Introducción a la

Braquiterapia

M. En C. Eva Medel-Báez

S
 Radiobiología
S  Braquiterapia significa “terapia de corto alcance” y fue la primera
forma de radioterapia conformal
S  Tumores con márgenes clinica y radiológicamente bien definidos,
en categorías histológicas bajas, con poco riesgo de desarrollar
metástasis; son los candidatos ideales.

S  La braquiterapia se empezo a utilizar expresando dosis en

términos de duración de tratamiento
S  En radioterapia externa se irradian volumenes grandes con dosis
homogeneas de radiación; en braquiterapia se tratan volumenes
pequeños con dosis heterogeneas

S  Volumenes pequeños (1-2 cm3) pueden tolerar dosis muy altas que
los volumenes grandes no podrían
S  A mayor dosis y tasa de dosis, se produce mayor muerte celular
 Definición de tasa de dosis

S  ICRU-38 definió tres categorías de braquiterapia

S  Baja tasa de dosis (LDR): 0.4-2Gy/h
S  Mediana tasa de dosis (MDR): 2-12 Gy/h
S  Alta tasa de dosis: (HDR): > 12 Gy/h, que se entrega por un
dispositivo automático de carga diferida

S  El método de tasa de dosis pulsada (PDR) usa un número

alto de pequeñas fracciones, combina las ventajas de la LDR
y la radioprotección de la HDR

S  Los implantes permanentes entregan en total una dosis alta

a una tasa de dosis muy baja (vLDR), < 0.4 Gy/h
 Radiobiología

S  Las ventajas clínicas de la braquiterapia se centran en la

radiobiología por las 4R de la radiobiología:
S  Reparación
S  Repoblación
S  Reoxigenación
S  Redistribución/ciclo celular
 Variedades de braquiterapia

S  Las aplicaciones pueden ser:

S  Intersticial
S  Intracavitaria
S  Intraluminal
S  En superficie

S  Dependiendo del tipo de tasa de dosis: LDR, HDR, PDR

S  La duración del implante: temporal o permanente

S  Se aplica sola o en combinación con Rt externa

Equipo de tratamiento
 PDR Afterloader
Nucletron PDR Afterloader
•• Physical
Physical construction
construction
identical
identical toto
Nucletron
Nucletron mHDRmHDR v2v2
•• 192
192Ir
Ir stepping
stepping source
source
•• Source
Source activity
activity 18.5
18.5
–
– 74
74 GBq
GBq (0.5 -2 Ci)
(0.5-2 Ci)
at
at installation
installation
•• Treatment
Treatment Control
Control
Station
Station software
software
specific
specific for
for PDR
PDR

F. Mourtada, Ph.D.
Ventajas del PDR Afeterloader
PDR Afterloader
Advantages
•• Nursing
Nursing care
care provided
provided between
between pulses
pulses
•• Patient
Patient has
has more
more certainty
certainty when
when
treatment
treatment finishes
finishes
•• Visitors
Visitors between
between pulses
pulses (must
(must keep
keep door
door
opened)
opened)
•• Computerized
Computerized optimization
optimization
–– 3D
3D imaging,
imaging, planning,
planning, volumetric
volumetric information
information
required
required for
for true
true optimization
optimization
 PLANIFICACIÓN INTEGRAL DE BRAQUITERAPIA

Totalmente integrado con

Capacidad 3D completa usando
el sistema de información ARIA®
funciones de contornos, registro y
oncology y el sistema de
evaluación de planes Eclipse, o
planificación de tratamientos
una sencilla planificación 2D
Eclipse™

Suma de planes para Contorneo de

planes de braquiterapia estructuras sobre
y radioterapia externa cualquier plano

Creación de diálogos y
consultas de forma sencilla

FUNCIONES Registro de imágenes

• Compatible con el registro de CT, MRI, CBCT y PET E
Contornos
Photon Energies
Isotope Energies(MeV)
226 Ra 0.047 - 2.45 (ave 0.83)
137Cs 0.662
192Ir 0.136 - 1.06 (ave 0.38)
198Au 0.412
125I 0.0274 - 0.0355 (ave 0.028)
103Pd 0.0201, 0.023 (ave 0.021)
Braquiterapia ginecológica
S  La Bqt tiene un papel crítico en el éxito del tratamiento del cáncer
cervico-uterino
S  El control loco-regional se relaciona con la cura y la sobrevida

