AGROEVALUACIONES PERÚ S.R.L.

RUC. N° 20561399825; [email protected]

SECTOR DALLORSO SUR, LOTE 8, PIMENTEL – CHICLAYO – PERÚ; TELEF.: 074 527 109

ACTA DE INSPECCIÓN (GramÍneas, Leguminosas y Hortalizas en Surco) N°: ____________________ID:__________________________

PRESENTACIÓN DEL INSPECTOR EN CAMPO - ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN

Fecha de INICIO de inspección: _____/_____/_______ NOMBRE DEL ASEGURADO:____________________________________________________________________ DNI:______________________

( dia / mes / año )

INSP. INMEDIATA
INSP. A COSECHA
Firma de Asegurado/Representante:_______________________________________________________
DATOS DEL AVISO DE SINIESTRO DESISTIMIENTO
N° de PÓLIZA:_________________________________ CULTIVO/ VARIEDAD:_____________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO:_______________________________PROVINCIA:______________________________ DISTRITO:_______________________________________________
DIRECCIÓN / UBICACIÓN DE LA PARCELA__________________________________________________________________________________________________________
FENOLOGÍA DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: ____/______/_______
E EMERGENCIA R REPRODUCTIVO FECHA DE AVISO : ____/______/_______
V VEGETATIVO M MADUREZ FECHA DE INICIO COSECHA: ____/______/_______

SINIESTROS: INSPECCIÓN EN CAMPO - DATOS DE LA PARCELA / LOTE A EVALUAR

1 LLUVIA 6 HUAYCO O DESLIZAMIENTO INDICAR SI EN LA PARCELA / LOTE ASEGURADO L1 L2 L3 L4
2 SEQUÍA 7 GRANIZO EXISTE CULTIVO?. Si fue cosechado anteriormente Indicar MES/AÑO
3 INUNDACIÓN 8 NIEVE TIPO DE EVENTO ( Indicar Nº, según tabla superior)
4 VIENTO FUERTE 9 INCENDIO FENOLOGIA ACTUAL ( Indicar fenologia según tabla superior)
5 TEMPERATURAS EXTREMAS: (A) / (B) 10 OTRO:__________________________ ALTITUD (m.s.n.m.)

C=(10,000/B)/3 F=AxCxD
Mazorcas,
Peso de granos /
L Panojas, Metros lineales
FECHA DE FECHA DE N° de Distancia entre turiones, mazorca, Rendimiento
O AREA LATITUD LONGITUD Vainas, por hectarea
SIEMBRA COSECHA Muest surcos (metros) Panoja, Vaina /muestra (Kg/ha) Rdto prom/parcela (Kg/ha)
T Sembrada (Has) (Decimales) (Decimales) Turiones por 3 (metros)
(mes/año) (mes/año) ra (Kg)
E metros lineal
A B C D F
1
2
3
4

Observaciones:

Se adjuntan ( ) fotos referenciales de parcelas

*El Asegurado tiene conocimiento que cualquier cambio material en las condiciones del riesgo y cambio de fechas de siembra / cosecha del cultivo asegurado deben ser comunicados previamente a La Positiva
(Capítulo V. Obligaciones del Asegurado). El área sembrada que se registra en la presente evaluación es toda la que el asegurado tiene instalada del cultivo asegurado.
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD CON EL RESULTADO, FIRMO EL PRESENTE. Fecha de FIN de evaluación: ______/_____/______
( día / mes / año )

Firma de Inspector: Firma de Asegurado / Representante:

Nombre de Inspector: Nombre de Asegurado/Representante:

cc. Asegurado/Ajustador/ La Positiva Seguros
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SECTOR DALLORSO SUR, LOTE 8, PIMENTEL – CHICLAYO – PERÚ; TELEF.: 074 527 109

ACTA DE INSPECCIÓN (Tubérculos y Raices) N°: _____________________ID:__________________________

PRESENTACIÓN DEL INSPECTOR EN CAMPO - ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN

Fecha de INICIO de inspección: _____/_____/_______ NOMBRE DEL ASEGURADO:_____________________________________________________________________DNI:______________________

