DX Guillain Barre Essalud

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
PACIENTE CON SÍNDROME DE GUILLAIN
BARRÉ
GUÍA EN VERSIÓN CORTA
GPC N° 02
Junio 2018
1
MC. Pilar Elena Mazzetti Soler

Director General, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS

NEUROLÓGICAS
MC. Yrma Soledad Quispe Zapana

Jefe de la Oficina de Epidemiologia, INCN - MINSA
2
Grupo elaborador
- MC. Pilar Elena Mazzetti Soler, INCN
- MC. Isabel Tagle Lostaunau, INCN
- MC. Yrma Soledad Quispe Zapana, INCN
- Mg. María Meza Vega, INCN
- MC. Juan Luis Cam Paucar, INCN
- MC. Francisco Aquino Peña, INCN
- MC. Víctor Vargas Bellina, INCN
- MC. Gladys Guillen Tello, INCN
- MC. Víctor Campuzano Lezama, INCN
- Lic. Gloria Amalia Vargas Nuñez, INCN
- Mg. Leonel Mario Lozano Vasquez, INCN
- MC. Carlos Alexander Alva Diaz, Equipo Metodológico, HNDAC
- Mg. Nicanor Mori Quispe, Equipo Metodológico, HNDAC
- MC. Kevin Pacheco Barrios, Equipo Metodológico
- Mg. Josmel Pacheco Mendoza, Investigador, Equipo Metodológico, USIL
- Victor Andres Velasquez Rimachi, Equipo Metodológico
- Oscar Orlando Rivera Torrejon, Equipo Metodológico
- Cristina Andrely Huerta Rosario, Equipo Metodológico
- Christoper Alarcón Ruiz, Equipo Metodológico
Revisor Clínico y metodológico

Mg. Charles Huamaní Saldaña, Médico Neurológo, Maestría en Ciencias en Investigación
Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Ex Editor científico de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de salud
INS, periodo 2011-2013. Neurólogo del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, Essalud
Cusco.
Conflicto de intereses
Los responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún
conflicto de interés con relación a los temas descritos en el presente documento.
Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
(INCN), MINSA, Perú.
Guía de Práctica Clínica

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de
forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la
atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas
más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica
específica.
3
Citación
Este documento debe ser citado como: INCN. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico
y Tratamiento del paciente con Síndrome de Guillain Barre. Guía en Versión Extensa. GPC
N° 02 Perú, junio 2018.
Datos de contacto
Yrma Soledad Quispe Zapana, INCN. Correo electrónico: [email protected].
Teléfono: 01-4117700.
4
Tabla de contenido
I. Finalidad……………………………………………………………………………... 6
II. Objetivos........................................................................................................ 6
III. Ámbito de aplicación ..................................................................................... 6
IV. Proceso o procedimiento a estandarizar ........................................................ 7
V. Consideraciones Generales ............................................................................ 7
5.1. Definición ......................................................................................... 7
5.2. Etiología ............................................................................................ 8
5.3. Fisiopatología .................................................................................... 8
5.4. Aspectos epidemiológicos ................................................................ 9
5.5. Factores de riesgo asociado ............................................................ 10
VI. Consideraciones Específicas ......................................................................... 8
6.1. Cuadro clínico .................................................................................. 11
6.2. Diagnóstico ....................................................................................... 13
6.3. Exámenes auxiliares ........................................................................ 16
6.4. Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva ............. 17
6.5. Complicaciones ................................................................................. 18
6.6. Criterios de referencia y contrarreferencia ......................................... 18
VII. Resumen de la GPC y flujogramas ............................................................... 22
VIII. Anexos .......................................................................................................... 24
IX. Referencias bibliográficas ............................................................................... 39
5
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL

PACIENTE CON SINDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
I. FINALIDAD
Elaborar una guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de
Guillain-Barré (SGB) siguiendo la Metodología para la elaboración de Guías de Práctica
Clínica, RM 141-2015 del MINSA.1
II. OBJETIVOS
- Contribuir a la identificación temprana de pacientes con sospecha clínica de SGB.
- Establecer el diagnóstico de SGB con el apoyo de la evaluación clínica y exámenes
auxiliares.
- Identificar tempranamente el área de manejo más apropiado del paciente con
sospecha clínica de SGB.
- Identificar tempranamente los criterios para uso de monitoreo continuo, ventilación
mecánica y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
- Iniciar tratamiento específico de forma oportuna.
- Brindar el tratamiento de soporte en pacientes con SGB.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente guía es aplicable a los pacientes adultos (> 18 años), con diagnóstico de
SGB. Podría servir de referencia para personas < 18 años. La guía se enfoca en los
siguientes puntos:
- Detección y diagnóstico de personas con SGB.
- Identificación del área adecuada de manejo de pacientes con SGB.
- Tratamiento específico de personas con SGB.
- Tratamiento de medicina física y rehabilitación en pacientes con SGB.
La guía está dirigida a los profesionales de la salud que participan de los equipos
multidisciplinarios de manejo de pacientes con SGB a nivel hospitalario, incluyendo
médicos neurólogos, médicos de áreas críticas (emergencia, unidad de cuidados
intermedios, unidad de cuidados intensivos), enfermeras, químicos farmacéuticos,
especialistas en salud pública, especialistas en efectividad clínica y administración en
salud, así como servir de referencia a médicos generales en todos los niveles de atención
de MINSA. Además esta guía servirá para personas con SGB, grupos de soporte y
proveedores de salud.
6
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

Diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Guillain-Barré (SGB). El desarrollo
metodológico, la síntesis de la evidencia así como todos los puntos señalados en el
Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica,
aprobado por Resolución Ministerial 141-2015-Ministerio de Salud Julio 20151 se
encuentran en la Versión en Extenso y sus anexos. Para revisar este documento se debe
dirigir a la siguiente dirección electrónica: http://www.incn.gob.pe/index.php/menu-guia
4.1. Nombre y código de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma.

Versión (CIE 10): Síndrome de Guillain-Barré (G61.0).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIÓN
El SGB es una neuritis autoinmune inflamatoria aguda cuyo tipo más común es la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP, de sus siglas en inglés), en
aproximadamente un 90% de casos.2 En esta entidad aún no se ha hallado el agente
desencadenante, a diferencia de la neuropatía axonal motora aguda (AMAN, de sus
siglas en inglés) en el cual se sabe que es dependiente de una repuesta celular
inmuno-mediada dependiente de células T, siendo más frecuente en Asia.3
Las manifestaciones clínicas comunes incluyen debilidad muscular progresiva
bilateral, especialmente en la porción distal de las extremidades inferiores, pérdida
de la sensibilidad, y disminución o pérdida de los reflejos osteotendinosos en las
regiones afectadas.4 También se puede presentar con debilidad de los músculos
faciales, orofaríngeos, respiratorios; y disfunción autonómica.5
El término SGB se utiliza para denotar un síndrome que incluye diferentes
presentaciones, de las cuales las más frecuentes son la neuropatía axonal motora
aguda (AMAN, del inglés Acute Motor Axonal Neuropathy), la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP, del inglés Acute Inflammatory
Demyelinating Polyneuropathy), otras variantes como la neuropatía axonal motora
sensitiva aguda (AMSAN, del inglés Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy), y el
Síndrome de Miller – Fisher (SMF), caracterizado por ataxia, oftalmoplejia, y
arreflexia.6 La clasificación de los diversos sub fenotipos clínicos requiere precisión
electrofisiológica, incluyendo descripción de las características desmielinizantes y
axonales, las mismas que se detallan en la tabla 1.7
7
Tabla Nº 1. Características clínicas del SGB y sus subtipos
Características clínicas del SGB y sus subtipos

