Conceptos
Conceptos
Conceptos
Era germicida:
» 1890 Miller: estableció que había bacterias que causaban la enfermedad dental.
Trabajo con diferentes medicamentos e inicio la medicación intraconducto
» John Buckley: creador del formocresol (esto momificaba la pulpa y tiene
propiedades cancerígenas)
» W. Conrad Roentgen: descubre los rayos x en 1895
» Otto Walkof: verificaba obturación de conductos radiográficamente
» Edmund Kells: verificaba obturación de conductos radiográficamente
Capa odontoblástica:
DENTINA:
70% inorgánica (cristal de hidroxiapatita)
Divide:
Prolongación
odontoblástica:
Peritubular: alta mineralización y escaso colágeno hasta 1/3 interno en
dentina, Forma de
“s”, mas corona que
Intertubular: forma mayor parte de dentina raíz, ramificación
colateral
Predentina: matriz calcificada, ubicación entre dentina y
odontoblastos, contiene colágeno y glicoproteínas
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Tipos de dentina:
Función protectora: debe formar una barrera impermeable, que excluya irritantes y
compense la perdida de dentina primaria
Capacidad de la pulpa para formar DR por debajo de una lesión de caries es otro
mecanismo limitante para la difusión de sustancias toxicas hacia la pulpa
PULPA DENTAL:
Formada por cámara pulpar y pulpa de conducto radicular
Generalidades:
Cemento-dentina-conducto (CDC):
Parte por donde termina la pulpa, sale de un lado del ápice y está inclinado hacia distal.
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Queda 1mm por encima del ápice
Funciones de la pulpa:
75% agua
Células de la pulpa:
Elásticas: escasas y localizadas en los vasos sanguíneos, irrigadas por arterias y venas.
Inervación sanguínea:
Fibras A-Delta:
» Primer dolor
» Se estimulan sin que exista daño hístico
» Asociada a dolor dental
Mielinicas
» Unión pulpo-dentinaria
» Dolor rápido
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» Pulpitis reversible
Fibras C:
» Segundo dolor
» Estimulación asociada a daño hístico
» Asociada a dolor pulpar
» Amielinicas
» En toda la pulpa
» Dolor lento
» Pulpitis irreversible
Patología pulpar: estudia las alteraciones, causas y enfermedades que la pulpa puede
presentar:
» Caries
» Traumatismos:
» Bruxismo
» Fracturas
» Abrasión
» Erosión (por ácidos)
» Idiopática
» Iatrogenia
Pulpa Sana:
Pulpitis Reversible:
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Signos y síntomas: Sin dolor espontaneo, respuesta rápida.
Rx: Sin cambios rx, pero se puede mostrar un motivo como una obturación incorrecta,
fractura o caries.
Pulpitis reversible
Es la inflamación de la pulpa causada distintas etiologías, la cual puede ser recuperarse.
Examen Rx: Sin cambios RX, pero se puede mostrar un motivo como una obturación
incorrecta, fractura o caries.
Tx: Eliminar la cusa de irritación. Tx restaurador. Debemos tomar en cuenta la Oclusión para
evitar un trauma oclusal.
Debemos permitir que el diente se recupere con una curación o formula medicamentosa
dúrate varios días (7 a 10) antes de considerar la necesidad de una Endodoncia.
Pulpitis irreversible
La pulpa vital con inflamación sin capacidad de recuperación, aun cuando se haya
eliminado los estímulos que provocan el estado inflamatorio
Signos y Síntomas: En el estado inicial hay dolor moderado, el dolor cambia o varía con los
cambios posturales, cambios térmicos provocan dolor (ocasionalmente usan fármacos)
Estado Avanzado: Hay dolor continuo o constante, persistente e intenso localizado por el
px, Aumenta con el calor y disminuye con el frío.
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Examen Rx: Posible Engrosamiento del espacio del ligamento periodontal, radiolúcidez de
la corona compatible con caries o compromiso pulpar.
Tx: Endodoncia
Signos y Síntomas: Dolor leve, Aumenta con cambios térmicos, Presión sobre el tejido
pulpar expuesto y hay comunicación pulpar.
Examen Rx: No hay cambios en ápice, pero hay gran destrucción del diente.
