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EPICRISIS
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
MIASTENIA GRAVIS
DIAGNOSTICO DE EGRESO:
MIASTENIA GRAVIS
HISTORIA BREVE Y HALLAZGOS ESPECIALES DE EXAMEN FISICO:
PACIENTE DE 16 AOS DE EDAD, SOLTERA, ESTUDIANTE, DE RELIGION CATOLICA,
NACE Y RESIDE EN GUARANDA
APP:
No refiere
AQX:
NO REFIERE
APF:
NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE.
MC: MIALGIAS.
EA: PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 3 MESES PRESENTA PERDIDA
PROGRESIVA DE LA FUERZA MUSCULAR
A NIVEL DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES, QUE EN VARIAS OCACIONES
OCACIONA DIFICULTAD PARA LA MARCHA Y ACTIVIDADES
COTIDIANAS, ADEMAS SE ACOMPAA DE MIALGIAS DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD
ACOMPAADA DE DISLALIA, POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA
DE SALUD DONDE SE DECIDE SU INGRESO.
EXAMEN FISICO:
PACIENTE LUCIDA, CONCIENTE, ARIENTADA, AFEBRIL HIDRATADA.
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL,
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, CONJUNTIVAS
ROSADAS.
BOCA: MO HUMEDAS.
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL NO SE PALPAN ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA,
CORAZON: R1 Y R2 RITMICO, NO SE AUSCULTAN SOLPLOS.
PULMONES: MV CONSERVADO.
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION RHA PRESENTES.
REGION LUMBAR: PUO PERCUCION NEGATIVA.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMA.
FUERZA MUSCULAR MIEMBROS SUPERIORES 3/5
FUERZA MUSCULAR MIEMBROS INFERIORES 3/5

EXAMENES (09/08/2014)
PCR CUALITATIVO.................: NEGATIVO
LATEX...........................: NEGATIVO
ASTO............................: NEGATIVO
T4..............................: 1.30
T3..............................: 3.3
LEUCOCITOS (WBC)................: 9.52
HEMOGLOBINA (HCG)...............: 15.3
HEMATOCRITO (HCT)...............: 44.8
VOLMEN CORP. MEDIO (MCV).......: 84.3
CONC. MEDIA.HEMOG.(MCH).........: 28.8
CORP.MEDIA (MCHC) DE HEMO.......: 34.1
DIMETRO GLOB. MEDIO (RDW)......: 11.5
VLUMEN MEDIO PLAQUETARIO (MPV..: 8.9
PLAQUETAS.......................: 305.000
RECUENTO DE GLBULOS ROJOS......: 5.31
MONOCITOS %.....................: 4.4
EOSINFILOS %...................: 2.1
LINFOCITOS %....................: 33.4
NEUTRFILOS %...................: 59.6
BASFILOS %.....................: 0.5
SEDIMENTACION...................: 9
HEMOGLOBINA GLICOSILADA.........: 5.23
GLUCOSA BASAL...................: 84
ELECTROLITOS CL.................: 108
ELECTROLITOS K..................: 4.6
ELECTROLITOS NA.................: 148
UREA............................: 13
BUN.............................: 6
CREATININA......................: 0.7
ACIDO URICO EN SUERO............: 5.0
TRIGLICRIDOS...................: 92
COLESTEROL......................: 149
BILIRRUBINA DIRECTA.............: 0.21
BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.23
BILIRRUBINA TOTAL...............: 0.44
AST ASPARTATO AMINO TRANSFERAS..: 20
ALT ALANINA AMINO TRANSFERASA...: 19
HDL-COLESTEROL..................: 44.3
LDL - COLESTEROL................: 86

