HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

FILIACIÓN

Nombre y Apellidos: Luis Jaime Vaca

Edad: 47 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Servidor Público

Estado Civil: Casado

Fecha de nacimiento: 19/08/1971

Procedencia: Beni-Bolivia

Residencia: La Paz

Lugar de Internación: Hospital de Clínicas. Servicio de Medicina Interna. Sala

de hombres, cama 4.

Fecha de internación: 15 de julio 2019 horas 14:45 pm

Fecha de realización de la Historia Clínica: 16 de julio de 2019

Fuente de la información: Paciente

Grado de confiabilidad: Confiable

2 MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor en Miembros Inferiores

 Edema en miembros Inferiores
 Cefalea occipital

3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por dolor

tipo urente en ambas piernas sin irradiación, de inicio súbito y de intensidad
moderada 7/10 en la escala analógica del dolor, continuo de larga duración que
se precipitaba con el ejercicio diario y atenuaba con la aplicación de cremas de
diclofenaco. En los próximos días el dolor fue aumentando de moderada a gran
intensidad de 9/10 acompañado con edema en ambos miembros de inicio súbito
y ascendente de los pies hasta las rodillas y cefalea occipital de tipo opresivo,
episódica y de intensidad 9/10 en la escala analógica del dolor acompañado de
visión borrosa y nauseas sin llegar al vomito. Motivos por el cual acude al
Hospital Colping donde después de su evaluación y petición de exámenes de
laboratorio evidencian ascenso de la creatinina a valores de 2 mg/dl, por lo que
es transferido al Hospital Agramont donde igualmente se realiza una gamma de
exámenes laboratoriales donde se evidencia afectación de la función renal, por
lo que acude a un médico particular que además evidencia cifra tensional de
180/140 mmHg. Motivos por el cual se decide su traslado e internación en el
servicio de emergencias del Hospital de Clínicas donde se le diagnostico con
glomerulonefritis rápidamente progresiva y se inició tratamiento depletor con
respuesta favorable por lo que es transferido para su estudio y manejo al servicio
de medicina interna.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Clínicos Refiere que hace 2 meses se realizó control de presión arterial de forma
ocasional donde se evidencia presión de 140/90 mmHg. Pero no le toma la
importancia debida y no realiza tratamiento.

Traumatológicos: A los 5 años fractura de antebrazo izquierdo.

Transfusiones no refiere.

Alergias no refiere

5 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: El paciente tiene casa propia. Cuenta con los servicios básicos de
agua, luz y alcantarillado.

Alimentación: Su alimentación es variada, refiere siempre aumento de sal a sus

comidas.

Higiene: Se realiza higiene personal diariamente

Diuresis: 3 a 4 veces al día. Disminución aparente del volumen (oliguria)

Catarsis: Estreñimiento, deposiciones 1 vez al día y otros días no presenta.

Hábitos: Fumador alrededor de 15 cigarrillos al día y consume bebidas

alcohólicas al menos 1 vez a la semana.

Combe: Negativo

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre con anemia

Padre con diabetes Mellitus

Hermanos aparentemente sanos

Hijos aparentemente sanos

Abuela murió por diabetes

8 ANAMNESIS POR SISTEMAS

Cabeza: Ninguno

Sistema cardiovascular: Ninguno

Sistema Respiratorio: Ninguno

Sistema Gastrointestinal: Ninguno

Sistema Genitourinario: Ninguno

Sistema Endocrino: Ninguno

Sistema Osteomuscular: Ninguno

EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES
Temperatura: Oral 36,4 ºC
Frecuencia Respiratoria: 18 rpm, ritmo y amplitud normal
Frecuencia Cardiaca: 76 lpm
Pulso Radial: 76 lpm, Ritmo regular, Amplitud débil y simétricos.
Presión Arterial: 146 mmHg sistólica y 106 mmHg diastólica en decúbito
Saturación de Oxigeno: 90%.
Peso: 98,2 Kg con edema
Talla: 175 cm
IMC: 32 Kg/m2 (por edema)
Perimetro Abdominal: 103 cm

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente se encuentra en regular estado general; en posición de decúbito dorsal
activo; facie compuesta; biotipo normolineo; apariencia nutricional bien
desarrollada; edad aparente y cronológica concuerdan. Orientado en las 3
esferas. Piel y mucosas rubicundas y ligeramente deshidratas.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA

Cráneo: A la Inspección normocéfalo, simétrico. A la palpación no se palpan

depresiones, abultamientos patológicos, ni puntos dolorosos.

