Braquiterapia

 Dentro de las técnicas especiales es un servicio aparte, no se hace de manera esporádica o

se ofrece como una alternativa de tratamiento porque funciona todos los días con una
cantidad de pacientes programados estable, en un pabellón.
 Definida como una terapia de corta distancia, esto quiere decir que se puede usar en
contacto con el tumor
 Hay distintos tipos de braquiterapia: intersticiales, endocavitarias, Endo luminarias y de
contacto que es sobre la piel
 A diferencia de la radioterapia donde el haz es producto de un equipo artificial que
produce el haz sumamente energético, es decir el haz viene desde fuera e ingresa al
paciente
 En braquiterapia se usan fuentes selladas blindada que se ponen dentro del paciente a
una distancia pequeña del tumor.
 La braquiterapia se puede subdividir en el uso de cantidad de fuentes o tasas de dosis que
puede generar la fuente radioactiva: esta subdivisión es de baja tasa, tasa media y alta
tasa. En una braquiterapia de alta tasa es una sola fuente que esta soldada a una vía
metálica guardada dentro del equipo que entrega la radiación a larga distancia o control
remoto. Cuando se habla de baja tasa o media tasa se habla de que se pueden poner
muchas fuentes que se pueden poner al paciente, y esta colocación se pueden hacer en
relación con el tiempo de permanencia, es decir, temporal o de manera frecuente
(permanente).
 Las que están de manera frecuente o casi permanente son las de tasa media, por ejemplo,
un tratamiento de próstata con semillas de oro
 Las temporales pueden ser de tasa baja o alta.
 Alta tasa = alta dosis por unidad de tiempo sobre 12 Gy
 Baja tasa = baja dosis por unidad de tiempo bajo 2 Gy
 Los sistemas donde se insertan las fuentes se colocan sobre unos sistemas aplicadores que
dependen del fabricante que conforman la orientación, es el tipo de dispositivo que se va
a utilizar
 Los tratamientos de corto alcance son importantes porque tienen un alto gradiente, esto
quiere decir que la entrega la dosis en un trayecto corto.
 Alta conformalidad (envuelve al tumor) y heterogeneidad de la dosis en el PTV, la dosis es
heterogéneo porque como es una alta gradiente tiene distintos puntos de referencia
dosimétrico y anatómicos cerca del tumor para movilizar el haz de radiación o los
porcentaje de dosis en profundidad, sobre todo la curva del 100% que es la que se elige
para envolver al tumor se puede desplazar hacia afuera o hacia adentro, hacia los puntos
de referencia sobre todos los dosimétricos que sirven como orientación espacial para decir
que el haz de radiación esta envolviendo al 100% al tumor.
 Los tiempos de administración son cortos, en braquiterapia lo que mas demora es colocar
el dispositivo que se hace en un pabellón y una vez que el dispositivo esta puesto y el
paciente esta anestesiado, se procede a una etapa de simulación, calculo y tratamiento en
un tiempo récord (no más de una hora), a diferencia de radioterapia convencional en
donde pueden demorar días.
Fuentes

 Cesio = baja tasa

 Pocos centros siguen haciendo baja tasa, porque
demora mucho mas tiempo dentro del paciente
para que haga el mismo efecto que alta tasa.
 Iridio y cobalto60 = alta tasa
 Oro = tasa media
 Yodo125 =
 Paladio = tasa media
 Oro y paladio específicamente para próstata
 Las fuentes miden 3,5 mm x 0,6 mm

radioisótopos utilizados

 Estas fuentes radioactivas son fuentes emisoras de

tipos de haz de radiación que van a depender de
su decaimiento, ya que pueden ser emisores beta
puros o emisores beta con un decaimiento gama
 El cobalto60 tiene una energía de 1,25 en
promedio, pero decae a través de dos
decaimiento gama, la primera emisión de gama es de 1,33 y el otro es de 1,13, en
promedio dan 1,25
 El Cesio (600 KeV) e iridio (370 KeV) decaen en una sola radiación gama.
 Por qué decaen en radiación gama y no radiación beta, porque las fuentes radioactivas
tienen doble blindaje, el interno donde están las semillas y el externo que recubre, si es un
emisor gama + beta, se necesita un doble blindaje porque la radiación beta (radiación de
corto alcance) son sumamente radiactivas entonces con el blindaje interno se absorbe la
radiación beta y el segundo blindaje permite salir la radiación gama, por eso son fuentes
selladas emisoras de gama y si son emisores beta + gama se absorbe la beta y queda solo
gama, hay emisores que son solo beta, por lo que tienen que estar en una fuente que no
sea de doble blindaje o pueden ponerse de manera directa sobre el tumor, por ejemplo el
Sr-90 se coloca para tratamientos oculares.

