Libro Montero Medicina Ambulatoria Adulto

Promama de Medicina Faniliar y Comunitaria
C:
Adulto
http://labiblioteca.wordpress.com
Joaqin Montero L,al~h editor
Docentes de la Escuela de Medicina
A. Del Programa d e Sledicina Familiar y Comunitaria

Manuel Chiic~r. Lccoun
Profesor Au.rtli<ir
Jaime Court Lobos

Profesor Tirular Dpto. d e Neurologa
Edgardo Cruz Mena

Profesor 7irulur Dpro. d r Enf: Respiratorias
Ximena Conirera5 Bc.nii\.iJc.s

Instrucror<i
Sergio Iacobelli Gabrielli

Profrsor Tirtrlur Dpro. de Reu~narulogo
Joaqun Slontcrt~l.iil>l->C
Profesor Tt~itl~ii-
Philippii .\loorc.
Profe.roni .A;, ii!r<ii Lili Xlorr_is Crihc Insiriicroru
Jorze JimCnrz Dc la Jara

Profrsor .4djur1ro Dpro. d e Sol~tdPblica
Carlos Liendo Palma

Profesor Adjunto Dpro. d e Traumatologa
Tomas Pantojii CiildcrJn

Instrucror
Blanca Peiiiilo~aHidalgo
Insrrirctor~i
Pedro Paulo ,Marn Larran

Profesor .4djuirto Dpro. d e Medicina lrltrrna
Klaus Puschcl Illiincs

Profe.sor .-\tt.r~Iirr
Francisco Mardones Santander

Profesor Adjltnra Dpro. d e Silliid Piblica
Paulina Rojli\ Villiir
Monserrar Molg Novel1

Profesor r\djtiri~o
Rosa Wrilker Cruchaga

Pro/est)ra Arr,riliur
Profesora Auxiliar Dpro. Dermatologa
Rodrigo Moreno Bolton

Pro/esor Adjunro Dpto. d e Enf: Respirororias
B. De otros
Departamentos de la Escuela d e Sledicina Antonio Xneaga Liona
Projcsor liruli-r Dpro. (Ir Srirrii-in
Mauricio 0cque:ecei Tacchini

Profesor Auxiliar Dpto. d e Hemaro-Oncologa Pmfesor Adjunro Dpro. d e Endocrinologia
Jos Adolfo Rodrguez Portales
Eugcnio Xncaga Urza

Profr.rnr Tirular Dpro. dr Endr~crinoloya
Daniel Seijas Buschiazzo

Profesor .4uxiliar Dpro. d e Psiqriiarro
Rafael Torres Barrenechea

Projeror Adjunro Dpro. de Psiquiarn
Otros colaboradores
Santiazo Soto Obrador Tito Flores Cceres 5,:uria Prdrals Gibbons Franco Urili Rarnrrz ,Ana G. Rivera C'rrutia
Sergio Valdivieso Fernndez

Profesor Adjunto Dpro. de Psiquiarra
Vicente Valdivieso Divila

Profesor Ktitlar Dpro. de Gns;rornrt'ro!ogh
Eduardo Valenzurla Abarca

P pofe;or .-\r~riliar Dpto. dr ,Cledicina Interna
Tamara Zubarew Gurrchin

Projesora Auxiliar Dpto. de Pediarria
C. Residentes del Programa de hledicina Familiar mencin h d u l t o ~

Daniela hlvarado Rodrguez Ana hfaria Armijo Notari Cynthia Araya Becerra Gina Brun Ivlautino Marcela Barra Gonzlez J o r j e Ries Aon Gonzalo hlanriquez Daz Luz Montero Ossandn Fernando Poblete A m Marcela Rocco Barnis Paula Rojas del Canto Jaime Sapag Muoz De la Pea Alejandro Wulf Werner Lorena Ziga Rarnirez
Organizacin de la atencin sanitaria chilena ............................................ 13 Drs. Parllina Rojas y Jorge Jirnner Algunos indicadores relevantes de la situacin de salud chilena ............. 77 Drs. Blanca Peiialoza y Jorge Jininer De Consultorio a Centro de Salud Familiar .............................................. 37 Drs. Toms Pantoja y Joaqirn Monrero Sistemas de salud comparados ..................................................................... Drs. Blanca Peialaza y Francisco Mardones
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PROBLEMAS CLNICOS FRECUENTES EN LA PRCTICA AMBULATORIA

Adicciones y beber anormal ......................................................................... Drs. Ximena Contreras. Klnus Puschel y Daniel Seijas
53
Adolescente en consulta ............................................................................... 61 Drs. Jorge FIies J Turnara Zubnrevv ridulto mayor ................................................................................................. Drs. Klaus Puschel, Lorerio Z~ciga.Cynrhia Arayn p Pedro P. Marn
69
Anemia ........................................................................................................... 79 Drs. Jaime Sapag p Mauricio Ocquetea~c
Medicina arnbulatona del adulto
9.
Ansiedad ........................................................................................................ 89 Drs. ;llejandro Wulfv Sergio Valdiilieso 97
10. Asma bronquial ............................................................................................. Drs. Xiinena Contreras p Edgardo Crur
11. Baja de peso ................................................................................................ 105 Drs. Marcela Rocco y Maizuel Chaciz 12. Bocio .......................... ............................................................................. Drs. Fernando Poblete p Jos Adolfo Rodrguer .111
13. Cefalea ......................................................................................................... 123 Drs. Fernando Pobiete p Jaiine Courr 14. Demencia ..................................................................................................... Drs. Jaiine Sopag 1 Eduardo \kilen:irela
13 1
15. Depresin ..................................................................................................... 141 Drs. =Ilejai~dro Wulfx Seigio \'rildii~ieso 16. Dermatopatas frecuentes ........................................................................... 15 1 Drs. Ferizaizdo Poblete p Moi~rserrarMolg 17. Diabetes mellitus ......................................................................................... Drs. Paula Rojas, Klnirs Pirschel y Antoi~io Arteaga 18. Dolor abdominal crnico ............................................................................ Drs. Ximeiia Coirtreras y Viceilre Valdivieso 19. Dolor torcico ............................................................................................. Drs. Xiinena Contreras J Joaquit Montero 159 175 181
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ................................187 Drs. Jaime Sapag y Saizriago Soro ., 21. Hipertension arteria1 ................................................................................... 195 Drs. Paitla Rojas. Joaqirn Montero y Philippa Moore 22. Infeccin del tracto urinario ................................................ !...................... 21 1 Drs. Dar~iela Ali*arado. Marcela Barra y Blanca Pealoza 23. Intenencin en crisis .................................................................................. 219 Drs. Fernando Pohlere J Rafael Torres 24. Lumbago ...................................................................................................... Drs. Fernaiidn Pohlere y Carlos Lieizdo 227
25. hlenopausia ................................................................................................... 735 Drs. Jaime Supc~g Eirxeriio Arreaga
26. Neumona adquirida en la comunidad ....................................................... Dr. Rodrrgo .Moreno 27. Obesidad ...................................................................................................... Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn 28. El "paciente problema" .............................................................................. Drs. Lili iMoraga y Joaqun Montero
245
255 269
29. Poliartralgias ............................................................................................... 277 Drs. Jaime Sapcg y Sergio Iacobelli 30. Sinusitis ...................................................................................................... Drs. Gina Brun y Joaq~inMontero 3 1. Tuberculosis ................................................................................................ Drs. Ana G. Rivera y Kla~is P~ischel 391
5
297
32. Ulcera pptica ............................................................................................. 307 Drs. Aria M . Artnijo y Joaqun ikforitero
33. El ciclo vital familiar, el genograma y la medicin del funcionamiento familiar ....................................................................... Drs. Fernando Poblete, Jairne Sapag J Pliilippa Moore
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34. Diagnstico clnico y toma de decisiones en medicina ambulatoria ...... 329 Drs. Klaus Puschel, M a n ~ ~ Chacn el y Blanca Pealoza . . 35. El modelo biopsicosocial ........................................................................... 341 Drs. Pa~dina Rojas y lvaro Tllec . 36. Relacion de ayuda en medicina ............................................................... 35 1 Dra. Rosa Walker
37. La entrevista mdica ................................................................................... 357 Drs. Blanca Pealoza y Rafael Torres
38. Entrevista motivacional en relacin a conductas adictivas ..................... 363 Drs. Klails Puschel, Gonzalo Manrq~rez y Daniel Seijas 39. Estrategias de prevencin ........................................................................... 375 Drs. Tomas Pantoja y Joaqun Montero 40. La receta mdica ................................................................. : ................. 381 Dr. Franco Utili
hfedicina ambulatoria del adulto
41. El trabajo en equipo ................::.................................................................. 391 Dra. Paulina Rojas y Ps. Nur-icr Perlrals 33. Sistemas de pensiones: aspectos conceptuales y operativos para profesionales de Atencin Primaria ................................................................... 399 Dra. Luz Montero p T. S. Tito Flores Anexo- El Certificado mdico de defuncin cmo y por qu debemos Ilenarlo .............................................................................................................. 405 43. Indice Tematico ........................................................................................... 417
44. labiblioteca.wordress.com ..........................libros
ada vez hay mayor conciencia de la necesidad de preocuparse del estudio y de la sistematizacin de los problemas que presentan los pacientes en la prictica ambulatoria. As lo ha entendido la Escuela de Medicina de nuestra Universidad, la que, en respuesta a ello, ha creado componentes especficos que apuntan a dicha prctica: en el Curso Integrado de 4" ao, con la creacin del Internado de Medicina Ambulatoria en 7" y con el desarrollo de programas de Residencia en Medicina General Familiar.
L+
Esto. de por s, explica la necesidad de contar con un Manual para los estudiantes. que les facilite la prctica cuando aborden los problemas ms frecuentes de las personas que consultan en los Centros de Salud del primer nivel de atencin. El proceso de ayudar a los pacientes a recuperarse y cuidar su salud, as como el prestar atencin mdica, no es slo un ente tcnico y abstracto: est, siempre, relacionado a una persona, la cual debe ser el centro de nuestra accin, y est inserta en una realidad familiar, econmica, social y organizativa. Por ello es que hemos incorporado algunos captulos que facilitarn contextualizar a nuestros pacientes en estas realidades. Este Manual es algo preliminar. Creemos que debe pasar por la prueba del uso en terreno. Seguramente, en su forma final, introduciremos ms captulos, suprimiremos o modificaremos otros, de acuerdo con lo que nos vayan planteando los usuarios, de quienes esperamos su valioso aporte, para que responda a las necesidades de quienes estn trabajando en ese nivel y les ayude a solucionar los problemas de la gente.
>Icdicina ambulatoria del adulto
Este proyecto es fruto del Fondo de Desarrollo de la Docencia de'la Universidad (FONDEDOC), que canaliz la inquietud de muchos de los que trabajamos en el mbito ambulatorio; y pudo ser realidad, gracias al trabajo mancomunado de muchos residentes del Programa de Medicina Familiar y Comunitaria y de docentes de la facultad que revisaron captulos o escribieron algunos de ellos, as como de otras personas vinculadas al Programa, de los cuales nos sentimos profundamente agradecidos. Finalmente, y no por esto menos importante, no podemos dejar de expresar nuestros reconocimientos especiales a Luz Aldunate, Gisella Vilches, Pilar Uribe y ngela Velsquez. sin cuya inestimable colaboracin, esto no habra sido posible. El editor
I. SITUACIN SIN~PTICA DE LA SALUD CHILENA Org-a!iiz;?rii?dc 12 a t ~ ~ ? c i r l sari-itaria chileiia

Drs. Paulina Rojas y Jorge Jirnnez
1. Introduccin
T 1 sector salud est compuesto por todas las personas e instituciones, pbli3 1 cas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realizacin d e actividades destinadas a la prevencin, recuperacin d e la salud y renabilitacin de las personas enfermas, as como a la promocin de la salud a nivel d e la comunidad.
1 1 . Sntesis Histrica
La historia del sistema de salud en sus aspectos formaies, comienza a mediados del siglo XVI, en que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios para la atencin de enfermos y menesterosos de responsabilidad d e instituciones de beneficencia. En 1842 s e fund la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En 1886 se promulg el Reglamento Orgnico d e Juntas de Beneficencia y s e cre la Junta Nacional de Salubridad (1887), destinada a ordenar las instituciones y hospitales existentes y a asesorar al Gobierno, en materia de Salubridad. Este rol fue asumido posteriormente (1892) por el Consejo de Higiene Pblica. Estas medidas muestran la creciente responsabilidad del Estado e n e1 rea d e la Salud Pblica. El siglo XX s e caracteriza por el desarrollo de importantes medidas destinadas a dar estructura al aparato asistencial. establecer normas para su funcionamiento, aumentar la participacin del Estado y ampliar la cobertura y oferta de servicios de salud. En 1917 se crea el Consejo Superior d e Beneficencia, que logra unificar tcnicamente todos los hospitales del pas. En 1918 se dicta el primer Cdigo Sanitario. Un paso fundamental en el desarrollo del sistema de seguridad social. lo c o n s t i t ~ y ela creacin del Seguro Obrero Obligatorio (192Z). destinado a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte
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Medicina arnbulaioria del adulto
de este grupo de trabajadores. Su financiamiento provena de fondos del trabajador, el empleador y el Estado. En 1938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, que incluy, entre las prestaciones a recibir por los trabajadores, los exmenes sistemticos de salud. De esta fomla, los obreros y sus familias obtenan una cobertura integral de sus necesidades de salud. La dcada del 30 est marcada por la creacin de la Direccin General de Proteccin a la Infancia y Ado!escencia (PROTINFA), en 1942, que agrup a una serie de instituciones preocupadas de la salud de estos grupos. Nace, adems, en este mismo ao, el Servicio Mdico Nacional de Empleados, SERMENA. Se define, as, la preocupacin por los empleados y otros grupos de ingresos medios, cuya atencin de salud era otorgada previamente por diferentes instituciones no articuladas entre s. Uno de los hitos ms importantes en la historia de nuestro sistema de salud, y pionero a nivel internacional, es la creacin, en 1952. del Servicio Nacional de Salud (SNS), producto de la fusin de la Caja del Seguro Obrero, PROTIXFA, los Servicios Mdicos de las Municipalidades, la Seccin de Accidentes del Trabajo del Ministerio del Trabajo y el Lnstituto Bacteriolgico. Sus prestaciones cubran, principalmente, al sector obtero e indigentes. Constituye, junto ccn SERMENA, los pilares del desarrollo posterior de nuestro sistema de salud. Durante la dcada del 60, se desarrollan importantes reformas sociales que, en el rea de salud, se tradujeron en inversiones en centros asistenciales, aumento de la planta funcionaria y extensin de la cobertura geogrfica del SNS. Por su parte, el SERMENA se consolida como un servicio de libre eleccin para empleados pblicos y privados y sus cargas. Cabe recordar, tambin, la dictacin, en 1968, de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Estos dos ltimos hechos, la consolidacin del Modelo de Libre Eleccin y el desarrollo de las mutuales de seguridad del trabajo, contribuyeron a la expansin de los prestadores privados de acciones de salud. El periodo posterior a 1973 ,se caracteriz por una disminucin del aporte financiero estatal al SNS, conservndose la misma modalidad organizacional y de funcionamiento, hasta 1979, en que s e produce la reestructuraci6n del sector Salud. Mediante un decreto ley, fueron reorganizados el Ministerio de Salud y sus organismos relacionados, se fusionaron el SNS y el SERMENA y se crearon el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), el FONASA. la Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pblica. vigentes hasta ahora. La consolidacin del nuevo modelo se produce durante la dcada del 80, con la dictacin de diversas leyes destinadas a reformar el sistema previsional de pensiones y salud. Se establece una cotizacin obligatoria para el financia-
Cap. I / Situacin sinprica ... / Orgsniracin de la arcncin saniraria chilena
1 5
miento de las prestaciones de salud, se crean las instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), organismos privados con y sin fines de lucro, destinados a la administracin de estos fondos y a la prestacin de servicios de salud a sus afiliados y cargas. Se definen las modalidades de libre eleccin e institucional. en el sistema pblico y se consolida el traspaso de los establecimientos del nivel primario de atencin, a la administracin municipal. De esta forma, se da un impulso significativo a la descentralizacin del sistema y a la expansin de los prestadores privados de salud.
111. Organizacin actual del sistema de salud en Chile

El Estado, en su rol de garantizar el acceso de la poblacin a las acciones de salud, es el responsable del funcionamiento del sistema, en forma global. Su ente operativo es el Ministerio de Salud.
A. El Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional, en materia de Salud. Forma parte del poder Ejecutivo. El nombramiento del ministro es facuitad del Presidente de la Repblica. El Ministerio de Salud representa el nivel normativo dentro de la organizacin del sistema de salud. Al Ministerio le corresponde formular las poIticas de Salud. Entre sus funciones, se cuentan:
1. Dirigir y orientar todas las actividades del Estado. relativas al Sistema Ka-
cional de Servicios de Salud. 2. Formular los planes y programas generales del Sistema. 3. Coordinar las actividades de los organismos del Sistema y propender al desarrollo de las acciones de Salud por otros organismos y personas del sector. 4. Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las polticas y planes de Salud. Las secretarias regionales ministeriales (SEREMI), se ubican en cada una de las regiones de la divisin poltico-administrativa del pas. Estn dirigidas por un mdico nombrado por el Ministro y representan al Ministerio, en la regin. Pasaremos, ahora, a describir los niveles operativo y financiero. ordenados segn su pertenencia al subsistema pblico o privado.
B. Sistema Pblico
En el subsistema pblico, el nivel operativo est representado en los servicios de Salud, el Instituto de Salud Pblica y la Central de Abastecimiento. El nivel financiero corresponde al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Todos ellos
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.\fedicina arnbulaiona del adulto
son organismos de dependencia directa del Ministerio de Salud que. en conjunto. dan forma al Sistema Nacional de Servicios de Salud. Existe otro grupo de instituciones pblicas que, sin pertenecer al SNSS, otorgan prestaciones de Salud. Es el caso de las Fuerzas Arniacias y otras. cuyos servicios de Salud incluyen instalaciones propias para la atencin de sus beneficiarios. La poblacin beneficiaria estimada del subsistema pblico corresponda, en 1996, al 6 0 8 de la poblacin total del pas (aproximadamente 8.700.000 personas). l . Los Seri~icios de sallid Los servicios de salud son los responsables de la ejecucin de las acciones de fomento, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas. Son organismos descentralizados, que poseen personalidad jurdica y patrimonio propio. Cada servicio est a cargo de un Director. que es un funcionario de confianza del Presidente de la Repblica. Entre las funciones de los servicios de salud estn la super\risin. coordinacin y control de los establecimientos y servicios del sistema ubicados en su territorio, para el cumplimiento de las polticas, normas, programas y directivas. en general. emanadas del Ministerio de Salud. La red asistencia1 de los servicios est constituida por hospitales, consultorios generales. urbanos y rurales; postas rurales de Saliid y estaciones mdico-rurales. Los 29 servicios de salud distribuidos a lo largo del pas, son: Regin de Tarapac Regin de Antofagasta Regin de Atacama Regin de Coquimbo Regin de.Valparaso Servicio de Salud Arica Servicio de Salud Iquique Servicio de Salud Antofagasta Servicio de Sali~d Xtacama Servicio de Salud Coquimbo Servicio de Salud Valparaso - San Antonio Servicio de Salud Via del Mar - Quillota Servicio de Salud San Felipe - Los Andes
Regin del Libertador General Bernardo O'Higgins Servicio de Salud Libenador B. O'Higgins Regin del Maule Servicio de Salud Maule
Re;in del Bo-Bo
Servicio de Salud hrauco Servicio de Salud Concepcin Servicio de Salud Talcahuano Servicio de Salud Nuble Servicio de Salud Bo-Bo Servicio de Salud Araucana Norte Servicio de Salud Araucana Sur Servicio de Salud ValdiviaServicio de Salud Osorno Servicio de Salud Llanquihue-Chilo Palena
Rezin de la Araucana
Regin de Los Lagos
Regin de Ays6n del Gral. Carlos Ibez del Campo Resion de bIagallanes Regin Metropolitana
Servicio de Salud Aysin Servicio de Salud blagallanes Servicio de Salud Metropolitano Central Servicio de Salud Mstropolitano Sur Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente Servicio de Salud Metropolitano Oriente Servicio de Salud Metropolitano Norte Servicio de Salud Metropolitano Occidente Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente
2. Institiito de Salud Pblica de Chile ( I S P ) Dr. Eugenio Sudre: Herreros

El ISP acta como Lahoratorio Nacional y de referencia, normalizador y supervisor de los laboratorios de Salud Pblica, en los campos de microbiologa, inmunologa, bromatologa, farrnacologa, laboratorio clnico. contaminacin ambiental y salud ocupacional. Sus funciones se refieren al control de calidad de los medicamentos y dems productos afectos a control sanitario. En relacin a ellos, le corresponde al ISP autorizar la instalacin y supervisar el funcionamiento de laboratorios, autorizar y registrar los medicamentos, as como controlar las condiciones para su internacin, exportacin, fabricacin, distribucin, expendio, propaganda, promocin y uso. Adems lleva a cabo la produccin de algunos productos biolgicos.
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3. Central de Abastecimiento del SNSS

Es un organismo descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud. Su funcin es adquirir y proveer de medicamentos, instrumental y otros elenentos
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Mcditina arnbulatoria del adulto
e insumos a los establecimientos y personas pertenecientes o adscritas al Sistema Nacional de Servicios de Salud, para que estos ejecuten las acciones de salud destinadas a cumplir los planes y programas del Ministerio. Tambin le corresponde atender las necesidades en el caso de emergencias nacionales, cuando as lo dispone el Gobierno. Estas funciones se realizan sin perjuicio de la facultad de los servicios y establecimientos, de realizar sus adquisiciones a otros proveedores. Su reorganizacin en marcha, la lleva a funcionar a travs de intermediaciones en una "bolsa de productos", ms que como comprador-vendedor de ellos. 4. Fondo h'acional de Salud (FONAS.4) El FONASA es el ente encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales, destinados a Salud. Constituye el Seguro Pblico de Salud, solidario y equitativo, sin discriminacin de ninguna especie. Entre sus funciones estn: a. Financiar las acciones de salud, la adquisicin de equipos, instrumental, implementos g otros elementos de infraestructura que requiera el SNSS; b. Financiar totalmente, o en parte, las prestaciones que se otorguen bajo la modalidad de libre eleccir.: c. Otorgar prstamos a usuarios, para financiar acciones de Salud; d. Colaborar con el Ministerio de Salud, en la evaluacin y definicin de presupuesto de los Servicios de Salud y otros organismos relacionados con el presupuesto global e Salud. Los recursos de que el FONASA dispone, provienen de aportes de la ley de presupuesto nacional, de la cotizacin obligatoria de salud (7%) de los trabajadores afiliados al sistema pblico, copagos de prestaciones y otros. La reforma en curso de FONASA, pretende llevarlo a ser un Seguro Pblico de Salud, qlie pueda financiar y coniprar servicios de salud a un ms amplio abanico de prestadores.
C. Sistema Privado
El subsisremz privaoo est fonnado por todas aquellas personas e instituciones que prestan senicios de salud acreditados por las instancias pblicas pertinentes, pero que no prncneccn d SNSS. Pueden reconocerse dos categoras: en la primera se ubican las instituciones y organismos que realizan estas prcticas con fines de lucro. En la segunda. las instituciones que las realizan sin fines de lucro, entre estas ltimas se cncuentnn la Cruz Roja, ONGs, departamentos mdicos de mumales, departamentos mdicos de empresas, hospitales y otros servicios delegados.
En el subsistema privado con fines de lucro. e! nivel operativo est con5tituido por los hospitales. clnicas. centros m2dicos. consultorios. laboratorios clinicos. farmacias y profesionaies en general. que prestan atencin de Salud bajo un modo y arancel de financiamiento. que ha sido establecido o preconvenido en forma particular. El nivel financiero est constituido por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). 1. Institllciones de Salzid PrevisionaI (ISAPRES) Las ISAPRES, creadas en 1981, son administradoras de un Seguro Privadode Salud. Tienen por objeto exclusivo el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados, ya sea en sus propias unidades de atencin, o a travs del financiamiento por pago a personas, clnicas, hospitales u otras instituciones pertenecientes a terceros. Para ello, su financiamiento proviene de la cotizacin obligatoria para Salud de sus afiliados, cotizaciones adicionales, copagos y otras fuentes. Existen dos tipos de ISAPRES: las abiertas, instituciones con fines de lucro, a las que puede afiliarse cualquier individuo. y las cerradas, pertenecientes a empresas especficas y destinadas a administrar el seguro de salud de los trabajadores y beneficiarios de psa empresa en particular. Estas son instituciones sin fines de lucro. La afiliacin a estas instituciones es voluntaria y se efecta mediante la firma de un contrato en el cual se convienen, libremente entre las partes, el otorgamiento. forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios para lo recuperacin de la salud. Son elementos fundamentales, a tener cn cuenta: a. Las prestaciones y beneficios pactados, incluyendo los porcentajes de cobertura y el monto mximo de beneficios si los hubiere. b. Los perodos de carencia, que es el tiempo durante el cual, a pesar de estar vigente el contrato, no son exigibles algunas de las prestaciones o beneficios pactados. c. Exclusiones, que son prestaciones especficamente no cubiertas. d. Preexistencia, son enfermedades que el beneficiario posee desde antes de suscribir el contrato de salud y que debe declarar ante la ISAPRE pudiendo sta restringir las prestaciones para ellas por un periodo de tiempo. e. Modificaciones de las cotizaciones, prestaciones y beneficios por modificacin de la cotizacin mnima legal por cambios en la renta del trabajador. f. Modificaciones de las cotizaciones, prestaciones y beneficios por incorporacin o retiro de cargas legales. Los contratos son pactados por un plazo indefinido. El cotizante puede, rranscurrido un ao de vigencia de su contrato. desahuciarlo mediante una comunicacin escrita a la institucin. En este mismo perodo, Ias'ISAPRES pueden
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Medicina ambulatoria del adulto
revisar el contrato de salud, pudiendo adecuar sus precios, prestaciones y beneficios. Estas adecuaciones deben hacerse para todos los afiliados de un determinado plan, de manera de no discriminar entre ellos. El crecimiento del sistema ISAPRE haba sido scstenido desde 1981, con una tasa de crecimiento anual de aproximadamente 12%. En 1996 el sistema contaba con 3 4 ISAPRES (22 abiertas y 12 cerradas), 1.686.530 cotizantes y 3.813.384 beneficiarios (27% de la poblacin del pas). Esta tendencia se detuvo en 1998 a consecuencia de la difcil situacin econmica del pas, es as como en diciembre de 1999, el nmero de instituciones en operacin se haba reducido a 26. en tanto el nmero de cotizantes y beneficiarios alcanzaba a 1.462.000 y 3.323.000 respectivamente (22,1% de la poblacin nacional). Con el objeto de supervisar y controlar las instituciones de Salud Pre\.isional, se cre en 1990, la Superintendencia de ISAPRES. Entre sus funciones destacan el registro de las instituciones de Salud previsional; la verificacin del cumplimiento por parte de stas, de las leyes y reglamentos que las regulan; dar instrucciones para la publicacin de informacin de inters para el pblico, sobre su situacin jurdica, econmica y financiera; y resolver las controversiah que surjan entre las ISAPRES y sus afiliados o beneficiarios.
2. hlhiirruales J adininistraciones delegados

Estas entidades surgen de la dictacin, en 1968. de la ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Esta establece un seguro obligatorio de cargo del empleador, que protege a las siguientes personas: a. Todos los trabajadores por cuenta ajena. b. Funcionarios pblicos de la administracin civil del Estado, municipalidades e instituciones descentralizadas. c. Estudiantes que realizan trabajos parasu plantel. d. Trabajadores dependientes y trabajadores familiares. e. Estudiantes de establecimientos fiscales y particulares por accidentes que sufran con ocasin de sus estudios o prctica profesional. Se entiende por accidente del trabajo toda lesin que cause incapacidad O muerte y que se produzca a causa o con ocasin del trabajo. Se incluyen los accidentes ocumdos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habiracin y el lugar de trabajo: g los sufridos por dirigentes sindicales. a causa del desempeo de sus labores gremiales. Se entiende por enfermedad profesional. aquella causada de manera directa por el ejercicio de la profesin o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Cap. I I Situacin sinptica ... I Organizacin de la atencin sanitaird chilena
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Las vctimas de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, tienen derecho a atencin mdica integral gratuita, hasta la curacin completa o mientras subsistan los sntomas de las secuelas causadas por el accidente o la enfermedad. Adems, tienen derecho a percibir un subsidio por incapacidad temporal, mientras dure el tratamiento hasta la curacin, o hasta que se declare la invalidez del trabajador; en cuyo caso debe recibir una indemnizacin o pensin. En caso de muerte del trabajador, su cnyuge, hijos, ascendientes y descendientes, causantes de asignacin familiar, tienen derecho a una pensin de supervivencia. Este seguro se financia con una cotizacin bsica general, de 0,9% de las remuneraciones imponibles y una cotizacin adicional diferenciada en funcin del riesgo y actividad de la empresa y que no puede exceder el 3,4% de las remuneraciones imponibles; ambas, de cargo del empleador. Las empresas que desarrollen medidas destinadas a disminuir los riesgos, pueden solicitar la reduccin o exencin de la cotizacin adicional. La administracin del seguro est a cargo del Instituto de Normalizacin Previsional (INP), cuyos afiliados reciben la atencin de Salud y subsidios correspondientes en el SNSS; de las mutualidades de empleadores, entidades sin fines de lucro, destinadas a prestar atencin de Salud a los trabajadores de las empresas afiliadas; y de las empresas con administracin delegada. que se hacen cargo de la administracin del seguro de sus propios trabajadores.
IF7. Financiamiento
El sistema global de salud se financia desde mltiples fuentes, entre las que destacan: a. Los impuestos administrados por el Gobierno. b. Los tributos comunales administrados por las municipalidades. c. La cotizacin obligatoria del 7% del salario de los trabajadores afiliados a FONASA o ISAPRES, en virtud del rgimen del seguro de salud. d. El copago de bienes y servicios de salud por los usuarios mediante bonos a FONASA e ISAPRES. e. El aporte de las empresas en el pago del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. f. El pago directo de los usuarios a los prestadores. En el subsistema pblico, aproximadamente el 47% de los ingresos provienen de fuentes estatales y 33%. de la cotizacin obligatoria para Salud de los trabajadores afiliados a FONASA. El resto proviene de otras fuentes menores (cifras de 1994).
?2
En el subsistema privado, aproximadamente 90% de los ingresos provienen de 1s corizacin obligatoria de 7% de las remuneraciones (con un mximo de 1.2 LF) de los trahajadores afiliados. .4dems, se obtienen fondos de las cotizaciones adicionales de los afiliados que desean mejorar su plan y del copago de los beneficiarios por las prestaciones de Salud. EI; relacin con el gasto en Salud, es difcil estimar el gasto total. El gasto pblico en Salud alcanzaba, en 1996, a 2.6% del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que el aporte fiscal alcanzaba a 1,3% del PIB.Una forma de comparar el gasto en Salud entre los subsistemas pblico y privado, es comparar el gasto por beneficiario. En el subsistema pblico, el gasto en prestaciones de Salud por beneficiario, alcanz a $ 68.910 en 1996; mientras que en el subsistema privado esta cifra lleg a $ 107.520. En relacin con el volumen de prestaciones, la Tabla N" 1 muestra el nmero de prestaciones realizadas por ambos subsistemas, durante 1996, especficamente respecto a consultas mdicas, exmenes de laboratorio e intervenciones quirur,' 01cas.
Tabla N" 1 Volumen de prestaciones, subsisten;as pblico y privado, Chile, 1996
V. Funcionamiento del Sistema Pblico

El sistema pblico atiende a: a. Los afiliados que realizan cotizaciones en FONASA y sus cargas familiares, b. Las mujeres embarazadas y hasta el ' 6 mes del hijo. sean o no beneficiarias o afiliadas al sistema. c. Los nios menores de 6 aos,
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Cap. I 1 ~iiuacfn sinpcica ... 1 Organlraci6n de la atencin sanitaria chilena
d. Las personas indigentes y las que gocen de pensiones asistenciales y sus cargas familiares. Estos beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones entregadas por los establecimientos del SNSS, en las reas de: A. Medicina preventiva: destinadas a la deteccin oportuna de tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual, glaucoma, cncer, diabetes, cardiopatas, hipertensin srterial, insuficiencia renal crnica y otras que puedan tener una evolucin irreversible.
B. Atencin mdica curativa, incluyendo la entrega de medicamentos.

C. Atencin odontolgica.
Los afiliados y sus beneficiarios, adems de esta modalidad institucional de atencin, pueden optar a la Modalidad de Libre Eleccin. consistente en elegir libremente a los profesionales z instituciones con quienes atenderse de entre los inscritos en los registros de FONASA. El financiamiento de dichas prestaciones es compartido entre el afiliado, mediante la compra de bonos y programas mdicos (copago), y FONASA que bonifica un porcentaje de un arancel previamente fijado. Los establecimientos y profesionales inscritos en FONASA quedan obligados a aceptar, como nica retribucin por sus servicios, los valores del arancel correspondiente. no pudiendo realizar cobros adiciona!rs a los usuarios. Los establecimientos del SNSS pueden inscribirse en la modalidad Libre Eleccin de FONASA. en el nivel de ms bajo costo. Los afiliados al sistema pblico contribuyen al financiamiento de sus prestaciones en la modalidad institucional, mediante un copago de acuerdo a su nivel de ingresos. La clasificacin vigente, por tramos de ingreso imponible, es la siguiente: Grupo A Personas indigentes, beneficiarios de pensiones asistenciales y beneficiarios de subsidio familiar. Afiliado cuyo ingreso mensual no exceda los $ 100.000 Afiliado cuyo ingreso mensual est entre $ 100.001 y $ 146.000 .4filiado cuyo i n ~ r e s o mensual exceda los S 146.000
Grupo B Grupo C Grupo D
FONASA bonifica el 100% del valor de las prestaciones de los grupos A y B, 90% del grupo C y 80% del grupo D. La bonificacin es d e 100% en todas las
'4
prestaciones realizadas en el nivel primario de atencin par2 todos los grupos de insrsso de FONASA.
VI. El Nivel Primario de atencin

Un error frecuente es confundir los trminos Prevencin Primaria, Nivel Primario de Atencin y Atencin Primaria de Salud.
La- PrevenciMi Primaria conesponde a una de las etapas de intervencin en el proceso salud-enfermedad, consistente en acciones destinadas a prevenir la aparicin de una enfermedad (Ej. inmunizaciones, modificacin de factores de riesgo. estilos de vida saludables, etc.).
El Nivel .Primario de Atencin es el primer nivel de la organizacin del sistema de Salud, es aquel de mayor cobertura poblacional. Corresponde a una red de establecimientos de atencin ambulatoria.
La Atencin Primaria en Salud, por su parte, es una estrategia de intervencin, segn lo define la Declaracin de Alma Ata (U.R.S.S., 1978): "...es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puectos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin". Algunos de sus componentes bsicos son el enfoque intersectorial, la participacin de la comunidad organizada, uso de tecnologas apropiadas, aplicacin del enfoque de riesgo y alta prioridad a la promocin y prevencin de la salud en la comunidad. Desde hace algunos aos, se ha tendido a identificar el nivel priman o de atencin con este concepto; y es as como, incluso, desde el nivel normativo, se habla de Atencin Primaria para referirse a este nivel de la organizacin del sistema de Salud. Baste recordar que la Ley 19.378 lleva por nombre "Estatuto de Atencin Primaria de Salud Municipal".
El nivel primaria de atencin est constituido por los consultorios generales, urbanos y rurales; las postas rurales de salud y las estaciones mdico-rurales. El ao 1981, como parte del proceso de descentralizacin de los servicios planteado por la reforma del sistema de salud, se inici el traspaso de los establecimientos del nivel primario de atencin desde los servicios de salud, a las municipalidades. Este proceso prcticamente se haba completado hacia 1990. A la fecha existen slc algunas coniunas donde los establecimientos aun son administrados por el servicio de salud. es el caso de la comuna de Santiago y el Servicio de Salud Metropolitano Central.
Cdp. I I S i i u x i n binprkca ... / 0r;anizacicin Jr L a aisncii>n s a n i w i a chilena
2j
Estz proceso, realizado con un gran costo para los servicios y los municipios que debieron asumir la responsabilidad d e 13 salud de sus habitanres, ha impulsado el desarrollo de a l g ~ n o smodzlos de atencin innovadores destinados a satisfacer las necesidaaes de salud de la poblacin local, considerando sus particulares caractersticas y condiciones. Los establecimientos son administrados sobre la base de convenios entre los Servicios de Salud y las Municipalidades. estas se comprometen, a cumplir la normativa tcnica y ministerial, con autonoma para la gestin de los recursos que administran, y a someterse a la supervisin tcnica de la autoridad d e salud. Segn la propuesta del Ministerio de Salud, el nivel primario de atencin tiene por objetivo resolver los principales problemas de la comunidad, integrando acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Para ello, se ha iniciado, desde hace varios aos, un proceso d e modernizacin, destinado a acercar la atencin a la poblacin beneficiaria. aumentar la satisfaccin de los usuarios, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operacin. Este proceso se ha traducido en:
A. Importante inversin en infraestructura en un tcctor que contaba en 1997 con 1.5C1 establecimientos, entre consultorios generales urbanos (CGU), consultorios generales rurales (CGR) y postas de salud rural.
B. Modificacin del sistema de asignacin de recursos, desde el sistema de facturacin por atencin prestada (FAPEM) al actual sistema de asignacin per cpita. Este contempla tres elementos bsicos:
1. Definicin d e una canasta bsica de prestaciones a entregar en el centro de salud (Plan de Salud Familiar). 2. Determinacin de la poblacin efectivamente beneficiaria a travs del proceso de inscripcin de las personas en el centro en que se desea atender, lo que constituye la poblacin por la cual el centro recibe su asijnacin presupuestaria. 3. Elaboracin de compromisos d e gestin entre las entidades administradoras de los centros de salud y los servicios.
El proceso d e inscripcin de la poblacin comenz en 1994. La asignacin de recursos per cpita se inici a mediados de 1995. Pueden inscribirse en estos establecimientos, todos las personas beneficiarias del sistema pblico de salud. El cambio de sistema de financiamiento y el proceso de inscripcin de la poblacin, han permitido "ajustar" el tamao de la poblacin correspon-
26
Medicina ambuiatoria del adulto
diente a cada centro. al pasar de la "poblacin asignada" por criterios geogrficos, a la poblacin "vlidamente inscrita", esto es efectivamente beneficiaria del sistema pblico. C. Desarrollo de programas innovadores: implementacin de Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Prosramas de Salud Mental e implementacin de los Centros de Salud Mental (COS.AM), implernentacin de laboratorios bsicos, Programa de Oportunidad en la Atencin y otros. D. Actualmente, se encuentran en desarrollo otra serie de modificaciones relacionadas con el desarrollo e implementacin en el nivel primario de atencin del Modelo de Atencin Familiar, stas son tratadas en profundidad en otro captulo.
VII. Bibliografa
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Algiiiios iiitlicatlores re le^-aalies rle 1i1 sitii:nci6n de salud chilena

Drs. Blanca Pealoza y Jorge Jimnez
uestro pas s e encuentra en un perodo de transicin demogrfica y epidemiolgica, producto d e los intensos cambios polticos, sociales y econmicos d e ias iltimas dcadas. Este proceso arroja, como resultado, el envejecimiento progresivo d t la poblacin y la presencia de enfermedades asociadas al subdesarrollo, como ias entricas y transmisibles. junto con enfermedades relacionadas con los estilos de vida, como las cardiovasculares, cnceres, accidentes y problemas de salud mental.
1. Indicadores biodemogrficos generales

Chile tiene una tasa de mortalidad general en 1996, de 5.5 por 1.000 habitantes, una natalidad de 19,3 por 1.000 y un crecimiento vegetativo d e la pobiacin que se ha mantenido ms o menos estable en los ltimos 10 aos, de 1,470 anual. La expectativa de vida al nacer es d e 75,2 aos para el quinquenio 19952000. L a transicin demogrfica se manifiesta por un cambio en la forma de la pirmide poblacional, con un aumento del grupo mayor de 6 5 aos, que constituye, segn estimacin para el quinquenio 1995-2000, el 6,9% de la poblacin total, junto con una disminucin d e los grupos menores d e 13 aos, en funcin d e la disminucin de la tasa de natalidad. En relacin al saneamiento bsico, la disponibilidad de agua potable en zonas urbanas es d e 95.2%. de 7 3 3 % en zonas rurales concentradas y de 8.78 en las reas rurales dispersas. 7 3 8 de la poblacin urbana dispone de alcantarillado. Sin embargo, 97% de las aguas servidas son evacuadas a cursos d e agua sin tratamiento previo.
28
Medicina ambulittoria del adulto
11. Indicadores de Mortalidad

En general, todas las tasas de mortalidad en Chile tienen una tendencia a disminuir sostenidamente. En el gnipo de menor edad, Chile destaca por tener una tasa de mortalidad infantil que ha ido en descenso en los ltimos 50 aos. desde 14,8 por 1.000 nacidos vivos en 1945, a 11,l por 1.O00 nacidos vivos en 1996. La tasa de mortalidad neonatal (por 1 .O00 nacidos vivos), fu de 6,3; mientras que la tasa de mortalidad infantil tarda, fue de 4,9. Finalmente, la tasa de mortalidad de 1 a 4 aos (por 1.O00 habitantes de 1 a 4 aos), fue de 0,5 para el ao 1996. Este logro en la mortalidad infantil se debe, por una parte. a la mejora en las condiciones de saneamiento ambiental y al ingreso per cpita ; y por otra, a la prioridad en la atencin materno-infantil, que se ha dado en el sistema de salud. La tasa de mortalidad materna es de 0,33 por mil nacidos vivos. siendo la principal causa el aborto. En relacin con la mortalidad general, las tres principales causas de mortalidad corresponden a patologas que, como ya se mencion, estn relacionadas con los estilos de vida, y tambin con el envejecimiento de la poblacin, como son ias ecfermedades del aparato circulatorio, cncer y enfermedades del aparato respiratorio, que en conjunto representan aproximadamente 60% del total de las muertes. El grupo de causas relacionado con traumatismos y envenenamientos queda relegado al cuarto lugar (Tabla No 1).
Tabla No 1
Diez principales causas de muerte en Chile. 1996
Cap. 1 I Siruacin 5inpiic.1... I.Algunoi indicadores relcv~nics de IJ situacin de 1.1 salud chtlcna
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111. Indicadores de 5Iorbilidad

Los elenientos para evaluar la carga de morbilidad que puede atribuirse a cada grupo de patologas son menos precisos que aquellos de mortalidad.
A. Estudios poblacionales
Existen algunos estudios que caracterizari la morbilidad poblacional en algunas ciudades de Chile, y que permiten estimar los eventos mrbidns de la poblacin consultante y no consultante. La informacin disponible de los aos 1995-1996, muestra que 30% dz los encuestados refieren la presencia de un problema de salud los 15 das previos a la entrevista, lo que significa una frecuencia estimada de 6.4 eventos mrbidos para los hombres y 7,9 para las mujeres; siendo mayor en nios y en mayores de 60 aos. La informacin disponible permite tambin, estimar que slo 46% de los casos recibe atencin medica. Al analizar las consultas por eventos mrbidos en el total del sistema (pblico y privado), puede estimarse una tasa de consulta probable de 3,s- 3,6 atenciones anuales por pcrsona, correspondiendo 2.6 - 2.9 consultas a morbilidad y el resto, a controles de salud.
B. Egresos hospitalarios
Como se observa en la siguiente tabla (Tabla No2). aproximadamente 77% de las hospitalizaciones del pas tuvieron relacin con el embarazo, parto y puerperio. Siguen en frecuencia, las enfermedades del aparato digestivo de resolucin quinrgica, los traumatismos y envenenamientos y las enfermedades del aparato respiratorio. En el grupo menor de 7 aos, 60% correspondieron en 1996 a enfermedades respiratorias. Tabla No 2 Egresos hospitalarios por causas. Chile 1993
Grupos de causa Embarazo. parto y puerperio Enf. aparato di;estivo Traumatismos y envenenamientos Enf. aparato respiratorio Enf. aparato zenito urinario Enf. aparato circulatorio Ciertas afecciones orig. en perodo perinatal Enf. infecciosas e intestinales Las dems enfermedades Total
% del total
27.1 11.4 10.1
9,O
6.7 5.3 3.4 3.4 22.7 1O0
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htcdicina arnbulatoria del adulto
C. Atencin ambulatoria
La principal causa de consulta en el nivel primario de atencin del sector pblico es la hipertensin arterial; sin embargo, a nivel de grupo, las enfermedades del aparato respiratorio constituyen la causa ms importante y representan el 40% de las consultas del nivel primario de atencin. ,
D. Otros indicadores de morbilidad

Con relacin a las enfermedades infecciosas transmisibles, la tasa de incidencia de tuberculosis fue de 2,6 por 100.000 habitantes en 1996 y no se presentaron casos de sarampin. Adems, cabe destacar que la epidemia de clera ola, una iniciada en Per en 1991 y extendida a Chile determin, como estrate,' extensa campaa preventiva, que inclua educacin, control sanitario estricto y vigilancia epidemiolgica. Estas medidas fueron tambin de gran utilidad para el control de otras enfermedades infecciosas entricas, como la fiebre tifoidea y la hepatitis A. En relacin a la epidemiologa del SIDA, en nuestro pas la principal va de contagio es la sexual, en 9 1 % de los casos, con un predominio de las conductas homo-bisexual, con un lento, pero progresivo aumento en la poblacin heterosexual. La transmisin va drogadiccin endovenosa es por ahora marginal, pero aparece como un problema emergente. El 90,8% de los casos de SIDA corresponde a hombres y el 9,2% a mujeres. La incidencia de casos en Chile en 1996, alcanz a 25.5 por milln de habitantes, ubicndose entre las tasas ms bajas de Sudamrica. La tasa de incidencia acumulada nacional en 1998. alcanza a 19,2 por cada 100.000 habitantes.
E. Prevalencia de consumo de alcohol

Existen escasos estudios de prevalencia. pero se estima que aproximadamente 70% d e los chilenos adultos consume alcohol y que los bzbedores anormales alcanzan 20% de los hombres adultos, con 5% de enfer.iios alcohlicos.
F. Salud mental
No existen datos de prevalencia nacional de enfermedades mentales, siendo !a deterniinacin de los AVISA uno de los indicadores ms importantes de su impacto en la salud de los chilenos.
El ltimo estudio realizado por la OMS en catorce pases y diecisis ciudades del mundo en pobiacin consultante de atencin primaria, dej en evidencia la a!ta prevalenciz de estas enfermedades en la poblacin de la Regin Metropo-
Cap. I I Situacin sinptic l . . . I Algunos indicadores relevantes de I n situaci? de la salud chilena
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litana. El estudio en cuestin muestra una preva!encia d r 5 3 % de enfermedades psiquitricas en la poblacin consultante. comparado con 33,4% en el total de los centros estudiados. Los diagnsticos ms frecuentemente formulados, fueron depresin (29.5%). desrdenes ansiosos (21.3%). de somatizacin (17.7%) y abuso de alcohol (123%). Si bien este estudio no es representativo de la poblacin general, y menos de toda la poblacin chilena, es un antecedente importante a considerar al momento de evaluar la importancia de las enfermedades mentales en Chile.
G. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular

L a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la poblacin mayor d e 15 aos fue estudiada en la Regin Metropolitana en la dcada pasada y los datos arrojados son poco alentadores: las cifras son elevadas y tienen una tendencia a aumentar. Algunos datos interesantes de citar son los siguientes:
1. Tabaqr~isrno:
50,8% de los hombres y 43,4% de la: mujeres son fumadores, siendo mayor la prevalencia a menor nivel socioeconmico en los hombres y viceversa en las mujeres. 2. Consrrrno de alcohol:
56.2% de los hombres y 19.8% de las mujeres, consumen alcohol en alguna cantidad, siendo mayor en el nivel socioeconmico alto para ambos grupos. 3. Sedentarisrno: 75.6% de los hombres y 87% de las mujeres realizan menos de 3 sesiones de ejercicios de 20 min. a la semana, siendo mayor este porcentaje a menor nivel socioeconmico.
4. Presin arteria1 elevada: 11% de la poblacin presenta cifras de presin elevadas (PAS > o igual a 140 y10 PAD > o igual a 90) la prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel socioeconmico ms bajo. 5. Obesidad: La prevalencia de obesidad es de 13% en hombres y de 23.7% en mujeres. siendo mayor para ambos grupos a menor nivel socioeconmico. .
32
Medicina rirnbularoria del adulto
6. Colesrerol total elevado:
S,3% de los hombres y 1 l.$% de las mujeres tienen cifras sobre 200 m 2 9 de colesterol sanguneo siendo mayor el porcentaje a mayor nivel socioeconmico para ambos sexos. En un estudio de cohorte de un grupo de la muestra inicial, se verific una tendencia al aumento de la prevalencia de estos factores de riesgo a lo largo de la vida.
H. Desnutricin infantil
La desnutricin infantil muestra una tendencia sistemtica al descenso, evaluada hasta 1993 con tablas Semp pesoledad, alcanzaba en 1992 a 5,7% como promedio nacional. En 1994 se cambia el parmetro de medicin por las tablas NCHSIOMS, dando una prevalencia de desnutricin infantil en menores de 6 aos de 0,7% como promedio nacional. No obstante esto ltimo, cabe mencionar que la denominacin que usa el MINSAL de la categora en riesgo (entre una y dos desviaciones estndar), correspondi a la desnutricin leve, de acuerdo a la OMS. Con esta consideracin, la tasa de desnutricin total (< -1 D. E. patrn peso/ edad OMS) en nios menores de 6 aos alcanz al 8,8% en 1995; y la tasa de desnutricin moderada y severa para el mismo perodo en este grupo etrio alcanz al 0,9%. En el grupo de alumnos que entran a l o bsico, aquellos que presentan retraso en el crecimiento de causa nutricional alcanza a 24% (1994). En tanto, el problema de malnutricin por exceso alcanza alrededor de 25% entre sobrepeso y obesidad para la misma poblacin (1994).
1 . Estudio de "Carga d e enfermedad"
;
En el ao 1993, se realiz el primer estudio de "carga de enfermedad" en nuestro pas, con el fin de determinar la importancia relativa de las distintas enfermedades en la prdida de aos de vida que se producen por dos factores: muerte prematura y discapacidad. Esta informacin podna permitir la adecuacin d e los servicios de salud del pas a los problemas de salud emergentes. Para esto se realiz un estudio cuantitativo que consiste en el clculo del indicador AVISA o aos de vida perdidos por discapacidad. El resultado de este estudio se muestra en la Tabla No 3. Los AVISA ponen de manifiesto la importancia en la carga de morbilidad y de incapacidad que generan algunas enfermedades que al analizar slo la mortalidad, tienen escasa importancia. Esto ocurre especialmente con las enfermedades mentales. como depresin, psicosis y dependencia de alcohol; con las infecciones respiratorias agudas y las artrosis, por citar algunas.
Cap. I I Situacin sinptica ... I .%lyunos indicadores rcirvantc~ de la situacin de la salud chilena
33
Tabla No3
AVIS-I (*) primeras c a u s a s e n a m b o i s e x o s . D i s t r i b u c i n porcentual y r a z n p o r 1.000 hab. Chile 1993
(*) Indicador formulado por el Banco Mundial y la OMS, publicado en el "Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993".
IV. Atencin de salud

Chile, como se explica en el captulo respectivo, tiene un sistema de salud mixto, con un componente pblico y uno privado. La disponibilidad de camas alcanza a 3 por 1.O00 habitantes, correspondiendo a1 sector privado el 26,5% de ellas.
A continuacin se presentan algunos indicadores de resultados del Sistema de
Salud en Chile, en 1996.

.
Cobertura de vacunacin infantil (DPT-Polio 3" dosislnac. vivos) % de atencin profesional del parto % bajo peso al nacer
939 99,6% 5,19
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El uso del subsistema pblico por la poblacin queda ilustrado con la siguiente informacin de la tabla N04.
Tabla No4 Indicadores de uso de atenciones de salud. Subsistema Pblico, Chile, 1996.
1 Prestacin
Egresos hospitalarios Intervenciones quirrgicas mayores y menores Consultas mdicas (por hab.) Consultas mdicas de urgencia (por hab.) Atenciones ambulatorias totales (por hab.) Exmenes de laboratorio clnico Exmenes de imagenologa
Tasa por 100 bab.

7.5 7.48
1 ,O7
0.61 2.64 218.15 21.05
En resumen, nuestro pas dispone de un sistema de salud que ha logrado, en conjunto con la mejora de las condiciones de vida, llevar los indicadores tradicionales de sallid a niveles comparables con pases con el doble del ingreso per cpita. Nos encontramos, en la actualidad, en un perodo de transicin demogrfica y epidemiolgica, con la emergencia de problemas de salud relacionados con los hbitos de vida y que exigen cambios de conductas de la poblacin para su resolucin. Esto ltimo plantea el desafo al sistema sanitario de ofrecer nuevas alternativas, que respondan, eficientemente, a estas necesidades emergentes de la poblacin. Por otra parte, adems, se hace necesario avanzar en indicadores de calidad de vida, como los AVISA y otros,-que pongan de manifiesto los problemas de salud y el impacto que puedan tener las intervenciones que se realicen para su mejora.
V. Bibliografa
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u,C O ! ~ S U ~ i EO~~~,
Cl11ti.0 de Saiiid 'Fcii-i~ifiar
Drs. Toms Pantoja y Joaqun hIoritero
los ltimos aos se ha impulsado, desde diferentes mbitos, un 3urante proceso de fortalecimiento del sector sanitario pblico, que ha incluido. en mayor o menor grado, el mbito de la Atencin Primaria. Este proceso se ha
traducido en cambios en la forma de distribucin de los recursos (asignacin per cpita), cambios "legales" en la forma de relacin con los funcionarios (estatuto de Atencin Primaria o ley 19.378), cambios en las modalidades de administracin (compromisos de gestin, incentivos, etc.), modificaciones de la oferta programtica (prioridades de salud pas, orientacin a resultados) y en la organizacin de los prestadores de servicios. El proceso de transformacin al que alude el ttulo de este captulo, se inserta en este ltimo mbito de transformaciones, relacionado con la manera como se organiza la prestacin de los servicios en los establecimientos y en la red del nivel primario de atencin.
1. Introduccin
11. Historia
Es importante situar este proceso en el contexto de recuperacin del sector pblico de salud ya mencionado, ya que la reflexin que origina e impulsa este proceso de transfomiacin de los consultorios, tiene sentido en un proceso ms amplio, que pretende mejorar toda la red asistencia1 del sistema, para, finalmente, dar mejor salud a las personas y familias beneficiarias de l. As, hacia 1993, surge la idea de la transformacin de las unidades bsicas de operacin del nivel primario; es decir, los "Consultorios" hacia "Centros de Salud". En esta propuesta se recogan elementos de la reforma programtica,
38
hkdicina arnbulatoria del adulto
como la programacin local; elementos relacionados con la gestin, como las definiciones e territorialidad, poblacin a cargo y misin del Centro; y elementos relacionados directamente con el funcionamiento del Centro, como los mbitos de accin (asistencial, la participacin, la intersectorialidad), los procesos bsiccs y de apoyo, y el equipo de salud. Este marco conceptual y su operacionalizzcin en algunos establecimientos de la red del nivel primario, iniciaron un proceso de cambio en el funcionamiento de los establecimientos. orientado hacia un modelo ms activo, con mayor insercin comunitaria y con nfasis en los aspectos promocionales y preventivos del proceso salud-enfermedad. Sin embargo, no existieron incentivos ni capacitacin especficas. que permitieran dar un mayor impulso al proceso de transformacin, como tampoco seguir avanzando en la profundizacin de l en los establecimientos que lo haban iniciado. De esta manera, slo aquellos equipos con altos niveles de motivacin en el cambio y con capacitacin adecuada para mantener el proceso, lograron transformar su quehacer exitosamente. Paralelamente se ha desarrollado una corriente mundial, reflejada en varias publicaciones de organismos internacionales, que han recogido los desafos de responder en forma ms adecuada a las necesidades de la gente, enfrentar el nuevo escenario demogrfico y epidemiolgico (envejecimiento y enfermedades crnicas con sus factores de riesgo). y disear siste,nas de atencin de salud de calidad. costo-efectivos y equitativos. De esta forma. en el marco de un nuevo proceso de priorizacin de la atencin primaria, desde el mbito ministerial surge hacia fines de 1997 la propuesta de 10s "Centros de Salud Familiar" (CESFAM), que pretende a travs del marco conceptual de la "Salud y Medicina Familiar", responder a los desafos anteriormente mencionados, en el nivel primario de atencin. Para ello, se ha iriiciado la acreditacin de un nmero limitado de Centros (a fines d e 1998 eran 35 a lo largo del pas), de acuerdo a criterios bsicos definidos "ad hoc", y se ha dispuesto un aumento de un 25% en 1% transferencias per cpita para dichos est~b'::imienlos, junto con recursos para equipaniiento bsico y capacitacin a sus equipos de saiud.
1 1 1 . Centros de Salud Familiar

A traves de esia nueva propuesta, que en esta oczsin incluye incentivos y czpaziiacin. se pretende profundizar el cambio iniciado en 1993, pero en un nmero iimitado y financieramente farrihle de Centros, con el proyecto de extenderlo al resro de los esiablecimientos del sistema, de acuerdo a los resultados obtenidos en esta etapa inicial. El cambio se desarrolla a lo largo de tres ejes: el eje asistencial que implica lo tecnico y lo humano: el eje organizacional dc tipo matricial. con sectorizacin y poblacin a cargo y el eje de la
Cap. 1 I Situacin sinprica ... I Dc consultorio a Ccnuo de Salud Familiar
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participacin comunitaria y la intersectorialidad. Algunas de las principales caractersticas de estos "CESFAM" derivadas de estos tres ejes se detallan a continuacin: A. Poblacin a cargo: sta deber estar claramente identificada e informada de quines son las personas (equipo de salud) que asumen la responsabilidad de su cuidado. Para ello rssulta especialmente til el registro de adscripcin familiar ya irnplementado en los establecimientos del nivel primario, como requisito para las transferencias per cpita, pero debe profundizarse el proceso de relacin entre los equipos y su poblacin a cargo tanto desde el punto de vista epiderniolgico, como respecto a la participacin comunitaria.
B. Plan de Salud Familiar:

Los Centros de Salud Familiar deben entregar a las personas y familias que estn bajo su cuidado un conjutito de prestaciones claramente definidas, lo que se denomina Plan de Salud Familiar (PSF). Este Plan surge desde las definiciones programticas y busca responder a los problemas de salud ms frecuentes de la poblacin a cargo. C. Equipo de salud: Es un grupo de profesionales y tcnicos capacitados en el enfoque de salud familiar y dispuestos a hacerse cargo de una poblacin (puede existir ms de un equipo en cada establecimiento). Dispone de los elementos tecnolgicos y financieros necesarios para responder de manera eficaz y oportuna a las demandas de su poblacin a cargo. En este equipo el mdico especialista en Medicina Familiar es esencial.
D. Sectorizacin:
Cada equipo de salud asume la responsabilidad de un subgrupo de la poblacin claramente identificado. La definicin del universo de personas a cargo de cada equipo podr efectuarse sobre la base de criterios definidos en el Centro de Salud, pero se sugiere incluir dentro de ellos el criterio geogrfico, de manera de facilitar la relacin con la comunidad. E. Centros d e costos: Cada Centro de Salud (y, en lo posible, cada equipo de salud) debe gestionar su propio presupuesto. de manera de poder tomar decisiones tcnico-programticas factibles desde el punto de vista financiero, acercando cada vez ms la gestin de salud a los beneficiarios finales.
40
Medicina nrnbularoria del adulto
F. Capacidad resolutiva:
Ss pretende aumentar la capacidad resolutiva a travs de la presencia de recursos humanos altamente capacitados (por ejemplo, mdicos especialistas en salud familiar) y del acceso al equipamiento necesario para otorgar alta resolutividad ambulatoria.
G. Programacin local:
-
Cada Centro y sus equipos de salud pueden efectuar la programacinde sus actividades en un marco de amplia flexibilidad, tomando como referentes las prioridades sanitarias definidas a nivel nacional y local, las orientaciones tcnicas contenidas en los programas de salud y la evidencia cientfica disponible respecto de la evaluacin de las diferentes estrategias y actividades a realizar en beneficio de la salud de las personas. Esto lleva un progresivo desplazamiento de los procesos evaluativos desde los procesos (por ej.: nmero de actividades) hacia los resultados (por ej.: coberturas, carga de morbilidad, etc.). Si bien. desde el punto de vista terico, los elementos anteriormente mencionados dan cuenta del proceso, que se pretende implementar en estos Centros de Salud Familiar, nos parece necesario agregar algunos elementos necesarios para el xito de este proceso:
IV.Elementos complementarios necesarios para el cambio

A. Cambio y desarrollo organizacional Como todo proceso de cambio, esta transformacin implica un gran esfuerzo y desgaste para los equipos de salud de los Centros, y las jefaturas debieran estar capacitadas para manejar procesos de cambio y desarrollo organizacional complejos al interior de establecimientos complejos. Probablemente, debiera darse mayor nfasis a estos aspectos al momento de elegir las reas temticas para la capacitacin de los equipos.
B. Enfoque d e salud familiar

En qu consiste y cmo se integra este enfoque al funcionamiento diario dz los Centros. dado que debiera ser muy dependiente de los conocimientos y habilidades de los equipos, as como de las caractersticas de las poblaciones a cargo. Actualmente, las propuestas varan y van desde aquellos que consideran a la familia como la unidad a intervenir en la mayora de los casos llegando al extremo de considerar la inclusin en el PSF de la terapia familiar, hasta aquellos que mantienen al individuo como unidad de anlisis, amplindolo a la familia slo cuando es necesario y conveniente, postura que nosotros sustentamos.
Cap. I / Siru~cin sin0pricx ... I De consultorio a Centro de Salud Fxmilix
41
C. Sistemas de informacin
El tener a cargo una poblacin especfica exige la existencia de sistemas de informacin ms precisos y expeditos, que permitan la retroalimentacin de los equipos de salud respecto a las estrategias que estn desarrollando para el abordaje de los . no existe una propuesta bsica de sistema informtico problemas de s a l ~ d An para los establecimientos del nivel primario de atencin, la que, frente a la existencia de estos procesos de transformacin, se hace cada vez ms urgente.
-
D. Enfoque d e calidad
Frente al desafo de cambiar la forma en que se realizan las cosas en el nivel primario, aparece como un tema central el de la calidad de las prestaciones que estamos otorgando. Al momento de disear los indicadores que nos permitirn monitorizar el proceso, debiera constituirse en uno de los temas centrales a tomar en cuenta.
E. Cuidado d e salud basado en evidencia

olcas cenEste enfoque debiera constituirse en otra de las herramientas metodol,' trales, que nos permita tomar decisiones respecto a la efectividad, el costo-beneficio y la eficiencia de lo que estamos realizando en cada uno de los Centros.
F. Insercin e n la red de atencin

No existe una clara definicin de la insercin de los Centros en las redes asistenciales, lo que actualmente contina provocando problemas de gran envergadura en especial respecto a los procesos de referencia y contrarreferencia. Debe existir un trabajo importante en este mbito, no slo desde los Centros, sino que tambin a nivel de los servicios de salud y del resto de los actores involucrados en el tema.
G . Sntesis y definiciones d e las experiencias piloto

El proceso supone el desarrollo de diferentes experiencias, de acuerdo a las realidades especficas de cada Centro, tanto en cuanto a la poblacin a cargo, como a los conocimientos, habilidades y potencialidades de los respectivos equipos de salud. Si bien, esto produce una mayor variedad y riqueza en las experiencias, existe el riesgo de prdida de la identidad especfica del proceso de transformacin, lo que impedir en el mediano plazo llegar a concliisiones que permitan originar una poltica nacional respecto al proceso de cambio de los establecimientos del nivel primario.
H. Evaluacin
Para llevar a cabo el punto anterior y para ir validando p;ogresivamente el nuevo modelo es necesario definir claramente una matriz bsica de indicadores
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que permitan evaluar la marcha y los resultados del proceso en cada uno de los Centros, para corregir las imperfecciones detectadas y potenciar los aspectos exitosos del modelo. Slo a travs de la demostracin de "un mejor servicio", que responda a las "necesidades de la gente", es que el modelo ser viable en el mediano y largo plazo.
V. Conclusiones
Debemos reconocer que estamos enfrentados a un gran desafo, como es este proceso de transformacin de "Consultorio a Centro de Salud Familiar", con mucho trabajo por hacer, que nos permitir ir construyendo, en el da a da, lo que ser la Atencin Primaria y, quizs, el Sistema de Salud Pblico del Chile del nuevo milenio.
VI. Bibliografa
l . Ministerio de Salud. Divisin de Salud de las Personas, Depar:amento de Atencin Primaria. De Consultorio a Centro de Salud : Marco conceptual 1993.
2. Banco Mundial. World Development Repon. lnvesting in Health. OxJord University Press, 1993.
3. Ministerio de Salud. Divisin de Salud de las personas. Deparfamen~ode Atencin Primaria. El

modelo de atencin. Atencin Primaria de Salud 1998.
d. Gme: Gascn
7; Ceitlin J. Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Centro Internacional para la Medicina Familiarg Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997.
Sistenlas de salud coniparados

Drs. Blanca Pealoza y Francisco Mardones
1. Introduccin
1 presente captulo tiene como objetivo revisar los elementos a considerar para analizar un sistema de salud. Se mostrarn tambin someramente algunos de estos elementos en tres pases: Estados Unidos, Reino Unido y Espaa, con uri nfasis en la atencin primaria.
Este anlisis pretende aportar elementos que enriquezcan nuestro cotiocimiento, a travs de la comparacin con otros sistemas, de nuestro propio sistema de salud. Cuando se analiza un sistema de salud es necesario tener en cuenta primero, que la organizacin que cada pas le otorga a su sistema sanitario representa en buena medida la importancia y la forma como ese pas ha concebido la salud y la valoracin social y cultural que sta tiene. Tambin es preciso tener presente la perspectiva histrica, para considerar la evolucin que ha tenido el sistema a analizar.
11. Elementos a considerar en el anlisis de sistemas de salud

1. Los cuatro actores presentes en un sistema de salud son:
1. La poblacin 2. Los prestadores 3. Los aseguradores 4. El gobierno.
44
Medicina ambulaiona del adulto
2. Estos cuatro actores estn relacionados por cuatro funciones: 1. 2. 3. 4. Financiamitnto Rezulacin Gestin Utilizaciijn de los servicios.
111. Evaluacin de resultados de un sistema

Los resultados de un sistema se pueden evaluar segn los siguientes parmetros:
1. Nivel de salud d e la poblacin
2. 3. 4. 5.
Cobertura de sus servicios Eficiencia Equidad Satisfaccin de los usuarios.
A continuacin haremos una breve descripcin de los aspectos mencionados.

1. l . Poblacin
Inicialmente es distinguir dos conceptos: el de grupo poblacional-comunidad, que es objeto de las estrategias de promocin y prevencin que se realizan a travs de programas diseados por los servicios policos; y el concepto de persona individual, en el que est centrado principalmente este anlisis. El uso que las personas hagan de un sistema de salud, el dinero que estn dispuestas a aportar para su funcionamiento, la valoracin que hagan de l y las expectativas que tengan al respecto dependern de una serie de factores histricos, sociales, econmicos y culturales del pas en cuestin. Hoy da el proceso de transformacin de "beneficiario" a "cliente", es decir a un actor que sabe lo que quiere, est dispuesto a exigirlo y tiene posibilidades reales de hacerlo, es probablemente el cambio ms i ~ p o r t a n t ey generalizado en los sistemas de salud.
1. 2. Los prestadores o proveedores
De acuerdo a los distintos sistemas de salud, los prestadores o proveedores de servicios pueden ser pblicos o privados, y en la mayora de los sistemas coexisten ambos con un grado de participacin menor o mayor, segn sea el caso. Existe la tendencia mundial a que los profesionales prestadores se agrupen para ejercer sus servicios, siendo cada vez menor la tendencia al trabajo individual. Las principales diferencias en los sistemas residen en el nmero y distribucin de los profesionales y de las instituciones prestadoras. en su organizacin y
Cap. I I Situacin 5indptica ... I Sistemas dc salud compararlos
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distribucin de funciones y en la formacin ds especialistas y la tecnologa disponible.

1. 3. Los aseguradores
Pueden ser pblicos o privados, en el primer caso, sin fines de lucro. Tienen como objetivo asegurar la asistencia sanitaria a ,mpos de personas en caso de enfermedad, teniendo en cuenta que en la mayora de los casos no es predecible su aparicin, gra-vedad o costo. Pueden realizar cn rol de intermediacin entre los individuos y los proveedores, o en algunos casos, ser tambinproveedores. El financiamiento puede ser aportado por el Estado (impuestos) y10 los individuos en forma voluntaria u obligatoria, segn sea la disposicin legal que rija e1 sistema.
1. 4. El gobierno
El gobierno o el Estado en la mayora de los sistemas cumple un rol redistributivo y regulador de las polticas de salud, permitiendo corregir aquellas inequidades que se produzcan al interior del sistema. Veremos ms adelante cmo cumple estas funciones.
3.1. Financiamiento
La cantidad y la forma de financiar los servicios sanitarios es uno de los elementos de diferenciacin de los sistemas sanitarios; as como la existencia de adecuados sistemas de control financiero sern determinantes en la eficiencia del sistema. El anlisis del financiamiento de un sistema de salud debe considerar al menos tres aspectos: a) La obtencin de recursos Puede abarcar una amplia gama de posibilidades, que va desde el pago segn consumo de servicios, en que cada individuo paga segn ello, hasta el pago por impuestos generales, en que los individuos no perciben diferencias segn lo aportado por cada uno, y el Estado realiza la distribucin. El grado de redistribucin de los recursos aumenta desde el primer caso al segundo. Normalmente los sistemas nacionales de salud y los sistemas de seguro obligatorios se financian por impuestos y10 porcentaje del sueldo de los trabajadores, y en algunos casos tambin por aporte de los empleadores. Los sistemas voluntarios de tipo privado se financian por primas calculadas segn el riesgo individu.11, o colectivo en el caso de plizas grupales.
46
b) Asignacin de recursos Cmo llegan los recursos a los que finalmente los usarn tambin es un aspecto importante a considerar. De los mecanismos redistributivos que tenga un sistema depender cmo se transfieren los recursos a los sectores de menores ingresos. El subsidio a la oferta, el ms usado de los mecanismos, significa realizar el aporte de los fondos a los proveedores de senicios, en forma directa, por la entidad administradora. El subsidio a la demanda, existir toda vez que el perceptor del subsidio sea habilitado para disponer de un poder de compra equivalente al total del valor de una prestacin de salud o un conjunto de ellas. Existen diversas formas de pagar a los proveedores de servicios de salud:
- Pago por presupuesto: habitualmente se usa en el caso de los hospitales. a

los cuales se les asigna un presupuesto por un perodo determinado.
- Pago por accin de salud: es el pago por cada prestacin realizada. No
incentiva el ahorro, sino ms bien el aumento d ~ consumo l y del gasto.
- Pago por producto: consiste en el pago a los proveedores por un conjunto

de prestaciones que se definen como necesarias para recuperar una morbilidad. Es el caso del PAD, Pago Asociado a Diagnstico, que se utiliza en los hospitales pblicos en nuestro pas.
- Pago por capitacin: es el modelo actualmente en uso en el Reino Uni-
do, Espaa y tambin en nuestro pas, para la asignacin de recursos a la Atencin Primaria, consiste en el pago de un monto fijo por un tiempo definido por cada persona que elige inscribirse en un Centro de Salud, y que cubre una canasta de prestaciones previamente definida. En algunos casos, partc de este aporte est asociado al cumplimiento de determinadas metas de salud en la poblacin a atender, lo que en s no constituye estrictamente parte del concepto de capitacin, pero que se ha incorporado como instrumento de i n c e n t i ~ oal buen desempeo tcnico de los prestadores. Cualesquiera sean los mecanismos de asignacin de recursos es necesario considerar dos elementos importantes: la posibilidad de generar competencia entre los proveedores y la existencia de mecanismos de regulaci6n del gasto, dado que en salud el sistema tiende naturalmente a aumentarlo, por sus condiciones de necesidad imprescindible de satisfacer, de requerimientos siempre en aumento a medida que el sistema se hace ms eficiente, y por la asimetra de ia
Cap. I / Situacin sinptica ... I Sistemas de salud comparados
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informacin que maneja el proveedor y el usuario, que facilita que sea el primero quien regula la demanda. 2. 2. Regulacin Consiste en la definicin de la(s) polticas(s), los planes y las normas, que sealan el marco en el cual funcionan los diferentes componentes del sistema de salud y la fiscalizacin del cumplimiento de estos. Esta funcin corresponde, como ya dijimos, al Estado. pero tambin puede ser ejercida por las empresas de servicios o los profesionales, las compaas aseguradoras, etc. Las diferencias entre los pases se dan tanto por quienes realizan esta regulacin, como por los aspectos sometidos a ella. Algunos aspectos regulados en distintos pases son:
- Derecho a asistencia - Prestaciones - Distribucin de los recursos sanitarios

- Licencias profesionales
- Estndares de calidad
- Precios. otros.
2. 3. Gestin Tradicionalmente se haca la diferencia entre los mtodos d : gestin de las instituciones pblicas y las privadas. Las primeras eran empresas de baja eficiencia, cuyo financiamiento provena de la asignacin presupuestaria que el Estado haca para esta funcin, sin sistemas de incentivos personales ni organizativos, con sistemas de control de costos ineficientes, etc. Las segundas correspondan a la anttesis de las primeras, con fines de lucro, dado que su financiamiento provena de la venta de sus servicios. Hoy da existe un proceso generalizado para aumentar la eficiencia de las empresas pblicas, con un intenso movimiento de reformas en su interior. El motor de estos cambios ha sido, por una parte, los cambios en el perfil epidemiolgico de la poblacin, la bsqueda de mayor eficiencia en el uso de los recursos y la contencin de costos y, por otra parte, la creciente insatisfaccin de la poblacin con los sistemas de atencin de salud.
3. 3. Utilizacin de los servicios
-
La utilizacin de los servicios de salud depender de mltiples factores:

- factores sociodemogrficos y culturales: Las percepciones y motivaciones
al momento de buscar atencin de salud de los individuos, estn influidas
48
Medicina ambulatona del adulto
por factores educacionales. sociales y culturales. La edad es un factor condicionante importante, al izual que la accesibilidad geogrfica, econmica, tierapos de espera. etc. de los servicios en cuestin. - Factores epidemiolgicos: depender. obviamente de los problemas de salud de la poblacin. pero tambin de la percepcin de necesidad de cuidados de salud que las personas tengan. Considerando estos aspectos, la tabla No 1 muestra 4 subsistemas sanitarios que puede coexistir en un mismo sistema.
Tabla No 1 Caractersticas de los subsistemas sanitarios*
Sistema Liberal
1 ~inanciarniento1
Regulacin
Gestin
Utilizacin
necesidad percibida
Seguros voluntarios
Prima segn riesgo
Ca. Aseguradora Mercado
Pliza suscrita
Seguros obligatorios
5% del salario
Gobierno
"Pblico" Accesibilidad
Sistema Nacional de Salud
Impuestos
Gobierno
"Pblico" Disponibilidad y Accesibilidad
*) Extrada de -Atencin Primaria". A. Mann Zurro, J.
F. Cano Prez. 4' ed.
IV. Sistemas de Atencin Primaria comparados

A continuacin, y a ttulo ilustrativo, mostraremos algunos parmetros de comparacin entre tres sistemas de salud: Reino Unido, Espaa y Estados Unidos.
&p. I I Siruacin sinptica ... :Sisisrnas de salud cornpandos
49
Tabla N" 2
Sistemas de salud comparados en algunos de sus aspectos
Caractersticas
Fb g s t o en sdud PIE
Reino Unido
6.1
Espaa
6.6
EE.UU
13.5
56 financiamisoto pblico
84,9
78,1
42.1
Cobertura universal
35% aprox. excluidos
Liberal
+ 1-10%
t
++ 30.60%
60-90%
Ssguro voluntario Sistema sanitario Serv. Nacional de Salud
10-30%
t++
Seguro obligatorio
+
t+++
1-109
+t
10-30%
/
1
t+t+
60-W
+ 1-10%
Plazas profesionales Rol Regulador Formacin de profesionales
!
PO'
s
S
I
Pago z:in
No controla
Impulsa el d e s m l l o
Financiamiento
Pago a proveedores
Hospitales por presup.
Hospitales Presu~
(subsidio a la oferta)
GP per cpita en APS
Subsidio 3 !a demanda tn grupos pobres PAD
Incentivos para economizar
Si
No
NulS
Control de costos
Si
(*) E x t r a d a d e " A t e n c i n Primaria". A. M a r t n Z u r r o ,
J. F. C a n o Prez. 4' ed.
A continuacin detallaremos brevemente algunas caracfen'sticas de los sistemas de Atencin Primaria del Reino Unido y Espaa.
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Medicina arnbulatoria del adulto
Tabla No3
Comparacin de los sistemas de Atencin Primaria del Reino Unido y Espaa
Caracterstica
Reino Unido
1
Espaa Pblico 100% per cpita
diferenciado se:r. edad 40% incentivos segn cuniplimicnto de metas Rc:ulacin del No dc profesionales p r el Estsdo Equipo del Centro os Saliid Un GP: midico general Un mdico familiar Un pediatra Cn obstetra (en centros de derivacin) Una enfermera por cada mdico de familia (forman una UBA. Unidad Bsica de Atencin)
Enfermera:
Uria enfemicra en el centro LJna enfermera de distrito (atencin domiciliaria para vanos GP t Asisten!: social, psiclogo, otros, fuerz del centro de salud.
OJOS profesionales:
Psiclogos. Irinesilogos, marronas en centros de derivacin. 1.500- 2.200 En todos los centros reformados, so10 de postgrado Atencin de morbilidad nios y adultos por medico ) enfermera Inmuniacioncs en nios ) adultos Atencin domiciliaria Atencin de ureencia Control de salud de nios (por Pediatra) Ciruga menor
Y pacientes por mdico
Docencia en Centro de salud Canasta de prestaciones
1.700- 2.500 Sio en algunos, de pre y postgredo Atencin de morbilidad iiios y adultos Atencion dc cronicos por rnioico ) enfermzn Inmunlzacionrs en nios y adulios Toma de P.\P Control de naralidad Control pr? ) posn~tsl Aiencior: Ccxici!:~::~ Atcncin ae urgtncl. Control de s a l ~ d dc nios - adultos Ciruca menor Activida3cs cducarii.as
- Atencio~ de crnicos
Cap. I I Situacin sinptica... I Sistemas de salud comparados
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V. Bibliografa
l . Martn Zurro A. Atenci6n Primaria 4 edicin. Harcouri and Brace, Espaa, 1999.
2. Miran& E. Ed. La salud en Chile. evolucin y perspectivas. Centro de Estudios Pblicos. Santiugo. 1994.
3. National Heallh Systern. The White Papcr. U.K. 1997.
11. PROBLEMAS CLNICOS FRECUENTES EN LA PRCTICA AMBULATORIA Adicciones 1- beber anormal

Drs. Ximena Contrerns, Klaus Puschel y Daniel Seijas
1. Introduccin
A. Definicin
1 DSM-IV define dependencia a sustancias psicoactivas como el conjunto de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos que traducen la prdida de control en el uso de la sustancia, continuando su consumo, a pesar de las consecuencias adversas. Se consideran 11 tipos de sustancias psicoactivas: alcohol, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana, alucingenos, inhalantes, nicotina, opiceos, fenciclidina, sedantes e hipnticos o ansiolticos.
B. Epidemiologa
Entre 15 y 20% de las consultas a mdicos familiares son atribuibles al consumo de alcohol y10 drogas. En EE. UU., el National Household Survey on Drug Abuse (1993), revel que 4.5 millones de personas consumen cocana; y el DAWN (Drug Abuse Warning Network, 1993). que 30.900 consultas en ugencia estn relacionadas con cocana. En Chile, el beber anormal tiene una prevalencia cercana a 20% en mayores de 15 aos, con un aumento creciente en mujeres y mayores de 65 aos. El consumo de drogas es similar al norteamericano en poblacin de 12 a 64 aos. El inicio del consumo de alcohol y tabaco es a los 13 aos; y de drogas ilegales, a los 15 aos. La droga ms consumida en escolares es la marihuana.
C. Etiologa
Participan variados factores socioculturales (por un lado se censura y por otro se estimula su uso), familiares, psicolgicos (refuerzo, condlcionamiento), personales y genticos (4 veces mayo1 que la poblacin general).
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11. Diagnstico
El DSM - IV presenta criterios diagnsticos para abuso y dependencia. Desde el punto de vista diagnstico, los criterios se centran en la conducta adictiva y sus complicaciones. El abuso es una etapa previa a la dependencia, reversible, en la cual podra controlarse el uso de la sustancia luego de un perodo de abstinencia.
A. Abuso d e sustancias (1 o ms criterios en 12 meses)
1. Uso recurrente de la sustancia, resultando en fracaso para cumplir sus obligaciones laborales, escolares o domsticas.
2. Uso recurrente de la sustancia en situaciones en las cuales es fsicamente peligroso (Ej.: manejar).
3. Probleinas legales recurrentes, como consecuencia del uso de la sustancia.
3. Uso continuo de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales, interper-
sonales o familiares, pro\~ocados o exacerbados por la sustancia.
B. Dependencia d e sustancias (3 o m s criterios en 12 meses)

1. Tolerancia: necesidad de aumentar la cantidad de la sustancia para conse-
guir el efecto deseado. Marcada disminucin del efecto con el uso continuo de la misma cantidad de sustancia.
2. Privacin: Sndrome de privacin caracterstico. La misma sustancia (o parecida) e s tomada para aliviar o evitar los sntomas de privacin.
3. La sustancia se toma generalmente en mayores cantidades o por un perodo mayor al que se pretenda. - - -
4 . Existe un deseo permanente consumo (craving).
(J
eifuerzos intiles por disminuir o controlar el
5. Se emplea gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la sustancia o recuperarse de sus efectos.
6. Reduccin de actividades laborales. sociales y recreacionales, por el uso de sustancias. .
7. El consumo de la sustancia contina, a pesar del conocimiento de tener un problema fsico o psicolgico causado o exacerbado por la sustancia.
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucnres... I Adicciones y beber anormal
55
Se debe especificar si hay dependencia fisiolgica, mediante la evidencia de tolerancia o privacin.
C. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias

Intoxicacin. privacin, delirium, demencia persistente, trastorno amnsico persistente, trastorno psictico, trastorno del nimo, trastorno d e ansiedad, disfuncin sexual, trastorno del sueo y trastorno de percepcin alucingeno persistente (flashbacks).
D. Ante la sospecha hay que evaluar

Uso: qu consume, cantidad y asociado a qu. Consecuencia: psicolgica y social Recurrencia: a cunto tiempo, si se da cuenta y no lo puede evitar. Existen diversas tcnicas de evaluacin, ideales para ser aplicadas en atencin primaria, sitio inicial e ideal de intervencin (screening e intervencin breve):
l . Screening:
Cuestionarios o entrevistas estructuradas que permiten identificar problemas asociados al uso de alcohol y drogas, usados en evaluacin inicial al paciente o acompaante. 2. Marcadores de laboratorio: Permiten identificar personas con consumo importante de sustancia. (Ej.: enzimas hepticas GGT, SGOT, SGPT, el volumen corpuscular medio en alcoholismo).
3. Para evaluar el riesgo del beber problema, existen dos encuestas breves:
- CAGE: realiza screening general. Aceptado internacionalmente, pero no ha

sido validado en Chile. Consta de 4 preguntas.
- EBBA: validado en Chile, en hombres hospitalizados mayores de 15 aos. Es positivo con 2 ms puntos:
Ha habido problemas entre Ud. y su pareja, a causa del alcohol? Ha perdido amigos o parejas por el alcohol? Ha tenido deseos de disminuir lo que toma? Le ocurre, en ocasiones, que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa? Ha tenido que beber alcohol por las maanas?
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Medicina arnbulntoria del adulto
;Le ha ocurrido que al despertar despus de haber bebido la noche anterior, no se acuerde de lo que pas? $ ,e molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
111. Cuadros clnicos

A. Cocana
l. Intoxicaciiz aguda.
2. Intoxicacin crnica. Hombres: impotencia, ginecomastia. Mujeres: amenorrea, galactorrea, infertilidad. Ideacin paranoide, alucinaciones visuales y auditivas. Sndrome depresivo, fatiga. Insomnio. Aumento del apetito. pesadillas. Aumento o disminucin psicomotora, severa depresin post intoxicacin.
Hipertensin o disminucin de P. A. Taquicardia o bradicardia. Confusin, diskinesias, distona. Agitacin psicornotora, come. Disnea. sudoracin, nuseas, vmitos. Arritmias ventriculares, hiperpirexia. Aumento frecuencia respiratoria, rnidriasis. Debilidad muscular. dolor torcico \asoespasmo coronario, neumotrax. neumonitis. asma. Convulsiones tonic~clnicas, accidentes enceflicos, hemorragias subaracnoideas.
B. Marihuana
l. Intoxicaciiz aguda.
2. Intoxicacii~ crnica.
Disminucin del inters en actividades sociales. Aumenta probabilidad de exacerbar sntomas psicticos. Disminucin de capacidad vital pulmonar. EPOC, sntoma de privacin, sndrome amotivacional.
Relajacin y euforia leve. Alteracin del pensamiento, concentracin y funciones psicomotoras. Efectos similares a intoxicacin alcohlica. Inyeccin conjuntival, aumento del apetito, taquicardia. Precipita trastornos emocionales severos, en pacientes psicticos. Despersonalizacin, desorientacin Precipita crisis de pnico.
C. Alcohol
2. Intoxicacin crnica y depriilacin.
Hablar farfullante. Hiperactividad autonmica.
Cdp. I! I Problemas clinicos frccucntcs ... I Adiccioncs y bcbcr anormal
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.Alteracin d e la memoria. Descoordinacin. marcha inestable. Ansiedad, agitacin, compromiso d e conciencia estupor, coma.
Insomnio, nauseas, vmitos. Alucinaciones, delirio. Deterioro cognitivo. Degeneracin cerebelosa. Polineuropata. Convulsiones tipo gran mal. Cirrosis heptica. Hipertensin arterial.
IV. Tratamiento
A. Enfrentamiento:
Historia, nivel de adiccin, estado de salud, antecedentes de abstinencia, motivacin. S e realiza segn cuadro clnico de intoxicacin. sndrome de privacin, complicaciones, dependencia y seguimiento a largo plazo. S e debe emplear la entrevista motivacionai como estrategia inicial para enganchar al paciente al tratamiento. En sta, se trata de identificar la etapa en cuanto a la disponibilidad para el cambio, se busca evitar la resistencia, ayudar a manejar la ambivalencia del paciente y que aparezcan los problemas que lo afligen. No s e le debe catalogar d e "adicto", inmediatamente. Para planificar e l tratamiento, se debe evaluar la etapa de cambio d e conducta en que se encuentra el consumidor, para lo cual sirve el enfoque de Prochaska y Di Clemente, el que nos permi:e apoyarlo en forma ms especfica:
Etapas del cambio

