Versión: 1.

Protocolo Referencia y Contrarreferencia Páginas: 14

Procedimiento : Endoscopía Digestiva Alta
Emisión: JUNIO 2012

Vigencia: 3 años

Protocolo Referencia y
Contrarreferencia
Procedimiento
Endoscopía Digestiva Alta

Autores de la Elaboración

x Dr. Carlos Rosas x Médico Jefe Unidad Endoscopía Hospital Base

Osorno.
x Dra. MaríaJosé Bravo x Médico de Familia Cecosf Murrinumo, Osorno.
x E.U. Paula Báez x Enfermera Jefe Unidad Endoscopía Hospital
Base Osorno.
x Sra. Ruth Pérez x Jefa Admisión SOME Hospital Base Osorno.
x Jefa de SOME Cesfam Dr. P. Jáuregui,
x Sra. Belén Rodríguez Osorno.
x Médico Referente Continuidad Asistencial
x Dra. Ana Sepúlveda Subdepto. Atención Sanitaria, Servicio Salud
Osorno.
 INDICE

1. Objetivo 3
2. Alcance 3
3. Documentación de Referencia 3
4. Responsabilidades 4
5. Definiciones 4
6. Recursos Humanos, Físicos y Equipamiento 5
7. Distribución 5
8. Introducción 6
9. Criterios de Inclusión para Endoscopía Digestiva Alta 7
10. Criterios de Exclusión para Endoscopía Digestiva Alta 8
11. Descripción del Proceso Clínico-Administrativo para para Endoscopía 8
Digestiva Alta ( EDA )
12. Contrarreferencia 9
13. Flujograma de Proceso para EDA desde Atención Primaria de Salud. 10
14. Flujograma de Proceso para EDA desde Hospitalizados/Unidad de 11
Emergencia Hospital Base Osorno
15. Formulario Único Consentimiento Informado para Procedimientos 12
Hospital Base Osorno
16. Anexo: Preparación de paciente para Endoscopía Digestiva Alta 13
17. Autorización del documento 14

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 OBJETIVO

x Disponer de una guía referencial que establezca los criterios clínicos de inclusión y
exclusión, además de los procesos administrativos necesarios para una adecuada
coordinación entre los distintos niveles de atención en la Red Asistencial del Servicio
Salud Osorno, en relación al Procedimiento de Endoscopía Digestiva Alta en personas
mayores de 15 años.

x Construir una herramienta de apoyo para la adecuada coordinación entre Atención

Primaria de Salud y la Unidad de Endoscopía Digestiva del Hospital Base Osorno,
mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.

x Elaboración de flujogramas de acciones y procesos administrativos para el

Procedimiento de Endoscopía Digestiva Alta en los distintos niveles de atención en la
Red Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias.

ALCANCE

x Este documento no sólo aborda los criterios clínicos de inclusión (indicaciones) y

exclusión, sino también los procesos administrativos para el procedimiento de
Endoscopía Digestiva Alta en personas mayores de 15 años.

x Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos Generales o de Familia,

Médicos especialistas, otros profesionales del nivel primario y secundario de atención
de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
Funcionarios de SOME de todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio
Salud Osorno.

DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

x Guía Clínica Cáncer Gástrico Minsal 2010.

x Guía de Referencia y Contrarreferencia para La Atención de Patologías de la
Especialidad de Medicina Interna : Endoscopía Digestiva Alta 2011.
x Protocolo de Referencia y Contrarreferencia de pesquisa Cáncer Gástrico en la Red
Asistencial del Servicio Salud Bío-Bío 2011.

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 RESPONSABILIDADES

Responsables de la Ejecución:
x Médicos Generales o de Familia, o Médicos especialistas, otros profesionales del nivel
primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
x Funcionarios de SOME de todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio
Salud Osorno.