S  Generalmente se administran 3-4 fracciones, una cada semana

S  Los aplicadores son los Fletcher Suit Delclos (SFD) tandem y

ovoide, y los cilindros de diferente calibre. El tandem cubre todo el
cervix
S  Aplicaciones: Ca endometrio, Ca de vagina, Ca cervix
 Review
Puntos ofManchester
A y B de Historicalpara
Definition of
Bq intracavitaria
Points A and B
Point A, is 2 cm superior from the lower
end of the intrauterine radium tubes
(from the mucous membrane of the
lateral fornix) and then 2 cm lateral from
the center of the uterine canal
Point A is the point where the
2 cm uterine vessels cross the ureter
Point B, is 3 cm 3 cm
lateral of Point A
B A A B

2 cm
Point B signified the
location of the
obdurate nodes

Original definition of A and B, according to the Manchester system.

F. Mourtada, Ph.D.
 BrachyVision- Contoured Applicators

Tandem
Rt. Ovoid Lt. Ovoid

Foley Balloon

F. Mourtada, Ph.D.
MD Anderson Cancer Center
 clínicos, estructuras que se
• Comparación DVH de varias estructuras y planes E
van a generar, plantillas de
• Comparación de varias modalidades de planificación E planes y objetivos de
• Suma y resta de planes E optimización para la
optimización volumétrica
• Aprobación electrónica de planes E
Siga con exactitud la dosis
- Cree varios planes para el
administrada frente a la dosis
Cálculo de dosis mismo paciente
prescrita. La acumulación de
• Formalismo TG-43 para todas las fuentes dosis incluye dosis de fracciones
Scripting
• Cálculo avanzado de dosis Acuros® BV para los cálculos de parciales o interrumpidas.
• Habilitado para la lectura del
braquiterapia**
interfaz de programación de aplicaciones de scripting
- Detección de todas las heterogeneidades (por ej., (Scripting API) E
densidad del tejido de los pacientes y materiales de los
• Programas personalizables para consultar, manipular y
aplicadores) y del blindaje
visualizar los datos contenidos en la base de datos E
- Acorde con las directrices del TG-186
Conectividad
- Cálculo de dosis de un grado de exactitud equivalente a la
norma de referencia Monte Carlo • Conforme con IHE-RO E

- Visualizar dosis absorbida en agua o en el material • Exportación RTOG Digital Imaging and Communications in
Medicine (DICOM) E
- El tiempo de cálculo típico es inferior a un minuto (para el
cálculo del tiempo se utiliza un DELL™ Precision™ T5500
con 24 GB RAM 10x10x10 cm y cuadrícula de 3 mm )
- Modelación de los aplicadores Varian incluidos en la
biblioteca de aplicadores

Presentación de las dosis

• Imágenes de dosis de varias superficies de órganos E

• Plantillas y líneas de isodosis configurables E

• Color wash de dosis 2D y opacidades de dosis 3D

configurables E
• Dose volume histograms (incluido DVH natural) E Siguiendo las directrices del TG-186, Acuros BV considera las
inhomogeneidades en el tejido del paciente y de los aplicadores
reportando las dosis absorbida en agua o material.**
Curvas de isodosis
Patient Case1: Mini Ovoids

PDR LDR
 Selectron
Aplicadores LDR
tipo Fletcher
Fletcher-Suit-Delclos Ovoids
small ovoids - one ovoid 30 degree “short”
with medium cap small ovoid ovoid - 33 mm long
large cap “short” ovoid - 28 mm long
mini ovoids

medium 15 degree
cap small ovoid

“short” large 15 degree 30 degree

F. Mourtada, Ph.D. cap mini ovoid small ovoid
MD Anderson Cancer Center
Braquiterapia de Cabeza y
Cuello
 •  En cabeza y cuello la braquiterapia se usa para proteger los órganos y sus
funciones, para maximizar la calidad de vida del paciente funcional, psicológica
y estéticamente.