ANTICUERPOS :
DNA NATIVO, HISTONE, SMD1, PO, SS-A, SS-B, CENP, SCL70, CENP, SCL7,
U1SNRCP, AMA, J01, PM, MI, KU(NEHGATIVOS)
PCNA: POSITIVO
ANTICUERPOS ANTI SM : 1.7
ANTICUERPOS ANTI RO : 3.7
ANTICUERPOS ANTI LA : 2.2
DNA DS: 3.2
ELECTROMIOGRAFIA:
EN AMBOS NERVIOS PERONEOS, MEDIANOS Y CUBITALES LOS POTENCIALES MOTORES, LA
VELOCIDAD DE CONDUCCION Y LAS ONDAS F ESTAN DENTRO DEL RANGO NORMAL.
LA CONDUCCION SENSITIVA ES NORMAL EN LOS NERVIOS PRONEOS SUPERFICIALES
MEDIANOS Y CUBITALES BILATERALES.
LA ESTIMULACION REPETITIVA SUPRAMAXIMAL EN NERVIO AXILAR IZQUIERDO TENIENDO
COMO MUSCULO RECEPTOR EL DELTOIDES DEMOSTRO DECREMENTO PATOLOGICO DE LA
AMPLITUD DEL POTENCIAL MUSCULAR COMPUESTO EN VARIAS OCASIONES.
LA EMG DE AGUJA EN MUSCULOS PROXIMALES DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
RP.
RP:
1.- DIETA GENERAL
2.- CSV C/8H
3.- REPOSO RELATIVO
4.- CUIDADOS DE ENFERMERIA
5.- PREDNISONA 40 MG VO QD
6.- PIRIDOSTIGMINA 60 MG VO C/12H
7.- SE ESPERA IC A NEUROLOGA
7.- NOVEDADES
EVOLUCION
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE MIASTENIA GRAVIS, ESTACIONARIA EN SU CUADRO, EL DIA DE
HOY ES ADMITIDA EN HOSPITAL DE AMBATO DEBIDO A DISPONIBILIDAD DE SERVICIO DE
NEUROLOGIA. POR LO QUE SE DA ALTA DE ESTE ESTABLECIMIENTO.






















SR. VELASCO
VISITA MATUTINA
DH: 2
IDG: DIABETES MELLITUS.
CELULITIS.
S: refiere MEJORIA IMPORTANTE
=.
TA
PLACA ERITEMATOSA, CALIENTE, DOLOROSA, EN TERCIO MEDIO DE MIEMBRO INFERIOR DE
RECHO
A: BIIOMETRIA HEMATICA, DISMINUCION DE LEUCOCITOSIS.
PLAN: ANTIBIOTICOTERAPIA
RP.
- DIETA PARA DIABETICO 1500 CALORIAS FRACCIONADA EN 5 TOMAS.
- CSV C/8 H.
- CURVA TERMICA.
- REPOSO ABSOLUTO.
- CUIDADOS DE ENFERMERIA.
- PIERNA ELEVADA A 30 GRADOS
- SOLUCION SALINA AL 0.9 % 1000 CC IV C/12H.
- PENICILINA CRISTALINA 5000000 UI IV C 4 H (2)
- OXACILINA 2 GR IV C/6H (2)
- OMEPRAZOL 40 MG IV QD.
- METFORMINA 850 MG VO QD.
- METAMIZOL 1 AMP IV C/12H.
- INSULINA CRISTALINA
200 - 250 2 UI.
251 - 300 4 UI.
301 - 350 6 UI.
>351 8 UI.
- eco de partes blandas de pierna derecha
VALORACION POR MEDICINA INTERNA
DR. HERRERA
IRM. ALCIVAR






Sr. Mantilla Fausto
Paciente de 79 AOS DE EDAD QUE PRESENTA DERMATOSIS CARACTERIZADA POR PLACA
HIPERPIGMENTADA DE BORDES IRREGULARES LOCALIZADA EN HEMIABDOMEN DERECHO.
DG.
QUERATOSIS SEBORREICA
TTO:
1. ACIDO TRICLOROACETICO TOPICO
DR. HERRERA
IRM. ALCIVAR




