TRASTORNOS EXTERNALIZADOS:

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIAD Y

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR.

Algunos de los trastornos infantiles se categorizan como internalizados o

externalizados. Los problemas internalizados se refieren a alteraciones del estado de
ánimo en las dimensiones ansiedad-depresión, depresión-retraimiento y quejas
somáticas. Por otro lado, los problemas externalizados se refieren a trastornos de
conducta disruptiva, incluyendo el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), y Trastornos de comportamiento perturbador [Trastorno negativista desafiante
(TND) y Trastorno de conducta (TC) o disocial (TD)]. Los niños con trastornos
externalizados parecen tener un problema de autocontrol y heterocontrol que puede
manifestarse de diversos modos según el trastorno de que se trate. Los niños con
trastornos externalizados generan preocupación entre padres, profesores y
profesionales clínicos debido a sus conductas disruptivas.

En esté módulo nos vamos a ocupar de los trastornos externalizados y, en la

presente introducción, se subdividirán en los dos subapartados ya mencionados: 1)
TDAH; y 2) Trastornos del comportamiento perturbador [Trastorno de Conducta (TC) o
disocial (TD), y Trastorno Negativista Desafiante (TND)].

La introducción que se presenta a continuación sobre los citados trastornos

hace alusión al DSM-IV-TR (APA, 2000) debido a que la bibliografía existente hasta el
momento suele utilizar esa categorización. En todo caso, lo que aquí se dice sigue
siendo igual de válido actualmente. Para que el estudiante conozca los cambios de
ubicación que se han producido del DSM-IV-TR (APA, 2000) al DSM-5 (APA, 2014),
puede consultarse un documento ubicado en el curso virtual que lleva por título
“Trastorno por Déficit de atención y Comportamiento perturbador: DSM-IV-TR vs.
DSM-5”.

Para el estudio de estos trastornos, el alumno dispone, además de la presente

introducción, de distintos documentos de estudio actualizados ubicados en el curso
virtual. Son los que aparecen en la Tabla 1.

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Tabla 1. Documentos para el estudio de los Trastornos Externalizados disponibles en
el curso virtual.

Doc 1_Introducción a los Trastornos externalizados.

Se trata del presente documento que es preciso estudiar.

Doc 2_Tr. x Déficit de Aten. y Comportamiento perturbador DSM-IV-TR vs. DSM5.

Se trata de un gráfico en el que se presentan la ubicación de los trastornos

externalizados (TDAH y Comportamiento perturbador –Trastornos disocial o de
conducta y Trastorno negativista desaiante-) en el DSM-IV-TR (APA, 2000) y su nueva
ubicación en el DSM-5 (APA, 2014). Es necesario conocer el contenido de este
gráfico.

Doc 3_TDAH_Guía Ministerio_2010

Se trata de la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y Adolescentes del

Sistema Nacional de Salud. Está disponible en la Biblioteca de Guías de Práctica
Clínica del Sistema Nacional de Salud: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home

Dentro de este sitio web pueden encontrarse distintas guías de interés, entre las que
se encuentran la que ahora señalamos:

http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-
gpc?p_p_id=EXT_16&p_p_lifecycle=0&p_p_state=pop_up&p_p_mode=view&p_
p_col_id=column-
3&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=4&_EXT_16_struts_action=/ext/catalogo/vista
_previa&_EXT_16_contenidoId=63132&_EXT_16_version=2.4&_EXT_16_langu
ageId=es_ES&_EXT_16_OtraVentana=si

De esta guía, cuya lectura completa es recomendable, si no necesaria, es preciso

estudiar obligatoriamente los apartados número 6 (Instrumentos de evaluación) y 7.
(Tratamiento). Con relación a este último apartado, el alumno debe hacer hincapié en
los “Resúmenes sobre la evidencia científica” y las “Recomendaciones”.

Hay otros sitios web en el que pueden encontrarse distintas Guías clínicas. Sólo a
modo de ejemplo señalamos el sitio web del NICE Clinical Guidelines, en el que
podemos encontrar, entre otras, la denominada “Diagnosis and Management of ADHD
in Children, Young People and Adults (No. 72)” elaborada junto con el National
Collaborating Centre for Mental Health; UK). Recomendamos su lectura si bien no es

  2  
de obligado estudio para el presente curso.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53674/?report=reader

Doc 4_ Tto. Del Tr. Op Desafiante

Se trata de un artículo sobre el Trastorno negativista desafiante o Trastorno

oposicionista desafiante (Oppositional defiant disorder), cuyo estudio es obligatorio en
el presente curso.

Doc 5_Tr. Antisocial y Desorden de conducta_NICE_2015

Se trata de una Guía clínica interactiva referida al espectro de los Trastornos de

comportamiento perturbador [Trastorno negativista desafiante (TND) y Trastorno de
conducta (TC) o disocial (TD)] y Trastorno antisocial. La guía pertenece al National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Departamento de Salud del Reino
Unido). El alumno debe explorar esta guía interactiva y aprender los aspectos más
sustanciales sobre evaluación y tratamiento de estos trastornos.

1. Déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Desde una observación lega podemos comprobar cómo hay niños que llaman
especialmente la atención, porque reclaman más, porque hablan más de la cuenta,
porque se encuentran distraídos o porque no logran estarse quietos.

La influencia la genética y los factores ambientales pueden jugar un papel

importante en el desarrollo de estas conductas cada vez más frecuentes entre la
población infantil.

No se trata aquí de un comportamiento malintencionado. La pretensión de estos

niños no es transgredir la norma, molestar a sus compañeros, a sus padres o al profesor,
simplemente tienen una mayor dificultad para inhibir sus impulsos y conseguir el control
de su mente y su cuerpo. No obstante, las consecuencias de su comportamiento son
igualmente negativas. Evidentemente, este tipo de comportamiento acaba afectando a las
personas que le rodean, siendo fácil reconocer, llegado un momento, la pérdida de
paciencia, incluso ira, ante la imposibilidad de gestionar adecuadamente el ritmo

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cotidiano sin sentirse desbordado.

Recurriendo, una vez más, al DSM-IV-TR (APA, 2000), para esclarecer los
criterios diagnósticos de este trastorno, lo primero que nos encontramos es con la
distinción entre desatención, hiperactividad e impulsividad, que encontramos dentro del
primer criterio descrito:

Criterio A:

1. Desatención, los siguientes síntomas de desatención han persistido, a menudo,

por lo menos durante seis meses

a) No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades
lúdicas.
c) Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones cotidianas, sin que ello se deba a un comportamiento negativista o a la
incapacidad para comprender instrucciones.
e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido, como trabajos escolares o domésticos.
g) Extravía objetos los necesarios para realizar tareas o actividades (por
ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros…).

2. Los siguientes síntomas de hiperactividad–impulsividad. Los siguientes

síntomas han persistido, a menudo, por lo menos durante seis meses

Hiperactividad:

a) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento.

b) Abandono su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado
c) Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
e) “Está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
f) Habla en exceso.

  4  
 Impulsividad:

g) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

h) Tiene dificultades para guardar turno
i) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

Criterio B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que

causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad.

Criterio C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos

o más ambientes, por ejemplo, en la escuela y en la casa.

Criterio D. Deben de existir pruebas claras de un deterioro clínicamente

significativo de la actividad social o académica.

Criterio E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, trastorno del estado
de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad.

