y familiares, y con el personal sanita-
homogénea. Por ello, la pretensión de este capí- rio, aparte de las propiamente organizativas, que
tulo va a ser la de establecer unos criterios posi- veremos más adelante.
bles de organización, tomando como base el mo-
delo de la SEN expuesto arriba en relación con
3.2. Composición del servicio
los niveles de intervención en los diferentes tipos
de atención temprana no sanitario
de hospitales.
en el hospital
Niveles de integración a) Personal/profesionales:

— Nivel 1 o básico: en estos hospitales, — Psicólogo/psicopedagogo. Funciones:
los servicios de AT no hospitalaria coordinación del programa; valora-
atenderían a los niños prematuros, in- ción e intervención estimuladora con
cluidos los prematuros tardíos, así los bebés; atención a los padres y fami-
como a sus familias, y al resto de niños lia para refuerzo emocional y afronta-
con riesgo neurológico y hospitaliza- miento de la situación, y coordinación
dos en las diferentes unidades y servi- con el personal médico y de enfermería
cios que atiendan a niños de 0-6 años. para organizar y planificar actuaciones.
— Nivel 2 o intermedio: en los hospitales — Fisioterapeuta. Funciones: valoración
generales o de área podría implantar- del tono, reflejos y movilidad espon-
se una atención destinada a los niños tánea; intervención sobre organiza-
y sus familias, donde, además de los ción de cuidados posturales, estimula-
incluidos en el nivel I, se atendería ción táctil, fisioterapia respiratoria y
también a los niños cuya edad de ges- movilizaciones.
tación sea superior a 32 semanas y — Logopeda. Funciones: valoración del
peso superior a 1.500 g, y que no pre- tono de los órganos fono-articulatorios
cisen de cuidados intensivos neonata- (en grandes hipotonías); intervención-
les. Además, estarían incluidos los ni- sobre la mejora de las funciones de suc-
ños de riesgo neurológico y los niños ción, deglución y alimentación (hipo-
para los que exista una previsión de tonías, intubaciones o traqueostomías).
una hospitalización prolongada, su- — Enfermera con funciones específicas en
perior a los dos meses, en estos casos el programa de AT. Funciones: coor-
sin tener en cuenta la causa o enfer- dinación de las labores de enfermería
medad de dicha hospitalización. y de la atención a padres; valoración
— Nivel 3 o avanzado: este nivel incluiría y control del estado general del bebé;
a todos los niños y familias anteriores, intervención en el entorno físico y
pero, sobre todos ellos, daría prioridad personal del bebé, como puede ser el
a los niños nacidos con menos de 1.000 apoyo a los padres en el manejo del
bebé mediante la técnica del modela- 3.3.1. Medidas y actuaciones

je; preparación al alta y, en su caso, en con los niños hospitalizados
la transición hospital-domicilio.
a) Nivel 1:
b) La estructura física: los medios del equipo
de atención temprana — Coordinación inicial entre los respon-
sables, médico-pediatra y personal de
— Espacios:
AT, que se designen para información
• Sala para valoraciones individuales y traspaso de los casos de los niños de
de niños y atención a padres. alto riesgo.
• Sala grande para reuniones grupa- — Valoración por parte del servicio de
les y para actividades con padres, AT, que elaborará un plan inicial de
enfermería y/o médicos. intervención global, incidiendo en los
aspectos más significativos que permi-
— Mobiliario y medios materiales:
tan mejorar el entorno y favorecer la
• Mobiliario propio de esos espacios evolución del niño.
y material de oficina. — Seguimiento para supervisar su pro-
• Materiales para la estimulación es- gresión, y revisar las acciones pres
pecífica a llevar a cabo por los dife- critas.
rentes profesionales (desde juguetes — Antes del alta debe realizarse una va-
a material especializado). loración más completa del niño por
• Equipo informático con acceso a parte de los profesionales del servicio
internet y acceso a la red local del de AT para la elaboración de un in-
hospital (y, en su caso, la historia forme de AT, que será remitido al ser-
clínica informatizada —HCI—). vicio o CDIAT que continuará con el
programa de AT.
3.3. Medidas y actuaciones específicas b) Nivel 2:

a llevar a cabo con la unidad
de neonatología, en función Se mantienen todas las citadas para el nivel 1,
del nivel de integración y además se harán intervenciones directas de es-
timulación y fisioterapia, cuando sea posible y
De acuerdo con los criterios de la SEN en re- necesario, con orientaciones a los padres y al per-
lación a los niveles de intervención en los diferen- sonal de enfermería.
tes tipos de hospitales, señalados con anteriori-
dad, y de los niveles de integración a cada una de c) Nivel 3:
estas gradaciones por parte de los servicios de AT
hospitalaria no sanitaria, se plantean las siguien- Se mantienen todas las citadas para el nivel 2,
tes medidas o actuaciones concretas, que, en cada y además:
caso, deberán adaptarse, para ampliarse, reducir-
se o concretarse, en función de los recursos efec- — El servicio de AT, en estrecha colabo-
tivamente disponibles: los recursos personales y ración con los pediatras, valorará la
especialidades profesionales, los tiempos de dedi- posibilidad de realizar algunas accio-
cación a estas tareas y los medios materiales y las nes dirigidas a mejorar las reacciones
instalaciones. básicas a estímulos del medio.
— Cuando las condiciones del niño lo miento dirigido a los padres, con entrevistas pe-
permitan, se realizarán intervenciones riódicas.
para potenciar sus respuestas a los di-
c) Nivel 3:
ferentes requerimientos por parte del
psicólogo/psicopedagogo, fisiotera- Además de las actuaciones en los niveles an-
peuta y logopeda. teriores, se llevarán a cabo otras nuevas:
— Seguimiento de la evolución del niño y
su respuesta a las diversas intervencio- — En aquellos casos en que sea conve-
nes, introduciendo los cambios y las niente y necesario, por la problemática
adaptaciones que se estimen necesarios. del niño y por el estado anímico de los
padres, se hará una derivación al ser-
vicio de Psicología Clínica del hospital
3.3.2. En relación con las familias
para una atención más especializada a
a) Nivel 1: los padres.
— Se implantará un seguimiento a los
— El psicólogo/psicopedagogo del servi- padres, con entrevistas periódicas, en
cio de AT tendrá una entrevista inicial las que pueden ir tratándose nuevos
con los padres del niño de alto riesgo aspectos relativos a su estado emocio-
para conocer su situación, expectati- nal y sobre la evolución y caracterís-
vas, temores, etc. En esta reunión se les ticas del niño, ofreciéndoles pautas
aporta información detallada acerca para el manejo del niño y para la po-
del programa de AT, proporcionándo- tenciación de sus habilidades, insis-
les pautas concretas y accesibles para el tiendo en la importancia de un trato
manejo del niño y para la potenciación lo más natural y normalizado posible,
de sus habilidades, insistiendo en la im- que permita favorecer la interacción
portancia del contexto para favorecer padres-hijo y el propio desarrollo del
la interacción padres-hijo y el desarro- niño.
llo del niño. También se les aporta ex- — Se propiciará la participación de los
pectativas de futuro, al informarles so- padres en talleres que pueden organi-
bre los servicios de AT de su zona y de zarse para trabajar la interacción pa-
las actuaciones a realizar en el CDIAT dres-hijo y el masaje infantil, donde
correspondiente, en caso de que lo pre- se les puede proporcionar instruccio-
cise, tras el alta del niño en el hospital. nes más específicas sobre el manejo
— Antes del alta hospitalaria, y una vez del niño.
valorado el niño, se debe proporcionar — Se organizarán sesiones de trabajo
a los padres unas orientaciones gene- grupal con padres no incluidos en los
rales para una adecuada estimulación seguimientos individuales, en las que
en casa, y unas instrucciones más conse les puede proporcionar información
cretas para aplicar al niño aprove- general sobre la AT, en caso de que
chando las rutinas diarias. puedan precisarla tras el alta hospita-
b) Nivel 2: laria, y, en general, sobre los cuidados
y la estimulación del niño, con especial
Además de las citadas en el nivel anterior, tras atención a los efectos que pueden te-
la primera entrevista se debe implantar un segui- ner las largas hospitalizaciones.
— Podrán programarse encuentros o c) Nivel 3:

charlas informativas abiertas para pa-
dres, y familias en general, sobre te- Además de las comprendidas en los niveles
mas relacionados con la estimulación anteriores, se consideran las siguientes:
y la crianza de los niños.
— Reuniones grupales con el perso-
nal médico para análisis de casos
3.3.3. En relación con el personal prácticos, recogida de información so-
sanitario bre los mismos, y adopción de acuer-
dos sobre la manera más adecuada de
atender a los niños y a sus familias.
a) Nivel 1:
— Participación en las ruedas informati-
— Establecer y mantener, por parte de los vas de casos y sesiones de valoración
profesionales del servicio de AT, una de casos clínicos con los pediatras.
estrecha coordinación con el personal
sanitario, que está en continua rela- Todas estas medidas, que obviamente pueden
ción con el niño y con los padres, con ampliarse en número y detallarse en contenido,
el fin de intercambiar información. pueden y deben graduarse en función del tipo de
— Proporcionar información al perso- hospital de que se trate, y del nivel de integración
nal de enfermería para introducir las del servicio de AT no hospitalaria, ya que la dis-
posibles mejoras que puedan llevar- ponibilidad de recursos, por un lado, y el tipo
se a cabo en estos entornos y que de población atendida, por otro, condicionará la
favorezcan el desarrollo del niño y cantidad y la calidad de las medidas a aplicar.
el bienestar de familias (facilitando A continuación se expone un posible cuadro-re-
unas mejores interacciones de los pa- sumen de las medidas o actuaciones señaladas
dres hacia su hijo), niños y personal anteriormente en cada caso.
sanitario.
— Proporcionar a los enfermeros, dentro
de sus competencias profesionales, 4. La coordinación de
orientaciones para llevar a cabo accio- Neonatología con el servicio de
nes sobre el niño que permitan reducir Atención Temprana no sanitaria
las agresiones del entorno y el estrés
infantil, potenciar sus habilidades evo- La infraestructura organizativa que permitirá
lutivas y mejorar sus respuestas hacia integrar los servicios de AT no sanitarios en el
los estímulos del medio. hospital consta de tres pasos (véase anexo I).
— Participación del personal de enfer-
mería en planes de formación conti-
nua sobre diversos aspectos relaciona- 4.1. Integración organizativa
dos con la AT.
Es necesario que estos servicios, que no figu-
b) Nivel 2: ran por el momento en las estructuras de personal
y servicios de los hospitales, se integren en la or-
Se mantienen las del nivel anterior, adecuán- ganización de los mismos, de tal manera que se
dolas a los recursos disponibles. contemplen dentro del organigrama del hospital.
Tabla 11.2
Cuadro-resumen de medidas de atención temprana no sanitaria organizadas en función del nivel
de integración de los servicios en el hospital y según los destinatarios
Nivel I. Básico Nivel II. Intermedio Nivel III. Avanzado
— Entrevistas iniciales con pa- Las del nivel I. Las del nivel II.
dres del niño de alto riesgo.
— Información detallada acer- Además: Además:
ca del programa de AT.
— Pautas concretas y sencillas — Implantación de un segui- — En su caso, derivación al ser-
para el manejo del niño y miento protocolizado a los vicio de Psicología Clínica
para la potenciación de sus padres, mediante reuniones del hospital para una aten-
habilidades. y/o entrevistas periódicas. ción más especializada.
— Información sobre los servi- — Ampliación de los casos indi-
cios de AT de su zona y del viduales de seguimiento de
Padres
proceso a seguir tras el alta padres, y de los contenidos.
hospitalaria. — Participación de los padres
en un taller de interaccio-
Previamente al alta: nes padres-hijo y masaje in-
fantil.
— Valoración del niño. — Sesiones informativas grupa-
— Orientaciones generales para les a padres sobre AT.
casa, de estimulación funcio- — Charlas informativas abier-
nal, aprovechando las r utinas. tas para padres sobre estimu-
lación y crianza de los niños.
— Coordinación inicial entre Las del nivel I. Las del nivel II.
los responsables médico-pe-
diatra y de AT para informa- Además: Además:
ción y traspaso de los casos
de alto riesgo. — Intervención directa de esti- — Valoración con pediatras so-
— Valoración por parte del ser- mulación y fisioterapia, cuan- bre la posibilidad de realizar
vicio de AT. do sea posible y necesario. algunas acciones dirigidas a
— Programa inicial de interven- — Orientaciones a los padres y mejorar reacciones básicas a
ción. al personal de enfermería. estímulos del medio (UCIN).
— Seguimiento para supervisar — Intervenciones para poten-
Niños su progresión, y revisar las ciar sus respuestas por parte
acciones prescritas. del psicólogo/psicopedagogo,
fisioterapeuta y logopeda.
Previamente al alta: — Seguimiento de la evolución
del niño y su respuesta a las
— Valoración completa del niño. diversas intervenciones, in-
— Elaboración de un informe troduciendo los cambios y
de AT, a incluir en la historia adaptaciones necesarios.
clínica del niño y destinado
al servicio de AT o CDIAT
que corresponda por zona.
Nivel I. Básico Nivel II. Intermedio Nivel III. Avanzado
— Establecer y mantener una — Se mantienen las del nivel I, Las del nivel II.
estrecha coordinación e inter- con mayor frecuencia, y adap-
Además:
cambio de información con tadas al nivel de hospitaliza-
enfermería. ción y a los recursos de que se — Reuniones grupales para:
— Proporcionar información disponga.
• Recogida información de
sobre posibles mejoras en el
casos prácticos.
entorno.
• Análisis de los casos.
— Acordar medidas para favo-
Personal • Adopción de acuerdos so-
sanitario
recer el desarrollo del niño.
bre la manera más adecua-
— Estrategias para facilitar mejo-
da de atender a los niños y
res interacciones padres- hijo.
a sus familias.
— Orientaciones para mejorar
• Participación en las rue-
el entorno de cuidados hos-
das informativas de casos y
pitalarios.
sesiones de valoración de
— Planes de formación conti-
casos clínicos con los pe-
nua sobre diversos aspectos
diatras.
relacionados con la AT.
Dada la finalidad de este programa, lo más re- En este sentido, sería oportuno considerar a
comendable es que forme parte del servicio o uni- estos servicios de AT hospitalaria no sanitarios
dad de psicología clínica, y, en caso de no existir como un «puente» entre la vida de los niños y sus
ésta, en el de pediatría. Esta integración organiza- familias en el hospital, y la posterior que sigue al
tiva y funcional permitirá, además, una gestión alta hospitalaria. Por tanto, es preciso poner en
más fluida de los aspectos burocráticos, al existir marcha dos tipos de estrategias organizativas, una
canales para que puedan desarrollarse (reuniones, inicial, que debe desarrollarse dentro del entorno
cumplimentación y demandas de documentación del propio hospital, y otra posterior, perfectamen-
y expedientes, planes y actuaciones específicos con te articulada con el proceso anterior, una vez el
unidades concretas, recursos materiales, etc.). niño sale de alta y se integra en su contexto fami-
liar y social:
4.2. La coordinación a) Coordinación intra-hospitalaria. La coor-

dinación dentro del hospital consistirá,
Una vez superado el paso anterior, deben pla- básicamente, en:
nificarse y organizarse los aspectos más específi-
cos de la integración funcional, para hacer más — Establecer los procedimientos por los
eficaz y transparente la labor que se lleve a cabo, que los niños y sus familias son deri-
facilitar los cauces de transmisión de problemas, vados al servicio de AT.
quejas o estrategias de mejora, y eliminar los obs- — Establecer los tiempos y la forma en
táculos a la información o transmisión de infor- que se comunica y se devuelve la in-
mación que puedan existir entre los diferentes formación con el neonatólogo de los
profesionales implicados. casos puntuales.
— Planificar reuniones de seguimiento 4.3. Los flujos informativos

grupal con los neonatólogos, para co-
mentar casos concretos. Formando parte de la coordinación, y como
— Participar con el personal médico en un instrumento específico para hacer que todo
las ruedas informativas y casos clíni- funcione, puede resultar de capital importancia
cos que, de forma periódica, se llevan hacer que la información entre los diferentes ór-
a cabo dentro de estas unidades. ganos del hospital circule con fluidez y permita
— Acordar con las supervisoras de enfer- que no existan tareas sin cubrir, que no se dupli-
mería los procedimientos para traba- quen otras, y que se logre una mayor rapidez y
jar de forma conjunta con las enfer- eficacia en la atención que se presta. En el caso
meras, en especial en lo que respecta a de los nuevos servicios que aparecen en un hospi-
la atención a las familias. tal, como es el caso que nos ocupa, esta cuestión
— Planificar acciones formativas con- puede resultar vital para la aceptación por el res-
juntas. to del sistema y, por tanto, para su supervivencia
y continuidad a largo plazo. Aportar valor a lo
b) Coordinación extra-hospitalaria. Consiste que el hospital hace es la mejor manera de que su
en la organización de las conexiones de integración se visualice como positiva. Así pues,
los servicios de AT del hospital con los una adecuada gestión de los flujos de la informa-
otros servicios de AT externos, funda- ción será valioso, no sólo para comunicar avances
mentalmente con los equipos de atención o hacer memorias de los logros, sino, sobre todo,
temprana (EAT) y los centros de desarro- para facilitar la integración «física y orgánica» de
llo infantil y atención temprana (CDIAT) «lo nuevo» de la manera más natural posible.
que puedan corresponder al niño y la fa- En función del tamaño y la complejidad del
milia en el sector de población en la que hospital, deberá establecerse un flujograma ade-
resida, y si no existen, en la población cuado y adaptado, que clarifique los flujos por
más cercana que los tenga. los que los diferentes casos y las diferentes actua-
Deberá incluir, al menos, los siguien- ciones y seguimientos queden mínimamente espe-
tes aspectos: cificados: quién o quiénes seleccionan los casos a
— Conocer todos los servicios existentes atender; bajo qué criterios; qué pasos se dan para
en los diferentes sectores. la atención a los padres; cómo, dónde y cuándo
— Proporcionar esta información al per- se inician las intervenciones directas con los niños
sonal sanitario que atiende a la fa y/o sus familias; cómo se informan las altas, de
milia. manera que permitan hacer una valoración previa
— Suministrar información del desarro- por parte del este servicio de AT; qué medidas se
llo psico-neuroevolutivo de los niños van a poner en marcha en las altas hospitalarias,
al alta hospitalaria, mediante un in- sobre todo si hay acompañamiento y apoyo en el
forme. hogar, etc.
— Planificar sistemas de coordinación Este flujo de información deberá planificarse
con dichos servicios, incluido el segui- también para que exista continuidad tras el alta
miento de los casos. del hospital. Puede ser una labor de este servicio,
— Integrar, en lo posible, esta coordina- como se ha señalado antes, coordinar sus tareas
ción con la de los médicos pediatras de con los servicios de AT externos al hospital para
los centros de atención primaria del mantener un seguimiento del neurodesarrollo del
sistema sanitario. niño (y de los posibles tratamientos o intervencio-
nes que haya podido precisar) en paralelo al se- antes citados, dicho riesgo biológico perinatal se
guimiento que el propio hospital haya estableci- gradúa en tres niveles: bajo riesgo, de 0 a 6 puntos;
do, en su caso, para temas físico-sanitarios, de riesgo moderado, de 7 a 9 puntos, y alto riesgo, 10
algunos de los niños con mayor riesgo, y no sólo o más puntos. Como aplicación operativa, por tan-
para estos casos concretos. Una adecuada gestión to, una puntuación de 7 o más puntos debería ser-
de la información que puede derivarse de estos vir para sugerir un seguimiento obligado del desa-
seguimientos puede enriquecer de una manera rrollo del niño (en los aspectos físico-sanitarios y
muy relevante el trabajo de todos, e incluso per- psico-evolutivos), que se haría imprescindible
mitir desarrollar tareas de investigación generales cuando el niño obtiene 9 o más puntos en este in-
y específicas. ventario, ya que, en este caso, el riesgo de que pre-
sente alteraciones o trastornos graves en un futuro
próximo aumenta de forma considerable.
5. Instrumentos
para la coordinación
5.2. La historia clínica informatizada
5.1. El inventario de riesgo perinatal o electrónica. Su importancia
en la atención hospitalaria
Entre los instrumentos de evaluación al alta para la coordinación
hospitalaria que se pueden desarrollar de forma entre los profesionales
conjunta por los servicios sanitarios y no sanita- que atienden al recién nacido
rios del hospital, podría incluirse el inventario de y para su seguimiento tras el alta
riesgo perinatal (PERI) (Perinatal Risk Inven-
tory), de Scheiner y Sexton (1991). Este inventa- La historia clínica es un soporte de la infor-
rio lo componen un total de 18 factores de riesgo mación generada por el equipo sanitario en su
(Apgar, EEG, HIV, infecciones neonatales, peso práctica asistencial en torno a un sujeto sano o
al nacimiento, edad de gestación, hiperbilirrubi- enfermo concreto. Supone por ello un pilar fun-
nemia, hipoglucemia, ventilación mecánica, etc.), damental en la acción asistencial (Peris, Colomer,
graduados con puntuaciones de 0 a 3 para cada Terrada, Brines y Borrajo, 1977).
uno de dichos factores, que, aplicados sobre la El uso de la historia clínica clásica en papel
historia clínica del recién nacido en el momento tiene grandes limitaciones, entre las que destaca
del alta hospitalaria, permite obtener una deter- la fragmentación y disgregación de los datos del
minada puntuación que va a estar relacionada paciente, por provenir dichos datos de fuentes
con su riesgo biológico perinatal. muy diversas, con una falta de estandarización
A partir de los análisis de sus autores, y de otros y de estructura uniformes. Estas circunstancias
trabajos posteriores (Muller-Nix, Forcada-Guex, interfieren en la calidad del cuidado ofrecido al
Pierrehumbert, Jaunin, Borghini y Ansermet, 2004; niño y a su familia. Cuando se pretende que el do-
Pierrehumbert, Nicole, Muller-Nix, Forcada-Guex cumento sea utilizado para investigación, esa dis-
y Ansermet, 2003; Richtsmeier, 1996; Sánchez-Ca- persión, que además reúne en muchas ocasiones
ravaca, 2011), se ha demostrado que puede apli- pobre legibilidad, ofrece poca fiabilidad en la apli-
carse para obtener datos objetivos del período pe- cación de un correcto método científico.
rinatal, y puede servir como un instrumento de Se podría definir la historia clínica informati-
cribado bastante fiable por su valor predictivo del zada (HCI) como el conjunto global y estructu-
futuro desarrollo del niño con riesgo biológico al rado de información, en relación con la asistencia
nacimiento. En base a los trabajos de los autores médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo
soporte permite que sea almacenada, procesada sólo en el propio centro asistencial, sino
y transmitida mediante sistemas informáticos (Se- también de modo multicéntrico.
nior, 2006). — Menos errores médicos por posibilidad de
El propósito de la HCI es compilar y centra- automatizar los tratamientos y las nutri-
lizar toda la información pertinente relacionada ciones, tanto parenterales como por vía
con el niño, tanto en los aspectos médicos como digestiva, y acceso rápido y eficaz a guías
no médicos, con el objetivo de conseguir un cui- clínicas aceptadas y consolidadas.
dado de salud óptimo de éste. Cobra sentido es- — Aviso del momento adecuado para inmu-
pecialmente cuando pasa de ser un mero registro nizaciones o para la realización de pruebas
de datos (base de datos) a una historia clínica sin complementarias imprescindibles, como
papeles, y no sólo durante el período asistencial puede ser fondo de ojo.
en el hospital, sino también en el seguimiento pos- — Contraste con rangos normales para cada
terior ambulatorio y de atención primaria (Águi- grupo de edad de signos vitales, explora-
la y Valenzuela, 2005). torios somatométricos y del neurodesarro-
La posibilidad que ofrece la HCI de facili- llo, y de valores de laboratorio.
tar de forma instantánea diferentes procesos, — Mayor claridad para la docencia, tanto del
pruebas complementarias especiales, tratamien- pregrado como del posgrado y, sobre todo,
tos que le han resultado inefectivos al paciente o del médico residente.
diversos informes de especialistas, permitirá dis- — Permitir una recuperación de datos más
poner de una visión de conjunto mucho más ob- fiable para la investigación.
jetiva, así como evitar duplicar tests diagnósticos
o repetir tratamientos ya utilizados sin el resul- Todos estos aspectos llevan a una mayor
tado deseado (Palloto, Hunt, Dykes, Durand y y más completa documentación del paciente y,
Murthy, 2013). consecuentemente, a una mejor práctica asis
Los beneficios potenciales de la HCI con in- tencial.
formación estructurada son (Chesseman, 2011): Merecen consideración aparte los aspectos de
confidencialidad que deben acompañar a cual-
— Posibilidad y facilidad para acceder a la quier sistema de información y que son más pro-
información, parcial o completa, desde nunciados en un sistema informatizado. Los or-
distintos lugares como servicios hospitala- denadores permiten intercambiar información
rios, consultas externas, centros de salud, con rapidez y facilidad a quienes dominan la tec-
centros de AT, oficina de investigación e nología. Ello ha despertado en todo el mundo un
incluso con los permisos y filtros adecua- movimiento en defensa de la intimidad personal.
dos, la familia o tutores del niño. Diferentes países regulan mediante leyes y reco-
— Facilitar la lectura por su orden y limpieza. mendaciones los procedimientos de acceso, mo-
— Favorecer el intercambio dinámico con dificación y cancelación de datos de la HCI. En
otros centros asistenciales de la misma u España, la Ley Orgánica 15/1999 de protección
otra comunidad. de datos de carácter personal y la Agencia de Pro-
— Facilidad para la elaboración de informes tección de datos se ocupan de preservar esta con-
clínicos sin necesidad de repetir informa- fidencialidad, aunque la ley no es tan específica
ción con menores errores de omisión, re- como para ocuparse de aspectos particulares de
cetas, certificados, etc. la información generada por el niño.
— Análisis e informes periódicos de índices Hay varios campos que hay que tener en cuan-
de calidad y resultados asistenciales, no ta en relación con la confidencialidad en el niño:
— Información genética, incluyendo aque- en la historia clínica electrónica de las Comunida-

llos nacidos procedentes de donantes en des Autónomas, sino sólo a aquellos conjuntos de
reproducción asistida. datos que son relevantes desde el punto de vista
— Datos de padres biológicos y niños en clínico porque resumen lo esencial del contenido
adopción o en familias canguro. de la historia clínica del ciudadano. Los datos re-
— Maltrato y negligencia. levantes que se consideran en este informe son:
— Ideología, religión y creencias.
— Origen racial, salud y vida sexual de los — Historia clínica resumida, denominada in-
progenitores. ternacionalmente Patient Summary.
— Datos relativos a comisión de infracciones — Informe de atención primaria.
penales o administrativas de familiares. — Informe clínico de urgencias.
— Informe clínico de alta.
Un programa informatizado para el segui- — Informe clínico de consulta externa de es-
miento del niño prematuro debe ser eficaz para: pecialidades.
— Informe de cuidados de enfermería.
— La continuación con la asistencia prestada — Informe de resultados de pruebas de labo-
y participación en la resolución de los pro- ratorio.
blemas que hayan quedado abiertos al alta — Informe de resultados de pruebas de
del niño. imagen.
— El seguimiento evolutivo en los aspectos — Informe de resultados de otras pruebas
somatométricos y de neurodesarrollo. En diagnósticas.
relación con el neurodesarrollo, adquiere
especial relevancia el desarrollo evolutivo Desde el punto de vista de la c oordinación ser-
evaluado en los centros de AT, con inclu- vicio de Neonatología-servicio de AT, se conside-
sión periódica de informes relevantes al ra necesario realizar el informe clínico de alta
desarrollo alcanzado por parte, por ejem- hospitalaria y el informe hospitalario de atención
plo, del antiguo prematuro. temprana, como informes autónomos, y para in-
— La detección temprana de morbilidades y cluirlos en esta Historia Clínica.
signos de alarma de padecerlas. El informe clínico de alta hospitalaria del pro-
— Promover y agilizar el apoyo a la familia ceso en la UCIN deber ser conciso y sintetizar de
y la evaluación de riesgo social. forma objetiva lo acontecido, evitando acrónimos
— Realizar análisis de calidad de la asistencia que no sean de uso general, y haciendo constar de
prestada y su comparación de los resulta- forma explícita:
dos con otras series nacionales y extranjeras.
— La investigación. — Datos básicos de identificación del pa
ciente.
El informe del Instituto de Información Sani- — Antecedentes familiares, con especial refe-
taria de la Agencia de Calidad del Sistema Nacio- rencia a enfermedades genéticas-heredita-
nal de Salud del Estado español sobre el sistema rias que puedan tener interés para la salud
de historia clínica digital del SNS (2009) hace ex- del niño.
presa referencia a que la orientación estratégica — Antecedentes obstétricos pormenorizados,
que se propone, en el diseño funcional de esta his- tanto a lo largo de la gestación como en el
toria clínica, no es el acceso de profesionales y ciu- desarrollo del parto o cesárea. Merece es-
dadanos a la totalidad de los contenidos existentes pecial referencia la edad de gestación en el
momento del nacimiento, como mejor ín- — Intervenciones llevadas a cabo, en su caso.
dice de la madurez alcanzada por el feto, y — Información sobre los reflejos primarios.
el peso como marcador de bienestar fetal. — Conductas adaptativas (habituación, ca-
— Período de adaptación neonatal inmedia- pacidad de consuelo, regulación del es
to, constando la puntuación de Apgar y tado...).
cualquier medida de reanimación que se — Mirada y seguimiento visual.
haya aplicado al recién nacido en sus pri- — Respuesta a estímulos auditivos.
meros minutos de vida. — Motricidad, movimientos espontáneos, etc.
— Referencia al motivo de ingreso en la
UCIN y la anamnesis practicada. (La mayoría de los datos anteriores pueden
— Exploración por órganos y aparatos. recopilarse, en su caso, mediante la aplicación de
— Enunciado de los problemas médicos, fa- la Escala Neonatal de Brazelton y Nugent, 1997).
miliares y sociales que se han ido presen-
tando a lo largo del proceso asistencial, — Contexto familiar.
dejando constancia tanto de su evolución — Recomendaciones de medidas de atención
clínica como de aquellas pruebas comple- dirigidas al niño.
mentarias que se consideró pertinente rea- — Recomendaciones de atención destinadas
lizar, con los resultados más significativos a los padres y al resto de la familia.
y los tratamientos empleados. De cada — Recomendaciones sobre el seguimiento
uno de los problemas quedará escrito si ya que se puede precisar tras el alta.
se ha resuelto previamente al alta, o en caso — Datos del centro, equipo o servicio de AT
contrario cuál es su estado y el seguimien- más próximo al domicilio, para contactar
to que se llevará tras el alta. con él.
— Recomendaciones a la familia sobre el cui-
dado necesario al bebé en su domicilio,
donde se deberán incluir los tratamientos 6. Conclusiones
médicos, las medidas higiénico-ambienta-
les, las citas a los diferentes profesionales La planificación de la asistencia obstétrica y
que realizarán el seguimiento, etc. neonatal en la mayoría de nuestras comunidades
— El último apartado de este informe de alta autónomas sigue un modelo de regionalización de
hace mención al listado de diagnósticos y la asistencia reproductiva según la capacidad asis-
procedimientos realizados. tencial y la complejidad de los servicios prestados.
Esta planificación, estratificada en niveles asisten-
El informe hospitalario de atención temprana, ciales, facilita también la planificación y la progra-
que podríamos denominar también como de «tras- mación de la atención temprana hospitalaria. Las
paso», porque estará destinado de forma preferen- UCIN, como instrumentos de la atención tempra-
te a la continuidad en AT tras el alta hospitalaria, na «sanitaria», deben contemplar en sus recursos,
y que acompañará al citado «informe clínico de tanto de espacios físicos como de personal, la in-
alta», deberá incluir, además de los datos identifi- tegración de la atención temprana «no sanitaria»
cativos citados anteriormente, los siguientes: como una opción más de su cartera de servicios.
Existen argumentos para considerar estos nuevos
— Características del niño: antecedentes per- recursos como unos instrumentos realmente útiles
sonales. para llevar a cabo una adecuada e integral aten-
— Pruebas aplicadas, en su caso. ción a los niños y a sus familias. A fin de lograr
una adecuada introducción de estos servicios y lo- to en el uso del Inventario de Riesgo Perinatal, y
grar su permanencia en el tiempo de forma eficaz, especialmente de la historia clínica informatizada,
habrá que conseguir una adecuada coordinación. que permitiría integrar todos los servicios y profe-
Existen numerosas medidas para hacerlo posible; sionales, así como sus diferentes informes y medi-
entre otras, cabe destacar el énfasis que se ha pues- das de intervención y tratamiento.
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ANEXO I. Modelo desarrollado en la actualidad en el HUVA de Murcia
En 2006 los equipos de atención temprana de 4. Acordar y desarrollar estrategias y pautas

Murcia iniciaron el Programa de Atención Hos- de trabajo con el personal de enfermería
pitalaria en el Hospital Universitario «Virgen de de las distintas unidades sobre los cuida-
la Arrixaca» de Murcia (nivel 3 de asistencia neo- dos y las condiciones ambientales que
natal). En virtud de un acuerdo entre las Conse- más benefician a estos niños, y que sean
jerías de Educación y Sanidad de la Región de susceptibles de ser puestos en marcha en
Murcia, dos orientadores de estos equipos acuden los distintos espacios físicos del centro.
al hospital dos mañanas a la semana para llevar 5. Colaborar en el plan de formación y pues-
a cabo una serie de actuaciones con las familias ta al día del personal sanitario sobre te-
y los niños objeto del Programa: los niños de alto mas relacionados con la atención tempra-
riesgo neurológico y los niños de largas estancias na desde el hospital.
hospitalarias.
Los profesionales del equipo de atención tem- En cuanto a actuaciones concretas, una vez
prana (EAT) dependen orgánicamente del servi- derivado el caso por el pediatra responsable, el
cio de Psicología Clínica del Hospital. La gestión profesional del EAT recibe información sobre el
de las citas con las familias de los niños se lleva a mismo por parte del personal sanitario y mantie-
cabo por mediación de la administrativa de este ne una primera entrevista con los padres, en la que
servicio. se analiza su situación personal y familiar, se les
El objetivo general de este Programa es mejo- instruye sobre la atención que va a recibir su hijo
rar el entorno de cuidados ambientales, profesio- en el hospital y al alta, y se les aporta la informa-
nales y personales de los niños de larga estancia ción requerida sobre diversos aspectos relaciona-
hospitalaria y/o con daño o riesgo neurológico. dos con el niño y con la colaboración de la familia.
Los principales objetivos operativos son: Cuando la situación del niño es estable, se rea-
liza una valoración inicial y se diseña un progra-
1. Mejorar la atención a los niños de alto ma de intervención, cuyo objetivo fundamental es
riesgo neurológico ingresados en UCIN mejorar las condiciones del entorno. Así, se ofre-
o en neonatología (niños de menos de cen pautas sencillas a los padres y al personal de
1.000 gramos, y niños con peso superior enfermería de la sección correspondiente para el
a los 1.000-1.500 gramos con riesgo neu- manejo y la estimulación del niño, con el fin de
rológico) y a sus familias. mejorar su desarrollo en los distintos aspectos. Se
2. Mejorar la atención a los niños con estan- insiste especialmente en la implantación de patro-
cias hospitalarias prolongadas (más de nes adecuados de interacción padres-hijo, para
dos meses, o previsión), ingresados en las ayudar a los padres a interpretar las señales de su
secciones de lactantes, UCI pediátrica, hijo y, a su vez, potenciar las habilidades de co-
aislados, escolares u oncología, y a sus municación de éste.
familias. El profesional del EAT, en colaboración con
3. Proporcionar información a los padres el personal sanitario, hace un seguimiento del
sobre la atención que van a precisar sus niño y de su familia durante su estancia en el hos-
hijos, y facilitar la derivación al servicio pital, revisando los objetivos y adaptando las
de atención temprana (CDIAT o EAT) orientaciones. Antes del alta se realiza una valo-
que corresponda por zona, tras el alta ración del estado del niño en presencia de los pa-
hospitalaria. dres, a los que se proporcionan orientaciones bá-
sicas acerca de la estimulación del niño en casa, Los datos de los niños y familias atendidos en
y se pasa la información al servicio de atención el hospital por los profesionales del EAT durante
temprana al que se ha derivado al niño. el curso 2011-2012 se recogen en la tabla 11.3.
Tabla 11.3
Distribución de los niños atendidos por el EAT en el HUVA de Murcia, organizados en función de la
unidad en la que están ingresados inicialmente, y la atención recibida, en el año 2012
Unidad Niños derivados Revisiones a los niños Entrevistas con padres
Niños pendientes curso 2010-2011 3 15 9

