Patologia Ag de Via Aerea Superior

P a t o l o g í a A g u d a d e l a V í a A é r e a S u p e r i o r
A) INTRODUCCIÓN
Las enfermedades agudas más frecuentes de la vía aérea superior (faringitis aguda, resfrío común, otitis media
aguda y sinusitis aguda) representan el segundo motivo de consulta en atención primaria (el primero es el
control de salud) y el principal motivo de ausentismo escolar y laboral. Sólo uno de cada tres niños y unos de
cada cinco adultos con estas enfermedades consulta a un servicio de salud. Por lo general, son cuadros de
origen infeccioso, la mayoría de las veces de causa viral, autolimitados en el tiempo y de buen pronóstico,
cualquiera sea la conducta terapéutica adoptada. Los niños menores de 2 años sufren un promedio de 5 a 7
episodios por año, los de 2 a 10 años 4 a 5 por año, los adolescentes 2 a 3 por año y los adultos 1 a 2 episodios
anuales.
Hay estudios que demuestran que alrededor del 50% de los pacientes que consultan a un servicio de
salud por patología aguda de la vía aérea superior reciben antibióticos. En la mayoría de los casos,
estas drogas son innecesarias ya que se trata de una patología mayoritariamente viral. El uso irracional
e indiscriminado de antibióticos por parte de los médicos y la elevada tasa de automedicación han
determinado que, en los últimos años, haya aumentado la resistencia bacteriana a los antibióticos de
uso corriente en la práctica ambulatoria.
Es muy importante que el médico de familia maneje correctamente la consulta por patología de la vía aérea
superior. Asimismo, es fundamental educar a la población acerca de las conductas a seguir durante estos
episodios con el fin de evitar la automedicación, el ausentismo escolar o laboral y las consultas innecesarias.
B) OBJETIVOS
1 Identificar las características de las patologías agudas más prevalentes de la vía aérea superior en las
distintas edades de la vida.
2 Utilizar correctamente las diferentes herramientas disponibles para su diagnóstico.
3 Manejar racionalmente cada entidad.
4 Desarrollar habilidades para educar al paciente y su familia.
5 Valorar las distintas medidas preventivas que existen para el manejo de la población de riesgo.
C) CONTENIDOS
1 Faringitis aguda.
2 Resfrío común.
3 Otitis media aguda.
4 Sinusitis aguda.
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FA R I N G I T I S A G U D A
Generalidades
La faringitis aguda (FAG) es una enfermedad aguda que irrita e inflama la faringe y las amígdalas. Se
caracteriza por la presencia de odinofagia (dolor de garganta) y síntomas similares a los del resfrío
común (rinorrea, congestión nasal, cefalea, etc.). Puede acompañarse de fiebre, adenopatías y
exudados. Los niños pequeños pueden presentar sialorrea, vómitos y dolor abdominal. Tiene muy
buen pronóstico y, en la mayoría de los casos, se cura sola (autolimitada) en 5 a 7 días, sin tratamiento
específico, incluso cuando está causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A.
La FAG es el tercer o cuarto motivo de consulta en la práctica ambulatoria. La incidencia aumenta en el

invierno. Su prevalencia es máxima entre los 4 y los 7 años. Es muy infrecuente en niños menores de 1 año y
poco frecuente en menores de 2 años. Los niños tienen entre 2 y 3 episodios por año y los adultos entre 1 y 2.
Sólo entre el 20 y el 30% de los pacientes con FAG consulta al médico. El tabaquismo no determina un
aumento en el número de episodios pero, en los fumadores, la sintomatología tiene mayor duración.
El 40% de las FAG es de etiología viral, el 15-30% de causa bacteriana y en el 20-30% no se aíslan
gérmenes.
Los gérmenes que más comúnmente causan FAG en niños y adultos son:
a) Virus: Rinovirus y Adenovirus (5 a 20% de los casos), Coronavirus (1 a 5%), Herpes Simplex, Influenza,
Parainfluenza y Epstein Barr (mononucleosis infecciosa). En menos del 1% de los casos se hallan Coxsackie
(herpangina), Enterovirus, Citomegalovirus, Rotavirus, Rubéola, Herpes Zoster y HIV.
b) Bacterias: Estreptococos del grupo A y C (15 a 30% de los casos), Micoplasma y Clamidias (1 a 5%). En
menos del 1% se hallan Estreptococo pyogenes, Neisseria gonorreae, Corynebacterium difteriae,
Fusobacterium y bacterias anaerobias.
En los cultivos de fauces de algunos pacientes pueden aparecer Estafilococos, Haemofilus, Moraxella catarralis,
Bacteroides fragilis, oralis y melanogenicus, Peptostreptococo y Fusobacterium que, si bien no causan FAG
clínica, producen betalactamasas y disminuyen la eficacia de los antibióticos betalactámicos (fenómeno de co-
patogenicidad).
Una entidad con características particulares es la mononucleosis infecciosa. Es una causa de FAG bastante
frecuente en la adolescencia. El paciente presenta exudados faríngeos intensos, asociados a un síndrome
mononucleósico (astenia, poliadenopatías, esplenomegalia y fiebre). El aspecto de las fauces es prácticamente
indistinguible del de una FAG por estreptococo beta hemolítico del grupo A. El diagnóstico de mononucleosis
se confirma con un monotest positivo. La entidad no tiene tratamiento específico.
Otra entidad de características particulares es la herpangina. Está causada por el virus Coxsakie y afecta,
principalmente, a la población pediátrica. Se caracteriza por lesiones papulovesiculares en las fauces (paladar
blando, úvula, amígdalas, pilares anteriores) que, posteriormente, evolucionan a úlceras muy dolorosas. A los
días comienzan a desaparecer las úlceras y disminuye la sintomatología. La herpangina no tiene un tratamiento
específico y su manejo es sintomático.
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A partir de la vacunación obligatoria y masiva, la difteria es, hoy en día, una causa muy rara de FAG. El inicio
de la difteria faucial es brusco, con fiebre, malestar general, odinofagia leve, adenopatías cervicales y la presencia
de una membrana adherente que sangra al despegarla. El tratamiento debe incluir antibióticos y suero antitoxina
diftérica.
En la práctica, cuando nos referimos a la FAG bacteriana (en contraposición a la FAG viral) nos estamos
refiriendo a la FAG por Estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). De los gérmenes más
frecuentes que causan FAG, el EBHGA es el único cuyo tratamiento específico disminuye las
complicaciones y acorta el periodo sintomático.
La prevalencia global de FAG por EBHGA varía entre el 5 al 30%. En los niños menores de 2 años, la
infección por EBHGA es muy infrecuente. El pico de mayor prevalencia se encuentra en los niños de 5 a 11
años, estando entre un 20 y 25% según los últimos informes en la América Latina. En los adultos, la prevalencia
es del 3 al 5%. En las poblaciones cerradas (guarderías, geriátricos, cuarteles, etc.), la prevalencia puede llegar
hasta el 30%.
C o m p l i c a c i o n e s d e l a FA G p o r E B H G A
Complicaciones supurativas
Se desarrollan durante el cuadro agudo generalmente por extensión de la infección local a las estructuras
adyacentes. Las más frecuentes son la sinusitis aguda y la otitis media aguda. Los abscesos amigdalinos y
periamigdalinos son menos frecuentes y, por lo general, corresponden a infecciones mixtas por anaerobios y
gérmenes de la boca en las que el EBHGA es muy pocas veces el germen principal. La linfadenitis cervical, la
meningitis, la bacteriemia y la endocarditis bacteriana son otras complicaciones supurativas descriptas aunque
raras de ver en atención primaria.
Complicaciones no supurativas
El EBHGA es el único germen causante de FAG que, además, puede ocasionar complicaciones no supurativas
como la fiebre reumática (FR) y la glomerulonefritis postestreptocóccica. Se postula que son causadas por
una reacción inmunológica cruzada contra una proteína de la membrana celular del germen. La FR ocurre
principalmente entre los 6 y 15 años. Es rara antes de los 5 años y excepcional en los mayores de 25 años (los
casos que se producen en esta población son por reagudización de cuadros de la infancia o la adolescencia).
Para desarrollarla, es necesario que la infección por EBHGA sea faríngea. La glomerulonefritis
postestreptocóccica es causada por cepas distintas a las que causan FR. Las infecciones dérmicas por EBHGA
no producen FR pero pueden causar glomerulonefritis.
Los objetivos del tratamiento antibiótico de las FAG por EBHGA son: acortar el periodo sintomático
de la enfermedad, evitar las complicaciones supurativas, prevenir las complicaciones no supurativas
y cortar la cadena epidemiológica.
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E v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n FA G
Todo médico que evalúa a un paciente con FAG se formula la siguiente pregunta: ¿es una FAG viral o
bacteriana (EBHGA)? Esta pregunta es correcta y necesaria ya que, pese a que la mayoría de las FAG
son virales y no requieren tratamiento específico, las FAG por EBHGA requieren tratamiento antibiótico,
sobre todo en los niños y jóvenes, para evitar la complicación más temida que es la fiebre reumática (FR).
Existen otras entidades bacterianas causantes de FAG (difteria, gonococo o clamidia) en las que también
deben usarse antibióticos pero que, debido a su bajísima prevalencia en atención primaria, se excluyen del
razonamiento diagnóstico que se desarrolla a continuación.
Clínica
El periodo de incubación es de 2 a 3 días. La enfermedad dura de 5 a 7 días, excepto que se produzcan

complicaciones.
Existen ciertas características que, habitualmente, son asumidas como típicas de la FAG por EBHGA:
fiebre mayor de 38.3°C, importantes exudados amigdalinos y adenomegálias cervicales anteriores
dolorosas.
Sin embargo, la clínica de esta infección puede variar desde un cuadro severo de odinofagia con estas tres
características hasta un cuadro leve de irritación y eritema faríngeo. Solamente el 50% de las FAG por EBHGA
presenta exudados amigdalinos. Además, el paciente puede tener síntomas constitucionales como mialgias,
cefaleas, dolor abdominal nauseas, vómitos, etc. La presencia de tos, disfonía, rinorrea, conjuntivitis, diarrea,
esplenomegalia y la linfadenopatía generalizada sugieren es más frecuente en las faringitis de etiología viral.
Ningún dato aislado del interrogatorio ni del examen físico sirve para hacer diagnóstico diferencial
entre FAG viral o bacteriana. La sensibilidad del examen clínico, comparándolo con el cultivo, es del
50 al 70% y la especificidad del 60 al 80%.
Estudios complementarios
• Cultivo de fauces
Es el test de referencia o gold standard para el diagnóstico de las FAG por EBHGA. En condiciones
ideales tiene una sensibilidad mayor al 90% y una especificidad del 99%.
La sensibilidad del cultivo disminuye cuando el paciente no colabora, cuando se realiza en niños muy pequeños
o cuando el personal que toma la muestra no tiene suficiente experiencia. Para realizar el cultivo se toma, con
un hisopo estéril, material de las fauces (exudado de fauces). Es necesario hisopar vigorosamente ambas
amígdalas y el fondo faríngeo. El hisopo debe permanecer en contacto con el tejido alrededor de 2-3 segundos,
efectuando movimientos circulares para obtener una buena muestra del exudado. Tiene la dificultad de que
muchas veces desencadena el reflejo del vómito. Una vez obtenida la muestra, se coloca el hisopo en un tubo
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de ensayos seco (no es necesario usar medios de transporte específicos) y se envía al laboratorio para iniciar el
cultivo. El tubo puede permanecer a temperatura ambiente hasta 24 horas después de obtenida la muestra
antes de que ésta llegue al laboratorio. Una vez realizado el cultivo, es necesario esperar 48 horas para obtener
los resultados.
Alrededor del 25% de los adultos y el 7% de los niños con FAG y cultivos positivos para EBHGA no
aumentan el título de ASTO en las muestras pareadas (ver más abajo). Estos pacientes son considerados
portadores y no tienen riesgo de desarrollar complicaciones no supurativas dado que no desencadenan una
respuesta inmune. El número de portadores crónicos aumenta con la edad. Cuando se determina que un
paciente es portador crónico no es necesario indicarle tratamiento.
El cultivo es el estudio complementario considerado de referencia o gold standard para el diagnóstico

de FAG por EBHGA. En condiciones ideales (personal entrenado en obtener correctamente el material
de las fauces) tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para la detección de este
germen. En la práctica, un estudio positivo se asume como un verdadero positivo, a pesar de que
puede tratarse de un portador crónico del germen.
• Tests rápidos de detección de antígenos bacterianos
La ventaja de estos tests es que permiten obtener el diagnóstico en 2 horas. La técnica para recolectar la
muestra es similar al cultivo. Tienen una especificidad del 95% (pocos falsos positivos), lo que determina que
un resultado positivo confirma la infección por EBHGA. Sin embargo, su sensibilidad es baja (40 al 80%),
por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico y, en este caso, debe complementarse con un
cultivo. Estos tests (STREPTEST, STREPTOZIME) demostraron ser costo-efectivos en la evaluación inicial
de la FAG en niños y adultos en los países desarrollados, comparándolos con el cultivo o el uso de antibióticos
en forma empírica.
Ni el cultivo de fauces ni los tests rápidos logran diferenciar a un paciente con FAG por EBHGA de un
portador crónico de este germen.
• Anticuerpos antiestreptolisina O (ASTO)
Aparecen en el suero a los 7 a 10 días del cuadro agudo y persisten por 2 a 3 meses. Son indicadores de una
infección reciente por un Estreptococo pero no son específicos del EBHGA, es decir, cualquier tipo de
Estreptococo puede elevarlos. No son protectores para el desarrollo de una nueva infección. Alrededor de un
tercio de los pacientes con FR no tiene antecedentes clínicos de FAG reciente pero tiene ASTO elevado.
Probablemente, estos pacientes cursaron una FAG por EBHGA en forma asintomática u oligosintomática.
El dosaje de ASTO no tiene utilidad clínica en el manejo de la FAG debido al tiempo que se tarda en
conocerse los resultados. Por consiguiente, el dosaje no está indicado en el manejo rutinario de la
FAG de adultos y niños.
Reglas de predicción clínica
Debido a que el examen físico es poco sensible y específico para el diagnóstico diferencial de las faringitis
virales y estreptocóccicas, el uso de reglas de predicción clínica mejora el rendimiento diagnóstico del examen
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clínico. Su utilización es costo-efectiva en el manejo de los adultos pero hacen falta más datos que avalen su
utilidad en los niños (en este grupo etario no podemos permitirnos no diagnosticar y no tratar una FAG por
EBHGA debido al riesgo de FR).
La ventaja de utilizarlas es que su uso disminuye el número de cultivos y la prescripción de antibióticos

innecesarios. Cuando se utilizan estas reglas, es muy importante conocer o estimar correctamente la prevalencia
(probabilidad pretest) de FAG por EBHGA en la población donde se trabaja, dado que los resultados
(probabilidad postest) se modifican según dicha prevalencia.
El uso de reglas de predicción clínica mejora el rendimiento diagnóstico del examen clínico, permitiendo
tomar conductas de diagnóstico y tratamiento más precisas. Todavía no están completamente avaladas
para la aplicación en la población pediátrica.
Veamos un ejemplo de una de estas reglas:
Se toman en cuenta los siguientes criterios diagnósticos:
Criterio Puntos
Temperatura mayor a 38°C +1
Ausencia de tos +1
Adenopatía cervical anterior dolorosa +1
Exudado amigdalino +1
Edad 3-14 años +1
Edad 15-44 años 0
Edad > 45 años -1
Esta regla de predicción clínica fue desarrollada para valorar tanto a los adultos como a los niños con faringitis
aguda. Sin embargo, como en la etapa de validación se incluyeron pocos pacientes pediátricos, no se puede
generalizar todavía su uso en ésta población.
Se debe relacionar la presencia de dichos criterios con la prevalencia estimada de FAG por EBHGA en la
población a la que pertenece el paciente.
Prevalencia
Puntaje 5% 10% 20%
0 0.64 1.34 2.96
1 punto 1.71 3.55 7.65
2 puntos 4.53 9.10 18.38
3 puntos 11.42 21.39 37.97
Más de 4 puntos 25.95 42.52 62.47
Si nos guiamos por esta regla de predicción, un paciente de 30 años que presenta fiebre de 39°C, adenopatías
cervicales anteriores, exudados amigdalinos y ausencia de tos (cuatro puntos) y consulta a un centro de
atención ambulatoria donde la prevalencia estimada de FAG por EBHGA es del 5%, tiene una probabilidad
de tener un EBHGA cercana al 25.95%. Como puede observarse, la probabilidad más alta que alcanza esta
regla de predicción clínica es del 62.47%.
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En general, para simplificar estas reglas y, teniendo en cuenta que en la mayoría de los centros de
atención de la Argentina y de América Latina no se conoce la prevalencia de la infección en la
comunidad, se define que un paciente tiene alta probabilidad de tener FAG por EBHGA cuando reúne
de 3 a 5 puntos, probabilidad intermedia si reúne 2 y probabilidad baja cuando presenta uno o ningún
punto.
O b j e t i v o s d e l t r a t a m i e n t o d e l a FA G p o r E B H G A
Recordemos que, dentro de las FAG comunes de etiología bacteriana, el único caso en el cual el tratamiento
antibiótico resulta de utilidad es en la infección por el EBHGA.
Los objetivos del tratamiento antibiótico de las FAG por EBHGA son: acortar el periodo sintomático
de la enfermedad, evitar las complicaciones supurativas, prevenir las complicaciones no supurativas
y cortar la cadena epidemiológica.
a) Acortar la sintomatología: si se comienza el tratamiento antibiótico dentro de las primeras 24 horas de

aparición de los síntomas se logra disminuir el periodo sintomático en 24 horas. El tratamiento no mostró ser
más efectivo que el placebo cuando se comienza en el segundo ó tercer día de la enfermedad. Hay algunos
autores que consideran que el tratamiento precoz aumenta la tasa de recidiva porque el paciente no desarrolla
una correcta respuesta inmune.
b) Disminuir las complicaciones supurativas: cuando se evalúa la costo-efectividad del tratamiento en los
adultos, los beneficios de prevenir una complicación supurativa se equilibran con los riesgos de desarrollar
una complicación alérgica al antibiótico. Este punto no está evaluado en los niños aunque, probablemente, no
sea muy diferente a lo que ocurre en los adultos.
El riesgo de desarrollar una complicación supurativa secundaria a una infección por EBHGA varía
entre el 0.5 al 2%, incluyendo niños y adultos, y disminuye un 75% si se realiza el tratamiento antibiótico
dentro del periodo agudo de la enfermedad.
c) Prevenir la fiebre reumática (FR): este es el aspecto que tiene más peso en el manejo de la FAG por
EBHGA en los niños y jóvenes.
No se conoce cuál es el riesgo exacto de desarrollar FR luego de una FAG por EBHGA no tratada. Hay
estudios de la década del ’50 que demuestran que el riesgo absoluto es de 1 cada 2.000 casos. Se calcula que el
riesgo de padecer FR en pacientes susceptibles con FAG por EBHGA disminuye un 90% si se los trata con
antibióticos dentro de la primera semana de comenzado el cuadro. El riesgo disminuye un 67% si se los trata
dentro de la segunda semana y un 40% dentro de la tercer semana.
El efecto beneficioso de los antibióticos para disminuir el riesgo de desarrollar FR en la población

