MENINGOENCEFALITIS PIÓGENA

DEFINICIÓN: La meningoencefalitis piógena es una inflamación del cerebro y las meninges (las membranas que recubren el cerebro y
la médula espinal) causada por bacterias piógenas, es decir, bacterias que pueden causar pus.

La enfermedad puede ser causada por una variedad de bacterias, incluyendo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Neisseria meningitidis

Se define como una inflamación de las meninges y el encéfalo, Entre las principales causas, podemos mencionar a las infecciones
bacteriana y virales que representan el 90% de los casos.

La meningoencefalitis bacteriana generalmente es de inicio agudo, con manifestaciones que tienen menos de 72 hrs y en raras
ocasiones rebasan la semana. Por el aspecto del LCR, turbio y con predominio de leucocitos polimorfonucleares, se utiliza el término
de MENINGOENCEFALITIS PURULENTA (PIÓGENA)

AGENTES CAUSANTES

La prevalencia de los agentes causantes de la meningoencefalitis piógena puede variar según la región geográfica y otros factores.
Sin embargo, en general, se considera que la incidencia de los agentes causantes más comunes de la meningoencefalitis piógena es
la siguiente:

 Streptococcus pneumoniae: Es uno de los agentes causantes más comunes de la meningitis bacteriana en todo el mundo, y
puede causar alrededor del 30-50% de los casos de meningoencefalitis piógena.
 Neisseria meningitidis: Es responsable de aproximadamente el 20-30% de los casos de meningitis bacteriana en todo el
mundo.
 Haemophilus influenzae tipo b: La incidencia de la meningitis causada por esta bacteria ha disminuido significativamente
desde la introducción de la vacuna Hib en la mayoría de los países. En la actualidad, representa aproximadamente el 1-6%
de los casos de meningitis bacteriana en algunos países.
 Streptococcus agalactiae: Es un agente causante menos común, que representa alrededor del 5-10% de los casos de
meningitis bacteriana en adultos. Sin embargo, es una causa importante de meningitis neonatal en recién nacidos.
 Listeria monocytogenes: Es otro agente causante menos común, que representa alrededor del 1-10% de los casos de
meningitis bacteriana, pero es más común en personas mayores de 50 años, mujeres embarazadas y recién nacidos.

EPIDEMIOLOGÍA

 Prevalencia: 3 casos por 100.000 habitantes.

 Los casos de meningitis representan la tercera o cuarta causa de ingreso a las terapias intensivas pediátricas
 La letalidad pediatrica 15-30%.
 La letalidad en adultos es del 25% y es más elevada en los mayores de 60 años.
 Es predominante de pacientes en los extremos de la vida, presentándose el 70% de los casos en menores de 5 años, con un
pico en los mayores de 60 años.
 Se observa en el transcurso de todo el año, con predominio en los meses de otoño e invierno, por el incremento de
infecciones respiratorias.
PATOGENÍA:

La meningitis es una inflamación de las meninges y el cerebro causada por infecciones bacterianas o virales. En la mayoría de los
casos, la enfermedad comienza con la colonización de microorganismos en el tracto respiratorio, seguida de la invasión de la sangre
y la siembra de bacterias en las meninges.

Una vez en el líquido cefalorraquídeo (LCR), los microorganismos se multiplican rápidamente y liberan componentes activos de la
pared celular o membrana, lo que causa inflamación. Los determinantes más importantes de la inflamación meníngea son los
componentes subcapsulares de la pared y el lipopolisacárido. La interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa son las citocinas
iniciales en la inflamación meníngea.

Estos estimulan la producción de otros mediadores, lo que resulta en daño al endotelio vascular y alteración de la permeabilidad de
la membrana, lo que da lugar a migración de proteínas séricas y otras macromoléculas hacia el interior del LCR, provocando edema
vasogénico. La hipertensión intracraneana es causada por el edema vasogénico, citotóxico e intersticial, la éstasis y la interrupción
de la absorción del LCR. Estos eventos, graves y sostenidos, pueden dar lugar a daño neuronal y lesión cerebral focal o difusa,
irreversibles.

Generalmente, la meningitis va precedida de una infección respiratoria alta en la que estas bacterias colonizan la nasofaringe. Las
bacterias viajan a través de la membrana epitelial e ingresan al espacio intravascular. Logra invadir las meninges una vez que logran
cruzar los plexos coroideos o la microvasculatura cerebral.