UCI neonatal (nuevos casos) 38 0 41
Neonatología (nuevos casos) 27 47 62
Lactantes (nuevos casos) 13 35 36
UCI pediátrica (nuevos casos) 5 15 18
Escolares (nuevos casos) 1 0 0
Oncología (nuevos casos) 1 8 8
Otros (nuevos casos) 0 3 0
Total 88 123 174
Los cuidados centrados en el desarrollo
María López Maestro
Carmen Rosa Pallás Alonso
12
Resumen
Uno de cada diez recién nacidos es prematu- capítulo explica una manera de atender a los re-
ro, es decir, su nacimiento tiene lugar antes de las cién nacidos ingresados: los «cuidados centra-
37 semanas de edad gestacional. Debido a su dos en el desarrollo», con el fin de protegerles
prematuridad, con frecuencia estos niños se ven del efecto agresivo que puede suponer nacer an-
obligados a iniciar su vida ingresados en las uni- tes de tiempo, habiéndose demostrado que con la
dades neonatales, en una de las etapas de mayor implantación de dichos cuidados se obtiene un
vulnerabilidad del ser humano, sin haber estable- impacto positivo en la evolución de los niños pre-
cido todavía vínculos con sus progenitores. Este maturos.
1. Introducción cioeconómico de la madre, e incluso en un estudio

noruego con el nivel educativo, empleo e ingresos
En el mundo, cada año, nacen más de 15 mide la madre (Swamy, 2008). En España, la tasa de
llones de niños prematuros; es decir, uno de cada prematuridad se sitúa en torno al 7,4 por 100, se-
10 niños nacerá antes de tiempo, o, lo que es lo gún datos publicados por la OMS en el año 2010.
mismo, antes de cumplir la semana 37 de gesta- De todos los niños prematuros, más del 80 por
ción. El 60 por 100 de los nacimientos prematuros 100 tendrán una edad gestacional entre 32-37 se-
ocurren en África y el sudeste asiático, aunque la manas y serán capaces de sobrevivir sin necesitar
lista de los diez países que acogen una mayor pre- una atención neonatal intensiva; tan sólo 1,2 mi-
maturidad incluye a países como Estados Unidos, llones de los 15 millones de niños que nacen pre-
Brasil, India o Nigeria, según datos de la Organi- maturos en el mundo tiene acceso a las unidades
zación Mundial de la Salud (OMS). neonatales de alta complejidad; en la otra cara de
La prematuridad es un problema de salud que la moneda se encuentran 5,6 millones de prema-
va aumentando día a día y que las autoridades turos que nacen en países pobres y no tienen ac-
sanitarias no consiguen controlar. Este incremen- ceso a ningún cuidado hospitalario, pues nacen
to, a partir de numerosos estudios, se ha asociado en casa y son cuidados en sus domicilios.
con las técnicas de reproducción asistida, con el El pronóstico de la prematuridad ha cambia-
aumento de la edad de la madre, con las situacio- do radicalmente en las últimas décadas, sobre todo
nes de estrés de la mujer gestante, con el nivel so- en los países desarrollados, ya que en 1990 la su-
pervivencia de los niños menores de 25 semanas

era escasa, mientras que hoy en día sobreviven Atención
más de la mitad (Petrou, 2006). sueño
Al incrementarse la supervivencia, la frecuen- Cambios Diversos
cia de la prematuridad aparece como un proble- de temperatura cuidadores
ma emergente en todos los países, constituyendo
una preocupación creciente. La morbilidad de
los niños supervivientes abarca desde secuelas Efecto
Olores de la gravedad,
motoras hasta déficits visuales o auditivos, enfer- hospitalarios ausencia
medad crónica pulmonar o problemas cardiovas- de límites
culares en la época adulta. Por otro lado, más re-
cientemente se han descrito otro tipo de secuelas Procedimientos Ruido
que se denominan «pequeña morbilidad», ya que traumáticos, Luz
estos niños presentan problemas de aprendizaje, estrés Alimentación
por sonda
trastorno de atención-hiperactividad, aumento
de ansiedad, problemas de integración visual y
problemas de regulación emocional. Estos tras-
Figura 12.1.—Situaciones frecuentes en las unidades de
tornos se han objetivado entre el 50-70 por 100
cuidados intensivos neonatales que pueden actuar como
de los niños extremadamente prematuros (Saigal, agresores para el cerebro en desarrollo.
2003; Vohr, 2000).
Los niños prematuros comienzan su vida de-
masiado pronto fuera del útero. De alguna forma, Precisamente para proteger al cerebro en de-
son fetos que se encuentran de forma prematura sarrollo, y con la intención de tener un efecto neu-
e inesperadamente en un medio hospitalario, en roprotector, nacen los cuidados centrados en el
lugar del prometido y acogedor seno materno. En desarrollo (CCD). Estos cuidados tienen por ob-
el tercer trimestre del embarazo tiene lugar un jeto favorecer el desarrollo neurosensorial y emo-
rápido crecimiento y un período crítico en la ma- cional del recién nacido y disminuir el estrés (Si-
duración del sistema nervioso central, que incluye zun y Westrup, 2003).
la migración neuronal, la sinaptogenesis, la mie- El núcleo de este tipo de cuidados se basa en
linización y la organización cerebral. El ambiente un cambio de actitud, reconociendo a la familia
intrauterino proporciona al feto el entorno ade- como referencia permanente en la vida del niño
cuado para su mejor desarrollo, ya que es un me- incluso durante su hospitalización. Los miembros
dio líquido libre de gravedad, con límites, con una de la familia se implican en los cuidados, forman
temperatura estable, sin luz y sin estímulos sono- parte prioritaria de los mismos y participan en las
ros invasivos, salvo el latir acompasado del cora- decisiones respecto a su hijo. Los padres son los
zón de su madre. Al nacer, el feto se sumerge en cuidadores naturales y, por tanto, deben formar
el ambiente hostil de las unidades de cuidados parte del equipo de cuidado. Si se les ofrece el
intensivos, donde no sólo no se provee al cerebro soporte apropiado, ellos serán un apoyo muy va-
de estímulos positivos para su desarrollo, sino que lioso para el niño y para el equipo de profesiona-
además hay multitud de estímulos negativos que les. Los CCD consideran el cuidado como una
van a tener un gran impacto en el cerebro en de- interacción dinámica entre el niño, su familia, el
sarrollo. En la figura 12.1 se muestran algunos de ambiente que les rodea y sus cuidadores, siendo
los elementos que pueden actuar como agresores el niño considerado como un ser competente y
para el cerebro en desarrollo. activo. Se considera al niño y a su familia el cen-
Los cuidados centrados en el desarrollo / 281
tro de atención del cuidado, tratándose de un modelo de cuidados que había partido de las ex-
cambio radical de mentalidad y de actitud por posiciones tecnológicas, las madres y las familias
parte de los profesionales sanitarios. desaparecieron. Aunque este tipo de cuidados, en
El estudio realizado en Italia por el doctor el que no participaban los padres, no demostró
Montirosso (2012) examinó a 178 niños prema- ninguna ventaja ni se estudió su impacto, se im-
turos con una edad corregida entre 35-43 sema- plantó en la mayoría de las unidades del mundo
nas procedentes de 25 unidades diferentes, clasi- desarrollado. Los principios del tratamiento eran
ficándolas en función de la implantación de los la limpieza y la esterilidad, y la exclusión de la
CCD (ICC) y de las políticas del manejo del do- madre del cuidado del niño, apartándose así de
lor de los niños (IPM). Montirosso evaluó a los las líneas de cuidado que había propuesto en un
niños con el NICU Network Neurobehavioural principio el doctor Tarnier. En la década de los
Scale (Lester, 2004). Este autor demostró que los setenta, en la Universidad de Stanford, Barnett y
niños que habían sido cuidados en unidades con sus colaboradores se cuestionan la práctica que
gran implantación de los CCD presentaban una hasta ese momento se había mantenido con los
mejor autorregulación y atención, y tenían me- padres y consideran que se debe valorar el sufri-
nos excitabilidad e hipotonía. La poca implan- miento de los padres por la falta de contacto con
tación de los CCD se asoció a la disminución de su hijo (Barnett, 1970). Como resultado de estos
la capacidad de regulación, aumento de los sig- planteamientos se permitió a las madres, por pri-
nos de estrés, menor atención y un tono muscu- mera vez desde que Couney instaurara su particu-
lar más alterado. El mal manejo del dolor se lar modelo de cuidado, contactar con sus hijos de
asoció con niños más letárgicos, con menos ca- forma precoz, y ayudar, dentro de lo posible, a su
pacidad de atención. cuidado (Kennell, 1976).
Hasta hace pocos años los CCD no eran una En España, los profesionales sanitarios tienen
realidad en las unidades neonatales. Las unidades una gran responsabilidad a la hora de gestionar
para el cuidado de los recién nacidos no nacieron correctamente los recursos disponibles y propor-
como tales hasta finales del siglo xix, ya que has- cionar a los niños prematuros y a sus familias los
ta ese momento no había surgido ningún interés mejores cuidados a la luz del conocimiento ac-
por cuidar a los recién nacidos prematuros o en- tual, para proporcionar una atención de calidad
fermos para que sobrevivieran. Sin embargo, al y contar con los CCD.
final de la guerra franco-prusiana (1871), que ha- España ha tardado más en incorporar este
bía generado una gran pérdida de vidas, en París tipo de cuidados. En 2005, tan sólo un 10 por 100
se reconoció la necesidad de tratar a los recién de las unidades tenían un horario de libre entra-
nacidos prematuros y enfermos (Davis, 2003). da para los padres (Perapoch, 2006). Posterior-
Hacia 1880 el doctor Tarnier, un obstetra francés, mente, en un estudio realizado por Greisen (2009),
desarrolla la incubadora, que, entre otras v entajas, ya se permitía la entrada libre a los padres en un
permite mantener en caliente al niño prematuro. 27 por 100 de las unidades. Este dato es esperan-
Con la introducción de la incubadora y estando zador, pero todavía está muy alejado de los paí-
las madres con sus hijos, alimentándoles al pecho, ses escandinavos, que son pioneros en este tipo
se redujo la mortalidad de los niños prematuros de cuidados.
en un 50 por 100. Los cuidados centrados en el desarrollo constan
El doctor Couney implantó la incubadora de varios elementos fundamentales (figura 12.2).
como un cuidado rutinario gracias a la Exposi- Estos elementos se van a desarrollar a continua-
ción de Berlín de 1896 (Baker, 1996) y a la Expo- ción. De alguna forma, todos ellos están imbrica-
sición Pan-Americana de Omaha de 1898. En este dos unos con otros.
CCD
Protección Buen manejo

del sueño del dolor/estrés
Lactancia Cuidados centrados Cuidado Ayudar al niño

materna en la familia del ambiente al desarrollo
(luz, ruido...) de sus capacidades
Figura 12.2.—Principales elementos de los cuidados centrados en el desarrollo.
2. pARtIcIpAcIón de lA fAmIlIA El nacimiento de un hijo es un momento de

en lAs unIdAdes neonAtAles: estrés para cualquier familia. Cuando un niño nace
cuIdAdos centRAdos enfermo o prematuro, la familia, en muchos ca-
en lA fAmIlIA sos, además de tener que asumir que su hijo pue-
de tener comprometida su supervivencia, tiene
Los padres son los cuidadores naturales y, que afrontar la separación y las dificultades para
por tanto, deben formar parte, con el soporte mantener contacto físico e interaccionar con él.
apropiado, del equipo de cuidadores. Los padres En este momento, tanto los padres como las ma-
serán un apoyo muy valioso para el niño y para dres tienen intensos sentimientos de incompeten-
el equipo de profesionales; en realidad, constitu- cia, culpabilidad, miedo, pérdida de control o in-
yen la piedra angular en la que se cimientan los capacidad (Arockiasamy, 2008; Flacking, 2006).
CCD. El vínculo padre/madre-hijo es una de las expe-
Este principio constituye un cambio funda- riencias más complejas por las que el ser humano
mental, ya que convencionalmente se pensaba que atraviesa y requiere contacto físico e interacción
para controlar la infección nosocomial en las uni- (Bialoskurski, 1999).
dades neonatales era primordial limitar el contac- Desde 1955, algunos trabajos ya muestran la
to físico del neonato con su familia e incluso su preocupación sobre las necesidades de niños hos-
entrada a la zona de ingreso. Las madres y los pitalizados y sus familias, demostrando los bene-
padres se veían como una fuente posible de con- ficios derivados del contrato a nivel psicofísico de
taminación. Por otro lado, el neonato, y más aún los padres y de sus hijos (Illingworth, 1955; Le-
el niño prematuro, se consideraba un ser sin ca- vers, 1955).
pacidad de relacionarse y con poca expresividad A pesar de todo ello, y del sentido común,
emocional a experiencias tempranas o incluso sin siguen existiendo barreras en el acceso de la fa-
capacidad de recuerdo; por tanto, se asumía que milia a las unidades neonatales, y su papel tiende
los padres no eran «necesarios» para sus hijos, e a ser pasivo, como mero observador, sin partici-
incluso se pensaba que su presencia constituía un par activamente en el cuidado de su hijo (Cuttini,
riesgo. 1999). Sin embargo, el recién nacido ingresado
tiene derecho a recibir esos cuidados, y su desa- portancia el Cuidado Madre Canguro (MMC),
rrollo está ligado a la calidad de la interacción que se define como el contacto piel a piel entre
que tendrá con su familia. una madre o padre y su recién nacido. El MMC
Probablemente, la entrada de los padres y nace en Bogotá, Colombia, en 1978; los doctores
madres en la unidad neonatal y la recuperación Rey y Martínez (1983) desarrollan este método
de su papel como cuidadores no sólo debe justi- como alternativa a los cuidados en incubadora,
ficarse desde la evidencia científica, sino más bien para los recién nacidos prematuros que habían
desde una perspectiva de derechos ciudadanos y superado dificultades iniciales y que únicamente
de lo que ha sido natural en la especie humana. necesitaban alimentarse y crecer. Consiste funda-
La crianza de los hijos ha dependido siempre de mentalmente en un contacto piel con piel tempra-
la presencia de los padres, fundamentalmente no, continuo y prolongado entre la madre y su
de la madre, porque es ella quien además le va a hijo. Se trata de un método eficaz y fácil de apli-
alimentar. Por otro lado, hay que recordar que car que fomenta la salud y el bienestar tanto del
la separación de los recién nacidos de sus padres recién nacido como de la madre. En la definición
y madres y la dificultad para poder permanecer más amplia del MMC se incluye que el niño esté
a su lado cuando estaban ingresados se instauró con lactancia materna exclusiva o casi exclusiva y
sin que nadie haya podido demostrar nunca nin- que se intente el alta temprana del hospital (Ruiz
gún beneficio de esta separación; por tanto, lo y Charpack, 2007).
«normal» sería que en las unidades neonatales Los resultados del MMC superaron las expec-
se intentara reproducir lo que es «normal» en la tativas de sus promotores. Este método de cuida-
crianza, es decir, que puedan estar y tener con- do se ha ido extendiendo poco a poco a muchos
tacto físico con su madre y con su padre. De centros hospitalarios en todo el mundo, de tal
todas formas, hay algunos estudios que han de- forma que el MMC actualmente no sólo es una
mostrado los beneficios de la implicación de los alternativa para el cuidado en los países en vías
padres en el cuidado de sus hijos durante el inde desarrollo, sino que por sus innumerables ven-
greso. Así, Miles (2006) demostró que las madres tajas ha sido adoptado en países desarrollados
y los padres se sienten mejor y disminuyen su como un complemento de utilidad al cuidado en
grado de ansiedad cuando se les permite estar incubadora. EL MMC permite el acercamiento
con sus hijos. Este mayor grado de satisfacción precoz de la madre y el padre al niño. De alguna
se ha demostrado en varios estudios (Fregan, manera, el niño vuelve al que es su ecosistema na-
2008; Yin, 2003). Otros autores han encontrado tural: su madre.
que el contacto de los padres con su hijo duran- En nuestro país, el MMC se utiliza de manera
te el ingreso mejora la calidad del vínculo con el complementaria a la incubadora, aunque su im-
niño (Gathwala, 2008) y favorece la interacción plementación ha sido reciente. Así, en 2006 un 47
(Feldeman, 2002). por 100 de los hospitales españoles no permitían
Ningún estudio ha puesto de manifiesto efec- la realización del MMC (Greisen, 2009). En un
tos no deseables de la entrada libre de los padres estudio realizado por Pallás (2012) se muestra
a las Unidades Neonatales, ni se ha demostrado cómo el hecho de disponer de más o menos recur-
incremento en la tasa de infección nosocomial. sos en un hospital no se relaciona con que los
Por el contrario, el contacto físico con el niño niños puedan estar en cuidado canguro.
parece disminuir la estancia media del niño en el Actualmente el cuidado canguro está conside-
hospital (Mazurek-Melnyk, 2006). rado como una parte esencial de los cuidados cen-
Dentro del papel que tienen los padres y la trados en el desarrollo, ya que se han demostrado
familia en el cuidado del hijo merece especial im- multitud de beneficios.
A continuación se enumeran los más rele así los efectos no deseados que tiene el do-
vantes: lor sobre los cerebros en desarrollo. Nivel
de evidencia 1.
— Los recién nacidos prematuros cuidados — Los padres que cuidan a sus hijos bajo el
bajo el MMC presentan una mayor esta- MMC durante el ingreso en las unidades
bilidad de las constantes vitales (Bier, de cuidados intensivos muestran menores
1996; Ludingthon-Hoe, 2004; Ludingthon- niveles de ansiedad; y además posterior-
Hoe, 2008; Ruiz y Charpack, 2007). Nivel mente desarrollan mayor confianza en el
de evidencia 1. cuidado de sus hijos y una mayor atención
— Durante el MMC los niños consiguen te- a sus necesidades (Feldman, 2002; John
ner un mayor período de sueño, siendo son, 2005). Nivel de evidencia 1.
éste más profundo y estable (Messmer,
1997); incluso hay estudios que demues- No se han descrito efectos adversos para los
tran que la maduración de los patrones de niños prematuros en ningún ensayo clínico o meta
sueño se ve favorecida por el MMC (Lu- análisis publicado hasta la fecha. En los estudios
dingthon-Hoe, 2006). Nivel de evidencia 1. no se han incluido niños menores de 28 semanas
— El MMC favorece la lactancia materna, de edad corregida, aunque en la práctica diaria
incrementando su duración (5,08 meses en muchas unidades proporcionan cuidado canguro
el grupo canguro frente a 2,05 meses en el a niños por debajo de esta edad gestacional. Sin
grupo control, p = 0,003), incluso la pro- embargo, no se puede, con los conocimientos ac-
ducción láctea de las madres (Bier, 1996; tuales, realizar una recomendación general. Lo
Charpack, 2001; Rojas, 2003). Nivel de evi- más prudente es que se empiece por niños esta-
dencia 1. bles, según el criterio que se utilice en cada servicio
— Se ha demostrado que mejora el desarrollo de neonatología, y que según se vaya adquiriendo
psicomotor y neurosensorial de los niños experiencia en este tipo de cuidado se vayan in-
que pueden permanecer en MMC con sus cluyendo niños más inmaduros o con patologías
padres (Ludingthon-Hoe, 2008; Mazurek- más importantes.
Melnyk, 2006). Nivel de evidencia 1. Para implementar el MMC es necesaria la
— Existe una reducción de las infecciones no- creación de un protocolo consensuado entre los
socomiales (riesgo relativo: 0,49; intervalo diferentes profesionales de las unidades neonata-
de confianza del 95 por 100: 0,25 a 0,93) les; si el MMC no está protocolizado y estructu-
y de la gravedad de las enfermedades que rado, espontáneamente las madres permanecen
pueden acontecer durante el ingreso de los menos tiempo en canguro (Ludington-Hoe, 2008).
niños prematuros (riesgo relativo: 0,30; in- En las diferentes unidades europeas existe una
tervalo de confianza del 95 por 100: 0,14 gran variabilidad acerca de qué niños son los que
a 0,67) (Charpack, 2001; Conde-Agudelo, pueden estar en canguro. En espera de más estu-
2003). Nivel de evidencia 1. dios, cada unidad, en función de su experiencia y
— Cuando los niños se encuentran en cangu- entrenamiento, definirá sus propios criterios. La
ro con sus padres sienten menos dolor decisión de comenzar el MMC es una decisión
ante los estímulos dolorosos (en la escala individualizada y consensuada entre el equipo
de dolor PIPP tras 90 segundos de una médico, los profesionales de enfermería y los pa-
punción en el talón fue 2 puntos menor en dres del niño.
el grupo canguro) (Castral, 2008; Johns- El cuidado del ambiente de las unidades neo-
ton, 2003; Johnston et al., 2008), evitando natales es importante, reduciendo en la medida
de lo posible los factores estresantes (luz, ruido, El tiempo que debe permanecer un niño en
actividad). Antes de comenzar la sesión de MMC cuidado canguro una vez que éste se inicia no
es necesario comprobar la estabilidad del neona- debe ser inferior a una hora, para de alguna for-
to, es decir, que el niño/a tolere la manipulación ma pueden «compensar» el estrés que le supone
previa sin presentar alteraciones en sus signos vila transferencia. Es aconsejable respetar los ciclos
tales ni episodios de pausas de apnea. Los cuida- de sueño del niño. Los padres y madres pueden
dos y atención de los profesionales de enfermería ir aprendiendo cómo colocarse al niño y cómo
serán los mismos que si el niño se encontrara en mantenerlo adecuadamente en posición canguro.
la incubadora. Es importante mantener un estre- El objetivo es que se conviertan en expertos cui-
cho control de la temperatura axilar, sobre todo dadores de su hijo/a y que incluso puedan aplicar
en los niños muy prematuros. La duración diaria el cuidado canguro en el domicilio. Tras el alta,
del contacto piel con piel entre el niño/a y sus si el niño no ha llegado a la edad de término, se
padres no debería ser inferior a una hora, pero puede mantener el cuidado canguro en domicilio
puede llegar hasta prácticamente las 24 horas del con el apoyo adecuado.
día, y desde unos pocos días hasta varias sema-
nas. Cuanto más duran los cuidados, más fuerza
adquiere la posible asociación directa y casual
entre el MMC y sus efectos beneficiosos. Existen
unidades neonatales, en países nórdicos, que pro-
porcionan un cuidado alternativo en MMC para
los niños grandes prematuros a lo largo de todo
su ingreso, dando a los padres todo tipo de faci-
lidades para permanecer con sus hijos/as.
El momento de la transferencia desde la in
cubadora a la posición canguro es un momento
delicado que requiere gran entrenamiento de los
profesionales, sobre todo en los niños extremada-
mente prematuros. El niño/a debe colocarse en
una posición vertical entre los pechos de la madre
o sobre el tórax del padre, en decúbito ventral
(posición de rana) (figura 12.3), con la cabeza gi-
rada hacia un lado, ligeramente extendida para
dejar libre la vía aérea y además favorecer el con-
tacto visual entre madre e hijo. El tórax del padre/
madre estará desnudo para favorecer el mayor
contacto con su hijo/a, evitando en la medida de Figura 12.3.—Posición correcta para aplicar el cuidado
canguro.
lo posible la utilización de cadenas, el uso de co-
lonias o cremas con olor. Se recomienda utilizar
ropa cómoda y a ser posible de algodón. El niño
estará vestido con un gorro y un pañal, siendo los 3. Analgesia no farmacológica
calcetines o patucos opcionales. Se recomienda el
uso de fajas, que permiten una mayor movilidad Dentro del concepto de analgesia no farmacoló
a la madre/padre durante el tiempo que perma- gica se incluyen una serie de medidas profilácticas
nezcan en MMC. y complementarias que tienen como objeto la reduc
Olfato Vestibular
Tacto Oído Vista
Gusto propiocepción
Ambiente
Líquido Amortiguado
adecuado, Posición Atenuada
amniótico y rítmico
movimiento
Manos calientes, Trapos, leche, Contención Voz de la madre, Protección

contención suave... canguro... y movimientos evitar el ruido hasta que esté
listo
Figura 12.4.—Desarrollo de los sentidos y estímulos apropiados.
ción del dolor y que no conllevan la administración Esta dificultad para reconocer el dolor ha he-
de medicación. Su mecanismo de acción es varia- cho que el dolor en las unidades neonatales se
do, ya que unas producen liberación de endorfi- trate de forma insuficiente (Anand, 2001); ade-
nas endógenas y otras activan ciertos sistemas de más, los profesionales a cargo del cuidado de los
neuropéptidos, que tienen como efecto final una niños temían los efectos secundarios derivados
acción potenciadora de los opioides. Por último, del uso de las medicaciones (Perrault, 1997).
otras medidas tienen como objeto «distraer» el do- Hoy en día existen numerosas pruebas que
lor. Para obtener la máxima eficacia tanto de las demuestran que los neonatos son capaces de sen-
medidas farmacológicas como de las no farmacoló- tir el dolor. Se dispone de datos suficientes para
gicas se requiere una adecuación del ambiente, que afirmar que ya antes de las 28 semanas de ges-
debería ser silencioso y con una intensidad lumíni- tación el feto ha desarrollado los componentes
ca baja. De igual forma, la existencia una persona anatómicos, neurofisiológicos y hormonales ne-
responsable de la analgesia del niño durante el pro- cesarios para la percepción del dolor, pero ade-
cedimiento mejorará la eficacia de las medidas. Las más se sabe que la vía inhibitoria descendente
medidas no farmacológicas se pueden utilizar para nociceptiva no está funcionalmente madura has-
el control del dolor de intensidad baja-media, y ta varias semanas o meses después del nacimien-
siempre deberían complementar a las medidas far- to (Anand, 1987). Es decir, los niños prematuros
macológicas en el control de dolor más intenso. son capaces de sentir dolor, siendo los mecanis-
Históricamente se ha tratado insuficientemen- mos para controlarlo los que todavía no se han
te el dolor en los niños. Hasta hace pocas décadas desarrollado, de tal manera que en esta etapa de
se pensaba que la incapacidad de los niños para la vida el ser humano siente mayor dolor ante las
verbalizar sus sentimientos y expresar su dolor era agresiones que sufre. En los niños nacidos a tér-
sinónimo de incapacidad para experimentar- mino o pretérmino se ha demostrado una res-
lo (Kropp, 2004) y recordarlo (Byers, 2004), por lo puesta fisiológica y hormonal al dolor similar, y
que no era un motivo de preocupación para los a menudo exagerada, si la comparamos con la de
profesionales que cuidaban a los niños prematuros. niños de mayor edad y personas adultas, con me-
nor umbral del dolor a menor edad gestacional más efectiva ni para niños a término ni para los
(Grunau, 2002, 2004). prematuros, pero la dosis que más se ha evaluado
Hay estudios que sugieren que las experien- ha sido 0,2 mililitros de sacarosa al 20 por 100
cias dolorosas en edad temprana pueden desen- dos minutos antes del procedimiento doloroso
cadenar respuestas exageradas a estímulos dolo- (Carvajal, 2002). Es importante recalcar que se
rosos posteriores (Taddio, 1997). También hay debe esperar dos minutos para que la sacarosa
evidencias que apuntan a una respuesta diferente realice su efecto.
al dolor en neonatos expuestos a estímulos dolo-
rosos entre las semanas 28 y 32 de la gestación, b) Succión no nutritiva
en comparación con los que no han sufrido una
experiencia dolorosa (Johnston, 1996). Parece que Permitir que un niño succione una tetina
sentir dolor en etapas precoces de la vida cambia cuando sufre un procedimiento doloroso se ha
la manera posterior de sentir dolor. También se visto que se asocia con puntuaciones menores en
ha demostrado que la exposición temprana, repe- las escalas del dolor. El uso de sacarosa y succión
tida y prolongada al dolor puede contribuir a al- produce un mayor efecto (Carbajal, 1999).
teraciones en el desarrollo cognitivo y de apren-
dizaje (Grunau, 2001; Porter, 1999). El dolor no c) Amamantamiento
sólo afecta a la percepción dolorosa en etapas
más tardías, sino que el hecho de sentir dolor con- Los componentes de la lactancia materna que
lleva un aumento de la morbimortalidad (Hubler, pueden contribuir al efecto analgésico incluyen la
2003). presencia de una persona reconfortante (la ma-
A pesar de todo lo comentado anteriormente, dre), la sensación física de contacto piel a piel, la
todavía el manejo del dolor en los recién nacidos distracción de la atención y la dulzura de la leche
está muy lejos de ser óptimo. No debería ser ne- materna. Tomar el pecho durante el procedimien-
cesario demostrar los efectos negativos del dolor to doloroso disminuye el llanto y la expresión
para promover su prevención y tratamiento. El dolorosa. Reduce el dolor, comparado con el pla-
tratamiento del dolor debería considerarse como cebo, y tiene similar efecto que la sacarosa. El por-
un derecho humano esencial de los recién nacidos, centaje de niños que lloran durante el procedi-
independientemente de sus consecuencias a corto miento se reduce en un 40 por 100. El tiempo de
o largo plazo. llanto se reduce en un 50 por 100 y existe un me-
nor incremento en la frecuencia cardíaca. T ambién
se ha demostrado que la administración de la le-
3.1. Tipos de analgesia no farmacológica che de la madre previamente al procedimiento re-
duce los signos de dolor (Shah, 2006, 2007).
a) Uso de sacarosa
d) Cuidado madre canguro
Su eficacia ha sido ampliamente evaluada,
y actualmente se puede concluir que es segura y La frecuencia cardíaca (P < 0,012) y el tiempo
efectiva para el control del dolor en procedimien- de llanto (p < 0,01) fueron menores cuando se
tos aislados (punción de talón, venopunción) hacía la punción en posición canguro, comparado
(Stevens, 2004). Mediante el uso de escalas del con la incubadora. Los niños durmieron más
dolor (PIPP, Premature Infant Pain Profile) (Ste- tiempo en la posición canguro que en la incuba-
vens, 1996) se vio una diferencia de 2 puntos en dora (Ludington-Hoe, 2005), como ya se ha expli
la media ponderada. No está identificada la dosis cado con anterioridad.
e) Contención óptimo del cerebro y de los órganos sensoriales es

imprescindible la estimulación sensorial apropia-
Se trata de mantener al niño en posición de da en los períodos críticos de la maduración.
flexión y con los miembros próximos al tronco y Dentro del útero, el feto se encuentra en un
hacia la línea media. Los niños que se mantienen ambiente cálido, oscuro, húmedo y con los ruidos
así durante el procedimiento doloroso recuperan del exterior amortiguados, un «hábitat» que pro-
antes la frecuencia cardíaca basal y tienen menos porciona al feto estímulos sensoriales adecuados,
expresión del dolor (Huang, 2004). que le permiten un desarrollo global correcto en
cada etapa de su crecimiento. Por el contrario, el
f ) Otras medidas de analgesia ambiente que rodea al neonato en una unidad de
no farmacológica cuidados intensivos (UCIN) a veces es frío, seco,
ruidoso, demasiado iluminado, con e stímulos cons-
Otras medidas que algunos autores incluyen tantes e inapropiados. Por tanto, el niño prematu-
en la analgesia no farmacológica son la satura- ro se ve sometido a una sobrecarga sensorial tóxi-
ción sensorial, el masaje, la música y la exposición ca inesperada para un sistema nervioso central
al olor materno. Ninguna de ellas, hasta el mo- inmaduro, pero en rápido crecimiento, pudiendo
mento, ha mostrado claros efectos analgésicos. producir una desorganización de su desarrollo,
que puede conllevar problemas serios en su futuro
De cara a la implementación de este tipo de (Lai, 2008; Warren, 2004).
cuidados en las unidades neonatales es imprescin-
dible disponer de un protocolo consensuado entre
todos los profesionales. Antes de realizar cualquier 4.1. El sistema auditivo: el ruido
procedimiento se debe pensar cómo se va abordar
la analgesia del mismo, contemplando todos los El sentido del oído está formado a la 20 se-
beneficios que puede aportar la analgesia no far- mana de gestación. Se han observado respuestas
macológica. Es muy importante contar con un cui- fetales ante la presencia de sonidos en torno a la
dador encargado sólo de controlar y tratar el dolor. semana 23; a la 26 tiene movimientos de los ojos
Cuanto más se controle el estrés que puede sentir en respuesta a sonidos, a la semana 28 es aparen-
el niño, creando un ambiente adecuado, silencioso temente maduro, entre la 27 y 35 semanas adquie-
y con baja intensidad lumínica y realizando mani- re la habilidad para distinguir fonemas, y con más
pulaciones suaves, conseguiremos un mayor éxito de 35 semanas responde selectivamente a sonidos
con las medidas no farmacológicas. y reconoce la voz materna. El sistema auditivo
madura gradualmente hasta que el niño alcanza
la edad de término. La sensibilidad excesiva al
4. Disminución del ruido ruido comienza al sexto mes de gestación y se
y adecuación del nivel de luz extiende hasta el segundo o tercer mes de vida.
en las unidades de cuidados El feto intraútero recibe los sonidos atenuados
intensivos neonatales por el medio líquido en que se encuentra, prote-
giéndole del exceso de ruido (Vince, 1982). Los
El desarrollo sensorial de un niño está deter- prematuros inmaduros están expuestos a ruidos
minado por la genética y el medioambiente. El de baja y alta frecuencia sin la atenuación del
desarrollo sensorial se presenta en este orden: tac- cuerpo de su madre, y es bien conocido que los
to, sistema propioceptivo, sistema vestibular, gus- adultos tienen pérdidas de audición por los soni-
to, olfato y vista. Por tanto, para un desarrollo dos excesivos. El ruido produce dos efectos inde-
seables en el niño prematuro: por un lado tiene los niveles hasta conseguir el adecuado. Se ha
una repercusión directa en las células ciliares co- comprobado que la disminución de la luz favore-
cleares, que son susceptibles de ser lesionadas por ce la disminución del ruido.
sonidos intensos de baja frecuencia (Pierson,
1995), y por otro lado el ruido produce estrés por
si mismo, potenciando el efecto dañino que oca- 4.2. El sistema visual: la luz
siona el ruido. Los niveles de ruido en las UCIN
han sido hasta hace poco tiempo excesivos y caó- El sistema visual inicia su complejo desarrollo
ticos (Long, 1980). Los estudios sobre los niveles alrededor de las 30-32 semanas de gestación y fi-
de sonido en las unidades neonatales siempre co- naliza a los tres años de edad. Los párpados se
munican niveles por encima de lo recomendado encuentran fusionados hasta la semana 24-25 de
(Xoinis, 2007). En España en 2006 tan sólo un 31 gestación, y son tan finos que dejan penetrar la
por 100 de las unidades neonatales disponían de luz aunque los ojos estén cerrados; el reflejo pu-
algún tipo de medida para controlar el ruido. pilar que regula la entrada de luz en la retina no
Se tienen evidencias de que cuando se dismi- aparece hasta la 32-34 semanas de gestación, de
nuye el nivel de ruido, el ritmo cardíaco, la presión tal manera que un niño gran prematuro se encon-
arterial y el ritmo respiratorio del niño son meno- trará totalmente indefenso ante una luz intensa.
res (Wharrad, 1997; Williams, 2008), mejora los Se ha demostrado que para el normal de
ciclos del sueño (Hellstrom-Westas, 2008), alarga sarrollo de las estructuras básicas del ojo y del
el período de sueño tranquilo y evita el incremento cerebro no es necesaria la luz, ya que están bajo
de presión intracraneal e hipoxemia (Long, 1980). control genético y no dependen de estímulos en-
Por tanto, podemos concluir que un control dógenos ni exógenos. Sin embargo, la función vi-
del nivel de ruido favorecerá el desarrollo comple- sual después de la edad de término sí está influen-
to del cerebro inmaduro, al conseguir más estabi- ciada por la experiencia y el uso. Hay una fase del
lidad y autorregulación del sistema autonómico desarrollo neurosensorial de la visión que coinci-
inmaduro (Als, 2003, 2004; Lui, 2007). El oído es de con la formación de la sinapsis y la plasticidad
vital para el desarrollo normal del lenguaje, así cerebral y que corresponde al tiempo que va des-
como para la atención y la percepción. de las 24 semanas hasta los dos o tres años. Cier-
Por último, es necesario resaltar que el excesi tas drogas, el alcohol, la sedación y los estímulos
vo y caótico ruido del medio a mbiente de las UCIN sensoriales inapropiados y competitivos, así como
produce efectos negativos también sobre la aten- las alteraciones del sueño, pueden interferir con
ción de los profesionales sanitarios, dificultando las ondas endógenas retinianas síncronas que mo-
su comunicación interpersonal y favoreciendo los dulan las sinapsis y producir interrupciones en los
errores de medicación (Gray, 2004). circuitos neuronales. Es una etapa esencial en la
La Academia Americana de Pediatría reco- preparación de las experiencias visuales (Graven,
mienda mantener el nivel de ruido por debajo de 2004). Hasta la edad de término no es necesaria
45 dB (10-55 dB) y un máximo de 65-70 dB de la luz para el desarrollo visual completo, que fi-
forma transitoria; para ello es útil la colocación naliza a los tres años. Por tanto, no parece apro-
de sonómetros en las paredes de las salas para piado someter al prematuro a la luz intensa, cuan-
modular el timbre de voz de los cuidadores, los do intraútero estaría a oscuras.
niveles de alarmas de respiradores y monitores, Existen estudios que han demostrado que cuan-
etc. Es aconsejable que inicialmente se conozca el do se reduce la intensidad de la luz se produce una
nivel habitual de ruido para colocar las alarmas disminución de la frecuencia cardíaca, d isminuye la
lumínicas, y cada cierto tiempo ir disminuyendo actividad, mejora el patrón del sueño, disminuye el
estrés (Boo, 2002), y mejora la alimentación y el la forma más natural, se debe respetar en lo posible
ritmo de ganancia ponderal (Reynolds, 1998). el derecho del niño al sueño, al reposo, a la oscuri-
Los niveles recomendados de iluminación en dad y a la proximidad, evitando el dolor y procu-
UCIN con grandes prematuros debería oscilar en- rando un cuidado individualizado tanto para él
tre 1-60 lux en la cuna o incubadora (el niño con como para su familia.
una edad gestacional menor de 30 semanas debe El neonato ingresado en una unidad de cuida-
estar sometido a menos de 20 lux). Si el niño está dos intensivos neonatales es un paciente muy com-
en método madre canguro se debe colocar en los plejo, por lo que necesita de una práctica multidisci
lugares de penumbra o cubrir los ojos si no se dis- plinar óptima. Los neonatos muy prematuros son
pone de una distribución de la luz adecuada, te- pacientes que experimentan frecuentes manipu
niendo siempre en cuenta el grado de madurez y laciones durante su ingreso. A modo de ejemplo,
el estado del niño. Para la preparación de medica- se ha calculado que un niño de 28 semanas, venti-
ción son necesarios 500 lux, y para curas y coger lado durante una semana y luego en ventilación
vías 1.000 lux. Las necesidades de los profesiona- no invasiva durante otras 3 semanas, que se va de
les están entre 250 y 500 lux (Figuerio, 2006). alta a las 40 semanas de edad corregida, estará
Es importante considerar que el niño que per- expuesto a una media de 3.448 experiencias olfa-
manece en un ambiente con baja luminosidad pre- tivas desagradables durante su ingreso (los profe-
cisa de una correcta monitorización y de una vigi- sionales deben lavarse las manos o aplicar gel de
lancia muy cuidadosa por parte de la enfermera, de alcohol en ellas para evitar la infección nosoco-
modo que las observaciones deben ser muy frecuen mial, y además el niño está rodeado de otros pro-
tes y la vigilancia de las vías continua. Para prote- ductos desinfectantes, plásticos) (Kuhn, 2011). Por
ger a los niños prematuros de estímulos lumínicos tanto, el simple hecho de esperar a que se seque el
que podrían perjudicarles se recomienda evitar la gel de alcohol de las manos antes de introducirlo
exposición a la luz directa; en las manipulaciones en la incubadora es un acto que evita al niño una
en las que se precise alta intensidad lumínica se multitud de experiencias desagradables.
taparán los ojos del niño, individualizando la ex- Ayudar al niño al desarrollo de sus capacida-
posición a la luz según la madurez y la estabilidad, des engloba una serie de medidas que deben estar
utilizando diferentes estrategias para disminuir la siempre presentes durante la realización de cual-
intensidad con cobertores o mantas en las incuba- quier cuidado y/o procedimiento tanto médico
doras y así facilitar el sueño, protegiendo al niño como de enfermería. Estos cuidados en relación
más débil. Es necesario facilitar una transición sua- con la posición y manipulación del recién nacido
ve desde el sueño a la vigilia y viceversa, para que deben tener presente, en todo momento, la capa-
el niño esté preparado para lo que le va a a contecer. cidad de percepción y los aspectos emocionales
del niño. Es importante que los padres participen
en estos cuidados lo antes posible. El trabajo de
5. Ayudar al niño prematuro los profesionales de neonatología incluye el reco-
al desarrollo nocimiento de las competencias de estos niños y
de sus capacidades, mediante de sus padres en la previsión de estrategias para
un ambiente contenedor mejorar los cuidados y el acercamiento a sus hijos
y con un adecuado (Gretchen, 2002).
posicionamiento White, en el año 1959, fue el primero en hablar
de la «competencia del recién nacido», haciendo
Cuando el niño prematuro nace tiene que adap- referencia a la capacidad del recién nacido para
tarse a una situación nueva. Para que esto s uceda de interactuar con su entorno. Sobre la década de
los setenta se desarrolló enormemente dicho con- pleta hasta la semana 40 de gestación. Como
cepto, incluyendo las habilidades cognitivas, mo- consecuencia, los neonatos están predispuestos
toras y la influencia que tiene el niño en su me- a sufrir fatiga muscular, especialmente en los
dio, especialmente en su madre. Brazelton define músculos respiratorios (Bauer, 2005). Se ha des-
en 1973 la competencia como la fuerza principal crito que el tono flexor en las extremidades infe-
que mueve al bebé hacia el desarrollo. Se debe riores de un neonato comienza entre las semanas
considerar que el recién nacido prematuro tiene 30 y 32 de gestación y en los brazos en la sema-
una capacidad limitada para organizar su con- na 36 (Sweeney, 2002). También se conoce que
ducta y adaptarse al medio, muy diferente al neo- el desarrollo del tono va en sentido caudo-cefá-
nato a término, pues los niños prematuros no son lico y centrípeto.
capaces de rechazar los estímulos no deseados y Por tanto, para los niños prematuros es benefi
evitarlos, como haría un recién nacido a término cioso que se les proporcione un apoyo de las ex-
competente. tremidades en una posición de semi-flexión y en
Uno de los elementos ambientales más impor- línea media. El tono flexor de un prematuro a
tantes al que se enfrenta el recién nacido prema- las 40 semanas de edad corregida no es tan fuer-
turo es la fuerza de la gravedad, ya que intraútero te como el de un niño que permanece hasta el
está amortiguada por el medio líquido y tiene li- final de la gestación dentro del útero materno (Fe-
bertad para realizar movimientos con un útero rrari, 2001).
que proporciona límites. El niño prematuro, al Se realizó un estudio prospectivo entre dos
nacer, se ve aplastado por la fuerza de la g ravedad, grupos de niños recién nacidos; el primer grupo
lo cual le lleva a soportar posturas poco favorece estuvo contenido durante la fase de estudio con
doras del desarrollo: la hiperextensión con miem- nidos artesanales (caseros), a base de rulos y ro-
bros lejos de la línea media del cuerpo. A estos detes confeccionados por las enfermeras. El se-
niños se les puede ayudar colocándoles dentro de gundo grupo estuvo contenido por nidos acolcha-
un «nido», con las extremidades flexionadas den- dos específicamente diseñados para este fin; se
tro de éste, semejando un útero materno artificial, demostró una mejor evolución de los neonatos
favoreciendo el encuentro con la línea media y prematuros que estuvieron dentro del nido es
proporcionándoles límites a su cuerpo. pecialmente diseñado, con un menor número de
Los profesionales que trabajan en estas uni- deformidades y un mejor posicionamiento tanto
dades tienen la oportunidad de ayudar a la pos- de cabeza como de extremidades (Vaivre-Douret,
tura, a la alineación corporal y al movimiento 2007). Estos resultados confirman los beneficios
del neonato a través del posicionamiento. Du- de la posición con un apoyo dentro de un nido y
rante la estancia en la unidad neonatal, al mismo estimulan a la promoción de la profilaxis postural
tiempo que se integra a los padres en el cuidado para el desarrollo neuroconductual de los niños
de su hijo, se les enseña a comprender su lengua- prematuros (De Graaf-Peters, 2006).
je corporal (Sweeney, 2002). Los grandes prema- A la hora de iniciar un cuidado, en primer
turos, cuando ingresan en las unidades neonata- lugar es necesaria una planificación. Los padres
les, tienen un desarrollo incompleto en el tejido deben participar activamente en todos los aspec-
muscular, en el tono flexor de las extremidades, tos del cuidado, desde el acceso a la información
en la estructura de sus articulaciones, en el crá- sobre la salud de su hijo a la realización de rutinas
neo y en las curvaturas de la columna vertebral. diarias, así como a la planificación e implemen-
El desarrollo primario del tejido muscular tiene tación de su cuidado. Se deben adecuar los hora-
lugar antes del nacimiento, pero la diferencia- rios y tareas diarias de las unidades para ayudar
ción de las fibras musculares se considera incom- y proporcionar participación activa a los padres,
siendo ésta una herramienta clave en la atención 6. El método NIDCAP

neonatal. El profesional que se ocupa del cuidado
del niño se encuentra en una posición ideal para El método NIDCAP (Programa de Cuidados
poder guiar a los padres, a fin de mejorar el cui- Individualizados y Evaluación del Desarrollo del
dado y el desarrollo de su hijo (Cuttini, 2006). Recién Nacido) se sitúa un paso por delante de los
Dada la complejidad de la tarea, al cuidar a un CCD. El método NIDCAP fue creado por la doc-
niño prematuro es importante realizar la atención tora Als, con el objetivo de evaluar el grado de
entre dos personas, siendo ideal que una de ellas madurez y competencia de cada niño, para poder
sea uno de los padres del niño. Se debe estimular cuidar a cada uno como es preciso. A través de la
la flexión activa del tronco y extremidades (faci- observación del comportamiento se valoran las re-
litando la actividad mano-boca), manteniendo un acciones del niño, modificando los cuidados para
grado necesario de flexión que posibilite una ma- que se ajusten a las competencias del neonato en
yor autorregulación y consuelo, cambiar frecuen- ese momento, para evitar el estrés y proporcionar
temente de posición a los niños, proporcionar interacciones que le ayuden a madurar y aumentar
posturas simétricas y con apoyo de las extremida- sus competencias como individuo (Als, Lester y
des, facilitar los movimientos anti-gravitatorios y Brazelton, 1979). Es un método de intervención,
estimular la exploración visual del entorno (cabe- conducido por profesionales entrenados en el neu-
za-línea media) cuando el niño dé señales de estar rodesarrollo, basado en observaciones formaliza-
preparado para ello. Es importante no despertar das del niño antes, durante y después de la atención
al recién nacido bruscamente. Se debe facilitar la y cuidados que se realizan al niño.
transición gradual del sueño a la vigilia hablán- El NIDCAP tiene su fundamento en la teoría
dole y preparándole antes de iniciar cualquier sinactiva (Als, 1982). Esta teoría estructura al niño
manipulación, agrupando las intervenciones para en cinco subsistemas (sistema autonómico, motor,
evitar interrupciones de sueño, pero procurando de estado, atención-interacción y autorregulación)
no sobreestimular al niño. que se interrelacionan continuamente. Para que un
Como conclusión, los CCD ofrecen una ma- niño esté organizado y, por tanto, con sus mayores
nera del controlar el impacto del ambiente extra- competencias listas, estos sistemas deben estar en
uterino en un niño prematuro con un cerebro en equilibrio. La alteración de cualquiera de los siste-
desarrollo. Estos cuidados buscan que el ambien- mas del niño prematuro produce un efecto d ominó,
te que rodea al niño sea lo más placentero y en- por su vulnerabilidad, y conduce a la desorganiza-
riquecedor posible, para que crezca en las mejores ción del resto. El NIDCAP considera a los padres
circunstancias, como lo haría en el útero materno, como los cuidadores fundamentales del niño. Pe-
cerca de su madre. ters (2009) comparó a un grupo de niños cuidados
La importancia del sueño en el cerebro en de- con el método NIDCAP y a otro grupo que recibía
sarrollo se está empezando a conocer. Todos los cuidados tradicionales, demostrando una disminu-
estudios realizados indican que tiene un papel ción de los días de ventilación mecánica y mejor
fundamental, y que los ciclos de sueño se establez- evolución del neurodesarrollo a los 18 meses de los
can correctamente es un factor clave para el nor- niños atendidos por el método NIDCAP.
mal desarrollo del sistema neurosensorial y de la Atender al niño prematuro como es preciso,
corteza cerebral. Por tanto, se debe respetar el incluyendo a sus padres como cuidadores princi-
sueño, porque los niños durante él «están cons- pales, dejándoles permanecer al lado de su hijo,
truyendo su cerebro». Los CCD proporcionan a con un horario libre de entrada a las unidades, ha
cada sentido en desarrollo lo que precisa, bajo el demostrado un impacto positivo en la estructura
paraguas protector de la familia. y función de un cerebro en desarrollo. Los estudios
demuestran que las experiencias vividas pueden ben ser cuidados bajo el prisma que ofrecen los
influir significativamente en el cerebro en desarro- cuidados centrados en el desarrollo, cuya piedra
llo, demostrándose una estructura de las fibras y angular es la participación de los padres y la fa-
tractos cerebrales más madura en los niños que se milia, convirtiéndoles en los principales cuida-
habían cuidado con el método NIDCAP versus dores del niño, con unidades sin restricciones de
cuidados tradicionales. Las resonancias magnéti- entrada, abiertas a los padres las 24 horas del
cas de los niños cuidados con NIDCAP muestran día. Padres y profesionales sanitarios buscan
una mayor conectividad fronto-occipital asociada ayudar al niño prematuro al desarrollo de sus
a una mejor simetría funcional, organización mo- capacidades, mediante un ambiente contene-
tora y expresión de la atención (coherencia espec- dor y con un adecuado posicionamiento, con un
tral); en el desarrollo se observó un mejor desarro- control del macroambiente que le rodea, dis
llo neurocomportamental, que se mantiene hasta minuyendo el ruido y la adecuación del nivel de
9 meses en el grupo de cuidados NIDCAP. luz, y evitando el estrés y el dolor mediante la
analgesia no farmacológica. Con todo lo anterior
mente señalado lo que se busca es que el impac-
7. Conclusiones to de la prematuridad en un cerebro en desarro-
llo sea el mínimo posible, y que se desarrolle
A la luz de los conocimientos actuales, los como lo haría si todavía permaneciera dentro del
niños ingresados en las unidades neonatales de- útero.
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Protocolo general de intervención
intrahospitalaria: modelo de trabajo
coordinado entre el personal médico
13
y el equipo de atención temprana
en las unidades neonatales
Consuelo Vázquez Gomis
Ana Belén Candela Sempere
Resumen
Desde el año 1999, la Fundación Salud Infantil Se recoge la importancia de una coordinación
firma un convenio colaborador con el Hospital Ge- fluida e interdisciplinar entre los diferentes ámbitos
neral Universitario de Elche, en el que se contempla profesionales, todos ellos interesados en favorecer
la atención e intervención intrahospitalaria a los ni- el desarrollo del niño y el afrontamiento y adapta-
ños nacidos con riesgo biológico y/o social y/o con ción de la familia a la nueva situación.
alguna patología en la Unidad de Neonatología. También se expone el protocolo de trabajo in-
En este capítulo se contempla la importancia trahospitalario, con sus actuaciones específicas
de la coordinación entre el equipo médico y el pertinentes, el protocolo de intervención desde el
equipo del centro de desarrollo infantil y atención CDIAT, las fases de evaluación conjuntas, el fun-
temprana (CDIAT) de la fundación, desde el mi- cionamiento del CDIAT de la Fundación Salud
nuto cero de nacimiento hasta los seis años de Infantil, así como la asignación y derivación de
edad. casos.
1. Introducción temprana. Cada comunidad debe dar respuesta