1. Precontemplativa: la persona est lejos d e considerar un cambio d e conducta. De hacer algo, debe ser motivador para que lo impulse a cambiar. 2. Contemplativa: est evaluando el cambio. Debe apoyarlo con argumentos que le faciliten la toma de decisin. 3. De decisin y accin: ayudar a fijar da, hora y el cmo iniciar e l proceso de cambio. 4. Mantencin: cmo ayudar a mantenerse e n el cambio. S . Recada: ayudar a reincorporarse al proceso de cambio.
B. Posibilidades teraputicas
1. Consejera: por un profesional en abuso de sustancias. 2. Medicamentos: para mantener abstinencia. 3. Desintoxicacin: 4 inicio del tratamiento para evitar el sndrome de privacin. 4. Tratamiento hospitalizado: cuando hay otros diagnsticos o no- hay abstinencia. 5. Tratamiento ambulatorio: individual.
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6. Ayuda e intervencin familiar: ya que la codependencia familiar minimiza los problemas. 7. Grupos de autoayuda: alcohlicos annimos y narcticos annimos. De utilidad en apoyar el permanecer en abstinencia. 8. Comunidades teraputicas.
C. Seguimiento:
Medir el progreso. Proveer apoyo. Manejar las recadas. Considerar mtodos alternativos. Considerar derivacin.
V. Tratamientos especficos
A. Tabaco Reemplazo nicotnico: Con chicles o parches de nicotina. El xito de los parches es de 20 a 27%, a 1 ao plazo. Clonidina: disminuye sntomas de privacin. Ansiolticos: Benzodiazepinas. Propanolol: antagonista nicotnico colinrgico. Nalrr$xona: antagonista opiceo, disminuira el placcr de nicotina. Bupropin: antidepresivo dopaminrgico.
B. Cocana
Flup:ntixol: Disminuira sntomas d e "craving". Antidepresivos: disminuyen el "craving". Desipramina es la nica con efectos positivos. Carbamazepina: disminuirfa sntomas de privacin y "craving".
-
C. Marihuana
No hay tratamiento farmacolgico demostrado, sino que tratamiento d e la patologa psiquitrica subyacente.
D. Alcohol I.
Sndrome de prii~acin
Hidratacin oral o parenteral. Vitaminas: tiamina 60-90 mg IMIda por 3 a 5 das y luego oral, por 1 mes. tambin, polivitamnicos. Hospitalizar, si hay complicsciones mdicas o psiquitricas.
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I tidicciones y beber anormal
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Benzodiazepinas: 20-60 mg Diazepam cI12 hrs., hasta disminuir sntomas de privacin. Disminuir 25% diario, hasta suspender en 3-5 das.
2. Manejo dependencia:
Naltrexona: disminuye recadas por disminucin de placer de beber alcohol. Acamproxato: disminuye "craving" por alcohol. Terapia aversiva o condicionante: Disulfiram oral 250-500 mglda. Tambin existe en pellets, pero no hay evidencia de obtener niveles plasmticos efectivos a largo plazo. Existe baja adhesividad de los pacientes.
VI. Bibliografa
1. Amcrican Psychintric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). P cdition. Washington D.C. 1994. 2. Seguel M. Abuso y Dependencia de Sustancias Psicoactivas. Boletn de ia Escuela d e .Medicina, P. Universidad Carlica de Chile. 1995; 23: 113-118. 3. Seijas D. Trztamiento de la dependencia de sustancias. Boletn Ee la Escuela dc .\ledicina. P. Universidad Catlica de Chile. 1995: 23: 119-124. 4. Martn Zurro A. Atencin Primaria 4'edicin. Harcourt and Bracc. Espaa, 1999.
.-Icfoiescei-ite en conslilta
Drs. Jorge Flies y Tarnara Zubarew
1. Introduccin
a~dolescencia se caracteriza por un cambio rpido en lo cognitivo, biol1 u gico, afectivo y social. En un perodo de no ms de 10 a 15 aos (segn las definiciones), se pasa de la niez a la adultez. Esa simple descripcin cronolgica en la realidad del adolescente se traduce en un proceso de desarrollo de la identidad propia, de gnero y sexualidad, cambios en su imagen corporal, autovaloracin, desarrollo de un conjunto de principios y valorss. ajuste a una sociedad que le demanda un comportamiento maduro y habilidades intelectuales, en fin, preparndose para su rol de adulto. La vivencia de este proceso acompaar a la persona por el resto de su vida. ya que se trata de un perodo muy idealista, aventurado, centrado en la bsqueda, la amistad y el comienzo de la afectividad de pareja. De este modo, le presenta al adolescente un mundo de oportunidades, pero tambin de riesgos. La familia es un piiar importante, pero al mismo tiempo, y dado por la vulnerabilidad del adolescente, los problemas de sta le son especialmente impactantes, as como su conducta impacta en la familia. Por otro lado, la sociedad ha generado una serie de imgenes y cdigos que no son siempre favorecedores de un adecuado desarrollo, por lo que surgen conductas y patologas propias del adolescente, que pueden causar un insospechado desenlace. Los trastornos de alimentacin y del nimo son patologa prevalente en este grupo, as como los problemas sociales, el consumo de sustancias y los accidentes. Cierra este panorama, la presencia de patologa crnica como la de la poblacin general, pero que afecta de manera diferente a una persona que est construyendo su autoestima e independencia.
'
62
Medicina arnbulatoria del adulro
11. La entrevista clnica con el adolescente

La entrevista con el adolescente es un pilar fundamental en el trabajo clnico con ste. El mdico se debe exigir al mximo en su tcnica de acercamiento para lograr xito en esta doble relacin, entre los padres (que habitualmente lo acompaan) y nuestro paciente, que muchas veces viene slo porque lo traen. En ese sentido, las tcnicas de entrevista deben ser muy bien usadas. Como ya lo mencionamos, es muy frecuente que acudan acompaados de uno o ambas padres. Lograr que padres y paciente concluyan la visita con satisfaccin lo conjuga la habilidad suficiente para permitir que el padre sienta que su objetivo se cumple luego de la atencin, y que el adolescente sienta que el mdico se interesa por l, le proporcione suficiente autonoma durante la entrevista, y que le trate con confidencialidad y respeto.
A. Fases de la entrevista
Conviene estructurar la entrevista de acuerdo con la situacin. Sabemos que el adolescente consulta poco, y cuando consulta, en general, le otorgamos poco tiempo si nos viene a ver por patologa de rpida resolucin. De este modo, si le otorgamos un valor agregado a esta consulta y la visualizamos como un momento para evaluar factores de riesgo, patologa mental y realizar educacin, promocin y prevencin, seguramente se obtendrn resultados sorprendentemente satisfactorios.
1. Fase inicial con los padres. Donde se establece la dinmica de la relacin. se exploran los motivos de consulta y se permite a los padres expresar sus expectativas. Luego de esta primera parte, lo ideal es pedirle a los padres que dejen solo al adolescente en la consulta. 2. Consulta solo con el adolescente. Es el momento en el que se aclaran los objetivos principales tanto para el paciente como para el mdico, se le ofrece-la posibilidad de negociar frente a las aprensiones r,>>cpueda tener, se le aclara la confidencialidad junto con propiciar un ambicnie seguro. En esta fase se desarrolla la mayor parte de la evaluacin: los antecedentes ndicos, evaluacin de la familia (con genograma incluido), factores de riesgo y examen fsico. Habitualmente el adolescente prefiere ser examinado a solas, pero puede ser que en al,ounos casos prefiera estar acompaado de uno de sus padres. por lo que es conveniente preguntarle.
3. Cierre. En este momento ya se tiene la aproximacin diagnstica y el plan. Conviene comentrselas inicialmente al adolescente a solas, sobre todo cuando hay aspectos que son de responsabilidad del paciente (por ejemplo, consumo de sustancias. sexualidad. elc.), donde se debe negociar lo que se
Cap. I I I Problema clnicos frccucnies . . . /Adolescente en consulta
63
conversar con los padres, e instarlo a que l los discuta con su familia (ya sea en la consulta o en la casa). ofreciendo el apoyo que solicite al mdico. Finalmente se llama a los padres y se comentan los diagnsticos y el plan (reservndose lo que se haya conversado con el paciente).
B. Elementos centrales'a considerar en la entrevista con el adolescente

Tabla No 1 Elementos centrales entrevista adolescente
Confidencialidad Empata Respeto Neutralidad Conocer aspectos del desarrollo del adolescente Ser claro en los lmites Privacidad Considerar que la familia, la escuela y los pares son agentes fundamentales de su socializacin.
Como lo destaca el cuadro anterior, la confidencialidad es uno de los pilares en la evaluacin del adolescente. En ese sentido, se debe explicitar tanto con el paciente como con el pariente que lo acompaa, al principio de la consulta. Se debe negociar, cuando parezca necesario, que el adolescente le transmita a su familia parte de lo conversado. En ciertas circunstancias el principio de la confidencialidad debe ser limitado para respetar el principio de sobrevida como, por ejemplo, cuando se est frente a situaciones riesgosas graves como el riesgo de suicidio, o el haber sido sujeto de abuso fsico o sexual, intencin de aborto, etc.
111. Historia clnica

En la actualidad existen cuestionarios prediseados que facilitan la entrevista inicial, permitiendo abarcar diferentes aspectos en forma ordenada y sin dejar reas bsicas con la factibilidad del olvido. Se debe advertir sobre la necesidad de estas prezuntas para no cohibir, mencionando el tiempo de conversacin posterior, relajado, franco y confidencial, soporte de la relacin mdico paciente. Es peculiar la visita de un joven que quiere ser tratado como adulto; pero es acompaado como nio. Sin embarzo, puede ser que por tiempo. recursos u otros, no sea posible diferenciar la atencin al adolescente, pero como
04
Medicina anibularoria dsi sdulio
veremos ms adelante, hay elementos bsicos que debemos evaluar en la consulta de nuestro paciente. A veces no fluir espontneamente la conversacin. en especial con los menores, por lo cual se debe buscar puntos de encuentro que sean comunes y contempor3neos; sin embargo no es bueno forzar las respuestas hasta incomodar al paciente. De los antecedentes mdicos generales, mencionaremos las caractersticas del embarazo y parto, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar, enfermedades agudas graves, enfermedades crnicas, trastornos o tratamientos psicolgicos previos, cirugas, traumatismos, alergias, uso de medicamentos e inmunizaciones. Como antecedentes familiares, evaluaremos aspectos de salud fsica y mental, trabajo, educacin, edades, factores de riesgo y etapa del ciclo vital dominante. Es de fundamental importancia evaluar la constitucin familiar (genograma) y la percepcin del funcionamiento familiar. La exploracin de hbitos y estilos de vida debe ser parte de la supervisin de salud del adolescente, explorando factores de riesgo y protectores. Constituirn conductas protectoras. un adecuado funcionamiento familiar, participacin en grupos socialmente aceptados (iglesia, scour, teatro, etc.), participacin en grupos deportivos, tener hobbies, buen rendimiento escolar, alta autoestima, imagen corporal adecuada, proyecto de vida formulado. La supervisin de salud del adolescente siempre debe considerar la evaluacin de las conductas de riesgo, tales como: experiencia sexual precoz, tabaquismo, consumo de alcohol, drogas ilcitas, accidentes graves, violencia, fluctuaciones importantes del estado de nimo, abuso fsico o sexual y trastornos de la alimentacin. En cuanto al desarrollo de la sexualidad, es importante evaluar siempre: menarquia, FUR, caractersticas de las reglas y actividad sexual. Los hbitos alimentarios y las caractersticas del sueo deben ser consultados, dada la frecuencia de alteraciones en estas reas. De 10s antecedentes psicoemocionales, se deben revisar Ias tareas de la adolescencia: desarrollo de una identidad personal, sexual, vocacional y social y desarrollo del proceso de independencia de los padres. Por ltimo, se debe .estar atento a la pesquisa y manejo precoz de desrdenes emocionales que se pueden iniciar tempranamente. Ejemplo de esto son los
cuadros depresivos y la ideacin suicida, trastornos de angustia y fbicos. rrastornos del desarrollo de la per5onalidad, trasrcrncs alimentarios y desrder;es esquizofrnicos. En resumen, la consulta de supervisin de salud del adolescente debe ser integral, utilizando un enfoque biopsicosocial y familiar. Cohen propuso una regla mnemotcnica de amplio uso e n la adolescencia, para recordar los antecedentes del rea psicosocial y familiar:
Tabla No 2
Regla HEADSS (mnemotcnica para adolescentes)
"Dnde vives?' -'Con quines vives? Hblame de tu familiaE = Educacin - Empleo "Estudias? 'En qu curso?" "Cmo te va en el cole;io?" ";Tienes trabajo?" "Cmo es tu trabajo?"
1i
i
A = Actividades extraescolares
"Qu haces en tu tiempo libre?' "Te juntas con algn gmpo?"
D = Drogas, Dieta
"Fumas?" "Te alimentas bien?"
1
1
I
S = Sexualidad
"Has mantenido relaciones sexuales?" "Te cuidas?" "Lo has conversado con tus padres?" S = Suicidio (depresin) ";Cmo est el nimo?" "En alguna ocasin te has sentido tan mal, que preferiras estar muerta (o)?" "Has pensado en el suicidio?"
66
IV. Examen fsico

'
Debe ser completo, incluyendo siempre, antropometra y desarrollo puberal. De preferencia, debe sr realizado sin la presencia de los padres, excepto situaciones especiales, como casos de abuso sexual. Se debe respetar el pudor y la pnvacidad. El examen debe ser una experiencia educativa y de autoafirmacin.
I
A. Peso y talla y sus cambios. B. Evaluacin nutricional: ndice P/T (IPT) de acuerdo a curvas d e NCHS e ndice de Masa Corporal, de acuerdo a curvas por edad. C. Examen de visin (Tabla de Snellen). D. Examen dental: higiene, caries, maloclusiones, gingivitis (educar en cuidados y control peridico). E. Examen de audicin: no se realiza de rutina dada su escasa sensibilidad. F. Presin arteria1 (curvas de P. arterial). G. Desarrollo puberal (Grados de Tanner). H. Autoexamen de mamas. 1 . Examen pelviano si procede (irregularidad menstrual, flujo vaginal, dolor. actividad sexual). J. Autoexamen testicular. K. Ginecomastia. L. Piel (2cn). M.Inspeccin y palpacin de tiroides. N. Columna (ejes). O. Resto de examen segmentario y neurolgico completos. -
V. Laboratorio
Segn corresponda, es til tener presente el hematocrito y hemoglobina en las adolesceiites, test de embarazo y ETS en caso de situaciones de riesgo.
VI. Recomendaciones al adolescente

A. Prevencin de accidentes y violencias: casco, cinturn de seguridad, resolucin de conflictos, armas, etc. B. Promocin de hbitos saiudables: sueo, actividad fsica, tabaco, alcohol, drogas. C. Alimentacin adecuada. D. Salud oral. E. Sexualidad: educacin en desarrollo puberal, nfasis en abstinencia sexusl. F. Prevencin de abuso de sustancias. G. Promocin de apoyo escolar. H. Promocin de actividades extraescolares. 1 . Promocin de responsabilidades. J. Promocin de competencias sociales.
C a p II / Problemas clnicos frccuentcs ... I A d o l n i c n t c cn r o n s u l ~
67
VII. Recomendaciones a padres de adolescentes:

A. Anticiparse a conductas desafiantes. B. Establecer reglas y lmites explcitos y claros. C. Estimular la autonoma y responsabilidad. D. Demostrar inters en las actividades escolares. E. Estimular la autoestima. F. Evitar las crticas y sobre todo la descalificacin. G. Respetar la privacidad. H. Compartir tiempo con el adolescente. 1. Analizar sus propios hbitos de salud.
VIII. Conclusiones
Para el mdico general el cuidar el trato con sus pacientes es una obligacin, con el adolescente es una doble obligacin. El ver al joven en toda su dimensin y tratar de entenderlo es un elemento clave para resolver con xito sus consultas y para ser un puente mediador muchas veces con sus padres y su familia, ayudndolo a atravesar positivamente ese perodo de la vida.
IX. Bibliografa
l . Florenzano R. Intervenciones en salud del adolescente en crecimiento y desarrollo. Publicacin Cienh'jica 510, Organizacin Panamericana de la Salud. 1988. 2. Hockelman R. Primary Pediatric Care. 3rdedition. Mosby, 1998.
3. rMcAnarney E. Textbook of Adolescent Medicine. WB Saunders Company. 1992.
4. Neinstein L Adolescent Health Care: a practica1 guide. Znd edition..~rbanSchwarzenberg. 1991. 5. Silber T. Manual de medicina de la adolescencia Organizacin Panamericana de l a Salud. Serie Paltex NSO. 1992. 6. Maddaleno M, Florenzano R. Guas curriculares en salud integral del adolescentr Corporacin de Promocin Universitaria. Santiago. 1996.
7 . American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). ClinicaI Evaluation and Management Handbooks. 1995.
8. Jarabo J, Vc: F . La entrevista clnica con adolescentes. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. 1995; 2(8): 455-465.
Adiilto m n p r
Drs. Klaus Puschel, Cynthia Araya, Lorena Ziiga y Pedro Paulo PvIarn
1. Introduccin
A. Definicin
a Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto definir como adulto mayor en los pases en vas de desarrollo a toda persona de 60 aos o ms. Esta definicin est basada en la condicin de especial fragilidad que este grupo etario posee cuando se encuentra en situaciones socioeconmicas adversas. El lmite de 65 aos ha sido propuesto para adultos mayores en pases desarrollados.
B. Epidemiologa
Chile es uno de los pases que, a nivel mundial, presenta un mayor incremento porcentual d e su poblacin adulto mayor (AM), definida sta como las personas mayores de 65 aos. Para el perodo comprendido entre 1990 y 2020, este incremento ha sido estimado en un 149%. Esto se debe, en parte, al proceso de transicin demogrfica que vive el pas, donde las variaciones en la tasa de fecundidad global (5.3 en 1960 versus 2.7 en 1990) y el aumento de la esperanza de vida (58 aos en 1960 versus 72 en 1990), son tambin indicadores claros del proceso antes descrito. Los adultos mayores corresponden a un gmpo'de alto riesgo en salud ya que concentran la mayor cantidad de factores de riesgo biomdico, la mayor discapacidad funcional y las situaciones de mayor aislamiento social y problemas econmicos. Sin embargo, a pesar de ser un grupo de alto riesgo, es importante considerar que la mayora de los AM son autovalentes. De acuerdo a los datos disponibles
70
en Chile alrededor de un tercio de los AM presenta alguna dificultad en la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) y un 3% o menos, presenta limitaciones funcionales severas. En algunos estudios en poblaciones urbanas de nuestro pas se ha observado que entre 30 y 40%'de los AM se encuentran con un alto nivel de aislamientrj social. Esta variable se ha asociado con un incremento significativo de morbilidad y mortalidad en este grupo etario.
C. Programas de atencin primaria y cuidado del AM

El nivel primario de atencin constituye el primer contacto que los AM establecen con los cuidados formales en salud. Existe evidencia que en la atencin clnica tradicional a adultos mayores los mdicos no identifican ms de la mitad de los problemas funcionales y psicosociales de los AM. Esta realidad tambin ha sido descrita en los centros de atencin primaria en Chile. De esta forma, es fundamental el rol de los equipos de salud en el manejo intezral de los problemas de salud de este grupo etario as como tambin el desarrollo de estraiegias de prevencin a nivel clnico y promocin de salud a nivel comunitario. Existe evidencia que programas estructurados de atencin a adultos mayores basados en el nivel primario de atencin incrementan la identificacin de problemas funcionales, biomdicos y psicosociales as como tambin aumentan el control de factores de r i e g o y disminuyen el nmero de hospitalizaciones. Tambin se ha observado que estos programas aumentan la sobrevida de los AM que los reciben. En Cnile, la experiencia de un programa de intervencin d e base comunitaria coordinado con un centro de atencin primaria en La Florids, logr una mejora en factores de riesgo biomdico, funcional y econmico. El programa logr adems una disrn,nxin significativa en la escala de aislamiento social.
11. Valorizacin geritrica

En trminos de atencin de salud, los AM forman un grupo especfico, debido 13 ndole nica de sus problemas de salud. stos incluyen las siguientes caracrcn'siicas. que el mdico de atencin primaria debe tener presente, al e\.aluar a u n AS?.
a - Presencia de mltiples patologas. - Presentacin atpica de enfermedades (neumonas. infecciones urinarias, etc.).
Cap. i I Problemas clnicos frecuentes ... /Adulto mayor
71
- Existencia de un deterioro del estado fsico, que influye en que la rapidez y

los ritmos de curacin sean ms lentos.
- Tendencia a la polifarmacia y automedicacin.
- Mayor susceptibilidad a problemas iatrognicos que se producen con mayor

facilidad, dado que la funciones orgnicas tienen menos reserva. En este marco, surge la valoracin geritrica como respuesta a la alta prevalencia de necesidades no diagnosticadas, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que escapan a la tradicional valoracin clnica biomdica. Por lo tanto, la valoracin geritncs es multidimensional y dinmica, ocupndose de cuantificar tanto las capacidades, como las alteraciones importantes de las distintas reas de riesgo. Al aplicar la valoracin geritrica deben considerarse las siguientes dimensiones:
A. Biomdica:
Es la valoracin clnica tradicional, contiene motivo de consulta, anamnesis detallada, antecedentes mrbidos, examen fsico completo, con especial nfasis en:
-
Peso, talla e IMC, para evaluar estado nutricional PA sentado y de pie Pulso Audicin, test de voz cuchicheada Visin, examen de agudeza visual, buscar catarata Boca: estado de dentadura, uso de prtesis, etc. Piel: presencia de lunares, mculas, laceraciones, etc. - Autonoma fsica: marcha, tono muscular, atrofia, si requiere apoyo para deambular, etc. - Pies: deformaciones, lceras, ampollas, presencia de hongos, etc.
B. Funcional:
Tiene como objetivo primordial prevenir la incapacidad y fomentar la independencia, la que es tan importante como prevenir y tratar su enfermedad. La metodologa de la valoracin funcional se realiza a travs de diversas medidas y escalas como: ndice de U T Z , que mide, a travs de diferentes presuntas. el nivel de independencia de los adultos mayores para realizar actividades de la vida diaria (baarse, vestirse, ir al bao, movilizarse, poseer continencia y alimentarse). cuestionario de actividades funcionales de Pfeiffer, cuestionario de preguntas en relacin a la capacidad del adulto mayor para realizar diferentes actividades como manejar su propio dinero, ir de compras, prepararse una comida, etc.
72
C. Mental:
En el rea de la valoracin mental, los aspectos que el mdico debe considerar son el estado cogniti\o y el afectivo. El primero, abarca el conocimiento y la identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los estados confusionales y la demencia. En la valoracin del estado afectivo deben evaluarse fundamentalmente la depresin y la ansiedad. La metodologa de la valoracin mental s e realiza a travs de diversas medidas y escalas (escala de depresin de Yesavage, test de memoria acortado E - Pfeiffer (1975), examen modificado minimental state, etc.).
D. Social:
La valoracin social es el proceso que pretende estudiar la relacin entre el AM y su entorno. La importancia de los aspectos sociales en el estado funcional e independencia y su contribucin a la salud y bienestar del AM, es indudable. El aislamiento social ha sido identificado como un claro factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad y de incapacidad secundaria, as como de mortalidad. La valoracin,geritrica nos permite conocer el grado de autonoma. as como, tambin, el grado de dependencia y10 necesidad de asistencia para realizar ciertos actos. Con la informacin obtenida en la valoracin geritrica, el mdico de Atencin Primaria puede disear un plan racional y coordinado de cuidado integral del AM.
111. Sndromes geritricos

A continuacin se presentan dos sndromes que por su prevalencia y relevancia en la calidad de vida de los adultos mayores son analizados con mayor profundidad en este captulo.
A. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (1. U.), o prdida in\~oluntaria de orina en circunstancias no apropiadas, es un sndrome clsico en la medicina geritrica. Afecta, aproximadamente, a 13 millones de personas en los Estados Unidos, de las cuales la mayora son adultos mayores.
1. Prevalencia:
Se estima que aproximadamente 50% de AM institucionalizados y postrados, tienen incontinencia urinaria. 25 a 30% de los AM dados de alta despus de una hospitalizacin por una enfermedad mdica aguda lo hacen con algn grado de incontinencia. Entre los A M de 60 aos no institucionalizados que viven en la comunidad. 10 a 15% de los hombres y 20 a 35% de las mujeres,
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I Adulto mayor
73
tienen episodios de incontinencia. La incontinencia continua o diaria se produce en cerca de 5% de los A M que viven en la comunidad.
. U. es un problema comn, con frecuencia no se identifica, porque Aunque la 1 casi 50% de los AM afectados no se lo comunican a su mdico.
2. Consecuencias de la incontinencia urinaria:

Tit-,?e importantes consecuencias mdicas, psicolgic- y econmicas. Desde el punto de vista mdico, se asocia a lceras de decuito, infecciones del tracto urinario, sepsis, insuficiencia renal y aumento de mortalidad. En el mbito social, se produce baja autoestima, se restringen actividades sociales y sexuales. Puede llevar a la depresin y, en casos severos, a una dependencia con el cuidador. Con frecuencia, la incontinencia es el factor decisivo pura institucionalizar a un adulto mayor.
3. Tipos de incontinencia:
En la mayora de los casos, la evaluacin requiere slo una historia, examen fsico, examen de orina y medicin del volumen residual de orina post-miccional. a. La incontinencia por hiperactividad del msculo detrusor, es responsable de las dos terceras partes de la incontinencia geritrica en ambos sexos. Debe sospecharse en una mujer, cuando la emisin de orina se produce en ausencia de maniobras estresantes, o retencin urinaria; y se precede de inicio bmsco de intensa urgencia de orinar, que no puede posponerse. En los hombres, los sntomas son similares; pero dado que la actividad del detrusor coexiste con obstruccin ureteral, deben realizarse pmebas urodinmicas, si se piensa prescribir relajantes vesicales. Debido a que la hiperactividad del detrusor puede deberse, tambin, a clculos o tumores vesicales, el inicio brusco de una incontinencia que no se explica por otra causa (especialmente si se acompaa de dolor perineal/suprapbico o hematuria estril), debe llevar a la realizacin de una cistoscopa y una exploracin citolgica. La piedra angular del tratamiento, es el manejo conductual. Debe ensearse a los pacientes a hacer una miccin cada 1 2 horas, mientras permanecen despiertos y a suprimir la urgencia entre ellas; una vez que se devuelve la continencia durante el da, el intervalo entre micciones puede prolon,marse progresimmente. Cuando son necesarios fnnacos, deben aadirse a este rgimen y supervisarlos, para evitar inducir una retencin urinaria. Los anticolinrgicos, la
imipramina (25 a 100 mg al acostarse), y los bloqueantes de los canales de calcio (en las dosis utilizadas para cardiopatas), son frmacos tiles. La cateterizacin vesical raramente se indica en la hiperactividad del detrusor. Si todas las medidas fallan, pueden ser necesarios un recolector qxterno de orina o un paal protector.
b. La incontinencia por estrs, es la segunda causa ms frecuente de inconti-
nencia establecida en ancianas (es rara en hombres). Se caracteriza por sntomas y signos de emisin instantnea de orina, en respuesta al estrs. Esta empeora u ocurre slo durante el da, a no ser que exista otra alteracin (por ej. hiperactividad del detmsor). En la exploracin, con la vejiga llena y el perineo relajado, una emisin instantnea de orina con la tos. sugiere. poderosamente. incontinencia de estrs, especialmente si reproduce los sntomas y si se ha excluido la retencin urinaria mediante una determinacin del residuo postmiccional: en su lugar, un retraso de varios segundos, sugiere que la prdida de orina est causada por una contraccin vesical no inhibida, inducida por la tos. La cimga es el tratamiento ms eficaz, con una tasa de curaciones de, aproximadamente, 85%. En las mujeres que pueden hacerlo, los ejercicios de la musculatura plvica son una opcin para grados leves o moderados de incontinencia por estrs; si no est contraindicado, un agonista alfaadrenrgico es tambin til en tales casos, especialmente si se combina con un estrgeno. Ocasionalmente, un pesano, o incluso un tampn (en mujeres con estenosis vagina]), proporcionan algn alivio.
. .
-.
c. La obstruccin uretral, raramente presente en mujeres. e i i,! segunda causa ms frecuente de incontinencia establecida en hombres mayores (debido a aumento de la prstata, constriccin uretral, contractura del cuello de la vejiga o cncer prosttico). Puede presentarse como una incontinencia con emisin de orina "gota a gota" tras la miccin, una incoiitinencia con urgencia, debida a hiperactividad del detrusor o incontinencia por exceso de flujo debido a reiencin urinaria. Se recomienda la ecografa renal. para excluir la hidronefrosis en los hombres, cuando el volumen residual posmiccional supera los 100 a 200 ml. En los hombres mayores, en los que se planea ciruga, es necesaria la confirmacin urodinr~icade la obstruccin. La descompresin quirrgica
Cap. 11 1 Problcrnas clinicos frecuenrcs ...1 Adulto mayor
75
es el tratamiento ms eficaz de la obstruccin, especialmente si hay retencin urinaria. Para un candidato no quinrgico. se utiliza la cateterizacin intermitente; cuando hay obstruccin urinaria. se contraindica el catter de tipo condn. En un hombre con obstruccin prosttica, que no 'tiene retencin, el tratamiento con agonistas alfaadrenrgicos (por ej. prazosn 1 a 2 mg dos a cuatro veces al da), puede aliviar los sntomas. d. La hipoactividad del msculo detrusor, ya sea idioptica o debida a disfuncin nerviosa motora sacra, es la causa menos frecuente de incontinencia (< 10%). Cuando causa incontinencia, la hipoactividad del detrusor se asocia a frecuencia urinaria, nicturia y frecuentes prdidas de pequeas cantidades de orina. El volumen residual postmiccional elevado (generalmente superior a 450 ml.) lo distingue de la hiperactividad del detrusor y de la incontinencia por estrs, aunque slo una pmeba urodinmica (en lugar de una cistoscopa o de una urografa intravenosa) la diferencia de la obstmccin uretra1 en los hombres; tales pruebas, no suelen ser necesarias en las mujeres; en las que es rara la obstruccin. En el paciente con una vejiga con poca contractilidad, son, a menudo, eficaces las tcnicas para aumentar la miccin (por ej., la doble miccin o aplicar presin suprapbica). Los frmacos raramente son eficaces. Si es necesario un mayor vaciamiento, o el paciente tiene una vejiga no contrctil, la cateterizacin vesical es la nica opcin. Los antibiticos deben utilizarse en infecciones de la va urinaria superior sintomticas o como profilaxis de infecciones recurrentes sintomticas, slo en un paciente que utiliza la cateterizacin intermitente. No deben utilizarse como profilaxis con una sonda.
B. Cadas en los adultos mayores

-
1. Incidencia y factores de riesgo

La incidencia anual es de aproximadamente 30% en AM de 65 aos; su incidencia aumenta con la edad, llegando a 50% en los mayores de 80 anos. Debido a estas cifras tan significativas, los mdicos familiares deben tener un enfoque ordenado para evaluar y prevenir este problema. La mayora de las cadas en los AM son causadas por interacciones complejas de factores intrnsecos y extrnsecos. Aproximadamente, un 50% de las cadas en los AM se deben a accidentes y factores extn'nsecos (ej. suelos resbaladizos); el resto se debe a causas intnnsecas (debilidad de extremidades inferiores, trastornos de la deambulacin, efectos de medicamentos, enfermedad aguda, problemas visuales).
10
Es importante analizar los factores involucrados en la mantencin de la estabilidad en los AM y las condiciones mdicas y ambientales que pueden alterarlos incrementando el riesgo de cadas. a. Factores relativos a la edad que afectan la estabilidad
- Cambios en el control postura1

Disminucin de la propiocepcin Reflejos osteotendneos ms lentos Tono muscular y fuerza disminuidos Aumento de oscilacin postura1 Cambios en la marcha Caminar ms lento
- Declinacin de habilidades visuales

Percepcin de profundidad y claridad Adaptacin a la oscuridad S-ensibilida al color Funcin visuoespacial Declinacin de campos visuales Sensibilidad aumentada al brillo
b. Factores intrnsecos (condiciones patolgicas) que contribuyen a las cadas, en los AM: Agudeza visual disminuida Trastornos y deformidades del pie Enfermedad de Parkinson Neuropata perifrica (ej. por diabetes) Artritis
AVE Fractura de cadera Amputacin Demencia
c. Factores extrnsecos (ambientales) relacionados con las cadas de los AM: Iluminacin pobre Muebles muy altos o bajos Bao con accesorios muy altos o bajos; o sin soporte para brazos. Superficies de suelo irregular o lisas Escaleras inseguras d. Medicamentos: Los medicamentos son un factor contribuyente muy importante en el desarrollo de cadas. Los ms frecuentemente implicados son : psicofrmacos (neurolpticos, antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas, barbitricos), hipotensores, hipoglicemiantes y frmacos entre cuyos efectos secundarios est el parkinsonismo (neurolpticos, antagonistas del calcio).
2. Presentacin clnica
Los antecedentes obtenidos en la historia clnica son fundamentales para el diagnstico de la cada, su clasificacin (accidentallno accidental) y la deteccin d e factores de riesgo asociados (intrnsecoslextrnsecoslmedicamentos).
Csp. II I Problemas clnicos frecuentes... !Adulto mayor
77
Algunos elementos clave en la evaluacin son:

- Antecedentes de tropezones y accidentes: 45% de las cadas.
- Causas no externas: "simplemente o c u m o , "me fui abajo", "perd fuerza";

despus de un cambio de posicin (hipotensin ortosttica), durante la marcha o de pie (poca reserva postural).
- Sibita prdida de conciencia ("drop attack"): cada inesperada sin prdida
de conciencia ni secuelas neurolgic~s,incapaz de ponerse de pie sin ayuda (12- 15% de las cadas).
3. Protocolo diagnstico
Ante toda cada, se debe valorar: a. Antecedentes personales: enfermedades y cadas previas, consumo de medicamentos.
b. Descripcin de la cada: cmo, cundo, por qu, actividad, ambiente
c. Anamnesis de la cada: conciencia de peligro, prdida de conciencia, esfnteres, sntomas previos, circunstancias, sntomas posteriores. d. Examen fsico: frecuencia y ritmo cardaco, presin arteria1 sentado y de pie. temperatura y frecuencia respiratoria, piel, pigmentacin, audicin, visin, marcha y equilibrio, deambulacin, exploracin neurolgica y examen mental, examen de los pies. e. Datos complementarios: dirigidos a evaluar alteraciones que se hayan puesto de manifiesto en el examen fsico. f. Valoracin ambiental: pavimento, alfombras, escaleras, zapatos, andadores.
,o. Exploracin: ante una cada puede ser muy til aplicar la escala de Tinetti; su mxima puntuacin es 28. Valora el equilibrio y la marcha con tems como equilibrio al levantarse, equilibrio sentado, andar con ojos cerrados, longitud y altura de los pasos, simetra de los pasos, postura de la marcha, etc. -
4. Consecuencias de las cadas a. Fsicas: lzsiones seas o de partes blandas, hematoma subdural.
b. Psquicas: prdida de confianza, depresin, miedo a nuevas cadas, sndrome post cada (restriccin de movilidad, inseguridad).
78
hledicina ambulatona del adulto
c. Sociales: dependencia, desarraigo, institucionalizacin. d. Funcionales: inmovilidad y sus consecuencias (prdida de fuerza, contracturas musculares, hipotensin, lceras por presin, estreimiento, osteoporosis, etc.).
e. Otras: familiares y econmicas.
5. Prevencin de cadas
Existen evidencias de estudios randomizados sobre la eficacia de intemenciones multifactonales para prevenir las cadas en los AM. En general, estas intervenciones consideran una combinacin de acciones a nivel clnico y comunitario. Las tres reas clave de intervencin para la prevencin de cadas son: a. Educacin al adulto mayor y su familia sobre factores de riesgo. b. Ejercicios de fortalecimiento. c. Evitar factores de riesgo. mediante revisin mdica, ambiental y del consumo de medicamentos.
IV. Bibliografa
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Anemia
Drs. Jaime Sapag y ~ a u r i c i o Ocqueteau
1. Introduccin
A. Definicin
e define anemia como una reduccin del hematocnto o de la conceniracin de hemoglobina por unidad de volumen de sangre. Es un signo de enfermedad ms que una enfermedad en s misma. El promedio de hematocrito o hemoglobina (Hb) vara, dependiendo de la edad. del sexo y de la altitud en que se viva. La OMS tomando en cuenta estudios poblacionales ha establecido los siguientes criteriospara el diagnstico segn los gramos de hemoglobina por decilitro (gHb1dI): 13 para el hombre, 12 para la mujer no embarazada v 11 =la embarazada. -
B. Epidemiologa
La causa ms comn de anemia asintomtica es la deficiencia de hierro debida a prdidas o a ingesta insuficiente en la dieta. Estudios poblacionales muestran que 10 a 20% de las mujeres en edad frtil tienen concentraciones de Hb anormalmente bajas (<12 g1100 ml). Entre 20 y 60% de las mujeres embarazas no suplementadas con hierro presentan niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/100 mi. El dficit de hiero es raro en hombres adultos. Los dems tipos de anemia, aunque son menos frecuentes, siempre deben sospecharse.
C. Fisiopatologa
Puede deberse a prdida de sangre, produccin inadecuada o a desrruccin excesiva de glbulos rojos; a menudo, 2 ms mecanismos estn simultneamente presentes. Una disminucin en la produccin ocurre cuando hay defectos en la proliferacin y diferenciacin de 1.1s clulas madres, sntesis de ADN,
sntesis de hemoglobina, o una combinacin de estas deficiencias. La falta de materia prima (anemias carenciales), tambin compromete la produccin de plbulos rojos. Esto se aprecia cuando hay baja i n ~ e s t a de hierro y de alimentos que contengan cobalamina y cido flico. El requerimiento diario de hierro para hombres y mujeres postmenopusicas es entre 0,5 y 1 mg. En cambio, para las mujeres en edad frtil y las embarazadas los requerimientos son de 2 y 2 , j mg /da. En promedio, slo el 5 a 10% del hierro que se ingiere es absorbido. Es importante recordar que trastornos en el tubo digestivo que alteren la absorcin de hierro pueden. tambin, explicar una anemia (cirugas, esclerodemia, etc.).-Las hemorragias significan prdida de hierro y, por consiguiente, falta de materia prima a nivel de la mdula sea. Destruccin excesiva ocurre cuando hay alteraciones a nivel de membrana, hemoglobinas anormales, deficiencias enzimticas y problemas externos como destruccin mecnica (vlvulas protsicas) o mediada por anticuerpos. Los problemas a nivel medular: aplasia medular, neoplasias hematolgicas u otras que comprometan la mdula, tumores slidos, infecciones crnicas (ej. TBC, VIH), infecciones agudas (ej. parvovirus), efectos de frmacos, etc., pueden llevar a anemia.

Depender de la velocidad de instalacin de la anemia, la severidad, la edad, las patologas concomitantes y de 1 1 capacidad del sistema cardiovascular para compensar la disminucin del volumen de sangre y de la capacidad de transporte de oxgeno.
-astenia, Sntomas y signos propios del sndrome anmico son: fatigabilidad, dinamia, palpitacione<>isnea -de __ esfuerzo, mareos, _-- palidez --y t~uicardiazn ocasioes pueden aparecer tambin: angor, claudicacin intermitente. dispep_ sia, anorexia, trastornxdel carcter, cefalea y soplo cardaco, entre otros.
-
La historia suele ser determinante para sugerir la causa de la anemia. La presencia de melena o rectorragia, otros sntomas gastrointestinales, el uso de aspirina, AINE o corticoides, puede orientar a una anemia por sangrado. El antecedente familiar de anemia, la presencia de enfermedades crnicas y hbitos dietticos, pueden ser de gran ayuda. El examen fsico presenta palidez d e piel y mucosas, as como tambin puede dar claves sobre la causa de la anemia, por ejemplo, ictericia y esplenomegalia en los pacientes con anemia hemoltica.
1 1 1 . Aproximacin diagnstica
Para confirmar el diagnstico de anemia es perentoria la medicin del hematocnto (Hto) y de la concentracin de hemoglobina (Hb) en sangre venosa.
Cap. II I Roblcrnas clnicos frccurntcs ... I.beniia
81
Adems de la historia y el examen fsico el hemograma es muy importante pues permite saber si se trata del compromiso de una, dos o las tres series sanguneas. Tambin scri de imponclncia el ndice reticulocitario (IR). Este se calcula sobre la base del recuento de reticulocitos y del hematocrito IR=(Hto actual/Hto normal) x Rcto. reticulocitos. Su valor normal est entre 1 y 3%. Reticulocitosis (IR>3%) se ve en estadas_ en que hay una buena respuesta regenerativa medular.por ejemplo. en las anemias secundarias a hemlisis o a hemorragias agudas. .is caractersticas del frotis (Anexo 1) y las mediciones especficas del glbulo rojo sern de gran ayuda. Existen varias clasificaciones de !as anemias. Sin embargo, para precisar la causa y poder definir acertadamente el tratamiento es muy til aquella que se basa en el tamao del lbulo rojo, que est representado por el fiurnen corpuscular medio (VCM). Su valoracin en conjunto con el IR permite una muy buena aproximacin. A continuacin se presentan muy resumidamente algunos aspectos de las anemias ms frecuentes en el nivel primario de atencin, enfatizando aquellos elementos que orientarn el diagnstico (Tabla No 1). A. Anemias blicrocticas
l . Anein;a ferropriva
Es la expresin extrema de la disminucin de hierro en el organismo. Puzde estar dada por prdidas (lo ms frecuente) o por escaso aporte (raros casos). La causa ms frecuente en la mujer premenopusica es la prdida a travs del flujo menstrual ( S 0 cc/ciclo). Estudios recientes han demostrado que el mejor examen de diagnstico y de 'screening' - de dficit de hierro es la ferritina srica. Tiene una alt~sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, una concentracin de ferritina srica menor a 12 g k t i e n e un valor predictivo positivo para dficit de hierro mayor a 90% cuando la probabilidad 'pretest' es del 50%. Un nivel de ferritina mayor a 100 gL prcticamente excluye el diaenstico.@s importante recordar que la ferritina se incrementa tambin en respuesta a enfermedades inflamatorias o hepticas (reactante de fase aguda)) La medicin de hierro srico y la capacidad total de unin a hierro (TIBC) son de menor utilidad que la femtina. Sin embargo, pueden ayudar: un porcentaje de saturacin de transfemna > < es usado como criterio de dficit de h i El patrn tpico de las IBC anemias de'enfermedades crnicas muestra un hierro bajo y U ~ ~ ~ T baja, en contraste con la anemia por dficit de hierro que presenta Fe bajo, pero TIBC aumentada.
82
XSedicina ambulaioria del adulto
Tabla No 1
Diagnstico diferencial de anemia
1. Deficiencia de hierro
2. Anemia de enfermedades crnicas
3. Talasemia
4. Anemia sideroblstica
~okocti& (VCM 80-95)
1 1
1. Hemoltica: - Inducida por drogas

-
1 1 1
- Autoinmune (idioptica, enfermedad del col$eno, linfoma)

- Esferocitosis hereditaria
1
1
- Inducida ~
o aelutininas r fras (infecciones virales)
I
1
- Deficiencia G6PD - Microangiopata (vlvula cardaca, vasculitis, CID. etc.)

2. Enfermedades crnicas (incluida infeccin por VlH)
3. Insuficiencia renal
5. Mielofibrosis
6 . Etapa inicial de deficiencia de hierro

7. Anemia sideroblstica
/ Anemia aplstica
9. Anemia falciforme
I 1
1
1
1
1
1
l. Deficiencia de Y i i 8 12
2. Deficiencia de cido flico
3. Hemlisis azuda o hemorrarria con intensa rericulocitosis

4. Enfermedad heptica crnica
5 . Sndrome mielodisplsico
6 . Hipotiroidismo severo
Cap. i I 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Anemia
83
En raros casos, cuando existe la duda, puede ser necesario examinar una muestra de mdula sea ('gold standard') buscando niveles de hemosidenna disminuidos. Una vez que se ha confirmado el dficit de hierra es necesario buscar el origen de la prdida. La mejor forma de localizar el sitio de sangrado es a travs de la endoscopa digestiva alta y10 baia y d e una adecuada e v a l u a c i h ginecolgca. La bsqueda de sangre oculta en las deposiciones a travs del 'iest de puavaco (sensibilizado), puede ser una buena .iyuda en el estudio del paciente con anemia ferropriva. pero no permite descartar origen digestivo cuando es riesativo. En algunos casos ser n e c e s a k s & z a r estudios COL trnsito de intestino delgado y10 TAC abdominal. Es importa~en 20 a 25% d e los casos no es posible precisar el origen de la anemia, pese a un estudio completo.
2. Otras causas Adems de la anemia ferropnica, frente a un frotis microctico, deben tenerse en cuenta algunas etiologas bastante menos frecuentes, en particular cuando no responden al tratamiento de reposicin con hierro. Este es el caso de las talasemi~s y de la anemia sideroblstica. Las primeras son memias regenerativas con alteraciones de la hemoglobina de origen gentico, con microcitosis y glbulos rojos en diana. Las anemias sideroblsticas son de etiologa desconocida; la mdula sea eritroide es hiperplsica y contiene numerosos normoblastos en desarrollo, cargados de hierro (sideroblastos). Existe un tipo hereditario (poco frecuente) y otro adquirido. Este ltimo suele verse en pacientes de edad media o avanzada, asociada a ciertas enfermedades (artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, mieloma, etc.), toxinas o medicamentos, o idioptica (mielodisplasia). Una minora de los pacientes son preleucmicos. La mayora de los pacientes tienen un curso relativamente benigno con una vida media de 10 aos. Hay eritropoyesis ineficaz, lo que es sugerido por poiquilocitosis al frotis, reticulacitos bajos, hiperplasia medular, sideroblastos y hierro alto en el suero. La anemia puede ser microctica o normoctica.
B. Anemias Normocticas
I . Anemia de enfermedades crnicas
Se presenta asociada a enfermedades inflamatorias. infecciosas. traurnticas o neoplsicas que se asocian a una alteracin caracterstica en el metabolismo del hierro que se traduce en hipoferremia, pero con depsitos de hierro normales o aumentados. Adems, habra una insuficiencia relativa de la eritropoyesis con ausencia de respuesta proliferativa pese a la baja Hb circulante y una
hlsdicina ambularoria del adulro
disminucin discrera de la sobrevida de. los glbulos rojos. Es una anemia normocrmica o hipocrmica leve. no regenerativa.
d.
Las clulas troncales totipotenciales pierden su capacidad de dividirse y difefsicos, inmunolgirenciarse. Esto puede ser secundario a factces-qumicos, . .- --cos, infecciosos (aunque en 50% ---o -ms . ... . d - e los casos no selogra identificar e' Clnicamente se manifiesta por una pancitopenia. con las-consiguientes manifestaciones semiolgicas (sndrome anmico o-infeccioso o hemorragparo). La anemia suele ser normoctica, normocrmica, no regenerativa. Se ve adems neutropenia sin formas jvenes y trombopenia. La biopsia medular muestra aplasia, es decir, disminucin de la proporcin de tejido hematopoytic0 con respecto al tejido adiposo.
-
C. Anemias macrocticas
La macrocitosis es un hallazgo comn en los hemogramas. incluso sin anemia. Existen muchas causas de anemia macroctica. Las anemias megaloblsticas (dficit Vit. B12 v cido flico) establecidas, generalmente presentan VCM bastante elevados (>105). Aunque slo cerca de 5% de las anemias macrocticas corresponderan a deficiencias de Vit. B 12, su reconocimiento es importante, ms an existiendo la posibilidad de aportar la vitamina. Otras causas de anemia macroctica que, habitualmente, se asocian a niveles de VCM menores (95 a lQ5&oril_&co hol que es la causa ms frecuente de macrocitosis sin anemia. heptica, el hipotiroidismoJ la-lisis, el e m b a u a h i d d r a c j n medular, la mielodisplasia, etc.
1.Anemias megaloblsticas
--.
En general, se prod-~cen por dficit de Vit. B12 y10 cido flico. Este puede ser por bajo aporte en relacin a las necesidades (como se ve en alcohlicos), de origen gentico autoinmune, como en la anemia perniciosa, o derivado de un sndrome de asa ciega do.ndi: Iiay un problema en la absorcin; tambin puede verse en parasitosis (Dyphyllobothnum). El dficit de Vit. B 12 puede producir alteraciones neurolgicas de importancia. En el frotis pueden verse macrocitos ovales, polimorfos hipersegmentados y plaquetas gigantes. Tales alteraciones no se ven en la anemia macroctica por hipotiroidismo. Actualmente. es ~ o s i ble medir los niveles de Vit. B12 Y de cido flico plasmticos. Debe precisarse la causa del dficit y aportarlo. E! dficit de cido flico, por su parte, puede asociarse a un escaso aporte en la dieta (ej. los alcohlicos) o el incremento de las necesidades (embarazo, hemlisis, neoplasias, hemodilisis largas, etc.).
,
Hay que revisar detalladamente las diversas causas: solicitar pruebas tiroideas, niveles de Vit. B 12 v nivel de folato eritrocitario (es mejor que medir el nivel plasmtico). - En pacientes muv comprometidos puede ser necesario iniciar tratamiento antes de conocer los niveles d e Vit. B 12 v folato.
2. Anemias hemolticas
E n este caso los glbulos rojos ven acortada su vida (promedio menor a 130 das) sea por mecanismos intra o extravasculares. Sus causas son congnitas o adquiridas. Genticas:
- Membrana: esferocitosis o eliptocitosis hereditarias.

- Hemoglobina: anemia falciforme, talasemias.
- Defectos enzimticos: dficit de G6PD y piruvato kinasa.

Adquiridas:
- Inmunes: inducida por drogas, anticuerpos fros o calientes, etc. - No inmunes: trauma (hemlisis cardaca), alteraciones a nivel de membrana
(hemoglobinuria paroxstica nocturna, enfermedades hepticas).
>
Se trata de una anemia macroctica, regenerativa, con bilimbina indirecta elevada y e s p i e n o m e g a ~ ;puede haber esferocitos -. - en circulacin. aumento . de la LDH y, en algunos casos, historia familiar. Puede encontrarse en las crisis hemolticas, leucocitosis, aumento de plaquetas y neutrofilia. En el estudio de las anemias hemol;iticas es fundamental solicitar el test d e-___---3--Coombs directo (en oeneral. es Eositivo en las de causa autoinmune), niveles d e haptoglobina, hemoglobina srica hemoglobinuria. ~eb;;buscarse antecedentes de drogas y medicamentos.
IV. Tratamiento
S e realizar segn cual sea la causa especfica, en este captulo veremos slo los tratamientos d e las anemias ms frecuentes. Todo paciente que s e encuentre con, o est en riesgo de, compromiso hemodinmico debe enviarse de inmediato a un Servicio de Urgencia para su manejo y eventual transfusin y hospitalizacin. L a indicacin de transfusin s e decidir de acuerdo a cada paciente en particular, n o slo tomando en cuenta el nivel de hematocrito, sino su condicin clnica general, sus sntomas y sus riesgos. Por ejemplo, un paciente con enfermedad coronaria podr requerirla con niveles de liemoglobina moderadamente bajos. E n cambio un paciente con una anemia megaloblstica severa, eventualmente requerir transfusin con niveles de hemoglobina muy inferiores.
86
En el caso de las anemias ferr~pnicas~debe aportarse hierro (en el 90% de los casos se logra adecuadamente por va oral)&ede indicarse sulfato ferroso 200 ,m; c18 hrs. V.O.(puedeasociarse a constipacin y deposiciones nepruzcas]; sin -emLr_ga_ex_i--n otras fnnulas de aporte de hierro que son mejor toieradas (ei. fumarato). Tambin es posible el aporte en formas lquidas. El tratamiento debe Continuar hasta alcanzar un n i ~ e normal l de hemoglobina y prolon,Darse por tres P . . para completar ias reservas (5 a 6 meses de 'tratamiento total). El primer hemograma de seguimiento se realiza habitualmente al mes de tratamienC to. esperndose un incremento de 1 a 1 , gramos 5 en el njvel de hemodobina. Entre las posibilidades de fracaso en el tratamiento deben considerarse la persis-____. tcncia del oncen de prdida y el mal seguimiento de las indicaciones. __--_----____-CX----_
___c__---
En el caso de la anemia perniciosa se usan dosis d e '>g/24 hrs. i.m. de hidroxicobalamina con 20 mg de cido flico i.m. (no debe indicarse folato -.solo, pues puede precipitx-una-&egengracin subaguda de la- mdula - - -espinai). Rara vez se requiere transfusin -. - -.
-5___--
Anexo 1 Hallazgos al frotis de importancia en el estudio de las a n ~ m i a s

Alteracin de los glbulos rojos Acantocitos Eliptocitos Asociaciones comunes Enfermedad heptica, Fostesplenectoma Eiiptocitosis hereditaria, dficit de Fe, Anemias me_oaloblsticas. Enfermedad por anticuerpos fros Mieloma mltiple Hemlisis microangioptica Hemlisis por vlvula cardaca
C
1
Rouleaux
1 1
1
1
Drepanociios
Coa_oulopatas de consumo Anemia falciforme Esferocitosis iiereditaria Hemlisis inmu~ie Clulas Diana Talasemias. Hemoelobinooatias Enfermedades hepticas. Postesplenectomia
j
l
Eslerocitos
Cap. II / Roblcmris clinicos frecuentes ... 1 Anemia
87
V. Bibliografa
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J .
- deficiency
anaemias: a n overvicw. J Gen
Ansiedad
Drs. Alejandro Wulf y Sergio Valdivieso
1. Introduccin
os trastornos psiquitricos se han transformado en problemas frecuentes en la poblacin general. Entre ellos los trastornos del nimo y d e ansiedad son uno de los principales problemas de salud en el mbito ambulatorio.
!
A -
En este captulo nos centraremos en ei trastorno de pnico cumo una de !as formas ms frecuentes de trastorno de ansiedad. que presenta una alta coniorbilidad reconocida con otros trastornos psiquitricos y enfermedades mdicas, y constitu>s tambin un motivo de consulta frecuente en los servicios d e urgencia.
11. Trastornos de ansiedad

A. Definicin
La ansiedad e s un estado afectivo de temor, inseguridad, tensin o alerta que resulta de la anticipacin de un peligro, -externo a i n t e r n o , y que genera sensa-. O1ca se caracteciones corporales subjetivas inconfortables. La_ ansiedad _ _ patol-' riza por ser desadaptativa. excesivamente i n t e n ~ y persistente-ante un estmulo, aparentemente inmotivada y con una mayor expresin corporal.
B. Clasificacin y epidemiologa
Excluyendo l a ansiedad debida a enfermedad mdica e inducida por consumo d e alcohol y otras sustancias, las principalrs categoras son (segn DSM-IV-AP):
1. Trastorno d e pnico (con o sin agorafobia) 3. Fobia social
90
hledicina arnbulatoria del adulto
3. Fobia simple
4. Agorafobia sin historia de trastorno de pinico
5. 6. 7. 8. 9.
Trastorno obsesivo-con~puls~vo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de ansiedad zeneralizada Trastorno adaptativo con ansiedad Trastorno de ansiedad no especificado.
Los trastornos de ansiedad son 1 veces ms frecuentes en las mujeres jvenes que en los hombres, a excepcin del trastorno obsesivo-compulsivo. que afecta en la misma proporcin a hombres y mujeres. La prevalencia de este grupo de patologas vana segn la poblacin estudiada. el escenario clnico y los criten o s de ciisificacin de estas enfermedades. En nuestro pas, la prsvalencia de los desrdenes ansiosos estructurados en la consulta psiquitrica ambulatoria. corresponde al menos a 25%. Un estudio multic6ntrico de la OMS en 1990. encontr que 21.3% de la poblacikn consultante del ni\.el primario del sector orisnre de Santiago, presentaba algn desorden de ansiedad. Adems, se destacaba que 27,570 de la poblacin presentaba coniorbilidad entre enferiiiedades mdicas crnicas y trastorno de ansiedad generalizada. Segn el DShf IV, en la uoblacin general se estima que 10% presenta alzn t v o de f ~ b j ~ ~ ( e s p e c ~ f & fobia-social), a~o~ 5% trastorno de ansiedad generaliza2% trastorno ~ b s e s i ~ o ~ c o m p u l s i 2% v o ;. trasto-o.dep?nCo con o sin a ~ o da; . ~. . -- - -rafobia y 1% trastorno por estrs postraumtico. Tambin, se deben considerar .-. - -los trastornos adaptativos con sntomas de ansiedad, los debidos a una enfermedad mdica y los inducidos por sustancias.
p~
U -
Considerando las cifras y el escenario clnico que habiiualmente se nos plantea, los trastornos adaptativos con ansiedad, el trastorno d e ansiedad zada, el no especificado y el trastorno d e pnico son los principales problemas en nuestra consulta diaria. El manejo i n c k y e el apoyo-e intervencin encrisis del mdico, el uso de frmacos como benzodiazepir,:~. antidevresivos y er. -- -. - algunas ocasiones p s i c o t e r a p K
y -
111. Trastorno de pnico

Los individuos con trastorno de pnico niuestriin una incidencia asociada con trastorno depresivo mayor cercana a 50Lh,en un tercio de las personas que presentan ambos trastornos. el rrastorno de pnico coi~icideo precede a la aparicin d e la depresin, empeorando el pronstico. Un grupo importante de personas trata su ansiedad con alcohol o frmacos, pudiendo llegar a desarrollar abuso d e sustancias. Tambin existe comorbilidad
Cap. 11 I Problemas clinicos frecucntcs ... /Ansiedad
91
con otros trastornos donsiedad: 10% con fobia social, 25% coarastornos por eneralizada. 10% con trastorno obsesivo-compu1sivo. La causa d e este trastorno se desconoce. Las investigaciones han encontrado que los parientes d e primer grado de los individuos que sufren de este desorden, tienen entre 4 y 7 veces ms probabilidades de presentarlo, y estudios con gemelos indican que habra una cierta influencia gentica en su transmisin. A. Diagnstico del trastorno de pnico Un reciente estudio demuestra que el diagnstico psiquitrico (ansiedad o depresin) est muy influenciado por la conducta del paciente de "explicar sus sntomas" tendiendo a "normalizar" lo que cuenta, y por lo tanto a reducir su valor en la entrevista, lo que aumenta la posibilidad de subdiagnstico. Por ello, puede ser necesario complementar los datos iniciales con una o dos entrevistas posteriores, lo que es de mucho valor pincipalmente en la consulta ambulatoria. El diagnstico se hace con los siguientes criterios DSM IV:
I . Se cumple a. y b.
a. P ~ e n t a r crisis de angustia inesperadas, - recidiyantes, carageriz@asporaparicin temporal y aislada de miedo o malestar inten-S,-acompaada -de al menos 4 de los siguientes sntomas, que se inician brusca_m_ente-y_a&an-m ---a-
--
Palpitaciones o elevacin de la frecuencia cardaca -acin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aire Sensacin de tener un nudo en la garganta Opresin o malestar torcico Nuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Despersonalizacin o desrealizacin Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofras o sofocaciones.
b. Presencia de por lo menos uno de los siguientes sntomas durante al menos un mes y despus de ocurrida una crisis de angustix
- Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis
Y L
'
Medicina arnbulatoria del adulio
- Preocupacin por las impiicaciones de las crisis o sus consecuencias - Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis, ----
c. Ausencia o presencia de agorafobia: Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difcil o vergonzoso o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situacio%es caractersticas, entre las que e n estar solo fuera de casa; mezg a r s e con la gente o hacer cola; pasar por un puente o viajar en autobs, tren o automvil. 2. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad u s t i a o sntomas significativos. por temor a que apaaga una c similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de-un conocido para soportarlas.
3. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por otro trastorno mental del rea iinsiosa, como por ejemplo: el trastorno de estrs postraumtico (evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica).
4. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (ej. drogas) o-una enfemedadm@ica (ej. hipertiroidismo).
5. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental del rea ansiosa, como por ejemplo: fobia social (aparece -al exponerse a situaciones sociales temidas).
B. Diagnstico diferencial
l. Trastornos orgnicos asociados con ansiedad: Hipertiroidismo. sndrome de Cushing, f e o c r o m o c i t o m a ~ o o l i c e m i a ,taquiarritmias. prolapsode la vlvula mitral. asma, epilepsia del lbulo temporal, etc. 2. Sustancias que pueden inducir ansiedad:
?lltiples sustancias pueden provocar ansiedad ya sea al tomarlas o al suspender su ingesta. Se d e s t a c a n ~ r e c u e n c i a - ~ = r~Y . o s (fluoxetina. WAO. tncclicos. especialmente al comienzo del tratamiento), henzodiazepinas (reaccin paradoja1 o sndrome de abstinencia). simpaticomimticos (efe-
Cap. Ii i Problemas clnicos frecuentes ... I Ansiedad
93
drina. adrenalina, teofilina, salbutamol, etc.),~stimulantes (anfetaminas, rnarihuana, cocana, cafena, metilfenilato, LSD), hormonas (tiroideas, corticoides, anticonceptivos orales), hipoglicemiantes orales, neurolpticos, antituberculosos (isoniacida, iproniacida, cicloserina), levodopa, intoxicacin digitlica. c*ato d e litio, estado de abstinencia de sustancias (alcohol, cocana, sedantes, hipnticos v ansiolticos). Estas dos situaciones s e deben sospechar especialmente si las crisis de angustia aparecen por primera vez despus de los 45 aos o ante la aparicin de los siguientes sntomas atpicos durante la crisis: vrtigo, prdida de conciencia, prdida del control esfintenano, cefalea, olvido de palabras o amnesia, entre otros.
3. Otros trastornos mentales que pueden asociarse con angustia patolgica:

Especialmente si es de carcter situacional (fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo-compulsivo), estmulos que recuerdan el desencadenante (trastorno de estrs post-traumtico), o que tengan un estresor psicosocial identificable (trastorno adaptativo con sntomas d e ansiedad).
C. Exmenes de laboratorio
S e recomienda evaluar con las siguientes pruebas analticas: perfil bioqumico, - hormonas tiroideas, heniograma-VHS, orina completa y ECG (especialmente al utilizar tricclicos en pacientes mayores de ?O aos o que son porta- En otras situaciones se puede llegar a dores de una patologa cardiovascular). practicar exmenek ms complejos como un EEG y TAC cerebral (en casos de caractersticas epileptgenas) o un estudio toxico&gico,~gu-n-sea el nivel de sospecha.
D. Tratamiento
El tratamiento de este trastorno comprende tanto la terapia farmacolgica como la psicoterapia (Figura N" 1). Respecto del manejo farmacolgico, se basa en el uso d e antidepresivos y ansiolticos.
1. Tratamiento farrridgico
a. Antidepresivos: Estos se deben utilizar e n dosis bajas al comienzo del tratamiento. va que tienen un rfecto panicog2nico. .-- . a l . Tricclicos (irnipramina. amitrjutilina). .41 usar tricclicos se r e c o m ~ i h iniciar con 12.5 mglda por 3 semanas. si no existen efectos secundarios, se_ aumenta a 25 myida cada 3 semanas, para llegar a una dosis mnima-dc mantencin de 50 molda.
94
blcdicina ambulatoria del adulto
Figura No 1
Tratamiento del Trastorno d e Pnico Diagnstico trastorno de pnico
Evaluacin de otras patologas posibles, abuso de substancias, etc. (segn historia y examen fsico)
-F
Tratamiento farmacolgico 4
Tratamiento especfico
.i*
--
Benzodiazepinas
+ Inicio gradual de antidepresivo

(considerar costo)
Ajuste o alternativas
Control de sntomas (2 meses aproximadamente)
Suspender gradualmente Benzodiazepina Mantener por 18 meses aprox. el antidepresivo.

--
a2. Znhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o serotoninrgicos (fluoxetina y paroxetina). La fluoxetina se utiliza inicialmente en dosis de 5 mglda uor 3 semanas y si no existen efectos secundarios, se aumenta a 10 mglda por 3 semanas, para lograr finalmente una dosis dx mantencin entre 20 y 40 mg/da.La paroxetina se ha probado en diversai dosis. pero el mejor resuitado se obtiene con 40 mg al da. Se recomienda iniciar con 10 mg al da y subir de acuerdo a tolerancia (entre 5 y 10 das de intervalo) de 10 mg por vez.
b. Benzodiazepinas: se utilizan junto con los antidepresivos en la primera etsp a del tratamiento. especialmente para abortar las crisis de angustias (lorazepam 1 a 2 me sublingual. diazeeam 5 a 10 mg ev.) y para disminuir h ansiedad intercrisis y la ansiedad anticipatoria. Se recomienda utilizar los m e n t o s de vida media larga. como son el clonazepam y el diazt-pac.
Cap. 11 I Problcm~s clnicos frecuentes ... I . 4 n > i e d ~ d
95
b l . Clonazepam: se ini a por una semana v r-tn 3 d o m a ('1,-'1,-'1, O-'/,-'/,): luego se aumenta la dosis en el transcurso de las semanas hasta que e1 p a c i g ~ se encuentre asintomitico
6
b2. Diazepam: se recomienda iniciar con 5 mg cada S horas, para luego lograr una dosis de mantencin de 10 a 40 mglda. Luego de lograda la dosis de mantencin del antidepresivo y en ausencia de crisis de angustia, se intentar el retiro progresivo de la benzodiazepina dentro del plazo de 2 meses. Si aparecen nuevas crisis d e angustia o sntomas de rebote, se debe aumentar a la dosis mnima efectiva para el paciente e intentar ms lentamente la retirada del medicamento, evaluando si el antidepresivo est en una dosis adecuada y los factores psicosociales que pueden estar influyendo.
/
La duracin mnima del tratamiento farmacolgico es de 18 meses, debido a que el nmero de pacientes con recadas disminuye desde 83 a 25%, en compael paciente. racin con una terapia de slo 6 meses. El curso es variable segn ya que puede evolucionar hacia la cronicidad o con crisis alternantes. Estudios han sealado que entre 30 y 90% de los pacientes tratados satisfactoriamente recae al cabo de 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. 2. Psicoterapia La psicoterapia cognitivo-conductual es la ms apropiada para los pacientes que sufren de esta patologa, aborda las creencias falsas que tiene el paciente sobre su enfermedad, debido a que existe una tendencia a interpretar de forma errnea las sensaciones corporales leves como el inicio de una nueva crisis o incluso de muerte. Tambin se deben evaluar los factores psicosociales que gatillan o mantienen este cuadro y la posibilidad de utilizar'tcnicas de relajacin y de entrenamienste tipo de tratamiento, asociado al farmacolgico, puede lograr un porcentaje de xito que vara entre 70 y 90%.
3. Referencia a especialistas
Se debe referir al especialista en caso de duda diagnstica, por la presencia de sntomas que puedan corresponder al diagnstico diferencial, por un difcil manejo farmacolgico, por comorbilidad mdica que imposibilite el uso de los principales-medicamentos o comorbilidad psiquitrica grave (trastornos de personalidad graves, sntomas psicticos prominentes).
7U
\lcdicina anibulaioria del adulio
W. Bibliografa
1. American Psycliiairic Association. Diagnostic 2nd Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). BhEdilion. Washingon D.C. 1994. 2.
Gloger S, FIorenzano R, Fcuerhake O, Codner S, Ros G, Meja M, Pola A, Perales P. Desorden de pnico y desorden de angustia generalizada: Un estudio de prevalencia Rev Chil h'europsiquiaf
1984r119-124.
Asma bronquial .
Drs. Ximena Contreras y Edgardo c r u z
1. Introduccin
A. Definicin
,n rastorno inflamatorio crnico de las vas aireas, que se caracteriza por
una respuesta aumentada del rbol traqueobronquial a una multiplicidad de estmulos (hiperreactividad). Causa episodios recurrentes de sibilancias. disnea y tos, particularmente en la noche y al despertar en la maana. Estos sntomas se asocian habitualmente a obstruccin bronquial difusa de intensidad variable que es, por lo menos, parcialmente reversible en forma espontnea o con tratamiento.
B. Epidemiologa
La prevalencia vana desde 1-5% de la poblacin en EE. UU. y Espaa, hasta 13% en Japn. En EE. UU., la mitad de los casos se desarrollan en menores de 10 aos y un tercio en menores de 40 aos. En Chile, la tasa especfica de mortalidad por asma segn grupo etario vana de 0,33 / 100.000 hab. a los 15 aos a 121,55 a los 80 y ms aos (1988-1991). La mortalidad es de 200-250 casos/ao principalmente e n adultos mayores.
C. Etiopatogenia
Susceptibilidad individual genrica y adquirida Inflamacin bronquial crnica Hiperreactividad bronquial Estmulos especficos atpicos: plenes. caros, caspas de animales, etc
98
Medicina nmbulatona del adulto
Estmulos especficos no atpicos: antiinflamatorios, preservantes y colorantes de a!imentos. Estn:ulos inespecficos: irritantes. ejercicio. reflujo gastro-esofigico, infecciones, betnbloqueadores, factores emocionales, etc.
D. Fisiopatologa
La interaccin de estmulos y bronquios alterados libera mediadores que producen:
- E n g o s a m i e n t ~de la mucosa de las vas areas por edema
y fenmenos inflamatorios - Contraccin del msculo liso de las vas areas. - Secreciones espesas en el lumen que potencian el efecto de contraccin del msculo liso. - En asmas severas prolongadas e insuficientemente tratadas se pueden producir cambios fibrticos y prdida del soporte elstico que llevan a obstruccin irreversible de las vas areas.
.'
11. Diagnstico
,4. Clnica:
Sibilancias Disnea Tos seca o con expectoracin difcil Opresin corcica Identificacin exhaustiva de estmulos especficos e inespecficos. 2. E.~ameilfsico: Normal en intercrisis Signos de obstruccin bronquial (espiracin prolongada y sibilancias) Uso cie musculatura auxiliar Cianosis , Signos de fatiga muscular
3. Estudio de laboratorio:
a. Espirvmetna basa1 y postbroncodilatador. Es el "gold standard" en la medicin de la obstruccin bronquial:
- Patrn obstructivo: relacin VEFIICVF bajo lmite inferior de lo normal.

- Reversibilidad: si se alcanzan valores nonnales con broncodilatador se pue-
de calificar de reversible y es caracterstica del asma. Si aumenta ms de
Csp. 11 I P r o b l c m s cclinicos irecucntcs ... I Asma bronquial
99
15% (variabilidad del mtodo) sin llegar a lo normal no puede calificarse de irreversible hasta que la evolucin espontinea o el efecto de tratamiento prolongado o una prueba de corticoides as lo demuestren. b. Flujometra con flujmetro mini Wnght: Variabilidad entre PEF matinal y nocturno superior al 15%. til para monitorizacin de tratamiento en domicilio.
c. Radiografa de trax frontal y lateral: si se sospechan otras causas de obs-
truccin bronquial o ne~motrax.
d. Test cutneos de atopia: vlidos si hay concordancia clnica. e. Prueba de provocacin con metacolina: cadas del 20% del VEFl con valores bajo S mg/ml. Indicada en casos de asma que se manifiesta slo por tos. f. Prueba de ejercicio: disminucin de VEFl o PEF mayor a 15%. til en nios con examen fsico negativo.
1. Obstruccin de la va area por: EPOC, tromboembolismo pulmonar, insufi-
ciencia cardaca (ventncular izquierda), cuerpo extrao, angioedema, turnores mediastnicos. 2 . Opresin torcica: angina, espasmo esofgico.
3. En caso de equivalente asmtico con tos crnica: sinusitis, RGE, inflamacin postinfecciosa, uso de inhibidores de la enzima convertidora, neoplasia.
111. Tratamiento
A. Principios bsicos
El tratamiento adecuado no cura el asma, pero puede mantener asintomticos a gran parte de los pacientes e impedir una posible progresin a obstruccin bronquial crnica. La mayora de los pacientes con asma pueden ser tratados por un clnico general bien informado, pero si no se l o g a alcanzar una espirometra normal en intercrisic y supresin de crisis, deben ser referidas a un centro especializado.
B. Acciones fundamentales
1. Control de agentes desencadenantes. 2. Disminucin de la inflamacin con corticoides, de preferencia inhalatorios.
UU
3. Supresin del broncoespasmo con broncodilatadores.
4. Educacin. El tratamiento se inicia segn la calificacin de severidad, si se produce un deterioro o falta de respuesta, se debe tratar como la fase siguiente.
C. Asma leve
Sntomas intermitentes, menos de 1-2 veceslsemana y sntomas nocturnos menos de 1-2 veceslmes; asintomtico entre exacerbaciones; PEF o VEFl > 80%, variabilidad < 20%. 1. B2 aponista inhalatorio de corta duracin PRN no ms de 3 veces Isem.
2. B2 agonista inhalatorio de corta duracin o cromoglicato preventivo antes del ejercicio o exposicin a un alergeno o B2 segn necesidad en caso de crisis alejadas.
3. Antileucotrienos si las molestias son relativamente frecuentes. 4. Corticoides inhalatorios si las molestias son persistentes aunque szan leves.
D. Asma moderada
Enacerbaciones ms de 1-2 Isem., que pueden afectar actividad y sueo, sntomas nocturnos ms de 2 veceslmes; PEF o VEFl 60 -80%. variabilidad 30-30%. 1. Corticoide inhalatorio < 800 mg 3-4 veceslda.
+ B 2 agonista inhalatorio PRN, no ms de
2. Corticoide inhalatorio 800-1.000 mglda c112 hrs.

-
+ B2
agonista de larga duracin
-.
. -
E. Asma severa
Exacerbaciones frecuentes, sntomas continuos, sntomas nocturnos frecuentes; actividad fsica limitada; PEF o VEFl < 60%, variabilidad > 30%.
1. Conicoide inhalatorio 1.000-2.000 mgtda
+ conicoide oral cada 24-48 hrs. + B2 agonis:a inhalatono de accin prolongada clI2 hrs.
3. Se puede agregar Bromuro de ipauopio y10 teofilina oral. 3. Corticoides sistmicos.
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... I Asma bronquial
101
F. T r a t a m i e n t o d e la crisis asmtica
l . Leve: PEF >70%
Salbutamol (4-8 puff), una dosis 'cada 30 min. (3 dosis) durante la primera hora luego una dosis cada hora. Seguimiento por 2 hrs. con medicin de PEF.
2. Moderrda: PEF 50-70%

Prednisona 0,5 - 1mgIKg (1 dosis) + Salbutamol (4-8 puff), una dosis cada 2 0 min. (3 dosis) durante la primera hora luego una dosis cada hora. Seguimiento 4 horas.
3. Severo PEF < 50%

Oxgeno por mscara Fi02 > 30%. Hidrocortisona 300-400 mg ev y luego 200 mg c/4 hrs. + Salbutamol (nebulizacin) 5 mg cada 30 min. en la primera hora (3 dosis) o Salbutamol (10-15 puff) cada 2 0 min. en la primera hora. Seguimiento por 6 o ms horas con medicin de PEF. Hospitalizar en sala intermedio.
4. Paro respiratorio inminente: PEF < 30%
Hospitalizacin en UCI. Eventual ventilacin mecnica. Oxgeno por mscara F i 0 2 > 30%. Hidrocortisona 300 mg cada 4 hrs. min. en la primera hora (3 dosis).
+ Salbutamol (nebulizacin) 5 mg cada 20
IV. M e v a s
d
. A. C o n t r o l d e alergenos intradomiciliarios:
Y
-- -
caros domsticos, alergenos animales, cucarachas y hongos:

-
Remocin de alfombras y mobiliario que acumule polvo.
- Cobertura oclusiva de colchones y almohadas. - Lavar con agua caliente(>55"C) la ropa d e cama. - Mantener animales fuera de la casa o baarlos semanalmente. - Limpieza acuciosa y resular del hogar de preferencia cori aspiradora y pao
hmedo.
- Eliminacin de cucarachas con uso de pesticidas. - Limpiar con cloro objetos y zonas contaminadas con hongos, retirar plantas
ornamentales.
102
- Usar deshumidificadores, pintar paredes con pinturas antihongos, uso de
acondicionadores de aire.
B. Control de alergenos estradomiciliarios:

Plenes de pastos, malezas y rboles, esporzs de hongos: mantener cerradas ventanas y puertas en perodos de mixima concentracin para evitar exposicin. C . Control de alergenos alimentarios: Leche de vaca, huevo. saborizantes, colorantes, sulfitos en alimentos procesados industrialmente. Son raras y ocurrrn en nios. Los test cutneos y la medicin de IgE especfica tiene valor limitado.
D. Control de medicamentos:
AINE, betabloqueadores y anticolinrgicos.
,\
i
f --
E. Control de contaminacin intradomiciliaria:

Humo de cigarrillo, carbn, lea, parafina, gas licuado y gas cataltico:
- Calefactores y cocinas con ventilacin al exterior. - Evitar uso de rociadores y compuestos orgnicos voltiles e irritantes.
F. Control de contaminacin extradomiciliaria:

Ozono, xido de nitrgeno, aerosoles cidos y material particulado.
G. En perodos d e g r a n contaminacin atmosfrica se debe evitar:

Actividad fsica innecesaria y exposicin a polvo y aerosoles
H. Infecciones respiratorias:
Virales y por rnycoplaqma: evitar contacto con enfemios, usar vacuna antiinfluenza.
1. Inmunoterapia:
Indicada en pacientes que no pueden evitar los alergenos y en los cuales el trataniiento por especialista no ha podido controlar los sntomas.
J. Prevencin de sensibilizantes ocupacionales:

Deteccin precoz del sensibilizante y remocin del paciente.
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes... I Asma bronquiai
1 0 3
V. Bibliografa
l . .Uartin Zurro A. Atcnci6n Primaria r Edicin. Harcour: and Brace. Espatia. 1999.
t. Servicio de Salud .Uetropolitano Oriente. N o m a s tcnicas de diagnstico y tratamiento de las cnfcrmedades bronquiales obstructivas. INERYCT. 1996.
3. Lixboa C. E d Asma y limitacin crnica al flujo area Boletn de la Escuela de Medicina E! Universidad Catlica de Chile 1995; 2J(l): 3-63.
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Santiago de Chile. 1990.
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn
1. Introduccin
A. Definicin
o existe una definicin clara respecto al punto de corte sobre el cual una prdida del peso corporal es significativa desde el punto de vista mdico.
El peso corporal, normalmente flucta hasta en un 1.5%, da a da, como resultado del desbalance entre la ingesta y prdida de agua y alimentos. En perodos ms largos de tiempo, sin embargo, el peso de la mayora de los adultos sanos permanece constante. Una leve prdida de peso es probablemente una respuesta adaptativa beneficiosa en algunas enfermedades, como E.POC, insuficiencia cardaca congestiva y probablemente algunos tipos de cncer. Se ha sugerido que prdidas de peso inexplicadas sobre el 5% del peso sean .. investigadas, aunque no necesariamente indican una enfermedad orgnica sena.
-
Se estima que con prdidas entre 10 a 20% del peso normal comienzan a de_malnutricin. aparecer manifestaciones mdicas signifrcati~as
B. Epidemiologa
Las condiciones que pueden causar prdida de peso son innumerables y la prevalencia de stas no ha sido investigada extensamente. No disponemos de estudios nacionales sobre probables etiologas de baja de peso. En un estudio norteamericano en poblacin predominantemente adulta mayor, se estudi a los pacientes con prdida involuntana de peso del 5% o ms. por un periodo de 6 meses. Se encontr una causa especfica en 74% de ellos, en el resto no se.identific la etiologa, a pesar de evaluacin diagnstica extensa y prolongado seguimiento.
106
El cncer y las enfermedades oastrointestinales fueron las causas ms comunes. - -encontrndose en 19 v 14% de los casos respectivamente. Depresin, insuficientia cardaca conoestiva, alcoholi~m_o y-enfee~&d pulmonar o e c t i v a crnica, contribuyeron cada una e n t r e 5 - y O % como causa de prdida de peso. El resto, incluy una gran variedad de desrdenes como: diabetes mellitus, tirotoxicosis, infecciones, problemas gastrointestinales por drogas, enfermedades reumatolgicas entre otras, con una' contribucin de menos del 5% del total del ,wpo de pacientes. Otros estudios revelan la importancia de las enfermedades siquitricas como aparente causa de prdida de peso (hasta lo%), comotambin del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
La extensa lista de las condiciones que causan prdida de peso se presenta en Ia Tabla No 1.
Tabla No 1
Principales causas de prdida de peso
Enfermedades psiquitricas -Depresin -Abuso de alcobol u otras drogas Enfermedades metablicas -Diabetes mellitus -Tirotoxicosis -Uremia suprarrenal Enfermedades gastrointestinales -Estrechez esofgica -lcera pptica -Ciaosis heprlca -Esteatonea por Enfermedad celaca Pancreatitis crnica Fibrosis qustica -Enfermedad inflamatona intestinal -Parasitosis -Anemia perniciosa
- Infecciones
TBC -SIDA mcticas -Absceso amebiano -Endocarditis bactenana subaguda
Neoplasias Cncer gstnco Linfoma pncreas e hgado
-Enfermedades Cancer de
-Anorexia nerviosa -Insuficiencia
C. Etiopatogenia
Se describen tres mecanismos bsicos: disminucin de la ingesta, metabolismo acelerado y prdida excesiva de caloras. Estos mecanismos acran sclos o en combinacin. Independiente de la causa subyacente, la disminucin de la ingesta e s casi siempre el mecanismo ms importante, aun cuando los otros tambin contribuyan en cierta medida. La anorexia a s o c i a d e muchas enfermedades esta determinada al menos en-pge-por citoquinas. :specialmente el --factor d e nerrosjsttmoralyJa i;~~rlokina- --
Cap. i l I Roblcrnas clioicos frecuentes... I Saja de peso
107
11. Diagnstico
En primer lugar, se debe objetivar la prdida de peso comparando con el peso previo del paciente. Este punto es clave dado que, en aproximadamente la mitad de los pacientes que en el mbito ambulatorio consultan por baja de peso, ella no es confirmada luego de una evaluacin en el tiempo. Valores aislados de peso deben ser interpretados con cautela. Es recomendable tener una lnea basa1 con pesos confiables de cada paciente.
--
En la ausencia de documentacin, una historia de prdida de peso puede ser sugerida si ha ocumdo un cambio en la talla de la ropa, especialmente cinturn, o si familiares o amigos lo perciben ms enflaquecido.
A. Historia
Es esencial determinar cambios en la ingesta de alimentos o actividad fsics. Esto se puede lograr fcilmente, solicitando al paciente describir un da tpico: hora de levantarse, comidas, actividades, hora de acostarse y horas de sueo. Clnicamente puede clasificarse la baja de peso en tres categoras:
l . Con apetito aumentado:
- Diabetes
- Tirotoxicosis - Mala absorcin

- Leucemias, linfoma (menos frecuente).
2. Con apetito disminuido:

- Trastorno psiquitrico (ej. depresin) - Infecciones (ej. TBC, SIDA)
- Insuficiencia renal
- Deficiencia endocnna (ej. insuficiencia suprarrenal).
3. Con apetito normal y disminucin de ingesta:

\
- Anormalidades oro-dentales - Problemas neurolgicos que afecten masticacin o deglucin
- Dficit vitamnicos (ej. Vit. B) o Zinc o drogas que afecten sensacin de

gusto
- Alcoholismo o adiccin a drogas - Pobreza.
f 08
B. Examen fsico
El examen fsico busca evaluar el estado nutricional e identificar causa subyacente de la prdida de peso. La evaluacin antropomtrica incluye peso, talla y medicin de pliegues cutneos. Adems de los hallazgos generales, como adelgazamiento, fiebre, taquicardia y apariencia aptica, s d e b e tener especial.atencinen_labsqueda de glositis u otra lesin d e la cavidad bucal, bocio, adenopatas, masas abdominales, viscerome~alia.entre otras.
y
La historia y el examen fsico son fundamentales para dirigir la decisin de qu exmenes de laboratorio sern utilizados para el estudio de cada caso.
1. Estudio inicial
Sobre la base de recomendaciones dadas por diferentes grupos de expertos, una evaluacin inicial debe incluir hemograma, examen de orina, glicemia, creatinina y albmina plasmtica. Recordemos que algunos de estos exmenes pueden ayudar a cuantificar la malnutricin caloricoproteica, como la albcmi, na srica y recuento de linfocitos.
El examen de funcin tiroidea se debiera incluir en todos los pacientes de edad aranzada con prdida de peso, por la alta incidencia de disfuncin tiroidea en este grupo, y debiera ser considerado en todos los pacientes en quienes la historia sugiere fuertemente una tirotoxicosis.
2. Exmenes para evaIuar malabsorcin

Estudios de laboratorio para malabsorcin podran ser considerados cuando la ingesta es normal y no hay evidencia de enfermedades que aumenten la tasa de metabolismo como diabetes, enfermedad tiroidea o tumor. Sin embargo, muchas causas de malabsorcin, por ejemplo, enfermedad celiaca, a menudo causan anorexia. El screening para malabsorcin puede incluir test de Sudn para prasa en deposiciones, caroteno srico y cido flico. El test definitivo para malabsorcin es la determinacin cuantitativa de grasas en deposiciones a tra? w e _ r ~ ~ l e & c i de n 72 horas o test de respiracin para absorcin de grasas.
3. Otros esrudios
Si la causa de la prdida de peso no es aparente en la historia ni en el examen fsico, y los resultados de los exmenes mencionados son normales, el paciente puede quedar en observacin con una nueva investigacin si contina la prdi-
Cap. II I Problemas clnicos frccucnrcs ... / Baja de peso
1 0 9
da de peso o desarrolla nuevos sntomas. Exmenes tales como endoscopa G e s t i v a , ecotomoorafa, scanner, colonoscopa u o t r s deben ser indicados de acuerdo a la sospecha clnica es decir, de acuerdo a la "probabilidad pretest" de encontrar alguna anormalidad. Las causas psicolgicas o ~siquitncnsdeben tenerse siempre en consideracin y la observacin del paciente ms su cuadro clnico permiten hacer un diagnstico positivo de ellas. -
111. Tratamiento
En la prctica ambulatoria, la prdida de peso es ms importante como una indicacin de la presencia y severidad d e una enfermedad subyacente, que como un problema mdico que requiere tratamiento especfico. De esta forma, el tratamiento depender de la causa subyacente. Algunas indicaciones generales para el manejo del problema incluyen las siguientes: 1. Fomentar comidas ms frecuentes y ms caloras-g~ersonasen riesgo. 2. Uso de recursos comunitarios para programas de alimentacin. 3. Adecuado acceso a servicios de odontologa para reparar dentaduras o prtesis. 4. Evitar dietas restrictivas de no comprobado beneficio. 5. Evitar drogas supresoras del apetito o que alteran la funcin gastrointestinal. 6. Evitar restricciones accidentales o innecesarias de alimentacin por procedimientos diagnsticos. 7. Usar suplementos dietticos si es necesario.
IV. Bibliografa
1. Mnrton K, Sox H. Jr, Krupp J . Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. A prospective study of the cause of weight loss in parients evaluatrd at Veteran's Administration Medical Center. Ann Infern Med 1981; 95: 586-594. " 2. Dornbrand L, Hoole A? Pickard J . Manual of Clinical Problems in Adult Ambulatory Care. 3 Edition. Lippincot Raven. 1997.
3. Goroll A, May 1, Mulley A I r . Primary Care Medicine: Ofice Evaluarion and Management o f the Adult
Patient 3d Edition. Lippincott Compnny. Philadelphin. 1995. 4. Rnbinovir: M . y cols. Unintentional weight loss. A restrospective analysis of 154 cases. Arch lntern iMed 1986; 146: 186-197.
Bocio
Drs. Fernando Poblete y Jos Adolfo Rodrguez
1. Introduccin
1 bocio es el aumento de tamao de la glndula tiroides, puede ser el resultado de la estimulacin del crecimiento por factores hormonales o inmunolgicos, de la presencia de desrdenes inflamatonos, proliferativos, infiltrativos o metablicos.
Relacionar el tamao con la funcin tiroidea es un error, el bocio puede asociarse a hipertiroidisrno, hipotiroidismo o puede presentarse con funcin tiroidea normal. El bocio se presenta en 2 a 8% de los adultos que viven en reas en las cuales la ingesta de yodo es adecuada.
11. Clasificacin
Desde el punto de vista clnico, el bocio puede ser difuso, multinodular o uninodular. En su evaluacin debe tenerse presente que puede existir una discordancia entre la palpacin y la ecografa. Se ha estimado que alrededor de 30% de los pacientes en el mbito ambulatorio presentan ndulos en la evaluacin ecogrfica. La mayor parte de ellos no tienen significado clnico. Este porcentaje aumenta a alrededor de 70% en estudios deautopsia. Por otro lado un bocio que clnicamente aparece COW uninodular o difuso puede presentarse como multinodular al examen ecogrfico. Esto plantea la importancia de definir el mtodo utilizado para el diagnstico de bocio y la .necesidad o no de control clnico o ecogrfico posterior.
112.
A. Clnica:
Difuso Uninodular Multinodular. B. Patognica: Bocio simple o coloideo Dishormonognico Inflamatorio Tumoral Plutoinmune. Desde el punto de vista prctico la clasificacin clnica es de mayor relevancia G f r e n t a r un paciente con b ~ c i < - ~ que . a _-_--la conducta, as como el riesgo d C ~a~o'_oga_neoplsica. es muy distinta si se trata de uno y otro.
ICC______
Brevemente revisaremos los aspectos esenciales de la clasificacin patognica, ya que el nfasis de este captulo se centrar en la clasificacin clnica, y especficamente en el bocio nodular. B1. Bocio simple o coloideo
7 5 k\
T3Tq
dieta. Puede ser endmico o espordico, -
Se produce por carencia de yodo o presencia de sustancias bocigenas en la siendo en todo similares (clnica, anatoma patolgica, etc.), y diferencindose slo por la etiologa. Junto con el autoinmuns, es el bocio de presentacin ms frecuente. El bocio simple, de larga evolucin, puede formar un bocio uninodular o multinodular, por degeneracin y fibrosis.
El bocio endmico (presencia'de aumento del volumen de la glndula tiroides, generalizado Q localizado, en el 10% de la poblacin) se produce en zonas geogriicas en que hay carencia de yodo, o en que la poblacin consume masivamente sustancias bocigenas.
Desde el punto de vista clnico, es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes, principalmente mujeres, entre 15 y 40 aos, con aumentos moderados del tamao de la glndula, habitualmente son eutiroideos.
La evaluacin clnica orienta el estudio, habitualmente la medicin de TSH es aunque no siempre se objetiva, ya que se secresuficiente (debiera esta~elevada, ta por pulsos). Tambin puede aportar la medicin de a n t i c u e w t i t i r o i d e o s . -c. Y ! J L > S ~ /h
7
Cap. 11 i Problcrnas clnicos Rccucnicr ... I Bocio
113
El tratamiento se realiza con levotiroxina en dosis de 100 a 200 ug al da, con lo que se asegura el eutiroidismo, se normaliza la TSH y se aporta yodo. No se debe esDerar remisin completa en todos los pacientes. especialmente en aqug-110s de larga evolucin, donde ya hay fenmenos de fibrosis.
/
u o i n e n t o de tratar, se deben considerar los riesgos, pacientes de mayor edad o con cardiopata coronaria se recomienda que no reciban tratamiento. Se sugiere coni-olar la funcin tiroidea a las cuatro semanas, por la posibilidad de tirotoxicosis asociado al funcionamiento de zonas autnomas de la glndula S e ha visto mayor incidencia de ndulos tiroideos en el bocio endmico, aunque e s o no significa necesariamente mayor incidencia de neoplasias tiroideas. BZ. Bocios dishormonognicor
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7' ?3
TL,
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Se producen_por defectos consnitos en la sntesis hormonal. Al disminuir la produccin hormonal aumenta la TSH,.lo que estimula el crecimiento y funcin de la glndula, que en algunos casos puede llegar a compensar el dficit hormonal. El manejo es similar al bocio simple.
B3. Bocio inflamatorio

Se produce por tiroiditis agudas o subagudas:
a. Tiroidiris aguda, o infecciosa.
El cuadro clnico y el laboratorio (ueneralmente con funcin tiroidea n a t o l o m n estructuras son muy sugerentes de esta p vecinasEl diagnstico diferencial es con las tiroiditis subagudas donde el dolor v la inflamacin se limitan a la glndula, y adems hay alteraciones caractersticas de la funcin tiroidea. Por otro ceres tiroideos acresivos. como los ) p r o d u ~ ~ a d e n o p a t a < . ~ ~ e ser una hemonagia intratiroidea o intraqustica -que-_pusde producir dolor por aumento de volu-
--_____-
El manejo incluye medidas generales. antibitico~ v eventualmente drenaie. LO ideal es siempre aislar el germen.
114
6. llroidiris suhaguda (grani~lomatosa de Quenjain, silente o linfocitaria).
Son tiroiditis de evolucin ms lenta (semanas o meses), autolimitadas y con asociacin a infecciones virales de la va respiratoria alta.
VHS elevaLa forma granulomatosa presenta sntomas generales, da ( a l r e d e d o r d ~ n c l u s o fiebre-entras que la silenteore-nta un cuam c o s i s modera%-,$&+q&rL~cld;
__
Ambas presentan inicialmente hipertiroidismo, pero con distintas fases, y remisin espontnea en un periodo de tiempo variable. E&m~i~-inicial consiste en evaluar clnica y funcionalmente a un pacientecon un cuadro de hipertiroidismo y derivar, ya que en ambos casos requerir de pniebas de captacin de vodo ' g (habitualmente bajas, cercanas al 0%). El tratamiento es.>in~omtico,a laespera de remisin.
;~ 1 Bocio . tumoral]
Es menos comn, pero es el principal s l p e c h o s o en un bocio uninodular aunque con similar frecuencia puede presentarse como bocio multinodular (ocasionalmente puede ser algo difuso, como el cncer anaplstico de tiroides). El cncer tiroideo y los linfomas son los ms frecuentes. S e debe tener presente - que enetapas avanzadas aparecen adenouatas c e k . cales asociadas a bocio, c a m b i o s la tonalidad de la voz !compromiso d e l
P
rvio larngeo recurrente) el crecimiento de un ndulo predominante. '~T-deben investigar la historia familiar y antecedentes de irradiacin de la zo~ia.
Estos pacientes requieren de estudio y ciruga.

r
1
Se presenta en las tiroiditis crnicas y en la enfermedad de Basedow-Graves.
De las tiroiditis crnicasla mis frecuente es la tiroiditis de Hashimoto. a l e se presenta tpicamente como un bcio multinodular.
De los otros tipos de tiroiditis autoinmunes (tiroiditis linfocitaria de la niez y_ adolescencia y tiroiditis postparto), la ~ir$$t>&$taria se presenta como ' un bocio difuso eutiroideo y representa alrededor de dos tercios de este tipo de bocio en zonas sin carencia de yodo. La funcin es normal, pero es aconsejable - _puede reducir el tamaio del bocio y prevenQ1 tratar con tiroxina. ya que
Cap.
Roblemas clinicos frecucnrcs... B n i o
115
desarrollo de hipotiroidismo. En el caso o de - -a l el manejo debe ser cauto, ya que puede comportarse como una tiroiditis subaguda. con una fase hipertiroidea. por lo que el tratamiento con tiroxina no siempre es -dable.
a. Tiroiditis de Hashimoto
Su frecuencia aumenta con la edad, afectando sobre todo al sexo femenino. llegando hasta 20% en muieres sobre 50 aos. Puede presentarse con tiroides atrfica, normal o de tamao aumentado, siendo en este caso el bocio la principal razn para consultar. La mayora de los pacientes son clnicamente eutiroideos, y tienen T4 normal o levemente disminuida. aunque su cuadro final es de hipotiroidismo primario.
El laboratorio especfico muestra anticuesopositivos en un 90% de los casos, y en meno; a a n t i t i r q . l o b u l i n 3 . En un , ~queo p o r c e n t a ~ m e t a p breve a de hipertiroidismo debido a anticuerpos estimuladores del receptor de TSH.
__C
El objetivo del tratamiento es la normalizacin de la funcin tiroidea, debe m c o m TSH, con tiroxina como -- ---- en el caso del (eotiroidismo. En la mayora el tamao de la glndula disminuye. w
2 b. -n E
Se presenta en todo similar a otros estados hipertiroideos, diferencindose en ciertas caractersticas semiolgicas de la tiroides, la oftalmooata de Graves y L m i x e d e m a pretibial. Habitualmente se trata de un bocio difuso, aunque 20% de Las casos no presenta bocio.
C__
116
1 1 1 . Clnica
Figura N' 1
Enfrentamiento clnico de un paciente con bocio
Cap. I I I R o b l c r n ~ clinicor ~ Irccucorcs ... I Bocio
117
IV. Ndulo tiroideo

El estudio de un paciente con un ndulo tiroideo representa un desafo para el clnico, la sospecha de patoloya maiigna es el problema ms relevante, aun cuando la mayora (cerca del 75%) son benignos. Estudios epidemiolgicos muestran una prevalencia de ndulos pelpables de 4 a 7% en poblacin general. Su presencia es ms frecuente en mujeres, a mayor edad, en reas de deficiencia de yodo y tras la exposicin a radiaciones., Por otro lado, a principios de la 'dcada del 90 se comenz a utilizar la puncin con aguia fina para su estudio, lo que revolucion la aproximacin diagnstica, menos invasiva, a un problema principalmente benigno. Al mismo tiempo, con el uso de nuevas tecnolooas Dara el diaqnstico con imgenes, surge un nuevo dilema, el del ndulo tiroideo "incidental", que aparece a raz de un estudio radio-gico de la zona L q u e es habitualmente menor de 1,5 cm (en el lmite de lo palpable). La prevalencia de los ndulos "incidentales". vara de 30 a 60% en autopsias, y en estudios que comparan palpacin con estudios por imgenes se presentan en 13 a 50%. Adems, en alrededor de 50% de loLpacientes con un ndulo palpable se detecta al menos otro ndulo no palpable con la ecografa.
A. Estudio del paciente con ndulo tiroideo

gnosticado clnicamente, En el manejo de pacie estudios nacionales e internacionales muestran claramen~e_qu~ la uuncion y aspiracin con aguja fina tiene un excelente rendimiento en comparacin con otros mtodos indirectos o directos (biopsia). La pregunta relevante en este caso es si existe un cncer asociado; la prevalencias vara de 10 a 20% en los pacientes que llegan a ciruga. Los factores de riesgo de malignidad son los siguientes:
- Paciente menor de 20 aos y mayor de 60 aos - Antecedente de irradiacin cervical= - Sexo masculino. - Historia familiar.
Y
resencia de un npresencia de adenopatia ipsilateral.
118
Medicina arnbularoria del adulto
Figura N" 2
l l a n e j o del ndulo tiroideo
r p i r a c i n con aguja fina
Benigno
Insuficiente
Ciruga
J-
j.
Seguimiento Cintigrarna tiroideo
I l
Frio - tibio (poco captante)
Captante
Ciruga
Seguimien~o
(Otra - alternativa es medir TSH en el ndulo palpable, si es inferior a 1, se realiza cintiyrccla para descartar que se trate de un ndulo autnomo, con baja probabilidad dz cncer; en esie caso se observa por el riesgo de un ndulo s TSH es igual o superior a 1, txico (hiprrti*oidismo), m6s que de cncer. Si 1 no se realiza cintigrafa, ya que siempre cs fro o isocaptante, y en ese caso se i de cjncer (Figura No2 ) ) realiza puncin. por el ~ a y oriesgo
B. Control de ndulo benigno

Las alternativas son observacin o terapia con tiroxina, con especial cuidado por r n t o con suplementacin de tiroxina, por lo la prdida sea asociada al t paciente postmenopusica~;; que el enfrentamiento es distinto si se trata de una(Figura N' 3).
Figura N' 3
Manejo del ndulo benisno
l
Ndulo Benigno
A 4
Hombre y mujer premenopusica Mujer posrmenopusica
T 1 por 12 meses con TSH< 0.1
Crece
I I
!''...,
Igual tamafio Menor tamao
iii/
4
Biopsia o ciruga
Suspender T4
Suspender T4 y observar o bajar dosis T 1 hasta l a g a r TSH limite normal bajo.

