NOTA DE ENFERMERÍA ADULTOS

NOTA DE ENFERMERÍA – ADULTO GENERAL - URGENCIAS

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
GÉNERO:
MOTIVO DE CONSULTA:
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE EDAD, SEXO Y MC YA MENCIONADOS,
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, * EN SILLA DE RUEDA * EN CAMILLA EN COMPAÑÍA
DE FAMILIAR.
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA, PACIENTE ÁLGICO, QUEJUMBROSO, CABEZA NORMOCÉFALO,
CABELLO NORMOIMPLANTADO, PUPILAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, FOSAS NASALES
PERMEABLE, PIEL PÁLIDAS Y MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, PULMONES TOLERANDO OXÍGENO
AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN, GU: NO
EXPLORADOS, EXTREMIDADES SUPERIORES EUTROFICAS, EXT. INFERIORES SIMETRICAS, SIN
EDEMA, SNC, CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, SE TOMAN Y SE REPORTAN SIGNOS
VITALES.
PACIENTE ES VALORADO POR, MÉDICO DE TURNO, QUIEN REALIZA EXAMEN FÍSICO Y ÓRDENES
MÉDICAS A SEGUIR.

NOTA DE ENFERMERÍA – ADULTO GENERAL APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
GÉNERO:
MOTIVO DE CONSULTA:
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE EDAD, SEXO Y MC YA MENCIONADOS,
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, * EN SILLA DE RUEDA * EN CAMILLA EN COMPAÑÍA
DE FAMILIAR.
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA, PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, DINAMICO, REACTIVO,
CABEZA NORMOCÉFALO, CABELLO NORMOIMPLANTADO, PUPILAS NORMORREACTIVAS A LA
LUZ, FOSAS NASALES PERMEABLE, PIEL Y MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, CUELLO MÓVIL,
TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, PULMONES
TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, GU: NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES SUPERIORES EUTROFICAS, EXT. INFERIORES
SIMETRICAS, SIN EDEMA, SNC, CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, SE TOMAN Y SE
REPORTAN SIGNOS VITALES.
PACIENTE ES VALORADO POR, MÉDICO DE TURNO, QUIEN REALIZA EXAMEN FÍSICO Y ÓRDENES
MÉDICAS A SEGUIR.

ACCESO VENOSO CON LEV

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON BACCIDINE, SE REALIZA VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA CON
ABOCATH NO. 18 EN DORSO DE LA MANO DERECHA, SE INSTALAN LEV S. HARTMANN - SSN 0.9%
500CC A GOTEO LIBRE, SE FIJA VÍA VENOSA Y SE ROTULA.

ACCESO VENOSO LLAVE DE TRES VÍAS + LEV

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON BACCIDINE, SE REALIZA VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA CON

ABOCATH NO. 18 EN DORSO DE LA MANO DERECHA, SE INSTALAN LLAVE DE TRES VÍAS Y SE
INSTALAN LEV S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A GOTEO LIBRE, SE FIJA VÍA VENOSA Y SE
ROTULA

ACCESO VENOSO CON TAPÓN VENOSO

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON BACCIDINE, SE REALIZA VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA CON

ANGIOCATH NO. 18 EN DORSO DE LA MANO DERECHA, SE INSTALAN TAPÓN VENOSO, SE FIJA VÍA
VENOSA Y SE ROTULA.

ACCESO VENOSO CON LLAVE DE TRES VÍAS.

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON BACCIDINE, SE REALIZA VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA CON

ANGIOCATH NO. 18 EN DORSO DE LA MANO DERECHA, SE INSTALAN LLAVE DE TRES VÍAS, SE
FIJA VÍA VENOSA Y SE ROTULA.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON BACCIDINE, SE REALIZA PRUEBA DE SENSIBILIDAD CON

PENICILINA CRISTALINA, CON APLICACIÓN SUBDÉRMICA HASTA OBTENER PÁPULA DE 3MM,
CON POSTERIOR FIJACIÓN DE HORA.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO SEGÚN CRITERIO E INDICACIÓN MÉDICA, CON LA
DOSIS, VÍA Y HORARIO ESTABLECIDO.

TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO.

SE TOMAN MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA ANÁLISIS Y ESTUDIOS INDICADOS POR EL MEDICO, SE
RECEPCIONAN EN LABORATORIO CLÍNICO. P// REPORTE.

TOMA DE MUESTRAS DE ORINA POR SONDA NELATON.

PREVIO LAVADO DE MANO Y COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS, SE EXPLICA AL PACIENTE
Y FAMILIAR EL PROCEDIMIENTO, SE EXPONEN BENEFICIOS Y RIESGOS DEL MISMO, AL CUAL
MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR. SE REALIZA ASEPSIA DE GENITALES EXTERNOS CON JABÓN
QUIRUCIDAL Y SUERO FISIOLÓGICO, POSTERIOR SE PROCECE A TOMAR MUESTRA DE ORINA CON
SONDA NELATON NO 8, EN LA QUE SE OBTIENE ORINA DE COLOR CLARO EN CANTIDAD
SUFICIENTE PARA ANALISIS. PTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

LLEGADA DE REPORTE DE LABORATORIO.

LLEGAN REPORTE DE LABORATORIOS, SE MUESTRAN A MÉDICO PARA DEFINIRIR CONDUCTA A
SEGUIR; Y SE ANEXAN A LA HC.

EKG – ELECTROCARDIOGRAMA
SE REALIZA ECG CONVENCIONAL DE 12 DERIVACIONES, SE MUESTRA A MÉDICO DE TURNO Y SE
ANEXA A LA HC.

