CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CENTRO DE ANTIOQUIA "CORANTIOQUIA" FORMATO DE AUTODECLARACION Y

REGISTRO DE VERTIMIENTOS

Señor usuario antes de diligenciar el formato, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo. Una vez diligenciado debe ser enviado a
ZENUFANA
CORANTIOQUIA - DIRECCIÓN TERRITORIAL _______________________, antes del ultimo día hábil del mes de enero de cada año.

Espacio para uso exclusivo de CORANTIOQUIA

Año: _______________ Número de Radicado: ____________________ Fecha de radicación: _____________________
Cuenca: Tramo: Objetivo de calidad DBO5: (mg/l) SST: (mg/l)
I. Información del usuario:
Nombre o Razón Social:

Dirección, Teléfono, Fax:

Municipio:
Zona Urbana Zona Rural
No. De Identificación (C.c. o Nit):

Representante Legal No. Identificación:

II. Tipo de usuario

Pecuario: __________ Industrial: __________ Empresa prestadora de servicios de alcantarillado: __________

Doméstico: Centro de beneficio carne: Agricola: Hidroenergetico: Otro Cual?

III. Información sobre la empresa

Tipo de industria: CIIU: Productos:

Producción/mes: Materias primas e insumos:

N° de turnos/día: Total empleados: Empleados/T1: Empleados/T2: Empleados/T3:

IV. Información de aguas de captación
Fuente: Fuente: Fuente:
Parametro Unidad
Uso: Uso: Uso:
Solidos Suspendidos Totales (SST)
mg/l
Demanda Bioquímica de Oxígeno (DBO5)
mg/l
Caudal Promedio (Q)
l/s
Número horas promedio de captacion/dia
h/d
Número de días de captación al mes
d/m
V. Información general sobre registro de vertimientos (debe ser diligenciada por todo tipo de usuario)
Número Características de los vertimientos de agua residual
Tipo de Nombre de la fuente
de Coordenadas Geodésicas Tiempo de descarga Caudal DBO5 SST
descarga receptora
Descarga W N Z (msnm.) Hora/día Día/mes L/seg mg/l Kg/día mg/l Kg/día

Hay monitoreo al STAR

Tipo de Posee sistema de tratamiento para las aguas residuales SI ____ NO ___ Porcentaje de remoción (%)
SI __ NO ___
agua
residual Realizado
Pretratamiento Primario Secundario Tto. Lodos Fecha DBO5 SST DQO
por

Doméstica

Industrial

Otra _______

Yo_____________________________________________identificado con Cédula de Ciudadanía No. __________________ de_________________

en calidad de Representante Legal de___________________________________ en cumplimiento del Decreto 2667 de 2012
me permito presentar el formulario de Autodeclaración y Registro de vertimientos, dando fe de la veracidad de la información allí consignada.

Firma del usuario y/o Representante Legal

Cédula de Ciudadanía o NIT
VI. Persona que diligenció el formato:

Nombre y apellidos: Cargo:

Telefono: Ext: Correo eloectronico:
 CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CENTRO DE ANTIOQUIA "CORANTIOQUIA" FORMATO DE AUTODECLARACION Y
REGISTRO DE VERTIMIENTOS

Señor usuario antes de diligenciar el formato, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo. Una vez diligenciado debe ser enviado a
CORANTIOQUIA - DIRECCIÓN TERRITORIAL _______________________,antes del ultimo día hábil del mes de enero de cada año

