Cap 2 Psoriasis

Psoriasis
Peter C. M. van de Kerkhof y Frank O. Nestl
Puntos clave
j La psoriasis es una enfermedad inmunitaria crnica causada por
una predisposicin polignica combinada con desencadenantes
ambientales como traumatismos, infecciones o medicamentos.
j La fisiopatologa subyacente implica a los linfocitos T y a sus
interacciones con las clulas dendrticas y con las clulas involucradas
en la inmunidad innata, principalmente los queratinocitos.
j La identificacin de los genes de predisposicin indica un papel
principal de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo.
j Las placas eritematosas, escamosas bien delimitadas caracterizan la
forma ms frecuente de psoriasis. A veces se ven pstulas estriles.
j Las localizaciones ms frecuentes son el cuero cabelludo, los codos
y las rodillas, seguidos de las uas, las manos, los pies y el tronco
(incluso el pliegue interglteo).
j Los hallazgos histolgicos caractersticos son acantosis con crestas
interpapilares alargadas, hipogranulosis, hiper- y paraqueratosis,
vasos sanguneos dilatados e infiltrado perivascular de linfocitos
con neutrfilos aislados o agrupados en la epidermis.
j La artritis psorisica es la principal manifestacin sistmica asociada
y la forma clnica ms frecuente es una oligoartritis asimtrica de las
articulaciones pequeas de las manos y los pies. Otros trastornos
concurrentes en los pacientes con psoriasis moderada a grave son
las enfermedades cardiovasculares.
j La fototerapia, el metotrexato, la ciclosporina y los frmacos
biolgicos que actan sobre determinadas clulas efectoras
inmunitarias y citocinas producen una mejora clnica considerable.
INTRODUCCIN
La psoriasis es una dermatosis polignica inmunitaria. Distintos factores desencadenantes ambientales, como traumatismos, infecciones o
medicamentos, pueden provocar la enfermedad en personas propensas1.
La lesin caracterstica es una placa eritematosa bien delimitada con
escamas micceas, y las placas pueden tener una distribucin localizada
o diseminada. El anlisis histolgico muestra hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis de la epidermis, vasos tortuosos y dilatados, y un
infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos.
La psoriasis es una enfermedad sistmica en la que hasta el 20-30% de
los pacientes tienen o tendrn una artritis psorisica. Adems, los pacientes
con psoriasis moderada a grave tienen un riesgo relativo ms alto de sndrome metablico y de enfermedad cardiovascular ateroesclertica. La
psoriasis altera tambin la calidad de vida de los pacientes2, y en algunos
estudios estos pacientes manifiestan que los tratamientos actuales, aunque
suelen ser efectivos, no son una solucin satisfactoria a largo plazo.
HISTORIA
Hipcrates y sus discpulos (460-377 a. C.) hicieron unas descripciones
detalladas de muchos trastornos cutneos. En su clasificacin agruparon las erupciones escamosas secas bajo el trmino lopoi. Este grupo
contena probablemente la psoriasis y la lepra.
Entre 129 y 99 a. C., Galeno emple por primera vez el trmino psora
(que significa un trastorno descamativo) para describir una dermatosis
caracterizada por la formacin de escamas en los prpados, los ngulos

de los ojos y el escroto. Esta afeccin era pruriginosa y provocaba excoriaciones. Aunque se denomin psoriasis, es probable que fuera un tipo
de eccema.
En el siglo xix se acredit que la psoriasis era una enfermedad distinta
de la lepra. Aunque Robert Willan (1809) fue el primero en hacer una
descripcin precisa de la psoriasis, fue Hebra quien 30 aos despus (en
1841) separ definitivamente las caractersticas clnicas de la psoriasis
y de la lepra. En 1879, Heinrich Koebner describi la formacin de
placas psorisicas en zonas de lesin cutnea. Llam a este fenmeno
produccin artificial de la lesin psorisica.
EPIDEMIOLOGA Y GENTICA
La mayora de los estudios sealan que la prevalencia de psoriasis es del
2% de la poblacin mundial. Sin embargo, en EE. UU. y Canad se ha
detectado una incidencia tan alta como el 4,6 y el 4,7%, respectivamente.
Esto contrasta con las frecuencias en africanos, afroamericanos, lapones
noruegos y asiticos de entre el 0,4 y el 0,7%2. Brandrup y Green3 hallaron que dos tercios de las personas afectadas tenan una psoriasis leve, y
un tercio, una afectacin ms grave. En un grupo numeroso de pacientes
con psoriasis (n=1.728), el 79% tena cambios ungueales4. En distintas
series se ha observado que la artritis psorisica afecta al 5-30% de los
pacientes con psoriasis cutnea2.
La psoriasis puede empezar a cualquier edad, desde la lactancia hasta
la octava dcada de la vida. Tiene dos perodos de incidencia mxima,
uno entre los 20-30 aos de edad y otro entre los 50-60 aos de edad.
En el 75% de los pacientes aproximadamente la enfermedad aparece
antes de los 40 aos5-7, y en el 35-50%, antes de los 20 aos. Aunque la
edadde comienzo es ms temprana en las mujeres que en los hombres,
la evolucin natural es parecida: crnica con remisiones intermitentes.
En un estudio epidemiolgico, el 39% de los pacientes declararon que
haban tenido remisiones de 1-54 aos7.
En Europa, la prevalencia global de psoriasis juvenil es del 0,7%8,9,
con un aumento desde el 0,37-0,55% en los de 0 a 9 aos de edad hasta
el 1,01-1,37% en los de 10-19 aos de edad8-10. La psoriasis en placas es
la forma ms frecuente de la enfermedad en la infancia, seguida por la
psoriasis en gotas11.
Factores genticos
Segn las series, el 35-90% de los pacientes con psoriasis tienen un
antecedente familiar. En un extenso estudio realizado en Alemania, si
ambos progenitores tenan psoriasis, el riesgo de que el nio tuviera
psoriasis fue del 41%, mientras que, si solo estaba afectado uno de los
progenitores, el riesgo fue del 14%. Si solo tena psoriasis un hermano
el riesgo fue del 6%12.
El anlisis de las tasas de concordancia entre gemelos monocigticos
y dicigticos es otro mtodo para examinar la influencia de los factores genticos en una enfermedad. Farber y Nall13 analizaron los datos
publicados de dos estudios en gemelos con psoriasis. De 141 parejas
de gemelos monocigticos, 82 eran concordantes para psoriasis y 59
eran discordantes. De 155 parejas de gemelos dicigticos, solo 31 eran
concordantes y 124 eran discordantes para psoriasis. Por tanto, el riesgo
de psoriasis es dos a tres veces mayor en los gemelos monocigticos
que en los dicigticos7, lo que implica que los factores genticos son
importantes. La distribucin de las lesiones, la gravedad y la edad de
comienzo eran parecidas en las parejas de gemelos monocigticos y
distintas en las parejas de gemelos dicigticos. Esta observacin hizo
sospechar que los factores genticos influyen tambin en la evolucin
clnica de la psoriasis.
2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

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C A P T U LO
Psoriasis
Estudios de antgenos de histocompatibilidad

Los antgenos de histocompatibilidad (HLA) son antgenos de superficie
en las clulas humanas, y la regin cromosmica correspondiente se
denomina complejo principal de histocompatibilidad (CPH). Se localiza
en el brazo corto (p) del cromosoma 6. La psoriasis est asociada a HLACw6, de modo que la presencia de HLA-Cw6 confiere un riesgo relativo
de presentar psoriasis de 13 en los blancos y de 25 en los japoneses.
El HLA-Cw6 est muy ligado a la edad de inicio de la psoriasis. En
una serie, el 90% de los pacientes con psoriasis de inicio temprano,
el 50% de los pacientes con psoriasis de inicio tardo y solo el 7% de
una poblacin de referencia expresaban HLA-Cw6. Tambin se apreci
que un antgeno especfico del CPH de clase II (DRB1*0701/2) estaba
asociado a psoriasis de inicio temprano, y los alelos HLA asociados
a psoriasis estaban a menudo en un haplotipo ampliado Cw6-B57DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*030314. Las personas portadoras de
este haplotipo tenan 26 veces ms riesgo de presentar psoriasis de
inicio temprano. Como consecuencia, algunos mdicos distinguen
entre psoriasis de tipoI de inicio temprano, con antecedente familiar
de psoriasis y con expresinde HLA-Cw6, y psoriasis de tipo II de
inicio tardo, sin antecedente familiar y sin expresin de HLA-Cw6 15.
Otros alelos HLA pueden estar asociados a distintas variantes de
psoriasis y a trastornos relacionados. Por ejemplo, el alelo HLA-B27
es un marcador de psoriasis asociada a sacroilitis y artritis reactiva
(v. ms adelante).
Estudios de asociacin de genoma completo

El anlisis de ligamiento de genoma completo clsico ha identificado
al menos nueve regiones de predisposicin a psoriasis (PSORS1-9) en
diferentes regiones cromosmicas16. Sin duda, la regin gentica ms
importante es PSORS1 (en el cromosoma 6p), que se calcula que es
responsable hasta de un 50% del riesgo de psoriasis. PSORS1 contiene
genes como HLA-C (con el alelo de riesgo HLA-Cw6; v. anteriormente) y
corneodesmosina (CDSN). Debido al elevado desequilibrio de ligamiento
en PSORS1 (es decir, los genes de esta regin se heredan en bloque), ha

resultado difcil determinar qu gen(es) dentro de PSORS1 contribuye(n)
a la patogenia de la psoriasis. El uso de estudios de asociacin de genoma
completo (EAGC) ha proporcionado en los ltimos aos hallazgos sobre
la base gentica de la psoriasis. En estos estudios se analizan cientos de
miles de polimorfismos de nucletido nico (SNP) a lo largo de todo el
genoma humano en miles de pacientes17. La tabla2.1 muestra los genes
asociados a psoriasis mediante este y otros mtodos.
Los EAGC recientes permiten extraer varias conclusiones respecto a
los factores genticos en la psoriasis18,19. La primera es que la mayora
delos genes implicados tienen funciones relacionadas con la inmunidad,
lo que subraya la importancia de los sistemas inmunitarios innato y
adaptativo en la patogenia de la psoriasis. Por el contrario, se han relacionado con la psoriasis pocos genes que codifican protenas cutneas
especficas. La segunda es que sorprendentemente se han identificado
pocas interacciones entre las variantes genticas (con excepcin de HLACw6 y ERAP1; v. ms adelante). La tercera es que los genes asociados
codifican protenas que intervienen en vas especficas inmunitarias y de
sealizacin, especialmente las que implican factor de necrosistumoral
(TNF), NF-kB, interfern (IFN) e interleucina (IL) 23/linfocitos Th17
(v. Inmunopatogenia)19,20. La ltima es que el gen FRAP1 que codifica
una aminopeptidasa implicada en el procesamiento del antgeno del CPH
de clase I est asociado solo a riesgo de psoriasis en personas portadoras
del alelo de riesgo HLA-Cw6, una prueba de la intervencin de un antgeno del CPH restringido y de su presentacin a travs de HLA-C en la
patogenia de la psoriasis.
Estudios genmicos funcionales

Se ha utilizado tecnologa de micromatrices de ADN para obtener una
visin global de los genes expresados en la piel psorisica21. Se detectaron
ms de 1.300 genes con expresin diferencial en comparacin con la piel
humana normal. En este grupo de genes haba marcadores conocidos
de psoriasis en la piel, pero tambin haba numerosos genes que no se
LOCI GENTICOS LIGADOS A PSORIASIS
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Gen/locus
Localizacin
cromosmica
Razn de ocurrencia
de psoriasis
Comentarios
Asociaciones a otras enfermedades
PSORS1
6p
6,4
Contiene HLA-Cw6 (funcin inmunitaria

supuesta; gen candidato principal) y CDSN
Ninguna
PSORS2
17q
Presunto papel en la formacin de sinapsis

inmunitaria
Ninguna
IL12B
5q
1,4
Diferenciacin de linfocitos T
Enfermedad de Crohn
IL23R
1p
Enfermedad de Crohn, espondilitis

anquilosante, artritis psorisica
ZNF313 (RNF114)
20q
1,25
Va ubicuitina
Ninguna
CDKAL1
6p
1,26
Desconocido
Enfermedad de Crohn, diabetes mellitus de

tipo 2
PTPN22
18p
1,3
Sealizacin de linfocitos T
Artritis idioptica juvenil, lupus eritematoso

sistmico, artritis reumatoide, diabetes mellitus
de tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Grupo gen citocina IL4/IL13
5q
1,27
Enfermedad de Crohn (variante diferente)
LCE3B/3C/3D
1q
1,31
Diferenciacin epidrmica
IL23A
12q
1,68
Eje IL-23/Th17
ERAP1
5q
1,27
Procesamiento de antgeno del CPH de clase I
Espondilitis anquilosante
TNFAIP3
6q
1,28
Va NF-kB
Artritis reumatoide
TNIP1
5q
1,72
Va NF-kB
TRAF3IP2
6q
1,36
Va NF-kB/eje IL-23/Th17
NFKBIA
14q
1,19
Va NF-kB
Artritis psorisica
Tabla 2.1 Loci genticos ligados a psoriasis18-20. Adems, se han asociado varios polimorfismos en otros genes, por ejemplo, interfern inducido con helicasa
C dominio 1 (IFIH1), a disminucin del riesgo de presentar psoriasis. CDKAL1, subunidad 1 de protena reguladora 5 de cinasa dependiente de ciclina de tipo 1;
CDSN, corneodesmosina; CPH, complejo principal de histocompatibilidad; ERAP1, aminopeptidasa de retculo endoplsmico 1; IL, interleucina; LCE, cubierta
queratinizada tarda; NFKBIA, factor nuclear de potenciador del gen de cadena ligera k en inhibidor a de linfocitos B; PTPN22, no receptor de fosfatasa de
tirosina protena de tipo 22; TNFAIP3, protena 3 inducida por factor de necrosis tumoral a; TNIP1, protena 1 de interaccin TNFAIP; TRAF3IP2, protena 2
deinteraccin con protena 3 asociada al receptor TNF; ZNF313, protena 313 dedo de cinc.
PATOGENIA
Durante mucho tiempo se consider la psoriasis una enfermedad epidrmica en la que el defecto bioqumico o celular estaba localizado en el
queratinocito porque afecta principalmente a la epidermis interfolicular.
Por consiguiente, antes de los primeros aos de la dcada de los ochenta23,
se incrimin a varios mediadores bioqumicos, enzimas y vas implicados
en la funcin epidrmica que se supona que estaban alterados en la
psoriasis, como AMP cclico, eicosanoides, protena cinasa C, fosfolipasa
C, poliaminas y factor transformador del crecimiento (TGF) a. Aunque
a finales de los aos setenta se identificaron anomalas inmunitarias
asociadas24, cuando se observ que algunos supresores de los linfocitos
T como la ciclosporina lograban una mejora sustancial de la psoriasis
hubo un cambio de modelo notable25. En las dos ltimas dcadas se ha
considerado que la psoriasis es una enfermedad causada por los linfocitos
T25. Se ha investigado de manera exhaustiva el papel de distintas subpoblaciones de linfocitos as como las citocinas implicadas en la quimiotaxia, conduccin y activacin de clulas inflamatorias, culminando en la
obtencin de nuevos mtodos teraputicos25. Aunque algunos expertos
consideran la psoriasis una enfermedad autoinmunitaria, hasta ahora
no se ha identificado de modo definitivo ningn autoantgeno verdadero.
Inmunopatogenia
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Papel de los linfocitos T y de las clulas dendrticas

La asociacin de la psoriasis a alelos CPH especficos, como HLA-Cw6,
y (en portadores de estos alelos) a variantes del gen ERAP1 que codifica
una aminopeptidasa implicada en el procesamiento del antgeno hace
sospechar con firmeza el papel patognico de las clulas presentadoras de
antgeno y de los linfocitos T (fig.2.1). Est bastante clara la presencia
desubpoblaciones de linfocitos T especficos en la epidermis y en la
dermis de la piel afectada (v. ms adelante). Adems, se ha observado que
varios frmacos que alteran la funcin de los linfocitos T (p.ej., dirigidos
contra el receptor IL-2, CD2, CD11a y CD4) producen una mejora
clnica de la psoriasis25. Otro argumento a favor de la implicacin del sistema inmunitario adaptativo es la desaparicin o la aparicin de psoriasis
despus de un trasplante de clulas madre hematopoyticas26,27. Adems,
el anlisis de los linfocitos T en las lesiones ha mostrado oligoclonalidad,
lo que indica una posible expansin de subpoblaciones de linfocitos T
especficos de antgeno, desencadenada probablemente por antgenos
bacterianos o vricos exgenos o por autoantgenos con reaccin cruzada,
por ejemplo, queratinas28.
Los modelos animales de psoriasis han demostrado tambin la importancia de los linfocitos T. En modelos de xenoinjerto en los que se trasplant piel no afectada por psoriasis a ratones inmunodeficientes, las
clulas inmunitarias del donante (en concreto los linfocitos T residentes)
fueron capaces de expandir e inducir el fenotipo lesional completo29. La
provocacin de lesiones psorisicas en estos modelos era dependiente de
TNF-a y de IFN-a procedentes de las CD plasmocitoides (CDp)29,30. Estos
experimentos demostraron que los linfocitos T pueden desencadenar
psoriasis en un ambiente apropiado derivado de un paciente.
En el ser humano se ha implicado a varios tipos de clulas en el inicio
y en el mantenimiento de las lesiones psorisicas. La mayora de los
linfocitos T epidrmicos son CD8+, mientras que el infiltrado drmico
es una mezcla de linfocitos CD4+ y CD8+. La mayora de las clulas
en ambas capas son linfocitos T de memoria que expresan antgeno de
linfocito cutneo (ALC, el receptor de conduccin cutnea) y receptores
de quimiocina como CCR4. La expresin de integrina a1b1 (VLA-1) en
los linfocitos T psorisicos, que permite su interaccin con el colgeno IV
de la membrana basal, es clave para la entrada de estas clulas en la epidermis psorisica y para la implantacin del fenotipo epitelial psorisico
(v. fig.2.1)31. Los linfocitos T citolticos naturales (NK) representan otra

subpoblacin de linfocitos T que forman parte del sistema inmunitario
innato, estn presentes en lesiones cutneas psorisicas e interactan con
CD1d en los queratinocitos. La produccin resultante de IFN-g puede
contribuir a la estimulacin inmunitaria adicional32.
Las CD estn presentes tanto en la piel psorisica afectada como en
la no afectada y, debido a su potente capacidad inmunoestimulante, es
probable que participen en su patogenia. La piel psorisica contiene un
nmero elevado de CD con ms capacidad para activar los linfocitos
T que las CD de la piel normal33. El fenotipo y la funcin de las CD
son bastante variables, con capacidad para diferenciarse en CD proinflamatorias potentes que producen sintasa de xido ntrico inducible
(iNOS) y TNF-a (denominadas CD TIP [productoras de TNF/iNOS])34.
El papel de las CD en la psoriasis se confirma por la presencia de una
prominente huella genmica de CD y por la disminucin de las CD
durante la terapia dirigida efectiva35.
En varios estudios en el ser humano y en un modelo de xenoinjerto
se observ que otro tipo de CD, la CDp, inicia la psoriasis mediante
la produccin de IFN-a30. Los complejos de ARN o de ADN propio (de
los queratinocitos) ms el pptido antimicrobiano LL37 provocan la
liberacin de IFN-a por las CD mediante un mecanismo dependiente
del receptor de tipo toll 9 (TLR9) (v. fig.2.1). Esto altera la tolerancia
a los cidos nucleicos propios y puede explicar el inicio de la cascada
inflamatoria en la psoriasis36,37.
La presencia de neutrfilos en la epidermis, bien en pstulas espongiformes de Kogoj o en microabscesos de Munro, es una caracterstica
histopatolgica habitual de la psoriasis, sobre todo de las formas aguda o
pustulosa. Por lo general, los neutrfilos son prominentes en las lesiones
activas y en la zona marginal de las placas expansivas, pero, a diferencia
de los linfocitos T, no son una caracterstica constante de la piel afectada.
Aunque los neutrfilos activados pueden contribuir en su patogenia, no
se consideran la causa principal de la psoriasis.
En las placas de psoriasis se observa una angiogenia prominente. Est
aumentada la expresin del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF)38, y la terapia anti-VEGF produce mejora en modelos murinos
de inflamacin psorisica39.
C A P T U LO
Psoriasis
saba que estaban expresados en la piel. Estos anlisis confirmaron la

implicacin conocida, a escala genmica, de los linfocitos T y las clulas
dendrticas (CD), una prueba de la activacin crnica continua de los
linfocitos T y de su persistencia en la epidermis psorisica.
La comparacin mediante micromatrices de ADN entre el transcriptoma de la piel afectada de pacientes con psoriasis y con dermatitis
atpica ha puesto de manifiesto diferencias en la expresin de genes con
funcin inmunitaria y tambin diferencias en los genes expresados por
los queratinocitos. Por ejemplo, las protenas antimicrobianas derivadas
de la piel estaban expresadas en mayor concentracin en la piel psorisica
pero en menor concentracin en la piel afectada por dermatitis atpica22.
Citocinas y quimiocinas
Se cree que la psoriasis es una enfermedad con una implicacin prominente de subpoblaciones de linfocitos T cooperadores y de las citocinas
que segregan40. Se observa un aumento de la concentracin de citocinasTh1 (IFN-g e IL-2), con una concentracin baja de la citocina antiinflamatoria IL-10. Los estudios en animales y las determinaciones en la
piel afectada indican que IL-12, IL-23 e IL-15 contribuyen probablemente
a la enfermedad. La respuesta notable de la psoriasis al ustekinumab,
un anticuerpo monoclonal humano contra la subunidad p40 de IL-12
e IL-23, es una prueba ms de la implicacin de las citocinas. Se cree
que IL-23 (producida por las CD) estimula los linfocitos Th17 para que
liberen IL-17 e IL-22, y la accin concertada de estas citocinas produce
proliferacin de queratinocitos e inflamacin drmica (v. fig.2.1)41. Es
destacable que la concentracin de IL-22 circulante se correlaciona con
la gravedad de la enfermedad. Tambin se ha propuesto que existe una
subpoblacin diferente de linfocitos T cooperadores productores de IL-22
(linfocitos Th22) que contribuye a la patogenia de la psoriasis42,43. Los
linfocitos T productores de IL-17 en la epidermis psorisica pueden tener
un fenotipo citotxico que les define como linfocitos Tc1744.
Los linfocitos T activados y los linfocitos T NK en la epidermis liberan
IFN-g que activa miembros de la familia del factor de transcripcin STAT,
que a su vez aumenta la expresin de numerosos genes relacionados con la
inmunidad implicados en la patogenia de la psoriasis. La va activada por
IFN-g es una caracterstica clave de la psoriasis y explica varias alteraciones
fenotpicas como la vasodilatacin (mediante induccin de iNOS) y la acumulacin de linfocitos T (mediante la expresin de distintas quimiocinas).
Las citocinas inmunitarias innatas IL-1, IL-6 y TNF-a estn aumentadas en la piel psorisica. El TNF-a es una citocina muy relevante y
la eficacia teraputica de los inhibidores del TNF-a (v. Tratamiento)
confirma su importancia.
Las quimiocinas son mediadores importantes en la circulacin de
los leucocitos, y hay numerosas pruebas del aumento de la presencia
de varias quimiocinas y de sus receptores relacionados en las lesiones
psorisicas. Se cree que CXCL8 acta de mediador en la infiltracin
frecuentemente prominente de neutrfilos. CCL17, CCL20, CCL27 y
CXCL9-11 estn implicados en la atraccin de linfocitos T a la placa
45
C A P T U LO
Psoriasis
Fig. 2.1 Inmunopatogenia de la psoriasis. La presencia de factores ambientales desencadenantes en personas con predisposicin gentica portadoras de alelos
de predisposicin de genes asociados a la psoriasis provoca la aparicin de la enfermedad. Durante la fase de iniciacin, los queratinocitos afectados pueden
liberar ADN y ARN propios, que forman complejos con la catelicidina LL37, que a su vez aumenta la produccin de interfern a (IFN-a) por las clulas dendrticas
plasmocitoides (CDp; atradas a la piel por la quemerina liberada por los fibroblastos), activando as las CD drmicas (CDd). La interleucina 1b (IL-1b), la IL-6 y el
factor de necrosis tumoral a (TNF-a) derivados de los queratinocitos contribuyen tambin a la activacin de las CDd. Las CDd activadas migran despus a los
ganglios linfticos que drenan la piel para presentar un antgeno hasta ahora desconocido (bien propio o de origen microbiano) a los linfocitos T indiferenciados y
(mediante secrecin de diferentes tipos de citocinas por las CD) promueven su diferenciacin en linfocitos T cooperadores 1 (Th1), Th17 y Th22. Los linfocitos Th1
(que expresan el antgeno de linfocito cutneo [CLA], el receptor 3 de CXC-quimiocina [CXCR3] y el receptor 4 de CC-quimiocina [CCR4]), los linfocitos Th17 (que
expresan CLA, CCR4 y CCR6) y los linfocitos Th22 (que expresan CCR4 y CCR10) migran por los vasos linfticos y sanguneos a la dermis psorisica, atrados por las
quimiocinas derivadas de queratinocitos CCL20, CXCL9-11 y CCL17; en ltima instancia, esto conduce a la formacin de la placa psorisica. Los linfocitos Th1 liberan
IFN-g y TNF-a, que amplifican la cascada inflamatoria, que acta en los queratinocitos y en las CDd. Los linfocitos Th17 segregan IL-17A e IL-17F (y tambin IFN-g
e IL-22), que estimulan la proliferacin de queratinocitos y la liberacin de defensina b1/2, S100A7/8/9 y de las quimiocinas que atraen neutrfilos CXCL1, CXCL3,
CXCL5 y CXCL8. Los neutrfilos (N) infiltran la capa crnea y producen especies reactivas del oxgeno (ROS) y defensina a con actividad antimicrobiana, adems
deCXCL8, IL-6 y CCL20. Los linfocitos Th22 segregan IL-22, que provoca una liberacin adicional de quimiocinas que atraen linfocitos T derivadas de queratinocitos.
Adems, las CD inflamatorias (CDi) producen IL-23, radicales de xido ntrico (NO) y TNF-a, mientras que los linfocitos T citolticos naturales (NKT) liberan TNF-a
eIFN-g. Los queratinocitos liberan tambin factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento fibroblstico bsico (bFGF) y angiopoyetina (Ang),
promoviendo as la neoangiogenia. La quimiocina CCL19 derivada de macrfagos (M) promueve la agrupacin de linfocitos T que expresan el receptor de quimiocina
CCR7 con CD en la proximidad de los vasos sanguneos, con activacin adicional de los linfocitos T. En la unin dermoepidrmica, los linfocitos T citotxicos CD8+
de memoria (Tc1) que expresan el antgeno 1 muy tardo (VLA-1) se unen al colgeno de tipo IV, permitiendo la entrada en la epidermis y contribuyendo a la
patogenia de la enfermedad mediante la liberacin de citocinas Th1 y Th17. La comunicacin cruzada entre los queratinocitos productores de TNF-a, IL-1b y factor
transformador del crecimiento b (TGF-b), y los fibroblastos productores de factor de crecimiento de queratinocitos (KGF), factor de crecimiento epidrmico (EGF)
yTGF-b, y probablemente de linfocitos Th22 productores de FGF, contribuye a la reorganizacin del tejido y a la acumulacin de matriz extracelular (p.ej., colgeno,
proteoglucanos). LC, clula de Langerhans. Por cortesa de la Dra. Pola DiMeglio.
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Inmunidad innata y papel de los queratinocitos

En la piel, distintos tipos de clulas estn implicadas en las vas de respuesta inmunitaria innata (no adaptativa), como las CD (CD mieloides
y CDp), los linfocitos T NK, los neutrfilos (v. anteriormente) y los
queratinocitos epidrmicos. Por ejemplo, los queratinocitos expresan
de manera constitutiva protenas antimicrobianas, como la defensina
b1 (hBD1) y el inhibidor de proteasa del leucocito secretado (SLPI),
que tienen actividad antimicrobiana directa contra un espectro amplio
de patgenos. Adems, es posible estimular los queratinocitos para
que expresen una variedad amplia de otros antimicrobianos inducibles
como la hBD2, la catelicidina LL37 y la SKALP/elafina46. Adems de
estas molculas efectoras, los queratinocitos expresan TLR y segregan
molculas de sealizacin como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-a. De manera
interesante, la protena efectora antimicrobiana hBD2 tiene actividad
quimiotctica mediante CCR6 y se une a TLR-4. Dado que la mayora de
estas protenas son muy abundantes en la piel afectada por la psoriasis, es
probable que estn implicadas en el inicio o en la regulacin del proceso
inflamatorio, aunque todava no se conocen sus papeles exactos.
Cualquier hiptesis sobre la patogenia de la psoriasis tiene que tener
en cuenta tambin el aumento notable de la tasa de proliferacin de los
queratinocitos. Las citocinas y las quimiocinas observadas en la piel afectada no son por lo general mitgenas para los queratinocitos. Por ejemplo,
IFN-g, una citocina prominente del brazo Th1, es antiproliferativo, pero
se observ que es un factor esencial en los sobrenadantes de clones de
linfocitos T derivados de la lesin que puede provocar una proliferacin
de clulas madre de queratinocitos47.
Los queratinocitos en el interior de las placas psorisicas expresan
STAT-3, lo que hace suponer que este factor de transcripcin puede
ser importante en la patogenia. En un modelo animal transgnico, la
expresin epidrmica de STAT-3 (en cooperacin con los linfocitos T)
caus lesiones parecidas a la psoriasis en ratones48. STAT-3 provoc
un aumento de varios genes relevantes en la psoriasis, como los que
codifican ICAM-1 y TGF-a. Se ha comprobado que TGF-a estimula
la proliferacin de queratinocitos en la psoriasis mediante un circuito
autocrino. Dado que distintas citocinas como IL-22, IL-6, IL-20 e IFN-g
activan STAT-3, esto puede representar un vnculo entre la activacin
de los queratinocitos y las clulas inmunitarias en la aparicin de las
lesiones psorisicas.
Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes, tanto externos (que interactan directamente con la piel) como sistmicos, pueden causar psoriasis en personas
con predisposicin gentica.
Factores desencadenantes externos

El fenmeno de Koebner, es decir, la provocacin de lesiones psorisicas
mediante una lesin de la piel, est presente en el 25% de los pacientes
con psoriasis aproximadamente. Un paciente concreto puede ser Koebner negativo en un momento determinado y ms adelante se vuelve
Koebnerpositivo. El fenmeno de Koebner indica que la psoriasis es una
enfermedad sistmica que puede desencadenarse localmente en la piel.
Las lesiones psorisicas pueden estar inducidas tambin por otros tipos de
lesin cutnea, como quemaduras solares, erupcin medicamentosa de tipo
sarampin o exantema vrico. El perodo de latencia entre el traumatismo
y la aparicin de las lesiones cutneas es de 2-6 semanas por lo general.
Factores desencadenantes sistmicos

Infecciones
Las infecciones, en particular las infecciones bacterianas, pueden causar

o empeorar la psoriasis. Se han observado infecciones desencadenantes
hasta en el 45% de los pacientes con psoriasis. Las infecciones estreptoccicas, en especial la faringitis, son las ms frecuentes49. Tambin
pueden aislarse estreptococos en otras regiones, como abscesos dentales,
celulitis perianal e imptigo.
Virus de la inmunodeficiencia humana
Tambin se ha observado que la infeccin por el VIH puede empeorar

la psoriasis.
Factores endocrinos
La hipocalcemia es un factor desencadenante de psoriasis pustulosa

generalizada. Aunque los anlogos de la vitamina D3 activa mejoran
la psoriasis, no se ha demostrado que una concentracin anmala de
vitamina D3 cause psoriasis. El embarazo puede alterar la actividad
de la enfermedad, y en una serie mejoraron un 50% de las pacientes.
Sin embargo, las embarazadas pueden presentar psoriasis pustulosa,
tambin denominada imptigo herpetiforme (v. ms adelante), asociada
en ocasiones a hipocalcemia.
C A P T U LO
Psoriasis
psorisica. La quemerina, una quimiocina que atrae CDp, est aumentada en la piel psorisica y puede contribuir a la atraccin inicial de CDp
a las lesiones psorisicas45.
Estrs psicgeno
El estrs psicgeno es un factor desencadenante sistmico contrastado en

la psoriasis50. Se ha asociado a presentaciones iniciales de la enfermedad
as como a reagudizaciones de una psoriasis preexistente. En un estudio
prospectivo, los patrones cognitivos y conductuales de preocupacin y
rascado estaban relacionados de manera independiente con un aumento
de la gravedad de la enfermedad y con prurito 4 semanas despus51.
Frmacos
Se ha relacionado a varios frmacos como causantes de psoriasis, en concreto, el litio, los IFN, los b-bloqueantes y los antipaldicos. Un descenso
rpido de los corticoides sistmicos puede causar psoriasis pustulosa as
como reagudizaciones de la psoriasis en placas.
Consumo de alcohol, tabaquismo y obesidad
La obesidad, el consumo elevado de alcohol y el tabaquismo estn asociados a psoriasis. En un anlisis, el tabaquismo estaba implicado en el
inicio de la psoriasis y la obesidad era una consecuencia de la psoriasis52,
mientras que otros estudios han sealado que el aumento de peso precede
a menudo a la aparicin de la psoriasis. Algunos estudios han encontrado
que la prevalencia de psoriasis en una poblacin de personas que dejaron
de fumar o que perdieron peso disminuye con el tiempo hasta recuperar
unas cifras normales.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La psoriasis en placas crnica, la variante ms frecuente de psoriasis
vulgar, se caracteriza por lesiones papuloescamosas eritematosas bien
delimitadas. Con menos frecuencia est afectada casi toda la superficie
corporal (psoriasis eritrodrmica) o se observan numerosas ppulas
y placas pequeas ampliamente diseminadas (psoriasis en gotas).
En ocasiones, existen pstulas macroscpicas ostensibles, como en la
psoriasis pustulosa generalizada o en la pustulosis de palmas y plantas.
Desde una perspectiva clnica, la psoriasis puede producir diversas
manifestaciones cutneas. En un momento determinado pueden coexistir distintas variantes en una misma persona, pero todas las lesiones
cutneas comparten las mismas caractersticas importantes: eritema,
engrosamiento y escamas. Como se ha explicado en el apartado Epidemiologa y gentica, tambin existe una variabilidad interindividual
considerable. Por ejemplo, en pacientes con psoriasis en placas crnica,
los que presentan una psoriasis de tipo I (HLA-Cw6+) tienen un inicio
ms temprano, una enfermedad ms diseminada y recidivas ms frecuentes que los que presentan una psoriasis de tipo II.
Aunque el tamao de una lesin puede variar de una ppula puntiforme
a ms de 20cm de dimetro, el contorno de la lesin suele ser circular,
oval o multilobulado (este ltimo indica que la lesin deriva de varias
unidades ms pequeas). La configuracin de las lesiones psorisicas
causadas por un fenmeno de Koebner refleja la causa del traumatismo.
Adems de sus bordes bien delimitados muy caractersticos, las lesiones
psorisicas estn rodeadas en ocasiones de un halo plido blanquecino,
que se denomina anillo de Woronoff.
Los hallazgos tpicos de eritema, engrosamiento y escamas reflejan
cambios histolgicos como capilares dilatados y alargados cerca de la
superficie cutnea, acantosis epidrmica con infiltrados celulares y
queratinizacin anmala, respectivamente. Si se quitan las escamas
blancas plateadas superficiales mediante legrado (raspado metdico),
se observa una coherencia caracterstica, como al rascar una vela de
cera (signo de la buja de cera). A continuacin se observa una membrana superficial que tambin se desprende en bloque. Si se quita dicha
membrana, se ve una superficie hmeda con hemorragia puntiforme
caracterstica. Este hallazgo, denominado signo de Auspitz, es el reflejo
clnico del alargamiento de los vasos en las papilas drmicas combinado
con adelgazamiento de la epidermis suprapapilar.
47
C A P T U LO
Fig. 2.3 Distribucin

simtrica de las placas
psorisicas. A, B. Tanto
las placas pequeas
como las grandes
tienen una distribucin
simtrica. Obsrvese el
borde activo en el lmite
proximal de las placas en
las pantorrillas.
Fig. 2.2 Placas

psorisicas.
A,B. Obsrvense la
delimitacin ntida y las
escamas plateadas. B, por
Psoriasis
cortesa de Julie V Schaffer, MD.
Durante las reagudizaciones, las lesiones psorisicas pican con frecuencia. Las ppulas puntiformes alrededor de las placas psorisicas existentes
indican que el paciente est en una fase inestable de la enfermedad.
Adems, las lesiones psorisicas expansivas se caracterizan por un borde
activo con un eritema ms intenso. Las lesiones inflamadas pueden ser
ligeramente dolorosas a la palpacin. La involucin de una lesin comienza a menudo en su centro, dando lugar a lesiones psorisicas anulares.
Psoriasis en placas crnica
48
En la psoriasis en placas crnica existe una distribucin relativamente

simtrica de placas escamosas, eritematosas, bien delimitadas (figs.2.2
y2.3). El grado de afectacin de la superficie corporal puede variar desde
escaso hasta extenso. El cuero cabelludo, los codos, las rodillas y la regin
presacra son las zonas predilectas, igual que las manos y los pies (figs.2.4
y2.5). Los genitales estn afectados hasta en el 45% de los pacientes
(fig.2.6). Las placas pueden persistir durante meses o aos en las mismas localizaciones. Aunque la evolucin de la enfermedad es crnica,
hay perodos de remisin completa y se han observado remisiones de
5 aos en el 15% de los pacientes aproximadamente.
Se ha ideado un ndice de extensin y gravedad de la psoriasis (PASI)
(tabla2.2) porque el porcentaje de superficie corporal afectada no refleja
la gravedad de las lesiones individuales respecto a eritema, induracin y
descamacin. Es una sola puntuacin que se calcula a partir del porcen-
taje de superficie corporal afectada (utilizando una escala de siete puntos

para la afectacin en cada una de cuatro regiones anatmicas: cabeza,
extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores) yde las
puntuaciones de eritema, induracin y descamacin (cada una deestas
puntuada en una escala de cinco puntos de 0 a 4). El PASI es un clculo
laborioso y se utiliza con ms frecuencia en los estudios clnicos que
en el tratamiento cotidiano de los pacientes con psoriasis. Tambin se
ha propuesto una puntuacin para la afectacin ungueal denominada
ndice de gravedad de la psoriasis ungueal (NAPSI), pero no se utiliza
de manera generalizada.
Psoriasis en gotas
La psoriasis en gotas es ms frecuente en nios y adolescentes, y con
frecuencia le precede una infeccin de las vas respiratorias altas (fig.2.7).
C A P T U LO
Psoriasis
Fig. 2.5 Psoriasis

palmoplantar.
Placas eritematosas
descamativas
palmoplantares en las
superficies palmares
(A)y plantares (B).
Fig. 2.4 Psoriasis infantil. A. El cuero cabelludo suele estar afectado y la

psoriasis se distingue por su delimitacin ntida. B. Lesiones anulares y en gotas.
A y B, por cortesa de Julie V Schaffer, MD.
Ms de la mitad de los pacientes tienen un ttulo alto de antiestreptolisina O, anti-ADNasa B o estreptozima que indica una infeccin
estreptoccica reciente (v. apartado anterior).
Psoriasis eritrodrmica
Esta variante de psoriasis se caracteriza por eritema generalizado y descamacin, y el inicio puede ser gradual o repentino. Aunque existen
muchas causas de eritrodermia, los indicios diagnsticos de psoriasis
eritrodrmica son placas previas en localizaciones habituales, cambios
ungueales caractersticos e indemnidad de la cara.
Variantes pustulosas
Psoriasis pustulosa generalizada
En la psoriasis pustulosa generalizada, la infiltracin de neutrfilos
domina el cuadro histolgico, mientras que el eritema y la aparicin de
pstulas estriles dominan el cuadro clnico (fig.2.8). Es una manifestacin infrecuente de psoriasis y los factores desencadenantes son embarazo, descenso rpido de corticoides (o de otros frmacos sistmicos),
hipocalcemia, infecciones y, en el caso de la forma localizada, irritantes
tpicos. Hace poco tiempo se han identificado mutaciones biallicas en
el gen que codifica el antagonista del receptor de la IL-36 (que aumenta la
produccin de IL-8 e incrementa las respuestas a IL-1b) en un subgrupo
de pacientes con psoriasis pustulosa generalizada53. La psoriasis pustulosa
generalizada durante el embarazo se denomina imptigo herpetiforme.
Se distinguen cuatro tipos de psoriasis pustulosa generalizada:
Tipo von Zumbusch. Es una erupcin generalizada que empieza
repentinamente con eritema y formacin de pstulas (v. fig.2.8). La piel
Fig. 2.6 Psoriasis de los genitales. Placas eritematosas con escamas en el pene
y el escroto.
49
C A P T U LO
Tabla 2.2 Clculo del ndice de

extensin y gravedad de la psoriasis
(PASI).El PASI va de 0 a 72.
Psoriasis
CLCULO DEL NDICE DE EXTENSIN Y GRAVEDAD DE LA PSORIASIS

GRAVEDAD DE LAS LESIONES PSORISICAS
(0, nada; 1, leve; 2, moderada; 3, grave; 4, muy grave)
Cabeza
Tronco
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
Eritema
De 0 a 4
De 0 a 4
De 0 a 4
De 0 a 4
Induracin
De 0 a 4
De 0 a 4
De 0 a 4
De 0 a 4
Descamacin
De 0 a 4
De 0 a 4
De 0 a 4
De 0 a 4
Puntuacin total=1
Suma de todos
Suma de todos
Suma de todos
Suma de todos
EXTENSIN DE LA AFECTACIN PSORISICA

(0, nada; 1,<10%; 2, del 10 a<30%; 3, del 30 a<50%; 4, del 50 a<70%; 5, del 70 a<90%; 6, 90-100%)
Grado de afectacin=2
De 0 a 6
De 0 a 6
De 0 a 6
De 0 a 6
Multiplique 12
12
12
12
12
Factor de correlacin por

extensin de la afectacin=3
0,1
0,3
0,2
0,4
123
A+B+C+D=PASI total
Fig. 2.8 Psoriasis pustulosa generalizada. Zonas amplias de eritema con

numerosas pstulas y formacin de lagos de pus.
Fig. 2.7 Psoriasis

en gotas. A. Ppulas
pequeas separadas
y placas de psoriasis
en gotas en un
adolescente. Obsrvese
el fenmeno de
Koebner. B. Numerosas
ppulas causadas
por el fenmeno de
Koebner despus de una
quemadura solar. B, por
cortesa de Ronald P Rapini, MD.
es dolorosa durante esta fase y el paciente tiene fiebre y se encuentra

mal. Pasados varios das, las pstulas suelen desaparecer y se observa
una descamacin extensa. En ocasiones pueden desaparecer las placas
crnicas de psoriasis, si estaban presentes. El paciente del caso clnico
original publicado por von Zumbusch (1910) present nueve episodios
de formacin de pstulas durante un perodo de 10 aos.
Tipo anular. La erupcin se caracteriza por lesiones anulares, formadas por eritema y descamacin con pstulas en el borde de avance
(fig.2.9). Las lesiones aumentan de tamao mediante expansin
centrfuga durante un perodo de horas o das, mientras se produce la
curacin central.
Tipo exantemtico. Esta es una erupcin aguda de pstulas pequeas
que aparecen y desaparecen rpidamente durante varios das. Por lo
general, le precede una infeccin o puede ser consecuencia de la administracin de algunos frmacos como el litio. No suele producir sntomas
generales. Existe un solapamiento entre esta forma de psoriasis pustulosa
y las erupciones medicamentosas pustulosas, tambin denominadas
pustulosis exantemticas generalizadas agudas (PEGA; v. captulo8).
Tipo localizado. A veces aparecen pstulas dentro (fig.2.10) o en
el borde de placas psorisicas existentes. Esto puede verse durante la
fase inestable de la psoriasis en placas crnica y despus de aplicar
irritantes, como los alquitranes.
Pustulosis de palmas y plantas

50
La pustulosis de las palmas y las plantas se caracteriza por la aparicin de

pstulas estriles en las superficies palmoplantares mezcladas con mculas amarillas-marrones (fig.2.11), aunque tambin pueden verse placas
C A P T U LO
Psoriasis
Fig. 2.9 Psoriasis

pustulosa anular. Varias
placas inflamatorias
anulares con pstulas.
Alaumentar el tamao
de las lesiones, puede
haber una remisin
central, descamacin
seca (A) y/o descamacin
hmeda que recuerda al
papel de fumar hmedo
(B).
Fig. 2.11 Pustulosis de las palmas y las plantas. Numerosas ppulas estriles
mezcladas con mculas amarillas y marrones en la palma.
Fig. 2.12 Acrodermatitis continua de Hallopeau. Eritema y escama en la zona

distal del dedo, pstulas en el lecho ungueal y desprendimiento parcial de la
lmina ungueal.
Fig. 2.10 Psoriasis

pustulosa localizada.
Las pstulas aparecen
solo en placas de
psoriasis preexistentes.
eritematosas escamosas. Una minora de los pacientes tiene una psoriasis

en placas crnica en otra zona del cuerpo. A diferencia de la evolucin
natural de la psoriasis pustulosa generalizada, las pstulas permanecen
localizadas en las superficies palmoplantares y la evolucin de esta
enfermedad es crnica. Se ha sealado que las infecciones locales y el
estrs son factores desencadenantes y que el tabaquismo puede empeorar
la enfermedad. La pustulosis de las palmas y las plantas es una de las
afecciones asociada con ms frecuencia a lesiones seas inflamatorias
estriles, que reciben distintos nombres: osteomielitis multifocal recurrente crnica, artrostetis pustulosa y sndrome SAPHO, que consiste
en sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis. Varias dermatosis
neutrfilas estn asociadas a SAPHO.
Acrodermatitis continua de Hallopeau

Es una manifestacin infrecuente de la psoriasis. Clnicamente, se ven pstulas en las porciones distales de los dedos de las manos (fig.2.12) y a veces
de los pies. Las pstulas van seguidas a menudo de descamacin y formacin de costra. Tambin pueden formarse pstulas en el lecho ungueal
(bajo la lmina ungueal) y pueden desprenderse las lminas ungueales.
Es posiblela transicin a otras formas de psoriasis y la acrodermatitis
continua puede acompaarse de lengua geogrfica (annulus migrans).
Localizaciones especiales
Psoriasis del cuero cabelludo
El cuero cabelludo es una de las localizaciones ms frecuentes de la
psoriasis. A menos que haya una confluencia completa, las lesiones
51
C A P T U LO
Psoriasis
individuales estn separadas, a diferencia de la peor delimitacin de las

zonas afectadas en la dermatitis seborreica. Sin embargo, en ocasiones
es imposible distinguir entre dermatitis seborreica y psoriasis, y ambos
trastornos pueden coexistir. Las lesiones de psoriasis avanzan a menudo
a la periferia de la cara, las zonas retroauriculares y la regin superior del
cuello. Las escamas tienen en ocasiones un aspecto parecido al amianto
y pueden estar conectadas a cierta distancia a los pelos (pitiriasis amiantcea). Aunque tambin pueden presentar una pitiriasis amiantcea los
pacientes con dermatitis seborreica, dermatitis atpica con infeccin
secundaria y tia del cuero cabelludo, la causa ms frecuente es la psoriasis. A veces produce alopecia en las zonas afectadas (v. captulo13).
Adems, los pacientes con dermatomiositis en el cuero cabelludo pueden
presentar lesiones parecidas a la psoriasis.
Psoriasis en pliegues
Las lesiones en los pliegues se caracterizan por placas delgadas bien
delimitadas, de rosas a rojas y brillantes (fig.2.13). Hay mucha menos
descamacin que en la psoriasis en placas crnica sin tratamiento. A
menudo se ve una grieta central. Las regiones afectadas con ms frecuencia son axilas, pliegues inguinales, hendidura intergltea, regin
inframamaria y pliegues retroauriculares. A veces se usa el trmino
psoriasis inversa si solo afecta a los pliegues. Las infecciones bacterianas, candidisicas o por dermatofitos pueden ser un desencadenante de
la psoriasis de los pliegues.
Fig. 2.13 Psoriasis inversa. Placas eritematosas brillantes en los pliegues

inframamarios sin escamas.
Fig. 2.14 Psoriasis
ungueal. Los
cambios consisten
en engrosamiento y
coloracin amarilla
de la lmina ungueal,
oniclisis distal,
cavitacin, lnula
con mculas rojas
e hiperqueratosis
subungueal.
Mucosa oral
Se han observado lesiones eritematosas anulares migratorias con escamas
blancas hidratadas (annulus migrans) en pacientes con acrodermatitis
continua de Hallopeau y psoriasis pustulosa generalizada. La localizacin
ms frecuente es la lengua, y el aspecto clnico (e histolgico) es parecido
al de la lengua geogrfica.
Psoriasis ungueal
52
Un 10-80% de los pacientes con psoriasis presentan afectacin ungueal

(fig.2.14), segn la serie. Las uas de las manos estn ms afectadas con
ms frecuencia que las de los pies. En un estudio en Holanda, el 79% de
los pacientes tenan afectacin ungueal, el 52% con dolor asociado y el
14% con limitaciones importantes para las actividades cotidianas por los
cambios ungueales. Los pacientes con afectacin ungueal pueden tener
una incidencia ms alta de artritis psorisica (v. ms adelante).
La psoriasis afecta a la matriz ungueal, lecho ungueal e hiponiquio.
Pequeos focos paraqueratsicos en la porcin proximal de la matriz
ungueal provocan fositas en las uas (v. captulo14). La leuconiquia y la
prdida de transparencia (hallazgos menos frecuentes) estn causadas por
la afectacin de la porcin central de la matriz. Si est afectada toda la
matriz, se ve una ua blanquecina, friable, poco adherente. Los cambios
psorisicos del lecho ungueal producen un fenmeno de mancha de
aceite o de gota de aceite, que refleja la exocitosis de leucocitos bajo la
lmina ungueal. Las hemorragias lineales subungueales son consecuencia
de un aumento de la fragilidad capilar, y la hiperqueratosis subungueal
y la oniclisis distal se deben a paraqueratosis del lecho ungueal distal.
Una limpieza enrgica de los restos subungueales distales puede ser un
factor agravante.
Artritis psorisica
La artritis psorisica est presente en el 5-30% de los pacientes con

psoriasis cutnea1, aunque algunos investigadores clnicos sealan que
los estudios clsicos de artritis psorisica pueden haber subestimado su
prevalencia. En una minora de los pacientes (10-15%) los sntomas de
artritis psorisica aparecen antes de la afectacin cutnea. En la actualidad
no hay pruebas serolgicas especficas para hacer el diagnstico de artritis
psorisica, pero un indicio importante es el cambio erosivo radiogrfico,
que puede aparecer aos despus de la inflamacin periarticular inicial.
La artritis psorisica es ms prevalente en los pacientes con psoriasis
relativamente grave. Los factores de riesgo de una evolucin ms grave
de la artritis son: presentacin inicial a edad temprana, sexo femenino,
afectacin poliarticular, predisposicin gentica y signos radiogrficos
de la enfermedad tempranos54. La clasificacin de Moll55 es la siguiente:
Monoartritis y oligoartritis asimtrica. La presentacin ms frecuente de la artritis psorisica es la inflamacin de las articulaciones
interfalngicas tanto distales (IFD) como proximales (IFP) de las
manos y los pies (fig.2.15). La afectacin de la articulacin IFP o de
la IFD y de la IFP de un mismo dedo puede provocar el tpico dedo en

salchicha (fig.2.16). A diferencia de la artritis reumatoide, la articulacin metacarpofalngica (MCF) es una localizacin infrecuente de la
artritis psorisica. Esta forma puede acompaarse de inflamacinde
articulaciones ms grandes.
Artritis de las articulaciones interfalngicas distales. La afectacin
exclusiva de las articulaciones IFD es una presentacin tpica pero
infrecuente de la artritis psorisica. Esta variante puede combinarse
con afectacin ungueal contigua. En algunos pacientes estas articulaciones quedan fijas en posicin de flexin.
Presentacin de tipo artritis reumatoide. Las manifestaciones clnicas consisten en poliartritis simtrica que afecta articulaciones
pequeas y medianas, en particular IFP, MCF, mueca, tobillo y codo.
Los pacientes suelen ser seronegativos, pero algunos tienen un factor
reumatoide positivo. Es difcil distinguir clnicamente entre esta
variante y artritis reumatoide. Se duda de si los pacientes seropositivos
tienen un solapamiento entre las dos enfermedades.
Artritis mutilante. Por suerte, es la variante menos frecuente de artritis
psorisica. Los pacientes sufren una inflamacin articular grave y
rpidamente progresiva que produce una destruccin de las articulacin
y una deformidad permanente. Los dedos son ms cortos, anchos y
blandos a la palpacin debido a la ostelisis y a un fenmeno telescpico. Esta variante puede distinguirse habitualmente de la artritis
mutilante que acompaa a la reticulohistiocitosis multicntrica.
Espondilitis y sacroilitis. La espondilitis se parece a la espondilitis
anquilosante, con artritis axial adems de afectacin de las rodillas
y las articulaciones sacroilacas. Muchos pacientes tienen tambin
afectacin articular perifrica. Muchas de estas personas son HLA-B27
positivas y pueden tener una enfermedad intestinal inflamatoria y/o
una uvetis asociada.
En un estudio reciente en Alemania de 1.511 pacientes con psoriasis en

placas crnica, el 20,6% de las personas afectadas tenan artritis psorisica56. Se observ afectacin IFD en el 40% de los pacientes con artritis y
el 5% sufran una artritis mutilante56. Los pacientes con artritis psorisica
pueden tener afectados los tendones yuxtaarticulares y sus inserciones
Adaptado de Longo DL, Fauci AS, Kasper D, etal. Harrisons Principles of

Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw Hill, 2011.
C A P T U LO
Psoriasis
Fig. 2.15 Localizacin de la artritis psorisica y de

la artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter).
Artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter)
Fig. 2.16 Artritis psorisica. Afectacin asimtrica de las articulaciones

interfalngicas distales (IFD) e interfalngicas proximales (IFP). El dedo en
salchicha (tercer dedo de ambas manos) est causado por la afectacin tanto
de la articulacin IFD como de la IFP.
en el hueso (entesis) as como tumefaccin de los dedos (dactilitis). Se ha

observado entesitis y dactilitis en el 20 y el 15-30%, respectivamente,
de los pacientes con artritis psorisica probable o definitiva54.
El diagnstico precoz de la artritis psorisica es importante porque
el avance de la enfermedad produce con frecuencia prdida de funcin.
Trastornos relacionados con psoriasis

Varios trastornos comparten caractersticas clnicas e histolgicas importantes con la psoriasis, pero son afecciones diferentes en las caractersticas genticas, epidemiolgicas o clnicas.
Nevo epidrmico verrugoso inflamatorio lineal

Se caracteriza por lesiones psoriasiformes lineales (es decir, placas eritematosas y descamacin) que siguen las lneas de Blaschko. Basndose
en su cronicidad y en su resistencia al tratamiento, se cree que es una
afeccin distinta a la psoriasis lineal.
Este sndrome consiste en uretritis, artritis, hallazgos oculares y lceras

orales adems de lesiones cutneas psoriasiformes. Es infrecuente en la
infancia y ms frecuente en los hombres que en las mujeres. La uretritis
puede ser leve o grave con complicaciones como cervicitis, salpingitis y
cistitis. La Chlamydia trachomatis es una causa importante de uretritis
y puede desencadenar el sndrome completo, igual que otras infecciones
como las shigelosis. La conjuntivitis es un hallazgo ocular frecuente en
los pacientes afectados, pero tambin pueden presentar iritis, uvetis
con glaucoma y queratitis. La poliartritis y la sacroilitis son las manifestaciones articulares ms frecuentes. Alrededor del 5% de los pacientes
con artritis reactiva presentan lesiones cutneas, con predileccin por las
plantas, las superficies extensoras de las piernas, el pene, la cara dorsal
de las manos, los dedos de las manos, las uas y el cuero cabelludo
(fig.2.17). Las lesiones en la superficie plantar tienen habitualmente
escamas gruesas amarillas y suelen ser pustulosas (queratodermia blenorrgica). Las placas psorisicas en el pene se denominan balanitis
circinada.
La artritis reactiva tiene una asociacin firme con HLA-B27. Aunque la
evolucin suele ser autolimitada con una duracin de semanas a meses,
algunos pacientes tienen una enfermedad crnica e incapacitante. Conviene recordar que los pacientes infectados por el VIH pueden presentar
tambin este trastorno y que puede ser grave.
Enfermedad de Sneddon-Wilkinson (dermatosis pustulosa

subcrnea)
Este trastorno se caracteriza por lesiones anulares o multilobuladas
que habitualmente empiezan en los pliegues (fig.2.18A). Las pstulas
estriles (subcrneas) muy superficiales (fig.2.18B,C) son el elemento
distintivo de la enfermedad de Sneddon-Wilkinson que le da nombre.
Puede haber demarcacin causada por la gravedad en algunas vesicopstulas, con lquido claro arriba y pus debajo. Esta enfermedad tiene una
evolucin cclica, es decir, al desaparecer las pstulas aparece descamacin superficial y despus vuelven a formarse pstulas. Algunos pacientes
con la enfermedad de Sneddon-Wilkinson tienen una paraproteinemia
IgA asociada. Su respuesta a la dapsona y las pstulas subcrneas (en
ausencia de pstulas espongiformes) indican que esta enfermedad es
distinta a la psoriasis pustulosa, aunque algunos autores han puesto en
duda la existencia de la enfermedad de Sneddon-Wilkinson como entidad
53
C A P T U LO
Psoriasis
Fig. 2.17 Artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter). A, B. Lesiones plantares de queratodermia
blenorrgica. C. Lesiones papuloescamosas de balanitis circinada del pene. B, por cortesa de Gene Mirrer, MD.
Figura 2.18 Enfermedad de Sneddon-Wilkinson.

A. Placas anulares y multilobuladas en la axila.
B. Pstulas subcrneas con escamas y costras,
adems de un fondo de eritema. C. Pstula
subcrnea aislada con un halo eritematoso.
C, por cortesa de Joyce Rico, MD.
independiente. Conviene tener en cuenta que para distinguir el pnfigo

IgA de tipo dermatosis pustulosa subcrnea de la enfermedad de Sneddon-Wilkinson es necesario realizar estudios de inmunofluorescencia.
Asociaciones entre psoriasis y otras enfermedades

Asociaciones con dermopatas
54
Existe una infrarrepresentacin notable de las dermopatas alrgicas en

los pacientes psorisicos en comparacin con los testigos de la misma
edad sin psoriasis. Las frecuencias de dermatitis atpica, asma, urticaria
y dermatitis de contacto alrgica son ms bajas en los pacientes con psoriasis. Por ejemplo, un estudio hall una frecuencia de dermatitis atpica
50 veces ms baja en los pacientes con psoriasis que en las personas sin
psoriasis1. Una explicacin obvia es la diferencia inmunitaria entre estas
dos afecciones, con un predominio de la respuesta Th1 en la psoriasis y
un predominio de la respuesta Th2 en la dermatitis atpica. Sin embargo,
en los pacientes con psoriasis en localizaciones atpicas y/o con lesiones
resistentes al tratamiento hay que tener en cuenta la posibilidad de
la dermatitis de contacto alrgica como factor desencadenante. En la
experiencia de los autores, las lesiones psorisicas de larga evolucin
en las manos y en el conducto auditivo externo son indicaciones para
realizar pruebas de contacto.
Existe una relacin bidireccional entre el liquen simple crnico (LSC)
y la psoriasis. Si una lesin psorisica es pruriginosa puede aparecer un
LSC superpuesto y la superficie se vuelve brillante con aumento de las
marcas cutneas. Dado que el LSC causa prurito por s mismo, el rascado
resultante puede empeorar la psoriasis (fenmeno de Koebner). Despus
el paciente entra en un crculo vicioso. El cuadro combinado se denomina
en ocasiones psoriasis liquenizada o psoriasis neurodermiforme. El

tratamiento debe ir dirigido a ambos trastornos.
La dermatitis seborreica se caracteriza por parches de rosas a rojos
con escamas amarillentas, a veces grasientas. Las zonas predilectas son
el cuero cabelludo, la regin central de la cara, la regin preesternal y
las zonas con pliegues. Dado que un mismo paciente puede presentar
caractersticas clnicas de psoriasis y de dermatitis seborreica, algunos
expertos usan el trmino sebopsoriasis, sobre todo en ausencia de
lesiones diagnsticas de psoriasis en otras regiones.
Infecciones
A diferencia de la dermatitis atpica, las lesiones psorisicas casi nunca
presentan una infeccin bacteriana secundaria (es decir, impetiginizacin). Una explicacin de esta resistencia a las infecciones bacterianas
secundarias es el aumento de produccin de pptidos antibacterianos
derivados de la piel (p.ej., defensinas, SKALP/elafina; v. Patogenia).
La relacin entre psoriasis e infecciones micticas es ms compleja. En
la psoriasis de pliegues se observan a menudo infecciones concomitantes
por Candida y se ha incriminado a estas infecciones como factores desencadenantes locales. Las especies de Candida, pero no los dermatofitos,
estn presentes con ms frecuencia en las uas con psoriasis que en las
uas normales.
Cncer
Los pacientes con psoriasis pueden tener un aumento del riesgo global de
cncer, especialmente linfoma, y el tratamiento con frmacos inmunodepresores puede aumentar este riesgo57. Los pacientes con psoriasis que
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS PSTULAS NEUTRFILAS

SUBCRNEAS/INTRAEPIDRMICAS
Trastorno
Hallazgos histolgicos
Imptigo
Cocos grampositivos en cavidad de tipo bulla
Candidiasis superficial
Levaduras y seudohifas en la capa crnea
Asociacin con enfermedades internas (incluidas

enfermedades concurrentes)
Infeccin por dermatofito
Hifas ramificadas en la capa crnea
Foliculitis superficial
Pstula en orificio folicular e infundbulo
Las enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio, embolia

pulmonar, arteriopata perifrica y accidente cerebrovascular, son ms
frecuentes en los pacientes con psoriasis grave. La psoriasis grave se
asocia a un riesgo tres veces ms alto de infarto de miocardio y a una
disminucin de 3,5-4,4 aos de la esperanza de vida. Esto se debe en
gran medida a un aumento del riesgo de obesidad, hipertensin arterial
y diabetes mellitus (componentes del sndrome metablico) 58-60. En
pacientes con psoriasis, la concentracin srica de protena C reactiva
(PCR) es ms alta que en testigos sanos y la concentracin alta de PCR
es un factor de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Tambin
se ha observado que TNF-a e IL-6 pueden actuar en los adipocitos y
provocar dislipidemia. En los ltimos aos se han acumulado pruebas
de que el tratamiento con metotrexato y/o inhibidores TNF-a puede disminuir elriesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclertica61.
La esteatohepatitis no alcohlica, caracterizada por infiltracin grasa,
inflamacin periportal y necrosis local, es ms frecuente en los pacientes
con psoriasis. En un estudio de 142 adultos con psoriasis, el 59% presentaban hepatopata grasa no alcohlica correlacionada con la presencia
de obesidad, hiperlipidemia, sndrome metablico, ndice AST:ALT>1 y
artritis psorisica62. El tratamiento crnico con metotrexato est asociado
a un riesgo considerable de dao heptico en pacientes con psoriasis
mientras que una dosis parecida de metotrexato en pacientes con artritis
reumatoide no tiene dicho potencial hepatotxico. Aunque se desconoce
la razn de esta diferencia, se han propuesto varias explicaciones posibles,
como predisposicin gentica, mayor consumo de alcohol de los pacientes
con psoriasis y una incidencia ms alta de hepatopata grasa no alcohlica.
La enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la psoriasis comparten la
asociacin a sacroilitis y la positividad HLA-B2763. La tabla2.3 muestra
otros trastornos que comparten genes de predisposicin con la psoriasis.
Pnfigo foliceo
Clulas acantolticas; IFD, IFI: depsitos

intercelulares de IgG; anticuerpo
antidesmoglena 1
Pnfigo IgA de tipo dermatosis

pustulosa subcrnea
IFD>IFI: depsitos intercelulares de IgA;

anticuerpo antidesmocolina 1
Enfermedad de Sneddon-Wilkinson
(dermatosis pustulosa subcrnea)
Sin pstulas espongiformes
Psoriasis pustulosa
Pstulas espongiformes*
Pustulosis exantematosa
generalizada aguda
Pstulas espongiformes, eosinfilos*
Pustulosis amicrobiana de los

pliegues
Pstulas espongiformes*
Melanosis pustulosa neonatal

transitoria
Pstulas subcrneas e intracrneas
Acropustulosis infantil
Pstulas subcrneas e intracrneas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
C A P T U LO
Aunque la dermatitis seborreica (v. anteriormente) y el LSC estn en

el diagnstico diferencial de la psoriasis, es importante recordar que
cualquiera de los dos puede coexistir con psoriasis. Si solo hay una o
pocas placas eritematosas, en especial si son resistentes al tratamiento,
hay que descartar la posibilidad de CEC localizado (p.ej., enfermedad de
Bowen, eritroplasia de Queyrat) mediante anlisis histolgico. A veces es
necesaria una biopsia para distinguir la psoriasis en placas crnicas de
la variante micosis fungoide del linfoma cutneo de linfocitos T (LCLT).
Los signos clnicos ms caractersticos de esta ltima son las arrugas por
atrofia epidrmica y la progresin a placas infiltradas. La dermatomiositis
puede afectar el cuero cabelludo, los codos y las rodillas, as como las
manos, y al principio puede diagnosticarse como psoriasis.
Si las placas de psoriasis afectan la regin pretibial, pueden diagnosticarse errneamente como liquen plano hipertrfico, pero las lesiones
violceas caractersticas en otras regiones y la afectacin mucosa indican
habitualmente el diagnstico correcto. La psoriasis en placas palmoplantar
puede confundirse con el eccema queratsico de palmas y plantas, porque
ambos pueden producir descamacin y grietas. La delimitacin ntida de
las lesiones va a favor de psoriasis y la exploracin del resto de la superficie
cutnea puede aportar indicios para hacer el diagnstico, como la afectacin del cuero cabelludo o del pliegue interglteo por psoriasis. En otras
regiones las lesiones crnicas de dermatitis pueden adquirir un aspecto
macroscpico y microscpico parecido (clnica e histolgicamente) al de
la psoriasis parcialmente tratada, y viceversa. Sin embargo, con el tiempo
suelen hacerse aparentes las lesiones caractersticas. Cuando las placas
de psoriasis presentan una hiperqueratosis notable debe considerarse la
posibilidad de hipotiroidismo concomitante.
Hay otras causas de eritrodermia adems de la psoriasis, como el sndrome de Szary, la pitiriasis roja pilar y las reacciones farmacolgicas (v.
captulo8). En el caso de la psoriasis en gotas, el diagnstico diferencial
Psoriasis
han recibido terapia especfica, por ejemplo,>200 tratamientos con

PUVA, tienen un riesgo ms alto de presentar cnceres cutneos, sobre
todo carcinomas espinocelulares (CEC). Conviene tener presente que
el tratamiento con ciclosporina en pacientes tratados previamente con
PUVA aumenta mucho el nmero y la velocidad de aparicin de CEC.
Por ltimo, existe controversia sobre si los pacientes tratados con PUVA
tienen ms riesgo de melanoma cutneo.
*No en todos los casos
Tabla 2.3 Diagnstico diferencial de las pstulas neutrfilas subcrneas/

intraepidrmicas.IFD, inmunofluorescencia directa; IFI, inmunofluorescencia
indirecta.
puede contener la parapsoriasis con placas pequeas, la pitiriasis liquenoide crnica, la sfilis secundaria y la pitiriasis rosada. Las lesiones
de la psoriasis en gotas no suelen afectar las palmas ni las plantas y a
menudo son ms eritematosas que las de la parapsoriasis. Si las lesiones
son escasas en nmero o tienen una configuracin anular, aumenta la
probabilidad de tia corporal, y si la afectacin predomina en la regin
superior del tronco debe considerarse el pnfigo foliceo.
La psoriasis de los pliegues es una causa de intertrigo. Otras causas
son dermatitis seborreica, candidiasis cutnea, tia incgnita, eritema
necroltico migratorio, enfermedad de Paget extramamaria, papulosis
bowenoide y dermatitis de contacto. Aunque el anlisis con KOH de la
escama asociada permite reducir el diagnstico diferencial, la psoriasis y la
candidiasis pueden coexistir (v. anteriormente). En lactantes (ms que en
adultos) hay que tener en cuenta la posibilidad de histiocitosis de clulas de
Langerhans. Estos pacientes pueden tener afectado tambin el cuero cabelludo con descamacin y costras. En ocasiones se incluye la tia del cuero
cabelludo en el diagnstico diferencial de la psoriasis del cuero cabelludo.
Cuando hay pstulas diseminadas sobre un fondo de eritema debe
considerarse la posibilidad de una erupcin medicamentosa pustulosa tambin denominada PEGA (pustulosis exantemtica generalizada
aguda) adems de la psoriasis pustulosa generalizada (v. captulo8). Los
hallazgos histolgicos de estas afecciones pueden ser parecidos, como las
pstulas espongiformes de Kogoj y los microabscesos en la capa crnea.
La presencia de eosinfilos va a favor de una erupcin medicamentosa.
En pacientes con pustulosis de palmas y plantas y acrodermatitis continua, la evaluacin inicial comprende la exclusin de una infeccin por
dermatofitos o de una dermatitis con infeccin secundaria. El diagnstico diferencial de la forma anular de psoriasis pustulosa comprende la
enfermedad de Sneddon-Wilkinson y otras causas de pstulas subcrneas
(v. tabla2.3). En todo paciente con diagnstico de artritis en presencia de
lesiones psoriasiformes hay que considerar una artritis reactiva.
ANATOMA PATOLGICA
Lesiones papuloescamosas
Lesin inicial
En la lesin inicial, es decir, una ppula del tamao de la cabeza de un
alfiler, las caractersticas histopatolgicas no son todava diagnsticas.
Se ve un infiltrado perivascular superficial de linfocitos y macrfagos en
55
C A P T U LO
Psoriasis
Fig. 2.19 Pstula espongiforme de Kogoj. Se observa una acumulacin de

neutrfilos en la zona superior de la capa espinosa. Por cortesa de Lorenzo Cerroni, MD.
la dermis junto con edema papilar y dilatacin de los capilares. En las

lesiones en gota eruptivas agudas la desgranulacin de los mastocitos es
una caracterstica constante.
Existe acantosis epidrmica leve sin paraqueratosis y los queratinocitos
tienen un aspecto tumefacto. Aparecen macrfagos (detectados con
tincin para CD68) y linfocitos en la epidermis localmente y en estas
zonas se ve cierto grado de espongiosis de la epidermis. En la mayora
de los anlisis no se detectan todava neutrfilos en esta fase inicial.
Lesin activa
Se denomina lesin activa a una lesin en gota completamente desarrollada o a la zona marginal de una placa psorisica creciente. Los hallazgos
histopatolgicos en una lesin activa son diagnsticos de psoriasis.
En la dermis hay un aumento del nmero y de la longitud de los
capilares, y tienen una forma tortuosa. Se ve edema notable, sobre todo
en el extremo de las papilas. Existe un infiltrado perivascular mixto de
linfocitos, macrfagos y neutrfilos, y los linfocitos y los neutrfilos han
migrado al interior de la epidermis.
La epidermis presenta acantosis con acumulacin focal de neutrfilos y
linfocitos. En estas zonas la epidermis presenta una espongiosis variable.
Por encima de estos focos no hay capa granulosa y la capa crnea sigue
conteniendo ncleos aplanados (paraqueratosis). La acumulacin de neutrfilos dentro de una pstula espongitica se denomina pstula espongiforme de Kogoj (fig.2.19) y la acumulacin de restos de neutrfilos en
la capa crnea rodeados de paraqueratosis se denomina microabsceso de
Munro. Estos dos hallazgos son patognomnicos de psoriasis y PEGA.
Lesin estable
En la dermis, los capilares estn alargados y son tortuosos, extendindose
hacia arriba en las papilas drmicas alargadas en forma de porra. Solo una
lmina suprapapilar pequea de las clulas epidrmicas cubre el extremo
de estas papilas drmicas. Esta micromorfologa explica el fenmenode
Auspitz (v. anteriormente). Se ve un infiltrado perivascular escaso
formado principalmente por linfocitos y macrfagos. La lesin psorisica
es heterognea, con zonas activas (focos calientes) y zonas inespecficas
crnicas (focos fros).
La hiperproliferacin de la epidermis ha alcanzado ahora su patrn
caracterstico (fig.2.20). Las crestas interpapilares estn alargadas y
tienen un aspecto cuadriculado. Algunas crestas interpapilares confluyen
por la base. La capa crnea tiene focos paraqueratsicos con ausenciade la
capa granulosa. En algunas lesiones pueden verse micropstulas deKogoj
y microabscesos de Munro.
Psoriasis pustulosa
56
La acumulacin de neutrfilos es la caracterstica predominante en la

psoriasis pustulosa. Se acumulan numerosos neutrfilos entre haces
eosinfilos de queratinocitos. En la capa crnea se observan grandes
acumulaciones de neutrfilos, rodeados de paraqueratosis. Como con-
Fig. 2.20 Psoriasis en placas estable. Hiperplasia de la epidermis con crestas

interpapilares cuadriculadas, alargamiento de las papilas drmicas, vasos
sanguneos superficiales dilatados, hipogranulosis y paraqueratosis ms restos
de neutrfilos (microabsceso de Munro). Por cortesa de Lorenzo Cerroni, MD.
secuencia, en la psoriasis pustulosa se ven pstulas espongiformes y

microabscesos de Munro exagerados, los distintivos histolgicos de la
psoriasis activa (v. fig.2.19).
Otras
En la artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter) los hallazgos histolgicos cutneos son parecidos a los descritos en la psoriasis. En
las lesiones palmoplantares pueden verse pstulas espongiformes. El
hallazgo caracterstico en la enfermedad de Sneddon-Wilkinson son las
pstulas subcrneas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con psoriasis debe centrarse no solo en la piel,
sino tambin en los trastornos concurrentes presentes o futuros. Se elige
un protocolo teraputico apropiado para el paciente entre las opciones
disponibles de frmacos tpicos y sistmicos as como de fototerapias.
Los estudios clnicos analizan por lo general un solo frmaco, pero en la
prctica la mayora de los pacientes reciben un tratamiento combinado.
Hasta ahora ningn tratamiento ha logrado curar esta enfermedad, por lo
que se recomienda informar al paciente y a sus familiares de la evolucin
natural y de las medidas teraputicas.
A continuacin se expone una descripcin breve de cada uno de los
tratamientos disponibles para la psoriasis. El tratamiento de la psoriasis
debe individualizarse teniendo en cuenta la extensin de la enfermedad y
sus efectos en la calidad de vida del paciente as como los efectos beneficiosos y adversos probables de los tratamientos especficos. La naturaleza
crnica de la psoriasis obliga a adoptar un planteamiento a largo plazo
evitando las soluciones drsticas a corto plazo que en realidad pueden
producir un estado ms reactivo de la enfermedad (v. ms adelante).
Tratamientos tpicos
La American Academy of Dermatology ha elaborado unas directrices de
tratamiento de la psoriasis con frmacos tpicos64.
Anlogos de la vitamina D3
A principios de la dcada de los noventa se aprobaron anlogos de la
vitamina D3 para tratamiento tpico de la psoriasis. Si la epidermis est
hiperproliferante, la vitamina D3 inhibe la proliferacin epidrmica y
produce una diferenciacin normal mediante aumento de la formacin
de la cubierta queratinizada y activacin de transglutaminasa. Tambin
inhibe varias funciones de los neutrfilos. El calcipotriol y otros anlogos
de la vitamina D3 se han convertido en un tratamiento de eleccin de la
psoriasis debido a su eficacia teraputica y toxicidad limitada65.
La tabla2.4 resume las caractersticas principales de los anlogos
de la vitamina D3 aprobados y la tabla2.5 describe sus indicaciones y
C A P T U LO
Calcipotrieno/calcipotriol
Calcitriol
Tacalcitol
Concentracin
50mg/g
3mg/g
2mg/g; 4mg/g
Presentaciones
Pomada, crema, locin, solucin
Pomada
Pomada, locin
Frecuencia
Dos veces al da
Dos veces al da
Dos veces al da, diaria
Cantidad mxima semanal*
100 g
200 g
70g; 70 g
Estructura qumica
26,27-ciclo-vitamina D3
22,23 enlace doble
Transposicin de 25-OH a posicin 24
1a,25-dihidroxi vitamina D (vitamina D3

natural activa)
1a,24-dihidroxi vitamina D3
Enzimas inactivadoras
22,23-reductasa; 24-xido-reductasa
24-hidroxilasa
25-hidroxilasa
Psoriasis
ANLOGOS DE LA VITAMINA D
*Para evitar hipocalcemia.
Cantidad semanal mxima durante 8 semanas de tratamiento.
Tabla 2.4 Anlogos de la vitamina D.Calcipotrieno es el nombre aprobado en EE. UU. (USAN) y calcipotriol es el nombre genrico internacional (INN).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ANLOGOS DE LA VITAMINA D3

INDICACIONES
INDICACIONES
Psoriasis de leve a moderada: tratamiento de primera lnea en monoterapia o en

combinacin
Psoriasis grave: tratamiento en combinacin
Psoriasis de leve a moderada: tratamiento de primera lnea en monoterapia o en

combinacin
Psoriasis grave: a menudo en combinacin con un anlogo de la vitamina D3,
unretinoide tpico, antralina o alquitrn
Monoterapia para psoriasis de pliegues y facial (habitualmente potencia
intermedia)
En las placas resistentes al tratamiento suele ser necesaria la oclusin (plstico,
hidrocoloide)
CONTRAINDICACIONES
Afectacin que precisa ms de la cantidad mxima recomendada, es decir,
100g/semana de calcipotrieno/calcipotriol (v. tabla2.4)
Alteracin del metabolismo seo o del calcio*
Insuficiencia renal
Alergia a los anlogos de la vitamina D3 o a los componentes de la presentacin
Embarazo o lactancia
*Por ejemplo, sarcoidosis, metstasis seas.
Tabla 2.5 Indicaciones y contraindicaciones de los anlogos de la vitamina

D3. Si se combinan con fototerapia, es necesario aplicar las presentaciones de
vitamina D3 despus de la irradiacin UV, o al menos varias horas antes, porque
pueden disminuir la penetracin UV en la piel.
contraindicaciones. Se ha comprobado que la monoterapia con calcipotriol disminuye el PASI un 60% despus de 8 semanas de tratamiento,
pero el uso conveniente en los pacientes con psoriasis consiste por lo
general en un tratamiento combinado con corticoide tpico. Cuando se
combinan calcipotriol y dipropionato de betametasona se logra una disminucin del PASI del 70% (presentacin en pomada)66, as como una
remisin/enfermedad mnima en el 70% de los pacientes con psoriasis
del cuero cabelludo (presentacin en gel)67.
Corticoides
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS CORTICOIDES TPICOS
Desde su introduccin a principios de la dcada de los cincuenta, los

corticoides tpicos se han convertido en la pieza clave del tratamiento
de la psoriasis. Son a menudo el tratamiento de eleccin en la psoriasis
de leve a moderada y en zonas como los pliegues y los genitales, donde
otros tratamientos tpicos pueden causar irritacin.
Los corticoides se asocian a distintos excipientes en pomadas, cremas
y lociones o geles, espumas y champs68. Las presentaciones en pomada
son, en general, las ms eficaces. A lo largo de los aos se han mejorado
las propiedades antiinflamatorias de los corticoides tpicos mediante
un aumento de su lipofilia enmascarando los grupos hidrfilos 16- o
17-hidroxi o introduciendo acetnidos, valeratos o propionatos. La aplicacin en oclusin con plstico o hidrocoloide aumenta de manera considerable la penetracin. Se ha comprobado que la aplicacin una vez al da
es tan efectiva como la aplicacin dos veces al da, y es posible mantener
las remisiones a largo plazo mediante aplicacin en das alternos69. En
la tabla2.6 se resumen las indicaciones y las contraindicaciones de los
corticoides tpicos en el tratamiento de la psoriasis.
Al menos un 80% de los pacientes tratados con corticoides tpicos muy
potentes logran la remisin. De hecho, la mejora mxima se consigue
habitualmente en 2 semanas. Con un tratamiento de mantenimiento
durante 12 semanas mediante aplicaciones intermitentes de dipropionato
de betametasona (limitado a los fines de semana), el 74% de los pacientes
permanecieron en remisin frente al 21% de los pacientes tratados con
CONTRAINDICACIONES
Infecciones bacterianas, vricas, micticas
Atrofia cutnea
Dermatitis de contacto alrgica por corticoides o por los componentes
de la presentacin
Embarazo o lactancia*
*Puede considerar un uso limitado de corticoides de potencia ligera o intermedia.
Tabla 2.6 Indicaciones y contraindicaciones de los corticoides tpicos.

Cantidades mximas: 50g/semana de corticoide superpotente; 100g/semana
de corticoide potente.
pomada de placebo69. Lamentablemente, no existen datos clnicos sobre

el tratamiento prolongado durante ms de 3 meses. Para un tratamiento
ms prolongado se recomienda un protocolo teraputico intermitente
(p.ej., cada 2 o 3 das o los fines de semana) porque puede aparecer
muy rpidamente taquifilaxia y/o efecto rebote. El tratamiento tpico
combinado puede tener la ventaja del efecto rpido de los corticoides
tpicos adems de los efectos beneficiosos prolongados de los anlogos
de la vitamina D3 tpicos, la antralina o los retinoides.
Antralina
La antralina (ditranol, cignolina, 1,8-dihidroxi-9-antrona) est disponible
desde 1916 y sigue usndose como tratamiento de la psoriasis, aunque
se empleaba con ms frecuencia en el pasado. Tiene efectos epidrmicos
intensos, como un efecto antihiperproliferativo. La antralina inhibe
tambin la proliferacin de linfocitos T causada por mitgeno y la quimiotaxia de neutrfilos. En Europa y en otras regiones fuera de EE. UU.
se utiliza con ms frecuencia en asistencia ambulatoria y hospitalaria70.
La tabla2.7 resume las indicaciones y las contraindicaciones para
usar la antralina en el tratamiento de la psoriasis. En la experiencia de
los autores se logra la remisin total de la psoriasis al menos en el 80%
de los pacientes con 3-5 semanas de tratamiento ambulatorio u hospitalario. Si el tratamiento con antralina se realiza a domicilio su eficacia
es bastante menor.
Retinoides tpicos
El cido retinoico todo-trans y el cido 13-cis-retinoico, aunque efectivos
en el tratamiento del acn, no son efectivos en la psoriasis. Sin embargo,
el tazaroteno, un retinoide acetileno que se une selectivamente al receptor
del cido retinoico (RAR) b y al RAR-g, puede utilizarse para tratar la
psoriasis. Se ha comprobado que el tazaroteno disminuye la proliferacin
57
C A P T U LO
Psoriasis
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ANTRALINA
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA FOTO(QUIMIO)TERAPIA
INDICACIONES
INDICACIONES
Psoriasis de leve a moderada o grave*: tratamiento de segunda lnea en

monoterapia o en combinacin
CONTRAINDICACIONES
Psoriasis en placas inestable en una fase de progresin
Psoriasis pustulosa
*La psoriasis grave se trata normalmente en un hospital de da o con ingreso hospitalario.
Tabla 2.7 Indicaciones y contraindicaciones de la antralina.Para minimizar

la irritacin, la concentracin y el tiempo de aplicacin aumentan de manera
gradual. No debe aplicarse ms de una vez cada 3 das porque el eritema es
mximo a los 3-4 das de la aplicacin.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TAZAROTENO TPICO

INDICACIONES
Psoriasis de leve a moderada: tratamiento de segunda lnea en monoterapia
oen combinacin
CONTRAINDICACIONES
Psoriasis en placas inestable en una fase de progresin
Dermatitis de contacto alrgica al tazaroteno o a los componentes de la
presentacin
CONTRAINDICACIONES (ABSOLUTAS O RELATIVAS)

Trastornos genticos caracterizados por un aumento de la fotosensibilidad
o del riesgo de cncer cutneo (UVB y PUVA)*
Piel de tipo I (UVB y PUVA)
Dermatosis fotosensible (UVB y PUVA)
Frmacos sistmicos o tpicos fototxicos inevitables (UVB y PUVA)
Vitligo (UVB y PUVA)
Antecedente de exposicin al arsnico, irradiacin ionizante o
foto(quimio)terapia excesiva (UVB y PUVA)
Nmero acumulativo alto de tratamientos PUVA, es decir,>150-200 tratamientos
individuales (PUVA)*
Tratamiento con ciclosporina (UVB y PUVA)*
Frmacos inmunodepresores (UVB y PUVA)
Antecedente de cncer cutneo (UVB y PUVA*; si cncer cutneo presente,
enespecial CEC o melanoma)
Nevos melanocticos atpicos (UVB y PUVA)
Trastorno convulsivo (riesgo de cada/lesin; UVB y PUVA)
Cumplimiento inadecuado (UVB y PUVA)
Hombres y mujeres en edad frtil sin anticoncepcin (PUVA)
Embarazo o lactancia (PUVA)*
Deterioro de la funcin heptica o medicacin hepatotxica (PUVA)
Cataratas (PUVA)
*Contraindicacin absoluta.
Es necesario ajustar y vigilar la dosis.
Tabla 2.8 Indicaciones y contraindicaciones del tazaroteno tpico.
Tabla 2.9 Indicaciones y contraindicaciones de la foto(quimio)terapia. CEC,

carcinoma espinocelular; PUVA, psoraleno+luz ultravioleta A; UVB, luz ultravioleta B.
epidrmica e inhibe la diferenciacin asociada a psoriasis (p.ej., expresin

de transglutaminasa y expresin de queratina 16). Se presenta en crema
y en gel, y se aplica una o dos veces al da.
La tabla2.8 resume las indicaciones y las contraindicaciones del
tazaroteno en el tratamiento de la psoriasis. Habitualmente se prescribe como tratamiento de segunda lnea debido a su escasa eficacia en
monoterapia. La irritacin cutnea puede limitar el uso de tazaroteno, y
se ha observado prurito, ardor, irritacin y eritema hasta en el 23, el 18,
el 9 y el 8% de los pacientes, respectivamente. Por este motivo, es til el
tratamiento combinado con corticoide tpico. La extensin mxima que
puede tratarse con tazaroteno es del 10-20% de la superficie corporal y
existen datos de seguridad hasta para 1 ao de tratamiento.
Varios estudios han investigado la eficacia y la seguridad del tazaroteno
en monoterapia. Despus de 6 semanas de tratamiento se observ una
mejora del 50% como mnimo (comparada con el punto de partida) en
el 45% de los pacientes que usaron gel de tazaroteno al 0,05% dos veces
al da frente al 13% de los pacientes que usaron un gel de placebo71.
Foto(quimio)terapia y frmacos sistmicos
Otros tratamientos tpicos
58
Psoriasis de moderada a grave: tratamiento de primera lnea en monoterapia

oen combinacin
Si las placas psorisicas tienen escamas gruesas es necesario reducirlas

para aumentar la penetracin de los frmacos tpicos y de la luz ultravioleta (UV). Las opciones son baos de agua salada, cido saliclico
tpico y retinoides por va oral. El cido saliclico al 5-10% tiene un efecto
queratoltico considerable y, en el caso de la psoriasis del cuero cabelludo,
puede administrarse en una base oleosa o en pomada. La aplicacin
de cido saliclico en zonas localizadas puede realizarse una vez al da,
pero en zonas ms extensas es mejor administrarlo dos o tres veces por
semana para evitar los efectos adversos, sobre todo en lactantes o en los
pacientes con funcin renal alterada.
El alquitrn de hulla tiene distintos efectos antiinflamatorios y es efectivo como antipruriginoso. Aunque el alquitrn de hulla en crudo puede ser
el alquitrn ms efectivo de los aprobados para tratar la psoriasis, tambin
se usa un producto destilado, el licor carbnico detergente (LCD). Debido
a su potencial mutgeno, el alquitrn est contraindicado en embarazadas
o en mujeres en perodo de lactancia. Sin embargo, las pautas de uso de
los productos de alquitrn pueden diferir en distintos pases.
Los inhibidores de la calcineurina se usan para tratar la psoriasis facial
y en pliegues. Los estudios controlados aleatorizados con placebo han
demostrado la eficacia y la seguridad en esta indicacin71,72.
Distintas organizaciones dermatolgicas han elaborado directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis con foto(quimio)terapia y con frmacos sistmicos clsicos73-74a, y las tablas de este captulo estn basadas en estas recomendaciones.
Foto(quimio)terapia
La foto(quimio)terapia es una pieza clave del tratamiento de la psoriasis
de moderada a grave. La fototerapia con luz ultravioleta B (UVB) de banda
ancha o estrecha y la fotoquimioterapia con luz ultravioleta A (UVA)
despus de la administracin por va oral o tpica de un psoraleno son
opciones teraputicas clsicas para la psoriasis. A finales de los aos
setenta se comprob que la monoterapia con dosis eritematgenas de
UVB de banda ancha es un tratamiento efectivo. Ms tarde se descubri
la UVB de banda estrecha (311-313nm), que es la fototerapia ms
apropiada en la actualidad. Puede utilizarse lser excimrico de 308nm
para tratar un nmero limitado de placas en pacientes con enfermedad
localizada.
Las indicaciones y contraindicaciones de la foto(quimio)terapia en la
psoriasis se resumen en la tabla2.9.
Metotrexato
En 1971, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprob
la ametopterina (metotrexato [MTX]) para tratar la psoriasis. El efecto
del MTX en los linfocitos, circulantes y cutneos, es una explicacin
probable de su actividad antipsorisica.
El MTX es un frmaco sistmico de eleccin para la psoriasis y es muy
eficaz en la enfermedad grave y en todas las variantes clnicas de psoriasis.
En la psoriasis en placas crnica se observa una mejora inicial entre
1y 7 semanas, y es previsible una mejora mxima en 8-12 semanas
de tratamiento. El MTX se administra semanalmente, por lo general
en una sola dosis oral (pero a veces intramuscular o subcutnea) y con
menos frecuencia cada 12h en tres dosis a la semana. La dosis mxima
semanal es 25mg habitualmente. Los efectos adversos posibles limitan
su uso a la enfermedad de moderada a grave resistente a los tratamientos
tpicos y a la foto(quimio)terapia y/o a situaciones en las que estos estn
contraindicados. El aporte complementario de cido flico durante
la administracin de MTX es controvertido por la posibilidad de que
C A P T U LO
Mucocutneos
INDICACIONES
Sntomas subjetivos
Hematopoyticos
Psoriasis grave
Psoriasis en placas crnica (> 10-15% de la SC o repercusin laboral o social)
Psoriasis pustulosa (generalizada o localizada)
Artritis psorisica (de moderada a grave)
Psoriasis ungueal grave
Psoriasis sin respuesta a tratamientos tpicos, foto(quimio)terapia y/o retinoides
sistmicos
Ms frecuentes*
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal
Cansancio
Cefalea
Ocasionales
Prdida de la libido
Prdida de memoria
Leucopenia
Trombocitopenia
Anemia
Erosiones bucales
Alopecia
Fototoxicidad diferida
Dolor a la palpacin y/o
necrosis de las placas
por sobredosis
Pocas veces urticaria,
angioedema, vasculitis
Hepticos
Pulmonares
Desarrollo fetal
Hepatitis
Cirrosis
Neumonitis intersticial
(tos de inicio agudo,
disnea)
Defectos al nacer:
craneales y ausencia de
dedos
CONTRAINDICACIONES (ABSOLUTAS O RELATIVAS)

Funcin renal alterada (aclaramiento de creatinina<60 ml/min)
Anemia, leucopenia y/o trombocitopenia graves*
Anomalas graves de la funcin heptica, hepatitis (activa y/o reciente), fibrosis
grave, cirrosis, consumo elevado de alcohol*
Frmacos hepatotxicos concomitantes
Frmacos concomitantes que aumentan la concentracin de MTX, como
trimetoprim-sulfametoxazol*
Disminucin considerable de la funcin pulmonar*
Previsin prxima de tener nios (hombres y mujeres)
Sndromes de inmunodeficiencia
Infecciones graves*
Infecciones activas
lcera pptica (activa)*
Gastritis
Radioterapia concomitante
Derrame pleural o ascitis
Hipersensibilidad al MTX*
Paciente poco colaborador*
*Contraindicacin absoluta.
Es necesaria una disminucin considerable de la dosis.
Debido al posible riesgo mutgeno y a la teratogenia, el metotrexato debe suspenderse

3 meses antes de intentar el embarazo y durante esos 3 meses debe mantenerse el
mtodo anticonceptivo.
Tabla 2.10 Indicaciones y contraindicaciones del metotrexato (MTX).

SC,superficie corporal.
disminuya la eficacia del MTX. Las directrices para el uso de MTX varan
entre los distintos pases y segn el estado de la enfermedad.
Las tablas2.10 y2.11 resumen las indicaciones y las contraindicaciones del MTX, as como sus efectos adversos.
Ciclosporina
EFECTOS ADVERSOS DEL METOTREXATO
La ciclosporina es un undecapptido aislado del hongo Tolypocladium

inflatum por Gams en 1970. Amplios estudios controlados indican que
la ciclosporina es un tratamiento muy efectivo de las manifestaciones
graves de la psoriasis. Como inhibidor de la calcineurina impide que la
activacin de los linfocitos T provoque la liberacin de citocinas efectoras
como IL-2. La ciclosporina puede utilizarse con seguridad siempre que se
cumplan estrictamente las directrices. Debido a sus efectos nefrotxicos
(p.ej., disminucin de la tasa de filtracin glomerular, atrofia tubular),
la ciclosporina debe administrarse en tandas de varios meses (mximo
1ao, aunque la duracin sigue siendo objeto de debate) y debe alternarse
con otros tratamientos. Otra opcin es una pauta intermitente con varias
tandas cortas de pocas semanas de duracin.
La tabla2.12 resume las indicaciones y las contraindicaciones de la
ciclosporina. La ciclosporina puede producir una mejora rpida notable
de la psoriasis, pero esta ventaja debe sopesarse frente a la necesidad de
otro tratamiento apropiado porque en algn momento debe suspenderse
la ciclosporina.
Una cuestin importante es la valoracin de la funcin renal, y debe
determinarse el aclaramiento de creatinina con la frmula de CockrofGault:
(140 edad en aos) (peso en kg)
creatinina srica (mg/100 ml) 72
En pacientes ancianos y en pacientes con antecedente de hipertensin
arterial, los riesgos de disfuncin renal y de hipertensin arterial son
ms altos.
Carcinogenia||
Reaccin idiosincrsica
En pacientes con artritis reumatoide,

aumento del riesgo de linfoma
Factores de riesgo de CEC en pacientes
tratados con PUVA
Al principio de la evolucin
con dosis total
Neumona grave
Hemorragia digestiva
Pancitopenia
Infecciones oportunistas
Adicionales/infrecuentes
Neumona por Pneumocystis jirovecii

Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Herpes zster diseminado
Osteopata (dolor, osteoporosis,

fracturas por compresin)
Arritmias ventriculares
Disminucin del umbral convulsivo
Psoriasis
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL METOTREXATO
*Mismo da o 2-3 das despus de administrar MTX; puede responder a cido flico,
descenso de la dosis o frmaco antiemtico.
Puede mejorar con cido flico (1-5mg/da excepto el da de administracin del MTX).
Hasta el 11% de los pacientes con tratamiento por va oral.
Hasta el 25% de los pacientes con tratamiento a largo plazo.

||
No aument el riesgo de cncer en una serie numerosa de pacientes con psoriasis75,76.
Tabla 2.11 Efectos adversos del metotrexato (MTX).CEC, carcinoma

espinocelular; PUVA, psoralenos+luz ultravioleta A.
El tratamiento con ciclosporina en los pacientes con psoriasis aumenta

la frecuencia de CEC, sobre todo si han recibido tratamiento previo
con PUVA. El mecanismo subyacente no es la mutagenicidad, sino
una disminucin de la inmunovigilancia de la piel. En concreto, los
pacientes con psoriasis expuestos a dosis acumuladas altas de radiacin
UV tienen riesgo de presentar cnceres cutneos. Aunque la ciclosporina
es un frmaco inmunodepresor, no se ha detectado un aumento de las
infecciones graves en los pacientes tratados solo con ciclosporina. Otros
efectos adversos son dispepsia, hipertricosis, parestesias, hiperplasia
gingival, cefalea, vrtigo, calambres musculares y temblor77. Los efectos
secundarios metablicos incluyen hiperpotasemia, hipomagnesemia,
hiperuricemia (por disminucin del aclaramiento de cido rico), hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
La eficacia de la ciclosporina en la psoriasis ha quedado bien demostrada
en varios estudios controlados y no controlados. Por ejemplo, los estudios
multicntricos europeos para determinar la dosis han mostrado que dosis
de 1,25 o 2,5-3 o 5mg/kg/da de ciclosporina lograron reducir el PASI
un 35, un 57 y un 86%, respectivamente. Se consigui una disminucin
del PASI del 75% en el 24, el 52 y el 88% de los pacientes. Las cifras del
PASI no pueden compararse directamente porque los criterios de estos
estudios eran diferentes a los aplicados para la aprobacin por la FDA
de inmunomoduladores especficos (frmacos biolgicos). Se ha comprobado la eficacia de la ciclosporina en todas las variantes de psoriasis
(incluso en la psoriasis ungueal), pero menos en la artropata psorisica78.
La mejora se produce a las pocas semanas. En general, es previsible una
disminucin del PASI del 60-70% en 4 semanas de tratamiento79. No hay
signos de taquifilaxia durante el tratamiento a largo plazo.
Retinoides sistmicos
En los aos treinta se supo que la deficiencia de vitamina A causa hiperqueratosis cutnea (frinodermia). Treinta aos despus, las modificaciones de la molcula de vitamina A llevaron a descubrir la denominada
59
C A P T U LO
Psoriasis
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CICLOSPORINA
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ACITRETINA
INDICACIONES
INDICACIONES
Psoriasis grave
Tratamientos convencionales (tratamientos tpicos, foto[quimio]terapia,
acitretina, metotrexato) ineficaces o inapropiados
CONTRAINDICACIONES
Funcin renal alterada*
Hipertensin arterial no controlada*
Inmunodeficiencia primaria o secundaria
Tratamiento inmunodepresor concomitante
Cncer pasado o presente*
Frmacos concomitantes que alteran la farmacocintica de la ciclosporina
Antecedente de exposicin al arsnico
Antecedente de foto(quimio)terapia excesiva (> 200 tratamientos de PUVA),
radioterapia*
Foto(quimio)terapia concomitante*
Infecciones graves*
Infecciones activas
Administracin concomitante de metotrexato
Hepatopata grave
Hiperuricemia, hiperpotasemia
Hipersensibilidad a la ciclosporina*
Vacunacin con vacunas vivas
Trastorno convulsivo
Diabetes mellitus mal controlada
Disfuncin orgnica crnica grave
Alcoholismo o drogadiccin
Malabsorcin
*Contraindicaciones absolutas.
Es necesario ajustar la dosis y un control meticuloso. La isoforma 3A del citocromo P450
inactiva la ciclosporina.
Tabla 2.12 Indicaciones y contraindicaciones de la ciclosporina.La dosis

inicial recomendada es 3mg/kg/da repartida en dos tomas. Puede aumentarse
la dosis a intervalos de 2 semanas hasta un mximo de 5mg/kg/da.
PUVA, psoralenos+luz ultravioleta A.
60
primera generacin de retinoides, como al cido retinoico todo-trans

(tretinona) y el cido 13-cis-retinoico (isotretinona). La investigacin
adicional permiti descubrir la segunda generacin de retinoides, los
retinoides monoaromticos, el etretinato y su metabolito libre la acitretina79. La acitretina es un tratamiento efectivo de la psoriasis as como
de trastornos de la queratinizacin y del lupus cutneo. Un problema
importante de los retinoides sistmicos es su teratogenia, que obliga a
las mujeres en edad frtil a utilizar un mtodo anticonceptivo durante
el tratamiento y (segn la semivida del frmaco) durante un perodo de
2 meses a 3 aos al acabar el tratamiento.
La tabla2.13 resume las indicaciones y las contraindicaciones de la
acitretina en el tratamiento de la psoriasis, y en las tablas2.14 y2.15
se muestran las evaluaciones iniciales y de control recomendadas, respectivamente.
En pacientes con psoriasis en placas crnica la dosis inicial es 0,5mg/
kg/da, que puede incrementarse segn la respuesta clnica y los efectos
adversos. En la psoriasis eritrodrmica la dosis inicial es 0,25mg/kg/
da y en la psoriasis pustulosa la dosis debe ser mxima, es decir, hasta
1mg/kg/da. En pacientes con psoriasis en placas crnica el objetivo es
una queilitis leve (percibida por el paciente), mientras que en pacientes
con psoriasis pustulosa el objetivo es una dosis que cause una queilitis
clnicamente aparente pero tolerable por el paciente.
La eficacia de la monoterapia con acitretina en la psoriasis en placas
crnica es limitada y aproximadamente el 70% de los pacientes consiguen
una respuesta moderada o mejor. En un estudio, el 23% de los pacientes tratados con 50mg de acitretina diarios durante 8 semanas consiguieron una mejora 75% del PASI79. El tratamiento combinado con
foto(quimio)terapia y/o anlogos de la vitamina D3 produce una mejora
considerable de la respuesta clnica. La eficacia teraputica mxima se
alcanza despus de 2-3 meses. Se ha observado que la acitretina es un
tratamiento de mantenimiento efectivo. En monoterapia, la acitretina es
muy efectiva en la psoriasis eritrodrmica y en la pustulosa. Su eficacia
en la psoriasis ungueal y en la artritis psorisica es tan solo moderada.
Psoriasis grave que no puede tratarse con frmacos tpicos ni con

foto(quimio)terapia
La monoterapia est indicada en la psoriasis eritrodrmica o pustulosa
La terapia de combinacin est indicada en la psoriasis en placas crnica
CONTRAINDICACIONES
Disfuncin heptica grave*
Disfuncin renal grave (disminucin de la eliminacin)*
Mujeres en edad frtil sin contracepcin segura durante el tratamiento con
acitretina y hasta 3 aos despus de suspenderlo*
Hiperlipidemia, en especial hipertrigliceridemia que no puede estabilizarse*
Frmacos concomitantes que interfieren en la biodisponibilidad de los retinoides
o cuyo metabolismo se ve alterado
Frmacos hepatotxicos concomitantes (p.ej., metotrexato)
Diabetes mellitus mal controlada
Antecedente de pancreatitis
Consumo elevado de alcohol*
Uso de lentillas
Ateroesclerosis
*Contraindicaciones absolutas.
Es necesario ajustar la dosis y un control meticuloso. Por ejemplo, la fenitona compite
con la protena de unin plasmtica.
Reservada para pacientes resistentes al tratamiento.
Tabla 2.13 Indicaciones y contraindicaciones de la acitretina.Los pacientes

tratados con acitretina no pueden donar sangre.
CRIBADO PREVIO AL TRATAMIENTO CON ACITRETINA

Anamnesis para descartar contraindicaciones
Hemograma completo
Pruebas funcionales hepticas (AST, ALT, gGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina)
Triglicridos sricos, colesterol, HDL
Glucosa
Creatinina srica
Prueba de embarazo
Considere una radiografa de la columna vertebral (a menudo se realiza
inicialmente durante los primeros 3 meses de tratamiento si se prev
untratamiento prolongado)
Tabla 2.14 Cribado previo al tratamiento con acitretina. ALT, alanina

aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; gGT, g-glutamil
transpeptidasa; HDL; lipoprotenas de alta densidad.
EVALUACIN DURANTE EL TRATAMIENTO CON ACITRETINA

Vigilar los efectos secundarios mucocutneos
Colesterol/triglicridos/HDL sricos y enzimas hepticas (cada mes durante los
primeros 2 meses, despus cada 2-3 meses)
Creatinina srica (pacientes ancianos o con disfuncin renal de leve a moderada)
Vigile la aparicin de hiperostosis mediante anamnesis (dos veces al ao) y
radiografas de la columna vertebral (p.ej., una vez al ao en pacientes con
tratamiento prolongado)
Prueba de embarazo (a lo largo del tratamiento)
Tabla 2.15 Evaluacin durante el tratamiento con acitretina.HDL,

lipoprotenas de alta densidad.
Inmunomoduladores dirigidos (frmacos biolgicos)

En el ao 2000 se introdujeron los frmacos biolgicos para tratar la
artritis psorisica y la psoriasis de moderada a grave. Los dos destinatarios
principales son los linfocitos T y las citocinas, principalmente TNF-a
e IL-12/23. La tabla2.16 enumera una lista de los frmacos biolgicos
que pueden utilizarse en la actualidad. Aunque el briakinumab (un
anticuerpo monoclonal humano contra la subunidad p40 de IL-12 e
IL-23) es ms eficaz que el metotrexato en pacientes con psoriasis en
placas de moderada a grave79a, se retiraron las solicitudes de aprobacin
por la FDA y por la European Medicines Agency (EMA) por problemas
de seguridad (como un posible aumento del riesgo de acontecimientos
C A P T U LO
Frmaco biolgico
Destinatario
Molcula
Aprobado*
Alefacept**
CD2
Protena de fusin
humana
FDA
Protena de fusin
humana
FDA+EMA
Etanercept
TNF-a
Infliximab
TNF-a
Anticuerpo
quimrico
FDA+EMA
Adalimumab
TNF-a
Anticuerpo
humano
FDA+EMA
(artritis psorisica)
Ustekinumab
Subunidad p40
de IL-12/23
Anticuerpo
humano
FDA+EMA
*Por las autoridades competentes para el tratamiento de la psoriasis.

**La produccin de alefacept se suspendi en EE. UU. en 2011.
Forma soluble.
Forma soluble y receptor transmembranoso de TNF.
Tabla 2.16 Frmacos biolgicos aprobados para el tratamiento dela

psoriasis.EMA, European Medicines Agency; FDA, Food and Drug
Administration; IL, interleucina; TNF, factor de necrosis tumoral.
adversos cardiovasculares). Conviene recordar que las directrices, como

las directrices europeas S3, se han elaborado para el tratamiento de los
pacientes con psoriasis tratados con inhibidores del TNF-a (adalimumab,
etanercept e infliximab) y con ustekinumab74,80-82.
Los frmacos biolgicos estn indicados en los pacientes con psoriasis
de moderada a grave y/o artritis psorisica. Varias directrices restringen
su uso a pacientes con gran necesidad en los que todos los dems
tratamientos estn contraindicados o han logrado una mejora insuficiente, pero algunos expertos mantienen la opinin de que los frmacos
biolgicos pueden ser una buena opcin en pacientes que no han respondido adecuadamente a un tratamiento sistmico clsico83. Esta ltima
recomendacin debe sopesarse frente al coste elevado de estos frmacos.
La tabla2.17 condensa las indicaciones y las contraindicaciones de los
frmacos biolgicos que pueden utilizarse en la actualidad.
Respecto al porcentaje de pacientes que consiguen una mejora del
PASI, existe un solapamiento considerable entre las eficacias de los
frmacos biolgicos (evaluadas despus de 3 meses de tratamiento) y
las de la foto(quimio)terapia y de los frmacos sistmicos clsicos como
MTX y ciclosporina, aunque se han realizado pocos estudios para comparar directamente los frmacos biolgicos con los frmacos sistmicos
clsicos. En general, los inhibidores del TNF-a y los anticuerpos contra
IL-12/23 tienen una eficacia notable y permiten estabilizar la psoriasis
a largo plazo84.
Otros tratamientos sistmicos

Se ha sealado que otros tratamientos sistmicos son beneficiosos en la
psoriasis (tabla2.18). En general, se usan con menos frecuencia que los
frmacos descritos anteriormente en este captulo y existen diferencias
geogrficas de uso.
Atencin teraputica
Consideraciones generales
Antes de elegir un tratamiento especfico en un paciente con psoriasis
es importante descartar los factores desencadenantes. Los factores agravantes como las infecciones locales, los frmacos y el estrs psicolgico
se han descrito antes. Adems, tambin es fundamental evaluar los distintos aspectos de la gravedad de la enfermedad88:
Extensin de la afectacin y grado de eritema, induracin y descamacin de las lesiones cutneas. Con fines de investigacin, estas
caractersticas pueden resumirse en el PASI (v. tabla2.2).
Deterioro de la calidad de vida. La visibilidad de las lesiones y los
sntomas como el prurito son factores relevantes, y tambin hay que
tener en cuenta el estrs psicolgico y emocional y la respuesta de la
familia y de los amigos a la psoriasis. La repercusin de la psoriasis
en la calidad de vida puede cuantificarse con cuestionarios (p.ej.,
Dermatology Life Quality Index [DLQI], Skindex29).
Grado de respuesta a tratamientos previos. Los distintos pacientes
presentan una variabilidad amplia en su respuesta clnica a distintos
INDICACIONES
Indicaciones generales
Pacientes con psoriasis de moderada a grave apropiados para un tratamiento
sistmico
Pacientes con artritis psorisica, en particular aquellos en los que ha fracasado
otro frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad
Psoriasis
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS INMUNOMODULADORES

DIRIGIDOS APROBADOS (FRMACOS BIOLGICOS)
FRMACOS BIOLGICOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS
Indicaciones restringidas
Pacientes con psoriasis de moderada a grave que no son apropiados para
tratamientos tpicos, foto(quimio)terapia o tratamientos sistmicos clsicos por
eficacia insuficiente o contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES
(La contraindicacin exacta puede variar segn el frmaco: algunas de las
enumeradas son relativas y otras son absolutas [*])
Psoriasis en gotas, pustulosa o eritrodrmica
Infecciones graves vricas, bacterianas o fngicas*
Aumento del riesgo de presentar sepsis*
Tuberculosis activa*
Paciente inmunodeprimido
Antecedente de hepatitis B
Embarazo (inhibidores del TNF-a, alefacept y ustekinumab son categora B)
Lactancia
Cncer en los 5 aos previos (excepto carcinoma espinocelular o basocelular
con tratamiento adecuado)
Exposicin solar crnica excesiva o foto(quimio)terapia
Reaccin alrgica al frmaco biolgico*
Selectivo para alefacept: cifra de CD4<250 clulas/ml*; infeccin por el VIH*
Selectivo para inhibidores del TNF-a: ANA+ (en especial con ttulos altos)
o enfermedad autoinmunitaria del tejido conjuntivo, discrasia sangunea,
insuficiencia cardaca congestiva (grados III o IV de la NYHA) o trastornos
desmielinizantes (estos ltimos tambin en familiares de primer grado)*
Selectivo para ustekinumab: vacunacin BCG en los 12 meses previos (es
previsible que el mecanismo de accin aumente la propensin a infecciones
micobacterianas)
La produccin de alefacept se suspendi en EE. UU. en 2011.
Tabla 2.17 Indicaciones y contraindicaciones de los inmunomoduladores

dirigidos aprobados (frmacos biolgicos). La administracin de vacunas
vivas est contraindicada en pacientes en tratamiento con frmacos biolgicos
para la psoriasis. BCG, bacilo de Calmette-Gurin; NYHA, New York Heart
Association.
OTROS FRMACOS SISTMICOS PARA LA PSORIASIS

Frmaco
Efectos adversos
Fumaratos85
Deterioro renal, rubor, alteraciones

digestivas, cefalea, cansancio
Calcitriol oral87 (0,5-3mg/da)
Hipercalcemia, hipercalciuria
6-tioguanina (40-160 mg/da)
Mielosupresin, hepatotoxicidad,
alteraciones digestivas
Tabla 2.18 Otros frmacos sistmicos para la psoriasis.
tratamientos. Por ejemplo, algunos pacientes, inclusocon enfermedad diseminada, pueden notar una mejora excelente conun tratamiento tpico suave, mientras que otros pacientes con enfermedad
localizada pueden ser resistentes incluso a tratamientos sistmicos
en dosis altas.
Hay que identificar las contraindicaciones relativas y absolutas a las
distintas opciones teraputicas, sobre todo en el caso de la foto(quimio)terapia y de los frmacos sistmicos. Dado que la psoriasis es una enfermedad crnica, los pacientes tienen que afrontar no solo su enfermedad,
sino tambin su tratamiento durante perodos de tiempo prolongados. Por
ejemplo, las circunstancias individuales pueden limitar la disponibilidad
de tiempo para tratamientos diarios intensivos. Por ltimo, algunos
pacientes no toleran pocas lesiones del tamao de una moneda en zonas
visibles, mientras que para otros esto no supone un gran problema. Por
tanto, la eleccin del tratamiento es un proceso de toma de decisin
multifactorial y no una simple escalera teraputica secuencial.
61
C A P T U LO
Psoriasis
Tratamiento con frmacos tpicos