IMAGEN DIAGNÓSTICAS – RX – ECOGRAFÍAS – TOMOGRAFÍAS.

SE TRASLADA PACIENTE EN SILLA DE RUEDA, EN COMPAÑÍA DE AUX CLÍNICO A SALA DE
RADIOLOGÍA PARA REALIZACIÓN DE RX DE TÓRAX AP Y LATERAL – PENDIENTE REPORTE.

SE TRASLADA PACIENTE EN SILLA DE RUEDA EN COMPAÑÍA DE AUX CLÍNICO A SALA DE

ECOGRAFÍA, PARA REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL – PENDIENTE REPORTE.

SE TRASLADA PACIENTE EN SILLA DE RUEDA EN COMPAÑÍA DE AUX CLÍNICO A TOMÓGRAFO,

PARA REALIZACIÓN DE TAC CEREBRAL SIMPLE – PENDIENTE REPORTE.
NEBULIZACIONES
SE REALIZA NBZ CON 15 GOTAS DE BERODUAL + 3CC SSN 0.9% CON INTERVALOS DE 20 MIN.
SE REALIZA NBZ CON SOLUCIÓN HIPERTÓNICA: 1CC NATROL + 3CC SSN 0.9%.
SE REALIZA NBZ CON 15 GOTAS DE SALBUTAMOL + 3CC SSN 0.9% CON INTERVALOS DE 20 MIN

PUFF
SE REALIZAN 3 PUFF DE SALBUTAMOL INHALADOR, CON DISPOSITIVO TIPO INHALOCÁMARA.
SE REALIZAN 3 PUFF DE BECLOMETASONA INHALADOR, CON DISPOSITIVO TIPO
INHALOCÁMARA.
SE REALIZAN 3 PUFF DE B. IPRATROPIO INHALADOR, CON DISPOSITIVO TIPO INHALOCÁMARA.

OXIGENOTERAPIA
SE INSTALA OXÍGENO HÚMEDO A RAZÓN 3 LTS X MIN POR CÁNULA NASAL.
SE INSTALA OXÍGENO HÚMEDO A RAZÓN DE 10LTS X MIN POR SISTEMA VENTURI CON FIO2 AL
100%.

CURACIONES
PREVIO LAVADO DE MANO Y COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS, SE REALIZA CURACIÓN
DE HERIDA, EN REGIÓN TROCANTÉRICA DERECHA, CON SSN 0.9% Y JABÓN QCO, REALIZANDO
ASEPSIA DE LA MISMA DEL CENTRO A LA PERIFERIA, SE LIMPIA RESTO DE SECRECIÓN
JABONOSA CON SSN 0.9%, SE SECA LA HERIDA CON GASA ESTÉRIL, SE CUBRE CON APÓSITO
ESTÉRIL Y SE FIJA CON ESPARADRAPO.

SUTURAS
PREVIO LAVADO DE MANO Y COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS, Y PREVIO LAVADO DE
HERIDA, MEDICO DE TURNO REALIZA INFILTRACIÓN CON XILOCAINA SIN EPINEFRINA AL 2% EN
ZONA AFECTADA, POSTERIOR REALIZA SUTURA CON PUNTOS DISCUTINUOS CON NUDOS SIMPLE,
PARA UN TOAL DE # 4 PUNTOS. VERIFICA HEMOSTASIA Y SANGRANDO, PACIENTE TOLERA
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SE REALIZA NUEVA LIMPIEZA, SE CUBRE HERIDA
SUTURADA CON GASA ESTERIL Y SE FIJAN CON ESPARADRAPO.

INMOVILIZACION – FÉRULAS DE YESO

MEDICO DE TURNO SOLICITA MATERIAL ORTOPÉDICOS (VENDAS DE YESO, ALGODÓN Y
ELÁSTICAS) PARA REALIZACIÓN DE INMOVILIZACIÓN CON FÉRULA DE YESO.
SE PREPARA MATERIAL SOLICITADO, MEDICO DE TURNO REALIZA INMOVILIZACIÓN DE LA
PARTE ANTERIOR Y POSTERIOR DE ANTEBRAZO IZQUIERDO CON FIJACION TEMPORAL DE YESO.
PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

CATETERISMO VESICAL – CAMBIOS DE SONDAS VESICAL.

PREVIO LAVADO DE MANO Y COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS, SE EXPLICA AL PACIENTE
EL PROCEDIMIENTO, SE EXPONEN BENEFICIOS Y RIESGOS DEL MISMO, AL CUAL MANIFIESTA
ENTEDER Y ACEPTAR. SE REALIZA ASEPSIA DE GENITALES EXTERNOS CON JABÓN QUIRUCIDAL Y
SUERO FISIOLÓGICO, POSTERIOR SE COLOCA CAMPO ESTERIL, SE PROCECE A LUBRICACION DE
VÍAS URINARIA CON LIDOCAÍNA EN JALEA SIN EPINEFRINA, SE REALIZA INSERCIÓN DE SONDA
VESICAL TIPO FOLEY DOS VÍAS, SE VERIFICA RETORNO DE ORINA DE COLOR CLARO, SE INFLA
BALÓN DE AUTORRETENCIÓN CON 10CC DE SSN, SE CONECTAN A CYSTOFLÓ A LIBRE DRENAJE,
SE FIJAN SONDAS CON ESPARADRAPO, SE ROTULAN CON NO DE SONDA Y FECHA.
SE RETIRAN CAMPO ESTERIL YA UTILIZADOS, SE DA POR TERMINADO EL PROCEDIMIENTO CON
BUENA TOLERANCIA Y SIN COMPLICACIONES, SE DAN RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA.

