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    ENTIDAD RECEPTORA

    FORMULARIO UNICO
    DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
    Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
    PERSONA NATURAL
    DEPARTAMENTO (LEY 190 DE 1995)
    ADMINISTRATIVO DE LA
    FUNCIÓN PÚBLICA

    1. DECLARACION JURAMENTADA
    1.1. DE BIENES Y RENTAS
    YO, COURTNEY SHARYNE PUSEY POMARE
    IDENTIFICADO CON: C.C. ✘ 1 C.E. 2 T.I. 3 N° 1,123,635,994 CON DOMICILIO PRINCIPAL EN:
    País COLOMBIA Departamento SAN ANDRES ISLAS Municipio SAN ANDRES
    Barrio-Dirección SAN LUIS GROUND ROUD Teléfonos 3156760851
    Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
    NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO
    FELICIANA POMARE BRYAN 40,987,078 MADRE
    KEYSHAWN PUSEY POMARE 1,123,623,389 HERMANO
    JAYLEN CASTRILLON PUSEY 1,123,894,076 HIJO

    DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
    ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION PARA RETIRARME PARA ACTUALIZACION
    PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE
    ,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA,
    EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
    a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "último" año gravable fueron:
    CONCEPTO VALOR
    SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES 1,000,000
    CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
    GASTOS DE REPRESENTACION -
    ARRIENDOS -
    HONORARIOS -
    OTROS INGRESOS Y RENTAS -
    TOTAL $ 1,000,000
    b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
    TIPO DE NUMERO DE SEDE DE LA SALDO
    ENTIDAD FINANCIERA
    CUENTA LA CUENTA CUENTA DE LA CUENTA
    BANCO DAVIVIENDA AHORRO 550266000286804 SAN ANDRES ISLAS $ 100,000

    c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:


    TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR

    EMPLEADOR O CONTRATANTE

    Dirección de consulta: Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Dirección Apoyo Corporativo/ST Recursos Humanos STDO-135
    1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
    d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
    ENTIDAD O PERSONA CONCEPTO VALOR

    1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y


    ASOCIACIONES
    a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos:
    CALIDAD DE
    ENTIDAD O INSTITUCION
    MIEMBRO

    b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones:


    CALIDAD DE
    CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION
    SOCIO

    c)En la
    SI NO tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:
    actualidad: DOCUMENTO DE N°
    NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGE
    IDENTIFICACION
    C.C. C.E. T.I.

    2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA

    Las actividades económicas de carácter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que
    he venido desarrollando de
    forma acasional o permanente son las siguientes:
    DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACION

    3. FIRMA

    FIRMA DEL FUNCIONARIO O CONTRATISTA CIUDAD Y FECHA

    DAFP-OAP

    DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA


    LINEA GRATUITA DE ATENCION AL CLIENTE No. 9800-17770

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