al seguimiento e intervención de los niños de ries
La atención temprana lleva desarrollándose go, poniendo a disposición de las familias los re
en España desde hace varias décadas. En la ac cursos necesarios para la atención integral del
tualidad no hay unas pautas homogéneas esta niño y la familia cerca de su zona de residencia y
blecidas de recursos humanos y materiales en re del entorno (Robles, Poo y Poch, 2008).
lación al trabajo de intervención en el ámbito La evolución de la atención temprana en este
hospitalario, de modo que cada comunidad lo ha ámbito médico cuenta con menos recorrido y ex
resuelto según la disponibilidad de profesionales periencia que la que se imparte en los centros de
y del interés de las diferentes instituciones invo tratamiento asistencial. Ha habido una evolución
lucradas. Parece razonable que los hospitales de significativa respecto al concepto y al entendi
tercer nivel que cuentan con unidades de cuidados miento de lo que es la atención temprana. En un
intensivos neonatales y atienden a pacientes de principio se centró, fundamentalmente, en el niño
alto riesgo deban disponer de una unidad de aten o en la niña, pasando más tarde a interesarse por
ción temprana para el seguimiento e intervención el niño y la familia, especialmente en las relacio
nes padres-niños (o estudio del microsistema fa nes terapéuticas o asistenciales que deben tomar
miliar), para llegar a abarcar en la actualidad el los obstetras. Esta cooperación amplía y adelanta
conjunto de relaciones padres-niños-comunidad la capacidad de actuación de la neonatología en
(Soriano, 2002). el problema que nos ocupa.
El modelo neurobiológico sustenta los cono Con respecto al diagnóstico, el desarrollo de
cimientos sobre plasticidad neuronal y sus bases la medicina y las nuevas técnicas diagnósticas fa
biológicas. Los fenómenos de plasticidad afectan cilitan el acceso al hábitat fetal. Las imágenes
no sólo a aspectos específicos de los sistemas sen cada día más capaces y precisas, la toma de mues
soriales o motores, sino también a conductas tras (amniocentesis, funiclocentesis, biopsias,
complejas, lo que se denomina «plasticidad com etc.) y el uso de nuevas técnicas facilitan la cali
portamental». La neuroplasticidad no sólo se ob ficación de un número importante de deficiencias
serva tras la ocurrencia de un daño sensorial, sino y problemas de desarrollo intrauterino (genéticas,
que también está determinada por otros factores, malformaciones, crecimiento intrauterino retar
como el entrenamiento motor, el aprendizaje y/o dado, etc.) y, como consecuencia, las actuaciones
la existencia de un ambiente sensorial enriqueci apropiadas, tanto terapéuticas como de organiza
do (Robles et al., 2008). Todo ello impulsa la ción, para el nacimiento del niño y la atención a
atención temprana mediante el seguimiento de su familia. Es evidente que las patologías fetales
los niños considerados de riesgo y el tratamiento se han de confirmar y precisar después de nacer
de los que presentan alteraciones en el desarrollo. el niño.
Esta referencia a la plasticidad del sistema ner Hay otras deficiencias, relacionadas con pato
vioso en el contexto de la atención temprana logías neonatales (hipoxias, hemorragias cerebra
constituye el fundamento de las inmensas posibi les, prematuridad, bajo peso, etc.) que se diagnos
lidades del desarrollo infantil. A medida que el tican durante la hospitalización del niño en los
niño evoluciona ocurre un proceso de diferencia servicios de Neonatología, aunque gran parte de
ción cerebral que resulta del crecimiento y de las discapacidades aparecen después del alta hos
sarrollo en sí mismo. También el producto de la pitalaria. Esto imposibilita su atención o trata
estimulación y del desarrollo de los procesos de miento inmediato, pero con un seguimiento con
aprendizaje parecen desempeñar un papel en la tinuado adecuado, con su prevención oportuna y
determinación del tipo de organización cerebral la derivación a CDIAT que atienda a estos niños
que sustentan ciertas aptitudes intelectuales (Co se ayuda a mejorar la calidad de vida de éstos y
ronel y Merón, 2006). sus familias.
Antes de pasar a describir las acciones facti En el año 2000 se publicó el Libro Blanco de
bles que se deben realizar durante la hospitaliza la Atención Temprana, fruto de un trabajo de co
ción de los niños conviene concretar lo que se laboración entre profesionales de distintas disci
refiere a su incidencia y epidemiología. Las disca plinas y comunidades españolas. En él se propone
pacidades en la edad pediátrica, secundarias a el modelo de CDIAT como centro específico para
deficiencias o a alteraciones del desarrollo, se es la atención a los niños con trastornos del desarro
tima que afectan a aproximadamente un 10 por llo en sus primeros años de vida. Según éste, la
100 de todos los niños. atención temprana se fundamenta en la preven
Actualmente la medicina del recién nacido ción primaria, secundaria y terciaria que sirven
está situada en el contexto perinatal, es decir, feto para promover el bienestar, tanto de los niños
y neonato. La implicación de los neonatólogos como de sus familias, la detección inmediata de
durante el embarazo es de colaboración, tanto en situaciones de riesgo y/o patologías aplicando un
la valoración del estado fetal como en las decisio programa de intervención individualizado a sus
Protocolo general de intervención intrahospitalaria: modelo de trabajo coordinado / 301
necesidades y capacidades, intentando mejorar asiste al CDIAT y termina tras el alta del niño
los posibles problemas biopsicosociales respecti en el mismo.
vamente. Estos centros surgen como evolución La coordinación que se establece entre el per
natural de los centros de estimulación o atención sonal médico y los profesionales del CDIAT no
precoz de los años setenta, cuyas actuaciones se sólo tiene lugar durante la hospitalización del
dirigían, de forma muy preferente, a los niños con niño, sino que va más allá. Tras el alta del menor
algún tipo de discapacidad. y ser derivado al CDIAT, ambos equipos profe
Antes y después de la publicación del Libro sionales continúan una estrecha labor de comuni
Blanco se han hecho numerosas investigaciones, cación y contacto, cuyo objetivo es unificar crite
incluyendo las que versan sobre la eficacia de la rios de trabajo que proporcionen una intervención
atención temprana en el ámbito hospitalario, pero integral y de calidad.
pocas son las que ilustran los modelos de trabajo Por tanto, un modelo de CDIAT, con el equi-
y seguimiento de estos niños a medio, corto y lar po interdisciplinario, ofrece las mejores oportuni
go plazo. De ahí que se haya considerado conve dades para una atención integral a los niños con
niente la consolidación de un modelo de trabajo trastorno en su desarrollo y a sus familias, al con
que, a nivel empírico, está dando unos resultados vertirse en centro de referencia y consulta para los
altamente satisfactorios. profesionales que detectan la presencia de signos
Por los casos que llegan a nuestro CDIAT de alarma, desviaciones en el desarrollo o situa
—perteneciente a la Fundación Salud Infantil de ciones de riesgo. Permite la derivación al centro
Elche—, en 1999 se crea un convenio colaborador en una etapa en la que establecer un diagnóstico
entre la Fundación Salud Infantil y el Hospital es a menudo difícil y requiere de profesionales
General Universitario de Elche, en el que los pro especializados (Bugie, 2002).
fesionales del CDIAT se desplazan a la Unidad
de Neonatos para iniciar un programa preventivo
de Atención Temprana con niños con factores de 2. Objetivos
riesgo de carácter biológico y/o social, basado en
la prevención y asesoramiento a los padres desde 2.1. Objetivo general
el primer momento de nacimiento del bebé.
Es en el año 2004 cuando se inicia una forma El objetivo general de ambos equipos es llevar
primitiva de intervención temprana directa en el a cabo una coordinación fluida, eficaz, fiable e in
Hospital Universitario de Elche, como forma de terdisciplinar desde el primer momento de ingreso
dar respuesta a una necesidad, cada vez más pre del niño, entre el personal médico y los profesiona
sente, como es la prematuridad y/o el bajo peso. les del CDIAT que intervienen en el hospital, con
La condición de nacer con algún factor de riesgo la finalidad de favorecer la intervención en el de
o susceptible de padecerlo provoca largas hospi sarrollo del niño y el afrontamiento y adaptación
talizaciones e intervenciones en niños, que pue de la familia a la nueva situación (véase figura 13.1).
den condicionar su desarrollo y la vinculación
temprana con sus padres y familias. Con el paso
de los años se ha ido perfeccionando una forma 2.2. Objetivos específicos
de trabajo, que ha derivado en protocolos de ac
tuación coordinada entre el CDIAT de la Fun a) Las coordinaciones diarias entre el perso
dación y el Hospital General Universitario de nal médico y los profesionales que inter
Elche. Dicho modelo de trabajo se inicia cuando vienen en el hospital van a contribuir a
el niño está ingresado, continúa cuando el niño optimizar y/o mejorar los problemas de
Derivación al equipo
Valoración médica
Ingreso e que trabaja en el hospital
Nace de los criterios de riesgo
intervención médica e interviene con el niño y la
al nacimiento
familia (objetivo del siguiente
capítulo)
Coordinación entre equipos:

MÉDICO y CDIAT
COORDINACIÓN
Derivación Intervención
Alta del niño
al CDIAT en el CDIAT
Seguimiento
en el hospital
Figura 13.1.—Esquema general de coordinación entre centros.
desarrollo del niño. Dicha coordinación d) La derivación a un CDIAT y, una vez en

puede encaminar las pruebas, el diagnósti éste, las consecuentes reuniones de casos
co y/o tratamiento del niño, si éste no está que se lleva a cabo en el hospital entre los
definido en el momento del nacimiento. profesionales del CDIAT y el personal
b) La intervención intrahospitalaria está médico de la Unidad de Neonatos para
orientada a las necesidades del niño y la intercambiar información de la evolución
familia, además de informar al pediatra de del menor y su familia. Las reuniones tie
su evolución diaria. Se pretende estimular nen una periodicidad bimensual, además
y fomentar el desarrollo sensitivo/motor y de enviar informes al personal médico de
emocional del niño, principalmente. su evolución.
c) Respecto a la intervención con la familia e) Comunicación continua entre los profe
y la consecución de un máximo bienestar sionales del CDIAT y el personal médico
biopsicosocial, se trabaja junto con el de la unidad en cada cita del niño, me
personal médico las formas de dar las pri diante un informe evolutivo.
meras noticias, así como la manera de in
formar y tratar a los padres y familiares La coordinación entre ambos equipos es im
en cada momento. portante, consiguiendo una unificación de crite
rios y aspectos que condicionan al menor, para niño (oftalmólogos, otorrinolaringólogos, médicos
evitar confusiones en padres y largos peregrinajes. rehabilitadores, traumatólogos, ortopedas...), per
Se considera que los profesionales de atención sonal de enfermería y de administración.
temprana, ya desde el hospital, deben establecer En nuestro caso particular, el programa de in
una buena base de relación entre los padres e hijos, tervención cuenta con los siguientes profesionales:
debido a que éstos van a ser los que cubran las
necesidades de sus hijos. Son diferentes los esta — En el hospital: pediatra o neonatólogo,
dios por los que pasarán los padres hasta conse neuropediatra, pediatra de atención prima
guir una buena aceptación de la problemática, que ria, otros especialistas médicos del entorno
en ocasiones puede afectar a la unidad familiar. del niño (oftalmólogo, otorrinolaringólo
El momento y la forma de transmitir la infor go, médico rehabilitador, traumatólogo,
mación por el equipo de profesionales que atien ortopeda), personal de enfermería, traba
de al niño genera un efecto en los padres y en su jador social y administración.
entorno, que puede afectar negativamente a sus — En la intervención del personal del CDIAT
emociones y sentimientos. De ahí la importancia que se desplaza al hospital: una psicóloga,
de la coordinación entre los profesionales que van una fisioterapeuta, una logopeda y una
a informar a la familia y a trabajar con el niño, enfermera.
valorando quién, cuándo, cómo y dónde dar la — En nuestro CDIAT: psicólogas, logopedas,
primera noticia, debido a que puede afectar al fisioterapeutas, enfermera, pediatra y neu
proyecto de familia. Varios estudios refieren que ropediatra colaboradora.
una buena comunicación puede hacer cambiar la
acogida del niño y la percepción de la discapaci La adecuada organización del equipo médico
dad (Ponte, Perpiñan, Mayo, Millá, Pegenaute y y de atención temprana posibilita que éstos reali
Poch-Ollvé, 2012). cen los cometidos de unificar diagnósticos, esta
blecer los objetivos de desarrollo y los esquemas
de intervención a corto y largo plazo (Robles et
3. Equipo de trabajo médico al., 2008). Ambos ponen en común el estado físi
y programa hospital co y el estado de desarrollo evolutivo del niño,
con la finalidad de completar y mejorar las habi
La coordinación de equipos y profesionales lidades del niño y la familia y el programa de tra
puede responder a diferentes conceptos de equi tamiento y seguimiento.
pos, pudiendo ser multidisciplinares (fundamen En el Libro Blanco de Atención Temprana se
talmente centrados en el intercambio de informa define que el equipo del CDIAT se constituye por
ción), interdisciplinares (en los que las decisiones especialistas de los ámbitos médico, psicológico,
son tomadas en equipo) y transdisciplinares (en educativo y social. El equipo debe tener una
los que la información y las tareas son comparti orientación interdisciplinaria, evitándose la mul
das) (Soriano, 2002). tiplicación de exámenes y terapeutas, pero asegu
Los profesionales encargados de llevar a cabo rando que se consideren los aspectos médicos,
los programas deben estar constituidos como equi educativos y psicológicos, así como las necesida
pos interdisciplinarios de responsabilidad, en los des específicas de cada niño (Bugie, 2002).
que se deben incluir pediatras o neonatólogos, neu La diversidad de profesionales, las funciones
ropediatras, pediatras de atención primaria, psicó que deben cumplir, así como su especificidad, son
logos, fisioterapeutas, logopedas, trabajadores so aspectos de extrema relevancia, requiriendo de
ciales, otros especialistas médicos del entorno del éstos una alta cualificación profesional. La nece
sidad de una formación específica y continuada base en las intervenciones específicas de cada
aparece como una necesidad intrínseca para un profesional y el trabajo coordinado del equipo.
buen funcionamiento de tales equipos. A continuación se exponen dos esquemas de tra
bajo, en los que se observa el protocolo de traba
jo desde la unidad de neonatología (véase figu
4. pRotocolo de tRabajo: ra 13.2) y el protocolo de trabajo del programa
metodologÍa de InteRvencIón de prevención con factores de riesgo biológico
y/o social intrahospitalario que lleva a cabo la
Los protocolos de coordinación, fruto de la Fundación Salud Infantil en dicha unidad (véase
experiencia de unos 7 años de trabajo, tienen figura 13.3).
Unidad neonatal y maternidad

Consulta neonatología, bajo
peso y neuropediatría
Centro de salud
Otros hospitales
Niño riesgo o afectación

neurológica
Valoración clínica
y del neurodesarrollo
Normal Dudoso Patológico
Tratamiento fisioterápico
Seguimiento periódico Seguimiento vigilado. Estimulación precoz
según riesgo Dar orientaciones Terapia miofuncional
Tratamiento médico
Normal: alta Normal: alta Normal: alta

Patológico: tratamiento Patológico: tratamiento Patológico: tratamiento
hasta los 6 años hasta los 6 años hasta los 6 años
Figura 13.2.—Protocolo de actuación médica (Robles, Poo y Poch, 2008). Atención temprana: recursos y pautas de
intervención en niños de riesgo o con retrasos del desarrollo.
Unidad de Atención Temprana

en el ámbito hospitalario y CDIAT
Familia
Entrevista Niño de riesgo Niño patológico
Asesoramiento Coordinación
Evaluación
implicación en con el personal
intervención
tratamiento médico
Derivación
CDIAT
Figura 13.3.—Protocolo de trabajo intrahospitalario. Fundación Salud Infantil.
5. actuacIones especÍfIcas Ante la valoración clínica y del neurodesarro

llo, los niños pueden ser clasificados como nor
5.1. protocolo médico: exploración males, dudosos o patológicos.
y valoración al nacimiento
— El niño nacido con riesgo, con una explo
Ante el nacimiento de un niño con factor de ración normal, continuará en un segui
riesgo, el equipo médico aplica un protocolo de miento periódico según su riesgo, pasando
actuación (véase figura 13.2). Superado el momen al alta tras varios seguimientos si continúa
to crítico del recién nacido (RN), se realiza una normalizado.
valoración neurológica, una estimación de su com — El niño nacido con riesgo, con una explo
petencia neurológica y una valoración familiar. En ración dudosa, continuará un seguimiento
la etapa neonatal, los padres de niños ingresados vigilado, dándole orientaciones a los pa
presentan un elevado estrés, estando preocupados dres, y pasando al alta tras varios segui
inicialmente por la supervivencia y posteriormente mientos si continúa normalizado.
por las posibles secuelas. Por ello, durante la ex — El niño nacido con riesgo, con una explo
ploración hay que prestar especial atención, ade ración patológica, es derivado para recibir
más de al niño, al estado de vigilancia y a la comu tratamiento intrahospitalario, continuan
nicación con la familia y el entorno. do posteriormente en un CDIAT.
En el niño, a nivel médico, se observa la co el asesoramiento a la familia, viendo su

nexión y seguimientos visuales, la motricidad de estado emocional e implicándola en la in
los ojos, la actividad motora espontánea, motri tervención del niño.
cidad dirigida y provocada, automatismos de — Al alta hospitalaria se deriva a un centro
marcha, volteo, reptación y la calidad de los es de atención temprana en el que pueda con
quemas y encadenamientos motores, junto con la tinuar el tratamiento. Para ello, la familia
movilización pasiva y la valoración de las longi recibe la adecuada instrucción en el mane
tudes musculares. jo y control del niño.
Recientes investigaciones de Prechtl et al.
(1999), sobre la valoración de la motricidad es En el capítulo posterior se explica detenida
pontánea, permiten realizar una estimación bas mente el protocolo de actuación general e indivi
tante aproximada del estado neurológico sin ha dual de cada profesional, así como la importancia
cer grandes maniobras, mostrando una correlación de la coordinación interdisciplinar.
muy fiable en cuanto al pronóstico del niño a los
dos años. 5.2.2. Protocolo de intervención
desde el CDIAT
5.2. Protocolo de atención temprana: En los diferentes capítulos del presente ma
intervención temprana nual se nombran diferentes estudios e investigacio
nes que corroboran la importancia de la interven
5.2.1. Protocolo de intervención ción temprana en los niños que nacen prematuros
desde el hospital y/o con bajo peso y/o con una patología. Además,
numerosos estudios publican que durante los dos
Desde el programa de prevención para niños primeros años del niño se completa su desarrollo
con factores de riesgo biológico y/o social y/o pa psicomotor, consiguiendo los hitos del desarro
tológico se lleva a cabo un protocolo de actuación llo motor grueso (con la marcha autónoma como
general (véase figura 13.3). el máximo exponente del mismo), el perfecciona
miento de la motricidad fina y la coordinación
— En el momento que el niño es derivado manual, la consecución del lenguaje de compren
para la intervención intrahospitalaria a los sión y expresión y el desarrollo de las habilidades
profesionales de la fundación que tratan sociales. Las alteraciones en este período se ma
al niño en el ámbito hospitalario (psicólo nifiestan con retardo en la adquisición de todas
go, fisioterapeuta y logopeda), éstos reali las áreas del desarrollo (retraso psicomotor) o
zan una entrevista y una valoración inicial sólo en alguna más específica, como puede ser
del niño y la familia. el área motora en los cuadros de parálisis cere
— Tras la entrevista, y con una perspectiva bral infantil (PCI). En la etapa de preescolar (3-6
del contexto, se inician las comunicaciones años), conseguida la maduración motora gruesa
y la coordinación con el equipo médico de y fina, son los problemas del lenguaje, las dificul
la unidad. tades en los procesos cognitivos y las alteraciones
— A posteriori se inician una valoración y un de conducta las dificultades más acuciantes de
tratamiento de estimulación, fisioterapia y esta edad.
terapia miofuncional individualizada, rea En ocasiones, la alteración en el desarrollo
lizando una programación determinada a del niño pasa desapercibida en los controles mé
las necesidades del niño. Además, se inicia dicos, siendo los padres y/o la escuela infantil/
colegio quienes detectan el trastorno, orientando procede a valorar al niño y, dependiendo de la

una intervención que debe ser interdisciplinar, edad y de su problemática, se administran las prue
incorporándose al equipo de seguimiento y aten bas oportunas. Tras la entrevista, los informes
ción temprana y al equipo de orientación educa aportados por los padres y la valoración general
tiva; todos juntos establecen los objetivos a con del niño, se procede a comunicar los resultados
seguir. obtenidos mediante un informe de devolución en
Desde el CDIAT, durante los dos primeros el que se indica la necesidad del tratamiento que
años de vida de los niños prematuros y/o bajo el niño requiere (nivel I y/o nivel II y/o nivel III,
peso se lleva a cabo un programa preventivo de nivel IV).
tratamiento desde el mismo momento del naci A continuación se describen los niveles de in
miento, tras derivación de alta hospitalaria, en tervención:
aquellos casos que el niño haya nacido con carac
terísticas de riesgo, pasando a seguimiento cuan — El niño puede formar parte del nivel I,
do normalice su desarrollo hasta que cumpla los donde recibe tratamiento directo, y se pro
seis años. En el caso de que sea un niño con una cede a realizar la programación individua
patología, se debe mantener en tratamiento con lizada a las necesidades y capacidades del
tinuado hasta que por edad no pueda continuar niño. Los padres están presentes en las se
en el centro, siendo derivado a otro centro donde siones individualizadas hasta que el niño
pueda continuar la atención que precise. reclame su atención, no pudiendo llevar a
Cabe la posibilidad que llegue al CDIAT por cabo el tratamiento por interferencia de
una detección en la etapa preescolar, aplicándose éstos. Una vez subsanado dicho problema,
el mismo protocolo que en el supuesto anterior y los padres pueden volver a entrar a las se
manteniendo de igual forma reuniones periódicas siones para observar sus capacidades. Las
con los centros educativos, médicos y entorno del evaluaciones son periódicas y comunica
niño para unificar criterios y organizar su trata das a los padres, reprogramando conti
miento. Por supuesto, el contacto con la familia nuamente, a medida que el niño vaya ad
debe ser estrecho, fluido y bidireccional desde el quiriendo habilidades y superando etapas
primer momento. de desarrollo.
En la figura 13.4 se expone el protocolo de — El niño puede formar parte del nivel II,
trabajo de nuestro CDIAT, en el que se exponen que corresponde al tratamiento de forma
las vías de derivación por las que llegan los niños indirecta, en el que el niño, por cuestiones
al centro y la consecuente actuación. de horario, personal o disposición de los
Cuando los padres llegan al centro, derivados padres, no puede recibir tratamiento di
por otros profesionales (centros sociales, educati recto, pero va a estar controlado conti
vos, pediatras, etc.), se realiza una primera entre nuamente por los profesionales median
vista de acogida a los padres para informarles so te pautas a los padres hasta que pueda
bre la situación que están viviendo y que vivirán formar parte del nivel I (tratamiento di
en el centro. Es prioritario conocer qué saben y recto).
qué piensan del estado de salud de su hijo, para Se hace constar que este nivel no es
una adecuada adherencia al tratamiento. Poste adecuado ni debe contemplarse en los pro
riormente, los padres tienen una entrevista con gramas de atención temprana, pero, en
junta, más amplia, con el psicólogo, fisioterapeu ocasiones, y de forma temporal, es la úni
ta y logopeda que valoran al niño, donde aportan ca vía de intervención para no dejar sin
todos los informes que tienen. A continuación se atención al niño ni a la familia.
VÍAS DE DERIVACIÓN
HOSPITAL C. Sanitarios C. Sanitarios C. Educativos C. Educativos Iniciativa
públicos privados públicos privados propia
Programa hospital
CÓMO ACTUAR UNA VEZ EN EL CENTRO
— Proporcionar información de temas económicos siempre
en el centro (nunca por teléfono).
— Dar cita para valoración (viernes por la mañana). Se anota
Primer contacto: administración en el ordenador en la carpeta correspondiente.
— Recordar que debe traer los informes médicos y cartilla
sanitaria del menor.
— Presentar la Fundación Salud Infantil.
— Explicar el proceso de valoración.
Segundo contacto: acogida-psicólogo — Asesosar, apoyar y escuchar las primeras preocupaciones y
dudas sobre el estado de su hijo/a.
— Pasar revista.
— Recoger informes médicos u otros.
— Recepción: explicar normas y firmarlas (se quedan en el centro);
de las normas administrativas que también se firman el padre se
Entrevista: Psicólogo, lleva una copia.
fisioterapeuta y/o logopeda
(deben estar los profesionales que van — Pasar evaluación el viernes siguiente a la entrevista, y si es muy
a evaluar al menor, aunque dependerá bebé el mismo día.
de la patología y la edad) — Entregar informe de devolución, donde incluya el tratamiento
adecuado y si la madre/padre acudirán a traerlo.
Tratamiento
nivel I
Alta Seguimiento Planificación anual/ Espera
nivel IV nivel III trimestral Informes
nivel II
— Voluntaria: — Si no entra en TTO: citar — Se revisará el TTO conforme — Se emitirán informes al — El niño seguirá
Firmar ficha a juicio del profesional, va superando los objetivos inicio del tratamiento, controlado y
de alta. siguiendo el mínimo planteados inicialmente, en posterior a la primera evaluado
— Terapéutica: establecido. base a las evaluanciones con evaluación. periódicamente
Informe — Si entra, un tratamiento pruebas de evaluación o — Si se consiguen avances hasta que entre
longitudinal. y se procede el programas de TTO. significativos, de interés en el nivel I y tenga
— Alta por edad: seguimiento — Al margen de ello, una vez para informar Centros un tratamiento
derivación a después del alta. al año (al inicio del curso Sanitarios y/o escolares, directo.
otro centro si — Primer año: cada tres escolar) se realizará nueva etc. O sin evolución — Los padres estarán
el niño lo meses (teniendo en evaluación. manifiesta, simplemente asesorados
requiere. cuenta que entre — Durante el primer año de para recordarles que sigue continuamente.
evaluaciones hayan vida: evaluación trimestal en estimulación y el
pasado los tres meses). de cada disciplina (BSDI, tratamiento que recibe,
— Segundo año: cada se pasa el mismo día). así como también
seis meses. Durante el segundo año cada cuando se modifique
— De 3 a 6 años: seis meses, y partir de ahí el tratamiento.
cada uno. cada año (a criterio técnico, — Al inicio del curso escolar
Así hasta que el niño cumpla cumpliendo el mínimo). posterior a la evaluación.
los 6 años o hasta que el Posterior: en función de la — Cuando lo requieran las
profesional considere el evaluación del niño. partes o profesionales.
alta definitiva. No obstante,
— Los padres deben informar VER PROTOCOLO
cada profesional evaluará
las nuevas visitas a médicos
la periodicidad del
u otros y adjuntar informes.
seguimiento.
Si el padre no quiere se
hace constar.
Figura 13.4.—Protocolo de trabajo base en el Programa de Atención Temprana. Memoria de Atención Temprana
CDIAT, Fundación Salud Infantil.
— El nivel III corresponde al niño que tiene raciones neurológicas en la sala de maternidad,
normalizado su desarrollo, por lo que ya consultas o urgencias, se establece en qué grupo
no recibía tratamiento directo y pasa a de riesgo se encuentra el recién nacido (biológico,
controles evolutivos periódicamente. En neurosensorial, psicológico, social o asociación de
estos casos se dan programaciones gene riesgos). Según la patología que presente, y la po
ralizadas a los padres para que controlen sibilidad de secuelas, se decidirá la secuencia de
su desarrollo. Los seguimientos se progra seguimiento y el equipo médico responsable del
man con una periodicidad trimestral du mismo (véase tabla 13.1, Factores de riesgos).
rante el primer año, semestral durante el
segundo y tercer año, y anual a partir de 5.3.2. Evaluación conjunta y puesta
éste y hasta los 6 años. en común de resultados
— Y, por último, el niño que forma parte del
nivel IV es aquel que se encuentra de alta La valoración del desarrollo psicomotor se
porque su desarrollo se equipara a su gru realiza con diferentes escalas y test del desarrollo
po de iguales. En el caso de que el niño
cumpla los 6 años de edad y sufra una pa Tabla 13.1
tología, será derivado a otro centro donde
pueda continuar su tratamiento directo. Recién nacido de riesgo neurológico.
Ramos y Márquez (2000)
Un niño puede formar parte de diferentes ni
— Ventilación mecánica prolongada.
veles al mismo tiempo, según los resultados de la — Gran prematuridad.
evaluación y/o las características del niño. — Menor de 1.500 gramos.
En cualquiera de los niveles los padres tam — Hidrocefalia.
bién tienen su atención individualizada cuando — Infecciones congénitas del Sistema
RN
ellos lo necesiten, además de sus programacio Nervioso Central.
Riesgo
nes oportunas, pero siempre como padres, nunca sensorial:
— Patologías craneal detectada por ECO/
visual TAC.
como terapeutas. — Síndrome malformativo con compro
miso visual.
— Infecciones postnatales del sistema
5.3. Protocolo coordinado: marca nervioso central.
los principales puntos — Asfixia severa.
de coordinación — Gran prematuridad.
— Menor de 1.500 gramos.
5.3.1. Protocolos de asignación — Infecciones congénitas del Sistema
y derivación de niños Nervioso Central.
— Ingesta de aminoglucósidos durante
La asignación de casos para recibir tratamien RN un período prolongado o con niveles
Riesgo plasmáticos elevados durante el emba
to de atención temprana intrahospitalaria y pos sensorial: razo.
terior seguimiento en el CDIAT, es competencia auditivo — Asfixia.
del personal médico de la Unidad de Neonatos, — Síndromes malformativos con compro
según criterios médicos y de asignación depen misos de la audición.
diendo de la variedad de centros conveniados. — Antecedentes familiares de hipoacusia.
Criterios: una vez estabilizado un niño ingre — Infecciones postnatales del sistema
nervioso central.
sado o detectado el/los factores de riesgo o alte
psicomotor en las primeras etapas y, poste equipo médico que atiende al niño en el hospi
riormente, con escalas de desarrollo neuropsico tal. Si durante el tratamiento en el CDIAT se
lógico. Son diferentes las escalas de desarrollo detecta un signo de alarma mayor, se contacta
que se pueden aplicar, utilizando escalas espe rá directamente con el e quipo médico en el mo
cíficas dependiendo del diagnóstico del niño, y mento que se observa, consensuando el tipo
se puede completar la evaluación de desarro de pruebas, diagnósticos o medicación posible
llo con una escala de inteligencia si el caso lo para mejorar su evolución.
requiere.
Durante el primer año de vida del niño, a ni
vel médico, se deben realizar revisiones cada 3 o Tabla 13.2
4 meses de edad corregida que permitan identi Recién nacido de riesgo neurológico.
ficar señales de alarma (véanse tablas 13.2 a Ramos y Márquez (2000)
13.4). En el CDIAT durante el primer año, la
evaluación se realiza al nacimiento, a los 3, 6, 9 RN menor de 1.500 gramos o menor de 32 semanas.
y 12 meses.
La base de datos Cochrane sugiere que los Pequeños para edad gestacional.
programas de intervención del desarrollo después APGAR menor de 3 al minuto / menor de 7 a los 5
del alta hospitalaria para neonatos prematuros minutos.
son efectivos para mejorar el desarrollo cognitivo
(Spittle, Orton, Doyle y Boyd, 2008). Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotrans
En el segundo año, a nivel médico, pueden ser fusión.
seguimientos semestrales o anuales hasta la edad
Convulsiones neonatales.
de escolarización. A los 2 años de edad corregi
da es un buen momento para hacer una valora Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal.
ción global del niño. Si la evolución es f avorable,
se refuerza a los padres para que asuman un Disfunciones neurológicas persistentes más de 7 días.
niño sano, y si existe algún tipo de limitación
funcional hay que orientar los tratamientos y el Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC.
tipo de escolarización. En el CDIAT a partir de Malformaciones del sistema nervioso central.
los 2 años de edad corregida se debe realizar un
seguimiento anual hasta que el niño cumpla los Neuro-metabolopatías.
6 años, con la finalidad de controlar sus capaci
dades cognitivas, comunicativas, motoras y de Crosomopatías y otros síndromes dismórficos.
aprendizaje.
Hijo de madre patológica mental y/o infecciones y/o
Todas las evaluaciones que se realizan des drogas que puedan afectar al feto.
de el CDIAT son comunicadas al personal
médico que realiza el seguimiento y viceversa, RN con hermano con patología neurológica no acla
con la finalidad de mostrar el trabajo realiza rada.
do y las evoluciones en su desarrollo. Estas
Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico.
comunicaciones se transmiten mediante un in
forme, además de comentar cada caso en las Siempre que el pediatra lo considere oportuno.
reuniones trimestrales entre el CDIAT y el
Tabla 13.3 Signos de alerta cognitivo

Recién nacido de riesgo neurológico. — Ausencia de viveza en la mirada.
Ramos y Márquez (2000) — No sonrisa social.
— Apatía / irritabilidad.
Deprivación económica. — Escaso interés por las personas u objetos.
Embarazo accidental traumatizante. — Escaso interés por manipular un objeto.
— No coordinación óculo-manual.
Convivencia conflictiva en el núcleo familiar. — Escasa reacción ante voces o caras familiares.
Padres con bajo coeficiente intelectual/entorno no es — No señala.
timulante. — No comprende prohibiciones.
Enfermedades graves/éxitus. Signos de alerta motores

Alcoholismo/drogadicción. — Retraso de adquisiciones motrices.
Prostitución. — Trastorno del tono muscular (hipertonía, h
ipotonía).
Delincuencia/encarcelamiento.
Madres adolescentes.
Sospecha de malos tratos.
Niños acogidos en hogares infantiles.
Familias que no cumplimentan los controles de salud
repetidamente.
RN riesgo social.
Tabla 13.4 A, B, C, D, E, F, G — Asimetrías.