VALORACIÓN POR ESPECIALISTA – MEDICINA GENERAL – EGRESO (DE ALTA MÉDICA) –

SALIDA VOLUNTARIA - EGRESO A OTRAS INSTITUCIONES (REMISIÓN)
PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO INTERNISTA, QUIEN REALIZA EXAMEN FÍSICO Y NUEVAS
ORDENES MÉDICA.

PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO GRAL DE TURNO, QUIEN REALIZA NUEVAS ÓRDENES
MÉDICAS Y SE CUMPLE.

PACIENTE ES REVALORADO POR MD DE TURNO, QUIEN DECIDE DAR DE ALTA MÉDICA POR
MEJORÍA DEL CUADRO CLÍNICO. SE RETIRA SITIO DE VENOPUNCIÓN.
SE ENTREGA COPIA DE HC, FÓRMULA Y RECOMENDACIONES MÉDICAS AL PACIENTE – SE PASA
HC A FACTURACIÓN PARA PROCESOS ADMINISTRATIVOS.
EGRESA PACIENTE DEL CENTRO ASISTENCIAL, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, DINÁMICO, ALERTA, ORIENTADO, CON PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES
NORMALES. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA POR PARTE DEL SERVICIO DE
ENFERMERÍA.

PACIENTE Y FAMILIARES QUIENES DECIDEN FIRMAR SALIDA VOLUNTARIA DE LA INSTITUCIÓN,

DEJANDO PLASMADA EN FORMATOS LOS MOTIVOS POR LO QUE DECIDEN EGRESAR.
SE EXPLICAN RIESGOS Y RESPONSABILIDADES QUE ASUMEN AL RETIRARSE DE LA INSTITUCIÓN,
A LO QUE REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. SE INFORMA A JEFE DE ENFERMERIA Y MEDICO DE
TURNO. SE PASA HC A FACTURACIÓN PARA PROCESOS ADMINISTRATIVOS.
EGRESA PACIENTE DEL CENTRO ASISTENCIAL, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, DEMABULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, DINÁMICO, ALERTA,
ORIENTADO, CON PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y
PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES

EGRESA PACIENTE DEL CENTRO ASISTENCIAL, EN CAMILLA, EN CALIDAD DE REMISIÓN, EN

COMPAÑÍA DE FAMILIAR Y DE PERSONAL DEL ÁREA DE LA SALUD, EN AMBULANCIA ASISTENCIA
MEDICA, QUIEN VA REMITIDO A CLINICA DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA CONTINUAR MANEJO
MEDICO. JEFE DE TURNO ENTREGA DOCUMENTACIÓN REGLAMENTARIA AL PERSONAL
ENCARGADO DEL TRASLADO. SE PASA HC A FACTURACION PARA TRAMITES ADMINISTRATIVOS.
RECIBO DE TURNO – SALA DE OBSERVACION Y URGENCIAS.
TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
DIAGNÓSTICOS:
RECIBO PACIENTE DE EDAD, SEXO Y DIAGNÓSTICO YA CONOCIDOS , EN SALA DE OBSERVACIÓN
DE URGENCIAS, CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON LEV
INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA
PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS
DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y CUIDADOS POR
ENFERMERÍA – PENDIENTE:

ENTREGA DE TURNO -URGENCIAS

EDAD:
SEXO:
DIAGNÓSTICOS:
QUEDA PACIENTE DE EDAD, SEXO Y DIAGNÓSTICO YA CONOCIDOS , EN SALA DE OBSERVACIÓN
DE URGENCIAS, CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON LEV
INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA
PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS
DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y CUIDADOS POR
ENFERMERÍA – PENDIENTE:

RECIBO DE TURNO – HOSPITALIZACIÓN

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
RECIBO PACIENTE EN SU 2DO DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA, EN LA SALA DE
HOSPITALIZACIÓN, CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX
MEDICO DE IVU + DOLOR ABDOMINAL E/E, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9%
500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO,
PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO
AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE
BAJO TRATAMIENTO MEDICOS Y CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍA – PENDIENTE:

ENTREGA DE TURNO – HOSPITALIZACIÓN

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
QUEDA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PACIENTE DE SEXO Y EDAD YA MENCIONADOS,
CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MEDICO DE IVU +
DOLOR ABDOMINAL E/E, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE
80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON
BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO
TRATAMIENTO MEDICOS Y CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍA – PENDIENTE:

TRASLADO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN

SE TRASLADA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN, PACIENTE MASCULINO
DE 25 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MÉDICO DE DOLOR ABDOMINAL +
CEFALEA, CON LEV DE BASE INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE
80CC/HORA. AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON
BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC: CONSCIENTE,
TRANQUILO, ORIENTADO. PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA.
SE UBICA EN CAMILLA CON ELEVACIÓN DE BARANDAS, SE VERIFICAN MANILLA DE
IDENTIFICACIÓN, RÓTULO DE VÍA VENOSO Y EQUIPO DE VENOCLISIS Y SE ENTREGA HC.
PENDIENTE:

INGRESO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN

INGRESA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN, PACIENTE MASCULINO DE 25
AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MÉDICO DE DOLOR ABDOMINAL +
CEFALEA, CON LEV DE BASE INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE
80CC/HORA. AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON
BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC: CONSCIENTE,
TRANQUILO, ORIENTADO. PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA.
PENDIENTE:
TRASLADO A CIRUGÍA
SE TRASLADA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE CIRUGÍA, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR Y AUX
DE ENFERMERÍA, PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD,CON DX MÉDICO DE DOLOR
ABDOMINAL E/E + APENDICITIS AGUDA, PARA REALIZACION DE APENDICECTOMÍA, CON LLAVE
DE TRES VÍAS + LEV INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC PMV. AL E. FÍSICO SE
OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS
DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC: CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO. SE ENTREGA EN
SALA DE PREPARACIÓN DE CIRUGÍA CON HISTORIA CLÍNICA, CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
FIRMADOS, LISTA DE CHEQUEO Y PROTOCOLOS DE SEGURIDAD DEL PTE VERIFICADO.

