3º Caso - Alfredo

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE

PSICOLOGÍA
ESCUELA DE PSICOLOGIA
TEMA: Métodos de Evaluación y Diagnostico en Psicología Clínica
INFORME: CASO CLÍNICO Nº3
I. Datos de Filiación:
 Nombre : Alfredo
 Edad : 52 años
 Lugar de Nacimiento : Lima
 Grado de Instrucción : Secundaria completa
 Ocupación : Taxista, vendedor
 Estado Civil : Soltero
 Religión : Católico
 Número de hijos :2
 Número de hermanos : 7
 Lugar que ocupa : 1/7
 Lugar de Residencia : Lima
 Fecha de Evaluación : 31/08/18
 Evaluador : Maximo Ramirez
II. Motivo de Consulta:

El paciente es de sexo masculino de 52 años de edad, de tez trigueña, cabello corto, y
negro, su talla es aproximadamente 1.55 cm. y es de contextura media
aproximadamente 60 kilos. Mostró inadecuada higiene y aliño personal. Vistió acorde al
estación y situación (ropa de dormir) debido a que se encuentra hospitalizado. Se
observó facies inexpresivas y de alegría. Tenía una marcha rápida y una postura sentada
hacia delante. Se encuentra orientado en persona y espacio, sin embargo no en el
tiempo, debido a que se le preguntó la fecha y respondió “30 de agosto”.
El paciente refiere que es la primera vez internado en el Hospital “Hermilio Valdizán”,
debido a que le gritó a su sobrina por haber quemado 4 litros de aceite y la hirió
verbalmente hasta el punto de hacerla llorar. Menciona que no hubo agresión física, sin
embargo, si la agredió psicológicamente.
No tiene consciencia de su enfermedad, debido a que refiere no escuchar voces ni hablar
solo, sin embargo si lo hacía: se reía solo, hablaba solo, decía que la gente lo observaba
y querían hacerle daño, lo llamaban, pero no se encontraba nadie en el lugar. Refiere
que por momentos se pone activo, alegre y por otros se encuentra triste e irritable. Era
eufórico, por momentos se deprimía; tuvo episodios depresivos.
Comenta de no haber tenido problemas de conducta en el colegio y en la universidad,
sin embargo, en 5to de primaria se peleó con su compañero. Se comentó que si llegó a
tener problemas de conducta relacionado a la agresividad en el colegio.
Su madre falleció cuando él se encontraba en el séptimo ciclo, refiere que tenía una
buena relación con ella; con su esposa, comenta que también se llevaba bien, sin
embargo, tenía un comportamiento impulsivo con las demás personas. Su tío materno es
bipolar.
III. EXPLORACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS:
SIGNOS:
 Físicos:
- Contextura media
- Estatura promedio
- Tez trigueña
- Cabello corto, lacio y negro
- Inadecuada higiene y aliño personal
- Vestía de acuerdo al género, estación y situación
 Emocional:
- Expresión facial inexpresiva
- Expresión facial de alegría
 Motor:
- Postura hacia delante
- Marcha rápida
- Tono de voz moderado.
 Actitudinal:
- Colaborador
- Disposición a contestar
- Suspicaz
SINTOMAS:
 Afectividad:
- Alegría
 Cognitivo (Pensamiento):
- Alucinaciones auditivas comandatorias
- Delusiones de daño, de referencia.
 Motor/Conductual:
- Poco sueño
 Fisiológico:
- Sensación de ansiedad
 Personalidad:
- Agresividad
- Agresivo
- intolerante
SINDROMES
 Maniaco
 Depresivo
 Psicótico
DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO
 Trastorno bipolar episodio actual hipomaniaco con síndrome psicótico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Trastorno bipolar sin síntomas psicóticos
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
 Eje 1 : Trastorno bipolar episodio actual hipomaniaco con síndrome psicótico
 Eje 2 : Rasgos de personalidad impusilvo
 Eje 3 : -
 Eje 4 : Familia disfuncional
 Eje 5 : 30 – 40%
Metodos de Evaluacion y Diagnostico en Psicología Clínica
Entodos los tiempos y en todas las culturas los seres humanos ponen en marcha
acciones encaminadas a identificar, clasificar y predecir los comportamientos de los
demás. De igual manera, todas las construcciones culturales incluyen sus propias
definiciones de trastorno mental o comportamiento desviado o patológico. Finalmente,
algunas culturas han conseguido desarrollar teorías de la medida aplicables, de una u
otra forma, al comportamiento humano. Desgraciadamente, en la mayoría de los casos
la capacidad predictiva y explicativa del comportamiento ha resultado muy pobre, por
no decir nula. ¿Qué hace que la situación actual en el entorno occidental hayan
aumentado, quizá por primera vez, las posibilidades predictivas y explicativas de forma
espectacular?, ¿qué técnicas se emplean para recoger la información necesaria?, ¿cómo
se aplican los conocimientos de las distintas disciplinas implicadas para hacer un
diagnóstico?, ¿cómo se interpreta la información disponible en cada caso?, ¿cómo se
planifica un tratamiento?. Las respuestas a este tipo de preguntas no son ni mucho
menos sencillas y, desde luego, no pueden simplificarse en una sola frase, por muy
brillante que ésta pudiera ser. En el presente volumen se trata de ofrecer una panorámica
sencilla pero rigurosa que ayude al estudiante y al profesional de la salud mental a
entender mejor las razones que sustentan el proceso de Evaluación Psicológica Clínica
(EPC) y avanzar en su aplicación cotidiana en la clínica psicológica y de salud mental.
Para ello, se realiza en primer lugar un breve acercamiento histórico y conceptual al
proceso de Evaluación Psicológica Clínica, para posteriormente repasar las principales
tareas propias de la EPC: exploración inicial, evaluación para el diagnóstico, evaluación
para el tratamiento -incluyendo la planificación del mismo- y evaluación del cambio
producido, durante y tras el tratamiento.
Aunque no siempre se ha considerado de esta forma, el estudio de la Psicología

