FORMATO HISTORIA CLINICA

Numero Historia:
Ciudad:
Fecha:
Hora:
Nombre de la institución:
Servicio

IDENTIFICACION
Nombres y apellidos completos:
Documento de identidad:
Edad:
Sexo:
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Lugar de residencia:
Teléfono:
Raza:
Estado civil:
Número de hijos:
Religión:
Grado de escolaridad:
Profesión:
Oficio que desempeña:
Grupo sanguíneo:
Dominancia:
Seguridad social:
Responsable o acudiente y acompañante del paciente. Nombre, identificación, dirección,
teléfono y parentesco

FUENTE DE LA HISTORIA
Registrar nombre y parentesco:
Confiabilidad:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
Inicio ____________________________________________________________________
Duración__________________________________________________________________
Evolución_________________________________________________________________
Intensidad (clasificación del dolor 1-10) _________________________________________
Síntomas Asociados_________________________________________________________
Factores Atenuantes________________________________________________________
Factores Desencadenates____________________________________________________
Que Medicación se aplicó o tomo______________________________________________
Que procedimientos o estudios diagnósticos le han realizado________________________
Cuantos episodios similares ha presentado anteriormente__________________________

REVISION POR SISTEMAS:

Generalidades: astenia, adinamia, cambios de peso, fiebre, escalofrios, diaforesis
Cabeza: cefalea, vértigo, mareo, convulsiones, temblor, plejia, paresia, parestesia,
memoria, marcha
Ojos: disminución agudeza visual, epifora, prurito, fotofobia, xeroftalmia, diplopía,
Escotomas, ardor, dolor, secreciones, sensación cuerpo extraño, uso de lentes
Oídos: Disminución agudeza auditiva, tinitus, prurito, otorragia, otorraquia, otorrea
Otalgia, vértigo
Nariz: Alteración del olfato, epistaxis, rinorrea, anosmia, hiposmia, cacosmia, parosmia
Dolor, rinorraquia
Boca y Orofaringe: prótesis dentaria, ardor, odontalgia, sialorrea, xerostomía, halitosis,
Odinofagia, disfagia, disfonía, afonía, glosalgia, ageusia
Cuello:movilidad, dolor, inflamación, masas, pulsaciones, ingurgitación yugular
Axilas:masas, dolor
Mamas:dolor, secreción, masas, alteraciones en la piel, ginecomastia
Respiratorio:tos, dolortorácico, disneagrandes, medianos, pequeños, mínimosesfuerzos,
ortopnea, trepopnea, platipnea, dolor pleurítico
Corazón:palpitaciones, dolorprecordial, edema, cianosis, sincope, lipotimia
Abdomen:dolor, dispepsia, vomito, diarrea, constipación, pujo, tenesmo, llenura
posprandial
Urinario: disminución fuerza y calibre del chorro, nicturia, tenesmovesical, incontinencia,
retención urinaria, urgencia, dubitación, disuria, pujo, goteopostmiccional, hematuria,
anuria, oliguria, poliuria
Genitales Masculinos:masas, secreciones, lesiones, alteración de la erección, alteración
Eyaculación, dolor
Genitales Femeninos: trastorno ciclo menstrual, flujo, prurito, dispareunia
Hemolinfopoyetico: fiebre, ictericia, palidez, sangrados, adenomegalia
Endocrino: intolerancia al frio o al calor, cambio de peso, alteración desarrollo fisicosexual
Osteomuscular: cojera, dolor, espasmos, mialgias, artralgias, edema, crepitación, rigidez
articular
Piel: ictericia, palidez, prurito, erupciones, trastorno uñas, exantemas, sangrados,
exantemas

ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: (HTA, DiabetesMellitus, FallaCardiaca, Infarto Agudo Miocardio,
 Cáncer, Hepatitis, Tuberculosis, Epilepsia, Asma, EPOC). cuandose dxco,
tratamiento

b. Quirúrgicos: fecha o año de realización, sitio, complicaciones, evolución

c. Traumáticos: fracturas, esguinces, luxaciones, secuelas
d. Inmunizaciones: esquema de vacunación, fechas si es posible
e. Alérgicos: hipersensibilidad a medicamentos o alimentos conocidos, síntomas
f. Transfusionales: tipo componente, reacción secundaria
g. Enfermedades Transmisión Sexual: fecha, resultados y tratamiento recibido
h. Tóxicos: consumo sustancias psicoactivas y bebidas embriagantes (cantidad,
frecuencia), tabaco (cantidad, duración).
i. Gineco Obstétricos:menarca, pubarca, Telarca, gravideces, partos a término,
cesáreas, abortos, mortinatos, hijos vivos, fecha ultimo parto, fecha ultima
menstruación, ciclos menstruales, fecha ultima citología y mamografía, resultados,
edad inicio vida sexual, numero compañeros sexuales, método planificación,
practica autoexamen mamas, recibe terapia sustitución hormonal

ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES OCUPACIONALES:
Trabajos desempeñados, tipo y duración, ordencronológico. Describir si ha presentado
enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y secuelas
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
- Relacion con su familia, amigos y compañeros de trabajo
- Dieta (cantidad, calidad y regularidad alimentaria)
- Ejercicio (tipo, frecuencia, duración)
- Características de la vivienda (material de construcción, numerohabitaciones,
servicios públicos, tenencia de mascotas

EXAMEN FISICO:
a. Descripción General: Estado general, apariencia, actitud, facies, postura, trofismo,
biotipo, lenguaje, estado conciencia, estado nutricional, coloración piel,
concordancia con la edad, catéteres, sondas, oxigeno
b. Signos Vitales:
- PA Palpatoria (donde la tomo, posición)
- PA Auscultatoria (donde la tomo, posición)
- Frecuencia De Pulso (ritmo, intensidad, tensión, amplitud, simetría)
- Frecuencia Cardiaca
- Frecuencia Respiratoria
- Temperatura (donde la tomo)
- Saturación Oxigeno
- Dolor:
- Talla
- Peso
- IMC