Signos de alarma. Coronel y Merón, 2006 — Movimientos anormales (temblor, distonías, dis
metría…).
Signos de alerta por formas atípicas del desarrollo — Formas atípicas del desarrollo motor.
— Rechazo del prono. Signos de alerta sensoriales

— «Sentarse en el aire».
— Desplazamiento por shuffling. Visión:
— Ausencia de rastreo/gateo. — Escaso interés.
— Marcha de puntillas. — Movimientos oculares anormales.
— Distonía transitoria del lactante. — Ausencia de seguimiento visual.
Audición:
Signos de alerta a cualquier edad
— Escasa o nula reacción a la voz o sonidos.
— Retardo en las adquisiciones.
— Estancamiento o regresión en las habilidades ad Signos de alerta del lenguaje
quiridas.
— Persistencia de reflejos o conductas de etapas pre — Escasa reacción al tono de voz materno.
vias. — Falta de diálogo vocálico y gestual en los primeros
— Signos físicos anormales. meses.
— Calidad no adecuada de las respuestas. — Ausencia de bisílabos a los 18 meses.
— Formas atípicas del desarrollo. — Ausencia de palabras a los 2 años.
Signos de alerta emocionales y de conducta tanto a nivel fisiológico como de desarrollo, ade
más de consensuar las posibles pruebas médicas,
— Apatía/irritabilidad. diagnósticos o ayudas técnicas, entre otras, que
— Desaparición de la mirada «brillante». mejoren el tratamiento del niño y la familia.
— Rechazo contacto físico.
— Autoestimulación/autoagresión.
— Juego estereotipado.
— Crisis de ansiedad/hiperactividad. 6. Conclusiones
Una vez finalizada la lectura de este capítulo

Los signos de alarma que los pediatras pueden o se debe haber aprendido lo imprescindible e im
deben detectar en sus revisiones periódicas serán deri portante que es la coordinación interdisciplinar
vados a un centro de atención temprana donde puedan desde el primer minuto de nacimiento, cuyo ob
ayudar a mejorar las capacidades del niño y orientar
a los padres. Estos signos de alarma son los expuestos
jetivo es unificar criterios de trabajo que propor
en la tabla 13.4 (Coronel y Merón, 2006). cionen una intervención integral y de calidad, no
siendo menos importante la evaluación, detec
ción, intervención temprana, posible diagnóstico
5.3.3. Reuniones de atención temprana y el seguimiento de éste durante los seis primeros
y neonatología años de vida. Todo ello va a ayudar a controlar
sobre casos concretos el desarrollo del niño desde los diferentes entor
nos del niño: médico, educativo y social. Por tan
Con periodicidad trimestral se realizan reu to, los profesionales de las diferentes disciplinas
niones entre el equipo médico que trata al niño y deben tener presente la relevancia de una atención
el equipo de atención temprana, donde asisten integral de los niños con trastorno en su desarro
todos los terapeutas del centro, que son quienes llo y sus familias.
conocen el día a día del niño y de la familia, apor La conciencia de los profesionales de una es
tando la realidad real y presente de su desarrollo pecialización profesional, un trabajo en equipo y
y estado general. la inclusión de las familias como parte del trata
Estas reuniones son esenciales para ver, desde miento facilita unos resultados óptimos y la garan
las diferentes disciplinas, la evolución del niño tía de estar haciendo un trabajo de calidad.
Bugie, C. (2002). Centros de desarrollo infantil y aten Ponte, J., Perpiñan, S., Mayo, M. E., Millá, M. G.,
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Coronel Rodríguez, C. y Merón de Cote P. M. (2006). cias y las necesidades de los padres cuando se les
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Evaluación e intervención temprana
intrahospitalaria: protocolos de trabajo
Ana Belén Candela Sempere
Silvia Domenech Martínez
14
Cristina Paredes Sansano
Jessica Piñero peñalver
RESUMEN
En el presente capítulo se proporcionan herra ción de las diferentes áreas de atención tempra
mientas de trabajo de campo intrahospitalario de na, y las herramientas y técnicas que tenemos a
las diferentes áreas que componen la atención tem nuestra disposición para la intervención con esta
prana. En él se recogen las características de las población, finalizando con la necesidad de un
diferentes patologías que pueden ir asociadas a la equipo interdisciplinar, que acoge tanto al perso
prematuridad, las cuales deben tener presente nal sanitario como al equipo de atención tem
tanto en el momento de la valoración como de la prana, para salvaguardar el bienestar de estos
intervención. Del mismo modo, se debe tener en niños.
cuenta las condiciones ambientales referentes al En este capítulo se detalla el modelo de tra
sonido, temperatura, luz y, finalmente nuestra pra- bajo que se está llevando a cabo desde el año
xis en el momento de la manipulación del bebé. 2009 en el Hospital General Universitario de El
A continuación, se describen los pasos a se che, por los profesionales de la Fundación Salud
guir durante todo el procedimiento de la valora Infantil.
1. Introducción La posibilidad de diagnosticar una deficiencia

mental en los primeros meses de vida postnatal es
El desarrollo del niño durante sus primeros muy reducida, y esperar a que aparezcan en el
años de vida se caracteriza por la adquisición pro niño signos clínicos evidentes de la existencia de
gresiva de funciones de gran importancia, como alguna anomalía supone retrasar la puesta en
la comunicación, el control postural, la autono marcha de un programa de tratamiento, reducien
mía en el desplazamiento y la interacción social, do, por tanto, las posibilidades de recuperación o
que se encuentran ligadas al proceso de madura mejora. La atención temprana, aunque no impide
ción del Sistema Nervioso Central. En concreto, la constitución del daño, atenúa su impacto y evi
la neuroplasticidad estima que en los seis prime ta patologías agregadas, lo que justifica su aplica
ros años de vida se siguen formando neuronas en ción a niños con factores de riesgo biológico y/o
el niño y se desarrollan especialmente de forma social.
muy activa las conexiones entre ellas, que confor Con el objetivo de potenciar las capacidades
marán la futura capacidad intelectual del cerebro. físicas y cognitivas del niño y optimizar su desarro
llo, es necesario detectar lo antes posible los casos los casos, se equiparan totalmente a su edad,
que precisan tratamiento. De hecho, la identifica siendo imperceptibles las consecuencias del retra
ción en el entorno hospitalario de los niños que so observado en el momento del nacimiento. En
pueden hallarse en situación de riesgo de padecer otros casos, en los cuales el niño presenta una
problemas en el desarrollo es el primer paso para patología/síndrome en el momento del nacimien
llevar a cabo la intervención adecuada. to, se observa que la aplicación temprana del tra
Durante el proceso de detección resulta im tamiento mejora sus capacidades y habilidades
prescindible el asesoramiento y apoyo a los pa de desarrollo futuros. Un aspecto clave, que se
dres. El nacimiento de un niño conlleva una serie observa en estos años, es la asimilación del pro
de cambios en el entorno familiar para facilitar la ceso que presentan los padres derivados de un
adaptación de los padres a la nueva situación. Si tratamiento intrahospitalario; éstos evitan largos
además el niño nace con un problema o con el peregrinajes y reciben apoyo institucional, infor
riesgo de padecerlo en el futuro, los padres se en mativo y terapéutico desde el primer momento.
cuentran ante una situación inesperada, de des
concierto y desestabilizante. Los profesionales del
programa de detección y atención temprana 2. La intervención temprana en
orientan a los padres sobre los primeros cuidados la unidad de cuidados
y necesidades del bebé, y les ofrecen la posibilidad intensivos neonatales (UCIN):
de que el niño reciba estimulación y/o fisioterapia justificación teórica
y/o terapia miofuncional para contribuir a su ma
duración, aprovechando la mayor plasticidad En los últimos años, multitud de estudios ex
neuromotora y conductual de los primeros días ponen avances en la prematuridad y/o bajo peso,
de vida. La información proporcionada y el ase tanto farmacológicamente como tecnológicamen
soramiento a la familia disipan las dudas, preocu te, siendo sus resultados satisfactorios tanto a cor
paciones e inquietudes sobre los riesgos del niño, to como a largo plazo en lo que se refiere a la
y facilita sus cuidados y su acogida. morbimortalidad de los niños, facilitando la su
El Programa de Atención Temprana de la pervivencia de una población altamente vulnerable
Fundación Salud Infantil se caracteriza por ser como son los grandes prematuros. La mortalidad
pionero en la ciudad de Elche en la detección de ha disminuido notablemente, pero han aparecido
casos y en el tratamiento preventivo de niños pre alteraciones en el neurodesarrollo, graves o sutiles,
maturos en situación de riesgo biológico y/o so que han producido un aumento de las secuelas dis
cial y/o con una patología, en la misma unidad capacitantes (Fernández et al., 1999).
neonatal del hospital. Con datos empíricos, que Los factores que más directamente pueden re
no estadísticos, de momento se ha detectado la percutir en el desarrollo del sistema nervioso de los
eficacia del tratamiento intrahospitalario, medi niños prematuros son las semanas de gestación y
do a través de la mejoría en el desarrollo a los el peso al nacimiento. Ambos factores van a mar
18/24 meses de edad corregida, a pesar de los gra car la debilidad o ausencia de los reflejos generales,
ves condicionantes perinatales, evitando, por tan su tono muscular, su alimentación, la inmadurez
to, que su prematuridad u otros factores de ries visual y auditiva, su desorganización e incapacidad
go incidieran negativamente en su desarrollo de autorregularse. Por ello, dichas condiciones ge
cognitivo, social y motor. En los seguimientos nerales no permiten que el bebé pueda llevar a cabo
periódicos llevados a cabo tras el alta en el centro, sus funciones vitales, viéndose seriamente afecta
se observa, después de unos meses, que los niños das sus funciones de neurodesarrollo, que, en oca
con factor de riesgo biológico, en la mayoría de siones, pueden conllevar una patología.
Evaluación e intervención temprana intrahospitalaria: protocolos de trabajo / 317
La condición de nacer prematuro supone lar vínculo afectivo saludable, de experimentar sen
gas hospitalizaciones, una maduración artificial, saciones agradables, como la succión digital, y de
la separación forzosa de sus padres y ser someti una alimentación por vía oral (VO) que favorezca
dos a numerosas manipulaciones táctiles que pue el apego. En el cuadro 14.1 se muestran las con
den ser, en ocasiones, dolorosas. En consecuencia, diciones generales desfavorables que presenta esta
surgen determinadas connotaciones negativas población en comparación con los bebés nacidos
para el bebé, como la dificultad de establecer un a término.
Cuadro 14.1
Condiciones generales del bebé prematuro versus a término
Condiciones generales del niño prematuro Condiciones generales del niño nacido a término
— Debilidad o ausencia de reflejos primarios. — Reflejos primarios adecuados para sus funciones.
— Alteración del tono muscular. — Reflejos motores orales completos.
— Reflejos motores orales incompletos. — Tono muscular adecuado.
— Desventajas anatómicas para que pueda succionar. — Coordinación de la succión, deglución y respiración.
— Incoordinación de la tríada de succión-deglución y — Maduración ocular y auditiva completa.
respiración. — Organización y autorregulación corporal madura.
— Inmadurez visual (fijación y seguimiento). — Postura en flexión.
— Inmadurez auditiva. — Hipertonía flexora.
— Problema respiratorio.
— Alteración sensitiva.
— Desorganización corporal general.
— Capacidad de autorregulación alterada.
— Postura en extensión.
— Hipotonía generalizada.
A pesar de ello, queda mucho trabajo por ha inmadurez del bebé prematuro conlleva varias
cer, teniendo en cuenta que, hasta la fecha, los consecuencias, puesto que deben desarrollarse
grandes avances medidos estadísticamente se cen en un ambiente extrauterino como son las UCIN,
tran en el ámbito médico. A nivel nacional son siendo éste un ambiente artificial sin el confort
pocos los hospitales que disponen de un equipo del vientre materno. En estos últimos años se
interdisciplinar con inclusión del cuerpo técnico aplica en las UCIN el método de Evaluación y
del logopeda, psicólogo y fisioterapeuta especiali Cuidados Individualizados del Desarrollo del
zados en atención temprana. Con los años, el nivel Recién Nacido (NIDCAP) (véase capítulo 12 de
de concienciación de los profesionales del ámbito este texto). Además de las condiciones perinata
médico ha cambiado; actualmente se acepta la im les, las condiciones ambientales pueden condi
portancia de este tipo de intervenciones, dada la cionar negativamente el desarrollo del niño. La
importancia de prevenir no sólo la mortalidad del luz, el ruido, la temperatura y la posición del
niño, sino también de hacer frente a la morbilidad bebé son condicionantes clave para la viabilidad
de estos niños y la atención a las familias. del recién nacido ingresado (véase cuadro 14.2),
Al nacer antes de tiempo, no se contempla siendo muy necesario que el equipo esté especia
el desarrollo de ninguno de sus sistemas y, en lizado y tenga los conocimientos oportunos para
particular, de su Sistema Nervioso Central. La que la unidad cumpla las siguientes condiciones:
a) La luz: el neonato vive en el interior de una relacionan el ruido con la aparición de hi
cavidad muy débilmente iluminada. En poxemia, bradicardia y aumento de la pre
contraste, el niño ingresado en los cuidados sión intracraneal, que hacen que se plan
intensivos se expone permanentemente a tee la disminución del ruido en la unidad
la luz brillante, sin apenas variaciones de (Sparshott, 1995). Para ello, se monitoriza
intensidad entre el día y la noche (Horsley, cuidadosamente el nivel de ruido de las
1990). Existe alguna evidencia que sugiere incubadoras, se disminuye el ruido de las
que la exposición a la luz muy intensa pue alarmas del aparataje médico, los acerca
de producir daño en el ojo inmaduro. mientos a los niños deben ser silenciosos,
Varios estudios (Blackburn y Patter y las puertas de la incubadora se deben
son, 1991; Oehler, 1993; Weibley, 1989) abrir y cerrar con cuidado. En general, se
demuestran que al disminuir la intensidad debe evitar mantener conversaciones alre
de luz para facilitar el descanso mejoran dedor de los niños, sobre todo cuando se
los patrones de comportamiento del niño, les esté manipulando, ya que el prematuro
debido a que aumentan los períodos de tiene serias dificultades de organización
sueño, disminuye la actividad motora, las cuando recibe más de un estímulo de for
fluctuaciones de la tensión arterial, la fre ma simultánea (Pallás y Gutiérrez, 1997).
cuencia cardíaca y aumenta la ganancia c) La posición: a lo largo de la gestación el
de peso. Con los sistemas actuales de mo feto adquiere la postura en flexión. Cuan
nitorización no hace falta la luz intensa do nace prematuramente, los músculos no
para controlar el estado del pequeño (Tu adquieren el tono adecuado, y por ello la
rril, 1992); por tanto, al mantenerlos en un acción de la gravedad les hace adoptar
ambiente de semioscuridad, sobre todo una postura en extensión que es absoluta
cuando están en período agudo, se facilita mente contraria a la que ellos adquieren
su confort. Ello se puede conseguir cu de continuar la gestación. Si se les permi
briendo la incubadora con una manta y te estar en la posición de extensión se di
manteniendo la mínima iluminación nece ficulta la evolución motora del niño, ya
saria para permitir el trabajo del equipo que en muchas ocasiones esta posición
médico (Pallás y Gutiérrez, 1997). «anormal» es la causante de las hiperto
b) El ruido: las paredes de la incubadora fun nías transitorias de miembros inferiores y
cionan como un aislante de la voz huma retracciones escapulares que se ven en el
na, y en cambio sirven de caja de resonan seguimiento. Pero, además, privarles de la
cia para los ruidos metálicos y mecánicos adecuada flexión de los miembros les
que se producen en la unidad. Los niños dificulta las actividades mano-boca y el
en la incubadora están permanentemente encuentro con la línea media, que son fun
expuestos a un nivel de ruido entre 50 y 90 damentales para la organización del siste
decibelios (dB) por el propio motor de la ma nervioso central y para su desarrollo
incubadora. El ruido de voces, alarmas de (Fay, 1998; Pérez-Woods y Malloy, 1992;
monitores, radios, bombas de perfusión y Young, 1994).
apertura y cierre de las puertas de la incu La posición en prono es la ideal, por
badora pueden generar picos de ruido cer que permite la flexión, facilita el encuen
canos a los 120 dB (Young, 1996). tro con la línea media, estabiliza la vía
Varios estudios (Gorski, Hale y Leo aérea (mejora la oxigenación, ventilación
nard, 1983; Long, Lucey y Philip, 1980) y el patrón respiratorio) y facilita el con
trol de temperatura, ya que la superficie deposita en la incubadora se ve despro

expuesta es menor. Cuando esté expuesto visto de estos límites físicos de su espa
en supino se debe mantener la flexión y cio habitual, lo que le causa inseguridad,
la cabeza debe estar en la línea media, aumento de la actividad motora, mayor
pues lo contrario aumentan de manera gasto calórico e irritabilidad. El empleo de
importante las presiones intracraneales rollos (hechos con toallas o mantas) para
(Pallás y Gutiérrez, 1997). intentar simular las paredes uterinas pro
El feto intraútero se ve constantemen porciona confort y seguridad al niño, sien
te rodeado por las paredes uterinas, que le to muy útiles para mantener las posturas
sirven de apoyo y punto de referencia de en flexión (Hallsworth, 1995; Turril, 1992,
sus movimientos. Cuando el prematuro se citado en Pallás, y Gutiérrez, 1997).
Cuadro 14.2
Control del ambiente en la Unidad de Neonatología
— No luces brillantes ni intensas.

Luz
— Semioscuridad (cubriendo la incubadora con manta).
— Disminuir el ruido de las alarmas del aparataje.
— Los acercamientos a los niños deberán ser silenciosos.
Ruido
— Las puertas de la incubadora se abrirán y cerrarán con cuidado.
— Se debe evitar mantener conversaciones alrededor de los niños.
Temperatura — Cálida.
— Prono: permite la flexión, facilita el encuentro con — Supino: debe mantener la flexión y la
la línea media, estabiliza la vía aérea (mejorando cabeza debe estar en la línea media.
Posición
la oxigenación, ventilación y el patrón respirato
rio) y facilita el control de la temperatura.
2.1. La función del psicólogo: término o patológico no va a tener. Esta es la base

el porqué de la estimulación que justifica la intervención temprana en el hospi
sensorio-perceptiva tal. Corner (1990) afirma que, según diversos estu
y la intervención familiar dios, los sistemas sensoriales funcionan antes de
madurar completamente sus estructuras. La expe
La inmadurez presente en el recién nacido riencia a través de los diferentes estímulos senso
pretérmino (RNP) justifica la aplicación de un riales toca cada uno de los procesos organizativos,
tratamiento preventivo lo más tempranamente redefine las reglas de interacción comunicativa y
posible. garantiza un individuo adaptado al contexto am
Las primeras interacciones del niño con su mi biental en el cual se desarrolla (Atehortúa, 2005).
crosistema familiar proporcionan una estimula Para Zuluaga (2001), la integración sensorial
ción temprana y natural que favorece su desarrollo es el primer reconocimiento del mundo externo
que, por las circunstancias de hospitalización y que hace el ser humano. A partir de ésta se ejerce
separación temprana con los padres, el bebé pre gran parte de la acción motora. El neonato recono
ce el mundo que le rodea a través del tacto y el so vinculación defienden que la interrelación única
nido. La asociación entre estas sensaciones es la base entre dos personas, que es específica y que per
de la construcción de cualquier proceso motor, manece a lo largo del ciclo vital, se produce en
perceptual o cognitivo. Por ello, se cree que cuando un período breve de tiempo, que acontece inme
el niño no cuenta con estimulación táctil adecuada diatamente después del nacimiento, y que se con
se ve afectado en su desarrollo (Atehortúa, 2005). sidera como un «período sensible» (Ramírez,
Plantea también que los sistemas vestibulares, 2000).
propioceptivo, táctil, visual y auditivo se recono El nacimiento de un RNP es un hecho inespe
cen como necesarios, no sólo en la construcción rado, para el cual el núcleo familiar no está pre
de patrones motores organizados durante los pri parado. A estos hechos se les conoce como estre
meros meses de vida, sino como ejes de estructu sores situacionales o accidentales. Frente a éstos
ración emocional. se presentan manifestaciones en los padres, tales
La finalidad de esta estimulación es conseguir como sentimientos de inseguridad, dudas, fracaso
el máximo desarrollo de las capacidades del niño y aflicción por la pérdida del supuesto hijo perfec
para lograr una adecuada comunicación e inte to (véase cuadro 14.3). Todo ello puede causar una
gración en su entorno familiar, escolar y social. desorganización familiar, debido a que los padres
Por tanto, se da mayor efectividad terapéutica no logran controlar sus sentimientos y aceptar la
cuando se aplica durante los dos o tres primeros nueva situación (Kenner y Amlung, 2000).
años de vida, pero teniendo en cuenta que los seis La situación emocional de los padres, descrita
primeros meses son considerados como un perío en el cuadro 14.3, suele presentarse de forma con
do crítico (Mateo, 2004). tradictoria durante toda la estancia de su hijo en
La familia es considerada hoy en día uno de la unidad, alargándose, en la mayoría de los casos,
los contextos de desarrollo más importantes para más allá del alta hospitalaria. A medida que el
las personas que componen esa estructura. Es el niño mejora o estabiliza sus condiciones médicas
primer entorno natural en el que no sólo se for y de desarrollo, en los padres afloran sentimientos
man y evolucionan los más pequeños, puesto que positivos, aunque la preocupación por el futuro
los adultos, por el carácter afectivo-relacional- de sus hijos sigue estando presente. Los principa
global de ese contexto, también se ven sometidos les síntomas manifiestos por la madre se ven acre
a cambios, no exclusivamente físicos, sino tam centados por el estado físico de ésta, puesto que,
bién intelectuales, sociales y afectivos (De Linares en algunos casos, no puede ver al niño hasta pa
y Rodríguez, 2004). sados unos días desde el nacimiento; sólo tiene
Existen numerosos trabajos en los que se defien noticias de él por su pareja o médico, viéndolo
de que los primeros momentos son esenciales para únicamente a través de fotos o vídeos. Es el padre
establecer vínculos afectivos, al considerar que es o la pareja el que recibe ese primer impacto, las
tablecer un adecuado vínculo afectivo garantiza un primeras noticias del estado del bebé, las posibles
mejor desarrollo posterior (Ainswoth, Bell y Stay complicaciones que puede sufrir y la incertidum
ton, 1974; Belsky, 1999; Bowlby, 1969, citado en De bre de su evolución, por lo que es el primero en
Linares y Pérez-López, 2004). recibir el golpe de ver a su pequeño ingresado.
Numerosos estudios e investigaciones hablan Numerosas investigaciones describen que am
acerca del vínculo y el apego entre padre e hijos. bos padres sufren sentimientos de culpabilidad,
Ya Bowlby (1969), influenciado por la etología, intentando encontrar el motivo del parto prema
defiende que los vínculos paterno-filiales son el turo, y dejan a un lado su imagen física, afectan
producto de interacción momento a momento. do a la relación de pareja e incluso a la relación
Otros estudios posteriores sobre el proceso de con sus otros hijos, familiares y/o amigos. A pesar
Cuadro 14.3
Condiciones psicológicas de la familia
Condiciones psicológicas de la familia con niño Condiciones psicológicas de la familia con niño
con una afectación o susceptible de padecerla sin una afectación o susceptible de padecerla
— Sentimientos de culpa y rabia. — Apego.

— Shock emocional. — Alegría.
— Ansiedad y miedo. — Miedo.
— Alegría. — Ansiedad.
— Frustración. — Emociones positivas.
— Baja autoestima e impotencia. — Insomnio.
— Desorientación e inseguridad. — Depresión posparto.
— Insomnio y pesadillas.
— Irritabilidad.
— Aspecto físico descuidado.
— Depresión y evitación.
— Estrés postraumático.
— Problemas de pareja.
— Rechazo hacia el niño.
No todos los padres pasan por las diferentes fases

ni con la misma intensidad, pues ello va a depender del
estado emocional de cada uno de ellos.
de estar bien informados y apoyados por los pro ria, con el objetivo de generar confianza en sí
fesionales médicos, éstos se sienten inseguros y mismos.
desorientados. Por tanto, los padres necesitan desde el primer
Otro de los momentos críticos para los pa momento ese apoyo y orientación psicológica que
dres, y que precisa de ayuda profesional, es cuan debe ir paralela al día a día de su hijo, para fo
do la madre recibe el alta hospitalaria, tenién mentar sentimientos afectivos hacia el niño. Ade
dose que quedar el niño hospitalizado. Son más, se deben proporcionar habilidades de afron
momentos en los que surgen, de nuevo, senti tamiento para superar sus diferentes estados
mientos de frustración e incompetencia como emocionales.
padres, especialmente en los casos de partos Otra forma de fomentar el contacto entre pa
múltiples, en los que un hijo tiene el alta y el otro dres e hijos es el método madre canguro, que se
continúa hospitalizado. lleva a cabo en numerosos hospitales. En 1979, los
Con base en lo expuesto, la intervención con pediatras Edgar Rey y Héctor Martínez, del Hos
la familia, de forma paralela a la aplicada al pital de San Juan de Dios de Bogotá, inician un
niño, se considera prioritaria y fundamental, es programa de cuidados del prematuro mediante el
pecialmente cuando el niño va a ser dado de alta. «método de la madre canguro», que consiste en
En este sentido, parece relevante comentar la colocar al RNP en contacto piel-a-piel con su ma
importancia de que los padres manipulen al niño dre. Se han descrito numerosas ventajas del mé
y ejerzan como padres antes del alta hospitala todo canguro (MC) para RNP sobre el método
tradicional (incubadora): mayor supervivencia en promoción del desarrollo saludable en RNP

países en vías de desarrollo, menor número de in (Flenady y Gay, 2008; Vignochi, Miura y Ca
fecciones, favorecimiento de la lactancia materna, nani, 2008).
reducción de la estancia hospitalaria, reducción El objetivo de una intervención temprana es
de los episodios de apnea y aumento de la auto favorecer el desarrollo psicomotor, la adecuada
confianza de las madres en el cuidado de sus hijos organización cerebral y de los sistemas, mediante
(Cattaneo, Davanzo y Uxa, 1998) (véase el capí la aplicación de estímulos de calidad adecuados
tulo 12 para más detalles). al RNP, que se encuentra en pleno proceso de
Según Fernández Dillems (2004) en su artículo crecimiento y maduración.
Intervención sensorio-motriz en recién nacidos pre- En cada intervención se observa, continua
maturos, afirma que «la relación temprana que se mente, el estado sensoriomotriz para ajustar el
establece entre los padres y sus hijos es la piedra programa de tratamiento a las necesidades del
angular en el desarrollo del niño. Estas interaccio niño e introducir las modificaciones que sean ne
nes le dan al niño confianza y seguridad, y además cesarias según la evolución. En función del esta
le permite desarrollar lazos emocionales saludables do de conciencia se introduce progresivamente la
que son importantes para el proceso del apego» estimulación necesaria para ajustar la postura, el
(Wyly, 1995, citado en Fernández, 2004). tono y el movimiento, con los estímulos propio
ceptivos y vestibulares necesarios y/o facilitando
movimientos adecuados a su edad de madura
2.2. La función del fisioterapeuta: ción o situación clínica (Plaza y De Gracia,
el porqué de la estimulación motriz 2008).
La inmadurez fisiológica del niño prematuro

le va a dificultar la adaptación al medio extra 2.3. La función del logopeda: el porqué
uterino, produciéndole trastornos en la organiza de la estimulación miofuncional
ción cerebral. En el interior del vientre de la ma
dre, el niño no está sometido al estrés que se Los RNP nacen con unas condiciones físicas
encuentra en sus primeras horas de vida, no hay en desventaja (véase cuadro 14.4) en comparación
cambios de temperatura, los ruidos están atenua con los bebés nacidos a término. Presentan una
dos y la luz es escasa. Al nacer tempranamente, cavidad oral pequeña y estrecha, con una lengua
pierde antes de tiempo la ayuda que proporciona voluminosa que ocupa casi toda la cavidad oral,
el útero para mantenerse en flexión, con conten situada en la parte posterior de la lengua, en con
ción, en la línea medía y sin efecto de gravedad. tacto con el paladar blando. Las mejillas contie
Además, pierde el mejor ambiente de estimula nen tejido adiposo, conocido por el término inglés
ción en pleno desarrollo, tanto sensorial, táctil, «suckingpads», que da estabilidad a la articula
propioceptivo como vestibular, primordiales para ción temporomandibular (ATM), y la laringe se
una correcta maduración. sitúa alta, justo debajo de la lengua (Barceló,
Todo estímulo estresante va a condicionar en 2009; Jhonny y Karen, 2006). Además, los labios
el RNP respuestas desestructuradas que van a y la lengua son muy sensibles y captan todas las
determinar la aparición de diferentes alteracio informaciones externas.
nes en el desarrollo, sobre las que el fisioterapeu Estas condiciones físicas, junto con un sistema
ta actúa de forma temprana para disminuir las nervioso maduro que regula de modo armónico
posibles secuelas. Existen evidencias que apoyan todos los sistemas vitales, proporcionan un tono
la eficacia de la fisioterapia como prevención y adecuado que permiten un control postural ópti
Cuadro 14.4 del trabajo interdisciplinar a seguir para favore

Condiciones físicas del bebe prematuro cer una transición alimenticia de modo seguro
(Villamizar, 2010).
Condiciones generales del niño prematuro El reflejo de náusea evita posibles falsas vías,
expulsando el bolo al exterior junto con el reflejo
— Reflejos motores orales incompletos.
— Succión débil o incompetente. de tos. El control de la coordinación de la tríada
— Disfagia. succión, deglución y respiración se produce en
— Ausencia de cojinetes grasos, como consecuencia torno a las 32-34 semanas de gestación, y el refle
de movimientos exacerbados de mandíbula. jo del vómito se coordina con la deglución a las
— Sellado labial insuficiente. 33-34 semanas de gestación. Ello nos indica que
— Lengua flácida, sin presencia de acanalamiento ningún bebe prematuro inferior a estas semanas
central y presión intraoral.
de gestación pueda llevar a cabo, de un modo se
— Incoordinación de la tríada de succión-deglución
y respiración. guro, la ingesta por VO.
De lo expuesto, se justifica la intervención
temprana, especialmente a nivel sensitivo, por
los períodos de hospitalización y por los largos
mo para llevar a cabo, por ejemplo, la lactancia períodos de sondajes e intubaciones. El uso de
materna y/o artificial. A su vez, esta madura sonda durante períodos largos conlleva sensa
ción permite un desarrollo adecuado de auto ciones negativas e invasivas en la región oral,
rregulación, donde el bebé muestra necesidades junto con una desorganización de los mecanis
como el hambre, despertándose de su estado som mos orales que se producen en el momento de la
noliento para reclamar, a través del llanto, su ne ingesta. Éstas condiciones que padece el RNP
cesidad fisiológica. Estas condiciones presentes en provoca que la alimentación no sea un momento
el bebé a término facilitan la alimentación por placentero (Salinas, Núñez, Milagros y Esco
VO. A pesar de las desventajas físicas, la eficacia bar, 2010).
alimenticia del RNP por VO no sólo va a depen Los problemas encontrados en RNP son (Bar
der de estas condiciones, sino además de un esta celó, 2010) (véase capítulo 8 de este texto):
do de inmadurez general, principalmente del sis
tema nervioso central, que acarrea el desarrollo — Dificultad para la alimentación.
incompleto del sistema nervioso y, como conse — Aplicación de sonda y sin estimulación
cuencia, su desorganización corporal global, así orofacial.
como la debilidad o ausencia de los reflejos orales — Métodos de alimentación inadecuados.
y la debilidad en la musculatura bucal (Barceló, — Persistencia de habilidades de alimenta
2009; Campos, 2010). ción inmaduros, en edades posteriores.
La inmadurez muestra la alteración de
los reflejos orales, que pueden estar ausentes, Todo ello justifica el aumento de niños con
exacerbados o debilitados. Los reflejos que más afectaciones en la formación y desarrollo del sis
tempranamente aparecen en la vida intrauterina tema orofacial, dando lugar a disfunciones oro
son el de succión y deglución. Para que éstos faciales. En suma, a estas alteraciones, que son
sean eficaces y eficientes en la ingesta oral, ne adyacentes de su prematuridad, hay que añadir
cesitan estar sincronizados y coordinados con la aquella población con malformaciones craneofa
respiración; este acto fisiológico no se empieza ciales genéticas, congénitas o adquiridas, además
a controlar hasta las 32-34 semanas de gesta de los síndromes que llevan asociados alteracio
ción, m omento de valoración y planteamiento nes en el sistema orofacial.
3. OBJETIVOS DEL TRABAJO — Formar a los padres en los primeros cui

dados del niño, enseñándoles cómo tomar
La figura 14.1 recoge los principales objetivos en brazos al niño, darle de comer, acari
de la intervención. ciarle y darle masajes.
— Aplicar tratamiento preventivo de aten
ción temprana a los casos necesarios en la
3.1. Objetivo general del programa unidad del hospital.
— Proporcionar a los padres habilidades
Evaluar y detectar a todos los niños prematu para afrontar positivamente todos los
ros con factores de riesgo social y/o biológico y cambios que se avecinan con la llegada del
con patología/síndrome nacidos en la Unidad de bebé, especialmente en los casos en que el
Neonatología del Hospital General Universitario niño requiera tratamiento y cuidados es
de Elche, seleccionando aquellos casos que preci peciales.
san intervención para incrementar sus posibi — Preparar a los padres para la transición
lidades de desarrollo, y potenciar al máximo sus entre el hospital y el hogar.
habilidades intelectuales, cognitivas, motoras, oro — Establecer la conexión de los padres con
faciales y sociales. Del mismo modo, proporcionar el centro de atención temprana que lle
apoyo emocional y asesoramiento a los padres vará a cabo el tratamiento preventivo
para facilitar el afrontamiento de la nueva situa del niño o, en su caso, el seguimiento del
ción familiar, e instruirles en los primeros cuida caso.
dos físicos. — Mantener al hospital informado de la evo
lución del niño una vez dado de alta.
3.2. Objetivos específicos del programa

3.3. Objetivos específicos
— Valorar a los recién nacidos (RN) en el de la intervención en el niño
Hospital General Universitario de Elche y la familia
que presenten factores de riesgo de afecta
ción o daño neurológico, y niños con pa — Promover el estado de organización del
tologías evidentes, seleccionando aquellos niño.
casos que necesiten tratamiento preventi — Promover la interacción padres-hijo.
vo de estimulación y/o fisioterapia y/o te — Ofrecer apoyo informativo y emocional,
rapia miofuncional. así como asesoramiento familiar.
— Mantener un contacto diario con el pedia — Mejorar la conducta de autorregulación a
tra y con los especialistas del niño. través de la modificación del entorno.
— Proporcionar información a los padres so — Promover un adecuado alineamiento pos
bre las condiciones físicas y psicológicas tural y patrones de movimiento más nor
del niño, orientándoles sobre la interven malizados a través de las movilizaciones y
ción adecuada en cada caso. el posicionamiento.
— Fomentar la calidad de las interaccio — Mejorar las habilidades de la motricidad
nes padres-hijo, asegurando que la fami bucal.
lia facilite al niño un ambiente físico, — Potenciar la succión no nutritiva.
afectivo y social adecuado para su de — Conseguir que la alimentación por la vía
sarrollo. oral sea agradable y grata para el niño.
Objetivo general
del programa
Detección/Evaluación/ Apoyo y asesoramiento

Intervención del niño a los padres
Objetivos específicos
del programa
Reuniones
Valorar Resultados Pautas para los Preparar a los
de casos con el
niños/familia de evaluación padres en cuidados padres para el alta
hospital
Apoyo e
implicación de los Intervención Habilidades de Derivación a centro
padres en en niños/padres afrontamiento de atención temprana
intervención
Objetivos específicos
de trabajo con el
niño y la familia
Reacciones
Promover la
Enseñarle a Motricidad visuales/ Mejorar
interacción
autorregularse bucal auditivas respiración
padre/hijo
Moviliza- Habilidades perceptivas Prevenir
Promover la
Asesoramiento ciones y pautas malforma-
organización
familiar y posiciona- de cuidado ciones
del niño El material
mientos del niño
Potenciar la Conseguir apropiado
succión no alimentación para la
nutritiva por vía oral alimentación
Figura 14.1.—Objetivos de intervención intrahospitalaria.
— Elegir el tipo de material más apropiado — Si algún niño recibe tratamiento en nuestro
para que sea una alimentación eficaz y se centro y es ingresado por alguna circuns
gura. tancia en el hospital, continúa recibiendo el
— Mejorar las reacciones visuales, auditivas tratamiento, pero siempreque sus condicio
y perceptivas. nes médicas lo permitan.
— Prevenir la aparición de posibles deformi — Niños con un problema social en el que
dades músculo-esqueléticas y contracturas son dados en adopción. Son atendidos
adquiridas. hasta que se marchan a su centro o familia
— Mejorar la función respiratoria. de acogida.
— Potenciar las habilidades de los padres en — Se trabaja también con niños que pertene
tareas de baño, vestido, posicionamiento, cen a otras poblaciones, ciudades y/o países
transporte y manipulación del RN. y que están ingresados en la Unidad de
Neonatos. Una vez dados de alta se les de
riva al centro de referencia de su población.
4. POBLACIÓN ATENDIDA Y EQUIPO
DE TRABAJO El programa de asesoramiento, detección,
evaluación y tratamiento preventivo se lleva a
El equipo de Atención Temprana del Centro cabo por un equipo multiprofesional compuesto
de Neurodesarrollo Infantil de la Fundación Sa por psicólogos, fisioterapeutas y logopedas, todos
lud Infantil atiende a todos los niños que, debido especialistas en atención temprana, desarrollo in
a sus condiciones de nacimiento, se consideran de fantil y asesoramiento familiar, con una orienta
alto riesgo biopsicosocial (véase capítulo 13). En ción o dinámica interdisciplinar.
resumen, los casos atendidos cumplen las siguien
tes condiciones:
5. Plan de actuación del equipo
— Cualquier niño que mantenga alguna o de atención temprana
varias de estas características será suscep en la unidad de neonatos
tible de poderle aplicar el programa, pero
siempre con el consentimiento de los pa 5.1. Protocolo general
dres. En algunos casos los padres no están
de acuerdo en que sus hijos pertenezcan a A continuación se expone el protocolo general
este programa de prevención, no siendo de actuación que se lleva a cabo por el personal
aplicado. de la Fundación Salud Infantil en la Unidad de
— Si algún otro niño que está ingresado en Neonatos (véase figura 14.2).
la unidad de neonatos no tiene ninguna
de estas características pero los padres a) Asignación de casos: el equipo médico
están interesados en dicho programa, asigna a los niños que, dependiendo de
también pueden ser beneficiarios del pro sus condiciones de nacimiento y evolu
grama. ción, consideran que se encuentran en si
— En los casos de largas hospitalizaciones en tuación de riesgo y son susceptibles de
las que el niño ya no puede permanecer en tratamiento preventivo.
la unidad de neonatos y es trasladado a b) Primer contacto con la familia: la psicó
pediatría, continúa la intervención en su loga contacta con los padres para expli
lugar de ingreso. carles el programa de prevención que se
Equipo:
Contacto diario Equipo:
Equipo médico: con los padres mientras
Contacto diario
Asignación del niño. estamos realizando
con el equipo médico.
el trabajo con su hijo.
Asesoramiento y pautas.
Coordinación:
Equipo:
Coordinación: Se trabaja con cualquier
Intervención
Contacto con los padres niño asignado,
del niño en BOX
y cita para entrevista independientemente
(en UCIN cuando
informativa. de su población
Protocolo de actuación general
el pediatra lo considere).
o condición social.
Coordinación:
Explicación del programa, Equipo: Coordinación:
entrevista, entrega
Se comentan Registro del niño
de consentimiento
los resultados. e investigación.
y protección de datos
(en el hospital).
Equipo:
Coordinación/equipo:
Recabar información Equipo:
Derivación a un
sobre el estado del niño Evaluación del niño.
CDIAT. Pautas al alta.
(historial y pediatra).
Reunión de equipo los lunes cada 15 días
Figura 14.2.—Protocolo de trabajo en la unidad de neonatos.
lleva a cabo en la unidad. Si ese primer uno de los más importantes, puesto que
contacto se realiza telefónicamente, se les no sólo se les explica en qué consiste el
cita personalmente, bien en el hospital o programa, sino que también se observa
bien en el centro. El primer contacto es su estado anímico, su nivel de ansiedad
y se intenta resolver todas sus dudas e ciar las diferentes áreas trabajadas, pero
inquietudes. siempre como padres, nunca como tera
Se les entrega el consentimiento infor peutas.
mado para poder llevar a cabo la inter g) Al alta hospitalaria: una vez que el niño
vención con el niño, la protección de da consigue el alta médica, se deriva a un
tos y el consentimiento para que los datos centro de desarrollo infantil y atención
registrados del trabajo que se realiza, tan temprana (CDIAT) para continuar la in
to con ellos como con el niño, formen tervención preventiva de estimulación,
parte de una investigación de nuestro fisioterapia, terapia miofuncional y ase
centro. soramiento. Se les comenta la importan
c) Entrevista con la familia y cuestionario cia de continuar recibiendo la terapia en
emocional: una entrevista creada ad-hoc un centro especializado para controlar y
en la que se recogen los datos familiares, potenciar las habilidades y destrezas de
sociodemográficos, historia de embarazo, su desarrollo, así como un seguimiento
parto y situación neonatal. Además, se les continuado. El alta hospitalaria va acom
pasa un cuestionario ad-hoc en el que ob pañada de pautas de acomodación, ade
servamos aspectos como la preocupación, cuación, control postural, higiene y ali
pensamientos, sentimientos, etc. mentación.
d) Recogida de información general del histo- h) Intercambio de opinión con el equipo mé-
rial clínico del recién nacido: mediante una dico: se intercambia el estado, respuesta
ficha se recoge toda la información médi y conducta del niño presente en cada mo
ca tanto de la familia como del niño, des mento del tratamiento con el neonatólo
de el momento del nacimiento hasta el día go/pediatra responsable del caso. De este
del alta. modo se potencia el establecimiento de un
e) Evaluación del niño: se evalúa con una es trabajo interdisciplinar y se marca un
cala ad-hoc creada por cada terapeuta modo más ajustado y fiable de trabajo.
que trabaja con el niño. Con esta evalua Todo ello sin perjuicio de las reunio
ción se pretende observar su acomoda nes periódicas de «atención específica de
ción, regulación, reacción a diferentes es casos» mantenidas mientras el niño asiste
tímulos, tono muscular y maduración del a terapia en el CDIAT.
sistema nervioso central. i) Investigación: la Fundación Salud Infantil
f) Intervención y asesoramiento a la familia lleva varias líneas de investigación. Con
durante la estancia del hospital: de los re sidera primordial el estudio de su trabajo
sultados obtenidos de la valoración ini diario como forma de evaluación profe
cial, tras la reunión de los miembros del sional y de contribución de datos a la co
equipo, se programa un plan de trabajo munidad científica.
individualizado.
Respecto a la atención familiar, uno 5.1.1. Cuestiones a tener en cuenta
de los objetivos principales es implicar a
los padres en el tratamiento del niño, ha La intervención terapéutica se inicia desde el
ciéndoles partícipes de las actividades y primer momento de su nacimiento. No se acon
de las necesidades de sus pequeños. Se seja trabajar con el niño hasta que se estabilicen
ofrecen pautas para que aprovechen los sus constantes vitales o sea ingresado en la sala
momentos óptimos del bebé y poten de box. Pero con la familia se trabaja desde el
primer momento. Las situaciones que se pueden nación tanto con el niño como con la fa
dar se describen a continuación: milia.
a) Niños que se encuentren en UCIN y esta- El tratamiento es aplicado dos veces a la se
bles fisiológicamente: se procede a traba mana: la terapia miofuncional se aplica los dos
jar con ellos y la familia. días, y de forma alterna estimulación o fisiotera
b) Niños de UCIN que no se encuentran fisio- pia. El tiempo aplicado es de unos 20/25 minutos,
lógicamente estables: no se trabaja con siempre respetando el momento del niño y su re
ellos, pero sí con la familia. ceptividad a la intervención. Ante cualquier sín
c) Niños ingresados directamente en box: se toma de estrés o rechazo al contacto, se interrum
trabaja desde el primer momento de asig pe la intervención (véase figura 14.3).
Tiempo:
20/25 minutos
Problema que requiere
Niño Estable
larga hospitalización
Tratamiento
UCIN alterno
Familia INTERVENCIÓN FAMILIAR Tiempo que necesiten
Niño No estable NO INTERVENCIÓN

NEONATOS
UCIN
Tiempo:
20/25 minutos
Niño Estable INTERVENCIÓN NIÑO
Tratamiento
BOX alterno
OBSERVAR EL ESTADO DEL NIÑO ANTES DE INICIAR LA INTERVENCIÓN
Figura 14.3.—Plan de trabajo del equipo del CDIAT de la unidad de neonatos.
5.2. Evaluación inicial con trastornos fisiológicos tales como la aparición

de bradicardias, hipoxemia y hemorragia intraven
La evaluación del niño, de la familia y del con tricular, alteraciones en la frecuencia cardíaca, res
texto es competencia de las tres disciplinas que piratoria y oxigenación, alteraciones hormonales
atienden al niño. La evaluación está presente en y de los estados del sueño. Una luz continua pue
todo el tratamiento, siendo fundamental y prio de traer consigo cambios endocrinos, variaciones
ritaria para el establecimiento de los objetivos te de los ritmos biológicos y privación del sueño
rapéuticos. Es individualizada respecto a las tres (Atehortúa, 2005). Las situaciones descritas pue
áreas, para establecer una línea base de trabajo den alterar los resultados de la evaluación, siendo
según las necesidades de cada caso. Para la ade preciso controlar el lugar donde está el niño (in
cuada evaluación se tiene en cuenta el ambiente cubadora o cuna, en la UCIN o en el box), la luz,
y el estado de alerta del niño. el ruido, la temperatura y la posición del niño.
De la experiencia de trabajo en la unidad de
neonatos, se deduce que el ambiente más óptimo
5.2.1. La importancia del ambiente en para el niño, bien sea en la UCIN o en el box, es que
la evaluación del niño y su familia se encuentre en semioscuridad, con la incubadora
tapada, con poco/nulo ruido, una temperaturacá
Como ya se ha comentado anteriormente, Ma lida y con los cambios posturales oportunos cada
teo (2004) señala que un exceso de ruido se asocia tres horas (véase cuadro 14.5 y fotos 14.1 y 14.2).
Cuadro 14.5
Condiciones óptimas para el niño
Lugar de ingreso Luz Ruido Temperatura Posición
Incubadora UCI Incubadora cubierta Bajo Cálido Prono/lateral/supino

Incubadora BOX Incubadora cubierta Bajo Cálido Prono/lateral/supino
Cuna BOX Incubadora cubierta Bajo Cálido Prono/lateral/supino
5.2.2. El estado de conciencia del niño: Estado 1: ojos cerrados, respiración re
un aspecto fundamental gular y ausencia de movimientos (sueño pro
en su evaluación fundo).
Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular
Según Prechtl (1974), el RN se encuentra a lo y ausencia de movimientos groseros (sueño super
largo del día en cinco estadios fisiológicos dife ficial).
rentes, además del estado de coma. Registrar el Estado 3: ojos abiertos, ausencia de movi
estadio fisiológico de conciencia en que se en mientos groseros (vigilia tranquila): óptimo para
cuentra el niño durante la evaluación es funda el trabajo.
mental, ya que las reacciones y el grado de sus Estado 4: ojos abiertos, movimientos groseros
respuestas cambian según el mismo. Este autor y ausencia de llanto (vigilia agitada).
describe seis estados conductuales básicos: Estado 5: ojos abiertos o cerrados y llanto.
Foto 14.1.—Incubadora cubierta.
Foto 14.2.—Neonato en cuna.
Estado 6: (coma) (véase el capítulo 6 para una 5.2.3. La evaluación del psicólogo
lectura detallada del tema). a la familia y al niño
Es importante buscar el momento más ópti La figura 14.4 expone el esquema de trabajo
mo para la evaluación, puesto que si el niño se que se lleva a cabo para la evaluación del estado
encuentra medicado, y ello aumenta su nivel de de la familia y del niño.
somnolencia, o se encuentra hambriento o con Al nacimiento, el niño es ingresado en UCIN
signos de estrés, entre otros, se considera oportu y los pediatras lo asignan al equipo de atención
no esperar para evitar resultados sesgados. temprana integrado en la unidad de neonatos,
Contacto Inicia Anamnesis

FAMILIA
telefónico evaluación familiar
Anamnesis
Se recaba información Ficha — Ambiente.
NIÑO de las carpetas individualizada — Datos clínicos.
individualizadas
del niño
— Estado sociodemográfico.
— Estilo de parentalidad.
Entrevista — Número de embarazo.
— Semana de gestación.
— Paridad, presentación y tipo de parto.
FAMILIA
— Estado emonional de la familia.