( dia / mes / año )
INSP. INMEDIATA
INSP. A COSECHA
Firma de Asegurado/Representante:_______________________________________________________
DATOS DEL AVISO DE SINIESTRO DESISTIMIENTO
N° de PÓLIZA:_________________________________ CULTIVO/ VARIEDAD:_____________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO:_______________________________PROVINCIA:______________________________DISTRITO:_______________________________________________
DIRECCIÓN / UBICACIÓN DE LA PARCELA__________________________________________________________________________________________________________
FENOLOGÍA DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: ____/______/_______
E EMERGENCIA R REPRODUCTIVO FECHA DE AVISO : ____/______/_______
V VEGETATIVO M MADUREZ FECHA DE INICIO COSECHA: ____/______/_______

SINIESTROS: INSPECCIÓN EN CAMPO - DATOS DE LA PARCELA / LOTE A EVALUAR

1 LLUVIA 6 HUAYCO O DESLIZAMIENTO INDICAR SI EN LA PARCELA / LOTE ASEGURADO L1 L2 L3 L4
2 SEQUÍA 7 GRANIZO EXISTE CULTIVO?. Si fue cosechado anteriormente Indicar MES/AÑO

3 INUNDACIÓN 8 NIEVE TIPO DE EVENTO ( Indicar Nº, según tabla superior)

4 VIENTO FUERTE 9 INCENDIO FENOLOGIA ACTUAL ( Indicar fenologia según tabla superior)

5 TEMPERATURAS EXTREMAS: (A) / (B) 10 OTRO:__________________________ ALTITUD (m.s.n.m.)

C=(10,000/B)/10 F=AxCxD

L Metros lineales Peso de Rendimiento /

FECHA DE FECHA DE N° de Plantas por 10 Distancia entre
O AREA LATITUD LONGITUD por hectarea tubérculos por muestra
SIEMBRA COSECHA Muest metros lineales surcos (metros) Rdto prom/parcela (Kg/ha)
T Sembrada (Has) (Decimales) (Decimales) (metros) planta (Kg) (Kg/ha)
(mes/año) (mes/año) ra
E
A B C D F
1
2
3
4

Observaciones:

Se adjuntan ( ) fotos referenciales de parcelas

*El Asegurado tiene conocimiento que cualquier cambio material en las condiciones del riesgo y cambio de fechas de siembra / cosecha del cultivo asegurado deben ser comunicados previamente a La Positiva
(Capítulo V. Obligaciones del Asegurado). El área sembrada que se registra en la presente evaluación es toda la que el asegurado tiene instalada del cultivo asegurado.
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD CON EL RESULTADO, FIRMO EL PRESENTE. Fecha de FIN de evaluación: ______/_____/______
( día / mes / año )

Firma de Inspector: Firma de Asegurado / Representante:

Nombre de Inspector: Nombre de Asegurado/Representante:

cc. Asegurado/Ajustador/ La Positiva Seguros
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RUC. N° 20561399825; [email protected]
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ACTA DE INSPECCIÓN (Quinua y Gramineas por área) N°: ____________________ID:__________________________

PRESENTACIÓN DEL INSPECTOR EN CAMPO - ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN

Fecha de INICIO de inspección: _____/_____/_______ NOMBRE DEL ASEGURADO:____________________________________________________________________DNI:______________________

( dia / mes / año )
INSP. INMEDIATA
INSP. A COSECHA
Firma de Asegurado/Representante:_______________________________________________________
DATOS DEL AVISO DE SINIESTRO DESISTIMIENTO
N° de PÓLIZA:_________________________________ CULTIVO/ VARIEDAD:_____________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO:_______________________________PROVINCIA:______________________________DISTRITO:_______________________________________________
DIRECCIÓN / UBICACIÓN DE LA PARCELA__________________________________________________________________________________________________________
FENOLOGÍA DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: ____/______/_______
E EMERGENCIA R REPRODUCTIVO FECHA DE AVISO : ____/______/_______
V VEGETATIVO M MADUREZ FECHA DE INICIO COSECHA: ____/______/_______