c. Cabeza: forma del cráneo, tamaño, cicatrices, dolor, masas, implantación cuero
cabelludo, abundancia, textura
d. Cara:aspecto, color
e. Ojos: parpados (edema, movilidad, ectropión, entropión), pestañas y cejas
(distriquia, triquiasis), conjuntiva (color, inyección, pinguecula, pterigión, epifora),
Cornea (lesiones, arcosenil, alteraciones en la forma), globo ocular (movilidad,
protrusión, forma y tamaño pupilas, exoftalmos, enoftalmos, lagoftalmos
f. Nariz: dorso nasal, tabique nasal, Rinoscopia (mucosa nasal, septum nasal,
cornetes, estructuras anormales), senos paranasales (palpación, percusión,
transiluminación senos frontal y maxilar
g. Oídos:pabellón auricular, otoscopia (canal auditivo externo, vellos, cerumen,
colortímpano, conoluminoso, perforaciones), mastoides (dolor, eritema, edema)
h. Boca: labios (color, humedad, lesiones, mucosa, pigmentación, ulceras,
leucoplasia), encías (color, lesiones, inflamación, secreción), dientes (numero,
focos sépticos, prótesis), lengua (movimientos, simetría, humedad, características),
amígdalas (tamaño, criptas, exudados), paladar duro, blando, úvula, faringe,
secreción post nasal, aliento respiratorio
i. Cuello:
- Inspección:simetría, alineación de la tráquea, presencia de masas,
ingurgitaciónyugular, movilidad del cuello, prominencia de las carótidas
- Palpación: tráquea (evaluar movilidad), pulsoscarotideos, adenomegalias (tamaño,
movilidad, dolor, consistencia, localización, temperatura, confluencia, superficie),
tiroides (tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, dolor, movilidad, superficie)
- Auscultación: descartar presencia de soplos
j. Tórax: características, forma, deformidades
k. Respiratorio
- Inspección: patrónrespiratorio, esternón, masas, cianosis, circulacióncolateral,
movimientosrespiratorios, nevus, PMI, retracciones
- Palpación: elasticidad, expansibilidad, frémitotáctil, enfisemasubcutáneo,
puntosdolorosos, crepitación
- Percusión: ruidos patológicos y normales, movilidad diafragmática
- Auscultación: murmullo vesicular, ruidos patológicos y normales (estridor,
sibilancias, Roncus, crépitos, frote pleural, soplos anforico, tubárico, egofonía,
pectoriloquia, broncofonía
l. Mamas:
- Inspección: tamaño, simetría, contorno, retracciones o depresiones, color, textura
de la piel, distribución venosa, lesiones, pezones supernumerarios
- Palpación: palpar pezones, areola, se busca secreciones, palpar los 4 cuadrantes
m. Abdomen:
- Inspección: características, forma, ombligo, línea media, palpitaciones, equimosis,
circulación colateral, nevus, estrías, distribución vello púbico, cicatrices, masas
- Auscultación: presencia de ruidos peristálticos o intestinales durante 1 minuto,
presencia de soplos, maniobra rascado en la evaluación hepática
- Palpación: superficial (temperatura, irritación peritoneal, masas), profunda
(presencia de masas o visceromegalias, determinar localización, tamaño, forma,
consistencia, movilidad, desplazamiento con los cambios de posición, zonas
dolorosas, resistencia involuntaria y voluntaria, signos irritación peritoneal, onda
ascítica, buscar hernias o eventraciones
- Percusión: buscar presencia de anormalidades, presencia signo chilaiditi, jobert,
matidez desplazable, onda ascítica
n. Pelvis y Genitales:
- Genitales Femeninos:
Inspección: características a nivel de la vulva y región perineal, labios mayores y
menores, glándulas Skenne, Bartolino, himen, meato uretral, clítoris, flujo vaginal
(cantidad, color, olor y consistencia), observar si hay cistocele, histerocele,
rectocele
Exploración Canal Cervical, Cérvix y Fondos De Saco (utilizar especuloscopia)
Palpación: Tacto vaginal (temperatura, elasticidad vaginal, posición, tamaño del
cuello uterino y útero, orificio cervical, consistencia del cuello, dolor, exámen
fondos de saco y anexo. palpación bimanual abdominal y vaginal

- Genitales Masculinos:
Inspección: distribución vello púbico, masas, lesiones, cicatrices, presencia de
secreción uretral, fimosis, parafimosis, epispadia, hipospadia, edematesticular,
masas en regióninguinal, observarhemorroides, fisuras, fistulas

