Endoscopia Digestiva Superior 2014 P3 PDF

Captulo 9
Estmago
El estmago es un rgano importante que puede sufrir y padecer mltiples

enfermedades, unas leves, como la gastritis y otras ms graves, como el cncer,
las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente. A continuacin se descri-
birn las afecciones ms frecuentes del estmago con el objetivo de establecer
su diagnstico y clasificarlas desde el punto de vista endoscpico.
Las afecciones ms frecuentes del estmago son:
Gastritis:
Agudas y crnicas.
Gastropatas por antinflamatorios no esteroides.
Gastropatas hiperplsicas.
Gastropata por hipertensin portal o hipertensiva.
Vrices gstricas.
lcera gstrica.
Masas, tumores y cncer gstrico:
Compresiones extrnsecas o impresiones gstricas.
Plipos gstricos.
Lesiones submucosas.
Cncer gstrico superficial y avanzado.
Linfoma gstrico.
Gastroparesia.
Sndrome pilrico.
Estmago operado.
Endoscopia en la ciruga baritrica.
Gastritis
La gastritis es una lesin inflamatoria que afecta la mucosa gstrica como
respuesta a una agresin, desde el punto de vista evolutivo, se divide en agudas
212 MANUAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR DIAGNSTICA
y crnicas; los factores etiolgicos difieren en uno y otro tipo evolutivo, as

como su naturaleza y elementos histopatolgicos.
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones de las gastritis y gastropatas, basadas en
criterios clnicos, factores etiolgicos, endoscpicos o patolgicos, no existe
una clasificacin totalmente aceptada.
Entre las clasificaciones actuales de mayor uso se destacan:
Clasificacin antomo-patolgica basada en su presentacin, prevalencia y
etiologa. Esta clasificacin de las gastritis, se basa en funcin de la presentacin
aguda o crnica, la prevalencia de los distintos tipos de gastritis y de su etiologa.
Clasificacin actualizada de Sidney basada en hallazgos endoscpicos,
histolgicos, etiolgicos, topogrficos y grado de dao. Correlaciona el as-
pecto endoscpico topogrfico del estmago, catalogado en gastritis del antro,
pangastritis y gastritis fndica, con una divisin histolgica de tipo topolgico
que cataloga la gastritis en aguda, crnica y formas especiales, aunando a esta
la etiologa y el grado de dao morfolgico basado en la presencia de variables
histolgicas graduables o en la ausencia de estas.
Clasificacin basada en criterios etiolgicos, endoscpicos y patolgicos.
De acuerdo con las evaluaciones referidas: etiolgicas, endoscpicas y pato-
lgicas, progresivamente, se ha llegado a estudiar, definir y evaluar cada vez
mejor el espectro de los cuadros de gastritis, clasificndose, de acuerdo con
estos factores, en tres categoras:
Gastropatas, en las que no existe componente inflamatorio pero s dao
epitelial o endotelial denominndolas endoscpicamente como gastritis
erosivas o hemorrgicas.
Gastritis no erosivas o no especficas, en las que en algunos casos son endos-
cpicamente normales, pero histolgicamente se demuestra un componente
inflamatorio.
Gastritis de tipo especfico, en las que existen hallazgos histolgicos espe-
cficos.
Gastritis aguda
La gastritis aguda puede ser causada por una variedad de agentes exgenos
o endgenos. Sin embargo, los hallazgos endoscpicos no sugieren un agente
causal especfico de la gastritis. El diagnstico de gastritis aguda muchas veces
depende de la presentacin clnica (dolor en abdomen superior, anorexia, nu-
seas y vmitos), los hallazgos endoscpicos y la confirmacin histolgica. El
rol de la biopsia es distinguir entre las diversas formas especficas de gastritis
(enfermedad de Crohn, infeccin, etc.).
ESTMAGO 213
Diagnstico endoscpico
La gastritis aguda presenta diferentes aspectos endoscpicos:
Mucosa de aspecto normal (requiere confirmacin histolgica).
Edema:
Granular fino o de superficie nodular.
Pliegues prominentes o prominencia del rea gstrica.
Exudado:
Puntiforme, parches o depsitos confluentes.
Rayas grises o amarillas que se extienden hacia el ploro.
Eritema (Fig. 9.1):
Puntiforme, moteado, confluente, parcheado.
En mucosa normal o eritematosa.
Lesiones planas, a veces un poco elevadas.
Frecuentemente localizadas en antro.
Precaucin: el enrojecimiento aislado es un parmetro endoscpico indefinido.
Erosiones:
Defecto epitelial poco profundo en la mucosa.
De mm de dimetro, circunscritas, con mucosa circundante normal
o eritematosa.
Cubierta usualmente por una delgada capa de fibrina y ocasionalmente
sangre fresca.
Muy frecuente en el antro y ocasionalmente en el cuerpo gstrico.
Constituye un criterio endoscpico muy confiable para la gastritis aguda.
Sangramiento:
Petequias solitarias o mltiples, en parches, radiadas o confluentes.
De aspecto rojo u oscuro.
Constituye un criterio endoscpico muy confiable para la gastritis aguda.
Fig. 9.1. A. Eritema confluente a lo largo de los pliegues gstricos longitudinales, B. Pequeas
erosiones superficiales cubiertas por exudado blanquecino con manchas rojas y carmelitas a
nivel antral.
Gastritis crnica
La gastritis crnica desde el punto de vista endoscpico es, sin dudas, uno
de los diagnsticos ms frecuentes; sin embargo, existe una pobre correlacin
entre los hallazgos histolgicos y macroscpicos, en el 40 % o ms de los pa-
cientes con mucosa endoscpicamente normal existe evidencia histolgica de
gastritis, la correlacin entre ambos hallazgos ser mejor cuanto ms severas
sean las lesiones endoscpicas.
Clasificacin endoscpica
Desde la descripcin de Schindler en 1947, han surgido diferentes clasifi-
caciones de gastritis a lo largo de estos aos, atendiendo a diversos aspectos:
morfolgicos, topogrficos, etiopatognicos, etc., sin conseguir una unidad de
criterios, lo que ha hecho difcil la comparacin de resultados entre distintos
estudios; debido a este afn unificador, surge el denominado sistema Sidney
para la clasificacin de las gastritis.
El sistema Sidney, presentado en el Congreso Mundial de Gastroentero-
loga de 1990 en Australia, plantea la utilizacin del diagnstico endoscpico,
por una parte, y, por la otra, el diagnstico histolgico, lo que permite realizar
una mejor interpretacin de las imgenes endoscpicas. Este sistema combina
criterios histolgicos y endoscpicos, incluso reconoce la falta de correlacin
entre ambos.
El sistema Sidney incorpora, desde el punto de vista histolgico, una
combinacin de etiologa, topografa y morfologa, clasifica la gastritis como
aguda, crnica y formas especiales, e incluye una valoracin de la intensidad
de la gastritis como leve, moderada y severa.
Desde el punto de vista endoscpico, el sistema Sidney define las carac-
tersticas endoscpicas de la inflamacin. Se habla de inflamacin cuando se
observan determinados hallazgos endoscpicos, bien de forma focal o difusa.
Los cambios de la mucosa se deben describir segn su distribucin anatmica
(antro, fundus o pangastritis) y tambin se debe valorar la intensidad de estos
(gastritis leve, moderada y severa) (Tabla 9.1).
El sistema Sidney para la clasificacin de las gastritis enfatiz la im-
portancia de combinar informacin topogrfica, morfolgica y etiolgica en
un esquema que podra ayudar a generar su reproducibilidad y utilidad en el
diagnstico clnico. Para reafirmar el sistema Sidney cuatro aos despus de
su introduccin, un grupo de patlogos gastrointestinales de varias partes del
mundo se reunieron en Houston, Texas, en septiembre de 1994. Los objetivos
de esta reunin fueron:
Establecer un acuerdo sobre la terminologa de la gastritis.
Identificar, definir e intentar resolver algunos de los problemas asociados
con el sistema Sidney.
ESTMAGO 215
Tabla 9.1. Clasificacin endoscpica de las gastritis del sistema Sidney
Topografa
Gastritis antral Pangastritis Gastritis fndica
Descripcin de lesiones
Edema Hiperplasia de pliegues o rugosa

Eritema Atrofia
Friabilidad Visibilidad del patrn vascular
Exudado Punteado hemorrgico (hemorragia)
Erosin plana Aspecto nodular (nodularidad)
Erosin elevada
Entre los cambios ms importantes de esta clasificacin (Sidney modifi-

cada) se encuentra la recomendacin de emplear una escala visual analgica
para definir y graduar la intensidad de los diversos parmetros morfolgicos.
Otra modificacin consiste en la recomendacin de obtener (adems de las
dos biopsias de antro y de cuerpo tradicionalmente descritas) muestras de la
incisura, para de esta forma valorar mejor la atrofia, la metaplasia intestinal y
la displasia (Tabla 9.2).
Tabla 9.2. Clasificacin de la gastritis de acuerdo con su topografa, morfologa

y etiologa (adaptada por Dixon y colaboradores en 1996)
Tipo Etiologa Localizacin Sinnimo
No atrfica Helicobacter pylori Antral Tipo B

y otros Helicobacter
Atrfica
Autoinmune Autoinmunidad Cuerpo Tipo A
Multifocal Helicobacter pylori Pangastritis Tipo B

Especiales
Qumica Irritacin qumica Antro, cuerpo Tipo C, reactiva,
Bilis reflujo o poso-
AINE peratoria
Otros irritantes
Radiaciones Lesin por radiacin
Linfoctica Enteropata por gluten Varioliforme
Idioptica
Tabla 9.2. Clasificacin de la gastritis de acuerdo con su topografa, morfolo-

ga y etiologa (adaptada por Dixon y colaboradores en 1996) (Continuacin)
Granulomatosa Enfermedad de Crohn

(usualmente gastritis
crnica activa focal)
Cuerpos extraos
(bario, suturas)
Sarcoidosis
Granulomatosis de
Wegener
Sndrome de Churg-
Strauss
Idioptica
Eosinoflica Sensibilidad alimentaria
Idioptica
Otras
infecciones Bacterias: tuberculosis, Aguda
sfilis, organismos flemonosa
productores de gas
(gastritis enfisematosa)
Virus: citomegalovirus,
herpes simple
Hongos: candidas,
histoplasmosis
Parsitos: anisakiasis,
esquistosomiasis, etc.
El trmino de gastritis endoscpica se refiere a la descripcin de las alteraciones

macroscpicas del revestimiento gstrico, que no caen en la categora de entidades
especficas, como son: lcera gstrica, carcinoma o plipos. Se reconoce que
no es perfecta la correlacin entre el aspecto macroscpico del revestimiento
gstrico (gastritis endoscpica) y la clasificacin histolgica o los sntomas.
Descripcin de lesiones segn el sistema Sidney:
Edema: la mucosa tiene un matiz opalescente y acentuacin del patrn
del areae gstrica.
Eritema: cuando se presentan sobre la mucosa parches rojizos bien
visibles, compuestos por diminutos e innumerables puntos rojos (de
1 a 3 mm de dimetro), que pueden ser focales, zonales o diseminados:
Ligero: cuando los cambios mucosos son mnimos.
Moderado: cuando la coloracin es ms llamativa.
ESTMAGO 217
Severo: cuando se observa un color rojo intenso. Al separar estas

manchas eritematosas se ven lneas blanco-amarillentas, en ocasiones
toma la forma de rayas rojizas.
Friabilidad: cuando en la mucosa, al mnimo traumatismo se produce
punteado hemorrgico:
Ligera: punteado hemorrgico al mnimo roce con el endoscopio
Severa: cuando la mucosa est tumefacta, congestiva.
Exudado: se le llama as, al material adherente de color gris amarillento,
algunas veces carmelita o verdoso, que aparece en la superficie de la
mucosa; a veces difcil de desprender, incluso con un lavado vigoroso.
Pueden ser puntiformes o en forma de parches, filamentos o placas:
Ligero: cuando solamente se aprecia un punteado escaso.
Moderado: cuando se observa en forma de parches o placas focales.
Severo: cuando cubre extensas reas gstricas.
Erosin plana: es una prdida de continuidad de la mucosa, cuyo tamao
vara desde puntiforme hasta 1 cm de dimetro; pueden estar rodeados
de un halo rojo:
Ligera: presencia de focos de necrosis escasos o nicos.
Moderada: presencia de focos de necrosis mltiples.
Severa: presencia de focos de necrosis innumerables.
La distincin entre una erosin grande y una lcera es arbitraria, esta ltima
debe tener una profundidad mnima de 1 mm. Las erosiones se encuentran,
frecuentemente, en el antro o en los pliegues prepilricos:
Erosin elevada: su aspecto es de montculos elevados en la mucosa,
coronados por una depresin central. Cuando es intensa, puede ser se-
mejante a la poliposis gstrica. Se grada de la misma manera que las
erosiones planas (Fig. 9.2).
Hiperplasia rugosa (hiperrugosidad): los pliegues gstricos pueden va-
riar considerablemente de tamao, siendo difcil la estimacin de estos.
Cuando de forma patolgica estn ensanchados, no se aplanan durante
la insuflacin gstrica o lo hacen de manera parcial; comprometen, por
lo general, cuerpo y fundus gstrico:
Ligera: pliegues con un dimetro aproximado de 5 mm.
Moderada: pliegues con un dimetro aproximado de 5 a 10 mm.
Severa: los pliegues con un dimetro aproximado de ms de 1 cm
de grosor.
Atrofia: es el fenmeno opuesto al anterior. Predomina en el cuerpo:
Ligera o moderada: cuando se aprecia adelgazamiento del patrn
mucoso.
Severa: cuando hay desaparicin del patrn mucoso por atrofia de
los pliegues.
Visibilidad del patrn vascular: el rbol vascular no es visible endos-
cpicamente, en un estmago normal medianamente distendido, pero
cuando la mucosa se adelgaza, se puede apreciar la ramificacin vascular

en la pared gstrica con dimetros variables, lineales o bifurcados:
Ligero: cuando solo se observan ramificaciones vasculares con tra-
yectos pequeos y tenues.
Moderado: cuando las ramificaciones vasculares aparecen bien de-
lineadas y ntidas.
Severo: cuando ya es notorio y evidente el rbol vascular, a veces
con ciertas protuberancias.
Hemorragia: ocasionadas por prdida de la integridad vascular submu-
cosa con extravasacin sangunea intramural o intraluminal, se observa
un punteado rojo petequial, o como pequeas manchas rojo-carmelitas
o rojo parduzcas en una mucosa edematosa y frecuentemente erite-
matosa; a veces equimosis negruzcas lineales y alargadas; son por lo
general mltiples y en etapas diferentes de evolucin producen variedad
de coloraciones de acuerdo con el proceso de descomposicin de la
hemoglobina. En ocasiones puede verse extravasacin intraluminal al
originar una mancha hemorrgica intramural, se considera:
Ligera: cuando solamente se observan algunas petequias.
Moderada: cuando se observan ms de 10 o cuando se aprecian
manchas equimticas.
Severa: cuando extensas reas de la mucosa gstrica presentan evi-
dencia de hemorragia.
Nodularidad: cuando la uniformidad de la superficie mucosa desaparece
y aparece una nodularidad fina, se dice que es:
Ligera: nodularidad fina.
Moderada: cuando hay mezcla de nodulaciones finas y gruesas.
Severa: cuando la uniformidad de la superficie mucosa ha desapa-
recido.
Tipos de gastritis endoscpica segn el sistema Sidney
Para dar continuidad con lo propuesto, en Australia, en el sistema Sidney
y de acuerdo con los parmetros citados, cuando se obtiene una acumulacin
de estos cambios macroscpicos con predominancia de uno o de alguno de
ellos, el gastroenterlogo endoscopista, al valorar la intensidad de la altera-
cin predominante: leve, moderada, severa y su localizacin, puede hacer una
clasificacin y un diagnstico bajo la denominacin de gastritis endoscpica:
Fig. 9.2. Clasificacin de la erosin.

ESTMAGO 219
Gastritis eritematosa-exudativa. Es la forma que con mayor frecuencia

se encuentra en la prctica clnica. Consiste en placas de eritema, granularidad
fina, prdida de brillo y exudado moteado. En ocasiones existe friabilidad leve.
Este tipo de gastritis endoscpica suele predominar en el antro, pero puede ser
de distribucin pangstrica. Se califica como leve, moderada y severa (Fig. 9.3).
Gastritis erosiva plana. Predominan las
erosiones planas, que suelen localizarse, prin-
cipalmente, en el antro, o ser pangstricas, una
capa de exudado puede cubrir las lesiones. En
ocasiones las zonas de erosin y el eritema focal
se encuentran alineados a lo largo de los pliegues
de la mucosa. Se califica como leve, moderada y
severa (Fig. 9.4).
Gastritis erosiva elevada. La imagen llama-
tiva es una discreta elevacin nodular, con ero-
Fig. 9.3. Gastritis eritematosa. siones en el centro y con eritema focal. El grado
de intensidad depende del nmero de lesiones
presentes (Fig. 9.5)
Gastritis atrfica. El patrn vascular es visi-
ble en el estmago levemente distendido, cuyos
pliegues se encuentran disminuidos o ausentes.
Estas lesiones se califican como leves, moderadas
y severas, de acuerdo con la visibilidad del patrn
vascular (Fig. 9.6).
Gastritis hemorrgica. Es cuando, adems de
la caracterstica usual de inflamacin, se observa
la presencia de equimosis moteada o sangrado al
interior de la luz. El nmero de puntos sangrantes de-
Fig. 9.4. Gastritis erosiva plana. termina el grado (leve, moderado, severo) (Fig. 9.7).
Gastritis por reflujo enterogstrico. Se ob-
serva eritema, edema de los pliegues y reflujo de
bilis hacia la luz. Puede haber un cambio de colo-
racin al rojo intenso y los pliegues gstricos cerca
del antro pueden estar eritematosos hasta el punto
de tener una apariencia polipoide. Se califica con
las categoras habituales (ver gastritis por reflujo
duodenogstrico) (Fig. 9.8).
Gastritis hiperplsica rugosa. Se diagnostica
en presencia de hiperrugosidad intensa, que no
Fig. 9.5. Gastritis erosiva ele- puede ser obliterada por la insuflacin del estmago
vada. (Fig. 9.9).
Fig. 9.6. Gastritis atrfica. Fig. 9.7. Gastritis hemorrgica.
Fig. 9.8. Gastritis por reflujo enterogs-

Fig. 9.9. Gastritis hiperplsica rugosa.
trico.
Toma de biopsias en la gastritis

El diagnstico de certeza se establece con el estudio histopatolgico de la
biopsia gstrica, obtenida por endoscopia:
Las muestras de biopsia deben ser mltiples: como mnimo dos del
antro, en la zona prepilrica y en la incisura angular y dos del cuerpo,
incluyendo la cara anterior y posterior.
Las biopsias de antro se deberan tomar entre 2 y 5 cm desde el ploro y
las del cuerpo hacia los 10 cm desde el cardias, todo ello al margen de
las muestras adicionales para las lesiones especficas que se observen
durante la exploracin.
Este nmero de muestras es suficiente para detectar la presencia de H.
pylori, teniendo en cuenta que no est indicada la toma sistemtica de
biopsias para valorar si existe infeccin por H. pylori cuando la endos-
copia es normal.
No es necesario realizar una biopsia de las lesiones erosivas o hemorrgicas,
al menos que se sospeche la existencia de una gastritis especfica o en
pacientes inmuno comprometidos para descartar un proceso infeccioso
(muestra para cultivo).
ESTMAGO 221
Ante la presencia de unos pliegues gstricos engrosados puede ser

necesaria la utilizacin de un asa de polipectoma para la toma de una
macrobiopsia con el fin de confirmar el diagnstico.
Diagnstico de la gastritis mediante endoscopia de magnificacin.

La endoscopia es una de las nuevas innovaciones que ha influido gran-
demente en el diagnstico gastroenterolgico, sin embargo, la endoscopia
convencional es limitada en la deteccin de cambios morfolgicos groseros. El
diagnstico de las patologas gastrointestinales depende de la toma de biopsias
obtenidas de los hallazgos endoscpicos o de la biopsia a ciega realizada en
una mucosa de apariencia normal (Tabla 9.3).
Tabla 9.3. Clasificacin del patrn mucoso del cuerpo gstrico mediante
endoscopia de magnificacin
Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori mediante endoscopia

de magnificacin y NBI. Gastritis tipo 2 y 3.
Concepto de cripta llena y vaca.
Histolgicamente, el H. pylori, se ve en el moco gstrico en la parte ms
superficial y en el epitelio foveolar. Es tpico que haya abundante linfoplas-
mocitosis, inflamacin crnica de la lmina propia y folculos linfoides. Hay
con frecuencia inflamacin aguda (neutrfilos). Como consecuencia de esta
primera fase, aumenta la actividad proliferativa epitelial en los cuellos glan-
dulares (hiperplasia), lo cual da paso a una segunda fase en la que dominan las
alteraciones del ciclo celular epitelial, con incremento de las tasas de apoptosis
y de proliferacin celular. Despus del tratamiento el componente inflamatorio
agudo se resuelve, pero el crnico puede persistir por meses o aos.
La actividad proliferativa de la infeccin por H. pylori, hace ver las criptas
llenas, al ceder el proceso agudo la cripta se presenta vaca (Fig. 9.10).
En la gastritis inducida por H. pylori, las vnulas colectoras no se ven,
probablemente debido a clulas inflamatorias, epitelio degenerado, y a la
destruccin del sistema microvascular que evita la clara visualizacin de las
vnulas colectoras.
Al aplicar NBI la infeccin por H. pylori adopta un patrn caracterstico
(Fig. 9.11).
Fig. 9.10. Actividad proliferativa de la infeccin por H. pylori. A. Criptas llenas, B. Cripta vaca
al ceder el proceso agudo.
Fig. 9.11. Infeccin por H. pylori de

la mucosa pilrica al aplicar NBI, ca-
racterizada por un patrn serpentinoso,
redondo o tubular de la fina estructura
mucosal gstrica.
ESTMAGO 223
Metaplasia intestinal
La metaplasia es la transformacin de un epitelio por otro tipo de epitelio
con distinta morfologa y funcin. La metaplasia intestinal en el esfago y el
estmago se clasifica como completa (tipo I) o incompleta (tipo II o III). La
metaplasia intestinal tipo I est compuesta por clulas absortivas con un borde
en cepillo bien definido, algunas clulas de Goblet y ocasionalmente clulas
de Paneth. La metaplasia intestinal tipo II y III se caracteriza por clulas co-
lumnares intermedias y clulas de Goblet que secretan sialomucinas (Tipo II)
o sulfomucinas (Tipo III). En el estmago la metaplasia intestinal se asocia a
la gastritis crnica y a la infeccin por H. pylori. La importancia clnica de la
metaplasia intestinal es su asociacin con la displasia y el adenocarcinoma.
Los hallazgos endoscpicos que con ms frecuencia se asocian con la in-
testinalizacin del estmago son:
En la endoscopia convencional o con magnificacin: mucosa de superficie
irregular, nodular con placas blancas -grisceas o pardas -rosadas con reas
plidas, que a la inspeccin cuidadosa muestra un aspecto velloso (Fig. 9.12).
En la cromoendoscopia con ndigo carmn, azul de toluidina y azul de meti-
leno: muestra captacin del contraste en las reas de metaplasma intestinal,
donde permanece el color azul caracterstico despus del lavado con solucin
salina (Tabla 9.4).
Endoscopia de magnificacin con NBI: muestra la imagen de las crestas
azules claras (Light Blue Crest-LBC) en la mucosa gstrica como su
nombre lo indica, se trata de una pequea lnea azul celeste en las crestas de
la superficie epitelial comprometida (Fig. 9.13).
Gastritis por reflujo duodenogstrico

La llamada gastritis alcalina por reflujo duodenogstrico, de gran inters
clnico por su variada sintomatologa y poca respuesta al tratamiento, est bien
identificada en estos momentos dentro del grupo de las gastritis crnicas.
Fig. 9.12. Metaplasia intestinal a

nivel del antro gstrico observada
mediante endoscopia conven-
cional.
Fig. 9.13. Imagen endos-

cpica de metaplasia in-
testinal. A. Mediante NBI,
B. NBI con magnificacin.
La gastritis alcalina es la lesin de la mucosa gstrica producida por el

paso del contenido duodenal hacia la luz del estmago como consecuencia de:
Trastornos funcionales de la regin antropilrica (trastornos motores del
estmago e incompetencia del esfnter pilrico).
Eliminacin quirrgica de la regin antropilrica, gastrectomizados
(Billroth I o II).
Colecistopata litisica antes o despus de la colecistectoma.
Pacientes graves (shock, quemados, etc.), por la existencia de atona intestinal
e incompetencia del esfnter pilrico.
En el Instituto de Gastroenterologa de La Habana, Cuba, los doctores
Paniagua Estvez y Hernndez Garcs emplean la clasificacin endoscpica
siguiente (Tabla 9. 5).
Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Existen entidades cuyas caractersticas endoscpicas corresponden a una
gastritis por la presencia de eritema o edema de la mucosa, en las que histo-
lgicamente hay ausencia del componente inflamatorio, pero s cuentan con
dao epitelial o endotelial, a estas entidades se les acua la denominacin de
gastropatas.
La gastropata por antiinflamatorios no esteroideos hace referencia a las
lesiones que se originan en el estmago y en el duodeno como consecuencia
de la utilizacin de antinflamatorios no esteroideos (AINE).
Factores de riesgo para las complicaciones gastrointestinales
Los factores que pueden predisponer a un paciente a padecer una compli-
cacin asociada a la utilizacin de AINE estn, en general, bien definidos y son
elementos claves a la hora de planificar estrategias de tratamiento y profilaxis.
Tabla 9.4. Clasificacin de las lesiones gstricas de Dinis-Ribeiro mediante
endoscopia de magnificacin y cromoscopia con azul de metileno al 1 %
Tabla 9.4. Clasificacin de las lesiones gstricas de Dinis-Ribeiro mediante
endoscopia de magnificacin y cromoscopia con azul de metileno al 1 %
(Continuacin)
Tabla 9.5. Clasificacin endoscpica de la gastritis por reflujo duodenogstrico.

