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ABC de cuidados intensivos

Criterios de admisión.
Gary Smith, Mick Nielsen
Los cuidados intensivos se han definido como "un servicio para pacientes con
condiciones potencialmente recuperables que pueden beneficiarse de más
observación detallada y tratamiento invasivo que puede ser seguro
provisto en salas generales o áreas de alta dependencia ". Es
generalmente reservado para pacientes con órgano potencial o establecido
fracaso. El órgano más comúnmente soportado es el pulmón, pero
También deben existir instalaciones para el diagnóstico, prevención y
tratamiento de disfunción de otros órganos.
A quien admitir
Los cuidados intensivos son apropiados para pacientes que requieren o es probable que
requieren soporte respiratorio avanzado, pacientes que requieren
soporte de dos o más sistemas de órganos y pacientes con
deterioro crónico de uno o más sistemas de órganos que también
requieren apoyo para una falla reversible aguda de otro órgano.
La referencia temprana es particularmente importante. Si la referencia se retrasa
hasta que la vida del paciente esté claramente en riesgo, las posibilidades de plena
la recuperación está en peligro.
Como con cualquier otro tratamiento, la decisión de admitir a un paciente
a una unidad de cuidados intensivos debe basarse en el concepto de
beneficio potencial. Pacientes que están demasiado bien para beneficiarse o aquellos
sin esperanza de recuperar una calidad de vida aceptable
No debe ser admitido. La edad en sí misma no debería ser una barrera para
admisión a cuidados intensivos, pero los médicos deben reconocer que
el aumento de la edad se asocia con una disminución fisiológica
reserva y una posibilidad cada vez mayor de enfermedad coexistente grave.
Es importante respetar la autonomía del paciente, y los pacientes deben
no ser admitido en cuidados intensivos si tienen una declaración o escrito
deseo de no recibir cuidados intensivos, por ejemplo, en un
Directiva avanzada.
Severidad de los sistemas de puntuación de enfermedades como el agudo
evaluación de fisiología y salud crónica (APACHE) y
puntaje simplificado de fisiología aguda (SAPS) estimación del hospital
mortalidad por grupos de pacientes. No se pueden usar para predecir
qué pacientes se beneficiarán de cuidados intensivos ya que no son
suficientemente preciso y no ha sido validado para su uso antes
admisión.
Factores a considerar al evaluar la idoneidad para
admisión a cuidados intensivos
x diagnóstico
x gravedad de la enfermedad
x edad
x enfermedad coexistente
x reserva fisiológica
x pronóstico
x Disponibilidad de tratamiento adecuado
x Respuesta al tratamiento hasta la fecha
x reciente paro cardiopulmonar
x Calidad de vida anticipada
x los deseos del paciente
Ward, cuadro de observación que muestra serios problemas fisiológicos
deterioro
Categorías de monitoreo y soporte del sistema de órganos
(Adaptado de las Directrices sobre admisión y alta de unidades de cuidados intensivos y alta dependencia. Londres: Departamento de Salud, 1996.)
Soporte respiratorio avanzado
x Soporte ventilatorio mecánico (excluyendo máscara continua positiva)
presión de la vía aérea (CPAP) o ventilación no invasiva (p. ej., máscara)
x Posibilidad de un deterioro repentino y precipitado en las vías respiratorias.
función que requiere intubación endotraqueal inmediata y
Ventilacion mecanica
Monitorización y soporte respiratorio básico.
x Necesidad de más del 50% de oxígeno
x Posibilidad de deterioro progresivo a la necesidad de avanzar
soporte respiratorio
x Necesidad de fisioterapia para eliminar las secreciones al menos dos veces por hora.
x Pacientes extubados recientemente después de una intubación prolongada y
Ventilacion mecanica
x Necesidad de una máscara de presión positiva continua en las vías respiratorias o no invasiva
ventilación
x Pacientes intubados para proteger las vías respiratorias pero que no requieren
soporte ventilatorio y que de otra manera son estables
Soporte circulatorio
x Necesidad de fármacos vasoactivos para soportar la presión arterial o cardíaca
salida
x Apoyo a la inestabilidad circulatoria debido a hipovolemia por cualquier
causa que no responde al reemplazo modesto de volumen
(incluyendo hemorragia posquirúrgica o gastrointestinal o
hemorragia relacionada con una coagulopatía)
x Pacientes resucitados después de un paro cardíaco donde son intensos o altos
el cuidado de dependencia se considera clínicamente apropiado
x Bombeo con balón intraaórtico
Monitoreo y soporte neurológico.