Cuestionario — Estado emocional individual.
— Estado emocional de pareja.
— Reacción del niño al ambiente.

Evaluación
— Posición de descanso.
pasiva
— Sueño/vigilia.
NIÑO
— Respuesta a estímulos auditivos.
— Respuesta a estímulos sensitivos.
Evaluación — Respuesta a estímulos visuales.
activa — Capacidad de autorregulación.
— Estrés/temblores.
Figura 14.4.—Protocolo de valoración del psicólogo.
para una pronta intervención según las caracte portancia de registrar toda la información e ini
rísticas de riesgo al nacimiento. Una vez asignado ciar un programa de estimulación lo más tempra
el expediente, se inicia el primer contacto telefó namente posible.
nico, generalmente con los padres. En este mo
mento empieza la evaluación, mediante la obser b) Evaluación de la familia: las primeras
vación del estado emocional y situacional de los reacciones de los padres y familiares cercanos, los
padres y familia. La primera cita es personal, en pensamientos, sentimientos, habilidades de afron
el mismo hospital (salvo que por decisión de los tamiento, las emociones y la información que tie
padres se realice en la sede de la fundación), don nen acerca del proceso de su hijo son las primeras
de se les proporciona información del programa, cuestiones que se evalúan, dada la incidencia que
se les pasa una breve entrevista recopilando datos tienen en la vinculación paterno-filial. La capaci
personales y firman el consentimiento informado tación parental es una asignatura pendiente a tra
para iniciar el programa (véase anexo 1). bajar en momentos posteriores y previos al alta
del menor del centro sanitario.
a) Recogida de la anamnesis: antes de llevar Guralnick (1998) dice que la intensidad y es
a cabo la evaluación del niño se recaba informa pecificidad de los programas de intervención tem
ción del ambiente, del clima del box y del historial prana necesitan ser adaptados a las características
médico que contempla toda la información peri y funcionamiento de la familia, teniendo en cuen
y postnatal (véase anexo 2). Se recoge la informa ta la discapacidad o el posible riesgo del niño.
ción del estado general del niño desde su naci Uno de los aspectos que se consideran funda
miento, que describe cada personal médico día a mentales en la evaluación de la estructura familiar
día en su historial. Dicha información se registra es el establecimiento de un clima de confianza en
individualmente, elaborando un pequeño resu tre ellos y el profesional responsable. En el cuadro
men del estado clínico general del niño. 14.6 se contempla la evaluación de la familia, que
Cualquier signo/síntoma de alarma detectado consiste, por un lado, en una entrevista ad-hoc
(véanse tablas 13.1, 13.2 y 13.3 del capítulo ante (véase anexo 3) en la que se recaba información
rior) que puedan padecer los niños a su nacimien acerca del estado sociodemográfico (edad, nivel
to pueden interferir negativamente, o no, en la educativo, residencia, lugar de trabajo, nivel so
evolución del desarrollo del niño, y de ahí la im cioeconómico, tipo de parentalidad), embarazo
Cuadro 14.6
Evaluación de la familia
Estado emocional Estado emocional
Entrevista Estado emocional familiar
individualmente de los padres de la pareja
Edad. Percepción del niño. Percepción del niño. Relación entre pareja.
Nivel educativo. Habilidades de afrontamiento. Habilidades de afrontamiento.
Residencia. Capacidad de afrontamiento. Capacidad de afrontamiento.
Lugar de trabajo. Cuestionario ad-hoc.
Nivel socio-económico.
Tipo de parentalidad.
Número de embarazo.
Semana de gestación.
(número de embarazo, tipo de embarazo, semanas gulan dentro de un marco de relación con el en
de gestación), parto (provocación del parto y tipo torno, constituido especialmente por los padres.
de parto) y características de nacimiento del niño; Existe una adaptación primaria que se caracteri
y, por otro, se les pasa un cuestionario (ad-hoc) za por la adquisición, por parte del niño, de unos
del estado emocional de la familia y pareja (véase ritmos razonablemente previsibles en estas fun
anexo 4). ciones. Éstas constituyen, a su vez, el campo pri
A pesar de que existen razones más que justi vilegiado de expresión de calidad de la relación
ficadas para llevar a cabo la evaluación de la fami con sus padres (Costas y Botet, 2004).
lia y concretar los objetivos para la intervención, A continuación se explica cada una de las eva
resulta algo complejo. Nos encontramos casos en luaciones que se hace al niño, tanto a nivel pasi
los que los padres y profesionales están de acuerdo vo como activo. Además, para dicha evaluación
en las condiciones y objetivos de la intervención, se utiliza una hoja de evaluación ad-hoc (véase
por lo que la evaluación y el tratamiento posterior anexo 5).
se aplican sin dificultad. Pero también nos encon
tramos casos en los que no hay unidad y acuerdo c.1) Evaluación observacional pasiva: la pri
con la familia, por sus propias creencias y prácticas mera parte de la evaluación es observacional, por
familiares, por lo que tanto la evaluación como la lo que no se toca al niño y sólo se observa cómo
intervención posterior se puede convertir en un reacciona al medio, cómo descansa (posición) y
conflicto continuo, que debe ser discutido y con cómo duerme. La simple observación proporcio
sensuado para un adecuado trabajo (Krauss, 2000, na numerosos datos de interés.
citado en Shonkoff y Meisels, 2000). Se observa si muestra flexión junto al cuerpo,
En función de cómo la familia afronte la si acople al espacio, manos cerradas en puño, mo
tuación desde sus diferentes contextos así será la vimientos de las extremidades, temblores y espas
repercusión en el desarrollo del niño y en sus for mos. Se observa aproximadamente unos 10 minu
mas de actuar y en la vinculación entre ellos. Por tos (véase cuadro 14.7).
ello, si la familia no tiene una buena aceptación
del problema y adecuadas habilidades de afron
tamiento, difícilmente se favorece la consolidación Cuadro 14.7
de la nueva estructura familiar. En todo momen Evaluación observacional pasiva al neonato
to se intenta que los padres formen parte del tra
tamiento del niño, desde el primer día. Reacción del niño — Flexión.
al ambiente — Movimiento.
c) Evaluación del niño: cuando se habla de
inmadurez general, también se hace referencia a — Acople al espacio.
Posición de descanso
— Manos (cerradas o abiertas).
la inmadurez de los sentidos. Independientemen
te de las semanas de gestación, el peso al naci — Temblores.
miento y/o la patología, si la hay, los órganos se — Espasmos.
Dormido/vigilia
encuentran formados y sus funciones diferencia — Constante saturación de
das, pero hay que valorar su funcionalidad y po oxígeno y pulsaciones.
tenciación. Numerosos estudios hacen alusión a
que la reactividad a estímulos externos madura
en el tercer trimestre de gestación. c.2) Evaluación observacional activa: la se
En el niño, las grandes funciones fisiológicas gunda parte de la evaluación se centra en la reac
(alimentación, evacuación, sueño y vigilia) se re ción a diferentes estímulos y a diferentes sensa
ciones perceptivo/sensoriales. En ésta el niño Tabla 14.1

debe estar alineado, con la cabeza en la línea Principales causas de sordera infantil
media, evitando siempre el llanto que pueda al
terar la evaluación. Su evaluación se hará en di Genéticas
ferentes estados: dormido y despierto (véase
cuadro 14.8). — Autosómicas recesivas (p. ej., hipoacusia profunda
aislada, pérdida de tonos altos aislada, síndrome
de Lange-Jerervell-Nielsen, síndrome de Pendred,
Cuadro 14.8 síndrome de Usher).
— Autosómicas dominantes (p. ej., hipoacusia pro
Evaluación observacional activa del neonato
funda aislada, síndrome de Waardenbrug, síndro
me de Treacher Collins, síndrome de Alport).
— Respuesta a estímulos auditivos. — Recesivas ligadas al cromosoma X (p. ej., hipoacu
Dormido
— Respuesta a estímulos sensitivos. sia profunda asociada con daltonismo, síndrome
tipo Alport).
— Respuesta a estímulos auditivos. — Mitocondriales (p. ej., síndrome de Kearns-Sayre).
Vigilia — Respuesta a estímulos visuales.
— Respuesta a estímulos sensitivos. Adquiridas
— Infecciones:
— Respuesta a estímulos auditivos: el oído es
uno de los órganos de los sentidos que más va a • Congénitas: toxoplasmosis, rubéola, citomegalo
virus, herpes simple, sífilis.
captar los estímulos que vienen del medio am • Meningitis bacteriana, paperas, mastoiditis.
biente interior y exterior. El nervio acústico se
completa a finales del séptimo mes, pero desde los — Hiperbilirrubinemia.
cuatro meses y medio el feto ya capta los sonidos — Complicaciones de la prematuridad.
— Ototoxicidad:
del medio exterior (Brand, 2003).
Algunas de las complicaciones auditivas con • Antibióticos: kamamicina, neomicina, estrepto
las que nos encontramos, originadas por la pre micina, gentamicina, vancomicina, otros amino
maturidad y/o bajo peso, patología o cualquier glucósidos.
otra complicación en el nacimiento, pueden ser • Furosemida, cisplatino, etc.
desde hipoacusias leves a hipoacusias severas o de — Traumatismo de cráneo: ruptura timpánica, luxa
transmisión, que posteriormente influirán en la ción de los huesecillos, fractura del temporal.
adquisición del lenguaje y la emisión de sonidos — Trauma acústico.
y comprensión, dependiendo de su gravedad. Po
Malformativas
demos encontrarnos con tres causas principales
de sordera infantil severa y profunda: genéticas,
P. ej., microsomía hemifacial, síndrome de Goldenhar,
adquiridas y malformativas, tal como se resume síndrome de Treacher Collins microotia, malforma
en la tabla 14.1 (Martínez, Merino, Pallás, Peri ción de Mondin.
cas, Sánchez, Soriano, Colomer, Cortés, Esparza,
Galbe y García, 2011).
Se evalúa tanto la respuesta del niño a soni
dos en estado de sueño como en vigilia, teniendo en cuenta en la valoración auditiva si los niños
en cuenta la latencia de respuesta y el tipo de están habituados a los sonidos de los aparatos
reacción. Se emiten sonidos tanto graves como médicos que suenan a su alrededor (véanse cua
agudos, con diferentes intensidades. Se debe tener dros 14.9 y 14.10).
Cuadro 14.9 Cuadro 14.10

Evaluación auditiva en vigilia Evaluación auditiva dormido
— Supino. Respuesta estímulo — Simetría auditiva.

Respuesta estímulo — Pronación. agudo — Latencia de respuesta.
agudo — Simetría auditiva. Calidad (buena/
— Latencia de respuesta. regular/mala)
Respuesta estímulo — Supino. Respuesta estímulo — Simetría auditiva.

grave — Pronación. grave — Latencia de respuesta.
Calidad (buena/ — Simetría auditiva. Calidad (buena/
regular/mala) regular/mala)
— Latencia de respuesta.
Latencia — Tiempo en respuesta tras Latencia — Tiempo en respuesta tras

de respuesta media presentación de estímulo. de respuesta media presentación de estímulo.
Se somete a varias aplicaciones constantes, ridad y/o bajo peso, entre otras. De ahí la impor
con un tiempo de espera entre una y otra de unos tancia de una pronta intervención que ayude a
5 segundos, aproximadamente. Son aplicaciones prevenir y/o mejorar las capacidades visuales del
sin vibraciones, puesto que de lo contrario se ses niño (véase capítulo 7 de este libro).
ga la evaluación. Dichas aplicaciones deben ser Por todo ello, es importante realizar una eva
bilaterales, no mezclando sonidos graves y agu luación cualitativa y exhaustiva de la visión. Es
dos. Los materiales utilizados son sonajeros con fundamental tener en cuenta las pruebas médicas
diferente sonido e intensidad, y objetos que al realizadas. Se evalúa si existe fijación, cuánto
presionar emiten pitidos más agudos y más tiempo la mantiene y si realiza la focalización des
graves. de diferentes planos (supino, lateral izquierdo,
lateral derecho y prono). A continuación se eva
— Respuesta a estímulos visuales: con respec lúa su capacidad óculo-motora (Abel, Campane
to al sentido de la vista, alrededor de la séptima ra y Núñez, 2005) (véase cuadro 14.11):
semana de gestación se forma el nervio óptico.
A pesar de que los párpados permanecen cerra • Fijación: se observa si el niño es capaz de
dos hasta la semana 26 de gestación, la visión mantener la fijación en un punto durante
funciona incluso con los ojos cerrados. aproximadamente 20 segundos, desde dife
Numerosos estudios actuales nos indican que rentes planos. Se realiza con objeto/tabla de
el RNP es capaz de mirar, fijar y seguir con la contrastes y con la cara.
mirada bien sea a un objeto o a una cara, a una • Seguimientos: se evalúa en prematuros la
distancia determinada. existencia de esos seguimientos y la calidad
Son numerosas las complicaciones visuales con la que los consigue, si existe simetría
que pueden presentar estos niños, originadas, en ocular, si van con acompañamiento cefálico
ocasiones, por aplicación prolongada de oxígeno y si los seguimientos son precisos y exten
o por otras características del nacimiento. Algu sos. Se realiza con objetos/tabla de contras
nos niños sufren y/o son susceptibles de padecer te y cara.
atrofia del nervio óptico, glaucoma, nistagmus, • Tiempo de latencia de respuesta ante la pre
visual cerebral, inmadurez visual por su prematu sentación de un estímulo.
El material que se utiliza son tablas de contras Cuadro 14.12

tes blanco/negro, pelota de color intenso rojo y/o Evaluación auditiva/óculo-motora
amarillo, y nuestro propio rostro o el de la madre.
Dependiendo de sus semanas de gestación, peso Respuesta estímulo — Supino.
y/o patología, responden de diferentes formas. agudo con — Pronación.
acompañamiento — Simetría auditiva.
visual — Acompañamiento cefálico.
Cuadro 14.11 Calidad (buena/
regular/mala)
Evaluación óculo-motora
Respuesta estímulo — Supino.
grave con — Pronación.
— Supino.
acompañamiento — Simetría auditiva.
Fijación — Decúbito lateral izquierdo. visual
Calidad (buena/ — Decúbito lateral derecho. — Acompañamiento cefálico.
Calidad (buena/
regular/mala) — Pronación. — Latencia de respuesta.
regular/mala)
Respuesta a la voz — Supino.
— Simetría ocular. con acompañamiento — Pronación.
Seguimiento
— Acompañamiento cefálico. visual — Simetría auditiva.
Calidad (buena/
regular/mala) — Preciso y extenso. Calidad (buena/ — Acompañamiento cefálico.
— Latencia de respuesta regular/mala) — Latencia de respuesta.
Latencia — Tiempo en respuesta tras Orientación auditiva — Supino.
de respuesta media presentación de estímulo. con estímulo agudo — Pronación.
sin apoyo visual — Simetría.
Calidad (buena/ — Acompañamiento cefálico.
La evaluación auditiva y óculo-motora se rea regular/mala) — Latencia de respuesta.
liza de forma conjunta. Se evalúa la respuesta del — Supino.
niño a estímulos agudos y graves con acompaña Orientación auditiva
— Pronación.
miento visual, respuestas a la voz tanto con apo hacia la voz
Calidad (buena/
— Simetría.
yo visual como sin él, orientaciones auditivas ha regular/mala) — Acompañamiento cefálico.
cia los sonidos graves, agudos y voz. En ocasiones, — Latencia de respuesta.
el niño lo realiza con acompañamiento cefálico o — Supino.
Orientación auditiva
no, dependiendo de su maduración; todo se rea con estímulo grave — Pronación.
liza desde diferentes planos y posiciones (véase sin apoyo visual — Simetría.
cuadro 14.12). Calidad (buena/ — Acompañamiento cefálico.
regular/mala) — Latencia de respuesta.
— Respuesta sensitiva: el sentido del tacto Latencia de respuesta — Tiempo en respuesta tras
aparece muy pronto en la vida fetal. Es el prime media presentación de estímulo.
ro en desarrollarse en el embrión humano, antes
de la octava semana de gestación (Davis, 1988).
Algunos de estos RNP y/o bajo peso y/o pa
tológicos están sometidos y expuestos continua tre otras. Por todo ello, es importante conseguir
mente a diversos procesos invasivos, como pueden que el niño perciba sensaciones agradables al con
ser pruebas médicas, aspiraciones, gafas de oxíge tacto y no lo rechace.
no nasales, intubaciones, sondas nasogástricas y Se evalúa su receptividad al contacto y sus
orogásticas, pegue y despegue de cintas adhesivas diferentes reacciones a diferentes texturas (suave
que sujetan las vías y pulsómetros o vacunas, en y rugosa) y a estímulos agradables como masajes.
Se utilizan pelotas y nuestras propias manos, ob ble, rechazando cualquier estímulo aunque sea
servando si el niño reacciona en las diferentes par agradable. Para controlar dicho estado va a nece
tes del cuerpo y si las reacciones son simétricas, sitar organizar su sistema motor y fisiológico, y
así como el tiempo que tarda en habituarse y ello se lo deberemos enseñar. Así, nuestro trabajo
acostumbrarse a dichos estímulos. en la unidad de neonatos es instruir a los padres
a que enseñen a sus hijos a calmarse y conseguir
— Temblores, estrés y autorregulación: cuan una completa autorregulación.
do los RNP que permanecen en la UCIN son Algunas señales que los neonatos muestran
sobrecargados por la continua estimulación que como signos de autorregulación son las siguientes
les entrega el medio ambiente y las manipulacio (Wyly, 1995, citado en Fernández, 2004):
nes relacionadas a sus cuidados, frecuentemente
muestran conductas manifiestas de estrés (Als, • Aversión a fijar la mirada.
1986). Estos signos de sobrecarga de estímulo • Succión intensa para calmarse.
pueden corresponder a señales físicas o cambios • Moverse de forma permanente buscando
fisiológicos. Ellos indican que el neonato no re contacto.
quiere estimulación adicional. • Cubrir ojos y oídos con sus manos y brazos.
Estas señales frente a la sobrecarga de estímu • Presentar «hipo».
los incluyen, según Wyly (1995): • Permanentes movimientos de las manos ha
cia la boca.
• Desviar la vista o girar la cabeza del es
tímulo. La observación y detección de estas conductas,
• Fruncir el ceño. y por consecuente su intervención, pueden con
• Apretar fuertemente los labios. tribuir a la autorregulación del neonato si conse
• Movimientos de torsión de brazos, piernas guimos reducir esa sobreestimulación ambiental,
o tronco. llevando a cabo estrategias que faciliten los pro
• Extensión exagerada y mantenida de brazos cesos de autorregulación (Wyly, 1995).
y/o piernas. Una vez finalizada la evaluación, todos estos
• Hiperextensión o arqueamiento de tronco. datos se relacionan, se recogen en el registro de
• Desaturación periférica de oxígeno. evaluación y, a partir de ahí, se elabora una pro
• Frecuencia respiratoria y frecuencia cardía gramación individualizada a las necesidades del
ca variables. niño (véase anexo 9).
• Cambios de color.
• Salivación exagerada. 5.2.4. Evaluación del fisioterapeuta
No todos los prematuros presentan la totali La valoración del fisioterapeuta, que se reali
dad de estas señales de estrés. Su aparición va a za antes de iniciar el tratamiento con el RNP, pro
depender de las características individuales del porciona información sobre el estado general del
niño y del tipo de estímulo. niño a nivel motor. Dirige la intervención, y se
Numerosos estudios afirman que los niños hace hincapié en aquellos aspectos más debilita
nacidos prematuros y/o con bajo peso pueden dos en el niño. Las condiciones de cada bebé pre
presentar una capacidad de autorregulación alte maturo son distintas, según las semanas de gesta
rada, que surge porque el sistema nervioso central ción y la madurez del mismo.
del niño es incapaz de regular los estímulos en Como puede apreciarse en la figura 14.5, en
trantes. El niño se va a mostrar inquieto e irrita primer lugar se recaba información a partir de la
Anamnesis — Alteraciones en la morfología.

— Problemas respiratorios/tratamiento.
Se recaba información — Sistema neurológico (hemorragias Registro
de la historia intraventriculares, ictus, etc.). de fisioterapia
clínica del niño — Alteraciones sistemas.
— APGAR, SG.
— Posición.
— Movimientos espontáneos generales,
Evaluación temblores, espasmos.
pasiva — Movimiento respiratorio.
— Expresión facial.
NIÑO Programación
— Tono al movimiento pasivo.
— Reflejos.
Evaluación
— Reacciones posturales.
activa
— Morfología.
— Respiratorio: auscultación/palpitación
tórax.
Figura 14.5.—Protocolo de valoración del fisioterapeuta.
historia clínica del niño, centrando la atención en de cada parte, la posición de miembros
aspectos relevantes para el desarrollo del sistema inferiores, miembros superiores, tronco,
motor. Entre otros aspectos, resulta importante cuello y cabeza. Se valoran la cantidad de
el distrés respiratorio (SDr), el tipo de ventila movimiento, la calidad del mismo, el ran
ción y el tiempo de la misma, presencia de apneas, go articular, la amplitud del movimiento,
hemorragias, ictus, semanas de gestación, peso, la presencia de temblores, los espasmos
APGAr, etc. (véase anexo 6). musculares y el tono muscular activo. Se
valora también el estado de conciencia y
a) Movimientos espontáneos y postura: en además observamos la mecánica respira
primer lugar se observa al niño en la toria (aleteo nasal, dificultad respiratoria,
cuna/incubadora sin realizar ninguna ma tiraje costal, coloración de la piel, etc.).
nipulación, fijando la atención en la pos b) Morfología: se observa y se palpa, a nivel
tura que mantiene en ese momento y su general, al rN para descartar posibles al
motricidad espontánea, y el tipo de mo teraciones anatómicas, malformaciones,
vimiento. Posteriormente se cambia la patologías, etc.
postura y se procede a realizar la misma c) Tono muscular: se valoran el tono muscu
observación, quedando registrados los di lar activo y el pasivo y la distribución del
ferentes decúbitos. Se observan tanto la mismo (tronco, miembros superiores y
postura global como la posición analítica miembros inferiores). El tono muscular
pasivo evoluciona de la 28 a las 40 sema Exploración física

nas de gestación desde una hipotonía glo
bal a una hipertonía flexora de las extre Al terminar la valoración general, la informa
midades y un refuerzo del tono de los ción obtenida del estado del niño permite realizar
músculos del tronco. El tono activo evo la programación de la intervención a seguir.
luciona intraútero en dirección caudoce Una vez terminado el proceso de valoración,
fálica (Vázquez et al., 2006). se mantiene una reunión informativa con los pa
d) Valoración del tono pasivo: se palpa la dres en la que se explican los resultados obteni
musculatura. Se realizan movilizaciones dos. Es beneficiosa la presencia de los padres du
articulares para ver la resistencia, vis rante todo el proceso, tanto de valoración como
coelasticidad y laxitud capsuloligamento de intervención, haciendo que se involucren en
sa. Se valora el reflejo miotático con mo todo momento. El hecho de formar parte de lo
vilización rápida y se valora la elongación que experimenta su hijo aminora su estado de an
muscular con maniobras lentas como: siedad. Además, es necesaria su presencia para
maniobra de la bufanda, flexión palmar aleccionarlos en las distintas técnicas de posicio
de la muñeca, ángulo poplíteo, prueba namiento, manipulación y masaje del mismo, lo
talón-oreja, supinación del antebrazo (si que fortalece el vínculo padres-hijo. En ocasiones
el movimiento es muy amplio sugiere hi los padres están llenos de temor y de miedo, en
potonía), extensión pasiva de los dedos gran parte por desconocimiento, de modo que la
(con hipertonía hay resistencia, y con hi información que se les dé es muy importante
potonía se extienden con facilidad), jun (Guerra, 2003).
tar los codos a la espalda (si existe hipo Además de la evaluación que se realiza como
tonía se juntan), y ángulo de los aductores primer contacto con el niño, es muy importante
(García-Alix y Queiro, 2010). la evaluación mantenida en el tiempo. Por ello,
e) Valoración del tono activo: además de ob durante las diferentes sesiones se registran las
servar la actitud del niño y sus movimien modificaciones del tono, reflejos, postura y mo
tos espontáneos, se realizan maniobras vimientos. Se realiza una valoración constante,
como prueba de reacción a la tracción o puesto que pone de manifiesto la evolución ma
pull-to-sit y diferentes suspensiones ven durativa del niño, permitiendo ajustar el trata
tral, dorsal, lateral y axilar (Le Metàyer, miento a sus necesidades. El tono axial sigue una
1995; Macias y Fagoaga, 2002). maduración céfalo-caudal, mientras que el tono
f ) Valoración de los reflejos primitivos: los flexor de los miembros comienza en los miembros
reflejos son respuestas motrices automá inferiores (MMII) y luego continúa en los miem
ticas y repetitivas que se producen ante bros superiores (MMSS). La postura evoluciona
determinados estímulos que los desenca en función al tono, de forma que a las 40 semanas
denan. La mayoría aparecen en la segun postmenstruales aparecen la postura en flexión,
da mitad del embarazo y están presentes con cierta hipertonía flexora de los miembros, y
en el neonato y el lactante, desaparecien los movimientos se hacen cada vez más localiza
do a lo largo del primer año de vida (Gar dos (Martell y Ruggia, 1985).
cía-Alix y Queiro, 2010). Son esenciales Todos los datos relacionados con la evalua
para el correcto desarrollo motor. Se debe ción se recogen en la hoja de valoración, regis
valorar su presencia, intensidad, simetría, trando así todo lo relacionado con el sistema mo
etc. (véase capítulo 9). tor. A partir de ahí se elabora la programación
g) Valoración respiratoria. individualizada (véase anexo 9).
Cuadro 14.13
Exploración física (Catelain y San Miguel, 2008)
Inspección del tórax. Estática morfología del tórax: deformidades.

Nariz y labios: color, aleteo nasal. Dinámica patrón ventilatorio (ventilación paradójica).
— Localización ventilación:
• Diafragmático.
• Abdominal.
• Costal superior.
Sinergias ventilatorias:
— Descenso de la tráquea durante la inspiración.
— Contracción inspiratoria del ECM.
— Contracción inspiratoria escalenos.
Palpación. Tórax.
Percusión. Pulmón normal tonalidad baja.
Resonancia timpanismo (neumotórax).
Resonancia matidez (hemotórax).
Auscultación. Ruidos respiratorios:
— Normales: murmullo vesicular.
— Patológicos:
• Roncus, existencia de secreciones.
• Sibilancias broncoespasmo.
• Estertores, crepitantes, que también indican presencia de secre
ciones en vías aéreas.
5.2.5 Evaluación del logopeda en que los bebés prematuros puedan adaptarse
de un modo eficaz al medio extrauterino, pues
La figura 14.6 expone el protocolo de valora alguno de ellos tiene una inmensa relación con
ción logopédica. la capacidad de la alimentación por VO (Barce
ló, 2010) (véase cuadro 14.14).
a) Recogida de la anamnesis: previamente a Mencionar, a grandes rasgos, que la dificultad
la evaluación, se recaba información sobre el es respiratoria impide una capacidad respiratoria
tado clínico del niño. Dicha información se plas adecuada durante la succión; la afectación cardía
ma en la hoja de registro individualizada elabo ca afecta a la resistencia; los trastornos gastroin
rando así un breve resumen de su estado clínico testinales pueden producir malestar durante o des
y de las patologías concomitantes con la prema pués de la alimentación y, por último, los trastornos
turidad que presentan relación directa con la ali neurológicos pueden dificultar la organización del
mentación (véase anexo 7). sistema nervioso central (SNC) y la función moto
La inmadurez de los sistemas orgánicos (sis ra oral para la ingesta (Villamizar, 2010).
tema respiratorio, neurológico, cardiovascular, A continuación veremos de un modo más
hematológico, gastrointestinal, metabólicos, nu exhaustivo el tipo de repercusión que presenta cada
tricionales, renales y termorregulador) repercute sistema con la alimentación del niño prematuro:
PRIMERA PARTE
Datos personales madre/bebé
Datos que recoge
Datos clínicos
Recogida de anamnesis
— Sistema respiratorio
Se recaba la información Ficha individualizada
— Sistema cardiaco
de las carpetas individualizadas Anexo 1
— Sistema digestivo
de cada bebé
— Sistema neurológico
— Integridad craneofacial
SEGUNDA PARTE
— Tono/postura
— Constantes vitales
— Estado de organización
Rasgos generales del bebé prematuro
Primera toma de contacto
Exploración estructural a nivel orofacial
— Alteraciones anatómicas
— Alteraciones funcionales
Reflejos adaptativos
Valoración de reflejos
Reflejos de protección
— Presión intraoral
— Acoplamiento labios
— Acanalamiento de lengua
SNN
— Tipo de succión
— Movimiento ATM
Valoración de la succión — Registro constantes vitales
SN Coordinación succión-deglución-respiración
Figura 14.6.—Protocolo de valoración logopédica.
CUADrO 14.14 — Consecuencia del problema respiratorio

Sistemas orgánicos en la alimentación oral: todo rNP que presen
ta dificultades respiratorias ve comprometida su
Sistemas que repercuten de modo directo con la ali alimentación en mayor o en menor medida, de
mentación: pendiendo de la gravedad y la afectación respira
— Sistema respiratorio. toria.
— Sistema cardíaco. Por ello se adopta una serie de estrategias que
— Sistema digestivo.
favorezcan la alimentación por VO sin compro
— Sistema neurológico.
meter su salud.
Las complicaciones a nivel pulmonar más fre Esta población, con dificultad cardio-respirato
cuentes en la población de bebés prematuros son: ria, suele presentar dificultades para ganar peso,
el SDR, las apneas y la displasia broncopulmo factor que influye para el alta hospitalaria (Villa
nar (DBP) (Buldain, 2012; Gasque, 2010; Villa mizar, 2010).
mizar, 2010).
Los problemas de la alimentación oral asocia — Consecuencia de los desórdenes gastroin
dos con la DBP son: disminución de la resistencia, testinales en la alimentación oral: en los casos
pobre coordinación de la succión-deglución-res de RNP que padecen algún desorden gastroin
piración, o patrones motores-orales anormales testinal tienen presentes las habilidades de ali
con aversión oral. mentación (dependiendo de la prematuridad),
Aquellos niños que padecen DBP grave re pero éstas pueden verse interrumpidas e inclu
quieren de soporte de oxígeno, aunque depen so descoordinadas por desórdenes como el reflu
diendo de la gravedad respiratoria el período de jo gastrointestinal o la enterocolitis necrotizante
tiempo de soporte de ventilación es diferente. En (ECN). En estos casos, finalmente, llega el dolor
este sentido, debemos saber que el tubo endotra intestinal, que le ocasiona un rechazo a continuar
queal dificulta que se dé un correcto patrón de con la toma, asociando el momento de la alimen
succión. La intubación prolongada y la canula tación como un aspecto negativo, creándole re
ción pueden acarrear experiencias de estimula chazo (Fernández y De la Cueva, 2006; Villami
ción anormal táctil en la zona perioral, intraoral zar, Vargas y Díaz, 2010).
y nasofaríngea, dando lugar a experiencias orales
negativas (Comrie y Helm, 1997, citado en Ame — Consecuencia de los desórdenes neurológi-
rican Speech-Language Hearing Association). En cos en la alimentación oral: los RNP, dependiendo
definitiva, los sistemas de intubación endotra de las semanas de gestación, pueden padecer con
quial, dispositivos de presión positiva continua en más frecuencia riesgos a nivel neuronal. Las etio
la vía aérea (CPAP), tubos gástricos y alimenta logías de dicho daño pueden ser diversas: la más
ción oral retardada, llevan como consecuencia común en dicha población son las hemorragias
que no se den patrones normales de alimentación intraventriculares (HIV), y un alto riesgo de asfi
(Morris, 1989 citado en Hawdon, 2000). xia prenatal o perinatal, que conlleva la falta de
oxígeno para el tejido cerebral (Villamizar, 2010),
— Consecuencia del riesgo cardiovascular en de igual modo que el riesgo respiratorio o cardía
la alimentación oral: numerosos estudios han co dificulta la oxigenación cerebral, siendo éstos
comprobado que aquellos bebés que padecen pro la causa de complicaciones neurológicas.
blemas a nivel cardíaco presentan fatiga en el mo En algunos casos, dependiendo de la grave
mento de las tomas, debido a la dificultad presen dad de la alteración neurológica, la ingesta por
te para mantener los niveles de saturación de VO es imposible, debido a la falta de coordina
oxígeno, por la circulación de sangre parcialmen ción que se requiere a nivel de motricidad oral
te oxigenada, como ocurre en el caso del ductus para succionar. Para lograr la ingesta por vía
arterioso persistente (DAP). Esto provoca que los oral, el bebé forma un sello alrededor de la teti
niños se encuentren en un estado somnoliento, no na con la lengua y el paladar. El movimiento de
despertándose para las tomas y presentando un la quijada para la compresión de la tetina y la
estado de satisfacción alimenticia. Además, en es succión para la extracción de la leche desde la
tos casos de insuficiencia cardíaca la ingesta ali tetina son habilidades motoras que pueden ser
menticia conlleva un gasto energético que provo difíciles para el recién nacido con deterioro neu
ca que el RNP se fatigue con bastante rapidez. rológico.
En la ficha individual también hay un apar tra área de actuación, sin tener presente la globa
tado donde se recoge si hay alguna alteración lidad del estado clínico del niño, pues esta infor
craneofacial, pues estas alteraciones impiden mación nos va a orientar el camino que debemos
que se produzca una ingesta oral correcta, po adoptar en la intervención.
niendo al niño, en ocasiones, en un estado muy
comprometido (Durán, Castillo, De la Teja y b) Valoración del niño: la valoración se lleva
Ramírez, 2012; Durán, Rodríguez, Teja y Zeba a cabo en box o en UCIN. El bebé puede estar en
dúa, 2012). incubadora o en cuna, en decúbito supino, y el
terapeuta con las manos enguantadas. Los aspec
La finalidad de recabar estos datos sobre el tos que vamos a valorar son (véase tabla 14.2): la
estado clínico del niño se debe a que nos orienta integridad de estructuras que componen la cavi
sobre una serie de estrategias que debemos aplicar dad oral, el tono de la musculatura que integra la
en nuestra intervención, así como una serie de cavidad oral, el estado de los reflejos, y el estado
consideraciones que debemos adoptar en el mo de conciencia antes y durante la evaluación. Por
mento de la misma. último, es preciso comprobar la coexistencia de
En los casos de estos niños, y en general con movimientos de fuerza y acción realizada por las
la población de atención temprana, no se debe diferentes estructuras en su conjunto durante la
extralimitar la valoración logopédica sólo a nues SNN/SN (Campos, 2010).
Tabla 14.2
Dificultades orales en el inicio de la lactancia
Ítems evaluados Posibles respuestas atípicas
Tono muscular general Hipertonía, hipotonía o fluctuación del tono muscular.
Comportamiento del bebé Somnoliento, aletargado o irritado.
Reflejos orales Exacerbados, disminuidos o ausentes.
Estructuras orofaciales Alteraciones anatómicas: Alteraciones funcionales:

— Frenillo lingual corto o fijo. — Grado de tensión.
— Labios invertidos. — Dirección del movimiento.
— Lengua posteriorizada, rígida o elevada. — Movimientos lentos, rápidos o es
— Retrognatia fisiológica acentuada. pasmódicos.
— Ausencia de almohadas de gordura.
— Paladar alto.
SNN y SN Ritmo lento.

Succión débil.
Pausas largas.
Pocas succiones por pausas.
Coordinación S-D-R Incoordinación.
b.1)
Observación en reposo y, si es posible, la que se encuentra a nivel del sistema ner
durante el manejo de enfermería: ¿Qué vioso central.
vamos a explorar? — Dispositivo de uso. Se anota qué tipo de
ayudas externas presenta el niño, ya sean
— Tono y postura del niño. Se testa si presen soportes de oxígeno o soportes para la ali
ta hipertonía o hipotonía, y la postura en mentación.
la que se encuentra; si es en extensión o
flexión y a nivel de qué miembros, si es a Exploración morfológica/estructural del
b.2)
nivel de miembros superiores o inferiores. niño
Toda esta información se refleja en la hoja
de la valoración (véase anexo 8). En este apartado se evalúan las alteraciones
— Saturación de oxígeno/frecuencia respirato- anatómicas y funcionales que presenta el bebé.
ria/frecuencia cardíaca. Estas constantes A continuación se detallan los aspectos a evaluar,
vitales permanecen estables durante la in así como los efectos de estas alteraciones sobre la
tervención, pues son datos clínicos que alimentación.
concluyen la transición alimenticia y pos Para la exploración anatómica se procede del
teriormente el alta hospitalaria. siguiente modo: se coloca al bebé en decúbito su
— Nivel de organización, regulación y estrés. pino, se le abre la boca sin producir daño y se
Si se observan estas condiciones no se pro observan la integridad de los frenillos labiales y
cede a la evaluación, aplicándose técnicas lingual. Con la forma de los labios se verifica la
de contención para favorecer la regulación anatomía de la lengua y su colocación en el inte
y la organización de su SNC. rior de la cavidad oral. Se palpa la musculatura
— Estado de conciencia. Los dos estados en de las mejillas, se verifica la ausencia o presencia
que se encuentra el bebé son: estado de de almohadas grasas y se observa si presenta una
vigilia, el cual se divide en somnoliento, retrognatia fisiológica acusada. Por último, se ex
alerta (este es el momento más idóneo plora la conformidad del paladar duro y blando
para trabajar con el niño), alerta activa (en (véase tabla 14.3).
un estado agitado) y llanto; y estado de En el historial clínico se registra parte de estos
sueño, que puede ser profundo o leve. El datos, se informa al médico asignado y se contras
estado de conciencia revela la madurez en tan opiniones.
Tabla 14.3
Resumen de las causas que presenta las alteraciones anatómicas
Causa Efecto
Frenillo lingual corto o fijo Impide que la lengua realice los movimientos necesarios para que ordeñe.
Labios invertidos Impide que se dé un sellado adecuado, provocando escape de leche.
Retrognatia fisiológica acentuada Impide la succión y el buen sellado labial.
Ausencia de almohadas de gordura Impide dar estabilidad mandibular, produciendo movimientos exacerba
dos, lo que provoca un gasto energético.
Paladar alto Surcos causados por el uso prolongado de sondas orogástricas, lo que
compromete más aún la cavidad nasal.
Para la exploración de las alteraciones fun los resultados obtenidos se establece la línea base
cionales se mantiene al niño en posición decúbi para elaborar el programa de intervención.
to supino, a 40 grados de inclinación, con un Para realizar la valoración de los reflejos se
correcto posicionamiento donde el bebé se en procede del mismo modo que la exploración ini
cuentre con miembros arropados, dando estabi cial, con el dedo enguantado y el bebé en la incu
lidad en la zona escapular y control cefálico sin badora o en la cuna. Dependiendo del reflejo a
extensión del cuello. Se coloca el dedo enguanta evaluar se coloca al niño de un modo u otro para
do en su boca y se activa el reflejo de succión. salvaguardar su seguridad.
Durante la succión se evalúan el grado de tensión Para la valoración de los reflejos adaptativos,
muscular, la dirección del movimiento del maxi como los de protección, se provoca el estímulo y
lar inferior y cómo realiza estos movimientos se observan los tipos de respuestas que produce
(véase tabla 14.4). el bebé. Dependiendo del tipo de respuesta, se va
lora si estos reflejos están presentes, ausentes o
exacerbados, el tipo de respuesta que se produce,
Tabla 14.4
y se anota en la hoja de valoración. A continua
Resumen exploración funcional ción se expone de un modo más detallado cómo
activar los reflejos orales a evaluar (cuadros 14.15
Exploración funcional de las estructuras
y 14.16).
Grado de tensión Excesivo, escaso, fluc
tuante.
Cuadro 14.15
Dirección del movimiento Apertura, cierre, retrai
miento o protusión exa Aptitudes motrices bucofaciales innatas
gerados. (Le Metaller, 1995)
Tipo de movimiento Lentos, rápidos o espas Respuesta transversal de la
módicos. Protusión lingual
lengua
Evaluar: movimiento de Evaluar: se observa en

la lengua en dirección al RN a término cuando se
Cuando se lleva a cabo una valoración con lugar estimulado cuando estimula la parte anterior
esta población puede ocurrir que el bebé se en se toca la superficie late de la lengua. Disminuye
cuentre en un estado de conciencia muy somno ral de la lengua. hacia el 4.º y 6.º mes, y
liento o con estrés para realizar la valoración. permite la introducción
Estos hechos acarrean que la valoración se lleve de alimento semisólido y
en varios tiempos. utensilios como la cucha
ra o el vaso.
En la ficha de valoración (véase anexo 8) se
recoge la semana de gestación en la que se en
cuentra el bebé en el momento de la valoración.
Este dato nos orienta sobre la integridad a nivel En la tabla 14.5 se recoge cómo se activa el
de los reflejos. reflejo y el tipo de respuesta que se espera, cuán
do aparece y cuándo debe desaparecer. Estos da
b.3) Valoración de los reflejos orales tos ayudan a orientarnos si hay un posible daño
neurológico.
Nuestro modo de trabajo es llevar a cabo una El estímulo externo que desencadena el refle
valoración previa a la intervención para saber el jo a evaluar se aplica un número determinado de
estado de los reflejos lo más reciente posible. Con veces, de tres a cuatro toques, para que no se pro
Cuadro 14.16
Reflejos orales infantiles
Búsqueda
El reflejo de búsqueda se consigue estimulando la zona perioral, acariciando las comisuras o mejillas donde el bebé
dirige su cabeza hacia el lado de donde procede el estímulo. Al rozar los labios, éstos envuelven al pezón o tetina. Se
evalúan los cuatros puntos cardinales en este orden: los laterales, la zona de las comisuras, el inferior, la zona de la
barbilla y el superior, la zona de verum.
Succión
Para valorar el reflejo de succión se coloca el dedo enguantado en los pliegues palatinos, dando también un peque
ño roce en la punta de la lengua; de este modo se activa el reflejo de succión.
Deglución
Se desencadena cuando el bebé almacena cierto contenido de líquido, que puede ser leche o saliva, en la cavidad
oral. Se observa el movimiento ascendente del hueso hioides y del cartílago tiroides de la laringe.
Lingual
Se desencadena cuando se toca durante un tiempo determinado los labios o lengua. Se observa si la lengua se colo
ca entre los labios.
Tos
Este reflejo es necesario para la alimentación segura. La tos se desencadena por estimulación de los receptores
laríngeos o los receptores bronquiales. Su función es limpiar de cuerpos extraños la vía área. Se puede valorar en
el momento que se coloca la sonda o en la alimentación, pues si el niño tose con frecuencia en las tomas es indi
cativo de aspiraciones, también se puede dar el caso de aspiraciones silenciosas. Los bebés prematuros que pre
sentan disfunciones neurológicas padecen con frecuencia este tipo de aspiraciones sin estrés por parte del bebé.
Mordedura
Se libera cuando se realiza una presión media sobre las encías y observamos una ligera presión. Es un reflejo poco
intenso, lo cual lo hace a veces difícil de valorar.
Faríngeo
Es uno de los reflejos de protección de las vías áreas. Cuando se realice la valoración de dicho reflejo debemos tener
muy en cuenta el posicionamiento del bebé para evitar que se atragante, pues puede ocurrir que al valorar dicho
reflejo el bebé termine devolviendo. Por ello se aconseja colocarlo a 40 grados. Es aconsejable ir observando al niño
en las diferentes manipulaciones de enfermería que puedan dar lugar a la aparición del reflejo, sin la necesidad de
buscarlo de un modo directo por su incomodidad.
La respuesta frente a este estímulo es: apertura de la boca, extensión de la cabeza y el descenso del suelo de la boca,
con elevación de la laringe y del diafragma.
El reflejo faríngeo con la sonda se posterioriza. Si la permanencia de la sonda es un período largo, lo que suele ocu
rrir es que el reflejo se anterioriza.
Tabla 14.5
Reflejos orales infantiles (Wanda, 2010; Francisco, 2005)
Cuándo Cuándo
Reflejos Cómo se activa Respuesta
aparece desaparece
Hocique/ Roce de la zona perio Mueve la cabeza hacia la fuente A las 24 s.g. 3 mes
búsqueda ral de la cara. del estímulo. VIU
Succión Cuando se toca las pa Comprimir tetina, pezón o pulgar A las 18-20 s.g. 3-5 mes
pilas palatinas. contra el paladar con la lengua. VIU
Deglución Fragmento de alimen Introducir el líquido de la cavidad A las 16 s.g. Persiste

tación en la faringe. oral al estómago. VIU
Lingual Contacto con la lengua Protrusión lingual. Disminuye ha

o los labios. cia el 4-6 mes
Mordedura Presión sobre las encías. Movimientos de mordedura de la 7-9 mes

mandíbula.
Faríngeo/gag Contacto con la lengua Ensanchamiento de la abertura Presente a las Persiste

o la faringe. palpebral. 32 s.g.
duzca habituación. Si el bebé no da ninguna res b.4) Valoración de la succión

puesta se registra en la casilla, poniendo una cruz
en el apartado «ausente»; si responde al estímulo Existen dos tipos de succión: la no nutritiva y
se marca la casilla «presente». En la hoja de re la nutritiva. La succión no nutritiva, presente d
esde
gistro de la valoración (véase anexo 8) se anota la 18-24 semanas de gestación, presenta una serie
también el estado de conciencia del niño. Puede de características, tales como: el bebe permanece
ocurrir que se encuentre en un estado muy som tranquilo, no se relaciona con la alimentación ni
noliento, no dando ningún tipo de respuesta fren con la deglución, y precede a la succión nutritiva
te a los estímulos proporcionados. Se indaga en favoreciendo la adquisición de las habilidades ali
el personal médico, padres e historial, si a lo lar menticias. Por el contrario, la succión nutritiva está
go de la mañana le han realizado pruebas, si ha estrechamente ligada con la alimentación, pues es
permanecido a lo largo de la mañana inquieto e el mecanismo por el cual el niño se nutre. Para que
irascible, o si ha iniciado las tomas por VO. Es se dé una alimentación eficaz, la succión se coor
importante saber estos datos, pues el estado som dina con la deglución, aproximadamente a partir
noliento aparece, o por inmadurez o por exceso de las 32 semanas de gestación, incorporándose la
de manipulación, y provoca agotamiento. En secuencia respiratoria alrededor de las 34 semanas
consecuencia, se sumerge en un estado somno de gestación. Esta succión nutritiva madura pro
liento. Esta información se refleja en la hoja de gresivamente, dando lugar a una succión madura
valoración para contrastar en la próxima visita si en torno a las 40 semanas de gestación (La Orden,
realmente los reflejos están ausentes o no, y ve Salcedo, Cuadrado, Herráez y Cabanillas, 2012).
rificar su estado de inmadurez o de integridad Antes de introducir la propia valoración de la
del SNC. succión no nutritiva se expone una breve descrip
ción de qué es la succión no nutritiva. Campos Cuando se procede a la valoración de la suc