Piel cabelluda: Implantación androide, lisótrico, ligera alopecia en región frontal,

signo del arrancamiento negativo.

Cara: A la inspección simétrica. Ojos simétricos, normalmente implantados,

pupilas eucóricas, isocóricas y fotoreactivas, escleras normocoloreadas,
conjunticas levemente deshidratadas. Movimientos oculares conservados.
Pabellones auriculares a la inspección implantación normal, simétricos, no
dolorosos a la palpación, conductos auditivos externos permeables. Nariz a la
inspección con implantación central, forma triangular, sin desviación del tabique
nasal, ambas fosas nasales permeables. Labios simétricos, palidos, apertura de
labios sin alteración. Encías y mucosa bucal hidratadas. Lengua sin alteraciones
con movimientos conservados. Velo del paladar y faringe normocoloreadas.
Piezas dentarias en regular estado de conservación.

EXAMEN DEL CUELLO

Simétrico, cilíndrico, con movimientos de flexión, extensión, lateralidad y rotación

conservados, no presenta ingurgitación yugular, no se observan adenomegalias.

Ausencia de puntos dolorosos. Maniobras de Quervain, Lahey, y Crille glandula

tiroides palpable, simétrica, de bordes regulares y sin nodulaciones.

EXAMEN DE TÓRAX Simétrico, amplexión y amplexación conservados.

PULMONES: Movimientos respiratorios conservados. percusión vibraciones
vocales conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas regiones
subescapulares y matidez a la percusión en ambas regiones subescapulares.

CARDIOVASCULAR:

INSPECCIÓN: Sin abombamientos en el precordio, no se observa choque de

punta. PALPACIÓN: No se palpa choque de punta en región de mesocardio.
PERCUSIÓN: Matidez en región cardiaca. AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos
rítmicos, regulares en todos los focos de auscultación, primer y segundo ruidos
normales, no se auscultan soplos ni otros ruidos sobreagregados. Llenado
capilar menor a 2 segundos.

ABDOMEN: A la inspección plano , sin datos de circulación colateral. Ruidos

hidroaereos normoactivos. A la palpación blando depresible no doloroso, no se
aprecian viseromegalias, a la percusión matidez hepática conservada y
timpanismo en las demás regiones. No se encuentran datos de irritación
meníngea,
EXTREMIDADES:
Extremidades Superiores
Tono y trofismo conservados en ambos miembros. Arcos de movilidad
conservados en hombro codo y muñeca.
Extremidades Inferiores
Actitud en genu valgo. Tono y trofismo disminuido. Edema en ambas piernas
desde la región dorsal de ambos pies hasta la región rotuliana que avanza de
forma ascendente (Godet ++). Signo de Homans y Ollow negativos. Pulsos
pedios presentes.
GENITO-URINARIO: A la inspección no se encuentra abombamiento en flancos.
Puntos renales laterales negativos. Puntos renales costomusculares negativos.
Puntos ureterales superiores negativos en ambos lados. Puño percusión bilateral
positivo
NEUROLOGICO: Vigil, Glasgow 15/15 orientado en las tres esferas mentales,
memorias anterógradas y retrograda conservadas. Funciones mentales
superiores conservadas, sin déficit motor ni sensitivo. Sin datos de irritación
meníngea ni signos de focalización.