x Depresión del sistema nervioso central, por cualquier causa, suficiente
para perjudicar las vías respiratorias y los reflejos protectores
x monitorización neurológica invasiva
Soporte renal
x Necesidad de terapia de reemplazo renal agudo (hemodiálisis,
hemofiltración o hemodiafiltración)
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Cuando admitir
Los pacientes deben ser ingresados en cuidados intensivos antes de su
La condición alcanza un punto desde el cual la recuperación es imposible.
Criterios claros pueden ayudar a identificar a las personas en riesgo y desencadenar un
Solicite ayuda del personal de cuidados intensivos. La referencia temprana mejora el
posibilidades de recuperación, reduce el potencial de disfunción orgánica
(tanto en extensión como en número), puede reducir la duración de la estadía en intensivo
atención y hospital, y puede reducir los costos de cuidados intensivos.
Los pacientes deben ser referidos por el miembro más importante del personal
responsable del paciente, es decir, un consultor. La decisión
debe delegarse a los médicos en entrenamiento solo si hay pautas claras
existe en la admisión. Una vez que los pacientes estén estabilizados, deberían estar
transferido a la unidad de cuidados intensivos por intensivo experimentado
personal de cuidado con equipo de transferencia apropiado.
Tratamiento inicial
En una enfermedad crítica, la necesidad de apoyar las funciones vitales del paciente.
puede, al menos inicialmente, tener prioridad sobre el establecimiento de un
diagnóstico. Por ejemplo, pacientes con shock potencialmente mortal
necesita tratamiento inmediato en lugar del diagnóstico de la causa como
Los principios de gestión son los mismos, ya sea shock
resulta de un infarto de miocardio masivo o una
sangrado gastrointestinal Del mismo modo, aunque el actual
el manejo puede diferir, los principios de tratar otra vida
fallas orgánicas amenazantes, por ejemplo, insuficiencia respiratoria o
coma: no dependa de un diagnóstico preciso.
Soporte respiratorio
Todos los pacientes gravemente enfermos sin enfermedad pulmonar preexistente deben
recibir oxígeno suplementario a una concentración suficiente para
mantener la tensión arterial de oxígeno> 8 kPa o la saturación de oxígeno
de al menos 90%. En pacientes con ventilación deprimida (tipo II
insuficiencia respiratoria) el oxígeno corregirá la hipoxemia pero no
La hipercapnia. Se requiere cuidado al monitorear tales
pacientes por oximetría de pulso ya que no detecta hipercapnia.
Algunos pacientes con enfermedad pulmonar crónica grave son
depende del impulso respiratorio hipóxico, y el oxígeno puede
deprimir la ventilación. Sin embargo, hipoxemia potencialmente mortal
debe evitarse, y si esto requiere concentraciones de oxígeno
que exacerban la hipercapnia que probablemente necesitará el paciente
Ventilacion mecanica.
Cualquier paciente que requiera una concentración inspirada de oxígeno.
idealmente, el 50% o más debe gestionarse al menos en un nivel alto
Unidad de dependencia. La derivación a cuidados intensivos no debe basarse
únicamente en la necesidad de intubación endotraqueal o mecánica
ventilación como intervención temprana y agresiva, alta intensidad
amamantamiento, y un monitoreo cuidadoso puede prevenir más
deterioro. La intubación endotraqueal puede mantener una patente
vía aérea y protegerla de la contaminación por material extraño
como contenido gástrico regurgitado o vomitado o sangre. Poniendo
el paciente en posición de recuperación con la cabeza baja ayuda
proteger la vía aérea mientras espera la experiencia necesaria para
intubación Del mismo modo, complementos simples como un orofaríngeo
la vía aérea puede ayudar a mantener la permeabilidad de la vía aérea, aunque no
dar la protección de un tubo endotraqueal.
