SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA

LA DECISIÓN DE INTUBAR
Los pacientes en dificultad respiratoria pueden describir pesadez, opresión o sensación de compresión en el pecho, o
simplemente disnea en reposo.
Signos clínicos de dificultad respiratoria: taquipnea, uso de músculo accesorio, retracciones intercostales, uso paradójico del
músculo abdominal, sibilancias, diaforesis, taquiarritmias, bradiarrritmias, alteración del estado mental e hipoxia. La
progresión de dificultad respiratoria a insuficiencia respiratoria puede evolucionar en minutos y se caracteriza por la
incapacidad del paciente para lograr un intercambio de gases adecuado para mantener la oxigenación y la eliminación del
dióxido de carbono.
La decisión de asegurar la vía aérea en dificultad respiratoria se basa en 3 criterioss:

1. Falla para mantener o proteger la vía aérea?

Una vía aérea permeable es esencial para una ventilación y oxigenación adecuadas.
Las Herramientas para evaluar la habilidad del paciente para proteger la vía aérea:
- Reflejo nauseoso: no es confiable ya que está ausente en 12 a 25% de los adultos, y no hay evidencia de que su
presencia o ausencia corresponda a los reflejos protectores de las vías respiratorias o prediga la necesidad de
intubación.
- Capacidad para tragar o manejar secreciones es un indicador más confiable
- El enfoque recomendado es evaluar el nivel de conciencia del paciente, la capacidad de fonación en respuesta a un
comando de voz o consulta, ya que proporciona información sobre la integridad de las vías respiratorias superiores y el
nivel de conciencia, y la capacidad de administrar sus propias secreciones (acumulación de secreciones en la
orofaringe, ausencia de deglución espontánea o por comando).
- los pacientes con estado mental alterado tienen un riesgo significativo de complicaciones de la vía aérea, incluso con
puntuaciones GCS moderadas o altas. puntación ≤ 8  coma, requieren manejo de vía aérea.

En general, un paciente que requiere una maniobra para establecer una vía aérea permeable o que tolera fácilmente
una vía aérea oral requiere intubación para la protección de la vía aérea, a menos que haya una condición temporal o
fácilmente reversible, como una sobredosis de opioides.

2. Falla de La ventilación o la oxigenación

- La insuficiencia ventilatoria que no es reversible por medios clínicos o la hipoxemia persistente a pesar de la
administración oxígeno suplementario es una indicación primaria para la intubación.

Esta valoración es clínica e incluye una evaluación del estado general del paciente (observación de mejoría o deterioro de
la condición clínica) la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso y el patrón ventilatorio. La capnografía continua
también puede ser útil, pero no es esencial si las lecturas de oximetría son confiables. Generalmente no se requieren gases
arteriales arteriales para determinar la necesidad de intubación del paciente ya que causan una falsa sensación de
seguridad y demora en la intubación de un paciente deteriorado (ej: asmático que se fatiga rápidamente puede requerir
intubación, aunque los valores de ABG solo se alteran modestamente)

- La necesidad de ventilación mecánica prolongada generalmente requiere intubación.

3. clínico anticipado del paciente y la probabilidad de deterioro.

Ciertas afecciones indican la necesidad de intubación, incluso sin una amenaza inmediata a la permeabilidad de las vías
respiratorias o a la adecuada ventilación y la oxigenación. Estas condiciones se caracterizan por una probabilidad moderada
a alta de deterioro predecible de la vía aérea o la necesidad de intubación para facilitar la evaluación y el tratamiento del
paciente, ejemplos:

- Indicada relativamente temprano en el curso de ciertas sobredosis.

- Trauma múltiple
- Reanimación activa, control del dolor, necesidad de procedimientos invasivos, imágenes y el manejo quirúrgico
determinan la necesidad de un control temprano de las vías respiratorias
 - Trauma penetrante con evidencia de lesión vascular o de la vía aérea directa, ya que estos pacientes tienden a
deteriorarse, y el aumento de la hemorragia o hinchazón en el cuello comprometerá las vías respiratorias como un
hematoma expansivo del cuello que amenaza la vía aérea superior.

ROL DE LOS GASES ARTERIALES

Los valores, son una instantánea de la condición fisiológica del paciente y no pueden reflejar la dinámica de la evolución.
Datos como SaO2 mediante pulsoximetría, dióxido de carbono al final de la espiración (PETCO2) puede usarse como una
herramienta no invasiva para evaluar el dióxido de carbono arterial (PaCO2) con buena correlación, la capnografía continua.

DESPUÉS DE TOMAR LA DECISIÓN DE INTUBAR, la prioridad es optimizar la posibilidad de colocar un tubo endotraqueal
en el primer intento  Ese éxito de primer paso está asociado con menos eventos adversos, tasa global de eventos
adversos del 11% al 15% (1 de cada 8
paciente presentara complicaciones en
el periodo de peri-intubación), la tasa
de eventos adversos se triplica cuando
se necesita más de un intento,
fundamental realizar una evaluación
cuidadosa para establecer la idoneidad
del paciente para SIR.

¿Qué se puede hacer para mejorar el

éxito al asegurar la vía aérea?
Anticipación de cualquier dificultad es
la primera prioridad. Tener en mente:
Plan A intubar, Plan B dispositivo
extraglótico, Plan C intervención
quirúrgica (cricotirotomia).

- Cuando tiene numerosas

características difíciles de la vía aérea:
un enfoque preferido incluiría anestesia
tópica, sedación parenteral e intubación sin el uso de un agente bloqueante neuromuscular

Evaluación de la Via aérea:

La visualización glótica es primordial en el manejo de la vía aérea de emergencia. Con la laringoscopia directa (DL), si se
pueden ver las cuerdas vocales, Cormack y Lehane grado I o II, la probabilidad de éxito de la intubación es alta. Sin
embargo, cuando la apertura glótica no se puede visualizar grado III o IV El éxito de la intubación es menos probable.

"LIMÓN" enfatiza una evaluación sistemática de las

características del paciente que mejora la capacidad del
médico para predecir la intubación difícil.

La identificación de al menos un criterio de vía aérea difícil

predice eventos adversos en 1 de cada 4 intubaciones.
Solo epiglotis

cartílagos
aritenoides solos/
+ parte cuerdas
vocales
 Trauma facial, sangrado, cuello inmovilizado

Sin dificultad Dificultad moderada Dificultad severa

obesidad
CA cuello, angina de Ludwig, hematoma cuello,
inflamación de glotis o pólipos glóticos

Evaluación de la dificultad para ventilar con bolsa máscara (BMV)

La evaluación de la idoneidad del paciente para la ventilación con bolsa- mascarilla es la siguiente consideración importante
antes de llevar a cabo el RSI. Con frecuencia, BMV es la estrategia de rescate después de un intento fallido de intubación. La
herramienta MOANS se ha promocionado para ayudar a identificar a los pacientes con una ventilación difícil a través de las
técnicas BMV.
En el paciente edéntulo (sin dientes), para los pacientes con prótesis dentales se recomienda “dientes fuera para intubar,
dientas adentro para ventilar”, otra opción es colocar la máscara dentro del labio inferior del paciente, esto puede limitar la
fuga de aire en pacientes sin dientes y elimina el riesgo de aspiración asociada con prótesis dentales.

Un estudio encontró que el fracaso de la BMV se asocia con cambios en el cuello secundarios a radioterapia, presencia de
barba, sexo masculino, antecedentes de apnea del sueño y Mallampati III o IV. La probabilidad de fracaso era cinco veces si
uno de estos factores estaba presente y 25 veces más probable con cuatro o más
 Compromiso o dificultad del sello
de máscara

Obstrucción

Rigidez o resistencia a la
ventilación (p. Ej., Asma, EPOC,
edema pulmonar, enfermedad
pulmonar restrictiva, embarazo a
término)
Técnica de ventilación bolsa máscara

Alinear el eje oro- traqueal para lograr una "posición de olfateo" a menudo se logra con un leve estiramiento de la barbilla o
una almohadilla detrás de los hombros. Se debe considerar la colocación de una canula oral o nasofaríngea para mantener
la faringe posterior.

Realizar presión positiva lenta durante 2 segundos, un solo ciclo respiratorio puede durar 5 segundos o más, haciendo que
la frecuencia respiratoria máxima sea de 12 a 15 respiraciones por minuto. Las tasas de flujo lentas minimizan la insuflación
gástrica, lo que reduce el riesgo de vómitos.

Evaluación para la colocación de dispositivos extraglóticos (máscara laríngea, Combitube): RODS

Fundamental para rescatar una vía aérea fallida, Los EGD se colocan a ciegas y tienen una máscara o estructura de globo
que, al inflarse, obstruye a nivel proximal la orofaringe y la entrada esofágica distalmente, permitiendo la ventilación
indirecta

representa 4 factores que pueden influir en la facilidad de uso de la EGD:

 R: Abertura restringida de la boca, que previene la introducción de la EGD;

 O: obstrucción u obesidad puede llevar a la incapacidad para asentar correctamente el dispositivo para un sello
adecuado (especialmente una vía aérea con máscara laríngea);
 D: anatomía distorsionada, puede evitar el sellado adecuado, como en casos de epiglotitis, hematoma o
malignidad.
 S: Rigidez (resistencia a la ventilación).

la presencia de uno o más de los criterios no necesariamente impediría el uso de una EGD.

Evaluación para realizar cricotirotomía:

Forma sistemática para establecer una vía aérea quirúrgica, logrando anticipar La cricotirotomía difícil, al evaluar la
presencia de distorsiones anatómicas que genera desafíos para la identificación de puntos de referencia.

previa

TX local, aire subcutáneo, movimiento restringido

Fundamental realizar un examen de los puntos de referencia necesarios para realizar la cricotirotomía como parte de la
evaluación de la vía aérea difícil previa a la intubación del paciente, se ha empleado la ecografía para localizar la membrana
cricotiroidea.

TOMA DE DECISIONES

1) Determinar si el paciente está en paro cardiopulmonar/ agónico, próximo a la muerte, en colapso circulatorio es
probable que no responda a la laringoscopia directa  Es un paciente con colisión respiratoria (crash airway) 
realizar intubación inmediata sin uso de drogas; puede complementarse con una dosis de succinilcolina si falla el
intento de intubar, y se cree que el paciente no está lo suficientemente relajado.
2) Si no hay una crash airway, se toma la decisión de si el paciente representa una intubación difícil, según lo determinado
por las evaluaciones LEMON, MOANS, RODS y SMART y, de ser así, se usa el algoritmo de la vía aérea difícil  El
enfoque se basa en que los NMBA no deben usarse a menos que el médico considere (1) la intubación es exitosa y (2) la
oxigenación puede mantenerse mediante BMV o EGD si el paciente se desatura durante un intento fallido de
intubación . La única excepción a esta recomendación se produce en el escenario forzado a actuar, si la intubación no
tiene éxito, se considera que la vía aérea ha fallado y el operador se mueve inmediatamente al algoritmo de vía aérea
fallida.
 Situaciones donde hay que actuar de inmediato antes de que la intubación se vuelva imposible: paciente
agitado con anafilaxia o angioedema, obesidad mórbida en estado asmático severo, o un paciente UCI con
extubación inadvertida o prematura, insuficiencia respiratoria y vía aérea difícil. Si la laringoscopia falla, las
drogas RSI han optimizado las condiciones del paciente para la cricotirotomía o la inserción de un dispositivo
de vía aérea alternativa.
3) Para los pacientes que requieren intubación de emergencia pero que no tienen una vía aérea de choque ni una vía
aérea difícil, está indicado el RSI.

Si se requiere más de un intento de intubación, la saturación de oxígeno se monitorea continuamente, si la SatO2 cae ≤
90%, se realiza BMV hasta que se recupere la saturación para otro intento. Si SatO2 continúa cayendo, a pesar del uso
óptimo de BMV o EGD, existe una vía aérea fallida (no se puede intubar, no se puede oxigenar). Una vía aérea fallida
también se define como tres intentos infructuosos de laringoscopia, realizados por un clínico experimentado que utiliza el
mejor posicionamiento y técnica posibles para el paciente, Si no se puede mantener una oxigenación adecuada con la BMV
de rescate, la técnica de rescate de primer recurso es la cricotirotomía, el estándar es lograr una vía aérea que proporcione
la oxigenación adecuada para evitar una lesión cerebral hipóxica

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN: piedra angular del manejo de la vía aérea de emergencia y se define como la
administración casi simultánea de un potente agente sedante (inducción) y NMBA, con el propósito de la intubación
traqueal, El propósito del RSI es evitar la ventilación con presión positiva hasta que el TET se coloque correctamente en la
tráquea. Permite el control
farmacológico de las respuestas
fisiológicas a la laringoscopia y la
intubación, mitigando los posibles
efectos adversos.

PREPARACIÓN

Después de la evaluación de la vía

aérea y la idoneidad para RSI,
preparar al paciente y el equipo.

paciente esté monitorizado con

oximetría de pulso, ritmo del
electrocardiograma de 3 derivaciones
y PA mediante el uso frecuente de un manguito no invasivo. PETCO2 debe monitorearse y debe estar fácilmente disponible
después de colocar el tubo endotraqueal, 2 líneas IV periféricas.

El equipo debe ser revisado por disponibilidad y función: laringoscopia, pilas, hoja curva (Macintosh) o recta (Miller),
tamaño del tubo, estilete, Tubo adicional más pequeño, succionador, determinación de las dosis y la secuencia de fármacos,
un plan de rescate, dispositivos de rescate al alcance (máscara laríngea, tubo traqueo-esofágico),

fundamental contar con una lista de verificación

frase "Y BAG PEOPLE?" Permite a los médicos recordar los elementos esenciales de la fase preparatoria y enfatiza la
necesidad de evitar la ventilación con mascarilla facial de presión positiva siempre que sea posible.
 PREOXIGENACIÓN

La administración de oxígeno al 100% durante 3 minutos

de volumen corriente normal en un adulto sano establece
un depósito de oxígeno adecuado para permitir de 6 a 8
minutos de apnea segura antes de que ocurra la
desaturación de oxígeno a menos del 90%.

Durante SRI, la musculatura respiratoria se paraliza y los

mecanismos de protección de la vía respiratoria se
suprimen, Por lo tanto, hay que extender el período de
apnea segura  gases alveolares mixtos (principalmente
nitrógeno) dentro de la capacidad residual funcional de
los pulmones se reemplazan por oxígeno. oxigenación
apneica aprovecha un principio fisiológico  flujo de
masa ventilatorio. Aunque los pacientes están
paralizados, la circulación no se altera. La difusión
constante de oxígeno alveolar en la circulación pulmonar
crea un gradiente descendente natural que promueve el movimiento de oxígeno pasivo desde la vía aérea superior del
paciente hacia las porciones de los pulmones que cambian de forma gaseosa.

Estas estrategias incluyen posicionamiento mejorado, preoxigenación por un período de 3 a 5 minutos, lavado de nitrógeno
y administración de oxígeno nasal de alto flujo simultáneamente con laringoscopia.

Realizar con alta fracción de oxígeno (FiO2) aplicada a la vía aérea del paciente despierto, que respira espontáneamente
durante varios minutos:

 Cánula nasal con tasa de flujo 2-6 lpm son inadecuadas.

 Mascaras de no reinhalación, solo suministran hasta 70% FiO2
 Dispositivo bolsa-mascarilla puede suministrar 80% + FiO2 si se mantiene un sello hermético y si está equipado con
una válvula de 1 vía para limitar el arrastre del aire ambiente.
 En la mayoría de los casos, la FiO2 que se aproxima al 90% solo se puede lograr con las máscaras No re inhalación
con flujo de 30 lpm o activación de válvula de flujo rápido de oxigeno (flush)
 En casos más difíciles, considere un período corto de ventilación a presión positiva no invasiva (VPPIN) con FiO2 del
100% para lograr los objetivos del lavado de nitrógeno y la optimización de las saturaciones de oxígeno
preintubación.

Tiempo de Desaturación: la mayoría de los

pacientes se desaturará antes de que ocurra
la recuperación de los agentes paralíticos de
acción corta.

Los pacientes obesos presentan un desafío

por múltiples razones. Dado los factores
anatómicos, como la reducción de la
capacidad residual funcional y las
limitaciones fisiológicas, como el aumento
en la tasa de consumo de oxígeno, la
hipoxemia se desarrolla rápidamente en el
período apneico. Situar a los pacientes
obesos en posición de Trendelenburg
inversa de 25 a 30° y oxígeno suplementario
(a través de una cánula nasal a un flujo de 5-15 l / min)
El tiempo de desaturación < 90% en niños, adultos obesos, mujeres embarazadas a término y pacientes que están
gravemente enfermos o lesionados es considerablemente más corto.

Si el tiempo es insuficiente para una fase de preoxigenación completa de 3 minutos, ocho respiraciones de capacidad vital
con oxígeno de alto flujo pueden lograr saturaciones de oxígeno y tiempos de apnea que igualen o superen los obtenidos
con la preoxigenación tradicional.

PRETRATAMIENTO: Durante esta fase, los medicamentos se administran 3 minutos antes de la administración de
succinilcolina y un agente de inducción para mitigar los efectos fisiológicos adversos de la laringoscopia y la intubación, los
pacientes críticamente enfermos con status asmático, síndrome coronario agudo o PIC elevada pueden deteriorarse
durante la laringoscopia.

La intubación es intensamente estimulante y da como resultado una descarga simpática o respuesta simpática refleja a la
laringoscopia, La manipulación repetida de la faringe ocasiona habitualmente una respuesta hiperdinámica, con aumento
TA, FC, o precipita una hemorragia en emergencias vasculares, tambien puede causar Laringoespasmo, tos y
broncoespasmo.

Para tal efecto se emplea fentanilo o lidocaína para mitigar las respuestas perjudiciales durante la intubación, se deben
administrar de 3 a 5 minutos antes del inicio del RSI.

PARÁLISIS CON INDUCCIÓN

En esta fase, se administra un agente sedante

potente IV en una dosis capaz de producir
inconsciencia rápidamente. Esto es seguido
inmediatamente por la administración rápida de
una dosis de NMBA
Emergencia hipertensiva
Proporcionar condiciones ideales de intubación:
El inicio rápido tanto de la sedación como de la
parálisis previene la aspiración, hipoxia e
hipercapnia. Los agentes deben facilitar una laringoscopia con relajación de la musculatura laríngea, reducción del
laringoespasmo y supresión del reflejo nauseoso.

Prevenir la inestabilidad hemodinámica: La sedación con parálisis a menudo se lleva a cabo en pacientes inestables con
baja reserva cardiovascular. Idealmente, los medicamentos de inducción no deberían tener impacto en TA, FC,
contractilidad cardíaca y presión de perfusión cerebral.

Promover la analgesia y la amnesia: Un régimen de inducción debe prevenir el dolor, proporcionar sedación y facilitar la
amnesia del evento.

Escenarios:

 Un paciente con cualquier grado de respuesta clínica como reactividad a estímulos nocivos, debe recibir un agente
sedante
 quienes están profundamente inconscientes y no responden pueden requerir solo una dosis reducida
  Quienes están
inconscientes debido a una lesión
del SNC deben recibir una dosis de
inducción completa

Etomidato: Es un derivado del

imidazol, tiene efectos
cardiovasculares mínimos y ha
demostrado cualidades
neuroprotectoras especialmente
útiles en pacientes con lesiones en
la cabeza, debido a que puede
disminuir la PIC, el FSC y la tasa
metabólica cerebral sin afectar
45 seg
adversamente la PAM y la presión
60 seg 1.2 mg/kg de perfusión cerebral, es un
excelente agente de inducción para
pacientes con ICP elevada, incluso
en casos de la inestabilidad
hemodinámica. Se debe tener precaución en pacientes hipotensos, y la dosis debe reducirse a 0.1 mg / kg IV,

Propofol: alquilfenol altamente lipofílico con actividad de estimulación del receptor GABA, uso principal para la sedación
postintubación en pacientes con lesiones en la cabeza, reduce ICP y uso de oxigeno cerebral, es indicado para pacientes con
elevada PIC.
Causa hipotensión a través de la vasodilatación y la depresión miocárdica directa, la dosis se reduce (ancianos) o el
medicamento se evita por completo en pacientes con compromiso hemodinámico.

- Se administra en un vehículo de aceite de soja y lecitina  no debe usarse en pacientes con alergias a estas sustancias
e historial de anafilaxia a la proteína del huevo.
- Causa dolor en el sitio de administración en hasta 60% de los pacientes. El uso de una vena proximal (antecubital) es la
medida preventiva más importante.

Ketamina: es un anestésico disociativo (induce un estado cataléptico en lugar de un verdadero estado inconsciente) con
algunas propiedades analgésicas derivado de la fenciclidina. Produce pérdida de conciencia en 30 segundos, alcanza un
máximo en aproximadamente 1 minuto y tiene una duración clínica de 10 a 15 minutos. Principales usos: agente sedante
para la intubación despierta y como agente de inducción en pacientes con asma aguda grave (efectos broncodilatadores,
liberación de catecolaminas) o inestabilidad hemodinámica.

puede provocar más hipotensión o colapso cardiovascular en pacientes con shock refractario o aquellos con contractilidad
miocárdica deprimida y depleción de catecolamina. En estos entornos, las dosis se reducen al 50% o al 25% de la dosis
habitual.

Tiene efectos simpaticomiméticos mediados centralmente que pueden aumentar FC, soportar PA y mejorar el GC, útil en
paciente hipotenso, la evidencia sugiere que no tiene un impacto discernible en la presión de perfusión cerebral en la lesión
cerebral traumática y otros estudios respaldan una ventaja neuroprotectora con una disminución notable de la PIC.

Debido a que puede causar la liberación de catecolaminas y aumentar la presión sanguínea, se debe evitar la ketamina en
pacientes con lesión cerebral traumática con presión arterial elevada.

Produce sueños perturbadores o aterradores en las primeras 3 horas después del despertar. Más prominentes en adultos
que en niños, en mujeres que en hombres, en pacientes que reciben dosis más grandes y en ciertos tipos de personalidad,
pueden mitigarse con la administración de benzodiacepinas, Lorazepam 0.05 mg/kg o midazolam, 0.1 mg/kg, como parte
del tratamiento postintubación.

Barbitúricos
- (Methohexital): Es un depresor del SNC de acción ultracorta que promueve la sedación sin analgesia. tiene efectos
neuroprotectores, pero reduce el umbral convulsivo.
- Tiopental: (acción rápida) altamente solubles en lípidos y atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, actuando
sobre el complejo neuroinhibidor del receptor GABA para deprimir la actividad del SNC.

Benzodiacepinas: genera sedación, amnesia, ansiolitico y un grado de relajación muscular  Midazolam: Se usa como un
agente de inducción, un papel para el cual es inferior a otros agentes más comúnmente utilizados, como etomidato y
propofol. desventajas incluyen la depresión respiratoria que conduce a la apnea independientemente de la administración
del bloqueador neuromuscular. A una dosis de 0.3 mg / kg IV, el midazolam produce pérdida de conciencia en
aproximadamente 30 segundos (pero puede tomar hasta 120 segundos) y tiene una duración clínica de 15 a 20 minutos. El
midazolam es un inotropo negativo y debe usarse con precaución en pacientes hemodinámicamente comprometidos y de
mayor edad, para quienes la dosis puede reducirse a 0.1 o 0.05 mg / kg. El inicio es más lento con estas dosis
reducidasPARALISIS

Bloqueadores neuromusculares son los medicamentos que, en última instancia, facilitan la laringoscopia, previenen el
laringospasmo y permiten el paso del ETT.

BN Despolarizantes: imitan la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular, al unirse de forma no competitiva con los
receptores ACh, abre los receptores nicotínicos y permite que la afluencia de sodio mantenga un estado constante de
despolarización en el miocito, evitando así la contracción muscular.

Succinilcolina: bloqueo neuromuscular durante 6 a 10 minutos, La recuperación completa de la función neuromuscular

normal ocurre dentro de los 15 minutos. En adultos, dosis 1.5 mg / kg IV. Se hidroliza rápidamente mediante
pseudocolinesterasa plasmática a succinilmonocolina, que es un NMBA débil, y luego a ácido succínico y colina, que no
tienen actividad NMBA. Solo una pequeña cantidad de la succinilcolina administrada sobrevive para alcanzar la placa
terminal motora. La disminución de la actividad de la pseudocolinesterasa en plasma puede aumentar la cantidad de
succinilcolina que llega a la placa terminal motora, prolongando el bloqueo a 23 minutos. Por su inicio rápido, corta acción
y ausencia de efectos secundarios graves  fármaco de elección

Efectos Cardiovasculares: como un análogo de ACh, la succinilcolina se une a los receptores de ACh en todo el cuerpo.
puede ser un cronótropo negativo, especialmente en niños, generar bradicardia sinusal (puede recibir TTO con atropina,
uso autolimitado). Adultos pueden desarrollar bradicardia después de la administración de una segunda dosis. Se han
reportado otras arritmias cardíacas, incluyendo fibrilación ventricular y asistolia, Además, muchas de estas complicaciones
se producen en pacientes críticamente enfermos.

Fasciculaciones: La acción despolarizante produce contracciones caóticas finas de los músculos en todo el cuerpo por varios
segundos durante el inicio de la parálisis en más del 90% de los pacientes. El dolor muscular ocurre en aproximadamente el
50%.

Hipetermia maliga: Aumento rápido de la temperatura y rabdomiólisis, ocurre en personas genéticamente predispuestas,
El tratamiento consiste en la interrupción de cualquier posible agente ofensivo, la administración de dantroleno (1-2.5 mg /
kg IV cada 5 minutos, hasta una dosis máxima de 10 mg / kg IV) e intenta reducir la temperatura corporal por medios
externos.

Hiperkalemia: se ha asociado con hiperpotasemia grave cuando se administra a pacientes con condiciones clínicas
predisponentes, El mecanismo por el cual ocurre se relaciona con la up regulation del receptor en la membrana muscular
postsináptica. Cuando un músculo se ve privado de la estimulación de ACh durante varios días, se produce la up regulation
 aumento en la densidad del receptor y un cambio de los subtipos de receptores en la superficie del músculo. Los
receptores ACh son principalmente canales iónicos K +, y los pacientes en riesgo pueden tener una salida masiva inmediata
de potasio ya que estos receptores recién reclutados son despolarizados por la succinilcolina. Esto ocurre
predominantemente en el sitio de la lesión. Aunque la hipercalemia ocurre pocos minutos después de la administración de
succinilcolina y puede ser grave o fatal, la vulnerabilidad del paciente a la hiperpotasemia comienza a los 3 días pero no se
vuelve significativa hasta más de 5 días después de la lesión incitante o la quemadura, ya que la producción de subunidades
de proteínas lleva tiempo desarrollarse.

BNM No despolarizantes: bloquean competitivamente la acetilcolina en el receptor nicotínico, evitando un cambio

conformacional e inhibiendo la despolarización, y de esta manera bloquean la contracción muscular.

Hay dos tipos farmacológicos: agentes basados en esteroides compuestos de aminoesteroides: Pancuronio, vecuronio y
rocuronio. (estos solo se usan en DE) y bencilisoquinolinas.

Rocuronio es el representativo. Tiene un inicio de acción rápido (60 segundos) pero proporciona parálisis hasta por 50-60
minutos. Entre los NMB, generalmente se considera el más seguro en el embarazo (Categoría B). El rocuronio es
típicamente el primer BNM elegido cuando Sch está contraindicado.

Vecuronio es una alternativa al rocuronio cuando este último no está disponible. Dosis inicial de sensibilización de 0,01 mg /
kg seguido de 3 minutos más tarde con una dosis de RSI de 0,15 mg / kg. Este régimen proporciona condiciones de máxima
intubación en 90 segundos.

Se evitan los NMBA de acción prolongada (p. Ej., Pancuronio, vecuronio)

POSICIONAMIENTO

posición de olfateo para alinear el eje visual de la boca, faringe y laringe.

Maniobra de Sellick: Aplicación de presión firme y retrograda sobre el cartilago cricoidea para obstruir el esófago cervical
entre la vía respiratoria y la columna vertebral y reducir el riesgo de aspiración. sin embargo, no se ha demostrado que
tenga éxito en la prevención de la aspiración durante el RSI en ensayos controlados. Los pacientes sometidos a presión
cricoidea observada con endoscopia presentan deformación significativa del cartílago cricoides y el estrechamiento de las
vías respiratorias, lo que puede conducir a un escenario de no intubación o no oxigenación, tambien es aplicada
incorrectamente, En consecuencia, no se recomienda el uso rutinario de la maniobra de Sellick.

A tener en cuenta: Después de paralisis con inducción, aunque el paciente quede inconsciente y apneico, la BMV no debe
iniciarse a menos que la SatO2 caiga al 90%

COLOCACIÓN DEL TUBO: Aproximadamente de 45 a 60 segundos después de la administración del NMBA, el paciente se
relaja lo suficiente como para permitir la laringoscopia. Esto se evalúa más fácilmente moviendo la mandíbula para evaluar
la movilidad y la ausencia de tono muscular. Coloque el ETT durante la visualización glótica con el laringoscopio.
  Si SatO2 se acerca al 90%, el paciente puede ventilarse brevemente con una bolsa y máscara entre los intentos de
restablecer el depósito de oxígeno.

Paso del tubo con verificación

ETT con manguito mantiene una vía aérea permeable, previene la aspiración, facilita la oxigenación mejorada y permite la
selección de modalidades de ventilación que mejoran el estado ácido-base.

Escala de Cormack y Lehane: clasificación de la apariencia de la glotis en la laringoscopia directa en un esfuerzo por abordar
intubaciones difíciles.

Verificación de la colocación del tubo endotraqueal

Los hallazgos del examen físico (auscultación del tórax y el abdomen, visualización del movimiento sincronizado del tórax
con inspiración o empañamiento en el tubo), oximetría de pulso y la radiografía de tórax.

La detección del PETCO2 (Presión parcial de dióxido de carbono exhalado) y evaluarlo mediante seis ventilaciones
manuales, La persistencia del CO2 detectado después de seis respiraciones manuales indica que el tubo está dentro de las
vías respiratorias, aunque no necesariamente dentro de la tráquea. El CO2 se detecta con el tubo en el bronquio principal,
la tráquea o el espacio supraglótico

Método colorimétrico de detección ETCo2 son altamente confiables, indica una detección adecuada de CO2 por cambio de
color y determina la intubación traqueal y esofágica en pacientes con circulación espontánea. En pacientes en paro
cardiopulmonar, un nivel de CO2 superior al 2%, que es el umbral para el cambio de color en capnómetros colorimétricos,
debe considerarse una prueba definitiva de la correcta colocación de ETT, pero la ausencia de dicho CO2 no puede usarse
de manera confiable como un indicador de intubación esofágica.

En todos los demás pacientes, la ausencia de detección de CO2 indica falla en la intubación tráqueal y está indicada la
reintubación rápida.