Paniagua Estvez y colaboradores
ESTMAGO 227
Los factores de riesgo establecidos son:

Antecedentes de lcera.
Historia de hemorragia digestiva previa.
Edad >60 aos.
Uso concomitante de corticoides.
Altas dosis de AINE o ms de un AINE, incluidas dosis bajas de cido
acetilsaliclico.
Utilizacin conjunta de corticosteroides.
Uso concomitante de anticoagulantes.
Enfermedades concomitantes graves.
Los factores de riesgo posibles son los siguientes:

Infeccin por Helicobacter pylori.
Cigarrillo.
Alcohol.
Existe una mala correlacin entre la presencia de sntomas y las lesiones
endoscpicas. Por ello, la nica forma que se tiene de evaluar la presencia/
/ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la prctica de una endos-
copia del tracto digestivo superior.
Las lesiones ms frecuentes originadas por los AINE se dan en la mucosa
gastroduodenal, pero todo el tracto digestivo, desde el esfago al recto, puede
lesionarse.
En la zona gastroduodenal, el tratamiento con AINE origina el desarrollo
de petequias, equimosis, erosiones, lceras y, eventualmente, una complicacin
como hemorragia, perforacin o estenosis. Las petequias, equimosis y erosiones
aparecen dentro de las primeras horas, en la gran mayora de los pacientes que
toman AINE de manera aguda. Estas lesiones pasan inadvertidas, ya que son
asintomticas en la casi totalidad de los pacientes y desaparecen con el uso con-
tinuado en un proceso de adaptacin de la mucosa. La aparicin de una lcera
supone el fracaso de los mecanismos de adaptacin y pueden comprometer la
vida del paciente por el riesgo de complicacin (Fig. 9.14).
Fig. 9.14. Petequias

y quimosis.
Gastropata por AINE.
El espectro de la injuria gastroduodenal inducida por AINE incluye una com-

binacin de varias lesiones, hemorragia subepitelial, erosiones y ulceraciones,
denominada gastropata por AINE. La diferencia entre erosiones y ulceraciones
depende de la definicin desde el punto de vista histolgico.
Las erosiones son lesiones, por lo general mltiples de aparicin aguda,
superficiales y de dimetro inferior a los 5 mm desde el punto de vista histol-
gico; la prdida de sustancia se limita a la parte ms superficial de la mucosa
y en su base se identifican restos necrticos, fibrina, hemates y un infiltrado
celular rico en neutrfilos. Estas lesiones pueden ser reparadas en un lapso muy
breve, si la noxa que las indujo ha desaparecido (Fig. 9.15).
Las lceras agudas suelen tener un tamao y una profundidad mayor que
las erosiones. En general, se extienden hasta la muscularis mucosae y en su
fondo puede observarse algo de tejido de granulacin, con escasa reaccin
fibroblstica. Su tamao puede ser tan grande como el de las lceras crnicas
o, incluso, superior.
En forma prctica, se utiliza la definicin endoscpica, la cual se basa en
la apreciacin subjetiva del tamao, la forma y la profundidad de la lesin. Las
erosiones son ms pequeas, superficiales y menores que 5 mm; las ulceraciones
son ms grandes, profundas y mayores que 5 mm (Fig. 9.16).
Las lesiones duodenales son menos frecuentes que las gstricas; sin em-
bargo, las complicaciones serias se presentan con igual frecuencia en ambas
localizaciones.
Fig. 9.15. Imagen endoscpica de erosiones

planas cubiertas por exudado blanquecino a
nivel del antro.
Fig. 9.16. Diferencias microscpicas en las lesiones por AINE.

ESTMAGO 229
La endoscopia digestiva permite distinguir entre lesiones superficiales y
profundas de significado clnico, pronstico y teraputico distinto. Existen varias
clasificaciones endoscpicas que gradan el dao segn el tipo y nmero de
lesiones visibles, son todas variaciones de la clasificacin de Lanza.
Clasificacin de la gastropata por AINE segn Lanza
Grado 0: no lesiones visibles
Grado 1: 1 petequia o erosin
Grado 2: de 2 a 10 petequias o erosiones
Grado 3: de11 a 25 petequias o erosiones
Grado 4: ms de 25 petequias o erosiones o una lcera de cualquier tamao
Clasificacin endoscpica de la gastropata por AINE segn Esanullah
Graduacin Nmero de erosiones y petequias

Estmago Duodeno
Grado 0 0 a 2 0 a 1
Grado 1 3 a 5 2 a 5
Grado 2 6 a 10 6 a 10
Grado 3 >10 >10
Grado 4 Demasiadas para contar lcera duodenal
lcera gstrica
(>0,5 cm de dimetro)
Gastropatas hiperplsicas
Estas entidades engloban una serie de situaciones clnicas donde el
hallazgo comn y caracterstico es la presencia de pliegues gstricos muy
engrosados. Desde el punto de vista prctico y ante la presencia de pliegues
engrosados, el endoscopista puede, desde la perspectiva diagnstica,
hacerse el planteamiento tctico que estar muy cercano a la realidad,
siguiente:
De los casos, 1/3 son variantes de la normalidad.
De los casos, 1/3 corresponden a las llamadas gastropatas hiperplsicas.
De los casos, 1/3 corresponden a gastropatas que se manifiestan, con
escasa frecuencia, en forma de pliegues engrosados y que corresponden
a enfermedades neoformativas, infiltrativas o infecciosas granulomatosas
del estmago.
Gastropatas en forma de pliegues engrosados

Enfermedades neoformativas benignas:
Plipos mltiples (adenomas)
Plipos hamartomatosos (sndrome de Cronkhite-Canada,
Peuts-Jeghers y enfermedad de Cowden)
Plipos hiperplsicos
Hiperplasia linfoide benigna
Enfermedades neoformativas malignas:
Cncer gstrico
Linfoma gstrico
Carcinoide gstrico
Enfermedades infiltrativas:
Amiloidosis
Gastroenteritis eosinoflica
Enfermedades granulomatosas e infecciosas del estmago:
Sfilis gstrica
Sarcoidosis gstrica
Enfermedad de Crohn
Infeccin por Helicobacter pylori
A pesar de la subjetividad y variabilidad que toda observacin clnica
comporta, se acepta que los pliegues gstricos se deben considerar engrosados,
cuando en los estudios radiolgicos tengan ms de 1 cm en el cuerpo gstrico
o ms de 0,5 cm en el antro, y en los estudios endoscpicos, cuando persistan
despus de la insuflacin.
Dentro de este apartado se han diferenciado tres tipos clnicos y antomo-
patolgicos bien definidos:
Hiperplasia de glndulas mucosas.
Hiperplasia de glndulas fndicas.
Hiperplasia de glndulas fndicas con hipergastrinemia.
Hiperplasia de glndulas mucosas. Enfermedad de Mntrier. La en-

fermedad de Mntrier, descrita por este autor francs en 1888, se caracteriza
por una hipertrofia de los pliegues gstricos, con secrecin gstrica normal o
disminuida. A veces se asocia a hipoproteinemia, por exudacin de protenas de
la mucosa gstrica a la luz y a prdidas con las heces. Tambin se ha asociado
con infeccin por H. pylori.
ESTMAGO 231
La endoscopia permite observar pliegues muy engrosados, gigantes y tortuo-
sos, blandos, aunque sin elasticidad, de ms de 20 mm de altura, con formaciones
seudopolipoideas, que no desaparecen con la insuflacin y que pueden afectar el
estmago de forma difusa o solo una parte. La biopsia convencional no resulta
til, porque solo recoge muestras superficiales de la mucosa; el mtodo ideal
para seccionar fragmentos profundos de la mucosa gstrica es la biopsia con
el asa de polipectoma (macrobiopsia) (Fig. 9.17).
Fig. 9.17. Pliegues gstricos engrosados.
La enfermedad de Mntrier es una entidad premaligna. Por ello, si se

decide la adopcin de tratamiento mdico, requiere un seguimiento endos-
cpico con biopsia, ya que alrededor del 10 % de los pacientes llegan a
tener un carcinoma.
Hiperplasia de glndulas fndicas. Hay una hiperplasia de clulas
parietales y principales, con un espesor normal de la capa alveolar. Es
una rara variedad de gastropata hiperplsica, en la que se observa hiper-
secrecin cida, con prdida de protenas o no, en el jugo gstrico y sin
hipergastrinemia.
El engrosamiento de los pliegues suele ir asociado a ulceraciones mucosas
superficiales, e incluso, con lcera duodenal.
Hiperplasia de glndulas fndicas con hipergastrinemia. El contexto
clnico en el que aparece esta gastropata hiperplsica, es la clsica triada
de enfermedad ulcerosa pptica, hipersecrecin cida y tumor productor de
gastrina, que se conoce con el nombre de sndrome de Zollinger- Ellison o
gastrinoma.
lcera pptica resistente al tratamiento mdico, de localizacin atpica,
con frecuentes y precoces recidivas con complicaciones y la evidencia en-
doscpica de pliegues engrosados, lceras o erosiones mltiples y duodenitis
severa.
Gastropata por hipertensin portal o hipertensiva

La gastropata por hipertensin portal (GHP) o hipertensiva es una enfer-
medad que se puede diagnosticar por tcnica endoscpica, originalmente fue
descrita en 1985 por McCormack y colaboradores, como una complicacin
frecuente observada en los pacientes con hipertensin portal secundaria a
enfermedad crnica del hgado. Se piensa que esta condicin patolgica est
relacionada con alteraciones de la microcirculacin gstrica y que puede ser
causa importante de sangrado gastrointestinal crnico y, ocasionalmente, de
hemorragia aguda digestiva.
Estos investigadores llamaron originalmente a esta entidad gastropata
congestiva, debido a que el rasgo histolgico predominante es la congestin y
no la inflamacin, como sucede en el paciente con gastritis. Lesiones similares
desde el punto de vista endoscpico han sido descritas por otros cientficos
en el intestino delgado y en el colon, por lo tanto tambin se le conoce con el
nombre de gastroenteropata congestiva o vasculopata portal hipertensiva.
La endoscopia en la gastropata hipertensiva evidencia en el estmago dos
lesiones elementales: el patrn en mosaico de la mucosa y los puntos rojos.
Estas lesiones estn localizadas con ms frecuencia en cuerpo y fundus, siendo
su intensidad variable.
El grado de afectacin en el patrn en mosaico de la mucosa puede ser
leve (coloracin rosa), moderado (puntos rojos planos) y severo (lesiones
confluentes).
Los hallazgos endoscpicos fueron descritos por McCormack y colaborado-
res, que clasificaron la gastropata en moderada y severa, siguiendo los criterios
de Taor y otros. Actualmente se mantienen estos criterios y son utilizados por la
mayora de los endoscopistas, lo que permite hacer un reconocimiento ntegro
de la enfermedad (Tabla 9.6).
Segn el reporte del Consenso Baveno (Italia), el diagnstico de la gastro-
pata de hipertensin portal (GHP) y de la ectasia vascular del antro gstrico
(GAVE) es el siguiente:
Basado en los datos actuales sobre la historia natural, la gastropata de
hipertensin portal (GHP) debe clasificarse en:
Leve: cuando est presente un patrn en mosaico (PM) de bajo grado
(sin enrojecimiento de la areola).
Severa: Cuando al PM se superponen signos de enrojecimiento o si
cualquier otro signo rojo est presente.
Las lesiones pueden cambiar con el transcurso del tiempo (fluctuar,
empeorar o mejorar).
La ectasia vascular del antro gstrico (GAVE) en su variedad difusa.
(vese captulo 11).
ESTMAGO 233
Tabla 9.6. Clasificacin endoscpica de la gastropata hipertensiva de McCor-

mack, gastropata por hipertensin portal (GHP)
Vrices gstricas
Se debe denominar vrice gstrica, por definicin, cualquier vrice localiza-
da en el estmago. Un sangrado del tubo digestivo debe ser considerado como
originado en una vrice gstrica, si se presentan algunas de las condiciones
siguientes:
Si se observa sangrado activo o escurrimiento de una vrice gstrica.
Si se observa un cogulo o una ulceracin blanquecina sobre la vrice.
En presencia de vrices gstricas (VG) grandes, ausencia de vrices esofgicas
y de otras causas de sangrado del tubo digestivo alto.
La endoscopia es el elemento fundamental para el diagnstico. Mientras
que para las vrices esofgicas existe poca variabilidad entre los observadores,
para las vrices gstricas existe gran variabilidad. Es muy importante hacer una
insuflacin adecuada del estmago y una inspeccin, en retroflexin del cardias
y del fundus gstrico. A pesar de estas tcnicas, se halla un grupo de pacientes
cuyo diagnstico solo queda en probable; en estos casos se ha empleado la
ultrasonografa endoscpica para detectarlas y valorar su recurrencia despus
de su erradicacin.
Se han propuesto diversas clasificaciones para las vrices gstricas, tomando
en cuenta su forma, localizacin y presencia de lesiones de la mucosa (Tabla 9.7).
Tabla 9.7. Clasificacin endoscpica de las vrices gstricas de Sarin
Clasificacin endoscpica de las vrices gstricas segn Hoskin:

Tipo I: aparecen como una extensin de vrices esofgicas.
Tipo II: se localizan en el fondo y cubriendo el cardias (siempre aso-
ciadas a vrices esofgicas).
Tipo III: localizada en el fondo o en el cuerpo, en ausencia de vrices
esofgicas y no conectadas al cardias.
lcera pptica gstrica

La ulceracin de la mucosa del estmago es la manifestacin de una enfer-
medad, que tiene diversas causas y se caracteriza por la aparicin de una prdida
ESTMAGO 235
de sustancia, que se extiende desde la superficie hasta la muscularis mucosae,

formando un crter rodeado de un infiltrado inflamatorio.
Estas lceras solo aparecen en las porciones de la mucosa digestiva, baadas
por secreciones cido ppticas, aunque en general este tipo de lceras ppticas
estn localizadas en el estmago y en el duodeno, y son las que constituyen en
sentido estricto la enfermedad ulcerosa.
lcera gstrica
La lcera gstrica suele ser nica y su dimetro no superior a los 3 cm aunque
en ocasiones se pueden observar ulceraciones de tamao mucho mayor. Puede
aparecer en cualquier zona del estmago, pero su localizacin ms comn es
en la pequea curvatura gstrica, a la altura de la incisura angular.
Desde el punto de vista endoscpico, se han descrito mltiples signos ma-
croscpicos de benignidad o malignidad. La visin de una lcera gstrica, tanto
por radiologa, como por endoscopia, sea cual fuese el aspecto que presente,
obliga siempre a la obtencin de biopsias para estudio anatomopatolgico
(Tabla 9.8).
Se ha discutido mucho cul es el nmero ideal de biopsias que se han de
tomar: si solo se biopsia el crter ulceroso, se diagnostica el 75 % de los cn-
ceres; mientras que, si se toman biopsias de los cuatro cuadrantes a nivel de
los bordes de la lcera, el ndice de diagnstico es de 80 %; la combinacin de
ambos sube este ndice a 95 %. Se ha propuesto la toma de 7 biopsias, con lo
que se diagnostica el 98 % de los cnceres, mientras algunos autores preconizan
que se tomen 10 biopsias, con lo que se alcanza el 100 % de los diagnsticos.
Tabla 9.8. Diferencias endoscpicas entre la lcera gstrica benigna y la lcera

gstrica maligna
Caractersticas endoscpicas lcera benigna lcera maligna
Forma Regular Irregular

Contornos Ntidos Mal delimitados
Fondo No necrtico Necrtico, sucio
Pliegues Confluentes No confluentes
Consistencia Conservada Friable, se desprende
en forma de esfacelo
Peristalsis Presente Ausente, rgida
Mucosa vecina Conservada Alteracin del patrn
mucoso, rigidez
Gastritis atrfica Infrecuente Frecuente
Hemorragia Por el fondo Por los bordes
Por lo tanto, est claro que se deben tomar mltiples biopsias (al menos 7)
de la base del crter ulceroso y de los bordes, preferentemente con pinzas de
palas grandes, de cada una de las lceras visualizadas endoscpicamente. El
cepillado endoscpico, tanto de los bordes de la lcera como de su fondo, mejora
la capacidad diagnstica hasta un 100 % (Fig. 9.18).
Fig. 9.18. A. lcera gstrica benigna, B. lcera gstrica maligna.
Johnson clasific las lceras gstricas, en tres tipos. El problema ms im-
portante con el que se enfrenta el endoscopista es saber si la lcera que est
observando es benigna o maligna. Se comprende la importancia prctica de
establecer un diagnstico, lo ms rpidamente posible, porque de este va a
depender la conducta teraputica posterior y, consecuentemente, el porvenir
del paciente.
Clasificacin endoscpica de la lcera gstrica segn Johnson:
Tipo I: lcera nica situada en la incisura angular o en el cuerpo gstrico,
es la ms frecuente.
Tipo II: lcera del cuerpo gstrico, asociada con lcera duodenal o pilrica.
Tipo III a: lcera antral prepilrica, asociada al consumo de AINEs.
Tipo III b: lcera prepilrica asociada con lcera duodenal.
Actualmente se ha propuesto una nueva clasificacin modificada de la lcera

gstrica (Tabla 9.9 y Fig. 9.19).
Los signos de sospecha de una lcera gstrica maligna son:

Dimetro de 3 cm o ms.
Cuando se ubica en un sitio que no sea la curvatura menor.
Penetrantes.
Tratamiento que no responde despus de las 12 semanas.
ESTMAGO 237
Tabla 9.9. Clasificacin de la lcera gstrica de acuerdo con su localizacin,

sntomas y secrecin cida
Clasificacin Localizacin Complicacin Secrecin cida
Tipo I Cuerpo gstrico y Penetracin Normal o baja

pequea curvatura
Tipo II Cuerpo gstrico y Hemorragia Elevada
lcera duodenal Obstruccin
Perforacin
Tipo III Prepilrica Hemorragia Elevada
Perforacin
Tipo IV Parte alta de la Hemorragia Baja
pequea curvatura
Tipo V Cualquier lugar del Uso de AINE
estmago
Fig. 9.19. Esquema que

representa la clasificacin
topogrfica de la lcera
gstrica.
Si se realiza endoscopia diagnstica, con toma de biopsia, y el resultado

es cncer, se trata como tal, si la biopsia es negativa, se impone tratamiento
mdico, pero se debe realizar una nueva endoscopia de control a los tres meses,
en la que debe haber mejorado al menos 50 % de su tamao original, pues de
lo contrario el tratamiento es quirrgico.
La lcera gstrica presenta un ciclo evolutivo de Sakita-Miwa (Fig. 9.20)
que debe ser conocido por todos los endoscopistas y consiste en:
Periodo activo (A: acute).
Periodo de curacin (H: healing).
Periodo de cicatrizacin (S: scar).
Periodo activo: etapa A

La caracterstica principal de la etapa A es el depsito de fibrina. De la
etapa A1 es el edema del borde y de la etapa A2 es la presencia adicional de
un anillo eritematoso con fibrina abundante.
Fig. 9.20. Ciclo de Sakita-Miwa.
La lcera puede ser de forma redonda, oval o lineal, usualmente menor de
1 cm (precaucin es frecuente sobreestimar el tamao de la lcera, mdala con
la pinza de biopsia abierta), con respuesta inflamatoria en el borde, base de
la lcera por debajo del nivel de la mucosa circundante, puede estar cubierta
por fibrina, exudado blanquecino, hematina o presencia de un vaso visible o
mancha pigmentada de 1 a 2 mm.
Periodo de curacin: etapa H
En la etapa H la base de la lcera es muy delgada, con una capa central
tambin muy delgada con depsito central delgado. De H1 para H2 la base es
menor, la cantidad de fibrina que se convierte, en lugar de un tapn, en una
delgada pelcula. En la etapa H1 la convergencia de pliegues es acentuada.
Mrgenes de la lcera aplanados e irregulares, mucosa con hiperemia ms
marcada desde la periferia al centro, exudado blanquecino (fibrina) cubriendo
la base de la lcera, mucosa eritematosa en la base de la lcera.
Periodo de cicatrizacin: etapa S
En la etapa S ya no se observa fibrina. En S1 todava se observa una cicatriz
de aspecto eritematoso, pero desaparece por completo en la etapa S2.
Pequea mancha o lnea blanquecina, con mucosa atrfica y pliegues mu-
cosos que se irradian hacia la cicatriz.
Hace ms de 20 aos se demostr el ciclo vital de la lcera gstrica, tanto
benigna como maligna. Dicho ciclo se realiza entre 30 y 60 das, cuando no se
cumple y no llega la cicatrizacin se convierte en una lcera pptica crnica.
La cicatrizacin de un nicho ulceroso no sirve como criterio de benignidad.
ESTMAGO 239
Seguimiento endoscpico
Se recomienda realizar endoscopia de control a todos los pacientes con
lcera gstrica. En el mismo acto endoscpico deben realizarse biopsias para
corroborar la erradicacin del H. pylori, y debe realizarse una vez completado
el tratamiento indicado.
Vale aclarar que algunos autores recomiendan endoscopia de control solo
en pacientes con lceras dudosas o con mala respuesta al tratamiento.
Etiologas poco frecuentes de lcera gstrica

Aunque la mayora de las lceras gstricas son secundarias a la infeccin
por H. pylori o a la ingesta de AINE, entre el 5 y el 11 % de las lceras no se
asocian a ninguno de estos dos factores. Las causas de estas lceras son mltiples,
pudiendo ser su etiologa: viral, bacteriana, fngica, parasitaria, vascular o estar
en relacin con enfermedades inflamatorias.
Entre estas raras etiologas se pueden distinguir:
lceras por hipersecrecin cida (sndrome de Zollinger-Ellison). Es
un sndrome producido por una hipersecrecin gstrica secundaria a un tumor
secretor de gastrina (gastrinoma); en la mayora de los casos es de localizacin
pancretica o duodenal.
Diagnstico endoscpico. Aunque la localizacin de la lcera acostumbra a
ser duodenal o con localizaciones atpicas del duodeno, pueden existir tambin
lceras a nivel gstrico o esofgico. Desde el punto de vista endoscpico, no es
posible distinguirlas de otras etiologas, aunque en estos casos no suele existir
un patrn de gastritis (Fig. 9.21).
lceras por alteracin del flujo vascular (lcera de estrs). Aparecen
entre el 75 y 90 % de los enfermos crticos o en situaciones en las que existe
un estrs importante:
Shock de cualquier etiologa.
Ciruga.
Grandes quemaduras.
Traumatismos importantes.
Hipertensin intracraneal.
Trastornos de ventilacin pulmonar.
Fig. 9.21. Sndrome de Zollinger-Ellison.

lceras mltiples.
Pueden manifestarse lesiones de la mucosa gstrica que varan desde

gastritis hemorrgica difusa, erosiones superficiales hasta verdaderas ulce-
raciones. En dos de estas situaciones las lceras gstricas que se producen
han recibido denominacin propia. Las lceras de Curling que se ven en los
grandes quemados y las lceras de Cushing, que aparecen en los pacientes con
hipertensin intracraneal.
Diagnstico endoscpico. Se puede sospechar de la existencia de esta etiologa
cuando se asocian a la lcera, lesiones hemorrgicas a nivel de la submucosa,
en pacientes con situaciones de riesgo.
lceras isqumicas. La insuficiencia vascular crnica puede originar
lceras gstricas.
Diagnstico endoscpico. Habitualmente se localizan a nivel del antro
gstrico; tienen forma irregular, bordes en pendiente, una base esclertica y dura,
rodeadas por mltiples erosiones de la mucosa. Las causas ms habituales son
la arteroesclerosis, las vasculitis sistmicas como la enfermedad de Scholein-
-Henoch y la poliarteritis nodosa.
Sarcoidosis.
Diagnstico endoscpico. Los hallazgos endoscpicos son variables desde
una apariencia normal, hasta la existencia de pliegues engrosados, erosiones
y lceras gstricas. El diagnstico se establece, al demostrarse la presencia
de granulomas en las biopsias endoscpicas, en un paciente con afectacin
sistmica, fundamentalmente, pulmonar, cutnea u ocular.
Enfermedad de Crohn.
Diagnstico endoscpico. Las lceras tienen un aspecto aftoide o serpen-
tinoso, habindose descrito la existencia de lceras grandes y profundas. Estas
lceras suelen acompaarse de nodularidad de la mucosa, erosiones y engro-
samiento de los pliegues gstricos y/o de la presencia de estenosis, a nivel del
antro y el ploro. El diagnstico se establece por la presencia de granulomas
no caseificantes en la biopsia de un paciente con afectacin por enfermedad
de Crohn de otra localizacin.
lceras de causa infecciosa

Citomegalovirus: desde el punto de vista endoscpico, estas lceras gstricas
no se distinguen del resto de las lceras, si bien tienden a ser poco profundas,
circunscritas y, muy a menudo, con un tamao entre 7 y 20 mm, afectando
la regin prepilrica. Es frecuente que se visualice una gastritis difusa, con
erosiones superficiales y la presencia de nodulaciones.
Tuberculosis: endoscpicamente las lceras se localizan casi siempre en la
regin prepilrica y en la curvatura menor del estmago, y pueden ser, tanto
mltiples como nicas. Los bordes son irregulares y de aspecto necrtico,
por lo que es fcil confundirla con una lcera maligna.
ESTMAGO 241
Sfilis: pueden producirse ulceraciones gstricas en el seno de una sfilis se-

cundaria, aunque lo ms frecuente es que la afectacin gstrica se traduzca
en una masa. Estas ulceraciones son poco profundas y se localizan preferen-
temente en el antro y suelen acompaarse de pliegues gstricos prominentes,
poco distensibles, lo que la asemeja a la linitis plstica, presentando, adems,
erosiones superficiales.
lceras parasitarias (Strongiloides stercoralis): pueden ser responsables de la
produccin de graves lesiones gstricas, como son las gastritis enfisematosas
o dar lugar a la produccin de grandes lceras gstricas.
lceras por hongos (Candida albicans) (vese esofagitis monilisica).
Masas, tumores y cncer gstrico

Tumor gstrico es toda lesin de tipo masa, ocupante de espacio de la
pared gstrica.
Diagnstico endoscpico. Cuando el estmago est distendido por la
insuflacin de aire, su pared adquiere una apariencia uniforme, en la cual los
pliegues gstricos normales se distinguen fcilmente del efecto de masa produ-
cido por una compresin extrnseca, proceso intramural o lesin en la mucosa.
Las imgenes endoscpicas de estas lesiones pueden ser muy similares,
independientemente del tipo histolgico, es importante, en cualquier caso,
realizar un informe endoscpico lo ms descriptivo posible.
Compresin extrnseca
Los rganos que rodean al estmago tienden a formar una impresin, iden-
tacin o compresin extrnseca circunscrita, tipo tumor en su pared.
Diagnstico endoscpico:
General:
Mucosa intacta.
Motilidad normal de la pared gstrica sobre la impresin.
Esternn:
Localizacin tpica sobre la pared anterior del estmago.
Se identifica presionando la pared abdominal por debajo del esternn
con el dedo.
Bazo:
Localizacin tpica, una larga impresin opuesta a la impresin
cardiaca.
Hgado:
Localizada en el sitio de la impresin heptica en la cara anterior.
Se mueve con la respiracin.
Pncreas (carcinoma o seudoquiste pancretico):
Localizacin tpica en la cara anterior en la unin del antro con el
cuerpo (Fig. 9.22).
Fig. 9.22. Compresin extrnseca a nivel del antro

gstrico en paciente con seudoquiste pancretico.
Plipos gstricos
Plipo gstrico se define desde el punto de vista morfolgico como una
protrusin circunscrita, pediculada o ssil, originada en el epitelio gstrico o
en la submucosa que protruye dentro de la luz del estmago, tiene caractersticas
propias, macroscpicas e histolgicas.
Los plipos gstricos se clasifican segn su origen en:
Epiteliales: crecen a partir de los elementos de la mucosa.
Submucosos o mesenquimatosos: se originan del resto de los compo-
nentes de la pared del rgano.
Heterotopias: cuando se trata de tejidos de otra localizacin.
La clasificacin de los plipos gstricos es controversial, una clasificacin

actualizada es la que se sugiere a continuacin:
Clasificacin de los plipos gstricos:
Plipos epiteliales:
Plipo fndico glanduloqustico (tambin llamado glandular qustico
de Elster) como un plipo espordico y como plipos asociados al
sndrome de poliposis adenomatosa familiar.
Plipo hiperplsico.
Plipo adenomatoso:
Tubular.
Tbulo-velloso.
Velloso.
Plipo hamartomatoso:
Plipo juvenil.
Sndrome de Peutze-Jeghers.
Sndrome de Cowden.
Sndromes polipsicos (no-hamartomatoso).
Poliposis juvenil.
Poliposis adenomatosa familiar.
ESTMAGO 243
Plipos intramurales no-mucosos (submucosos):

Tumor gastrointestinal del estroma.
Leiomioma.
Plipo inflamatorio fibrinoide.
Fibroma y fibromioma.
Lipoma.
Pncreas ectpico.
Adenoma de glndulas pilricas.
Tumores vasculares y neurognicos (schawanomas).
Tumores neuroendocrinos (carcinoide).
Se diferencian los siguientes tipos de plipos en funcin de la longitud del
pedculo:
Plipo pediculado: cuando el pedculo es evidente.
Plipo semipediculado: cuando no es evidente el pedculo, pero la base
de implantacin es estrecha.
Plipo ssil: cuando no existe pedculo. En este caso el dimetro de la
base no debe exceder el de la cabeza. La cabeza es semiesfrica u oval,
lisa, lobulada o papiliforme.
La clasificacin endoscpica utilizada con ms frecuencia es la de Yamada
(1966) (Tabla 9.10 y Fig. 9.23).
La imagen endoscpica de los plipos es muy similar, independientemente
del tipo histolgico, es importante, en cualquier caso, realizar un informe en-
doscpico lo ms descriptivo posible.
Caractersticas endoscpicas
de los plipos gstricos ms frecuentes
Plipo gstrico glanduloqustico. Son casi siempre, lesiones mltiples
(menos de 10), asientan siempre sobre mucosa sana de localizacin en el
cuerpo y/o fundus, ssiles, con forma semiesfrica, de unos milmetros de ta-
mao (usualmente menores de 5 mm) y de superficie lisa, clara, transparente,
pueden ser completamente extirpados simplemente con la pinzas de biopsia.
No asociados a gastritis atrfica y la infeccin por H. pylori es baja (Fig. 9.24).
Plipo gstrico hiperplsico. Suele ser ssiles o pediculados, pequeos,
menores de 1 cm, de color similar a la mucosa adyacente, puede presentar eri-
tema o erosiones superficiales, usualmente es nico en antro o mltiples en todo
el estmago (cuerpo). Se asocia con gastritis crnica H. pylori positivo, anemia
perniciosa o gastritis qumica, ms del 80 % regresa despus de la erradicacin
del H. pylori (Fig. 9.25).
Tabla 9.10. Clasificacin endoscpica de los plipos segn Yamada
Fig. 9.23. Representacin esquemtica de la clasificacin de los plipos de Yamada.

