Artículo de revisión

Criptococosis del
Sistema Nervioso Central
Dr. Pablo Rubén López Félix

RESUMEN
El criptocóco es un hongo que se encuentra en el suelo donde hay aves. La manifestación más frecuente de infección
criptococócica es la meningoencefalitis, esta afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, pero puede
presentarse en pacientes inmunocompetentes, la vía de entrada es respiratoria y se disemina por vía hematógena, tie -
ne trofismo por el sistema nervioso central. El cuadro clínico es diferente en las personas inmunocompetentes, con sín -
tomas por un periodo largo de tiempo antes de llegar al diagnóstico, el que se sospecha en pacientes con meningitis
subaguda o crónica con antecedente de convivir con aves, siendo definitivo por estudio del LCR. El tratamiento varía
en los pacientes inmunocompetentes y el pronóstico depende de ciertos hallazgos clínicos y de laboratorio.

Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1): 34-36

ABSTRACT
The cryptococcus is a soil fungus found in the roosting sites of birds. The manifestation most frequent is a meningoe -
nencephalitis, affect more frequent to immunocomprise patients, but can be in immunocompetent, the tract respira -
tory is the portal of entry and the dissemination is hematological. The clinical is different in immunocompetent , with
symptoms for a long time before the diagnosis, we have to think in this infection, when have a sub acute or chronic
meningitis in patients with birds, the diagnosis definitive is the CSF.. The treatment is different in immunocompetent
and the prognosis vary of course to clinical and laboratories features.

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La meningoencefalitis criptococócica es la ma- 3) La producción local de manitol por el microor-

nifestación mas frecuente de criptococosis. Es una ganismo puede contribuir al edema cerebral e
infección oportunista que se ha incrementado en inhibir la función fagocítica 4.
inmunocomprometidos, particularmente en aque- La respuesta inflamatoria cerebral es variable,
llos con SIDA. El criptococo es un hongo frecuente pero menor a la que se produce en la meningoen-
del suelo que se encuentra en sitios en los que se cefalitis bacteriana. El infiltrado de células infla-
guarecen las aves, en particular las palomas, gene- matorias es predominantemente de mononuclea-
ralmente entra por vía respiratoria y menos a me- res y hay pocos polimorfonucleares.
nudo, por piel y mucosas1. Los cambios patológicos son los de una meningi-
tis granulomatosa: puede haber pequeños granulo-
PATOGÉNESIS mas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en oca-
Después de ser inhalado se disemina hematóge- siones se forman grandes granulomas y nódulos
namente y tiene una propensión para localizarse en quísticos en la profundidad del encéfalo. Los quistes
el sistema nervioso central. La base del trofismo es contienen un material gelatinoso y un número muy
incierta pero han sido propuestas varias hipótesis: grande de microorganismos; los nódulos sólidos es-
1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el tán compuestos por fibroblastos, células gigantes,
microorganismo y no tiene los factores de inhi- agregados de microorganismos y áreas de necrosis1.
bición presentes en sangre2.
2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede pro- CUADRO CLÍNICO
mover la virulencia del criptococo al servir co- Difiere la presentación clínica en pacientes con
mo un substrato para la producción de melani- SIDA y en los que no están infectados por VIH. La
na por el microorganismo3. mayoría de las infecciones se adquieren fuera del
hospital. Los pacientes sin SIDA generalmente tie-
nen síntomas por un largo periodo de tiempo (me-
Servicio de Neurología, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
Correspondencia: Félix Cuevas 540, Col. Del Valle , ses) antes de que se haga el diagnóstico. El 70-90%
CO 03100, México, D.F. de los pacientes se presentan como una meningitis

