Sigma

13 de octubre de 2019

Condiciones del Plan de Atención Integral de Salud Prepagada con cobertura nacional, período de cobertura anual y modalidad abierta:

Titular: 79 años
Cónyuge:
Hijos:
Otros Dependientes:
V1. Enero 2019

TABLA DE BENEFICIOS MÁXIMOS COBERTURAS

Límite Máximo por Incapacidad, por Titular y/o Dependiente USD 100.000
Límite Máximo por Incapacidad, por Titular y/o Dependiente para Enfermedades Crónicas, Catastróficas, Como cualquier
Degenerativas y Raras incapacidad
Límite máximo para cobertura de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA, SCRS y lo
USD 10.000
relacionado a HIV Positivo
Periodo de Carencia para atención ambulatoria 30 días
Periodo de Carencia para atención hospitalaria 90 días
Periodo de Carencia para Accidentes, Enfermedades Infecciosas, apendicitis y colelitiasis aguda No Aplica
Periodo de Carencia para Emergencia Médica 24 horas
Periodo de Carencia para Urgencia Médica 24 horas
Periodo de Incapacidad 365 días
Periodo de Acumulación de Cuentas 180 días
Periodo de presentación de siniestros 90 días
Servicio de Ambulancia USD 100
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Cuarto y Alimento diario sin aplicación de Deducible ni Copago USD 200
Máximo de días por Cuarto y Alimento 240 días
Unidad de Cuidados Intensivos Diario sin aplicación de Deducible al 100%
Máximo de días por Unidad de Cuidados Intensivos 240 días
Copago por Incapacidad hospitalaria (Compañía / Titular y/o Dependiente) 80% / 20%
Límite de Copago Hospitalario por año por Titular y/o Dependiente USD 8.000
SERVICIOS AMBULATORIOS
Copago por Incapacidad ambulatoria (Compañía / Titular y/o Dependiente) 80% / 20%
Cobertura en Centros Médicos Ambulatorios con convenio de acuerdo al Anexo de Crédito Ambulatorio y/u
100%
hospitalario
Urgencia Médica por Accidente sin aplicación de deducible ni copago USD 1.000
Medicinas al 80%
ATENCIÓN DE EMBARAZO
Sub límite para Parto Normal, sin aplicación de Deducible ni Copago USD 2.000
Sub límite para Cesárea, sin aplicación de Deducible ni Copago USD 2.000
Sub límite para Aborto no provocado, sin aplicación de Deducible ni Copago USD 2.000
Sub límite para Complicaciones de Maternidad USD 25.000
Sub límite para Complicaciones del Recién Nacido USD 25.000
Preservación de células madres del cordón umbilical únicamente en proveedores autorizados, sin aplicación de
50% de descuento
deducible ni Copago
Período de Carencia para inicio de embarazo 60 días
TRASPLANTE DE ORGANOS
Límite Máximo para Trasplantes de Órganos USD 50.000
BENEFICIOS ADICIONALES (Luego de período de carencia)
Prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios al 80%
Ligadura de Trompas de Falopio y Vasectomía, solo para Titular y/o su cónyuge o compañero en unión de hecho
80%
al
Anticonceptivos temporales por año contrato por Titular y/o Dependiente USD 100
Extracción de terceros molares (Límite máximo por molar) USD 120
Excimer láser (desde 5.5 dioptrías únicamente en: Quito - Vistotal, Guayaquil - Dr. Francisco Rivera al 80%
Cargos por alojamiento en Hospital y/o Clínica de un acompañante para menores de dieciséis años y mayores de
USD 50
setenta y cinco años (Límite Máximo por día, máximo 10 días)
Cobertura para Incapacidades provenientes del uso o consumo de alcohol, drogas o estupefacientes USD 500
Cobertura para Lesiones debido a trastornos de salud mental, estados de demencia, incluso a resultantes por
USD 500
intento de suicidio
Beneficios en base a la
Prestaciones con tarifa cero
normativa vigente
EXONERACIÓN DE CUOTAS
Exoneración de Cuotas por fallecimiento del Titular 1 Año
CONDICIONES PREEXISTENTES
Condiciones preexistentes no declaradas carecen de cobertura
Cobertura para Condiciones Preexistentes declaradas, por persona por año Contrato
Período de carencia (espera) para cobertura de preexistencias declaradas 2 años
20 Salarios básicos
Cobertura a partir del 3er año
unificados
Cobertura para condiciones Preexistentes de acuerdo a Ley Orgánica de Discapacidades y su Reglamento
Condiciones Pre-existentes para personas con discapacidad debidamente calificadas de acuerdo a la Ley
20 Salarios básicos
Orgánica de Discapacidades y su Reglamento y disposiciones legales, relacionadas a su discapacidad, por
unificados
persona por año contrato.