En la etapa neonatal, la colonización de la nasofaringe es rara, por lo que la infección meníngea se da por vía hematógena.

En algunos casos, la meningitis se desarrollar como una extensión directa desde el oído medio o de los senos paranasales, o como
consecuencia de trauma encefálico severo, procedimientos neuroquirúrgicos o defectos durales congénitos, entre otros.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

No existe ninguna manifestación patognomónica de meningitis. El diagnóstico no puede hacerse solamente en base a los síntomas y
signos físicos. Los signos y síntomas clásicos descritos para niños mayores y adultos raramente están presentes en los recién nacidos
y lactantes menores.

Neonatos

 Manifestaciones clínicas inespecíficas: hipotermia, temperatura normal y fiebre, vómitos, irritabilidad, rechazo a lactancia,
respiración irregular.
 Si se considera sepsis como una posibilidad, se debe hacer una punción lumbar para descartar meningitis.

Lactantes

 Son más específicos, se debe mantener alta sospecha clínica: fiebre, vómitos, somnolencia, llanto inusual, irritabilidad
marcada, convulsiones.
 Su incidencia es elevada entre los 6 y 12 meses
 Los signos meníngeos son más frecuentes después de los 18 meses.

Niños

 Fiebre, cefalea, vómitos, alteración de la conciencia, rigidez de nuca, signos de Kerning y

 Brudzinski y lesiones purpíricas (infección por Neisseria meningitidis)

Signos y síntomas comunes de Signos y síntomas poco comunes de

la meningitis y la encefalitis la meningitis y la encefalitis
Fiebre Convulsiones
Dolor de cabeza Fotofobia
Rigidez en el cuello Náuseas y vómitos
Confusión o somnolencia Dificultad para hablar o tragar
Sensibilidad a la luz Problemas de equilibrio y
coordinación
Dolor muscular o articular Pérdida de audición
Fatiga o debilidad Pérdida de visión
Pérdida de apetito Coma
Problemas para concentrarse Parálisis
Irritabilidad Hinchazón en el cerebro
Erupción cutánea (en algunos Hemorragias cerebrales (en algunos
casos) casos)

DIAGNOSTICO

Ante la sospecha clínica, se debe realizar un estudio de LCR para confirmar el diagnóstico. En caso de que exista alguna
contradicción, se iniciará tratamiento hasta demostrar lo contrario.

Características del LCR

Presenta una apariencia turbia, glucosa baja, proteínas elevadas y el Gram nos permite tipificar a la bacteria implicada

Condiciones para posponer una punción lumbar

 Hipertensión endocraneana
 Inestabilidad hemodinámica
 Infección de piel o TCS en el lugar de la punción
 Plaquetopenia (menos de 50.000)

Indicación de tomografía antes de la punción

 Signos de herniación cerebral

 Papiledema
 Historia de enfermedad del SNC (lesión de masa, evento vascular cerebral, infección
 focal)
 Estado de inmunosupresión (VIH, terapia inmunosupresora, trasplante)

Indicaciones de tomografía de control luego del diagnóstico

 Déficit neurológico focal

 Aumento del perímetro cefálico
 Irritabilidad prolongada
 Déficit de sensorio prolongado
 Convulsiones focales
 Convulsiones luego del tercer o cuarto día de tratamiento

Nos permite identificar complicaciones intracraneales de meningitis bacteriana como empiema subdural, trombosis cerebral,
hidrocefalia, abscesos intracraneales.

Gram en LCR
Utilidad del látex

La utilidad del látex para identificar una MEC bacteriana aguda va a depender del agente etiológico. No es una prueba que se pida de
rutina

Se debe solicitar en casa de que el paciente haya recibido previamente antibióticos, o el cultivo y la tinción gran son negativos

Utilidad de la PCR

Ha sido utilizada para amplificar el ADN de los pacientes con meningitis por gérmenes comunes. Tiene una sensibilidad de 91-100% y
especificidad de 96-98%.

Sin, embargo, no es una técnica de fácil disponibilidad, costosa y requiere de un buen laboratorio con personal calificado
Indicaciones para una punción lumbar de

Control

 Paciente sin respuesta clínica al tratamiento en 24-36 hrs

 Pacientes con fiebre prolongada o recurrente
 Meningitis por bacilos entéricos gram negativos y por S. pneumoniae no sensibles o con sensibilidad intermedia
 En neonatos, a las 24-36 hrs de iniciado el tratamiento

Radiografía: La radiografía no es la técnica de imagen más comúnmente utilizada en el diagnóstico de la meningoencefalitis piógena,
ya que no es muy sensible ni específica para detectar las lesiones asociadas a la enfermedad. Sin embargo, en algunos casos, la
radiografía puede mostrar signos indirectos de la enfermedad, como la presencia de neumonía, abscesos pulmonares o derrame
pleural.

