MODELOS PLAN DE

PREVENCIÓN

MODELOS Y REGISTROS A REALIZAR

ORGANIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN.

- FUNCIONES PREVENTIVAS MANDOS INTERMEDIOS.

- NOMBRAMIENTO TRABAJADOR/ PERSONAL DESIGNADO.
- NOMBRAMIENTO PERSONA DE ENLACE.
- FUNCIONES PREVENTIVAS TRABAJADORES.
- CARTA INFORMATIVA A LOS REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES.
- RENUNCIA DELEGADO DE PREVENCIÓN.
- NOMBRAMIENTO DELEGADO DE PREVENCIÓN.
- NOMBRAMIENTO DELEGADO DE PREVENCIÓN. SUPUESTOS ESPECIALES.
- CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD.
- REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DEL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD.
- ACTA REUNION COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD.
- COMUNICADO DE INCIDENCIAS AL SERVICIO DE PREVENCIÓN.

NOTA: El documento que está en negrita es el que podéis

utilizar por vuestro número de trabajadores. Os comenté también
el último documento, pero eso es en caso de que tuvierais un servicio
de prevención ajeno contratado.
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

FUNCIONES PREVENTIVAS MANDOS INTERMEDIOS.

Sr. D. ________________________________________________

Estimado Sr.:
Nos dirigimos a usted desde la Gerencia / Administración de
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX para comunicarle que como XXXXXXXXXXXXXXXXXX
(mando intermedio, se puede especificar, responsable cocina, administración, etc...), y a
fin de garantizar la seguridad y salud de los trabajadores a sus servicio en todos los
aspectos relacionados con el trabajo, integrando la prevención en todos los niveles
jerárquicos de la empresa, a fin de cumplir con la Normativa de PRL. Teniendo en
cuenta que el incumplimiento de las obligaciones que se describen posteriormente
podrá dar lugar a responsabilidades administrativas, así como en su caso, en
responsabilidades penales y civiles para los daños y perjuicios que puedan derivarse de
dicho incumplimiento. Las funciones que tiene encomendadas dentro del organigrama
preventivo de nuestra empresa son las siguientes:
COLOCAR LAS FUNCIONES
-
-
-
-

Sin otro particular, un saludo:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACTA DE NOMBRAMIENTO TRABAJADOR/ PERSONAL DESIGNADO.

Conforme a la Ley 31/95, modificada por la Ley 54/03 la empresa

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX ha decidido nombrar a
D. _________________________________________________ para ocuparse de las
funciones enmarcadas dentro de la organización preventiva. Encontrándose entre sus
tareas las siguientes:

COLOCAR LAS FUNCIONES.

-
-
-
-

En Málaga, a ____ de ______________ de 20__

Acepto el nombramiento Enterado por la empresa.

Fdo. D. ________________________ Fdo. D. ________________________

(cargo y sello de la empresa)
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

NOMBRAMIENTO ENLACE EMPRESA - SERVICIO DE PREVENCIÓN.

Conforme a lo tratado verbalmente, la empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXX ha

decidido nombrar a D. __________________________________________ para ocuparse
de las funciones enmarcadas dentro de la organización preventiva consistente en actuar
como enlace entre ella y el servicio de prevención contratado. Su función será la de
coordinar todas las actividades realizadas en la empresa por parte del servicio de
prevención ajeno, cursos de formación, visitas de asesoramiento, reuniones, etc.
Comunicando al Servicio de Prevención Ajeno toda lo reflejado en el modelo de
“Comunicado de Incidencias al Servicio de Prevención”.

Así mismo, recibirá y acusará, toda la documentación relativa al sistema de

prevención de riesgos elaborada por el servicio de prevención de riesgos laborales, para su
traslado a las diferentes personas dentro de la organización preventiva.

En Málaga, a ____ de ______________ de 20__

Acepto el nombramiento Enterado por la empresa.

