Villalba

Villalba: Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica.
En este trabajo se plantea el lugar de la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento de la depresión.

Se profundiza en el diagnóstico tomando en cuenta los aportes de los manuales de orientación
psicoanalítica, como el Manual de Diagnóstico Psicodinámico (PDM) y el Diagnóstico Psicodinámico
Operacionalizado (OPD-2).
Introducción
Este trabajo plantea, desde la perspectiva de la psiquiatría psicodinámica, el lugar de la psicoterapia en el tratamiento de
los trastornos depresivos. Se recoge información de varios estudios empíricos, en los que no se hace una diferenciación
expresa entre psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis; sí se distingue lo que son terapias psicoanalíticas de corta y
larga duración y de alta o baja frecuencia.
Hace unos años la preocupación central era no dejar a un paciente deprimido sin medicación; actualmente debe
considerarse no dejarlo sin psicoterapia. Cada día hay más evidencia de la eficacia de la psicoterapia en
el tratamiento de los trastornos depresivos, lo que ha hecho que en todas las guías clínicas figure un capítulo en el que
se exponen los diferentes tipos de psicoterapia adecuada para cada trastorno, cuándo indicarla y cómo
combinar psicoterapia con los tratamientos farmacológicos.
Se explora la relación de la depresión con la enfermedad orgánica. Hay que destacar el trabajo “Investigación actual
sobre la depresión: psicoanálisis e interdisciplinariedad”3 en que se plantean
muchos de los problemas actuales como el diagnóstico y los tratamientos combinados.
Más recientemente, han aparecido nuevas conceptualizaciones como la de Hugo Bleichmar, que propone un nuevo
modelo psicopatológico en el que se incluye aportes actuales provenientes de las neurociencias y de las ciencias
cognitivas. Se afilia a la idea de la complejidad rechazando las teorías unicausales y plantea diferentes abordajes según
las características propias de cada paciente. Critica la idea clásica del vínculo de la depresión con la agresividad y se
centra más en la frustración y la percepción de la incapacidad.
Evidencia de la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica en la depresión
Plantearse en el día de hoy el abordaje psicoanalítico de un paciente con un trastorno depresivo exige tener una idea
acerca de la eficacia. Existe además una dificultad para la evaluación empírica de todos los tratamientos
psicoterapéuticos, especialmente los de largo plazo, como suelen ser los tratamientos psicoanalíticos.
Un estudio mostró mejoría con una terapia psicodinámica de dieciséis sesiones, con o sin farmacoterapia.
Ningún estudio cumplió con los criterios de un ensayo clínico aleatorizado con grupo control que lo comparara con el
grupo tratado con psicoterapia psicodinámica a largo plazo. La mayor parte de los estudios revisados muestra
información útil apuntando en la dirección de que la psicoterapia psicodinámica se asoció con una mejoría en los
síntomas depresivos; algunos estudios mostraron mejoras simultáneas en el carácter y en los mecanismos de defensa.
El peso global de la evidencia apunta a que la psicoterapia psicodinámica puede ser útil en el tratamiento de la
depresión, pero no más que otras psicoterapias (como ser la cognitivo-conductual o interpersonal). En las depresiones
severas, la psicoterapia combinada con farmacoterapia parece ser lo indicado.
Personas con depresion medicados o con trastorno de personalidad en psicoterapia a largo plazo mostraron que
evolucionan lentamente.
El tratamiento psicoterapéutico a largo plazo puede ayudar a prevenir las recaídas y permitir que alguien pueda seguir
trabajando.
Falk Leichsenring y Sven Rabung publicaron un exhaustivo metaanálisis en el que estudiaron la eficacia de la
psicoterapia psicodinámica de larga duración (PPLD). Se consideró de larga duración los tratamientos de al menos 50
sesiones y un año de duración, en trastornos mentales complejos. Se seleccionaron pacientes con trastornos de la
personalidad, trastornos mentales crónicos con múltiples trastornos y asociación de trastornos
de ansiedad con trastornos depresivos. Encontraron que más del 96% de los pacientes mejoraron significativamente.
“Los resultados en función de los análisis comparativos de ensayos controlados, de psicoterapia psicodinámica de larga
duración (PPLD), mostraron resultados significativamente mayores en eficacia general, en
problemas crónicos y de personalidad, que formas más cortas de la psicoterapia.
Según los resultados de un reciente metaanálisis, terapia psicoanalítica y terapia cognitivo-conductual (TCC) son
igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión (Leichsenring 2001).
En dos ECA, terapia psicoanalítica combinada con psicofarmacoterapia fue encontrada más eficaz que
psicofarmacoterapia por sí sola (de Jonghe et al. 1999; Burnand et al. 2002). En un nuevo metaanálisis la psicoterapia
psicodinámica a corto plazo resultó ser igualmente efectiva que la psicoterapia cognitivoconductual (PCC) en una
variedad de trastornos psiquiátricos.
S. Blatt, buscan integrar metodología de investigación empírica. Blatt investiga en depresión, desde hace treinta años, en
la universidad de Yale. Sus aportes son de gran importancia para la comprensión, evaluación y tratamiento de la
depresión.
Consideraciones psicopatológicas
Toma de parametro el concepto de melancolia en Freud. Blatt destaca las ideas relativas a la etapa de dependencia oral
y la conceptualización del desarrollo del superyó. La primera parte de esta teoría da cuenta de
la importancia de las pérdidas objetales en la depresión, central en la conflictiva en las depresiones anaclíticas. La
segunda parte de la teoría se refiere al proceso de identificación y la formación del superyó, instancia psíquica en la que