susceptible es indiscutible. En la población de 3 a 18 años, que es la de mayor riesgo de padecer FR,
la presencia de una FAG obliga al médico a descartar una infección por EBHGA (o a tratarla cuando
no puede excluir esta posibilidad). En los adultos, el riesgo de FR es tan bajo que puede no tomarse
en cuenta a la hora de tomar las decisiones terapéuticas.
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No hay estudios que demuestren que el tratamiento de la FAG o de las infecciones dérmicas por EBHGA
disminuyan el riesgo de glomerulonefritis postestreptocóccica.
d) Cortar la cadena epidemiológica: El rango de transmisión de la FAG en los pacientes sin tratamiento
antibiótico es del 35% en los contactos estrechos (familiares y compañeros de colegio). El tratamiento
antibiótico corta la cadena de transmisión de la enfermedad. Este dato es importante para el manejo de las
poblaciones cerradas y a nivel laboral y escolar. Alrededor del 70% de los pacientes con cultivos positivos
para EBHGA negativiza el cultivo a las 24 horas de recibir el tratamiento antibiótico. Los niños con FAG por
EBHGA que reciben antibióticos y se encuentran asintomáticos a las 24 horas de recibirlos, pueden regresar
a la escuela.
Generalmente en una FAG por EBHGA el germen desaparece del cultivo faucial a las 24 horas de
comenzado el tratamiento antibiótico, esto determina que, los niños en tratamiento antimicrobiano
pueden regresar a la escuela al día siguiente de iniciado el tratamiento si están asintomáticos.
H e r r a m i e n t a s t e r a p é u t i c a s p a r a l o s p a c i e n t e s c o n FA G
Tratamiento antibiótico
La droga de primera elección para el manejo de la FAG por EBHGA en los niños y los adultos es la
penicilina: 1) Penicilina V (fenoximetilpenicilina) por vía oral. Adultos: 250.000 a 500.000 U cada 8
horas por 10 días. Niños: 50.000 U/Kg/día (no superar la dosis de adultos) cada 8 horas por 10 días.
2) Penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Adultos: una sola dosis de 1.200.000 U. Niños: una
sola dosis de 50.000 U/Kg (no superar la dosis de adultos).
El riesgo de desarrollar alergias menores a la penicilina es de 1 cada 200 pacientes tratados, de 1 cada 100.000
pacientes para reacciones alérgicas mayores (anafilaxia, enfermedad del suero) y de 1 cada 1.000.000 pacientes
para reacciones alérgicas fatales. En principio, debe preferirse la vía oral, a menos que se sospeche que el
paciente no complete el tratamiento o su seguimiento no sea posible. La vía intramuscular asegura que el
paciente reciba el tratamiento completo, pero es dolorosa y se asocia a un mayor riesgo de alergias graves.
Pese a que no existen cepas de EBHGA resistentes a la penicilina, la tasa de fallo terapéutico con esta
droga es del 10 al 15%. El principal motivo es la mala adherencia (menos del 50% de los pacientes
cumple el tratamiento completo de 10 días). Con el objeto de mejorar la adherencia, podría indicarse
la misma dosis diaria cada 12 horas en vez de cada 8, aunque hacen falta más estudios que avalen
esta conducta.
El tratamiento con penicilina durante 7 días comparado con tratamientos más cortos (por ejemplo penicilina
por 3 días) es más efectivo en la reducción de los síntomas, en reducir las complicaciones supurativas y en
lograr la erradicación del germen. Todavía no se dispone de evidencia suficiente que permita recomendar
acortar el tratamiento (debido a que esta estrategia de tratar por 7 días no se comparó con el tratamiento
convencional de 10 días). Existe controversia en cuanto al efecto de los gérmenes co-patógenos, productores
de betalactamasas, que disminuirían la efectividad de la penicilina. Algunos estudios muestran que alrededor
del 50% de los fracasos terapéuticos no son verdaderos fracasos sino reinfecciones con otra cepa de EBHGA,
principalmente de origen extrafamiliar. La reinfección en el medio familiar es un motivo de falla poco importante
dado que el paciente, luego de la infección aguda, desarrolla anticuerpos contra el tipo y cepa de EBHGA del
portador familiar.
188
La duración del tratamiento antibiótico de una FAG por EBHGA es de 10 días. A pesar de que se han
ensayado tratamientos de 7 días que aparentemente son eficaces, aún falta más evidencia para poder
recomendarlos.
En los pacientes alérgicos a la penicilina, los macrólidos de primera y de segunda generación (eritromicina,
claritromicina, roxitromicina, azitromicina) constituyen alternativas válidas de tratamiento. Los beneficios
terapéuticos de ambas generaciones de macrólidos son similares, pero los de segunda generación tienen mejor
tolerancia digestiva y posología más cómoda. Al contrario de lo que ocurre con la penicilina, se ha descrito
resistencia primaria del EBHGA a los macrólidos, motivo por el cual se desaconseja el uso de los mismos
como drogas de primera línea, salvo para pacientes alérgicos a la penicilina.
Los macrólidos de 1° ó 2° generación (eritromicina, claritromicina, roxitromicina, azitromicina)

constituyen las drogas de primera elección solo en el tratamiento de los pacientes alérgicos a la
penicilina.
Esquemas alternativos por vía oral para el tratamiento de la FAG por EBHGA
DROGA DOSIS
Amoxicilina Adultos: 750 mg por día, una sola toma diaria, por 10 días
Amoxicilina/clavulánico Adultos: 500 mg cada 8 horas por 10 días
Niños: 40 mg/Kg/día cada 8 horas por 10 días
Eritromicina Adultos: 500 mg cada 6 horas por 10 días
Claritromicina Adultos: 250 mg cada 12 horas por 10 días
Niños: 7.5 mg/Kg/día cada 12 horas por 10 días
Azitromicina Adultos: 500 mg/día, una sola toma diaria, por 5 días
Niños: 10 mg/Kg/día, una sola toma diaria, por 5 días
La utilización de la azitromicina durante 3 días presenta menor eliminación del germen que con el tratamiento
convencional con penicilina V. Si se decide utilizarla, se recomienda indicar una dosis diaria (1 hora antes o 2
horas después de comer) durante 5 días.
La aparición de la azitromicina determinó que muchos médicos la indiquen como droga de primera
línea en las FAG porque su posología “es más cómoda”. Ésta no es una conducta correcta por varios
motivos: a) Existe resistencia primaria a los macrólidos y no a la penicilina; b) El uso indiscriminado
de antibióticos nuevos aumenta la resistencia de los gérmenes y c) Es mucho más cara que la penicilina.
Existen múltiples trabajos de investigación que comparan la efectividad clínica de distintos antibióticos
(cefalosporinas de segunda y de tercera generación, amoxicilina/clavulánico, claritromicina, azitromicina)
con la penicilina, pero ninguno de ellos logró resultados clínicos superiores.
La droga de elección para el tratamiento de la FAG por EBHGA es la penicilina. No recomendamos el

uso de otras drogas o esquemas como tratamiento de primera línea de esta entidad.
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Droga Nombre comercial Presentación Precio
Penicilina V PEN ORAL Comprimidos 1.000.000 U x 18 $19
(Fenoximetilpenicilina) Jarabe x 60 ml. 5 ml = 300.000 U $22
Penicilina G benzatínica PEN DI BEN Ampolla 1.200.000 U x 5 ml $10
Ampolla 2.400.000 U x 5 ml $16
BENZETACIL LA Ampolla 2.400.000 U x 5 ml $25
Amoxicilina GRINSIL Comprimidos 500 mg x 16 $19
Comprimidos 1000 mg x 16 $43
AMOXIBIOT Comprimidos 500 mg x 20 $19
Suspensión 400 mg x 100 ml $16
TRIFAMOX Comprimidos 500 mg x 16 $11
Amoxicilina/clavulánico GRINSIL CLAVULÁNICO Comprimidos 500 mg x 16 $51
OPTAMOX Suspensión 250 mg x 90 ml $30
Eritromicina PANTOMICINA Comprimidos 500 mg x 16 $13
Claritromicina KLARICID Comprimidos 250 mg x 12 $42
AEROXINA Comprimidos 500 mg x 16 $57
Azitromicina AZITROMICINA RICHET Comprimidos 500 mg x 3 $25
Suspensión x 15 ml $28
TRITAB Comprimidos 500 mg x 5 $20
Tratamiento sintomático
Dado que los síntomas de la FAG son muy molestos y dolorosos, sería útil conocer cuál es el tratamiento más
efectivo para aliviar la sintomatología, independientemente de la decisión de indicar o no antibióticos. Sin
embargo, existe escasa evidencia en la literatura que avale los distintos tipos de tratamientos que se utilizan
para el alivio sintomático.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): pueden utilizarse para disminuir la fiebre, las mialgias y la
odinofagia.
• Preparados locales: como los colutorios, los caramelos, los spray para las fauces, etc., que tienen anestésicos
tópicos, antiinflamatorios y sustancias bacteriostáticas, se utilizan para mitigar la sintomatología y brindan
confort al paciente con importantes síntomas locales. No hay estudios en adultos ni en niños que avalen o
contraindiquen su uso. Es importante, cuando se administra un tratamiento local, corroborar que los pacientes
no sean alérgicos a alguno de los componentes que se administran. Algunos de ellos son: bencidamina (ERNEX,
envase por 10 comprimidos, $9, líquido por 120 ml, $12); benzocaína más tirotricina (FILOTRICIN A, por
10 comprimidos, $8; líquido por 45 ml, %13) o benzocaína más cetilpiridinio (COLUBIAZOL, líquido por
25 ml, $5, spray por 30 ml, $18).
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• Preparaciones caseras: como la leche caliente o té caliente con miel, gárgaras de agua tibia y sal son utilizadas
comúnmente por lo general por indicación de familiares o conocidos del paciente.
Como el dolor en las fauces es parte del proceso inflamatorio con vasodilatación local, el tratamiento local
debería ser frío (colutorios con agua fría, helados, masticar y tragar hielo, etc.) con el objetivo de provocar
vasoconstricción local y alivio del dolor. No obstante, hay muchos pacientes que no sienten confort con el
frío y sí con los líquidos calientes, por lo tanto, el médico debe dejar la opción de probar diferentes métodos
sintomáticos y que el paciente continúe con lo que cree que le hace mejor.
Los tratamientos sintomáticos no disminuyen el periodo clínico de la FAG. Muchos pacientes requieren
del médico indicaciones acerca de qué deben usar. Existen múltiples remedios caseros (leche caliente
con miel, gárgaras con agua tibia y sal, gárgaras con bicarbonato de sodio, buches con agua fría o
hielo, etc.) y colutorios que son utilizados frecuentemente. Más allá de su eficacia empírica, no hay
estudios serios que hayan demostrado que uno sea más efectivo que otro o que el placebo.
M a n e j o d e l p a c i e n t e c o n FA G
Recomendaciones para el manejo de pacientes menores de 2 años
No es necesario cultivarlos ni tratarlos con antibióticos. Esto se debe a que la infección por EBHGA y la
FR son casi inexistentes en este grupo. Los niños menores de 2 meses con clínica de FAG deben ser evaluados
por un neonatólogo ya que se trata de cuadros potencialmente severos.
Recomendaciones para el manejo de pacientes de 2 a 25 años de edad
Tratar directamente con antibióticos (sin cultivo ni test rápido):

a) Pacientes con probabilidad alta de FAG por EBHGA (3 a 5 puntos).
b) Pacientes con FAG y antecedentes de fiebre reumática.
c) Pacientes con FAG en una población cerrada durante una epidemia de FAG por EBHGA.
d) Pacientes con FAG, convivientes de un caso documentado de FAG por EBHGA.
Realizar un test rápido preferentemente o un cultivo en su defecto a todos los pacientes que no
reúnan los criterios anteriores. Aguardar los resultados y tratar sólo a los pacientes con resultados
positivos. Si el test rápido es negativo, debe solicitarse un cultivo. Siempre que se solicita un cultivo,
conviene aguardar los resultados del mismo (24 a 48 horas) antes de tomar una conducta. No se
recomienda cultivar, comenzar el tratamiento antibiótico y, si el cultivo es negativo, suspender el
tratamiento.
No está recomendado el cultivo de control luego del tratamiento antibiótico.
Sin embargo, la estrategia de manejo más eficaz para el tratamiento de las FAG es tratar con antibióticos solo
a los pacientes con infección estreptocócica documentada mediante un test rápido o cultivo, aún en los pacientes
con alta probabilidad clínica de FAG por EBHGA.
En la práctica cotidiana de muchos consultorios y guardias de los países Latinoamericanos se carece,

lamentablemente, de herramientas para realizar un cultivo o un test rápido, o existen dificultades para realizar
un correcto seguimiento de los pacientes. Además la etiología estreptocócica en nuestro medio es mayor que
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en los lugares donde se diseñan las guías de práctica clínica (países desarrollados). Este dato epidemiológico es
importante ya que mejoraría los valores predictivos de estas guías. Estas situaciones determinan que, muy
frecuentemente, el médico se vea obligado a tratar con antibióticos a pacientes de este grupo etario (de 2 a 25
años) con probabilidades intermedias y bajas de tener EBHGA (que, por otra parte, representan la mayoría
de los pacientes).
En los niños y jóvenes con FAG, el médico debe tratar o hacer un test. La morbilidad causada por la
complicación más temida a esta edad (la FR) hace que, incluso cuando la posibilidad de infección por
EBHGA sea muy baja, el médico deba asegurarse de que este germen no está presente.
Si el médico no tiene posibilidades de realizar un cultivo deberá tratar a todo paciente de 2 a 25 años
con FAG. Esta conducta, aunque aceptable en la práctica, debe considerarse errónea. Todo médico de
atención primaria debería intentar cambiarla y contar en su lugar de trabajo con métodos de diagnóstico
accesibles (test rápido o cultivo). Todo médico debería saber que es mucho menos costoso (y riesgoso)
para el paciente y para el sistema de salud realizar un cultivo que tratar a todos los pacientes con FAG.
Recomendaciones para el manejo de pacientes mayores de 25 años
Tratar directamente con antibióticos (sin cultivo ni test rápido):

a) Pacientes con probabilidad alta de FAG por EBHGA (3 a 5 puntos), principalmente dentro de las 24
horas de comenzado el cuadro (para disminuir el periodo sintomático); b) Pacientes con FAG y
antecedentes de FR (para disminuir el riesgo de recidiva); c) Pacientes con FAG en una población
cerrada durante una epidemia de FAG por EBHGA documentada; d) Pacientes con FAG, convivientes
de un caso documentado de FAG por EBHGA (estas dos últimas indicaciones son para cortar la cadena
epidemiológica).
Tratamiento sintomático (sin antibióticos) a todos los pacientes que no reúnan los criterios anteriores.
Esta conducta se fundamenta en que en los mayores de 25 años no hay riesgo de FR y, por lo tanto, el riesgo
de no tratar una FAG por EBHGA es bajo comparado con los riesgos de los antibióticos y el costo de los
mismos.
En este grupo de población (pacientes mayores de 25 años) que no tienen riesgo de desarrollar FR, el
riesgo de una complicación supurativa (ver arriba) es similar al riesgo de una complicación alérgica
por el tratamiento antibiótico. Si se realiza un cultivo de fauces, la necesidad de esperar el resultado
para indicar el tratamiento antibiótico hace que se pierda el único beneficio atribuible al tratamiento.
No está recomendado el cultivo de control luego del tratamiento antibiótico.
Reflexiones acerca del tratamiento antibiótico en la faringitis aguda
En la práctica cotidiana de la atención primaria, es frecuente la prescripción de antibióticos en los pacientes

con faringitis aguda que no tienen criterios para recibirlos. Muchas veces esta conducta se justifica en no
querer “resentir” la relación médico-paciente, ya que muchos médicos perciben durante la entrevista, que
algunos de sus pacientes necesitan que se tomen ciertas conductas y que no se conforman con la explicación
de que “es un cuadro viral que no necesita antibióticos”.
192
Además, muchos médicos sienten que intentar cambiar las creencias y las expectativas de los pacientes es en
vano, constituye una pérdida de tiempo y es insatisfactoria para los pacientes. Esto sucede con mucha frecuencia
durante las consultas no programadas o de guardia donde en general para el médico es más sencillo atender al
paciente en 5 minutos y terminar rápidamente la consulta con una prescripción de antibióticos, que perder
más tiempo en educar a los pacientes y explicarles él por qué de la conducta tomada; esto último según la
percepción de los médicos lleva a la desilusión final de los pacientes y a la reconsulta posterior.
No obstante esto, hay estudios que evidencian que la satisfacción de los pacientes luego de la consulta
médica no siempre esta asociada a la receta de un antibiótico. Gran número de pacientes consideraron
que su conformidad giraba en torno a la información y al reaseguro.
La justificación de la indicación o no de antibióticos en la faringitis aguda se hace comúnmente explicando la

diferencia entre las faringitis virales y bacterianas y sus respectivas respuestas a los antibióticos. Esta explicación
es poco útil ya que los pacientes en su mayoría no la comprenden. Diversos autores recomiendan explicar a
los pacientes que ese tipo de dolor de garganta o de angina no mejoran con los antibióticos.
Es importante explorar las expectativas de los pacientes y/o su familia respecto del problema y en
ocasiones explicitar las posturas: ¿Ud. que desearían hacer frente a este problema?. El hecho de que
el médico conozca las expectativas de los pacientes no implica que las debe satisfacer sino que, el
conocerlas, hace el manejo de la consulta más eficaz el accionar médico.
Ejercitaci ón
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 1 a) El 25% de las FAG en los adultos es por EBHGA.
ninguna es válida). b) La causa más probable de FAG en un niño de 13
meses de edad es el EBHGA.
c) Generalmente, las FAG en niños y adultos son de
etiología viral.
d) La incidencia de FAG por EBHGA es mayor en el
verano.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 2 a) La FAG es un motivo de consulta poco frecuente en
ninguna es válida). los adultos.
b) El cuadro clínico de la FAG por EBHGA puede ser
indistinguible de la FAG viral.
c) La mayoría de los cuadros de FAG en los niños es de
causa bacteriana.
d) El EBHGA es la única causa de FAG que no tiene
tratamiento.
193
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 3 a) La complicación supurativa más frecuente de la FAG
ninguna es válida). por EBHGA es la sinusitis aguda.
b) El riesgo de desarrollar una complicación supurativa
secundaria a una FAG por EBHGA es del 10%.
c) Las poblaciones cerradas pueden tener una
prevalencia de EBHGA cercana al 70%.
d) Un título alto de ASTO indica una infección reciente
por cualquier tipo de Estreptococo.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 4 a) Los pacientes con mononucleosis infecciosa tienen
ninguna es válida). frecuentemente FAG.
b) Los portadores de EBHGA en la fauces no tienen
riesgo aumentado de tener FR.
c) Las cepas de EBHGA que producen FR son iguales a
las que producen glomerulonefritis postestreptocóccica.
d) El tratamiento de la FAG por EBHGA disminuye el
riesgo de glomerulonefritis postestreptocóccica.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 5 a) El examen físico es muy sensible y específico para
ninguna es válida). hacer diagnóstico de FAG por EBHGA.
b) El riesgo de desarrollar FR luego de una FAG por
EBHGA es prácticamente nulo en pacientes mayores de
25 años de edad que nunca tuvieron FR.
c) Un dato aislado del interrogatorio o del examen físico
puede hacer diagnóstico diferencial entre FAG viral o por
EBHGA.
d) La presencia de exudados amigdalinos en un paciente
con FAG indica que se trata de una FAG por EBHGA.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 6 a) La probabilidad de que un paciente de 20 años que
ninguna es válida). consulta por odinofagia, fiebre de 38.5 °C, adenopatías
cervicales y fauces congestivas tenga una FAG por
EBHGA es intermedia.
b) La probabilidad de que un paciente de 20 años que
consulta por odinofagia, fiebre de 38.5 °C, adenopatías
cervicales, fauces congestivas, exudados amigdalinos y
sin tos tenga una FAG por EBHGA es alta.
c) La probabilidad de que un paciente de 1 año, con
fauces congestivas, fiebre de 38.5 °C, rinorrea y
adenopatías cervicales tenga una FAG por EBHGA es
intermedia.
d) La probabilidad de que un paciente de 46 años que
consulta por odinofagia, fiebre de 37.1 °C, adenopatías
cervicales, fauces congestivas y tos, tenga una FAG por
EBHGA es intermedia.
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Elija la opción correcta (una, varias, todas o 7 a) El tratamiento antibiótico de las FAG por EBHGA
ninguna es válida). disminuye el periodo sintomático.
b) Se recomienda comenzar a tratar al paciente antes
del cultivo y suspender el tratamiento si éste es negativo.
c) El riesgo de desarrollar FR es lo que más diferencia el
manejo de la FAG según las diferentes edades.
d) Los adultos no deben tratarse nunca con antibióticos
ya que en ellos, no existe riesgo de FR.
Elegir la conducta terapéutica (I a VI) más 8 Paciente de 16 meses. Presenta rinorrea, fauces
apropiada para los siguientes ejemplos clínicos congestivas y temperatura axilar de 37.4°C.
de pacientes con FAG. Solo se enuncian los
datos positivos. (solo una opción correcta). 9 Paciente de 4 años. Presenta odinofagia, fauces
congestivas y temperatura axilar de 37.4°C.
a) Tratar directamente (sin test rápido ni cultivo)
con penicilina por vía intramuscular. 10 Paciente de 8 años. Presenta odinofagia, fauces
b) Tratar directamente (sin test rápido ni cultivo) congestivas y tiene un hermano con FAG por EBHGA
con penicilina por vía oral. documentada.
c) Indicar sólo tratamiento sintomático.
d) Tomar conducta expectante. 11 Paciente de 24 años con una valvulopatía reumática.
e) Utilizar un test rápido o cultivo, aguardar el Presenta fauces congestivas y exudados amigdalinos.
resultado y decidir el tratamiento según el Se sospecha que es poco adherente a los tratamientos
resultado. en general.
f) Utilizar un test rápido o cultivo, comenzar el
tratamiento y suspender si el resultado es 12 Paciente de 18 años. Presenta odinofagia, exudados
negativo. amigdalinos y adenopatías cervicales de 12 horas de
evolución.
13 Paciente de 45 años. Presenta odinofagia, temperatura

de 38.3°C, adenopatías cervicales y exudados
amigdalinos de 12 horas de evolución.
14 Paciente de 30 años. Presenta odinofagia de un día de

evolución y exudados amigdalinos.
15 Paciente de 4 años que vive a 4 horas del centro de salud.

