Ejercicios de Función Vocal

Universidad Mayor

Escuela de Fonoaudiología
Unidad de Foniatría

Ejercicios para restaurar la
función vocal
Documento de apoyo Intervención Fonoaudiológica en
Voz Patológica

26/09/2011

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Ejercicios para restaurar la función vocal
Descripción de ejercicios, métodos y técnicas

Técnica de /b/prolongada: Posición vertical laríngea (PVL)
Es común encontrar una laringe elevada relacionada a hábitos de hiperfunción en fonación, lo cual
induce una aducción exagerada de las cuerdas vocales. Se conoce que las distintas vocales se
articulan en relación a distintas alturas laríngeas en el siguiente orden desde la posición más alta a
la más baja; i-‐e-‐a-‐o-‐u. En hablantes comunes y corrientes la altura laríngea tiende a subir al
aumentar la frecuencia fundamental, lo que a su vez cambia la longitud del tracto vocal y de ésta
manera las frecuencias de formantes. Hablantes o cantantes entrenados utilizan una postura baja
mientras que una posición alta de la laringe se asocia comúnmente a disfonías funcionales. Es por
lo anterior que el entrenamiento vocal debe incluir ejercicios para el descenso laríngeo.
Estudios proponen que la «b» es la mejor consonante para descender laringe y se puede
prescindir de las influencias de la lengua como órgano articulador (a diferencia de la «rr» del
español que lleva a la situación opuesta, porque la punta de la lengua se ubica en la zona anterior
del paladar, desplazando hacia delante el cuerpo lingual y, por ende, hay un efecto de ascenso
laríngeo. La posición lingual limita la efectividad del ejercicio, lo que no ocurre en la/b:/, que es
independiente de la lengua.
La posición laríngea baja promueve la fonación fluida ya que ayuda a la disminución de la aducción
glótica exagerada.

Consigna al paciente: se le pide que efectúe una "bbbbb...." en tono cómodo inflando bien
mejillas, haciendo hincapié en la sonoridad de la emisión, el apoyo diafragmático y el
mantenimiento de idéntica presión oral en el tiempo. El ejercicio se puede continuar con la emisión
de las distintas vocales con el fin de que la altura laríngea se mantenga baja a pesar de la
condición que adopta en la articulación de cada vocal en particular.
Ejercicios Vibratorios
Vibración labial.
Dividiremos la consigna en varios pasos progresivos:
a) Se le pide al paciente que; juntando dientes sin presión; protruya labios hacia delante en
forma lo más relajada posible e intente soplar de tal forma que el pasaje de aire entre los
labios los haga vibrar.
b) Una vez que logró la vibración áfona se le pide que efectúe vibración con voz en el tono
cómodo, explicándole la diferencia entre uno y otro: en el vibratorio áfono está
trabajando la relajación de un articulador fundamental -‐labios-‐ con la coordinación del
Coordinador de Asignatura: César Casanova Canelo
Documento elaborado y modificado por Camila Escobar Cristi: Ayudante área foniatría Página 2

pasaje de aire dada por el sostén diafragmático; en el vibratorio-‐ fonatorio agrega a lo
anterior la vibración de las cuerdas vocales por lo que implica una coordinación entre los
tres elementos.
c) Este paso es el más difícil y consiste en alternar vibración áfona y fonatoria repetidamente
con pasaje de aire continúo. Siempre el terapeuta da el modelo.
Vibración lingual:
Producción de sonido /rr/ con los mismos pasos que en vibración labial; mismas observaciones. La
vibración de lengua con sonido, además de soltar y aflojar la lengua, produce una especie de
masaje de la mucosa sobre el cuerpo cordal.

Vibración labial y lingual:
Se realizan ambas vibraciones al mismo tiempo con lengua interponiéndose entre labios. Se puede
utilizar la alternancia entre los dos tipos vibratorios con flujo de aire continuo en forma repetida
(vibración labial, lingual, labial, lingual, etc.) en tono sostenido y en vocalizaciones.

Humming o método masticatorio: sonidos nasales
Método que promueve la relajación y el equilibrio muscular fonatorio que promueve la
proyección de la voz a partir de la masticación (efecto de máscara). Se realiza un
movimiento de masticación de forma muy exagerada agregando voz de forma
secuencial. Se debe ir reduciendo gradualmente la exageración de los movimientos.
Estos movimientos deben involucrar labios, lengua y boca.
Este ejercicio se realiza con la finalidad de que, al momento de abrir y cerrar la boca, se
reduzca la tensión de la mandíbula y pueda existir un mayor espacio intraoral (apertura
mandibular) en las tareas de amplificación resonancial.
Técnica del bostezo-suspiro
Técnica muy utilizada en personas que presentan hiperfunción y patología orgánica de
base funcional. Es una buena herramienta para optimizar la voz en estos pacientes y
sobre todo para reducir el ataque vocal duro o golpe glótico.
Se le solicita al paciente que inhale aire por la boca con un descenso lento y extenso de
la mandíbula (ir mostrando), la lengua se mantiene en el piso de la boca y es
ligeramente retraída hacia atrás (a la vez que la laringe desciende (el paciente puede
palpar su laringe para notar los movimientos), y luego se va soltando el aire para volver
la mandíbula a su sitio de reposo. Para realizar éste ejercicio se debe haber practicado
anteriormente la respiración baja, abdominal o costodiafragmática.


Al igual que la técnica de masticación, éste bostezo promueve la amplificación
resonancial en la zona intraoral mediante la ampliación de ésta.
Es posible también realizar este ejercicio con la boca cerrada haciendo el suspiro por
nariz; en caso de estar frente a público. Se observaría una leve dilatación de las narinas.
Técnica de reducción manual de la tensión musculoesqueletal laríngea:

masaje laríngeo, masaje en cintura escapular y técnicas de manipulación
laríngea
El masaje laríngeo se aplica con el fin de reducir la hipertensión presente en las disfonías.
Método de manipulación digital, presión y masaje:
1. Se toma el hueso hioides por las puntas de sus astas mayores o tiroideas, una con
el dedo pulgar y la otra con el dedo medio.
2. Se ejerce allí una presión suave con los dedos realizando movimientos circulares,
procurando que el paciente no tienta dolor o molestia.
3. Se repite este procedimiento en el espacio tirohioideo. A menudo este espacio se
encuentra reducido pareciendo que el hioides se sitúa directamente sobre el borde
superior del cartílago tiroides, como producto de la tensión. El masaje se efectúa
nuevamente en forma circular progresando en sentido anteroposterior. Si disminuye la
tensión el clínico palpará el aumento de dicho espacio.
4. Se encuentran los bordes posteriores del cartílago tiroides y se repite el
procedimiento hacia los músculos esternocleidomastoideos.
5. Con los dedos sobre los bordes superiores del cartílago tiroides se aplica una suave
presión con movimientos lentos y circulares hacia abajo, también moviéndose hacia
laterales por momentos, intentando que la laringe descienda en el cuello del paciente. La
posición baja puede chequearse con el aumento de espacio tirohioideo.
6. Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga emisiones vocálicas,
notando cambios en la calidad y la altura tonal.
Maniobra de lateralización y emisión , propuestas de ejercicios
-‐ En una movilización lateral de la laringe simultanea a la emisión de un tono cómodo, se
observaría que en el paciente disfónico el tono se mantiene a pesar de la maniobra de
movilidad debido a su fijación laríngea, mientras que en una laringe sana se perciben
tonos alternados que es lo que se esperaría ocurra ante esta acción. Se puede acompañar
esta movilización con masajes de músculos de nuca y trapecios alternando entre laringe,
zona posterior y la maniobra antes mencionada.
-‐ Otra maniobra que se puede realizar con el fin de lograr disminuir la hipertonicidad a nivel
cervical es tomar con una mano la nuca del paciente y apoyando la otra mano en forma
firme sobre su frente se le pide que suelte la cabeza sobre la mano del fonoaudiólogo:

manteniendo firme la mano en la nuca se efectúa con la otra una especie de "rebote" de
la cabeza hacia arriba y abajo sobre la mano repetidamente hasta que se suelta
suavemente hacia abajo. Esta acción terminará de relajar esternocleidomastoideos.
-‐ Masaje de cintura escapular como movimientos de tacto, presión, estiramiento y masaje
en musculatura cervical, espalda y hombros aplicados apara reducir la tensión. (Behlau)

-‐ El masaje laríngeo resulta altamente efectivo para disminuir la tensión laríngea. Se
propone realizarlo por un tiempo de 15 a 25 minutos, previo al trabajo vocal o simultaneo
a éste. Aronson atribuye la mejoría en la calidad vocal implementando su técnica de
masaje, a la reducción de la tensión músculoesqueletal laríngea y al descenso de la
posición laríngea en el cuello.