6 a 12 meses de observacin
Igual o menor tamao
Sin terapia
TJ para mantener TSH entre 0.2 y 0.4 por 12 Meses.
Crece
j. j.
Biopsia o ctmga
120
C. Ndulo incidental
En cuanto al manejo del ndulo detectado por ecografa, no hay muchos estudios al respecto. S e sabe que existe riesgo de cncer, aunque sera menor de 5 8 . Por ello, debido a la relativa alta prevalencia de ndulos tiroideos no sospechados clnicamente, y la baja frecuencia de malignidad; en poblacin general se propone manejo conservador en ausencia de signos que sugieran malignidad (Figura N" 4).
Figura N" 4
Manejo de ndulo incidental
Historia d e cncer tiroideo o irradiacin Hisroria familiar de cncer medular

S
Eco. tamao y aspecto
v
Puncin con aguja fina
Obsenpar
En estos casos. algunos especialistas recomiendan slo obsenrar a pacientes postmenopusicas y tratar con tiroxina a hombres y mujeres premenopusicas y repetir ecografa a los 6 meses, de modo que si crecen en forma significativa se puricionan, de no ser as, se observan.
L7.Urgencias anatmicas debidas al bocio

Son poco frecuentes, ya que la tiroides reside habitualmente en la zona anterior del cuello. por lo que su crecimiento no produce sntomas que revistan urgencia. Sin embargo, debe considerarse que algunos bocios pueden extenderse
hacia la zona subestemal o intratoriicica, por lo que el desarrollo de sntomas bstructivos d e la va area superior es factible. La prevalencia de este tipo de bocio vara entre 2 y 13% segn la serie. Habitualmente se presenta disnea, que suele ser crnica. pero no es tan raro gue se presenten exacerbaciones agudas o subagudas. La mayora de los bocios que producen sntomas obstructivos de la va area scn de curso crnico, y por lo tanto benigno, cuando se presentan sntomas agudos, lo habitual es que haya historia previa de larga evolucin. Sin embargo, hay *s_ situaciones que se deben tener en cuenta. D a es el linfoma de :a tiroides. que puede presentar crecimiento rpido, cambios en la tonalidad de la voz, dolor, disfagia y comn a o (5 a 10%de los tumores presin traqueal. La otra es el carcinoma a malignos de la tiroides), que puede tener una presentacin similar, pero con mucho peor pronstico. El manejo requiere imgenes y resolucin rpida. habitualmente quirrgica.
VI. Bibliografa
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5.
Cefalea
Drs. Fernando Poblete y Jaime Court
1. Introduccin
a cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes que se encuentran en la poblacin. Se eitima que, a lo largo de la vida, 90% de las personas han presentado cefalea, con una prevalencia anual de 40 a 60%. La mayora no consulta pues son ocasionales y ceden espontneamente o son autotratadas con xito. Una minora tiene cefalea frecuente y rebelde a las terapias habituales, siendo motivo de consultas reiteradas. Slo alrededor de 2 % de stas sustrato orgnico, es decir, correspondea las cefaleas llamadas secundarias.
11. Causas
A. Primarias (la cefalea es en s el problema bsico sin otra causal d e fondo).
1. 2. 3. 4. Tensional. Migraa (con o sin aura). Cefalea "Cluster" y hemicrnea crnica paroxstica. Miscelneas no asociadas a lesin estructural (del ejercicio fsico, por tos, asociada a actividad sexual, etc.).
B. Secundarias (bcefalea es un sntoma d e una anorma!idad metablica o estructural identificable).

l. Causas vasculares: Fiebre, hipertensin, hipotensin, hipoxia y10 hipercapnia (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sndrome de apnea del sueo), anemia, accidente vascular cerebral.
2. Endocrinas: Hipoglicemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, sndrome carcinoide, sndrome premenstrual.
124
Medicina'ambulatona del adulto
3. Drogas: Teofilina, cafena, nitratos, efedrina, antagonistas del calcio, plomo, benzeno, monxido de carbono, insecticidas, abuso de analgsicos.
4. Lntracraneales: Tumor, malformacin arterio-venosa, aneunsmas, hematoma subdural, encefalitis, abscesos, pseudo tumor cerebri, postraumtica, vasculitis.
5. Menngeas: Infeccin bacteriana, viral, tuberculosa, mictica; hemorragia subaracnoidea.

6. Cabeza y cuello: Senos paranasales, odos, ojos (inflamacin, trauma, aumento de la presin ocular, alteracin de la refraccin), dientes, disfuncin, articulacin tmporo -mandibular, columna cervical (ligamentos, msculos, trauma, espondilosis cervical, espondilitis anquilosante), neuralgia (postherptica, del trigmino, glosofanngea), arteritis de la temporal.
7. Trastornos psiquitricos. Asociada a depresin.
1 1 1 . Evaluacin clnica
Figura No 1 Evaluacin clnica del paciente con cefalea
Historia Inicio ! . evolucin de los sntomas Frecuencia Episodios previos y edad Cambios respecto de episodios previos Factores asociados (psicosociales, comidas, alcohol, actividad fsica, sexual. etc.) Historia familiar Examen fisico Examen neurolgico
i
le' episodio. intenso Inicio despus de los 55 aos Interfiere con el sueo Empeoramiento subagudo, en das o semanas Examen neurolgico alterado Fiebre u otros signos sistmicos Antecedentes de enf. sistmicas (ca.. enf. del coleeno, sida. etc.) No No requiere mayor estudio Tratamiento segn diagnstico planteado
Estudio segn sospecha: imgenes, puncin lumbar. Hemograma - VHS. etc.
Cap. I I 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Ccfalca
125
IV. Descripcin y manejo de los tipos frecuentes

A. Tensional
Es la ms comn de las cefaleas. Puede ser episdica o crnica (ms de 15 das en el mes con cefalea). El paciente la refiere como una sensacin d e pesadez, tensin o presin en la cabeza, que se puede asociar a dolor o pesadez en la zona cervical. Es habitualmente bilateral y ms intensa en las tardes.
No es raro que exacerbaciones se asocien a momentos de mayor estrs o tensin emocional. En los casos de cefalea crnica, es muy frecuente la asociacin con trastornos de la esfera ansiosa y del nimo, por lo que siempre se debe buscar depresin y ansiedad en estos pacientes. En el examen fsico a menudo se presenta dolor a la palpacin de zonas musculares de cuello, hombros y dorso.
Tratamiento: En aproximadamente la mitad de los pacientes con cefalea tensional frecuente, son efectivos los antiinflamatorios no esteroidales (ketoprofeno, ketoro1x0, ibuprofeno, etc.) o paracetamol. El uso asociado de relajantes musculares puede ser beneficioso, pero se debe evitar el uso de tranquilizantes. El objetivo es lograr la remisin, y suspender precozmente los medicamentos. haciendo hincapi en las medidas generales para lograr relajacin y mejorar estilos de vida. En el caso de cefalea crnica, se puede plantear un tratamiento preventivo con amirriptilina (12,5 a 25 mgtda) o inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina 20 mglda) por un perodo de 4 a 6 meses.
B. Migraa
El trmino se acu inicialmente en Francia, deriva del latn "hemicrania" (mitad de la cabeza). Hoy en da se refiere a una cefalea peridica, ya sea hemi u holocrnea, pulstil u opresiva, asociada a nuseas (y a veces vmitos), fotofobia, fonofobia, sensibilidad del cuero cabelludo y visin borrosa entre otros. Las crisis pueden durarhoras o das (casi nunca ms de 3 das) y ser desencadenadas por falta de sueo, estrs, fatiga, ayuno, comidas (quesos, chocolates, alcohol, etc.), perodo premenstrual, etc. Afecta tres veces ms a las mujeres que a los hombres, y se presenta preferentemente desde los 20 aos, disminuyendo la prevalencia desde los 45 aos aproximadamente. Es frecuente la historia familiar de migraa.
Subtipos:
1. Migraa clsica (o migraa con aura): Se refiere a la migraa que es precedida por sntomas premonitorios, ya sea visuales (son los ms comunes. fotopsias como zig-zag, luces de colores, escotomas, hemianopsia, altera-
12.6
~itdicina ambulatoria del adulto
ciones en la forma de objetos), sensitivos o motores. Se presentan en un 30% de las migraas.
2. Migraa comn (sin aura): es la ms frecuente, puede cursar por un perodo un poco ms largo que la migraa clsica; es ms frecuente encontrar factores desencadenantes.
3. Equivalentes migraosos. En estos casos, se producen algunos sntomas neurolgicas focales, pero no se produce la cefalea. Es decir slo el aura. pudiendo confundirse con crisis isqumicas transitorias. 1 .Migraa basilar: con sntomas como vrtigo, disartria, diplopia y excepcionalmente coniprorniso de conciencia.
Tratamiento:
1. Manejo farmacolgico de la migraa
En el manejo de la crisis se busca iniciar la terapia lo antes posible, sobre todo en el caso de los ergotamnicos, ya que su efectividad es mejor en estos casos. Se pueden utilizar:
a. Antiinflamatorios no esteroidales (va ev. u oral). b. Ergotamnicos. S e recomienda no usar ms de 2 comprimidos en la crisis y no ms de dos veces a la semana. Se debe tener precaucin en algunos casos, sobre todo en las llamadas migraas complicadas, donde los signos neurolgicos persisten por ms tiempo y se corre el riesgo de agravar ms el cuadro por vasoconstriccin cerebral. c. Sumatriptn. Es un agonista serotoninrgico, que se presenta en comprimidos (100 mg) y preparado para va subcutnea (6 mg). S e recomienda usar 6 mg sc. y si no responde repetir en un: hora otros 6 mg (dos dosis mximo); y para la va oral comenzar con 1 camp. pudindose repetir a las 2 horas. S e debe tener precaucin y no utilizar frente a sospecha de cardiopata coronana, migraa basilar o hemipljica y no usar concomitantemente con ergotamnicos. d. Corticoides. S e usan principalmente en status jaquecoso (migraa que dura ms de 3 das). tanto e.v. como va oral (por ej., Cidoten 1 amp. ev.). Tambin se ha usado la metoclopramida para este efecto, va endovenosa ( 1 amp ev.), o va oral (10 mg asociada a aspirina 2 comprimidos. con buena eficacia).
Cap. (1 I Problcrn~aclinicos frecucnres ... I Cehlea
127
e. Manejo preventivo (cuando se presentan mis de cuatro episodics al mes) se utilizan diversos medicamentos, y pese a que an no se dispone de suficientes trabajos bien realizados que confirmen su valor teraputico, son ampliamente utilizados, y en la prctica clnica demuestran adecuada e$i,cacia. Los ms usados son flunarizina ( 5 a 10 mglda), amitnptilina (1~5:'a 2zmg/da, a veces es necesario llegar a 50 mglda), propranolol en dosis de 20 a 40 mg c/12 hrs. (hasta 160 mglda). Tambin se usa el cido valproico (600 mglda). La terapia preventiva debe durar 4 a 6 meses. S e deben optimizar todas las medidas dirigidas a evitar los fzctores desencadenantes. No es conveniente suprimir a prion ciertos alimentos, cada persona debe descubrir cules le desencadenan la migraa. El uso diario de ergotamnicos puede producir cefalea cotidiana por pnvacin de stos.
2. Manejo no farmacolgico de la migraa

Se debe hacer hincapi en la informacin y educacin al paciente. para tranquilizarlo sobre la ausencia de enfermedad _orave, instruirlo sobre los principales mecanismos de migraa, si es posible aportar material escrito y motivarlo a ser activo en las alternativas teraputicas y objetivos del tratamiento. Se han realizado muchos estudios sobre diversas alternativas para el manejo no farmacolgico de la migraa, algunos ejemplos son: a. Biofeedback: Requiere de tecnologa no disponible ampliamente.
b. Terapia cognitivo-conductual: Podra ser de ayuda, pero el costo y la disponibilidad del paciente es una restriccin importante.
c. Relajacin: El manejo con tcnicas de relajacin (relajacin muscular progresiva, ejercicios de respiracin o imaginera) podra reducir la frecuencia de episodios. Se requiere de cierto dominio de la tcnica (que no es difcil de aprender) y tiempo. Recomendaciones importantes son:
- Seleccionar pacientes motivados. ' - Informar sobre ~1 objetivo de la relajacin, es decir, intenta prevenir a
largo plazo la migraa ms que disminuir el dolor a corto plazo.

- Usarla como herramienta individual o de grupos.
d. Finalmente, otro grupo de intervenciones que han sido reportadas como efectivas son la psicoterapia, la hipnosis, la acupuntura y la estimulacin elctrica transcutnea, sin embargo, pueden ser aplicadas slo a un pequeo grupo de casos, y sus resultados, en general, han sido evaluados en pequeas series de pacientes.
128
Medicina ambularotia del adulto
C. Cefalea "Cluster" y Hemicrnea Crnica Paroxstica La primera, la ms frecuente, se presenta en varios episodios, seguidos de dolor periorbital, siempre al mismo lado (ocasionalmente temporal), de 15 minutos a 2 horas, diariamente por 4 a 8 semanas. Luego cede y no s e vuelve a repetir en meses o aos. En el 50% de los pacientes el dolor ocurre tambin en la noche. Se puede asociar a inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, nuseas y hasta sndrome d e Horner. Todos estos sntomas y signos son ipsilaterales al dolor periorbitario. Hay una variedad crnica, es decir sin remisiones, que afortunadamente corresponde slo al 10% de los pacientes con cluster cefalea. Se presenta ms frecuentemente en los hombres (5:1), y entre 20 y 50 aos de edad. El alcohol puede desencadenar ataques en cerca del 70% de los pacientes. En el manejo de la cefalea "cluster" la terapia abortiva es menos efectiva, dado el perfil de presentacin y la duracin de la cefalea. El sumatriptn inyectable y el oxgeno al 100% pueden ser efectivos para las crisis. El tratamiento profilctico tiene mejor rendimierito, usualmente con prednisona 60 mglda por 7 a 14 das. carbonato de litio 600 a 900 mglda y cido valproico. En algunos pacientes en que las crisis tienden a repetirse en un mismo horario pueden ser tiles ergotamnicos en forma preventiva 1 hora antes. o al acostarse si las crisis son en el sueo En la hemicrnea crnica paroxstica las crisis de dolor se repiten ms de 10 veces al da por meses y aos, duran slo 10 a 15 minutos y ceden con indometaciiia (100 mgda). Puede acompaarse de sntomas autonmicos igual que la cefalea "cluster".
D. Cefaleas secundaria;
Hemos elegido para discutir aqu, algunos tipos que caractersticamente se presentan con tomografa cerebral "normal" por lo que debemos apoyamos bsicamente en la semiologa para orientar el diagnstico.
1. Cefalea posrconrusin cerebral
Es usual la cefalea luego de contusiones leves a moderadas, an con tomografa cerebral normal. En general no tienen mayor relevancia clnica, y cuando se prolon_ra puede relacionarse ms bien con aspectos previsionales o subjetivos del paciente. Sin embargo, en ocasiones es debida a un hematoma subdural crnico que pudo no visualizarse en la tomografa inicial.
Cap. 11 I Problcrnas clnicos frccucnics ... I Cefalea
129
2. Arteritis de la temporal
La artetis de la arteria temporal uni o bilateral se presenta usualmente en el paciente adulto mayor. En el diagnstico es importante la baja de peso, cefalea, la asociacin con la polimialgia reumtica, fiebre, anorexia y en el hemograma una VHS muy elevada, frecuentemente entre 60 y 120 mmlh. El diagnstico lo confirma la biopsia. Produce ceguera en 10 a 40% de los casos, por compromiso de la arteria oftlmica. El tratamiento se puede iniciar antes de tener la biopsia y se realiza con prednisona en altas dosis, entre 60 y 80 mglda por 4 a 6 semanas, para bajar gradualmente y suspender, segn evolucin, desde los 6 meses.
3. Neuralgia del trigmino
La neuralgia del trigmino es bastante caracterstica, con dolor paroxstico (de pocos segundos de duracin cada vez, aunque si se repiten cada pocos minutos el paciente tiene la falsa impresin de ser continuo), lancinante, principalmente de la 2" y 3" rama, muy excepcionalmente la rama oftlmica. Se presenta ms en mujeres, con una relacin aproximada de 2:1 y aparece desde la 5" dcada de la vida. Si se presenta con otros signos neurolgicos, como hipoestesia facial, puede deberse a un proceso expansivo intracraneano u otra etiologa. Para su tratamiento se utiliza carbrimazepina en dosis de 400 a 1.200 mglda. Se debe tener precaucin por las alteraciones hematolgicas que puede producir. la diplopia y la ataxia (como signos de toxicidad). Tambin se han usado fenitona en dosis de 200 a 400 mgtda y ciruga en casos rebeldes. ,
4. Otras l . Hemorragia subaracnoidea: S e trata de una cefalea holocrnea muy intensa y de rpida aparicin, con o sin compromiso de conciencia. Generalmente se debe a la ruptura de un aneurisma congnito. En un 5 % no se visualiza l a sangre en la tomografa cerebral y debe realizarse una puncin lumbar para hacer el diagnstico.
2. Glaucoma de ngulo estrecho: Es una causa de cefalea y ojo rojo doloroso. Puede confundirse con una cefalea "cluster".
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Demencia
Drs. Jaime Sapag y Eduardo Valenzuela
1. Introduccin
A. Definicin Deterioro global de las funciones corticales mayores: memoria, juicio y otras.
B. Caractersticas
Segn el DSM-IV las demencias se caracterizan por:
1. Deterioro de la memoria (deterjoro d e l a capacidad para aprender n u e z
informacin o recordar informacin aprendida previamente).
2. Las alteraciones cognoscitivas se manifiestan de la siguiente manera: afasia (alteracin del lenguaje); y r a x i a (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta); agnosia (falla en el reconocimiento o en la identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta); alteracin de la actividad constructiva (ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin). I
3. Los dficits cognoscitivos provocan un deterioro significativo de la actividad, laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
C. Epidemiologa
Se estima que 2 a 4% de la poblacin mayor de 65 aos presenta una demencia tipo Alzheimer, siendo menos frecuentes los dems tipos. A medida que aumenta la edad, la demencia, especialmente Alzheimer y la de tipo vascular, se incrementan, alcanzando una prevalencia d e 20% en los mayores de 85 aos.
132
Los pacientes ancianos hospitalizados, presentan demencia en una proporcin dos veces mayor a la de los ancianos en la comunidad.
.*-.
Cerca de un 11% de las demencias se considera reversible (8% parcialmente y 3% totalmente reversible).
D.Etiologa:
Demencias tratables, potencialmente reversibles
a. Enf. metablicas y carenciales Trastornos tiroideos Hipo-hiperglicemia Trastornos paratiroideos Cushin;, Addison Uremia Encefalopata heptica Trastornos hidroelectrolticos Df. Vit. B12 y folatos (Pelagra) b. Enf. inflamatorias L. E. S., Neurocisticercosis Arteritis de la temporal c. Drogas, Txicos Barbitricos, antidepresivos Metales, benzodiazepinas d. Procesos Intracraneales - Hidrocefalia normotensiva Tumor, hematoma subdural
Demencias tratables irreversibles
a. b. c. d.
Multiinfarto
Alcohlica Wernicke-Korsakof Postraumtica
Demencias no tratables, irreirersibles
a. Degenerativas primarias: Alzheimer. Pick Huntington Parkinson Esclerosis mltiple Jacob-Creutzfeld
Cap. II I hoblcmas clnicos frccucnrcr ... I Dcmcncin
133
Frecuencia de presentacin segn causa: Alzheimer Multiinfarto Alcohlica Hidrocefalia Normotensiva Enfermedades Metablicas
1 1 . Diagnstico
Para - efectuar el diaonstico de demencia, s e necesita que exista un deterioro %memoria. La demencia puede ser progresiva, esttica (ej., postraurntica) o en remisin. L a reversibilidad de la demencia est en funcin de la patologa subyacente y d e la rapidez y disponibilidad de un tratamiento eficaz. @I "Delirium", en cambio, es una alteracin transitoria de conciencia. con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin, asociada a cambios en las funciones cognoscitivas (que no se explican por una demencia previa o en desarrollo), qne se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das) y que tiende a fluctuar a lo largo del da. En general, se asocia a algn estmulo externo: patologa mdica, intoxicaciones, TEC, etc. Se da con mayor frecuencia en sujetos hospitalizados (10 a 30%). Un delinum puede sobreponerse a una demencia previa.
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A. Fisiopatologa y presentacin clnica

Nos referiremos slo a algunas de las causas ms frecuentes:
1. Enfermedad de Alzheimer: es probablemente la causa ms frecuente de
demencia. Su incidencia aumenta con la edad. La mayora de los casos son espordicos, pero hay una forma autosmica familiar dominante de esta enfermedad. No tiene signos.fsicos especficos. El cerebro d e una persona que ha muerto con Alzheimer avanzado, est severamente atrofiado y evidencia mnima o ausente enfermedad vascular. Estudios neuropatolgicos revelan prdida de neurona, degeneracin neurofibrilar y placas seniles, cuya extensin no se relaciona cuantitativamente con el grado de demencia. A pesar de que la etiologa sigue siendo desconocida, la deteccin de acmulos de protena beta-amiloide en el cerebro de los pacientes con Alzheimer est eenerando nuevas teoras. Se considera que es de inicio temprano, cuando se manifiesta antes de los 65 aos. La mayora de los casos es de aparicin tarda. El curso de la demencia suele progresar lentamente, con una prdida d e 3 a 4 pun-
134
tos/ao en la evaluacin con instrumentos estandarizados. Un patrn habitual es el de inicio insidioso. con rpidos dficits d e memoria reciente y el desarrollo de afasia, apraxia y agnosia. despus de algunos aos. En fases avanzadas de la enfermedad, pueden presentarse alteraciones de la marcha, alteraciones motoras y, en ocasiones, mutismo y postracin en cama. Para efectos prcticos, se considerar el diagnstico de Alzheimer como de exciusin.
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2. Demencia multiinfarto: es condicin heterognea causada por nfartos o isquemia cerebral. Su inicio suele ser brusco, seguido por un curso fluctiiante, por etapas, que se caracteriza por rpidos cambios de la actividad del sujeto, ms que por una lenta progresin. Segn el DSM-IV, deben cumplirse los criterios de demencia y sntomas neurolgicos (anomalas de la marcha, exageracin de los reflejos tendinosos, etc.) o pruebas de laboratorio indicativas. Los sntomas y/o signos neurolgicos dependern de la ubicacin y extensin de las lesiones. Factores de riesgo son: hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, fibrilacin auricular, enfermedad carotdea, entre otros. Es importante mencionar que en cerca de 50% de los casos en que se sospecha demencia multinfarto, la tomografa axial computada de ccrebro no muestra elementos confirmatorios.
3. ~ i d r o c f a l normotensivo: en los adultos, produce una demencia progresiva y es una causa potencialmente tratable. Da cuenta de 4 a 6% de las demencias. S e trata de un leve crecimiento de los ventrculos sin atrofia cortical, debido a una deficiencia en la absorcin del L.C.R. No est clara la causa, pero se piensa que se debera a una inflamacin menngea remota o a hemorragia subaracnoidea. La coinbinacin de demencia, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha, sugiere el diagnstico. El estudio d e imgenes, tambin es de gran ayuda. Algunos pacientes responden adecuadamente a la derivacin ventrculo-peritoneal.
1. ~ 6 r d i d a de memoria benigna del senescente.
2. Seudodemencia: depresin. Es la causa tratable ms comn de deterioro menial en ancianos.
3. Cuadros confusionales: "Delirium".

4. Deterioro cognoscitivo foca]: afasia, amnesia.
Cap. I I !Problemas clnicos frecuentc .../ Demencia
135
111. Evaluacin
No debe asurnirse que la demencia es irreversible sino hasta que se haya completado una cuidadosa evaluacin. A. Historia Es muy importante asegurar que la historia sea consistente con el diagnstico de demencia, diferencindose J e delirium. Adems, debe excluirse el diagnstico de depresin y buscarse la presencia de otras enfermedades sistmicas. Una vez descartado lo anterior, la historia debe dirigirse a caracterizar la evolucin de la demencia y a buscar sus posibles causas o factores asociados. La ayuda de los familiares puede ser vital para precisar muchos elementos importantes. Cuando se trata de una demencia multiinfarto, los familiares suelen recordar un momento especfico en que se inici el deterioro mental. Debe preguntarse por hipertensin arteria1 y otros factores de riesgo. Es necesario buscar el antecedente de consumo de alcohol y frmacos que pudieran estar agravando o ser causa del cuadro. Debe preguntarse por sfilis, sntomas neurolgicos focales, traumatismos, hematomas o hemorragias subaracnoideas, etc. La historia familiar puede sugerir demencias tipo Alzheimer o Huntington. Deben evaluarse la familia y los aspectos sociales, para ver el grado de apoyo y la fortaleza de la red social que jugar un rol importante en el manejo futuro.
B. Examen fsico
Es importante descartar enfermedades sistmicas que pudieran dar cuenta de una demencia reversib!e. Muy trascendente es buscar posibles causa de hipoperfusin cerebral, como insuficiencia cardaca conpestiva. S e debe realizar un examen mental detallado, que permita definir si se trata de un delirium, una depresin o realmente de una demencia. La aplicacin de instrumentos especficos para evaluar depresin, puede ser muy til (Ej. Escala Geritrica de Depresin). Debe tomarse en cuenta cul era el nivel cognitivo basa1 del paciente y cul es su nivel educacional, por cuanto stos pueden afectar seriamente la evaluacin. Debe realizarse un examen neurolgico completo. ste nos permitir, por ejemplo, evaluar la presencia de Enfermedad de Parkinson.
136
Medicina ambularoria del adulto
Hemograma, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos, niveles sncos de vit. B12 y d e cido flico, perfil tiroideo, serologa para sfilis, orina completa, examen d e drogas en orina, ECG, Rx de trax, electroencefalograma (su solicitud es discutida, puede aportar en el diagnstico d e Creutzfeld-Jacob y ayudar a descartar causas metablicas), TAC cerebral. En lo posible, debe solicitarse una ekaluacin psicomtrica (Wais, Bender). Si existe duda, debe solicitarse al especialista de Neurologa una evaluacin ms completa (Ej.: estudio del L.C.R. para descartar sfilis). El uso de RMN cerebral y SPECT pudiera ayudar en algunos casos. La solicitud de Elisa VIH, deteccin de metales pesados y serologas especficas, debe ser evaluada caso a caso.
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IV. Manejo
ste debe ser multidisciplinario y considerar programas teraputicos integrales. Los siguientes son puntos centrales en el manejo d e la demencia:
A. Tratamiento etiolgico cuando es posible

;Siempre descartar etiologas tratables!
B. Uso de frmacos segn ei sntoma predominante

1. Sntomas depresivos: Sertralina (25 a 50 mglda, al comi-enzo) o Paroxetina
(10 mg /da, al inicio) son buenas alternativas. 2. Agitacin o elementos psicticos: Haloperidol (no en Enf. d e Parkinson) en dosis bajas de 0,5 a 1 mglda o Tioridazina 25 a 50 mg /noche pueden ser tiles. Considerar efectos secundarios de los frmacos y contraindicaciones.
3. Ansiedad: Buspirona o Trazodona pueden ser de utilidad.
4. Frmacos especficos para Alzheimer: existen varios en estudio. El que ms se utiliza actualmente es Tacrina, un inhibidor central de la colinesterasa. Una minora de los pacientes presentan una leve mejora del nivel cognitivo. Entre los efectos secundarios, se cuentan: elevacin de las transaminasas (debe controlarse estrechamente la funcin heptica), sntomas gastrointestinales, cefalea, mialgias y ataxia. Es conveniente que su indicacin sea realizada y supervisada por el especialista del rea.
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S
C. Tratar adecuadamente las patologas mdicas coexistentes y las alteraciones de los sentidos (lentes, audfonos, etc.)
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ...I Demencia
137
D. Abordaje d e problema especficos

1. Insomnio: evitar benzodiazepinas y barbitricos. Eventual uso de neurolpticos. 2. Incontinencia urinaria: contribuyen en su instalacin, la limitacin de la movilidad y el no reconocimiento de las habitaciones. Los entrenamientos pautados y la definicin de horarios estables, pueden ser d e gran ayuda. En general, el tratamiento farmacolgico es poco efectivo.
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3. Conductas negligentes y peligrosas (Ej. electrocucin accidental, escape de gas): tomar medidas preventivas especficas.
4. Conflictos interpersonales: Apoyo familiar y asistencia a "centros d e da"
E. Apoyo conductual y ambiental

Promover el desarrollo de tcnicas de comportamiento para problemas especficos (incontinencia, inquietud, etc.). La evaluacin y manejo por Terapia Ocupacional, permite conocer el nivel de autovalencia y definir estrategias para enfrentar las limitaciones. En general, los programas de Terapia Ocupacional con estimulacin social y actividades domsticas, tienden a ser eficaces cuando son permanentes.
F. Apoyo a la familia
1. Apoyo al cuidador (cnyuge).
2. Informar y educar todo lo necesario.

3. Apoyo psicolgico.
4. Grupos de autoayuda.
G. Rehabilitacin _
Prevencin terciaria. Potenciar las capacidades residuales.
V. Bibliografa
l . American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisrical Manual of Mental Disorders- Primary Care Version Disorders (DSM-IV-PC). 4'* Edirion. American Psychiatne Press lnc. Wishingion D.C. 1991.
2. Escobar M , Firevicius de .Vou;eilles M. Evaluacin de los hogares de ancianos. Caractersticas de la oferta y la demanda. Ministerio de Salud, Chile. 1992.
3.
4.
Siu A. Screening for dementia and invescigating its causes. Ann Intern Med 1991; 115: 122-132.
Goroll A. Muy 1, MuIley A Jr. Primary Care Medicine: Ofice E\.aluation and Management of the Adult Patient 3'd Edition. L i p ~ i n c o t Company. t Philadelplria. 1993.
138
3fedicina aybulaioria del adulto
Anexo 1
.-2lgunos aspectos a considerar en la evaluacin d e los establecimientos d e internacin de l a r g a estada p a r a adultos mayores ('Hogares d e Ancianos'). Actualmente, es posible diferenciar 2 tipos de instituciones: Asilares: la causa d e internacin obedece, fundamentalmente, a necesidades etc. t~n, bsicas: a l ~ j a m i e n t o ~ ~ a l i m e n
--
Asistenciales: las causas de ingreso se asocian a requerimientos de atencin, ya sea de orden fsico, psquico o socio-familiares. Constituyen medio ambientes protegidos, donde se brindan cuidados diferenciados. Los objetivos principales de las Residencias Geritricas deben superar la situacin asilar y el concepto asistencia1 limitado a necesidades bsicas. Ellos deben buscar mejorar y10 mantener buenos lazos afectivos con la familia e incrementar en cantidad y calidad las relaciones interpersonales: la monotona y la deprivacin sensorial deben ser reemplazadas por ua medio ambiente motivador y estimulante, donde las constantes sean: promover la revalorizacin personal, incrementar la autoestima, remotivar, resocializar. incentivar la cooperacin y la integracin, evitando el aislamiento. Activar las expectativas cotidianas, mantener y desarrollar las capacidades residuales, desarrollando las potencialidades, promoviendo y manteniendo la actividad creadora y el autoconocimiento de las limitaciones y posibilidades, ejerciendo la iniciativa y la capacidad de decisin. Los establecimientos de adultos mayores para funcionar en Chile, requieren una doble habilitacin: una otorgada por el Ministerio de Salud y otra por la Municipalidad. Elegir cul es la mejor residencia para un adulto mayor depender de las necesidades especficas d e cada uno; pero existen algunos aspectos generales que deben tomarse en cuenta. Junto con asegurar que exista la doble acreditacin vigente, es necesario evaluar detalle algunos aspectos:
1. Planta fsica y recursos materiales del estableciiniento

Debe tener una buena accesibilidad: contar con luz elctrica, agua caliente, telfono; disponer de un sistema de extinguidores de incendios, vigente; calefaccin central (las estufas son fuente importante de accidentes en estos lugares); circulaciones de amplitud suficiente, con accesorios d e seguridad (Ej., pasamanos), y evitando la presencia de escalones (uso de rampas si hay desniveles). Si s e trata de una construccin de 2 o ms pisos, sta debiera contar con ascensor. Los dormitorios deben ser amplios, bien iluminados y ventilados y de no m i s de 3 camas cada uno; las camas debern considerar catres clnicos y
Cap. 11 I Problemas clnicos frccuenres... I Demencia
139
accesorios de seguridad (barandas), cuando sea necesario; el bao debe ser limpio, bien ventilado e iluminado; permitir el acceso en silla de ruedas, contar con adecuados accesorios de seguridad y estar en cantidad suficiente con relacin al nmero de camas (no menos de 1 bao por cada 6.u 8 camas); sala de estar o recreacin satisfactoria; patio, jardn o terraza adecuada (ms de 3 metros cuadrados por residente, bien ornamentadas, seguras...); etc.
2. Recursos humanos
Es fundamental conocer el nmero de personas que trabajan en el establecimiento y tambin su capacitacin (administrativos, auxiliares paramdicos, mdico clnico o geriatra, profesor de Educacin Fsica, etc.) de acuerdo al tipo de adultos mayores que all residen. Junto a ello, es determinante que los que laboren en la residencia, cuenten con actitudes positivas hacia la vejez. Un estudio realizado en Chile, en 1992, en los hogares de ancianos, mostr que slo el 19,2% de los sujetos que all trabajaban puso de manifiesto actitudes positivas hacia la vejez, segn se midi con una escala dispuesta para ello. Por eso, es de gran relevancia que quienes laboren en estos lugares tengan una vocacin positiva y una capacitacin adecuada.
3. Procedimientos
Se refiere a las pautas normativas que regulan el quehacer del personal. Estas debieran ser normas escritas que sean conocidas por todo el personal. Incluye los procedimientos administrativos, dietticos, de higiene y limpieza, de mantenimiento. de recreacin, entre otros.
4. Apoyo asistencia1 en salud

Considera diversas actividades que se desarrollan en el interior del establecimiento (visitas mdicas, podologa. kinesiologa, etc.) y tambin en niveles externos, entre los que se sealan el laboratorio, radiologa, consulta externa. Es necesario saber quines se hacen responsables de cada servicio, su capacitacin, su nivel tcnico y cmo se interrelacionan (interconsultas, ficha clnica, etc.). 5. Actividades programadas Programas de integracin familiar, capacitac
6. Otros
Existen guas que especifican estos aspectos sobre la base de un modelo terico. Si la residencia cumple el 75% ms de ese modelo, suele considerrsele recomendable.
Depresin
Drs. Alejandro Wulf y Sergio Valdivieso
1. Introduccin
L
/
a depresin mayor es el principal problema dentro de las alteraciones del nimo, con fuerte impacto social, tanto por su morbilidad como por su peor consecuencia: el suicidio.
A. Definicin
Lostrastornos depresivos se caracterizan por desnimo, prdida de inters y -- ---- - c de la capacidad dedisfrutar en forma . - -persistente. -lo que impide el normal funcionamiento del individuo. En la situacin de la depresin mayor hay tristeza (infelicidad o desnimo) de gran intensidad, anmala y patolgica durante un tiempo suficiente; no desencadenada por otra patologa mental, somtica o inducida por sustancias. Los sntomas depresivos se clasifican en: anmicos, desvitalizacin, cognitivos, somticos y conductuales.
/
B. Epidemiologa
Su prevalencia vara ampliamente y en nuestro pas es muy alta. La prevalencia de vida para !os trastornos del nimo es de 16%, con 11.3% para la depresin mayor, 1.8% para los trastornos bipolares y 6,8% para la distimia, que es entre 2 y 3 veces ms frecuente en las mujeres que en los varones. En un estudio multicntrico de la OMS, en 1990, se encontr que 29,5% de la poblacin consultante del nivel primario del sector oriente de Santiago, presentaba una depresin. Adems, se seala que 54.4% de la poblacin estudiada present comorbilidad entre trastornos psiquitricos y enfqmedades mdicas crnicas, destacndose que 36,6% de los casos corresponda a depresin.
142
Las causas de la depresin son mltiples, con factores genticos y ambientales. incluyendo entre ellos eventos pasados, especialmente de la infancia, as como las dificultades psicosociales actuales.
11. Diagnstico
A. Tamizaje
1
Dada la alta prevalencia del problema en atencin primaria es bueno tener presente alguna herramienta que oriente rpidamente, en especial, para descartar la presencia de depresin en el box de consulta. Se ha visto que dos preguntas son tiles para plantear responsablemente la sospecha de depresin en atencin primaria:
1. Durante el pasado mes, &Ha estado muy a menudo deprimido, desesperanzado o de muy mal nimo?
% -
2. Durante el pasado mes Ha estado usted muy a menudo con poco inters o poco &ac-ex parahacer las cosas? La respuesta afirmativa a cualquiera de las-dos preguntas tiene una sensibilidad de 96% especificidad de 57% para depresin. - y una -.- -- -
B. Diagnstico
De acuerdo con el DSM IV. el diagnstico de trastorno depresivo mayor requiere los siguientes criterios:
B e e n c i a de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de los sntomas debe ser a o b.
-
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a. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo que indica el propio sujeto o la observacin por otros idisforiaj. b. Disminucin acusada del inters o de -.la capacidad para el placer en todas o casi todas Las_-actividades, la mayor parte del da, casi cada da, segn referencia del propio sujeto u observado por otros (anhedonia). c. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (cambio de peso > 5% en 1 mes), o variacin del apetito casi cada da. d. Insomnio o hipersomnia - casi cada da. e. Agitacin-o enlentecimiento psicomotor casi diario (observable por los dems).
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ...I Depresin
143
f. Fatiga o prdida de energa casi cada da. g. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no simpIes autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). h. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). i. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), idsacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
Nota: No s e deben incluir los sntomas claramente debidos a una enfermedad mdica, o ideas delirantes o alucinaciones que no sean congruentes con el estado d e nimo.
2. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
3. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto, un episodio hipomanaco. Esta exclusin no es aplicable a todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana si son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
C. Tipificacin del estado del episodio actual o ms reciente

1. -si presenta 5 6 sntomas depresivos e incapacidad leve o capacidad de funcin normal, pero a costa de un esfuerzo importante e inhabitual. 2. Grave y sin sntomas psicticos, si presenta la mayona de los criterios diagnsticos e incapacidad evidente y observable.
3. Grave v con sntomas psicticos, si presenta ideas delirantes (de inutilidad, de culpa, d e s e u n a @ c e d o r de un castigo, destmctivas, somticas, de mina) y alucinaciones (frecuentemente auditivas) transitorias, no elaboradas, y en am-habitualmente concordantes con el nimo depresivo del individuo.
4. Moderado, si tiene gravedad intermedia entre los leves y graves sin sntomas psicticos.
5. Crnico, si los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han cumplido de forma continua durante al menos los ltimos 2 aos.
144
3lcdicina arnbulatoria del adulto
6. De inicio en el postparto. el episodio comienza en las primeras 4 semanas

del postparto.
7. Remisin total, ha alcanzado un perodo de al menos 2 meses en que no hay sntomas significativos de depresin.
8. Remisin parcial, se considera en 2 situaciones: la primera, cuando todava hay algunos sntomas del episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los criterios. La segunda, cuando ya no quedan sntomas significativos del episodio depresivo mayor, pero elperodo de remisin es an menor de 2 meses. Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el diagnstico de trastorno distmico una vez que han dejado de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo mayor. 9. No especificado, si los sntomas afectivos no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos del nimo especficos.
Especificar si hay sntomas catatnicos, sntomas melanclicos o sntomas atpicos, y si corresponde a un episodio depresivo mayor recurrente.
III. Diagnstico diferencial

Los diagnsticos diferenciales que se deben considerar ante un paciente con sospecha de trastorno depresivo mayor son los siguientes:
A. Trastornos orgnicos asociados con depresin

Entre otras, las enfermedades del tejido conectivo (lupus, artritis reumatoide, arteritis de clulas gigantes), hiper e hipotiroidismo, carcinoma de cabeza de pncreas, infecciones (gripe, hepatitis, mononucleosis), cuadros demenciales, tumores intracraneales, enfermedad de Parkinson, hematoma subdural, intoxicaciones (plomo, benceno, mercurio, bismuto, monxido de carbono).
B. Sustancias que pueden inducir depresin Entre otras. antiantmicos. proprano;ol, anticonvulsivantes, alfa-metildopa, clonidina, hormonas (corticoides, anticonceptivos orales, extractos tiroideos), AiNE (indometacina), sedantes (alcohol, barbitricos, benzodiazepinas, hipnticos), antiparkinsonianos (levodopa, carbidopa), metoclopramida, flunarizina.
C. Otros trastornos mentales

El trastorno distmico, se caracteriza por la mo depresivo la m a y o d e lo largo de un perodo de al menos 2 aos, sin cumplir necesariamente con los criterios de un episodio depresivo
Cap. 11.1 Problemx clnicos frecuentes ... I Depresin
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mayor crnico. El trastorno esquizoafectivo, se caracteriza por la presencia de al menos 3 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede haber sntomas depresivos en la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno p s i c t i n o especificado. E asociados a un trastorno depresivo no especificado, cuando se cumplen todos los criterios para su diagnstico. Otros diagnsticos diferenciales son las reacciones de duelo y el trastorno adaptativo con sntomas depresivos. Para mayor profundizacin se recomienda leer el captulo correspondiente en el DSM IVL
IV. Evaluacin complementaria

Siempre se debe realizar una historia clnica completa, registrando los antecedentes mrbidos y psiquitricos personales y familiares, el consumo de medicamentos y drogas, y el examen fsico. Se realizan exmenes de laboratorio de rutina para descartar una causa orgnica, en pacientes portadores de alguna patologa crnica, con reagudizacin reciente, o en aquellos que el cuadro tiene caractersticas muy atpicas. Se recomienda evaluar con las siguientes pruebas analticas: perfil bioqumico, hemograma-VHS, orina completa, ECG en los pacientes portadores de patologa cardiovascular y que inician su tratamiento con tricclicos. En la evaluacin de los pacientes portadores de un trastorno depresivo mayor o trastorno de pnico, se debe considerar una evaluacin de la funcin tir a que cerca de 40% de ellos presentan alguna disfuncin de esta plndulaj
V. Tratamiento
Persiste an la discusin sobre el tratamiento de primera eleccin para la depresin mayor. Los estudios publicados no demuestran diferencias en cuanto a eficacia entre los antiguos tricclicos y los nuevos inhibidores de la recaptura de serotonina. Respecto de la efectividad persisten las dudas, principalmente por los efectos adversos. Por otro lado, el costo del tratamiento con ISRS es bastante ms alto que con tncclicos. Aparentemente no habra diferencias significativas a favor de usar una u otra droga como tratamiento de primera lnea. No se debe olvidar la posibilidad de tratamiento psicoteraputico, entre ellos ia terapia cognitivo conductual tambin ha demostrado su eficacia.
A. Tratamiento farmacolgico
l . Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina)
Los tricclicos s e inician con una dosis de 25 mglda (123 mg en el anciano) por 4 das, para ir evaluando la aparicin de efectos secundarios. Si hay buena
146
Medicina arnbulatoriadel adulto
tolerancia se prosigue con aumentos de 25 mg cada 4 das hasta llegar a una dosis de mantencin mnima de 75 mglda. Las dosis se pueden repartir durante el da o si se prefiere concentrarlas en la noche, para evitar el efecto d e hipotensin ortosttica o de sedacin excesiva (especialmente con amitriptilina). Si la respuesta es insuficiente a las 6 semanas, se puede intentar lle,oar a 150 mglda. Si al cabo de 6 semanas a estas dosis se mantiene una respuesta insatisfactoria o aparecen efectos secundarios intolerables para el paciente, se debe cambiar a un antidepresivo diferente gradualmente o derivar al especialista. Adems, es importante considerar que este frmaco puede gatiilar crisis de hipomana o mana durante la fase depresiva de un paciente con un trastorno bipolar no diagnosticado previamente, asociadas con estados confusionales. La dosis mxima es de 300 mg al da. Los tricclicos son los frmacos ms usados en el nivel primario de atencin para el tratamiento de la depresin mayor, debido a su comprobada eficacia y bajo costo. Sus efectos secundarios son relativamente frecuentes.
2. Itihibidores selectivos de la recaptura de serotonina jluoxetit~a, paroxetina, sertraliiza).

La fluoxetina, dentro de los ISRS, es uno de los frmacos preferidos en la actualidad para el tratamiento de la depresin mayor, por su favorable perfil de seguridad, su fcil administracin, costo un poco mayor que los tricclicos y por presentar pocos efectos secundarios. La fluoxetina se inicia con 10 mg en la mafana (para evitar la posibilidad d e que produzca insomnio) durante un perodo de 3 semanas, observando la aparicin d e efectos secundarios. Si hay buena tolerancia s e contina con 20 mglda, que es la dosis mnima de mantencin. En algunos casos s e puede llegar a 40 mglda. Si persiste una respuesta insatisfactoria a las 6 semanas de la dosis de mantencin o hay efectos adversos muy intensos, se debe considerar la posibilidad de cambio gradual a otro antidepresivo o de derivar a psiquiatra. La paroxetina se usa en dosis de 10 me al iniciar, para luego aumentar a 20 mglda, hasta 40 mplda. En una o dos dosis. La sertralina se inicia con 25 mgl da, para llegar a 50 mg al da, y con un mximo de 100 mg en una o dos dosis diarias. Estos dos ltimos son preferidos en el adulto mayor. Sus indicaciones principales son: como frmaco de primera lnea para los trastornos distmicos y trastornos depresivos con conducta bulmica, como segunda lnea para las depresiones con sntomas atpicos, cuando fracasa o est contraindicado el uso de tricclicos.
Cap. 11 I Roblcrnxs clnicos frccuentcs ...I Dcprcsio
147
En caso de una depresin con marcados sntomas de ansiedad, insomnio o nerviosismo se puede agregar una brnzodiazepina de vida media larga al comienzo del tratamiento por un periodo menor de 4 meses ya que los antidepresivos tienen un efecto sedante a largo plazo. 1 . Otros untidepresivos Existe una serie de antidepresivos, que segn mecanismo de accin y perfil de seguridad, se prefieren en subgrupos de pacientes. Conviene familiarizarse con algunos, conocer muy bien sus interacciones, inhibicin de enzimas, efectos colaterales y dosificacin, sin embargo, este no es el objetivo de esta revisin. 5. Efectos adversos a Tricclicos: Sedacin y somnolencia (especialmente amitriptilina, indicada en la depresin con marcada ansiedad y en casos en que no se desea asociar una benzodiazepina al tratamiento), sequedad bucal, constipacin, mareos, visin borrosa. retencin urinaria, disfuncin sexual, taquicardia, arritrnias ventriculares (en casos de bloqueos de rama), depresin miocrdica (por lo que no se recomienda en pacientes portadores de patologa cardiovascular), hipotensin ortosttica y aumento de peso. Por su efecto txico cardaco en dosis 2 1.000 mg, no se recomienda su uso en pacientes con alto riesgo de suicidio, prefirindose los ISRS.
b. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS): nuseas, vmitos, cefa-
lea, nerviosismo, insomnio, anorexia, diarrea, disfuncin sexual.
6. Interucciones
a. Tricclicos: hay que poner atencin si el paciente est recibiendo algunos de los siguientes medicamentos: alcohol, antihistamnicos, dicumannicos, clonidina, alfa-metildopa, B-bloqueadores, diltiazem, verapamilo, propafenona quinidina, fluoxetina, IMAO, benzodiazepinas, simpaticomimticos, sulfonilureas, barbitricos, carbamazepina, rifampicina, estrgenos, entra otros. b. ISRS: Depende principalmente de la inhibicin de las isoenzimas de la Citocromo P450, siendo ms intensa en la fluoxetina, menos en la paroxetina y muy poco en la sertralina. Con la fluoxetina hay que considerar los siguientes medicamentos: IMAO (contraindicado), hipoglicemiantes orales, buspirona, benzodiazepinas, haloperidol, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, cido valproico, dicuman'nicos, digoxina, flecainide, propafenona, n i fedipino, verapamilo, tncclicos, trazodona.
148
Hay que recordar que estos antidepresivos tienen un perodo de latencia de entre 3 y 4 semanas, por lo que en este periodo se debe evaluar la aparicin de los efectos secundarios de los medicamentos y fortalecer el apoyo psicoteraputico del paciente. La duracin del tratamiento farmacolgico depende de la frecuencia e intensidad de los episodios depresivos mayores. Se considera que la duracin mnima del tratamiento en el primer episodio es de 6 meses, desde que el paciente se encuentra en remisin completa. En caso de un segundo episodio s e recomienda que el tratamiento tenga una duracin mnima de 1 ao. La terapia d e mantencin puede ser indefinida en el tiempo en pacientes que presentan las siguientes caractersticas: mltiples episodios de depresin, depresin mayor en pacientes con distimia preexistente (depresin doble), inicio de la depresin despus de los 60 aos, episodios individuales de larga duracin, pobre control de los sntomas durante la continuacin de la terapia g comorbilidad con desrdenes d e ansiedad o abuso de sustancias.
VI. Derivacin
La indicacin de derivacin, en trminos reales muchas veces se topa con la imposibilidad de obtenerla. Debe derivarse a los pacientes depresivos graves, o que no respondan al tratamiento al cabo de 6 semanas. con sntomas psicticos, con comorbilidad, o con ideacin suicida. Siempre debe preguntarse si hay ideacin suicida actual y si ha ocurrido algn intento suicida previo, la presencia de consumo d e drogas o medicamentos que pudieran explicar el cuadro actual, la presencia de sntomas psicticos, de mana o hipomana actuales o en episodios previos, si corresponde al primer episodio o si han ocurrido otros previamente, y si tienen relacin con el perodo postpano. Se debe derivar urgentemente a psiquiatra si el paciente presenta alguno de las siguientes condiciones: nesgo elevado de suicidio, depresin postparto en caso de nesgo para el lactante, evidentes sntomas de delirio y agitacin, o que exista una gran severidad en los sntomas. Se debe derivar en forma diferida en las siguientes situaciones: si existen dudas en el diagnstico, hay ideas de autodestruccin, en caso de trastorno bipolar. en caso de nios, adolescentes o embarazadas, por los efectos secundarios de medicamentos de difcil control, luego de 3 meses de tratamiento a dosis mximas y sin mejora significativa.
VII. Pronstico
El nmero de episodios depresivos previos es predictor del riesgo de presentar un episodio depresivo posterior. El estudio colaborativo de depresin del Instituto Nacional del Salud Mental en EE.UU., seala que un tercio de los pacientes recaen al ao de la recuperacin del episodio depresivo previo, cerca del 50% lo hace despus de 2 aos y el 75% lo hace 8 aos despus del episodio ndice. Entre 5 y 10% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor nico, presentarn ms tarde un episodio manaco; 10% presentar una depresiu doble; entre 20 y 30%permanecer en remisin parcial y entre 5 y 10% evolucionar a una depresin crnica.
VIII. Bibliografa
1. American Psychiattic Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
41h Edition. Washington D.C. 1994.
2. Aillach E, Santander J. Manejo del episodio depresivo mayor: Intervencin farmacolgica en consulta mdica general. Revista Chilena de Medicina Familiar 1999; 112): 12-18.
3.
Simon C. Heiligenstein J, Revicki D. y cols. Long-term outcomes of initial anti-depressant d m g choice in a -real world" randomised tnal. Arch Fam iMed 1999; 8: 319-325.
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5. Majeroni B. Hess B. The pharmacologic treatment of depression J A m Board Fam Pract 1998; Ilt31: 127-139.
6. Simon G. VonKorff M. Heiiigensfein J. y cols. lnitial antidepressant choice in primary care. JA.\1.4 1996; 275: 1897-1902.
Derinatopa tas frecuerltes

Drs. Fernando P o b l e t e y M o n t s e r r a t M o l g
1. Introduccin
a piel representa una de las barreras del organismo humano que con frecuencia se vulnera, favorecido por factores mecnicos (heridas, erosiones, etc.), por disfuncin de anexos (folculo piloso), trastornos vasculares (insuficiencia venosa profunda), de la inmunidad (SIDA) o metabli~os (diabetes), entre otros. Por otra parte, la gama de manifestaciones en la piel es tan amplia (tanto de enfermedades locales como sistmicas), que seguiamente la evaluacin inicial de la gran mayora de los pacientes corresponde al mdico general, familiar o internista. De este modo, tratar brevemente algunas de las patologas ms frecuentes, especialmente las infecciosas, tiene por objetivo facilitar un adecuado manejo de situaciones clnicas prevalentes.
Figura No 1 Dermatopatas infecciosas ms frecuentes

Etiologa infecciosa
1
Superficial Profunda
t
Piodermias Imptigo Foliculitis Fornculo Antrax Hidrosadenitis Ectima Celulitis Linfangitis Adenitis
,----'-J'------,
Parasitarias Sama (escabiosis) Pediculosis Miasis
iVIicosis Por dematofitos (tias) Por levaduras (Candidiasis. P. versicolor).
linfaticos
152
Como muestra la Figura No 1, al menos tres grupos de enfermedades infecciosas de la piel y anexos son las ms frecuentes. En este captulo se tratarn piodermias y parasitosis de la piel. Los distintos tipos de afecciones comprometen diferentes estructuras de la piel o anexos, por lo tanto implican riesgos y complicaciones distintas, y su manejo teraputico depende de la estructura y el agente etiolgico asociado (Figura No 2).
.
Figura No2 Localizacin de las principales dermatosis infecciosas
scabiosis
elulitis
I
onnculo. ntrax.
11. Principales dermatosis infecclosas

A. Piodermias
Son infecciones cutneas bactenanas producidas por microorganismos pigenos, principalmente el estreptococo beta hemoltico y u p o A (SBi-iA) y estafilococo aureus, los que coexisten o se suceden en el tiempo; estos agentes lesionan la piel a uavs de toxinas, enzimas y componentes estructurales. Corresponden al 2% de las consultas en la atencin primaria. El diagnstico es casi siempre clnico. Pueden ser primarias (se inician en piel sana), secundarias (a sarna, micosis, quemaduras, lceras, etc.) o corresponder a una manifestacin de una infeccin sistmica (escarlatina, septicemia, etc.).
Cap. Ii / b b ~ c t n a s clnicos rccucntcs ... Dcnnatopatias frecuentes
151
l . Imptigo (de Tilbury F0.r) Es la ms frecuente de la piodermias y se produce principalmente en nios. Es altamente transmisible (por contacto directo). Lo produce el Streptoccocus pyogenes, 60 a 90% son SBHA; tambin se asocia el S. aureus (que clsicamente produce el imptigo ampollar). El imptigo primario es periorificial (fosas nasales, perioral, etc.), el secundario sigue el trayecto de otras dermatosis. La lesin es una vescula subcmea, que al romperse exuda serosidad, lo que constituir la costra mielisrica. El tratamiento consiste en: Aseo local Antibiticos (Atb) tpicos (cloramfenicol, tetraciclina, mupirocine, etc.). Antibiticos sistmicos: penicilina benzatina; alternativas son: macrlidos, cefalosporinas.
2. Piodermias profundas Tabla No 1 Cuadro comparativo de algunas piodermias profundas

Foliculitis p r o f u n d a Fornculo Antrax Hidrosadenitis
Etiologa comn: Staphilococcus aureus
c
1
"
1
c a
Afecta la parte ms profunda del pelo. Papu1ondulos eritematosos, dolorosos centrados por pstulas en zona de emergencia del pelo.
Ms en jvenes. Se inicia con ppula con s i ~ n o s inflamatorios. Luego pstula centrada por pelo, de base dura, de l a 5 cm. S e ubica en reas pilosas (cara, axila, glteo muslo, zona cervical posterior).
Son fornculos interconectados. Es infiltrativa, extensa y profunda. Produce abscesos. Afecta a adultos mayores y diabticos.
Son abscesos intradrmicos. Se producen en mujeres, asociado a depilacin y desodorantes.
T -Aseo - Curacin con antispticos
- Medidas locales - Evacuacin de

clavo necrrico
- Hospitalizar y cultivar - Medidas generales - Aseo quinrgico - Cloxacilina por - Atb sistimicos 10 dias.
va oral o e.v. por 10 das (cloxacilina, cefazoiina, clindamicina, etc.).
- Antibiticos locales m - Eventualmente uso

a
1
- Curacin - Atb: Cloxacilina

por 10 das (o eritromicina) - A veces requiere drenaje quinr~ico.
e o
de atb sistmicos (cloxacilina o entromicina).
154
Medicina rm,tmlaloria d d adulia
3. Erisipela
Compromete la capa ms superficial de la piel y linfticos cutneos. Afecta preferentemente a mujeres en edad adulta. 50 a 85% se ubican en extremidades inferiores y 20 a 35% en cara. La produce el Streptococcus pyogenes (la gran mayoria del gnipo A, pero tambin C, G y B), asocindose con gran frecuencia el S. aureus; slo en un 5% de los casos se identifica el grmen patgeno en hemocultivos. Clnicamente presenra fiebre, CEG, la zona est intensamente eritematosa, cor? mucho dolor, calor local, tumefaccin con tonalidad rojo brillante y bordes ntidos, que diferencian claramente la zona afectada del tejido sano. Durante la convalecencia es usual la descamacin.
a. Factores de riesgo
Un estudio sobre los principales factores asociados al desarrollo de erisipela de extremidades inferiores descart como factores de riesgo importantes la presencia de diabetes, alcoholismo y tabaquismo; el sobrepeso influye en forma muy dSbil. Surgen como importantes el linfedema, la puerta de entrada, el edema de pierna y la insuficiencia venosa. Entre las puertas d e entrada, las principales categoras son: lcera en la pierna, lesimes en los dedos del pie, como las micticas y heridas traumticas. b. Tratamiento
- Medidas generales (hospitalizar si es necesario). - Penicilina sdica 1-2 millones cada 6 hrs ev., 3 millones cada 12 horas im.
(se puede asociar cloxacilina si se sospecha presencia d e S. aureus).
- Alternativas: Eritromicina, cefalosporinas (cefadroxilo 500 m; cada 12

hrs.), clindamicina 600 m; cada 8 hrs, lincomicina.
Se debe poner atencin a los principales factores de riesgo, para intervenir en aquelios que sean susceptibles d e ser tratados, y as evitar la morbilidad asociada a erisipela.
Es una infeccin aguda y extensa que compromete epidermis y tejido celular subcutneo. Generalmente ocurre como complicacin de una herida en piel, lcera, micosis, etc. La produce el SBHA y S. aureus (tambin, aunque menos comn, Strep. pneurnoniae, Haemophilus influenzae y otros). La zona se aprecia edematosa, con eritema. infiltracin y calor local, de bordes mal definidos. Habitualmente es dolorosa, y se puede acompaiiar de fiebre y compromiso del estado general. Es ms comn en extremidades inferiores.
Cap. 11 / Problem;is clnicos frecuenies ... I Dcrmatopatas frccucnies
155
Tratamiento
- Medidas generales, analgesia. - Antibioticos: Penicilina Sdica
1 a 2 millonzs cada 6 hrs ev. ms cloxaciiina 1 gr c/ 6 hrs por 10 das; o Penicilina Sdica 2 a 3 millones cada 12 hrs im. ms cloxacilina oral; o una cefalosporina oral como cefadroxilo, cefradina, cefalexina.
Se debe hospitalizar si Iiay fiebre y CEG (sepsis), celulitis orbitaria post septal (hay desconjugacin de la mirada y proptosis), celulitis de mano o en Pacientesinmunocomprometidos.
<
B. Escabiosis
Llamada tambin sarna humana. Los organismos que producen la escabiosis pertenecen a la orden Acanna, familia Sarcopteidae y gnero Sarcoptes. Especficamente, en el caso humano, el responsable es el Sarcoptes Scabiei variedad Hominis. El conocimiento de su ciclo es relevante, ya que tiene implicancias en el tratamiento. Se distinguen dos poblaciones de parsitos: 1) las formas juveniles y adultas, responsables de la transmisin, y 2) formas adultas fecuiidadas y huevos en el interior de galeras horadadas en el estrato crneo, que son responsables de la sintomatologa (Figura No 3).
Figura No 3 Ciclo evolutivo del Sarcoptes Scabiei
Fecundacin en superficie (luego el macho muere)
Hembra fecundada deposita huevos En galeras y muere en 30 dias
2~
Estrato crneo En una semana salen a la superficie (como la(vas1, y en aproximadamente 17 das ya son adultos y repiten el ciclo.
156
Medicina arnbulaioria del adhto
l . Caractersticas clnicas El prurito, insidioso y de predominio nocturno, es una de las principales quejas de estos pacientes. Las lesiones especficas son el surco acarino (camino que construye el caro a travs de la capa crnea), muy difcil d e observar directamente, y que se puede evidenciar al pincelar con tinta (habitualmente alcanza una longitud de 1,5 cm de trayecto tortuoso). La otra lesin especfica es la vescula perlada, una pequea vescula serosa y transparente, derivada de la infiltracin lquida del epitelio de la dermis subyacente. S e ubica al final del surco y corresponde a la zona donde se aloja la hembra. Hay ubicaciones tpicas para las lesiones (Figura No 4). Adems, hay lesiones secundarias o indirectas, como ppulas, escamas, costras y excoriaciones por rascado. La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana.
Figura No 4
Localizacin tpica de las lesiones escabiticas
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes...I Dcrmatopatias frecuentes
157
2. Diagnstico
E 1 diagnstico es principalmente clnico, y s e puede confirmar con el carotest (raspado d e la zona, aplicando luego una cinta adhesiva, para observar al microscopio), o raspado con bistur recogiendo muestras en KOH al 10% y centrifugado posterior. Tambin es posible realizar biopsias de piel.
3. Tratamiento
El tratamiento considera el manejo general (aseo, higiene, etc.) y d e las complicaciones, como piodermias, si existen. Se debe tratar a todo el grupo familiar y contactos cercanos. Segn normas del SNSS, el tratamiento con lindano al 1% debe realizarse aplicando la emulsin en todo el cuerpo desde el mentn hacia abajo, luego el paciente debe vestirse para que las ropas se empapen y no baarse hasta cuatro das despus de la aplicacin. Se debe asear muy bien la ropa, idealmente hervirla y plancharla. Se debe repetir el ciclo a la semana.
Los frmacos de primera eleccin son el lindano, que tiene efecto neurotxico por lo que se debe ser particularmente cauteloso con las embarazadas y nios menores; y la permetrina en crema al 5% que se aplica por tres noches seguidas, siempre se debe repetir el tratamiento a la semana. Finalmente, se debe tener precaucin con una forma clnica de sama. la sama noruega o costrosa, muy contagiosa, con reaccin hiperquerattica derivada de la presencia de miles de caros. Es ms frecuente en inmunodeprimidos. ancianos y personas que viven en comunidad.
C. Pediculosis
Producida por el Pediculus Humanus. Tiene dos 1ocaIizaciones distintas, la capitis (se ubica en la cabellera, frecuente en escolares y poblacin general) y la vestimentis (en la ropa, especialmente que tiene contacto directo con el cuerpo). Este ltimo es un tipo frecuente en el caso de los vagabundos. La manifestacin clnica principal es el prurito localizado (en el vestimentis puede ser generalizado). Las complicaciones ms frecuentes son de orden infeccioso.
1. Tratamiento
a. Pediculus capitis De primera eleccin sera la permetrina 1 - 3%, se debe dejar 6 a 12 hrs. en el cuero cabelludo. Luego repetir al 7" da y al da No 14 (se puede pedir al recetano magistral de la farmacia. preparado en locin). El Lindano 1% se
158
aplica en suspensin en todo el cabello y se deja por 13 a 24 hrs. Luego se peina con peine de dientes finos. Repetir a los 7 das. Siempre se deben tratar contactos y familia. b. Pediculus Vestimentis Aseo y cambio de ropa Ropa: Lindano en polvo, decametnna en polvo Evaluar contactos.
111. Bibliografa
1. A h A, Neghme A. Parasitologa Clnica 3 ' Edicin. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile. 1991. ' Edicin. Labora~orioSchering. Santiago de 2. H o n e ~ m a nJ , Nahuel R. Manual de Dermatoiogia 2 Chile. 1997. 3. Fitzpatrick T. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dematology. 3'd Edirion. iWcGraw-HilI. 1997.
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Diabetes niellitiis
Drs. Paula Rojas, Klaus Puschel y Antonio Arteaga
1. Introduccin
A. Definicin orresponde a un gmpo de enfermedades metablicas caracterizadzs por la hiper,olicemia que resulti de defectos, en la secrecin de insulina, su accin, o en ambas. La hiperglicemia crnica de la diabetes se asocia con dao ri largo plazo, disfuncin y falla de mltiple rganos.
c-
B. Epidemiologa
Segn estudios nacionales, la prevalencia de diabetes rnellitus es de alrededor de 5.3% y aumenta con la edad, duplicndose en la poblacin mayor de 60 aos y llegando hasta 30,4% en los mayores de 80. Esto se traduce en que la Diabetes hlellitus es iina de las enfermedades crnicas que generan ms demanda en Atencin Primaria, alcanzando un 3% del total de las consultas.
Se estima que entre 40 y 50% de los pacientes desconoce su condicin de diabtico. La prevalencia tambin presenta marcadas diferencias en distintos gnipos tnicos, sealandc factores genticos en su etiologa. En Chile, en un estudio realizado en rnapuches, se encontr una prevalencia de 1%. es decir, menor que la encontrada a nivel nacional.
C. Etiopatogenia
La gran mayora de los casos de diabetes corresponden a 2 categoras etiopatognicas. En una (diabetes tipo l), la causa es un dficit absoluto de la secrecin de insulina; en la otra, mucho ms comn (diabetes tipo 2 ) , la causa es una combinacin de resistencia a la accin d e la insulina y respuesta sec-etora de insulina inadecuada.
160
l. Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus La clasificacin y los criterios diagnsticos de diabetes, han sido recientemente modificados, d e modo que la clasificacin antigua, basada en gran parte en el tipo de tratarhiento farmacolgico requerido para su manejo (diabetes insulinodependiente, o no dependiente), ha sido remplazada por un sistema d e clasificacin basado en la etiologa de la enfermedad. El Ministerio d e Salud adopt estos cambios en 1998.
j
2. Etiopatogenia diabeles mellitus tipo 1:
"'
-<
4-
La forma inmunolgica es la ms comn, anteriormente conocida como diabetes insulinodependiente. Se caracteriza por una destruccin autoinmune de las clulas B del pncreas. Los marcadores de la destruccin autoinmune se pueden encontrar hasta en 90% de los pacientes en el momento de diagnstico (anticuerpos ICA, IAAs, GAD y IA-2, IA-2b). Estos pacientes en general, son menores de 30 aos (pero puede aparecer a cualquiera edad); y tienen una mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmunes ( t i w s d e Hashimato, vitiligo, anemia perniciosa, enfermedad de Graves, etc.). La escasa o nula secrecin de insulina, se puede confirmar midiendo los niveles de pptido C en el plasma, los que s e encuentran muy bajos o no se detectan. Existe tambin asociacin con antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DR y HLA-DQ, los que son predisponentes o protectores. La velocidad de la destruccin de clulas B puede ser muy variable; en general, en nios y adolescentes es rpida; ms lenta, en adultos. La forma d e presentacin, por lo tanto, puede variar desde la hiperglicemia a la cetoacidosis, ya que algunos pacientes (generalmente adultos), tienen suficiente funcin residual de clulas B para prevenir la cetoacidosis por aos. Eventualmente, todos estos pacientes dependen d e la insulina para sobrevivir.
En la forma idioptica, no hay evidencias de autoinmunidad o asociacin con antgenos HL-A y es ms frecuente en pacieates d e origer? asiticos africano.
3. Etiopatogenia diabetes mellitus tipo 2:
..
Estos pacientes presentan resistencia a la'insulina y habitualmente tienen un dficit relativo d e la misma. La hayora de estos pacientes son obesos; el riesgo de desarrollar este tipo de diabetes aumenta con la edad. en-pacGtes sedentarios, en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, hipertensos y dislipidmicos. Existe una fuerte predisposicin gentica para desarrollar este tipo de diabetes (ms que en el tipo l), pero no se ha logrado identificar un defecto nico que explique la resistencia a la accin de la insulna. Puede manifestarse slo la hiperglicemia y despus de aos aparecer los sntomas clsicos de la diabetes.
Cap. II I Pmblcmas clnicos frecuentes ... / Diaktcr mllitus
1 6 1
Tabla No 1
Clasificacin etiolgica d e l a diabetes mellitus
1. Diabetes mellitus tipo l* (destruccin de clulas 3 que generalmente lleva a un dficit absoluto de insulina)
8
z*sAx . -44
Jw<4;
>*
A. Inmunolgica
B. Idioptica
11. Diabetes mellitus tipu 2* (puede variar entre la resistencia insulnica predominante con una deficiencia relativa de insulina a un defecto predominantemente secretor. con resistencia a la insulina)
111.
Otros tipos especficos de diabetes*
A. Defectos genticos de la funcin de las clulas 3 (cromosomal?: HKF-la (MODY3). cromosoma 7: glucokinasa (MODY?), cromosoma 20: HXF-4a (MODY 1). etc.j
B. Defectos genticos de accin de la insulina

C. Enfermedades del pncreas exocrino (pancreatitis. traumdpancreatecroma. neoplasia, fibrosis qustica. hemocromatosis, etc.) D. Endocrinopatas (acromegalia. Cushing, glucagonorna. feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.)
E. Inducida por drogas o sustancias qumicas

F. Infecciones (rubola congnita, citomegalovirus y otros)
G. Formas no comunes de diabetes inmunolgica

H. Sndromes genticos asociados a diabetes (Sndromes de Down, Klinefelter. Tumer, Wolfram. Lawrence-Moon Biedl, Prader-Willi, ataxia de Friedreich, corea de Hungtinton. porfiria)
IV. Diabetes gestacional*
* Pacientes con cualquier tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en
algun etapa de su enfermedad. El uso de la insulina por s sola no clasifica al paciente.
162
11. Diagnstico
A. Criterios Diagnsticos
Fueron establecidos por el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (AAD), en 1998 y aceptados por la OMS y por el Ministerio de Sald. Son los siguientes: l. Diagnsrico de diabetes mellitiis tipo II a. presencia de sntomas de diabetes ms una "glicemia al azar" d e 200 mgldl o ms. Se define como glicemia al azar un examen a cualquier hora del da. sin tomar en consideracin la hora de la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y baja de peso sin explicacin.
b. Glicemia en ayunas de 116 mg/dl o superior. Por . ayunas se entiende cero ingestin calrica por un perodo de, al menos,? horas. c. Glicemia de 200 mgldl o ms a las 3 hnra+pasicarga de 75 de glucosa disuelta en agua (prueba de tolerancia a la glucosa oral, PTGO).
Este; criterios deben ser confirmados repitiendo el examen en un da distinto,
a no ser que se est frente a una hiperglicemia ineqcvoca, acompaada de una descompensacin aguda. No se recomienda utilizar de rutina la PTGO en la prctica clnica.Los valores de glicemia son en plasma.
2. Disminucin de la tolerancia a la glucosa

Corresponde a ese gmpo de pacientes cuyos niveles d e glicemia no son lo suficientemente elevados para clasificarlos como diabticos y son demasiado elevados para ser considerados normales. a. Intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA): aquellas personas con glicemias en ayunas entre 110 mgldl y 125 mgldl.
b. Intolerancia a la glucosa (IG): aquellas' personas que tienen glicemias entre 140 y 199 mgldl a las 2 horas poscarga de glucosa en la PTGO.
En ausencia de embarazo, la IG e IGA se consideran como factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 3 y enfermedad cardiovascular en el futuro.
3. Diabetes Gesracional
Se define como cualquier grado d e iiitolerancia a la glucosa que aparece en una mujer embarazada y se aplica independientemente del tipo de tratamiento que
Cap. 11 / Roblcmas clnicos frecucntcs... I Diabetcs rnellitus
163
recibe o si esta condicin persiste despuis del embarazo. No se incluyen las mujeres diabiticas diagnosticadas que se embarazan (diabetes pre=estacional). El criterio ms aceptado para el diagnstico de diabetes gestacional (DG), sigue siendo el propuesto por O'Sullivan y Mahan, quienes aceptan este diagnstico cuando al menos 2 glicemias en plasma exceden los valores normales para la m e b a de tolerancia a la zlucosa oral (con 1002 de glucosa): basa1 <lo5 mp/dl; primera hora <190 mg/dl: segunda hora 416.5 mg/dl: tercera hora
-
A las 6 semanas del parto, se debe reclasificar a la paciente sea como: diabtica, portadora de una intolerancia a la glucosa, intolerancia a la glucosa de ayunas o normoglicrnica, segn los criterios propuestos por el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de Diabetes en 1998.
B. Clnica
l . Historia
- Sntomas de hiperglicernia: polidipsia, poliuria, baja de peso, polifagia, vi-
-sin borrosa
- Sntomas de complicaciones crnicas: compromiso ocular, cardaco, renal,
vascular, neurolpico
- Antecedentes familiares de diabetes y de enfermedades cardiovasculares - Factores de riesgo de diabetes: obesidad y sedentarismo - Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, consumo de alcohol, hiper-
tensin artenal, dislipidemias, obesidad

- Enfermedades cardiovasculares: enfermedad coronana, AVE, TIA, enferme-
dad vascular perifrica, etc.

- Antecedentes mrbidos relevantes: alergias, uso de medicamentos, etc. - Hbitos alimentanos: encuesta alimentaria del dia anterior puede ser til - Actividad fsica - Ocupacin y nivel educacional - Nivel de comprensin de la enfermedad por el paciente y la familia.
2. Examen fikico
- Peso y talla (ndice de masa corporal kg/rn2) - Presin arteria1

- Piel (evidencias de infecciones cutneas)
164
- Ojos: evaluar agudeza visual, opacidades del lente y fondo d e ojo (control
con oftalmlogo anualmente)
- Boca y dentadura: buscar focos d e infeccin, etc.
- Signos d e enfermedad tiroidea - Pulsos carotdeos y perifricos (intensidad, simetra, soplos)

- Corazn: ritmo, presencia de soplos, signos de cardiornegalia
- Evaluacin neurolgica, especialmente sensibilidad y reflejos osteotendneos - Examen de los pies (deformidades, heridas, uas, etc.)
3. Laboratorio
Q;
,i+dc, ' .
- Glicemia en ayunas - Hemoglobina glicosilada
- Estudio d e lpidos (colesterol total, HDL, LDL y triglicridos)

- Creatinina plasmtica - Proteinuria de 24 horas. Si resulta negativa, es necesario detectar la presencia
~ c r o a l 6 u ~ejemplo, o r en una muestra de orina de 24 horas)
- Orina c o m ~ l e t a olucosuria. cetonuria. ~roteinuris) - Electrocardiograma.