SR. ASHQUI VICTOR
PACIENTE DE 43 AOS DE EDAD QUE PRESENTA LESION HIPERPIGMENTADA, PAPULAR EN
REGION MALAR IZQUIERDA, ASINTOMATICA-
DG.
NEVO MELANOCITICO
TTO:
1. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA.
DR. HERRERA
IRM. ALCIVAR


















































LLERENA HERNAN WILIAM
PACIENTE DE 40 AOS DE EDAD QUE PRESENTA DERMATOSIS QUE SE CARACTERIZA POR:
PLACAS DESCAMATIVAS EN LOS BRAZOS Y EN LA CARA, AL MOMENTO COSTROSAS
DG.
1. IMPTIGO
2. TIA DE LAS UAS
TTO:
1. CLOTRIMAZOL TOPICO LUEGO DEL BAO EN LAS LESIONES INTERDIGITALES.
2. FLUCONAZOL 150 MG VO CADA LUNES LUEGO DEL ALMUERZO POR 6 MESES
3. ACIDO FUSIDICO TPICO APLICAR EN LAS LESIONES LUEGO DEL BAO
DR. HERRERA
IRM. ALCIVAR

SANCHEZ DINA
PACIENTE DE 95 AOS DE EDAD
EN MALAS CONDICIONES GENERALES, PRESENTA DEREMATOSIS CARACTERIZADA POR PAPULAS
VERRUCOSAS EN ZONAS FOTOEXPUESTAS, EDEMA IMPORTANTE DE MIEMBROS SUPERIRES, DESC
AMACIN DE LAS PIERNAS, DEFORMACIN DE LAS UAS DE LOS PIES.
DG:
1. QUERATOSIS SEBORREICAS
2. XEROSIS DEL CUTIS
3. ULCERAS POR DECBITO
TTO:
1. UREA AL 10% EN BRAZOS Y PIERNAS LUEGO DEL BAO
2. CURACIN DE ESCARAS CON ACIDO FUSIDICO
DR. HERRERA
IRM. ALCIVAR










ROMERO ANGELA
S: paciente AL MOMENTO refiere disminucin de sintomatologa
O: Placas eritematosas descamativas, especialmente en torax.
A: paciente con buena evolucin dermatolgica
p. emolientes, antihistaminicos
RP.
1. urea al 10% en piel afectada luego del bao
2. Levocetirizina 5mg sublingual vo qd
3. Desloratadina 5mg vo qd (luego del desayuno)
4. INDICACIONES DE OTROS SERVICIOS



















Prevencin de la celulitis en las personas en riesgo
No hay evidencia de que el tratamiento de los factores de riesgo pueda
prevenir la celulitis, salvo en el edema linftico. En este ltimo, el tratamiento
linftico descongestivo, que consiste en la manipulacin del sistema linftico
mediante el masaje, se asoci con menor recidiva de la celulitis. En un estudio
prospectivo de 299 personas sometidas a tratamiento linftico descongestivo,
la incidencia de la celulitis disminuy de 1,10 a 0,65 infecciones por persona
por ao.
Diagnstico
La celulitis afecta con ms frecuencia las extremidades inferiores, donde se
encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpacin, eritematosa e
hinchada. En casos graves puede haber ampollas, lceras, edema, linfangitis y
adenomegalia. El paciente tiene fiebre y malestar general. En etapas tardas
puede haber signos de sepsis, tales como hipotensin y taquicardia.

Varias entidades, especialmente en el miembro inferior, pueden tener signos y
sntomas similares. El diagnstico que ms se presta a confusin es el de
dermatitis por estasis venosa.

Debido a que puede haber errores diagnsticos con la observacin clnica sola,
a veces se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el
diagnstico.

- Estudios en sangre
El aumento de la protena C reactiva es mejor indicador de infeccin bacteriana
que la leucocitosis, pero las cifras de protena C reactiva normales no permiten
excluir una infeccin.

