ESTABLECIMIE

NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

NTO

HJMVI ALEXI RAQUEL MAZA JAYA F 1 910 0148

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINO DE 36 AÑOS DE EDAD, NACIDO Y RESIDENTE EN TENA, CASADO, MESTIZ0, CATÓLICO, INSTRUCCION PRIMARIA COMPLETA, ETNIA: MESTIZA, OCUPACION AMA DE CASA, TIPO DE SANGRE:
DESCONOCE, LATERALIDAD DIESTRO, NO DISPONE DE SEGURO MEDICO. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE, ANTECEDENTE QUIRURGICO: LITIASIS RENAL HACE 5 AÑOS LE REALIZAN INTERVENCION
QUIRURGICA NO RECUERDA DE QUE TIPO LE REALIZARON. ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: NO REFIERE. HABITOS: ALIMENTACIÓN: 3 VECES/DÍA, MICCIONAL: 6-7 VECES/DÍA, DEFECATORIO: 2 VECES AL DIA,
ALCOHOL: EN OCASIONES , TABACO: NO REFIERE, DROGAS NO REFIERE. VIVE EN CASA PROPIA, CASA DE CEMENTO Y, CUENTA CON LOS SERVICIOS BASICOS, 2 DORMITORIOS, NO ANIMALES
INTRADOMICILIARIOS.EXPOSICION A BIOMASA NO REFIERE

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO: EXAMEN FÍSICO AL EGRESO:

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 86 X’
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, ESCALA DE COMA DE GLASGOW: OCULAR (4), VERBAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 X’
(5), MOTOR (6) 15/15. TEMPERATURA: 36,1 °C
TENSIÓN ARTERIAL: 141/88 MMHG
SATURACION DE OXIGENO: 98 %
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

PIEL Y FANERAS: TURGENCIA Y ELASTICIDAD ACORDE A LA EDAD. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, ESCALA DE COMA DE GLASGOW: OCULAR (4), VERBAL (5), MOTOR (6) 15/15.
CABEZA: NORMOCEFÁLICA, IMPLANTACIÓN DE CABELLO ACORDE A EDAD DEL PACIENTE.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS DE LA REACCION PUPILAR A LA LUZ, PRESENTA
PTERIGION BILATERA
OIDOS: PABELLON AURICULAR DE IMPLANTACION NORMAL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS PIEL Y FANERAS: TURGENCIA Y ELASTICIDAD ACORDE A LA EDAD.
RETROAURICULARES. CABEZA: NORMOCEFÁLICA, IMPLANTACIÓN DE CABELLO ACORDE A EDAD DEL PACIENTE.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS DE LA REACCION PUPILAR A LA LUZ, PRESENTA PTERIGION BILATERA
NARIZ: PIRAMIDE NASAL DE IMPLANTACION NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, SENOS PARANALES
OIDOS: PABELLON AURICULAR DE IMPLANTACION NORMAL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS RETROAURICULARES.
NO DOLOROSO A LA DIGITOPRESIÓN. NARIZ: PIRAMIDE NASAL DE IMPLANTACION NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, SENOS PARANALES NO DOLOROSO A LA
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, HIDRATADA , PIEZAS DENTALES INCOMPLETAS EN MAL DIGITOPRESIÓN.
ESTADO BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, HIDRATADA , PIEZAS DENTALES INCOMPLETAS EN MAL ESTADO
OROFARINGE: NO CONGESTIVA, NO ERITEMATOSA NO PURULENTA
OROFARINGE: NO CONGESTIVA, NO ERITEMATOSA NO PURULENTA
CUELLO: SIMETRICO, PRECENCIA DE CATETER PARA HEMODIALISIS DEL LADO DERECHO , NO INJURGITACION YUGULAR, MOVIL,
CUELLO: SIMETRICO, PRECENCIA DE CATETER PARA HEMODIALISIS DEL LADO DERECHO , NO NO ADENOPATIAS
INJURGITACION YUGULAR, MOVIL, NO ADENOPATIAS TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, .
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, . PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON VARIACION EN LA INTENSIDAD APARENTE SOPLO EN FOCO PULMONAR
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON VARIACION EN LA INTENSIDAD APARENTE SOPLO EN ABDOMEN: LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN MESOGASTRIO , RHA PRESENTE.
REGION INGUINAL: NO VALORADO.
FOCO PULMONAR
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMÉTRICOS NO EDEMA, TONO Y FUERZA CONSERVADA PULSOS DISTALES PRESENTES
ABDOMEN: LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN MESOGASTRIO , EXTREMIDADES INFERIORES: SIMÉTRICOS NO EDEMA, TONO Y FUERZA CONSERVADOS PULSOS DISTALES PRESENTES
RHA PRESENTE.
REGION INGUINAL: NO VALORADO.
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMÉTRICOS NO EDEMA, TONO Y FUERZA CONSERVADA PULSOS DISTALES
PRESENTES
EXTREMIDADES INFERIORES: SIMÉTRICOS NO EDEMA, TONO Y FUERZA CONSERVADOS PULSOS
DISTALES PRESENTES