Las categorías citadas en el criterio A, en sus diferentes combinaciones, dan lugar

a tres subtipos diferentes de este trastorno. Si bien, la mayoría de los diagnosticados
tienen síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención, se han establecido
dichos subtipos para diferenciar, en caso necesario, el patrón sintomático predominante.
De esta manera, la propuesta del citado Manual es la siguiente:

- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Se

utilizará siempre que durante un periodo de tiempo de seis meses hayan predominado los
síntomas de desatención, hiperactividad o impulsividad (criterios A1 y A2) cumpliéndose
seis o más síntomas de los mismos.
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo con predominio del
déficit de atención. Se establecerá cuando, por lo menos, durante seis meses hayan
existido síntomas de desatención (criterio A1) pero no hayan sido suficientes los de
hiperactividad, impulsividad (al menos durante seis meses).
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo impulsivo. Se establecerá este diagnóstico si durante seis meses han existido
síntomas (seis o más) de hiperactividad, impulsividad (criterio A2), no siendo tan
evidentes los de desatención (criterio A1) o dándose durante menos de seis.

En cuanto a la prevalencia, los datos se sitúan entre un 3 y un 5% en niños en

  5  
edad escolar (DSM-IV-TR; APA, 2000), decrementando dicha prevalencia con la edad.
Llegado el final de la infancia, y con el inicio de la adolescencia, son menos frecuentes
los signos de actividad motora, pudiendo limitarse estos a una manifestación de inquietud
y a sentimientos de desazón, aunque existe una gran variabilidad a la hora de presentar
este proceso evolutivo. En la etapa adulta, los síntomas suelen dar lugar a dificultades
para participar en actividades que no permitan demasiados movimientos.

Con respecto a la incidencia en función del sexo los datos sobre la prevalencia de
hiperactividad son más consistentes, apareciendo una mayor proporción de varones que
padecen este trastorno en comparación al sexo femenino. Según el DSM-IV-TR (APA,
2000), las proporciones oscilan entre 4:1 y 9:1, en función que la población sea general o
clínica. Además algunos estudios sugieren que las chicas hiperactivas se implican en
menor medida en conductas desadaptativas, siendo su evolución más positiva en
comparación a los varones.

A pesar de que, al abordar otras problemáticas en la infancia hemos citado los

factores de riesgo que pueden incidir en su desarrollo, en el caso concreto del
trastorno que nos ocupa, al tratarse de una psicopatología estrechamente vinculada al
funcionamiento del Sistema Nervioso Central, consideramos más adecuado, sustituir
la descripción de los factores de riesgo, por las hipótesis psicopatogénicas que se han
contemplado como base del problema. Al respecto, cabe señalar la falta de acuerdo
entre los expertos en la materia a la hora de señalar las posibles causas que
subyacen a la génesis de la hiperactividad con o sin déficit de atención. La ausencia
de una explicación unánime se debe, por una parte, a la variedad de conductas que
pueden presentar los niños y jóvenes afectados por el trastorno, y por otra a que
conductas similares pueden tener causas diferentes.

Sin la pretensión de exhaustividad, revisamos en este apartado los principales

factores relacionados con el TDAH siguiendo la propuesta realizada al respecto por
López y Martínez (2001).

a) Hipótesis neurológicas

Probablemente, la hipótesis que primero surgió para dar explicación a la

hiperactividad fue la existencia de un daño cerebral. Esta hipótesis fue cuestionada a
partir de los años 70 y 80, en los que se constataba que tan sólo un 5% de los
menores hiperactivos mostraban evidencia de un daño cerebral claro, y por otro lado
sólo, un pequeño porcentaje de los menores que presentaban daño cerebral
mostraban conductas hiperactivas. En los últimos años, el interés por las lesiones

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estructurales como hipótesis etiopatogénicas de la hiperactividad se ha venido
sustituyendo por cuestiones funcionales, investigando sobre los posibles efectos de
algunos neurotransmisores como las catecolaminas, la dopamina o la noradrenalina.

b) Hipótesis genéticas y constitucionales

Apoyándonos en los estudios de familias realizados con los menores afectados

de TDAH podemos afirmar que es frecuente encontrar antecedentes de hiperactividad
en los padres, así como una alta prevalencia de mal ajuste personal en la familia
cercana. Finalmente, podemos decir que no se encuentra asociación entre la
hiperactividad de menores adoptados y padres adoptivos.

c) Factores pre y perinatales

Como hipótesis etiogénicas del TDAH se han investigado condiciones como la

prematuridad, el bajo peso al nacer, la anoxia durante el parto o las infecciones
neonatales. Pero estas condiciones también se encuentran como hemos visto
asociadas a otras problemáticas como el retraso mental, retraso en el desarrollo
motor, crecimiento físico desfavorable y problemas en el lenguaje, de manera que no
es factible extraer unas conclusiones fiables al respecto.

d) Factores tóxico ambientales

Entre las posibles influencias en la hiperactividad se ha estudiado los efectos

del envenenamiento por plomo, algunos aditivos alimenticios y las radiaciones.
Aunque por el momento no existen conclusiones al respecto. De momento, el único
dato que toma consistencia acerca de los efectos de los aditivos alimenticios es que
pueden exacerbar los síntomas en un reducido grupo de hiperactivos.

e) Factores psicosociales

Ya en los años 70 algunos autores sugirieron que dicha problemática podría

ser la consecuencia de un estilo de educación parental coercitivo en el que predomina
el control, los castigos y son escasas las recompensas, argumentos que, décadas
después, siguen defendiendo algunos autores.hablando de “hiperactividad reactiva”
que se genera en ambientes donde predomina la discordia y la desorganización.

f) Hipótesis psicológicas e interaccionistas

A la vista de la variedad de factores que podrían estar implicados en el

desarrollo del TDAH, algunas teorías subrayan la interacción de factores fisiológicos y

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de temperamentales, con otros de carácter ambiental, como las influencias familiares y
sociales. Es decir, partiendo de una vulnerabilidad individual, la hiperactividad
florecería bajo unas condiciones ambientales bajo las cuales el menor tuviera
problemas para adaptarse. El problema de este modelo es su generalidad, ya que
cualquier trastorno psicológico o problema surgido durante el desarrollo, podría
responder a las mismas premisas.

Como hemos visto, las causas de la hiperactividad no se conocen de forma

certera, aún se debate científicamente la etiología del problema. La información de los
padres y educadores acerca de las características de los menores hiperactivos no solo
nos acercará, paulatinamente, a comprenderlos mejor e incrementar nuestra empatía
hacia ellos, sino que también nos proporciona algunas pautas de actuación de cara a
mejorar su comportamiento y las relaciones que mantenemos con ellos.

Es frecuente que estos menores tengan dificultades para seguir instrucciones

complejas, de manera que podemos facilitar su aprendizaje si desglosamos las
instrucciones más complicadas en otras más simples, primero una cosa…, después otra.

Ayudarles en su estructuración del tiempo resulta una estrategia beneficiosa.

También podemos ayudarles en la ordenación espacial, otro aspecto que suelen
presentar dificultades. En su cuarto parece imposible encontrar nada, los juguetes, la
ropa, los bolígrafos y los papeles se caen constantemente al suelo y ellos se entretienen
en buscarlas mientras que la madre se afana en que le escuche. En estos casos, lo mejor
es simplificar, haciendo hincapié en que mantengan su entorno ordenado con la menor
cantidad de objetos posible.

También en numerosas ocasiones les caracteriza una letra más tosca y deforme
en comparación a la realizada por sus compañeros, pero esto no se debe a una cuestión
de dejadez, sino a dificultades viso-motoras, por lo que se recomienda no criticarle al
respecto.

En general, parece que, a estos adolescentes, las críticas les resbalan, pero no es
así; han perdido su efecto debido a la saturación. Son criticados continuamente en casa,
por sus incesantes “meteduras de pata”, por sus despistes…, en el colegio apenas
pueden mantenerse sentados, se olvidan de presentar los deberes, pierden las cosas, no
atienden al profesor…, lo cual les supone más de una regañina, incluso los compañeros
también utilizan etiquetas negativas e insultos al referirse a ellos de forma más frecuente
que lo harían con otros compañeros. El resultado, para ellos, es una baja autoestima que

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podemos corregir utilizando algunas de las estrategias destinadas a conseguir un
aumento en esta faceta del autoconcepto.

