Diplomado de Ecografía General con Mención en Gineco – obstetricia Modulo IV

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE MEDICINA

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL

MATERNO PERINATAL

Centro Latinoamericano de Investigación Infanto Materno Perinatal

MODULO IV
DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA GENERAL CON
MENCIÓN GINECO – OBSTÉTRICA
LIMA 2013

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TEMA

EMBARAZO
ECTOPICO

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INTRODUCCION

El embarazo ectópico es un trastorno de alto riesgo que se presenta en el 1,9% de los

embarazos notificados. El blastocisto normalmente se implanta en el endometrio de la cavidad
uterina, y cuando su implantación se efectúa en otros sitios, se produce un embarazo ectópico.
Si bien la tríada clínica consistente en dolor, hemorragia y amenorrea se considera muy
específica de un embarazo ectópico, la ecografía es importante para detectar la ubicación
precisa del embarazo ectópico y también como guía para el tratamiento mínimamente
invasivo.

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EMBARAZO ECTOPICO

Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la

cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina (2). Es una de las principales
causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa.
En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con
leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado medidas
para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto
con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de
anticonceptivos hormonales (7). La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro,
ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en
forma diferente en cada país o lugar estudiado .El embarazo ectópico tiene una
incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos o bien 100 a 175
por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años (3). Si bien es cierto que la tendencia general
del embarazo ectópico es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor
debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la
probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el
shock por hemorragia. (4)

Las mujeres con un embarazo ectópico pueden presentar sangrados irregulares y a

menudo tienen dolor pélvico o abdominal, en especial de un solo lado. Los estudios para
detectar un embarazo ectópico incluyen el nivel de una hormona en sangre, la
gonadotropina coriónica humana, cuyo aumento puede Diagnóstico clínico e
Imagenológico del embarazo ectópico.

Por imágenes que utilizan ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para
crear imágenes de los vasos sanguíneos, tejidos y órganos) puede mostrar un feto u otro
tejido dentro o cerca de las trompas de Falopio o la existencia de acumulación de sangre
en la pelvis de la madre. Normalmente, la ecografía puede descartar la existencia de
embarazo ectópico si detecta un feto dentro del útero (6). La laparoscopia también

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puede utilizarse para diagnosticar un embarazo ectópico, es una técnica quirúrgica en la

que se inserta un tubo iluminado en el abdomen de la madre para examinar el interior
de la pelvis y a menudo logra la mayor precisión de diagnóstico. (8)
PRESENTACIÓN CLÍNICA

El embarazo ectópico por lo general se presenta como un cuadro agudo en una mujer
en edad fértil que acude al servicio de urgencias con dolor agudo pélvico o en el
cuadrante inferior. Si bien la tríada clínica caracterizada por dolor abdominal bajo,
hemorragia vaginal y amenorrea se considera específica del embarazo ectópico, no
siempre se presenta con los tres síntomas. La presentación de cualquiera de los
componentes de la tríada es motivo para realizar más estudios y pruebas a fin de
descartar el embarazo ectópico. De hecho, considerando la elevada mortalidad
potencial de este trastorno, a toda mujer en edad fértil que acuda al servicio de
urgencias con síntomas abdominales se le debe realizar un análisis de sangre para
determinar gonadotropina coriónica humana (b-HCG) o una ecografía para descartar la
posibilidad de embarazo ectópico. Se ha comunicado una escasa incidencia de mujeres
asintomáticas con embarazo ectópico detectado por ecografía de rutina

FACTORES PREDISPONENTES

No siempre se identifican factores de riesgo que predispongan al embarazo ectópico,

pero en caso de encontrarse son de utilidad en el diagnóstico clínico de embarazo
ectópico. Todo factor que interfiere en la función normal de la trompa de Falopio
es un factor predisponerte para un embarazo ectópico. Las infecciones ginecológicas
constituyen el principal factor predisponerte. Otros factores de riesgo incluyen
infertilidad, embarazo ectópico previo, procedimiento quirúrgico previo en las trompas
(que produce adherencias tubáricas y, por tanto, altera el funcionamiento tubárico
normal) o antecedente de uso de dispositivo intrauterino (DIU). Después de una
fecundación in vitro o de una transferencia embrionaria, las pacientes también

