Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el interrogatorio es indirecto, es necesario detectar las inquietudes
del nio. Hable con ellos, crguelos en brazos, tranquilcelos y djelos participar, si tienen edad suficiente deben ser escuchados con atencin. Debe darse primeramente tribuna libre a los padres del nio, conocer las inquietudes que lo afligen en ese momento. Entre mayor sea el nio se debe tomar mas en cuenta. CONTENIDO: - Ficha de identificacin - Antecedentes Heredofamiliares - Antecedentes personales no patolgicos - Antecedentes personales patolgicos - Padecimiento actual - Interrogatorio por aparatos y sistemas - Exploracin fsica - Laboratorios realizados - Diagnostico: caractersticas generales
FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Lugar de residencia: Religin: Escolaridad: Informante: parentesco y escolaridad ANTECEDENTE HEREDOFAMILIARES: Padres: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas Hermanos: edad, sexo estado de salud Abuelos, tos y primos: notificar si presentan alguna enfermedad de importancia Enfermedades hereditarias potenciales: Obesidad, HTA, Diabetes DIAGNOSTICO DE FAMILIA: Tipo de familia: nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familia juega el rol que le corresponde Dinmica familiar: quien es el proveedor, quien cuida al nio
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Antecedentes prenatales: Madre (gesta, partos, cesreas, abortos), edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal (por quin?, periocidad), complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el embarazo. Antecedentes perinatales: caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, lugar donde se atendi el parto, tipo de nacimiento, complicaciones durante la extraccin, se us frceps, caractersticas del liquido amnitico y de la placenta. Respiro y lloro el producto al nacer? Calificacin de Apgar Calificacin de silverman Amerito obras de reanimacin especiales, como: o Bolsa de oxigeno o Ventilacin asistida con amb o Intubacin o Medicamentos Posnatales: amerit estar en incubadora? cuanto tiempo y porque? Desarrollo psicomotor: o Motor fino (ejemplo: hacer rayas, hacer una cruz, hacer un triangulo, escribir palabras, hacer un cuadrado) o Motor grueso: (Sostn ceflico, Rodamiento, Gateo, Bipedestacin, Brincar en dos pies, Brincar en un pie) o Lenguaje: (Sonidos guturales, Monoslabos, Bislabos, Frases de tres palabras, Pronunciacin de la R y S) o Social-adaptativo: (1 angustia de separacin, 2 angustia de separacin, juego en paralelo, juego en grupo, relacin con sus compaeros y familiares) Dentincion: o Inicio de la dentincin o cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? o Numero de piezas dentarias que tiene o ha usado algn aparato de ortodoncia? Alimentacin: o Seno materno (cunto tiempo?) o Aglactacin: (cmo se inicio?) o Integracin dieta familiar o Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas) Habitad: o Condiciones de la habitacin o Tipo de construccin, numero de cuartos o Servicios con los que cuenta o Localizacin o Numero de personas que habitan o Convivencia con animales Higiene:
o cada cuanto se baa? o cada cuanto se cambia la ropa? o Lavado de dientes ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolucin Complicaciones y secuelas Traumatismos Alergias cirugas transfusiones
PADECIMIENTO ACTUAL: desglosar signos y sintomas de manera cronolgica o dolor o edema o disnea o tos o fiebre realizar semiologa detallada de cada uno de los signos y sintomas medicamentos recetados (si es que ha tenido) respuesta a medicamentos EXPLORACION FISICA: medidas antropomtricas: (peso, talla, medicin de fontanela anterior) signos vitales: (TA, FC, FR y temperatura) Inspeccion general: o Sexo o Edad aparente o Conformidad o Estado nutricional aparente o Estado de alerta o Expresin facial o Marcha o Movimientos espontaneos o Caractersticas del llanto o Tipo de respiracin o Cooperacin o Caractersticas del lenguaje Piel y tegumentos o Coloracin, humedad y sensibilidad o Temperatra local y generalizada