Fdo. D. ________________________ Fdo. D. ________________________

(cargo y sello de la empresa)
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

FUNCIONES PREVENTIVAS TRABAJADORES

D. __________________________________
Con la presente nos dirigimos a usted en calidad de trabajador de la empresa
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX para comunicarle que de acuerdo a lo previsto en el art. 33 y
34 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, tiene derecho a participar en la
empresa en las cuestiones relacionadas con la prevención de riesgos en el trabajo. En
nuestra empresa esta participación se canaliza a través de los Delegados de Prevención,
Comité de Seguridad y Salud y de nuestro trabajador designado. (Si existen, si no se quita
y se añade la última frase) Asimismo le informamos que se encuentra a su disposición el
Plan de Prevención de Riesgos Laborales de la empresa, la Evaluación de Riesgos y la
Planificación Preventiva para cuantas consultas desee realizar. Por otra parte le
informamos que sus obligaciones en materia preventiva son las siguientes:
9 Cumplir con los procedimientos de trabajo o normas de seguridad. UNA U OTRA
9 Utilizar adecuadamente las maquinas, equipos de trabajo, herramientas, productos y
sustancias peligrosas con las que tengan que trabajar, cumpliendo siempre las instrucciones
preventivas dadas al efecto.
9 Nunca se debe modificar los dispositivos de seguridad que dispongan las maquinas o
equipos de trabajo, así como cualquier otra medida colectiva que exista en el centro.
9 Deberá mantener limpios y ordenados tanto los lugares de trabajo como las
herramientas y equipos de trabajo utilizados.
9 Comunicara a sus superiores y a sus compañeros de inmediato, cualquier situación de
riesgo que puedan observar, para ello puede hacer uso del modelo “comunicado de riesgos” que se
encuentra a su disposición.
9 Utilizar obligatoriamente, siempre que así esté prescrito, los equipos de protección
personal que les hayan sido facilitados. Dichos equipos de protección se mantendrán siempre en
buenas condiciones de uso y comunicará a su superior inmediato cualquier anomalía que detecte en
los mismos.
9 Podrán interrumpir su actividad en caso de riesgo grave, inminente e inevitable, aunque
no hubiese recibido instrucciones de actuación ante estos casos.
Además le recordamos que el incumplimiento de las obligaciones en materia de
preventiva relacionadas anteriormente tienen la consideración de incumplimiento laboral de
acuerdo con lo previsto en el art. 58.1 del Estatuto de los Trabajadores.
Por último, le informamos que el derecho de consulta y participación de los
trabajadores en materia preventiva se realiza a través del Delegado de Prevención y del
Comité de Seguridad y Salud, figuras que hasta el momento no han sido constituidas en la
empresa por los trabajadores, y es potestad de estos su elección, para lo que la empresa
se encuentra a la espera.

Fdo: ____________________________ Puesto: __________________________

REGISTRO DE FIRMAS DE ENTREGA CARTA INFORMATIVA A LOS TRABAJADORES

NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. FECHA Y FIRMA

MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

CARTA INFORMATIVA A LOS REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES

PARA EMPRESAS ENTRE 0-6 TRABAJADORES QUITAR ESTE
MODELO.

Estimados Sres.:

Con la presente nos dirigimos a usted en calidad de delegado de personal

(delegado sindical) de nuestra empresa para comunicarles que las funciones de
representación específicas en materia de prevención es realizada por la figura del
DELEGADO DE PREVENCIÓN. Este delegado de Prevención deberá ser elegido por y
entre los delegados de personal.

Por tanto, le ruego que con la mayor brevedad se ponga de acuerdo con el
resto de representantes de nuestra empresa y entre todos decidan quien/es van a
ocupar este cargo y de inmediato nos lo comuniquen.

En Málaga, a ____ de ______________ de 20__

Acepto el nombramiento Enterado por la empresa.

Fdo. D. ________________________ Fdo. D. ________________________

(cargo y sello de la empresa)
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

REGISTRO FIRMAS RENUNCIA DELEGADOS PREVENCION.

Por la presente, se informa del DERECHO que tienen como trabajadores de esta empresa,
de contar con un Representante de los Trabajadores con funciones específicas en materia
de Prevención de Riesgos en el Trabajo (según articulo 35 de la Ley 31/95 de PRL),
DELEGADO DE PREVENCION
En el caso de que en la actualidad no crean necesario su nombramiento ruego
firme esta hoja.

NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. FECHA Y FIRMA

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACTA DE NOMBRAMIENTO DE LOS DELEGADOS DE PREVENCIÓN

PARA EMPRESAS ENTRE 0-6 TRABAJADORES QUITAR ESTE MODELO.
En Málaga, a _____ de _______________ de 2.0__
Empresa: ______________________________________________________
Centro de Trabajo: _______________________________________________

En cumplimiento del artículo 35 de la Ley 31/95, reunidos los representantes de los

trabajadores, han decidido elegir por y entre sus miembros a las siguientes personas en
calidad de Delegados de Prevención:
D./Dª ______________________________, mayor de edad, con DNI nº ____________,
D./Dª ______________________________, mayor de edad, con DNI nº ____________,
D./Dª ______________________________, mayor de edad, con DNI nº ____________,

Por su parte, los Delegados de Prevención anteriormente elegidos aceptan las

competencias, facultades y garantías de sigilo profesional del cargo que establecen los
artículos 36, 37 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

Acepto el nombramiento

Fdo. D. _______________________
Acepto el nombramiento Enterado por la empresa.

Fdo. D. _______________________ Fdo. D. _______________________

(cargo y sello de la empresa)
Acepto el nombramiento

Fdo. D. _______________________
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACTA DE NOMBRAMIENTO DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN EN

SUPUESTOS ESPECIALES
D./Dª ______________________________, mayor de edad, con DNI nº ____________,
D./Dª ______________________________, mayor de edad, con DNI nº ____________,
D./Dª ______________________________, mayor de edad, con DNI nº ____________,
En su condición de trabajadores de la empresa, ponen en su conocimiento:
1.- Que, de conformidad con lo establecido en el Art. 34 de la Ley 31/95 de 8 de noviembre,
de Prevención de Riesgos Laborales, los trabajadores tienen derecho a participar en la empresa en
las cuestiones relacionadas con la prevención de riesgos en el trabajo, debiendo canalizar dicha
participación, en aquellas empresas o centros que, como la presente, cuenten con seis o más
trabajadores a través de la representación especializada que se regula en el capítulo V de dicha Ley.
2.- El artículo 35 de la misma Ley precisa que los delegados de prevención son los
representantes de los trabajadores con funciones específicas en materia de prevención de riesgos
en el trabajo y su designación corresponde a los órganos de representación del personal, quienes la
llevarán a efecto por y entre sus miembros.
3.-Que, como es bien conocido de Uds. El/la a que pertenecen los dicentes carece de
órgano de representación del personal, debido a la inexistencia de trabajadores con la antigüedad
suficiente para ser electores o elegibles en las elecciones para representación del personal.
4.-Que por dicho motivo y amparándose en lo establecido sobre designación de Delegados
de Prevención en supuestos especiales en la Disposición Adicional Cuarta de la Ley 31/1995, ya
citada, los trabajadores del/ de la referido/a, en reunión celebrada el día ____, han acordado
mayoritariamente designar como Delegado de Prevención al trabajador/a
D/Dª __________________________________________.
5.-De acuerdo asimismo con lo establecido en la citada Disposición Adicional Cuarta, el/la
trabajador/a anteriormente mencionado, tendrá las mismas facultades, garantías y obligaciones de
sigilo profesional de los delegados de prevención previstos en la Ley 31/95, ya citada, y su
actuación cesará en el momento en que se reúnan los requisitos para poder celebrar la elección de
representantes del personal, prorrogándose por el tiempo indispensable para la efectiva celebración
de la elección.
6.-Que con esta fecha se da traslado de la decisión adoptada al registro y depósito de actas
de nombramiento de Delegados de Prevención.

En Málaga, a ____ de ______________ de 20__

Acepto el nombramiento Enterado por la empresa.

Fdo. D. ________________________ Fdo. D. ________________________

(cargo y sello de la empresa)
ACTA CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD DE LA
EMPRESA XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

En _______________________ a ____ de__________________ de 20__

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

Empresa:____________________________________________
Centro de Trabajo:_____________________________________
Orden del Día:
1. Constitución del Comité de Seguridad y Salud
Asistentes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 38 de la Ley 31/1995, de 8 de Noviembre,
de Prevención de Riesgos Laborales, reunidos en calidad de Delegados de Prevención:
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
y como miembros designados en representación de la Dirección de la Empresa:
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
D._________________________________________con D.N.I.:_________________
Declaran constituido el Comité de Seguridad y Salud que desarrollará su actividad con
las competencias y facultades otorgadas en el art. 39 de la Ley 31/1995, y de acuerdo
con el Reglamento del Comité de Seguridad y Salud aprobado en este mismo acto y
adjunto a este acta.

Firma de los asistentes:

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DEL COMITÉ DE

SEGURIDAD Y SALUD DE LA EMPRESA XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ARTÍCULO 1º
El presente Comité de Seguridad y Salud se constituye en cumplimiento del art. 38 de
la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, es el órgano de participación del empresario y
trabajadores en la aplicación de la prevención de riesgos laborales en la empresa..