Presenta odinofagia, exudados amigdalinos, fiebre de 39°
C y tos. En el centro de salud no se dispone de test
rápidos ni de cultivos.
Construir la tabla de 2x2 y calcular el valor 16 Enfermos Sanos

predictivo positivo del cultivo de fauces Test +
(sensibilidad 95%, especificidad 99%) en todos Test -
los pacientes con FAG, asumiendo una
prevalencia de EBHGA del 5%. Valor predictivo positivo:
195
2
RESFRÍO COMÚN
El resfrío común (RC) es una enfermedad aguda, epidémica, de origen viral y autolimitada en el tiempo
(se cura solo).
El RC es la patología aguda infecciosa más frecuente y la primer causa de ausentismo escolar y laboral. El
promedio de RC en los niños es de 4 a 10 episodios anuales y en los adultos de 2 a 4. Aunque menos de un
tercio de los pacientes con RC consulta al médico, representa el segundo motivo de consulta en atención
primaria. Existen grupos de alto riesgo (poblaciones cerradas, niños cuidados en guarderías, recién nacidos de
bajo peso, prematuros, individuos con enfermedades crónicas, desnutridos, inmunocomprometidos) que son
más susceptibles de tener un mayor número de RC al año. Los tabaquistas tienen similar número de episodios
al año que los no tabaquistas, pero la duración de los síntomas es mayor en los fumadores.
La etiología del RC es siempre viral, tanto en los niños como en los adultos.
Los virus causantes del RC son similares en los niños y en los adultos. El Rinovirus es el más frecuente (25-
30% de los casos). Existen más de 100 serotipos diferentes. Sus picos epidémicos se producen a mediados del
otoño y al final de la primavera. Se estima que las manos representan la principal vía de transmisión del
Rinovirus. El Coronavirus es el segundo virus más frecuente (20% de los casos). Luego, siguen el virus de la
Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Sincicial respiratorio, que son responsables del 10 al 15% de los
RC, con picos epidémicos en el invierno. Estos virus se contagian principalmente a través de la vía aérea (gotas
de Flügge) y pueden causar, además de RC, un síndrome gripal (gripe). Hay casos descriptos de epidemias de
RC por Enterovirus y Coxackie, principalmente en el verano.
Los virus que provocan RC son altamente contagiosos y se transmiten por contacto personal a través
de las manos, de la vía aérea y de fomites.
Existe controversia en cuanto a si el frío es un factor desencadenante del RC. No hay trabajos científicos que
hayan podido demostrar esta relación. Hay estudios que mostraron que el frío disminuye la actividad ciliar de
los epitelios de la vía aérea superior, alterando la protección frente al contagio viral. Sin embargo, un estudio
realizado en la población de una isla ubicada en el Polo Norte, que se encuentra aislada del continente durante
el largo invierno polar (ocho meses), describió que los primeros casos de RC ocurrían después de la llegada
del primer barco y desaparecían luego de unos días de la partida del último barco, cuando no quedaban
sujetos susceptibles y no había contacto con nuevos tipos de virus.
Cua dro c línico de l RC
El periodo de incubación es de 24 a 72 horas y el comienzo de la enfermedad es en forma abrupta. El pico

sintomático ocurre a los 2 a 4 días de comenzado el cuadro. La duración varía, según el tipo de virus, entre 7
a 14 días.
196
El RC comienza, por lo general, con rinorrea y estornudos. Luego sobreviene la obstrucción nasal
(congestión), acompañada o no de algunos de los siguientes síntomas o signos: tos seca, odinofagia,
disfonía, cefalea, mialgias, astenia leve y fiebre, con temperatura habitualmente no mayor de 38.3° C.
La rinorrea en el RC es habitualmente acuosa o mucosa (mocos verdes). La rinorrea mucopurulenta (mocos

verdes y amarillos) o purulenta (mocos amarillos) también puede verse en el RC no complicado, sobre todo
en los niños. Sin embargo, su presencia debe alertar al médico acerca de la posibilidad de que el RC se haya
complicado con una sinusitis aguda (ver contenido 4). La tos seca puede persistir varias semanas y suele ser el
último síntoma en desaparecer. La causa de la tos es la denudación del epitelio ciliar del tracto respiratorio
superior.
En el lenguaje cotidiano, los términos RC y gripe se usan indistintamente. Sin embargo, no deben
confundirse. El RC es una enfermedad viral del tracto respiratorio superior cuyos síntomas principales
son la rinorrea y la congestión nasal mientras que la gripe es un síndrome, caracterizado por astenia
marcada, mialgias, cefalea y la presencia o no de temperatura mayor a 38.3º C, asociada, en la mayoría
de las veces, a síntomas respiratorios altos o bajos. Por lo general, el síndrome gripal es de comienzo
abrupto y la sintomatología suele durar de 7 a 14 días. Como vimos, los virus Influenza, Parainfluenza,
Adenovirus y Sincicial respiratorio pueden causar tanto RC como síndrome gripal.
Las complicaciones del RC ocurren en un 3 a 10% de los casos y se deben a sobreinfección bacteriana. La más
común es la otitis media aguda (causada por disfunción de la trompa de Eustaquio). Le siguen la sinusitis
aguda, la faringitis aguda y la bronquitis aguda. Muy raramente, los cuadros de RC se complican con
neumonía. Este tipo de complicación es más común en los pacientes con factores de riesgo para una presentación
de la enfermedad más severa como: los lactantes, los ancianos, los pacientes con enfermedades crónicas, los
inmunosuprimidos, los malnutridos y los prematuros.
Evaluación y diagnóstico del RC
El interrogatorio y el examen físico bastan para hacer el diagnóstico del RC y descartar una complicación.
Tanto en los niños como en los adultos, deben inspeccionarse las fauces y los oídos para descartar complicaciones
bacterianas. En los pacientes con sintomatología gripal, se recomienda examinar el tracto respiratorio inferior.
El diagnóstico del RC es clínico. No está indicado realizar ningún procedimiento ni estudio de

laboratorio.
Existen tests disponibles para el diagnóstico etiológico del tipo de virus causante del RC que, si bien son
específicos y sensibles, se utilizan sólo para vigilancia epidemiológica.
Tr a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s p a r a e l R C
Tratamiento que demostró ser efectivo para disminuir la duración de los síntomas
Ya hace unos años, un estudio doble ciego, prospectivo, randomizado demostró que un grupo de pacientes
con RC que utilizó sellos de gluconato de Zinc (13.3 mg cada 2 horas durante el día, comenzando en las
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primeras 24 horas del inicio de los síntomas), tuvo una disminución estadísticamente significativa del periodo
sintomático del cuadro: 4.4 días para el grupo con gluconato de Zinc contra 7.6 días para el grupo placebo (p<
0.001) sin disminución en la severidad de los síntomas. El grupo que recibió tratamiento tuvo un mayor
número de efectos adversos (náuseas 20%, mal gusto bucal 80%). La mejoría no se observó con otras
preparaciones de Zinc (como el acetato de Zinc).
El gluconato de zinc es la única droga, por el momento, que demostró disminuir el periodo sintomático
del RC aunque no demostró efectos beneficiosos en la severidad de los síntomas. Las desventajas de
este tratamiento son los efectos adversos y la incómoda posología. En la actualidad, no se dispone de
sellos de gluconato de Zinc en el mercado argentino (se deben mandar a preparar).
Tratamientos que demostraron ser efectivos para mejorar los síntomas del RC, sin disminuir la
duración de los mismos (tratamiento sintomático)
a) Descongestivos nasales
Los descongestivos nasales son aminas simpáticas alfa adrenérgicas (pseudoefedrina, efedrina, nafazolina,
fenilefrina, oximetazolina, fenilpropanolamina) que producen vasoconstricción local a nivel de la mucosa
respiratoria, disminuyendo la obstrucción nasal, la rinorrea y los estornudos cuando se utilizan en el RC.
Pueden utilizarse por vía local, instilando gotas o colocando un gel en las narinas con un comienzo de acción
rápido y con escasos efectos adversos. Los descongestivos nasales locales pueden ser de acción corta
(pseudoefedrina, nafazolina, fenilefrina) o de acción larga (oximetazolina, xilometazolina). El efecto adverso
más común de los descongestivos nasales por vía local es la congestión nasal de rebote, que puede persistir
varias semanas después de suspendida la droga. Por esta razón, no deben usarse muchos días seguidos.
Los descongestivos nasales locales de acción corta se usan cada 4 horas y no deben usarse por más
de 3 días y los de acción larga se usan cada 8 a 12 horas y no deben usarse por más de 7 días.
Los descongestivos nasales por vía oral tiene un comienzo de acción más lento y pueden causar efectos
adversos sistémicos. Algunos ejemplos son la fenilefrina, la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina. Deben
administrarse cada 8 a 12 horas. Como no producen congestión nasal de rebote, pueden utilizarse por más
tiempo, es decir, pueden continuarse hasta que desaparezcan los síntomas. Los efectos adversos más comunes
son: cefalea, insomnio, ansiedad, taquicardia, hipertensión, vértigo, arritmias, hiperglucemia y retención urinaria
en pacientes con hiperplasia prostática benigna.
Los descongestivos nasales no deben usarse en niños menores de 2 años. No hay estudios que
avalen el uso de estas drogas antes de los 12 años y, de hecho, mostraron escaso beneficio sintomático
cuando se utilizaron en niños menores de 12 años.
Droga/vía de administración Nombre comercial Precio Dosis > de 12 años

Pseudoefedrina/oral MEX 24 $15 240 mg/día (única toma)
Nafazolina/nasal gotas DAZOLIN $8 2-3 gotas cada 3-4 horas
Oximetazolina/nasal gotas DRISTAN NASAL $7 2-3 gotas cada 8-12 horas
Xilometazolina/nasal gotas NASTIZOL $10 2-3 gotas cada 8-12 horas
Xilometazolina/nasal gel OTRIVINA $13 3-4 veces por día
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Si el médico decide indicarlos en niños menores de 12 años, puede usarse el DAZOLIN DEBIL, 2 a 3 gotas
cada 3 a 4 horas, $9.
b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Tienen efecto antitérmico y analgésico. Se utilizan para tratar la cefalea, las mialgias y la hipertermia asociadas
al RC. Con la aspirina, como con otros AINEs, se vio un incremento de los síntomas nasales en los pacientes
con resfrío por rinovirus a consecuencia de la disminución de los anticuerpos neutralizantes del virus. Estudios
recientes con naproxeno mostraron que esta droga reduce los síntomas asociados al RC (mialgias, cefaleas,
tos) sin alterar la respuesta inmunológica al rinovirus. Sin embargo, el impacto clínico del incremento de los
síntomas nasales en los pacientes que toman AINEs comunes es escaso y, por lo tanto, recomendamos que el
médico utilice el AINE que tenga a más fácil alcance o el más económico (aspirina, ibuprofeno, naproxeno,
dipirona y paracetamol, etc.).
Droga Dosis adultos Dosis niños

Aspirina 500mg c/6 horas 50-60 mg/Kg/día, dividida en 4 tomas diarias
Ibuprofeno 400mg c/6 horas 20-25 mg/Kg/día, dividida en 4 tomas diarias
Dipirona 500mg c/6 horas 20-40 mg/Kg/día, dividida en 4 tomas diarias
Paracetamol 500mg c/6 horas 20-40 mg/Kg/día, dividida en 4 tomas diarias
Naproxeno 500mg c/12 horas -

Aspirina ASPIRINA VENT 3 Comprimidos 500 mg x 30 $3
ASPIRINETAS Comprimidos 100 mg x 100 $12
GENIOL Comprimidos 500 mg x 100 $11
Ibuprofeno IBUPROFEN Comprimidos 400 mg x 10 $6
IBUFIX Comprimidos 400 mg x 20 $10
IBUSI Suspensión 100 ml (20 mg x ml) $14
IBUPIRAC Comprimidos 400 mg x 50 $30
Dipirona NOVALGINA Comprimidos 500 mg x 50 $23
Jarabe x 200 ml (50 mg x ml) $20
Paracetamol PARACETAMOL Comprimidos 500 mg x 20 $6
RAFFO Gotas x 20 ml (1 gota = 5 mg) $7
Naproxeno NAPRUX Comprimidos 500 mg x 20 $18
CAUSALON PRO 500 Comprimidos 500 x 10 $17
c) Anticolinérgicos
Existe evidencia de que el bromuro de ipratropio, administrado por vía intranasal mediante aerosol o
nebulizaciones 3 a 4 veces por día, disminuye la rinorrea pero no acorta el periodo sintomático de la enfermedad
en los adultos (ATROVENT GOTAS, $22, 5-10 gotas cada 4-6 horas; ATROVENT NASAL, $20, 1-2 disparos
cada 4-6 horas).
d) Antihistamínicos
Si bien la histamina no tiene un papel importante en la fisiopatología del RC, los antihistamínicos de primera
generación como el maleato de clorfeniramina reducen la rinorrea, los estornudos y el peso de las secreciones
nasales, sin efectos aparentes para otros síntomas del RC. La dosis usual es de 4 a 12 mg cada 8 a 12 horas
(dosis máxima diaria: 40 mg). Los efectos adversos más frecuentes son la somnolencia, sequedad bucal, mareos,
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taquicardia y alteraciones en la visión. Los preparados más conocidos con clorfeniramina son las asociaciones
con descongestivos nasales, con analgésicos, con antitusivos, etc.

Clorfeniramina ALERGIDRYL Comprimidos 4 mg x 20 $6
ALERGITRAT ISOMERINE Comprimidos 4 mg x 20 $7
Clorfeniramina + Bromexina REFRIANEX COMPUESTO Comprimidos x 20 $22
+ Pseudoefedrina + Paracetamol PANOTOS NF Comprimidos x 16 $20
Clorfeniramina + Pseudoefedrina PREDUAL DESCONGESTIVO Gotas x 15 ml $15
+ Paracetamol TABCIN COMPUESTO Comprimidos x 20 $15
Clorfeniramina DECIDEX COMPUESTO Comprimidos x 10 $13
+ Fenilpropanolamina
+ Paracetamol
La clorfeniramina es el único antihistamínico que demostró mejorar algunos síntomas asociados al

RC. Puede utilizarse sola o asociada en el mismo preparado a drogas analgésicas, a descongestivos
nasales, a mucolíticos, etc. No hay evidencia que, cuando se la utilice en asociación con otros fármacos,
sea más eficaz el tratamiento.
e) Estabilizadores de los mastocitos

El cromoglicato sódico administrado intranasal o por nebulizaciones mejora los síntomas del RC con escasos
efectos adversos locales. Se administra cada 2 horas los primeros dos días del inicio del cuadro clínico y luego
se continua con el tratamiento 4 veces por día (INTAL, aerosol nasal, $24; ampollas para nebulizar x 16, $51).
El nedocromil es otra medicación que también puede se de utilidad en el tratamiento sintomático.
f) Antitusivos
Deben utilizarse únicamente para tratar la tos seca, irritativa, no productiva. No deben usarse cuando la tos es
productiva porque aumentan el riesgo de neumonía bacteriana. Los efectos adversos son: náuseas, constipación,
somnolencia y, más raramente, broncoespasmo, depresión respiratoria y adicción. Dextrometorfan, 20 ml
cada 4-6 horas (adultos) y 2.5-5 ml cada 4-6 horas (niños): ROMILAR JARABE, $16.
g) Medicaciones caseras
Existen múltiples medicaciones caseras que se utilizan en el manejo del RC. Se aconseja no opinar en contra
de las prácticas que no pongan en peligro la salud del paciente ni aconsejar conductas que vayan contra los
principios culturales de la población que uno está atendiendo. Un estudio demostró que los pacientes que
consumían sopa de pollo caliente mejoraban el aclaramiento nasal del moco, pero no pudo concluirse si este
efecto se producía por los vapores inhalados o por compuestos aromáticos presentes en la sopa de pollo.
La ingesta de líquidos calientes y la inhalación de vapor producen alivio sintomático en ciertos

individuos. Hay controversia en la literatura acerca de la eficacia real de estas medidas o si sólo
tienen un efecto placebo.
h) Antivirales
Actualmente no se dispone de drogas antivirales para todos los tipos de virus capaces de provocar RC. La
200
amantadina y rimantadina tienen un rol en la prevención y tratamiento del RC por el virus influenza tipo A,
aunque son inefectivas para el tipo B y otros patógenos respiratorios. Administradas dentro de las 48 horas
del inicio sintomático, reducen aproximadamente en 24 horas el período febril y malestar sistémico. La
amantadina se administra en dosis únicas por vía oral (VO) de 4.4 mg/Kg/día de 1 a 9 años, de 200 mg/día de
10 a 64 años y 100 mg/día en mayores de 65 años, aunque se ajusta según función renal y hepática y en persona
con antecedentes de convulsiones (VIROSOL, envase con 10 tabletas de 100 mg, $4). La dosis de rimantadina
para mayores de 10 años es de 100 mg (1 comprimido) 2 veces por día, y en los menores de 10 años es de 5 mg/
kg/día, sin exceder los 150 mg/día (GERMIC, envase con 14 comprimidos de 100 mg, $20; jarabe x 60 ml,
$20). Efectos adversos: van del 5 al 33% cuando se emplea en forma prolongada; incluyen molestias
gastrointestinales, nerviosismo, alucinaciones, convulsiones, aturdimiento, insomnio y pérdida de apetito
(también pueden aparecer efectos anticolinérgicos). Los efectos adversos sobre el SNC son menores con
rimantadina. Precauciones: los efectos sobre el sistema nervioso se exacerban con los anticolinérgicos,
antihistamínicos o tiazidas. Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo y lactancia.
La amantadina y la rimantadina son efectivas solo para las infecciones por el virus Influenza tipo A,
disminuyendo la duración del periodo sintomático si se administra en las primeras horas de inicio del
cuadro. Debe utilizarse sólo durante epidemias declaradas en grupos de alto riesgo (inmunosuprimidos,
ancianos, adultos con antecedentes de neumonías por Influenza).
En los últimos años, un nuevo grupo de antivirales se ha comenzado a utilizar. Son inhibidores de la enzima
neuroaminidasa, esencial para la replicación: el zanamivir y oseltamivir. Son activos frente al virus influenza
A y B y se los indica para el tratamiento de la infección aguda en adultos mayores de 18 años sintomáticos
dentro de los 2 primeros días de la enfermedad (aprobado por la FDA). El zanamivir se administra por vía
intranasal, por inhalación de un polvo seco o mediante un nebulizador y no tiene biodisponibilidad oral. Su
dosis habitual es de 2 inhalaciones (10 mg) dos veces al día por vía nasal durante 5 días para personas >12 años
(RELENZA, polvo para inhalar, $30). Los efectos adversos más frecuentes son: cefalea, irritación nasal y
bucal, broncoespasmo (precaución en asmáticos y EPOC). El oseltamivir es un fármaco que se administra
por vía oral. Los estudios han demostrado que reduce la duración de la enfermedad en 1 día aproximadamente;
disminuye también la severidad de los síntomas y las complicaciones (sinusitis, neumonía, etc.). No hay datos
publicados acerca de la efectividad del oseltamivir en grupos de alto riesgo. La dosis recomendada para >18
años es 75 mg dos veces por día durante 5 días (TAMIFLU, envase con 10 cápsulas de 75 mg, $45). El efecto
adverso más frecuente son las náuseas, aunque también puede producir vómitos, insomnio y cefalea.
Las drogas antivirales se utilizan principalmente cuando el virus de RC es el Influenza. Se indican