Aplicador fletcher-suit-delclos

 El tandem central va puesto dentro de la vagina, pasando el orificio del cuello cervical y
llega hasta el fondo del útero, el tandem central puede ser recto o tener curvatura
dependiendo de la morfología del útero
 Los ovoides se colocan a los lados del tandem central quedando por fuera del cuello
uterino
 El target que se busca es la etapa que corresponde al tratamiento, normalmente sobre 2B.
 Si está comprometido el útero y el tercio proximal de la vagina, se utiliza este dispositivo.
  La tasa de dosis de la fuente radioactiva decae sumamente rápido en un trayecto corto,
por eso es de alta gradiente.

Especificaciones de las fuentes

 Se colocan dentro del dispositivo, y generan una actividad que son el numero de
desintegraciones por unidad de tiempo, sabiendo que Bq es un decaimiento por segundo.
 Actividad aparente (Ap): Corresponde a la actividad de una fuente puntual del mismo
radionucleido que produciría la misma tasa de kerma normal en aire a la misma distancia
del centro de la fuente real.
 Dentro de las actividades, la mas importante es la actividad especifica que es la cantidad
de gramos de material radioactivo que se puede contener en la fuente sellada.
 En relación con la cantidad de energía que puede emitir, la tasa esta medida en
microgrey/hora * metros cuadrado, es la cantidad de energía en un tiempo determinado y
es la tasa de kerma normal en el aire.
 Pueden ser múltiples fuentes o una sola fuente, deberían
dar el mismo resultado de distribución de dosis.

Tipos de técnicas

 Intersticial
 Endocavitaria (en ginecología)
 Endoluminal
 Endovascular
 Contacto

Sistema clásico de terapia intersticial

 Sistema Manchester es el que utilizamos, las fuentes no van de manera uniforme sino de
manera heterogénea dentro del tumor
 El sistema quimby y parís la distribución de las fuentes son homogénea.

Técnicas de terapia endocavitaria

 Aplicadores rígidos (fletcher-delclos): son de acero

 Aplicadores flexibles (deluche)
 Moldes vaginales (chassgne): exclusivo para irradiar la pared vaginal
 Cilindros vaginales (delclos): para pacientes que tienen compromiso uterino-vaginal pero
también hay otro cilindros específicos para pacientes que se hicieron una histerectomía
radical.

Sistema 3D

 Para calcular la dosimetría, generar los puntos dosimétricos y anatómicos que son
importantes en la distribución de la dosis
 El punto B y M es para baja tasa
 El punto A es para alta tasa y el punto M se transforma en H
  Estos son puntos dosimétricos que permiten desplazar las curvas de porcentaje de dosis
en profundidad y la curva del 100% se desplaza a la ubicación espacial en donde están
estos puntos para que la distribución de dosis pase por sobre ellos.

Limitaciones al procedimiento

 Caracterización física de las fuentes

 Localización espacial de las fuentes
 Efecto de apantallamiento de las fuentes y aplicaciones, esto ocurre porque las fuentes
están cerca, el haz de radiación pasara solo por sobre de la segunda fuente, a esto se le
llama apantallamiento, ocurre cuando se ponen muchas fuentes.
 Localización de las fuentes en la anatomía
 Algoritmos de calculo
 Alto gradiente, en mm se genera la caída brusca de los porcentajes de dosis en
profundidad, se hace de adentro hacia afuera.
 Heterogeneidades está en relación con la distribución de la dosis producto de que el haz
de radiación que se concentra cerca de la fuente radioactiva tiene que atravesar distintas
densidades de dentro hacia afuera y por eso la distribución de la dosis es heterogénea y
que toma la forma del tumor que va a depender también del tipo de aplicador se este
usando.