Características clínicas
Patrón de debilidad Ataxia Hipersomnolencia
Sindrome Guillain Barré
SGB clásico Cuatro extremidades No o mínima No
Debilidad faríngeo - cervico - Bulbar, cervical y cuatro No No
braquial extremidades
Debilidad faríngea aguda Bulbar No No
SGB paraparética Extremidades inferiores No No
Debilidad bifacial con Facial No No
parestesias
Sindrome de Miller Fisher (SMF)
SMF clásico Oftalmoplejia Si No
Oftalmoparesia aguda Oftalmoplejia No No
Neuropatía atáxica aguda No debilidad Si No
Ptosis aguda Ptosis No No
Midriasis aguda Midriasis paralítica No No
BBE Oftalmoplejia No Si
Hipersomnolencia atáxica No debilidad Si Si
aguda
Tomado de Creange A. Guillain-barre syndrome: 100 years on. 7
5.2. ETIOLOGÍA
La causa exacta del SGB es desconocida, aunque 50-70% de casos tienen historia
previa de 1 – 2 semanas de infección, ya sea viral o bacteriana, inmunización, linfoma
o exposición a toxinas, u otro estímulo inmune las cuales inducen una respuesta
autoinmune aberrante dirigida contra los nervios periféricos y las raíces nerviosas.8
5.3. FISIOPATOLOGÍA
El SBG ocurre en personas sanas y no se asocia típicamente con un trastorno
autoinmune u otra alteración sistémica. Es un desorden mediado por inmunidad
humoral más que debido a células T9, y en este contexto, el AMAN parece ser un
ataque mediado por anticuerpos impulsado por el mimetismo molecular entre
microbios y moléculas de superficie del axolema. Por el contrario, los mecanismos
inmunológicos implicados en el AIDP son menos claros debido a la amplia gama de
inmunoestimulantes que pueden causarla y la ausencia de biomarcadores de
anticuerpos específicos.
8
5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La mayoría de estudios epidemiológicos que estiman la incidencia del SGB han sido
realizados en EEUU y Norteamérica10, siendo en estos países la causa más frecuente
de parálisis flácida aguda y subaguda con una incidencia anual 0.38 – 2.66/100 000
personas año y usualmente se incrementa con la edad hasta los 80 años, luego de
lo cual se produce una disminución de los casos.11
En Colombia, Mahecha et al12, realiza una revisión sistemática de los casos
reportados en Colombia en la literatura científica, identificando 796 casos de SGB, la
mayoría de los cuales fueron varones (66.8%) y menores de 50 años (94%). El
antecedente de enfermedad infecciosa estuvo presente en 31% de pacientes, siendo
los síntomas más frecuentes los gastrointestinales o respiratorios. En aquellos
pacientes con disponibilidad de estudios neurofisiológicos, la variedad AIDP fue la
más frecuente (17%). Un 15% de casos tuvo un desenlace fatal.
La incidencia en niños es la más alta a los dos años. Los hombres están ligeramente
más afectados que las mujeres con un ratio de 1.5:1. Tiene una tasa de mortalidad
de aproximadamente 5% y un 20% de los pacientes afectados quedan con una
discapacidad significativa.13 Un estudio latinoamericano de vigilancia de la parálisis
flácida aguda (PFA) en menores de 15 años en 7 países, reportó que para nuestro
país la incidencia era de 0.72 por 100 000 habitantes, siendo la más baja de la región.
El grupo de edad con 47% de casos de SGB eran aquellos con edades entre 1 a 4
años, siendo rara en los menores de un año (<2%). Un 90% de casos requirieron de
hospitalización, y 16% de casos soporte ventilatorio. 67% de casos tenían el
antecedente de infección previa, y la debilidad muscular alcanzó su pico a los 3.4
días, siendo esta predominantemente en miembros inferiores con hipo o arreflexia en
el 100% de casos.14
Las diferencias en la incidencia del SGB en diferentes poblaciones pueden reflejar
variaciones en la susceptibilidad genética o en la exposición a agentes causantes. Si
bien diferentes infecciones han sido identificadas en casos de SGB, los estudios
caso-control han revelado asociaciones solo con pocos patógenos. Entre las
infecciones que se ha reportado asociación se incluyen al Campylobacter jejuni15, 16,
citomegalovirus17, virus Epstein Barr18, influenza A19, Mycoplasma pneumoniae20,
Haemophilus influenzae21, hepatitis (A, B y E)22, 23, enterovirus D6824, y virus Zika.15,
16, 25, 26
9
5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Al ser considerada esta enfermedad como una respuesta aberrante ante un estímulo
inmune, los pocos estudios que han evaluado los factores de riesgo, se han centrado
en el antecedente de infección previa o vacunación.
En 1987, Kaslow et al, exploró los factores de riesgo asociados en la población que
desarrolló SGB luego de la campaña de vacunación de influenza de 1976-77. De 100
casos de SGB, 47 pacientes reportaron haber sido vacunados en los años anteriores,
siendo este antecedente menos frecuente en los controles; sin embargo, casos y
controles no diferían del número de vacunaciones previas o en el intervalo desde la
última vacunación.27
En China, Zhang et al, realiza un estudio caso-control, identificando 36 pacientes con
SGB en el periodo de estudio que abarcaba julio y setiembre 1991. Entre los
antecedentes que diferían en frecuencia a favor de los casos de SGB se encontraban
la exposición a lluvia fría, sobrecarga de actividades, historia de diarrea, resfriado
común y exposición a organofosforados un mes antes del inicio, aumentó
significativamente, al menos seis veces, el riesgo de desarrollo de SGB. Los casos y
controles no difirieron en el número de vacunas previas.28
Otros factores de riesgo previamente descritos incluyen infección previa por el virus
Zika, el cual ha sido estudiado en diversas latitudes. En la Polinesia Francesa se
observó que para el periodo entre Octubre 2013 y Abril 2014 en que se reportó un
brote de dicho virus, a su vez se incrementaron los casos de SGB. De los 42
pacientes que fueron diagnosticados con SGB, 41 (98%) de los pacientes con SGB
tenían IgM e IgG anti virus Zika, y el 100% tenían anticuerpos neutralizantes contra
dicho virus comparado con 54 (56%) del grupo control (p<0.0001).29
Otra infección asociada al desarrollo de SGB es aquella secundaria al enterovirus
D68 (EV-D68), responsable de una gran cantidad de brotes de enfermedad
respiratoria en EEUU, y se le ha hallado recientemente responsable de casos de
parálisis flácida aguda (PFA) y alteración de nervios craneales precedida de
enfermedad febril de vías respiratorias superiores.30 Más recientemente, se han
reportado más casos asociados al EV-D68, y en los cuales predominantemente hubo
una diplejía facial y evidencia de daño axonal en los estudios de conducción
nerviosa.24
10
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. CUADRO CLÍNICO
6.1.1. Signos y Síntomas
Los síntomas iniciales del SGB son dolor, parestesia, adormecimiento y una
debilidad muscular progresiva bilateral que inicia usualmente en los miembros
inferiores y progresa en horas a días, hasta que los miembros superiores y
los músculos faciales se comprometen, conllevando luego a debilidad bulbar
y dificultad respiratoria.8, 10 La apariencia de “debilidad muscular ascendente”
es por el compromiso inicial de miembros inferiores, aunque a veces dicha
debilidad puede iniciarse en los miembros superiores (variedad descendente)
o simultáneamente en extremidades superiores e inferiores. Los músculos
faciales y orofaríngeos se ven afectados en el 50% de los casos, y la debilidad
de estos grupos musculares puede ser la manifestación inicial. El compromiso
de la musculatura bulbar y respiratoria ocasiona habla entrecortada, con una
capacidad de hablar sólo oraciones cortas que indican dificultad para
respirar.31 Al margen de la forma de presentación inicial, las extremidades
afectadas exhiben una disminución o ausencia de los reflejos
osteotendinosos.
Del punto de vista de dolor, este puede ser el síntoma inicial y es referido
como un dolor muscular o radicular, el cual afecta aproximadamente al 30%
de pacientes. Sin embargo, durante el examen físico la modalidad sensorial
esta preservada o ligeramente afectada.10
Las variantes del SGB son más difíciles de reconocer e incluyen el SMF
(debilidad oculomotora, ataxia y arreflexia), paraparesia pura, debilidad
faríngeo-cervical-braquial, parálisis facial bilateral, polirradiculopatía lumbar
bilateral y dolor agudo severo en la región media lumbar. Algunas de estas
variantes florecen en un cuadro clínico más característico.32
La enfermedad puede progresar hasta llegar a su nadir a las 4 semanas10
luego del inicio de los síntomas, aunque en casos raros, la debilidad muscular
se puede extender hasta las 6 semanas.33 Un 20 a 30% de pacientes
desarrollan complicaciones como falla respiratoria requiriendo ventilación
mecánica.34 Otras complicaciones incluyen neumonía aspirativa, sepsis,
arritmia cardiaca, hiper o hipotensión arterial, diaforesis, y dismotilidad
gastrointestinal. La retención urinaria y la constipación son inusuales al inicio
de la enfermedad pero pueden desarrollarse al nadir de la misma. Las
11
complicaciones autonómicas son más frecuentes en pacientes con debilidad

muscular severa y falla respiratoria.8, 35
6.1.2. Interacción cronológica

Tal como se ha detallado previamente, los síntomas se desarrollan en la
mayoría de casos 1 a 2 semanas después de la exposición a infecciones o a
otros gatillos inmunológicos.
6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías

No aplica
12
6.2. DIAGNÓSTICO
El SGB es un diagnóstico clínico, aunque otros exámenes como los estudios
neurofisiológicos y el estudio de líquido cefalorraquídeo pueden ser útiles para su
confirmación y clasificación sub fenotípica.10 Para el diagnóstico hay características
que son necesarios, mientras que otros apoyan el diagnóstico o hacen que el clínico
deba dudar del mismo y buscar un diagnóstico diferencial. Estos criterios
diagnósticos se encuentran listados en la tabla 2.
Tabla Nº 2. Características diagnósticas del SGB
Características diagnósticas del SGB

Características  Debilidad progresiva en extremidades inferiores y superiores (a
requeridas veces inicialmente sólo en miembros inferiores).
 Arreflexia (o disminución de los reflejos osteotendinosos) en las
extremidades con debilidad muscular.
Características  Fase progresiva que dura días hasta 4 semanas (a menudo 2
que apoyan semanas)
fuertemente el  Simetría relativa de los signos y síntomas.
diagnóstico  Síntomas sensitivos leves (no se encuentran presentes en la
neuropatía motora axonal aguda).
 Compromiso de nervios craneales, especialmente la debilidad
bilateral de los músculos faciales.
 Recuperación que comienza 2-4 semanas después de que cesa la
progresión.
 Disfunción autonómica.
 Dolor (común).
 Ausencia de fiebre al inicio del cuadro clínico.
 Eleveda concentración de proteína en el líquido cefalorraquídeo,
con < 50 células/μl (usualmente < 5 células/μl).
 Signos electrodiagnósticas consistentes con SGB.
Características  Pleocitosis en LCR de células mononucleares o
que deberían polimorfonucleares (>50 células/µL)
generar dudas  Disfunción pulmonar severa con poca o ninguna debilidad en
sobre el extremidades al inicio
diagnóstico  Signos sensitivos severos con poca o ninguna debilidad de
del SGB extremidades al inicio
 Disfunción vesical o intestinal de inicio
 Fiebre de inicio
 Nivel sensitivo medular claro.
 Asimetría marcada de la debilidad
 Disfunción persistente vesical o intestinal
Características  Diagnóstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropatía
que excluyen tóxica;
el diagnóstico  Metabolismo de porfirina anormal;
 Difteria reciente;
 Síndrome puramente sensorial, sin debilidad.
Estudios de  Pueden ser útiles en la práctica clínica, pero en general no se
conducción requieren para el diagnóstico de SGB.
nerviosa  Necesario cumplir todos los criterios de Brighton para SGB
13
 Esenciales para la clasificación de SGB en AIDP o AMAN

 AIDP: Características de desmielinización (disminución de la
velocidad de conducción nerviosa motora, latencias distales
motoras prolongadas, incremento de la latencia de la onda F,
bloqueo de conducción y dispersión temporal)
 AMAN: No características de desmielinización (se puede hallar
una característica desmielinizante en un nervio, si la amplitud distal
del PAMC es menos del 10% del límite inferior de normalidad;
amplitud distal del PAMC es menos del 80% del límite inferior de
normalidad en al menos dos nervios. Bloque de conducción motora
transitoria puede estar presente.
LCR: Líquido cefalorraquídeo; PAMC: Potencial de acción motora compuesto; AIDP:
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; AMAN: Neuropatía axonal motora
aguda
Tomado y modificado de Willison HJ y col. Guillain-Barre syndrome. 10
6.2.1. Criterios de Diagnóstico

Una manera de agrupar los criterios diagnósticos es por nivel de certidumbre para lo
cual se propone los criterios de Brighton (tabla 3). (ver recomendación de la pregunta
clínico Nº 1.
Tabla Nº 3. Criterios diagnósticos de Brighton
Criterios de Brighton
Ítems que se requieren Niveles de certeza
diagnóstica
1 2 3
1. Debilidad muscular bilateral y flácida en extremidades + + +
2. Hiporreflexia o arreflexia en extremidades débiles + + +
3. Patrón de enfermedad monofásico + + +
4. Inicio a nadir de la debilidad: 12 horas – 28 días + + + +
meseta subsecuente
5. Disociación albuminocitológica en LCR (elevación de + +/#
proteínas y número de leucocitos < 50 células/µL)
6. Hallazgos electrofisiológicos (ENMG) consistentes + #
con SGB
7. Ausencia de un diagnóstico alternativo identificado de + # +
la debilidad
Niveles de certeza diagnóstica
Nivel 1: Es el nivel más alto (el diagnóstico de SGB es el más probable). Todos los ítems
están presentes
Nivel 2: Items presentes 1 – 4, # 5 (LCR) presente, o cuando el LCR no se colecta/no
está disponible: 6 (ENMG) y 7 (ausencia o diagnóstico alternativo identificado causante
de la debilidad) presente
Nivel 3: Items 1 – 4, y 7 presentes
Tomado de van Doorn PA. Diagnosis, treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome
(GBS). 36
14
6.2.2. Diagnóstico diferencial

Diferentes trastornos o condiciones que pueden imitar el SGB deben ser excluidos
antes de hacer el diagnóstico de SGB (tabla 4).
Tabla Nº 4. Diagnóstico diferencial de SGB
Diagnóstico diferencial del SGB

Intracraneal/médula espinal Encefalitis del tronco cerebral, meningitis,
carcinomatosis/linfomatosis, mielitis transversa,
compresión de la médula espinal
Células del asta anterior Poliomielitis, virus del Nilo del este
Raíces nerviosas espinales Compresión, inflamación (Citomegalovirus), CIDP,
carcinomatosis meníngea/linfomatosis
Nervio periférico Neuropatía inducida por drogas, porfiria intermitente
aguda, polineuropatía del paciente crítico, neuropatía
vasculítica, difteria, deficiencia de vitamina B1 (Beri-
beri), intoxicación por metales pesados o drogas,
parálisis por picadura de garrapatas, alteraciones
metabólicas (hipokalemia, hipofosfatemia,
hipermagnesemia, hipoglicemia)
Unión neuromuscular Miastenia gravis, botulismo, intoxicación por
organofosforados
Músculo Polineuromiopatía del paciente crítico, polimiositis,
dermatomiositis, rabdomiolisis aguda.
CIDP: del ingles, Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Tomado de Korinthenberg R. Acute polyradiculoneuritis: Guillain-Barre syndrome. 37
6.2. EXÁMENES AUXILIARES

Ante un paciente con PFA a aguda y en el cual se sospecha de SGB, la solicitud de
exámenes auxiliares está orientada a descartar otras causas de PFA38, las cuales
se listan a continuación:
6.3.1 De patología clínica:
 Sodio
 Potasio
 Fósforo
 Magnesio
 Enzimas hepáticas
 CPK
 Hemograma
 Proteína C reactiva
 TSH (ante sospecha de enfermedad tiroidea)
En caso de duda de SGB, realizar estudios neurofisiológicos
15
6.3.2 De imágenes:
No se requiere un estudio de imágenes para el diagnóstico de SGB; sin embargo, la
RMN de médula espinal con contraste puede demostrar captación de contraste en
las raíces nerviosas. Solicitar esta prueba si se sospecha de mielopatía.
6.3.3 Exámenes complementarios:

Tanto la punción lumbar como el estudio electromiográfico según se indican en la
recomendación de la pregunta clínico Nº 1.
6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas generales y preventivas
Esta guía no establece recomendaciones preventivas.
6.4.2. Terapéutica
Ver recomendaciones en la sección “tratamiento para pacientes con SGB”.
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Ver recomendaciones en la sección “tratamiento para pacientes con SGB”.
6.4.4. Signos de alarma

Pacientes que cumple criterios de ingreso a UCI (Tabla 5) o tenga factores
predictores de necesidad de ventilación mecánica (Tabla 6).
Tabla Nº 5. Criterios para ingreso a UCI
Criterios para ingresar pacientes a UCI