principalmente durante epidemias de RC por influenza. Los más utilizados son la rimantadina y la
amantadina.
i) Vacunas
No se dispone actualmente de una vacuna que cubra la totalidad de los virus capaces de provocar RC. Cada
tipo viral tiene varios serotipos y la infección no deja inmunidad cruzada. Existe una vacuna polivalente para
el virus Influenza tipo A (vacuna antigripal) que cubre los serotipos virales más prevalentes de las epidemias
de los años anteriores. La vacuna tiene un 70% de efectividad para desarrollar anticuerpos protectores contra
las distintas cepas vacunadas. Es importante recordar que el virus Influenza puede causar tanto gripe como
RC. Un estudio que evaluó la aplicación de la vacuna en una población sana (no de riesgo), encontró que
resulta efectiva para prevenir 1 de cada 4 episodios de RC.
201
Debe vacunarse con la vacuna antigripal a: 1) Mayores de 65 años; 2) Pacientes de cualquier edad con
enfermedades crónicas cardiorespiratorias (niños > 6 meses), insuficiencia renal crónica o con
enfermedades metabólicas (incluida diabetes); 3) Inmunocomprometidos (HIV) o con enfermedades
crónicas debilitantes (IRC, corticorterapia, etc.); 4) Trabajadores de la salud en contacto con este
grupo de pacientes (sobre todo personal de geriátricos, instituciones, etc.); 5) En niños > 6 meses en
tratamiento crónico con aspirina (prevención del síndrome de Reye). La vacuna debe darse anualmente
por vía intramuscular o subcutánea por lo menos 6 semanas antes del pico estacional.
En caso de epidemia documentada por el virus Influenza tipo A, los pacientes de riesgo que no se vacunaron
a tiempo, deben hacerlo y recibir amantadina 100 mg/día en forma preventiva por dos semanas, hasta que
haga efecto la vacuna (ver capítulo de Prevención en la práctica clínica de PROFAM entrega II).
En resumen
Para el alivio de algunos de los síntomas del RC la clorfeniramina, los anticolinérgicos, los
descongestivos nasales y el naproxeno demostraron ser eficaces. Otras drogas alternativas son los
estabilizadores de los mastocitos por vía local(aunque aún faltan ensayos clínicos con mayor cantidad
de pacientes). Respecto a las medicaciones caseras (inhalaciones de vapor) algunos estudios
mostraron mejorar los síntomas nasales.
Tratamientos que NO demostraron ser efectivos ni para mejorar los síntomas del RC ni para
disminuir la duración de los mismos
a) Otros antihistamínicos
Los estudios que evaluaron el efecto de los antihistamínicos de segunda generación como la terfenadina y/o el
astemizol en el manejo sintomático del RC no demostraron que éstos fueran mejores que el placebo. A pesar
de esto, diversos preparados disponibles en el mercado para el RC contienen antihistamínicos de segunda
generación que, por otra parte, no están exentos de efectos adversos como: sedación, mareos, irritabilidad,
insomnio, diplopía, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, constipación y sequedad bucal.
Los antihistamínicos de segunda generación no están indicados para el manejo sintomático del RC.
b) Expectorantes
Falta evidencia clínica que demuestre la utilidad de estas drogas comparadas contra placebo. Aunque no
tienen efectos adversos documentados, su uso no está indicado para el manejo sintomático del RC.
c) Antibióticos
Los estudios en los que se comparó el efecto de los antibióticos contra placebo no demostraron diferencias en
la duración del periodo sintomático ni en la disminución de la tasa de complicaciones. El único caso en el que
está indicado el uso de antibióticos en el RC es como profilaxis en los pacientes que sufren otitis media aguda
recurrente. La presencia de rinorrea verdosa o amarillenta (mucopurulenta) no es indicación de
antibioticoterapia. Hay trabajos que demostraron que los pacientes con rinorrea mucopurulenta de menos de
14 días de duración evolucionaron igual con o sin tratamiento antibiótico.
202
Dado que el RC es una patología de origen viral, el uso de antibióticos no tiene indicación alguna.
d) Vitamina C
No hay evidencia publicada que haya demostrado que la vitamina C resulte útil para el tratamiento o la
prevención del RC, por lo que no tiene indicación en el manejo de esta patología. Los efectos adversos más
comunes asociados al consumo de vitamina C son: diarrea y aumento de la incidencia de cálculos de uratos y
oxalatos en pacientes susceptibles.
e) Vacunas orales
Existen en el mercado múltiples preparados a base de lisados bacterianos que se promocionan como vacunas
orales para la prevención de cuadros de vía aérea superior. No existe ningún estudio que haya demostrado su
utilidad.
f) Reposo
Es una práctica ampliamente recomendada por los médicos, madres y abuelas. Sin embargo, no hay estudios
que hayan podido demostrar que resulte beneficioso para mejorar o disminuir los síntomas del RC. Debe
indicarse reposo según la necesidad de cada paciente.
g) Corticoides
Los corticoides intranasales o en forma sistémica carecen de efectividad en el tratamiento y la prevención del
RC.
h) Terapia con hierbas

La Equinacia es una planta que se utiliza frecuentemente en otros países para el tratamiento y la prevención de
las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio superior incluido el RC. De acuerdo a varios estudios de
investigación desarrollados para valorar su eficacia, actualmente no hay evidencia de que la Equinacia sirva en
el tratamiento y/o prevención del RC.
Manejo del paciente con RC
La mayoría de los pacientes que consultan al médico por RC (sobre todo los padres que consultan
por sus hijos pequeños) lo hacen para reasegurarse de que no se trata de una patología grave o de
una complicación, o bien para solicitar algún tratamiento.
El médico debe interrogar al paciente con el objetivo de determinar cuál es el verdadero motivo que generó la
consulta. Muchas veces, el simple reaseguro (“no es nada grave”), alcanza para manejar el cuadro, no siendo
necesario indicar un tratamiento. El examen físico, tanto en los niños como en los adultos, pero más en los
primeros, es necesario para fortalecer dicho reaseguro. Antes de sugerir una conducta, es importante preguntar
acerca de los tratamientos utilizados y cuáles resultaron efectivos en episodios anteriores.
El RC es un una enfermedad viral autolimitada. Con excepción del gluconato de zinc, que no existe en
la Argentina y cuya posología es muy incómoda, todos los tratamientos disponibles no cambian su
curso ni su pronóstico. Por estas razones, el tratamiento debe consistir en el reaseguro y conducta
expectante (o sea, no dar tratamiento) o en la indicación de un tratamiento sintomático que haya
demostrado ser efectivo (o al menos inocuo).
203
Una encuesta realizada a médicos de familia y pediatras, en la que se evaluaba la conducta a seguir con un niño
de 10 meses de edad, con rinorrea mucopurulenta (mocos verdes y amarillos) de 1 día de evolución, mostró
que el 71% de los médicos de familia y el 51% de los pediatras encuestados le indicarían antibióticos.
La tasa de administración innecesaria de antibióticos en pacientes que sólo tienen RC es cercana al

60%. Una de las tareas principales del médico de familia es evitar el uso inadecuado e innecesario de
antibióticos en estos pacientes. La rinorrea mucopurulenta en un paciente con RC no implica que
deban usarse antibióticos.
Dado que, en la práctica, el manejo del RC es sintomático, debe tratarse únicamente lo que preocupa o molesta
al paciente o a la familia. Ahora bien, ¿cuáles son los verdaderos determinantes de que un paciente con RC
consulte al médico?
Identificar el verdadero motivo de consulta es la tarea más importante en el manejo del paciente (o
familia) que consulta por RC.
El RC es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los niños. El médico debe saber que en la consulta
de un niño con sus padres hay siempre dos objetivos: los de los padres y los del médico.
Objetivos de los padres: a) Reaseguro (que el niño esté bien, no tenga algo grave y no haya desarrollado una
complicación). La mejor herramienta para reasegurar a los padres es realizar un examen físico minucioso. Es
importante destacar que ningún padre se queda tranquilo si el médico lo único que hace es mirarle la boca al
nene y luego dice: “tiene sólo un resfrío, se va a curar solo”; b) Que el niño se mejore pronto. Esto puede
deberse a que para los padres es penoso ver a su hijo con mocos, fiebre y congestionado. También puede
deberse a que, a causa del RC, uno de los padres tiene que dejar de trabajar (en muchas guarderías y escuelas
no aceptan nenes con mocos o fiebre). Como hemos visto, no existe un tratamiento que pueda garantizar este
objetivo (salvo el gluconato de zinc).
Objetivos del médico: a) No dar antibióticos. Para lograr este objetivo no basta con no recetarlos, sino que
el médico debería educar a los pacientes para que no los utilicen, previniendo la automedicación; b) Detectar
las posibles complicaciones. Se deben dar pautas de alarma y, eventualmente, controlar al paciente si los
síntomas no mejoran; c) Utilizar la mejor estrategia terapéutica para que los padres estén tranquilos y el
niño esté lo menos sintomático posible, sin utilizar tratamientos peligrosos o de escaso beneficio. Hay que
educar a los padres en cuanto a las características autolimitadas del cuadro y a que el tratamiento es sintomático.
En la mayoría de los casos de RC en los niños el médico debe indicar un tratamiento sintomático para
cumplir el objetivo de los padres y del médico. El tratamiento de elección es el vapor. Lo más cómodo
es indicar que se abra el agua caliente de la ducha y que el baño se llene de vapor. El niño debe
permanecer de 5 a 10 minutos (no más) en el baño, respirando ese vapor. Esto debe repetirse de 3 a 5
veces por día. Si las condiciones de la vivienda hacen difícil este tratamiento, es preferible no indicar
nada. No es necesario indicarle a la familia que compre nebulizadores o vaporizadores, pero si los
tienen pueden usarlos. Nunca debe indicarse que se utilicen ollas con agua hirviendo ya que pueden
provocar serios accidentes. Lo ideal es evitar la medicación. Pueden indicarse AINE, antihistamínicos
de primera generación, anticolinergicos y/o antitusivos. En principio, deberían evitarse los
descongestivos nasales, aunque sólo están contraindicados formalmente antes de los dos años.
204
Los adultos que consultan por RC por lo general solicitan un tratamiento efectivo. Probablemente, los
descongestivos nasales sean las drogas más efectivas para mejorar los síntomas. Existen en el mercado varios
nombres comerciales que asocian descongestivos, AINE y antihistamínicos.
Un motivo de consulta frecuente en los adultos es: “Dr. este invierno no quiero resfriarme como el año
pasado, deme algo”. En estos casos, la única droga que demostró disminuir el número de RC es la vacuna
antigripal. El resto de las drogas (vacunas orales, vitamina C, etc.) pueden usarse porque son inocuas, pero el
médico debe saber que está dando un placebo.
E jerc it aci ón
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 17 a) Más de la mitad de los pacientes con RC consulta al
ninguna es válida). médico.
b) El RC representa el quinto motivo de consulta en
atención primaria de la salud.
c) El RC es la primer causa de ausentismo escolar y
laboral.
d) La incidencia de RC aumenta a medida que progresa
la edad de los pacientes.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 18 a) El pico epidémico de RC por Rinovirus es en el invierno.
ninguna es válida). b) El virus que se aísla con más frecuencia en el RC es
el Rinovirus.
c) El frío es un factor desencadenante del RC.
d) La forma de contagio más común de los virus que
causan síndrome gripal es por la vía aérea.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 19 a) El término RC es sinónimo de gripe.

ninguna es válida). b) La complicación más frecuente del RC es la otitis
media aguda.
c) Cuando el RC dura más de 7 días es por una
complicación bacteriana.
d) La neumonía es una complicación frecuente del RC
mal curado.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 20 a) Los descongestivos nasales por vía oral no deben ser
ninguna es válida). indicados en el tratamiento sintomático del RC.
b) Los antihistamínicos no están indicados para el
tratamiento sintomático del RC.
c) Los descongestivos nasales por vía local no tienen
efectos adversos de importancia.
d) El uso de antibióticos profilácticos en el RC disminuye
el número de complicaciones.
205
Determine si está o no de acuerdo con la
conducta médica en los siguientes casos
clínicos.
Paciente de 20 años con rinorrea verdosa de 2 21 SI NO

días de duración que le impide la ventilación
nasal. El médico le indica descongestivos
nasales por 3 días.
Paciente de 36 años con RC acompañado de 22 SI NO

mialgias y cefalea. El médico le indica reposo
para acortar el período sintomático.
Paciente que quiere a toda costa disminuir el 23 SI NO

período sintomático de su RC ya que tiene un
viaje. El médico le manda a preparar a la
farmacia un preparado magistral a base de
sellos de 13.3 mg de gluconato de Zinc y le dice
que tome uno cada 2 horas.
Paciente que consulta porque quiere disminuir 24 SI NO

el número de episodios de RC que tiene en cada
invierno. El médico le indica vitamina C dos
veces por día todos los días a partir del otoño.
Paciente de 3 años, con rinorrea acuosa, 25 SI NO

estornudos, tos y temperatura de 38.1°C de dos
días de evolución. El resto del examen físico es
normal y el estado general es bueno. Vive en
un hotel familiar donde hay un solo baño y hace
vaporizaciones en el baño una hora por día. El
médico le indica antibióticos porque considera
que no podrá realizar un buen tratamiento
sintomático.
3
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA) es la infección purulenta de la mucosa del oído medio y el motivo más común
por el cual se prescriben antibióticos en los niños. El comienzo es agudo y la duración menor a 3 semanas. Se
caracteriza por la presencia de líquido en el oído medio, asociada a signos de inflamación e infección local. Es
importante diferenciar la OMA de la otitis media con derrame (OMCD) u otitis serosa, que se define por la
presencia de líquido en el oído medio sin signos de infección aguda. Muchas veces, la OMCD es secundaria a la
OMA.
206
La OMA ocurre principalmente en los niños. Es más común en los varones que en las mujeres. El pico
de incidencia se produce entre los 6 y 24 primeros meses de vida, principalmente en el invierno.
Alrededor del 33% de las consultas (excluido el control de salud) de los niños menores de un año son
debidas a OMA. Se estima que el 66% de los niños menores de 3 años sufrirá al menos un episodio de
OMA a lo largo de este periodo de la vida. La incidencia disminuye con la edad. Sólo el 16% de los
casos de OMA que ve un médico de familia ocurre en la población adulta.
Como hemos visto, el RC es un factor predisponente muy importante en la patogénesis de la OMA. Provoca
una disfunción de la trompa de Eustaquio (disfunción tubárica) que determina que se retengan secreciones en
el oído medio que luego se sobreinfectan. El 75% de los niños con RC tiene disfunción tubárica. En los niños
menores de 3 años, la trompa de Eustaquio es corta y horizontal. A medida que progresa la edad, ésta se alarga
y verticaliza. Esto explica la diferencia en las incidencias de OMA según las distintas edades.
Los factores predisponentes para el desarrollo de la OMA son: RC, concurrir a guarderías, prematurez,
tabaquismo pasivo, rinitis alérgica, alimentación con mamadera, hipertrofia adenoidea, síndrome de
Down, uso de diábolos de ventilación, paladar hendido y labio leporino, realizar natación y buceo,
clases sociales bajas, OMA en el primer año de vida, ausencia de lactancia materna.
La etiología de la OMA es bacteriana en la gran mayoría de los casos. Por lo general, se aíslan los mismos
gérmenes en los adultos y en los niños, pero las prevalencias de los mismos varían según las diferentes edades.
El Neumococo es el germen que mayormente se aísla en las OMA de niños (35%) y adultos (25%). El
Haemofilus influenzae es el segundo germen en orden de frecuencia (niños 30% y adultos 20%). En los
niños, le siguen el Estafilococo aureus (10%), la Moraxella catarralis (2-6%) y el Estreptococo pyogens
(< 1%), mientras que en la población adulta, en tercer lugar se ubica la Moraxella. La prevalencia de gérmenes
productores de betalactamasas varía del 10 al 20%. Raramente son causa de OMA el Micoplasma pneumoniae
y la Clamidia tracomatis. En alrededor del 30% de los casos de OMA no se aíslan gérmenes. Hay estudios que
identificaron antígenos virales o virus respiratorios en alrededor del 25% de las OMA en niños y en adultos.
En lactantes menores de 2 meses, la OMA puede ser causada por enterobacterias. El bebé se encuentra en mal
estado general, febril y séptico. Este cuadro tiene criterio de timpanocentesis diagnóstica, internación y
tratamiento antibiótico parenteral.
Según estadísticas en los niños de Argentina existe una mayor prevalencia de Estafilococo y una
menor tasa de Moraxella en las OMA (comparado con las estadísticas en países desarrollados).
Diagnóstico
El diagnóstico de OMA se hace con la evaluación clínica y la otoscopía de luz y neumática.
En los lactantes, la clínica de la OMA es inespecífica y se manifiesta, generalmente, por irritabilidad, fiebre,
rechazo del alimento, alteraciones del sueño, vómitos o diarrea. A medida que progresa la edad, la clínica de la
OMA es más específica. Los síntomas y signos más comúnmente encontrados en niños mayores de 5 años,
adolescentes y adultos son la otalgia y la disminución de la audición. La fiebre es un signo poco sensible en los
adultos y más sensible en los niños. La compresión del trago (signo de Vaucher) no está indicada, dada su baja
sensibilidad y especificidad. La presencia de descarga purulenta por el conducto auditivo externo no es sinónimo
de OMA perforada ya que puede tratarse de una otitis externa. En los adultos, la especificidad de la evaluación
clínica para el diagnóstico de OMA es cercana al 70%.
207
En los lactantes, la clínica de la OMA es muy inespecífica y hay que sospecharla ante pacientes
febriles, irritables, etc. En los niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos, la otalgia y la
disminución auditiva son los signos más frecuentes.
La otoscopía con el otoscopio de luz y neumático es el único procedimiento que debe realizarse inicialmente
para el diagnóstico de OMA. Para lograr una mejor observación del tímpano es conveniente remover secreciones
y/o cerumen y luego alinear el conducto auditivo con la membrana timpánica, traccionando el pabellón auricular
hacia atrás y arriba. En los niños, es importante que el paciente esté relajado y sin llorar ya que el llanto
congestiona la membrana timpánica y puede provocar errores diagnósticos. Se recomienda revisar primero
los oídos antes que las fauces porque el examen de las fauces, por lo general, desencadena el llanto.
En la otoscopía lumínica normal se ve: la membrana timpánica de color blanco nacarado y brillante y el
mango, el asta anterior y posterior del martillo. En el cuadrante anteroinferior del tímpano se visualiza un
reflejo más brillante que se denomina triángulo luminoso. En el examen otoscópico lumínico de la OMA se
ve: la membrana timpánica abombada con líquido purulento por detrás, constituyendo el signo más específico.
Más frecuentemente se ve el tímpano de color rojo, congestivo, opaco, despulido, con ausencia del triángulo
luminoso y alteración de las estructuras anatómicas. La persistencia del triángulo lumínico no descarta una
OMA. Sobre el mango del martillo, pueden verse trayectos capilares siendo un signo poco especifico. La
membrana timpánica abombada es consecuencia de la presencia de líquido en el oído medio (este hallazgo es
más común en niños que en adultos). En alrededor del 5% de los casos, tanto en adultos como en niños, puede
hallarse una perforación de la membrana timpánica.
La otoscopía neumática consiste en ver el tímpano (otoscopía lumínica) y utilizar una perita de goma que se
adosa al otoscopio que genera diferentes presiones. Cuando el tímpano es normal, y no hay líquido en el oído
medio, la membrana timpánica se mueve hacia adentro o hacia afuera, según se ejerza presión negativa o
positiva con la perita. En la OMA, es característica la disminución de la movilidad (o inmovilidad) de la
membrana timpánica al generar presión positiva o negativa con el manguito neumático. Si se realiza
cuidadosamente, esta maniobra no causa dolor. Según diferentes estudios, el valor predictivo positivo (VPP)
de la coloración roja y opaca de la membrana timpánica para el diagnóstico de OMA es de 14%, es decir, que
de 100 pacientes que presentan este signo por otoscopía solo 14 tienen una OMA. La disminución de la
movilidad de la membrana timpánica detectada por otoscopía neumática tiene un VPP del 67% para el
diagnóstico de OMA. La combinación de hallazgos otoscópicos como la coloración roja más la disminución
de la movilidad del tímpano, lleva el VPP hasta casi un 90% (es decir de 100 pacientes con la combinación de
signos presentes, 90 tienen OMA).
El VPP del signo otoscópico con el cual más a menudo se efectúa el diagnóstico (tímpano colorado)
es muy bajo. Teniendo en cuenta el alto rendimiento diagnóstico, el bajo costo y la aceptación del
paciente, se recomienda que los médicos de familia se familiaricen con el uso de la otoscopía neumática
para el diagnóstico y seguimiento de la OMA. La disminución de la movilidad, asociada al abombamiento
y congestión de la membrana timpánica, es decir la combinación de signos otoscópicos hacen
altamente específico el diagnóstico de OMA y constituyen la mejor estrategia diagnóstica.
La punción de la membrana timpánica para recuperar un germen (timpanocentesis) no está indicada de rutina
en el manejo de la OMA, ya que, por lo general, la etiología es similar en los distintos grupos etáreos y
poblaciones estudiadas. Las indicaciones de la timpanocentesis en pacientes con OMA son: neonatos,
inmunosuprimidos, pacientes sépticos, pacientes en mal estado general sin respuesta clínica luego de 48 a 72
horas de tratamiento empírico, OMA con complicación (parálisis facial, mastoiditis, meningitis, etc.) o como
analgesia (controvertido).
208
Pronóst ic o
La tasa de recuperación (paciente libre de complicaciones) a los 2 meses de la OMA es elevada. En los mayores
de 45 años, la tasa de recuperación es del 60%, entre los 25 y los 44 años, del 75%, entre los 15 y los 24 años,
del 80% y entre el año y los 14 años, del 85%. En los menores de 1 año la tasa de recuperación a los dos meses
es menor que en los niños mayores de un año.
Ningún hallazgo otoscópico en el momento agudo de la OMA, salvo la perforación timpánica, se