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muestran predisposición al embarazo ectópico, sobre todo las que tienen antecedentes
de algún procedimiento quirúrgico en la trompa. Las cesáreas previas también
predisponen a un embarazo ectópico en la cicatriz quirúrgica. El tabaquismo predispone
asimismo a la mujer a un embarazo ectópico, al ocasionar disfunción ciliar en las trompas
de Falopio.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

La sospecha clínica de un embarazo ectópico es un paso fundamental hacia su

diagnóstico. Descartar un embarazo intrauterino constituye el primer paso en el
manejo de dichas pacientes. Una gestación intrauterina reduce considerablemente
pero no descarta la posibilidad de un embarazo ectópico. El embarazo heterotópico,
o presentación simultánea de una gestación intrauterina y extrauterina, aunque
raro, debe considerarse y descartarse antes de enviar a la paciente a casa.

ASPECTOS ENDOCRINOLÓGICOS DEL EMBARAZO ECTÓPICO

La secreción de HCG comienza en una etapa muy inicial del embarazo y

alcanza sus concentraciones máximas a las 9 a 11 semanas. Las concentraciones
máximas son del orden de 30 a 100 UI/l y duran sólo algunos días; luego disminuyen de
forma gradual hasta un nadir de casi 5 a 10 UI/l a las 20 semanas. La ecografía
transvaginal permite identificar la presencia de una gestación intrauterina en casi el

100% de los embarazos normales cuando la β-HCG sobrepasa 2.400 mUI/ml en suero.
No identificar un embarazo intrauterino con valores de HCG por encima de estos valores
es compatible con un embarazo anormal y sugiere un aborto espontáneo o un embarazo
ectópico. Se puede utilizar la determinación seriada de las concentraciones de HCG para
determinar si una gestación es potencialmente viable o se está resolviendo de forma
espontánea. Un embarazo normal muestra un tiempo de duplicación en el valor de la b-

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HCG de 2 días .El descenso mínimo de la HCG en un aborto espontáneo es del 21 al 35%
en 2 días, dependiendo de la concentración inicial. Una elevación más lenta o un
descenso en los valores seriados de la HCG sugieren un embarazo ectópico. Las
concentraciones de HCG en mujeres con embarazo ectópico pueden simular un
embarazo intrauterino o un aborto espontáneo consumado en casi un 29% de los casos.
Las concentraciones séricas de progesterona también son de utilidad en la valoración
del embarazo ectópico. Una concentración de progesterona de >25 ng/ml se relaciona
con un embarazo intrauterino en el 97,5% de los casos. Las concentraciones de
progesterona menores de 5,0 ng/ml indican un embarazo no viable, sea cual sea su sitio.

VALORACIÓN ECOGRÁFICA

El diagnóstico de sospecha del embarazo ectópico suele realizarse tras una evaluación
combinada de antecedentes clínicos, marcadores hormonales y datos ecográficos. La
ecografía suele ser útil para confirmar la sospecha clínica de un embarazo ectópico, lo
que, al permitir el diagnóstico en las primeras fases, disminuye considerablemente la
morbilidad y la mortalidad maternas. El embarazo ectópico, como su nombre indica, es
el embarazo en localización extrauterina, y puede ser intrapélvico, intraabdominal o
retroperitoneal. Una ecografía llevada a cabo en estos sitios, con la intención de buscar
un embarazo ectópico, por lo general permite establecer un diagnóstico correcto.

EMBARAZO TUBÁRICO

El embarazo ectópico ocurre con más frecuencia (95%) en las porciones ampular o
ístmica de la trompa de Falopio (Fig 1) Se puede diagnosticar un embarazo ectópico con
seguridad cuando se identifica una masa anexial que contiene un saco vitelino o un
embrión viable. Una masa anexial extraovárica es el dato ecográfico más común en el
embarazo ectópico, y se visualiza en el 89 al 100% de los casos. El movimiento
independiente de la masa y el ovario demostrado mediante un suave estudio con el

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transductor ecográfico está muy asociado con un embarazo ectópico. Otros datos
anexiales son el signo del anillo tubárico (el segundo dato ecográfico más frecuente),
que es la presentación de un anillo hiperecoico alrededor del saco gestacional, y la
hemorragia pélvica, con o sin masa anexial. Alrededor del 26% de los embarazos
ectópicos tienen una exploración ecográfica transvaginal normal.