Anormal o Psicopatología es, sin duda, uno de los pilares básicos de la EPC. De hecho,
gran parte de las actividades de la EPC se centran en la observación de los problemas y
trastornos de los clientes y, ocasionalmente, en su diagnóstico. Sin entrar en polémicas
que podrían llevarnos a discusiones eternas sobre el tema, debemos reconocer que las
oscilaciones de la Psiquiatría y de la Psicopatología entre los polos etiológico y
descriptivo en sus clasificaciones han influido de forma determinante en los cambios
producidos en los modelos de evaluación psicológica clínica. Los inicios de la
psiquiatría descriptiva de Emil Kraepelin a finales del siglo XIX y principios del siglo
XX, la visión psicosocial de Adolf Meyer y Karl Menninger y, por supuesto, la
influencia freudiana, al resaltar el papel del inconsciente y señalar la escasa utilidad del
diagnóstico, han marcado el desarrollo de la EPC. A partir de los años ochenta del
pasado siglo XX los esfuerzos del enfoque neo-kraepeliano, liderado por Robert Spitzer
y representado por el denominado grupo de Sant Louis (Washington University) y el
RDC (Research Diagnostic Criteria) del New York State Psychiatric Institute, han
cristalizado en lassucesivas versiones del DSM. Especialmente las dos últimas: DSM-
IV y DSM-IV TR (American Psychiatric Association, 1994; 2000) y la aparición de los
manuales de la Organización Mundial de la Salud, CIE-9 y, de forma más precisa la
CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992), han marcado el devenir de la
clasificación de los trastornos mentales y han influido de forma muy notoria en la EPC.
La inclusión de los principios prototípicos en la clasificación y la paulatina
consideración de aspectos dimensionales ha ido creando la situación idónea para la
aparición de un cierto consenso, al menos inicial, respecto a la conveniencia de utilizar
un lenguaje común y un sistema clasificatorio compartido por todas las disciplinas
implicadas en la Salud Mental. Los intentos de la Americam Psychiatric Association por
sistematizar la evaluación, sin embargo, no han alcanzado el mismo éxito. Así, la Guía
clínica para la evaluación psiquiátrica del adulto elaborada por Fogel y Shellow en 1999
y patrocinada por esta organización que podría haber significado una pauta a seguir, no
supone más que un listado de actividades a realizar y no se puede considerar como una
verdadera guía de actuación consensuada (en España ha sido publicada por Ars Medica
en 2001). Por otra parte, se han clarificado y relativizado culturalmente los criterios de
normalidad y anormalidad. Theodore Millon, uno de los psicólogos más influyentes de
los últimos años, nos recordaba desde Harvard la importancia de reconocer que todas las
clasificaciones psicopatológicas son construcciones sociales y que, por tanto, los
criterios de clasificación siempre tendrán un carácter ligado a la cultura predominante
en cada momento y sociedad (Millon, 1996). En nuestro caso, se han señalado como
criterios algunos de los siguientes: desviación estadística de la norma; malestar
personal; malestar en terceras personas o en la comunidad; violación de normas
sociales; desviación de un ideal de salud mental; personalidad rígida e inflexible; pobre
adaptación al estrés e irracionalidad (Millon, 1996). El efecto de este tipo de criterios
sobre la EPC es evidente en la actualidad y ha contribuido a relativizar culturalmente los
procesos de evaluación y tratamiento psicológicos. En los siguientes capítulos, de forma
especial en el dedicado a la evaluación para el diagnóstico, se abordan más
detenidamente estos puntos.
En función de lo anteriormente expuesto resulta evidente que es necesario referirse a la

Evaluación Psicológica Clínica (EPC) como un proceso que implica distintos ejes,
momentos y tareas, que se organiza mediante la metodología científica y que tiene como
principal objetivo la planificación del tratamiento. Son tantos los autores que se han
aproximado a la evaluación psicológica situando el proceso de evaluación como eje
central de la misma, que no merece la pena ni siquiera tratar de hacer un resumen de los
principales acercamientos. Si debe destacarse, sin embargo, el hecho de que
afortunadamente en nuestro país contamos con los excelentes ejemplos de Rocío
Fernández Ballesteros, que viene desarrollando esta línea desde los años ochenta del
pasado siglo XX, y Fernando Silva, que ha configurado una visión quizá más
metodológica, pero igualmente influyente en nuestro contexto y que han situado la
evaluación psicológica española en la primera línea internacional. En este sentido, es
muy probable que los mayores esfuerzos de sistematización al respecto se encuentren en
las conclusiones del Grupo de Trabajo GAP que en el año 2001 publican un esquema y
unas directrices para llevar a efecto el proceso de evaluación psicológica de forma
completa y adecuada (Fernández Ballesteros et al., 2001). En nuestro caso seguiremos
muy de cerca algunas de las directrices dictadas por el Grupo GAP pero, siempre,
adaptándolas a las necesidades más clínicas del contexto de la salud mental y los
problemas psicológicos. De hecho, como ya se ha avanzado en otro lugar (Muñoz,
1995) la puesta en marcha del proceso de EPC, implica la utilización de distintas
técnicas, estrategias (técnicas de evaluación psicológica) y habilidades (habilidades del
terapeuta) que se revisan en los siguientes apartados.
Referencias
 Casullo, M.M. (1996). Evaluación psicológica y psicodiagnóstico. Buenos Aires.
 Catálogos. Casullo, M.M. (1996).(comp). Evaluación psicológica en el campo

de la salud. Barcelona. Paidós.
 Mischel, W. (1990). Personality dispositions revisited and revised: A view after

three decades. en : L.A. Pervirn (ed). Handbook of personality. Theory and
research. New York. Guilford

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TEMA: Métodos de Evaluación y Diagnostico en Psicología Clínica

INFORME: CASO CLÍNICO Nº3

II. Motivo de Consulta:

negro, su talla es aproximadamente 1.55 cm. y es de contextura media

aproximadamente 60 kilos. Mostró inadecuada higiene y aliño personal. Vistió acorde al

estación y situación (ropa de dormir) debido a que se encuentra hospitalizado. Se

tiempo, debido a que se le preguntó la fecha y respondió “30 de agosto”.

El paciente refiere que es la primera vez internado en el Hospital “Hermilio Valdizán”,

embargo, si la agredió psicológicamente.

No tiene consciencia de su enfermedad, debido a que refiere no escuchar voces ni hablar

y querían hacerle daño, lo llamaban, pero no se encontraba nadie en el lugar. Refiere

eufórico, por momentos se deprimía; tuvo episodios depresivos.

Comenta de no haber tenido problemas de conducta en el colegio y en la universidad,

tener problemas de conducta relacionado a la agresividad en el colegio.

Aunque no siempre se ha considerado de esta forma, el estudio de la Psicología

En función de lo anteriormente expuesto resulta evidente que es necesario referirse a la

 Casullo, M.M. (1996). Evaluación psicológica y psicodiagnóstico. Buenos Aires.

 Catálogos. Casullo, M.M. (1996).(comp). Evaluación psicológica en el campo

 Mischel, W. (1990). Personality dispositions revisited and revised: A view after

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