Despus d e esta evaluacin inicial, tiene que quedar claro el diagnstico del paciente, su compensacin actual, sus factores de riesgo cardio\~asculary la repercusin por parnquimas, para as poder definir el plan de tratamiento y la frecuencia d e los controles.
C. Diagnstico diferencial
--
Debe considerar la diabetes tipo 1 y 2 y los tipos especficos descritos en la clasificacin. En algunos casos basta con retirar la sustancia hiperglicemiante o tratar la causa para que el metabolismo de la glucosa se normalice. Sin embargo, puede o c u m r que a raz de esto se descubra que existe una tolerancia anormal a la glucosa. Pc>r lo tanto, se debe considerar la posibilidad de que algunas de las causas descritas en la nueva clasificacin como especficas, puedan asravar una situacin de tolerancia anormal a la glucosa.
Se debe tener especial cuidado en descartar el uso de medicamentos o sustancias que pueden Fenerar hiperglicemia al momento de diagnosticar el tipo de diabetes (ver Tabla No 2 ) .
Tabla No2
Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar hiperglicemia Tiazidas B-Bloqueadores Fenitona cido nicotnico Glucocorticoides Estrgenos Hormona tiroidea (L-Tiroxina) Diazoxida Pentamidina Vacor (veneno para ratas) a-Interferon
Ocasionalmente, puede ser difcil diferenciar entre una diabetes tipo 1 2. En estos casos, la medicin del pptido-C y de autoanticuerpos, puede ayudar. Para esto es necesario derivar al paciente al especialista.
111. Tratamiento de la Diabetes tipo 2

A. Objetivos
Mejora de los sntomas Control metablico adecuado Prevenir las complicaciones agudas Infeccionesp =-! ' ! Cetoacido& /' - ' , Sndrome hiuer~~~mico&iperosmolar no cetoac!dtico Hipoplicemia
* J
L-
>,
'
Prevenir las complicaciones crnicas: Macroangiopata: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular perifrica Microangiopata: retinopata, nefropata _t , , Neuropata Pie diabtico El control de los parmetros metablicos es tan importante como el control de las cifras de presin arteria, el ndice de masa corporal y el abandono del hbito tabquico. La normalizacin o mejora de todos estos parmetros es necesaria para reducir la incidencia de complicaciones y. especialmente, de la macroangiopata. pnncipal causa de muerte en la diabetes. En la evaluacin inicial, es necesario nego-
166
Mcdicina arnbulatoria del adulto
ciar con el paciente las metas a cumplir, considerando estos parmetros y tomando en cuenta su capacidad para entender y llevar a cabo el plan de tratamiento.
B. Eficacia del Control Metablico

La eficacia del tratamiento de la DM tipo 1 1 para prevenir las complicaciones de microangiopata y macroangiopata, ha sido un tema de largo estudio y controversia. El estudio ms grande efectuado hasta el momento ese1 realizado en Inglaterra entre los aos 1977 y 1997. Este estudio involucr a ms de 4.000 pacientes con DM 11 que fueron randomizados a terapia convencional (bsicamente rgimen y terapia farmacolgica slo en caso de marcada hiperglicemia) o terapia intensiva en dos modalidades: farmacolgica o insulnica ms dieta. En el ao 1 ms hipertensin a terapia 1987 se re-randomizaron los pacientes con DM 1 antihipertensiva "estricta" o "menos estricta". Bsicamente, el ensayo mostr una reduccin de complicaciones microvasculares de un 25% en el grupo con control glicmico estricto. La reduccin fue significativa para el desarrollo d e retinopata y nefropata diabtica. No se observ una reduccin significativa de las complicaciones cardiovasculares. El grupo con control glicmico estricto logr una HbAlc de 7,0% en promedio \.s. un 7,9% en el grupo control. Por ltimo la reduccin de presin arteria1 en los pacientes DM-HTA en el grupo de intervencin disminuy significativamente la mortalidad cardiovascular y la aparicin de eventos microvasculares.
C. Parmetros y niveles d e control

La Tabla No 3 presenta los niveles de control deseables para la prevencin de 1 . complicaciones asociadas a la DM tipo 1 Estos criterios no deben interpretarse en forma rgida, en especial en personas > 65 aos.
D. Terapias especficas
1. Diera
Los objetivos principales son: normalizar los niveles de glicemia y lpidos, conseguir un buen estado nutricional y lograr y mantener el normopeso. La reduccin de slo 10% en el peso, puedt tener un impacto mayor en el control d e un paciente diabtico tipo 2. La reduccin de 500 caloras diarias, puede lograr una disminucin d e 2 3 kg de peso al mes. Se recomienda:baja en hidratos de carbono (50-60% de la ingesta calrica diaria), rica en fibras, baja en grasas (<30% d e las calorias diarias).
Cap. II / Probicmas ciinicai frccucntcr ... / Diabcics meliiar
167
Tabla No3
Niveles de control deseables en el manejo de DM tipo 11
I Bueno Aceptable 121-160 7-9 200-240 35-40 150-200 130-160 25-27 130-139181-89
Malo
>160 >9 >240 <35
Glicemia en ayunas mgldl (plasma)
80-120
<7
Hemoglobina glicosilada 46 H ~ A ' Colesterol total mgldl Colesterol HDL mgldl Triglicridos mgldl Colesterol LDL mgldl ndice de masa corporal (kglm') Presin Artenal mmHg Tabaquismo
<200 >40 <150 <130 20-25 130185 Dejar de fumar
>200 >160 227 H40I90
Seguir fumando
/ l
En los pacientes con nefropata: reducir ingesta proteica a 0,6 gkg/da,favorez o n s u r n o de protenas vegetales y limitar las de origen animal por su alto contenido en grasas saturadas.
2. Ejercicio
Mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa; contribuye a bajar de peso y a la mantencin de-un peso normal. Mejora adems, los facte res de riesgo cardiovascular, aumentando el colesterol HDL y reduciendo el colesterol LDL, los triolicridos y la presin arterial. Un aumento en las actividades dianas. incluso como salir a caminar diariamente, puede bajar los niveles de glicemia.
3. Autornonitoreo
Se recomienda, utilizando glicemia capilar o glucosuria. La indicacin pnncipal es para los pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilureas.
168
4. Drogas
a. Indicaciones En la diabetes tipo 3, el tratamiento farmacolgico debiera plantearse cuando OIGO, en Gas un perodo razonable (de 3 a 6 meses) de tratamiento no farmacol,' o embarazo, no se consiguen los ausencia de sntomas orave~s~complicaciones objetivos del control (ver Tabla No 3). El uso de estas d r o g a s ~contraindicado s~ en el embarazo, lactancia, alergia a 6 s frmacos (antecedente de alergia a sulfas), presencia de cetosis. coma hiperosmolar y diabetes tipo 1. En la figura 1 se presenta un algoritmo que esquematiza los diferentes pasos a seguir en el tratamiento del diabtico tipo 2. Se sugiere iniciar el tratamiento con el frmaco de menor potencia y hacer los ajustes progresivos de acuerdo a la respuesta metablica del paciente. En los pacientes d e tercera edad. la droga de eleccin es la tolbutamida, que es de accin moderada y evita el riesgo de hipoglicemia. La acarbosa puede ser tra alternativa para estos pacientes. Los objetivos d d control metablico en los a n c i w s . son menos estrictos; plantendose el tratamiento farmacol~ico, ~i 1% elicemias en ayunas superan los 180 mg/dl o si persisten la clnica de h3erglicemia o baia de peso.
A
b. Potencia y dosis de los hipoglicemiantes orales: ver Tabla No 4. c. Mecanismos d e accin y efectos secundarios de los hipoglicemiantes orales.
. . \. -. ,\..a Acta a nivel d e la membrana d e la clula B donde modifica los fluios de . . calcio, potasio y sodro. induciendo secrecin de insulina.
>,
@iGiGzl
Los efectos secundarios ms importantes son: - hipoglicemia: ms frecuente en aiicianos, asociada a uso d e clorpropamida, ejercicio inhabitual, nutricin deficiente, existencia de insuficiencia renal o heptica e ingesta excesiva de alcohol. - reacciones tipo antabs: I - asociada a ingesta de alcohol. - otros: exantema cutneo y trombocito~enia.
1-c
Actan aumentando la utilizacin penfrica de glucosa y disminuyendo su absorcin intestinal y neoglucognesis. Los efectos secundarios ms importantes son:
- acidosis Ictica, por lo que se evita su uso en pacientes con condiciones que
favorecen lactacidemia (insuficiencia renal, heptica, respiratoria o cardaca). El riesgo e s mayor con buformina que con metformina.
CAP.II I Problemas clnicos frccucnrcs... I Diabetes rnellirus
169
Tabla N" 4 Caractersticas de los hipoglicemiantes orales

Nombre
- _ Presentacin - Potencia Dosu habitual Dosis mxima Nnmero de -- ... -, 7 - -,, : - - 5 - .--------------7 ~ ~ 2 2 - - - 2. .r =: > - 7 ----<y*. + S ? $ 7. : ? 2 f . : = (m&- ;C.% 23 -2Z'TZ ~(rng/da)-~~;~~(rnpl~)*~ - tomas t da
-. - .
*"
Sulfonilureas
--
Tolbutaxida Glibenclamida Clorpropamida Glicazida Glipizida Biguanidas .Cletformina Bufomina
500 5 250 80 5
t ttt tttt
500 - 1500 2.5-15 250 - 500 80 -160 2.5
2000 20 500 240 70
1-3 1-3
1-3
u
+++
1-3 1-3
- 15
850
1O0
tt t+
850 - 1700 100 - 200
1700 200
1-3
1-3
Inhibidores a-glucosidasa Acarbosa 50-100

t
100 -300
300
- molestias digestivas, como sabor metlico en la lengua, nuseas, vmitos.
anorexia, meteorismo y diarrea (10 a 30% de los pacientes). Estos efectos se tienden a minimizar si se ingiere el medicamento con las comidas y en dosis crecientes. La anorexia que pueden producir es un efecto deseable en los obesos, por lo que se plantea como droga de primera eleccin en estos pacientes. Las biguanidas no producen hipoglicemia. Inhibidores de la a-glucosidasa Actan inhibiendo d e forma reversible las alfaglucosidasas de las vellosidades intestinales, enlenteciendo la absorcin de los hidratos de carbono de la ingesta. reduciendo as la hiperglicemia e hiperinsulinisrno postprandial y, a largo plazo, la hemoglobina glicosilada. Los efectos secundarios ms importantes son:
- molestias dizestivas: flatulencia y meteorismo, que se acentan por el con-
sumo de azcar, edulcorantes, legumbres y algunas verduras. Ocasionals se producen, por mente, producen diarrea y dolor abdominal. ~ s t o efectos lo general, al inicio de la terapia y se pueden minimizar, si se aumenta gradualmente la dosis (de 25-50 mg predesayuno, almuerzo y comida a 200 mg como mximo).
170
Figura No 1
Algoritmo de manejo de un paciente con DM tipo 11
sf
Diagnstico de Diabetes tipo 2, con sntomas severos y glicemia >250-300 mgldl
No
Dieta, ejercicio. educacin, abandono tabaco, normalizar Ipidos y PA agentes orales o insulina
Funcin renal regular a adecuada
I
diabetes para considerar uso de insulina Iniciar tratamiento con hipoglicerniantes orales Mantener manejo no fannacolgico, control cada ? meses
Diabetico tipo 2 &eso, con buena funcin renal, heptica. renal, heptico o
Glicemia postprandial permanece alta a pesar de tratamiento no farmacolgico (dieta fraccionada. etc.)
Biguanida ej. metformina heptica regularmente
Sulfonilurea por riesge hipoglicernia Buena respuesta
I
considerar agregar sulfonilurea
I
Ajustar dosis, considerar agregar metformiia? o acabosa Inhibidor de la a-glucosidasa acarbosa. Nota: aumento gradual de dosis para evitar efectos gastrointestinales
Fracaso a tratamiento
seguimienio
Fracaso a tratamiento
de diabctcs para considerar uso de insulina
Cap. II 1 Problcmar clinicos frccucntcs... 1 Diabetes mcllitus
171
E. Esquema d e manejo ambulatorio para pacientes diabticos tipo 1 1 Ver Figura No 1.
E Hipertensin Arteria1 y Diabetes

La hipertensin es un problema comn en los diabticos y contribuye al desarrollo y progresin de las complicaciones crnicas de la diabetes. S e estima que el riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares es 9 veces superior al de un normotenso no diabtico de la misma edad. Se ha demostrado que el control de la hipertensin disminuye la velocidad de progresin de la nefropata diabtica y reduce las complicaciones por nefropata hipertensiva, enfermedad cerebrovascular y cardiovascular. El manejo debe incluir las medidas generales (baja de peso, ejercicio, rgimen hiposdico, etc.) y debido a que el riesgo cardiovascular es mayor, se sugiere iniciar tratamiento farmacoIgico precozmente en todos estos pacientes. Los frmacos de eleccin son los i n m d o r e s de la enzima convertidora, debe tenerse particular cuidado con evitar el uso dedhidropiridinas (nifedipino) de accin rpida.
G. Criterios d e derivacin al especialista

- Embarazo - Pacientes de difcil manejo o duda diagnstica - Fracaso de tratamiento farmacolgico oral - Hipersensibilidadfalergiasa hipoglicemiantes orales - Evaluacin anual de fondo de ojo por oftalmlo~o - Descompensaciones y complicaciones agudas - Complicaciones de patologa crnica.
IV. Prevencin
Considerando que la deteccin y tratamiento precoz de la diabetes mellitus tipo 2, pueden reducir sus complicaciones y la carga de la enfermedad en trminos de morbi-mortalidad, se sugiere realizar pesquisa precoz. Se estima que, en promedio, los pacientes han tenido diabetes tipo 2 por 4 a 7 aos, previo al momento de su diagnstico.
172
La pesquisa se recomienda slo en individuos de alto riesgo, ya que es inefectivo en trminos de costos y esfuerzos tener programas de tamizaje no selectivos a nivel poblacional (Tabla N" 5). El examen de eleccin para la pesquisa, es la glicemia en ayunas. Tabla N' 5
Recomendacin de pesquisa para diabetes mellitus tipo 1 1
-
Historia familiar de diabetes (padres o hermanos) Obesidad (IMC 2 17 1;_o/m2) Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa en ayuna o de intolerancia a la glucosa
Hipertensin arteria1 Dislipidemia (colesterol HDL 2 35 mgldl y10 triglicridos
I
> 250 mgldl)
Antecedentes de diabetes gestacional o de hijos macrosmicos (2 4 kg)
Se sugiere que los individuos con al menos uno de los factores de riesgo para diabetes tipo 2, s e realicen una glicemia en ayunas. Ante una determinacin de glicemia en ayunas normal, se recomienda repetir la pesquisa en 3 aos, segn las recomendaciones de la AAD. Este criterio est basado en que las posibilidades d e desarrollar complicaciones significativas de la diabetes en tres aos, son muy escasas. En los pacientes con una disminucin de la t o l e r a a la glucosa (IG o en ayunas, cada 6 IGA), s e recomienda efectuar un c z t r o l de la d i c e meseL
1
V. Bibliografa
l . Ministerio de Salud. Programa delAdulfo. Diabetes no insulinodcpcndientc Normas TCcnicar 1996.
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Valdivia G, Bastiar G, Mdrquez P. Magnitud de la enfermedad crnica en Chilc. Boleh'n de i a Escuela de Medicina P. Universidad Catlica de Chilc 1994; 23: 35-40.
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4.
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Cap. 11 I Problemas clinicos frecuentes ... I Diabetes mellirus
173
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6. American Dinbrfes Association. The pharmacological treatment o f hyperglycemia in NIDDM (Consensus Starernent). Diabetes Cure 1995; 18: 1510-1518.
Dolor abdoniinal. crnico

Drs. Ximena Contreras y Vicente Valdivieso
1. Introduccin
A. Definicin
ensacin subjetiva de malestar en el abdomen que puede ser continuo o recurrente, para el cual no existe un lmite de tiempo de duracin. Se define el dolor crnico (en trminos generales) como aquel que persiste por mis de un mes despus del curso habitual de una enfermedad o aquel asociado a un proceso patolgico crnico.
B. Epidemiologa
La consulta por dolor abdominal, agudo o crnico, es una de las ms frecuentes en atencin primaria (11-17% motivo de consulta a mdicos de familia segn la edad, en Espaa), pero no existen estudios sobre prevalencia del dolor abdominal crnico, tanto a nivel nacional como mundial. El "colon irritable" es una de las causas ms fr cuenres de dalor abdominal 2n EE. UU. entrei6,6 y 21,8%.Menos del 50% crnico. Tiene una la intensidad del dolor, factores culturade los pacientes les y psicolgicos. En las sociedades occiden\ales, es 2 veces ms frecuente en &,las mujeres, probablemente porque la tasa de consulta general de las mujeres es el doble de la de los hombres.
11. Clnica
A. Clasificacin segn cronologa del dolor
l . Dolor continuo: diario, diurno y nocturno.
a. Patologa orgnica grave: diumo-nocturno, CEE. Ej. Cncer de cuerpo de pncreas.
176
b. Patologa psiquitrica: dolor vago de da y noche. j. depresin.

7. Dolor peridico: aparece por perodos de da
semanas, alternados con
perodos absolutamenre asintornticos. a. Sndrome ulceroso b. Esofagitls pptica c. Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Dolor de cronologa anrquica y variable: colon irritable
B. Causas
1. Sntomas gastroinrestinales altos
Dolor abdominal alto Acidez y reouroiracin Nuseas Y vmitos
i
.' c \
I\
S ; Correlato clnico
lcera pptica I esofagitis -Cncer gstrico. esofgico, p n c r e s Pancreatitis crnica A n : i 9 S A ,L ! ~ ~ A ~ A Cncer de vescula o va biliar
2. Sntomas gastroinrestinales bajos

Alteracin del trnsito intestinal Rectorragia Dolor abdominal bajo Colon irritable Cncer colorrectal Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Otras causas de dolor abdominal crnico
Metablica: uremia
C. Historia
- Edad - Sntomas asociados - Antecedentes de patologas (enfermedad tiroidea, SIDA) o cirugas previas
Historia menstrual Frmacos: as?irina, laxantes, AINEs - Factores psicolgicos . - Caractersticas semiolgicas del dolor: ritmo horario. factores agravantes y atenuantes, intensidad, cambio en el patrn, relacin con las comidas, ubicacin (local o difuso), carcter - Altencin del trnsito intestinal: constipacin / diarrea (con sangre, esteatorrea).
D. Examen fsico
General
Cap. II I Robiemas clnicos frecuentes ... / Dolor abdominal cr6nico
177
- Abdominal
'-\:,
- Inspeccin: deficiencia nutricionales, masas, fstula. - Auscultacin:\ sucusini ruidos hiciroareos (RHX) en cuadros de leo o
, Fld.
proceso obstructivo, soplo (enfermedad isqumica intestinal).

- Palpacin: sensibilidad, masas.
- Percusin: tamao del hgado y bazo. - Examen de recto y pelvis, especialmente si el dolor es infraurnbilical. - Examen de trax, especialmente si el dolor es supraumbilical.
E. Estudio de laboratorio
Segn los sntomas predominantes v el examen fsico.
Hemograma-VHS, Perfil bioqumico, TSH, Pruebas hepticas. Test de hemorragias ocultas. Parasitolgico de de~osiciones. Endoscopa para tracto gastrointestinal: permite detectar la mayora de las p ~ ~ ~ g n i del c atracto s gastrointestinal y ha reemplazado a la radiografa dz contraste. - Ecografa: til para estudio de masas abdominaies, buena visua!izacin en cuadrante superior derecho (vescula y va biliar). - T & til para masas abdominales bajas. Indicada en sospecha de cncer rectal invasivo. Junto con la TAC deben ser utilizados slo en el contexto del cuadro clnico y con hiptesis diagnsticas bien fundadas.
F. Diagnstico
La historia y examen fsico son esenciales para el diagnstico. No se debe olvidar la patologa del tracto genitourinario, peritoneo y ginecolgica. El estudio se realizar segn la sospecha clnica.
IV. Colon irritable

A. Definicin
Combinacin variable pero caracterstica de sntomas atribuibles a alteracin de la funcin del intestino, sin causa bioqumica estmctural demostrable.
B. Clnica
- Dolor abdominal (100%).intermitente, variable. - Alteraciones del trnsito intestinal: diarrea (lo%), constipacin (30%), o
alternancia d e ambas.
178'
- Manifestaciones extradigestivas: cefalea, disnea, palpitaciones, alteraciones -del sueo, inestabilidad poliaquiuria. ----- vasomotora, - --y-
- Examen fsico: lo habitual esp-quisar dolor a la palpacin del trayecto del
- Factores emocionales. - Sin - compromiso del estado general.

P
colon cuya d i s t r i b u c i n ~ ~ m variable. ~y
C. Criterios d e hlanning
La sensibilidad y especificidad de estos criterios como instrumento diagnstico es de 58 y 74% respectivamente, si se comparan con pacientes con otras enfermedades gasiroenterolgicas y de 65 y 86%, si se comparan con controles sanos.
- Dolor abdominal que se alivia con la defecacin.

- bp2sjci-es ms frecuentes con el inicio del dolor. - -- - ~e~osiciones-meno consistentes s con e l j n i c ~ o del dolor. - Elminacin de moco.. -Sensacin -de evacuacin incompleta. - - .-
- ostensin abdominal. - - ---D. Diagnstico
---A
El diagnstico es exclusivamente clnico, positivo y primario, y no por exclusin de patologa orgnica. Si fuera necesario descartar alguna enfermedad mediante pruebas complementarias, stas dependern de la edad y sintomatologa. iniciando y perfil bioqumico; en mayores de 50 aos o con el estudio con hemo~rama-VHS historia familiar de cncer, realizar colonoscopa o rectosi,amoidoscopa. Se inicia tratamiento sintomtico y se reevala a las 3 semanas. Si no mejora. se contina el estudio con TSH, parasitolgico de deposiciones, leucocitos fecales y excluir lactosa, si predomina diarrea; y enema baritado, si predomina dolor o constipacin.
E. Tratamiento
3ebe ser individualizado al paciente segn su sintomatologa, es fundamental la educacin sobre la prevencin de factores desencadenantes.
1. Relacin rndico-pacienre
Explicar la enfermedad, ser realista y fijar lmites. Es muy irnportant: aunque a veces sea difcil de asumir.
2. Diera
No hay estudios controlados que determinen el impacto d e la dieta sobre los con b-sintomatologa, las comidas grasas. lerurnsntomas. _Serela*nan
Cap. 11 I Roblemas clnicos frccucnrcr...I Dolor abdomiad croico
179
bres, alimentos flatulentos, alcohol. caf v en algunos casos el exceso de fibra. El uso de fibra es controvertido y los estudios no demuestran mejora, sin embargo se recomienda en casos individualizados con predominio de constipacin.
3. Tratamiento farmacolgico
a. Dolor abdominal:
/
Los antiespasmdicos sn los ms usados, entre ellos 10s derivados de la atropina y del trimebutino, pero su eficacia est en duda por errores metodolgicos en los ensayos clnicos realizados, por lo que no estn aprobados por la FDA. Pueden ser tiles en exacerbaciones agudas, como el dolor post-prandial pero no en el tratamiento del dolor crnico. S e indica un comprimido antes de las comidas. b. Constipacin: Aunque controvertido. se puede usar fibra insoluble o agentes que aumentan el bolo intestinal como plntago (Metamucil R), metiIceIulosa y carboximetilcelulosa., , iunto con medidas higinico-dietticas como realizar u ejercicio y aumentar la ingesta de lquidos. No hay estudios que midan la eficacia de los laxantes en el colon irritable, pero se podran usar los lubncantes o los osmticos, pero no los estimulantes, ya que podran desencadenar o a;ravar la enfermedad. c. Diarrea: Se ha demostrado la eficacia de la loperamida para la diarrea y dolor abdominal, en dosis fraccionadas, y como mantencin, la mnima dosis eficaz. d. Antidepresivos: Los antidepresivos tricclicos son eficaces en pacientes c o n sntomas severos que interfieren con la vida diaria y se acompaan d e sntomas de ansie. d a d o depresin. Tienen mejores r e m a d o s en pacientes con dolor a& nal y diarrea. Las dosis usadas son bajas (amitriptilina 10 a 75 mglda) No hay estudios con los inhibidores de la recaptacin de serotonina, pero algunos autores los recomiendan por los menores efectos colater les, ya que aceleran el trnsito intestinal, se recomiendan en la constipacin.
("'
4.-Psicorerapia
Dirigida a aumentar el autocontrol de los sntomas, disminuyendo el dolor y la ansiedad. Las tcnicas ms usadas son la psicoterapia dinmica, terapia cognitivo-conductual e hipnosis. Aunque se ha visto mejora en algunos pacientes.
180
no hay evidencia cientfica de su utilidad, debido a la inadecuada metodologa de los ensayos clnicos realizados.
V . Bibliografa
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Valdivieso V . Dolor abdominal crnico. Curso Problemas Frecuentes en la Atencin Primaria de! Adulto. Sociedad Midica de Santiago. 1994.
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Doior torjcico
Drs. Ximena Contreras y Joaqun Montero
1. Introduccin
1 paciente que se presenta en la consulta ambulatoria con dolclr torcico representa un gran desafo desde el punto de vista clnico. En este gmpo de pacientes se entremezclan aquellos con enfermedades leves y de curso autolimitado; aquellos con ansiedad y otros trastornos psicolgicos y aquellos con enfermedades cardiovasculares y pulmonares de gravedad. Por lo tanto, el desafo es utilizar las herramientas clnicas bsicas, junto con algunos exmenes de laboratorio, para lograr distinguir entre los diferentes tipos de pacientes con dolor torcico.

La mayora de las estructuras dentro y alrededor del trax pueden producir dolor torcico, se destacan por su frecuencia y caractersticas clnicas las siguientes:
A. Pared torcica
El dolor originado en la pared, habitualmente es debido a patologa msculoesqueltica y ocasionalmente a dao neurolgico. Clsicamente, el dolor es sordo o tipo puntada, agravado por la inspiracin profunda, la tos, la palpacin y el movimiento del trax. La localizacin habitual es en las uniones condrocostales y condroesternales y su duracin puede ser variable, desde segundos a das. Las causas ms frecuentes son los desgarros msculo-ligamentosos, la costocondritis (sndrome de -Tietze), el mal hbito postura1 con los hombros cados puede dar dolor a nivel de la insercin de los escalenos en el arco anterior d e la 2" y 3" costillas, las contusiones y fracturas costales y el herpes zoster intercostai.
182'
B. Pulmones y pleura
La inflamacin o distensin de la pleura produce "dolor pleurtico", el cual caractersticamente es agravado por la inspiracin profunda y la tos, pero n o por el movimiento ni la palpacin. Un sinnmero de causas puede gatillar este proceso inflematorio, siendo las ms frecuentes la infeccin pleural o pulmonar, el infarto pulmonar, las neoplasias, la uremia, y las mesenquir;iopatas. Cabe mencionar, adems, el cuadro clnico producido por el neumotrax espontneo, con inicio sbito de dolor torcico y disnea, en pacientes jvenes o con enfisema pulmonar. La mayora de las enfermedades del parnquima pulmonar no causan dolor torcico, a menos que comprometan estructuras sensibles como los vasos sanguneos o la pleura. Por lo tanto. el dolor torcico que ocurre en el contexto de la neumona o el tromboembolismo pulmonar, es pleun'tico y demuestra enfermedad extensa.
C. Corazn
l . Miocardio
La enfermedad coronaria y su manifestacin clnica, la angina de pecho, son la causa ms importante de dolor torcico de causa cardaca. La presentacin clnica clsica es el dolor retroesternal opresivo (el carcter del dolor es poco especfico), de inicio brusco, en relacin a ejercicio. stress o comidas y que alivia en pocos ciinutos con reposo o nitroglicerina. La irradiacin puede ser a la mandbula, cuello, hombro, brazo, dorso o hemiabdomen superior, y pueden presentarse sntomas autonmicos durante el episodio, como diaforesis y sensacin nauseosa. Los episodios duran habitualmente entre 2 y 70 minutos y la respuesta precoz (menos de 5 minutos) a la nitroglicerina es caracterstica. Episodios de dolor de segundos d e duracin o aquellos que se prolongan por das, en general, no son de origen a ~ g i n o s o .El trmino "angina atpica" o "dolor torcico atpico", es utilizado para aquel dolor torcico que difiere en su localizacin, carcter y otras caractersticas de la angina tpica, pero es an sugerente, debido a desencadenantes, duracirl j atenuantes similares. Un G r centaje d e ellos, que llegan a la coronariografa, tendrn cardiopata coronaria: en el resto; habra elevada prevalencia de trastorno de pnico, depresin mayor y enfermedad esofgica.
La pericarditis puede presentarse con dolor de tipo "pieurtico", por la extensin del proceso inflamatorio desde el pericardio (relativamente insensible) a la pleura parietal. El dolor es agudo, agravado por la respiracin y, en ocasiones, precipitado por la deglucin si est comprometida la cara posterior del corazn. A menudo el dolor se atena al incorporarse y apoyarse hacia adelan-
Cap. 11 I Problcmx clnicos frecuentes ... I Dolor toricico
183
te (posicin en "plegaria majometana"). Por otro lado, la pericarditis puede producir tambin un dolor similar al de la angina. Dentro de los hallazgos ms tpicos al examen fsico, est la auscultacin de frotes.
D. Aorta La diseccin artica es una causa de dolor torcico que no se puede pasar por alto. Habitualmente se inicia bruscamente, con dolor torcico iritenso, mximo desde el comienzo, con carcter de "desgarro" e irradiado a la rezlc interescapular. Pueden presentarse sntomas neurolgicos deficitarios cerebrales, meduIares o de extremidades. Dentro del examen fsico, es posible encontrar prdida o disminucin de un pulso perifrico mayor, as como insuficiencia artica de reciente comienzo o taponamiento pericrdico, debido a una diseccin de la raz artica. E. Esfago y otras causas gastrointestinales
Los trastornos motores del esfago son los grandes imitadores del dolor anginoso, ya que pueden producir dolor torcico similar en carcter, localizacin, irradiacin y desencadenantes al de la angina. Sin embargo, el dolor puede persistir por varias horas despus de la crisis de dolor, como una sensacin sorda. Puede exacerbarse con la deglucin y acompaarse de disfagia. El dolor del reflujo gastroesofgico es mis bien una sensacin de ardor retroesternal. desencadenada por una comida abundante o el reposo en decbito y se alivia con anticidos. Otras entidades clnicas que ocasionalmente pueden producir dolor :orcico son la colecistitis aguda, la pancreatitis azuda y la lcera pptica.
F. Psicopatoioga o dolor psicognico

El dolor torcico es uno de los sntomas comunes entre los pacientes con psicopatologa. Adems de las presentaciones que pueden ser clnicamente indistinguible~del dolor anginoso, los pacientes con ansiedad y depresin, describen frecuentemente sensaciones de "pesadez" o "apretn" torcico, que puede durar horas o das, no relacionado con el esfuerzo y sin claros atenuantes. En algunos se asocia con la llamada "disnea suspirosa". Otros grupos de pacientes que presentan frecuentemente dolor torcico, son aquellos con trastornos de personalidad o trastorno de somatizacin.
111. Diagnstico diferencial

Dada la importancia de los hallazgos clnicos en el diagnstico diferencial por un lado, y la relevancia de la cardiopata coronaria como etiologa por otro. es que la discusin se limitar a la utilidad de los sntomas y signos en el diagnstico diferencial y a la utilizacin de los estudios de laboratorio en los pacientes con diferentes grado de sospecha de cardiopata coronaria.
184
Medicina arniiuiulatoria del adulto
h. Anamnesis
1. Cardiopata coronaria.
Lo ms importante es una descripcin detallada del dolor torcico. En aquellos pacientes con una historia tpica de angina de pecho, la prevalencia de cardiopata coronaria angiopficamente confirmada, se aproxima al 90%. Dicho valor cae a menos del 15%, en aquellos pacientes con dolor torcico no anginoso que llegan a la coronariografa. La relacin temporal del dolor con los desencadenantes y atenuantes ya-mencionados es la caractenstiea del dolor con mayor valor predictivo, en tanto que el carcter, localizacin, irradiacin e intensidad del dolor. son claramente inespecficos. Otros aspectos importantes, dentro de la anarnnesis, son la edad y el sexo del paciente, la presencia de factores de riesgo para cardiopata coronaria (hipertensin arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, etc.) y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura (antes de los 55 aos).
2. Otras causas con elementos sugerentes de angina.
a. El dolor desencadenado por el ejercicio y aliviado con el reposo, tambin est presente en las psicopatologas (especialmente los trastornos ansiosos) y en los trastornos motores esofgicos. b. La respuesta rpida a la nitroglicerina tambin es una caracterstica del espasmo esofgico, el espasmo del cstico (colecistitis aguda) y algunas psicopatologas. c. El dolor desencadenado por las comidas (especialmente cuando son abundantes), en ausencia de otros factores de nesgo de cardiopata coronaria, debiera hacemos considerar la patologa gastroesofgica y pancretico-biliar.
B. Examen fsico
El examen apropiado est basado en las hiptesis diagnsticas sugeridas por la historia, aunque algunos puntos de importancia deben ser mencionados:
- Aspecto general y signos vitales: un individuo ansioso, que hiperventila y

refiere dolor sordo constante, sugiere un paciente con un trastorno de ansiedad. La presin arterial indica la presencia o ausencia de un factor de nesgo coronario y debe ser tomada en ambos brazos en un paciente con sospecha de diseccin artica.
- .Fe]: buscar cianosis, exantema herpetiforme, palidez, xantelasmas o xantomas.
Pulsos carotdeos: caractersticos son por ejemplo, parvus et tardus en la estenosis artica y disminuido o ausente en la diseccin artica.
Csp. II I Problemas clnicos frecuentes... I Dolor todcico
185
- Parsd toracica: buscar signos de trauma, sensibilidad a la palpacin, espe-
cialmente en las regiones condrocostales y Condroesternales, as como evidencias de exantema del herpes zoster intercostal.
- Pulmones: buscar signos de condensacin o derrame a la percusin y aus-
cultacin, hipersonondad y ausencia del murmullo pulmonar en el caso del neumotrax, as como signos de congestin pulmonar en el paciente con falla ventricular izquierda.
- Corazn: buscar signos de hipertrofia sugerentes de estenosis artica o mio-
cardiopata hipertrfica, auscultacin de un ritmo de galope sugerente de falla ventricular, de un soplo sistlico de estenosis artica, o de frotes pericrdicos en el caso de la pericarditis.
- Abdomen: evaluar presencia de dolor o masas en epigastrio o en hipocon-
drio.
- Extremidades inferiores: evidencias clnicas de trombosis venosa, en el con-
texto d e un dolor pleurtico debido a tromboembolismo pulmonar.

- Pulsos perifricos: evaluar su eventual ausencia o evidencias de isquernia
aguda del respectivo territorio, en el caso de la diseccin artica.
C. Exmenes d e laboratorio
Los exmenes siempre deben estar basados en el diagnstico diferencial y la hiptesis sugerida por la anamnesis y el examen fsico. Est claramente deniostrada la utilidad de los parmetros clnicos, en la identificacin de los pacientes con dolor torcico con mayor riesgo de cardiopata coronana. La realizacin de exmenes no seleccionados aumenta dramticamente el costo de la evaluacin y el riesgo de generar falsos positivos entre los pacientes evaluados (pacientes con exmenes anormales, pero sin enfermedad).
IV. Manejo
A. Pacientes con alto riesgo clnico d e cardiopata coronaria
El paciente con una historia de angina clsica, factores de riesgo coronano, antecedentes familiares positivos, ritmo de galope y signos de congestin pulmonar al examen fsico, tiene tan alta probabilidad de cardiopata coronaria, que los exmenes slo aadirn costos y, deber manejarse de acuerdo a los protocolos establecidos para ello (tratamiento mdico, ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) o angioplasta coronaria transluminal percutnea
(PTCA)).
1 8 6
B. Pacientes con bajo riesgo clnico de cardiopata coronaria

El paciente con dolor torcico no anginoso, sin factores de riesgo coronario ni antecedentes familiares y con un examen cardiopulmonar normal, tiene tan baja probabilidad de cardiopata coroiaria, que los exmenes slo generarn resultados negativos ,o falsos positivos y aumentarn los costos d e manejo. Ocasionalmente, puede soljcitarse un electrocardiograma, para asegurarse del bajo riesgo en pacientes muy demandantes.
C. Pacientes con riesgo clnico intermedio de cardiopata coronaria

El paciente con dolor anginoso atpico, slo un factor de riesgo coronario y10 un examen cardaco dudoso, es el nico que debiera realizarse un estudio de laboratorio para aclarar la presencia de cardiopata coronaria (test d e esfuerzo, Talio-Dipiridamol, etc.). En tales pacientes, un resultado positivo o negativo tendr un significativo efecto en la probabilidad post test d e cardiopata coronaria y en el manejo posterior del paciente.
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Enfermedad pulinonar obstructiva crnica (EPOC)

Drs. Jaime Sapag y Santiago Soto
1. Introduccin
A. Definicin y fisiopatologa
e denomina EPOC a un grupo de enfermedades con limitacin irreversible del flujo areo; es decir, enfermedades en que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEFI) se mantiene bajo lo normal, an desvus de un tratamiento adecuado y prolongado. E s usualmente progresiva y su agente etiolgico ms importante es el tabaco que, actuando sobre un terreno susceptible, determina una combinacin de grados variables d e enfisema e inflamacin crnica de las vas areas perifricas. Morfolgicamente. hay dos componentes en EPOC: el enfisema (a nivel alveolar) y la bronquiolitis crnica obstructiva.
Otros trminos que, a veces, se confunden con EPOC son:
1. Limitacin crnica delflujo areo (LCFA)

E s Un trastorno funcional que acompaa 2 u n grupo de enfermedades y condiciones que tienen en comn lentitud irreversible del flujo areo .espiratono, objetivado en la espirometna, causado por obstruccin bronquial y/o disminucin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn. L a EPOC es una de las enfermedades que incluye. Enfermedades con LCFA: - EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica - Asma con componente obstructivo irreversible - Bronquiectasias (que cursen con obstruccin de vas areas) - Secuelas TBC - Fibrosis qustica - Neumoconiosis
188
Medicina arnb"latoria del adulto
- Bronquiolitis obliterante (asociada a transplantes, inhala'ntes qumicos, infecciones virales severas y otras causas)
2. Bronquitis crnica
Consiste en tos y expectoracin por ms de tres meses, por ms de dos aos consecutivos, excluidas otras causas especficas de estos sntomas. La mayora de los pacientes con esta condicin no presenta EPOC; sin embargo, la mayora de las personas con EPOC presenta tos y expectoracin - (aunque ello no es definitorio para el diagnstico).
3. Asma con componente de obstruccin bronquial irreversible

Una proporcin n o determinada de pacientes con asma puede desarrollar una obstmccin bronquial progresivamente irreversible (se incluye en el concepto de LCFA). El sustrato de esta condicin sera el desarrollo de enfisema, bronquiectasias, engrosamiento bronquial, entre otras cosas. '4 pesar de que el cuadro clnico pueda ser similar, es necesario distinguirlo de EPOC, pues el manejo teraputico es diferente.
B. Epidemiologa
La incidencia, morbilidad y mortalidad por EPOC va en aumento y vara ampliamente entre distintos pases. Es causa frecuente de hospitalizaciones repetidas y prolongadas. En EE.UU., se presenta en 1 a 6% de las personas de raza blanca; la relacin entre mujeres y hombres es de 1:2; y constituye la cuarta causa de muerte.
En Chile, la EPOC corresponde a la sptima causa de muerte, con uiia tasa de 14,35 por 100.000 habitantes de ms de 14 aos, en 1993.
l. Factores de riesgo a. Tabaquismo: El 15% de los pacientes fumadores desarrolla EPOC. Suele decirse que, en general, se trata d e pacientes que han fumado, al menos, 20 cigarrillos al da durante 20 aos, pero esta cifra vara de un caso a otro. El VEFl de los no fumadores sin patologa respiratoria declina entre 20 y 30 mYao, a partir aproximadamente de los 25 aos. En los pacientes fumadores susceptibles esta cada es mucho ms marcada, pero el cese del hbito tabquico puede recuperar; al cabo de un tiempo, la curva de declinacin de los sujetos no fumadores de su misma edad. No s e ha podido demostrar una relacin clara entre el ser fumador pasivo y el desarrollo d e EPOC, aunque probablemente signifique un mayor riesgo.
Cap. II 1 Problcrnas clnicos frccucnlcs ... 1 Enfermcd~dpulmonar obstmctivi crnica IEPOC)
189
b. Dficit de Alfa-1 Antitripsina: Slo en menos del 1% de los casos de EPOC tendra trascendencia este factor. Si los pacientes adems fuman, se observa un deterioro del VEFl an ms acelerado. c. Contaminacin del aire ambiental: Agravara o favorecena el desarrollo de EPOC; sin embargo, no se ha demostrado un rol etiolgico.
11. Cuadro Clnico

A. Historia
El antecedente de tabaquismo es muy fuerte; hasta 90% de los pacientes lo tienen. Entre los 40 y 50 aos comienzan tos y expectoracin mucosa, de predominio matinal; luego, disnea de esfuerzo progresiva. Ms adelante, puede haber hipoxemia e hipercapnia, trastornos que pueden acompaarse de hipertensin arteria1 pulmonar y corazn pulmonar. Los pacientes con EPOC severo p u e d a manifestar prdida de peso y disfuncin de la musculatura respiratoria.
B. Examen fsico
Sibilancias, espiracin prolongada, hipersonoridad a la percusin, y uso de musculatura auxiliar. Tambin puede haber signos vinculados a los mecanismos compensatorios: respiracin con labios entrecerrados y posiciones que fijan la cintura escapular. En las etapas avanzadas de la enfermedad puede haber signos de insuficiencia respiratoria, de hipertensin pulmonar, de sobrecarga ventricular derecha y de insuficiencia cardaca derecha.

S e debe diferenciar de otras formas d e LCFA. Especialmente del asma bronquial con obstruccin crnica irreversible. A favor de asma estaran la variabilidad marcada con el uso de broncodilatadores, indicadores de atopia y la ausencia del antecedente tabquico. En cambio, sugieren EPOC: una historia de tabaquismo importante, enfisema pulmonar en imgenes e hipoxemia crnica. La broncorrea importante y persistente sugiere bronquiectasias. La presencia dy expectoracin hemoptoica hace necesario descartar otras patologas, entre ellas, bronquiectasias, cncer pulmonar, TBC y embola pulmonar.
IV. Estudio del paciente con EPOC

A. Rx. d e Trax PA y lateral
Tiene utilidad limitada en el diagnstico, sin embargo es importante para descartar otras patologas como cncer pulmonar, o presencia de complicaciones.
I
B. Espirometra
Es importante, pues permite cuantificar el nivel de limitacin funcional y su grado de reversibilidad. El VEFl suele estar disminuido tanto en trminos absolutos como con relacin a la CVF. La relacin VEFlICVF se conelaciona adecuadamente con el nivel de enfisema que se encuentra en la autopsia. Es de gran ayuda evaluar el grado de reversibilidad de la obstruccin. As, luego de la espirometra basal, se debe realizar otra luego del uso de un aerosol broncodilatador. Si el aumento del VEFl es igual o mayor a 15% respecto del valor basal y hay un aumento mnimo de 200 m1 en VEFl o CVF se considera una mejona significativa ya que sobrepasa la variacin del mtodo. Si el cambio significa acercarse o recuperar los valores normales de VEFl o CVF se apoya el diagnstico de asma y si son menores permiten suponer una EPOC con un componente variable importante.
C. P r u e b a d e corticoides
Para objetivar el componente reversible de la obstruccin bronquial, se utiliza la respuesta del VEFl a una prueba corticoidal (20 a 40 mglda de prednisona por 7 a 14 das). As, se cuenta con un indicador de la mejor funcin que el paciente puede alcanzar y, de paso, permite justificar o no el uso regular de esteroides en cada paciente segn la magnitud de la mejora lograda.
D. O t r o s exmenes
-
Gases arteriales (indicados cuando el VEFl es inferior al 50% del terico esperado y10 hay sospecha de insuficiencia respiratoria), oximetra de pulso, T.4C de trax, flujometria con el mini Wright (til en el seguimiento). S e realizan para una mejor e\laluacin, seguimiento o bsqueda de otras patolosas, segn el caso.
1.Pronstico y etapificacin
A. Mal pronstico
1. Tabaquismo persistente: cantidad de cipanillos y tiempo influyen categri-
camente.
2. Hipoxemia, hipercapnia. cor pulmonale.
Cap. II 1 Robicrnas clinicos frecuentes ... 1Enfermedad pulrnonar obstructiva crnica (EPOC)
191
3. Gravedad de la obstruccin de la va area. VEFl igual o menor a 1 litro: 50% de letalidad a los 5 aos, similar al pronstico del cncer pulmonar.
4. Descenso de VEFl mayor a 50 mllao indica una progresin ms severa.
B. Buen pronstico
Presencia de reversibilidad La siguiente etapificacin se realiza con fines pronsticos y de manejo, basndose en el mejor VEFl alcanzado despus de broncodilatador, en fase estable de la enfermedad:
Etapas: 1 11 111 IV
VEF 1
>=65% terico >=50% y <=64% >=35% y <= 49% < 35%
Derivar a especialista broncopulmonar a los pacientes en etapas 111 y IV.
VI. Manejo ambulatorio

A. Educacin y cesacin del tabaquismo Este elemento es clave, por cuanto la curva de cada del VEFl se modifica al dejar el tabaco. La consejena en la consulta para dejar el tabaco tiene un efecto demostrado en el abandono del hbito. El desarrollo de planes ms complejos puede ser muy til, incluyendo apoyo psicoterapetico, reemplazo nicotnico, bupropion, etc.
B. Terapia farmacolgica escalonada

Se propone un tratamiento escalonado segn la situacin clnica, donde en el escaln 1" hay sntomas leves e intermitentes y en el 5" hay una crisis obstructiva:
5" 4 O
Pnieba Corticoidal Corticoides v. o. y10 inh. (precauciones) Teofilina (*) Ipatropio inh.
(**)
lo B agonistas inh.
2" Ipatropio inh.

+
3" Teofilina (*) (monitorizar niveles) Ipatropio inh.
C R 1 S 1 S
B Agonistas inh.
SOS
B Azonistas inh.
B A;onisras inh.
SOS
192
(*) Teofilina: Su uso es discutido. Estara indicada en los pacientes que no
logran un adecuado control de los sntomas con los broncodilatadores inhalatonos, a los que se agrega; y en aquellos pacientes que presentan dificultades par2 llevar adecuadamente la terapia con aerosol. Se prefiere el empleo de preparados de larga accin, dos veces al da. Es recomendable mantener niveles sanguneos de alrededor de 10ug/ml, es perentoria su monitorizacin. Entre sus efectos adversos, se encuentran la excitacin nerviosa, las amtmias cardacas, las convulsiones, entre otros. La intoxicacin puede llevar a la muerte.
.
C (**). Manejo d e l a crisis

' escaln se puede llegar desde cualquiera de los otros 4 escalones, por lo Al 5 tanto siempre hay que estar preparado. El manejo puede incluir: uso de oxgeno, nebulizaciones con agonistas B2 y anticolinrgicos, corticoides, eventualmente teofilina y antibiticos (exacerbaciones asociadas a infeccin bacteriana; en ocasiones, se decide su uso en forma emprica). Adems, puede llegar a requerirse intubacin y apoyo ventilatorio.
D. Broncodilatadores
Salbutamol, Fenoterol y Terbutalina son agonistas adrenrgicos beta-2 de corta duracin (4 a 8 horas). Los preparados de larga duracin (efecto mantenido cercano a las 12 horas), como Salmeterol, pueden ser de utilidad en el control de los sntomas nocturnos, pero no deben indicarse en prescripcin SOS. La administracin de un inhalador anticolinrgico (como el bromuro de ipatropio) puede ser tan eficaz como el d e un agonista beta. Si bien el comienzo de su accin es ms lento, su actividad es ms prolongada (8 horas) y los efectos colaterales son menos frecuentes.
E. Corticoides
Slo el 20% de los pacientes con EPOC se beneficia del uso de corticoides. Estos pueden ser indicados por va oral (con las precauciones correspondientes), pero tambiCn algunos pacientes, segn estudios actuaies, podran beneficiarse de su uso por va inhalatoria, disminuyendo el riesgo de efectos adversos. En algunos casos se pueden aportar por ambas vas, buscando la mnima dosis oral necesaria, pero logrando un mejor efecto al usar adems un complemento inhalatorio.
F . Antibiticos y otros agentes farmacolgicos

Las infecciones agudas sobreagregadas deben tratarse. Las bacterias ms frecuentemente involucradas son: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis. El uso de antibiticos como cotrimoxazol en las m a n ayuda. La alfa-l-antitripsina estara indicada exacerbaciones. puede ser de _ s6lo en los pacientes en que la deficiencia de la enzima haya sido comprobada.
Cap. 11 / Problemas clnicos frecucntcs ... I Enfcrmediid pulmoox obstmctiva crnica I E m
193
G. Vacunas
Sz recomienda la vacuna antineumoccica para 23 serotipos de neumococo cada 5 aos, su eficacia es variable, con 60-95% de reduccin de neumonias por neumococo en personas jvenes. Produce pocos efectos secundarios. La vacuna antiinfluenza protege entre 60 y 80% de los casos y su aplicacin debe ser anual.
H. Osigenoterapia domiciliaria a largo plazo

Se plante en los pacientes hipoxiicos ( P a 0 2 t 5 5 rnm Hg, pese a tratamiento ptimo despus de un mes; P a 0 2 entre 55 y 59 mmHg, con signos de disfuncin orgnica secundaria a la hipoxemia). Se ha demostrado que la oxigenoterapia puede prolongar la vida de estos pacientes.
1. Rehabilitacin respiratoria
Es una intervencin multidisciplinaria, que incluye el apoyo de kinesiologa. S e plantea en determinados casos: disnea importante pese a tratamiento con broncodilatador adecuado; limitacin funcional que interfiere con la vida dian a ; hospitalizaciones frecuentes por descompensacin. Los efectos d e la rehabilitacin deben evaluarse a travs de cambios en la calidad de vida ms que de ndices fisio1;icos aislados.
VII. Criterios de hospitalizacin

1. Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio. 2. Visitas repetidas a Servicios de Urgencia, sin buena respuesta. 3. Patologa concomitante de alto riesgo pulmonar o extrapulmonar. 4. Disnea severa. 5 . Agravamiento de la hipoxemia o hipercapnia. 6. Condiciones domiciliarias inadecuadas para el tratamiento.
VIII. Recomendaciones generales

1. Evitar el tabaco. Si fuma, dejarlo a la brevedad, evitar tambin el tabaquis-
mo pasivo (idealmente, otras personas no deben fumar en su presencia).
2. Prevenir contacto con personas con cuadros agudos de las vas respiratorias y consultar precozmente ante sintomatologa sugerente de infecciones de1 aparato respiratorio.
3. Ejercicio: un programa de ejercicios moderados aprobados por un mdico, puede ayudar a los pacientes que sufren de EPOC a llevar vidas ms activas. E s conveniente que un medicamento broncodilatador se inhale antes de una sesin de ejercicios.
194
4. Evitar la exposicin al aire contaminado. Ver recomendaciones en el captu-
lo sobre Asma bronquial.

5. Nutricin: evitar sobrepeso, comidas de menor volumen y ms frecuentes pueden ser mejor toleradas por los pacientes que sufren de EPOC que experimentan disnea. Uso eventual d e suplementos nutricionales. L a buena hidratacin facilitar la fiuidez de la expectoracin.
6. Es fundamental la adherencia a la terapia indicada por el mdico y asistir a los controles acordados.
7. Evitar uso de sedantes u otros psicofrmacos que pudieran producir algn grado de depresin respiratoria y empeorar la hipercapnia.
8. El apoyo de la red social permiten enfrentar mejor esta condicin crnica.
IX. Bibliografa
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Hipertensiii arteria1
Drs. Paula Rojas, Joaqun Montero y Philippa Moore
1. Introduccin
a hipertensin arterial es uno de los 16 problemas d e salud prioritarios definidos por e l Ministerio de Salud en 19517. Su importancia radica en la magnitua del problema y en su rol causal d e morbimortalidad cardiovascular, primera causa de muerte en Chile.
7
A. Epidemiologa
Segn estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensin arterial vara ampliamente. El estudio mls reciente es el Programa CARMEN que, tomando una muestra de la poblacin d e adultos d e Valparaso a fines de 1996 y comienzos d e 1997, determin una prevalencia ajustada de aproximadamente 11%. La prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel socioeconmico ms bajo. Todo esto se traduce tambin en una carga importante para e l nivel primario de salud, siendo la hipertensin arterial la primera causa de consulta e n el nivel primario de atencin (9,4% d e todas las consultas).
B. Definicin
Se considera como hipertenso a todo individuo de 18 o ms aos con cifras de presin arterial IPA) iguales o superiores a 140190 mmH;. De acuerdo al Sixth Report of the Joint National Committee los hipertensos se clasifican en 3 etapas segn las cifras de PA, tanto sistlica como diastlica. La definicin del punto de corte es relativamente arbitraria ya que las cifras de presin arterial en la poblacin tiener. una distribucin normal, pero sobre los lmites que se describen en la Tabla No 1 s e observa un aumento de sus complicaciones.
196
Medicina arnbulatoa del adulto
Tabla N" 1 Clasificacin de la presin arterial (en mmHg) en adultos > 1S aos, sezn JNC VI
Categora
Sistlica
< 120
Diastlica
< 80
Y < 85
Accin
Felicitar
1
1 1 1
~tima Normal ~ o r m a alta l
< 130
130 - 139
85 - 89
1 Control c/ 5 aos 1 Control anual 1
Hipertensin arterial
.Etapa 2
Etapa 1
140 - 159 160 - 179

1 180
90 - 99 100 - 109
5 110
Tratar Tratar Tratar
Etapa 3
11. Diagnstico y pesquisa

-4. Diagnstico
La deteccin de hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin arterial con una tcnica apropiada, que considera los siguientes elementos: Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos antes de la medicin. Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazn y sin haber fumado o consumido cafena en los 30 minutos previos a la toma de presin, se iniciar la medicin, preferentemente con un esfigmomanmetro de mercurio. Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo. La aparicin del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presin sistlica y la desaparicin del sonido (fase S ) , define la presin diastlica (anotar el brazo en el cual se rraliz la medicin). Realizar 2 o ms tomas de presin, separadas por 2 minutos, que posteriormente, deben ser promediadas.
Si las cifras de presi6n se encuentran sobre 139189 mmHg, se sugiere realizar un control seriado de presin arterial que incluye la medicin en por l o menos otras 2 oportunid.ades, adems de la toma inicial. Luego se deben promediar las cifras y as clasificar al paciente en una de las etapas de la'hipertensin, lo que implica conductas distintas a seguir. La primera vez se realiza la medicin en ambos brazos, luego slo -n el brazo con cifras mayores.
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I Hipertensi6n m c r i a l
B. Pesquisa y factores de riesgo de hipertensin arterial

El proceso de pesquisa se realiza a travs de la deteccin de sujetos con cifras de presin elevadas, en una toma aislada de presin. Se sugiere medir la presin arterial a toda persona que consulta, y segn los valores y sus caractersticas individuales condicionar futuras determinaciones. Debe cuidarse el "efecto del delantal blanco", para lo cual puede recomendarse la toma de presin en el hogar u otros ambientes o aun llegar al-monitoreo de presin de 24 hrs. Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmacin del diagnstico mediante un control seriado de presin arterial segn lo recomendado en la seccin anterior (ver Diagnstico). Los factores de riesgo para desarrollar hipertensin incluyen: obesidad, diabetes, sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensin arterial y consumo de dieta rica en sal.
C. Diagnstico diferencial
En primer Iugar se debe descartar la hipertensin inducida por algunos frmacos o sustancias (ver Tabla No 2). En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia desaparece por completo la hipertensin. Tabla No2 Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar hipertensin arterial Abuso de alcohol Anticonceptivos orales (ACO) Estrgenos Antiinflarnatonos no esteroidales (AIIUT) Inmunosupresores: corticoides, ciclosporina. Antigripales que contienen sirnpaticomimticos Anfetaminas
Cocana
Hormona tiroidea
Consumo de tiramina en pacientes con IMAO

Uso excesivo de bicarbonato de sodio
198
l. Hipertensin arteria1 primaria En 85 a 95% de los hipertensos no es posible determinar la causa de la enfermedad, denominndola hipertensin esencial o primaria. Se supone que corresponde a una alteracin polignica en interaccin entre s y con el medio ambiente. Algunos d e estos genes a f e c t a n componentes d e l s i s t e m a renini-angiotensina, sistema caljcreina-cininas y sistema nervioso simptico. ltimamente, estudios de hipertensos controlados en los programas de hipertensin arteria1 en centros de salud de La Pintana y La Florida muestran que hasta 10% de los casos considerados esenciales son portadores de un hiperaldosteronismo absoluto o relativo.
2. Hipertensin arteria1 secundaria

Un nmero proporcionalmente escaso d e pacientes corresponde a distintos tipos de enfermedad secundaria, donde se pueden identificar causas especficas de la enfermedad. En trminos generales, la aparicin de hipertensin en menores de 30 aos o mayores de 50 aos, la magnitud importante o el difcil manejo de la presin, o la aparicin precoz de complicaciones, sugieren una causa secundaria. Trddicionalmente se estimaba que la causa ms frecuente de hipertensin secundaria era la enfermedad renal crnica (5%), seguida por la hipertensin renovascular, coartacin de la aorta, sndrome d e Cushing, feocromocitoma y apnea del sueo. Sin embargo, como ya se ha dicho, recientemente se han publicado estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta 10%.Adems, en atencin primaria es posible que un nmero no despreciable de hipertensos tengan una causa "ambiental" que puede hacer aparecer una hipertensin en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la hipertensin (ACO, alcohol o uso de simpaticomimticos y AINES). La Tabla No 3 muestra la clnica que puede hacer sospechar la presencia de una de estas patologas y la conducta a seguir en cada caso. En ausencia de clnica sugerente se puede limitar la evaluacin a la propuesta ms adelante.
111. Evaluacin inicial y seguimiento

L a evaluacin inicial es esencial para establecer una alianza teraputica con el paciente, tema clave debido a que de esto depender su adherencia al tratamiento.
Los objetivos especficos de la evaluacin son:
A. Identificar los factores sociales significativos que afectarn el manejo del
paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivacin, senilidad, presencia de apoyo social, recursos econmicos, etc.. ver captulos "Entrevista Motivacional" y "Entrevista Mdica").
Cap. II 1 Problemas cinicm frecuentes ... / Hipcncnsidn ancrial
199
Tabla No 3
Hipertensin arteria1 secundaria
-, -. . . I , : . ,
. . . . ... r ;
- - .~ . . .. :CaasP.>,&,. -; , ...... >.-;s.;. - .. C[Ga sugurn(e i; ._ .' . . .
3 +,'Lr.&.-g&n& i&:*.Tx-g%-:+5 3 : . . =
. --. .
Enfermedad renal crnica Sndrome urmico
Estudio de hncin renal (clearancc de creibnioh proteinuria 24 hrs. orina completa, ECO renal). Derivar a especialista Elevacin de actividad de m i n a plasmtica (ARP) orienia as como el Cintigrama pre y post captopril informa sobre la perfusin del parnquima y la filtracin glomenilar (FGR), pero no da imagen de los vasos. Eco duplex renal da imaeen parcial de vasos y de la perfusin del punquima. no as de la FGR. Sensib. (S): 62% y Especif. (E): 86%. Arteriografa con contraste es el "Gold standard". Derivar. Rx trax. Aortografa. Derivar. ARP y aldosterona plasmtica normal o aumentada. Relacin APIARP >?5. (S11007c(E) 9 6 . 6 8 Derivar.
Hipertensin renovascular Presencia de soplo abdominal continuo en epigastrio o flanco. < 45 > 6 j aos con PAD >114 mmHg. de aparicin brusca. Hipertensin de curso acelerado o malipo. Pacientes con fracaso a iratamiento farmacolgico
Coartacin de la aorta
Asimetn'a en pulsos y presiones entre brazos y piernas. Soplo sisrl!:o dorsal. Grneralmente es asintomtico. cuando ha) hipokalemia hay debilidad. calambres. hipotona y debilidad muscular, disminucin de tolerancia a la glucosa. Obesidad. intolerancia a la glucosa. facies cushingoidea, estras violceas. hirsutismo, debilidad. calambres. equimosis. HTA paronistica (50%) cefalea (928). sudoracin generalizada (65%). taquicardia (73%). ansiedad (60%) dolor abdominal o torcico ( 4 8 % ) ouos ~ sntomas como nuseas. fatiza y debilidad, constipacin. palidez. Roncador con apnea. hiprrsomnta diurna. sueno no reparador, irritabilidad, cefalea matinal, ms frecuente en hombres obesos, hipotiroiaeos, o con diabetes.
Hiperaldorteronismo primario
1
/
Sndrome de Cushing
Cortisol plasmtico post dexametasona (normal < jmgldli Derivar.
Feocromocitoma
Catecolaminas en orina de ?4h (S:)85% y (E:) 9 7 6 y en plasma (S:) 58-85%. (E:) 79-94%. Pmeba de clonidina si est con la P.4 elevada o Prueba de provocacin con :luca,on si la PA es normal. TAC Abdominal o Cinti=pfa con MYBG. para localizarlo. Derivar. Pol~somnognfa. Medir saturacin durante el sueo. Hemograma (policitemial. Derivar a Otomno.
Apnea del sueo
1
l
200
B. Identificar casos de hipertensin secundaria.

C. Evaluar la presencia de dao en rganos blancos de la hipertensin (cerebro, corazn, rin, extremidades inferiores y retina).
D. Evaluar la presencia de otros factores de riesgo, cardiovascular y propios d e

la edad y el sexo (cncer mamario, crvico uterino, etc.).
-
E. Identificar los-factores mdicos significativos que afectarn e l manejo del

paciente (diabetes mellitus, asma, depresin, climaterio, osteoporosis, litiasis renal, etc.).
IV. Exmenes de laboratorio

~eniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la repercusin por parnquimas y otros factores de riesgo cardiovascular, si no hay un cuadro clnico sugerente de hipertensin secundaria que requiera una investigacin ms compleja, podemos limitar la solicitud de exmenes a los siguientes:
* *
*
*
* *
*
*
Creatinina plasmtica. Orina completa o eventualmente Dipstick. Potasio y sodio plasmtico. Glicemia en ayunas. Colesterol total (eventualmente HDL y LDL, triglicndos). Electrocardiograma. Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia (apnea del sueo) etc. Idealmente deberamos contar con Clearence de creatinina, sodio y proteinuria en onna d e 24 horas, actividad de reni>na plasmtica y aldosterona, GGT, cido nco y ecocardiograma. Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuando estamos frente a posible hipertensin lbil o para cioscartar patologa coronaria.
En esta evaluacin inicial se debiera definir la etapa de la hipertensin, la repercusin por parnquimas y tener una evaluacin del riesgo cardiovascular. El JNC VI, propone una clasificacin emprica del riesgo cardiovascular, que separa en tres grupos a los pacientes hipertensos, considerando la repercusin por parnquimas y la presencia de factores de riesgo cardiovascular (ver Tabla No 4). El objetivo es facilitar la toma de decisiones en relacin con el manejo. Los factores de riesgo considerados son tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus, edad mayor de 60 aos, sexo (hombres y mujeres postrnenopusicas), historia familiar de enfermedad cardiovascular ( 4 5 en hombres o >65 aos en mujeres).
Cap. II I Problemas clinico; frecuentes ... I Hipenensin anerial
201
- Tabla No 4 Clasificacin de riesgo cardiovascular en hipertensos
- -. -.- - -~;o~& . . --:,Riesgo leve - ~ . , -~ ,- 4
_*
2.z,.:$d"m = = r I ; : t-l'^i.!:
. S
Grupo (= " ' 4 2 ~ ~ ~ moderado i e s g o :~$-~+xiF ?&"Riesgo severoXG-u . ? . Y--- ' - e 5- -- ..,A --zcr--.:
'-e-
Grnpo
* --
";- ---- '. . c. 2

2
--
L.'
r>
Sin factores de riesgo Sin dao rganos blanco.
A lo menos 1 factor de riesgo
(no diabetes). Sin dao rganos blanco
Presencia de diabetes mellitus c dao en rganos blanco, cobi o sin factores de rlergo.
V. Seguimiento
L a frecuencia de los controles inicialnente depende de la magnitud de la enfermedad, repercusin visceral, sntomas y respuesta al tratamiento, as como de los recursos disponibles. A. Una vez estabilizada la presin se puede plantear distanciar los controles dependiendo del riesgo ca;diovascular del paciente a una vez cada 3-4 meses.
B. Una vez al ao se recomienda realizar un control ms completo, reevaluando el riesgo cardiovascular e incluyendo la solicitud de exmenes de laboratorio.
C. Se debe poner especial atencin a los elementos que influyen en la adherencia al tratamiento de la hipertensin y atender a otros sntomas que aquejan a nuestro paciente.
D. Medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento.

1. Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorizacin personal de la presin, e integrndolo en la toma de decisiones en el momento de elegir por ejemplo, la farmacoterapia. 2. Preguntar por efectos secundarios y tomar medidas para reducirlos. 3. Disminuir el tiempo de espera para la atencin. 4. Mantener el nmero de frmacos en el mnimo. 5. Ajustar la toma de los frmacos a Ia nitina del paciente. 6. Preferir medicamentos con una toma al da.
VI. Criterios de derivacin

A. Sosp&ha d e hipertensin secundaria.
J
B. Mala respuesta a tratamiento farmaclogico con dosis mximas.
?O
Medicina ambulato"a del adulto
C. Deterioro de cifras tensionales en pacientes previamente compensados. D. Emergencias hipertensivas como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneana, angina inestable, infarto al miocardio, diseccin d e aneurisma artico, edema pulmonar agudo, o eclampsia. Frente a este tipo d e cuadros debe actuarse con prontitud par& corregir las cifras tensionales y derivar a centros d e urgencia con capacidad d e resolucin de estos problemas.
E. Embarazo.
F. Complicaciones crnicas de la hipertensin: dafio renal, cardiopata hipertensiva, retinopata hipertensiva severa.
VII. Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hipertensin artenal es reducir la morbimortalidad manteniendo las cifras de presin bajo 140190 mmHg y controlando los factores de riesgo cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensin se considera ccntral la modificacin de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo cardio~lascular,se puede agregar el uso de frmacos antihipertensivos segn etapa y riesgo cardiovescular del paciente (1 er Tabla No5).
Tabla No 5 Tratamiento de la hipertensin arteria1 segn etapificacin y riesgo ~ardio\~ascular

Etapa presin arteria1
z
u
Gmpo A (Riesgo leve)
Grupo B (Riesgo moderado)
Grupo C (Riesgo severo)
. - ,- .... , Si factores de riesgo A lo menos 1 factor de ri&o Presencia DM o dao i ; ; _ ,. -. _ - ,ni dfio rganos blanco ' (no diabetes) sin daiio rganos 2 en 61gan05blanco! CCO sin -6' . ---. , > ; ;z+2:2z . : . G : S? Y-? 2 .:-' blanw ;-a> -. : ~ ~ ~ f ~ $ ~ z g $ < ~ f - ~ < z 6 . .- --S -. - m - - -
u-r
&-
--
e-
. ? . -
Normal Alta (130-139185-89)
Modificacin de estilos de vida Control anual ?A Modificacin de estilos de vida (hasta 12 meses)
Modificacin de estilos de vida Control anual PA Modificacin de estilos de vida (hasta 6 meses) Agregar terapia famacolgica antihipenensiifa
Terapia farmacolgica antihipertensiva
Etapa I (310-159190-99)
Terapia farmacolgica antihipenensira Terapie farmacolgica antihipencnsi\a
Etapa ? Asregar terapia (160-1i9/100-109) farmacol6pica anuhipenensli~ Etapa 3 (>1801>110) Agregar terapia farmacolgica antihipenersit a
Agregar icrapia farmacolgica Terapia farmacolgica antihipenensira antihipcnensit a
Cap. 11 I Problemas clnicos frecuentes... I Hipcrtcnsin arteria1
203
e
A. Modificacin de los estilos de vida

La modificacin de los estilos de vida debiera ser parte fundamental del tratamiento de todos los pacientes hipertensos. En los pacientes en etapa 1, sin dao de parnquimas y sin diagnstico d e diabetes asociado, estas medidas se indican como el nico tratamiento, agregndose frmacos antihipertensivos slo despus de haber esperado por 6-12 meses para que s e puedan observar los resultados de esta intervencin. Al resto de los pacientes se les indica asociar estas medidas al tratamiento farmacolgico desde el inicio de la terapia. Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la prevencin primaria de la hipertensin.
1. Reduccin de peso
En pacientes con un ndice de masa corporal superior a 27, se debe indicar bajar de peso. Una reduccin de slo 5 kg puede reducir la presin arteria1 en pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un rgimen bajo en caloras con actividad fsica regular. Se deben evitar restricciones dietticas extremas, las que pueden producir un descenso excesivo y son habitualmente seguidas de una sobrealimentacin de 'rebote'.
2. Actividad fsica
La actividad aerbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rpido por lo menos 3 veces a la semana) disminuye la presin arteria1 y el riesgo cardiovascular global. Se debe desaconsejar el ejercicio isomtrico (pesas) debido a que puede provocar una elevacin importante de la presin arterial. Todo ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensidad). En pacientes con problemas cardacos es prudente una evaluacin mdica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicios.
3. Consumo moderado de sal (sodio)
Existe una alta correlacin entre el consumo de sal y la incidencia de hipertensin. La reduccin de la ingesta de sal (a 4-6 g/da) acta en forma similar al uso de diurticos, disminuyendo el volumen plasmtico. el sodio intracelular y la reactividad vascular. En Chile la inzesta promedio de sal es alta, alrededor de 12 gramos/dia, por lo que podra ser beneficioso implementar esta recomendacin, si bien su mantencin en el largo plazo es discutible. Los alimentos ricos en sodio que se deben evitar son: el pan (una marraqueta contiene 1.6 g), fiambres, pickles y aceitunas, sopas en sobres o cubos, alimentos enlatados (atn, sardinas, etc.) y los productos lcteos como queso, quesillo, etc.
204
4. Consumo moderado de alcohol
No ms de 30 g/da en hombres y 15 =/da en mujeres. Una ingesta diaria mayor se acompaa de elevacin de presin arterial. 30g de etanol corresponden a: 2 garzas de cerveza (720 ml) o 2 vasos de vino (240 ml) o 2 medidas de licor (60 ml).
5. Dejar de fumar
Este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que el tabaco produce elevacin transitoria de la presin arterial probablemente a travs de estimulacin adrenrgica. El mensaje de dejar de fumar debe ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente, esta forma de actuar ayuda a dejar de fumar. Al ao de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular.
6. Consumo de potasio
La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo de hipertensin y mejorar las cifras de presin en pacientes hipertensos. Se recomienda aumentar el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio son: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos ganados, palta). No se recomienda la suplementacin de potasio, salvo en casos especiales como en pacientes en tratamiento con diurticos que desarrollan hipokalemia.
B. Tratamiento farmacolgico
Para decidir iniciar tratamiento farmacolgico, se debe considerar la magnitud de la presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia de dao de rganos blanco (ver Tabla No 5). Si las medidas no farmacolgicas fueron insuficientes para lograr la nonnotensin o si el paciente presenta hipertensin etapa 1 con repercusin orgnica, o diabetes asociada o hipertensin en etapa 2 6 3, - se indicar tratamiento farmacolgico. Existen varias familias de drogas hipotensoras, las de uso ms frecuente son: diurticos, $-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora (IECA), bloqueadores a-adrenrgicos y bloqueadores de canales del calcio.
.
-
l . Drogas de primera eleccin

Se recomienda iniciar tratamiento con un diurtico (tiazidas) o B-bloqueadores en todos los pacientes excepto si: a. Existen contraindicaciones especficas para su uso (Tablas N" 6, 7).
Cap. II 1 Roblemas clinicos frecuenres . . .1 Hipenensio merial
?Os
b. El paciente refiere experiencia negativa previa con el uso de estos drogas. c. Existe evidencia de que otra droga pueda ser ms beneficiosa (ver Tablas NM6, 7).
2. Drogas de segunda eleccin

Considerar a los inhibidores de la ECA, bloqueadores de canales d e calcio o antagonistas a-adrenrgicos, guindose por las condiciones mdicas preexistente~, las potenciales interacciones con otros frmacos, el esquema d e admi; nistracin y los costos (ver Tabla No7).
Tabla No 6 Eleccin de frmacos antihipertensivos segn enfermedades coexistentes

Enfermedad coexistente Diabetes tipo ? Gota Diurticos 8-bloqueadores Inhibidores ECA Usar con precaucin S S Bloqueadores canales de calcio Antag. aadrenrgicos
Usar con precaucin Idealmente No Uso controvertido S
Si
Dislipidemia
Usar con precaucin S
Cardiopata isqumica Insuficiencia cardaca Asma Enfermedades del mesnquima
S (accin retardada) Usar con precaucin S S
No
S S
No Usar con precaucin (Raynaud) S
S Usar con precaucin
S S
Enfermedad renovascular Depresin
Usar con precaucin
Usar con precau- S cin slo frmacos hidroflicos
No
206
Tabla No7
D r o g a s antihipertensivas: d o s i s , e f e c t o s colaterales, i n d i c a c i o n e s e s p e c i a l e s
T iPO
Diurticos Hidroclorotiazida Furosemida $-bloqueadores Propanolol (L +++, no CS. no ISA) Atenolol (CS. H +++) Celiprolol (CS. H +++, efecto bloqueador alfa) Acebutolol , (CS. ISA. H +)
Dosis(mg1da) 12.5 - SOqd 40 - 160bid
Efectos colaterales Hipokalemia hiperglicemia, ?colesterol, f tnglicridos. impotencia Idem, hipovolemia
Indicacin especial Hipenensin sistlica Osteoporosis I Insuficiencia cardaca. Filtracin glomerular<30mllmin IAM previo. Temblor esencial (no CS) Hipertiroidismo, Migraa Idem Capacidad vasodilatadora (insuf ciencia cardaca) ldem menos en IAM previo
40-480bid
25 -1 00qd 200-400qd 200- 800qd
Broncoespasmo, Decaimiento. insomnio Bradicardia, falla cardaca, Raynaud, Ttriglicridos, ~ e s i s t insulnjca. . Bradicardia, fatigabilidad, insomnio Decaimiento, insomnio. Fatigabilidad Decaimiento, fatigabilidad. insomnio
Eloqueadores canales del calcio Nifedipao (DHP) 30 -120qdhid
Verapamil (no DHP) Diltiazem (no DHP) Inbibidores ECA Enalapril
Edema, bochornos, cefalea, hiperplasia gingival. riesgo cardiovascular aumentado en hipenensos diabticos, antecedentes de hemorragia digestiva 120 - 480qd Defectos en la conduccin. empeora disf. sistlica, hiperplasia gingival, 120 -360qdhid Idem verapamil, cefalea. nuseas
Enf. Raynaud Insuf. arteria1 perifrica. HT sistlica (slo DHP)
ldem Idem
Captopril Losartan (Antagonista A 11) Bloqueadores a Doxrizosina

CS=
Tos. angioedema, rash cutaneo, Diabetes 1 y 2, hiperkalemia, no usar frente Insuficiencia cardaca. . . a riesgo embarazo Insuficiencia renal 25 - 150bid/tid Idem adems sabor methlico. leucopenia, no usar frente a riesgo embarazo '50qd Alternativa cuando hay tos con lECA 1-8qdhid Taquicardia, hipotensin postura1 Hiperplasia prosttica
5 - 40qdlbid
cardioselectivo. I S A = actividad sirnpaiicornirntics inuinsica. DHF= dihidropridinas.
I r lipoflic~tdifcil estimar la dosis cfeciiva por efecto primer paso, pcnctra barrera hematoenccfAlica con cfccio en SNC) H= hidroflico sin efecto primer paso. no pasa barrera hernaiocncefilica.
fl= Angiotcnsina 11. qd: una vez al da. bid: dos veces al da. bid: tres veces al da.
A
Cap. II 1 Roblemas clnicos frecuentes ... 1 Hipcnensin mend
2(n
En la mayora de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego aumentarla en forma gradual, cada 4-8 semanas. En pacientes que no responden a la monoterapia se puede plantear cambiar el tipo de droga o bien agregar un hipotensor de otra familia, las asociaciones recomendadas son: a. Diurtico + 8-bloqueador o IECA. b. C-bloqueador + Diurtico o Bloqueadores d e canales del calcio. c. IECA + Diurtico o Bloqueador de canales d e calcio. Si no se logra estabilizar la presin arterial a pesar de buena adherencia a los tratamientos no farmacolgico y farmacolgico biasociado, se puede continuar agregando agentes de otras familias, pero s e debe considerar la derivacin de estos pacientes a un especialista en hipertensin. Se puede considerar reducir las dosis y nmero de frmacos utilizados despus de aproximadamente un ao de control efectivo de la presin (diastlica 4 0 y sistlica bien controlada). La disminucin debe ser gradual y progresiva, aumentando la frecuencia de los controles e n esta etapa para evaluar la respuesta presora.
VIII. Urgencias en hipertensin

El manejo de alzas importantes de la presin arterial, sin sntomas graves ni deterioro progresivo de los rganos blancos, pero que requieren de tratamiento con drogas orales para bajar la presin en el curso de horas, es una situacin que con frecuencia se encuentra el mdico en ambientes arnbulatorios. Antes que nada el paciente debe ser evaluado, y no manejado por telfono, se debe permitir que se tranquilice, calmar alguna molestia, conversar con l y repetir las tomas de presin. Como medicamento debe preferirse la medicacin oral. La nifedipina sublingual se ha usado tradicionalmente; sin embargo, su efecto hipotensor puede ser muy rpido y exagerado y causar problemas y complicaciones por este mecanismo. Actualmente, dependiendo de la causa de la urgencia, se puede usar por via oral o preferir el captopril o la clonidina en dosis progresivas, eventualmente asociado al uso de furosemida. Despus de algunas horas de observacin conviene enviar al paciente a reposo por uno o dos das y recontrolarlo y eventualmente reevaluarlo. Frecuentemente las causas de la crisis se relacionan con suspensin del tratamiento o el uso d e rriedicacin hipertensora como AINE o simpaticomimticos, abuso de alcobol. etc.
2.08
Medicina arnbularo"a del adulto
M. Hipertensin arteria1 en adultos mayores

Los pacientes niajores de 65 aos tienen algunas especificidades en cuanto a su manejo y pronstico.
A. La presin sistlica representa mejor el riesgo cardiovascular, que la diastlica.
B. Entre 2 y 10% de ellos presentan el fenmeno de seudohipertensin debido a rigidez de la pared arterial. S e detecta mediante la "Maniobra de Osler", es decir la persistencia de la palpacin de la pared artenal cuando el manguito del esfigmomanmetro ya ha colapsado el lumen y suspendido el flujo por la arteria, lo que se palpa es la pared arterial rgida. Estas personas no tienen repercusiones viscerales concordantes con la magnitud d e la hipertensin y pueden sufrir de hipotensin ortosttica con el tratamiento antihipertensivo o no responder a l. C. En el diagnstico de HTA es necesario considerar que la variabilidad en las cifras de presin arterial en estos pacientes es mayor que en los ms jvenes, por lo que la pesquisa de hipertensin debe ser exhaustiva. D. El tratamiento debe iniciarse, al igual que en los ms jvenes, con medidas no famacolgicas: los adultos mayores son muy sensibles a la disminucin de la ingesta de sal y a la baja d e peso.
E. En el manejo farmacolgico la droga de primera eleccin son los diurticos tiazdicos en dosis bajas (12,5 - 25 mgtda), seguido de los B-bloqueadores, ya que ambos han demostrado eficiencia en disminuir la morbimortalidad en este grupo de pacientes.
.
.
.
-
F . El objetivo del tratamiento es reducir las cifras a <140/90, pero puede ser
suficiente una disminucin a 160 mmHg en aquellos pacientes con hipertensin sistlica muy marcada. Cualquier reduccin de la presin produce beneficios, mientras mas cercano a los valores normales mayor es ste, siempre que no aumenten los sntomas.
G. Los antagonistas del calcio d e accin prolongada como el nitrendipino re- .. ducinan la mortalidad cardiovascular; sin embargo, los diurticos y los betabloqueadores la reducen en forma ms marcada.
H. La presencia de efectos indeseados d e los frmacos en los adultos mayores es frecuente (Tabla N" 8).
Iiifeccin del tracto urinario

Drs. DanieIa Alvarado, Marcela Barra y Blanca Pealoza
1. Introduccin
A. Definicin
a infeccin urinaria es uno de los cuadros infecciosos ms frecuentes en el mbito de la atencin primaria. Puede afectar desde el recin nacido hasta el paciente geritrico. En condiciones normales la va urinaria es estril desde el glomrulo hasta el tercio medio de la uretra y la presencia de microorganismos en la va urinaria determina la aparicin de infeccin. Las infecciones urinarias se clasifican en altas, bajas y bacteriuria asintomtica.
B. Epidemiologa
En nuestro pas no existen estudios de prevalencia. Sobre la base de estudios realizados e n el extmnjero se observa una mayor prevalencia en mujeres (Tabla N" 1).
Tabla N" 1
Prevalencia de ITU segn edad y sexo
Edad
Mujer
4 - 5% 20%
Hombre
0.5%
0,5% 20% 35%
6-15 aos 16-35 aos 36-65 aos >65 anos
1 1
35%
408
212
hledicina arnbularoria del adulto
C. Etiologa y patogenia
La mayora de los grmenes implicados en la etiologa de la infeccin urinaria son enterobacterias. Ocupa un lugar predominante la E. Coli, en algunos estudios responsable de hasta 95% de los casos (especialmente en pacientes ambulatorio~).Otros microorganismos se observan con mayor frecuencia en infecciones recurrentes o intrahospitalarias, por ejemplo: proteus, pseudomonas. Irlebsiella, enterobacter, enterococcus y staphylococcus (sp). l. Las rutas de invasin del tracto urinario son bsicamente tres: a. Ruta ascendente: es la ms frecuente. Desde la flora residente perineal, vagina1 y uretra1 los microorganismos llegan a la vejiga y resto del aparato urinario. Es importante sealar que la uretra cofia en la mujer favorece la entrada de grmenes a la vejiga, lo que explica la mayor frecuencia de infeccin urinaria que en el hombre. b. Diseminacin hematgena: Es rara y se observa en pacientes con bacteremia. c. Diseminacin linftica: No hay evidencia suficiente para determinar su rol.
2. Inreraccin husped-microorganismo
La combinacin de factores defensivos del husped e infectantes por parte del microorganisma determinan la aparicin de infeccin. Algunos d e los factores de virulencia especficos del germen son: adherencia al epitelio d e la va urinaria, resistencia a la accin bactericida, etc. El husped tiene mecanismos defensivos como son el flujo urinario con su efecto de bamdo d e grmenes por el vaciamiento vesical y la presencia de factores que inhiben el crecimiento bacteriano como: elevada osmolaridad urinaria, alta concentracin de urea y el pH urinario.
,
\
,
. ' .
L
II. Diagnstico
A. Infeccin del t r a c t o urinario inferior
El t m i n o describe infecciones que comprometen uretra y10 vejiga sin afectar al parnquima renal. La presentacin clnica se caracteriza por: c a m i r n z a k co con disuria, poliaquiuri- urgencia e incantinencia unnarid Slo 10% de los pacientes presentan dolor en la regin suprapbica.
30% d e las mujeres presenta sntomas sugerentes de ITU baja en algn momento de su vida, y los sindromes clnicos asociados con disuria dan cuenta de 5 a 15% de las ~ i s i t a s a medicos familiares.
Cap.
II I Problcrnas clinicos frccuenres... I Infsccin del mcro urinario
Si consideramos como sntoma cardinal la disuria el diagnstico diferencial en la mujer debe considerar: 1. 2. 3. 4. 5. Cistitis bacteriana aguda (25-3556 de los casos). Vulvovagiriitis (21-38% de los casos). Pielonefritis aguda (hasta 30% de los casos). Disuria sin piuria (15 a 30% de los casos). Uretritis (3 a 10% de los casos).-Considerar los siguientes grmenes: clamydia, N. gonorrhoeae, trycomona vaginalis.
En el hombre, e n cambio, frente a la disuria se debe considerar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Uretritis, gonoccica y no gonoccica. Prostatitis aguda bacteriana. Prostatitis aguda no bacteriana. Prostatitis crnica. Prostatodinia. Neoplasia. Hipertrofia benigna de la prstata. Cncer de prstata. Cncer vesical.
C. Laboratorio
1. Examen de orirza
a. Piuria: Est presente en la mayora de las ITU sintomticas, su ausencia sugiere otro diagnstico. Su deteccin puede hacerse a travs del examen microscpico que debe mostrar al menos 6 leucocitos/microlitro.
b. Examen qumico: A travs de tiras reactivas, identifica la presencia en orina de neutrfilos por la deteccin de la enzima leucocitoesterasa, que est presente en sus grnulos primarios. Tiene una sensibilidad de 75-96% y especificidad de 94-98% (al compararla con urocultivos positivos >100.000 ufclml). c. Bacteriuria: Indica infeccin o contaminacin uretra1 o perineal. Su deteccin en orina se realiza a travs de: i. Examen microscpico: Si se encuentran ms de 10 bacterias/microlitro. Sensibilidad: 94%. ii. Examen qumico: Usando una tira reactiva se revela la presencia de bacterias en orina a travs de la deteccin de nitritos. ElIos son producto
214
hfcdicina arnbulatoria del adulto
de la degradacin de nitratos urinarios por la enzima bacteriana nitratorreductasa. Su sensibilidad es baja y su especificidad es de 92%. iii. Urocultivo: Los recuentos de bacteriuria en orina d e segunda miccin se consideraban tradicionalmente significativos a partir d e 100.000 unidades formadoras de colonia. Estudios recientes han documentado que un tercio d e las mujeres con cistitis aguda bacteriana tienen recuentos de colonia entre l o 2 y lo4 bacteriaslml. Por lo tanto los recuentos para definir bacteriuria significativa actualmente son:
- > l o 0 coliformeslml o >100.000 no coliformes en mujeres sintomticas. - 1.000 bacteriaslml en hombres sintomticos. - > 100.000 bactenaslml en individuos asintomticos en 2 muestras conse-
cutivas.
- Cualquier crecimiento en muestras obtenidas por puncin vesical. - > 100 bacteriaslml en muestras obtenidas por cateterismo.
El cultivo de orina est indicado en las siguientes situaciones:
- Frente a sntomas y signos de infeccin urinaria alta o complicada. - Luego de 2 a 4 das de finalizado el tratamiento por infeccin urinaria
complicada.
- Luego de tratamiento antibitico administrado por el mismo paciente.

- Luego de 2 a 4 das de tratamiento con monodosis. - Ante duda diagnstica en todo paciente de sexo masculino.
Si la clnica orienta a cistitis aguda, s e recomienda un estudio d e laboratorio simplificado y una terapia emprica considerando que los @rmenes ms frecuentes y su susceptibilidad son conocidos. Si existen sntomas tpicos, el test de tira reactiva es positivo y existe piuria, la paciente se trata con terapia estndar sin practicar urocultivo d e control - post. tratamiento. Si el examen de leucocitoestcrasa es negativo, pero hay sntomas, debiera practicarse urocultivo y estudio microscpico en busca de piuria. Si no existe piuria o los elementos clnicos son atpicos. o sugieren ITU complicada, el ~~~~~~~~~~o previo al tratamiento es mandaiorio.
D. Infeccin del t r a c t o urinario alto

La inflamacin del rin por la accin de grmenes que han ascendido desde la vejiga puede producir el cuadro clnico de Pielonefritis Aguda. Este se caracte-
riza por ser de comienzo bmsco, con fiebre alta precedida por calofnos y dolor lumbar en el lado afectado (en 30% de los casos hay tambin sntomas de compromiso bajo). Adems de los sntomas mencionados se debe considerar el diagnstico en los siguientes casos:
1. 2. 3. 4.
Sintomatologa presente por 7 o ms das. Embarazo. 1 Anomala del tracto urinario. Nefrolitiasis. 5 . Infeccin del tracto urinario recurrente (ms de tres episodios en el ltimo ao). 6. Paciente diabtico o inmunocomprometido. 8. Bajo nivel socioeconmico. En los nios pequeos es frecuente que aparezca como un cuadro digestivo con vmitos y diarrea y en los ancianos generalmente asociado al perodo febril se encuentra compromiso del estado de conciencia. El diagnstico debe confirmarse con un cultivo de orina que permite adems elegir el antibitico adecuado. El hemograma es til ya que lo habitual es encontrar leucocitosis importante y la presencia de leucopenia se asociara con mayor frecuencia a bacteremia y/o sepsis. Debe evaluarse la funcin renal para pesar los riesgos de nefrotoxicidad por algunos antibiticos.
E. Bacteriuria asintomtica
Consiste en el hallazgo de cultivos con recuentos significativos (sobre 100.000 colonias por mm3), en pacientes absolutamente asintomticos. Esta es la forma ms frecuente de infeccin del tracto urinario, que abarca todas las etapas de la vida cor? frecuencias variadas pero siempre relevantes. Hoy en da existe consenso en que la B. A. no necesita tratamiento, salvo en los siguientes casos:
1. Embarazadas. 2. Nios menores de 5 aos. 3. Pacientes de sexo m2sculino.
111. Tratamiento
Con fines terapu!icos se considera cada entidad patolgica como complicada o no complicada. asignando sta caracterstica a los siguientes casos;
216
a) Infeccin urinaria recurrente, b) Infeccin causada por microorganismos resistentes. c) Infeccin de difcil erradicacin. Los factores que favorecen este tipo d e infeccin son los siguientes:
- Embarazo.
- Sonda urinaria a permanencia.
- Instrumentacin reciente de la va urinaria. - Anormalidad del tracto urinario o nefrolitiasis. - Uso de antibiticos sistmicos reciente.
- Pacientes diabticos o inmunocomprometidos.
- Sexo masculino.
- Adulto mayor o nio.
- Persistencia de sintomatologa por ms de 7 das.

X continuacin se enumeran alternativas teraputicas segn el tipo d e infeccin urinaria:
1. Tratamiento de la infeccin del tracto urinario bajo no complicada

D~lracin: dosis nica o por tres das. Para dosis nica considerar los siguientes frmacos: - Trirnetroprirn Sulfametoxazol 2 tabletas de 160/800 va oral. - Ciprofloxacino 250 a 500 mg vo. - Amoxicilina 3g vo. Para tratamiento por tres das considerar las siguientes drogas: - Trimetroprim Sulfametoxazol 160/800 mg vo cada 12 hrs. - Nitrofurantona 100 mg vo c/ 1 2 u 8 hrs. - Ciprofloxacino 250-500 mg vo c/ 12hrs.
2. Tratamiento de la infecccin del tracto urinario bajo recurrente

Este tipo d e infeccin se define por la ocurrencia en un ao de al menos tres episodios d e infeccin del tracto urinario bajo. Un porcentaje importante d e mujeres la presentan atribuible a relaciones sexuales; en estos casos es recomendable una dosis postcoital de:
- Trimetroprim Sulfametoxazol una tableta. - Nitrofurantona 50-100 mp vo.