ESTMAGO 245
Fig. 9.24. Plipos glandulo- Fig. 9.25. Plipo hiperplsico

qusticos gstricos. ssil de localizacin gstrica.
Plipo gstrico adenomatoso. Habitualmente son plipos de tamao

ms grande (2-3 cm), suelen ser lesiones nicas, de superficie ligeramente
nodular, cerebroide o morular, eritematosa y lo habitual es que se asienten en
antro, regin prepilrica o cerca del cardias, frecuentemente crecen sobre una
gastritis atrfica o metaplasia intestinal pero no se ha aprobado su asociacin
con H. pylori. Las erosiones y lceras en su superficie deben hacernos pensar
en la posibilidad de que albergue algn foco de adenocarcinoma (Fig. 9.26).
Pncreas ectpico. Se presenta como un pequeo ndulo submucoso lo-
calizado en la curvatura mayor del antro, recubierto de mucosa normal y con
una caracterstica umbilicacin en su pex (Fig. 9.27).
Plipos gstricos submucosos. Son habitualmente asintomticos, su com-
plicacin ms frecuente es la hemorragia con falta de alteracin de la mucosa
que los recubre. Signo del cojn, de Schindler y de la tienda de campaa.
Potencial de malignizacin de los plipos y conducta ante lesiones poli-
poideas (Fig. 9.28 y Tabla 9.11):
Tamao de los plipos: mayores que 2 cm.
Nmero de plipos: nicos.
Tipo histolgico: adenomas vellosos.
Helicobacter pylori.
Fig. 9.26. Plipo adenomatoso Fig. 9.27. Pncreas aberrante

de localizacin prepilrica con observe lesin elevada ssil con
pedculo grueso. depresin central.
Tabla 9.11. Diagnstico diferencial de los plipos gstricos de acuerdo con su

localizacin, tamao y nmero
Localizacin Antro Plipo hiperplsico
Glndulas de Brunner heterotpicas
Tejido pancretico heterotpico (solo
en el antro)
Cuerpo Glandular qustico de Elster (casi

siempre en el cuerpo y raramente
en el fundus)
Plipo hiperplsico
Cardial y antro, Adenoma (menos comn en otras

regin prepilrica localizaciones)

Tamao Siempre menores Hiperplasia focal, glandular qustico
que 1 cm de Elster
Usualmente Glndulas de Brunner ectpicas

menores que 1 cm

Frecuentemente Carcinoide, tejido pancretico
mayores que 1 cm ectpico, plipo hiperplsico

Muy frecuentemente Plipo hiperplsico, adenoma,
mayores que 1 cm plipo de Peutz-Jeghers

Nmero Casi siempre solitarios Adenoma

Poco frecuente mltiple Glndulas de Brunner y tejido
pancretico heterotpico,
carcinoide
Frecuentemente Plipos hiperplsicos

mltiples

Casi siempre mltiples Glandular qustico de Elster
Cncer gstrico
El adenocarcinoma gstrico, denominado carcinoma gstrico o cncer
gstrico, es la segunda causa de mortalidad por cncer en el mundo. De los
cnceres gstricos el 90 % son adenocarcinomas y el 10 % restante corresponde
a linfomas no hodgkinianos, tumores estromales y carcinoides.
Los tumores benignos gstricos son poco frecuentes y su principal inters
clnico radica en descartar su posible evolucin hacia la malignidad.
ESTMAGO 247
Factores de riesgo:
Riesgo definido:
Helicobacter pylori.
Gastritis crnica atrfica.
Displasia*.
Plipos gstricos adenomatosos*.
Tabaquismo.
Ciruga gstrica (20 aos despus de la ciruga) ej.: Billroth II*.
Factores genticos.
Cncer gstrico familiar (Familiares de 1er grado)*.
Poliposis adenomatosa familiar*.
Sndrome de Lynch*.
Sndrome de Peutz-Jeghers*.
Poliposis juvenil*.
Fig. 9.28. Algoritmo para el tratamiento de los plipos gstricos.

Riesgo probable:
Alto consumo de sal.
Obesidad (adenocarcinoma de cardias).
Anemia perniciosa.
Enfermedad de Mntrier.
* Se sugiere seguimiento con videoendoscopia cada 1-2 aos.

Nota: Consumo regular de AINE, antioxidantes, frutas y verduras frescas
son factores protectores.
La endoscopia digestiva establece el diagnstico definitivo y permite:
Determinar su morfologa. Clasificacin macroscpica.
Cromoendoscopia.
Ecografa endoscpica.
Toma de muestra para biopsia.
Citologa por cepillado.
Cncer gstrico superficial

En 1962, la Sociedad de Endoscopia Japonesa determin, debido a la alta
tasa de mortalidad por carcinoma gstrico en Japn, que era necesario identificar
el cncer gstrico en estadios iniciales y lo defini como una lesin confinada
a la mucosa y/o submucosa, con independencia de la presencia o ausencia de
metstasis en los ganglios linfticos perigstricos (Tabla 9.12 y Fig. 9.29).
Habitualmente es una lesin que se diagnostica en programas de cribado, de
grandes masas de poblacin y su pronstico es excelente (90 % a los 5 aos).
La dificultad en el reconocimiento de estas lesiones depende de varios
factores:
Tamao.
Localizacin.
Aspecto macroscpico y tipo de endoscopio empleado.
Habitualmente la forma de presentacin del carcinoma gstrico precoz es

una combinacin de los patrones, siendo los tipos IIc y III los que se observan
con mayor frecuencia (75 % de los casos).
Los criterios endoscpicos ayudan a definir el grado de invasin parietal
y pueden indicar la localizacin intramucosa o submucosa del tumor.
La lesin probablemente tenga una invasin de la submucosa cuando:
La profundidad de la lesin sea ms pronunciada.
Exista nodularidad de su base.
Los pliegues que convergen estn engrosados.
ESTMAGO 249
Tabla 9.12. Clasificacin de la Asociacin Japonesa de Cncer Gstrico

(JGCA) de lesiones neoplsicas superficiales
Los siguientes hallazgos se utilizan para

detectar y clasificar el cncer gstrico durante la
endoscopia convencional:
Cambios en la coloracin (enrojecimiento,
erosin, prdida de la coloracin, palidez,
color lechoso, etc.), particularmente en lesio-
nes deprimidas (0-IIc) y lesiones ligeramente
elevadas (0-IIa).
Convergencia de los pliegues, pliegues anor-
males, engrosados, festoneados, adelgazados,
fusionados, etc.
Lesiones protruyentes o ligeramente elevadas.
Cncer diminuto
El cncer diminuto es menor que 5 mm de
dimetro, no tiene apariencia caracterstica de
tumor maligno (margen irregular), las claves para
su identificacin son:
Superficie ligeramente desproporcionada.
Palidez.
Enrojecimiento.
Patrn irregular.
Desaparicin de vasos sanguneos superficiales.
Erosin aislada (caracterstica de este tipo de
cncer).
Fig. 9. 29. Clasificacin del cncer
gstrico superficial. Pueden ser detectados y diagnosticados me-
diante cromoendoscopia, endoscopia de magnifi-
cacin o NBI y biopsia.
Los adenocarcinomas bien diferenciados e indiferenciados, tienen aparien-
cias endoscpicas diferentes:
Bien diferenciados: exhiben enrojecimiento y no estn bien demarcados.
Indiferenciados: exhiben palidez, decoloracin y son circunscritos.
Cncer gstrico avanzado

En los pases occidentales, todos los carcinomas gstricos diagnosticados,
entre 8-90 % corresponden a cnceres gstricos avanzados. Se trata de una
enfermedad con un pronstico muy malo a corto plazo, puesto que cuando se
diagnostica, presenta invasin de estructuras vecinas y/o metstasis ganglio-
nares o a distancia.
ESTMAGO 251
La clasificacin realizada por Borrmann hace ms de 70 aos, sigue siendo
la base de la clasificacin macroscpica de dichos tumores, se emplea exclusi-
vamente para el cncer avanzado, que excede los 3- 4 cm de tamao e invade
la muscular como mnimo (Tabla 9.13 y Fig. 9.30).
Exploracin endoscpica del cncer gstrico avanzado
En la endoscopia del cncer gstrico avanzado se encuentran con bastante
frecuencia dificultades para la exploracin endoscpica, unas veces por la
presencia de restos alimenticios, otras por la escasa distensibilidad parietal y
en ocasiones por una mezcla de ambas. Dificultades que un endoscopista debe
saber vencer con: lavados endoscpicos adecuados, maniobras de retroversin,
rotacin instrumental y cambios posturales del paciente. Todo ello tratando de
que ese estmago con problemas de exploracin sea visto con la minuciosidad
Tabla 9.13. Clasificacin endoscpica del cncer gstrico avanzado de Borr-

mann
que requiere, pensando en el tratamiento posterior.

Es importante conocer que cuando en un estmago
se vean restos de alimentos adheridos a una zona
de la mucosa, es obligada su correcta limpieza para
descartar ocupacin cancerosa.
Diagnstico endoscpico mediante endoscopia
con magnificacin y NBI
La ventaja ms importante de la endoscopia de
magnificacin con NBI es que puede visualizar tanto
la arquitectura microvascular como la estructura de
la microsuperficie, sin la necesidad de introducir
materiales artificiales (colorantes o cido actico)
al cuerpo humano. La endoscopia de magnificacin
con NBI es un mtodo prometedor que puede ser
utilizado como una tcnica endoscpica estndar
debido a que es un sistema rpido y seguro que
permite realizar un diagnstico preciso de las pa-
tologas gastrointestinales.
La estrategia para el diagnstico de cncer
gastrointestinal mediante endoscopia de mag-
nificacin es rgano especfico. Debido a que el
esfago con epitelio escamoso no muestra una
estructura mucosa fina, el diagnstico por endos-
copia de magnificacin para el cncer escamoso del
Fig. 9.30. Clasificacin del esfago depende solamente de los hallazgos de los
cncer gstrico avanzado. microvasos llamados asas capilares intrapapilares,
lo cual es muy especfico para epitelio escamoso.
En contraste, el diagnstico mediante endoscopia
de magnificacin para el cncer de colon puede lograrse con los hallazgos de
la estructura mucosa fina, los llamados patrn pits. Sin embargo, para el diag-
nstico de cncer gstrico mediante endoscopia con magnificacin tenemos que
utilizar los hallazgos de la estructura mucosa fina y tambin de los microvasos.
Sistema de clasificacin VS de los hallazgos microanatmicos en el cncer
gstrico superficial mediante endoscopia de magnificacin con NBI
1. Arquitectura microvascular:
1.1. Patrn microvascular regular: microvasos con forma y organizacin
regular
1.2. Patrn microvascular irregular: microvasos con forma y organizacin
irregular (microvasos tortuosos o con ramas irregulares de tamao variable
y de calibre anormal).
2. Estructura de la microsuperficie:
2.1. Patrn de la microsuperficie regular: de tipo lineal, reticular, tubular o
papilar; presencia de un claro patrn regular, lineal, reticular, tubular o
papilar.
ESTMAGO 253
2.2. Patrn de la microsuperficie irregular: irregularidad significativa del

patrn lineal, reticular, tubular o papilar
2.3. Ausencia del patrn de la microsuperficie: tipo plano o sin estructura,
con ausencia del patrn de la microsuperficie.
3. Presencia o ausencia de la lnea de demarcacin entre la mucosa normal
y patolgica.
Los hallazgos mediante endoscopia de magnificacin y NBI en el cncer

gstrico superficial difieren dependiendo del tipo histolgico, ya sea de tipo
diferenciado e indiferenciado (Fig. 9.31):
Carcinoma diferenciado: la mucosa neoplsica muestra:
Arquitectura microvascular: presencia de un patrn microvascular irregular.
Estructura de la microsuperficie: patrn de la microsuperficie irregular. Irre-
gularidad significativa del patrn lineal, reticular, tubular o papilar.
Presencia de la lnea de demarcacin entre la mucosa normal y patolgica.
Carcinoma indiferenciado: la mucosa neoplsica muestra:
Arquitectura microvascular: prdida del patrn microvascular regular.
Estructura de la microsuperficie: prdida del patrn regular de la microsu-
perficie ms ausencia del patrn de la microsuperficie.
Ausencia de la lnea de demarcacin entre la mucosa normal y patolgica.
Fig. 9.31. Hallazgos endos-

cpicos del cncer gstrico
temprano mediante endosco-
pia de magnificacin y NBI.
A. Carcinoma indiferenciado,
B. Carcinoma diferenciado.
Los cambios de la estructura de la microsuperficie difieren de acuerdo con

el subtipo macroscpico de cncer gstrico superficial (Figs. 9.32, 9.33 y 9.34).
Definicin de los hallazgos de la estructura mucosa fina:
Ausencia: desaparicin parcial o completa de la estructura mucosa fina de
la lesin.
Micrificacin: la estructura mucosa fina de la lesin es menor que la mitad
de la estructura mucosa fina circundante.
Heterogeneidad: la estructura mucosa fina es de forma heterognea (Fig. 9.35).
Fig. 9.32. Diagnstico del cncer gstrico superficial (Tipo 0-IIa) mediante endoscopia de
magnificacin con NBI.
Fig. 9.33. Diagnstico del cncer gstrico superficial (Tipo 0-IIb) mediante endoscopia de
ESTMAGO 255
Fig. 9.34. Diagnstico del cncer gstrico superficial (Tipo 0-IIc) mediante endoscopia de
Fig. 9.35. Representacin esquemtica de los hallazgos de la estructura mucosa fina (EMF).
Definicin de los hallazgos de los microvasos:

Se clasifican en dos patrones:
Patrn fino reticular (en forma de malla y con abundantes microvasos co-
nectados entre ellos).
Patrn en sacacorchos corkscrew (microvasos aislados y tortuosos que
tiene la apariencia de sacacorchos).
Definicin de los hallazgos microvasculares:

Dilatacin: presencia de un grupo de microvasos los cuales tienen un calibre
dos o ms veces que el calibre de los microvasos circundantes (Fig. 9.36).
Alteracin abrupta del calibre: presencia de un grupo de microvasos que
abruptamente disminuyen menos de la mitad o ms del doble del tamao
original. La disrupcin de los microvasos est incluida en esta definicin.
Densidad: presencia de un grupo de microvasos con un rea de dos veces o
ms que la de los microvasos circundantes.
Forma heterognea: presencia de un grupo de microvasos con forma nica
y altamente variable.
Tortuosidad: presencia de un grupo de microvasos doblados o enrollados (Fig. 9.37).
Regionalidad: presencia de un borde claro que se reconoce por la presencia de
un grupo de microvasos los cuales son distintos a los microvasos circundantes.
Biopsia y citologa
La precisin diagnstica en el cncer gstrico es muy alta, entre 90 y 98 %.
La existencia de falsos negativos en las formas ulceradas va a depender:
Del nmero de biopsias obtenidas.
De la zona donde se tomen.
Se recomienda tomar de 8 a 12 muestras, de toda la circunferencia de la

lcera y de su fondo. Aunque antomo-patolgicamente no se detecte presencia
de neoplasia, se debe realizar una nueva endoscopia con toma de biopsia a las
6 u 8 semanas (Fig. 9.38).
La opinin ms generalizada es que ambas tcnicas (biopsia y citologa)
son complementarias y su utilizacin conjunta logra un diagnstico correcto en
mayor porcentaje, que cada una por separado. Algunos autores las recomien-
dan, especialmente, en las lesiones infiltrativas y en las que la biopsia presenta
dificultades tcnicas para su obtencin.
Fig. 9.36. Representacin esquemtica del calibre de los microvasos.

ESTMAGO 257
Fig. 9.37. Representacin esquemtica de la estructura de los microvasos.
Fig. 9.38. Toma de biopsia. Cncer

gstrico.
Seguimiento de lesiones preneoplsicas:

Metaplasia intestinal incompleta o atrofia extensa (dos o ms regiones gs-
tricas):
Erradicar H. pylori.
Screening cada 3 aos con videoendoscopia ms biopsias de antro, cuer-
po, incisura angularis (mapeo topogrfico) y a toda lesin encontrada.
Displasia:
Alto grado (carcinoma in situ): confirmar diagnstico con dos patlogos
expertos e indicar reseccin endoscpica o ciruga por existir alta proba-
bilidad de presentar carcinoma metacrnico invasor.
Bajo grado: erradicacin de H. pylori. Videoendoscopia ms biopsias cada

3 meses el primer ao y luego anual hasta obtener dos biopsias consecu-
tivas negativas.
Plipos gstricos:
Plipos <0,5 cm: realizar reseccin completa con pinza y biopsia.
Plipos >1 cm: reseccin completa con asa de diatermia y biopsia.
Plipos mltiples: realizar biopsias de los de mayor tamao.
Plipos adenomatosos: reseccin completa, control en 1 ao, si es normal
repetir videoendoscopia cada 3 o 5 aos (ver plipos).
Posgastrectoma parcial:
Erradicacin de H. pylori
Iniciar seguimiento pasados 10-15 aos de la ciruga. Videoendoscopia
ms biopsias de la anastomosis y del remanente gstrico cada 1-2 aos.
Linfoma gstrico
En el tracto gastrointestinal, el estmago es el lugar donde con ms frecuen-
cia se presenta el linfoma y representa entre 3 y 6 % de los tumores malignos.
La mayora son linfomas no Hodgking de clulas B, ocasionalmente de clulas
T y raramente de linfomas Hodgking.
Est demostrado que el tratamiento y la erradicacin de H. pylori, se asocia
a remisin completa en aproximadamente 80 % de los enfermos, con linfoma
MALT de bajo grado en un estadio inicial, ya que el crecimiento tumoral est
relacionado con la infeccin por H. pylori.
Diagnstico endoscpico:
Formas endoscpicas de presentacin del linfoma gstrico:
Pliegues gstricos engrosados: pliegues de aspecto nodular que reflejan la
extensin submucosa del tumor y la existencia de una mucosa plida con
focos de hemorragia.
Pliegues difusamente ulcerados, rgidos y que no se aplanan con la insuflacin
de aire. (diagnstico diferencial con el carcinoma gstrico avanzado Borr-
mann IV y con otras lesiones que presentan engrosamiento de los pliegues).
Ulceracin superficial, lesiones nodulares (Fig. 9.39), polipoideas, solitarias
o mltiples, bien delimitadas y de consistencia firme recubiertas por una
mucosa plida.
lcera denominada lcera en volcn: lceras profundas de gran tamao
y mrgenes prominentes (diagnstico diferencial con el carcinoma gstrico
avanzado Borrmann III) (Fig. 9.40).
La localizacin ms frecuente es el cuerpo y el antro, aunque en algunos

casos la lesin sobrepasa los lmites anatmicos de la cavidad gstrica e infiltra
el esfago o duodeno.
ESTMAGO 259
Fig. 9.39. Mucosa gstrica de aspecto Fig. 9.40. lcera en volcn, loca-
nodular en paciente con linfoma gs- lizada en el fundus gstrico prximo
trico tipo MALT. a la regin cardial en paciente con
linfoma.
El diagnstico debe hacerse por endoscopia, biopsia y citologa. Es obli-

gada la toma de mltiples biopsias y se aconseja, que al menos una sea una
macrobiopsia realizada con asa de polipectoma. La citologa con cepillo bajo
visin endoscpica puede ayudar al diagnstico.
Estrategia diagnstica para el linfoma gstrico MALT:
Confirmacin de la infeccin por H. pylori mediante test rpido de la ureasa y
estudio histolgico. En los casos negativos debe efectuarse un test del aliento
con carbono 13 para confirmar la negatividad.
Mapeo exhaustivo de la mucosa gstrica e incluso del duodeno, con toma
de biopsia a mltiples niveles para descartar lesiones multifocales de 8 a 10
biopsias de la lesin o biopsias sistemticas de la mucosa de apariencia
normal: antro: 4 biopsias (una por cuadrante), cuerpo: 4 biopsias (una por
cuadrante) y fundus (2 biopsias).
Estudio histolgico, que puede incluir macrobiopsias en las lesiones vege-
tantes, para confirmar el diagnstico y su grado. Debe realizarse, estudio
antomo-patolgico y con tcnicas inmunohistoqumicas o de PCR para
confirmar la monoclonalidad de los linfocitos.
Estadificacin del tumor con exploracin fsica minuciosa del paciente,
analtica general que incluya proteinograma, radiologa de trax y abdomen,
trnsito baritado intestinal, realizacin de TAC toracoabdominal, ecoendos-
copia y biopsia de mdula sea.
Gastroparesia
La gastroparesia es un sndrome definido por un retraso en el vaciamiento
gstrico, esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica. Este
trmino se debe limitar a aquellos pacientes con sntomas sugestivos y con
alteraciones del vaciamiento o de la motilidad gastrointestinal, demostrables
mediante exploraciones complementarias.
La etiologa de la gastroparesia es muy variada y en muchos casos no se

puede demostrar causa alguna, etiquetndose de idioptica.
Causas de gastroparesia
Las causas pueden ser:
Idioptica.
Posquirrgica.
Alteraciones intrnsecas de la motilidad intestinal:
Miopatas y neuropatas familiares intestinales.
Distrofia miotnica.
Amiloidosis.
Conectivopatas (esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso
sistmico, sndrome de Ehlers-Danlos).
Sndromes paraneoplsicos.
Seudoobstruccin crnica intestinal.
Alteraciones de la inervacin extrnseca intestinal.
Infecciones (Clostridium botulinum, Tripanosoma cruzi, herpes
zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus).
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso autnomo (sndrome
de Guillain-Barre y sndrome de Shy-Drager).
Alteraciones del sistema nervioso central:
Lesin de la mdula espinal.
Enfermedad de Parkinson.
Lesiones intracraneales.
Estrs.
Trastornos sicgenos.
Alteraciones endocrinas y metablicas:
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
Hipoparatiroidismo.
Embarazo.
Iatrogenia:
Agonistas adrenrgicos.
Agonistas dopaminrgicos D.
Antagonistas colinrgicos.
Antidepresivos tricclicos.
Desde el punto de vista endoscpico, el estmago se muestra dilatado, con
abundantes secreciones gstricas, restos de alimentos y escasa o nula peristalsis,
sin ningn obstculo durante la exploracin, la mucosa en ocasiones se muestra
plida, deslustrada, de superficie finamente granular y patrn vascular visible
con vasos por transparencia (Fig. 9.41).
ESTMAGO 261
Sndrome pilrico
Este sndrome, como tantos otros (sndrome de
obstruccin mecnica de intestino, sndrome ictrico)
conduce al conocimiento de las manifestaciones
que estn presentes en un determinado caso y que
son consecuencia de un mecanismo fisiopatolgico
especfico, pero sin precisar su etiologa. El anlisis
concienzudo de la informacin clnica y de la ayuda
Fig. 9.41. Gastroparesia. Es- que rindan los exmenes complementarios faculta
tmago dilatado con restos de
alimentos. a darle un apellido etiolgico y as, por ejemplo, se
puede decir que un paciente adolece de un sndrome
pilrico debido a un adenocarcinoma del antro gs-
trico. La ventaja de descubrir la existencia del sndrome es que la investigacin
de sus causas se reduce.
Boyd y Goldstein utilizan el trmino obstruccin pilrica, que significa
lo conocido por sndrome pilrico, ya que manifiestan que la obstruccin es
causada por un estrechamiento mecnico del sifn gstrico y que el obstculo
puede estar en el antro, en el ploro, en el bulbo duodenal o en el rea posbulbar.
Ellos establecen la diferencia entre la obstruccin pilrica y la atona gstrica
secundaria a la falta de accin propulsora causada por una condicin distante
o sistmica, como la uremia.
Un obstculo que perturbe el trnsito digestivo puede ocasionar dos sndromes
diferentes de acuerdo con la altura de su situacin: si existe un obstculo me-
cnico desde el antro gstrico hasta el ngulo duodenoyeyunal, se produce un
sndrome pilrico; si el obstculo est distal al mencionado ngulo, se establece
un sndrome de obstruccin mecnica del intestino. Cada uno tiene una gama
sintomatolgica propia. De ah la justificacin de su separacin.
Causas de sndrome pilrico
Con fines prcticos y con objetivos docentes, se acostumbra a distribuir las
causas del sndrome pilrico en tres partes: el sndrome pilrico obedece a una
obstruccin localizada en la parte distal del estmago, en el mismo ploro o
despus de este, lo que, expresado de otra manera, significa que la causa puede
ser prepilrica, pilrica o pospilrica.
La ventaja de esta divisin radica en que, una vez que se ha ubicado el
sitio de la lesin, solo se tendrn que analizar las probables causas que suelen
presentarse en ese determinado sector, olvidndose de las otras que no entran
en escena. En cada una de estas la obstruccin puede ser de origen congnito
o adquirido y, cuando es el tubo la causante del impedimento del libre trnsito,
puede ser intraluminal, parietal o extrnseca.
Las causas de sndrome pilrico son:

1. Causa prepilrica:
a) Congnitas:
Septum prepilrico.
Heterotopia pancretica.
b) Adquiridas:
Cuerpos extraos.
Plipos gstricos pediculados.
lcera prepilrica.
Tuberculosis y sfilis.
Estenosis cicatrizal (cicatrizacin de una lcera pptica antral, estenosis
cicatrizal en la neoboca de la gastroyeyunostoma, de la gastroduode-
nostoma o de la piloroplastia).
Tumores benignos o malignos.
Compresin extrnseca.
2. Causa pilrica:
a) Congnitas:
Hipertrofia congnita.
b) Adquiridas:
Piloroplastia.
Hipertrofia adquirida.
Prolapso mucoso gstrico.
Tuberculosis y sfilis.
3. Causa pospilrica:
a) Congnitas:
Duplicacin duodenal.
Atresia.
Pncreas anular.
Pinzamiento aortomesentrico.
b) Adquiridas:
Cuerpos extraos.
Clculo biliar.
Divertculo duodenal.
lcera pptica.
Estenosis cicatrizal.
Granuloma eosinoflico.
Estenosis posquirrgica.
Compresin extrnseca.
ESTMAGO 263
La endoscopia digestiva superior proporciona considerables beneficios,
pues, adems de confirmar las consecuencias de una obstruccin gstrica distal
o duodenal (retencin de lquidos en ayunas, dilatacin del rgano, hiperpe-
ristaltismo o atona gstrica y permanencia de restos de alimentos), localiza la
obstruccin y da sus caracteres macroscpicos (Fig. 9.42).
Fig. 9.42. Sndrome pilrico debido a un adenocarcinoma del antro gstrico. A. Presencia de
restos de alimentos en el estmago, B. Ploro estenosado por neoplasia maligna.
Estmago operado
La ciruga mediante la reseccin o la anastomosis puede cambiar la ana-
toma del estmago, la cicatrizacin puede crear deformaciones gstricas, que
en ocasiones pudiesen corresponder con un verdadero laberinto.
El estmago operado es un reto para el endoscopista en dos aspectos:
La orientacin anatmica es difcil y frecuentemente el estmago es difcil
de examinar.
Diferentes tipos de intervenciones se asocian a diferentes complicaciones,
algunas de las cuales pueden detectarse por endoscopia.
Es importante para el examinador conocer la historia clnica anterior del

paciente: motivos de la intervencin quirrgica: benigna o maligna, fecha y
tipo de intervencin realizada. Por tanto, el endoscopista debe estar familiari-
zado con estos cambios anatmicos, as como con las diversas enfermedades
secundarias a algunas tcnicas quirrgicas.
Tcnica de exploracin del estmago operado
La endoscopia del estmago posquirrgico debe seguir una rutina sis-
temtica como en el estmago no operado. La unin gastroesofgica, el
remanente gstrico, la anastomosis quirrgica, el asa aferente y eferente
deben ser inspeccionadas. El fundus y el cardias deben ser examinados en
retroflexin (Fig. 9.43).
Fig. 9.43. Secuencia de la exploracin endoscpica en paciente operado de estmago.
Complicaciones de la ciruga gstrica (detectables por endoscopia):

Complicaciones tempranas:
Hemorragia.
Estenosis de la boca anastomtica.
Complicaciones tardas:
Recurrencia de la enfermedad de base: carcinoma o lcera.
Obstruccin: estenosis posoperatoria, estenosis secundaria a cicatriz
ulcerosa, ocasionalmente el sndrome del asa aferente.
Bezoares.
Remanentes de sutura.
Complicaciones inducidas por reflujo: esofagitis por reflujo alcalino,
gastropata por reflujo alcalino.
lcera de la boca anastomtica.
Anastomositis.
Carcinoma del remanente gstrico.
Las indicaciones de la endoscopia en los pacientes con ciruga digestiva

previa son las mismas que en aquellos que nunca han sido operados. En este
apartado se menciona de forma somera las principales tcnicas quirrgicas
del estmago; as como los hallazgos endoscpicos que se presentan en estos
pacientes.
Es preciso distinguir dos grandes grupos:
Tcnicas quirrgicas sin reseccin gstrica. Vaguectoma, piloroplastia,
as como, suturas de lceras o perforaciones (epipoplastias).
Tcnicas quirrgicas derivativas. Las cuales se caracterizan por re-
seccin gstrica parcial o total, tales como: gastrectomas Billroth I
y II y gastrectomas totales o parciales.
Vaguectoma y piloroplastia. Desde el punto de vista endoscpico pueden

existir alteraciones motoras del estmago y se pueden localizar reas de hipo-
motilidad. Lo que trae como consecuencia el desarrollo de bezoares en algunos
pacientes.
ESTMAGO 265
El ploro es sustituido por un orificio ms

amplio, en ocasiones asimtrico, por tal moti-
vo el reflujo duodenal de bilis es frecuente, lo
cual produce edema e hiperemia de la mucosa
prxima a la piloroplastia (gastritis alcalina)
(Fig. 9.44).
Gastrectoma parcial. Consiste en la ex-
tirpacin de una parte de la cavidad gstrica,
con restablecimiento de la continuidad con el
intestino delgado (duodeno o yeyuno). Los ti- Fig. 9. 44. Paciente con piloroplastia,
pos ms comunes de gastrectoma parcial son: observe el ploro abierto, concntrico y
hemigastrectoma con gastroduodenostoma simtrico que permite la visualizacin
(Billroth I), hemigastrectoma con gastro- total del bulbo duodenal.
yeyunostoma (Billroth II) con anastomosis
o sin ella tipo Braun y la gastroyeyunostoma en Y de Roux. El endoscopista
debe hacer mayor nfasis en la exploracin de la boca anastomtica, por ser
este el lugar donde con mayor frecuencia se asientan las recidivas ulcerosas o
neoplsicas.
Gastrectoma Billroth I. La gastrectoma tipo Billroth I se realiza con me-
nor frecuencia que la Billroth II, ya que tcnicamente es ms difcil de efectuar
la anastomosis (Fig. 9.45).
Al realizar la endoscopia a estos pacientes, se observa como los pliegues
gstricos terminan abruptamente en disposicin radial, semejando un embu-
do de la estoma. La boca anastomtica puede tener una apariencia nodular.
Fig. 9.45. Representacin esquemtica de una gastrectoma Billroth I.

En la mucosa gstrica prxima a la boca anas-

tomtica, se observa hipermica en la mayora
de los casos, con pliegues edematizados. La
curvatura menor usualmente est deformada y
algunas veces arrugada. La vertiente intestinal
presenta un color rosado grisceo (Fig. 9.46).
Gastrectoma Billroth II. Es la gastrec-
toma parcial ms frecuente, por tal motivo el
endoscopista debe de estar bien familiarizado
Fig. 9.46. Gastrectoma Billroth I. con ella (Fig. 9.47).
Fig. 9.47. Representacin

esquemtica de una gastrec-
toma Billroth II.
En la endoscopia se observa, en la casi totalidad de los pacientes, una
boca anastomtica variable en su apariencia, generalmente en forma de anillo,
amplia, la cual presenta en su vertiente gstrica una mucosa muy hipermica,
con nodulaciones o friabilidad al contacto con el endoscopio o con la pinza
de biopsia; un abundante reflujo biliar dificulta, por lo regular, la exploracin
del mun gstrico, sobre todo en la mucosa cercana al estoma. Dicho reflujo
ocasiona una gastritis alcalina.
En la vertiente intestinal se observa un espoln semejante a una carina, el
cual divide la entrada a las asas. El asa eferente tiene, por lo regular, una apertura
mayor que la aferente, generalmente en continuidad directa con la luz gstrica,
esto hace que su abordaje sea ms fcil; se observan los pliegues circulares del
yeyuno limpios o con secrecin mucoide (asa limpia).
En ocasiones la introduccin del endoscopio por el asa aferente es dificul-
tosa, termina en un fondo de saco con mucosa invertida, puede confundirse
con una formacin polipoidea y est ocupada por abundante secrecin bilio-
pancretica (asa sucia) (Fig. 9.48).
ESTMAGO 267
Fig. 9.48. Gastrectoma

Billroth II.
Gastroyeyunostoma en Y de Roux. En la gastrectoma con esofagoyeyu-

nostoma, que es el tipo de intervencin ms habitual, se asocia obligatoriamente
una yeyunostoma con anastomosis en Y de Roux. La interposicin yeyunal
tiene como finalidad evitar el reflujo del contenido duodenal hacia el esfago.
Para que esa prevencin sea efectiva es conveniente que la distancia entre la
anastomosis yeyunoyeyunal y la esofagoyeyunal sea superior a 40 cm.
Solo un asa puede ser examinada, la anastomosis del asa aferente puede
estar a ms de 50 cm de la gastroyeyunostoma por lo que usualmente no puede
ser identificada. No hay evidencia de secrecin biliar en el estmago y ligero
eritema en la boca anastomtica.
Gastrectoma total. La reseccin gstrica completa se realiza en las neoplasias
yuxtacardiales o fndicas. El restablecimiento del trnsito digestivo se efecta
mediante una esofagoyeyunostoma (trmino-terminal o trmino-lateral),
esofagoduodenostoma o mediante interposiciones de otros segmentos diges-
tivos. Las operaciones con interposicin suelen asociarse a esofagectoma.
Hallazgos endoscpicos patolgicos ms

frecuentes en el estmago operado
Esofagitis por reflujo

Eritema, erosiones, ndulos en el sitio de
la anastomosis
Incremento de la fragilidad de la mucosa
(friabilidad)
Mucosa de aspecto polipoideo
lceras
Neoplasias: cambios mucosales carcino-
matosos
Estenosis de la boca anastomtica
Bezoar en el remanente gstrico
Secrecin biliar en el remanente gstrico
La anastomosis est localizada a 35 o 40 cm, se observa la mucosa de in-
testino delgado de color grisceo, prxima al anillo anastomtico, usualmente
el endoscopio puede avanzar unos 35 a 40 cm.
El estudio endoscpico del paciente gastrectomizado comprende adems,
la exploracin del esfago, sobre todo en su tercio inferior, el cual puede estar
inflamado por accin del reflujo alcalino.
Patologas del estmago operado

La modificacin morfolgica que produce cualquier intervencin sobre
el estmago, predispone a una serie de alteraciones patolgicas, que pueden
diagnosticarse con relativa facilidad por el endoscopista. Estas modificaciones
se explican a continuacin:
Esofagitis por reflujo. Los cambios inflamatorios en el esfago distal son
particularmente comunes despus de una gastrectoma total, pero tambin pueden
verse despus de una gastrectoma parcial, especialmente en casos con estenosis
u obstruccin funcional del asa eferente (Fig. 9.49).
Granulomas por hilos de sutura. Alrededor
de los hilos de sutura no reabsorbibles se pueden
producir granulomas, que aparecen como pequeos
ndulos, a veces rodeados de un halo inflamatorio
ms rojizo o, incluso, de una ulceracin. Si el hilo
de sutura es visible se debe extraer traccionndolo
con la pinza de biopsia o cortndolo con una tijera
introducida por el canal operatorio del endoscopio
(Fig. 9.50).
Fig. 9.49. Esofagitis distal grado
Gastritis del mun por reflujo alcalino.
C en paciente gastrectomizado. Especialmente en el estmago gastrectomizado al
faltar la barrera que supone el ploro, se produce
un importante reflujo del duodeno a la cavidad gs-
trica. As, la accin detergente de los componentes
de la bilis, va a producir una rotura ms o menos
intensa de la barrera mucosa gstrica, causando una
retrodifusin del cido y, consecuentemente, una
inflamacin (Fig. 9.51).
Desde el punto de vista endoscpico, la gastritis
del mun se caracteriza por edema y enrojeci-
miento difuso de los pliegues gstricos, que es ms
Fig. 9.50. Hilos de sutura en evidente en la cresta de estos, a favor del mayor
paciente gastrectomizado. tiempo de contacto con la bilis refluida. La mucosa
ESTMAGO 269
Fig. 9.51. Gastritis del

mun por reflujo al-
calino.
es friable y sangra con facilidad al mnimo contacto con el endoscopio, los

cambios son mucho ms evidentes en la boca anastomtica, donde los pliegues
pueden adoptar una forma seupolipoidea, e incluso, con pequeas erosiones
y xantomas submucosos. En el lago gstrico existe contenido biliar de color
amarillo verdoso de cantidad e intensidad variable. Los operados con recons-
truccin Billroth II, son los que con ms frecuencia presentan estas alteraciones.
lcera de la boca anastomtica. Las ulceraciones pueden desarrollarse
despus de la vaguectoma como recurrencia de la enfermedad de base o puede
ocurrir cerca de la estoma despus de una gastrectoma parcial, por tanto puede
localizarse en la vertiente gstrica o yeyunal de la anastomosis. En el primer
caso, tiene la misma patogenia que la lcera gstrica; en el segundo, suele
deberse a una hiperacidez por una inadecuada intervencin.
Macroscpicamente tiene el mismo aspecto que cualquier lcera y puede
presentar las mismas complicaciones (Fig. 9.52).
Estenosis de la neoboca. Se produce como consecuencia de una mala tcni-
ca quirrgica o secundariamente a la curacin de una lcera del mun gstrico.
Se distingue endoscpicamente por la existencia de una importante reten-
cin alimentaria y porque no se puede atravesar
la neoboca con el endoscopio. En estos casos es
fundamental diferenciar una estenosis benigna de
la provocada por un cncer del mun (Fig. 9.53).
Formacin de bezoares. Se trata de masas ms
o menos consistentes, compuestas, la mayora de
las veces, por alimentos. Aunque su causa es des-
conocida, en caso del estmago operado se atribuye
a una masticacin deficiente, a una estenosis de la
neoboca y, sobre todo, a una inadecuada motilidad
Fig. 9.52. lcera en la boca gstrica condicionada por los distintos tipos de
anastomtica en paciente ope-
rado de estmago. vaguectoma (Fig. 9.54).
El bezoar se define como concreciones o masas

de material no digerible en el interior del tracto
gastrointestinal. Su incidencia es rara y ms comn
en el estmago.
Se clasifica en:
Fitobezoar: compuesto por vegetales no ab-
sorbibles.
Tricobezoar: masa oscura de pelos retenidos
causados por la tricofagia prolongada.
Fig. 9.53. Estenosis de la Farmacobezoar: formado, principalmente, por
neoboca y lcera del mun tabletas o frmacos semilquidos.
gstrico.
Miscelneo: incluyen diferentes tipos de mate-
rial extrao (arena, piedras, goma, etc.).
Las condiciones predisponentes son: desr-

denes de la motilidad, neuropata, vagotoma o
gastrectoma Billroth I, obstruccin al vaciamien-
to gstrico (sndrome pilrico) y enfermedades
siquitricas.
Desde el punto de vista endoscpico son cuer-
Fig. 9. 54. Bezoar gstrico en pos extraos con tendencia a adherirse a la super-
paciente gastrectomizado. ficie gstrica, redondeados, los cuales constituyen
verdaderas agregaciones compactas.
Cncer del mun gstrico. Los pacientes que han sufrido una gastrecto-
ma parcial, incluso otro tipo de intervencin sobre el estmago por patologa
benigna, tienen un riesgo aumentado de padecer cncer a partir de los 10 aos
despus de la ciruga, de ah la conveniencia del seguimiento endoscpico a
esta poblacin de riesgo.
Las lesiones neoplsicas pueden ser multifo-
cales y localizarse en cualquier parte del mun
gstrico, pero es ms frecuente que se encuentren
dentro de los centmetros cercanos a la neoboca
(Fig. 9.55).
La endoscopia puede mostrar erosiones, ulce-
raciones, friabilidad de la mucosa, o lesiones de
aspecto variable y confundirse con granulomas,
seudoplipos o plipos.
El diagnstico puede ser difcil, por esta razn
las biopsias deben ser tomadas alrededor del estoma Fig. 9.55. Neoplasia gstrica
maligna en paciente operado
aun cuando existan cambios ligeros en la mucosa. de estmago.
ESTMAGO 271
Endoscopia en la ciruga baritrica

La ciruga baritrica es una rama de la ciruga la cual mediante diversas
operaciones, modifica el aparato digestivo a fin de reducir la capacidad gstri-
ca, asociada o no a la disminucin de la absorcin de los nutrientes ingeridos.
Baritrica deriva de vocablo griego que significa ciruga o medicina del peso.
Evaluacin preoperatoria del paciente
El papel de la endoscopia alta en la evaluacin preoperatoria del paciente que
ser sometido a ciruga baritrica puede estar basado, en parte, en la presencia
o ausencia de sntomas. Los motivos para efectuar una endoscopia antes de
la ciruga baritrica es detectar y/o tratar lesiones que pueden potencialmente
afectar al tipo de operacin realizada, causar complicaciones en el perodo
postoperatorio inmediato o resultar en sntomas despus de la ciruga.
Indicaciones de la endoscopia superior en la ciruga baritrica:
El valor de una endoscopia de rutina antes de la ciruga baritrica en
el paciente sin sntomas sigue siendo controversial, debido al limitado
nmero de estudios observacionales en este grupo.
Pacientes con sntomas del tracto digestivo superior, en quienes se les
va a realizar una ciruga baritrica.
Pacientes a quienes se les realice un bypass gstrico en Y de Roux,
con sntomas o sin ellos (se pueden presentar lesiones como lceras
asociadas a H. pylori, gastritis y cncer gstrico superficial que pueden
ser tratados antes de la ciruga y as se previenen complicaciones en el
postoperatorio que seran de difcil manejo por el acceso restringido al
estmago abandonado).
Pacientes sin sntomas a quienes se les realice una banda gstrica, para
descartar grandes hernias que puedan cambiar la estrategia quirrgica,
(la presencia de una gran hernia hiatal representa una contraindicacin
relativa para una banda gstrica a causa del riesgo aumentado de des-
lizamiento de la banda. Adems, algunos cirujanos abogan el ajuste de
los pilares en pacientes con hernia hiatal).
Para el diagnstico y tratamiento de sntomas posoperatorios de la
ciruga baritrica y sus complicaciones:
Nuseas, vmitos, regurgitaciones, pirosis, disfagia y dolor ab-
dominal: indican el desarrollo de: lceras o erosiones marginales,
fstulas, ERGE u obstruccin total o parcial de la anastomosis por
estenosis, hernia interna o bezoares, etc.
Sntomas y signos del sndrome de dumping.
Sangramiento digestivo agudo o crnico.
Malabsorcin intestinal (diarreas y dficit nutricional).
Ganancia de peso.
Tcnicas de la ciruga baritrica

Tcnicas restrictivas. Los procedimientos restrictivos limitan el ingreso
del alimento al crear una bolsa o tubo gstrico pequeo que produce reflejo de
saciedad con un mnimo de volumen ingerido.
Banda ajustable/banda gstrica. Consiste en poner una banda de silicona
al estmago alrededor de su parte superior dividindola en dos compartimen-
tos. Uno pequeo de 30 mL y uno distal ms grande. La banda tiene un saco
adentro que se conecta a un catter al cual se accede a travs de la piel con una
jeringuilla y aguja, para agregar o retirar solucin salina en dependencia de la
ganancia de peso. Es totalmente reversible siendo posible retirar la banda, si
hay complicaciones (Fig. 9.56).
La banda gstrica ajustable produce una cantidad variable de compresin
circunferencial extrnseca sobre el estmago proximal que es evidente mediante
una endoscopia alta. Al momento de la evaluacin endoscpica, el endoscopista
debe tener en cuenta la longitud de la bolsa, medida desde la unin gastroye-
yunal hasta la impresin de la banda, para evaluar la dilatacin de la bolsa o
el deslizamiento de la banda. El endoscopista debe evaluar tambin la posible
presencia de una erosin en la pared gstrica ocasionada por la banda.
Gastroplastia vertical anillada. Mediante esta tcnica se modifica quirr-
gicamente el estmago confeccionando un reservorio proximal verticalizado,
paralelo a la curvatura menor, separado del resto de la cavidad gstrica mediante
suturas mecnicas y con un orificio de drenaje estrecho que limita el paso de
los alimentos (Fig. 9.57)
Fig. 9.56. Representacin es-

quemtica de una banda gs-
trica/ajustable.
ESTMAGO 273
Una gastroplastia vertical anillada produce una bolsa gstrica algo similar
en apariencia a un bypass gstrico Y de Roux. El estoma bandeado tiene
generalmente de 10 a 12 mm de dimetro y, una vez atravesado, se puede vi-
sualizar el estmago distal y el duodeno.
Gastrectoma en manga/manga gstrica. Consiste en seccionar
aproximadamente del 60 al 70% del estmago, dejando una manga sobre
la curvatura menor disminuyendo considerablemente la capacidad del
mismo. En la segunda etapa se realiza el bypass gstrico o la derivacin
biliopancretica (Fig. 9.58).
Fig. 9.57. Represen-

tacin esquemtica
de una gastroplastia
vertical anillada.
Fig. 9.58. Represen-

tacin esquemtica
de una manga gs-
trica.
La gastrectoma en manga produce un estmago largo tubular, limitado en
extensin por una lnea de sutura mecnica que corre paralela a la curvatura
menor. La lnea de engrampado debe ser examinada en bsqueda de defectos
o ulceraciones.
Baln intragstrico/baln gstrico (baln intragstrico bioentrico, baln
gstrico Silimed). Funcionan mecnicamente mejorando la sensacin de
saciedad, se instalan por va oral bajo visin endoscpica con sedacin o anes-
tesia general. La mayora se llenan con lquido, aunque se han desarrollado
tambin balones que se llenan con aire. Se mantienen instalados por un periodo
de tiempo corto, habitualmente de 4 a 6 meses (Fig. 9.59).
Bolsa heliosphere (esfera de helio). La bolsa heliosphere llena de aire se
introdujo a la prctica mdica en el 2004. Se llena con un sistema simplificado
de inflacin (Fig. 9. 60).
Baln antral semiestacionario (SAB). El SAB tiene un tallo de anclaje
en el antro con su polo cnico orientado al ploro. Su mecanismo en teora es
la oclusin intermitente de la apertura pilrica, para prolongar el vaciamiento
gstrico y estimular los receptores de saciedad del antro y duodeno proximal.
Tcnicas derivativas. Son procederes cuyo objetivo es disminuir la absorcin
de los nutrientes ingeridos.
Fig. 9.59. Imagen endoscpica de un baln

intragstrico.
Fig. 9.60. A. Colocacin de una bolsa heliosphere, B. Retiro

de la bolsa.
ESTMAGO 275
Bypass gstrico. La tcnica consiste en que el estmago se hace ms pe-

queo, recortndolo y haciendo una nueva bolsa gstrica con suturas mecnicas
o engrapadoras. Luego, esta nueva bolsa gstrica se reconecta o se desva a un
segmento pequeo del intestino delgado (Fig. 9.61).
Los hallazgos endoscpicos esperados despus de esta tcnica incluyen
un esfago y unin gastroesofgica normales. El tamao de la bolsa gstrica
vara. Se debe tener especial cuidado al examinar la bolsa y la lnea de sutura
en bsqueda de filtraciones o ulceraciones. El estoma gastroyeyunal deber ser
cuidadosamente examinado. El ancho de la anastomosis es generalmente de
10 a 12 mm de dimetro. Ms all de la anastomosis, una rama ciega corta es
a menudo visible a lo largo de la rama yeyunal eferente. La anastomosis gas-
troyeyunal puede a veces ser alcanzada con un endoscopio alto, dependiendo
de la longitud de la rama de Roux. Debera tenerse en cuenta que la longitud
de la rama de Roux, puede variar significativamente desde las ramas estndar
creadas para procedimientos no baritricos hasta alcanzar de 50 a 150 cm.
El estmago distal o excluido no puede ser visualizado en ausencia de una
fstula con un gastroscopio estndar.
Derivacin biliopancretica. La tcnica consiste en realizar gastrectoma
subtotal que deja un remanente gstrico de 200 a 400 mL. El intestino delgado
se secciona a los 250 cm de la vlvula ileocecal y se anastomosa la porcin
distal al remanente gstrico. La punta del cabo proximal del intestino delgado
se anastomosa a un lado del cabo distal del intestino delgado a 50 cm prximo
a la vlvula ileocecal (Fig. 9.62).
Fig. 9.61. Representacin es-

quemtica de un bypass gstrico
Y de Roux.
Fig. 9.62. Representacin esque-

mtica de una derivacin biliodi-
gestiva.
Otras tcnicas
EndoBarrier. Es un dispositivo endoscpico diseado especficamente
para realizar una exclusin del duodeno y yeyuno proximal. Este dispositivo
se instala por va endoscpica en el bulbo duodenal con un sistema auto-
expansible. Se extiende guiado por radioscopia hasta un largo total de 60 cm
desde el duodeno hasta el yeyuno proximal. Una vez instalado, los alimentos
pasan desde el estmago a travs del ploro directamente al interior del dispo-
sitivo, el cual es completamente impermeable. De esta manera, los alimentos
no estn en contacto con la pared del tubo digestivo sino hasta 60 cm distal al
ploro, en donde se mezclan con las secreciones pancretica y biliar (Fig. 9.63).
Prtesis intragstrica ajustable (ATIIP-endogast). Se inserta en el rea
de cuerpo y fundus gstrico utilizando un mtodo similar a la gastrostoma
endoscpica percutnea. Est conectado a un componente subcutneo comple-
tamente implantable que evita la dislocacin y permite el ajuste del volumen
del baln (Fig. 9.64).
Gastroplastia vertical endoluminal. Permite realizar una tubulari-
zacin lineal del estmago desde el ngulo de Hiss, paralelo a la curvatura
menor, con un sistema de engrapado lineal asistido por endoscopia (Figs.
9.65 y 9.66).
Endoscopia posoperatoria
Para el endoscopista que se va a enfrentar a un paciente operado es esencial
un conocimiento detallado de la nueva anatoma de su paciente. Lo ideal es
ESTMAGO 277
Fig. 9.63. A. Dispositivo endobarrier, B. Representacin esquemtica de un dispositivo endo-

barrier instalado desde el bulbo duodenal hasta el yeyuno proximal.
Fig. 9.64. Prtesis intragstrica ajus-

table (ATIIP-endogast).
Fig. 9.65. Dispositivo de

gastroplastia transoral.
que est familiarizado con la ciruga, que la haya presenciado o participado en

ella. Si esto no es posible es muy importante que establezca buena comunica-
cin con el cirujano tratante para que tenga claros los cambios en la anatoma
del paciente. La realizacin de dibujos puede facilitar en un momento dado la
orientacin del endoscopista.
Fig. 9.66. A. Imagen endoscpica tomada antes de la gastroplastia vertical endoluminal.