Fig 1. Localización más frecuente de embarazo ectópico

Los hallazgos intrauterinos sugestivos de un embarazo ectópico incluyen el patrón

trilaminar y la ausencia de gestación in útero. El grosor del endometrio tiende a ser más
delgado en pacientes con embarazo ectópico. Los quistes deciduales de pared fina
situados en la unión del endometrio y el miometrio también se observan en el
embarazo ectópico; sin embargo, este dato no es específico y también puede
presentarse en el caso de un embarazo intrauterino normal. La pared fina del quiste
decidual ayuda a distinguirlo del saco gestacional de un embarazo intrauterino. El
seudosaco gestacional se presenta en el 10% de las pacientes con embarazos ectópicos.
Se forma cuando el líquido intrauterino se rodea por una capa decidual gruesa reactiva.

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Se distingue de un saco verdadero por la falta de las dos capas deciduales observadas
en un saco verdadero y su ubicación central, morfología ovalada y un fino anillo
ecogénico (Fig 2). El Doppler color ayuda también a distinguir entre un saco verdadero
y un seudosaco al demostrar el flujo sanguíneo trofoblástico caracterizado por un
patrón de flujo arterial de baja resistencia en un saco gestacional verdadero. El
escaso flujo en el Doppler color con picos sistólicos bajos (<6 cm/s) que llega a un flujo
telediastólico nulo sugiere una reacción decidual de un embarazo ectópico. El líquido
pélvico en el fondo de saco de Douglas también se relaciona con un embarazo ectópico.

Es un hallazgo inespecífico, pero puede complementar la presencia de otros datos para

establecer el diagnóstico de embarazo ectópico. Asimismo, el líquido ecogénico,
sugestivo de hemorragia (Fig3), debe hacer sospechar de inmediato un embarazo
ectópico; su valor predictivo positivo es del 90%. Por lo general ocurre tras el desgarro
tubárico o el aborto tubárico. La culdocentesis solía ser el procedimiento de elección
para el diagnóstico de líquido hemorrágico en el fondo de saco de Douglas, pero gracias
a las técnicasecográficas actuales, la ecografía transvaginal es suficiente para el
diagnóstico.

Fig 2. Seudosaco gestacional Fig 3. Liquido libre en fondo de saco de Douglas

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EMBARAZO INTERSTICIAL (CORNUAL O ANGULAR)

El embarazo intersticial es una forma rara de embarazo tubárico, con una frecuencia del
0,7 al 4%. Se debe a la implantación del saco gestacional en la porción intramural
proximal de la trompa de Falopio (en la pared muscular del útero). Contrariamente a lo
que se creía, la rotura del embarazo intersticial se presenta en una etapa relativamente
incipiente del embarazo. Por este motivo, es necesario diagnosticar correctamente esta
entidad en una fase inicial, antes de que se rompa, pues la rotura de un embarazo
intersticial se asocia a una hemorragia grave y a un aumento en la morbilidad y la
mortalidad maternas.

Los datos ecográficos típicos en un embarazo intersticial incluyen un saco gestacional

separado de la cavidad uterina con un fino anillo de miometrio a su alrededor. Para
tratar de mejorar la precisión diagnóstica, Timor-Tritsch propusieron los siguientes
criterios ecográficos para el diagnóstico de embarazo ectópico intersticial: «a) una
cavidad uterina vacía; b) un saco gestacional de localización excéntrica y a >1 cm de la
pared más lateral de la cavidad uterina, y c) una capa de miometrio delgada (<5 mm)
que rodea al saco gestacional ». Si bien estos criterios tienen una especificidad de casi
el 90%, su sensibilidad es de sólo el 40%. La línea intersticial es un signo ecográfico de
utilidad para el diagnóstico de embarazo ectópico intersticial, con una sensibilidad del
80% y una especificidad del 98%. Se describe como una «línea ecogénica que se extiende
hacia las regiones superiores del cuerno uterino y que delimita el margen del saco
gestacional intramural» (fig. 4).