COLUMNA VERTEBRAL sin desviaciones, no se palpan puntos dolorosos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Hipertensión arterial sistémica estadio II no controlada
Sindrome nefritico-nefrotico.
ECOGRAFÍA DE RASTREO ABDOMINAL (07/07/19)
HÍGADO: De contornos regulares y parénquima homogéneo son evidencia de
imágenes nodulares. Vasos intrahepáticos sin alteraciones.
VESÍCULA: Configuración piriforme y normo situada longitud de 66 mm y
diámetro trasversal de 18 mm
VÍAS BILIARES: Intra y extrahepaticas no dilatadas.
COLÉDOCO: de 4mm de diámetro
PÁNCREAS: De características morfológicas normales

RIÑONES: Ambos normo situados móviles con los movimientos respiratorios y

de características morfológicas normales sin evidencias de dilatación de los
sistemas pielo caliciales. Riñón derecho 121x74 mm (L-AP) y parénquima 23
mm. Riñón Izquierdo de 120x61 mm (L-AP) y parénquima de 21 mm

BAZO sin alteraciones ecográficas

No liquido libre en cavidad peritoneal, ni lesiones expansivas. No adenopatías
en retroperitoneo.
Asas intestinales delgadas no dilatadas con peristaltismo intestinal normal
Ambas fosas iliacas sin alteraciones ecográficas

CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA
ABDOMEN Y RIÑONES ECOGRÁFICAMENTE NORMALES.

Ecografía prostática y renal (08/07/19)

Próstata: Glándula prostática que no protruye hacia piso vesical, con bordes
regulares, ecográficamente homogénea. Mide 30,6x37,7x25 cm en sus ejes
mayores con volumen 15, 1 cc.

Volumen de orina pre miccional 118cc. Control post miccional 0 cc

Riñones

DERECHO: Posición habitual, bordes regulares, forma conservada, relación

parenquimopielica conservada 20,5 mm. Seno renal libre, diámetros longitudinal,
anteroposterior y transversal: 109 mm, 52 mm, 58,2 mm respectivamente.

IZQUIERDO: Posición habitual, bordes regulares, forma conservada, relación

parenquimopielica conservada 23,8 mm. Seno renal libre, diámetros longitudinal,
anteroposterior y transversal: 110 mm, 62,2 mm, 57,2 mm respectivamente.

Vejiga: De paredes finas, regulares con contenido liquido homogéneo que en

fase postmiccional no presenta orina residual.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Volumen prostático de 15, 1 cc

Organos renales de características morfológicas normales
Vejiga Urinaria de paredes finas sin presencia de orina residual.
Ecografía Renal y Vesical pre y post miccional (13/07/19)

Riñones: Ortopicos, de forma y tamaño conservados. Contornos regulares,

relación cortico-medular conservado.

DERECHO: Mide 112x40x62 mm en sus diámetros longitudinal, anteroposterior

y transversal. Parenquima de 21 mm de espesor, ecogenicidad incrementada.
Sistema colector no dilatado.

IZQUIERDO: Mide 116x57x64 mm en sus diámetros longitudinal,

anteroposterior y transversal. Ecogenicidad ligeramente incrementada. Sistema
colector no dilatado.

Vejiga En parcial repleción, pared de espesor conservado.

Volumen pre miccional 78cc. Control post miccional 1,6 cc

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Datos sugerentes de nefropatía parenquimatosa bilateral inicial.

Volumen post miccional de 1,6 cc

ECOGRAFÍA RENAL VESICAL Y PRÓSTATA (17/07/19)

Riñones: Ambos en situación habitual en forma y tamaño normal, relación

cortico medular conservado.

DERECHO: Mide 118x53 mm en sus diámetros longitudinal, anteroposterior.

Parénquima de 19 mm de espesor, ecógenicidad conservada. Sistema colector
no dilatado.

IZQUIERDO: Mide 120x56 mm en sus diámetros longitudinal y anteroposterior.

Parénquima de 21 mm de espesor, ecógenicidad conservada. Sistema colector
no dilatado.

Vejiga En regular repleción, pared de espesor conservado. Bordes internos

netos y definidos.

Glándula Prostática: Bordes lobulados. Mide 30x42x31mm en sus diámetros

transversal, anteroposterior y longitudinal respectivamente. Ecogenicidad
conservada. Peso aproximado de 20 g.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Ecografía renal y vesical sin hallazgos patológicos

Próstata con peso estimado de 20 g.