Por la anatomía tan compleja de la cabeza y cuello, los excelentes resultados se

deben a la habilidad, entrenamiento, técnica y experiencia del braquiterapista,
físicos médicos bien entrenados y un equipo multidisciplinario de cirujanos,
cirujanos plásticos, radiologos, cirujanos dentales, equipo para el manejo del
dolor, especialista en habla y salibación, trabajadores sociales y enfermería
especialistas.

Además de la adecuada selección del paciente, la condición de higiene oral/

dental del paciente es necesaria.

Aplicaciones: Nasofaringe, labio, lengua, piso de boca, mucosa bucal, base de

lengua, amigdalas
 Melanoma uveal ocular
Ocular (uveal) melanoma
• Incidence of 6-7 per 106 per year (about
1800/yr in US)
• usually picked up by regular eye exams
• definitive diagnosis uses ultrasound A&B
scan, fluorescein angiography
(photography)
 Baseline Color Fundus Photograph
of Choroidal Malignant Melanoma
Fotografía deHomepage:
Images from the COMS melanoma ocular maligno
http://www.jhu.edu/wctb/coms/index.htm

FU

Typically, ocular melanoma arises between the retina

and the vascular choroid.

Also found in iris Color

Baseline and other anterior
Fundus segment areas.
Photograph
of Choroidal Malignant Melanoma
Images from the COMS Homepage: http://www.jhu.edu/wctb/coms/index.htm
 Opciones terapéuticas
Eye Plaque Therapy Options
• Enucleation surgery with prosthesis.
• External beam: single port protons, wedge
pair 6MV, radiosurgery
• Brachytherapy
– Originally 60Co, 198Au seeds: high energy
gamma rays, radiation protection issue
• Collaborative Ocular Melanoma Study
– specifies 125I,
– others have adapted to use 103Pd
• 106Ru

– high energy beta

 Placas COMS
COMS Plaques
• Gold Alloy - 0.5 mm wall thickness
• Size
– diameters-12mm, 14mm, 16mm, 18mm, 20mm
• 1 mm of silastic between sclera and seed
• Suture holes on periphery
• Seeds arranged in concentric rings
– outer ring within 1.5 mm of edge of plaque
 COMSProtocolo
protocol for 125ICOMS
plaque therapy

Critical structure dose points:

- tumor apex
- 5mm depth (from inner sclera)
- tumor base center (inner sclera)
- optic disc center
- lens center
- opposite retina
- foveola (macula center).
 Geometría de las fuentes

14 mm Plaque
Sistema coordenado de las fuentes
COMS Coordinate System
18 mm plaque

seed positions(mm)

seed # X Y Z
1 0.0 0.0 7.7
2 0.0 5.4 5.4
3 0.0 7.7 0.0
4 0.0 5.4 -5.4
5 0.0 0.0 -7.7
6 0.0 -5.4 -5.4
7 0.0 -7.7 0.0
8 0.0 -5.4 5.4
9 -0.9 0.0 6.2
10 -0.9 5.3 3.1
11 -0.9 5.3 -3.1
12 -0.9 0.0 -6.2
13 -0.9 -5.3 -3.1
14 -0.9 -5.3 3.1
15 -1.6 3.2 3.2
16 -1.6 3.2 -3.2
17 -1.6 -3.2 -3.2
18 -1.6 -3.2 3.2
19 -2.3 2.0 0.0
20 -2.3 -2.0 0.0
21 -2.4 0.0 0.0
 Proceso de Dx y Tx
MD Anderson Approach
• Diagnosis by Ophthalmologist
• Discuss with Radiation Oncologist (RO)
• Physicist presents a Treatment Plan if
approved by RO then
- order seeds with proper activity for
insertion/removal dates
- Assay seeds
- plaque fabrication / assembly
- quality assurance of treatment delivery
- radiation safety
Braquiterapia del Sistema
Nervioso Central
S  Los tumores cerebrales malignos son de los más agresivos y
algunos son recurrentes

S  Con Bq se colocan fuentes radiactivas cerca del lecho

tumoral (después de la resección) o dentro del tumor

S  Aplicaciones en: gliomas malignos recurrentes, implantes

permanentes de semillas de 125I en tumores malignos con
compresión de la médula espinal
Braquiterapia de Mama
S  El manejo local del cáncer de mama evolucionó de la
cirugía radical a la cirugía conservadora que combina la
lumpectomía con la irradiación de toda la mama.