Antes de iniciar el tratamiento tpico es importante que el paciente
entienda que, debido al fenmeno de Koebner, los traumatismos (p.ej.,
por rascado o desbridamiento de las lesiones) pueden anular las intervenciones teraputicas. Aunque puede parecer obvio, tambin hay que
informar a los pacientes de que los frmacos tpicos no previenen la
aparicin de lesiones nuevas en otras partes del cuerpo. En los pacientes
con afectacin de leve a moderada, los tratamientos tpicos son los ms
adecuados. Sin embargo, los pacientes con afectacin ms diseminada
pueden tratarse tambin con un frmaco tpico, pero es necesario un
grado de cumplimiento ms alto que puede ser difcil de conseguir.
En un metaanlisis reciente se evaluaron de nuevo los datos sobrela
eficacia de distintos tratamientos tpicos89. Esta evaluacin lleg a laconclusin de que solo los corticoides tpicos muy potentes eran ms efectivos que la monoterapia con calcipotriol, un anlogo de la vitamina D3. En
pacientes ambulatorios, el calcipotriol fue ms efectivo que la antralina, el
alquitrn de hulla, otros anlogos de la vitamina D3 (tacalcitol y calcitriol)
y el tazaroteno89, un retinoide. Es difcil evaluar la eficacia del alquitrn
de hulla y de la antralina, y el xito de estos frmacos tpicos depende
mucho del tipo de asistencia. Es adecuada la asistencia ambulatoria u
hospitalaria, porque permite que el paciente afronte mejor los efectos
adversos como la tincin, el prurito y la irritacin.
En la inmensa mayora de los pacientes es aconsejable un tratamiento
combinado porque aumenta la eficacia y disminuye los efectos adversos.
Por ejemplo, una combinacin fija de calcipotriol y dipropionato de
betametasona aplicada una vez al da fue mejor que el calcipotriol dos
veces al da o que la monoterapia con dipropionato de betametasona
dos veces al da90.
Por tanto, los autores recomiendan empezar con crema o pomada de
calcipotriol dos veces al da durante un perodo de 8 semanas (excepto
en las zonas cutneas sensibles y en el cuero cabelludo). Si esta pauta no
es efectiva o si es necesario un efecto rpido, se aplica una combinacin
de calcipotriol y un corticoide tpico potente durante 4 semanas. Si la
respuesta es insuficiente o produce irritacin, puede probarse con otro
anlogo de la vitamina D3 o con tazaroteno en monoterapia o combinado
con un corticoide tpico. Adems, puede usarse un corticoide tpico con
oclusin hidrocoloide en algunas placas resistentes.
Puede hacerse un intento con alquitrn o antralina, sobre todo en
pacientes con enfermedad de larga duracin y respuestas incompletas o
recadas rpidas. Estos tratamientos requieren a menudo una asistencia
ambulatoria o con ingreso hospitalario porque su aplicacin a domicilio
es decepcionante. Respecto al tratamiento de mantenimiento, algunos
pacientes prefieren solo tandas de remisin intermitentes sin tratamiento
entre estas y otros desean un tratamiento continuo. El uso diario de un
anlogo de la vitamina D3 tpico (por debajo de la dosis semanal mxima
permitida) es una forma de tratamiento de mantenimiento segura a largo
plazo. Si la respuesta teraputica es insuficiente, es til la aplicacin
intermitente de un corticoide tpico (una o dos veces por semana).
La psoriasis en zonas sensibles y en el cuero cabelludo debe tratarse
de otra manera. La psoriasis de la cara y de los pliegues puede tratarsecon un inhibidor de calcineurina, que produce una mejora rpida91.
En estas zonas sensibles, el tacalcitol y el calcitriol suelen producir
menos irritacin que el calcipotriol. Debe evitarse el uso de corticoides
ultrapotentes. En la psoriasis del cuero cabelludo, el paso inicial es la
eliminacin de las escamas con una presentacin de cido saliclico al
10-20%. El uso intermitente de corticoides tpicos potentes y ultrapotentes (o de champs con corticoide) en combinacin con una locin
de calcipotriol es nuestro tratamiento de eleccin para la psoriasis del
cuero cabelludo.
Si los tratamientos tpicos no logran una mejora apropiada, est indicado un tratamiento con foto(quimio)terapia o con un frmaco sistmico.
Tratamiento con foto(quimio)terapia y con frmacos

sistmicos clsicos
62
En pacientes con afectacin de moderada a grave, los tratamientos tpicos

pueden ser ineficaces o poco prcticos. Debido a la evolucin crnica,
muchos pacientes con enfermedad generalizada no consiguen una estabilizacin de la psoriasis con frmacos tpicos, se frustran y abandonan
el cumplimiento. Un metaanlisis ha revaluado la eficacia de la foto(quimio)terapia y de los tratamientos sistmicos clsicos92. La PUVA logr
el mayor porcentaje de remisiones (70%), seguida por los UVB (67,9%) y
la ciclosporina (64%). Los investigadores elaboraron tambin unas direc-
trices prcticas y recomendaron la siguiente secuencia de tratamientos:

UVB, PUVA, metotrexato, acitretina y despus ciclosporina92.
Sin embargo, al elegir un tratamiento sistmico para un paciente
concreto hay que analizar la existencia de contraindicaciones absolutas
y relativas. Por tanto, no siempre es til definir una escalera teraputica.
Por ejemplo, la foto(quimio)terapia no es apropiada en los pacientes
con antecedente de exposicin excesiva a la radiacin UV, en los que
el tratamiento con retinoides puede ser el ms adecuado (teniendo en
cuenta sus efectos anticancergenos). El metotrexato est contraindicado
en pacientes con consumo elevado de alcohol o hepatitis activa, mientras
que la ciclosporina est contraindicada en los pacientes con insuficiencia
renal o hipertensin arterial.
A pesar de estas particularidades, pueden establecerse algunas recomendaciones generales. Si la respuesta a los tratamientos tpicos es
insatisfactoria, el primer tratamiento que habra que considerar es habitualmente la fototerapia UVB de banda estrecha. Si varios meses de
fototerapia UVB no consiguen una mejora apropiada o una remisin
suficiente a largo plazo, debe aplicarse alguna de las otras modalidades
teraputicas analizadas antes (teniendo en cuenta los factores de riesgo
individuales). Una cuestin importante es si es necesario o deseable
untratamiento de mantenimiento. La ciclosporina no debe usarse como
tratamiento de mantenimiento, pero el metotrexato, la acitretina y
los fumaratos s pueden emplearse para estabilizar la psoriasis a largo
plazo. Los fumaratos solo estn aprobados en algunos pases europeos.
Sin embargo, el uso a largo plazo de estos tratamientos sistmicos est
limitado por su potencial de toxicidad acumulativa. El concepto de
terapia rotatoria es til pero complejo. Si ni la foto(quimio)terapia ni
los frmacos sistmicos clsicos consiguen una mejora adecuada, est
indicado el tratamiento con un frmaco biolgico.
Inmunomoduladores dirigidos (frmacos biolgicos)

En la actualidad pueden utilizarse en todo el mundo varios frmacos
biolgicos para tratar la psoriasis y la artritis psorisica: adalimumab,
etanercept, infliximab y ustekinumab. A pesar de disponer de frmacos
tpicos y sistmicos clsicos efectivos adems de fototerapia, los problemas de seguridad, la falta de eficacia y los inconvenientes son restricciones importantes, en concreto para el uso a largo plazo93. En estos
pacientes los frmacos biolgicos pueden tener un efecto beneficioso
en su dermatosis y tambin en la artritis psorisica (en especial los
inhibidores del TNF-a), que previenen los cambios destructivos permanentes. La disminucin de la inflamacin provocada por la psoriasis
activa puede influir tambin en la aparicin de un sndrome metablico
y de enfermedades cardiovasculares.
Los perfiles de efectos adversos son muy diferentes de los de la foto(quimio)terapia y los frmacos sistmicos clsicos, sin signos hasta ahora de
toxicidad acumulativa. El elevado coste anual de los frmacos biolgicos,
20.000 dlares aproximadamente, ha provocado una actitud restrictiva de
las autoridades sanitarias y de las compaas de seguros sanitarios. Por
eso, en muchos pases solo es posible tratar con frmacos biolgicos a los
pacientes con psoriasis grave que no pueden tratarse adecuadamente con
tratamientos clsicos. Sin embargo, un posible efecto en las enfermedades
concurrentes (v. anteriormente) puede influir en las decisiones futuras.
Cmo combinar tratamientos

Los objetivos de la terapia combinada son mejorar la respuesta clnica y
una posible disminucin de los efectos adversos. Sin embargo, algunas
combinaciones estn contraindicadas por problemas de seguridad.
Combinaciones favorables
La combinacin de calcipotriol y corticoide tpico superpotente es ms

efectiva que el tratamiento en monoterapia, pero la combinacin de
calcipotriol y corticoide de potencia intermedia no tiene suficiente efecto
aditivo comparada con cada uno en monoterapia. Sin embargo, es posible
disminuir la irritacin causada por el calcipotriol aadiendo un corticoide
de potencia intermedia. Tambin se ha observado un aumento de eficacia
con la combinacin calcipotriol-ciclosporina y calcipotriol-acitretina en
comparacin con cada componente en monoterapia94,95. Por ejemplo, una
dosis baja de ciclosporina (2mg/kg/da) combinada con calcipotriol tpico
logr una mejora notable o una remisin en el 90% de los pacientes.
En un estudio de aumento de la dosis de acitretina, la combinacin de
acitretina y calcipotriol fue ms efectiva y permiti una dosis ms baja
de acitretina y calcipotriol en comparacin con cada uno de estos en
monoterapia. La combinacin de calcipotriol y PUVA se caracteriza por
Combinaciones contraindicadas y combinaciones de uso

restringido
La combinacin de acitretina y ciclosporina tiene riesgo de acumulacin de ciclosporina, porque el sistema citocromo P450, inhibido por
la acitretina, inactiva la ciclosporina. Se ha observado un aumento de
incidencia de CEC en pacientes tratados con la combinacin de ciclosporina y PUVA, bien de manera simultnea o secuencial (PUVA seguida
de ciclosporina)97. Como consecuencia, la combinacin de ciclosporina
y foto(quimio)terapia est contraindicada. Aunque se ha sealado que la
combinacin de metotrexato y PUVA es segura98, es necesario realizar
ms estudios a largo plazo.
La combinacin de alquitrn de hulla y PUVA est contraindicada
porque puede provocar respuestas fototxicas graves. La combinacin
de ciclosporina y metotrexato se considera de riesgo alto porque ambos
son inmunodepresores. Sin embargo, los reumatlogos han utilizado esta
combinacin con buenos resultados y, en la psoriasis resistente al tratamiento, ha demostrado que es muy efectiva sin efectos adversos impor-
tantes. La combinacin de metotrexato y acitretina se ha utilizado en los

pacientes en los que todos los tratamientos han fracasado99. Aunque esta
combinacin puede ser muy efectiva, se ha detectado una hepatotoxicidad
grave, por lo que es imprescindible un control meticuloso.
Cmo tratar la psoriasis infantil
C A P T U LO
Psoriasis
una disminucin notable de la dosis acumulativa de UVA necesaria y por

un aumento de la eficacia, comparada con las monoterapias respectivas.
Sin embargo, los indicios del efecto beneficioso de la combinacin UVB
y calcipotriol son menos convincentes. Se ha comprobado que combinar
etanercept (25mg por va subcutnea una vez por semana) y acitretina
es tan efectivo como etanercept 25mg por va subcutnea dos veces a
la semana96.
Los corticoides tpicos se combinan a menudo con otros tratamientos
antipsorisicos. Aunque se ha observado un aumento de duracin de los
perodos de remisin consiguientes, es necesario realizar estudios controlados para confirmar esta observacin. La combinacin de fototerapia
y aplicacin de antralina o alquitrn est avalada por el paso del tiempo.
Sin embargo, si se optimiza la fototerapia empleando dosis casi eritematgenas, no se ha observado un efecto beneficioso aditivo de la antralina
y del alquitrn superior al de la fototerapia sola, aunque los perodos de
remisin con la combinacin de antralina y fototerapia optimizada son
ms prolongados.
En un estudio reciente se describi la eficacia y la seguridad de las distintas modalidades teraputicas en los nios100. Solo se identificaron
dos estudios controlados aleatorizados, uno con calcipotriol tpico y
otro con etanercept. Los autores recomendaron el calcipotriol tpico
como tratamiento de eleccin de la psoriasis juvenil de leve a moderada,
combinado con corticoide tpico de potencia de ligera a intermedia (si es
necesario). En la psoriasis de pliegues y/o facial resistente al tratamiento
puede aadirse pomada de tacrolims al 0,1%. Despus puede utilizarse
antralina si este protocolo teraputico no es efectivo o si la psoriasis es
de moderada a grave. El paso siguiente es recomendar el tratamiento
con UVB de banda estrecha, sobre todo en adolescentes, con atencin
al nmero de tratamientos. Aunque es controvertido, pueden usarse
antibiticos en pacientes con psoriasis en gotas y sospecha de infeccin
estreptoccica. De los frmacos sistmicos, el metotrexato es el tratamiento de eleccin, y los retinoides estn indicados en la psoriasis pustulosa y eritrodrmica. La ciclosporina se utiliza en ocasiones para casos
excepcionales y el etanercept debe considerarse un frmaco de tercera
lnea para la psoriasis resistente al tratamiento100.
Tratamientos futuros
Los tratamientos futuros de la psoriasis sern nuevos frmacos biolgicos
dirigidos, centrados en algn punto clave de la patogenia de la psoriasis.
Por ejemplo, es posible que el antagonismo de IL-17, IL-20 o IL-22 sea
tan efectivo como actuar contra IL-12/IL-23. Estn investigndose varias
molculas pequeas, como los inhibidores de las cinasas por va oral,
entre los que destaca la Janus cinasa (JAK), la protena cinasa C o la
cinasa p38, adems de los inhibidores de STAT-3 (v. Patogenia) como
STA-21/ocromicinona tpica.
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99. Vanderveen EE, Ellis CN, Campbell JP, etal. Methotrexate
and etretinate as concurrent therapies in severe psoriasis.
Arch Dermatol 1982;118:660-2.
100. de Jager ME, de Jong EMGJ, van de Kerkhof PCM, etal.
Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis:
a systematic literature review. J Am Acad Dermatol
2010;62:1013-30.
64

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Psoriasis

Peter C. M. van de Kerkhof y Frank O. Nestl

caracterizada por la formacin de escamas en los prpados, los ngulos

2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

Estudios de antgenos de histocompatibilidad

Estudios de asociacin de genoma completo

en PSORS1 (es decir, los genes de esta regin se heredan en bloque), ha

Estudios genmicos funcionales

LOCI GENTICOS LIGADOS A PSORIASIS

Asociaciones a otras enfermedades

Contiene HLA-Cw6 (funcin inmunitaria

Presunto papel en la formacin de sinapsis

Enfermedad de Crohn, espondilitis

Enfermedad de Crohn, diabetes mellitus de

Artritis idioptica juvenil, lupus eritematoso

Grupo gen citocina IL4/IL13

Enfermedad de Crohn (variante diferente)

Procesamiento de antgeno del CPH de clase I

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Papel de los linfocitos T y de las clulas dendrticas

(v. fig.2.1)31. Los linfocitos T citolticos naturales (NK) representan otra

saba que estaban expresados en la piel. Estos anlisis confirmaron la

Inmunidad innata y papel de los queratinocitos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Factores desencadenantes externos

Factores desencadenantes sistmicos

Las infecciones, en particular las infecciones bacterianas, pueden causar

Virus de la inmunodeficiencia humana

Tambin se ha observado que la infeccin por el VIH puede empeorar

La hipocalcemia es un factor desencadenante de psoriasis pustulosa

El estrs psicgeno es un factor desencadenante sistmico contrastado en

Consumo de alcohol, tabaquismo y obesidad

Fig. 2.3 Distribucin

Fig. 2.2 Placas

cortesa de Julie V Schaffer, MD.

Psoriasis en placas crnica

En la psoriasis en placas crnica existe una distribucin relativamente

taje de superficie corporal afectada (utilizando una escala de siete puntos

Fig. 2.5 Psoriasis

Fig. 2.4 Psoriasis infantil. A. El cuero cabelludo suele estar afectado y la

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 2.2 Clculo del ndice de

CLCULO DEL NDICE DE EXTENSIN Y GRAVEDAD DE LA PSORIASIS

EXTENSIN DE LA AFECTACIN PSORISICA

Factor de correlacin por

Fig. 2.8 Psoriasis pustulosa generalizada. Zonas amplias de eritema con

Fig. 2.7 Psoriasis

cortesa de Ronald P Rapini, MD.

es dolorosa durante esta fase y el paciente tiene fiebre y se encuentra

Pustulosis de palmas y plantas

La pustulosis de las palmas y las plantas se caracteriza por la aparicin de

Fig. 2.9 Psoriasis

Fig. 2.12 Acrodermatitis continua de Hallopeau. Eritema y escama en la zona

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fig. 2.10 Psoriasis

eritematosas escamosas. Una minora de los pacientes tiene una psoriasis

Acrodermatitis continua de Hallopeau

individuales estn separadas, a diferencia de la peor delimitacin de las

Fig. 2.13 Psoriasis inversa. Placas eritematosas brillantes en los pliegues

Un 10-80% de los pacientes con psoriasis presentan afectacin ungueal