Responsabilidades de Deptos/ Unidades:

x Dirección Servicio Salud Osorno.
x Dirección y Subdirección Médica del Hospital Base Osorno.
x Jefe de CAE del Hospital Base Osorno.
x Jefe de Unidad de Endoscopía.
x Directores de los Centros de Salud de la Red Asistencial del Servicio Salud Osorno
(CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales).
x Jefes de SOME del HBO, y de los Establecimientos de Atención Primaria de la Red
Asistencial.
x Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del HBO y SSO.

DEFINICIONES

Glosario de Términos

APS Atención Primaria de Salud

CAE Centros Ambulatorios de Especialidades
CESFAM Centro de Salud Familiar
CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar
EDA Endoscopía Digestiva Alta
GES Garantías Explícitas en Salud
HBO Hospital Base Osorno
IPD Informe Proceso de Diagnóstico
SAPU Servicio Atención Primaria de Salud
SIC Solicitud de Interconsulta
SOME Servicio Orientación Médica y Estadística
SUR Servicio de Urgencia Rural
UGCC Unidad de Gestión Centralizada de Camas

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 RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y EQUIPAMIENTO

Unidad de Endoscopía del Hospital Base Osorno:

x Recursos Humanos: Profesionales necesarios para el desarrollo del procedimiento.

- Médicos Endoscopistas : 7 y entre todos realizan 34 horas semanales.
- Enfermera Supervisora –clínica :1 de 44 horas pero es necesario una segunda
por 22 horas, cuando se realizan procedimientos simultáneos.
- Técnicos paramédicos : 3 de 44 horas pero uno de ellos está de volante y
colabora en Policlínico de Gastroenterología.
- Secretaria : no existe actualmente pero ya se hizo el requerimiento a la
Dirección del Hospital Base Osorno. Es indispensable para llevar registros de
listas de espera y colaborar con la clasificación de la información y la
comunicación con los SOME de la Red Asistencial.

x Recursos Físicos: Lugar físico necesario para el desarrollo del procedimiento.

Actualmente la Unidad de Endoscopía del Hospital Base Osorno cuenta con:
- 4 Box procedimientos pero sólo están habilitados 2
- Sala Desinfección
- Oficina que sería para la secretaría y toda la documentación de la Unidad.
- Estantes de almacenamiento de insumos
- Sala de recuperación
- Sala de Preparación Endoscopías Digestivas Bajas

x Equipamiento: Equipos, materiales e insumos necesarios para el desarrollo del

procedimiento.
- Un carro de paro.
- Un carro de procedimiento.
- 4 panendoscopios operativos y uno en reparación.
- 4 colonoscopios operativos.

** Oferta actual mensual de EDA sería de 200 y la de Colonoscopía sería de 50.

DISTRIBUCIÓN

x Dirección de Departamentos de Salud Municipal.

x Dirección de Hospitales comunales.
x Dirección de Establecimientos Atención Primaria de Salud (APS): CESFAM, CECOSF,
Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales.
x Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos
x Servicios de Urgencia ( SAPU, SUR)
x Dirección del Servicio Salud Osorno
x Dirección del Hospital Base Osorno
x Subdirección Médica y Administrativa del Hospital Base Osorno
x Jefe CAE del Hospital Base Osorno
x Jefes de SOME de toda la Red Asistencial del Servicio Salud Osorno
x Jefe Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del HBO

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 INTRODUCCIÓN

Definición
Se entiende por endoscopía digestiva alta (EDA) la exploración que permite la visualización de
la superficie mucosa del esófago, estómago y primeras porciones del duodeno. Por ello se
conoce también como esofagogastroduodenoscopía, panendoscopía oral o, más
popularmente, gastroscopía.

En su función diagnóstica incluye la inspección, toma de biopsias y de imágenes. Describe

lesiones focales benignas y malignas, cambios difusos de la mucosa, de la motilidad, del
calibre de la luz (estenosis u obstrucción) y la presencia de cuerpos extraños y de
compresiones extrínsecas. Entre los procedimientos terapéuticos más comunes cabe destacar
la polipectomía, dilatación de estenosis, extracción de cuerpos extraños, colocación de prótesis
a través de tumores, implantación de sondas de nutrición y el tratamiento hemostático de
lesiones sangrantes mediante esclerosis, colocación de bandas o coagulación.