Si este tratamiento no es efectivo se indica profilaxis a permanencia. Para ella se sugiere: Trimetroprim 100 mg vol noche. Nitrofurantona 50 mg vol noche.
Cap. i / Problemas ciinicos frecucnrcs ... I Infeccin del m c t o urinario
217
3. Tratamiento de la ITU baja complicada
Duracin: 10 a 14 das. Frmacos: - Ciprofloxacino 250-500 m; vo c/ 13 hrs. - Cefuroximo 0,5- 1,5 g vo c/ 8- 12 hrs. - Cefalexina 1-2 g vo c/ 6 hrs.
4. Tratamiento de la Pielonefritis A g u d ~ no complicada
Duracin: 10 a 14 das. Frmacos: - Ciprofloxacino 500 vo c/12 hrs. - Gentamicina 3-5 m g k g peso, im. al da, en tres dosis. - Amoxicilina + Ac. Clavulnico 15-2 g v o c/6-S hrs. - Cefuroximo 0,5-1.5 ; vo c/8-13 hrs. - Cefalexina 1 g vo c/ 6 hrs.
5. Tratamiento de la Pielonefritis Aguda complicada

Hospitalizar.
IV. Bibliografa
1. Guzman A, Valdivieso A. Infeccin urinaria: diagnstico y tratamiento. Boletn de la Escuela de Medicina. P. Universidad Catlica de Cliile 1997; 26(3); 150-155.
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3. Mark iMengel, Ambulatory Medicine. The primary care of families. Appleton & Longe. Stamford, Connecticut. 1996.
Intervencin en crisis
Drs. Fernando Poblete y Rafael Torres
1. Introduccin
a intervencin en crisis, desde la perspectiva del mdico no psiquiatra, juega un papel relevante en el manejo de pacientes que presentan algn trastorno derivado de un evento biogrfico ms o menos traumtico.
La crisis podra entenderse, de modo muy general, "como la repercusin psicolgica de complejas situaciones vitales, la forma en que stas son vividas por la persona, a parrir de mltiples y muy variados factores histrico-coyunturales: su inscripcin econmico-social, familiar, su propia historicidad. sus vicisitudes como sujeto psquico (fundamentalmente inconscientes), entre otras". De este modo, la crisis puede entenderse como crisis natural (tambin llamada normativa), del ciclo vital; o como crisis contingente o no esperada (como catstrofes naturales, guerras, etc.). Como ya s e haba mencionado, muy a menudo, en la prctica diaria, nos vemos frente a un paciente que solicita nuestra ayuda, sobrepasado por un evento vital (nacimiento de su primer hijo, muerte, enfermedad, etc.); y la mayor parte d e las veces, casi intuitivamente, le acogemos y ayudamos a clarificar ciertas ideas, que la mayora de las veces el paciente descubre por s solo. Aun cuando esta simple accin no nos parezca muy rigurosa en cuanto a la tcnica definida para estos casos, es muy humana: y quizs por ello parece tener cierto impacto o, por lo menos as lo muestran algunos estudios que comparan psicoterapias breves con el consejo del mdico tratante. Queda claro entonces, que durante la vida de un individuo es prcticamente imposible que no enfrente alguna crisis que remueva temporalmente. su estabi-
220
Sledicina arnbulatona del adulto
lidad psquica y que, en algunos casos, lo lleve a un trastorno psiquitrico mayor. Basta con revisar la escala desarrollada por Thomas Holmes (1967). para objetivar los cambios vitales (Escala de Reajuste Social), la gran mayora de ellos muy probables de experimentar. Por otro lado, la asociacin establecida entre cantidad de cambios vitales y mayor susceptibilidad de enfermar, hace necesario una estrategia de manejo frente a estos pacientes. Se puede diferenciar entre intervenciones de primer orden; es decir, la primera ayuda psicolgica que se brinda a la peTsona en crisis, de las intervenciones de segundo orden, es decir, las terapias en crisis. Por otro lado, Caplan describe tres grandes etapas en el desarrollo de una crisis: fase de impacto, de tensin y de resolucin. Las intervenciones d e primer orden pueden estar en manos de otros actores de la vida de los intervenidos (familiares. amigos. trabajadores sociales. enfermera, etc.). demostrando que. a menudo, el sentido comn y el deseo de comprometerse en el dolor pueden suplir el conocimiento "especializado", sin negar lo importante de la ayuda tcnica. Por otro lado, Lindemann (1944), observ la reaccin normal al duelo y sus etapas, estableciendo que al cabo de unas seis semanas la pena inicial se elaboraba normalmente, o se desviaba a desadaptacin.
11. Tipos de crisis

Como ya lo habamos anticipado, las crisis pueden ser originadas por diversas situaciones. Algunas, .menos esperables y ms traumticas que otras.
A. Crisis frente a situaciones externas

Hay un determinante externo ms o Inenos evidente, como por ej. problemas en la familia (alcoholismo, drogadiccin, delincuencia, etc.) o en el trabajo. En estos casos, se debe intentar identificar lo ms precisa y objetivamente el problema, sus implicancias y evaluar alternativas de solucin o adaptacin.
B. Crisis anticipatoria normativa

En estos casos, el individuo reacciona frente a un cambio vital que se avecina. En la vida d e la mayona de las personas, es una etapa que se debe superar (por ej., el primer hijo. cambio de trabajo, etc.). El enfrentamiento, en estos casos, debe llevar a desarrollar una gua anticipatoria, que implica explorar los sentimientos que crea, las repercusiones y, sobre todo, lo normal que es presentar estas reacciones frente al cambio que ocumr. De este modo, el paciente ser capaz de prepararse conscientemente frente al proceso que deber vivir.
.
L
,-
Cap. 11 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Intervencin en crisis
221
En este punto, nos varnos a detener un poco ms extensamente, ya que una de las crisis normativas que nos toca enfrentar, es la inminencia de la muerte o la enfermedad grave. Nos guste o no, el enfermar y morir son parte intrnseca de la vida, aunque la respuesta individual y social sea la negacin. Diversos autores han propuesto el desarrollo de varias etapas psicolgicas frente a una enfermedad potencialmente fatal; y aunque sabemos que cada individuo vive y reacciona en forma particular, hay ciertas generalizaciones que ayudan a orientarse en el proceso psicolgico, del que surge una crisis de este tipo. Uno d e estos modelos, presenta las siguientes fases: l . Shock El recibir la noticia del diagnstico, provoca en el paciente una fuerte conmocin interna, porque significa una amenaza seria y real a su supervivencia. Puede manifestarse de una forma ansiosa, hiperactiva, insomne o aptica, con letargia e inactividad. Se le debe dedicar tiempo en esta fase, dar respuestas honestas, pero con un sentido positivo.
2. Negacin
Es un mecanismo de defensa que se presenta cuando la sensacin inicial de estupor empieza a desaparecer. Funciona como un amortiguador que permite al paciente recuperarse y. con el tiempo, movilizar otras defensas menos radicales. No es raro escuchar ''NO, yo no. .. No puede ser verdad...", buscando otras opiniones. Trata de vivir nofmalmente, evitando el tema. Es lesiva slo cuando se emplea de modo continuo y no es apropiado forzarle a que reconozca lo que est negando, sino ms bien, permitirle hacerlo y estar a su disposicin, hasta que decida compartir su soledad. Se le debe permitir soar despierto con cosas hermosas, aunque sean improbables, ya que puede ser incapaz de vivir en forma realista en ese momento.
3. Rabia
El paciente se toma agresivo, rebelde y difcil, todo le molesta y le imta, lo que tiende a exacerbar su molestia y otros sntomas. Si su ira se desplaza a sus cuidadores, provoca en stos desconcierto y la idea de u n posible abandono. Esta rabia, esta agresividad, est en relacin estrecha con la proyeccin; el enfermo proyecta el exterior la causa de sus malestares: no est bien asistido, est peor justamente por el tratamiento, no se interesan por l, etc. L a ira es un mecanismo ms de defensa ante su mal, una manera de disimular y expresar sentimientos tan tembles como el dolor, la amargura, la pena y sobre todo, el miedo. Puede ser tambin reivindicativo cuando el 'enfermo no es
222
htcdiina ambulatonp del adulto
involucrado en las discusiones sobre su padecimiento o cuando no s e toman en cuenta sus opiniones. Por lo tanto, se requiere de mucha comprensin y escucha, entendiendo que estos comportamientos son un desahogo para l, aceptando su ira, aunque sea irracional.
4. Negociacin o pacto
El paciente con esta actitud, realiza distintos acuerdos, normalmente privados, secretos, con Dios o consigo mismo, intentando posponer lo que experimenta como ya inevitable. Psicolgicamente, es iin comportamiento propio de la infancia, y que tiene que ver con el sentimiento de culpa. En el fondo, en el enfermo que hace pactos, observamos un mecanismo de defensa d e regresin, para huir de una frustracin impuesta por la realidad actual, que implica fuertes emociones, conflictos y dificultades para el individuo. El conocimiento del mecanismo del pacto puede ayudar a no banalizar los comentarios del paciente que vayan en esta direccin, acoger sus promesas y su relacin con Dios.
5. Depresin
Las etapas anteriores demandan, por lo general, un gran esfuerzo y energa, hasta que el paciente asume, finalmente, la naturaleza fatal de su enfermedad. .4s, entra en la depresin y acusa un mayor cansancio, tendencia al aislamiento. a dejar de comer y de luchar. Hay una depresin reactiva, que es secundaria a la prdida de la imagen corporal, de la funcin social y laboral y al sentimiento de dependencia, entre otras causas. Tambin, hay una depresin preparatoria, que se produce por el reconocimiento de la prdida cercana de su vida y de todo lo relacionado con ella. Acta como un instrumento d e aceptacin del desenlace. Existe una mayor presencia de e!ementos espirituales y se comienza a preocupar ms d e lo que le espera que de lo que deja atrs. En el enfrentamiento del primer caso, se debe ofrecer una visin positiva d e lo que an tiene; pero cuando la depresin es un instrumento preparatorio, s e debe permitir expresar el dolor y acompaar.
6. Aceptacin
'
Si un paciente ha tenido suficiente tiempo, y ha sido ayudado a pasar por las distintas fases, llega un momento en que ve su propio fin con actitud de aceptacin y relativa tranquilidad. Pero la aceptacin no es un modo ilusorio y feliz de vivir los ltimos momentos de la vida, sino una actitud ms realista a la que se puede llegar, que consiste en la integracin de la propia finitud, lo cual n o lleva a una resignacin pasiva, sino a invertir las propias energas en la colaboracin con el equipo asistencia]. para la lucha contra !a enfermedad. A
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-
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... I Intervencin en cnsis
223
lo que a simple vista es una aceptacin de la propia realidad, puede ser una extincin de las ltimas energas. En esta fase, generalmente es la familia la que tiene ms necesidad de ayuda. de cornprension y de apoyo. Cuando ya no se puede mantener una conversacin, un apretn de manos, o una caricia, puede ser un modo excelente de comunicar cercana. Finalmente, e n el manejo de este tipo d e crisis, se-cruzan otras herramientas para acompaar al paciente y su familia, como es el caso de la Relacin de Ayuda, tema amplio en s mismo, que ser tratado en otro captulo.
III. Crisis frente a situaciones externas traumticas

En este caso, el estmulo causante de la crisis es de intensidad tal, o tan inesperado, que ocasiona una sobrecarga psicolgica masiva, como por ej.: muerte inesperada de la pareja, o hijo, ataques fsicos en general (habitualmente los daos producidos por personas a otras, son mucho ms traumticos que los producidos por fenmenos naturales), catstrofes, etc. La reaccin de shock inicial es muy fuerte, con parlisis emocional y negacin, que !uego dan paso a una respuesta emocion-1 del paciente, permitiendo especialmente la catarsis, para luego evaluar las consecuencias y alternativas de adaptacin. Es de especial importancia utilizar toda la red d e apoyo disponible (familiar, social e institucional). Existen crisis que implican un conflicto intrapsquico, de maduracin o evolutivas, como sucede en el caso de la crisis de la adolescencia, crisis frente a malfuncionamiento sexual, crisis dentro d e una relacin de pareja, etc., donde hay, adems de un evento externo, una condicionante agregada, propia del sujeto. Por lo tanto, enfrentar este tipo de problemas resulta un poco ms complejo, ya que al momento de delimitar la situacin externa que origin el problema, tambin se debe definir la temtica inconsciente que subyace a la crisis.
1
'
.
-.
.
,
Finalmente, hzy crisis que reflejan claramente psicopatologa establecida, por lo' que su enfrentamiento requiere de un proceso exhaustivo y de terapia especfica.
IV. Posibles Intervenciones

La intervencin, en estos casos, est dirigida a superar o elaborar los elernentos puntuales que desencadenan la crisis y el control de los sntomas lo ms rpido posible. Por lo tanto, se podra describir como una psicoterapia supreso-
224
Medicina arnbulatona del adulto
ra de angustia, directiva y10 de apoyo. El momento de la intervencin es de suma importancia, ya que la mayora de los pacientes solicitan nuestra ayuda (O lo sospechamos) en el momento en que sus mecanismos adaptativos lo superan y desarrolla sintomatologa (ansiosa o depresiva). En ese punto, el impacto d e la intervencin sena el mejor, desde la perspectiva preventiva, para evitar el desarrollo de un trastorno mayor. Las posibles intervenciones son muy variadas, como por ejemplo:
A. Intervenciones no especficas
1. Actitud de ayuda y comprensin humanas: consiste en una relacin emptica y preocupada hacia el sujeto en crisis y escuchar de forma atenta lo que quiere contar. Puede ser realizada por cualquier sujeto que est en una situacin de ayuda a otro (trabajador social, enfermera, etc.). Est orientada a permitir expresin emocional del sujeto. Son intervenciones de primer orden.
2. Intervencin ambiental: aqu se interviene directamente sobre el ambiente que desencaden la crisis. Por ejemplo. las hospitalizaciones o acciones de asistencia social. Es una accin subsidiaria, artificial (a veces muy necesaria), pero no soluciona necesariamente el cambio que debe realizar el paciente para adaptarse a su crisis.
3. Intervencin genrica en crisis: en estos casos, no hay un manejo individualizado, sino ms bien una estructura que se ofrece en forma estereotipada, bajo la base de cierta similitud frente a crisis dadas (muerte de un familiar cercano, nacimiento de un hijo con un defecto fsico, etc.). Ejemplo de ellos, son los grupos de autoayuda.
B. Intervenciones especficas
-
La intervencin en crisis individi~alizadase realiza en la consulta, en un total de cuatro a seis sesiones (durante el periodo natural de duracin de la crisis, es decir, 4 a 6 semanas).
El objetivo inicial es identificar claramente la situacin de crisis, buscar relaciones con su biografa y conflictos del paciente; de tal modo que le ayude a comprender mejor el sentido de un evento vital para el mismo. Adems. se deben evaluar las fortalezas y capacidades para enfrentar crisis ("fuerza del Yo").
Dentro del proceso, se debe hacer una evaluacin cognitiva, donde se revisan, con el paciente, los acontecimientos que Ile\.aron a la crisis, de modo que la clarificacin de la situacin y su significado le ayuae a enfrentar mejor lo que
Cap. 11 1 Problemas clnicos frecuentes... 1 Intervencin en crisis
225
.
m
viene. Dado que se trata de una aproximacin muy dirigida, no es conveniente adentrarse en aspectos ms complejos de los determinantes de la crisis (como podran ser los determinantes de la estructura de personalidad del paciente). Otro aspecto que se debe clarificar es lo emocional; acogiendo la ambivalencia que normalmente s e puede apreciar en las personas y, especialmente, en lo que respecta a las relaciones humanas. Permitir la expresin de sentimientos reprimidos, especl~linente la pena y la rabia, suele ser de gran importancia para que el paciente se sienta mejor. Luego de la revisin inicial de lo anterior, se debe comenzar a buscar alternativas de adaptacin al problema, que sean claramente sugeridas y aceptadas por el mismo paciente: si no se ajustan a la posibilidad real de ste, generar ms angustia. Se debe tener cuidado en no aconsejar ni sugerir, ya que slo l puede tener ms claridad de sus capacidades, adems del efecto negativo, si tales sugerencias no resultan tal como se pensaba. Finalmente. en el proceso se debe realizar una revisin de lo hecho e impulsar al paciente a que tome mayor protagonismo en el manejo de su problema y seguir elaborando solo su crisis. Evidentemente que si a estas alturas no hay recuperacin, o intensificacin de su sintomatologa, se deben tomar nuevas medidas y enfoques teraputicos.
V. Bibliografa
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Lumbago
Drs. Fernando Poblete y Carlos Liendo
1. Introduccin
1 dolor lumbar es un sndrome que responde a mltiples causas, tanto locales como referidas. Es una de las condiciones ms frecuentes y se calcula que afecta al 80% de la poblacin en algn momento de su vida. Se trata de una enfermedad autolimitada en general, con remisin del 90% de los casos a los 2 meses.
La gran mayora de las veces se presenta en pacientes con columna sana y la causa del dolor est asociada a la "sobrecarga" de estructuras relacionadas (sndrome de dolor lumbar puro), y que se aprecia con mayor frecuencia con el vicio postural, la tensin nerviosa y el sobrepeso. Estudios epidemiolgicos tambin involucran al tabaquismo como factor de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar. Entre 5 y 10% de los casos evoluciona a la cronicidad y corresponden, en su mayora, a un factor etiolgico demostrable.
11. Causas de dolor lumbar

A. Alteraciones funcionales y posturales
Constituyen la causa de 80% de los casos.
.
-.
.
B. Causas estructurales
Corresponden a 20% de los lumbagos, y su frecuencia vara con la edad:
Hernia del ncleo pulposo

Fractura vertebral (compresin, infiltracin o trastornos metablicos) Sndrome facetario
228
Medicina ambulaioria del adulto
2. Degenerativas
Osteoartritis. Espondilosis
3. Reumatolgicas
Fibromialgia ~olimialgia reumtica Artritis reumatoidea Sacroiletis Espondilitis anquilosante Asociada a psoriasis, Sndrome de Reiter y enfermedad inflarnatoria intestinal.
4. Estenosis espinal (raquiesre~losis)
Congnita Desenerativa (la ms frecuente de las estenosis) Postraumtica
5. Tzrmnr espinal o i1erteDral

Benigno (hemangioma, meningioma) Maligno Primario (mieloma mltiple, ependimoma, sarcoma osteognico) hletastsico, especialmente: prstata, linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin, mama, leucemia, pulmn, rin, tiroides, gastrointestinales.
6. Infeccin
Infeccin del espacio intervertebral Osteomielitis vertebral Absceso epidural Los agentes ms frecuentes son bacterias (Brucella, Stafilococco), tuberculosis y hongos.
7. Causas congnitas.
-
Espondilolisis Espondilolistesis
8. Dolor referido. 9. Vascular

Aneurisma Artico Abdominal Sindrome de Leriche
10. Inflamacin o tumor pAi.ico o prosttico.

Endometriosis
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... 1 Lumbago
229
. .
11. Hematoma o tumor ietroPerironeal.

12. Enfermedad Renal
Nefrolitiasis Infeccin Tumor
13. Abdominal
lcera gstrica y duodenal Afecciones pancreticas 14. Linfoma y sarcoma retroperitoneal.
C. Trastornos Psiquitricos
En la evaluacin de un paciente con dolor lumbar. es importante establecer el patrn del dolor y sntomas asociados, ya que sus caractensticas pueden orientar a alguna etiologa especfica. En el caso de dolor lumbar puro, no se requiere ms que d e evaluacin clnica. especialmente si se presenta en la tercera o cuarta dcada de la vida, si aparece antes o despus es recomendable el estudio radiogrfico. Respecto del dolor, es importante notar si se trata de un dolor asociado a actividad (por ejemplo, si disminuye con la actividad orienta a espondiloartropata) o a la maniobra de valsalva (sugiere dolor d e origen radicular). Es importante notar si se trata de un dolor localizado o irradiado, si es de apancin insidiosa (que aleja la posibilidad de origen mecnico o traumtico) orienta a causa degenerativa o estructural. En cuanto a los sntomas asociados, siempre se debe investigar fiebre, sntomas y signos constitucionales asociados (baja d e peso, astenia, anorexia. etc.). otros puntos dolorosos, rigidez matinal (que sugiere espondiloartropata), etc.
Finalmente, los sntomas neuroloicos se deben buscar acuciosamente, como debilidad, parestesias que sugieran dao de un dermatoma (ver Tabla No 1). Alteraciones en la funcin urinuia o fecal sugieren sndrome de la cauda equina, que debe ser investigado y tratado en forma urgente.
230
IV. Examen fsico

El examen fsico est orientado a descartar dao neurolgico por compresin de las races nerviosas correspondientes, a establecer la indemnidad de las estructuras de la regin y a descartar patologa asociada o que pueda dar cuenta de un dolor referido. El examen especfico tiene al menos tLe2 componentes: un examen esttico (para indemnidad de ejes, desviaciones patolgicas, etc.), dinmico (para comprobar evaluar funcionalidad y limitacin al- movimiento del tronco) y el examen neuro--- lgico, destinado principa16n6 a evaluar compromiso de raz nerviosa. -- -- p p .
En el caso del dolor radicular (lumbocitica), su etiologa corresponde en 95% de Ios casos a una hernia del ncleo pulposo, que comprime la raz en la emergencia delsaco, en-el trayect~delf~ramgn~o~-en su salidaLPor ell-eben tener en czenta - -las principales races afectadas y sus signos clnicos al examen fsico. - - u
Tabla No1 Resumen de principales races afectadas en el sndrome lumbocitico
Distribucin sensitiva Distribucin motora
Pantorrilla. cara medial Cuadnceps Aduccin muslo Tibia1 anterior (dorsiflex. pie)
Pantorrilla, cara lateral Cara dorsal del pie Peroneos (eversin de pie) Tibia1 anterior Glteo medio (abduccin de cadera) Dorsiflexor de 1" onejo.
Cara plantar del pie Cara lateral del pie

-
Gastrocnemio y Sleo (flexin pie) Flexores lo ortejo Glteo mayor (extensor de la cadera) Aquiliano
Reflejos Dolor
Rotuliano Cara medial de pantomlla.
. Taln del pie, zona Caras lat. pantorrilla, dorsal del pie, posterolat. media de pantomlla y muslo, glteos del muslo, glteos.
1
. . t i .
'
Nota: Disco L3-L3 afecta raz L4 Disco L4-L5 afecta raz L5 Disco L5-S 1 afecta raz S 1.
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ii; , Conociendo la distribucin de las principales races, es de defecto neurolgico que se debe buscar.
Cap. 11 I Problemas clnicos frecuentes...I Lumbago
231
Adems, hay algunos signos que conviene recordar:

A. Tepe ("straight legs raising" o SLR)
Consiste en la flexin pasiva de la extremidad inferior sobre el abdomen, con rodilla extendida. Normalmente no hay problemas hasta los 80 ,.sados, v ser positivo si produce dolor (con irradiacin hasta bajo la rodilla, no local lumbar) desde los 30 a 3 1 ) " . Lndica lesin de U, L5, S1 y nervio citico. Al dorsiflectar el pie durante el Tepe, obtenemos el signo de L a s k e (que a x t t a el dolor en caso de ser radiculad.
Consiste en aparicin de dolor con 1s maniobra en la pierna contralateral. La lesin es al lado del dolor.
C. SLR - reverso (signo de O'Connell)

Consiste en extender el muslo respecto del tronco con la rodilla en flexin de 90 grados (con e1 paciente enposicin - - decbito prono), que evidscja-lesiones D. Maniobra de Gowers-Bragard Consiste en,_ una _ vez _ obtenido el Tepe, bajar la extremidad_h_ast~que&sap~~e~~ael dolor y luego se dorsiflecta forzadamente e'piz, con lo que reaparece e1.d-o
---/-
V. Estudio complementario
Debido a que se trata de una patolooa que en un 90% de los casos cede, y la mayora espontneamente, el manejo inicial no incluye mayor estudio, salvo g u e clnicamente presente sintmas-c.~n~titucionaleso antecedentes orientadores a una patologa especfica.
A. Estudio radiolgico con radiografa lumbar (habitualmente proyecciones M y lateral que se pueden complementar con proyeccin oblicua, para descartar espondilolisis).
I
No es necesario de rutina, y debe ser evaluado con precaucin, ya que con la edad un alto porcentaje de pacientes presenta cambios degenerativos que no necesariamente son causa de sintomatologa. Sin embargo, tambin se ha visto que en pacientes con mayor riesgo de osteoporosis no es infrecuente encontrar fracturas vertebrales, aun cuando clnicamente no son evidentes, y que produciran empeoramiento del dolor lumbar o de la funcionalidad. Por lo tanto, en este subampo de pacientes hay que tenerlo presente para un diagnstico adecuado, oportuno y preventivo. Radiografas en flexin y extensin (radioodia dinmica) documentan sobre probable inestabilidad del segmento.
232
B. Tomografa y resonancia nuclear magntica.

Son exmenes de mejor definicin para detectar problemas del canal raqudeo, de las estructuras seas y partes blandas. Sin embargo, hay que tener precaucin ya que alrededor de 20% presenta alteraciones significativas, pero asintomticas. Por lo tanto, se deben evaluar de acuerdo a la clnica y laboratorio, para evitar intervenciones innecesarias.
C. Existen otros exmenes, pero que en general deben ser evaluados por el
especialista, como la discografa, la radiculografa (mielografa) y electromiografa. Por otro lado, la cintigrafa sea es de gran ayuda cuando se sospechan lesiones inflamatorias, infecciosas o tumorales.
D. El laboratorio de sangre tradicional es necesario cuando se sospecha patologa tumoral, metablica, inflamatoria o infecciosa, en algunos casos es necesario utilizar pruebas especiales, como el HLA-B27 por ejemplo.
Sin embarpp, es muy -importante enfatizar el valor de la anamnesis. el examen fsico general y neurolgico en el diagnstico de la gran mayora d e los casos, convirtiendo en un elemento secundario al laboratorio y las imgenes.
E. Pruebas que sugieren patologa no orgnica.

Existe una serie de situaciones en que el componente no orgnico puede ser muy prominente, como por ejemplo, ante la posibilidad de licencia mdica, descontento con el trabajo, trastornos psiquitricos, etc. De este modo, evaluar bien esta posibilidad requiere de experiencia y habilidad para evitar sobretratar a un paciente, o enfatizar el manejo en otros aspectos (tabla No2).
VI. Tratamiento
Como ya se haba mencionado, un alto porcentaje de los casos se recupera en forma espontnea, por lo que las intervenciones deben ser medidas, graduales y de acuerdo a la apreciacin de nuestro paciente. El reposo ha sido cuestionado en el ltimo tiempo. Un reciente estudio muestra que mantenerse en la actividad habitual (no exagerada, y dependiendo de la actividad laboral) resulta mejor que el reposo estricto en cama, recuperando precozmente la condicin normal. Por lo tanto, al momento de indicar modificaciones en la actividad como pane del tratamiento, se debe considerar caso a caso su potencial beneficio.
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucntcs... I Lumbago
233
Tabla No 2
Signos sugerentes d e causas n o orgnicas Test Sensibilidad Respuesta no apropiada
; .
".-a
',
Superficial, sensibilidad no anatmica frente a leve presin
* Simulacin
Carga axial Rotacin Flexin Distraccin Presin vertical. cargando la cabeza del paciente de pie, produce do131 lumbar Rotacin pasiva de hombros y pelvis en el mismo plano causa dolor lumbar Realizar flexin y extensin de rodillas, de pie con el tronco recto, provoca dolor lumbar Discrepancia entre hallazgos del Tepe sentado y acostado
* Alteraciones regionales
Debilidad Sensibilidad Debilidad en "rueda dentada" Hipoestesias no asociadas a dermatomas Expresin facial desproporcionada, verbalizacin o temblor durante el examen a factores no orgnicos
* Sobrerreacin
* Tres o ms signos sugieren asociacin
Medicamentos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroidales muestran efectividad similar, pero con distinto costo. Por otro lado, los relajantes musculares no han sido adecuadamente evaluados, ms all de su funcin sedante suave. Hay estudios que demuestran algn resultado con el uso de antiinflarnatorios tpicos en el dolor agudo. La kinesiterapia, con ticnicas como ultratermia y ultrasonido, son efectivas, aunque su efecto no ha sido completamente demostrado. Los ejercicios, tendientes a fortalecer musculatura paravertebral y abdominal se deben recomendar para una fase posterior, tras la atenuacin de la sintomatologa-inicial, aunque un metanlisis reciente no logra demostrar claramente su efectividad para prevenir el dolor lumbar. Finalmente, las recomendaciones generales, como bajar de peso, mejorar los estilos de vida y motivar a la actividad fsica controlada son siempre bienvenidas aun cuando no est probada su efectividad para el dolor lumbar.
El tratamiento inicial, a menos que la clnica indique otra cosa. es sintomtico, tras lo cual, segn la evolucin debe ser etiolgico, y si por desgracia evoluciona a la cronicidad, debe ser integral. teniendo especial consideracin por los aspectos subjrtivos de los sntomas. el impacto en la familia y en el trabajo (Figura N" 1).
234
Tratamiento sintomltico, recomendaciones generales.
.
Figura N" 1
Manejo d e l dolor l u m b a r
Dolor Lumbar
Evaluacin Clnica
Sndrome de dolor lumbar puro
15 das de tratamiento sin respuesta
Alta y control
Estudio y tratamiento etiolgico

I
Mtdico tratante Psiquiatra Fisiatra Asistente Social Psiclogo Kinesilogo
Evolucin a cronicidad (evaluar componente depresivo como factor de mantencin del dolor).
VII. Bibliografia
1. Asociacin Chilena dc Sczuridud. Normas Tcnicas de Atencin Mdica. 3'Edicin. 1994. 2. Fortunc J , Paulos J. tiendo C. Ortopedia y Traumatologia. Ediciones Universidad Catlica. 1995.
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Slenopausia
Drs. Jaime Sapag y Eugenio Arteaga
1. Introduccin
A. Definicin
1 climaterio es el perodo de declinacin funcional espontnea del ovario. La menopausia corresponde a la fecha de la ltima menstruacin espontnea como consecuencia del cese de la funcin ovrica. El diagnstico de menopausia se realiza en forma retrospectiva despus de un ao de amenorrea.
B. Epidemiologa
La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, la edad de aparicin tiene una de los casos entre los 45 y los 55 aos. distribucin normal, presentndose en el= Se denomina menopausia precoz a aquella que se presenta antes de los 40 aos. El perodo postmenopusico se ha asociado con un significativo aumento del riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, osteoporosis y fracturas. Existe evidencia de que este riesgo puede ser modificado con intervenciones especficas que podran mejorar la calidad y expectativa de vida en la poblacin de mujeres.
-
Alrededor del 18% de la poblacin femenina es mayor de 50 aos. Este Porcentaje, sumado al aumento de la expectativa de vida en la mujer, implica que cerca de un tercio de la vida de ellas transcurrir en la postmenopausia en los prximos diez aos. Este fenmeno plantea la necesidad de que el equipo de salud aborde en forma eficaz e integral esta parte del ciclo vital de la mujer.
C. Etiopatogenia
L a reduccin del nmero de folculos ovricos por debajo de un nivel crtico determina la declinacin progresiva del nivel de estrgenos circulantes y
736
de inhibina. La reduccin de ambos puede ser detectada indirectamente a travs de un alza progresiva de FSH, que marca el perodo climatrico. Adems, la insuficiencia folicular y la menor produccin d e estrgenos impiden el 'peak' d e LH, llevando a anovulacin y provocando los trastornos menstruales asociados. Se instala paulatinamente un patrn hormonal de hipogonadismo hipergonadotrpico. En la postmenopausia prcticamente desaparece la produccin ovrica de estrgenos, prediminando la produccin extragonadai (especialmente de estrona) a partir d e precursores tambin extragonadales. Esto hace que los niveles de estrgenos s e reduzcan a menos de 40% d e los propios de la edad frtil y la secrecin d e ellos pase a ser continua y no cclica.
D. Factores d e riesgo asociados a la menopausia

l . Osteopenia y Osteoporosis
El hipoestrogenismo es el principal factor de riesgo de osteoporosis, favoreciendo la resorcin 5sea sin acompaarse de un incremento proporcional de la formacin. Se puede detectar este alto recambio seo a travs de la medicin de una serie de marcadores de resorcin en orina (hidroxiprolina, piridinolina, etc.). En la postmenopausia inmediata ocurre una fase de prdida d e masa sea acelerada (2-5% /ao) que se enlentece nuevamente al cabo de ur.os 10 aos. Inicialmente, se pierde una mayor proporcin de hueso trabecular, pero posteriormente existe prdida tambin del hueso c o r t i c a l 4 e ha demostrado que el factor patognico ms importante en la osteoporosis postmenopusica es el bajo nivel de estrgenos, ms tardamente, se asocian otros factores como el dficit de vitamina D. la disminucin de absorcin intestinal de calcio y el .envejecimiento seo propiamente tal Se ha estimado que durante el resto de su vida, una mujer de 50 aos o ms tiene un riesgo de aproximadamente 15% de desarrollar fractura d e cadera o de Colles y 30% de probabilidad de sufrir una fractura vertebral. Estos riesgos pueden disminuir drsticamente al controlar la osteoporosis.
2. Riesgo cardioi~asculrir
Aumenta exponencialmente despus de la menopausia, manifestndose en mayor incidencia de cardiopata coronaria. La prdida del factor protector dado por los estrgenos explicara en parte este ascenso en el riesgo d e desarrollar enfermedad coronaria en la mujer postrnenopusica. Se estima que la accin protectora de los estroenos est dada por su efecto en el metabolismo lipdico y reduccin de colesterol LDL en alrededor de (aumento de colesterol HDL 1 5 9 ) y tambin por su accin directa sobre los vasos sanguneos (vasodilatacin arteria], disminucin de la agregacin plaquetaria, aumento de la actividad fibrinoltica).
Cap. ii Problemas clnicos frccuenres ... I Menopausia
237
11. Diagnstico
A. Clnica
El diagnstico de menopausia es principalmente clnico. La amenorrea descrita se acompaa frecuentemente de un conjunto de sntomas que habitualmente la anteceden.
l . Oligomenorrea y amenorrea
E1 hipoestrogenismo progresivo lleva a ciclos inicialmente ms cortos debido a insuficiencia ltea, cuando se produce anovulacin aparece la oligomenorrea y finalmente amenorrea. En este perodo es tambin posible que haya metrorragia, la que puede ser disfu~cional,debido a anovulacin, pero tambin pueden obedecer a causas orgnicas como el cncer endometrial. Por ello es importante tener siempre presente esta ltima alternativa al enfrentar una metrorragia del climaterio y en especial en la postmenopausia.
2. Sntomas vasomotores
Bochornos (aproximadamente 75% de las mujeres climatricas los presentan) o sus equivalentes nocturnos (agitacin y transpiracin). Otros sntomas menores son: palpitaciones, parestesias, hipoestesias, cefalea y sensacin vertiginosa.
3. Sntomas psicol,qicos
Cambios del nimo y del caycter, alteraciones del sueo v de la autoestima. a n ~ u s t i as , omatizaciones.~ Muchos de estos sntomas seran adaptativos. Ss desconoce si hay un trastorno psicolgico propio de la menopausia, pero en este perodo habra una mayor prevalencia de trastornos del nimo.
4. Sntomas asociados a atrofia urogeniral

Se expresa clnicamente como prurito, ardor vaeinal v dispareunia. Puede ha; ber urgencia rniccional v disuria en ausencia de ITU y favorecerse la incontinencia urinaria de esfuerzos.
5. Sntomas dermatol.gicos
Entre los cambios ms frecuentes en este perodo est la aparicin de queratosis seborreica, plipos fibroepiteliales, uas quebradizas. etc. Adems, la falencia estrognica se asocia a un menor contenido de colgeno en la piel.
6. Otros sntomas
Atrofia de piel y mucosas, cambio en la tonalidad de la voz, disminucin del volumen mamario, aumento del vello facial. etc. Se deben al exceso relativo de andrgeno5
238
Medicina arnb~lrioriadel a d u l o
B. Examen fsico
No es especfico. Se deben evaluar especialmente la presin arteria1 y las alteraciones en piel. uas y vellos.
- Hormonales: slo se requieren cuando el diamstico no es obvio. FSH>40 UUml, Estradiol<20 po/ml son compatibles con dficit estrognico.
- Perfil lipdico: especialmente relevante es enivel de triglicridos que pue-
de ser elevado debido a la accin de los estrgenos. La evaluacin basa1 de colesterol total, HDL y LDL puede ser de utilidad para controlar su evolucin con la terapia en caso de ser indicada.
-
Mamosrafa: es requisito indispensable previo al inicio de la terapia hormonal de reemplazo (THR). Durante el tratamiento lo ideal es repetirla an-ialmente o cada dos aos.
- Ecografa tfansva~inal. No es un requisito indispensable previo a THR pero
est indicada en pacientes con sangramiento menstrual intermedio (fuera de ciclo) estando con dosis adecuadas d THR.
- Densitometra sea: no est indicada de rutina. Diversos estudios han de-
mostrado que la decisin de iniciar o no THR es independiente del resultado de la densitometra sea. Esto es especialmente relevante en el mbito de la medicina general ambulatoria. El apoyo con densitometra pudiera estar indicado cuando se requiera terapia especfica adicional a la THR para el manejo de osteoporosis (ej. con calcitonina o bifosfonatos) en pacientes de riesgo con alto recambio seo donde se requiera controlar la respuesta a la terapia dada su condicin basal.
- Marcadores de resorcin sea: no son utilizados de rutina. Su utilidad es
caracterizar la tasa d e prdida sea pudiendo identificar a las perdedoras rpidas de hueso. Estos marcadores (ej. hidroxiprilina en orina) sirven tambin para monitorizar la respuesta sea a la THR en plazos ins breves (3-6 meses) que la densitometra sea.
111. Tratamiento
A. Terapia hormonal d e remplazo (THR)
Existe consenso en diversos grupos de expertos que la indicacin d e la THR hoy en da no es poblacional sino individual. Dados sus beneficios y riesgos, su indicacin debe ser evaluada caso a caso. en una decisin infomaa.
Cap. 11 / Problemas clnicos frecuentes ... I Menopausia
239
El objetiva de la THR es administrar la mnima dosis de estr=enos necesaria para lograr controlar los sntomas vasomotores, mantener un adecuada trofismo de la mucosa urogenital y otorgar proteccin sea y cardiovascular. l . Beneficios de f a THR a. Sntomas vasomotores. Los bochornos pueden llegar a ser severos durante uno o dos aos, transformndose en una molestia importante que interfiere con el sueo y altera la calidad de vida. La THR puede abolirlos. b. Problemas urogenitales y de la piel. La vaginitis atrfica responde bien a la THR, e incluso a dosis bajas de estrgenos o a estrgenos muy dbiles como el estriol. En las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, la THR puede mejorar parcialmente el fenmeno.
Los estrgenos disminuyen la prdida sea propia del perodo que sigue a la menopausia, natural o adquirida, o en otros estados de ;iipoestrogenismo. Tambin puede haber ganancia leve de masa sea durante el primer ao de THR. El efecto beneficioso se pierde al suspender los estrgenos. Diversos estudios controlados han demostrado que la THR disminuye el riesgo de fracturas de cadera en alrededor de 50% y el de fracturas vertebrales entre 50-y 80%. El mximo beneficio se alcanza al iniciar la THR durante los primeros 5 aos postmenopausia y al prolonzarla por al menos 5 aos. En general, se recomienda iniciar precozmente la THR despus de la menopausia y mantenerla, al menos, hasta el fin de la dcada de los 60. El inicio de la THR sobre los 60 aos detiene la progresin de la prdida sea pero no es capaz de recuperar toda la masa sea perdida. En aquellas mujeres con mayor resorcin sea el efecto sena ms importante. La dosis mnima de estrgenos necesaria para prevenir la prdida sea es de 0,625 mg de estrgenos conjugados, 2 mg de estradiol o 50 ug de estradiol por va transdrmica.
. . .
,
El ejercicio fsico, una buena alimentacin que asegure adecuada ingesta de vitamina D y calcio, tambin contribuyen al retardo en la prdida de masa sea. d. Enfermedad cardiovascular.
El uso de THR reduce en promedio el riesgo cardiovascular entre 35 y 50%. El

efecto protector de los estrgenos tambin sera muy importante en las mujeres con alto riesgo de infarto del miocardio. A pesar de la abundante evidencia sobre
u 0
los efectos protectores del uso aislado de estrgenos en la prevencin de enfermedad coronaria, n o existen hasta la fecha estudios que hayan demostrado la mantencin d e ellos en terapias combinadas de estrgenos ms progestinas. Los primeros estudios realizados con terapia combinada sugeran que la adicin de progesterona a estrgenos contrarrestaba el efecto beneficioso de estos ltimos sobre el perfil lipdico. Sin embargo, el estudio "PEPI" (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention), demostr una reduccin significativa de los niveles de colesterol LDL y aumento del colesterol HDL en mujeres que recibieron terapia combinada. Sin embargo, este estudio no evalu eventos coronarios. Los resultados d e un gran estudio (Women's Health Initiative) diseado para responder a esta pregunta estn aun pendientes.
2. Esquemas teraputicos en la THR

Paulatinamente. los esquemas se han ido perfeccionando, buscando evitar en la mayor medida posible los efectos adversos, manteniendo los beneficios. El uso de progestina tiene como finalidad r e - v e r t k e h a y o r rieszo de cncer endometrial, que est asociado a la estrorrenoteopia pura. dora de 21 a 25 a Esquema secuencia1 discontinuo.ca terapia con e s t r ~ e n o s das cada mes, agregando progestina los ltimos 12 das. Posteriormente hay un periodo d e descanso variable (7-5 das) durante el cual se produce flujo rojo en el 90% de los casos, por deprivacin de ambas h o r m o n a s
b. Esquema secuencia1 continuo. Se administra estrgenos en forma continua los 365 das del ao, agregando una progestina durante 13 das cada mes ( 5 mgtda d e acetato de medroxiprogesterona). Hay flujo rojo por deprivacin de progestina en el 90% d los casos>
c. Esquema combinado continuo. S e administra en forma continua estrgenos y progestinas, esta ltima en una dosis baja de 2,5 mg de acetato d e progesterona. Alrededor de 80% de las mujeres que han tenido su menopausia al menos 2 aos antes, mantiene sn atrofia endometrial y n@ presenta flujo rojo. Esto se debe a que la administracin diaria de prorestina evita la proliferacin endometrial inducida por estrgenos. En las mujeres en que aun no existe atrofia endometrial, es frecuente el flujo rojo tipo goteo durante los primeros meses. 3. Riesgos y efectos secundarios de la THR
a. Cncer endometrial: La estrogenoterapia sin oposicin de progesterona se asocia a un aumento en el riesgo de cncer endometnal d e 2 a 15 veces respecto a una poblacin que no la utiliza. Este riesgo es proporcional a la dosis d e estrgeno administrada y al tiempo de uso. El uso combinado con progestinas (por al menos 12 a 14 das del ciclo), neutraliza el riesgo.
Cap. II I Problemas clnicos frecucotes ...I Menopausia
al
b. Cncer de mama. Considerando que el tejido mamario es estrgeno-dependiente, se supone que el remplazo estrognico sena un factor de riesgo para cncer de mama. Sin embargo, existen estudios contradictorios. Los estudios de metanlisis sugieren que el aumento de riesgo sera slo moderado. Por lo tanto, antes d e iniciar una THR debeconsiderarse-yel riesgo individual de cncer de mama en cada paciente (antecedente persomamogrfico nal de la enfermedad o en familiares de urimer grado, ~ a t r n basal, presencia de lesiones premalignas en bio~sias previas, etc.).
c. Colelitiasis. El uso de estrgenos por va oral en forma prolongada, an a las bajas dosis utilizadas en THR, se asocia a un incremento moderado del riesgo de colelitiasis. d. Tromboembolisma. Al igual que en el caso anterior, el uso de estrgenos en la THR se asocia a un leve incremento del riesgo - de tromboembolismo. En aquellas pacientes con alto riesgo de sufrir esta enfermedad (insuficiencia cardaca, estados d e hipercoagulabilidad, reposo prolongado en cama, etc.). aunque no ha sido probado definitivamente, sera preferible el uso de estrpenos por va transdrmica, dado que, por evitar el efecto de primer paso heptico, carece d e efectos en el sistema de coagulacin. e. Hipertensin arterial. Los estrgenos tienen efecto vasodilatador por un lado y, cuando se les administra gor va oral, inducen la sntesis de an,& tensingeno, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El efecto de la THR sobre la ~ r e s i narteria1 es neutro o la disminuye levrmente. Slo una minora de pacientes, no superior al 5%, sometidas a THR oral, puede haber aparicin de hipertensin arteria1 o exacerbacin de una ~reexistente.Este fenmeno se considera reaccin idiosincrtica a la d r o : ~ y justifica impiementar medid~asfarmac~~~~cas_especficas, como irlllih%L res de la ECA o del receptor de angiaensina 11, o cambiar la va de adrninistracirrde THR a la va transdrmica que tiene mnimo impacto sobre la sntesis heptica d e protenas. f. Trastornos menstmales. Ms de 90% de las mujeres con tero intacto que utilizan THR con esquemas secuenciales discontinuos o continuos presentarn flujos rojos. En general los flujos roios se producen en los ltimos das r misma. Todo fluio rojo de administracin de progesterona o al s u s ~ e n d e la abundante o en fechas no esperadas debe ser estudiado con detenimiento -rtar patologa orgnica o m e c a r el rgimen teraputico. g. Otros efectos. Puede haber mastodinia, cambios de nimo y retencin hdriCL Respecto al efecto de THR sobre el peso corporal, estudios bien diseados no han demostrado mayor ganancia pondera1 de las mujeres en THR en
242
Medicina amb"lsioria del adulto
comparacin a las que reciben placebo. Esto contrasta con la visin pesimista que tienen a este respecto algunas mujeres y mdicos tratantes. Debe meficionarse que, con o sin THR. despus de la menopausia hay una tendencia progresiva al aumento de peso y redistribucin grasa debido a cambios metablicos propios de la edad.
d . Contraindicaciorles de la THR
a. Absolutas:
-
Historia o actual de cncer de mama Historia pasada o actual de cncer endometrial (en este punto existe controversia) Genitorragia de origen no precisado Historia de tromboflebitis severa o enfermedad tromboemblica recurrente Afecciones hepticas agudas o severas.
b. Relativas:
- Mioinatosis uterina
-
Disfuncin heptica rrrica
- Hipertrigliceridemia familiar - Trombosis venosa profunda.

5. Indicaciones de va transdrmica en la THR:
- Intolerancia a la va oral - Riesgo alto de enfermedad tromboemblica - HTA asociada a estrgenos

Hipertrigliceridemia basa1 o inducida por estrgenos orales - Dao heptico crnico - Antecedente de colestasia intraheptica del embarazo.
-
B. O t r a s medidas t e r a p L -. T : C ~ S
"
l . Ejercicio fsico. El ejercicio fsico trae beneficios considerables en muchos aspectos: mejora las funciones del aparato locomotor, logia una mejor resistencia de los msculos respiratorios, disminuye la gasa corporal y contribuye al bienestar psicosocial. Adems tiene un reconxido efecto protector cardiovascular y tiene aign papel preventivo en la osteoporosis &do que puede retardar la prdida sea rpida.
.-
2. Alimentacin adecuada.
Se sugiere incrementar el aporte de calcio a 1.500 mgtda, en las mujeres que no reciben THR y slo a 1.000 mglda en las que reciben estrogenoterapia,
..
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... 1 Menopausia
243
pues un aporte adecuado de calcio es til para atenuar la prdida sea que ocurre luego d e la menopausia. Al ser difcil alcanzar este aporte a travs de la alimentacin tradicional, muchas veces se requiere un suplemento farmacolgico de calcio.
IV. Bibliografa
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Neumona adquirida eii la comunid.ad

D r . Rodrigo Moreno
1. Introduccin
urante los ltimos aos se han producido numerosos avances en el conocimiento de las neumonas adquirida? en la comunidad (NAC), lo que ha conducido a una mayor racionalidad en su manejo y, consecuentemente, a la proposicin de guas clnicas. Este artculo est basado principalmente en el "Consenso Nacional en Neumona del Adulto Adquirida en la Comunidad", que public en 1999 la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER). Este grupo tom como base las guas de la American Thoracic Society (ATS).
11. Diagnstico
Las neumonas son inflamaciones agudas del pulmn, con compromiso del territorio alveolar, de origen infeccioso. La fiebre, calofros, disnea, tos, expectoracin y puntada de costado son los hechos anamnsticos clsicos que permiten sospechar una neumona. Numerosos trabajos demuestran que frecuentemente pueden faltar varios de estos elementos en un paciente en particular, por lo que se necesita un alto grado de sospecha para plantear el diagnstico, lo que es especialmente vlido en ancianos. E1 examen fsico puede ser inespecfico hasta en la mitad de los pacientes, motivo por el cual la ausencia de signos de condensacin no debe ser empleada para descartar este diagnstico.
246
Por lo anterior, el hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografa de trax es el mtodo sugerido para confirmar el diagnstico. Aun cuando 13 radiografa de trax permite asegurar la presencia de condensacin pulrnonrtr. en casos de limitacin del recurso ella podra omitirse en los pacientes que no necesitan hospitalizacin.
En el diagnstico diferencial es necesario considerar otras causas de lesiones pulmonares, como las que se enumeran en la Tabla N" 1, la ms importante de las cuales es la tuberculosis pulmonar, que debe ser descartada metdicamenie mediante baciloscopas de expectoracin en todos los pacientes con lesiones pulmonares.
Tabla N" 1 Diagnstico diferencial de las NAC
Causas frecuentes Causas infrecuentes Neumonas por girmcncs oponunisor Neumonitis acrinica Toxicidad por drogas Linfangiosis carcinomatosa Neumona eosinoflica
* Vasculitis pulmonar
Tubarculorii Edema pulmonar TEP Cncer bronquial Seumona aspirativa
I
111. Fundamentos del manejo
Los fundamentos de esta gua son los siguientes: 1. Las neumonas son enfermedades de alta letalidad si no se efecta vn :ratamiento antibitico apropiado y oportuno. Por ejemplo, la letalidad d e las neumonas neumoccicas bactermicas era de alrededor de 8 0 6 antes del advenimiento de la penicilina. Por lo tanto. el tratamiento emprico debe cubrir todos los agentes ms probables. Nunca debe emplearse monoterapia con un antibitico que no cubra adecuadamente al neumococo (aminoglicsidos. quinoionas antiguas), que es el agente ms frecuente.
2. Existen numerosas publicaciones que demuestran que, si bien existen algunas diferencias en el modo d e presentacin clnico y radioirfico de las
Cap. LI 1 Problemas clnicos frccucntes ... 1 Ncumonia
247
infecciones causadas por diferentes agentes, existe una gran sobreposicin, por lo que las decisiones teraputicas no se deben basar slo en el modo de presentacin ni en la radiografa de trax, sino en resultados de estudios microbiolgicos o en normas basadas en estudios epidemiolgicos.
3. El rendimiento de los exmenes microbiolgicos no invasivos para el diagnstico etiolgico es limitado. Una considerable proporcin de los enfermos no tiene expectoracin; el examen microbiolgico de sta, efectuado en las mejores condiciones, slo proporciona el diagnstico en alrededor del 50% de los casos de neumona. Por otra parte, si el examen de expectoracin no se efecta apropiadamente, su resultado suele ser desorientador. El hemocultivo, que es muy til, tiene un rendimiento de slo 20 a 30%.
4. Los exmenes invasivos, aunque tienen una buena sensibilidad y especificidad en pacientes sin tratamiento antibitico previo, no se justifican en la mayora de los casos por tener una baja relacin costo beneficio.
5. Los agentes causales de las neumonas adquiridas en la comunidad son predecibles (Tabla No2) y relativamente poco numerosos, si los enfermos son agrupados de acuerdo a algunos factores de riesgo (Tablas No" y 4). En nuestro pas no existen trabajos extensos respecto a la etiologa de las neumonas adquiridas en la comunidad que permitan asegurar que los agentes causales sean los mismos encontrados en las investigaciones norteamencanas o europeas. Sin smbargo, el examen de los estudios bien efectuados en diferentes partes del planeta son altamente coincidentes en cuanto a los agentes causales ms frecuentes, lo que sugiere que las normas forneas
Tabla No2 Etiologa de las NAC (cifras aproximadas)

Neurnococo
1
37% 32%
31%
Desconocido Otros Haemophilus

Virus
108
Gram (-) Legionella, Micoplasma Otros
5% 4.5%
3%
>3%
248
Tabla No3
Clasificacin de riesgo de NAC. ATS - SER
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.
Tabla No4 Etiologa ms probable por grupo de riesgo ATS - SER
Polirnicrobiano Legionella
pueden ser aplicadas a nuestro pas; de la misma manera como se ha venido haciendo hasta ahora. El nico microorganismo que muestra variaciones regionales importantes es Legionella pneumophila, lo que es comprensible. ya que se requieren condiciones epidemiolgicas especiales, dependientes
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucntcs ... I Neumona
3 9
del ambiente, para su transmisin. Existen estudios de seroprevalencia en adultos y en nios efectuados en Santiago que demuestran cifras similares a las de pases en que las neumonas por Legionella tienen importancia significativa. Tambin hay en Chile varios casos de Legionellosis publicados. lo que demuestra que debemos incluir a este agente en el diagnstico diferencial. Tambin se ha demostrado que la incidencia d e neumonas por micoplasma y Chlamydia pneumoniae son similares a las de otras re,'oiones.
6. Existen datos que muestran que un retraso de alrededor de 6 horas en el inicio del tratamiento antibitico aumenta la letalidad. Por Jo tanto, ningn motivo (hacer exmenes, tomar muestras, falta de camas, etc.) justifica posponer el inicio del tratamiento antibitico.
7. La temida resistencia a la penicilina ya existe en nuestro pas. Se presume una frecuencia de alrededor de lo%, cifra an inferior a la observada en otros pases, donde llega hasta ms de 40%. Esto implica mayor precaucin en el empleo y en la eleccin de dosis de penicilina y ampicilina.
IV. Criterios de clasificacin

Por lo anteriormente expuesto, en la prctica clnica usual de la atencin primaria casi siempre es necesario iniciar el tratamiento antibitico sobre bases empricas y con mucha frecuencia esta modalidad de tratamiento se mantiene hasta el final del episodio. En la Tabla No 3 se muestran los criterios de clasificacin de las neumonas empleados en las recomendaciones de la ATS y de la SER.
l . Necesidad de hospiralizacin.
Una de las primeras decisiones es evaluar l a necesidad de hospitalizacin, lo que se hace sobre la base de la gravedad d e los pacientes. En la Tabla No 5 se muestran algunos criterios de hospitalizacin que estn asociados a una mayor probabilidad de muerte. De stos, los ms importantes son la frecuencia respiratoria sobre 30 rpm, la hipotensin arteria1 bajo 90 mmHg sistlica y 60 mmHg diastlica, el nitrgeno ureico elevado y el compromiso de conciencia.
2. Enferrriedades concomitantes.
La Tabla K0 6 muestra las enfermedades concomitantes ms frecuentes que implican mayor riesgo de letalidad por neumona y mayor probabilidad de algunos agentes etiolgicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia antibitica emprica. Obviamente, otras enfermedades que implican una alteracin importante del estado general tambin deben ser consideradas.
250
Tabla No 5
Factores d e riesgo para considerar hospitalizacin
1
/
Clnica Edad > 60 - 65 aiios Comorbilidad
Laboratorio
BUN > ZOmgldl

GB < 1 . 0 0 0 > 30 000 HTO c 3 0 6 Pa02 < 60 mmHg PaCO' > 50 mmHg Rx: multilobar, excavacin o derrame pleural
, Sospecha de aspiracin
Compromiso estado mental
F. R. > 30 r p m
PAS <90 mmHg PAD <60 mmHg
Cianosis
1
(
Tc > 38.5 "C

Diseminacin extrapulmonar Razones de tipo social
Tabla No 6
Comorbilidad en neumonas
- EPOC - Diabetes mellitus

- Insuficiencia cardaca - Estado post esplenectoma
- Bronquiectasias - Insuficiencia renal crnica - Enfermedad heptica crnica
- Alcoholismo y 'desnutricin
- Neoplasias.
3. Neumona de gravedad extrema.

Los criterios para calificar una neumona como muy grave se muestran en la Tabla No 7. Los pacientes que cumplen con estos criterios deben hospitalizarse en una unidad de tratamiento intensivo (UTI).
V. Tratamiento antibitico inicial

Cuando se conoce con certeza el agente causal, debe einplearse un trzitamiento especfico (Tabla No 8). Las sugerencias mencionadas en la tabla pueden ser
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucnies... I Neumona
251
'
Tabla No 7 Neumona de gravedad extrema

Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por min. PaFi < 250
Necesidad de ventilacin mecnica Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar. Aumento de la extensin radiogrfica >50%en las primeras 48 horas. Shock (PASt9O mmHg o PAD<60 mmHg) Necesidad de vasopresores por ms de 4 horas
Oliguria
(diuresis c20 mlhora) o Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.
modificadas segn disponibilidad local, de acuerdo con la informacin respecto a sensibilidad del microorganismo involucrado. Debe considerarse, adems. que alrededor de 15% de los pacientes tienen infecciones mixtas, por ms de un agente, por lo que la identificacin de uno de ellos no garantiza que no estn participando otros. En la Tabla No9 se muestra el tratamiento antibitico emprico sugerido para cada categora. En caso de carecer de los antibiticos mencionados, ellos pueden ser modificados, considerando los agentes causales (Tabla No 4) y la disponibilidad local. La sugerencia de emplear ceftriaxona se basa principalmente en razones de costo y facilidad de administracin. Este antibitico puede ser cambiado por otro de espectro similar. El empleo de penicilina en forma emprica no es recomendado, ya que por su limitado espectro no cubre algunos agentes causales que se presentan con una frecuencia clnicamente significativa. Por lo anterior slo se debera emplear cuando se ha demostrado al neumococo como agente causal.
VI. Evolucin
Se debe controlar a: paciente con criterios clnicos (Tabla No 10). Los pacientes del grupo 2 son los que requieren un seguimiento ms estrecho en la atencin primaria, ya que hasta 30% de ellos puede necesitar hospitalizacin durante su evolucin.
252
Medicina srntiulatoria del iidulto
'f + + OF - u a a . . u " 0 2
L . w . = * N
PI
w m op 2 E E c c
o c = =
i r ,i r .
c cm cc = .
Cap. 11 I Problsm~s clnicos frecuentes... I Neurnon~
353
Tabla No9 Tratamiento emprico inicial de neumona adquirida en la comunidad
Grupo 1ATS SER

Nuevos Evlacrlidos o ERITROMICINA 500 rng vo c16 hrs durairte 10 das
Gmpo 2 ATS SER AMOXICILINA + Inh. - 8 Lactamasa 500 mg vo c18 hrs. o CEFALOSPORINA 2* Gen 500 mg vo. c112 hrs.
O
o
AMOXICILINA 500 mg vo c18 hrs durante 10 das o PENICILINA G SDICA 3 millones U im c l l ? hrs durante 7 das G r u p o 3 ATS SER CEFTRIAXONA l g ev c12J hrs Si se sospecha neumona atpica, agregar Macrlido En diabetes o postinfluenza. agregar CLOXACILINA 5-13 j diarios. Si se sospecha anaerobios. agrejar CLINDAiClICINA ev 600 mg clS hrs Duracin de la terapia: 10 a 14 das
CLORAEvIFENICOL 50 - 100 mg/kg/da en 4 dosis o AMOXICILINA 500 mg vo c/S hrs Duracin de la terapia: 10 das Grupo 4 ATS SER CEFTRIAXONA ev 2 g cl-4 hrs
ERITRObIICINA ev Ig c1S hrs Agregar otros antibiticos segn condiciones sealadas en Srupo 3 Si hay sospscha de Pseudomonas aeruginosa reemplazar por CEFTAZIDI.LIA ms un AiCLINOGLICOSID( Duracin de la terapia: 14 a 21 das
Tabla No 10 Evaluacin de la respuesta a la terapia antibitica
Esperar alguna respuesta clnica en 48 - 72 horas No cambiar terapia antes de 72 hrs. excepto en caso de deterioro clnico evidente Pacientes Srupo l. Fiebre cae 2- 4" da Leucocitos caen al 4 - 5" da En 50% la Rx limpia en 15 das En 75% la Rx limpia en 21 das Paciente grupo 2 resolucin puede tardar 6 meses Paciente grupos 1 y 2 con buena respuesta al tratamiento. control Rx 15 das Paciente gmpo 3 y buena respuesta al tratamiento control Rx 7 - 15 das y mensual.
254
Medicina ambulatyia del adulto
En general, no se deben efectuar cambios en el tratamiento antibitico antes de las 72 horas. En caso de evolucin clnica desfavorable, debe efectuarse control radiogrfico y consultar la opinin de especialistas. En caso de evolucin catastrfica, rpidamente progresiva desde el punto de vista clnico! gasomtrico o radiogrfico, debe evaluarse por especialista antes de las 72 horas.
VII. Bibliografa
1. Niederman M S. Bass J B, Campbell J D, Fein A M, Grossman R F, Mande11 LA, Marrie TJ, Sarosi C.4, Torres A, K V L Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: aiagnosis. assesmenr of severity and initial anrimicrobial therapy. (1) Am Rev Respir Dis 1993: 148: 1118-1426.
2. Sociedod Chileno de Enfermedades Respiratorias. Consenso Nacional de Neumona del Adulto Adquiridas en la Comunidad. Re\. Chil Enf Respir 1999: 15: 71-1 04.
Obesidad
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn
1. Introduccin
A. Definicin
a obesidad es la condicin crnica en c J e existe una presencia excesiva de grasa corporal que se traduce en un riesgo para la salud. Es e1 resultado de un balance calrico positivo, dado por un aumento eri el aporte energtico. una disminucin en el gasto o ambos. Tiene una etiopatogenia muitifactori~l. habiindose reconocido factores ambientales, nutricionales, genticos, hormonales, sicolgicos, etc.
B. Epidemiologa
En Chile, afecta a todas las edades y estratos sociales. La prevalencia en adultos es de 13% en los hombres y 22,7% en las mujeres. Su frecuencia aumenta con la edad, es siempre mayor en las mujeres y tiende a ser mayor en mujeres de estrato bajo y hombres de nivel socioeconmico alto. Los riesgos asociados a la obesidad son mltiples: hipertensin arterial. diabetes rnellitus, dislipidemia, enfcrmedades cardiovasculares, algunos ripos de cncer (endometrio, colorrectal), tromboembolismo pulmonar, coIelitiacis, patologas osteoarticulares, enfermedades respiratorias, psiquitricas, mayor riesgo obsttrico y quirrgico.
11. Clasificacin
La obesidad se clasifica en base al ndice de Masa Corporal (ITVIC). que se define como el nmero dado por la divisin de! peso corporal en kilos por el cuadrado de la altura en metros. De acuerdo al nmero resultante. al,=unos
2j6
'fcdicinx srnbularon= dcl xdulio
investigadores han confeccionado tablas para clasificar la obesidad. Los ejemplos ms clisicos son las Escalas de Gurrow Gla Se la AHA (Xmerican Hext Xssociat~on) que se muestran en la tabla No 1. Tabla No1
Clasificacin d e la obesidad
Garrow Grado O 1
11
I
IMC
20 - 24.9 25 - 29.9 30 - 39.9 40 o ms
Estado
nonnopeso sobrepeso obeso obeso mrbido
111
.&HA
Grado O
1
IMC
20 - 24.9 25 - 19.9 30 - 33.9 35 - 39.9 t O o mis
Estado
normal obrsidad leve obesidad moderada obesidad severa obesidad mrbida
11 111 IV
El IMC y las escalas mencionadas, as como otras afines, ofrecen un mtodo rpido de evaluacin, fcil clasificacin y protocolizacin para estudios epidsmiolgicos y de investigacin clnica. Sin embargo, adolecen de no precisar las caractersticas del aumento de peso. Es por eso que existen otros mtodos que precisan cantidad de tejido graso, con grados variables d e exactitud, aplicabilidad y costos: medicin de pliegues cutneos y medicin de circunferencias corporales, impedanciometra y otros.
111. Etiologa
Actualmente se considera que la obesidad es una entidad de etiologa multifactorial. Se reconocen factores genticos, metablicos, endocrinol_oicos y ambientales. Sin embargo. se reconoce como principal causa la sobrealimentacin (obesidad exgena), cuyo grado de expresin en obesidad est modulado por caractersticas del individuo y su ambiente. En cuanto al factor gentico, es difcil evaluar cul es realmente su peso. La evidencia actual sugiere que el genotipo determinana fundamentalmenre la distribucin de la grasa visceral. ms que la de ubicacin subcutnea: Adems tendran regulacin gentica las variaciones en el gasto energtico. dado.por metabolismo basal. ejercicio, efecto trmico de los alimentos y los niveles de
&p. II I Probicrnlc clinicor frccucnrcs ... i Obesidad
257
prodnccin d e leptina (protena de regulacin del apetito) en el tejido adiposo o sznsibilidad de sta a nivel hipotalmico; lo mismo que la produccin y sensibilidad de receptorrs a ciertos neurotransmisorrs cerebrales. Slo 7 a 3% de los obesos seran portadores de una condicin endocrinoi~ica como erio1o;a principal: hipotiroidismo, sndrome de Cushins, hipoeonadismo. mas. etc. sinarome de ovario poiiqustico, lesiones hipotalmicas, efecto de dro-
N. Evaluacin clnica
A. Historia clnica
Son elementos a considerar:
1. Edad de comienzo. duracin y progresin. Confieren mayor riesgo cardiovascular ser hombre, inicio antes de la adolescencia cronicidad y progresin. 7. Cambios ambientales: como dejar de fumar, eventos vitales de importancia. cambios drsticos de hbitos.
3. Tratamientos previos: especialmente el tipo de terapia, adhesin, eficacia y mantencin del peso perdido. 1 . Horario v tipo d e alimentacin: se puede hacer a travs de una encuesta alimentaria, donde se consigne horario de comidas v e a il comidas, tipo y cantidad de alimentos. nivel de hambre y saciedad antes y despus de la ingesta, y actividad relacionada (ver televisin. lectura, etc.).
5. Actividades y presin social.
6. ;;tado
emocional: nivel de consumo con ansiedad, pena, alegra, etc.
7. Actividad fsica a c a a l y previa.
S. Antecedentes mrbidos personales.

9. Frmacos. especialmente aquellos que pueden aumentar dti peso, como ACO v antidepresivos.
.
10. Antecedentes familiares de obesidad y patologa metablica.

4
11. Valonci6n d e la disposicin al cambio segn el modelo de Prochaska y Di Clemente (ver Captul J Entrevista Motivacional).
258
\icdiiina arnbula~o~i,del adulto
:---
B. Examen fisico
Debe ser completo. poniendo nfasis en el peso, talla, pliegues cutneos, ndice cintura-cadera, bsqueda de signos de enfermedades endocrinolgicas (patologa tiroidea, Cushing). _
Ei.aluacin de la composicin corporal

Los obesos presentan un aumento de su g a s a corporal, pero tambin tienen mayor cantidad de masa magra que individuos del mismo sexo, edad y talla, por lo que es de gran importancia tener parmetros de evaluaci6n de la cantidad de tejido adiposo, as como su distribucin, de tal modo de evaluar los riesgos asociados y la eficacia del tratamiento empleado. a ndice Cintura - Cadera (ICC) S i n e para clasificar la obesidad en androide y ginecoide. Se mide con el paciente de pie, tomando la circunferencia de lasintura en el abdomen. entre el rsborie costal y la cresta ilaca. y la de la cadera en la prominencia gltea. El ndice se calcula dividiendo estos dos valores. Si el ndice es mayor de 1.0 en hombre o de O,S5 en la mujer la obesidad es androide o c e n m a , l o que se traduce en u g concentracin -grasa en tronco. Su importancia radica en que alteraciones metablicas, como resistencia insulnise correlaciona con \arias --- ca y diabetes - - -mellitus - -- -tipo - .- 1 1 , dislipidemia. - - -- - -- hipertensin arterial. oota v enfe- -medades - cardiovasculares. _ Si el ndice es menor que las cifras mencionadas la obesidad es ginecoide o penfrica, condicin de menor riesgo.
b. Medicijn de plienues cutneos
Es otro de los parmetros utilizados para cuantificar la cantidad de grasa corporal. Se utilizan calipers que se aplican en sitios preestablecidos y estandarizado~. Tiene la desventaja de ser operador dependiente, adems hay que tener en cuenta la variacin determinada por edad y sexo en la distribucin de la ~ s a Los . sitios habitualmente medidos son los pliegues bicipital, tricipital, subcscapular y suprailaco.
Se basa en el hecho que la ,gasa es un m a l conductor de la electrici6ad y los tejidos m a g o s son buenos conductores. Los resultados entregan la cantidad de agua. tcjido adiposo y tejido magro de un individuo. y son estandarizados por medio de ecuaciones matemticas por edad. sexo, peso y talla.
C Laboratorio
La balera bsica incluye glicemia. uricemia perfil lipdico. TSH. Exmenes complemcnt3nos como cortisol frenado con d e x a m c -~
se indicarn si hay sospecha clnica de Cushino. De acuerdo a se podra indicar

Medicin del - u s f ~ e ~ z e z g t i c o ~
El gasto energtico es la suma del gasto energtico basa1 (GEB). la t e r m n g b sis inducida por alimentos y la actividad fsica. El G B e s la cantidrd de energa mnima para que un individuo realice todas sus funciones vitales bsicas. Representa habitualmente entre el 50 y 70% del GE. Se mide en una persona sana, despierta, acostada y cmoda en un ambiente termoneutral luego de 12 horas de ayuno fisiolgico. Representa la actividad metablica del tejido magro. Existen variaciones individuales de hasta un 30% y es mayor en hombres. Los obesos suelen tener un GEB mayor que sus pares normopesos de igual edad y sexo, debido a su mayor cantidad de masa magra. La calorimetra indirecta es un mtodo que permite determinar el GEB a partir de la medicin del consumo de O' y la producciin de CO'. El cuociente respiratorio (CZ) es la relacin entre estos dos parmetros, y depende de la composicin de la dieta, antecedentes genticos. sexo. edad. niveles de insulina y del balance energtico. Se ha visto que es conveniente - -medir el GEB-en obesos, ya que a v a l o r e s m a ~ o r e ~ . ~ buennnppe&ctor es de adecuada respu-esa al y mantencin del peso -perdido. Permitira al clnico decidir el. tratamiento - - . . . -- -. . . aporte . c a l - . r i c ~ 6 & c i r a evolucin .. . p o n d e r z -~
~
IV. Manejo y tratamiento

Existe consenso en que la obesidad es una condicin crnica cuya etiopatogenia es habitualmente multicausal. Por lo tanto, no son de extraar los fracasos debidos al escaso autocontrol de los pacientes. Cada individuo obeso obliga a un enfrentamiento particular, siendo el enfoque ms exitoso aquel que tiende a una atencin integral y multidisciplinaria.
Objetivos del tratamiento
Adems de la disminucin de peso y su mantencin, debe existir modificacin de los factores de riesgo asociados y mejora en la percepcin de salud y autoestima por parte del paciente. Todo lo anterior es de valor si hay una perpetuacicn de estos bznefiiios en el largo plazo. Se considera exitoso el tratamiento que logra las metas recien mencionadas. con una reduccin as 10% del peso inicial e s los pacientes con IMC de 40 o menos. .i\lcanzar el peso ideal es un objetivo m u ~ d e s e a b l e pero , poco realista - y.frustrante si se establececo&o-n&e final. Mejores respuestas al tratamiento se observan en hombres que en mujeres. a mayores IMC. a mayor nivel de actividad fsica previa !mientras ms adherencia se tenga al prozrama adscrito.
---
Herramientas Los cinco pilares de1 tratamiento actual so>_ dietoterapia terapia conductual -ejercicio frmacos ciruga en pacientes seleccionados.
..
Equipo Idealmente debiera estar integrado por mdicos, nutricionistas, kinesilogos y psiclogos, y contemplar tanto actividades individuales como grupales, con activa participacin de los pacientes. Candidatos a trata~nientos elzprogramas Se ha visto que los grupos que debieran integrarse a esta forma de manejo son aquellos con obesidad moderada (IMC entre 30 y 40) y severa (IMC sobre 40), sobre todo estos ltimos. ya que potencialmente podran requerir apoyo farmacolgico o potencialmente cirusa, sobre todo si han tenidos fracasos reiterados con anterioridad. En todo caso, la mantencin de la prdida de peso es el punto ms dbil en el a tratamiento de la obesidad. Con altsima frecuencia los pacientes tienden recuperar el peso perdido, por ello se aconseja su incorporacin a programas de mantencin, con un permanente reforzamiento de la educacin nutricional, conductual, actividad fsica y eventualmente la supervisin de terapia farmacolgica crnica.
A. Dietoterapia
El manejo nutncional en los obesos es uno de los pilares fundamentales. Debe ser personalizada, respetando los objetivos, hbitos sociales, trabajo, gustos, ingresos econmicos, etc:, del paciente. El objetivo es conseguir un balance calrico negativo. Las recomendaciones nutricionales deben mantenerse dentro de los mnimos exigibles, ya que dietas muy deficitarias e n calonas o algunos nutrientes pueden ser perjudiciales. La dieta debe aportar:
- carbohidratos:. deben corresponder al 50% del aporte calrico total. y no pueden ser _menos de -100 al da de azcares no complejos. Esto e ~ i t ~ laa --= --- . _ 0
cetosis y la cataboliz3cin innecesaria d e j r o -teng--
C J ~ (1 . I Problema clnicos frecuentes ... I Obesidad
261
- protenas: deben corresponder al menos al ?=el
aporte calrico total. es decir 0.8 g/kg/da y ser de alto valor biolgico. Se debe agregar 1.73 g por cada 100 kcal de dficit calrico;
- Grasas: no ms del 3 E del total de caloras. Con una proporcin de grasas

saturadas, poliinsaturadas y monoinsaturadas de 1: 1:1;
- fibra: 20 a 30 glda. Se obtiene de alimentos vegetales y suplementos ali-
menticios especialinente preparados;

- agua: idealmente 1 a 2 litros por da;
- vitaminas: es recomendable aportarlas en dietas menores de 1.O00 kcallda.
l . Clc~llo de caloras en la dieta
Las primeras estimaciones se pueden hacer a travs de una encuesta alime-ntai considerando siempre que puede existir una subestimacin de lo d e d x a d o p a d obeso. La medicin del GEB a travs de calorimetra indirecta es una e ~ c e l e n e forma. dado que la variacin interindiv@+!puede ser imqortan&, Existen tam--- bin algunas formas de estimacin del metabolismo basa1 calculadas por ecuacienes y/o tablas, que son corregidas por edad, peso, talla, sexo y actividad fsica. La de aplicacin ms prctica es la Frmula de Harris-Benedict:
U
+ -
GEB hombres: 66 + (13,7 x P) + (5 x A) -(6,8 x E) GEB mujeres: 655 + (9,6 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x E)
P = peso en kilos. A = altura en cm. E = edad en aos.

Lo anterior se debe corregir por actividad fsica y agregar un 10% por el efecto termognico de los alimentos. Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Hombres GEB x 1,55 GEB x 1,78 GEB x 2,10 Mujeres GEB x 1.56 GEB x 1.64 GEB x 1,8?
Una vez obtenidos los requerimientos energticos, se debe planificar la reduccin calrica que permita obtener reduccin de peso. Se sabe que para reducir 1 k de peso a la semana se necesita unaarestricsi&de 7.700 kcal en el mismo tiempo, es decir 1.100 kcallda. Reduccion:~ calricas de la mitad de las cifraj mencionadas (500 a 600 kcallda) parecen r-ionalmente aceptables y realistas.
262
Medicina ambulatotja del adulto
Una vez calculada la restriccin calrica, se obtienen en porcentajes para cada uno de los nutrientes: carbohidratos 50%, protenas 30% y Ipidos 30%. Dado que aportan cantidades conocidas de caloras por granlo ' ' i r los carbohidratos y protenas. y 9 kcaVg las grasas) es fcil determinar la can~idaden glda para cada uno. Finalmente se buscan en tablas de composicin d e alimentos o en programas computacionales diseados para tales efectos las minutas que se ajusten a cada paciente en particular.
,,
La velocidad de disminucin de peso variar para cada persona d e acuerdo a la urgencia de la medida y debe considerar las patologas asociadas.
2. Dietas de bajas caloras

Son asuellas que aportan ms de 800 kcallda, pero menos que el gasto basal. Tienen la ventaja de producir inicialmente rpidas prdidas d e peso. pero no pueden ser mantenidas durante mucho - tiempo por el riesgo de producir dficit de vitaminas y oligoelementos.
3. s - ~ i e T a de
lnlry
bajas caloras
Aportan en&_4oky 800 kcalLd& Generalmente vienen prefabricadas en fr: mulas_._I__ lquidas v es-andarizadas, __ _ -con complementos _- de_oligonutrientes y suplementos de vitaminas. No deben ser aplicadas forma _ _----- en - - - - ambujatgria por los gesgos me!ablicos que implican. -S % benefician de ella los obesos mjrbidos que progresan. los que presentan una patologa de riesgo vital que justifique la intervencin agresiva y aquellos que estn en espera de una ciruga como parte del tratamiento.
4. Dietas de a y m o
Aportes calricos inferiores a 400 kcallda no son recomendables. l o mismo que "dietas milagrosas" que por ser desbalanceadas y no crear hbitos permanentes terminan invariablemente-en fracasos a largo plazo.
Su utilizacin racional se basa en que las personas obes- que logron disminu; cin de peso con dietoterapia, ejercicio y terapia conductual, aisladas o combi-- .- -- nadas. logran mantener su peso final slo en el 10% de los casos cuando se . - -- - ----siguen por 5 aos. El uso de drogas como terapia nica no estjustificado. y en cuanto al tiempo = , se nece5itrin nis datos de eficcia y seguridad antes de r e ~ o m e n d ~ ~ tratamientosp -
Cap. 11 1 Problcmns clinicos rccucnrcs ... / ObcrrJad
263
Por ser la obesidad una condicin crnica y con alta tasa de recurrencia, las drogas debieran tener un perfil similar al que poseen otros frmacos utilizados en patologas crnicas, como diabetes mellitus, hipertensin arterial, etc. El medicamento ideal sera aquel que aumente el efecto de saciedad de los alimentos, aumente la termognesis. tenga accin predecible sobre la disminucin d e peso, efecto mantenido en el tiempo, perfil aceptable de efectos colaterales, fcil y cmoda dosificacin y bajo precio. Obviamente, todava no existe. Se beneficiaran de farmacoterapia aquel1'as pacientes con IMC mayor a 77.8 con fracaso de las medidas no farmacolpicas. Es imprescindible un estricto control mdico y evaluacin de efectos secundarios. Desde el punto de vista de su accin podemos clasificar a las drogas utilizadas en el tratamiento de la obesidad en 3 tipos fundamentales: Anorexgenos Termognicos De accin gastrointestinal.
1. Anore.xgenos
Sus efectos se deben a la accin directa sobre el Sistema Nervioso Central. Existe un 30% de obesos_ que no seran "sensibles" a su accin. Estn- & m a l mente contraindicado~ en personas con: --- -
- IMC menor de 37,8

- menores de 18 aiios o mayores de 60
embarazo y lactancia hipertensos no controlados (PAS > de 165 y PAD > 100 mmHg) cardipatas descompensados, insuficiencia renal o heptica. abuso de drogas, antecedente de enfermedad psiquitrica mayor, uso actual de antidepresivos 1-MAO o serotoninrgicos, estabilizadores del nimo. - glaucoma no controlado - hipertensin pulmonar - anestesia general en ltimas dos semanas. a. Anorexsenos catecolarnnicos Actan sobre los ejes centrales que tienen como neurotiansniisorsi a la adrenalina, noradrenalina y doparnina. Producen pOrdida de peso por rexia inducida a nivel hipotalmico. y producen pequeas bajas de peso con relacin al placebo. Con el tiempo se ha cambiado la composicin de la . . - - -droga madre. la anfetamina. de modo de-reducir su poder adictivo. . .. manteniendo sus caractersticas anorexgenas. Sus principalss efectos ,colaterales
. ~
~---~-.~-.-
264
Medicina arnbuiaioria del adulto
son el insomnio, ner\~iosismo y->;gumlaS bucal, la gran ma\lora de las vece~tolerables y pasajeros. Las principales drogas en el comercio actualmente se mustran en& tabla No 2.
Tabla No 2 Anorexgenos catecolamnicos disponibles en el mercado

Droga
Dierilpropin
dosis mxima da (en mg)
75
75
Fenilpropanolarnina Fentermina Mazindol
37.5 3
Actan sobre los ejes cerebrales que utilizan serotonina como neurotransmisor. Aumentan sus niveles en el espacio sinptico por aumento d e la descarga o inhibicin de la recaptura. Existen 2 subgrupos: Fenfluramina y Dexfenfluramina: aumentan los niveles por los dos mecanismos mencionados. Actan sobre el hipotlamo aumentando la saciedad postprandial. Sus efectos indeseables son la somnolencia, el aumento de la motilidad intestinal, que puede llegar a la diarrea, y la reactivacin __o apari%nde.cuadros depresivos con la suspensin brusca. Su uso se ha descontinuado en algunos pases por su asociacin con valvulopatas e hipertensin p . -pulmonar primaria en humanos, ycon - neurotoxicidad en animales con dosis elevadas. Las dosis mximas usadas, en mglda, son de 12G para fenfluramina y 30 para dexfenfluramina.
+. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Fluoxetina, es un anti-
depresivo de accin activante, droga segura, que ha demostrado ser bene* ciosa en dosis de 6 0 mglda en algunos individuos, ya que en un subgrupo de pacientes tiende a perder su efecto pasado los 6 meses d e uso. Produce generalmente insomnio, cefalea y otras molestias menorecEst contraindicada en los pacientes con trastor&ipolares.
c. Terapia combinada S e basa en la potenciacin d e las acciones de las drogas, con disminucin d e los efectos secundarios, los que habitualmente debieran ser contrapuestos.
Cap. II 1 Problemas clnicos frccucnicr ... 1 Obcrid~d
263
Droga de ltima generacin que acta combinadamen-re el eje de las catecoiazinas y de la serotonina, inhibiendo la recaptura de ambos t i p o s d 5 neurotransmisores. Tiene efecto anorexzeno y adems termoo6nico. Se &be utilizar en dosis de 10 a 15 m?. Ha demostrado provocar mejora en el perfil lipdico y glicmico, con efectos colaterales tolerables como insomnio y sequedad bucal, con discretos aumentos de la presin arteria1 frecuencia cardaca.
-
2. Drogas termo~nicas
Actan estimulando el sistema nervioso simptico _ que _ es uno de los pnncipa-_ les reguladores de la ingesta (disminuye e1 apetito) - -- y gasto energtico . -(lo j u m e n t a ) ~ o hace a travs --de a g & -i s m o a los receptores bita 1, 2 y 3.
-
a. Efedrina y cafena La combinacin de estas dos drogas produce anorexia, con aumento del gasto y oxidacin grasa.
b. Agonistas beta 3 adrenrgicos
Este tipo de receptor est principalmente en la grasa parda, que interviene en la termognesis. este tejido, aunque escaso en el adulto, tiene una _oran actividad metablica. Su accin afectara el metabolismo oxidativo celular. Podra ser muy til en terapias a largo p l a ~ o . ~
3. Drogas de efecto gastrointestinal
Van desde aguellos que producen principalmente saciedad por efecto mecnico, como son algunos tipos de fibras, hasta inhibidores enzimticos selectivos o sustancias que inhiben la absorcin por com@egci+ Destacan aqu la acar-a bosa, medicamento utilizado - en tratamiento de IaAiabetes, y un frmaco_ de --reciente aparicin: orli&ac,inhibidor de la lipasa pancretica. .
C. Actividad fsica
La inactividad fsica es uno de los factores etiopatognicos en la produccin y mantenci05xe la obesidad. El entrenamiento fsico permite optimizar las condiciones fsicas determinadas gentica y ambientalmente, permitiendo cambios estables, duraderos y medibles sobre- capacidad de-de-:arrollar--trabajo. -- - .Los objetivos del entrenamiento en el obeso son:
1. Mejora de la capacidad aerbica. Permite realizar una actividad fsica me-
diana a intensa por perodos prolongados a expensas de un metabolismo
266
Medicina arnbu1ato"a del adulto
aerbico, con pequea participacin anaerbica y sin sensacin d e fatiga. Esto se logra con entrenamiento de 6 0 minutos, tres veces por semana 30 minutos por sesin, en manteniendo la carga constante por espacio de . forma continua o intermitente. Es til deterrnbar el estado basa1 c o n _ de esfuerzo en los mayores de 35 aos. - ~-
2. Aumento de]a_&erza muscul3- Ee_rmi%vjla; la prdida d e masa corporal producto de la dieta, contribuyeal remodejamiento fsico.
p--
4. Mejora de la coordinacin neuromuscular.--- . - 5. <Mejora de la autoestima. est--- - - - liberacin de tensiones emocionales, efectos --
_-
5 %
D. Aspectos psicolgicos
La obesidad est estrechamente relacionada con aspectos psicolgicos y psiquitricos tanto en su gnesis como en sus consecuencias. Es un sndrome que constituve un estigma social y presenta una alta comorbilidad psiquitrica: y depresivos, conductas adictivas, desarrollo de sntomas trastornos ansiosos . . bulmicos. anorxicos y disfricos.
hfanejo psicolgico
Existen concepciones psicoanaltica, cognitivo-conductual y sistmica sobre la obesidad. Las intervenciones psicoanalticas no tienen utilidad. Una e ~ ~ a l u a c i n y manejo multidimensional debe abarcar variables cognitivas (creencias), afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y ambientales (costumbres, hbitosj. El objetivo final es conseguir un paciente con autoestima y autoimagen mejorada, de tal modo de conseguir potenciacin d e las otras intervenciones. Esto se logra a travs de trabajos individuaies y grupales con activa participxi{ln ds los pacientes.
Manejo priqui~rico
Es importante el correcto tratamiento de la patologa psiquitrica concomitante. ys que mejora la adhesin a la terapia. Tambin es necesario mencionar que alsunos firmacos para bajar de peso pueden gatillar o descompensar patologa psiquitrica. tanto al inicio como durante su retiro. Los riesgos y beneficios deben ser medidos por el tratante antes de instacirarlos. Existen subgrupos de pacientes que tienen mal pronstico en el tratamiento de la obesidad. stos son los psicticos. los que abusan de alcohol o drogas y los que tienen trastornos de persolialidad de tipo linitrofe.
Cap I I I Problemas clinicos frccuenrcs ...I Obesidad
267
E. Tratamiento quirrgico
Es una alternativa teraputica que se plantea ante algunos obesos severos Son candidatos a la ciruga los pacientes con obesidad mrbida (IMC mayor de 40), de larga evolucin, que no han tenido xito con otros tratamientos bien realizados. Puede plantearse esta alternativa ccln IMC mayores de 35 si hay patologa asociada que impide el manejo del paciente, lo invalida o lo pone en riesgo vital, pcr ejemplo, presencia de apnea obstructiva del sueo, artrosis severa y progresiva d e rodilla o cadera, etc. Las tcnicas ms utilizadas son: plasta gstrica, by pass yeyuno-gstrico y by pass biliopancretico. En general, el riesgo de la ciruga en un paciente con una adecuada evaluacin previa y con equipo de experiencia es bajo. Entre las complicaciones de largo plazo se han descrito Sndrome de Dumping, deficiencias de micronutrient~s. tales como vitamina B13, folato y fierro, las que deben ser adecuadamente suplementadas. En resumen, los programas antiobesidad ms exitosos son aquellos multidisciplinarios, con objetivos claros y realistas, con nfasis en cambios d e estilos de vida. Dado que se trata de una e-nfermedad crnica, su tratamiento debe ser a Iar_oo plazo, constatndose que el problema fundamental no es la prdida de peso a corto y mediano plazo, sino su mantencin en el tiempo, para lo cual los resultados hasta la fecha en general son pobres.
V. Bibliografa
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637-640.
TI i ~ i
"p::cieiitc
problen-ia"
Drs. LiIi Moraga y Joaqun hlontero
1. Introduccin
os trminos "paciente problema" y policonsultante se usan para referirse a
-U personas que presentan una alta frecuencia de consultas en un servicio de

salud, en un espacio de tiempo determinado. En Chile no existen estudios que cuantifiquen la magnitud y la repercusin de la policonsulta o del paciente problema; sin embargo. subjetivamente los profesionales que trabajan en atencin ambulatoria sienten que es un problema que va en aumento, as como la patologa relacionada con la salud mental.
A. Definicin y descripcin
ste es un grupo heterogneo de pacientes que no tienen un diagnstico mdico o psiquitrico especfico, que se caracterizan por usar frecuentemente el sistema de salud. Para definir al paciente policonsultante se ha usado un criterio operacional en base a la frecuencia de consulta anual (ms de 6 consultas ao), existiendo criterios de exclusin (pacientes que acuden a controles especiales por patologas especficas, controles de salud por enfermedad crnica, embarazo o planificacin familiar). Una historia tpica es la del paciente que presenta una historia larga, difcil de caracterizar, con gran cantidad de estudios diagnsticos que generalmente excluyen patologa orgnica. El tratamiento habitualmente es emprico, errtico y poco exitoso. El mdico insiste que todo est bien, que todo es "funcional", pero el paciente sience que es real. l aspira a encontrar la solucin a su problema. Los factores psicolgicos juegan siempre parte en muchos problemas mdicos de estos pacientes, generalmente asociado a estrs y10 factores emocionales.
270
Medicina ambuiaiofia del aduiio
Habitualmente se agregan nuevos problemas a una historia de larga data d e sntomas crnicos o recurrentes. Esto lleva a que el mdico acte inapropiadamente, solicitando nuevos estudies, hasta llegar a la reaccin de "rabia" frente al paciente.
11. "Diagnstico" o reconocimiento
Generalmente el paciente presenta un nmero y patrn de sntomas identificable, lo cual incluye:

1. Descripcin bizarra de los sntomas. 2. Se le solicita al mdico que "haga algo". 3. Los sntomas se relacionan con experiencias de enfermedad en familiares u otros, o bien con fantasas. 4. .Asociacin temporal entre los sntomas y eventos estresantes. 5. Larga historia de sntomas inespecficos y pobre documentacin de la enfermedad. 6. Rechazo, por parte del paciente, del rol de los factores psicosociales en la enfermedad. 7. Resistencia a aceptar los beneficios que tiene para el paciente su enfermedad (atencin familiar. discapacidad, etc.).
Incluye la historia y examen fsico. El acercamiento debe estar abierto a la comunicacin de los aspectos de la enfermedad. biolgicos y psicolgicos. La entrevista debe ser iIn repone espontneo de la informacin del paciente y sus asociaciones.
A. Desrdenes especficos
El reconocimiento precoz de desrdenes especficos ayuda a realizar un plan

apropiado de ayuda al paciente. Estas entidades CP 'vuerdo con el DSM-IV son las siguientes:
1. Trastorno de sornatieacin
El rasgo ms dejtacado es la existencia de sntomas somticos mltiples, recurrentes y con frecuencia vaiisble. que por lo :eneral h m estado presentes durante varios aos. La mayora de los eriierinos han seguido un largo y prolongado camino a travs de servicios de medicina ambulatoria p especializados en los que se han llevado a cabo mltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los sntomas pueden afectar a cualquier parte o sistemz corporal. pero los ms frecuentes son molestias gartrointestina-
Cap. II / Problemas clinicos frccucnies ...1 El *paciente problema
271
les (dolor, meteonsmo, regurgitacin, vmitos, nuseas, etc.) y drmicas (prurito, quemazn, hormigueo, entumecimiento, comezn, dolor, enrojecimiento. etc.). Las quejas sexuales y menstruales son tambin frecuentes. En muchas ocasiones estn preserites sntomas depresivos o ansiosos, tambin importantes que pueden justificar un tratamiento especfico. El curso del trastorno es crnico y fluctuante y suele acompaarse de interferencia~ duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. S e sabe que en algunos pases e1 trastorno es mucho ms frecuente en mujeres que en varones y, por lo general, comienza al principio de la edad adulta. Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de frmacos (habitualmente sedantes y analgsicos). Para un diagnstico preciso es necesaria la presencia de los siguientes requisitos (todos). a. Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicacin somtica, que han persistido al menos durante dos aos. b La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los sntomas. c. Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los sntomas y al comportamiento consecuente.
..
2. Trastorno s o m a t o m o ~ o indiferenciado
Esta categona debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somticas sean mltiples, variables y persistentes, pero todava no est presente el cuadro clnico completo y caracterstico del trastorno de somatizacin. Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramtica de quejarse, los sntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar caractersticos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicolgico, pero no debe existir una base somtica que justifique 10s sntomas en los que se basa el diagnstico psiquitrico.
3. Trastorno hipocondruco
La caracterstica esencial de este trastorno es la preocupacin persistente por la posibilidad de tener una o ms enfermedades somticas graves progresivas. puesta de manifiesto por la presencia d e quejas somticas persistentes o por
2.72
Vedicina arnbulatoria del adulto
preocupaciones persistentes sobre el aspecto fsico. Con frecuencia el paciente \-alora sensaciones y fenmenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos. centrando su atsncin casi siempre slo sobre uno o dos rganos o sistemas del cuerpo. Suelen estar presentes ansiedad y depresin. Estos trastornos rara vez comienzan despus de los 50 aos y tanto el curso de los sntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crnicos aunque con oscilaciones en su intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la funcin o la forma del cerpo. Este sndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaa de caractensticas familiares especiales (en contraste con el trastorno de somatizacin). Para hacer un diagnstico preciso, es necesaria la p-sencia de: a. Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica grave, que subyace al sntoma o sntomas presentes, aun cuando exploraciones y exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicacin somtica adecuada para los mismos, o una preocupacin persistente sobre una deformidad supuesta. b. Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantas reiteradas de mdicos diferentes d e que tras los sntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somtica.
-f. Disfuncin ilegetativa sornatornorfa
En este trastorno el enfermo presenta sntomas anlogos a los de un trastorno somtico de un sistema u rgano que s e encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervacin del sistema nervioso vegetativo, por ejemplo, los sistemas cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (se incluyen aqu tambin algunas aspectos del sistema genitourinario). Para hacer un diagnstico preciso deben estar presentes todos los requisitos siguientes: a. Sntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudoracin, temblor, rubor, etc. b. Sntomas subjetivos referidos a un sistema u rgano especfico. c. Preocupacin y malestar acerca de la posibilidad de padecer una afeccin grave (pero frecuentemente no especfica) de un determinado rgano o sis-
C J ~1 . 1 1 Problema5 clinicos irccusntes ... 1 El "pacienrr problema'
tema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantas dadas por los mdicos. d. La ausencia de una alteracin significativa de la estructura o funcin de los rganos o sistemas afectados. e. Se precisar el rgano o sistema sealado por el enfermo como el origen de los sntomas (del corazn y el sistema cardiovascular. del tracto gastrointestina1 alto, del tracto gastrointestinal bajo. del sistema respiratorio, del sistema urogenital, otra disfuncin vegetativa somatomorfa).
5. Trastorno de dolor somatomorjo persistente