SINIESTROS: INSPECCIÓN EN CAMPO - DATOS DE LA PARCELA / LOTE A EVALUAR

1 LLUVIA 6 HUAYCO O DESLIZAMIENTO INDICAR SI EN LA PARCELA / LOTE ASEGURADO L1 L2 L3 L4
2 SEQUÍA 7 GRANIZO EXISTE CULTIVO?. Si fue cosechado anteriormente Indicar MES/AÑO

3 INUNDACIÓN 8 NIEVE TIPO DE EVENTO ( Indicar Nº, según tabla superior)

4 VIENTO FUERTE 9 INCENDIO FENOLOGIA ACTUAL ( Indicar fenologia según tabla superior)

5 TEMPERATURAS EXTREMAS: (A) / (B) 10 OTRO:__________________________ ALTITUD (m.s.n.m.)

L Peso de grano de Promedio de Peso de Rendimiento /

FECHA DE FECHA DE N° de Panojas, Espigas por
O AREA LATITUD LONGITUD 04 panojas ó espigas grano de panoja ó muestra
SIEMBRA COSECHA Muest metro cuadrado Rdto prom/parcela (Kg/ha)
T Sembrada (Has) (Decimales) (Decimales) (g) espiga (g) (Kg/ha)
(mes/año) (mes/año) ra
E
A B C=B/4 R=AxCx10
1
2
3
4

Observaciones:

Se adjuntan ( ) fotos referenciales de parcelas

*El Asegurado tiene conocimiento que cualquier cambio material en las condiciones del riesgo y cambio de fechas de siembra / cosecha del cultivo asegurado deben ser comunicados previamente a La Positiva
(Capítulo V. Obligaciones del Asegurado). El área sembrada que se registra en la presente evaluación es toda la que el asegurado tiene instalada del cultivo asegurado.
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD CON EL RESULTADO, FIRMO EL PRESENTE. Fecha de FIN de evaluación: ______/_____/______
( día / mes / año )

Firma de Inspector: Firma de Asegurado / Representante:

Nombre de Inspector: Nombre de Asegurado/Representante:
cc. Asegurado/Ajustador/ La Positiva Seguros
 AGROEVALUACIONES PERÚ S.R.L.
RUC. N° 20561399825; [email protected]
SECTOR DALLORSO SUR, LOTE 8, PIMENTEL – CHICLAYO – PERÚ; TELEF.: 074 527 109

ACTA DE INSPECCIÓN (Frutales) N°: ______________________ ID:__________________________

PRESENTACIÓN DEL INSPECTOR EN CAMPO - ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN

Fecha de INICIO de inspección: _____/_____/_______ NOMBRE DEL ASEGURADO:______________________________________________________________________ DNI:______________________

( dia / mes / año )
INSP. INMEDIATA
INSP. A COSECHA
Firma de Asegurado/Representante:_______________________________________________________
DATOS DEL AVISO DE SINIESTRO DESISTIMIENTO
N° de PÓLIZA:_________________________________ CULTIVO/ VARIEDAD:_____________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO:_______________________________PROVINCIA:_________________________________ DISTRITO:_______________________________________________
DIRECCIÓN / UBICACIÓN DE LA PARCELA__________________________________________________________________________________________________________
FENOLOGÍA DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: ____/______/_______
E EMERGENCIA R REPRODUCTIVO FECHA DE AVISO : ____/______/_______
V VEGETATIVO M MADUREZ FECHA DE INICIO COSECHA: ____/______/_______

SINIESTROS: INSPECCIÓN EN CAMPO - DATOS DE LA PARCELA / LOTE A EVALUAR

1 LLUVIA 6 HUAYCO O DESLIZAMIENTO INDICAR SI EN LA PARCELA / LOTE ASEGURADO L1 L2 L3 L4
2 SEQUÍA 7 GRANIZO EXISTE CULTIVO?. Si fue cosechado anteriormente Indicar MES/AÑO