Epidemiología
La endoscopía de esófago estómago y duodeno con biopsia es el método estándar para el
diagnóstico de cáncer gástrico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada por
especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces.

La incidencia de cáncer gástrico es variable de un país a otro, y Chile se cuenta entre los
países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. En nuestro país,
representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos.

La tasa de mortalidad ha estado declinando en la gran mayoría de los países del mundo.
Similar fenómeno ha ocurrido en Chile hasta comienzos de los ochenta, fecha desde la cual se
ha estabilizado, manteniendo su tasa cruda en torno a 20 por 100.000 habitantes.

En términos absolutos, fallecen al año por esta causa en Chile alrededor de 3.000 personas.
Dentro del país, existen regiones de alta mortalidad (Araucanía, Bío Bío), otras de mortalidad
intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta).

En nuestro país, se calcula que cerca de la mitad de los pacientes ya tienen metástasis
ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico, y aún la mayoría
de los enfermos que pueden ser resecados se presentan en etapas avanzadas de la
enfermedad. Por ello, en términos teóricos, la mejor forma de disminuir la carga enfermedad
por esta patología sería mediante intervenciones de prevención primaria o detección temprana
efectivas.

La asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter pylori,
que ha sido demostrada de manera consistente en diversas variedades de estudio y revisiones
sistemáticas. La infección induciría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían
ser precursores de cáncer. Helicobacter pylori, una bacteria endémica, es responsable del 90%
de los casos de úlcera péptica y también se relaciona con el cáncer gástrico, la dispepsia no
ulcerosa y el linfoma tipo MALT (Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a las Mucosas).

El Helicobacter pylori infecta más de la mitad de la población mundial y en Chile se encuentra

infectada el 70% de la población, aumentando su prevalencia en sectores socioeconómicos
bajos. Esta bacteria está presente en la mitad de la población mundial.

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Complicaciones del Procedimiento EDA:
Complicaciones ocurren menos 0.1% con mortalidad 1/20000 exámenes.
Las más frecuentes son falla cardiorrespiratoria, infecciones, sangrado y perforación (más
frecuentes en procedimientos de dilataciones o polipectomías).
La falla cardiorrespiratoria ha disminuido con monitoreo durante la premedicación,
procedimiento y recuperación, y con el correcto uso de sedantes y anestésicos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Indicaciones para solicitar Endoscopía Digestiva Alta

Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
1. Edad > o = 40 años con : Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia “verdadera” ( anamnesis es fundamental )
2. Pacientes de > o = 40 años, con antecedente de haber sido sometido a Gastrectomía
parcial que lleven más de 15 años en esa condición.
3. Familiar directo o de 1º grado ( hermanos, hijos, padres )con historia de cáncer digestivo.
4. Sospecha clínica de Neoplasia ( Esófago, Estómago, Duodeno ).
5. Sospecha de Úlcera Péptica refractaria a tratamiento médico.
6. Antecedente de Esófago de Barret ya diagnosticado que requiera control endoscópico.
7. Sospecha de presencia de cuerpo extraño en vía digestiva alta ( Diagnóstica/Terapeútica:
Urgencia)
8. Antecedente o sospecha de ingesta de caústicos ( Urgencia)
9. Sospecha clínica de Hemorragia Digestiva Alta activa(Diagnóstica/Terapeútica :Urgencia)
10. Estudio de Reflujo Gastroesofágico en pacientes mayores de 40 años, con refractariedad a
tratamiento médico y/o asociado a baja de peso.

Se recomienda la búsqueda de la infección por Helicobacter pylori en todo paciente sometido a

endoscopía, salvo que el examen sea normal o la mucosa estudiada sólo presente lesión
superficial mínima. Se recomienda erradicar la infección cuando se asocie a úlcera duodenal,
úlcera gástrica, gastritis linfonodular, gastritis atrófica, linfoma, adenoma, cáncer gástrico, y en
pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cáncer gástrico.