La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que est relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumenro significativo del apoyo y la atencin que recibe el enfermo, por parte del mdico, de otras personas, pero no siempre es as. No deben incluirse aqu los dolores presumiblemente psicgenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. No deben clasificarse conocidos o inferidos aqu los dolores debidos a mecanismos psicofisiol~icos (como el dolor de tensin muscular o la migraa). en los que an se presume un origen psicgeno.
6. Otros trastornos sornatomo$os

E n estos trastornos los sntomas no estn mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o a partes del cuerpo especficos, lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de los sntomas y del malestar del trastorno de somatizacin y del trastorno somatomorfo indiferenciado. No existe lesin tisular. S e deben clasificar aqu otros trastornos de la sensibilidad no debidos a trastornos somticos, que estn estrechamente relacionados en el tiempo con problemas o icontecimientos estiesantes o que dan lugar a un aumento significativo d e la atencin que recibe el enfermo del mdico o de otras personas. Son ejemplos frecuentes la sensacin de hinchazn o de "cosas raras" sobre la piel y las parestesias (hormigueo o entumecimiento). Se incluyen aqu tambin trastornos tales como: a. "Globo histrico" (una sensacin de tener un nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de disfagia.
274
b. Tortcolis psicgeno y otros trastornos y movimientos espasmdicos psicgeiios. c. Pmrito psicgeno (pero excluyendo lesiones es2ecficas de la piel tales como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria, que tengan un origen psicgeno). d. Dismenorrea psicgena (excluyendo dispareunia y frigidez). e. Rechinar de dientes.
La aproximacin teraputica del paciente problema debe ser individualizada.
A. Un mdico debe hacerse cargo del paciente

Debe establecer una relacin teraputica basada en la verdad y en la comprensin de las necesidades y expectativas del paciente. Esto implica igualdad activa y permanente en la interaccin. responsabilidad compartida y mutua en la fijacin de los lmites, definicin de problemas y su jerarqua, validacin y aceptacin de la experiencia de la enfermedad y los cambios de papel asociados a sta. Una escucha atenta y emptica, el alivio del miedo, la ide~tificacin de las demandas y expectativas del consultante y la negociacin de un plan atractivo de trabajo conjunto que lleve al paciente a una imagen positiva del control personal sobre la propia salud. Esto puede incluir intervenciones individuales (plan de entrevistas estructuradas), grupales (grupos de apoyo emocional, trabajo familiar, terapia familiar) y psicosociales (trabajo con redes sociales de apoyo). Las metas del mdico deben ser:
1. Aceptar el valor adaptativo de la enfermedad y no resolver prematuramente. Entender que la enfermedad ha existido por aos y que ha resultado en beneficios secundarios (incrementar la atencin familiar y privilegios del rol de enfermo).
2. No hacer promesas que no se puedan lograr (por ejemplo, desaparicin rpida de los sntomas). ._ . . -
3. Implicar al paciente en el plan de tratamiento, esto significa responsabilidades para el paciente, independientemente de su madurez emocional.
4. Aceptacin de un largo tiempo de tratamiento. Inicialmente 1 a 3 visitas por mes de 15 a 30 minutos son recomendables. Durante las sesiones tratar de que el paciente establezca asociaciones con la enfermedad. Cuando los sntomas son reportados no siempre se deben tratar. Luego se deben espaciar las consultas a 3-3 por ano, cuando el paciente ya est bien.
5 . No catalogar el problema como "emocional". El mdico debe trabajar con el paciente, no diagnosticzr o trarar la enfermedad.
Cap. I I !Problemas clinicos frccuenlcs ... I El '.paciente problcm~'
273
6 . Resistir el impulso de ordenar estudios diagnsticos innecesarios. La decisin de estudios diagnsticos debe estar basada en datos clnicos objetivos y no depender de la demanda del paciente.
7. Aceptar que la enfermedad es el resultado de la interaccin de determinantes biolgicas y psicolgicas. La identificacin de factores psicolgicos no excluye enfermedad somtica. El mdico debe estar alerta al desarrollo de nuevas enfermedades en el paciente que somatiza.
8. Metas d e mejora clnica. Metas realistas de tratamiento. Lograr funcionamiento diario normal del paciente (trabajo, actividades sociales, etc.). 9. Ser consciente de las actitudes personales. Si el paciente continua manteniendo su rol de enfermo no es necesario continuar con la terapia ya que ambas partes se frustran. La medicina no es una ciencia exacta y la toleran-, cia del mdico tiene lmites: sin embargo, el reconocer la dimensin psicosocial del paciente enfermo le da al mdico seguridad de que su "paciente problema" est abordado en una perspectiva clara. B. Intervencin sobre la familia
La familia como unidad social primaria no slo influye en los aspectos biomdicos tradicionaler, sino que al mismo tiempo est en condiciones de trasmitir a sus miembros elementos culturales que intervienen sobre creencias y conceptos de salud y enfermedad, sobre el papel del enfermo y acerca del uso de los servicios de salud. Entre los componentes familiares analizados capaces de intervenir en el uso de las consultas mdicas se encuentran las creencias y actitudes, el tamao y caractersticas demogrficas de la familia, el estadio de su ciclo vital, la funcin y los recursos familiares. Es por estas razones que junto a la intervencin con el paciente se debe trabajar con la familia de ste buscando que sean facilitadoras del cambio de conducta. El enfoque biopsicosocial, ha demostrado ser exitoso en el enfrentamiento del "paciente problema" en la prctica ambulatoria. Este enfoque provee un modelo de intervencin sistmico al enfatizar la naturaleza multidimensional de los problemas clnicos y demuestra la interdependencia funcional de los contextos biolgico, psicolgico y social.
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-
P ~ l i i ~ ~ t ~ ~ ~ ~ ~ i i i ~
Drs. Jaime Sapag y Sergio Iacobelli
1. Introduccin
A. Definicin 1 trmino artralgia significa dolor articular. La palabra. artritis, en cambio. se reserva para referirse al dolor articular que va acompaado de inflamacin; vale decir dolor, calor, eritema. aumento de volumen e impotencia funcional. Cuando la artritis es de una articulacin. S? habla de monoartritis; con h a 4 articulaciones comprometidas. de oligoartritis: y con 5 o ms, de poliartntis.
r-
B. Fisiopatologa
Diferentes cuadros pueden producir dolor articular de origen inflamatorio o no inflamatorio. Entre ellos los ms importantes son los siguientes:
- Infecciones: pueden ser bactenanas (incluyendo mycobacterias), virales o,
ms raramente, micticas o parasitarias.
- Cristales: pueden ser de urato de sodio en el ;aso de la Gota o de pirofofato

de calcio, en el caso de Condrocalcinosis.
- 1nmunol;icos:- a travs de mecanismos de inmunidad celular o de comple-
jos inmunes, como se ve en la-tritis toso Diseminado.
Reumatoidea o en el Lupus Eritema-
- Reactivas: la inflamacin articular es secundaria a infecciones que estn
habitualmente locali~adasen el tracto gastrointestinal o gnitourinario. La articulacin se inflamara por la presencia de antgenos bacterianos.
378
- Metablicas o "degenerativas" (Artrosis): en la mayora de los casos se debe a
una alteracin del cartlago articular. que secundariamente produce dao mecnico en la articulacin e inflamacin de baio gado, en sta predomina la salida de lquido, ms que de clulas del intra\~ascular a la articulacin. Este proceso puede ser primario, o bien, s e c u n d a r i ~ a & ~ n aenfermedabmetablica.mma en el caso de la hemocromatosis. Es importante considerar que existen otros mecanismos de dao articular en los que no ocurre inflamacin propiamente tal, es el.caso d e la infiltracin sinovial (amiloidosis), la infiltracin periostal en las partes terminales de los huesos largos (osteoartropata hipertrfica)~el dao isqumico. Las enfermedades periarticulares que afectan a msculos y10 tendones pueden presentar dolor referido a la articxla:i<n, s e correspondgr r e a l m e n t e u n a ---- -artritis. --L

-4. Ecfermedades articulares inflamatorias
1. Oligoartritis 1 poliartritis pet-ifi-icas con cornprotniso asial
Son un grupo de sndromes de artritis seronegativas que se caracterizan por la presencia de oligoartritis o @]artritis y10 c o ~ e s g u e l e t axial o con s a c r o i l e i t i s ~ o n d i l o a r t r i t i s y algunas oiras alteraciones. c G o F e . & M - flamacin de l a ~ ~ n s ~ ~ e s d cv ~ fascias), ~ ~ ~ c o dm ~ en = e~ s&ir(uveitis. a o r t i ~ ~ ~ u ~ t r ietc. tis) Son , frecuentes la p&se&ia'de HLA B27 y la agruzcin familiar de la enfermedad: Se incluyen tambin las artritis reactivas, como el%d. de Reirer y las artritis secundarias aanfermedades inflamatorias intestinales, la%spondiloartritis a a s . Puede haber, tambin,%ritis reumatoij e a con compromiso axial.
2
Se incluyen las artritis reactivas cuando no hay compromiso axial (se llaman tambin'lrirtritis seronegativas) y 1Anfermedad reunitica. ~ a % o t a v la Ldondrocalcinosis pueden presentarse en forma monoarticular u oligoanicular.
Cap. 11 / Problemas cinicos frecuentes ... / Poiinnrnlgias
279
-enfermedades que pueden presentar compromiso oligoarticular son: la Sartritis de la EBSA. la6sarcoidosis. y alpunas'artritis jnfecciosas bacterianas.,' como las artritis g o n o c c i c ~ ,k .+ ~ t e r i a n a scomo . la de la rubola, influenza, hepatitis B y del HIV.
3. Poliartritis perifricas
4 .. 2 . Entre stas se encuentran la artntis reumatoidea del adulto, la artritis reun;"'_oidea juvenil, la%nfermed9d de Still del adulto, la%ebre reumtica, la%rtritis d e l - 9 u s eritematoso v d e Btras enfermedades difusas del teiido conecfixo, como la enfermedad mixta de1 teiido conectivo. el'kndrome de Sioqren Y la%ermatomiositis/polimiositis. Por ltimo, algunas enfermedades virales, como las secundarias a pamovirus, a virus de la rubola o a virus VIH, tambin pueden &olucionar como poliartritis.
C
B. Enfermedades articulares n o inflamatorias

Corresponde fundamentalmente a la rtrosis (osteoartritis), que es la condicin crnica ms frecuente en e1 mundo. Puede ser primaria, con un probable componente gentico, o secundaria (Tabla No 1).
/
Tabla No 1 Causas ms frecuentes de artrosis secundaria

Trauma Cirugas previas Hemocromatosis Acromegalia Enfermedad de Wilson Artropata neuroptica Ocronosis Hiperparatiroidismo Hiperlipemia Otras
C. Enfermedades periarticulares
Aparte de las enfermedades articulares propiamente tales, hay al,ounos cuadros clnicos que se caracterizan por dolor cercano a zonas articulares sin que exista inflamacin o alteracin propiamente articular. Probablemente el dolor se origine en estructuras periarticulares. Entre estas enfermedades se encuentran:
- Fibromialgia: es una afeccin crnica en la cual hay dolores msculo-es-
quelticos generalizados, sin compro&o articular. con mltiples puntos ~gatillan dolor, habitualm~nte~;tc~n~paados de fatiga y otros sntomas: rN ~ M O NIO , es ms f r e c u e n t e x u j e r e s e n t r e ~ ~ - j ~ - a o &
280
Sfsdicina anbulatoria del adulto
- Distrofia simptica refleja: en
de los casos existe el antecedente de trauma: se postula un mecanismo vasomotor.
- Polimialgia reumtica: predominan sntomas msculo-esquelticos inflama-
torios en la cintura escapular o plvica. junto a molestias como fatioa, febrculas, anorexia, baja de peso. etc; se presenta preferentemente en mayores de 50 aos y puede asociarse a arteritis de la temporal.
- Mioparas: pueden presentar dolor que se asemeia al dolor articular,

D. Presentacin clnica
Los cuadros que se presentan con ms frecuencia en la prctica clnica ambulatoria son los que se describen a continuacin.
Es una afeccin de las articulacines sinoviales que se caracteriza por prdida articular con un sobrecrecimiento remodelacin del hueso subdel c a r t l a ~ o vacente. Se presenta en cerca de 10% de los adultos en grado moderado o avanzado. La incidencia aumenta con la edad. La OA de rodillas y de manos predomina en la mujer (relacin mujer: hombre 1.5 a 4 : 1). La OA de cadera ;S menos frecuente y se distribuye-por igual en ambos sexos. No todas las personas con cambios radiolgicos mesentan sntomas. Es la enfermedad reumatolgica ms comn y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crnicas.
I\
a. Factores de riesgo: Fuertes:
Aumento de la edad Historia familiar Obesidad Dbiles: Menopausia precoz Diabetes Hipertensin Negativos: Osteoporosis Tabaco
b. Sntomas:
Los principales son dolor articular y rigidez. Generalmente, es el dolor lo que estimula al paciente a consultar por primera vez. ste se relaciona con la actividad. tiende a empeorar al final del da v a ceder en r w o . Se presentan articulaadems. dolores agudos lueoo de ciertas actividades o mo-tos res. La rioidez. matinal y luego de inmovilidad prolongada, es frecuente y h a b i t u a l m m e n o s de 30 minutos, lo que ayuda a diferenciar la OA de otras patologas.
c. Examen:
Se puede palpar crecimiento seo v detectar cruiidos al movilizar la articulacin. S e przsenta dolor al mover activamente la articulacin y en los ranFos extremos de la movilizacin pasiva. Pueden presentarse fenmenos inflamatorios secucdarios en reaccin a la fragmentacin del cartlago articular. El derrame sinovial es poco frecuente y si existe suele ser de baja cuanta.
_Es importante reconocer la xesencia de los llamados ndulos -berden en las articulaciones interfalngicas distales (muy frecuentes) y los de Bouchard en las interfalngicas proximales. Corresponden a prominencias seas. d. Exmenes de laboratorio:
___r_L_
Radiolooa: en los estadios iniciales puede no haber alteraciones, el estrechamiento del espacio articular comienza a manifestarse a medida que se pierde el cartlago articular. Otros hallaz_oos son: ostsofitos, formacin de quistes seos, esclerosis del hueso subcondral, altereciones del contorno articular (debidas a remodelacin sea) y subluxacin. Con frecuencia hay una gran disparidad entre la gravedad de los datos radiolgicos y la gravedad clnica. As. pese a que ms del(g0% de los individuos mayores de 40 aos presentan algunos cambios r a d h ~ ~ i c o en s las articulaciones que soportan carga, slo el 30% tiene sntomas>
L
- Cintiprafa: es un mtodo sensible. pero no especfico para detectar actividad

4
de artrosis. Al parecer, la detectara ms precozmente que la radio~rafa.
En la forma de artrosis Ilamada erosiva, se afectan predominantemente las articulaciones interfalngicas, pudiendo ser la deformidad y la alteracin funcional muy importantes. Es muy agresiva. Puede llegar a prodiicirse anquilosis w n dato radiolgico caracterstico es la presencia de colauso de la placa Las tablas No 2 y 3 muestran los criterios de clasificacin para artrosis de 1 rodilla y manos respectivamente. La OA es una enfermedad que evoluciona en forma no lineal. Aunque existe la impresin general de que la artrosis es inevitablemente progresiv, en muchos pacientes se estabiliza. La obesidad y la inestabilidad articular posiblemente son factores de mal pronstico.
2. Artritis reumatoidea ( A R )
/
Es una enfermedad inflamatoria, crnica, de etiologa desconocida, que puede causar invalidez progresiva. Su prevalencia vara entre 0,2 y 1% y su inciden-
212
hledicina ambulatoria del adulto
cia entre 0.2 y 0,411.000 personaslao. Es ms frecuente en mujeres (6-7:l en Chile y 7-3:l en EE. UU.).&comenzar a cualquier edad, pero lo habitual es a los 40 aos (+- 10 aosj.
Tabla N o 2 Criterios para la Clasificacin de OA de Rodilla (Americnn College of Rheumatology, ACR. 1991)
Clnicos y de laboratorio Clnicos y radiolgicos
Dolor de rodilla Dolor de rodilla
Dolor de rodilla
T
+
al menos 1 de 3:
al menos 5 de 9:
al menos 3 de 6:
- Edad >50 aos - Ri~idez <30 mins. - Crujidos
- Edad >S0 aos - Rigidez < 30 mins. - - Cmjidos + osteofitos (Rx)
- Edad>SO aos
- Sensibilidad sea
- Crecimiento seo - Calor local ausente
- Rizidez 430 mins. - Crujidos - Sensibilidad sea - Crecimiento seo - Calor local ausente
- VHS 4
0 mm hora
- Litex <1110 - Lquido sinovial tpico 0.4

92% sensibilidad -13% especificidad 91 5 sensibilidad 86% especificidad
95% sensibilidad 69% especificidad
Tabla No 3 Criterios para la clasificacin de OA de manos (ACR, 1991)

I D o l o r c r l i i i e z de manos + 3 4 de los siguientes:
- Crecimienio de tejido Cisco de 2 o ms d t 10 aniculaciones seleccionadas de las manos - hlenos de 3 aniculaciones hlCF con edema o aumento de volumen
- Crecimiento de tejido seo que compromeie 2 O mis I R )
- Dtforma:in
de 1 o ms de las 10 miculaciones seleccionadas de las manos
Aniculacionrs stlcccionadas: 2' Y 3- IFD. 7' Sensibilidad 94% especificidad 87%
3' IFP. 1 T 3 1 C t n ambas manos.
Se presenta tpicamente en forma subaguda como una poliartritis simtrica, existiendo formas atpicas monoarticulares y asimtricas. Las articulaciones ms comnmente afectadas son las muecas e interfalngicas proximaies, aunque tambin se pueden comprometer codos, cuello, caderas, tobillos y articulaciones de los pies. P e h a b e r manifestaciones extrarticulares como: ndulos reumatoideos (25% de los casos tienen factor reumatoideo +), vasculitis (8-10%). manifestaciones pulmonares (ndulos reumatoideos pulmonae r s , fibrosis intersticial difusa, neumonitis y pleuresa con y sin derrame), manifestaciones - oculares (xeroftalmia asociado a Sjogren, epiescleritis. escleritis y escleromalacia perforans), mononeuritis mltiple, sndrome de Felty (esplenomegalia, anemia y trombocitopenia) y linfoadenopatas. En casos G e r o s la fiebre y baja de peso pueden ser importantes. Las formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis.
El factor reumatoideo es positivo en cerca del 75% de los casos y - s e s c i a con ndulos en el y un comportamiento~ms agresivo de la enfernpihd.
P
La siguiente tabla nos muestra los criterios diaonsticos cuya sensibilidad v ezecificidad se estiman en IJL I 90% para artritis reumatoidea. cuando se presentan al menos cuatro factores.
y
Tabla N" 4
Criterios diagnsticos para aririris reumatoidea
1. Rigidez articular matinal por ms de unahora. 2. Artritis que comprometen3 o mas reas a r t i c u l a g
(al menos 6 semanas)

('. '')
3. Artritis de las manos: muecas, MCF. IFP

4. Artritis simtrica
("
")
( ")
5. s u l o s reumatoideos
6. ~ ~ e u n a t ~ d i i t i v o
7. Cambios radioIo&s
tpicos en manos y muecas
-
/ 3. Lirpur eritematoso sistmico LES^

Es poco frecuente. Su prevalencia en el mundo va entre 111.000 y 111.600 personas, con variaciones segn raza y etnia. Usualmente, se presenta en mujeres jvenes (7 mujeres por cada hombre. con edad promedio de inicio de 28 aos 7-12 aos). Se trata de una enfermedad autoinmune en que participan factores genticos, hormonales y ambientales.
El exantema malar. las poliartralgias simtricas. el con!promiso multisistmico y la artritis no deforrnante-son - c a r a c t e r s t i s La rigidez articular matinal y la
284
destruccin articular no son tan prominentes como en la AR. Puede haber ~asculitisde pequeos y grandes vasos. Las lceras orales son frecuentes. Serositis produciendo pleuritis. derrame pericrdico o -pericarditis se presenta en cerca de un tercio dz los pacientes. Las manifestaciones hematolgicas incluyen: leucopenia, trombocitopenia y anemia hemoltica; las complicaciones ms serias son glomemlonefritis y cerebritis.
_C__
Los anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia indirecta se encuentran positivos en 95 a 99% de los casos, pero no son especficos de esta patologa. En cambio, los Anti DNA de doble hebra (Anti-dsDNA), en general, slo se encuentran en los enfermos con LES, pero en un 70% d e los casos. Los anticuerpos contra el antgeno Smith (Sm) se manifiestan en un 30% de los casos y tambin son especficos. Es fundamental el adecuado diagnstico diferencial con otras enfermedades del tejido conectivo.
1.Artritis reactiva
Es una artritis aguda que aparece poco despus o durante una infeccin en otra parte del cuerpo, no pudiendo detectarse el microorganismo en la articulacin. Es el caso d e la fiebre reumtica. El sndrome de Reiter es primariamente una enfermedad del hombre joven (predomina entre los 15 v 35 aos). Se trata de una forma de artritis reactiva que presenta, adems, una serie de manifestaciones extrarticulares caractersticas asociadas a HLA-B27 positivo. La trada clnica clsica es: olkoartritis asimtrica d e los miembros inferiores principalmente), uretritis no gonoccica uuede ser asintomtica) e inflamacin ocular ( c o n s i t i s . iritis). Puede haber otras manifestaciones tales como: balanitis circinada, keratoderma blenorrgica (hiperqueratosis de p l a s z y palmas), etc. Su inicio se asocia a enferantes) o a uretritis por
\ ,
5. A rtriris psoritica
Tiene distintas formas de presentacin clnica, que van desde un cuadro clnico poliarticular parecido al de la , pero seronegativa, a una gonoartntis. Una forma clnica interesante de cnsiderar, es la que afecta a l ~ a r t i c u l a c i o n e s ~ inrerfalnoicas dis~ales(las ms afectadas), con algn clnico-a la m i s . Habitualmente, la artritis de la psoriasis es asimtrica, oligoarticular y, a veces, erosiva. En general. anteceden a las articulares. Existe u n w n f r i c a y otra axial.
111. Evaluacin clnica

En
2112.
es muy importante responder las siguientes presuntas:
- Es u n ~ r o b l e m a articu!aroperiarticular?
- Es un proceso inflamatorio o no inflamatorio?
- Se trata de una condicin local o sistmica'?

- Hay riesgo para algn rsano o para la articulacin?
En la mayora de los casos, una cuidadosa historia, un buen examen fsico, en conjunto con exmenes d e sangre v/o radiografa nos permitirn acercarnos al diagnstico. En ocasiones, el estudio del lquido sinovial (cuando es posible obtenerlo) puede ayudar. El resto de las pruebas reumatolgicas colaborarn a precisar con m5s detalle. Historia y examen fsico a. Precisar en detalle la ubicacin anatmica del dolor, definiendo si las articulaciones comprometidas son axiales o perif6ricas., b. Precisar si hay elementos inflamatorios. Una buena respuesta a tratamiento con AINE sugerira que el componente inflamatorio -- era imponante. c. Definir la posible etiologa. Especialmente debe evaluarse: d. Distribucin espacial y temporal: artralgias no inflamatorias simtricas que afectan las articulaciones interfgligicas sin afectar las metacarpofalngicas usa La inflamacin asimtrica de esas mismas articuiacioner Griere puede corresponder a artritis psoritica. La afeccin simtrica de las meta4 4 carpofalngicas, interfalngicas proximales, carpianas, metatarsofalngicas . A sugieren artritis r ~ u m g t o Un u patrn mi.gatorio puede corresponder a -t fiebre reumtica, aonococcemia diseminada, etc.
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e. Sntomas y signos asociados: la rigidez matinal se ve especialmente en AR. En la artrosis la sintomatologa es mxima al usar las articulaciones. La presencia de un 'rash' cutneo puede orientar a LES, vasculitis, etc. La presencia de diarrea crnica hace pensar en enfermedad inflamatoria intestinklauretritis y conjuntivitis en sndrome de Reiter: a1 crnica v alteraciones del sueo en f i b r o m i a l g a e l fenmeno de Raynaud es frecuente en la esclerodermin, enfermedad mixta~del_yejidi~~nectivo. etc. f. Edad y sexo. LES y AR son ms frecuentes en mujeres. La aparicin de espondilitis anquilosante y fiebre reumtica suele ser antes de los 40 aos.
g. Historia pasada y familiar. Ej. podagra y monoartritis en la gota.
286
h. Realizar examen neurolgico: buscar neuropatas perifricas y realizar examen mental (por ej., en LES puede alterarse). i. Definir severidad
IV. Evaluacin de laboratorio

Los exmenes a solicitar dependern de la sospecha clnica ya que su utilidad est fuertemente determinada por la probabilidad pretest de encontrar la enfermedad.
Exmenes generales
- Hemograma, VHS: permite evaluar infecciones y grado de inflamacin. - Examen de orina: sus alteraciones pueden orientar a compromiso multisist-
S c o y dao glomerular. renal. -
'-
- Glicemia, BUN, creatinina: de ayuda ante sospecha de diabetes y de dao
- Uricemia: generalmente est elevada en la gota, pero en cerca de 10% de
10s casos se encuentra normal. La incidencia de vida de gota es mnima si el nivel plasmtico de cido rico es menor a 5 mgldl: sin embargo, dicha incidencia es cercana a 50% cuando su valor es superior a 9 mgldl.
hlarcadores reumatolgicos
a. Factor reurnatoideo (FR)
- Son IgM (rara vez IgG) que se unen a la regiGn constante de IgG. - Son positivos en el 1-5% de la poblacin general. - Su incidencia es mayor con la edad, a l c a n ~ a r c 'cerca . ~ de 10% en los mayo-
res de 65 aos.
- Dei total de personas con FR positivo, cerca de un tercio tiene artritis

reurnatoidza.
- En pacientes con artritis reumatoidea. la sensibilidad de! test aumenta con
la duracin de los sntomas:

75% a 1 ao 98%-a 18 meses
Cap. 11 / Prohlcrnas clinicor frccucnicn ... I Poliartnlgias
287
- Puede encontrarse positivo en diversas enfermedades crnicas inflamato-
rias, enfermedades autoinmunes, infecciones y otras condiciones tales como: fibrosis pulmonar, cirrosis heptica, sarcoidosis, etc.
- Ttulos altos d e FR en la artritis reumatoidea, pueden indicar mayor agresi-
vidad de la enfermedad.
- La negatividad o positividad del FR, no excluye ni confirma, respectivamente, la AR. b. / ~ n t i c u e r ~Antinucleares os (UN)/
- Son IgM o IgG que se unen al ncleo celular o a sus componentes. - Presenta un 3-4% de falsos positivos, lo cual aumenta con la edad.
- Existen varios subtipos y asociaciones con enfermedades y manifestaciones
especficas de enfermedades. Se encuentran positivos en: LES o Lupus inducido por drogas: 95 % 7O-9520Esclerodermia Sjogren ->50% Artritis reumatoidea__>50% Dermatomiositis/polimio~itis~~ _ _->-O% Vasculitis Lupus discoide 10%
>m
c. . Otros exmenes reumatolgicos especljc7cos

Se solicitan de acuerdo a la hiptesis diagnstica. I ~ n l i s i del s liquido sinovial
Est indicado cuando el diagnstico es indeterminado y es posible obtener la muestra. Permite diferenciar entre inflamacin y no inflamacin, adems de detectar cristales y evaluar infecciones. Un nivel de glbulos blancos en el quido > de 3.000 / mm3 sugiere infeccin; entre 1.000 y 3.000 es indeterminado y de 1.000 sugiere artrosis o algn proceso m c c . k L El lquido sinovial normal arroja recuentos leucocitarios entre 100 a 300/mm3.
>
Es deseable valorar una muestra cuando existe derrame articular, pues permite por cristales (gota y pseudogodescartar artritis sptica o confirmar artropata ta). Los cultivos pueden ser muy necesarios-,. p o ~ j e m p l o en-la_b.squeda , de gonococo.
288
Rayos X/ En general son de poco valor en los estados precoces de las poliartralgias. Sin embargo. la Rx sacroiliaca puede ser til en el caso de las sacroileitis. En la artrosis hay cambios radiolgicos caractersticos, como ya se comentara. Otros exmenes
a. Determinacin del anrgeito HLA-B27
No permite hacer diagnstico, aunque aunrenta la sospecha de patologas especficas en caso de ser positivo.
Son muy importantes frente a cuadros febriles con poliartralgias. Permite confirmar la endocarditis infecciosa y las ponococceniias.
El hipotiroidismo puede presentar sntomas de tipo articular.
A continuacin, se presenta un cuadro resumen referente a la evaluacin diagnstica de los pacientes con poliartralgias (Figura N" 1).
V. Manejo
La Figura No 1 resume el enfrentamiento clnico de un paciente con d;lor articular. El estudio y manejo del paciente dependern bsicamente de la sospecha clnica que surja a partir de esta evaluacin. Durante el proceso diagnstico, el uso de paracetamol en dosis de hasta 2-3 ,&da ayudar a aliviar los sntomas. Los antiinflamatorios t a m ~ i n sern de utilidad; entre ellos, se prefiere a aquellos que actan como inhibidores COX2 selectivos, pues presentaran menos efectos adversos a nivel gstrico, renal y plaquetario, en comparacin con los AINE clsicos. El urn (le corticoides no es recomendado hasta no aclarar el diagnstico dado los efectos secundarios de los mismos y la dificultad de diagnstico que se plantea una vez que el paciente esta recibiendo este tipo de medicamentos. En ciertas circunstancias ser conveniente hospitalizar a los pacientes. son i n d i c m
Mal estado peneral
- Fines diagnsticos - Infeccin sistmica

Vasculitis
- Com~romiso ocular. cardaco. renal. pulmonar o del SNC.
Figura No1
Aproximacin clnica al paciente c o n dolor cirricular
CI
Articular Artrosis, Mixedema, Arniioidosis. Trauma
CI
Periarticular Localizado Bursitis, Tendinitis Sd. Atrapamiento Fibrornialgia
1
Gota, Pseudogota Artritis Sptica, Sarcoidosis
1
1
AR juvenil
11
EAA, Sd Reitsr, TBC. brucelosis
1
/
Crnico A. Reumatoide Lupus Eritematoso Esclerodermia
Asimtrico
1
Hepatitis B Enf. Suero
Simtrico
(viral, drogas) Enf. Reumtica
Adaptado de Harrison's Principles of Interna1 Medicine, 14'h Edition, 1998
VI. Bibliografa
l . Bouchier I, Ellis H, Fleming P. Index of Differential Diagnosis. 13Ih Edition. Butterworth Heincmann. 1997.
2. Pagzet S, Pellicci P, Beary J. Manual of Rheurnatology and Outpatient Onhopedic Disorders. 3d Edition. Little Bruwn and Cumpany. 1993.
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4.
Harrison's Ed. Principes of Interna1 Medine. 14lh Edition.tVc Graw Hill. 1998.
Sinusitis
Drs. Gina Brun y Joaqun Montero
1. Introduccin
h. Definicin
';;S roceso inflamatorio de uno o ms senos paranasales. Se considera agudo

i cuando los sntomas duran hasta 8 semanas y crllico cuando persisten por ms tiempo. El trmino sinusitis recurrente se refiere a cuadros de sinasitis a repeticin con aparente resolucin completa entre los episodios.
B. Epidemiologa
La sinusitis es un problema muy frecuente en la poblacin. Estudios muestran que 16% de la poblacin norteamericana reporta un diagnstico de sinusitis anualmente. Constituye el quinto diagnstico ms frecuente para la indicacin de antibiticos.
C. Fisiopatologa
La sinusitis sera el resultado de la obstruccin del ostium de drenaje del seno paranasal; por edema, inflamacin o alguna alteracin anatmica, interfiriendo con el drenaje de mucus y la ventilacin del seno lo que genera acumulacin del mucus, disminucin del pH y de la tensin de oxgeno, generando un excelente medio de cultivo. Factores predisponentes son: infeccin respiratoria alta viral. rinitis alrgica. abuso de descongestionantes rpicos, asma. inmunodeficiencia, anormalidades anatmicas (plipos nasales, tabique nasal desviado. fisura palatina o de labio. atresia de coanas. hipertrofia de adenoides); barotrauma. cuerpo extrao intranasal, incluyendo sonda nasogstrica, fracturas tipo Le Fort, infecciones, pro-
2.92
Sledicina arnbulatoria del adulto
cedimientos. o traumas dentales; irritantes como el cigarrillo, fibrosis qustica, sndrome de Kartagener y alteraciones hormonales como embarazo y pubertad.
D. Etiologa
Habitualmente es una complicacin de una infeccin respiratoria alta. El principal agente son las bacterias, seguido de virus y hongos. Los asentes bacterianos ms frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae y Hemophylus influenzae en 64% de los casos, le siguen: anaerobios (12%) Neisseria s p ( U % ) , otros Streptococcus (8%), Staphylococcus aureus (2-6%) y Bramhanela catarrhalis (4%) entre otros. En los cuadros crnicos se encuentran grmenes como Pseudomona aeruginosa, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus. anaerobios y otros. En 10% de los casos es posible aislar agentes virales. Los ms frecuentes incluyen rinovirus, virus A de la Influenzae y virus parainfluenzae. Ocasionalmente se pueden encontrar hongos como responsables del cuadro, afectando 3 inmunocomprometidos y pacientes diabticos; siendo el hongo ms frecuente el Aspergillus.
11. Cuadro clnico

La sinusitis se manifiesta como un conjunto de sntomas que pueden simular un resfro comn; entre stos, decaimiento, congestin nasal, tos, fiebre, halitosis, hiposomnia, pobre respuesta a descongestionantes o antihistamnicos; posteriormente se agregan rinorrea purulenta, descarga posterior, dolor facial predominantemente unilateral, sobre o bajo los ojos o regin maxilar; sin embargo lo ms caracterstico es la historia de enfermedad bifsica, es decir, que evoluciona con dos fases d e sntomas durante el cuadro.
A. Diagnstico diferencial
Infeccin nasal alta, rinosinusitis alrgica, enfermedad dental, cuerpo extrao intranasal, migraa, artentis de la temporal, cefalea tensional y alteraciones de la articulacin temporomandibular.
B. Complicaciones
Entre las ms importantes se cuentan: celulitis periorbitana. caracterizada por edema y eritema periorbitario; invasin del tejidocircundante manifestada por dficit d e nervios craneanos; meningitis, caracterizada por compromiso del estado general, fiebre y signos meningeos. Tambin, pueden producirse abceso
epidural. empiema subdural, abceso cerebral, trombosis de senos cavernosos. todas complicaciones graves que pueden producir la muerte. Las complicaciones ms serias se ven en infecciones del seno esfenoidal debido a las estructuras que lo rodean (pex de la cavidad orbitaria. nervio ptico. hipfisis y seno cavernoso).
111. Laboratorio
En la prctica diaria, la buena historia clnica es lo ms importante para el diagnstico, por lo que muchas veces no es necesario solicitar exmenes.
A. Radiografa d e senos paranasales

Con cuatro proyecciones tiene una correlacin de 72-96% con aspiracin y cultivo. Las proyecciones son: Waters para senos maxilar y frontal; de Caldwell para senos frontal y etmoidal; subrnentoniana para seno esfenoidal y una proyeccin lateral. Se considera la radiografa alterada cuando hay en_orosamiento de la mucosa mayor o izual a 6 mm, niveles hidroareos y opacificaciones de uno o ms senos. Importante es reconocer erosin sea sugerente de tumor o la expansin de la mucosa en caso de mucocele, presente en casos crnicos.
B. Scanner d e senos paranasales (cortes coronales)

Su rol es discutido por tener una alta sensibilidid pero baja especificidad. No est indicado para uso rutinario por su alto costo. Sus indicaciones son: sospecha de sinusitis crnica, paciente con sinusitis recurrente o no respondedor a tratamiento mdico, paciente con grave enfermedad de base, sospecha de complicaciones o cuando se considera la ciruga como parte del tratamiento.
C. Puncin del seno y cultivo

Considerado como el "gold standard". Por ser un examen invasivo, no est indicado para uso rutinario. Sus indicaciones son: sinusitis complicada, inmunocomprometidos, sin respuesta al menos a dos tratamientos antibiticos empricos, sntomas severos y sinusitis crnica sin respuesta a tratamiento mdico.
D. Rinoscopa
Es poco usado en la prctica clnica. Es un procedimiento que confirma secrecin purulenta en cavlirn nasi y sus posibles causas gatillantes como tumores. alteraciones anatmicas, etc.
294
>edici~~ arnbulatoria a del adulto
E. Cultivo d e secrecin nasal

No tiene buena correlacin con la infeccin de los senos. Para las sinusitis crnica y recurrente se pueden incluir: citologa nasal, test del sudor, estudio de funcin ciliar, estudio de eosinfilos en secresin nasal, test de inmunodeficiencia, cultivos de hongos y anaerobios.
1
IV. &{anejo
Se realiza en forma ambulatoria excepto en caso de complicaciones. Pese al uso de antibiticos y terapia coadyuvante, alrededor de 20% d e los pacientes continuarn con molestias.
A. Medidas generales
Se recomienda reposo, en cama, de ser necesario. Evitar cambios de temperatura. Incrementar ingesta de lquidos. Inhalar vapor caliente por la nariz por 5 minutos 2 a 3 Yeces al da. Evitar los irritantes como el cigarrillo y otros. Imgacin nasal: imgacin con solucin salina (Ej.: Ronfi) 2 aplicaciones 3-4 veces al da o bien agua hervida enfriada con 1 cucharadita de sal en 1 taza d e agua y aplicar cor, una "pera".
B. Analgsicos
Para calmar dolor y malestar. Ej.: paracetaniol, ibuprofeno, diclofenaco. entre otros. C. Descongestionantes
1. Descongesionantes tpicos
Actan por vasoconstriccin. Los agonistas alfa 2 interfieren con el flujo sanguneo del seno pudiendo generar rinitis medicamentosa; como es el caso d e la oximetazo!ina. por lo que no deben usarse por ms de 4 das. Los agonistas alfa 1 conio la fenilefrina, no presentan este problema.
No se ha deniostrudo su efectividad. Parecieran disminuir la congestin nasal por un par de horas. pero fia!. que considerar los efzctos ad~fersos. como sn el caso de la pseudoefedrina.
No se ha demostrado su efectividad.
Cap. II I Problcrnas clnicos frccucnres ... I Sinusitis
295
E. Antihistarnnicos
No existen bases que sustenten su uso.
F. Corticoides tpicos
Inhiben la respuesta inflamatoria y mejoran el drenaje de los senos. Especialmente til en pacientes con nnitis a l g i c a de base y sinusitis crnica que no responde a tratamiento mdico.
G. Antibiticos
Algunos autores no recomiendan su uso, dado que existen trabajos que muesa los 13 das sin mediar antibititran recuperacin de hasta 80% de los~casos c o ~ Sin . embargo, ante sntomas por ms de 2-3 semanas o sntomas intensos se debe recomendar la utilizacin de stos. Los antibiticos utilizados son:
- l a lnea: Amoxicilina 500 mg cada S hrs. por 10-14 das.
Trimetoprin/sulfametoxazol Forte (1601800 mg) cada 12 hrs. por 10-14 das.
- 2' lnea: Amoxicilina/clavulnico 5001125 rnp cada S hrs. por 10-14 das.
Cefalosporinas de 2" generacin c o n o : Cefuroxima 500 mg cada 12 hrs. por 10-14 das. Cefaclor 500 rng cada 8 hrs. por 10-14 das. Claritromicina 500 mg cada 12 hrs. por 10- l 4 d a s Doxiciclina 200 mg al da por 10-14 das. Azitromicina 500 mg como dosis nica o 250 mp da por 2-5 das. La duracin del tratamiento ser de 10-14 das en sinusitis aguda y de 3 4 semanas en el caso de las crnicas.
V. Seguimiento y10 derivacin del paciente

Los pacientes que han recibido tratamiento deben ser educados sobre las posibles complicaciones para que acudan al mdico en forma oportuna. Se recomienda controlar a los 10-14 das de iniciado el tratamiento. Si no hay sntomas ni signos el problema se considera resuelto. De persistir los sntomas se deber prolongar el tratamiento antibitico por otros 10-14 das. Si la respuesta es parcial se puede continuar con el mismo tratamiento antibitico, en cambio si no ha habido respuesta, se deber cambiar a otro antibitico. Las sinusitis recurrentes (ms de 3 episodios al ao) y crnicas deben ser derivadas al especialista.
196
En la Tabla No 1 se resume la conducta diagnstica y teraputica en esta patologa.
Tabla No 1
Manejo de la sinusitis
Tipo sinusitis Aguda Duracin en meses Menos 2 nieses Diagnstico Historia, examen Rinoscopa Tratamiento Medidas generale9 Amoxicilina 500 mg c18 hrs x l 4 das Cotrirnoxazol fone l c 112 hrs x14 das Antibtotico variable s e p n cultibo r historia por 18 das Derivacin Otras
Crnica
I
Ms de 2 meses
Id + TAC Eventual puncin
VI. Bibliografa
l . Lindboeck M. Hjortdahl P, Johnsen U. Randomized. double blind placebo conrrolled trial of penicillin V snd amoxycillin in treatmenr of acute sinus infections in adults Br Med J 1996; 313: 325-328.
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Tu11ercuiwi5
Drs. Ana Gabriela Rivera y Klaus PuscheI
1. Introduccin
7ntre
j ,
nosotros, la tuberculosis (TBC) an constituye un problema impor-
tante. el mdico en atencin primaria debe tenerla siempre presents
como una posibilidad diagnstica y estar al da en su manejo y tratamiento. Si bien en el contexto de Amrica Latina los indicadores chilenos se consideran .adecuados. hay varios hechos preocupantes en nuestra realidad: todava muere un nmero considerable de personas y existe en Chile una desigualdad mul aun comuna grande en cuanto a la frecuencia de la infeccin en la poblacin se,' y regin, concentrndose en las zonas de rnayo;pobreza.
11. Epidemiologa
En Chile, la incidencia y mortalidad por TBC ha experimentado un significativo descenso entre 1982 y 1994. La incidencia ha disminuido de 66 a 29,5 casos por 100.000 hab por ao, a su vez, la mortalidad lo ha hecho de 10 a 2.8 muertes por 100.000 hab por ao. Al igual que en otros pases este descenso pareciera experimentar una estabilizacin en los ltimos aos. Adems, el perfil de la enfermedad parece estar cambiando hacia formas extrapulmonares, de mayor severidad y de mortalidad ms tarda. Uno de los factores que ha adquirido mayor imporrancia en la tasa de letalidad de la TBC es su asociacin con el sndrome de inrnunodeficiencia adquiridri (SIDA). La asociacin entre pacientes seropositivos para e1 virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y TBC se ha incrementado en Chile, pasando dz 0,35% en 1989 a 2.44% en 1993. E n regiones urbanas esta asociacin ha alcanzado cifras cercanas a 10%. En un estudio realizado en Santiago a 663 pacientes hospitalizados y coinfectados por HIV y TBC se detect que slo
298
50% presentaban TBC exclusivamente pulmonar, 30% tuvieron formas extrapulmonares y 70% desarrollaron formas mixtas. Esto contrasta con el 15 a 70% de formas extrapulmonares de la enfermedad tuberculosa detectada en pacientes seronegativos para VIH.
111. Breve historia natural

De regla, la transmisin se lleva a cabo por va respiratoria, a travs d e gotitas de Pflger, que es el material infectante que un paciente tuberculoso bacilfero nebuliza a su alrededor, al hablar, rer, gritar o estornudar; pero, especialmente, al toser. Los grmenes llegan por medio de las corrientes areas a la periferia del parnquima donde puede dar origen a la primoinfeccin. Una vez producida la primoinfeccin, en la gran mayora de los casos el bacilo queda encapsulado en pequeos focos. que no progresan ni determinan enfermedad. En la minora de los casos progresa a enfermedad en los meses o aos siguientes a la infeccin. El riesio de pasar de infeccin a enfermedad. depende de una serie de factores. entre los cuales destaca la historia previa de exposicin al bacilo de Koch, la cantidad y virulencia del bacilo y una serie de factores atribuibles al husped. como edad, sexo. factores genticos, desnutricin proteica. alcoholismo. infecciones virales (SIDA), asociacin con otras enfermedades. tratamientos inmunosupresores. etc.
IV. Prevencin de la Tuberculosis

A. Prevencin primaria
En Chile la vacunacin con BCG a recin nacidos est incluida en el pro,-rama nacional d e inmunizaciones y su cobertura sobrepasa el 95%. La eficacia de la vacuna en la prevencin de la enfermedad ha sido objeto de controversia en pases con baja tasa de infeccin. Entre nosotros los buenos niveles de cobertus dismira explican las mejoras de morbilidad y de mortalidad en los n i ~ y-la nucin en especial de los casos s~;ld; Sra\ es.
B. Prevencin secundaria
!. Prueba de tirbercliliiia ( P P D I
Permite medir 1; anrrgiri producida por !a infeccin tuberculosa por medio de 13 inyeccin intradCrmlca de 5 uniciades de una protena purificada derivada de tuberculina. Diferencia entre reactores (personas que han sido infectados por el bacilo de Koch) y no reactores mediante la aparicin de una ppula en la piel luego de 48 a 77 hrs de la aplicacin (reaccin de hipersensibilidad tarda). El porcentaje de falsos positivos y negativos de la prueba depende de una serie d e factores como el estado inmunolgico del paciente. tlimao de la
Cap. II I Problcms clnicos frecucnres ... I Tubcrculosir
299
reaccin y prevalencia d e la infeccin por mycobacterios atpicos. E n general esta tasa es de 5 a 10%. Los criterios de positividad basados en estudios observacionales y opinin de expertos son d e 15 mm para pacientes de bajo riesgo, 10 m m para pacientes de alto riesgo (ej. pacientes habitantes o provenientes d e reas d e alta prevalencia de la enfermedad) y 5 mm para pacientes de muy alto riesgo (personas con VIH positivo, contactos TBC). En personas con test positivo el siguiente paso es buscar actividad d e la enfermedad habitualmente a travs d e evaluacin clnica y estudio radiolgico. En caso d e no existir evidencia de enfermedad activa la recoixendacin es tratar al paciente con quimioprofilaxis con Isoniazida. L a vacunacin previa con BCG n o invalida la prueba con PPD y el punto de corte a utilizar en este caso debe ser de 10 mm.
2. Quirnioprofilaxis
Consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. La eficacia del tratamiento con isoniacida para prevenir el desarrollo de TBC activa ha sido estimada en 90% en pacientes que adhieren al tratamiento por un ao. Existe evidencia de que esta eficacia no disminuye significativamente al acortar el perodo a 6 meses (excepto probablemente en pacientes con VIH positivo). Sin embargo, la sfectividad (la eficacia en un grupo poblacional de la vida real) es considerablemente mznor y va desde 25 a 88% dependiendo de la adherencia de l a s personas al tratamiento. El mayor riesgo del tratamiento profilctico con isoniacida es la hepatotoxicidad que ocurre en de 0,3 a 2,3% de los pacientes. El-riesgo aumenta con la edad y en pacientes con condiciones especficas como alcoholismo. En la decisin de utilizar quimioprofilaxis en un paciente con PPD positivo ?isintomtico esta consideracin de riesgo es muy importante. Algiinos anlisis de decisin desarrollados para clarificar el punto han encontrado evidencia mixta. En general hay consenso en que el beneficio d e la profilaxis sena significativamente rnayor que el riesgo en pacientes jvenes (< d e 45 aos) y en aquellos con muy alto riesgo de infeccin (ej. VTH positivo). La dosis de isoniacida a recomendar es de 5 mg/kg de peso al da, en una sola toma en adultos y en nios, sin exceder los 300 mg. La tabla No 1 presenta las situaciones en que se recomienda usar quimioprofilaxis.
C. Programa de vigilancia epidemiolgica

En Chile existe un programa nacional de pesquisa y tratamiento de la TBC localizado en los centros de atencin primaria del pas. A este programa se ha atribuido en gran parte la disminucin en la morbilidad, por el control de la diseminacin, y la mortalidad de la enfermedad. El programa chileno alcanzaba ndices de efectividad cercanos a los propuestos por la OMS en el ao 1992. Para lograr un efecto significativo a nivel poblacional, esta organizacin pro-
300
Medicina arnbulatoria
del
adulto
pone ndices de curacin de un programa de 90%. abandonos de 5%. fracasos de 1%. fallecidos de 3% y traslados de 1%. Los ndices nacionales en 1992 correspondan a 87. 5. 1. 4 y 3% respectivamente. Sin embargo. en Santiago en ese rilismo ao los ndices fueron significativamente menores; con porcentaje de curacin de 67%, abandonos 11%. fracasos 1 8 , fallecidos 6% y traslados 15%. Tabla No 1 Indicaciones de quimioprofilaxis de TBC
Nios contactos de casos bacilferos Recin nacidos de madres bacilferas Nios PPD (-) no vacunados Sios PPD (+) menores de 5 aos Viraje tuberculnico en los dos aos previos, a cualquier edad Infectados VIWSIDA con PPD
(+U
. .
Secuelas radioorficas inactivas de TBC Pacientes PPD (TJ con enfermedades de mayor riesgo. previa evaluacin mdica (diabetes, silicosis, gasrrectoma. neoplasias hematol,oicas. inmunosupresin, insuficiencia renal, drogadiccin endovenosa y enfermedades caquecrizanres)
Uno de los aspectos importantes en este programa es la pesquisa, en el que a los mdicos de atencin primaria les cabe un rol fundamental. La localizacin de los casos, cuyo objetivo principal es encontrar el mayor nmero posible de los enfermos que constituyen la fuente de contagio, se realiza mediante una bsqueda organizada y sistemtica, solicitando dos baciloscopas o cultivo en la poblacin mayor de 15 aos o ms, que tengan tos y expectoracin por ms de dos semanas. Tambin, debe incluir a los contactos de enfermos tuberculosos pulmonares bacilferos y la investigacin de tuberculosis en los infectados por VIH. La tuberculosis es una enfemedad de notificacin obligatoria, el mdico que hace el diagnstico es el respznzable de realizar la notificacin, en el formulario correspondiente, a fin de mentener la informacin epidemiolgica actualizada.
V. Manifestaciones clnicas
La tuberculosis pulmonar tiene predileccin por los segmentos apicales posteriores de los lbulos superiores y lcs segmentos superiores de los lbulos inferiores. Su inicio es insidioso. La tos crnica es el principal sntoma respiratorio, y la expectoracin suele ser escasa y no purulenta. Es frecuente la hemoptisis, pero lo ms habitual es que se limite a estnas sanguinolentas en la expectoracin. Es caracterstico que los signos de la exploracin fsica pulmon& sean escasos y, por lo general. se recojan si la enfermedad est muy diseminada.
CAP. II / Problcrns clinicos frecuentes... ITubcrculosis
30!
A. Diagnstico
La bsqueda en los sospechosos a travs de baciloscopa seguido del aislamiento del bacilo de Koch mediante bacteriologa o la demostracin indirecta de su presencia, a travs de la histopatologa, constituyen la comprobacin del diagnstico d e tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes bioqumicos d e laboratorio, la reaccin tuberculnica, la historia clnica u otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe confirmarse con la demostracin del Micobacterium tuberculosis.
VI. Normas de tratamiento de la tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas, se sustenta en la quimioterapia abreviada. Las bases bacteriolgicas de la anterior implican la utilizacin habitual de asociaciones de drogas con propiedades bactericidas y esterilizantes: isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida ( 2 ) a los cuales se agrega como cuarto medicamento estreptomicina (S) o etambutol (E). Adems se dispone de kanamicina (K). etionamida (Et), cicloserina (Cs) y ciprofloxacino (Cp).
A. Esquemas de tratamiento
La tabla No 2 muestra los esquemas de tratamiento empleados en nuestro pas, la nomenclatura estndar usada significa:
- las fases se separan por una barra diagonal.
- el nmero al comienzo de cada fase indica su duracin en meses.
- el numero a la derecha del smbolo de la droga indica el nmero de dosis

por semana, cuando no aparece un nmero, se trata d e un tratamiento diano.
Tabla No2 Esquemas de tratamiento de la TBC

Grupos
Caso nuevo confirmado Caso nuevo no confirmado (o slo con biopsia t) Recadas y abandonos
Esquemas (meses-frmacos)
Pnmano: 2HRZE /4H?R? Pnmano stmplificado: 2HRZ I4H2R2 Secundario 1HRZESll HRZE 7H2R2E2
No Dosis diarias
No Dosis bisemanal
50
50
32 32
50
52
302
Medicina ambulaio,ria del adulto
Esquemas primarios
1. Tratamiento primario: es el que se usa en pacientes con TBC pulmonar o
extrapulmonar nuevos, es decir, no tratados anteriormente, en los que el diagnstico se efecta con baciloscopas o cultivo. Su duracin total es de seis meses, consta de una fase diaria de 10 semanas (50 dosis), en que s e administran isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol; y una fase de tratamiento intermitente (bisemanal) de 16 semanas (32 dosis), en que s e administran isoniacida y nfampicina. Las dosis de los frmacos s e presentan en la tabla No 3. 2. Tratamiento primario simplificado: se usa en los pacientes con TBC pulmonar o extrapulmonar nuevos, diagnosticados mediante biopsias, o en los cuales no ha sido posible demostrar bacteriolgicamente la TBC. stos s e caracterizan por tener una menor poblacin bacteriana lo que permite usar un esquema simplificado, con slo tres drogas en la fase de tratamiento diario (no se usa etambutol).
Tabla No 3 Dosis de frmacos en el tratamiento de la TBC

Dosis estndar' (mg)
diaria
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina
1
Dosis ajustada (mgkg)

diaria
5
1O
bisemanal
800 600
bisemanal
15'
1O
300 600
1S00
25'
2 400
1.200 7506
?O4
157
5O5
157
7506
2 3
4 5 6
Dosis estndar para pacientes d e entre 4 0 y 6 0 kg Dosis mxima 900 mg Dosis mxima 2.000 m g ~. . . Si se administra diariamente por ms de 2 meses, bajar a 15 m g k g Dosis mxima 3.500 mg En mayores de 5 0 aos y10 peso 4 0 kg. bajar a 500 mg Dosis mxima 4 0 aos: 1.000 mg ; >50 aos: 500 mg
Esquema secundario
Se usa en caso de recada o abandono. por tratarse de pacientes que han recibido tratamiento previamente y. por tanto, tienen mayor probabilidad de resistencia a drogas. se usa un esquema de 9 meses de duracin total divididos en tres fases:
1. Fase 1: administracin diana de isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
etambutol y estreptomicina durante 5 semanas (35 dosis).
Cap. II I Roblemas clinicos frccuenres ... ITuberculosis
303
2: administracin diaria de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 5 semanas (25 dosis). 3. Fase 3: administracin bisemanal de isoniacida, rifampicina y etambutol durante 7 meses ( 5 2 dosis).
2.
Existen adems, otros esquemas de tratamiento para casos especiales, como son, TBC durante el embarazo, TBC en pacientes con V16USIDA. silicotuberculosis, menir.pitis TBC, TBC en pacientes con insuficiencia heptica y fracasos de tratamienio; que no sern tratados en detalle en este capitulo.
ase
B. Definiciones operacionales
Fracaso: Es un concepto bacteriolgico. Se refiere a enfermos que mantienen baciloscopas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento; o pacientes que presentan baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un perodo de negativizacin de dos meses. Abandono: Es la inasistencia continua a tratamiento, en etapa diaria o bisemanal, por mis de 4 semanas. En pacientes con abandono de tratamiento se deben distinguir aquellos con:
- baciloscopa positiva: en ellos la indicacin es reiniciar tratamiento desde
primer da, como si nunca el paciente hubiera recibido tratamiento.

- baciloscopa negativa: si el abandono es menor de 12 meses, la indicacin
es completar el tratamiento; si el abandono es mayor de 12 meses, la indicacin es controlar la actividad de la enfermedad.

.
Recada: Es un concepto bacteriolgico y corresponde a la aparicin de por lo menos dos baciloscopas positivas en dos exmenes separados, en cualquier momento despus de haber terminado un tratamiento exitoso. Son casos de TBC con indicacin de retratamiento: recadas, fracaso de tratamiento, y abandono.
C. Reacciones adversas a drogas

Con el esquema de quimioterapia abreviado, la incidencia total de manifestaciones adversas, que obligan a la suspensin de alguna de las drogas, oscila entre 2 y 3%. Cuando aparece alguna manifestacin indeseable du-
304
SLedicina ambulatoria del adulto
rante un tratamiento antituberculoso. lo primero que hay que establecer es si ella se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente: a) Estreptomicina: reacciones alrgicas, toxicidad del VI11 par, toxicidad renal, parestesias bucales; b) Isoniacida: reacciones alrgicas. reacciones txicas (polineuritis perifrica. hepatitis); c) Pirazinamida: dolores articulares y gota, hepatitis, reacciones alrgicas; d) Rifampicina: ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirrubina, hepatitis, con elevacin d e las transaminasas, reacciones alrgicas, sndrome gripal o sndrome febril con artralgias, alteraciones hematolgicas.
D. Referencia a nivel secundario

Se recomienda derivar a un -paciente al nivel secundario en las siguientes situaciones:
1. TBC pulmonar complicada o asociada:
- Hemoptisis actual o reciente
- Insuficiencia respiratoria
- Compromiso severo estado general (desnutricin, fiebre, deshidratacin, etc.).
- Insuficiencia respiratoria, cardaca, renal. heptica, etc.

- Diabetes descompensada - Embarazo.
3. 3. 4. 5. 6. 7.
TBC extrapulmonar. TBC miliar. Slicotuberculosis. Toxicidad severa a drogas. TBC polirresistente. TBC activa y condiciones sociales que impiden tratamiento ambulatorio.
VII. Conclusin
La tuberculosis es una enfermedad de alta prevalencia en Chile que ha experimentado una disminucin significativa en su morbimortalidad. El programa nacional de vacunacin y la pesquisa activa de la enfermedad explican probabIemente una significativa parte de esta disminucin. En la medida que la tasa de morbilidad siga disminuyendo es posible que se deban replantear las estrategias preventivas a nivel nacional asimilndolas a estrategias de pases con baja prevalencia. La mayor parte d e los casos de TBC se trata con xito en el nivel primario d e atencin. La necesidad de referencia al nivel secundario corresponde a alrededor del 3% de los casos detectados.
C J ~I . I !Problemas clnicos Irccurntcs ... I Tuberculosis
305
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lcera Pptica
Drs. Ana Mara Armijo y Joaqun Montero
1. Introduccin
A. Definicin
nfermedad caracterizada por lesiones ulceradas de la mucosa producto de secrecin cida y pptica del estmago. Se calcula que entre 5 5 10% de la poblacin la presenta en algn momento de la vida. Preferentemente se afecta el duodeno (1.5 a 2 veces) ms que el estmago, es una enfermedad de carcter recurrente, en que se alternan recidivas y remisiones peridicas.
J
P la
B. Patogenia
Es el resultado del desbalance entre los factores agresores de la mucosa (acidez gstrica y pepsina, helicobacter pylori, AINE y otros) y los factores protectores (mucus, bicarbonato, prostaglandinas, flujo sanguneo).
l . Factores protectores de la mucosa
-
Se han identificado varios mecanismos de defensa de la mucosa: a. Mucus gstrico: es secretado por las clulas de la mucosa gstrica y de las glndulas gstricas, su secrecin es estimulada por factores mecnicos o qumicos irritantes, estmulos colinrgicos y por prostaglandinas ( P ~ E I . Presenta una fase soluble en el jugo gstrico y otra fase gel que es secretada en forma continua y est en ntimo contacto con el epitelio mucoso. Su secrecin disminuye por la accin del AAS (cido acetilsaliclico) y otros AINE. El mucus gstrico dificulta la difusin de los iones H(+) y es impermeable al paso de macromolculas como la pepsina.
308
Medicina arnb~latoadel adulto
b. Bicarbonato: secretado por las clulas no parietales del epitelio mucoso
produce un microambiente alcalino en la zona de contacto del epitelio mucoso y el gel, cumple con la funcin de tamponar los H+ que logran difundir a travs de la capa de mucus gel. La secrecin del bicarbonato es estimulada por el in Ca++, PgE, estmulos colinrgicos y es inhibida por el AAS y otros AINE, acetazolamida, alfa adrenrgicos y etanol. c. Flujo sanguneo de la mucosa: debido a la elevada actividad metablica de la mucosa_gstrica, requiere d e un flujo sanguneo adecuado para poder resistir la accin de factores agresores como el HCL y pepsina.
d. Prostaglandinas endgenas: estimulan la secrecin de mucus gstrico y bicarbonato gstrico y duodenal, participan tambin de la mantencin del flujo sanguneo adecuado a la mucosa y adems promueven su recambio celular.
2. Factores agresor-es de la inircosa

a. Helicobacter pylori (HP): juega un rol fundamental en la patogenia de la lcera pptica, est presente en 95 a 100% de los pacientes con lcera duodenal, y en 75 a 85% de los pacientes con lcera gstrica. La poblacin normal est colonizada entre 6 5 y 70%. Su prevalencia es alta en pacientes con linfomas gstricos tipo MALT y en gastritis crnica activa. El HP es un bacilo gram (-) que coloniza la mucosa gstrica, su presencia se asocia en forma invariable a gastritis crnica activa. Produce una variedad de enzimas que facilitan el dao de la mucosa gstrica, destacando la ureasa que desdobla la urea en amonio y C 0 2 lo que contribuye al dao epitelial. Adems produce protenas quimiotcticas para neutrfilos y monocitos, secreta PAF (proinflamatorios), proteasas y fosfolipasas que degradan el complejo glicoprotena-lpido del mucus gel, disminuyendo su densidad y viscosidad. La infeccin actual o pasada por HP en la poblacin chilena es ms bien alta (75% en asintomticos). L a tasa de reinfeccin es de 4,2% por ao.
b. Uso prolongado de antiinflamatorios no rssteroidales: s e asocia con lceras. Alrededor de 70 a 75% de los pacientes que reciben AINE an por un perodo corto presentan lesiones endoscpicas de la mucosa gstrica o duodcnal. Alrededor de la mitad d e los pacientes que son admitidos por hemorragia digesti\.a tienen el antecedente de uso reciente de AINE. El mecanismo de dao sera por la inhibicin de la ciclooxigenasa 1 (COXI), lo que disminuye la sntcsis de prostaglandinas que juegan un rol clave para man-
Cap. I I !Problemas clnicos frccuenics... I 'leen pprica
3!)9
...
tener la circulacin de la mucosa y los mecanismos de reparacin de ella. Los nuevos AINE con accin selectiva para la COX? como el meloxicsm, el c ~ l e c o x i bO el rafocoxib y otros presentaran un mucho menor efecto sobre la COXI. Se est a la espera de estudios clnicos confirmatorios que demuestren la reduccin de las lesiones con el uso prolongado de estos compuestos. c. Existen otros factores patc$nicos
l.
-
especficos segn la localizacin:
lcera duodenal (UD): S e puede asociar a un aumento de la secrecin cida. S e asocia tambin cori un aumento de la velocidad de vaciamiento gstrico lo que produce una mayor acidificacin del segmento proximal del duodeno dando lugar a metaplasia gstrica y colonizacin por HP. El tabaco se asocia a un aumento de la incidencia de la UD debido a la inhibicin de la secrecin de bicarbonato pancratico, aumento de vaciamiento gstrico y mayor predisposicin a la infeccin por HP. L a UD aumenta su incidencia en: insuficiencia renal crnica, cirrosis alcohlica, trasplante renal, enfermedad pulmonar crnica obstructiva. La ansiedad y el stress psicolgico pueden aumentar la actividad de una lcera preexistente.
,
2. lcera Gstrica (UG)

-
L a gastritis crnica provocada por HP se asocia a UG. El estrs de distinto tipo se acompaa de lceras agudas Los pacientes con UG presentan secrecin cida normal o baja. Vaciamiento gstrico lento. La regurgitacin de contenido duodenal puede contribuir al dao de la mucosa gstrica. Una lesin tumoral puede ulcerarse y presentarse como una lcera gstrica. Esto debe tenerse en cuenta en el anlisis clnico de todos los pacientes con UG.
11. Diagnstico
A. Cuadro clnico
La anamnesis constituye un elemento importante en la sospecha diagnstica de una lcera pptica, se debe indagar la presencia de los sntomas sealados adems d e antecedentes familiares y personales como el consumo de frmacos, patologas asociadas, etc.
310
hredicina ambulato-a del adulto
l. lcera duodenal El sntoma ms frecuente es el dolor epigstrico, de carcter mal definido, referido como sensacin de pesadumbre, incomodidad, dolor penetrante o sensacin de hambre. El dolor ocurre caractersticamente entre 90 minutos a tres horas despus de la ingesta de alimentos. Frecuentemente, despierta al paciente en la noche. Se alivia en pocos minutos al comer o con el uso de anticidos, el alivio sintomtico producido por la ingesta de alimentos es transitorio ya que se produce liberacin de gastrina y, por tanto, aumenta la secrecin cida. Este dolor se caracteriza por ser diario, por presentar un curso episdico que puede durar das, semanas o meses, con tendencia a ser recurrente. La remisin del dolor puede durar semanas o aos, en general el perodo de remisin tiende a ser ms !sr:o que el episodio de dolor. Cuando presenta un curso agresivo o cambio en las caractersticas del dolor debe sospecharse una complicacin (penetracin a pncreas, obstruccin intestinal, perforacin a cavidad peritoneal y hemorragia digestiva alta). Xluchos pacientes con UD activa son asintomticos, estudios endoscpicos han demostrado que el 50% de las recurrencias son asintomticas, por lo tanto no hay una buena correlacin entre la actividad de la lcera, su curacin y recolucin de los sntomas.
7. lcera gstrica
El dolor epigstrico tambin es el sntoma ms frecuente, aznque se presenta con un patrn menos caracterstico. El dolor puede ser precipir !do o acentuado por la ingesta de alimentos. El alivio de los sntomas por la iiigests de alimentos o snticidos es por lo tanto menos consistente que en la UD. Pueden producirse nuseas y vmitos en ausencia de obstruccin mecnica. Puede haber baja de peso o anorexia por al.ersi6n a los alimentos que producen el disconfort. La UG tiende a curar. pero recurre generalmente en la misma localizacin La UG localizada en la porcin dista1 del anr:o pl~ede causar sndrome pilrico.
Cap. II 1 Problcrnas clnicos Irccucnic~ ... I ~ccra pptica
311
El examen fsico en general es normal, puede existir dolor epigstnco circunscrito a la palpacin.
B. Confirmacin diagnstica
En el estudio de una lcera pptica la endoscopia digestiva alta (EDA) es considerada en la actualidad el examen de eleccin y prcticamente ineludible para el diagnstico. Junto con la EDA se deben realizar biopsias para descartar neoplasia cuando se diagnostica una UG y biopsia de la mucosa antral sana para la deteccin del HP en el caso de una UD o UG. La cicatrizacin de una lcera pstrica debe ser confirmada con una EDA control; en el caso de una UD el control endoscpico slo se justifica si hay persistencia del dolor o mal vaciamiento gstrico tras un tratamiento bien realizado. Sujetos con UD, no requieren controles endoscpicos frente a la reaparicin de los sntomas. El estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno con tcnica de doble contraste puede ser til en los pacientes en que no se puede realizar una endoscopa. Un examen radiolgico normal en presencia d e epigastralgia persistente. obliga a realizar una EDA, la que es perentoria ante el hallazgo de una UG.
C. Diagnstico d e la infeccin por HP

Existen diversos mtodos para el diagnstico c!e una infeccin por HP, cada uno Estos exmenes son: de los cuales puede ser utilizado en distintas circuns~ancias.
1. Test del aire espirado: consiste en la determinacin del carbono marcado en aire
espirado (Urea Breath Test). Su sensibilidad es 90-95% y su especificidad es 9899%, es un test simple, no invasivo, que puede ser usado para monitorizar la terapia.
2. Biopsia (CLO test): su sensibilidad es de 90% y su especificidad de 100%;requiere de endoscopa para la toma de la muestra de mucosa antral. Este test detecta a travs de un reactivo la presencia de ureasa en la muestra.
3. Histologa: su sensibilidad es de 70 a 99%. requiere de endoscopa y tinciones especiales.
4. Cultivos: su sensibilidad es de 70 a 95%, requiere de endoscopa, puede ser esencial si surge resistencia antibitica.
5. Serologa (Ig G ELISA): su sensibilidad es de 9 2 8 , no diferencia entre una infeccin activa y remota puesto que los ttulos decrecen lentamente despus de la erradicacin, sugerido para estudios epidemiolgicos.
312
lledicina arnbulatoria del adulto
En el consenso de Maastricht 1997 se propone que. en ausencia de endoscopa los mdicos de atencin primaria requieren de mktodos no invasivos para el respalda que el C13 Urea Breath diagnstico de la infeccin por HP. la e\~idencia Test es adecuado para el uso en atencin primaria y se recomienda. Sin embargo, en pases como el nuestro, con una alta prevalencia de HP en la poblacin normal, su utilidad sera dudosa y de muy alto costo.
D. Derivacin a especialista
Est indicada si se sospechan las grandes complicaciones de-la lcera: a) Hemorragia digestiva es la complicacin ms frecuente, habitualmente es precipitada por el abuso de alcohol o el uso de AINE. El paciente debe ser referido para hospitalizacin en forma urgente. b) Estenosis pilrica producro de la deformidad local. Se caracteriza por presentar dolor espasmdico postprandial y por el signo del bazuqueo gstrico.
c ) Perforacin. complicacin rara pero gra~sin.ia; se presenta como un dolor abdominal agudo de inicio repentino y se caracteriza por la desaparicin de la matidez heptica al examen fsico. Debe ser internado de urgencia para SU manejo.
Adems d- los cuadros descritos debe tenerse en cuenta que tambin es conveniente derivar para su manejo cuando se est frente a recurrencia o frente a persistencia de la sintomatologa.
111. Tratamiento
El objetivo actual del tratamiento de una lcera pptica es poner a la mucosa gastroduodenal en condiciones ptimas para que cure, disminuyendo la secrecin cida y a travs de la erradicacin del HP para prevenir la recurrencia de la enfermedad ulcerosa.
A. Medidad generales
1. Reposo, no est justificado salvo en casos excepcionales por pocos das y mientras pasa el dolor abdominal. 7. La dieta ha disminuido su importancia primitiva, y bsicamente lo que se recomienda es suspender el tabaco, disminuir el alcohol, el t y el caf, as como las comidas pesadas. con exceso de condimentos o grasas. Es preferible la ingesta de cantidades ms pequeas y repetidas.
3. Suspensin de AINE y cido acetilsaliclico.
Cap. II
Problemas clnico> frecuentes ... I ~ c e m p6piic;i
313
El esquema medicamentoso debe procurar ser simple, bien tolerado, fcil de cumplir y costo-efectivo. Idealmente este tratamiento debe alcanzar rangos de erradicacin superiores al 80%. El tratamiento debe ser corto para mejor adherencia. No menos de 7 y no m 5 de 14 das. Si las molestias persisten se debe sospechar resistencia y cambiar el esquema. .
-
El esquema debe ser asociado con al menos dos antimicrobianos para superar el fenmeno de la resistencia. El metronidazol en Chile no es de primen eleccin por alta tasa de resistencia primaria. Los esquemas de tratamiento se basan en un medicamento que disminuya o suprima la secrecin gstrica, idealmente los inhibidores de la bomba de H(+). cuando no es posible se pueden usar los bloquesdores de la histamina (H2). o sales de bismuto coloidal; a estos se asocian antibiticos o quimioterpicos como el metronidazol, cuando existe la infeccin por HP, como sucede habitualmente.
Tabla No 1 Efectividad del tratamiento del HP y de la lcera pSptica

Tipo de tratamiento
P . % Curacin. % Curacin 1 1
ao 76.6 35.6
l
erradicado Inhibidores secrec. gstrica (ISC) Anti H2 u omeprazol Terapia Doble: Amoxicilina + omeprazol Terapia Triple: bismuto - metronidazol - tetraciclina omeprazol - claritromicina - amoxicilina 3,7
78.3
93.5
96.4
91.2
Inicialmente se describi el esquema triple por 1 1 das con: bismuto citrato 525 mg 4 veces al da, metronidazol 250 mp 3 veces al da y tetraciclina 500 mg 4 veces al da o amoxicilina 500 mg 4 veces ai da, por su alta eficacia y pocos efectos adversos con tasas de erradicacin iniciales de sobre el 90%. sin embargo estudios recientes con esquemas similares arrojan tasas de erradicacin de no ms de 50%.
314
\ l e d i k m arnbularoria del adulto
Xctualmente se recomiendan los siguientes esquemas: l . Inhibidores de la bomba de H(+) (omeprazol 20 mg o lansoprazol 30 mg 2 veces al da) por 4 (UD) u 8 (UG) semanas ms alguna de las siguientes alternativas: l a ) Metronidazol 500 mg 2 veces al da ms claritromicina 350mg 2 veces al da por 7 das. 1 . Ib) Amoxicilina 1.000 mg 3 veces al da ms claritromicina 500 mg 2 veces al da (recomendable cuando la resistencia a MTZ es probable) por 7 das. 2c) Amoxicilina 500 mg 3 veces al da ms metronidazol 500 mg 3 veces al da (cuando la resistencia a claritromicina es probable) por 7 das. Tambin se recomienda enfticamente que la erradicacin del HP sea confirmada en la lcera gstrica, lcera duodenal complicada, casos de Linfoma MALT de bajo grado, cuando el tratamiento ha sido incompleto o de baja eficacia y cuando ha existido un escaso cumplimiento. Cuando es cecesario realizar test de seguimiento de la erradicacin del HP, este debe ser efectuado no antes de cuatro semanas despus de la cesacin de1,tratamiento.
C. Efectividad del tratamiento

La triple terapia por 6-10 semanas ha demostrado ser ms efectiva que los antagonistas de la histamina para curar la lcera y evitar la recurrencia (a 1 ao).
IV. Prevencin
La prevencin de la enfermedad ulcerosa se relaciona principalmente con el adecuado uso de AINE. El riesgo basa1 de sufrir lesiones ulceradas por usar AINE por dos semanas es 3.5% y si s e usa sobre 4 semanas aumenta a 6,8%. Por ello es fundamental evaluar el riesgo de complicaciones digestivas por su uso; S o n factores de riesgo ia edad mayor de 75 aos, el antecedente ir lcera o hemorragia digestiva y el ser cardipata y cirrtic0. En general. se recomienda evitar el uso de AINE y AAS y preferir el paracetam01 corno analgsico en malestares osteomusculares crnicos. En caso d e usar .4INE. debe ser con control mdico y por tiempo breve. Se deben elegir, adems, 13s drogas con menos efectos ulcerognicos. de las rrrtdicionales la de menor efecto es el ibuprofeno. el diclofenaco duplica el riesgo y con el piroxicam, que es el AINE que se encuentra preferentemente en nuestros consultonos. y el ketoprofeno el riesgo es 3 veces mayor que con el ibuprofeno. Los AINE C O X l especficos tendran una menor tasa de complicaciones digestivas.
Cap. II 1 Problemas clinicos frccucntcs ... 1 lcera pptica
315
,
El misoprostol (prostaplandina E sinttica) se ha usado para prevenir el efecto ulcerognico de los AINE pero tiene efectos indeseados como dolor abdominal y diarrea. El omeprazol sera ms eficaz para prevenir complicaciones digestivas y tendra menos efectos indeseados. El NNT del omeprazol para prevenir complicaciones digestivas comparado con placebo es de 3 y comparado con misoprostol o ranitidina es de alrededor de 6 . Otra alternativa para reducir el riesgo de los pacientes en los que debe usarse AINE por largo tiempo seria el investigar la preseiicia de HP y erradicar10 previo al tratamiento.
V. Bibliografa
l . The Maastricht Consensus Report. Cunent European concepts in the management of Helicobactcr pylori infection. Gut 1997; $1: 8-13. 2. Consensus Conference. Medical treatment of Peptic Ulcer Disease. JAMA 1996; 275: 622-629. 3. iMoore R. Helicobacter Pylon and peptic ulcer: a systematic review of effectiveness and an overvicw of the economics benefits of implementing what is known to be effective. Osford Pain Relief Restarch Unit. The Cochrane Library. 1995.
4. ~Mars:rallB. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol1991; 89: SI23.
5 . Figueroa G, Acua R, Troncoso M y cols. Helicobacter pylon infecrion in Chile. Clin Infect Di<
1997; 25(5): 983-989.
111. ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS DE LA PRCTICA AMBULATORIA El ciclo vital fim~iliar-~ el genograma !a niedicin del fii,nciorianmivntoSanlliiar
Drs. Fernando Poblete, Jaime Sapag y Philippa bloore
1. Introduccin
n la prctica clnica nos enfrentamos frecuentemente a pacientes con mltiples problemas de salud en que el paradigma biomdico es insuficiente para entenderlos y, por ende, para ayudarlos eficazmente. La "Teora General de Sistemas" de von Bertalanffy, y su derivado enfoque sistmico y familiar nos permite construir un nuevo paradigma, el del enfoque biopsicosocial.
?-L
--
Considerando lo anterior, es fundamental conoce: y organizar informacin valiosa que nos pueden aportar los pacientes. permitindonos comprender mejor sus problemas, potencialidades y posibilidades de intervencin. Adems, al acercamos a su contexto familiar y10 social, lograremos desarrollar una mejor y ms humana relacin mdico-paciente. Hidalgo y Carrasco comentan que hay diversas formas para aproximamos a la realidad familiar en la atencin primaria: Una de ellas es el conocimiento del ciclo de vida que recorre toda familia, durante el cual se debe enfrentar a situaciones que pueden fortalecer al grupo familiar, pero que tambin pueden ser amenazas para el normal desarrollo de sta. Otras formas que nos ayudan a entender la realidad familiar son las herramientas para ordenar o clasificar los datos familiares. El genograma es una herramienta, d e gran valor para organizar la informacin de una familia. Puede ser usado por cualquier miembro del equipo de salud que se desempee en la atencin primaria. Por otro lado, a menudo n o basta con conocer la estructura familiar, sus componentes y relaciones generales para lograr comprender ciertas problemticas personales o familiares. considerando lo anterior, existen otros instrumentos para una ms completa evaluacin familiar.
318
hledicina anibulatoria del adulto
11. Ciclo vital familiar'

Con anterioridad a la nocin del ciclo vital familiar, se definieron etapas del ciclo vital individual, con nfasis distintos segn los autores que las han desarrollado, como Freud, Piaget o Erik Erikson, cuya etapificacin es una de las ms utilizadas. En el rea de la conceptualizacin familiar, Duvali fue uno de los primeros investigadores que introdujo el concepto de ciclo vital familiar, sobre el cual nos basaremos en nuestra descripcin. Un texto clsico que tiene una descripcin interesante del ciclo vital familiar es el escrito por Minuchin. Esta categorizacin en distintas etapas nos permitir, con cierta facilidad, descubrir tareas, logros y amenazas para los individuos de la familia. Tabla No 1 Etapas del ciclo vital familiar
1 11 111 IV Formacin de la pareja (hasta el nacimiento del primer hijo) Crianza inicial de los hijos (hasta los 3 0 meses de \.ida del primer hijo) Familia con hijos preescolares (hasta los 6 aos) Familia con nios escolares (6-13 aosj Familia con hijos adolescentes (hasta los 20 aos del primer hijo) V VI Familia en plataforma de lanzamiento (hasta que el ltimo hijo deja la casa) VI1 Familia en edad media (hasta el fin del perodo laboral de uno o ambos miembros de la pareja) VI11 Familia anciana (hasta la muerte de uno o ambos miembros de la pareja)
A. Etapas del Ciclo Vital Familiar

La Etapa 1 impone tareas a la pareja en sus roles personales, mujerrhombre, pero tambin como pareja para crear una adecuada intimidad e identidad, separndose d e sus familias de origen. Las amenazas a este etapa tienen relacin con una inadecuada aoaptacin y resolucin de conflictos, as como llegar a formar la pareja en momento; en que la propia maduracin no es la adecuada para enfrentarla (por ejemplo, parejas de adolescentes). En la E t a p a 11 s e hzce necesario asumir el rol de padres, con todas las responsabilidades que significa. la presencia del vnculo madre-hijo y la participacin activa del padre, como factor importante para el desarrollo del nio. Por otro lado hay prdida en la intimidad de la pareja dada por la triada que ahora se forma, que es de mayor complejidad si hay ms hijos. ya que el nuevo integrante es visto habitualmente como una amenaza por parte del hijo mayor. En la E t a p a 111 comienza la autonoma del nio, donde el rol de los padres es tolerarla pero dirigirla con normas impuestas que el nio an no ha incorporado. Tzmbin se definer? y tipiiican los roles sexuales a esla edad. Para los
Cap. III I Elementos complcmeni3rios de
1 3
pr5ciica ambularorin I El ciclo v i m i familiar..
319
padres, el conflicto entre los roles laborales y personales con los propios de la paternidad pueden inclinar hacia el descuido de alguno de ellos. En la E t a p a IV, la apertura a otros sistemas, como la escuela y los amigos, genera cierto alejamiento e independencia e n los nios, !o que debe ser apoyado por los padres. Es el momento de consolidacin y estabilizacin laboral.
La E t a p a V es una de las ms desafiantes para la familia, ya que comienza el desarrollo d e la capacidad de abstraccin del hijo, quien tiende a diferenciarse y a generar autonoma. Coincide, habitualmente. con la "crisis de la edad media" en los padres, donde se revisan los logros personales, familiares, conyugales y profesionales. Adems, el desarrollo fsico y sexual gatilla preocupaciones por las conductas y riesgos en que puede incurrir el adolescente.
En la E t a p a VI se produce la partida de los hijos que puede crear un cambio marcado en el equilibrio familiar y la E t a p a VI1 representa la readecuacin a solos, cuya tolerancia y adaptacin pueden la convivencia de ambos cny~lges ser muy coniplicadas, especialmente en aquellos que centran su tarea en la crianza (como suele suceder con la madre). Puede aparecer el sndrome del nido vaco. La generacin de triadas (por ejemplo la trada entre la madre, su hijo y la cnyuge de ste) suele ser frecuente. La E t a p a VI11 implica el enfrentamiento de la pareja a los cambios biolgicos del adulto mayor y de la jubilacin. Deben aprender a disfrutar de su tiempo libre. La muerte es vivida como una realidad ineludible en esta etapa, la cual termina con el fallecimiento de uno de los integrantes de la pareja.
B. Factores que fortalecen y amenazan en el ciclo vital familiar

Al entender en que etapa se encuentra la familia de un paciente, el profesional de salud puede comprender mejor las situaciones que pueden fortalecer a su familia y las crisis vitales que el paciente podra estar enfrentando. Las crisis vitales pueden ser clasificadas entre las crisis esperadas (normativas), segn la etapa del ciclo vital y las crisis no esperadas (no normativas). Las crisis no esperadas por ejemplo, la enfermedad grave de un integrante de la familia, pueden alterar el desarrollo familiar, y pueden producir distintos efectos sobre los integrantes del grupo, de acuerdo a su etapa de desarrollo tanto personal como familiar. En esta rea. los estudios de Holmes y Rahe permitieron generar una escala. de acuerdo al peso relativo que pueden tener eventos traumticos. De la lista de 43 temes mencionados, diez de los quince primeros son eventos que ocurren en el contexto familiar. y de stos. cinco son eventos normales del ciclo familiar (Tabla N02).
320
Sfedicina amhulaioria del adulto
Tabla No 2 Las primeras catorce "crisis" de la Escala de Reajuste Social
/ Tipo de cambio
Muerte de la Pareja Divorcio o separacin definitiva Separacin transitoria -Detencin o confinamiento Muene de un pariente cercano Enfermedad o accidente seno Matrimonio
Puntajet 1O0
73
1 Tipo de cambio
Perdid? de trabajo (despido) Reconciliacin con la pareja
Puntaje
47
15
65
63
63
53
Ubicacin o abandono voluntario del irabajo 45 Problema de salud de un familiar cercano Embarazo Dificultades en el funcionamiento sexual Llegada de un nuevo miembro a la familia
44
40
39 39
50
111. El genograma
'
El genograma o "rbol familiar" es la representacin grfica de la informacin sobre 10; miembros de una familia y sus relaciones. por lo menos en tres generaciones. Los genogramas permiten conocer no slo quines son los componentes de la familia y algunas de sus condiciones importantes, sino que adems cules son sus normas familiares, siendo una rica fuente de hiptesis sobre cmo una situacin clnica individual puede estar relacionada con el contexto familiar. En ellos se encuentra informacirn sobre aspectos demogrficos, ciclo vital, acontecimientos vitales, relaciones afectivas y recursos. Su utilidad en la atencin primaria para la evaluacin general de la familia ha sido evaluada por De la Revilla y sus colaboradores.
A. Categoras de informacin en el genograma

Tanto para construir como para interpretar un genograma, pueden considerarse las siguientes reas de informacin. Su profundidad de desarrollo variar segn las condiciones particulares del paciente, el profesional de salud y el contexto donde se desarrolle la relacin.
1
Estructura familiar
Se refiere a la cokposicin de la familia o tipolopa (familia extensa, nuclear, monoparental, etc.) y al subsistema fraternal (nmero de hermanos, orden de nacimiento. edad y sexo de cada uno, etc.).
Adaptaciri al ciclo iriral
Corresponde al conocimiento de la etapa del ciclo vital en la que se encuentra la familia (por ejemplo, "familia sin hijos". "familia con hijos escolares",
Cap. 111 1 Elsrncnros sornplcrncnr~riosde la prictica arnbul~ioria!El ciclo vira1 larniliar...
321
'-familia con hijos adolescentes". "familia anciana", etc.) y del nivel de adaptacin a este ciclo por parte de los integrantes.
Repeticin de pautas a travL;s de getzeraciones
Permite descubrir la repeticin de patrones (Ej. relaciones violentas, alcoholismo) a lo largo de las generaciones, que pueden estar en relacin con la estructura, morbilidad o funcionamiento familiar.
S~rcesos de la vida y fuacionarniento familiar
Se refiere a la informacin relacionada con las vivencias propias de la familia. (por ejemplo, nacimiento de un hijo, cambio de trabajo, enfermedades graves, muerte de algn integrante, separacin, etc.), su perfil de funcionamiento asociado a estas crisis y pueden incluirse tambin los recursos presentes en la familia (redes de apoyo, etc.).
Pautas virzculantes y tringulos
Nos informa sobre las configuraciones vinculares al interior de la familia ("conflictivas", "dist;ntesW, "fusionadas", etc.), situacin que puede variar con el tiempo. En cuanto a las triangulaciones, nos indica sobre la presencia de dos personas que aportan una tercera a la relacin; uno de los casos ms frecuentes es el tringulo conformado por la madre, el hijo "favorito" y su esposa. El tringulo se da tanto con objetos como con personas (Ej. televisin, Internet).
Equilibrio y rieseqliilibrio familiar
Implica conocer la situacin de equilibrio y cambio a las que se enfrentan las familias. Una situacin crtica puede modificar la dinmica familiar, como por ejemplo, el detectar dependencia a drogas en alguno de los miembros del sistema familiar.
B. Construccin del genograma

1
Una parte esencial del genograma es la descripcin grfica de cmo los diferentes miembros de la familia se .relacionan biolgica y legalmente entre s en las distintas .generaciones. McGoldrick y Gerson describen paso a paso la construccin del genograma, con una sistematizacin en cuanto a la informacin necesaria y los componentes del mismo y su utilidad en el diagnstico e intervencin familiar. Adems recomendamos el s i t i o w e b http:// www.genopro.com, donde se puede obtener (bajar) un programa. sin costo, que permite construir en forma fcil genogramas como los presentados en este captulo. La Figura No 1 incluye los smbolos ms frecuentes en una gua prctica para la construccin de un genograma.
322
Figura N" 1
Gua smbolos bsicos para la construccin de un genozrania Generales Hombre + Caso ndice (Hija mayor)
t Mujer
t Hijo menor
Edad, fecha de nacimiento
8
30
Relacin de pareja
1 Hombre 2 veces separado
Pareja compuesta por conyugts separados previamente

h!7E
/,
D89
0
7
M80
,,
Do2
Mujer conviviendo, divorciada y separada
, , , ,
Y-
Cap. 111 1 Elrmrnloi rompiementi"os de I i priciica ambula~oria i El ciclo iiml familiar. .
323
Cnnt. Figura .Va 1
kIijos/~mbarazos
l
I7-L
Mellizos Embarazo
Gemelos
c / \ o
A
1
Parto de feto muerto
h&
1
aborto espontneo
Aborto provocado
1 Relaciones Intrafamiliares
Relacin conflictiva Distantes
---------
Unidos
Muy unidos
ba$
bajo mismo techo
57
324
C. La Familia Saavedra: Un ejemplo de un genograma

hlnica tiene 17 aos y sufre de anorexia nerviosa. Es hija mayor d e Pablo (40 aos, taxista. ingreso mensual de $200.000) y Vernica (35 aos, duea de casa) quienes conviven hace 20 aos, cuando Pablo se separ d e su esposa despus de tres aos de matrimonio. Mnica vive con sus padres y 3 hermanos Jaime (10 aos) y los gemelos Sandra y Camila (6 aos). Hace 1 ao, Ins (21), la nica hija del primer matrimonio de Pablo se fue de la casa a convivir con Juan (25) del cual est embarazada. Mnica e Ins mantienen una relacin muy estrecha. Vernica y Pablo tiene una relacin conflictiva desde cuando el padre de Vernica se muri hace 6 meses y su madre qued sola (Figura No 2).
Figura No 2 La familia Saavedra