Periodo de espera para cobertura de condiciones preexistentes relacionadas a una discapacidad 90 días

Opciones con beneficio de Maternidad

Deducible por año
Valor Neto Contado Tarjeta de Crédito Débito mensual
contrato, por persona
USD 120 $ 5121 + IMP $ 4,685.92 $ 5,146.42 $ 428.87
USD 250 $ 4718 + IMP $ 4,317.48 $ 4,741.14 $ 395.10
USD 500 $ 4213 + IMP $ 3,856.93 $ 4,234.54 $ 352.88

Opciones sin beneficio de Maternidad

Deducible por año
Valor Neto Contado Tarjeta de Crédito Débito mensual
contrato, por persona
USD 1000 $ 3558 + IMP $ 3,258.21 $ 3,575.96 $ 298.00
USD 2000 $ 2852 + IMP $ 2,613.44 $ 2,866.71 $ 238.89
Cotización realizada con tarifas Costa.

BENEFICIOS ADICIONALES (Luego de período de carencia)

Se pagará aplicando Deducible y Copago:
1. Vitaminas y alérgenos, siempre y cuando sean parte del tratamiento de una Incapacidad.
2. Las vacunas a continuación detalladas: BCG, DTP, Sarampión, PVO, Hepatitis A, Hepatitis B, Fiebre Amarilla, Meningitis.
3. Zapatos ortopédicos, una vez por año contrato.
4. Leche Medicada para Dependientes menores de 15 años, siempre y cuando exista un diagnóstico que justifique su prescripción.
5. Plantillas ortopédicas, una vez por año contrato.
6. Medias elásticas, siempre y cuando sea parte del tratamiento de una incapacidad.

Se pagará sin aplicar Deducible ni copago:

1.Chequeo ginecológico y un examen de pap test por año contrato , solo para el Titular y/o su Cónyuge o compañero en unión de hecho

PROVEEDORES CON PORCENTAJE DE COBERTURA DIFERENCIADA

PROVEEDORES HOSPITALARIOS
Copago (Compañía / Titular y/o Dependiente), por Incapacidad hospitalaria: 90%/10%
QUITO GUAYAQUIL
Clínica Axxis Kennedy Alborada
Clínica de especialidades del Sur Omnihospital
Clínica Pasteur Clínica Alcívar
Novaclínica Hospitales de la Junta de Beneficencia
Clínica San Gabriel
Clínica Santa María
 CENTROS MÉDICOS AMBULATORIOS DE CONVENIO
QUITO GUAYAQUIL CUENCA COCA
Asistanet Avantmed Red Médica Prevenet
Avantmed Biodimed Veris
Biodimed Mediglobal
Cefavis Medilink MANTA
TARJETASIME
MAS USFQ ECUADOR Metrored SIME USFQ
CM Hospital de los valles Veris
Integramed
CRÉDITO HOSPITALARIO
Dentro del Círculo de Servicio MAS en
el Metrored
porcentaje establecido del plan,
descontando el deducible (en caso
Veris
que no se haya completado el mismo)
FARMACIAS
AMBULANCIA AÉREA
Copago
Servicio (Compañía
de Ambulancia / Afiliado
Aérea local y/o Dependiente), por Incapacidad ambulatoria: 90%/10%
por emergencia médica comprobada
o Medicity
accidente que ponga en riesgo la Sana Sana Pharmacys Cruz Azul
vida del paciente. El monto máximo
de cobertura es de $3,000.
ASISTENCIA PARA URGENCIA
AMBULANCIA TERRESTREMÉDICA POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE DURANTE VIAJES AL EXTERIOR
Cobertura para urgencias
En Quito médicas
y Guayaquil, pordeenfermedad o accidente , que no provengan de una exclusión. La Compañía cubrirá los Gastos Médicos
servicio
atención médica en caso de
Necesarios, Razonables
emergencia yporAcostumbrados
enfermedad, del país de incurrencia, al 100% luego de aplicado el Deducible.
accidente o servicio de médico a
domicilio comunicarse al teléfono
BENEFICIO
1800 (884-688) / 02 244-211
Límite
PARA EL Máximo
RESTO del por Paísviaje
podrápor Titular y/o Dependiente USD 15.000
comunicarse con el proveedores de su
Deducible por viaje
elección, la cobertura se darápor Titular y/o Dependiente USD 150
mediante
Máximoreembolso
de días por a viaje
costos 30 días
normales, raz onables y
acostumbrados del Ecuador.