Una vez detectado el problema, con frecuencia las familias acuden a centros
sanitarios con el objetivo de que les faciliten ayuda médica (en este caso de tipo
farmacológico como veremos) o psicológica. En este sentido, la oferta terapéutica puede ser
variada, pero, en todo caso, limitada. Exponemos a continuación el abordaje terapéutico
más frecuentemente utilizado y de probada utilidad en estos casos.

a) Tratamientos farmacológicos

La mayoría de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH se

encuentran medicados. El tratamiento de elección suele ser los fármacos estimulantes,
paradójicamente este tipo de fármacos, como el metilfenidato, un compuesto químico
relacionado con las anfetaminas, consigue una disminución de la actividad motora y un
aumento de la atención que se hace patente en la mejoría del rendimiento académico.
La explicación a este paradoja podría encontrarse en que este tipo de fármacos
estabiliza el nivel de activación de los menores hiperactivos, bajo la premisa de que en
estos casos existe una variabilidad excesiva en el nivel de activación, disminuyendo
los estados de estimulación excesivos (Gualtieri, et al., 1983)

Los antidepresivos también son utilizados para el tratamiento del trastorno que
nos ocupa, también de acción más prolongada que el metilfenidato, consiguen, en
algunos casos mejorar las conductas de hiperactividad, pero con respecto al plano del
procesamiento cognitivo los resultados no son tan claros. En todo caso, su utilización
no resulta conveniente en menores debido a sus efectos secundarios como es la
toxicidad cardiovascular.

Por último, entre los fármacos utilizados para el tratamiento del TDAH, cabe
mencionar los neurolépticos, los cuales solo se administran en los casos muy
necesarios ya que suelen tener más efectos negativos que los psicoestimulantes y los
antidepresivos.

Si bien, como hemos comentado, es frecuente encontrar a menores con TDAH

medicados, las investigaciones sobre la conveniencia de utilizar fármacos para tratar
este tipo de trastorno han demostrado que no es necesario ni conveniente administrar
medicación en todos los casos de hiperactividad, dado que la respuesta a la
medicación no es siempre la misma y puede tener efectos indeseados. Por ello se
recomienda utilizar el tratamiento farmacológico cuando las intervenciones a nivel

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psicopedagógico que vamos a exponer a continuación sean ineficaces o en los casos
de TDAH muy graves.

Alejándonos de los medicamentos otra faceta de interés es la dieta, haciendo

hincapié, en la mayoría de las ocasiones, en la conveniencia de eliminar de la dieta
alimentos que posean en exceso colorantes y/o conservantes. En cualquier caso,
parece que el consumo excesivo de azúcares, en especial el chocolate, estimula la
conducta hiperactiva.

b) Técnicas conductuales

A través de las técnicas conductuales el terapeuta pretende atenuar y/o

modificar comportamientos desadaptativos mediante el manejo de refuerzos y
castigos.

Dado que el niño o adolescente hiperactivo suele tener una amplia variedad de
estos comportamientos, por las características que subyacen a este trastorno
(impulsividad, falta de atención…), no sería factible realizar una intervención óptima
sobre todos ellos de forma simultánea, de manera que, una vez que el terapeuta haya
recogido la información necesaria sobre los comportamientos objeto de cambio,
deberá seleccionar las conductas concretas que serán abordadas en primer lugar;
nunca intentar tratar todo en conjunto.

Intentar cambiar un gran número de comportamientos de forma simultánea,

sería una actuación abocada al fracaso, no solo por el agotamiento que ello puede
suponer a las personas que de forma directa aplican el programa de refuerzos y
castigos, sino también porque al propio adolescente le resultaría demasiado penoso,
decrecería su autoestima, ya de por sí mermada, y sabotearía el tratamiento.

c) Técnicas cognitivas

Desde la terapia cognitiva, que como sabemos está orientada hacia la

búsqueda de un cambio mediante la reestructuración de las ideas, pensamientos y
creencias distorsionadas que puedan estar afectando a la persona, podemos
encontrar también varias propuestas de utilidad en el tratamiento del TDAH:

1) Técnicas de autocontrol.

La fin de esta técnica es que el menor sepa controlar u organizar su

comportamiento, o sea, que vaya adquiriendo responsabilidad en el día a día
asimilando y acoplando poco a poco todo los progresos que vaya realizando. Se trata

  10  
de que los comportamientos que tenga o de los que carezca, no sean óbice para
conseguir, en un fututo, metas importantes. Existen varios tipos de técnicas de
autocontrol:

a) Autoevaluación: Como su nombre indica, el menor anota, registra y evalúa

su conducta con la máxima objetividad posible. Posteriormente, es revisado,
contrastado y evaluado por los padres o el terapeuta.

b) Autoesfuerzo y autocastigo: En este caso, el menor debe valorar y

determinar el premio o castigo que merece según el comportamiento que, en su
criterio, haya llevado a cabo. Se deben establecer, por parte de los padres o terapeuta,
previamente los criterios y refuerzos a aplicar según la conducta que debe realizar o
no, para administrar los mencionados refuerzos.

c) Autoatribuciones: normalmente el estilo de atribución evoluciona con la edad,

incrementándose las atribuciones internas a medida que los niños se convierten en
adolescente. Sin embargo, parece que los adolescentes con TDAH presentan cierta
inmadurez cognitiva, en el sentido de que presentan dificultades para atribuir las
consecuencias de su conducta a factores internos y controlables por ellos mismos.

Si a la hora de aplicar un programa conductual, los refuerzos y castigos se

aplican de una forma altamente estructurada estaremos incrementando su estilo
atributivo interno, pues verán claramente las relaciones entre su conducta y las
consecuencias obtenidas. La técnica consiste en exponer al niño varias conductas
probables pidiéndole que adelante las posibles consecuencias y el porqué de su
ocurrencia, de manera que las sucesivas reflexiones le lleven a incrementar una visión
más internalizada de los eventos que le ocurren.

2) Entrenamiento en autoinstrucciones.

El entrenamiento en autoinstrucciones incluye varios pasos que el terapeuta y el niño

ejecutan alternativamente mientras realizan diferentes tareas. Los pasos básicos podrían
describirse de la siguiente manera:

a) El terapeuta ejecuta una tarea mientras describe en voz alta las reflexiones
necesarias para su realización.

b) El niño realiza la misma tarea siguiendo las instrucciones del terapeuta.

c) El niño ejecuta la tarea mientras se instruye a sí mismo en voz alta.

  11  
 d) El niño se recita así mismo, a través del habla internalizada, las instrucciones
necesarias para ejecutar la tarea que está llevando a cabo.

Este proceso se utiliza en la realización, paso a paso, de múltiples tareas, las cuales
necesitan, para la obtención de un resultado correcto, la necesidad de observar y escuchar
cuidadosamente a una persona experta en dicha labor.

Las autoinstrucciones permiten al menor con TDAH ordenar su pensamiento de

forma secuencial los que evita el caos provocado por los pensamientos agolpados a la vez
que inhibe la distracción mental que es tan característica en este trastorno.

Finalmente, si, junto al problema de TDAH, aparecen conductas agresivas o

antisociales, conviene recurrir a las técnicas terapéuticas que describiremos al abordar el
comportamiento perturbador, tanto en la vertiente de las psicoterapias basadas en la toma
de conciencia o intrapsíquicas, como en las estrategias basadas en la terapia cognitivo-
conductual.

3) Entrenamiento con padres y profesores.

Puesto que el TDAH implica un clima de estrés en el ámbito familiar, la intervención

con padres permite un descenso de las tensiones intrafamiliares y de los conflictos surgidos
alrededor de la conducta del menor. Como es posible aventurar en una familia con un hijo
hiperactivo, el número y la frecuencia de las interacciones negativas es bastante alto, y
aunque la habilidad de los padres para manejar el comportamiento de sus hijos es
importante, a lo largo del tiempo suele disminuir. Los padres, normalmente, reconocen que a
pesar de las múltiples provocaciones de sus hijos, su reacción negativa (gritos, insultos,
bofetones…) solo les lleva a sentirse peor después (algo que, igualmente, relatan los
menores hiperactivos), aumentando el estrés familiar y los conflictos de pareja.