, *
.---.
-\
1942-1999
__---___ . _--' '

1960
.........................
;
1975
n
I
1
::
\
.'-=_
Mnica
-Xia
Jaime
Sandra
Camila
, , '
NNviosi
--__
-__-__----
---______--* Sopone econmico ( 5 200.000)
D. La entrevista para el genograma

La informacin necesaria para construir el genograma se puede recopilar en el contexto de una entrevista individual o familiar. La tarea de realizar el senograma debe estar inmersa en la dinmica de conocimiento. evaluacin y ayuda hacia la familia.
Cap. 111 1 Elemenios complementario> de la prictica arnbulatoria 1 El ciclo vital famili m...
325
La posibilidad d e contar con varios integrantes de la familia como fuentes' de informacin aumenta la confiabilidad y permite comparar perspectivas y observar interacciones en forma directa. En tales circunstancias, s e observa el llamado efecto Rashomon (nombre basado en una famosa pelcula japonesa en la que un hecho es trasmitido desde las perspectivas de distintos personajes). Muchas veces. los miembros de una familia relatan historias diferentes sobre los mismos acontecimientos. Los tiempos de entrevista y io5 nmeros d e entrevistas requeridos para completar adecuadamente un genograma, dependern de las necesidades y caractersticas propias de cada caso, as como de las posibilidades reales y condiciones de cada equipo de salud. Un genograma realizado en pocos minutos inserto en la entrevista mdica habitual, puede crear una fuente de informacin muy til que puede ser completada en futuras entrevistas.
IV. Otros instrumentos para evaluar el funcionamiento familiar

La evaluacin del funcionaniento familiar pretende lograr una adecuada determinacin del significado, importancia y valor de las caractersticas del sistema familiar, considerando aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con su contexto social. Alcanzar una adecuada evaluacin es tarea difcil; ms an, cuando la definicin de los patrones de calidad de funcionamiento familiar no estn del todo claros y que las generalizaciones. a veces, no permiten dar cuenta de la realidad de algunas familias. Sin embargo, se han diseado algunos instrumentos buscando ayudar en este objetivo. Describimos dos que han s i d o estudiados extensamente: el "APGAR familiar" y los instrumentos "Como es TU familia" y "Como es SU Familia". Existen otros, como la Escala d e Evaluacin de la Adaptabilidad y Cohesin Familiar (FACES), y la Escala d e Evaluacin Clnica (CRS),.orientada a cohesin, cambios y comunicacin familiar. Estas ltimas son utilizadas internacionalmente. pero no estn exentas de controversia y duda frente a ciertas situaciones. Por otro lado, tambin existen escalas para la medicin de recursos familiares, especialmente apoyo y red social, como el Duke-Unc (1982).
A. El APG.4R familiar
Es un cuestionario auto-administrado que tiene cinco preguntas cerradas (Figura No 3). Puede ser aplicado a distintos miembros de la familia. Pretende saber si la familia es o no un buen recurso para el paciente. Se consideran aspectos de adaptabilidad. cooperacin, desarrollo. afectividad y capacidad resolutiva.
326
\I-dicina del adulto . ambulatoria ,

.
El APGAR familiar es, probablemente. uno de los instrumentos de ms fcil aplicacin utilizados en nuestro medio. Debemos recordar que corresponde a la \-isin iinilateral de la familia. y que por lo tanto adolece de las debilidades que ello implica. Por otro lado. aunque clasifica a las familias desde funcionales a disfncionaies, en rigor, no mide la disfuncin familiar propiamente tal. Figura No3 Cuestionario APGAR familiar
-
Casi siempre
A veces
Casi nunca
/ j
Estoy satisfecho con la ayuda que recibo d e mi familla cuando tengo algiin problema Estoy satisfecho con la forma en que mi familia comparte lo\ problemas resolviendolos conmi_oo Encueiitro que mi familia acepta mis deseos de hace; nuevas actividades o cambios e n mi estilo de vida.
; dtzcute dreas de inters comun
'
1 Estoy d e acuerdo con la forma en que mi familia 1 expresa afecto y responde a mis sentimientos
; i
'
(angustia, amor y pena). Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos.
I
Casi siempre: 2 puntos: A veces: 1 punto: Casi nuncs: O punto
De acuerdo al puntaje, se dividen en tres grupos: a) Familias altamente funcionales (7 a 10 puntos). b) Familias moderadamente funcionales (4 a 6 puntos). C) Familias severamente disfuncionales (O a 3 puntos).
B. Instrumentos de funcionamieiito familiar

La Universidad de Chile, con el patrocinio de la OPS ha diseado dos instrumentos. ";Cmo es SU familia?" (responden los padres) y "Cmo es TU familia?" (responden los adolescentes). Tienen el objetivo de identificar indicadores de salud familiar y sus efectos sobre la salud integral del adolescente. Este es un instrumento que integra modelos de funcionamiento familiar y teoras sobre la adaptabilidad O vulnerabilidad de la familia frente a crisis. En su forma breve cada instruniento puede aplicarse en no mis de 10 minutos. logrando
Cap. 111 / Eleriientos complementarios d c Ia pcicrica arnbulnioria / El ciclo vital hrnili a r . . .
327
clasificar a la familia por grupos de riesgo, de acuerdo a la propuesta que en este instrumento se utiliza. Existen muchas otras alternativas para evaluar la situacin y dinmica de una familia que se complementan con el importante aporte que se expresa en el penograma, sin embargo, an no se cuenta con un instmmento debidamente validado, d e aplicacin fcil y rpida que rena el mximo de informacin para categorizar el riesgo familiar. Probablemente faltan estudios que ayuden a discriminar un grupo de preguntas de sensibilidad y especificidad adecuadas que se correlacionen con riesgo familiar, concepto sobre el cual tambin existe una serie de dudas al momento de objetivarlo.
V. Bibliografa
1.
Hidalgo CG, Carrasco E. Salud F~miliar:un modelo de atencin inregral en la atencin primaria. Ediciones Universidad Catlica de Chile, Vicerrectora Acadmica. 1999. McGoldrick M , Gerson R. Genogramas en la evaluacin familiar. Editorial Gedisa, S.A. 1996.
2.
3. De la Revilla L, Fleitas L, Prados ,M y cols. El Cenograma en 1.. evaluacin del ciclo vital f a m i l i 3 natural y d e sus dislocaciones. Aten Primaria 1998; 21.219-224.
4.
iMinuchin S, Fishman C. Tcnicas de terapia familiar. Ediciones Paids. Espaa. 1984. Versibn 1.71 Copyrighr O 1998-1000. GenoPro Inc. En htrp:llwww.~enopro.com
5. GenoPro.'"
Diagnstico clnico L- tonla de decisiones J e n medicina ambuIatoria

Drs. Klaus Puschel, Manuel Chacn, Blanca Pealoza.
1. Introduccin
El Paradigma Ambulatorio
E mayor claridad las distinciones entre el mundo hospitalario tradicional y

el mundo de la medicina ambulatoria. El "mundo de la atencin mdica ambulatoria", puede definirse como aquella parte de la atencin mdica general que se desarrolla fuera del hospital y est vinculado a la estrategia de atencin primaria de salud. La fuerte interaccin de variables biomdicas y psicosociales en la presentacin de los problemas clnicos, el alto nivel de incertidumbre asociado a la falta de control e incapacidad de monitorizar las variables en juego, as como las limitaciones del tiempo en la evaluacin mdica de los pacientes son factores que le otorgan al escenario ambulatorio una especificidad y complejidad propias. Las caractersticas del "mundo ambulatorio" afectan significativamente la presentacin d e los problemas clnicos as como tambin la utilidad de los exmenes de laboratorio que ayudan ("a veces") a definir los diagnsticos clnicos y el manejo de los pacientes. La aplicacin de modelos de medicina tradicionales intrahospitalarios en el mbito ambulatorio puede provocar importantes errores en el diagnstico de los problemas de los pacientes y llevar a erradas prcticas de manejo. De qu manera se debiera enfrentar la problemtica de un paciente en el mbito ambulatorio? Cmo establecer una interaccin adecuada que permita
" 1 fenmeno del "viraje
ambulatorio" ha permitido reconocer cada vez con
330
3ledicina ambulatoria del adulto
identificar problemas mdicos, familiares y psicosociales en una consulta de 15 minutos? Cmo evaluar la utilidad de los exmenes complementarios en el escenario ambulatorio? Cundo es de mayor relevancia su solicitud? Estas son preguntas con las que trabajamos a diario para tomar decisiones en el escenario ambulatorio. Este artculo pretende avanzar en la respuesta a estas interrogantes utilizando elementos de la prctica y la epidemiologa clnica. En la primera seccin se analizar la presentacin de sntomas y problemas del paciente en el mbito ambulatorio y algunas de sus diferencias con el escenario hospitalario. Enseguida se presentar un modelo de evaluacin clnica que permita abordar esta problemtica en el contexto de la medicina ambulatona. En la tercera parte del artculo, se analizar el rol del examen fsico en la prctica ambulatoria y las situaciones d e mayor y menor utilidad. Finalmente, se discutir el rol d e los exmenes d e laboratorio y su interpretacin en el mbito ambulatorio.
11. E escenario clnico y la valoracin de problemas y sntomas del paciente

La cefalea es un sntoma de consulta frecuente en el escenario ambulatorio as como tambin en el mbito Ce los servicios de urgencia o consulta d e especialidades. Sin embargo, la forma de presentacin y la prevalencia d e las etiolopas responsables del sntoma es diferente en diferentes contextos clnicos. En la Figura NO1 puede observarse que. a pesar de que todos los pacientes se presentan con el mismo sntoma de cefalea en los distintos escenarios clnicos. la prevalencia de lesiones intracraneanas vana en cada uno d e ellos siendo menor en la consulta ambulatona general que en la consulta d e un especialista o la de un servicio d e urgencia. Es importante recalcar que la mayora de los pacientes con lesiones intracraneanas y cefalea consultarn en el nivel ambulatono, sin embargo, la frecuencia relativa con que el mdico ambulatorio contacte estos pacientes ser menor que en otros escenarios.
--
Al comparar'series clnicas de pacientes consultantes por cefalea en una clnica de atencin mdica ambulatoria con aquellos atendidos en un senricio de urgencia, puede obsenfarse que un porcentaje relativamente ms alto de los pacientes en el servicio de urgencia presentan lesiones intracraneanas en relaciSn a los pacientes evaluados en policlnico en donde etiologas como trastornos psiquitricos c sinusitis sor, ms frecuentes. Se les "escapan" a los mdicos generales ambulatorios los pacientes con cefalea y lesiones intracraneanas o se les escapan a los mdicos de urgencia los pacientes con cefalea y sinusitis? Probablemente ninguna de las dos situaciones es cierta y-ambos mdicos eslin viendo grupos d e pacientes distintos.
Cap. III / Elemcntor complcmcntvios dc Ia prhctici ambulatoria I Diagnstico clnico...
331
Figura No 1 Prevalencia de lesiones cerebrales en pacientes consultantes por cefalea Prevalencia 0.000 1 10.000 Paciente con Cefalea en la Comunidad 5.000 Consulta Ambulatoria General
1O0 Consulta Especialista l
Anhedonia Dolor abdominal Falta de fuerzas Rinorrea Problemas la5onles
0.01
50
0.05
Consulta Servicio de Urgencia

1
Lesin Intracerebral
I
I
Fuente: Weinparten, 1992.
Adems del diferente perfil etiolgico del sn<orna en diferentes escenarios clnicos, la forma de presentacin de ste difiere significativamente en los diferentes mbitos. El espectro de problemas biopsicosociales referidos por el paciente en el mbito ambulatorio es significativamente mayor que en el mbito hospitalario. Esto ha sido corroborado en numerosos estudios en diversos pases del mundo. Asociado a la cefalea es frecuente que los pacientes en el escenario ambulatorio refieran adems sntomas de otra ndole como problemas osteomusculares, emocionales y familiares que pueden o no tener una interaccin directa con el sntoma cefalea. La jerarqua de los problemas planteada por el paciente tambin es diferente en el escenario ambulatorio respecto al mbito intrahospitalario. El problema biomdico de mayor importancia para el mdico es con frecuencia de segunda o tercera importancia para el paciente en el escenario ambulatorio. La "cercana" del paciente con su cotidianeidad, su rutina diaria. su realidad laboral, conyugal o afectiva, pueden hacer que el problema biomdico quede inmerso dentro del conjunto de aspectos de la vida diaria que el paciente est experimentando al tomar contacto con el mdico en el escenario ambulatorio. La "rutina" del paciente est ms cercana a la medicina ambulatoria que a la medicina intrahospitalaria.
332
'Iedicina ambularoria del adulto
111. El modelo de e~trevista

Las diferencias en el espectro etiolgico de los sntomas experimentados por los pacientes en el escenario ambulatorio. la amplitud de problemas psicosociales planteados por ellos y las restricciones de tiempo existentes en el escenario ambulatorio, hacen necesario un modelo de entrevista mdica diferente a la utilizada en el contexto intrahospitalario. La obtencin de la "anamnesis" es decir, el "interrogatorio para conocer los antecedentes patolgicos de un enfermo" que representa el modelo intrahospitalario habitual, est basado en un modelo de entrevista inductivo-exhaustivo. Este pretende "agotar cada sntoma" planteado por el paciente, separando y analizando cada problema por separado, tiene baja tolerancia a la incertidumbre, y considera los aspectos psicosociales como datos secundarios, auxiliares en el diagnstico y manejo del paciente. Este nlodelo es ineficaz para enfrentar la realidad del escenario ambulatorio que requiere una aproximacin ms integral para comprender todas las variables en juego y facilitar el manejo del paciente. En el escenario ambulatorio. la "anamnesis" requiere ser reemplazada por "la historia del paciente y su contexto" en un modelo integrador de tipo hipottico-deductivo. Aqu, la estrategia consiste en dejar que el paciente plantee los diferentes sntomas en su propio lenguaje tolerando posibles ccnfusiones o inconsistencias y abriendo pro-activamente el espacio para el relato de factores psicosociales asociados a los sntomas referidos por el paciente. En el modelo hipottico-deductivo, el mdico integra sntomas y factores del contexto psicosocial del paciente y establece hiptesis diagnsticas y de trabajo en torno a ellos. Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en la evaluacin clnica ya que integra las variables en juego en el diagnstico y permite priorizar los problemas a abordar. Una paciente con un duelo reciente, dificultades econmic; y cefalea es claramente diferente a una paciente con cefalea reciente, sin sntomas depresivos o de ansiedad. El enfrentamiento luego de haber realizado una historia integral, ser diferente para el mismo sntoma.
IY. El "valor predictiro" del examen fsico en el escenario ambulatorio

La pregunta central que surge luego de -obtener la historia de un paciente es la utilidad del examen fsico para corroborar, descanar o complementar las hiptesis surgidas en la entrevista. Diversos estudios han mostrado que el examen fsico aporta poco ms en el diagnstico de los problemas que una
CAP.111 / Elemenros cornplenicnrarios de I. pr.ictica .~mbularoria i Diagn6siicu clnica..
333
adecuada entrevista. De esta manera. el examen fsico es un "test" que en clnica que surge de la entrevista. En ocasiones modifica poco la s o s p e c h ~ tgrminos de epidemiologli clnica podramos decir que si la probabilidad pre-test o sospecha clnica es alta para un determinado cuadro clnico luego de la entrevista (ej. trastorno depresivo o sndiome ulceroso), el examen fsico ( o test) modifica poco la probabilidad post-test de tener la enfermedad. La probabilidad post-test equivale en este caso al valor predictivo positivo del test y est determinada principalmente por el grado de sospecha clnica. De esta forma, si por ejemplo la sospecha_clnica (probabilidad pre-test) para un sndrome ulceroso es muy alta por la historia, el "valor predictivo del examen fsico" es decir, la probabilidad de que el paciente tenga una lcera dado que presenta dolor a la palpacin abdominal es tambin alta pero no se ha modificado significativamente respecto de la probabilidad obtenida slo por la historia. El examen ha aportado poco. Mas an, si el examen hubiera sido normal (ausencia de dolor a la palpacin) lo ms probable sigue siendo que el paciente tenga un dolor abdominal de tipo ulceroso. La historia en este caso, induce un alto nivel de sospecha y se modifica poco con el examen fsico. Como podemos ver el examen fsico es uria funcin de la historia. El "examen fsico le pregunta a la historia: que hago?", debe ser "dirigido" por la historia. Esto es especialmente relevante en el mbito ambulatorio en donde la multiplicidad de problemas planteados y las restricciones de tiempo requieren que s e obtenga el mximo provecho de un examen fsico dirigido. El examen fsico alcanza su mayor utilidad cuando existe un alto nivel de incertidumbre luego de la entrevista mdica. Es all donde el examen fsico puede modificar significativamente la sospecha clnica o probabilidad pre-test. En el caso d e un paciente con dolor abdominal y vmitos, la presencia de dolor en el hipocondrio derecho y la ictericia observada en el examen fsico pueden elevar (o "aclarar") importantemente la probabilidad de presentar un cuadro d e origen biliar. Aqu, el examen fsico ha sido de utilidad para disminuir la incertidumbre de la historia, ha modificado significativamente la probabilidad diagnstica. En un estudio realizado a todos los pacientes consultantes en un ao a una clnica ambulatoria en Inglaterra, el nmero de sistemas examinados por los mdicos estuvo directamente relacionado con el nivel de incertidumbre respecto a la hiptesis diagnstica al finalizar la entrevista. A mayor incertidumbre. mayor nmero de sistemas examinados. De esta forma, en el modelo de prctica ambulatoria, el examen fsico es dinmico y se adapta a las exigencias y los grados de certidumbre obtenidos en la historia. Su utilidad est fuertemente determinada por ella.
334
sfedicina ambulatoria del adulto
F7. El escenario ambulatorio y la utilidad de los exmenes de laboratorio

La utilidad d e los exmenes de laboratorio sigue principios muy similares a los descritos en el anlisis del examen fsico. De hecho, hemos planteado el examen fsico como un test complen~entarioa la historia. Existen dos aspectos a evaluar al analizar la utilidad de los exmenes de laboratorio y que presentan aspectos particulares en el mbito ambulatorio. Estos son la validez del test y su valor predictivo.
A. Validez de un examen
La validez d e un test est compuesta por dos factores: su sensibilidad y su especificidad. La sensibilidad, se refiere a la probabilidad de que el test sea positivo dado que la enfermedad est presente. La especificidad es la probabilidad de que el test sea negativo dado que la enfermedad no existe. La Figura No 2 presenta un ejemplo de un test con una sensibilidad d e 70% y una especificidad de 60%. La sensibilidad y especificidad de un test dependen bsicamente de las caractersticas del test y no de la frecuencia de la enfermedad en un determinado escenario. Sin embargo, existen diferencias en el rrbito ambulatorio y hospitalario que afectan la validez de los test en estos escenarios. La sensibilidad y especificidad del factor reumatodeo presenta diferentes valores en distintos escenarios. De esta forma, para un grupo de pacientes con la misma patologa, artritis reumatoidea, los valores de sensibilidad publicados varan desde 30% hasta 70%. Al analizar con ms detalle la informacin. puede observarse que los valores de sensibilidad tienden a ser menores en grupos de pacientes con artritis reumatodea pertenecientes al mbito ambulatorio frente a aquellos pertenecientes al mbito hospitalario que tienden a presentar valores de sensibilidad para el test ms elevados. Cmo puede entenderse esl> si en ambos escenarios los paccentes tienen la misma enfermedad y estamos considerando un misnio test en laboratorios equivalentes? La respuesta se encuentra sin duda en las diferentes etapas en que se encuenrran los pacientes con la enfermedad en ambos escenarios. En el escenario ambulatorio los pacientes tienden a presentarse en etapas ms precoces de la enfermedad que en el mbito hospitalario. De esta forma, la sensibilidad del examen, es decir, la probabilidad de que el test salga positivo en pacientes con la enfermedad, es menor en el escenario ambulatorio que en el hospitalario a pesar de que en ambos los pacientes tengan ya la enfermedad (Figura No 3 ) . Inmediatamente podemos hacer el anlisis paralelo con el examen fisico. Cul
Cap. 111 1 Elementos complrmcnia~os dc la prjctica ambulatoria I Diagnsrico clnico. . .
335
ser la sensibilidad del examen fsico en un paciente con apendicitis que consulta las primeras horas en un consultorio respecto al mismo paciente con apendicitis que consulta un par de horas despus en el servicio de urgencia?
Figura No 2 Validez de los exmenes para el diagnstico
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST Sensibilidad: Probabilidad de que el Test sea + dado enfermedad + Especificidad: Probabilidad de que el Test sea - dado ausencia de enfermedad
1;
11
100
o;:
540 900 1000
La sensibilidad y especificidad del mismo test puede variar: Por qu6 el factor Reurnatodeo tiene una sensibilidad de 30% en consulta ambulatoria general y 70% en hospital?
Total
Sensibilidad: 70% (30% F-) Especificidad: 60% (40% F+)
Sin duda que Ia sensibilidad del mismo examen en el mismo paciente con la enfermedad ser menor en el mbito ambulatorio. De esta manera, el momento en el cual un paciente se encuentra en la historia natural de su enfermedad afecta fuertemente la utilidad del test o examen solicitado.
B. Valor predictivo de un examen

En relacin al valor predictivo del test, su anlisis es semejante a lo descrito para el examen fsico, es decir, la utilidad del test tambin depende en fonna importante de la probabilidad pre-test-o sospecha clnica de la enfermedad. Si tomamos el caso de la paciente con cefalea analizada inicialmente y asumimos que el scanner cerebral tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad tambin de 95%, es decir, una validez muy alta para el diagnstico de
336
Vsdicina arnbulatoria del adulto
Figura No 3
Efecto del estado clnico de la enfermedad en la sensibilidad del test
!
I
El ESTADO CLINICO de las enfermedades es DISTINTO en la consulra ambulatoria general que en el hospital o consulta de especialidades.
l
I
1 Estado Inicial de enfermedad

--
b -b
Tiempo -b
Estado Avanzado de Enfermedad
i
!
Consulta Ambulatoria eeneral Srnsibilidad: 30% Especificidad: 60%
Consulta Especialista u Hospital Sensibilidad: 70% Especificidad: 60%
Prevalencia: 10%
lesiones intracraneanas, podemos observar en la Figura NO4 cunto modifica el test el diagnstico de lesin intracraneana a diferentes probabilidades pretest o grado de sospecha clnica. Puede observarse que cuando la sospecha clnica de lesin intracraneana es muy alta (ej. 90% en un paciente con cefalea de origen reciente y signos neurolgicos focales), el resultado positivo del examen no afecta significativamente el diagnstico. La probabilidad (O VPP+) aumenta de 90% a 99%. Lo inverso sucede con una muy baja probabilidad pre-test o sospechu clnica, el resultado del examen no modifica sustancialmente la probabilidad de la enfermedad. De esta forma, puede observarse que. al igual que en el anlisis de la utilidad del examen fsico, los test de laboratorio alcanzan su mxima utilidad a niveles intermedios de probabilidad pre-test. es decir, cuando el nivel de incertidumbre diagnstica al finalizar la historia es alto.
En sntesis, vemos que la utilidad de los test de laboratorio debe ser considerada en forma diferente en el mbito ambulatorio ya qe el momento de la
Cap. III 1 Elementos s o m ~ l e r n e n t ~ r i de o s la pricrica ~rnbularona / Dn~gnorricoclnico ...
337
Figura No4
Efecto de la "sospecha clnica" o Probabilidad Pre-test en la utilidad del examen fsico o eximenes de laboratorio
A mayor certeza en la historia menor utilidad del examen fsico o exirnenes de laboratorio
Sospecha clnica (Probabilidad PRE-TEST) Probabilidad de que Paciente tensa enfermedad si test positivo (VPP) Probabilidad de que paciente
99%
90%
r 50%
'
10%
1%
99.96
99.4%
95%
65%
16%
no tenga Enfermedad si test nezativo
16%
65%
95%
99.4%
99.9%
(VPN)
Sensibilidad y Especificidad del test = 95% en todos los casos
lI
El examen fsico o de laboratorio cambia la conducta slo en niveles altos de incertidumbre (50% de que exista o no exista eniermedad)
Fuente. iMc Whinney, 1993.
historia natural de la enfermedad es distinto que en el terreno hospitalario y nuevamente vemos que la entrevista mdica dirige la utilidad del examen. Al igual que en el anlisis del examen fsico, aqu, "el examen le pregunta a la entrevista qu hago, para qu sirvo?'.
VI. La toma de decisiones

La informacin obtedida mediante la entrevista, el examen fsico y los exmenes de laboratorio segn se requieran, es necesaria pero claramente insuficiente para planificar la toma decisiones. El proceso de toma de decisiones requiere considerar la evaluacin mdica con las expectativas y necesidades percibidas por el paciente. La mayor parte de las veces la "agenda mdica" es diferente a la "agenda del paciente". Las decisiones que se tomen y sobre todo ~ "agenda del aquellas que se lleven a la prctica tienen que ver ms bien c o la paciente". El paciente realiza un balance de la informacin recibida con sus y realidades familiares, laborales y sociales y toma decipropias ex~ectativas siones basado en ellas.
338
Sfedicina ambulatoria del adulto
Una de las tareas fundamentales del mdico a lo largo de la evaluacin mdica es precisamente "leer" la agenda del paciente. Los valores culturales pueden influir, por ejemplo, en las expectativas de un paciente d e ser examinado fsicamente o d e recibir una lista de exmenes de laboratorio aunque desde el punto de vista clnico estos sean de escasa utilidad. El proceso de interaccin mdico-paciente puede ir moldeando estas expectativas para coincidir en una agenda comn. El considerar la agenda del paciente tiene claras implicancias ticas pero tambin prcticas al ser una variable tremendamente importante en la "adherencia del paciente al tratamiento". La "adherencia al tratamiento" no es ms que fruto del grado d e sintona que el paciente alcanza entre su "agenda" y la planteada por el mdico.
VII. Conclusiones
La medicina est experimentando a nivel mundial un viraje hacia lo ambulatorio que plantea desafos distintos al paradigma intrahospitalario. Las principales diferencias entre el mbito de la medicina ambulatoria e intrahospitalana estn en el espectro de problemas biopsicosociales que los pacientes plantean, el momento de presentacin de ellos, la incapacidad d e controlar y monitorizar precisamente las variables que afectan los problemas d e los pacientes y las exigencias de tiempo que el mdico tiene en la evaluacin clnica. Los factores descritos requieren de un modelo de entrevista mdico hipotticodeductivo, de un examen fsico dirigido y exigen que la solicitud -de exmenes complementarios est basada en el grado de sospecha clnica o probabilidad pre-test surgido de la entrevista. La informacin obtenida de la entrevista, el examen fsico y los test de laboratorio, requiere ser valorada en el contexto d e las necesidades y expectativas del paciente para avanzar as en la toma d e decisiones.
VIII. Bibliografa
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Relacin de a!-uda en medicina

Dra. Rosa Walker
Pacienre: "Lo que pasa. doctor. es que mi seora est embaracada. / a tiene 3 meses y tengo miedo de haberla conragiado. . ." -
1. Introduccin
! i n t e una frase como esta. existen muchas respuestas posibles. Podemos iniciar un interrogatorio para saber ms datos del problema, recomendar una solucin, emitir un juicio moral, expresar nuestro apoyo o consuelo. En general la respuesta que damos depende de nuestro rol en cada situacin y de nuestro estilo personal. Podemos centramos en la persona o en el problema, ser ms directivos o facilitadores en el uso del poder. Sin embargo existe un estilo que no es espontneo -que requiere aprendizaje- y que se ha demostrado que e s el componente esencial de la terapia eficaz: el estilo emptico. La inclusin d e este tema se debe a que la medicina centrada en la persona requiere el uso d e este estilo de comunicacin.
i
Tabla No 1 Dimensiones de la medicina centrada en la persona (Paciente)
4. Bienestar fsico
5. Apoyo emocional
6 . Integracin de la familia 1 amigos

7. Continuidad de la atencin
1
1
342
con los datos de laboratorio y la anatoma patolgica. De esta forma, la medicina adhiri a los principios que la ciencia vena promoviendo ya desde el siglo XVII; y su desarrollo posterior se bas en la investigacin en ciencias como la qumica, la fsica y la biologa. El modelo biomdico se fundamenta en el paradigma cartesiano, desarrollado para la investigacin del mundo fsico, cuyos principios fundamentales son:
- Los fenmenos con~plejos se pueden conocer por el mtodo analtico, fraccionndolos hasta sus componentes mnimos y estudiando stos por separado. La suma de cada uno de estos resultados corresponde al fenmeno completo.
- Slo son vlidos los fenmenos repetibles por varios observadores. - Existe una clara separacin entre el observador y el objeto observado.
-
Las relaciones de causalidad son simples y lineales.
- Se pueden formular leyes de causalidad, efecto y magnitud. lo que pemite una

prediccin perfecta. Derivado de estos principios. el modelo biomdico tiene por caractersticas principales las siguientes:
- Se centra en las enfermedades. las que constituyen entidades nosol$cas
reconocibles, clasificables y susceptibles de ser estudiadas por el mtodo cientfico. Prescinde del individuo afectado por la enfermedad al momento de estudiarla. Define la salud como la ausencia de enfermedad.
- Es reduccionista, los fenmenos complejos se reducen a sus componentes

elementales. se supone que pueden ser entendidos reconstituyendo sus partes. De esta manera. se separa la enfermedad del individuoque la padece.
- Establece relaciones causales simples y lineales. Las enfermedades tienen una

etiologa nica y especfica. El tratamiento de sta lleva a la curacin.
- Es curativo. el quehacer del mdico se centra en "vencer" a 13 enfermedad y
la muerte.
- Separa la mente del cuerpo. los define como elementos distintos y. por
tanto. objeto de estudio de distintas disciplinas. Los mdicos se ocupan exclusivarncnte de lo somtico. Existen enfermedades "psicosomticas" ciiya etiologa correspondera a factores psicolgicos especficos.
Cap. 111 1 Elcmcnios complcmcnixior dc la prlctici ambularo"a I El modclo biopsicorocid
343
- Utiliza el diagnstico biolgico, excluye las dimensiones psicolgica, social

y conductual de la enfermedad. La enfermedad se define segn parmetros puramente somticos. No se considera el sufrimiento humano.
- Establece "especialidades" o divisiones temtoriales entre diferentes reas
de la medicina, lo que contribuye a su fragmentacin.

- El tratamiento se basa en recursos externos al paciente y a la relzci6n
mdico-paciente. El modelo biomdico ha sido base de los ms grandes avances en el conocimiento mdico y en el desarrollo tecnolgico del ltimo siglo y, dada su relevancia e impacto, se constituy tambin en la forma occidental de entender el fenmeno de salud y enfermedad. Para ejemplificar esto, basta recordar el currculum de la carrera de Medicina y la organizacin de la informacin en los ms afamados textos de estudio de sta.
1 1 1 . Los factores psicosociales

Desde principios de siglo, si:i embargo, algunos autores reconocieron Iimitaciones en la aplicacin del modelo biorndico. stas se hicieron ms evidentes con el transcurso del tiempo y el desarrollo de disciplinas como la Psiquiatra y la Medicina de Familia. Estas limitaciones se rzlacionan con la definicin de salud y enfermedad, que excluye los aspectos psicolgicos, sociales y conductuales de su consideracin. Para reconocer la importancia d e estos aspectos en la experiencia de enferrnedad y en el cuidado de la salud de un individuo. basta recordar los siguientes elementos:
- La presencia de una alteracin bioqumica, sustento del concepto de enfermedad en el modelo biomdico, no es causa suficiente para la "dolencia" o experiencia de enfermedad de un individuo: en ella influyen una serie de otros factores psicosociales y culturales que determinarn, tambin, la forma de presentacin de sta. En este sentido, diversos estudios han demostrado que gran parte de los pacientes que consultan por diversos sntomas. no pueden ser clasificados como pertenecientes a una categora nosolgica o enfermedad especfica.
- Para correlacionar las manifestaciones clnicas de un individuo con las alte-
raciones bioqumicas presentes, se requiere la consideracin de mltiples factores biolgicos y psicosociales que determinan la forma de expresin de stas en cada individuo.
344
- Los factores psicosociales pueden determinar variaciones importantes en el
tiempo y forma de evolucin de una enfermedad entre diferentes individuos. Diversos estudios han demostrado que factores como el aislamiento social y los eventos vitales estresantes. se asocian a un aumsnto de mortalidad por todas las causas. Es s a b i b , tambin, que los viudos presentan una tasa de mortalidad entre tres y cinco veces mayor que los hombres casados de la misma edad.
- En relacin con la importancia del ambiente social
y la resistencia del
husped, se aceptan hoy en da tres postulados:
1) Los factores sociales aumentan o disminuyen la susceptibilidad a padecer enfermedad en general, no a padecer enfermedades especficas. En este sentido se entiende la importancia de elementos como la pobreza, como factor de riesgo de-enfermedad y muerte. 2 ) Los mecanismos in\~olucradosen esta variacin de la susceptibilidad son de naturaleza general.
3) El apoyo social acta amortiguando los efectos de los factores estresantes medioambientales.
- Los factores psicolgicos y sociales son determinantes de la autopercepcin

de un individuo como "enfermo", independiente de las alteraciones bioqumicas de base, y del momento en que ste buscar apoyo en el sistema de salud.
- El tratamiento para ser efectivo, debe considerar no slo la correccin de
las anormalidades bioqumicas o somticas, sino que tambin los otros elementos relacionados con la concepcin de salud del individuo.
IV. El modelo biopsicosocial

El modelo biopsicosocial fue propilesto en 1977, por George Engel, profesor de psiquiatralde la Universidad de Rochester, e n Estados Unidos. En esa poca, la psiquiatra s e encontraba en crisis en su relacin con l a medicina "somtica". Al tratarse de una disciplina cuyo principal objeto d e estudio son precisamente los aspectos psicolgicos y conductuales del individuo, era considerada, por muchos mdicos, como un rea que deba ser excluida de la medicina, por no adherir al concepto en uso de "enfermedad". Otros, por su parte, sugeran que la psiquiatra deba concentrarse en aquellos trastornos mentales que s satisfacan la definicin biomdica de enfermedad, mientras que los dems deban ser objeto de estudio d e otras ramas de la ciencia.
Cap 111 :E!snienro> somplr.menrario\ de la p r ~ c i i c a ~ m b u l ~ i o ri a El modelo b i o p ~ i s o s o c i d
En este escenario. Engel propone que el problema de fondo no es la definicin del campo de accin de la psiquiatra. sino que las limitaciones del modelo biomdico como forma de entender la salud y enfermedad. El modelo propuesto por Engel se basa en la Teora General de Sistemas. Originada en la biologa, establece que la naturaleza est ordenada en una jerarqua de sistemas vivos e inertes. Los sistemas vivos incluyen las molCculas, la clula. los rganos, el organismo, la persona. la familia, la sociedad y la biosfera. En la continuidad de los sistemas naturales, cada unidad es al mismo tiempo un "todo" y una "parte" (Figura No 1). Cada nivel de la jerarqua constituye un sistema dinmico, con caractensticas y relaciones distintivas y que requiere criterios de estudio nicos para ese nivel. Esto es, que los mtodos y reglas para el estudio de la clula no son aplicables al estudio de la persona o la familia. La denominacin de "sistema" traduce la existencia de una configuracin estable en el tiempo y en el espacio, mantenida por la coordinacin de sus partes componentes y por las car~ctersticasdel sistema mayor del cual el primero forma parte. Esta configuracin tambin implica la existencia de lmites entre los sistemas y flujo d e informacin a travs de ellos. Cada sistema se encuentra en un estado de equilibrio interno (entre sus partes) y externo (con los sistemas que le rodean). Cualquier cambio, dentro o fuera del sistema. repercute hacia arriba y hacia abajo en la jerarqua, provocando cambios en el conjunto. Los principios fundamentales del nuevo modelo son:
- No existe el observador objetivo: ste es siempre parcial y comprometido. - La presencia del observador perturba el fenmeno observado de una forma
no determinable.
- Este cambio en el fenmeno, producto de la presencia del observador, hace
que no sea posible distinguir qu aspectos de lo observado corresponden a cada uno.
- La causalidad es mltiple y compleja. Pretender reducir las variables participantes, slo perturba el fenmeno.
- No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio.
- Debe considerarse siempre el contexto.

- La subjetividad del observador es parte del proceso.
En relacin con estos principios, las caractersticas principales del modelo biopsicosocial son:
346
A. Se centra en el individuo
Define la salud como un proceso niultidimensional, en el que interactan sistemas biolgicos, psicolgicos. sociales, culturales y ambientales. En este contexto. la tarea del mdico no es slo curar la enfermedad, sino que, tambin, cuidar la salud, considerando los factores ya sealados. El individuo es considerado como un todo.
B. Es sistmico
Entiende los fenmenos complejos como un todo imposible d e fragmentar. L a enfermedad no puede ser separada del individuo que la padece. L a enfermedad est dada por alteraciones bioqumicas y por la "vivencia" o dolencia de cada individuo.
C- El mdico no es "objetivot
Participa del proceso salud-enfermedad, aportando sus conocimientos, creencias y contexto social y profesional.
D. El mdico requiere destrezas y conocimientos especficos

Para incorporar en su quehacer habitual las variables psicosociales d e manerr, cientfica. Debe ser un experto entrevistador, a fin de alcanzar la mayor efectividad de su intervencin. El mdico acta como facilitador de la curacin del paciente. Estas destrezas no derivan simplemente de la amabilidad.
E. L a relacin mdico-paciente incluye a la familia

Los tres interactan recprocamente. La familia constituye el marco d e referencia del individuo y su inclusin 2otencia al mdico, al apoyar el proceso d e curacin de un indiviuo.
F . El diagnstico incluye aspecto? biolgicos, emocionales, culturales y sociales

Su contexto lo constituyen la estructura, las relaciones, el ciclo vital y el patrn de salud-enfermedad de esa familia.
G . El problema es definido por el paciente

Es:r puede ahxcar cualquier aspecto de su \.ida y siempre debe ser acogido.
H. El tratamiento considera los recursos internos d e las familias y los individuos y el efecto teraputico d e la relacin mdico-paciente-familia La puesta en prctica de un modelo de relacin mdico-paciente y d e enfoque de la salud de esras caractensticas, que incluye los aspectos biolgicos. psico-
Cap. 111 / Elementos complcmenianos dc la pdctlca ambulatoria !El modelo biopsicosocid
347
lgicos, sociales y conductuales, contribuye a la integralidad del cuidado. Esto, pues constata y considera todos aquellos factores relacionados con la etiologa, fisiopatologa, forma de presentacin clnica, necesidad y posibilidad de tratamiento de los problemas de salud de los individuos en su contexto familiar y social, de esta forma detecta todas las necgsidades y aprovecha todos los recursos disponibles no slo desde el punto de vista biolgico sino tambin psicosocial para apoyar el proceso de mantencin de la salud y prevencin y curacin de la enfermedad. Sin embargo, la aplicacin clnica de un enfoque de estas caractersticas no es fcil, si bien un gran nmero de mdicos de distintas especialidades comparte hoy en da los conceptos bsico: que lo sustentan, slo un pequeo porcentaje lo usa en su prctica clnica habitual. Tal vez uno de los ejemplos de uso ms sistemtico de este modelo se encuentra en el Diagnstico Multiaxial, propuesto por la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), en el manual DSM V. ste plantea que el diagnstico de los problemas de salud de cada individuo debe hacerse en tomo a cinco ejes: Eje 1: Trastornos mentales: incluye la patologa mental, propiamente tal Eje 11: Alteraciones del desarrollo y la personalidad Eje 111: Trastornos somticos: incluye todas las enfermedades somticas que afecten al individuo Eje IV: Nivel de estrs: se mide a travs de la-esgala de eventos estresantes Eje V: Evaluacin del funcionamiento global: mide el impacto de la enfermedad en el funcionamiento del individuo en su ambiente natural, familia trabajo, relaciones interpersonales, etc. Existen propuestas de otros autores para la aplicacin del modelo biopsicosocial en l a ~ e s o l u c i ide l problemas clnicos, sin embargo, stas no sern revisadas en detalle en este captulo. Para entender mejor la aplicacin del modelo biopsicosocial, revisemos un caso clnico extrado del texto "Medicina de Familia" de Ian Mc Whinney: "Una chica de 19 aos se lesion una rodilla mientras jugaba bsquetbol, fue ingresada al hospital. para una intervencin quirrgica. Durante el postoperatorio, present debilidad, atrofia muscular de la pierna y sntomas generales como cansancio, sudoracin y dolor en el cuello. Cuando el cirujano sugiri que los sntomas se deban a que no haca sus ejercicios, la paciente se mostr hostil e irritada. Finalmente, volvi a su mdico de familia. quien detect los mismos sntomas. Despus de excluir causas fsicas para ellos, anim a la
348
5ledicina arqbulatoria del adulto
paciente a hablar del impacto de la enfermedad en su vida. La nia haba tenido una educacin profundamente religiosa. con especial hincapi en el rendimiento acadmico y deportivo. Ella basaba su autoestima en e! rendimiento deportivo, que ahora vea amenazado por la lesin. Al obtener comprensin y la posibilidad de discutir estos aspectos con el mdico, comenz a colaborar con la terapia y recuper la actividad completa". Desde la perspectil!a del modelo biopsicosocial (Figura No I ) , la paciente presentaba, hasta antes de la lesin, un estado de equilibrio basado en su rendimiento deportivo. L a lesin afecta la rodilla (sistemas "clula", "tejido", "rgano") y repercute de manera importante en el sistema superior "persona", alterando el plan vital y generando incapacidad, dolor y ansiedad. Esto se traduce, a su vez, en el nivel ' sistema nervioso" en hiperactividad del sistema nervioso autnomo, con la consiguiente taquicardia, sudoracin y baja de peso, y en el sistema :'rgano", en atrofia muscular y debilidad. En el sistema superior "mdico-paciente", se produce la ruptura de la relacin y el conflicto. El proceso de curacin se inicia cuando la paciente logra. por efecto d e la relacin teraputica con su mdico (sistema "mdico-paciente") o por la comprensin de su estado (sistema "persona"), reajustar sus objetivos vitales y restaurar su autoestima (sistema "persona"). Esto se traduce en una mejora de parmetros fisiolgicos en los niveles "sistema nervioso", , organo", "tejido" y "clula", lo que, junto a la cooperacin con la terapia, llevan a la cicatrizacin de la rodilla (sistema "rgano") y a la recuperacin de la actividad.
"
Como se puede apreciar en este ejemplo, la curacin de esta paciente requiri otros elementos adems d e la habilidad tcnica de operar y curar la rodilla: la voluntad y el conocimiento para comprender el mundo interno de la paciente, sus valores y temores, su percepcin de la enfermedad, su entorno familiar y el impacto de la enfermedad sobre su vida. Para ello, el mdico debe ser capaz de identificar sus propios sentimientos, valores y temores y desarrollar un mtodo especfico que le permita incorporar estas variables en su prctica clnica. Slo de esta manera se podr alcanzar el ideal de una medicina tcnicamente eficaz, pero a la vez ms integral y humana.
V. Conclusin
Hoy por hoy hay problemas de salud que no tienen solucin real bajo el modelo biomdico, lo que hace necesario enfrentarlos con una perspectiva ms amplia, tal como la que ofrece el modelo biopsicosocial. No obstante la mejor y ms integral perspectiva para el anlisis, an presenta carencias de herramientas operacionales para utilizarlo ms ampliamente en la prctica clnica habitual.
Figura No 1 Jerarqua de sistemas o niveles de or_oanizacin

i
Biobfera
Sociedad - Nacin
CuLtura - Subcultura
Comunidad
1 1 1
$
Familia
Dos personas
Persona (experiencia y conducta)
1
5 5
lI
1
i
l
S~~tem nervloso a
Oroanos/Sisremas orgnicos
Tejidos
1
3
$
Clulas
Organeios
Molculas
Xtomos
1 1
I
j
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El modelo biopsicosocial
Drs. ~ a u l i n a Rojas y Alvaro ~ i l e z
1. Introduccin
1 conocimiento y prctica del modelo biopsicosocial ha adquirido importancia en el ejercicio de la medicina ambulatona. Las comentes actuales de desarrollo de esta rea como la Medicina Familiar, centran su accionar clnico en conceptos como la integralidad y continuidad de la atencin. En este sentido. la incorporacin de este modelo aporta una forma de entender y ordenar los problemas clnicos y contribuye a mejorar la relacin y el apoyo que el mdico puede entregar a sus pacientes.
Este captulo pretende introducir elementos bsicos, relacionados con el origen y caractersticas de los modelos biomdico y biopsicosocial, las diferencias entre ambos y las formas de aplicacin y ventajas del uso del segundo, en la prctica clnica.
11. El modelo biomdico

Un modelo es, segn algunos autores, en un sentido amplio, un conjunto de teoras y creencias usadas para explicar algn fenmeno; el proceso de la salud y la enfermedad, por tratarse de un fenmeno perturbador del hombre y su entorno, requiere una explicacin y una forma de correccin que las diferentes culturas han desarrollado, constituyendo sus propios "modelos" para entender el problema. Es as como surge, por ejemplo, la concepcin "mgica" de la salud y la enfermedad.
En nuestra sociedad occidental, el modelo predominante para estudiar el proceso salud-enfermedad, ha sido el modelo biomdico. ste se origin durante el siglo XIX, cuando se logr relacionar los hallazgos clnicos del paciente.
352
Definiremos a continuacin cules son las actitudes y habilidades bsicas necesarias para desarrollar este estilo de comunicacin. as como las etapas del proceso de relacin de ayuda en que estas habilidades son ms relevantes.
11. Relacin de ayuda

Es un proceso de acompaamiento a una persona que tiene bloqueadas sus capacidades de reaccin para superar un conflicto. No es una "intervencin" sino una recepcin del mundo del otro, en clima de respeto y centrado en sus necesidades. Segn Rogers (1986), "se trata de crear un cierto tipo de relacin, en que la otra persona pueda descubrir por s misma su capacidad de utilizarla para su propia maduracin y de esa manera producir el cambio y el desarrollo personal". En una situacin de crisis, el punto de bloqueo se expresa en el aislamiento emocional, por tanto por aqu es por donde se debe partir. Podemos distinguir "relacin de ayuda" en que se da una continuidad en la relacin durante un tiempo. de "interaccin de ayuda" que puede ser puntual. En este caso es muy importante detectar en qu etapa se encuentra el ayudado en su proceso de resolver la crisis. Se definen tres etapas e n una relacin de ayuda:
- Autoexploracin - Autocomprensin - Inicio de la accin.
Tabla No 2 Actitudes y habilidades bsicas en la relacin ayuda
A. Actitudes
S e describe como "ponerse en el lugar del otro". Es distinto de la simpata (identificacin con el otro) ya que es un movimiento desde el ayudante al ayudado dirigido a comprender el mundo del otro. Una percepcin particularmente fina y sensible de las manifestaciones del otro: sus sentimientos, significados, vivencias, etc., dirigida a facilitarle la resolucin d e una crisis. Entre las dificultades para ser "emptico" destacan el mi-edo a la implicancia ernotivd y a la propia vulnerabilidad, y la creencia de que no resulta eficiente.
Coherencia entre lo que se dice y lo que se siente. Implica un nivel bsico de autoconocimiento y una buena comunicacin entre lo que "se siente", aquello "de lo que se es consciente" y lo que finalmente se expresa: aqu existe un filtro. Cunto debe expresar el ayudante, o el mdico, de su propio mundo? (autorrevelacin) Slo aquello que sirva al paciente.
3. Aceptacin incondicional
Ausencia de juicio en Ia relacin con el otro. Esto no excluye el hecho de tener valores diferentes. Se trata de un juicio a la persona. Supone fiarse del otro, de sus recursos para afrontar el problema, de su- capacidad de desear el bien y de decidir en consecuencia, aun a riesgo de equivocarse. Aceptar incondicionalmente sus decisiones y su persona.
B. Habilidades
l . Escucha activa
Es acoger a la persona y su mensaje. Tiene mucha relacin con la capacidad de observacin: ver, or, escuchar ... lo que dice y lo "que no dice" verbalmente. Qu significa para l lo que me est comunicando? Obstculos para la escucha son: la ansiedad propia, el apuro e impaciencia, la superficialidad, pasividad, tendencia a juzgar, interpretar, consolar, predicar. Implica hacer un silencio interior, para usar y poner a disposicin del otro el tiempo libre mental.
2. Resp~resraemptica
Devolver con mis palabras y lenguaje no verbal lo que yo he comprendido de lo que l (ella) est viviendo y me ha comunicado, (no slo lo que dice. tambin lo nc verbal). La forma de hacerlo depender en parte de mi estilo personal. La reformulacin es un tipo de respuesta emptica. ,
354
Concretar, especificar, impedir que el ayudado generalice y buscar ms bien apoyarlo en asumir su responsabilidad.persona1. Se personaliza sobre el contenido de lo expresado (lo que "dice", sobre el significado (lo que significa para l)), sobre los sentimientos y lo que finalmente busca alcanzar.
4. Confrontacin
'
Es una invitacin a un examen ms profundo hacindole ver al ayudado las discrepancias que existen entre sentimientos, pensamientos, intentando hacer conscientes contenidos que hasta ahora haba rehusado considerar. El objetivo es que se responsabilice progresivamente. Es un desenmascaramiento de su autocompresin y del cambio constmctivo. Tambin es un desafo a redescubrir potencialidades encubiertas, mal usadas, con vistas a traducirlas en un programa de accin. Slo se debe hacer confrontacin despus de una acogida incondicional, en clima de dilogo. Se debe ser muy concreto y especfico. Es una propuesta, no un juicio ni una crtica.
5. Invitacin a la iniciativa
Incitar a la accin. Si han surgido en el dilogo posibilidades, invitar al paciente a considerarlas, cada una con sus complicaciones. Existen diferentes formas de entrenamiento en habilidades de comunicacin: algunas dirigidas a los aspectos conductuales -expresin del uso de las habilidades- y otras pertenecientes a la tradicin de origen psicoanaltico, como los llamados Grupos Balint, dirigidos a analizar en profundidad las emociones que surgen en la entrevista. Un mCtodo que de alguna forma se sita entre ambas posturas y muy recomendable por scs potencialidades, es el anlisis d e dilogos escritos (mdico-paciente) en grupos pequeos, con un profesional expenmentado en salud mental. El factor clave para el aprendizaje es la reflexin sobre la propia experiencia, en un clima de seguridad.
1 1 1 . Conclusin
El mdico en sus diferentes roles (tcnico-profesional, planificador. administrador de recursos. miembro de un equipo de trabajo, etc.) y muy especialmente en los roles de consejero del paciente y de su familia, docente y educador se beneficia en forma notable si desarrolla un estilo de comunicacin emptico. La literatura ha demostrado extensamente el impacto que tiene el entrenamiento en habilidades de comunicacin tanto en la satisfaccin de los pacientes como en la del mdico con su practica profesional.
Cap. 111 1 Elementos cornplcrnencarior de la prictica arnbulato"a !Relacin de ayuda en medicina
355
IV. Bibliografa
1. Delbanco 7: Patient-centcred rncdicinc.Ann Int Med 1992; I16f.5): 414-117.
2. Bermejo J. Relacin de ayuda. En cl misterio del dolor. Ediciones San Pablo. 1996.
3. Loaysa L, Garcia M, Dlez J. La relacin mdico paciente y la entrevista clnica. Manual del Residente de Medicina Familiar g Comunitaria 2 ' Edicin. Sociedad Espanoln de Medicina Familiar y Comunitar+. 1997.
4. FrankI V . Ante el vaco existencial. Hacia una humanizacin de la psicoterapia Herder. Barcelona 198 7.
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Drs. Blanca Pealoza y Rafael Torres
1. Introduccin
. : , un tema en la formacin mdica, especialmente en el mbito de la medicina arnbulatoria. El trabajo en el desarrollo terico y prctico de este tema
.-:
xiste conciencia creciente de que la entrevista mdica se ha constituido en
permite afirmar que una buena entrevista no es slo producto de la experiencia y d e las condiciones personales que un clnico puede tener, sino que puede ser resulrado del proceso de entrenamiento de una serie de destrezas posibles de adquirir por cualquizr m6dic0, y por tanto, se transforma en un tpico importante en la formacin de los estudiantes. Tambin es necesario considerar la participacin de la familia en la relacin mdico-paciente, que en algunos casos es clave en todas las etapas que se detallarn ms adelante.
11. Aspectos generales

L a entrevista mdica se puede definir como el encuentro entre un mdico y un paciente con una finalidad teraputica para este ltimo. Esta relacin que se establece entre ellos'se construye en el tiempo, a travs de los contactos sucesivos que van ocurriendo. En esta relacin se deben considerar los aspectos personales que cada uno aporta: personalidad, cultura, nivel educacional, experiencias previas, expectativas, etc.
En la atencin primaria existen una serie de condiciones que hacen de la entrevista mdica un arma potente para el clnico: - A. Gran diversidad de personas y de problemas por los que ellas consultan.
358
B. Alta prevalencia de enfermedades crnicas que exigen un cambio de las conductas de los pacientes. C. Alta frecuencia de problemas de salud mental. D. Alta frecuencia de consultas en la fase inicial de las, enfermedades. con sntomas poco especficos. que exigen acuciosidad clnica para el diagnstico diferencial.
111. Funciones de la entrevista mdica

Utilizaremos para este anlisis el modelo propuesto por Cohen-Cole, en el que se establece que la entrevista mdica cumple tres funciones:
A. Recoleccin de informacin relevante desde una perspectiva biopsicosocial. B. Respuesta a las emociones que el paciente trae. C. Educacin al paciente, en aquellos aspectos relacionados con la adherencia al tratamiento. cambios de conductas, etc.
Existe adems una cuarta funcin, que tiene relacin con la satisfaccin que el mdico y el paciente alcanzan al establecer una buena relacin mdico-paciente.
A. Recoleccin d e informacin
La capacidad de recoger la informacin relevante. utilizando eficientemente el tiern?o, requiere de algunas destrezas. que permitan cumplir el primer desafo frente a un paciente: ser capaz de entender sus problemas. Algunos elementos que, incorporados en la entrevista facilitan este proceso de recoleccin de informacin, son los siguientes:
1. Aprender a escuchar, permitiendo que el paciente pueda expresar s3s pro-blemas. Un estudio hecho en internistas en Estados Unidos, mostr que 69Y~d e _ ellos interrumpa al paciente ant,. de 18 segundos de iniciada la conversacin, lo que dificultaba la recoleccin e informacin relevante, pues slo permita quedarse al mdico con los primeros datos que entregaba el paciente.
--
2. La expresin no verbal es clave pa-a el paciente: la actitud corporzl, el contacto visual. cvirar hablarle al p;ici:nre d t pie mientras l est acostado. ctc.
3. El uso de preguntas abiertas. es decir que no sugieran una respuesta. que permitan al paciente contestar m6s que s o no, y que le permitan utilizar su propio lenguaje y experiencia personal, facilitan el inicio de la enrrevista. Luego, se pueden realizar preguntas ms dirigida$ para probar hipresis
Cap. 111 1 Elementos complemcnlirios dc la pRctica mbulatorii 1 la cntrevisw mtdica
359
S
diagnsticas, generando un modelo "en embudo" d e recoleccin d e la informacin.

4. "Facilitar" con comentarios y gestos de acogida la narracin del paciente.
5. Clasificar y orientar lo que el paciente va narrando, utilizando frases aclaradoras.
6. Verificar lo que se ha entendido de la narracin del gaciente, resumiendo de

vez en cuando lo que l ha dicho.
7. Al concluir, preguntar si hay algo ms que el paciente quiera decir, pues a menudo ste guarda para el final lo ms relevante.
B. Responder a las emociones del paciente
S e ha visto que las destrezas del mdico para manejar los aspectos emocionales de la entrevista se relacionan directamente con la satisfaccin propia y la d e sus pacientes. A su vez, la satisfaccin de stos influye directamente sobre su adherencia al tratamiento: pacientes ms satisfechos tienen mayor adherencia a las indicaciones de sus mdicos tratantes. Para la incorporacin de este importante aspecto de la entrevista, s e recomienda considerar los siguientes aspectos:
1. Cuidar el lenguaje no verbal utilizado por el mdico: posicin del cuerpo, tono de la voz, uso de la mirada, seala la atencin y receptividad hacia el paciente.
2. Mantener una actitud emptica, es decir, que refleje la capacidad d e conectarse con las emociones del otro.
-
3. Legitimar los sentimientos del paciente (lo que no significa necesariamente estar de acuerdo con ellos), hacindole entender que es comprensible o aceptable que se sienta de determinada forma.
4. Devolver con algn comentario o frase aquel sentimiecto que es percibido
en el paciente, ej. pena, rabia, etc. Esta habiIidad es conocida como "reflej ar".
5. Apoyar siempre al paciente en lo que este expresa.

6. Permitir la participacin del paciente en todo el proceso diagnstico y teraputico.
360
Medicina aqbulntoria dcl adulto
7. Respetar al paciente en todas sus expresiones de sentimientos.
3. Ser honesto y autntico en todo lo expresado; de lo contrario. se puede afectar la credibilidad de la relacin. 9. Tocar al paciente. Si bien depende del contexto cultural, en nuestro pas la gente espera scr "examinada" por su mdico y tambin se siente acogida cuando existe expresin de afecto con un golpe en el hombro o algn gesto similar, que es interpretado como de mayor cercana. Es preciso considerar los casos en que el contacto fsico puede producir difcultades en pacientes con enfermedades mentales, como trastornos de personalidad, paranoia, etc. C. Educacin y motivacin del paciente
Se sabe que gran parte de la informacin que el mdico entrega al paciente es olvidada o no comprendida por ste. Estudios muestran que los pacientes olvidan entre 22 y 72% de la informacin que reciben. Esto afecta directamente la adherencia de los pacientes a los medicamentos, asistencia a controles y modificaciones er. estilos de vida. Tambin se ha probado que la educacin de los pacientes permite que stos reduzcan su ansiedad, tengan mayor sensacin de autocontrol y mejora la tolerancia al dolor, cuando es necesario convivir con l.
Con respecto a la educacin acerca de la enfermedad del paciente se recomienda tener en cuenta lo siguiente: a. Conocer la percepcin que el paciente tiene de su enfermedad: creencias, experiencias familiares o de amigos, etc. b. Entregar inicialmente informacin bsica acerca del diagnstico y10 problema. evitando dar gran cantidad d e explicaciones y detalles tcnicos.
c. Responder. considerando lo que hemos dicho previamente, a los sentimientos del paciente acerca d e su enfermedad.
d. Considerar los conocimientos que el paciente tiene acerca de su enfermedad.
e. "Chequear" la comprensin que el paciente tiene del problema y d e la informacin que se le ha entregado.
2. ~Cfotivacin al tratamiento
En relacin con el plan teraputico para el paciente se recomienda considerar: a. Con relacin a los conocimientos del paciente: al. a2. a3. a4. Revisar cunto sabe el paciente acerca del tratamiento. Explicar los objetivos teraputicos y las alternativas del plan, si las hay. Verificar la comprensin de lo que se ha dicho. Permitir que el paciente exprese sus preferencias con relacin a lo conversado.
b. Al "negociar" el plan anticipar los posibles problemas y sus soluciones. Revisar la "historia de adherencia" del paciente: es decir, recoger informacin sobre la adherencia que el paciente ha tenido a tratamientos previos y las dificultades para cumplirlos. de manera de identificar factores que favorecen abandono de tratamiento y manejarlos. c. Con relacin a la motivacin del paciente para adherir al tratamiento. las medidas teraputicas ms difciles de motivar son los cambios de estilo de vida. Un aspecto inicial para motivar al paciente es el inters genuino que su mdico expresa por resolver sus problemas y la capacidad del mdico de acoger las emociones del paciente, legitimando los sentimientos que ste exprese, ej. frustracin, sensacin de rebelda. etc. Se debe estar alerta a detectar sntomas de depresin. Se debe promover el compromiso del paciente en un nuevo intento de mejorar la adherencia a su tratamiento, esto es ms fcil si se permite que participe en la construccin de un nuevo plan, en vez de recibir, pasivamente, las indicaciones a seguir. Finalmente, como ya se dijo, la participacin de algn miembro de la familia. con el consentimiento del paciente, puede facilitar la adherencia al tratamiento, dndole su apoyo y facilitando los aspectos prcticos de la terapia. Se debe considerar este elemento, especialmente, en los pacientes con enfermedades crnicas y10 que requieran cambios de estilos de vida.
111. Conclusin
L a eficacia de una entrevista de buena calidad permite identificar los problemas y10 diagnsticos de los pacientes con ms precisin en un gran porcentaje de ellos. La calidad de la entrevista tiene, tambin, una importante repercusin en la adherencia a las indicaciones teraputicas de los pacientes, y claramente, juega un papel muy importante en la satisfaccin de los pacientes y sus mdicos.
362
N Bibliografa
,Garca M, Dez J. La relacin mdico paciente y la entrevista clnica Manual del Residen1. Loaysa ' Edicin. Sociedad E3pariola de Medicina Familiar J te de Medicina Familiar y Comunitaria. 2 Comunitaria. 1997.
2. Cohen-Cole S. The medical interview; the three functions approach Mosby. SI. Louis. 1991.
3. Novack D. Therapeutic aspects of the clinical encounter. J Gen Iniern Med 1987; 2(5): 346-35s.
'
Entrevista nloti1-acion61 en relacin a coi~ductas adictivas

Drs. Klaus Puschel, Gonzalo Manrquez y Daniel Seijas
1. Introduccin
e ha observado, en relacin con las conductas adictivas, que aplicando iguales aproximaciones teraputicas por distintos terapeutas, se obtienen diferencias en las tasas de xito y recadas entre los mismos. El estilo de interaccin entre terapeuta y paciente resulta ms importante que la escuela especfica que se utilice.
La entrevista motivacional (EM) es una estrategia teraputica que busca ayudar a las personas a cambiar estilos de vida o conductas de riesgo desde su propia percepcin del problema. El terapeuta "motiva" o "provoca" al paciente desde su estado de cambio y busca fortalecer su propia autoeficacia para lograr el cambio.
El modelo de entrevista motivacional ha sido evaluado en numerosos ensayos clnicos dirigidos a poblaciones de adictos al tabaco, bebedores problema y adictos a cocana y opiceos-y ha demostrado mayor control de la conducta adictiva que modelos ms confrontacionales. La EM ha sido utilizada tambin como estrategia para mejorar el control de pacientes diabticos e hipertensos.
L a relativa simpleza para aprenderla y aplicarla hace que la E M sea una herramienta muy til para la atencin primaria.
11. Fundamentos
A. Estados de cambio
El reconocimiento de las etapas de cambio por las que atraviesan las persoy Di nas con conductas de riesgo, es clave segn lo descrito por ~ r b c h a s k a
5fsdicina ambufatoria del adulto
Clemente. Ellos desarrollaron un modelo de 6 etapas de cambio conductiial (Fisura N o l ) . Figura No 1 La rueda del proceso de cambio
Pre contemplacin
l. Etapa precontemplativa
Las personas consideran que no tienen un problema y por lo tanto no necesitan un cambio d e conducta, o. si lo tienen, ste no es lo suficientemente grave como para requerir tal cambio. Estos individuos son considerados tradicionalmente como "Resistentes" o "Negadores".
2. Etapa contemplativa
,Las personas experimentan una fuerte ambivalencia frente al cambio de conducta. Estos individuos dan tantas razones para dejar el hbito, como para permanecer en l. Muchas veces han pensado en el cambio de conducta su problema es cundo, en qu momento.
3. Etapa de dereminacin
El individuo ha tomado la decisin de intentar un cambio. las consecuencias de la conducta se perciben como de mayor importancia que sus beneficios.
Cap. I I I / Elcmcntos sornplcmcnrririo\ Jc ia ?ricticri ~rnbulatoria / Entrevista rnorivacional ...
365
4. Etapa de accin
La persona inicia la bsqueda de su mejor alternativa de cambio, el individuo se traza un plan de accin propio o se ha decidido a buscar ayuda.
5. Etapa de mantencin
La persona se mantiene en la conducta (o no conducta) benfica lo que significa acciones, o evitar acciones, especficas que tiendan a llevar a la conducta no deseada.
. - .
--
6. Etapa de recada
La recada es una posibilidad cierta y habr que usar una aproximacin especifica para esta etapa. La EM busca que el paciente "avance" en estos escados de cambio hasta lle,mar a la etapa de accin y10 mantencin. La intervencin del terapeuta se realiza "desde el estado de cambio del paciente". De esta forma, en un paciente que se encuentra en estado precontemplativo se intentar introducir la duda en tomo a la conducta de riesgo, estimular el trabajo del paciente en tomo a beneficios y consecuencias de su conducta, introducir la discrepancia entre ambas. En esta etapa sera intil y contraproducente discutir con el paciente estrategias de cambio. Por otra parte, en un paciente en etapa de accin se discutirn detalladamente las alternativas teraputicas que l o ella considere ms apropiadas para lograr el cambio de conducta. En esta etapa el paciente ya ha efectuado (formalmente o no), el balance de beneficios y consecuencias de su conducta y ha decidido tomar una accin. La conducta del terapeuta ser entonces ayudar al paciente en la bsqueda de la estrategia ms eficaz para enfrentar su problema.
B. Empata
Un segundo elemento clave del modelo de EM es la actitud del terapeuta en la interaccin con el paciente. La EM contiene muchos elementos de la empata desarrollada por Rogers, como un forma de evitar la resistencia del paciente frente a su cambio de conducta. Estudios en pacientes alcohlicos han demostrado que el uso de un estilo confrontacional de los mecanismos defensivos del paciente (negacin) presenta una mayor resistencia del paciente durante la entrevista y un mayor nmero de recadas comparado con un estilo motivacional.
C. Autoeficacia
Un tercer elemento central en el modelo descrito lo constituye el manejo y fortalecimiento de la "autoeficacia" del paciente con la conducta adictiva.
366
Este concepto introducido por Bandura se refiere a la habilidad d e una persona de llevar a cabo con xito una tarea. En el modelo d e EM significa reconocer que es la propia persona la que tiene que utilizar y fortalecer sus habilidades para lograr el cambio de conducta. El terapeuta "facilita" o "provoca" el desarrollo de estas habilidades. Finalmente, es el paciente (y no el mdico) el que lograr o no el cambio de conducta. El uso de la autoeficacia en la EM significa centrar el cambio d e conducta en el paciente y NO en el terapeuta.
m.Cinco estrategias bsicas de la entrevista motivacional

A. Preguntas abiertas
Es decir, preguntas que le permiten al paciente reflexionar sobre su conducta y salir de su estado de pasividad frente a ella. Ej. Qu ha pensado usted de la manera en que bebe? Qu le preocupa de la forma e n que bebe? ,Qu le agrada de beber alcohol? En vez de: Le preocupa la forma en que bebe? Le gusta beber? (ambas son preguntas cerradas que no favorecen la reflexin).
B. Escucha reflexiva
Se refiere a la actitud del terapeuta frente al paciente. Mediante un escuchar reflexivo el terapeuta logra fortalecer la interaccin con el paciente, pero adems logra trabajar con diversos componentes afectivos asociados a la conducta del paciente "reflejndolos" de una manera nueva mediante el lenp a j e no verbal.
C . Desarrollo d e la discrepancia
Este elemento se refiere a la importancia de provocar o amplificar en el paciente una distancia entre su conducta actual y su objetivo final, una distancia que va desde "dnde el individuo se encuentra .actualmente y dnde le gustara estar". Ser fundamental aqu explorar las consecuencias actuales o potenciales de la conducta percibidas por el paciente y el conflicto que esto produce respecto a sus deseos u objetivos futuros. Esta estrategia implica que el individuo se confronte a una discrepancia entre su realidad actual y su deseo futuro. implica que analice sus razones de cambio.
D. Facilitar la expresin de frases d e automotivacin

Una tarea bsica del terapeuta es detectar expresiones o frases que reflejen el deseo de cambio del paciente. As como es esencial estar atento a los elementos de resistencia, tambin es clave la identificacin de los elementos de automotivacin que surgen durante la entrevista.
E. Manejo de la resistencia
ste es un elemento clave de la EM que reconoce que el paciente tiene siempre un grado de "ambivalencia" frente a la conducta de riesgo. Por una parte existe la intencin de cambiar la conducta, pero por otra parte est el fuerte deseo de persistir en ella por los beneficios que produce. Este deseo genera una resistencia permanente, y de grado variable al cambio. Otras estrategias teraputicas consideran a esta ambivalencia como una "negacin" de la conducta que es esencial que el paciente abandone antes de poder lograr un cambi3 El modelo de EM busca "utilizar" esta resistencia como fuerza facilitadora del cambio. El objetivo es transformar esta resistencia, convivir en la interaccin con ella. En la siguiente seccin se exponen algunas situaciones de manejo de la resistencia a modo de ejemplo.
IV. Estrategias para manejar la resistencia

A. Escucha reflexiva.
B. Refleccin de doble lado. Consiste en reflejar los argumentos de ambos lados (pros y contras) con relacin a la conducta adictiva que hayan sido expresados por el mismo paciente durante la presente sesin o las previas. C. Desviar el foco. Consiste en desviar la atencin del paciente de aquello que parece ser un obstculo para el progreso de la EM. D. Convenir con un giro. Consiste en manifestar, por parte del mdico, un acuerdo con lo expresado por el paciente, pero con un leve giro o cambio de direccin en el tema. Esto retiene el sentido d e concurrencia entre el paciente y el mdico y, a la vez, permite a este ltimo continuar influenciando en la direccin del cambio.
-E. Enfatizar el control y la eleccin personal. Consiste en reasegurar (reafirmar) al paciente que l es el nico que determina si va a hacer un cambio en su conducta; as como tambin la opcin o estrategia que utilizar.
V. Conclusin
L a entrevista motivacional es una herramienta til para cambiar conductas de riesgo. La filosofa central de la entrevista motivacional es que cada persona posee un gran potencial de cambio y es tarea del terapeuta liberar ese potencial para facilitar ese.proceso natural de cambio. El modelo de entrevista moti7gacional ha sido utilizado con xito en numerosas reas de riesgo en el mbito de Ia atencin primaria colno son el beber problema, tabaquismo, diabetes y control de hipertensin arteria1 entre otros.
368
5ledicina ambulatoa del adulto
VI. Bibliografa
1. Milfer R. Rollnick S. Preparing people to c h a n : ~ addicti\e beha~ior.Tlie Guilford Press. .Vew lrk Lnndon. 1991. 2.
Panerson G, Fogatch M. Therapist behavior as a dererrninant for client noncornpliance: A paradox for [he behavior modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1985; 53: 846-851. Miller W, Sovereign R. Motivational interviewing with problem drinkers: 11. The drinker's check-up as a prerentive intervention Behasioral therapy. 1988; 16: 256-268.
3.
4. Senft R, Polen M, Freeborn D, Rollis J . Brief intervention in a primary care setting for hazardous d n n k e r i A m J Prev Med 1997; 13: 464-410.
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6. Projecl MATCH Research Group. Matchine alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three year drinking outcomer Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: 1300-1311.
Anexo 1
Entrevista motivacional breve para uso del mdico general El mdico general familiar se encuentra en una inmejorable posicin para realizar una EM, ya que:
- mantiene contacto extenso en el tiempo con los pacientes.
- recibe gran nmero de pacientes precontempladores y contempladores. - evita el problema de estigmatizacin que los pacientes refieren al acudir al
"especialista "(psicoterapeuta). Existe una forma especial de EM breve que consiste en la entrega de informacin (idealmente escrita) y dar consejo. Aunque parece sencillo, requiere evaluar las necesidades reales del paciente en ese sentido ya que entregar consejo a la persona equivocada, puede generar un aumento de la resistencia al cambio de conducta, en dicho sujeto. Dos elementos muy importantes que el mdico debe explorar en c ! mbito de la atencin primaria al utilizar EM son:
A. Evaluacin de la etapa de cambio del paciente

Por ejemplo puede preguntarse De uno a diez cun motivado se siente usted a suspender el cigarrillo? Si el paciente responde por 'ejemplo: 4; el mdico puede seguir explorando: Por qu6 no l? Por qu no 9?
B. Evaluacin de la autoeficacia
Por ejemplo, puede preguntarse Qu grado de confianza tiene usted respecto a dejar de fumar en caso que decidiera hacerlo? Puede cuantificarlo de uno (sin
Cap. 111 I Eicmcnros complsmcnw"os de la prictica ambulatona I Entrevisu mori\acional
...
369
confianza) a diez (confianza total)? Paciente responde por ejemplo 6; Por qu no ? ? Por qu no 9? Ambos elementos de evaluacin permiten explorar con mayor profundidad fzctores facilitadores y barreras en tomo al grado de motivacin y autoeficacia del paciente para cambiar su conducta. De esta forma la entrega de informacin y el "consejo" al paciente sern adecuadas a su realidad y percepcin respecto al problema.
-
Existen algunos requerimientos conductuales bsicos para el mdico general familiar al realizar una EM breve:
1. Usar micro-destrezas (preguntas abiertas, resumir o recapitular y escucha reflexiva). 2. Usar estrategias amplias y poco amenazantes. 3. Cambiar de estrategia a travs de una pregunta abierta, habiendo hecho, previamente, una recapitulacin.
A continuacin se presenta un ejemplo de las etapas a seguir en una Ebl desarrollada en el mbito de la atencin primxia. En la prctica clnica estas etapas pueden requerir ajustes diversos.
A. Inicio d e la sesin
1. Establecer confianza y simpata (5 min:). Conversar un tema que sea de
inters para el paciente y pueda relacionarse o ligarse con el hbito en cuestin: problemas de salud, asuntos de recreacin, temas laborales y stress, tpicos d e la familia, etc.
2. Usar pregunta abierta apropiada: Cunteme Dnde encaja el consumo de cigarrillos (OH, drogas, comida u otro) en todo esto?
B. E x p l o r a r preocupaciones y opciones de cambio
1. Preguntar en relacin con el cigarrillo (u otro):
- Cunteme qu efectos le provoca?
,
2. Preguntar acerca de un da tpico: - Usted me ha dicho que su primer ciganillo es al despertarse y luego?
3. Preguntar acerca de estilo de vida y estresores:
- Usted me ha contado que fuma para relajarse; cunteme acerca de las veces
en que se encuentra en esa situacin.
370
4. Preguntar acerca de la salud en relacin con el consumo de sustancias: Dnde encaja el cigarrillo en los problemas de salud que me mencion?
5. Preguntar acerca de las buenas cosas de consumir la sustancia y las no tan buenas; la intencin es llegar. a las preocupaciones verdaderas: - Yo me pregunto, cunto le inquieta todo esto?
6. Preguntar acerca del uso de sustancias, comparando el pasado y el presente: Que diferencia hay en el consumo de cigamllos hace 10 aos y ahora?
7. Proveer informacin y preguntar: - Qu piensa usted?, o - Me pregunto si esto se aplica a usted?
8. Preguntar directamente acerca de preocupaciones: ;Qu preocupaciones tiene usted acerca del consumo d e cigarrillos? Resumir y luego; Qu otras preocupaciones tiene? Resumir, nuevamente, considerando "las cosas buenas" del uso de la sustancia primero y "las malas", como paralelo y sealar la razn que probablemente lo trajo a consaltar.
9. Preguntar acerca del siguiente paso (slo si el paso anterior fue completado):
- Me pregunto ~dncie lo deja esto a usted?, o - Cul sena el siguiente paso para Ud.?, y luego; - Ud. me ha dicho que quiere dejar de fumar, qu le preocupa d e enfrentarse
a esto?
- Dar vanas opciones para encarar las situaciones difciles durante el cambio,
el paciente elegir. Cmo quiere que lo ayude? Se debe intentar lograr un "acuerdo o contrato" teraputico por simple que parezca. Terminando la sesin
A
1. Resumir frases de automotivacin. 2. Enfarizar libertad de eleccin del paciente.
Ejemplo d e manejo de la resistencia en la entrevista motivacional
A continuacin detallaremos algunos dilogos con el fin de ilustrar mejor la resistencia y el modo de manejarla. Entre parntesis, junto al No del dilogo, aparece el mecanismo que el mdico (M) utiliza para manejar l a resistencia.
Cap. 111 I Elcmcnror complcrncnrarios dc la pdciica ambuliio"a I Entrevista rnovwionai ...
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Junto a la afirmacin del paciente (P) aparece el elemento de resistencia utilizado por el paciente.
Dilogo No1(Reflexin simple)
P: Yo no soy el nico con el problema. Si yo bebo es slo porque mi esposo

est siempre regandome por todo. (Heteroculpabilidad). M: A su modo de ver, la razn real de que Ud. beba tanto tiene que ver con los problemas en el matrimonio. P: Ud. me ha dicho que yo soy tan adicto como las personas que estn en tratamiento, pero eso no es correcto. Puedo dejarlo cuando yo quiera. (Manifestando desacuerdo).
M: Todo esto parece confuso y, Ud. no puede ver lo verdadero que es lo que acaba de decirme.
P: Quin es usted para decirme lo que tengo que hacer? ;Qu puede saber Ud. de todo esto? iposiblemente, r,o ha probado ni un pito de marihuana en toda su vida! (Descalificacin).
M: Me doy cuenta de que esto le molesta y que usted est enojado conmigo
P: Simplemente, jno lo quiero dejar! (Manifestando no voluntad). M: Ud. no cree que cambiar le pueda hacer bien. P: Yo no podra cambiar aunque quisiera. (Pesimismo).
M: Ud. no logra ver ningn camino de salida y si lo intenta cree que fallan's. Dilogo No 2 (Reflexiones de doble lado) P: Yo no soy un drogadicto. Lo que pasa es que mi mam estuvo casada con un drogadicto y piensa que cualquier persona que se excede un poco, ya tiene problemas. (Heteroculpabilidad). M: T te has dado cuenta que has tenido problemas cuando has consumido mucha marihuana pero te parece que tu mam est exagerando. P: Yo no fumo marihuana mucho ms que la mayora de mis amigos. Qu tiene de malo fumarse un pito de vez en cuando? (Excusndose).
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M: Yo puedo ver lo difcil que resulta para ti todo esto. Por un lado me has contado acerca de las preocupaciones que tienes con relacin a tu hbito y de cmo te afecta y. por otro, me dices que no fumas ms que tus amigos. Es difcil comprenderlo. P: Yo s que Ud. quiere que deje la marihuana completamente, pero, ;yo no voy a hacer eso! (Manifestando no voluntad de hacerlo)
M: T puedes ver que aqu hay problemas reales, pero no tienes, ahora, la voluntad de pensar en dejarlo todo de una vez.
P: OK. Puede ser que yo tenga algunos problemas con la marihuana, pero y o no soy un drogadicto. (Minimizando).
M: T no tienes ningn problema para admitir que tu hbito te est daando, pero no quieres ser catalogado de drogadicto. Dilogo No 3 (Cambio de foco)
P: OK. Es posible que yo tenga algunos problemas con el trdgo pero no soy un alcohlico. (Minimizando).
M: Yo no creo que ese sea el punto en absoluto y, no quiero que se preocupe por eso. Para m no es importante si Ud. quiere o no catalogarse de alcohlico. Yo, al igual que Ud., estoy preocupado de algunas cosas que estn sucediendo en su vida. Cunteme ms acerca de eso.
P: Yo s que Ud. quiere que deje el trago completamente, pero yo no lo voy a hacer! (Manifestando no voluntad).
recin ~ O S estamos empezando el juego y Ud. ya est M: iEy, calma! ~ N O S O ~ tratando de adivinar el final! Yo no estoy listo para saltar a una conclusin final en este momento. Ni siquiera sabemos lo suficiente todava, como para conversar acerca de abandonar tu hbito, de modo que no nos quedemos pegados en eso, OK? Lo que nosotros necesitamos hacer ahora es. . .
Dilogo No 4 (convenir con un giro)
P: Por qu Ud. y mi esposa estn tan obsesionados por el asunto del trago?. Y qu pasa con todos los problemas de ella? Ud. tomm'a tanto como yo, si toda su familia, estuviera todo el tiempo catetendolo. (Manifestando heteroculpabilidad y excusndose).
Cap. 111 / EIcrncntos complerncntarios d e
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prjciica ~rnbula8oriaI Enfrcvisra rnorivacional ...
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M: Ud. ha tocado un punto muy importante aqu y, es posible que yo no haya

estado poni6ndoIe mucha atencin a eso, hasta ahora. La cosa no es tan simple como la persona que toma. Estoy de acuerdo con Ud. en que no deberamos estar achacando culpas aqu. Los problemas del alcohol como stos, involucran a toda la familia. Yo pienso que Ud. est, absolutamente, en lo cierto.
Dilogo No5 (Enfatizar control y eleccin personal)
P: YO le demostra~que nadie me dice lo que tengo que hacer! Mire, yo tengo familiares y un montn de conocidos que han tomado toda la vida y nunca les ha pasado nada. Por qu me va a pasar a m? Y por ltimo, yo le demostrar que nadie me dice lo que tengo que hacer. (Reclamando impunidad).
31: Nadie puede cambiar la forma en que Ud. bebe. Es, en realidad, su decisin. Yo no puedo decidir por Ud., as como tampoco puedo hacerlo cambiar, aunque quisiera, Ud. es libre de elegir.
Estrategias de prevencin
Drs. Toms Pantoja y Joaqun Montero
1. Introduccin
a prevencin de las enfermedades aparece cada vez ms claramente como una de las estrategias ms adecuadas para abordar los problemas de salud de las poblaciones de los pases "en desarrollo". A travs de ella ser posible frenar el avance de las enfermedades asociadas con estilos de vida poro saludables, conocidas como Enfermedades Crnicas No Transmisibles del Adulto (ECNTA). La informacin disponible nos indica que la aparicin o el curso de ellas puede ser afectado por actit idades de prevencin. lo que tambin puedz evitar las muertes a edades precoces.
11. Estrategias de prevencin

Existen, esencialmente, dos estrategias de prevencin: Por una parte est la estrategia o enfoque de "alto riesgo", con la cual se busca identificar a los individuos con riesgo alto de sufrir una enfermedad o dao, y aplicar en ellos intervenciones especficas. Por otro lado est la estrategia o enfoque "poblacionai" con el que se pretende la reduccin del riesgo en toda la poblacin, independiente del grado de riesgo inicial. En la actualidad es ampliamente reconocido que ambas estrategias son complementarias y la atencin primaria tiene un papel en ambas. Por un lado, reforzando la educacin masiva y otras intervenciones poblacionales y, por otro lado, en una tarea m5s individual. interviniendo en los individuos con alto riesgo.
A. La estrategia de alto riesgo
Es la aproximacin mdica tradicional y natural a la prevencin, dado que est enfocada a los individuos ms que a la poblacin y. en cierta manera, conviene
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hledicina ambulatoria del adulto
a estos individuos de "alto riesgo" en pacientes. Por ejemplo, es lo que sucede en la deteccin y tratamiento de la hipertensin arteria1 no sintomtica. producindose la transicin desde individuos saludables a "pacientes", que deben recibir tratamiento. La bsqueda de la hipertensin en 13. poblacin se acompaa de la deteccin de otros factores de riesgo para la persona y de las indicaciones generales de prevencin cuando stos se detectan, configurndose lo que la gente llama un "chequeo". Esta estrategia pretende "truncar" la distribucin del riesgo en la poblacin, a travs de la identificacin y "tratamiento" de aquellos en el extremo superior de la curva de distribucin de los determinantes de la enfermedad. Este concepto general es aplicable a todas las actividades preventivas en individuos de alto nesgo, como los embarazos de alto riesgo, los nios en riesgo y cualquier otro grupo particularmente susceptible.
a. La intervencin es apropiada a l individuo. En fumador con tos y con una funcin ventilatoria deteriorada. tiene razones especiales para dejar de fumar. Parece razonable la restriccin de sal en un individuo hipertenso. En estas situaciones la intervencin "tiene sentido", porque el individuo ya tiene un problema, que alguna intervencin especfica puerie disminuir. b. La motivacin del individuo. La "identificacin" del individuo como portador de una condicin de "alto nesgo" constituye una razn especial de motivacin para aceptar la intervencin. Adems, existe la "mstica" de la investigacin cientfica. Por ejemplo, el electrocardiograma puede ser un poderoso motivador: un hombre puede sentirse completamente sano, pero esas "rayitas" en un pedazo de papel informan al doctor que l tiene un problema, por lo que l acepta que se ha convertido en un paciente, y debe actuar como ta!. c. La motivacin del mdico. Los mdicos se sienten incmodos al intervenir en situaciones donde su ayuda no ha sido solicitada. En vez de dar consejos a alguien que se siente bien sin ellos, ellos prefieren que exista una razn apropiada y especfica para intervenir en cada caso particular. d. Uso costo-efectivo de los recursos. Es ms "efectivo" concentrar los recursos para intervenir en aquellos que tienen la necesidad. Sin embargo antes de intervenir debe identificarse a aquellos en riesgo y esto puede ser de alto costo y reducir la relacin costo efectividad.
Cap. 111 !Elementos tomplernrnrxior de la prictica ambulatoria I G u u c g i a s dc prevencin
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e. Relacin heneficio-riesgo favorable.
Si la intervencin produce algunos efectos adversos y costos, y dicho riesgo y costos son similares para cada uno de los individuos, entonces la relacin de los beneficios con los costos ser ms favorable cuando los beneficios sean mayores, como sucede en los individuos de "alto riesgo".
2. Desventajas
a. Dificultades y costos del tamizaje (screening). En general, en todo tamizaje, existen problemas de captacin o reclutamiento (uptake), siendo mejor la respuesta en aquellos segmentos de la poblacin que tienen menor riesgo de la enfermedad. Adems hay problemas relacionados con el cundo (a qu edad?) debe iniciarse el tamizaje y con su frecuencia, lo que muchas veces constituye un problema de costos. b. Es paliativa y temporal, no radical. En general, este tipo de estrategia no altera los determinantes de la enfermedad en la poblacin, no ataca la raz del problema. sino mis bien intenta identificar y proteger a aquellos que son vulnerables a l. c. Limitado potencial para el individuo y para la poblacin. Existen dos razones para ello. La primera tiene que ver con la capacidad limitada para predecir la enfermedad futura, que habitualmente es pobre. E j decir, muchos individuos con factores de riesgo permanecerjn bien y, por el contrario, enfermedades "sorpresivas" ocurren en individuos declarados "sanos" por un reciente "chequeo mdico". La segunda razn para el limitado potencial predictivo de esta estrategia est relacionada con la siguiente "paradoja": un gran nmero de personas con un riesgo bajo puede originar muchos ms casos de enfermedad, que el pequeo nlmero de personas con alto riesgo. d. Es conductualmente inapropiada.
1
Comer, fumar, realizar ejercicio y muchos de nuestros estilos d e vida estn condicionados por normas sociales. Quien trate de comer o beber en forma diferente a la de sus amigos, no slo ser poco apropiado, sino que ser tratado de "bicho raro" o hipocondraco. Es importante tener en cuenta este aspecto. dada la dificultad que significa para cualquier individuo apartarse de las normas establecidas por su entorno social.
B. La estrategia poblacional
Esta estrategia intenta controlar las enfermedades, bajando la prevalencia o la intensidad con que se presentan los factores de riesgo en la poblacin, despla-
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S1:dicina ambulatoria del adulto
zando toda la distribucin de-la exposicin en una direccin desfavorable a la aparicin de la enfermedad. Constituye la estrategia fundamental para el abordaje de enfermedades masivas, como las ECNTA que actualmente afectan a la sociedad occidental. Como lo seal el profesor Geoffrey Rose "las enfermedades masivas requieren de estrategias poblacionales para su control". l . \knfajris a. Es radical. intenta modificar las diferentes causas que hacen que la enfermedad sea comn.
b. Gran potencial para la poblacin.
Por ejemplo, de los datos de Framingham uno podra inferir que una baja de 10 mmHg en la distribucin total de la presin arterial- puede conseguir una reduccin de 30% en la mortalidad total asociada a hipertensin. c. La estrategia es conductualmente apropiada. Cuando una norma social llega a ser aceptada, la mantencin de la situacin no requiere gran esfuerzo de los individuos. Si "no fumar" llega a ser normal, es mucho menos necesario persuadir a los indi\.iduos que fuman.
a. Poca motivacin para el individuo. Ofrece slo un pequeo beneficio a cada individuo, ya que la mayora de ellos estar bien de cualquier forma, al menos por unos aos. Esto es lo que se ha llamado la "paradoja de la prevencin": una medida prei>entiila que produce mucho beneficio en la poblacin, tiene poco que ofrecer a cada individuo en particular. As, medidas preventivas como la vacunacin, el uso de los cinturones de seguridad en los autos y el cambio de los estilos de vida, tienen una enorme importancia para la poblacin como un todo, prro ofrecen muy poco, especialmente en el corto plazo, a cada individuo. Por ello existe escasa motivacin desde los individuos. b. Escasa motivacin del mdico. Los resultados desde la perspectiva clnica son pobres: slo 5 a 10% de xito en tina intervencin educativa antitabaco, por lo cual muchos mdicos se sienten decepcionados. Los paciente5 agradecidos son pocos, dado que e! xito est dado por la no enfermedad. En general. es muy difcil para el mdico concebir la salud como un tema poblacional y no solamente como un problema de individuos.
Cap. 111 I Elementos complcmcnia~os de !a prlciica ambulatoria I Estrategias de prcvcnciii
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c. Relacin beneficio-riesgo pobre. En la poblacin. cada individuo tendr slo una pequea probabilidad d e beneficio, y este pequeo beneficio puede ser sobrepasado fcilmente por un pequeo riesgo o efecto adverso d e la intervencin.
111. Conclusiones
Cada vez es ms imperativo para el sistema de salud, especialmente el nivel primario de atencin, implernentar estrategias realmente operativas para los a s problemas de salud masivos que actualmente afectan a nuestra poblacin. L estrategias de "alto riesgo" han existido y seguirn existiendo, como una necesidad para proteger a los individuos susceptibles, pero slo hasta que las causas que originan los problemas permanezcan desconocidas o sin capacidad de ser controladas. Actualmente las enfermedades masivas requieren una aproximacin complementaria, dado que slo a travs de la irnplernentacin de estrategias de intervencin poblacionales ser posibie la modificacin y control de las causas que las ori,' alcan.
IV. Bibliografa
l . Berros X. La prevencin de las enfermedade: crnicas no transmisibles del adulto. Conceptos bsiios para implementar programas con base comunitaria. Boletn de In Escuela de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 53-60.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol1958; 14: 32-38.
3. Rose G. British perspective on the U.S. Preventive Services Task Force Guidelines. J Gen Intern .Ved 1990; S(supp1): SI28-S132.
4.
FowIer G. The population and individual strategies En Prevention of Cardiovascular Disease. .4n evidente-based approach. Edited by h w r e n c e M, Neil A, Mant D and Fowler G. Oxford Medicol Publications. 1996.
La receta n~ciica
Dr. Franco Utili
1. Introduccin
a receta mdica es una importante transaccin teraputica entre el mdico Representa un resumen del diagnstico, pronstico y tratratamiento de la enfermedad del paciente realizado por el mdico. Resume en un trozo d e papel la capacidad diagnstica y la experiencia teraputica del mdico, con instmcciones para aliviar o restablecer la salud del enfermo. Sin embargo, la receta mejor concebida puede ser teraputicamente intil si no s2 instruye debidamente al paciente sobre como tomar la medicacin recetada.
1 : y su paciente.
I
\
La importancia de la claridad en la comunicacin entre el mdico y su paciente es fundamental. Algunos nombres comerciales se asemejan al ser escritos o en su sonido. Este problema puede evitarse indicando claramente el nombre completo del medicamento. Numerosos estudios sugieren que son demasiados los mdicos que no instruyen debidamente a sus enfermos sobre como tomar las drogas que le han recetado. stos indican que 25 al 50 % de los pacientes en diversas situaciones clnicas, no tomaban los medicamentos en la forma prescrita. Existen frecuentes errores de,prescripcin que atentan en contra del reestablecimiento de la salud del paciente, lo ms habitual es recetar una dosis inapropiada, seguido por prescripcin equivocada de medicamento, falta de monitorizacin de los efectos adversos y la duracin inadecuada del tratamiento. En un estudio nacional el 34 % de las recetas no cumplen con la reglamentacin establecida en el artculo No 38 del Cdigo Sanitario (Decreto Supremo No 466 de 1984), de ellas el 92 % no identifica el profesional que extiende la receta. El 68,5 % presentan algn tipo de error tcnico, de ellas el 76 % sin duracin del tratamiento, 7 % sin indicacin del tratamiento, 5 % sin especificacin de dosis, 3,8 % con errores farmacolgicos, 3,4 % de recetas ilepibles.
382
La redaccin de una receta involucra un conjunto de parmetros y normas para aliviar o restablecer la salud del enfermo. Para mejor lograr el objetivo debemos seguir algunas recomendaciones: la escritura debe ser legible, si se tiene mala caligrafa debe escribirse con letras de imprenta o usar impresora. Las recetas deben escribirse en un lenguaje correcto. No deben emplearse abreviaturas ni jergas empricas, en latn ni en ningn otro idioma. Las drogas pueden prescribirse por sus nombres no patentados (nombre genriCO)o por sus nombres patentados o d e fantasa (nombre comercial). Cuando se usa el nombre patentado, el farmacutico debe despachar nicamente la droga del fabricante especificado (habitualmente no ocurre, se puede especificar en la receta "No Acepto Cambio de Medicamento"). e el sistema mtrico decimal. nicaLas recetas deben e ~ ~ r e s a r s e ' s i e m p ren mente empleando los nmeros arbisos. Lamentablemente, las drogas recetadas c o n tanto cuidado por el mdico en miligramos y mililitros son medidos generalmente por el paciente c9n utensilios de cocina. Las ventajas obtenidas con el uso de preparados lquidos quedan as anuladas muchas veces por la inexactitud de la medicin y administracin. La "gota", de tamao variable, presenta un problema especial. Su tamao depende del lquido que se dispensa en gotas (peso especfico, temperatura y ~iscosidad), tambin del orificio del gotero y del ngulo en que se sostiene este ltimo. Afortunadamente la mayor parte de los productos comercia!es suministra un gotero calibrado para este tipo d e preparado. El tamao d e la cucharita domstica tambin varia considerablemente y puede dar volmenes de medicamento que varan d e 2,s a 7,8 ml, adems la misma cucharita de t empleada por diferentes personas puede dispensar entre 3 y '1 ml. S e dice que la cuchara de mes; contiene 15 m . Su iiso presenta el mismo tipo de variabilidad descrito para la cucharita d e t. Otros dispositivos como goteros calibrados, cilindros de plstico moldeado se han desarrollado para medir medicamentos lquidos para ser adniinistrados. Una jeringuilla oral puede ser utilizada para medir y administrar drogas a niiios; estas jennguillas estn disponibles en una variedad d e tamaos para asegurar administracin exacta de drogas. Tales dispositivos son fuertemente recomendados para reemplazar los usuales utensilios familiares.
Cap. 111 1 Eicmcntoi compierncniarios dc la prktica ambulatoria I La rcicti rnkdio
383
11. Formulario
Existen bsicamente cinco formas de expendio de medicamentos: Venta Directa (sin receta mdica) Receta Mdica Simple Receta Mdica Magistral Receta Mdica Retenida Receta Cheque
A. Receta Mdica Simple