Indicaciones de EDA de Urgencia:

x Hemorragia digestiva alta ( diagnóstica y terapeútica)

x Evaluación de cuerpos extraños esófago-gástricos ( diagnóstica y terapeútica)
x Evaluación diagnóstica en ingesta de caústicos
x Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.

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 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

La mayoría de las contraindicaciones del procedimiento son más relativas que absolutas (5). La
principal contraindicación es la falta de colaboración del enfermo. En la tabla 1 se resumen las
contraindicaciones del procedimiento.

TABLA 1. Contraindicaciones de la esofagogastroduodenoscopia.

ABSOLUTAS RELATIVAS
• No colaboración • Divertículo de Zenker gigante
• Estado terminal • Insuficiencia respiratoria severa
• Sospecha o confirmación de perforación • Sangrado masivo con sospecha de fístula
• Imposibilidad para la resucitación (equipo y personal) aortoduodenal
• Inestabilidad cardiopulmonar

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO CLÍNICO-ADMINISTRATIVO PARA EDA

Paciente ingresa por consulta morbilidad en centros de Atención Primaria de la Red Asistencial
del Servicio Salud Osorno.
Médico realiza anamnesis y examen físico.
Si paciente cumple con criterios de inclusión para EDA, Médico APS genera Solicitud de
Interconsulta con indicación del procedimiento, además de los antecedentes clínicos y datos
completos del paciente.
* La SIC se realizará manualmente en (hoja) formulario de SIC con la descripción de los fundamentos
clínicos que avalan la Indicación de EDA tanto en los Establecimientos que tienen ficha electrónica como
los que no la tienen, con el fin de evitar la derivación al sistema Florence (ingresar) y que pase a
constituir por error Lista de Espera Consulta Especialidad. En los Establecimientos que cuentan con
ficha electrónica ( Rayen Full ) existe la alternativa de realizar la Orden o SIC de EDA a través de la “
Orden de Atención de Pruebas Diagnósticas: Gastroduodenoscopía ( incluye esofagoscopia) “. Esta SIC
u Orden debe ser recepcionada por el funcionario SOME del Centro de origen en APS.
Si paciente no cumple con criterios de inclusión para EDA, pero requiere evaluación por
Especialista, Médico APS genera Solicitud de Interconsulta a la especialidad de
Gastroenterología para evaluación con los antecedentes clínicos y datos completos del
paciente.
Responsable: Médico de Atención Primaria.

Funcionario SOME Centro de Origen recepciona SIC y la envía a Funcionario SOME HBO.
Responsable: Funcionario SOME Centro de Origen.
* Los Establecimientos de APS enviarán SIC para EDA No GES semanalmente vía estafeta a SOME
HBO. Las SIC para EDA que son GES seguirán conducto regular habitual a través de la gestión y
coordinación entre Monitores GES Establecimientos APS y la Unidad GES HBO.

Funcionario SOME HBO deriva SIC a la Unidad de Endoscopía HBO, previo cotejo de datos y
clasificación del paciente, indicando que los pacientes Fonasa A y B deben acudir directamente
a la Unidad de Endoscopía el día del procedimiento, y que los pacientes Fonasa C-D y otros
deben pasar primero por Recaudación SOME del Hospital Base Osorno ( en caso de pacientes
que deban cancelar deben venir con los códigos de las prestaciones ) y luego presentarse en la
Unidad de Endoscopía.
Responsable: Funcionario SOME del Hospital Base Osorno.

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La SIC completa es recepcionada por la Secretaria ( cuando la tengan a disposición ) y/o
Enfermera de la Unidad de Endoscopía del HBO, siendo posteriormente entregadas a manos
de los Médicos Endoscopistas quienes revisarán y realizarán la priorización de las SIC.
Responsable: Unidad de Endoscopía del Hospital Base Osorno.

Una vez revisadas y priorizadas las SIC por Médicos Endoscopistas HBO, se devuelven a
Funcionario SOME del HBO quien asigna la hora del procedimiento y le avisa al paciente de su
hora confirmada para el procedimiento EDA.
Responsable: Funcionario SOME del Hospital Base Osorno.

Médico Endoscopista hará Contrarreferencia con informe de biopsia ( en plazo de 30 días ) y

tratamientos a seguir a Atención Primaria y futuros controles en Unidad de Endoscopía HBO.
Responsable: Médicos Endoscopistas de la Unidad de Endoscopía del HBO.

Cabe destacar que las SIC que pertenecen a pacientes de 40 años o más con sospecha de
Cáncer Gástrico son GES, por lo que tendrán cupo prioritario dentro de 30 días, previa
priorización por Especialista para Endoscopía Digestiva Alta.
Los pacientes con edad menor a 40 años con sospecha fundada de Cáncer Gástrico también
serán priorizados para realizarse EDA dentro de los 30 días.

Está recomendada la búsqueda de la infección por Helicobacter pylori en todo paciente

sometido a EDA , salvo que el examen sea normal o si la mucosa examinada sólo presenta
lesión superficial mínima.

CONTRARREFERENCIA

Efectuado el examen de endoscopía y si el procedimiento no requiere de Biopsia o Test de

Ureasa el paciente vuelve a su lugar de origen con 2 ejemplares del Informe de EDA, uno para
él y otro para el médico tratante o derivador quien debe efectuar la terapia que corresponde o
derivarlo al Policlínico de Especialidad según las indicaciones sugeridas por el médico
endoscopista en ese informe.

Las biopsias que se toman estarán informadas en aproximadamente 30 días, éstas retornan
desde Anatomía Patológica a la Unidad de Endoscopía del HBO, donde el médico
endoscopista las revisa y anota si es necesario sugerencias para el médico tratante del nivel
primario o secundario sobre terapias, fechas de nuevos controles si son necesarios.

TRATAMIENTO ERRADICACIÓN HELICOBACTER PYLORI

Internacionalmente se recomienda un esquema antibiótico bien tolerado y efectivo.

En nuestro Servicio de Salud se adoptará el mismo esquema recomendado en las Guías
Clínicas Minsal 2010.

Esquema Nº 1 :
Amoxicilina: 1 g cada 12 horas por 7 días
Claritromicina: 500 mg cada 12 horas por 7 días
Omeprazol: 20 mg cada 12 horas por 7 días
En caso de alergia a la penicilina, Esquema Nº 2 :
Metronidazol: 500 mg cada 12 horas por 7 días
Claritromicina: 500 mg cada 12 horas por 7 días
Omeprazol: 20 mg día por 7 día.

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Flujograma de Proceso para Endoscopía Digestiva Alta desde Atención Primaria (APS )

Pac. ingresa por Consulta

Morbilidad en APS

Médico realiza anamnesis y

examen físico

Se deriva
¿Cumple con No con SIC a
criterios de inclusión Gastroenterol
para EDA? ogía

Sí
Médico APS genera SIC con antecedentes
Clínicos y datos completos del paciente

SIC

Funcionario de SOME de APS recepciona

SIC y la envía a Funcionario de SOME de
Hospital Base Osorno

Funcionario de SOME del HBO - Clasificación según Tramo

recepciona SIC y la envía a - Código de prestaciones en
Enfermera o Secretaria de la Unidad caso de cancelar
de Endoscopía HBO

Médicos Endoscopistas de la
Unidad de Endoscopía HBO
revisan y priorizan SIC

Sospecha Ca. Gástrico EDA dentro

de los 30 días( GES y No GES)
¿Sospecha de Sí Sospecha Ca. Esófago EDA dentro
Cáncer ? de 30 días

No
Funcionario SOME HBO asigna
EDA según corresponda, de hora de procedimiento de
acuerdo a disponibilidad acuerdo a priorización realizada
por Médicos Endoscopistas, y
avisa a paciente de la hora

Paciente acude a Procedimiento

No
Recaudación ¿Tramo A-B?