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Fig 4. Representación esquemática de un embarazo ectópico intersticial

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EMBARAZO CERVICAL

El embarazo cervical es raro, con una frecuencia del 0,1%. Los factores de riesgo
predisponentes incluyen legrado, síndrome de Asherman, parto previo por cesárea,
cirugía previa en el cérvix o en el útero y fecundación in vitro. Gracias a las actuales
técnicas ecográficas, el embarazo ectópico cervical se puede diagnosticar en las
primeras etapas de su evolución al identificar un saco gestacional en el cuello uterino.
Hace casi 2 décadas, el embarazo cervical a menudo se diagnosticaba erróneamente
como un aborto incompleto y se trataba mediante dilatación y legrado, lo que después
ocasionaba graves hemorragias. Kung et al. han descrito los criterios diagnósticos por
ecografía del embarazo cervical, que incluyen: a) identificación del saco gestacional
o de la placenta dentro del cuello uterino (fig 5); b) embarazo intrauterino inexistente;
c) visualización de una línea endometrial normal; d) útero en reloj de arena (en forma
de ocho) con un canal cervical prominente, y e) un saco con actividad cardíaca activa por
debajo del orificio cervical interno, lo que indica un embarazo viable. El embarazo
cervical se confirma también al demostrar el «signo del deslizamiento» cuando se aplica
presión suave sobre el cuello uterino con la sonda ecográfica durante la exploración
transvaginal para descartar aborto en evolución con aborto retenido por un orificio
cervical externo resistente.

EMBARAZO OVÁRICO

Los embarazos ováricos comprenden el 0,15% de todas las gestaciones y del 0,15 al 3%
de las gestaciones ectópicas, con una incidencia de hasta 1 por cada 7.000 partos. El
embarazo ovárico se da como resultado de la retención del óvulo en el opérculo ovárico,
atrapado dentro del folículo ovárico roto, que tarde o temprano es fecundado por un
espermatozoide y origina un embarazo. Spiegelberg describió cuatro criterios para el
diagnóstico de embarazo ovárico: «a) trompa ipsilateral ilesa, separada del ovario; b)
saco gestacional que ocupa la posición del ovario; c) saco conectado al útero por el

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ligamento ovárico, y d) tejido ovárico histológicamente demostrado situado en la pared

del saco». Sergent et al.han presentado criterios adicionales para el diagnóstico de
embarazo ovárico; si se consideran junto con los criterios de Spielgelberg, ayudan a
confirmar el embarazo ovárico.

Estos criterios incluyen: «a) una concentración sérica de b- HCG >1.000 UI/l y un útero
vacío en la ecografía transvaginal; b) afectación ovárica confirmada por exploración
quirúrgica, con hemorragia; c) visualización de vellosidades coriónicas o presencia de un
quiste atípico en el ovario; d) trompas de Falopio normales, y e) ausencia de b-HCG en
suero después del tratamiento del embarazo ovárico». Los embarazos ováricos por lo
general aparecen sobre el ovario o dentro de él como un quiste con un anillo externo
ecogénico ancho. Es menos común visualizar un saco vitelino o un embrión. El contenido
muestra un aspecto retrasado comparado con la edad gestacional.

EMBARAZO CICATRICIAL

La implantación del embarazo en una cicatriz de una operación uterina previa se conoce
como «embarazo cicatricial». A menudo se presenta en mujeres con antecedentes de
cesárea o miomectomía que se someten a fecundación in vitro. El embarazo en esta
localización es infrecuente y se puede explicar por la presencia de un trayecto fistuloso
uterino formado durante la cirugía previa en el que se implanta la gestación. Los criterios
diagnósticos incluyen un útero y un conducto cervical vacíos, desarrollo del saco
gestacional en la parte anterior del segmento uterino inferior y adelgazamiento del
miometrio situado entre la pared vesical y el saco gestacional a consecuencia del
crecimiento del saco gestacional (fig. 5) . El adelgazamiento del miometrio causado por
la distensión del saco gestacional predispone a la rotura uterina. El embarazo cicatricial
se encuentra cada vez con más frecuencia debido al número creciente de operaciones
uterinas que se llevan a cabo.