 Debilidad severa y rápidamente progresiva con/sin signos de disfunción
respiratoria (capacidad vital <20 ml/kg).
 Necesidad de ventilación artificial.
 Síntomas bulbares (dificultad para deglutir y hablar)
 Disfunción autonómica grave (marcada fluctuación en la PA o FC).
 Alta probabilidad (>50%) de requerir VM estimada mediante una escala
validada (Ej. Score de EGRIS)
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Tomado de van Doorn PA. Diagnosis,

treatment and prognosis of Guillain-Barre syndrome (GBS). 36
16
Tabla Nº 6. Criterios para predicción o uso de Ventilación Mecánica
Criterios para ventilacion mecánica

Factores predictivos de falla ventilatoria:
 Tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión menor a 7 días.
 Incapacidad para toser.  
 Incapacidad para pararse.  
 Incapacidad para levantar los codos  
 Incapacidad para levantar la cabeza.  
 Aumento en las enzimas hepáticas séricas.
 Capacidad vital forzada <20ml/kg.
 Presión inspiratoria máxima < 30 cm H2O.
 Presión espiratoria máxima < 40 cm H2O.
 Reducción de más del 30% en la capacidad vital.
Datos que indican intubación inmediata:

 Capacidad vital forzada <15 ml/kg  
 Presión parcial de CO2 en sangre > 48 mmHg.  
 Presión parcial de O2 en sangre < 56 mmHg.  
Tomado del Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y Tratamiento del
Síndrome de Guillain Barré en el Segundo y Tercer nivel de Atención. Instituto
Mexicano del Seguro Social: Ciudad de México: 201639
6.4.5. Criterios de Alta

Esta guía no establece recomendaciones referidas a criterios de alta. Sin
embargo los pacientes que se encuentren estables luego del conjunto de
intervenciones diagnósticas y terapéuticas realizadas podría ser referido para
continuar su atención en el primer y segundo nivel de atención. (ver flujograma
Nº 2).
6.4.6. Pronóstico
En pacientes que incluso han sido adecuadamente tratados, el SGB continúa
siendo fatal en 4% de casos, hasta un 20% de los pacientes pueden caminar
sin ayuda a las 4 semanas, y sólo 60% recuperan la fuerza por completo al
año, momento en el que aproximadamente 14% persiste aún con una
discapacidad grave.40 Es importante recalcar que un 80% serán capaces de
caminar de forma independiente a los 6 meses; sin embargo, hay reportes de
casos con recuperación lenta que tomó incluso hasta 6 años. Hasta un 3.8%
pueden tener recaída al año del evento.41
17
6.5. COMPLICACIONES
Ver recomendaciones en la sección “Tratamiento de los pacientes con SGB”.
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

6.6.1. CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha de SGB, los pacientes inicialmente atendidos en centros no
integrales para el manejo de parálisis flácida aguda, deberían ser trasladados
a un centro del tercer nivel de atención para continuar el tratamiento.
Todo paciente con SGB debe ser trasladado de inmediato a un hospital de
segundo o tercer nivel, fundamentalmente por el riesgo de insuficiencia
respiratoria de origen neurológico que puede aparecer antes de 24 horas de
iniciado el cuadro y, en consecuencia, la indicación de intubación urgente y
ventilación mecánica asistida.
La segunda razón para la referencia al segundo y tercer nivel de referencia
es para recibir tratamiento específico, sea éste con inmunoglobulina
intravenosa o plasmaféresis.
Los pacientes con SGB cursan con disautonomías graves y potencialmente
fatales incluyendo arritmias e hipotensión o hipertensión arterial, presente en
el 20% de casos. Por lo tanto, se debe disponer de un medio de transporte
adecuado para el traslado de pacientes con SGB, y durante dicho traslado,
se debe monitorear la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea, la
frecuencia respiratoria y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria,
particularmente cuando existan datos que predicen la inminente falla
ventilatoria.
La referencia desde el primer nivel de atención deberá hacerse al hospital
más cercano que cuente con recursos para el manejo de procedimientos de
intubación traqueal y ventilación mecánica asistida. En caso de que el primer
hospital que recibe al paciente no cuente con los recursos para proporcionar
las modalidades de tratamiento específico (segundo nivel de atención) y una
vez asegurada la vía aérea y la función respiratoria, deberá referirse
nuevamente a un hospital que cuente con ellos (tercer nivel de atención) en
unidad móvil con los mejores recursos disponibles para el monitoreo y el
apoyo vital. En caso de que el hospital más cercano a la unidad médica de
primer nivel donde se hace el diagnóstico sea una unidad de tercer nivel,
deberá procurarse la referencia directamente a dicha institución. Previo al
traslado, se recomienda establecer comunicación con el hospital de
18
referencia, indicándose las condiciones del paciente, incluyendo la evaluación

funcional según la escala de Hughes y alguna escala de fuerza muscular.
Una vez que el paciente se encuentre en condiciones de retornar al hospital
que inicio la referencia se iniciarán las coordinaciones para su regreso.
NIVEL I-2, I-3, I-4, II-1

En estos niveles de atención el establecimiento de salud se cuenta con un
médico general. Puestos de Salud con Médico, Centros de Salud sin
internamiento, Centros de Salud con Internamiento, Hospital General sin
Neurólogo.
El médico deberá poner especial atención en aquellos pacientes que
presenten procesos infecciosos respiratorios altos o gastrointestinales.
Recomendar al paciente que una vez solucionado el cuadro infeccioso agudo,
si en las siguientes tres semanas presentase alguna molestia en el cuerpo
como sensación de adormecimiento, disminución de la sensibilidad,
disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, dificultad para
pasar la saliva o los alimentos, debe inmediatamente acudir al puesto de salud
para ser evaluado.
En la historia clínica se debe establecer la forma de inicio y la progresión de
los síntomas sensitivos y motores, precisando el tiempo de evolución (horas
o días) de la aparición de los síntomas y describiendo el progreso.
En el examen médico, la evaluación debe centrarse en determinar:
1) Si existe alguna zona del cuerpo con disminución de la sensibilidad.
2) Determinar la actividad motora de los grupos musculares que movilizan:
a) Los globos oculares, observando el desplazamiento ocular horizontal y
vertical.
b) La simetría y los movimientos de la cara
c) La fuerza de la masticación
d) El pasaje de saliva y la deglución
e) La fuerza de voz y articulación de la palabra
f) Los movimientos y fuerza de los movimientos del cuello como flexión y
extensión.
g) Los movimientos de los segmentos de las extremidades superiores e
inferiores, buscando determinar la máxima fuerza en la flexión y extensión
tanto de las zonas proximales y distales.
19
Si no se encuentra alteraciones, vigilar estrechamente al paciente,

reevaluando el caso en una cita cercana (2-3 días).
Si se establece la debilidad muscular en cualquier segmento, el paciente debe
ser referido al nivel II-2.
NIVEL II-2
Corresponde a establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un
médico especialista en Neurología. Este puede realizar el diagnóstico clínico
inicial, los estudios de líquido cerebroespinal y el estudio neurofisiológico para
establecer el diagnóstico.
Desde el momento inicial del defecto motor, el paciente debe recibir atención
por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Sí el cuadro progresa rápidamente conduciendo a la cuadriplejia, compromiso
deglutorio o respiratorio, el paciente requiere atención en una Unidad de
Cuidados Intensivos y las medidas terapéuticas como uso de inmunoglobulina
o recambio plasmático (plasmaféresis) para frenar el ataque inmunológico. En
estos casos el paciente debe ser referido a un centro de atención Nivel III-1 o
III-2, que cuenta con los recursos necesarios.
NIVEL III-1, III-2

Establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un médico
especialista en Neurología, médicos intensivistas, médicos rehabilitadores,
médicos especialistas en Laboratorio clínico. En infraestructura cuenta con
una Unidad de Cuidados Intensivos, Laboratorio Clínico, Electromiógrafo, un
servicio de Medicina Física y Rehabilitación, un equipo de recambio
plasmático.
En este nivel, el paciente será evaluado por el médico neurólogo que
establece el grado de compromiso neurológico y de acuerdo a una estrecha
vigilancia de la evolución del cuadro clínico, establecerá el tratamiento
conveniente.
Sí el cuadro progresa rápidamente conduciendo a la cuadriplejia, compromiso
deglutorio o respiratorio, el paciente requiere atención en la Unidad de
Cuidados Intensivos y las medidas terapéuticas como uso de inmunoglobulina
o recambio plasmático (plasmaféresis) para frenar el ataque inmunológico.
El paciente siempre debe estar continuamente en terapia física.
20
6.6.2. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