NOTA DE ENFERMERÍA PEDIATRÍA

NOTA DE ENFERMERÍA – INGRESO PACIENTES PEDIÁTRICOS

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
GÉNERO:
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS, PACIENTE PEDIATRICO DE 3 AÑOS DE EDAD EN BRAZO DE
FAMILIAR, QUIEN ASISTE A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO POR ENFERMERIA,
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA CABEZA NORMOCÉFALO, FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN
ALETEO NASAL, PIEL Y MICOSAS ORALES HIDRATADAS, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, GU:
NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, TONO Y
FUERZA MUSCULAR CONSERVADOS, SNC ACTIVO – REACTIVO, NORMAS Y CONDUCTAS ACORDES
PARA LA EDAD. SE TOMAN Y REPORTAN SIGNOS VITALES.
PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO DE TURNO, QUIEN REALIZA EXAMEN FÍSICO Y ÓRDENES
MÉDICAS A SEGUIR.

RECIBO DE TURNO – SALA DE OBSERVACION Y URGENCIAS – PEDIATRÍA

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
DIAGNÓSTICOS:
RECIBO PACIENTE DE EDAD, SEXO Y DIAGNÓSTICO YA CONOCIDOS , EN SALA DE OBSERVACIÓN
DE URGENCIAS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9%
500CC A RAZÓN DE 40CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, REACTIVO,
CON NORMAS Y CONDUCTAS ACORDE A LA EDAD , PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX
SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD,
PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y
CUIDADOS POR ENFERMERÍA – PENDIENTE:

ENTREGA DE TURNO – SALA DE OBSERVACION Y URGENCIAS – PEDIATRÍA

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
DIAGNÓSTICOS:
QUEDA PACIENTE DE EDAD, SEXO Y DIAGNÓSTICO YA CONOCIDOS , EN SALA DE OBSERVACIÓN
DE URGENCIAS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9%
500CC A RAZÓN DE 40CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, REACTIVO,
CON NORMAS Y CONDUCTAS ACORDE A LA EDAD , PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX
SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD,
PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y
CUIDADOS POR ENFERMERÍA – PENDIENTE:

RECIBO DE TURNO – HOSPITALIZACIÓN - PACIENTE PEDIATRICOS

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
RECIBO PACIENTE PEDIATRICO EN SU 2DO DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA, EN LA SALA DE
HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MEDICO DE IVU + DOLOR ABDOMINAL
E/E, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 50CC/HORA; AL E.
FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, REACTIVO, CON NORMAS Y CONDUCTAS ACORDE A
LA EDAD, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO
OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, TONO Y FUERZO MUSCULAR CONSERVADOS,
PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICOS Y
CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍA – PENDIENTE:

ENTREGA DE TURNO – HOSPITALIZACIÓN - PACIENTE PEDIATRICOS

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
QUEDA PACIENTE PEDIATRICO, EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR,
CON DX MEDICO DE IVU + DOLOR ABDOMINAL E/E, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN
0.9% 500CC A RAZÓN DE 50CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO,
REACTIVO, CON NORMAS Y CONDUCTAS ACORDE A LA EDAD, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS,
TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD,
TONO Y FUERZO MUSCULAR CONSERVADOS, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES,
PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICOS Y CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍA –
PENDIENTE:

TRASLADO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN – PEDIATRÍA

SE TRASLADA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN, PACIENTE PEDIATRICO
DE 2AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MÉDICO DE DOLOR ABDOMINAL; CON
LEV DE BASE INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 40CC/HORA. AL E.
FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, REACTIVO, NORMAS Y CONDUCTAS ACORDE A LA
EDAD, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO
OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC:
CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO. PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA.
SE UBICA EN CAMILLA CON ELEVACIÓN DE BARANDAS, SE VERIFICAN MANILLA DE
IDENTIFICACIÓN, RÓTULO DE VÍA VENOSO Y EQUIPO DE VENOCLISIS Y SE ENTREGA HC.
PENDIENTE:

INGRESO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN – PEDIATRÍA

INGRESA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN, PROCEDENTE DEL SERVICIO
DE URGENCIAS PACIENTE PEDIATRICO DE 2AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON
DX MÉDICO DE DOLOR ABDOMINAL, CON LEV DE BASE INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9%
500CC A RAZÓN DE 40CC/HORA. AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, REACTIVO,
NORMAS Y CONDUCTAS ACORDE A LA EDAD, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS
DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC: CONSCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO. PACIENTE BAJO
TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PENDIENTE:

NOTAS DE ENFERMERÍA GINECOLOGÍA.