- Microbiologa
Las tasas de hemocultivo positivo en estudios prospectivos de pacientes con
presunta celulitis fueron del 2 - 4%. En un estudio retrospectivo de 757
personas hospitalizadas por celulitis, se efectuaron hemocultivos en 553 de
ellas y slo 11 (2%) fueron positivos. La conclusin de los autores fue que los
hemocultivos no fueron clnicamente eficaces ni tampoco costo eficaces.

Las recomendaciones CREST (Northern Ireland Clinical Resource Efficiency
Support Team) de 2005 sobre el tratamiento de la celulitis en adultos
aconsejan efectuar hemocultivos slo en pacientes con sntomas generales
significativos, incluida la fiebre >38C.

En un estudio prospectivo de 50 pacientes con celulitis, los cultivos de biopsias
y aspiracin de piel fueron positivos en el 20% y el 10%, respectivamente.

Un estudio prospectivo multicntrico de Francia que analiz muestras de
hisopado de heridas de 214 pacientes con celulitis de los miembros inferiores
identific 183 (85,5%) cultivos positivos. Los grmenes ms frecuentes fueron
S aureus yStreptococcus (56% y 21%, respectivamente). Los antibiogramas
mostraron resistencia a los antibiticos (ATB) empricos administrados
inicialmente, lo que motiv el cambio de antibitico. Las recomendaciones
CREST sugieren el empleo de muestras de hisopado en heridas con celulitis.

- Estudios por imgenes
Los estudios por imgenes son tiles cuando se sospecha un absceso
subyacente asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el
diagnstico de celulitis es incierto. En un estudio retrospectivo de 542
pacientes del servicio de urgencias con diagnstico dudoso de celulitis, en 109
(17%) se diagnostic trombosis de las venas profundas con la ecografa
Doppler.

En un estudio de observacin prospectivo de 216 pacientes del servicio de
urgencias con diagnstico clnico de celulitis del miembro inferior, la ecografa
motiv el cambio de tratamiento en 71 pacientes (56%) con respecto a la
necesidad de drenaje de los abscesos subyacentes. En general la ecografa
puede detectar abscesos ocultos, prevenir procedimientos invasivos y
proporcionar orientacin para efectuar otros estudios por imgenes o
interconsultas.

Otros estudios, como la resonancia magntica (RM), pueden ser tiles en los
pacientes con diagnstico de celulitis equvoco o con presunta fascitis
necrosante. Segn las recomendaciones CREST, el mdico debe estar atento
a la posibilidad de fascitis necrosante cuando hay edema tenso, necrosis de la
piel, crepitaciones, parestesias, con leucocitosis mayor de 14109/l. En este
caso se justifica la RM si el paciente est hemodinmicamente estable. En un
estudio prospectivo de 36 pacientes con diagnstico clnico de celulitis
infecciosa aguda, la RM demostr fascitis necrosante en 16, en los que se
efectu desbridamiento quirrgico. Las alteraciones de la seal se hallan en la
fascia profunda en los pacientes con infecciones necrosantes de los tejidos
blandos. En la celulitis, las alteraciones de intensidad de la seal estn slo
dentro de la grasa subcutnea.
Tratamiento
Las medidas generales son reposo, elevacin de los miembros afectados y
analgesia. Se debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla a diario
para evaluar su progresin o regresin a fin de determinar la eficacia del
tratamiento ATB.

Sin embargo, an no se sabe con certeza cul es la opcin antibitica ptima,
ni la duracin del tratamiento. Las recomendaciones CREST todava aconsejan
amoxicilina o flucloxacilina para la mayora de los casos de celulitis causados
por S aureus,Streptococcus, o cuando no se identific el germen, pero los
mdicos deben tener en cuenta el aumento del S aureus resistente a meticilina
(SARM) extrahospitalario. Un estudio de cohortes retrospectivo mostr que
para estas bacterias la doxiciclina y la orminociclina fueron eficaces en el 95%
de los pacientes (n = 276). La clindamicina tambin es teraputica, con
sensibilidad de hasta el 93% de las cepas aisladas. No obstante, la resistencia
es frecuente y se la asocia con casos de Clostridium difficile, por lo que ante la
aparicin de diarrea se la debe suspender. En los pacientes con celulitis grave
que necesitan ser hospitalizados, la linezolida y la vancomicina fueron eficaces.