El paciente con SGB que mantenga estable sus funciones vitales, con el
cuadro neurológico estable, puede ser referido a su centro hospitalario inicial.
Es necesario señalar que debe continuar terapia física rehabilitadora.
Dependiendo del grado de compromiso motor, este tratamiento puede ser
prolongado, puesto que la recuperación motora puede demorar meses o
años.
Por este motivo su tratamiento debe ser en el nivel hospitalario que cuente
con servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
El control neurológico en un centro nivel III-2 como el Instituto Nacional de

Ciencias Neurológicas puede ser trimestral, luego semestral y finalmente
anual.
Teniendo en cuenta que el cuadro puede repetirse, o se puede estar frente a

un primer episodio de Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica es
necesario evolucionar al paciente trimestralmente el primer año de
enfermedad, luego semestralmente en el segundo año y finalmente
anualmente.
21
VII. Resumen de la GPC y flujogramas
Flujograma Nº 1: Diagnóstico, criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos

y uso de Ventilador Mecánico del paciente con SGB
22
Flujograma Nº 2: Tratamiento del paciente con SGB

VIII. ANEXOS
Anexo N°1: Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica
Fuerza y Calidad de
Recomendaciones o puntos de buena
N° Pregunta Tipo * dirección la evidencia
práctica clínica ** **
Diagnóstico
Se recomienda usar los criterios de Brighton
para realizar el diagnóstico de caso
confirmado de Síndrome de Guillain Barré
(SGB) que consisten en que toda persona
presente los siguientes signos y síntomas
(Tabla Nº 10):
1) Debilidad muscular bilateral y flácida de las
extremidades; y
2) Hiporreflexia o arreflexia en las
extremidades con debilidad; y
3) Patrón de enfermedad monofásica, fuerte a muy baja
R
4) Intervalo de 12 horas a 28 días, entre el favor (⊕⊝⊝⊝)
inicio y la máxima debilidad con meseta
clínica posterior; y
5) Ausencia de diagnóstico alternativo para la
debilidad.
Con cumplimiento de los siguientes criterios:
1. En 1) Disociación albumino-citológica en LCR
pacientes (nivel de proteínas mayor del normal de
con laboratorio y < 50 células/μl);
sospecha de 2) Hallazgos electrofisiológicos compatibles
SGB ¿Cuáles con SGB.
son los Se recomienda realizar el diagnóstico de caso
criterios sospechoso de SGB (nivel 2 ó 3 de Brighton)
válidos para evaluados por un profesional de la salud con BPC
el experiencia en el examen neurológico. (Tabla
diagnóstico? Nº 10)
Un caso descartado de SGB es un caso
sospechoso en el que durante la investigación
BPC
se identifica otra patología (diagnóstico
diferencial, Tabla Nº 12).
En los pacientes con diagnósticos de
sospecha de SGB se sugiere realizar punción
lumbar basal para el diagnóstico diferencial o
evaluar si existe disociación albumino-
citológica en el LCR o; si el estudio de LCR se BPC
realizó en la primera semana de inicio de la
enfermedad, para detectar disociación
albumino-citológica se podría repetir el
estudio a partir de la segunda semana.
Donde y cuando sea posible realizar pruebas
de electrofisiología a partir de la segunda
BPC
semana de inicio de la enfermedad para
establecer el diagnóstico de mayor certeza
24
(nivel 1 ó 2 de Brighton), tipificar el subtipo

(Tabla Nº 9 y 11) y el pronóstico.
Para evaluar la severidad se utilizará la escala
BPC
de Hughes (Tabla Nº 15).
En un paciente con sospecha de SGB y
criterio de severidad (Hughes > 2) se debería
iniciar tratamiento específico y los resultados BPC
del estudio del LCR y electrofisiología no
deberían retrasarlo.
Tratamiento específico
En pacientes con SGB de severidad
moderada en adelante, se recomienda el
fuerte a moderada
tratamiento con plasmaféresis, según R
favor (⊕⊕⊕⊝)
disponibilidad y ausencia de
contraindicaciones.
El tratamiento con plasmaféresis se podría
realizar en pacientes con SGB con un tiempo
de inicio de los síntomas menor a 4 semanas,
preferiblemente dentro de las 2 semanas con
enfermedad rápidamente progresiva, quienes BPC
no pueden caminar sin ayuda (escala de
severidad de Hughes > 2) o aquellos que
desarrollan debilidad progresiva en
2. En musculatura orofaringea y ventilatoria.
pacientes En estos casos se podría realizar 4 sesiones
con SGB de plasmaféresis de manera interdiaria en un
¿Es eficaz y periodo de 8 a 10 días. Y de acuerdo a la
seguro el BPC
evolución del paciente y ante falla o
tratamiento refractariedad podría ampliarse el número de
con sesiones.
plasmafére- La plasmaféresis en pacientes con SGB leve
sis? (escala de severidad de Hughes ≤ 2) no ha BPC
demostrado generar beneficios a largo plazo.
La plasmaféresis se podría realizar tanto con
albúmina humana al 5%, así como con
plasma fresco congelado. Si se cuenta con BPC
ambas alternativas preferir el uso de albúmina
humana al 5%.
Se requiere personal entrenado para la
BPC
administración apropiada de plasmaféresis.
El volumen de plasma recambiado se debe
calcular mediante la siguiente fórmula
BPC
Volumen de Plasma Estimado (Litros)= 0.07 x
Peso (kg) x (1- hematocrito)
En pacientes con SGB de severidad
3. En
moderada en adelante, se recomienda el
pacientes
tratamiento con plasmaféresis o fuerte a moderada
con SGB R
inmunoglobulina intravenosa, según favor (⊕⊕⊕⊝)
¿Es eficaz y
disponibilidad y ausencia de
seguro el
contraindicaciones.
tratamiento
El tratamiento con inmunoglobulina
con
intravenosa debería realizarse en pacientes
inmunoglo- BPC
con SGB con inicio de los síntomas de menos
bulina?
de 4 semanas, preferiblemente dentro de las
25
2 primeras semanas, con enfermedad

rápidamente progresiva, que no pueden
caminar sin ayuda (escala de gravedad de
GBS > 2) o aquellos que desarrollan debilidad
progresiva en musculatura orofaringea y
ventilatoria.
En niñas/os y personas adultas: administrar
inmunoglobulina intravenosa a dosis total de
2g/kg en infusión continua. Dividida en: 1
g/kg/día por 2 días ó 0.4 g/kg/día por 5 días. BPC
Elegir el esquema de acuerdo con las
condiciones clínicas y comorbilidades del
paciente.
La administración de inmunoglobulina
intravenosa posterior a la plasmaféresis no
ofrece mayor beneficio en los pacientes con
BPC
síndrome de Guillain Barré por lo que se debe
evitar el uso de ambas terapias en el mismo
paciente.
En casos de pacientes con fluctuaciones
relacionadas al tratamiento (con mejoría
inicial), ya sea con inmunoglobulina o
BPC
plasmaféresis, podría considerarse una nueva
administración de inmunoglobulina
intravenosa (2 g/kg en 2 a 5 días).
La inmunoglobulina intravenosa es preferible
a la plasmaféresis en personas adultas
mayores, por ser más fácil de administrar, BPC
mejor tolerancia, y ser igualmente eficaz y
segura.
4. En
pacientes
con SGB
fuerte
¿Es eficaz y En pacientes con SGB no se recomienda el Moderada
R en
seguro el tratamiento con corticoides. (⊕⊕⊕⊝)
contra
tratamiento
con
corticoides?
Tratamiento de soporte
En pacientes con SGB se recomienda
5. En monitorizar e identificar criterios de necesidad fuerte a
R muy baja
pacientes de ingreso a unidades de cuidados intensivos favor
(⊕⊝⊝⊝)
con SGB (Tabla Nº 13) o ventilación mecánica.
¿Es eficaz y El paciente con SGB que se encuentra en UCI
seguro el debería recibir evaluaciones neurológicas BPC
monitoreo como parte de su evaluación y manejo.
continuo y Al paciente con SGB monitorizar la función
los cuidados respiratoria y valorar si cumple criterios o
críticos? BPC
presenta predictores para iniciar ventilación
mecánica. (ver Tabla Nº 14)
26
En pacientes con SGB se sugiere el