ARTÍCULO 2º
Las partes integrantes se comprometen a defender, prioritariamente, la seguridad y
salud de los trabajadores/as.

− Conocer directamente la situación relativa a la prevención de riesgos en el

centro de trabajo, realizando a tal efecto las visitas que estime oportunas.
− Conocer cuantos documentos e informes relativos a las condiciones de
trabajo sean necesarios para el cumplimiento de sus funciones, así como los
procedentes de la actividad del servicio de prevención, en su caso.
− Conocer y analizar los daños producidos en la salud o en la integridad física
de los trabajadores, al objeto de valorar sus causas y proponer las medidas
preventivas oportunas.
− Conocer e informar la memoria y programación anual de servicios de
prevención.
− Promover iniciativas sobre métodos y procedimientos para la efectiva
prevención de los riesgos.
− Participar en la elaboración, puesta en práctica y evaluación de los planes y
programas de prevención de riesgos en la empresa.

ARTÍCULO 3º
Son miembros de plano derecho del Comité de Seguridad y Salud:
− Los Delegados de Prevención
− Los Representantes designados por la dirección de la empresa, en número
igual que Delegados de Prevención.

Podrán asistir a las reuniones del Comité con voz pero sin voto:
− ___________________________
− ___________________________
− ___________________________
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PREVENCIÓN

ARTÍCULO 4º
Los miembros del Comité deberán designar un Presidente, un Vicepresidente y un
secretario
El Presidente del Comité tendrá entre sus atribuciones las de convocar las reuniones
ordinarias y extraordinarias del Comité, fijar el orden del día de las sesiones, dirigir los
debates en su totalidad, y en general, ejercitar las facultades precisas para el adecuado
desarrollo de las sesiones.
El Vicepresidente, sustituirá al Presidente en caso de ausencia o enfermedad de éste,
con las mismas atribuciones.
El Secretario tendrá a su cargo la redacción de las Actas de las Reuniones, las cuales,
una vez aprobadas por el Pleno, habrán de ser firmadas por sus componentes. Redactará la
memoria anual de las actividades del Comité y dará apoyo administrativo al mismo.

El contenido de las Actas será el siguiente:

a) Personas convocadas, además de los miembros del Comité
b) Circunstancias de lugar y tiempo.
c) Puntos principales a tratar
d) Forma, resultados y contenidos de los acuerdos.

ARTICULO 5º
El Comité se reunirá al menos trimestralmente, y de forma extraordinaria cuando lo
convoque su Presidente por libre iniciativa, y siempre que lo solicite la totalidad de una de las
partes
La convocatoria será hecha por el Presidente, con la antelación necesaria,
determinándose el lugar, día y hora fijados, orden del día (que habrá de tener incluidas las
propuestas de la Representación Laboral) y personas convocadas, además de los miembros
del Comité.
Todos los miembros tendrán acceso previo de la información y documentación a tratar
en la reunión, así como a solicitar los datos que consideren necesarios para la misma.
El quórum para validar la constitución del Pleno, será el de la asistencia de al menos
de la mayoría de cada una de las partes.
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ARTÍCULO 6º
Los acuerdos del Comité requerirán para su validez el voto favorable de la mayoría
de los miembros de cada una de las dos partes representantes presentes en el mismo,
pudiendo éstos hacer constar en el ACTA su manifestación contraria al acuerdo adoptado y
los motivos que la justifiquen.

Y en prueba de conformidad con las estipulaciones del Reglamento los miembros de

Comité de Seguridad y Salud de la empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXX firman el
presente documento en el lugar y fecha arriba indicados.

Los Delegados de Prevención, La Empresa,

Fdo:. D. ________________________ Fdo:. D. ________________________

Fdo:. D. ________________________ Fdo:. D. ________________________

Fdo:. D. ________________________ Fdo:. D. ________________________

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACTA REUNION COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD DE LA EMPRESA

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ASISTENTES:
COMITE DE EMPRESA: En _________, siendo las ________
del día _________________, se reúne
en los locales de la empresa el Comité de
Seguridad y Salud estando presentes los
Sres. Al margen relacionados para tratar
el siguiente Orden del día:

EMPRESA: 1º
2º
3º
4º
5º

Servicio de Prevención de Riesgos Ruegos y preguntas.