-‐ Otra propuesta de método de presión digital: Aplicar un leve empuje hacia el interior y
abajo del aspecto anterior del cartílago tiroides mientras el paciente sostiene la emisión
de una vocal. Esta presión resultará en un descenso de la Fo (cuando este sea el objetivo
terapéutico, ej.: disfonía mutacional). De tal forma se acorta la cuerda vocal y se
incrementa la masa. (Boone)
Pruebas laríngeas de compresión manual
Consisten en la realización de manipulaciones externas sobre los cartílagos cricoides y tiroides,

con el fin de modificar la posición, forma y tensión de las cuerdas vocales, mientras el paciente
emite un sonido vocálico. Técnica comúnmente usada en procedimientos de evaluación y hoy
incorporada en la rehabilitación vocal.
El resultado positivo de las pruebas se asocia con mayor probabilidad de éxito quirúrgico en
patologías que requieren cirugía y por tanto manipulaciones prequirúrgicas.
Se mencionan tres pruebas de compresión manual como las más usadas:
- Compresión lateral: Se presiona la parte central del tiroides lateralmente entre pulgar e
índice y se le pide al paciente que sostenga una "a". Así se evalúan los posibles efectos de
una medialización (Tiroplastia Tipo I).
- Compresión anteroposterior: Se presiona ligeramente con el índice sobre la comisura

anterior y con la otra mano en la parte posterior del cuello; al decir "a", se agravará la voz
por disminución de la longitud cordal. Es una prueba para evaluar los posibles efectos de
una Tiroplastia Tipo III o de retrusión de comisura anterior. Los fonoaudiólogos utilizan
esta maniobra en las disfonías mutacionales para agravar la voz.
- Aproximación cricotiroidea: Se coloca el índice en el borde superior del tiroides y
el pulgar en la parte inferior del cricoides mientras el paciente dice "a". Al presionar, el
tono se debe elevar. Es una prueba para evaluar los posibles efectos de una Tiroplastia


Tipo IV o de aproximación cricotiroidea. Los fonoaudiólogos utilizan esta maniobra para
agudizar la voz.
Fonación soplada- voz confidencial (CVT)
Se le pide al paciente que hable lo más suave que pueda (descendiendo intensidad). No se trata
de un susurro, pues hay emisión de voz. Tampoco debe reducir la movilidad de la boca ni debe
agravar la voz.
La persona no podrá hablar en ambientes ruidosos por un tiempo, sólo podrá usar pocas palabras
por respiración debido al incremento de pasaje de aire que lo obligará a tomar aire de forma más
continua. Se debe sugerir aumentar la ingesta de líquidos por la sequedad que produce la entrada
constante de aire.

Es una técnica ideal para pacientes que requieran eliminar mal uso o abuso vocal. Los autores la
incluyen dentro del programa de higiene vocal. Además, es considerado como un método simple
para que el paciente vaya aumentando gradualmente la intensidad de su voz sin retomar patrones
abusivos.
La voz confidencial es a menudo utilizada por los fonoaudiólogos en el tratamiento de nódulos
sobre todo en estados iniciales del tratamiento, para una reducción temprana máxima de la lesión
y de la disfonía, y en terapias postquirúrgicas. (Verdolini-‐Marston, Burke, Lessac et al, 1995).
Evidentemente este método requiere de medidas higiénicas y preventivas tales como el uso del
micrófono si el paciente continúa con el uso profesional de la voz (ej.: docentes). En el caso de que
requiera elevar su voz sin contar con este elemento se hace necesaria la enseñanza de otras
técnicas que le permitan hacerse escuchar sin generar conductas de abuso y mal uso que vayan a
generar nuevamente una hiperfunción.
Terapia de voz resonante (RVT)
Uso de una voz natural y cómoda asociada con sensaciones vibratorias en facies. Se puede utilizar
la "y" y consonantes nasales para facilitar el entrenamiento vibratorio. Es un método exploratorio
de las cavidades resonĂŶĐŝĂůĞƐ͕ƐŝŵŝůĂƌĂůƚƌĂďĂũŽƋƵĞƐĞƉŽĚƌşĂƌĞĂůŝǌĂƌĐŽŶůĂƐ͞ƉůĂǇĂƐ͟
Se puede también utilizar el "humming" en conversación mencionado anteriormente.
El enfoque de Verdolini de RVT consiste en una terapia de voz basada en el trabajo de voz
resonante, humming y su aplicación para frases funcionales, conversación y/o canto, provista una
vez por semana durante 8 semanas; enfatiza la atención sobre la información y exploración
sensorial más que sobre explicaciones analíticas sobre fisiología.
Comparación entre métodos CVT y RVT
La CVT (terapia de voz confidencial) es una de las más utilizadas por los terapeutas de voz para
remisión de nódulos, y la RVT es comúnmente utilizada en el dominio de técnicas tales como el
teatro y la música clásica. La RVT es producida con un cierre relativamente completo de cuerdas


vocales. Lo anterior constituye un prerrequisito para la producción de una suficiente serie de
armónicos, para su disponibilidad para el realzamiento supraglótico.
Se considera que para que un método o terapia de voz sea efectiva deben ser consideradas tres
perspectivas: la fisiológica (esperar cambios de los patrones de voz considerando la fisiología), la
de aprendizaje (el método debe ser fácil de aprender) y la de obediencia (el método debe ser
utilizable fuera de la situación clínica).
Desde la perspectiva fisiológica los dos métodos se producen con un laringe relajada: en CVT hay
una franca postura abductora mientras que en RVT hay una postura aductora adecuada, sin
presión, por lo que la reducción de la lesión puede ser favorecida por ambos métodos. Si se
considera que hay una relación directa entre la aducción cordal y el impacto de presión
intraglotal; y entre la presión intraglotal y la patología, dada la creciente abducción relativa en la
CVT comparada con la RVT, la CVT sería un método fisiológicamente superior en su potencial para
revertir la lesión.
Desde la perspectiva del aprendizaje ninguno de los dos métodos puede ser considerado mejor
que el otro, pueden aprenderse ambos sin dificultad.
Por último, desde la perspectiva de la obediencia, existen controversias, ya que la posibilidad de
reproducción del método fuera de sesión depende de la habilidad particular del paciente. La CVT
es más fácil de lograr ya que la impresión de la mayoría de los pacientes es que logran ese nivel de
voz en cualquier conversación con un pequeño entrenamiento, mientras que para RVT requiere
mayor entrenamiento. Sin embargo, los pacientes pueden fallar en el uso de la voz confidencial
sin darse cuenta de ello. Estas técnicas pueden ser complementarias, el tipo de terapia
seleccionada no solo depende del diagnóstico, sino también de las características del paciente en
cuestión y de las preferencias del clínico por una u otra técnica.
Cuchicheo y susurro
El cuchicheo se caracteriza por un ruido glótico turbulento y hiatus medio-‐posterior con

aproximación intensa de glotis membranosa. El esfuerzo respiratorio es mayor que en una
conversación normal y esto se refleja en un aumento de la velocidad de la corriente de aire. Esto
es necesario para generar una adecuada corriente de aire turbulento.
La voz cuchicheada sería un recurso óptimo para reforzar el cierre del esfínter velofaríngeo y buen
recurso para la reducción/eliminación de hiatus anteriores.
Por otro lado, en el susurro la intensidad del ruido es menor y el hiatus glótico es triangular en
toda su extensión.
(Pinho)
Algunos pacientes pueden susurrar con hiatus antero-‐posterior y otros pacientes con hiatus
triangular y que la única manera de saberlo es con el monitoreo intralaríngeo. El ideal sería un


susurro con hiatus antero-‐posterior y no con hiatus triangular posterior que favorece la lesión
nodular en tercio medio.
(Behlau)
Programa de ejercicios para la incompetencia glotal
El método de empuje (pushing) o de ejercicios de esfuerzo (pulling: tirar) es la técnica vocal

implementada para reducir la ineficiencia glótica a través del incremento de cierre glótico.
Se basa en el principio fisiológico de que para desarrollar mayor presión intratorácica es necesario
cerrar la laringe.
Es ampliamente recomendado como un modo eficaz de tratamiento para el cierre incompleto de
las cuerdas vocales, indicándose frecuentemente en casos de cierre glótico incompleto en desór-‐
denes vocales tales como: parálisis recurrencial, sulcus cordal, atrofia de cuerda vocal por la edad,
e incompletos cierres glóticos de causa desconocida.
También es efectivo en disfonía mutacional y en disfonías psicógenas. Allí se podría usar un
ataque glótico brusco seguido de fonación: por ejemplo carraspear o toser continuando ese
sonido con una vocal.
Se puede pedir que empuje con las manos una pared mientras hace sonido (por ejemplo una /i/
sostenida, o un especie de "hip", o una /a/), o sentado en una silla tomarse de ella y tirar hacia
arriba al hacer sonido, o anudar los dedos de una mano con otra y tirar en forma opuesta en el
intento fonatorio, etc.
Desventajas: concomitante aparición de incomodidad o dolor al fonar o inflamación a nivel
laríngeo, por lo que en patologías relacionadas con hiperfunción a nivel laríngeo esta técnica es
absolutamente contraindicada.

No se hace referencia a uno de los más típicos diagnósticos ORL en disfonías funcionales: hiatus,
que forman parte de disfonías funcionales en las que el objetivo no es aumentar la fuerza de
cierre.
Contraindicaciones: casos de cierre incompleto pero con buen cierre glótico posterior, cuerda
vocal hemorrágica, úlceras de contacto y granuloma.

Los casos de incompetencia del cierre glótico tratados con esta técnica por un período de tres
meses aproximadamente sin resultado favorable son buenos candidatos para procedimientos
quirúrgicos, incluyendo la tiroplastía, la inyección de teflón, o alguna otra sustancia que aumente
la masa de la cuerda vocal.
Como en casos de parálisis recurrencial puede haber una recuperación espontánea dentro de los
tres a los seis meses a partir del inicio de la lesión, se intenta la terapia dentro de ese período
después del cual se considera la intervención quirúrgica (a partir de los nueve meses es ideal).



El paciente es instruido para fonar generando esfuerzo al máximo. El sonido conseguido mediante
estas técnicas es forzado. Cuando lo logra, se le pide que sostenga el sonido abandonando poco a
poco la fuerza. En síntesis, esta maniobra pretende crear un cierre esforzado glótico con la laringe
en una posición baja en la hipofunción.

Entrenamiento vocal sobre enmascaramiento auditivo
Se usa en casos de disfonía de conversión. Se aplica en ambos oídos ruido blanco lo

suficientemente intenso como para no escuchar la propia voz (100 db). Teóricamente al suprimir
el control auditivo en un paciente con disfonía psicógena la emisión vocal natural debe
restablecerse. El fracaso de la prueba no es señal de lesión orgánica; muchos pacientes no
responden a este test ya que controlan sus voces por las sensaciones internas, de tal forma que no
modifican su emisión habitual.

Sonidos fricativos
Sonidos tales como /y/ (fuente friccional + glótica) permiten al paciente aumentar la presión
intraoral así como la diafragmática. Se pueden combinar con sonidos fricativos sordos (sin fuente
glótica) para que la persona note la diferencia (ej.: yyy-‐shshsh-‐yyy-‐shsh...). Cuando los alterna
registra el incremento de presión que se produce al sonorizar.

Con respecto al uso de fricativos sordos tal como /s/ se pueden utilizar como sonidos de apoyo
cuando el paciente no logra emisiones vocálicas sin ataque brusco, entonces se antepone una
"ssss..." suavizando por ende el contacto cordal y se prueba la secuencia:
SSSSaaaa, SSsssaaaa (debilitando la "s" pegada a la vocal) hasta hacerla desaparecer:͙ĂĂĂĂĂĂ͘

Los sonidos fricativos sonoros también son útiles para manejar intensidades. En ocasiones el
paciente no logra sobre un mismo tono aumentar y disminuir la intensidad (efecto Kayser) pero
podría lograrlo con un sonido fricativo sonoro como la /y/, o alternando sordo-‐sonoro que es una
forma de "apagar" y "prender" el sonido sobre un continuo de aire (continuo de fuente friccional).

Sonidos guturales
En pacientes que no logran el registro frito, en ocasiones aparece desde lo gutural como emisión
de"gggg" sostenida o haciendo gárgaras. También son sonidos útiles en voces muy estridentes y
metálicas con el objetivo de lograr una resonancia posterior que equilibre el exceso de la
resonancia anterior.



Sonidos glisandos y portamentos
Los glissandos son emisiones que pasan por todo el rango re frecuencias desde la más aguda hasta
la más grave. Los portamentos son glissandos entre dos tonos previamente dados, es decir, se
produce un arrastre del tono hasta desplazarse a un tono superior o inferior (ej.: se puede emitir
un intervalo de tercera, do-‐mi, cantando esos dos tonos [legato])
El objetivo es realizar una elongación y relajación completa de la cuerda vocal, elongación que se
efectuará de a saltos si en vez de ͞portar͟ o ͞glisar͟ el sonido, se cantan los tonos en legatos.
El glissando permite un trabajo vocal efectivo que une los diferentes registros, fijando
progresivamente las adaptaciones musculares necesarias para cuando se intente la producción de
los tonos aislados. En cuanto a los sonidos a emplear, se podrán usar las consonantes ya
mencionadas (/b/, /m/, etc.), los vibratorios y las vocales comenzando siempre por las de menor
complejidad (u-‐o) yendo hacia las de mayor complejidad (e-‐i-‐a). La complejidad está dada por la
disposición del tracto vocal para ese sonido dado que facilitará en mayor o menor medida el
acople resonancial (impedancia reflejada).
Desplazamiento lingual
Una posición de lengua muy adelantada causa un desplazamiento de la laringe hacia arriba con su
consiguiente cierre.
Se considerarán tres posturas básicas: anteriorización, posteriorización y exteriorización. En

primer lugar se hace el ejercicio de que, frente a un espejo, el paciente identifique las diferentes
posiciones que puede adoptar la lengua dentro del espacio intraoral.
Observación clínica: es habitual que el paciente no controle sus movimientos linguales y que la
lengua efectúe el movimiento contrario al que está intentando. Se debe intentar con paciencia
hasta lograr, en primer lugar, una postura de lengua en el piso de la boca, relajada (como diciendo
"a"); desde allí se trata de hacer desplazamientos hacia atrás y volver adelante ayudándose con el
recurso que fuera necesario: en ocasiones el provocar una arcada hace captar el movimiento de
posteriorización. Puede asociarse la posteriorización con el bostezo. Muchos pacientes muy
conectados con el programa terapéutico irán descubriendo solos los enlaces entre un recurso y
otro, y sugiriéndoselos al terapeuta, lo cual vuelve aún más rico el ejercicio.
Es importante que el terapeuta preste atención a que el trabajo sea lingual y laríngeo sin
desplazamiento cervical hacia delante que puede ser imperceptible. Una postura que ayuda para
evitarlo es alinear al paciente espalda contra la pared, allí notará con claridad si adelanta la
cabeza. Puede ayudar hacer vocalizar al paciente con una "a" en esta posición y con ojos
cerrados.
Con esta técnica el paciente siente en forma muy clara cómo el cambio de tonos depende de su
trabajo costodiafragmático, y siente perfectamente el paso del sonido por un tracto
absolutamente abierto.


La exteriorización lingual consiste en sacar la lengua fuera de la boca llevando la punta hacia
delante y abajo, siendo el objetivo la liberación de la zona posterior. Por ejemplo en pacientes con
hipertrofia amigdalina que poseen poco espacio orofaríngeo o en pacientes con disfonías por
hiperfunción con constricción del vestíbulo laríngeo. Vocalizamos de esta forma con una /a/ en
escalas ascendentes y descendentes intentando tironear la lengua más hacia abajo y hacia fuera
cuanto más agudo es el sonido. Cuando repita el ejercicio con lengua dentro de la boca, el sonido
habrá mejorado por la relajación y el reajuste muscular de zona orofaríngea.
Falsete-hiperagudos
Es la emisión de sonidos en tono alto. Se los puede abordar ascendiendo desde los graves o
directamente (dándole el modelo) emitir un tono bien agudo. Una vez que lo logra se le pide que
lo sostenga y luego que descienda el tono gradualmente en un glissando al tono cómodo del habla
sin cambiar la calidad de voz.
Se genera una elongación y relajación de cuerdas vocales. Es de ayuda especial para pacientes que
presentan constricción laríngea anteroposterior o acercamiento de bandas.
En ocasiones no poseen falsete pero sí sonidos hiperagudos: a medida que van ascendiendo en la
escala tonal la voz se corta a partir del Fa3 o Sol3 y reaparece alrededor de Fa4 o Sol4 con un
sonido apretado con laringe alta (impresiona un chillido). Si bien el objetivo no es conservar este
sonido, el paciente puede desde allí hacer glissandos descendentes con /u/ intentando que
aparezca el falsete: en un primer momento saltará de ese hiperagudo al modal notando el
paciente el "hueco tonal" entre ambos. Luego irán apareciendo tonos sueltos en falsete o fonará
en la zona de modal con una modalidad de falsete (una emisión débil, sin sensación de vibración
en pecho); progresivamente surgirá el registro de falsete. Se puede intentar cambiar el tamaño del
tracto vocal (modificación tímbrica) para pasar del hiperagudo al agudo.
Observación clínica: cuando el registro de falsete no aparece de ninguna manera, con ningún
recurso, esto nos orienta en la severidad de la disfonía. Por ejemplo, en pacientes con nódulos
fibrosos, quirúrgicos, es habitual el "hueco tonal" mencionado. Debemos intentar la "aparición" de
estos tonos. Si no aparecen es un indicador pronóstico importante.
Sonidos basales
El registro basal o frito representa el rango de frecuencias más graves de toda la tesitura
(aproximadamente hasta 80 Hz).
El objetivo terapéutico de la emisión "fritada" es lograr el máximo acortamiento posible del
tiroaritenoideo, con la posterior reacomodación del tracto vocal para la nueva producción. Se le
pide al paciente que sople todo el aire que tiene y que al quedar vacío comience a fritar. Cuando
retome su voz habitual referirá mejoría en calidad de emisión y eliminación de las molestias
previas al ejercicio. Se puede utilizar en la terapia en disfonías leves y en algunas moderadas, no
así en severas. Su utilización acelera la reabsorción nodular tanto como el falsete.



Pinho (1998,2001) menciona dos tipos de frito: relajado y tenso (creacky voice).
El frito relajado se produciría con actividad predominante y exclusiva del Tiroaritenoideo (bordes
relativamente sueltos), mientras que el tenso sería consecuencia de predominancia de
Cricoaritenoideo lateral y de Tiroaritenoideo (bordes más rígidos). El frito relajado a su vez se
relaciona con una posición laríngea baja mientras que el tenso con una postura de laringe alta y
cierre supraglótico.
Dadas estas consideraciones el frito tenso será útil en aquellos casos que se pretenda mayor
aducción (parálisis, surco). Cabe considerar que más allá de su utilidad, será la única opción en
pacientes con patología orgánica como la mencionada, ya que su estructura cordal no les permite
un frito relajado.

Observación clínica: Los pacientes con disfonías por hiperfunción moderadas a severas en la
búsqueda del frito pueden producir este frito tenso, el cual no es considerado como terapéutico
para la hiperfunción. Sin embargo, al igual que el uso de hiperagudos en la búsqueda del falsete,
se puede usar este frito tenso para llegar al relajado, obviamente siempre con la guía terapéutica.
En el frito tenso escuchamos pequeñas emisiones de tono modal o falsete que se le interponen. A
veces el paciente refiere lograr el frito relajado al levantarse por la mañana, lo cual nos indica un
incremento de tensión a lo largo del día a partir del uso vocal. Este paciente tiene mejor
pronóstico que el que no produce de ninguna manera el frito; siempre la pérdida total de un
registro indica mayor severidad que si lo tiene conservado.
Cambios de postura
Los cambios de postura, ya sea del cuerpo en general o de la cabeza, pueden ayudar en la
búsqueda de un determinado sonido. Con respecto al cuerpo en general se tomarán en cuenta las
siguientes posturas estáticas: parado, sentado, en posición supina o de decúbito dorsal y en
posición prona o de decúbito abdominal. Las posturas dinámicas agregarán movimientos de
extremidades o inclinación de tronco a las posturas estáticas.

Con respecto a la cabeza, ésta puede adoptar las siguientes posiciones:

Alineada con el tronco.
Inclinada hacia abajo hasta tocar el pecho con el mentón.
Inclinada hacia atrás mirando hacia el techo.
Girada hacia izquierda o hacia derecha (mentón-‐hombro).
Inclinada hacia hombro izquierdo o derecho (oreja-‐hombro).

La posición supina es ideal para comenzar el trabajo respiratorio y trasladarlo luego a las
posiciones restantes.
La posición prona o de decúbito abdominal con cabeza hacia un lado es de gran utilidad para
impedir la construcción del vestíbulo laríngeo, por lo que si estamos frente a un paciente con una


voz sumamente faríngea, apretada, de resonancia posterior, ésta postura será ideal para eliminar
dicha tensión. Intentamos girando CABEZA HACIA UN LADO Y HACIA EL OTRO Y TRABAJAMOS HACIA EL LADO
EN QUE EL SONIDO SE ESCUCHA MEJOR.
Observación clínica: en las patologías unilaterales o en disfonías por hiperfunción más exacerbada
de un lado que del otro notaremos como el sonido mejora con cabeza inclinada hacia el lado peor.
La explicación estaría dada por el acortamiento y relajación de la cuerda vocal mejor. Es un
recurso muy utilizado en parálisis recurrencial unilateral.

Según Behlau (1995) los cambios de postura de cabeza son indicados en asimetrías de tamaño,
masa, forma, vibración y tensión de cuerdas vocales, por inadaptación fónica, malformación
congénita, alteraciones neurológicas o cirugía de laringe.
Con la cabeza hacia atrás se efectúan sonidos velares tales como /ga/ o /ca/ en forma repetida
con el objeto de aumentar el cierre cordal: indicado en parálisis, cordectomías y secuelas
cicatrizales.
La posición de la cabeza inclinada hacia abajo, o sentado inclinando el tronco y cabeza hacia abajo
llevándolos hacia el piso, favorece el logro del sonido por el efecto gravitatorio: el aire impacta en
forma directa en el paladar. Podemos combinar posiciones comenzando el ejercicio en tonos
graves, sentado, y acompañar los agudos con la inclinación del tronco. Por ejemplo, se le pide que
efectúe un glissando de grave a agudo con /u/ y que al ascender en la escala tonal "tire" el tronco,
cabeza y brazos hacia abajo. El paciente notará con asombro cómo llega al falsete con comodidad.

Observación clínica: si estamos tratando de ir al registro de falsete y la voz se quiebra sin lograrlo
utilizaremos el recurso de bajar cabeza (mentón-‐pecho). Al bajar la cabeza puede ocurrir que lo
logre o que el sonido se corte aún algunos tonos antes. Si esto último pasara se podría tratar de
un paciente que logra los agudos con una posición de laringe alta y constricción faringolaringea,
por lo que al bajar la cabeza se ve absolutamente imposibilitado de lograr el sonido, ya que no
puede efectuar la tensión habitual. Obviamente su disfonía es más severa que la del paciente que
con la sola acción de bajar cabeza logra colocar el sonido.

Con respecto a los cambios de postura dinámicos con asociación de movimientos de
extremidades, notaremos que si el paciente efectúa círculos con sus brazos o sus piernas, o algún
tipo de balanceo, la distribución del trabajo muscular hacia todos los músculos del cuerpo quitará
la fijación muscular que el paciente coloca en laringe con la consecución de un mejor sonido.

Se puede recurrir a un balanceo de cabeza continuo hacia un lado y hacia el otro, en posición
sentada, mientras efectúa alguna vocalización. El balanceo le impedirá la fijación muscular
necesaria para aumentar la tensión de la musculatura perilaríngea que pretende auxiliar a la
musculatura intrínseca laríngea.
Observación clínica: notaremos que a medida que ascendemos en la escala tonal en determinados
lugares el paciente intentará (en forma no consciente) detener el movimiento de cabeza, o bien


acomodará el ritmo de la vocalización para frenar en el extremo izquierdo y en el extremo
derecho; se lo hacemos notar y le explicamos que son intentos para persistir en el logro del sonido
a partir del esfuerzo muscular. Nos detenemos y volvemos a agitar cabeza hacia un lado y el otro
sin sonido para que comprenda la acción; lo intentamos nuevamente acompañando las
"sacudidas" de vocalización. Otra variante es sacudir la cabeza en forma continua rebotando
mentón contra pecho.
Una modalidad que divierte al paciente es la siguiente: sentados, con espalda derecha, manos
relajadas sobre piernas con palmas hacia arriba, aflojamos los músculos de la cara, dejando boca
entreabierta al soltar mandíbula, cerramos los ojos y comenzamos a agitar la cabeza
reiteradamente de un lado al otro. Cuando el terapeuta dé el modelo, el paciente se reirá mucho
al ver la cara agitándose y "flameando" sobre la estructura ósea. Lo comparo con lo que se
observa en la cara de un paracaidista cuando está a grandes alturas por el efecto del aire. Luego
es el turno de reír del terapeuta. Se puede ir aumentando la dificultad de la consigna: agregamos
a la sacudida la emisión de sonido, el que salga (por la sacudida será un sonido indefinido y
tembloroso). Por último, intentamos agregar una tercer modificación: agregamos a la sacudida y
a la emisión, que la emisión sea en glissando ascendente y/o descendente. El objetivo del
presente ejercicio es, dada la gran movilidad, que el sonido vaya hacia el exterior libremente sin
tensiones musculares de apoyo. Por otra parte suele agradarle al paciente porque lo divierte y
relaja a la vez.
Cambios de frecuencia
Las vocalizaciones producen que el paciente vaya variando la cantidad de vibración de las cuerdas
vocales generando tonos graves, medios y agudos. Este entrenamiento es fundamental para
realizar un verdadero "stretching" o elongación del músculo cordal. Si el paciente no tiene el oído
musical necesario para reproducir los tonos que el terapeuta da como modelo (con
acompañamiento de un órgano o piano) se le intenta seguir en el cambio de tonos que él efectúa.

Si el paciente no posee oído musical se adaptan los cambios de tonos a aquellos que él pueda
percibir. Estos serán tonos más distanciados para percibir la diferencia. Los glissandos no
requieren seguir una secuencia melódica, solo comprender arrastrar sonidos de grave a agudos y
viceversa.
Casi la totalidad de los pacientes tienen oído musical (el necesario para la ejecución de ejercicios),
o por lo menos lo desarrollan a lo largo de la terapia. En un primer momento existe un factor de
inhibición, que va cediendo a medida que el paciente confía en su terapeuta. Poco a poco se va
estableciendo un código entre ambos de tal forma que el paciente ante el modelo del terapeuta
va interpretando cada vez mejor la manera de imitarlo. En ocasiones suele imitarlo perfectamente
sin registrar en forma consciente que lo ha hecho. Este trabajo irá entrenando progresivamente el
oído del paciente que se convertirá en su propio "corrector" vocal.


También podemos generar cambios de tonos desde la voz hablada dando la consigna de decir una
misma frase en forma afirmativa y luego en forma interrogativa marcando exageradamente la
pregunta para que aparezcan tonalidades agudas, o leyendo poesías.

El paciente encarará seriamente el trabajo si comprende sus bases, por lo que buena parte de la
sesión se empleará en la descripción de los beneficios de cada técnica. Con respecto a la
modificación del tono es habitual que el paciente pregunte: ¿Por qué tengo que cambiar el tono si
a mí me gusta? La pregunta quedará respondida si comprende la génesis de su disfunción.
Permanentemente indagaremos cómo se siente al aplicar cambios. En ocasiones al ascender
algunos tonos su voz conversacional dice: "A mí me gusta el otro tono, pero es cierto que si uso
este me canso menos" Este es el camino más válido, el del descubrimiento a partir de lo
propioceptivo por el propio paciente y no por imposición del terapeuta.
Cambios de intensidad
Así como una voz sana se asocia a la posibilidad de variación tonal, también se asocia a la
posibilidad de cambios de intensidad adaptados a las distintas circunstancias. La pérdida de los
sonidos pianos es un indicador pronóstico de cuadro más severo; no siempre se recuperará la
intensidad baja. Si el paciente posee esta intensidad pero no la usa (disfonía leve), se entrenará
con cada ejercicio que realicemos en el que no se permitirá el aumento de intensidad como
medida de compensación. La correcta resonancia y el apoyo diafragmático adecuado permiten la
aparición de intensidades débiles. Se debe trabajar la toma de conciencia de la intensidad elevada
que utilizan como normal, ya que en los cuadros leves el uso de alta intensidad obedece a falta de
registro y no a imposibilidad real. En lo que respecta al manejo de la intensidad alta, esta se
reserva para casos puntuales en los que se deba gritar; no se debe hacer este entrenamiento al
comienzo de la terapia hasta que no se fije un nuevo esquema corporal vocal acerca de lo que se
considera intensidad normal habitual.
Para entrenar el grito tres son las consignas: debe ser corto, con contracción diafragmática similar
a la del staccatto y en frecuencia más aguda que la habitual.
El aumento de intensidad requiere un aumento de tensión y de fuerzas de contracción de cuerdas
vocales, lo que a su vez provoca un aumento de la fase cerrada del ciclo vibratorio; este aumento
de tensión provoca el aumento de la Fo (Koishi, Tsuji y cois. 2003).

Salmodia
Recibe ese nombre por imitar las emisiones de los salmos de las iglesias. Se le pide al paciente que
reproduzca frases de habla automática (números, días de la semana, meses, etc.) o lea, o hable
espontáneamente, manteniendo un mismo tono que será dado por el terapeuta. Se sugiere
realizarlo 1 o 2 tonos por encima del tono óptimo (que no será el habitual en un paciente
disfónicos; por ejemplo, si fona en un fa 2 y su tono óptimo es la 2, salmodiamos entre un Si2 y un
Do3). Boone (1989) llama a la voz salmodiada "conversación mediante cantos". Beneficia a los
pacientes con disfonías hiperfuncionales con ataques duros. La elevación del tono y la prolonga-‐


ción de las vocales suavizan la emisión. Podemos jugar a salmodiar en distintos tonos, de tal
manera que el paciente focaliza su atención en seguirnos y no en "tensar" (el paciente mantiene
una lectura salmodiada en el tono que le damos y automáticamente debe cambiar cuando damos
con el piano otro tono y así sucesivamente; ej.: paso de un La2, a un Do3, luego a un Mi3, vuelvo a
un Do3, etc.). El paso siguiente es salmodiar y hablar normal en forma alternante, y así su propia
habla irá asemejándose en calidad a la voz salmodiada.
Método del acento
Técnica que toma en cuenta consejos de higiene vocal y corrección de la técnica vocal errónea. Se
basa en la producción del habla en forma acentuada y rítmica asociada a contracciones
diafragmáticas. El objetivo que persigue es economizar tiempo.
Con respecto a las indicaciones de higiene vocal, las mismas son planeadas para cada individuo
según sus propias conductas vocales, en forma fácil y clara de seguir.

El objetivo del método del acento es lograr el óptimo control de la producción del habla y de la
voz. El paciente debe comprender el mecanismo exacto de reajuste de la fisiología vocal. Esto
implica la comprensión del efecto Bernoulli a nivel glótico relacionado con el soporte pulmonar. Es
necesaria una explicación mínima inicial para que el paciente comprenda por qué el
entrenamiento comienza con ejercicios de respiración diafragmática.
El método del acento no le presta especial atención al concepto de "tensión". La relajación es
lograda mediante una respiración diafragmática rítmica como parte integral del método de
entrenamiento. No hay un entrenamiento separado de parámetros tales como pitch, intensidad o
timbre; estos parámetros son reajustados cuando el entrenamiento que se persigue es correcto.

En el programa dinámico de entrenamiento la atención está puesta en
a) El ajuste de la postura del paciente
b) La activación de los articuladores
c) El ensanchamiento de la faringe

La técnica utilizada entrena: a) la respiración diafragmática, b) sonidos vocálicos rítmicos.

El programa jerárquico que debe seguir el paciente consiste en:
1. Aprendizaje de la respiración diafragmática en posición sentada, excepto en unos pocos rígidos
pacientes en los que se comienza el entrenamiento en posición supina. Esto es importante para
lograr la relajación de la zona alta pectoral y hombros transfiriendo los esfuerzos respiratorios al
nivel abdominal. Luego se lo entrena sentado, parado o caminando.

2. Usando la respiración diafragmática adquirida el paciente es conducido a "cantar" varias
vocales y sílabas repitiendo fonaciones cortas con el incremento de la longitud de las series de


repeticiones. El entrenamiento continúa intercalando diferentes tipos rítmicos. De esta manera
poco a poco el paciente va logrando:
a) Un óptimo soporte pulmonar
b) Una coordinación óptima entre la exhalación pulmonar y el comienzo de la fonación
c) Un esfuerzo fonatorio óptimo (entendido el concepto esfuerzo como la mínima utilización
muscular necesaria para la producción vocal). Se puede en estos estadios iniciales trabajar
con una voz soplada lo cual es común en las disfonías hiperfuncionales
d) Cuando logra lo anterior también es capaz de encontrar un pitch más cómodo. Con
respecto a la variación de intensidad el paciente va modificando su producción vocal por
la retroalimentación auditiva de sus propias emisiones y del modelo del terapeuta.

3. Superado el punto 2, el terapeuta introduce repeticiones de habla articulada simple, repetidas
y copiadas por el paciente. Gradualmente gran parte de la sesión abarca más segmentos de habla
conectada con el intento de aplicación de la técnica en el habla espontánea, incrementando poco
a poco el grado de dificultad: juegos vocales de silabas sin sentido, repetición de segmentos de
habla del terapeuta, lectura y monólogo.
4. La terapia se realiza en forma individual dos veces por semana en 20 minutos de sesión. Un
programa de terapia intensivo puede utilizarse en algunos casos con dos sesiones por día. El
entrenamiento total requiere entre 20 y 25 sesiones.
La eficacia del método del acento se debe, en primer lugar, al entrenamiento de nuevos patrones
motores asistido por el énfasis en firmes y rítmicos movimientos corporales. En segundo lugar la
postura de las cuerdas vocales adoptada en este método es similar a la entrenada en RVT, es decir,
las cuerdas vocales se contactan adecuadamente sin sobreaducción, por lo que se constituye en
un método ideal para disfonías hiperfuncionales como por ejemplo en nódulos.

Ejercicios de función vocal
Son ejercicios que pretenden restaurar el balance, la resistencia y la facilidad en la fonación.

Hacen foco en músculos que se identifican como hiperfuncionales, quebrados o dañados, aunque
también en músculos hipofuncionales. Consiste en efectuar emisiones de pitch deslizantes
(glissandos) y sostenidas en pitch alto o bajo. Tienden a mejorar el control laríngeo. Stemple y
cols, consideran que así cómo es posible entrenar otros músculos del cuerpo, los músculos
laríngeos también pueden ser entrenados. Son cuatro ejercicios que se realizan dos veces por día
(mañana y tarde), dos repeticiones cada vez, de la siguiente manera:
1. Sostener una vocal /i/ lo más larga posible en un Fa sobre el Do central en mujeres (Fa4) y en
un Fa bajo el Do central en hombres (Fa3), lo más suave posible pero no soplada o aireada. Se lo
considera un ejercicio de calentamiento.
2. Glisar desde la nota más baja hasta la más alta la palabra "knoll" (se beneficia del uso de /n/ en
el inicio, /o/ en el cuerpo y /l/ en el fin de la emisión, coloca la voz "en foco" y expande faringe). Si
bien el objetivo es que no se corte la voz, pueden aparecer cortes de voz en la transición tonal


entre los extremos. Cuando ocurren los cortes se alienta al paciente a continuar sin vacilación. Si
el corte aparece cerca del extremo superior y el paciente tiene mayor extensión que el tono
donde apareció el corte, se continúa el glissando sin voz, ya que las cuerdas vocales continuarán la
elongación (sin contacto). Se lo considera un ejercicio de stretching.
3. Glisar desde la nota más alta posible hasta la más baja con la palabra "knoll". Se lo considera
un ejercicio de descontracción.
4. Sostener en las notas musicales Do, Re, Mi, Fa y Sol lo más larga posible la palabra "knoll"
haciendo corta la consonante inicial -‐kn-‐ (desde Do central tanto para pacientes mujeres como
hombres y desde el Do de la octava anterior para pacientes hombres maduros). La faringe está
abierta y adopta junto con los labios una forma de megáfono invertido.
Si bien los autores consideran que los tonos sugeridos son los apropiados para la mayoría de las
voces, los ejercicios pueden ser adaptados desplazándose unas dos notas hacia arriba o abajo
según el caso (raramente más de dos notas). El paciente grabará estos ejercicios para su compara-‐
ción entre un día y el posterior. El programa dura de 6 a 8 semanas. Algunos pacientes
experimentan un poco de dolor laríngeo en el primer o segundo día del programa, similar al dolor
muscular que se experimenta con cualquier nuevo ejercicio. Como la molestia disminuirá se lo
alienta a continuar con el programa, sabiendo que pueden aparecer incomodidades. Se reco-‐
mienda, según la mejoría observada, una disminución gradual de los ejercicios siguiendo el
presente esquema:

2 programa enteros cada vez, 2 veces por día (mañana y tarde, 4 veces en total en el día).
2 programa enteros cada vez, 1 vez por día (por la mañana). 1 programa entero cada
vez, 1 vez por día (por la mañana).
2 veces el ejercicio 4, 1 vez por día (por la mañana).
1 vez el ejercicio 4, 1 vez por día (por la mañana).
1 vez el ejercicio 4, 3 veces por semana (por la mañana).
1 vez el ejercicio 4, 1 vez por semana (por la mañana).
Este método requiere de desarrollo de habilidades musculares previas tales como ubicación de voz
en el foco correcto (aspecto resonancial), manejo de músculos laríngeos (Tiroaritenoideo y
Cricotiroideo) y coordinación fina entre músculos laríngeos y respiratorios (sostén
costodiafragmático). Si el paciente posee este entrenamiento previo, es un método ideal que logra
una aducción cordal adecuada (como en RVT), tendiendo a producir mediante la elongación y la
descontracción de cuerdas vocales, una función vocal más firme, clara y resistente.
La higiene vocal se dirige a limitar la cantidad y el tipo de voz, eliminación de comportamientos
vocales traumáticos, mejoría de estilo de vida e hidratación. Los ejercicios consisten en
prolongación de vocales y cambios de tonos usándolos lo más suave posible, se imparten en el
tiempo antes especificado.


Silbido
En el silbido se produce una interacción dinámica entre acomodaciones del tracto vocal y pasaje
del aire, para conseguir las diferencias tonales. Las cuerdas vocales se acortan y se alargan,
aproximándose más o menos sin llegar a contactarse o vibrar. Para mantener el silbido y efectuar
modulaciones tonales se requiere una buena coordinación entre tracto y aire por lo que se lo
recomienda en todo tipo de disfonía. También es útil en disfonías orgánicas con pérdida de
agudos para generar un esquema corporal vocal del agudo ausente, e intentarlo desde allí,
alternando el sonido con emisión en tono similar.
Lectura vocálica y lectura consonántica
La lectura vocálica consiste en decir palabras o frases habladas o cantadas eliminando las
consonantes. Es importante pronunciar las vocales en forma ligada, con buenos moldes,
manteniendo la curva melódica y la acentuación de la frase.
Las vocales ubicadas más bajas se dicen más graves y las ubicadas más arriba en forma más aguda
por el patrón entonativo; la línea final ascendente marca una "a" más prolongada y hacia arriba.
Con este recurso eliminamos los bloqueos que se generan en el tracto vocal al articular
consonantes, y aislamos claramente la fuente glótica.
Cuando ejercitamos el habla consonántica eliminamos las vocales, pero mantenemos los moldes y
espacios temporales vocálicos, y remarcamos los ruidos bucales consonánticos. Allí toma
conciencia real de la anulación de la fuente y de la acción bloqueadora del filtro. Ese es el primer
objetivo del habla consonántica y el segundo objetivo es la mejoría articulatoria. El habla
consonántica es el cuchicheo que utiliza espontáneamente el paciente laringectomizado.
Las dos modalidades se asocian a un trabajo rítmico, que no todos los pacientes logran realizar
Ensayo-error
Se aplica a la mayoría de las técnicas mencionadas y consiste en pedirle al paciente, una vez que
logró el modelo correcto, que lo haga de manera incorrecta. Suelen decir: "Ah!, eso es fácil, hablo
como siempre y ya está!". Es muy importante que pueda reírse de sí mismo para no frustrarse en
los intentos. Luego pedimos que vuelva a la forma correcta y así sucesivamente, de tal manera de
fijar los patrones musculares correctos y los incorrectos. Esto sólo se practica en sesión, fuera de
ella sólo debe trabajar los modelos correctos y registrar los incorrectos que se producen sin
intención deliberada.
Ejercicios para reducción de la velocidad del habla
El incremento de la velocidad del habla puede ser un síntoma más entre otros en un cuadro
neurológico específico o bien ser, como en la mayoría de los pacientes disfónicos que llegan a
consulta, un reflejo de su personalidad. Esta conducta vocal suele acompañarse de otras


conductas abusivas que influirán en el grado de disfonía, tales como una articulación más cerrada
y pocas tomas de aire por unidad fónica expresiva La taquilalia acompaña a cuadros
hiperfuncionales con excesiva tensión laríngea intrínseca y extrínseca.
Un método de reducción consiste en enseñar al paciente a relajar mandíbula produciendo una
apertura vertical importante y pedirle que hable o lea haciendo este descenso marcado en cada
vocal que encuentre. Comienzo particularmente con un texto con /a/ tal como el siguiente
(McCallion, 1998): "Al alba Marta saca a la cansada Clara de la cama y la manda a la Casa Blanca
para trabajar más ya harta del malgastar su paz lanza una sarta de amargas palabras y se agarra a
las sábanas para apartar esa carga que nada le agrada pues la halla banal".
O bien se mira al espejo, o apoya el índice sobre su mentón para verificar el descenso. También le
solicito que relaje mandíbula y masajee el hueco que queda en mejillas para relajar al músculo
masetero.
Trabajamos frente al espejo todos los moldes vocálicos afonos y fónicos e intentamos insertar
dichos moldes en el habla conectada por lo que el paciente se ve obligado a reducir la velocidad
ya que al acelerarse pierde los moldes.

Son excelentes recursos para lentificar la velocidad el habla vocálica y consonántica.
Podemos también asociar la producción de frases a un determinado ritmo que marcará el
terapeuta: chasquear los dedos a una velocidad de 1 chasqueo cada 3 segundos y el paciente
debe hablar haciendo coincidir la vocal acentuada con cada chasquido, por ejemplo:
To -‐ doslosdías -‐ melevantoalas -‐ siete
La separación indica que cada grupo de letras entran dentro de un chasquido con la acentuación
en la vocal resaltada. Luego le pido que lo diga en forma normal, manteniendo la velocidad
lograda.
También podemos cantar un texto con música que no le pertenezca, por ejemplo canto una
noticia con la música del arroz con leche.
La estimulación auditiva de la propia voz del paciente en sus oídos con un atraso de fracciones de
segundos también es efectiva para reducir velocidad.

Ejercicios para el ataque de la emisión
El ataque brusco es una forma de mal uso vocal. Durante la producción de voz normal los sonidos
comienzan justo antes de que las cuerdas vocales estén completamente cerradas. Cuando el aire
que proviene de los pulmones se dirige hacia las cuerdas vocales a los fines fonatorios, las cuerdas
van hacia la línea media por el efecto Bernoulli. En un golpe glótico los pliegues vocales golpean el
uno contra otro rápida y forzadamente antes de que el sonido se inicie. Esto causa un incremento
en la tensión muscular del área laríngea. La presión subglótica es mayor que la normal. El uso de
golpes glóticos repetidos puede llevar a lesiones tales como nódulos cordales.
Es primordial que el paciente identifique claramente cómo es un ataque duro en comparación a
un ataque normal y a uno soplado. Explicar la fisiología correspondiente (coordinación de
acercamiento cordal con pasaje de aire) y mostrar con la propia voz cómo sería cada caso.


Observación clínica de la autora: ͞trato de incorporar el concepto desde distintos canales
perceptivos: le pido (si comprendió cómo se efectúan) que diga una vocal golpeada y luego sin
golpear. Le pregunto en cada caso: "¿Salió bien?"; a veces alcanza con lo auditivo y lo distingue
bien, otras veces me dice no darse cuenta y agrego entonces otro canal: le pido que coloque un
dedo sobre su laringe y note que ocurre al golpear la vocal. Como siempre dejo que vaya
construyendo solo el camino, antes de mostrárselo yo. En ocasiones sigue perdido y dice no notar
nada. Le pregunto: "¿Qué hace tu laringe?" y voy ayudando de tal manera para que llegue a
sentir que en un golpe glótico la laringe sube, mientras que al atacar normal se mantiene en su
posición o baja Trabajamos entonces siempre con el ensayo error, es decir, producimos
conscientemente modelos correctos e incorrectos. Por ejemplo, decimos "á' golpeada y "a"
normal. Muchos pacientes modifican el volumen pero no el golpe le hago notar que golpear no
tiene que ver con hablar fuerte, que si bien puede asociarse un golpe con incremento de
intensidad se puede golpear igual con poca intensidad (le muestro). Entonces le pido que mante-‐
niendo una intensidad baja efectúe una emisión golpeada y otra correcta. También suelen asociar
la duración de la vocal al golpe: suena golpeada si es corta y normal si es larga. Les muestro
entonces cómo pueden tener ambas vocales la misma duración y variar el ataque. Dicho en otros
términos tratamos de eliminar otras variables, tales como diferencia de tono, intensidad y
duración, y nos focalizĂŵŽƐĞŶĞůŝŶŝĐŝŽĚĞůĂĞŵŝƐŝſŶ͟
Otro recurso sería que efectúe las emisiones frente a un micrófono y grabar en un programa de
computadora donde pueda visualizar la onda sonora a medida que habla y ver allí según el
contorno de onda un ataque golpeado y una normal. Una vez que lo logra con sonidos aislados
tratamos de incorporarla en palabras que comiencen con vocal y luego en frases que contengan
dichas palabras. Siempre preguntamos: "¿Estuvo bien o mal?", sin decirla nosotros porque es el
paciente el que debe notarlo por sí mismo, es la única manera de lograr, sesión a sesión, que se
independice del terapeuta.
Deglución incompleta sonorizada
Se le pide al paciente que trague y pronuncie una vocal apenas despega la lengua del paladar,
aprovechando el aumento de cierre cordal producido como consecuencia del ascenso laríngeo a
expensas de la deglución.
Esta técnica se puede utilizar en patologías en las que se quiere conseguir mayor cierre (parálisis
recurrencial, cordectomía) y se puede combinar con posición elevada de cabeza.
Sobrearticulación
Consiste en marcar exageradamente los puntos y modos articulatorios vocálicos y consonánticos.
Una imagen que ayuda a lograrlo es pensar que los movimientos de la boca tienen que ser tan
precisos como para que permitan la lectura labial. Es un recurso que se emplea cuando la falta de
articulación observada en el paciente es un factor más que influye en la ininteligibilidad del habla.
Se debe explicar a los pacientes que la voz no solo depende de las cuerdas vocales, sino también


de cómo ese sonido es amplificado por las cavidades resonanciales y que estas amplificaran de
mejor manera cuanto más abiertas estén. La hipernasalidad funcional (velo bajo en sonidos
orales) suele acompañar al defecto de habla con boca cerrada, por lo que sobrearticular elimina el
componente nasal.
En un primer momento de la práctica, los moldes sobremarcados se lograrán con una velocidad
de habla disminuida; el paciente dice sentirlo forzado, poco natural: debe aclararse que no se
pretende que hable de esa manera en su vida cotidiana, sino que se pretende lograr tal
flexibilidad de articuladores, que al volver a la articulación normal se torne mucho más marcada
que la habitual. Se podrá utilizar como material de apoyo la lectura de trabalenguas.
Gradualmente se incrementa la velocidad en la medida que se mantenga la plasticidad
articulatoria.
En disfonías orgánicas, como por ejemplo en surcos cordales, es prioritario mejorar todos
aquellos componentes que influyen en la voz, más allá de las cuerdas vocales, porque al ser la
fuente deficiente, la optimización en el uso de los filtros (resonadores), y del fuelle pulmonar,
actuará compensado la deficiencia.
También se utiliza este recurso en disfonías neurológicas, como Parkinson.
Uso de vibrador
Se coloca un vibrador o masajeador a pila o eléctrico en cartílago tiroides (puede ser un

laringófono) mientras el paciente emite un sonido de baja intensidad en tono natural como /m/
en forma prolongada. Es ideal para relajar la musculatura por lo que se aplica en disfonías con
componentes de hiperfunción.
Utilización de actos
La risa, la tos o el carraspeo, pueden ser muy efectivos en el intento de sacar voz en un paciente
psicógeno. El clínico debe estar atento a todas estas producciones del paciente en el habla
espontanea, ya que pueden evidenciar la existencia de una voz normal latente. El clínico
hábilmente lo conducirá hacia la sonoridad habitual, prolongando la tos con vocales,
aprovechando los bostezos sonoros para encadenarlos a palabras, etc. (Farías, 1998). Algunos
pacientes, harán estos actos en forma disfonica al concientizarlos, no así en forma espontanea.
Fuera de los casos psicógenos, es habitual en pacientes disfónicos que lloren o rían en forma
afona o inspiratoriamente, precisamente por haber perdido el mecanismo de coordinación
espiratoria vocal tan preciso de la risa o el llanto.
Le mostramos cómo en la risa la laringe efectúa sacudidas hacia arriba cortas y sonorizadas,
acompañadas de las mismas sacudidas abdominales a nivel diafragmático; suele ser un
entrenamiento que agrada mucho al paciente por lo divertido de la propuesta y que lo ayuda a
comprender aún más lo necesario del ajuste muscular en todo lo que sea sonoro. A veces al llegar
a sesión nos dicen: "Parece una pavada, pero fui a una reunión y lo único que hice fue reírme, me
reí tanto que me quedé disfónico". En otras ocasiones, pacientes con disfonías moderadas y de


larga data, nos dicen con angustia: "Algo que siempre me preocupó pero traté de no darle
importancia es que no puedo reírme". Le explicamos entonces cómo la laringe se torna, aun más
en la risa que en la fonación sostenida, una válvula que deja escapar pequeños pulsos de aire en
una forma tan continua y a la vez entrecortada que requiere de una excelente coordinación
respiratoria. Lo entrenamos con emisiones cortitas en un mismo tono que suenan como «Ja ja
ja...» (Con j aspirada como "h") y también "riéndonos" en escalas ascendentes o descendentes,
por lo que es una forma divertida de entrenar el staccato.
La tos y el carraspeo pueden utilizarse también en parálisis recurrencial para lograr cierre cordal
prolongando el sonido con vocales. También en el falsete mutacional se puede conseguir un
descenso laríngeo con este recurso.

