Envenenamientos

por Mordeduras y
Picaduras
Dr. Mario A. Acosta Bastidas
Departamento de Urgencias

INP
 Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
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Objetivos
Identificar las manifestaciones tempranas
de una mordedura por serpiente, el manejo
apropiado, y el uso del suero antiviperíno.
Reconocer las mordeduras graves por
arañas y describir su manejo.
Reconocer las manifestaciones clínicas por
picadura de alacrán y describir su manejo.
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Picaduras y Mordeduras
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Caso 1: “Mordedura por Serpiente”

Niño de 8 años, atacado accidentalmente
por una serpiente, llega al DU 2 horas
después.
Está alerta pero llorando, no tiene aumento
del trabajo respiratorio, y su piel es rosada.
Sus padres piensan que fue atacado por una
serpiente de cascabel.
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Evaluación Inicial
TEP:
Apariencia normal, respiración
normal, circulación normal
Signos vitales:
FC 120, FR 26, TA 100/70, T 37.2° C,
Peso 13 Kg.
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Valoración Inicial
A: Permeable, sin estridor
B: Sonidos respiratorios claros
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Despierto, alerta; examen motor sin
focalización
E: La pantorrilla derecha tiene unas
marcas de colmillos rodeadas por 15 cm.
de induración roja.
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Preguntas
Cuál es su impresión general de este
paciente?

¿Que otra información puede ser de

ayuda?
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Impresión General
Estable
Preocupación por el tipo de serpiente
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Mordeduras por Serpiente en
México
Durante el periodo de 2005 a 2012, se concentraron
en
Oaxaca con 473 casos,
Veracruz con 406,
San Luis Potosí con 344,
Puebla con 302,
Hidalgo con 275 y
Chiapas con 204 casos.
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Mordeduras por Serpientes

En América existen ocho géneros de viperidos, tres de
elápidos y tres de hidrófilos. México, por su gran
biodiversidad, es el país que tiene más especies de reptiles;
para las serpientes, existen numerosas familias: Se calculan
unas 700 especies y subespecies, de las cuales 120 son
venenosas y se agrupan en dos grandes familias:
a) Viperidae: Bothrops (nauyaca), Bothriopsis, Porthidium,
Crotalus (cascabel) y Lachesis, Agkistroden (cantiles).
b) Elapidae: Micrurus y Leptomicrurus (coralillos); Pelamis
platurus (serpiente marina)
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Mordeduras por Serpientes en
México
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Envenenamiento por Mordedura de
Serpiente
Valoración:
ABCs y resucitar dependiendo del caso
Situaciones y numero de mordidas
Tipo de primeros auxilios y transporte
Estado de gravedad de la mordedura
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Serpientes (Crótalos)
La gravedad del envenenamiento varía con
las especies
Los venenos se diferencian en los
componentes de sus enzimas:
Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,
hemotoxinas, neurotoxinas
La gran fuga capilar y la necrosis tisular
local pueden producir choque circulatorio.
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Grado del Envenenamiento

Sin envenenamiento “mordedura seca”
En el 20% de los casos no se libera veneno.
Sólo presenta marcas de colmillos
Envenenamiento Leve
Marcas de colmillo (s)
Edema local y necrosis del tejido
Sin evidencia de efectos sistémicos
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Grado del Envenenamiento

Envenenamiento moderado
Edema, bulas, equimosis más allá del área
local
Puede estar presente adenopatía leve
Evidencia de efectos sistémicos
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Grado del Envenenamiento

Envenenamiento Grave
Rápida extensión del edema, ampollas,
equimosis involucran completamente la
extremidad
Choque: Taquicardia, hipotensión, estado
de conciencia alterado
Laboratorio: Aumento del tiempo de
protrombina / creatinfosfocinasa,
disminución de plaquetas / fibrinógeno
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Evolución del Caso

Se le cura la herida, se da ibuprofeno y se
coloca una línea intravenosa.
Se toma exámenes de laboratorio
Después de 2 horas, la herida, el eritema
circundante, y el tamaño de la pierna siguen
sin cambios.
Signos Vitales:
FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2° C, todos los
exámenes de laboratorio son normales
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Preguntas
¿Este paciente necesita suero
antiviperino?