Laborales
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE

LA PREVENCIÓN E INTEGRACIÓN EN LA
ORGANIZACIÓN DE LA EMPRESA.

- REGISTRO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.

- COMUNICADO DE RIESGOS.
- ACREDITACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN ESCRITA.
- REGISTRO DE FORMACIÓN IMPARTIDA A LOS TRABAJADORES.
- PROGRAMA FORMACIÓN PARA LA EMPRESA.
- ACREDITACIÓN DE RECEPCIÓN POR EL TRABAJADOR DE LOS EPIs
- NEGATIVA DEL TRABAJADOR PARA LA REALIZACIÓN DE LA VIGILANCIA DE
LA SALUD.
- REGISTRO DE LOS CERTIFICADOS DE APTITUD DE LOS TRABAJADORES.
- MEDIDAS DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓN.
- PRIMEROS AUXILIOS.
- CONSULTA Y PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES.
- AMONESTACIÓN ESCRITA AL TRABAJADOR.
- AUTORIZACIÓN USO MAQUINARIA.
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

REGISTRO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.

RELACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

AT/EP NOMBRE Y APELLIDOS F/T FECHA DIA DIA DIAS PARTE FORMA AGENTE GRAVEDAD Nº REF.
ACCID BAJA ALTA IT LESIONADA PAT

AT / EP : Accidente de Trabajo / Enfermedad Profesional DIAS IT: Días de Incapacidad Temporal

F / T : F (Trabajo Fijo) / T (Trabajo Temporal) Nº REF. PAT: Número de Referencia Patronal
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

COMUNICADO DE RIESGOS.

INFORME DEL COMUNICANTE

SECCIÓN FECHA

PUESTO DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Y SOLUCIÓN PROPUESTA:

Comunicante Acuse de recibo

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

RESPUESTA A LA COMUNICACIÓN DEL RIESGO

NOMBRE CARGO FECHA

RESOLUCIÓN Y / O EJECUCIÓN:

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE ASESORAMIENTO REVISADO POR:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACREDITACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN ESCRITA.

D._______________________________________________________________

La Empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, por medio de la presente, y a tenor de lo

prescrito en el artículo 18.1 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, le comunica que tiene a
su disposición la Evaluación Inicial de Riesgos de la empresa en el centro de trabajo, pudiendo
solicitarla en cualquier momento para su consulta o solicitando copia de la Evaluación de su puesto
de trabajo, en la que se le informa, para los trabajos que tiene encomendados, de los riesgos
existentes para su seguridad y salud, así como, las medidas y actividades de protección y
prevención aplicables a estos riesgos.
Además le hacemos entrega de los siguientes manuales:

- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________

En Málaga, a ___ de __________________ de 20__

Recibido trabajador: Entregado empresa:

Fdo. D. _____________________ Fdo. D. _____________________

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

REGISTRO DE FORMACIÓN IMPARTIDA A LOS TRABAJADORES.

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

PROGRAMA FORMACIÓN PARA LA EMPRESA.

PROGRAMA FORMACION PARA LA EMPRESA MES de Comienzo de la

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX AÑO 20XX Actividad: XXXXXXXXXXXXX

PUESTOS 1.º 2.º 3.º 4.º 5.º 6.º 7.º 8.º 9.º 10.º 11.º 12.º
MES MES MES MES MES MES MES MES MES MES MES MES

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

DELEGADO PREVENCION

TRABAJADOR DESIGNADO
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACREDITACIÓN DE RECEPCIÓN POR EL TRABAJADOR DE LOS EPIs

Sr. D. ____________________________________________________
Mediante la presente declaro recibir de XXXXXXXXXXXXXXXXXXX para su utilización en los
trabajos desempeñados en nuestra empresa los equipos de protección individual que a continuación se
detallan, comprometiéndome a conservar los mismos en buen estado y a comunicar al encargado de
seguridad cualquier deterioro o extravío.
En cumplimiento del artículo 17.2 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos
Laborales, se le hace entrega de los siguientes Equipos de Protección Individual:

TIPO DE EQUIPO PROTECCIÓN FECHA Y FIRMA FECHA Y FIRMA FECHA Y FIRMA

Así mismo declaro por el presente documento que he recibido las oportunas explicaciones sobre el
correcto uso de los citados medios de protección y he sido instruido acerca de la obligatoriedad de su
utilización en el trabajo que habitualmente desarrollo, de conformidad con el artículo 5 apartado b) del
Estatuto de los Trabajadores. Adjunto recibo el manual de instrucciones de uso y mantenimiento del equipo,
el cual está debidamente certificado de acuerdo con el R.D. 773 / 1997.
"Los equipos de protección individual deberán utilizarse cuando los riesgos no se puedan evitar o no puedan
limitarse suficientemente por medios técnicos de protección colectiva o mediante medidas, métodos o
procedimientos de organización del trabajo."
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

ACREDITACIÓN DE RECEPCIÓN POR EL TRABAJADOR DE LOS EPIs

ESTE MODELO SE DEJA SI LAS EMPRESAS TIENEN EQUIPOS DE PROTECCIÓN
QUE PUEDEN SER UTILIZADOS POR VARIOS TRABAJADORES, TALES COMO CARETAS
DE SOLDADOR, MANDILES, ARNES, ETC...
Sr. D.______________________________________
Sr. D.______________________________________
Sr. D.______________________________________
Sr. D.______________________________________
Sr. D.______________________________________

Mediante la presente declaro recibir de XXXXXXXXXXXXXXXX para su utilización en los

trabajos desempeñados en nuestra empresa los equipos de protección individual que a
continuación se detallan, comprometiéndonos a conservar los mismos en buen estado y a
comunicar al encargado de seguridad cualquier deterioro o extravío.
En cumplimiento del artículo 17.2 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de
Riesgos Laborales, se le hace entrega de los siguientes Equipos de Protección Individual:

TIPO DE EQUIPO PROTECCIÓN FECHA FECHA FECHA

Así mismo declaro por el presente documento que he recibido las oportunas explicaciones sobre el
correcto uso de los citados medios de protección y he sido instruido acerca de la obligatoriedad de su
utilización en el trabajo que habitualmente desarrollo, entregándome de conformidad con el artículo 5
apartado b) del Estatuto de los Trabajadores. Adjunto recibo el manual de instrucciones de uso y
mantenimiento del equipo, el cual está debidamente certificado de acuerdo con el R.D. 773 / 1997.
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

NEGATIVA DEL TRABAJADOR PARA LA REALIZACIÓN DE LA VIGILANCIA DE LA

SALUD.

NOMBRE: APELLIDOS:

DNI: FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO: C. POSTAL: __________

POBLACIÓN: PROVINCIA: ______

NOMBRE DE LA EMPRESA:

PUESTO DE TRABAJO:

Por la presente, y en virtud de lo dispuesto en el artículo 22 de la Ley de Prevención de

Riesgos Laborales (31/1995), según la cual, estoy informado que la realización de la
Vigilancia Continuada de mi Estado de Salud en función de los riesgos inherentes a mi
puesto de trabajo, es de carácter obligatorio, a pesar de lo cual, NO PRESTO MI
CONSENTIMIENTO, para que la Unidad Básica de Salud Laboral del Servicio de
Prevención Ajeno pueda llevar a cabo dicha Vigilancia de mi estado de salud en relación a
los riesgos laborales detectados en mi puesto de trabajo.

Lo cual firmo y rubrico en _______________ a ____ de _________ de 20__.

NEGATIVA para que se me realice el Reconocimiento

Médico de Vigilancia de la Salud.

Firma: ___________

DNI: _______________
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

REGISTRO DE LOS CERTIFICADOS DE APTITUD DE LOS TRABAJADORES.

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

MEDIDAS DE EMERGENCIA Y EVACUACION

Según la legislación vigente en materia de Emergencias y Evacuación NO se hace

necesario la realización del documento denominado PLAN DE AUTOPROTECCION para
el centro XXXXXXXXXXXXXXXXXX de la empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

No obstante según lo indicado en el art. 20 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos

Laborales, el empresario deberá adoptar las medidas necesarias en materia de primeros auxilios,
lucha contra incendios y evacuación de los trabajadores.

En Málaga, XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fdo: XXXXXXXXXXXXXXXX
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

CONSULTA Y PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES

Estimados Sres:
En cumplimiento del deber de información, consulta y participación establecido en el art. 18
de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, nos dirigimos a usted en calidad de
delegado de prevención de la empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXX para comunicarle que:
El próximo día __ de _________ de _______ el técnico de Prevención del Servicio de Prevención Ajeno,
GRUPO ANP, visitará las instalaciones de la empresa para
:________________________________________, y que de acuerdo con las competencias que tiene
atribuidas está facultado para acompañarle.