Evidentemente, los factores cognitivos también ejercen una gran influencia en la

comunicación. Las creencias, los valores, las actitudes, lo que pensamos acerca de
nuestros hijos, determina las expectativas que desarrollamos acerca de ellos y la manera de
tratarles. Es lo que se conoce como “Efecto Pigmalión” o la profecía que se cumple así
misma. Como ya hemos dicho, la inquietud, la demanda continua de atención, las
desobediencias… que caracterizan el comportamiento de estos menores, facilita que su
personalidad se elabore sobre estos comportamientos. Verbalizar más información negativa
que positiva sobre los menores tiene como consecuencia el incremento de acciones
coherentes con dicha información, reforzando la presencia de comportamientos
inadecuados e impidiendo el desarrollo de conductas alternativas más adaptadas.

  12  
 Así pues, y bajo las argumentaciones expuestas, la primera pauta recomendable
consiste en dispensar verbalizaciones positivas más frecuentes, a la mínima oportunidad,
reservando las negativas para casos concretos y/o extremos. Otro aspecto importante en la
comunicación es saber escuchar. En este sentido, conviene tener en cuenta que la habilidad
de los menores afectados de TDAH para expresar lo que les pasa con los demás y lo que
sienten es muy baja. Por eso debemos hacer un esfuerzo para saber situarnos en su lugar,
en su mundo de significados y tratar de facilitarle la expresión de sentimientos.

Desde el ámbito escolar, también es factible introducir una serie de pautas para
ayudar a los adolescentes con problemas de TDAH.

En líneas generales, se constata que los menores hiperactivos llevan asociadas

dificultades en su rendimiento escolar. Entre el 65 y el 80% de los adolescentes hiperactivos
presentan problemas en este sentido, siendo el riesgo de fracaso académico de dos a tres
veces mayor que el que presenta la población general (Barkley, 1982).

Asumiendo que la actuación en cada aula depende de la disponibilidad e implicación

del profesor, así como de la realidad de cada centro educativo, es posible favorecer la
educación de los menores con TDAH aplicando las siguientes pautas:

- El menor hiperactivo deberá estar cerca del profesor, no para facilitar su

vigilancia y criticarle, sino para poder controlar con exactitud los reforzamientos.
- Cuando se trate de proporcionar un explicación conviene facilitarle de ante mano
un esquema claro de los aspectos que se van a tratar, con la finalidad de focalizar su
atención, hacerle preguntas y mantener un contacto visual frecuente, permitiendo,
asimismo, su participación en la exposición de tareas.
- Las actividades propuestas deben tener una dificultad creciente, para evitar el
aburrimiento o el abandono. En la medida que el menor progrese conviene hacérselo notar
con comentarios detallados y concretos donde se valore la calidad y cantidad de los
avances realizados. Los adolescentes con TDAH suelen tener una caligrafía más tosca que
el resto de sus compañeros, pero el docente ha de saber que no es un síntoma de dejadez,
sino un problema de psicomotricidad fina, normalmente vinculado al trastorno.
- Finalmente, respecto a los exámenes, resulta conveniente hacer varios de forma
más parcializada que uno más global. El examen no debe ser excesivamente largo y
presentar un formato sencillo, ya que los menores hiperactivos resuelven mejor las
preguntas cortas.

En definitiva, aunque la variabidad comportamental que manifiestan los menores

afectados de TDAH es muy amplia, el tratamiento que involucra a los padres y los docentes,

  13  
proporcionándole pautas generales como las que hemos venido comentando, tiene sin duda
ventajas a la hora de incrementar la eficacia de los tratamientos terapéuticos descritos.

2. Trastornos del comportamiento perturbador  

Por trastorno del comportamiento perturbador (problemas de conducta) en la infancia

se entiende aquella constelación de conductas que implican la oposición a las normas
sociales así como a los requerimientos de las figuras de autoridad, que trae como
consecuencia más sobresaliente el fastidio o la perturbación, más o menos crónica, de la
convivencia con otras personas (padres, hermanos, maestros, compañeros y,
eventualmente, desconocidos). En el marco del sistema de clasificación del DSM (a partir de
su tercera edición; APA, 1980) se distinguen dos categorías de trastornos dentro de los
problemas de conducta (PC), el Trastorno de Conducta (TC) o disocial, y el Trastorno
Negativista Desafiante (TND).

Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el primero de ellos (TC) consiste en "un patrón de
comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los
otros, o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto". Dentro de este
trastorno se distinguen entre cuatro grupos de comportamientos perturbadores: agresivo,
con daño físico o amenaza a otras personas o animales, daños a la propiedad, fraudes o
robos y violaciones graves de las normas.

Por su parte, el TND se define como "un patrón recurrente de comportamiento

negativista, desafiante y hostil, dirigido a figuras de autoridad". Es asumido generalmente
que estos últimos comportamientos suelen estar presentes en el TC, que supone una
modalidad más grave de trastorno perturbador (APA, 1994). Así, en el TND no está presente
una violación grave de los derechos de los demás (agresión, destrucción de propiedades,
hurtos), que sí son característicos del TC, convirtiéndose aquél en una variante menos
severa de este último (Achenbach, 1993).

Efectivamente, el hecho de que una conducta se considere propia de un trastorno de

comportamiento disruptivo depende de numerosos factores. Por ejemplo, actos de violencia
física, la mentira, el robo o la desobediencia, pueden conceptuarse de forma diferente en
función de la edad del sujeto. Por tanto, los datos normativos sobre el curso de la conducta
a lo largo del tiempo pueden resultar de utilidad para establecer una base a partir de la cual
sea posible establecer juicios sobre las conductas normales y anormales).

  14  
 Además de la edad, otros factores han de tenerse en cuenta en la valoración del
trastorno. La frecuencia o cronicidad de los actos, así como su gravedad son,
evidentemente, dimensiones a tener en cuenta a la hora de valorar un comportamiento.

Algunos actos antisociales, son conductas de baja frecuencia y alta gravedad, que a
pesar de que pueden acaparar la atención de instituciones clínicas y legales, pueden no
comportar la necesidad de tratamiento. Pensemos, por ejemplo, en el caso de un niño que
ha provocado un incendio de consecuencias lamentables.

En otros casos, la frecuencia de la conducta disruptiva puede ser elevada, sin que
por ello la gravedad de las consecuencias haya llegado a ser destacada. El hecho de
quemar papeles o de jugar con fuego a escondidas, puede ser una conducta frecuente, sin
embargo, si nunca ha producido daños ni lesiones importantes, probablemente los adultos
que rodean al niño no requieran para este atención psicológica o legal por tal motivo.

Obviamente, la frecuencia y gravedad de las conductas antisociales se convierten en

determinantes de su significación clínica, aunque en este momento no siempre es explícito.

Por otra parte, la amplitud de las conductas disociales también se puede considerar
una dimensión importante a la hora de definir su anormalidad ya que, frecuentemente dichas
conductas no suelen presentarse de manera aislada y, todas ellas, tienen un denominador
común: el hecho de ser conductas "exteriorizadas" y difícilmente gobernables por los adultos
que rodean al niño.

Estas dimensiones, brevemente expuestas, deben ser consideradas de forma

conjunta en el proceso de identificación del trastorno del comportamiento perturbador, de
manera que los adolescentes antisociales pueden identificarse en función de la puntuación
en las dimensiones anteriormente citadas. No obstante, existen casos en los que tal
identificación no resulta fácil, debido a que las características de su conducta no reflejan una
alta puntuación en todas estas dimensiones (frecuencia, gravedad y amplitud).