B. Imagen endoscpica tomada despus de la gastroplastia vertical endoluminal.
En general la endoscopia en pacientes sometidos a ciruga baritrica se

realiza:
Para manejar complicaciones.
Evaluar sntomas.
Revisar causas de falla de la ciruga.
Complicaciones quirrgicas posbaritricas ms frecuentes:

Estenosis pos bypass gstrico. Esta complicacin es comn en los pacientes
sometidos a bypass gstrico. El diagnstico se realiza mediante endoscopia
pues confirma la sospecha y en el mismo acto se puede realizar el tratamiento.
El grado de la estenosis se puede estimar teniendo en cuenta el dimetro
del endoscopio, para lo cual es necesario disponer de un endoscopio peditrico.
Clasificacin de la estenosis pos bypass gstrico segn Goitein y colabo-
radores:
Grado I: estenosis leve, permite el paso de un endoscopio de 10,5 mm.
Grado II: estenosis moderada, permite el paso de un endoscopio peditrico
de 8,5 mm.
Grado III: estenosis severa a travs de la cual se puede pasar una gua.
Grado IV: obstruccin completa o casi completa que no es franqueable.
lceras de la estoma. Se ven tpicamente de 1 a 6 meses despus de la

ciruga y pueden presentarse con dolor abdominal, sangrado o nuseas, aun-
que tambin pueden ser asintomticas. Las lceras ocurren en la anastomosis
gastroyeyunal, usualmente del lado intestinal.
Hemorragia digestiva. En los pacientes sometidos a bypass gstrico las
hemorragias digestivas pueden dividirse en dos grandes grupos para efectos tera-
puticos: las de fcil acceso endoscpico y las de difcil acceso endoscpico. Por
fortuna, son ms frecuentes las de fcil acceso endoscpico (a nivel del esfago,
mun gstrico y yeyuno) que las de difcil acceso (estmago residual o duodeno).
ESTMAGO 279
Fstulas gastro-cutneas. Es poco frecuente la aparicin de fstulas gastro-

cutneas y por lo regular se presentan despus de reoperaciones.
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Captulo 10
Duodeno
El duodeno es una regin anatmica del intestino (primera porcin

que sigue al estmago). Puede afectarse por distintas enfermedades, las
cuales son diagnosticadas y clasificadas desde el punto de vista endoscpico.
Las afecciones ms frecuentes del duodeno son:
lcera pptica duodenal.
Duodenitis.
Enfermedad celiaca
Tumores benignos y malignos.
lcera pptica duodenal

La lcera pptica es una enfermedad de origen multifactorial que se carac-
teriza, desde el punto de vista anatomopatolgico por una lesin localizada en
la mucosa del duodeno y, en general, solitaria, que se extiende como mnimo
hasta la muscularis mucosae.
Las indicaciones de la endoscopia digestiva superior en pacientes con
sospecha de enfermedad ulcerosa son:
Pacientes con sntomas del tracto digestivo superior sugestivos de lcera.
Pacientes con sntomas ulcerosos tpicos o atpicos, con estudio radiogrfico
negativo o dudoso.
Pacientes con diagnstico previo de lcera por otros mtodos, que no res-
ponden al tratamiento antiulceroso.
Pacientes a los que se les ha indicado la ciruga por la falta de respuesta al
tratamiento mdico.
Antes de proceder a la intervencin se debe asegurar la existencia de la lcera
con una endoscopia.
Pacientes con diagnstico previo de deformidad bulbar y lcera activa.
Pacientes con hemorragia digestiva alta, con sntomas digestivos o sin estos,
para diagnosticar la causa.
Pacientes previamente diagnosticados de lcera duodenal, en los que reapa-

recen los sntomas despus de un periodo ms o menos largo sin molestias,
puesto que la tasa de recidiva es alta.
En la actualidad, no cabe la menor duda que es la endoscopia el mejor
mtodo de exploracin para el diagnstico y evaluacin de la lcera duodenal,
porque permite el anlisis detallado de sus caractersticas macroscpicas y
puede dar conclusiones pronsticas.
La localizacin ms frecuente es a nivel de la cara anterior del bulbo, a
una distancia de 1 a 2 cm del ploro. Esta es la zona con mayor proporcin
de metaplasia gstrica, lo cual se ha considerado como un prerrequisito para
el desarrollo de la lcera duodenal, posiblemente por ser la porcin que ms
directamente recibe el contenido cido del estmago, al estar ms en lnea
con el antro.
Un endoscopista experimentado puede, bajo visin directa, calcular el ta-
mao de la lcera; sin embargo, para una medicin ms exacta, de forma fcil
y prctica se puede usar la pinza de biopsia abierta. La mayora de las lceras
duodenales son menores de 1 cm.
Otro dato macroscpico es la profundidad de la lcera, que suele variar
entre 1 y 3 mm. Por lo que la mayora de los endoscopistas acostumbran a usar
los trminos de lcera superficial o profunda, refirindose en este ltimo caso
a las lceras de ms de 3 mm de profundidad (Fig. 10.1).
Fig. 10.1. Imgenes endoscpicas de A. lcera activa, B. Cicatriz, C. Fase final de cicatrizacin.
Tanto el tamao, como la profundidad de las lceras tienen un significado

pronstico y permite su comparacin en protocolos de seguimiento. En general,
son dos facetas que suelen coincidir en la misma lcera, ya que las ms grandes
tambin suelen ser las ms profundas, as, este tipo de lcera es penetrante
con sntomas ms intensos, ms constantes, ms difcil de cicatrizar, con con-
siderable tendencia a la recidiva, y con mayor posibilidad de complicaciones
(hemorragias y perforacin).
DUODENO 283
La lcera duodenal puede clasificarse, en cuanto a su forma, en cinco

aspectos diferentes:
Redonda u oval: la ms frecuente, rodeada de un halo de eritema.
Irregular.
Lineal: que habitualmente se asocia a uno o ms pliegues engrosados y a una
duodenitis (eritema parcheado o difuso).
Multifocal o en salami: se trata de una agrupacin de pequeas ulceraciones,
como manchas blanquecinas, situadas sobre un fondo con intenso eritema
que, generalmente, no excede de1 cm en total.
Mixta: no se pueden encasillar en los grupos anteriores.
En ocasiones aparece una forma especial de lceras dobles, que es cuando

ambas estn situadas en el mismo lugar, pero en paredes opuestas, los anglo-
sajones la denominan kissing ulcer y en castellano se puede traducir como
lceras que se besan, o mejor lceras en espejo (Fig. 10.2).
Fig. 10.2. A. lcera duodenal de aspecto multifocal o en salami, B. lceras en espejo o

lceras que se besan (Kissing ulcer), redonda u oval.
Las lceras duodenales cicatrizan reduciendo su dimetro mximo a razn

de 1 a 4 mm por semana e incluso sin tratamiento puede observarse una reduc-
cin del 50 % del rea de la lcera en el trascurso de tres semanas. El 75 % de
las lceras duodenales pueden cicatrizar completamente de forma espontnea
a las seis semanas, y la que cicatriza con mayor rapidez es el tipo redondeado.
Tras la cicatrizacin de la lcera, se produce una fibrosis de la mucosa y
la submucosa, acompaado de un cierto grado de hipertrofia muscular, lo que
endoscpicamente se manifiesta como una radiacin de los pliegues a partir
de la base de la lcera. Estas zonas cicatrizales, segn su localizacin, pueden
originar imgenes endoscpicas tpicas. Las de localizacin piloroduodenal dan
lugar a una estenosis y una deformidad del canal pilrico, las de localizacin
a nivel de la rodilla duodenal se acompaan de una estenosis a ese nivel y las
localizadas en las paredes bulbares producen retracciones de la cavidad bulbar,
que aparecen disminuidas de tamao y adoptan un aspecto seudodiverticular
(Fig. 10.3).
Fig. 10.3. Deformidad del

bulbo duodenal (seudodiver-
tculo) por lcera duodenal
cicatrizada.
La mayora de los enfermos con lcera pptica estn colonizados por

H. pylori, pero existe un notable porcentaje de la poblacin, en general, que
est infectada por este microorganismo y que nunca desarrolla lcera gastro-
duodenal. Todo esto apoya el concepto de un origen multifactorial de la lcera,
en el que pueden existir diversos factores que hacen que se rompa la barrera
de la mucosa gastroduodenal (H. pylori, AINE y otros), y en este contexto la
mayor o menor presencia de cido puede ser la que determine la evolucin o
progresin de la lesin ulcerosa.
En la actualidad se tiende a clasificar a los pacientes ulcerosos en subgrupos,
en funcin de la relevancia de distintos factores patognicos. En este sentido,
pueden identificarse algunos grupos bien definidos, como el de los infectados
por H. Pylori, el de los consumidores de AINE y el de los pacientes con sn-
drome hipersecretor (en especial los afectados por el sndrome de Zollinger-
-Ellison), aunque es evidente que en algunos casos pueden concurrir varios de
estos factores.
Las indicaciones clnicas para solicitar estudios de deteccin de infeccin
por H. pylori son:
Pacientes con lcera pptica activa o historial documentado de lcera.
Pacientes con linfoma gstrico MALT.
Pacientes sometidos a reseccin por cncer gstrico en estadios iniciales.
Pacientes sometidos a tratamiento erradicador con lcera pptica complicada,
hemorragia, linfoma gstrico MALT o cncer gstrico en estadios iniciales.
De forma individualizada se puede diagnosticar y tratar pacientes asintom-
ticos, con historia familiar de adenocarcinoma gstrico.
La comprobacin del xito del tratamiento erradicador, en principio, solo est
indicado en los pacientes con complicaciones ulcerosas, linfomas gstricos
MALT, cncer gstrico inicial, y en los pacientes con sntomas recurrentes
despus del tratamiento.
El test recomendado es el del aliento, a no ser que se requiera la exploracin

endoscpica.
DUODENO 285
Duodenitis
Es el nombre que recibe la inflamacin de la mucosa del bulbo duodenal
y que, ocasionalmente, se extiende a la segunda porcin del duodeno. Para
establecer un correcto diagnstico de duodenitis es necesario disponer de un
estudio histolgico.
De modo similar a lo comentado sobre la gastritis, existe una falta de corre-
lacin entre los hallazgos endoscpicos e histolgicos, que se hace extensivo
a los aspectos clinico patolgicos.
Desde el punto de vista endoscpico y teniendo en cuenta las caractersticas de
la inflamacin, que ya se ha explicado en el captulo de la gastritis, se puede esta-
blecer una clasificacin de los hallazgos endoscpicos de la inflamacin bulbar:
Duodenitis eritematosa-exudativa: predomina el eritema, que puede acom-
paarse de un cierto grado de friabilidad (Fig. 10.4).
Duodenitis erosiva: se observa una o varias erosiones (casi siempre planas),
que pueden estar cubiertas por un exudado blanco amarillento grisceo. Estas
erosiones alternan a menudo con reas de intenso eritema, formando una
imagen que se ha denominado en sal y pimienta o en salami (Fig. 10.5).
Duodenitis hemorrgica: se caracteriza por la presencia de un punteado
petequial en la mucosa (Fig. 10.6).
Duodenitis nodular: existen pequeas elevaciones de la mucosa, general-
mente limitadas al bulbo, que pueden coexistir con reas de eritemas o estar
cubiertas por pequeas erosiones (Fig. 10.7).
Fig. 10.4. Duodenitis eritematosa exudativa. Fig. 10.5. Duodenitis erosiva.
Fig. 10.6. Duodenitis hemorrgica. Fig. 10.7. Duodenitis nodular.

La falta de correlacin entre los sntomas, el estudio histolgico y los

hallazgos endoscpicos, han hecho que tambin exista discrepancia a la hora
de clasificar las duodenitis. Numerosos autores la clasifican en cinco grados
de acuerdo con la gravedad de las lesiones (Tabla 10.1).
Tabla 10.1. Clasificacin de las duodenitis

DUODENO 287
En la mayora de las situaciones, la duodenitis forma parte del espectro

fisiopatolgico de la enfermedad ulcerosa duodenal. No obstante, se puede
producir, sin relacin con la lcera duodenal (duodenitis primarias, no espe-
cficas) o en el contexto de otro tipo de patologa (duodenitis secundarias, o
especficas como la enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, etc.).
Enfermedad celiaca
La enfermedad celiaca es una enteropata que afecta el intestino (delgado)
en nios y adultos predispuestos genticamente, precipitada por la ingestin
de alimentos que contienen gluten. Recibe tambin la denominacin de esprue
celiaco, enteropata sensible al gluten o esprue no tropical.
El gluten es una protena que se encuentra en diversos granos como trigo,
centeno y cebada, que confieren a la masa las propiedades deseadas de pani-
ficacin.
Con la disponibilidad de equipos de endoscopia de alta resolucin y la
magnificacin endoscpica es posible visualizar detalles de la superficie epi-
telial donde se pueden distinguir alteraciones sutiles como la modificacin de
las vellosidades intestinales. El aspecto endoscpico normal con la visualiza-
cin de las vellosidades intestinales contrasta notoriamente con la atrofia, al
ser su aspecto el de empedrado o lajeado y peinado de los pliegues, los cuales
son menos notorios, pudiendo alternar con el aspecto normal en las lesiones
parcheadas (Tabla 10.2).
La endoscopia con magnificacin permite al endoscopista valorar el grado
de atrofia vellosa. Un sistema de score Z (Z de zoom) ha sido propuesto para
gradar la apariencia de la atrofia vellosa. Este sistema de score parece estar bien
correlacionado con la histologa de la atrofia vellosa (Tabla 10.3).
Tcnica de inmersin con agua
La tcnica de inmersin con agua es un mtodo simple, rpido y seguro de
visualizacin de las vellosidades duodenales durante la endoscopia superior
estndar. La tcnica consiste en remover el aire de la luz del duodeno me-
diante la succin con el endoscopio seguido de la introduccin rpida de agua
(usualmente de 90 a 150 mL) por el canal de instrumentacin del endoscopio.
El procedimiento requiere un tiempo de 25 a 30 s del examen endoscpico
habitual (Fig. 10. 8).
Se ha sugerido que si se aplica NBI a la endoscopia con magnificacin, este
sistema de grados, puede ser adecuado sin la necesidad de tinciones, ya que
el NBI puede realzar ptimamente la estructura submucosa y la arquitectura
microvascular (Fig. 10.9).
Tabla 10.2. Marcadores endoscpicos de atrofia de las vellosidades en el duo-
deno mediante videoendoscopia convencional
Tabla 10.2. Marcadores endoscpicos de atrofia de las vellosidades en el duo-
deno mediante videoendoscopia convencional (Continuacin)
Tabla 10.3. Marcadores endoscpicos de atrofia de las vellosidades en el duode-

no mediante videoendoscopia de magnificacin y tcnica de inmersin (score Z)
Fig. 10.8. Visualizacin de la mucosa duodenal por endoscopia convencional y tcnica de

inmersin en agua, A. Patrn velloso normal. B. Atrofia total de vellosidades.
Aunque los marcadores endoscpicos descritos

son altamente especficos de atrofia vellositaria,
estas lesiones pueden verse en otras enfermedades
del intestino delgado diferentes de la enfermedad
celiaca como:
Esprue tropical.
Enteropata del VIH.
Estados de inmunodeficiencia combinados.
Dao por radiacin.
Quimioterapia reciente. Fig. 10.9. Patrn vellositario
Enfermedad injerto vs. husped. normal del bulbo duodenal
Isquemia crnica. mediante NBI.
Giardiasis.
Gastroenteritis eosinoflica.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Enteropata autoinmune.
Linfoma de clulas T asociado a enteropata.
Esprue refractario.
Tumores duodenales benignos

Los tumores benignos del duodeno son muy poco frecuentes. Las esta-
dsticas los sitan entre el 0,5 y el 1 % del total de las endoscopias digestivas
altas. En la mayora de los casos son un hallazgo casual en el curso de una
exploracin practicada por otros motivos, ya que, como habitualmente son de
pequeo tamao, es muy raro que produzcan sntomas.
El mejor mtodo diagnstico y el que ofrece mayor seguridad es la endos-
copia, ya que, no solo permite su visualizacin y la obtencin de biopsias para
DUODENO 291
el estudio histolgico, sino que en muchas ocasiones es posible practicar su

extirpacin endoscpica y evitar una intervencin quirrgica.
La mayora de los tumores benignos duodenales tienen menos de 5 mm y
se presentan como irregularidades o elevaciones de la mucosa, ms que como
formaciones polipoideas, morfologa que adoptan los de mayor tamao. Desde
el punto de vista endoscpico, es difcil o imposible distinguir si las lesiones
son de origen epitelial o submucoso y, an menos, pronunciarse sobre su his-
tologa (Tabla 10.4).
A continuacin se relacionan y explican varios de los tumores benignos:
Plipos hiperplsicos. Endoscpicamente se identifican como elevaciones
discretas de la mucosa de 2 a 6 mm, redondeadas, raramente solitarias, usual-
mente mltiples y cubiertas por una mucosa con apariencia normal. Se localizan
preferentemente en el bulbo, pero tambin pueden extenderse al duodeno
descendente. La biopsia demuestra la existencia de una mucosa normal o
una duodenitis inespecfica, de ah que tambin, se les conozca como plipos
hiperplsicos-inflamatorios (Fig. 10.10).
Hiperplasia de las glndulas de Brunner.
Son glndulas submucosas secretoras de mucina.
Los ndulos pueden alcanzar un tamao de hasta
5 mm, usualmente difusos, ssiles y mltiples, se
encuentran diseminados por el duodeno descen-
dente y por el bulbo. Su aspecto endoscpico es
similar a cualquiera de las otras lesiones; por tanto,
en la mayora de los casos, solo se puede diagnos-
ticar por el resultado histolgico. El adenoma y
los hamartomas de las glndulas de Brunner son
Fig. 10.10. Plipos hiperpl-
usualmente pediculados de 1 a 2 cm de dimetro,
sicos.
a nivel del bulbo duodenal (Fig. 10.11).
Hiperplasia nodular linfoide. A la visin
endoscpica, las lesiones suelen ser mltiples, pe-
queas, de color blanquecino rosado, que afectan
al duodeno descendente, respetando, en general, al
bulbo (Fig. 10.12).
Mucosa gstrica heterotpica. A la visin
endoscpica se observan pequeas elevaciones s-
siles redondeadas o cnicas, confluentes, agrupadas
en zonas, que le dan el aspecto nodular o empe-
drado a la mucosa, usualmente mltiples, princi-
palmente de localizacin pospilrica o en el bulbo
Fig. 10.11. Hiperplasia de las duodenal. No suelen rebasar los 3 mm y tienen
glndulas de Brunner.
una coloracin ligeramente rosada o blanquecina.
Tabla 10.4. Clasificacin histolgica de los plipos espordicos duodenales
Epiteliales Submucosos Heterotpico Hamartoma Externos Otros
Adenoma Leiomioma Heterotopia Hiperplasia de las Locales ej. Tuberculosis

gstrica glndulas de Brunner/ Carcinoma pancretico,
o metaplasia hamartoma tumores biliares
Lipoma Plipo solitario Distancia ej. Amiloidosis
de Peutz-Jeghers Depsitos
metastsicos
de pulmn o
carcinoma
de mama

Plipo Sndrome de
inflamatorio Peutz-Jeghers
fibrinoide
Carcinoide Plipo juvenil
Tumor estromal Sndrome de
Cronkhite-
Canada
Sndrome de
Cowden
DUODENO 293
Histolgicamente, se trata de una mucosa similar

a la del cuerpo gstrico, donde pueden distinguirse
clulas parietales y principales (Fig. 10.13).
Tumores vasculares. Suelen ser planos o muy
poco elevados, situados preferentemente despus
del bulbo, de color rojizo y de tamao variable. La
hemorragia obliga a realizar la endoscopia, que da
el diagnstico.
Adenomas o plipos adenomatosos. Como en
Fig. 10.12. Hiperplasia nodular el resto del tubo digestivo, pueden ser de tres tipos:
linfoide. tubulares, tbulo-vellosos y vellosos. Son raros, se
localizan en la primera o segunda porcin del duo-
deno, pueden ser ssiles o pediculados, solitarios
(espordicos) o mltiples en el contexto de sn-
dromes genticos como la poliposis adenomatosa
familiar (PAF), usualmente mayores que 1 cm, de
superficie finamente granular o erosionada, en los
vellosos, tienen un aspecto cerebroide o de coliflor.
Una depresin central o ulceracin sugiere carci-
noma invasivo. Siempre que sea posible, se debe
proceder a su completa extirpacin endoscpica,
Fig. 10.13. Mucosa gstrica principalmente en los vellosos, por la posibilidad
heterotrfica. de malignizacin (Fig. 10.14).
La clasificacin de Spigelman marca el pro-
nstico, la actitud teraputica y la vigilancia ante
un paciente con poliposis adenomatosa familiar y
afectacin duodenal (Tabla 10.4). Esta clasificacin
tiene en cuenta el nmero de adenomas, su tamao
e histologa. Es importante que el endoscopista la
tenga presente a la hora de realizar la exploracin
y describir los hallazgos. Las guas clnicas reco-
miendan realizar una exploracin complementaria
con el duodenoscopio de visin lateral para poder
observar la papila correctamente en los pacientes
Fig. 10.14. Poliposis adeno- con estadios de Spigelman III y IV. En caso de
matosa. afectacin de la papila, se recomienda realizar
una ecoendoscopia para el estudio de extensin
locorregional.
Lipomas. Son tumores submucosos mesenquimatosos benignos derivados
de los adipocitos. Usualmente son solitarios, pueden alcanzar varios centmetros
de tamao, tienen una superficie lisa, coloracin amarilla por el contenido de
grasa y, por lo general son ssiles (Fig. 10.15).
Tabla 10.5. Clasificacin de Spigelman para los plipos duodenales en la PAF

Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos
Nmero de plipos 1-4 5-20 >20

Tamao plipo (mm) 1-4 5-10 >10
Histologa Tubular Tbulo-velloso Velloso
Displasia Bajo grado Bajo grado Alto grado
Leyenda: estadio 0, 0 puntos; estadio I, 1-4 puntos; estadio II, 5-6 puntos; estadio III, 7-8 puntos;
estadio IV, 9-12 puntos.
Criterios para considerar la reseccin quirrgica en los plipos duodenales:

Plipos grandes >2 cm de dimetro.
Plipo que muestra infiltracin profunda en la submucosa mediante ultra-
sonido endoscpico.
Plipo con severa displasia o infiltracin carcinomatosa.
Recurrencia despus de la reseccin endoscpica.
Tumores duodenales malignos