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Fig 5 saco gestacional en cicatriz de cesárea

EMBARAZO ABDOMINAL

El embarazo abdominal es una implantación intraperitoneal que se da

exclusivamente en la implantación tubárica, ovárica o intraligamentosa, y se debe al
desgarro de un embarazo tubárico u ovárico con implantación en la cavidad abdominal
o implantación peritoneal directa. La frecuencia del embarazo abdominal es de
1:11.000 embarazos. Es importante familiarizarse con esta entidad, ya que la mayoría
de las pacientes presenta hemorragia intraabdominal y se calcula que la tasa de
mortalidad materna fluctúa entre el 0,5 y el 18%.El embarazo epiploico y el embarazo
retroperitoneal [58] son formas raras de embarazo ectópico abdominal, y por lo general
sólo se diagnostican durante la exploración quirúrgica.

EMBARAZO HETEROTÓPICO

El embarazo heterotópico es la presentación simultánea de un embarazo

intrauterino y extrauterino. Es más común entre las mujeres que se han sometido a
fecundación asistida. La incidencia de embarazo heterotópico en pacientes tratadas con
fármacos contra la infertilidad es de 1:7.000, y en las que se han sometido a un

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procedimiento de fecundación in vitro la frecuencia es de 1:100, aproximadamente. El

embarazo heterotópico es difícil de detectar, y a menudo se diagnostica después de que
la paciente presente una hemorragia abdominal. Por tanto, se debe considerar el
embarazo heterotópico en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal durante el
primer trimestre, sobre todo en pacientes que concibieron por medio de técnicas de
reproducción asistida. El examen ecográfico de la pelvis y del abdomen en una mujer
sintomática ayuda a detectar un embarazo heterotópico de forma precoz.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR

El embarazo ectópico suele diagnosticarse fácilmente a partir de las características

ecográficas en escala de grises descritas previamente. El Doppler color ayuda a
confirmar el diagnóstico pero raras veces se utiliza como el único estudio en un
embarazo ectópico. Ramanan y colaboradores describieron el «signo del látigo» en el
Doppler color como uno de los indicadores fiables de embarazo ectópico. Se presenta
como una típica «correa de vasos» excéntrica que tiene un flujo de baja resistencia en
el Doppler espectral que sugiere tejido trofoblástico. Este signo tiene una sensibilidad
del 100% y una especificidad del 99%, un valor predictivo positivo del 95% y un valor
predictivo negativo del 100%. Otros datos en Doppler color en el embarazo ectópico
incluyen hipervascularización periférica del signo del anillo tubárico, denominado
apropiadamente «anillo de fuego». Aunque es muy sensible, tiene una especificidad
muy baja y también puede verse alrededor de un folículo en maduración o un quiste de
cuerpo lúteo. El Doppler color también es de utilidad para identificar un embarazo
ectópico vivo. Las pulsaciones cardíacas en un feto vivo pueden verse en una ecografía
Doppler color en tiempo real como una señal de color pulsátil.

En revisiones que se han hecho buscando el mejor algoritmo para diagnosticar embarazo
ectópico, se ha demostrado que el mejor método es la ecografía transvaginal asociado

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a mediciones de gonadotropina coriónica, dado que con ambos métodos la probabilidad

de no diagnosticar un embarazo ectópico es de cero (12). Otros autores demuestran que
otros algoritmos con mayores parámetros como gonadotropina coriónica,
progesterona, ecografía transvaginal (ETVG) y biopsia de endometrio tienen la gran
ventaja de Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico disminuir la
probabilidad de rotura de trompa de un 23% con métodos tradicionales (HCG y ETVG) a
un 3% con dicho algoritmo. (12)