S  Por razones logísticas, a algunas pacientes no es posible

administrarles un tratamiento de 5-7 semanas y para ellas se
diseño la APBI (accelerated partial breast irradiation) con
EBRT o en combinación con braquiterapia con el implante
de múltiples cateters por MammoSite
 Braquiterapia de Tórax

S  Las aplicaciones en tórax son:

S  Cáncer de esófago
S  Cáncer de pulmón
S  Mesotelioma
S  Lesiones endobronquiales
Braquiterapia Gastrointestinal
S  Cáncer de esófago

S  Cáncer de páncreas

S  Cáncer biliar

S  Cáncer colorectal

S  Cáncer anal

Debido a las recurrencias en los tratamientos loco-regionales

de malignidades gastrointestinales, la braquiterapia permite
administrar dosis por arriba de las que se podrían alcanzar con
métodos de EBRT. Además, la Bqt provee beneficios paliativos.
Braquiterapia de Próstata
S  El Ca de próstata es el más común en hombres mayores de
70 años.

S  Las opciones de Tx incluyen, prostatectomía, braquiterapia

y EBRT

S  Con la aplicación de la Bqt, la recuperación postoperatoria

es rápida comparada con EBRT
Braquiterapia en Sarcoma de
Tejidos Blandos
S  Son tumores raros, ≈ 1% de los tumores en adultos

S  Anatómicamente se presentan en: extremidades inferiores,

superiores, vísceras, retroperitoneo, tronco, cabeza y cuello

S  Son proclives a recurrir después de la resección, ≈ 50%

(resección radical o amputación)

S  Son tumores altamente radiorresistentes

S  Las ventajas de la Bt son:

S  Tratamiento mas corto (4-6d)
S  Tx más barato
S  Mejora en la respuesta radiobiológica (células bien oxigenadas)
S  Visualización directa del lecho tumoral y de los OAR
S  Casos especiales:
S  Sarcoma de extremidad (46% de los sarcomas)
S  Sarcoma de tórax (solo si es superficial y el implante es en red)
S  Sarcoma retroperitoneal (muy recurrentes, toxicidad a riñones,
hígado, estómago y vejiga; Tx solo a abdomen bajo)
S  Tumores desmoides (potencial maligno bajo pero localmente
agresivos)
S  Sarcoma de Kaposi (proliferación vascular superficial de
coloraación púrpura en extremidades, pacientes con VIH, Bt
para control local o lesiones paliativas
Braquiterapia Vascular
S  Es la causa numero 1 de muerte y morbilidad, la causa mas
común es la enfermedad veno-oclusiva por placas
arterioscleróticas

S  Bt coronaria con fuentes emisoras alfa (192Ir) y beta (32P)

S  Pacientes candidatos a Bt vascular:

S  Pacientes con una restenosis in-stent de las arterias coronarias
primarias
S  Pacientes con una restenosis in-stent de las venas safenas
S  El stent tiene material radiactivo y anticoagulante
Braquiterapia Pediátrica
S  Aplicado en tumores poco frecuentes, generalmente
intraoperatorio o HDR

S  Los tumores pediatricos tienes una alta tasa de control, y asi es el

éxito de la Bt
S  Retinoblastoma
S  Tumores renales/Wilms
S  Enfermedad de Hodgkin/NHL
S  Celulas germinales
S  LLA
S  LMA
S  Neuroblastoma
S  Tumores hepáticos
S  Sarcomas de tejido blando
S  Osteosarcomas/Ewing