Otras formas de evaluar la posición: ecografía sobre la membrana cricotiroidea o traquea superior técnica de aspiración,
basada en las diferencias anatómicas entre la tráquea (no colapsa a la presión negativa) y el esófago, endoscopia a través
del tubo para identificar los anillos traqueales.

MANEJO POSTINTUBACIÓN

La atención se centra en el manejo óptimo con analgésicos opioides y agentes sedantes para facilitar la ventilación
mecánica. Se administra una dosis adecuada de benzodiazepina (midazolam, 0.1-0.2 mg/kg IV) y analgésico opioide
(fentanilo, 3-5 μg / kg IV, o morfina, 0.2-0.3 mg / kg IV) para mejorar la comodidad del paciente y disminuir la respuesta
simpática al ETT. La infusión de propofol (5-50 μg/kg/min IV) con analgesia suplementaria es un método efectivo para tratar
pacientes intubados que no tienen hipotensión o sangrado continuo y es especialmente útil para el manejo de emergencias
neurológicas porque su duración clínica de acción es muy corta. (<5 minutos), lo que permite exámenes neurológicos
frecuentes. Se agrega un NMBA solo si el uso apropiado de sedación y analgesia no controla adecuadamente al paciente o
cuando la ventilación es un desafío debido a la actividad muscular.

Los intentos prolongados, repetidos o vigorosos de laringoscopia pueden promover aumentos en el tono parasimpático, lo
que lleva a bradicardia y disminución del gasto cardíaco, que culmina en hipotensión. La laxitud del esfínter esofágico
puede ser el resultado de un aumento del flujo parasimpático, lo que aumenta el riesgo de vómitos y aspiración.

Alternativamente, puede producirse una respuesta hiperdinámica a la manipulación laríngea, empeorando la distensión
miocárdica, el consumo de oxígeno y exacerbando la insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión abrupta, incluso
taquicardia.
 Las consecuencias de la sedación
inadecuada o ausente: ansiedad,
agitación, extubación accidental,
pérdida de acceso venoso, soporte
ventilatorio subóptimo, aumento
de los requerimientos de oxígeno,
barotrauma y aumento de la
presión intracraneal. Necesario la
promulgación de un plan de
sedación para el paciente de
emergencia intubado.

VÍA AÉREA DIFICIL (FALLIDA):

requiere una vía aérea definitiva

cuando existe cualquiera de las 3 siguientes condiciones:

- Falla para mantener una saturación de oxígeno aceptable durante o después de uno o más intentos laringoscopios
fallidos, o
- Tres intentos fallidos de intubación orotraqueal por un intubador experimentado, incluso en el contexto de una
oxigenación aceptable, o
- Un mejor intento de intubación fracasa y se produce una situación de "obligado a actuar" (paciente combativo,
hipóxico o en deterioro).

CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS DE LA INTUBACIÓN

-Laringoscopia y la intubación son potentes estímulos para la liberación refleja de catecolaminas  aumento modesto en la
PA y FC, tiene relevancia clínica en dos entornos elevación aguda de la PIC y enfermedades cardiovasculares (hemorragia
intracerebral, hemorragia subaracnoidea, disección aórtica o aneurisma, cardiopatía isquémica)

Los pacientes con fracturas conocidas de columna cervical se tratan de manera óptima con un broncoscopio flexible para
minimizar el movimiento de la columna cervical; sin embargo, en el contexto de emergencia, se debe usar un
videolaringoscopio y, si no está disponible, también se puede usar un laringoscopio directo.

DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS

Mascara laríngea: dispositivos de máscara de silicona ovoides, diseñados para sellar por encima de la glotis y permitir la
ventilación a través de un canal central con una bolsa estándar. La máscara se inserta ciegamente en la faringe y luego se
infla, proporcionando un sello que permite la ventilación de la tráquea con insuflación gástrica mínima. puede ser una
alternativa viable a la intubación endotraqueal para el tratamiento intrahospitalario o extrahospitalario de un paro
cardíaco, uso en rescate para proporcionar una via aérea temporal.

Combitube- Esofagotraqueal: Dispositivo retroglotico, se insertan ciegamente detrás y más allá de la entrada laríngea para
proporcionar oxigenación y ventilación a través de los puertos laterales, mientras que los globos inflables ocluyen la faringe
arriba y la entrada esofágica debajo, estos evitan el escape de gases ventilatorios hacia arriba a través de la faringe o hacia
abajo a través del esófago. Es un tubo plástico de doble luz con un lumen que funciona como una vía aérea después de la
inserción esofágica y el otro lumen funciona como una vía aérea traqueal. solo se usa en pacientes de más de 48 pulgadas =
121.92 cm (1 pulgada = 2.54cm)