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Cambios histopatológicos: Neutrófilos, tejido de granulación, células de defensa,
inflamación crónica, vascularizado, fibras nerviosas pueden encontrarse en la capa
epitelial.
Reabsorción
La degeneración pulpar es rara vez reconocida clínicamente, e genera por trauma dentó-alveolar, trauma
oclusal o por la edad o restauraciones altas. A medida que la degeneración avanza el diente puede
decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer.
Examen clínico: Cambio de color, sensibilidad positiva o negativa, sobre cargas físicas de procedimientos
restaurativos, común en dientes anteriores.
Hallazgo Rx: Se observa una disminución en el tamaño de la cámara pulpar y conductos o “perlita” adherida
a las paredes de la cámara pulpar (calculo pulpar que es usualmente asintomático)
Tx: No requiere endodoncia, restauración en coronas, carillas o blanqueamiento (dependiendo del px)
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¿Por qué motivo cambia de color el diente? Aparte de la menor humectación, lo que
pasa en la hipercalcificación fue que la pulpa en algún motivo presento inflamación y el
líquido que tiene la pulpa se introduce en los túbulos dentinarios dándole ese color.
Necrosis pulpar
Muerte de la pulpa, puede ser total o parcial dependiendo de que sea toda la pulpa o
una parte involucrada (parcial o total).
Puede ser ocasionada por trauma en donde la pulpa es destruida antes de que se
desarrolle una reacción inflamatoria como resultado se produce un infarto isquémico y
causa una pulpa necrótica. Histopatológicamente el tejido pulpar necrótico tiene
bacterias en la cavidad pulpar que pueden desarrollar la inflamación periapical, por este
motivo solo la pulpa no vital puede dar un problema apical.
Tipos de necrosis
Licuefacción: las enzimas proteolíticas convierten el tejido en líquido, ya que la pulpa está
encerrada en paredes rígidas se cierra la presión sanguínea colateral y sus vénulas y al
aumentar la presión tisular estas colapsan, así que en la pulpitis irreversible al aumentar la
inflamación y bloquear la circulación esta lleva a una licuefacción.
Signos y síntomas: Dolor a masticación y cambios térmicos positivos, el síntoma más común
es el dolor aguo que ocurre al liberar la presión al dejar d morder.
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DX: Generalmente difícil ya que no se ve la causa evidente de patología
Se pude complementar con ayuda de una luz que traslumine la línea de fractura o con el
empleo de algún colorante como el azul de metileno que tiñan la fisura, raramente se
detecta en Rx.
Tx: Eliminación inmediata de los contactos oclusales, se intenta conservar la vitalidad con
un recubrimiento cuspideo completo para evitar la extensión de la fisura haca la pulpa y
raíz.
Si no tratamos el diente la patología pude avanzar hacia una pulpitis irreversible o una
necrosis, así como dar lugar a una fractura vertical radicular. El principio del diente
fisurado cursa con una patología pulpar reversible por lo que el tx de conducto es
contraindicado.
Clasificación:
Agudas:
Absceso Fénix
Crónicas:
Osteítis Condensante
AGUDAS
PAA
Resultado de la necrosis pulpar que evoluciono a inflamación periodontal sin destrucción
ósea, no da datos Rx, solo ligero ensanchamiento del ligamento periodontal, causa dolor
intenso a palpación, percusión, y presenta extrusión y movilidad (está depende del caso).
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AAA
DX: Edema, dolor espontáneo, fiebre, linfadenopatía, malestar general, movilidad y dientes sensibles
Signos y síntomas: ojos cerrados, ala de la nariz jalada, no hay área periapical
Absceso fenix
CRONICAS
PAC
Resultado de una necrosis pulpar no atendida que evoluciona hacia el periápice
destruyendo hueso, infiltrándose por los tejidos hasta producir un trayecto fistuloso que
desemboca en la cavidad oral y que generalmente mientras la fistula esta drenando, no
presenta molestas, puede o no presentar movilidad, rx presenta lesión radiolúcida amplia
e irregular en el ápice.
PAS
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Osteitis condensante
Se origina de un irritante no violento por largo tiempo, historia de trauma leve pero
constante.
MATERIALES
Theraca
Silicato de calcio modificado con resina, fotocurado (20seg) se desempeña como barrera
y protector del complejo dentino-pulpar.