tratamiento preventivo y rehabilitador de las
discapacidad, de forma precoz, bajo un
débil a muy baja
enfoque multidisciplinario e integral, con la R
favor (⊕⊝⊝⊝)
frecuencia necesaria de acuerdo a las
características clínicas y necesidad de cada
paciente.
Para el manejo del dolor el tratamiento
6. En rehabilitador multidisciplinario podría ser
pacientes beneficioso. Sin embargo el paciente con
BPC
con SGB SGB debería recibir tratamiento de dolor
¿Es eficaz y según su necesidad y de acuerdo a los
seguro el protocolos locales.
tratamiento Para prevenir el desarrollo de úlceras por
multidiscipli presión (UPP) el tratamiento rehabilitador
nario y de multidisciplinario podría ser beneficioso. Sin
BPC
rehabilita- embargo al paciente con SGB se le debería
ción? prevenir o tratar las UPP según su necesidad
y de acuerdo a los protocolos locales
Para prevenir la trombosis venosa profunda
(TVP) el tratamiento rehabilitador
multidisciplinario podría ser beneficioso. Sin
embargo al paciente con SGB se le debería BPC
prevenir el desarrollo de TVP mediante
tratamiento profiláctico según su necesidad y
de acuerdo a los protocolos locales.
* Recomendación (R) o punto de buenas prácticas clínicas (BPC)
** La fuerza, dirección y calidad de la evidencia solo se establecen para las
recomendaciones, mas no para los puntos de PBP
27
Anexo N°2: Desarrollo metodológico
El desarrollo metodológico, la síntesis de la evidencia así como todos puntos señalados

en el Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica,
aprobado con Resolución Ministerial 141-2015-MINSA Julio 2015 se encuentran en la
Versión en Extenso y sus anexos de esta guía. Para revisar estos documentos dirigirse
a la siguiente dirección electrónica: http://www.incn.gob.pe/index.php/menu-guia
A. Conformación del Grupo elaborador de guías (GEG)

La oficina de calidad y el servicio de neurocirugia del Instituto Nacional de Ciencias
Neurológicas (INCN) del MINSA conformó el GEG mediante invitaciones a expertos en
la metodología de elaboración de GPC, expertos neurocirujanos y en calidad de servicio
de salud.
El GEG quedo conformado por los siguientes miembros:
Tabla N° 1: Conformación del Grupo Elaborador de Guías

Conformación del
Nombre Institución Profesión/Cargo
GEG
Pilar Elena Mazzetti Experta
INCN, MINSA Directora General
Soler Clínica/Decisora
Experta
Isabel Tagle Lostaunau INCN, MINSA Directora Adjunta
Clínica/Decisora
Yrma Soledad Quispe Jefa de la Oficina Líder del equipo de
INCN, MINSA
Zapana de Epidemiologia expertos clínicos
Jefa del
Departamento de
la investigación,
Experta
María Meza Vega INCN, MINSA docencia y
Clínica/Decisora
atención en
neurología de la
conducta
Juan Luis Cam Paucar INCN, MINSA Médico Internista Experto Clínico
Francisco Aquino Peña INCN, MINSA Médico Neurólogo Experto Clínico
Víctor Vargas Bellina INCN, MINSA Médico Neurólogo Experto Clínico

HNDAC, Médica
Gladys Guillen Tello Experto Clínico
MINSA Rehabilitadora
Víctor Campuzano
INCN, MINSA Médico Neurólogo Experto Clínico
Lezama
Gloria Amalia Vargas Licenciada en
INCN, MINSA Decisora
Nuñez Administración
Leonel Mario Lozano
INCN, MINSA Médico Cirujano Coordinador del GEG
Vasquez
28
Conformación del
GEG
Carlos Alexander Alva Equipo Médico Neurólogo Líder del equipo
Diaz Metodológico y Epidemiólogo Metodológico
Equipo Médico Neurólogo
Nicanor Mori Quispe Equipo Metodológico
Metodológico y Epidemiólogo
Equipo
Kevin Pacheco Barrios Médico Cirujano Equipo Metodológico
Metodológico
Josmel Pacheco Equipo
Investigador/USIL Equipo Metodológico
Mendoza Metodológico
Equipo Equipo Metodológico,
Wendy Nieto Gutierrez Colaboradora
Metodológico INCN, MINSA
Equipo
Victor Andres Velasquez Equipo Metodológico,
Metodológico, Colaborador
Rimachi INCN, MINSA
INCN, MINSA
Equipo
Oscar Orlando Rivera Equipo Metodológico,
Metodológico, Colaborador
Torrejon INCN, MINSA
INCN, MINSA
Equipo
Cristina Andrely Huerta Equipo Metodológico,
Metodológico, Colaboradora
Rosario INCN, MINSA
INCN, MINSA
Equipo
Equipo Metodológico,
Christoper Alarcón Ruiz Metodológico, Colaborador
INCN, MINSA
INCN, MINSA
Los roles en el GEG son los siguientes:
Tabla N° 2: Roles de los miembros del Grupo Elaborador de Guías

Nombre Rol en el GEG
Planificación del desarrollo de la guía,

Pilar Elena Mazzetti Soler
colaboró en la revisión y contextualización de
Isabel Tagle Lostaunau
recomendaciones, colaboró en la evaluación
Yrma Soledad Quispe Zapana
de aceptabilidad y aplicabilidad de las
Gloria Amalia Vargas Nuñez
recomendaciones y colaboró en la redacción
Leonel Mario Lozano Vasquez
del borrador de GPC.
Yrma Soledad Quispe Zapana colaboró en la validación de preguntas o
María Meza Vega ítems clínicos de la GPC, validación de
Juan Luis Cam Paucar   criterios preliminares de evaluación de GPC,
Francisco Aquino Peña   validación y contextualización de las
Víctor Vargas Bellina   recomendaciones, evaluación de
Gladys Guillen Tello   aceptabilidad y aplicabilidad de las
Víctor Campuzano Lezama   recomendaciones y colaboró en la redacción
del borrador de GPC.
29
Nombre Rol en el GEG

Carlos Alexander Alva Diaz
Nicanor Mori Quispe
colaboró en la búsqueda y Evaluación de las
Kevin Pacheco Barrios
GPC existentes, colaboró en la validación de
Josmel Pacheco Mendoza
criterios preliminares de evaluación de GPC,
Victor Andres Velasquez Rimachi
colaboró en la evaluación de aceptabilidad y
Oscar Orlando Rivera Torrejon
aplicabilidad de las recomendaciones y
Cristina Andrely Huerta Rosario
redactó el borrador final de GPC.
Christoper Alarcón Ruiz
B. Declaración de conflictos de intereses

La declaración del conflicto fue firmada por todos los integrantes del equipo
elaborador de la GCP. No hubieron conflictos de interés declarados por los
integrantes del equipo elaborador de la GCP con relación a los temas descritos en el
presente documento.
C. Formulación de Preguntas clínicas

En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG-Local formuló un
listado de preguntas clínicas tipo PICO (Población, Intervención, Comparador y
Descenlace, del inglés Outocome) mediante discusiones periódicas, intentando incluir
las decisiones más importantes que debe tomar el personal de salud con respecto a la
condición abordada.
Tabla N° 3: Preguntas Clínicas para la guía

Temas N° Preguntas
Pregunta En pacientes con sospecha de SGB ¿Cuáles son
Diagnóstico
1 los criterios válidos para el diagnóstico?
Pregunta En pacientes con SGB ¿Es eficaz y seguro el
2 tratamiento con plasmaféresis?
Tratamiento Pregunta En pacientes con SGB ¿Es eficaz y seguro el

específico 3 tratamiento con inmunoglobulina?

4 tratamiento con corticoides?