(2010), en el artículo problemas de alimentación en ción nutritiva se tienen presentes la integridad de
el lactante, define: «succión no nutritiva: es la suc los reflejos orales y la edad gestacional del bebé,
ción que realiza el bebé sin extraer líquido o suc pues el reflejo de deglución no se coordina con la
ción seca, con chupete, con el seno vacío, o sobre respiración aproximadamente hasta las 32-34 se
un dedo colocado en la parte media de la lengua. manas de gestación. Otro dato relevante para ob
La succión no nutritiva es menos compleja, ya jetivar la succión nutritiva es la comorbilidad aso
que deglute en forma mínima; por tanto, la coor ciada (intubación, nutrición enteral, duración de
dinación con la respiración es mínima. La succión la oxigenación, etc.) en aquellos bebés que pade
no nutritiva madura antes que la succión nutriti cen una enfermedad pulmonar crónica. El proce
va. Tener succión no nutritiva perfecta no garan dimiento de evaluación de la capacidad del niño
tiza que el bebé esté listo para recibir VO» (véase para llevar a cabo la succión nutritiva es del si
tabla 14.6). guiente modo: se prueba con pequeñas cantidades
y se verifica el estado del niño, las constantes vi
tales, aparición del reflejo de tos, pausas respira
Tabla 14.6 torias y estado de conciencia. El procedimiento
Valoración de la SNN para la transición de la succión no nutritiva a la
succión nutritiva se aconseja que se realice de un
Qué aspecto vamos a tener en cuenta durante modo paulatino, teniendo en cuenta las condicio
la valoración de la SNN
nes individuales de cada niño, para que se ajusten
— Si hay presión intraoral. los métodos a las particularidades de cada bebé.
— Si se acoplan bien los labios al dedo o al chupete. En este preciso momento se evalúa la coordina
— Si hay acanalamiento de lengua, o si está retraída ción succión-deglución-respiración.
o protuida, si hay un buen tono.
En un futuro se pretende formar parte del
— Si presenta una succión de mordisqueo se registra
muy fácilmente, pues la sensación es como si mor equipo interdisciplinar para la toma de decisiones
diera el dedo con las encías. de cuándo y cómo iniciar la ingesta por VO.
— Valorar el movimiento de ATM durante la valora Cuando el niño inicia la ingesta por VO se re
ción de la succión. caba información de si el bebé mantiene sus cons
— Ver la saturación y frecuencia cardíaca. tantes vitales estables durante la ingesta o se des
estabiliza, durante o después. También se debe
observar si el niño entra en un estado de sueño
De igual modo que se define la succión no armonioso después de la ingesta o se observa un
nutritiva, Campos (2010), en el artículo Proble- niño abrumado y exhausto por el esfuerzo duran
mas de alimentación en el lactante, define la suc te la toma. Y, por último, se verifica si presenta un
ción nutritiva como aquella que incluye la ob estado somnoliento, no llegando a despertarse
tención y transporte del bolo. Es la capacidad que para reclamar la ingesta alimenticia. Estos pará
tiene el neonato cuando, al contactar la areola o metros nos avalan la toma de decisión, si se debe
la tetina con los labios, con movimientos rítmicos incrementar el volumen de ingesta, o si hay que
y sincrónicos exprime la areola y senos galactífe detenerse y/o reevaluar el programa establecido.
ros con la lengua, la cual forma un surco en el En el momento de la valoración se aconseja
dorso y es ayudada por la mandíbula, que se ele recoger información tanto del niño como del es
va hacia el paladar de forma rítmica. La leche es tado de los padres, sus dudas, miedos, intereses,
transportada por la lengua y dirigida a la región perspectivas del futuro, etc. Así se sabrá qué in
posterior de la boca para que sea deglutida. formación aportar y cómo y cuándo trasmitírsela.
Después de la valoración, se les informa a los posible, para favorecer la interacción entre pa
padres del estado del bebé con respecto a la zona dres e hijo.
oral motora. Se les transmite la necesidad de asis A continuación se expone nuestro modelo de
tir en los momentos de las sesiones de terapia, trabajo que se aplica en la unidad de neonatos por
para orientarles y hacerles partícipes del trata parte de la psicóloga (véase figura 14.7). Se tra
miento. El tener relación con los padres ayuda a bajan sentimientos, sensaciones, emociones y ac
proporcionarles herramientas adecuadas al esta tuaciones, que, dependiendo de las necesidades de
do que vaya manifestando su hijo. los padres, se refuerzan con una programación
Todos estos datos relacionados con la evalua individualizada en función de sus necesidades. Es
ción se recogen en la hoja de valoración. De este preciso destacar que todas las programaciones
modo se tiene todo lo concerniente con el sistema tienen un objetivo en común: intentar que todos
motor oral y el estado clínico del bebé. A partir ellos participen en el tratamiento del niño, hacién
de aquí se elabora la programación individualiza doles partícipes de los ejercicios. En el caso que
da (véase anexo 9). se trabaje con un niño en desamparo se darán
pautas a las enfermeras, y posteriormente a la fa
milia de acogida.
5.3. Intervención psicológica Mientras que el momento del nacimiento de
con el niño y la familia un niño debe ser maravilloso, lleno de gozo y pla
cer, en algunos padres se ven truncadas sus expec
A continuación se expone el trabajo que la tativas de futuro. Todos sus sentimientos dan un
psicóloga realiza con ambos, recordando la im giro completo, haciendo que su sensación como
portancia del trabajo con la familia para favorecer padres quede, en ocasiones, frustrada.
el desarrollo del niño. El desconocimiento de los padres sobre el cui
dado del niño hospitalizado es muy habitual. Por
ello, se les informa de las condiciones con las que
5.3.1. Intervención con la familia se lo van a encontrar, antes de que los padres pue
dan ver al niño, para aminorar el desconcierto de
Entender las manifestaciones de los padres y esos momentos. Aun así, hay impacto y desola
sus comportamientos implica comprender sus ción por parte de los padres, miedo a tocarlo o
sentimientos, especialmente cuando se presentan shock emocional, entre otros. Se trabaja sobre el
de una forma inesperada por no contemplarse impacto que les crea, y se intenta que lo toquen,
dentro de sus expectativas. Muchos padres no se lo acaricien, lo besen y le den los mimos necesa
encuentran en condiciones de integrarse en el cui rios sin rechazo, haciéndoles comprender que los
dado básico del pequeño, debido a la desespera necesita.
ción, angustia y otros sentimientos que pueden La ansiedad de los padres por ver a sus hijos
aflorar y entorpecer su participación (Corba, Ga ingresados es bastante acusada. Suelen estar
ravito y Medina, 2010). preocupados por riesgos de secuelas, las posibili
Una importante labor, también, es la que dades de vida del niño, su capacidad como padres
realizan el equipo médico y enfermeras, porque y su ambivalencia en sentimientos afectivos. Los
la forma en que se les da la información del es padres necesitan que les digan un pronóstico y
tado del niño y se les explica a los padres cómo diagnóstico, que en ocasiones no se les puede dar.
se lo van a encontrar día a día va a influir en la Muchos padres, en ocasiones, se refugian en otros
percepción posterior que tengan sobre su hijo. padres que comparten su estancia en UCIN y su
Se debe intentar que el impacto sea lo menor propia experiencia. Se intenta explicar a los pa
Interrupción del vínculo afectivo padres e hijos Favorecer el vínculo entre padres e hijos
La incapacidad que sienten los padres de no poder Favorecer sus necesidades y hacerles partícipes
ofrecer el cuidado que sus hijos necesitan del cuidado del niño
Ansiedad de los padres por ver a sus hijos Apoyarles e intentar que los padres siempre vean
ingresados positivamente al niño
La vulnerabilidad con la que ven a sus hijos Hacerles partícipes del tratamiento del niño
Los padres buscan una causa Evitar que se sientan culpables en cualquiera
de los casos
Desmotivación por parte de los padres Mostrar a los padres cada éxito conseguido
en la evolución del niño por el niño
Desconocimiento de los padres sobre el cuidado Apoyar ese impacto emocional

del niño hospitalizado desde el primer momento
La sensación de desapego por parte de los padres Intentar que cada momento que estén con él
lo aprovechen al máximo
Temor de los padres al acercamiento directo al niño Favorecer el contacto entre padres e hijos
desde el primer día
Temor al momento del alta Dar pautas para el alta
Figura 14.7.—Intervención familiar.
dres la realidad con la que se encuentran sus hijos, o con características de riesgo y/o susceptibles de
siempre intentando buscar la parte positiva pero padecerlas puede alterarse ese vínculo, puesto que
sin crearles falsas esperanzas. puede generar rechazo por alguno de los dos pa
Los padres ven a sus hijos como frágiles y vul- dres o por ambos. El trabajo del psicólogo, en ese
nerables, por lo que se trata de mostrarles que los momento, es intentar resolver todas las incerti
niños, aun siendo tan pequeños, son capaces de dumbres que éstos tienen, y una vez despejadas
responder a ciertos estímulos favorablemente. intentar acercamientos, haciéndoles ver cosas po
La formación del vínculo afectivo entre pa sitivas en sus hijos.
dres e hijos se puede ver alterada tras el nacimien La necesidad de buscar una causa es correla
to. Desde su primer mes de embarazo se crea el tiva a los sentimientos de culpa que en numerosas
vínculo, que se afianza después del nacimiento. ocasiones las madres sienten. Lo que se necesita
En ocasiones, cuando nace un niño con patología saber es «qué es lo que siente cada uno de ellos»
para iniciar nuestro trabajo. Lo que se intenta es que ante cualquier suceso terminen en el hospital,
que haya un buen vínculo afectivo entre la pareja, puesto que se encuentran inseguros e incapaces
para que ese apoyo sea recíproco. de dar una respuesta adecuada. En el momento
Otra frustración de los padres puede ser la del alta se dan pautas a los padres sobre los cui
incapacidad que sienten los padres de no poder dados centrados en el desarrollo, potenciando esa
ofrecer el cuidado que sus hijos necesitan y la es confianza en sí mismos, así como derivándolos a
casa participación de los padres en el cuidado del un CDIAT para que el niño pueda continuar el
niño. Todo ello ocasiona que los padres se sientan tratamiento preventivo y ser asesorados por pro
más afectados emocionalmente. Lo que se intenta fesionales.
es que los padres aprovechen al máximo el tiempo
de poder estar con ellos, para darles esa parte 5.3.2. Intervención en el niño
afectiva que necesitan para completar su desarro
llo. Se les debe tranquilizar explicándoles la im Es importante tener en cuenta que una expe
portancia de que el equipo médico controle su riencia sensorial puede desencadenar la percep
evolución. Tanto nosotros como el equipo médico ción de otra, y esto influye en el desarrollo de los
debemos prestar a los padres su plena confianza. sistemas sensoriales. Por ello es interesante la apli
Por tanto, se intenta que los padres estén el máxi cación de las diferentes formas de estimulación
mo tiempo posible con sus hijos, sin que les cree (Atehortúa, 2005) (véase tabla 14.7).
a ellos mismos una situación estresante, estable
ciendo contacto piel a piel con su hijo y trabajan
do esa sensación de incapacidad de cuidado. Tabla 14.7
En algunos momentos los padres se encuen Acciones para favorecer el desarrollo del bebé
tran desmotivados por la evolución y el desarrollo
La estimulación en el niño
del niño. Esa desmotivación puede ser ocasionada
por los resultados de una prueba alterada y/o un — Mantener un ambiente adecuado y eliminar los
retroceso en su evolución. En esos momentos, factores nocivos que en él existen.
nuestra función es escucharles y apoyarles al — Promover posiciones favorables al desarrollo y a
máximo y reforzar a los padres tras los éxitos con la autorregulación.
— Respetar los estados de sueño y vigilia.
seguidos por el niño, por mínimos que sean.
— Observar las necesidades del niño.
La falta de oportunidad de los padres para — Propiciar el desarrollo desde una estimulación
ejercer como tales es otro de los inconvenientes multimodal.
con los que se encuentran. Lo óptimo para ayu — Mejorar los reflejos o ayudar a su maduración me
dar al estado emocional de los padres es poder diante la estimulación.
dejarles bañar al bebé, dar biberones, cambiarle — Ayudarle a controlar el estrés.
el pañal, cogerlo cuando ellos quieran, vestirlos..., — Realizar la intervención por medio de estímulos
táctiles.
pero una vez el niño esté estabilizado médicamen — Estimular el reconocimiento del esquema cor
te. Lo que se intenta es que, en la medida de lo poral.
posible, los padres ejerzan como tales, haciéndo — Promover la interacción y la comunicación.
les partícipes del cuidado e intervención de ellos — Favorecer el vínculo.
y pierdan sus temores en el momento del alta.
Cuando el equipo médico decide dar el alta al
niño algunos padres sienten temor, surgiéndoles Siempre se debe estar pendiente de la sobre
varias preguntas y dudas. No están seguros de carga de estímulos que puede sufrir el niño, dada
poder atender a sus necesidades, lo que provoca la vulnerabilidad de un RN de estas característi
cas (Valle-Trapero, Mateos y Gutiez, 2012). Los En esta intervención les pedimos a los padres
más frecuentes durante el manejo son: que, en la medida de sus posibilidades, estén de
lante para que observen lo que sus hijos son ca
— Cambios importantes del color de la piel. paces de realizar. Poco a poco se introduce a los
— Dificultad en la respiración. padres en la intervención del niño, pasando de ser
— Abundancia de temblores y sobresaltos. meros observadores pasivos a observadores acti
— Ponerse rígido o arquearse. vos, siempre que estén predispuestos a participar,
— Llanto inconsolable. nunca como una obligación. Se comprueba en el
trabajo día a día que los padres pasan de tener
Cuando aparece alguna de estas manifesta la percepción de que sus hijos no pueden hacer
ciones se inicia una actuación más protectora, nada, porque son muy débiles y vulnerables, a
porque son indicaciones de que la estimula pensar que sus hijos responden a diferentes es
ción que está recibiendo es excesiva, no la puede tímulos consiguiendo muchos avances.
tolerar y le hace perder mucha energía al sopor A continuación se expone el plan de trabajo,
tarla. que se lleva a cabo en la unidad de neonatos del
Así pues, en el momento que se observa algu Hospital General Universitario de Elche (véase
no de estos signos se deja de trabajar con el niño figura 14.8).
y se le enseña a autorregularse y a relajarse (Cas
taño y cols., 2007). Acariciar rítmicamente a un a) Estimulación visual
niño no sólo le va a tranquilizar, sino que al pa
recer promueve su bienestar y su eficiencia meta Numerosos estudios aluden a la importancia
bólica. de controlar la luminosidad del entorno, tan in
Para controlar las reacciones y progresos en vasiva en muchos casos (Brandon et al., 2002),
el niño en las diferentes intervenciones se realiza para ayudar al bebé a controlar el estrés y a poder
un registro diario observacional de las respuestas abrir los ojos de manera más continuada, pudien
del niño al tratamiento preventivo de estimula do hacer funciones de alerta, atención, fijación y
ción que se aplica, teniendo en cuenta el estado seguimiento de los estímulos externos con más
del niño y el ambiente del box (véase anexo 10). facilidad. Parecen estar programados para cono
Se inicia la intervención acariciando al niño, cer los rostros humanos, atrayéndoles los ojos, la
y se le habla suavemente para que la primera boca y el contorno de la cara. Esta preferencia de
percepción sea agradable. La intervención va a los recién nacidos por la cara humana puede ex
durar aproximadamente entre quince/veinte mi plicarse por razones sensoriales y adaptativas, re
nutos, dependiendo del estado del bebé. En el lacionadas con los contrastes que la cara ofrece y
caso que se observe un signo de estrés se inte las frecuencias espaciales que nos dan también las
rrumpe o no se inicia. El niño recibe estimula facciones. La importancia de la dimensión cinéti
ción y terapia miofuncional un día a la semana, ca y del estímulo en movimiento es fundamental,
recibiendo fisioterapia y terapia miofuncional ya que permite detectar los objetos que se encuen
otro día. Nunca el niño recibe la estimulación de tran en su entorno y poder fijar su atención vi
los tres profesionales, por lo que el tratamiento sual. Cada bebé posee unas potencialidades que
es alterno. sólo se desarrollan si se da el entorno adecuado
No se utilizan guantes, salvo en casos en los y se favorecen los estímulos ajustados a sus nece
que su estado médico lo indique. Todos los obje sidades (Bello et al., 2010).
tos que se vayan a utilizar deben estar correcta Desde nuestro ámbito de intervención, en los
mente esterilizados. niños con discapacidad visual se considera impor
OBJETIVO
ESTIMULACIÓN
Reforzar fijación
VISUAL
Seguimiento horizontal Una fijación en el estímulo

visual, un desarrollo y control
voluntario del movimiento
Seguimiento Seguimiento vertical ocular y la coordinación
de los ojos con la cabeza
Seguimiento diagonal y circular
Apoyo visual
OBJETIVO
ESTIMULACIÓN
Voz
AUDITIVA
Sin apoyo visual

El niño se orienta hacia
la fuente sonora tanto animada
Apoyo visual como inanimada, con y sin
Objetos apoyo visual y con
acompañamiento cefálico
Sin apoyo visual
Objeto Diferentes texturas OBJETIVO

ESTIMULACIÓN
SENSORIAL
Pretende tonificar y expandir

este sentido, que a su vez
estimula a las neuronas
y a las conexiones entre ellas
Táctil
para un buen desarrollo
psicomotor y emocional
Objeto Diferentes tamaños OBJETIVO

ESTIMULACIÓN
SENSORIAL
Pretende estimular
la coordinación óculo-manual
y conseguir que el niño
se fije en el objeto, alargue
Táctil
la mano y lo coja
Objeto OBJETIVO
ESTIMULACIÓN
SENSORIAL
Se entiende que el niño

Táctil
llegue a conseguir calmarse
Cambio de posición
Figura 14.8.—Protocolo de trabajo del psicólogo en la unidad de neonatos.
tante la detección precoz de las alteraciones vi meros días de vida, o bien desde el momento que
suales de los bebés prematuros, que se encuentran el niño se estabiliza a nivel fisiológico. Intervenir
expuestos a una gran cantidad de riesgos. Con el y mejorar la calidad de estímulos cuanto antes
fin de estimular las funciones visuales del bebé o mejora su calidad posterior.
de los otros sentidos disponibles, se facilita una Los materiales con los que se puede potenciar
intervención muy temprana, además de iniciar un la fijación, atención, seguimiento y su madura
trabajo con sus padres de contención emocional ción ocular pueden ser: el mismo rostro facial,
y acompañamiento, puesto que se encuentran en colores intensos, contrastes de blancos y negros,
una situación personal difícil respecto a su hijo, apoyo auditivo y sin él (véase imagen 14.1). Según
con mucha inseguridad, sufrimiento y contradic numerosos estudios, se pone a una distancia de
ción. Tal como dice Brazelton (1989), se puede aproximadamente 30 cm, que es la distancia que
resumir con una frase este enfoque que incluye al los niños pueden ver. Se aplica unos 8/10 minutos,
bebé y a sus padres: «solamente se puede condu alternando los objetos de seguimiento y las posi
cir al bebé hacia su óptimo desarrollo si les damos ciones del niño.
a los padres la oportunidad de intervenir activa Los procedimientos para trabajar las fijacio
mente en él». nes y los seguimientos visuales son los siguientes
Nuestro equipo junto, con el equipo médico (Espejo, 2003):
del hospital, en algunas patologías específi
cas como puede ser la ceguera, se pone en con — Fijaciones visuales
tacto con aquellas asociaciones específicas, como
puede ser la Organización Nacional de Ciegos • Se presenta el material delante del ros
Españoles (ONCE) para trabajar en la unidad lo tro del niño, a unos 30-40 centímetros
antes posible y poder orientar a los padres. aproximadamente, sin moverlo. Se espe
ra hasta 30 segundos. Si el niño o la niña
a.1) Reforzar la fijación y seguimiento dirige la mirada hacia el lugar, se man
visual tiene la tarjeta unos 3 segundos y poste
riormente se retira. Mientras el niño lo
En nuestro plan de trabajo es imprescindible consigue se refuerza.
potenciar su maduración ocular, fortaleciendo las • A continuación se presenta de nuevo la
fijaciones y los seguimientos. Se considera nece tarjeta delante de la cara, pero desde otro
sario reforzar las funciones visuales desde los pri ángulo y a la misma distancia (30-40 cen
Imagen 14.1.—Material de trabajo para la estimulación visual.
tímetros). Si dirige la mirada hacia el lu mero de veces en que se mueve la

gar, se retira la tarjeta y se vuelve a rea tarjeta horizontalmente. Se puede

lizar un gesto afectuoso. Se continúa con aumentar la longitud de la trayecto
la presentación de la tarjeta hasta 5 o 6 ria, dependiendo de la respuesta del
intentos, todos desde diferentes ángulos. niño o la niña.
La fijación puede ser solamente en determi Se tiene en cuenta que el seguimiento visual
nados momentos, y no siempre, aunque la tarjeta debe valorarse cuando los ojos (uno o ambos)
se presente a la misma distancia. Se cambia el tipo realizan el movimiento horizontal, con o sin in
de estímulo (objetos brillantes, caretas, etc.) y se dependencia de la cabeza. Si no se observa una
observa la respuesta, incluso se varía la distancia, adecuada simetría ocular se fomenta, con mayor
repitiendo el procedimiento antes descrito. intensidad, el ojo que no lo realice adecuada
mente.
— Seguimientos visuales (horizontales, verti-
cales, diagonal y circulares): 2. Seguimiento vertical
Los ejercicios de seguimiento visual se provo — Se estimula el seguimiento visual con

can una vez que se haya observado la conducta la tarjeta delante de la cara, a 30 cen
de fijación. No obstante, con algunos niños y ni tímetros o más. Cuando el niño o la
ñas plurideficientes, en los que no se observa di niña la mire se empieza a mover len
cha conducta de forma clara, puede utilizarse el tamente: desde el centro, primero ha
estímulo en movimiento como forma eficaz de cia arriba (hasta la parte superior de
provocar la atención visual. Se trata de provocar la frente), y a continuación hacia aba
el movimiento ocular: primero horizontal, poste jo (a la altura del pecho). Se buscan
riormente vertical y por último diagonal y circu miradas y provocar el movimiento de
lar, en diferentes momentos del día, durante poco los ojos detrás del objeto, igual que en
tiempo. Cada sesión dura un minuto aproxima el ejercicio anterior.
damente. — Si uno o ambos ojos siguen la trayec
toria de la tarjeta se retira, mientras
1. Seguimiento horizontal se hace un gesto afectuoso.
— Se repite el procedimiento, siempre
— Se presenta el material delante de la delante de la cara, aumentando el nú
cara, a unos 30-40 centímetros, sin mero de veces en que se mueve la tar
moverlo. Cuando el niño o la niña lo jeta verticalmente.
mira se comienza a mover la tarjeta
lentamente, en sentido horizontal ha 3. Seguimiento diagonal y circular
cia el lado izquierdo (hasta la altura
de la oreja) y a continuación hacia el Se sigue el procedimiento descrito ante
derecho, hasta 2 veces. riormente. Se mueve la tarjeta siguiendo una
— Si uno o ambos ojos siguen la trayec trayectoria en diagonal o circular, de forma

toria de la tarjeta se retira, mientras lenta. Se debe tener en cuenta que éstos no
se refuerza. son movimientos habituales del ojo, ni por su
— Se repite el procedimiento, siempre puesto imprescindibles para un eficaz uso de la
delante de la cara, aumentando el nú visión.
Lo que se persigue es una fijación en el es

tímulo visual, un desarrollo y control voluntario
del movimiento ocular y la coordinación de los
ojos con la cabeza. En el inicio, el niño dura poco
tiempo, pero poco a poco se debe observar que el
niño resiste más a dichos ejercicios.
Estas tablitas de contraste se pegan en el late
ral de la incubadora o cuna para que el niño re
fuerce por él mismo cuando esté despierto. Ade
más, se dan pautas a los padres para que si les
apetece puedan realizarlo ellos mismos, o bien
que lo practiquen con su rostro moviéndose hacia
los lados, hablándoles cuando lo tienen en brazos
o en su propia cuna.
b) Estimulación auditiva Imagen 14.2.—Material de trabajo para la estimulación

auditiva.
El feto se expone a niveles elevados de ruidos
de fondo (de los sistemas circulatorios y digesti
vos maternos), siendo probable que no pueda es b.1) Voz
cuchar otros estímulos auditivos adicionales. Se
ha comprobado la existencia de respuestas audi Se habla al niño en un tono agradable, pues la
tivas corticales evocadas desde las 25 semanas de voz suave tiene un efecto tranquilizador, sobre
gestación. A medida que aumenta la edad gesta todo la de su madre. Les gustan más las voces
cional aumenta la complejidad de las ondas y dis agudas o femeninas que las graves, y su respuesta
minuye la latencia (Schapiraet et al., 1994). motriz es distinta dependiendo de la forma con la
El RN a término responde al estímulo auditi que se le hable y el ritmo del lenguaje (Vázquez y
vo con expresiones faciales de alerta, desviación Collado, 2006).
de ojos, caída de frecuencia cardíaca y cambios
en la respiración, especialmente si el sonido está — Con apoyo visual: se habla al niño a una
dentro del rango de lenguaje humano (500 a 900 distancia de unos 30 cm, para que se fije
ciclos/segundos). Los sonidos de baja frecuencia en el rostro. Y posteriormente, se mueve
(sobre todo si son continuos) tranquilizan a los hacia los lados para ayudar a potenciar
bebés y les induce al sueño. Por el contrario, los esos seguimientos visuales.
de alta frecuencia provocan malestar con taqui — Sin apoyo visual: se le habla desde un lado
cardia y llanto (Schapira et al., 1994). de la cuna, pero sin que note la presencia
Los materiales con los que se potencia la audi del terapeuta. Primeramente, el niño se
ción son sonajeros, campanas y pitos de diferentes orienta hacia la voz con los ojos, para pos
intensidades, siendo agudos y graves (véase ima teriormente realizarla con acompaña
gen 14.2), y sobre todo con la voz. Su aplicación miento cefálico. Cuando vaya sólo con los
es de unos 8/10 minutos, alternando los objetos y ojos se debe ayudar a que la cabeza gire en
posiciones del niño. busca de la fuente sonora. Se habla a am
El procedimiento para trabajar las orientacio bos lados para que desarrolle por igual sus
nes auditivas es el siguiente: orientaciones.
b.2) Sonajeros (agudos y graves) el aumento de las defensas del organismo y una
buena calidad afectiva madre-hijo (Abel et al.,
— Con apoyo visual: se enseña primero el ju 2005).
guete al niño, y a continuación se zaran El sentido del tacto está muy desarrollado en
dea para hacerle sonar. Se mueve a ambos el RN. Responde a las caricias, por lo que las di
lados, reforzando el seguimiento visual. versas experiencias táctiles generan una interac
Primero lo consigue sin acompañamiento ción agradable padres-bebés (Espejo, 2003).
cefálico y posteriormente con él. De no Se utilizan objetos de diferentes texturas, co
hacerlo, se le ayuda al giro cefálico. El mo pueden ser pelotas lisas y rugosas que van a
ejercicio se realiza a ambos lados para que estimular al bebé de forma perceptiva (véase ima
se potencien por igual. gen 14.3). Se pasa la pelota, o bien nuestras yemas
— Sin apoyo visual: sin que el niño vea el ob de los dedos, en forma de círculos, por las dife
jeto, se zarandea al lado de su oído para rentes partes del cuerpo, con la finalidad de po
que el niño se oriente hacia la fuente so tenciar la sensibilidad perceptiva. Al final de cada
nora. A medida que controle su cuerpo, la sesión de estimulación se pasa una pelota lisa que
orientación la consigue con una mayor ayude a relajar al niño, masajeando cada una de
precisión. sus partes corporales.
Lo que se pretende con la estimulación audi

tiva es conseguir que el niño se oriente hacia la d) Coordinación óculo-manual
fuente sonora tanto animada como inanimada, Cuando se trabaja con niños que presentan
con y sin apoyo visual. una patología acusada, graves problemas neuro
lógicos con importantes retrasos en el desarrollo,
c) Estimulación sensitiva o bien que se encuentran en desamparo, que per
manecen hospitalizados largas estancias, ya no
Con la estimulación sensitiva se pretende to sólo se potencian sus habilidades perceptivas, vi
nificar y expandir este sentido, que a su vez es suales o auditivas, sino que se pasa a trabajar otras
timula a las neuronas y a las conexiones entre ellas habilidades como la coordinación óculo-manual.
para un buen desarrollo psicomotor y emocional. Se potencia la coordinación mano-ojo-objeto, para
Acariciar al bebé fomenta el aumento del que el niño lance la mano hacia el objeto que de
peso, el óptimo desarrollo del aparato digestivo, see. Se realiza con ambos brazos/manos por igual,
Imagen 14.3.—Material de trabajo para la estimulación sensitiva.
puesto que cuando son pequeños no tienen ad durez, tienden a tener una autorregulación inma
quirida la lateralidad (imagen 14.4). dura, con lo que se intenta dotar a los padres de
herramientas suficientes para que éstos sepan cal
mar a los pequeños.
Durante la intervención se observa si los ejer
cicios le generan estrés o excitación. Éste se puede
observar en el niño si muestra saturación de oxí
geno o disminución de pulsaciones, llanto ince
sante, hipo, cambio del color de la piel y/o vómi
to, entre otros.
Para calmar al niño, y enseñarle a que se auto
rregule antes de cogerle en brazos, se aconseja
intentar:
— Acariciar y susurrar, conteniéndole los

movimientos incontrolados.
— Poner el chupete: se realizan movimientos
Imagen 14.4.—Material para potenciar la coordinación circulares, con golpecitos muy suaves y
óculo-manual. con la misma intensidad en el chupete.
— Poner el chupete: se le pone el chupete y
se le dan golpecitos suaves en la espalda,
Procedimiento (para niños a partir de 3 meses): culete, etc., con un ritmo monótono y con
la misma intensidad en el chupete.
— Se indica que coja un objeto llamativo o
— Mover: se pone la mano encima de su pe
ruidoso que penda sobre él o se le muestra
cho, espalda, culete y se realizan movimien
delante, a unos 30 centímetros. Cuando mi
tos muy suaves en sentido horizontal y con
re claramente el objeto se le invita a cogerlo.
la misma intensidad.
— Si no lanza el brazo el niño, se coge su
— Coger: se acopla el niño a su pecho y se le
mano y se le dirige hacia el objeto, ayu
intenta calmar con movimientos suaves y
dándole a que lo coja apretando la mano
monótonos.
con la suya. Se refuerza positivamente.
— Tras varias demostraciones, se deja un
tiempo para que intente realizarlo él mis Estos ejercicios son orientativos, pero son los
mo sin ayuda; si no lo consigue se conti padres los que deben ir experimentando qué es lo
núa ofreciéndole el apoyo. Posteriormente, que calma a su pequeño.
se actúa con diferentes objetos de diferen Lo primordial es que el adulto que calme al
tes tamaños pero con la misma forma, pri niño no esté nervioso y persista en los intentos
mero con agarres homolaterales y poste hasta conseguirlo.
riormente en la línea media. Para finalizar la intervención se repite que es
muy importante que los padres perciban las ca
e) Autorregulación pacidades y las debilidades de su pequeño, y que
se vayan a casa con unas orientaciones específi
Numerosos estudios hacen alusión a que los cas, sintiéndose capaces de afrontar la nueva si
niños prematuros y con bajo peso, por su inma tuación.
5.4. Intervención fisioterapéutica de movimiento adecuado de forma temprana

con el niño y la familia facilitan un adecuado desarrollo (figura 14.9).
La estimulación motriz se acompaña de forma
La intervención a nivel motor es una forma inseparable de otras formas de estimulación de
de estimulación que persigue prevenir y detectar tipos y grados diferentes, tales como la estimu
el desarrollo de patrones de movimiento y pos lación vestibular-propioceptiva, la táctil, la visual
turas anormales, facilitando el desarrollo ade o la auditiva, así como la experiencia de conten
cuado a través de las experiencias sensoriomo ción y captación sensorial de texturas (Atehor
trices normalizadas, puesto que las experiencias túa, 2005).
Movilizaciones pasivas.
Estimulación táctil y de movimiento Movilizaciones activo-asistidas.
Movilizaciones activas-resistidas.
Balanceos.
Deslizamientos, roces, presiones.

Masaje
Pautas para los padres.
TRATAMIENTO Control postural.