Ionómero de vidrio:
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Clasificación:
» Tipo l: cementación
» Tipo ll: restauración
» Tipo lll: protección cavitaria
» Tipo lV: foto-activación
Cavit
Dycal
Hidróxido de calcio (libera calcio y mata bacterias por los hidroxilos que libera). Material
autocurado, indicado para recubrimiento pulpar, tiene que estar seco.
Biodentine
Ahorrar tiempo por la unión directa del composite en Biodentine en la misma sesión
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Su anclaje micromecánico natural le confiere propiedades selladoras sin necesidad de
preparar la superficie
Polvo: ZnO: 90.2%, MgO: 8.2% SiO: 1.4%, ácido fosfórico y agua.
Manipulación: relación polvo líquido 3:1, involucrar el líquido y espatular. Se fragua de 20-
40 min.
PRUEBAS DE DX CLINICO
Palpación: si duele hacia el fondo del vestíbulo u hay crepitación pensamos que hay una
afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del
Ligamento periodontal, debemos hacer la palpación bilateralmente para confirmar y
comparar la anatomía.
Si a nivel de los ápices hay dolor sin presencia de fistulas puede ser una lesión periapical.
Puede haber falsos negativos por presencia de una pulpa calcificada, trauma resiente al
cual debemos esperar 2 semanas, Ápice inmaduro y pre medicación con analgésicos
(pues altera disminuyendo la cantidad de sensibilidad)
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Movilidad: Hacerlo con un objeto rígido, ver la integridad del ligamento periodontal y
depresión en el alveolo (intrusión)
Pruebas térmicas:
Respuestas a las pruebas térmicas: Las fibras sensitivas pulpares transmiten dolor.
Sin respuesta
Ligero dolor (débil o moderado) que dura de uno a dos segundos luego del estimulo
Variadas anormalidades deberían aumentar las sospechas del clínico acerca de posibles
cambios inflamatorios o degenerativos pulpares
RECUBRIMIENTO PULPAR
Indirecto:
En el cual vemos que la lesión en la pieza se encuentra muy cerca de la pulpa y ponemos
un recubrimiento, Este tratamiento es colocar un material biocompatible, inducir la
mineralización y disminuir los moos, conservando la vitalidad de la pulpa.
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Tenemos opciones como el hidróxido de calcio en pasta-pasta o el óxido de zinc y
eugenol como analgésicos. En odontopedriatria podemos poner de inmediato un material
permanente sobre el hidróxido de calcio que evite las microfiltraciones, el problema es
que no es fácil medir la profundidad de la lesión cariosa ya que podría reactivarse la
lesión cariosa.
Directo
Utilizado sobre la comunicación pulpar, consiste en la aplicación de material directo sobre
el tejido pulpar, con la finalidad de estimular la formación de un puente de dentina de
irritación por debajo de la exposición pulpar y conservar la vitalidad.
Indicaciones: Dientes jóvenes y/o temporales, exposición pulpar pequeña, en una lesión
traumática o mecánica no contaminada por la saliva rodeada de dentina sana, Dientes
permanentes con exposición pulpar, respuesta a pruebas térmicas, sin signos de lesión
periapical u sin dolor espontaneo.
Técnica: Se lava la superficie con agua destilada o suero fisiológico para eliminar los
contaminantes.
Para conseguir hemostasia se utiliza una torunda y se aplica presión, si la respuesta persiste
se utiliza anestesia y presión.
Si no sede la hemorragia se indica una pulpotomía.
Recubrirla superficie con hidróxido de calcio mezclado con suero fisiológico, agua
destilada, anestesia o propilenglicol y aplicación de óxido de zinc y eugenol.
Pulpotomia
Eliminación del tejido pulpar que esta inflamado o contaminado por microorganismos que
se encuentra en la cámara pulpar.
La cantidad del tejido eliminado dependerá del grado de inflamación, según sea el
sangrado. La pulpa recubierta por el epitelio puede proliferar y la inflamación se
encuentra a una profundidad de 2 mm
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Factores a considerar: Edad de la pulpa, tiempo de contaminación y el estado de
inflamación de la pulpa.
Entre más joven es la pulpa hay una mayor irrigación, mejor defensa y mejor regeneración
por lo tanto más efectividad al tx.