correlaciona con la tasa de recuperación a los 2 meses. La tasa de recuperación a los 2 meses en los
adultos es menor que en los niños. El marcador que más se relaciona con una menor tasa de
recuperación de la OMA es el número de episodios de OMA en los 18 meses previos.
Tr a t a m i e n t o
El 25% de los antibióticos recetados en los países desarrollados son debidos a la OMA. Sin embargo, existen
extensas controversias en la literatura acerca de los beneficios del tratamiento antibiótico de la OMA (tanto en
niños como en adultos). Los autores que están a favor del uso de antibióticos consideran que éstos disminuyen
la tasa de complicaciones (principalmente la mastoiditis) y que alivian los síntomas (el dolor). Los que se
oponen, consideran que la tasa de curación es similar sin antibióticos, que las recaídas son menores y que la
tasa de complicaciones es parecida. Además, consideran que el alivio sintomático no es tal y que el uso de
antibióticos en forma indiscriminada genera resistencia.
Un metaanálisis publicado hace algunos años mostró que la resolución clínica de la OMA en la primer semana
luego del diagnóstico fue del 81% en el grupo de pacientes que recibieron placebo comparado con el 94% de
resolución clínica en el grupo que recibió antibióticos. Si bien es estadísticamente significativo, la relevancia
clínica (el dato que tiene más impacto en la práctica) es bastante baja, es decir, no es clínicamente significativo.
Además no se hallaron diferencias en los trastornos auditivos a los tres meses ni en la mejoría del dolor a las 24
horas. Estudios recientes mostraron datos similares. Sin embargo, más allá de los estudios de investigación,
algunos autores reconocen que hay una pequeña población de niños que se beneficiarían con el tratamiento
antibiótico en cuanto a un período sintomático más corto.
Cada vez hay más evidencia de la resolución espontánea y/o con tratamiento sintomático en los
pacientes con OMA. Hay países donde la mayoría de los pacientes recibe antibióticos (Argentina,
EE.UU.) y otros (Holanda, Suecia, Dinamarca) donde la mayoría no recibe antibióticos. No obstante,
como la prescripción o no de antibióticos todavía es una práctica controvertida, se debería negociar
y consensuar la conducta a seguir con los especialistas, los expertos locales, las asociaciones
científicas y los pacientes.
Con respecto a qué recomendamos nosotros, creemos que es importante, por el momento, destacar que la
mayoría de las asociaciones científicas y comités de expertos de la Argentina y de Latinoamérica recomiendan
el tratamiento con antibióticos de la OMA (recomendación tipo C) y que, por otra parte, debemos tener en
cuenta que la mayoría de los estudios en los que no se utilizaron antibióticos fueron realizados en países
desarrollados, con excelente seguimiento de los pacientes, cosa que no ocurre, en la gran mayoría de los casos,
en los países latinoamericanos.
209
Una cuestión muy importante en el manejo de los pacientes, es optimizar el diagnóstico de OMA y conocer que
el dato clínico que con más frecuencia se toma en cuenta para el diagnóstico (coloración roja de la membrana
timpánica) no es sinónimo de OMA. A partir de esto, podemos desarrollar estrategias de tratamiento que incluyan
retrasar la prescripción antibiótica (ver luego) en los pacientes a los cuales se los puede seguir estrechamente, con
el objetivo de identificar a los pacientes que mejoran solo con el tratamiento sintomático.
La amoxicilina y la trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) son las drogas de primera elección para el

tratamiento de la OMA. Por suerte, no hay controversia en cuanto a este punto. Ambos cubren los
gérmenes más prevalentes (Neumococo y Haemofilus). El Estreptococo pyogenes y el Estafilococo
son gérmenes menos prevalentes y, por eso, no es necesario cubrirlos en el manejo inicial de la OMA.
En la OMA del paciente menor de 2 meses debe cubrirse a los gérmenes entéricos gram negativos.
Los antibióticos de mayor espectro (como la monodosis de ceftriaxona, la azitromicina por 5 días, la amoxicilina/
clavulánico o amoxicilina/sulbactam por 1 semana) mostraron eficacia similar a la amoxicilina o la TMS, por
lo que no se justifica utilizarlos como drogas de primera elección. Mucho menos si se tiene en cuenta que gran
parte de los pacientes mejoran espontáneamente sin el tratamiento antibiótico. El uso irracional de los
antibióticos de última generación provoca resistencia antibiótica y pérdida de la utilidad de los mismos. Además,
estos antibióticos son más costosos.
Cuando se comienza un tratamiento con alguno de los antibióticos de primera línea, debe evaluarse la
respuesta clínica del paciente a las 48 a 72 horas. Por lo general, en la mayoría de los casos, disminuye
el dolor y la fiebre y mejora el estado general. Los cambios inflamatorios de la membrana mejoran
recién a los 7 a 10 días.
En pacientes con mala respuesta clínica a las 48-72 horas, debe rotarse el antibiótico a uno de segunda elección.
Si el paciente se encuentra, además, en mal estado general, debe evaluarse la necesidad de indicar una
timpanocentesis. Las indicaciones para utilizar antibióticos de segunda línea (mayor espectro) son: pacientes
inmunosuprimidos, falla terapéutica a las 48-72 horas, alta prevalencia documentada de gérmenes resistentes,
OMA en pacientes con OMA recurrente que reciben profilaxis antibiótica.
Existe controversia en cuanto a la dosis, la frecuencia y el tiempo que debe durar el tratamiento. Es muy difícil
demostrar diferencias clínicas de un tratamiento sobre otro, con una patología como la OMA, que tiene una
alta tasa de remisión espontánea y una baja tasa de complicaciones. Clásicamente, los tratamientos con
amoxicilina o TMS se administran por 7 a 10 días, aunque hay trabajos que los utilizan por periodos de 2, 3 y
5 días, con resultados similares. Un estudio realizado en niños utilizó una dosis de 40 mg/Kg/día de amoxicilina
en monodosis diaria por 10 días y se obtuvieron resultados similares que con el esquema clásico en 3 tomas
diarias.
Si el médico decide utilizar antibióticos en un paciente con OMA, y el paciente tiene buen estado
general, no tiene factores de riesgo y existe la posibilidad de seguimiento estrecho, puede intentarse
un tratamiento antibiótico de menor duración o de menos dosis diarias que el esquema clásico de
amoxicilina en tres tomas diarias por 10 días.
210
Esquemas antibióticos recomendados:
Droga Dosis adultos Dosis niños

Amoxicilina 500 mg c/8 horas 40 mg a 80 mg/Kg/día, 3 tomas
TMS* 160/800 mg c/12 horas 3- 6 mg/Kg/día, 2 tomas
Cefaclor 500 mg c/8 horas 20-40 mg/Kg/día, 3 tomas
Ceftriaxona 500 mg IM única dosis 50 mg/Kg/día IM, única dosis
Claritromicina 250 mg c/12 horas 7.5 mg/Kg/día, 2 tomas
Azitromicina 500 mg 1 toma x 5 días 10 mg/Kg/día, 1 toma x 5 días
Amoxicilina/clavulánico* 500 mg c/8 horas 40 mg/Kg/día, 3 tomas
*(Se calcula por la trimetoprima o la amoxicilina)
Droga Nombre comercial Presentación Precio $

TMS BACTICEL Comprimidos 160/800 mg x 12 $27
Jarabe x 120 ml (1 ml = 8/40) $29
Cefaclor CEFRAL Comprimidos 500 mg x 10 $77
Jarabe x 60 ml (1 ml =50 mg) $44
Ceftriaxona ACANTEX CEFTRIAXONA Ampolla 500 mg (intramuscular) $26
RICHET Ampolla 500 mg (intramuscular) $26
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulánico VER NOMBRES Y PRECIOS EN CONTENIDO 1
Claritromicina
Azitromicina
Se considera que el paciente está en condiciones de volver a la escuela (o a sus actividades) cuando ya no tiene
fiebre y se siente mejor. Si no hay perforación timpánica, el paciente podrá realizar natación.
Retardo en el tratamiento antimicrobiano
El retardo en el tratamiento antimicrobiano es una estrategia que consiste en, una vez hecho el diagnóstico de
OMA, retrasar la prescripción antibiótica por 48-72 horas. El objetivo es detectar a la mayoría de los pacientes
que mejoran espontáneamente y así disminuir la prescripción de antibióticos innecesaria. Durante este lapso
de tiempo los pacientes son manejados con medicación analgésica y antitérmica (por ejemplo el paracetamol)
para el control sintomático. A todos los pacientes se los vuelve evaluar pasadas las 48 o 72 horas y solo a los
que no experimentaron mejoría (es decir continúan con otalgia, con fiebre, con irritabilidad, etc.) se les indica
el tratamiento antimicrobiano.
Existe un pequeño grupo de pacientes, generalmente niños, que se benefician con el tratamiento
antibiótico inmediato. Sin embargo, este grupo de pacientes no es fácilmente identificable en el
momento del diagnóstico de OMA: La estrategia del retraso en la prescripción antibiótica se puede
detectar al grupo de pacientes que se beneficiarán con el tratamiento antibiótico.
Para poder realizar esta estrategia terapéutica es importante que: a) Los pacientes y/o los familiares (en caso
de los niños) deben tener buen nivel de alarma para concurrir antes a la consulta en caso de agravamiento del
211
cuadro; b) Los pacientes deben tener adecuada accesibilidad al sistema de salud (para consultar antes y/o para
realizar los controles a las 48 o 72 horas); c) Al paciente o a los padres (en caso de los niños) se les debe explicar
esta estrategia y estar de acuerdo.
El retardo en el tratamiento antimicrobiano es una estrategia de tratamiento en la OMA para aplicar en

los pacientes y/o familiares con un buen nivel de alarma y fácil accesibilidad al lugar de la consulta.
En caso contrario, se debe indicar el tratamiento antibiótico convencional. En los países donde se
lleva a cabo esta estrategia de retrasar la prescripción antibiótica, se ha disminuido considerablemente
el uso de antibióticos y la resistencia a los mismos.
Manejo de los pacientes con síntomas de OMA
Ante un paciente que tiene síntomas de OMA, se lo debe evaluar con otoscopía lumínica y neumática. De
acuerdo con los hallazgos en la otoscopía se recomienda:
a) Otoscopía normal: replantear el diagnóstico y no tratar como una OMA.
b) Membrana timpánica abombada y congestiva: estos datos tienen un VPP muy alto para el diagnóstico de
OMA. En los niños se aconseja un tratamiento inmediato con altas dosis de amoxicilina (80 mg/kg/día) por
vía oral durante 7 días. En los adultos, se indica amoxicilina en dosis de 500 a 1000 mg cada 8 horas durante
7 días.
c) Membrana timpánica congestiva sin abombamiento: 1) Si el paciente y/o su familia cumplen los requisitos
de alarma y de posibilidad de control posterior, se puede retrasar la prescripción de antibióticos por 72 horas
e iniciar de inmediato un tratamiento con dosis regladas de antitérmico y analgésico. Transcurrido este tiempo,
en la visita de control, indicar tratamiento antibiótico solo en caso de ausencia de mejoría clínica, continuar
con otalgia y/o fiebre; 2) Si el paciente y/o su familia no cuentan con buena accesibilidad para la reconsulta y
para el control clínico y/o el médico no está seguro del nivel de alarma puede indicar el tratamiento
antimicrobiano inmediato.
Complicaciones
La OMA es una entidad de buen pronóstico y, por lo general, tiene pocas complicaciones. Las más
frecuentes son la perforación timpánica y la otitis media con derrame (OMCD).
• Perforación timpánica: complica el 5% de las OMA. El diagnóstico de la OMA perforada se realiza con la
otoscopía. El antibiótico de elección y la duración del tratamiento no difieren de la OMA sin perforación. En
estos pacientes está contraindicada la instilación de gotas locales. Puede utilizarse un hisopo estéril para eliminar
las secreciones del conducto auditivo externo, teniendo sumo cuidado de no introducirlo más allá de la porción
visible del mismo. La perforación tarda alrededor de un mes en cicatrizar. Hasta que no cicatrice, el paciente
debe evitar el ingreso de agua en el oído durante el baño y no puede sumergirse.
• OMCD: incluye a los términos otitis media serosa, otitis media subaguda, otitis media secretora, otitis
media catarral y otitis media alérgica (son sinónimos de OMCD). En el 80 al 85% de los casos, resuelve sin
tratamiento alguno, durante los 3 meses subsiguientes al cuadro agudo. La OMCD no implica una falla en el
tratamiento antibiótico y no está indicado realizar ningún tratamiento durante los primeros tres meses, si el
paciente se encuentra asintomático y afebril. En el 70% de las OMA, es común que persista líquido en la
212
cavidad timpánica pasadas 2 semanas del cuadro agudo, en el 50% pasado el mes, en el 20% pasados los 2
meses y en el 10% pasados los 3 meses. Se aíslan gérmenes solamente en el 27 al 50% de los casos de OMCD.
El diagnóstico de OMCD se realiza mediante la otoscopía neumática. Se evidencia una disminución

de la movilidad de la membrana timpánica con ausencia de signos inflamatorios.
En caso de duda, puede indicarse una timpanometría. Este estudio, aunque muy simple, lo realiza habitualmente
el otorrinolaringólogo. Es importante diferenciar la OMCD de la recurrencia de la OMA en la que, además
de la disminución de la movilidad de la membrana, se asocian signos inflamatorios. Por lo general, la OMCD
no causa alteraciones auditivas ni del lenguaje. En ciertos casos, puede ocasionar una hipoacusia conductiva
de aproximadamente 25 decibeles, que puede tener consecuencias en el desarrollo del lenguaje en pacientes de
1 a 3 años.
No hay acuerdo entre los distintos autores acerca de la conducta a seguir si la OMCD persiste pasados
3 meses del episodio agudo de OMA.
El manejo de la OMCD es muy controvertido. Casi todas las recomendaciones son de tipo C (se basan en
evidencia tipo III, opiniones de expertos, series de casos, etc.). La mayoría de los autores coinciden en indicar
una audiometría en caso de OMCD bilateral que dure más de tres meses. Algunos la indican también cuando
la OMCD es unilateral. Hay autores que recomiendan el uso de antibióticos por tiempo prolongado, aunque
esta práctica está muy cuestionada. Ni los corticoides, ni los descongestivos nasales, ni los antihistamínicos
demostraron ser mejores que el placebo. Existe fuerte evidencia en contra de realizar miringotomía, con o
sin colocación de tubos de ventilación (diábolos), durante los primeros 3 meses del derrame, dado que el 85%
de los mismos mejoran espontáneamente (recomendación tipo A). La miringotomía con diábolo está
recomendada en los pacientes con OMCD bilateral de más de 6 meses de evolución, con alteraciones auditivas
bilaterales mayores a 20 decibeles (recomendación tipo C). No están recomendadas ni la tonsilectomía ni la
adenoidectomía. Con respecto a la inmunoterapia, aún hacen falta estudios que avalen su uso.
La OMCD es una complicación de la OMA. Su pronóstico es bueno. El desarrollo de OMCD no se

relaciona con el tratamiento (completo/incompleto, antibiótico/no antibiótico) de la OMA. La mayoría
de los tratamientos disponibles son controvertidos. Sólo los pacientes con alteraciones auditivas
persistentes deberían llegar a la cirugía (miringotomía).
El resto de las complicaciones de la OMA son raras. Luego de la OMCD y la perforación timpánica sigue la
mastoiditis. La incidencia de esta complicación en los países escandinavos donde la tasa de prescripción
antibiótica por OMA es baja (alrededor del 50% como promedio), es de 4 casos por 100 mil niños por año. La
incidencia de la mastoiditis en países con alta prescripción antibiótica (mayor al 96%) como EE.UU. y Canadá
es de 2 por 100 mil niños por año. Es decir que el uso restringido de antibióticos por OMA lleva al doble las
chances de mastoiditis aguda pero con una diferencia en riesgos absolutos que es mínima (solo 2 casos extra
cada 100 mil niños con OMA). Una complicación aún mucho más rara es la meningitis bacteriana. La misma
se desarrolla por diseminación hematógena del foco ótico. La tasa de hemocultivos positivos en pacientes con
meningitis bacteriana secundaria a OMA es similar en los pacientes que recibieron o no antibióticos previamente.
El tratamiento antibiótico podría disminuir la mastoiditis aunque el impacto clínico de este tratamiento
es muy escaso (fundamentalmente porque es una complicación rara). Aún hacen falta estudios que
aclaren si el tratamiento antibiótico de la OMA disminuye la tasa de meningitis.
213
Pre ve nc ión de la O MA
La OMA se podría prevenir tratando de eliminar los factores predisponentes. Evitar el hábito tabáquico
por parte de los convivientes de los niños e incentivar a la lactancia materna, son medidas que todo
médico de atención primaria debe aconsejar (no solo para prevenir la OMA sino como medidas de
salud familiar).
El RC es uno de los factores predisponentes a la OMA. En un estudio, se observó que la aplicación de la

vacuna antigripal en época de epidemia de virus de influenza reduce un 36% los episodios de OMA.
La prevención y el tratamiento de la influenza podrían reducir la tasa de OMA en la población pediátrica.

No obstante, solo el 10% de los niños tiene un RC por influenza, es decir, que solo un pequeño porcentaje
de pacientes se beneficiaría con esta intervención. Además, la vacunación contra el virus de la influenza
no está recomendada en la población pediátrica general.
O t itis media a guda re c urre nt e
Se define otitis media aguda recurrente (OMAR) cuando un paciente presenta 3 episodios de OMA en 6
meses o 4 episodios en un año, con periodos libres de enfermedad entre cada episodio. Los gérmenes que
producen OMAR son los mismos que los de la OMA. El principal factor de riesgo para el desarrollo de
OMAR es haber tenido OMA en el primer año de vida. Otros factores de riesgo son: alimentación con
mamadera en posición acostada, concurrir a guarderías, tabaquismo pasivo, labio leporino, paladar hendido y
síndrome de Down. El riesgo de OMAR disminuye si se evitan los factores de riesgo modificables. La lactancia
materna es un factor protector.
Existe relación directa entre el número de episodios de OMA y la incidencia de trastornos auditivos y
del lenguaje.
Cuando un paciente reúne criterios de OMAR, se postulan diferentes estrategias para el tratamiento.
1) Retardar el tratamiento antimicrobiano (ver más arriba).