La disnea y la dificultad respiratoria son comunes en
pacientes con enfermedades agudas. La mayoría no necesitará ventilación mecánica,
pero aquellos que requieren ventilación deben identificarse como
tan pronto como sea posible y ciertamente antes de que se deterioren
punto de paro respiratorio. Los resultados del análisis de gases en sangre.
solos rara vez son suficientes para determinar la necesidad de
ventilación. Varios otros factores tienen que ser tomados en cuenta
consideración:
Criterios para llamar al personal de cuidados intensivos a pacientes adultos
(Adaptado de McQuillan et al BMJ 1998; 316: 1853-8.)
x vía aérea amenazada
x Todas las paradas respiratorias
x Frecuencia respiratoria> 40 u <8 respiraciones / min
x Saturación de oxígeno <90% en> 50% de oxígeno
x Todos los paros cardíacos
x frecuencia de pulso <40 o> 140 latidos / min
x Presión arterial sistólica <90 mm Hg
x Caída repentina en el nivel de conciencia (caída en el puntaje de coma de Glasgow
> 2 puntos)
x Convulsiones repetidas o prolongadas
x Aumento de la tensión arterial de dióxido de carbono con acidosis respiratoria
x Cualquier paciente que sea motivo de preocupación.
Requisitos básicos de monitoreo para en serio
pacientes enfermos
x frecuencia cardíaca
x presión arterial
x frecuencia respiratoria
x oximetría de pulso
x producción de orina por hora
x temperatura
x gases en sangre
Los oxímetros de pulso no brindan información sobre la presencia o ausencia de
hipercapnia
Taquipnea •
Uso de músculos accesorios •
Balancín de pecho y abdomen •
Recesión intercostal •
Habilidad para hablar solo •
oraciones o palabras sueltas
Señales de trabajo respiratorio excesivo
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Grado de trabajo respiratorio: un paciente con gas sanguíneo normal
las tensiones que están trabajando hasta el punto de agotamiento es más probable
para necesitar ventilación que uno con tensiones anormales que está alerta,
orientado, hablando en oraciones completas y sin trabajar en exceso.
Probables tensiones de gases en sangre normales para ese paciente: algunos pacientes
con enfermedad pulmonar crónica grave conducirá sorprendentemente normal
vive con tensiones de gases en sangre que sugerirían la necesidad de
ventilación en alguien previamente en forma.
Probable curso de la enfermedad: si es probable una mejora inminente
la ventilación puede ser diferida, aunque tales pacientes necesitan cerrar
observación y análisis frecuente de gases en sangre.
Adecuación de la circulación: un paciente con enfermedad establecida o
amenaza de insuficiencia circulatoria, así como insuficiencia respiratoria
debe ventilarse temprano para obtener el control de al menos
uno de los principales determinantes del suministro de oxígeno a los tejidos.
Soporte circulatorio
El choque representa una falla de la perfusión tisular. Como tal, es
principalmente una falla en el flujo sanguíneo y no en la presión arterial.
Sin embargo, una presión arterial adecuada es esencial para
perfusión de órganos principales y filtración glomerular, particularmente
en pacientes de edad avanzada o hipertensos, y para mantener el flujo
a través de cualquier área de estrechamiento crítico en la coronaria y
vasos cerebrales Una presión arterial normal no excluye el shock.
ya que la presión puede mantenerse a expensas del flujo por
vasoconstricción Por el contrario, un gasto cardíaco alto (por ejemplo,
en sepsis) no excluye la hipoperfusión regional asociada
con vasodilatación sistémica, hipotensión y mala distribución.
El choque puede ser causado por hipovolemia (relativa o real),
disfunción miocárdica, anormalidades microcirculatorias o un
combinación de estos factores. Para identificar el shock es importante
reconocer los signos de falla en la perfusión tisular.
Todos los pacientes con shock deben recibir oxígeno suplementario.
A partir de entonces, los principios de gestión son garantizar una
volumen circulante adecuado y luego, si es necesario, dar
fármacos vasoactivos (por ejemplo, inotrópicos, vasopresores,
vasodilatadores) para optimizar el gasto cardíaco (y, por lo tanto, el tejido
suministro de oxígeno) e hipotensión correcta. La mayoría de los pacientes lo harán
necesita líquido intravenoso sea cual sea la enfermedad subyacente. Central
la presión venosa puede guiar el reemplazo de volumen y debe ser
considerado en pacientes que no mejoran a pesar de un litro inicial
de líquido intravenoso o antes en pacientes con enfermedad conocida o
sospecha de disfunción miocárdica. Cualquier paciente que necesite más
que el reemplazo modesto de líquidos o que requieren drogas vasoactivas
para soportar la presión arterial o el gasto cardíaco debe ser
referido para alta dependencia o cuidados intensivos.