NOTA DE ENFERMERÍA – GINECOLOGÍA - INGRESOS

INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS DE EDAD, EN ESTADO
DE EMBARAZO, DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, QUIEN
CONSULTA POR “DOLOR DE PARTO”. AL E. FÍSICO SE OBSERVA CABEZA NORMOCÉFALO, CUERO
CABELLUDO LIMPIO, CABELLO NORMOIMPLANTADO, PIEL PÁLIDAS, MUCOSAS ORALES
HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SENOS TURGENTES APTOS
PARA LA LACTANCIA MATERNA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, PULMONES VENTILADOS,
TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, PRODUCTO DEL
2DO EMBARAZO + FETO ÚNICO VIVO, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FCF Y MOVIMIENTOS
FETALES POSITVOS, GU: NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, SNC:
CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, SE CONTROLAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTA EN HC.
PACIENTE ES VALORADA POR MÉDICO DE TURNO, QUIEN REALIZA EXAMEN FÍSICO Y ÓRDENES
MÉDICAS A SEGUIR.

MONITOREO FETAL
SE REALIZA MONITOREO FETAL CONVENCIONAL, SE MUESTRA A MÉDICO DE TURNO Y SE ANEXA
A LA HISTORIA CLÍNICA.

VALORACIÓN POR ESPECIALISTA – MEDICINA GENERAL – EGRESO (DE ALTA MÉDICA)

PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO GINECOLOGO DE TURNO, QUIEN REALIZA EXAMEN FÍSICO
Y NUEVAS ORDENES MÉDICA.

PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO GRAL DE TURNO, QUIEN REALIZA NUEVAS ÓRDENES
MÉDICAS Y SE CUMPLE.

PACIENTE ES REVALORADO POR MD DE TURNO, QUIEN DECIDE DAR DE ALTA MÉDICA POR
MEJORÍA DEL CUADRO CLÍNICO. SE RETIRA SITIO DE VENOPUNCIÓN.
SE ENTREGA COPIA DE HC, FÓRMULA Y RECOMENDACIONES MÉDICAS AL PACIENTE – SE PASA
HC A FACTURACIÓN PARA PROCESOS ADMINISTRATIVOS.
EGRESA PACIENTE DEL CENTRO ASISTENCIAL, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, DINÁMICO, ALERTA, ORIENTADO, CON PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON FCF Y MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS,
PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE
ALARMA POR PARTE DEL SERVICIO DE ENFERMERÍA.

RECIBO DE TURNO – SALA DE OBSERVACION - GINECOLOGÍA

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
DIAGNÓSTICOS:
RECIBO PACIENTE DE EDAD, SEXO Y DIAGNÓSTICO YA CONOCIDOS , EN SALA DE OBSERVACIÓN
DE URGENCIAS, CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON LEV
INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA
PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN GLOBOS POR UTERO
GRAVIDO + FETO ÚNICO VIVO CON FCF Y MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS , DIURESIS
ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS
VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y CUIDADOS POR ENFERMERÍA –
PENDIENTE:
ENTREGA DE TURNO – SALA DE OBSERVACION - GINECOLOGÍA
TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
SEXO:
DIAGNÓSTICOS:
QUEDA PACIENTE DE EDAD, SEXO Y DIAGNÓSTICO YA CONOCIDOS , EN SALA DE OBSERVACIÓN
DE URGENCIAS, CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON LEV
INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA
PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN GLOBOS POR UTERO
GRAVIDO + FETO ÚNICO VIVO CON FCF Y MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS , DIURESIS
ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS
VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y CUIDADOS POR ENFERMERÍA –
PENDIENTE:

RECIBO DE TURNO – HOSPITALIZACIÓN - GINECOLOGÍA

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
RECIBO PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS DE EDAD EN SU 2DO DIA DE ESTANCIA
HOSPITALARIA, EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN, CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA, EN
COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MEDICO DE EMBARAZO DE +/- 35 SEM X ECO + FUV + APP,
CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE
OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO
GRAVIDO + FETO UNICO VIVO, CON FCF Y MOVIMIENTOS FETALES POSTIVOS, DIURESIS
ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS
VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICOS Y CUIDADOS GENERALES POR
ENFERMERÍA – PENDIENTE:

RECIBO DE TURNO – HOSPITALIZACIÓN - GINECOLOGÍA

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
QUEDA PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS DE EDAD, EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN,
CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MEDICO DE
EMBARAZO DE +/- 35 SEM X ECO + FUV + APP, CON LEV INSTALADOS S.HARTMANN - SSN 0.9%
500CC A RAZÓN DE 80CC/HORA; AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO,
PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO
AMBIENTE, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO + FETO UNICO VIVO, CON FCF Y
MOVIMIENTOS FETALES POSTIVOS, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON
BUENA MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, PACIENTE BAJO
TRATAMIENTO MEDICOS Y CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍA – PENDIENTE:

TRASLADO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN - GINECOLOGÍA

SE TRASLADA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN, PACIENTE FEMNINA DE
25 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MÉDICO DE EMBARAZO DE +/- 35 SEM X
ECO + FUV + APP, CON LEV DE BASE INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE
80CC/HORA. AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE,
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO + FETO UNICO VIVO, CON FCF Y MOVIMIENTOS
FETALES POSTIVOS, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA
MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC: CONSCIENTE, TRANQUILA,
ORIENTADA. PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
SE UBICA EN CAMILLA CON ELEVACIÓN DE BARANDAS, SE VERIFICAN MANILLA DE
IDENTIFICACIÓN, RÓTULO DE VÍA VENOSO Y EQUIPO DE VENOCLISIS Y SE ENTREGA HC.
PENDIENTE:

INGRESO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN

INGRESA EN SILLA DE RUEDA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN, PACIENTE FEMNINA DE 25
AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON DX MÉDICO DE EMBARAZO DE +/- 35 SEM X
ECO + FUV + APP, CON LEV DE BASE INSTALADOS, S. HARTMANN - SSN 0.9% 500CC A RAZÓN DE
80CC/HORA. AL E. FÍSICO SE OBSERVA PTE ESTABLE, ACTIVO, DINÁMICO, PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE,
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO + FETO UNICO VIVO, CON FCF Y MOVIMIENTOS
FETALES POSTIVOS, DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, CON BUENA
MOVILIDAD, PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES, SNC: CONSCIENTE, TRANQUILA,
ORIENTADA. PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PENDIENTE:

TRASLADO A QUIRÓFANO - GINECOLOGÍA

SE TRASLADA A QUIRÓFANO PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS DE EDAD EN SILLA DE RUEDA,
EN COMPAÑÍA DE AUX CLÍNICO, AUX DE ENF, CON DX MÉDICO DE EMBARAZO DE +/- 39.5 SEM X
FUM – ECO + TRABAJO DE PARTO ESTACIONARIO, PARA REALIZACIÓN DE CESÁREA, CON LLAVE
DE TRES VÍAS + LEV INSTALADOS S. HARTMANN 500 CC PMV, PTE ESTABLE, ALERTA, PIEL Y
MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, CARDIOPULMONAR
NORMAL, ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, PRODUCTO DE 2DO EMBARAZO + FETO
ÚNICO VIVO, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FCF: 139 X MIN, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS,
PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES NORMALES. SE ENTREGA PTE EN SALA DE PREPARACIÓN DE
CX, CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y FORMATOS DILIGENCIADOS.

REANIMACION

NOTA DE ENFERMERÍA PACIENTE REANIMACIÓN

INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE ADULTO DE 75 AÑOS DE EDAD, EN CAMILLA, EN

COMPAÑÍA DE FAMILIARES, QUIENES REFIERE “ SE DESMAYÓ”AL EXAMEN FÍSICO PACIENTE EN
MALAS CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTO, NO RESPONDE A ESTÍMULOS VERBALES NI
DOLOROSO, PTE DIAFORÉTICO, PALIDEZ MUCO-CUTÁNEA , CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO,
POCA EXPANSIBILIDAD TORÁCICA, RUIDOS CARDIACOS NO AUDIBLES, NO SE AUSCULTAN
RUIDOS RESPIRATORIOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, GU: SE EVIDENCIA RELAJACIÓN DE
ESFÍNTERES URINARIOS, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, TONO Y FUERZA MUSCULAR
DISMINUIDOS, SE OBSERVA CIANOSIS DISTAL EN AMBAS MANOS, ACOMPAÑADOS DE
CRIODIAFORESIS, SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE REANIMACIÓN, SE UBICA EN CAMILLA, SE
INICIA MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES NO INVASIVOS, SE EVIDENCIA AUSENCIA DE
SIGNOS VITALES, POR LO QUE SE INICIA RCP BÁSICO Y AVANZADO POR PERSONAL MÉDICO Y
PARAMÉDICO DE TURNO.
SE INICIAN 30 COMPRESIONES CARDÍACAS, SEGUIDOS DE DOS VENTILACIONES CON PRESIÓN
POSITIVA CON DISPOSITIVO BVM, CONECTADO A FUENTE DE OXÍGENO DE ALTO FLUJO,
REALIZANDO CINCO CICLOS POR 2 MINUTOS.

TRATAMIENTOS E INFUSIONES
SE ADMINISTRA ADRENALINA AMP 1 MG/ML IV DILUIDO EN 10 CC SSN 0.9%
SE ADMINISTRA ATROPINA AMP 1MG/ML IV DILUIDO EN 10 CC SSN 0.9%
SE ADMINISTRA MIDAZOLAM AMP 15 MG IV DILUIDO EN 100 CC SSN 0.9%

INTUBACIÓN
MÉDICO DE TURNO, PROCEDE A INTUBACIÓN CON TOT NO 8.5, SE ASISTE AL PROCEDIMIENTO,
SE REALIZA HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO, SE PREPARA LARINGOSCOPIA CON VALVA CURVA NO
4, SE MONTA GUÍA EN TUBO ENDOTRAQUEAL Y SE PASA A MEDICO, MD REALIZA INSERCIÓN DEL
TUBO, SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA AUSCULTANDO CAMPOS PULMONARES
CON LLENADO POSITIVO, SE INSUFLA BALÓN NEUMOTAPONADOR Y SE FIJA TUBO CON
ESPARADRAPO. SE INICIA VENTILACIÓN MECÁNICA MANUAL ASISTIDA CON DISPOSITIVO BVM
CON BOLSA DE RESERVORIO.

FINALIZACIÓN DE LA RCP
TRANSCURRIDO 20 MINUTOS DE REANIMACIÓN AVANZADA, PACIENTE NO RESPONDE A LOS
PROCEDIMIENTOS, POR LO QUE GRUPO DE MÉDICOS DECIDEN DETENER LA RCP. SIENDO LAS
22:05 MÉDICOS DECLARAN MUERTE CLÍNICA.

NOTA DE ENFERMERÍA POR SISTEMAS

NOTA DE ENFERMERÍA – ADULTO GENERAL - URGENCIAS

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
EDAD:
GÉNERO:
MOTIVO DE CONSULTA:
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE EDAD, SEXO Y MC YA
MENCIONADOS,
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS,
EN SILLA DE RUEDA, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR
EN CAMILLA, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR
CON DEAMBULANCION ASISTIDA POR ORTOSIS Y COMPAÑÍA DE FAMILIAR.
AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA

APARIENCIA GENERAL:
PACIENTE MASCULINO FEMENINO DE EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA
CRONOLÓGICA, ALERTA, COOPERADORA, EN BUEN ESTADO GENERAL.
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ADINÁMICO, ASTÉNICO.
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
PACIENTE ÁLGIDO, QUEJUMBROSO, POCO COLABORADOR.