¿Necesita ser ingresado al hospital?

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Envenenamiento por Serpiente

Manejo: Basado en el grado de la
mordedura
Asegurar: Niño y sus cuidadores
Mantener tranquilo al niño y su
miembro a nivel del corazón.
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Envenenamiento por Serpiente

Medición seriada de la mordedura y la
circunferencia del miembro:
Cada 15 a 30 min por 6 horas
Cada 4 horas por 24 horas
Colocar una línea IV extra, para
exámenes de laboratorio cada 6 horas.
Manejo local de la herida y analgesia
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Antiveneno Crotálico Polivalente

Indicado en grados de moderado a grave
Útil en la mayoría de las mordeduras por
serpiente de cascabel
Envenenamiento leve:
Prueba en piel seguida por 5 frascos
Envenenamiento moderado:
Prueba de piel seguida de 10 frascos
Envenenamiento Grave:
Prueba de piel seguida por 15 frascos
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Antiveneno Crotálico
Antiveneno crotálico polivalente (ACP)
Derivado de suero de caballo
Riesgo alto de reacciones de hipersensibilidad
tempranas y tardías
Antiveneno inmune fab crotálico polivalente
(Crotalidae Fab, Cro Fab)
Derivado ovino
Riesgo bajo de reacciones de hipersensibilidad
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Mordedura de Serpiente
GRADO DE NIÑOS ADULTOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
ENVENAMIENTO
Dosis Inicial Dosis Sostén Dosis Inicial Dosis Sostén

Grado 0 Antecedente de haber sido mordido

recientemente por una víbora, huellas de OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN
Sospecha colmillos y dolor local
Hemorragia por orificios de la mordedura, 6 a 10 5 3a5
dolor, edema de 10 cm. o menos de diámetro 5 Frascos
Grado 1 Leve Frascos Frascos Frascos
en el miembro afectado IV
IV IV IV

Grado 1 más acentuado y:

Edema de >10 cm en el miembro afectado, 15 5 6 a 10 5
Grado 2 náusea, vómito, flictenas de contenido seroso Frascos
Frascos Frascos Frascos
Moderado o hemático, oliguria leve. Alteración de CPK,
IV IV IV IV
Cr, TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas y gases
arteriales
Grado 2 más acentuado y:
Tejido necrozado en área mordida, dolor 20 a 30 10 a 15 11 a 15 6a8
Grado 3 abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias, Frascos Frascos Frascos Frascos
Grave oliguria marcada, sangrado de tubo digestivo
IV IV IV IV
alto y/o bajo, hemoptisis, hematuria;
laboratorio muy alterado
Grado 3 más acentuado y: 31 o más 16 o más 8 o más
Grado 4 16 o más
Choque, FOM y coma Frascos Frascos Frascos
Muy Grave IV
IV IV IV
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Evolución del Caso

Ya que los padres aseguran que una
serpiente de cascabel mordió al niño, y
estas habitan en el área geográfica, se
administran 5 frascos de antiveneno
después de hacer pruebas cutáneas.
El paciente se ingresa con mediciones
seriadas del miembro inferior.
Se egresa a su hogar al día siguiente, con
revisión en los 5 días siguientes.
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Serpiente de Coral (Elapidae)

2 variedades
encontradas en EUA
Oriental: Sureste (más
tóxica)
Sonora: Arizona y Nuevo
México
Causa el 1% de las
mordeduras por
serpientes
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Picaduras y Mordeduras
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Serpiente de Coral (Elapidae)

Mordedura son 2 heridas puntiformes
separadas por menos de 1 cm.
Inicialmente causa dolor leve y edema
mínimo
En 4 horas, desarrolla parestesia,
debilidad, diplopía, signos bulbares
Puede progresar a insuficiencia
respiratoria
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Picaduras y Mordeduras
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Tratamiento del Envenenamiento por
Serpiente de Coral
Manejo de soporte en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos
Antiveneno de la variedad oriental (3 a
5 frascos en 250 ml de solución salina)
Sonora: No se cuenta con antiveneno
Seguimiento después del antiveneno
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Mordedura de Serpiente de Coral

GRADO DE NIÑOS ADULTOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
ENVENAMIENTO
Dosis Inicial Dosis Sostén Dosis Inicial Dosis Sostén

Antecedente de mordedura reciente,

huellas de colmillos, dolor, edema, 2a3 3 o más 2 o más
2 Frascos
Grado 1 Leve hemorragia por orificios, parestesia Frascos Frascos Frascos
IV
en miembro o área mordida IV IV IV

Grado 1 más acentuado y:

Entre 30 minutos y 2 horas, o hasta 15 5a6 6 o más 5 o más
Grado 2 horas: edema, astenia, adinamia, 5 Frascos
Frascos Frascos Frascos
Moderado ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión IV
IV IV IV
borrosa, diplopia, dificultad
respiratoria
Grado 2 más acentuado y:
Trastorno de equilibrio, dolor en 8a9 9 o más 8 o más
Grado 3 maxilar inferior, disfagia, sialorrea, 8 Frascos
Frascos Frascos Frascos
Grave voz débil, ausencia de reflejos, IV
IV IV IV
parálisis flácida, gran dificultad para
respirar, paro respiratorio, coma
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Caso 2: “Mordedura por Araña”

Niño de 4 años, mordido por una araña
en el campamento familiar; le
mencionan al personal del DE que la
araña es “oscura” , sin otros detalles
Alerta y tranquilo, sin aumento del
trabajo respiratorio, piel rosada
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Valoración Inicial
TVP:
Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal
Signos vitales:
FC 130, FR 26, TA 102/66, T 37° C, Peso 17
kg
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Valoración Inicial
A: Permeable, sin estridor
B: Sin dificultad, ni retracciones
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Alerta, pero se queja de dolor en el sitio
de la mordedura
E: Antebrazo derecho inflamado y eritema
con 2 pequeñas marcas en el centro de
la herida. Mano rosada, dedos se
mueven normalmente
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Pregunta
¿Cuál es su impresión inicial?
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Impresión General
Paciente estable:
Dolor leve
Sin rigidez muscular
Sin hipertensión
Sin nausea/vómito
Localización geográfica necesaria
Observación adicional
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Diagnóstico Diferencial
Araña viuda negra
Araña violinista
Arañas no tóxicas
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Preguntas Adicionales
¿Cuáles signos o síntomas nos ayudan a
distinguir el tipo de mordedura de
araña?

¿Qué estudios son necesarios?

¿Qué tratamiento es necesario?

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Araña Viuda Negra

Genus Latrodectus:
Hembra con reloj de
arena rojo
Péptidos del veneno
produce liberación
de:
Acetilcolina en la
unión mioneural
Norepinefrina
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Picaduras y Mordeduras
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Mordedura por Araña Viuda Negra:
Signos Clínicos
Inicio de síntomas de 30 a 60 min. después
de la mordedura con máxima intensidad en 3
a 12 horas
Hipertensión
Irritabilidad
Rigidez muscular, especialmente abdominal
Dificultad respiratoria secundaria a parálisis
muscular
Edema periorbitario
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Envenenamiento por Viuda Negra:
Tratamiento
Manejo de soporte y monitorización
cardiopulmonar
Benzodiacepinas para rigidez muscular
Analgésicos narcóticos para el dolor
Antiveneno para hipertensión, taquicardia,
convulsiones o síntomas que no responden
al manejo con benzodiacepinas o narcóticos
Ingresar para monitorización y observación
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Araña Reclusa Parda