ANEXO DE BENEFICIOS
FYBECA ESPECIALES
Descuento en la compra de medicinas.
PLAN DE EXEQUIAS
PLANexequiales
Servicios DE EXEQUIAS
a nivel Nacional SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA
serán prestados a través de GRUPO
Servicios exequiales
JARDINES DEL VALLE. a nivel nacional será Beneficio para segunda opinión médica en caso de
prestados
Servicio
oro.
a
completo través
a través de
del Grupo
plan Jardines del enfermedades graves que involucren peligro de muerte
Valle.
Teléfonos:
1800 (244-766) 1800 (666-836)
Servicio completo a través de plan oro.
WORLD CARE
Beneficio para segunda opinión
médica en caso de enfermedades
CAUSAS DE TERMINACIÓN
graves DEL CONTRATO
(enfermedades
Este Contratoneurovasculares,
y sus Anexos terminarán cáncer,automáticamente en cualquiera de los siguientes casos:
enfermedades que involucren la
1. Por decisión unilateral
pérdida de un delmiembro
Titular, mediante
y/o notificación escrita con no menos de treinta (30) días de anticipación. Por una sola ocasión el
enfermedades que involucren peligro
Titular podrádesolicitar
muerte) el restablecimiento de la vigencia del Contrato , con las mismas condiciones originales, dentro de los tres (3) meses
posteriores aRED
dicha solicitud de terminación. En este caso deberá pagar las Cuotas correspondientes desde el momento de la terminación y la
OFTALMOLÓGICA
En Quito el plan VISTOTAL com parte
fecha del restablecimiento deoftalmológica.
los gastos de atención vigencia del Contrato .
Para Guayaquil el plan es ofrecido por
2. En base a la presunción
la Dra. prevista en la “Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien Servicios de Atención Integral de Salud
Zheila Zambrano
Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica ”, la Compañía podrá terminar unilateralmente el
RED ODONTOLÓGICA
Contrato en caso de que
Descuentos en ellos
Titular y/o Dependientes no hubieren actuado de buena fe, frente a lo cual el Titular que tuviere prueba en
proveedores
afiliados, la red puede ser cons ultada
contrario podrá sustanciar
en la dirección : un reclamo de conformidad con lo previsto en la mencionada ley .
3. Si cambia de País de Residencia.
http://www.bmi.com.ec/servicios/bu
squeda-de-proveedores/
4. Por falsa declaración de Condiciones Preexistentes o declaración inexacta de las mismas .
5. Por falta de pago de las Cuotas por tres (3) meses consecutivos y la notificación por escrito por parte de la Compañía al Titular del
Contrato, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 31 de la “Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien Servicios de Atención
Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica ”.
Cualquier Cuota que se pagare después de dicha fecha solo obliga a la Compañía a su devolución.

Atentamente,

Esta cotización tiene validez de 30 días y no implica concesión de cobertura

Yo, Estoy de acuerdo con los términos y condiciones estipulados. Conozco y entendí el servicio ofrecido.
Para mayor información y detalle de las coberturas favor remitirse al contrato.
Cliente Agente Asesor
C.I.
Esta cotización no es válida sin todas las hojas