La RECETA MDICA SIMPLE,.es una orden suscrita por un Mdico Cirujano, Cirujano Dentista, Mdico Veterinario, Matrona o cualquier otro profesional legalmente habilitado para hacerlo, con el fin de que una cantidad de cualquier medicamento o mezcla de ellos sea dispensada conforme a lo sealado por el profesional que la extiende.
B. Receta Mdica Magistral

La RECETA MDICA MAGISTRAL es aquella en la que se prescribe una fkimula especial para un determinado paciente, la que debe elaborarse en el momento de su presentacin.
C. Receta Mdica Retenida

La RECETA MDICA RETENIDA es aquella en la que se prescriben productos sujetos a control de venta y ella deber archivarse en el establecimiento (Lista de medicamentos 1). La receta retenida adquiri notoriedad cuando en 1995 se inici el control de las benzodiazepinas en el mbito de la dispensacin. Cuando se trate de la prescripcin de productos psicotrpicos cuya condicin de venta es receta retenida con control de stock, sta deber ser impresa con los datos que sealan los respectivos reglamentos (Lista de medicamentos 2). Tiene un formato similar al de la receta simple, salvo que segn la resolucin No 708 exenta del Ministerio de Salud del 10/06/1995, debe tener impreso:
Identificacin del Mdico: Nombre del mdico, direccin, telfono, Rol nico Tributario (RUT) y Registro del Colegio Mdico (Si est inscrito). Identificacin del Paciente: Espacio para el nombre, RUT, edad y direccin del paciente. Fecha: La receta mdica retenida no puede despacharse despus de un mes de la fecha de emisin, tampoco renovarse.
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Pie de Imprenta: La receta mdica retenida debe incluir el pie de imprenta,

que es la identificacin de la imprenta que confecciona los recetarios, debiendo especificar nombre, RUT, direccin y telfono de la imprenta. sta debena exigir la identificacin del profesional mdico antes de imprimir los formularios. Como las recetas son documentos mdico-legales, deben escribirse con tinta indeleble. Tambin sera buena costumbre que el mdico guarde una copia exacta en sus archivos, que lo protege legalmente y completa el registro del tratamiento.
D. Receta Cheque
La RECETA CHEQUE, es un formulario oficial que forma parte de talonarios que los servicios de salud proporcionan a los Mdicos Cimjanos y a las Farmacias para la prescripcin de productos estupefacientes y psicotrpicos. La normativa legal que regula a los productos estupefacientes y psicotrpicos se encuentra contenida en los decretos supremos No404 (Reglamento de Estupefacientes) de 1983 y No 405 (Reglamento de Productos Psicotrpicos) de 1933, del Ministerio de Salud. Ambos decretos han sido modificados en numerosas ocasiones, lo que ha conducido a una difcil comprensin y aplicacin de la reglamentacin por parte de los usuarios. Segn los decretos No 404183 y No 405183, los preparados o productos que contengan estupefacientes o psicotrpicos podrn expenderse al pblico en farmacias o laboratorios mediante Receta Cheque o Receta Mdica Retenida, segn sea su respectiva condicin de venta. Ambos tipos de recetas tendrn los formatos que fije el Ministerio de Salud por resolucin. Sin pejuicio de lo anterior, en el caso de los preparados o productos farmacuticos que contengan dosis mnimas de drogas psicotrpicas mezcladas con uno o varios ingredientes ms, la autoridad sanitaria podr disponer otra modalidad I de venta (Lista de medicamentos No 3). En ambos decretos se consigna que las recetas cheques slo podrn extenderse en los formularios oficiales que formen parte de talonarios que los Servicios de Salud proporcionarn a los mdicos cirujanos, previa acreditacin de su calidad profesional. En ellos deber individualizarse claramente el Servicio de Salud y el nombre y cdula de identidad del mdico cirujano. Los formularios de recetas cheques sern de uso personal y exclusivo del profesional y no podrn transferirse ni cederse a ningn ttulo. En caso de
Cap. l i I !Elcrncnioz complcrnsnt;irioi d s I I prisrisa ~rnbulaioriaI L reccu midica
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extravo. hurto, robo O sustraccin de uno o ms formularios. el profesional deber dar aviso de inmediato a la Direccin del respectivo Servicio de Salud, la que, a su vez, formular la denuncia correspondiente a la Justicia y lo comunicar a los dems Servicios de Salud. El mdico cimjano podr hacer esta denuncia y deber, adems, publicar el hecho en un aviso destacado en el diario de mayor circulacin de la localidad durante tres das consecutivos, y acompaar el recibo de pago de estas publicaciones al solicitar un nuevo talonario de recetas cheques. En caso de anularse una o ms recetas, el profesional deber hacer entrega de ellas al Servicio de Salud correspondiente, a: momento de solicitar un nuevo talonario. Tanto la receta cheque como la receta mdica retenida debern ser extendidas ntesramente de puo y letra por el mdico cirujano y en ellas se anotarn en forma clara y completa los antecedentes indicados en el respectivo formulario, sin dejar rspacios en blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente menor de edad y no tener cdula de identidad, el mdico dejar el espacio correspondiente al nmero de la cdula en blanco y consignar junto al nombre del menor y entre parntesis, la edad del mismo. en aos cumplidos. Asimismo, la receta cheque r'eber extenderse en origina1 y duplicrido y el profesional que lo haga registrar en el taln correspondiente los datos que en l se indican. En cada receta podr prescribirse un solo producto estupefaciente o psicotrpico en la dosis necesaria para un paciente, indicndose las cantidades en letras y nmeros, su dosis diaria y la clave correspondiente al producto, segn el cdigo que haya fijado el Ministerio de Salud por resolucin. La receta cheque y la receta retenida tendrn validez de treinta das contados desde la fecha en que ellas sean extendidas. La resolucin exenta No 1331 del 6/6/2000 del Ministerio de Salud, modifica el formato de la receta cheque a partir del 1/10/2000, caducando el formato anterior el 3 1/ 12/2000.
111. Confeccin de la receta

Tradicionalmente, la confeccin de una receta sigue un esquema definido que facilita su interpretacin. Este esquema es esencialmente el mismo si la receta abarca una sola droga o una mezcla de dos o ms frmacos. Los principales elementos de un modelo se ilustran en la Figura No 1. Los nmeros a la izquierda destacan las diferentes partes de una receta, que se explican a continuacin (Estos nmeros no aparecen en la receta).
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1. Identificacin del mdico. La receta debiera incluir la individualizacin del
mdico con su nombre, RUT, Registro del Colegio Mdico y direccin del mdico, se completa con la firma con tinta o lpiz indeleble.
2. Nornbre y direccin del paciente. Ambos son necesarios para apresurar el manejo de la receta y evitar posible confusin con medicaciones destinadas a otra persona.
La edad tambin debe incluirse: los pacientes adultos y geritricos difieren marcadamente en distribuir y excretar diversas drogas. Adems, de una forma segura de vigilar la dosis recetada recin nacidos, peditricos, su capacidad para absorber, el farmacutico n o dispone sin esta informacin.
3. Superinscripcin. La sperinscripcin consiste en el smbolo Rp (no "Rx"), abreviatura de "recipe", latino de "tmese" o "despchese".
4. Irisci-ipcin. La inscripcin es el cuerpo de la receta y contiene el nombre y
la fuerza (dosis) de la droga deseada. Las drogas se prescriben por sus nombres oficiales (genrico o comercial). Las abreviaturas deben e\.itarse porque su uso trae frecuentes errores. Cuando s e desea escribir dos o ms drogas en la misma prescripcin, el nombre y la cantidad de cada una se colocan juntos en un rengln separado, directamente por debajo del anterior. Los nombres d e las drogas se escriben con mayscula. En el caso de receta mdica retenida la droga puede ser prescrita con su nombre genrico o comercial (si usa el comercial -recomendado- slo podr ser despachado ese producto y no ser sustituida por "eq~i\~alentes").
5. Suscripcin. L a suscripcin contiene las instrucciones para el farmacutico.

En el caso de Receta Mdica Retenida debe indicarse la cantidad de cajas a despachar en nmeros arbigos y letras. Es necesario aclarar que p w ~ : despacharse slo la cantidad de dosis para un mes. En el caso necesario de tener que despachar por ms tiempo. debe confeccionarse otra receta mdica retenida con la fecha correspondiente.
6. Firma (trascripcin). La firma 'de la receta consiste en las insrrucciones al paciente.
El trmino firma no se refiere al nombre del mdico sino que deriva del latn "signa", que significa "escribir", "marcar' o "rotular". Ocasionalmente esta parte de la prescripcin se denomina trascripcin y el trmino firma se resena para el nombre del mdico.
Cap. I1I 1 Elrmcnios complemcni~riord e IJ practica ambulatona I La receca mdica
387
.-
Las instrucciones al paciente deben estar siempre escritas en el idioma natal de este ltimo. El uso de abreviaturas latinas como "1 cap. qld." o "1 cap. t.i.d.a.c." no tiene sentido alguno. adems los puntitos de '-q. d." pueden aparecer "q.i.d." o "a.c." como "p.c." para quien debe leerlo. Las instrucciones al paciente contienen detalles sobre la cantidad de droga a tomar, el tiempo y la frecuencia de la dosis y otros factores como dilucin y va de administracin. Si la droga es slo para uso externo, o debe agitarse bien antes de usar, o es un veneno, esto debe indicarse. U n cuestionario realizado en Chile revela que 64 % de los encuestados consideran que el mdico explic el uso de los medicamentos recetados, 6 habra comentado sobre algn cuidado general, como reacciones slo 23 9 adversas, interacciones, etc. Al consultrsele si poda leer claramente su receta, tan slo 38 % de los encuestados pudo hacerlo. Expresiones como "tomar segn instrucciones" o "tomar segn sea necesario" nunca son satisfactorias y deben evitarse. En lo posible deben especificarse horas exactas del da. Si es teraputicamente importante tomar la medicacin a intervalos especficos durante todo el da o durante un tiempo determinado, esto debe indicarse en las instrucciones al ptcient'e: Una persona enferma o su pariente cansado y preocupado no siempre puede recordar claramente las instrucciones verbales del mdico. y muchas veces las recuerdan errneamente. Si las instrucciones son demasiado lar,Gas O complicadas para caber en la receta, deben escribirse en una hoja especial para instrucciones y entregarse al paciente. Para evitar posibles errores la primera palabra de las~instruccionesal paciente debe servir como recordatorio d e la correcta va de administracin. As, las instrucciones de un preparado deben decir:
Tomar si es de uso interno. Aplicar para una pomada o una locin. Insertar para supositorios. Colocar para gotas a colocar en el saco conjuntival. conducto auditivo externo o fosas nasales.
Las instrucciones al paciente tambin deben emplearse para recordarle el fin que se da a la Prescripcin, incluyendo frases como "para aliviar el dolor", "para aliviar el dolor de cabeza" etc. E1 farmacutico siempre debe estar alerta para detectar sobredosis de drogas potentes en las prescripciones que dispensa. Esto es una verificacin adicional para la seguridad del paciente. Si es aconsejable administrar una droza en cantidad mayor que la habitual. es conveniente que el mdico subraye la dosis y escriba "cantidad correcta" o "dosis correcta" y sus iniciales al lado.
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Esto asegura al farmacutico que no se ha cometido un error. y ahorra tiempo que puede perderse verificando la dosis del mdico.
7. Datos para repeticin. Las recetas de medicamentos no pueden repetirse sin el consentimiento del mdico. Por estas razones el mdico debe indicar su intencin con respecto a la repeticin en todas sus recetas originales. Puede hacerlo con instrucciones de repetir cierto nmero de veces, o de no repetir. Las frases como "Repetir PRN" o "Uso indefinido" nunca son apropiadas.
8. Fecha. La fecha de redaccin de la receta es importante. La "Receta Mdica Retenida" no puede despacharse ni renovarse despus de un mes d e su fecha d e emisin.
9. Pie de Imprenta: La receta.mdica retenida debe incluir el pie de imprenta.
Figura No 1 Confeccin de receta o prescripcin mdica

Dr. NOhfBRE del MDICO RUT NCNX.XXX.XXX-X R.C.M. 1X.XXX Marcoleta No 337 Santiago Fono: XXX-XXXX Nombre: Felipe vila, C. Identidad:...................... Direccin: La Caada No 817 - La Reina - SANTIAGO Edad: 56
Pragotrin 2 mg. (Laboratoiio Rodas)
1 Dispense 2 (dos) cajas.

Tomar 1 tableta oralmente a las 9 y 21 Hrs. diariamente por 30 das Para ansiedad. No repetir
.
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Lista de medicamentos No 1
Principios Activos d e frmacos cuya c o n d i c i n d e venta e s Receta Retenida sin control d e S t o c k
.4rnino~licsidos Cshlosprinas ~ectinornicina Lincomicina
Clindamicina Omsprazoi
Clorprom;uina Quinolons
Clozapina Ranitidina
Corticoides Rifarnpicina
Lista de medicamentos No 2
Principios Activos d e Psicotrpicos c u y a condicin d e venta e s Receta Retenida c o n control d e s t o c k ;\lprazolam hmitriptilina + Clordiazepxido Bromazepam Brotizolam Butorfanol Clobazam Clonaze~am Clordiazepxido Cloxazolam Codena + Paraceramol Diazepam Isotretinona Ketazolam Loprazolarn Lorazepam Lormetazepam iclidazolam Oxazepam Pemolina Prazepam Tetrazepam Triazolam
1
1
\
11
Lista de medicamentos
No3
Metamfetamina Metilfenidato Morfina clorhidrato Morfina suifato Oxicodona Petidina
I
Principios Activos d e Productos c u y a c o n d i c i n d e venta e s Receta C h e q u e Anfetarnina Catina Dictilpropin Femproporex Fenetiiina Fenobarbital Fentanilo Fentermina Flunitrazepam Mazindol icleperidina Metadona
Alobarbital Amobarbital Aprobarbital Barbital Brallobarbital
Butarbital Fenobarbital Hexobarbital Mefobarbital Meprobamato
Metabarbital Pentobarbital Proxtbarbal Secbutabarbital Secobarbital

l
390
IV. Bibliografa
l . Blackn~ell,B. The drur defaulter. Clin Pharmacol Tlier 1972;13: 841-848 2. Sackett Di., Haynes RE. (eds.). Compliance utith Therapeutic Regirnens. John Hopkins University Press. Boltimore, 1976 3. Abood RR. Enors in Ph~rmacy Practice. US Pharmacist 1996, March, 120-130.
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7.
Annimo. Errores de Medicac~n:Recomendaciones sobre la legibilidad de las Recetas (EE.UU.) Pan Am J Public Healrh 1997; 2 (4):288.
8. Molina R. Evaluacin de la Prescriptin Mdica en Chile y su Impacto a Nivel de Farmacia Privada. Tesis de pre-grado para optar al titulo de Qumico Farmacutico. P. Universidad Catlica de Chile, Agosto 2000. 128-137.
El trabajo en equipo
Dra. Paulina Rojas y Ps. Nuria Pedrals
1. Introduccin
1 presente captulo se ha incluido en este Manual, por la importancia que
tiene el trabajo en equipo en el ejercicio de !a medicina ambulatoria, adems es un concepto no desarrollado en la enseanza tradicional de la medicina, que se centra en la prctica clnica individual. Este captulo contiene conceptos relacionados con la importancia del Equipo de Salud y la composicin de los equipos de salud en Chile, el concepto de "equipo" y su diferencia con "grupo", las caractersticas y el proceso de desarrollo de un equipo de trabajo efectivo y el rol del mdico en ste.
11. Equipo de salud

La prctica de la medicina ambulatoria requiere la concurrencia de diversos profesionales. Los avances tecnolgicos, la diversidad de los problemas a abordar y la organizacin del sistema de salud, hacen casi imposible que una sola profesin cubra todas las necesidades de los pacientes.
La participacin de los diversos profesionales debe, sin embargo, tener ciertas caractersticas a fin de entregar atencin d e calidad al paciente (entendiendo por sta la calidad tcnica y satisfaccin usuaria). Conceptos como continuidad e integralidad de la atencin estn estrechamente relacionados con las caractersticas de las interacciones entre el paciente y los diversos profesionales que le atienden. Se define como Equipo de Trabajo, un grupo f o m a d o por individuos interdependientes, responsables de alcanzar una meta. La existencia de equipos al interior de una institucin presenta algunas ventajas:
'rfed~cinaambulatoria del adulto
A. Genera espritu de equipo. logra la identificacin de sus miembros, crea un clima que aumenta la satisfaccin laboral. B. Facilita la planificacin. C. Acelera la toma de decisiones, el equipo conoce mejor que nadie su trabajo y puede tomar las decisiones oportunamente. D. Integra y aprovecha la diversidad de sus componentes. E. Mejora la productividad, lo que es una consecuencia de los factores anteriores.
Sin embargo, el equipo de salud es mucho ms que la suma de las individualidades, y mucho ms que la suma de las actividades realizadas en forma coordinada por cada uno de sus integrantes. Si bien una de las fortalezas del equipo de salud es la heterogeneidad de sus miembros, dado que la suma de los conocimientos y experiencias de cada uno contribuye al abordaje integral de los problemas, este elemento es tambin un potencial factor productor de problemas si no existe un trabajo intencionado y sistemtico para construir un equipo efectivo. Las caractersticas del equipo de salud y los profesionales que lo componen. estn muy relacionadas con el escenario en que se da la atencin. Es as como en la prctica habitual. individual. la relacin entre los profesionales est limitada a la referencia y contrarreferencia de pacientes en relacin con elementos clnicos concretos (derivacin a, o entre, especialistas o profesionales de apoyo como psiclogos, kinesilogos. etc.), no pudiendo hablarse en este caso de un equipo de salud. En la prctica mdica en instituciones, existe, en general. una red ms amplia de profesionales, mdicos, no mdicos y personal de apoyo (paramdicos, administrativos, de servicio, etc.), relacionados en forma directa, con mayor o menor intensidad, con la atencin de los pacientes. En este escenario, el resultado en calidad de atencin est estrechamente relacionado con la interaccin de los miembros del equipo entre ellos y con el paciente en todas las etapas del proceso.
'
El equipo de salud esti formado por todas las personas que intervienen en la atencin de un grupo determinado de personas, Los profesionales ms frecuentemente presentes en los centros de salud chilenos son mdicos, odontlogos, enfermeras, matronas, nutricionistas, kinesilogos, trabajadores sociales y psiclogos. Entre el personal de apoyo, cabe destacar los auxiliares paramdicos, auxiliares dentales, auxiliares de farmacia, personal administrativo y de servicio. En algunos centros, especialmente del sector privado, se cuenta, tambin, con la participacin de mkdicos especialistas en diferentes disciplinas.
El papel de los distintos profesionales en la atencin de los pacientes, es definido en forma particular en cada centro, siguiendo las orientaciones generales de los Programas de Salud emanados del Ministerio de Salud. En este sentido, las
Cap. i i I I EIcmcntos complcmcntano~dc la prictica ambulatona ,Trabajo en equipo
393
actividades ms frecuentes del mdico se relacionan con la atencin curativa y de rehabilitacin de los individuos, mientras que las acciones d e prevencin y promocin de la salud son realizadas principalmente por enfermeras, matronas y nutricionistas. El rol d e los odontlogos es la atencin tanto preventiva como curativa en relacin con la salud oral. Los trabajadores sociales se desempean especialmente en las reas de la asistencia social y de la evaluacin y apoyo psicosocial eri problemas de salud especficos. El papel de los kinesilogos y psiclogos es d c apoyo en el manejo de problemas de salud especficos.
-
La forma d e organizacin de los profesionales para la atencin de los pacientes, es muy variable d e un escenario a otro. En los centros d e salud del sector pblico, la organizacin ms frecuente es por Programas; esto es, que todos los profesionales y personal de apoyo que realizan actividades d e un programa de salud (del nio, del adulto, de la mujer, odontolgico), forman un equipo liderados por un Jefe d e Programa, cargo que puede recaer en cualquiera de los profesionales participantes.
111. Grupo versus equipo

Es frecuente encontrar ,snipos dentro de las instituciones. stos pueden ser formales (establecidos por la organizacin para un fin especfico) o informales (de naturaleza social). La formacin de gmpos responde a la satisfaccin de algunas necesidades bsicas de las personas, como son la necesidad de seguridad, status, autoestima, afiliacin, poder o logro de alguna meta. Una persona puede formar parte d e varios grupos, dado que diferentes grupos satisfacen diferentes necesidades. Como ya se explicit, no todos los grupos constituyen equipos, los gmpos formales pueden llegar a formar equipos de trabajo, las diferencias entre estos dos conceptos s e muestran en la tabla No 1.
IV. Equipo efectivo

Las caractersticas necesarias para formar parte de un "equipo" pueden sintetizarse en "Los Siete Hbitos de las personas altamente efectivas", descritos por Stephen Covey, estos son:
A. Ser proactivo
Esto es, asumir responsabilidad por nuestras acciones y decisiones; ellas deben depender d e valores y no de estados de nimo.
B. Comenzar con el fin en la mente

Actuar de manera consistente con una misin que debe ser claramente definida, tanto para cada una de las personas como para las instituciones.
394
Tabla No1 Caractersticas de grupo y equipo
Su formacin es inmediata. por su creacin Objetivos individuales Los roles no estn definidos: cada uno hace lo quc It parece mejor o "lo suyo" Conflictos se evadcn o resuelven por imposicin Liderazgo individual Responsabilidad individual Trabajo desorganizado: todos opinan y no se escuchan entre s
Su formacin es producto de un proc:so de dcs.moUo Objetivos compartidos Roles estan claramente definidos, pero a la vez son adaptables s c g h la situacin Conflictos se enfrentan y resuelven por consenso Liderazgo compartido Responsabilidad individual y compartida Trabajo organizado: intercambio de opiniones que son cscuchadas y que conducen a una decisin clara para todos Todos participan en distintos momentos. segn sus talentos personales. Todos son necesarios e imporiantcs para el equipo Surgen crticas constructivas que se hacen con respeto y que van "a la pelota y no al jugador" Rcglas claras, conocidas, aceptadas y respetadas por todos los miembros
-
Participan slo al:unos. No impona que algunos no estn
Surgen criticas dcstructivas. ataques personales o descalificaciones cntre sus miembros
No hay reglas de funcionamiento definidas, o se rcspetan poco.

-
- -
Resultados son suma & esfueno individual
Resultados son producto del esfuerzo conjunto

El trabajo mn otros es deseable y w disfruta Ccntrado cn la tarea y cl sopone socio cmocional de los rnicmbros
U trabajo con oum n viso m m incvitablc

Centrado m la taru
No monoce vala a 12s difcmcm m a s u miembros
.Las difcrcncias son inm+
y monocidas
Cap. 111 1 Elcmcnios complcrncntlrios d e la prdciicn smbulnioria 1 Trabajo en equipo
395
m .
C. Poner primero, lo primero

Organizar y priorizar las acciones antes d e ejecutarlas. Es el hbito de la administracin.
D. Pensar ganar gana;

Buscar el beneficio mutuo en todas las acciones humanas. Una persona con actitud ganar-ganar, posee tres rasgos fundamentales: integridad (es decir, es fiel a sus valores, sentimientos y compromisos). madurez (expresa sus ideas con valenta y consideracin por los dems) y mentalidad de abundancia; esto es, creer que en el mundo hay mucho para todos.
E. Buscar primero entender, luego ser entendido

Es el hbito de la comunicacin.
F. Sinergizar
El hbito de la cooperacin creativa, consiste en valorar que el trabajo cooperativo es ms que la suma de los trabajos individuales.
G. Afilar la sierra
El hbito de la autorrenovacin. Para funcionar en forma efectiva. las personas necesitan preservarse y mejorarse en las cuatro dimensiones fundamentales: fsica, social-emocional, espiritual y mental. Estos hbitos marcan las etapas del desarrollo humano, desde la DEPENDEKCIA (en que otro es responsable de mi conducta:"lo hago porque me dicen" ... "porque me obligan", "porque me dijeron"), hacia la INDEPENDENCIA, donde las personas empiezan a tomar conciencia de que son responsables de su conducta y que lo que tienen se debe al propio esfuerzo ("yo me hago cargo", "mi vida hasta ahora tiene relacin con lo que yo b e decidido hacer de ella"), hasta llegar hasta la INTERDEPENDENCIA, donde las personas pueden comenzar, sinceramente, a colaborar y sinergizar con su equipo; es decir, son capaces de combinar esfuerzos para una meta comn ("nosotros podemos lograrlo"). Esta es la etapa de mayor desarrollo humano y, por ende, la ms difcil de alcanzar, pues requiere haber superado las anteriores. Por ello, resulta particularmente complejo desarrollar habilidades para trabajar en equipo. Considerando los elementos antes descritos, a continuacin se describen las caractersticas que guan el trabajo de un equipo efectivo:
1. Existencia de una misin clara: los equipos efectivos tienen una comprensin plena de la meta a alcanzar. La importancia de sta permite a los
396
\fsdicina arnbulatoria del adulto
individuos poner las metas del equipo por sobre las preocupaciones personales. La misin del equipo debe ser enunciada y compartida por todos sus miembros, de manera de ser una gua para rl trabajo diario.
2. Habilidades relevantes: los equipos efectivos estn formados por individuos competentes, tanto con relacin a sus habilidades tcnicas como interpersonales. Deben ser capaces de alcanzar las metas planteadas, mientras trabajan con otras personas.
-
3. Confianza mutua: los equipos efectivos se caracterizan por una gran confianza entre sus miembros. Esto est muy influenciado por las caractersticas de la institucin en la cual el equipo se inserta; esto, porque "la confianza genera confianza y la desconfianza genera desconfianza". Existen acciones claves para generar confianza en un equipo:
a. b. c. d. e. f. Comunicar Apoyar Respetar Ser justo Ser predecible Demostrar competencia.
-1. Lealtad y consagracin al equipo: los miembros estn dispuestos a hacer
cualquier cosa para lograr las metas de su equipo.
5 . Buena comunicacin: la comunicacin efectiva se caracteriza por ser directa, especfica, honesta, asertiva, emptica y contener retroalimentacin. Lograr una comunicacin de estas caractersticas es producto de un proceso.
6. Habilidades negociadoras: los equipos efectivos se caracterizan por ser flexibles. Los roles y las relaciones cambian frecuentemente, lo que requiere que sus miembros concilien sus diferencias para adaptarse a los can:hios. En este aspecto, se debe desarrollar la habilidad de buscar el beneficio mutuo (ganarganar. segn Covey) y de valorar las diferencias (sinergih segn Covey). .
7. Liderazgo apropiado: los lderes de los equipos efectivos tienden a ser entrenadores y facilitadores, ms que controladores de las acciones de sus equipos. Las tendencias modernas diferencian el estilo de liderazgo tradicional del moderno. El primero es autoritario, lineal, impersonal, limitado a la tarea, con restriccin de la informacin y escasa dedicacin a las personas. El segundo es reconocedor ms que autoritario, establece relaciones sistmicas con sus subordinados. ms que lineales; es personal, trasciende la tarea, otorga amplia disponibiiidad a la informacin y dedicacin a las personas.
S. Apoyo interno y externo: apoyo interno es el que corresponde a una adecuada infraestructura para el desarrollo de la tarea; esto es, capacitacin, sistemas de evaluacin del logro, etc. El apoyo externo consiste en la provisin de los recursos adecuados para la ejecucin de la tarea.
Eri resumen, estas caractersticas pueden agruparse en cuatro temes principales:

a. Resultados: b. Organizacin: Productividad Clima de trabajo Roles definidos Objetivos claros y compartidos Evaluacin peridica Metodologa de trabajo Habilidades de comunicacin Confianza Cooperacin Valoracin de la diversidad Flexibilidad Responsabilidad
c. Relacin interpersonal:
d. Aspectos individuales:
V. Proceso de formacin de un equipo de trabajo

La formacin de un equipo de trabajo es un proceso dinmico en el cual s s posible reconocer distintas etapas caracterizadas por cambios en dos aspectos fundamentales: el tono emocional y la cantidad y calidad del trabajo.
A. Formacin
Consiste en la transicin del ser individual al ser miembro. Se prueban distintas formas de relacin y comportamiento. La productividad es, en general, baja.
B. "Tormenta''
Es una etapa de conflictos. Se acepta la existencia del equipo, pero se generan resistencias respecto al estilo, lder, etc. Por ello, el tono emocional es bajo, a pesar de una mejora en la productividad. Vale la pena recordar en este punto, las reas potenciales de conflicto en un equipo de trabajo. Estas son:
l . Autoestima: personal y profesional, surgen conflictos respecto a la valoracin del trabajo propio, por uno mismo y por los dems. 2. Territorio: tanto profesional como fsico. 3. Control respecto del propio trabajo, el trabajo del otro y el espacio del otro.
398
C. Normalizacin
En esta etapa se desarrollan relaciones cercanas entre los miembros y cohesin; se produce la aceptacin mutua e identificacin con el equipo.
D. Desempeo
Es la etapa en que el eqvipo es plenamente funcional. La energa se centra en el desarrollo de la tarea; sta es considerada como responsabilidad de todo el equipo. El tono emocional es alto.
VI. Conclusin
A la luz d e estos conceptos cabe reflexionar sobre el rol que le compete especficarnente al mdico, como parte del equipo de salud. Histricamente, les ha correspondido a los mdicos, liderar el desarrollo del sistema de salud chileno, tanto en aspectos tcnicos como organizacionales. Actualmente, el modelo de atencin propuesto por el Ministerio de Salud para la transfarmacin de los a un centros de salud del sector pblico en Centros de Salild Familiar, le otor,O papel preponderante al mdico con formacin en Medicina Familiar como lder del equipo de salu. Sin embargo, la implementacin del modelo, requiere el desarrollo de un equipo de trabajo con las caractersticas aqu descritas; esto representa un desafo para los mdicos y dems integrantes del equipo de salud, acostumbrados y formados para establecer ms bien relaciones jerrquicas que horizontales y a ejercer un liderazgo tradicional, centrado en la autoridad.
VII. Bibliografa
1. Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las personas, Departamento de Alencin Primaria. De Consultorio a Centro de Salud: Marco conceptuaL 1993.
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5. Robbinr 1994.
Administracin. Teora
Prctica
Edicin. Prentice- Hall Hispanoamericana S.A.
Sistemas de peiisiones: aspectos conceptuales y operatil-os para profesioilales de atencin primaria

Dra. Luz Montero y T.S. Tito Flores
1. Introduccin
a Seguridad Social tiene por objetivo proteger a las personas de ciertas contingencias sociales. La prdida del empleo, la prdida de la capacidaci fsica para trabajar, la muerte, entre otras, son circunstancias frente a las cuales se requiere tener algn mecanismo de resguardo.
71
En este sentido, el papel de mdico de familia puede llegar a ser preponderante. Dada su formacin profesional y su cotidiano quehacer, entra frecuentemente en contacto con personas que buscan hacer valer sus dercchos en el mbito de la seguridad social. Por esta razn, el conocimiento de los sistemas existentes, as como de sus caractensticas y prestaciones principales, puede marcar la diferencia en el resultado de las gestiones que efectan los potenciales beneficiarios.
El presente captulo apunta precisamente a aquello, se darn a conocer aspectos esenciales del sistema de pensiones chileno (que es slo una d e las reas de la seguridad social, pero la msvinculada con el actuar mdico). Se har referencia a las principales prestaciones, para finalizar haciendo una descripcin detallada de los procedimientos y requisitos operativos de las distintas pensiones, con especial nfasis en las de invalidez. Advertimos en todo caso, que no ser incluida en el anlisis (salvo una pequea nota de advertencia) la Ley N o 16.744 sobre Accidentes del Trabajo y Etzfermedades Profesionales. pues sus caractersticas obligan un tratamiento exclusivo en otra instancia.
11. Breve resea de los sistemas de pensin en Chile

Actualmente rige en ncestro pas un heterogneo sistema de pensiones, coexisten al menos tres modalidades diferentes de financiamiento y administracin
400
lledicina arnpulatona del adulto
de estos fondos. Para los fines del presente trabajo hablaremos genricamente del "Sisteina Anriguo". para referirnos a todas aquellas prestaciones asociadas al Instituto de Sormalizacin Previsional (INP): del "Sisteina Nrrevo ", relacionado con el mbito de accin de las Administradoras de Fondos de Pensin (AFP) y de la "Subsidiariedad Estatal ", vinculada a las prestaciones dirigidas a personas en situacin de pobreza.
A. Sistema antiguo (INP)

Hasta 1980, ao en que se produce la reforma previsional, exista en Chile un sistema de administracin de los fondos de pensiones centrado en la modalidad de Reparto Simple. Su eje operativo estaba constituido por las diversas cajas de previsin existentes. Las ms importantes eran la Caja Nacional de Empleados Pblicos y Periodistas (CANAEMPU); la Caja Nacional de Empleados Particulares (EMPART); y el Servicio de Seguro Social (SSS). Cada una de estas cajas tena su particular normativa de funcionamiento y, por ende, requisitos dismiles para que sus beneficiarios optaran a las prestaciones que ellas brindaban. La mencionada reforma previsional zener una profunda transformacin de esta modalidad. Por un lado, se estableci que ningn trabajador que comenzase su vida laboral activa en forma posterior a 1981, podra ingresar a este sistema. De esta manera, la nica opcin posible sera su adscripcin a las AFP. Por otro lado, y como una manera de racionalizar el sistema. se procedi a la fusin de todas las entidades administradoras en un organismo nico, de carcter pblico. Fue as como naci el Instituto de Normalizacin Previsional (INP). En consecuencia, todos aquellos afiliados a alguna de las mencionadas cajas, que no traspasaron sus fondos a las AFP, se encuentran incorporados a este organismo.
B. Sistema nuevo (AFP)

A partir d e 1980, se introduce en el sistema de pensiones imperante, una radical transformacin. En virtud d e la denominada reforma previsional, se crea un rgimen fundado en el sistema de capitalizacin individual, cuyas unidades operativas seran las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). Se trata d e sociedades annimas "cuyo nico objetivo es administrar un fondo de pensiones y otorgar las prestaciones que establece la ley. Por esta administracin pueden cobrar comisiones, las'que son de cargo de los afiliados y se deducen d e sus cuentas individuales". De esta manera, el aspecto esencial de la nueva modalidad es la propiedad privada de las entidades administradoras. El Estado, en consecuencia. reduce su accin en el mbito previsional de los nuevos afiliados y d e quienes se traspasaron del antiguo al nuevo sistema. Su nica responsabilidad en esta materia es velar por el cumplimiento de las normativas lesales que rigen el sistema, a travs de la Superintendencia d e AFP.
Cap. III !Elemento\ compicmcntario~ Jc: Ia priciica ~ m b u l a i o r i a I Sisrcmri de pensiones
;IOl
C. Subsidiariedad estatal
s mencionados, es posible hablar de un tercero. Se Adems de los d ~ sistemas trata del originado en virtud del principio d e subsidiariedad estatal, cuyos beneficiarios son aquellas personas que, por diversos motivos, no se encuende los dos regmenes anteriores y cuya situacin sotran afiliadas a ~ i n g u n o cioeconmica es de pobreza. El municipio es la unidad operativa de este sistema, como consecuencia de los principios de descentralizacin y focalizacin de las polticas sociales. Dentro de ste, la Oficina de Subsidios Fiscales y el Departamerrtu de Estratificacin Social cumplen 1 s funcin d e gestin y de seleccin d e los beneficiarios. Las prestaciones ms importantes que son otorgadas a travs de esta modalidad son las denominadas pensiones asistenciales que analizaremos a continuacin.
1 1 1 . Pensiones asistenciales
Como hemos visto. es posible distinguir tres sistemas de pensiones. Cada uno de ellos tiene sus particulares especificidades en cuanto a tipo de prestaciones y requisitos para optar a ellas. Especial mencin en este sentido tiene el sistsma antiguo dado su carcter fusionador de una multiplicidad de modalidades existentes hasta 1980. No es materia de este documento interiorizarnos en detalle en cada una de ?]las. nicamente abordaremos tres -las mas importantes-, que son comunes a todos los sistemas (con la excepcin de la pensin de sobrevivencia). De esta forma, describiremos a continuacin las pensiones de vejez, d e sobrevivencia (orfandad y/o viudez) y de invalidez.
A. Pensin de vejez
Desde la doctrina legal, esta pensin se otorga por considerar que la persona ha llegado a una edad, en que se presume que su capacidad para desempearse remuneradamente en el mbito laboral, se encuentra notoriamente disminuida. Dicha presuncin, en las diversas legislaciones, vara entre 60 y 65 aos.
B. Pensiones d e sobrevivencia
Estas prestaciones incluyen "aquellas que se otorgan a componentes del ncleo familiar del afiliado fallecido, con motivo, justamente. de su muerte". El "sisterna antiguo ", diferenciaba entre las pensiones de orfandad y las pensiones de viudez. El nuevo sistema en tanto. unific ambos tipos de prestaciones con el de pensiones de sobrevivencia. Por su parte, lo que hemos denominado "subsidiariedad estatal", no contempla estas prestaciones.
402
C. Pensin d e invalidez
Se define invalidez como "la prdida de capacidad que sufre el trabajador para ejercer su oficio o profesin habitual". La evaluacin de esta circunstancia requiere "analizar cuidadosamente los antecedentes de todo tipo del trabajador afectado (edad y ocupaciones anteriores, aptitudes, educacin, formacin, perfil psicosociolgico, etc.), en vinculacin con sus posibilidades ciertas o reales de obtener una remuneracin que tenga el carcter de suficiente para atender sus necesidades O las de su grupo familiar". La invalidez se clasifica en tres tipos: l. Gran invalidez Cuando la persona requiere apoyo d e otras personas para llevar a cabo los actos nis bsicos.
2. Inilalidez toral
Cuando la prdida de capacidad de ganancia es superior a 213.
3. Ini~alidez parcia1
En caso que la prdida de capacidad de ganancia sea superior o. 113 e inferior a 213. Los tres sistemas analizados contemplan esta prestacin. Sin embargo el d e "subsidiariedad estaral", incluye adicionalmente desde 1993, una pensin especial para "deficientes mentales".
D. Rol del mdico familiar

De todas las pensiones anteriormente descritas, el mdico de familia se vincula especialmente con dos de ellas. S e trata de la pensin d e invalidez y de la pensin para deficientes mentales. A continuacin entonces, abordaremos d e manera sucinta y con un criterio fundamentalmente operativo, los requisitos bsicos necesarios para optar a ellas, as como el papel que ha d e cumplir el mdico en el proceso de postulacin. 1. Pensiones de invalidez Como vimos precedentemente, existen diferentes tipos de invalidez, segn el grado de incapacidad del cual se trate. En trminos generales, los tres sistemas analizados establecen como requisitos comunes:
- Que la persona sea declarada invlida temporal o definitivamente, segn

dictamen de la entidad que corresponda para cada sistema (COMPIN o Comisin Mdica Regional). - No cumplir los requisitos de edad para pensir. de vejez.
Cap. III / Elcmcntos camplemcnu"os dc la pristica ambulatoria I Sistema dc pcnsioncr
403
'
f
El rol,de mdico general o de familia en este caso, es iniciar el proceso de tramitacin de este beneficio. Para ello, ha de emitir un informe mdico en el cual se describa la causa de la invalidez a travs de una anamnesis y un examen fsico. Tanto en el "sistema antiguo" como en el caso de la "subsidiariedad estatal", dicho informe debe redactarse en un formulario especialmente diseado para tales efectos, y cuya distribucin es responsabilidad del INP y de las Oficinas de Subsidios Municipales, respectivamente. En el caso del "sistema nuevo", no existe un formato estandarizado. Adems de lo y a sealado, deben adjuntarse todos los exmenes realizados que se relacionen con la enfermedad en cuestin ms una copia d e la ficha m5dica. Ahora bien, si el paciente se encuentra bajo el manejo de un especialista, idealmente ste debera realizar el informe. En caso que ello no sea posible, idealmente ha de adjuntarse una copia de la ficha mdica del especialista. El paso siguiente. del proceso, es la evaluacin de los antecedentes presentados por el paciente, que realiza la entidad mdica que corresponda. En el caso del "sistema antiguo" y de la "subsidiariedad estatal", el dictamen de invalidez es realizado por la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) y en el "sistema nuevo" esta funcin le corresponde a la Comisin Mdica Regional. En el caso que la invalidez sea producto d e un accidente del trabajo (incluido el trayecto) o una enfermedad profesional. el mdico tratante deber referir en forma inmediata. en el primer caso. o bien extendsr un informe sobre la enfermedad. en el segundo, para ser presentado a la entidad aseguradora que le corresponda al trabajador: ACHS, IST, Mutual de Seguridad o INP-Servicio de Salud. sta efectuar los procedimientos correspondientes para atender la urgencia o evaluar si las patologas son consecuencia directa de la profesin o trabajo que realiza o realizaba.
2. Pensin de invalidez para deficientes mentales

- ~ a
18.600 define como deficientes mentales a aquellas personas que tienen una evolucin incompleta o detenida de la mente, iniciada durante el perodo de desarrollo psicomotor, caracterizada por una subnonnalidad de la intelipencia y un dficit concurrente de sus conductas adaptativas.
S e puede postular a este beneficio a partir d e los 18 aos. L a subnormalidad de la inteligencia se cuantifica mediante pruebas psicomtricas aceptadas como vlidas por la OMS. Todo resultado menor a 71 puntos de cuociente intelectual se considera como deficiente. La certificacin del grado de deficiencia la debe efectuar un psiclogo y un nidico. Este ltimo debe desempearse en el rea de la psiquiatra, neurologa o neurociruga. En aque-
L~Y
404
siedicina amtiulaioa del adulto
llas comunas en que no exista un mdico que se desempee en dichos mbitos, el certificado puede ser emitido por otro mdico cirujano, siempre que el informe psicolgico sea emitido por un psiclogo.
IV. Bibliografa
1. Arellano, J. Poliricas Sociaies y Desarrollo. Chile 1924-1984. C I E P U , V . Saritiago de Cliile. 1985.
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3. Humeres M, Humeres N. Derecho del Trabajo y de la Seguridad SociaL Editorial Jurdica de Chile. Santiago. 1997.
ANEXO
defuiicin c::o
y por qu
Propsitos del certificado

El certificado mdico de defuncin tiene dos propsitos:
1. Inscripcin de la defuncin en la oficina del Servicio de Registro Civil 2 Identificacin con fines legales. entre ellos, obtener el pase de sepultacin. Por tanto es muy importante el correcto registro de los datos de identificacin del fallecido. 2. Estadstico, al proporcionar los datos para conocer las caractersticas de las defunciones y las causas de muerte.
Quin debe certificar

El mdico tratante del fallecido, vale decir, el que lo atenda habitualmente o el que lo atendi durante el cuadro mrbido que provoc la defuncin. ste es quien puede proporcionar la mejor informacin sobre la causa de muerte. Es l quien est obligado a extender el certificado mdico de defuncin.
El mdico legista, o el que cumple las funciones de tal por disposicin de la autoridad judicial, certificar las muertes en que se presume que la causa no fue natural y para las que se requiri autopsia.
1.
Este anexo es copia del documento preparado por la Dra. Erica Taucher en 1991 en el Ministerio de Salud, ha sido actualizado a 1998 por el Coniiti de Estadsticas Vitales constituido por representanres de ese Ministerio. del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) y del Servicio de Registro Civil s Identificacin.
406
El mdico patlogo, el mdico que el director del establecimiento designe, extender el certificado de defuncin cuando se practica la autopsia en un establecimienro hospitalario. Otro mdico puede extender el certificado cuando no es posible extender la certificacin del mdicq tratante. o. cuando el fallecido no recibi atencin mdica antes de morir. basndose en antecedentes clnicos o d e testigos.
La matrona est autorizada para llenar los certificados correspondientes a defunciones fetales (ver anexo).
Cmo obtener el formulario del certificado mdico de defuncin

Para defiinciones que ocurren en hospitales de atencin cenada, el establecimiento dispone de certificados mdicos de defuncin. Hay casos en que los hospitales tienen suboficinas del Servicio de Registro Civil e Identificacin que tienen existencia de formularios. Para defunciones en la casa habitacin, tanto los mdicos como los parientes del fallecido pueden solicitar el certificado mdico ?c defuncin en una oficina del Registro Civil. Cada mdico puede solicitar un nmero limitado de certificados identificndose con los datos que aparecen en su recetario: RUT y domicilio. para mantener una existencia propia con folios controlados.
Instrucciones para llenar el certificado mdico de defuncin

El mdico slo debe llenar la parte "A" del cerrifcado: uso exclusivo del mdico ( o matrona en caso de defuncion fetal), ruja copia est en el anexo. Esta p ~ t <debe ser llenada en duplicado, utilizando-papel calco d e buena calidad o bien llenando la copia con la misma letra del original. Es d e suma importancia que !as anotaciones se hagan con letra claramente legible. Individualizacin del fallecido h'ornbre y apellidos del fallecido: Debe registrarse con letra de imprenta el primer nombre. el segundo nombre, el primer apellido y el segundo apellido del fallecido. En los nombres no deben usarse abrei,iatirras, corno por ejemplo: 2' del C. Gonzlez H, en lugar de Segundo del Carmen Gonzlez Hernndez. Cidida de identidad: Se anota el nmero de la cdula y el dgito verificador.
Cap. III I Elerncntos Cornplcrncncarios de la prciica arnbularoria 1 Anexo
Sexo: En el casillero c~rrespondiente se debe anotar el cdigo M (masculino) o
F (femenino) y 9 si es ignorado.
Fecha de nacimiento: deben anotarse el da. mes y ao en los casilleros correspondientes a esa informacin. Por ejemplo, si la persona naci el 17 de febrero de 1930 se anotar: 17 bajo da, 02 bajo mes y 1930 bajo ao. Edad: Si el fallecido tena UN ANO CUMPLIDO O MS, la informacin debe anotarse en aos cumplidos. Si la edad era MENOR DE UN ANO, se registrar en meses cumplidos entre 1 y 11. Si era MENOR DE UN MES, en das cumplidos; si era MENOR DE UN DA, en horas; y si alcanzo a vivir MENOS DE UNA HORA, en minutos. La anotacin debe hacerse en los casilleros correspondientes, dejando en blanco los que no correspondan al caso. En el caso de las DEFUNCIONES FETALES debe aparecer la anotacin en los casilleros correspondientes a edad. (Ver definiciones de nacimiento vivo y defuncin fetal en 1 del Anexo) Testigos que certifican la edad del difunto: Cuando no se dispone de la cdula de identidad del fallecido, su identidad puede ser certificada por dos testigos. Para estos efectos debe registrarse el nombre y nmero de la cdula de identidad y del dgito verificador de cada testigo y ellos debern firmar en el lugar correspondiente. Datos de defuncin Fecha y hora: deben anotarse el da, mes, ao y hora (entre O y 24) y los minutos (entre 1 y 59) en que ocum la defuncin, en los casilleros correspondientes. Local: Se refiere al lugar de ocurrencia de la muerte. Debe anotarse en el casillero el cdigo que corresponde. Establecimiento o direccin: Si la muerte ocum en un-hospital O clinica,se anota el nombre del establecimiento. Si fue en la casa, se anota la direccin. Para defunciones en otro lugar, por ejemplo la va pblica, ro, mar, etc., se anota lo que corresponde. Comuna: Para todos los casos anteriores se anotar la comuna en que se encuentra el establecimiento, la casa u otro lugar en que ocum al deceso. Slo para fallecido menor de un ao o defuncin fetal (Ver definiciones de nacimiento vivo y defuncin fetal en 1 del Anexo) Peso al nacer: Se anotar en gramos, en el casillero correspondiente.
408
.Lledicina srnbulatoria del adulro
Senlanas de gestacin: La duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrnal normal. La edad de gestacin se expresa en semanas completas. Por ejeinplo. naciinientos ocurridos entre 750 y 786 das se considerarn como ocurridos a las 40 semanas de gestacin. Este valor se anota en el casillero correspondiente. Estado nutritii?opreilio a la e~lfen~iedad: Si se dispone de informacin sobre el estado nutritivo del nio al inicio de la enfermedad que lo condujo a la muerte, se anotar en el casillero el cdigo que corresponde. Si no se dispone de la informacin necesaria se anotar el cdigo de ignorado.
Causa de la muerte
La anotacin de la causa de mnuerte es responsabilidad exclusiva del mdico que extie~lde ~fir117a el certificado, par izingl~imotivo puede delegar esa anotacin en otra persona.
El registro debe hacerse a mano con letra claramente legible La estructura de esta parte del certificado se cie a las recorr,endaciones de la Asamblea Mundial de la Salud y consta de las partes 1 y 11.
Parte 1
Esta destinada al registro de la Causa Bsica.
Se entiende por Causa Bsica:
- La enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos

que condujeron directamente a la muerte, o
- Las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal.
Ejemplos: en una muerte por peritonitis difusa debido a la perforacin de lcera gstrica, la causa bsica es la lcera gstrjca perfosac'a; en una muerte por traumatismo encefalocraneano por colisin de automviles en un accidente de trnsito; la causa bsica es colisin de automviles en accidente d e trnsito, dado que ella produjo el traumatismo encefalocraneano que fue la lesin fatal.
En la lnea a) causa inmediata, se inscribe la causa que condujo directamente a la muerte, por ejemplo: bronconeumona, hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, anemia cardaca, anemia aguda, etc. En las lneas b) y c) causa originaria, se inscriben los estados patoldgicos que ocasionaron la causa registrada en a), anotndose la causa bsica en la ltima Inea de la secuencia de los estados patolgicos de la seccin 1.
Cip. 111 i Elcmrnios Cumpicrncniarius de Ia p r k t i c a m b u l a i o n a ,' Ancxo
$09
iVo es necesario usar las lneas b ) y c ) si la enfermedad o proceso patolgico anotado en a ) describiera por completo el curso de los acontecimientos.
ES correcto anotar:
1 a) Bronconeumona
l i .
'
Si la bronconeumona no se debi a una condicin patolgica previa.
En cambio si la bronconeumona fue consecuencia de otra enfermedad, por ejemplo, sarampin, deber anotarse: 1 a) Bronconeumona b) Sarampin
En este caso, cuando se codifiquen las causas y se elaboren las estadsticas de defuncin. esta muerte quedar clasificada como "sarampin". Si la bronconeumona fue consecuencia de un estado morboso debido a un accidente, por ejemplo, una cuadripleja por fractura de columna cervical como consecuencia de un atropello accidental por automvil se anotar:
1 a) Bronconeumona b) Fractura de columna cervical con cuadripleja c) Atropello accidental por automvil
Quedar seleccionada como causa bsica el atropello por automvil en accidente de trnsito. Adems se clasificar la defuncin respecto a la naturaleza de la lesin, en fractura de columna cervical con lesin de la mdula espinal. Ante la importancia del accidente, y de la lesin recibida, la bronconeumona no ser considerada en las estadsticas, tal como se la ignor, cuando era consecuencia del sarampin. Como regla general, el estado morboso que el mdico considera causa bsica debe anotarse en ltimo lugar en la parte 1 del certificado. Se la anotar en, a) cuando es causa nica, en b) si la cadena comprende dos estados patolgicos y en c) si comprende tres. En caso de traumatismo o envenenamiento, siempre debe hacerse el registro en al menos dos lneas de la seccin 1. Primero se anotar la naturaleza de la lesin, por ejemplo, anemia aguda por herida de bazo, asfixia por inmersin, etc. Luego, en la ltima parte de la seccin 1 se anota la causa externa, por ejemplo, colisin de vehculos en accidente de trnsito, volcamiento accidental de lancha pesquen, etc. Cuando es evidente que se trata de un accidente, como
410
sucede, por ejemplo, en accidentes de trnsito con colisin de vehculos o en choque de trcnes. debe dejarse consignada la naturaleza accidental de la muerte, anotando el cdigo 1 en el casillero respectivo.
.
Cuando consta que fue suicidio u homicidio, se anotar el cdigo 2 3 respec'tivamente.

1
En aquellos casos en que no hay pruebas suficientes para determinar si la lesin fue produeto de accidente, de suicidio o de homicidio, se dejar constancia escrita en el certificado, de que se ignora si la lesin fue accidental O intencionalrnente inflingida. Esto se hace anotando el cdigo 9 en el casillero correspondiente.
Parte 11
Esta destinada a anotar cualquiera otra entidad morbosa significativa que hubiera influido desfavorablemente en el curso del proceso patolgico, sin pertenecer a la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte. As. en el ejemplo del sarampin la desnutricin de grado 2, puede haber sido una condicin contribuyente al desenlace fatai de la enfermedad. Sin embargo. el sarampin no se debe directamente a la desnutricin. Por lo tanto el registro correcto ser:
1. a) Bronconeumona
b) Sarampin
11. Desnutricin grado 2
Si bien habitualmente no se publican los estados morbosos concomitantes en las estadsticas de defuncin, se utilizan en estudios especiales d e causas asociadas. Por ejemplo es d e inters conocer l a frecuencia de desnutricin en muertes infantiles. Sin embargo, los nios d;s!utridos suelen morir por otras enfermedades que son las que quedan registradas como causa bsica y la nica manera de obtener la informacin deseada es a travs de la anotacin en la parte 11 del certificado. Tambin es importante disponer de la informacin sobre estados morbosos concomitantes para la auditoria de muertes maternas e infantiles que realiza el hlinisterio de Salud.
Drrracin de la enfennedad: Corresponde al intervalo transcurrido entre la iniciacin de la enfermedad y la muerte. Este dato sirve para complementar la informacin sobrc la secuencia en que ocurri la cadena de estados morbosos que llevaron a la muerte.
Cap. 111 1 Elcrnentos Complcmcnrarior de la pdctica mbul=tona I Anclo
411
Dado que en la Parte 1 la causa inmediata es a) debida a la causa anotada en b)
y sta a su vez es debida a la anotada en c), el intervalo entre la iniciacin de esas enfermedades o condiciones y la muerte, debe decrecer en longitud desde
C) hasta a).
Fundamento de la causa de muerte

Las opciones sobre la forma en que se lleg a establecer la causa de muerte, estn ordenada: en orden decreciente de validez de la informacin, para que se anote en el casillero, el cdigo de la primera que aparece en la lista, cuando el diagnstico se basa en ms de una fuente. Por ejemplo, si en una muerte por cirrosis heptica, el diagnstico se hizo por el cuadro clnico. los exmenes de 1aborator.io y adems por una biopsia heptica, lo que corresponde es el cdigo 2: biopsia. Sin embargo, el mdico est facultado para anotar aqu el antecedente que segn su opinin fue el ms importante para establecer la causa de la muerte. El hecho de anotar como fundamento de la causa de muerte el cdigo correspondiente a "informacin de testigos" permite al mdico que no conoca al fallecido, llenar el certificado, deslindando su responsabilidad respecto a la causa anotada. Tambin puede pedir a dos testigos que firmen el certificado junto a l.
En caso de muerte violenta o accidente

Lugar de ocurrencia: Se anotar en el casillero el cdigo que corresponda a casa, va pblica, trabajo u otro. Circunstancias y tipo: La informacin en estos nibros complementa a la que debe aparecer en la ltima lnea, la b) o la c) llenada e n la Parte 1 del registro de la Caiisa de Muerte, en que se especifica l a causa externa de lamuerte; colisin de trenes, ahogamiento por inmersin, envenenamiento u otro. Cuando los antecedentes lo permiten debe anotarse si el traumatismo o envenenamiento fue consecuencia de accidente, suicidio u homicidio. En caso contrario se anotar el cdigo de ignorado.
Atencin mdica ltima enfermedad

Debe anotarse en el casillero el cdigo 1 en caso de S, 3 en caso de No y 9 si es ignorado.
Calidad de quin certifica

Se anota el cdigo en el casillero correspondiente.
112.
$l:.i,cina
ainbiildioria del adulro
Fecha certificado Anotar en casilleros de da. mes, ao. la fecha en que se otorga el certificado. Datos del mtdico Anotar en recuadros nombre. RUT y domicilio del mdico. Certificacin d e los hechos consignados Usar slo el recuadro del casillero y sin invadir otros casilleros, poniendo lafirma del mdico y, cuando la defuncin ha ocurrido en el hospital, el sello del establecimiento. Recomendaciones generales p a r a la certificacin d e causas
Evitar lo; sizromas o signos coino causas ilicas de defirilcin: paro cardaco, anemia aguda, senilidad, shock, hipertermia u otros, pueden ser consecuencia ds diferentes enfermedades y por lo tanto no permiten clasificar a la defuncin en una causa precisa. Cuando se las anota como causa inmediata. debe anotarse en las causas originarias la enfermedad que provoc el sntoma. E 1 1 lo posible especificar la etiologa: en cuadros que pueden deberse a diferentes causas, por ejemplo, la meningitis, ser importante saber si fue meninsoccica. viral, tuberculosa, etc. o de causa no especificada, cuando se desconoce su origen. En el aborto es importante saber si fue espontneo o provocado. Especificar localizaci<~z: cuando una misma enfermedad puede provocar lesiones en diferentes rganos. debe especificarse en lo posible su localizacin primaria as como los rganos afectados secundariamente. Por ejemplo en tuberculosis, adenocarcinomas, linfangiomas, quiste hidatdico, etc. Efectos tardos: Si la muerte de un adulto, por insuficiencia cardaca debida a enfermedad mitra1 tuvo su origen en una enfermedad reumtica en la niez, esta ser la causa bsica y debe quedara anotada al final de la parte 1 de la seccin sobre causa de muerte. lnten~enciorlesquirrgicas: Si la defuncin fue consecuencia de una operacin, sta debe quedar incorporada a la cadena de acontecimientos. pero se considerar causa bsica la patologa que motiv la intervencin.
Anexo
Defunciones perinatales Es importante distinguir la muerte fetal de la defuncin de un nacido vivo.
Cap. I I I 1 Elcrncnros Cornplernsnta"os dc la practica arnbulaioria I hncso
413
Se define como NXCIbIIENTO VIVO la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo, de un producto d e la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida, tal como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no ei cordn umbilical y est o no desprendida la placenta. 'Cada producto de un nacimiento que rena esas condiciones se considera nacido vivo. Aunque la defuncin de un nacido vivo se produzca inmediatamente despus del nacimiento, deber inscribirse tanto el nacimiento como la defuncin. DEFUNCIN FETAL es la muerte de un producto de la concepcin antes de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo. La defuncin indica la circunstancia de que despus de la separacin, el feto no respira ni da otra seal de vida como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. Las definiciones de nacimiento vivo y de defuncin fetal, adoptadas por la Organizacin Mundial de la Salud, son coherentes en su concepcin bsica, con las que contiene nuestro Cdigo Civil en su Artculo 74, vigente desde 1885. No es obligatoria la inscripcin de las defunciones fetales. Sin embargo, si se desea sepultar el feto, es necesario tener un certificado de defuncin debidamente llenado y presentarlo en la oficina del Registro Civil para obtener el pase de sepultacin.
Dnde y cmo inscribir la defuncin

Toda defuncin debe inscribirse en la oficina del Servicio de Registro Civil e Identificacin de la Comuna o en la suboficina de ese Servicio del hospital en que ocurri la muerte, dentro del plazo de tres {reglamento en trmite lo ampliara a 5) das a contar de la fecha del fallecimient. Este plazo vence a las 24 horas del da en que se cumplen 72 horas desde el morriento de la defuncin (ley 4.808 de 1930, artculo 26). La inscripcin es necesaria para obtener el pase de sepultacin sin el cual no puede sepultarse el cadver. Para requerir la inscripcin debe presentarse el Certificado Mdico llenado en su seccin "A" y la cdula de identidad de la persona fallecida,. Si el fallecido
414'
Slcdicina arnbuiatoria del adulto
era casado, se presentar adems la libreta de familia o el certificado de matrimonio. Para fallecidos menores, sin cdula de identidod, adems del certificado mdico s e presentar la libreta de familia de los padres o el certificado de nacimiento. La inscripcin en la oficina del Registro Civil e Identificacin puede ser soliciuda por cualquier persona que pueda proporcionar los datos del fallecido que permitan al oficial civil llenar la seccin "B" (informacin estadstica) del Certificado Mdico de defuncin y los del reverso del Certificado. Para muertes que ocurren en establecimientos hospitalarios, e s su director el que debe pedir el pase de sepultacin. Para defunciones que ocurren la vspera de da festivo o durante perodos de das festivos seguidos, se puede obtener un Pase de Sepultacin Provisorio en la oficina de administracin de7 cementerio en que desea sepultar el cadver. Para ello se presentar el Certificado Mdico de Defuncin llenado en su parte -.A", el que ser completado en su parte "B" por la administracin del cementerio. Adems se presentarn los mismos documentos que se necesitan para la inscripcin d e la defuncin en las oficinas del Registro Civil. El primer da hbil que sigue, la administracin enviar el formulario de Requerimiento escrito de Inscripcin de Defuncin a la oficina del Registro Civil que corresponde. junto con e1 Certificado Mdico y los documentos que se hayan presentado en el cementerio para solicitar el Pase de Sepultacin provisono. Esa oficina de Registro Civil enviar al cementerio el Pase de Sepultacin Definitivo y devolver los certificados, libretas u otros documentos que se presentaron en el cementerio, a la direccin indicada en el formulario de Requerimiento Escrito de Inscripcin de Defuncin. Los certificados de defuncin que el servicio de Registro Civil e Identificacin entrega para fines legales, se obtendrn posteriormente en la oficina del Registro Civil en que qued inscrita la defuncin. Los sbados en la maana hay un turno en las oficinas (no as en las suboficinas) del Registro Civil, con el nico propsito de inscribir defunciones y dar Pases de Sepultacin. Por qu debemos llenar el certificado: Base de las estadsticas d e mortalidad El mdico. al llenar el certificado. juega un papel fundamental en la generacin de estadsticas de mortalidad, en especial de las que se refieren a las causas de muerte. Estas constituyen valiosos indicadores de salud de la poblacin, tiles en la evaluacin de salud en coberturas, capacidad d e resolucin de
Cap. "1 !Elementos Complerneatarios de la prictica ambulatoria I Anexo
415
) .
programas de salud, vigilancia epidemiolgica y base para formulacin de polticas sociales. S e ha podido establecer, por ejemplo, que en Chile el descenso de la mortalidad infantil, de ms de 110 por mil nacidos vivos en la dcada de 1950, a menos de 12 por mil en el ltimo quinquenio, se ha debido fundamentalmente a la reduccin de mortalidad por diarreas y bronconeumonas cuya tasa conjunta baj de 63 a 4 por mil en ese perodo. Tambin se pueden pesquisar cambios en la importancia relativa de los problemas de salud. As, actualmente las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos son responsables del 47,8% de todas las muertes del pas. Hace 30 aos apenas constituan el 20% de las defunciones. Por otra parte, el anlisis por regiones permite llamar la atencin sobre problemas cuyo origen merece estudio. Por ejemplo, las altas tasas de mortalidad por cncer broncopulmonar en la Regin de Antofagasta y por cncer gstrico en la Regin del Maule. En Chile, actualmente alrededor del 95 por ciento de las defuncio.ies del pas son certificadas por mdico. Sin embargo todava un nmero no despreciable de las muertes debe clasificarse en el rubro de causas "mal definidas" por registrarse slo sntomas o signos.
A partir de 1997, en Chile se ha.irnplantado la codificacin de las causas de muerte con la dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, "CIE-10.
Su cdigo alfanumrico permiti un aumento de las categoras y subcategoras disponibles, incrementando de manera importante la cantidad de enfermedades a las que se les asigna un cdigo propio. La novena revisin tena 17 secciones ms dos clasificaciones suplementarias. En cambio la dcima tiene 21 captulos, algunos con subdivisiones. De esta manera los diagnsticos detallados de los mdicos podrn traducirse en las estadsticas y permitirn un mejor conocimiento de las causas que provocan las muertes de nuestra poblacin.
I Abuso de sustancias 54 ! Adicciones 53-59 j Cuadro clnico 56-57 Diagnstico 5 1 5 6 Entrevista motivacional 363 Epidemiolosia 53 Etiologa 53 j Tratamiento 57-58 etapas del cambio 57-58.363 tntamientos e s c c o s 5s-59 / Adolescencia Cmctersticas 61 Entrevista clnica 62 Examen fsico 66 HEASS 65 Historia clnica 6 3 4 5 Laboratorio 66 Recomendaciones 66-67 / Adulto Mayor 69-78 Atencin primaria y cuidado del 70 Demencia 131. 134 : Epideiniologa 69-70 i Hipertensin en 208 ; Hogares de Ancianos 138 / Sndromes geritricos 72-78 ! cadas 75-78
N
11
/
1
1 1 /
incontinencia urinaria 72-75 Valoracin geriitrica 7C-72 Agenda del mdico 337 del paciente 337 Anemia 79-87 Diagnstico 80-85 Diapnsrico diferencial 82 anemia macroctica 84-85 anemia hemoltica 84 anemia rnegaloblstica 84-85 anemia mimtica 81-83 anemia sideroblstica 83 anemia ferropriva 81 talasemia 83 anemia normoctica 83-84 anemia aplistica 84 anemia de enfermedades crnicas 83 Epidemiologa 79 Fisiopatoioga 79 Hallazgos al frotis 86 Presentacin clnica 80 Tratamiento 85-86 Ansiedad 89-96 Trastornos de 89-90 Antidepresivos Inhibidores de la recaptura de serotonina 146-118
418
:
i
/
j
j
j
Tricclicos 145-146 .intrax 151, 153 h r i t i s de la temporal 129 Eulntis 277-279 Psoriiica 284 Reactiva 284 Reumatodea 281-283 criterios diapsticos 283 presentacin 283 prevalencia 283 Amosis 280-283 Clasificacin 282 Examen fsico 28 1 Exmenes de laboratorio 281 Factores de riesgo 780 Sntomas 280 Asma bronquial 9i-103 Dzfinicin 97 Diagnstico 98-99 Diagnsticodiferencial 99 Epidemiologia 97 Etiopatogenia 97-98 Fisiopatologa 98 Prevencin 101-101 Tiatamiento 99-101 asma leve 100 asma moderada 100 asma severa 100 crisisasmtica 101 Atencin primaria Ctiidado del Addto Mayor 70 Sistemas de salud comparados 43-51 Esp3ia 46,49-50 Estados Unidos 49 Reino Unido 46.39-50 ver tambin Nivel Primario de atencin Auiorficacia 365-5M Baja de peso 30.5-109 Definicin 105 Diapstico 107-109 exmenes de labontorio 108-109 Epiderniologa 105
'
1
/
1
/
j
Etiopatogenia 106-107 Tratamiento 109 Beber anormal 53 Benzodiazepinas 94, 147 Bocio 11 1-11] . Autoinmune 114-1 15 . Diapstico 113 . Dishormonopnico 113 Inflamatorio 113-1 17 Tiroiditis 113-1 14 a~da 113 subaguda 114 Simple 112-1 13
1
;
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!
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1
1
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1
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j
Urgencias 170-121 Bronquitis crnica 188 Cadas en 10s adultos mayores 75-78 Cambio Etapas del 57.363 Cefalea 123-130 Aneritis de la temporal 179 . Dia-aico 129 en el escena10 ambulatorio :3l Glaucoma 129 Hemicrnea crnica paroxstica 128 uamnien:~ 128 Hemorragia subaracnoidea 129 Mi-piia 125-117 uamiento 126-127 farmxolgico 126 no farmacolgico 127 K e d g i a del tripimino 129 Postcontusin cerebral 128 Prima5as 123 Secundarias 123-124 m'kw y cuelio 114 d r o y 12: endocrina 173 inincranertles 124 meningm 113 m o r n o ' psiquitricos 124
vasculm 173 Tensional 125 tratamiento 125 Celulitis 154-155 Central de Abastecimiento 17-18 Cenw de Salud Familiar 3 7 4 2 Caractersticas 39-40 Elementos para el cambio 40-42 Historia 37-38 Certificado Mdico de Defuncin 405-415 Definiciones 413 Formulario 406 Instrucciones 406112 Propsitos 405 Ciclo v i d familiar 318-320 ver familia Colon imtable 177-180 Antiespasmdicosen 179 Definicin 177 Diagnstico 178 Tratamiento 178-1 80 fmacol,oico 179 psicoterapia 179 Crisis 219-225 Contingente 219 E s d a de reajuste social 220.320 Etapas de 22@221 Intervencin en 223-225 especfica 224 no especfica 224-225 Normativa 219 Tipos 270-223 Demencia 131 Caractersticas 131 Diagstico 133-131 Diagnstico diferencial 134 Epidemiologa 131-132 Etiologa 132-133 Evaluacin 135-136 Manejo 136-137 Multiinfarto 132. 133
Dependencia de sustancias 54-55 Depresin 111-149 Diagnstico 142-144 Diagnstico diferencial 14.1145 Epidemiologa 141-142 Evaluacin complementaria 145 I Tratamiento 145-148 antidepresivos 145-146 inhibidores de la recaptura de semtonina 146 ' tricclicos 145 benzcdiazepinas 147 Derivacin 148 Pronstico 119 Dermatopatas 151-158 Infecciosas 152-158 pansiwin 151 piodemias 152-155 Diabetes mellitus 159-173 Clnica 163-164 Complicaciones 163, 365-166, 171 Definicin 159 Diagnstico 162-165 Diagnostico diferencial 1W165 Asociada a hipertensin arteria1 171 Epidemiologa 159 Etiopatogenia 159-160 Gestacional 162 Laboratorio 164 Pesquisa 171-172 Prevencin 171-172 Tipo1 160 Tipo 2 160 Tratamiento 165-171 automonitoreo 16i derivacin 171 dieta 166 drozas 168 ejercicio 167 niveles de control 166 objrriios 165-166
i
,
i
i
'
;
Diagn~tico Anameris 332 Clnico 336 Toma de iecisionss 3;;-338 Diseccin anica 183-185 Disfuncin \.egetativa somatomorfa 172-173 Disminucin de la tolerancia a la glucosa 162 Dolor Abdomind 175-1 80 causa 176 clasificacin 175-176 clnica 175-177 definicin 175 epidemiologa 175 laboratorio 177 Torcico 181-1 86 dia-stico diferencial 18:-185 m~ncjo185-186 alto riesgo coronario 185 bajo rieszo coronxio 1 86 riesgo coronaiio inrennedio 186 presen~acin clnica 181-183 causa psicognica i83 orizen anico 183 ongen esofgico 183 enfermedad coronriria 181 patologa pleural 182 Drogas adminismcin 382 medicin 382 Empata 353, 359, 365 Enfermedad Coronaria 182-184 de Alzheimer 133-141 de Basedow-Graves 115 Pulmonar Obscnictiva Crnica 187-194 cuadro clnico 189 definicin 187-188 epidemiologa 188-1 89 factores de rieseo 188-1 89 fisioptologa 187-188 esnidio de laboniorio 190
1
1
1
1
,
1
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1
1j
l
1
'1
ho~pitalizacin 193 manejo ambu!atorio 191-1 93 iu~pensin ue! rabaco 191 terapia fmac01o;ica !91 aniibiticos 191 broncodilandores 192 conicoides 192 oxigenoterapia 193 rehabilitacin respiratoria 193 vacunas 193 pronstico 190-191 Entrevista Genograma 320-325 Mdica 357-362 aspectos emocionales 359 empata 359 hnciones 358-361 lenguaje no verbal 359 modelo hipottico-deductivo 337 nodelo inductivo-erh3ustivo 332 negociacin 361 Motivacional 363-373 accin 365 autoeficacia 365-366 contemplacin 364 determinacin 361 empata 365 en conductas adictivas 363 estrategias 366-367 etapas de cambio 364 mantencin 365 pre:~ntemplativa 364 recada 365-273 resisiencia 367
, Equipo Conflictos 397

/
/
l
1 1 1
de d u d 391-393 composicin 392 oqanizacin 393 de trabajo 397-398 -Efectivo9 393397 dependencia 395
independencia 395 ! inkrdependencia 395 : Formacin de 397 i Lidsn~go396 j )fisin 395 l 1 Objetivos 397 Responsabilidad 393 j Roles 396 1 Tnbajo en 391 Ventajas 391 venus Gmpo 394 Erisipela 154 Llabiosis 155-157 / clnica 156 ! I diagnstico 157
rntamiento 155 Escala de Rrajuste Social 320,230 ; Especificidad 335 , Examen i Validez 334-335 j esptcificidad 335 / sensibilidad 335 Valor prrdictivo 33-337 I Familia 370-325 / APGAR familiar 315-377 Ciclo vital 315-370 crisis 319 Escala de Reajuste Social 320 no normativas 3 19 normativas 319 etapas 3 18-319 Funcionamiento 321 evaluacin de 325-327 instrumentos 37.5-327 1 Apgar familiar 325-326 ! i Geno-gama 3 % 3 -1 5 adaptacin 370 I construccin del 37 1-327 smbolos 322 1 desequilibrio 371 efecto Rashomon 325 entrevista 324-325
rstnicrun familiar 320 funcionamisnto familiar 321 pautas vinculantes 32 I ~liculitis profunda 153 3NASA 18-19 afiliacin 19 clasificacin 23 cobertun 24 ~nnculol j l , 153 enognma ver Familia 320-375 :elicobacterpylori 308 diagnstico 31 1-312 tratamiento 3 12-3 14 [idrocfalonormotensivo 134 lidrosadenitis 15 1. 53 Iiprrglicemia por drogas 165 Iiperrsactividad bronquial ver ;\sma bronquial 97 fipertensin arteria1 195-209 Clasificacin de riesgo cardiovascular 200 Definicijn 195 Derivacin 20 1-70? ~i;gnsuco 196 Diagnstico diferencial 197-195 en 21 adulto mayor 208 Epidemiologa 195 Etapas 195 Evaluacin 198-200 Factores de riesgo 197 Laboratorio 200 Medicin de la presin arterial 196 Pesquisa 197 Primaria 198 Secundaria 198 apnea del sueo 199 coartacin de la aorta 199 enfermedad renal crnica 199 feocromocitoma 199 hiperaldosteronismoprimario 199 hipenrnsin renovascular 199 sindrome de Cushing 199.
Sledicina arnbulaioria del adulto
1 j
I
1
!
:
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:
Seguimiento 198-200 - Examen fsico 230-23 1 Tratamiento 202-207 Tratamiento 232-233 famacolgico 201-207 Lupus eriiemaroso sistmico 283-284 drogas aniiipenensivas 206 Medicina indicaciones 203-201 Ambulatona 329-331 no farmacolpico 207 Cenuada en la persona 351 Urgencias 207 Familiar 38-39 Hipoglicemiantesorales 168 Menopausia 235-243 Definicin 235 Biguanidas 168 Diagnstico 237-238 Inhibidores de la a-glucosidasa 169 Sulfonilureas 168 clnica 237 imptigo 151, 153 examen fsico 238 exmenes de laboratorio 238 Incontinencia unnaria en el adulto mayor 72-75 Epidemiologa 235 Infarto pulmonar 182 Etiopatogenia 235-236 Factores de riesgo 236 infeccin de! tracto urinario 21 1 Bacteriuria asintomitica 115 Osteopororis 236 Definicin 21 1 Riesgo cxdiovasculx 136 Diagnstico 212-215 Tratamienio 238243 Epidemiologa 21 1 / alimentacin adecuada 132-243 Etiologa 212 / ejercicio fsico 242 Infeccin urinaria al@ 114216 terapia de reemplazo hormonal 238-232 Infeccin urinaria baja 2 12 / hlinisterio de Salud 15 complicada 2 17 Modcio 341-350 no complicada 1 16 1 Biomdico 341-343 Patogenia 212 Biopsicosocial 344-348 Tratamiento 215-1 17 Definicin 343-345 Instituto de Salud Pblica 17 Diagnstico Multiaxial 347 ISAPRES 19-20 Factores psicosociales 34>344 Afiliacin 19 hfedicina centrada en la persona 351 Conwro de d u d 19 -. . . Medicina Familiar 341 Tiposde 19 hltodo cientifico 342 LP~ de Accident-s del Trabajo y Enfermedades ProfePaiidigmacaneshe 342 sionales 14 Pdacin mdico-paciente 346 Limitacin crnica del flujo areo 187-188 /1 Sisitma W Lumbrzo 227-734 j Teoria general de siaemas 345 Causas 217-229 , Ncrnonil: adquirida en la comunibd 745-2-2 estructurales Ei-219 ; Agentes causales 247 funcionales 217 : Clasificacin 219-250 psiquiuicas 2 9 : Criruios de gn~edad350 Estudio complrmentario 3 1 - 3 2 1 Dianstico 245-246 Eduacin 229 Evolucin 251-7V
/ 1 1
1
i
I
i
himenes microbiolgicos 247 Hospitaiizacin 219 Tratamiento antibitico 250-251 emprico 253 etiolgico 252 Neumotrax 182, 185 Neunlgia del trjgmino 129 Nivel primario de atencin 24-26 Cenbos de salud familiar 25 Establecnientos 24-25 Financiamiento 25 kIodelo de atencin 26 Municipalizacin 24-25 Programas 26 Ndulo timideo 117-120 Benigno 118-1 19 Estudio 117-118 Incidental 120 Obesidad 255-267 Clasificacin 255-256 Definicin 255 Epidemiologa 155 Etiologa 256 Evaluacin clnica 257-259 Tratamiento 259-267 actividad fsica 259, 260 dietoterapia 260-262 farmacolgico 262-265 anorexgenos 263-265 de accin gastmintestinal 263 termognicos 263 psicolgico 266 quirrgico 267 Paciente problema 269-276 Clasificacin disfuncin vegetativa somatomorfa 272-273 policonsultante 269 tnstorno de dolor somatomorfo persistente 273 trastorno de somatizacin 270-271 trastorno hipocondraco 27 1-272 trastorno somatomoro indiferenciado 271 Definicin 269-270
Diagnstico 270 Evaluacin 270-274 Manejo 274-275 Pmdipa hbulatono 329-330 Cartesiano 3 8 Sistmico 317, 346 Pen;;oiiz.s 399-44 Asistenciales 4 0 1 4 de invalidez 401-402 de sobreviveccia 401 de vejez 401 Sistema de sistema antiguo 400 sistema nuevo 100 subsidiariedadestatal W I Pericarditis 182, 183 Poliartralgias 277-289 Detinicin 277 Diagnstico diferencial 278 enfennedades articulares inflamatorias 278-279 enftrmedades articulares no inflamatorias 279 enfermedades penarticulares 279-286 Evaluacin clnica 285-286 ~isio~aiologa 277-278 Laboratorio 286-288 exmenes generales 286 marcadores reumatolgicos 286-288 Manejo 288-289 Policonsultante 269 Prevencin 375 "Paradoja de la prevencin" 378 de Asma bronquial 101-102 de Diabetes Mellitus 171-172 de Tuberculosis 298-300 de Ulcen pptica 314-315 Estrategias de 375-379 alto riesgo 375-377 poblacional 377-379 Screening 377 Uso de los recursos 378 Probabilidad
C"--
1:.
, :
.\ledicina arnbulatorja del adulto
diagnstica 333 posr-test 3.33 pre-test 333, 335-338 Receta mdica 381-390 Confeccin 385 Definicin 381 Formulario 383-385 Prescnpcin errores 381, 386-387 importancia 381 Recomendaciones 382 Redaccin 382 Tipos de cheque 384-385 magistral 383 retenida 383-384 simple 383 Relacin 351-352 de ayuda 352-3' acutudes 353 empata 353 etapas 352 habilidades 333-354 medicina cenuada en la persona 351 hldico paciente 354 Riesgo cardio\~ascular en hipenensin 200-202, 208 'I en menopausia 236-237, 239 t Factores de 31-32 Sector Salud 13-14 ;I Seguridad Social 13, 399 , Sensibilidad 335 : Serviciosde salud 16-17 Sndrome de Tiem 181 Sinusitis 2fi-296 Agentes 292 Cuaciio clinico 295-293 Definicin 231 Derivacin 295-296 Dia~stico difmncial 292 '-& 29 1 Epidemdq'a Eiiolo$a 792
%
-~
Fisiopatologa 291-292 Laboratorio 193-294 Manejo 294-295 Sistema de salud Anlisis 43-44 Chile 15-21 funcionamiento 22-24 historia 13-14 organizacin 15-21 administraciones delegadas 20-26 financiamiento 21-22 a6liacin 21 cops_oo 21 cotizacin 21 mutuales 20-26 sistema privado 18-11 sistema pblico 15-18 Evaluacin de resultados 4448 Siicacin de la salud efi Chile 27-35 Indicadores atencin de salud 33-34 biodemo~rficos27 morbilidad 29-32 monalidad 28 Teora General de Sistemas 317, 315 Tiroidiris de Hashimoto 114-1 15 Toma de decisiones 337-338 Trastorno de dolor somatomorfo persistente 273 de pnico 90-95 diagnstico 91-92 - -.diagnstico diferencial 92-93 exmenes de laboratorio 93 traiamiento 93-95 farmacol~co9>95 psicoterapia 95 de somatizacin 170-171 hipocondriaco 271-772 somatomorfo indiferenciado 27 1 de ansiedad 89-90 clasificacin 89-90 definicin 89
& -f
1
i
i
epidemiologa 89-90 motor del esfago 183 Tuberculosis 297-305 Clnica 3W-301 Epidemiolo5a 297-298 asociada con SIDA 297 Historia natunl 298 primoinfeccin 298 transmisin 298 Prevencin 298-300 primaria 298 progama de vi$mciaepidemiolgica 299-300 secundaria 298-300 PPD 298
l /
i
i
quimioprofilaxis 299 Referencia a nivel secundario 30-i Tratamientc 301-304 abandono 303 drogas antituberculosas 301. 302-304 dosis 307 efectos adversos 303-304
indicaciones 300 esquemas 301-303 fncaso M3 recada M3 .' tipo de caso 304 lcen Pptica 307 clnica 309-31 1 Definicin 307 Derivacin 3 12 Duodenai 310 Endoscopa disestiva aita en 3 11 Gstnca 3 1 ~ a t o ~ e n 307-309 ia Prevencin 31 4 315 Tratamiento 312-3 14 efectivi&d 314 farmacol_oico3 13-3 11 esquema triple 3 13 Valor predictivo de los exmenes de laboratorio 335-337 del eximen fsico 332-333

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Promama de Medicina Faniliar y Comunitaria

Joaqin Montero L,al~h editor

Docentes de la Escuela de Medicina

A. Del Programa d e Sledicina Familiar y Comunitaria

Jaime Court Lobos

Edgardo Cruz Mena

Ximena Conirera5 Bc.nii\.iJc.s

Sergio Iacobelli Gabrielli

Jorze JimCnrz Dc la Jara

Carlos Liendo Palma

Tomas Pantojii CiildcrJn

Pedro Paulo ,Marn Larran

Klaus Puschcl Illiincs

Francisco Mardones Santander

Paulina Rojli\ Villiir

Monserrar Molg Novel1

Rosa Wrilker Cruchaga

Profesora Auxiliar Dpro. Dermatologa

Rodrigo Moreno Bolton

Mauricio 0cque:ecei Tacchini

Jos Adolfo Rodrguez Portales

Eugcnio Xncaga Urza

Daniel Seijas Buschiazzo

Rafael Torres Barrenechea

Sergio Valdivieso Fernndez

Vicente Valdivieso Divila

Eduardo Valenzurla Abarca

Tamara Zubarew Gurrchin

C. Residentes del Programa de hledicina Familiar mencin h d u l t o ~

PROBLEMAS CLNICOS FRECUENTES EN LA PRCTICA AMBULATORIA

Anemia ........................................................................................................... 79 Drs. Jaime Sapag p Mauricio Ocquetea~c

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Ansiedad ........................................................................................................ 89 Drs. ;llejandro Wulfv Sergio Valdiilieso 97

10. Asma bronquial ............................................................................................. Drs. Xiinena Contreras p Edgardo Crur

25. hlenopausia ................................................................................................... 735 Drs. Jaime Supc~g Eirxeriio Arreaga

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44. labiblioteca.wordress.com ..........................libros

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