Palpación: tonicidad pene, contenidoescrotal, presencia o no de testículos

(tamaño, consistencia, dolor), evaluarepidídimo, buscarvaricocele, criptorquidia,
masas
Transiluminación: buscando la presencia de hidroceles, orquitis, masas
 Tacto Rectal: tonicidad esfínter anal, próstata (tamaño, superficie, consistencia,
temperatura, movilidad, secreciones, protrusión, adenopatías), mucosarectal,
buscarmasas, hemorroides, describir como sale el guante describir color y aspecto
de las heces
o. Osteomuscular:
- Columna: curvaturas normales, cifosis, escoliosis, lordosis, movilidad, sensibilidad
en los distintos segmentos
- Extremidades: medirlas comparativamente, postura, marcha, observe
deformidades, fuerza muscular, sensibilidad, edema, deformidad, tono, trofismo
p. Sistema Vascular:
- Arterial: evalué pulsos y determine características, intensidad, si la sintomatología
lo indica tome la presión arterial en los distintos segmentos de los miembros,
auscultar arterias y masas relacionadas con la patología, determinar llenado capilar
y tiempo
- Venoso: presencia de signos de inflamación, infección, cambios pigmentación piel,
exploración de las diferentes maniobras
- Linfático: evaluar cadenas ganglionares
q. Neurológico:
- Estado conciencia: lucido, obnubilado, confuso, somnoliento, estupor, coma
- Orientación en persona, tiempo y espacio
- Memoria anterógrada y retrograda
- Lenguaje afasia motora y sensitiva o mixta
- Juicio
- Calculo
- Marcha
- Facie
- Pares Craneanos
1. Olfatorio: inhalación de sustancias
2. Óptico: agudeza visual (carta Snellen y Rosembaum), campimetría,
colorimetría, fondoscopia
3. Motor Ocular Común: tamaño y reactividad pupilar, movimientos oculares
4. Patético: movimientos oculares para la rotación inferior e interna del ojo
5. Trigémino: sensibilidad ramas oftálmica maxilar y mandibular, reflejocorneano,
apertura de la boca, movimientos masticatorios, reflejo mentoniano
6. Motor Ocular Externo: controla desviación lateral del ojo
7. Facial:simetría, movimientosfaciales, evaluación gusto 2/3 anteriores de la
lengua. Buscar parálisis facial central y periférica
8. Auditivo: porción coclear (agudeza auditiva. PruebaWeber, Rinne, Schawbach),
porción vestibular (equilibrio, movimientos oculocefalicos, pruebas
vestibulares, nistagmos)
 9. Glosofaríngeo: reflejo faríngeo, gusto 1/3 posterior de la lengua, disfagia,
reflejo nauseoso
10. Neumogástrico: posición úvula y velo del paladar, fonación, disfagia
11. Espinal: evaluación del musculo esternocleidomastoideo y trapecio
12. Hipogloso: motilidad y trofismo de la lengua

- Fuerza Muscular
Clasificación: 0 ningún movimiento
1. trazas de movimiento, palpables o visibles
2. movimiento en el mismo plano, no vence la gravedad
3. vence la gravedad
4. vence la gravedad con leve resistencia
5. vence la gravedad con mucha resistencia

- Reflejos: Profundos (maseterino, bicipital, tricipital, estiloradial, estilocubital,

patelar, aquiliano). Superficiales (abdominales, cremasteriano, plantar).
Patológicos
(Hoffman, Babinski, prensión palmar y plantar, succión, glabela, clonus)
Clasificación: 0 ausente
+ disminuidos
++ normal
+++ hiperreflexia
++++ hiperreflexia con clonus limitado
+++++ hiperreflexia con clonus ilimitado

- Sensibilidad:
Superficial: doloroso, táctil, térmico
Profundo: Propiocepción, Palestesia o vibratoria
Cortical: Estereognosia, Topognosia, Grafestesia, Barestesia, Barognosia,
Discriminación de dos puntos

- Coordinación y Equilibrio
Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talón-rodilla
Movimientos rápidos alternantes
Romberg, nistagmos, marcha, dismetría

- Tono Muscular: consistencia muscular, distensibilidad, hipotonía, rigidez,

espasticidad
- Esfínteres: control, incontinencia, retención, reflejo anal
- Signos Meníngeos (rigidez de nuca, signoKenig, signo brudzinski)
 - Examen Nervios periféricos y puntos dolorosos (signo lasegge, neuritis, compresión
radicular)

r. Piel y Anexos: color (palidez, enrojecimiento, cianosis, ictericia), textura 8atrofica,

húmeda, rugosa, lisa, dura, edema, deshidratada), llenadocapilar, presencia de
lesiones (macula, pápula, vesículas, pústulas, ampolla, ulceras, costra, cicatrices,
nódulos, masas, verrugas, queratosis, petequias, equimosis), cabello del cuero
cabelludo, hirsutismo, hipertricosis, uñas

DIAGNOSTICO

CONDUCTA O PLAN PARA SEGUIR: Estudios complementarios, medicamentos,

procedimientos auxiliares o instrumentales, cambios en los hábitos y estilo de vida,
cuidados provisionales o permanentes, observación u hospitalización

RESUMEN: Enumere brevemente los hallazgos importantes positivos y negativos del

interrogatorio y del examen físico, se formula una impresión diagnostica inicial que se
comprueba con exámenes de laboratorio y procedimientos auxiliares
Se completará la historia clínica con la firma

_________________________________
Firma