A pesar de los citados inconvenientes, el problema de la identificación de niños y

adolescentes con conductas perturbadoras o antisociales, se resuelve en la actualidad a
través de criterios diagnósticos estándares (procedentes de las clasificaciones derivadas del
ámbito clínico).

El diagnóstico derivado del ámbito clínico hace referencia a la clasificación de los

diversos trastornos característicos de la práctica psiquiátrica. La inclusión de una conducta
dentro de unos parámetros de anormalidad requiere de una serie de consideraciones
previas: el momento de aparición de dicha conducta, su evolución a lo largo del desarrollo

  15  
infantil, y los modelos de presentación de las mismas (frecuencia y gravedad de las
consecuencias). De esta manera, la dificultad de delimitar unos ejes definitorios de las
conductas antisociales se deriva de su necesaria caracterización en dimensiones muy
diferentes, pudiéndose encontrar actos tan distintos en gravedad, cronicidad y frecuencia
como agresión física o verbal, falta de respeto a la autoridad, fugas reiteradas del hogar y
escasa asistencia al colegio, hurtos, mentiras, etc.

En el DSM-IV-TR (APA, 2000) podemos distinguir los criterios diagnósticos

específicos para el "trastorno disocial" o "de conducta" (TC) y "trastorno negativista
desafiante".

a) La característica principal del Trastorno de conducta es un patrón de

comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de otras
personas o las normas sociales consideradas relevantes y adecuadas a la edad del sujeto.
Dichos comportamientos se dividen en cuatro grupos: 1) comportamientos y reacciones
agresivas que provocan daño físico a él mismo, a otras personas o a animales, 2)
destrucción deliberada de las propiedades de otras personas, 3) fraudes o robos y 4)
violaciones graves de normas. A su vez, cada uno de estos grupos de comportamientos
comprenden una serie de actos concretos (15 en total), que aparecen descritos en la Tabla
2.

Para realizar el diagnóstico del Trastorno de Conducta o Disocial se requiere la

aparición durante los últimos doce meses de, al menos, tres de estos actos y la observación
de uno de ellos en los últimos seis meses.

En función de la edad de inicio del trastorno disocial, el DSM-IV-TR (APA, 2000)

propone la existencia de dos subtipos: el tipo de "inicio infantil", definido por la aparición de,
por lo menos, una característica del trastorno disocial antes de los diez años de edad y que
se da con más frecuencia en los varones y el tipo de "inicio adolescente" descrito por la
ausencia de características del trastorno disocial antes de los diez años de edad. Por lo
general, este último subtipo tiende a desplegar con mayor frecuencia comportamientos
agresivos y su pronóstico es mejor que en el caso de inicio infantil del trastorno. Finalmente,
con relación a la variable edad del sujeto, el DSM-IV-TR (APA, 2000) añade que el trastorno
disocial aparezca después de los 16 años.

  16  
 Tabla 2. Conjunto de síntomas propuestos por el DSM-IV-TR (APA, 2000) para el
diagnóstico del Trastorno disocial o de Conducta.

Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) a menudo inicia peleas físicas
(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p.ej., bate, ladrillo, botella rota,
navaja, pistola)
(4) ha manifestado crueldad física con personas
(5) ha manifestado crueldad física con animales
(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p.ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a
mano armada)
(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad
(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo
(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p.ej. robos en tiendas,
pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de las normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando
este comportamiento antes de los 13 años de edad
(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres
o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

También, en el mencionado manual podemos encontrar clasificaciones en función de

la gravedad, distinguiendo tres niveles: leve, moderado y grave. En el primer caso, los
comportamientos problemáticos apenas se pueden considerar suficientes para establecer
un diagnóstico (p.ej., mentir, faltar a clase, etc.). En el nivel moderado podemos encontrar
conductas como robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo, etc. Por último, el nivel
de gravedad, incluye actos de violación, crueldad física, robos con enfrentamiento con la
víctima, etc.

No obstante, a la hora de realizar el diagnóstico, el DSM-IV-TR (APA, 2000) nos

recuerda que los síntomas del trastorno disocial son dependientes de la cultura, la edad y el
sexo y que, por lo tanto, el diagnóstico sólo debe aplicarse cuando el comportamiento en

  17  
cuestión se pueda considerar un síntoma de la disfunción subyacente del sujeto y no
constituya una simple reacción al contexto social inmediato.

Asimismo, el trastorno disocial sólo se diagnostica si los problemas

comportamentales se ajustan a una pauta repetida y persistente que se asocia con
alteraciones en la actividad académica o social.

Podemos realizar una distinción del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, teniendo en cuenta que, en este último, el comportamiento del sujeto no viola
por sí mismo las normas sociales propias de la edad. Cuando se cumplen simultáneamente
los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial,
deben establecerse ambos diagnósticos.

Finalmente, en los sujetos mayores de 18 años, sólo se aplicará el diagnóstico de

trastorno disocial si no se ven cumplidos los criterios del "trastorno antisocial de la
personalidad", diagnóstico, este último, que no puede atribuirse a sujetos menores de 18
años.

b) Por su parte, la característica fundamental del Trastorno Negativista Desafiante

es un patrón recurrente de comportamiento desobediente, hostil y desafiante, dirigido a
figuras de autoridad, que persiste, al menos cinco meses, durante los cuales aparecen
frecuentemente cuatro (o más) de las siguientes conductas: 1) acceso de cólera y pataletas,
2) discusiones con adultos, 3) desafío activo a los adultos o incumplimiento de sus
demandas, 4) molestar deliberadamente a otras personas, 5) acusar a otros de sus errores
o mal comportamiento, 6) manifestar susceptibilidad, siendo fácilmente molestado por otros,
7) mostrarse colérico y resentido y 8) ser rencoroso o vengativo. Para calificar el trastorno
negativista desafiante, dichos comportamientos deben producir un deterioro significativo de
la actividad social y académica.

El trastorno se manifiesta, en la mayoría de las ocasiones, en el ámbito familiar, de

forma que, a veces, no se observa en la escuela ni en el resto de la comunidad.

Los síntomas del trastorno son más evidentes en las interacciones que el sujeto
realiza con adultos o compañeros que conoce bien y, por lo tanto, pueden quedar ocultos en
una exploración clínica.

El trastorno es más prevalente en varones que en mujeres antes de la pubertad,

aunque las tasas tienden a igualarse llegada esta etapa.

  18  
 Así pues, dado que todas las características del comportamiento negativista
desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el primero no se diagnostica si se
cumplen los criterios de este último.

Respecto a los factores de riesgo, cabe decir, en primer lugar, que la probabilidad de
padecer un problema de conducta en la niñes tiene diferentes niveles de influencia
(biológicos, familiares, personales, culturales, etc.).

Los factores de riesgo no presentan un carácter sumativo. Por el contrario, suelen

mostrarse interactuando entre sí, resultando difícil de definir cuál de ellos concretamente se
ve implicado en el inicio de una conducta antisocial. La importancia de los factores sociales
y económicos interactúan con los modelos educativos incongruentes, las relaciones
familiares disfuncionales, la estabilidad emocional de sus miembros, etc.

La dificultad estriba en que los factores de riesgo se encuentran a menudo formando

una estructura compacta, a partir de la cual es problemático establecer una separación de
sus diferentes elementos de riesgo específicos. Así, por ejemplo, una escolarización
incompleta y problemática, inestabilidad y baja categoría laboral de los padres, pobres
relaciones interpersonales, conflictos parentales y predisposición biológica (temperamento),
son desencadenantes potenciales de conductas antisociales en el período infanto-juvenil.