se encuentran nuestras normas morales y nuestros ideales. Esto se vería reflejado en las depresiones introyectivas en
las que el conflicto es más interno, ya que se plantea entre el yo y el superyó. La problemática de los pacientes
depresivos anaclíticos gira en torno a los vínculos interpersonales y los pacientes
depresivos centran sus preocupaciones en la auto definición y los logros personales.
Blatt creó un cuestionario para dar cuenta de las experiencias subjetivas de los pacientes con trastorno depresivo. A
partir de la aplicación de este cuestionario, observaron que se podía distinguir dos tipos de pacientes depresivos: unos
cuya problemática gira alrededor de la pérdida o dificultades en sus relaciones interpersonales y otros en los cuales
predomina la problemática vinculada al propio desarrollo personal, académico, profesional, laboral.
La relación entre las experiencias tempranas y la psicopatología adulta ha sido una de las características del
pensamiento psicoanalítico.
Esto le ha permitido a Blatt establecer, mediante una importante evidencia, la diferenciación entre estas dos categorías
de pacientes, que denomina anaclíticos e introyectivos. Esta distinción posee además implicancias
terapéuticas, ya que se pudo comprobar que los pacientes anaclíticos se benefician más de la terapia de apoyo y los
introyectivos de la terapia interpretativa. Incluso le permite realizar interesantes aportes técnicos, ya que comprobó que
los pacientes anaclíticos necesitan para recibir una interpretación, sentir que el vínculo terapéutico los sostiene. En
cambio, los pacientes introyectivos generan confianza en el vínculo terapéutico a través de interpretaciones profundas
adecuadas.
Consideraciones psicoterapéuticas
Desde el punto de vista psiquiátrico es imprescindible considerar la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos
depresivos. Resulta importante avanzar en qué psicoterapia para quién, cuándo y cómo. Si bien los estudios
comparativos no abundan, sintetizando la literatura podemos decir que en los TDM leves y moderados la psicoterapia
puede ser el tratamiento de inicio, siendo el único necesario en los casos de remisión temprana. Cuando la remisión es
parcial o nula se impone el uso de ATD.
La pregunta acerca de qué tipo de psicoterapia es más eficaz debe centrarse en la motivación del paciente, informándolo
de las diferentes características de los abordajes psicoterapéuticos. Ya que sabemos que la motivación es un factor muy
importante para una buena alianza terapéutica y esta nos permite un mejor resultado final.
A los pacientes que han elegido iniciar su tratamiento con ATD, y que no logran remisión total o parcial dentro del período
razonable, se indicará psicoterapia, siguiendo los mismos lineamientos. En aquellos pacientes que presentan alta
comorbilidad parece que las terapias analíticas de larga duración obtienen los mejores resultados. Es de destacar que la
bibliografía internacional establece importantes diferencias entre la psicoterapia psicodinámica de corta o de larga
duración, así como psicoterapias para trastornos específicos de personalidad, especialmente trastorno límite con base
psicoanalítica.
En nuestro medio la psicotarapia psicodinámica más difundida es la de larga duración y aunque en menor proporción,
existen terapeutas e instituciones que forman en terapias focales de corta duración. La psicoterapia psicoanalítica para
trastornos de la personalidad en nuestro medio se realiza en forma artesanal buscando el mejor vínculo dentro del equipo
tratante, por lo general psicoanalista, encargado de la psicoterapia y psiquiatra que administra los fármacos y se encarga
de las internaciones cuando son necesarias.
Gabbard plantea como indicación la psicoterapia psicodinámica de larga duración PPLD cuando el paciente presenta: 1.
Fuerte motivación para entender 2. Sufrimiento significativo 3. Tolerancia a la frustración 4. Capacidad de introspección
(mentalidad psicológica) 5. Comprobación de la realidad intacta 6. Capacidad de regresión al servicio del yo 7.
Relaciones objetales significativas 8. Buen control de impulsos 9. Capacidad de mantener el puesto de trabajo.
Como contraindicaciones: 1. Escasa motivación 2. Poca capacidad para formar una alianza terapéutica 3. Escasa
inteligencia 4. Ausencia de mentalidad psicológica 5. Deficiente comprobación de la realidad 6. Disfunción cognitiva de
base cerebral
El tratamiento psicoanalítico estaría indicado en pacientes muy perfeccionistas (introyectivos de Blatt), como en los casos
resistentes a las psicoterapias de corta duración, fundamentalmente cuando existe comorbilidad con trastornos de la
personalidad. Esta última indicación parece contradictoria con las recomendaciones precedentes. Creemos que habría
que hacer la distinción entre abordajes clásicos y específicos, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y los
rasgos de la personalidad alterados, especialmente la dependencia y la autocrítica excesiva. También toma en cuenta la
eficacia como una dimensión de resiliencia, ya que los pacientes que puntuaban alto presentaron mayor capacidad de
recuperación.
El aporte psicoanalítico al tratamiento de la depresión puede alcanzar su mayor potencial cuando tratamos de entender el
significado de muchos de los síntomas que aquejan a nuestros pacientes depresivos, sobre todo cuando hacemos un
cuidadoso diagnóstico tanto del tipo de depresión como de la comorbilidad. También es de destacar el cuidado en el
vínculo psicoterapéutico, tomando en cuenta las nociones clásicas de transferencia y contratransferencia, como factores
que permiten una mejor adherencia al tratamiento.

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Evidencia de la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica en la depresión

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