El trabajador D.________________________________, que ocupa el puesto de ______________ en la

empresa, ha sufrido un accidente de trabajo calificado como _______ el pasado día ____ de _______
de ______, y que de acuerdo con las competencias que tiene atribuidas está facultado para presentarse
en el lugar de los hechos para conocer las circunstancias del mismo.

Por parte del servicio de prevención hemos recibido el documento de Evaluación de Riesgos, en el que se
recogen los riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores de la empresa, tanto los que les
afectan de manera conjunta, como a cada puesto de trabajo, así como las medidas y actividades de
protección y prevención aplicables a los riesgos identificados. Este documento se encuentra a su
disposición con las limitaciones previstas en el art. 22.4. de la LPRL .

El servicio de prevención ajeno GRUPO ANP ha solicitado la documentación necesaria para la realización
del Plan de Prevención y que está facultado para ponerse en contacto con el técnico de prevención para
participar en la elaboración del mismo.

A fin de integrar la prevención en el sistema de gestión de la empresa, hemos recibido del servicio de
prevención ajeno GRUPO ANP, el Plan de Prevención, que se encuentra a su disposición, así como para
colaborar en la puesta en práctica del mismo.

El próximo día ___ de ______________ de ____________________ se impartirá el curso de formación

específica para los puestos de trabajo de ______________ en las instalaciones de
___________________ en horario de ____ a______.

El próximo día ___ de ____________ de _____ está programada la realización de los reconocimientos
médicos para los puestos de trabajo de __________________ en las instalaciones de
__________________ en horario de ______ a ________. Igualmente se le informa que existe un
documento para los trabajadores que no presten su consentimiento para la realización de los mismos.

En cuanto a la información a la que tiene acceso en materia de prevención de riesgos

asume un deber de confidencialidad y sigilo que limita la utilización de dicha información con
fines distintos a los destinados y, fundamentalmente su transmisión a terceros (art. 31 Ley de
Prevención de Riesgos Laborales), incluso después de haber dejado el cargo. (art. 65.2 ET).

Recibido trabajador: Entregado empresa:

Fdo. D. _____________________ Fdo. D. _____________________

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

AMONESTACIÓN ESCRITA AL TRABAJADOR

Sr. D. _________________________________________

En _________, a ___ de __________________ de 20__

Muy Sr. nuestro:

La Dirección de esta empresa le comunica, por medio de la presente, que en virtud de las
facultades que a la misma le otorga y reconoce el artículo 58 del Estatuto de los Trabajadores, ha
tomado la decisión de imponerle la sanción de AMONESTACIÓN ESCRITA por los hechos que a
continuación se detallan, y que consideramos constitutivos de falta grave:

Tales hechos constituyen inobservancia de las órdenes e incumplimiento de las normas en

materia de Prevención de Riesgos Laborales, que supone un riesgo grave, tipificado como falta
grave, así como, en general, un incumplimiento de sus deberes laborales en esta materia previstos
por los artículos. 5.b) y 19.2º del Estatuto de los Trabajadores.

Por ello, se le impone la sanción de AMONESTACIÓN ESCRITA, que mediante la presente

se le notifica, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 58.2 del Estatuto de los
Trabajadores.

Le rogamos firme el duplicado de la presente comunicación, a los efectos de recibí y

constancia.

Atentamente.

Trabajador: Por la empresa:

Fdo. D. _____________________ Fdo. D. _____________________

 MODELOS PLAN DE
PREVENCIÓN

AUTORIZACIÓN DE USO DE MAQUINARIA

En _________, a ___ de __________________ de 20__

Empresa:

Centro de trabajo:

Se autoriza a D. __________________________________________con DNI ___________

el manejo de la siguiente maquinaria:

Así mismo declaro por el presente documento que he recibido las oportunas explicaciones sobre el
correcto uso de los citados equipos de trabajo y he sido informado de que la empresa dispone de
manual del equipo de trabajo donde se recogen los riesgos, medidas preventiva, correcto uso y
mantenimiento, según lo recogido en el articulo 29.2. de la Ley de Prevención de Riesgos
Laborales.

EI resto de la maquinaria y aparatos que no se mencionan le quedan prohibidos.

Trabajador: Por la empresa:

Fdo. D. _____________________ Fdo. D. _____________________