Loxoscales reclusa:
Araña reclusa parda
Común en estados del
sur y medio oeste
El veneno contiene la
enzima
esfingomielinasa D
dependiente de calcio.
Tiene efecto lítico en
eritrocitos
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Mordedura de Araña Reclusa Parda

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Envenenamiento por Araña Reclusa
Parda
Mácula azul-grisácea opaca, rodeada
por eritema y un anillo o halo pálido
• Fiebre • Mialgias
• Nausea • Artralgia
• Vómito • Hemólisis
• Erupción cutánea • Choque
• Cefalea
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Mordedura por Araña Reclusa Parda:
Tratamiento
Manejo de soporte
Cuidado local de la herida
Profilaxis de tétanos
Inmovilizar la extremidad afectada
Aplicar hielo para reducir el dolor
Administrar antihistamínicos
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Mordedura de Araña
GRADO DE
SÍNTOMAS Y SIGNOS GRUPO DE EDAD DOSIS
ENVENAMIENTO

Dolor en sitio de la mordedura, dolor

Grado 1 variable en miembros inferiores o
lumbar o abdomen o en los 3 sitios, Cualquier Edad 1 Frasco IV
Leve diaforesis, sialorrea, astenia,
adinamia, mareo, hiperreflexia
Grado 1 más acentuado y:
Menor de 15 años 2 Frascos IV
Grado 2 Disnea, lagrimeo, cefalea, opresión
Moderado torácica, rigidez de las extremidades,
espasmos musculares, contracturas Mayor de 15 años 1 a 2 Frascos IV
musculares, priapismo
Grado 2 más acentuado y:
Midriasis o miosis, trismus, confusión, Menor de 15 años 3 Frascos IV
Grado 3 delirio, alucinaciones, retensión
Grave urinaria, arritmias, taquicardia o
bradicardia, broncoconstricción y Mayor de 15 años 2 a 3 Frascos IV
rigidez muscular generalizada
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Discusión del Caso/Pronóstico

El niño no tiene signos de un envenenamiento grave
en las siguientes horas después de la mordedura.
El envenenamiento por viuda negra es poco
probable que no produzca rigidez muscular,
hipertensión o irritabilidad.
El envenenamiento por reclusa parda es posible
que no presente una mácula azul-grisácea opaca
con palidez alrededor, y síntomas sistémicos.
Es probable la mordedura por otras arañas no
venenosas.
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Picadura de Alacrán
México es el primer lugar con
incidencia de alacranismo en el mundo
Problema de Salud Pública. (En el 2002
se registraron más de 220 mil
personas picadas por alacrán)
Subregistro
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Picadura de Alacrán
Los Alacranes pertenecen a la Clase
de los Arácnidos y al Orden
Scorpionida, compuesto por 11
familias, con más de 1300 especies
clasificadas en 112 géneros
distribuidos en todo el mundo
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Alacranismo en México
Los estados con mayor número de intoxicados por
el veneno de alacranes (durante 2012) fueron
Guerrero con 56 mil 866 casos,
Jalisco con 51 mil 645,
Guanajuato con 35 mil 393,
Michoacán con 33 mil 513,
Morelos con 31 mil 966 y
Nayarit con 15 mil 760 casos.
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Picadura de Alacrán
Entre los más tóxicos:
1. Centruroides en México
2. Euscorpus en Europa
3. Tytus en Sudamérica
4. Leiurus androctonus en África
5. Heterometrus en Malasia
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Alacranismo: Toxicidad en México

1. Centruroides noxius en Nayarit, Sureste de Sinaloa, Noreste
de Jalisco
2. Centruroides limpidus tecomanus en Colima, Sureste de
Jalisco y Michoacan
3. Centruroides suffusus suffusus en Durango, Noreste de
Zacatecas este de Sinaloa
4. Centruroides elegans en Jalisco, áreas costeras de Nayarit,
Guerrero y Oaxaca
5. Centruroides limpidus limpidus en Morelos, Guerrero, Sureste
del Estado de México, Sureste de Michoacán, Sureste de
Puebla, norte y sur de Aguascalientes
6. Centruroides sculpturatus y Centruroides pallidiceps parte
Central de Sinaloa
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Alacranismo: Factores de Ataque