Apoyo neurológico
La falla neurológica puede ocurrir después de una lesión en la cabeza, envenenamiento,
accidente vascular cerebral, infecciones del sistema nervioso
(meningitis o encefalitis), paro cardíaco o como una característica de
encefalopatía metabólica (como insuficiencia hepática). Las secuelas
de deterioro neurológico puede llevar al paciente a requerir
cuidados intensivos. Por ejemplo, la pérdida de conciencia puede conducir a
obstrucción de las vías respiratorias, pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias y
ventilación desordenada que requiere intubación o traqueotomía
y ventilación mecánica.
La enfermedad neurológica también puede causar recidiva prolongada o recurrente.
convulsiones o un aumento de la presión intracraneal. Pacientes que necesitan
medicamentos anestésicos potentes como tiopentona o propofol para
tratar las convulsiones que son resistentes a los anticonvulsivos convencionales,
o monitorización de la presión intracraneal y la perfusión cerebral
la presión debe referirse a una dependencia alta o intensiva
unidad de Cuidados. Pacientes con enfermedad neuromuscular (por ejemplo,
Signos sugestivos de falla en la perfusión tisular
x taquicardia
x Confusión o disminución del nivel consciente
x Mala perfusión periférica (extremidades frías, cianosadas, pobre
recarga capilar, pulsos periféricos pobres)
x Baja producción de orina (<0.5 ml / kg / h)
x acidosis metabólica
x Aumento de la concentración de lactato en sangre.
La presión arterial normal no excluye
conmoción
Consideraciones neurológicas en referencia a cuidados intensivos.
x obstrucción de la vía aérea
x Ausencia de náuseas o reflejo de tos
x Medición de la presión intracraneal y la perfusión cerebral.
presión
x Presión intracraneal elevada que requiere tratamiento
x Convulsiones prolongadas o recurrentes que son resistentes a las convencionales.
anticonvulsivos
x hipoxemia
x Hipercapnia o hipocapnia
La cianosis periférica y el pobre llenado capilar indican una circulación defectuosa
Hematoma extradural
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Síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis) puede requerir
admisión a cuidados intensivos para intubación o ventilación porque
de insuficiencia respiratoria, pérdida de reflejos de las vías respiratorias o aspiración.
Soporte renal
La insuficiencia renal es una complicación común de enfermedad aguda o
trauma y la necesidad de terapia de reemplazo renal
(hemofiltración, hemodiálisis o sus variantes) puede ser un
factor al considerar la derivación a intensivo o alto
cuidado de dependencia. La necesidad de terapia de reemplazo renal es
determinado por la evaluación del volumen de orina, balance de líquidos, renal
poder de concentración (por ejemplo, orina: osmolalidad plasmática
relación y concentración de sodio en orina), equilibrio ácido-base, y
La tasa de aumento de la urea plasmática, la creatinina y el potasio
concentraciones En pacientes enfermos, registro horario de producción de orina.
en la sala puede dar una indicación temprana de un desarrollo renal
problema; Tratamiento oportuno, incluso circulatorio agresivo
reanimación, puede evitar que esto progrese a establecido
insuficiencia renal.
Gary Smith es director de medicina de cuidados intensivos, la reina Alexandra
Hospital, Portsmouth y Mick Nielsen es director del general
unidad de cuidados intensivos, Hospital General de Southampton, Southampton.
El ABC de los cuidados intensivos es editado por Mervyn Singer, lector en
medicina de cuidados intensivos, Instituto Bloomsbury de Cuidados Intensivos
Medicina, University College London e Ian Grant, director de
Cuidados intensivos, Western General Hospital, Edimburgo. La serie fue
concebido y planeado por el consejo de la Sociedad de Cuidados Intensivos y
subcomité de investigación.
BMJ 1999; 318: 1544-7
Indicaciones para considerar la terapia de reemplazo renal
x Oliguria (<0.5ml / kg / h)
x Hipercalemia potencialmente mortal (> 6 mmol / l) resistente al fármaco
tratamiento
x Aumento de las concentraciones plasmáticas de urea o creatinina, o ambas
x Acidosis metabólica severa
x Síntomas relacionados con la uremia (por ejemplo, pericarditis,
encefalopatía)