Los tumores duodenales malignos son muy poco frecuentes, segn su origen
se pueden dividir en tres grupos:
Tumores malignos primitivos.
Tumores malignos que invaden el duodeno por contigidad.
Tumores malignos metastsicos.
Los carcinomas son los que encontramos con mayor frecuencia, aunque
pueden localizarse en cualquier parte, conviene distinguir los que se originan
en la papila de Vter o ampulomas, del resto de los tumores, ya que presentan
algunas caractersticas endoscpicas diferenciales.
Tumor de la papila de Vter. Se observa como una masa ovoide, que
puede alcanzar varios centmetros, cubierta por una mucosa aparentemente
normal, sin embargo, el aspecto ms tpico, es el de un tumor que crece circun-
ferencialmente, dejando un crter central por el que drena la bilis. En esta zona
crateriforme o excavada pueden observarse cambios de coloracin, ndulos o
ulceraciones (Fig. 10. 16).
La citologa y/o la biopsia, que detectan la mayor dureza del tejido, es lo
que dar el diagnstico. Como ya se ha mencionado, en ocasiones el tumor
papilar est cubierto por mucosa normal, por lo que la toma de biopsias directas,
puede no obtener el material adecuado para un correcto diagnstico, en estos
casos es conveniente realizar una ampulectoma y tomar tejido de las zonas
ms profundas.
Fig. 10.15. Conducta ante la presencia de plipos duodenales espordicos. Los primeros dos pasos
son similares para todos los plipos.
Carcinoma. Se presenta como una masa poli-

poide, exoftica, nodular y ulcerada, que general-
mente, ocupa la pared media del duodeno, aunque
en ocasiones, puede envolver toda la circunferencia
(vese captulo 11 Miscelneas ) Fig.10.17.
Los linfomas, sarcomas y carcinoides pri-
mitivos del duodeno. Son extremadamente raros,
el aspecto endoscpico de los linfomas, es el de
una masa nodular, ssil, ulcerada o crateriforme,
Fig. 10. 16. Ampuloma, lesin
aunque tambin pueden presentarse como mltiples tipo masa de aspecto craterifor-
ulceraciones de la mucosa que aparece infiltrada, me en su centro.
edematosa, friable y sangrando con facilidad al
menor roce con el endoscopio.
Tumores malignos que invaden el duodeno
por contigidad. Este constituye el grupo ms
numeroso, hasta el 50 %, en estos casos, el tumor
primitivo est en otra localizacin e invade se-
cundariamente el duodeno, como la neoplasia de
cabeza de pncreas, tumores de las vas biliares o
desde la flexura heptica del colon.
Todos pueden tener un aspecto endoscpico
similar, se caracterizan por una masa mal definida,
nodular, de hasta varios centmetros de longitud, y Fig. 10. 17. Adenocarcinoma a
generalmente situada en la pared medial cerca de la nivel del duodeno.
papila, en estos casos solo el resultado de la biopsia
aclarar el origen del tumor maligno.
Tumores malignos metastsicos. El implante de metstasis en el duodeno
desde cnceres situados a distancia del mismo, constituye un hecho excepcional,
ya que suponen menos del 10 % de todos los tumores malignos duodenales.
Los ms frecuentes de este grupo, son:
Las metstasis procedentes de un melanoma que se caracterizan por ser
pequeos ndulos aislados de color azul-oscuro o bien ulceraciones con un
rodete pigmentado en su periferia.
Metstasis duodenales desde tumores malignos de pulmn, bronquios, tero
y rin que presentan un aspecto similar al descrito pero sin pigmentos.
El estudio histolgico obtenido por biopsia de las lesiones no solo dar el
diagnstico de malignidad sino que, en muchas ocasiones, aclarar el origen
de un primario hasta entonces desconocido.
DUODENO 297
Bibliografa
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Captulo 11
Miscelneas
Existen mltiples enfermedades digestivas que se manifiestan en las diferentes

porciones del tracto digestivo superior, las cuales pueden ser diagnosticadas
y clasificadas desde el punto de vista endoscpico.
Las afecciones ms frecuentes son:
Divertculos.
Cuerpos extraos.
Hemorragia gastrointestinal.
Complicacin hemorrgica por lcera.
Neoplasias del tracto digestivo superior.
Malformaciones vasculares.
Fstulas digestivas.
Divertculos
Son dilataciones saculares localizadas en la pared de un rgano, que se
comunican con la luz por un orificio de calibre variable, pueden localizarse en
todo el tractus digestivo, desde el esfago hasta el colon izquierdo.
Segn la clasificacin de Rokitansky, los divertculos se clasifican en: di-
vertculos por pulsin, por traccin y por pulsin-traccin. Otras clasificaciones
consideran que existen divertculos verdaderos y falsos, de origen congnito
o adquirido. Los de origen congnito poseen todas las capas de la pared de la
vscera originaria. El divertculo adquirido est desprovisto de musculatura o
esta es muy escasa en su pared. En cuanto al concepto de verdaderos o falsos,
algunos autores sealan como divertculo verdadero al que posee todas las capas
normales de la vscera de la cual procede, en tanto que el seudodivertculo o
divertculo falso carece de la capa muscular y posiblemente de la capa serosa.
La apariencia endoscpica depende del tamao, localizacin y naturaleza
del divertculo.
Divertculos esofgicos
Los divertculos esofgicos son dilataciones sacciformes, que se proyectan
hacia el exterior de la luz del rgano. Pueden encontrarse en cualquier parte
del trayecto del esfago.
Los divertculos del tercio superior o hipofarngeos, conocidos como
divertculos de Zenker, se producen por un mecanismo de pulsin, al crearse
en ese lugar una zona de elevada presin que provoca la herniacin en un rea
de menor resistencia, situada en la pared posterior, por lo que tienen una forma
esfrica o de pera y un pequeo cuello en relacin con el tamao del divertculo.
Los del tercio medio, denominados divertculos de Rokitansky o de traccin,
se producen por fijacin previa y traccin posterior de la pared del esfago,
por los linfticos inflamados o los propios bronquios. Suelen tener un cuello
amplio y una forma triangular o en tienda de campaa.
Por ltimo, los del tercio inferior, epifrnicos, subdiafragmticos o diver-
tculos de Grenet, se forman por un mecanismo mixto de pulsin-traccin.
Localizados de 2 a 8 cm por encima del hiato diafragmtico, como una pequea
protrusin, usualmente en cara posterior, no es raro que coexistan con la hernia
hiatal deslizante o acalasia.
Segn los casos, pueden alcanzar mayor o menor tamao y tienen una
forma redondeada (Fig. 11.1).
Fig. 11.1. Imgenes endoscpicas de divertculos esofgicos: A. Divertculos de Zenker, esfago

superior; B. Divertculos de Rokitansky, esfago medio; C. Divertculo de Grenet, esfago distal.
Divertculos gstricos
Los divertculos gstricos son infrecuentes, la mayora son de localizacin
subcardial y un menor porcentaje se encuentra en el antro, otras localizaciones
son pocos frecuentes.
La endoscopia muestra un orificio redondo u oval, ocasionalmente con un
pliegue que protruye hacia el mismo (Fig. 11.2).
MISCELNEAS 301
Fig. 11.2. Divertculo gstrico

localizado en regin antral.
Divertculos duodenales
Aunque los divertculos duodenales se descubren en un 20 % de las autopsias,
raramente se observan por endoscopia, se detectan con mayor frecuencia por
radiografa. Su diagnstico endoscpico aumenta cuando se utiliza un duode-
noscopio de visin lateral.
Los divertculos duodenales se encuentran predominantemente en la pared
media del duodeno descendente, usualmente en la papila de Vter o en la aper-
tura del conducto pancretico accesorio. Se caracterizan por una protrusin de
la pared duodenal que puede tener restos de alimentos (Fig. 11.3 y Tabla 11.1).
Fig. 11.3. Divertculo duodenal de localizacin paravateriana.
Cuerpos extraos
La localizacin y extraccin de cuerpos extraos del tracto digestivo
superior es una de las ms eficaces aplicaciones de la endoscopia, soluciona
situaciones en las que, hasta hace pocos aos, tena que recurrirse a una inter-
vencin quirrgica.
Cualquier objeto infrecuente en el tracto digestivo superior puede ser con-
siderado un cuerpo extrao; sin embargo, se consideran cuerpos extraos a los
que poseen potencial lesivo o son inslitos en tal localizacin. Los pacientes
con frecuencia son nios, enfermos siquitricos, presos, pacientes con prtesis
dentales, con estenosis previas, as como, ancianos con deficiente motilidad
esofgica (Fig. 11.4).
Clasificacin de los cuerpos extraos
Los cuerpos extraos se pueden clasificar en orgnicos e inorgnicos.
Dentro de los orgnicos, los ms frecuentes son: los huesos, bolos de carne
y las espinas de pescado, su ingesta, en general, es accidental. Los inorgnicos
pueden ser ingeridos de manera intencionada.
Todos son potencialmente causantes de sntomas y complicaciones que
pueden, en casos excepcionales, provocar la muerte del paciente.
Pueden producir hemorragias, perforaciones o necrosis de la pared del
rgano, tanto al ingerirlos como al realizar maniobras inadecuadas en el mo-
mento de su extraccin.
Tabla 11.1. Clasificacin endoscpica del divertculo yuxtapapilar segn Noda
MISCELNEAS 303
Fig. 11.4. Cuerpos extraos extrados en el IGE.
En la anamnesis se puede conocer la naturaleza exacta del cuerpo extrao,

dimensiones, forma, potencial punzante, cortante, etc. Un dato que se ha de
indagar es el tiempo de permanencia del cuerpo extrao, pues a mayor nmero de
horas mayor riesgo de complicaciones. La exploracin clnica elemental ayuda
a descartar la presencia de signos de alarma y de potenciales complicaciones.
Hay que realizar un estudio radiolgico de trax y, en algunos casos de
cuello o simple de abdomen, para tener una ubicacin del cuerpo extrao; as
como para descubrir complicaciones no detectables clnicamente. No se deben
realizar estudios radiolgicos con contraste ya que dificultan la manipulacin
y visin endoscpica.
Resulta til mantener siempre en mente algunas normas sencillas que
ayuden a actuar de forma adecuada frente a los cuerpos extraos esofgicos:
Todo cuerpo extrao en el esfago debe ser extrado.
Asegurarse que la maniobra de extraccin es realmente necesaria.
Siempre debe insistirse en la historia clnica sobre la naturaleza y tiempo de
permanencia en el esfago del objeto.
No empeorar la situacin existente.
Realizar un estudio radiolgico siempre, previo a la extraccin (nunca se
realiza estudio con bario).
Disponer de personal mdico y auxiliar avezado.
Planificar la tcnica antes de iniciarla y ensayar fuera del paciente.
Dar una informacin adecuada al paciente y a los familiares.
Capacidad de resolver una posible invasin de la va area.
Nunca empujar un cuerpo extrao a ciegas.

Evitar maniobras intempestivas. Durante la extraccin proteger el esfago,
la faringe y el rbol bronquial.
Aceptar la ciruga como una posibilidad, a veces la ms sensata.
Hemorragia gastrointestinal
La hemorragia gastrointestinal puede originarse en cualquier parte del tubo
digestivo, desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta:
Hematemesis o vmito. Con sangre roja indica un origen gastrointestinal
alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ngulo de Treitz),
generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los
vmitos en posos de caf, se producen por sangrado ms lento o que
ha cesado, con conversin de la hemoglobina roja en hematina parda
por el cido gstrico.
Hematoquecia. Suele indicar hemorragia ms baja, pero puede produ-
cirse por una hemorragia gastrointestinal intensa, con trnsito rpido
de sangre por los intestinos.
Melena. Indica, comnmente, una hemorragia alta, pero la causa
tambin puede ser, una fuente sangrante del intestino delgado o
el colon ascendente. Se necesitan unos 100 a 200 mL de sangre,
en el tracto gastrointestinal superior para que se produzca melena,
la cual puede continuar durante varios das, tras una hemorragia
intensa y no indica necesariamente la continuacin del sangrado.
Las heces negras que son negativas en la prueba para sangre oculta,
pueden deberse a la ingestin de hierro, bismuto o diversos alimentos
y no deben confundirse con la melena.
Hemorragia oculta crnica. Puede producirse en cualquier punto del
tracto gastrointestinal y se puede detectar mediante exploracin qumica
de una muestra de heces.
La hemorragia digestiva puede ser alta o baja, segn la relacin que tenga
el lugar de origen con el ngulo de Treitz:
Hemorragia digestiva alta. Es producida por encima del ngulo de Treitz.
Hemorragia digestiva baja. Es la que se origina por debajo del
ngulo de Treitz.
La reduccin de la mortalidad por hemorragia digestiva observada en las

series ms recientes se debe, principalmente, al mejor conocimiento de los
factores pronsticos en la hemorragia digestiva alta y, sobre todo, a la introduc-
cin y el desarrollo de diferentes tcnicas de teraputica endoscpica que ha
condicionado un notable descenso de la incidencia de recidiva de la hemorragia
MISCELNEAS 305
y de la necesidad de tratamiento quirrgico. No obstante, existen otros factores

que han contribuido a este descenso de mortalidad, y entre ellos debemos des-
tacar el tratamiento de estos pacientes en unidades de sangrantes. En ellas,
los pacientes son atendidos por un equipo mdico multidisciplinario (formado
por gastroenterlogo, cirujano, endoscopista y radilogo) y personal de en-
fermera especializado y altamente cualificado en el manejo de la hemorragia
digestiva alta. Estas unidades tambin favorecen la concentracin de recursos
teraputicos y la aplicacin de protocolos que conducirn a un manejo ms
homogneo de los pacientes.
La causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa es la lcera
pptica gastroduodenal que representa alrededor del 70 % de los casos.
Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta:
lcera duodenal.
lcera gstrica benigna.
Esofagitis.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Vrices esofgicas y gstricas.
Gastritis erosiva.
Tumores de esfago y tumores gstricos.
Angiodisplasias.
Causas poco frecuentes de hemorragia digestiva alta:

Aneurismas:
Artico, esplnico o de la arteria pancretico-duodenal.
Arteria heptica.
Ectasias vasculares:
Angiodisplasia.
Lesin de Dieulafoy.
Pancretica:
Tumor.
Pancreatitis crnica.
rbol biliar:
Litiasis.
Despus de una CPRE + EE.
Despus de una biopsia heptica.
Tumores, absceso heptico.
Enfermedades del tejido conectivo:
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Sndrome de CREST
Hematolgicas:
Coagulopatas, etc.
CPRE+EE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms esfinterotoma endoscpica.

CREST: calcinosis, fenmeno de Raynaud, lesiones esofgicas, esclerodactilia, telangiectasia.
Complicacin hemorrgica por lcera

La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesin
responsable de la hemorragia y establecer el pronstico, adems, permite aplicar
un tratamiento hemosttico si est indicado. Realizada de forma precoz, ofrece
importantes ventajas:
Permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden
ser dados de alta precozmente.
En pacientes con lesiones de alto riesgo se puede aplicar un tratamiento
hemosttico, lo que disminuye la recidiva, la ciruga y la mortalidad.
Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita ingresos
innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de aquellos con
lesiones de alto riesgo.
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En

pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabi-
lidad hemodinmica. Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, se debe
valorar la indicacin de ciruga urgente con una eventual endoscopia durante
la operacin. En el resto de los pacientes, la mayora de los autores coinciden
en que la endoscopia debe realizarse dentro de las 12 h siguientes al ingreso
por hemorragia digestiva, y nunca despus de las 24 h, porque disminuye no-
tablemente el rendimiento diagnstico.
De forma ideal, la endoscopia precoz sera aquella realizada dentro de las
6 h siguientes al ingreso.
Ser importante una correcta descripcin de las lesiones y la presencia de
signos de hemorragia reciente, para lo cual puede ser de utilidad la clasificacin
de Forrest para la lcera pptica.
La complicacin hemorrgica, la pueden presentar indistintamente, la lcera
gstrica maligna o benigna y la lcera duodenal (Tabla 11.2).
Desde el punto de vista endoscpico, se han descrito una serie de signos,
que pueden confirmar que es la lcera la causa de la hemorragia:
Signos directos: lesin que sangra activamente, bien a chorro o bien rezu-
mante.
Por exclusin: se establece cuando despus de explorar el tramo gastroduo-
denal no se encuentra la lesin sangrante; indica que la lesin se encuentra
ms all de la zona explorada.
Falso: por falsa interpretacin de la lesin sangrante; por atribuir la hemorragia
a una lesin que no es la responsable.
Signos indirectos: lesin que no es visualizada por el endoscopista, pero
existen datos para sealar el punto sangrante: reflujo de sangre por el ploro
o cogulo que ocupa el bulbo.
Tabla 11.2. Clasificacin endoscpica de la lcera sangrante segn Forrest
En general, no es necesario realizar controles endoscpicos posteriores de

la lesin porque ello no mejora el pronstico ni la incidencia de recidiva. Solo
es necesario repetir la endoscopia en caso de recidiva o para obtener biopsias
de lceras gstricas o esofgicas.
Factores de pronstico adverso en la hemorragia por lcera

pptica
Gracias a la endoscopia diagnstica se pueden identificar factores endos-
cpicos con valor pronstico:
Edad mayor que 60 aos.
Enfermedad mdica coexistente.
Shock o hipotensin ortosttica.
Coagulopata.
Inicio de sangrado en el hospital.
Transfusiones mltiples.
Sangre fresca en sonda nasogstrica.
Tamao de la lcera. Las lceras de tamao superior a 2 cm tienen mayor
riesgo de recidiva. Adems, se ha demostrado que el tamao >2 cm es un
factor predictivo independiente de fracaso del tratamiento endoscpico.
Localizacin de la lcera en la parte alta de la pequea curvatura gstrica
(adyacente a la arteria epigstrica izquierda) o en la cara posterior del bulbo
duodenal (adyacente a la arteria gastroduodenal), tienen mayor riesgo de
recidiva.
Hallazgo endoscpico de hemorragia arterial o vaso visible.
Se recomienda la utilizacin del ndice pronstico de Rockall para estimar

el riesgo de los pacientes al ingreso, debido a su facilidad de aplicacin en la
prctica diaria y a la buena correlacin que ha demostrado en numerosos estu-
dios con la recidiva hemorrgica y la mortalidad (Tabla 11.3).
Sern de riesgo intermedio aquellos pacientes en los que la endoscopia
no identifica ninguna lesin, pero el estmago est lleno de sangre fresca o
el hematocrito es <30 %, o han presentado hipotensin (PAS <100 mm Hg).
Neoplasias del tracto digestivo superior

Un grupo internacional de endoscopistas, cirujanos y patlogos se reunieron
en Pars para un taller intensivo con el objetivo de explorar la utilidad y rele-
vancia clnica de la clasificacin endoscpica japonesa acerca de las lesiones
neoplsicas superficiales del tracto gastrointestinal.
MISCELNEAS 309
Tabla 11.3. Clculo del ndice pronstico de Rockall. Clasificacin en grupos

de riesgo
Variable Puntuacin
Edad (aos)
<60 0
60-79 1
80 2
Estado circulatorio
Sin shock (PAS 100 mm Hg; FC <100 lat/min) 0
Taquicardia (PAS 100 mm Hg; FC 100 lat/min) 1
Hipotensin (PAS <100 mm Hg) 2
Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad 0
Cardiopata isqumica, ICC, otras 2
IRC, CH, neoplasia 3
Diagnstico
Mallory-Weiss. Sin lesiones. Sin signos HR 0
Todos los otros diagnsticos 1
Neoplasia EGD 2
Signos de hemorragia reciente

Sin estigmas. Hematina 0
Sangre fresca en estmago, hemorragia activa,
VVNS, cogulo 2

Leyenda: ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crnica; CH: cirrosis; HR:
hemorragia reciente; EGD: esofagogastroduodenal; VVNS: vaso visible no sangrante. Riesgo
bajo, 2 puntos; Intermedio, 3-4; alto 5.
En el esfago, estmago y colon, las lesiones neoplsicas del tracto digestivo

son llamadas superficiales por endoscopia, cuando la apariencia endoscpica
sugiere un pequeo cncer o una lesin neoplsica no invasiva (displasia, ade-
noma). Si es invasivo el tumor superficial corresponde a un estadio T1 de la
clasificacin TNM en el cual la lesin se limita a mucosa y submucosa. Los tu-
mores superficiales son no obstructivos, usualmente asintomticos y a menudo
se detectan como un hallazgo o por cribaje.
En Japn, las lesiones neoplsicas del estmago con una apariencia endosc-
pica superficial, se clasifican como subtipos del Tipo 0. El trmino Tipo 0,
se escogi para distinguir o diferenciar la clasificacin de lesiones superficiales,
de la clasificacin de Borrmann propuesta en 1926 para los tumores gstricos
avanzados que incluyen del tipo 1 al 4.
Dentro del Tipo 0 hay subtipos polipoideos y no polipoideos. El

subtipo no polipoideo incluye lesiones con una pequea variacin de la
superficie (ligeramente elevado, plano, ligeramente deprimido) y lesio-
nes excavadas (Figs. 11.5 y 11.6) (Tabla 11.4). La Asociacin Japonesa
de Cncer Gstrico tambin agreg el tipo 5 para los tumores avanzados
inclasificables.
Endoscopistas, particularmente en el oeste de Europa, consideran la
clasificacin japonesa para el cncer digestivo, como muy compleja para
su uso prctico, por sus numerosas divisiones para esfago, estmago y
colon, ellos tienden a basar su decisin teraputica en el tamao, locali-
zacin del tumor y en la histologa de la muestra de biopsia.
Fig. 11.5. Lesiones neoplsicas con morfologa superficial.
Fig. 11.6. Representacin esquemtica de las variedades de lesiones neoplsicas del tracto
digestivo, tipo 0. Terminologa propuesta en consenso de descripcin macroscpica de lesiones
neoplsicas superficiales.
Tabla 11.4. Clasificacin del cncer digestivo superficial
La clasificacin de Pars para las lesiones neoplsicas del tubo digestivo

es la siguiente:
Clasificacin Descripcin endoscpica
Tipo 0 Polipoideo superficial, plano/deprimido, o tumor excavado

Tipo 1 Carcinoma polipoideo, usualmente con base ancha
Tipo 2 Carcinoma ulcerado con mrgenes demarcados y elevados
Tipo 3 Ulcerado, carcinoma infiltrativo sin lmites definidos
Tipo 4 No ulcerado, carcinoma infiltrativo difuso
Tipo 5 Carcinoma avanzado inclasificable
Los endoscopistas japoneses han encontrado que la clasificacin endosc-

pica de una lesin puede ser importante para determinar cundo se debe aplicar
teraputica endoscpica. Para escoger la teraputica, la apariencia endoscpica
puede ser suplementada por otros criterios endoscpicos incluyendo ecoendos-
copia y la reseccin mucosa endoscpica para evaluar el levantamiento de la
lesin durante la teraputica endoscpica y obtener una muestra grande para
estudio histolgico.
La reciente clasificacin de Viena ha resuelto, de alguna forma, las dife-
rencias en el uso de la terminologa de displasia, adenoma, cncer temprano
y cncer avanzado.
Terminologa y definiciones
Neoplasia superficial por endoscopia. Una lesin neoplsica es llamada
superficial cuando su apariencia endoscpica sugiere que la profundidad de
penetracin en la pared digestiva no es ms que hasta la submucosa, no hay
infiltracin de la muscularis propia.
La neoplasia superficial incluye lesiones neoplsicas sin invasin de la
lmina propia y carcinoma con invasin de la lmina propia y una profundidad
de penetracin limitada a la mucosa (estmago y esfago) o submucosa (colon).
El nombre de cncer temprano sugiere un tumor localizado con potencial
para una cura completa despus de una reseccin completa, con bajo riesgo
para metstasis de ndulos linfticos.
Lesiones neoplsicas polipoideas. Las lesiones polipoideas neoplsicas
protruyen por encima de la superficie circundante en la endoscopia, la altura de
la lesin es ms que el doble del grosor de la mucosa adyacente. En los plipos
pediculados, la base es estrecha; en plipos ssiles, la base y el vrtice de la
lesin tienen el mismo dimetro. Las formas intermedias y de base ancha son
llamados semipediculados (Isp); y se deben manejar igual que los plipos ssiles.
MISCELNEAS 313
Lesiones neoplsicas no protruyentes o no polipoideas. Incluyen lceras

y las llamadas lesiones planas. En esta ltima, la lesin, comparado con la
mucosa adyacente es ligeramente elevada, o completamente plana, o deprimida
(absolutamente deprimida). En endoscopia, las lesiones ligeramente elevadas,
fcilmente se mal clasifican como ssiles (subtipo polipoideo). Esta distincin
es ms confiable al examen patolgico de una muestra operativa en la cual es
posible comparar la altura de la lesin con el grosor completo de la mucosa
normal. Algunas lesiones elevadas pueden alcanzar un gran dimetro lateral
(>10 mm) sin aumentar su altura o protrusin por encima de la mucosa. En
el caso de las lesiones deprimidas, el grosor total de la mucosa en la lesin es
frecuentemente menos que el de la mucosa adyacente.
La clasificacin ayuda para predecir la extensin de invasin en la sub-
mucosa y por lo tanto la opcin entre tratamiento endoscpico o quirrgico.
La prediccin de una invasin profunda es confirmada si la lesin no se eleva
despus de la inyeccin de solucin salina en la submucosa (signo de no le-
vantamiento).
La elevacin o depresin de las lesiones superficiales se evalan con una
escala de mm para el epitelio columnar: lesin neoplsica protruyente (0-I), se
eleva ms de 2,5 mm por encima de la superficie adyacente; las lesiones por
debajo de este lmite se clasifican en 0-IIa (Fig. 11.7).
Para estimar la profundidad de la depresin, la escala de referencia es una
sola copa de la pinza de biopsia (aproximadamente 1,2 mm). Las lesiones
menores de 1,2 mm se clasifican como deprimidas (0-IIc). Las lesiones ms
profundas que este valor se clasifican como excavadas (0-III) (Fig. 11.8).
Fig. 11.7. Diagrama. Neoplasia de esfago,

estmago; tipos 0-I: pediculada (Ip) o ssil
(Is) en seccin transversal. En 0-Is la pro-
trusin de la lesin (oscuro) es comparada
con la altura de las copas cerradas de la pin-
za de biopsia (2,5 mm); la flecha pasa por
debajo del vrtice de la lesin. m, mucosa,
mm, muscularis mucosae; sm, submucosa.
Fig. 11.8. Diagrama. Lesiones tipos 0-II, elevada (IIa), complemente plana (IIb), o deprimida
(IIc). La seccin transversal de la lesin se compara con las copas cerradas de la pinza de biopsia
(2.5 mm), la flecha pasa por encima del vrtice de la lesin IIa. En la vista frontal la zona elevada,
plana o deprimida de la mucosa se presenta en diferentes sombras.
Malformaciones vasculares
Se definen como aberraciones de la arquitectura vascular normal, que afectan
arterias, venas y/o capilares, constituyen un trmino que no tiene connotacin
patolgica especfica, sino implican una generalizacin amplia de lesiones
vasculares del tracto gastrointestinal.
Existen diversas clasificaciones, segn sus caractersticas histolgicas,
aspecto macroscpico o su asociacin con enfermedades sistmicas.
Clasificacin de las anomalas vasculares gastrointestinales:
Malformaciones arterio-venosas:
Angiodisplasias.
Ectasias vasculares.
Flebectasia mltiple.
Telangiectasias:
Enfermedad de Rendu-Ossler-Weber.
Sndrome de Turner.
Telangiectasia con calcicosis. Raynaud y esclerodactilia (CREST).
Hemangioma:
Cavernomatoso difuso o infiltrante.
Capilar.
Mixto. Cavernomatoso-capilar.
Sndrome de Peutz Jeghers.
MISCELNEAS 315
Sndrome de nevo azul.

Sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber.
Trastornos del tejido conectivo que afectan vasos sanguneos:
Seudoxantoma elstico.
Sndrome de Ehlers Danlos.
Otras lesiones vasculares:
Lesin de Dieulafoy.
Malformaciones vasculares congnitas.
La distribucin habitual de las anomalas vasculares descritas es:

Sitio Lesiones
Boca Telangiectasia hereditaria familiar
Estmago Dieulafoy
GAVE
Telangiectasia
Intestino delgado Hemangiomas
Ectasias vasculares
Flebectasia mltiple
Telangiectasia
Angiodisplasias
Las angiodisplasias son lesiones consistentes en la dilatacin de capilares
mucosos comunicantes, por incompetencia del esfnter precapilar y venas sub-
mucosas, las cuales se transforman en tortuosas, ya que solo tienen endotelio o
una delgada capa muscular, causando ectasia progresiva. Ocurren como con-
secuencia de obstruccin venosa o isquemia crnica de la mucosa. El trmino
angiodisplasia describe una forma de ectasia vascular en la mucosa gastroin-
testinal similar a las telangiectasias, pero sin asociacin a lesiones cutneas,
sin componente vascular sistmico, metablico o hereditario.
El diagnstico es endoscpico, la apariencia es de lesiones rojo brillante,
bien circunscritas, planas o levemente elevadas, de bordes difuminados (como
helecho), con dimetro de 1 a 10 mm, un halo plido a menudo rodea la lesin
y son nicas o mltiples (Fig. 11.9). Las lesiones nicas se ven ms comn-
mente en la pared posterior del cuerpo gstrico o en la curvatura mayor, en el
duodeno son como punta de alfiler. Tambin pueden estar localizadas en otros
segmentos del tracto gastrointestinal.
Las angiodisplasias de estmago y duodeno, se describen de 1 a 2 % en
endoscopias y son responsables del 1 al 8 % de hemorragia digestiva alta aguda.
La angiodisplasia es la causa ms comn de sangrado intestinal oscuro.
Las angiodisplasias colnica, gstrica y duodenal son lesiones tpicas de
ancianos de ambos sexos. Aunque a veces se reportan en pacientes jvenes.
Fig. 11.9. Angiodispla-

sias en A. Antro gstrico,
B. Cuerpo gstrico.
Los criterios endoscpicos que sugieren sangrado por angiodisplasia son:

Sangrado activo de la lesin.
Cogulo adherido o prximo a la angiodisplasia, en ausencia de otras
lesiones.
No es infrecuente que se tenga que repetir la endoscopia para precisar
diagnstico por:
Sangre en estmago.
Tamao pequeo de la lesin.
Hipotensin.
Ectasia vascular del antro gstrico (GAVE). Watermelon

stomach
Esta lesin fue descrita en 1953 por Rides y en 1984, Jabbari, la denomina
como Watermelon stomach, de acuerdo con su aspecto macroscpico. La
lesin corresponde a ectasias vasculares de capilares arteriales adquiridas, poco
frecuente, localizadas en el estmago distal a nivel antral (GAVE). Rara vez se
localiza en estmago proximal o en duodeno.
Tpicamente se presenta en ancianos (promedio 70 aos, rango: de 50 a
90 aos con predominio del sexo femenino (F/M es 9/1).
Podran producirse por una respuesta anormal de la mucosa antral al stress
mecnico, una respuesta a la hipergastrinemia o una secrecin aumentada de VIP.
La ectasia vascular gstrica se presenta de dos formas (Fig. 11.10):
Variedad estriada. Watermelon stomach o estmago en sandia que se ca-
racteriza por mltiples estras rojizas circulares o en latigazo como columnas
longitudinales, paralelas sobre los pliegues antrales, friables, en disposicin
radiada que convergen desde el antro hacia el ploro, a manera de las franjas
en una cscara de sanda.
Variedad difusa. Coalescencia de varias lesiones angiodisplsicas en antro
honeycomb stomach o estmago en panal, la cual es la ms comn en pacientes
cirrticos.
MISCELNEAS 317
Fig. 11.10. Ectasia vascular

de antro gstrico
A. Variedad estriada,
B. Variedad difusa.
Las formas de presentacin de la variedad difusa son:

Ikeda:
Spotty (moteado).
Confluente (enrojecimiento antral difuso homogneo).
Ito:
Punteado (punctate) smil (spotty): puntos rojos bien definidos casi
todos del mismo tamao esparcidos en el antro.
Moteado o salpicado (speckled) (tamaos variables): es una mezcla del
estriado y el punteado, o un estadio temprano del estriado. Las lesiones
eritematosas estn dispuestas longitudinalmente en los pliegues con
punteados rojos satlites dispersos entre los pliegues.
En la ectasia vascular gstrica, variedad estriada, watermelon stomach, la

etiologa es idioptica, presentada en mujeres ancianas (promedio 70 aos)
y asociada a: enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, cirrosis biliar
primaria, fenmeno de Raynaud, hipotiroidismo, gastritis atrfica, anemia
perniciosa, insuficiencia renal crnica y trasplante de mdula sea.
El realizar una biopsia de esta lesin suele provocar una hemorragia con-
siderable. El diagnstico diferencial es con: gastritis o gastritis hemorrgica y
gastropata hipertensiva (GHP).
Exulceratio simplex de Dieulafoy

Esta lesin fue descrita por primera vez en 1884 por Gallard como aneu-
risma y luego, como ulceracin simple de Dieulafoy en 1897 por Georges
Dieulafoy.
Se considera una lesin adquirida de la pared vascular con dilatacin de
vasos submucosos e hipertrofia de la muscular. La arteria submucosa se elonga
y se vuelve tortuosa con el envejecimiento. Su presencia y latido permanente
cercano a la mucosa producen una isquemia, erosin, lcera mucosa con un vaso
arterial de mayor calibre de los que corresponden a ese nivel y ruptura del vaso.
Se ulcera la pared del vaso produciendo un sangrado ocasionalmente

submasivo. Los pacientes pueden tener enfermedades asociadas como las car-
diovasculares, hipertensin arterial, falla renal crnica, diabetes mellitus, abuso
de alcohol y uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE).
El diagnstico se obtiene gracias a la desproporcin entre el tamao del
vaso en el fondo de una lcera pequea. Puede verse latir el vaso y presentar
sangrados tipo Forrest Ia. Puede ser nica o mltiple e incluso haber varias
lesiones secuenciales en un segmento. Puede sangrar en forma intermitente,
suele ser del tercio superior gstrico (64 %) pero puede encontrarse a cualquier
nivel (20 % intestino delgado, colon 10 % y recto 6 %).
El diagnstico, sin embargo, se logra solo en el 60 % de los casos con la
exploracin inicial, se requiere en ocasiones de varios procedimientos endos-
cpicos para el diagnstico definitivo, ya que las lesiones pueden ser visibles
solo en el sangrado activo o estar alojadas entre pliegues.
Hallazgos endoscpicos en exulceratio simplex de Dieulafoy:
Una arteria con sangrado activo, babeante o pulstil, en mucosa normal
o en un defecto de menos de 3 mm.
Se visualiza un vaso protruido con o sin sangrado activo por un defecto
de la mucosa mnimo o mucosa alrededor de aspecto normal (Fig. 11.11).
Cogulo adherido y fresco con un punto rojo en el defecto de la mucosa
o con mucosa vecina normal.
Recientemente, el ECE (European Club of Enteroscopy) ha propuesto una

clasificacin, nominando la localizacin, nmero y tamao de las lesiones. El
nmero se tipifica como nica, mltiples y difusas y el tamao como pequeo,
intermedio y grande.
Esta clasificacin tiene utilidad, sobre todo, por el distinto manejo terapu-
tico. La terapia tiene sus limitaciones en caso de angiodisplasias mltiples o
difusas, o en las situaciones de afectacin de distintos tramos del tubo digestivo
o diversos rganos. En estos casos de nmero elevado de lesiones, hay que tener
en cuenta adems, la mayor posibilidad de escape de alguna lesin vascular
similar sincrnica.
Fig. 11.11. Lesin de Dieulafoy que revela

pequea lesin protruida roja acompaada
de sangrado babeante.
MISCELNEAS 319
Clasificacin de las angiodisplasias del intestino delgado de la ECE

Segn la localizacin:
Gstrica.
Duodenal.
Yeyunal.
Colnica.
Segn el tamao:
Pequeas (inferior a 2 mm).
Intermedias (entre 2 y 5 mm).
Grandes (superior a 5 mm).
Segn el nmero:
nicas (1).
Mltiples (de 2 a 10).
Difusas (ms de 10).
Fstula digestiva
Una fstula digestiva es cualquier conexin anatmica anormal entre dos
superficies epitelizadas.
Clasificacin
Las fstulas digestivas pueden ser congnitas (traqueoesofgicas) o
adquiridas y se han clasificado desde el punto de vista anatmico (sitio de
origen de la fstula y el punto de drenaje) en: internas, externas o mixtas
(Tabla 11.5).
Tabla 11.5. Clasificacin de las fstulas
Tipo Clasificacin Utilidad
Anatmica Interna/externa Clasificacin amplia

Curso anatmico Puede sugerir la causa
Predictivo del cierre
Permite planear la
tctica operatoria
Fisiolgica Bajo (<200 mL) Predictivo de la
Dbito diario (mL/da) Moderado (200-500 mL) chance de muerte
Alto (>500 mL) Anticipa los dficit
metablicos
Etiolgica Por proceso causal Pronstico de cierre
Factor predictivo
independiente de
riesgo de muerte
Las fstulas internas, en las cuales existe una comunicacin entre dos
segmentos del tracto digestivo o entre un segmento de este y otra vscera, son
relativamente infrecuentes comparadas con las fstulas externas o enterocutneas,
en las cuales existe una comunicacin directa entre el intestino, la va biliar o
el pncreas y la piel de la pared abdominal o la vagina.
Las fstulas externas tambin deben ser clasificadas sobre la base de su
dbito diario y as se habla de fstulas de bajo, moderado y alto dbito. Se
admite que cuanta ms alta es la fstula en el aparato digestivo, ms probable
es que su dbito sea elevado.
Causas ms frecuentes de fstulas digestivas:

Complicaciones posoperatorias de la ciruga esofagogstrica (urgencias,
traumatolgicas o en las reintervenciones).
Iatrognicas (dilataciones, escleroterapia, etc.).
Ingestin de custicos.
Traumatismo.
Absceso subfrnico.
lcera pptica perforada.
Neoplasias.
Espontneas: en asociacin a procesos inflamatorios (diverticulitis,
EII (enfermedad de Crohn), radiaciones, enfermedad ulcerosa pptica,
isquemia intestinal y enfermedades malignas.
Presencia de un orificio de tamao variable a nivel del rgano explorado,
con presencia de un contenido en relacin con el rgano comunicante (aire,
heces, bilis, secreciones, etc.) (Fig. 11.12).
Fig. 11.12. Fstula a nivel de la unin gastroesofgica.

MISCELNEAS 321
Bibliografa
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Injection of N-Butyl-2-Cyanoacrylate. Endoscopy, 36, 1835.
Captulo 12
Procedimientos complementarios
para el diagnstico endoscpico
La gran ventaja de la endoscopia sobre la radiologa es la posibilidad

de obtener muestras para el estudio anatomopatolgico y es, precisamente,
el poder contar con esa posibilidad lo que hace que los errores diagnsticos
sean mnimos, lo cual ha facilitado su enorme desarrollo y justifica que sea la
endoscopia-biopsia dirigida, la tcnica obligada para el diagnstico definitivo
de las lesiones visualizadas.
Numerosas son las tcnicas que complementan a la endoscopia digestiva:
Las biopsias mediante frceps: se utilizan para determinar la naturaleza
de una lesin e igualmente para detectar la infeccin por Helicobacter
pylori; proveen suficiente tejido (generalmente, limitado a la mucosa)
para el estudio histolgico.
La citologa: particularmente til en la evaluacin de infecciones virales
o por hongos y en la deteccin de cncer; para tal finalidad se utiliza la
tcnica del cepillado sobre la mucosa.
La cromoscopia o tcnica de teir la superficie mucosa del tracto
gastrointestinal: particularmente til en la evaluacin y deteccin del
cncer gastrointestinal.
Biopsia endoscpica
Las biopsias tomadas en el curso de una endoscopia digestiva se realizan
con pinzas bivalvas, las cuales se introducen por el canal de instrumentacin
del endoscopio (Fig. 12.1).
324 ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR DIAGNSTICA
Fig. 12.1. Pinza de biopsia. Pasa por dentro del canal de instrumentacin del endoscopio.
Procedimiento
1. Compruebe el funcionamiento de la pinza antes de realizar el proceder.
2. Tire hacia atrs el mecanismo de funcionamiento para cerrar la pinza, con
la finalidad de poderla pasar por el canal de instrumentacin del equipo.
3. Una vez que haya pasado la pinza y est colocada en posicin adecuada,
el endoscopista le indica al ayudante que abra la pinza (tirando el meca-
nismo de funcionamiento hacia adelante) la cual debe de observarse en
la luz de la cavidad. Se debe evitar su apertura antes de visualizarse en la
pantalla del monitor, pues esto quiere decir que est todava en el canal de
instrumentacin del endoscopio y lo puede perforar si dicha pinza se abre.
4. Se avanza la pinza ejerciendo cierta presin sobre el tejido que se le va
a hacer la biopsia y a continuacin el endoscopista ordena el cierre de la
pinza (tirando el mecanismo hacia atrs) y, posteriormente, se tira de dicha
pinza hacia fuera, desprendindose el tejido para biopsia y su posterior
extraccin del canal de biopsia (Fig. 12.2).
5. La pinza se mantiene cerrada (traccionada hacia atrs) durante su ex-
traccin para evitar su apertura accidental en el canal con la consecuente
perforacin de este.
6. Una vez extrada la pinza, se coloca su extremo distal bivalvas sobre un
fragmento de papel de filtro, se abre y se extrae la muestra ayudndose del
extremo punzante de una aguja hipodrmica.
PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNSTICO ENDOSCPICO 325
7. Coloque la muestra en un frasco con formol, el cual se rotula con: nombre

y apellidos del paciente, nmero de historia clnica, fecha de toma de la
muestra y nombre del sitio donde se realiz (esfago, estmago o duodeno).
8. Entregue la muestra en el departamento de anatoma patolgica con la
orden llenada por el mdico.
Falsos negativos de la toma de biopsia

La toma de biopsia, en un mnimo porcentaje de pacientes que oscila
alrededor del 0,5 %, tiene sus falsos negativos, que se pueden deber a varias
circunstancias (Fig. 12.3):
Nmero de biopsias insuficiente.
Hemorragia posbiopsia.
Pequea rea de compromiso neoplsico.
Marcada elevacin de los bordes de la lesin, que impiden llegar correcta-
mente a la zona infiltrada.
Ubicacin de la lesin o deformidades que impiden su correcta visin.
Residuos alimenticios.
Errores en el diagnstico antomo-patolgico.
Fig. 12.2. Funcionamiento de la pinza de biopsia y su introduccin en el canal de instrumenta-

cin del endoscopio.
Fig. 12.3. Biopsia gstrica.

Citologa exfoliativa o abrasiva

La citologa exfoliativa o abrasiva por cepillado aprovecha la caracterstica
de poca adhesividad entre las clulas neoplsicas epiteliales y su fcil
desprendimiento.
Es rpida, sencilla, no ofrece riesgos para el paciente, solo basta frotar la
lesin sospechosa con el cepillo en varias ocasiones, obtenindose material
suficiente para un diagnstico de certeza.
Su ejecucin debe ser realizada antes de la toma de la biopsia para evitar
que el sangramiento que se produce dificulte el diagnstico citolgico. Las
muestras para citologa se toman bajo visin directa, con un cepillo que se
introduce por el canal de instrumentacin del endoscopio.
Procedimiento
1. Compruebe el funcionamiento del cepillo antes de realizar el proceder,
accionando el manguito del cepillo hacia adentro y hacia afuera.
2. Introduzca el cepillo de citologa en el canal de instrumentacin del endos-
copio y hgalo avanzar hasta que lo visualice en su campo visual.
3. Dirjalo, accionando los controles del equipo, hasta el sitio donde se quiera
tomar la muestra y ordene emerger el cepillo hacia fuera de su vaina (tirando
hacia adelante el manguito).
4. Frtelo repetidamente sobre la superficie de la lesin que se ha de examinar,
ordenando al ayudante que tire del manguito hacia afuera y hacia adentro.
5. A continuacin se retrae el cepillo a su vaina (tirndolo hacia atrs) y se
retira del canal de instrumentacin del endoscopio.
6. Una vez extrado, se hace frotar el cepillo en una sola direccin, con ligera
presin sobre 2 o 3 portaobjetos, que se fijan rpidamente antes de que la
desecacin altere las clulas.
7. El mtodo adecuado de fijacin viene determinado por las preferencias
del citlogo.
El material celular debe ser extendido de inmediato y fijado rpidamente

en una solucin de alcohol al 95 % o alcohol-ter a partes iguales, tambin
puede ser fijado con una capa de cyto-spray, que es un preparado comercial
hecho para este fin.
La mayora de los cepillos son desechables. Los que estn diseados para
su uso repetido se han de lavar cuidadosamente con detergente enzimtico
para destruir todas las clulas residuales. Un lavado insuficiente, seguido de
desinfeccin con glutaraldehdo o alcohol, comporta el riesgo de fijar clulas
en las cerdas del cepillo y provocar graves errores de interpretacin en el
estudio histolgico.
En el Instituto de Gastroenterologa de Cuba se emplea, para el estudio

citolgico, el cepillo de limpieza de los canales del
endoscopio. Antes de finalizar la exploracin, se
introduce el cepillo por el canal de instrumentacin,
se hace frotar repetidamente sobre la superficie que
se le ha de hacer la citologa; luego se introduce en
el canal de trabajo hasta que deje de visualizarse
a travs de la lente. Se termina el procedimiento
endoscpico y se hace avanzar el cepillo por el
extremo distal del endoscopio y se frota en una
sola direccin con ligera presin sobre 2 o 3
portaobjetos; se fija en alcohol y ter, colocndose
Fig. 12.4. Cepillo de limpieza
en una gradilla para su examen posterior por el en la toma de citologa abrasiva.
citlogo (Fig. 12.4).
Citologa aspirativa por puncin

Las lesiones malignas, a veces por su gran crecimiento y pobre vascularizacin
perifrica, se necrosan o ulceran y este material necrtico crea dificultades
para el diagnstico citolgico, e incluso bipsico por la presencia de necrosis
en la muestra. Otra situacin es su localizacin submucosa sin que se pueda
recoger material til para el diagnstico.
Este mtodo de la citologa por puncin resuelve esa problemtica,
extrayendo la muestra de la zona ms profunda de la masa tumoral o de
la submucosa en el caso de esa localizacin. Con este fin se han utilizado
distintos tipos de agujas, incluyendo la aguja metlica para esclerosis de
vrices esofgicas.
Cromoscopia
La tcnica de teir la superficie mucosa del tracto gastrointestinal ha sido
referida como coloracin vital, tincin cromoendoscpica y cromoscopia.
La tincin consiste en irrigar, a manera de roco, volmenes determinados
de sustancias especficas sobre la superficie mucosa. Las tinciones pueden ser
aplicadas directamente en forma de spray o indirectamente por inyeccin o
ingestin.
Los mtodos de tincin tienen una amplia aplicacin en el campo clnico
y en lo relacionado con la investigacin de la gastroenterologa.
Teir la superficie de la mucosa permite:
Visualizar en una forma ms evidente los detalles de la mucosa.
Determinar las caractersticas de las lesiones ya detectadas, para contrastar

los mrgenes de la lesin con los de la mucosa vecina normal.
Detectar ms rpida y eficientemente las lesiones, ya que sobresalen los
detalles de su superficie.
Valor de la cromoscopia para el diagnstico endoscpico:

Diagnstico temprano.
Mayor precisin del diagnstico.
Identificar las reas de mayor riesgo.
Reducir el error a la toma de la muestra.
Para escrutinio y vigilancia endoscpica.
Reducir el nmero de muestras y tiempo del procedimiento.
Preparacin de la mucosa para la tincin

No existe contraindicacin absoluta para la cromoendoscopia, la nica
excepcin es tener historia de alergia al yodo, como es el caso del lugol.
Es muy importante el ayuno previo al procedimiento endoscpico y una
dieta baja en residuo para tener una mucosa libre de detritus que puedan
producir artefactos o falsos positivos.
Es importante mencionar que el mayor enemigo de la cromoendoscopia es
el moco, sangre y residuos de alimentos o detritus. Por este motivo el lavado
adecuado previo a la aplicacin de las tinciones y la remocin de moco es
necesario con una solucin compuesta de dimetilpolisiloxano (simeticona),
agua destilada, bicarbonato de sodio o un agente mucoltico, como la acetilcistena
(mucomyst) que reduce o destruye la viscosidad del moco; la cantidad utilizada
vara de 8 a 32 mL, dependiendo de la superficie que se va a teir.
Durante el procedimiento se aplican 20 mL cada vez, segn se requiera de
una solucin para limpiar la mucosa preparada con 20 % de dimetilpolisiloxano
(simeticona) y 80 % de agua.
Idealmente debe utilizarse un dispersor endoscpico, que permite pintar la
mucosa a manera de spray y lograr una tincin fina y uniforme, otros mtodos
de aplicacin incluyen: inyeccin local con aguja de escleroterapia, ingestin
de tabletas e irrigacin con sonda nasogstrica.
Clasificacin de los colorantes de acuerdo con su mecanismo

de accin
De acuerdo con su mecanismo de accin los colorantes se pueden clasificar
como:
Tinciones vitales o de absorcin. Son las tinciones tomadas por las clulas
epiteliales, por difusin o absorcin, a travs de la membrana celular. Es decir,
la clula es capaz de captar el colorante.
Tinciones de contraste. Estas sustancias no entran a la clula, pero

penetran en los surcos o depresiones de la mucosa y en los contornos de las
elevaciones, resaltando los cambios en la superficie mucosa.
Tinciones reactivas. Son las que clsicamente reaccionan con un constituyente
especfico, de la clula epitelial mucosa o con la secrecin cida a un nivel
especfico de pH.
Tincin para tatuaje. Ha sido utilizada con la finalidad de marcar lesiones
gastrointestinales para su identificacin quirrgica subsecuente. Tambin facilita
el seguimiento de los sitios previos de polipectoma.
En la tabla 12.1 y la figura 12.5 se relacionan estos colorantes con su
mecanismo de accin.
Precauciones para el almacenaje de las tinciones para cromoendoscopia:
Almacenarse en un lugar seco, aislado de la luz directa y el calor o fro
extremos.
No deben refrigerarse, excepto el rojo fenol (4-8 C).
Asegurarse de su tiempo de caducidad, ya que, por ejemplo, todas las solu-
ciones para lavar la mucosa se preparan da a da.
Fig. 12.5. Cromoendoscopia. A. Tincin con lugol observe zona que no capta el contraste se
corresponde con neoplasia de esfago, B. Tincin con rojo fenol, tie de rojo la mucosa infectada
por H. pylori, C. ndigo carmn delimita el rea ocupada por un cncer superficial de estmago,
D. Tincin con azul de metileno, observe zonas que se tien de azul y se corresponden con reas
de metaplasia intestinal en esfago distal.
Tabla 12.1. Colorantes ms usados en cromoendoscopia
Mtodo Tincin Mecanismo Utilidad Tcnica
de accin
Contraste ndigo carmn Se deposita en las irregularidades Atrofia vellositaria en Directa: aplicacin con catter difusor
del epitelio, se tie de azul enfermedad celiaca a travs del canal de trabajo de 3-5 mL
Lesiones gstricas (0,1-0,5 %) con 15 mL de aire
Margen de lesiones Indirecta: cpsula (100 mg IC) tras
prereseccin endoscpica la ingesta de polietiln glicol
y pos reseccin
Lesiones pequeas no
valorables por endoscopia
convencional

cido actico Elimina la capa superficial Resaltar el patrn mucoso Directa: aplicacin con catter
de moco y produce una Esfago de Barrett difusor a travs del canal de trabajo
desnaturalizacin reversible de 3-5 mL (1,5 %)
de la protena citoplasmtica
intracelular que pone al
descubierto el patrn mucoso
Absorcin Azul de Es absorbido por el citoplasma Cncer gstrico precoz Directa: aplicacin de solucin
(vitales) metileno de las clulas del intestino Esfago de Barrett al 0,1-0,5 % con catter difusor
delgado y la metaplasia intestinal Metaplasia intestinal y tras 1-2 min, lavar con agua
de cualquier sitio, se tie de azul gstrica
celeste en el epitelio de absorcin Metaplasia gstrica
intestinal
Tabla 12.1. Colorantes ms usados en cromoendoscopia (Continuacin)
de accin
Violeta Se absorbe por criptas mnima Criptas e invasin Aplicacin directa al 0,05 % de
genciana intestinales neoplsica con la cantidad necesaria, con
magnificacin catter especial

Cresil violeta Es una tincin bsica sinttica Mejora la delineacin Se usa una solucin de cresil
para teir el tejido neuronal, del patrn, los cuellos violeta al 0,2 o 0,4 % despus
que tie los componentes cidos glandulares y pliegues de la aplicacin de ndigo carmn
del citoplasma neuronal como de la mucosa intestinal al 1,0 %. Ambas tinciones en
los ribosomas abundantes en conjunto producen una imagen casi
RNA, as como el ncleo y el tridimensional de la mucosa del colon
nuclolo que se observa mejor con la endoscopia
de magnificacin
Solucin de El glucgeno de clulas Displasia y cncer Aplicacin directa con catter difusor
lugol (yodo escamosas esofgicas, al captar esofgico precoz 1-4 %, 40-50 mL
+ yoduro de el yodo se tie de color Esfago de Barrett
potasio) carmelita oscuro.
Azul de Tie el cido nucleico de Diferenciar lceras Aplicacin directa de mucoltico

toluidina los ncleos de las clulas benignas de cncer antes y despus de solucin al 1 %
de un color violeta oscuro gstrico
Metaplasia
en esfago de Barrett
Tabla 12.1. Colorantes ms usados en cromoendoscopia (Continuacin)

de accin

Reaccin Rojo congo Reaccin con pH cido Screening cncer gstrico Aplicacin directa de solucin
(HCl gstrico) con cambio junto con azul de metileno al 0,3-1 %
de coloracin Metaplasia intestinal gstrica
Valorar vagotoma completa

Rojo fenol Es un cido dbil (pH 6,4-8,0) Se usa para la deteccin de Aplicacin directa de 20 mL de
que cambia en presencia de H. pylori y mapea su rojo fenol al 0,05 %- 0,1 % y se
un medio alcalino (de amarillo localizacin en el estmago espera hasta 1 min para el viraje
a rojo) de color
Tatuaje de la Tinta india Las partculas de carbn Se usa para tatuar esfago, Se aplica con una aguja de esclerote-
mucosa (o tinta china) contenidas en la tinta, tatan estmago, intestino delgado -rapia 0,1-0,3 mL cada vez
de color oscuro el sitio y colon. Los tatuajes persisten
donde son inyectadas a la permanentemente
submucosa de color negro

Azul de Se usa para tatuar esfago, Se aplica con una aguja de
metileno estmago, intestino escleroterapia 0,1-0,3 mL cada vez
delgado y colon. Los tatuajes
persisten temporalmente de
color azul
Verde Se usa para tatuar esfago, Se aplica con una aguja de

indiocianina estmago, intestino delgado escleroterapia 0,1-0,3 mL cada vez
y colon. Los tatuajes persisten
por aos de color verde
Bibliografa
Emura, F., Meja, J., Meja, M., Osorio,, C., Hernndez, C., Gonzlez, I. et al. (2010). Utilidad
de la cromoendoscopia sistemtica en el diagnstico del cncer temprano y lesiones gstricas
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Anexo
Clasificaciones endoscpicas de las afecciones ms frecuentes diagnosti-

cadas mediante endoscopia digestiva superior diagnstica
Clasificaciones ms frecuentes del esfago

Clasificacin endoscpica de la esofagitis erosiva por reflujo. Clasificacin
de Los ngeles
Grado A Una o ms erosiones de 5 mm que no se extienden

entre dos pliegues mucosos
Grado B Una o ms erosiones mayores de 5 mm que no se
extienden entre dos pliegues mucosos
Grado C Erosiones que se extienden entre dos o ms pliegues mucosos,
afectando a menos del 75 % de la circunferencia esofgica
Grado D Erosiones que afectan a ms del 75 % de la circunferencia
esofgica
Clasificacin endoscpica de la esofagitis por reflujo. Clasificacin

de Savary-Monnier (1989)
Grado 1: Leve Lesin erosiva nica (ocasionalmente mltiple), eritematosa

o exudativa, que recubre un solo pliegue mucoso
Grado 2: Moderada Mltiples erosiones que recubren varios pliegues mucosos,
que pueden confluir, pero no llegan a recubrir la circunferencia
Grado 3: Grave Lesiones erosivas y exudativas que recubren toda la
circunferencia
Grado 4: Complicada a) lcera b) Fibrosis, que puede conducir a estenosis y
acortamiento esofgico
Grado 5: Esfago de Presencia de epitelio cilndrico adquirido, en forma de disco,
Barrett tiras o en brazalete
Clasificacin endoscpica mediante endoscopia convencional del esfago

de Barrett
1. Aspecto de la unin escamosocolumnar desplazada

Tipo I: Circunferencial Lnea escamosocolumnar relativamente recta o irregular,
con extensin en lengetas, llamas o dedos
Tipo II: a islotes Lmite muy irregular, se observa la presencia de islotes de
epitelio escamoso por debajo de este
2. Aspecto del segmento esofgico tapizado por mucosa columnar
Mucosa uniformemente lisa, brillante y de color homogneo,
congestiva, eritematosa, friable y sangra al mnimo roce. No
es frecuente encontrar una llamativa acentuacin del patrn
vascular submucoso, erosiones lineales y seudomembranas
necrticas. La presencia de ulceraciones simples o mltiples
dentro del segmento columnar no son raras. Por ltimo, el
aumento del espesor de los pliegues y el aspecto granular o
polipoide que puede tener la mucosa plantea el diagnstico
diferencial con el adenocarcinoma
Clasificacin endoscpica C & M de Praga para la extensin de esfago

de Barrett
C=Circunferencia La diferencia de distancia de insercin del endoscopio entre

la posicin registrada para la UGE y el margen proximal
del epitelio circunferencial de Barrett
M=Mxima La diferencia de distancia de insercin del endoscopio entre

la extensin posicin registrada para la UGE y el margen
proximal del segmento de epitelio de Barrett ms largo en
forma de lengeta (no se incluyen islotes de Barrett)
Clasificacin endoscpica del esfago de Barrett mediante endoscopia de

magnificacin y cromoscopia. Clasificacin de Endo y colaboradores
Tipo 1: Patrn circular pequeo Se caracteriza por pequeos pits redondos