Protocolo de control de calidad en planificadores

 Sistema informático
 Diseño y modelización de unidades de tratamiento y haces de radiación
 Adquisición de datos anatómicos
 Braquiterapia
 Presentación y transferencia de resultados

Adquisición de datos anatómicos

 Todos sistema tiene que permitir el ingreso de datos de scanner y RM para generar
volúmenes determinados para el tratamiento.
 Funcionamiento de la base de datos, transferencia de datos TC y RM, conversión de
números TC a densidad electrónica, herramientas de longitud. Cálculo de volúmenes,
definición de contornos y segmentación de estructuras, generación y manipulación de
estructuras 2D reformateadas y 3D, fusión de imágenes y herramientas de auto margen.

Braquiterapia

 Hay librerías dentro de los planificadores de braquiterapia, esto quiere decir que hay un
pool de fuentes si la fuente se repite y el paciente se pone en la misma posición, se puede
replicar este tratamiento a los días que corresponde al tratamiento de la paciente, o
ocuparlo en otro paciente si la ubicación espacial del dispositivo esta en la misma lugar.
 Al ir colocando distintos tipos de dispositivos, saber que la distribución de la dosis es una
contribución que corresponde al tipo de la fuente y donde se ubica espacialmente, esto se
hace a través de los histogramas dosis-volumen que permiten evaluar la distribución de
dosis en el tumor y tejido sano.
  Target se pinta rojo y los otros tejidos van de otro color, ejemplo vejiga amarillo, recto
azul, entre otros.

presentación, transferencia de datos y resultados

 Radiografía digital reconstruida

 Impresión de datos
 Impresión de curva y aplicadores
 Funcionamiento de la red

Patologías

 Ca de mama
 Distribución de dosis es simétrica o tipo alfombra

Dentro de este equipo que es un

equipo de carga remota, hay una sola
fuente radioactiva, en este caso de
iridio, esta fuente es pequeña que
mide de largo 4 mm x 0,5 mm, soldada
a una guía metálica a la punta de la
fuente, el largo del cable es de 150 cm
que se le llaman catéter, los cuales son
conectares que conectan la torreta con
el dispositivo que está en la mama
como en este caso, este equipo cuenta
con una torreta tiene diferentes
canales de salida, que son las salidas por donde esta fuente radioactiva se va a meter, va a
depender de cuantas agujas intersticiales estén puestas sobre el paciente. La fuente
radioactiva va a viajar a través del catéter, llegando a la primera aguja, irradio un tiempo
determinado y regresa y vuelve a salir por la aguja número dos, y así, porque es una sola
fuente que tiene que salir por 9 agujas.

Procedimientos especiales en RT

 La irradiación para radiocirugía, se pone un marco estereotáxico para dejar al paciente en

una posición mucho más precisa, porque se necesita que la incerteza en radiocirugía sea
del 1%, a diferencia de radioterapia externa que está en 3%.
 El marco estereotáxico se pone en pabellón porque va al craneo
 La dosis que se utiliza en radiocirugía es sumamente alta que va de los 10-50Gy, se da en
una sola fracción.
 Los tamaños de target que se tratan con radiocirugía son del orden de 1-35 cm cúbicos,
pero generalmente son tumores mucho mas pequeños.
 Exactitud de posicionamiento de 1 mm
 Exactitud de dosis al PTV 5%.
Indicaciones

 Tumores benignos: meningiomas, neurinoma del acústico, tumores hipofisiarios, tumores

de base de craneo.
 Tumores malignos: gliomas, glioblastoma multiforme inoperable (recidiva), metastásica,
MAV y patologías funcionales como la neuralgia del trigémino, Parkinson, psicocirugía.