Tratamiento 5 monitoreo continuo y los cuidados críticos?
de soporte Pregunta En pacientes con SGB ¿Es eficaz y seguro el
6 tratamiento multidisciplinario y de rehabilitación?
30
D. Búsqueda y selección de Guías de Práctica Clínica
La búsqueda de GPC se realizó de manera sistemática para recolectar GPC de los

últimos 10 años (periodo 2008-2018). Esta búsqueda se realizó en diversos buscadores
y bases de datos, durante mayo del 2018. Los buscadores utilizados, las estrategias de
búsqueda, y el número de resultados en cada buscador se exponen en el Anexo N° 1
de la versión extensa.
Se encontraron 7 GPC que abordaran el ámbito de la presente GPC.
Tabla N° 4: GPC identificadas

Formula Tema abordado
Título Año Organización
recomendaciones en guía
Assessment and
management of Guillain-
Barré syndrome in the 2016 Sí General OMS
context of Zika virus infection
42
Diagnóstico y tratamiento.
Sindrome de Guillain-Barré.
2016 Sí General CENETEC
Segundo y Tercer Nivel de
Atención 39
Guidelines on the Use of
Therapeutic Apheresis in
Clinical Practice—Evidence-
American
Based Approach from the
2016 No Plasmapheresis Society for
Writing Committee of the
Apheresis
American Society for
Apheresis: The Seventh
Special Issue 43
Evidence-based guideline:
intravenous immunoglobulin
in the treatment of
neuromuscular disorders. American
Report of the Therapeutics 2012 Sí Immunoglobulin Academy of
and Technology Assessment Neurology
Subcommittee of the
American Academy of
Neurology 44
Evidence-based guideline
update: plasmapheresis in
neurologic disorders. Report
American
of the Therapeutics and
2011 Sí Plasmapheresis Academy of
Technology Assessment
Neurology
Subcommittee of the
American Academy of
Neurology 45
Croatian
Society for
Guidelines for the use of
Neurovascula
intravenous immunoglobulin
2012 Sí Immunoglobulin r Disorders,
in the treatment of neurologic
Croatian
diseases 46
Medical
Association
31
EFNS guidelines for the use

of intravenous
immunoglobulin in treatment
European
of neurological diseases.
Federation of
EFNS task force on the use 2008 Sí Immunoglobulin
Neurological
of intravenous
Societies
immunoglobulin in treatment
of neurological
diseases 47
WHO: World Health Organization – Geneva.
CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud – México.
Se preseleccionaron las 2 GPC 39, 42 que cumplieron con realizar RS para al menos una
de las preguntas formuladas por el GEG-Local, la cual cumpla con las siguientes
características:
o Se especifica en qué bases de datos se realizó
o Se especifican los términos de búsqueda utilizados
o Se especifica los criterios de inclusión de los estudios encontrados
o Seguidamente, dos metodólogos procedieron a evaluar las GPC preseleccionadas
en forma independiente utilizando el instrumento AGREE-II
(http://www.agreetrust.org/agree-ii/ ). Se discutieron los ítems de AGREE-II con
diferencias mayores a 2 puntos en cada GPC para llegar a un consenso, y un tercer
consultor participó cuando no hubiese acuerdo. Se seleccionaron aquellas GPC con
un puntaje mayor de 60% en el dominio 3 (rigor metodológico):
Tabla N° 5: Evaluación AGREE de las GPC identificadas

DOMINIO
DOMINIO
Guía de DOMINIO 2. DOMINIO 4. DOMINIO 6.
3. Rigor en DOMINIO 5. Evaluación
Práctica 1. Alcance Participació Claridad en la Independenci
la Aplicabilidad global
Clínica y Objetivos n de los presentación a editorial
elaboración
Implicados
CENETEC-
78% 50% 27% 78% 33% 100% NO
16
WHO-16 50% 67% 46% 50% 17% 100%

NO
GPC CENETEC-16: Diagnóstico y tratamiento. Síndrome de Guillain-Barré. Segundo y
Tercer Nivel de Atención. 2016. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud –
México.
GPC WHO-16: Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context
of Zika virus infection. 2016. Geneva.
Finalmente se decidió hacer una GPC de novo, utilizando como principal referencia a
las guías CENETEC-16 39 y WHO-16 42.
32
E. Búsqueda de RS publicadas como artículos científicos

Para los desenlaces de interés de cada pregunta PICO planteada, se realizó una
búsqueda sistemática de RS publicadas como artículos científicos. Esta búsqueda fue
realizada en las bases de datos Medline y CENTRAL. Los términos de búsqueda y otros
detalles de cada búsqueda se encuentran en el Anexo N° 2 de la versión extensa.
F. Selección de evidencias para la toma de decisiones para cada pregunta:

Una vez que se contaron con RS (ya sea la RS de una GPC, o una RS publicada como
artículo científico, o realizada de novo o artículos individuales), se realizó lo siguiente
para cada pregunta:
Para formular recomendaciones basadas en evidencia:

Para las preguntas para las que el GEG-Local consideró que era posible y necesario
basarse en evidencias para responder dicha pregunta:
 Para las preguntas para las cuales no encontró ninguna RS: se realizaron RS de
novo de estudios primarios para los desenlaces de interés de dicha pregunta
 Para las preguntas para las cuales se encontró alguna RS: Se evaluaron todas las
RS y se determinó si al menos una cumplió con los criterios mínimos de calidad de
acuerdo a los metodólogos para ser utilizada para la toma de decisiones. Si alguna
RS cumplió con los criterios de calidad:
o Se realizó una selección de una RS a ser utilizada para cada desenlace de
48
interés, considerando para ello: la calidad evaluada con AMSTAR-II , la
fecha en la que realizó la búsqueda, y el número de estudios encontrados.
o Asimismo, se decidió si era pertinente actualizar la RS seleccionada,
considerando para ello: el tiempo que ha transcurrido desde la búsqueda
realizada por la RS, la actualidad de la pregunta, la consistencia y precisión
de los resultados de la RS, y la velocidad de producción científica de estudios
en el tema.
o Si para algún desenlace de interés no existiera una RS, y el GEG-Local
consideró importante tener información al respecto, se realizó una RS de
novo de estudios primarios para dicho desenlace.
 Para cada pregunta, una vez que se definió la evidencia para evaluar cada
desenlace de interés, se decidió si era necesario realizar un metaanálisis para dicho
desenlace, considerando para ello: la existencia de un metaanálisis previo realizado
33
por la RS seleccionada, la posibilidad de realizar metaanálisis con los estudios

recolectados, y la utilidad que tendría contar con un metaanálisis.
 Para cada pregunta, cuando para cierto desenlace los estudios seleccionados no se
pudieron metaanalizar, se consideró el o los estudios más representativos para la
toma de decisiones. Cuando solo se contó con un estudio, se consideró dicho
estudio para la toma de decisiones.
Para formular Puntos de Buena Práctica:

Para las preguntas para las que el GEG-Local consideró que no era necesario o no era
posible basarse en evidencias para responder dicha pregunta (debido a que la pregunta
no podía responderse en base a evidencias, a que el contexto local para esta pregunta
era tan particular que la evidencia disponible no sería útil, u otros motivos): se decidió
no formular recomendaciones para responder esta pregunta, sino puntos de buena
práctica clínica.
Los procesos de actualización de la evidencia de alguna RS y de realización de

RS de novo serán detallados a continuación:
G. Actualización de la evidencia de alguna RS

Cuando se decidió que era pertinente actualizar alguna RS (ya sea para uno o varios
desenlaces de interés) se realizó una búsqueda sistemática de estudios primarios en
Medline y CENTRAL. Los términos de búsqueda, criterios de inclusión, y número de
estudios encontrados de las actualizaciones realizadas para cada pregunta se detallan
en el Anexo N° 2 de la versión extensa.
H. Realización de RS de novo
Cuando se decidió realizar una RS de novo para alguna pregunta o para algún
desenlace en particular, se realizó una búsqueda sistemática de estudios primarios en
Medline y CENTRAL. Los términos de búsqueda, criterios de inclusión, y número de
estudios encontrados en estas RS se detallan en el Anexo N° 2 de la versión extensa
I. Evaluación de la calidad de la evidencia.