Sí
Informe de EDA y Biopsia en Unidad de Endoscopía HBO Consentimiento
informado
30 días, Tratamiento a seguir
en APS y futuros controles
en Unidad de Endoscopía o Procedimiento
Gastroenterología SIC
Contrarreferencia

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Flujograma de Proceso para Endoscopía Digestiva Alta desde Hospitalizados/Unidad de
Emergencia Hospital Base Osorno
Pac. ingresa desde Hospitalizados o U.
Emergencia HBO

Médico realiza anamnesis y

examen físico

Indicaciones EDA de
Urgencia
¿Cumple con
x Hemorragia Digestiva No
criterios de inclusión
Alta ( Dg. / para EDA de
Terapeútica) Urgencia?
x Cuerpo extraño
esófago-gástrico( Dg./
Terapeútica )
x Ingesta de Caústicos Sí
x Tratamiento que no
Médico genera SIC con antecedentes
puede ser aplicado
ambulatoriamente Clínicos y datos completos del paciente

SIC

Funcionario ( Auxiliar ) de Servicio de

Hospitalizados/ Unidad Emergencia
HBO lleva SIC a Unidad de
Endoscopía HBO

Enfermera Unidad de Endoscopía HBO gestiona

cupo para EDA dentro de las 24 horas y avisa a
Hospitalizados/U. Emergencia que trasladen a
paciente

Funcionario de Servicio
Hospitalizados o U.
Emergencia del HBO
traslada a paciente para EDA
a la Unidad de Endoscopía

Procedimiento
Consentimiento
informado

SIC
Contrarreferencia

Traslado de paciente a su
Unidad con Informe de EDA con
diagnóstico y/o Terapeútica
realizados y plan de tratamiento
según corresponda en la ficha
clínica

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 SERVICIOSALUDOSORNO
HOSPITALBASEOSORNO

DOCUMENTODECONSENTIMIENTOINFORMADO
HOSPITALBASEOSORNO

DATOSDEIDENTIFICACION
Nombreyapellidos(paternoymaterno)deolaPaciente

Nombreyapellidos(paternoymaterno)delolaresponsable,representantelegaloacompañante.Encasode
incapacidaddelolapaciente



PROCEDIMIENTOOINTERVENCIÓN,Especifiqueelnombre



IDENTIFICACIONDELPROFESIONALQUEEFECTÚAELPROCEDIMIENTOOINTERVENCIÓN.
NombreyApellido Firma
 

CONSENTIMIENTO

Mediante su firma usted como paciente, responsable, representante legal o acompañante, expresa que
recibió, de parte de quién efectuará el procedimiento, información sobre los objetivos, sus características y
potenciales riesgos de la intervención, y que ha podido preguntar y aclarar todas sus dudas libremente.
Además,lehanexplicadoquepuedeanularesteconsentimientoANTESdequeserealiceelprocedimientoo
intervención.

Mi decisión tomada libre y conscientemente es: SI   ACEPTO         NO ACEPTO      , a que se realice   el
procedimientoointervenciónquemehanindicado.


EnOsornoa(día),…………………de(mes)…………………….del(año)…………..


………………………………………..……………………………………………………
FirmaPacienteFirmaResponsable,RepresentanteLegaloAcompañante
(soloencasodeincapacidaddelpaciente)


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 ANEXO: INSTRUCTIVO PREPARACIÓN PARA EDA

Preparación para Endoscopía Digestiva Alta

x El paciente NO debe comer, beber ni tomar medicamentos al menos
12 horas antes del examen.
x Si el paciente es diabético o hipertenso debe traer al hospital sus
medicamentos y los tomará después del examen.
x Venir acompañado por un adulto responsable.
x Traer clasificada su orden de examen.

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 AUTORIZACIÓN DEL DOCUMENTO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Médico Coordinadora Consejo Integración de la

Comisión Continuidad Jefe Depto. Subdirección Red Asistencial (CIRA) con
Asistencial Gestión Asistencial fecha 09.05.2012
Servicio Salud Osorno Servicio Salud Osorno Presidido por el Director
Servicio Salud Osorno

Dra. Ana Sepúlveda Pereira Dr. Sergio Bornscheuer R. Sr. Marcelo Larrondo C.

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