Sin embargo, a pesar de la importancia de todos estos factores, existe uno que
destaca como predictor óptimo del riesgo de incursión en comportamientos antisociales y/o
delictivos; se trata de la propia conducta mantenida en los primeros años. Los informes
elaborados por los educadores, clínicos y compañeros de pandilla, indican que conductas
negativistas, irritabilidad e incontrolabilidad de su propia conducta a lo largo de los años de
escolaridad pueden llegar a ser predictores de su conducta antisocial posterior.
Efectivamente, parece existir una continuidad de la conducta problemática desde los
primeros años de la infancia a períodos de desarrollo avanzado, si bien también es cierto
que existen diferencias individuales en la tendencia a mostrar esta estabilidad.

Una vez ofrecida una visión general de los factores potencialmente implicados en los
problemas de conducta, pasemos a considerarlos de manera específica y con algo más de
detenimiento.

Dentro de los factores de riesgo biológicos cabe mencionar la influencia de la

genética. Diversos estudios realizados con gemelos han demostrado el papel de la
influencia genética en el desarrollo de las conductas antisociales. Por una lado, se ha
comprobado que entre los gemelos monocigóticos (procedentes del mismo óvulo), existe
mayor concordancia en la manifestación de estos comportamientos que entre los gemelos

  19  
dicigóticos (procedentes de dos óvulos y, por tanto, menos parecidos que los
monocigóticos) No obstante, los resultados de este tipo de estudios no llegan a establecer
inequívocamente que los factores genéticos influyan en mayor medida que los ambientales,
porque la explicación de las diferencias en concordancia entre ambos grupos de gemelos en
términos genéticos pasa necesariamente por la presuposición de equivalencia de ambientes
en los diferentes tipos de hermanos, algo que resulta difícil de cumplir.

A partir de los estudios neuro y psicofisiológicos podemos concluir que la conducta

antisocial podría estar asociada a déficits de aprendizaje (escasa inhibición, principalmente)
con base fisiológica y de marcado carácter genético.

No obstante, otras factores como las características de los padres ejercen su

influencia La gran mayoría de los estudios realizados en torno a este área son coincidentes
en informar que los niños con problemas conductuales son frecuentemente hijos de padres
con problemas. La psicopatología (alcoholismo, personalidad antisocial y conductas
delictivas, principalmente) existente en alguno de los padres aumenta el riesgo de
padecimiento de diversos trastornos en el adolescente, y uno de los más habituales son los
problemas de conducta. Así mismo, alrededor de los problemas de pareja y separación de
los padres se han realizado diversos estudios que ponen de manifiesto los efectos
perniciosos del conflicto conyugal y la infelicidad matrimonial, y parece ser algo asumido que
los hijos de padres que experimentan esta situación personal corren un gran riesgo de
padecer de problemas de conducta, incluso de manifestar conductas delictivas.
Específicamente, la conducta antisocial es más probable ante un conflicto exteriorizado, y
ante manifestaciones de hostilidad entre los padres, mientras que, por ejemplo, no parece
guardar relación con la insatisfacción matrimonial en sí misma.

De manera similar, la separación de los padres y la consiguiente ausencia

prolongada de uno de ellos se ha relacionado también con la aparición de trastornos de
conducta. La pérdida de uno de los padres puede estar relacionada con la conducta
agresiva, e incluso delictiva, por la variedad de factores que suelen acompañar a esta
circunstancia, tales como la disminución de ingresos, la reducción en la calidad de las
condiciones de vida, la menor dedicación a la educación y consiguiente revisión de las
tareas escolares del niño, menor control y supervisión de las compañías, y el estrés e
insatisfacción en el padre que se responsabiliza de los hijos. Sin embargo, la separación en
sí misma no parece ser el factor determinante para la aparición de problemas de conducta.
Los efectos perniciosos de esta situación pueden evitarse en gran medida si el niño tiene
una buena relación con al menos uno de los padres, y percibe que entre ellos, a pesar de la
ruptura, no existe un conflicto importante.

  20  
 Por otra parte, vivir en condiciones socioeconómicas desfavorables aumenta la
probabilidad de que los niños desarrollen un mayor número de conductas antisociales, como
resultado de un intento de adaptarse a un sistema familiar marcado por un ambiente
empobrecido tanto desde el punto de vista educativo como cultural y económico. En niveles
bajos en la escala social es frecuente encontrar las llamadas "familias multiproblemáticas",
con diversas características comunes: muchos hijos, espacio vital reducido, bajo nivel de
ingresos, funciones parentales de nutrición y socialización débiles, deficiente escolarización,
fracaso escolar, problemática psicológica, miembros inestables e impredecibles, escasa
internalización de las normas y estilo de disciplina parental punitivo…

En definitiva, existe un acuerdo general acerca del importante papel jugado por los
modelos de interacción entre padres e hijos, sus pautas disciplinarias y actitudes ante la
educación. Como hemos mencionado, las pautas educativas demasiado rígidas o con
escaso control pueden desencadenar conductas agresivas Los padres de los niños con
trastornos conductuales han sido descritos frecuentemente como negligentes, equivocados
y duros en la aplicación de sus castigos, que suelen ser exagerados e incongruentes con la
situación. Estas actitudes conducen inevitablemente a un incremento en la hostilidad del
niño, generándose un proceso interactivo que se agudiza recíprocamente y que puede llegar
a trasladarse patológicamente a la próxima generación. Los datos procedentes de la clínica
reflejan que los niños con comportamiento antisocial han sido, con frecuencia, víctimas de
maltrato infantil, procediendo, además, muchas veces, de hogares en donde es habitual el
maltrato conyugal.

Finalmente, entre los factores de riesgo relativos al rendimiento intelectual y

académico, una serie de estudios han encontrado una relación entre conducta agresiva o
problemas de conducta y bajo rendimiento en tests de inteligencia, aunque esta relación se
ha establecido principalmente con respecto a las aptitudes verbales, más que en una
inteligencia general o en aptitudes de tipo no verbal (perceptivo, manipulativo,
discriminativo), sobre todo cuando existe al mismo tiempo un déficit de atención con
hiperactividad.

En general, podemos decir que las personas responden al ambiente primariamente

en base a las representaciones cognitivas de ese ambiente y de las experiencias
mantenidas con el mismo.

De acuerdo con estas teorías las respuestas conductuales a situaciones sociales

siguen un proceso secuencial, formado por las siguientes etapas de procesamiento: 1)
codificación estimular, 2) representación mental de los estímulos, 3) acceso de la respuesta

  21  
(búsqueda de posibles respuestas), 4) evaluación de la respuesta (toma de decisiones
acerca de la respuesta a emitir, y 5) emisión de la conducta.

La teoría del procesamiento de la información social es una descripción de los

procesos mentales implicados en un suceso concreto. Así, por ejemplo, puede describir un
acto agresivo, como golpear a un compañero provocador, en términos de operaciones de
procesamiento como la interpretación de la conducta del compañero como maliciosa, y
fracaso en la consideración de las consecuencias a largo plazo del acto de golpearle (etapa
4). La relación entre procesamiento y conducta es tan estrecha que a veces las conductas
desviadas son definidas en términos de procesamiento desviado.

Respecto a la importancia de las relaciones comórbidas entre TDAH y

comportamiento perturbador podemos decir que, en los últimos años, los estudios empíricos
y los trabajos de revisión sobre psicopatología infantil han venido ampliando su área de
interés, y han dejado de considerar sólo la prevalencia y los factores de riesgo para
desórdenes individuales y, en su lugar, han enfatizado la necesidad de estudiar los patrones
y características asociadas a los trastornos que se presentan conjuntamente.

Asumiendo esta perspectiva se ha observado que el curso evolutivo y la severidad

del TND y el TC están estrechamente vinculados con condiciones coexistentes, como los
trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y niveles desadaptativos de
ansiedad, depresión. Las pruebas de campo del DSM-IV-TR (APA, 2000), y diversos
estudios realizados por estos autores sugieren que el desorden comórbido de ansiedad se
asocia con agresión de una manera compleja, y que el TDAH se relaciona tanto con la edad
de inicio como con la persistencia del TC. Tanto en estudios epidemiológicos como clínicos
se ha encontrado que ambos tipos de problemas (TDAH y PC) coexistían entre el 30% y el
50% de los casos.