Para evaluar la calidad de la evidencia, se siguieron los siguientes pasos:
Evaluación del riesgo de sesgo
Evaluación de la calidad de la evidencia
Evaluación de riesgo de sesgo
34
Para cada uno de los estudios primarios seleccionados, se evaluó la necesidad de

realizar la evaluación de riesgo de sesgo. Esta fue por lo general realizada cuando la
RS seleccionada no contó con dicha evaluación, o cuando la RS contó con dicha
evaluación pero ésta no era de calidad o esperablemente cambiaría con respecto al
desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de sesgo por no realizar
el cegamiento de los evaluadores sería diferente para el desenlace dolor que para el
desenlace muerte).
Las evaluaciones realizadas para identificar el riesgo de sesgo de los estudios se
muestran en el Anexo N° 3 de la versión extensa. Las herramientas usadas para
evaluar el riesgo de sesgo fueron:
o Los ECA fueron evaluados usando la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane
49
o Los estudios observacionales fueron evaluados usando la herramienta de

Newcastle-Ottawa 50
Evaluación de la calidad de la evidencia

Para evaluar la calidad de la evidencia, se siguió la metodología GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La calidad de la
evidencia según esta metodología se basa en 5 puntos: riesgo de sesgo, inconsistencia
de los resultados, evidencia no directa, imprecisión y sesgo de publicación 51.
Para ello, se elaboraron tablas de perfiles de evidencia para cada pregunta PICO
(Anexo N° 4 de la versión extensa):
o Para aquellos desenlaces para los cuales no contó con una tabla de perfil de
evidencias GRADE anterior, se elaboraron estas tablas.
o Para aquellos desenlaces para los cuales se contó con una tabla de perfil de
evidencias GRADE anterior, se evaluó si se podían usar estas tablas o se debían
elaborar nuevas tablas. Se elaboraron nuevas tablas cuando se sospechó que la
tabla original no correspondía a nuestro contexto o presentaba inconsistencias.
J. Formulación de las recomendaciones.

Para la formulación de las recomendaciones, el GEG-Local evaluó la evidencia
recolectada para cada una de las preguntas clínicas PICO en reuniones periódicas.
La elaboración de las recomendaciones de la presente GPC estuvo en base a la
metodología GRADE. De acuerdo a esta metodología, las recomendaciones de las GPC
se basan en: el balance entre efectos deseables e indeseables, la calidad de la
evidencia, los valores y preferencias de los pacientes, y el uso de recursos 51. Además,
35
para esta GPC se evaluó la aceptabilidad y factibilidad de las recomendaciones, con

miras a su implementación.
Se estableció la dirección y la fuerza de cada recomendación. La dirección pudo ser a
favor o en contra, y la fuerza pudo ser fuerte o débil 52. Además de las recomendaciones,
se establecieron puntos de buena práctica clínica.
Tabla N° 6: Significado de fuerza y dirección de la recomendación, así como de

los puntos de buena práctica clínica
Características Significado
Fuerza de la recomendación
El GEG-Local cree que todos o casi todos los profesionales que
Recomendación revisan la evidencia disponible seguirían esta recomendación. En
fuerte la formulación de la recomendación se usa el término “se
recomienda”
El GEG-Local cree que la mayoría de los profesionales que
Recomendación revisan la evidencia disponible seguirían esta recomendación,
débil pero un grupo de profesionales podrían no seguirla. En la
formulación de la recomendación se usa el término “se sugiere”
Dirección de la recomendación
A favor Se recomienda a favor de realizar cierta acción
En contra Se recomienda en contra de realizar cierta acción
Para formular los puntos de buenas prácticas clínicas no se han
Punto de buena
realizado búsquedas ni evaluaciones de la evidencia. El GEG-
práctica clínica
Local emite estos puntos en base a su experiencia clínica
K. Validación de la Guía de Práctica Clínica.
Validación con expertos

En esta etapa se realizó una reunión con expertos temáticos donde, en primer lugar, se
expuso la introducción, la metodología, las preguntas clínicas, las recomendaciones, los
puntos de BPC y los flujogramas de la GPC. Como siguiente paso, se realizó una
discusión entre le GEG-Local y los expertos temáticos enfocada en las
recomendaciones los puntos de BPC y los flujogramas de la GPC. Finalmente, se
tomaron en cuenta las observaciones pertinentes para realizar cambios menores en la
formulación o presentación de las recomendaciones.
36
Se realizó la técnica Delphi para establecer el consenso y recoger los aportes de los
expertos temáticos en relación a las recomendaciones, los puntos de BPC y los
flujogramas.
Los asistentes a esta reunión de validación con expertos se exponen en la Tabla N° 7
Tabla N° 7: Asistentes a la reunión de validación de expertos

Milagros Lizbet Ibañez Hospital Central Policia Nacional Jefe del servicio de
Cabañas del Perú “Luis N. Saenz” Neurología
Hospital Nacional Edgardo
Mirla Vanessa Villafuerte
Rebagliati Martíns / Policlínico Médico Neurólogo
Espinoza
Peruano Japonés
Hospital Nacional Guillermo
Edgard Max Rojas Huerto Médico Neurólogo
Almenara Irigoyen
Hospital Nacional Edgardo
Armin Heli Delgado Salinas Médico Neurólogo
Rebagliati Martíns
Wenzel Ivan
Hospital Maria Auxiliadora Médico Neurólogo
Dueñas Pacheco
Hospital Nacional Arzobispo
Juan Carlos Lazo Velasquez Médico Neurólogo
Loayza
Validación con tomadores de decisiones.

En esta etapa se realizó una reunión con tomadores de decisiones donde, en primer
lugar, se expuso la introducción, la metodología, las preguntas clínicas, las
recomendaciones, los puntos de BPC y el flujograma de la GPC. Como siguiente paso,
se realizó una discusión entre le GEG-Local y los tomadores de decisiones enfocada en
las recomendaciones los puntos de BPC y el flujograma de la GPC. Finalmente, se
tomaron en cuenta las observaciones pertinentes para realizar cambios menores en la
formulación o presentación de las recomendaciones.
Los asistentes a esta reunión de validación con tomadores de decisiones se exponen
en la Tabla N° 8.
Tabla N° 8: Asistentes a la reunión de tomadores de decisiones

Nombre Institución
Pilar Elena Mazzetti Soler Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Isabel Tagle Lostaunau Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Yrma Soledad Quispe Zapana Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Leonel Mario Lozano Vasquez Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
37
Revisión externa.
El GEG-Local decidió que la revisión externa se llevaría a cabo convocando:
 Mg. Charles Huamaní Saldaña, Médico Neurológo, Maestría en Ciencias en

Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Ex
Editor científico de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
del Instituto Nacional de salud INS, periodo 2011-2013. Neurólogo del Hospital
Nacional Adolfo Guevara Velasco, Essalud Cusco.
38
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Grade guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: The
significance and presentation of recommendations. Journal of clinical
41

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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

GUÍA EN VERSIÓN CORTA

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS

MC. Pilar Elena Mazzetti Soler

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS

MC. Yrma Soledad Quispe Zapana

Revisor Clínico y metodológico

Guía de Práctica Clínica

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

4.1. Nombre y código de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma.

Tabla Nº 1. Características clínicas del SGB y sus subtipos

Características clínicas del SGB y sus subtipos

Tomado de Creange A. Guillain-barre syndrome: 100 years on. 7

5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

complicaciones autonómicas son más frecuentes en pacientes con debilidad

6.1.2. Interacción cronológica

6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías

Tabla Nº 2. Características diagnósticas del SGB

Características diagnósticas del SGB

 Esenciales para la clasificación de SGB en AIDP o AMAN

6.2.1. Criterios de Diagnóstico

Tabla Nº 3. Criterios diagnósticos de Brighton

6.2.2. Diagnóstico diferencial

Tabla Nº 4. Diagnóstico diferencial de SGB

Diagnóstico diferencial del SGB

Tomado de Korinthenberg R. Acute polyradiculoneuritis: Guillain-Barre syndrome. 37

6.2. EXÁMENES AUXILIARES

6.3.3 Exámenes complementarios:

6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

6.4.4. Signos de alarma

Tabla Nº 5. Criterios para ingreso a UCI

Criterios para ingresar pacientes a UCI

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Tomado de van Doorn PA. Diagnosis,

Tabla Nº 6. Criterios para predicción o uso de Ventilación Mecánica

Criterios para ventilacion mecánica

Datos que indican intubación inmediata:

6.4.5. Criterios de Alta

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

referencia, indicándose las condiciones del paciente, incluyendo la evaluación

NIVEL I-2, I-3, I-4, II-1

Si no se encuentra alteraciones, vigilar estrechamente al paciente,

NIVEL III-1, III-2

6.6.2. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

El control neurológico en un centro nivel III-2 como el Instituto Nacional de

Teniendo en cuenta que el cuadro puede repetirse, o se puede estar frente a

VII. Resumen de la GPC y flujogramas

Flujograma Nº 1: Diagnóstico, criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos

Flujograma Nº 2: Tratamiento del paciente con SGB

Anexo N°1: Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica

(nivel 1 ó 2 de Brighton), tipificar el subtipo

2 primeras semanas, con enfermedad

En pacientes con SGB se sugiere el