CASO CLINICO 1 Actualizado

HISTORIA CLINICA
Paciente NN
Edad 40 años
Grado de instrucción secundaria completa
Ocupación Ama de casa
Estado Civil casada
Religión católica
HISTORIA DE ENFERMEDAD
Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta externa del hospital por referencia del
del Departamento de Neurología del Hospital Dos de Mayo donde había sido internada
para ser evaluada por tercera vez en seis meses porque temía tener un tumor cerebral.
Durante los últimos ocho meses había sufrido dolores de cabeza y mareos, además de
sentirse cansada. Desde el principio había consultado a su médico en reiteradas veces.
Después de dos meses fue internada en una sala de neurología. Los estudios realizados,
que incluían EEG y TAC, no revelaron nada anormal.
La paciente sintió alivio inmediato, pero no logró sentirse segura. Tenía miedo de tener
una enfermedad grave, probablemente un tumor cerebral maligno. Aún tenía dolores de
cabeza, en especial en el cuello y creía que quizá los estudios no habían considerado el
total de su cerebro. Por esa razón volvió a ir a su médico quien trató de persuadirla de que
no tenía nada malo. Finalmente, se dio por vencido y la derivó al departamento
neurológico para otra evaluación.
El neurólogo primero trató de convencerla, pero ella presionó para que le hagan nuevos
estudios y se la internó para ello. Luego el neurólogo le explicó que nada era anormal.
Aceptó las explicaciones, pero unos pocos días después de ser dada de alta volvió a dudar
de los resultados. Volvió a sentirse preocupada con la idea previa de que posiblemente
tenía un tumor maligno.
No podía pensar en nada más que en sus dolores de cabeza y en sus mareos causados por
el tumor maligno que le causaría la muerte irremediablemente. La paciente hizo planes
para su funeral y los cantos religiosos que le gustaría que se canten. Convirtió la vida de su
esposo y de sus hijos en una tortura, al hablar sólo de su condición. No podía hacer las
tareas de la casa y pasaba en cama casi todo el día. No le importaba casi nada su
apariencia. Varias veces por semana llamaba a su médico para pedirle que la ayude
prescribiéndole calmantes o si fuera posible internándola de nuevo en el departamento
de neurología.
Éste trató de convencerla de que viera a un psiquiatra, pero se enfureció con esta
sugerencia, diciendo que su condición no tenía nada que ver con los “nervios” y no estaba
loca. Las últimas semanas anteriores a su internación, entró en un estado de depresión
que iba en aumento, parecía haber perdido todas las esperanzas, y dijo que sería mejor
que se suicidara para evitar los últimos dolorosos meses de su enfermedad.
Tenía dificultad para dormir y no tenía apetito. Una semana antes de la internación notó
que su vista se había nublado. Se sintió aterrada y creyó que su muerte era inminente.
Llamó a su médico inmediatamente y lo convenció de que la internara nuevamente en la
sala de neurología por tercera vez. Los exámenes, que incluyeron un estudio oftalmológico
y una nueva TAC, no revelaron absolutamente nada anormal. Ella lloraba, estaba agitada y
finalmente aceptó ser transferida a un Hospital de Psiquiatría.
FUNCIONES VITALES: Sueño disminuido se despierta temprano y piensa en lo que le está

pasando y hace un balance de su vida y todo es negativo, apetito disminuido, peso ha
perdido, orina normal, deposiciones se encuentra estreñida
ANTECEDENTES:
La paciente creció en la Ciudad de Cajamarca. Era la mayor de tres hermanos. Su padre

trabajaba como empleado público y su madre como secretaria. Tenían un buen nivel
económico y después de terminar la secundaria se le ofreció concurrir a la universidad,
pero ella no estaba interesada. Poco tiempo después se casó con un vendedor cinco años
mayor y se mudó a la ciudad de Lima.
La pareja tuvo tres hijos, vivía en una casa propia y estaban en buena situación
económica. La paciente era eficiente en las tareas del hogar. Cuidaba muy bien de los
hijos, realizaba tareas en la iglesia de su barrio y en un club de madres. Describió su
matrimonio como armonioso, aunque luego se reveló que su esposo había tenido un
asunto con otra mujer por dos oportunidades, la última vez unos meses antes de la
enfermedad de la esposa. El hijo mayor trabaja en un banco, los dos menores estaban
estudiando secundaria.
El padre de la paciente y dos de sus hermanos habían recibido tratamiento por trastornos
afectivos con depresiones recurrentes, pero no había otro antecedente de enfermedad
mental en la familia.
Su salud física siempre había sido buena. Nunca antes había sufrido dolores de cabeza u
otros males.
EXAMEN MENTAL:
Observación: Descuido en su arreglo personal, se le observa incomoda repetía que estaba

convencida de que acudir a este hospital era un error y que, con seguridad no tenía
ningún desorden mental.
Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona no en situación.
Lenguaje: Tono de voz bajo, cumple su finalidad
Pensamiento: Menciona no tener ideas raras, Le preocupa su salud por las molestias que
tiene en su cabeza, cree que tiene una tumoración en su cerebro y las molestias que tiene
como el dolor de cabeza y los mareos interfieren con su vida diaria y le causan mucha
ansiedad.
Percepción: No presenta alteraciones de la percepción.
Afectividad: Menciona que recientemente se había sentido cansada y sin ganas de nada y
dijo que había perdido todas las esperanzas debido a su tumor en el cerebro, por
momentos tensa, nerviosa, su estado de ánimo disminuido, no deseos de hacer sus
actividades, se enoja con facilidad, no tiene paciencia. Menciona que mejor sería terminar
con tanto sufrimiento porque ya no soporta esta situación no es vida, su futuro lo ve
incierto.
Memoria: Conservada
Conciencia de enfermedad: Parcial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TDM
 TSS
 TBIPOLAR
 TRANSTORNO DE ANSIEDAD (por separación)
 DISTIMIA
DIAGNÓSTICO:
 Trastorno de Depresivo Mayor

 Trastorno de Síntomas somáticos (TSS)
TRATAMIENTO
 TCC + ISRS

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FUNCIONES VITALES: Sueño disminuido se despierta temprano y piensa en lo que le está

La paciente creció en la Ciudad de Cajamarca. Era la mayor de tres hermanos. Su padre

Observación: Descuido en su arreglo personal, se le observa incomoda repetía que estaba

Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona no en situación.

Lenguaje: Tono de voz bajo, cumple su finalidad

Percepción: No presenta alteraciones de la percepción.

Conciencia de enfermedad: Parcial

 Trastorno de Depresivo Mayor

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