2) Profilaxis antibiótica: es la conducta más validada en los países latinoamericanos. La profilaxis logra
disminuir 0.11 episodios por paciente por mes de tratamiento (1 episodio al año). Se utilizan los mismos
antibióticos que en la OMA (amoxicilina, TMS) pero con la mitad de la dosis diaria, administrada en una
única toma nocturna. La duración del tratamiento es por 2 a 6 meses. La profilaxis no debe durar más de 6
meses porque aumenta el riesgo de colonización por gérmenes resistentes y porque el tratamiento pierde
eficacia. Hay autores que proponen el mismo esquema antibiótico pero sólo cuando el niño tiene un RC, sin
embargo, este esquema tiene menor eficacia terapéutica. Cuando un paciente con OMAR que recibe profilaxis
antibiótica desarrolla una OMA, debe recibir antibióticos de segunda línea y luego continuar la profilaxis con
un antibiótico distinto al que venía utilizando.
3) La vacunación contra la influenza puede disminuir nuevos casos de OMA.
4) Otros tratamientos como la miringotomía con colocación de tubos de ventilación puede ser beneficiosa de
acuerdo al tipo de OMA. Según diversos estudios este tratamiento podría ser efectivo solamente en las OMAR
con membrana timpánica abombada a la exploración por otoscopía. La adenoidectomía sola no tiene un
efecto beneficioso y cuando se la asocia con la amigdalectomía reduce marginalmente los episodios de OMAR
durante el primer año con complicaciones posoperatorias que llegan al 15%.
214
Aún no existe consenso sobre cuál es el tratamiento de elección para los pacientes con OMAR. La
profilaxis antibiótica es una de las estrategias más eficaces para el tratamiento de esta entidad. Se
realiza con los mismos antibióticos que para el tratamiento de las OMA (a mitad de dosis) durante de
6 meses. La vacunación contra el virus de influenza (antigripal) a partir de otoño quizá sea costo-
efectiva en los pacientes con OMAR (aunque aún no fue probada en esta población)
E jerc it aci ón
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 26 a) La OMA se produce principalmente en los adultos y
ninguna es válida). es uno de los motivos más frecuentes de consulta en
este grupo etario.
b) Alrededor de un tercio de las consultas (excluido el
control de salud) de la población menor de 12 meses es
por OMA.
c) La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 a
24 primeros meses de la vida.
d) La mayoría de los cuadros de OMA se producen en
los meses de verano debido al mayor uso de las piletas
de natación.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 27 a) La OMA es la infección purulenta de la mucosa del
ninguna es válida). oído medio.
b) La lactancia materna es un factor predisponente de
OMA.
c) El comienzo de la OMA es insidioso y dura más de 3
semanas.
d) En la OMA no hay líquido en el oído medio.
Elija la opción correcta (solo una opción es 28 a) Los gérmenes que producen OMA son similares en
válida). los adultos y en los niños.
b) El Haemofilus influenzae es el germen que más se
aísla de la OMA de los niños.
c) Es muy raro aislar un Haemofilus influenzae en una
OMA de un adulto.
d) La mayoría de las OMA, tanto en adultos como en
niños, son de etiología viral.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 29 a) La otoscopía lumínica y neumática es imprescindible
ninguna es válida). para el diagnóstico de OMA.
b) Los lactantes con OMA siempre tienen fiebre y dolor
en la oreja.
c) La otalgia es poco frecuente en los niños mayores de
5 años con OMA.
d) La disminución de la audición es un síntoma muy
frecuente en los niños mayores de 5 años con OMA.
215
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 30 a) El pronóstico de la OMA se relaciona con los
ninguna es válida). antecedentes de haber padecido otras OMA.
b) Los niños mayores de 1 año con OMA tienen peor
pronóstico que los menores de 1 año.
c) Los adultos tienen menor tasa de recuperación de la
OMA a los dos meses que los niños.
d) El grado de congestión timpánica se correlaciona con
el pronóstico de la OMA a los 2 meses.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 31 a) La tasa de remisión espontánea de la OMCD a los 3
ninguna es válida). meses del episodio agudo es de aproximadamente el
80%.
b) A todos los diabéticos con diagnóstico de OMA debe
indicársele una timpanocentesis.
c) El impacto clínico del tratamiento antibiótico de los
pacientes con una OMA para reducir las mastoiditis es
alto.
d) La meningitis bacteriana es una complicación de la
OMA que se produce por diseminación hematógena.
Elija la opción correcta respecto a la OMCD 32 a) La observación de líquido en la cavidad timpánica es

(una, varias, todas o ninguna es válida). útil para confirmar el diagnóstico.
b) La disminución de la movilidad de la membrana
timpánica con ausencia de signos inflamatorios confirman
el diagnóstico.
c) Se caracteriza por disminución de la movilidad y signos
de congestión del martillo.
d) La perforación de la membrana timpánica con signos
inflamatorios es un hallazgo frecuente.
Ante una OMCD de un mes de evolución 33 a) Conducta expectante.

secundaria a un episodio de OMA, ¿cuál es la b) Antibióticos de segunda línea que cubran gérmenes
conducta de elección para el tratamiento? (solo productores de betalactamasas.
una opción es correcta). c) Prednisona por vía oral por 7 días, asociada a un
antihistamínico.
d) Miringotomía con colocación de un tubo de ventilación.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 34 a) El antibiótico de elección para tratar la OMA es la
ninguna es válida). ceftriaxona.
b) El tratamiento antibiótico de elección para la OMCD
es con penicilina.
c) La Amoxicilina es un antibiótico de primera elección
para el tratamiento de la OMA.
d) La TMS es un antibiótico de primera elección para el
tratamiento de la OMA.
216
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 35 a) Si en una OMA no hay respuesta clínica a las 48-72
ninguna es válida). horas luego de usar un antibiótico de primera línea, hay
que rotar a un antibiótico de segunda línea.
b) Si un pacientes con OMAR que está recibiendo
profilaxis antibiótica desarrolla una OMA debe rotarse el
antibiótico a uno de segunda línea.
c) Un niño de 2 años, con antecedente de OMA a los 6
meses de vida, al que se diagnostica OMA debe recibir
profilaxis antibiótica.
d) La OMAR es una entidad muy difícil de prevenir.
4
SINUSITIS AGUDA
El término sinusitis aguda (SA) corresponde a la inflamación aguda de la mucosa de uno o más senos paranasales
con sintomatología menor de 3 semanas de evolución. Esta definición abarca las causas virales y bacterianas
de sinusitis y es, clínicamente, poco práctica. Estudios tomográficos realizados en sujetos con RC demuestran
que, en el 85% de los casos, hay también una afección de los senos paranasales, por lo que en realidad serían
cuadros de rinosinusitis. La inflamación aguda de los senos paranasales es 20 a 200 veces más frecuente por
causas virales que bacterianas. Estos cuadros se autolimitan, la gran mayoría de las veces, en el término de una
semana. De aquí en adelante, al referirnos al término sinusitis aguda (SA) nos estaremos refiriendo a la sinusitis
aguda bacteriana.
La SA es una enfermedad de etiología infecciosa, principalmente bacteriana, que afecta la mucosa de

uno o más senos paranasales, con sintomatología menor a 3 semanas de duración. Se caracteriza por
congestión nasal, cefalea, descarga nasal purulenta, dolor facial y la presencia o no de fiebre.
La SA es una enfermedad frecuente en atención primaria, tanto en niños como en adultos. La incidencia anual
es de 21 a 25 casos por cada 1.000 pacientes vistos a lo largo de un año. Los agentes etiológicos más comunes
son similares en los niños y en los adultos: Neumococo (25-55%), Haemofilus influenzae (20%), Moraxella
catarralis (15-20%), anaerobios (7%), Estreptococo beta hemolítico (< 1%), Estreptococo pyogenes (< 1%) y
viral (15%). La prevalencia de gérmenes productores de betalactamasas varía entre el 5 y el 15%.
Los factores predisponentes de la SA son: el RC, la sinusitis crónica, las atopías rinosinusales, las
desviaciones del tabique, los pólipos nasales, la hipertrofia adenoidea, el uso de medicación crónica
nasal, la rinitis alérgica y vasomotora, el buceo, los cambios bruscos de altura, el tabaquismo activo y
pasivo, las inmunodeficiencias y la fibrosis quística.
El ostium de salida del seno maxilar se encuentra en su pared interna y está más elevado que el piso del mismo,
por este motivo, el drenaje del seno maxilar es contra la gravedad y lo realiza principalmente la actividad ciliar
de su epitelio. Cualquier factor que altere la movilidad de las cilias, inflamando la mucosa de los senos
paranasales, es un factor predisponente para desarrollar SA. El RC es, por lo general, el principal factor
desencadenante de la SA ya que afecta la movilidad ciliar. Sin embargo, sólo el 0.5 al 5% de los pacientes con
217
RC se sobreinfectan con SA bacteriana. Los senos afectados en los adultos son el maxilar (50 a 60%), el
etmoidal (5 a 7%), el frontal (5 a 7%) y el esfenoidal (< 1%). Por lo general, se afectan más de un seno
paranasal. La asociación más frecuente es la maxilar-etmoidal que se ve en el 20-25% de los casos. El seno
esfenoidal, por lo general, sólo se afecta en los cuadros de pansinusitis. En los niños, los senos más afectados
son el maxilar y el etmoidal dado que, hasta los 5 a 6 años, no se desarrollan completamente los senos frontales
y esfenoidales. Los cuadros de etmoiditis son más frecuentes en los niños que en los adultos.
Las complicaciones más frecuentes de la SA son: la sinusitis crónica, la celulitis orbitaria y periorbitaria,
la osteomielitis, la trombosis del seno cavernoso, la meningitis y el absceso cerebral.
Diagnóstico
Ningún dato del interrogatorio o del examen físico aislado es 100% específico para el diagnóstico de la SA. El
examen físico aporta pocos datos en los niños menores de 10 años. En adolescentes y adultos el rendimiento
es mayor, pero, igualmente, aporta poco en la confirmación del cuadro.
Debe sospecharse SA en pacientes con un RC de más de 2 semanas de evolución y que presentan

rinorrea purulenta, congestión nasal, tos, goteo post nasal, dolor facial y cefalea.
a) Signo sintomatología: el dolor facial es un signo que aparece más comúnmente en los adultos. Al inicio, es
sordo y mal localizado, pero, a medida que progresa el cuadro, se hace intenso, pulsátil y localiza sobre el seno
paranasal afectado. El dolor se exacerba con la tos, la presión, la percusión y al agacharse hacia adelante. Se
estiman los siguientes valores de sensibilidad (S) y especificidad (E) en pacientes adultos para los siguientes
síntomas y signos: rinorrea purulenta (S: 51%, E: 76%), dolor maxilar superior (S: 18%, E: 93%), no mejoría
del cuadro luego de la utilización de descongestivos nasales (S: 41%, E: 80%) y cambio de color de la descarga
nasal (S: 72%, E: 52%). Una forma de presentación menos común de la SA es como un cuadro de congestión
y descarga nasal asociado a fiebre elevada (39°C) y mal estado general.
El goteo nasal posterior purulento y la descarga purulenta en el meato medio son signos muy
específicos pero poco sensibles de SA, tanto en niños como en adultos. La fiebre no es ni específica
ni sensible. El dolor frontal, el dolor a la presión maxilar, el mal estado general, la halitosis, la hiposmia
y la cefalea tienen poca especificidad diagnóstica.
b) Transiluminación de los senos paranasales: principalmente del seno maxilar, tiene una sensibilidad del
73% y una especificidad del 53% para el diagnóstico de SA en niños mayores de 10 años, adolescentes y
adultos. Es importante que los médicos de familia conozcan la técnica ya que es una de las maniobras más
sensibles del examen físico. La transiluminación de los senos frontales carece de valor diagnóstico ya que
existe una gran variabilidad anatómica.
218
Técnica de la transiluminación: 1) Debe realizarse en un cuarto totalmente oscuro y aguardar unos
minutos para que el ojo se adapte a la oscuridad; 2) Con la luz de un otoscopio o linterna de mano,
debe iluminarse sobre la arcada orbitaria inferior en dirección hacia la boca y pedirle al paciente que
abra la boca; 3) Debe observarse el paladar duro en forma comparativa de ambos lados; 4) El test se
considera positivo cuando se logra observar una asimetría en la transiluminación comparada de ambos
lados. El lado que no transilumina es el afectado; 5) Si ambos lados no transiluminan, puede tratarse
de una sinusitis bilateral o de una mala técnica de transiluminación, motivo por el cual, este resultado
no debe tomarse en cuenta; 6) Si ambos lados transiluminan, la prueba es negativa y descarta una SA
en el 73% de los casos.
c) Rx de los senos paranasales: la frontonasoplaca (FNP) y mentonasoplaca (MNP) son muy utilizadas para
el diagnóstico de la SA. En los adultos, la sensibilidad es del 77-80% y la especificidad del 80%. En las Rx,
deben buscarse velamientos (E: 88%), niveles hidroaéreos, compromiso unilateral y engrosamiento de la
mucosa que reviste al seno de más de 6 mm (E: 50%). El rendimiento diagnóstico de la Rx en los niños es
menor (E y S: 30-50%). Es importante recordar que hasta los 5 ó 6 años, los niños no tienen desarrollados los
senos frontales y esfenoidales, por lo que su ausencia o velamiento no significa patología. Las Rx no están
indicadas en niños menores de 1 año porque son muy poco específicas a esta edad.
d) Punción/aspiración de los senos paranasales: es el gold standard diagnóstico de la SA. Dado su carácter
invasivo, sólo se utiliza en casos especiales (inmunocomprometidos, pacientes sépticos con falla antibiótica,
infecciones intrahospitalarias).
e) Otros estudios: por imágenes como la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética nuclear
(RMN) son métodos diagnósticos más sensibles que las Rx, con especificidades similares a la misma. No
deben indicarse como estudios de primera línea. El cultivo de secreciones nasales y faríngeas no tiene utilidad
clínica porque es muy poco específico.
Una vez que conocemos cuáles son las características clínicas de la SA y los estudios diagnósticos disponibles,
es importante que el médico sepa qué hacer, es decir, qué conducta debe tomar ante un paciente que consulta
por un cuadro compatible con SA. Como veremos, los estudios complementarios no son necesarios de rutina
para el diagnóstico de la SA.
El diagnóstico de SA en atención primaria es eminentemente clínico.
Tr a t a m i e n t o d e l a S A
Existen controversias entre las recomendaciones de expertos y los ensayos clínicos con antibióticos
contra placebo en cuanto a los beneficios del tratamiento antibiótico de la SA.
La mayoría de los expertos y asociaciones científicas recomiendan el tratamiento con antibióticos de la SA

tanto en los niños como en los adultos. Existen algunos ensayos clínicos de antibióticos contra placebo en
niños y adultos que muestran resultados estadísticamente significativos a favor del tratamiento antibiótico.
Queda la duda si la escasa diferencia que existe entre ambos tratamientos tiene el suficiente impacto clínico
como para justificar su uso. Por otra parte, la gran mayoría de los ensayos clínicos de antibióticos contra
placebo demuestran escaso o nulo beneficio de los antibióticos en la mejoría sintomática y la disminución del
periodo sintomático. En todos los ensayos clínicos, la tasa de efectos adversos y los costos fueron superiores
en los grupos que usaron antibióticos que en los que usaron placebo. Existen también controversias en cuanto
219
a la duración del tratamiento. Hay estudios en adultos que demuestran iguales beneficios cuando se comparan
tratamientos de 3, 7 y 10 días.
La SA es un cuadro autolimitado. El 50 a 60% de los casos se curan solos. Se estima que el tratamiento
antibiótico mejora escasamente los síntomas y reduce significativamente las fallas clínicas en
comparación al placebo. El antibiótico de primera elección, tanto en niños como en adultos, es la
trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) y la amoxicilina por 7 a 10 días a las mimas dosis que en el
tratamiento de la OMA.
También pueden utilizarse los demás antibióticos descriptos en el contenido anterior. Las dosis, nombres
comerciales y precios son los mismos. Se recomienda iniciar siempre el tratamiento con amoxicilina o TMS.
No hay diferencias significativas en la eficacia comparativa de la amoxicilina , la TMS y otros antibióticos. En
caso de no mediar mejoría pasados 3 ó 4 días de comenzado el tratamiento, está indicado rotar a antibióticos
de segunda elección (amoxicilina/clavulánico o cefaclor). La tasa de falla de los tratamientos convencionales
es cercana al 20%. El principal motivo es la mala adherencia. La prevalencia de cepas productoras de
betalactamasa depende del medio epidemiológico y varía entre el 5 al 20%.
Simultáneamente al tratamiento antibiótico está recomendado indicar un tratamiento para aliviar la

sintomatología. Para la fiebre y el dolor facial pueden administrarse AINE a dosis habituales tanto en niños
como en adultos. El vapor mejora el aclaramiento nasal del moco y alivia la sintomatología. Pese a que la
pobre respuesta a los descongestivos nasales es un predictor diagnóstico de SA, estas drogas son útiles para
mejorar la sintomatología de muchos pacientes con SA. Los descongestivos nasales pueden usarse en los
mayores de 12 años, tanto por vía oral como local. Si se los utiliza por vía nasal no deben usarse por más de 3
a 4 días para no provocar taquifilaxia y congestión nasal de rebote. Los corticoides sistémicos no demostraron
utilidad en el tratamiento de la SA. Algunos corticoides locales (la fluticasona) demostraron mejorar la tasa de
éxito clínico y acelerar la recuperación, en pacientes con rinitis alérgica crónica y/o SA a repetición. Los
antihistamínicos no debieran usarse porque espesan las secreciones.
En el tratamiento sintomático de la SA, los AINES son efectivos para controlar los episodios febriles
y el dolor facial, el vapor en disminuir la viscosidad del moco y los descongestivos nasales para
revertir la sintomatología. Los corticoides locales demostraron ser un tratamiento válido en los
pacientes con rinitis crónica y/o rinosinusitis a repetición que cursan un episodio agudo de SA.
Los criterios de internación de un paciente con SA son: mal estado general, inmunocompromiso (HIV, neoplasia,
neutropenia, etc.) y las complicaciones intracraneanas.
Manejo de los adultos y adolescentes en los que se sospecha SA
En la práctica cotidiana, existe un sobrediagnóstico de SA, tanto en niños como en adultos, debido a la gran
superposición de síntomas de la SA con los del RC. Para mejorar el rédito diagnóstico del examen clínico, y
no realizar Rx a todos los pacientes en los cuales se sospecha SA, se han desarrollado y validado reglas de
predicción clínica para adolescentes y adultos que combinan los síntomas y signos clínicos y logran mejorar la
estimación clínica de que un paciente tenga SA.
220
Se puede utilizar la siguiente regla de predicción clínica: 1) Dolor en el maxilar superior, 2) Cambio en
la coloración en la descarga nasal, 3) Persistencia de los síntomas pese a la utilización de
descongestivos nasales, 4) Secreciones purulentas y 5) Transiluminación positiva.
Según la cantidad de dichos predictores presentes en el paciente, la probabilidad de SA será de:
Predictores Probabilidad de SA (%) Predictores Probabilidad de SA (%)