EXAMEN GENERAL DE ORINA (08/07/2019)

EXAMEN FÍSICO
Color Amarillo oscuro
pH 6,0
Reacción Acida
Aspecto Ligeramente turbio
Espuma -
Densidad 1.020
Olor Sui generis
EXAMEN QUÍMICO
Albumina +++
Dosificación de proteínas -
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Hemoglobina Indicios
Pigmentos biliares Negativo
Sales biliares Negativo
Urobilinogeno Normal
Nitritos Negativo
SEDIMENTO
Hematíes 2-5 por campo
Leucocitos 1-3 por campo Piocitos 8-10 por campo
Células epiteliales 0-1 por campo
Cilindros hialinos 0-1 por campo
Cilindros granulosos y cereos 0-2 por campo cada uno
Bacterias Escasa Cantidad
Cristales de uratos amorfos Moderada cantidad
Célula renal 0-1 por campo

DIAGNOSTICO:

EXAMEN GENERAL DE ORINA (13/07/2019)

EXAMEN FÍSICO
Color Amarillo oscuro
pH 6,0
Reacción Acida
Aspecto Ligeramente turbio
Espuma -
Densidad 1.025
Olor Sui generis
EXAMEN QUÍMICO
Albumina 100 mg/dL
Dosificación de proteínas -
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Hemoglobina ++
 Pigmentos biliares Negativo
Sales biliares Negativo
Urobilinogeno Normal
Nitritos Negativo
SEDIMENTO
Hematíes 6-8 por campo
Leucocitos 7-9 por campo Piocitos 8-10 por campo
Células epiteliales 0-1 por campo
Cilindros hialinos 1-2 por campo
Cilindros granulosos y cereos ocasionales
Bacterias Moderada Cantidad
Cristales de uratos amorfos -
Célula renal 0-1 por campo
Proteinuria en 24 horas= 4,98 g

Morfología de Glóbulos Rojos: Normocitos 19, Microcitos 8, Macrocitos 10, Estrellados 3,

Fantasma 1, Septados 3, Vacíos 37, Poiquilocitos 11, monodiverticulados 8 = 100

DIAGNOSTICO:

EXAMEN GENERAL DE ORINA (16/07/2019)

EXAMEN FÍSICO
Color Amarillo oscuro
pH 5,0
Reacción Acida
Aspecto Ligeramente turbio
Espuma -
Densidad 1.025
Olor Sui generis
EXAMEN QUÍMICO
Albumina 100 mg/dL
Dosificación de proteínas -
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Hemoglobina +++ Positivo
Pigmentos biliares Negativo
Sales biliares Negativo
Urobilinogeno Normal
Nitritos Negativo
SEDIMENTO
Hematíes 60 -80 por campo
Leucocitos 8-10 por campo
Células epiteliales 0-2 por campo
Cilindros hialinos -
Cilindros granulosos y cereos -
Bacterias Escasa Cantidad
Cristales de uratos amorfos -
Célula renal 0-1 por campo
DIAGNOSTICO:
EXAMEN GENERAL DE ORINA (22/07/2019)

EXAMEN FÍSICO
Color Pardo
pH 5,5
Reacción Acida
Aspecto turbio
Espuma -
Densidad 1.020
Olor Ligeramente fétido
EXAMEN QUÍMICO
Albumina 100 mg/dL
Dosificación de proteínas 144,9 mg/dl
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Hemoglobina +++ Positivo
Pigmentos biliares Negativo
Sales biliares Negativo
Urobilinogeno Normal
Nitritos Negativo
SEDIMENTO
Hematíes 120 -150 por campo
Leucocitos 20-25 por campo
Células epiteliales 0-2 por campo
Cilindros hialinos -
Cilindros granulosos y cereos -
Bacterias Escasa Cantidad
Cristales de uratos amorfos -
Célula renal 0-2 por campo
Moderados acúmulos hemáticos, escasos acúmulos leucocitarios y piocitarios. Escasos
acúmulos celulares.

DIAGNOSTICO:

EXAMEN DE CULTIVO EN ORINA EN FRESCO Y ANTIBIOGRAMA: Sedimento se

observan 5 a 7 leucocitos por campo, 15 a 20 eritrocitos por campo. Después de 48
horas de incubación no se obtuvo desarrollo de bacterias.