- Hospitalizacin para antibioticoterapia intravenosa
La revisin Cochrane de 2010 indica la necesidad de evaluar los ATB orales en
relacin con los intravenosos, as como la eficacia de la antibioticoterapia
parenteral ambulatoria (ATBPA).

Las recomendaciones CREST determinan la va de administracin sobre la
base del sistema de clasificacin clnica de Eron, que toma en cuenta la
presencia de toxinfeccin sistmica y las enfermedades asociadas. La
clasificacin de Eron se basa sobre opiniones de especialistas y es la ms
empleada. Sin embargo, hay nuevos criterios, como la clasificacin de Dundee
de 2011, basada sobre el estudio retrospectivo de 205 pacientes consecutivos.
Esta clasificacin tiene en cuenta las enfermedades asociadas, pero no
considera la obesidad y la enfermedad vascular perifrica como factores de
riesgo para la hospitalizacin, emplea definiciones actualizadas del sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica y puntuaciones de advertencia validadas y
estandarizadas. El 70% de los pacientes que seran hospitalizados sobre la
base de las recomendaciones de la clasificacin de Eron, renen los criterios
para el tratamiento ambulatorio segn la clasificacin de Dundee.

- Antibioticoterapia parenteral ambulatoria (ATBPA)
Un estudio prospectivo de 344 tratamientos administrados por los servicios de
ATBPA del Reino Unido mostr que el 87% de los pacientes se curaron y la
tasa de rehospitalizacin fue del 6,3%.

El costo de la ATBPA es el 41% del costo de un paciente hospitalizado. Las
recomendaciones CREST apoyan esta forma de tratamiento.

- Cundo pasar a ATB orales?
Segn las recomendaciones CREST las indicaciones para pasar al tratamiento
por va oral son la apirexia (< 37,8C) durante 48 horas, la regresin de la
celulitis de una zona claramente destacada (en la revisin diaria) y el descenso
de las cifras de protena C reactiva.

- Interconsulta
Las recomendaciones CREST y de NHS sugieren que si hay dudas
diagnsticas, manifestaciones atpicas o falta de mejora en los signos y
sntomas despus de 48 horas, se debe consultar al dermatlogo, al
microbilogo o a ambos.
Prevencin de las recidivas
Varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que una gran proporcin
de los pacientes con celulitis sufren recidivas, especialmente aqullos con
factores predisponentes no tratados.

- Profilaxis con ATB
El estudio PATCH II de la Dermatology Clinical Trials Networks , que investig
los ATB profilcticos para el tratamiento ambulatorio de la celulitis fue un
estudio multicntrico, aleatorizado efectuado en el Reino Unido. Evalu la
eficacia de 6 meses de profilaxis con penicilina V para disminuir las recidivas.

Se distribuy aleatoriamente a 123 participantes en un grupo tratado con
penicilina y otro que recibi placebo; las tasas de recidiva fueron del 20% y el
33%, respectivamente (P = 0,08), sin diferencia en el nmero de efectos
adversos entre ambos grupos. Los autores de este estudio concluyen que, si
bien no hay significacin estadstica en la reduccin de las tasas de celulitis
con la penicilina V profilctica, hay resultados prometedores y puede ser
necesaria la profilaxis ms prolongada (un ao). Las recomendaciones CREST
aconsejan la profilaxis con penicilina V o eritromicina durante 1-2 aos para
pacientes con dos o ms episodios previos de celulitis.
Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira