TRODUCCIÓN : los catéteres centrales proporcionan acceso intravenoso confiable y permiten

la monitorización hemodinámica y el muestreo de sangre [ 1-3 ]. Las venas subclavias son un

sitio frecuentemente favorecido para el acceso venoso central, incluidos los catéteres
tunelizados y los puertos subcutáneos para la quimioterapia, la terapia antimicrobiana
prolongada y la nutrición parenteral. Sin embargo, el acceso subclavio previo se ha asociado
con complicaciones posteriores, particularmente entre aquellos con enfermedad renal crónica
que posteriormente requieren acceso arteriovenoso a la hemodiálisis.

La selección inicial del sitio de acceso venoso central y el tipo de dispositivo se revisan por
separado. (Consulte "Descripción general del acceso venoso central", sección sobre "Selección
del sitio" y "Dispositivos de acceso venoso central y enfoque de la selección en adultos" ).

Una vez que se ha seleccionado un sitio de acceso subclavio como el mejor sitio apropiado,
este tema guía la ubicación.

Otras consideraciones, complicaciones del acceso venoso y problemas relacionados con otros
sitios de acceso se discuten en otra parte. (Consulte "Descripción general del acceso venoso
central" y "Complicaciones de los catéteres venosos centrales y su prevención" y "Colocación
de los catéteres venosos yugulares" y "Colocación de los catéteres venosos femorales" ).

ANATOMÍA DE LA VENA SUBCLAVIANA : la clavícula es el punto de referencia primario de la

superficie para la canulación subclavia ( imagen 1 ). Moviéndose lateralmente desde la muesca
supraesternal, la voluminosa cabeza esternal adopta una forma de S alargada (una doble curva
en el plano horizontal); los dos tercios medios son convexos anteriormente, y el tercio lateral
es cóncavo en sentido anterior. La convexidad anterior en la unión de los tercios medio y
medio se conoce como la "curva" o "ruptura" en la clavícula y sirve como un hito palpable
importante. (Ver 'Canulación de la vena subclavia' a continuación).

La vena subclavia es la continuación directa de la vena axilar que comienza en el borde lateral
de la primera costilla ( figura 1 y figura 1 ). La vena se arquea en dirección cefálica detrás de la
clavícula medial y luego se inclina caudalmente para unirse a la vena yugular interna y formar
la vena braquiocefálica (innominada) posterior a la articulación esternoclavicular. La vena está
acompañada por la arteria subclavia localizada superior y posterior a la vena y separada de la
vena por el músculo escaleno anterior.

El cuello es un área compleja con estructuras múltiples que atraviesan la salida torácica. La
lesión se evita al conocer la ubicación de estas estructuras en relación con los sitios de
canulación subclavia.

● El pulmón se encuentra profundo e inferior a la porción medial de la vena subclavia. La

cúpula del pulmón izquierdo a menudo se extiende por encima del nivel de la primera costilla a
la izquierda, pero rara vez a la derecha.

● El nervio frénico pasa inferiormente a lo largo de la cara anterior del músculo escaleno
anterior y posterior al origen de la vena braquiocefálica.

● El plexo braquial es superior y profundo a la porción medial de la arteria subclavia.

● El conducto torácico del lado izquierdo y el conducto linfático del lado derecho se dirigen
hacia la vena subclavia y entran en el vaso cerca de la confluencia de las venas yugular
subclavia e interna.
SELECCIÓN DEL SITIO SUBCLAVIANO : los operadores diestros a menudo prefieren los
procedimientos de acceso subclavio del lado derecho. La anatomía subclavia derecha conlleva
la ventaja teórica de un menor riesgo de complicaciones debido a la disminución del ápex
pleural y la ausencia del conducto torácico. Sin embargo, el acceso subclavio del lado derecho
se asocia con mayores tasas de malposición del catéter y trauma del vaso en comparación con
el acceso del lado izquierdo [ 4 ]. Un acceso del lado izquierdo puede ser preferido cuando se
necesita acceso cardíaco inmediato (por ejemplo, colocación temporal de marcapasos
transvenoso, catéter de arteria pulmonar) ya que el alambre de guía y el catéter se dirigen más
fácilmente a la vena cava superior y al corazón derecho.

Accedemos ipsolateralmente al pulmón comprometido en pacientes con enfermedad

pulmonar unilateral significativa para evitar el compromiso respiratorio en el caso de un
neumotórax relacionado con el procedimiento.

En pacientes con colocación previa de catéter en las venas yugulares subclavia o interna, o
antecedentes de trombosis venosa profunda de las extremidades superiores, considere
realizar una ecografía para evaluar la permeabilidad venosa antes de intentar el acceso
subclavio. (Consulte "Trombosis venosa de las extremidades superiores relacionada con el
catéter", sección sobre "Ecografía dúplex" ).

PREPARACIÓN GENERAL : Las consideraciones generales para la preparación del paciente,

incluida la selección del catéter y el sitio de acceso, el control y la sedación, las medidas para
controlar la infección y el consentimiento, se discuten en otra parte. (Consulte "Descripción
general del acceso venoso central", sección "Preparación" ).

Equipo : los catéteres venosos subclavios y otros dispositivos venosos generalmente se

colocan mediante la técnica de Seldinger modificada en una serie de pasos definidos. Los kits
prefabricados que contienen todos los materiales necesarios están disponibles para la mayoría
de los dispositivos. Los suministros típicos se describen en ( tabla 1 ) [ 5 ]. Para los catéteres sin
balón, los pasos para el cateterismo venoso central se detallan en la tabla ( tabla 2 ). Para los
catéteres tunelizados y otros dispositivos, los pasos son similares, excepto que se coloca una
funda sobre la guía y el catéter (u otro dispositivo como cables de marcapasos, filtro) se coloca
a través de la funda, que luego se retira.

Antes de colocar los catéteres venosos subclavios, monte el siguiente equipo:

● Máquina de ultrasonido (consulte "Principios de acceso venoso guiado por ultrasonido",

sección "Preparación de la máquina de ultrasonido" )

● Gel transductor de ultrasonido estéril

● Kit de acceso venoso central con catéter venoso o vaina apropiados

● Paños, guantes, bata, máscara quirúrgica y gorro estériles

● Antiséptico tópico (p. Ej., Clorhexidina , povidona yodada ) (ver "Descripción de las medidas
de control para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos", sección sobre
"Antisepsia de la piel" )

● Anestésico local (ver "Uso clínico de anestésicos tópicos en niños" e "Infiltración subcutánea
de anestésicos locales" )
● Solución salina isotónica y / o heparina para enjuagar los lúmenes del catéter

● Aderezo adhesivo transparente, cinta

● Tubos y conectores intravenosos (p. Ej., Conector Luer sin aguja, llave de paso de tres vías)

Se debe verificar el correcto funcionamiento de cualquier equipo fluoroscópico requerido. La

fluoroscopia rara vez es necesaria para el acceso venoso subclavio, pero es habitual al
implantar catéteres o dispositivos (por ejemplo, marcapasos, desfibrilador, filtro de vena cava).

Preparación de la piel : para el acceso venoso subclavio, una preparación amplia de la piel que
incluye el cuello y el tórax por encima de la línea del pezón permite al operador intentar la
canulación en un objetivo ipsilateral alternativo (p. Ej., Yugular) si el sitio inicial falla. Si se
prevé un acceso difícil, el cuello y el cofre se pueden preparar bilateralmente.

Posicionamiento : para acceso venoso subclavio, el clínico debe colocar la cama del paciente
o la mesa de procedimientos a una altura cómoda. La posición del operador depende de la
técnica de canulación de vena elegida. Preferimos estar de pie en el hombro del paciente para
el acceso infraclavicular. Pararse en la cabecera de la cama es una alternativa para la técnica
supraclavicular. (Ver 'Acercamientos a la vena subclavia' a continuación).

A diferencia de la vena yugular, el posicionamiento de Trendelenburg no afecta

significativamente el diámetro subclavio, pero el posicionamiento de Trendelenburg puede
ayudar a prevenir la embolia aérea [ 6-10 ]. La mayoría de los pacientes pueden colocarse de
forma segura en decúbito supino o en posición de Trendelenburg. Sin embargo, los pacientes
críticamente enfermos y obesos pueden desarrollar compromiso respiratorio y se requiere una
estrecha vigilancia. La canulación subclavia supraclavicular exitosa se ha realizado en posición
vertical y prona bajo circunstancias atenuantes [ 11 ]. Algunos pacientes pueden requerir
anestesia con una vía aérea controlada para la colocación segura de catéteres y dispositivos
venosos centrales. (Consulte "Anestesia para el paciente obeso", sección "Posicionamiento del
paciente" ).

Varios estudios anatómicos han demostrado que la relación entre la vena subclavia y la
clavícula cambia con el posicionamiento de la cabeza, el brazo y el hombro [ 7,8,12-15 ]. La
elevación del hombro desplaza el punto de intersección de la vena con la clavícula más
medialmente, y la longitud de la superposición se reduce. Por lo tanto, para facilitar la
canulación subclavia, ponemos los brazos del paciente en su / sus lados (aducción) y utilizar un
posicionamiento hombro de neutro a inferior, lo que aumenta el área de contacto entre la
vena subclavia y la superficie inferior de la clavícula, proporcionando una punto de referencia
constante. La posición de los hombros a 5 cm por debajo de la posición neutral del hombro
parece proporcionar la máxima cantidad de solapamiento y se puede facilitar colocando una
pequeña bolsa de arena o una toalla enrollada entre las escápulas, si es necesario [ 14 ]. Sin
embargo, la retracción de los hombros se mostró en un pequeño ensayo como innecesaria [ 16
]. La tendencia natural de los hombros a adoptar una orientación cefálica con la posición de
Trendelenburg puede contrarrestarse con una suave tracción caudal en el brazo realizada por
un ayudante de cabecera. Un pequeño ensayo clínico demostró una canulación mejorada
mediante la tracción del brazo caudal [ 14 ].

● Para el acceso subclavio infraclavicular ( figura 2 y figura 1 ), la retracción del hombro facilita
la inserción de la aguja al reducir la prominencia deltoides [ 17 ] y también coloca la vena más
cerca de la clavícula para obtener un punto de referencia más consistente [ 8,13 ]. En un
ensayo pequeño, la incidencia de la colocación incorrecta del catéter fue significativamente
menor cuando el brazo fue secuestrado [ 18 ]. Evite la retracción excesiva ya que esto reduce
la dimensión antero-posterior de la vena, aplanándola [ 19 ]. Las recomendaciones para
voltear la cabeza hacia el lado de la canulación se basan en estudios anatómicos y la
malposición reducida del catéter en un solo estudio pediátrico, pero dicha posición no ha
tenido efecto en los ensayos en pacientes adultos [ 19-21 ].

● Para el acceso subclavio supraclavicular ( figura 3A-B ), el borde lateral de la cabeza clavicular
del músculo esternocleidomastoideo es un hito importante. La rotación contralateral de la
cabeza lejos del sitio de acceso proporciona un acceso sin obstáculos [ 22 ].

CANULACIÓN DE VENOS SUBCLAVIANOS : la vena subclavia generalmente se canula utilizando

uno de tres abordajes anatómicos, con una aguja de acceso de gran calibre utilizando técnicas
de referencia. Después de la canulación, los catéteres subclavianos se colocan usando una
secuencia ordenada de pasos ( tabla 2 ).

Acceso a la aguja : aunque se ha descrito el acceso venoso subclavio guiado por ultrasonido,
las técnicas históricas siguen siendo el enfoque estándar. (Ver 'Guía de ultrasonido para el
acceso subclavio' a continuación).

Técnicas generales : aunque se usa con menos frecuencia en comparación con la canulación
de la vena yugular interna, una aguja buscadora o un kit de micropunción ( imagen 2 ) pueden,
a veces, ser útiles. Los angiocatéteres (catéter sobre una aguja) se utilizan con menos
frecuencia para acceder a la vena subclavia. La técnica general para cada uno de estos se
describe a continuación. La punción aislada de la aguja arterial es una de las complicaciones
más comunes del acceso venoso, pero normalmente no tiene complicaciones si se reconoce
antes de la dilatación del vaso [ 23 ]. La confirmación de que la aguja de acceso está en la vena
es esencial antes de dilatar el vaso. (Ver 'Confirmación venosa' a continuación).

Existe una curva de aprendizaje para los procedimientos de acceso venoso central [ 24 ]. Los
operadores experimentados disfrutan de mayores tasas de éxito con menos complicaciones.
Entre los operadores con experiencia y sin experiencia, las tasas de complicaciones aumentan
con el número de pases de aguja introductora y son significativamente más altas después de
dos pases fallidos [ 2,25,26 ]. Si se han realizado dos intentos, la aguja debe retirarse por
completo para volver a evaluar los puntos de referencia de la superficie y considerar un nuevo
sitio de acceso o la asistencia de un médico con más experiencia [ 2,17,27 ].

Acceso con aguja introductora : para acceder a la vena subclavia con la aguja introductora de
calibre 18:

● Inserte la aguja introductora en la piel y aplique presión negativa continua tirando hacia
atrás del émbolo de la jeringa. La penetración de la vena no se reconocerá a menos que se
aplique presión negativa, pero solo se necesita una pequeña cantidad de presión negativa
continua (aproximadamente 1 cc de una jeringa de 10 cc) durante el avance de la aguja.

● Avance y retire siempre la aguja en el mismo vector. El movimiento lateral de una aguja
insertada puede lacerar los vasos y no debe hacerse. Antes de cualquier redirección de la
aguja, debe retirarse a la superficie de la piel.

● Anticipe que el flujo venoso hacia atrás en la aguja introductora sea repentino y estabilice la
posición de la mano para evitar el desplazamiento de la vena cuando esto ocurra.
● No es común aspirar sangre durante el avance de la aguja. En esta circunstancia, retire la
aguja lentamente mientras mantiene la presión negativa continua. La punción venosa solo se
puede reconocer durante la abstinencia de la aguja, ya que la vena compatible no se puede
perforar durante el avance inicial de la aguja hasta en un tercio de los casos [ 28 ]. Una vez que
se logra el acceso, estabilice el centro de la aguja y retire cuidadosamente la jeringa para evitar
que la aguja del introductor se desplace.

● Cubra el centro de la aguja entre manipulaciones y coordine la exposición del cubo con la
exhalación del paciente para evitar la entrada de aire durante el acceso subclavio. Aliente al
paciente a tararear o realizar maniobras de Valsalva para aumentar la presión venosa central.

Uso de una aguja buscadora : aunque se usa con mayor frecuencia para la localización de la
vena yugular interna, una aguja exploradora (o buscador) de calibre pequeño (calibre 21 a 22)
de 3,5 cm puede ayudar a localizar la vena subclavia ( imagen 3 ) [ 27] 29,30 ]. Un kit de
micropunción vascular ( imagen 2 ) es una alternativa. Esta técnica minimiza las lesiones en
caso de una punción arterial inadvertida. Sin embargo, con el abordaje de la vena subclavia
infraclavicular, la aguja buscadora puede no ser lo suficientemente larga como para llegar al
vaso en algunos pacientes.

Para usar una aguja buscadora para ayudar a colocar la aguja introductora:

● Como se describió anteriormente para el acceso a la aguja de gran calibre, inserte la aguja
del buscador mientras aplica una succión negativa en el émbolo de la jeringa; se requerirá más
succión (aproximadamente 2 a 3 cc de una jeringa de 10 cc). El retorno sanguíneo constante y
sin obstáculos confirma la colocación venosa intraluminal.

● Una vez que la aguja ingresa en la vena, retire la aguja del buscador, anotando el ángulo y la
profundidad necesarios para alcanzar la vena. Alternativamente, retire la jeringa, dejando la
aguja del buscador en su lugar para anclar el vaso y proporcionar una guía para el acceso
venoso con la aguja introductora. Mientras aplica presión negativa a la jeringa, avance la aguja
introductora en el mismo vector, o junto a la aguja buscadora anterior, dentro de la vena.

Uso de un angiocatéter : la técnica de catéter sobre aguja utiliza un angiocatéter de plástico

de calibre 18 montado sobre una aguja de acceso de calibre 20. Se usa con mayor frecuencia
para el acceso a la vena subclavia supraclavicular en comparación con el abordaje
infraclavicular. El acceso venoso estable durante la manometría para la confirmación venosa
antes de la colocación de la guía es un beneficio percibido de la técnica de angiocatéter. Un
único ensayo aleatorizado que comparó la técnica tradicional de aguja introductora con la
técnica de catéter sobre aguja para la canulación subclavia infraclavicular derecha demostró
complicaciones más bajas y mejoría del primer pase y éxito general con la aguja introductora [
31 ]. La técnica para usar un angiocatéter para acceder a las venas profundas se describe por
separado. (Consulte "Colocación de los catéteres venosos yugulares", sección sobre "Uso de un
angiocatéter" y "Colocación de los catéteres venosos femorales", sección sobre "Uso de un
angiocatéter" ).

Enfoques de la vena subclavia : la vena subclavia se puede alcanzar desde arriba o desde
abajo de la clavícula. Los hitos y la ubicación de la aguja para cada uno de estos enfoques se
presentan a continuación.

Abordaje infraclavicular - Tres puntos de inserción se describen para el abordaje

infraclavicular a la vena subclavia. El enfoque de punto medio es la técnica más comúnmente
utilizada [ 3,13 ].
● Para el abordaje de punto medio, la aguja se inserta de 2 a 3 cm por debajo del punto medio
de la clavícula (aproximadamente de 1 a 2 cm lateral a la curva de la clavícula) y se dirige justo
por detrás de la muesca supraesternal ( figura 2 y figura 4 ) .

● Una inserción lateral de aguja (lateral a la línea medioclavicular) aprovecha la convexidad

anterior delgada de la clavícula para facilitar un abordaje coronal a nivel, lo que puede mejorar
la seguridad si se puede alcanzar el vaso con la aguja de canulación [ 13,14,32 ] .

● El punto de inserción medial está a lo largo del tercio interno de la clavícula. La aguja se
dirige cefálicamente hacia la muesca supraesternal para penetrar el vaso en la gran
confluencia de las grandes venas. La desventaja de este método es que el posicionamiento
medial requiere un enfoque empinado debajo de la clavícula media gruesa y el paso a través
de los tejidos blandos intermedios, incluido el ligamento costoclavicular.

Después de que la aguja ha penetrado en la piel, la clavícula puede contactarse inicialmente.

Tenga cuidado de no introducir la aguja en el periostio, ya que el tapón de hueso puede
obstruir la luz de la aguja. La aguja debe "caminar" suavemente más profundo para llegar a la
parte inferior de la clavícula. La aguja debe permanecer paralela a la clavícula (en el plano
coronal) para permitir que pase limpiamente debajo del hueso y minimizar el riesgo de
punción pleural. A medida que la aguja pasa debajo de la unión de los tercios medio y medial
de la clavícula, debe ingresar a la vena. Si el primer pase de aguja no es exitoso, oriente la
aguja más cefálicamente en intentos posteriores.

Un estudio observacional en un gran centro de trauma evaluó los errores más comunes
durante la colocación del acceso venoso subclavio infraclavicular [ 33 ]. Los errores más
frecuentemente observados durante la evaluación grabada en vídeo de la canulación venosa
en 86 pacientes incluyeron la identificación inadecuada o inadecuada de los puntos de
referencia anatómicos, el sitio de inserción de la aguja inadecuada, la trayectoria de la aguja
demasiado superficial y la inserción de la aguja a través del periostio de la clavícula.

Vía supraclavicular - El enfoque supraclavicular pretende perforar la vena subclavia cerca de

su unión con la vena yugular interna. La inserción de la cabeza clavicular del
esternocleidomastoideo es el punto de referencia de acceso para este enfoque ( figura 3A y
figura 3B ).

La vena subclavia es de 1 a 1.5 cm de profundidad en la piel y se puede alcanzar fácilmente con

una aguja buscadora [ 34 ]. La aguja debe insertarse 1 cm posterior al esternocleidomastoideo
y 1 cm cefálico a la clavícula. La aguja se presiona de 10 a 15 grados por debajo del plano
coronal y se orienta para dividir en dos el ángulo entre la clavícula y el esternocleidomastoideo
( figura 5 ). La aguja avanza hacia la confluencia venosa detrás de la clavícula medial a lo largo
de una trayectoria dirigida justo por debajo del pezón contralateral.

Enfoque axilar : este abordaje es una técnica de uso poco común que accede al vaso en la
unión de las venas subclavia y axilar a través de un abordaje infraclavicular guiado por
ultrasonido.

Guía de ultrasonido para el acceso subclavio : la guía por ultrasonido se usa y recomienda
comúnmente para los sitios de acceso venoso yugular interno y venoso femoral, aunque el
sombreado acústico de la clavícula y la costilla subyacente puede oscurecer las estructuras
vasculares subyacentes, lo que hace técnicamente un enfoque guiado por ultrasonido. Sin
embargo, se ha descrito una guía ecográfica en tiempo real para abordajes infra y
supraclaviculares de la vena subclavia [ 28,35,36 ]. Una revisión sistemática de 2015 de 10
ensayos aleatorios demostró que el cateterismo subclavio guiado por ultrasonido redujo las
complicaciones generales en comparación con la técnica histórica (odds ratio 0.53, IC 95%
0.41-0.69) pero no alteró las tasas de éxito [ 37 ]. Los principios del ultrasonido para guiar el
acceso venoso se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Principios de acceso venoso guiado
por ultrasonido", sección sobre "Vena subclavia" ).

Confirmación venosa : la posición intraluminal de la aguja puede confirmarse mediante la

observación de la aguja que ingresa a la vena con acceso guiado por ultrasonido, junto con un
flujo constante de sangre oscura en la jeringa. El sangrado pulsátil de color rojo intenso y de
alta presión es importante, pero las pistas imperfectas para la punción arterial [ 38 ], que
puede ocurrir, aunque con menos frecuencia, con acceso guiado por ultrasonido. Además, la
ausencia de estos signos no es perfectamente confiable para excluir la punción arterial
inadvertida. Se puede observar un flujo de sangre oscuro, no pulsátil, con la punción arterial
ante la desaturación de oxígeno, el shock o la malposición de la aguja. Si hay alguna duda, la
ubicación de la aguja se puede confirmar mediante transducción de presión. Como alternativa,
se puede extraer un gas en sangre del sitio venoso al que se accede y compararlo con una
muestra arterial; sin embargo, el análisis de gases en sangre consume más tiempo.

Para transducir la presión sanguínea:

● Conecte la aguja directamente al sistema de tubería de presión.

● Alternativamente, reemplace la aguja sobre un alambre de guía con un angiocatéter de

longitud apropiada o con un catéter de transducción de una sola luz de calibre 18 (sin ninguna
dilatación intermedia). Conecte el catéter de transducción a una línea de presión y un
transductor y evalúe la presión y los trazados de forma de onda en el monitor. Deben verse
formas de onda venosas típicas ( figura 4 ).

● Si no se dispone de un sistema de transducción de presión, conecte un tramo corto de

solución intravenosa con solución salina a la aguja y sosténgalo verticalmente para medir la
presión, que debe aproximarse a la presión venosa prevista y demostrar la variación
respiratoria.

El retorno sanguíneo constante y sin obstáculos confirma la colocación intraluminal. El centro

de la aguja se debe estabilizar y la jeringa se debe quitar cuidadosamente para evitar el
desplazamiento del vaso. El cubo de la aguja debe cubrirse entre manipulaciones para evitar la
entrada de aire. Se puede animar a los pacientes a tararear o realizar maniobras de Valsalva
para aumentar la presión venosa central, y la exposición al centro puede coordinarse con la
exhalación espontánea para evitar la aspiración de aire.

Si la arteria subclavia se pincha inadvertidamente, se puede retirar la aguja y aplicar presión

sobre el sitio durante 5 a 10 minutos. Elevar la parte superior del brazo ipsilateral puede
ayudar a comprimir la arteria. Si se confirma el cateterismo de la arteria subclavia, se debe
dejar el catéter en su lugar y obtener la consulta vascular.

COLOCACIÓN DEL CATÉTER : la mayoría de los catéteres y otros dispositivos venosos centrales
se colocan utilizando el método Seldinger, que se refiere al uso de una guía colocada en un
vaso para proporcionar un conducto para la colocación del dispositivo intravascular [ 5 ].
Seldinger describió por primera vez la técnica de alambre guía para canulación arterial en
1953, y posteriormente fue adoptada para procedimientos de acceso venoso [ 5 ].
Manejo de la guía : una vez que la vena subclavia se ha accedido con éxito, se debe avanzar
una guía a través de la aguja o el angiocatéter. Hay varios tipos de cables disponibles para
ayudar con los procedimientos de acceso venoso. El cable utilizado con mayor frecuencia para
el acceso venoso subclavio inicial es un alambre de guía en J de punta flexible, favorecido
porque negocia las curvaturas y minimiza el trauma del vaso durante el paso ( figura 6 ).

El abordaje subclavio (particularmente desde el lado derecho) tiene la tasa más alta de
malposición del catéter en comparación con otros sitios de acceso (yugular, femoral), que se
debe a un posicionamiento errado de la guía [ 1 ]. La posición de la cabeza altera la relación de
la vena subclavia y puede afectar la colocación de la guía. (Ver 'Posicionamiento' más arriba).

El pasaje del alambre de la guía en J está influenciado por el bisel de la aguja y la orientación
de la punta en J. La orientación del bisel de la aguja en sentido caudal para el acceso
infraclavicular y medialmente para el acceso supraclavicular facilita el paso de la guía de la
vena subclavia a la vena cava superior [ 22 ]. Del mismo modo, el paso de la guía con la punta
en J dirigida caudalmente mejora la colocación correcta [ 39 ].

Las quejas de dolor facial después de la colocación del alambre guía a menudo indican el paso
a la vena yugular interna. La oclusión manual de la vena yugular ipsilateral durante la
colocación de la guía puede disminuir la malposición en ella [ 40 ].

El alambre guía siempre debe pasar suave y fácilmente a través de la aguja, el dilatador o el
catéter sin resistencia. Los métodos para abordar la resistencia al avance o extracción del
alambre de guía se tratan a continuación.

Para colocar la guía:

● Coloque el introductor de plástico cónico para enderezar la punta en J distal ( figura 7 ). La

orientación de la punta del bisel de la aguja introductora y la punta en J del alambre guía
puede ayudar a facilitar la dirección del pasaje del cable.

● Mantenga la longitud residual de la guía (longitud estándar de 50 cm) bajo control manual
constante para mantener la esterilidad y evitar su pérdida fuera del campo de operación.

● Avance la guía solo hasta donde sea necesario para permitir el paso del catéter por el cable.
Las guías (y los catéteres) rara vez requieren un posicionamiento de más de 20 cm de
profundidad [ 41,42 ]. La unión atriocava mide un promedio de 18 cm para el acceso subclavio
derecho y 21 cm de la subclavia izquierda [ 41 ]. Estos valores promedio varían dependiendo
de la estatura. En un estudio asiático, las distancias promedio fueron ligeramente más cortas a
14 cm para la vena subclavia derecha y 17 cm para la vena subclavia izquierda [ 43 ]. El avance
de la guía implica un mayor riesgo de colocación intracardíaca o de la vena cava inferior (CIV)
con la posibilidad de arritmia cardíaca, perforación y atrapamiento de otros dispositivos
intravasculares [ 44 ].

● Nunca avance con fuerza la guía, ya que esto puede deformar y deformar permanentemente
el cable y dañar las lesiones de la embarcación. El alambre guía siempre debe pasar suave y
fácilmente a través de la aguja, el dilatador o el catéter sin resistencia. La resistencia al pasaje
del alambre de guía puede deberse al desplazamiento de la aguja, a la compresión del alambre
guía contra la pared del vaso oa la obstrucción anatómica. Girar la aguja y / o el alambre guía
para reorientar el bisel o la punta en J puede aliviar la compresión del alambre guía en la pared
posterior del vaso.
● Si la resistencia persiste, retire la guía y aspire sangre para confirmar la posición intraluminal
de la aguja. Reducir el ángulo de la aguja contra la piel puede facilitar el paso del alambre guía.
Una vez que el alambre de guía esté colocado, sosténgalo firmemente en su lugar y retire la
aguja.

● La resistencia durante la extracción del alambre de guía se puede gestionar mediante la

extracción simultánea de la aguja y el hilo permanente. La resistencia continua puede indicar
atrapamiento y garantiza una radiografía de diagnóstico para evaluar la apariencia y posición
del cable [ 45 ]. Retirar una guía doblada a través de la aguja puede cortar el cable, lo que le
permite embolizar [ 46 ].

Dilatación del tracto : los catéteres venosos centrales son de un calibre sustancialmente
mayor que la aguja y el alambre guía utilizados para el acceso venoso. La dilatación del tracto
de tejido subcutáneo es necesaria para la inserción del catéter y se logra enhebrando un único
dilatador rígido rígido o una serie de dilatadores sobre el alambre para expandir el tejido
subcutáneo y la vena. El tracto del catéter de la piel y la fascia se debe dilatar cuidadosamente
con una presión suave. Solo el tejido blando y la pared de la vena necesitan dilatarse. Los
esfuerzos exagerados y el retorcimiento del alambre de la guía (especialmente con dilatadores
rígidos) corren el riesgo de una lesión de la vena traumática.

La combinación dilatador-vaina para catéteres de túnel de gran calibre es rígida, y la

colocación se facilita con la fluoroscopia, que permite obtener imágenes de la punta del
dilatador y la vaina, asegurando que no se coloque más en la vena de lo necesario. (Ver
'Equipo' arriba).

Para colocar el dilatador:

● Una vez que la guía está en su lugar, hacer una incisión de apuñalamiento controlada de 3
mm (cuchilla # 11) en la piel en el sitio de entrada del alambre de guía evitará que el dilatador
se enganche.

● Pase el dilatador cónico rígido por el cable, asegurándose de que el alambre guía no avance y
no se salga del sitio de salida de la piel. El alambre guía y el dilatador nunca deben avanzarse
como una sola unidad, para evitar lesiones venosas. El cable debe servir como un monocarril
inmóvil sobre el cual se pasa el dilatador (o catéter). La tracción lateral de la piel ayuda a
aplicar tensión y evita doblar el cable a medida que el dilatador atraviesa los planos de los
tejidos.

● Sostenga el cable justo encima del cubo del dilatador, sujete el dilatador justo por encima de
su punta y empújelo sobre el alambre guía con un movimiento firme de sacacorchos ( imagen
8 ). La resistencia leve es normal. Una resistencia excesiva puede representar una incisión de la
piel inadecuada, un alambre de guía mal colocado o una deformación del alambre guía o del
dilatador. El torsión de la guía contra el dilatador se asocia con traumatismo y punción del vaso
[ 47 ].

● Como se describió anteriormente con la colocación de la aguja, se debe cubrir la abertura del
dilatador (o la combinación del dilatador / cubierta ) y se debe alentar al paciente a Valsalva
para evitar la entrada de aire.

● Avance el dilatador solo hasta la profundidad prevista de la vena subclavia, no la longitud

total del dilatador. Para el sitio subclavio, el dilatador solo se debe avanzar de 3 a 5 cm dentro
de la vena, dependiendo del grosor del cuello del paciente.
● Retire el dilatador mientras mantiene la posición del alambre guía dentro del recipiente.
Aplique presión directa al sitio de salida para mantener la hemostasia antes de la inserción del
catéter.

● La tracción constante sobre la piel durante la dilatación del tejido blando ayuda a evitar que
el alambre se doble. Girar el dilatador durante el avance a menudo facilita la dilatación del
tracto (solo dilatadores redondos). Si se resiste la resistencia, puede estar relacionada con un
pliegue en el cable, que se puede remediar avanzando el cable más profundo o retirando el
pliegue en el dilatador. Los esfuerzos exagerados y el retorcimiento del alambre de la guía
(especialmente con dilatadores rígidos) corren el riesgo de una lesión de la vena traumática.

Muchos catéteres subclavios tunelizados permanentes se colocan a través de una vaina

desprendible. Para colocar estos dispositivos, se coloca una combinación de dilatador y funda
sobre el cable una vez que el tracto se ha dilatado. El dilatador y el alambre guía se retiran y el
catéter se coloca a través de la vaina. Una vez que el catéter está en su lugar, la funda se
despega del catéter y se descarta.

Posicionamiento del catéter : después de dilatar los tejidos y la vena subcutánea, coloque el
catéter sobre el cable y colóquelo ( figura 9 ).

Para colocar y posicionar el catéter:

● Pase el alambre guía por el orificio final del catéter hasta que salga por el orificio distal, y
avance el catéter sobre el cable hacia el interior del vaso ( figura 10 ).

● La resistencia al avance del catéter a través del tracto de tejidos blandos se puede superar
avanzando simultáneamente el catéter y el cable juntos durante los primeros 2 a 3 cm.
Avanzar aún más riesgos de lesión de la vena subclavia si el cable se dobla inadvertidamente.
Se prefiere la retirada del catéter y la redilación del tracto.

La distancia de inserción ideal varía según el tamaño del paciente y el sitio anatómico. Para
minimizar la colocación intracardíaca, no inserte catéteres a más de 20 cm de cualquier sitio de
acceso a la parte superior del cuerpo [ 41,42 ]. La profundidad de inserción inicial para la
mayoría de los adultos debe ser de 16 cm para los catéteres subclavios del lado derecho y de
20 cm para los catéteres de la vena subclavia del lado izquierdo [ 27 ]. Existen fórmulas
basadas en la altura para determinar la profundidad de inserción, pero no hay estudios bien
controlados que respalden su uso [ 48,49 ]. Los informes de casos raros implican la colocación
de la punta del catéter intracardíaco como una posible causa de taponamiento cardíaco [
50,51 ].

En contraste con los catéteres del lado derecho, los catéteres insertados desde la izquierda
negocian la angulación de la vena braquiocefálica para ingresar a la vena cava superior. Para
los catéteres de gran calibre utilizados para hemodiálisis u oncología, el avance bajo guía
fluoroscópica ayuda a minimizar el riesgo de laceración venosa central. El riesgo de
complicaciones está relacionado con el ángulo de choque del catéter en la vena cava superior [
27 ]. Desde la izquierda, los catéteres colocados por encima de la reflexión pericárdica a
menudo topan con la pared lateral débil de la vena cava superior y corren el riesgo de erosión
y perforación [ 52-55 ]. Como tal, los catéteres del lado izquierdo deben insertarse a una
longitud adecuada para que queden paralelos en el eje largo de la vena cava superior. Esto
puede requerir la colocación de la punta del catéter en la aurícula derecha superior [ 56-58 ].
También es importante darse cuenta de que las puntas del catéter no están fijas y migran de 2
a 3 cm con el movimiento de la cabeza y el brazo, y cambian la posición del cuerpo [ 59 ].

Enjuague y fijación del catéter : una vez que el catéter está en su lugar, se debe confirmar el
funcionamiento adecuado del catéter aspirando sangre y posteriormente enjuagando cada
orificio con solución salina ( imagen 11 ) [ 27,60 ].

El catéter puede asegurarse en su lugar suturando (2-0 o 3-0 nylon o seda) a la piel ( foto 12 ).
Si más de 2 cm de catéter permanecen expuestos, se puede suturar a la piel o a un anclaje de
catéter por separado que a menudo se incluye en el kit del catéter. Se debe colocar un vendaje
transparente sobre el sitio de salida del catéter para protegerlo de la contaminación.

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CATÉTER SUBCLAVIANO : la confirmación de la

ubicación de la punta del catéter subclavio puede utilizar uno o más de los siguientes métodos:
radiografía de tórax, fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica (generalmente ajuste
intraoperatorio) [ 61-67 ]. La radiografía de tórax y la fluoroscopia son los métodos más
comúnmente utilizados. En general, los catéteres funcionan bien con la punta situada en
cualquier vena principal. Sin embargo, la posición de la punta subóptima puede estar
relacionada con complicaciones tardías.

Después del acceso subclavio, la posición y el curso del catéter y la punta deben confirmarse
antes de su uso. Cuando se utiliza la fluoroscopia para la colocación, una radiografía de tórax
de rutina es innecesaria a menos que la sospecha clínica de neumotórax / hemotórax sea alta.
Si no se ha utilizado la fluoroscopia, obtenemos una radiografía de tórax después del
procedimiento en situaciones que no ponen en peligro la vida. Si se necesita el uso inmediato
del catéter, se puede confirmar el posicionamiento venoso (pero no la posición de la punta)
con la transducción de la presión venosa central, la visualización de la onda venosa central o
mediante ultrasonido. Se está investigando el ultrasonido de cabecera como una modalidad
alternativa para confirmar la colocación del catéter y detectar neumotórax [ 68 ].

La posición óptima de la punta del catéter es controvertida y faltan estudios controlados. La

punta distal de los catéteres yugulares debe estar en la vena cava superior inferior [ 2,42 ].
Para minimizar la probabilidad de complicaciones cardíacas, algunas pautas recomiendan la
posición de la punta del catéter fuera de la aurícula derecha y encima de la reflexión
pericárdica. El límite cardíaco superior derecho en la radiografía de tórax no es un
determinante confiable de la posición de la aurícula derecha [ 69 ]. La carina y el ángulo
traqueobronquial derecho representan puntos de referencia fiables para la reflexión
pericárdica, y los catéteres del lado derecho generalmente deben colocarse por encima de
este punto [ 69-71 ].

La mala posición es común con el acceso subclavio y a menudo se relaciona con una guía de
alambre inicialmente fuera de lugar [ 1 ]. Si un catéter está mal colocado dentro del sistema
venoso, se puede usar en circunstancias de emergencia, pero se debe reposicionar tan pronto
como sea posible. En contraste, la colocación inadvertida de un catéter en la arteria subclavia
obliga a la consulta quirúrgica [ 23 ].

● Si la punta de un catéter subclavio se coloca demasiado profundamente, se puede

reposicionar al lado de la cama usando una técnica estéril. Retire las suturas, retire el catéter y
vuelva a suturar el catéter en su lugar.

● Si un catéter no está lo suficientemente lejos o está fuera de lugar en la vena subclavia

contralateral o yugular interna, deberá ser reemplazado sobre un alambre de guía en
condiciones estériles. La porción de un catéter que queda fuera del cuerpo no es estéril y
nunca debe avanzar al paciente, ni siquiera si está debajo de un apósito estéril.

MANEJO DEL CATÉTER - El manejo de los catéteres centrales se analiza en otro lugar.
(Consulte "Infección relacionada con el catéter intravascular: Prevención", sección "Cuidado
del sitio" e "Infección relacionada con el catéter intravascular: Prevención", sección "Cuidados
del catéter" ).

COMPLICACIONES - Las complicaciones relacionadas con el acceso venoso subclavio se

discuten por separado. (Consulte "Complicaciones de los catéteres venosos centrales y su
prevención" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los catéteres centrales brindan acceso intravenoso confiable y permiten la monitorización

hemodinámica y el muestreo de sangre. Las venas subclavias son puntos de acceso confiables
para la canulación temporal y permanente y la introducción del dispositivo. Se describen varios
abordajes anatómicos de la vena subclavia, y el método debe individualizarse según las
circunstancias clínicas del paciente. (Ver 'Introducción' arriba).

● Para el acceso subclavio, el paciente se coloca en decúbito supino o en posición de

Trendelenburg con los brazos colocados al costado (en aducción) con una posición del hombro
neutral a inferior. La tendencia natural de los hombros a adoptar una orientación cefálica
durante la inclinación de Trendelenburg debe contrarrestarse con la suave tracción del brazo
caudal realizada por un ayudante de cabecera. (Ver 'Posicionamiento' más arriba).

● El acceso subclavio del lado izquierdo se asocia con tasas más bajas de malposición del
catéter y trauma del vaso. Se prefiere cuando se necesita acceso cardíaco inmediato (p. Ej.,
Marcapasos transvenoso temporal e inserción de catéter en la arteria pulmonar) ya que el
alambre de guía y el catéter se dirigen más fácilmente a la vena cava superior y al corazón
derecho.

● La punción de la arteria subclavia durante la localización de la vena no es infrecuente y

puede tratarse retirando la aguja y aplicando presión sobre el sitio durante 5 a 10 minutos. La
elevación de la parte superior del brazo ipsilateral puede ayudar a comprimir la vena. Si se
confirma el cateterismo arterial, se debe dejar el catéter en su lugar y obtener una consulta
vascular. (Ver 'Confirmación venosa' más arriba).

● Por lo general, se realiza una radiografía de tórax después del procedimiento para confirmar
la posición del catéter y excluir el neumotórax. La punta distal de los catéteres subclavios debe
estar en la vena cava superior inferior. (Ver 'Confirmación de la posición del catéter subclavio'
más arriba).

● Si se coloca un catéter subclavio demasiado profundo, se puede retirar al lado de la cama

usando técnicas estériles. Si el catéter no se coloca lo suficientemente profundo o está mal
colocado, el catéter se debe reemplazar sobre un alambre de guía en condiciones estériles. La
porción de un catéter que queda fuera del cuerpo no es estéril y nunca debe avanzar al
paciente. (Ver 'Confirmación de la posición del catéter subclavio' más arriba).