Tomando en consideración útero vacío, HCG >= 1500 y LCF positivos en región anexial o
más de 100cc de líquido libre en el Douglas a ETVG, estos elementos ecográficos tienen
una sensibilidad de 87% y una especificidad de 94%. (12)

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Otros hallazgos son el llamado “anillo tubárico”, una masa anexial o líquido en el saco
de Douglas (3, 5,8). En una gestación de > 6 semanas de amenorrea el hallazgo de un
útero vacío (sin saco visible) y una -HCG sérica > 1.000 UI/ml debe ponernos alerta,
ya que tiene un valor predictivo positivo > 90% para gestación ectópica. En ocasiones
se identifica en el interior de la cavidad uterina lo que se denomina un pseudosaco
gestacional que corresponde a acúmulos de fluidos intracavitarios, pero no un
verdadero saco gestacional, cuando este está presente suele verse el signo del “doble
anillo decidual” que además, suele ser de localización excéntrica en la cavidad, a
diferencia del pseudosaco que suele ser de localización central.

TRATAMIENTO

El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deberá hacerse una

histerectomía o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolización de
arterias uterinas (5). Este último procedimiento puede ser seguido de legrado de la

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cavidad donde se encontraba el saco y colocación de una sonda Folley en dicha cavidad
por cuatro días.

Embarazo cornual o intersticial: Constituye el 1% de los embarazos ectópicos, con una

mortalidad de 2 a 2.5%. Si bien es cierto que la mortalidad por EE ha Diagnóstico clínico
e Imagenológico del embarazo ectópico por este tipo de EE no ha logrado ser
disminuida. El diagnóstico es difícil, fundamentalmente ultrasonográfico. Se ve un saco
en la región cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vacía. Otras
veces suele observarse una imagen lineal de reacción decidual, que se proyecta desde
el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas más importantes son la
salpingitis, el trauma quirúrgico del útero o la trompa, las malformaciones uterinas,
tumores uterino y la resección de la trompa ipsilateral. Como se trata generalmente de
mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando están
hemodinámicamente estables, con sacos pequeños y bajas concentraciones de HCG, se
puede intentar el tratamiento médico con metotrexate en una o dos dosis. (15).

Con el uso cada vez más generalizado de diferentes métodos de fertilización asistida, se
ha incrementado también, junto con el embarazo intersticial el embarazo heterotópico,
con una frecuencia que ha aumentado de 1 por 30000 embarazos intrauterinos a un 1%.
En este tipo de embarazos puede intentar la inyección de KCl en el saco del embarazo
intersticial guiado por ultrasonido o por laparoscopia. También, por este medio se puede
extirpar directamente. Por el riesgo de hemorragia, en el tratamiento quirúrgico
laparoscopico se debe colocar una sutura proximal al saco extirpado. Dado el alto riesgo
de ruptura y de muerte, que ocurre generalmente en promedio a las doce semanas (6 a
16), en pacientes con paridad cumplida el tratamiento debería ser quirúrgico, a través
de una laparotomía o por medio de laparoscopia, dependiendo de la habilidad del
operador. Otras alternativas más invasoras son la histerectomía y la resección
histeroscópica previo tratamiento con metotrexato en casos que la Diagnóstico clínico
e Imagenológico del embarazo ectópico tratadas quirúrgicamente, por cualquier vía y se
embarazan posteriormente, es aconsejable la cesárea. (15)
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Embarazo ectópico post histerectomía. Existen como 30 casos descritos en el mundo,

