AINES

Máster del Dolor Módulo 6
Tema 6. FARMACOLÓGIA DE LOS ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS

(AINEs )
I. Introducción a la terapia con fármacos analgésicos .......................................... 3

II. Analgésicos no opiáceos (AINEs).............................................................. 4
III. Evolución histórica ............................................................................. 5
3.1. MECANISMO DE ACCION Y SU REPERCUSIÓN EN CLINICA ............................... 6
IV. Utilidad clínica de los analgésicos no opiáceos ................................................. 9
4.1. Efectos farmacológicos deseables (analgesia) ............................................. 9
4.2. Efectos farmacológicos no deseables ...................................................... 10
4.2.1. Hepatotoxícidad ......................................................................... 10
4.2.2. Síndrome de Reye.................................................................... 12
4.2.3. Nefropatía ............................................................................ 12
4.2.4. Reacciones hematológicas ......................................................... 13
4.2.5. Complicaciones gastrointestinales ................................................ 14
4.2.6. Intolerancia........................................................................... 17
V. Analgésicos no opiáceos de uso más frecuente. Características. ........................ 18
5.1. Acido acetilsalicílico ......................................................................... 18
5.1.1. Farmacología ............................................................................. 19
5.1.2. Uso Clínico ................................................................................ 19
5.2. Ibuprofeno .................................................................................. 21
5.2.1. Farmacología ............................................................................. 21
5.2.2. Uso Clínico ............................................................................ 22
5.3. Naproxeno .................................................................................. 23
5.3.2. Uso clinico ............................................................................ 23
5.4. Diclofenaco sódico ........................................................................ 24
5.4.1. Farmacología ............................................................................ 24
5.4.2. Uso Cínico ............................................................................. 25
5.5. Indometacina .............................................................................. 26
5.5.1. Farmacología ............................................................................. 26
5.5.2. Uso clínico ............................................................................ 26
5.6. Sulindaco ................................................................................... 28
5.6.1. Farmacología ............................................................................. 28
5.6.2. Uso clínico ............................................................................ 29
5.7. Peroxicam .................................................................................. 30
1
5.7.1. Farmacología. ........................................................................... 30

5.7.2. Uso Cínico ............................................................................. 30
5.8. Ketorolaco .................................................................................. 31
5.8.1. Famacología .............................................................................. 31
5.8.2. Uso clínico ............................................................................ 33
5.9. Paracetamol................................................................................ 34
5.9.1. Farmacología ............................................................................. 34
5.9.2. Uso Clínico ............................................................................ 34
5.10. Metamizol................................................................................ 36
5.10.1. Farmacología........................................................................... 36
5.10.2. Uso clínico ............................................................................ 36
VI. Otros Analgésicos no opiáceos de nueva generación ...................................... 38
6.1. Inhibidores preferenciales de la COX −2 ................................................... 39
6.1.1. Meloxicam ................................................................................ 39
6.2. Inhibidores selectivos de la COX−2 ...................................................... 40
6.2.1. Celecoxib ................................................................................. 41
6.2.2. Parecoxib−Valdecoxib .............................................................. 42
6.2.3. Etoricoxib ............................................................................. 45
VII. Fuentes de consulta .......................................................................... 49
Autores:
Prof. Clemente Muriel
Dr. Juan Santos
Dr. Francisco J. Sánchez−Montero
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I. Introducción a la terapia con fármacos analgésicos

Lo analgésicos no opiáceos constituyen junto a los opiáceos, los planes básicos del
tratamiento farmacológico del dolor debido a su acción sobre los mecanismos que generan el
dolor tanto a nivel central como periférico. Toda aproximación al complicado tema del
tratamiento farmacológico de los síndromes de dolor crónico debe tener en cuenta la relativa
importancia de cada uno de los factores, que integran: la percepción del dolor, el miedo, el
estrés, la depresión, el medio social en que se desenvuelve el paciente, el sueño nocturno,
etc., antes de intentar construir un plan farmacológico.
Cómo se usan los analgésicos, es probablemente más importante que cuáles se usan.
Existiendo en la actualidad conceptos claves que deben ser respetados.
 Un planteamiento preventivo que significa que el fármaco debe ser administra do
antes de que el dolor aparezca o aumente, lógicamente ello implica "lr por delante del
dolor".
 Conocimientos básicos de la farmacología nos harán conducir de forma más correcta el
tratamiento en el dolor.
 El individualizar la medicación y el permitir al paciente que controle sus cuidados
 El ajustar la dosis e intervalo para lograr mayor eficacia en el alivie el dolor con
mínimos efectos secundarios.
Esto unido al decálogo en la administración de fármacos para el tratamiento del do lor
nos llevara a la obtención de resultados positivos.
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II. Analgésicos no opiáceos (AINEs)
Los analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AlNEs) constituyen uno de los grupos

de medicamentos más prescritos, presentan una gran variedad de indicaciones terapéuticas.
Sólo en 1999 se consumieron en España 635 millones de unidades de aspirina, con una media
de 17 comprimidosƒaño por habitante, lejos aún de los 100 comprimidos por año y habitante
que se consumen en Estados Unidos. Se trata además del grupo de fármacos más consumido
como automedicación en nuestro país. Existen estudios epidemiológicos que muestran la
prescripción de AlNEs en diferentes países europeos; así, durante 1999 esta proporción osciló
desde el 4−5% del Reino Unido hasta el 11% en ltalia, con el 7% en España y una media general
de 7,7%..
Los AlNEs son fármacos antinflamatorios, analgésicos y antipiréticos que constituyen
un grupo heterogéneo de compuestos, con frecuencia no relacionados químicamente (aunque
muchos de ellos son ácidos orgánicos) y que, a pesar de ello, comparten ciertas acciones
terapéuticas y efectos colaterales. Sin embargo, difieren en la importancia relativa que cada
una de estas propiedades representa en el conjunto de su efecto farmacológico. Por ejemplo,
el metamizol es efectivo como analgésico y antipirético pero tiene escaso poder
antiinflamatorio, por el contrario el diflusal tiene efectos antiinflamatorios y analgésicos pero
mínimo efecto antipirético y el paracetamol es buen antipirético, analgésico y carece de
actividad antiinflamatoria, el Ketorolaco predomina su actividad analgésica sobre la
antiinflamatoria.
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I. De carácter ácido
a) Baja potencia y rápida eliminación
− Salicilatos (ácido acetilsalicílico, ácido salicílico)
− Ácidos arilpropiónico (ibuprofeno)
− Ácidos antranílico (ácido mefenámico, ácido niflúmico)
b) Alta potencia y rápida eliminación
− Ácidos arilpropiónicos (flurbiprofeno, ketoprofeno)
− Ácidos arilacético (diclofenaco, indometacina, ketorolaco)
− Oxicam (lornoxicam)
c) Potencia intermedia, eliminación intermedia
− Salicilatos (diflunisal)
− Ácidos arilpropiónicos (naproxeno)
− Ácidos arilacéticos (6MNA, metabolito de nabumetona)
d) Alta potencia, lenta eliminación
− Oxicams (meloxicam, piroxicam, tenoxicam)
II. De carácter no ácido
a) Derivados anilínicos (paracetamol: baja potencia, rápida eliminación)
b) Derivados pirazolónicos y pirazolidindiónicos (metamizol: baja potencia,
eliminación intermedia; propifenazona, fenilbutazona)
c) Derivados coxib (celecoxib: potencia y eliminación intermedias;
rofecoxib: alta potencia,eliminación intermedia)
Clasificación funcional de los farmacos no opiaceos (tomado

de Fármacos y dolor de J. Flores, 2004)
III. Evolución histórica

La historia de los analgésicos con mayor o menor actividad antipirética es la historia
del médico tratando de aliviar el dolor humano. Desde los tiempos de Galeno (siglo 11 de
nuestra era) hasta Edward Stone en 1763, se han empleado empiricamente “cocimientos o
polvos de hojas de sauce” en el tratamiento de algunos dolores intermitentes y de la fiebre. Se
tuvo que llegar a 1827, en plena época de los alcaloides, y a Leroux, para extraer del sauce un
principio activo: la salicina. Un paso más, y en 1838 Piria descubre el ácido salicíiico, y en 1858
Klobe y Lautmann sintetizan el salicilato sódico. En 1876 McLegan sintetiza la salicilina. Este
mismo año Stricker y Reiss, y en 1877 German de See, demuestran la acción terapéutica del
salicilato sódico en el dolor y la inflamación de la fiebre reumática. Veinte años más tarde Félix
Hoffmann, químico de la Bayer, tiene un hermano con artritis reumatoidea que no tolera el
salicilato, y a la búsqueda de nuevos derivados sintéticos obtiene el ácido acetilsalicílico, al
que, según parece, su director Dreser, en honor del obispo de Nápoles San Asprinus, patrono
de los dolores de cabeza, bautiza como aspirina. Este fármaco, que goza de una gran
popularidad se fabrica en cantidades que hoy en día superan las cien mil toneladasƒaño, con
un consumo por habitante de unos cien comprimidos anuales en los países desarrollados.
En relación con el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no opiáceos, hay
oscuridad hasta la década de los setenta, cuando Vane y cols. ofrecen una explicación de la
actividad analgésica y antiinflamatoria de estos fármacos por la interferencia con la biosíntesis
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de prostaglandinas, a través de la inhibición de la ciclooxigenasa enzima responsable de dicha

biosíntesis a partir del ácido araquidónico.
Sin embargo, durante los últimos años se ha podido comprobar la importancia de
otros mecanismos distintos a la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. Así podemos
destacar la inhibición de la formación de leucotrienos, sustancias con un gran poder
quimiotáctico que contribuyen al proceso proliferativo celular en el locus de la inflamación. Los
leucotrienos se obtienen por transformación de la lipooxigenasa y se ha demostrado que
determinados fármacos con actividad antiinflamatoria inhiben su acción.
El concepto actual de Ferreira y cols. sobre la hiperalgesia ha modficado
sustancialmente la clasificación de estos fármacos.
3.1. MECANISMO DE ACCION Y SU REPERCUSIÓN EN CLINICA
El mecanismo de acción íntimo común a todo el grupo de los antiinflamatorios no

esteroideos (AlNEs), correlato de la actividad antiinflamatoria y base de su efectividad clínica
es la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Como consecuencia se inhibe la formación de
prostaglandinas (particularmente PGE, y PGL) a partir del ácido araquidónico membranario de
distintos tipos celulares
La caracterización de la estructura tridimensional de estas enzimas mediante estudios
cristalográficos y de fluorescencia han permitido conocer más profundamente el mecanismo
de acción de los AlNEs.
Un paso adelante en el conocimiento de las acciones de los AlNEs fue la comprobación
de la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa (COX) .Así, hoy sabemos que existen
dos isoformas de esta enzima con distinto patrón de distribución y síntesis, ligadas a genes
presentes en distintos cromosomas. Se han identificado con un número: COX− 1 y COX−2.
Estructura de la cicloosigenasa. Mecanismo de

acción de los AINE
Ambas tienen el mismo peso molecular y sus diferencias estructurales son casi
imperceptibles (un solo aminoácido) de forma que los lugares activos para la unión al ácido
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araquidónico (su sustrato) o a los AlNEs (su inhibidor) son similares; sin embargo, es muy
distinto su papel fisiológico.
Se sabe que este grupo de fármacos compiten con el ácido araquidónico, liberado en
la respuesta inflamatoria, para acoplarse al sitio activo en los canales enzimáticos. Se ha
postulado que los AlNEs bloquean la COX al ligar enlaces de hidrógeno a la arginina polar en
posición 120. Para explicar la selectividad de los AlNEs, parece crítica la presencia de un
aminoácido clave en la posición 523 de estas enzimas, concretamente la isoleucina para COX−1
y la valina para COX−2, que deja una abertura en la pared del canal, que permite el acceso a un
lugar de acoplamiento para muchas estructuras selectivas de COX−2 como las sulfonas o la
sulfonamida.
Por otra parte, y a diferencia del caso anterior, el gran tamaño de la isoleucina en
posición 523 de la COX−1 produce el bloqueo del acceso al locus activo en el canal.
La diferencia más importante entre ambas enzimas desde el punto de vista
farmacológico estriba en que la COX−1 se expresa constitucionalmente, es decir, es una enzima
constitutiva en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el riñón y en el tracto
gastrointestinal. Su actividad tiene que ver con la participación de las prostaglandinas y los
tromboxanos en el control de funciones fisiológicas; así, es responsable de proteger el epitelio
gástrico, de proteger el funcionalismo renal y de agregar las plaquetas. La COX−2, por el
contrario, parece manifestarse en algunas células bajo el efecto inductor de determinados
estímulos como algunos mediadores químicos de la inflamación; por tanto, mantiene los
mecanismos inflamatorios y amplifica las señales dolorosas que surgen en las áreas de
inflamación.
La consecuencia inmediata de este descubrimiento resulta obvia, pues la pretensión
de lograr fármacos específicos con acciones limitadas pasa, en el caso de la inflamación, por la
síntesis de sustancias que inhiban de manera selectiva la COX−2, al ser ésta la que resulta
inducida en circunstancias patológicas. De esta forma, podría plantearse la hipótesis , de
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evitarse efectos asociados a la inhibición de la COX−1 que no participan en el espectro

terapéutico (cuando de inflamación se trata) y sí en las reacciones indeseables, muy
particularmente, en los efectos gastrointestinales. Así, la inhibición de la COX−2 se ha
constituido en el objetivo de una nueva generación de fármacos AlNEs que conservando las
propiedades terapéuticas, particularmente antiinflamatorias, presenten un perfil de toxicidad,
particularmente digestivo, reducido.
La COX−2 también es constitutiva en ciertos tejidos, pero ante la existencia de diversos
procesos inflamatorios, la expresión de la COX−2 aumenta hasta 20 veces mientras que la de la
COX− 1 no lo hace o en menor grado.
La expresión constitucional de la COX−1 en la mayoría de las células sugiere su
responsabilidad en el mantenimiento de las funciones celulares reguladas por las
prostaglandinas. Entre sus principales intervenciones figura la mediación de la agregación
plaquetaria, la fisiología reproductora, la protección de la mucosa gástrica y, posiblemente
funciones centrales.
También la COX−2 tiene numerosas funciones fisiológicas en la que pueden contribuir
tanto la enzima constitucional como la inducida, así participa en la respuesta del epitelio
digestivo a bacterias patógenas o diversas lesiones, el mantenimiento de la función renal
(particularmente en la perfusión), en el embarazo y el parto y posiblemente con procesos
integradores centrales y la nocicepción.
La capacidad de un medicamento para inhibir la actividad de COX se determina
cuantificando la reducción de los productos catalizados por dicha enzima. Para COX−2, se
expone el lipopolisacárido bacteriano frente a leucocitos y se expresa como concentración
inhibitoria (COX−2 lC50) aquella que inhibe el 50% de la síntesis de PGE2. En el caso de COX−1,
se mide la concentración del fármaco que reduce al 50% la síntesis de tromboxano plaquetario
durante la coagulación (COX−1 lC50).La selectividad a COX−2 viene dada por un cociente entre
COX−2 lC50 y COX−1 lC50 inferior a 111. El cociente disminuye cuanto más selectivo es el
compuesto9.Los nuevos inhibidores de COX−2 (meloxicam, y celecoxib), altamente selectivos,
presentan cocientes menores o iguales a 0,1 aproximadamente12.
La definición de la especificidad de la Cox−2 sirve para distinguir compuestos
farmacológicos y no fundamentos clínicos
La inmensa mayoría de los AlNEs actualmente disponibles afectan, es decir, inhiben,
de manera no selectiva la actividad enzimática de ambas isoformas o, en todo caso, en mayor
medida la de la COX−1, aunque los mecanismos de inhibición no sean idénticos para todos los
miembros de este numeroso grupo farmacológico. Así, el AAS es un inhibidor irreversible de
ambas ciclooxigenasas (no es selectivo), pero la práctica totalidad del resto de los AlNEs
inhiben la enzima de forma estereoespecífica, competitiva y reversible aunque no selectiva.
Excepciones singulares a la acción más común de inhibición indistinta de ambas isoformas la
constituyen el meloxicam y los nuevos Cox −2 , que muestran cierta selectividad preferente,
aunque no absoluta, para inhibir la CQX−2 frente a la COX−1. Sin embargo, su selectividad no es
total.
Los intentos de reclasificar todos los AlNEs previos según su selectividad por la
ciclooxigenasa o prostaglandin−H2−sintetasa, como una manera de correlación con las
reacciones indeseables no han originado, hasta hoy, una clasificación homogénea, sino
distintas propuestas, al depender de trabajos realizados en condiciones diferentes. Sin
embargo, ciertamente, existen diferencias entre los distintos AlNEs en relación a la inhibición
relativa de ambas enzimas, por ejemplo aspirina, indometacina o piroxicam parecen tener una
relación COX−2ƒCOX−1 menos favorable.
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Entre los primeros AlNEs comercializados con un perfil predominantemente inhibidor

de la COX−2 figuran nabumetona, y meloxicam. Nahumetona es un profármaco no acídico,
cuyo metabolito (el 6−me−toxi−2−naftilacético) resulta un potente COX−2−inhibidor
De esta forma, hemos llegado hasta la introducción de los primeros fármacos
considerados antagonistas selectivos de la COX−2: Celecoxib, , valdecoxib y Parecoxib .
Entre los problemas más importantes que pueden llevar aparejados el uso de
inhibidores selectivos de la COX−2 destacan los posibles efectos debidos a la inhibición de la
COX−2 en células donde es constitutiva, algo que hasta ahora está en vigilancia.
IV. Utilidad clínica de los analgésicos no opiáceos
4.1. Efectos farmacológicos deseables (analgesia)
Estos fármacos ocupan en la Escala de la OMS el espacio correspondiente a situaciones

de dolor leve e intermedio.
¿Qué no opiáceo usar? Lamentablemente no hay una respuesta absoluta para esta
pregunta tan a menudo formulada, la farmacocinética y la posología nos serán de gran ayuda.
Es imposible predecir qué pacientes, con un problema específico de dolor responderán
favorablemente a los efectos de los analgésicos no opiaceos y qué paciente responderá mejor
a qué fármaco en particular.
La selección de un no opiaceo con perfil antiinflamatorio para su uso como analgésico
es ciertamente una cuestión más sencilla que seleccionarlo para el tratamiento a largo plazo
de estados inflamatorios como la artritis reumatoide. Con todo, el empleo de los
antiinflamatorios simplemente como analgésico, es una idea relativamente nueva. El ácido
acetilsalicilico y el metamizol se han usado como analgésicos simples durante muchos años,
pero sólo recientemente se han estudiado los antiinflamatorios como analgésicos per se. Por
tanto, las guías existentes para la selección se basan principalmente en la necesidad de un
efecto antiinflamatorio y de un fármaco que sea tolerado durante un largo periodo.
Además, aunque el mecanismo de la analgesia pueda estar separado del mecanismo
antiinflamatorio, ambos pueden muy bien solaparse cuando se administra un medicamento a
un paciente individual. El efecto analgésico máximo ocurre normalmente a las pocas horas de
la dosis inicial recomendada, pero el efecto antiinflamatorio puede que no se produzca
durante una semana o más. Cuando éste se produce, puede dar lugar a un aumento de la
analgesia.
Así pues, la pregunta de en qué medida el efecto antiinflamatorio del fármaco
contribuye al efecto analgésico complica la respuesta . Si a esto se añade el hecho de que la
eficacia de los antiinflamatorios en el alivio del dolor depende del tipo de dolor, la cuestión se
vuelve sumamente compleja.
Se ha dicho que no hay ningún analgésico no opiáceo que sea superior al ácido
acetilsalicílico, lo cual tal vez sea cierto si el paciente puede tolerar dosis suficientemente altas
del mismo. Una clara ventaja que algunos AlNE tienen sobre el ácido acetilsalicílico es
simplemente que se toleran mejor y tienen menos efectos secundarios o éstos son menos
intensos; algunos analgésicos no opiáceos son más fáciles de tomar por el paciente y menos
peligrosos que el ácido acetilsalicílico.
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La existencia de un techo analgésico para todos ellos, impide el subir la dosis más allá
de un cierto límite ya que no conseguiremos una analgesia mayor. La vía de administración
también puede ser una limitación para algunos de estos fármacos ya que muchos sólo están
disponibles por vía oral y unos pocos añaden la vía rectal.
Actualmente, las numerosas publicaciones sobre investigación y experiencias clínicas
con el uso de los analgésicos no opiáceos han dado como resultado, amplios y variados
informes sobre estas sustancias como agentes analgésicos y como antiinflamatorios.
Con respecto a todos los analgésicos no opiáceos, el grado de alivio del dolor es
variable, y algunos individuos con patologías aparentemente similares son más sensibles que
otros. Los analgésicos no opiáceos del mismo grupo químico pueden afectar de distinta forma
a pacientes individuales. Se han sugerido varias explicaciones:
 La influencia de los ritmos circadianos. Probablemente hay diferencias en la forma
en que los individuos absorben y metabolizan estos fármacos.
 La existencia de diferencias genéticas en las respuestas inflamatorias de los
individuos.
 Algunas vías inflamatorias pueden usarse preferentemente sobre otras en ciertos
estadios del proceso patológico.
Aunque no hay ninguna investigación que lo verifique, nosotros pensamos que cuando
hay una mala respuesta analgésica a un no opiáceo, puede ser más útil cambiar a otro de una
categoría química distinta, en oposición a la selección de otro de la misma categoría
química.Cuando el paciente no puede ser aliviado sólo con un no opiaceo, se combina con
opiáceos por vía oral, intramuscular, intravenosa o intradural.
4.2. Efectos farmacológicos no deseables
La utilización de estos fármacos se ve limitada, por la posible aparición de efectos

adversos que han sido conocidos desde su introducción, prácticamente a la par que sus
propiedades terapéuticas; la primera reacción adversa a aspirina se describió en 1902 por
Hirschberg. Los AlNEs como grupo farmacológico son responsables de 70.000 ingresos
hospitalarios y 7.000 fallecimientos anuales como consecuencia de sus diversos efectos
secundarios.
Los efectos adversos gastrointestinales de estos fármacos son posiblemente los más
comunes, seguido de las reacciones adversas renales (alteraciones en la hemodinámica renal e
insuficiencia renal), las cutáneas (fenómenos de hipersensibilidad, urticaria o eritema
multiforme), neurológicas (cefaleas, tinnitus) o hepáticas (elevación de enzimas hepáticas) y
las cardio−vasculares.
4.2.1. Hepatotoxícidad
La popularidad del paracetamol como antipirético y analgésico seguro y eficaz ha
aumentado en el último tiempo. Su uso ha subido rápidamente y el incremento en la
disponibilidad lo ha transformado en uno de los agentes más comunes en las sobredosis
accidentales como intencionales.
Coincidiendo con el uso sin prescripción medica, la incidencia de hepatotoxicidad por
paracetamol está en aumento. En los Estados Unidos y en el Reino Unido, la toxicidad por
paracetamol se estima que representó el 50% del total intoxicaciones por medicamentos. En el
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Reino Unido la intoxicación por paracetamol parece ser la causa más común de insuficiencia
hepática aguda.
La hepatotoxicidad por ácido acetilsalicílico es dosis dependiente. Las mujeres jóvenes
con trastornos tales como fiebre reumática y artritis reumatoide juvenil parecen tener un
riesgo más alto. La magnitud del riesgo de hepatotoxicidad clínicamente relevante en los
usuarios de ácido acetilsalicílico no se conoce. Se han descrito elevaciones transitorias de los
enzimas hepáticos en la mitad de los pacientes que reciben dosis antiinflamatorias completas
de ácido acetilsalicílico. La dipirona no parece provocar hepatotoxicidad.
El primer caso informado de hepatotoxicidad por paracetamol fue en el año 1966,
Inglaterra. La toxicidad por paracetamol afecta mayoritariamente a personas de mediana edad
(42 años), más frecuentemente en mujeres (3:2).
La sobredosis con paracetamol es la causa más frecuente de insuficiencia hepática
aguda (40%), seguida de las reacciones idiosincráticas (12%), y de origen viral (HVA y HVB). En
un 20% se desconoce la etiología.
A dosis habituales es prácticamente nulo su efecto hepatotoxico.
El acetaminofén presenta efectos tóxicos dependientes de la dosis, causando necrosis
de los hepatocitos predominantemente en la región centrolobulillar, correspondientea la zona
3 del acino hepático de Rappapport.
Las bases de la toxicidad por paracetamol están bien estudiadas. Al ingerir dosis
grandes de la droga el citocromo P450 (CYP2E1, CYP1A2 y CYP3A) genera cantidades de NAPQI
capaces de agotar las reservas hepáticas de glutation. Este metabolito ejerce su toxicidad al
unirse de forma covalente a macromoléculas y produciendo radicales libres, desarrollando
necrosis hepática en tan sólo 12 horas. En mucha menor medida, el mismo proceso puede
ocurrir en el riñón y contribuir a la nefrotoxicidad.
La toxicidad es mayor cuando se asocian inductores del citocromo P450 (etanol CyP2E
y CYP3A −;fenobarbital −CYP2B y CYP3A−, carbamacepina, fenitoína, rifampicina, zidovudina) o
aquellos que compitenen la conjugación (dicumarol, morfina, rednisona, salicilatos,
estrógenos) incrementando la formación del metabolito tóxico. El consumo crónico de etanol,
que también provoca lesión centrolobulillar, altera el metabolismo del paracetamol por dos
mecanismos. Por un lado, agota las reservas de glutation per se, disminuyendo la capacidad de
detoxificación del NAPQI. Además, como inductor del citocromo P450 (CYP2E1 Y CYP1A2)
incrementa la transcripción de este grupo enzimático, aumentando la proporción de la droga
que es convertida en NAPQI. Otro factor que predispone a la toxicidad por acetaminofén es el
ayuno prolongado, situación frecuente en los alcoholicos crónicos, cuya fisiopatología se
postula como multifactorial.
Además el paracetamol también es peroxidado por la mieloperoxidasa y la COX−1,
produciendo también metabolitos hepatotóxicos y provocando daño hepático en pacientes
con insuficiencia renal crónica y asma en particular por la supuesta seguridad del paracetamol
en estas enfermedades.
La expresión fenotípica del a−factor de necrosis tumoral está implicada como un factor
de severidad en la toxicidad por paracetamol.
Este enfoque es parte del desarrollo de la farmaco−genética , se manifiesta en el
paciente de 4 etapas:
I. Durante las primeras 24 horas el paciente se encuentra asintomático o con síntomas
inespecíficos como malestar general, náuseas, dolor abdominal, vómitos, sudoración;
es el período de toxicidad potencial.
11
II. Entre las 24 y 72 hs el dolor puede localizarse en hipocondrio derecho y típicamente

comienzan a elevarse las transaminasas hepáticas.
III. Alrededor del tercero o cuarto día es cuando se produce el máximo daño hepático,
pudiendo presentarse diátesis hemorrágica, encefalopatía, convulsiones,
hipoglucemia, mostrando valores de transaminasas extremadamente elevados (fueron
imformados valores mayores de 30.000 UIƒl) y marcadores de insuficiencia hepática.
La insuficiencia hepática aguda se desarrolla en esteperíodo, y se caracteriza por
encefalopatía y deterioro severo de la función hepática en pacientes sin hepatopatía
crónica. Esta entidad es potencialmentereversible.
IV. Los que sobreviven hasta este período comienzan la recuperación clínica y el descenso
de los niveles enzimáticos. El proceso se puede prolongar por tres semanas o más. Por
otra parte, si el daño ha sido extenso se pueden presentar complicaciones como
sepsis, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal (también mediada por
NAPQI), infarto agudo de miocardio, y hemólisis.
Se debe valorar y monitorizar la función hepática y renal, el estado ácido−base y el
medio interno, y el trazado electrocardiográfico.
El tratamiento oportuno con NAC disminuye notablemente la morbi−mortalidad de
esta entidad.
Los objetivos para el futuro se centran en disminuir la cantidad de casos, difundir la
educación, identificar los a los pacientes en riesgo, optimizar el tratamiento rápido, el
desarrollo de los dispositivos de soporte hepático y el advenimiento de las terapias fármaco−
genéticas.
4.2.2. Síndrome de Reye

El primer estudio de casos y controles que demostró una asociación entre el síndrome
de Reye y los salicilatos en niños con enfermedad vírica previa, especialmente resfriado y
varicela, apareció en 1980. Esta se siguió de tres estudios adicionales de casos y controles
publicado en 1982. En todos estos estudios, se encontró una fuerte asociación y más del 95%
de los casos habían estado expuestos a los salicilatos. Aun así, se suscitaron críticas sobre los
métodos empleados y se plantearon artefactos de selección y clasificación errónea.
Eventualmente, se inició un nuevo estudio por parte del grupo de trabajo del Servicio de Salud
Pública de los EEUU sobre el síndrome de Reye. En la fase piloto, así como en el estudio global
publicado , se encontró una asociación clara con la exposición a salicilatos durante la
enfermedad precedente (varicela, enfermedad respiratoria o gastrointestinal) antes del inicio
del síndrome de Reye. La tasa de riesgo era de 40 (límite inferior de confianza del 95%: 5,8)
para los salicilatos como grupo y de 26 (6,4) para el ácido acetilsalicílico.
En 1985, cuando el empleo de ácido acetilsalicico en niños ya se hallaba en declive,
sólo se describieron 91 casos de síndrome de Reye en los US Centers for Disease Control, en
comparación con 1.003 caso durante los años 1981−1985.
Es evidente que los salicilatos juegan un papel etiológico en la mayoría de los casos de
síndrome de Reye (fracción etiológica superior al 90%). Sin embargo, sigue sin contestar la
intrigante pregunta de por qué se presenta particularmente en niños y adolescentes con
varicela y resfriados. En todos los estudios no se halló ninguna asociación entre el empleo de
paracetamol y síndrome de Reye.
4.2.3. Nefropatía
La Cox−2 se forma en el riñon y es inhibida tanto por los clásicos AINEs como por los
inhibidores específicos. Esta inhibición es probablemente responsable al menos en parte de los
12
ocasionales casos de edemas periféricos vistos en algunos estudios. Un metaanálisis sobre los
efectos de los AlNEs en la función renal nos ofrece datos sobre una importante reducción
transitoria de la función renal en el grupo de inhibidores especificos.
La nefropatía por analgésicos se caracteriza por necrosis papilar y enfermedad tubular
intersticial crónica. Parece haber una importante variación geográfica en la incidencia de la
enfermedad. Entre el 1 y el 30% de los pacientes urémicos resultaron ser consumidores de
analgésicos en exceso. Constituye la enfermedad renal crónica más frecuente relacionada con
fármacos presentando niveles superiores de creatinina sérica que puede llegar a mortalidad de
causa renal y urogenital. Sandler y cols. describieron recientemente que los consumidores
habituales de analgésicos tenían significativamente más enfermedades renales que los
usuarios esporádicos. Para los consumidores habituales de paracetamol la frecuencia era de
3,2 (1,05). Las tasas con el empleo diario y semanal de mezclas a base de ácido acetilsalicilico−
fenacetina−cafeína también son significativamente elevadas.
Todavía hoy, 37 años después de que se describiera por primera vez la nefropatía por
analgésicos por Spuhler y Zollinger, permanecen varias preguntas sin respuesta. ¿Cuál es el
papel los no opiaceos en la neuropatía? y cuál es el riesgo para las diversas combinaciones
farmacológicas?
4.2.4. Reacciones hematológicas

Se han publicado varios casos de anemia hemolítica en personas con déficit de
glucosa−6−fosfato deshidrogenasa expuestos a ácido acetilsalicílico y paracetamol. También la
dipirona (metamizol), sin ninguna prueba, aparece en las listas de los libros de textos sobre
medicamentos que provocan este trastorno. En el momento actual el papel causal de todos los
analgésicos antipiréticos en este tipo de anemia hemolítica no se ha demostrado.
No resulta sorprendente que se haya descrito que todos los analgésicos antipiréticos
provocan agranulocitosis. Todos estos fármacos aparecerían en las historias farmacológicas en
pacientes con agranulocitosis puesto que la fiebre y el dolor son los síntomas iniciales de esta
enfermedad. La relación de casualidad entre los derivados de la pirazolona y la agranulocitosis
ha sido bien establecida. Además, en la mayor parte de trabajos se habían administrado
múltiples fármacos que podían ser la causa potencial de la enfermedad y los juicios sobre cuál
era el fármaco causante, tendieron a realizarse según la sospecha previa más que en base a
criterios científicos.
Los intentos realizados en los años 60 y 70 para cuantificar el riesgo, resultaron
insatisfactorios y las decisiones legislativas sobre el empleo de derivados de la pirazolona no se
basaron en datos científicos. Esta situación provocó el primer estudio epidemiológico analítico
clásico sobre la etiología farmacológica de la agranulocitosis y de la anemia aplásica, el
lnternational Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (lAAAS).
Para los salicilatos la tasa multivariante (riesgo relativo) se estimó en 1,6 pero tenía
una significación estadística limítrofe (intervalo de confianza del 95%:1,0). Para el paracetamol
no se halló ninguna asociación (tasa: 1,0). Se presentó una variabilidad regional en las
estimaciones de la tasa de riesgo para el empleo de la dipirona. En Ulm, Berlín y Barcelona
(agrupadas conjuntamente) fue de 23,7 (i.c. inferior 95%: 8,7), para lsrael (1980−1986) 2,0
(0,9). En Budapest y Sofía las estimaciones eran cercanas a la unidad, en Milán los datos eran
demasiado dispersos, mientras que en Estocolmo la dipirona no se empieaba. La fracción
etiológica para el empleo de la dipirona para Ulm, Berlín y Barcelona significó el 27% y la
estimación del exceso de riesgo de tales regiones en conexión con los ingresos hospltalarios
por agranulocitosis a partir de cualquier tipo de empleo de la dipirona en un periodo de 7 días
significó 1,1 casos por millón de usuarios.
13
La razón de la variación geográfica en el riesgo de agranulocitosis inducida por la

dipirona es muy misteriosa. Los esfuerzos realizados por los investigadores para detectar hasta
que punto la variación refleja problemas metodológicos o sesgos ocultos no ha proporcionado
una respuesta. Caso de que sean reales, las diferencias regionales podrían aportar una
importante referencia científica para comprender la etiología de la enfermedad.
Se han publicado casos clínicos de trombocitopenia autoinmune en individuos
expuestos a ácido acetilsalicílico y paracetamol. Estos fenómenos son raros y no hay
estimaciones cuantitativas del riesgo. De forma parecida, no se dispone de estimaciones
cuantitativas con respecto al riesgo de hemorragia por ácido acetilsalicílico en pacientes con
trastornos tales como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand y telangiectasia hereditaria.
4.2.5. Complicaciones gastrointestinales

Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de efectos secundarios
gastrointestinales por AINES que están en relación con el propio paciente, con la utilización de
otros fármacos y con los AINES en sí mismos (tipo, dosis y tiempo de tratamiento).
Los mecanismos por los cuales se generan las complicaciones al emplear AINEs es
debido al que al ser ácidos débiles en al contacto con el medio ácido gástrico adquieren
protones, convirtiéndose en una forma protónica, no ionizada, altamente liposoluble, que
atraviesa fácilmente la capa de moco y las membranas plasmáticas. En el interior celular
(alcalino) los AINES se ionizan (liberan H+) convirtiéndose en formas ionizadas hidrosolubles
que no difunden fácilmente a través de la membrana y quedan atrapadas en el interior celular.
Factores propios Fármacos Relativos a los No confirmados
del paciente asociados AINES
Edad > 60 años Corticoides Tipo Sexo femenino
Antecedentes Anticoagulantes Dosis Alcohol y tabaco

ulcerosos
Antecedentes de Tiempo de Enfermedades

hemorragia digestiva tratamiento crónicas
Helicobacter pylori
Grado de
discapacidad (artritis
reumatoide)
Factores de riesgo de los efectos secundarios digestivos por la

ingesta de AINES
14
Mecanismos de lesión gastroduodenal de los AINES)
El atrapamiento iónico daña la célula secundariamente por alteración de su

metabolismo y de la permeabilidad celular con retrodifusión de hidrogeniones e inhibición de
la fosforilación oxidativa, manifestándose morfológicamente como cariolisis, disrupción de las
uniones intercelulares, necrosis, erosiones y finalmente hemorragia .
Por tanto el proceso fisiopatológico generador de lesiones a nivel gastroduodenal se ría
doble. De forma directa mediante el acúmulo intracelular del fármaco y mediante la
estimulación de la secreción de ácido y pepsina. Indirectamente también causan lesión debido
aal inhibición de la síntesis de prostaglandinas. De forma más detallada, al inhibir la isoenzima
COX−1, encargada de la síntesis de las prostaglandinas, el daño se produciría en tres niveles:
 Preepitelial: disminuye la secreción y viscosidad del moco, los fosfolípidos de
membrana y la hidrofobicidad, así como la síntesis de bicarbonato.
 Epitelial: disminuye la proliferación celular e inhibe la formación de factores de
crecimiento plaquetario
 Postepitelial: disminuyendo el flujo vascular, produciendo adhesión leucocitari a y
aumentando los radicales libre y la síntesis de leucotrienos.
Gastritis Erosiva Duodenitis erosiva Úlcera gástrica
Lesiones endoscópicas por no opiáceos Grado 2 y 3
En cuanto a la clínica de las complicaciones gastroduodenales por ingesta de AINES,

puede ser de un amplio espectro . Aunque son muy variadas la prevalencia de síntomas y
lesiones endoscópicas proporcionadas en la literatura, los que toman un AINE presentarán
15
clínica dispéptica aproximadamente un 20% y algo más del 50% presentarán lesiones
endoscópicas. Aunque es más probable la presencia de lesiones entre pacientes sintomáticos,
se encontrarían lesiones en casi el 50% de los pacientes asintomáticos si se les realizará una
endoscopia .
Para clasificar las lesiones endoscópicas asociadas a AINE, según Graham, distingue 4
grados de menor a mayor severidad. Así, en el grado 0 no existen lesiones endoscópicas, grado
1 con presencia de múltiples petequias sin lesiones erosivas de la mucosa, grado 2 con
erosiones de la mucosa y grado 3 en donde se objetiva la presencia de una úlcera..
La medida primordial en el manejo de los efectos secundarios digestivos por AINES es
individualizar el tratamiento en cada caso y prescribir estos fármacos cuando estén realmente
indicados para evitar en la medida de lo posible la aparición de efectos secundarios severos. Se
deberá siempre que sea posible, utilizar otros fármacos (AINES selectivos inhibidores de la
COX−2) y si esto no es posible utilizar los AINES menos gastroerosivos, a la dosis mínima eficaz
y durante el menor tiempo posible.
AINE RIESGO RELATIVO

Ibuprofeno 1
Aspirina 1,6
Diclofenaco 1,8
Sulindac 2,1
Diflunisal 2,2
Naproxeno 2,2
Indometacina 2,4
Piroxicam 3,8
Ketoprofeno 4,2
Riesgo relativo de complicaciones

gastrointestinales según el tipo de AINE no selectivo
Cuando se produce una gastropatía por AINE, la primera decisión a tomar es qué hacer
con respecto al AINE. Siempre se que sea posible es preferible suspender y cuando esto ocurre
debemos recurrir a utilizar el AINE con menor capacidad lesiva, a la mínima dosis que sea
eficaz evitando la asociación con corticoides u otros AINES.
En la actualidad, existe numerosa evidencia científica que aconseja la utilización de
inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el tratamiento y prevención de la gastropatía por
AINES . Además se ha comprobado que su administración reduce la sintomatología aunque
ésta no esté asociada a lesiones endoscópicas . El misoprostol, análogo sintético de la
prostaglandina E 1, ha demostrado también en numerosos estudios su efectividad en la
profilaxis de la gastropatía por AINES. Se desaconseja su administración en ancianos debido a
los efectos secundarios habituales que presenta (sobre todo diarrea) que provocan la
suspensión del tratamiento.
El papel del Helicobacter pylori (otro factor fisiopatológico clave en la génesis de
lesiones gastroduodenales) no está totalmente clarificado en la actualidad, si bien se
16
recomienda erradicar en el caso de iniciar un tratamiento con AINES de novo y en el caso de

que el consumo sea crónico no es preciso siempre y cuando se administren IBP.
Con respecto al tipo de IBP a utilizar y las dosis, existen estudios que muestran la
efectividad de todos los utilizados actualmente, si bien será preciso identificar posibles
interacciones medicamentosas, habituales en pacientes polimedicados como pueden ser los
ancianos, realizando el seguimiento oportuno.
Por tanto, es preciso individualizar el tratamiento antiinflamatorio−analgésico en cada
paciente, tratando de evitar en la medida de lo posible la utilización de los AINES. La utilización
de los IBP (a dosis estándar) en la prevención de efectos adversos digestivos por la ingesta de
AINES (profilaxis primaria) está plenamente indicada. De igual manera, su administración es la
mejor opción terapéutica en el caso de presentar estas complicaciones o evitar su nueva
aparición una vez resueltas aquellas.
4.2.6. Intolerancia
Esta entidad nosológica se define como una enfermedad inflamatoria de la mucosa
precipitada por la ingesta de aspirina y otros AINEs y que se caracteriza en su forma más
clásica por la aparición de crisis de asma y rinitis. Aunque la primera descripción de la llamada
“tríada ASA” se atribuye a Widal, Abrami y Lermoyez en 1922, fueron Samter y Beers quienes
popularizaron en 1968 la asociación característica entre asma bronquial, poliposis nasal y la
intolerancia a AINEs. Aunque su patogenia es desconocida, la hipótesis más aceptada es la
teoría de la cicloxigenasa desarrolladapor Szczeklik a partir de 1975, la cual propone que estos
episodios no se deben a una reacción antígenoanticuerpo, sino a un efecto farmacológico del
medicamento, concretamentea una inhibición específica de la enzima cicloxigenasa.
De forma característica, estos pacientes presentan reactividad cruzada entre las
diferentes familias de AINEs, por lo que el paciente deberá evitar la ingesta de cualquier
fármaco perteneciente a ella.
Si bien la forma clásica es la que cursa con clínica respiratoria, también se han descrito
dentro de la intolerancia a analgésicos manifestaciones cutáneas en forma de episodios
agudos de urticaria y angioedema, así como exacerbación de los síntomas en pacientes con
urticaria crónica.
En algunos casos, pueden aparecer de forma simultánea síntomas respiratorios y
cutáneos, en las denominadas formas mixtas. Por otra parte, se ha visto que algunos pacientes
reaccionan de forma específica a un determinado AINE, por ejemplo pirazolonas y pueden
presentar cuadros sistémicos graves de anafilaxia. Los inhibidores de la COX−2 forman una
nueva familia de AINEs y, por tal motivo, inicialmente deben considerarse como no permitidos
en este tipo de pacientes. Su actividad selectiva para la isoforma COX−2, sin embargo, ofrece la
posibilidad de que en determinados casos puedan ser tolerados, lo cual es impredecible a
priori. Esta variabilidad en la tolerancia puede ser explicada por una selectividad incompleta
por la COX−2.
La primera comunicación que descarta la implicación de la inhibición selectiva de COX−
2 en los síntomas bronquiales del asma inducida por aspirina, fue realizada por Yoshida , en el
año 2000.
En 2001, miembros del The Celecoxib in Aspirin−Intolerant Asthma Group, confirmaron
la tolerancia a 200mg de celecoxib en pacientes con asma por aspirina previamente
confirmada por provocación bronquial con acetilsalicilato de lisina.
El 0,02% de pacientes en tratamiento con celecoxib presentaron cuadros de
hipersensibilidad manifestados como urticaria, angioedema, o edema de laringe.
17
Levy y Fink documentan mediante historia clínica el primer caso de anafilaxia

atribuible a celecoxib, obteniendo, sin embargo, pruebas cutáneas negativas a dicho fármaco.
Grob confirmael primer caso de anafilaxia a celecoxib en una paciente de 56 años, que al igual
que en el caso anterior presentó pruebas cutáneas en prick negativas .El hecho de quelas
pruebas cutáneas a celecoxib fueran negativas, la alta dosis necesaria para desencadenar los
síntomas y el período de latencia (40 minutos), hace pensar que en estas reacciones podría
estar implicado un mecanismo desconocido de hipersensibilidad no−inmediata a este fármaco.
Las reacciones anafilácticas y anafilactoides, incluyendo el edema laríngeo y
angioneurótico, urticaria generalizada, broncoespasmo, colapso vasomotor y muerte se han
descrito, especialmente tras la inyección parenteral de derivados de la pirazolona y AINES.
Kewitz y cols. describieron que el riesgo asociado con los derivados de la pirazolona no es más
alto que el de los opiáceos. La hipersensibilidad del AAS es más frecuente en personas con
asma, pólipos nasales, rinitis y urticaria crónica. Puede presentar reacciones cruzadas con los
derivados de la pirazolona y los AINES. Los rash cutáneos inducidos por dipirona, son
relativamente frecuentes .
En resumen, se han realizado algunos progresos durante esta década en la
investigación fármaco epidemiológica de los efectos adversos de los fármacos analgésicos
antipiréticos. Para algunos de los efectos importantes tales como hemorragia gastrointestinal ,
y agranulocitosis, se ha podido disponer de estimaciones cuantitativas. Desgraciadamente, las
consideraciones farmapolíticas no siempre han garantizado acciones legislativas con base
científica. Se han producido retrasos innecesarios al desvelar la etiología farmacológica del
sindrome de Reye. Sin embargo, la historia del síndrome de Reye ejemplificó la importancia y
el potencial de la investigación epidemiológica, igualmente en los problemas alteraciones
cardiovasculares.
Las reacciones adversas importantes a los analgésicos no opiaceos todavía deben
considerarse raras, pero la hemorragia gastrointestinal inducida por el no opiaceos parece ser
más frecuente de lo que se pensaba previamente y también puede presentarse tras el empleo
ocasional.
Todavía quedan cuestiones para contestar con respecto a la etiología y patógena de
estos efectos adversos. Para una reacción que se presenta una vez cada millón de
exposiciones (algunas veces en individuos con un historial de empleo frecuente en el
pasado sin que se presentaran efectos adversos) debe pensarse en una etiología
multifactorial.
Otros factores tales como los genéticos o los relacionados con una predisposición
ambiental se sugieren importantes en la incidencia de algunas de estas reacciones.
V. Analgésicos no opiáceos de uso más frecuente.

Características.
Citaremos los más empleados, de lo que expondremos las características
farmacológicas más determinantes y los consejos sobre el uso clínico, con el fin de
respetar la opción de empleo en función de la historia del paciente.
5.1. Acido acetilsalicílico
18
5.1.1. Farmacología
Con absorción muy rápida, estando en relación con el pH del medio, aumentada por la
existencia de aclorhidria y disminuida por la presencia de alimentos.
Síntesis del ácido acetilsalicílico
Aparecen niveles plasmáticos máximos entre 1−2 horas con un volumen de distribución
para el ácido acetilsalicílico 0,15−0,2 lƒKg y de 0,13 llƒKg para el ácido salicílico. La vida media
plasmática es para el ácido acetilsalicílico de 15−20 minutos, normalmente la cinética es de
primer orden, siendo hidrolizados a ácidos salicílicos en estómago, sangre e hígado, la
eliminación: es por vía renal en un 50−70% como ácido salicilúrico, 10−20% como glucurónidos
fenólicos, 5−10% como derivados acídicos 1−5% como ácido gentísico y 10% como ácido
salicilico.
IC 50 (µM) COX-1 COX-2 RATIO
cultivo celular (1) 9.6 16.6 0.6
cultivo celular (2) 0.3 50 0.006
sangre total 4.4 13.9 0.3
(1) Nberg y cols 1997

(2) Mitchell y cols 1993
COX selectividad del ácido acetilsalicílico
5.1.2. Uso Clínico
El ácido acetilsalicílico es, sin duda el más representativo de todos los salicilatos y el
más comúnmente utilizado. Es considerado como prototipo de todos los analgésicos no
opiáceos.
Cuyas acciones más importantes son:
 Antiinflamatoria: el efecto antiinflamatorio del ácido acetilsalicílico se admitió de forma
oficial y unánime en el simposio sobre analgésicos celebrado en Milán en 1965, a dosis
superiores a 4 gƒdía.
 Antipirética cuando la temperatura se encuentra patológicamente elevada.
 Analgésica frente a dolores muy diversos, cefaleas, dolores articulares, musculares..., a
dosis entre 1−3 gƒdía.
19
 Sobre metabolismo del ácido úrico: a dosis altas (6 a 10 gƒdía 0) aumentan la eliminación
de ácido úrico; por inhibir la secreción tubular de ácido úrico lo retiene y por inhibir la
reabsorción tubular proximal de ácido úrico lo elimina. −Sobre SNC estimula el centro
respiratorio dando lugar a hiperpnea e hipocapnia, lo que genera un cuadro de alcalosis
respiratoria, con metabolismo tisular alterado. Estimulando la producción de CO2 y
metabolitos ácidos por desacoplamiento de la fosforilización oxidativa, dando un cuadro
final de: acidosis mixta.
 Desplazan a las hormonas tiroideas de su unión a proteínas plasmáticas.
 −Acción tópica: irritantes−revulsivos, esclerosantes, bacteriostáticos, antifúngico,
queratolítico.
 Hematológica: dosis superiores a 5 gƒdía, disminuyen la síntesis de protrombina. Siendo
antiagregante plaquetario a dosis de 0,3−0,5 gƒdía.
Efectos secundarios
 Digestivos: dando lugar a irritación en mucosa gástrica, la cual puede erosionar, ulcerar
con hematemesis, y melenas. Este cuadro va acompañado de dispepsias, náuseas y
vómitos, cefaleas, zumbidos de oídos, y disminución de la agudeza auditiva.
 Hipersensibilidad: a salicilatos que cursa con edema angioneurótico, rinitis, poliposis
nasal, urticaria, brocoespasmo y disnea. Esta hipersensibilidad es cruzada con otros
AlNEs.
 En sangre: alteración de la coagulación, adhesividad plaquetaria, anemia hemolítica por
déficit de Glu−6−P−dH e hipoprotrombinemia.
 Salicilismo: por consumo prolongado de salicilatos, cuyas manifestaciones clínicas son:
náuseas−vómitos, somnolencia, confusión mental, sed, parestesias, sudoración,
hiperventilación, taquicardia, intolerancia a la glucosa, necrosis renal en papilas, a veces
alteraciones hemorrágicas.
 Intoxicación aguda: si las concentraciones plasmáticas son superiores a 200 mgƒml. Se
inicia con un cuadro de hiperventilación que da lugar a alcalosis respiratoria, que es
compensada con acidosis metabólica que favorece la hipocaliemia. Posteriormente se
produce una depresión del centro respiratorio, con acidosis respiratoria y metabólica, con
disminución de la reserva alcalina. La traducción clínica viene definida por: vértigo,
colapsos cardiovasculares, inquietud, locualidad, delirios, hipoprotrombinemia, miopía
transitoria, fiebre hemorragia en sábana gastrointestinal, anemia, alucinaciones,
convulsiones; si es grave, depresión del SNC y coma
Tratamiento
Recuperar la homeostasis orgánica. Corrigiendo: la acidosis metabólica, la
hipoglucemia, la hipocaliemia, la hipertermia. Mediante rehidratación alcalinización de la
orina, diálisis, lavado de estómago, bicarbonato sódico intravenoso o THAM.
Indicaciones
 Como analgésicos en: algias postoperatorias, algias postparto, síndrome paraneoplásico,
cefaleas, mialgias, artralgias, algias de estructuras tegumentales (no viscerales), migraña.
 En apartado locomotor: osteítis deformante (Paget), enfermedades reumáticas.
 En alteraciones del aparato cardiovascular: infarto de miocardio (dolor anginoso),
procesos tromboembólicos, púrpuras trombocitopénicas trombóticas, ductus arterioso
persistente, varices.
20
Contraindicaciones
 Relativas: pacientes con dispepsias o lesiones de la mucosa gástrica, gota,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática. Extremar las precauciones en: niños,
deshidratados, alérgicos.
 Absolutas: ante proceso intestinal sangrante, hemofílicos. Enfermos con déficit de
vitamina K y coagulopatías, si existe hipersensibilidad a salicilatos, niños menores
de 1 año.
Interacciones
 Potencian sus efectos tóxicos: los dicumarínicos, el alcohol, las sulfonilureas, los
barbitúricos, el metrotexato, los sedantes.
 Acortan la eficacia terapéutica: el probenecid, la sulfinpirazona.
 Los salicilatos, más hidróxido de Al o Mg disminuyen los niveles plasmáticos de
salicilatos.
 Los salicilatos más óxido de Mg, retrasan la absorción.
 Disminuyen la unión a proteínas plasmáticas: la cloxacilina, la dicloxacilina, la
nafcilina, la oxacilina, la bezilpenicilina, la fenoximetilpenicilina. Interaccionan con:
los betabloqueantes, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los corticoides, el
diclofenac, la furosemida, el metotrexato, el paracetamol, la espirolactona.
 Interfieren: la determinación de: albúmina sérica, bilirrubina, compuestos
cetónicos, glucosa, ac. 5−hidroxiindolacético, ac. vanilmandélico en orina.
 Altera los niveles plasmáticos de: teofilina, iodo, T3 T4, acido úrico, amilasa.
 Altera la eliminación de bromoftaleina.
Dosificación
Adultos: Acción analgésica−antipirética 500 mgƒ4−6h vía oral hasta un maximo de 4
gƒdía. Acción antiinflamatoria 3−8 gƒdía en 4−6 tomas. Niños: 10−25 mgƒkgƒdía v.o. en dosis
fraccionadas cada 4−6 horas. Si existe proceso reumático podemos incrementar hasta 60−80
mgƒkgƒdía.
5.2. Ibuprofeno
Administrado por vía oral se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, llegando a los
niveles plasmáticos máximos a la 1−2 horas de haber sido ingerido. Por vía rectal se tarda más
en alcanzar esos niveles máximos. Se suele unir a proteínas en un 99%. Volumen de
distribución de 0,1 a 0,15 IƒKg. Su vida media 2 horas. Pasa la barrera placentaria, llega al
líquido sinovial, y se elimina por orina., inhibe la cicloxigenasa.
21
Síntesis del Ibuprofeno
5.2.2. Uso Clínico

Igual que el resto de los antiinflamatorios antitérmicos analgésicos. Sus efectos
gastrointestinales parecen tolerarse mejor que los de los salicilatos.el efecto secundario más
frecuente son las molestias gastrointestinales, incluso llegando a la ulceración y a la
hemorragia.

(2) Berg y cols 19997
(3) Brideau y cols 1996
COx seletividad del

Ibuprofeno
También podemos encontrarnos con un Síndrome de Stevens−Johnson, caracterizado

por: prurito, rash cutáneo, broncoespasmo, eritema multiforme, edema laríngeo y urticaria.
Se han descrito casos de: hepatitis tóxica, alopecia, insuficiencia renal, trastornos
hematológicos: agranulocitosis, leucopenia y anemia hemolítica. Síndrome meníngeo aséptico.
Alteraciones de la visión: escotoma, visión borrosa, ambliopía tóxica, modificaciones en la
percepción de colores. Trastornos gastrointestinales: diarrea, constipación. A veces hace
resurgir un proceso tuberculoso antiguo.
Entre las indicaciones nos encontramos: artritis reumatoide, poliartritis juvenil, gota,
osteoartrosis, coxartrosis, gonartrosis, osteoartrosis, Síndrome de Bartter, dismenorrea,
dolores postparto, contunsión de tejidos blandos, cirugía oral y oftálmica, lumbago, bursitis,
22
periartritis. Todas estas indicaciones se basan en el efecto antiinflamatorio analgésico

antitérmico que posee el Ibuprofeno.
Se administrara con precaución en enfermos con vasculopatías, problemas de
coagulación y ulcus péptico.No se debe administrar a los alérgicos a salicilatos ni junto con
aspirina.
 Dosis de ataque: 200−400 mg.
 Dosis de mantenimiento: 600−1.200 mgƒdía en varias tomas con comida.
 Dosis máximaƒdía 2.400 mg.
 Dosis en niños: 10−20 mgƒKg. Dosis maxima de 500 mgƒdía en los niños, que pesen
menos de 30 Kg.
 Si se asocian a glucocorticoides disminuiremos las dosis.
5.3. Naproxeno
De absorción rápida en el tracto gastrointestinal. Niveles plasmáticos máximos, 2−4
horas postadministración. Vida media de 12−15 horas. Unión a proteínas plasmáticas en un
99%. Se elimina en orina el 95%, y parcialmente en la leche. Pasa la barrera placentaria y la
hematoencefálica.
Estructura del Naproxeno
5.3.2. Uso clinico

Suele ser de los AINES mejor tolerados.
 Trastornos digestivos más frecuentes son: náuseas, vómitos, diarreas,
constipación, si por vía rectal molestias anales, melenas, úlcera gastroduodenal y
lesiones hepáticas.
 Alteraciones nerviosas: cefaleas, vértigos, somnolencia, pérdida de conocimiento
transitorio, irritabilidad, depresión, insomnio.
 Sordera pasajera.
 Muy poco frecuente: agranulocitosis, prurito y alteraciones cutáneas, reacción
alérgica, descompensación de la insuficiencia cardiaca, descenso del poder de
contracción uterina en parto.
23
(1) Giersen y cols 1995

Cox Selectividad del Naproxeno
Está contraindicado en pacientes con úlcera gastroduodenal, en embarazadas y

mujeres lactantes, en los pacientes con insuficiencia renal y en los que poseen alergia a los
antiinflamatorios acídicos.
Disminuye el poder de la furosemida como diurético, con los anticoagulantes
dicumarinicos desplazándolos en su unión a proteínas plasmáticas,los antiácidos disminuyen
su absorción por vía digestiva, la asociación naproxeno y aspirina disminuye los niveles
plasmáticos de aspirina, la asociación naproxeno y probenecid aumenta los niveles plasmáticos
de naproxeno.
Se puede emplear, como antitérmico y analgésico su efecto es semejante a la aspirina
pero con mejor tolerancia, como antiinflamatorio está indicado en: Espondiloartritis, Síndrome
de Bartter, poliartritis, fiebre reumática, dismenorreas, menorragia, como uricoeliminador en
la gota.
Posología:
250 mgƒdía en dos tomas cada 12 horas. Se puede llegar a 1.000 mg.
En niño > 5 años 10 mgƒKg pesoƒdía en dos tomas cada 12 horas.
5.4. Diclofenaco sódico
Con niveles máximos plasmáticos a las 2 horas de administrarlo. 90% unido a
proteínas. Eliminación por vía renal y también por bilis. Volumen de distribución: 0,15−0,25
IƒKg. Semivida plasmática de 1,5 horas.
24
Síntesis del Diclofenaco

Sódico
5.4.2. Uso Cínico

A veces aparecen náuseas, vómitos, diarreas y gastralgia, que ceden sin necesidad de
retirar el tratamiento. Raramente existe elevación de transaminasas, exantema, edemas,
alergias en enfermos sensibles a la aspirina.
(1) Churchill y cols 1996

Cox Selectividad del Diclofenaco
Sódico
El cuadro de intoxicación se manifiesta con: irritabilidad, mioclonias, cefaleas, vértigos,

ataxias, convulsiones, agitación motora; alteraciones digestivas con náuseas, vómitos, diarrea,
ulcus gastroduodenal; oliguria, ictericia.
Su tratamiento consistirá en: retirar el fármaco del estómago mediante lavado
gástrico, en evitar las convulsiones mediante diazepam o fenobarbital y descender los niveles
plasmáticos con diálisis.
Diclofenac puede dar lugar a alteraciones de la coagulación, por ser antiagregante
plaquetario, lo que plantea un cuidado espedai con la asociadón de anticoagulantes oraies.
Las indicaciones son como antiinflamatorio y analgésico en procesos osteoarticulares
como: artritis reumatoide, lumbalgias, poliartritis...
25
Se utiliza como analgésico y antitérmico en traumatismos que han producido

tumefacción inflamatoria.
Está contraindicado en enfermos con ulcus gastroduodenal. No se han descartado
posibles efectos teratógenos, por lo que, no se recomienda en embarazadas.
En pacientes alérgicos a otros inflamatorios no esteroideos, ya que existe sensibilidad
cruzada con ellos.
5.5. Indometacina
Por vía oral se absorbe bien por intestino, con bicarbonato sódico y con hidróxido de
aluminio. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan a 1ƒ2 a 2 horas tras la administración.
Vida media plasmática: 2−3 horas. Se une el 90% a proteínas plasmáticas. Es capaz de cruzar la
barrera hemato−encefálica.
El metabolismo es hepático y se elimina por heces, orina, bilis y secreción láctea.
Síntesis de la Indometacina
5.5.2. Uso clínico

Los niveles tóxicos se manifiestan cuando existe en sangre 10 mgƒml, encontrándose
efectos secundarios con niveles 6 mgƒml., según estadísticas recientes el 35% de los pacientes
tratados con indometacina presentan algún efecto secundario y el 20% se agravan, siendo
necesario retirar el tratamiento.
26
(1) Churchill y cols 1996

(2) Berg y cols 1999
Síntesis de la Indometacina
Efectos secundarios
 Cefaleas frontales pulsátiles.
 Gastrointestinales: náuseas, vómitos, ulcus gástrico, sangrado intestinal, diarrea y
rectorragia si se administra por vía rectal. Pancreatitis aguda (frecuente). Hepatitis
tóxica cuadro ictérico (muy grave).
 Vértigos, acúfenos, relacionados con SNC: obnubilación, somnolencia, temblores,
confusión mental, visión borrosa, insomnio...
 Con menor frecuencia encontramos: depresiones, psicosis, confusión,
convulsiones, síncope y coma. Se han descrito suicidios.
 Neuropatía periférica.
 Reacciones de hipersensibilidad. Existen cuadros cruzados con la hipersensibilidad
a aspirina. (Broncoespasmo, rashes, edema angineurótico).
 Hematológicamente: anemia por sangrado intestinal crónico, neutropenia,
 trombocitopenia (sobre todo), anemia aplásica y agranulocitosis. Alteraciones de
coagulación: epíxtasis y hemorragias vaginales.
 Oftalmología: retinopatía, opacidad corneal, alteración agudeza visual.
 Metabolismo: hiperkaliemia, hiperglicemia e hipoaldosteronismo. A veces cuadros
de porfiria.
 Efecto paradójico en artropatía agravándola.
Esta indicado en patología reumática, como antiinflamatorio en procesos inflamatorios
de partes blandas, dismenorreas, gota aguda, prevención del parto prematuro, fiebres
resistentes en enfermedad de Hodgkin, edemas musculares, osteomielitis; como analgésico en
la enfermedad de Reiter, en neonatos en los que la persistencia del ductus les implique una
insuficiencia cardiaca, hipotensión ortostática, también es útil en reacción lepromatosa,
migraña, cólicos nefríticos y glomerulonefritis, asmáticos con enfermedad respiratoria
asociada.
27
Contraindicaciones
 Contraindicado en enfermos con ulcus péptico e hipersensibilidad a los salicilatos,
en pacientes que vayan a utilizar maquinaria peligrosa o conducir, en insuficientes
hepáticos. En: nefropatía, coagulopatía, epilepsia, parkinsonismo, trastornos de
índole psiquiátrico en el anciano. En pacientes con tratamientos prolongados
deben ser sometidos a controles oftalmológicos y sanguíneos.
 No se recomienda en embarazadas y en mujeres lactantes.
 No debe darse junto a diflunisal. Los antiácidos como el carbonato magnésico,
hidróxido de aluminio e hidróxido magnésico disminuyen su absorción.
 Puede reducir la acción antihipertensiva de betabloqueantes, diuréticos tiazídicos
y furosemida.
 Asociados a glucocorticoides las ulceraciones gastrointestinales son más
frecuentes.
Posología
 Por vía Oral la dosis es de 20−50 mgƒ2−3 vecesƒdía asociando leche o antiácidos o
tomándolo tras las comidas.
 Para dolor nocturno yƒo rigidez matutina 100 mg al acostarse.
 Dosis máxima 200 mgƒdía.
 Duración del tratamiento: 5−14 días, las dosis de mantenimiento se ajustarán en
función del paciente y resultados.
 Vía Rectal: 100 mg al acostarse y otros 100 mg al levantarse a la mañana siguiente.
 En un cuadro de gota: 50 mgƒ3−4 vecesƒdíaƒ2−3 días (5).
 En un ductus arterioso persistente: 2−3,75 mgƒkgƒdurante 2 días.
5.6. Sulindaco
Insoluble en agua, su poder de actuación se debe a su metabolismo sulfurado, 500
veces más potente como inhibidor de la ciclooxigenasa. Pero en general su poder terapéutico
es menor que el de la indometacina. Por otra parte posee rapidez de acción, buena tolerancia
gastrointestinal y vida media más prolongada (permite dosificación cada 12 horas).
28
Síntesis del Sulindaco
5.6.2. Uso clínico
Indicaciones
 Procesos reumatológicos.
 Enfermedades inflamatorias osteoarticulares: osteoartritis, espondilitis
anquilosante, periartritis escapulohumeral, tenosinovitis, artritis gotosa,
traumatismos artioculares y de partes blandas, inflamaciones en general.
(1) Riendeau y cols. 1997

(2) Warner y cols. 1999
Cox selectividad del Sulindaco
29
Contraindicaciones
 En enfermos con hipersensibilidad al fármaco.
 En pacientes que han sufrido ataques de asma con antiinflamatorios no
esteroideos.
 Pacientes con sangrado activo gastrointestinal.
 No dar a niños, embarazadas o lactantes.
 Precaución en enfermos con: úlcera péptica activa, tratamiento anticoagulante o
hipoglucemiantes orales.
 Incompatibilidades: el probenecid aumenta los niveles plasmáticos de sulindac y
de su metabolito sulfona y menos del metabolito sulfuro. En general es mejor
tolerado que la indometacina, pudiendo provocar los mismos efectos secundarios
que ésta, remitiendo generalmente al reducir la dosis.
Se han descrito cuadros de neumonitis tóxica y de necrólisis epidérmica, siendo las
dosis de 200 mg cada doce horas, junto a alimentos. No se recomiendan dosis superiores a 600
mgƒdía.
5.7. Peroxicam
Presenta una absorción oral y rectal buena. Vida media de unas 38 horas por vía oral y
40 horas por vía rectal, pero en función de variaciones en cada individuo. Se une en un 99,3 a
proteínas plasmáticas. Eliminación por aclaramiento renal.
Síntesis del Peroxicam
5.7.2. Uso Cínico

Sus acciones son como analgésico, antipirético, antiinflamatorio, antiagregante
plaquetario. Dentro de los efectos secundarios los más frecuentes son:
30
Efectos secundarios
 Gastrointestinales: son los más frecuentes, pero normalmente no es necesario
retirar el tratamiento.
 Necrosis papilares renales.
 Interacción con el periodo motor del parto.
 Alargan el tiempo de Quick al asociarlos a anticoagulantes.
 Cefaleas y mareos.
(1) Giersen y cols. 1995

(2) Berg y cols. 1997
(3) Patrignani y cols. 1996
Cox selectividad del Peroxicam
Indicaciones
Esta indicado en artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante,
alteraciones músculo esqueléticas agudas, artritis reumatoide juvenil, ataque agudo de gota,
traumatismos músculo esqueléticos, dolores postparto.
Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a esta sustancia o con ulcus péptico.
Posología
La dosis oral es de 10−20 mgƒdía. Puede aumentarse a 40 mgƒdía en casos agudos. En
gota aguda dosis de 40 mgƒdía en una sola toma el primer día y 40 mgƒdía en varias tomas los
días siguientes.
5.8. Ketorolaco
5.8.1. Famacología
La absorción de ketorolaco es rápida y completa. Las concentraciones plasmáticas
máximas se alcanzan entre los 30 ó 40 minutos después de su administración oral, y a los 40 ó
50 de la administración intramuscular.
31
Síntesis del Peroxicam
Ketorolaco no sufre un grado significativo de metabolismo presistémico, y estudios

realizados en voluntarios sanos indican que la biodisponibilidad oscila entre el 81 y casi el
100%. La vida media de ketorolaco en el plasma oscila entre las 5 y 7 horas, según la edad del
paciente; en sujetos jóvenes sanos la vida media en plasma es de 5,3ƒ1 hora y sujetos ancianos
sanos es de 7ƒ1,4 horas.
El volumen de distribución de ketorolaco es bajo, ya que más del 97% se liga a
proteínas plasmáticas. La vía de eliminación metabólica más importante de ketorolaco es la
conjugación con ácido glucurónico.
Actúa inhibiendo la ciclooxigenasa, en el metabolismo del ácido araquidónico, y de ese
modo inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Como consecuencia, desensibiliza los
receptores nerviosos sensitivos periféricos y amortigua la génesis de la sensación dolorosa a
nivel de receptores nociceptivos periféricos; este bloqueo impide la captación y propagación
de la sensación dolorosa hacia los centros nerviosos medulares y cerebrales. La intensidad del
dolor es aliviada o totalmente eliminada.
32
(1) Jett y cols. 1999

(2) Berg y cols. 1999
Cox selectividad del Peroxicam
5.8.2. Uso clínico

La casuística de reacciones adversas ha sido establecida a través de la amplia
experiencia clínica mundial con ketorolaco. Las reacciones adversas detectadas con ketorolaco
tanto en la fase experimental como en la fase de postcomercialización, son las atribuibles a
cualquier AINE; y se centran principalmente en el tracto gastrointestinal (estreñimiento,
diarrea, dispepsia dolor gastrointestinal, náuseas) y en el sistema nervioso central (vértigos,
cefaleas, insomnio, excitabilidad, somnolencia). Las reacciones adversas suelen ser reversibles,
de baja intensidad y dosis dependientes.
En diferentes estudios se ha comprobado que la RAM (reacciones adversas por millón
de prescripciones) para ketorolaco sería:
 RAM totales 31 casos por millón de prescripciones.
 RAM digestivas 11 casos por millón de prescripciones.
 Muertes 1,9 casos por millón de prescripciones.
En cuanto a otros AINE de uso frecuente, los RAM totales oscilan desde 13,2 para el
ibuprofeno hasta 68,1 para el piroxicam; las RAM digestivas de 6,6 para ibuprofeno hasta 58,7
para piroxicam; en cuanto a las muertes van de 0,7 para ibuprofeno hasta 6,2 para piroxicam;
comprobando según estos datos que ketorolaco se encuentra siempre en el rango inferior de
riesgo.
A instancias de la FDA se ha realizado en Estados Unidos un estudio sobre la seguridad
de ketorolaco comparada con la de analgésicos opiáceos (estudio del profesor Strom), este
estudio se llevó a cabo durante casi dos años en 35 hospitales, en pacientes hospitalizados que
requerían analgesia. Al tratarse de fármacos con mecanismos de acción y perfil distintos los
efectos adversos encontrado en ambos grupos fue diferente, tal como ya se había previsto. En
el grupo de ketorolaco apareció un ligero aumento del sangrado gastrointestinal y
postoperatorio especialmente en pacientes ancianos, ya que estas reacciones adversas son
atribuíbles a cualquier AINE. Por otro lado, también en el grupo ketorolaco, se constató una
33
disminución en el riesgo de reacciones alérgicas, en el riesgo de complicaciones clínicas, un

marcado descenso en el riesgo de infarto de miocardio y una disminución en el riesgo de
muerte.
El Ketorolaco trometamol, es un AINE con un marcado efecto analgésico y una
potencia antiinflamatoria mucho menor, por lo tanto está especialmente indicado para el
tratamiento del dolor agudo. Ketorolaco pertenece al grupo de los derivados del ácido
pirrolacéticQ
Ketorolaco ha demostrado ser una alternativa terapéutica en el tratamiento del dolor
desde leve o moderado hasta severo.
La dosis orales de 10 mg, también ha mostrado ser tan efectivo como 1.000 mg de
paracetamol asociado a 60 mg de codeína, 400 mg de ibuprofeno, 100 mg de fenilbutazona, 50
mg de diclofenaco, 100 mg de propoxifeno asociado a 100 mg de AAS, y 100 mg de
defenazona.
Se debe contraindicar en pacientes con hipersensibilidad a antiinflamatorios no
esteroideos. Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada con el AAS. No se recomienda
durante el embarazo o la lactancia.:
Administración oral: 10 mg hasta cuatro veces al día hasta siete días.
Administración parenteral: IM o IV, 50 mg hasta 90 mg al día, durante dos días.
5.9. Paracetamol
Con buena absorción gastrointestinal. Se une un 20−50% a proteínas plasmáticas.
Siendo la vida media de 1−4 horas. Con metabolización hepática y eliminación renal.
Síntesis del Paracetamol
5.9.2. Uso Clínico

Las acciones son: analgésico, antitérmico, no antiinflamatorio, no antiplaquetario.
Efectos secundarios:
Poco frecuentes y de menor gravedad:
34
 Las lesiones en piel y mucosas, necrosis hepática si damos de 10−15 g, alteraciones

sanguíneas: agranulocitosis, pancitopenia, trombocitopenia,
metahemoglobinemia, anemia hemolítica ligada al déficit de Glu−6−P−dH.
 Fiebre farmacológica.
 Nefritis intersticial.
 Intoxicación aguda: náuseas, vómitos, cianosis. anorexia y dolor abdominal.
 Posteriormente encontramos aumento de la bilirrubina con ictericia y aumento del
tiempo de protrombina. Un estado de acidosis metabólica con intolerancia a la
glucosa y glucosuria.
 Puede surgir una encefalopatía hepática que puede conducir al coma y muerte.
(1) Mitchell y cols. 1993

(2) Warner y cols. 1999
(3) Cryer y cols. 1998
Cox selectividad del Paracetamol
Tratamiento
Vaciado y lavado gástrico con un purgante (sulfato sódico 30 mg en 250 ml de agua) y
carbón vegetal. Forzar la diuresis.
Contraindicaciones
Contraindicado en individuos alérgicos al paracetamol, en pacientes con insuficiencia
renal yƒo hepática.
Se usa como antiálgico y antipirético en pacientes donde no se pueden administrar los
derivados acídicos.
Util en: cefaleas, algias estomatológicas, cuadros gripales febriles.
Posee unas ventajas sobre el AAS por poder utilizarse: en alérgicos a saliciiatos,
enfermos con coagulopatía e intolerancia gástrica, en tratamientos con anticoagulantes orales
y en pacientes con asma, uicus, hiperuricemia, aritis gotosa.
Interacciones: paracetamol más alcohol o fenobarbital pueden dar un cuadro de
hepatotoxicidad.
Con anticoagulantes orales, cloranfenicol y antiepilépticos.
Posología es de 500−1000 mgƒ4−5 horas, siendo la dosis máxima: 600−800 mgƒ3 horas.
35
5.10. Metamizol
El metamizol se absorbe bien por vía oral con un Tmax de 1−1,5 horas que se acorta
cuan− I do se ingiere en solución (tabla 5−2). El me tamizol no es detectable como tal en el
plasma porque se metaboliza de forma inmedia−I ta. Ya en el tubo digestivo es hidrolizado no
enzirnáticamente para convertirse en 4−metilaminoantipirina, la cual pasa después a t−
aminoantipirina, ambas activas. Además es netabolizado en 4acetil y 4−forrnilaminoan:ipirina y
en otros productos, todos ellos inac:ivos. Se distribuye por todo el organismo a :avor del agua
corporal; los metabolitos actiTOS se unen escasamente a proteínas plasmáicas (40−60 %) y
tienen una semivida de 3−6 loras, la cual llega a duplicarse con la edad. el aclaramiento renal
del metamizol es de 50 nJƒmm y su volumen de distribución es de 1,2 lƒkg.
Síntesis del Metamizol
5.10.2. Uso clínico

Algunos autores consideran que el metamizol es un profármaco que en el organismo
se convierte en dos productos activos. El metamizol se utiliza fundamentalmente por su
actividad analgésica y antitérmica. La acción analgésica es dosis−dependiente, alcanzándose el
máximo con metamizol a la dosis de 2 g.; esta dosis consigue efectos antiálgicos comparables a
36
los de dosis bajas de opiáceos (50−75 mg de meperidina, 6−8 mg de morfina). En su acción

analgésica parece existir un componente sobre el SNC.
(1) Campos y cols. 1999

Cox selectividad del Metamizol
Aunque es difícil hacer comparaciones en los tipos de dolor moderadoƒmedio, la

eficacia del metamizol (en base al peso) y el techo antiálgico son superiores a los del
paracetamol, si bien en dolores moderados el paracetamol tiene otras ventajas. En
comparación con el AAS, la eficacia parece ser similar a igualdad de base y de vía de
administración, pero las pirazolonas son menos agresivas sobre la mucosa gástrica y no
producen complicaciones hemorrágicas. En las plaquetas produce inhibición de la
ciclooxigenasa, por lo que reduce la síntesis de TXA2, pero, a diferencia del AAS, la inhibición
es competitiva. El metamizol ejerce una ligera acción relajante de la fibra muscular lisa, por lo
que es útil en dolores de tipo cólico, sola o asociada a otros espasmolíticos o anticolinérgicos.
Destacan como efectos secundarios , la agranulocitosis provocada por ant1ticuerpos
antileucocitarios específicos y la anemia aplásica, razón por la que su empleo fue muy
restringido en otros países, pero en España se utilizan muy ampliamente, sobre todo el
metamizol. La incidencia real de agranulocitosis, sea cual fuere la causa, es baja: alrededor de
5−8 casos por millón de habitantes y año; la de anemia aplásica es de 2−3 casos por millón de
habitantes y año. El riesgo relativo de agranulocitosis por metamizol es alto, superior al de
otros analgésicos, mientras que el de anemia aplásica con cualquier pirazolona es muy bajo. El
riesgo de agranulocitosis es mayor en la mujer que en el hombre y aumenta con la edad.
Pueden producir otras leucopenias, trombocitopenias y reacciones cutáneas (lnternational
Study, 1986).
Su acción sobre la mucosa gástrica es escasa si se compara con la de otros AlNE, pero
si se fuerza la dosis de metamizol (p. ej., tomando con frecuencia por vía oral la solución de
una ampolla que contiene 2 g) llega a producir claras lesiones gástricas.
A dosis elevadas el metamizol produce decaimiento, aturdimiento e
hipotensión,alteraciones renales Puede potenciar la acción de otros depresores del SNC. En la
intoxicación aguda puede llegar a provocar convulsiones y coma, parada respiratoria y cuadros
de insuficiencia hepática.
37
La aplicación más importante de la dipirona es la antiálgica, debido a que no produce

tantas molestias gástricas como el AAS y a que, dentro de los analgésicos menores, su eficacia
es elevada. Su empleo habitual debe ser por vía oral (500 mg cada 6−8 h), pero en dolores de
mediana intensidad (postoperatorios no intensos, cólicos, ciertos dolores neoplásicos, crisis de
jaquecas, etc.), se administra por vía i.m. o i.v. lenta, a dosis de 1 a 2 g cada 8 horas.
VI. Otros Analgésicos no opiáceos de nueva generación

Existen un grupo de fármacos de reciente aparicion que actuan de forma más o menos
específica sobre la Cox−2.
En teoría, los inhibidores específicos de la COX−2 ofrecerían la perspectiva de una
mejor tolerancia y seguridad digestiva al precio de una eficacia conservada en el tratamiento
de enfermedades con dolor crónico corno la artritis reumatoide o la osteoartritis invalidante.
Por tanto, la aparente ausencia de alteraciones digestivas de los inhibidores selectivos de la
COX−2 sugiere un uso incrementado en la clínica en los próximos años. Sin embargo, dada la
implicación de la COX−2 en diversas enfermedades, además de la inflamación y de las
enfermedades reumáticas, queda aún mucho por aprender sobre las acciones pleiotrópicas de
este enzima.
Aunque la idea existente en la actualidad del efecto beneficioso de la inhibición
especifica de la COX−2 esta bien consolidada, datos recientes sugieren que en algunos modelos
experimentales las prostaglandinas pudieran ser beneficiosas en la resolución de la
inflamacion o en el daño tisular. En un modelo de inflamación pleural inducido por la inyección
local de carragenina se observó que durante la fase temprana, en la cual existe acúmulo de
células polimorfonucleares, la COX−2 puede ser proinflamatoria. Sin embargo, en la fase tardía,
en la cual predominan las células mononucleares, la COX−2 podría regular la inflamación aguda
generando una serie de prostaglandinas tales como las de la familia de la ciclopentenona.
Aunque los datos de este estudio no son extrapolables a las enfermedades con dolor crónico
de origen inflamatorio, sugieren, por el contrario, la necesidad de estudios aclecuados a largo
plazo en este tipo de pacientes pacientes. de AlNEs clásicos durante varios meses, e incluso
años, no ha logrado demostrar de manera .
Está aún por determinar si dosis mayores de los inhibidores de la COX−2 utilizadas de
manera crónica evitarían la aparición de accidentes digestivos. Los efectos de la inhibición
crónica de la COX−2 a nivel renal tampoco son conocidos y deben ser estudiados, en particular
en pacientes de riesgo (enfermedades renales o cardiovasculares previas, u otras). Como es
lógico, tampoco son conocidas las repercusiones a largo plazo de una inhibición crónica de la
COX−2 en los tejidos en que no exista inflamación.
Aunque es esperable que los inhibidores específicos de la COX−2 tengan un gran
impacto en el tratamiento de la inflamación y la analgesia, no esta aún plenamente
demostrada su superioridad real en relación a los inhibidores preferenciales de la COX−2 en
situaciones clínicas concretas. En la actualidad ycomo consecuencia de las complicaciones
cardiovasculares hay que mantenerse expectante pendiente de los nuevos datos que aporte la
FDA y la EMEA (la agencia europea del medicamento) decida a lo largo de este mes si
finalmente tomará algún tipo de acción acerca de esta familia de modernos analgésicos, no
obstante pensamos como Sandra Kweder que hasta el momento "no creemos que haya
suficientes datos disponibles que sugieran un 'efecto de clase'".
Las diferencias en el diseño en los estudios clínicos publicados (dosis, duracion del
tratamiento, enfermedades estudiadas, etc.) hace difícil obtener conclusiones directas sobre la
38
superioridad manifiesta en materia de seguridad de los inhibidores específicos versus los

preferenciales. Nosotros por el interes que tienen estos fármacos y las espectativas que
presentan los citaremos de forma somera, divididos en dos grupos.
6.1. Inhibidores preferenciales de la COX -2
6.1.1. Meloxicam
Farmacología
Es una enolcarboxamida relacionada con el piroxicam. En diversos ensayos se ha
estimado que el meloxicam es entre 3 y 7 veces más selectivo para la COX−2. Por esta
selectividad restringida algunos autores han denominado a este AINE como inhibidor
preferencial de la COX−2. El meloxicam tiene una vida media de alrededor de 20 horas, lo que
permite una dosificación diaria.
Síntesis del Meloxicam
Uso clínico
Su efecto antiinflamatorio es similar o mejor que los de otros AINEs en modelos
animales y su índice terapéutico es mayor. En voluntarios sanos, dosis de 7,5 o 1 5 mg de
meloxicam indujeron menos lesiones en la mucosa gastroduodenal, observada por
gastroscopia, que 20 mg de piroxicam, apreciándose una diferencia significativa entre la dosis
de 7,5 mg de meloxicam y piroxicam. En ensayos clínicos comparativos, el meloxicam fue por
lo menos tan eficaz como piroxicam y naproxeno en pacientes con artritis reumatoide, y que
diclofenaco y piroxicam en pacientes con osteoartritis. En ensayos de tolerahilidad en gran
escala, 7,5 mg diarios de meloxicam causaron significativamente menos efectos adversos que
100 mg diarios de diclofenaco.
39
(1) Churcill y cols. 1996

(2) Campos y cols. 1999
(3) Patrignani y cols. 1997
COx selectividad del Meloxicam
En un modelo experimental de artritis en el conejo se ha observado que 1 mgƒkg día

de meloxicam es tan eficaz como 1 5 mgƒkg de diclofenaco en la reducción del número de
polimorfonucleares en el líquido sinovial. Por el contrario, sólo meloxicam fue capaz de
disminuir los niveles de la COMP (cartilage oligomeric matrix protein), proteína que está
siendo considerada como un marcador de daño articular. Por tanto, estos datos preliminares
sugerirían que el meloxicam, por mecanismos aún desconocidos, ejercería un cierto efecto
condroprotector.
Esta indicado en artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante,
alteraciones músculo esqueléticas agudas, artritis reumatoide juvenil, ataque agudo de gota,
traumatismos músculo esqueléticos, dolores postparto.
Las contraindicaciones son :pacientes con hipersensibilidad a esta sustancia o con
ulcus péptico.
Por vía oral se emplea a dosis 20 mgƒdía. Puede aumentarse a 40 mgƒdia en casos
agudos. En gota aguda dosis de 40 mgƒda en una sola toma el primer día y 40 mgƒdía en varias
tomas los días siguientes.
6.2. Inhibidores selectivos de la COX-2
Los inhibidores selectivos COX−2 (COXBIX) surgieron hacia el final de la década pasada
con el objetivo de constituirse rápidamente en los medicamentos de elección en el
tratamiento del dolor agudo y crónico.
Tales expectativas no solo estaban basadas en los diferentes estudios donde se
comprueba su eficacia, sino en su excelente tolerabilidad a nivel gastrointestinal. Una segunda
ventaja respecto de los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) tradicionales esta cifrada en el
hecho de que no disminuyen la agregación plaquetaria lo cual los posiciona como atractivos
medicamentos para uso perioperatorio. Si a todo esto se agrega el que generalmente están
exentos de los efectos secundarios asociados a los opiáceos (nausea, mareo, vomito,
40
constipación, somnolencia, depresión cardiorrespiratoria, etc...) resulta fácil entender el auge

que han tomado estos fármacos a lo largo de los últimos cuatro años.
En la actualidad están comercializados o próximos Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib y
Parecoxib; este último es el único de presentación parenteral (endovenosa o intramuscular).
Se espera que a mediano plazo contemos con un sexto protagonista: Lumiracoxib.
A pesar de sus bondades, este grupo de medicamentos ha sido impugnado en diversas
áreas entre las que destacan la cicatrización de las ulceras y heridas, el remodelamiento óseo,
por ejemplo después de una fusión espinal, y finalmente su seguridad cardiovascular. Ninguno
de estos señalamientos ha aportado pruebas suficientes; de cualquier manera, los estudios
controlados, sobre todo en lo referente a la seguridad gastrointestinal y cardiovascular siguen
su curso; los nuevos resultados estarán listos para su análisis en fecha próxima.
6.2.1. Celecoxib
Farmacología
Fue aprobado por la FDA en diciembre de 1998 como fármaco para a artritis
reumatoide y osteoartritis. Basados en ensayos con enzima recombinante humano, el
celecoxib es alrededor de 375 veces más selectivo para la COX−2. Es rápidamente absorbido
con un pico plasmático 2 horas, y presenta una vida media alrededor de 11 horas. Es
metabolizado por la vía de la citocromo P450,es excretado en heces ( 57%) y orina ( 27%).
−Uso clinico El celecoxib o pirazol diaril−sustituido, con un potente efecto analgésico,
antipirético y antiinflamatorio. Dosis superiores al 50% de las recomendadas en la práctica
clínica no tienen efecto sobre el tromboxano sérico y plaquetarjo, careciendo de efecto
antiagregante, como puede suponerse de su perfil farmacodinámico. Es de destacar su posible
interacción farmacocinética con diversos fármacos como consecuencia del establecimiento de
una competencia entre ellos por su metabolización a través del sistema de citocromos P−450
hepáticos (isoforma 2C9). Es el caso de fluconazol, fluvastatina y zafirlukast que pueden inhibir
su metabolismo y aumentar sus concentraciones séricas. En tales casos se recomienda usar
dosis menores de celecoxib.
Síntesis del Celecoxib
41
Sus reacciones adversas son pocas, destacando por su frecuencia las molestias
digestivas que incluyen diarrea, dispepsia y dolor abdominal. Según se desprende de la
revisión de los ensayos clínicos publicados, las complicaciones por úlcera gastrointestinal es
significativamente menor que la arrojada por otros AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco).
La incidencia de úlceras gastroduodenales, evaluada por endoscopia, después de un período
de tratamiento prolongado de 3−6 meses (200, 400 y 800 mg por día en dos tomas) fue similar
a la del placebo e inferior a la del naproxeno (1000 mg en dos tomas al día) o diclofenaco
retard (160 mg día en dos tomas).
(1) Penning y cols. 1997

COx selectividad del Celecoxib
Parece que los pacientes más beneficiados del diferente perfil bioquímico de estas
molécu!as serían aquellos con factores de riesgo previos .
Se han publicado algunos casos de insuficiencia renal aguda desencadenada por el
celecoxib en pacientes con insuficiencia renal crónica o trasplante renal ; de los estudios de
vigilancia postcomercial parece desprenderse que los efectos de la inhibición de la COX−2 renal
son similares a los observados con AINE clásicos.
Una preocupación adicional de este grupo la constituye la posibilidad de aumento de
accidentes tromboembólicos cardiovasculares por inhibición de la prostaciclina endotelial, sin
demostrar clínicamente.
De los ensayos clínicos publicados se desprende que la eficacia analgésica de celecoxib
es similar a la de otros AINE (ibuprofeno, naproxeino, diclofenaco). Han mostrado su eficacia
en patología articular y reumática, aliviando el dolor y la inflamación con poca afectación
significativa del aparato digestivo.
El celecoxib por via oral se administra a dosis de 200−400 mg ƒ día.
6.2.2. Parecoxib-Valdecoxib
42
Farmacología
En la actualidad existen muy pocos AINE de administración parenteral, a excepción del
ketorolaco etamizol y, recientemente, el dexketorofeno trometamol, pero son
preferentemente inhibidores selectivos de la COX−l. Por ello, la aparición en el mercado de un
inhibidor específico de la COX−2 como el parecoxib sódico ha despertado una gran expectación
en el tratamiento del dolor por vía parenteral.
Las estructuras químicas de parecoxib sódico y valdecoxib difieren de las de los AINE
convencionales. Una porción de la molécula de los AINE encaja en el canal principal
(denominado canal hidrófobo) tanto de la COX−1 como de la COX−2, siendo inhibidores no
espacíficos. Sin embargo, contrariamente a los AINE convencionales, parecoxib sódico posee
también una cadena lateral que afecta a su afinidad de unión a la COX−l y COX−2.
Parecoxib es un profármaco hidrosoluble que sufre una biotransformación completa y
rápida para dar lugar a valdecoxib (un inhibidor potente y selectivo oral de la COX−2). La dosis
de valdecoxib necesaria para inhibir la actividad enzimática en un 50% fue de 0,0005 mmolƒl
frente a la isoforma de COX−2 humana recombinante, en comparación con 140 mmol frente a
la isoforma de COX−1.
Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) de valdecoxib fueron un 25 y un 30%
superiores tras la administración endovenosa de parecoxib 20 y 40 mg, en comparación con la
administración intramuscular, en pacientes con dolor dental postoperatorio moderado o
intenso, en un ensayo controlado con placebo, aleatorizado y doble ciego, el tiempo hasta
alcanzar la Cmax (Tmax) fue de 0,5 h tras la administración endovenosa y de 1,5 h tras la
administración intramuscular.
Síntesis del Valdecoxib
Parecoxib sufrió una conversión rápida tras la administración endovenosa de 50 mg en

12 voluntarios sanos; el tlƒ2 fue de 0,69 h 13. La Cmax de valdecoxib con una dosis endovenosa
de parecoxib 50 mg fue de 1,02 mg y se alcanzó a las 0,6 h de la administración del
43
profármaco. Con el empleo de dosis múltiple (50 mg 1 o 2 veces al día), la Cmax de valdecoxib
fue de 1,40 mg (día 10); las concentraciones plasmáticas de equilibrio estable se alcanzaron el
día 7. Valdecoxib mostró un t1ƒ2 de 7,88 h Y fue el principal compuesto recuperado en la orina
a las 48 h siguientes a la administración de parecoxib.
La farmacocinética de valdecoxib se ha estudiado con varios grados de insuficiencia
renal. Debido a que la eliminación renal de valdecoxib no es importante para la disponibilidad
del fármaco, no se observaron cambios en el aclaramiento de valdecoxib incluso en pacientes
con insuficiencia renal grave o sometidos a diálisis. Sólo se actuará con precaución en
pacientes con insuficiencia renal con predisposición a presentar retención de líquidos.
Parecoxib es rápidamente hidrolizado en el hígado a su forma activa valdecoxib.
Valdecoxib es un sustrato de las enzimas del citocromo P450 (CYP) 3A4 y 2C9.
Uso clínico
La incidencia de lesiones (erosiones y úlceras) fue significativamente inferior en los
individuos tratados con parecoxib que con ketorolaco.La valoración endoscópica indicó que no
había diferencias significativas en los efectos gastrointestinales de parecoxib y placebo.
La agregación plaquetaria no se modificó de manera significativa respecto a los valores
basales al administrar parecoxib 40 mg 2 veces al día durante 3 días y una dosis única el 4˚
día.En comparación con placebo, parecoxib 40 mg no afectó de manera significativa al efecto
antiagregante plaquetario de ácido acetilsalicílico en respuesta a diversos factores agregantes.
El recuento plaquetario y el tiempo de protrombina con la administración conjunta de
parecoxib y heparina fueron similares a los observados tras la perfusión de heparina.
IC 50 () COX-1 COX-2 Ratio

Enzima 140 0,005 28000
recomb. 1,120 0,18 6222
Sangre total 25,4 0,89 28,6
>50 0,329 >152
COx selectividad del Valdecoxib
Muchas interacciones farmacológicas son el resultado de la inhibición o la inducción de

isoenzimas CYP450. Como valdecoxib es un sustrato de las isoenzimas CYP 3A4 y 2C9,
parecoxib tiene un potencial de interacción con otros fármacos metabolizados por dichas
isoenzimas.
Entre las posibles interacciones con fármacos utilizados en pacientes afectos de dolor,
debemos tener en cuenta fármacos como el Omeprazol (sustrato CYP2C19) ya que la
exposición plasmática a 40 mg de omeprazol diarios aumentó un 46% tras la administración de
40 mg de valdecoxib durante 7 días, mientras que la exposición plasmática a valdecoxib no se
vio afectada. Según estos resultados, parecoxib debe administrarse con precaución junto a
omeprazol y sustratos parecidos como fenitoína, diacepam o imipramina.
La coadministración de valdecoxib y litio provocó una disminución significativa en el
aclaramiento plasmático (25%) y aclaramiento renal (30%) de litio; la exposición plasmática fue
un 34% superior comparativamente a litio solo. En pacientes tratados con litio, la
44
concentración sérica de litio deberá monitorizarse cuidadosamente al iniciar y al cambiar la

dosis de parecoxib.
Se recomienda una dosis de 40 mg endovenosa o intramuscular seguida de 40 mg ƒ12
h.La dosis máxima diaria es de 80 mg.
6.2.3. Etoricoxib
Es un fármaco anti−inflamatorio no esteroídico los estudios clínicos han demostrado
que el etoricoxib produce una inhibición dosis−dependiente de la COX−2 sin inhibir la COX−1
hasta en dosis de 150 mgƒdía. El etoricoxib no inhibe la síntesis de las prostaglandinas gástricas
ni afecta la función plaquetaria.
Farmacología
Después de su administración oral, el etoricoxib se absorbe muy bien, siendo su
biodiponibilidad próxima al 100%. Después de dosis repetidas de 120 mgƒdía en adultos en
ayunas y una vez alcanzado el estado de equilibrio (steady−state) las concentraciones
plasmáticas máximas, Cmax de 3.6 µgƒml, se alcanzan al cabo de una hora. El área bajo la
curva concentraciones plasmáticas−tiempo (AUC 0−24 h) es de 37.8 µgƒhrƒml. En el rango de
dosis utilizadas en la clínica, la farmacocinética del etoricoxib es lineal. Los alimentos no
afectan la extensión de la absorción del fármaco aunque sí su velocidad. En presencia de una
comida grasa, absorción es más lenta, con una Cmax un 36% más baja y una Tmax con un
retraso de 2 horas. Sin embargo, estas variaciones carecen de importancia clínica y, a todos los
efectos se considera que el etoricoxib no resulta afectado por el alimento.
El etoricoxib se une a las proteínas del plasma en un 92% y su volumen de distribución
en la situación de equilibrio alcanza los 120 litros. El fármaco atraviesa la barrera placentaria
en las ratas y las conejas y la barrera hematoencefálica en las ratas. El etoricoxib se metaboliza
extensamente recuperándose menos del 1% sin alterar en la orina. In vivo, el metabolismo se
debe al sistema CYP3A4 aunque algunos estudios in vitro han puesto de manifiesto que
también pueden participar los sistemas CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 y CYP2C19. En el ser
humano, se han identificado 5 metabolitos, de los cuales el más importante es el derivado 6−
carboxilado. Ninguno de estos metabolitos tiene actividad inhibidora significativa de la COX2.
Después de una dosis de producto marcado con carbono−14 de 25 mg por vía i.v. a
voluntarios sanos, el 70% de la radioactividad fué recuperada en la orina y el 20% en las heces,
sobre todo en forma de metabolitos. Menos del 2% de la radioactividad recuperada
correspondió la etoricoxib como tal. La mayor parte de la eliminación de etoricoxib tiene lugar,
por lo tanto, por vía renal. Después de dosis repetidas de etoricoxib de 120 mgƒdía, la situación
de equilibrio (steady−state) se consigue a los 7 días, lo que corresponde a una semi−vida
plasmática de unas 22 horas.
No se han observado variaciones significativas de la farmacocinética del etoricoxib
según la edad (jovenesƒviejos) o sexo (hombresƒmujeres). En los pacientes con insuficiencia
hepática ligera (índice de Child−Pugh entre 5 y 6) la AUC después de dosis de 60 mgƒdía fué un
16% más elevada que la de los pacientes normales. En los pacientes con insuficiencia hepática
moderada (índice de Child−Pugh entre 7−9) la administración de 60 mg etoricoxib en dias
alternos ocasionó unas AUC similares a los pacientes normales. Se desconoce la
farmacocinética del etoricoxib en pacientes con insuficiencia hepática más severa. En los
pacientes con insuficiencia renal entre moderada y severa y en los pacientes con enfermedad
renal terninal y hemodiálisis no se han observado diferencias significativas con los pacientes
normales. La hemodiálisis practicamente no contribuye a la eliminación de etoricoxib.
45

COx selectividad del Etoricoxib
No se conoce la eficacia y seguridad del etoricoxib en pediatría (niños de < de 12 años).

En adolescentes de 12 a 17 años que fueron tratados con dosis de 40 a 60 mgƒdía de
etoricoxib, la farmacocinética fué similar a la de los adultos.
Uso Clínico
En los estudios realizados en más 3000 pacientes no se observaron diferencias
significativas entre el etoricoxib, el placebo y otros AINES en lo que se refiere a la incidencia de
episodios cardiovasculares trombóticos. Sin embargo, en comparación con el naproxen (500
mg dos veces al día), con el etoricoxib se observó una mayor incidencia de estos episodios.
Esto es debido probablemente a que, a diferencia de los inhibidores de la COX−1, el etoricoxib
inhibe la formación de la prostaciclina sin afectar el tromboxano plaquetario. En los pacientes
con osteoartritis, el etoricoxib en dosis de 60 mg una vez al día mostró una reducción del dolor
y una mejoría del estado general del paciente a partir de la segunda dosis, y estos efectos
beneficiosos se mantuvieron durante al menos 52 semanas. Igualmente, en la artritis
reumatoide, las dosis de 90 mgƒdía de etoricoxib fueron eficaces suprimiendo el dolor y la
inflamación y mejorando la movilidad. Los efectos beneficiosos se mantuvieron durante las 12
semanas que duraron los estudios.
En varios estudios endoscópicos realizados en doble ciego, el etoricoxib mostró a lo