PIEL Y FANERAS:
PRESENTA BUENA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, Y ADECUADA
HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, SIN FACIES CARACTERÍSTICAS, DE
CONSTITUCIÓN NORMILÍNEA.
PIEL Y MUCOSAS ORALES SECAS, PÁLIDAS, DIAFORÉTICO.
PIEL Y MUCOSAS ORALES CON PALIDEZ MUCOCUTÁNEA GENERALIZADA.
PIEL Y MUCOSAS ORALES CIANÓTICAS, CON MAYOR EVIDENCIA EN REGIÓN
PERIBUCAL.

CABEZA, CRÁNEO, CUERO CABELLUDO:

CABEZA NORMOCÉFALO, CON BUENA IMPLANTACIÓN DE CABELLO, NO
HERIDAS NI CICATRICES EN CUERO CABELLUDO.

OJOS:
ESCLERAS ROSADAS, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LUZ.
ESCLERAS CON TICTE ICTÉRICO. CON PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ.
CON PÉRDIDA PARCIAL O TOTAL DE LA VISIÓN SECUNDARIO A
ENUCLEACIÓN O ESTADO DE VEJEZ.

OÍDOS:
PABELLONES AURICULARES NO PRESENTAN DEFORMIDADES, NO
PRESENCIA DE SECRECIONES, CON APARENTE CONSERVACIÓN AUDITIVA.
CON OTORRAGIA DE APARENTE ORIGEN TRAUMÁTICO.

BOCA Y GARGANTA:
BOCA SIMÉTRICA, PALADAR ÍNTEGRO, CON DENTADURA SANA.
CON TRAUMA ODONTOLÓGICO Y PÉRDIDA DE PIEZAS DENTALES.
CON EDÉNTULO PARCIAL O TOTAL.

NARIZ Y SENOS PARANASALES:

NARIZ SIMÉTRICA, SIN APARENTE DESVIACIÓN DE TABIQUE, NO ALETEO
NASAL, SIN SECRECIONES HIALINA, NO SE EVIDENCIA SANGRADO NASAL.
CON PRESENCIA DE RINORREA HIALINA.
CON SANGRADO NASAL ACTIVO.
CUELLO:
CUELLO CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL, PULSOS SINCRÓNICOS CON
ADECUADA INTENSIDAD, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS.
CON RIGIDEZ DE LA NUCA.
CUELLO INMÓVIL POR DISPOSITIVO MEDICO (INMOVILIZADOR CERVICAL TIPO
PHILADELPHIA)

TÓRAX:
TÓRAX NORMOLÍNEO, CON ADECUADA COLORACIÓN, MOVIMIENTOS
VENTILATORIOS SINCRÓNICOS Y UNIFORMES, REJA COSTAL
APARENTEMENTE COMPLETA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, NO
TIRAJES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES.
TÓRAX SIMÉTRICO CON TIRAJE INTERCOSTAL Y SUBCOSTAL,
ACOMPAÑADO DE DISNEA.

ABDOMEN:
SE PALPA BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN DATOS NI SIGNOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS POSITIVA.
ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACIÓN.

EXTREMIDADES:
AMBOS PARES DE EXTREMIDADES SE ENCUENTRAN ÍNTEGROS,
SIMÉTRICOS, DE ADECUADA COLORACIÓN, CON ARCOS DE MOVILIDAD
COMPLETA EN BRAZOS Y PIERNAS; CON LLENADO CAPILAR MENOR DE 2
SEGUNDOS. NO SE EVIDENCIA EDEMA.
EXTREMIDADES SUPERIORES: DOLOR A LA PALPACIÓN, EDEMA,
DEFORMIDAD Y LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO, FLEXIÓN – EXTENSIÓN
EXTREMIDADES INFERIORES: CON DOLOR A LA PALPACIÓN, EDEMA,
DEFORMIDAD, Y LIMITACIÓN A LA MARCHA, ACOMPAÑADO DE ASIMETRÍA A
NIVEL DE PIERNA DERECHA, CON ROTACIÓN EXTERNA.
EXTREMIDADES INFERIORES: CON DOLOR, EDEMA, RUBOR, CALOR LOCAL
Y ENROJECIMIENTO A NIVEL DE PIERNA IZQUIERDA, CON CARACTERÍSTICA
DE PROCESO INFLAMATORIO/INFECCIOSO.

SISTEMA GENITOURINARIO:
GENITALES NORMOCONFIGURADOS, EN CONCORDANCIA CON EL GÉNERO,
CON DIURESIS ESPONTÁNEA.
CON SONDA VESICAL TIPO FOLEY CONECTADA A CYSTOFLÓ A LIBRE
DRENAJE, CON ORINA DE COLOR CLARO.
PACIENTE ANÚRICO SECUNDARIO A TERAPIA RENAL DE REEMPLAZO
(INCLUYE HEMODIÁLISIS,; DIÁLISIS PERITONEAL,; HEMOFILTRACIÓN,;
HEMODIAFILTRACIÓN Y; TRASPLANTE RENAL)

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
 TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADOS. REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS PRESENTES.
CON DISMINUCIÓN Y PÉRDIDA DE LA FUERZA Y TONO MUSCULAR.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