Selección de la dosis

Radiocirugía

 La radiocirugía se utiliza con los LINAC, pero también se puede usar con equipos de
cobalto con el gamma knife que es una mascara por donde entra la radiación gamma de
los equipos de cobalto60, cyber knife son brazos robóticos que en el brazo tiene un mini
acelerador lineal, y equipos de protones.
 Las energía que se utilizan en radiocirugía son de 6 MeV
 Para hacer radiocirugía mas precisa se hace una RM al paciente para luego hacer la
simulación, en halo estereotáxico tiene que estar hecho de manera que no genere
artefacto en la RM.
 Algunos exámenes de radiocirugía se usan máscaras, sin embargo, le agregan incerteza y
se intenta que este cercano al 1%.
 Para evitar el movimiento del paciente dentro de la máscara, hay un dispositivo que
identifica los movimientos de la cabeza, por lo que el paciente introduce en su boca una
 parte del sensor que por medio de un infrarrojo apunta a un dispositivo que esta en el
equipo.
 En ambos la marcación del target es mucho mas precisa, porque se usa una buena
definición (por el RM y TC).
 La dosimetría que se realiza a partir del histograma dosis/volumen es mucho mas precisa
 La mayoría de la dosis se la lleva el target y los tejidos sanos están cuidados porque son
dosis sumamente altas

Gamma Knife

 Utiliza una mascara que permite la entrada del haz de radiación gama que se van
concentrando hacia el tumor
 De cobalto60

Cyber knife

 Brazo robótico que permite hacer radiocirugía a los pacientes con muchos mas campos
que un radiocirugía normal con marco estereotáxico o con un acelerador lineal
 Se mueve alrededor de infinidad de campos
 Linac en el brazo
 6 MeV
 Supervisa la posición por medio de imágenes en vivo
 Exactitud de dosis al PTV de 1 mm

Resultados

 Mejor control tumoral 73-98%

 Mejora la sobrevida
 Mejora los síntomas neurológicos en 80%
 Bajos efectos adversos (edema, hemorragia)

IMRT

 Se utilizar segmentos de campos para hacer IMRT

 Un campo se puede transformar en tres campos mas pequeños, esto se permite por la
movilidad de los colimadores que son las laminas multileak, se mueven, siendo un
tratamiento dinámico adaptándose a la morfología del tumor, también permite hacer una
modulación de la tasa de dosis, (en radioterapia externa la tasa de dosis es fija), por
ejemplo 2 Gy por minuto, esto significa que dependiendo del segmento y la morfología se
puede ir modulando la tasa de dosis, jugando con la entrega de dosis al tumor.
 A diferencia de la radioterapia externa, el IMRT permite hacer una planificación inversa,
esto quiere decir que se parte desde el histograma dosis/volumen y es ahí donde se ponen
los requerimientos, como por ejemplo que el 100% le llegue al target y solo el 5% le llegue
al tejido sano, se dan los parámetros y a través de ese resultado final, se comienza a hacer
una integración de datos, entregando los tamaños de campos, segmentos, angulación,
ponderaciones, si lleva cuñas o no.

Total body irradiation

  Se utiliza en pacientes que van a ser trasplantados de medula, lo que se quiere es lograr
deprimir el sistema inmune para que el trasplante no sea rechazado.
 El equipo va a 4-5 metros de distancia del paciente
 Se pone un acrílico entre el paciente y el equipo para homogeneizar la dosis
 La cantidad de dosis al paciente es de 3-6 fracciones
 Como se esta irradiando el cuerpo entero hay que cuidar la zona torácica y cristalinos, si se
dan 6 fracciones, a la tercera se protegen los pulmones si o si porque como es un órgano
mas grande que el cristalino le va a llegar más radiación.

TSE

 TSEI tratamiento de electrones superficial, se usa en pacientes que tienen una micosis
linfoide, que es una malformación de los capilares, esto hace que se deteriore la salud,
entonces se hace esta irradiación con electrones en distintas posiciones del cuerpo (son 6
posiciones). Por el posicionamiento del paciente hay zonas que no les va a llegar
irradiación, como las zonas axilares, periné, calota y planta de los pies, entonces estas
zonas se pueden irradiar posteriormente.

Radioterapia intraoperatoria (RIO)

 Se hace en un pabellón
 Se descubre la zona del tumor y el equipo a través de unos conos irradia al tumor
 Permite ver el tumor y desplazar tejido sano que no se quiere tratar.
 Requisitos: cirujano, radioterapeuta, tecnólogo médico, anestesista, enfermera, patólogo,
auxiliares y sala de bunker.
 Se utilizan LINAC de 8-9 MeV (alta)
 Aplicadores para delimitar el área o irradiar (conos)
 Biopsia
 Para tratamiento de cabeza y cuello, mama, tiroides, sarcomas, páncreas, digestivos y
pulmon