Respiratorio Estiramiento musculatura respiratoria.
Maniobras de drenaje.
Posicionamiento y pautas para colocar al bebé

en diferentes decúbitos cada 3 horas
Tratamiento postural (enfermeras/padres).
Corrección postural programa canguro.
Corrección postura de carga del bebé.
Figura 14.9.—Protocolo de tratamiento del fisioterapeuta.
5.4.1. Estimulación motriz movilidad, se realizan movilizaciones

pasivas para que no pierdan rango ar
La estimulación de la movilidad se realiza en ticular y se promueve el reconoci
diferentes decúbitos, siempre teniendo en cuenta miento del esquema corporal.
que la intervención debe realizarse con un ade — Movilización activo-asistida: se pro
cuado manejo postural. vocan estímulos en diferentes seg
mentos corporales, como pueden ser
a) Movilizaciones: se adaptan al tono mus
un roce con una brocha, roce con
cular del niño.
pelota, vibración, etc. Se busca la re
— Movilizaciones pasivas: en aquellos acción muscular, que se guía hasta el
prematuros nacidos con muy po final del movimiento articular. Se
cas semanas y/o que han permanecido realizan movilizaciones simétricas
mucho tiempo con sistemas de venti en las extremidades de ambos hemi
lación, que han limitado aún más la cuerpos.
— Movilización de resistencia: se realiza empuje y contraiga la musculatura acom

una ligera resistencia ante los movi pañando el movimiento con la cabeza.
mientos activos que presenta el bebé También se recurre al decúbito prono con
cuando mejora su movilidad y su rulo en el pecho y las manos del terapeu
fuerza. Suele hacerse con niños con ta conteniendo al bebé, estimulando des
34-35 semanas de gestación. de esta postura la musculatura dorsal y
cervical de diferentes formas (toques, pre
También se pueden realizar balanceos siones, roces, etc.). Posteriormente, se in
suaves en plano anteroposterior, lateral y centiva la flexión y la extensión de MMII
en círculos, manteniendo al bebé en posi en esta misma posición.
ción de sedestación mantenida. c) Reflejos: se estimulan todos los reflejos,
Toda movilización está estimulando a buscando aquellos que se encuentren
su vez el sistema vestibular y p
ropioceptivo. ausentes o disminuidos, así como la acti
b) Activación de la musculatura dorsal y ce- vación muscular que se produce cuando
fálica: mediante la sedestación asistida aparece el reflejo. Con ello también se ob
con balanceos, mediante la maniobra de tiene información de cómo va maduran
tracción o pull-to-sit, traccionando los do el sistema nervioso central (véase ta
brazos y esperando a que el niño haga el bla 14.8).
Tabla 14.8
Evolución madurativa de los reflejos primitivos
Edad gestacional en semanas Desaparición
Bien
Reflejo (meses
24-28 28 34 38 establecido
postnatales)
Moro Ausente, sólo Incompleto no Completo Aducción y ab 37 s 5-6
apertura de aducción llanto audible ducción com
manos pleta
P. palmar Emergiendo Débil P r e s e n t e y Permite elevar 32 s 6-9
fuerte al niño momen
táneamente
Galant Emergiendo Presente Presente Presente 32 s 12-24
Marcha Ausente Emergiendo Presente Presente 40 s 1-2
Tónico asimétrico Ausente Emergiendo Presente Presente 1-2 meses 6-9
Extensión cruzada Ausente Ausente Ausente Presente 40 s 2-3
Tónico laberíntico Presente Presente 2-4 meses 11-24
Succión Larga laten Completo Completo Completo 34-36 s 4
cia, débil
Búsqueda Emergiendo Completo Completo Completo 34-36 s 4
Localización Ausente Ausente Ausente Presente 40 s 1-2
Fuente: Hill, Paine y Oppé, 1966, Saint-Anne, 1976; Capute, 1984; Allen, 1988. En reflejos primitivos o del desarrollo: evaluación
neurológica del recién nacido. Garcia-alix y Quero, 2010.
d) Estimulación táctil: el feto, en el interior je en la zona gastrointestinal para aliviar gases/

del útero materno, tiene una adecuada es cólicos/estreñimiento.
timulación táctil, de movimiento y de Diferentes estudios demuestran los beneficios
contención, que influye en su desarrollo. del masaje en los prematuros (Domínguez et al.,
Es importante que estas sensaciones con 2009; Ruginero et al., 2008).
tinúen tras el nacimiento prematuro. El
masaje es una herramienta importante Beneficios para el bebé (Rodríguez, 2010; Sch
para ello (Rodríguez, 2005). neider, 2008):
El masaje (véase el siguiente apartado), junto — Ganancia de peso más rápida.

con la estimulación de la piel con brochas, pelotas — Sensación de protección.
lisas y pelotas con pinchos, cepillos eléctricos de — Relajación, ayuda a conciliar el sueño.
cerdas suaves, presiones, aparatos de vibración, — Favorece el desarrollo psicomotor.
etc., ofrecen al bebé estímulos placenteros con in — Activa el sistema inmunológico.
formación de diferentes texturas. — Estimula el sistema respiratorio.
— Beneficia al sistema digestivo. Ayuda a
5.4.2. Masaje calmar los cólicos.
— Mejora la circulación.
El tratamiento directo con el niño se finaliza — Activa el desarrollo del sistema neurológico.
con la realización de un masaje. El objetivo que — Seda y relaja SNC y Sistema Nervioso Pe
se persigue es dejar al bebé nuevamente relajado, riférico, según técnica aplicada.
así como estimular el desarrollo psicomotor y — Estimula o relaja la musculatura esquelé
muscular. tica, según técnica aplicada.
El masaje, además de todos sus beneficios, es — Distiende los músculos y tendones con
una buena señal de cariño, por lo que se instruye a traídos.
los padres para que ellos lo realicen en los momen — Estrecha los vínculos afectivos.
tos que consideren oportunos, incluyendo cuando el — Fomenta la comunicación con el exterior.
niño se estrese y necesite ayuda para autorregularse.
Se puede realizar la técnica de masaje de for Beneficios para los padres (Schneider, 2008):
ma única o conjunta con otras, dependiendo del
estado del niño. — Forma de comunicación con el bebé.
Puesto que uno de los objetivos durante la — Fomenta la interacción.
intervención con el RNP es que sufra el mínimo — Refuerza el instinto y la intuición.
estrés durante la intervención, el masaje se inicia — Otorga autoconfianza y eleva la auto-
en el decúbito en el que se haya finalizado la in estima.
tervención anterior, como forma final de relaja — Compensa las carencias de la separación.
ción, o en decúbito supino si se utiliza como téc — Ayuda a relajarse.
nica única en la sesión de ese día. — Favorece la consolidación de lazos fami
Las maniobras más utilizadas son toques sua liares. Estrecha los vínculos positivos.
ves, presiones y deslizamientos, según la toleran
cia al tacto que presente el bebé. Los toques sua 5.4.3. Fisioterapia respiratoria
ves se usan en neonatos que no toleran el masaje
más intenso. En aquellos niños con molestias gas La función pulmonar del prematuro es preca
trointestinales intensas se puede centrar el masa ria, por la inmadurez neurológica central y debi
lidad de la musculatura respiratoria, asociada a siendo recomendado por el neonatólogo. Las in
un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit tervenciones son cortas y siempre según la tole
de síntesis de surfactante y aumento del grosor de rancia del niño. Se tienen en cuenta la saturación
la membrana alveolocapilar. Todo ello implica de oxihemoglobina y las concentraciones de dió
que la vía aérea sea muy colapsable. La patología xido de carbono (CO2), junto con que el árbol
respiratoria es la primera causa de morbi-morta bronquial es muy colapsable y el esqueleto costal
lidad del prematuro y viene representada por el es muy frágil. Por tanto, el tratamiento debe ser
SDR, por déficit de surfactante o enfermedad de adaptado en todo momento al niño, no siendo
la membrana hialina, seguida de apneas del pre agresivo ni prolongado para evitar generar mayor
maturo y la DBP. El surfactante es la sustancia estrés. Se deben respetar las horas de sueño y rea
principal para la maduración pulmonar y para lizar el tratamiento fisioterápico antes de las to
una correcta función del sistema respiratorio, evi mas de alimentación.
tando el colapso pulmonar en la espiración. Su
producción se inicia entre las 24-28 semanas de 5.4.3.1. Tratamiento
gestación (Rellan, García y Aragón, 2008).
La DBP es la enfermedad pulmonar crónica Hay diversas maniobras de tratamiento usa
más frecuente en niños prematuros, y suele ser la con das en niños no colaboradores (Catelain y San
secuencia de la enfermedad de membrana hialina Miguel, 2008; Escribano, Vergara, Vergara y Polo,
por exposición prolongada a oxigenoterapia y ven 2004; Postiaux, 2000):
tilación asistida. Produce disminución de la disten
sibilidad pulmonar y la formación de atelectasias, a) Se realizan estiramientos de la musculatu-
secundarias a la ventilación con flujo constante, des ra pectoral, costal y del diafragma para
plazamiento e impactación de secreciones por pre mejorar la respiración.
sión positiva, favorecidas por altas concentraciones b) Se realizan cambios posturales.
de oxígeno, que disminuye la acción ciliar, enlente c) Se realizan maniobras de drenaje:
ciendo el flujo de las secreciones (Valero, 2011).
La fisioterapia respiratoria, junto con el tra — Lavado nasal.
tamiento médico, es positiva en la evolución del — Desobstrucción rinofaríngea retró
SDR y en la prevención de la DBP (Flenady y grada. Se aprovecha el llanto, y en el
Gray, 2008). momento que realiza la inspiración se
Los objetivos que perseguimos son: le cierra la boca, obligando al niño a
inspirar por la nariz.
— Mejorar la distribución del aire inspirado, — Maniobra del puente. Con una mano
mejorando la ventilación y la función res se sujetan las últimas costales, hacien
piratoria. do un puente protector entre caja to
— Disminuir la incidencia de atelectasias. rácica y paquete visceral, para evitar
— Facilitar la eliminación de secreciones, el reflujo gastroesofágico y las aspira
para evitar la obstrucción bronquial y po ciones, mientras que con los dedos de
sibles infecciones. la otra mano se hacen vibraciones y
— Reducir el trabajo respiratorio. se asiste en tiempo espiratorio.
— Bombeo traqueal. Se realiza una leve
Las intervenciones se realizan cuando el niño presión deslizando el pulgar a lo largo
esté estable y haya salido de la UCIN, y en casos de la tráquea extratorácica, partiendo
excepcionales de muy larga duración en UCIN, de la escotadura yugular del esternón
hasta el borde inferior del cuerpo de la extremos. Si ésta se puede evitar, mejor; siempre
laringe. Los demás dedos de la mano que se pueda se drena de forma no invasiva, ya
se colocan sobre la nuca, elevándola un que aumenta la irritación y el edema y, por tanto,
poco con el fin de obtener una hiperex el volumen de secreciones, evitando así entrar en
tensión del cuello con el niño situado un círculo vicioso. Sólo cuando no queda más
en decúbito dorsal declive. Se realiza alternativa se recurre a la aspiración.
cuando el reflejo de la tos está abolido Con un adecuado posicionamiento mejora la
o disminuido. Se realiza muy suave. ventilación pulmonar, posicionando el colchón
— Vibraciones espiratorias. Vibraciones del niño ligeramente elevado unos 30° con respec
manuales sobre el tórax. to a la horizontal.
— Presiones torácicas en tiempo espirato Se valora qué técnicas son adecuadas para
rio, siempre evitando el reflujo gas cada caso, y se opta por las maniobras más ade
troesofágico. Las vibraciones y las pre cuadas. No todas las técnicas sirven para todos
siones se suelen usar conjuntamente. los niños.
Se puede agrupar como el mismo ejer
cicio, ya que se complementan.
— Espiración lenta prolongada. Se ejer 5.4.3.2. Precauciones
ce una presión manual conjunta, ab
Hay que vigilar bajadas de saturación de oxí
dominal y torácica al final del tiempo
geno (Sat O2) y posibles apneas. Ante una bajada
espiratorio espontáneo. La presión es
de Sat O2 por debajo de los límites, se interrumpe
lenta y se opone a 2 o 3 intentos ins
el tratamiento y en caso necesario se avisa a las
piratorios del bebe. No debe ejercerse
enfermeras para el control del niño. Es importan
ninguna presión durante la primera
te controlar siempre la Sat O2, junto con la fre
parte de la espiración. Si el bebé pre
cuencia respiratoria y cardíaca.
senta reflujo no se usa esta técnica,
buscando otras maniobras que permi
tan aumentar el tiempo espiratorio. 5.4.4. Tratamiento postural
— Ejercicio de débito inspiratorio con
trolado. Se redirige el aire a aquellas Debido a que nuestra presencia no es constan
zonas mal ventiladas. Con presiones te en la unidad de neonatología, la intervención
se bloquean algunas zonas para que en el tratamiento postural es indirecta. Se apoya
el aire entre prioritariamente a la zona la labor que realiza el personal de enfermería, jun
que se quiere ventilar (prevención de to con el aleccionamiento de los padres, que están
atelectasias). Se combina con la asis más tiempo con los bebés. De ese modo, los pa
tencia a la espiración. dres se implican en el cuidado de sus hijos, lo que
— Tos provocada. Se presiona ligera les hace sentir que son partícipes en la correcta
mente la cara anterior o lateral de la evolución del niño.
tráquea, o se puede estimular por den Cuando el niño no es capaz de mantener la
tro de la boca por uno de los laterales postura se recurre a colocar nidos (si la edad ges
(en aquellos casos que el reflejo sea tacional es muy baja), toallas o sábanas enrolla
positivo, no forzar). das con forma de rulo o en forma de nido para
mantener la postura. Los cambios de posición se
La aspiración nasofaríngea y/o bronquial es realizan en cada toma de alimentación, aproxima
realizada por el personal de enfermería en casos damente cada tres horas.
5.4.4.1. Manejo postural da de las piernas o cojines (según nuestra

postura) se favorece el patrón flexor, re
Diversos estudios hacen alusión a la impor cogiendo el cuerpo del bebé poniendo en
tancia de la posición del niño para favorecer su contacto sus manos y sus MMII. Se ha
desarrollo (Guerra, 2003; Pallás y Gutiérrez, de mantener la cabeza en línea media.
1997; Polonio, Castellanos y Viana, 2008): e) Corrección postura en programa canguro:
se dan pautas a los papás para que man
a) Decúbito prono: con esta postura se es tengan a los bebés en la postura más pa
timula la utilización de los músculos ex recida a las anteriores, utilizando sus ma
tensores del cuello y tronco, facilitando el nos a modo de contención, buscando la
control de la cabeza y la oxigenación. Se flexión y evitando hiperextensión de cue
debe alternar el apoyo de la cabeza entre llo y tronco. Se coloca al bebé en el centro
el lado derecho y el izquierdo. Se puede del pecho de madre-padre (piel con piel),
colocar un rulo bajo las caderas, para en posición vertical. El bebé queda en de
conseguir la elevación de la pelvis y así cúbito prono, con la cabeza vuelta hacia
facilitar la aducción y flexión de las cade un lado y ligeramente extendida, de for
ras, evitando la rotación externa. Es im ma que se mantienen abiertas las vías res
portante que los brazos estén flexionados, piratorias. Se insiste en evitar la hiperex
con las manos cerca de la boca, para es tensión de la cabeza. Las caderas deben
timular succión y buscar la línea media. estar flexionadas y las rodillas bajo su
Para buscar la simetría de ambos hemi pelvis; los brazos también deben estar
cuerpos se pueden colocar rulos a ambos flexionados, buscando la línea media.
lados, de forma que los MMSS queden f ) Corrección de postura en brazos (Valle,
flexionados y cerca del cuerpo. Mateos y Gutiez, 2012): los padres han
b) Decúbito lateral: en decúbito lateral, los de acunar al niño cuando las característi
efectos de la gravedad quedan más atenua cas de éste lo permitan. Las indicaciones
dos. Se promueven la postura en flexión y generales a los padres para una mejor es
el encuentro de la línea media, permitien timulación en brazos son:
do llevar las manos a la boca fácilmente y
evitando la retracción escapular. Se busca — Mantener postura de contención y
la flexión tanto de MMII como de MMSS. proximidad corporal.
Hay que evitar que se arquee el tronco. — Favorecer la coordinación mano-boca
c) Decúbito supino: la gravedad fuerza el pa propia del RN a esta edad, pero muy
trón extensor en esta posición. Se b usca la dificultada en esta población por la
triple flexión de MMII colocando un rulo inmadurez y por posturas anómalas
en las piernas de forma que se mantenga en que permanece en la incubadora.
la flexión de cadera y rodilla. Se colocan — Proporcionar estimulación vestibular:
rulos laterales para evitar la rotación ex acunar y mecer.
terna y abducción de las caderas. Al man
tener la flexión se corrige la hiperexten Cuando se da el biberón, en cada toma se ha
sión de cuello y tronco. Se debe mantener de cambiar el brazo en el que sostienen al bebé,
la cabeza alineada con el cuerpo. de forma que se alterne el brazo en las diferentes
d) Sedestación asistida: mediante la conten tomas. Con ello se favorece un adecuado desarro
ción manual. Con las manos o con la ayu llo de la musculatura cervical.
Si la postura se mantiene sin corregir puede luntarios por la escasa fuerza muscular»
producir rigideces, hipertonías transitorias y de (Pallás, 2005).
formaciones músculo-esqueléticas por presiones
sostenidas, debido a que el tejido cartilaginoso Es muy importante reseñar que toda esta in
aún está en proceso de maduración. Con los cam tervención sólo se realiza en la medida de las po
bios posturales se garantizan adecuadas y diferen sibilidades y adaptada a las condiciones del neo
tes experiencias sensoriales (Guerra, 2003). nato, y siempre que el niño tolere la manipulación,
Por todo ello, el objetivo con los cambios pos respetando su estado de reposo y nunca creando
turales es alcanzar la mejor alineación corporal, estrés. De forma que, si en cualquier momento del
reduciendo en la medida de lo posible los efectos tratamiento el niño se estresa o muestra indicios
de la gravedad. Así se mejora la movilidad, se evi de irritabilidad, se procede a proporcionar con
tan deformaciones músculo-esqueléticas y se bus tención, posicionamiento en flexión y relajación
ca la contención y la línea media, facilitando así para ayudar a la autorregulación y vuelta a la cal
la adaptación de forma más correcta al medio y ma. Por esta razón siempre se vigilan las señales
mejorando su autorregulación. de estrés que muestra el niño, junto con la moni
torización, que nos marca los cambios en la fre
5.4.4.2. Deformidades más frecuentes cuencia cardíaca, respiratoria, nivel de Sat O2, etc.
Todo ello permite identificar la sobrecarga de
Algunas de las deformidades más frecuentes estimulación. La técnica o combinación de técni
que se pueden encontrar son (Vicente, 2011): cas de tratamiento se elige en función del nivel de
desarrollo y las necesidades del niño en el mo
— Posición extensora y asimétrica entre cue mento de la intervención, buscando su mayor be
llo y tronco. neficio.
— Retracción escapular. Las sesiones son de aproximadamente 20 mi
— Disminución del diámetro anteroposterior nutos, para no fatigar en exceso al bebé, y se rea
del tórax por una posición prolongada en lizan antes de las tomas. Según el estado del niño,
supino. se programa la sesión eligiendo aquellas técnicas
— Rotación externa de caderas. de tratamiento más adecuadas.
— Dificultad para mantener la alineación cor
poral, con la consecuente dificultad para
llevarse la mano hacia la boca (posición 5.5. Intervención logopédica con el niño
conciliadora en el RN). y la familia
— Acortamiento muscular.
— Plagiocefalia y escafocefalia: «el macizo A continuación se realiza un breve esquema
craneofacial se desarrolla en ingravidez, de los objetivos que se quiere conseguir con la
con flujo de líquido amniótico a través de familia y con el niño en particular (figura 14.10).
la boca y de la vía aérea. El nacimiento
precoz hace que la bóveda craneal y el ma 5.5.1. Intervención logopédica con
cizo facial se vean sometidos a aplasta padres de bebés prematuros
miento por efecto de la gravedad al apoyar
la cabeza sobre la superficie. Estas fuerzas La intervención con los padres va encaminada
alargan y estrechan las estructuras, de for a orientarles sobre qué ejercicios pueden realizar
ma simétrica o asimétrica en función de de modo relajado con sus hijos, potenciando así
los cambios posturales que pueden ser vo las necesidades individuales de cada bebé. Del
Objetivos de la T. M.
— Escuchar a los padres.
— Informar a los padres. Potenciar
Padre la SN
— Orientar a los padres.
— Asesorar a los padres. Potenciar
— Favorecer la comunicación. la SNN
Tratamiento
en zonas
Objetivos de la T. M. específicas
— Regular la sensibilidad. Potenciar
Niño — Estimulación de los reflejos. la maduración
— Aplicar técnicas específicas. de los reflejos
Técnica para
— Estimulación SNN/SN. regular la
sensibilidad
Figura 14.10.—Objetivos de la intervención logopédica. Figura 14.11.—Secuencia de trabajo.
mismo modo, se les proporciona información so pues un porcentaje alto se ha visto sometido a
bre los avances y sobre los ajustes o necesidades largos períodos de intubaciones o sondajes; de
que requieren sus pequeños. Si los papás tienen ahí la necesidad de aplicar técnicas de regula
los conocimientos sobre el estado y las necesida ción de la sensibilidad oral. Además, debido a
des de sus hijos, ello les ayuda a entender y poder la inmadurez que presentan estos bebés, se de
reajustar las aplicaciones en base a las necesida ben potenciar los reflejos orales, así como la
des de sus hijos. Estos conocimientos les permiten succión no nutritiva. En los casos pertinentes se
llevar a cabo sus funciones parentales, proporcio aplican técnicas de manipulación en las zonas
nándoles mayor autoestima y seguridad. específicas y, una vez alcanzada una madurez y
Otra de nuestras funciones es escucharles y estabilidad general, se potencia la succión nu
asesorarles en sus demandas y aliviar sus miedos. tritiva.
En rasgos generales, se les informa sobre posicio A continuación se detalla el trabajo de cada
namiento en las tomas, de las estrategias a aplicar una de las secuencias a tratar (figura 14.11).
dependiendo de las características del bebé, y se
elige el material que más pueda favorecer a su
5.5.2.1. Técnicas para regularizar
hijo, finalizando con la importancia que ejerce la
la sensibilidad
alimentación, no sólo a nivel nutricional sino
también comunicativo. Los pacientes que se alimentan durante tiem
pos prolongados a través de una sonda o gastros
5.5.2. Intervención de logopedia tómica, así como aquellos que han sido intubados,
en el RNP se han visto expuestos a una falta de estimulación
sensorial a través de estímulos y experiencias gra
La secuencia de trabajo a nivel general es la tas, como la succión del líquido amniótico, del
mostrada en la figura 4.11. dedo o del pecho. Como consecuencia de esta pri
Dicha secuencia va a depender, en parte, de vacidad, han podido desarrollar una alteración de
las características neonatales de cada individuo, la sensibilidad oral. Se observa a niños que rehú
san la manipulación táctil en la zona oral, así do las tomas. Por estas alteraciones orales que
como la succión no nutritiva a través de chupetes pueden padecer los bebés se desensibiliza la zona
o dedo, e incluso rechazos del biberón, dificultan oral (véase tabla 14.9).
Tabla 14.9
Disfagia y trastornos de la alimentación en pediatría.Valencia, 24 y 25 marzo

Desensibilización de la zona extraoral Desensibilización de la zona intraoral
— Trabajar la frente arriba y abajo. — Cara vestibular de las encías, movimientos circulares
— Partir del centro de las cejas hacia fuera y viceversa. de medial a lateral.
— Desde el lagrimal, por encima de los ojos hacia aba — Carrillos internos, con dedo pulgar e índice en forma
jo, y por debajo de los ojos hacia arriba. de pinza, de manera concéntrica y de lateral/posterior
— Abrir y cerrar las aletas de la nariz. a media/anterior.
— Estirar las comisuras bucales hacia el lateral. — Sobre la lengua, de anterior a posterior, favoreciendo
— Movimientos circulares sobre ambas mejillas. el movimiento de succión.
— Sobre el labio superior, del centro hacia abajo, y bajo
el labio inferior, del centro hacia arriba.
— Trabajar circularmente sobre la barbilla.
Fuente: Ordoñez Miyar, B. D. (2012).
5.5.2.2. Potenciar la maduración estimulación oral se inicia desde lo distal (región

de los reflejos orofaciales perioral) a lo proximal (región intraoral), aplicán
dose periódicamente, y modificándose en f unción
Para provocar un desencadenamiento de los de la evolución de cada bebé (Giorgetti, Massa,
reflejos orales y potenciar su maduración, se apli Mugas y Rodríguez, 2008; Hernández, 2011)
ca una presión en los labios simulando los puntos (véase tabla 14.10).
cardinales, activando así el reflejo de búsqueda y
produciéndose a continuación una oclusión labial
que rodea el dedo del terapeuta. Al mismo tiem 5.5.2.4. Potenciar la SNN
po, se presiona la papila palatina (paladar) y
emerge el reflejo de succión, dándose así la coor Una de las reflexiones erróneas que se puede
dinación de succión-deglución-respiración. hacer con respecto a cuándo iniciar la succión no
nutritiva es que, como antes de las 32 semanas de
gestación no se produce la transición alimenticia,
5.5.2.3. Tratamiento de zonas específicas
no se ve la necesidad de trabajar la succión no
La estimulación sensorio-motora-oral consis nutritiva con esta población. Adoptar esta postu
te en una serie de ejercicios (presión, masajes, vi ra es un grave error, pues los bebés a término se
bración, etc.) y maniobras de facilitación que tie encuentran en el vientre materno sumergidos en
nen como objetivo corregir la disfunción oral y numerosas experiencias orales, tales como la suc
orientar la succión-deglución hacia un patrón ción del líquido amniótico o la succión digital,
normal. Es conveniente que la estimulación se promoviendo así el desarrollo óptimo anatómico
realice siempre antes de las tomas, aprovechando y funcional (American Speech-Language Hearing
el estado de alerta y la sensación de hambre. La Association, 2009). Por el contrario, los RNP es
Tabla 14.10
Intervención de zonas específicas
Zona a tratar Cómo intervenir
Hipertonía facial Manejo global e inhibición de patrones patológicos.

Estimulación táctil con movimientos lentos, circulares y amplios, con estiramientos
y amasando los músculos.
Estimulación térmica: aplicar calor.
Hipotonía facial Postura que proporcione estabilidad.

Estimulación táctil con movimientos rápidos, pellizcos o presión-vibración.
Estimulación térmica: aplicar frío.
Apertura de la boca Masajes por fuera de la zona oral hasta poder introducir el dedo. Masajes sobre
encías y carrillos hasta conseguir apertura de los maxilares.
Lengua retraída Adecuar la postura de la cabeza. Presionar punta de la lengua con amasamiento
para bajar el tono muscular durante unos segundos, y posteriormente con ayuda de
los dedos moverla hacia delante.
Lengua adelantada Presionar con el dedo índice el punto medio de la lengua hacia abajo y hacías atrás,
realizando movimientos vibratorios. Estimulación SNN y sellado labial.
Elongación labial Cuando el labio superior está demasiado corto o elevado, es necesario estirar pasi
vamente hacia abajo.
Hipotonía labial, que impide Realizar estimulación táctil a través de movimientos rápidos, pellizcos y presión-
el sellado labial. vibración, más estimulación térmica.
Acanalamiento lingual Realizar toques linguales, desde el ápice lingual hacia la zona posterior.
Elongación lingual (anquilo Se coge la punta de la lengua con los dedos como una pinza y realizamos estiramien
glosia) tos hacia fuera, un lado y el otro.
Movimientos exacerbados de Se trabaja con las siguientes maniobras: el pulgar en la articulación temporomandi
mandíbula (común en los bular, el dedo medio en la parte blanda del mentón para darle posición estable a la
prematuros) lengua, y con el dedo índice se toma el borde del mentón apretando hacia arriba y
atrás.
Deglución Presionar por la cara externa debajo del maxilar inferior (suelo o base de la lengua).
Movimientos vibratorios en los pliegues palatinos.
Succión Para activar dicho reflejo, estimular la zona alveolar con la yema del dedo.
tán en desventaja debido a la gravedad en la que periencias, tales como juegos de boca-mano, no
se encuentran a nivel clínico y ambiental, pues al pudiendo tener experiencias de succión tanto por
estar fuera del vientre materno se encuentran en el impedimento externo, como puede ser la sonda,
un estado de acción de la gravedad que les dificul como por la falta de proporcionarles estímulos
ta los movimientos, privándolos de numerosas ex externos agradables (Villamizar, 2010).
Cuadro 14.17 serie de técnicas para la maduración de la misma.

A través del dedo del terapeuta o chupete se rea
Edad Estadio liza una presión en el paladar para conseguir que
< 28 semanas Alimentación se active el reflejo de succión, y se tasta qué mo
vimientos realiza el bebé, pues si encontramos
28-32 semanas SNG/SOG
una succión de mordida indica que hay inmadu
32-34 semanas Transición rez. Si por el contrario se observa un acanala
35 > Alimentación
miento sobre el dedo, junto con movimientos rít
micos incorporando pausas, señala que el bebé en
VO breve se puede iniciar en la toma por VO. Para esa
Fuente: M. J. Tessier, erg. Adaptado por Isabelle.
decisión también se tiene en cuenta su estado clí
nico, la presencia de reflejos y la edad gestacional.
Si lo que se desea es potenciar el reflejo, una
El entrenamiento de la succión no nutritiva vez aparecido se tira del chupete mientras el niño
constituye un prerrequisito para la adecuación de succiona ejerciendo una presión contraria a la de
la alimentación vía oral en los bebés portadores de la succión. Si lo que se quiere conseguir es que el
sonda (cuadro 14.17). El estímulo de la succión no niño introduzca las pausas respiratorias, se pro
nutritiva durante la alimentación con sonda pro cede del siguiente modo: el niño succiona de cin
porciona beneficios a la consecución de habilidades co a seis veces y se retira el estímulo para que
de la alimentación oral, mejorando la tolerancia incorpore la pausa.
alimentaria y los resultados de la lactancia mater En el período de alimentación por sonda se
na, acelerando la transición a la alimentación oral, puede favorecer la succión no nutritiva, a través
mejorando la ganancia ponderal y el vaciamiento de varias técnicas. Si el bebé toma leche materna,
gástrico, y disminuyendo los problemas posteriores una vez extraída la leche, quedándose el seno ma
de alimentación oral, siendo útil como estrategia terno vacío, se coloca al niño en el seno materno
para disminuir el sufrimiento ante procedimientos mientras se produce la ingesta alimenticia por
dolorosos (La Orden Izquierdo et al., 2012). sonda; de este modo el pequeño asocia la estimu
Sabiendo las ventajas que aporta la estimula lación oral y la satisfacción de estar lleno con los
ción de la succión no nutritiva, se aplican una movimientos orales de succión que ha ido reali
Imagen 14.5.—Imágenes de métodos para favorecer la SNN (Fuente: www.babymoon.es).
zando. Otro modo es colocar el dedo en la boca que ayudan a decidir si está preparado para ini
del bebé (alimentación digital), estimulando así ciar la toma por VO (véase cuadro 14.18).
todos los reflejos que participan en la alimenta
ción, además de potenciar y favorecer el creci
Cuadro 14.18
miento, tono y movilidad de los órganos partí
cipes en la alimentación. Del mismo modo se Prerrequisitos para iniciar la toma por VO
puede hacer con el chupete (véase imagen 14.5).
— Estar en la 34 semana de gestación.
— Presentar coordinación, deglución y succión.
5.5.2.5. Potenciar la succión nutritiva — Ritmo adecuado de mamada.
— Estabilidad maxilar.
a) Transición de sonda a vía oral: hay dife — Patrón postural adecuado.
rentes opiniones en cuanto a cuál es el momento — Fuerza motora oral.
óptimo de la transición alimenticia. En la UCIN, — Una asociación de la succión del ciclo hambre-
el criterio corresponde al servicio médico. Se es saciado.
pera que en un futuro, conforme se vaya cono — Despertar para la demanda de la ingesta.
ciendo y se vaya acreditando nuestro trabajo y los
beneficios del mismo, se pueda formar parte del
equipo interdisciplinar que se encarga de deter Para llevar a cabo dicha transición, actual
minar este tipo de decisiones alimenticias. A nivel mente hay diferentes métodos que se pueden ir
de literatura, se tienen muy presentes los criterios aplicando, tales como: el vasito (Peyres y Gonçal
físicos, la edad gestacional y el peso. Para Fujina ves, 2012), finzer-feeding, el suplementador, la re
ga (2005, citado en Dias, 2009), son factores a lactación, etc. (imagen 14.6 y cuadro 14.19).
tener en cuenta la postura, el tono y el compor En el modo de trabajo en la UCIN de Elche se
tamiento general del RN. Para Nygvist y Ewald aplican pequeñas cantidades a través del biberón
(1999, citado en Dias, 2009), la estabilidad clínica y se ve la reacción del niño frente a dicha habilidad
es un factor más importante que el peso o la edad alimenticia. Se observan ciertos comportamientos
gestacional en la evaluación de la transición die como: estado de estrés, fatiga, saturación, taqui
tética temprana. En definitiva, lo cierto es que el cardias/bradicardia, y posteriormente el estado
niño debe presentar una serie de prerrequisitos que muestra el bebé después de la toma: colora
a) c)
b)
Imagen 14.6.—Imágenes de métodos para favorecer la SNN (Fuente: a) web.latetaymas.com. b) www.babymoon.es.

c) mamasdukesofhaazard.blogspot.com).
ción, exhausto, fatigado, y registro de ganancia de el momento de la toma, con una luz adecuada, así
peso. Estos estados informan si el bebé está apto como poco ruido y una temperatura óptima. Ade
o no para iniciar la alimentación por VO. más, se debe tener en cuenta la postura del niño,
pues el posicionamiento adecuado del bebé es muy
b) Alimentación oral por biberones: cuando se importante para que se dé una correcta ingesta.
decide iniciar la alimentación oral, se debe tener Debe estar semisentado, con la cabeza levemente
en cuenta la madurez para coordinar los actos de flexionada para facilitar el pasaje del alimento ha
succión/deglución/respiración. Esta capacidad, cia el esófago. La hiperextensión del cuello produ
por lo general, está coordinada alrededor de la 32 ce un cierre imperfecto de glotis, pudiendo provo
a la 34 semanas de gestación, pero algunos neona car aspiraciones (Fernández, 2004), y, por último,
tos no son capaces de coordinar hasta que alcan proporcionar estabilidad en la mandíbula y las
zan las 37 semanas de edad gestacional. También mejillas, si el niño lo requiere, así como una co
debe estar presente el reflejo de atragantamiento, rrecta elección del material (cuadro 14.20).
que ayuda a prevenir la aspiración de leche por las
vías aéreas. Se presenta desde la 34 semana de ges
tación. Cuadro 14.20
Orientaciones para la administración del biberón
Cuadro 14.19 — Lavado de manos.
Condiciones a tener en cuenta — Un adecuado ambiente.
— Ubicar al niño en un ángulo de 45-46 grados: fa
en el momento de la SN cilita la deglución y disminuye la posibilidad de
reflujo.
— El gasto energético que supone la succión, cuando — Estimular los labios con la tetina del biberón: pro
en estos casos prevalece la ganancia de peso. mueve el reflejo de apertura de la boca con una
— La incoordinación de estos bebés para regular los buena ubicación de la lengua.
ciclos (SDR). Por ejemplo, hay bebés que empie — Promover el apoyo de la barbilla o de la parte la
zan a succionar y no paran, provocando satura teral de la cara cuando sea necesario.
ción/apneas, con lo cual es el agente externo el que
tiene que ir controlando los ciclos.
— Los problemas respiratorios que pueden presentar
estos bebés, cuando se inicie dicha estimulación, c) Recomendaciones generales respecto al tipo
siendo necesario aumentar el soporte de oxígeno/ de orificio (tetinas con biberones): uno de los fac
ventilación y hacer las pausas más a menudo. tores que más influye en que se produzca con éxito
la ingesta por vía oral es el tamaño del orificio. Es
muy común que se agranden los agujeros de las
Algunos factores, como el nivel de gravedad tetinas, aspecto que debemos eliminar como cos
general por el cual pasa el bebé, los días de intu tumbre, primero porque es algo antihigiénico y pue
bación, la presencia de HIV, ciertos problemas den alojarse gérmenes, y segundo porque la leche
neurológicos congénitos, una función respiratoria debe gotear continuamente, permitiendo la salida
estable (la taquipnea aumenta el riesgo de aspira lenta de leche, la cual no debe caer como un chorro.
ción de la leche) y prematuridad pueden interferir La decisión del tipo de flujo de tetina favore
con el éxito de la toma de biberones. La persona ce que suceda una óptima alimentación por VO,
encargada de la administración debe estar tran ya que RNP presentan unas condiciones físicas
quila y cualificada, teniendo en cuenta varios as desfavorables para llevar de un modo seguro esta
pectos, como que el ambiente no sea estresante en acción. En un principio se pensó que los agujeros
grandes favorecerían la ingesta, pues compensa Cuadro 14.21

rían las dificultades de extracción que presentan Orientaciones sobre el orificio del biberón
estos niños, por su bajo tono muscular, dando
lugar a una succión débil. Los estudios han com Orificio grande Orificio demasiado pequeño
probado que un alto flujo de leche no es tan be
neficioso como se piensa, pues con el flujo rápido — Dificulta el ritmo y — Puede provocar exce
coordinación: S-D-R. so de esfuerzo al ex
vienen demandas en el RN de coordinar la deglu
— La leche sigue salien traer la leche.
ción de grandes bolos. Con estos bolos grandes do aunque el bebé se — Fatiga muscular y al
puede producirse desbordamiento de leche por detenga. teración en la respi
las comisuras o un exceso de leche en la boca, lo — Si el orificio es más ración.
que puede provocar asfixia. Por último, mencionar grande hará que el — Si el orificio es muy
que se ha observado que el flujo alto dificulta aún bebé tome demasiado pequeño, al bebé le
más la coordinación de la succión, deglución y rápido la leche, por lo costará más trabajo
que tragará mucho succionar la leche,
respiración (Villamizar et al., 2010).
aire, causando cólicos, agotándose, no ter
A nivel terapéutico, sobre la elección del ma se atorará o comerá minando su ración y
terial hay aspectos que se deben saber, pues la más de la cuenta, cau tragando mucho aire.
elección de uno u otro favorece la ingesta VO, sándole reflujo.
teniendo presentes las particularidades de cada — Además, tomará tan
bebé. Una opción válida en estos casos con suc rápido la leche que
ción débil y falta de control en la tríada son las no satisfará su necesi
dad de chupar.
tetinas de autorregulación y bajo flujo, que sólo
dispensan leche cuando el bebé succiona.
En los casos de niños que sufren apneas y bra
dicardias durante la alimentación se pueden be 5.5.2.6. Estrategias según la patología
neficiar de un flujo bajo.
En los casos de bebés de lactancia materna, A continuación se exponen las estrategias a
en los inicios se ayuda a vaciar un poco el seno, determinar, dependiendo de la patología que pre
pues puede ocurrir que la cantidad de leche al senta el niño.
inicio de la toma, si el pecho está muy lleno, sea
exagerada para la capacidad del lactante. De este a) Reflujo gastroesofágico: dependiendo del
modo evitamos que el niño se fatigue por recibir nivel de gravedad del reflujo gastroesofágico
bolos superiores a sus capacidades. (RGF) tendrá una serie de repercusiones u otras.
Si el bebé presenta sellado labial insuficiente, En muchos casos hay niños que en el primer año
se recomienda la selección de tetinas anchas, de vida presentan regurgitaciones, que no reper
pero si su dificultad es que presenta protusión cuten en absoluto en su desarrollo ni a nivel de su
lingual es preferible una tetina larga (véase cua salud física, ni tienen repercusiones en la alimen
dro 14.21). tación. Hay otros niveles más severos que sí tienen
La prematuridad acarrea alteraciones clínicas repercusiones en estos aspectos. La sintomatolo
con un impacto directo en la alimentación. Para gía que presentan estos niveles son vómitos, irri
que ésta se pueda llevar a cabo, dependiendo de tabilidad, dificultades en la alimentación, hiper
la alteración clínica o patología que presente el sensibilidad oral, exploración oral reducida, etc.
bebé, se dispone de una serie de estrategias que Esta sintomatología se agrava dependiendo de la
nos permiten llegar a una ingesta por VO lo más gravedad del RGF. En estos casos se deben aplicar
segura posible. maniobras de facilitación en la alimentación
(Beaudry, 2011; Baeza, Villalobos, Velasco, Cor y en un porcentaje elevado puede aparecer reflu
tés y García, 2012). jo gastroesofágico. En aquellos casos menos gra
ves no reviste ningún peligro. En la mayoría de
a.1) Estrategias según Barceló (2010) y los casos se corrige sin tratamiento entre las 12 y
Beaudry (2011): 18 semanas de vida aproximadamente.
— Posicionamiento: colocar al RN en decú c.1) Estrategias:

bito elevado las 24 horas del día.
— Evitar la manipulación posprandial. — Posicionar al RN para comer con alarga
— Ejercicios para normalizar la sensibilidad miento del cuello y muy poca flexión de
oral. cabeza.
— Usar fórmulas específicas para estos casos. — Hacer descansos más frecuentes para que
recupere la ventilación.
b) Atresia/fístula traqueoesofágica: la atre — El orificio de la tetina debe ser pequeño,
sia esofágica, con o sin fístula traqueoesofágica, es decir, de flujo lento.
es una malformación congénita frecuente entre — Tranquilidad de la persona encargada de
los RN, que suele ir asociada a otras malforma la alimentación.
ciones congénitas como cardíacas, genitourina
rias, anorectales y gastrointestinales u otros sín
dromes, aunque en la mayoría de los casos son d) Displasia bronco-pulmonar: son bebés con
espontáneas. Esta malformación consiste en la dificultades respiratorias y que permanecen un
interrupción de la continuidad del esófago, que determinado tiempo con soporte de ventilación.
puede tener o no comunicación con la trá Por ello, son bebés que presentan una resistencia
quea (Jakubson, Paz, Zavala, Harris y Bertrand, disminuida frente a la alimentación, presentando
2010). fatiga y cansancio frente a las tomas. Estas difi
cultades respiratorias alteran la buena coordi
b.1) Estrategias: nación succión-deglución-respiración. A nivel
orofacial, hay niños que permanecen durante lar
— Ejercicios de succión, incluso no nutritiva, gos períodos de tiempo con la boca abierta y len
sólo tras la cirugía. gua retraída, patrones oro-motores anormales,
— Cuando la vía oral esté liberada, alimen hipersensibilidad táctil y evitación de experiencia
tarlo en posición correcta, que es la erguida. oral (Beaudry, 2011).
— Alimentos de suave textura.
d.1) Estrategias:
c) Traqueolaringomalacia: consiste en una
anomalía en la dinámica laríngea o tráquea, que — Cuando tiene un soporte de ventilación
provoca una flacidez de los tejidos supraglóticos. bajo, se puede aumentar el mismo duran
Esta anomalía compromete las vías aéreas, cuan te la alimentación.
do el aire atraviesa dichas vías hacia los pulmones — Introducir pausas más frecuentes a lo lar
y hace un ruido parecido a un gorjeo, conocido go de las tomas para recuperar los niveles
como estridor inspiratorio. de saturación. Para eso es necesario que
Dependiendo de la severidad de los casos, la esté monitorizado.
ingesta se ve afectada seriamente, dando lugar a — Disminuir el trabajo requerido para la res
falsas vías, accesos de tos y bronquitis repetidas, piración, a través de una buena adapta
ción del material, de la tetina y del posi f.1) Estrategias:

cionamiento del bebé.
— Disminuir las cantidades y aumentar la — Manipulación global, buscando adecua
frecuencia de las tomas. ción de tono y postura.
— Disminuir el flujo de leche, para no com — Estimular los reflejos orales, observando
prometer la coordinación. respuestas corporales globales.
— Disminuir los estímulos orales desagra — Minimizar experiencias orales negativas y
dables y aumentar los estímulos orales promover las agradables.
agradables.
g) Cardiopatía congénita: las cardiopatías
congénitas suelen ir asociadas en el 50 por 100 de
e) Enterocolitis necrotizante: es una enfer
los casos a otra malformación o síndrome. Es fre
medad grave que afecta al niño, en especial RNP,
cuente que los problemas cardiacos conlleven
siendo una de las enfermedades gastrointestinales
problemas respiratorios, pues lo que existe es una
más frecuente en las UCIN (Dementre y Raspall,
falta en la aportación de oxígeno, lo que dificulta
2008).
que el bebé presente la energía suficiente que re
Se presenta como un síndrome gastrointesti
quiere la toma VO.
nal y sistémico que comprende síntomas variados
y variables, como distensión e hipersensibilidad g.1) Estrategias:
abdominal, sangre en heces, intolerancia a la ali
mentación, apnea, letargia y, en casos avanzados, — Facilitar la ingesta mediante un orificio
acidosis, sepsis, coagulación intravascular disemi del biberón más rápido y tetinas blandas.
nada y shock (Fernández y De Las Cuevas, 2006). — Favorecer la fuerza de succión y la presión
negativa intraoral con apoyo en las meji
e.1) Estrategias: llas y mandíbula.
— Realizar pausa de 5-10 minutos en medio
— Potenciar la succión no nutritiva, con el de la toma.
fin de potenciar la función y los movimien — Aumentar los intervalos entre tomas, para
tos orofaciales que se realizan. Dicha acti garantizar el descanso, recuperar energías,
vidad favorece la secreción de hormonas tener más hambre y, por tanto, más fuerza
que favorecen la digestión y absorción de para la succión.
los alimentos, y finalmente produciendo la
calma que se logra a través de la succión. A continuación se expone a modo de resumen
— Estimulación táctil delicada en región pe las condiciones y características del RNP que le
rioral, garantizando el mantenimiento de impiden llevar a cabo una ingesta VO segura (véa
estímulos placenteros y evitando futuras se cuadro 14.22).
reacciones de rechazo. Para finalizar el apartado de la intervención,
debemos concluir con el registro de seguimiento
f ) Hemorragia intracraneal: es una de las diario del niño (véase anexo 11). En este apartado
patologías que puede ir asociada a la prematuri lo que se registra es cómo y cuándo se produce la
dad. En estos casos nos vamos a encontrar difi transición de los aspectos relacionados con la ali
cultades en la deglución. Se debe dar estabilidad mentación. Estos datos son relevantes para ir
al niño y extinguir aquellos reflejos que impiden ajustando la intervención a la secuenciación del
la ingesta y desencadenar una buena correlación desarrollo oro-motor en el que se encuentra el
entre los reflejos que participan en la toma. bebé (véase figura 14.12).
CUADrO 14.22
Condiciones del prematuro que dificultan la ingesta por VO
Resumen de las condiciones del prematuro que dificultan la ingesta por VO
— Fatiga excesiva durante las mamadas: lleva a un gasto de energía que dificulta la ganancia de peso.
— Administración de medicamentos que pueden provocar que estén aún más adormecidos.
— Problemas respiratorios, cardíacos, gástricos, del sistema nervioso central y orofaciales.
— Deficiencia de encimas y hormonas, con una absorción de nutrientes menos eficaz.
— Falta de coordinación en la succión, deglución y respiración.
— Movimientos incoordinados de lengua y mandíbula.
— regurgitaciones y aspiraciones.
— Capacidad gástrica limitada.
— Pocos momentos despiertos.
— Bajo peso y prematuridad.
— Hipotonía muscular.
Estimulación orofacial
previa a la alimentación
Estimulación de SNN
durante la alimentación
por sonda
Introducción del biberón

o pecho materno, al inicio
con muy pocas cantidades
de leche y completar
con sonda
Aumentar la cantidad
conforme tolere el niño
Retirada de sonda
y estabilidad fisiológica
del bebé durante
y después de la toma
Figura 14.12.—Secuenciación del tratamiento logopédico.
Registro del niño

Programación sobre el tratamiento
intrahospitalario
Recogida Primera Recogida de datos

de anamnesis evaluación de seguimiento diario
Registro del alta

intrahospitalaria
FICHA VALORACIÓN EVALUACIÓN

INDIVIDUALIZADA DEL RNP DIARIA DEL NIÑO
Figura 14.13.—Protocolo de trabajo del logopeda en la UCIN.
Para concluir, se expone en la figura 14.13 un genera diferentes sentimientos positivos y negati
esquema del protocolo de trabajo desde que el vos a la vez. Los padres atraviesan una situación
bebé es asignado hasta el alta. Con ello se quiere de incertidumbre, alegría, miedo y/o angustia,
transmitir una secuencia longitudinal del trabajo que en ocasiones es vivida con ansiedad. Estos
del logopeda en la UCIN. sentimientos pueden durar semanas e incluso me
ses.
Los padres sienten esas emociones tan dispa
6. EL aLta HoSpItaLaRIa res porque su hijo ha estado hospitalizado mu
cho tiempo, pasando en algunos casos por mo
En el momento del nacimiento del niño algu mentos de incertidumbre sobre la supervivencia
nos padres pasan por diversas fases psicológicas del niño, que les ha creado una importante inse
en las que se mezclan diferentes estados y necesi guridad. Debemos hacerles sentir que ellos son
dades, como anteriormente se ha comentado tan capaces de cuidar a su hijo como cualquier
(véase cuadro 14.23). Ese momento tan deseado otro padre cuyo hijo haya nacido en condiciones
por los padres, que es alta hospitalaria del niño, normales.
Se les dan pautas en el cuidado y acomodación
del bebé en su casa, comentándoles y orientándoles
CUADrO 14.23 sobre todo aquello con lo que se pueden encontrar
Condiciones psicológicas de la familia (ruidos en su respiración, movimientos, temblores,
al alta del bebe vómito tras administrar la alimentación...).
Hay actitudes habituales en los padres, tales
— Temor/miedo. como (Toro, 2004):
— Falta de competencia parental.
— Ansiedad. — En unos casos se cae en la sobreprotección.
— Alegría. Esta es una de las consecuencias de los in
— Inseguridad.
numerables miedos que poseen continua
— Dependencia.
mente los padres: miedo a que en casa em
peore el estado de salud del bebé, miedo a la familia. Esta intervención temprana ayuda al
que la ganancia de peso no sea la suficien niño a potenciar o mejorar sus capacidades de
te, miedo a que poco a poco afloren secue desarrollo, además de orientar y asesorar a los
las imperceptibles hasta el momento... padres sobre el cuidado de su hijo.
— En otros casos se puede caer en la sobre
estimulación. Ésta es una respuesta a los
posibles retrasos psicomotores que, en ma 7. Conclusiones
yor o menor medida, tendrá el bebé en los
primeros meses de vida. Es posible que el El capítulo deja entrever la importancia de la
prematuro necesite algo más de tiempo pronta intervención en el ámbito intrahospitala
para establecer contacto visual, para man rio; en el niño, para fomentar su desarrollo debi
tenerse sentado... Por eso es conveniente do a la inmadurez con la que nace, y en la familia
ayudarle en ese proceso evolutivo, con es para asesorar y potenciar el vínculo entre los pa
timulación, aunque únicamente la necesa dres y los hijos.
ria, ya que un exceso suele saturar y ser Son numerosos los estudios que demuestran la
contraproducente para su desarrollo. importancia de una intervención temprana, pero
— Puesto que la interacción por parte de los son pocas las intervenciones que se realizan di
padres con sus hijos ha sido a cuentagotas, rectamente en la Unidad de Neonatología. Este
es normal que quieran recuperar el tiempo modelo de trabajo expuesto pretende detectar,
perdido, volcándose en su cuidado inten evaluar y trabajar para minimizar los posibles des
samente y olvidando el resto. ajustes del niño en las diferentes etapas del de
sarrollo y, en aquellos casos en que es diagnosti
Una vez recibida el alta, se aconseja a los pa cado con una patología, potenciar al máximo sus
dres acudir a su Centro de Atención Temprana destrezas y habilidades, además de asesorar y
para continuar un programa de atención tempra apoyar a los padres desde el minuto cero de naci
na, el cual trabajará tanto con el niño como con miento.
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Anexo 1. Consentimiento informado

Copia para los padres
La Fundación Salud Infantil, mediante una entrevista previa, informa a los padres sobre el progra
ma que se va a llevar a cabo en la Unidad de NEONATOS del Hospital General Universitario de Elche.
El Sr. / Sra. ........................................................................ confirman su aprobación y consenti
miento en la aplicación del Programa de Prevención para niños con factores de riesgo biológico y/o
social en el niño.
Dr./Dra. ............................................................................ confirman su aprobación y consentimien

to en la aplicación del Programa de Prevención para niños con factores de riesgo biológico y/o social
en el niño que no es asignado a la Fundación Salud Infantil ................................
ELCHE, de del 20...
Yo .................................................................................... Padre/madre del niño/a ..........................

