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    Consentimiento Terapia Intensiva

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    juan castro
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para la internación y tratamiento en la Unidad de Cuidados Críticos del Hospital General San Juan de Dios en Oruro, Bolivia. El documento explica los procedimientos médicos avanzados que pueden ser necesarios como intubación, cateterización, administración de medicamentos y reanimación, así como los riesgos asociados. Solicita el consentimiento libre y voluntario del paciente o su representante legal para recibir el soporte vital avanzado debido a su grave condición clínica y alto

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    CONSENTIMIENTO TERAPIA INTENSIVA

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    HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS ORURO COREA

    ORURO BOLIVIA

    UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS CONSENTIMIENTO INFORMADO DE


    INTERNACION Y AUTORIZACION DE TRATAMIENTO Y CONDUCTA
    Estimado Paciente y/o Familiar:
    El médico que suscribe ha informado debidamente sobre la condición clínica
    actual identifica como:
    ………………………………………………………………………………… por lo que
    solicita su consentimiento para aceptar libremente y sin presiones, la internación
    del Sr/Sra. en la Unidad de Cuidados Críticos de la institución debido a la
    necesidad de Soporte Vital Avanzado, lo cual comprende el eventual
    requerimiento de
     Intubación Orotraqueal. Traqueotomía. Ventilación Mecánica,
     Inserción de catéteres periféricos y centrales.
     Administración de medicamentos vasoactivos.
     Administración de antibióticos.
     Administración de medicamentos endovenosas.
     Administración de medicamentos de absorción gastroenteral.
     Administración de medicamentos por vía subcutánea.
     Requerimiento de Diálisis y/o métodos de diagnósticos.
     Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
    Solicitamos que considere:
    1. Los procedimientos mencionados se realizaran de acuerdo a la necesidad
    de cada paciente.
    2. Cuidado del paciente se realiza en forma multidisciplinaria y se le pedirá
    nuevas autorizaciones para cirugías mayores y transfusiones.
    3. El requerimiento de SOPORTE VITAL AVANZADO es debido
    CONDICION CLINICA GRAVE Y ALTO RIESGO DE VIDA.
    4. El Soporte Vital Avanzado no garantiza la recuperación de las funciones
    vitales previas ni la curación o control de la enfermedad actual.
    5. El Soporte Vital Avanzado es un conjunto de medidas con las se pretende
    estabilizar las condiciones fisiológicas del paciente hasta que este pueda
    llegar a recibir un tratamiento definitivo de la enfermedad actual y sus
    complicaciones.
    6. Las medidas de Soporte Vital Avanzado en forma independiente y en
    conjunto elevan el riesgo de complicaciones descritas en la literatura
    médica actual, que podrían empeorar el cuadro general del paciente y
    llevarlo a la muerte.
    HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS ORURO COREA
    ORURO BOLIVIA

    7. Estadísticamente el Soporte Vital Avanzado ha mejorado la sobrevida de


    pacientes graves en los últimos años, pero la respuesta individual de cada
    paciente sigue siendo impredecible.
    Por lo expuesto a través del presente documento, solicitamos que en pleno uso de
    sus facultades, libre y espontáneamente DE CONSENTIMIENTO
    AUTORIZACION al personal de la Unidad de Cuidados Críticos a realizar el
    tratamiento pertinente.
    Yo………………………………………………………….………………………….….con
    C.I………………………….....mayor de edad, he sido debidamente informado por el
    Dr./Dra.………………………………………………………………...……………

    AUTORIZO / NO AUTORIZO
    A que se realicen maniobras de Soporte Vital Básicas y Avanzadas, además de
    las prácticas clínicas pertinentes a la enfermedad de comprendiendo los posibles
    riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento médico y cuidados de
    enfermería en Cuidados Críticos.
    Oruro,………/…………./…………

    ………..……….…………………………… ……………………….
    Firma de Paciente o Responsable Legal Testigo 1

    ………………………….......................... …………………….
    Firma y sello de Medico UCC Testigo 2

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