3 INUNDACIÓN 8 NIEVE TIPO DE EVENTO ( Indicar Nº, según tabla superior)

4 VIENTO FUERTE 9 INCENDIO FENOLOGIA ACTUAL ( Indicar fenologia según tabla superior)

5 TEMPERATURAS EXTREMAS: (A) / (B) 10 OTRO:__________________________ ALTITUD (m.s.n.m.)

C=(100/A)x(100/B) F=CxDxE
FECHA DE
L SIEMBRA Peso promedio Rendimiento /
FECHA DE N° de Distancia entre Distancia entre Frutos por
O (mes/año) / AREA LATITUD LONGITUD Plantas / ha de la fruta muestra
COSECHA Muest plantas (m) lineas (m) planta
(producto) (kg) (Kg/ha) Rdto prom/parcela (Kg/ha)
T FECHA DE Sembrada (Has) (Decimales) (Decimales)
(mes/año) ra
E FLORACIÓN
(mes y año)
A B C D E F
1
2
3
4

Observaciones:

Se adjuntan ( ) fotos referenciales de parcelas

*El Asegurado tiene conocimiento que cualquier cambio material en las condiciones del riesgo y cambio de fechas de siembra / cosecha del cultivo asegurado deben ser comunicados previamente a La Positiva (Capítulo V.
Obligaciones del Asegurado). El área sembrada que se registra en la presente evaluación es toda la que el asegurado tiene instalada del cultivo asegurado.
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD CON EL RESULTADO, FIRMO EL PRESENTE. Fecha de FIN de evaluación: ______/_____/______
( día / mes / año )

Firma de Inspector: Firma de Asegurado / Representante:

Nombre de Inspector: Nombre de Asegurado/Representante:

cc. Asegurado/Ajustador/ La Positiva Seguros
 AGROEVALUACIONES PERÚ S.R.L.
RUC. N° 20561399825; [email protected]
SECTOR DALLORSO SUR, LOTE 8, PIMENTEL – CHICLAYO – PERÚ; TELEF.: 074 527 109

ACTA DE INSPECCIÓN (Forraje) N°: ____________________ID:__________________________

PRESENTACIÓN DEL INSPECTOR EN CAMPO - ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN

Fecha de INICIO de inspección _____/_____/_______NOMBRE DEL ASEGURADO:______________________________________________________________________ DNI:______________________

( dia / mes / año )
INSP. INMEDIATA
INSP. A COSECHA
Firma de Asegurado/Representante:_______________________________________________________
DATOS DEL AVISO DE SINIESTRO DESISTIMIENTO
N° de PÓLIZA:_______________________________CULTIVO/ VARIEDAD:_____________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO:____________________________PROVINCIA:_________________________________ DISTRITO:_______________________________________________
DIRECCIÓN / UBICACIÓN DE LA PARCELA__________________________________________________________________________________________________________
FENOLOGÍA DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: ____/______/_______
E EMERGENCIA R REPRODUCTIVO FECHA DE AVISO : ____/______/_______
V VEGETATIVO M MADUREZ FECHA DE INICIO COSECHA: ____/______/_______

SINIESTROS: INSPECCIÓN EN CAMPO - DATOS DE LA PARCELA / LOTE A EVALUAR

1 LLUVIA 6 HUAYCO O DESLIZAMIENTO INDICAR SI EN LA PARCELA / LOTE ASEGURADO L1 L2 L3 L4
2 SEQUÍA 7 GRANIZO EXISTE CULTIVO?. Si fue cosechado anteriormente Indicar MES/AÑO

3 INUNDACIÓN 8 NIEVE TIPO DE EVENTO ( Indicar Nº, según tabla superior)

4 VIENTO FUERTE 9 INCENDIO FENOLOGIA ACTUAL ( Indicar fenologia según tabla superior)

5 TEMPERATURAS EXTREMAS: (A) / (B) 10 OTRO:__________________________ ALTITUD (m.s.n.m.)

C=(B)x(10,000)

L
FECHA DE FECHA DE N° de Altura de plantas (cm) Peso / metro cuadrado (Kg) Rdto/muestra (Kg/ha)
O AREA LATITUD LONGITUD
SIEMBRA COSECHA Muest Rdto prom/parcela (Kg/ha)
T Sembrada (Has) (Decimales) (Decimales)
(mes/año) (mes/año) ra
E
A B C
1
2
3
4

Observaciones:

Se adjuntan ( ) fotos referenciales de parcelas

*El Asegurado tiene conocimiento que cualquier cambio material en las condiciones del riesgo y cambio de fechas de siembra / cosecha del cultivo asegurado deben ser comunicados previamente a La Positiva
(Capítulo V. Obligaciones del Asegurado). El área sembrada que se registra en la presente evaluación es toda la que el asegurado tiene instalada del cultivo asegurado.
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD CON EL RESULTADO, FIRMO EL PRESENTE. Fecha de FIN de evaluación: ______/_____/______
( día / mes / año )

Firma de Inspector: Firma de Asegurado / Representante:

Nombre de Inspector: Nombre de Asegurado/Representante:

cc. Asegurado/Ajustador/ La Positiva Seguros
 AGROEVALUACIONES PERÚ S.R.L.
RUC. N° 20561399825; [email protected]
SECTOR DALLORSO SUR, LOTE 8, PIMENTEL – CHICLAYO – PERÚ; TELEF.: 074 527 109

ACTA DE INSPECCIÓN (Alfalfa y/o Orégano) N°: ____________________ID:__________________________

PRESENTACIÓN DEL INSPECTOR EN CAMPO - ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN

Fecha de INICIO de inspección: _____/_____/_______ NOMBRE DEL ASEGURADO:______________________________________________________________________ DNI:______________________

( dia / mes / año )

INSP. INMEDIATA
Firma de Asegurado/Representante:_______________________________________________________ INSP. A COSECHA
DATOS DEL AVISO DE SINIESTRO DESISTIMIENTO
N° de PÓLIZA:_________________________________ CULTIVO/ VARIEDAD:_____________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO:__________________________________ PROVINCIA:_________________________________ DISTRITO:_______________________________________________
DIRECCIÓN / UBICACIÓN DE LA PARCELA__________________________________________________________________________________________________________
FENOLOGÍA DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: ____/______/_______
E EMERGENCIA R REPRODUCTIVO FECHA DE AVISO : ____/______/_______
V VEGETATIVO M MADUREZ FECHA DE INICIO COSECHA: ____/______/_______

SINIESTROS: INSPECCIÓN EN CAMPO - DATOS DE LA PARCELA / LOTE A EVALUAR

1 LLUVIA 6 HUAYCO O DESLIZAMIENTO INDICAR SI EN LA PARCELA / LOTE ASEGURADO L1 L2 L3 L4
2 SEQUÍA 7 GRANIZO EXISTE CULTIVO?. Si fue cosechado anteriormente Indicar MES/AÑO

3 INUNDACIÓN 8 NIEVE TIPO DE EVENTO ( Indicar Nº, según tabla superior)

4 VIENTO FUERTE 9 INCENDIO FENOLOGIA ACTUAL ( Indicar fenologia según tabla superior)

5 TEMPERATURAS EXTREMAS: (A) / (B) 10 OTRO:__________________________ ALTITUD (m.s.n.m.)

C=(B)x(10,000)
FECHA DE
L SIEMBRA
FECHA DE N° de Altura de plantas (cm) Peso / metro cuadrado (Kg) Rdto/muestra (Kg/ha)
O (mes/año) AREA LATITUD LONGITUD
COSECHA Muest Rdto prom/parcela (Kg/ha)
T FECHA ULTIMO Sembrada (Has) (Decimales) (Decimales)
(mes/año) ra
E CORTE
(mes/año)
A B C
1
2
3
4

Observaciones:

Se adjuntan ( ) fotos referenciales de parcelas

*El Asegurado tiene conocimiento que cualquier cambio material en las condiciones del riesgo y cambio de fechas de siembra / cosecha del cultivo asegurado deben ser comunicados previamente a La Positiva (Capítulo V.
Obligaciones del Asegurado). El área sembrada que se registra en la presente evaluación es toda la que el asegurado tiene instalada del cultivo asegurado.
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD CON EL RESULTADO, FIRMO EL PRESENTE. Fecha de FIN de evaluación: ______/_____/______
( día / mes / año )

Firma de Inspector: Firma de Asegurado / Representante:

Nombre de Inspector: Nombre de Asegurado/Representante:

cc. Asegurado/Ajustador/ La Positiva Seguros
__

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