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subaguda o una meningoencefalitis2. El dolor de La glucosa y proteínas están discretamente
cabeza, fiebre, cambios en la personalidad y pérdida anormales o son normales.
de la memoria, letargia, coma, se desarrollan típica- El diagnóstico concluyente es por cultivo del mi-
mente en un periodo de 2-4 semanas. Sin embargo, croorganismo del LCR, resultado positivo en un
hay una gran variabilidad clínica, pudiendo los 90% de los pacientes sin infección por HIV; la leva-
pacientes tener dolor de cabeza severo durante po- dura puede tardar de 3 a 4 días en crecer y deben
cos días, intermitente durante meses o no presentar- cultivarse aproximadamente 15 cc de LCR2.
se dolor de cabeza2. La detección de antígenos criptococócicos en
En otros no hay cefalea, náusea o vómito ni da- LCR es un método de diagnóstico importante ad-
tos de irritación meníngea; es poco frecuente la pa- junto, para verificar falsos positivos en la tinta chi-
rálisis de nervios craneales, además se puede sobre- na. Su presencia se detecta en el 90% de pacientes
poner un cuadro clínico de lesión meningovascular infectados con HIV y es discretamente menor en
en forma de pequeños eventos vasculares cerebra- los pacientes con HIV negativo.
les muy parecidos a los de la sífilis meningovascu- El antígeno puede ser cuantificado por diluciones
lar1. Shih & Chen, revisaron 94 pacientes con HIV ne- seriadas: Un mayor título de antígeno se correlacio-
gativo diagnosticados de meningitis meningocócica na con mayor número de microorganismos. La medi-
que estuvieron hospitalizados en el National Taiwan ción seriada de antígenos puede ser útil en el trata-
University Hospital de 1977 a 1996 y encontraron miento y para predecir recaídas en pacientes inmu-
como manifestaciones clínicas principales las si- nocompetentes, pero no en pacientes con SIDA 2.
guientes: dolor de cabeza (86.2%), vómito (72.3%) Cultivos extraneurales. El diagnóstico puede
y fiebre (69.1%). 30 pacientes con supresión de cé- ser hecho ocasionalmente al cultivar el C. neofor-
lulas T tuvieron una enfermedad más aguda (14 días mans de otro sitio del cuerpo antes de que se sos-
vs. 29 días), una presentación menos típica de me- peche la enfermedad, generalmente en pacientes
ningitis y una respuesta inflamatoria reducida, com- con SIDA. A todos los pacientes con cultivo positi-
parada con los 64 sin supresión de células T8. vo extraneural o antígeno positivo en sangre debe
Los factores predisponentes son: Enfermedad realizárseles PL para descartar infección del SNC.
de Hodgkin, leucemia, carcinoma, tuberculosis y Imagenología. Debe realizarse TAC o IRM pre-
otras enfermedades que alteran el sistema inmune vio a la realización de PL. Pueden ser de utilidad
en el paciente. para detectar hidrocefalia que requiera colocación
de derivación ventricular, así como para detectar
DIAGNÓSTICO gramulosas en el parenquina cerebral.
Es difícil de realizar por el inicio subagudo de Debe ponerse especial atención a pacientes con
los síntomas y la presentación no específica. Esta SIDA, porque puede coexistir con linfoma o toxo-
infección debe sospecharse en pacientes inmuno- plasmosis cerebral2.
comprometidos cuando se presenta fiebre, dolor En un estudio en el que se revisaron radiogra-
de cabeza y signos y síntomas referidos al SNC. fías de tórax de 23 pacientes HIV negativos con
También debe considerarse en individuos inmuno- meningitis criptocócica,1-2 (52%) tuvieron anorma-
competentes que presentan un cuadro sugestivo lidades en ella sin presentar sintomatología respi-
de meningitis crónica o subaguda y en los que tie- ratoria. En los que tenían síntomas respiratorios se
nen contacto por tiempo prolongado con aves. observó consolidación del espacio aéreo6.
La punción lumbar (PL) debe realizarse para el Tratamiento. Sin tratamiento, la criptococosis
diagnóstico definitivo de criptococosis. cerebral es fatal. El tratamiento en los pacientes con
La medición de presión de apertura y el examen SIDA, no erradica la infección por lo que la meta es
cuidadoso del LCR con tinta china, permite concluir llegar a una remisión clínica y administrar trata-
el diagnóstico en la mayoría de los casos. miento supresivo crónico para prevenir recaídas.
El cultivo casi siempre confirma el diagnóstico. En pacientes inmunocompetentes no se requiere
La presión de apertura casi siempre es marcada- tratamiento de supresión en forma crónica porque
mente elevada, principalmente en pacientes con la erradicación del microorganismo es posible. El au-
SIDA es arriba de 200 mm de agua. La tinta china mento de la presión intracraneal y una lesión en
mostrará típicamente la levadura encapsulada en masa también influye en el abordaje terapéutico.
aproximadamente 75% de los pacientes con SIDA y Paciente sin SIDA. Combinación de anfoterici-
en 50% de los que no estén infectados por HIV. Las na B 0.7-1 mg/kg/día + flucitosina, 100 mg/kg/día
células del LCR están característicamente bajas en por 6-10 semanas. Alternativas: anfotericina B 0.7-
las infecciones asociadas a SIDA (0-50 cels/mm3) y en 1.0 mg/kg/d+fluocitosina 100 mg/kg/d por 2 sema-
pacientes sin SIDA se elevan a 20-200 cels/mm3, de nas seguidos de fluconazol 400 mg/día por un míni-
predominio mononuclear. mo de 10 semanas. El tratamiento de consolidación

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 es con fluconazol durante al menos 6 a 12 meses. decen cáncer o SIDA2,7. El riesgo de mortalidad au-
En pacientes que no toleran la anfotericina B por menta a mayor edad, o si existen cualquiera de los
efectos colaterales o en los que está contraindicada, siguientes datos:
el tratamiento es con fluconazol 400-800mg/d+fluo- ♣ Alteración del estado de conciencia.
citosina, 100-150mg/kg/d por 6 semanas1,2,5. Debe ♣ Crisis convulsivas previas al tratamiento.
repetirse la PL en 2 semanas de haberse instituido ♣ Presión arterial sistólica mayor a 150 mm Hg.
el tratamiento y en los que no respondan deben ♣ Tinta china + en LCR.
continuar con tratamiento hasta que se hagan ne- ♣ Menos de 20 leucocitos en LCR.
gativos los cultivos. ♣ Títulos iniciales de antígenos en suero y LCR
La anfotericina intratecal debe considerarse só- mayores a 1:32.
lo en los que no respondan a su administración in- ♣ Presión de apertura alta en la PL.
travenosa y no toleren los azoles. Los pacientes con
lesión parenquimatosa, generalmente responden Los pacientes que recaen después del tratamiento
al tratamiento y sólo en raras ocasiones se requiere tienen 1 ó más de las siguientes características2:
la cirugía. Se pueden asociar esteroides si existe ♣ Glucosa persistentemente baja en LCR después
marcado edema perilesional1,2. de 4 semanas de tratamiento.
Pr esión intracraneal elevada. En los que ten- ♣ Leucocitos disminuidos en LCR al inicio.
gan arriba de 200 mm de agua, debe realizarse ex- ♣ Títulos de antígenos en LCR o séricos postrata-
tracción de LCR con PL diariamente (30 a 50 ml), miento arriba de 1:8
respondiendo casi todos los pacientes en los que no ♣ Tratamiento con al menos 20 mg de predniso-
respondan se debe colocar derivación ventricular2. na o su equivalente después de completar el
Factor es pr onósticos. Los pacientes; inmunocom- esquema de tratamiento.
petentes tienen buen pronóstico, no así los que pa-

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