.......................................................... consiento estar informado que los profesionales de la Fundación
Salud Infantil se reservan el derecho de utilizar los datos de entrevista, médicos y valoración del niño
para fines académicos, docentes y de investigación. Se garantiza la privacidad.
Copia para el centro
La Fundación Salud Infantil, mediante una entrevista previa, informa a los padres sobre el progra
ma que se va a llevar a cabo en la Unidad de NEONATOS del Hospital General Universitario de Elche.
El Sr. / Sra. ........................................................................ confirman su aprobación y consenti
miento en la aplicación del Programa de Prevención para niños con factores de riesgo biológico y/o
social en el niño.
Dr./Dra. ............................................................................ confirman su aprobación y consentimien

to en la aplicación del Programa de Prevención para niños con factores de riesgo biológico y/o social
en el niño que no es asignado a la Fundación Salud Infantil ................................
ELCHE, de del 20...
Yo .................................................................................... Padre/madre del niño/a ..........................

.......................................................... consiento estar informado que los profesionales de la Fundación
Salud Infantil se reservan el derecho de utilizar los datos de entrevista, médicos y valoración del niño
para fines académicos, docentes y de investigación. Se garantiza la privacidad.
Anexo 2. Ficha de recogida. Anamnesis
Datos del neonato:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: HORA:

PESO: TALLA: P.C.: SEXO:
EDAD GESTACIONAL: APGAR: G.S.: R.H.:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA UCIN: FECHA DE ALTA: PESO AL ALTA:
OBSERVACIONES:
Ambiente y clima:
AMBIENTE
CLIMA
Datos de los padres:
NOMBRE DE LA MADRE: EDAD: G.S.: R.H.:
NOMBRE DEL PADRE: EDAD: G.S.: R.H.:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
CENTRO DE SALUD:
OBSERVACIONES:
Informe clínico:
Diagnóstico:
Fecha de recogida: ................................................
Anexo 3. Entrevista hospital (formato codificado)
ENTREVISTA PADRES
N.º H. Médico:
ENTREVISTADOR............................................................. FECHA ......../ ........ / ...........
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DEL NIÑO
NOMBRE DEL NIÑO....................................................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO.........../.........../..........
NOMBRE DEL PEDIATRA..........................................................................................................
DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO......../........./.......... PROFESIÓN............................................................
NOMBRE DEL PADRE..................................................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO........./........./.........PROFESIÓN............................................................
DIRECCIÓN...................................................................................................C.P. .....................
LOCALIDAD....................................... PROVINCIA......................................................
TELÉFONO CONTACTO (M)................................ (P)................................ (Otros).........................
N.º DE HIJOS:
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:
TIPO DE VIVIENDA: 1. Piso....... 2. Adosado..... 3. Chalet..... 4. Otros.....
ALQUILADA : 1. SÍ 2. NO EN PROPIEDAD: 1. SÍ 2. NO
SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA: 1. BAJA 2. MEDIA 3. ALTA
SITUACIÓN AFECTIVO-FAMILIAR: 1. Separación/divorcio: 1. SÍ 2. NO

2. Abuso de sustancias: 1. SÍ 2. NO
3. Maltrato psicológico/físico: 1. SÍ 2. NO
ESTRUCTURA FAMILIAR:
1. Monoparental.
2. Biparental.
3. Familia extensa.
4. Homoparentalidad.
¿VIVEN OTROS FAMILIARES EN EL HOGAR? 1. SÍ 2. NO
APOYO FAMILIAR: 1. SÍ 2. NO
¿QUIÉN PROPORCIONA ESTE APOYO?

1. Familia materna: 1. SÍ 2. NO
2. Familia paterna: 1. SÍ 2. NO
3. Otros:...........................................
HISTORIAL FÍSICO-MÉDICO
HISTORIA PREVIA AL EMBARAZO
MADRE / PADRE
Datos obstétricos previos al embarazo
— N.º EMBARAZOS PREVIOS:

— PARTO: 1. SÍ 2. NO
1. Único: 1 2 3 ≥ 4
2. Gemelar: 1 2 3 ≥ 4
3. Múltiple: 1 2 3 ≥ 4
— TIPO DE PARTO: 1. A término: 1 2 3 ≥ 4

2. Pretérmino: 1 2 3 ≥ 4
3. Fallecidos: 1 2 3 ≥ 4
— ABORTOS: 1. SÍ 2. NO
a) Previo: 1. Ninguno 2. Uno 3. Dos 4. ≥ tres

b) Posterior: 1. Ninguno 2. Uno 3. Dos 4. ≥ tres
— CAUSAS DE ABORTO:
1. Espontáneo: 1. SÍ 2. NO
CUÁNTOS: 1. Ninguno 2. Uno 3. Dos 4. ≥ tres
2. Provocado: 1. SÍ 2. NO

CUÁNTOS: 1. Ninguno 2. Uno 3. Dos 4. ≥ tres
Datos médicos
— ENFERMEDADES HEREDITARIAS: 1. SÍ 2. NO
¿Cuáles?...................................................
— ENFERMEDADES PADECIDAS ANTES DEL EMBARAZO
1. Diabetes: 1. SÍ 2. NO 2. Epilepsia: 1. SÍ 2. NO 3. Hepatitis: 1. SÍ 2. NO

4. Transmisión sexual: 1. SÍ 2. NO 5. Hipertensión: 1. SÍ 2. NO
6. Otros: 1. SÍ 2. NO.................................................................
— TRASTORNO PSICOLÓGICO: 1. SÍ 2. NO

1. Depresión 1. SÍ 2. NO
2. Ansiedad 1. SÍ 2. NO
3. Otros:...............................
¿Cuándo se produce?
Tratamiento médico/psicológico: 1. SÍ 2. NO
Indicar cuál.......................................................................................................
Datos de salud
— HÁBITOS ALIMENTICIOS: 1. Adecuado 2. Inadecuado
— HÁBITOS DE SUEÑO: 1. ≤ 4 horas 2. De 5-8 horas 3. De 9-12 horas 4. ≥ 13 horas
— HIGIENE PERSONAL: 1. Adecuada 2. Inadecuada
— HÁBITOS TÓXICOS MATERNOS: 1. SÍ 2. NO
Indicar cuáles: a) Alcohol: 1. SÍ 2. NO

b) Tabaco: 1. SÍ 2. NO
c) Opiáceos: 1. SÍ 2. NO
d) Otros:...........................
HISTORIA DEL EMBARAZO

EDAD DE LA MADRE: ...........
DESEADO: 1. SÍ 2. NO
INESPERADO: 1. SÍ 2. NO
PROCEDIMIENTO: 1. Natural 2. FIV 3. Tratamiento hormonal
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO: 1. SÍ 2. NO
TIPO DE SEGUIMIENTO:
1. Consulta privada: 1. SÍ 2. NO
2. Hospital: 1. SÍ 2. NO
PROFESIONAL DE SEGUIMIENTO: 1. Tocólogo: 1. SÍ 2. NO

2. Matrona: 1. SÍ 2. NO
3. Ginecólogo: 1. SÍ 2. NO
CONTROL PRENATAL: 1. SÍ 2. NO
1. Ecográfico: 1. SÍ 2. NO
2. Pruebas de alta resolución: 1. SÍ 2. NO
3. Amniocentesis: 1. SÍ 2. NO
4. Biopsia de corion: 1. SÍ 2. NO
5. Otros:........................................................
Tratamiento adicional: 1. SÍ 2. NO
a) Preparación al parto: 1. SÍ 2. NO
b) Haptonomía: 1. SÍ 2. NO
c) Otros:................................................
MEDICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
1. Ácido fólico: 1. SÍ 2. NO
2. Calcio: 1. SÍ 2. NO
3. Hierro: 1. SÍ 2. NO
4. Otros:..................................
INFECCIONES O ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO: 1. SÍ 2. NO
1. Gonorrea: 1. SÍ 2. NO
2. Herpes genital, verrugas genitales: 1. SÍ 2. NO
3. Infección citomegalovirus: 1. SÍ 2. NO
4. Salmonelosis: 1. SÍ 2. NO
5. Enfermedades víricas: 1. SÍ 2. NO
6. Enfermedad de transmisión sexual: 1. SÍ 2. NO

1. Hepatitis: 1. SÍ 2. NO
2. VIH: 1. SÍ 2. NO
3. Otros:...........................
7. Diabetes: 1. SÍ 2. NO
8. Epilepsia: 1. SÍ 2. NO
9. Otros:................................
TRASTORNO PSICOLÓGICO 1. SÍ 2. NO

1. Depresión: 1. SÍ 2. NO
2. Ansiedad: 1. SÍ 2. NO
3. Otros:................................
DATOS DE SALUD DURANTE EL EMBARAZO

HÁBITOS ALIMENTICIOS: 1. Adecuado 2. Inadecuado
HÁBITOS DE SUEÑO: 1. ≤ 4 horas 2. De 5-8 horas 3. De 9-12 horas 4. ≥ 13 horas
HIGIENE PERSONAL: 1. Adecuada 2. Inadecuada
ENFERMEDADES DE HERMANOS O FAMILIARES DURANTE EL EMBARAZO:

1. SÍ 2. NO
1. Enfermedades víricas: 1. SÍ 2. NO
2. Otras (indicar cuál):...........................
ANOMALÍAS PRESENTADAS DURANTE EL EMBARAZO:

ANEMIA: 1. SÍ 2. NO
REPOSO: 1. SÍ 2. NO
ROTURA DE MEMBRANA: 1. SÍ 2. NO
PRECLAMSIA: 1. SÍ 2. NO
Causas: 1. Alimentación no adecuada: 1. SÍ 2. NO
2. Infección vaginal: 1. SÍ 2. NO
3. Otras (indicar cuál):....................................
HEMORRAGIA MATERNA: 1. SÍ 2. NO

1.er trimestre: 1. SÍ 2. NO
2.º trimestre: 1. SÍ 2. NO
3.er trimestre: 1. SÍ 2. NO
EXPOSICIÓN A TERATÓGENOS: 1. SÍ 2. NO

MADRE FUMADORA: 1. SÍ 2. NO
DEPENDENCIA DE DROGAS: 1. SÍ 2. NO
TRATAMIENTO RECIBIDO: 1. SÍ 2. NO

1. Metadona: 1. SÍ 2. NO
2. Suspensión total de nicotina: 1. SÍ 2. NO
3. Otro (indicar cuál):........................................
SITUACIÓN LABORAL durante el embarazo: 1. SÍ TRABAJO 2. NO TRABAJO

a) De 0 a 3 meses b) De 4 a 6 meses c) De 6 a 9 meses
PARTO
SEMANAS DE GESTACIÓN:
TIPO DE PARTO: 1. Único 2. Gemelar 3. Múltiple
LUGAR QUE OCUPA: 1. Primero 2. Segundo 3. Tercero ≥4. Cuarto
EUTÓCICO: 1. SÍ 2. NO DISTÓCICO: 1. SÍ 2. NO
PRESENTACIÓN: 1. Cefálica 2. Podálica 3. Nalgas
PARTO: 1. Natural 2. Inducido 3. Cesárea
CESÁREA: 1. SÍ 2. NO
Motivo: 1. Decisión propia 2. Programada 3. Riesgo 4. Otros
INSTRUMENTADO: 1. SÍ 2. NO
1. Espátulas 2. Ventosa 3. Fórceps
Motivo: 1. Postura inadecuada 2. Estrechez pélvica 3. Otros
PROBLEMAS PRESENTADOS: 1. SÍ 2. NO
1. Fiebre: 1. SÍ 2. NO
2. Hemorragia: 1. SÍ 2. NO
3. Rotura de membrana: 1. SÍ 2. NO
4. Líquido amniótico teñido: 1. SÍ 2. NO
5. Otros:.......................................................
SITUACIÓN NEONATAL
N.º HISTORIA: ..................
1. PESO:
2. TALLA:
3. P.C.:
4. APGAR:
LLANTO AL NACER: 1. SÍ 2. NO

HIPOXIA: 1. SÍ 2. NO
REANIMACIÓN: 1. SÍ 2. NO
PROBLEMAS POST-PARTO: 1. SÍ 2. NO
Causas: 1. Hipoxia: 1. SÍ 2. NO
2. Ictericia: 1. SÍ 2. NO
3. Otros (indicar cuáles):...............................
SITUACIÓN FAMILIAR POSTERIOR

Datos psicológicos
EXPECTATIVAS DEL EMBARAZO: 1. Muy positiva 2. Positiva 3. Negativa 4. Muy negativa
EXPECTATIVAS DEL PARTO: 1. Muy positiva 2. Positiva 3. Negativa 4. Muy negativa
EXPECTATIVAS DEL BEBÉ: 1. Muy positiva 2. Positiva 3. Negativa 4. Muy negativa
Afrontamiento de la nueva situación familiar: 1. SÍ 2. NO
— Madre: 1.
2.
3.
— Padre: 1.
2.
3.
— Hermanos: 1.
2.
3.
— Familiares directos: 1.
2.
3.
— Habilidades parentales percibidas: 1. SÍ 2. NO
1.
2.
3.
Información médica del R.N.: 1. SÍ 2. NO
Grado de satisfacción: 1. MUY BUENO 2. BUENO 3. REGULAR 4. MALO
Observaciones ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Anexo 4. Cuestionario para padres
CUESTIONARIO PARA PADRES
Persona que rellena el cuestionario: Padre_________ Madre_________ Tutor_________
Conteste a las siguientes preguntas marcando con una X la opción que considere SÍ NO
¿Valora de forma positiva la información del equipo médico?
¿Valora de forma positiva el trato recibido por el equipo médico durante la estancia hospitalaria?
¿Considera adecuado el cuidado del personal médico hacia el niño?
¿Considera adecuado el cuidado del personal médico hacia la madre?
¿Considera suficiente el tiempo que el hospital permite estar con el niño durante su estancia en UCIN?
¿Siente preocupación/incertidumbre por el diagnóstico de su bebé?
¿Siente preocupación/incertidumbre por posibles secuelas que pueda tener su hijo prematuro?
¿Siente preocupación por saber si su hijo podrá seguir una vida normalizada?
Indique qué sintió en el primer encuentro con su hijo (puede marcar varias):
— Alegría.
— Felicidad.
— Culpabilidad.
— Tristeza.
— Impotencia.
— Negación.
— Ansiedad.
Indique cuál fue la primera percepción al ver a su hijo (puede marcar varias):
— Frágil.
— Enfermo.
— Débil.
— Fuerte.
— Tranquilo.
Conteste a las siguientes preguntas marcando con una X la opción que considere SÍ NO
Indique cómo vivió los días posteriores al nacimiento de su hijo (puede marcar varias):
— Con ansiedad.
— Con incertidumbre.
— De forma positiva.
¿Considera que posee habilidades para el cuidado de su hijo prematuro? Indique las siguientes:
— Habilidades para el baño.
— Habilidades para cambiar el pañal.
— Habilidades para la alimentación.
— Habilidades para dormirlo.
¿Considera de forma positiva el apoyo recibido por parte de su familia?
¿Considera de forma positiva el apoyo recibido por parte de su pareja?
¿Considera que ha cambiado la relación con su pareja después del nacimiento de su hijo?
Anexo 5. Evaluación del niño. Psicología
EVALUACIÓN DEL NIÑO

NOMBRE DEL NIÑO: ..................................................................................................................
FECHA:............................ S.G.:................................................. HORA DE APLICACIÓN:............
ESTADO DEL NIÑO
Fiebre Virus Oxígeno Sonda P. Médicas Síndrome Incubadora Pipí/Caca
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No (en box) Sí No
Dormido Buen color Interv. quir. P. canguro
Sí No Sí No Sí No Sí No
AMBIENTE DE BOX
Ruido en box Iluminación en box Temperatura en box
+ - + – + –
EVALUACIÓN OBSERVACIONAL PASIVA
Ítems Respuesta
Flexión SÍ NO
Movimiento P P
SÍ NO AS
S S
Acople al espacio SÍ NO
Evaluación pasiva del niño
Manos P P
SÍ AS
S NO S
Temblores P P
SÍ NO AS
S S
Espasmos SÍ NO
Saturación de oxígeno
Pulsaciones
EVALUACIÓN OBSERVACIONAL ACTIVA
Ítems Respuesta
1. Respuesta a estímulo auditivo. Grave P P

SÍ NO AS
S S
Agudo P P
Dormido SÍ NO AS
S S
Evaluación activa del niño
2. Respuesta a estímulo sensitivo. Suave SÍ NO AS

Rugoso SÍ NO AS
3. Respuesta a estímulos auditivos. Grave P P
SÍ NO AS
S S
Agudo P P
SÍ NO AS
Vigilia S S
4. Respuesta a estímulos sensitivos. Suave P P
SÍ NO AS
Rugoso S S
5. Respuesta a estímulos visuales. SÍ NO AS
Ítems Respuesta Observaciones
SÍ NO AS — Supino:
— Prono:
Fijación — L. derecho:
— L. izquierdo:
Evaluación óculo-motora
— Latencia:
SÍ NO AS — Simetría ocular:
— Acomp. cefálico:
Seguimiento — Tipo:
— Coordinación:
— Latencia:
SÍ NO — Latencia general:
Latencia de respuesta
Respuesta estímulo agudo con acompaña SÍ NO AS — Simetría ocular:

miento visual. — Acomp. cefálico:
— Tipo:
— Coordinación:
— Latencia:
— Calidad:
Respuesta estímulo grave con acompaña SÍ NO AS — Simetría ocular:

Evaluación auditiva/óculo-motora
miento visual. — Acomp. cefálico:

— Tipo:
— Coordinación:
— Latencia:
— Calidad:
Respuesta a la voz con acompañamiento vi SÍ NO AS — Simetría ocular:

sual. — Acomp. cefálico:
— Tipo:
— Coordinación:
— Latencia:
— Calidad:
Orientación auditiva con estímulo agudo sin SÍ NO AS — Simetría:

apoyo visual. — Acomp. cefálico:
— Coordinación:
— Latencia:
— Calidad:
Orientación auditiva hacia la voz. SÍ NO AS — Simetría:

— Acomp. cefálico:
— Coordinación:
— Latencia:
— Calidad:
Orientación auditiva con estímulo grave sin SÍ NO AS — Simetría:

apoyo visual. — Acomp. cefálico:
— Coordinación:
— Latencia:
— Calidad:
Latencia de respuesta media. SÍ NO AS
Ítems Respuesta Habituación Observaciones
Suave SÍ NO Asimet. Vigilia SÍ Facilidad

Le cuesta
No hab.
Dormido NO Facilidad
Le cuesta
Evaluación sensitiva
Contacto sensitivo
No hab.
Rugosa SÍ NO Asimet. Vigilia SÍ Facilidad
Le cuesta
No hab.
Dormido✔ NO Facilidad
Le cuesta
No hab.
Temblores SÍ NO Asimet. Vigilia SÍ MIEMBRO:

NO
Evaluación temblores, estrés, autorregulación
Dormido SÍ
NO
Signos de estrés SÍ NO Vigilia SÍ TIPO:

NO
Dormido SÍ
NO
Autorregulación SÍ NO Facilidad
Le cuesta
No lo consigue
Anexo 6. Evaluación del niño. Fisioterapia
REGISTRO HOSPITAL
NOMBRE: S. G.:
FECHA NACIMIENTO : PESO: ALTA UCIN:
Distrés respiratorio Sí No Administración surfactante SÍ No
Ventilación Sí No Tipo: Tiempo:
Displasia broncopulmonar Sí No Gafas nasales... Oxígeno...
Hemorragias intraventiculares Grado: Estado:
Apnea del prematuro Sí No
FECHA INICIO DE TTO: PESO:

SEMANAS AL INICIO DE TTO:
NIVEL DE VIGILIA:
MOTRICIDAD ESPONTÁNEA:
TONO:
POSTURA DIFERENTES DECÚBITOS:
REFLEJOS:
FECHA ALTA HOSPITALARIA: PESO:

SEMANAS AL ALTA:
NIVEL DE VIGILIA:
MOTRICIDAD ESPONTÁNEA:
TONO:
POSTURA DIFERENTES DECÚBITOS:
REFLEJOS:
Madurez neuromuscular (tomado de Tratado de neonatología de Avery, 2000)
Edad
28 sem. 30 sem. 32 sem. 34 sem. 36 sem. 38 sem. 40 sem.
gestacional
Postura H i p o t o n í a Inicia la fle Actitud de Postura de Flexión de 4 Tono flexo Hipertonía mar
extrema xión de mus flexión de los rana extremida res creciente cada
los sobre las MMII des
caderas
Talón-oreja
Ángulo po 150º 130º 110º 100º 100º 90º 80º

plíteo
Ángulo dor 40-50º 20-30º Pretérmino a las

siflexión del 40 semanas
pie
Nacido a término
40º
Signo de la Completo sin ninguna re Signo de la bufanda más li El codo pasa con dificul El codo no al
bufanda sistencia mitada tad la línea media canza la línea
media
Re t r o c e s o Ausente. Las extremidades superiores muy Ausente (em P r e s e n t e Presente y Presente y muy
del brazo a hipotónicas permanecen en extensión pieza a apa pero débil. activa. Se fuerte. No inhi
la flexión recer la fle Se inhibe inhibe bible
xión de los
brazos en vi
gilia)
RESPIRATORIO
1. Inspección Valoración estática del tórax Deformidades torácicas y vertebrales:

Valoración dinámica del tórax Movilidad costal y articulaciones relacionadas:
Movilidad activa y pasiva del raquis dorsal:
Patrón ventilatorio: Localización de la respiración:
Respiración paradójica:
Sinergias respiratorias:
Frecuencia respiratoria:
2. Palpación Tono musculatura implicada:
Movilidad costal:
OBSERVACIONES DIARIAS:
Pulsaciones y saturación O2 Pulsaciones y saturación O2

Registro diario de evolución
INICIO TTO FINAL TTO
Anexo 7. Ficha individualizada niño. Logopedia
Ficha individualizada del programa de prevención intrahospitalaria
Datos personales:
Nombre y apellidos del niño:
Fecha nacimiento del niño: Peso: Semana de gestación:
Natural: Reproducción asistida: Tipo de procedimiento:
Parto único: Parto gemelar: Posición que ocupa:
Otros datos de interés:
Nombre de la madre: Edad de la madre:
Fecha de ingreso en UCIN: Fecha alta en UCIN:
Ficha individualizada del programa de prevención intrahospitalaria
Patologías asociadas:
Síndrome: Sí No Diagnóstico:
Patologías respiratorias:
SDR (Distrés respiratorio) DBP (Displasia broncopulmonar) Apnea del prematuro
Otros:
Ventilación mecánica BIPAP CPAP Gafas nasales
Patologías cardíacas:
DAP (ductus arterioso persistente) Hipotensión arterial Otros:
Patologías digestivas:
ECN (Enterocolites necrotizante) Disfagia RGE
Otros:
Patologías neurológicas:
Hemorragias Encefalopatía hipoxia-isquémica Hidrocefalia Leucomalacia
Tipo H.
Otros:
Malformaciones craneofaciales:
Fisura palatina Labio leporino Otros:
Recogida patologías durante el ingreso y secuelas de aparición tardía que fueron diagnosticadas:
Otros datos de interés:
Anexo 8. Evaluación del niño. Logopedia
Valoración del niño prematuro
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO: PESO ACTUAL: SEMANA GESTACIÓN:
FECHA DE LA OBSERVACIÓN:
OBSERVACIÓN EN REPOSO
TONO
Normotónico Hipertónico Hipotónico
POSTURA DEL INFANTE
Extensión Flexión MMII Flexión

MMII y SS
CONSTANTES VITALES
Sat. O2 (saturación de oxígeno) FC (frecuencia cardíaca) FR (frecuencia respiratoria)
ESTADO DE CONCIENCIA
Estado de sueño
Sueño profundo Sueño leve
Estado de vigilia
Somnoliento Alerta Agitado Llanto
DISPOSITIVOS DE USO
BIPAP CPAP Gafas nasales SNG SOG

ESTRUCTURAS OROFACIALES
ALTERACIONES ANATÓMICAS
Frenillo lingual corto o fijo Labios invertidos Lengua posteriorizada/rígida
Retrognatia fisiológica Ausencia de cojinetes grasos Paladar ojival
ALTERACIONES FUNCIONALES
Grado de tensión
Excesivo Escaso Fluctuante
Valoración del niño prematuro
Dirección del movimiento

Apertura Cierre Retraimiento/Protusión
Tipo de movimientos
Lentos Rápidos Espasmódicos
OBSERVACIÓN ANTE LA MANIPULACIÓN
CONSTANTES VITALES
Sat. O2 (saturación de oxígeno) FC (frecuencia cardíaca) FR (frecuencia respiratoria)
ESTADO DE CONCIENCIA
Estado de sueño
Sueño profundo Sueño leve
Estado de vigilia
Somnoliento Alerta Agitado Llanto
REFLEJOS
Hocique/búsqueda Presente Ausente Lateral Superior Inferior
Lingual Presente Ausente
Mordedura Presente Ausente
Faríngeo/gag Presente Ausente
Succión Presente Ausente
Deglución Presente Ausente
Respuesta transversal de
la lengua Presente Ausente
Señales de estrés Sí No Cuáles

Coloración Rosada Pálido Cianótico
SNN
Ausente Presente Débil Fuerte Rítmica No-Rítmica
OBSERVACIONES
Anexo 9. Programación
Programación individualizada
Datos personales:
Nombre y apellidos del niño:
Fecha nacimiento del niño: Peso: Semana de gestación:
Fecha de la programación:
Anexo 10. Registro diario del niño. Psicólogo
REGISTRO DIARIO DEL NIÑO
NOMBRE DEL NIÑO: ..................................................................................................................

FECHA:............................ S.G.:............ PESO:......................... HORA DE APLICACIÓN:............
ÁREA DE INTERVENCIÓN:.................................................................................
Pulsaciones.......................... // Saturación de oxígeno..................................
ESTADO DEL NIÑO
Fiebre Virus Oxígeno Sonda P. médicas Incubadora Pipí/Caca
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No (en box) Sí No
Dormido Buen color P. canguro
Sí No Sí No Sí No
AMBIENTE DE BOX
Ruido en box Iluminación en box Temperatura en box
+ - + – + –
OBSERVACIÓN DURANTE TRATAMIENTO EE
Ítems Respuesta
1. Se encuentra despierto al inicio de la sesión. SÍ NO
2. Se despierta durante la sesión de estimulación. SÍ NO
3. Se encuentra receptivo a estímulos. SÍ NO
4. Realiza fijaciones. SÍ NO
5. Realiza seguimientos con objeto. Sup. Pro. Sup. Pro.
6. Realiza seguimiento facial. SÍ NO
7. Realiza seguimientos de 180.º con acompañamiento cefálico. Sup. Pro. Sup. Pro.
8. Responde al sonido dormido. SÍ NO
9. Responde al sonido despierto. SÍ NO
10. Se habitúa al sonido. SÍ NO
11. Se orienta hacia el sonido. SÍ NO
12. Realiza seguimientos de objetos con sonido. Sup. Pro. Sup. Pro.
13. Realiza seguimientos de personas que le hablan. SÍ NO
14. Reacción a la estimulación sensitiva. Sup. Pro. Sup. Pro.
15. Se habitúa con facilidad a las diferentes texturas sensitivas. SÍ NO
16. Llora durante la estimulación. SÍ NO
17. Signos de estrés durante la estimulación (hipo, llanto incesante...). SÍ NO
18. Se autorregula. SÍ NO
19. Se observan temblores durante la estimulación. SÍ NO
20. Desatura mientras se estimula. SÍ NO
Cada día se registra el estado del niño y sus respuestas, así como el ambiente en box.
Anexo 11. Registro diario. Logopeda
Seguimiento diario del niño prematuro
NOMBRE y APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO: PESO: EDAD GESTACIONAL:
FECHA INICIO TTO: FECHA ALTA TTO:
N.º DE DÍAS DE DIETA ABSOLUTA:
N.P. Fecha inicio: Fecha retirada: N.º total de días:
N.E.
Sonda SOG SNG Fecha inicio: Fecha retirada: s.g.:
Biberón s.g.: Fecha inicio:
S.N.N. Chupete: Sí No Fecha inicio: s.g.:
Gafas nasales: Fecha inicio: Fecha retirada:
OBSERVACIONES:
Fecha: Días de tratamiento:
Peso:
FC (frecuencia cardíaca) Inicio TTO: Final TTO:
Sat. O (saturación de oxígeno)

2 Inicio TTO: Final TTO.:
Tratamiento recibido:
Estimulación Fisioterapia Logopedia
Observaciones sensorio-motores diarias:

Peso:

Peso:

Peso:
Anexo 12. Caso práctico
Antecedentes familiares:
Madre de 36 años y padre de 35 años. No hay antecedentes familiares relevantes. Embarazo con
trolado de curso normal hasta la semana 24, cuando es ingresada por amenaza de parto prematuro.
Pauta maduración pulmonar completa. En la semana 26 de embarazo se provoca parto de forma es
pontánea.
Antecedentes personales:
Nace niño de 26 semanas de gestación, peso de 640 gramos, 22,5 cm perímetro cefálico y 31 cm de
talla. Llanto en campo, no reanimación. Apgar 9/10/10.
Caso práctico
Niño: xxx Lunes Miércoles Revisión

Peso: 640 gr. del programa
Semana Estimulación (15/20 minutos): Fisioterapia (15/20 minutos): de intervención.
de gestación: 26
— Estimulación visual. — Movilizaciones en diferentes de-
— Estimulación auditiva. cúbitos. Reuniones con el
Es asignado a la FSI, — Estimulación sensitiva. — Estimulación de reflejos. equipo técnico
deriva el equipo — Apoyo emocional a los padres. — Estimulación táctil/masaje. médico para
médico. — Estimulación activa de muscu- compartir información
Terapia miofuncional (10 minutos): lartura dorsal. del estado y evolución
del niño.
Contacto — Estimulación reflejos orales.
con el pediatra Terapia miofuncional (10 minutos):
— Desensibilización de la zona
del caso. Nos cuenta oral. — Estimulación reflejos orales. Orientaciones
cómo se encuentra — Tratamiento zona específica. — Desensibilización de la zona y pautas a los padres
el niño — Estimulación SNN/SN. oral.
fisiológicamente. — Tratamiento zona específica. Alta hospitalaria:
— Estimulación SNN/SN. derivación a CDIAT.
Se recaban los datos
Orientaciones
personales. Se realiza
y programa de trabajo
una primera toma
para casa.
de contacto
para establecer
una cita para explicar
el programa. Cronología del tratamiento Recomendación:
derivación a CDIAT
Primera cita, para continuar con el
explicación Se establece el programa de intervención programa de previsión
del programa, del niño prematuro.
y autorización
de los padres Entrevista a los padres y pase de cuestiona-
si están conforme rio emocional.
con la aplicación
del programa. Primera toma de contacto con el niño; valo-
ración.
Recogida de datos No se realiza la valoración de las tres áreas
clínicos de la familia en el mismo día: se combina fisioterapeuta/
y el bebé. logopeda o psicóloga/logopeda.
TÍTULO RELACIONADO
MANUAL DE ATENCIÓN TEMPRANA
Julio Pérez-López y Alfredo G. Brito de la Nuez

(coords.)
ÍNDICE____________________________________________________________________
Modelos explicativos del desarrollo aplicados a la atención temprana. Bases neurobiológicas
de la atención temprana. Diagnóstico preconcepcional y prenatal de las deficiencias. Epilepsias
y malformaciones encefálicas en la infancia. Prevención en el ámbito de las poblaciones
de riesgo biológico. Prevención en el ámbito de las poblaciones de riesgo socio-ambiental.
Prevención desde el ámbito educativo. Evaluación y pruebas de evaluación infantil aplicadas
a la atención temprana. Evaluación del recién nacido. Valoración de la sensoriomotricidad en
la evaluación psicológica. Escala Leonhardt, 2003. Niños con deficiencia visual y atención
temprana. Atención temprana en niños con deficiencia auditiva. Trastornos motores del
desarrollo y atención temprana. Intervención temprana en las alteraciones motoras del
desarrollo infantil. Atención temprana en deficiencia mental y síndrome de Down. Atención
temprana en los trastornos generalizados del desarrollo. Atención temprana y alteraciones de
la vinculación afectiva. Bases de la intervención familiar en atención temprana. Programas de
intervención familiar. La calidad en los servicios de atención temprana.
CONTENIDO_______________________________________________________________
Éste es un texto interdisciplinar que recoge las corrientes conceptuales actuales en
las que se basan los procesos de desarrollo, así como la prevención, la evaluación y
la intervención en distintos trastornos y contextos del desarrollo.
1.ª ed., 3.ª reimp., 2010; 432 págs.; 19 x 24 cm; rústica; código: 262260; ISBN: 978-84-368-1848-2
Si lo desea, en nuestra página web puede consultar el catálogo completo o descargarlo:
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ATENCIÓN TEMPRANA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, J. Piñero, MÚLTIPLES APLICACIONES DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y
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Atención

Julio Pérez-López Ana Belén Candela Sempere

Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial

© Jessica Piñero Peñalver, Julio Pérez-López, Fernando Vargas Torcal

Alfredo Gustavo Brito de la Nuez Cristina Paredes Sansano

Ana Belén Candela Sempere Eduard Gratacos Solsona

Ángela Sempere Pérez Evelyn Cano Giménez

Carme Costas Moragas Francesc Botet Mussons

Jessica Piñero Peñalver Mercè Leonhardt Gallego

María López Maestro Xavier Demestre Guasch

Prólogo (Carmen de Linares von Schmiterlöw)....................................................21

1. Marco teórico en atención temprana y nuevas necesidades de forma-

2. Desarrollo y plasticidad cerebral. Implicaciones en la discapacidad

2.2. Organizador neural anterior (ANR): el organizador de la corteza

3. Neurología fetal y neonatal: detección (Ángela Sempere Pérez)..............69

4. Población de riesgo biológico: prematuridad y bajo peso (Nelly ­Padilla

5. Una población especial: el prematuro tardío, un candidato más (Xavier

6. Instrumento para comprender el comportamiento y las relaciones tem-

7. La importancia de la identificación y evaluación de una pérdida sen-

2. Evaluación en la UCI del sistema visual del prematuro y el neonato a término

8. Aportaciones de la terapia miofuncional en las unidades de cuidados

2.3.8. Derivación a otros profesionales...........................................171

9. Fisioterapia en neonatología (Francisco Javier Fernández Rego)..............189

4.1.3. Extremidades superiores e inferiores...................................214

10. Estrés y ansiedad parental en la unidad de cuidados intensivos neona-

11. Estructura de la unidad de neonatología y coordinación con el equipo

12. Los cuidados centrados en el desarrollo (María López Maestro y ­Carmen

4. Disminución del ruido y adecuación del nivel de luz en las unidades de

13. Protocolo general de intervención intrahospitalaria: modelo de tra-

14. Evaluación e intervención temprana intrahospitalaria: protocolos

2.3. La función del logopeda: el porqué de la estimulación miofuncio-

Anexo 5. Evaluación del niño. Psicología......................................................394

1. Introducción 2. Breve recorrido histórico

perimentada de forma temprana en la vida». En Un factor responsable de estos cambios, al

3.2. Modelo transdisciplinar lia, ofrecerles apoyo emocional, ayudarles a cons­

Se requiere una actitud de apertura al aprendizaje tarios, los requisitos institucionales y

respalda la intervención con programas de aten­ neuronas primarias subcorticales, y conforme la

tensivos Neonatales (UCIN), proporcionando a fisiológica y la alimentación oral, produciéndose

va a romper de inmediato todas esas expectativas, no saben si su hijo sobrevivirá, caminará,

peso, es importante animar y enseñar a los padres 8. Los Centros de Desarrollo

de Linares, M. C. (2003). El papel de la familia en Aten­ Guralnick, M. J. (1997). Second-generation research in

1. Introducción los procesos moleculares y celulares que construyen

ochenta y noventa se publicaron los códigos gené- Tabla 2.1

anterior posterior Prosencéfalo Mesencéfalo

32d Médula espinal 37d Médula

organizadores controlan la regionalización pros- telencéfalo y el hipotálamo se construyan adecua-

Normal Abandono extremo

Figura 2.4.—Migración de las neuronas en la corteza en desarrollo. A y B) Imágenes de la corteza de embriones de

a) HUEVO Anomalías de migración Anomalías en Anomalías en

48 d. 5 m. 6 m. 7 m. 8-9 m. 1 sem. 3 m. 1 año 2 años 10 años

a desarrollar trastornos mentales (Insel, 2010; 3.1. Las influencias ambientales

es mejor definirlo como un tiempo de privilegio, mecanismos de control de la expresión, como

Desarrollo Sinaptogénesis inhibitoria

Fertilización 0 años 5 años 10 años 15 años 20 años 25 años

N-Cadherina ß-Neurexina Sintaxina Efrina Hendidura

4. Sinapsis y discapacidad na postsináptica, asociados a través de estructuras

ha permitido el desarrollo cerebral, en concor- cativa que está predominando en la patogénesis

Anexo I. Patología de las espinas dendríticas

Prólogo (Carmen de Linares von Schmiterlöw)....................................................21

3. Neurología fetal y neonatal: detección (Ángela Sempere Pérez)..............69

4. Población de riesgo biológico: prematuridad y bajo peso (Nelly Padilla

2.3.8. Derivación a otros profesionales...........................................171

9. Fisioterapia en neonatología (Francisco Javier Fernández Rego)..............189

4.1.3. Extremidades superiores e inferiores...................................214

12. Los cuidados centrados en el desarrollo (María López Maestro y Carmen

Anexo 5. Evaluación del niño. Psicología......................................................394

3.2. Modelo transdisciplinar lia, ofrecerles apoyo emocional, ayudarles a cons

respalda la intervención con programas de aten neuronas primarias subcorticales, y conforme la

de Linares, M. C. (2003). El papel de la familia en Aten Guralnick, M. J. (1997). Second-generation research in

Todos los patrones de movimientos fetales apa Estados de conducta fetal

Es fundamental para la valoración de leucoence

Figura 3.4.—RM craneal prenatal normal (Martín-Mar Resonancia magnética funcional

3.4. Hidrocefalia crítico. Puede también aparecer de manera aisla

En los casos en que se produce un gran creci 3.5. Grandes malformaciones

La inspección de la piel es fundamental, ya que dades (respuesta rápida y simétrica de retorno a

vida parece agudizarse el deterioro, y con frecuen

magnética cerebral, permiten la visualización de (Nelson y Ellemberg, 1979), el síndrome neuroló

La hemorragia subaracnoidea (HSA) (figu 6.2. Hemorragia subdural

metabolopatías, infecciones, deshidratación, hi 6.4. Hemorragia cerebelosa

En el RN a término se ha descrito en casos de nos cerebelosos, problemas de aprendizaje y epi

No movimiento No movimiento La cabeza se ba En sentado, la Menor brusque Tronco y cabeza