principalmente secundario a histerectomía vaginal y con menor frecuencia a
histerectomía abdominal, especialmente cuando no se cierra la cúpula o se cierra
incompletamente. La hipótesis respecto a la etiopatogenia es la formación de trayectos
fistulosos entre la vagina y la cavidad pelviana. Ectópico en una cicatriz de cesárea
anterior. Es una de las ubicaciones más infrecuente de EE. Es un embarazo que está
rodeado completamente de miometrio y cicatriz, se supone que ocurre por infiltraciones
microscópicas de la cicatriz de cesárea por la cual se introduce el huevo fecundado. Debe
verse a ecografía un saco con o sin embrión en el miometrio mismo, separado del canal
cervical y ausencia de miometrio entre el saco y la pared vesical, lo que permite la
diferenciación del embarazo cérvico-itsmico. Otro diagnóstico diferencial es con un
aborto en evolución que se observa en el momento del examen en el canal. El
diagnóstico debe ser precoz para un tratamiento oportuno con metotrexato o resección
quirúrgica de la parte de la cicatriz comprometida. Ambas conductas evitarán una
intervención de urgencia que en general terminan en histerectomía con aumento de la
mortalidad materna. La sintomatología es inespecífica, cursando con metrorragia y dolor
hipogástrico. (4, 6)

Embarazo intramural. Es aquel embarazo ubicado en el miometrio, rodeado

completamente por éste. Puede producirse por variadas causas:

a) Traumas Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico hacia

miometrio asociados a adenomiosis
b) Invasión de la pared por un
c) Placenta acreta o percreta
d) Migración externa del huevo fecundado e implantación en la superficie serosa
uterina.

El diagnóstico es difícil, muchas veces cuando se ha roto o la rotura es inminente. Lo

ideal es pensar en esta posibilidad cuando se encuentra una imagen sacular excéntrica,
separada del endometrio y rodeada de miometrio en toda su superficie. Muchas veces
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se confunde con un embarazo cornual intersticial o una gestación en una malformación

uterina. El tratamiento puede ser conservador, con metotrexate, extirpación quirúrgica
del saco y sutura o bien una histerectomía, todo ello dependiendo del tamaño de la
gestación. Ante la duda ultrasonográfica, la laparoscopia puede ser de gran utilidad. (14)

Embarazo ectópico molar. Es una verdadera rareza, pero hay que tenerlo en
consideración cuando se investiga una paciente con EE.

La fertilidad posterior a un EE no se ve afectada por el uso de DIU e incluso, la

probabilidad de recurrencia del EE es menor en usuarias de DIU que en usuarias, de
manera tal que en una paciente que tiene un EE, usando un DIU, éste NO debe ser
extraído después de haber sido tratada. Las pacientes que hacen más recurrencias están
en el grupo de no usuarias de DIU en las cuales el problema fundamental es el daño
tubarico secundario a PIP, cirugía tubarica previa y serología positiva para Clamidia. Esto
está avalado por un estudio de seguimiento de pacientes en las cuales no hay sesgo
porque todas ellas tuvieron un embarazo ectópico y luego de ese episodio deseaban un
embarazo. Diagnóstico clínico e Imagenológico del embarazo ectópico.

Si bien es cierto que es importante en la fertilidad futura el tipo de tratamiento

empleado y la presencia de diferentes factores de riesgo ya descritos, se puede afirmar
en términos globales que después de un episodio de un embarazo ectópico existe un
10% de probabilidad de recurrencia y una tasa acumulativa de embarazo a 1 año de 56%
y a dos años de 67%, es decir, de 100 mujeres que tienen un embarazo ectópico y que
buscan un embarazo, aproximadamente la mitad se logra embarazar al año. La
infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubarico previo,
especialmente por Clamidia, por cirugías tubaricas o por otro un embarazo ectópico y
edad mayor de 35 años. Hay autores que han encontrado que las cifras de embarazo
después de un EE son independientes de un manejo expectante o una conducta médica
activa. (5, 8).

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La microcirugía en una paciente que ha tenido un embarazo ectópico tiene muy mal
pronóstico, a tal punto que pudiera casi ser causa de contraindicación.

En mujeres que se van a someter a una microcirugía, sin el antecedente de otro un

embarazo ectópico ni factores de riesgo, la probabilidad de un embarazo ectópico
posterior a la cirugía es de 15% y esta cifra se eleva a 60% cuando ha habido un episodio
de un embarazo ectópico y a un 95% con dos episodios. (3, 4)

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Soares Roberto, Elito J, Camano L. Avaliação ultrasonográfica na gravidez

ectópica - normas adotadas no Departamento de Obstetrícia da UNIFESP.
Femina 2003; 31 (2): 147-151 .

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