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE MASCULINO DE 36 AÑOS DE EDAD UE ACUDE AL HOSPITAL DE LAGO AGRIO HACE APROXIMADAMENTE 5 DIAS POR PRESENTAR NAUSEA Y VOMITO POR REPETIDAS OCASIONES, ACOMPAÑADO DE DETERIORO
DEL ESTADO DE CONSCIENCIA Y CEFALEA, SE REALIZA UNA UROTAC EN DONDE SE EVIDENCIA ALTERACION DE LA RELACION CORTICOMEDULAR E ATROFIA DE RIÑON DEDERECHO, ES ENVIADO A ESTA CASA DE SALUD CON
TENSIONES ARTERIALES ELEVADAS SE CLASIFICA COMO UNA CRISIS HIPETENSIVA TIPO URGENCIA HIPERTENSIVA, Y CON CRITERIOS DE DIALSIS DE EMERGENCIA, POR LO UE FUE SOMETIDO A UNA SESION DIALITICA DE
EMERGENCIA.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

INGRESO: HOSPITALIZACIÓN EGRESO

03/10/2019 03/10/2019 04/10/2019

GLUCOSA 81; UREA 241,80; CREATININA SELOGIA GLUCOSA 110; UREA 162,64;
13,54, BUN 113, PCR CUANTITATIVO 1.0; ANTIGENO DE SUPERFICIE DE CREATININA 12,12, BUN 76, PCR
SODIO: 146; POTASIO 3,28; CLORO 105,70 HEPATITIS B NEGATIVO CUANTITATIVO 1.0; SODIO: 143,2;
LEUCOCITOS 8,70; NEUTROFILOS 76.1 %; HIV 1+2 AG/AB PRUEBA RAPIDA, POTASIO 3,26; CLORO 105,40
HEMATOCRITO 30,5; HEMOGLOBINA 10; VDRL NO REACTIVO LEUCOCITOS 7,00; NEUTROFILOS 78.3
PLAQUETAS 136 000 %; HEMATOCRITO 26; HEMOGLOBINA
8,3; PLAQUETAS 111800
 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
RP
A.
LOSARTAN 100MG VO STAT Y LUEGO CADA DIA AM
INGRESO A MEDICINA INTERNA SALA GENERAL NIFEDIPINO 10MG VO CADA 8 HORAS
D. LOS DESCRITOS
C. ESTABLE AMLODIPINO 10MG VO CADA DIA PM DESDE MAÑANA
A. NO REFIERE
V. COMPLEJO B 1 TABLETA VO CADA DIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
TOMA DE TENSION ARTERIAL MANUAL
ACIDO FOLICO 1MG VO CADA DIA
CURVA TERMICA CARBONATO DE CALCIO 500MG VO CADA DIA MEDIO DIA
A. SEMIFOWLER 45°
N.
CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
BALANCE HIDRICO
ASEO DIARIO
PESO DIARIO
DEAMBULACION EN SALA
D. DIETA PARA HIPERTENSO FRACCIONADA EN 5 TOMAS
I. DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN HEPARINA
M.LOSARTAN 100MG VO STAT Y LUEGO CADA DIA AM
NIFEDIPINO 10MG VO CADA 8 HORAS
AMLODIPINO 10MG VO CADA DIA PM DESDE MAÑANA
COMPLEJO B 1 TABLETA VO CADA DIA
ACIDO FOLICO 1MG VO CADA DIA
CARBONATO DE CALCIO 500MG VO CADA DIA MEDIO DIA
E.
ECOGRAFIA RENAL HOY
RADIOGRAFIA DE TORAX HOY
L
GASOMETRIA POSDIALISIS
BIOMETRIA HEMATICA, QUIMICA SANGUINEA, ELECTROLITOS CA, FOSFORO POSTDIALISIS
PERFIL PROTEICO, PERFIL LIPIDICO, MAÑANA
EMO MAS GRAM

DIAGNÓSTICOS PRE= DIAGNÓSTICOS PRE=

5 INGRESO
PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 6 EGRESO PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

N18 HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA I10

1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA X 1 X

I10 ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5 EN N17

2 CRISIS HIPERTENSIVA X 2
HEMODIALISIS
X
ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA D50
3 3 X

TROMBOCITOPENIA REACTIVA
4 D69.6 X

5 5

6 6

7 7

8 8

PACIENTE QUE EGRESA ESTABLE

8 MÉDICOS TRATANTES

NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

1 DR. CARLOS GONZALES MEDICINA INTERNA 04/10/2019
2

DEFUNCIÓN MENOS DE 48
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADÍA
HORAS

DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO NO AUTORIZADO DÍAS DE INCAPACIDAD
HORAS

NOMBRE DEL
FECHA 04/10/2019 HORA 14:30 FIRMA NUMERO DE HOJA
PROFESIONAL 2

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 IRM.AULLA