PACIENTE EN ESTADO DE VIGILIA, ALERTA, CON GLASGOW 15/15, UBICADO
EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, LENGUAJE ORAL Y ESCRITO SIN
ALTERACIONES APARENTE, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO PARECE
MANTENERSE SIN ALTERACIONES
PACIENTE CON NORMAR Y CONDUCTAS ACORDE A LA EDAD.
PACIENTE INCONSCIENTE, DESORIENTADO, NO RESPONDE A ESTÍMULOS
VERBALES NI DOLOROSO.
PACIENTE ÁLGIDO, QUEJUMBROSO, CON DISCONFORT.
PACIENTE EN APARENTE ESTADO DE EMBRIAGUEZ, CON LENGUAJE
INCOHERENTE, POCO COLABORADOR.
PACIENTE EN ESTADO PSICÓTICO POR APARENTE CONSUMO DE
SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS, CON LENGUAJE INCOHERENTE, POCO
COLABORADOR, ACOMPAÑADO DE ALUCINACIONES VISUALES Y
AUDITIVAS.
PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTORA, CONDUCTA AGRESIVA, POCO
COLABORADOR.

SIGNOS VITALES:
SE CONTROLAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN EN HC. CONSTANTE DE
SV DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.
CONSTANTE DE SIGNOS VITALES CON CIFRAS TENSIONALES CON
TENDENCIA A LA HIPERTENSIÓN.
CONSTANTE DE SIGNOS VITALES CIFRAS TENSIONALES CON TENDENCIA A
LA HIPOTENSIÓN.
CONSTANTE DE SIGNOS VITALES CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA –
BRADICARDIA – TAQUIPNEA – BRADIPNEA – HIPERTERMIA – HIPOTERMIA.

DIAGNÓSTICOS:

PENDIENTES:
PACIENTE PEDIATRICO DE 3 AÑOS DE EDAD EN BRAZO DE FAMILIAR, QUIEN ASISTE A CONTROL
DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO POR ENFERMERIA,
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA CABEZA NORMOCÉFALO, FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN
ALETEO NASAL, PIEL Y MICOSAS ORALES HIDRATADAS, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, GU:
NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, TONO Y
FUERZA MUSCULAR CONSERVADOS, SNC ACTIVO – REACTIVO, NORMAS Y CONDUCTAS ACORDES
PARA LA EDAD. SE TOMAN Y REPORTAN SIGNOS VITALES.

RECOMENDACIONES
CUIDADOS GENERALES DEL MENOR
PREVENCIÓN DE LA IRA- EDA
ALIMENTACIÓN BALANCEADA.
HIGIENE CORPORAL.
HIGIENE BUCAL.
CONTINUAR CON ESQUEMA DE VACUNACION SEGÚN EDAD CRONOLOGICA.
ESTIMULACIÓN COGNITIVA TEMPRANA
LACTANCIA MATERNA EXLUSIVA HASTA LOS 6 MESES, COMPLEMENTARIA HASTA LOS 2 AÑOS.

NOTA DE ENFERMERÍA RESUMEN DEL EXAMEN FÍSICO.

TURNO:
JEFE:
AUXILIARES:
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD, EN
COMPAÑÍA DE FAMILIAR, DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, QUIEN CONSULTA
POR “ DOLOR ABDOMINAL” AL E. FÍSICO SE OBSERVA
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE MASCULINO FEMENINO DE EDAD APARENTE
SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, ALERTA, COOPERADORA, EN BUEN ESTADO GENERAL. -
ÁLGIDO, QUEJUMBROSO
PIEL Y FANERAS: PIEL Y MUCOSAS ORALES HIDRATADAS. SECAS, PÁLIDAS.
CCC: CABEZA NORMOCÉFALO, CON BUENA IMPLANTACIÓN DEL CABELLO.
ÓRGANO DE LOS SENTIDOS: (OJOS, OÍDOS, BOCA, GARGANTA, NARIZ. )- SIN APARENTE
ALTERACIÓN
CUELLO: CUELLO CILÍNDRICO, MÓVIL.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, REFIERE DOLOR A LA PALPACIÓN.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIMÉTRICOS, SIN EDEMA,
SISTEMA GENITOURINARIOS: NO EXPLORADOS.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: CONSCIENTE, ORIENTADO, GCS 15/15.
SIGNOS VITALES: EN PARÁMETROS Y RANGOS NORMALES, SE REPORTAN EN HISTORIA
CLÍNICA.
PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO GENERAL DE TURNO, QUIEN REALIZA EXAMEN
FÍSICO Y ORDENES MÉDICAS A SEGUIR.

ACCESO VENOSO – TRATAMIENTO – MUESTRAS DE LABORATORIOS.

BAJO TÉCNICAS ASÉPTICAS, SE REALIZA VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA CON CATETER NO
18, SE FIJA CATÉTER, SE RÓTULA VÍA ENDOVENOSA. SE INSTALAN LEV.SSN 0,9% - S.
HARTMANN 500CC A GOTEO LIBRE, SE CONTINUA A RAZÓN DE 80CC/HR.

BAJO TÉCNICAS ASÉPTICAS, SE REALIZA VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA CON CATETER NO

18, SE INSTALA TAPÓN VENOSO, SE FIJA CATÉTER, SE RÓTULA VÍA ENDOVENOSA.

SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA: DIPORONA AMP

2GR EV- DEXAMETASONA AMP 8MG EV. – METOCLOPRAMIDA AMP 10MG EV.

SE TOMAN MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA ANÁLISIS DE HEMATOLOGÍA, QUÍMICA

SANGUÍNEA, SEROLOGIA Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN, SE LLEVAN A LABORATORIO
CLÍNICO P// REPORTES.

SE UBICA PACIENTE EN SALA DE OBSERVACIÓN, PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO P//

REVALORAR.