Indicada: en diente vital, pulpitis irreversible, diente con necrosis, Piezas mal no solo en
relación a no pulpar, sino también en la sintomatología dolorosa del px.
Si tenemos una fractura puede reaccionar creando un pólipo pulpar o una necrosis
superficial, los vasos sanguíneos salen por el foramen apical amplio y abundante que
mediante el estímulo nos permite que este se valla cerrando, estos vasos al cerrarse
disminuyen el tamaño de la pulpa.
Técnica: Anestesia, aislamiento, accesos de la cavidad (con fresa de carburo del 2),
eliminación de la porción afectada de la pulpa (Produciendo un sangrado que va a
desalojar la presión), Aquí e quita la porción de pulpa necrótica (superficial), Antisepsia,
secado con torundas y aplicación del medicamento de elección.
Debemos valorar los resultados de la pulpotomía dando seguimiento para evitar una
necrosis y una lesión periapical.
Pulpectomia
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ANATOMIA CAMERAL Y DE CONDUCTOS
Cavidad pulpar: espacio existente en el interior del diente en el centro de la corona
ocupado por la pulpa dental, revestido por dentina excepto en el foramen apical, sigue el
contorno de la corona.
Piso: es la cara opuesta al techo con forma convexa y se encuentran las entradas de los
conductos.
Conductos radiculares
Incisivo central superior: Corona trapezoidal, eje cervico-incisal mayor que mesio-distal, 1
sola raíz cónica piramidal.
La cámara pulpar es alargada en sentido mesio-distal estrecha en sentido vestíbulo-
palatino.
Longitud media de 22. 6 mm (21 mm)
Número de raíces: 1
Número de conductos: 1
Tiene 2 divertículos (mesial y Distal), un conducto amplio y recto.
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Corte transversal: Triangular en nivel del cuello
Ápice: Circular
Y pueden detectarse la presencia de conductos laterales.
Lateral Superior: Corona trapezoidal con tendencia triangular, raíz única y delgada,
achatada en sentido mesio-distal, curvatura en sentido disto-palatino en tercio apical.
Es similar al diente central pero en menor tamaño.
Longitud media: 22.1 mm (entre 21 y 22 mm)
Número de raíces: 1 raíz
Número de conductos: 1 conducto en 97% y 2 conductos en 2%
Conducto radicular Ovoide cervical, circular en apical.
Central Inferior: Menor tamaño, corona trapezoidal, raíz achatada en sentido mesio-distal,
divertículo menos pronunciado que en el superior-
Longitud Media: 21 mm (20 a 21 mm)
Número de raíces: 1 raíz
Número de Conductos: 1 conducto en un 73.4 % y 2 conductos en un 26.6%
Conducto aplanado en sentido mesio-distal, debido al achatamiento puede presentar 2
conductor vestibular y lingual.
Lateral inferior: Similar al central inferior pero más pequeño y este presenta menos
porcentaje de presentar 2 conductos.
Canino superior: Diente más largo y alcanza longitudes de hasta 30 mm, Corona
pentagonal, Raíz única de forma cónica
Longitud de trabajo: 27.2 mm (23 a 24mm más comúnmente)
Número de raíces: 1 raíz
Número de conductos: 1 Conducto amplio, ovoide en cervical y circular en apical Tiene
en apical curvatura, la cámara es amplia con un divertículo pronunciado.
Primer premolar superior: Corona cuboidal con 2 cúspides vestibular y palatina, dimensión
vestíbulo-palatina mayor que en sentido mesio-distal.
Longitud Media: 21.4 mm (21 a 22 mm)
Número de raíces: 1 raíz en un 35.5%, 2 raíces en 61% y 3 raíces en un 3.5%
Número de conductos: 1 conducto en 8.3%, 2 conductos en 84.2% y 3 conductos en 7.5%
Cámara pulpar con 2 divertículos y el vestibular es el más pronunciado.
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Segundo premolar superior: Muy similar al primero, conducto achatado en sentido mesio-
distal, forma ovoide en corte transversal pero en apical circular, pueden presentar 2
conductos, el acceso es ovalada inclinado hacia mesial.
Longitud Media: 21.8 mm
Número de raíces: 1 raíz en 94.6% y 2 raíces en 5.4%
Número de Conductos: 1 conducto en un 53.7% y 2 conductos en un 46.3%
Primer premolar inferior: Corona en forma cuboide y 2 cúspides 1 raíz ovoide achatada
hacia mesio-distal, puede presentar división de la raíz a nivel del tercio apical y la cámara
pulpar es cuboidal.
Longitud Media: 21.6% (20 a 22 mm)
Número de raíces: 1 raíz en 82%, 2 raíces en un 18%
Número de conductos: 1 conducto en un 66%, 2 conductos en 32% y 3 conductos en 2%
Segundo premolar inferior: semejante al primero pero con menos variaciones en el número
de conductos.
Longitud Media: 22.1 mm
Número de raíces: 1 raíz en un 92% y 2 raíces en un 8%
Número de conductos: 1 conducto en un 89.3 % y 2 conductos en 10.7%
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
Se fabrican a partir de vástagos (alambre) metálicos triangulares, cuadrangulares que se
torsionan.
Los elementos del instrumental son el mango, vástago, punta activa y guía de penetración
Inactiva.
Mango está constituido de plástico, el vástago es el espacio entre el mango y la parte
activa.
Requisitos de estandarización:
Serán enumeradas del 10 al 100, cada número de instrumento será representativo del
diámetro del instrumental en centésimas de milímetro. Los bordes cortantes empezaran en
la punta del instrumento con el denominado diámetro 0, extendiéndose 16 mm hasta el
vástago, terminando en el diámetro 16.
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de 31 mm son usados en caninos o dientes donde las de 25 mm no alcanzan el tercio
apical.
Grupo 1
Limas tipo K, Tipo Hendström, Ensanchadores tipo K, Tiranervios, Sondas y aplicadores,
condensadores y espaciadores.
Grupo 3
Puntas de papel y gutapercha.
Limas tipo K: Se accionan en forma manual con espirales de tal manera que el corte
ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas
Limas tipo Hendström: Compuestas por una serie de secciones cónicas de mayor a menor
que se aleja a un tornillo de madera con gran capacidad de corte y su desventaja es que
al atorarse se fractura.
Espaciadores: Se usan para crear espacios laterales a lo largo del cono maestro de
gutapercha durante la condensación.
Explorador DG16: Tiene 2 extremos cónicos para localizar los conductos y quitar porciones
de estos para poder acceder.
Las limas tienen forma diferente según su corte transversal y según esta forma da su
capacidad de trabajo entre menos contactos allá entre la lima y el conducto mayor
flexibilidad habrá y por lo tanto mejores resultados. Pude encontrarse en forma
cuadrangular como la Lima K, en forma Triangulas o en forma Romboidal como la lima
Kflex.
La norma ISO habla de que debe haber en 0.05 mm de diámetro entre cada instrumento.
Las limas de niquel-titaneo brindan mayor flexibilidad y por lo tanto menor riesgo de
fractura.
Limas Kflex: son en forma romboidal de acero, espirales más cortantes y más flexibles.
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Triple Flex acero: Más flexibles y en forma triangular.
Flex R: Acero, tipo k, más cortantes, estrías más agudas.
Flex file: Tipo K, acero acordonado, superficie lisa y bien formada, cortante y flexible.
Ultra Flex: Niquel- titanio, Tipo K, estrías menos agudas.
SuperFlex: Niquel-titanio: Manuales, asombrosa flexibilidad con habilidad de corte de limas
de acero inoxidable.
Limas Unifile: Niquel-titanio y alambre redondo cortando 2 superficies para producir unas
espiras en doble hélice.
A menor contacto de la lima con las paredes del conducto menor será la probabilidad de
fractura
Cuadrangular: Lima K
Debemos tomar en cuenta que el punto más grueso será el punto de referencia par a la
longitud de trabajo con ayuda también de la rx, debemos marcar en la historia clínica si
era un conducto único, longitud de trabajo y referencia.
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Técnica tradicional o clásica:
Para conductos rectos y se lleva acabo con impulsión tracción y medios giros.
Debemos utilizar una lima para hacer medios giros y una lima de un grosor mayor para
impulsión tracción debemos irrigar siempre entre una y otra lima hasta llegar a nuestra lima
maestra. (Cada lima se usará una vez para medios giros y ora vez para impulsión-
tracción).
Stop Apical: es la matriz obtenida en una misma longitud o nivel, proporcionando a nivel
apical un tope para el material de obturación.
Técnica Mixta
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El secado del conducto se lleva acabo con puntas de papel con un diámetro del último
instrumento utilizado para ensanchar el conducto.
Se introduce hasta el fondo del conducto y se deja algunos segundos y se continúa con
un calibre inferior para verificar el secado en base a la longitud de trabajo.
Obturación
Rellenar el conducto con un material inerte o antiséptico que permite un selle permanente
de la manera más hermética posible, sin interferir y con preferencia, estimulando el
proceso de recuperación apical y periapical.
La obturación es el retrato de la endodoncia y de cómo trabaje el conducto al momento
de conformar y sellar con gutapercha.
Técnica de obturación
1ERA ETAPA: Su elección se basa en dos factores que son la última lima o el calibre y la
longitud de trabajo.
Debemos de respetar de 1 a 2 mm en el tercio apical.
Para conseguir la adaptación es fundamental correlacionar el número del cono principal
con el del último instrumento usado en la conformación.
Antes de iniciar la selección los conos de gutapercha a utilizar deben quedar sumergidos
en un antiséptico durante 1 o 2 minutos. En la mayoría de los casos la falta de
estandarización de los instrumentos puede ocasionar que no baja totalmente la longitud
de trabajo.
Una vez elegido el cono debemos tomar una rx de longitud de trabajo.
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2DA ETAPA: preparación de sellado.
Se presenta en diferentes formas:
Con una espátula esterilizada y la loseta vamos agregando sus respectas porciones,
vamos a llenar la punta principal de cemento, la llevamos al conducto y con el
espaciador vamos a lograr una condensación lateral y seguiremos metiendo puntas de
calibre más delgado para que le material llegue hasta tercio apical, debemos hacer el
corte en la entrada del conducto y después de eso llevar acabo la condensación vertical
con el lado opuesto de la espátula Glic, tomamos Rx y ponemos curación.
Debemos sellar conductos con ionómero para evitar la contaminación
SELLADORES ENDODONTICOS
Fácil manipulación
Buena estabilidad, impermeabilidad y adherencia
Buen corrimiento
Radiopacidad adecuada
No altera el color
Acción antibacteriana
Cementos selladores
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A base de resina:
A base de silicón:
1. RSA: Silicón por adición se aplica con jeringa, biocompatible, insoluble y estable
2. Lee endofill: Densamente radiopaco. Pasta-liquido
3. Guta flow: Versión mejorada del RSA
IRRIGANTES
Hipoclorito de sodio
Como un líquido claro, pálido, verde amarillento, muy alcalino con un PH de 11.4, con un
fuerte olor a cloro. Funciona disolviendo tejido necrótico o restos orgánicos, con un efecto
antimicrobiano, actúa como antioxidante y desnaturalizante de tejido no vital.
Ventajas: buen lubricante y blanqueador, posee una tensión superficial baja y tiene una
vida de almacenamiento prolongada y un bajo costo.
Desventajas: Lesivo para los tejidos periapicales, el sabor es inaceptable para los
pacientes, por sí solo no remueve la capa de deshecho ya que solamente actúa sobre
materia orgánica de la dentina y la pre dentina, a veces es necesario combinarlo con
otros agentes, puede ocasionar efectos adversos y sensibilidad.
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Hidroxido de calcio
Vehículos:
Acuso o hidrofílico
Agua estéril, solución fisiológica, propilenglicol, para conformar con una suspensión un pH
aproximado de 12.4
Aunque se proponen otros vehículos para mezclarlo con el polvo, la presencia de agua es
fundamental para que se produzca la disociación iónica
La pasta de hidróxido de calcio sobre los remanentes de tejido pulpar, recubre todo el
piso de la cámara pulpar.
Mecanismo de acción:
Liberación de iones
Otros estudios: causa hidrolisis en porción lipídica de las bacterias y esto hace que deje de
haber problema en hueso y diente.
Uso en:
» Pulpas vitales
» Apicoformación
» Apicogénesis
» Perforaciones
» Sobreinstrumentación
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