En la literatura sobre el tema se han establecido dos formas empíricas de

relacionarse la hiperactividad y trastornos asociados (TDAH) y los problemas de conducta
(PC): a) los síntomas de TDAH conducen de manera causal a síntomas de PC, o b) algunos
niños con síntomas de ambos tipos representan un subgrupo de TDAH, un subgrupo de PC,
o un subgrupo diferente.

Si nos centramos en el tema de la prevención del trastorno, asumiendo que siempre

será este un enfoque altamente apreciado, hay que matizar que las revisiones realizadas
sobre el tema indican que no es posible identificar claramente una estrategia preventiva
efectiva. La falta de pruebas a la hora de establecer la eficacia de tales programas se debe,
con toda probabilidad, a los problemas inherentes que lleva consigo su puesta en práctica.

  22  
 Por ejemplo, el objetivo primordial de un programa de prevención primaria de
conducta antisocial, está situado en la identificación de menores de alto riesgo, es decir,
aquellos niños que tienen mayor probabilidad de desarrollar conductas antisociales en el
futuro. No obstante, el hecho, repetidamente observado, de que los niños y los adolescentes
superan y/o adquieren estas formas de conducta de una manera impredecible y que
podemos considerar arbitraria, reduce la eficacia de los esfuerzos dedicados a la labor de
detección de la población de riesgo.

Una vez detectado un problema de Trastorno Negativista Desafiante o Trastorno

Perturbador, el tratamiento por parte de un experto es la mejor opción. En este sentido, cabe
ratificar que las conductas antisociales son uno de los motivos de consulta más frecuentes
en los medios clínicos dedicados a la infancia y a la adolescencia.

Evidentemente, hay varios tratamientos que se han aplicado a los niños con
problemas de conducta, entre los cuales podemos destacar: la terapia cognitivo-conductual,
el entrenamiento de padres, terapia de familia y farmacoterapia (Fernández y Olmedo,
1999).

Actualmente, existe una concepción pragmática y ecléctica que lleva a muchos

psicólogos clínicos a utilizar distintos tipos de técnicas, siendo la búsqueda de la eficacia la
motivación fundamental. Asimismo, el hecho de que están en uso tantos tratamientos
sugiere que no ha surgido aun abordaje terapéutico en particular que tenga efectos
claramente demostrables.

a) Tratamiento farmacológico. La farmacoterapia infantil es un campo de

investigación en desarrollo. Podemos decir que se han logrado avances en el tratamiento de
problemas específicos como la hiperactividad y se han generado comprobaciones bastante
prometedoras para otros trastornos como la depresión. Sin embargo, en el caso de la
conducta antisocial o comportamiento perturbador no se ha podido identificar de forma
empírica, hasta el momento, la utilidad de un determinado tratamiento para mejorar el
pronóstico del trastorno.

Son varios los fármacos que, a través de numerosas investigaciones y bajo distintas
hipótesis, han sido candidatos a convertirse en la solución del problema. Los estimulantes
(anfetamina, cafeína, dextroanfetamina, etc.) han sido ampliamente estudiados en niños
agresivos diagnosticados también como hiperactivos; sin embargo cuando se trata de
separar la mejoría en los síntomas propios del trastorno de conducta mediante la aplicación
de estimulantes, los resultados aportados por las distintas investigaciones no han llegado en
ningún caso a ser concluyentes, encontrándose la mayoría de las ocasiones datos

  23  
contradictorios. Otra alternativa farmacológica que ha sido investigada con relación a la
conducta antisocial en niños y adolescentes ha sido el tratamiento con antidepresivos
(principalmente tricíclicos e inhibidores de la monoaminoxidasa), basándose, en esta
ocasión, en la comorbilidad que presenta la depresión infantil con la agresividad en esta
etapa de la vida. Sin embargo, no existe ninguna prueba que muestre claramente la
adecuación de este tipo de tratamiento en el caso de los trastornos de conducta. Los
medicamentos antipsicóticos también han sido objeto de estudio con relación al tratamiento
de la conducta antisocial en niños y adolescentes. No obstante, al igual que ocurre en el
caso de los fármacos anteriormente comentados, no se dispone de datos suficientes para
sugerir que las medicaciones antipsicóticas produzcan efectos anti-agresivos permanentes
en niños y adolescentes. Además, los efectos adversos que de forma secundaria produce
su aplicación no hacen aconsejable la elección de este tipo de tratamiento).

Finalmente, cabe citar el grupo de fármacos antiepilépticos (fenobarbital,

carbamacepina, etc.) como posibles candidatos al tratamiento del trastorno de la conducta
infantil, basándonos en algunas observaciones que muestran que los niños antisociales
presentan electroencefalogramas anormales. Puesto que un EEG anormal puede
controlarse mediante medicación, se asume que la conducta agresiva puede controlarse
también de este modo. Nuevamente, en este caso, los estudios realizados no aportan
resultados esperanzadores. Las investigaciones controladas no han confirmado efectos
beneficiosos de este tipo de medicamentos en el tratamiento del trastorno de conducta en la
infancia y adolescencia.

En definitiva, la revisión efectuada sugiere la falta de una medicación idónea en el

tratamiento de la conducta perturbadora en niños y adolescentes.

b) La terapia conductual-cognitiva. Actualmente, la mayor parte de las terapias

utilizadas en el ámbito de los trastornos conductuales infantiles y juveniles, son de carácter
cognitivo-conductual, siendo difícil aislar un tratamiento que podamos situar específicamente
en uno de los dos enfoques. Debido al hecho de que comparten la mayoría de las técnicas
empleadas, hemos estimado conveniente su exposición de forma conjunta, aunque siempre
teniendo en cuenta las diferencias que a nivel teórico subyacen en cada paradigma.

De forma general, las técnicas empleadas son directivas e implican procedimientos

activos para conseguir el cambio terapéutico. Los tratamientos dirigidos a niños con
comportamiento peturbador consisten en entrenamientos sistemáticos que tienen como
finalidad disminuir la conducta socialmente desadaptativa y el desarrollo de nuevas
conductas alternativas de carácter prosocial, para lo cual se proporcionan diferentes
incentivos, ensayos repetidos, retroalimentación, modelado y otros recursos de tipo cognitivo

  24  
como, por ejemplo, el entrenamiento en solución de problemas interpersonales. En general,
los abordajes conductuales incluyen el reforzamiento positivo, el reforzamiento negativo, la
extinción y el castigo.

El reforzamiento positivo de la conducta agresiva puede adoptar formas muy

diferentes. Por ejemplo, las respuestas de sumisión o acatamiento de los padres ante la
puesta en práctica de tales conductas por parte de los hijos propicia el desarrollo y
mantenimiento de las mismas.

El reforzamiento negativo hace referencia a la terminación de un acontecimiento

aversivo de forma contingente a una conducta. Por ejemplo, las pataletas o gritos del niño
(estado aversivo) concluyen cuando el padre accede a sus requerimiento, lo cual hace
incrementar la frecuencia de esta conducta. Asimismo se ha demostrado que los padres de
los niños antisociales aplican una cantidad excesiva de castigos a sus hijos (Hetherington y
Martin, 1979), aunque no lo hacen de una forma sistemática ni contingente a las conductas
problemáticas, lo cual incrementa la posibilidad de imitar el modelo agresivo pero no
consigue suprimir la conducta objeto de punición (Patterson, 1982).