Despistaje vocal
Es un recurso que se utiliza con pacientes psicógenos y en casos de disfonía espasmódica aductora
dudosa (con características similares a la disfonía por tensión muscular).
Consiste en alternar en forma rápida emisiones que no presentan dificultades, con las emisiones
de voz habituales del paciente (alteradas). Por ejemplo en el caso del paciente con hiperfunción
severa o posible disfonía alternamos susurro-‐cuchicheo-‐voz, susurro-‐cuchicheo-‐voz, y así
sucesivamente, repitiendo una misma palabra o grupo de palabras (por ejemplo, dice "uno, dos,
tres" susurrado, "uno, dos, tres" cuchicheado" y "uno, dos, tres" con voz habitual", y repite sin
pausas); en cierto momento del ejercicio, todas las emisiones se vuelven sonoras. Si al hablar
bostezando la voz se normaliza alternamos bostezado-‐no bostezado. Otras opciones podrían ser:
frito-‐falsete-‐ normal; sílaba con consonante sorda-‐sílaba con consonante sonora (ej.: cha-‐ ya-‐cha-‐
ya...). Es muy importante que se realice sin pausas, ya que este será el factor (velocidad) que
contribuirá al "despistaje vocal" con la consecuente aparición de voz. Nos valemos de todos los
sonidos que normalizan la voz del paciente, para que actúen de "palanca" que activa el patrón
muscular necesario para la emisión posterior. Cuando la voz se estabilice intentamos sacar los
apoyos empleados, y que continúe hablando espontáneamente o leyendo algún texto. Además de
ser un recurso terapéutico, también tiene un valor diagnóstico en la diferenciación entre distonía
laríngea y disfonía por hiperfunción severa, ya que en el primer cuadro el recurso no modificaría
los síntomas, pero sí en el segundo cuadro mencionado.

Uso de vibrato
Se llama vibrato a las variaciones de intensidad y frecuencia que presenta un sonido; se produce
dentro de 5 a 8 vibraciones por segundo en una voz entrenada y con apoyo. Si su frecuencia es
más lenta o más rápida deja de ser vibrato. Más de 8 vibraciones se perciben como trémolo
(Sundberg, 1987; Jackson Menaldi, 1992).
Dada la relajación laríngea necesaria para que una voz posea vibrato natural, se ha adoptado
como recurso en disfonías tensionales. Se le pide al paciente que en vez de sostener la emisión en


forma lineal (con vocal, por ejemplo), la haga temblorosa, pero que el temblor no dependa de
movimientos mandibulares; la boca tiene que estar abierta en la postura del molde
correspondiente y la oscilación de tono se producirá desde laringe. Puede sentirlo con mano sobre
laringe. Puede partir de un cambio de tono muy deliberado (similar a voz caprina o temblor vocal)
e intentar ir acortando la diferencia entre los dos tonos escuchados; así aparece el vibrato, en el
que el paciente hará una emisión sostenida, mientras su laringe hace pequeños movimientos
ascendentes y descendentes. De tal manera evitamos la típica fijación laríngea en fonación y el
paciente experimentará el juego entre el pasaje de aire y vibración cordal relajada. Podemos luego
hacer emisiones combinadas sin y con vibrato: sostenidas en el ataque, con vibrato en el cuerpo y
con vibrato decreciente hacia la filatura; comenzar con un vibrato tenue y aumentarlo hacia la
filatura, etcétera.
Monitoreo visual, auditivo y táctil propioceptivo
El registro visual se realiza trabajando frente al espejo o utilizando algún software para PC que
permite la objetivación de la emisión vocal.
El monitoreo auditivo contempla tres posibilidades: el retorno auditivo del sonido posterior a su
emisión, mediante la escucha de grabaciones; el retorno auditivo reforzado mediante estrategias
tales como (Behlau, 1995): oclusión digital de una o ambas orejas, para aumentar la vía ósea;
manos con concavidad sobre las orejas; ejercicios de resonancia en lugares con azulejos, mármol,
etc. que refuerzan la energía de la onda sonora; emisión con un tubo de cartulina en la boca, etc, y
el retorno auditivo retardado (efecto Lee), que consiste en la estimulación auditiva de la propia
voz del paciente en sus oídos con un atraso de fracciones de segundos (Jackson Menaldi, 1992), es
muy útil en disfonías psicógenas y disfonías espasmódicas vs. disfonías por tensión muscular, ya
que la llegada retardada del sonido tiende a estabilizar la emisión.
Finalmente, el monitoreo táctil propioceptivo es el que mayor colaboración requiere del paciente;
consiste en identificar, mediante el tacto y las sensaciones, los síntomas indicativos de una
emisión incorrecta tales como dolor, ardor, aspereza, cuello engrosado, fijación laríngea, etcétera.
El monitoreo acompaña permanentemente a todas las técnicas implementadas ya descritas y es
uno de los pilares de toda terapia porque a partir del mismo el paciente irá internalizando lo
aprendido en sesión.
Imaginería
Recurrimos a imágenes que ayudarán al paciente a lograr nuevas cadenas musculares de acción.
Se combinan con todas las demás técnicas. Se usan en la pedagogía del canto desde hace décadas.
Pueden no ser fisiológicamente correctas pero ambos, paciente y terapeuta, deben diferenciar
imagen de objetivo. No siempre es una explicación precisa de la fisiología deseada (Colton Casper,
1990).
A continuación se presentan algunas de estas técnicas de imaginería:


- Pasta dental: consigna: ͞Al trabajar la fase espiratoria le sugiero que imagine ser un tubo de
pasta dental cuya base se encuentra en la pelvis y la salida de pasta (aire) a nivel de labios. Si
presiona la pasta (aire) desde bien abajo (por debajo de ombligo-‐pelvis) logrará concentrarla en el
centro del envase (nivel diafragmático, por encima de ombligo), mientras sale pasta (aire) por el
extremo superior. Si por el contrario empuja a nivel de diafragma, esto equivaldría a apretar la
pasta en el centro con el desaprovechamiento de ůĂƉĂƌƚĞŝŶĨĞƌŝŽƌ͘͟
- El movimiento de empuje de aire que efectuará entre músculos de zona pélvica y músculos de
zona diafragmática nos remite a otra imagen que es el movimiento de la pared abdominal que
efectúa la odalisca.
- Entrada de aire por ombligo: El paciente suele decir "tardo en hacer llegar el aire desde la nariz
o desde la boca hasta tan abajo", a lo cual le pido que imagine la entrada de aire por ombligo y
que si bien el aire pasará por nariz o boca entreabierta no debe "succionar" el aire desde allí, sino
aspirarlo desde musculatura abdominal. El posicionarse (mentalmente) desde abajo para respirar
y no desde facies le modifica la velocidad y facilidad de la toma.
- Se explica que en realidad se trata de un gesto inspiratorio muy corto, similar al gesto de
decirle algo a alguien que se ve interrumpido.
- Se podrían seguir describiendo imágenes que son creadas libremente por cada terapeuta; lo
importante es que el paciente fije estos aprendizajes, desde su cuerpo, de tal forma que puedan
ser automatizados y no olvidados. Algunos pacientes que ya han efectuado cierta vez algún
intento de reeducación suelen decir "me olvidé cómo se respiraba" y no es posible este tipo de
olvido salvo que se haya incorporado solo como concepto teórico y no en forma corporo-‐vivencial.



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Técnica de /b/prolongada: Posición vertical laríngea (PVL)

Dividiremos la consigna en varios pasos progresivos:

Técnica del bostezo-­suspiro

Coordinador de Asignatura: César Casanova Canelo

Técnica de reducción manual de la tensión musculoesqueletal laríngea:

Método de manipulación digital, presión y masaje:

Maniobra de lateralización y emisión , propuestas de ejercicios

Pruebas laríngeas de compresión manual

Consisten en la realización de manipulaciones externas sobre los cartílagos cricoides y tiroides,

-­ Compresión anteroposterior: Se presiona ligeramente con el índice sobre la comisura

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Terapia de voz resonante (RVT)

Se puede también utilizar el "humming" en conversación mencionado anteriormente.

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Se considerarán tres posturas básicas: anteriorización, posteriorización y exteriorización. En

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Coordinador de Asignatura: César Casanova Canelo

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Son ejercicios que pretenden restaurar el balance, la resistencia y la facilidad en la fonación.

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Utilización de actos

Coordinador de Asignatura: César Casanova Canelo

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A continuación se presentan algunas de estas técnicas de imaginería:

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