Ninguno 9% (IC 5-17%) Tres 63% (IC 5-17%)
Un 21% (IC 15-28) Cuatro 81% (IC 15-28)
Dos 40% (IC 33-47) Cinco 92% (IC 33-47)
*IC: Intervalo de confianza.
Recomendamos utilizar esta regla de predicción clínica para pacientes adolescentes y adultos y
proceder según la probabilidad del paciente de tener SA:
• Alta probabilidad clínica de SA (más de 3 predictores clínicos), hay en general dos conductas a
tener en cuenta: a) Si el paciente utilizó descongestivos nasales y este tratamiento no mejoró el
cuadro clínico (es decir el paciente continúa con síntomas), comenzar directamente con el
tratamiento con antibióticos y no solicitar estudios complementarios para la confirmación
diagnóstica. b) Si el paciente no utilizó descongestivos nasales (es decir, este predictor clínico no
esta presente) se podría indicar un curso con estas drogas, brindarle pautas de alarma y control
(para valorar la respuesta al tratamiento sintomático).
• Baja probabilidad de SA (uno o ningún predictor clínico), puede desestimarse el diagnóstico de
SA, no solicitar estudios complementarios y no indicar tratamiento.
• Probabilidad intermedia de SA (2 predictores clínicos), dar pautas de alarma en los primeros 7 a 10
días de comenzado el cuadro e indicar descongestivos nasales. Con esta estrategia la mayoría de
los pacientes resuelven la sintomatología sin la necesidad de antibióticos. Si luego de este tiempo
continúan los síntomas se puede tratar directamente con antibióticos o confirmar el diagnóstico
con Rx de senos paranasales y aguardar los resultados para comenzar el tratamiento.
Manejo de los niños en los que se sospecha SA
La línea demarcatoria entre la clínica del RC y de la SA en los niños no es sencilla. La fiebre no es útil para
diferenciarlas ya que puede existir en ambas entidades y, como hemos dicho, la descarga nasal (rinorrea) en el
RC puede ser acuosa, mucosa (mocos verdes) o mucopurulenta (mocos verdes y amarillos). Obviamente,
cuanto más purulenta (amarilla) sea la descarga, mayor será la posibilidad de que exista una complicación
bacteriana (SA).
En los niños, el diagnóstico diferencial entre SA y RC es más difícil porque la clínica es menos específica
y porque los estudios radiográficos de rutina tienen menor rendimiento diagnóstico.
La conducta del médico, sin embargo, no debe complicarse. Es importante recordar las siguientes premisas: a)
La prevalencia del RC es mucho mayor que la de la SA; b) En la mayoría de los pacientes con RC se constata
221
un compromiso de los senos paranasales (sinusitis viral); c) Si el RC se complica con una infección bacteriana
de los senos paranasales (SA) los antibióticos no demostraron modificar el pronóstico de la misma en forma
importante.
• Si un niño tiene fiebre, descarga nasal mucopurulenta, su estado general es bueno y el cuadro no
tiene más de 10 días de evolución, debe considerarse que el paciente tiene un RC, puede usarse
tratamiento sintomático, no deben usarse antibióticos y debe controlarse al paciente de cerca.
• Debe considerarse que un niño tiene alta sospecha clínica de SA si presenta: a) Fiebre y descarga
nasal mucopurulenta, su estado general es bueno y el cuadro persiste por más de 10 días o b)
Fiebre muy alta con gran cantidad de rinorrea purulenta. En este caso, se recomienda comenzar
con el tratamiento antibiótico.
• En los niños con probabilidades intermedias o bajas de SA, se recomienda tratar de confirmar el
cuadro con Rx, teniendo en cuenta la edad del paciente en relación al grado de desarrollo de los
senos paranasales.
Como puede observarse, la conducta en los niños no es tan clara ya que no es tan fácil definir los conceptos de
probabilidad baja, intermedia y alta de SA. Es muy común que los niños sean medicados con antibióticos sólo
por el hecho de presentar rinorrea mucopurulenta. Repetimos que esta conducta no es correcta ya que se
trata, en la mayoría de los casos, de RC.
En el manejo de los niños con sospecha de SA, recomendamos utilizar el juicio clínico, evitar el uso
indiscriminado de antibióticos y tratar sólo a los niños con alta sospecha de SA.
E jerc it aci ón
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 36 a) La SA es una entidad poco frecuente en atención
ninguna es válida). primaria.
b) La actividad ciliar del epitelio del seno maxilar no
participa en el drenaje del mismo.
c) La rinitis alérgica es un factor de riesgo para el
desarrollo de SA.
d) El seno paranasal más comúnmente afectado en la
SA es el seno maxilar.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 37 a) El germen más común en la SA bacteriana es el
ninguna es válida). Haemofilus influenzae.
b) El 85% de los pacientes con RC tiene afectados los
senos paranasales.
c) El 40% de los pacientes con RC desarrolla una SA.
d) La prevalencia de gérmenes productores de
betalactamasa en las SA en atención primaria es cercana
al 40%.
222
Un niño de 4 años es llevado a la consulta por 38 SI NO
presentar rinorrea mucopurulenta y temperatura
de 38.3° C de 1 día de evolución. El estado
general es bueno cuando se le baja la fiebre y
el niño no rechaza el alimento. El médico
considera que el diagnóstico es una SA y le
indica antibióticos. ¿Está de acuerdo con esta
conducta?
Un paciente de 25 años consulta por dolor en 39 SI NO

el maxilar superior y congestión nasal. Está
afebril y en buen estado general, no tiene
descarga nasal posterior ni en el meato medio
y los síntoma no han mejorado pese a la
utilización de descongestivos nasales. La
transiluminación es positiva. El médico
diagnostica una SA, le indica TMS y no solicita
ningún estudio. ¿Está de acuerdo con esta
conducta?
Un paciente de 9 meses es llevado a la consulta 40 SI NO

por presentar rinorrea mucopurulenta de 7 días
de evolución. El médico sospecha SA y solicita
una FNP y una MNP. ¿Está de acuerdo con esta
conducta?
223
224
D) RESUMEN FINAL
Faringitis aguda (FAG)
¿Paciente menor de dos años? SI Conducta expectante
NO
¿Paciente con probabilidad alta de EBHGA (3 a 5 puntos), antecedentes de fiebre reumática, población cerrada
durante una epidemia de FAG por EBHGA o conviviente de un paciente con FAG por EBHGA documentada?
SI Tratamiento antibiótico con penicilina

NO
¿Paciente mayor de 25 años? SI Tratamiento sintomático
NO
Cultivar o hacer test rápido siempre que se pueda y que el paciente pueda seguirse sin problemas.
Si da positivo, tratar con antibióticos. Si da negativo el test rápido, cultivar y si da negativo el cultivo hacer
tratamiento sintomático. Si la FAG persiste más de una semana, y el cultivo fue negativo, pensar en
mononucleosis.
Resfrío común (RC)
Es una enfermedad de origen viral, autolimitada, caracterizada por la presencia de algunos de los siguientes
síntomas y signos: descarga nasal, estornudos, tos, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía, cefalea, mialgias y
la presencia o no de temperatura habitualmente no mayor de 38.3° C. El diagnóstico es clínico, no está indicado
ningún estudio complementario. El tratamiento es sintomático. Debe tratarse únicamente lo que le molesta al
paciente. El gluconato de zinc es la única droga que demostró disminuir el periodo sintomático de la enfermedad.
Tiene una posología muy incómoda y no está disponible en el mercado. Los descongestivos nasales, los
antihistamínicos de primera generación y el ipratropio disminuyen la obstrucción nasal, la rinorrea y los
estornudos. Con respecto a los descongestivos, no se recomienda utilizarlos en menores de 12 años y están
contraindicados antes de los 2 años. El bromuro de ipratropio puede utilizarse en los adultos para la rinorrea,
pero no acorta el periodo sintomático. Para la tos seca pueden indicarse antitusivos. Se utilizan AINE para
disminuir la cefalea, las mialgias y la fiebre. No están indicados los antihistamínicos de segunda generación ni
la vitamina C. Una alternativa promisoria la constituyen los estabilizadores de los mastocitos (cromoglicato y
nedocromil). Debe indicarse la vacuna antigripal anualmente a los pacientes mayores de 65 años, cardiópatas,
EPOC, asmáticos inmunosuprimidos, insuficientes renales crónicos y al personal de la salud.
No deben indicarse antibióticos en los pacientes con RC.
225
Manejo de la OMA OMA
Membrana timpánica congestiva
Con abombamiento Sin abombamiento
Familia con buen nivel de

Inmunocompromiso, OMA en NO
alarma, confácil accesibilidad y
pacientes en profilaxis por OMAR o
con consentimiento
alta prevalencia de gérmenes
resistentes
SI
Retardar tratamiento antimicro-
biano. Tratamiento sintomático.
SI NO Control en 72 horas
Ausencia de resolución Mejoría
Tratamiento ATB con Tratamiento ATB inmediato Sigue igual

drogas de 2º línea con drogas de 1º línea
Control en 48 a 72 horas
Evaluar criterios de
Mala respuesta clínica Buena respuesta clínica
timpanocentesis
Completar tratamiento y evaluar a los 7 días
Derrame persistente Curación clínica y ostoscópica
ATB: antibiótico Conducta expectante por Alta

OMAR: otitis media aguda recurrente tres meses
Sinusitis aguda (SA)
Es una patología frecuente en atención primaria de la salud. Sin embargo, existe una alta tasa de sobrediagnóstico.
Debe sospecharse SA en pacientes que presenten sintomatología nasal prolongada, por lo general secundaria
a un RC. El cuadro clínico no es específico. El uso de una regla de predicción en pacientes adultos y adolescentes
mejora la certeza diagnóstica. En los niños, el diagnóstico diferencial con el RC es difícil y los estudios
complementarios de rutina no son muy específicos. El tratamiento más utilizado de la SA es con antibióticos.
Sin embargo, existe controversia en la literatura en cuanto a la utilidad de los mismos.
226
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N
1 La opción correcta es: c.

Alrededor del 40% de las FAG es de etiología viral documentada, el 30% de etiología bacteriana y en el 30% no se
aíslan gérmenes. Las otras opciones son incorrectas: a) La prevalencia de FAG por EBHGA en la población adulta es
del 3 al 5%; b) Es poco probable que un niño de 13 meses tenga una FAG y mucho más improbable que ésta sea
causada por el EBHGA; d) Como todas las FAG, la prevalencia es mayor en el invierno.
2 La opción correcta es: b.

Si bien existen ciertos signos y síntomas que se asocian al EBHGA, la FAG por EBHGA puede ser indistinguible de
un cuadro viral. Las otras opciones son incorrectas: a) La FAG es un cuadro común en los adultos; c) La mayoría de
los cuadros de FAG en los niños es de etiología viral; d) El EBHGA tiene tratamiento especifico.
3 Las opciones correctas son: a y d.

a) La complicación supurativa más frecuente de la FAG por EBHGA es la sinusitis aguda; d) Un título de ASTO
elevado indica contacto reciente con cualquier tipo de Estreptococo. Las otras opciones son incorrectas: b) El riesgo
de una complicación supurativa de la FAG por EBHGA es del 0.5 al 2% y disminuye un 75% con el tratamiento
antibiótico y c) Las poblaciones cerradas pueden tener una prevalencia de EBHGA cercana al 30%.
4 Las opciones correctas son: a y b.

a) Los pacientes con mononucleosis infecciosa tienen FAG en el 70-80% de los casos; b) Los portadores en fauces
del EBHGA no tienen riesgo aumentado de desarrollar FR porque no se desencadena una respuesta inmune. Se
calcula que alrededor del 20% de los casos en los que se diagnostica FAG por EBHGA son portadores. Las otras
opciones son incorrectas: c) Las cepas reumatogénicas de EBHGA son distintas de las cepas nefritogénicas y d) El
tratamiento antibiótico disminuye el riesgo de FR pero no disminuye el riesgo de glomerulonefritis postestreptocóccica.

El riesgo de desarrollar FR en la población adulta es despreciable, a tal punto que no se toma en cuenta en las
decisiones terapéuticas en este grupo etario. Las otras opciones son incorrectas: a) El examen físico tiene una
especificidad del 70 al 80% y una sensibilidad del 50 al 60%; c) Ningún dato aislado del examen físico o del
interrogatorio alcanza para hacer diagnóstico etiológico de la FAG. Por eso, se diseñaron reglas de predicción clínica,
utilizando los datos de mayor poder predictivo para aumentar la sensibilidad y especificidad del examen clínico y d)
Puede haber exudados amigdalinos tanto en las FAG por EBHGA como en las virales.

a) La probabilidad es intermedia porque el paciente tiene dos puntos en la regla de predicción clínica; b) La probabilidad,
en este caso, es alta, porque el paciente tiene 4 puntos. Las otras opciones son incorrectas: c) En este caso, la
probabilidad es muy baja o nula debido a la edad del paciente. La gran mayoría de las FAG antes de los 2 años son
de etiología viral; d) En este caso, la probabilidad es baja ya que el paciente tiene 0 puntos (+1 por las adenopatías
y -1 por la edad).
7 Las opciones correctas son: a y c.

a) El tratamiento de la FAG por EBHGA disminuye al menos en 24 horas el periodo sintomático (siempre que se
comience en el primer día del cuadro); c) El riesgo de desarrollar FR es alto en los niños y adolescentes y casi nulo
227
en los mayores de 25 años. Esto determina que el manejo varíe según el grupo etario. Las otras opciones son
incorrectas: b) Comenzar el tratamiento antes del resultado de los cultivos y suspenderlo si el resultado es negativo
es una conducta muy poco costo-efectiva y no recomendada y d) En los adultos que no han tenido FR, la decisión
del tratamiento antibiótico no está basada en la prevención de la FR. Sin embargo, puede ser una opción para
disminuir el periodo sintomático o para cortar la cadena epidemiológica.
8 La opción correcta es: d.

Debido a la baja prevalencia de EBHGA a esta edad, la mejor conducta es la expectante.
9 La opción correcta es: e.

Este niño tiene baja probabilidad de FAG por EBHGA, pero, igualmente, se recomienda buscar la presencia de
EBHGA debido a la posible (y temible) complicación de la FR.

Si un paciente tiene una FAG, y convive con un paciente que tiene una FAG por EBHGA, debe recibir tratamiento
antibiótico directamente, sin hacer cultivo. Puede utilizarse la vía oral o la intramuscular, según la adherencia del
paciente. No es necesario tratar a los convivientes de un paciente con FAG por EBHGA que no tienen clínica de FAG.
11 La opción correcta es: a.

Dado el alto riesgo de recidiva y la sospecha de mala adherencia, conviene, en este caso, asegurarse de que el
paciente reciba el tratamiento completo.
12 La opción correcta es: e.

Cuando la probabilidad de FAG por EBHGA es intermedia, el cultivo es la estrategia de elección en los menores de
25 años.

Este paciente tiene alta probabilidad de FAG por EBHGA. El tratamiento se fundamenta principalmente en acortar
los síntomas (recordar que sólo es útil si se instaura en las primeras 24 horas). A esta edad, el riesgo de FR es casi
nulo.

La probabilidad de FAG por EBHGA es muy baja y el riesgo de FR también.

Es un paciente con probabilidad intermedia de FAG por EBHGA, en edad de riesgo de FR, con imposibilidad de
seguimiento y sin test rápido a mano. Es aceptable tratarlo directamente, aunque lo más conveniente sería contar
con un test rápido o un cultivo y aguardar los resultados.
228
16 Enfermos: 50 Sanos: 950
Test + 47.5 9.5
Test - 2.5 940.5
Valor predictivo positivo: Verdaderos positivos (47.5) = 47.5 = 83%

Verdaderos positivos (47.5) + falsos positivos (9.5) 57
Repasemos: si yo sé que en mi población, de todas las FAG, el 5% son por EBHGA, puedo decir que la prevalencia
de la FAG por EBHGA en mi población es del 5%. Este dato surge de estudios epidemiológicos que, en la Argentina,
son muy escasos. Para armar la tabla de dos por dos, en vez de poner que en mi población, de todos los pacientes
con FAG, va a haber 5 pacientes con EBHGA (enfermos) y 95 pacientes sin EBHGA (sanos), elijo 50 y 950 para que
las cuentas sean más simples. Si la sensibilidad del test es del 95%, el 95% de 50 es 47.5, es decir, son los
verdaderos positivos, o sea, los enfermos que detecta el test. Los falsos negativos son 2.5, o sea, los enfermos que
no detecta el test. Si la especificidad del test es del 99%, el 99% de 950 es 940.5, es decir son los verdaderos
negativos, o sea, los sanos que el test confirma como sanos (tienen FAG pero no por EBHGA). Los falsos positivos
son 9.5, o sea, los sanos que el test detecta, erróneamente, como enfermos. Una vez que contamos con estos
valores, puede calcularse el valor predictivo.
En este caso, el concepto es que si en una población con una prevalencia de FAG por EBHGA del 5%
cultiváramos a todos los pacientes con FAG, si el cultivo da positivo, la probabilidad (valor predictivo)
de que el paciente tenga una FAG por EBHGA es del 83%.

El RC es la primer causa de ausentismo escolar y laboral. Las otras opciones son incorrectas: a) Menos de un tercio
de los pacientes con RC consulta al médico; b) El RC representa el segundo motivo de consulta en atención primaria;
d) La incidencia de RC disminuye a medida que progresa la edad.
18 Las opciones correctas son: b y d.

b) El Rinovirus es el virus que más frecuentemente se aísla en los cuadros del RC. Se estima que es el causal del 20
al 30% de los RC. d) La vía de transmisión más común de los virus que pueden causar tanto un RC como un
síndrome gripal (Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Sincicial respiratorio) es por la vía aérea, mediante partículas
aerosolizadas de virus (gotitas de Flügge). Por el contrario, la vía de contagio más común del Rinovirus es interhumana,
por medio de las manos del paciente infectado. Las otras opciones son incorrectas: a) El pico epidémico del Rinovirus
es a mediados del otoño y final de la primavera; c) No ha podido demostrarse, al día de la fecha, que el frío sea un
factor causal del RC.

Alrededor del 3% al 10% de los cuadros de RC se complican, siendo la otitis media aguda la complicación más
frecuente, seguida por la sinusitis aguda, la FAG y la bronquitis. Las otras opciones son incorrectas: a) El término RC
no es sinónimo de gripe, aunque en el lenguaje cotidiano se usen indistintamente; c) Por lo general, el RC dura
alrededor de 7 a14 días. Debe sospecharse patología bacteriana sobreagregada si no resuelve luego de 14 días (en
los fumadores, el RC puede ser más prolongado) y d) La neumonía es una complicación rara del RC.
20 Ninguna opción es correcta.

Todas las opciones son incorrectas: a) Si bien tienen mayor número de efectos adversos, los descongestivos nasales
por vía oral pueden usarse para el manejo sintomático del RC. La ventaja de la vía oral es la mayor duración de los
efectos terapéuticos y que no causa efecto rebote. b) La clorfeniramina es un antihistamínico de primera generación
229
que se utiliza en el tratamiento sintomático de los pacientes con RC ya que reducen la rinorrea, los estornudos y el
peso de las secreciones nasales, sin efectos aparentes para otros síntomas del RC. No está indicado el uso de
antihistamínicos de segunda generación para el manejo del RC; c) El principal efecto adverso de los descongestivos
nasales locales es la congestión nasal de rebote; d) No está indicado el uso de antibióticos profilácticos para el
manejo del RC, salvo en pacientes que sufren de OMAR.
21 SI.
Los descongestivos nasales son útiles para disminuir la rinorrea y la congestión nasal. Si se utiliza la vía local, el
tratamiento no debe superar los 3 a 5 días porque la congestión nasal de rebote.
22 NO.
El reposo no cambia la evolución del RC. En este caso, podrían utilizarse antiinflamatorios no esteroideos para
disminuir la cefalea y las mialgias.
23 SI.
La única medicación demostrada, al día de la fecha, que disminuye la duración de la sintomatología es el gluconato
de Zinc. No existen preparados comerciales en la Argentina, pero podrían mandarse a preparar con recetas magistrales
en pacientes muy motivados.
24 NO.
No hay evidencia que demuestre los beneficios de la vitamina C en la prevención de los cuadros de RC. El único
tratamiento que logró disminuir el número de RC es la vacuna antigripal, por lo que este paciente, si lo desea,
debería recibir dicha vacuna, anualmente, en el otoño.
25 NO.
Este es un lindo caso porque muchos médicos le indicarían antibióticos a este paciente, cosa que sería un error ya
que, por el momento, se trata sólo de un RC. La temperatura elevada es común en los niños con RC. Es verdad que
parece dificultoso que este paciente pueda quedarse en el baño inhalando vapor. Las opciones son: no indicar nada
ó indicar AINE. No debe indicarse que inhale vapor con una olla porque es peligroso. Si los padres insisten, podrían
indicarse descongestivos nasales o antitusivos, aunque no los recomendamos en niños pequeños.
26 Las opciones correctas son: b y c.

b) Alrededor de un tercio de las consultas (excluido el control de salud) de los niños menores de un año es por OMA;
c) La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 a 24 primeros meses de la vida. Las otras opciones son
incorrectas: a) La gran mayoría de las OMA ocurren en los niños, solamente alrededor del 16% de las OMA que ve
un médico de familia ocurren en la población adulta y d) El mayor número de episodios de OMA ocurre en el invierno.
La natación es un factor de riesgo principalmente para el desarrollo de otitis externa.