La justificación que fundamenta el entrenamiento en habilidades sociales en el caso

de de niños con problemas de conducta, radica precisamente en el hecho de que tales
problemas son, en la mayoría de los casos, de naturaleza interpersonal o social, como se
pone de manifiesto en los actos agresivos, la destrucción de la propiedad, la conducta
indisciplinada, el negativismo y los arrebatos. En este caso, el adiestramiento consiste en
desarrollar conductas específicas que están diseñadas para aumentar la capacidad del niño
para influir en su ambiente y responder apropiadamente a las demandas de los demás. El
objetivo es el aprendizaje de conductas verbales y no verbales, cuyo efecto se considera
adaptativo en el ámbito de las interacciones interpersonales.

Por lo general, dicho entrenamiento incluye la siguiente secuencia: instrucciones y

modelamiento por parte del terapeuta, práctica por parte del menor, retroalimentación
correctora y reforzamiento social de la conducta apropiada. El terapeuta puede modelar lo
que el niño ha hecho y mostrar a este otra forma de actuación más correcta. La secuencia
general continua hasta establecer en el menor el comportamiento deseado, aplicándose en
diferentes situaciones interpersonales como las interacciones con los padres, maestros,
compañeros, etc.

En ocasiones, este tipo de técnicas incluye los registros de la conducta contando con
las nuevas tecnologías (auditivas y/o visuales), recursos que ofrecen una mejora tanto en la
fase de modelamiento como de retroalimentación.

  25  
 c) Entrenamiento a padres y profesores. El entrenamiento de padres, profesores y,
en definitiva, cualquier persona que desempeñe una labor tutorial con adolescentes
afectados por problemas conductuales, comprende una serie de procedimientos a través
de los cuales se les enseña a alterar la conducta disruptiva en el ámbito cotidiano del
hogar, la escuela u otra institución.

Estas personas se reúnen con el terapeuta o instructor que les enseña a usar una
variedad de técnicas específicas dirigidas a modificar los intercambios coercitivos que
caracterizan a los adolescentes con problemas de comportamiento y a las personas que
interaccionan con ellos. Al igual que otros tipos de terapia anteriormente comentados,
dicho entrenamiento trata de cumplir dos objetivos generales: fomentar la conducta
prosocial y disminuir la conducta problemática.

Si tenemos en cuenta que buena parte de los factores de riesgo se encuentran

situados en las pautas de interacción familiar, así como el hecho, recientemente subrayado,
de que los beneficios obtenidos a través de las diferentes técnicas aplicadas en el ámbito
terapéutico, tienden a desaparecer en la medida que el adolescente retorna a su vida
cotidiana, resulta evidente la necesidad de involucrar a padres y cuidadores en el proceso
del tratamiento, si queremos conseguir una estabilidad y generalidad en los resultados.
Quienes interactúan con el adolescente en la vida diaria están en una posición privilegiada
para alterar las conductas problemáticas y desarrollar conductas prosociales.

d) Terapia de familia. La terapia de familia engloba diversos abordajes teóricos y

terapéuticos centrados en la noción de familia como una unidad. El énfasis no se hace sobre
el problema del niño que se identifica como problemático, sino más bien sobre la estructura
familiar, los procesos, las comunicaciones, las interacciones, y las interrelaciones a partir de
los cuales pueden haber surgido los síntomas. El objetivo es alterar el funcionamiento
familiar de tal manera que se obvie la "necesidad" de estos síntomas aparezcan. Por
ejemplo, en el modelo que fundamenta la mayoría de tratamientos cognitivo-conductuales
se concibe la conducta antisocial infantil como un problema fundamental del niño individual.
Aún reconociendo, en la utilización de técnicas como el reforzamiento y el castigo, la
importancia del ambiente, el objetivo sigue estando en las conductas de la persona que
necesita tratamiento, sin tener en cuenta los factores que pueden originar y mantener la
conducta más allá del niño.

El principio predominante es que el síntoma del menor surge para satisfacer una
determinada necesidad de la familia. Por lo tanto, cuando hay un niño con trastornos,
también hay probabilidad de que haya un matrimonio con trastornos (aunque, desde luego,
puede no ocurrir necesariamente lo mismo a la inversa).

  26  
 En todo caso, la familia que busca ayuda en un tratamiento psicológico, es probable
que conciba el problema como ubicado en uno de sus miembros (el paciente identificado).
Así pues, la primera labor del terapeuta consiste en ampliar la conceptuación del problema
para incluir las interacciones familiares, los papeles, y la organización en la familia.

A pesar de que podemos distinguir versiones específicas de terapia familiar, todas

ellas comparten el objetivo común de tratar los patrones de comunicación e interacción
existentes que se suponen desadaptativos, atribuyendo a la comunicación la característica
de proceso básico a través del cual es posible definir y cambiar las dimensiones dentro de
las familias (p.ej., los papeles entre sus miembros las funciones de determinados síntomas).

La comunicación, en líneas generales, se refiere tanto a los componentes verbales

como a los no verbales así como a las discrepancias entre estas dimensiones. Mediante la
terapia se trata de incrementar la apertura de la comunicación, la expresión de las
emociones, el apoyo, y la empatía entre los participantes.

Otro aspecto tratado en la terapia consiste en promover un análisis de la

organización de los papeles funcionales o la estructura interna de la familia, incluyendo las
normas existentes, los acuerdos implícitos y explícitos, y las responsabilidades que tiene
cada miembro en el sistema familiar.

Las técnicas específicas utilizadas para cambiar la perspectiva de la familia y para

interferir y promover cambios en los procesos desadaptativos o alterados pueden ser
diversas, por ejemplo: la redefinición del problema, la reformulación de los síntomas, las
intervenciones paradójicas, etc., predominando siempre, como medio de producir el cambio,
la comunicación. Sin embargo, ocasionalmente, se pueden introducir en las sesiones otros
recursos como la representación de papeles, ejercicios diversos y la enseñanza de
habilidades específicas de interacción.

En definitiva, si tratamos de realizar una valoración global de los tratamientos

existentes dirigidos a mitigar los problemas de conducta en la infancia, cabe destacar que en
su mayoría se consideran beneficiosos. Pero en este sentido, es importante observar que
las conclusiones alcanzadas con respecto a lo que es prometedor, se encuentran aquí
sesgadas por la repetida insistencia en la necesidad de pruebas empíricas. Las técnicas
identificadas actualmente como prometedoras son aquéllas para las que ha habido una gran
minuciosidad en la valoración y evaluación (técnicas cognitivo-conductuales). No es que
otros abordajes sean ineficaces, lo que ocurre, simplemente, es que permanecen sin
evaluar.

  27  
 A lo largo de las páginas que engloban estos apuntes, se ha pretendido realizar
una exposición de los conocimientos básicos existentes acerca de los problemas del
desarrollo que se estiman de más relevancia y frecuencia. No obstante, estimamos
conveniente subrayar que, a pesar de no ser nuestro objetivo el abordaje terapéutico,
el aprendizaje de los recursos existentes adquiere especial relevancia de cara a
mitigar dichos problemas; asumiendo, en todo momento, que a la hora de hablar de
intervenciones, ya sean familiares o terapéuticas, los valores, las tradiciones culturales
e incluso los contextos físicos, juegan un papel que orienta y limita la actuación
realizada, de forma que las formas de actuación propuestas no deben considerase
como una solución definitiva, sino como la opción capaz, desde los conocimientos y
recursos disponibles, de guiar de la mejor manera al niño con problemas de desarrollo.

El camino que nos conduce a implicarnos en mayor medida a solucionar estos

problemas con nuestros hijos, alumnos o clientes (desde el punto terapéutico),
requiere una mayor información acerca de su mundo, de sus problemas, de sus
inseguridades, si deseamos, en un futuro, contar con adultos sanos y adaptados al
mundo que les ha tocado vivir.  
 

  28  
 Referencias
Achenbach, T.M. (1993). Taxonomy and comorbility of conduct problems: Evidence
from empirically based approaches. Development and Psychopathology, 5, 51-
64.

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