Tomografía computarizada (TC): La tomografía computarizada (TC) es una técnica de imagen más sensible que la radiografía para
detectar las lesiones asociadas a la meningoencefalitis piógena. La TC puede detectar lesiones cerebrales, como abscesos, edema y
hemorragias, así como también puede detectar signos de inflamación de las meninges y la presencia de líquido cefalorraquídeo
anormal.

La tomografía axial computarizada (TAC), la gammagrafía cerebral y el electroencefalograma pueden ser útiles para detectar lesiones
localizadas. La TAC es especialmente útil en casos con déficit neurológico focal, obnubilación prolongada, estado epiléptico o
persistencia de crisis convulsivas focales, hipertensión endocraneana grave e hiperproteinorraquia persistente. En las etapas iniciales
de la meningoencefalitis, la TAC puede mostrar aumento de la densidad de las cisternas basales, fisura interhemisférica y plexos
coroides.
Resonancia magnética (RM): La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más sensible y específica para detectar las
lesiones asociadas a la meningoencefalitis piógena. La RM puede detectar lesiones cerebrales pequeñas, como abscesos y áreas de
inflamación, y también puede mostrar signos indirectos de la enfermedad, como la presencia de edema cerebral y la obstrucción de
los ventrículos cerebrales debido a la acumulación de líquido cefalorraquídeo. Además, la RM puede mostrar cambios en la
intensidad de la señal en diferentes secuencias de imágenes que pueden ser útiles para distinguir entre diferentes tipos de lesiones,
como abscesos y tumores cerebrales.

TRATAMIENTO

El tratamiento oportuno y adecuado es crucial para el manejo de una MEC.

 Monitorización estricta de funciones mvitales, diuresis, nivel de conciencia, signos de focalización

 Manejo estricto del medio interno, no se debe hacer restricción de líquidos
 Control de temperatura
 Control de glicemia
 Control de convulsiones
 Uso adecuado de antibióticos
COMPLICACIONES

 Edema cerebral: Más frecuente en neumococo, suele ocurrir en las

primeras 24-48 hrs
 Vasculares: Infarto cerebral por tromboflebitis, arteritis, ventriculitis o
trombosis del seno cavernoso
 Empiema subdural que suele cursas con fiebre y focalización
 Convulsiones
 Hidrocefalia
 Pérdida de audición
 Parálisis de los nervios craneales
 Discapacidad intelectual y problemas del comportamiento

PRONOSTICO

La meningoencefalitis tiene una letalidad del 10-15%, siendo la causada por enterobacterias la de peor pronóstico. Además de la
terapia oportuna, es importante el inicio temprano de un programa de estimulación neurológica para limitar las secuelas del
neurodesarrollo y las motoras. También se recomienda la detección oportuna de la hipoacusia y la realización de evaluaciones en
forma seriada durante los tres años siguientes a la presentación de la enfermedad.

Después de la meningitis, algunos factores pueden afectar el aprendizaje en niños, como las alteraciones auditivas, problemas
motores, pérdida de la coordinación fina o gruesa, conducta hiperactiva, estrés, ansiedad, pobre capacidad de atención, entre otros.
El manejo de la meningoencefalitis debe ser realizado por un equipo multidisciplinario para ofrecer un mejor pronóstico y favorecer
el desarrollo del paciente como un individuo productivo en el futuro.

PREVENCIÓN

Actualmente se encuentran disponibles vacunas para la prevención de meningoencefalitis por Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Las vacunas desarrolladas en donde el polisacárido capsular purificado (PRP) de H.
influenzae ha sido conjugado y que están actualmente disponibles en el comercio son:

 Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftérico.

 Vacuna HbOC, constituida por un oligosacárido derivado del PRP, conjugado con una toxina diftérica (CRM 197) proviene de
una cepa mutante de Corynebacterium diphtheriae no tóxica.
 Vacuna PRP-OMPC en la que el polisacárido está conjugado a un complejo de tres proteínas de membrana externa de N.
meningitidis del grupo B.
 Vacuna PRP-T de polisacárido conjugado con toxoide tetánico.