largo de 12 semanas de tratamiento con dosis de 120 mg una incidencia de ulceración
gastroduodenal significativamente menor que la producida por el naproxen (500 mg dos veces
al día) o el ibuprofen (800 mg tres veces al día. Sin embargo, en comparación con el placebo,
se observó una mayor incidencia de ulceraciones en los pacientes tratados con etoricoxib.
La experiencia clínica existente hasta el momento demuestra que la necesidad de
discontinuar el tratamiento debido a efectos gastrointestinales o de utilizar fármacos
gastroprotectores es de aproximadamente la mitad que con los AINES tradicionales (naproxen,
diclofenac, etc), no existiendo diferencias significativas entre el etoricoxib y el placebo.
Los estudios preclinicos han puesto de manifiesto la ausencia de genotoxicidad del
etoricoxib que tampoco fue carcinogénico en los estudios realizados en el ratón. En las ratas
46
tratadas durante dos años con dosis dos veces mayores que las clínicas se observaron
adenomas hepatocelulares y de células foliculares del tiroides. Estos adenomas se
consideraron como la consecuencia de un mecanismo específico de la rata, relacionado con la
inducción del sistema enzimático CYP. Por el contrario, en el hombre, el etoricoxib no ha
mostrado ocasionar ningún tipo de inducción del sistema CYP3A.
El etoricoxib está indicado para el tratamiento síntomático de las osteoartritis, artritis
reumatoide y dolor e inflamación asociados e la artritis gotosa aguda
Las dosis recomendadas son de 60−90 mg ƒ dia , pudiendo llegarse de 120 mg que se
debe administrar solo durante el período agudo.
 Pacientes con insuficiencia renal: no son necesarios reajustes en las dosis si el
aclaramiento de creatinina es > 30 mlƒmin. En pacientes con una mayor disfunción
renal, el uso del etoricoxib está contraindicado. Las prostaglandinas renales
pueden jugar un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal.
El etoricoxib puede ocasionar en determinadas circunstancias una reducción de la
síntesis de prostaglandinas y, en consecuencia, una reducción del flujo y de la
función renal. Los pacientes con un mayor riesgo son aquellos en los que existe
una alteración previa de la función renal, una insuficiencia cardiaca no
compensada o un cirrosis. Se deberá monitorizar la función en renal en estos
pacientes durante un tratamiento con etoricoxib.
 Pacientes con insuficiencia hepática: en los pacientes con un índice de Child−Pugh
entre 5−6 no se deben administrar dosis de mas de 60 mg una vez al día. En
pacientes con una insuficiencia hepática moderada (indice de Child−Pugh entre 7−9,
las dosis máximas no deben ser superiores a 60 mg cada dos días. En estos
enfermos la experiencia clinica es limitada, por lo que el etoricoxib se debe utilizar
con precaución. Se desconocen los efectos del etoricoxib en la insuficiencia
hepática severa (índice de Child−Pugh > 9) por lo que se recomienda no utilizar este
fármaco en estos enfermos.
No se conocen la eficacia y la seguridad del etoricoxib en niños y adolescentes de
menos de 16 años, por lo que su uso está contraindicado.
Etoricoxib está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida al
etoricoxib, en aquellos pacientes que se presenten con ulceración péptica o gastroduodenal
activa, en pacientes con grave disfunción hepática y en pacientes con un aclaramiento de
creatinina <30 mlƒmin. Se deberá administrar con precaución en pacientes que hayan
desarrollado síntomas de asma, edema o urticaria después de la administración de aspirina o
de otros fármacos antiinflamatorios no esteroidicos.
La administración de etoricoxib está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
La ausencia de efectos antiagregantes plaquetarios del etoricoxib deberá ser también tenida
en cuenta en los pacientes con historia de accidentes vasculares cerebrales
Al igual que ocurre con otros fármacos que inhiben la síntesis de las prostaglandinas el
etoricoxib ocasiona una cierta retención de líquidos y edema. Por ello, se deberán tomar
precauciones si se administra este fármaco a sujetos con historia de insuficiencia cardíaca,
disfunción del ventrículo izquierdo o hipertensión.
Algunos de los pacientes tratados con etoricoxib desarrollaron durante los estudios
hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones. Los pacientes con historia de ulceras o
perforaciones gastrointestinales y los pacientes de más de 65 años tienen un riesgo mayor de
que aparezcan estos efectos.
Durante el tratamiento con etoricoxib el 1% de los pacientes mostraron una elevaciòn
de las transaminasas de unas 3 veces el valor normal con la dosis de 60 y 90 mgƒdía durante un
47
año. Se recomienda vigilar la función hepática discontinuando el tratamiento con etoricoxib si

se detectan signos o síntomas de insuficiencia hepática.
La administración de anti−inflamatorios no esteroidicos con ciclosporina o tacrolimus
aumenta la nefrotoxidad de estos inmunosupresores. Aunque esta interacción no ha sido
estudiada específicamente en el caso del etoricoxib se recomienda vigilar la función renal si el
fármaco se administra conjuntamente con el tacrolimus o la ciclosporina
Los AINES disminuyen la excreción renal de litio y por lo tanto aumentan los niveles
plasmáticos de esta fármaco. Se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles
plasmáticos de litio y ajustar las dosis convenientemente durante y después de un tratamiento
con etoricoxib
La administración de 120 mg de etoricoxib con un anticonceptivo oral conteniendo 35
µg de etinil estradiol y 0.5 a 1 mg noretindrona durante 21 días, bien simultáneamente, bien
con una separación de 12 horas, aumentó la AUC del etinil estradiol en un 50−60% mientras
que los niveles plasmáticos de la noretindrona no fueron afectados. Este aumento de las
concentraciones de etinilestradiol puede resultar en un aumento de las reacciones adversas a
este fármaco (por ejmplo episodios tromboembólicos en mujeres con alto riesgo). Estos
efectos deberán ser tenidos en cuenta al elegir un método anticonceptivo para las pacientes
tratadas con etoricoxib
El ketoconazol es un potente inhibidor del sistema enzimático CYP3A4 que también
metaboliza el etoricoxib. Sin embargo en un estudio en voluntarios sanos que recibieron 400
mgƒdía de ketoconazol no se observaron cambios clínicamente signicativos en la
farmaconética de una dosis de 60 mg de etoricoxib, aunque la AUC aumentó en un 43%.
El etoricoxib es un inhibidor de las sulfotransferasas humanas y ha demostrado
aumentar los niveles plasmáticos del etinilestradiol que se metaboliza a través de estas
enzimas. Por ello, se recomienda precaución al administrar el etoricoxib con fármacos que son
metabolizados por estas enzimas (por ejemplo el salbutamol o el minoxidil)
Durante los estudios clinicos se han observado un cierto número de reacciones
adversas que han sido categorizadas de acuerdo con los siguientes criterios: comunes: > entre
el 1% y 10%; poco frecuentes; entre el 0.1% y el 1%. Raras: entre el 0.01% y el 0.1%. Muy raras:
menos de 1: 10.000
 Infecciones: gastroenteritis, infecciones del tracto respiratorio superior y del tracto
urinario : poco frecuentes
 Alteraciones del sistema inmunológico: hipersensibilidad al fármaco: muy raras
 Alteraciones del metabolismo: aumento del apetito, ganancia de peso, edema o
retención de líqudios: poco frecuentes
 Alteraciones del comportamiento: ansiedad, depresión, disminución de la agudeza
mental: Poco frecuentes
 Reacciones sobre el sistema nervioso central: mareos y cefaleas: frecuentes.
Disgeusia, insomnio, parestesias y somnolencia: poco frecuentes; visión borrosa:
poco frecuente; tinnitus; poco frecuente
 Reacciones sobre el sistema cardiovacular: insuficiencia cardíaca congestiva,
cambios del ECG inespecíficos, flush, hipertensión: poco frecuentes. Infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular: muy raros.
 Reacciones sobre el aparato respiratorio: tos, disnea, epistaxis: poco frecuentes
 Reacciones sobre el aparato disgestivo: dolor abdominal, flatulencia, diarrea,
dispepsia, molestias epigástricas: comunes; distensión abdominal, reflujo,
constipación, sequedad de boca, úlcera gastoduodenal, síndrome del colon
irritable, esofagitis, vómitos: poco frecuentes; perforación y hemorragias
gastrointestinales: muy raras
48
 Reacciones dermatológicas: equimosis, edema facial, prurito y rash: poco

frecuentes
 Reacciones sobre el sistema musculoesquelético; espasmos o calambre
musculares, rigidez, dolor musculoesquelético: poco frecuentes
 Otras reacciones adversas frecuentes: astenia, fatiga, aumento de las
transaminasas
En algún caso aislado se ha comunicado la aparición de proteinuria y nefritis intersticial
con síndrome nefrótico e insuficiencia renal cuando el etoricoxib se administró
concomitantemente con un antiinflamatorio no esteroidico. También se han descrito
hepatotoxicidad con fallo hepático e ictericia y reacciones mucocutáneas asociadas a la
administración de etoricoxib con otros anti−inflamatorios.
VII. Fuentes de consulta

 Insel PA. Acetaminophen. Goodman & Gilman. Bases Farmacológicas de la
Terapéutica. 10ma Ed. McGraw−Hill 2000;677.
 William ML. Drug−induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;349:474−85.
 Graham G, Scott K, Day R. Tolerability of paracetamol. Drugs 2003;63 (Special Issue
2):39−42.
 Zhang J, Huang W, Chua S. Modulation of acetaminophen−induced hepatotoxicity
by the xenobiotic receptor CAR. Science 2002;298(5592):422−4.
 Bernal W. Changing Patterns of Causation and the use of transplantation in the
United Kingdom. Seminars in Liver Disease.Fulminant Hepatic Failure
2003;23(3):227−37.
 Álvarez Sánchez A, Díaz−Rubio M. Factores de riesgo en la gastropatía por
antiinflamatorios no esteroideos. En: AINE y Aparato Digestivo: puntos de vista del
reumatólogo y del gastroenterólogo. JI Arenas y M Figueroa , eds. Madrid; Edit.
Ergón, 1996: 49−56
 Florez J. Fármacos y dolor .Edit Ergon. Madrid . 2004
 Laine L. The role of proton pump inhibitors in NSAID−associated gastropathy and
upper gastrointestinal symptoms. Rev Gastroenterol Disord 2003;3 (suppl 4):S30−
S39
 Hunt RH, Bazzoli F Review article: should NSAIDƒlow−dose aspirin takers be tested
routinely for H. pylori infection and treated if positive? Implications for primary
risk of ulcer and ulcer relapse after initial healing. Aliment Pharmacol Ther. 2004
Feb;19 Suppl 1:9−16
 Hawkey CJ. COX−2 inhibitors. Lancet 1999; 353: 307−314. 132: 134−143.
 Yoshida S, Ishizaki Y, Onuma K, Nakagawa H, Amayasu H. Selective cyclo−oxigenase
2 inhibitor in patients with aspirin induced asthma J Allergy Clin Immunol 2000; 13:
1201−1202.
 Dahlen B, Szczeklik A, Murray JJ. Celecoxib in patients with asthma and aspirin
intolerance N Engl J Med 2001; 344: 142.
 Stevenson DD, Simon RA. Lack of cross−reactivity between rofecoxib and aspirin in
aspirin−sensitive patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 47−55.
 Pacor ML, Di Lorenzo G, Biasi D, Barbagallo M, Corrocher R. Safety of rofecoxib in
subjects with a history of adverse cutaneous reactions to aspirin andƒor
nonsteroidal antiinflamatory drugs. Clin Exp Allergy 2002; 32: 397−400.
 Martín−García C, Hinojosa M, Berges P, Camacho E, García Rodríguez R, Alfara T, et
al. Safety of a cyclooxygenase−2 inhibitor.Chest 2002; 121: 1812−1817.
49
 Muriel Villoria, C. (1991). El concepto del dolor en la ciencia y cultura griegas.

Revista Española de Anestesiología y Reanimación,38, 327−332.
 Muriel Villoria, C. (2001). Plan Nacional para la Enseñanza y formación en Tecnicas
y Tratamiento del dolor. Madrid: Arán Ediciones, S.A.
 Muriel, C. y Madrid, J.L. (2001). Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico.
Madrid: ELA S.L.
 Quiralte J, Saenz de San Pedro B, Florido JJ. Safety of selective cyclooxygenase−2
inhibitor rofecoxib in patients with NSAID−induced cutaneous reactions. Ann
Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 63−66.
 Verbeiren S, Morant C, Charlanne H, Ajebbar K, Cazon J, Modiano P. Celecoxib−
induced toxiderma with positive patch test. Ann Dermatol Venereol 2002; 129:
203.
 Boelsterli CA. Mechanisms of NSAIDs−Induced Hepatotoxicity:Focus on Nimesulide.
Drug Saf 2002; 25: 633−648.
 R.A.M. Boletín Informativo del Centro de Farmacovigilancia de laComunidad de
Madrid, 2002−2004..
50

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Máster del Dolor Módulo 6

Tema 6. FARMACOLÓGIA DE LOS ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS

I. Introducción a la terapia con fármacos analgésicos .......................................... 3

5.7.1. Farmacología. ........................................................................... 30

I. Introducción a la terapia con fármacos analgésicos

II. Analgésicos no opiáceos (AINEs)

Los analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AlNEs) constituyen uno de los grupos

Clasificación funcional de los farmacos no opiaceos (tomado

III. Evolución histórica

de prostaglandinas, a través de la inhibición de la ciclooxigenasa enzima responsable de dicha

3.1. MECANISMO DE ACCION Y SU REPERCUSIÓN EN CLINICA

El mecanismo de acción íntimo común a todo el grupo de los antiinflamatorios no

Estructura de la cicloosigenasa. Mecanismo de

evitarse efectos asociados a la inhibición de la COX−1 que no participan en el espectro

Entre los primeros AlNEs comercializados con un perfil predominantemente inhibidor

IV. Utilidad clínica de los analgésicos no opiáceos

4.1. Efectos farmacológicos deseables (analgesia)

Estos fármacos ocupan en la Escala de la OMS el espacio correspondiente a situaciones

4.2. Efectos farmacológicos no deseables

La utilización de estos fármacos se ve limitada, por la posible aparición de efectos

II. Entre las 24 y 72 hs el dolor puede localizarse en hipocondrio derecho y típicamente

4.2.2. Síndrome de Reye

4.2.4. Reacciones hematológicas

La razón de la variación geográfica en el riesgo de agranulocitosis inducida por la

4.2.5. Complicaciones gastrointestinales

Factores propios Fármacos Relativos a los No confirmados

del paciente asociados AINES

Edad > 60 años Corticoides Tipo Sexo femenino

Antecedentes Anticoagulantes Dosis Alcohol y tabaco

Antecedentes de Tiempo de Enfermedades

Factores de riesgo de los efectos secundarios digestivos por la

Mecanismos de lesión gastroduodenal de los AINES)

El atrapamiento iónico daña la célula secundariamente por alteración de su

Gastritis Erosiva Duodenitis erosiva Úlcera gástrica

Lesiones endoscópicas por no opiáceos Grado 2 y 3

En cuanto a la clínica de las complicaciones gastroduodenales por ingesta de AINES,

AINE RIESGO RELATIVO

Riesgo relativo de complicaciones

recomienda erradicar en el caso de iniciar un tratamiento con AINES de novo y en el caso de

Levy y Fink documentan mediante historia clínica el primer caso de anafilaxia

V. Analgésicos no opiáceos de uso más frecuente.

5.1. Acido acetilsalicílico

Síntesis del ácido acetilsalicílico

IC 50 (µM) COX-1 COX-2 RATIO

cultivo celular (1) 9.6 16.6 0.6

cultivo celular (2) 0.3 50 0.006

sangre total 4.4 13.9 0.3

(1) Nberg y cols 1997

COX selectividad del ácido acetilsalicílico

5.1.2. Uso Clínico

Síntesis del Ibuprofeno

5.2.2. Uso Clínico

(1) Mitchell y cols 1993

COx seletividad del

También podemos encontrarnos con un Síndrome de Stevens−Johnson, caracterizado

periartritis. Todas estas indicaciones se basan en el efecto antiinflamatorio analgésico

Estructura del Naproxeno

5.3.2. Uso clinico

(1) Giersen y cols 1995