La OMA es la infección purulenta de la mucosa del oído medio. Las otras opciones son incorrectas: b) La lactancia
materna es un factor protector en la OMA. Los factores predisponentes son el RC, concurrir a una guardaría y el
síndrome de Down; c) El comienzo de la OMA es agudo y dura menos de 3 semanas; d) La OMA se caracteriza por
la presencia de líquido en el oído medio asociado a signos de inflamación e infección local. La presencia de signos
inflamatorios en la membrana timpánica es lo que diferencia la OMA de la otitis media con derrame (OMCD).
230
La etiología de la OMA es similar en niños y adultos. Los gérmenes más comúnmente hallados son el Neumococo y
el Haemofilus influenzae. Las otras opciones son incorrectas: b) El Haemofilus es el segundo germen que más
frecuentemente se aísla de las OMA de niños y adultos; c) El 20% de los cuadros de OMA en adultos es por
Haemofilus; d) Si bien la etiología viral es causa frecuente de OMA (20%), no es la principal.

a) El examen con el otoscopio de luz y neumático es el único procedimiento que debe realizarse inicialmente para el
diagnóstico de OMA. Es imprescindible hacerla para diagnosticar OMA ya que la definición de la entidad es otoscópica;
d) La disminución de la audición y la otalgia (c) son los síntomas y signos más comúnmente encontrados en los
niños mayores de 5 años con OMA, así como en los adolescentes y adultos. Las otras opciones son incorrectas: b)
En los lactantes la clínica de la OMA es muy inespecífica y se manifiesta, generalmente, por un cuadro de irritabilidad,
fiebre, rechazo del alimento, alteraciones del sueño, vómitos o diarrea.
30 Las opciones correctas son: a y c.

a) El pronóstico (la tasa de recuperación) de la OMA a los dos meses es peor en pacientes con antecedentes de
OMA previas en los últimos 18 meses. El pronóstico empeora cuanto mayor es el número de éstas; c) La tasa de
recuperación a los 2 meses de la OMA es menor en los adultos que en los niños. Las otras opciones son incorrectas:
b) Los niños menores de 1 año tienen menor tasa de recuperación que los mayores de 1 año y d) El único hallazgo
de la otoscopía que se relaciona con el pronóstico de recuperación es la perforación timpánica.

a) Alrededor del 80% de las OMCD se recuperan totalmente, en forma espontánea, a los 3 meses del episodio de
OMA; d) La meningitis bacteriana secundaria a OMA se produce por diseminación hematógena de un foco ótico. Las
otras opciones son incorrectas: b) La diabetes no es indicación de timpanocentesis; c) El impacto clínico del tratamiento
antibiótico en pacientes con OMA para disminuir el riesgo de mastoiditis es bajo (2 casos extra cada 100 mil niños
con OMA).

El hallazgo de disminución de la movilidad de la membrana timpánica, sin signos de inflamación o atelectasia,
mediante la otoscopía neumática, es diagnóstico de OMCD. Las otras opciones son incorrectas: a) La visualización
de líquido es menos específica y puede tratarse de un falso positivo; c) Por definición, no tiene que haber signos de
inflamación para el diagnóstico de OMCD; d) Este hallazgo se correlaciona con la otitis media perforada.

Debe adoptarse una conducta expectante durante los primeros 3 meses del diagnóstico de una OMCD. Esto se
debe a que la mayoría remite espontáneamente. Las otras opciones son incorrectas: b) La presencia de derrame
después de una OMA no significa que haya fallado el tratamiento antibiótico; c) No están indicados los corticoides ni
los antihistamínicos en el manejo de la OMCD. Hacen falta estudios que evalúen el uso de corticoides por periodos
prolongados; d) No está indicada la miringotomía en esta etapa. Hay buena evidencia para desaconsejarla.
34 Las opciones correctas son: c y d.

Tanto c) la amoxicilina como d) la trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) son las drogas de primera elección en el
tratamiento de la OMA. Las otras opciones son incorrectas: a) La ceftriaxona no es una droga de primera elección en
la OMA y b) La OMCD no requiere tratamiento antibiótico.
231
a) Ésa es la conducta que debe adoptarse cuando hay fallas en la respuesta clínica al tratamiento de la OMA; b) En
este caso, debe rotarse a un antibiótico de segunda línea y modificar posteriormente la profilaxis antibiótica. Las
otras opciones son incorrectas: c) Este paciente no tiene OMAR por definición y, por lo tanto, no debe recibir antibióticos
profilácticos; d) Si se evita el tabaquismo pasivo y se promueve la lactancia materna puede disminuirse el riesgo de
OMAR.
36 Las opciones correctas son: c y d.

c) Los sujetos que sufren de rinitis alérgica tienen mayor predisposición para desarrollar SA; d) El seno maxilar es el
seno paranasal que más se afecta en la SA. Las otras opciones son incorrectas: a) La SA es frecuente en atención
primaria. A pesar de esto, hay un sobrediagnóstico de la misma; b) La actividad ciliar es el mecanismo más importante
de drenaje del seno maxilar. Cualquier variable que altere este mecanismo es un factor predisponente para el
desarrollo de SA.

El 85% de los pacientes con RC tiene afección de los senos paranasales. Esto no implica que se trate de una
complicación bacteriana y la mayoría se autolimita. Las otras opciones son incorrectas: a) El germen más común en
la SA bacteriana en niños y adultos es el Neumococo. Le siguen el Haemofilus, los anaerobios y la Moraxella; c)
Solamente se complica con SA el 0.5 al 5% de los pacientes con RC; d) La prevalencia de gérmenes productores de
betalactamasa en las SA en atención primaria varía entre el 5-15%.
38 NO.
Este niño tiene, por el momento, sólo un RC. Como hemos visto, la rinorrea mucopurulenta es frecuente en los niños
con RC. También debe ser un signo a tener en cuenta para pensar en SA. La fiebre alta es frecuente en los niños con
RC. Por el momento, el niño no tiene síntomas prolongados (más de 10 días) ni fiebre muy alta, con muy abundante
rinorrea y mal estado general, que hagan pensar en una complicación bacteriana (SA) por lo que no está indicado
utilizar antibióticos. Tampoco está indicado realizar una Rx de senos paranasales.
39 SI.
El paciente tiene un 63% (IC 53-72%) de probabilidades de tener una SA ya que presenta tres predictores clínicos
(transiluminación positiva, la clínica no ha mejorado con los descongestivos nasales y dolor maxilar superior). Si bien
la descarga retronasal y la descarga purulenta en el meato medio son signos altamente específicos de SA, la
ausencia de los mismos no descarta el diagnóstico ya que se trata de signos poco sensibles. La conducta del médico
es correcta.
40 NO.
La Rx de senos paranasales no debe solicitarse en pacientes de esta edad porque tiene muy bajo rédito diagnóstico
(muchos falsos positivos). Si la sospecha de SA es alta, puede comenzarse con el tratamiento antibiótico.
232
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
Usted es el médico de la familia González.
Pedro Juana
50 años 45 años
María Gustavo Sandra Juan

26 años 17 años 15 años 2 años
Pedro trabaja en una hilandería de algodón, fuma 20 cigarrillos por día, sufre de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y de rinitis crónica que mejora francamente en las vacaciones. Juana es maestra, tiene asma que
controla con beta 2 adrenérgicos a demanda. María tuvo fiebre reumática (FR) a los 11 años y ha tenido otitis medias
a repetición (OMAR). Actualmente no trabaja y cuida a Juan cuando su madre sale a trabajar. Gustavo cursa el
quinto año, es sano y entrena fútbol para ser jugador profesional. Sandra cursa tercer año, sufre de rinitis crónica
estacional. Juan no ha tenido problemas de salud hasta la fecha.
a) Al llegar a su consultorio, Ud. encuentra una nota de su secretaria que dice: “Dr. va a venir a verlo sin turno la
señora González porque su hijo menor está con fiebre”. A los 30 minutos, llega la señora González. Ud. la interroga,
revisa a Juan y obtiene los siguientes datos: niño en buen estado general, normohidratado, 38.2° C de temperatura,
sin rechazo del alimento, tos seca escasa, fauces congestivas, rinorrea nasal amarillo verdosa que no le dificulta la
respiración. El resto del examen físico es normal. El cuadro comenzó hace 2 días.
1 ¿Qué diagnóstico sospecha en el niño y cuál cree que es la etiología más frecuente?
2 ¿Cómo lo evaluaría?
3 ¿Qué tratamiento indicaría? ¿Cómo lo seguiría?
b) Juan anduvo bien, pero a las dos semanas vuelve Juana a su consultorio con su hija Sandra que está muy
resfriada. Al principio, parecía un RC, pero con el correr de los días, comenzó a tener más mocos y cambiaron de
color (se volvieron amarillos), comenzó a sentir dolor en la cara y una tos muy fea al acostarse. Está así hace 12 días.
La madre le dio unas gotas nasales durante 4 días pero que no le hicieron efecto. Ud. evalúa a Sandra y encuentra
los siguientes datos: paciente en buen estado general, normohidratada, sin fiebre en la consulta, rinorrea amarillenta,
voz nasal, fauces levemente congestivas, sin descarga nasal posterior ni descarga purulenta en el meato medio
nasal, transiluminación positiva del lado izquierdo.
4 ¿Qué probabilidad le asigna Ud. a que Sandra tenga una SA?

5 ¿Cuáles son los gérmenes que más comúnmente la provocan?
6 ¿Cuáles son los factores predisponentes de esta enfermedad?
7 ¿Cuán útil es el examen físico para el diagnóstico de esta enfermedad?
8 ¿Le solicitaría algún estudio, cuál y para qué?
9 ¿Cuál es el tratamiento?
c) Sandra anduvo muy bien con el tratamiento. Ahora lo consulta Gustavo. Refiere dolor de garganta que comenzó
hace 4 días. Al examen físico presenta adenopatías cervicales dolorosas, fauces congestivas con exudados y
temperatura de 37.6° C.
10 ¿Qué probabilidad le asigna de tener una FAG por EBHGA?

11 Si fuera una FAG por EBHGA, ¿cuáles podrían ser las complicaciones?
12 ¿Cómo manejaría a este paciente?
233
d) Y ahora la que consulta es María. Tiene un fuerte dolor en el oído derecho. Está afebril, oye menos de ese oído, el
tímpano está congestivo y abombado y no se moviliza en la otoscopía neumática. Su último episodio de OMA fue
hace 5 años.
13 ¿Cuál cree que es la etiología de esta OMA y sus complicaciones más frecuentes?
14 ¿Cómo la manejaría?
G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Damoiseaux RA, et al. Primary care based randomised, double Lau, Joseph; United States. Agency for Health Care Policy and
blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in Research. Diagnosis and treatment of acute bacterial
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234
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
1 El diagnóstico es RC. La etiología es siempre viral. Los virus causantes del RC son similares en los niños y en los
adultos, tienen carácter estacional y son muy contagiosos. El más frecuente es el Rinovirus, le siguen el Coronavirus,
Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Sincicial respiratorio. Como hemos señalado, la línea demarcatoria entre RC
y SA en los niños no es tan clara. Tanto la descarga amarillo verdosa (mucopurulenta) y la temperatura elevada son
comunes en ambas entidades. Hay que tener en cuenta que el RC es mucho más prevalente que la SA y que ésta
puede ser una complicación de aquél. Consideramos que, por el momento, se trata de un RC por dos razones: el
corto tiempo de evolución y el buen estado general del niño.
2 Las herramientas fundamentales para evaluar a los niños con clínica de RC son el interrogatorio y el examen físico.
Éste debe ser minucioso, sobre todo para reasegurar a los padres de que no se trata de una neumonía, una OMA o
un cuadro más grave. No es necesario realizar ningún estudio diagnóstico. La identificación del tipo de virus carece
de utilidad clínica en la toma de decisiones terapéuticas.
3 El RC no tiene tratamiento específico. El zinc en forma de sellos demostró reducir el periodo sintomático pero su
posología es muy incómoda (es imposible de usar en un niño de dos años) y no está disponible en el mercado. No
siempre es necesario indicar un tratamiento. Es decir, si el simple reaseguro deja tranquilos a los padres, sólo hay
que tomar conducta expectante ya que el paciente se va a curar solo. Muchos padres reclaman un tratamiento. De
los tratamientos sintomáticos posibles, el único recomendado a esta edad es que el niño inhale vapor en el baño,
durante 5 a 10 minutos, de 3 a 5 veces por día. No deben usarse ollas y no es necesario pedirle a los padres que
compren un vaporizador o nebulizador. Es preferible no utilizar medicamentos. De indicarse una droga, podría usarse
paracetamol para bajar la temperatura. A esta edad, los descongestivos nasales están contraindicados. No deben
indicarse antibióticos salvo que el médico considere que se trata de una complicación. El seguimiento de un niño con
RC es clínico. Puede citarse al paciente a las 24-48 horas o hacer un control telefónico. El objetivo del seguimiento
es detectar las complicaciones. La OMA y la SA son las complicaciones más frecuentes del RC. Si se trata de un RC
el paciente deberá ir mejorando al cuarto día y la fiebre no debería persistir.
4 La probabilidad es alta porque la paciente no ha mejorado pese a la utilización de descongestivos nasales y tiene
descarga purulenta, cambio de coloración del moco, transiluminación positiva y dolor facial.
5 Los gérmenes más comunes son el Neumococo y el Haemofilus. Le siguen en orden de frecuencia la Moraxella y los
anaerobios de la boca.
6 Los factores predisponentes son: RC, sinusitis crónica, desviaciones del tabique, pólipos nasales, hipertrofia adenoidea,
medicación crónica nasal, rinitis alérgica y vasomotora, buceo, cambios bruscos de altura, tabaquismo, tabaquismo
pasivo, inmunodeficiencias y fibrosis quística.
7 Por lo general, el examen físico de la SA aporta escasos datos. Existen signos muy específicos, como la descarga
nasal posterior y la descarga purulenta en el meato medio, pero ambos son poco sensibles. Un signo muy sensible
del examen físico en los adolescentes y adultos es la transiluminación.
8 Con los datos de que disponemos, no es necesario realizarle un estudio para comenzar el tratamiento.
235
9 Una conducta apropiada podría a ver sido el tratamiento con descongestivos nasales y evaluarla posteriormente.
Sandra ya había probado con descongestivos nasales locales sin mejoría aparente así que la conducta en ella es el
tratamiento antibiótico. En este caso, TMS 160/800 mg cada 12 horas o la Amoxicilina 500 mg cada 6 horas por 7
días. Puede seguir intentándose lograr una mejoría sintomática indicando en este caso descongestivos nasales por
vía oral.
10 La etiología más frecuente de la FAG en adultos y en niños es la viral. Sólo del 5 al 30% de los casos son de etiología
bacteriana. La prevalencia en atención primaria de EBHGA en adultos es de alrededor del 5% y en niños del 10-
15%, dependiendo del medio. Este paciente tiene una probabilidad intermedia de tener una FAG por EBHGA porque
tiene 2 puntos (criterios clínicos positivos: los exudados amigdalinos y las adenopatías láterocervicales).
Las complicaciones pueden ser supurativas (SA, OMA y, con mucha menor frecuencia, abscesos amigdalinos y
11 periamigdalinos) o no supurativas (FR y glomerulonefritis post estreptocóccica).
12 Teniendo en cuenta que se trata de un joven de 17 años, está indicado (por hallarse aún en edad de riesgo de FR)
realizarle un test para demostrar la presencia o ausencia del EBHGA. Si se dispone de un test rápido, es costo
efectivo utilizarlo. Si éste es positivo, debe comenzar tratamiento antibiótico con penicilina 250.000 U cada 8 horas
(podría aceptarse cada 12 horas) durante 10 días. Si el test es negativo, habría que, igualmente, realizar un cultivo
ya que el test rápido es poco sensible. Si se realiza un cultivo hay que aguardar el resultado del mismo (24 a 48
horas) para comenzar el tratamiento. Además, si el paciente lo requiere, podría indicarse un tratamiento sintomático.
En la práctica, sobre todo en la Argentina, muchos médicos tratan directamente a estos pacientes
porque consideran que el cultivo es engorroso o no cuentan con recursos para hacerlo o el paciente
quiere el antibiótico. Repetimos que si bien es mejor tratar de más que de menos antes de los 25 años
(y sobre todo antes de los 18 años) para evitar la posibilidad de la FR, esta práctica no es beneficiosa
ni para el paciente (que debe tomar antibióticos sin sentido, gastar para comprarlos y someterse a los
probables efectos adversos) ni para el sistema de salud (que gasta una cifra altísima en antibióticos,
cuando está demostrado que cultivar es más barato).
13 La OMA es menos frecuente en los adultos que en los niños. En este caso, parecería que la paciente tiene tendencia
a desarrollar esta entidad. La etiología de la OMA es bacteriana la mayoría de las veces. Los gérmenes más comunes
son el Neumococo y el Haemofilus. Las complicaciones más frecuentes son la perforación timpánica y la persistencia
del derrame (OMCD). Luego le siguen, con mucha menor frecuencia, la mastoiditis y las complicaciones meníngeas.
14 Se recomienda el tratamiento antibióticos inmediato. Los de primera elección son la amoxicilina y la TMS. En este
caso, no está indicada la profilaxis ya que la paciente no cumple actualmente criterios de OMAR.
236

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P a t o l o g í a A g u d a d e l a V í a A é r e a S u p e r i o r

La FAG es el tercer o cuarto motivo de consulta en la práctica ambulatoria. La incidencia aumenta en el

El periodo de incubación es de 2 a 3 días. La enfermedad dura de 5 a 7 días, excepto que se produzcan

El cultivo es el estudio complementario considerado de referencia o gold standard para el diagnóstico

• Tests rápidos de detección de antígenos bacterianos

• Anticuerpos antiestreptolisina O (ASTO)

Reglas de predicción clínica

La ventaja de utilizarlas es que su uso disminuye el número de cultivos y la prescripción de antibióticos

Veamos un ejemplo de una de estas reglas:

Se toman en cuenta los siguientes criterios diagnósticos:

a) Acortar la sintomatología: si se comienza el tratamiento antibiótico dentro de las primeras 24 horas de

El efecto beneficioso de los antibióticos para disminuir el riesgo de desarrollar FR en la población

Los macrólidos de 1° ó 2° generación (eritromicina, claritromicina, roxitromicina, azitromicina)

La droga de elección para el tratamiento de la FAG por EBHGA es la penicilina. No recomendamos el

Recomendaciones para el manejo de pacientes menores de 2 años

Recomendaciones para el manejo de pacientes de 2 a 25 años de edad

Tratar directamente con antibióticos (sin cultivo ni test rápido):

En la práctica cotidiana de muchos consultorios y guardias de los países Latinoamericanos se carece,

Recomendaciones para el manejo de pacientes mayores de 25 años

Tratar directamente con antibióticos (sin cultivo ni test rápido):

No está recomendado el cultivo de control luego del tratamiento antibiótico.

Reflexiones acerca del tratamiento antibiótico en la faringitis aguda

En la práctica cotidiana de la atención primaria, es frecuente la prescripción de antibióticos en los pacientes

La justificación de la indicación o no de antibióticos en la faringitis aguda se hace comúnmente explicando la

13 Paciente de 45 años. Presenta odinofagia, temperatura

14 Paciente de 30 años. Presenta odinofagia de un día de

15 Paciente de 4 años que vive a 4 horas del centro de salud.

Construir la tabla de 2x2 y calcular el valor 16 Enfermos Sanos

Cua dro c línico de l RC

El periodo de incubación es de 24 a 72 horas y el comienzo de la enfermedad es en forma abrupta. El pico

La rinorrea en el RC es habitualmente acuosa o mucosa (mocos verdes). La rinorrea mucopurulenta (mocos

Evaluación y diagnóstico del RC

El diagnóstico del RC es clínico. No está indicado realizar ningún procedimiento ni estudio de

Droga/vía de administración Nombre comercial Precio Dosis > de 12 años

b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Droga Dosis adultos Dosis niños

Droga Nombre comercial Presentación Precio

Droga Nombre comercial Presentación Precio

La clorfeniramina es el único antihistamínico que demostró mejorar algunos síntomas asociados al

e) Estabilizadores de los mastocitos

La ingesta de líquidos calientes y la inhalación de vapor producen alivio sintomático en ciertos

Las drogas antivirales se utilizan principalmente cuando el virus de RC es el Influenza. Se indican

h) Terapia con hierbas

Manejo del paciente con RC

La tasa de administración innecesaria de antibióticos en pacientes que sólo tienen RC es cercana al

Elija la opción correcta (una, varias, todas o 19 a) El término RC es sinónimo de gripe.

Paciente de 20 años con rinorrea verdosa de 2 21 SI NO

Paciente de 36 años con RC acompañado de 22 SI NO

Paciente que quiere a toda costa disminuir el 23 SI NO

Paciente que consulta porque quiere disminuir 24 SI NO

Paciente de 3 años, con rinorrea acuosa, 25 SI NO

El diagnóstico de OMA se hace con la evaluación clínica y la otoscopía de luz y neumática.

Ningún hallazgo otoscópico en el momento agudo de la OMA, salvo la perforación timpánica, se

La amoxicilina y la trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) son las drogas de primera elección para el

Droga Dosis adultos Dosis niños

*(Se calcula por la trimetoprima o la amoxicilina)

Droga Nombre comercial Presentación Precio $

Retardo en el tratamiento antimicrobiano

El retardo en el tratamiento antimicrobiano es una estrategia de tratamiento en la OMA para aplicar en