Tipo 2: Patrn recto Se describe como largas lneas rectas
Tipo 3: Patrn oval largo Presenta pits oval largos y curvos
Tipo 4: Patrn tubular Es un patrn tubular tortuoso similar a una rama
Tipo 5: Patrn velloso Se caracteriza por una apariencia vellosa con
proyecciones planas o en forma de dedos
ANEXO 337

magnificacin y cido actico
Clasificacin Patrn pit Descripcin endoscpica
Patrn redondo Caracterizado por pequeos pits redondos con una

Antiguamente patrn I apariencia en puntos, uniforme, significa epitelio
columnar fndico
Patrn tubular Caracterizado por pits tubular corto u ovoide,
Antiguamente patrn II uniforme, significa mucosa del cardias
Patrn lineal fino Caracterizado por hendiduras finas superficiales que
pudieran representar mucosa del cardias y/o epitelio
de Barrett
Patrn lineal profundo Caracterizado por hendiduras profundas, rugosas,
significa epitelio de Barrett
Patrn velloso Caracterizado por una apariencia vellosa de malla
Antiguamente patrn III uniforme o ms raramente en forma de dedos,
significa epitelio de Barrett
Patrn foveolar Caracterizado por una superficie plana interpuesta
con pits circulares anchos y la ausencia de estructuras
vellosas, significa epitelio de Barrett
Patrn cerebroide Caracterizado por tbulos rectos, uniformes, gruesos o
Antiguamente patrn IV crestas curvas que recuerdan las circunvoluciones
cerebrales, significa epitelio de Barrett

magnificacin y NBI
Patrn Clasificacin Descripcin endoscpica
Patrn mucoso Velloso/cordilleras Cordilleras longitudinalmente

alineadas, lneas oscuras, alternando
con un patrn velloso (lneas finas),
distribuidos de forma uniforme
Circular reas circulares u ovales distribuidas
de forma regular, uniforme, patrn
circular
Irregular/distorsionado Patrn velloso o en cordilleras
no uniformes, irregulares y
distorsionados
Patrn vascular Vascularizacin normal Presencia de vasos finos con patrn
ramificado uniforme
Vascularizacin anormal Vasos dilatados en tirabuzn con
incremento anormal de la
vascularizacin patrn ramificado
no uniforme
Clasificacin endoscpica de la esofagitis monilisica. Clasificacin de

Kodsi y colaboradores
Grado I Seudomembranas escasas y <2 mm de tamao. Hiperemia leve

Grado II Seudomembranas escasas y >2 mm de tamao. Hiperemia intensa
Grado III Placas confluentes y sobreelevadas. Hiperemia intensa y
ulceraciones
Grado IV Grado III ms friabilidad de la mucosa y estenosis de la luz
Estadios endoscpicos de la esofagitis infecciosa por herpes simple
1er estadio Vesculas de menos de 5 mm de dimetro

2do estadio Las vesculas se rompen y aparecen lceras que miden entre 0,5 y
2 cm de dimetro, con bordes sobreelevados y bien delimitados,
cubiertas de fibrina y con un halo eritematoso
3er estadio Las lceras crecen y se fusionan entre s dando lugar a lceras
grandes, que tienden a orientarse a lo largo del eje mayor del
esfago
Clasificacin endoscpica de la esofagitis poscustico. Clasificacin de

Zargar y colaboradores
Grado 0 Examen normal

Grado I Mucosa con edema e hiperemia
Grado IIa Mucosa friable, hemorrgica, erosionada, presencia de exudados y
membranas, erosiones y lceras superficiales
Grado IIb A los signos descritos en el grado IIa, se suman lceras circunscritas
profundas o circunferenciales
Grado III Ulceraciones mltiples y reas de necrosis. reas marrones
negruzcas o decoloradas grisceas que evidencian necrosis
Grado IIIa Necrosis focal
Grado IIIb Necrosis extensa
ANEXO 339
Clasificacin de la gastritis poscastica. Clasificacin de Zargar y

colaboradores
Grado 0 Examen normal

Grado 1 Hiperemia y edema
Grado 2 A Ulceraciones superficiales circunscritas y friabilidad
Grado 2 B Ulceraciones que afectan a la mayor parte de la superficie
en antro o muy extensas en cuerpo
Grado 3 Ulceraciones profundas de color negruzco y reas extensas
de necrosis
Clasificacin endoscpica de la hernia hiatal segn su anatoma
Tipo I: directa o deslizante Una porcin del estmago penetra en el trax,

llevando consigo la unin gastroesofgica,
encontrndose por encima del diafragma
Tipo II: indirecta o paraesofgica Ocurre una herniacin de parte del estmago,
generalmente el fondo gstrico, pero la unin
gastroesofgica permanece en su lugar anatmico
normal
Tipo III Tiene elementos de ambos tipos I y II
Tipo IV Se asocia a un defecto en la membrana
frenoesofgica, permite a otros rganos, tales
como: el colon, el bazo, el pncreas y el intestino
delgado, penetrar en la bolsa de la hernia
Clasificacin endoscpica de unin gastroesofgica segn su anatoma.

Clasificacin de Hill
Tipo I Presencia de un pliegue (vlvula gastroesofgica) bien cerrado

alrededor del endoscopio con 3-4 cm, de extensin hacia la
curvatura menor (hallazgo de vlvula normal)
Tipo II El pliegue es menor y durante la inspiracin se forma un espacio
entre el endoscopio y este pliegue
Tipo III Casi no existe pliegue y constantemente se halla un espacio entre
el endoscopio y este, el cual es mayor que el dimetro del equipo
Tipo IV Presencia de una hernia hiatal y un importante espacio entre el
endoscopio y la impresin hiatal sin poder identificar la vlvula
Clasificacin endoscpica de la estenosis esofgica
Grado I: Leve Dimetro mayor o igual que 12 mm. El endoscopio de 36 Fr

pasa fcilmente
Grado II: Moderada Dimetro mayor que 10 mm y menor que
12 mm. El endoscopio de 36 Fr pasa con dificultad
Grado III: Severa Dimetro menor que 10 mm. Endoscopio de 36 Fr no pasa
Clasificacin endoscpica de la estenosis esofgica. Clasificacin de Bernal
Tipo I Estenosis central, nica, corta y elstica, sin deformidad, de

bordes regulares y delgados, en la cual los segmentos supra
e infraestenticos tienen cierto alineamiento y no se aprecian
seudodivertculos. Su dimetro es variable y su elasticidad
depende del grado de fibrosis, aunque carece de dureza
Tipo II Estenosis central, nica, corta, con deformidad por presencia
de seudodivertculos o angulacin, puede ser excntrica y la
fibrosis le da dureza
Tipo III Estenosis excntrica, mltiple, larga y rgida con estrechamiento
nico o mltiple, alterna con dilataciones y en conjunto puede
haber gran deformidad del rgano
Tipo IV Estenosis firmes, excntricas, de longitud variable, de
contornos irregulares, que sangran con facilidad al contacto
con el endoscopio, generalmente con direccin diferente al eje
del esfago y por ende, de la luz por efecto de masa
Clasificacin endoscpica del cncer precoz de esfago
Tipo I Superficial elevado

Tipo II Superficial plano
Tipo IIa Levemente elevado
Tipo IIb Plano
Tipo IIc Levemente deprimido
Tipo III Superficial deprimido
ANEXO 341
Clasificacin endoscpica del cncer avanzado de esfago
Tipo vegetante o polipoide Es el tipo ms frecuente, masa intraluminal de

superficie irregular con mltiples excrecencias
polipoideas, friable
Tipo ulcerado localizado Se caracteriza por ser menos prominente hacia la luz,
est excavado en su porcin central, formando una
lcera de profundidad variable
Tipo ulcerativo e infiltrado Mixto
Tipo infiltrante Es el tipo menos frecuente, crece por la submucosa,
puede alcanzar grandes extensiones sin ocluir la luz
del esfago
Tipo inclasificable Tiene una estructura compleja que combina los tipos
anteriores
Clasificacin endoscpica de la acalasia esofgica
Grado I Ligera dilatacin del cuerpo esofgico, sin escasos restos

de alimentos o con estos*
Grado II Moderada dilatacin del cuerpo esofgico, con presencia
de restos de alimentos y esofagitis por estasis o mictica
grado I y II*
Grado III Marcada dilatacin del esfago, tortuoso, sigmoideo y
alargado, con abundantes restos de alimentos. Esofagitis
por estasis o mictica*
* Ausencia de onda primaria (esfago quieto), estenosis concntrica hacia la cual confluyen los pliegues,
que se vencen con facilidad al apoyar el endoscopio (sensacin de cada al vaco)
Clasificacin de las vrices esofgicas de acuerdo con la OMED
Grado 1 Vrices esofgicas pequeas no tortuosas que se aplanan con la

insuflacin
Grado 2 Vrices esofgicas tortuosas pero que cubren menos del 50 % del
radio del esfago distal
Grado 3 Vrices esofgicas grandes y tortuosas que cubren ms del 50 % del
radio del esfago distal
Clasificaciones ms frecuentes del estmago
Clasificacin endoscpica de las gastritis. Clasificacin de Sidney
Topografa
Gastritis antral Pangastritis Gastritis fndica
Descripcin de lesiones
Edema Exudado
Hiperplasia de Punteado hemorrgico
pliegues o rugosa (hemorragia)
Eritema Erosin plana
Atrofia Aspecto nodular (nodularidad)
Friabilidad Erosin elevada
Visibilidad del
patrn vascular

Clasificacin de la gastritis de acuerdo con su topografa, morfologa y etiologa.

Clasificacin de Dixon y colaboradores
No atrfica Helicobacter pylori Antral Tipo B

y otros Helicobacter
Atrfica
Autoinmune Autoinmunidad Cuerpo Tipo A
Multifocal Helicobacter pylori Pangastritis Tipo B
Especiales
Qumica Irritacin qumica Antro, cuerpo Tipo C, reactiva,
Bilis reflujo o
AINE posoperatoria
Otros irritantes
Radiaciones Lesin por radiacin
Linfoctica Enteropata por gluten Varioliforme
Idioptica
Granulomatosa Enfermedad de Crohn
(usualmente gastritis
crnica activa focal)
Cuerpos extraos
(bario, suturas)
Sarcoidosis
Granulomatosis
de Wegener
Sndrome de
Churg-Strauss
Idioptica
ANEXO 343
Clasificacin de la gastritis de acuerdo con su topografa, morfologa y etiologa.

Clasificacin de Dixon y colaboradores (Continuacin)
Eosinoflica Sensibilidad alimentaria

Idioptica
Otras infecciones Bacterias: tuberculosis, sfilis, Aguda flemonosa
organismos productores de gas
(gastritis enfisematosa)
Virus: citomegalovirus,
herpes simple
Hongos: candidas,
histoplasmosis
Parsitos: anisakiasis,
esquistosomiasis, etc.
Clasificacin del patrn mucoso del cuerpo gstrico mediante endoscopia

de magnificacin
Tipo 1 Red subepitelial capilar tipo panal de abeja, con organizacin

regular de las vnulas colectoras y con pit redondo regular. Es
predictivo de mucosa gstrica normal
Tipo 2 Red subepitelial capilar tipo panal de abeja, con pit redondos
regulares, con prdida de las vnulas colectoras. Es predictivo de
presencia de infeccin por H. pylori
Tipo 3 Prdida de la red subepitelial capilar normal y vnulas colectoras
y con pit blancos alargados rodeado por eritema. Es predictivo
de presencia de infeccin por H. pylori
Tipo 4 Prdida de la red subepitelial capilar normal y pit redondos,
con una organizacin irregular de las vnulas colectoras. Es
predictivo de presencia de atrofia gstrica
Clasificacin de las lesiones gstricas mediante endoscopia de

magnificacin y cromoscopia con azul de metileno al 1 %. Clasificacin
de Dinis-Ribeiro
Grupo I No metaplasia, mucosa sin displasia, no cambios de coloracin,

patrn mucoso regular. Subgrupos por patrn pits: A (IA) pit pequeo
redondeado; B (IB), pit redondo y tubular pequeo; C (IC), pit redondo
rugoso; D (ID), pit redondos rugosos con pit rectos
Clasificacin de las lesiones gstricas mediante endoscopia de

magnificacin y cromoscopia con azul de metileno al 1 %. Clasificacin
de Dinis-Ribeiro (Continuacin)
Grupo II Mucosa metaplsica, cambios de color azul, patrn regular,

subgrupos por patrn pits: A, (IIA) marcas irregulares azules; B,
(IIB), pit azules redondos y tubulares; C, (IIC), vellosidad azul; D,
(IID), pit pequeos azules
Grupo III Mucosa displsica, no cambios claros de la coloracin (heterognea),
no patrn definido. Subgrupos por patrn pits: A, (IIIA), prdida del
patrn con depresin; B, (IIIB), prdida del patrn o ligeramente
elevado
Clasificacin endoscpica de la gastritis por reflujo duodenogstrico.

Clasificacin de Paniagua Estvez y colaboradores
Grado I: Ligero Escasa cantidad de lquido de color amarillo claro, que ocupa el
lago gstrico. Lesiones eritematosas en el antro gstrico
Grado II: Moderado Moderada cantidad de lquido de color amarillo verdoso claro,
que ocupa el antro y cuerpo gstrico con pliegues engrosados y
eritematosos
Grado III: Severo Abundante cantidad de lquido de color amarillo verdoso,
espeso con grumos, que ocupa el lago gstrico y baa toda la
pared de la cavidad gstrica. Lesiones eritematosas-petequiales
en parte alta del cuerpo y fundus gstrico, con pliegues
engrosados, edematosos y vascularizados
Clasificacin de la gastropata por AINE. Clasificacin de Lanza
Grado 0 No lesiones visibles

Grado 1 1 petequia o erosin
Grado 2 2 a 10 petequias o erosiones
Grado 3 11 a 25 petequias o erosiones
Grado 4 >25 petequias o erosiones o una lcera de cualquier tamao
ANEXO 345
Clasificacin endoscpica de la gastropata por AINE. Clasificacin de

Esanullah
Graduacin Nmero de erosiones y petequias

Estmago Duodeno
Grado 0 0a 2 0a 1
Grado 1 3a 5 2a 5
Grado 2 6 a 10 6 a 10
Grado 3 >10 >10
Grado 4 Demasiadas para lcera duodenal
contar lcera gstrica
(> 0,5 cm de dimetro)
Clasificacin de la gastropata hipertensiva. Clasificacin de McCormack
GHP moderada Puntos rojizos y finos (rash escarlatiforme), pliegues

eritematosos superficiales, piel de vbora o patrn en
mosaico (patrn fino reticulado que separa reas rojizas o
edematosas de la mucosa gstrica)
GHP severa Puntos rojos similares a los observados en el esfago
con vrices esofgicas, lesiones similares a la gastritis
hemorrgica difusa
Clasificacin endoscpica de las vrices gstricas. Clasificacin de Sarin
Vrices gastroesofgicas:
Tipo 1 Parecen continuacin de las vrices esofgicas y
se extienden de 2 a 5 cm por debajo de la unin
gastroesofgica, sobre la curvatura menor del estmago.
Suelen ser rectas
Tipo 2 Estas vrices se extienden ms all de la unin
gastroesofgica, hacia el fondo del estmago. Suelen ser
largas y sinuosas
Vrices gstricas aisladas:
Tipo 1 Se localizan en el fondo del estmago, cerca del cardias
por algunos centmetros
Tipo 2 Vrices ectpicas presentes en el estmago o el duodeno
Clasificacin endoscpica de las vrices gstricas. Clasificacin de Hoskin
Tipo I Aparecen como una extensin de vrices esofgicas

Tipo II Se localizan en el fondo y cubriendo el cardias (siempre asociadas
a vrices esofgicas)
Tipo III Localizada en el fondo o en el cuerpo, en ausencia de vrices
esofgicas y no conectadas al cardias
Clasificacin endoscpica de la lcera gstrica. Clasificacin de Jonhson
Tipo I lcera nica situada en la incisura angular o en el cuerpo gstrico

es la ms frecuente
Tipo II lcera del cuerpo gstrico, asociada con lcera duodenal o pilrica
Tipo III a lcera antralprepilrica, asociada al consumo de AINE
Tipo III b lcera prepilrica asociada con lcera duodenal
Clasificacin de la lcera gstrica de acuerdo con la localizacin, sntomas

y secrecin cida. Modificada
Clasificacin Localizacin Complicacin Secrecin cida
Tipo I Cuerpo gstrico y Penetracin Normal o baja

pequea curvatura
Tipo II Cuerpo gstrico y Hemorragia Elevada
lcera duodenal Obstruccin
Perforacin
Tipo III Prepilrica Hemorragia Elevada
Perforacin
Tipo IV Parte alta de la Hemorragia Baja
pequea curvatura
Tipo V Cualquier lugar Uso de AINE
del estmago
Clasificacin endoscpica de los plipos. Clasificacin de Yamada
Tipo I Lesiones elevadas ssiles, sin bordes definidos

Tipo II Lesiones ssiles con bordes definidos
Tipo III Lesiones subpediculadas o semipediculadas
Tipo IV Lesiones pediculadas
ANEXO 347
Clasificacin de las lesiones neoplsicas superficiales. Clasificacin de la

Asociacin Japonesa de Cncer Gstrico (JGCA)
Protuyentes Pedunculada 0-Ip

Ssil 0-Is
No protruyente y no excavado Ligeramente elevada 0-IIa
Completamente plano 0-IIb
Ligeramente deprimido 0-IIc
Excavado Ulcerado 0-III
Clasificacin endoscpica del cncer gstrico avanzado. Clasificacin de

Borrmann
Tipo I Carcinoma polipoide

Tipo II Carcinoma ulcerado
Tipo III Carcinoma ulcerado con infiltracin perifrica
Tipo IV Forma infiltrante difusa (carcinoma escirro o linitis
plstica)
Clasificacin del cncer gstrico superficial mediante endoscopia de

magnificacin y NBI. Sistema de clasificacin VS
(1). Arquitectura microvascular

1.1. Patrn microvascular regular Microvasos con forma y organizacin regular
1.2. Patrn microvascular irregular Microvasos con forma y organizacin irregular
(microvasos tortuosos o con ramas irregulares
de tamao variable y de calibre anormal)
(2). Estructura de la microsuperficie
2.1. Patrn de la microsuperficie De tipo lineal, reticular, tubular o papilar;
regular presencia de un claro patrn regular, lineal,
reticular, tubular o papilar
2.2. Patrn de la microsuperficie Irregularidad significativa del patrn lineal,

irregular reticular, tubular o papilar
2.3. Ausencia del patrn de la Tipo plano o sin estructura, con ausencia
microsuperficie del patrn de la microsuperficie
(3). Presencia o ausencia de la
lnea de demarcacin entre la
mucosa normal y patolgica
Clasificacin de la estenosis posbypass gstrico. Clasificacin de Goitein

y colaboradores
Grado I Estenosis leve, permite el paso de un endoscopio de 10,5 mm

Grado II Estenosis moderada, permite el paso de un endoscopio
peditrico de 8,5 mm
Grado III Estenosis severa a travs de la cual se puede pasar una gua
Grado IV Obstruccin completa o casi completa que no es franqueable
Clasificaciones ms frecuentes del duodeno

Clasificacin endoscpica de atrofia de las vellosidades en duodeno mediante
videoendoscopia de magnificacin y tcnica de inmersin (score Z)
Score Z Descripcin endoscpica
Z1 Aspecto velloso normal como dedos u hojas. A la instilacin de

agua movimientos como las olas
Z2 Aspecto velloso acortado (romo). A la instilacin de agua
movimiento como olas reducido
Z3 Vellosidad no bien definida, acortada y ancha con hendiduras y
foveolas (criptas abiertas). A la instilacin de agua, prdida del
movimiento como olas
Z4 Mucosa plana: prdida de la estructura de las vellosidades, la
cual puede mostrar algunas jorobas (vellosidad en forma de
tronco cortado)
Clasificaciones ms frecuentes de afecciones miscelneas

Clasificacin endoscpica de la lcera sangrante. Clasificacin de Forrest
Clasificacin Diagnstico endoscpico
Sangramiento activo
Grado I a. Hemorragia activa con sangramiento a chorro, arterial
b. Hemorragia activa con sangramiento babeante, venoso
Estigmas de sangramiento o sangramiento reciente
Grado II a. Hemorragia reciente, lesin con vaso visible
b. Hemorragia reciente, lesin con cogulo adherido
c. Hemorragia reciente, lesin con mancha pigmentada
Ausencia de signos de sangramiento
Grado III lcera sin estigma de sangramiento
ANEXO 349
Clasificacin para las lesiones neoplsicas del tubo digestivo. Clasificacin

de Pars
Clasificacin de las lesiones neoplsicas del tubo digestivo
Tipo 0 Polipoideo superficial, plano/deprimido, o tumor excavado

Tipo 1 Carcinoma polipoideo, usualmente con base ancha
Tipo 2 Carcinoma ulcerado con mrgenes demarcados y elevados
Tipo 3 Ulcerado, carcinoma infiltrativo sin lmites definidos
Tipo 4 No ulcerado, carcinoma infiltrativo difuso
Tipo 5 Carcinoma avanzado inclasificable
Clasificacin del cncer digestivo superficial
Polipoidea
Tipo 0-Ip Protruido, pedunculado
Tipo 0-Is Protruido, ssil
No polipoidea
Tipo 0-IIa Superficial, elevado
Tipo 0-IIb Plano
Tipo 0-IIc Superficial, poco profundo
Tipo 0-III Excavado
Clasificacin de las angiodisplasias del intestino delgado de la ECE
Localizacin
Gstrica
Duodenal
Yeyunal
Colnica
Tamao
Pequeas (inferior a 2 mm)
Intermedias (entre 2 y 5 mm)
Grandes (superior a 5 mm)
Nmero
nicas (1)
Mltiples (de 2 a 10)
Difusas (ms de 10)
Clasificacin de las fstulas digestivas
Tipo Clasificacin Utilidad
Anatmica Interna/externa Clasificacin amplia

Curso anatmico Puede sugerir la causa
Predictivo del cierre
Permite planear la tctica operatoria
Fisiolgica Bajo (< 200 mL) Predictivo de la chance de muerte

Dbito diario Moderado (200-500 mL) Anticipa los dficit metablicos
(mL/da) Alto (>500 mL)

Etiolgica Por proceso causal Pronstico de cierre
Factor predictivo independiente de
riesgo de muerte

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Captulo 9

El estmago es un rgano importante que puede sufrir y padecer mltiples

y crnicas; los factores etiolgicos difieren en uno y otro tipo evolutivo, as

Tabla 9.1. Clasificacin endoscpica de las gastritis del sistema Sidney

Edema Hiperplasia de pliegues o rugosa

Entre los cambios ms importantes de esta clasificacin (Sidney modifi-

Tabla 9.2. Clasificacin de la gastritis de acuerdo con su topografa, morfologa

Tipo Etiologa Localizacin Sinnimo

No atrfica Helicobacter pylori Antral Tipo B

Tabla 9.2. Clasificacin de la gastritis de acuerdo con su topografa, morfolo-

Granulomatosa Enfermedad de Crohn

El trmino de gastritis endoscpica se refiere a la descripcin de las alteraciones

Severo: cuando se observa un color rojo intenso. Al separar estas

cuando la mucosa se adelgaza, se puede apreciar la ramificacin vascular

Fig. 9.2. Clasificacin de la erosin.

Gastritis eritematosa-exudativa. Es la forma que con mayor frecuencia

Fig. 9.6. Gastritis atrfica. Fig. 9.7. Gastritis hemorrgica.

Fig. 9.8. Gastritis por reflujo enterogs-

Toma de biopsias en la gastritis

Ante la presencia de unos pliegues gstricos engrosados puede ser

Diagnstico de la gastritis mediante endoscopia de magnificacin.

Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori mediante endoscopia

Fig. 9.11. Infeccin por H. pylori de

Gastritis por reflujo duodenogstrico

Fig. 9.12. Metaplasia intestinal a

Fig. 9.13. Imagen endos-

La gastritis alcalina es la lesin de la mucosa gstrica producida por el

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Tabla 9.5. Clasificacin endoscpica de la gastritis por reflujo duodenogstrico.

Los factores de riesgo establecidos son:

Los factores de riesgo posibles son los siguientes:

Fig. 9.14. Petequias

El espectro de la injuria gastroduodenal inducida por AINE incluye una com-

Fig. 9.15. Imagen endoscpica de erosiones

Fig. 9.16. Diferencias microscpicas en las lesiones por AINE.

Clasificacin endoscpica de la gastropata por AINE segn Esanullah

Graduacin Nmero de erosiones y petequias

Gastropatas en forma de pliegues engrosados

Hiperplasia de glndulas mucosas. Enfermedad de Mntrier. La en-

Fig. 9.17. Pliegues gstricos engrosados.

La enfermedad de Mntrier es una entidad premaligna. Por ello, si se

Gastropata por hipertensin portal o hipertensiva

Tabla 9.6. Clasificacin endoscpica de la gastropata hipertensiva de McCor-

Tabla 9.7. Clasificacin endoscpica de las vrices gstricas de Sarin

Clasificacin endoscpica de las vrices gstricas segn Hoskin:

lcera pptica gstrica

de sustancia, que se extiende desde la superficie hasta la muscularis mucosae,

Tabla 9.8. Diferencias endoscpicas entre la lcera gstrica benigna y la lcera

Caractersticas endoscpicas lcera benigna lcera maligna

Forma Regular Irregular

Fig. 9.18. A. lcera gstrica benigna, B. lcera gstrica maligna.

Actualmente se ha propuesto una nueva clasificacin modificada de la lcera

Los signos de sospecha de una lcera gstrica maligna son:

Tabla 9.9. Clasificacin de la lcera gstrica de acuerdo con su localizacin,

Tipo I Cuerpo gstrico y Penetracin Normal o baja

Fig. 9.19. Esquema que

Si se realiza endoscopia diagnstica, con toma de biopsia, y el resultado

Periodo activo: etapa A

Fig. 9.20. Ciclo de Sakita-Miwa.