I. Información del usuario

El usuario deberá suministrar la siguiente información: Nombre o Razón Social: Anotar el nombre o Empresa o del establecimiento comercial tal como aparece
registrada en la Cámara de Comercio, dirección del proyecto o actividad con los respectivos números telefónicos y del fax, municipio, indicar tipo zona, NIT ó RUT, y
nombre del representante legal.
II. Tipo de usuario
Industrial: Incluye todas las Industrias pertenecientes al sector secundario de la Economía (procesos manufactureros o de transformación) y a los grandes productores.
Incluye el sector minero.
Agrícola: Uso agrícola, producción de café, agroindustrial (floricultivos), drenaje, riego propiamente dicho.
Pecuario: Demanda de pequeños y medianos productores del sector pecuario (excluye la actividad acuícola o piscícola).
Doméstico: Incluye las parcelaciones y en general los proyectos urbanísticos que no están conectados a las redes de acueducto y/o alcantarillado, o usuarios
individuales.
E.S.P.: Entidad Prestadora del Servicio de Acueducto y Alcantarillado, o Municipio cuando ésta no exista.
Hidroenergia: Para uso en la generación hidroeléctrica o afines.
Piscicola: Para cultivo y aprovechamiento de peces trucha, cachama, tilapia, etc.
OTRO, CUÀL?: Determinar cuál (Ej: recreativo, ornamental, etc.)
III. Información sobre la empresa
Indicar el tipo de industria, CIIU (Clasificación industrial internacional uniforme de todas las actividades económicas, Revisión 4 adaptada para Colombia. CIIU rev. 4
A.C.), Productos generados, producción por mes, materias primos e insumos que se utilizan, productos, numero de turnos por día, total de empleados, número de
empleados discriminados por turno de producción.
IV. Información de aguas de captación
Se debe de indicar cuál es la fuente de agua dependiendo los usos, especificando las características fisicoquímicas, para los casos en que la fuente de agua que sea
diferente a la suministrada por el acueducto municipal. Además, indicar el número de horas promedio de captación por día y el número de días de captación al mes.
V. Información general sobre registro de vertimientos (debe ser diligenciada por todo tipo de usuario)
Indicar número de descargas y nombre de la fuente receptora
Tipo de descarga: Periódica regular: La descarga de aguas residuales es intermitente, pero su volumen es constante y varía regularmente en el tiempo. Para este
caso se debe informar el número de veces al mes que se hace la descarga y el volumen de agua descargada. Periódica irregular: Descarga intermitente y no
constante en el tiempo. Informar sobre el número promedio de veces al mes que se hace la descarga, volumen de agua por descarga. Irregular: hay variaciones
externas en la composición de la descarga y no es constante en el tiempo. Continua: La descarga es constante en el tiempo. Registrar el tiempo efectivo en horas en
el cual se hace la descarga.
Coordenadas geográficas.
Para cada descarga indicar la concentración de SST, DBO5 en miligramos por litro (mg/l) y en kilogramo por litro (kg/l) y el caudal correspondiente a cada descarga,
medidos en litros por segundos (l/s)
Indicar el número de horas promedio de vertimientos al día y el número de días de vertimiento al mes.
Indicar el número total de descargas que tiene la empresa.
Si posee tratamiento de agua residual, indicar: monitoreo, descripción de pre tratamiento, tratamiento primario, secundario, de lodos
Declaración juramentada
Diligenciar la información correspondiente en letra clara y finalmente firmar el formulario con el número de identificación.
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
852 47 15 -
Carrera 3 No. 5-28 a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. Caramanta, Fredonia, Jericó, La Pintada, Montebello, Pueblorrico,
CARTAMA 852 47 16 -
Jericó, Antioquia A 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 Santa Bárbara, Támesis, Tarso, Valparaiso y Venecia
852 51 58
a.m. - 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Horario: Lunes a Jueves de 7:30 841 65 97 -
a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A Fax 841
Diagonal 53 No. 50-29 Andes, Betania, Betulia, Cuidad Bolivar, Concordia, Hispania, Jardín y
CITARÁ 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 65 84 -
Andes, Antioquia Salgar
a.m. - 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. 493 88 88
A 4:30 p.m. Ext. 5183
Horario: Lunes a Jueves de 7:30 853 46 31 -
a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A 853 12 45 -
Carrera 6 No. 10-68 Anzá, Buriticá, Caicedo, Ebéjico, Liborina, Olaya, Sabanalarga, San
HEVÉXICOS 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 853 20 35 -
Santa Fe de Antioquia Jerónimo, Santa Fé de Antioquia y Sopetrán
a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A Fax 853
4:30 p.m. 41 91
Horario: Horario: Lunes a Jueves 839 32 52 -
Calle 31 No. 9-14
de 7:30 a.m. – 12:30 p.m. y de 839 32 58 -
Barrio El Bosque
PANZENÚ 1:30 p.m. A 5:30 p.m. y los Fax 839 Cáceres, Caucasia, El Bagre, Nechí, Tarazá, Valdivia y Zaragoza
Caucasia, Antioquia
viernes de 7:30 a.m. – 12:30 p.m. 20 85
Oficina Sede Local El y de 1:30 p.m. A 4:30 p.m. 837 30 33
Carrera 28 A No. 32- Horario: Lunes a Jueves de 7:30 860 74 89 -
Angostura, Anorí, Belmira, Briceño, Campamento, Carolina del
17 Piso 3 Terminal a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A 860 53 09 -
Príncipe, Guadalupe, Ituango, San Andrés de Cuerquia, San José de la
TAHAMÍES Transporte. Santa 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 860 53 12 -
Montaña, San Pedro de los Milagros, Santa Rosa de Osos, Toledo y
Rosa de Osos, a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A Fax 860
Yarumal.
Antioquia 4:30 p.m. 88 81
832 66 07
Carrera 10 No. 52-53
Horario: Lunes a Jueves de 7:30 - 832 66
Edificio ICA Puerto
a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A 08 - 832
Berrío, Antioquia Amalfi, Caracolí, Cisneros, Maceo, Puerto Berrío, Puerto Nare,
ZENUFANÁ 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 66 10
Remedios, Segovia, Yalí, Yolombó, Yondó y Vegachí.
Oficina Sede Local a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A 830 57 33 -
Vegachí. Calle 50 4:30 p.m. Fax 830
No.53-36 Vegachí, 60 63
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
493 88 88
Dirección: Carrera 65 a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
ABURRA NORTE Ext. 1717- Barbosa, Bello, Copacabana, Girardota y Medellín.
No. 44 A 32 Medellín 5:30 p.m. y los viernes de 7:30
1721-1815
a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
493 88 88
Dirección: Carrera 65 a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A Armenia, Amagá, Angelópolis, Caldas, Envigado, Heliconia, Itaguí, La
ABURRA SUR Ext. 1716-
No. 44 A 32 Medellín 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 Estrella, Sabaneta y Titiribí
1711-1801
a.m. – 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A