o Erupciones, descamaciones, ulceraciones o Cicatrices, edema, ndulos, equimosis o Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hupercromicas e hipocromicas o Caractersticas del pelo de la cabeza, axilar o pubiano o Coloracin de las uas, forma, fragilidad de la uas o Distribucin anormal del tejido linftico Cabeza: o Forma del crneo o Implantacin del pelo o Fragilidad o Opacidad o Parasitos o Tamao y tensin de las fontanelas o Suturas abiertas, cerradas, puntiformes o cabalgadas o Permetro ceflico o Craneotabes o Asimetra facial o Debilidad muscular o Cefalohematoma o Fractura parietal con hundimiento Ojos o Agudeza visual, nistagmus, paralisis o Parpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis) o Conjuntiva y cornea (queratitis, conjuntivitis, ictericia) o Pupilas: (simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia) o Fondo de ojo(papiledema, atrofia de papila, vasos) Odos o Agudeza auditiva o Conducto auditivo externo y membrana timpnica (integridad, coloracin, congestion, abombamiento o retraccin, secreciones) Nariz o Mucosa (coloracin, ulceracin, costras hemticas, secreciones) o Desviacin del tabique o Hipertrofia de cornetes Boca o mucosa oral (color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias) o lengua (tamao, inflamacin, saburral, frenillo, tumoraciones) o amgdalas (hipertermia, hipertrficas, edema, ulceras, exudado, pseudomembranas, absesos) Cuello o forma y tamao o edema o dolor a la palpacin o flexibilidad o posicin de la trquea o tiroides(tamao, consistencia y desplazamiento) Torax o Tamao
o Forma o Simetra o Movimientos o Tipo de respiracin o FR o Percusin corazn o FC o Localizacin de latido o Ruidos cardiacos o Soplos o Cardiomegalia o Arritmias o Parlisis del diafragma Abdomen o Reflejos cutneos o Hernias o Cicatriz umbilical o Volumen o Forma o Peristalsis o Localizacin o Direccin del movimiento o Hiperestesia o Tono muscular o Dolor superficial o profundo a la presin o Hgado (tamao, consistencia, dolor) o Bazo o Rion o Vejiga o Tumoraciones (localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor) Extremidades o Demormaciones congnitas (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pie bott, equino varo, acondroplasia) o Adquiridas (raquitismo, sfilis, tuberculosis, artritis reumatoide) o Articulaciones (aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad) Genitales o Deformaciones o Hernias o Pene (fimosis, adherencias prepuciales hipospadias) o Testculos (tamao, hidrocele, criptoidea, transiluminacion) o Tumores, cordn espermtico, varicocele) o Vulva: (himen, adherencias, secreciones, cltoris, integridad) o Evaluar tanner Ano rectal o Atresia o Fisuras
o Condilomas o Prolapso rectal o Eritema perianal o Abseso perianal o Aspecto Vascular perifrico o Caractersticas del pulso o Variacin de una extremidad a otra o Cambios de coloracin de la piel o Pulso o Tensin arterial o Llenado capilar Neurolgico o Estado mental o Nivel de conciencia o Cooperacin o Orientacin (tiempo lugar, persona) o Actitudes o movimientos normales o Memoria o Reflejo de moro o Irritabilidad o Giro ceflico o Reflejos de bsqueda, prensin, succin y deglucin o Lenguaje o Permetro ceflico o Memoria Muscular o Elasticidad o Movimientos involuntarios o Mioclonias o Movimientos atetosicos o Fasciculaciones o Coreicos o Tics, convulsiones o Dolor, temperatura y tacto Columna vertebral o signos menngeos o rigidez de nuca o kernig o brudzinski ceflico y contralateral o curvas normales o espasmos musculares o flexiones o opistotonos o mielomeningocele o escoliosis o xifosis o quiste pilonidal

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