1. Son animales de vida nocturna
2. Manipulaciones laborales con riesgo
3. Caminar descalzo
4. Dejar ropa en el suelo
5. Climas cálidos
6. Tipo de vivienda rustica
7. Áreas de urbanización creciente
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Especie Centuroides
1. Color amarillo claro (güeros).
2. Manchas oscuras en el dorso que les dan
un aspecto rayado, excepto en Nayarit
donde son rojizo oscuro.
3. Pedipalpos delgados y largos.
4. Segmentos de la cola cilíndricos y
rectangulares.
5. Último segmento de la cola globoso, con un
aguijón grande y curvo en la punta.
6. De 6 cm. aproximadamente.
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Toxina
Es producido por un par de glándulas ovoides dentro del ámpula ó
vesícula del telson
La cantidad máxima de veneno excretada de las glándulas es de 100
a 600 mg
Rápida distribución en los tejidos
Una vida media de 4.2 a 13.4 horas
Su eliminación es por vía renal
La sintomatología en el sitio de ataque puede durar hasta una
semana
Es soluble en agua
1. Hialuronidasas
2. Hidroxitriptamina
3. Escorpamina
4. Mucopolisacáridos
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Alacranismo: Toxina
Las escorpaminas son poderosas neurotoxinas.
Proteínas básicas de bajo peso molecular 7mil kdaltons.
DL50 en ratones 0.32 +/- 0.02 mg/k.
No se ha demostrado que liberen histamina, ni bradicinina.
Neurotóxicas, cardiotóxicas y pancreatotóxicas.
Actúan en los canales de sodio, potasio y calcio:
1. Prolonga el potencial de acción de la membrana.
2. Favorece la liberación de acetilcolina y otras
catecolaminas “tormenta autonómica por liberación
masiva de catecolaminas”.
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Alacranismo: Cuadro Clínico

Edad, peso y condición de salud del
paciente al momento de la picadura
Cantidad de veneno inoculado
Tiempo trascurrido entre la picadura y
la atención médica
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Picadura de Alacrán
GRADO DE
SÍNTOMAS Y SIGNOS GRUPO DE EDAD DOSIS
ENVENAMIENTO

Dolor en el sitio de la picadura

Grado 1
Parestesia local Cualquier Edad 1 Frasco IV
Leve
Prurito nasal
Grado 1 más acentuado y:
Menor de 15 años 2 Frascos IV
Grado 2 Sialorrea, parestesia general,
Moderado inquietud, distensión abdominal,
fasciculaciones linguales, disnea y Mayor de 15 años 1 Frascos IV
dolor retroesternal
Grado 2 más acentuado y:
Sensación de cuerpo extraño en Menor de 15 años 3 Frascos IV

Grado 3 garganta, nistagmus, vómitos

Grave frecuentes, marcha atáxica,
convulsiones, ceguera transitoria,
Mayor de 15 años 2 Frascos IV
hipertensión arterial, priapismo y
edema agudo pulmonar
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Medicamentos No Recomendados
1. Gluconato de calcio (niveles de
calcio sérico están elevados).
2. Esteroides (produce varios efectos
colaterales).
3. Antihistamínicos (enmascaran la
evolución del cuadro clínico).
4. Atropina (sinergisa los efectos del
veneno y favorece el íleo).
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Alacranismo: Complicaciones
Dificultad respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Crisis convulsivas
Edema cerebral
Pancreatitis
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Criterios de Referencia
1. Insuficiencia cardiaca.
2. Dificultad respiratoria.
3. Dificultad para mantener un acceso
venoso.
4. Somnolencia.
5. Crisis convulsivas.
6. No dar de alta a ningún paciente que aun
presente sintomatología de mioclonias
linguales, nistagmus o alteración en los
signos vitales.
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